rEVIStA PErUANA dE MEdIcINA ExPErIMENtAL y SALUd PÚBLIcA

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ISSN 1726-4634
Contenido
Recursos humanos en salud 298, 323, 327
Trabajadores de nivel intermedio 308
Salud mental 277
Obesidad en niños 222
•
•
•
•
Indicadores nutricionales 210
Actividad antimicrobiana 237
Mosquiteros 228
Apolipoproteínas 247
•
•
•
•
Adulto mayor 256
Remodelación miocárdica 264
Investigación traslacional 288
Educación médica 337
revista peruana de medicina experimental
y salud pÚblica
volumen 28 nÚmero 2 abril - junio 2011
Editorial
• Recursos Humanos en Salud....................................................................................................................................................................................... 173
• La agenda nacional de investigación en recursos humanos en salud: generando evidencias para mejorar las competencias en el sector salud.. .. 175
Artículos de Investigación
Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones
y tipo de especialidad................................................................................................................................................................................................... 177
• Proyección de trabajo en el interior del país y factores asociados en médicos recién colegiados de Lima, Perú 2010.
Percy Mayta-Tristán, Christian R. Mejia, Pedro Riega-Lopez, Leonardo Rojas-Mezarina, Margarita Posso, Edward Mezones-Holguín................... 186
• Oferta y demanda de campos de práctica clínica para la formación de pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Perú, 2005-2009.. .. 194
• Nivel de conocimientos sobre emergencias médicas en estudiantes de medicina de universidades peruanas.. ....................................................... 202
• Diseño del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), Perú 2007-2010.......................................................................................... 210
• Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú 2007-2010................................................................................. 222
• Posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración luego de un año de su distribución en Loreto, Perú............ 228
• Estudio de actinomicetos marinos aislados de la costa central del Perú y su actividad antibacteriana frente a Staphylococcus aureus meticilina resistentes y Enterococcus faecalis vancomicina resistentes............................................................................................................................. 237
• Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela........................................................................................................................................................................................................... 247
• Diagnóstico de problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores al momento de ser hospitalizados................................................ 256
• El aumento de la expresión del ARNm de la enzima convertidora de angiotensina I homóloga (ECA-2) inducido por atorvastatina se asocia
a menor fibrosis e hipertrofia ventricular izquierda en un modelo de cardiomiopatía diabética................................................................................... 264
• Seroprevalencia de leptospirosis en Puente Piedra, Lima en el año 2006.................................................................................................................. 273
• Salud mental en médicos que realizan el servicio rural, urbano-marginal en salud en el Perú: Un estudio de línea base......................................... 277
• Espondilitis tuberculosa en adultos: revisión de una serie de casos en un hospital de tercer nivel, Lima-Perú.......................................................... 282
•
VOLUMEN 28 NÚmero 2 ABRIL - JUNIO 2011
VOLUMEN 28 NÚmero 2 ABRIL - JUNIO 2011
•
•
•
•
revista peruana de
medicina experimental
y salud pública
Simposio: Recursos Humanos en Salud
• Alianza mundial en pro del personal sanitario: aumentando el impulso para el desarrollo de personal de la salud. .................................................. 298
• Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor............................................................................................................................ 308
• Superando el obstáculo de la implementación: poniendo en acción las herramientas para la promoción de recursos humanos en salud................ 316
• Estrategias para aumentar el impacto de la investigación sobre recursos humanos para la salud en la elaboración de políticas............................. 323
• Abordando la crisis de los Recursos Humanos para la Salud: ¿hasta dónde hemos llegado? ¿Qué podemos esperar lograr al 2015?................... 327
Sección especial
Profesionales de la salud para el nuevo siglo: transformando la educación para fortalecer los sistemas de salud en un mundo interdependiente.. 337
Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos por trabajadores del sector salud en el Perú: análisis comparativo entre el
Ministerio de Salud y la Seguridad Social.................................................................................................................................................................... 342
• Experiencia del Ministerio de Salud en la implementación de las brigadas de médicos especialistas en las zonas de Aseguramiento Universal en Perú, 2009-2010................................................................................................................................................................................................ 352
• Plansalud: Plan sectorial concertado y descentralizado para el desarrollo de capacidades en salud, Perú 2010 – 2014.......................................... 362
• Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre Recursos Humanos en Salud (RHUS) en el Perú, 2011-2014................... 372
•
•
Reporte de Caso
Tiroiditis autoinmune inducida por interferón en pacientes con infección por virus de la hepatitis C. Reporte de caso.............................................. 382
•
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú
• Germán Battistini Moore (1916-2010).......................................................................................................................................................................... 385
Galería Fotográfica
•
Recursos humanos en salud: una mirada al interior del Perú...................................................................................................................................... 388
Cartas al editor
Intención en la modalidad de titulación de internos de medicina en el Perú 2010....................................................................................................... 390
¿Por qué las intervenciones efectivas de supervivencia infantil no llegan a los que más necesitan?......................................................................... 392
Investigación: de pasatiempo a trabajo........................................................................................................................................................................ 394
Vulnerabilidad sísmica hospitalaria: experiencias del Hospital Regional de Ica a cuatro años del desastre............................................................... 395
La desnutrición en la niñez en el Perú: factores condicionantes y tendencia.............................................................................................................. 396
Repensando la educación de los profesionales de salud del siglo XXI: cambios y acciones en un mundo global..................................................... 398
•
•
•
•
•
•
revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica
Revisión
• La investigación traslacional y su aporte para la toma de decisiones en políticas de salud........................................................................................ 288
Revista indizada en:
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LIMA, PERÚ
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 28 Número 2 Abril – Junio 2011
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Editor Científico
Alonso Soto Tarazona
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1726-4634
1726-4642
Traducción: Alex Quistberg
Apoyo Secretarial: Olga Otarola Luna
Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 1000 ejemplares
Impreso en Punto y Grafía s.a.c.
Junio 2011
Dirección: Instituto Nacional de Salud
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 169-72.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 28 NÚMERO 2 ABRIL – JUNIO 2011
VOLUME 28 NUMBER 2 APRIL – JUNE 2011
Editorial / Editorial
•
Recursos Humanos en Salud
Human Resources for Health
Alonso Soto....................................................................................................................................................... 173
•
La agenda nacional de investigación en recursos humanos en salud: generando evidencias
para mejorar las competencias en el sector salud.
National agenda for research in human resources for health: generating evidence for improving
the health sector competences.
Martín Yagui, Javier Vargas............................................................................................................................... 175
Artículos de Investigación / Research Papers
•
Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de
Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad.
Supply and demand of medical specialists in the health facilities of the ministry of health: national, regional and by type of specialty gaps.
Leslie Zevallos, Reyna Pastor, Betsy Moscoso................................................................................................. 177
•
Proyección de trabajo en el interior del país y factores asociados en médicos recién colegiados
de Lima, Perú 2010.
Labor projection in the countryside and associated factors in newly collegiated physicians in
Lima, Peru 2010.
•
•
Percy Mayta-Tristán, Christian R. Mejia, Pedro Riega-Lopez, Leonardo Rojas-Mezarina, Margarita Posso,
Edward Mezones-Holguín................................................................................................................................. 186
Oferta y demanda de campos de práctica clínica para la formación de pregrado de estudiantes
de ciencias de la salud en el Perú, 2005-2009.
Supply and demand of clinical practice fields for training undergraduate health sciences students in Peru, 2005-2009.
Javier Alva, George Verastegui, Edgar Velasquez, Reyna Pastor, Betsy Moscoso.......................................... 194
Nivel de conocimientos sobre emergencias médicas en estudiantes de medicina de universidades peruanas.
Level of knowledge in medical emergencies among medical students of peruvian universities.
Christian R. Mejía, Claudia Quezada-Osoria, Cinthya Moras-Ventocilla, Kelly Quinto-Porras, Carlos Ascencios-Oyarce.........................................................................................................................................................202
•
Diseño del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), Perú 2007-2010.
Design of the National Suveillance of Nutritional Indicators (MONIN), Peru 2007-2010.
•
Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú 2007-2010.
Prevalence of overwight and obesity among children under five years in Peru 2007-2010.
•
Posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración luego de
un año de su distribución en Loreto, Perú.
Long-lasting insecticide treated bednets ownership, retention and usage one year after their
distribution in Loreto, Peru.
Miguel Campos-Sánchez, Rita Ricaldi-Sueldo, Marianella Miranda-Cuadros, Equipo MONIN........................ 210
Jaime Pajuelo-Ramírez, Marianella Miranda-Cuadros, Miguel Campos–Sánchez, José Sánchez–Abanto..... 222
Angel Rosas-Aguirre, Mitchel Guzmán-Guzmán, Diamantina Moreno-Gutierrez, Hugo Rodriguez-Ferrucci,
Daniel Vargas-Pacherrez, Ysabel Acuña-González.......................................................................................... 228
169
•
•
•
•
Estudio de actinomicetos marinos aislados de la costa central del Perú y su actividad antibacteriana frente a Staphylococcus aureus meticilina resistentes y Enterococcus faecalis vancomicina resistentes.
Study of marine actinomycetes isolated from the central coast of Peru and their antibacterial
activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and vancomycin-resistant
Enterococcus faecalis (VRE).
Jorge León, Juan José Aponte, Rosario Rojas, D´Lourdes Cuadra, Nathaly Ayala, Gloria Tomás, Marco
Guerrero............................................................................................................................................................ 237
Factores de riesgo cardiovascular y perfil apolipoprotéico en un grupo de adultos atendidos en
un centro público de salud del estado Carabobo, Venezuela.
Cardiovascular risk factors and apoliproteic profile in a group of adults treated in a public health
center in Carabobo state, Venezuela.
Nelina Ruiz, Valerie Castillo, Francys Colina, Milagros Espinoza, Ulises Leal, Julio César Gonzalez............. 247
Diagnóstico de problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores al momento de
ser hospitalizados.
Diagnosis of drug-related problems in elderly patient at the time of hospitalization.
Teodoro J. Oscanoa........................................................................................................................................... 256
El aumento de la expresión del ARNm de la enzima convertidora de angiotensina I homóloga
(ECA-2) inducido por atorvastatina se asocia a menor fibrosis e hipertrofia ventricular izquierda
en un modelo de cardiomiopatía diabética.
Atorvastatin induced increase in the expression of homologous angiotensin I converting enzyme
(ACE2) mRNA is associated to decreased fibrosis and decreased left ventricular hypertrophy in
a model of diabetic cardiomyopathy.
Cristian Aguilar, Freddy Ventura, Luis Rodríguez-Delfín................................................................................... 264
•
Seroprevalencia de leptospirosis en Puente Piedra, Lima en el año 2006.
Seroprevalence of leptospirosis in Puente Piedra, Lima, in 2006.
•
Salud mental en médicos que realizan el servicio rural, urbano-marginal en salud en el Perú:
Un estudio de línea base.
Mental health in physicians doing the rural and suburban health service in Peru: A baseline study.
•
James A. Platts-Mills, Patrick LaRochelle, Kalina Campos, Joseph M. Vinetz, Eduardo Gotuzzo, Jessica N.
Ricaldi................................................................................................................................................................ 273
Edén Galán-Rodas, Juan Antonio Gálvez-Buccollini, Favio Vega-Galdós, Jorge Osada, Daisy GuerreroPadilla, Johann Vega-Dienstmaier, Lety Talledo, Manuel Catacora, Fabián Fiestas......................................... 277
Espondilitis tuberculosa en adultos: revisión de una serie de casos en un hospital de tercer
nivel, Lima-Perú.
Tuberculous spondylitis in adults: a case series from a reference hospital in Lima, Peru.
Manuel Castillo Angeles, Celso de la Cruz Luque, Henry Zelada, Ana Rosa Vilela-Sangay, Frine Samalvides, Germán Málaga......................................................................................................................................... 282
Revisión / Review
•
La investigación traslacional y su aporte para la toma de decisiones en políticas de salud.
Translational research and its contribution to the decision making process in health policies.
Báltica Cabieses, Manuel A. Espinoza.............................................................................................................. 288
Simposio: Recursos Humanos en Salud / Symposium: Human Resources in Health
•
170
Alianza mundial en pro del personal sanitario: aumentando el impulso para el desarrollo de
personal de la salud.
Global Health Workforce Alliance: Increasing the momentum for health workforce development.
Muhammad Afzal, Giorgio Cometto, Ellen Rosskam, Mubashar Sheikh........................................................... 298
•
Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor.
Mid-level health providers: A promising resource.
•
Superando el obstáculo de la implementación: poniendo en acción las herramientas para la
promoción de recursos humanos en salud.
Overcoming the hurdle of implementation: putting human resources for health tools into action.
•
•
Andrew Brown, Giorgio Cometto, Amelia Cumbi, Helen de Pinho, Francis Kamwendo, Uta Lehmann, Willy
McCourt, Barbara McPake, George Pariyo, David Sanders; HRH Exchange of the Global Health Workforce
Alliance)............................................................................................................................................................. 308
James A. McCaffery........................................................................................................................................... 316
Estrategias para aumentar el impacto de la investigación sobre recursos humanos para la salud
en la elaboración de políticas.
Strategies for increasing the impact of research on human resources for health policy development.
Taghreed Adam, Abdul Ghaffar.......................................................................................................................... 323
Abordando la crisis de los Recursos Humanos para la Salud: ¿hasta dónde hemos llegado?
¿Qué podemos esperar lograr al 2015?
Addressing the human resources for health HRH crisis in countries: how far have we gone?
What can we expect to achieve by 2015?
Manuel M. Dayrit, Carmen Dolea, Norbert Dreesch.......................................................................................... 327
Sección especial / Special Section
•
Profesionales de la salud para el nuevo siglo: transformando la educación para fortalecer los
sistemas de salud en un mundo interdependiente.
Health professionals for a new century: transforming education to strengthen healthsystems in
an interdependent world.
Julio Frenk, Lincoln Chen, Zulfiqar A Bhutta, Jordan Cohen, Nigel Crisp, Timothy Evans, Harvey Fineberg,
Patricia J. García, Yang Ke, Patrick Kelley, Barry Kistnasamy, Afaf Meleis, David Naylor, Ariel Pablos-Mendez, Srinath Reddy, Susan Scrimshaw, Jaime Sepulveda, David Serwadda, Huda Zurayk............................. 337
•
Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos por trabajadores del sector salud
en el Perú: análisis comparativo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad Social.
Remunerations, benefits and labor incentives perceived by the health care workers in Peru: an
analysis comparing the ministry of health and the social insurance, 2009.
•
•
•
Karim Pardo, Marcelino Andia, Amado Rodriguez, Walter Pérez, Betsy Moscoso............................................ 342
Experiencia del Ministerio de Salud en la implementación de las brigadas de médicos especialistas en las zonas de Aseguramiento Universal en Perú, 2009-2010.
Implementation of medical specialists brigades in the areas of universal health coverage: the
Peruvian ministry of health experience, 2009-2010.
Violeta Barzola-Cordero, Ena Llamosas, Ciro Echegaray, María Cuzco, Felipe Peralta................................... 352
Plansalud: Plan sectorial concertado y descentralizado para el desarrollo de capacidades en
salud, Perú 2010 – 2014.
Plansalud: Decentralized and agreed sector plan for the capacity development in health,
Peru 2010 – 2014.
Lizardo Huamán-Angulo, Lindaura Liendo-Lucano, Manuel Nuñez-Vergara; Equipo Técnico de la DGGDRH....... 362
Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre Recursos Humanos en
Salud (RHUS) en el Perú, 2011-2014.
Process of construction of the national research agenda on human resources for health in Peru,
2011-2014
Maricela Curisinche Rojas, Martín Yagui Moscoso, Teresa Castilla Vicente, César Cabezas Sánchez, Giovanni Escalante Guzmán, María Casas Sulca, Jorge Lucero........................................................................... 372
171
Reporte de Caso / Case Report
•
Tiroiditis autoinmune inducida por interferón en pacientes con infección por virus de la hepatitis
C. Reporte de caso.
Interferon-induced autoimmune thyroiditis in a patient with hepatitis C virus infection.
José L. Pinto, Miguel E. Pinto............................................................................................................................ 381
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru
•
Germán Battistini Moore (1916-2010).
Germán Battistini Moore (1916-2010).
Zuño Burstein A................................................................................................................................................. 384
Galería Fotográfica / Picture Gallery
•
Recursos humanos en salud: una mirada al interior del Perú.
Human resources for health: a view inside Peru.
Oswaldo Salaverry............................................................................................................................................. 387
Cartas al editor / Letters to editor
•
Edén Galán-Rodas, Cristian Díaz-Vélez, Christian R. Mejia............................................................................. 389
•
¿Por qué las intervenciones efectivas de supervivencia infantil no llegan a los que más necesitan?
Why do effective interventions to improve childhood survival not reach those most who need them?
•
Investigación: de pasatiempo a trabajo.
Research: from hobby to job.
•
Vulnerabilidad sísmica hospitalaria: experiencias del Hospital Regional de Ica a cuatro años
del desastre.
Hospital earthquake vulnerability: Experiences from the hospital regional de Ica within four
years from the disaster.
Anibal Velásquez............................................................................................................................................... 391
Jorge Osada, Mario Ponce................................................................................................................................ 393
Reneé Pereyra-Elías, Carmen Cecilia Elías-Barrera, Nelson Morales-Soto..................................................... 394
•
La desnutrición en la niñez en el Perú: factores condicionantes y tendencia.
Childhood malnutrition in Peru: conditioning factors and trends.
•
Repensando la educación de los profesionales de salud del siglo XXI: cambios y acciones en
un mundo global
Rethinking the education of XXI century health professionals: Changes and actions in a global world.
•
172
Intención en la modalidad de titulación de internos de medicina en el Perú 2010.
Intention in modality of titulation among last year medical students in Peru, 2010.
Wilfredo Gutiérrez.............................................................................................................................................. 395
Patricia J. García............................................................................................................................................... 397
Instrucciones para la presentación de artículos a la Revista Peruana de Medicina Experimental
y Salud Pública................................................................................................................................400
EDITORIAL
RECURSOS HUMANOS EN SALUD
[HUMAN RESOURCES FOR HEALTH]
Alonso Soto1,a,b
El mundo enfrenta una crisis de recursos humanos en salud, la cual afecta particularmente a países en vías
de desarrollo. De acuerdo al Informe sobre la salud en el mundo del 2006 (1), existe un grupo de 57 países,
la mayoría de ellos africanos, con deficiencias críticas en la cantidad de personal de salud. El Perú posee
el triste privilegio de ser el único país sudamericano considerado en este grupo.
La salud, pese a ser un derecho fundamental desde el punto de vista constitucional, es todavía un logro
difícil de cristalizar para nuestra población. Y, en contraste con el crecimiento económico evidenciado en
nuestro país en las últimas décadas, aún somos testigos de una gran carga de enfermedad ligada con la
pobreza y condiciones sanitarias no justificables. Si bien es cierto que la infraestructura, disponibilidad de
insumos y accesibilidad a los servicios de salud y fármacos son componentes fundamentales para brindar
una atención sanitaria adecuada, el recurso humano en salud sigue siendo un elemento de extraordinaria
importancia para garantizar una atención de calidad. Lamentablemente, este ha sido un aspecto generalmente poco considerado. Los salarios insuficientes, las condiciones laborales inapropiadas, la falta de
acceso a la información, corrupción y la falta de reconocimiento, son factores que inciden en la motivación
de muchos trabajadores. Esta preocupante realidad es abordada como eje temático de este número de la
RPMESP.
Como primer punto, la formación de trabajadores de salud debe evolucionar paralelamente a los cambios
del nuevo siglo. Así, la proliferación de facultades de medicina sin una regulación apropiada es un problema
que se ve agravado por la oferta insuficiente de campos clínicos, como se presenta en el artículo de Alva
et al (2). Ello debe implicar un reenfoque de la formación en el pregrado, que enfatice el cambio de un paradigma hospitalario y curativo hacia un enfoque multidisciplinario y preventivo con un aprendizaje orientado
a la formación de agentes de cambio. Estos aspectos son motivo de una propuesta de diversos líderes
mundiales presentada en la sección especial de este número (3).
Otro aspecto importante es la migración del personal de salud, un tema de interés especial para nosotros,
pues es un factor de capital importancia en la crisis de recursos humanos en salud el cual es abordado en
el artículo presentado por Mayta-Tristán et al (4). Esta situación se ve agravada por factores como los ya
mencionados de salarios deficientes e inequitativos. El escaso porcentaje presupuestal asignado al sector
salud contribuye en definitiva a la persistencia de esta situación. Igualmente, la carencia de incentivos a
aquellos profesionales con mayores grados académicos o producción científica, así como la imposibilidad
de poder obtener una compensación por la dedicación al trabajo en investigación, son elementos adicionales que contribuyen a la falta de motivación en el personal dedicado a la salud.
Pese al panorama poco alentador expuesto, se debe rescatar el hecho de afrontar el problema a través de iniciativas a nivel mundial como la Alianza Mundial en pro del personal Sanitario, cuyas propuestas son expuestas en el artículo de Afzal et al (5). Entre ellas, una de las alternativas que pueden cubrir al menos parcialmente
el vacío de personal especializado la constituye los modelos de personal de “nivel intermedio” abordado en el
artículo de Brown et al (6), es decir, trabajadores que se entrenan en condiciones de salud relevantes para su
entorno sin tener una formación sanitaria altamente especializada. Una mirada crítica a las acciones desarrolladas y ejemplos motivadores que pueden representar alternativas de solución son expuestos por Dayrit et al
(7)
. Debemos resaltar el esfuerzo de la Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos,
MINSA para contar con información de línea de base a nivel nacional expuesta en cuatro artículos originales
de este número los cuales brindan información que, creemos, será valiosa para la toma informada de de-
Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú.
Editor Científico. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.
b
Médico internista. Doctor en Medicina.
1
a
173
cisiones basada en evidencias. Como ejemplo claro de
las implicancias de ello, podemos citar la problemática de
oferta de servicios de salud de especialistas demostrada
en el artículo de Zevallos et al (8) que contrasta con la idea
de un exceso de oferta de profesionales de salud percibida a partir de las conclusiones de un estudio publicado
por la OMS en el 2008 (9). Por otro lado, no deben dejar de
mencionarse los esfuerzos desarrollados por el Ministerio
de Salud potenciando el servicio rural y urbano marginal,
los que sin embargo deben ser reforzados con medidas
orientadas a dar sostenibilidad al sistema y fomentar la
retención profesional.
La presencia de nuevas autoridades gubernamentales
debe traducirse en un impulso para abordar este tema
en su real magnitud y lograr establecer medidas efectivas y asignar los recursos necesarios que permitan
la mejora en el sistema de salud, asegurando no solo
la cobertura, sino la calidad de atención. El contar con
recursos humanos con salarios apropiados, adecuadamente capacitados y motivados debe dejar de ser una
utopía para empezar a convertirse en un eje central de
cualquier programa de gobierno.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Organización Mundial de la Salud. El Informe sobre la
salud en el mundo 2006 - Colaboremos por la salud. Ginebra: OMS;2006 Disponible en http://www.who.int/whr/2006/
whr06_es.pdf.
2. Alva J, Verastegui G, Velasquez E, Pastor R, Moscoso
B. Oferta y demanda de campos de práctica clínica para
Soto A
la formación de pregrado de estudiantes de medicina de
cienicas de la salud en el Perú, 2005-2009. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2011;28(2):194-201.
3. Frenk J, Chen L, Bhutta Z, Cohen J, Crisp N, Evans T,
et al. Profesionales de la salud para el nuevo siglo: transformando la educación para fortalecer los sitemas de salud
en un mundo interdependiente. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2011;28(2):337-41.
4. Mayta-Tristán P, Mejia C, Riega-Lopez P, Rojas Mezarina
L, Posso M, Mezones-Holgín E. Proyección de trabajo en
el interior del país y factores asociados en médicos recién
colegiados de Lima, Perú 2010. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2011;28(2):186-93.
5. Afzal M, Cometto G, Rosskam E, Sheikh M. Alianza mundial en pro del personal sanitario: aumentando el impulso
para el desarrollo de personal de la salud. Rev Peru Med
6. Brown A, Cometto G, Cumbi A, de Pinho H, Kamwendo
F, Lehmann U, et al. Trabajadores de salud de nivel intermedio: un recurso prometedor. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2011;28(2):308-15.
7. Dayrit M, Dolea C, Dreesch N. Abordando la crisis de los
Recursos Humanos para la Salud: ¿hasta dónde hemos
llegado? ¿Qué podemos esperar lograr al 2015? Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):327-36.
8. Zevallos L, Pastor R, Moscoso B. Oferta y demanda de
médicos especialistas en los establecimientos de salud del
Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones
y tipo de especialidad. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2011;28(2):177-85.
9. Urcullo G, Von Vacano J, Ricse C, Cid C. Health Worker Salaries and Benefits: Lessons from Bolivia, Peru
and Chile. Final Report. Geneva: WHO; 2008. Disponible
en
http://www.who.int/alliance-hpsr/projects/alliancehpsr_healthworkersalaries_bitran_finalreport.pdf. Fecha de
acceso 01/06/2011.
Nota del Director:
En este número de la Revista de Medicina Experimental y Salud Pública y de acuerdo con la programación temática anual
comprometida con un año de anticipación, se presenta como tema principal ”Recursos Humanos en Salud”, habiéndose,
para tal efecto, invitado con suficiente anticipación a expertos nacionales y extranjeros en esta importante materia y a todos
aquellos profesionales del Sector Salud que tuvieran interés en participar mediante artículos en las diferentes secciones de
nuestra Revista, acogiéndose y cumpliendo con las disposiciones reglamentarias y normas establecidas para su publicación.
Respondieron a esta invitación destacadas personalidades, cuyos nombres han sido mencionados en el Editorial y que
figuran con sus créditos y representatividad institucional en los diferentes artículos que han sido publicados en este número,
habiendo sido traducidos al español (nuestro idioma oficial), cuando el caso lo requería.
Es necesario destacar y agradecer la colaboración e interés de expertos extranjeros en publicar con nosotros, así como las
contribuciones de investigadores de nuestro Instituto Nacional de Salud y de otras instituciones peruanas.
Queda abierta la invitación para que, motivados por esta publicación, otros autores envíen sus artículos sobre este tema,
para ser publicados en números posteriores de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica.
Dr. Zuño Burstein Alva
Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.
174
EDITORIAL
LA AGENDA NACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN RECURSOS
HUMANOS EN SALUD: GENERANDO EVIDENCIAS PARA
MEJORAR LAS COMPETENCIAS EN EL SECTOR SALUD
[NATIONAL AGENDA FOR RESEARCH IN HUMAN RESOURCES FOR
HEALTH: GENERATING EVIDENCE FOR IMPROVING THE HEALTH
SECTOR COMPETENCES]
Martín Yagui 1,2,a,b, Javier Vargas 1,2,b
La Organización Panamericana de la Salud y el Organismo Regional Andino de Salud reconocen que, en
los últimos años, los países de la subregión andina han venido mostrando una creciente preocupación por
el tema de los Recursos Humanos en Salud (RHUS), haciéndose esto visible en sus respectivas agendas
(1)
. De acuerdo con su análisis, los países de la región, enfrentan problemas de accesibilidad, cobertura y
calidad de los servicios que se asocian con una inequidad en la disponibilidad y distribución de profesionales y técnicos de salud, así como, con la falta de adecuación de su formación a las necesidades sanitarias
de la población.
Por su parte, el Ministerio de Salud identificó cinco grupos de problemas en el campo de los RHUS: la
desarticulación entre la formación y el campo laboral, la ausencia de rectoría en el campo de los RHUS, la
precarización del empleo, la exigencia de mayor rendimiento del trabajador y el interés creciente del personal por su capacitación, en especial en el nivel del postgrado (2). La atención de estos problemas, incluyendo
la verificación misma de su situación problemática, requiere de la producción de evidencias que permitan
su caracterización y explicación para facilitar el proceso de toma de decisiones de todas las instancias
involucradas.
Atendiendo a la necesidad de mejorar la eficiencia en la asignación de recursos públicos para la ejecución
de actividades de investigación en salud, el Instituto Nacional de Salud organizó y condujo el proceso de
identificación de las prioridades nacionales de investigación en salud, Perú 2010 -2014 (3) y como resultado
de dicho proceso se identificó como prioridad nacional a las “investigaciones para conocer los problemas de
los recursos humanos en salud”. Tomando en cuenta que este resultado se obtuvo con el concurso de más
de mil representantes del sector salud de todo el país, quienes participaron en 20 talleres regionales, un taller de análisis del Plan Nacional Concertado de Salud y, finalmente, un foro nacional, podemos afirmar que
este resultado expresa un consenso de los actores que trabajan tanto en los ámbitos público como privado,
regional como nacional, académico como ejecutivo del sector quienes perciben que existen brechas en el
conocimiento que involucra a los RHUS, las cuales necesitan ser cubiertas para apoyar el proceso de toma
de decisiones a favor de mejorar la gerencia de los servicios de salud.
Luego de la identificación de las Prioridades Nacionales de Investigación en Salud, se procedió a la identificación de la Agenda Nacional o líneas de Investigación en RHUS, para ello se buscó responder a la siguiente interrogante: ¿Qué es lo que se requiere investigar a fin de lograr entender y solucionar la problemática
de recursos humanos en salud y mejorar el desempeño del sistema de salud? La agenda nacional de
investigación en recursos humanos ha definido treinta temas, que abordan desde la necesidad de articular
la formación en pregrado con las necesidades sanitarias o la utilización de las tecnologías de información
y comunicación en el proceso de enseñanza-aprendizaje, hasta el marco normativo vinculado a los RHUS,
pasando por la evaluación del impacto económico y sanitario de la migración interna y externa de profesio-
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico Patólogo Clínico; b Médico Epidemiólogo.
1
2
175
Yagui M & Vargas J
nales y los factores asociados a su movilización, competencias docentes, necesidades formativas en el ámbito
regional, la evaluación del impacto de las experiencias
de especialización y formación en el postgrado o la formación de agentes comunitarios, los retos que plantea
el aseguramiento universal, etc.
En el presente número de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, además de presentar
la agenda de los temas de investigación relacionados
con los RHUS, se presenta el proceso de construcción social que ha seguido su elaboración (4), porque
consideramos que también se constituye en una oportunidad de aprendizaje en la perspectiva de fortalecer
el desempeño del sistema de salud y de servir como
referente nacional y regional para procesos análogos.
La agenda de investigación en RHUS se propone como
un eje articulador de las iniciativas de investigación y
de la canalización de recursos públicos y privados de
temas que estarán en la agenda sanitaria nacional en
los siguientes años, tales como la descentralización de
los servicios, el aseguramiento universal, el cumplimiento de los objetivos del milenio, etc., y el proceso de su
elaboración, plantea desafíos para construir redes que
faciliten el desarrollo de competencias en investigación
y la gestión de la investigación en RHUS y que vinculen
a los niveles locales y regionales como los establecimientos de salud y las Direcciones Regionales de Salud
con los niveles nacionales como la Oficina General de
Recursos Humanos del MINSA o el Consejo Nacional
de Ciencia y Tecnología.
Creemos que la priorización de la investigación en
RHUS es el inicio de un proceso de generación de conocimiento sobre la administración de los servicios de
salud en todos sus niveles, enfatizando en el papel que
cumplen las personas en su dinámica, lo cual que debe
rendir sus frutos en el proceso de toma de decisiones
basadas en la evidencia sobre los RHUS.
1. Organización Panamericana de la Salud. Plan Andino de
Recursos Humanos en Salud. REMSAA XXIX/449. Bogotá:
OPS; 2008.
2. Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. El Perú respondiendo a los desafíos de la década de
los Recursos Humanos en Salud. 1ra edición. Serie Recursos Humanos en Salud No. 05, Lima: MINSA; 2006.
3. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados
A, Velásquez A, et al. Prioridades Regionales y Nacionales de Investigación en Salud, Perú 2010 – 2014: Un proceso con enfoque participativo y descentralista. Rev Peru
Med Exp Salud Pública. 2010; 27(3):398-410.
4. Curisinche M, Yagui M, Castilla T, Cabezas C, Escalante G, Casas M et al. Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre recursos humanos en
salud (RHUS) en el Perú, 2011-2014. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2011;28(2):372-81.
Visite los contenidos de la revista en:
www.ins.gob.pe/rpmesp
176
artículo original
OFERTA Y DEMANDA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD:
BRECHAS A NIVEL NACIONAL, POR REGIONES Y TIPO DE
ESPECIALIDAD
Leslie Zevallos1,a, Reyna Pastor2,b, Betsy Moscoso2,a
RESUMEN
Objetivos. Caracterizar la oferta, la demanda y la brecha de médicos especialistas en establecimientos del Ministerio
de Salud del Perú a nivel nacional, regional y por tipo de especialidad. Materiales y métodos. Estudio descriptivo,
observacional a través del cual se calculó la oferta de médicos especialistas utilizando fuentes secundarias del MINSA.
El análisis de la demanda de médicos especialistas se basó en dos metodologías: necesidades de especialistas según la
norma de categorización de los establecimientos de salud y según el perfil epidemiológico y demográfico. La diferencia
aritmética entre la demanda calculada y la oferta fue el procedimiento utilizado para calcular la brecha de médicos
especialistas. Resultados. El MINSA, a nivel nacional, tiene una oferta total de 6074 médicos especialistas de los
cuales el 61,5% pertenecen a las especialidades clínicas, 33,2% a especialidades quirúrgicas, 4,9% a especialidades
de apoyo al diagnóstico y tratamiento y 0,4% a las especialidades de salud pública. Según la norma de categorización
existe una demanda total de 11 176 médicos especialistas y según el perfil epidemiológico y demográfico, de 11 738.
Las brechas estimadas a nivel nacional son similares en ambos métodos, aunque difieren ampliamente en las regiones
y por tipo de especialidad. A nivel de región, las brechas son mayores en Loreto, Piura, Puno y Madre de Dios cuando
se usa la valoración del déficit en forma relativa a la oferta. En cuanto a especialidad, la brecha es mayor en las cuatro
especialidades básicas: ginecología-obstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía general. Conclusiones. Existe una
gran brecha entre la oferta y la demanda de médicos especialistas a nivel nacional y regional que, de forma agregada,
representa aproximadamente el 45% de la oferta actual, independientemente del método de estimación empleado.
Palabras clave: Médicos; Recursos humanos; Equidad; Política de salud (fuente: DeCS BIREME).
SUPPLY AND DEMAND OF MEDICAL SPECIALISTS IN THE HEALTH
FACILITIES OF THE MINISTRY OF HEALTH: NATIONAL,
REGIONAL AND BY TYPE OF SPECIALTY GAPS
ABSTRACT
Objectives. To characterize the supply, demand and the gap of medical specialists in facilities of the Ministry of Health of Peru
(MINSA) at the national, regional and specialty type levels. Materials and methods. Observational, descriptive study through
which we calculated the supply of medical specialists using secondary sources of MINSA. The analysis of the demand for
medical specialists was based on two methodologies: the need for specialists according to the guidelines of classification
of the health facilities and according to the epidemiological and demographic profile. The arithmetic difference between the
estimated demand and the supply was the procedure used to calculate the gap of medical specialists. Results. The Ministry
of Health has a total supply at the national level of 6,074 medical specialists of which 61.5% belong to the clinical specialties,
33.2% to the surgical specialties, 4.9% specialities related to aid to diagnosis and treatment and 0.4% to public health
specialties. According to the categorization guideline there is a total demand of 11,176 medical specialists and according
to the epidemiological and demographic profile of 11,738. The national estimated gaps found are similar in both methods,
although they differ widely across regions and by type of specialty. At the regional level, the gaps are greater in Loreto, Piura,
Puno and Madre de Dios when estimating the defficit in relation to the supply. Regarding the speciality, the gap is greater in
the four basic specialties: gynecology and obstetrics, pediatrics, internal medicine and general surgery. Conclusions. There
is a waid gap between supply and demand of medical specialists at the national and regional levels, as a whole representing
approximately 45% of the current offer, regardless of the estimation method.
Key words: Physicians; Human esources; Equity; Health policy (source: MeSH NLM).
Facultad de Medicina, Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.
Observatorio de Recursos Humanos, Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
a
Médico; b Ingeniero Estadístico e Informático.
1
2
Recibido: 26-04-11
Aprobado: 01-06-11
177
INTRODUCCIÓN
El objetivo de todo sistema de salud es preservar y
mejorar la salud de la población y, para ello, debe cumplir
las siguientes funciones: rectoría, financiamiento,
provisión de servicios y creación de recursos humanos
y físicos (1). Esta última función hace referencia a los
insumos básicos que se requieren para la producción
de servicios, especialmente los recursos humanos,
la infraestructura y el equipamiento. El Estado es el
principal responsable del adecuado desempeño del
sistema de salud y en el Perú es el Ministerio de Salud
(MINSA) el responsable de ello.
El Perú posee un sistema de salud segmentado, por
cuanto las funciones señaladas previamente son
desarrolladas de manera autónoma y poco articulada
por los subsectores público y privado. Todo esto se
vuelve más complejo al identificar que dentro del
subsector público, existen varios prestadores de
servicios de salud que se financian por diferentes
agentes y realizan la función de prestación de manera
poco coordinada.
El principal agente financiador de los servicios de salud
lo constituyen los hogares (gasto de bolsillo), que
representan el 34,2%, seguido por el gobierno con
30,7%, los empleadores representan el 30,5% y el 4,6%
restante por cooperantes externos, donantes internos
y otros. El financiamiento de los establecimientos de
salud por parte del gobierno se canaliza por intermedio
de diferentes entidades: para los establecimientos
de salud del MINSA su financiamiento proviene del
presupuesto asignado al MINSA y Regiones, para
los establecimientos de salud de EsSalud en cambio
proviene del presupuesto asignado al Ministerio de
Trabajo y para los establecimientos de salud de la
Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional
proviene de los Ministerios de Defensa y del Interior (2).
En cuanto a cobertura de seguros de salud el 64,7%
de la población del país se encuentra afiliada a algún
seguro de salud; de los cuales el 39,3% accede en
mayor proporción al Seguro Integral de Salud, seguido
de aquellos que acceden al Seguro Social EsSalud
(20,7%) y a otros seguros (4,67%) que incluyen seguro
privado de salud, seguro de las Fuerzas Armadas y
Policiales, entre otros (3).
En los últimos años, en el sector salud se han registrado
diversas situaciones con repercusión en el incremento
de la demanda de servicios de salud por parte de la
población. En primer lugar, tenemos los cambios
en la dinámica demográfica (4), que ha generado
el cambio de las necesidades y demandas de la
178
Zevallos L et al.
población. En segundo lugar, el acceso de la población
al aseguramiento universal en salud (5). En tercer
lugar, tenemos la fuerte inversión que se ha venido
desarrollando en infraestructura y equipos (5), reflejado
esto en construcción de nuevos establecimientos de
salud o ampliación y mejoramiento de la capacidad
resolutiva de los ya existentes.
No obstante, la situación de los recursos humanos en
salud no ha caminado a la par con estos cambios; si nos
referimos solo al recurso humano médico especialista,
contradictoriamente se observa que las plazas para la
formación especializada (residentado) no han sufrido la
misma variación con respecto al crecimiento y demanda
de la población. Asimismo, la inversión que se viene
realizando en hospitales no va de la mano con una
política de incentivos que haga más atractiva las plazas
para el médico especialista, esto se agrava al observar
la oleada de inmigración de médicos que se viene
registrando en los últimos años (6).
Es por ello que determinar la oferta y demanda de
servicios de salud y, en este caso de forma más
específica las referidas a médicos especialistas,
siempre es objeto de atención (7-9). Entre los métodos
empleados para planificar recursos humanos en salud
tenemos los que se basan en: a) la oferta, en la cual
se estima el personal en el momento base y luego se
realizan proyecciones; b) la demanda o utilización, en
la cual se intenta confrontar la necesidad de médicos
especialistas para satisfacer la demanda existente;
c) la carencia, en la cual se intenta satisfacer las
necesidades de atención de salud en términos de tasas
de crecimiento de la población y d) benchmarking, con
el cual se busca estándares o parámetros a imitar. En el
Perú existen diferentes contribuciones e investigaciones
previas relacionadas con el tema (6, 10-12). En todos los
casos, el objetivo común de estos estudios ha sido
proporcionar información concreta para la toma de
decisiones y planificación en salud desde diversas
perspectivas y metodologías, y en todos los casos el
hallazgo central es repetitivo: en el marco de un entorno
carente de gobernabilidad y regulación de formación y
distribución de profesionales de la salud, entre ellos los
médicos y especialistas o subespecialistas, determinado
por un modelo de provisión de servicios no articulado,
el gran perdedor es el potencial usuario de servicios
preventivos, curativos o recuperativos en especial
aquellos con mayor vulnerabilidad como son los pobres.
Sin embargo, estos estudios previos, que documentan
ampliamente la realidad del quehacer médico, son de tipo
agregado a nivel nacional (por territorio o especialidad),
solo exploran algunas regiones o subregiones y se
limitan al uso de una sola metodología de valoración de
las brechas cuando estas han sido valoradas.
En consecuencia, existe la motivación y necesidad
general, de identificar la necesidad de médicos
especialistas para el MINSA y las direcciones regionales
de salud, y confrontar estos hallazgos con rigurosidad
desde más de un frente metodológico (13), con la finalidad
de contar con insumos para la planificación de recursos
humanos de salud.
El objetivo principal de este estudio fue caracterizar la oferta
y la demanda de especialistas de los establecimientos del
MINSA y determinar la brecha (o necesidad por cobertura
inadecuada) a nivel nacional, regional y por tipo genérico
y específico de especialidad médica.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo
transversal dirigido a valorar la oferta, la demanda y
la brecha de médicos especialistas a nivel nacional y
por regiones. Fue ejecutado durante el año 2010 y
auspiciado por la Dirección General de Gestión del
Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA a través
del Observatorio de Recursos Humanos en Salud,
bajo el nombre de “Recopilación, Procesamiento y
Análisis de Información sobre la Necesidad de Médicos
Especialistas para los Establecimientos de Salud del
MINSA y las Regiones del Perú”, el estudio contó con
autorización para su publicación por parte de la Dirección
General de Recursos Humanos del MINSA.
OFERTA DE ESPECIALISTAS
Para determinar la oferta, la población objetivo a ser
cuantificada y caracterizada está conformada por los
médicos especialistas contratados y nombrados de todas
las regiones del Perú. Para ello, se recurrió al Sistema
de Planillas del MINSA y a la Cartera de Servicios de la
Central Nacional de Referencias y Contrarreferencias. El
sistema de Planillas reportó información sobre el número
de médicos nombrados y contratados, por especialidad
y por unidad ejecutora. A partir de este último dato
fue factible identificar a qué región pertenecían los
profesionales adscritos. La cartera de servicios de los
establecimientos de salud de la región Lima proporcionó
información sobre el número de especialistas de la
Región Lima Metropolitana, Lima Provincias y el Callao.
Se confeccionó una matriz de elaboración propia la
cual fue remitida a cada Dirección de Salud (DISA) y
Dirección Regional de Salud (DIRESA) para consignar
la cantidad de médicos especialistas según sexo, rango
de edad y tipo de vínculo laboral. Para el caso de cuatro
DISA/DIRESA que no enviaron la información solicitada
Brechas en oferta y demanda de médicos especialistas
se acudió a la Base de Datos del Sistema de Monitoreo
de la dotación de médicos especialistas del MINSA.
DEMANDA DE ESPECIALISTAS
Para determinar la demanda, se usan dos metodologías
de estimación: la primera basada en la demanda de
médicos según las normas de categorización y unidades
productoras de servicios y la segunda basada en
ajustes a la demanda de médicos especialistas según
perfil epidemiológico y demográfico local regional. Los
datos extraídos para su estimación dependían del tipo
de metodología usada.
Para estimar la demanda de médicos, según las normas
de categorización y unidades productoras de servicio
(UPS), se recurrió a la Norma Técnica 021/MINSA –
DGSP V 01, denominada “Categoría de Establecimientos
del Sector Salud”, y a la Información del Portal de transparencia del MINSA, específicamente el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
de Apoyo (RENAES). Con estas dos fuentes de datos
se alcanzó el 100% de establecimientos de salud categorizados; pero solo fueron considerados los establecimientos de salud categorizados como I-4, II-1. II-2, III-1 y
III-2. Adicionalmente, se solicitó a la Dirección General de
Salud de las Personas, la relación de establecimientos de
salud del MINSA por regiones y según la norma de categorización. Seguidamente, se tomó en cuenta el número
de meses por año, días de atención por mes y horas de
atención por día de cada tipo de UPS (consulta externa,
emergencia, hospitalización y centro quirúrgico) y se estimó el número de médicos especialistas requeridos por
tipo de especialidad y por tipo de UPS. A partir de dicha
información, se elaboraron matrices que consignaron la
necesidad mínima de médicos especialistas que cada
establecimiento de salud debería tener según la categoría asignada y las unidades productoras de servicios de
salud que deberían ofrecer a la población
Para la estimación de la demanda según el perfil epidemiológico y demográfico, se pretendió inicialmente acceder a la base de datos del Formato HIS de las DISA y
DIRESA y a la información sobre perfil epidemiológico y
demográfico por regiones contenida en los documentos
de análisis de situación de salud de cada una. Sin embargo, estas fuentes no contaban con información completa y
actualizada, además que su confiabilidad era dudosa, es
por ello que se optó por usar una metodología afín y que
ha sido previamente probada en nuestro medio (12). Brevemente, esta metodología utilizó como punto de partida
los datos disponibles del Sistema HIS (Health Information
System) y de los egresos hospitalarios de la página Web
del MINSA. Así, el número de atenciones HIS fueron reducidas a número de atendidos HIS tras considerar las
179
Zevallos L et al.
la especialidad correspondiente. Para las especialidades
se tuvo en cuenta la nomenclatura de especialidades médicas aprobadas por la Comisión Nacional de Residentado Médico. Adicionalmente, se tomó en cuenta en el
cálculo, el número de consultas y su duración (obtenido
a partir de consultas a sociedades médico científicas).
Para los casos de hospitalización, solo se consideraron
las diez primeras causas de cada departamento o región.
Con estos parámetros se estimaron tres indicadores
categorías de diagnóstico o paciente que sea “nuevo”
frente a un “reingreso”. Al grupo resultante, se desestimó
los atendidos por Medicina General y Odontología. Luego, considerando la fracción de médicos especialistas que
deben tener puestos, centros de salud y hospitales, por la
norma técnica, se estimó el número de atendidos por especialidades médicas. Finalmente, de acuerdo con la Clasificación internacional de enfermedades, décima versión
(CIE-10) se relacionaron los daños o enfermedades con
Tabla 1. Distribución de los especialistas médicos, por tipo agregado de especialidad y tipo específico de especialidad,
en cuatro subagregados geográficos.
Especialidad
Clinica
Pediatría
Ginecoobstetricia
Medicina Interna
Psiquiatría
Oncología
Cardiología
Neonatología
Neumología
Medicina Intensiva
Gastroenterología
Emergencias y Desastres
Medicina Física y Rehabilitación
Dermatología
Neurología
Endocrinología
Medicina Familiar
Infectología
Reumatología
Nefrología
Hematología
Geriatría
Medicina Legal
Inmunología
Genética
Quirúrgica
Cirugía General
Anestesiología
Traumatología
Oftalmología
Otorrinolaringología
Cirugía Pediátrica
Neurocirugía
Urología
Cirugía Plástica
Cirugía de Tórax y Cardiovascular
Cirugía de Cabeza y Cuello
Apoyo al diagnóstico
Radiología
Patología Clínica
Anatomía Patológica
Salud Pública
Gestión/Administración en Salud
Total
180
Nacional
n (%)
Lima Metropolitana
n (%)
Callao
n (%)
Lima Provincias Resto del Perú
n (%)
n (%)
911
770
515
202
130
124
121
121
109
107
96
77
74
67
59
53
52
47
46
25
18
8
5
1
(24,4)
(20,6)
(13,8)
(5,4)
(3,5)
(3,3)
(3,2)
(3,2)
(2,9)
(2,9)
(2,6)
(2,1)
(2,0)
(1,8)
(1,6)
(1,4)
(1,4)
(1,3)
(1,2)
(0,7)
(0,5)
(0,2)
(0,1)
(0,0)
562
348
300
172
110
69
102
86
75
54
82
25
37
36
37
12
34
29
33
17
14
8
5
0
(61,7)
(45,2)
(58,3)
(85,1)
(84,6)
(55,6)
(84,3)
(71,1)
(68,8)
(50,5)
(85,4)
(32,5)
(50,0)
(53,7)
(62,7)
(22,6)
(65,4)
(61,7)
(71,7)
(68,0)
(77,8)
(100,0)
(100,0)
(0,0)
56
45
30
5
4
10
0
9
4
10
6
35
7
9
7
2
5
4
1
2
0
0
0
0
(6,1)
(5,8)
(5,8)
(2,5)
(3,1)
(8,1)
(0,0)
(7,4)
(3,7)
(9,3)
(6,3)
(45,5)
(9,5)
(13,4)
(11,9)
(3,8)
(9,6)
(8,5)
(2,2)
(8,0)
(0,0)
(0,0)
(0,0)
(0,0)
55
82
43
3
0
8
6
8
14
6
5
3
5
3
4
3
1
4
2
1
2
0
0
0
(6,0)
(10,6)
(8,3)
(1,5)
(0,0)
(6,5)
(5,0)
(6,6)
(12,8)
(5,6)
(5,2)
(3,9)
(6,8)
(4,5)
(6,8)
(5,7)
(1,9)
(8,5)
(4,3)
(4,0)
(11,1)
(0,0)
(0,0)
(0,0)
238
295
142
22
16
37
13
18
16
37
3
14
25
19
11
36
12
10
10
5
2
0
0
1
(26,1)
(38,3)
(27,6)
(10,9)
(12,3)
(29,8)
(10,7)
(14,9)
(14,7)
(34,6)
(3,1)
(18,2)
(33,8)
(28,4)
(18,6)
(67,9)
(23,1)
(21,3)
(21,7)
(20,0)
(11,1)
(0,0)
(0,0)
(100,0)
650
442
254
178
112
102
92
79
54
31
25
(32,2)
(21,9)
(12,6)
(8,8)
(5,5)
(5,1)
(4,6)
(3,9)
(2,7)
(1,5)
(1,2)
221
219
126
101
60
67
58
40
40
25
21
(34,0)
(49,5)
(49,6)
(56,7)
(53,6)
(65,7)
(63,0)
(50,6)
(74,1)
(80,6)
(84,0)
32
29
17
12
7
7
8
8
0
1
1
(4,9)
(6,6)
(6,7)
(6,7)
(6,3)
(6,9)
(8,7)
(10,1)
(0,0)
(3,2)
(4,0)
68
39
26
7
10
8
3
6
3
0
1
(10,5)
(8,8)
(10,2)
(3,9)
(8,9)
(7,8)
(3,3)
(7,6)
(5,6)
(0,0)
(4,0)
329
155
85
58
35
20
23
25
11
5
2
(50,6)
(35,1)
(33,5)
(32,6)
(31,3)
(19,6)
(25,0)
(31,6)
(20,4)
(16,1)
(8,0)
146 (49,5)
77 (26,1)
72 (24,4)
91 (62,3)
37 (48,1)
41 (56,9)
13 (8,9)
1 (1,3)
14 (19,4)
6 (4,1)
3 (3,9)
3 (4,2)
22 (100)
6 074 (100)
8 (36,4)
3 402 (56,0)
4 (18,2)
405 (6,7)
3 (13,6)
444 (7,3)
36 (24,7)
36 (46,8)
14 (19,4)
7 (31,8)
1 823 (30,0)
básicos: “Volumen de tiempo en la demanda en consulta
externa por especialista en un determinado departamento
o región”, “Volumen de tiempo en la demanda en hospitalización por especialista en el departamento o región y la
“Oferta anual de un especialista en la especialidad” y cuyas aplicaciones han sido descritas previamente (12). Con
estos insumos, se estimó el Número de Médicos por especialidad en la Demanda MINSA. Con todas estas consideraciones se alcanzó a estimar las atenciones relacionadas al 99,99% de enfermedades atendidas por médicos
especialistas. El cálculo se repitió para las 25 regiones
del país, considerando las 33 especialidades médicas. Se
utilizó una matriz de elaboración propia para extraer y sistematizar los datos de estas fuentes.
DETERMINACIÓN DE LA BRECHA
Para determinar la brecha se estimó la diferencia
aritmética simple entre lo estimado en la oferta y lo
determinado por cada uno de los dos métodos de
estimación de demanda. Esta diferencia se expresa a
nivel nacional, por regiones y por tipos de especialidad
médica agregada y específica.
RESULTADOS
OFERTA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS
En el Perú se tuvo una oferta total de 6074 médicos especialistas en el Ministerio de Salud para el año 2010. El
61,5% (3 738) pertenecen a las especialidades clínicas,
el 33,2% (2 019) a las especialidades quirúrgicas, el 4,9%
(295) a las especialidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento y el 0,4% (22) a las especialidades consideradas
por este estudio como de salud pública. Entre las especialidades con mayor oferta de médicos están Pediatría,
Gineco-obstetricia, Cirugía, Medicina Interna y Anestesiología, concentrando entre ellas el 54% de los médicos
especialistas. La región Lima Metropolitana concentra al
56% de los médicos especialistas. Las especialidades
Medicina del Deporte, Medicina Ocupacional y del Medio
Ambiente no presentan oferta de médicos especialistas
según nuestra fuente de información. La información desagregada sobre oferta por tipo genérico y específico de
especialidad, así como por agregados regionales y regiones específicas se muestra en la Tabla 1.
DEMANDA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS DE
ACUERDO A NORMA DE CATEGORIZACIÓN Y
UNIDADES PRODUCTORAS DE SERVICIOS DE
SALUD (UPS)
Para el año 2010, se contaba con un total con 7 421
establecimientos de salud en el MINSA, de los cuales,
4 341 pertenecían a la categoría I-1, 1593 a la categoría
I-2, 879 a la categoría I-3, 318 a la categoría I-4, 75 a
la categoría II-1, 30 a la categoría II-2, 20 a la categoría
III-1 y 10 a la categoría III-2. Se encontraron 155
establecimientos de salud no categorizados.
Para el nivel nacional se encontró una demanda total de
11 176 médicos especialistas, de los cuales 7 174 (64,2%)
correspondían a las especialidades clínicas, 3 131 (28%)
a las especialidades quirúrgicas, 737 (6,6%) a las especialidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento y 134 (1,2%)
a las especialidades consideradas de gestión y salud pública. Las especialidades con mayor demanda de médicos,
según la norma de categorización de establecimientos de
salud y Unidades Productoras de Servicios de Salud, son:
Ginecoobstetricia con 15%, Pediatría con 15%, Cirugía
General con 9% y Medicina Interna con 7%.
DEMANDA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS DE
ACUERDO AL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y
DEMOGRÁFICO
La demanda de médicos especialistas según el
perfil epidemiológico y demográfico fue de 11738
médicos especialistas, de los cuales 8055 (68,6%)
correspondían a las especialidades clínicas, 3253
(27,7%) a las especialidades quirúrgicas, 439 (3,7%) a
las especialidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento.
Las especialidades con mayor demanda de médicos
según el Perfil Epidemiológico fueron: Ginecoobstetricia
con 17%, Pediatría con 13%, Cirugía General con 12%
y Medicina Interna con 10%.
Para efectos comparativos, se presenta la demanda estimada de acuerdo a las dos metodologías en la Tabla 2.
Tabla 2. Demanda de médicos especialistas a nivel nacional según método usado.
Tipo de especialista médico
Especialidades clínicas
Especialidades quirúrgicas
Especialidades de apoyo
Especialidades de salud pública
Total
Demanda de médicos especialistas
Según perfil epidemiológico
y demográfico
%
n
%
64,2%
8 055
68,6%
28,0%
3 253
27,7%
6,6%
430
3,7%
1,2%
0
0,0%
11 738
100,0%
100,0%
Según categorización
n
7 174
3 131
737
134
11 176
181
Zevallos L et al.
Tabla 3. Brechas de médicos especialistas en los establecimientos del Ministerio de Salud del Perú según especialidad
agregada y método usado.
Categoría de especialidades
Especialidades clínicas
Especialidades quirúrgicas
Especialidades de apoyo
Especialidades de salud pública
Total
Oferta
3 738
2 019
295
22
6 074
Demanda
Método 1
Método 2
7 174
8 055
3 131
3 253
737
430
134
0
11 176
11 738
Brecha 1
n (%)
-3 436 (67,3)
-1 112 (21,8)
-442 (8,7)
-112 (2,2)
-5 102 (100,0)
Brecha 2
n (%)
-4 317 (76,2)
-1 234 (21,8)
-135 (2,4)
22 (-0,4)
-5 664 (100,0)
Oferta: Total de médicos especialistas registrados contratados y nombrados.
Método 1: Por norma de categorización.
Método 2: Por perfil epidemiológico y demográfico
Brecha 1: Diferencia entre oferta y demanda 1
Brecha 2: Diferencia entre oferta y demanda 2
BRECHA ENTRE LA OFERTA Y LA DEMANDA
La Tabla 3 presenta las brechas agregadas por tipo de
especialidad agregada y por método usado.
Al analizar de forma específica por tipo de especialidad,
se encuentra que las clásicas cuatro especialidades
básicas son las que presentan mayor brecha de médicos
especialistas en ambos métodos, agregándosele las
especialidades de Medicina Familiar y Anestesiología
en el caso del método por norma de categorización.
En términos absolutos, por especialidad las brechas
se mencionan a continuación. Por el método de Norma
de categorización y en orden decreciente: Pediatría =
-1067, Ginecoobstetricia = -1 035, Medicina Familiar
y Comunitaria = -618, Medicina Interna = -597, Cirugía
general = -441 y Anestesiología = -417. Por el método
de perfil epidemiológico, y en términos absolutos, estas
brechas son las siguientes: Ginecoobstetricia = -1 242,
Pediatría = -758, Cirugía general = -747 y Medicina Interna
= -695. De donde se aprecia que las especialidades
con mayor brecha para ambas metodologías son:
Ginecoobstetricia, Pediatría y Cirugía.
En cuanto al análisis de brechas por regiones, y
nuevamente en términos absolutos, las cinco regiones
con mayores brechas de acuerdo al método basado
en la norma de categorización son las siguientes en
orden decreciente: Ancash = -643, La Libertad = -631,
Cusco = -561, Lima Metropolitana = -477 y Junín = -473.
Y para el análisis por perfil epidemiológico las cinco
mayores brechas a nivel de región son las siguientes
Lima Metropolitana = -1 367, La Libertad = -567, Lima
Provincias = -426, Piura = -413 y Puno = -388. Se
aprecia que las regiones con mayor brecha de médicos
especialistas para ambas metodologías son: Cusco, La
Libertad y Lima Metropolitana.
La evaluación de la brecha en términos relativos,
es decir si consideramos el número absoluto de
182
médicos especialistas faltantes respecto al número
de médicos especialistas que actualmente existen,
arroja por cada una de las regiones estudiadas, los
datos reflejados en la Tabla 4, en donde se aprecia
que, en contraste con las diferencias absolutas, la
región Lima Metropolitana, Lima Provincias y Callao
son las que presentan menor déficit relativo, mientras
que el mayor se encuentra en Loreto, Piura, Puno y
Madre de Dios a partir de las brechas estimadas por
ambos métodos.
DISCUSIÓN
En el presente estudio hemos encontrado que existe
una gran brecha entre la oferta y la demanda de
médicos especialistas a nivel nacional y regional, que
de forma agregada, representa aproximadamente
el 45% del total necesario para cubrir toda la
carencia actual, independientemente del método
de estimación empleado. De forma consistente, las
cuatro especialidades médicas tradicionalmente
consideradas como básicas (medicina interna/familiar,
pediatría, cirugía general y ginecoobstetricia) son las
que exhiben mayor brecha de especialistas, siendo
estas variables de acuerdo a la región estudiada. Estos
resultados concuerdan con lo registrado en estudios
nacionales y extranjeros (6,12,14-17); asimismo, se observa
que la brecha de médicos especialistas es mayor en las
regiones ubicadas en el quintil 1 y 2 de carencias (18); es
decir, los más pobres tienen menor acceso a servicios
especializados.
Antes de discutir en extenso los hallazgos de este
estudio, algunas de las principales limitaciones de este
deben ser mencionadas para brindar elementos de juicio
al lector. La principal es que este estudio se basa en
fuentes de información secundaria y colección de datos
de carácter agregado en muchas ocasiones, por lo que
los sesgos de información (específicamente subreporte)
Tabla 4. Brechas y déficit relativo de médicos especialistas en los establecimientos del MINSA del Perú según método
y región.
Región
Loreto
Puno
Piura
Madre de Dios
San Martín
Ayacucho
Cajamarca
Ucayali
Amazonas
Ancash
Cusco
Junín
Moquegua
Huánuco
La Libertad
Apurimac
Lambayeque
Pasco
Tumbes
Arequipa
Huancavelica
Tacna
Lima Provincias
Ica
Callao
Lima Metropolitana
Oferta
34
38
49
12
39
50
82
43
37
100
132
79
28
65
235
52
86
25
30
286
35
86
444
200
405
3 402
Brechas
Método 1
Método 2
285
361
396
388
316
413
175
71
106
213
166
226
314
332
171
148
218
124
643
299
561
391
473
227
128
71
118
159
631
567
297
106
197
172
138
44
33
52
307
368
136
43
33
88
163
426
97
154
124
222
477
1 367
Déficit relativo
Método 1
Método 2
838,2%
1 061,8%
1 042,1%
1 021,1%
644,9%
842,9%
1 458,3%
591,7%
271,8%
546,2%
332,0%
452,0%
382,9%
404,9%
397,7%
344,2%
589,2%
335,1%
643,0%
299,0%
425,0%
296,2%
598,7%
287,3%
457,1%
253,6%
181,5%
244,6%
268,5%
241,3%
571,2%
203,8%
229,1%
200,0%
552,0%
176,0%
110,0%
173,3%
107,3%
128,7%
388,6%
122,9%
38,4%
102,3%
36,7%
95,9%
48,5%
77,0%
30,6%
54,8%
14,0%
40,2%
Nota: Las brechas son déficits (resta aritmética entra la oferta y la demanda), los déficits relativos son los porcentajes que representan las brechas
respecto a la oferta existente.
Método 1: según norma de categorización.
Método 2: según de perfil epidemiológico y demográfico.
deben ser tomados en cuenta. Adicionalmente, la
naturaleza agregada de la información disponible
debe llamar la atención sobre la verdadera distribución
temporal y espacial de las unidades de estudio que
eran de interés (en este caso los médicos especialistas
cuando se estimaba la oferta). Otras limitaciones que
merecen también atención fueron el uso de más de
una fuente de datos para la estimación de oferta lo cual
debe alertar sobre la diferente rigurosidad con la que
se han generado los datos y la posible heterogeneidad
introducida en los datos del estudio. De manera
similar, los obstáculos administrativos, la falta de
datos completos y actualizados o la poca importancia
asignada a su generación por parte de las instituciones
y autoridades consultadas, debe motivar la reflexión
sobre la articulación entre disponer información para
evaluación y planificación, contra el acceso transparente,
no privilegiado y no exclusivo, esta misma situación se
ha presentado en otros países de la región (13,14). Esto
último motivó que la metodología de estimación de la
demanda por el perfil epidemiológico se base largamente
en supuestos teóricos en buena parte.
A pesar de estas limitaciones, los hallazgos de este
estudio son importantes pues revelan una realidad poco
explorada. Si bien es cierto ya se habían hecho estudios
previos sobre la cuantía de médicos y su situación en
el contexto de nuestra realidad (10-12), esta no se había
centrado en investigar las subespecialidades específicas
y las brechas expresadas tanto en forma absoluta como
relativa. En estos tiempos en los que los programas de
formación académica a nivel de postgrado y pregrado
están sujetos a revisión y auditoría constante para velar
por sus altos estándares, debería también considerarse
la oferta de estas especialidades, no solo de forma
más descentralizada o con fines utilitarios, sino de
manera más acorde con los requerimientos nacionales
y regionales, sin poner en riesgo su calidad educativa
y formativa.
Otra notable contribución resta sobre el uso de dos
metodologías que, desde diversos frentes y supuestos
teóricos, han dado resultados que apuntan en la misma
dirección: un déficit grueso y obvio de especialistas el cual
debe ser cubierto. Todo indica que no es suficiente utilizar
183
una metodología única, ni estándares o parámetros
internacionales para la valoración y planificación de
recursos humanos en salud (14) y más bien el empleo
comparativo de diversas metodologías permite un mejor
análisis y enfoque de acciones. El uso conjunto de más
de un método en forma paralela, definitivamente va a
incrementar la sensibilidad sobre aquello que estamos
investigando, aunque el costo puede venir a nivel
específico cuando los dos métodos no concuerdan en
sus hallazgos como hemos reportado. Por otra parte,
aunque los resultados específicos a nivel regional son
diferentes, no debemos olvidar que la gran mayoría de
resultados presentados se expresan en forma absoluta
y ello merece especial consideración al momento de su
interpretación. Es por eso que proponemos, además,
la valoración mediante el déficit relativo, con la cual se
ha obtenido buena concordancia entre lo estimado por
los dos métodos.
Además de las consideraciones metodológicas
mencionadas, también se pueden mencionar y
discutir los hallazgos temáticos clave. Por ejemplo,
resalta la carencia de especialistas en salud mental
(19)
en regiones como Ayacucho que largamente vive
los estragos de la violencia política. De igual forma,
es notoria la carencia de especialistas dermatólogos
en áreas y regiones tropicales si consideramos el
especial perfil de morbilidad que estos entornos
poseen. Esto debe llamar la atención sobre carencias
específicas de cada región no solo en términos
cuantitativos, sino, nuevamente, también en función
de la realidad social, demográfica y epidemiológica
única de cada una.
Similar a lo evidenciado en otro estudio (12), se
encontró que más del 50% de la oferta de médicos
especialistas se concentran en Lima Metropolitana, lo
cual revela la centralización de los recursos humanos
y la inequidad al acceso a los servicios de salud
especializados por parte de la población, similares
resultados se encontraron en otros estudios de la
región (14,15).
Los resultados hallados sobre la demanda según
especialidades son similares a los registrados en otros
estudios a pesar de emplear otras metodologías (14,16).
Estudiar solo la presencia o ausencia de especialistas
sería demasiado obtuso puesto que otros factores
merecen ser considerados como determinantes o
intermediarios. Entre estos podemos citar y proponer
los siguientes: la jubilación de los especialistas, los
motivos de referencias y contrarreferencias, la práctica
de la telemedicina, las migraciones de profesionales
dentro y fuera del territorio nacional, las acciones de
las estrategias sanitarias nacionales, la conformación
184
Zevallos L et al.
de brigadas temporales para satisfacer la provisión de
servicios, los incentivos y atractivos económicos y no
económicos que afectan la decisión de los especialistas,
entre otros factores, los cuales merecen claramente un
trabajo más profundo y que escapa a los objetivos del
presente estudio.
Finalmente, algunas recomendaciones que se pueden
emitir a la luz de los hallazgos son las siguientes: a)
Para atender la brecha negativa de médicos especialistas se recomienda, en primera instancia, cubrir la
necesidad mínima que el Estado debe proveer a la
población, la cual está señalada en diferentes documentos normativos, entre los cuales resalta la norma
de Categorización, y b) Sobre la descentralización en
la inversión: es importante que las inversiones en oferta de servicios de salud, se den desde o en el marco
de la descentralización, para de esta manera, garantizar el acceso equitativo de la población a los servicios
de salud, en concordancia con lo establecido en la VII
Reunión Regional de los Observatorios de Recursos
Humanos en Salud de las Américas que fue realizada
en Toronto, Canadá en el 2005 (9).
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean expresar su agradecimiento a todas
las personas e instituciones (Direcciones Regionales
de Salud, Direcciones de Salud, Dirección General
de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del
MINSA) que brindaron información para la elaboración
de este trabajo. También agradecen los comentarios
y sugerencias de edición por parte de diversos
profesionales de la salud que revisaron versiones
previas de este manuscrito.
Contribuciones de Autoría
Todos los autores han participado en la concepción y
diseño del trabajo. LZ y BM participaron en la recolección
de datos. LZ realizó el análisis e interpretación de datos
y en la redacción del manuscrito. BM y RP participaron
en la revisión crítica del manuscrito. RP contribuyó
adicionalmente en el análisis estadístico. Todos los
autores aprobaron la versión final del documento.
Fuentes de Financiamiento
Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos, Ministerio de Salud, Lima, Perú.
Conflictos de Interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
publicación de este artículo.
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la Comisión Multisectorial encargada de proponer los mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema
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mental y Derechos Humanos, Supervisión de la política pública, la calidad de los servicios y la atención a poblaciones
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Correspondencia: Leslie Zevallos
Dirección: Prolongación Húsares de Junín N.º 116- Urb. Retablo
-Comas, Lima 7, Perú.
Teléfono: (511) 250-5056 / (511) 993-028543
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.pubmed.gov
185
artículo original
PROYECCIÓN DE TRABAJO EN EL INTERIOR DEL PAÍS
Y FACTORES ASOCIADOS EN MÉDICOS
RECIÉN COLEGIADOS DE LIMA, PERÚ 2010
Percy Mayta-Tristán1,2,a, Christian R. Mejia3,4,b, Pedro Riega-Lopez2,c,
Leonardo Rojas-Mezarina4,d, Margarita Posso5,a, Edward Mezones-Holguín1,2,b
RESUMEN
Objetivos. Estimar la prevalencia y factores asociados con la proyección de trabajo en el interior del país de médicos
de Lima. Materiales y métodos. Se realizó un estudio de corte transversal en 782 médicos quienes fueron encuestados
durante su proceso de colegiatura entre los meses de marzo y abril del 2010. Se definió como proyección de trabajo en
el interior del país si respondieron “interior del país” a la pregunta ¿dónde planea estar laborando en los próximos cinco
años?. Se usó la regresión logística múltiple para encontrar los factores asociados. Resultados. La edad media de los
participantes fue de 25 años, 54% fueron mujeres y 73% son de universidades privadas. Sólo 7,0% refirió proyectarse
trabajar en el interior del país y el 0,5% en zonas rurales. No se encontró asociación con el género, lugar de nacimiento,
tener familiares médicos, tipo de universidad, dominio del inglés, haber residido por más de un año en provincias y el año
de realización del internado. En el análisis multivariado se encontró asociación con haber realizado el internado en un
hospital del interior del país (OR:3,1; IC95%:1,5-6,3), comunicarse en quechua (OR: 2,9; IC:1,4-6,1), que ambos padres
nacieran en el interior del país (OR:2,8; IC:1,4-5,6); mientras que la proyección de un sueldo mensual superior a 5000
nuevos soles (OR:0,4; IC:0,2-0,8) y vivir con su familia nuclear o pareja (OR:0,3; IC:0,1-0,5) se asociaron en forma negativa. Conclusiones. Es baja la proyección de trabajo en el interior del país en los médicos colegiados en Lima. Algunos
de los factores encontrados pueden ayudar a diseñar estrategias para revertir esta situación.
Palabras clave: Médicos; Migración interna; Distribución de médicos; Zonas rurales; Perú (fuente DeCS BIREME).
LABOR PROJECTION IN THE COUNTRYSIDE AND ASSOCIATED
FACTORS IN NEWLY COLLEGIATED PHYSICIANS IN LIMA, PERU 2010
ABSTRACT
Objectives. To estimate the prevalence and associated factors with the labor porjection in the countryside of physicians
from Lima. Materials and methods. We conducted a cross-sectional study of 782 physicians who were surveyed during
their affiliation at Peruvian Medical College during March and April 2010. Labor projection in the countryside was defined
such as if they responded “inside the country” to the question “Where do you plan to be working in the next five years?”
We used a multiple logistic regression model to find the associated factors. Results. The average age of the participants
was 25 years, 54% were female and 73% graduated in private universities. Only 7.0% reported plans to work in the
countryside and 0,5% in rural areas. No association with gender, place of birth, having physicians in their family, university
type, the english efficiency, having resided for more than a one year in the provinces and the year of completion of
internship was found. In the multivariate analysis, we found association with having made the internship inside the
country (OR: 3.1, 95%CI :1.5-6.3), communicate in Quechua (OR: 2.9, CI 1.4- 6.1), both parents born in the countryside
(OR: 2.8, CI :1.4-5.6), while a monthly salary projection of more than $ 1780 dollars (OR: 0.4 CI :0.2-0,8) and living with
their nuclear family or partner (OR: 0.3, CI :0.1-0.5) were negatively associated. Conclusions. Labor projection of work
in the countryside of recently collegiated physicians from Lima is low. Some of the factors found can help to design
strategies to reverse this situation.
Key words: Physicians: Internal migration; Physicians no distribution; Rural areas; Peru (source: MeSH NLM).
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
3
Asociación Médica de Investigación y Servicios en Salud. Lima, Perú.
4
Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
5
Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona, España.
a
Médico salubrista; b Médico epidemiólogo; c Médico especialista en gestión en salud; d Médico especialista en administración en salud.
1
2
Recibido: 27-04-11
186
Aprobado: 15-06-11
INTRODUCCIÓN
Los recursos humanos son la base de los sistemas de
salud y su presencia determina en gran medida el éxito
de su funcionamiento. En el Perú existe un serio déficit
tanto de disponibilidad de los recursos humanos en salud
(RHUS) a pesar que ha habido un incremento gradual en
los últimos años (1). Para el año 2007 el Ministerio de Salud (MINSA) estimó que se requieren entre 8446 a 15363
médicos –según el estándar usado– para satisfacer la demanda nacional en los servicios de salud del MINSA (2).
Además de un problema de disponibilidad de RHUS en
el Perú, existe una distribución inequitativa del mismo,
por ejemplo, Lima Metropolitana concentra la mitad
(53,2%) de los médicos del país, la tasa de médicos por
10 000 habitantes es 5,4 veces mayor que la región más
pobre del país: Huancavelica (17,7 frente a 3,3) y casi
el doble del promedio nacional, que para el año 2007
estaba por debajo de las metas regionales de RHUS
planteadas por la Organización Panamericana de la Salud (3). La distribución de los RHUS en el Perú es inversamente proporcional a los niveles de pobreza, la tasa
de distribución de los médicos es de 3,7 a 1 entre los
estratos no pobres y los más pobres (4).
Por otro lado, en Lima –capital del país– se forma más
del 45% de médicos a nivel nacional (5) y se colegian
hasta el 60%. Existen reportes previos que han explorado una elevada intención de emigración al extranjero
tanto de estudiantes de medicina de Lima (6) como del
interior del país que se encuentran entre las más altas
de Latinoamérica, evidenciándose un flujo de provincia
a la capital, de la capital al extranjero e incluso de la provincia al extranjero (7). Esta situación nos lleva a preguntarnos si existe el flujo inverso, es decir, de la capital a la
provincia. Sin embargo, no hemos encontrado estudios
previos en el Perú sobre la intención de trabajo el interior del país o zonas rurales; conocer esta información
puede permitir redistribuir mejor al recurso humano que
potencialmente se incorporará al mercado laboral.
La intención de trabajar en las zonas más alejadas
de la ciudad o la capital es influenciada por múltiples
factores (8-11). El desconocimiento de las expectativas
laborales y los intereses personales de los RHUS ha
condicionado un abordaje incompleto en las políticas implementadas para mejorar la distribución de los RHUS
lo que contribuyó al fracaso de estas (12). Por otro lado,
las experiencias exitosas han tenido en cuenta el contexto socioeconómico, político e institucional, así como
del mercado del trabajo en salud (13).
Dado que existe una necesidad de cubrir la demanda de
médicos que se requieren en el interior del Perú y que
Proyección de trabajo en el interior del país
en Lima hay una mayor concentración de médicos, se
deben implementar políticas que permitan mejorar esta
situación, pero se requiere información sobre los intereses de los RHUS, por ello, este estudio busca explorar
la prevalencia y factores asociados con la proyección de
trabajo en el interior del país de médicos que se colegian en Lima en el año 2010.
Se realizó un estudio de corte transversal durante los
meses de marzo y abril de 2010, durante el proceso de
colegiatura de médicos en Lima, previa autorización del
Colegio Médico del Perú (CMP) y consentimiento verbal
de los participantes.
Dado que en Perú, se requiere obtener la colegiatura
previamente al ejercicio de la profesión médica, los galenos recién egresados obligatoriamente realizan este
procedimiento en las sedes descentralizadas del CMP,
que para el caso de Lima es el Consejo Regional III Lima.
En promedio, cada año se colegian 1800 nuevos médicos, de los cuales entre 60% a 70% lo hacen en Lima
y más del 95% durante el periodo de marzo y abril de
cada año, coincidente con la primera convocatoria del
Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS).
Durante el proceso de colegiatura realizan una serie de
trámites y reciben charlas sobre ética médica.
Se incluyó a todos los médicos que se colegiaron en
Lima entre los meses de marzo y abril del 2010 y que
decidieron participar voluntariamente de la investigación. Aquellos que devolvieron las encuestas incompletas o no llenaron las variables principales de estudio
(proyección de trabajo en el interior del país o las que
estuvieron asociadas en el análisis multivariado) no fueron incluidos en el análisis final.
Se elaboró un cuestionario con 55 ítems basado en estudios previos (7,14) dividido en tres secciones (características generales, expectativas profesionales y percepciones sobre el trabajo médico), se realizó un piloto con 30
médicos que se colegiaron a finales de febrero de 2010
para evaluar la comprensión de las preguntas así como
el tiempo del llenado del cuestionario que fue de aproximadamente 10 ± 5 minutos, luego de ello se hicieron
ajustes en algunas preguntas.
La primera sección incluía datos generales como edad,
género, lugar de nacimiento del encuestado y de sus
padres, hospital donde realizó su internado, universidad
de procedencia, presencia de familiares (abuelos, pa-
187
dres o hermanos) médicos, dominio de idiomas (inglés o
quechua), si ha vivido más de un año en provincias, con
quien vive, año en que realizó el internado, entre otras.
La segunda sección incluyó las expectativas profesionales a cinco años que incluían el lugar donde trabajar,
realización de especialidad, cuanto deseaban percibir
de sueldo mensualmente, entre otras. La tercera sección abordó las percepciones sobre diferentes escenarios para trabajar en provincias, como las diferencias de
sueldo que deberían percibir con respecto al trabajo en
Lima, en cuanto debería ser la diferencia, si deberían
existir días libres y cuántos debían ser, entre otros.
Los médicos fueron invitados a participar durante los
cursos sobre ética y aspectos legales de la medicina
organizados por el Colegio Médico del Perú que debe
recibir cada médico antes de colegiarse. Antes del inicio
del curso, se les explicó el objetivo del estudio, el uso de
sus resultados y en caso estén de acuerdo se le proporcionó la encuesta, la cual fue llenada en forma privada,
anónima y autoadministrada.
Se definió como intención de trabajo al interior del país
a la respuesta “provincia” ante la pregunta: “Dentro de
5 años usted planea estar laborando en (ubicación geográfica)”. Se consideró vivir con la familia nuclear si es
que declaraba que vivía con sus padres, hermanos o
pareja.
La digitación se realizó en Microsoft Excel ® por un
personal contratado ad hoc. Dos investigadores participaron del control de calidad de la base de datos. No
se incluyeron en el análisis final las observaciones que
tenían falta de respuesta en la variable de interés o los
principales factores asociados estudiados; se evaluó los
datos de los sujetos excluidos del análisis con aquellos
que sí fueron incluidos para evaluar si habían diferencias en la edad, género y universidad de procedencia.
El análisis se realizó usando el paquete estadístico STATA 9.0 (STATA Corp, TX, USA). Se evaluó la normalidad
de las variables numéricas por medio de la prueba de
Shapiro-Wilk, comprobándose la ausencia de esta. A
nivel descriptivo se usó la mediana y rango intercuartílico y frecuencias absolutas y relativas, para el caso
de variables numéricas y categóricas, respectivamente.
En el análisis bivariado, para evaluar la asociación entre
las variables categóricas y numéricas con la proyección
de trabajo al interior del país a cinco años, se utilizaron las pruebas de chi-cuadrado y la suma de rangos
de Wilcoxon; respectivamente. Se consideró un p<0,05
como significativo. Se calculó el OR con su respectivo
intervalo de confianza al 95%. Con aquellas variables
en las que el intervalo de confianza del OR no incluía la
unidad, se desarrolló un análisis multivariado por medio
188
Mayta-Tristán P et al.
de un modelo de regresión logística binaria, cuya bondad de ajuste fue evaluada por medio de la prueba de
Hosmer-Lemeshow.
RESULTADOS
De un universo de 1020 médicos que se colegiaron en
Lima durante el 2010, 888 lo hicieron entre marzo y abril
y participaron de los cursos de ética médica que dictó
el CMP, de ellos 25 se negaron a participar del estudio
y 81 fueron excluidos por no haber completado las variables de interés, quedando para el análisis 782 (Figura
1). No hubo diferencias de edad, género, universidad de
procedencia entre las personas que fueron excluidas e
incluidas en el análisis final (p>0,05).
CARACTERÍSTICAS GENERALES
De los 782 médicos que participaron del estudio; 424
(54%) fueron de género femenino, la edad promedio fue
25 años (rango 20-45), asimismo, el 94% eran solteros
y el 92% no tenía hijos. Un poco más de siete de cada
diez de ellos nació en Lima Metropolitana o el Callao;
no obstante, el 94% egresó de alguna universidad de
Lima. El internado médico fue realizado en el Ministerio
de Salud por el 70% de los encuestados, 88% lo realizaron en Lima y el 96% en el año 2009. Las características
socio educativas de la población se pueden observar en
la Tabla 1.
EXPECTATIVAS PROFESIONALES Y LABORALES
El 11% de los encuestados manifestaron que después
de cinco años de colegiarse planeaba laborar en un trabajo, el 69% en dos trabajos, el 16% en tres trabajos
y 4% en más de tres trabajos a la vez. El 96,7% (668)
piensan postular a la residencia médica, 341 (51,0%) refieren la intención de hacerlo en el extranjero, 75 de ellos
refieren también poder hacerlo en el Perú, 437 (65,4%)
manifestaron hacer su residencia en el Perú, de ellos
sólo 4 (1,1%) manifestaron hacerlo en una provincia fuera de Lima. Así mismo, planean tener un sueldo mínimo
mensual promedio de 3762 ± 237 nuevos soles.
TRABAJO EN EL INTERIOR DEL PAÍS
Solo 55 de los 782 médicos evaluados, se habían proyectado trabajar en el interior del país después de cinco
años y de ellos sólo cuatro (0,5%) planean hacerlo en
zonas rurales. Cuándo se interrogó sobre algunas condiciones que deberían de cumplirse para realizar actividades en el interior del país; el 94% manifestaron que su
sueldo debería ser más alto del que podría percibir en
Lima, en ese sentido el sueldo promedio requerido sería
Total de médicos colegiados en Lima
entre marzo y abril 2010
n=888
No aceptaron llenar la encuesta = 25
Encuestados
n=863
Criterios de exclusión (n=81)
No respondieron variable principal
=10
No respondieron variables de interés =71
Encuestas válidas
n=782
Después de cinco años de la colegiatura, usted PLANEA
estar laborando en:
Extranjero
Interior del país
Lima Metropolitana
n=311
n=55
n=416
Rural
Urbano
n=4
n=51
Figura 1. Flujograma de participación en el estudio.
de 7961,8 ± 350,0 nuevos soles. Asimismo, en el caso
de laborar en el interior del país, la media de días libres
que desearían tener sería de 7,9 ± 0,3 días por mes.
su internado (p=0,004) y el sueldo que desea percibir
(p=0,007). Otras variables exploradas no mostraron una
asociación significativa (Tabla 2).
ANÁLISIS BIVARIADO
ANÁLISIS MULTIVARIADO
Al tomar la intención de laborar en el interior del país, se
encontró que esta se asociaba con el conocimiento de
idioma quechua (p<0,001), el hecho de que ambos padres hayan nacido en provincias (p<0,001), el año cronológico de realización del internado (p<0,001), el hecho de haber residido en el interior del país por más de
un año (p<0,001), la ubicación del hospital donde realizó
Con las variables que resultaron significativas en el análisis crudo, se desarrolló un modelo de regresión logística binaria considerando la intención de laborar en el
interior del país como variable de respuesta. Se observó que el vivir con familiar nuclear o pareja (OR: 0,25,
IC95% 0,13-0,51; p<0,001) y el deseo de percibir más de
5 mil nuevos soles en dos años se asociaron de manera
189
Tabla 1. Características socio-educativas de los recién
egresados de universidades de Lima, 2010.
Características
n
(%)
Género
Masculino
356
(45,6)
Femenino
424
(54,4)
Edad
25 ± 12,25**
Estado civil
Soltero
733
(94,1)
Casado
34
(4,4)
Conviviente
12
(1,5)
Tiene hijos
Sí
62
(8,0)
No
714
(92,0)
Lugar nacimiento
Lima o Callao
549
(74,1)
Interior del país
182
(24,6)
Extranjero
10
(1,3)
Universidad (ubicación)
Lima
727
(94,1)
Provincias
18
(2,3)
Extranjero
28
(3,6)
Tipo de universidad*
Universidad nacional
177
(22,9)
Universidad particular
568
(73,5)
Institución donde realizó el internado†
MINSA
547
(70,4)
EsSalud
92
(11,8)
Sanidades
114
(14,7)
Otros
24
(3,1)
Lugar donde realizó el internado
Lima
689
(88,1)
Provincia
93
(11,9)
Año que culminó el internado
2009
753
(96,3)
2008
19
(2,4)
<2008
10
(1,3)
Familiares médicos
No
348
(44,9)
Sí
426
(55,1)
Padres, abuelos, hermanos
201
(47,5)
Otros familiares
222
(52,5)
Lugar nacimiento de sus padres
Ambos en Lima
184
(23,5)
Ambos en el interior del país
397
(50,8)
Uno en Lima
201
(25,7)
Vivió por más de un año en el interior del país
Sí
271
(34,7)
No
511
(65,3)
Con quien vive
Solo
52
(6,7)
Pareja
48
(6,1)
Padres y/o hermanos
651
(83,3)
Otros
31
(3,9)
Idiomas
Quechua
56
(10,5)
Inglés
760
(97,2)
Otro idioma‡
195
(24,9)
* Solo se consideró a los que estudiaron medicina en el Perú.
** Mediana ± desviación cuartílica.
† MINSA: Ministerio de Salud del Perú, EsSalud: Seguro social del Perú,
Sanidades: incluye hospitales de las fuerzas armadas y policiales.
‡ Incluyen portugués, francés, chino, entre otros.
190
negativa. Por su parte la ubicación del hospital de realización del internado en provincias (p=0,002, OR: 3,09,
IC95% 1,51-6,27), el tener ambos padres oriundos del
interior del país (p=0,003, OR: 2,84, IC95% 1,43-5,62)
y el tener conocimiento del idioma quechua (p=0,005,
OR: 2,89, IC95% 1,38-6,05) se asocian positivamente
(Tabla 2).
DISCUSIÓN
Solo uno de cada catorce médicos colegiados en Lima
planea laborar en el interior del país luego de un periodo
de cinco años de haber egresado y solo uno de cada
200 piensa hacerlo en zonas rurales, con esta tendencia, podríamos afirmar que continuará la distribución
inequitativa de médicos, siguiendo una mayor concentración de médicos en Lima (15). Por ello, es necesario
tomar en cuenta los factores asociados con una mayor
intención de trabajo en el interior del país para el diseño
de estrategias que permitan una mejor redistribución del
recurso humano.
El haber realizado el internado en un hospital del interior
del país fue el factor más fuertemente asociado en el
análisis multivariado, lo cual puede deberse a lo positivo
de esta experiencia y la identificación de oportunidades
de desarrollo personal, profesional o económico. Este
resultado es consistente con múltiples estudios que
demuestra que la formación profesional en escenarios
rurales incrementa la posibilidad de retorno de los profesionales a esas zonas para ejercer su profesión (16-22).
Sin embargo, cabe señalar que se ha encontrado que la
exposición durante el pregrado al primer nivel de atención en zonas rurales ha tenido el efecto inverso en escenarios donde las deficiencias y limitaciones encontradas llevaron una reducción de la intención de trabajo en
zonas rurales (Mayta-Tristán, datos no publicados).
Otro factor evaluado sobre la exposición a la realidad
del interior del país, fue el haber vivido en regiones durante más de un año, pero no se encontró asociación
significativa en el análisis multivariado. Esto refuerza la
idea que no sólo es necesario exponer a los estudiantes
al entorno en que se le desea ubicar, sino que es de importancia capital el tomar los cuidados en la implementación y características de la exposición para procurar
una experiencia positiva que tenga el efecto deseado
sobre los futuros médicos (13,23,24).
Hablar el idioma quechua, segundo idioma oficial del
Perú, así como que ambos padres hayan nacido en el
interior del país, influyen y favorecen la intención de
trabajar en regiones en los médicos que empiezan a
Tabla 2. Factores asociados con la proyección de trabajo en el interior del país en médicos colegiados en Lima, 2010.
Características
Ubicación del hospital del internado
Provincia
Lima
Se comunica en Quechua
Sí
No
Ambos padres nacieron en provincia
Sí
No
Sueldo que desea percibir *
S/.5000 ó más
Menos de S/.5000
Vive con familia nuclear o pareja
Sí
No
Ha vivido en provincia más de un año
Sí
No
Año que realizó el internado
2009
Antes del 2009
Lugar de nacimiento
Urbana
Rural
Domina idioma extranjero
Sí
No
Universidad de procedencia
Fuera de Lima
Lima Metropolitana
Género
Masculino
Femenino
Tiene familiares médicos
No
Sí
Se proyectó trabajar en el
interior del país
Sí
No
n
(%)
n
(%)
Análisis Bivariado
OR
(IC95%)
p
Análisis Multivariado**
OR
(IC95%)
p
14
41
(15,1)
(6,0)
79
648
(84,9)
(94,0)
2,80 (1,35-5,52)
0,004
3,09 (1,51-6,27) 0,002
14
41
(25,0)
(5,6)
42
685
(75,0)
(94,4)
5,57 (2,59-11,41) <0,001
2,89 (1,38-6,05) 0,005
43
12
(10,8)
(3,1)
354
373
(89,2)
(96,8)
3,78 (1,91-7,99) <0,001
2,84 (1,43-5,62) 0,003
23
32
(4,9)
(10,1)
442
285
(95,1)
(89,9)
0,46 (0,25-0,84)
0,43 (0,24-0,78) 0,006
39
16
(5,6)
(19,3)
660
67
(94,4)
(80,7)
0,25 (0,13-0,50) <0,001
36
19
(13,3)
(3,7)
235
492
(86,7)
(96,3)
3,97 (2,16-7,47) <0,001
†
46
8
(6,1)
(27,6)
706
21
(93,9)
(72,4)
0,17 (0,07-0,48) <0,001
†
46
4
(6,8)
(25,0)
632
12
(93,9)
(72,4)
0,22 (0,06-0,97)
0,023
51
4
(6,7)
(20,0)
711
16
(93,3)
(80,0)
0,29 (0,09-1,23)
0,046
48
7
(6,6)
(15,2)
679
39
(93,4)
(84,8)
0,60 (0,14-5,56)
0,038
26
29
(7,3)
(6,8)
330
395
(92,7)
(93,2)
1,07 (0,59-1,93)
0,801
25
30
(7,2)
(7,0)
323
396
(92,8)
(93,0)
1,02 (0,56-1,84)
0,939
0,007
0,25 (0,13-0,51) <0,001
* El punto de corte S/. 5000 nuevos soles se estableció por una curva ROC tras comprobarse que no existía linealidad en su asociación con el logaritmo
natural de la variable de respuesta.
** Regresión logística binaria múltiple. Prueba de Hosmer Lemeshow p=0,85.
†
Ambas variables perdieron su asociación en el modelo final.
ejercer. Ambas variables podrían representar una mayor
identificación del médico con las necesidades del interior
del país. Aproximaciones cualitativas sobre el trabajo en
zonas rurales han mostrado evidencias de una mejor
percepción de la atención por parte de los usuarios así
como del personal de salud en aquellos que manejan
el idioma quechua (25,26). Una medida a explorar podría
ser la enseñanza del quechua médico o una profundización de la salud intercultural como una medida para
aproximar más a los estudiantes a las poblaciones más
necesitadas del país.
Por otro lado, tenemos a los factores que estuvieron asociados a una menor intención de trabajo en el interior del
país. Uno de ellos es el vivir con un familiar cercano o
la pareja, que puede representar ya sea una carga emocional mayor, como también una mayor estabilidad a través del vínculo familiar (27). Por tanto, el no tener víncu-
191
los familiares podría asociarse al desarrollo profesional
fuera de lugar donde realizó sus estudios universitarios.
En este aspecto, otros estudios han encontrado que los
médicos solteros tienen más posibilidad de cambiar de
trabajo y migrar que los casados (22). En nuestro estudio
no se encontró relación entre el género y la intención
de trabajar al interior del país. Este resultado contrasta
con otros en los que la migración obedece principalmente a factores distintos entre hombres y mujeres, siendo
el aspecto económico más importante para el género
masculino, y el aspecto familiar y el matrimonio para el
género femenino (16).
a los estudiantes formados en Lima a experiencias positivas en el interior del país. Existen algunas experiencias que se vienen dando en el país como los CUMIS
(30)
o IRIS (31) que son actividades de proyección social e
investigación que realizan estudiantes de medicina en
forma multidisciplinaria en áreas rurales, que permiten
una exposición precoz y positiva a la realidad de la zonas rurales, el efecto que tienen sobre la intención de
trabajo en el interior del país es un aspecto que debe
ser evaluado y de ser efectivo, debe ser incentivado
y desarrollado de una forma más estructural por las
universidades.
Finalmente, la asociación significativa entre un sueldo
mayor a cinco mil nuevos soles y planear laborar en la
capital, puede significar que los médicos esperan encontrar mayores oportunidades para obtener mejores
ingresos económicos en la capital. Además de ello, los
médicos reconocen que el trabajo en regiones amerita
un mejor pago, y que de darse el caso de trabajar al
interior del país, esperarían un sueldo correspondiente
a 2,59 veces el sueldo promedio del médico en el país;
sin embargo, la realidad suele ser distinta, donde los
médicos que laboran en Lima en el MINSA ganan más
que los que trabajan en provincias (28). Este resultado es
coherente con otros estudios en los que se evidencia
que el incentivo económico es uno de los factores centrales para promover el trabajo de recursos humanos en
zonas alejadas de las capitales, a pesar de esclarecer
que como política única, es insuficiente (29).
En conclusión, la proyección a trabajar en el interior del
país en un plazo medio de cinco años en médicos colegiados en Lima es muy baja, y los factores que la favorecen son el haber realizado el internado en un hospital
de región, el dominar el idioma quechua y tener ambos
padres nacidos en regiones; mientras que los factores
que la reducen son una alta expectativa salarial y el vivir
con la familia nuclear o la pareja.
El estudio presenta limitaciones, en primer lugar no se
encuestó a la totalidad de médicos colegiados en Lima
y la encuesta se dio en un contexto previo a la exposición al Servicio Rural Urbano Marginal, experiencia en
la que los factores del entorno pueden ejercer un papel
de atracción o repulsión según lo positivo o negativo de
la experiencia a vivir.
Si bien es cierto es importante conocer la predisposición
de los médicos formados en Lima para trabajar en el
interior del país, es necesario investigar este aspecto
en los mismos médicos formados en las regiones, ya
que de encontrarse una tendencia hacia movilizarse a
las zonas más urbanas y comerciales, se evidenciará
que el problema tiene aún mayor intensidad y con una
tendencia opuesta a la esperable para lograr la reducción de la brecha entre la necesidad y disponibilidad de
profesionales médicos en las regiones.
Esta información puede ser de utilidad para la implementación de políticas nacionales de salud que contribuyan a una adecuada distribución de profesionales de
salud, y en particular de médicos, en todo el territorio
nacional. Por ejemplo, el exponer durante el pregrado
192
PMT y PRL participaron en la concepción del estudio,
MP, PMT y CRM diseñaron el estudio, CRM, PRL y LRM
recolectaron los datos, PMT supervisó el avance del estudio, EMH y CRM realizaron el control de calidad de
los datos y participaron del análisis de los datos junto
a PMT, todos los autores interpretaron los resultados y
participaron en la redacción y aportes críticos del artículo
así como en la aprobación de la versión final a publicar.
Fuente de Financiamiento
Autofinanciado
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Correspondencia: Dr. Percy Mayta-Tristán
Dirección: Av. Brasil 2169, Dpto 802, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 987-532133
Correo electrónico: [email protected];
[email protected]
193
artículo original
OFERTA Y DEMANDA DE CAMPOS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA
FORMACIÓN DE PREGRADO DE ESTUDIANTES DE CIENCIAS DE LA
SALUD EN EL PERÚ, 2005-2009
Javier Alva1,a, George Verastegui2,a, Edgar Velasquez3,b,
Reyna Pastor3,b, Betsy Moscoso3,a
RESUMEN
Objetivos. Describir la oferta y demanda de campos clínicos para los estudiantes de pregrado del Perú. Materiales y
métodos. Se realizó un estudio descriptivo, se consideró como oferta de campos clínicos al total de camas hospitalarias existentes en el Perú. La demanda fue calculada con el número total de alumnos matriculados en las carreras de
ciencias de la salud que cursan años clínicos o internado. Se calculó el número de camas por alumno y la cobertura
del campo clínico tanto a nivel nacional como en algunas regiones seleccionadas (Lima, Arequipa, La Libertad y Lambayeque). Resultados. Para el 2009 el Perú tiene 34 539 camas hospitalarias, 78,5% pertenecen al sector público y
48,4% están ubicadas en Lima. Para el año 2008 se estimó que 44 032 alumnos requirieron de campos clínicos, 70%
provenían de universidades privadas, las cuales crecieron 65% desde el 2005. La cobertura de campos clínicos, solo
considerando a internos de cuatro carreras (medicina, enfermería, obstetricia y odontología), llega al 31,5% a nivel nacional. El número de camas por estudiante osciló entre 0,5 en La Libertad a 0,82 en Lima siendo el promedio nacional
de 0,45. Conclusiones. La oferta de campos clínicos para la enseñanza de pregrado en el Perú es insuficiente para
satisfacer la demanda, que continúa en crecimiento a expensas de universidades privadas, por lo que se requiere con
urgencia de una regulación.
Palabras clave: Educación médica; Estudiantes del área de la salud; Hospitales; Política de Salud; Perú (fuente: DeCS
BIREME).
SUPPLY AND DEMAND OF CLINICAL PRACTICE FIELDS
FOR TRAINING UNDERGRADUATE HEALTH SCIENCES STUDENTS
IN PERU, 2005-2009
ABSTRACT
Objectives: To describe the supply and demand of clinical fields for undergraduate students of Peru. Materials and
methods. A descriptive study was considering as supply of clinical fields the total number of existing hospital beds
in Peru. The demand was calculated using the total number of alumni registered in health science carrers following
the clinical years or the internship. We calculated the number of beds per student and the coverage of clinical fields
nationally and in some selected regions (Lima, Arequipa, La Libertad and Lambayeque). Results. In 2009, Peru had
34,539 hospital beds, 78.5% of which pertained to the public sector and 48.4% are from Lima. We estimated that in 2008
44,032 alumni needed clinical fields, 70% from private universities, which grew 65% since 2005. The coverage of clinical
fields, considering only interns from four carreers (medicine, nursery, obstetrics and dentistry) was only 31.5% at the
national level. The number of beds per student oscillated between 0.5 in La Libertad to 0.82 in Lima with a national mean
of 0.45. Conclusions. The supply of clinical fields for teaching undergraduates is insufficient to satisfy the demand, which
continues to grow because of private universities, and hence requires urgent regulation.
Key words: Education, medical; Students, health occupations; Hospitals; Health policies; Peru (source: MeSH NLM).
Sistema Metropolitano de Solidaridad (SISOL). Lima, Perú.
Gerencia ACESALUD. Lima, Perú.
3
Observatorio de Recursos Humanos, Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
a
Médico; b Estadístico.
1
2
Recibido: 27-04-11
194
Aprobado: 15-06-11
INTRODUCCIÓN
Para la formación de profesionales en salud es indudable la necesidad del contacto con el paciente que, por lo
general, se da en los cursos clínicos e internado que les
permite adquirir habilidades clínicas (1-3); incluso existen
escuelas que propugnan la exposición temprana a los
pacientes en los primeros años, para mejorar la comprensión y rendimiento de los estudiantes en los cursos
preclínicos (4,5).
Los campos de formación de los profesionales de la
salud, también llamados campos clínicos, se ubican en
los servicios de salud (6), situación que en el Perú se da
desde el Virreinato (1), desde entonces, los procesos de
aprendizaje de los médicos y otros profesionales de la
salud se han concentrado en los grandes centros asistenciales (2,7-9).
Los servicios de salud hospitalarios han devenido en
el escenario en el que se ubican los campos de formación (10), donde el modelo sanitario tradicional de producción de servicios y de formación de recursos humanos de salud, privilegia a los servicios hospitalarios de
mediana y alta complejidad como el escenario central
de desarrollo y asiento de los campos clínicos.
Debido a que el proceso formativo en los campos clínicos depende del acceso a los pacientes ambulatorios
u hospitalizados, se generan situaciones que deben
ser tomadas en cuenta, como el deseo del paciente
de ser evaluado por alumnos, la cantidad de alumnos
que pueden examinarlos, entre otras (11,12), lo que ha
ido generando regulaciones para evitar una saturación o incomodidad hacia el paciente, entre ellas se
han generado indicadores como el número de camas
hospitalarias por alumno para determinar el máximo de
estudiantes que pueden acceder a un hospital como
campo clínico (6,13-15).
Campos de práctica clínica en pregrado
Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos
Humanos del Ministerio de Salud del Perú.
Se consideró como oferta de campos clínicos al total
de camas hospitalarias existentes en el Perú, para lo
cual se realizó una revisión de la base de datos de establecimientos de salud que tiene la Oficina General de
Estadística e Informática del Ministerio de Salud actualizada para el periodo 2005 al 2009. Esta información se
desagregó por regiones y subsectores: MINSA, EsSalud
(Seguridad Social), sanidades (incluye fuerzas policiales y militares) y privados.
Para la identificación de la demanda de campos de formación, se consideró a las 13 carreras profesionales
vinculadas con la salud: medicina humana, enfermería,
obstetricia, odontología (estomatología), farmacia y bioquímica, nutrición, tecnología médica, psicología, biología (o ciencias biológicas), medicina veterinaria, trabajo
social, ingeniería sanitaria y administración en salud; sin
embargo, solo se incluyo a diez de ellas por no tener
acceso a información de tres (trabajo social, ingeniería
sanitaria y administración en salud).
Se usó la base de datos de alumnos matriculados por
año de la Asamblea Nacional de Rectores durante el
periodo 2005-2009. La información sobre la matrícula
anual, engloba a todas las promociones de una carrera
que se encuentran estudiando en un determinado año.
Para establecer el número de alumnos matriculados de
una promoción anual, se ponderó el total de matriculados entre el número de años de la carrera, diferenciados
para medicina (siete años) y el resto de carreras (cinco
años) para obtener el número promocional de estudiantes por carrera.
Para estimar la demanda potencial de campos de formación, se calculó, en primer lugar, el total de alumnos que
potencialmente harán uso de las instalaciones hospitalarias, de todas las carreras profesionales solo se consideró para este cálculo las carreras de medicina humana,
enfermería, obstetricia y odontología. Los alumnos de estas carreras fueron divididos en internos (último año de la
carrera) y alumnos de clínicas (aquellos que pasan mayor
parte de su tiempo de formación en un hospital) que para
la carrera de medicina se consideró tres años y para las
otras dos años. Luego se realizó el cálculo de campos
clínicos necesarios, para lo cual se multiplicó el número
de alumnos que potencialmente harán el uso de instalaciones hospitalarias por cinco, que es el número mínimo
de camas que deben existir por alumno o interno (13).
Se realizó un estudio descriptivo entre julio y diciembre
de 2010, para ello se usaron fuentes de información
secundarias. El estudio fue revisado y aprobado por la
Se realizó la evaluación tanto a nivel nacional como en
cuatro regiones seleccionadas por ser las que concentran el mayor volumen de demanda potencial de campos
En el Perú, como en otros países latinoamericanos, se
ha visto un incremento en el número de facultades y
alumnos de ciencias de la salud (16,17), lo cual incrementa
la demanda por campos clínicos y, además, una sobrepoblación de estudiantes en los campos clínicos (18). Por
ello, el estudio tuvo como objetivo describir la oferta y
demanda de campos clínicos para los estudiantes de
pregrado del Perú durante el año 2008.
195
de formación por la presencia de universidades públicas
y privadas, estas fueron Lima, Arequipa, La Libertad y
Lambayeque.
Finalmente, se estimó el número de camas por alumno,
que hay disponibles tanto a nivel nacional como regional,
según carrera o si estaban en internado o años clínicos,
para ello se realizaron dos cálculos. El primero, tomando
en cuenta que la totalidad de camas disponibles, tanto
a nivel público como privado, se encuentran disponibles
para la enseñanza de alumnos de pregrado.
Se realizó un segundo cálculo, en el cual se estimó el número de camas realmente disponibles para la enseñanza
del pregrado, para lo cual se ajustó por dos factores:
Uso restringido de la total capacidad de los campos clínicos privados. Son escasas las clínicas privadas que están disponibles para la enseñanza del pregrado; además,
las universidades públicas y privadas en el Perú tienen
como principal fuente de campos clínicos los hospitales
públicos; no tienen clínicas docentes particulares para la
enseñanza de la medicina, pero sí en algunos casos para
odontología, obstetricia y enfermería (13). Se ajustó el número de camas de hospitales privados por el factor 0,3,
este valor fue decidido en forma arbitraria por considerar
que solo el 30% de los campos clínicos privados están
disponibles para la formación profesional.
No disponibilidad de la totalidad del campo clínico instalado. No todos los servicios de un hospital aceptan
alumnos regularmente para la enseñanza del pregrado,
no en todas las regiones del país o ciudades donde hay
hospitales existe formación de estudiantes de ciencias
de la salud, adicionalmente, no todos los pacientes están en capacidad de aceptar participar como sujetos de
estudio por estudiantes, ya sea por una condición de
salud muy delicada o su negativa al examen o anamnesis (11,12). Por ello se ajustó el total de camas por el factor
0,7, que sería una aproximación al porcentaje de camas
realmente disponibles.
Teniendo en cuenta estas premisas se usó la siguiente
fórmula para estimar el número de camas disponibles:
[(camas privadas * 0,3) + camas públicas] * 0,7. Los datos
fueron procesados utilizando el programa Excel 2007.
RESULTADOS
LA OFERTA DE CAMPOS CLÍNICOS
Para el año 2009, se registran 469 hospitales en el
Perú, 155 (33%) son del MINSA, 79 (17%) de EsSalud,
18 (4%) a las sanidades de las Fuerzas Armadas y
196
Alva J et al.
Policiales y 217 (46%) al sector privado. Un tercio del
total de hospitales del país, se concentran en Lima
(34%) y sumado a cuatro regiones concentran más de
la mitad de los hospitales del país (8% en la Libertad,
6% en Piura y 5 % en Ancash).
Para el periodo 2005-2009, se evidencia un crecimiento global del número de hospitales de alrededor del 5%
(de 448 a 469), el MINSA pasó de 147 a 155 hospitales
(5,4% de crecimiento), EsSalud se mantuvo en el mismo
número de hospitales (79), las Sanidades disminuyeron
de 21 a 18 (-14,3%) y el sector privado tuvo un incremento de 201 a 217 (8,0%).
El total de camas hospitalarias del sector salud registradas para el año 2009 fue de 34 539 camas, 17 436
(50,5%) en el MINSA, 6 753 en EsSalud (19,6%), 2 907
en las Sanidades (8,4%) y 7 443 en el sector privado
(21,5%). Lima concentra casi la mitad (48,4%) del total
nacional de camas hospitalarias, que junto a las regiones La Libertad, Callao y Arequipa (cada una de ellas
con el 5%) concentran el 63% del total de camas existentes en el país (Tabla 1).
Para el periodo 2005-2009 el incremento global llegó al
12%. El MINSA tuvo un incremento de 11% (2% anual),
EsSalud no registró crecimiento, las Sanidades y el sector privado crecieron cada uno alrededor del 25% (5%
anual).
LAS CARRERAS UNIVERSITARIAS
DE SALUD EN EL PERÚ
En el 2008 estaban matriculados 120 502 alumnos en
las diez carreras de ciencias de la salud estudiadas,
las cuatro carreras que requieren de mayores recursos
de campos clínicos (medicina, enfermería, obstetricia y
odontología) acumulan casi dos tercios del total de matriculados en carreras de ciencias de la salud (75 608
alumnos, 64%).
Las carreras que registran el mayor número de alumnos matriculados son enfermería (26 698), odontología (20 626), medicina (17 700), psicología (17 363) y
obstetricia (10 584), a predominio de las universidades
privadas que concentran el 65, 85, 59 y 68% de estudiantes, respectivamente. Las universidades privadas
incrementaron el número de estudiantes matriculados
del 2005 al 2008 en 63% en promedio (Tabla 2).
En el caso de medicina, cinco universidades representan
el 82% del total de matriculados en universidades privadas y una de ellas tiene el 30% del total. En enfermería,
once universidades concentran el 87% de matriculados
y dos de ellas tienen el 45 % del total. Para obstetricia,
Tabla 1. Oferta de campos clínicos en el Perú y regiones seleccionadas según proveedor, 2009.
Región
Hospitales
Lima
La Libertad
Lambayeque
Arequipa
Resto del país
Total
Camas
Lima
La Libertad
Lambayeque
Arequipa
Resto del país
Total
MINSA
n (%)
EsSalud
n (%)
Sanidades
n (%)
Privados
n (%)
Total
N (%)
30
10
3
5
107
155
(19,4)
(6,5)
(1,9)
(3,2)
(69,0)
(33,0)
14
5
3
5
52
79
(17,7)
(6,3)
(3,8)
(6,3)
(65,8)
(16,8)
7
0
1
3
7
18
(38,9)
(0,0)
(5,6)
(16,7)
(38,9)
(3,8)
107
22
14
5
69
217
(49,3)
(10,1)
(6,5)
(2,3)
(31,8)
(46,3)
158
37
21
18
235
469
(33,7)
(7,9)
(4,5)
(3,8)
(50,1)
(100,0)
7 411
794
324
1 021
7 886
17 436
(42,5)
(4,6)
(1,9)
(5,9)
(45,2)
(50,5)
3 002
321
436
484
2 510
6 753
(44,5)
(4,8)
(6,5)
(7,2)
(37,2)
(19,6)
1 827
0
82
98
900
2 907
(62,8)
(0,0)
(2,8)
(3,4)
(31,0)
(8,4)
4 462
651
348
118
1 864
7 443
(59,9)
(8,7)
(4,7)
(1,6)
(25,0)
(21,5)
16 702
1 766
1 190
1 721
13 160
34 539
(48,4)
(5,1)
(3,4)
(5,0)
(38,1)
(100,0)
diez universidades tienen el 63% de matriculados y tres
de estas tienen el 57% del total. En odontología, cuatro
universidades concentran el 65% de matriculados y una
de ellas tiene el 31% del total.
En el periodo 2005-2008, en el sector privado las carreras que más incrementaron en números absolutos
fueron odontología (8 644 alumnos), enfermería (7 146),
psicología (4 422) y medicina (3 047), en el sector público, las carreras que tuvieron mayor incremento fueron
biología (1 213), tecnología médica (1 064) y psicología
(945).
LA DEMANDA POTENCIAL DE CAMPOS DE
FORMACIÓN PARA EL 2008
En el año 2008 se estima que 44 932 alumnos requirieron
de campos clínicos para su formación en el Perú, tanto
a nivel de internado como año de clínicas, de los cuales
13 618 son de universidades públicas (30%) y 31 314 de
universidades privadas (70%).
Entre los años 2005 y 2008 la demanda de campos de
formación se incrementó en un 43%; el número de alumnos en clínicas e internado pasó de 31 407 a 44 932.
En este periodo, el incremento se produce de manera
diferenciada, mientras en las universidades públicas fue
de 10% (de 12 415 a 13 618), en las universidades privadas fue de 65% (de 18 992 a 31 314).
Los estudiantes de medicina que demandan campos clínicos representan el 22,5% del total de estudiantes de
ciencias de la salud en esa condición a nivel nacional,
estos porcentajes cambian según región, Lima (23,2%),
Lambayeque (30,5%), Arequipa (49,2%) y La Libertad
(53,4%). Los datos específicos de la cantidad de alumnos según carrera, región y nivel de estudios se pueden
apreciar en la Tabla 3.
Al calcular la cobertura de campos clínicos considerando que se necesitan por lo menos cinco camas por estudiante, se encontró que a nivel nacional solo se alcanza
el 68,3% de la demanda si consideramos únicamente
Tabla 2. Alumnos de pregrado de ciencias de la salud matriculados en el año 2005 y 2008 en el Perú e incremento.
Carrera profesional
Enfermería
Odontología
Medicina
Psicología
Obstetricia
Farmacia y bioquímica
Biología
Medicina veterinaria
Tecnología médica
Nutrición
Total
Total
26 698
20 626
17 700
17 363
10 584
7 286
6 648
6 098
4 974
2 525
120 502
2008
Privadas
17 324
17 634
10 495
14 164
7 229
4 429
1 543
2 535
3 339
790
79 482
(%)
(64,9)
(85,5)
(59,3)
(81,6)
(68,3)
(60,8)
(23,2)
(41,6)
(67,1)
(31,3)
(66,0)
Total
18 898
11 535
13 982
11 976
8 854
4 892
4 345
5 175
2 048
1 624
83 329
2005
Privadas
10 178
8 990
7 448
9 722
5 387
2 679
453
2 004
1 477
438
48 776
(%)
(53,9)
(77,9)
(53,3)
(81,2)
(60,8)
(54,8)
(10,4)
(38,7)
(72,1)
(27,0)
(58,5)
Incremento 2008-2005 (%)
Total
Privadas
Públicas
41,3
70,2
7,5
78,8
96,2
17,6
26,6
40,9
10,3
45,0
45,7
41,9
19,5
34,2
-3,2
48,9
65,3
29,1
53,0
240,6
31,2
17,8
26,5
12,4
142,9
126,1
186,3
55,5
80,4
46,3
44,6
63,0
18,7
197
Alva J et al.
Tabla 3. Estudiantes de ciencias de la salud que requieren de campos clínicos de formación a nivel nacional y en
regiones seleccionadas por tipo de universidad y carrera profesional, Perú 2008.
Universidad
Carreras
Pública
Medicina
Enfermería
Obstetricia
Odontología
Sub-Total
Privada
Medicina
Enfermería
Obstetricia
Odontología
Subtotal
Total
Nacional
Internado Clínica
Lima
Internado Clínica
268
150
114
193
725
804
300
228
386
1 718
96
73
0
29
198
288
146
0
58
492
54
68
0
0
122
162
136
0
0
298
116
111
0
0
227
348
222
0
0
570
1 500
3 465
1 446
3 527
9 938
14 134
4 500
6 930
2 892
7 054
21 376
30 798
828
1 622
615
2 513
5 578
6 303
2 824
3 244
1 230
5 026
12 324
14 042
371
226
90
126
813
1 011
1 113
452
180
252
1 997
2 431
69
186
119
0
374
496
207
372
238
0
817
1 115
156
69
45
149
419
646
468
138
90
298
994
1 564
Cobertura de campos clínicos (%)
70,7
68,3
60
48,4
41,5
31,0
20 16,4
29,4
18,9
10,3
31,6
29,2
30,8
14,8
15,6
31,5
15,2
15,4
0
Lima
La Libertad Lambayeque
Arequipa Resto del pais
Total
Figura 1. Cobertura de campos clínicos en el Perú a nivel nacional y regiones seleccionadas, 2008.
Para el cálculo de la cobertura se consideró el total de camas a nivel
nacional o región entre la demanda (número de estudiantes por 5).
198
Cuando se realizó el cálculo de número de camas por
alumno considerando el total de estudiantes que demandan campos clínicos, el valor osciló entre 0,5 en La
Libertad a 0,82 en Lima, siendo el promedio nacional de
0,45, pero el estándar internacional es de 5,0 (Tabla 4),
estos valores fueron considerando que todas las camas
son accesibles, cuando se realizó la estimación de las
camas disponibles estos valores fueron inferiores. Aun
considerando solo a los estudiantes de medicina, en
ninguna de las regiones estos valores fueron mayores
a cinco (Tabla 4).
DISCUSIÓN
100
40
campos clínicos de 16 061 a nivel nacional, 7 574 en La
Libertad, 6 918 en Lima, 3 719 en Arequipa y 1 270 en
Lambayeque. Si se ajustara estos datos por el número
real de camas disponibles o por el número total de estudiantes que requieren de campos clínicos (medicina,
odontología, obstetricia y medicina), el déficit sería aun
mayor.
135,1
Total estudiantes que requieren campos clínicos
Total de Internos
Total de estudiantes de medicina
80
Arequipa
Internado Clínica
3 090
3 750
1 384
1 198
9 422
Considerando la cobertura solo en función de estudiantes de medicina y que se usa la totalidad de las camas
de hospitales públicos y privados, existe un déficit de
120
Lambayeque
Internado Clínica
1 030
1 875
692
599
4 196
a los estudiantes de medicina, 31,5% si consideramos
a los internos de medicina, obstetricia, enfermería y
odontología y sería del 15,4% si se considera a todos
los estudiantes (incluyendo internos) de esas cuatro
carreras que requieren de campos clínicos. La región
que tiene una menor cobertura, considerando el total de
estudiantes es La Libertad con 10,3% y la mayor Lima
con 16,4%. Para el caso de internos es Arequipa la que
tiene menor cobertura con 29,2%, pero en el caso de
estudiantes de medicina La Libertad tiene una escasa
cobertura llegando solo al 18,9% (Figura 1).
140
La Libertad
Internado Clínica
Nuestros resultados corroboran la situación de grave
desequilibrio entre la oferta y la demanda de campos
de formación en el Perú, situación ya expuesta en el
2007, y que ha empeorado en lugar de mejorar (13). Este
desequilibrio ha sido propiciado por un incremento en la
demanda por parte de las universidades privadas, que
en el Perú, al menos para el caso de medicina, no tienen hospitales docentes propios y hacen uso extensivo
de los establecimientos públicos del Ministerio de Salud,
EsSalud y Sanidades.
En otros países de Latinoamérica, hay escuelas de medicina privadas que tienen hospitales docentes propios
Tabla 4. Número de camas por estudiantes que demandan campos clínicos según región y carrera profesional considerando la totalidad de camas y el estimado de camas disponibles, Perú 2008.
Carreras
Nacional
Lima
Asumiendo la totalidad de camas existentes*
Medicina
1,91
3,54
Enfermería
1,26
3,14
Obstetricia
2,99
7,64
Odontología
1,79
2,06
Total
0,45
0,82
Ajustado a la capacidad de camas disponibles**
Medicina
1,13
2,01
Enfermería
0,75
1,79
Obstetricia
1,77
4,35
Odontología
1,06
1,17
Total
0,27
0,47
La Libertad
Lambayeque
Arequipa
0,95
1,97
6,54
3,80
0,50
2,42
1,56
3,33
1,58
3,19
12,75
3,85
0,78
0,49
1,02
3,40
1,97
0,26
0,74
1,35
0,87
1,85
0,41
1,05
2,12
8,50
2,57
0,52
* Se consideró la máxima capacidad instalada de camas hospitalarias tanto en el sector público como privado.
** Se estimó el número de camas disponibles usando la siguiente fórmula: [(camas privadas * 0,3) + camas públicas] * 0,7.
o convenios con establecimientos privados (19,20), de esa
forma aseguran a sus alumnos los campos clínicos sin
entrar en conflicto con otras universidades.
Esta situación lleva a la reflexión sobre quién es el dueño del campo clínico público y qué consideraciones se
deben tomar en cuenta para su regulación en el país. Es
indudable que el más afectado resulta ser el paciente del
hospital público pues debe ser examinado en múltiples
rondas por alumnos de diferentes carreras y facultades
a la vez o en forma consecutiva; pero, también se afecta el proceso de formación del profesional de la salud,
en el que las oportunidades de una mejor interacción
con el paciente se ven reducidas por la gran cantidad
de alumnos (18,21).
Cada institución de salud tiene sus procedimientos para
el acceso al campo clínico, por lo tanto,es necesario
una normativa general y la acreditación de los centros
que estén en capacidad de recibir alumnos, teniendo en
cuenta la infraestructura, docentes y, sobre todo, el bienestar de los pacientes. Así mismo, queda la duda del por
qué el Estado, a través de los establecimientos de salud
del Ministerio de Salud, EsSalud y Sanidades, deben
subsidiar la educación privada. Teniendo en cuenta que
existe un pequeño grupo de universidades de gestión
privada que concentran la mayoría de los estudiantes de
las carreras de salud cuyo comportamiento expandiendo ilimitadamente la demanda escapa una racionalidad
técnica.
Cuando se evaluó la cobertura de la demanda de
campos clínicos considerando a cinco camas por alumno
como estándar, se encontró una pobre cobertura, tanto
a nivel nacional como en las regiones seleccionadas,
esto considerando que toda la capacidad instalada
(todas las camas de los establecimientos de salud,
públicos y privados) son utilizados como campos
clínicos; sin embargo, si tenemos en cuenta que en
el Perú son escasos los hospitales privados donde se
da la enseñanza de estudiantes de pregrado y que no
todas las camas están disponibles para los alumnos, el
número de camas por alumno oscila entre 1,26 y 2,99 a
nivel nacional, según la carrera evaluada.
Esto puede ser un indicador de una improvisación de la
educación en salud, ya que se requiere la planificación
del equipo docente, infraestructura y del acceso al campo clínico. Por ejemplo, el Examen Nacional de Medicina
(ENAM) que se toma a todos los internos de medicina
peruanos en forma obligatoria desde el 2007 (22), muestra
que el 36,8% de los postulantes entre el 2007 y 2009 lo
reprobaron (23).
El estudio presenta ciertas limitaciones, ya que se ha
incluido en la oferta de campos clínicos a todos los establecimientos de salud, públicos o privados, sin saber
con precisión cuáles son los que son utilizados para la
enseñanza de pregrado, ya que en varias regiones no
existen facultades de ciencias de la salud o, como ya se
mencionó, los establecimientos privados no abren sus
puertas a la enseñanza universitaria. Al usarse fuentes
de información secundaria, aunque son los datos oficiales, puede ser que algunos no se ajusten totalmente a lo
que esté sucediendo, sin embargo, no hemos encontrado una mejor forma de tener acceso a dicha información.
Por otro lado, en estos últimos años (2010-2011) se han
construido nuevos hospitales en Lima y en regiones tanto del MINSA como EsSalud que estarían incrementado
la oferta de campos clínicos y no han sido incluidos en
este análisis por no tener aún la confirmación del número de camas disponibles y no estar operativos para el
199
periodo de estudio. Además en el caso de Lima hay que
tener en cuenta que varias universidades de provincia
hacen rotaciones o el internado en hospitales de Lima
variable que no fue considerada en este análisis.
Adicionalmente, cabe precisar que por el limitado acceso
a la información no se pudo diferenciar el tipo de cama,
ya que existen camas hospitalarias, de urgencias, de cuidados intensivos, obstétricas, entre otras; por ese motivo
se realizaron los ajustes con los factores mencionados en
la metodología del estudio.
Así mismo, la definición de campo clínico que hemos trabajado hace expresa alusión al número de camas hospitalarias; sin embargo, no es el único escenario donde
se puede realizar la formación de los profesionales de la
salud, más aun si consideramos que estos deben formarse para las necesidades del país que debe privilegiar el
primer nivel de atención, donde la labor es en centros de
salud y con la comunidad y no en el hospital.
Se requieren futuros estudios que aborden con mayor
amplitud el concepto de campo clínico o espacio de
formación, que evalúe en forma diferenciada el tipo de
cama hospitalaria, el nivel del establecimiento de salud
(I, II o III nivel), identificar a los establecimientos de salud que son usados actualmente como campos clínicos,
evaluar número de docentes por hospital y consultorios
habilitados para la docencia.
Esta aproximación inicial, a pesar de las limitaciones, es
importante porque nos muestra la brecha entre la oferta
y la demanda de campos clínicos en el Perú y la urgente
necesidad de su regulación. Por ello, se propone que
el MINSA sin menoscabo de su participación en los espacios de articulación docencia-servicio defina y tome
iniciativas en correspondencia con el hecho de ser el
mayor contribuyente de la oferta de campos de formación del país, así como ser el principal empleador de los
recursos humanos en salud.
En conclusión, la oferta de campos clínicos para la enseñanza de pregrado en el Perú es insuficiente para satisfacer la demanda, que continúa en crecimiento a expensas de universidades privadas, por lo que se requiere,
con urgencia de una regulación en beneficio tanto de los
estudiantes en formación como de los pacientes, quienes también participan en el proceso de aprendizaje con
su situación de salud.
AGRADECIMIENTOS
Este estudio ha sido posible por el apoyo e interés en promover la investigación en recursos humanos en salud en
200
Alva J et al.
el país, del equipo de la Dirección General de Gestión del
Desarrollo de Recursos Humanos en Salud (DGDRH) del
MINSA, encabezados por su Director Dr. Manuel Núñez.
Igualmente ha sido valiosa la colaboración del Dr. Percy
Mayta-Tristán, quien tuvo la paciencia de analizar y discutir los contenidos del estudio, brindando valiosas apreciaciones que han enriquecido el artículo.
JA, RP y BM generaron la idea de investigación y el diseño del estudio, JA, GV y EV realizaron la recolección
y análisis de datos, BM y RP supervisaron la ejecución
del estudio, JA elaboró el manuscrito y GV; EV, RP y BM
aportaron críticamente a su contenido, todos los autores
aprobaron la versión final a publicar.
Dirección General de Gestión del Desarrollo de los
Recursos Humanos, Ministerio de Salud, Lima, Perú
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Dr. Javier Alva
Dirección: Emilio Fernández 356/404. Santa Beatriz, Lima 1,
Perú.
Teléfono: (511) 999-127040
www.scielosp.org
201
artículo original
NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE EMERGENCIAS MÉDICAS EN
ESTUDIANTES DE MEDICINA DE UNIVERSIDADES PERUANAS
Christian R. Mejia1,2,3,a, Claudia Quezada-Osoria4,b, Cinthya Moras-Ventocilla3,5,a,
Kelly Quinto-Porras3,5,a, Carlos Ascencios-Oyarce6,a
RESUMEN
Objetivos. Evaluar el nivel de conocimientos de los estudiantes de medicina de once universidades peruanas sobre
emergencias médicas. Materiales y métodos. Estudio transversal analítico, multicéntrico desarrollado entre 20072008. Se utilizó un cuestionario de respuesta nominal autoaplicado con preguntas socio-educativas y diez de opción
múltiple sobre emergencias médicas. Se obtuvo una muestra no probabilística de los matriculados en universidades
participantes. Se obtuvieron el chi-cuadrado, los OR crudos y ajustados, con intervalos de confianza al 95% y análisis
multivariado posterior. Resultados. Participaron 2109 estudiantes de medicina, la edad promedio fue 21 años (rango:
15-32), el 51% de género masculino. El 53% habían realizado un curso previo relacionado con emergencias médicas. El
60,4% desaprobó el cuestionario, la nota promedio fue 4,95 sobre 10 puntos posibles y 5,9% obtuvieron de 8-10 puntos.
Se encontró una fuerte asociación entre la universidad de procedencia (OR: 0,45, IC95% 0,38-0,54), la etapa académica
(OR: 1,55, IC95% 1,28-1,87), cuándo recibieron un curso del tema (OR: 0,62, IC95% 0,50-0,77) y el género (OR: 1,38,
IC95% 1,15-1,65). Conclusiones. El nivel de conocimiento sobre emergencias médicas de los estudiantes de las once
universidades evaluadas no es bueno, se sugiere evaluar y mejorar la formación práctica que brindan las universidades
en temas de manejo de emergencias médicas.
Palabras Clave: Urgencias médicas; Estudiantes de medicina; Primeros auxilios (fuente: DeCS BIREME).
LEVEL OF KNOWLEDGE IN MEDICAL EMERGENCIES AMONG MEDICAL
STUDENTS OF PERUVIAN UNIVERSITIES
ABSTRACT
Objectives. The aim of this study was to evaluate the knowledge about medical emergencies of medical students from
eleven Peruvian universities. Materials and methods. Multicenter, cross-sectional study, conducted between 20072008. We used a nominal response, self-administered questionnaire with socio-educational questions and ten multiple
choice questions on medical emergencies. We obtained a nonrandom sample of participants enrolled in universities. We
obtained the chi2, crude and adjusted ORs with 95% confidence intervals and ulterior multivariate analysis. Results.
2,109 medical students participated, the average age was 21 years (range: 15-32), 51% were males. 53% had taken
a previous course related to medical emergencies. 60.4% failed the questionnaire, the average score was 4.95 over a
maximum of 10 points and 5.9% obtained between 8-10 points. We found a strong association between the university
of origin (OR: 0.45, 95% CI 0.38 to 0.54), the academic stage (OR: 1.55, 95% CI 1.28 to 1.87), when they received the
course about subject (OR: 0.62, 95% CI 0.50-0.77) and gender (OR: 1.38, 95% CI 1.15 to 1.65). Conclusions. Knowledge of medical emergencies in the students of the eleven evaluated universities is not good, and we suggest the need of
evaluating and improving the practical training offered by universities on issues regarding the management of medical
emergencies.
Key words: Emergencies; Students, Medical; First Aids. (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Las emergencias médicas son definidas por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como
situaciones que tienen consecuencias inmediatas
riesgosas para la vida (1), por lo que requieren atención
inmediata (2). Estas situaciones pueden ser originadas
por fenómenos naturales, actos humanos deliberados,
enfermedades o por la combinación de ellos (3).
En nuestro medio las emergencias médicas más
Asociación Médica de Investigación y Servicios y en Salud. Lima, Perú.
Comité del Médico Joven. Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Ricardo Palma. Lima, Perú.
4
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Piura. Piura, Perú.
5
Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma. Lima, Perú.
6
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Cajamarca. Cajamarca, Perú.
a
Médico-cirujano; b Estudiante de medicina.
1
2
3
Recibido: 15-04-11
202
Aprobado: 15-06-11
frecuentes son causadas por accidentes de tránsito o
por eventos cardiovasculares agudos (4). Su incidencia
ha incrementado durante los últimos años, por lo que
es importante impulsar la mejora en la infraestructura
de los servicios de salud y, sobre todo, garantizar que
el personal de salud esté adecuadamente capacitado
para enfrentar este tipo de eventos (5,6).
Los estudiantes de medicina, potencialmente, pertenecen al equipo del personal de salud y, muchas veces, la
población acude a ellos por esta característica (7,8). Sin
embargo, la educación para el manejo de emergencias
médicas que habitualmente se enseña y practica en la
carrera de medicina humana parece ser inadecuada, en
especial en la atención primaria (9-12). Son pocas las facultades de medicina donde desde los primeros años de
formación se imparte una enseñanza adecuada en estos
tópicos (13-15), los estudiantes son excluidos durante su formación en el tratamiento primario de situaciones críticas
(16-18)
, a pesar que estas representan una de las circunstancias en donde el alumno muestra los auténticos conocimientos académicos y habilidades médicas (19,20). Los
estudiantes deberían recibir una enseñanza adecuada,
que asegure el correcto actuar de los futuros médicos
frente a estos eventos (21-23).
En nuestro medio se han encontrado poca literatura que
aborde este problema (24,25). El objetivo de este estudio
fue evaluar el nivel de conocimientos de los estudiantes de medicina de once universidades peruanas sobre
emergencias médicas.
DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal analítico multicéntrico
durante los años 2007-2008. Se incluyeron estudiantes
de medicina de primero a quinto año matriculados en el
período de estudio en alguna de las once universidades
peruanas participantes (Universidad Nacional de San
Agustín-Arequipa, Nacional de Cajamarca, Pedro Ruiz
Gallo-Chiclayo, San Antonio Abad-Cusco, Nacional del
Centro-Huancayo, Nacional de Piura, del AltiplanoPuno y Jorge Basadre Groham-Tacna, y las particulares Universidad Católica Santa María-Arequipa, San
Pedro-Ancash y Ricardo Palma-Lima), se excluyeron
a los estudiantes de sexto y sétimo año puesto que se
encuentran en actividades previas al internado médico
o realizando dicho internado. Se obtuvo una muestra no
probabilística con un nivel de significancia de 5%, para
un estudio de dos colas, basándose en una población
6188 estudiantes matriculados en los cinco primeros
años en todas las universidades participantes, usan-
Conocimientos sobre emergencias en estudiantes
do un error de 0,02 (para minimizar las probabilidades
de error en la selección de sujetos) y un alfa de 1,96,
estimando una proporción de promedio aprobatorio de
50%. Se obtuvo un tamaño muestral mínimo de 1 730,
a este resultado se le sumó el 10% por la tasa de rechazo esperada, obteniendo un tamaño muestral final
mínimo de 1 903 estudiantes de medicina. Se procuró
que la muestra de cada universidad sea proporcional
a la totalidad de sus alumnos y a la cantidad de alumnos por año. Se usó el paquete estadístico STATA 11.0
(STATA Corp, Texas, US).
INSTRUMENTOS Y VARIABLES
Se usó un cuestionario tipo test de potencia que empleó
una escala de respuesta nominal, el cual fue elaborado
con el objetivo de medir el nivel de conocimiento ante
emergencias médicas tomando en cuenta las causas
más frecuentes de atención en los servicios de emergencia de medicina a nivel nacional, en los años de
realización del piloto, así como estudios previos en una
población similar (24). Los ítems evaluados fueron: la respuesta ante emergencias (atragantamiento, quemadura,
convulsión, descarga eléctrica, hemorragia activa, atropello o intoxicación por sustancia tóxica); sospecha de
emergencias (infarto cardiaco y fractura) y conocimiento
del número local de emergencias. Para su confección
se contó con la colaboración de tres profesionales en
emergencias y desastres, cada uno con más de 30 años
de experiencia en el tema.
Se evaluó la validez de constructo a través de juicio de
expertos, el cuestionario fue evaluado en la forma y fondo por diez médicos de un hospital público de referencia
nacional de la provincia del Callao. Dicha evaluación se
realizó con una escala del 0-10, las preguntas que obtuvieron un promedio mayor de ocho fueron consideradas
en el cuestionario final, además se realizó los ajustes
adecuados a las preguntas que no estaban claramente
explicadas. Luego, entre los años 2006-2007, se realizó
un piloto, en la primera fase se aplicó el cuestionario
a los representantes de doce sociedades científicas de
estudiantes de medicina del norte, centro y sur del país.
En la última fase del piloto se envió el cuestionario a los
representantes estudiantiles de seis países de Latinoamérica (Bolivia, Chile, El Salvador, México, Paraguay y
Panamá), que evaluaron la comprensión y replicabilidad
de las preguntas en sus respectivas sedes, las pruebas
estadísticas mostraron que no hubo diferencias significativas en los promedios de las respuestas que se obtuvieron en las dos fases del piloto.
El cuestionario aplicado estuvo conformado por dos
secciones, la socio-educativa (género, edad, año de
estudios, universidad de procedencia, participación en
203
curso relacionado con emergencias, lugar y momento
de dicha participación) y diez preguntas de nivel de conocimiento sobre emergencias médicas, estructuradas
de opción múltiple. Para medir el nivel de conocimiento se consideró la escala 0 al 10, considerando como
nota aprobatoria a los encuestados que obtuvieron seis
o más preguntas bien respondidas.
PROCEDIMIENTOS Y ÉTICA EN LA INVESTIGACIÓN
Se convocó a los representantes locales a través de
contactos logrados en la Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana (SOCIMEP), se obtuvo la participación
de 15 colaboradores para la recolección de datos, el
cuestionario fue socializado entre cada delegado y una
pregunta fue adaptada a la realidad de cada sede, la
que hacía referencia al número telefónico del sistema
local de emergencias médicas. Se instruyó a cada delegado para la aplicación del cuestionario en los horarios
libres de las actividades académicas y para la respuesta
a las dudas de los participantes. La encuesta fue autoaplicada y anónima, los encuestados brindaron su consentimiento de manera verbal antes de resolverla, luego
de la explicación del objetivo de la investigación que le
hicieran los delegados de sedes.
Análisis de datos. La base se creó en la sede directriz (Universidad Ricardo Palma, Lima), con el programa
Excel ® 2007. Los datos fueron procesados en el paquete estadístico STATA 11.0. En el análisis descriptivo
las variables numéricas se analizaron a través de promedios y desviación estándar, evaluándose los supuestos de normalidad y las variables categóricas utilizando
frecuencias y porcentajes. Para la estadística analítica
se consideró un valor de p<0,05 como significativo, se
cruzó las variables categóricas utilizando la prueba del
chi2; además, se obtuvieron los OR crudos y sus intervalos de confianza al 95% (IC95%). El análisis multivariado se hizo con la prueba estadística generalizad linear
model, usando la familia gaussian y link logit, se usaron
modelos anidados y robustos para disminuir el error por
muestras grandes, se obtuvieron los OR ajustados y sus
IC95%.
RESULTADOS
Participaron 2 109 estudiantes de medicina, ninguna de
las sedes tuvo una tasa de rechazo mayor al 5% (rango
1-5%). La edad promedio fue 21 años (rango 15-32),
1 079 (51,2%) fueron de género masculino, el tercer
año concentraba mayor cantidad de estudiantes, 458
(21,7%) y el quinto año fue el que tuvo menor participación, 292 (13,9%). Del total de encuestados,
1 108 (52,5%) llevaron un curso relacionado con la
204
Mejia C et al.
enseñanza de las emergencias médicas y, de estos,
708 (78,5%) lo recibieron en la universidad de procedencia; 405 (44,7%) lo llevaron en los últimos 12 meses.
Las características socioeducativas de los participantes
se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1. Características socioeducativas de estudiantes
de medicina de once universidades del Perú.
Características
n
(%)
Sexo
Masculino
1079
51,2
Femenino
1030
48,8
Edad (promedio rango)
20,86 15 -32
Universidad Nacional - Arequipa
122
5,8
Universidad Nacional de Cajamarca
119
5,6
Universidad Nacional - Chiclayo
148
7,0
Universidad Nacional - Cusco
148
7,0
Universidad Nacional - Huancayo
119
5,6
Universidad Nacional de Piura
132
6,3
Universidad Nacional - Puno
175
8,3
Universidad Nacional - Tacna
128
6,1
Universidad Particular-Arequipa
195
9,2
Universidad Particular-Chimbote
227
10,8
Universidad Particular-Lima
596
28,3
Año de estudios
Primer año
458
21,7
Segundo año
493
23,4
Tercer año
547
25,9
Cuarto año
319
15,1
Quinto año
292
13,9
Recibió curso previo del tema
No
1108
52,5
Sí
1001
47,5
En donde lo recibió
Mi Universidad
708
78,5
Otra Universidad
51
5,7
Institución de salud
101
11,2
Otras
42
4,6
Cuando lo recibió
No más de 12 meses
405
44,7
12 a 36 meses
389
42,9
36 meses o más
112
12,4
Aprobación según universidad de procedencia
Universidad Nacional de San Agustín - Are72
59,0
quipa
Universidad Nacional de Cajamarca - Caja12
10,1
marca
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo 89
60,1
Chiclayo
Universidad Nacional de San Antonio Abad
113
76,4
- Cusco
Universidad Nacional del Centro del Perú 39
32,8
Huancayo
Universidad Nacional de Piura - Piura
52
39,4
Universidad Nacional del Altiplano - Puno
92
52,6
Universidad Nacional Jorge Basadre Groh68
53,1
mann- Tacna
Universidad Católica de Santa María-Are61
31,3
quipa
Universidad Privada San Pedro - Chimbote
38
16,7
Universidad Ricardo Palma - Lima
200
33,6
Tabla 2. Frecuencia de respuestas por cada pregunta del cuestionario aplicado.
n
Primera acción ante una persona que sufre un atragantamiento y se está ahogando
Realizo la maniobra de Hemlich golpeándole el pecho
1125
Inclino a la persona hacia delante y le digo que intente toser
435
Lo golpeo en la zona cervical
449
Le doy agua en pequeñas cantidades
60
Lo recuesto sobre el piso e intento darle aire
40
Si una persona presenta dolor toráxico y se sospecha de un infarto cardiaco, ¿cuál sería su primera acción?
Inicio reanimación cardio-pulmonar y si no responde doy respiración boca a boca
394
Llamo a las personas que tenga alrededor para que me ayuden a movilizarlo
147
Le doy un analgésico u otro fármaco que le disminuya el dolor
58
Lo echo y le empiezo a realizar el masaje cardíaco
504
Sentarlo, desajustarle todo lo que le cause presión (p. ejem.: cinturón, cuello de camisa, etc.) y
1006
llamar a emergencias
Una persona que cae, está consciente y se sospecha de una fractura
Le doy un medicamento que calme su dolor hasta que llegue la ayuda
87
Trato de inmovilizar la zona para que no se haga más daño
1745
Le aplico una crema analgésica a la zona afectada
70
Lo levanto lo antes posible para que no siga en la zona que ocurrió el incidente
121
Le cubro la zona afectada para que no se lastime más
86
Si una persona sufre quemadura por líquido caliente
Le echo querosene para evitar que se expanda la quemadura
36
Le descubro la zona para que se refresque
345
Le hecho alcohol o agua oxigenada según lo que tenga a la mano
89
Lo expongo al chorro de agua por unos 15 a 20 minutos
1554
Uso crema dentífrica para aliviar el dolor y que no deje marca
85
Si una persona está convulsionando en el suelo
Le introduzco los dedos a la boca para que no se trague su lengua
152
Trato de sujetarlo para evitar que siga convulsionando
121
Le introduzco un objeto a la boca para que no se muerda su lengua y se la trague
1016
Le doy gaseosa, café o un líquido caliente para que se recupere
66
Tratar de acomodarle y proteger la cabeza para que no se lastime o siga lastimando
754
Si una persona ha recibido una descarga eléctrica, ¿qué acción primaria tomaría?
Trato de moverlo para ver su estado de consciencia
168
Mido de inmediato sus funciones vitales
893
Le doy medicación para que no entre en paro cardiaco
63
Compruebo si aún está recibiendo la descarga y trato de impedirlo
770
Si no lo veo moverse inicio reanimación cardio-pulmonar
215
Si veo que la persona tiene hemorragia severa activa, ¿qué acción primaria tomaría?
Hago presión directa en la zona y la elevo
753
Vendarle la zona y cambiar las vendas cada vez que se empapen
150
Realizo un torniquete en la zona afectada para evitar la hemorragia
1112
Le aplico alcohol de inmediato para evitar que se infecte
65
Si tengo querosene a la mano se lo aplico para controlar la hemorragia
29
¿Cuál es el número de teléfono para emergencias médicas?
911
659
116
577
103
115
105
530
115
228
Una persona que ha sido atropellada y está inconsciente, ¿cuál sería su primera acción?
Lo movilizo y le inicio la reanimación cardio-pulmonar
219
Lo saco de inmediato de la zona
233
No lo muevo y aseguro su vía respiratoria
1572
Tiro de uno de sus dedos para ver su reacción
57
Jalo una de sus piernas y veo su estado de consciencia
28
¿Qué haría si una persona ha ingerido sustancia tóxica por vía oral?
Darle leche para desintoxicarlo
237
Introducirle el dedo a la boca para provocarle el vómito
447
Darle aceite para provocarle el vómito
96
Darle agua en pequeñas cantidades para que pase la sustancia
103
Evacuarlo al hospital más cercano, si es posible con una muestra de lo ingerido
1226
(%)
53,4
20,6
21,3
2,8
1,9
18,7
7,0
2,7
23,9
47,7
4,1
82,7
3,3
5,8
4,1
1,7
16,4
4,2
73,7
4,0
7,2
5,7
48,2
3,1
35,8
8,0
42,3
3,0
36,5
10,2
35,7
7,1
52,7
3,1
1,4
31,3
27,4
5,4
25,1
10,8
10,4
11,1
74,5
2,7
1,3
11,2
21,2
4,6
4,9
58,1
205
La nota promedio que obtuvieron de las preguntas sobre emergencias médicas establecidas en el cuestionario fue 4,95, con una desviación estándar de 1,76; 13
estudiantes sacaron 0 de nota y uno sacó 10 puntos.
El 25% obtuvo ≤ 4 puntos, el 50% obtuvo ≤ 5 puntos y
el 75% obtuvo ≤ 6 puntos. Consiguieron de 8-10 puntos 123 (5,8%) estudiantes. Las preguntas que mejor
fueron respondidas fueron las que indagaron la mejor
manera de atender a un paciente con sospecha de
fractura, 82,7% respondió que inmovilizarían el miembro; cómo atender a una persona atropellada, 74,5%
no lo movería de la escena y aseguraría su vía aérea;
mientras que cómo actuarían ante un quemado por
elemento caliente, 73,7% lo expondría a un chorro de
agua. Las preguntas que peores respuestas tuvieron
fueron aquellas relacionadas con el actuar ante una
persona que se ahoga por atragantamiento alimenticio,
el 53,4% le realizaría una maniobra de Hemlich golpeándole el pecho; en tanto sobre la pregunta de qué
acción tomaría ante una hemorragia grave activa, el
52,7% le haría un torniquete; en el modo de actuar ante
una persona que convulsiona, el 48,2% le colocaría un
objeto en la boca para que no se muerda la lengua. Las
frecuencias de respuesta por cada pregunta se muestran en la Tabla 2.
Mejia C et al.
la etapa académica y el género, siendo la única variable
modificable cuándo recibió un curso sobre el tema.
Aquellos que recibieron un curso relacionado con el tema
el último año, tuvieron 38% menos oportunidad de
desaprobar el cuestionario (OR ajustado: 0,62; IC95%:
0,50-0,77). En una población similar se observó una mejora del nivel de conocimiento del 41% luego de una intervención educativa (25). En poblaciones de Europa, Asia
y Oceanía se muestran resultados similares luego de intervenciones educativas (26-28). Los datos sugieren la gran
influencia que tiene la práctica como herramienta para el
aprendizaje, sobre todo en temas donde la obtención de
la pericia se basa en la experiencia, así como en la mejora
diagnóstica y el reconocimiento de situaciones que requieren la intervención médica inmediata (29,30).
Tabla 3. Análisis bivariado del nivel de conocimientos de
estudiantes de medicina sobre emergencias médicas.
Aprobado*
No
Masculino
675 404 (37,4)
Femenino
598 432 (41,9)
Edad categorizada
En el análisis multivariado, se mantuvo asociado el haber
tenido promedio aprobatorio con la universidad de procedencia (p<0,001, OR: 0,45, IC95% 0,38-0,54), la etapa
académica (p<0,001, OR: 1,55, IC95% 1,28-1,87), cuándo recibieron un curso de emergencias médicas (p<0,001,
OR: 0,62, IC95% 0,50-0,77) y el género (p=0,001, OR:
1,38, IC95% 1,15-1,65) (Tabla 4).
Etapa académica
Nuestro objetivo fue evaluar el nivel de conocimientos
sobre emergencias médicas de los estudiantes de medicina de once universidades peruanas. Basándonos en
los resultados obtenidos, se encontró que 60,4% de los
estudiantes encuestados tuvieron resultados desaprobatorios, el promedio fue de 4,95 sobre un máximo de
10. Se encontraron además diferencias significativas entre las variables socio-educativas de los que aprobaron
y no aprobaron el cuestionario. De estas, las variables
no intervenibles fueron la universidad de procedencia,
206
p
OR
IC95%
crudo
Género
En el análisis bivariado se encontró una fuerte asociación entre los que tuvieron nota aprobatoria (≥ 6 puntos)
y el grupo etario (p<0,001), la universidad de procedencia (p<0,001), la etapa académica (p<0,001), haber
recibido un curso de emergencias médicas (p<0,001),
cuando recibieron dicho curso (p<0,001) y dónde lo recibieron (p<0,001) Tabla 3.
DISCUSIÓN
Sí (%)
0,035 1,21 1,01-1,44
15-20 años
708 362 (33,8)
21-32 años
565 474 (45,6) <0,001 1,64 1,37-1,96
Nacional
554 537 (49,2)
Particular
719 299 (29,4) <0,001 0,43 0,36-0,52
Ciencias básicas
629 322 (33,9)
Prácticas
en centros
hospitalarios
644 514 (44,4) <0,001 1,56 1,30-1,87
Curso previo
No
705 403 (36,4)
Sí
568 433 (43,3)
0,001 1,33 1,12-1,59
Cuándo recibió curso del tema
El mismo año
203 202 (49,9)
No recibió ese
año curso del tema 1070 634 (37,2) <0,001 0,60 0,48-0,75
Donde recibió curso del tema
Universidad
416 343 (45,2)
No recibió curso
del tema en alguna 857
universidad
493
(36,5)
<0,001 0,70 0,58-0,84
* Se consideró aprobado aquellos participantes que repondieron
correctamente a seis o más preguntas del cuestionario de diez items.
Tabla 4. Análisis multivariado: factores asociados a
aprobar el cuestionario sobre nivel de conocimientos de
estudiantes de medicina sobre emergencias médicas.
Universidad de
procedencia
(particular vs. nacional)
Etapa académica
(prácticas hospitalarias vs.
ciencias básicas)
Recibió curso
del tema (no vs. si)
Género
(femenino vs. masculino)
p
OR
ajustado
IC95%
<0,001
0,45
0,38-0,54
<0,001
1,55
1,28-1,87
<0,001
0,62
0,50-0,77
0,001
1,38
1,15-1,65
Asimismo, aquellos que cursaban prácticas en centros
hospitalarios tuvieron 55% más oportunidad de aprobar
el cuestionario (OR ajustado: 1,55; IC95%: 1,28-1,87).
En el tema de emergencias médicas, existen reportes
de mejora en el nivel de conocimientos conforme los
estudiantes de poblaciones similares avanzan hacia
años superiores (31-33). Lo que apunta a que la etapa
académica sigue siendo un factor fundamental para
la preparación de los futuros médicos, puesto que el
paso de las aulas a los hospitales es la base de la
relación médico-paciente y del aprendizaje mediante
la práctica.
No hemos encontrado reportes en poblaciones similares que corroboren que el provenir de alguna universidad nacional o ser del género femenino sean factores
asociados con la mejor respuesta ante emergencias
médicas, esto debe ser corroborado con estudios que
tengan una mejor representatividad de las universidades nacionales y particulares de todas las regiones del
país. Los resultados de las preguntas que más y menos
acertaron nos muestran dos posiciones opuestas, por
un lado, tienen buena noción de la atención primaria
ante ciertas situaciones (fractura, atropello y quemadura), por el contrario, aún existen tópicos de emergencia
médica que se ven influenciados por el pensamiento del
ciudadano común como por ejemplo el uso del torniquete como medida de control de la hemorragia o el colocar
un objeto en la boca de un paciente que convulsiona
para evitar que se muerda la lengua.
Durante el estudio tuvimos algunas limitaciones: el
muestreo no fue probabilístico debido a la política de
reserva de datos de los alumnos, sobre todo de las
universidades particulares. A pesar de esta limitación,
se tuvo cuidado en que las universidades participantes sean adecuadamente representadas, según la
proporción de estudiantes matriculados en el periodo
de realización del estudio, consideramos que no hubieron diferencias entre la población y la muestra, y si
es que las hubiese, serían mínimas y no diferenciales;
por motivos de contactos y permisos no se incluyó alguna de las dos universidades públicas que existen
en Lima, solo fue incluida una universidad privada,
cuya población está claramente sobrerrepresentada
en la encuesta (casi 30% del total), esto genera un
sesgo en la representatividad del estudio con respecto
al universo de estudiantes peruanos, pero no lo invalida. Los intervalos de confianza no son la medida más
confiable por ser un muestreo no probabilístico, sin
embargo, al tener una muestra por encima de nuestro
mínimo requerido, obtenerla con un error de 0,02 y al
ser un estudio multicéntrico los resultados se pueden
considerar como un proxy de la real situación en la
población evaluada. Por último, no se midieron otras
variables que son influyentes en el nivel de conocimiento de los estudiantes, solo unas cuantas variables
socio-educativas generales, por lo que futuros estudios deberían tratar de abordar este tema desde diversas perspectivas educativas y con mayor cantidad de
factores influyentes.
Los datos presentados son los resultados de la mayor muestra estudiantil evaluada en nuestro país, en
un aspecto académico específico. Dichos resultados
sirven para explorar algunos aspectos influyentes en
la formación del que será el personal de salud peruano en algunos años. Las diferencias encontradas
en las variables analizadas sugieren que, como era
de esperar, el nivel de conocimiento sobre emergencias médicas depende de los cursos de actualización
y complementación que tenga el estudiante de medicina en su record académico, así como la formación
práctica de campo que le brinde su casa de estudios.
Fue inesperado encontrar diferencias en el nivel de
conocimiento según el género y la procedencia de la
casa de estudios, obteniendo promedios desaprobatorios los hombres y quienes estudiaban en una universidad privada.
A pesar de que los resultados obtenidos no permiten
inferencias concluyentes, estos exploran características
estudiantiles relevantes que influyen en la obtención de
conocimientos. No solo en el tema de emergencias médicas, sino también aquellas ramas de la medicina que
se basan en la práctica de campo como mecanismo de
aprendizaje. Las instituciones responsables deben de
velar por la adecuada enseñanza de los que un futuro serán los recursos humanos del sector salud. Esto
debería ser explorado con más detalle por futuros investigadores y grupos afines con la investigación en los
recursos humanos.
Se concluye que el nivel de conocimiento sobre emergencias médicas de los estudiantes de las once universidades evaluadas no es bueno.
207
AGRADECIMIENTOS
A los profesionales de la salud que nos apoyaron en la
construcción del instrumento y en los pasos posteriores,
sobre todo al Dr. Alfredo Huerta García y a Luis Donayre
Reyes. Así como al equipo encargado del trabajo de
campo que contribuyó en diferentes etapas del estudio
y a la Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina
de la Universidad Ricardo Palma.
CRM participó en la concepción y diseño del trabajo,
análisis e interpretación de datos y redacción de la
primera versión del manuscrito. CCQO participó en el
análisis e interpretación de datos y redacción de la
primera versión del manuscrito, CMV participó en la
concepción y diseño del trabajo, interpretación de datos y redacción de la primera versión del manuscrito.
KQP participó en la concepción y diseño del trabajo,
interpretación de datos y redacción de la primera versión del manuscrito, CAO participó en la concepción
y diseño del trabajo, interpretación de datos y redacción de la primera versión del manuscrito. Todos los
autores revisaron en forma crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del
trabajo.
Autofinanciado.
Los autores no declaran conflictos de interés.
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Correspondencia: Christian R. Mejia.
Dirección: Av. Las Palmeras Mz N1 Lt 33, Villa del Norte-Los
Olivos, Lima 33, Perú.
Teléfono: (511) 997-643516
209
artículo original
DISEÑO DEL MONITOREO NACIONAL DE INDICADORES
NUTRICIONALES (MONIN), PERÚ 2007-2010
Miguel Campos-Sánchez1,a,b, Rita Ricaldi-Sueldo2,a, Marianella Miranda-Cuadros2,c,
Equipo MONIN*
RESUMEN
Objetivos. Describir el diseño y los métodos del monitoreo nacional de indicadores nutricionales (MONIN) 2007-2010
conducido por INS/CENAN. Materiales y métodos. El MONIN fue diseñado como una encuesta continua (transversal
repetida), por muestreo aleatorio estratificado y multietápico, del universo de niños menores de cinco años y gestantes
residentes en el Perú, dividido en cinco estratos geográficos y seis trimestres (semanas permutadas aleatoriamente que
fueron 78% del tiempo entre el 19 de noviembre de 2007 y el 2 de abril de 2010). Resultados. La muestra total ha obtenido 3 827 niños en 361 conglomerados terminados. La pérdida ha sido 8,4% en los conglomerados, 1,8% de viviendas,
13,2% de hogares, 4,2% en antropometría, 13,3% en hemoglobina, 21,2% en consumo de alimentos; 55,0% en retinol
y 29,9% en yoduria. Conclusiones. El diseño del MONIN es factible y su implementación resulta útil para la estimación
de los indicadores de desnutrición infantil.
Palabras clave: Encuestas nutricionales; Desnutrición; Lactante; Preescolar; Perú; Muestreo (fuente: DeCS BIREME).
DESIGN OF THE NATIONAL SURVEILLANCE OF NUTRITIONAL
INDICATORS (MONIN), PERU 2007-2010
ABSTRACT
Objectives. To describe the design and methods of the national surveillance of nutritional indicators (MONIN) 2007-2010,
carried out by INS/CENAN. Materials and methods. MONIN was designed as a continuous (repeated cross-sectional)
survey, with stratified multi-stage random sampling, considering the universe as all under five children and pregnant
women residing in Peru, divided into 5 geographical strata and 6 trimesters (randomly permuted weeks, about 78% of
the time between November 19, 2007 and April 2, 2010). Results. The total sample was 3,827 children in 361 completed
clusters. The dropout rate was 8.4% in clusters, 1.8% in houses, and 13.2% in households. Dropout was also 4.2,
13.3, 21.2, 55% and 29% in anthropometry, hemoglobin, food intake, retinol and ioduria measurements, respectively.
Conclusions. The MONIN design is feasible and useful for the estimation of indicators of childhood malnutrition.
Key words: Nutrition surveys; Malnutrition; Infant; Child, preschool; Peru; Sampling studies (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La desnutrición infantil es un problema importante en el
Perú (1) y en los países en desarrollo (2), para el cual el
Estado y la sociedad han promovido, revisado y priorizado estrategias e intervenciones (3). El Centro Nacional
de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud (INS) tiene como parte de su mandato, la
responsabilidad de proveer información sobre el estado
nutricional en el Perú (4). En 1996 se diseñó el Monitoreo
Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) como
una encuesta continua para medir el impacto y factores
asociados con la desnutrición a nivel nacional y en cinco
estratos aplicándose con ese diseño hasta el año 2001 (5).
Entre el 2002 y 2004 se efectuaron variaciones con ejecución descentralizada en las regiones (6). En el 2007 se
revisó el diseño, retomándose el concepto original como
parte de la estrategia de vigilancia nutricional (7,8).
Epidemiológicamente, MONIN es un diseño transversal
repetido, su unidad fundamental es el niño-día, sus indicadores conforman el modelo causal de la desnutrición
e incorporan el impacto, factores determinantes y procesos de intervención, definiendo las variables por observación transversal instantánea e incluyendo mediciones
y muestras biológicas.
Departamento de Ciencias Exactas, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Médico-Cirujano; b Doctor of Philosophy; c Nutricionista.
1
2
Recibido: 28-09-10
210
Aprobado: 27-04-11
Monitoreo nacional de indicadores nutricionales (MONIN)
Estadísticamente, MONIN es un muestreo aleatorio
(probabilístico) en todas sus etapas, tiene universo nacional y resolución de cinco estratos cada trimestre, con
respeto de la distribución aleatoria en el tiempo.
menor de cinco años o que fueran gestantes a partir de
2008-III), así como diversos segmentos persona-tiempo
(día, semana, quincena o mes) previos a la entrevista
para cada hogar.
Operacionalmente, MONIN proporciona información de
monitoreo - continuo por definición -, puede entregar
resultados mensualmente, puede adaptarse dinámicamente a prioridades en el modelo y puede extenderse
como basal de longitudinales cortos para medir incidencia y como comparación para estudios caso-control.
Para la medición de la hemoglobina o retinol se excluyó
a personas convalecientes de enfermedad o cirugía, febriles (>39 °C) o con diarrea aguda (>7/d). Para yoduria
se excluyó a mujeres convalecientes, en menstruación,
con medicación tiroidea, con suplementos de hierro o
cuyas muestras tuvieran secreciones o cuerpos extraños. Para consumo de alimentos se excluyó a niños en
hogares que expenden alimentos, con síntomas gastrointestinales que dificulten la ingesta o que hayan tenido
preparaciones especiales para reuniones sociales.
La presente comunicación abarca siete periodos (trimestrales, excepto dos que suman un trimestre discontinuo)
agrupados administrativamente en (a) MONIN Crecer
(ejecución directa por CENAN) realizado en los periodos 2008-I (del 19-11-2007 al 2-03-2008) y 2008-III del
27-06-2008 al 5-10-2008; y (b) MONIN XXI (ejecución
contratada al Instituto Cuanto): 2008-IV del 3-11-2008
al 10-01-2009; 2009-II del 13-04 al 29-05-2009; 2009-III
del 8-06 al 11-09-2009; 2009-IV del 21-09 al 18-12-2009
y 2010-I del 4-01 al 2-04-2010.
El objetivo general de MONIN fue establecido como:
“Estimar los valores de los indicadores de impacto,
determinantes y de proceso que miden el estado nutricional, vinculadas con la reducción de la desnutrición
crónica en niños menores de cinco años y mujeres en
edad fértil (MEF) a nivel nacional y por ámbito geográfico (Lima Metropolitana, resto costa, sierra urbana, sierra rural, selva)” (9).
El propósito de este artículo es presentar el diseño del
MONIN, actualizando informes previos (10,11), como referencia para académicos y profesionales que deseen
aplicar la metodología o analizar críticamente las publicaciones o los datos generados a partir de esta encuesta.
UNIVERSO
El universo principal está constituido por los niños menores de cinco años residentes. A partir del 2008-III se
agregaron a los niños en gestación de madres residentes. La residencia se definió como la presencia habitual
en el territorio nacional (al menos nueve semanas de las
últimas 12) durante la encuesta.
Asociados al principal, otros universos son los hogares
con personas elegibles, las mujeres en dichos hogares
(de 15 a 49 años de edad en 2008-I, de 12-49 años de
edad que residieran en hogares con al menos un niño
El universo principal se ha dividido en cinco estratos según región natural (12) y tamaño (13): Lima Metropolitana
(provincia de Lima y provincia constitucional del Callao),
resto de costa (centros poblados de la vertiente occidental de los Andes por debajo de los 2000 metros de altitud),
sierra urbana (centros poblados a 2000 metros de altitud
o más, con poblaciones de 2000 habitantes o más), sierra
rural (centros poblados a 2000 metros de altitud o más,
con poblaciones menores a 2000 habitantes) y selva
(centros poblados de la vertiente oriental de los Andes y
la Amazonía a menos de 2000 metros de altitud).
SELECCIÓN MUESTRAL
Las etapas de muestreo se describen en la Tabla 1. Para
todos los sorteos efectuados por los equipos de campo
se generaron, mediante la función RAND de Microsoft
Excel 2003, tablas específicas para cada conglomerado.
En el período 2008-I se reemplazó cada hogar elegible
que hubiera rechazado o estuviera ausente, dentro del límite de tiempo para el conglomerado. En el periodo 2008III se tomó un máximo de un reemplazo para el primer hogar elegible que hubiera rechazado o estuviera ausente.
A partir de 2008-IV no se reemplazaron conglomerados ni
hogares. Al primer hogar rechazado en cada conglomerado se aplicó en lo posible un cuestionario simplificado.
Dentro del hogar, si el individuo sorteado no se encontraba o rechazaba participar, se tomaba el siguiente.
TAMAÑO MUESTRAL
El MONIN definió (14) su tamaño muestral mediante la fórmula de estimación de proporciones con efecto de diseño
obteniendo un tamaño neto aproximado de 120 hogares
elegibles necesarios para obtener un margen de error
(95% de confianza) de aproximadamente 7,5-15% para
rangos de proporción de prevalencia entre 20 a 80% con
un efecto de diseño de 1,5 en cualquier estrato deseado.
211
Campos-Sánchez M et al.
Tabla 1. Etapas del muestreo, MONIN.
Etapa
Marco
Muestra
1
Conjunto de conglomerados, aproximadamente
100 viviendas contiguas,
delimitadas por el INEI en
base al Censo Nacional
2005 (de 2008-I a 2009-III)
y el Censo Nacional 2007
(2009-IV y 2010-I).
INEI seleccionó en cada estrato 64 conglomerados del Censo 2005 y luego 32 del Censo
2007, proporcionalmente al número de viviendas. CENAN seleccionó una permutación
aleatoria de la secuencia de conglomerados en cada estrato mediante la función RAND de
MS XLS agrupando periodos de 13 conglomerados, uno por semana.
En 2008-I, los conglomerados rurales de costa y selva se re-distribuyeron en el tiempo de
manera proporcional a los urbanos, permutándose aleatoriamente dentro de cada bloque.
Tras un compás organizacional se reinició en 2008-III. Los periodos 2008-IV y 2009-II suman
13 semanas interrumpidas por una revisión de calidad y diseño.
Hogares en el
conglomerado.
Los conglomerados se clasificaron en densos o dispersos: en 2008-I según criterio del
equipo de campo; en 2008-III clasificado en CENAN; desde 2008-IV casi todos los AER se
consideraron dispersos. Los dispersos se dividieron en subunidades que fueron los centros
poblados establecidos por INEI (solo en 2008-III se definieron polígonos alrededor de dichos
centros para ubicación aproximada en campo).
2
2
denso
En 2008-I se sorteó un hogar, a partir del cual se buscaron secuencialmente (después de la
última sigue la primera) los hogares elegibles.
Desde 2008-III se sortearon los hogares elegibles de acuerdo con la meta. Solo en 2008-III
el primer hogar perdido se reemplazó por el siguiente.
2
disperso
En 2008-I se sorteó una subunidad en forma proporcional al tamaño estimado. En la
subunidad sorteada se efectuó enumeración completa de hogares y se sorteó como en el
denso (al terminar la subunidad se pasaba a la siguiente).
En 2008-III se sortearon cuatro subunidades en forma proporcional al tamaño y con
reemplazamiento. En cada subunidad sorteada se efectuó el procedimiento denso.
Desde 2008-IV CENAN autorizó a que dentro de cada subunidad se efectúe un conteo y
agrupación de los hogares elegibles en segmentos compactos de 5 hogares consecutivos,
sorteándose 2 segmentos.
3
Relación de residentes
enumerados en el hogar
entrevistado.
Las preguntas se aplicaron a todos los menores de 5 años y a todas las mujeres entre 15 y
49 años o gestantes.
Se sorteó un menor de 5 años para retinol y consumo y una mujer de 15 a 49 años para
retinol y yoduria.
Tabla 2. Precisión para los Indicadores Fundamentales.
Indicador
Déficit talla-edad (%)
Bajo peso al nacer (%)
Anemia (%)
Deficiencia vitamina A (%)
Anemia (%)
Deficiencia iodo (%)
Lactancia materna exclusiva (%)
Prevalencia EDA o IRA (%)
Cobertura CRED (%)
Vacunas básicas (%)
Programas ejm. Juntos (%)
Yodación de sal (%)
Suplemento hierro o vit. A (%)
Seguro (%)
Agua en red (%)
Pobreza (%)
GR
1
1
1
1
2
2
3
1
1
4
5
1
1
1
1
1
PE
40%
20%
20%
20%
20%
20%
90%
20%
80%
85%
40%
80%
30%
40%
50%
40%
RPH
1,00
0,33
1,00
1,00
1,00
1,00
0,17
1,00
1,00
1,00
0,50
0,83
0,83
1,00
1,00
1,00
ME
6%
8%
5%
5%
5%
5%
8%
5%
5%
4%
8%
5%
6%
6%
6%
6%
CV
0,071
0,201
0,116
0,116
0,116
0,116
0,047
0,116
0,029
0,024
0,101
0,032
0,098
0,071
0,058
0,071
DD
11%
18%
10%
10%
10%
10%
11%
10%
8%
7%
16%
9%
12%
11%
11%
11%
MDME
5%
6%
9%
8%
5%
1%
17%
6%
8%
8%
13%
8%
2%
7%
12%
9%
GR: Grupo 1 (0-4 años), 2 (Mujeres 15-49 años), 3 (0-5 meses), 4 (0-11 meses), 5 (0-4 años quintil 1). PE: Prevalencia esperada. RPH: Unidades de
análisis esperadas por hogar elegible. ME: Margen de error obtenido, medio intervalo de 95% de confianza. CV: Coeficiente de Variación. DD: Mínima
diferencia detectable asumiendo un grupo de comparación de igual tamaño. MDME: Mediana de margen de error nacional trimestral efectivamente obtenido (la definición final del indicador puede haber variado). Precisiones esperadas, según fórmula de proporciones, de 520 hogares elegibles al 95%
de significancia, efecto de diseño 1,50, pérdida de 13%. Otras siglas: CRED (Control de Crecimiento y Desarrollo), EDA (Enfermedad Diarreica Aguda),
IRA (Infección Respiratoria Aguda).
212
Tabla 3. Grupos de variables y técnicas de medición.
Variables
Técnicas
Referencias
Datos generales y características de Entrevista codificada al jefe del hogar o su representante adulto (vivienda,
la vivienda y miembros del hogar.
demografía, educación, programas sociales).
(15,16)
Entrevista codificada a la madre o cuidador (lactancia, alimentación, suplementación,
Características de los niños menores
enfermedades comunes la semana y quincena previas, inmunizaciones, controles
de 5 años
de crecimiento y desarrollo).
(15,16)
Características de las mujeres
Entrevista codificada a mujeres entre 12 y 49 años (atención prenatal,
(atención prenatal, suplementación). suplementación).
(15,16)
Antropometría (peso, talla).
Técnicas OMS – CENAN. Tablas de referencia NCHS 1979 y OMS 2006.
(17)
Hemoglobina de niños y mujeres.
Sangre capilar o venosa leída con espectrofotómetro portátil.
(18)
Retinol sérico.
Suero separado por centrifugación de muestra de sangre venosa en campo y
dosaje por cromatografía líquida de alta eficiencia (HPLC).
(19)
Yodo urinario.
Método de Pino y Dunn, espectrofotometría de la reacción de Sandell-Kolthoff.
(20)
Yodo en sal.
Prueba rápida cualitativa basada en almidón (reactivo UNMSM) y prueba
cuantitativa mediante el método volumétrico de Pino.
(20)
Cloro en agua de consumo.
E. coli y Coliformes en agua de
consumo.
Ingesta de alimentos
Detección semicuantitativa de cloro libre residual con tetrametilbenzidina (TMB).
Detección de β-galactosidasa y β-glucoronidasa por fluorescencia (sustrato
definido con reacción confirmativa Kovac o prueba de indol).
Recordatorio de 24 horas. Tablas de composición CENAN 2008 y ANDREA
2003.
(21)
(21)
(22,23)
Las muestras biológicas (sangre venosa, suero, orina) se transportaron a -4 ºC y -20 ºC ≤ 4 horas y a -70 ºC hasta su procesamiento, 1 a 12 semanas
tras la recolección.
Tabla 4. Variables Calculadas para Agrupaciones.
Variables
Edad (niños)
Grupo demográfico
INEI
Ámbito crecer.
Quintil MEF
Necesidades Básicas
Insatisfechas (NBI)
Buena nutrición
Buena alimentación
Buena salud
Buena atención
Cuidadores preparados
Vivienda saludable
Comunidad saludable
Técnicas
Referencias
Días entre la fecha de nacimiento y la de la encuesta (mínima fecha del formulario). Se
divide por 30.4375 (mes promedio en ciclo cuatrienal con un bisiesto). Se agrupa en
semestres o años.
Viviendas censadas en ciudad (puede abarcar >1 centro poblado [K: mil]: (1) >100K,
(2) >20-100K, (3) >10-20K, (4) >4-10K, (5) 401-4K, (6) <401, (7) Área de Empadrona(24)
miento Rural (AER) compuesta (<100 viviendas en manzanas contiguas y censada por
>1 persona) y (8) AER simple (<100 viviendas en manzanas contiguas y censada por 1
persona). Códigos 6, 7 y 8 son rural, y restantes urbano.
Categorías según la pertenencia del conglomerado a 880 distritos (etapas 1 a 3) de la
(25)
Estrategia Crecer.
(26)
Quintil de ingreso distrital MEF 2001.
Cinco condiciones INEI 1994: (a) excretas no van a red, letrina o pozo ciego; (b) vivienda
precaria ((pared no ladrillo, cemento, adobe ni tapia y piso de tierra, arena, ripio) o (otra
pared que no sea sillar ni ladrillo); (c) hacinamiento (residentes / habitaciones (sin baño,
(27)
cocina, pasadizos, ni garaje) >3); (d) alta dependencia económica (jefe de familia sin
primaria completa y >3 dependientes por trabajador ((residentes que no trabajan) > ¾
residentes enumerados)); y, (e) entre Abril y Diciembre, algún niño 6-12 años no asiste a
la escuela. La variable cuenta el número de condiciones que se dan en el hogar.
(28)
Talla-Edad >= -2z y Peso-Talla >= -2z OMS 2006
(28)
Lactancia Materna hasta 24m, al menos 3 comidas semisólidas por día desde 6m.
(28)
Sin EDA ni IRA el día previo a la encuesta.
Inmunizaciones Básicas (BCG, Polio, DPT y Sarampión) al día y último Control de Creci(28)
miento y Desarrollo (CRED) según esquema.
(28)
Madre presente y declara saber leer y escribir.
(28)
Con agua, desagüe y luz en red pública.
Con seguro de salud y (sin NBI o cubierto por Juntos y Asistencia Alimentaria (Programa
(28)
Integrado Nutricional o Vaso de Leche)).
Los últimos siete (de buena nutrición a comunidad saludable) son de la Tecnología Decisiones Informadas.
213
Las posibilidades logísticas permitían cinco equipos de
campo, uno en cada estrato, y una resolución temporal de
un trimestre. Se fijó entonces una meta de un conglomerado por estrato por semana (igual en todos los estratos),
acumulando, a lo largo de un año, cuatro trimestres de 13
semanas cada uno. El número de hogares elegibles entrevistados por conglomerado fue 16 en 2008-I, reducido
a 10 (12 en conglomerados dispersos) en 2008-III y 10 en
todos los conglomerados desde 2008-IV.
La precisión esperada y la alcanzada con este diseño
para los indicadores de mayor importancia se presentan
en la Tabla 2. Además de estos indicadores primarios,
para aquellos indicadores cuyo nivel de precisión deseado no puede ser alcanzado en un trimestre, el diseño
continuo permite alcanzarlo en plazos mayores, semestrales, anuales o quinquenales.
VARIABLES
Las descripciones de las variables medidas y las definiciones de las principales variables calculadas para agrupaciones (además del estrato y el periodo) se resumen
en las Tablas 3 (15-23) y 4 (24-28).
ANÁLISIS DE DATOS
Los datos fueron revisados por los supervisores de equipo al terminar cada conglomerado y digitados por los encuestadores en 2008-I y 2008-III, digitadores en las cinco
primeras semanas de 2008-I y 2008-IV y tres supervisores
desde 2009-I. El procesamiento (8) incluyó: la digitación por
web en una sola pasada (Microsoft IIS 6.0 y ASP 3.0), el
almacenamiento en base de datos (Microsoft SQL Server
2005 Express) que incluye cálculos de variables derivadas, como los índices antropométricos y los cálculos de
ingesta de alimentos y la revisión adicional (programa en
lenguaje VBS con consultas en lenguaje SQL) para detectar valores fuera de rangos o criterios de consistencia,
los cuales se cotejaron con las fichas manuscritas aplicándose correcciones en la ficha solo cuando se trató de
un error evidente de registro, y en la base solo cuando
se trató de un error de digitación. Se revisó una muestra
aleatoria de 96 páginas para medir el error de digitación
remanente. El programa de revisión produce archivos
analíticos, sin identificación personal, en formato CSV (así
como versiones MDB y XLS). Los archivos analíticos son
leídos por programas estadísticos de carga en los cuales se reemplazaron con nulos los valores no plausibles.
Como lenguaje estadístico se ha usado SPSS V15 (29).
El cálculo de las probabilidades de ponderación empleó
las ecuaciones de la Figura 1. La probabilidad de la segunda etapa se ha calculado asumiendo que se comporta como un muestreo aleatorio simple (en el caso de los
214
P1h,t ,i = NVh ,t ,i × NC h ,t ,i ÷ NVh
P 2 h ,t ,i
C : 1



NS h ,t ,i  × NE h ,t ,i

 D : NV 
h , t ,i 

=
(NP + NE )h,t ,i × NBh,t ,i × NVh,t ,i 

t = 1 :

NS h ,t ,i × NTh ,t ,i


t > 1 : NT

h ,t ,i


P3h ,t , p ,i , j = NX h ,t , p ,i , j ÷ NH h ,t , p ,i , j
Wh ,t , p ,i , j = 1 (P1h ,t ,i × P 2 h ,t ,i × P3h ,t , p ,i , j )
N × (P1h ,t ,i × P 2 h ,t ,i × P3h ,t , p ,i , j )
−1
E h ,t , p ,i , j =
∑ (P1
h ,t ,i
× P 2 h ,t ,i × P3h ,t , p ,i , j )
−1
Figura 1. Probabilidad de primera (P1), segunda (P2) y tercera
(P3) etapas, peso (W) y factor de expansión (E). Subíndices:
región (estrato MONIN) h, periodo t, conglomerado i, sujeto j,
variable p. Parámetros: NB viviendas contadas en campo, NC
conglomerados incluidos, NE hogares elegibles encuestados
en campo, NH sujetos elegibles en el hogar, NP hogares elegibles no encuestados en campo, NV viviendas en el marco, NS
viviendas en la parte del marco en la subunidad sorteada, NT
hogares elegibles enumerados en campo, NX sujetos elegibles
examinados en el hogar, N unidades (muestra o censo) a expandir. Casos: denso (C) y disperso (D).
conglomerados sin enumeración y clasificación completa se aplica una proyección). Las probabilidades de la
tercera etapa se aplican a tres tipos: niños para retinol,
mujeres para retinol y yoduria y niños para consumo
de alimentos, y se calculan como si fuera un muestreo
aleatorio simple ignorando la condición de reemplazo. No se han aplicado imputaciones. Estas fórmulas
son parte de la base de datos mediante un VIEW en
SQL. Las probabilidades y factores de expansión se
han aplicado con el módulo de muestras complejas
de SPSS (29). Los programas y datos se encuentran en
http://www.ins.gob.pe/insvirtual/BiblioDig/ (presionar
‘Buscador’ y escoger ‘MONIN 2007-2010’).
ORGANIZACIÓN
Cada equipo de campo estuvo formado por un supervisor,
dos encuestadores (nutricionistas u otros profesionales
de salud) para entrevistas y antropometría, un tecnólogo
médico para procedimientos de laboratorio, y, en MONINXXI, un nutricionista para consumo de alimentos.
La participación de los entrevistados ha sido voluntaria y
sin retribución económica. La entrevista, antropometría
y la toma de muestras biológicas se realizaron previo
consentimiento firmado. El encuestador proporcionó
Lima M
R Costa
Sierra U
Sierra R
Selva
perdidas
reemplazos
Figura 2. Ubicación de los conglomerados (Lima Metropolitana ampliada a la izquierda). Referenciado geográfico con los planos INEI,
la Carta Geográfica Nacional y Google Earth.
Lima M: Lima Metropolitana; Sierra U: Sierra Urbana; Sierra R: Sierra Rural.
Tabla 5. Rendimiento y Pérdidas. Estudio MONIN 2008-2010.
Unidad
Producción
Conglomerados sorteados
Conglomerados terminados
Conglomerados dispersos
Viviendas en Marco INEI
Viviendas en marco local
Hogares enumerados
Hogares entrevistados
H. elegibles no efectuados
H. elegibles que rechazan
Viviendas desconocidas
Visitas efectuadas
Niños 0-4 años
Niños 0-2 años
Mujeres 15-49 años
Gestantes
Pérdida
Conglomerados
Viviendas en el marco
Viviendas Enumeradas
Hogares Elegibles
Niños (antropometría)
Niños (hemoglobina)
Niños (consumo)
Niños (retinol)
Niños (yodo en sal)
Niños (cloro en agua)
Niños (bacteriología de agua)
MEF (retinol)
MEF (yoduria)
2008-I
2008-III
2008-IV
2009-II
2009-III
2009-IV
2010-I
68
60
9 963
9 418
7 722
915
374
178
149
4 518
1 121
653
1 225
64
65
65
13
9 169
7 533
6 817
578
1 573
47
149
7 359
673
412
768
79
30
24
4
4 010
4 010
2 530
263
573
20
32
2 737
323
186
337
20
35
24
8
4 989
4 091
3 492
288
715
24
29
3 810
328
205
387
37
65
48
15
9 183
7 156
5 633
481
1 183
72
75
6 375
581
351
647
64
66
46
17
11 032
9 460
8 531
463
1 741
85
258
9 360
541
331
598
51
65
47
17
11 089
8 948
7 698
408
1 630
90
106
8 520
470
289
555
50
7,4%
5,5%
1,9%
16,3%
3,5%
18,5%
0,0%
17,8%
2,1%
7,5%
3,6%
0,2%
31,3%
2,1%
5,0%
44,1%
0,9%
8,6%
26,6%
14,0%
23,5%
20,0%
0,0%
1,2%
7,1%
5,9%
16,0%
12,9%
65,0%
21,1%
35,6%
36,5%
37,6%
43,0%
17,1%
18,0%
0,8%
7,7%
5,8%
19,1%
26,0%
76,4%
13,1%
17,7%
20,7%
32,6%
45,8%
7,7%
22,1%
1,3%
13,0%
5,5%
13,1%
21,8%
70,1%
3,8%
6,5%
11,7%
25,4%
30,1%
9,1%
14,2%
2,9%
15,5%
3,3%
13,2%
22,2%
66,1%
7,0%
9,1%
14,2%
31,3%
36,1%
6,2%
19,3%
1,4%
18,1%
2,8%
15,2%
20,8%
71,8%
1,7%
6,6%
8,7%
33,3%
49,8%
15,2%
13,0%
MEF: mujeres en edad fértil.
215
Al ser este un artículo metodológico, presentamos
información sobre las fuentes de error en muestras y
variables, que los usuarios y analistas de MONIN deben
tomar en cuenta, y solo un ejemplo panorámico de uso
de indicadores. Los hallazgos se presentan en otras
publicaciones, efectuadas (10,11,20,21) o en preparación.
Como un ejemplo del alcance, precisión y límites del
diseño, presentamos la situación, según persona,
lugar y tiempo, de los niños de 0 a 35 meses de edad
empleando indicadores compuestos de la Tecnología
Decisiones Informadas (TDI) (28), definidos en la Tabla
4, que abarcan en forma simplificada las capas del
modelo causal UNICEF para la desnutrición (30).
La Figura 3 presenta los indicadores, agrupados
según dicho árbol causal y por estratos. La Figura
4 presenta la evolución mensual de los indicadores
y el efecto del suavizado. La Figura 5 presenta la
evolución mensual de buena nutrición separadamente
para ámbito urbano y rural. La Figura 6 presenta los
indicadores según edad. La Figura 7 presenta buena
nutrición según edad separadamente para ámbito
urbano y rural.
La distribución geográfica de los conglomerados se presenta en la Figura 2. El rendimiento y pérdidas se presentan en la Tabla 5.
El problema aparece temprano en la vida (Figuras 6 y 7).
El nivel posterior podría reflejar la secuela de talla más
que una desnutrición activa. Se perciben con bastante
asistencia y consejería gratuitas de acuerdo con sus
competencias profesionales. Los resultados clínicos inmediatos fueron informados a los usuarios. Los resultados individuales de laboratorio central fueron informados
a las DIRESA. El costo promedio estimado de ejecución
ha sido de 8 200 soles por conglomerado.
RESULTADOS
Perú, Niños 0-35m, INS/CENAN MONIN Nov 2007 - Mar 2010
Buena Atención
100
0
LM
RC SU SR SE
Cuidadores Preparados
100
Buena Alimentación
100
Buena Nutrición
100
0
LM
RC SU SR SE
Vivienda Saludable
100
0
LM
RC SU SR SE
Buena Salud
100
0
0
LM
RC SU SR SE
0
LM
LM
RC SU SR SE
RC SU SR SE
Comunidad Saludable
100
0
LM
RC SU SR SE
Causas Subyacentes y Básicas
Causas Inmediatas
Resultado Nutricional
Figura 3. Indicadores compuestos (definiciones TDI, Tabla 4) según estrato, diagramados sobre un modelo causal, ancho rectangular
proporcional a población en cada estrato (Lima (LM), Costa (RC), Sierra Urbana (SU), Rural (SR), Selva (SE)), con intervalos de
confianza de 95%. Escala vertical 0 (insatisfactorio) a 100% (satisfactorio). Los colores de títulos, puntos y barras corresponden a
los indicadores.
216
2007-07
100%
2008-01
2008-07
2009-01
2009-07
2010-01
2010-07
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0%
0
6
12
18
Buena Nutrición
Alim según Esquema
Buena Salud
Buena Atención
Vivienda Saludable
Comunidad Saludable
24
30
36
B uena Nutrición
B uena Alimentación
B uena Salud
B uena Atención
V ivienda Saludable
Comunidad Saludable
100%
Figura 6. Indicadores compuestos (definiciones TDI, Tabla 4)
a nivel nacional según grupos de edad. Escala vertical 0 (insatisfactorio) a 100% (satisfactorio). Escala horizontal: edad en
meses. Los colores corresponden a los indicadores.
80%
60%
40%
20%
0%
2007-07
2008-01
2008-07
2009-01
2009-07
2010-01
2010-07
Figura 4. Indicadores compuestos (definiciones TDI, Tabla 4) a
nivel nacional a lo largo del tiempo (resolución mensual). Gráfico superior: estimados mensuales. Gráfico inferior: suavizados
por promedios móviles de 6 meses (3 meses para nutrición, cuidadores y atención). Escala vertical 0 (insatisfactorio) a 100%
(satisfactorio). Los colores corresponden a los indicadores.
claridad la brecha en buena alimentación en el segundo
semestre de vida y el progresivo deterioro de la buena
atención, que incorpora inmunizaciones y crecimiento.
El indicador cuidadores preparados podría carecer de
sensibilidad al medir solamente analfabetismo materno.
Se observa desigualdad en desmedro de sierra rural en
buena nutrición, sierra rural y selva en vivienda saludable
y selva en comunidad saludable. Dado que todos estos
indicadores tienen un nivel deseable de 100%, y están
definidos por condiciones mínimas y esenciales, el nivel
medio de los indicadores de alimentación y salud, que
se interpretan como mediadores, y el nivel bajo de los
indicadores de buena atención, vivienda saludable y
comunidad saludable señalan el problema vigente. Un
indicador integral, definido como el cumplimiento de los
siete indicadores, solo alcanza 1,25% de los niños de
0-35 meses (IC95 0,6% a 1,9%).
En el tiempo (Figura 4) observamos que buena nutrición
(incluye desnutrición crónica) y buena alimentación son
poco compatibles con una hipótesis de mejora sostenida
100%
80%
60%
100%
80%
40%
60%
40%
20%
0%
2007-07
20%
Urbano
Rural
Urbano (mensual)
Rural (mensual)
Urbano (media móvil 3m)
Rural (media móvil 3m)
2008-01
2008-07
0%
0
2009-01
2009-07
2010-01
6
12
18
24
30
36
2010-07
Figura 5. Indicador compuesto Buena Nutrición (definición TDI,
Tabla 4) para ámbitos urbano y rural a lo largo del tiempo (resolución mensual). Suavizado por promedios móviles de 6 meses. Escala vertical 0 (insatisfactorio) a 100% (satisfactorio).
Figura 7. Indicador compuesto Buena Nutrición (definición TDI,
Tabla 4) para ámbitos urbano y rural según grupos de edad.
Escala vertical 0 (insatisfactorio) a 100% (satisfactorio). Escala
horizontal: edad en meses. Barras verticales: intervalos de 95%
de confianza.
217
entre 2008 y 2009, a pesar de observarse mejoras en
los indicadores buena atención, vivienda saludable
(incluye conexión a red pública y no calidad química
ni bacteriológica) y comunidad saludable. Se aprecia
algunos probables efectos metodológicos (Figura 3). El
posible efecto del cambio de marco no parece introducir
sino un ligero incremento en 2009-IV y 2010-I. Buena
alimentación muestra un cambio marcado que parece
tener origen metodológico (a partir del 2009-II se aplicó
el recordatorio de 24 horas de consumo de alimentos y
puede haber influido sobre el registro de las preguntas
sobre prácticas de alimentación).
DISCUSIÓN
El MONIN ha sido concebido como un instrumento confiable de vigilancia, monitoreo y evaluación, esenciales
para la toma de decisiones en el ámbito estratégico nacional. El MONIN es flexible a medida que evolucionan
los requerimientos y buscan mantener principios básicos de representatividad, validez, costo-efectividad y
transparencia. No es un estudio académico de objetivo
específico y plazo finito.
Las Tablas 6 y 7 resumen las fuentes de error que
deben tomarse en cuenta. Los cambios descritos para la
segunda etapa de muestreo (Tablas 1 y 6) se decidieron:
(a) tras el hallazgo en 2008-I de prevalencias menores
que ENDES, considerando la factibilidad en campo y una
exploración por simulación; y (b) a partir de 2009-II, tras
una discrepancia con el contratista respecto de la técnica
en conglomerados dispersos y desestimando nuestra
recomendación. El diseño muestral con su ponderación
debe incorporarse en el procesamiento estadístico.
El analista deberá comparar, cuantitativamente en lo
posible, unidades incluidas y excluidas para evaluar el
impacto del sesgo. El diseño transversal debe tenerse
en cuenta en la interpretación.
El MONIN se diseñó en 1996 y, en 2007, respondiendo
a necesidades de información representativa, con variables biológicas y disponibilidad permanente, no cubiertas por las encuestas ni registros nacionales. Para su
diseño se han revisado las experiencias de MICS (Multiple Indicator Cluster Survey, de UNICEF), DHS (Demographic and Health Survey, de MEASURE), NHANES
(National Health and Nutrition Examination Survey, de
CDC), ENDES (Encuesta Nacional de Demografía y Salud, de INEI) y ENAHO (Encuesta Nacional de Hogares,
de INEI). En paralelo, se desarrolló un concepto similar para el nivel distrital, TDI (28), en una fértil interacción
conceptual y metodológica. Entre 1996 y 2004, la documentación muestral no ha sido completa, no obstante,
los datos de esos años son un referente importante que
considerar. Los resultados parcialmente discrepantes
con ENDES (1,10,11) abren una discusión metodológica
que aún está pendiente.
Tabla 6. Limitaciones y fuentes de error en las muestras.
Fuente
Regiones naturales definidas por altitud, ecología susceptible al cambio climático.
Delimitación política y división urbana y rural, definida por tamaño en marco,
sociología susceptible a la expansión urbana.
Consecuencias
Interpretación de estratos debe distinguir el significado
nominal.
Permutación aleatoria en el tiempo implica viajes extensos en plazos cortos y solo La pérdida es solo una parte del sesgo en diseños
una semana para el trabajo en cada conglomerado.
distintos de MONIN que no tengan representatividad
temporal.
Marco 2005 tiene 1028768 viviendas en sierra rural, mientras que 2007 tiene
1826769, más acorde con lo esperado del total censal.
Conglomerados perdidos incluyen ocho omitidos por dificultad logística, 19 por
ubicación espacial equivocada y cinco por estar fuera de la semana programada.
Un hogar del 3-marzo-2008, fuera de periodo, no ha sido excluido.
No podemos corregir el primer peso porque ignoramos si afectó las probabilidades de selección.
Conglomerados sin hogares elegibles no introducen
sesgo, pero conglomerados y hogares perdidos sí. Un
conglomerado clasificado erróneamente como sierra
rural, fue reclasificado a Lima.
Omisión o enumeración incompleta del conglomerado o las subunidades. Puede
ocurrir en áreas dispersas si el barrido se limitó al centro poblado nominado en
planos o por cambios naturales o artificiales.
Introduciría un sesgo optimista en las áreas rurales
dispersas.
Cambios en la forma de seleccionar subunidades y hogares en 2008-III, 2008-IV
y 2009-II (Tabla 1).
Introducen variaciones de representatividad.
Omisión de algunas personas elegibles, como las que no fueron consideradas
Sesgo difícil de estimar o compensar de manera
residentes habituales o no residían en viviendas particulares. Se suma a pérdidas general, necesita ser explorado en cada caso.
(rechazos y ausencias) de la enumeración, entrevista, laboratorio o consumo de
alimentos.
Las mujeres representan solamente a quienes residen con niños <5 años o con
gestantes, no al total nacional. Algo similar ocurre con los hogares.
Los indicadores en mujeres, aunque similares, formalmente no representan a todas las MEF.
La precisión obtenida permite desagregar según estratos y algunos grandes dominios pero no directamente según región política (departamento) o menor (Tabla 2).
Estimaciones en unidades más pequeñas solo pueden
examinarse mediante modelamiento y proyección.
218
Tabla 7. Limitaciones y fuentes de error en las variables.
Fuente
Consecuencias
Aclaraciones en manuales de encuestador, versiones 2008-I y desde Introducen pequeñas variaciones (se presume mejoras) en
2008-III (retirados módulos de lactancia detallada, frecuencia de alimen- la sensibilidad y especificidad.
tos, revisión de última enfermedad, y replicación de la antropometría,
incluido consumo de alimentos desde 2009-II).
Variables de vivienda con mayor detalle desde 2008-III, con las carac- Indicador de Focalización de Pobreza disponible solo desde
terísticas de las letrinas y la cocina, así como la relación simplificada de 2008-III.
activos.
Alfabetización obtenida solo por declaración, no por prueba de lectura, Indicadores de educación y de preparación del cuidador neescritura y comprensión. Aparte de educación formal no se han medido cesitan mayor desarrollo metodológico.
actitudes o conocimientos específicos de cuidado infantil.
Omisión en 2008-III, por error de edición, de preguntas sobre los suple- Indicadores de suplementación no disponibles en 2008-III.
mentos de hierro y vitamina A.
Preguntas estándar de prevalencia quincenal para Síntomas de Enfer- Prevalencia periodo mezcla incidencia y recuperación. Hay
medad Diarreica (EDA), Infección Respiratoria (IRA) y Fiebre solamente preguntas que emulan cohorte retrospectiva de siete días.
por anamnesis.
Módulos de Crecimiento, Desarrollo e Inmunizaciones son extensos, Podrían producir confusión en llenado. Fuentes pueden teparticularmente con vacunas de múltiple espectro, o fechas distantes. ner omisión y exageración. Se toman ambas en análisis.
Datos son declarativos y de carné.
Cambios en codificación de programas sociales entre versiones del Se actualizaron instrumentos y se unificó la codificación en
cuestionario. Extensión de la codificación de las pruebas de yodo en sal la base de datos y en los programas de análisis.
y cloro en agua.
Afiliación declarada a programas sociales y presencia de bolsas de pa- Indicadores dan valores menores a las coberturas prograpilla en el hogar. Denominadores no usan definiciones programáticas máticas. Podría mejorarse con verificación en padrones.
regionales, sino población prioritaria por indicadores de pobreza.
Preguntas sobre consejería en higiene y lavado de manos son decla- Indicadores de higiene necesitan mayor desarrollo metodorativas.
lógico.
Cuando se tomó retinol, la hemoglobina fue venosa, mientras que en Ajustadas por edad, prevalencias venosa y capilar son similos demás fue capilar. El hemoglobinómetro indica cuando no puede dar lares. Se han procesado muestras de control y se ha registrado la cadena de frío.
lectura por las condiciones ambientales.
El error en la base, tras la limpieza, ha sido estimado como 10,9 por Aunque alto, no introduciría mucho error adicional al de la
cada mil caracteres (IC95 0 a 48,4).
entrevista.
Esperamos que los datos de MONIN sean analizados
críticamente por la comunidad académica y profesional desde diversos ángulos. Esperamos, además, que
el instrumento mismo sea utilizado y mejorado, como
una buena plataforma para evaluaciones piloto y calibración de continua de variables, así como una fuente
de parámetros para simulación. El concepto original
incluyó también la posibilidad de un seguimiento longitudinal o panel, que aún no ha podido ser implementado, y que permitiría la vigilancia de las tasas
de incidencia y las razones o diferencias de riesgo.
Puede, naturalmente, extenderse a otras condiciones
de salud pública, como la obesidad. En la Línea de
Base PARSALUD II (octubre a diciembre 2010) se ha
extendido este diseño con la observación directa de la
atención de salud, la inclusión de casos hospitalarios
(siendo el universo principal el grupo control) y la comparación con una distribución tradicional, no aleatoria,
en el tiempo.
A manera de conclusión afirmamos la factibilidad del
diseño MONIN para la estimación continua e integral de
indicadores de impacto y determinantes, particularmente
intervenciones, de la desnutrición infantil, y formulamos
la conjetura de su eficiencia.
Como recomendaciones deseamos insistir en: (a) mantener la continuidad de la medición, transfiriendo la
tecnología del diseño y continuando su desarrollo, (b)
difundir los datos e instrumentos, y (c) extender sus lecciones a otros daños, problemas y condiciones en nutrición y salud.
*
Equipo MONIN: Rocío Acurio, Adolfo Aramburú, Betsy Ayarza, Nelly Baiocchi, Miguel Campos, Lucy de la Cruz, Héctor Chávez, Lita
Espinoza, Patricia García, Guillermo Gómez, Grimanesa Gómez de
la Torre, Teresa Jordán, Jorge Junco, César Legua, Rolando Maldonado, Julio Mayca, Hugo Mezarina, Marianella Miranda, Rocío Pariahuamán, Héctor Chávez, Rosa Salvatierra, José Sánchez, María
Inés Sánchez Griñán, Josefina Pérez, Rita Ricaldi, José Rojas, Wilfredo Salinas, Luz Solórzano, Clara Urbano, Doris Velásquez y Enrique
Velásquez.
AGRADECIMIENTOS
A los encuestadores, técnicos de laboratorio, programadores y a los funcionarios y consultores del Ministerio de Salud,
219
del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, y del Ministerio
de Economía y Finanzas, el Instituto Nacional de Estadística
e Informática y la Presidencia del Consejo de Ministros.
9. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Protocolo: Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. Versión 2008. Lima: INS/CENAN;
2008.
10. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Informe Resultados del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) Periodos I y III
2008. Lima: INS/CENAN; 2009.
Todos los autores participaron en la concepción y el diseño del estudio, en el análisis y la interpretación de los
datos y en la redacción del artículo, la revisión de los
borradores y la versión final.
La ejecución ha sido financiada por el Centro Nacional
de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud (INS). El diseño y análisis se han financiado con fondos de INS/CENAN, la Agencia de Desarrollo
Internacional de los Estados Unidos (USAID), el Banco
Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo, el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD) y el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF).
11. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN) 2008-2009 Resumen Ejecutivo. Lima:
INS/CENAN; 2009.
12. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Prevalencia de la Hipertensión Arterial en Personas de 50 y más
Años de Edad. Informe Técnico (1) Salud Familiar ENDES
2010 – I Semestre. Lima: INEI; 2010.
13. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Mapa de
Desnutrición Crónica en Niños Menores de cinco años a
Nivel Provincial y Distrital, 2007 - Patrón de la Organización
Mundial de la Salud - OMS. Lima: INEI; 2009.
14. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Protocolo Preliminar: Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. Lima: INS/CENAN; 2007.
15. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y NutriciónMonitoreo Nacional de Indicadores
Nutricionales 2007 – Manual del Encuestador. Lima: INS/
CENAN; 2007.
16. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales – Manual de la Encuesta MONIN 2008 Versión
Final. Lima: INS/CENAN; 2008.
1. Instituto Nacional de Estadística e Informática, Dirección Técnica de Demografía e Indicadores Sociales.
Indicadores de Resultados Identificados en los Programas
Estratégicos, 2000-2009. Lima: INEI; 2010.
2. de Onis M, Blössner M. The World Health Organization
Global Database on Child Growth and Malnutrition: methodology and applications. Int J Epidemiol. 2003;32(4):51826.
3. Ministerio de Economía y Finanzas, Dirección Nacional
de Presupuesto Público. Programa Articulado Nutricional.
Lima: MEF; 2009.
4. Decreto Supremo 032-2003-SA 09-Ene-2003 Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Instituto Nacional de Salud. El Peruano Normas
Legales. 2003 Ene 11;21(8238):237020-34.
5. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales Perú 1997-2001. Lima: INS/CENAN;
2006.
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- Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales Perú
2002-2004. Lima: INS/CENAN; 2007.
7. Campos M. Asistencia Técnica en Monitoreo y Evaluación
en Alimentación y Nutrición orientado a la Reducción de
la Desnutrición Crónica, Código C.03.01.14. Lima: INS/CENAN; 2007.
8. Campos M, Ricaldi R, Gómez de la Torre G, Baiocchi N.
Revisión Metodológica del Diseño y Análisis de Datos del
Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN).
Lima: UPCH; 2008.
220
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18. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Monitoreo Nacional de Indicadores
Nutricionales - Manual del Encuestador Bioquímico. Lima:
INS/CENAN; 2009.
19. Arroyave G, Chichester CO, Flores H, Glover J, Mejia L,
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Salud Publica. 2010;27(2):195-200.
21. Miranda M, Aramburú A, Junco J, Campos M. Situación
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Lima: PRISMA; 2003.
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26. Ministerio de Economía y FinanzasHacia la búsqueda de
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de Recursos destinados a la Inversión Social Adicional en
el Marco de la Lucha contra la Pobreza. Documento de Trabajo (Mapa de Pobreza y Asignación de Recursos 2001).
Lima: MEF; 2001.
para el Monitoreo Nutricional a Nivel Local en el marco del
Proyecto “Decisiones Informadas”, Care Perú 2939/OR
Lima 01517. Lima: UPCH; 2008.
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SPSS; 2006.
30. UNICEF. Strategy for Improved Nutrition of Children and
Women in Developing Countries – A UNICEF Policy Review (E/ICEF/1990/L.6). New York: UNICEF; 1990.
27. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Mapa de
Necesidades Básicas Insatisfechas de los Hogares a Nivel
Distrital. Lima: INEI/UNFPA; 1994.
28. Campos M. Módulo (Kit) de Herramientas para el Sub-Sistema de Información en Nutrición al Nivel Distrital (Proyecto
Decisiones Informadas). Informe de Consultoría Asistencia
técnica para el diseño y acompañamiento metodológico
a la construcción y validación del Módulo de Información
Correspondencia: Miguel Campos.
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221
artículo original
PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIÑOS
MENORES DE CINCO AÑOS EN EL PERÚ 2007-2010
Jaime Pajuelo-Ramírez1,2,a,b, Marianella Miranda-Cuadros3,c, Miguel Campos–Sánchez4,a,d,
José Sánchez–Abanto3,b,c
RESUMEN
Objetivos. Estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años en el Perú durante los años
2007 a 2010 y describir su distribución de acuerdo con ámbitos geográficos, niveles de pobreza, edad, educación de
la madre, lactancia materna exclusiva, sexo y peso al nacer. Materiales y métodos: Se realizó una encuesta continua
(transversal repetida), por muestreo aleatorio multietápico, del universo de niños menores de cinco años y gestantes
residentes en el Perú, dividido en cinco ámbitos geográficos. Las mediciones antropométricas se efectuaron de acuerdo
con metodología estándar internacional. Resultados: Se estudiaron 3 669 niños menores de cinco años, de ellos 50,3%
fueron niños. En Lima Metropolitana residían 680; 763 en el resto de costa; 719 en la sierra urbana, 699 en la sierra
rural y 808 en la selva. La prevalencia nacional de sobrepeso y obesidad es 6,9%, con la mayor prevalencia, en Lima
Metropolitana (10,1%) y con menor prevalencia en la selva (2,6%). Mediante regresión logística múltiple se identificaron
como factores asociados a la edad, el sexo, el ámbito geográfico y el peso al nacer. Conclusiones: Los factores asociados
con sobrepeso y obesidad son la procedencia de Lima Metropolitana, el primer año de vida, el sexo masculino y el peso al
nacer mayor a 2,5 kg.
Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Preescolar; Lactante; Encuestas nutricionales; Perú (fuente: DeCS BIREME).
PREVALENCE OF OVERWIGHT AND OBESITY AMONG CHILDREN UNDER
FIVE YEARS IN PERU 2007-2010
ABSTRACT
Objectives: To estimate the prevalence of overweight and obesity in children under five in Peru in the years 2007-2010
and to describe according to geographical areas, poverty levels, maternal education, breastfeeding, child age, sex and
birth weight. Materials and methods: continuous (repeated cross-sectional) multistage, random sampling survey from
the universe of children under five-years and pregnant women living in Peru, divided into five geographical areas. Results: Out of 3,669 children, 50.3% were males (Lima N=680, Remaining Coast N=763, Urban Sierra N=719, Rural
Sierra N=699, Jungle N=808) having their weight and height measured according to international standards. The national
prevalence of overweight and obesity was 6.9%, with Metropolitan Lima (10.1%) as the highest and in the Jungle (2.6%)
as the lowest. Age, sex, geographical area and birth weight were identified as risk factors through multiple logistic regression. Conclusions: overweight and obesity are higher in Lima, during the first year of age and when birth weight is
more than 2.5 Kg.
Key words: Obesity; Overweight; Infant; Child, preschool; Infant; Nutrition surverys; (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Desde hace más de diez años, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) ha declarado a la obesidad como
la epidemia del siglo XXI (1), condición cuya relevancia
no solo se centra en el incremento constante de su
incidencia, sino que trasciende hacia el aumento de las
morbilidades asociadas - como diabetes mellitus tipo 2
(DM-2), dislipidemias, la hipertensión arterial (2) y cierto
tipo de cánceres (3) - que comprometen muy seriamente
la salud a temprana edad (4).
4
a
1
2
3
Se estima que en el mundo hay 22 millones de niños
menores de cinco años con obesidad, asimismo,
se ha reportado un incremento de la prevalencia
del sobrepeso y la obesidad en todos los grupos de
edad en Estados Unidos de América (EUA) durante la
última década, el cual es más marcado en escolares y
adolescentes, grupos de edad donde se ha duplicado
y triplicado, respectivamente, desde 1980 (5,6). Sin
embargo, en Europa (7) y América Latina (8) se observa
un incremento paulatino y sostenido de su incidencia,
condición que se ha relacionado con cambios en los
Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional 2 de Mayo. Lima, Perú.
Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Departamento de Ciencias Exactas, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico; b Magíster en Nutricion; c Nutricionista; d Doctor of Phylosophy
Recibido: 28-09-10
222
Aprobado: 27-04-11
Sobrepeso y obesidad en niños
estilos de vida, fundamentalmente con el aumento en
la ingesta de energía y disminución de la actividad
diaria (9).
En Perú han existido varias aproximaciones para
cuantificar el problema; la Encuesta Nacional de
Nutrición y Salud (ENNSA) fue la primera que
reportó que un 4% de niños menores de cinco años
presentaron el indicador Peso para laTalla (PT) >2z (10).
Posteriormente el Instituto Nacional de Estadística e
Informática (INEI), en sus Encuestas Demográfica y de
Salud Familiar (ENDES) encontró una prevalencia de
PT>2z del 5,1%, 5,5% y 6,5% para los años 1992,
1996 y 2000; respectivamente (11). El Centro Nacional
de Alimentación y Nutrición (CENAN), por intermedio
del Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales
(MONIN) informó que la prevalencia de PT>2z en el
año 2003 fue de 5,4% (12) y en el 2004 de 5,7% (13).
Se desarrolló un análisis secundario de datos del
Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales
(MONIN), encuesta nutricional de base poblacional
llevada a cabo por el CENAN durante los años 2007
a 2010 (20,21) con el objetivo principal de medir la
frecuencia de la desnutrición infantil y sus factores
asociados (incluyendo las intervenciones). El MONIN
es una encuesta continua (transversal repetida) con
un muestreo aleatorio multietápico teniendo como
universo los niños menores de cinco años y las mujeres
gestantes residentes en el Perú. Considera cinco
ámbitos geográficos y seis periodos aproximadamente
trimestrales (semanas permutadas aleatoriamente que
fueron 78% del tiempo entre el 19 noviembre de 2007 y
el 02 de abril de 2010).
Asimismo, en Perú también se ha reportado la presencia
de complicaciones metabólicas en niños mayores y
adolescentes, como resistencia a la insulina (24%) (14),
dislipidemias mixtas (26%), hipercolesterolemia (33%)
e hipertrigliceridemia (56%), factores que conducen
a la ateroesclerosis (15) y que junto con la obesidad
conforman el síndrome metabólico (8,8%) un marcador
directo de riesgo cardiovascular (16); es en este contexto
que un abordaje de estas condiciones en lactantes y
preescolares es relevante.
Se ha demostrado que el proceso de aterosclerosis
se inicia en la niñez y es progresivo, además, se ha
observado una fuerte asociación entre la obesidad y la
presencia incrementada de lesiones ateroscleróticas
tanto en la arteria aorta como en las arterias coronarias (4).
También se ha observado que el incremento del peso
durante la niñez es un fuerte predictor de calcificación
coronaria en el futuro (17). Asimismo, se han encontrado
una mayor frecuencia de lesiones de grosor de la intima
de la carótida y disfunción endotelial en niños obesos en
relación a los que tienen un peso adecuado (18).
Otro factor por considerar, y no menos importante que los
expuestos previamente, son las consecuencias dentro
de la esfera psicosocial que se hacen más dramáticas
cuando se llega a la adolescencia; la baja autoestima, el
pobre desempeño social, la discriminación y las pocas
oportunidades para superarse (19).
El objetivo del presente estudio fue estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad (PT>2z) en niños menores de cinco años y describir su distribución según
ámbitos geográficos, niveles de pobreza, edad, educación de la madre, lactancia materna exclusiva, sexo
y peso al nacer.
TIPO DE ESTUDIO, POBLACIÓN Y MUESTREO
CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA
El cálculo del tamaño de muestra del estudio principal
fue realizado con un 95% de confianza, un margen de
error de 7,5-15%, una prevalencia estimada entre 20 a
80% (efecto de diseño de 1,5) resultando en un total
deseado de 3 600 individuos; el alcanzado fue de 3 827.
En el caso de este estudio en particular, se consideró
solamente a los niños menores de cinco años que
tuvieron puntaje z de peso y talla calculados en la base
de datos publicada por CENAN (http://www.ins.gob.pe/
insvirtual/BiblioDig); de los cuales 1 847 fueron varones
y 1 822 mujeres. Residían en Lima Metropolitana 680,
en el resto de costa 763, en la sierra urbana 719, en la
sierra rural 699 y en la selva 808.
VARIABLES Y MEDICIONES
Las mediciones antropométricas fueron realizadas de
acuerdo con metodología internacionalmente aceptada, incluida en la guía elaborada por CENAN (22),
utilizándose balanzas digitales calibradas con una
precisión de ± 100 g y tallímetros confeccionados de
acuerdo con las especificaciones técnicas de este mismo centro (23). Para fines del diagnóstico se utilizó la
población de referencia de la Organización Mundial de
la Salud (OMS 2006) (23) y se definió como niños con
sobrepeso u obesidad a aquellos cuya razón peso/talla
se encontrase en dos o más desviaciones estándar de
la referencia (24). El peso al nacer se obtuvo del carné de
crecimiento y desarrollo (CRED).
Para medir el nivel de pobreza, se consideró los quintiles
definidos por el Fondo de Cooperación para el Desarrollo
Social (FONCODES), los cuales se basan en la presencia
223
Pajuelo-Ramirez J et al.
20
P revalan ecia (% )
Prevalanecia (%)
18
16
14
13,4
12
11,8
10,1
10
8
6
8,3
6,9
6,8
5,7
4
9,3
6,7
6
4,3
2,6
2
6,3
4,1
1,9
0
4
2,5
1,1
País
de carencia o necesidad básicas insatisfechas (agua,
desagüe y electricidad) y de vulnerabilidad (analfabetismo,
proporción de niños de 0 a 12 años y desnutrición crónica
en niños de 6 a 9 años), siendo el primer quintil el más
pobre y el quinto el menos pobre (25).
La educación fue evaluada en base a lo que la madre
declaró. En ese sentido, se consideró analfabetas
aquellas que declararon no saber leer ni escribir; con
educación primaria aquellas con educación preescolar y
primaria, secundaria a las que terminaron la secundaria
y superior a los profesionales y técnicos.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para evaluar la asociación entre el sobrepeso y obesidad
con los factores estudiados, se aplicó regresión logística
ajustada al diseño muestral en la siguiente secuencia:
primero se aplicaron regresiones simples con cada
factor como única variable independiente, luego se
aplicó una regresión múltiple con todos los factores
estudiados, de la cual se fueron retirando uno a uno
los factores empezando por el menos significativo y
finalmente se aplicó una regresión logística final a los
factores remanentes.
Los datos fueron analizados mediante el paquete
estadístico SPSS versión 15.0 con módulo Complex
Samples (26).
RESULTADOS
PREVALENCIA DE OBESIDAD Y SOBREPESO
14,9
224
7
7 ,2
4,7
5 ,2
3,4
4,3
2 ,9
8,9
8 ,4
4,9
1,1
II
III
IV
V
Figura 2. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños
menores de cinco años, según quintiles de pobreza, MONIN
Perú, noviembre 2007 a marzo 2010.
(PT>2z) en todo el país. Superan esta prevalencia en
Lima Metropolitana (10,1%) y resto de costa (9,3%) y
por debajo de la misma la sierra urbana (4,3%) y rural
(4,1%), lo mismo que la selva (2,5%).
FACTORES ASOCIADOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO
POR ETAPAS
La prevalencia de sobrepeso y obesidad parece
aumentar conforme disminuyen los indicadores de
pobreza (Figura 2), asimismo, en lo referente a la edad,
parece existir mayor prevalencia en los grupos extremos
(Figura 3).
En términos generales, un 8,5% de niños con peso al
nacer > 2 500 kg y un 3,7% sin lactancia materna
exclusiva, tienen sobrepeso y obesidad.
La Tabla 1 muestra los resultados de significancia para
cada uno de los factores en las tres etapas del análisis.
Se encuentra clara asociación de la prevalencia de
sobrepeso con el estrato geográfico, la edad, el sexo y
el peso al nacer.
30,0
25,0
20,0
15,0
13,6
12,1
10,0
6,9
7,1
7,5
3,0
5,0
6,6
6,3 5,5
7,5
3,5
2,3
0,0
0-5
En La Figura 1 se presenta la prevalencia encontrada
y sus intervalos de confianza corregidos por el tipo de
muestreo al 95%, en todos los estratos estudiados.
Existe un 6,9% de niños con sobrepeso y obesidad
11 ,9
11,9
10,1
I
Prevalencia (%)
L.
R. costa S. urbana S. rural Selva
metropolitana
Figura 1. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños
menores de cinco años, nacional y según ámbitos, MONIN
Perú, noviembre 2007 a marzo 2010.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
6-11 12-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59
Grupo etario
Figura 3. Prevalencia de sobrepeso y obesidad de niños
menores de cinco años, según grupos de edad, MONIN Perú,
noviembre 2007 a marzo 2010.
Tabla 1. Análisis por etapas de los factores asociados a sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años.
MONIN Perú, noviembre 2007 a marzo 2010.
Variable o Término
Intercepto
Estrato
Estrato – Costa
Estrato - Sierra Urbana
Estrato - Sierra Rural
Estrato – Selva
Estrato - Lima Metropolina
Educación Materna
Educación Materna - Ninguna
Educación Materna - Primaria
Educación Materna - Secundaria
Educación Materna - Superior
Edad (m)
Edad (m) - Log, Neperiano
Sexo (1 M, 0 F)
Quintil FonCoDes 2006
Lactancia Exclusiva (1 sí, 0 no)
Peso al Nacer (kg)
NX
R2
N1
P1
P2
P3
B3
S3
3669
3587
3669
3669
3656
3666
2987
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,03
0,00
0,00
0,06
0,76
0,11
0,79
0,05
0,16
0,71
0,49
0,19
1,00
0,12
0,01
0,28
0,67
0,00
2,922
7,9%
0,00
0,00
0,86
0,01
0,15
0,00
0,00
0,02
0,00
2,987
7,0%
-4,34
-0,04
-0,71
-0,54
-1,30
-0,30
0,55
0,79
0,81
0,24
0,28
0,38
0,37
0,08
0,23
0,24
O3 (LI y LS 95%)
0,96 (0,60 - 1,54)
0,49 (0,28-0,86)
0,58(0,28-1,22)
0,27(0,13-0,56)
0,74 (0,64-0,86)
1,74 (1,11-2,71)
2,20 (1,39- 3,50)
N1: número incluido en bivariado.
P1: significancia bivariada (regresión logística ponderada)
P2: significancia ajustada por regresión logística múltiple ponderada, modelo inicial
P3: significancia ajustada por regresión logística múltiple ponderada, modelo final
B3: coeficiente, regresión logística múltiple ponderada, modelo final
S3: error estándar, regresión logística múltiple ponderada, modelo final
O3: razón de chances (exp(B3)), regresión logística múltiple ponderada, modelo final
LI: límite inferior de 95% de confianza para O3 (aproximación normal)
LS: límite superior de 95% de confianza para O3 (aproximación normal)
NX: número incluido en regresiones logísticas
R2: varianza explicada por el modelo (McFadden)
DISCUSIÓN
Es preciso mencionar que en los niños menores de cinco
años, tanto en el caso peso para la talla (P/T) como para
el IMC, las 2z son el punto de corte que la OMS denomina
sobrepeso (27,28), estimación que corresponde a un
percentil mayor que el 95 (1,64z); el cual ha sido llamado
obesidad por otras organizaciones incluyendo el Centro
de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) (29).
Para efectos de análisis del presente artículo, usaremos el
punto de corte propuesto por la OMS considerando en una
sola categoría, de acuerdo con lo empleado con mayor
frecuencia en la literatura nacional (la prevalencia nacional
usando 3z es 3,4% en el MONIN), así como por el hecho
de que la obesidad es una condición clínica relacionada
con el exceso de grasa corporal, por lo que la medición de
indicadores antropométricos sería solo una estimación (27).
El presente estudio reporta una
prevalencia de
sobrepeso y obesidad del 6,9%, lo que implicaría
un incremento de casi tres puntos con relación al 4%
observado en el primer estudio nacional durante el año
1984 (10); incremento en 24 años similar a lo descrito en
EUA (30). Sin embargo, estas mediciones usan diferentes
criterios para realizar la categorización; en 1984 se
usó lo propuesto por el National Center for Health
Statistics (NCHS) (31), y como se refirió previamente, en
este estudio usamos lo propuesto por la OMS (23). Sin
embargo, para efectos de comparación se ha calculado
la prevalencia MONIN con la referencia del NCHS en un
5,7%; lo que podría considerarse como un incremento
de la prevalencia de obesidad y sobrepeso infantiles.
Estudios realizados en Latinoamérica dan a conocer
diferentes prevalencias de sobrepeso y obesidad tanto en
Argentina (7,3%), Bolivia (6,5%), Brasil (4,9%), Chile (7%)
y Colombia (2,6%), con valores cercanos a lo encontrado
en el presente estudio, no obstante, la clasificación usada
corresponde al NCHS (32) lo mismo que todos los estudios
que se han publicado a nivel nacional (10-11).
La localización del sobrepeso y obesidad se hace más
prevalente en los estratos donde se han alcanzado un
mayor desarrollo social: Lima metropolitana y resto de la
225
Pajuelo-Ramirez J et al.
costa. Es en esos ámbitos donde existe una mayor densidad poblacional, mejores ingresos económicos, mayores
niveles de educación, mejor nivel de urbanización, entre
otros, que de cierto modo pueden reflejar los cambios que
se vienen dando como expresión de la globalización (33),
distribución geográfica que se mantiene para el caso de
los adultos (34). Es importante remarcar que en los países
en vías de desarrollo donde aún persisten los problemas
nutricionales caracterizados por el déficit de energía (desnutrición) y de micronutrientes (anemia nutricional), se viene observando un ambiente obesogénico favorecido por
la disminución de la actividad física y el aumento de la disponibilidad de alimentos de alta densidad energética (9).
materia de salud pública, y es más frecuente en aquellos
que viven en Lima Metropolitana, que están en el primer
año de vida o que tienen un peso al nacer superior a 2
500 gramos.
La distribución de la población estudiada por grupos de
edad muestra que los que se encuentran más afectados
son los niños de 6 a 11 meses (13,6%) y los de 0 a
5 meses (12,1%); en resumen, en el primer año de
vida. Esto podría explicarse por que la mayoría de los
niños están aún con lactancia materna, lo que sumado
a la alimentación complementaria afectaría el equilibrio
energético. Por otro lado, la tendencia en cuanto a las
prevalencias en relación a los grupos de edad es similar
a un estudio que realizó Tazza (11) en base a los datos de
las ENDES de los años 1992, 1996 y 2000.
JPR participó en la concepción y redacción del artículo;
MMC participó en la concepción, análisis y redacción del
artículo, así como en el diseño y la ejecución de MONIN;
MCS participó en la concepción, análisis, interpretación,
redacción del artículo así como en el diseño y la
ejecución de MONIN y JSA participó en la concepción y
ejecución de MONIN.
Por otro lado, hay una mayor proporción de niños con
sobrepeso y obesidad en aquellos que tuvieron un peso
al nacer superior a 2500 gramos, condición similar a lo
descrito en niños españoles (35). Se sugiere que el medio
ambiente fetal influiría en el desarrollo de la obesidad;
en ese sentido, un estudio llevado a cabo en Israel en
35 000 jóvenes reclutados al Ejército, mostró que los
nacidos con pesos mayores tenían IMC más altos (36).
Adicionalmente, hay considerables evidencias que los
niños y adultos obesos que tuvieron bajo peso al nacer
son más vulnerables a enfermedades cardiovasculares
y a diabetes mellitus tipo 2 (37).
Si bien existen algunas limitaciones, el MONIN es
una aproximación seria para estimar la prevalencia
de sobrepeso y obesidad, puesto que parte de una
encuesta de base poblacional con un muestreo
probabilístico representativo a nivel nacional y a los
cinco estratos macro ya mencionados; además, se ha
distribuido aleatoriamente en el tiempo. Sus limitaciones
provienen de las pérdidas (conglomerados 8%, hogares
13%, antropometría 4%) y de su precisión (reflejada
en los márgenes de confianza 2 a 4% nacional y por
estratos); lo cual se ha contrarrestado con la calibración
correspondiente de los instrumentos de medición y del
personal encargado.
En conclusión, el sobrepeso y obesidad en niños menores
de cinco años, constituye un problema importante en
226
Se recomienda que la prevención del sobrepeso y la
obesidad debe ser una estrategia prioritaria de salud,
cuyo abordaje debe de iniciarse precozmente desde la
infancia, este debe de ser multidisciplinario e incluir a
la familia y escuela (microambiente), así como, autoridades locales, medios de comunicación, universidades,
empresarios, entre otros (macro-ambiente).
El MONIN fue financiado por el Centro Nacional de
Alimentanción y Nutrición (CENAN), Instituto Nacional
de Salud, Lima, Perú.
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Correspondencia: Marianella Miranda Cuadros
Dirección: Tizón y Bueno 276, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 Anexo: 6605
227
artículo original
POSESIÓN, RETENCIÓN Y USO DE MOSQUITEROS TRATADOS CON
INSECTICIDAS DE LARGA DURACIÓN LUEGO DE UN AÑO DE SU
DISTRIBUCIÓN EN LORETO, PERÚ
Angel Rosas-Aguirre1,2,a,b, Mitchel Guzmán-Guzmán1,a, Diamantina Moreno-Gutierrez1,2,a,c,
Hugo Rodriguez-Ferrucci1,a, Daniel Vargas-Pacherrez1,a,c, Ysabel Acuña-González1,a
RESUMEN
Objetivos. Evaluar la posesión, retención y uso de mosquiteros tratados con insecticida de larga duración (MTILD)
luego de un año de su distribución en Loreto, Perú. Materiales y métodos. De julio a septiembre de 2007 se distribuyeron
26 185 MTILD Olyset Net® en 194 comunidades objetivo de Loreto, que protegieron a 45 331 personas. Posteriormente,
se realizaron visitas de monitoreo (primera en diciembre de 2007 y segunda en julio de 2008) a los hogares de una
muestra de 60 comunidades objetivo (30,9% del total), colectándose mediante un cuestionario semiestructurado los
datos necesarios para el cálculo de indicadores de posesión, retención y uso de los MTILD. Resultados. En ambas
visitas, la posesión de MTILD en hogares fue elevada (99,9% y 98,7%, respectivamente). La razón MTILD/persona
disminuyó de 0,58 al momento de la distribución a 0,51 en la segunda visita, estimándose una retención al año de MTILD
de 87%. En la primera visita, 99,0% de los niños <5 años y 96,0% de las embarazadas durmieron bajo un MTILD la
noche anterior, mientras que en la segunda visita, 77,7% de los niños<5 años y 66,3% de las embarazadas durmieron
bajo un MTILD la noche anterior. El tamaño de los agujeros de la trama de los MTILD tuvo una baja aceptabilidad por
parte del a población durante la segunda visita (39,0%). Conclusiones. Si bien la posesión de MTILD en los hogares se
ha mantenido elevada, su uso por la población beneficiada ha disminuido durante el año de seguimiento.
Palabras clave: Mosquiteros tratados con insecticida; Malaria; Prevención de enfermedades transmisibles; Control de
vectores; Perú (fuente: DeCS BIREME).
LONG-LASTING INSECTICIDE - TREATED BEDNET OWNERSHIP,
RETENTION AND USAGE ONE YEAR AFTER THEIR DISTRIBUTION IN
LORETO, PERU
ABSTRACT
Objectives. To assess long-lasting insecticide - treated bednet (LLITN) ownership, retention and usage one year after their
distribution in Loreto, Peru. Materials and methods. From July to September 2007, 26,185 LLITNs Olyset Net ® were delivered
in 194 targeted communities in the Peruvian Amazon region, covering 45,331 people. Two cross-sectional community-based
surveys in December 2007 and July 2008 were undertaken in a sample of 60 targeted communities (30.9% out of the total).
A semi-structured questionnaire was used to collect necessary data to calculate LLITN ownership, retention and usage
indicators. Results. High LLITN household ownership was showed in both surveys (99.9% and 98.7%, respectively). LLITN/
person ratio decreased from 0.58 at the end of the LLITN delivery to 0.51 in the second survey, estimating LLITN retention
of 87% after 1 year of intervention. In the first survey, 99.0% of all children <5 years and 96,0% of pregnant women slept
under a LLITN the previous night, while in the second survey, 77.7% of children <5 years and 66.3% of pregnant women
slept under a LLITN the previous night. Big mesh size of LLITN had low people´s acceptability, reaching only 39.0% in the
second survey. Conclusions. Although universal LLITN household ownership remained high, their LLITN usage levels have
decreased during one-year follow-up period.
Key words: Insecticide-treated bednets; Malaria; Communicable disease prevention; Vector control; Peru (source:
MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La malaria es una enfermedad parasitaria que pone en
riesgo a 3,3 mil millones de personas en 109 países
alrededor del mundo. Se estima que en el año 2000
hubo entre 350 y 500 millones de casos de malaria y
al menos un millón de muertes, la mayoría niños africanos (1). En las Américas existen 22 países con transmisión de malaria, nueve de ellos comparten la cuenca
amazónica: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Guyana Francesa, Perú, Surinam y Venezuela (2).
En la Amazonía peruana, la malaria es considerada un
Proyecto PAMAFRO, Organismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue. Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico; b Magister en Salud Pública; c Magister en Control de Enfermedades.
1
2
Recibido: 09-11-10
228
Aprobado: 27-04-11
importante problema de salud pública (3); habiéndose
reportado en el último quinquenio alrededor del 60 a
70% de casos del país, entre 30 000 y 40 000 casos
por año (4).
El Programa Global de Malaria de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) recomienda como intervención primaria para el control de malaria, la cobertura
rápida de población en riesgo mediante la distribución
gratuita o subvencionada de mosquiteros tratados con
insecticida (MTI) (5); con base a la evidencia de eficacia
y efectividad que la intervención ha demostrado en lugares con malaria estable (África) e inestable (sudeste
asiático y Sudamérica) (6-8).
La OMS no hace referencia a cualquier tipo de MTI,
sino a uno en especial, el mosquitero tratado con insecticida de larga duración (MTILD) (5). Los MTILD son
mosquiteros tratados de fábrica, cuyo material (malla)
tiene un insecticida piretroide incorporado dentro o fijado alrededor de las fibras, lo que les permite retener
su efectividad biológica sin retratamiento por al menos
20 lavadas estándar bajo condiciones de laboratorio,
así como tener una mayor duración en condiciones
de campo en comparación con otros MTI (entre 2 a 5
años, dependiendo de la forma y frecuencia de lavado) (9).
Uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración
LUGAR DE ESTUDIO
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal en Loreto,
región cubierta por abundante vegetación tropical que
se encuentra ubicado en la zona nororiental amazónica
del Perú (Figura 1). Esta región abarca 30% del territorio
peruano (368 851 km2 de superficie) con una población
de 921 518 habitantes (según censo nacional 2007). Su
clima es tropical lluvioso, con una temperatura promedio
de 17 a 20 °C en los meses de junio y julio y una máxima
de hasta 36 °C en los meses de diciembre a marzo. La
humedad promedio es de 84% con fuertes lluvias durante todo el tiempo.
La malaria en esta región tiene un patrón epidemiológico inestable y un comportamiento estacional, con
un pico entre los meses de marzo a agosto; todos los
grupos etarios son afectados y la mayor parte de los
casos son sintomáticos (12). Las provincias más afectadas han sido Maynas, Datem del Marañón y Alto Amazonas. El principal vector de malaria en la primera es el
Anopheles darlingi (13) y en las otras dos el Anopheles
benarrochi (14).
Atendiendo a la recomendación de la OMS, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) con el apoyo del Proyecto “Control de la Malaria en las Zonas Fronterizas de la
Región Andina: Un Enfoque Comunitario” (PAMAFRO),
llevó a cabo la primera intervención con MTILD en el
Perú, distribuyendo gratuitamente 26 185 MTILD Olyset Net ® en comunidades priorizadas de Loreto durante el periodo comprendido entre julio y septiembre
de 2007. La intervención fue acompañada de actividades de monitoreo y evaluación luego de la distribución
mediante el seguimiento de indicadores de posesión,
retención y uso de MTILD, siguiendo las orientaciones
del Grupo de Referencia de Monitoreo y Evaluación de
la Iniciativa ¨Hacer Retroceder la Malaria¨ (Roll Back
Malaria) (10).
El presente artículo presenta los resultados del monitoreo de dichos indicadores durante los primeros doce
meses a partir de la distribución de los MTILD. El monitoreo ha sido fundamental para ajustar la intervención
durante su implementación y para el diseño apropiado
de futuras intervenciones con MTILD en la Amazonía
peruana, donde el uso de mosquiteros es poco percibido por la población como una práctica para protegerse
contra la malaria y donde los mosquiteros preferidos
y usados difieren de las características de los MTILD
recomendados (11).
Figura 1. Ámbito geográfico para el monitoreo de la intervención con MTILD en Loreto, Perú.
229
POBLACIÓN DE ESTUDIO
De julio a septiembre de 2007, el MINSA con apoyo del
PAMAFRO distribuyó 26 185 MTILD en 194 comunidades con alta carga de morbilidad por malaria de ocho
distritos de Loreto (Andoas, Pastaza, Alto Nanay, Belén, Iquitos, Mazán, Punchana, San Juan), beneficiando 45 331 personas en 10 013 hogares. La mayoría de
las comunidades intervenidas en Punchana, San Juan,
Belén e Iquitos fueron periurbanas, de población mestiza cuya actividad económica principal era la agricultura
para consumo y el comercio; mientras que en Andoas,
Pastaza, Alto Nanay y Mazan las comunidades fueron
mayormente rurales predominando como actividades
económicas la agricultura para consumo, la pesca y la
explotación de madera. Además, en Pastaza predominó
la población indígena.
INTERVENCIÓN BASADA
EN LA DISTRIBUCIÓN DE MTILD
La intervención siguió las recomendaciones de la
OMS buscando alcanzar cobertura completa en la población de cada comunidad seleccionada (5). Al final
de la distribución se contó con registros apropiados
de la cantidad de hogares por comunidad, cantidad de
personas por hogar y cantidad de MTILD distribuidos
por hogar.
Los MTILD distribuidos fueron Olyset Net ® (Sumitomo Chemical Co., Ltd, Japan), que tienen recomendación completa de OMS como MTILD (15). Eran de
polietileno, rectangulares, celestes, de 4mm x 4mm
de trama (tamaño de mesh) y tenían permetrina al
2% incorporado en la fibra de polietileno de fábrica.
La distribución de los MTILD fue realizada hogar por
hogar en cada comunidad, considerando la composición familiar en cada uno: los padres (padre y madre)
y el hijo más pequeño (menor de tres años) recibieron un mosquitero familiar grande (160 cm ancho x
180 cm largo x 150 cm alto), los mayores de 10 años
recibieron un mosquitero doble (100 cm ancho x 180
cm largo x 150 cm alto) por persona, los niños de 3
a 10 años del mismo sexo recibieron un mosquitero
familiar (130 cm ancho x 180 cm de largo x 150 cm
de alto) para dos personas, y niños de 3 a 10 años de
diferente sexo recibieron un mosquitero doble cada
uno.
La distribución se acompañó de actividades de comunicación social interpersonal (durante la entrega de MTILD
en hogares) y comunicación masiva (mediante spots radiales) con provisión de información a la población de
cómo colgar los MTILD (instalarlos), usarlos, lavarlos y
mantenerlos apropiadamente.
230
Rosas-Aguirre A et al
MONITOREO DE LA POSESIÓN, RETENCIÓN
Y USO DE LOS MTILD
La selección de las comunidades para el monitoreo
se realizó en dos etapas. Primero, se seleccionaron
las comunidades de los distritos con mayor población
beneficiada por la intervención (Andoas y Belén no
fueron seleccionadas por tener menos de 1000 personas beneficiadas), excluyendo cuatro comunidades
con muy limitado acceso geográfico (2,1% del total
de intervenidas). Segundo, del total de comunidades seleccionadas en la primera etapa, se eligieron
60 comunidades a monitorizar mediante un muestreo
aleatorio con ajuste proporcional al número de comunidades por distrito.
Las comunidades seleccionadas fueron evaluadas en
dos oportunidades durante los primeros 12 meses de
la distribución, en diciembre de 2007 (de 3 a 6 meses
luego de la distribución) y julio de 2008 (9 a 12 meses
luego de la distribución). En ambas oportunidades, los
encuestadores, previamente capacitados, visitaron todos los hogares de cada comunidad seleccionada. Previa explicación del estudio a realizar y el consentimiento
oral respectivo, se entrevistó al jefe o responsable del
hogar y se verificó mediante observación el número de
MTILD presentes. En caso de ausencia de personas en
un hogar en el primer intento de visita, se procedía a
revisitar el mismo hogar una vez completadas las visitas
a todos los hogares en la comunidad.
Para la entrevista se usó un cuestionario semiestructurado que fue validado por juicio de expertos y en
campo. El cuestionario estuvo compuesto por preguntas cerradas y abiertas orientadas a obtener datos
sobre la posesión, la retención, el uso de los MTILD
distribuidos y su aceptabilidad a las características.
Las preguntas usadas tomaron como referencia la
sección correspondiente a mosquiteros de la encuesta
de hogares para la medición de indicadores de malaria
(MIS) (16).
ANÁLISIS DE DATOS
Los indicadores clave de posesión y uso fueron calculados siguiendo la guía establecida por el Grupo de Referencia de Monitoreo y Evaluación de la Iniciativa ¨Hacer
Retroceder la Malaria¨ (Roll Back Malaria) (10). Ambos
indicadores recogen información de todos los MTI existentes, sean MTILD o mosquiteros convencionales de
la población que fueron impregnados en los últimos 12
meses. Como en las comunidades monitorizadas los
únicos MTI existentes fueron MTILD, en adelante todos
los indicadores harán referencia a MTILD para evitar
confusiones con términos adicionales.
De acuerdo a la guía, la posesión de MTILD se midió a
nivel de hogares, mediante la fórmula: número de hogares encuestados con al menos un MTILD (numerador)
entre número total de hogares encuestados (denominador), por 100. La posesión individual de MTILD no es
mencionada en la guía, pero provee información acerca
de la cobertura de MTILD en hogares y comunidades;
por lo que en el presente estudio fue estimada a través
de la razón MTILD/persona. La razón MTILD/persona
fue definida como número total de MTILD disponibles
(numerador) entre el número total de personas (denominador) en el total de hogares encuestados, y calculada
en tres momentos durante los primeros 12 meses de
intervención: inmediato a la distribución de MTILD (juliosetiembre 2007), primer monitoreo (diciembre 2007) y
segundo monitoreo (julio 2007).
asociados (variables independientes) fueron: la composición familiar en el hogar (medida a través de la proporción
de individuos vulnerables –niños menores de 5 años y
gestantespor hogar), la posesión individual de MTILD en
el hogar (medida a través de la razón MTILD/persona por
hogar) y la aceptabilidad global del MTILD en el hogar. En
el análisis bivariado con la variable dependiente, se utilizó la prueba de t de student si la variable independiente
era cuantitativa, o la prueba de chi-cuadrado si la variable
independiente era categórica; considerándose un p<0,05
como significativo. Posteriormente las variables independientes fueron ingresadas a un análisis multivariado de
regresión logística a fin de identificar si las variables se
encontraban independientemente asociadas a la presencia de hogares con menor uso de MTILD.
La comparación de la posesión individual de MTILD en diferentes momentos permitió la estimación de la retención
de los MTILD mediante la división de la razón MTILD/persona de un momento posterior entre la razón MTILD/persona de un momento anterior (inmediatamente después
de la distribución de MTILD) por 100. El uso de MTILD
fue definido como el número de personas que durmieron bajo un MTILD la noche previa (numerador) entre el
número total de personas (denominador) en el total de
hogares encuestados, por 100. Este indicador de uso fue
calculado específicamente para población general, niños
menores de 5 años y gestantes.
RESULTADOS
La aceptabilidad fue calculada para cada una de las cinco características principales de los MTILD Olyset Net®
distribuidos: material de polietileno, color celeste, tupidez
de la trama (tamaño de agujeros), tamaño y altura. La
aceptabilidad para cada característica fue definida como
el número de hogares en los que el encuestado (jefe de
hogar) estuvo conforme con la característica del MTILD
preguntada (numerador) entre el número total de hogares encuestados (denominador), por 100. La aceptabilidad global para el MTILD distribuido fue definida como
el número de hogares en los que el encuestado (jefe de
hogar) estuvo conforme con tres o más características
del MTILD (numerador) entre el número total de hogares
encuestados (denominador), por 100.
Los datos registrados en el cuestionario fueron ingresados
a una hoja de cálculo en Excel (en dos digitaciones independientes); para su procesamiento y análisis se usó el
paquete estadístico R. Los resultados fueron expresados
en frecuencias absolutas y relativas. Para la evaluación
de factores asociados a la presencia de hogares con menor uso de MTILD, se definió como hogar con menor uso
de MTILD (variable dependiente), aquel hogar con menos del 80% de integrantes que durmieron bajo un MTILD
la noche previa. Las variables evaluadas como factores
La tabla 1 presenta la población, cantidad de MTILD encontrados e indicadores de monitoreo en las 60 comunidades seleccionadas del estudio. Se diferencian tres momentos durante los primeros 12 meses de intervención:
inmediato a la distribución de MTILD (julio-setiembre
2007), primer monitoreo (diciembre 2007) y segundo monitoreo (julio 2007). Inmediato a la distribución, las comunidades seleccionadas reportaron 2 974 hogares, 13 607
personas y 7 939 MTILD Olyset Net ® recibidos en total,
promediando 2,67 MTILD por hogar y 0,58 MTILD por
persona (razón MTILD/persona). En el primer monitoreo,
se visitaron 2 641 hogares con 12 600 personas en total,
encontrándose 6 864 MTILD Olyset Net ®, promediando
2,60 MTILD por hogar y 0,54 MTILD por persona. Finalmente, en el segundo monitoreo, se visitaron 2 639
hogares con 12 362 personas en total, encontrándose
6 273 MTILD Olyset Net ®, promediando 2,38 MTILD
por hogar y 0,51 MTILD por persona.
Tanto en el primer como en el segundo monitoreo, la proporción de hogares con al menos un MTILD (indicador
de posesión) fue elevada: 99,9% and 98,7%, respectivamente. Las proporciones estimadas de MTILD que permanecieron en las comunidades en el primer monitoreo
y en el segundo monitoreo con respecto a los que fueron distribuidos (indicador de retención) fueron 93,4% y
87,0%, respectivamente.
En el primer monitoreo, casi toda la población (98,1%)
durmieron bajo un MTILD la noche anterior (indicador de
uso), mientras que en el segundo monitoreo el 76,0% de
la población durmieron bajo un MTILD la noche anterior.
En relación a los grupos vulnerables, en el primer monitoreo, 99,0% de los niños<5 años y 96,0% de las embarazadas durmieron bajo un MTILD la noche anterior,
mientras que en el segundo monitoreo, 77,7% de los
231
Tabla 1. Población, cantidad de MTILD encontrados e indicadores de monitoreo durante los primeros 12 meses de
intervención, Loreto, Perú.
Censo de población y mosquiteros
Censo de población y mosquiteros
Comunidades
Hogares encuestados
Población total
Niños <5 años
Gestantes
MTI
Razón MTI/persona
Razón MTI/hogar
Indicador de posesión
Al final de la
Primer monitoreo Segundo monitoreo
distribución
(Dic 2007)
(Jul 2008)
(Jul-Set 2007)
Hogares encuestados con al menos un MTILD
60
2 974
13 607
2021
241
7 939
0,58
2,67
60
2 641
12 600
2 083
148
6 864
0,54
2,60
60
2 639
12 362
1 840
193
6 273
0,51
2,38
-
99,9
(2 640/2 641)
98,7
(2 604/2 639)
98,1
(12 354/12 600)
99,0
(2 063/2 083)
96,0
(142/148)
76,0
(9 390/12 362)
77,7
(1 430/1 840)
66,3
(128/193)
93,4
(0,54/0,58)
87,0
(0,51/0,58)
Indicadores de uso
Población que durmió bajo un MTILD la noche anterior
-
Niños <5 años que durmieron bajo un MTILD la noche anterior
-
Gestantes que durmieron bajo un MTILD la noche anterior
-
Indicador de retención
MTILD distribuidos que permanecen
en las comunidades (estimación)
-
MTI: Mosquiteros tratados con insecticida; MTILD: mosquiteros tratados con insecticida de larga duración
niños<5 años y 66,3% de las embarazadas durmieron
bajo un MTILD la noche anterior.
En la tabla 2 se presenta los indicadores de posesión, retención y uso de MTILD según distrito. En la mayoría de
distritos, la posesión de MTILD en hogares se mantuvo
cercana o alrededor del 100% en el primer y segundo monitoreo, con excepción de Pastaza donde la proporción de
hogares con al menos un MTILD disminuyó de 100% en
el primer monitoreo a 82,4% en el segundo monitoreo. En
relación a la estimación del indicador de retención, ésta se
mantuvo por encima de 90% en todos los distritos en el
Tabla 2. Indicadores de posesión, retención y uso de MTILD durante el monitoreo de la intervención según distrito,
Loreto, Perú.
Pastaza
Alto Nanay
Iquitos
% (n/N) % (n/N) % (n/N) Hogares encuestados con al menos un MTILD
Primero
100,0 (111/111)
100,0 (79/79)
99,8 (480/481)
Segundo
82,4* (103/125)
96,8 (60/62)
97,6 (443/454)
Población que durmió bajo MTILD la noche anterior
Primero
99,5 (658/661)
99,3 (405/408)
99,1 (2594/2618)
Segundo
79,8 (591/741)
52,8* (182/345)
69,3 (1834/2647)
Niños<5 años que durmieron bajo MTILD la noche anterior
Primero
99,5 (185/186)
100,0 (72/72)
99,8 (404/405)
Segundo
69,8* (111/159)
70,5 (43/61)
72,9 (307/421)
Gestantes que durmieron bajo MTILD la noche anterior
Primero
100,0 (20/20)
100,0 (3/3)
100,0 (22/22)
Segundo
33,3* (9/27)
80,0 (4/5)
73,3 (33/45)
MTILD distribuidos que permanecen en las comunidades (estimación)
Primero
94,4 100,0 94,9 Segundo
43,6 - 85,8 73,7 - Indicador
Monitoreo
* Diferencia significativa (p<0,05) al comparar con los demás distritos.
232
Mazán
% (n/N) 100,0 (36/36)
100,0 (46/46)
96,0 (191/199)
71,4 (175/245)
100,0 (38/38)
73,9 (34/46)
100,0 (2/2)
50,0 (1/2)
94,2 85,0 -
%
Punchana
(n/N) 100,0 (376/376)
100,0 (364/364)
%
San Juan
(n/N) 100,0 (1558/1558)
100,0 (1588/1588)
93,9 (1613/1717)
80,2 (1364/1701)
98,5 (6893/6997)
78,5 (5244/6683)
97,8 (317/324)
84,2 (187/222)
99,0 (1047/1058)
80,3 (748/931)
100,0 (25/25)
85,7 (36/42)
97,4 98,2 -
92,1 (70/76)
62,5 (45/72)
91,3 94,8 -
Tabla 3. Niveles de aceptabilidad de las características de los MTILD en el segundo monitoreo de la intervención
según distrito (luego de 12 meses de distribución), Loreto, Perú.
Distrito
Pastaza
Alto Nanay
Iquitos
Mazán
Punchana
San Juan
Total
Encuestas
válidas
n
103
60
441
46
364
1 586
2 600
Material de
polietileno
n (%)
37 (35,9)*
49 (81,7)
335 (76,0)
40 (87,0)
236 (64,8)
1 222 (77,0)
1 919 (73,8)
Color celeste
n
54
58
423
46
358
1 565
2 504
(%)
(52,4)*
(96,7)
(95,9)
(100,0)
(98,4)
(98,7)
(96,3)
Tupidez
(Tamaño agujero)
n (%)
4 (3,9)*
28 (46,7)
165 (37,4)
8 (17,4)
89 (24,5)
719 (45,3)
1 013 (39,0)
Tamaños
distribuidos
n (%)
96 (93,2)
58 (96,7)
421 (95,5)
42 (91,3)
354 (97,3)
1 511 (95,3)
2 482 (95,5)
Altura†
n
54
50
205
42
340
476
1 167
(%)
(52,4)
(83,3)
(46,5)
(91,3)
(93,4)
(30,0)
(44,9)
* Diferencia significativa (p<0,001) al comparar con los demás distritos.
†
Mosquitero instalado llega al suelo.
primer monitoreo, mientras que en el segundo monitoreo la
estimación del indicador resultó baja en Pastaza (43,6%), y
elevada en Punchana (98,2%) y San Juan (94,8%).
La proporción de población que durmió bajo un MTILD la
noche anterior en el primer monitoreo estuvo cercana o
por encima del 95% en todos los distritos, mientras que
en el segundo monitoreo la población que durmió bajo
un MTILD fue menor, con valores variables según distrito
entre 52,8% (Alto Nanay) y 80,2% (Punchana). La proporción de niños menores de 5 años que durmieron bajo
un MTILD la noche anterior en el primer monitoreo estuvo
cercana al 100% en todos los distritos, mientras que en el
segundo monitoreo la proporción de niños menores de 5
años que durmieron bajo un MTILD disminuyó en todos
los distritos: entre 69,8% (Pastaza) y 84,2% (Punchana).
También la proporción de gestantes que durmieron bajo
un MTILD la noche anterior en el primer monitoreo estuvo
cercana al 100% en todos los distritos, mientras que en
el segundo monitoreo dicha proporción fue mucho menor,
con valores variables según distrito: bajos como en Pastaza (33,3%) y altos como en Punchana (85,7%).
La tabla 3 resume los niveles de aceptabilidad de las características más importantes de los MTILD distribuidos
que reportaron las personas encuestadas (jefes de hogar) durante el segundo monitoreo (un año luego de la intervención). La aceptación del material de polietileno del
MTILD fue del 73,8% en el total de hogares encuestados;
resultando estadísticamente más baja en el distrito de
Pastaza en comparación con los demás distritos (35,9%,
p<0,001). El color celeste tuvo aceptación en el 96,3%
de hogares; resultando también estadísticamente más
bajo en Pastaza en comparación con los demás distritos
(52,4%, p<0,001). La aceptación de los tamaños distribuidos estuvo por encima del 90% en todos los distritos.
El tamaño de los agujeros (o tupidez de la trama) de los
MTILD tuvo baja aceptación en el total de hogares encuestados (39,0%), siendo Pastaza también el distrito
con los valores más bajos en aceptación (3,9%, p<0,001).
Tampoco, la altura de los MTILD (una vez instalados de
arriba abajo llegan al suelo) mostró aceptación apropiada
(44,4%) en el total de hogares encuestados, aunque en
algunos distritos la aceptación superó el 90%: Punchana
(93,4%) y Mazán (91,3%).
En el análisis bivariado, la composición familiar con mayor proporción de grupos vulnerables (p<0,001), la menor
posesión individual de MTILD –menor razón MTILD/per-
Tabla 4. Factores asociados al menor uso de MTILD en hogares 12 meses luego de su distribución en Loreto, Perú.
Factores asociados al menor
uso de MTILD en el hogar
Composición familiar
Proporción de individuos vulnerables -niños<5 años y gestantespor hogar
Posesión individual de MTILD
Razón MTI/persona por hogar
Aceptabilidad global de MTILD
Sí
No
Clasificación de hogares en función del % de
integrantes que durmieron bajo MTILD
≥ 80%
< 80%
p
OR
OR+ aj
IC al 95%
0,14 ± 0,17
0,16 ± 0,21
<0,001
2,33
0,71
(0,43 - 1,16)
0,62 ± 0,24
0,46 ± 0,23
<0,001
0,04
0,04
(0,02 - 0,06)
1 482 (67,1%)
235 (54,9%)
725 (32,9%)
193 (45,1%)
<0,001
1,68
1,46
(1,17 - 1,82)
+ Modelo de regresión logística: Ln(menor uso MTILD/mayor uso MTILD)= – 0,34 ComposicionFamiliar – 3,31 PosesionIndividual + 0,38 AceptabilidadGlobal + 1,13.
233
sona- (p<0,001) y la no aceptabilidad global del MTILD
(p<0,001) en hogares resultaron estadísticamente asociadas a la presencia de hogares con menor uso de MTILD
(Tabla 4). Sin embargo, en el análisis de regresión logística sólo la menor posesión individual de MTILD (OR=25
[1/0,4]) y la no aceptabilidad global de los MTILD en hogares (OR=1,46) mantuvieron la asociación estadística
con la presencia de hogares con menor uso de MTILD.
DISCUSIÓN
La posesión de MTILD en los hogares de las comunidades intervenidas de Loreto se ha mantenido cercana
al 100% en los dos monitoreos realizados luego de la
distribución de los mosquiteros Olyset Net®, sin embargo el uso de los MTILD por la población beneficiada ha
disminuido en el tiempo. Un año después de la distribución, aproximadamente 25% de las personas (incluidos
los grupos vulnerables) no durmieron bajo MTI, a pesar
de la presencia de MTILD en sus hogares.
La posesión universal de MTILD en hogares ha sido un
logro a mediano plazo de la intervención con MTILD iniciada en el 2007, la misma que fue planificada y ejecutada para lograr cobertura completa de la población en
las comunidades objetivo, siguiendo las recomendaciones de la OMS (5,17). Sin embargo, en las comunidades
intervenidas de Loreto, la presencia de MTILD en los
hogares no ha asegurado su uso por todos los integrantes en los mismos hogares; situación que también ha
sido reportada durante la implementación de MTI en los
países del Sub-Sahara Africano (18-20). En Zambia, por
ejemplo, luego de campañas masivas de distribución de
MTI, la posesión se incrementó de 16,7% a 81,1%; pero
la cobertura de uso siempre estuvo debajo del 60%, mayormente en áreas rurales (21).
Si bien el uso de MTILD por grupos vulnerables y población en general ha disminuido en el tiempo, aún se
mantiene en niveles aceptables a un año de la distribución (alrededor del 75%); debiéndose prestar atención
a aquellos distritos (Pastaza y Alto Nanay) que han experimentado la mayor disminución en el año de seguimiento y que se encuentran cerca del valor umbral a
partir del cual se ha reportado un efecto comunitario.
Estudios recientes han demostrado que una cobertura
de uso moderada cercana al 60% en todos los adultos y
niños, tendría beneficios equiparables a nivel comunitario (22); el efecto se extendería a todos los miembros de
una comunidad, incluyendo aquellos que no duermen
bajo mosquitero (23,24).
Es posible establecer una asociación entre la posesión
de MTI y el uso de los mismos medidos a través de los
234
indicadores claves recomendados, pero debe tenerse
en cuenta las limitaciones que tendría dicha asociación
por las diferencias en los denominadores de los indicadores (hogares y personas, respectivamente). Por esta
razón, en nuestro estudio usamos un indicador proxy
para estimar la posesión individual de MTI mediante el
cálculo de la razón MTI/persona. Esta razón es usada
frecuentemente en la planificación y ejecución de intervenciones con mosquiteros, y brinda información sobre
la cobertura operacional alcanzada. Así, cuando la OMS
recomienda cobertura completa en las intervenciones
con MTI, debe asumirse que en promedio 2 personas
pueden dormir bajo un MTI, equivalente a una razón de
0,5 MTI por persona (17).
Ambos monitoreos confirman que la razón MTI/persona supera el valor recomendado (0,5 MTI por persona),
pero también evidencian una tendencia decreciente de
la posesión individual de MTI en el tiempo. De un valor
inicial de 0,58 MTI/persona luego de finalizada la distribución de MTILD disminuye a 0,51 MTI/persona un año
después, estimándose una pérdida de aproximadamente 13% de los MTILD Olyset Net ® distribuidos el año
previo, o lo que es igual una retención de los mismos de
87%. La retención de MTILD, sin embargo, varió dependiendo del distrito de procedencia de las comunidades
monitorizadas, siendo las comunidades de Pastaza (de
población indígena) las que mostraron la menor retención de MTILD. Los niveles bajos de retención de MTILD
en Pastaza (43,6%) explicarían bien la mayor disminución en el uso de los MTILD por los grupos vulnerables
a un año de la distribución.
Numerosos estudios han reportado que la aceptabilidad
de los MTILD por individuos y comunidades puede ser
afectada por numerosos factores: percepciones y conceptos equivocados sobre la malaria y su transmisión;
percepciones sobre el valor, seguridad y efectividad de
los mosquiteros; factores socio-económicos; género;
experiencia previa; y la inconveniencia generada por los
mosquiteros en las prácticas rutinarias a nivel individual
y de hogar (25,26). Con estos antecedentes y con la evidencia de que las características de los mismos MTILD
también pueden afectar la aceptabilidad y uso (27), los
monitoreos realizados en Loreto incluyeron la recolección de información de las características más importantes de los MTILD Olyset Net ® distribuidos (material,
color, tamaños, tupidez de trama –tamaño de agujeros–,
y altura). La importancia de esta información es aún
mayor, si consideramos que es la primera vez que se
implementa MTILD en la Amazonía peruana, donde el
uso de mosquiteros es poco percibido por la población
como una práctica para protegerse contra la malaria, y
en donde los mosquiteros preferidos y usados difieren
de las características de los MTILD recomendados (11).
Del total de características evaluadas en los MTILD, dos
fueron reportadas en los hogares con baja aceptabilidad
luego de un año de seguimiento: la escasa tupidez de
la trama (referido como agujeros de la trama demasiado
grandes) con 39,0% de aceptación y la altura de arriba
abajo (referido cuando el mosquitero no llega a cubrir la
parte baja de la cama o no es posible meter los bordes
distales debajo del colchón) con 44,9% de aceptación.
La escasa tupidez de la trama ya había sido reportada
como una de las razones para el no uso de MTI de poliéster en la Amazonía peruana, por las percepciones de
desprotección (ante insectos pequeños, y el frío en las
noches) y falta de privacidad que tenían sus pobladores
cuando usaban los MTI distribuidos y no los mosquiteros
comúnmente usados (¨de tocuyo¨) (11); percepciones que
se acentuarían más cuando la estructura de las viviendas carece de paredes externas y/o divisorias como en
las comunidades rurales e indígenas mayormente (Pastaza por ejemplo) (28). A pesar de la poca aceptabilidad
por el tamaño de los agujeros y la altura de los MTILD,
las actividades de educación y comunicación social y
de monitoreo de la intervención han permitido mantener
niveles aceptables de uso de los MTILD durante el primer año de intervención. Próximas intervenciones con
MTILD deben considerar estos hallazgos desde su planificación y adquisición de los MTILD.
hogares, también evidencia una disminución en el uso
por la población beneficiada luego de un año de la
distribución. Asegurar un mayor uso de los MTILD en
hogares y comunidades requiere: una mayor cobertura
de MTILD en los hogares al momento de la distribución
(razón MTILD/persona en el hogar>0,6), una vigilancia
y monitoreo periódico de la posesión (en hogares y a
nivel individual a través de la razón MTILD/persona)
y uso por parte de la población, los mecanismos
apropiados para proteger nuevas personas en hogares
y comunidades (recién nacidos, visitantes por largo
periodo, migrantes) y para el reemplazo de los MTILD
dañados o perdidos identificados durante el monitoreo,
y las acciones educativas y de comunicación con
mensajes culturalmente adaptados que promuevan una
mayor aceptabilidad de los MTILD y el uso apropiado
de los mismos.
La relación entre la posesión y el uso debe ser analizada
cuidadosamente por todo programa de malaria que busca alcanzar coberturas elevadas e incrementar el uso
de MTI en poblaciones con riesgo de malaria; agotando
los esfuerzos para identificar aquellos determinantes del
no uso de MTI (29). Teniendo en cuenta la presencia de
MTILD en casi todos los hogares de las comunidades intervenidas al año de intervención (segundo monitoreo),
nuestro análisis final buscó la identificación de factores
asociados a la presencia de hogares con menor uso de
MTILD (hogares con menos del 80% de integrantes que
durmieron bajo MTILD la noche anterior). El análisis de
regresión logística que incluyó la composición familiar
en el hogar y la aceptabilidad del MTILD, mostró que la
probabilidad de tener hogares con menor uso de MTILD
resultó 25 veces más alta en hogares que tuvieron como
promedio 0,46 MTILD por persona, cuando se le comparó con los hogares que tuvieron como promedio 0,62
MTILD por persona. El mismo análisis además evidenció que la probabilidad de tener hogares con menor uso
de MTILD resultó 1,46 veces más alta en hogares que
aceptaron dos o menos características del MTILD distribuido, cuando se le comparó con los hogares que aceptaron más de dos características.
La investigación contó con el apoyo del Organismo Andino de Salud- Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU) en el marco del Proyecto “Control de la Malaria en
las Zonas Fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque
Comunitario” – PAMAFRO, cuyo financiamiento es del
Fondo Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA, Tuberculosis y Malaria (Grant MAA-305-G01-M).
Si bien el monitoreo realizado luego de la distribución
masiva de MTILD en comunidades priorizadas de
Loreto confirma una posesión elevada de MTILD en
AR y HR participaron en la concepción y el diseño del
estudio. Todos participaron en la recolección de datos,
el análisis e interpretación de los datos. AR e YA redactaron el artículo y todos los autores revisaron los
borradores y la versión final, realizando importantes
contribuciones.
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2010;9:133.
Correspondencia: Angel Rosas-Aguirre
Dirección: Jr. Aldebarán 320, G-301. Urb. Polo Hunt. Surco,
Lima 33 - Perú.
Teléfono: (511) 436-8690/ (511) 997-347904
artículo original
ESTUDIO DE ACTINOMICETOS MARINOS AISLADOS DE LA COSTA
CENTRAL DEL PERÚ Y SU ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA FRENTE A
Staphylococcus aureus METICILINA RESISTENTES y
Enterococcus faecalis VANCOMICINA RESISTENTES
Jorge León1,a,b, Juan José Aponte1,c, Rosario Rojas2,d,e, D´Lourdes Cuadra1,a,
Nathaly Ayala1,f, Gloria Tomás3,g,h, Marco Guerrero4,g
RESUMEN
Objetivos. Determinar el potencial antimicrobiano de actinomicetos marinos frente a cepas S. aureus meticilino-resistentes (MRSA) y E. faecalis vancomicina-resistentes (VRE). Materiales y métodos. En dos medios de cultivo se sembraron 29 cepas de actinomicetos aislados de sedimento marino. Se evaluó la capacidad inhibitoria mediante pruebas
de antagonismo in vitro para MRSA y VRE. Se procesó los extractos orgánicos de tres actinomicetos seleccionados
para determinar la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) del compuesto activo. Resultados. La mayoría de los actinomicetos aislados correspondieron a un grupo homogéneo de blanco-grisáceos (62%) con buen nivel de crecimiento
en agar marino. Los porcentajes inhibitorios fueron superiores a 85% para ambos patógenos con halos de inhibición
mayores a 69 y 78 mm de diámetro para MRSA y VRE respectivamente. Los extractos diclorometánicos de tres de
los actinomicetos aislados (I-400A, B1-T61, M10-77) mostraron gran potencial inhibitorio de ambos patógenos, siendo
M10-77 la cepa de actinomiceto de mayor actividad antibiótica frente a S. aureus ATCC 43300 resistente a meticilina
y E. faecalis ATCC 51299 resistente a vancomicina con una Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) de 7,9 y 31,7 µg/
mL respectivamente. El análisis filogenético de la cepa M10- 77 presenta un 99% de similaridad con la especie marina
Streptomyces erythrogriseus. Conclusiones. El sedimento marino de la costa central del Perú es fuente promisorio de
cepas de actinomicetos con gran capacidad de producir compuestos bioactivos capaces de inhibir patógenos tipificados
como multidrogo-resistentes tales como S. aureus meticilino resistentes y E. faecalis vancomicina resistentes.
Palabras clave: Sedimentos marinos; Staphylococcus aureus; Enterococcus faecalis; Antibiosis; Perú (fuente: DeCS
BIREME).
STUDY OF MARINE ACTINOMYCETES ISOLATED FROM THE CENTRAL
COAST OF PERU AND THEIR ANTIBACTERIAL ACTIVITY AGAINST
METHICILLIN-RESISTANT Staphylococcus aureus AND
VANCOMYCIN-RESISTANT Enterococcus faecalis
ABSTRACT
Objectives. To determine the antimicrobial potential of marine actinomycetes against drug-resistant pathogens represented by strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and vancomycin-resistant Enterococcus faecalis (VRE). Materials and methods. Strains of actinomycetes (29) isolated from marine sediment were evaluated by
their characteristics in two culture media and by testing their inhibitory capacity by in vitro antagonism against multi-drug
resistant (MDR) pathogenic bacteria for MRSA and VRE. Organic extracts of 3 selected actinomicetes were processed
to determine the minimum inhibitory concentration (MIC) of the active compound. Results. Most isolated actinomycetes
belong to a homogeneous group of write-gray actinomycetes with a good growth in Marine Agar. The inhibitory rates of
the isolates were above 85% for both pathogens with inhibition zones greater than 69 and 78 mm in diameter for MRSA
and VRE respectively. Dichloromethane extracts of 3 isolates (I-400A, B1-T61, M10-77) showed strong inhibitory activity
of both pathogens, M10-77 being the highest actinomycete strain with antibiotic activity against methicillin-resistant S.
aureus ATCC 43300 and vancomycin-resistant E. faecalis ATCC 51299 with a minimum inhibitory concentrations (MIC)
of 7.9 and 31.7 µg/ml respectively. Phylogenetic analysis of M10-77 strain showed 99% similarity with the marine species
Streptomyces erythrogriseus. Conclusions. Marine sediments of the central coast of Peru, are a source of actinomycetes strains showing high capacity to produce bioactive compounds able to inhibit pathogens classified as multi-drugresistant such as methicillin-resistant S. aureus and vancomycin-resistant E. faecalis.
Key words: Marine sediments; Staphylococcus aureus; Enterococcus faecalis; Antibiosis; Peru (source: MeSH NLM).
Facultad de Ciencias Biológicas – Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Laboratorio de Investigación y Desarrollo. Unidad de Investigación en Productos Naturales, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Laboratorio de Investigaciones de Productos Naturales, Departamento de Química Orgánica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
4
Laboratorio de Síntesis Orgánica, Departamento de Química Orgánica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Microbiólogo; b Magíster en Ciencias Microbiológicas; c Bachiller en Microbiología; d Médico-Cirujano; e PhD en Química Médica y Farmacognosia;
f
Bachillen en Parasitología; g Químico; h Magíster en Química.
1
2
3
Recibido: 12-01-11
Aprobado: 04-05-11
237
INTRODUCCIÓN
Existe interés, tanto académico como industrial, por los
microorganismos marinos, en parte por el creciente número de metabolitos secundarios únicos y biológicamente
activos reportados a partir de bacterias marinas (1). Aunque el descubrimiento de fármacos naturales del mundo
oceánico data desde 1970, en los últimos años las investigaciones se vieron incrementadas por la necesidad
de desarrollar fármacos activos contra el número cada
vez mayor de patógenos resistentes (2). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (3), el exceso de
prescripción y el uso indebido de antibióticos ha llevado
a la resistencia de muchos agentes patógenos. Hoy en
día, las nuevas cepas resistentes aparecen con mayor
rapidez, mientras que la tasa de descubrimiento de nuevos antibióticos ha disminuido notoriamente.
Actualmente, muchos científicos se han centrado en programas de búsqueda de nuevos antimicrobianos, principalmente de origen actinomicetal, por su prolífica producción de antibióticos naturales (4). Se ha evidenciado que
muchos de ellos son productores de metabolitos con actividad antimicrobiana, antiparasitaria, antiviral, antitumoral,
citotóxica, etc; cuyas estructuras químicas son únicas (5).
Por otro lado, las bacterias multidrogo-resistentes (MDR)
como S. aureus y Enterococcus constituyen un serio problema en ambientes hospitalarios, los cuales demandan
nuevos antibióticos activos de amplio espectro (6). Las infecciones graves causadas por bacterias que se han vuelto resistentes a los antibióticos comúnmente utilizados se
han convertido en un importante problema de salud a nivel
mundial en el siglo XXI (7). S. aureus es un patógeno responsable de una amplia gama de infecciones como forúnculos, neumonía, osteomielitis, endocarditis, bacteriemia,
etc. y ha desarrollado resistencia a la mayoría de los antibióticos convencionales (8). Por más de dos décadas se
le controló con vancomicina; sin embargo, han emergido
cepas resistentes a este antibiótico (9,10). El problema de resistencia antibiótica se complica aun más con la aparición
de otras cepas Gram positivas y Gram negativas MDR.
Esta multirresistencia incluye a los aminoglucósidos, macrólidos, fluoroquinolonas y a la primera, segunda y tercera generación de penicilinas y cefalosporinas.
Las infecciones por Enterococcus son causadas en su
mayoría por la especie E. faecalis vancomicina resistentes
(VRE), aunque en los últimos años E. faecium también ha
surgido como un importante patógeno nosocomial no solo
resistente a ampicilina/amoxicilina como E. faecalis sino
también mucho más resistente a la vancomicina (11). En los
últimos años nuevos agentes terapéuticos han entrado en
el área clínica, desafortunadamente con ciertos efectos secundarios (12,13). Este grave problema de salud pública obliga
238
León J et al
a desarrollar nuevos antimicrobianos con mayor eficacia,
pero de menor impacto negativo al organismo así como al
medio ambiente (14,15). Los sedimentos marinos como fuente
de actinomicetos bioactivos fue uno de los recursos menos
explorados hasta hace poco, pero hoy en día constituye
una de las fuentes mas promisorias (16). En el presente estudio se realiza una evaluación del efecto antimicrobiano
de actinomicetos aislados de sedimento marino de la costa
central del Perú sobre cepas de MRSA y VRE.
MATERIAL Y MÉTODOS.
CEPAS DE ACTINOMICETOS
Corresponden a aislamientos (n=29) obtenidos de sedimento marino colectados en la Bahía de Ancón (Lima)
e Independencia (Ica) a profundidades de 34 y 100 m.
Las muestras de sedimento fueron obtenidas por el método del dragado y procesadas en el laboratorio según
se describe en un trabajo previo (17). En el presente estudio se describe las características culturales de estas
cepas en dos medios de cultivo el agar marino y el agar
Czapeck; mantenidas en estado de pureza en los mismos medios pero en estado semisólido y con adición de
glicerina al 20% (v/v) a la temperatura de -20 °C.
CEPAS ESTANDAR
Se utilizaron como cepas testigo de la actividad antimicrobiana de los actinomicetos marinos al Staphylococcus aureus
ATCC 43300 (meticilino-resistente); Enterococcus faecalis
ATCC 51299 (vancomicina resistente); Enterococcus faecalis ATCC 29212 (vancomicina sensible) y Staphylococcus
aureus MDR (cepa peruana) Estas cepas fueron proporcionadas por el Magíster Jesús Tamaríz de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima; fueron mantenidas en
el laboratorio mediante subcultivos en el caldo BHI y caldo
tripticasa soya y conservadas a -20 °C en ceparios en los
mismos medios pero con adición de glicerina al 15% (v/v).
DETERMINACIÓN
DE LA ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
Se realizó mediante el método de “doble capa” de Westerdahl et al., (1991) (18) modificado por León y García-Tello (1998) (19). Los actinomicetos fueron sembrados como
macrocolonias en agar marino pH 7,6 e incubados a 28
ºC por cinco a siete días. Para las pruebas de antagonismo, la cepa estándar de S. aureus meticilina resistente
(MRSA), E. faecalis vancomicina resistente (VRE) y E.
faecalis vancomicina sensible fueron previamente reactivadas en caldo tripticasa soya y luego ajustadas a 106
UFC/mL según la escala 0,5 de Mc Farland. Las pruebas
de antagonismo se realizaron mediante la inoculación de
cepas testigo en medio semisólido a modo de “segunda
capa” sobre los cultivos de los actinomicetos marinos. Las
placas en prueba fueron incubadas a 37 ºC por 24 a 48
h, realizándose luego las lecturas correspondientes mediante la medida del diámetro de los halos de inhibición.
EXTRACCIÓN DEL COMPUESTO ACTIVO Y
PRUEBAS DE SU ACTIVIDAD INHIBITORIA
Para la obtención de compuestos bioactivos se seleccionaron tres cepas de actinomicetos marinos (I-400A, B1T61, M10-77). Los extractos se obtuvieron utilizando el
solvente diclorometano según procedimientos descritos
por Zheng et al., (2004) (20). El cultivo del actinomiceto
para su fermentación se realizó en el caldo marino enriquecido con glucosa (0,5%) y almidón (1%) mantenido
en constante agitación a 200 rpm a 28 ºC durante diez
días. El caldo se centrifugó a 4800 rpm por treinta minutos y el sobrenadante se filtró y se trató con diclorometano (v/v), agitado por treinta minutos y dejando reposar
toda una noche a 8 °C. La fase orgánica fue separada y
luego evaporada en un rotaevaporador hasta obtener un
residuo seco. Para determinar la actividad del extracto,
se pesó el residuo y luego fue resuspendido en Dimetilsulfóxido (DMSO) y probada su actividad inhibitoria frente
a cultivos de S. aureus ATCC 43300 (MRSA) utilizando
el método del pocillo (17). Se usó el DMSO como control
negativo y la eritromicina (15 µg), estreptomicina (10 µg/
mL) y ciprofloxacina (5 µg) como controles positivos.
PRUEBA DE LA CONCENTRACIÓN
MÍNIMA INHIBITORIA (CMI)
Para esta prueba se utilizó cultivos de S. aureus ATCC
43300 (MRSA) y E. faecalis ATCC 51299 (VRE) mantenidos en caldo tripticasa soya (TSB) a 37 ºC de incubación. Se realizó siguiendo la metodología de pocillos
en placas de microdilución según Peoples et al. (2008)
(21)
. El extracto diclorometánico de las cepas (I-400A, B1T61, M10-77) fue resuspendido en DMSO para preparar
diluciones de 1:2. Se colocó en pocillos muestras (10 µL)
de cada dilución, a los que se adicionó 80 µL de caldo
tripticasa soya; luego de ser mezclados se agregó 10 µL
de la suspensión bacteriana (0,5 de escala Mc Farland).
El material se colocó en incubación a 37 ºC durante 18
h. Transcurrido el tiempo se vertió 40 µL de una solución
de cloruro de trifenil tetrazolio (TTC) en cada pocillo, para
luego incubarlo a 37°C por 30 min adicionales. El viraje
del medio a rojo indicó crecimiento microbiano.
SECUENCIAMIENTO DE ARNr
16S DE LA CEPA M10-77
El actinomiceto M10-77, cepa seleccionada por producir un antimicrobiano de amplio espectro, fue evaluado
Actividad antibacteriana de actinomicetos
para su identificación filogenética a nivel de PCR. La
amplificación del gen ARNr 16S se llevó a cabo usando Promega Taq y los primers universal 27F (5´-AGAGTTTGATCMTGGCTCAG-3´) y 1492R (5´-GYTACCTTGTTACGACTT-3´) por 30 ciclos. Los productos de PCR
fueron sometidos a análisis BLAST por electroforesis en
gel y las secuencias comparadas con la base de datos
en el GenBank. El árbol filogenético fue elaborado usando los algoritmos de Neinghbour – Joining implementados en el programa ARB con porcentajes de similaridad
> a 99%. El proceso se llevó a cabo en el Whitaker Lab
– Departament of Microbiology, University of Illinois.
RESULTADOS
Los resultados de la caracterización de las 29 cepas de
actinomicetos marinos evaluados en el presente estudio
(aislados de sedimento marino) se indican en la Tabla 1.
Para efectos de su cultivo en el laboratorio se evaluaron
dos medios comparativos de crecimiento. Se observó ligero predomino de crecimiento en agar marino en comparación con el agar Czapeck. Este hecho ocurre generalmente a partir de los cinco a siete días de incubación
hasta los 21 días. El tamaño de las colonias fue variable,
desde pequeñas menores a 2 mm hasta colonias de 12
mm de diámetro. La mayoría (65%) formaron, inicialmente, colonias ligeramente húmedas y algo brillosas, pero
con el transcurrir del tiempo se volvieron opacas y secas,
adquiriendo una apariencia parecida al yeso. Este comportamiento hace referencia a los estados de conversión
por los que pasan las hifas aéreas de los actinomicetos,
hasta llegar a la formación de esporas (conidias). Se pudo
observar una variedad de formas de colonia de actinomicetos siendo las más frecuentes las colonias circulares
con borde liso y las colonias de bordes muy irregulares
(festoneados, dactiliformes y dentados). Las colonias
blanca-grisáceas pulverulentas y sin pigmentación en superficie (62%) predominaron sobre las demás variedades
de colonias; sin embargo, la pigmentación al reverso de
cada colonia fue variable entre el color marrón, amarillo y
rojizo, especialmente observadas en el agar Czapeck.
La actividad inhibitoria de las cepas de actinomicetos
frente a los patógenos MDR se observa en la Tabla 2. Tal
como se puede apreciar el tamaño de los halos de inhibición variaron desde 11 hasta 77 mm de diámetro, siendo,
entre otras, las cepas M10-77, I-400A y B1-T61 las más
efectivas con 92; 85,7% y 85,2% de inhibición, respectivamente, frente a S. aureus ATCC 43300 (meticilino resistente) (Figura 1). Asimismo, se puede apreciar la capacidad
inhibitoria de los actinomicetos marinos contra otros patógenos como S. aureus MDR (cepa peruana), E. faecalis
ATCC 51299 (vancomicina resistente) y E. faecalis ATCC
29212 (vancomicina sensible). Se destaca el porcentaje
239
León J et al
Tabla 1. Caracterización de las 29 cepas de actinomicetos marinos evaluados en el presente estudio (aislados de
sedimento marino de las bahías de Ancón en Lima e Independencia en Ica).
CEPAS
(Código)
M11-105
M11-106
M11-110
M11-120
M11-121
M11-93
M11-116
M10-85
M10-77
I-34A
I-34B
I-234
I-434A
I-434B
I-100A
I-300A
I-300B
I-300C
I-400A
II-334C
III-234C
III-234E
III-434B
III-200D
III-200F
III-300A
B1-T61
B1-T7
B1-T63
Crecimiento (Medio)
Agar Marino
Agar Czapeck
+++
+++
+++
+++
++
+++
++
+++
+++
++
++
+++
++
+++
+++
++
+++
+++
++
+++
+++
++
+++
++
++
++
+++
+++
+++
++
++
++
+++
++
++
+
++
++
++
++
++
++
++
++
++
+++
++
++
++
++
+
++
+
+
++
+++
++
+++
Micelio aéreo
(color)
Blanco
Blanco
Blanco-rojizo.
Blanco
Blanquecino
Blanco grisáceo
Blanco
Blanco
Grisáceo
Blanco
Grisáceo
Grisáceo
Grisáceo
Blanco
Blanco
Grisáceo
Blanco-grisáceo
Grisáceo
Blanco-grisáceo
Grisáceo
Blanco
Blanco–marrón
Plomizo
Crema
Crema
Blanco
Blanco -grisáceo.
Blanco
Crema - rojizo
Colonia
Reverso de colonia
(color)
Amarillo tenue
Marrón tenue
Rojizo
Blanco-grisáceo
Marrón oscuro
Amarillo tenue
Amarillo
Blanco grisáceo
Marrón oscuro.
Marrón tenue
Marrón tenue.
Grisáceo.
Grisáceo.
Marrón tenue
Plomizo
Marrón tenue.
Grisáceo.
Grisáceo.
Grisáceo.
Plomizo
Marrón - verde.
Beige - rojo.
Plomizo
Marrón claro.
Grisáceo.
Marrón rojizo.
Marrón rojizo.
Marrón rojizo.
Rosáceo
Pigmento
difusible
Origen
(Bahía)
amarillo
naranja
Verde
Rojizo
Rojizo
Rojizo
Rojizo
-
I
I
I
I
I
I
I
I
I
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
+: Crecimiento escaso
++: Crecimiento moderado
+++: Crecimiento abundante
A: Bahía de Ancón (Lima)
I:
Bahía de Independencia – Paracas (Ica)
Figura 1. Actividad antimicrobiana de dos actinomicetos marinos (M10-77 y I-434B) frente a cepa estándar de S. aureus (A y B) y el
actinomiceto BI-T61 frente a la cepa peruana de S. aureus MDR (C).
240
Tabla 2. Capacidad Inhibitoria de 29 actinomicetos marinos frente a cepas testigo de S. aureus y E. faecalis multidrogo-resistentes MDR (expresado en mm de diámetro de halos de inhibición) (Método de doble capa).
ATCC
%
S.aureus MDR(b)
%
E. faecalis
%
E. faecalis
%
CEPAS S. aureus
43300(a)
inhibición(e) (cepa peruana) inhibición ATCC 51299( c) inhibición ATCC 29212(d) inhibición
M11-105
62
82,2
64
82,8
54
75,9
58
74,1
M11-106
25
28
41
51,2
25
36
41
56,1
M11-110
M11-120
M11-121
61
85,2
60
88,3
43
88,4
M11-93
M11-116
69
84,1
30
60
M10- 85
16
50
26
53,8
M10-77
50
92
66
83,3
50
80 55
69,1
I- 34A
16
68,8
21
66,6
32
56,3
26
69,2
I -34B
64
81,3
62
67,7
50
80
I -234
60
81,6
69
82,6
50
72
55
76,4
I- 434A
67
80,6
71
85,9
66
83,3
I -434B
61
85,2
65
84,6
56
76,8
55
76,4
I -100A
12
25
15
53,3
I -300A
62
79
60
81,7
52
76,9
53
75,5
I -300B
72
81,9
64
78,1
55
78,2
I -300C
70
76
82,9
65
78,5
61
85,2
I -400A
77
85,7
75
81,3
61
85,2
70
84,3
II-334C
69
82,6
67
83,6
63
79,4
III-234C
60
83,3
III-234E
78
80,8
III- 434B
63
82,5
62
85,5
57
84,2
58
81
III-200D
11
18,2
III-200F
III-300A
B1-T61
62
85,2
68
83,8
48
79,2
66
83,3
B1-T7
12
41,7
B1-T63
(a) Meticilino-resistente; (b) Multi-drogo-resistente; (c) Vancomicina-resistente; (d) Vancomicina-sensible; (e) Valor hallado (promedio) de la relación
del tamaño del halo de actividad y el tamaño de la colonia x 100.
Se realizó la prueba por duplicado
A
B
Figura 2. Actividad inhibitoria del extracto diclorometánico de Streptomyces M10 – 77 frente a S. aureus ATCC 43300 (MRSA). Obsérvese que 15,625 µg/mL del extracto (flecha) aún mantiene actividad. Controles positivos (A): eritromicina (15 µg) y estreptomicina
(10 µg/mL); control negativo (B): DMSO.
241
León J et al
Tabla 3. Actividad inhibitoria del extracto diclorometánico (20 mg/ml) de 3 actinomicetos frente a S. aureus
ATCC 43300 por el método de difusión en pocillo.
Actinomiceto
M10-77
I-400A
B1-T61
* DMSO (20 µL)
†
Ciprofloxacino (5,0 µg)
Diámetro del halo
de inhibición (mm)
40
14
24
-
% de
inhibición
87,5
64,2
79,16
-
35
88,5
* Control negativo
†
Control positivo
de inhibición de las cepas I-434A y I-434B (85,9 y 84,6%
respectivamente) frente S. aureus MDR cepa peruana
(un patógeno aislado de aspirado de catéter y declarado
multidrogo-resistente con resistencia a ocho drogas de un
total de diez de uso convencional) (17); así como la cepa
M11-121 con porcentaje de inhibición mayor a 88% frente
a ambas cepas estándar de E. faecalis.
Figura 3. Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) del extracto
diclorometánico de la cepa M10-77 frente a patógenos MDR.
El uso de solventes orgánicos para la obtención de
principios activos a partir de cultivos es de aplicación
frecuente en procesos microbianos. En este estudio,
a partir de cultivos en agitación de las cepas elegidas
(M10-77, I-400A y B1-T61) se ha logrado recoger extractos crudos utilizando el diclorometano, los cuales mostraron considerable actividad inhibitoria contra S. aureus
ATCC 43300 (meticilino-resistente) (Tabla 3). El extracto
crudo obtenido a partir del actinomiceto cepa M10-77
fue inicialmente probado contra este patógeno mediante
el método de “pocillos”, cuyos primeros resultados se
observan en la Figura 2. En ella, es muy notoria la actividad inhibitoria del extracto crudo a diferentes concentraciones, superando inclusive a antibióticos testigo como
eritromicina (15 µg) y estreptomicina (10 µg/mL) (Figura
2 y Tabla 4). Asimismo, utilizando el método de “pocillo” los extractos de los actinomicetos seleccionados
que fueron sometidos a pruebas comparativas mostró
nuevamente a la cepa M10-77 con el mayor halo de actividad inhibitorio frente a la cepa estándar de S. aureus
ATCC 43300, generando un halo de inhibición de hasta
40 mm (equivalente a 87,5% de inhibición) en comparación con el control positivo ciprofloxacina (5 µg) que
alcanzó producir un halo de 35 mm de diámetro (88,5%
de inhibición) (Tabla 3).
Tabla 4. Actividad inhibitoria semicuantitativa de diferentes concentraciones del extracto diclorometánico de
Streptomyces M10-77 frente a S. aureus ATCC 43300
(MRSA) determinado por el método de “pocillo” en placas de agar.
Concentración (µg/mL)
4 000
2 000
1 000
500
250
125
62,5
31,25
15,625
7,81
Diámetro del halo
de inhibición (mm)
26
24
22
20
20
19
13
11,5
8,0
6,0
Streptomicina (10 µg) (control positivo)
18
Eritromicina (15 µg) (control positivo)
14
DMSO (control negativo)
5*
Se inoculó 20 µL de la dilución en cada pocillo.
*: El diámetro del pocillo es de 5 mm.
Se realizó la prueba por duplicado.
242
Cepas testigo: (A): E. coli 150 (no descrita en el presente trabajo); (B):
E. faecalis ATCC 51299 (VRE); (C): S. aureus ATCC 43300 (MRSA).
Diluciones (µg/mL): (1): 250; (2): 125; (3): 62,5; (4): 31,7; (5): 15, 9; (6):
7,9; (7): 3,9; (8): 1,9; (9): 0,9.
Controles: (*) CMI de vancomicina frente a S. aureus ATCC 43300; (Cc):
control de crecimiento microbiano; (Ci): control de inhibición por vancomicina (100 µg/mL); (Ce): Control de esterilidad del medio de cultivo.
Las pruebas de la Concentración Mínima Inhibitoria
(CMI) (método de microdilución) de los extractos dicloro-metánicos obtenidos a partir de los tres actinomicetos
con mayor rendimiento antimicrobiano muestran resultados prometedores (Tabla 5). Fue el extracto obtenido de
la cepa M10-77 la que brindó mayor rendimiento antimicrobiano, cuyo valor fue calculado en 7,9 y 31,7 µg/mL
frente a S. aureus ATCC 43300 (meticilino-resistente) y
E. faecalis ATCC 51299 (vancomicina-resistente) respectivamente (Tabla 5, Figura 3). La actividad biológica expresada como la concentración mínima inhibitoria
(CMI) de los extractos crudos hace referencia a la bioactividad frente a bacterias Gram positivas, en este caso
patógeno multidrogo-resistentes. Los valores de las CMI
de los tres actinomicetos evaluados en el presente estudio oscilan entre 7,9-125 µg/mL (Tabla 5).
Tabla 5. Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) (método
de microdilución) de extractos diclorometánicos de 3 actinomicetos marinos frente a cepas de S. aureus (MRSA)
y E. faecalis (VRE)
M10-77
Cepa testigo
S. aureus ATCC 43300
E. faecalis ATCC 51299
7,9*
31,7
CMI (µg/ml)
I-400A
B1-T61
31,7
62,5
31,7
125
: La CMI de vancomicina frente a S. aureus ATCC 43300 fue de 3,9 µg/ml
*
El análisis filogenético de las cepas M10–77 y MC-300
(este último no descrito en el presente trabajo) indica que
el actinomiceto marino M10-77 pertenece al grupo de actinobacterias marinas, con porcentaje de similaridad de 99%
con la especie Streptomyces erythrogriseus (Figura 4).
Figura 4. Árbol filogenético del actinomiceto cepa M10-77
aislado de sedimento marino (Bahía de Independencia, Pisco
– Perú) presentando su ubicación filogenética en función del
análisis de su RNAr 16S. Nivel de similaridad > al 99% a Streptomyces erythrogriseus.
DISCUSIÓN
En la actualidad, la multirresistencia antibiótica pone en
peligro el tratamiento de un número creciente de enfermedades infecciosas. Gracias a la participación de actinomicetos productores de metabolitos bioactivos tipo
antibiótico es posible contrarrestar a algunos de estos
patógenos emergentes. Así tenemos que especies del
género Streptomyces de origen marino son inconsiderada actinobacterias modelos en la producción de nuevos
y promisorias moléculas antimicrobianas.
En el presente estudio se pudo observar una variedad
morfológica de colonias de actinomicetos siendo las
más frecuentes las circulares con borde liso y las colonias de bordes muy irregulares. Asimismo, las colonias
blanco-grisáceas pulverulentas y sin pigmentación en
superficie predominaron sobre las demás variedades
de colonias; sin embargo, la pigmentación al reverso de
cada colonia fue variable entre el color marrón, amarillo
y rojizo. Estas características fueron también observadas por Magarvey et al., (2004) (22) para actinobacterias
que fueron identificadas, en su mayoría, como miembros de la familia Streptomycetaceae y Micromonosporaceae. Asimismo, Ramesh & Mathivanan (2009) (23)
señalaron que de un total de 208 actinomicetos aislados de una bahía, 115 presentaron colonias grisáceas,
79 blancas, 6 azuladas, 7 rosáceas y solo una anaranjada; de todos ellos, 183 (87,9%) fueron identificados
como Streptomyces y 25 pertenecientes a otros géneros. Otros reportes señalan también a Streptomyces
como el género predominante en ambientes marinos
(24-26)
, aunque actinomicetos como Actinoplanes, Verrucosispora, Salinispora, Actinomadura, Thermomonospora, Kocuria, Dactylosporangium, Virgosporangium,
entre otros también están presentes (17,22-29).
Estos datos resultan muy interesantes en el tratamiento de los MDR emergentes del mundo contemporáneo,
especialmente patógenos frecuentes como S. aureus
meticilino-resistentes (MRSA) y E. faecalis vancomicina resistentes (VRE). En el Perú, existe escasa literatura científica relacionada con el aislamiento y la
actividad antimicrobiana de bacterias marinas. León et
al. 2007 (30) reportaron el aislamiento, caracterización
fenotípica y propiedades antimicrobianas frente a patógenos humanos de diez cepas marinas que incluyen
a géneros como Vibrio, Pseudomonas, Flavobacterium
y dos actinomicetos, todos aislados de invertebrados
intermareales de la Bahía de Ancón. Otros reportes señalan la presencia considerable de actinomicetos (aislados de sedimento marino recolectados de diferentes
profundidades de la costa central del Perú) con actividad antibacteriana y antifúngica frente a patógenos de
origen clínico (17).
243
Los resultados del presente trabajo confirman el potencial bioactivo de cepas nativas de actinomicetos.
Por otro lado, la presencia de MRSA está registrada
en varios reportes, entre ellos los trabajos de Mendoza
et al. (2003) (31). En otras latitudes, Sujatha et al., (2005)
(32)
, describen el aislamiento y la caracterización de Streptomyces psammoticus cepa BT-480 productora de un
antibiótico poliketide SBR-22 efectiva contra S. aureus
meticilino-resistentes. Asimismo, Magarvey et al., (2004)
(22)
describen a 17 cepas de actinomicetos aislados de sedimento marino con diversas actividades biológicas, entre ellas inhibitorias de S. aureus meticilino - resistentes,
Enterococcus vancomicina - resistentes, Cryptococcus
neoformans y Candida albicans. Otros investigadores
como Saadoun & Gharaibeh (2003) (33) aislaron 90 Streptomyces de sedimentos, de los cuales el 54% mostraron
actividad antimicrobiana remarcable contra B. subtilis,
S. aureus, E. coli, Klebsiella sp y Shigella sp; asimismo,
Imada et al., (2007) (34) de 100 actinomicetos marinos, encontró que 59 presentaban actividad antibacteriana. En
el caso particular del presente trabajo (Tabla 2), al menos
23 actinomicetos (89,6%) mostraron actividad inhibitoria
contra los patógenos MDR en prueba.
Se considera que el rendimiento de los extractos puede
variar dependiendo de la naturaleza química del metabolito y la polaridad del solvente utilizado, siendo el acetato
de etilo el más recomendado en la literatura. Vimal et al.,
(2009) (35) caracterizaron una cepa de Nocardiopsis sp.
VITSVK 5 (FJ973467) aislada de sedimento marino, cuya
actividad fue considerada como un metabolito de amplio
espectro antimicrobiano, determinando además que los
extractos obtenidos con éter de petróleo mantenían buen
rendimiento contra E. coli, Ps. aeruginosa, K. pneumoniae, E. faecalis, B. cereus, y S. aureus; en cambio los
extractos de acetato de etilo mantenían mejor rendimiento frente a los hongos filamentosos como Aspergillus fumigatus, A. flavus y A. niger; mientras que los extractos
clorofórmicos fueron muy efectivos contra las levaduras
del género Candida. Trabajos similares al presente indican que es necesario probar varios solventes orgánicos
y varias cepas indicadoras; así, Leiva et al., (2004) (36) utilizando cinco solventes diferentes obtuvo mejores resultados con etilmetilcetona que mostró un rendimiento muy
activo contra Bacillus subtilis. Patrón de inhibición similar
fue demostrado a partir de extractos de acetato de etilo
de Streptomyces marino RM17 RM42 (37), Streptomyces
aislados de la Bahía de Bengala (38) y Streptomyces marinos cepa Merv 1996 y Merv 7409 (39).
Los valores de las CMI de los tres actinomicetos evaluados en el presente estudio oscilan entre 7,9–125 µg/mL
(Tabla 5), valores muy similares a otros actinomicetos
estudiados en otras latitudes. El-Geny et al. (2008) (39) reportaron valores de CMI de Streptomyces marinos Merv
244
León J et al
1996 frente a B. subtilis ATCC 6051, S. aureus ATCC
6538 y M. luteus en 3,6 µg/mL, 8 µg/mL y 2 µg/mL respectivamente. En cambio Manivasagan et al. (2009) (40)
reporta valores entre 16-74 µg/mL para Streptomyces
sp. PM-32 frente a varios patógenos bacterianos y fúngicos, que incluye a S. aureus, Shigella, E. coli, Aspergillus, Candida, entre otros. Asimismo, Gorajana et al.
(2005) (41), reportan valores CMI entre 16 a > 128 µg/mL
para Streptomyces chibaensis frente a cepas estándar
de Bacillus, Staphylococcus, E. coli, Proteus y Pseudomonas. Sin embargo, Pandey et al. (2004) (42) señalan
que la CMI no es una constante para un agente determinado ya que está influenciada por varios factores. Estos
factores incluyen la naturaleza del organismo en prueba, el tamaño del inóculo, la composición del medio de
cultivo, tiempo de incubación y otros.
Se conocen aproximadamente 23 000 metabolitos secundarios de origen microbiano, de ellos, 42% son producidos por actinobacterias, 42% por hongos y 16% por
otras bacterias. De los aproximadamente 10 000 antibióticos conocidos, los streptomicetos son los principales productores de antibióticos, siendo el género Streptomyces productor de aproximadamente el 55% de los
antibióticos conocidos a la fecha (43,44).
En los últimos años se han venido realizando estudios
específicos de metabolitos producidos por actinomicetos marinos y otras fuentes contra patógenos humanos obteniendo resultados muy satisfactorios e incluso
llegando a purificar e identificar nuevas estructuras de
compuestos bioactivos, como las neocitreamicinas I y II
y la laidlomicina purificadas a partir de cepas nuevas de
Nocardia y Streptomyces respectivamente; las cuales
resultaron ser muy activos frente a S. aureus meticilina-resistente y E. vancomicina-resistentes (21,38,45,46). La
producción de estos metabolitos potentes generalmente
se les atribuye a nuevos miembros de las llamadas actinobacterias, las cuales son consideradas como las más
abundantes que geográficamente se encuentran en suelos y sedimentos marinos, ecosistemas poco explorados
(47)
. Sin embargo, en la búsqueda y obtención de nuevas
cepas se encuentran géneros particulares con potencialidades únicas, como es el caso del actinomiceto marino
Salinispora sp. prolífico productor de compuestos antineoplásicos llamado salinosporamida (48). Análisis moleculares y morfológicos posteriores permitirán dilucidar la
identidad final de otras cepas en estudio.
El presente trabajo representa un avance en las investigaciones de compuestos bioactivos producidos por actinomicetos de la costa peruana. Trabajos posteriores de
purificación de los compuestos activos así como la evaluación de la capacidad sinergística de los componentes
obtenidos con diferentes solventes esperan ser realiza-
dos para conocer el efecto bactericida real frente a los
patógenos multidrogo-resistentes así como para determinar si se trata de algún compuesto estructuralmente
nuevo. Williams (2009) (49) ha señalado que las bacterias
marinas representan una fuente prioritaria para el descubrimiento de nuevas clases de compuestos terapéuticos que asegure para los próximos 100 años en la batalla contra los patógenos multidrogo-resistentes.
En conclusión, el sedimento marino de la costa central
del Perú es fuente promisorio de numerosas cepas de
actinomicetos con gran capacidad de producir compuestos bioactivos capaces de inhibir patógenos tipificados
como multidrogo-resistentes tales como S. aureus meticilino resistentes y E. faecalis vancomicina resistentes.
Esta capacidad inhibitoria solo es comparable a la acción de algunos antibióticos estándares y está ratificada en el presente trabajo por la determinación de bajas
dosis de Concentración Mínima Inhibitoria.
AGRADECIMIENTOS
Al Magíster Jesús Tamariz (Universidad Peruana Cayetano Heredia) por la donación de las cepas MDR, al Dr.
Hinsby Cadillo por su apoyo en el análisis filogenético y
al Grupo de Estudios de Ecología Marina en la persona
del Dr. Juan Tarazona por el apoyo brindado en la colecta de las muestras de sedimento marino.
JL participó en la concepción y diseño del trabajo, análisis de datos y encargado de preparar el manuscrito; JA,
fue el encargado del aislamiento de las cepas, pruebas
de CMI; RR participó en procesos de fermentación; DLC,
participó en el aislamiento de actinomicetos y pruebas
de antagonismo; NA, fue la encargada de pruebas en
el laboratorio; GT y MG participaron en la obtención de
extractos con solventes orgánicos.
Vicerrectorado de Investigación de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos a través del Proyecto: “Actinomicetos Marinos: producción y caracterización de metabolitos de interés biotecnológico” (Código: 091001112).
Los autores manifiestan no tener conflictos de interés en
la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Jorge León Quispe.
Dirección: Ciudad Universitaria, Universidad Nacional Mayor
de San Marcos, Facultad de Ciencias Biológicas, Av. Venezuela s/n, Lima 1, Perú.
artículo original
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y PERFIL
APOLIPOPROTÉICO EN UN GRUPO DE ADULTOS ATENDIDOS EN UN
CENTRO PUBLICO DE SALUD DEL ESTADO CARABOBO, VENEZUELA
Nelina Ruiz1,2,a, Valerie Castillo3,b, Francys Colina3,b, Milagros Espinoza3,4,c,
Ulises Leal5,d, Julio César Gonzalez4,e.
RESUMEN
Objetivos. Comparar los niveles séricos de las apolipoproteínas A-I y B así como las relaciones Apo B/Apo A-I y HDL
colesterol/Apo A-I según edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular en individuos atendidos en un centro público
de salud venezolano. Materiales y métodos. Se determinó la presión arterial, la circunferencia de cintura (CC), el perfil
lipídico y las apolipoproteínas A-I y B en 221 individuos (44,0±15,5 años) de ambos sexos; también se calculó el índice
de masa corporal (IMC) a partir del peso y la talla y se estableció hábito al tabaco, la ingesta de bebidas alcohólicas y el
patrón de su consumo. Resultados. El 27,5% presentó concentraciones bajas de Apo A-I, 45,2% Apo B elevada y 60,6%
relación Apo B/Apo A-I alta. Los niveles séricos de las apolipoproteínas y la relación Apo B/Apo A-I no variaron con la
edad o sexo, mientras que la relación HDL colesterol/Apo A-I disminuyó al elevarse la edad. Los individuos obesos, fumadores, hipertensos, hipercolesterolémicos, hipertrigliceridémicos o con HDL colesterol bajo mostraron cifras más elevadas de Apo B y Apo B/Apo A-I. La relación HDL colesterol/Apo A-I disminuyó con la edad, el nivel de habito al tabaco y
el aumento de LDL-C y triglicéridos. El consumo de tres o más bebidas alcohólicas/día se asoció con disminución de Apo
B. Conclusiones. Se demostró alta prevalencia de perfil apolipoprotéico alterado, lo cual se asoció con los principales
factores de riesgo cardiovascular. Los resultados del estudio apoyan la inclusión de las apolipoproteínas evaluadas en
las determinaciones de laboratorio realizadas en los centros públicos de atención de salud venezolanos.
Palabras clave: Apolipoproteína A-I; Apolipoproteínas B; Enfermedades cardiovasculares; Obesidad; Hipertensión; Tabaquismo; Bebidas alcohólicas. (fuente: DeCS BIREME).
CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND APOLIPOPROTEIC PROFILE IN
A GROUP OF ADULTS TREATED IN A PUBLIC HEALTH CENTER
IN CARABOBO STATE, VENEZUELA
ABSTRACT
Objectives. To compare serum levels of apolipoproteins A-I and B as well as Apo B/Apo A-I and HDL cholesterol/Apo A-I
ratios by age, gender and cardiovascular risk factors in individuals treated at a Venezuelan public health center. Materials
and methods. We determined in 221 individuals (44.0 ± 15.5 years) of both genders blood pressure, waist circumference
(WC), lipid profile and apolipoproteins A-I and B; body mass index (BMI) was calculated from weight and height; smoking
habit, alcohol intake and consumption pattern were established. Results. 27.5% of individuals had low levels of Apo A-I,
45.2% high Apo B and 60.6% high Apo B/Apo A-I ratio. Serum levels of apolipoproteins and Apo B/Apo A-I ratio did not
vary with age or gender, while the ratio HDL cholesterol/Apo A-I decreased with the age. Obese individuals, smokers,
hypertensive, hypercholesterolemics, hypertriglyceridemics or with low HDL cholesterol showed higher Apo B and Apo
B/Apo A-I ratio. Older individuals, smokers or individuals with increased LDL cholesterol and triglycerides showed lower
HDL cholesterol/Apo A-I ratio. Consumption of three or more alcoholic drinks/day was associated with decreased Apo
B. Conclusions. These results show high prevalence of altered apolipoprotein profile, which is associated with major
cardiovascular risk factors. The results support the inclusion of the evaluated apolipoproteins in laboratory determinations
made in public health centers in Venezuela.
Key words: Apolipoprotein A-I; Apolipoproteins B; Cardiovascular diseases; Obesity; Hypertension; Smoking; Alcoholic
beverages. (source: MeSH NLM).
1
2
3
4
5
a
Departamento de Morfofisiopatología. Escuela de Bioanálisis Sede Carabobo, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Valencia,
Venezuela.
Instituto de Investigaciones en Nutrición (INVESNUT), Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela.
Departamento de Investigación y Desarrollo Profesional. Escuela de Bioanálisis Sede Carabobo. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela.
Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas de la Universidad de Carabobo (CIMBUC), Facultad de Ciencias de la Salud. Valencia, Venezuela.
Unidad de Atención Médico Integral de la Universidad de Carabobo (UAMI). Valencia, Venezuela.
Doctor en Ciencias Fisiológicas; b Licenciado en Bioanálisis; c Magister en Gerencia y Tecnología de Información. d Médico internista; e Doctor en
Química Clínica.
Recibido: 04-02-11
Aprobado: 01-06-11
247
INTRODUCCIÓN
Las apolipoproteínas son constituyentes estructurales
imprescindibles de las partículas lipoprotéicas, que se
diferencian no solo por su composición en aminoácidos
sino por las funciones que cumplen (1). La apolipoproteína A-I (Apo A-I) es la principal proteína estructural de
las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y está directamente involucrada en el transporte reverso de colesterol (2). En contraste, la apolipoproteína B (Apo B) es
la proteína estructural de las lipoproteínas aterogénicas
(lipoproteína de muy baja densidad o VLDL, lipoproteína
de densidad intermedia o IDL y de la lipoproteína de baja
densidad o LDL) que transportan colesterol hacia los tejidos periféricos; cada partícula de estas lipoproteínas
contiene una molécula de Apo B, por lo que el nivel en
sangre de esta apolipoproteína se corresponde con el
número total de partículas aterogénicas del plasma (1).
Hallazgos de diferentes estudios han apuntado que las
concentraciones séricas de Apo B y Apo A-I y la relación
Apo B/Apo A-I predicen mejor el riesgo cardiovascular
que otros indicadores rutinarios del perfil lipídico (3,4). Por
otra parte, se ha señalado que la relación HDL colesterol/Apo A-I constituye un buen indicador de la eficiencia
de la vía de transporte del colesterol desde los tejidos
hacia el hígado (5). No obstante, no se disponen de datos
amplios sobre los niveles séricos de Apo A-I y de Apo
B, ni de las relaciones Apo B/Apo A-I (rApo B/Apo A-I) y
HDL colesterol/Apo A-I (rHDLc/Apo A-I) entre los venezolanos, a pesar de que múltiples estudios (6-8), desarrollados en diferentes zonas del país, han informado una
importante prevalencia de alteraciones cardiometabólicas asociadas con elevado riesgo cardiovascular, entre
las que destacan las alteraciones del perfil lipídico. El
propósito de esta investigación fue comparar los niveles
séricos de las apolipoproteínas y las relaciones mencionadas según edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular en un grupo de individuos aparentemente sanos,
atendidos en un centro público de salud localizado en el
Estado Carabobo, Venezuela.
Ruiz N et al.
criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años, aparentemente sanos, sin antecedentes médicos personales de
enfermedad cardiovascular (infarto agudo al miocardio,
enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca,
accidente cerebro-vascular, arteriopatías periféricas y
trombosis venosas profundas), enfermedad renal, diabetes mellitus u otra enfermedad endocrina, hepatopatías
y cáncer. Se excluyeron gestantes y pacientes bajo terapia hipolipemiante u hormonal. Se cumplieron todos los
acuerdos de la Declaración de Helsinki, pues se obtuvo
el consentimiento informado firmado de los individuos
evaluados. El protocolo de estudio fue aprobado por la
Comisión de Ética y Dirección del centro sanitario.
Mediante encuesta se obtuvieron datos personales y
sociodemográficos, antecedentes personales y familiares en primer grado de consanguinidad de diabetes
mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), enfermedad
cardíaca isquémica (ECI), accidente cerebrovascular
(ACV), otros antecedentes médicos personales, hábito
al tabaco, consumo de bebidas alcohólicas y tratamiento farmacológico. Los procedimientos empleados para
medir peso, talla, circunferencia de cintura (CC) y presión arterial se han descrito previamente (7). Se calculó
el índice de masa corporal o IMC (kg/m2).
Previo ayuno de 12-14 horas, se extrajeron 10 mL de
sangre venosa en el pliegue del codo. El mismo día se
determinaron los niveles de colesterol total, triglicéridos,
colesterol-HDL (HDLc) y colesterol-LDL (LDLc) mediante
métodos enzimáticos-colorimétricos; los dos últimos previa precipitación. Otra alícuota de suero se empleó para
determinar Apo B y Apo A-I mediante métodos inmunoturbidimétricos. Todas las mediciones se realizaron de
modo manual en un espectrofotómetro Stat Fax Omega
IV, empleando reactivos para perfil lipídico de la casa
comercial Bioscience (Caracas, Venezuela) y de LabKit
(Barcelona, España) para las apolipoproteínas. Se calcularon las relaciones rApo B/Apo A-I y rHDLc/Apo A-I.
Valores de Apo A-I menores de 1,07 mg/dL y 1,22 mg/
dL, en hombres y mujeres respectivamente, se consideraron bajos; valores de Apo B mayores de 1,2 mg/dL y
de rApo B/Apo A-I por encima de 0,8 en hombres y de
0,7 en mujeres fueron definidos elevados (9).
Estudio descriptivo-transversal, de muestra no probabilística e intencional, llevado a cabo en 221 individuos de
ambos sexos, que asistieron a la consulta especializada de un centro público de salud ubicado en el Municipio San Diego, ciudad de Valencia, Estado Carabobo,
Venezuela entre enero y julio de 2010. En el municipio
mencionado residen individuos de diferentes estratos
socioeconómicos, pero fundamentalmente acuden al
centro público de salud, aquellos ubicados en los estratos medios y bajos, según los registros del centro. Los
Los factores de riesgo cardiovascular considerados en
este estudio fueron: obesidad según IMC y CC, hábito
tabáquico, HTA, consumo de alcohol y dislipidemias. Se
definió como no fumador aquel participante que nunca
había fumado o con más de cinco años de haber dejado
el tabaco y como fumador aquel que fumaba al momento
del estudio o que había abandonado este hábito dentro de
los cinco años previos a la evaluación (10). Para establecer
sobrepeso/obesidad, HTA y alteraciones del perfil lipídico
se emplearon criterios aceptados internacionalmente (11-13).
248
El patrón de consumo de alcohol se evaluó de acuerdo
con la Prueba de Identificación de Desórdenes del Uso
del Alcohol (The Alcohol Use Disorders Identification
Test o AUDIT) (14), la cual considera tres dimensiones:
frecuencia del consumo, cantidad usualmente bebida
y frecuencia con la cual el individuo bebe seis o más
bebidas/ocasión. La frecuencia del consumo se agrupó
así: nunca, 1 a 3 veces/mes o menos, 1 o más días/
semana. La cantidad bebida ingerida se agrupó como
sigue: 1, 2 a 4, 5 a 6 bebidas/día que toma alcohol. La
frecuencia de ingesta de seis o más bebidas en una
ocasión se agrupó: nunca, menos que mensualmente,
mensualmente (1 a 3 veces/mes), semanalmente (1
vez/semana), diariamente o casi diariamente (más de 1
vez/semana). El período de tiempo con base al cual se
revisó el consumo fue los últimos 12 meses previos a la
evaluación.
Se calcularon estadísticos descriptivos de tendencia central y dispersión, frecuencias absolutas y relativas. Se verificó la distribución normal de las variables estudiadas
mediante test de Kolmogorov Smirnov. Se empleó prueba
de t-student para comparar los niveles séricos promedios de las apolipoproteínas y rApo B/Apo A-I según
obesidad abdominal, hábito tabáquico, HTA, consumo de
alcohol y alteraciones del perfil lipídico, mientras que se
utilizó el análisis de ANOVA y la prueba post hoc de Bonferroni para comparar según IMC y patrón de consumo de
alcohol. Se aplicaron las pruebas no paramétricas correspondientes a rHDLc/Apo A-I por no seguir la distribución
normal. Se utilizó prueba de chi-cuadrado para comparar la frecuencia de perfil apolipoprotéico alterado según
edad y factores de riesgo cardiovascular estudiados. Se
empleó el paquete estadístico PASW Statistics Multilenguaje versión 18.0 y un nivel de significancia de p<0,05.
RESULTADOS
Se estudiaron 221 individuos con edad promedio de
44,1±15,6 años (rango: 20-89 años) distribuidos según
sexo: 104 hombres y 117 mujeres; existió diferencia
significativa en edad a favor de las mujeres (31,9±10,5
frente a 47,0±14,6 años; p<0,001). La frecuencia de
antecedentes familiares de HTA, ECI, ACV y DM en el
grupo estudiado fue de 65,4; 30,9; 33,6 y 44,1% respectivamente. En la Tabla 1 se observan las características
generales de la muestra. Los factores de riesgo cardiovascular estudiados mostraron la siguiente frecuencia:
68,5% presentó IMC elevado (sobrepeso 47,3% y obesidad 21,2%), 47,3% mostró obesidad abdominal, 29,7%
hipercolesterolemia, 58,6% HDLc baja, 29,7% LDLc elevada, 44,1% triglicéridos elevados y 21,6% fueron fumadores. Las frecuencias de hipercolesterolemia y de triglicéridos elevados no se asociaron con la edad, mientras
Apolipoproteínas y riesgo cardiovascular
que las del resto de los factores de riesgo cardiovascular estudiados fueron significativamente mayores en los
individuos de más edad.
Entre los individuos que informaron consumo de bebidas alcohólicas (n=58; 27,1%), la mayoría lo hizo con
frecuencia menor a una vez a la semana (79,3%) y solamente 3,4% (n=2) ingirió bebidas alcohólicas tres o más
días a la semana; casi dos tercios de la muestra (60,3%)
reportó que bebía tres o más bebidas/día y sólo15 individuos (25,9%) informaron que consumían seis o más
bebidas alcohólicas/ocasión con frecuencia semanal o
diaria.
En 61 individuos (27,5%) se encontró valores bajos de
Apo A-I y en 99 (45,2%) concentraciones elevadas de
Apo B. La rApo B/Apo A-I se encontró elevada en el
60,6% de los casos. Al comparar por sexos, la rApo B/
Apo A-I promedio fue significativamente mayor entre las
mujeres (1,06 vs. 0,95; p=0,01), las cuales también presentaron frecuencia superior de Apo A-I baja y rApo B/
Apo A-I elevada (p<0,001).
Los niveles séricos de las apolipoproteínas y la rApo B/
Apo A-I no variaron significativamente según edad en el
grupo total; resultado similar se obtuvo cuando se realizó el mismo análisis diferenciado por sexo (Tabla 2). En
el grupo total, la rHDLc/Apo A-I fue significativamente
menor en el grupo de participantes de mayor edad en
relación al grupo de adultos jóvenes y de mediana edad,
este mismo comportamiento se halló cuando se analiTabla 1. Características basales de la población estudiada*.
Variable
Edad (años)
Peso (kg)
Talla (m)
IMC (kg/m2)
CC (mm)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
CT (mg/dL)
HDLc (mg/dL)
LDLc (mg/dL)
TG (mg/dL)
Apo A-I (mg/dL)
Apo B (mg/dL)
rApo B/Apo A-I
rHDLc/Apo A-I
Mínimo
20,0
45,0
1,50
18,5
74,0
90,0
60,0
95,0
23,0
35,0
38,0
74,2
41,0
0,29
0,17
Máximo
89,0
124,0
1,90
47,8
145,0
190,0
120,0
433,0
82,0
344,0
754,0
194,0
217,0
2,36
0,72
Media
44,0
69,3
1,61
27,4
94,5
121,6
83,4
188,3
42,7
115,6
158,1
126,6
124,3
1,01
0,34
DE
15,5
11,5
0,1
4,4
9,8
14,2
10,6
41,9
8,0
41,2
80,5
18,8
30,0
0,33
0,08
*
n= 221. IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de cintura;
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; CT: colesterol total; HDLc: colesterol unido a la lipoproteína de alta densidad;
LDLc: colesterol unido a la lipoproteína de baja densidad; TG: triglicéridos; Apo: apolipoproteína. DE: desviación estándar.
249
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
Ruiz N et al
100
†
80
70
†
% 50
40
30
†
†
†
†
60
††
†
†
†
90
†
†
20
10
0
eso
eso beso normal elevada
mop Sobrep
O
CC
CC
Nor
< 36
años
(GT)
36-55
años
(GT)
Apo A-I baja
≥ 56
años
(GT)
< 36
años
(M)
36-55
años
(M)
≥ 56
años
(M)
Apo B elevada
< 36
años
(H)
36-55
años
(H)
≥ 56
años
(H)
rApo B/Apo A-I elevada
Figura 1. Frecuencia de valores alterados de Apolipoproteínas A-I, B y rApo B/Apo A-I según edad y género.
* n=221. †p<0,05; ††p<0,01. GT: grupo total; M: mujeres; H: hombres;
Apo: apolipoproteína.
zaron los hombres por separado (Tabla 2). Cuando se
analizó la frecuencia de valores alterados de las apolipoproteínas y de la relación rApo B/Apo A-I según edad
y sexo, se observó en el grupo total que el porcentaje
de individuos con rApo B/Apo A-I elevada aumento al
avanzar la edad (p<0,05) y que la prevalencia de Apo B
elevada, fue significativamente mayor entre los hombres
de más edad (p<0,01) (Figura 1).
La Tabla 3 muestra las concentraciones séricas promedios de apolipoproteínas A-I y B, rApo B/Apo A-I y
rHDLc/Apo A-I según factores de riesgo cardiovascular
estudiados. Entre los individuos con exceso de peso
corporal según IMC, con obesidad abdominal o con HTA
se observaron valores promedios de Apo B y rApo B/
Apo A-I significativamente más elevados así como valores de Apo A-I más bajos. Los fumadores mostraron
niveles más altos de Apo B y más bajos de la relación
rHDLc/Apo A-I con respecto a los no fumadores. La frecuencia de Apo A-I baja fue significativamente más elevada entre los pacientes con exceso de peso (p<0,01),
con obesidad abdominal (p<0,01) o con HTA (p<0,01);
la frecuencia de Apo B elevada fue significativamente
Apo A-I baja
s
ores
dore
uma Fumad
No F
Apo B elevada
os nsos
ens
mot Hiperte
Nor
rApo B/Apo A-I elevada
Figura 2. Frecuencia de valores alterados de Apolipoproteínas
A-I, B y rApo B/Apo A-I según factores de riesgo cardiovascular.
* n=221. †p<0,01. CC: circunferencia de cintura; Apo: Apolipoproteína.
mayor entre los pacientes con exceso de peso (p<0,01),
que reportaron habito tabáquico (p<0,01) o presentaron
HTA (p<0,01); la frecuencia de rHDLc/Apo A-I elevada
fue asociada a todos los factores de riesgo evaluados
(Figura 2).
Las apolipoproteínas A-I y B y las relaciones evaluadas
no mostraron diferencias significativas según consumo
de bebidas alcohólicas, frecuencia de ingesta o frecuencia de ingesta de seis o más bebidas en una ocasión (Tabla 4). Entre los individuos que informaron consumo de
alcohol, aquellos que bebieron entre una y dos bebidas/
día mostraron niveles de Apo B significativamente más
elevados en comparación a los que reportaron ingerir tres
o más bebidas/día (p<0,05). Debido al bajo número de
participantes que reportaron ingesta de alcohol no fue estadísticamente posible asociar la proporción de casos de
valores alterados de las apolipoproteínas estudiadas de
acuerdo al patrón de consumo de bebidas alcohólicas.
Se observaron niveles significativamente mayores de
Apo B y de rHDLc/Apo A-I entre los individuos estudiados con concentraciones séricas elevadas de colesterol total, LDLc y triglicéridos o HDLc baja (Tabla 5). Los
individuos hipercolesterolémicos, con HDLc baja o hi-
Tabla 2. Niveles Séricos de Apolipoproteínas A-I y B, rApo B/Apo A-I y rHDLc/Apo A-I según género y edad*.
Sexo y Edad
Grupo Total
< 36 años (70)
36-55 años (90)
≥ 56 años (61)
Mujeres
< 36 años (19)
36-55 años (51)
≥ 56 años (47)
Hombres
< 36 años (52)
36-55 años (38)
≥ 56 años (14)
Apo A-I (mg/dL)
Apo B (mg/dL)
rApo B/Apo A-I
rHDLc/Apo A-I
128,3±17,1
124,7±20,0
127,4±19,1
118,4±26,6
125,7±31,5
129,0±30,9
0,95±0,29
1,04±0,35
1,04±0,34
0,35±0,07
0,35±0,09
0,33±0,08†
131,8±16,7
121,8±22,7
125,8±20,2
121,1±25,0
130,4±31,5
128,3±32,9
0.93±0,23
1,12±0,39
1,05±0,36
0,35±0,10
0,35±0,10
0,33±0,10
127,0±17,1
128,6±14,8
132,5±14,3
117,4±27,3
119,2±30,7
131,5±23,9
0,95±0,31
0,93±0,24
1,01±0,22
0,35±0,06
0,34±0,07
0,30±0,05†
n entre paréntesis. Resultados expresados como media aritmética ± desviación estándar.
p<0,05, grupo ≥ 56 años vs grupo 36-55 años o grupo < 36 años.
Análisis de varianza y prueba de Bonferroni.
*
†
250
Tabla 3. Niveles séricos de apolipoproteínas A-I y B, rApo B/Apo A-I y rHDLc/Apo A-I según factores de riesgo cardiovascular estudiados*.
IMC
Normopeso (70)
Sobrepeso (104)
Obesidad (47)
Obesidad abdominal según CC
Ausente (116)
Presente (105)
Habito tabáquico
No Fumador (173)
Fumador (48)
Hipertensión arterial
Normotensos (182)
Hipertensos (39)
Apo A-I (mg/dL)
Apo B (mg/dL)
rApo B/Apo A-I
rHDLc/Apo A-I
136,4±19,0
124,2±15,3††a
117,3±19,6††b
117,6±24,6
125,1±28,3
132,6±35,1†b
0,89±0,25
1,03±0,31††a
1,15±0,41††b
0,33±0,06
0,35±0,07
0,35±0,11
131,3±16,9
121,3±19,5††c
120,0±26,7
129,1±31,1†c
0,94±0,26
1,10±0,38††c
0,34±0,06
0,35±0,11
126,3±18,3
127,1±20,7
121,2±28,8
136,2±27,7††d
0,99±0,32
1,09±0,34
0,35±0,08
0,31±0,07††d
127,9±18,5
120,2±19,5†e
122,1±27,8
134,4±33,2†e
0,98±0,30
1,16±0,40†e
0,34±0,08
0,36±0,09
n entre paréntesis. Resultados expresados como media aritmética±desviación estándar. Apo: apolipoproteína.
p <0,05; ††p <0,01. Las letras indican los promedios que difieren: a sobrepeso vs normopeso; b obesidad vs. normopeso; c obesidad abdominal presente
vs. obesidad abdominal ausente; d fumador vs. no fumador; e hipertensos vs normotensos.
Prueba de t-student o Análisis de varianza y prueba de Bonferroni como prueba post hoc, según el caso.
*
†
pertrigliceridémicos mostraron cifras significativamente
más bajas de Apo A-I, mientras que se observó disminución de rHDLc/Apo A-I en sujetos con HDLc baja o
LDLc alta.
DISCUSIÓN
La persistencia de las enfermedades cardiovasculares
como la primera causa de mortalidad entre la población
venezolana adulta (15) genera la necesidad de estudiar
indicadores de riesgo cardiovascular que no se solicitan rutinariamente en los centros públicos de salud de
Venezuela, como es el caso de las apolipoproteínas.
Al comparar los valores promedios de las apolipoproteínas estudiadas con los reportados por otros autores,
se observa que si bien los niveles de Apo A-I son semejantes a los hallados en Turquía (16) e India (17), los de
Apo B son claramente más elevados, lo cual se traduce
en una mayor rApo B/Apo A-I. En este estudio, a pesar
que las concentraciones promedio de colesterol total y
LDLc se encontraron dentro de los rangos deseables,
se evidenció un importante porcentaje de individuos que
mostraron perfil apolipoprotéico alterado, siendo 27,5%
para Apo A-I baja y alcanzando 45,2 y 60,6% para Apo
B y rApo B/Apo A-I elevadas, respectivamente. Estos
Tabla 4. Niveles Séricos de Apolipoproteínas A-I y B, rApo B/Apo A-I y rHDLc/Apo A-I según patrón de consumo de
bebidas alcohólicas*.
Apo A-I (mg/dL)
Consumo de bebidas alcohólicas
No Bebedor (163)
126,4±18,0
Bebedor (58)
126,6±20,7
Frecuencia de ingesta de bebidas alcohólicas
< 1 día/semana (46)
126,7±21,2
1-2 día/semana (10)
123,9±17,6
3 o más días/semana (2)
139,9±20,7
Cantidad de bebidas alcohólicas ingeridas/día
1-2 bebidas/día (24)
128,2±21,9
3 o más bebidas/día (34)
125,6±20,2
Frecuencia de ingesta de 6 ó más bebidas alcohólicas/ocasión
Nunca (19)
128,1±23,4
Menos que mensualmente (18)
125,2±20,8
Mensualmente (6)
134,4±17,5
Semanalmente o Diariamente (15)
123,5±19,9
*
Apo B (mg/dL)
rApo B/Apo A-I
rHDLc/Apo A-I
122,0±29,1
130,0±28,2
0,99±0,31
1,08±0,35
0,34±0,08
0,34±0,07
132,5±25,5
121,6±32,5
115,9±69,5
1,09±0,32
1,03±0,44
0,91±0,71
0,34±0,07
0,35±0,06
0,33±0,05
140,6±27,2
122,9±26,9†
1,15±0,38
1,03±0,33
0,33±0,06
0,34±0,07
135,3±32,4
136,7±20,9
119,5±17,8
119,9±32,2
1,11±0,42
1,14±0,25
0,89±0,10
1,02±0,41
0,35±0,06
0,31±0,07
0,33±0,09
0,36±0,06
p< 0,05, grupo que consumían tres o más bebidas/día vs grupo de 1-2 bebidas/día.
Prueba de t-student o Análisis de varianza y prueba de Bonferroni como prueba post hoc, según el caso.
†
251
Ruiz N et al
Tabla 5. Niveles Séricos de Apolipoproteínas A-I y B, rApo B/Apo A-I y rHDLc/Apo A-I según alteraciones del perfil
lipídico*.
Colesterol Total
Normal (156)
Elevado (65)
HDLc baja
Normal (91)
Baja (130)
LDLc
Normal (156)
Elevada (65)
Triglicéridos
Normales (124)
Elevados (97)
Apo A-I (mg/dL)
Apo B (mg/dL)
rApo B/Apo A-I
rHDLc/Apo A-I
128,5±18,3
122,1±19,4†a
114,5±24,7
147,7±25,4††a
0,91±0,26
1,26±0,34††a
0,35±0,08
0,33±0,07
130,1±18,9
124,1±18,4††b
116,4±25,7
128,9±30,2††b
0,91±0,25
1,09±0,36††b
0,38±0,08
0,32±0,07††b
127,8±19,2
123,8±17,8
115,6±25,6
145,0±26,8††c
0,93±0,28
1,21±0,34††c
0,35±0,08
0,32±0,07††c
129,8±17,7
122,5±19,5††d
116,5±26,2
134,0±29,8††d
0,92±0,29
1,13±0,34††d
0,35±0,08
0,32±0,08††d
p< 0,05; †† p<0,01. Las letras indican los promedios que difieren: a colesterol total elevado vs normopeso; b HDL baja vs. HDL normal; c LDL elevada vs.
LDL normal; d triglicéridos elevados vs. triglicéridos normales.
Prueba de t-student.
*
†
resultados podrían ser reflejo de la importante prevalencia de exceso de peso corporal y obesidad abdominal
observada, advirtiendo sobre la situación de riesgo cardiovascular de los individuos estudiados, al analizarce
en conjunto con datos provenientes de trabajos previos
similares (7) y de otros países origen hispano (18).
A diferencia de lo encontrado por Sniwaski et al. (19) en
una población saludable argentina, en esta investigación
los niveles promedios de las apolipoproteínas no difirieron de acuerdo a la edad aunque la frecuencia de casos
con rApo B/Apo A-I elevada en el grupo total al igual que
la de Apo B elevada entre los hombres sí se incrementaron con el avance de la edad. Resultados similares se
reportaron anteriormente en descendientes del estudio
de Framingham (20), lo que se ha explicado a través de
una disminución del catabolismo hepático de las LDL
con la edad. En dicho trabajo también se informaron niveles mayores de Apo B en los hombres mientras que
en el presente estudio las mujeres mostraron una rApo
B/Apo A-I promedio significativamente superior, lo cual
pudiera justificarse a través de una diferencia de edad
que existió a favor de las mujeres en este reporte.
Se demostró un aumento significativo de la concentración de Apo B y de la rApo B/Apo A-I así como disminución de la Apo A-I entre los individuos con exceso
de peso según IMC, CC elevada o hipertensos, lo cual
coincide con lo demostrado en diversos estudios (19,21). El
exceso de tejido adiposo, especialmente del visceral, no
solo condiciona la llegada masiva al hígado de ácidos
grasos libres e hiperproducción de VLDL que supone
una mayor secreción hepática de Apo B (22) sino también
un hipercatabolismo de la Apo A-I que es compensado parcialmente por el aumento de su síntesis (23). Por
252
otra parte, es posible que el acúmulo de tejido adiposo
visceral también explique la relación observada entre
hipertensión y perfil apolipoprotéico alterado, ya que
el acúmulo de ese tipo de tejido favorece la activación
del sistema renina-angiotensina y del sistema nervioso
simpático (22). En tal sentido, en este estudio existió una
asociación significativa entre hipertensión y CC elevada
u obesidad abdominal (datos no mostrados).
Publicaciones anteriores han demostrado la estrecha
relación entre habito al tabaco y perfil apolipoprotéico
adverso (18,24), hallazgo que se reitera en el presente trabajo. El humo de cigarrillo aumenta la producción de numerosas citoquinas inflamatorias tales como la IL-6 y el
factor de necrosis tumoral-alfa (25), las cuales no solo son
capaces de incrementar los ácidos grasos libres circulantes sino también inducir insulinoresistencia y síntesis
de triglicéridos (26), propiciando la formación de partículas lipoprotéicas que contienen Apo B.
La ingesta de tres o más bebidas/día de vino, licor o
cerveza se define como excesiva y asociada a riesgo
cardiovascular (27), recomendándose el consumo ligeromoderado de alcohol (1 a 2 bebidas/día) (28). Uno de los
mecanismos a través del cual el alcohol ejercería efectos cardioprotectores sería su acción sobre los niveles
séricos de las apolipoproteínas, describiéndose niveles significativamente más elevados de Apo A-I y más
bajos de Apo B y de rApo B/Apo A-I en individuos con
ingesta moderada de alcohol (29,30). En la presente investigación, no se hallaron diferencias en el perfil apolipoprotéico entre los individuos que reportaron ingesta de
bebidas alcohólicas y aquellos que no lo hicieron, así
como tampoco en relación a la frecuencia de consumo
o específicamente a la frecuencia de ingesta de seis o
más bebidas/ocasión, la cual se considera una embriaguez ocasional no asociada con efectos beneficiosos
desde el punto de vista cardiovascular que ocurre especialmente durante viernes y sábado. Es probable que
el grupo de participantes que informaron consumo de
alcohol fuese muy pequeño para hallar diferencias significativas, sin embargo, contrario a lo que se esperaba,
cuando se analizó la cantidad de bebidas ingeridas, se
encontró que la concentración promedio de Apo B fue
más alta entre los individuos que bebieron la cantidad
recomendada (1-2 bebidas/día) con respecto a los que
reportaron beber tres o más bebidas/día. Para explicar
lo anterior es importante considerar la posibilidad que un
subreporte del consumo de alcohol en la muestra estudiada haya influido sobre los resultados obtenidos pues
datos oficiales demuestran que el alcohol es la droga
más consumida entre los venezolanos, ingiriendo frecuentemente altas dosis de alcohol (diez unidades de
cerveza y de tres a cuatro tragos para los licores fuertes
como el ron, whisky y vodka) sin grandes diferencias por
sexo y a menudo durante los fines de semana (31). En
ese orden de ideas, es probable que los individuos categorizados como bebedores de alcohol en la cantidad
recomendada sostuvieran en realidad ingestas mucho
más elevadas que conducen a un perfil lipoprotéico desfavorable. Estudios de diseño prospectivo podrían aclarar la relación entre las apolipoproteínas estudiadas y el
consumo de alcohol en la población venezolana.
Diferentes investigaciones realizadas fuera de Venezuela han encontrado fuerte correlación entre los niveles los
lípidos plasmáticos y las concentraciones de Apo B y
Apo A-I (9,16,21). Por su parte, un estudio de una población
joven de la ciudad de Maracaibo también demostró una
elevada correlación entre Apo B y LDL-c o colesterol total (32). Tales evidencias coinciden con los datos obtenidos en la presente investigación donde se observó una
disminución significativa a Apo A-I y aumento de la Apo
B y rApo B/Apo A-I entre los individuos con hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o HDLc baja, resultados que
se esperaban dado que la Apo B constituye un resumen
de todas las partículas aterogénicas Apo B dependientes mientras que la Apo A-I refleja la vía ateroprotectora
del metabolismo lipídico al participar activamente en la
depuración del colesterol de los tejidos.
La reducción de la rHDLc/Apo A-I se interpreta como
un descenso de la eficiencia del transporte reverso del
colesterol (TRC) desde los tejidos extrahepáticos, lo
cual se refleja en la circulación con partículas de HDL
pobres en colesterol esterificado (5). En el presente estudio, la rHDLc/Apo A-I disminuyó significativamente
en los individuos con 56 o más años de edad, hallazgo
reportado por Berrougui et al. (33) quienes han demostrado, mediante técnicas sofisticadas para medir TRC,
disminución de la capacidad de las HDL de los individuos mayores para promover dicho transporte. De
igual manera, los participantes fumadores o con hipertrigliceridemia mostraron una rHDLc/Apo A-I promedio
significativamente más baja que aquellos no fumadores
o normotrigliceridémicos. El hábito tabáquico se asocia
con deterioro del remodelamiento de la HDL por inhibición de varias de las etapas del TRC (34), mientras que
el aumento de los triglicéridos se acompaña de disminución del tamaño de las partículas de HDL, por fallas
en la maduración de esta lipoproteína y con ello de la
eficacia del TRC (35).
De acuerdo con la revisión bibliográfica realizada, no
se disponen de trabajos anteriores que hayan comparado la rHDLc/Apo A-I según IMC, CC o presión arterial
elevada. Aunque se ha descrito en obesos déficit de
pre-β-HDL, una subclase de HDL estrechamente asociada al TRC (36), en este trabajo la rHDLc/Apo A-I no
mostró cambios significativos entre los participantes
con exceso de peso ni entre los hipertensos, en cuyo
caso se esperaba por la estrecha asociación, que se
comentó anteriormente, entre hipertensión y CC elevada. Situación similar ocurrió al no encontrarse diferencias significativas cuando se comparó la rHDLc/Apo
A-I según el patrón de consumo de alcohol, ya que se
ha probado que el consumo moderado de alcohol estimula el TRC (37). No obstante, se requieren estudios
adicionales que esclarezcan la verdadera capacidad
de la rHDLc/Apo A-I para reflejar el TRC en obesos,
hipertensos y consumidores de alcohol.
Por último, en razón del diseño transversal del trabajo
y del muestreo no probabilístico aplicado, es preciso
señalar que la prevalencia de perfil apolipoprotéico alterado informada en esta investigación puede corresponder a una situación estrictamente local o del ámbito
institucional en el cual se desarrolló la recolección de
la muestra estudiada, por lo que los datos presentados no pueden ser extrapolados a la comunidad o a
la población venezolana ni pueden servir para inferir
relaciones causales.
En conclusión, se demostró en los individuos estudiados, alta prevalencia de perfil apolipoprotéico alterado,
lo cual se asoció con los principales factores de riesgo
cardiovascular. La rHDLc/Apo A-I disminuyó con la edad,
hábito tabáquico y aumento de LDLc y triglicéridos. Se
recomienda abordar en estudios más amplios, el efecto
del consumo de alcohol sobre el perfil apolipoprotéico
en población venezolana. Los resultados de esta investigación apoyarían la inclusión de la determinación de
los niveles séricos de las apolipoproteínas estudiadas
como parte de la valoración del metabolismo lipídico en
los centros de atención de salud venezolanos.
253
NR participó en la concepción y diseño del trabajo, recolección y obtención de los resultados, análisis e interpretación de los datos, redacción del manuscrito y aportó
material de estudio. VC y FC participaron en el diseño
del trabajo, recolección, obtención de los resultados y
análisis de los datos así como en la redacción de la primera versión del manuscrito. ME participó en la recolección y obtención de los resultados y aportó material de
estudio. UL aportó pacientes y material de estudio. JCG
aportó material de estudio. Todos los autores revisaron
en forma crítica las versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo.
Autofinanciado.
Los autores declaran no tener conflicto de interés en la
publicación del presente artículo.
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2004;28(4):662-6.
Correspondencia: Nelina Ruíz Fernández.
Dirección: Calle Acuario, N.º 88-20, Urb. Trigal Norte, Valencia,
Estado. Carabobo, Venezuela.
Teléfono: (58) 241 842-6674
255
artículo original
DIAGNÓSTICO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON
MEDICAMENTOS EN ADULTOS MAYORES AL MOMENTO
DE SER HOSPITALIZADOS
Teodoro J. Oscanoa1,a
RESUMEN
Objetivos. Diagnosticar los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) en pacientes mayores de 64 años al
momento de ser hospitalizados. Materiales y métodos. La detección de sobreprescripción y disprescripción de medicamentos se realizó con el Índice de Uso Apropiado de Medicamentos. Para subprescripcion se usaron los indicadores de
Uso Adecuado de Medicamentos en adultos mayores vulnerables y la prueba de Evaluación de Subutilizacion de Medicamentos. La valoración de la adherencia a la medicación y de las reacciones adversas medicamentosas se realizó con el
cuestionario de Morisky-Green y el Algoritmo de Karch y Lasagna, respectivamente. Resultados. El estudio se realizó en
100 pacientes del servicio de geriatría de un hospital de alta complejidad en Lima Perú; la media de edad fue de 76,26 +
6,91; 55% de sexo masculino. Al evaluar 555 fármacos con el Índice de Uso Apropiado de Medicamentos, 254 (45,8%) tuvieron al menos uno o más de los criterios de prescripción inadecuada, lo que correspondió a 89 pacientes estudiados. Se
encontró subutilización de medicamentos en pacientes que debieron recibir betabloqueadores por antecedente de infarto
agudo de miocardio (59%) y warfarina o aspirina por la condición de fibrilación auricular (21%). La no adherencia y la frecuencia de reacciones adversas que motivaron la hospitalización fueron de 63% y 24%, respectivamente. Conclusiones.
El diagnóstico de los PRM en adultos mayores al momento de ser hospitalizados utilizando instrumentos validados, es de
gran utilidad y debería formar parte de la valoración geriátrica integral en el adulto mayor.
Palabras clave: Prescripciones de medicamentos; Evaluación de medicamentos; Adultos mayores débiles (fuente:
DeCS BIREME).
DIAGNOSIS OF DRUG-RELATED PROBLEMS IN ELDERLY PATIENTS
AT THE TIME OF HOSPITALIZATION
ABSTRACT
Objectives. To diagnose drug-related problems (DRPs) in patients over 64 years of age at the time of hospitalization.
Materials and methods. The detection of overprescription and misprescription of medications was done using the Index
of Appropriate Drug Use, and for underprescription the Indication of Adequate Drug Use in Vulnerable Elderly Adults
and the test of the Evaluation of the Underuse of Drugs were used. The evaluation of drug adherence and adverse drug
reactions was completed using the Morisky-Green Questionnaire and the Karch and Lasgna Algorithm, respectively.
Results. The study was conducted in 100 inpatients in a geriatric service in a multi-specialty hospital in Lima, Peru; the
median age was 76.26 ± 6.91and 55% were males. After evaluating 555 drugs with the Index of Appropriate Drug Use,
254 of them (45.8%) qualified for at least one or more of the criteria studied for inadequate prescription, corresponding
to 89 of the studied patients. We found the underuse (21%) of Warfarin or aspirin by eligible patients with auricular
fibrillation, and no use (59%) of beta blockers by patients with a history of acute myocardial infarction. The non-adherence
and frequency of adverse reactions that motivated hospitalization were 63% and 24%, respectively. Conclusions. The
diagnosis of DRPs in elderly adults at the time of hospitalization using valid instruments is extremely useful and should
be part of the integral geriatric evaluation of the elderly.
Key words: Drug prescriptions; Drug evaluation; Frail elderly (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La regla de oro de una intervención farmacológica siempre fue “fármaco indicado, paciente correcto y tiempo
adecuado” (1).Sin embargo, en los pacientes geriátricos
donde la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos es modificada de manera significativa por
el proceso de envejecimiento y la susceptibilidad a los
1
a
eventos adversos de los medicamentos, se incrementa; a la regla de oro mencionada se debe agregar: “ausencia de Problemas Relacionados con Medicamentos
(PRM)”. Se define PRM a problemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de
la farmacoterapia que, producidos por diversas causas,
conducen a la no consecución del objetivo terapéutico
o a la aparición de efectos no deseados (2). Para fines
Servicio de Geriatría del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Perú.
Médico Internista, Doctor en Medicina.
Recibido: 14-02-11
256
Aprobado: 01-06-11
prácticos pueden ser comparados como enfermedades
o problemas, que bajo la óptica médica, deben ser diagnosticados, intervenidos e idealmente prevenidos. Los
pacientes geriátricos, debido a sus múltiples comorbilidades, son polimedicados, por lo que es una tarea imprescindible la revisión sistemática y periódica de sus
fármacos habituales.
La evaluación de la calidad de prescripción farmacológica y la detección de PRM en un paciente particular tiene
que evidenciar cinco fenómenos de prescripción farmacológica: sobreprescripción, disprescripción, subuso
de fármacos, detección de reacciones adversas medicamentosas y valoración de la adherencia o cumplimiento terapéutico. Se denomina sobreprescripción de
medicamentos a la prescripción de más medicamentos
que los clínicamente necesarios (3,4). Disprescripción
es la prescripción incorrecta de un fármaco que tiene
una indicación clínica, los errores pueden ser selección
del fármaco, dosis, forma de administración, duración
de la terapia, interacción medicamentosa, monitorización y costo (3,4).La subutilización de medicamentos es
la omisión de una intervención farmacológica de probada efectividad según criterios de Medicina Basada en
Evidencias, existiendo la condición o enfermedad que
exigía tal intervención terapéutica (5).
La presente investigación tiene por objetivo diagnosticar
los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)
en pacientes mayores de 64 años al momento de ser
hospitalizados, utilizando pruebas validadas previamente en la literatura médica.
El presente estudio es del tipo observacional, descriptivo, de serie de casos. La investigación se llevó a
cabo en el Servicio de Geriatría del Hospital Almenara
en Lima Perú entre el 1 de enero y el 30 de abril de
2009. Los criterios de inclusión para el estudio fueron pacientes mayores de 64 años y medicación habitual mayor de 1. Se denominó medicación habitual,
a aquel fármaco que el paciente refería estar tomando
(también se incluyó la referencia del cuidador o familiar) por más de 15 días antes de ser hospitalizado.
Durante el periodo del estudio se hospitalizaron en la
Unidad Geriátrica de Agudos del Servicio de Geriatría,
212 pacientes, de los cuales ingresaron al estudio 100
pacientes. Se excluyó a 112 por tener menos de 65
años (el criterio de hospitalización en el servicio es
de pacientes mayores de 60 años), estar tomando
menos de dos fármacos y aquellos en los cuales no
se logró la identificación clara de fármacos referidos
como medicación habitual.
Problemas relacionados con medicamentos en adultos mayores
Valoración Geriátrica Integral
Durante las primeras 24 horas de hospitalización un
médico residente de Geriatría elaboró la historia clínica
geriátrica completa. En ella, se consignaron datos demográficos, examen físico, valoración geriátrica integral
que incluye la valoración de las actividades de la vida
diaria mediante el índice de Katz (6), evaluación estado cognitivo mediante el test de Folstein o Minimental
Test (7) y el índice de comorbilidad de Charlson (8).
Información sobre medicación habitual
El estudio fue enfocado a la detección de los PRM de
medicamentos habituales tomados, previos a la hospitalización, por un tiempo no menor de 15 días, ello a
través de una entrevista con el paciente o con el cuidador/familiar. También se revisó recetas o formularios expedidos por prescriptores; en caso de automedicación,
se anotó la forma y posología con que el paciente solía
tomar los medicamentos. Adicionalmente, se revisó la
historia clínica antigua de aquellos pacientes con antecedentes de haber sido atendidos en el Hospital Almenara. Se tomó en cuenta las notas de transferencias de
centros periféricos y hospitales, especialmente los relacionados con prescripción de medicamentos. Se utilizó
la estrategia de la “bolsa de compras” para identificar
todos los medicamentos habituales; esta consiste en recomendar al paciente o cuidador traer en una bolsa todos los medicamentos que consumía hasta el momento
de ser hospitalizado, posteriormente se pregunta por su
uso e indicación.
Metodología Diagnóstica de PRM
Para la detección de PRM catalogados como sobreprescripción y disprescripción se utilizó el Índice de Uso
Apropiado de Medicamentos (Medication Appropriateness Index o MAI) (9). En relación con las características
clinimétricas del MAI (9), su coeficiente de variabilidad
interobservador para señalar lo apropiado de un medicamento en un paciente es de 0,88 y para señalar lo
inadecuado de una prescripción medicamentosa es de
0,95 para un valor kappa total de 0,83. Por otro lado, el
coeficiente de variabilidad intraobservador, para la calificación de lo adecuado de una prescripción medicamentosa fue de 0,94 y para señalar lo inapropiado de una
medicación específica fue de 0,98 para un valor kappa
total de 0,92.
Se utilizó el MAI de acuerdo con el procedimiento descrito por Hanlon y col. (9). El desarrollo del MAI consiste
en la calificación de las siguientes características principales de una prescripción (entre paréntesis se consigna los ponderados asignados a cada ítem cuando este
257
es considerado inadecuado): Indicación (3), efectividad
(3), dosis (2), instrucciones correctas (2), instrucciones
prácticas (1), interacción farmacológica (2), interacción
fármaco-enfermedad (2), redundancia innecesaria (1),
duración (1) y costo (1). Para la aplicación del instrumento se tomó en cuenta que la institución donde se
realizó (ESSALUD) el estudio, solo atiende pacientes
asegurados y tiene un petitorio farmacológico (10); por
consiguiente, cualquier fármaco prescrito y no incluido dentro de la lista de fármacos, fue comprado por el
paciente y se investigó la existencia de una alternativa
farmacológica igualmente efectiva y segura, pero incluida en dicho petitorio. Al final de la evaluación de
cada fármaco se suman las calificaciones en cada uno
de los diez criterios, pudiéndose obtener puntajes que
van del 0 a 18. Una prescripción adecuada en todos los
criterios señalados totaliza 0. Las sumatorias mayores
de 0, son interpretadas como prescripción inadecuada;
este será mayor cuanto más criterios analizados sean
calificados como inadecuados. Puede considerarse
que el desarrollo del MAI, es fundamentalmente una
auditoría de la prescripción farmacológica, teniendo
como referencia las Guías de Práctica Clínica actualizadas sobre la farmacoterapia específica de cada caso
evaluado. El desarrollo de MAI en cada uno de los fármacos de los pacientes estudiados estuvo a cargo de
un médico especialista en medicina interna y geriatría.
Se empleó el VA Medication Classification System (11)
para clasificar cada uno de los fármacos consumidos
por los pacientes.
Para la detección de no adherencia se utilizó el Cuestionario de Morisky y Green (12) validada al español por
Val Jiménez y col. (13). Dicho cuestionario fue aplicado
directamente al paciente o al cuidador/familiar, dependiendo de la presencia de trastorno del sensorio o trastorno cognitivo. Se consideró paciente no adherente
cuando el puntaje obtenido fue mayor de cero.
Para la evaluación de subuso de fármacos se utilizó
17 indicadores de Uso Adecuado de Medicamentos en
Adultos Mayores Vulnerables (Assessing Care of Vulnerable Elder o ACOVE) (14). La calificación del cumplimiento o no, del indicador (subutilización) se hizo exclusivamente en los pacientes considerados elegibles
para la terapia farmacológica. Se consideró no elegible
cuando no estaba presente la condición o enfermedad y
también cuando existía pero había una contraindicación
para la administración del fármaco. En las condiciones
o enfermedades no consignados en ACOVE, se utilizó
la metodología descrita por Lipton y col. denominada
Evaluación de Subutilización de Medicamentos (Assessment of Underutilization of Medication) (15). Para el
establecimiento de una relación causa-efecto de una reacción adversa medicamentosa se empleó el algoritmo
258
Oscanoa T
Valoración Geriátrica Integral
Recolección de datos sobre Medicación habitual o Crónica
- Estrategia de la “Bolsa de Compras”
1
2
Valoración de
la Adherencia
farmacológica:
2) Detección de
Sobreprescripción
y Disprescripción
de Medicamentos
:
Instrumento:
Instrumento:
- Cuestionario
de Morisky y
Green
-Índice de Uso
Apropiado de
Medicamentos
(Medication
Appropriateness
Index o MAI)
3
Detección de Subprescripción de
Medicamentos :
Instrumentos:
- Indicadores de uso adecuado de
medicamentos en Adultos Mayores
vulnerables ( Assessing Care
of Vulnerable Elder ACOVE).
- test de Evaluación de Subutilización de
Medicamentos ( Assessment of
Underutilization of Medication o AUM).
4
Detección de
Reacciones
Adversas
Medicamentosas
:
Instrumento:
- Algoritmo de
Karch
y Lasagna.
Diagnóstico de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)
Figura 1. Metodología diagnóstica de Problemas Relacionados
con Medicamentos (PRM) en adultos mayores al momento de
ser hospitalizados.
de Karch y Lasagna (16). La Figura 1 muestra gráficamente la Metodología Diagnóstica de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) usada en el estudio.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se tomó en cuenta las variables demográficas (edad, sexo, grado de instrucción),
variables relacionadas a evaluación geriátrica integral
(número de actividades de la vida diaria dependientes,
índice de Charlson y test de Folstein o Minimental Test).
Se utilizó el programa bioestadístico EPI INFO 2008 versión 3.5.1.
aSPECTOS ÉTICOS
La detección de un problema relacionado con medicamentos fue seguido de la comunicación al médico
tratante y, en los casos necesarios, se procedió a las
interconsultas a las especialidades pertinentes. En los
casos en que se detectó reacciones adversas y se decidió la suspensión de la medicación, se tuvo en cuenta
los protocolos de suspensión de fármacos para evitar
una reacción adversa por retiro inadecuado de fármacos
(17)
. La valoración y detección de casos de subutilización
siguió el mismo procedimiento descrito previamente con
los PRM.
RESULTADOS
Las características demográficas de los 100 pacientes
se describen en la Tabla 1. Los pacientes incluidos
presentaron un índice de comorbilidad de Charlson
de 3,5±2,2 (rango: 0-11) y la media del número
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de la
población estudiada
Características demográficas
Valores
Edad (media DE)
76,3 ± 6,9
Grupos etarios:
65 - 74 años
75 – 85 años
> 85 años
39 (39%)
50 (50%)
11 (11%)
Sexo: n (%)
Masculino
Femenino
55 (55%)
45 (45%)
+
Escolaridad n (%)
Analfabetos
Primaria
Secundaria
Superior
5 (5%)
48 (48%)
29 (29 %)
18 (18%)
Características clínicas
Valores
Número total de fármacos del grupo investigado
555
Número de fármacos por paciente
(media y desviación típica)
Mediana de número de fármacos por paciente
5,6 ± 1,5
5
Número de Fármacos: distribución
2 -4 fármacos
4 -5 fármacos
> 5 fármacos
15 (15%)
75 (75%)
10 (10%)
Índice de Charlson
3,5 ± 2,2
Número de deficiencias en las actividades de la
vida diaria (alimentación, continencia, transferencia, uso del retrete, vestir, baño) (media+DE)
3,6 ± 2,2
Actividades de la vida diaria: Índice de Katz
A
B
C
D
E
F
G
Valoración Miniexamen
cognoscitivo de Lobo (media+DE)
Puntaje 24 a 30
Menor de 24
No se evaluó cognitivamente por trastorno
del sensorio
13 (13%)
11 (11%)
11 (11%)
16 (16%)
6 (6%)
10 (10%)
33 (33%)
21,6 ± 8,4
43(43%)
41 (41%)
5 (4%)
de deficiencias en las actividades de la vida diaria
(alimentación, continencia, transferencia, uso del retrete,
vestir, baño) fue 3,6±2,2 (rango: 0-6). Solo 13 pacientes
presentaron índice de Katz A, 87 fueron dependientes
en al menos una actividad de la vida diaria y 33 lo fueron
en todas. La evaluación cognitiva con el Minimental Test
encontró una media de puntaje 21,6±8,4 (rango: 0-30);
43 pacientes tuvieron puntaje de 24 a 30; 41 pacientes
obtuvieron menos de 24; en cinco pacientes no se
evaluó la cognición por trastorno del sensorio. Durante
el periodo de hospitalización diez pacientes fallecieron.
La media del número de fármacos por paciente fue de
5,6±1,5 (rango: 2-9); 75 pacientes consumían entre cuatro a cinco fármacos y diez de ellos más de cinco. La
media de fármacos al momento de alta fue de 4,38±1,45
(rango: 2-8). La totalidad de fármacos analizados utilizando los criterios del instrumento Índice de Uso Apropiado de Medicamentos fue de 555. En 89 pacientes se
evidenció al menos un criterio considerado inadecuado
en su medicación habitual; por otro lado, del total de medicamentos evaluados, 254 (45,8%) tuvieron al menos
uno o más de los criterios estudiados calificados como
de prescripción inadecuada.
Las cinco clases de fármacos, según la clasificación
VA Medication Classification System (11), con mayor
frecuencia de prescripción inadecuada fueron los medicamentos cardiovasculares (35,4%), sistema nervioso
central (15,4%), gástrico (15,4%), musculoesqueléticos
(8,3%) y productos hematológicos (7,1%) (Tabla 2).
Los PRM, detectados con el Índice de Uso Apropiado
de Medicamentos catalogados como de sobreprescripción y disprescripción más frecuentes fueron: duración
de farmacoterapia no aceptable o no determinada (112
fármacos), costo más elevado que alternativa (65 fármacos), dosis incorrecta (53 fármacos) e instrucciones
incorrectas (50 fármacos) (Tabla 3). Los medicamentos
más frecuentes con puntajes considerados inadecuados
en los diferentes ítems del instrumento fueron: nimodipino, ranitidina, aspirina dosis mayor de 500 mg/día, digoxina y warfarina. Debe mencionarse que solo el 2,2%
de los medicamentos estudiados no estaban incluidos
en el petitorio farmacológico de ESSALUD, entre los
cuales figuraban en orden decreciente: multivitamínicos,
fenazopiridina, pentoxifilina, hidergina y piracetam.
Los porcentajes de pacientes elegibles para una condición o enfermedad donde ocurrió un PRM del tipo
subprescripción de medicamentos fueron con mayor
frecuencia con: warfarina o aspirina en pacientes con
fibrilación auricular (21%), beta bloqueadores para pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio
(58,82%), inhibidores de la enzima angiotensina convertasa en diabético con proteinuria (33%), ácido acetilsalicílico diaria para diabético (27%) e inhibidores de
la enzima angiotensina convertasa para pacientes con
insuficiencia cardiaca (10%) (Tabla 4).
El porcentaje de pacientes adherentes al tratamiento
farmacológico fue del 37%. La no adherencia se correlacionó con el mayor número de fármacos (p<0,001), no
siendo significativa su correlación con variables como
sexo, edad, trastorno cognitivo (Folstein<24), índice de
259
Oscanoa T
Tabla 2. Clases de fármacos con problemas de sobreprescripción y disprescripción según criterios del Medication
Appropriateness Index (MAI)
Clases de Fármacos
(VA Medication Classification System)
Cardiovascular (antihipertensivos, inotrópicos, antianginosos,
hipolipemiantes)
Sistema nervioso central (anticonvulsivos, antiparkinsonianos,
antipsicóticos, ansiolíticos, hipnóticos)
Gástrico (drogas antiulcerosas, antiácidos)
Musculoesqueléticos (analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos)
Productos hematológicos/modificadores/expansores volumen
(anticoagulantes)
Hormonas/sintéticos/Modificadores
Frecuencia de
fármacos n (%)*
Pacientes†
n (%)
90 (35,40%)
60 (60%)
39 (15,40%)
27 (27%)
39 (15,40%)
21 (8,30%)
28 (28%)
18 (18%)
18 (7,10%)
16 (16%)
15 (5,90%)
13 (13%)
Antimicrobianos (antibacterianos)
6 (2,40%)
6 (6%)
Vitaminas
6 (2,40%)
5 (5%)
Genitourinario
4 (1,60%)
4 (4%)
Agentes respiratorios
4 (1,60%)
3 (3%)
Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos
4 (1,60%)
3 (3%)
Antihistamínicos
3 (1,20%)
3 (3%)
Agentes oftalmológicos
3 (1,20%)
2 (2%)
Agentes dermatológicos
1 (0,40%)
1 (1%)
Miscelánea
1 (0,40%)
Total
254
1 (1%)
100 (100%)
* Total de fármacos con problemas de sobreprescripción y disprescripción. Los porcentajes están en relación con el total (254).
†
Un paciente puede haber recibido más de una clase de medicamentos.
Tabla 3. Problemas relacionados con medicamentos de tipo sobreprescripción y disprescripcion de medicamentos en
adultos mayores, Instrumento utilizado: Índice de Uso Apropiado de Medicamentos (MedicationAppropriatenessIndex,
MAI) (9)
Problema relacionado con
medicamentos
Criterio 1: no existencia de indicación
activa
Criterio2: fármaco inefectivo para la
condición
Criterio 3: dosis incorrecta
Criterio 4: instrucciones no correctas
Criterio 5: Indicaciones no prácticas
en la receta
Fármacos
n (%)*
39 (7,03%)
Ranitidina, nimodipino, aspirina dosis mayor de 500 mg/día y
diazepam .
46 (8,29%)
Nimodipino, nifedipino acción corta y diazepam
53 (9,55%)
50 (9,01%)
Digoxina, warfarina y glibenclamida.
Warfarina, digoxina, captopril, enalapril, glibenclamida y haloperidol
17 (3,06%)
Captopril, digoxina, enalapril, glibenclamida y haloperidol.
Criterio 6: interacción medicamentosa
clínicamente significativa
21 (3,78%)
Criterio 7:interacción fármaco enfermedad
18 (3,24%)
Criterio 8: redundancia innecesaria
con otro medicamento
18 (3,24%)
Criterio 9: duración de terapia no
aceptable o no determinada
Criterio 10: costo más elevado que
alternativa
* Total medicamentos evaluados: 555
260
Fármacos más frecuentes
112 (20,18%)
65 (11,71%)
Verapamilo – digoxina (bradicardia)
Espironolacotona – enalapril (hiperpotasemia)
Warfarina – AINEs: Hemorragia digestiva alta.
Enfermedad ulceropéptica – antiinflamatorios no esteroideos.
Calcioantagonistas – estreñimiento,
Metformina – Insuficiencia renal crónica moderada a severa
Ibuprofeno + ketorolaco,
Naproxeno + ketorolaco
Salbutamol jarabe + salbutamol inhalador
Ranitidina, haloperidol, diazepam, hidróxido de aluminio, clorfeniramina, fenazopiridina, ketorolaco.
Nimodipino, bromhexina, hidergina, vitamina C y pentoxifilina
Tabla 4. Frecuencia de problemas relacionados con subprescripción de medicamentos en adultos mayores. Instrumento utilizado: indicadores de uso adecuado de medicamentos en adultos mayores vulnerables (AssessingCare of
Vulnerable Elder) (14)
Pacientes
elegibles
Descripción del Indicador
No Cumplimiento del indicador
(subprescripción) n (%)
Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa en diabético con proteinuria
24
8 (33,33)
Calcio y vitamina D para pacientes con osteoporosis.
11
3 (27,27)
AAS (ácido acetilsalicílico) diaria para diabético
22
6 (27,27)
Terapia con fármacos hipolipemiantes para pacientes con enfermedad
cardiaca isquémica con colesterol LDL>3,4 mmol/L (>130 mg/dL) sin respuesta a dieta.
16
8 (50,00)
Betabloqueador para pacientes con falla cardiaca
10
4 (40,00)
Betabloqueador para paciente que haya tenido infarto agudo de miocardio
17
10 (58,82)
Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa para paciente con hipertensión e insuficiencia renal.
16
4 (25,00)
Medicación para HTA si no hubo respuesta a la terapia no farmacológica
61
5 (8,20)
Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa para pacientes con insuficiencia cardiaca.
20
2 (10,00)
Aspirina para paciente con enfermedad cardiaca coronaria
17
3 (17,65)
1
1 (100,00)
33
7 (21,21)
Prevención de estreñimiento para pacientes que toman opiáceos
Warfarina o aspirina, si fuera apropiado, para pacientes con fibrilación
auricular.
Katz, índice de Charlson (Tabla 5). Las tres reacciones
adversas medicamentosas más frecuentes que produjeron hospitalización fueron: sangrado asociado a sobreanticoagulación con warfarina, hemorragia digestiva
alta inducida por antiinflamatorios no esteroideos e hipoglicemia inducida por fármacos (Tabla 6).
min. La media de la estancia hospitalaria fue de 11,98
días (rango: 4 a 54) y la mortalidad fue de 10% durante
la hospitalización.
El tiempo promedio para aplicar el instrumento Uso
Apropiado de Medicamentos fue de 11,4±1,5 min
por fármaco. Para las tres evaluaciones restantes
(subprescripción, reacciones adversas a medicamentos y adherencia) el tiempo promedio fue de 7,3±1,7
En la presente investigación se encontró que los fármacos con mayores RPM de sobreprescripción y disprescripción fueron: nimodipino para demencia vascular (18), indicación que no figura en las guías de práctica
clínica, ranitidina sin especificación de duración de la
terapia, uso de aspirina a dosis analgésicas y antiinflamatorias (existiendo otros antiinflamatorios no esteroides con mejor perfil de seguridad en adultos mayores),
digoxina a dosis no corregidas para adultos mayores y
warfarina por no regulación posológica oportuna para
lograr un nivel adecuado de INR. En relación a los PRM
por la subutilización de medicamentos, se encontró con
mayor frecuencia la no prescripción de warfarina o aspirina en pacientes con fibrilación auricular (21%), no
utilización de beta bloqueadores en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (59%) y no
administración de inhibidores de la enzima angiotensina convertasa en pacientes con falla cardiaca (10%).
La no adherencia a la farmacoterapia alcanzó el 63%
y se correlacionó con el mayor número de fármacos
(p<0,001). El 24% de los pacientes tuvieron reacciones
Tabla 5. Evaluación de la adherencia a la farmacoterapia. Instrumento utilizado: cuestionario de Morisky y
Green (12,13).
Puntaje
n
0
37
37,0%
%
1
15
15,0%
2
25
25,0%
3
23
23,0%
Total
100
100%
Media: 1,34 DS=1.20 (RANGO: 0 A 3)
Score de adherencia = suma total de puntos por las cuatro preguntas.
Interpretación: Score 0 = alta, Score 1-2 = Media, Score 3-4 = Baja
DISCUSIÓN
261
Oscanoa T
Tabla 6. Reacciones adversas medicamentosas en adultos mayores al momento de ser hospitalizados. Instrumento
utilizado: algoritmo de Karch y Lasagna (16).
Reacción adversa medicamentosa
Pacientes
n
Hemorragia Digestiva alta por antiinflamatorios no esteroideos: diclofenanco (2), aspirina >500mg/dia (3), ibuprofeno (1)
6
Sangrado asociado a sobreanticoagulacion con warfarina: Sangrado mayor * con hemorragia digestiva alta (1), sangrado menor (6), fatales (0)
7
Hipoglicemia inducida por fármacos: glibenclamida (2), insulina NPH (1)
Intoxicación digitálica
3
3
Trastornos de ritmo cardiaco con descompensación hemodinámica inducido por fármacos: Fenitoina (1), propranolol
(1), salbutamol (1), metildopa (1)
4
Estreñimiento inducido por fármaco (nifedipino)
Total
1
24
*Se denominó sangrado mayor cuando reunía uno de los siguientes criterios: 1) requirió hospitalización, 2) requirió transfusión de por lo menos dos
unidades de paquete globular, 3) compromiso intracraneal, retroperitoneal o una cavidad corporal, 4) fueron fatales. (Linkins LA, Choi PT, Douketis
JD. Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism: a meta-analysis. Ann InternMed. 2003 Dec
2;139(11):893-900.)
adversas medicamentosas que motivaron la hospitalización.
Hanlon y col. investigaron los PRM en adultos mayores
frágiles hospitalizados, según el Uso Apropiado de
Medicamentos (Medication Appropriatenes sIndex o
MAI) (19), encontrando que el 91,9% de los pacientes
tenían al menos una medicación con más de un criterio
inadecuado. Los problemas más frecuentemente fueron
el uso de medicación muy costosa (70%), instrucciones
poco prácticas para la toma de los medicamentos (55,2%)
y posología incorrecta (50,9%); por otro lado, el 8,9% de
los fármacos de los regímenes terapéuticos del 42% de los
pacientes no tenían una indicación precisa. En otro aspecto,
Higashi y col. utilizaron indicadores del Assessing Care
of Vulnerable Elders (ACOVE) (14) para evaluar la calidad
de prescripción farmacológica en adultos vulnerables
ambulatorios; los principales problemas de subutilización
de fármacos fueron: betabloqueadores para pacientes con
antecedentes de infarto de miocardio (47%), aspirina para
pacientes diabéticos (59%), inhibidores ECA para pacientes
con insuficiencia cardiaca (25%) y profilaxis de warfarina o
aspirina en pacientes con fibrilación auricular (6%) (14).
Según la revisión sistemática de Hughes (20), la prevalencia de no adherencia a la terapia farmacológica en los
adultos mayores varía de 38 al 57% (promedio 45%) con
32% en adultos mayores hospitalizados.
En relación con reacciones adversas medicamentosas
causantes de hospitalización en adultos mayores,
Franceschi y col. en el año 2008 encontraron una
prevalencia de 5,8% en una unidad geriátrica de un
hospital italiano; los problemas más frecuentes fueron
de orden gastrointestinal, hemorrágico y cardiovascular y
262
entre los fármacos implicados estuvieron antiinflamatorios
no esteroideos, digoxina y warfarina (21). En el Perú,
en el año 2005, se evaluó la calidad de la prescripción
farmacológica en pacientes adultos mayores frágiles,
por medio del Medication Appropriateness Index (MAI),
y se encontró que el 90,8% de los pacientes tuvo al
menos un problema inadecuado en alguno de los diez
criterios del instrumento utilizado (22); sin embargo, no se
evaluó la adherencia ni el fenómeno de subutilización de
fármacos. Ortiz y col. (23) evidenciaron que el 5,5% de las
hospitalizaciones en los servicios de medicina interna del
Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima, se asociaron
con eventos adversos relacionados a medicamentos en
adultos mayores, encontrándose la hipoglicemia inducida
por medicamentos como la causa más frecuente (70%).
Otro estudio, realizado en el Hospital Nacional Cayetano
Heredia en Lima (24), halló un 19,2% de prescripciones
potencialmente inadecuadas en adultos mayores. Se
utilizó como instrumento de evaluación los criterios
explícitos de Beers, una lista de medicamentos con una
relación beneficio/ riesgo significativamente bajo.
El diseño del presente estudio fue enfocado para mostrar
la factibilidad de una metodología para el diagnóstico de
PRM en pacientes adultos mayores al momento de ser
hospitalizados, por consiguiente, presenta limitaciones en
los hallazgos de prevalencia de los PRM. La prevalencia
de subutilización de medicamentos puede ser sesgada
por la selección de pacientes con medicación habitual mayor de un medicamento. Por otro lado, los hallazgos sobre
frecuencia de PRM, no pueden ser extrapolados a pacientes adultos mayores ambulatorios ni hospitalizados en
otros centros hospitalarios de menor nivel de complejidad
en el Perú. El hospital donde se realizó la investigación es
un centro de referencia nacional donde generalmente se
hospitalizan pacientes transferidos de otros centros hospitalarios de menor complejidad, por tratarse de pacientes
graves o complicados. Es necesario investigar la prevalencia e incidencia de PRM en pacientes adultos mayores
hospitalizados y ambulatorios. El presente estudio, tendría
el valor de proporcionar una metodología con instrumentos validados para este objetivo.
En conclusión, la presente investigación encuentra que el
diagnóstico de los PRM en adultos mayores al momento
de ser hospitalizados, utilizando instrumentos validados,
es de gran utilidad y debería formar parte de la valoración
geriátrica integral en el adulto mayor, especialmente de
pacientes geriátricos polimedicados.
AGRADECIMIENTOS
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24. Córdova V., Chavez H., Varela L. Características de la
prescripción farmacológica en pacientes adultos mayores
hospitalizados. Diagnostico. 2005;44(4):151-9.
Correspondencia: Dr. Teodoro Julio Oscanoa
Dirección: Hospital Almenara. Av. Grau 800. Lima 13, Perú.
Teléfono: (511) 324-2983 Anexo 4085
263
artículo original
EL AUMENTO DE LA EXPRESIÓN DEL ARNm DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA I HOMÓLOGA (ECA-2)
INDUCIDO POR ATORVASTATINA SE ASOCIA A MENOR FIBROSIS
E HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN UN MODELO
DE CARDIOMIOPATÍA DIABÉTICA
Cristian Aguilar1,a, Freddy Ventura2,b, Luis Rodríguez-Delfín1,3,4,c
RESUMEN
Objetivos. Evaluar el efecto de atorvastatina sobre la progresión del remodelado cardiaco y la expresión de ECA-2 en
el miocardio de ratas diabéticas. Materiales y métodos. La diabetes fue inducida en ratas Holtzman con una inyección
intraperitoneal de estreptozotocina. Los animales fueron divididos en tres grupos: (1) ratas control, (2) ratas diabéticas y
(3) ratas diabéticas tratadas con atorvastatina (50 mg/kg/día). Después de ocho semanas de tratamiento, los corazones
fueron extraídos para el análisis morfométrico, la cuantificación de colágeno y la determinación de los niveles de ARNm
de ECA y ECA-2. Resultados. El índice de hipertrofia ventricular y el depósito de colágeno se incrementaron significativamente en las ratas diabéticas. La administración de atorvastatina previno estos cambios sin modificar los niveles
de colesterol. La hiperglicemia produjo un incremento significativo en los niveles del ARNm de ECA y una marcada
disminución en la expresión de ECA-2 en el miocardio de ratas diabéticas. La administración de atorvastatina indujo la
expresión del ARNm de ECA-2 e inhibió la sobreexpresión del ARNm de ECA en el miocardio de las ratas diabéticas.
Conclusiones. Nuestros resultados indican que la atorvastatina, independientemente de su capacidad para disminuir
el colesterol, normaliza la relación de la expresión de ECA/ECA-2 y atenúa el desarrollo del remodelado adverso en el
corazón diabético.
Palabras clave: Miocardiopatías; Sistema renina-angiotensina; Reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa
inversa (Fuente: DeCS BIREME).
ATORVASTATIN INDUCED INCREASE IN HOMOLOGOUS ANGIOTENSIN I
CONVERTING ENZYME (ACE2) mRNA IS ASSOCIATED TO DECREASED
FIBROSIS AND DECREASED LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN A
RAT MODEL OF DIABETIC CARDIOMYOPATHY
ABSTRACT
Objectives. This study has investigated the effect of atorvastatin on the progression of cardiac remodelling and ACE2 expression in diabetic myocardium in rats. Materials and Methods. Diabetes was induced in Holtzman rats with an
intraperitoneal injection of streptozotocin. The animals were divided into 3 groups: (1) normal control rats, (2) diabetic
rats and (3) diabetic rats treated orally with atorvastatin (50 mg/kg/day). After eight weeks of treatment, the hearts were
removed for morphometric studies, collagen content assay and genetic expressions of ACE and ACE2 mRNA. Results.
Myocardial hypertrophy index and collagen deposition were increased in diabetic rats, but not in the treated-diabetic
rats, without producing changes in cholesterol levels. Myocardial ACE mRNA levels were increased while ACE2 mRNA
levels were decreased in diabetic rats. Atorvastatin administration attenuated overexpression of ACE mRNA and overexpression of ACE-2 mRNA in diabetic rats. Conclusions. Our results indicate that atorvastatin, independently of its
cholesterol-lowering capacity, lowers the ACE/ACE2 ratio to normal values and attenuates the development of adverse
remodeling in the diabetic heart.
Key words: Cardiomyopathies; Renin-angiotensin system; Reverse transcriptase polymerace chain reaction (source:
MeSH NLM)
1
2
3
4
a
Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
Departamento de Ciencias Básicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo, Perú
Laboratorio de Biología Molecular, Facultad de Biología, Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Chiclayo, Perú.
Investigación y Diagnóstico en Genética y Biología Molecular “GEN MOL”. Trujillo, Perú.
Médico, Residente de Anatomía Patológica, HNERM; b Químico farmacéutico, Magíster en Fisiología y Biofísica; c Biólogo, Doctor en Ciencias, área
de Genética.
Recibido: 21-02-11
264
Aprobado: 15-06-11
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de morbimortalidad en pacientes diabéticos
(1)
. Durante las últimas tres décadas diversos estudios
epidemiológicos, clínicos y experimentales han confirmado la existencia de una miocardiopatía asociada a la
diabetes (2). Esta condición clínica se define actualmente
como la presencia de disfunción miocárdica en ausencia de hipertensión y enfermedad arterial coronaria (1).
La hipertrofia y la fibrosis del miocardio constituyen los
principales cambios patológicos observados en la miocardiopatía diabética, inicialmente estos cambios contribuirán a la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
(VI), posteriormente a la disfunción sistólica y finalmente
al desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC) (2-4).
El remodelado cardíaco es un evento central tanto en el
desarrollo como en la progresión de la IC (2). Evidencias
clínicas y experimentales sugieren que la activación del
sistema renina-angiotensina (SRA) y la generación de la
angiotensina (Ang) II cumplen una función crítica en el
remodelado estructural y funcional en el corazón diabético (4,5). Además, es bien sabido que el bloqueo del SRA,
tanto en la diabetes clínica como experimental, puede
atenuar la progresión y, en algunos casos incluso, revertir cambios estructurales en el corazón diabético (6).
Durante décadas, la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se consideró una enzima clave en el SRA. Sin
embargo, esta visión clásica del SRA ha sido cuestionada
por el descubrimiento de la enzima convertidora I homóloga (ECA-2) (7). De hecho, recientemente se ha descubierto que los niveles de Ang II dependen no solo de las
actividades de la renina y de la ECA, sino que también
de la ECA-2 (8). Esta enzima degrada Ang I a Ang-(1-9) y
Ang II a Ang- (1-7), por lo tanto, antagoniza la acción de la
ECA (7,8). Así, las acciones vasoconstrictoras/proliferativas
o vasodilatadoras/antiproliferativas del SRA en los tejidos
estarían reguladas por el balance de ECA/ECA-2.
Existe evidencia experimental que demuestra el significado funcional de ECA-2 en la patofisiología cardiovascular (8). Al respecto, reportes recientes han señalado
que los animales knockout para ECA-2 muestran un
aumento de Ang II y alteraciones en la contractibilidad
cardíaca, mientras que ratones que sobreexpresan el
gen de la ECA-2 muestran menores cifras de presión
arterial sistólica (9). Estas observaciones permiten proponer que la inhibición de la ECA-2 podría aumentar la
enfermedad cardiovascular y que su mayor expresión
podría producir un efecto benéfico.
Las estatinas, inhibidoras de la 3-hidroxi-3-metilglutaril
coenzima A (HMG-CoA) reductasa, han demostrado
Expresión de ARNm de la ECA-2 inducido por atorvastatina
clínicamente reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular (10). Aunque los beneficios de las estatinas
habían sido inicialmente atribuidos a su efecto hipolipemiante, estudios recientes han propuesto que las estatinas actuarían directamente a través de otros mecanismos celulares (11). Recientemente se ha demostrado
que la inhibición de la via Rho-cinasa por parte de las
estatinas atenúa el remodelado cardiaco inducido por
Ang II (12). Estas observaciones sugieren que las estatinas
podrían inhibir el remodelado cardiaco al interferir con la
señalización de Ang II en el corazón diabético. El objetivo
de nuestro estudio fue evaluar el efecto de la administración de atorvastatina sobre la progresión del remodelado
cardiaco y la expresión de ECA-2 en el miocardio de ratas
en ausencia y en presencia de diabetes.
Modelo animal de diabetes experimental
El protocolo experimental de este estudio se realizó de
acuerdo con la Guía para el cuidado y uso de animales
de laboratorio, publicado por el National Health Institute
(NIH Publication N° 85-23, 1996). La diabetes fue inducida en ratas macho Holtzman (200-220 g) procedente
de la Universidad Nacional Agraria La Molina, con una
sola inyección intraperitoneal de estreptozotocina (STZ)
50 mg/kg preparado en 0,1 mol/L de buffer citrato (pH
4,5). Solamente las ratas con niveles de glucosa sérica
mayor a 200mg/dL tres días después de la inyección de
STZ fueron incluidas en el estudio (3). Las ratas control
fueron inyectadas con el mismo volumen de buffer citrato solo.
Protocolo y grupos experimentales
Las ratas fueron divididas en tres grupos: (1) ratas control
normales (C, n=8), (2) ratas diabéticas (D, n=8) y (3) ratas
diabéticas tratadas con atorvastatina (DA, n=8). La atorvastatina se administra por gavaje en una dosis de 50mg/
kg/día durante ocho semanas. La dosis de estatinas utilizada en el presente estudio se basó en un estudio previo (13) en el que se demostró que una dosis de 50mg/kg
de atorvastatina fue suficiente para bloquear RhoA/Rho
en los corazones de ratas. Asimismo, se ha demostrado que esta dosis produce concentraciones plasmáticas
comparables a las obtenidas tras la administración oral
de dosis clínicas de atorvastatina en el hombre (14).
Los animales fueron mantenidos bajo condiciones
estándar de iluminación (ciclo luz-oscuridad de 12 h) y
alimentados con una dieta estándar y agua ad libitum.
Al final de las ocho semanas, los animales fueron
anestesiados mediante inyección intraperitoneal de
265
pentobarbital sódico (40 mg/kg). Después de recoger
la sangre, el corazón fue extraído rápidamente.
En el músculo papilar, el corazón se dividió en dos
partes en sentido transversal: la porción distal para el
estudio histomorfométrico y la porción proximal para la
determinación de colágeno y de la expresión génica.
De las determinaciones séricas
Al final del estudio, las ratas fueron sometidas a un ayuno de 12 h, luego se tomaron muestras de sangre por
punción cardiaca. El suero fue separado y, posteriormente, se analizaron los niveles de glucosa y colesterol por colorimetría (Biochemical diagnostic kit, Human,
Wiesbaden, Germany) mediante un espectrofotómetro
UV/Vis (Jenway 6505 UV/VIS, Jenway, Felsted, UK).
Histología y análisis morfométrico
Bajo anestesia se procedió a extraer los corazones,
posteriormente fueron lavados con solución salina,
secados y pesados. El índice de hipertrofia del VI fue
calculado por la relación peso VI/ peso corporal (el tabique intraventricular fue incluido en el peso del VI).
Finalmente, el VI fue fijado en formaldehído al 10%,
incluida en parafina, cortado en láminas de 4-µm de
espesor y teñido con hematoxilina-eosina y solución
tricrómica de Masson.
Con la ayuda de un computador equipado con un software para análisis de imagen (ImageJ, NIH, Bethesda,
USA) el área de la sección transversal de los cardiomiocitos fue medida para ser utilizada como un indicador
del tamaño celular. En cada animal se midió al menos
50 cardiomiocitos, cortados transversalmente y con su
núcleo claramente en posición central (15). Por otra parte,
el grado de fibrosis perivascular se estimó por la relación entre el colágeno perivascular y el área luminal de
las arterias coronarias intramiocárdicas en un total de
diez campos por corazón. Un solo investigador, desconocedor de la naturaleza de los grupos experimentales,
estuvo a cargo del análisis histológico.
Determinación del ARNm de la ECA y ECA-2
por transcripción reversa de la reacción
de la cadena de polimerasa (RT-PCR)
Para determinar si la transcripción de la ECA y ECA-2 en
el miocardio se vio afectada por la diabetes, la expresión
del ARNm de la ECA y ECA-2 se evaluó mediante transcripción reversa acoplada a la reacción en cadena de
ADN polimerasa (RT-PCR). El ARN total fue extraído del
miocardio utilizando el kit PureLink™ Micro-to-Midi Total
RNA Purification kit (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) de
acuerdo con la recomendación del fabricante.
266
Aguilar C et al.
Se empleó diez microlitros de ARN total para sintetizar la
cDNA usando el kit SuperScript III First-Strand Synthesis
kit (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA). El cDNA fue amplificado por PCR utilizando mediante Platinum®Taq DNA
Polymerase (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) para la ECA,
ECA-2 y gliceraldehído 3 fosfato deshidrogenasa (GADPH) como el control, respectivamente. Las secuencias
de cebadores fueron las siguientes: para ECA: forward,
5’-CAC CGG CAA GGT CTG CTT-3’, reverse, 5’-CTT
GGC ATA GTT TCG TGA GGAA-3’; para ECA-2: forward
5’-GTG CAC AAA GGT CAC AAT GG-3’, reverse, 5’-TGT
TTC ATC ATG AGG CAG AGG-3’; para GAPDH: forward,
5´-CCC TCA AGA TTG TCA GCA ATGC-3´, reverse, 5´GTC CTC AGT GTA GCC CAG GAT-3´. Las condiciones
de amplificación fueron: 30 ciclos de desnaturalización a
94 °C durante 1 min, hibridación a 62 °C durante 1 min,
y elongación a 72 °C durante 1 min para ECA; 38 ciclos
de desnaturalización a 94 °C durante 1 min, hibridación
a 60 °C durante 1 min, y elongación a 72 °C durante 1
min para ECA-2; y 35 ciclos de desnaturalización a 94 °C
durante 1 min, hibridación a 62 °C durante 1 min, y elongación a 72 °C durante 1 min para GAPDH.
La intensidad de las bandas se cuantificó por densitometría mediante un planímetro digital (ImageJ, NIH, Bethesda, USA); y se normalizó con respecto a la banda
del gen control GADPH, con expresión estándar en el
miocardio, en un corrido electroforético en gel de agarosa.
Determinación del contenido de colágeno
La determinación del contenido en colágeno ventricular
se realizó mediante un método bioquímico basado en
la cuantificación de hidroxiprolina (HOP) originalmente
descrita por Reddy (16), con modificaciones menores.
Brevemente, el tejido (50 mg) fue homogeneizado manualmente en agua destilada. Los homogeneizados se
hidrolizaron en un volumen de NaOH 4N a 120 °C durante 20 min. Las muestras se oxidaron con 450 μL de
reactivo de cloramina T durante 25 min a temperatura
ambiente. Las muestras se mezclaron luego con 500 µL
de reactivo de Erlich e incubados a 65 °C durante 20
min. La absorbancia de la muestra fue leída a 550 nm
en un espectrofotómetro (Jenway 6505 UV/VIS, Jenway,
Felsted, UK). El contenido de colágeno fue estimado a
partir de una curva de calibración (0-10 μg/ml de la Lhidroxiprolina), suponiendo que el contenido de HOP
representa el 12,5% del tejido colágeno.
Análisis estadístico
Los resultados fueron expresados como promedio +
error estándar. Se realizó un análisis de varianza (ANOVA) para establecer diferencias entre grupos, seguidos
Tabla 1. Efecto de atorvastatina sobre las variables morfométricas y metabólicas
Variable
PC (g)
PVI/PC (mg/g)
Glucosa (mg/dL)
Colesterol (mg/dL)
Control
(n=8)
371,39 ± 14,25
2,11 ± 0,04
123,5 ± 16,02
86,39 ± 5,58
Diabético
(n=8)
247,36 ± 7,91*
2,59 ± 0,11*
417,75 ± 21,12*
107,24 ± 2,88*
Diabético-ATV
(n=8)
255,53 ± 10,26*
2,23 ± 0,09*†
408,25 ± 21,95*
104,46 ± 2,98*
PC: peso corporal; PVI: peso del ventrículo izquierdo. Los valores se expresan como Media ± SD. *p < 0,05 vs. grupo control; †p < 0,05 vs. grupo diabético (ANOVA seguido por la prueba de comparaciones múltiples de Tukey).
de la postprueba de Tukey para establecer diferencias
individuales. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa al valor de p < 0,05. Los datos fueron
procesados con el paquete estadístico SPSS 15.0.
RESULTADOS
Parámetros metabólicos
A lo largo del período de ocho semanas de estudio, las
ratas diabéticas mostraron pérdida de peso corporal,
polifagia y polidipsia. El tratamiento con atorvastatina no
evitó la pérdida de peso ni redujo el consumo elevado
de comida y agua en las ratas diabéticas.
Las ratas diabéticas presentaron un marcado incremento de la glucosa sérica en comparación con las
ratas control (417,75±21,12 mg/dL vs 123,55±16,02
mg/dL; p<0,05). El tratamiento de las ratas diabéticas
con atorvastatina no modificó los niveles de glucosa
(408,25±21,95 mg/dL) (Tabla 1). Estos datos sugieren
que la atorvastatina no ejerció un efecto metabólico significativo en el control glucémico de estos animales.
El examen histológico reveló que la hiperglicemia también provocó un incremento significativo en el área
transversal de los cardiomiocitos de las ratas diabéticas (308,11±27,51 µm2), en comparación con las ratas
control (176±12,61 µm2; p<0,05). El tratamiento con
atorvastatina redujo el aumento en el área transversal
de los cardiomiocitos en ratas diabéticas (217,9±23,41
µm2; p<0,05) (Figura 1).
El contenido de colágeno
El VI de las ratas diabéticas se encontró substancialmente
fibrosado, con un marcado incremento en el depósito
de colágeno tanto intersticial como perivascular en
comparación con las ratas control. El tratamiento con
atorvastatina fue capaz de normalizar el incremento
de la fibrosis perivascular e intersticial en las ratas
diabéticas (Figura 2a-f). El análisis histológico demostró
que la fibrosis perivascular afecta principalmente
Los animales diabéticos presentaron niveles más elevados de colesterol sérico en comparación con los animales control (107,24±2,88 mg/dL vs 86,39±5,58 mg/dL;
p<0,05). El tratamiento con atorvastatina, no afectó significativamente los niveles de lípidos en las ratas diabéticas
tratadas (104,46±2,98 mg/dl). Nuestros datos muestran
que la atorvastatina no afectó los niveles de colesterol
sérico en los animales tratados, lo que nos permite investigar in vivo los efectos pleiotrópicos de la atorvastatina.
Hipertrofia cardíaca
El peso del VI con relación al peso corporal como medida del índice de hipertrofia del VI fue significativamente
mayor en las ratas diabéticas (2,59±0,11), en comparación con las ratas control (2,11±0,04; p<0,05). El tratamiento con atorvastatina atenuó significativamente el
desarrollo de hipertrofia del VI en las ratas diabéticas
con respecto a las no tratadas (2,23±0,09 vs 2,59±0,11;
p<0,05) (Tabla 1).
Grupo de estudio
Figura 1. Área transversal de los cardiomiocitos en el ventrículo izquierdo de los tres grupos experimentales.
Cuantificación del área transversal de los cardiomiocitos en el grupo
control (C), grupo diabético (D) y grupo diabético-atorvastatina (DA). Los
datos se muestran como Media±SD. *p<0,05 vs grupo control; †p<0,05
vs grupo diabético.
267
Grupo de estudio
Aguilar C et al.
Grupo de estudio
Figura 2. Fibrosis intersticial y perivascular en el ventrículo izquierdo de los tres grupos experimentales.
Fibrosis intersticial en el VI de las ratas del (a) grupo control, (b) grupo diabético o (c) grupo diabético-atorvastatina. Fibrosis perivascular en las ratas
del (d) grupo control, (e) grupo diabético o (f) grupo diabético-atorvastatina. Cortes coloreados con el método Tricrómica de Masson (100x). (g) Cuantificación del contenido de hidroxiprolina en el VI (ug/mg). (h) Cuantificación del área de fibrosis perivascular del VI. Los datos se muestran como Media
± SD. *p < 0,05 vs. grupo control; †p < 0,05 vs. grupo diabético.
a las arterias intramiocárdicas de pequeño calibre
(Figura 2h). Las extensas áreas de fibrosis intersticial
se ubicaron, predominantemente, en el endomisio y
perimisio.
Una medida bioquímica de la fibrosis cardiaca, el contenido de hidroxiprolina, también se encontró significativamente incrementada en el VI de las ratas diabéticas, en
comparación con las ratas control (3,92±0,57 µg/mg vs
2,16±0,09 µg/mg; p<0,05). La atorvastatina redujo significativamente el incremento del contenido de hidroxiprolina en el VI de las ratas diabéticas (2,78±0,26 µg/mg vs
3,92±0,57 µg/mg; p<0,05) (Fig. 2i).
268
Expresión génica de la ECA y ECA-2
El ARNm de la ECA en el tejido cardíaco de las ratas
diabéticas fue marcadamente mayor a la observada en las
ratas control (3,56±0,8 vs 1,36±0,2; p<0,05). El incremento
del ARNm de la ECA fue significativamente atenuado
por atorvastatina en las ratas diabéticas (2,09±0,3 vs
3,56±0,8; p<0,05). Por el contrario, la expresión del ARNm
de ECA-2 disminuyó significativamente en el miocardio
de las ratas diabéticas, en comparación con el grupo
control (1,17±0,6 vs 1,78±0,2; p<0,05). La administración
de atorvastatina incrementó significativamente los niveles
del ARNm de la ECA-2 en comparación con las ratas
diabéticas sin tratamiento (3,06±0,3 vs 1,17±0,6; p<0,05).
Esta diferencia se acentuó aun más al representarse
como un ratio entre los niveles del ARNm de ECA/ECA-2
para cada animal (Figura 3).
DISCUSIÓN
El tratamiento con estatinas ha demostrado que tiene un papel significativo en la mejora del remodelado
cardiaco en diversos modelos de daño cardiaco. Este
trabajo demuestra, por primera vez, que la atorvastatina, utilizada en una dosis demasiado baja como para
reducir los niveles de colesterol, atenúa el desarrollo de
las alteraciones estructurales del remodelado cardíaco
y normaliza la relación entre la expresión génica de la
ECA/ECA-2 en un modelo experimental de miocardiopatía diabética.
La rata representa un excelente modelo para el estudio
de los “efectos pleiotrópicos” de las estatinas, puesto
que su perfil lipídico ha demostrado ser refractario al
tratamiento con estatinas (17). En el presente estudio,
los niveles séricos de colesterol fueron marcadamente
mayores en las ratas diabéticas, sin embargo, la administración de atorvastatina no modificó este parámetro.
Del mismo modo, el tratamiento de las ratas diabéticas
con atorvastatina durante 12 semanas no modificó los
niveles de glucosa (Tabla 1). Estos datos sugieren que
la administración de atorvastatina no ejerció efecto metabólico importante en relación al control glucémico y
lipídico de nuestros animales.
La activación patológica del SRA con el consiguiente
incremento de la Ang II local produce efectos nocivos
sobre el miocardio durante el remodelado cardiaco (5).
La diabetes per se ha demostrado ser capaz de activar
el SRA cardiaco favoreciendo el incremento de la densidad de los receptores AT1 y actividad de la ECA en el
miocardio (2,5). Asimismo, el tratamiento con drogas que
interrumpen la cascada de SRA ha demostrado atenuar
la hipertrofia cardiaca inducida por Ang II (6). Nuestros
hallazgos demuestran que la administración de atorvastatina reduce el aumento del área transversal de los
cardiomiocitos y el incremento en el peso del VI en las
ratas diabéticas.
En 1999, Luo (18) fue el primero en demostrar que el
tratamiento con una estatina (simvastatina) reduce
la actividad de la ECA y la cantidad de Ang II en el
miocardio de ratas con estenosis aórtica. El efecto
antihipertrófico de las estatinas podría deberse, en
parte, a la disminución de la actividad de la ECA (18) o
la expresión de los receptores AT1 (19) en el miocardio.
Sin embargo, la capacidad de las estatinas para inhibir
Grupo de estudio
Figura 3. Expresión del ARNm de ECA y ECA-2 en el ventrículo izquierdo de los tres grupos experimentales.
ECA miocárdica (panel superior), ECA-2 (panel medio) y ratio ECA/
ECA-2 (calculado por cada animal) (panel inferior) en el grupo control
(C), grupo diabético (D) y grupo diabético-atorvastatina (DA). Los datos
se muestran como Media ± SD. *p < 0,05 vs. grupo control; †p < 0,05
vs. grupo diabético.
269
la hipertrofia cardiaca en respuesta a otros agonistas,
como la noradrenalina (20) y endotelina-1 (21), sugieren
que el mecanismo predominante de acción incluye
mecanismos distales a los receptores AT1. Esta
hipótesis se apoya en los hallazgos de Ocaranza (22),
quien demostró que RhoA-cinasa previene el bloqueo
del remodelado vascular inducido por Ang II en mayor
medida que el bloqueo de los receptores AT1.
Numerosos estudios experimentales y clínicos han demostrado que la fibrosis miocárdica es el sustrato patológico de la miocardiopatía diabética (23). Dependiendo
de su distribución y cantidad, la fibrosis del miocardio
puede aumentar desfavorablemente la rigidez del VI
disminuyendo dramáticamente la distensibilidad miocárdica, favoreciendo el desarrollo de IC (24). Es bien sabido
que la diabetes por sí sola es capaz de iniciar la expresión de genes profibróticos y el remodelado de la matriz
extracelular (MEC) en el miocardio (5). De hecho, se ha
demostrado que la alteración en el llenado diastólico
del VI se asocia con cambios recíprocos en el perfil de
expresión génica del colágeno así como su depósito y
distribución en el VI de ratas diabéticas (24,25).
Nuestros resultados muestran que la diabetes provoca
un incremento en el depósito del contenido de colágeno
intramiocárdico, con predominio de fibrosis subendocárdica y perivascular en las ratas diabéticas (Figura 2). La
administración de atorvastatina disminuyó significativamente el depósito de colágeno en el intersticio y en el
espacio perivascular en las ratas diabéticas. Nuestros
resultados son consistentes con trabajos previos, que
muestran que las estatinas son capaces de reducir el
depósito de colágeno inducido por Ang II al disminuir la
expresión del ARNm del TGF-β en fibroblastos cardiacos (26). Estas observaciones permiten asumir que las
estatinas disminuyen la fibrosis miocárdica inducida por
Ang II, sugiriendo un claro efecto antifibrótico de las estatinas en el corazón diabético.
Desde la década pasada la Ang II se ha propuesto como
uno de los mediadores más importantes del remodelado cardiaco que precede a la IC, independientemente
de la injuria inicial (5). Recientemente, una vía paralela
del SRA ha sido descubierta (7) donde la ECA-2 emerge
como un novedoso antagonista de los efectos deletéreos que ejerce la Ang II. Aunque la ECA-2 hidroliza varios sustratos, la producción de Ang-(1-7) parece tener
el rol más importante a nivel cardiovascular. La Ang(1-7) ha mostrado ser un importante regulador de la
función cardiovascular promoviendo la vasodilatación
y un efecto antiproliferativo (8). Por lo tanto, la ECA-2
intervendría en la mantención de la homeostasis cardiovascular, contrarregulando los efectos nocivos derivados de la ECA (7,8).
270
Aguilar C et al.
La Ang II a través de los receptores AT1 induce cambios
estructurales en el miocardio, incluyendo la acumulación
de proteínas de la MEC y la inducción de factores de crecimiento profibróticos (5,25). En la presente investigación,
el incremento en el contenido de colágeno en las ratas
diabéticas se acompaño de un marcado incremento en
el ratio de ECA/ECA-2 en el miocardio, sugiriendo un
incremento local de Ang II. Nuestros datos son consistentes con los de Landau (25), quien ha demostrado que
la diabetes provoca una disminución progresiva en la
expresión de ECA-2 mientras que favorece un marcado
incremento tanto en la expresión como en la actividad
de ECA en el miocardio de ratas diabéticas. Qin (27), en
ratas mutantes para el alelo nulo del gen CCK-A (colecistoquinina), reportó que la disminución de la hipertrofia cardiaca producida por atorvastatina en un modelo
distinto, de sobrecarga de presión, se asocia con una
reducción en la expresión de ECA-2 y proteína; nuestros
resultados sugieren que la capacidad de atorvastatina
para atenuar la progresión del remodelado cardíaco inducido por la Ang II se asocia con la disminución de la
expresión de la ECA y un progresivo incremento en la
expresión de la ECA-2 en el corazón diabético.
La vía de señalización intracelular RhoA-cinasa es un
novel mecanismo descubierto en la última década, con
una participación destacada en el remodelado cardiovascular (11). La relación entre la via RhoA-cinasa y el
SRA ha sido evaluada por Aoki (28) quien demostró que
la Ang II regula la expresión de diversos genes profibróticos a través de la activación de la via RhoA-cinasa. Al
respecto, se ha reportado recientemente que en las ratas sometidas a infusión continua de Ang II, la inhibición
de la via RhoA-cinasa previene por sí sola el incremento
de la expresión del TFG-β y el depósito de la MEC en la
aorta (29). Nuestros resultados son consistentes con los
de Ocaranza (30), quien ha reportado que la inhibición de
la vía RhoA-cinasa con fasudil favorece el incremento
de la expresión de ECA-2 en aorta de rata, mientras que
disminuye la expresión génica y la actividad de ECA.
Colectivamente, nuestros resultados permiten proponer
que las estatinas atenúan la expresión de genes profibróticos inducidos por Ang II a través de la inhibición de
la activación de RhoA-cinasa.
En conclusión, la activación no balanceada del SRA
sugiere al marcado incremento de los efectos de Ang II en
el miocardio diabético como un posible mecanismo que
contribuye al remodelado cardiaco. Nuestros resultados
sugieren que atorvastatina, independientemente de
su capacidad para disminuir el colesterol, promueve
el bloqueo de las vías de señalización que activan la
remodelación cardiaca en la diabetes mediante el
aumento del ARNm ECA-2 cardíaco. Así, nuestros
datos sugieren que la atorvastatina seria una eficaz y
novedosa estrategia para prevenir la progresión de la
remodelación cardiaca en la miocardiopatía diabética.
Contribución de Autoría
CA participó en la concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos y redacción del manuscrito.
FV participó en el diseño del trabajo y análisis bioquímico de las muestras. LR-D participó en el diseño del
trabajo y las pruebas de RT-PCR, interpretación y redacción parcial del manuscrito. Todos revisaron y aprobaron
la versión final del trabajo.
Autofinanciado.
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2001;21:868-73.
Correspondencia: Luis Rodríguez Delfín
Dirección: Laboratorio de Biología Molecular
Facultad de Ciencias Biológicas Medicina, Universidad Nacional de Pedro Ruiz Gallo. Lambayeque, Perú.
Teléfono: (51) 044 31-0210/ (51) 94 88-55160
ELISA de CAPTURA IgM
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desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud.
INS/MINSA
272
original breve
SEROPREVALENCIA DE LEPTOSPIROSIS EN PUENTE PIEDRA,
LIMA EN EL AÑO 2006
James A. Platts-Mills1,a, Patrick LaRochelle1,a, Kalina Campos2,b, Joseph M. Vinetz2,3,a,
Eduardo Gotuzzo2,a , Jessica N. Ricaldi2,a,c
RESUMEN
La leptospirosis es una enfermedad ampliamente prevalente en áreas tropicales, pero también se presenta en áreas
urbanas. El presente estudio tiene como objetivo determinar la seroprevalencia para Leptospira en el distrito de Puente
Piedra, donde se han presentado casos de leptospirosis severa en los últimos años. Se recolectaron datos relacionados
a factores de riesgo asociados con leptospirosis y muestras de sangre de 250 participantes, seleccionados por un muestreo aleatorio. Se encontró una alta prevalencia de factores de riesgo en la población y, usando la prueba de aglutinación
microscópica, anticuerpos circulantes contra Leptospira en solamente tres participantes (1,2%).
Palabras clave: Leptospirosis; Seroprevalencia; Estudios epidemiológicos; Perú (fuente: DeCS BIREME).
SEROPREVALENCE OF LEPTOSPIROSIS IN PUENTE PIEDRA,
LIMA, IN 2006
ABSTRACT
Leptospirosis is a disease widely prevalent in tropical areas, but may also be present in urban areas. The present study aims
to determine the seroprevalence of Leptospira in the district of Puente Piedra, where there have been cases of severe
leptospirosis in recent years. We collected data related to risk factors associated with leptospirosis and blood samples
from 250 participants, selected by random sampling. We found a high prevalence of risk factors in the population and
using the microscopic agglutination test, antibodies were found in only 3 participants (1.2%).
Key words: Leptospirosis; Seroprevalence; Seroepidemiologic studies; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La leptospirosis es una enfermedad zoonótica de distribución mundial que se presenta tanto de forma endémica como epidémica (1). En los últimos años se han
descrito con mayor frecuencia casos aislados y epidemias en áreas urbanas y periurbanas. Muchas de estas
áreas tienen condiciones deficientes de salubridad que
favorecen la transmisión de leptospirosis, entre ellas
tenemos a las llamadas “favelas” o “pueblos jóvenes”
que surgen alrededor de las ciudades grandes en América Latina (2,3). La transmisión de leptospirosis ocurre por
medio del contacto con aguas y suelos contaminados por
la orina de ratas, perros y otros animales portadores (1). El
riesgo de transmisión aumenta cuando ocurren fenómenos naturales como lluvias e inundaciones.
La presentación clínica de la infección por especies
patógenas de Leptospira es muy variable. Las infecciones
asintomáticas son comunes y en la mayoría de casos
los síntomas se limitan a una fiebre indiferenciada. Sin
embargo, hasta el 10% de casos sintomáticos presenta
manifestaciones graves como la enfermedad de Weil,
hemorragia pulmonar, miocarditis o meningitis aséptica (1).
Los factores de riesgo para el desarrollo de una infección
grave aún no se han dilucidado (4).
En el Perú se han descrito brotes epidémicos de
leptospirosis en la costa, sierra y selva. El número
de casos se ha incrementado en los últimos años,
especialmente en la selva alta y selva baja del país,
aunque este incremento puede reflejar solo un mayor
acceso a pruebas diagnósticas. En Lima se han reportado
casos dentro del área metropolitana, especialmente en las
áreas cercanas al río Rímac (5). En el Hospital Cayetano
Heredia en los últimos años se han diagnosticado
múltiples casos graves provenientes del área cercana al
río Chillón, incluyendo el área de Puente Piedra (datos
University of Virginia. Charlottesville, Estados Unidos de Norteamérica.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú
3
University of California. San Diego, Estados Unidos de Norteamérica.
a
Médico; b Bióloga; c Doctor (PhD) en Patología Molecular.
1
2
Recibido: 15-10-10
Aprobado: 18-05-11
273
no publicados). La existencia de estos casos sugiere un
posible foco de transmisión de leptospirosis en el área.
Puente Piedra es un distrito al norte de Lima con una
superficie de 71,18 km2 que limita por el sur con el río
Chillón. El acceso a servicios básicos no es uniforme, en
el 2006 el 38,66 % de viviendas de este distrito tenían
paredes de material rústico, el 91,33% de hogares contaba con energía eléctrica, pero solo el 37,53% contaba
con acceso a agua de la red pública y el 30,46% contaba con sistema de desagüe. El 65,10% de la población
es económicamente activa y tiene un promedio de 9,2
años de escolaridad (6).
Se llevó a cabo una encuesta seroepidemiológica de julio a septiembre de 2006 para evaluar la prevalencia de
leptospirosis, identificar los serovares reactivos y conocer
factores asociados con seropositividad en Puente Piedra.
EL ESTUDIO
Para este estudio se calculó una muestra de 250 individuos, con un nivel de confianza de 95% y un intervalo
de error de 2,7%. Para este cálculo se consideró que
la población total de Puente Piedra era 203 473 habitantes (7); se estimó una prevalencia del 5% basándose
en estudios que muestran un rango de seroprevalencia
de 0,7% (Pampas de San Juan) a 10% (Chancay) en el
departamento de Lima (3).
Se utilizó un generador de números aleatorios para elegir
250 manzanas residenciales, delineadas en el mapa usado para el Censo Nacional 2005 por el INEI (Instituto Nacional de Estadística e Informática). En cada manzana, se
eligió un lado y una puerta lanzando una moneda al aire y
tirando un dado, respectivamente. Para fines de este estudio la población se estratificó por edad y sexo en seis
grupos (hombres y mujeres de 7-19, 20-35 y >35 años).
Se buscó un grupo por cada manzana y se alternó sucesivamente. Si no se encontró un participante que cumpliera
criterios de inclusión o si se negó a participar, la búsqueda
se continuó en el sentido de las agujas del reloj.
Se recolectaron datos sobre factores de riesgo que sugieran exposición a Leptospira y se tomó una muestra
de sangre de 5 mL por participante. La muestra de sangre se centrifugó el mismo día y el suero fue conservado
a -20 ºC hasta su análisis. Todos los voluntarios firmaron
un consentimiento informado antes de participar en este
estudio, aprobado por los comités de ética de la Universidad de Virginia en los Estados Unidos y de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima. Los datos y
las muestras de los voluntarios fueron codificados para
mantener la confidencialidad del estudio.
274
Platts-Mills J et al.
Se buscó evidencia de infección con Leptospira usando la prueba de microaglutinación (MAT), el estándar
de oro para el diagnóstico. Para la realización de esta
prueba se usan como antígeno leptospiras cultivadas en medio líquido. Para este estudio se utilizaron
los siguientes serovares: Alexi, Australis, Autumnalis, Ballum, Bataviae, Boricana, Bratislava, Canicola,
Celledoni, Copenhageni, Cynopteri, Djasiman, Georgia, Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Javanica,
Mankarso, Panamá, Pomona, Tarassovi, Varillal y
Wolfii,
Si se observa una aglutinación igual o mayor al 50%
de las leptospiras con al menos uno de los serovares
en una dilución del suero de 1:50 o más la prueba se
consideró positiva. En los sueros positivos se realizaron
diluciones seriadas.
Se utilizó el programa SPSS 14 para Windows para
crear una base de datos con la información epidemiológica y clínica de los voluntarios y para el análisis estadístico.
HALLAZGOS
En la población de estudio se encontró una amplia
prevalencia de factores que podrían causar exposición
a Leptospira, incluyendo: tener uno o más perros en
casa (62,8%), no tener agua y desagüe de la red pública (31,2 y 62,4% respectivamente), tener animales
que orinan dentro de la casa (42,4%), la presencia de
roedores (29,2% los ve >1 vez/semana en el hogar),
contacto con agua de río (14%) y tener contacto con
agua, lodo o tierra en el trabajo (14,02%).
Tres de las 250 muestras de suero obtenidas fueron
positivas (1,2%; 95% CI 0,24 – 3,6%), con un título de
MAT de 1:50 o más para uno de los serovares. Una de
las muestras tuvo títulos de 1:50 contra el serovar Celledoni y 1:200 contra el serovar Varillal, las otras dos
muestras tuvieron títulos de 1:50 contra el serovar Celledoni. Los tres sujetos positivos fueron varones (test
exacto de Fisher p = 0,07) y tenían 28, 50, y 67 años.
Ninguno de los tres tenía una historia de fiebre con o
sin ictericia en el año anterior, y ninguno había viajado
a lugares donde la leptospirosis es endémica. Todos
ellos negaron formas de exposición laboral, trabajo del
campo o irrigación e, incluso, contacto con animales
o posibles fuentes de agua contaminada. Dos de los
tres sujetos con serología positiva usaban una cisterna
como la fuente principal de agua, los tres tenían perros
que vivían en su casa (p=0,29) y dos de los tres reportaban la presencia de roedores en su casa durante el
mes previo (p=0,57).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados, sorprendentemente, muestran una
seroprevalencia baja para leptospiras en Puente Piedra
en el año 2006. Considerando el antecedente de casos graves y que en la población de estudio existe una
prevalencia alta de múltiples factores de riesgo para la
exposición a Leptospira, incluyendo condiciones de salubridad deficientes, el contacto con orina de animales y
la presencia de roedores, se esperaba una seroprevalencia más alta.
Se ha descrito que al existir reacciones cruzadas entre
serogrupos, el serovar aglutinante en MAT no predice el serogrupo infectante (8), por lo cual no podemos
hacer inferencias con respecto a posibles fuentes de
transmisión, a pesar de que el serovar Varillal se ha
aislado en ratas en Iquitos y el serovar Celledoni se ha
aislado de ratas y ganado vacuno en diversas partes
del mundo (9).
El presente estudio tiene varias limitaciones. Nuestra
estrategia de muestreo dificultó el enrolamiento de varones, que a menudo trabajan fuera de la casa durante
el día, por lo cual es posible que se haya subestimado
la prevalencia de la exposición. Además, los brotes de
leptospirosis se pueden asociar con una fuente de exposición acuática y es posible que nuestra muestra no
lograra identificar el área con mayor prevalencia dentro
del distrito. También es posible que personas que desarrollaron títulos bajos de anticuerpos durante la época
de inundaciones hayan seroconvertido y sean negativos
al momento del muestreo. Una posibilidad mas alejada
es que el serovar infectante en el área aún no haya sido
aislado e identificado y, por lo tanto, no forma parte del
panel de prueba, por lo cual no se podría detectar. Un
fenómeno similar ocurrió en el área alrededor de Iquitos, donde se aisló una especie nueva de Leptospira y
se encontró una alta seroprevalencia únicamente a esta
especie en la población de la zona (9). Finalmente, solo
uno de los voluntarios con serología positiva vivía en
una zona cercana al río Chillón, sin embargo, al no haberse incluido dentro del estudio una pregunta específica al respecto, no podemos analizar esta variable.
La ciudad de Lima tiene un clima desértico y es atravesada
por dos ríos. El caudal de estos ríos se incrementa en
los meses de diciembre a marzo debido a un aumento
en las precipitaciones fluviales en áreas afluentes. Con
frecuencia ocurren desbordes e inundaciones en el
área circundante al río Chillón en esta época del año.
Muchos brotes periurbanos de leptospirosis ocurren en
el contexto de lluvias fuertes, las que causan desbordes
de ríos, canales y alcantarillas, contaminación del agua
potable y mayor exposición a focos de la infección,
Seroprevalencia de Leptospirosis
incluso a ratas (10,11). Estudios realizados en la Amazonía
peruana han demostrado que se pueden cuantificar la
carga de leptospiras en fuentes de agua (ríos, canales,
pozos) y que esta es altamente variable inclusive en días
consecutivos (12), lo cual puede dificultar la identificación
del foco transmisor.
El potencial de brotes epidémicos en áreas cercanas a
ríos y canales hace que sea muy importante tener un
alto índice de sospecha en el contexto clínico apropiado,
especialmente durante de la temporada de lluvias. Para
evaluar más a fondo la prevalencia real de leptospirosis en las zonas de riesgo, será necesario determinar la
prevalencia de infección en animales y evaluar el riesgo
de infección a partir de fuentes de agua utilizando métodos moleculares (12).
AGRADECIMIENTOS
A las Dras. Elsa Gonzales y Mayuko Saito por sus
sugerencias para el diseño del presente estudio. Al Dr.
Humberto Guerra por la revisión crítica del manuscrito.
JP y PL diseñaron el estudio, recolectaron muestras,
analizaron datos y redactaron el manuscrito. KC realizó
el análisis de las muestras en el laboratorio. JV y EG
contribuyeron en el diseño el estudio, hicieron una revisión crítica del manuscrito y aprobaron el manuscrito final. JR redactó el manuscrito, analizó e interpretó datos
y aprobó el manuscrito final.
Los autores no reportan conflictos de interés.
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275
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KC, Cunningham CB, Segura ER et al. Determining risk
for severe leptospirosis by molecular analysis of environmental surface waters for pathogenic Leptospira. PLoS
Med. 2006;3(8):e308.
Correspondencia: Joseph M Vinetz
Dirección: Universidad de California San Diego
9500 Gilman Drive # 0741, La Jolla, CA 92093
Teléfono: 1 (858) 822-4469
276
original breve
SALUD MENTAL EN MÉDICOS QUE REALIZAN EL SERVICIO RURAL,
URBANO-MARGINAL EN SALUD EN EL PERÚ:
UN ESTUDIO DE LÍNEA BASE
Edén Galán-Rodas1,2,a, Juan Antonio Gálvez-Buccollini2,3,4,a, Favio Vega-Galdós2,5,c, Jorge Osada2,6,b,
Daisy Guerrero-Padilla1,2,a, Johann Vega-Dienstmaier 2,6,10,c, Lety Talledo2,7,a,
Manuel Catacora2,8,b,c, Fabián Fiestas2,9,b
RESUMEN
Las condiciones poco favorables que el médico joven encara durante el Servicio Rural, Urbano Marginal en Salud
(SERUMS) pueden incrementar el riesgo de enfermedades mentales. El objetivo del estudio es establecer la línea base
sobre niveles de depresión y uso problemático de alcohol en aquellos médicos que realizarán dicho servicio durante el
periodo 2011-2012. Se aplicó como herramientas de tamizaje la escala del Centro de Estudios Epidemiológicos para
depresión y el Test para la Identificación de Trastornos por Uso de Alcohol, a 493 médicos. Se encontró que 26% de
las mujeres y 14,5% de los varones puntuaron en el rango de depresión; 22% de mujeres y 26% de varones lo hicieron
para uso problemático de alcohol. 39% puntuó para cualquiera de ambas entidades. Los problemas de salud mental son
comunes entre los médicos que se disponen a migrar para realizar el SERUMS, lo cual debe ser atendido para evitar
mayores riesgos.
Palabras clave: Depresión; Alcoholismo; Servicios rurales de salud; Trastorno depresivo; Médicos (fuente: DeCS BIREME).
MENTAL HEALTH IN PHYSICIANS DOING THE RURAL AND SUBURBAN
HEALTH SERVICE IN PERU: A BASELINE STUDY
ABSTRACT
The disadvantageous conditions in which young physicians have to do their rural and sub-urban health service (SERUMS)
may put them in a high risk for mental disorders. This study aims to establish the baseline levels of depression and alcohol use problems among those physicians scheduled to complete their SERUMS during the period 2011-2012. The
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) and the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
were administered as screening tests to 493 physicians. Depression scores were met by 26% females and 14.5% males,
and alcohol use problem scores were met by 22% females and 26% males. Overall, 39% persons scored for either of
both mental health entities. Mental health problems seem to be common among young physicians scheduled to migrate
to their SERUMS. These problems must be addressed to avoid greater risks.
Key words: Depression; Alcoholism; Rural health services; Depressive disorder; Physicians (source: MeSH NLM).
3
4
5
Red para la Acción y Avance de la Salud Mental y Psiquiatría (Red AVANSE-PSI). Lima, Perú.
Harvard South Shore Psychiatry Residency Training Program, Harvard Medical School. Boston, Massachusetts, Estados Unidos de Norteamérica.
Veterans Affairs Boston Healthcare System. Boston, Massachusetts, Estados Unidos de Norteamérica.
Departamento de Rehabilitación. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, Facultad de Medicina San Fernando
UNMSM. Lima, Perú.
6
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
7
Puesto de Salud Alegría, Distrito las Piedras, Tambopata. Madre de Dios, Perú.
8
Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación, Hospital Hermilio Valdizán. Lima, Perú.
9
Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
10
Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico; b Médico Epidemiólogo; c Médico Psiquiatra.
1
2
Recibido: 20-05-11
Aprobado: 15-06-11
277
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de salud mental significan aproximadamente 830 000 años perdidos por discapacidad o muerte prematura, lo que coloca a estas afecciones como el
grupo de enfermedades que más pérdidas económicas
le significan al Perú (1). Así, los trastornos por uso de
alcohol y la depresión mayor constituyen dos de las cinco primeras causas de carga de enfermedad en nuestro
país. Además de ser prevalentes y estar distribuidos de
manera general en la población, los trastornos mentales
pueden localizarse con mayor probabilidad en grupos
específicos como por ejemplo, en los migrantes (2).
Se conoce poco acerca de la frecuencia, factores de
riesgo y pronóstico de enfermedades mentales en el personal de salud (3). Sin embargo, la exposición a niveles
altos de estrés laboral hace sospechar que este tipo de
profesionales podrían tener un mayor riesgo de padecer
algún trastorno mental. Además, algunos reportes han
encontrado que los médicos, por ejemplo, tienen serias
limitaciones para acceder a servicios de salud mental
cuando lo requieren (4). Esta realidad, poco estudiada en
el Perú, representa una brecha de conocimiento, especialmente para circunstancias diferentes y desventajosas para la práctica médica, como es el Servicio Rural
Urbano Marginal en Salud (SERUMS).
El SERUMS es un programa de servicio a la comunidad
que está orientado a desarrollar actividades preventivopromocionales y de atención en centros y puestos de
salud del Ministerio de Salud (MINSA), seguro social
(EsSALUD) y de las fuerzas armadas y policiales. Este
servicio se desarrolla por 12 meses, principalmente en
distritos de extrema pobreza, muy pobres o pobres según la escala del mapa de pobreza del Programa Nacional Fondo Nacional de Cooperación para el Desarrollo
(FONCODES). En el caso de los médicos, las plazas
son adjudicadas en estricto orden de mérito considerando el promedio ponderado promocional y el examen
nacional de medicina. (Decreto Supremo N.º 007-2008SA, que aprueba modificaciones al Reglamento de la
Ley N.º 23330, Ley del Servicio Rural y Urbano Marginal
de Salud – SERUMS; ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2008/DS007-2008.pdf). El SERUMS es obligatorio
para todo profesional de salud que quiera luego laborar
en el sector público, así como realizar la especialización
en medicina o percibir algún tipo de beca o subvención
estatal (Ley N.° 23330, http://www.minsa.gob.pe/servicios/serums/2011/informacion.asp). De esta manera, el
SERUMS representa una situación laboral única para los
médicos y otros profesionales de la salud en el Perú.
Para realizar el SERUMS, el presente año migrarán a localidades urbano-marginales o rurales lejanas el 98,5%
278
Galán-Rodas E et al.
de los 1830 médicos considerados en este programa
(Datos proporcionados por la Dirección de Recursos
Humanos en Salud - MINSA). El 2,5% restante lo realizarán en distritos más urbanizados o capitales de provincias.
Las condiciones de trabajo en las localidades a las
que los jóvenes médicos deben migrar para realizar el
SERUMS son difíciles por la escasez de recursos logísticos y humanos para la práctica médica. Además,
el desconocimiento que tienen de la geografía y los factores socioculturales en dichas localidades hace que la
adaptación sea aun más difícil. Estas son condiciones
para las cuales el profesional generalmente no ha sido
preparado durante su entrenamiento en las escuelas de
medicina. Asimismo, los “serumistas” (llamados así localmente) pueden encontrar condiciones de aislamiento
y de pocas redes de soporte social, lo cual frecuentemente incluye la condición de estar incomunicados de
sus seres queridos por largos periodos.
Estas condiciones hacen que el SERUMS sea considerado una circunstancia altamente estresante, además
de conllevar al riesgo de una mayor incidencia de problemas de salud y muerte prematura entre los médicos
que lo realizan (5). Debido a que los niveles altos de estrés son perjudiciales para la salud mental, es razonable
sospechar que el SERUMS puede estar colocando en
mayor riesgo de trastornos mentales a los médicos jóvenes, que constituyen un recurso humano muy valioso
y que como sociedad debemos cuidar.
EL ESTUDIO
El presente estudio tuvo como objetivo establecer una línea de base sobre niveles de síntomas depresivos y uso
problemático de alcohol de todos aquellos médicos jóvenes que se disponen a realizar el SERUMS durante el
periodo 2011-2012. El Decanato del Colegio Médico del
Perú (CMP) aprobó que este estudio se llevara a cabo
durante el VI Curso Nacional de Inducción al SERUMS
en abril de 2011.
En la población de estudio están los médicos que se
disponen a realizar el SERUMS durante el periodo 20112012 (censo de 1830 personas). El marco muestral (i.e.,
de donde se seleccionó a los participantes) fue elegido por conveniencia y estuvo constituido por aquellos
médicos que se inscribieron al curso antes mencionado
(n=850), de los cuales se determinó a priori seleccionar
a todos aquellos que asistieran el segundo día al curso.
Así, se invitó a participar a los 520 presentes en el curso
dicho día, de los cuales 493 aceptaron participar (proporción de rechazo: 5,2%).
Salud mental en serumistas
casi la totalidad de médicos serumistas para el periodo
mayo 2011-abril 2012. El segundo punto de referencia
será mediante la exploración de la validez externa de
los resultados del presente estudio. Para ello, se tomó
al sexo como un marcador de potenciales sesgos en el
estudio, ya que su asociación con cada uno de los trastornos explorados está establecida consistentemente en
la literatura, por lo que si encontráramos asociaciones
diferentes a las conocidas entre estas enfermedades y
el sexo, ello nos podría estar sugiriendo la presencia de
sesgos que puedan estar afectando severamente la validez de los resultados de este estudio. Esta exploración
se logró realizando una regresión logística multivariada
para establecer si el sexo efectivamente está independientemente asociado con un mayor riesgo de presentar
cada uno de los problemas de salud mental explorados,
luego de ajustar el modelo por la edad y el tipo de universidad.
Para el tamizaje de depresión se usó la escala del Centro
de Estudios Epidemiológicos (CES-D) que consta de 20
ítems. Esta escala fue validada en Lima por Ruiz-Grosso et al. (6), quienes encontraron que para un punto de
corte (PC) de 23,5 la sensibilidad es 91,4% y la especificidad es 96,7% para detectar depresión unipolar. Para
identificar uso problemático de alcohol, utilizamos el test
para la identificación de trastornos por uso de alcohol
de tres ítems (AUDIT-C). Gual et al. (7), encontraron que
un PC de 4,5 en el AUDIT-C para varones obtuvo una
sensibilidad de 92% y una especificidad de 52% para
detectar uso problemático de alcohol; mientras que un
PC de 3,5 para mujeres tuvo una sensibilidad de 91% y
una especificidad de 68% para detectar dicho problema.
Cabe destacar que estas pruebas son herramientas de
tamizaje y no de diagnóstico.
Para el análisis estadístico, las variables correspondientes a los niveles de depresión y uso problemático de alcohol fueron dicotomizadas usando los puntos de corte
sugeridos. Luego, se hizo un análisis descriptivo de las
variables usando porcentajes para aquellas variables
dicotómicas y medidas de tendencia central y dispersión para variables continuas. La posibilidad de sesgos
en este estudio, especialmente el sesgo de selección,
será evaluada primariamente mediante dos puntos de
referencia. El primero constituye en la comparación de
las frecuencias de características demográficas entre
los participantes en este estudio y las de médicos que
obtuvieron su colegiatura en los últimos tres meses, ya
que estos representan la población de la que derivan
HALLAZGOS
De los 493 participantes en la muestra de estudio, el
55,2% (n=272) de los que respondieron fueron mujeres
y la edad promedio fue de 26 años ±2,6. El 64,3% provenía de una universidad privada, el 30,2% de una pública y el 5,5% del extranjero. El 96,8% tuvo estado civil
soltero (Tabla). Por otro lado, de los 2233 médicos que
habían obtenido la colegiatura en los últimos tres meses
previos al día de la encuesta, 50,4% fueron mujeres,
63,8% provino de una universidad privada, 32,3% de
Tabla. Distribución de características demográficas por categorías de puntajes de depresión en el CES-D y de uso
problemático de alcohol en el AUDIT.
Tamizaje para depression (CES-D)
Tamizaje para uso problemático de alcohol (AUDIT)
Negativo (390)
Positivo (103)
Negativo (377)
Positivo (116)
26,0 (2,7)
25,9 (2,6)
26,2 (2,8)
25,5 (1,8)
Mujeres
201 (73,9)
71 (26,1)
213 (78,3)
59 (21,7)
Varones
189 (85,5)
32 (14,5)
164 (74,2)
57 (25,8)
Privada
237 (74,8)
80 (25,2)
231 (72,9)
26 (27,1)
Estatal
130 (87,3)
19 (12,7)
127 (85,2)
22 (14,8)
Extranjera
23 (85,2)
4 (14,8)
19 (70,4)
8 (29,6)
Soltero
377 (79,9)
100 (20,1)
362 (75,9)
115 (24,1)
Casado
3 (100)
0
3 (100)
0
Conviviente
9 (75,0)
3 (25,0)
11 (91,7)
1 (8,3)
Otro
1 (100)
0
1 (100)
0
Edad (X+DE)
Sexo n (%)
Tipo de universidad n (%)
Estado civil n (%)
279
una pública y 3,9% del extranjero (datos proporcionados
por el Área de Sistema e Informática del CMP).
DEPRESIÓN
Se encontró que 26% de las mujeres y 14,5% de los
varones puntuaron en el rango de depresión. Asimismo, se encontró en el análisis multivariado que, manteniendo constantes la edad y tipo universidad de procedencia (i.e., privada, pública o extranjera), el ser mujer
estuvo asociado con un mayor riesgo de depresión
(OR= 2,0; IC95%= 1,26; 3,25; p=0,003) con respecto
a los varones.
ALCOHOL
Con puntos de corte diferenciados por sexo en el AUDIT
encontramos que 22% de mujeres y 26% de varones
puntuaron en el rango de uso problemático de alcohol,
el cual incluye uso de riesgo, uso dañino y probable dependencia al alcohol. En el análisis multivariado, luego
de ajustar por edad y tipo de universidad de procedencia, se encontró que los varones tuvieron una tendencia
mayor que las mujeres de tener un uso problemático
de alcohol, aunque esta tendencia no alcanzó a tener significancia estadística (OR=1,4; IC95%=0,9; 2,2;
p=0,103).
En general, 39% de los entrevistados puntuaron en los
instrumentos de tamizaje en el rango de al menos uno
de los problemas, depresión o uso problemático de alcohol, porcentaje que incluye un 5% con ambas condiciones.
DISCUSIÓN
Este estudio tuvo el objetivo de establecer la línea base
de la salud mental en médicos recién graduados que se
encuentran próximos a migrar a regiones rurales y alejadas del país para realizar el SERUMS. En este tamizaje
encontramos que la depresión y el uso problemático de
alcohol serían muy prevalentes en esta población, aun
más que la que se reporta para la población general (8,9).
Específicamente, encontramos que aproximadamente
dos de cada cinco médicos serumistas tendrían una salud mental deteriorada antes de migrar para el ejercicio
de la profesión en lugares alejados de sus lugares de
residencia.
Algunas limitaciones y fortalezas deben considerarse
antes de discutir las implicancias de este estudio. La
principal limitación es la posibilidad de un sesgo de
selección debido al muestreo por conveniencia que
se usó en este estudio. Hubiera sido ideal tener una
280
Galán-Rodas E et al.
muestra aleatoria de todos los que se disponen a
hacer el SERUMS este año, pero ello no fue posible
implementar por la limitación de los recursos con los que
se contó al momento de realizarse la encuesta. Si bien
es cierto que el muestreo puede haber causado que
la muestra final no sea representativa de la población
de estudio, hay puntos referenciales que nos hacen
tener confianza en que el sesgo de selección no es lo
suficientemente severo como para tener un impacto
importante en la validez de los hallazgos.
Primero, es improbable que las razones de no participación estén relacionadas con el tema del estudio, pues
este se presentó a la audiencia solo el mismo día de
aplicación de la encuesta. Segundo, la distribución por
sexo y tipo de universidad de procedencia de los participantes fueron muy similares a la que el CMP reporta
para aquellos que se colegiaron el primer trimestre del
año 2011. Por último, la asociación del sexo con la depresión y con el uso problemático de alcohol es consistente con la literatura (10,11). Todo ello nos da confianza de
la validez de nuestros resultados.
Sin embargo, no podemos descartar completamente
que un sesgo de selección pueda estar influenciando
de manera importante nuestros resultados. Si fuera este
el caso, creemos que el sesgo de selección nos estaría
llevando a tener una sobrerrepresentación en la muestra de personas sin problemas de salud mental, ya que
las personas que no tienen problemas de salud mental
tienen mayor probabilidad de participar de actividades
como el curso organizado por el CMP en donde se recolectó la muestra. Ello significaría entonces que nuestra
estimación de que aproximadamente 39% de médicos
serumistas podrían tener depresión o un uso problemático de alcohol es subestimada y que en la realidad podría ser más prevalente.
Por otro lado, en cuanto a las fortalezas, a nuestro conocimiento el presente estudio es el primero que explora la salud mental en médicos en el Perú, especialmente aquellos que se prestan a migrar para realizar
el SERUMS. Los estudios más cercanos son aquellos
enfocados en estudiantes de medicina y mayormente
centradas en depresión (12-14) y, en su mayoría, encuentran frecuencias de depresión tan altas como en este estudio. Por último, este reporte presenta un punto de referencia para estudios longitudinales futuros de incidencia
y trayectoria de trastornos mentales una vez que estos
médicos han iniciado sus actividades de SERUMS.
En conclusión, usando herramientas de tamizaje, el
presente estudio encuentra altos niveles de depresión
y uso problemático de alcohol para los médicos que se
prestan a migrar para iniciar el SERUMS. Ello significa
un punto de partida desventajoso ya que el SERUMS se
asocia con condiciones difíciles y escasos recursos de
afronte. Esto genera preocupación dado el alto riesgo
que existe de que estos problemas empeoren en dicho
periodo debido a las limitadas posibilidades de recibir
ayuda profesional durante el desarrollo de la actividad.
Nuestros hallazgos llevan a recomendar que el Ministerio de Salud y otras instituciones implementen estrategias integrales para cuidar la salud mental de este recurso humano médico vulnerable. Una recomendación
puntual es permitir que los serumistas puedan recibir
ayuda profesional usando el sistema de seguro de salud
(ESSALUD) desde el primer mes de su inclusión y aportes en dicho sistema y no esperar hasta el tercer mes
como está establecido actualmente (http://www.essalud.
gob.pe/contenidoframe.php?id=3). Asimismo, las universidades deberían implementar o mejorar los programas
de autocuidado y prevención de problemas de salud
mental entre los estudiantes de medicina (15). Todo ello
innegablemente incidirá en mejorar no solo el bienestar
de los médicos serumistas, sino también la calidad de
atención en las poblaciones más olvidadas en nuestro
país, que son a quienes ellos brindan su ayuda.
Todos los autores idearon y diseñaron el estudio. EGR
y DGP recolectaron y construyeron la base de datos.
JAGB y FF analizaron los datos. EGR, JAGB y FF escribieron la primera versión del artículo. Todos los autores
revisaron críticamente la serie de versiones del artículo.
Todos los autores leyeron y aprueban la versión final del
artículo.
Autofinanciado
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionado con el tema del presente artículo.
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BMC Med Educ. 2008;8:46.
Correspondencia: Fabian Fiestas
Dirección: Laboratorios de Investigación y Desarrollo,
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porres, Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 985-765743
281
original breve
ESPONDILITIS TUBERCULOSA EN ADULTOS: UNA SERIE DE CASOS
EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL, LIMA – PERÚ
Manuel Castillo-Angeles1,a, Celso De la Cruz Luque1,a, Henry Zelada1,a,
Ana Rosa Vilela-Sangay1,a, Frine Samalvides1,2,b, Germán Málaga1,3,c
RESUMEN
Describimos las características clínicas y demográficas en pacientes adultos con espondilitis tuberculosa así como un
análisis exploratorio que buscó establecer características que contribuyeron al desarrollo de esta enfermedad, en un
hospital de tercer nivel de Lima. Realizamos un estudio tipo serie de casos y describimos 33 casos recolectados entre
1999-2009. 18 pacientes (55%) fueron varones, la media de edad fue 31 años (IQ 23 a 51 años) y un tiempo de enfermedad de 3 meses (IQ 1 a 8 meses). El principal síntoma fue lumbalgia en 28 (85%). Los segmentos más comprometidos
fueron el torácico en 28 (60%) casos y lumbar en 13 (28%). Tuberculosis pulmonar se encontró en 14 (42%) casos.
Veinticuatro (73%) recibieron esquema I. La duración de tratamiento fue 10,5 ± 4,2 meses . Las características clínicas,
diagnósticas fueron similares a series nacionales previas e internacionales.
Palabras clave: Espondilitis; Tuberculosis espinal; Mal de Pott (Fuente: DeCS BIREME).
TUBERCULOUS SPONDYLITIS IN ADULTS: A CASE SERIES FROM A
REFERENCE HOSPITAL IN LIMA, PERU
ABSTRACT
We describe the demographic and clinical characteristics of adult patients with tuberculous spondylitis as well as an
exploratory analysis that seeked to establish patient characteristics that contributed to the development of this disorder
at a reference hospital in Lima. This is a case-series descriptive study where data collection from 33 medical records
of patients from 1999 to 2009 was done. Eighteen (55%) were male. Median age was 31 years (IQR 23 to 51 years).
Median time of symptoms was 3 months (IQR 1 to 8 months). The most frequent symptom was back pain in 28 (85%).
The most frequently affected areas were the thoracic spine involved in 28 (60%) cases and lumbar spine in 13 (28%).
Pulmonary tuberculosis was present in fourteen (42%) cases. Twenty four (73%) patients received first line treatment.
Treatment duration was 10.5 ± 4.2 months. Clinical and diagnostic characteristics were similar to previous Peruvian case
reports and current literature.
Key words: Spondylitis; Tuberculosis, spinal; Pott disease (Source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
A pesar de que la incidencia de tuberculosis viene disminuyendo desde 1990 en nuestro país (1), situaciones
como el crecimiento poblacional acelerado, la migración
no controlada, el persistente desempleo o subempleo
y la emergencia de tuberculosis multidrogorresistente
y extremadamente resistente sugerirían un cambio en
las características epidemiológicas (2) y hacen que se
mantenga como un problema de salud pública. En el
2007, la incidencia en nuestro país fue de 116,5 casos
por 100 000 habitantes (1,3).
La espondilitis tuberculosa (ET) es una forma de tuberculosis extrapulmonar que constituye el 1,7% de todos
3
a
1
2
los casos de tuberculosis (4-6), constituye el 50% de los
casos de tuberculosis esquelética y, de estas, constituye
la variante con mayor morbilidad debido a la destrucción
ósea, deformidad y potencial déficit neurológico (7,8). El
desarrollo de mejores procedimientos diagnósticos no
había disminuido el retraso para el diagnóstico especialmente en nuestro país donde 47% de ET eran diagnosticados alrededor de los seis meses (9,10). Por tanto, la
recomendación vigente es la de mantener un alto grado
de sospecha clínica (1,2,9), por el curso crónico indolente
que caracteriza esta enfermedad (5-7,11,12).
Existen pocos estudios sobre ET en nuestro medio y en
la literatura internacional. Los últimos estudios en el Perú,
fueron realizados hace más de una década; por lo que
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Departamento de Enfermedades Infecciosas y Dermatológica. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Departamento de Medicina. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Estudiante de Medicina; b Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales; c Especialista en Medicina Interna.
Recibido: 22-03-11
282
Aprobado: 15-06-11
no incluyen las nuevas herramientas diagnósticas ni los
nuevos esquemas de quimioterapia (9,10). El proyecto describió y analizó de manera exploratoria las asociaciones
entre variables características clínicas, diagnósticas y terapéuticas actuales de la ET en una serie de 33 casos.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos. Los pacientes fueron identificados utilizando los registros de pacientes del Programa de Control
de Tuberculosis (PCT) los que fueron correlacionados
con los registros de egreso de un hospital de referencia de tercer nivel del cono norte de la ciudad de Lima
(Hospital Nacional Cayetano Heredia). Se recabaron las
historias clínicas de pacientes con diagnóstico de ET en
el periodo enero 1999 a diciembre de 2009. Se registraron en fichas factores sociodemográficos, síntomas y su
duración, factores predisponentes, formas de diagnóstico, laboratorio, serología para Brucella, HTLV-1 (human
T-lymphotropic virus), VIH (virus de inmunodeficiencia
humana), hallazgos radiológicos, resultados de estudios
microbiológicos, hallazgos histopatológicos, tipos de terapia y respuesta a tratamiento.
Los casos fueron clasificados de acuerdo con los hallazgos clínicos y radiológicos compatibles con espondilitis, más el diagnóstico de tuberculosis por uno de los
siguientes: a) evidencia microbiológica (bacilos ácido
alcohol resistentes en coloración Ziehl Nielsen, cultivo
positivo en medio Lowenstein-Jensen, reacción en cadena de polimerasa y test de adenosín deaminasa) de
infección por tuberculosis de cualquier muestra (esputo,
absceso, tejido óseo) (12,13); b) cambios histopatológicos
concordantes con tuberculosis; c) respuesta a terapia
antituberculosa (mejoría clínica o regresión de los hallazgos radiológicos) en ausencia de aislamiento de Mycobacterium tuberculosis (9,12). Los criterios de exclusión
fueron: datos incompletos en la historia clínica (falta de
informes de los estudios de imágenes realizados).
Los esquemas de tratamiento usados en estos 10 años
fueron el esquema I del PCT: régimen de cuatro drogas
por 12 semanas por vía oral (isoniazida 5 mg/kg/d, rifampicina 10 mg/kg/d, etambutol 15 mg/kg/d pirazinamida
25 mg/kg/d), seguido de isonicida y rifampicina por ocho
meses; el esquema II del del PCT implicó, agregar estreptomicina 15 mg/kg/d intramuscular y el esquema estandarizado se empleo como se recomienda, de acuerdo con los resultados de susceptibilidad. La duración del
tratamiento dependió, en su momento, de la decisión del
médico tratante que evaluó factores como la respuesta a
dicho tratamiento y mejoría clínica y radiológica. La respuesta al tratamiento fue consignada en forma subjetiva
Espondilitis tuberculosa
de los datos descritos de la evolución de los pacientes
que se encontraban en las historias clínicas.
Los resultados fueron presentados con medidas de tendencia central y sus respectivas medidas de dispersión.
Se buscó asociación entre las variables del estudio para
lo cual se utilizó el programa STATA versión 10 para el
análisis estadístico. El test de U de Mann-Whitney se
utilizó para las variables continuas y el test de χ2 para
variables categóricas. Una p<0,05 se consideró como
significativo.
HALLAZGOS
Se obtuvo 41 historias durante el período 1999 – 2009.
Se seleccionaron 33 casos (Tabla 1), cinco no tenían
confirmación diagnóstica y tres no tenían informe de
estudios de imagen. De los 33 casos, 18 (55%) eran
varones (Tabla 2). La edad de estos casos no seguía
una distribución normal, obteniendo una mediana de 31
años con rango intercuartil de 23 a 53 años. El rango de
edad obtenido fue 18 a 77 años.
CUADRO CLÍNICO
El tiempo de enfermedad tuvo una mediana de tres meses, con rango intercuartil de uno a ocho meses. El número de consultas previas tuvo una media de 1,7. Entre
los síntomas, lumbalgia estuvo presente en 28 pacientes
(85%), mientras manifestaciones sistémicas, alteración
sensitiva e impotencia funcional estuvieron en 20 casos
(61%). La comorbilidad más frecuente fue la presencia
de otros órganos o sistemas afectados por la enfermedad por tuberculosis en 17 casos (52%) de los cuales
14 pacientes (42%) presentaron compromiso pulmonar
en forma concomitante con el compromiso esquelético;
de ellos seis pacientes presentaron un baciloscopía de
esputo positiva. No se observo coexistencia con otros
tipos de tuberculosis esquelética. Se detectaron tres
casos de inmunosupresión, de ellos, dos (6%) portadores diabetes mellitus tipo 2 y uno portador de lupus
eritematoso sistémico (3%). Las pruebas rápidas para
infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
fueron realizadas en todos los pacientes, siendo todas
negativas. El tratamiento previo más utilizado fue antinflamatorios no esteroideos (AINES) en 11 casos (33%)
y la asociación AINES más corticoides se utilizo en seis
pacientes (18%). El corticoide empleado en todos los
casos fue dexametasona.
DIAGNÓSTICO
La confirmación del diagnóstico fue bacteriológica en
15 casos (45%), de los cuales seis fueron por hallazgo
283
Castillo-Angeles M et al.
Tabla 1: Características de los casos incluidos.
Nº
Tiempo Enf Historia TBC VSG (mm/h) PPD (mm)
paciente Edad Género
(días)
1
19 Femenino
365
No
NR
Negativo
2
55 Masculino
14
No
55
13
3
52 Masculino
90
Pulmonar
NR
NR
4
18 Masculino
90
No
NR
Negativo
5
26 Masculino
30
No
50
NR
6
42 Femenino
180
Renal
NR
NR
7
25 Femenino
21
Pumonar
145
15
8
23 Femenino
60
Pulmonar
NR
20
9
28 Masculino
30
Pulmonar
28
NR
10
36 Masculino
180
Renal
NR
20
11
72 Masculino
330
Pulmonar
NR
NR
12
65 Masculino
180
Pulmonar
NR
Negativo
13
77 Femenino
120
Pulmonar
0
10
14
54 Masculino
30
No
50
NR
15
18 Masculino
60
No
55
NR
16
51 Femenino
240
No
30
NR
17
35 Femenino
180
Pulmonar
37
NR
18
29 Masculino
60
Pulmonar
NR
NR
19
27 Femenino
21
Pulmonar
NR
NR
20
26 Masculino
30
No
50
NR
21
49 Masculino
30
Renal
NR
NR
22
18 Femenino
22
No
NR
Negativo
23
53 Femenino
240
No
37
NR
24
18 Masculino
60
No
30
NR
25
19 Masculino
2 190
No
24
NR
26
20 Femenino
575
No
NR
13
27
31 Femenino
180
Pulmonar
NR
NR
28
21 Masculino
485
Pulmonar
38
NR
29
56 Masculino
30
Pulmonar
NR
Negativo
30
23 Femenino
90
No
NR
19
31
67 Femenino
390
No
78
22
32
62 Femenino
60
Pulmonar
49
22
33
43 Masculino
365
No
NR
NR
microbiológico, seis por hallazgo patológico y tres por
ambos (Tabla 3). Se realizaron trece biopsias, diez de
cuerpo vertebral y tres de abscesos paravertebrales. De
ellas, nueve (69%) mostraron necrosis caseosa, los cuatro restantes solo hallazgos inflamatorios inespecíficos.
Solo 1/6 muestras enviadas para cultivo de BK resultó
positiva. No se realizó ninguna prueba de adenosina
deaminasa (ADA) o reacción en cadena de polimerasa
en el grupo estudiado.
Tabla 2. Características clínicas de casos.
Variables
Edad (años)
Sexo Masculino
Tiempo de Enfermedad (meses)
Segmento dorsal (%)
Segmento lumbar (%)
Dorsolumbar (%)
Tratamiento quirúrgico
Colapso (%)
Compresión (%)
Absceso (%)
284
Resultados
31 (IQ 23-53)
18 (55%)
3 (IQ 1 - 8)
16 (49%)
9 (28%)
8 (26%)
11 (33%)
24 (73%)
13 (39%)
4 (12%)
Segmento
comprometido Destrucción Absceso Compresión
Dorsal
Sí
Sí
No
Dorsal
Sí
No
Sí
Dorsal
Sí
Sí
Sí
Dorsal
No
No
No
Dorsolumbar
Sí
Sí
No
Lumbar
No
No
Sí
Dorsolumbar
Sí
Sí
No
Dorsal
Sí
No
No
Lumbar
Sí
Sí
No
Dorsolumbar
No
Sí
No
Dorsolumbar
Sí
No
No
Dorsolumbar
No
No
No
Dorsal
No
No
No
Lumbar
Sí
No
No
Lumbar
No
No
No
Dorsal
Sí
No
No
Dorsal
Sí
No
No
Dorsal
Sí
Sí
No
Dorsal
No
Sí
No
Dorsolumbar
Sí
Sí
Sí
Dorsal
No
No
No
Dorsolumbar
Sí
No
No
Lumbar
Sí
No
No
Dorsal
Sí
No
No
Lumbar
Sí
No
No
Dorsal
Sí
No
No
Dorsolumbar
Sí
Sí
No
Lumbar
Sí
Sí
No
Dorsal
Sí
No
No
Dorsal
Sí
No
No
Lumbar
No
Sí
No
Dorsal
Sí
No
Sí
Lumbar
Sí
Sí
No
EXÁMENES AUXILIARES
En el laboratorio, la media de velocidad de sedimentación globular fue 46,7 mm/hr con desviación estándar
de 32,7. Nueve (64%) de 14 pacientes tuvieron prueba
de Mantoux (PPD) positiva. En diecinueve pacientes
Tabla 3. Confirmación diagnóstica de casos.
A) Criterio microbiológico
BK esputo
BK absceso
Cultivo BK
ADA
Reacción cadena polimerasa
Total
B) Criterio patológico
Necrosis caseosa
A+B
Biopsia + BK esputo
Total
C) Respuesta tratamiento
Total
n
2
3
1
0
0
6
6
3
3
18
33
14
12
10
8
6
4
2
0
Radiografía
s
m
Es edu
to
c la
int olio r
s
er
ve is
rte
br
a
Xi l
fo
si
Lis s
te
sis
Ot
ro
s
es
ne
RM
Se exploró las siguientes asociaciones: sexo de los pacientes se relaciono con tipo de tratamiento recibido y
con los distintos esquemas de tratamiento. Además, se
relacionó tiempo de enfermedad con duración del tratamiento y presencia de comorbilidades con duración de
tratamiento. En ninguna de las asociaciones exploradas
se obtuvo diferencia significativa.
ien
pr
es
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cio
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nz
am
m
Co
so
Co
cc
ole
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rte
br
al
TAC
yc
er
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cu
lap
Co
so
lap
Co
Figura 1. Hallazgos radiológicos según tipo de imágenes.
se realizó serología de Brucella, todos fueron negativos.
Hallamos compromiso de columna dorsal en 16 (46%) de
imágenes, dorsolumbar en seis casos (18%) y lumbar en
once casos (36%). Se realizaron 47 imágenes en total.
De estas, 24 fueron radiografías de columna vertebral;
el hallazgo más común fue colapso de cuerpo vertebral
en 12 (50%) radiografías, mientras en cuatro (17%) se
describió escoliosis. Se tomaron nueve tomografías, se
describió colecciones paravertebrales en tres casos. Se
tomaron 14 resonancias magnéticas, lo hallado más común fue colapso vertebral en cinco casos (36%) y compresión medular en tres casos (21%) (Figura 1).
Los segmentos comprometidos fueron D11 con 13 (46%)
de 28 imágenes, seguido de D8 con seis (21%), D6 con
cuatro (14%), D5 con tres (11%) y D7 con dos (8%) imágenes. El compromiso lumbar se registró en 13 (28%)
de imágenes; los segmentos comprometidos fueron L4
con siete imágenes y L3 con seis. Hubo compromiso
dorso lumbar en seis imágenes, describiéndose en todas un compromiso desde D11 hasta L1.
TRATAMIENTO
Con relación al tratamiento farmacológico, 24 (73%) pacientes iniciaron con esquema I, seis (18%) iniciaron con
esquema II y tres (9%) recibieron esquema estandarizado. La media de duración de tratamiento farmacológico
fue 10,5 meses con desviación estándar de 4,2. Once
(33%) pacientes, además, recibieron tratamiento quirúrgico. La técnica más común fue laminectomía en cuatro
pacientes y desbridamiento en tres casos. Las indicaciones para cirugía fueron déficit neurológico en cuatro pacientes, drenaje de absceso en otros cuatro, compromiso
severo de cuerpo vertebral en dos y falla a tratamiento
médico en un paciente. En cuanto a las secuelas, en cinco (15%) pacientes se registro vejiga neurogénica, tres
(9%) paraplejía y dos (6%) tuvieron dificultad para la marcha. No se registró ningún fallecimiento.
DISCUSIÓN
Nuestra mediana de edad (31 años con intervalo de 23
a 53 años); así como la predominancia de sexo masculino, es similar a series nacionales previas, donde la
media fue 27 años (8,9).
Un hallazgo interesante que resaltar fue el menor tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, que ocurrió alrededor de los tres meses, tiempo
menor que en series nacionales previas e internacionales donde se describe medias de aproximadamente
diez meses con desviación estándar 11,8 (8,9,10,14) , así
como el reducido número de consultas antes de lograr el
diagnóstico. Estas diferencias sugieren que en nuestro
medio la ET es considerada con frecuencia, como diagnóstico diferencial.
El síntoma más común reportado, fue lumbalgia, en 28
(85%) casos, coincidiendo con lo descrito en series internacionales (8,13); seguido de manifestaciones sistémicas y déficit neurológico que se presentaron en 20 casos (61%). Esto sugiere que la presencia de lumbalgia
asociado a manifestaciones sistémicas o neurológicas,
debe hacer considerar ET dentro de las opciones diagnósticas.
La columna vertebral torácica fue el segmento más comprometido en imágenes, lo que es coincidente con series nacionales e internacionales (9,10,13,14). Esta aparente
discordancia entre el síntoma más común que fue lumbalgia y el compromiso más común que fue la afectación
de la columna vertebral dorsal, podría explicarse, dado
que al ser el segmento más comprometido D11, el dolor
referido de dicha zona pueda registrarse como lumbalgia en la mayoría de casos o a que nuestros pacientes
refieren genéricamente como “lumbalgia” a las manifestaciones de la “espalda baja”. A su vez, el hallazgo de
colecciones paravertebrales, hallazgo característico en
ET a diferencia de otras espondilitis, estuvo presente en
diez (23%) de las imágenes obtenidas.
Nos llamó la atención la relativamente baja proporción
de pacientes en quienes se completaron estudios tomográficos, de RNM y biopsias, lo que podría haber mostrado mejores porcentajes de confirmación diagnóstica
285
resultados, más acordes con lo reportado en series internacionales.
Un aspecto llamativo es la variabilidad de los esquemas
terapéuticos utilizados, si bien la mayoría recibió esquema I (23 casos), esta no se cumplió estrictamente en lo
relacionado con la duración del tratamiento, pues como
vimos, la media de duración del tratamiento farmacológico fue de 10,5 meses ± 4,2). Estos hallazgos sugieren
que a pesar de los éxitos del PCT, aún no se ha logrado
consenso para el esquema terapéutico apropiado de algunas formas de tuberculosis extrapulmonar como ET.
Un hallazgo interesante lo constituye el uso de corticides, que ocurrió en todos los casos, a pesar de que no
hemos hallado estudios que sustenten su uso en pacientes con ET.
A su vez, once pacientes (33%) fueron sometidos a intervención quirúrgica, las indicaciones para cirugía fueron déficit neurológico en cuatro pacientes, drenaje de
absceso en otros cuatro, compromiso severo de cuerpo vertebral en dos y falla a tratamiento médico en un
paciente; sin embargo, no podemos afirmar que exista
un criterio uniforme para realizar este tipo de intervenciones y corresponderían a decisiones personales no
protocolizadas. El porcentaje de pacientes intervenidos
es similar a una serie nacional previa donde 13 de 45
(29%) casos fueron a cirugía; pero es menor al 85 - 90%
descritos en series internacionales (8,15). Esto se explica
por la dificultad de nuestra población hospitalaria para
acceder económicamente a tratamiento neuroquirúrgico, indicado en etapas avanzadas de la enfermedad o
por falla del tratamiento médico (8,12,15). Cabe resaltar dos
cosas: primero, en una serie de Taiwan no se halla diferencias significativas en cuanto a tratamiento quirúrgico
y tratamiento médico (13), pero tiene el limitante de que
su muestra es pequeña, por lo que la diferencia pudo no
haber sido constatada. Segundo, el último estudio experimental donde se comparó tratamiento médico frente
a tratamiento quirúrgico mostró mayor beneficio en la
terapia médica, pero esa muestra incluye población pediátrica y una proporción de compromiso neurológico (16)
distinta a nuestra serie, por lo que sus resultados no son
directamente aplicables.
Los hallazgos que reportamos referidos a secuelas
neurológicas y mortalidad, son similares a los reportados
en series nacionales e internacionales previas a pesar
del relativamente bajo acceso a tratamiento quirúrgico
y rehabilitación, podría sugerir que el reconocimiento
precoz, así como que la baja tasa de falla a tratamiento
farmacológico de ET, es baja en nuestro centro
hospitalario e influirían en este relativo buen resultado.
A su vez, esta evolución sugeriría que ni la aparición de
286
Castillo-Angeles M et al.
tuberculosis multidrogorresistente (MDR), ni el aumento
de casos de VIH han influido en cambios de presentación
de esta enfermedad.
La fortaleza del estudio es el número de casos recolectado a pesar de ser una entidad poco frecuente,
lo que permite tener un panorama interesante de las
características clínicas y epidemiológicas en nuestro
medio. Las limitaciones del estudio incluyen que no
todos los pacientes tuvieron acceso a todas las modalidades diagnósticas y terapéuticas, lo cual no ha variado en relación a series previas. Además no se utilizó
escala funcional para medición de secuelas y no había
registro de severidad inicial en las historias clínicas
evaluadas, impidiendo correlacionar severidad inicial
con secuelas. A su vez, el diseño de serie de casos
solo permite explorar asociaciones entre variables y
sugerir hipótesis. El carácter retrospectívo de nuestra
serie también es un factor a considerar como posible
fuente de sesgos.
Finalmente la ET parece no haber sufrido mayores variaciones clínicas a través del tiempo en nuestro centro y
se ajusta a los hallazgos de series internacionales a excepción de la menor media de edad y el menor tiempo
de enfermedad posiblemente gracias a un diagnóstico
más temprano.
Todos los autores participaron en la concepción del trabajo de investigación, en la elaboración del manuscrito,
en su revisión crítica y aprobación del documento final.
Autofinanciado.
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School; 2009.
Correspondencia: Germán Málaga Rodríguez.
Dirección: Calle Chavín 159 CC Monterrico, Lima 33, Perú.
Teléfono: (511) 992-768300
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287
revisión
LA INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL Y SU APORTE PARA LA TOMA
DE DECISIONES EN POLÍTICAS DE SALUD*
Báltica Cabieses1,2,a,b, Manuel A. Espinoza3,4,b,c
RESUMEN
En los últimos años, la investigación traslacional (IT) se ha establecido como una prioridad en salud a nivel mundial.
Esta revisión tiene por objetivo: (1) definir la IT y describir su naturaleza compleja; (2) identificar componentes de IT; (3)
vincular IT a la toma de decisiones en políticas de salud; (4) reconocer algunos obstáculos y desafíos de IT asociados a
la toma de decisiones en políticas de salud. Para ello se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos y literatura
gris seleccionada, que incluyan como palabras clave IT y políticas de salud, encontrándose 60 documentos. Los resultados indican una evolución del concepto de IT en el tiempo, incorporando recientemente la inherente complejidad que
existe en la transferencia del conocimiento científico en salud. La literatura internacional muestra aplicaciones de la IT en
diversos escenarios de investigación y práctica clínica. La aplicación de IT a salud pública y toma de decisiones en salud
es aún incipiente pero necesaria y podría convertirse en una prioridad para políticas de salud en un país.
Palabras clave: Investigación traslacional; Salud pública; Políticas de salud; Toma de decisiones (fuente: DeCS BIREME).
TRANSLATIONAL RESEARCH AND ITS CONTRIBUTION TO THE DECISION MAKING PROCESS IN HEALTH POLICIES
ABSTRACT
Recently, the translational research model (TR) has been established as a key feature in health worldwide. The objectives
of this review are: (1) to define the TR and describe its complex nature; (2) to identify the components of the TR; (3)
to link the TR to the decision-making process in health policies; (4) to recognize frequent obstacles and challenges of
the association between the TR and the decision-making process in health policies. A systematic literature review was
conducted in scientific databases and selected grey literature was done including TR and health policy as key words.
We found 60 papers. Results show that the concept of TR and its theoretical formulation has evolved over time and has
only recently incorporated the complexity that exists in the transference of scientific knowledge to health. International
literature shows different applications of the TR in both research and clinical practice. The application of the TR to public
health and health policy decision making is relatively new but necessary and could become a priority for health policies
in the countries.
Key words: Translational research; Public health, Health policy; Decision making (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Durante la última década, múltiples centros académicos, fundaciones, gobiernos, organizaciones y sistemas
de salud han definido que la investigación traslacional
(IT) es una prioridad en salud (1-3). Consecuentemente,
la IT ha sido aplicada en escenarios de salud muy diversos a nivel mundial (4-9). Más aun, la IT ha sido motivo
de publicaciones científicas, documentos de trabajo de
instituciones gubernamentales y razón de la generación
de nuevas revistas científicas en salud (ej. Translational
Research). En la era de la evidencia científica para la
toma de decisiones en salud (10), el propósito central de
la IT es brindar una alternativa de acción efectiva y duradera a la compleja relación existente entre la investigación en salud y la toma de decisiones a nivel político.
En este sentido, la IT surge de la crisis del antiguo modelo que suponía una gran simplicidad en la generación
de evidencia científica en salud y su implementación en
la vida real. El paso intermedio era, principalmente, la
generación de guías clínicas para la práctica de la medicina basada en evidencia. Dichas guías informaban, a su
vez, a quienes tomaban las decisiones de salud pública
en un país, para la generación y evaluación de políticas
sanitarias. Si bien este mecanismo ha prevalecido por
University of York, Reino Unido.
Universidad del Desarrollo, Chile.
3
Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.
4
Hospital de Urgencias Asistencia Pública, Santiago, Chile.
a
EM; b MSc; C MD.
* Una versión abreviada y preliminar de esta revisión fue incorporada en la primera sección del documento de trabajo “Hacia un marco conceptual para
la investigación en salud en Chile” de los mismos autores y utilizado por el Comité de Investigación en Salud del Plan Nacional de Salud 2011-2020,
a solicitud del Ministerio de Salud de Chile, en noviembre del 2010.
1
2
Recibido: 07-03-11
288
Aprobado: 15-06-11
varias décadas y aún se mantiene en muchos países,
hoy se reconoce la naturaleza no-lineal del proceso que
vincula de manera efectiva la síntesis de evidencia científica a soluciones sustentables en salud a nivel poblacional. Dicho proceso es analizado por la IT y considera
la evidencia de distintas fuentes y de diversa naturaleza.
De esta manera, incluye en su análisis no solo aquella
evidencia que surge a partir de ensayos experimentales
controlados y aleatorizados (el llamado gold standard en
investigación en salud contemporánea), sino también de
estudios observacionales y de naturaleza cualitativa, por
mencionar algunos.
El propósito de este documento es describir la relación
existente entre la IT y la toma de decisiones sanitarias
y reconocer sus posibles beneficios, dificultades y desafíos pendientes. Como punto de partida, los autores se
plantean la hipótesis de que la estructura y naturaleza
compleja de la IT podría permitir nuevas formas más
efectivas de vincular los resultados de investigación en
salud a procesos de políticas sanitarias en cualquier
país. Los objetivos de este documento son (a) definir la
IT y explorar su naturaleza compleja; (b) identificar los
componentes esenciales de la IT; (c) vincular la IT a la
toma de decisiones en las políticas de salud nacionales;
y (d) reconocer algunos obstáculos y desafíos de la IT
para la toma de decisiones en políticas de salud.
BÚSQUEDA DE LITERATURA
En diciembre de 2010 se realizó una búsqueda en las
siguientes bases de datos científicas electrónicas: MEDLINE/Pubmed, Embase, SciELO, Alerta al conocimiento, Web of Knowledge, CINHAL y LILACS. Se aceptaron
artículos de todo tipo en español/ingles/portugués/francés. No se utilizó filtros de año y se usó las palabras
clave “investigación traslacional [MeSH term]”+“políticas
en salud [MeSH term]” en los idiomas mencionados. La
revisión fue llevada a cabo por los autores (BC, ME) de
manera independiente.
Dado el carácter exploratorio y amplio de esta revisión
de literatura, en la mayoría de los casos se incluyeron
todos los documentos encontrados en la primera etapa
de la búsqueda, incluso aquellos con discrepancia entre autores, salvo aquellos que no incluyeron en el título
ninguna de las palabras clave mencionadas.
Se halló y revisó con detalle un total de 116 artículos. En
esta segunda etapa se revisó los resúmenes de cada
documento y se excluyó aquellos que no hicieran mención explícita a IT o al proceso de toma de decisiones
en políticas de salud, tras esta evaluación, se decidió
incorporar un total de 49 artículos.
Investigación traslacional
Adicionalmente, se incluyeron algunos manuscritos
disponibles en sitios Web de algunos países que han
formalizado su interés en la IT: Inglaterra, Estados Unidos, Canadá, Dinamarca y Noruega. Dichos países
fueron seleccionados a partir de la recomendación de
expertos internacionales en la materia (HG, SP, MW,
MP) como ejemplos relevantes de la aplicación de la
IT en el escenario mundial. A partir de esta búsqueda
de literatura gris se encontraron once documentos relevantes (seleccionados tras revisión de título y resumen
ejecutivo). Cabe notar que los autores presentaron discrepancia en cinco artículos científicos; los cuales fueron revisados en conjunto y finalmente incorporados a
la revisión. La revisión finalmente incluyó un total de 60
documentos.
LA DEFINICIÓN DE INVESTIGACIÓN
TRASLACIONAL (IT) EN SALUD Y SU
NATURALEZA COMPLEJA
También definida como traducción del conocimiento
(translational knowledge), diseminación del conocimiento o transferencia del conocimiento (knowledge transfer), la IT ha sido definida originalmente como aquella
investigación aplicada y comprehensiva que pretende
traducir el conocimiento científico disponible para hacerlo útil a la población (11-13). El Center for Disease Control and Prevention por su parte, la ha definido como
aquella investigación que se preocupa de institucionalizar intervenciones de salud pública que han probado
ser eficaces, de acuerdo con la evidencia científica. De
esta forma, pretende maximizar los beneficios en salud
asociados a la inversión realizada en investigación (ej.
costos y riesgos asociados a estudios en humanos), por
medio de la entrega efectiva de cuidados de salud a
toda la población (1).
Si bien no aparece de manera explícita en toda la literatura incluida en esta revisión crítica, es esencial reconocer la inherente vinculación entre la IT y la teoría
de complejidad en salud (14). De manera implícita, la IT
reconoce que el cuidado de la salud se ha convertido
en un proceso más y más complejo (15). Los sistemas
complejos son definidos como aquellos sistemas que
presentan diversos agentes o unidades independientes
entre sí, pero que interactúan de manera no lineal e integrada como un todo capaz de auto-organizarse y de
adaptarse. Los sistemas complejos funcionan a través
de múltiples interacciones entre dos o más de sus unidades y son capaces de cambiar en su estructura y funcionamiento de acuerdo con estímulos del entorno (14).
Un interesante ejemplo de un sistema complejo en salud corresponde los sistemas de atención de salud. Los
289
Cabieses B & Espinoza
sistemas de salud varían entre país y país y funcionan
como un todo integrado cuyo propósito es proteger y
mejorar la salud de su población. Al mismo tiempo,
cuentan con múltiples unidades y subunidades (p. ej.:
sistemas públicos y privados, niveles de atención, especialidades y subespecialidades, etc.) que interactúan
permanentemente. Los cambios en políticas de salud
pueden afectar su estructura y funcionamiento (p. ej.
recorte presupuestario con remoción de alguna proporción del personal de salud a nivel primario o secundario),
pero usualmente son capaces de sobrevivir y adaptarse
al nuevo entorno.
Desde una perspectiva de políticas de salud y de salud
pública, los métodos de investigación en salud utilizados
para generar nueva evidencia científica que pueda ser
transferible a políticas sanitarias han requerido incorporar la idea de complejidad en su concepción más básica.
Sumado al ejemplo anterior de sistemas de salud, otro
ejemplo relevante para la toma de decisiones políticas
en salud corresponde a la salud de una población (14).
En este sentido, una población no es solo una colección
de individuos, sino que cada población tiene sus propia
historia, cultura y estructura socioeconómica y sobrevive pese a cambios económicos y políticos mayores,
circunstancias que al mismo tiempo las moldea. El nivel
poblacional es crucial en términos de políticas sanitarias, pues define los problemas de salud que a nivel individual podrían pasar inadvertidos (15). Si bien la inclusión
de la idea de complejidad no ha sido totalmente desarrollada en investigación traslacional, su uso y posible
figura
1 en múltiples problemas de salud que
valor es
evidente
son inherentemente complejos, en especial en el campo
de intervenciones sanitarias de amplio alcance para una
sociedad (16).
COMPONENTES DE LA INVESTIGACIÓN
TRASLACIONAL: HACIA UN MODELO
QUE INCORPORA LA COMPLEJIDAD DE
TRANSFERIR EL CONOCIMIENTO EMPÍRICO
A LA REALIDAD
Como cualquier nueva concepción teórica que es contrastada con evidencia empírica, el modelo de IT ha evolucionado de manera importante en los últimos años y su
transformación permite visualizar con mayor claridad su
naturaleza compleja. El primer modelo teórico presentado en la literatura internacional de IT propone un diagrama de camino o vía (roadmap) lineal y unidireccional
con dos principales vacíos u obstáculos: la traducción
del conocimiento de la ciencia básica a productos de
mercado (como nuevas drogas o dispositivos médicos)
y la transferencia de nuevas tecnologías a la población
(Figura 1). Este modelo de vía fue desarrollado desde el
proceso de desarrollo de nuevas drogas para diversas
enfermedades y, si bien es relevante para dicho escenario de investigación, resulta rígido e incompleto para
otros fenómenos de interés más amplio (17-19).
En la actualidad, se reconocen diferentes etapas en IT,
según el autor que se revise (1,10,20,21). Para efectos de esta
revisión, hemos decidido utilizar el modelo con tres etapas, llamadas T1, T2 y T3 (Tabla 1). La etapa 1 (T1) es
aquella investigación que explora y desarrolla potenciales nuevos tratamientos, y evalúa seguridad y eficacia de
nuevas intervenciones y tecnologías por medio de ensayos clínicos controlados. Este tipo de investigación traslacional es también llamado “del laboratorio a la cabecera
del paciente” (bench to bedside) y es la etapa necesaria
de cualquier innovación en tecnologías en salud (22). La
etapa T1 ha sido definida como la Traducción efectiva
Fase crítica de la investigación traslacional
Primer vacío en
investigación
traslacional
Investigación
básica
Diseño de
nuevo
prototipo
Desarrollo
pre-clínico
Estudios
clínicos
tempranos
Segundo vacío en
investigación
traslacional
Estudios
clínicos
tardíos
Evaluación
de
tecnologías
sanitarias
Evaluación
de gestión
sanitaria
Gestión
del
conocimiento
Entrega
de
cuidado
Figura 1. Modelo de vía (road-map) desarrollado inicialmente para explicar la investigación traslacional. Traducido al español por los
autores a partir del Cooksey Report (19).
290
de los nuevos conocimientos, mecanismos y técnicas
generadas por los avances en investigación en ciencias
básicas en los nuevos enfoques para la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades (23). Para ilustrar la
extensa aplicación de T1 en investigación en salud, complejos diagramas de T1 han sido presentados en esta revisión de literatura (ver por ejemplo referencia (24)).
Luego que una nueva intervención o tecnología prueba
ser segura y eficaz en el contexto de un estudio experimental controlado aleatorizado, se requiere nueva
investigación para identificar necesidades terapéuticas
en escenarios reales (25,26). Aquella nueva investigación
debe evaluar la efectividad, costo-efectividad e impacto de la intervención en poblaciones reales (27). Esta es
Tabla 1. Resumen de las principales diferencias entre las etapas de la investigación traslacional, T1, T2 y T3.
T1 (“del laboratorio a la cabecera
del pacoente”)
Del laboratorio a la cabecera del
paciente.
Traducción efectiva de nuevos conocimientos, mecanismos y técnicas
generadas en la investigación en
ciencias básicas, en nuevos enfoques
para la prevención, diagnóstico y
tratamiento de enfermedades.
T2 (“de la investigación a la
práctica”)
De la investigación clínica a la
práctica diaria.
Pretende garantizar que nuevos
tratamientos de investigaciones lleguen efectivamente a los
pacientes o poblaciones a las que
son destinados y que se ejecuten
correctamente.
La transferencia de una nueva comprensión de los mecanismos de la
enfermedad adquirida en el laboratorio
en el desarrollo de nuevos métodos
de diagnóstico, terapia y prevención, y
la primera prueba en humanos.
La traducción de los resultados de
los estudios clínicos a la práctica
clínica diaria y la toma de decisiones en salud.
Estudios de laboratorio, ensayos
clínicos fase 1 y fase 2, controlados
en voluntarios.
Estudios cuasi-experimentales o
experimentales fase 3 o en poblaciones amplias, o en subgrupos
diversos, estudios observacionales de acceso, coordinación de
sistemas, cambios de conducta,
estudios de evaluación de proceso.
Estudios experimentales y observacionales longitudinales, síntesis
de evidencia, estudios con métodos
mixtos, estudios de evaluación de
proceso.
Recursos y
Biología molecular, genética, cientítecnológicas ficos, laboratorios con tecnología de
que utiliza
punta, infraestructura.
Idealmente, combina conocimientos de investigación en salud,
educación, psicología, sociología,
antropología, económica, políticas,
entre otros. Requiere de comunidades donde implementar nuevas
intervenciones.
Idealmente, combina conocimientos de investigación en salud,
educación, psicología, sociología,
antropología, económica, políticas,
entre otros. Requiere de poblaciones donde implementar nuevas
políticas de salud.
Nombres
Definición
Tipo de
investigación que
considera
Tipo de evidencia que
genera
Quiénes la
realizan
Eficacia.
Investigadores de ciencias básicas,
profesionales de salud en especial
médicos, universidades y empresas
privadas.
Barreras y
Incertidumbre biológica y tecnológidesafíos que ca, consistencia interna de ensayos
enfrenta
clínicos, reclutamiento, y procesos de
monitoreo y regulación.
T3 (“investigación de nivel político y de impacto sanitario”)
De la efectividad a la implementación sustentable y duradera.
Incorpora los procesos de investigación para evaluar la interacción
compleja de medidas medioambientales y de política que afectan
a la susceptibilidad a las enfermedades y la sostenibilidad de las
estrategias de gestión clínica y de
salud pública.
Efectividad, adherencia, efectos
secundarios inesperados, etc.
Sustentabilidad de nuevas políticas
de salud a partir de evidencia
científica.
Investigadores de la salud de diver- Principalmente gobiernos y otras
sas disciplinas, universidades, em- organizaciones de investigación de
presas privadas, gobiernos y otras actuar internacional.
organizaciones de investigación.
Comportamiento humano, inercia
organizacional de comunidades y
sistemas, falta de recursos e infraestructura.
Prioridades e intereses políticos,
manejo comunicacional en medios
masivos, recursos económicos
nacionales
A quiénes
beneficia
A individuos muy similares a los voA subgrupos poblacionales variados A poblaciones por largos periodos
luntarios del estudio experimental y en o a poblaciones por periodos deter- de tiempo (hasta que la política se
escenarios controlados similares.
minados de tiempo.
modifique o elimine).
Cuándo
finaliza
Cuando se ha logrado comprobar la
Cuando se ha logrado comprobar
eficacia de una nueva droga/ interven- la efectividad de una nueva droga/
ción / tecnología sanitaria.
intervención / tecnología sanitaria
en grupos diversos y en escenarios
reales por un periodo de tiempo
determinado.
Cuando se ha logrado implementar
una nueva política de salud sustentable y estable en el tiempo, que de
manera clara y robusta beneficia a
la población que la recibe.
291
la etapa 2 de la IT donde se examina cómo, cuándo y
de qué forma los resultados de un ensayo clínico controlado aleatorizado funcionan en la vida real (28-30). Esta
etapa ha sido también llamada “de la investigación a la
práctica” y pretende garantizar que los nuevos tratamientos lleguen verdaderamente a los pacientes o poblaciones a las que son destinados y que se ejecuten
correctamente (2). T2 informa acerca de: (a) los grados
de aceptabilidad de nuevas drogas en la población, (b)
la adherencia a tratamientos y cambios de conductas
relacionadas con una nueva intervención, (c) la efectividad o verdadero beneficio en salud en un escenario
poblacional real no controlado, y (d) la costo-efectividad de una nueva droga/intervención en escenarios
poblacionales (31,32).
La tercera etapa (T3) (en algunos textos como parte
final de T2) incorpora aquella investigación de nivel
político y de impacto sanitario en una población. Para
ello, estudia las complejas interacciones que pueden
existir entre las políticas públicas de salud y el sistema
socio-cultural y ambiental donde se ejecutan. Dichas
interacciones pueden afectar en diversa magnitud
la sustentabilidad de antiguas y nuevas estrategias
políticas de salud pública que se deseen evaluar. La
literatura internacional presenta algunos ejemplos
de la relevancia de T3 en la IT, y de entre ellos
destaca el control poblacional de la obesidad (33). Ya
es ampliamente reconocido que su manejo exige una
visión integrada de educación y medioambiente para
promover la actividad física y una dieta balanceada,
junto a cambios en otros sectores destinados a
promover la producción, entrega y uso de alimentos más
saludables a toda la población (10). Los profesionales
de salud, tomadores de decisiones a nivel político y la
población en su conjunto requieren de evidencia clara
y robusta acerca de cómo implementar, a largo plazo,
nuevas políticas en salud, incluyendo no solo evidencia
científica a partir de ensayos clínicos controlados, sino
además evidencia observacional relevante que informe
de las prioridades culturales de la población (34,35).
Para mayor detalle de los componentes de la IT identificados en esta revisión de literatura, la Figura 2 presenta
un diagrama de Lean, Mann, Hoek, Elliot y Schoffield
(10)
, que fue traducido y adaptado por los autores. Dicho diagrama combina las etapas de la IT con diferentes tipos de investigación en salud y su vinculación a
bases teóricas que permiten la generación de nuevos
modelos de comprensión de la realidad. Además, la Tabla 1 presenta un resumen de las principales diferencias
entre T1, T2 y T3. Ambos anexos apoyan la idea que
la investigación traslacional provee de soluciones para
problemas complejos de salud y avanza desde la salud
basada en evidencia hacia un enfoque de “estrategias
de salud traslacional” (10).
EVOLUCIÓN DE LA INVESTIGACION TRASLACIONAL EN SALUD
Evaluación y mejoramiento
continuo
Concepción teórica
Modelos teóricos para el desarrollo
de intervenciones
T3
T2
T1
Ciencia básica y ensayos
clínicos controlados
T2a. Intervenciones definidas para
una comunidad particular
T2b. Medidas y políticas dirigidas a
toda la población
T3a. Mejoramiento continuo:
síntesis de evidencia a partir de
estudios de eficacia, efectividad e
información de la investigación
internacional
T3b. Cambios en el sistema para la
sustentabilidad de la nueva
intervención: medioambiente, legal,
publico, de salud, etc.
Estudios observacionales
Generación de nuevas preguntas de investigación; Definición de
problemas de salud: Evidencia para T1, T2b y T3
Figura 2. Diagrama de representación de las diferentes etapas de la investigación traslacional. Adaptación de los autores a partir de
Lean, Mann, Hoek, Elliot y Schoffield, 2008 (10).
292
LA INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL Y SU
APORTE PARA LA TOMA DE DECISIONES EN
POLÍTICAS DE SALUD
Una perspectiva de especial interés para los autores corresponde a la aplicación de IT en la toma de decisiones de políticas sanitarias. En acuerdo con Acheson (36),
la ciencia en salud pública pretende desarrollar acciones
efectivas basadas en factores que determinan la salud y
la enfermedad, para el cambio de conductas a nivel individual, familiar, comunitario y social. Es así como la mirada de salud pública es esencial para la comprensión de la
causalidad multifactorial de las enfermedades, que a su
vez permite identificar estrategias amplias (no solo clínicas) para incrementar el bienestar de la población (17,37-39).
explicar este concepto es necesario hacer mención
al argumento económico de costo oportunidad de las
decisiones en salud poblacional. El costo oportunidad
se refiere a los beneficios que se hubiesen obtenido
si es que los recursos se hubiesen destinado a cursos
alternativos de acción. En efecto, se reconoce hoy que
la decisión de adoptar intervenciones en un subgrupo
de la población puede ser deletérea para otro grupo
de la misma población. Así, la decisión de adoptar una
intervención A que beneficiará a un subgrupo de un
país, implica que necesariamente se deja de adoptar la
intervención B o C que beneficiará a otro subgrupo en la
misma población, dado un presupuesto en salud fijo. Esto
ocurre cuando las decisiones no consideran criterios de
costo-efectividad de las políticas o intervenciones.
Adicionalmente, la investigación sanitaria realizada
en T1 está focalizada en aumentar los beneficios en
la salud del individuo e implícitamente asume que
su implementación generará mayor salud en toda
la población. Un epidemiólogo podría acusar que
este supuesto incurre en falacia atomística (esto es,
inferir resultados de una población a partir de datos
individuales solamente, excluyendo datos de niveles
más amplios como geográficos, medioambientales,
sociales e incluso históricos), pues nada asegura que
una intervención probada efectiva en un subgrupo de la
población (pacientes con una determinada enfermedad)
aumente la salud global de la población. Para poder
Tal como lo señaló Ogilvie et al. (40), la idea de que la investigación básica y aplicada en salud pública necesita
ser transferida no está en disputa. No obstante, existen dos preguntas críticas en torno a este principio: qué
investigación en salud pública requiere ser transferida
y cómo debe realizarse esa transferencia para que resulte efectiva (41,42). En respuesta, los mismos autores
plantearon un modelo de IT para salud pública. Su meta
fue balancear la necesidad de desarrollar un modelo
conceptual que fuera suficientemente simple como para
aplicarlo (y evaluarlo) en la realidad, con uno que incorporara los elementos de complejidad inherentes a la
investigación en salud pública e IT.
Vigilancia epidemiologica
Conductas
relacionadas con
salud
Salud y bienestar
Práctica Profesional
Directa
Media, cultura, opinion pública
Políticas
Indirecta
Políticas de salud
Transferencia de
información
Colectivo
Ciencia
básica
Determinantes
modificables
Posibles
intervenciones
Estudios de
intervenciones
Síntesis de
evidencia
Individual
Figura 3. Una propuesta de investigación traslacional para salud pública. Traducido al español de Ogilvie, Craig, Griffin, Macyntire,
Wareham, 2009
293
El modelo de IT específico para salud pública se presenta en la Figura 3. A partir de este modelo, los autores
reconocen las siguientes tres características esenciales
de la IT para salud pública (40).
1) El resultado final en investigación clínica es ahora
parte del proceso: desde una visión más amplia que
la propuesta por el modelo de vía (road-map) clásico
de IT, los cambios en la práctica clínica son relevantes
pero no el punto final de la IT para salud pública (19.20).
Este nuevo modelo propone que el resultado final es
el mejoramiento de la salud de toda la población y no
solo de la población actualmente enferma. En este
sentido, además de la investigación experimental, los
estudios observacionales (en especial longitudinales)
cumplen una función fundamental.
2) Reconocimiento de la base social de la IT en salud
pública: el modelo traslacional combina la investigación básica con la clínica experimental y con otros
niveles de evidencia más amplios y variados, que
permiten afrontar necesidades de base social más
que individual. Además, reconoce que lo que hoy se
percibe como “evidencia de la más alta calidad científica” (ensayos clínicos controlados aleatorizados
mencionados previamente) puede no ser capaz de
entregar toda la información que se necesita para la
implementación de una nueva política sanitaria (43,44).
3) La necesidad de un rol más amplio para la síntesis
de evidencia: este modelo de IT para salud pública
es más inclusivo en lo que a “evidencia” se refiere, al
menos en cuanto a lo que convencionalmente se utiliza para revisiones sistemáticas. En adición a la necesidad de describir mejor los procesos y contextos en
torno a estudios experimentales, también existe una
creciente necesidad de incorporar evidencia de otra
naturaleza epidemiológica (como estudios observacionales, métodos mixtos e incluso investigación cualitativa de base sociológica, antropológica, política u
otra). Y como respuesta a la complejidad obvia asociada a este tipo de síntesis de evidencia, han surgido
nuevas concepciones teóricas que intentan abordarlas, como la evaluación realista. Este tipo de revisión
y síntesis, generalmente crucial para políticas de salud, se centra en responder qué funciona, en quiénes
funciona y bajo qué circunstancias funciona (45-48).
OBSTÁCULOS Y DESAFÍOS DE LA
INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL PARA LA
TOMA DE DECISIONES EN POLÍTICAS DE SALUD
Si bien se reconoce el creciente interés internacional,
la IT hoy en día enfrenta importantes desafíos (49-53). El
primero de ellos es la necesidad de avanzar en su definición conceptual y, en algunos casos, la poca división
entre sus distintas etapas, en especial T2 y T3. En segundo lugar, dado el amplio potencial alcance de este
modelo de investigación, existe cierto debate en torno a
quienes deben financiar este tipo de investigación en un
Tabla 2. El caso de la investigación traslacional en Estados Unidos (1,54,55).
Antecedentes de la investigación traslacional en EE.UU.
Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH) han
hecho la investigación traslacional una prioridad, por medio de la
formación de centros de investigación traslacional en sus institutos
y el lanzamiento del Premio de la Ciencia Clínica y Traslacional
(CTSA) el año 2006. Con 24 centros académicos ya financiados
para la investigación traslacional, también otras universidades se
han estado transformando para competir en los concursos de investigación en este tema.
destinados a la investigación de servicios (T2-T3). Si bien estos
montos son altos en términos absolutos, cabe notar que de todas
las fuentes de financiamiento del NIH el 2002, la investigación en
servicios (T2-T3) representó sólo el 1,5% del financiamiento de la
investigación biomédica.
Para el año 2012, el NIH espera financiar 60 centros de este tipo
con un presupuesto de 500 millones de dólares por año. Además de
los centros académicos, las fundaciones, industria, organizaciones
relacionadas a salud, hospitales y sistemas de salud también han
establecido programas de investigación traslacional. En respuesta
al crecimiento en este tema ya existen al menos dos revistas internacionales dedicadas a la investigación traslacional (Translational
Medicine y Journal of Translational Medicine).
Tanto el NIH como el fondo disponible por medio de CTSA promueven la investigación en todos los ámbitos, T1, T2 y T3, pero el
foco está claramente en T1. El programa CTSA explicita su "compromiso con la investigación desde y para la comunidad," pero su
traducción directa en investigación traslacional de etapas T2-T3 es
incierta. Uno de los principales obstáculos en este sentido es que
el CTSA no promueve la exportación de resultados de la investigación a la comunidad para facilitar su aplicación en la práctica
diaria. En lugar de ello, se piensa a sí mismo como simplemente un
canal –pasivo– para fomentar las asociaciones de colaboración de
investigación y la confianza pública en la clínica, y para facilitar el
reclutamiento de participantes en investigación de la comunidad.
Obstáculos y Desafíos
Tanto la investigación de T1, T2 y T3 son prioritarias para EE.UU.,
pero T1 parece eclipsar a T2-T3 en la mayoría de los fondos concursables de investigación de dicho país. La mayoría de los investigadores piensan y proponen estudios centrados en T1, el cual a
su vez atrae más fondos que T2-T3. Se ha reportado que el presupuesto total del NIH el año 2002 era de 22,1 mil millones dólares,
de los cuales 9,1 mil millones eran para "la investigación aplicada y el desarrollo" (13 mil millones restantes para la investigación
básica T1) y de ese monto tan solo 787 millones dólares estaban
Temas relacionados a la investigación traslacional en EE.UU.
Se discute actualmente cual debe ser la entidad institucional que
fomente y direccione dinero para la investigación traslacional en
EE.UU. Alternativas distintas del NIH como la Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ) han sido presentadas. Su definición
desde la legislación en políticas de salud u otra similar ministerial
dictaran las bases de estas decisiones y modelaran en progresivo
balance de la investigación traslacional hoy centrada en T1 hacia
T2 y T3, a favor de la salud y el bienestar sustentable y duradero de
la población de dicho país.
294
país y cuánto dinero se le debe entregar a cada una de
sus fases (T1, T2 y T3). En este sentido, si bien diversos países han explicitado su interés en desarrollar un
enfoque de IT en salud pública, este desarrollo ha sido
limitado y desbalanceado, favoreciendo a T1 por sobre
las otras dos etapas. Ejemplo de ello es el caso de Estados Unidos (Tabla 2) (1,54,55).
En tercer lugar, tanto en el modelo general de IT como su
versión para salud pública, existe un amplio campo de
estudio para su comprobación empírica. Al menos cuatro aspectos han sido identificados que requieren mayor
trabajo: (a) describir mejor cada uno de los componentes del modelo y sus interacciones con otros componentes, (b) fortalecer estrategias de síntesis de evidencia
de diversa naturaleza y fuente, (c) caracterizar los roles
y procesos por medio de los cuales los componentes
de un modelo de investigación traslacional se vinculan
y operacionalizan, y (d) reflexionar y debatir acerca de
qué tipo de investigación debe ser mejorado o aumentado para el logro de un máximo impacto traslacional en
cada contexto sociocultural, político, de salud y ambiental particular (40).
Cuarto, existen importantes desafíos especialmente focalizados en T3, por ejemplo (56,57):
1) Es necesario comprender que la evidencia generada desde la investigación es solo un componente más de la toma de decisiones políticas,
además de la voluntad política, limitaciones presupuestarias y estructura gubernamental, entre
otros.
2) La entrega de evidencia científica en salud para la
elaboración de políticas sanitarias depende de de
que las autoridades abran espacios para su consideración, espacios que no están siempre disponibles a
nivel político.
3) Las comunidades de investigación y de política tienen una comprensión diferente sobre lo que significa
“evidencia” y esto debe ser discutido y consensuado
en conjunto para su inclusión futura en la toma de
decisiones de políticas sanitarias.
4) La investigación y la política operan a distintos plazos de tiempo. En este sentido, las decisiones políticas se pueden tomar en semanas o días, mientras
que la investigación requiere de meses o años para
la generación de evidencia científica.
5) La aproximación más clásica a la investigación en
salud se concentra principalmente en procesos
causales, mientras que la política se orienta preferentemente a conocer aquello que “funciona” (y no
obligatoriamente a revelar “que” es lo que lo hace
funcionar con total precisión).
COMENTARIOS FINALES
Un propósito central de la IT es dar respuesta a la complejidad inherente a la investigación en salud y su importancia para la toma de decisiones de políticas en salud.
Este tipo de investigación surge de la crisis del antiguo
modelo que suponía una gran simplicidad en la generación de evidencia clínica y su implementación en la
vida real. La presente revisión de literatura ha permitido
definir la IT y reconocer su naturaleza compleja. Además, ha permitido describir los principales componentes
o etapas de la IT y discutir sus fortalezas, limitaciones
y desafíos pendientes para la toma de decisiones de
políticas sanitarias y para el mejoramiento de la salud
de una población. Los objetivos planteados para esta
revisión fueron alcanzados por medio de un detallado
análisis de la evidencia disponible en la literatura internacional científica y de países seleccionados del mundo
que han manifestado su interés por la IT.
En la opinión de los autores de esta revisión, la incorporación de una perspectiva traslacional podría convertirse en una prioridad de cualquier país. Dicha inclusión en
la agenda de salud pública a nivel ministerial, académico, privado y de sistemas de salud permitiría iniciar una
positiva discusión en torno a un tema hoy importante en
muchos países desarrollados y en vías de desarrollo:
qué se debe investigar, quién debe financiarlos y cuánto
dinero debe inyectarse a cada etapa T1, T2 y T3 para un
desarrollo sustentable y balanceado de la investigación,
en favor de la salud de la población (16,57-60).
AGRADECIMIENTOS
Al Profesor David Ogilvie, MRC Epidemiology Unit and
UKCRC Centre for Diet and Activity Research (CEDAR),
Cambridge; y a Demitrakis Kavallierou en representación de BioMed Central por permitirnos traducir al español y utilizar el diagrama de investigación traslacional
para salud pública (Referencia número 41 en este articulo, permiso: 00360522: ref:00D2CUt.5002ELKEj).
Los autores también agradecen a Professor Hilary Graham, Head Department of Health Sciences University of
York, y al Public Health Research Consortium de Reino Unido por su valiosa orientación en la búsqueda y
selección de artículos científicos y documentos de organizaciones internacionales relevantes para el tópico
revisado en este artículo.
BC participó en la concepción y diseño de la revisión de
literatura, la búsqueda y revisión de los documentos, y
en la redacción de la primera versión del manuscrito. ME
295
participó en la concepción y diseño de la revisión de literatura, la búsqueda y revisión de los documentos y en la
redacción de la primera versión del manuscrito. Todos los
autores revisaron en forma crítica versiones preliminares
del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo.
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Correspondencia: Báltica Cabieses
Dirección: Escuela de Enfermería Universidad del Desarrollo
Av. Las Condes 12.438, Lo Barnechea, Santiago, Chile.
Teléfono: 56-2-3279287
297
simposio: recursos humanos en salud
ALIANZA MUNDIAL EN PRO DEL PERSONAL SANITARIO:
AUMENTANDO EL IMPULSO PARA EL DESARROLLO
DE PERSONAL DE LA SALUD*
Muhammad Afzal1,a,b, Giorgio Cometto1,a,c, Ellen Rosskam1,b,d,
Mubashar Sheikh1,a,b
RESUMEN
La Alianza en Pro del Personal Sanitario fue lanzada en el año 2006 para brindar una plataforma conjunta a los gobiernos, a las asociaciones de desarrollo, las agencias internacionales, las organizaciones de la sociedad civil, academia, el
sector privado, las asociaciones profesionales y otros actores interesados, para trabajar juntos a fin de enfrentar la crisis
global de los recursos humanos en salud. Cinco años después, la visión y el mandato de la Alianza aún son válidos. A
pesar de los avances, como el ubicar a personal de la salud en el ruedo internacional de la política de salud, el aumento del conocimiento, las herramientas disponibles y las señales alentadoras de compromisos de muchos países, los
cuellos de botella de la fuerza laboral de la salud siguen impidiendo a muchos sistemas de salud entregar servicios de
salud esenciales y de calidad. América Latina no está libre de estos desafíos. En el 2010 el Segundo Foro Mundial sobre
Recursos Humanos para la Salud permitió revisar el progreso, identificar brechas persistentes, alcanzar un consenso
sobre soluciones y renovar el impulso para el compromiso de las inversiones y actuaciones urgentemente requeridas.
Palabras clave: Personal de salud; Política de salud; Sistemas de salud; Recursos humanos (fuente: DeCS BIREME).
GLOBAL HEALTH WORKFORCE ALLIANCE: INCREASING THE
MOMENTUM FOR HEALTH WORKFORCE DEVELOPMENT
ABSTRACT
The Global Health Workforce Alliance was launched in 2006 to provide a joint platform for governments, development
partners, international agencies, civil society organizations, academia, private sector, professional associations, and
other stakeholders to work together to address a global crisis in human resources for health. Five years later the vision
and mandate of the Alliance still remain valid. Despite advances in bringing the health workforce to the fore in international health policy arenas, more available knowledge and tools, and encouraging signs of commitments from many
countries, health workforce bottlenecks continue to prevent many health systems from delivering essential and quality
health services. Latin America is not spared from the challenges. The 2010 Second Global Forum on Human Resources
for Health provided an opportunity to review progress, identify persisting gaps, reach consensus on solutions, and renew
the momentum for and commitment to acutely needed investment and actions.
Key words: Health personnel; Health policy; Health systems; Human resources (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
LA CRISIS DE LA FUERZA LABORAL DE LA SALUD
El personal sanitario es la columna vertebral de los sistemas de salud. Varios estudios han demostrado una
correlación directa entre la disponibilidad del personal
sanitario, cobertura de los servicios de salud y los indicadores de salud en la población (1,2).
Mientras que la agenda de la salud global tiende a estar enmarcada por enfermedades individuales (ej. VIH y
SIDA, tuberculosis, malaria), conglomerados de enfermedades (ej. enfermedades no transmisibles) o condiciones afectando a grupos específicos de la población
(ej. salud materna, neonatal, y pediátrica), los sistemas
de salud nacional brindan los servicios de una manera
integrada y están conformados por personal sanitario
con responsabilidades que van más allá de las áreas de
*Traducción al español del artículo “Global Health Workforce Alliance: increasing the momentum for health
workforce development”. La versión original en idioma inglés de este artículo se encuentra disponible en la
versión electrónica de la revista ( http://www.ins.gob.pe/rpmesp/
1
Secretaría de la Alianza Mundial en Pro del Personal Sanitario. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.
MD; b MPH; c MSc; d PhD.
a
Recibido: 15-03-11
298
Aprobado: 06-04-11
servicios brindados. Como resultado, las deficiencias
estructurales de los sistemas de salud afectan simultáneamente la capacidad para brindar equitativamente los
servicios de salud de calidad a través del espectro de
las condiciones de salud prioritarias.
La escasez de personal sanitario y los desequilibrios
son los cuellos de botella más prominentes y amenazadores al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) y otros proyectos de desarrollo en la salud. El
reconocimiento de la deficiencia del personal sanitario
para los programas del VIH y el SIDA en los países más
afectados por la pandemia del SIDA surgió de inmediato
después del comienzo de esfuerzos serios para ampliar
el acceso a la terapia antirretroviral (3). El progreso en reducir la mortalidad materna, neonatal e infantil es demasiado lento para alcanzar los ODM, en la mayoría de los
países. Esta decepcionante tendencia está determinada
por varios factores concomitantes y es evidente que el
desequilibrio en la distribución del personal sanitario es
uno de los más significativos (4). Dentro de la agenda
emergente de ampliar los objetivos de los sistemas de
salud en los países de ingreso mediano y bajo (PIMB)
para incluir las enfermedades no transmisibles (ENT),
la falta de personal sanitario ha sido identificado como
una limitación clave (5). La insuficiencia del personal sanitario también afecta la preparación y reacción a las
amenazas de seguridad global planteadas por las enfermedades emergentes y potencialmente epidémicas,
incluyendo la influenza aviar, el Síndrome Respiratorio
Agudo Severo (SRAS), las fiebres hemorrágicas, además de los desastres de origen natural y humano (6).
A mediados de la década pasada, varias iniciativas relacionadas mejoraron el entendimiento de la gravedad e
impacto de la crisis del personal sanitario. La Iniciativa de
Aprendizaje Conjunto (IAC), apoyada por la Fundación
Rockefeller y otros donantes, fue lanzada en 2002 para
examinar los problemas de los recursos humanos de salud (RHS) en mayor detalle, con el objetivo de mejorar la
salud en varios países y con equidad dentro de diferentes
regiones y estratos socioeconómicos dentro de países.
La IAC analizó tendencias en la disponibilidad y carencia de los recursos humanos, indicando que: No hay
suficientes trabajadores de salud, ellos no tienen las
habilidades correctas ni las redes de apoyo y están demasiado forzados, estresados y muchas veces no están
en el sitio apropiado. También llevó a cabo consultas en
países para identificar las mejores prácticas regionales
y elaboró un informe estratégico sobre los recursos humanos globales para la salud (7).
El informe de la IAC fue seguido por un rango de discusiones de políticas y negociaciones para impulsar la
Alianza Mundial en pro del personal sanitario
iniciativa. En febrero de 2005, una consulta de alto nivel en Oslo reunió interesados clave para elaborar un
programa global de acción. Durante esta consulta, se
tomó la decisión de crear una nueva asociación global.
Para impulsar esta nueva iniciativa, se formó un grupo de trabajo técnico especializado, el cual desarrolló un Plan Estratégico durante el 2005 y a inicios del
2006 que luego llegó a ser la Alianza Mundial en Pro
del Personal Sanitario (desde ahora referido como la
“Alianza”) (6).
Durante el Día Mundial de Salud 2006, la Organización
Mundial de Salud (OMS) compartió sus conclusiones
más críticas en su Informe Sobre la Salud en el Mundo
(ISSM) de 2006, indicando una escasez grave de personal sanitario – una brecha mundial de 4 250 000 – agravado por la mala distribución, ejecución y calidad dispar,
incentivos y remuneraciones insuficientes, condiciones
de trabajo escasas y prácticas de gestión y apoyo inadecuados. El informe indicó que la problemática era
global, pero la carga fue mayor en 57 países prioritarios
abrumados por la pobreza y las enfermedades, los cuales fueron identificados por tener “escasez crítica.” La
escasez fue más aguda en la África subsahariana, la
cual, pese a contar con el 11% de la población mundial
y el 24% de la carga global de morbilidad, solo tiene 3%
del personal de la salud mundial (8).
Al lanzar el ISSM de 2006, la OMS se propuso un plan
de diez años para tratar la crisis, llamando al liderazgo nacional para formular e implementar urgentemente
estrategias a nivel nacional a favor de su personal sanitario, apoyado por los socios del desarrollo. En este
contexto, la Alianza fue lanzada oficialmente el 25 de
mayo de 2006 en la 59.ª Asamblea Mundial de Salud
en Ginebra.
EL MANDATO Y MARCO INSTITUCIONAL DE
LA ALIANZA
El lanzamiento de la Alianza fue basado en el entendimiento que un número de interesados, dentro y fuera
del sector de salud, están involucrados rutinariamente o
pueden estar ocupados constructivamente, en procesos
relacionados con el personal sanitario; la coordinación
entre ellos es crucial no solo entre diferentes interesados del sector de la salud (ej., el gobierno, sector privado, sociedad civil, socios de desarrollo, etc.), sino también por diferentes sectores (salud, educación, finanzas,
servicio civil, etc.). Mientras que no es posible que una
sola organización pueda ofrecer todas las soluciones
requeridas, una plataforma común para los interesados
clave a colaborar, podría contribuir a tratar esta crisis
mundial y multifacética (Figura 1).
299
Abogacía
continua
Evidencia
Capacidad
Colaboración
Mediación del
Conocimiento
Compart ir y aprender
Inv estigación operacional
Vigilancia
Planes nacionales de RHS
Informados por evidencia
Costeados
Con consideración a género
Principios de Derechos humanos
Inclusión de todas las categorías
Inclusión de todos los actores
Asociación
Convocatoria
Movilización de recursos
Armonización
Personal Sanitario
Di sponible
Adecuado
Competente
Moti vado
Respaldado
Sistema
de salud
Fuerte
Monitoreo
Implementación de Declaración de
Kampala y Agenda para la Acción
global.
Monitoreo de flujo financiero
Diseminación de información
Mejora de resultados en salud
Retos para la política
global
Compromisos
Alineación
Espacio fiscal
Financiamiento
M igración
Afzal M et al.
Figura 1. Marco conceptual del trabajo de la Alianza(10).
La Alianza fue lanzada como una asociación mundial,
con la visión que Todas la personas en todos los lugares tendrán acceso a un trabajador de salud calificado,
motivado, y respaldado, dentro de un sistema de salud
robusto. Su misión es: Propugnar y catalizar acciones
mundiales y a nivel de país para resolver la crisis de los
recursos humanos en la salud, para apoyar el logro los
objetivos de desarrollo del Milenio relacionados con la
salud y salud para todos” (9,10).
A nivel operativo, la Alianza trabaja para:
1. Priorizar la crisis de los recursos humanos en la salud y de mantenerla en la agenda mundial por medio
un rango de iniciativas de apoyo y de compromiso;
2. Mediar conocimiento y facilitar el compartir las mejores prácticas en los aspectos relacionados con el
personal sanitario para respuestas basadas en la
evidencia.
3. Convocar países, miembros, socios y otros interesados relevantes a trabajar juntos en encontrar soluciones a los desafíos del personal sanitario y facilitar
su implementación efectiva.
Estas tres corrientes de trabajo (abogacía, mediación
del conocimiento y convocatoria) convergen hacia el
desarrollo, financiamiento, implementación y monitoreo inclusivos de los planes y estrategias del personal sanitario. El objetivo final es el acceso equitativo
al personal sanitario para asegurar la entrega de los
servicios de salud esenciales para mejores resultados
de la salud.
La Secretaría de la Alianza, encabezada por un Director
Ejecutivo, está alojada en la sede de la OMS en Ginebra
gracias a una relación especial regida por un Memorando de Entendimiento (MDE). La Alianza sigue los procedimientos jurídicos y administrativos de la OMS, pero
funciona de forma independiente. La OMS no financia ni
controla las operaciones de la Alianza (6).
La Alianza está gobernada por una Junta compuesta
por miembros de la misma Alianza, interesados clave
en el desarrollo de los RHS y los principales socios de
financiación (10). La OMS, siendo un miembro fundador
y socio especial en arreglos de sede, tiene un asiento
permanente en la Junta. Otros miembros proceden de
una gama de circunscripciones, incluyendo asociaciones profesionales, organizaciones no gubernamentales
(ONG), instituciones académicas y los gobiernos. La
Junta se reúne dos veces al año, establece las políticas
y orientaciones estratégicas de la Alianza y supervisa la
labor de la Secretaría.
MIEMBROS Y SOCIOS DE LA ALIANZA
Desde de enero de 2011, la Alianza tiene 301 miembros (11) y casi 30 socios de todo el mundo (12), académicos, instituciones de investigación, fundaciones, los
gobiernos nacionales, organizaciones no gubernamen-
1 Members are the organisations that joined the Alliance through an application process.
2 Partners provide funding and other support and collaborate directly with the Alliance members and the Secretariat.
300
Tabla 1. Miembros de la Alianza, por circunscripción y
por regiones geográficas.
Filiación de los miembros
Por tipo de organismo
Por región de la OMS
Academia
92
74
ONG
95
Oficina regional para el
Mediterráneo Este (EMRO)
21
Fundaciones
15
Oficina Regional par a las
Américas (AMRO)
84
Empresas
privadas
25
Oficina Regional para
África (AFRO)
61
Organizaciones
profesionales
20
Oficina Regional para el
Sudeste Asiático (SEARO)
37
Gobiernos
nacionales
19
Oficina Regional Para el Pacífico Occidental (WPRO)
24
Sindicatos
1
Oficina Regional Europea
(EURO)
Total
301
ONU
8
Otros
26
Total
301
tales y de sociedad civil, empresas privadas, asociaciones profesionales, sindicatos, organismos internacionales y redes de hospital (Tabla 1).
La membresía de la Alianza se obtiene por demostrar -a
través de un proceso de aplicación- un compromiso institucional para resolver la crisis de personal sanitario y
al fortalecimiento de los recursos humanos para la salud.
Una organización buscando membresía en la Alianza
debe:
• Ser activa en el área de recursos humanos para la
salud o un campo estrechamente relacionado.
• Estar de acuerdo con los valores y principios generales de la Alianza, como se refleja en su plan estratégico.
• Representar una institución, organismo o gobierno
activo en áreas de prioridad de la Alianza.
• Apoyar activamente la consecución de la Declaración de Kampala y Prioridades para la Acción Internacional (12).
La Alianza está gobernada por una Junta que incluye a
representantes de sus circunscripciones. Además, hay
procesos de consulta con la más amplia base de miembros, por ejemplo a través de consultas virtuales o cara
a cara, como en el caso de la reunión de plataforma de
miembros realizada en enero de 2011.
Los miembros de la Alianza son independientes en sus
operaciones y estrategias, pero tienen en la Alianza un
vehículo compartido y una plataforma de colaboración.
La verdadera fuerza de la Alianza no reside en la capacidad de la Junta o la Secretaría para llevar adelante el
programa de RHS aisladamente, sino en la medida en
que sus miembros y socios reconocen e impulsan comparten su visión y estrategia, así como en la asociación
con los otros.
LOGROS Y OPORTUNIDADES
ATENCIÓN INTERNACIONAL
En los últimos años, los recursos humanos para la crisis
de salud han pasado de ser un tema olvidado a uno de
los temas más discutidos y visibles en los debates de
la salud y el desarrollo. A partir de la IAC y el ISSM, la
Alianza y sus miembros desempeñan un papel crítico
para mantener y aumentar el impulso para el desarrollo
de los RHS mediante una serie de iniciativas y eventos:
en marzo de 2008, la Alianza organizó el primer Foro
Mundial sobre Recursos Humanos para la Salud en
Kampala, Uganda (13). El foro llegó a un consenso de
cómo acelerar la acción mundial y nacional sobre RHS,
fortalecer la capacidad de aplicación de la acción sobre
RHS en estos niveles y desarrollar asociaciones para
trabajar en RHS como una red global. El Foro culminó
con la adopción de la Declaración de Kampala y Priori-
Tabla 2: Las seis estrategias de las Prioridades para la Acción Internacional*
Prioridades
1. Construcción de un liderazgo nacional y global coherente para soluciones de fuerza laboral de salud.
2. Asegurar la capacidad para generar una respuesta informada basada en la evidencia y aprendizaje conjunto.
3. Ampliar escalonadamente la educación y la capacitación de trabajadores de la salud.
4. Retener un personal sanitario eficaz, con capacidad de respuesta y equitativamente distribuido.
5. Manejo de las presiones del mercado del personal sanitario internacional y su impacto sobre la migración.
6. Asegurar inversiones adicionales y más productivas en el personal sanitario.
* Incluyen la necesidad de establecer asociaciones mundiales, regionales, nacionales y locales para aplicar seis estrategias interconectadas dirigidas
a abordar la crisis del personal sanitario.
301
dades para la Acción Internacional (14), que sirve como
marco general para guiar el desarrollo del personal sanitario a nivel mundial (Tabla 2).
El Primer Foro Global y la posterior labor emprendida
por la Alianza, progresivamente condujeron a mayor
impulso y atención a los temas del personal sanitario.
Un número de eventos internacionales y procesos en
los últimos tres años han reflejado la importancia fundamental de fortalecer los sistemas de salud y al personal sanitario en particular, incluyendo las cumbres
del G8 (15), las recomendaciones del Grupo de Alto Nivel
sobre Financiamiento Innovador Internacional para los
Sistemas de Salud (16), las actas de Conferencias Internacionales de SIDA (17), los eventos de Women delivered y Cuenta regresiva al 2015 (centrados en la salud
materna ,del recién nacido e infantil) (18) y las cumbres
de la Unión Africana, cumbres y foros similares en otras
regiones (19). La Cumbre de Alto Nivel sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio del 2010 de las Naciones
Unidas y la Estrategia Global de la Secretaría General
de las naciones unidas para la Mujer y las Salud de los
Niños también claramente han destacado la importancia de fortalecer a los sistemas de salud a través de los
RHS (20). Más recientemente, el segundo Foro Mundial
sobre Recursos Humanos para la Salud, celebrada en
Bangkok, Tailandia, en enero de 2011 brindó una oportunidad para reconvocar a la comunidad global de los
RHS para examinar los progresos desde el primer Foro
Global y renovar el impulso y el compromiso con el desarrollo del personal de la salud (21).
MEDIANDO EL CONOCIMIENTO SOBRE RHS
Aparte de la atención y la visibilidad del tema, una acción eficaz depende de aplicar soluciones de eficacia
conocida. En este sentido, los últimos años han visto
importantes orientaciones en la forma de evidencia, herramientas y marcos normativos para afrontar desafíos
de personal sanitario a nivel nacional y transnacional.
Nueva evidencia ha destacado el potencial positivo de
los promotores de salud local y los proveedores de salud de nivel medio para mejorar el acceso a los servicios
esenciales de salud, una opción de política que puede
contribuir a la retención de los trabajadores de la salud
en las zonas rurales, sin afectar significativamente los
costos (22- 25). Actualmente, se dispone de guías basadas en evidencia sobre la retención del personal sanitario rural (26,27) y algunos aspectos de reasignación de
tareas (28). Gracias a la labor de los grupos de trabajo
convocados por la Alianza (29), una nueva orientación
está disponible sobre la educación de trabajadores de
salud, sentando las bases para el trabajo de una comisión de alto nivel que ha identificado las necesidades de
302
Afzal M et al.
educación de trabajadores de salud en el siglo XXI (30).
Varias herramientas han sido elaboradas y diseminadas
para facilitar el ciclo de desarrollo de personal sanitario
en general (31) y otras más específicas sobre la planificación (32), costos (33) y monitoreo (34) del desarrollo de RHS.
En el plano normativo, se adoptó un código global de la
OMS (el Código) (35) de prácticas de contratación internacional del personal sanitario en la Asamblea Mundial
de la Salud (AMS) en 2010, proporcionando una oportunidad sin precedentes para los países a colaborar para
enfrentar los desafíos de la “fuga de cerebros” a nivel
internacional. Se han identificado las mejores prácticas
en las funciones de una gama de RHS, tales como la
promoción de sus RHS (36), o factores que contribuyan
a ambientes de trabajo con prácticas positivas y mayor
satisfacción, rendimiento y retención de trabajadores de
la salud (37). El intercambio de información y evidencia
han mejorado significativamente mediante el establecimiento de bases de datos dedicados a los RHS (38,39),
comunidades de práctica y otros tipos de foros para el
intercambio virtual (40,41).
COMPROMISO CON LAS SOLUCIONES
A NIVEL NACIONAL
La atención global y la disponibilidad de herramientas
y evidencia, sin embargo, no serán suficientes para corregir la crisis de personal sanitario a menos que sean
respaldados por el liderazgo y el compromiso a nivel
nacional. El liderazgo de gobiernos ejerciendo su función de administración es fundamental (42). Un número
de iniciativas de desarrollo de personal sanitario con
éxito, demuestran cómo algunos países han tomado
posesión de la agenda de desarrollo de RHS adoptando
diversas combinaciones de las reformas de la política
y las decisiones de inversión. Etiopía, Pakistán y Ghana, por ejemplo, intentan abordar la escasez y mala
distribución de los médicos, enfermeras y obstetrices
dando prioridad a la capacitación y el desarrollode trabajadores salud a nivel comunitario (43-45). Mozambique,
permite la realización de cesáreas por proveedores
de salud de nivel medio, quienes realizan la mayoría
de estos procedimientos que salvan vidas en las zonas rurales contribuyendo al mantenimiento de mortalidad y morbilidad bajas (46). Ruanda ha mejorado la
motivación y el rendimiento de su personal sanitario
alineando las prioridades nacionales con los aumentos
de salarios apoyado por donantes a través de una estrategia de financiación basada en resultados, que ha
contribuido a la adopción de esenciales mejoras en la
salud materna y servicios de salud infantil (47). Brasil ha
logrado profesionalizar cientos de miles de “agentes de
enfermería” a través de un programa nacional llevado a
cabo por decenas de instituciones de formación en los
27 Estados, contribuyendo a la reconfiguración de los
equipos de salud en los equipos de salud de la familia,
un elemento esencial del Sistema de Salud Unificado
de Brasil (29).
Otros países han tomado medidas para abordar sistemáticamente la crisis de recursos humanos. Malawi, con
el apoyo de aliados como el Departamento para Desarrollo Internacional (DPDI) del Reino Unido y el Fondo
Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la
Malaria (el Fondo Mundial) han implementado un amplio
Programa de Emergencia para los Recursos Humanos
(PEPRH) que ha mejorado la disponibilidad, distribución
y el rendimiento del personal sanitario y que ha permitido
salvar 13 000 vidas (48). Muchos países están tomando
iniciativas similares y varios hicieron promesas concretas para impulsar el desarrollo de su personal sanitario
en el contexto de la Estrategia Global de las Naciones
Unidas para la Salud de la Mujer y del Niño.
Reconociendo la necesidad persistente de apoyo financiero externo en algunos países de bajos ingresos, varios socios de desarrollo, incluyendo Japón (49), el Reino
Unido y el Plan de Emergencia de la Presidencia de Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR) (50) han
hecho compromisos específicos para formar nuevos
trabajadores de salud. En un acontecimiento conexo, el
Fondo Mundial, la Alianza GAVI, el Banco Mundial y la
OMS están estableciendo una plataforma conjunta de
financiación para los sistemas de salud (51), que tiene el
potencial para crear nuevas oportunidades para financiar el desarrollo del personal sanitario.
La complejidad que apuntala la disponibilidad y rendimiento de personal sanitario exige respuestas integradas y coordinadas que presten la debida atención a
cada paso crítico en la “cadena de suministro” de los
trabajadores de la salud e involucran a todos los actores clave. Los ministerios de salud podrían fortalecer el
desarrollo del personal sanitario trabajando más estrechamente con otros sectores (incluyendo educación,
trabajo, administración pública, finanzas) y otros actores
no estatales dentro del sistema de salud (por ejemplo,
instituciones académicas, los empleadores del sector
privado, asociaciones profesionales y organismos reguladores, la sociedad civil, organizaciones internacionales y asociados para el desarrollo).
Para contribuir a un rendimiento de personal sanitario
más integrado, coordinado e inclusivo, la Alianza lanzó un proceso de Coordinación y Facilitación de País
(CFP) en una primera ronda de 17 países en crisis de
todas las regiones. El proceso implica la prestación de
apoyo a los mecanismos nacionales de coordinación de
RHS para llevar a cabo una serie de funciones de manera efectiva (Tabla 3).
DESAFÍOS Y AMENAZAS
A pesar de signos alentadores de progreso en varios
niveles, importantes desafíos persisten y son manifiestos en todas las áreas relacionadas con el desarrollo
de personal sanitario. En términos de dirección a nivel
nacional, la mayor atención no siempre se traduce en
la dirección eficaz mediante la aplicación de estrategias
realistas y basadas en las necesidades del personal sanitario, ni a través de la adopción coherente de políticas
basadas en evidencia. Muchos países, por ejemplo, todavía no están explotando todo el potencial de delegación de funciones (52). Del mismo modo, la funcionalidad
y la inclusión de mecanismos de coordinación nacional
para el desarrollo de RHS son desiguales. De igual importancia, información y datos sobre la disponibilidad de
personal sanitario, distribución y el rendimiento no están
disponibles sistemáticamente, dificultando la gestión eficaz y vigilancia del desarrollo del personal sanitario (53).
En muchos países, especialmente en África y en situaciones de emergencia complejas, la capacidad de educación y entrenamiento es insuficiente para satisfacer la
creciente demanda de trabajadores de la salud y el diversificado conjunto de habilidades que necesitan para
Tabla 3: Coordinación de país y facilitación de una respuesta integrada de RHS.
Funciones a realizar
1.
Identificar prioridades de RHC como un componente esencial del desarrollo del sistema de salud.
2.
Establecer vínculos con todos los departamentos de sector público, instituciones privadas y la sociedad civil que participan
en RHS.
3.
Promover el diálogo, compartir información y datos, facilitar el intercambio de mejores prácticas entre los actores claves
involucrados en RHS
4.
Promoción de inversiones adecuadas de RHS de fuentes externas y las estrategias nacionales y presupuestos, tales como el
marco de gastos de mediano plazo (MGMP) y los trabajos de estrategia de reducción de la pobreza (TERP).
5.
Apoyo a las negociaciones y arbitraje con diferentes socios sobre aspectos relacionados a RHS.
6.
Supervisión y evaluación de los progresos en el desarrollo de RHS con regularidad.
303
sobrellevar la doble carga de las enfermedades transmisibles y no transmisibles.
Las condiciones de trabajo e incentivos en países de
ingresos bajos y medianos (PIMB) son todavía insuficientes para asegurar la retención de los trabajadores
de la salud en las zonas rurales. Mientras que se están
aplicando medidas de mitigación en algunos contextos,
no está claro, debido a la falta de información fiable y
actualizada sobre distribución de personal sanitario, si
estos tienen los efectos deseados.
La migración internacional del personal sanitario de países de ingresos medianos y bajos a países de altos ingresos continuará sin cesar (y podría empeorar, dadas
las crecientes necesidades asociadas al envejecimiento
de la población en los países de altos ingresos) si no se
abordan de forma exhaustiva los factores de oferta y demanda que la determinan. El código proporciona un marco válido para hacerlo, pero su aprobación formal a la
AMS por sí sola no creará un cambio real y sostenible.
La crisis económica global, las políticas macroeconómicas restrictivas (54), preocupaciones sobre la transparencia
(55)
y el potencial de adición (56) de asistencia para el desarrollo de salud pueden impedir las inversiones necesarias
en el desarrollo del personal sanitario de fuentes nacionales e internacionales. Restricciones de gobernabilidad
persistente en algunos contextos limitan la eficiencia y el
impacto de las inversiones realizadas (57).
RHS: LA AGENDA PENDIENTE
Existen ejemplos individuales de progreso en la lucha
contra la crisis de personal sanitario, junto con claros
indicios de problemas persistentes. En términos de densidad y distribución de los trabajadores de la salud, la
falta de datos confiables en bases de datos accesibles
al público impide la elaboración de conclusiones firmes
sobre si las situaciones generales y específicas de
cada nación ha mejorado, desde que la crisis se destacó como un problema a mediados de los años 2000.
De acuerdo con las estadísticas disponibles en el Atlas
Mundial del Personal de la Salud, los 57 países de prioridad originalmente identificados por el ISSM de 2006
todavía quedan por debajo del umbral de 2,3 médicos,
enfermeras y obstetrices por cada 1 000 habitantes (53).
Para la mayoría de estos países, sin embargo, los datos
del informe son basados en el período 2004-2006. Los
datos más recientes están disponibles para solo unos
pocos países.
Para examinar el progreso realizado, fomentar la
responsabilidad mutua, y facilitar la renovación y
304
Afzal M et al.
fortalecimiento del compromiso para el desarrollo del
personal sanitario, la Alianza realizó en 2010 un análisis
del medio ambiente de gobernanza y política del personal
sanitario en los 57 países prioritarios (59). Los resultados
fueron publicados en 2011 y difundidos en el Segundo
Foro Mundial sobre Recursos Humanos en Salud,
revelando las áreas de progreso y las que necesitan una
atención renovada. Dos hallazgos claves revelan que
menos de la mitad de los países encuestados informó
implementar un plan de desarrollo del personal sanitario
con una estructura de costo y basado en evidencia y
que la disponibilidad de datos del personal sanitario
es desigual y particularmente limitado en relación con
el movimiento internacional de los trabajadores de la
salud, una condición previa para la vigilancia eficaz del
Código. El progreso de poner en práctica la Declaración
de Kampala y Prioridades para la Acción Internacional,
por lo tanto, es irregular, tanto en relación con los
diferentes dominios de desarrollo del personal sanitario
como entre países y regiones (60).
Aunque indudablemente, el África subsahariana es la
región más afectada por la crisis de personal sanitario,
otras regiones siguen siendo severamente afectadas: El
sudeste asiático es la región que necesita el mayor número de trabajadores de salud adicionales, como consecuencia de la gran población-y de las necesidades
de los trabajadores de salud-en países como Pakistán,
India, Bangladesh e Indonesia.
América Latina también se ve afectada seriamente, y no
está claro si está mejorando. El Salvador, Haití, Honduras, Nicaragua y El Perú se cuentan entre los 57 países
de prioridad afectados por una escasez crítica de personal sanitario. Entre estos cinco países, la crisis de personal sanitario de Haití es particularmente grave, con una
muy baja densidad de médicos, enfermeras y parteras y
limitado progreso en poner en marcha los mecanismos
necesarios, políticas y estrategias para abordar el problema. En el otro extremo del espectro, la densidad de
los médicos, enfermeras y obstetrices en El Salvador
y Perú están cerca al mínimo recomendado de 2,3 por
cada 1 000 habitantes. El Salvador y El Perú también
informaron de un entorno de política comparativamente
más favorable para el desarrollo de RHS. Hasta el momento de la publicación del informe, Honduras y Nicaragua no habían respondido a la encuesta (59).
PASOS FUTUROS
El recientemente concluido Segundo Foro Mundial sobre
Recursos Humanos para la Salud se renovó el compromiso con los principios de la Declaración de Kampala y
Prioridades para la Acción Internacional y determinó un
conjunto de acciones necesarias para avanzar la agenda de desarrollo de RHS (61).
Para garantizar una acción coordinada y políticas coherentes en los sectores, se requerirá una respuesta de
“todo el gobierno.” Se deben reforzar mecanismos de
gestión y coordinación para garantizar una respuesta de
RHS que requiere que los interesados principales, incluyendo los del sector público y no público reconozcan su
deber para crear mecanismos de colaboración, apoyo
mutuo y responsabilidad. Debe reforzarse la capacidad
de planificación y administración referente al personal
sanitario de acuerdo con las necesidades del contexto
local.
Existe una necesidad especial de fortalecer las capacidades nacionales para recoger, recopilar, analizar y
compartir periódicamente datos de personal sanitario
para informar a la formulación de políticas, planificación
y gestión.
Formación de prepráctica de los trabajadores de la salud debe incrementarse en países que enfrentan la escasez crítica e incorporar las mejores prácticas y enfoques emergentes (62).
Debería adoptarse políticas adecuadas y estrategias,
incluyendo una remuneración justa, incentivos apropiados, acceso a los recursos necesarios, prevención de
riesgos laborales y las prácticas de gestión de apoyo,
para atraer y retener a los trabajadores con una adecuada combinación de conocimientos y habilidades para
las zonas rurales y otras áreas marginadas. Tales políticas y estrategias deberían utilizarse para influir en los
mercados de trabajo globales en favor de la retención
de trabajadores de salud en los países de ingresos medianos y bajos. El rendimiento del trabajador de salud,
en términos de productividad y calidad, también debe
reforzarse mediante reglamento, acreditación y cumplimiento de normas nacionales, programas basados en
competencias y programas de educación, supervisión y
entornos que permitan una adecuada práctica
Se debe conseguir recursos suficientes para el desarrollo de la fuerza de trabajo de salud provenientes de
fuentes nacionales e internacionales, garantizando la
complementariedad de las últimas evaluando las restricciones de las políticas macroeconómicas así como las
limitaciones nacionales de gobernabilidad y transparencia. Las inversiones necesarias y el apoyo deben ajustarse a las prioridades del país y sus planes nacionales
de salud; tener una perspectiva a largo plazo; ser previsibles y flexibles y permitir la inversión en educación
preprofesional, la remuneración y la mejora de las condiciones de trabajo para el personal sanitario (63).
La naturaleza y la complejidad de estas tareas hacen
evidente que solo una acción coordinada e integrada
por un número de distintos constituyentes y actores interesados puede ofrecer este ambicioso programa de
cambio. Dentro de este programa, la Alianza seguirá
sirviendo como el principal defensor global, centro de la
red, convocante y mediador de conocimiento para catalizar la acción para el desarrollo del personal sanitario a
nivel nacional y mundial.
Todos los autores participaron en la concepción, elaboración, análisis crítico y aprobación del documento
final.
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Correspondencia: Giorgio Cometto.
Dirección: World Health Organization - Global Health Workforce Alliance.Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Suiza.
Teléfono: (41) 22 791-2795.
Correo electrónico: [email protected].
307
TRABAJADORES DE SALUD DE NIVEL INTERMEDIO:
UN RECURSO PROMETEDOR*
Andrew Brown1,a, Giorgio Cometto2,b,c, Amelia Cumbi3,c,d, Helen de Pinho4,e,f, Francis Kamwendo5,b,g
Uta Lehmann6,h,g, Willy McCourt7,i,g, Barbara McPake8,i,g, George Pariyo2,e,g, David Sanders6,e,j;
HRH Exchange of the Global Health Workforce Alliance
RESUMEN
Los trabajadores de salud de nivel intermedio (TSNI) son trabajadores capacitados en una institución de educación
superior durante al menos dos a tres años, quienes son autorizados y regulados para trabajar de forma autónoma para
el diagnóstico, control y tratamiento de dolencias, enfermedades y discapacidades, así como participar en la prevención
y promoción de la salud. Su papel se ha ampliado progresivamente y ha recibido atención en particular en países de ingresos bajos y medios, como parte de una estrategia para superar los desafíos del personal sanitario, mejorar el acceso
a servicios básicos de salud y lograr objetivos relacionados con los Objetivos del Desarrollo del Milenio. La evidencia,
aunque limitada e imperfecta, muestra que donde los TSNI están debidamente capacitados, apoyados y coherentemente integrados en el sistema de salud, tienen el potencial para mejorar la distribución de los trabajadores de la salud y el
acceso equitativo a los servicios de salud, manteniendo –si no sobrepasando– los estándares de calidad comparables
a los servicios prestados por el personal médico. Sin embargo, existen desafíos importantes en términos de la marginación y el limitado apoyo a la gestión de los TSNI en los sistemas de salud. La expansión de los TSNI debe tener
prioridad entre las opciones de política consideradas por países que enfrentan problemas de escasez y desigualdad en
la distribución de recursos humanos. Una mejor educación, supervisión, administración y regulación de las prácticas y la
integración en el sistema de salud tienen el potencial de maximizar los beneficios de la utilización de este personal.
Palabras clave: Técnicos medios en salud; Países en desarrollo; Zonas rurales; Administración del personal de salud;
Salud pública (fuente: DeCS BIREME).
MID-LEVEL HEALTH PROVIDERS: A PROMISING RESOURCE
ABSTRACT
Mid-level health providers (MLP) are health workers trained at a higher education institution for at least a total of 2-3
years, and authorized and regulated to work autonomously to diagnose, manage and treat illness, disease and impairments, as well as engage in preventive and promotive care. Their role has been progressively expanding and receiving
attention, in particular in low- and middle-income countries, as a strategy to overcome health workforce challenges and
improve access to essential health services and achieve the health related targets of the Millennium Development Goals.
Evidence, although limited and imperfect, shows that, where MLP are adequately trained, supported and integrated
coherently in the health system, they have the potential to improve distribution of health workers and enhance equitable
access to health services, while retaining quality standards comparable to, if not exceeding, those of services provided by
physicians. Significant challenges however exist in terms of the marginalization and more limited management support
of MLP in health systems. The expansion of MLP should have priority among the policy options considered by countries
facing shortage and maldistribution challenges. Improved education, supervision, management and regulation practices
and integration in the health system have the potential to maximize the benefits from the use of these cadres.
Key words: Allied health personnel; Developing countries; Rural zones; Health personnel management; Public health
(source: MeSH NLM).
*Traducción al español del artículo “Mid-level health providers: a promising resource”. La versión original en
idioma inglés de este artículo se encuentra disponible en la versión electrónica de la revista
(http://www.ins.gob.pe/rpmesp/)
4
5
6
7
8
1
2
3
a
University of Canberra, Australia, and International Pharmacy Federation - Pharmacy Education Taskforce.
Global Health Workforce Alliance Secretariat, Suiza.
Independent public health consultant, Mozambique.
Columbia University, Estados Unidos de Norteamérica.
University of Malawi, Malawi.
University of the Western Cape, Sudáfrica.
University of Manchester, Reino Unido.
Queen Margaret University, Reino Unido.
BPharm; b MD; c MSc; d TM; e MBBCh; f MBA; g PhD; h MA; i BA; j MRCP.
Recibido: 16-03-11
308
Aprobado: 06-04-11
INTRODUCCIÓN
Muchos países proporcionan asistencia sanitaria a
través de personal que, aun sin entrenamiento formal
como los médicos, realizan muchas funciones diagnósticas y clínicas. Se conocen como “trabajadores de
la salud sustitutos”, “auxiliares”, “clínicos no médicos”
o “trabajadores de salud de nivel intermedio”. No hay
una definición oficial de trabajadores salud de niveles
intermedio que pueda ser directamente relacionada
con las categorías profesionales tales como los profesionales paramédicos, reconocidos en la Clasificación
Internacional Estándar de Ocupaciones (1). El uso de
estos términos es bastante amplio y considera desde
grupos internacionalmente reconocidos, incluyendo
enfermeras y obstetrices con habilidades específicamente delegadas para la clínica y el diagnóstico hasta
la capacitación de personal ad hoc para satisfacer una
necesidad específica –por ejemplo, técnicos quirúrgicos en Mozambique, oficiales clínicos en países en el
África oriental–.
En muchos países africanos, la mayoría de trabajadores
de salud de nivel intermedio (en lo sucesivo TSNI) han
sido formados basados en otros cuadros profesionales,
como médicos, farmacéuticos, enfermeras, funcionarios
de salud ambiental, etc. Los países asiáticos han
desarrollado durante los años, categorías de TSNI
locales, desde parteras hasta auxiliares de salud, que
no se basan en las profesiones de salud tradicionales,
sino que responden a necesidades específicas.
En muchos países los TSNI ya funcionan al frente de la
atención sanitaria en los centros de salud, pero en ausencia de una definición completa y estándares consensuados, es difícil para estos proveedores organizarse a
nivel mundial, abogar por su profesión, o al menos ser
solo adecuadamente contabilizados e incluidos en las
encuestas nacionales rutinarias -un paso crítico hacia
el reconocimiento, la visibilidad profesional y la supervisión adecuada del personal sanitario-. Muchos intentos de definir a los TSNI han acabado con definiciones
“negativas”, es decir, definir lo que no son (2) o haciendo
hincapié en que trabajan bajo la supervisión de profesionales (3), lo cual no es un reflejo fiel de la realidad. Para
el propósito de este manuscrito, se utilizará la siguiente
definición de trabajo de TSNI:
Un proveedor de salud que cumple con todas las siguientes características:
a. Estar capacitado, autorizado y regulado para trabajar de manera autónoma.
b. Recibir formación inicial en la institución de educación superior por un total de al menos 2 a 3 años.
Trabajadores de salud de nivel intermedio
c. Su campo de práctica incluye (pero no se limita a)
poder diagnosticar, controlar y tratar las dolencias,
enfermedades y discapacidades (incluyendo realizar
cirugía, con la formación adecuada), así como participar en las actividades de prevención y promoción.
Hay un creciente impulso en fortalecer o iniciar el uso
de TSNI para aumentar el acceso a la atención médica.
Esto es evidente en los documentos de estrategia de recursos humanos locales a través de documentos globales como la Declaración de Kampala y Prioridades para
la Acción Internacional (4) y el Llamado a Acción de Addis
Abeba sobre Recursos Humanos para la Supervivencia
Maternal y Neonatal (5).
Hoy, los TSNI sirven en países de ingresos altos y
bajos ya sea para ayudar a los profesionales o para
prestar servicios de salud de forma independiente,
particularmente en centros de salud rurales,
compensando la escasez de profesionales de la salud.
Sin embargo, se han utilizado a los TSNI durante
muchos años en varios países de África y Asia; en
los períodos postcoloniales se consideraban como
una medida provisional y, en consecuencia, no se
integraron correctamente en los sistemas de salud, ni
fueron adecuadamente planificados y administrados.
Su asociación con las políticas de salud colonial y con
disposiciones de gobiernos jerárquicos a veces ha otorgado una imagen negativa en estos cuadros. Sin embargo, desde hace mucho tiempo la experiencia con los
TSNI ha sido en su mayoría positiva, particularmente en
África. Una creciente conciencia de la crisis de recursos humanos –exacerbada por el advenimiento del VIH/
SIDA, que ha impuesto una mayor carga de trabajo a los
trabajadores de la salud (6)– ha llevado al reconocimiento que los TSNI pueden desempeñar un papel crucial en
los sistemas de salud.
EVALUANDO LA EXPERIENCIA ACTUAL
CON TRABAJADORES DE NIVEL INTERMEDIO
Los resultados de distintas revisiones sugieren que
durante más de un centenar de años, diferentes categorías de TSNI se han utilizado con éxito para proporcionar atención de salud, especialmente a las comunidades carentes de servicios, por ello su importancia en
países de ingresos altos y bajos, está aumentando (7,8).
Mientras que la mayoría de las experiencias documentadas proceden de África y Asia, también hay algunos
ejemplos similares de contribución positiva o potencial
positivo de TSNI en América Latina, por ejemplo en la
prestación de servicios de salud reproductiva (9) y salud
mental (10).
309
Diversos estudios muestran que los TSNI mejoran el acceso y la cobertura de los servicios de salud y que muchas veces los TSNI bien entrenados y motivados proporcionan mejor calidad y servicios más accesibles que los
profesionales calificados pero menos motivados (11,12).
Aunque el alcance de estos cuadros puede considerarse similar, hay amplias variaciones entre los países, en
relación con sus funciones, competencias y el marco en
el que trabajan.
Se carece de evidencia sistemática sobre su costo-efectividad, dado que la mayoría de los estudios son descriptivos y no vinculan rigurosamente los resultados de
salud a estos TSNI. Pero hay casos documentados donde los TSNI proveen resultados de salud comparables a
médicos especialistas, a una décima parte del costo (13).
Debido a su formación de menor duración, así como los
salarios más bajos, la producción y distribución de TSNI
es más barata que su contraparte médica. Además, los
menores costos por consulta y las distancias de desplazamiento más cortas, tienen el potencial de hacer la
atención provista por los TSNI más costo-efectiva también desde la perspectiva de los pacientes.
Los estudios sobre las percepciones acerca de proveedores de nivel medio también son muy limitados. Con
frecuencia la introducción de los TSNI a los sistemas
de salud se ha encontrado con la resistencia de poderosos grupos de presión y asociaciones profesionales, por
lo general en relación con el potencial de la entrega de
un nivel más bajo de la atención, el temor de inflación
de costos debido a la prescripción excesiva de medidas
diagnósticas y curativas, así como el riesgo de reemplazo
o usurpación de funciones. Sin embargo, en los pocos
casos donde se han investigado las percepciones sobre
el papel de los TSNI, hubo una comprensión y reconocimiento general del papel fundamental desempeñado por
estos trabajadores (14).
MEJORANDO EL ACCESO
Las desigualdades dentro de los países, en relación con
la disponibilidad de personal sanitario, son agudas, un
problema a menudo tan importante como la escasez absoluta a nivel nacional (15); la mala distribución es particularmente importante en aquellos países afectados por
una alta carga de mortalidad materna e infantil (16).
Se ha sugerido que los TSNI pueden representar una
solución a la prestación de servicios donde es difícil reclutar y retener personal más cualificado. Dovlo compiló
algunos datos para siete países africanos en el 2004,
mostró que los TSNI, en muchos casos, superaban el
310
Brown A et al.
100
90
(%)
92
88
80
70
60
50
40
30
20
10
0
8
0
Cirugías obstétricas en
hospitales distritales
Retención en áreas rurales
después de 7 años
Técnicos de cirugía Médicos
Figura 1. Carga de trabajo de cirugías obstétricas y retención de
los TSNI y médicos en las zonas rurales de Mozambique (18).
número de los médicos, a pesar de que no existían datos sobre distribución geográfica (17).
Sin embargo, existen pruebas limitadas para apoyar la
idea de que los TSNI pueden ayudar a reducir la mala
distribución geográfica: Pereira et al. compararon la
retención en las zonas rurales de Mozambique de médicos y técnicos de cirugía (TC), y encontraron que la
retención de TC se acercó al 88%, mientras que ninguno
de los médicos que originalmente fueron asignados a
los hospitales de distrito después de su graduación continuaban trabajando luego de siete años (18) (Figura 1).
Se han propuesto diversas opciones de políticas para
que los TSNI sirvan principalmente en las zonas rurales
y estos han demostrado tener algunos efectos positivos
en la distribución equitativa de los trabajadores de la salud, incluyendo selección preferencial de los alumnos de
las zonas rurales (19) y planes de retención (20). Hay que
destacar, sin embargo, que los TSNI, tal como otros trabajadores de la salud, requieren pago adecuado, gestión de apoyo, condiciones de trabajo adecuadas y oportunidades de carrera para prestar servicios de calidad y
así mantenerse en las zonas rurales y remotas (21).
PRESERVANDO LA CALIDAD
Una objeción muy común en cuanto al uso de los TSNI es
que, debido a su menor formación y calificación profesional, pueden proporcionar una atención de menor calidad
que los proveedores de atención médica tradicionales.
Debe tomarse mucha precaución al establecimiento de
sistemas de salud de dos niveles, como servicios en zonas urbanas proporcionados por médicos y atención de
calidad inferior proporcionados por los TSNI en las zonas
rurales y desfavorecidas, ello podría generar el riesgo que
la élite médica urbana obtenga mayor proporción de fondos públicos, lo cual podría empeorar las desigualdades.
Una atención de buena calidad es un principio básico
del pacto de confianza entre los usuarios y los proveedores de servicios de salud (22), por lo tanto, es imperativo que la calidad de la atención ofrecida por los TSNI
sea rigurosamente asegurada y evaluada.
De acuerdo con la revisión de Lehmann, la evidencia
sobre la calidad de la atención brindada por los TSNI,
ya sea medida por indicadores de calidad específica
o en comparación con sus equivalentes profesionales,
provienen exclusivamente de unos pocos países africanos. En Kenia a mediados de la década de 1970,
aproximadamente tres cuartas partes de los servicios
dispensados por trabajadores de salud en la consulta
ambulatoria fueron de calidad aceptable, pero los estándares de atención se vieron negativamente afectados
por deficiencias en el sistema de referencia y la falta de
un adecuado sistema de registros (23).
Los TSNI en Malawi y Mozambique han sido particularmente exitosos en proporcionar atención obstétrica de
emergencia. Realizan la mayoría de las principales operaciones obstétricas y sus resultados postoperatorios
(bienestar general, prematuridad, mortalidad neonatal)
son similares a los de los médicos (24-27). Los TSNI también cada vez más se utilizan para prestar la atención
del VIH en centros de atención primaria en Zambia, con
muy buenos resultados (28).
Sin embargo, también existe evidencia de una mala calidad de los servicios prestados por los TSNI: un estudio
de costo-efectividad de cesáreas en Burkina Faso reveló que las atenciones realizadas por trabajadores de
nivel intermedio fueron asociadas con una mayor tasa
de letalidad materna y neonatal en comparación con los
médicos generales y obstetras, señalando la necesidad
de mejorar la formación y reforzar la supervisión (29). Asimismo, un estudio realizado en Uganda encontró que
los problemas de rendimiento a menudo estaban vinculados con escasa formación, apoyo o supervisión, así
como falta de guías (30).
Por lo tanto, la calidad de la atención de los TSNI está
vinculada con su educación, la regulación y la gestión.
EDUCACIÓN DE LOS TSNI
Las prácticas correspondientes a los requisitos de entrada, la duración de la formación y los planes de estudio
de los TSNI varían considerablemente, lo que refleja la
diversidad en sus funciones dentro de los sistemas de
salud.
Típicamente, los programas de formación para los
TSNI pueden clasificarse clasificarse según si 1) intentan reclutar (y mejorar las competencias profesionales
de) enfermeras o 2) reclutan a aquellos jóvenes que
acaban de terminar la escuela pero que no tienen ningún entrenamiento previo en salud. La duración de la
formación es más corta (normalmente un año, con un
“internado” de tres a seis meses) para los cursos que
admiten enfermeras y normalmente tres años de formación inicial con un año de internado en los programas de formación para personas sin formación previa
en salud.
En el caso de programas que admiten a jóvenes que
recién han culminado sus estudios escolares, estos son
reclutados en zonas rurales o marginales. Muchas veces
estos candidatos no cumplen los requisitos de entrada o
no poseen los medios financieros para matricularse en
la carrera de medicina o en otras profesiones de la salud
tradicionales.
De manera similar a las variaciones en la práctica, también el contenido de la formación varía considerablemente entre los países: algunos TSNI se centran en una
sola área clínica (por ejemplo atención oftalmológica,
habilidades ortopédicas, anestesia, etc.), mientras que
otros tienen habilidades más amplias pero todavía específicas (por ejemplo, los trabajadores de la salud de
la mujer de Pakistán, centrados en salud materna e infantil); la mayoría de programas de los TSNI (para técnicos sanitarios, asistentes médicos, enfermeras clínicas,
etc.) ofrecen una gama más amplia de competencias.
La mayoría de los programas de formación incluyen capacidades de diagnóstico y tratamiento y combinan la
enseñanza teórica con formación práctica. Los programas de capacitación para los TSNI normalmente siguen
la estructura de los planes de estudio para el personal
tradicional, pero son típicamente simplificados y brindados en instituciones dedicadas a su formación. La formación práctica de los TSNI normalmente se basa menos
en una formación hospitalaria y tecnología médica que
la formación de cuadros tradicionales y por lo general se
centra en retos sanitarios dentro del contexto local.
Con el deseo de lograr una rápida ampliación, existe el
peligro de una disminución de la calidad debido a las
menores exigencias académicas, un factor citado muchas veces por asociaciones profesionales como su
principal razón para oponerse a sus requisitos de ingreso más flexibles.
311
Brown A et al.
Algunos ejemplos de estrategias flexibles o de acción
afirmativa que pueden utilizarse para ayudar a aumentar
el número de los TSNI listos para ser entrenados y potencialmente desplegado para servir en las zonas más
necesitadas incluyen: a) permitir al personal en servicio
con experiencia en la práctica rural actualizar sus calificaciones (Zambia); b) desarrollar líneas de carrera para
los TSNI que incluyan funciones de enseñanza; c) permitir grados inferiores de formación para el ingreso en zonas desfavorecidas pero exigir que todos se adhieran al
mismo nivel de exigencia de formación y competencias
(Malasia); d) flexibilizar los requisitos de entrada según
la necesidad en una zona del país (Túnez); o e) establecer programas para la mejora de las competencias terapéuticas para los candidatos de zonas desfavorecidas
(Estados Unidos). Estas políticas no excluyentes entre
si deben ser evaluadas empíricamente y adaptadas al
contexto local.
África eran en ese momento inconstantes y en algunos
casos totalmente ausentes. Los TSNI deben tener su
ámbito de práctica definido por una legislación y reglamento apropiado, de forma que se adapte a las necesidades del país y a su papel previsto en el sistema de
salud. Muchos principios generales sobre la regulación
y la acreditación se aplican igualmente a los TSNI, pero
su importancia se magnifica por la habitual ausencia de
organizaciones profesionales que puedan mitigar la ausencia de regulación y la naturaleza menos definida de
las funciones de los TSNI. Por lo tanto, es muy pertinente, y específico, en relación a los TSNI, que el enfoque
de reglamento de calidad debe incluir mecanismos para
garantizar que se mantengan las competencias deseadas durante el periodo de su carrera, asegurando por
ejemplo que las licencias y certificación tengan un periodo limitado y que se establezcan requisitos claros y
procesos de renovación.
Una importante preocupación respecto a la educación y
la calidad de la atención es que, a pesar de la ausencia
de información sistemática, se cree que la capacidad
para formación de los TSNI es insuficiente en términos
de instalaciones, facultades y oportunidades de práctica
clínica en muchos países.
Pero una formación y acreditación adecuadas no son suficientes para mantener las normas de calidad: los TSNI,
como todos los trabajadores de la salud, necesitan ser
correctamente administrados, motivados, supervisados
y apoyados. Pero precisamente porque en muchos países los TSNI se encuentran al margen del sector salud y
fuera del staff tradicional de trabajadores sanitarios, es
que su implementación plantea un desafío de gestión a
los proveedores de salud (31).
REGULACIÓN Y GERENCIA
Estrechamente vinculados a los aspectos de educación
de los TSNI están los aspectos de acreditación y regulación. En entornos de escasos recursos, estos aspectos
son generalmente desatendidos, esto es particularmente evidente en el caso de cuadros no tradicionales como
los trabajadores de salud comunitaria y los TSNI.
A veces surgen programas de capacitación para formalizar los requisitos de educación y certificación de
un grupo que ha surgido informalmente. En Brasil, por
ejemplo, un grupo informal de “agentes de enfermería”
fue progresivamente profesionalizado a través de un
programa de apoyo y cofinanciado por el Gobierno, la
Organización Panamericana de la Salud y el Banco Interamericano de Desarrollo. La formación y profesionalización de cientos de miles de trabajadores de la salud
informal, llevado a cabo a través de 35 instituciones de
formación en los 27 Estados, contribuyó a la reconfiguración de los equipos de salud en los equipos de salud
de la familia en el Programa Saúde da Familia (Programa de Salud de la Familia), un elemento esencial del
Sistema Unificado de Salud de Brasil.
No todos los países, sin embargo, han seguido ese enfoque: según la revisión realizada por Dovlo en 2004 (17),
los sistemas de regulación y acreditación de los TSNI en
312
Aunque algunos desafíos de gestión se aplican generalmente a todos o a la mayoría del personal sanitario
de países de ingresos bajos y medianos (por ejemplo,
remuneración baja, apoyo y supervisión sistemas) (32),
otros son particularmente críticos para los TSNI.
Por ejemplo, es deifícil establecer un balance entre ofrecer oportunidades de carrera a los TSNI y, al mismo tiempo, mantenerlos en puestos de trabajo difíciles de cubrir.
Muchas veces, el número de personal en instalaciones
remotas están limitados y las pirámides de dotación de
personal se caracterizan por las jerarquías entre distintos
tipos de personal en vez de dentro de cada grupo, con
rivalidades profesionales restringiendo la capacidad de
avanzar a los miembros de cada grupo específico.
Del mismo modo, una interpretación jerárquica del concepto de “enfoque de equipo” implica que la atención
que los TSNI proveen debe ser supervisada por cuadros
de “nivel superior.” Pero, en lugar de hacer hincapié en
la jerarquía de los cuadros y esperando que cuadros
de nivel medio sean supervisados por médicos –quienes de cualquier modo son insuficientes tanto a nivel
de distritos como de centros individuales–, los objetivos
de promoción y supervisión de carrera podrían ser tal
vez conjuntamente y más adecuadamente satisfechos
promoviendo a los TSNI más experimentados para funciones de control tanto a nivel periférico como central.
La evidencia con respecto a las prácticas de gestión prevalentes de los TSNI es también escasa. La raíz del problema es, en muchos casos, la ausencia de un marco de
competencias distintivas, que repercute negativamente
en un proceso de selección eficaz, gestión del desempeño, desarrollo profesional y oportunidades de progreso
en la carrera. El desarrollo de marcos de competencia
para los TSNI debe encontrar el equilibrio correcto, lo que
permita una gestión eficaz, pero evitando sobrepasar la
sobre- especificación de funciones que harían de estos
trabajadores de salud menos, elementos poco flexibles
para responder a las necesidades locales.
CONCLUSIONES
Alguna experiencia sugiere que los TSNI tienen el potencial de contribuir significativamente en el logro de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio de salud, al hacer
que el acceso a la asistencia sanitaria sea más equitativo y asequible. Si los programas de TSNI van a establecerse y sostenerse en los sistemas de salud en países
de ingresos bajos y medianos, se debe abordar su legitimidad, gestión, control y evidencias de impacto.
La ausencia de evidencia sistemática sobre el impacto
de los TSNI justifica la generación de esos conocimientos: estudios cuantitativos sólidos de eficacia serían de
particular importancia, que demuestren la capacidad de
los TSNI para mejorar el acceso a la atención, preservar la calidad y contener los costos, lo que permitiría un
discurso más informado en base a evidencia sobre las
categorías óptimas, estructuras y modelos de atención
en los servicios de salud haciendo uso de los TSNI. El
desarrollo de esa evidencia brindaría una mejor base
para la formulación de políticas y participación activa de
los actores involucrados para superar el escepticismo y
la falta de apertura profesional. La escasez de pruebas
es particularmente crítica en América Latina, señalando
la necesidad de documentar mejor las experiencias con
los TSNI en esta región.
Un segundo aspecto crucial, es que estos cuadros deben tener un reconocimiento “internacional” de tal manera que puedan ser percibidos como parte normal e
integral de los sistemas de salud, en lugar de “sustituir
a los trabajadores de la salud” en sectores de pobreza.
Esto requiere un cambio de paradigma en conceptos tales como:
• Un cambio de los trabajadores de nivel medio, o
“médicos sustitutos”, a trabajadores de la salud con
un papel propio en los sistemas de salud respectivos
y no como sustitutos o trabajadores temporales;
• Apoyo a la definición de estándares mínimos a nivel
global;
• Ir más allá de tasas que incluyan solo médicos, enfermeras y obstetrices con respecto a la población,
y colectar también información sobre otros cuadros
profesionales.
Como con los aspectos de estandarización, existe una
tensión entre tal reglamentación y la conveniencia de
mantener la adecuación local de estos cuadros; esta
tensión no se resuelve con facilidad y debe abordarse
teniendo en cuenta los contextos de los países. Es posible que no sea factible desarrollar un modelo internacional estandarizado detallado de los TSNI debido a las
diferencias en los sistemas de salud, pero podría ser útil
establecer cierto consenso internacional sobre los requisitos mínimos de estos cuadros, quizás en términos de
duración de la formación y un núcleo de competencias
mínimas.
Se requiere flexibilidad e innovación en los requisitos
de ingreso y estrategias de capacitación si la escasez
aguda de los trabajadores de la salud se intenta abordar
a través de los TSNI. La construcción de nuevas Institucionales de capacitación o facultades dedicadas a la
formación, toma tiempo y recursos que la mayoría de los
países con necesidades sanitarias urgentes no pueden
permitirse. Existen oportunidades para utilizar estrategias innovadoras y flexibles para aumentar el número
de TSNI certificados, incluyendo el uso de profesionales
existentes para capacitar los TSNI, aumentar las oportunidades de práctica clínica o hacer un uso más intensivo
y flexible de las instituciones de formación de recursos
humanos existentes.
Por último, existe una clara necesidad de establecer procedimientos y sistemas que puedan integrar las funciones
de administración básicas, tales como acreditación, reglamento, desarrollo profesional y la progresión de la carrera
de los TSNI, en la planificación y gestión del sistema de
salud. Deben establecerse, de no existir, organismos reguladores y profesionales para dirigir y representar a los
TSNI, en aspectos tales como la remuneración, ámbitos
de la práctica y relación con otras profesiones.
Todos los autores han contribuido en la elaboración , revisión crítica y aprobación del documento final. Se listan
en orden alfabético.
Autofinanciado.
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NOTA METODOLÓGICA
Este documento fue elaborado sobre la base de una discusión en línea que se celebró en el Intercambio de RHS, http://
www.who.int/workforcealliance/knowledge/e_solutions/COP/en/index.html, una comunidad de profesionales planificadores de personal de salud, profesionales y políticos, apoyados por la Alianza Mundial en Pro del Personal Sanitario, en
colaboración con el portal de conocimiento IBP http://my.ibpinitiative.org/. El manuscrito se basa en los conceptos enunciados en las declaraciones de los asesores expertos y las contribuciones de los participantes (que están disponibles en
la biblioteca de la comunidad de práctica del Intercambio de RHS), y una revisión literaria selecta para complementar y
presentar la información de una manera estructurada. Este documento está basado en un reporte técnico disponible en
http://www.who.int/workforcealliance/knowledge/resources/mlpreport2010/en/index.html.
La publicación de este artículo ha sido autorizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los derechos de autor
son propiedad de la OMS.
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32. World Health Organization. Health workers: a global profile. In: WHO. World Health Report 2006 - working together
for health. Geneva: WHO; 2006.
Correspondencia: Giorgio Cometto
Dirección: Avenue Appia 20, CH-1211, Geneva 27, Suiza.
Teléfono: (41) 227-912795
www.scielosp.org
315
SUPERANDO EL OBSTÁCULO DE LA IMPLEMENTACIÓN:
PONIENDO EN ACCIÓN LAS HERRAMIENTAS PARA LA PROMOCIÓN
DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
James A. McCaffery1,a
Resumen
Los desafíos de los recursos humanos en salud (RHS) aún persisten a nivel mundial. El Informe Sobre la Salud en el Mundo identificó a 57 países en situación crítica los que, a pesar de la atención e inversión crecientes en el fortalecimiento de
la fuerza laboral, siguen en crisis. Pese a la existencia de problemas crónicos en RHS, se ha logrado progresos en algunos
países en los que se ha aplicado programas innovadores basados en iniciativas concretas. Sin embargo, este esfuerzo no
ha sido suficiente para poder solucionar la crisis de los países involucrados. Una de las razones principales para ello es que
pese a que muchos paises tienen planes para los RHS, la falta de implementación sostenida impide alcanzar resultados
concretos que fortalezcan la fuerza laboral. Esto es así a pesar de que ha habido grandes inversiones en una amplia gama
de herramientas y recursos para apoyar la aplicación de planes e iniciativas. Ante este panorama, es crítico que quienes
tienen a su cargo los RHS tomen medidas para garantizar que las herramientas ya disponibles se difundan, se adapten,
se utilicen y se apliquen efectivamente a nivel nacional. Este documento destaca cuatro herramientas como ejemplos que
pueden utilizarse para construir capacidad de ejecución, se ofrece recomendaciones sobre cómo apoyar la aplicación
orientada a resultados. Estas recomendaciones están organizadas alrededor de tres componentes ligados entre sí: 1) proporcionar suficiente abogacía al liderazgo a nivel nacional para movilizar y comprometerles a la acción de implementación,
2) recopilar y gestionar los activos necesarios (incluyendo los acuerdos institucionales, personal y financiamiento) en un
todo coherente y 3) utilizar la “rendición de cuentas” de actividades como una herramienta fundamental para evaluar los
progresos en la aplicación, realizar un seguimiento de los indicadores claves, celebrar el alcance de hitos clave e identificar
problemas subyacentes cuando no se logra el cumplimiento de los indicadores.
Palabras clave: Recursos humanos; Personal de salud; Poíticas de salud (fuente: DeCS BIREME).
OVERCOMING THE HURDLE OF IMPLEMENTATION:
PUTTING HUMAN RESOURCES FOR HEALTH TOOLS INTO ACTION
Abstract
The global human resources for health (HRH) challenge remains persistent. In 2006, the World Health Report identified
57 crisis countries, and, despite increased attention and investment in strengthening the workforce, those countries
are still in crisis. While chronic HRH problems still exist, progress has been made in some countries where innovative
programs have been implemented that show promise, or specific initiatives have been scaled up. Yet, these have not
been substantive enough to move countries out of the “crisis” category. While many countries have HRH plans, this
paper asserts that a major reason countries remain in crisis is the lack of sustained implementation to achieve concrete
workforce strengthening results. This is true despite the fact that there have been major investments in a broad range
of tools and resources aimed to support implementation of plans and initiatives.Given this picture, the paper states that
it is critical for HRH leaders to take action to ensure that already available tools are disseminated, adapted and used to
foster effective implementation at the country level. The paper highlights four such tools as examples that can be used to
build implementation capacity, and acknowledges more like them. Having highlighted these tools, the paper concludes
by offering recommendations as to how to support more results-oriented implementation. These recommendations are
organized around three linked components: 1) providing sufficient advocacy to leadership at the national level to mobilize
and commit them to implementation action, 2) assembling and managing the requisite assets (including the institutional
arrangements, people and money) into a coherent and powerful whole, and 3) using accountability as a foundational tool
to assess progress in implementation, track key indicators, celebrate achieving key milestones and identify problems
when indicators are not achieved.
Key words: Human resources; Health personnel; Health policy (source: MeSH NLM).
*Traducción al español del artículo “Overcoming the hurdle of implementation:
Putting human resources for health tools into action”. La versión original en idioma inglés de este artículo se
encuentra disponible en la versión electrónica de la revista ( http://www.ins.gob.pe/rpmesp/ )
1
The CapacityPlus Project/Training Resources Group Inc. Washington DC, Estados Unidos de Norteamérica.
PhD
a
Recibido: 25-03-11
316
Aprobado: 06-04-11
Superar el obstáculo de la implementación
poniendo en acción las herramientas de RHS
A nivel mundial, persisten los desafíos por los recursos
humanos en salud (RHS). El Informe Sobre la Salud en el
Mundo ha identificado 57 países en situación crítica los
que, a pesar de la atención e inversión crecientes en el
fortalecimiento de la fuerza laboral, aún siguen en crisis.
Los problemas de los RHS, descritos hace cinco años,
son crónicos: una gran escasez de trabajadores de salud,
distribución inequitativa, problemas de atracción y retención, entorno laboral pobre, supervisión defectuosa, infraestructura, suministros y equipo de trabajo inadecuado,
entre otros. Estos problemas han sido previamente documentados y no serán abordados en este documento.
Habida cuenta que los problemas crónicos de los RHS
siguen existiendo, también es importante señalar que se
ha hecho progresos en algunos países donde se han aplicado programas innovadores con resultados promisorios
o se han implementado iniciativas concretas. Por ejemplo, Kenia – como la mayoría de países en crisis, se encontraba frente a un número insuficiente de proveedores,
agravado por la distribución inequitativa. Esto implicaba
la falta de acceso a servicios esenciales como el TARGA,
particularmente en zonas rurales. Irónicamente, en algunos casos como con las enfermeras, existía disponibilidad de trabajadores de salud para ser contratados, pero
los procesos de contratación eran tan lentos y engorrosos que tomaba uno o dos años completar el proceso de
contratación. Para resolver este problema, el Ministerio
de salud (MdS) y varios ministerios relacionados, con el
apoyo del Proyecto de Capacidad financiado por la USAID, diseñaron un Plan de Contratación de Emergencia.
A través de este programa, que incluía una asociación
público-privada, así como varias mejoras del sistema,
/…830 profesionales de la salud [eran] contratados, capacitados y asignados en 219 servicios de salud pública,
en aproximadamente seis meses… (1).
El programa fue un logro muy satisfactorio puesto que los
trabajadores de la salud a menudo fueron colocados en
zonas rurales y centros de difícil acceso. En adición a las
cifras mencionadas, hubo otros beneficios en este programa: Los trabajadores…reportaron que fueron tratados
de manera justa durante la contratación, se les pagaba
a tiempo y se sentían bien preparados y confiados en
su capacidad para realizar distintas tareas. Los supervisores reportaron que los nuevos trabajadores se encontraban bien preparados y brindaban un valor agregado a
los establecimientos (2). En Kenia, otros se sumaron a los
esfuerzos para apoyar los planes de contratación similares, incluyendo la Fundación Clinton y el Fondo Mundial
de Lucha Contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.
Herramientas para la promoción de recursos humanos
También estimuló el interés de otros países como una
práctica prometedora (incluyendo Tanzania, que desarrollo su propio modelo basado en un enfoque similar).
Mientras podría citarse otros ejemplos positivos, hay
también otros programas piloto o esquemas con resultados promisorios (por ejemplo el Programa de Recursos
Humanos de Emergencia de Malawi), o iniciativas de fomento de ciertos cuadros (por ejemplo: Etiopía entrenó y
colocó a 30 000 trabajadores de salud entre 2004-2009),
pero este esfuerzi no ha sido suficiente como para sacar
a ningún país de la categoría de “país en crisis.” En otras
palabras, a pesar de algunos ejemplos promisorios, no
hay todavía historias convincentes de éxito de los RHS
a nivel nacional. ¿Por qué se da esta situación?
Tratando de profundizar en este punto, un documento
recientemente publicado proporciona algunos datos llamativos; en diciembre de 2010, mientras se preparaba
el Segundo Foro Mundial de la Alianza Mundial en Pro
del Personal Sanitario (AMPPS) sobre los RHS, se publicó una encuesta de seguimiento de los RHS. Esta encuesta, a pesar de tratarse de un estudio de escritorio
basándose en fuentes secundarias, mostró algunos resultados interesantes al sondear a 57 países en crisis a
fin de supervisar los progresos en el desarrollo y aplicación de políticas de los RHS. Por ejemplo, informa que
/...45 de los 57 países tienen planes para los RHS, y que
/...40 de estos 45 planes de los RHS están integrados
en los planes nacionales de salud (3).
Sin embargo, afirma que la implementación solo podría
confirmarse en el 55% de estos países, y esto fue definido como una aplicación “parcial.” La encuesta de monitoreo, a continuación, concluye:
El mayor desafío se encuentra con la implementación. Es fundamental una comprensión más profunda de las razones fundamentales que impiden la
implementación. Esto es probablemente debido a la
falta de compromiso y capacidad inadecuada, lo que
queda por documentar a futuro.
Esta es la misma conclusión que obtuvimos en el proyecto de CapacityPlus, basada en cinco años de experiencia
del campo, en el fortalecimiento de los sistemas de los
RHS. Hay muchos países con muy buenos planes estratégicos, algunos con costos calculados, otros involucran
un amplio nivel de aporte de los principales actores, pero,
en la mayoría de los casos no existe implementación o
esta es insuficiente. Como resultado de ello, es importante para el campo de los RHS centrarse de modo más
resolutivo en ayudar a apoyar la labor de implementación
a todos los niveles, aprender más sobre los cuellos de botella existentes y ayudar a la construcción de capacidad
de implementación de forma sostenible.
317
Como parte de ese proceso de fomento de la capacidad
de implementación, es muy importante señalar que desde
el 2006 se han producido una variedad de herramientas,
recursos y ejemplos de casos por parte de los distintos
actores involucrados en los RHS; aunque siempre hay
espacio para aplicar nuevos recursos a brechas no resueltas, es fundamental para los líderes de los RHS tomar
todas las acciones posibles para asegurar qué herramientas disponibles son difundidas, adaptadas y utilizadas
para fomentar la aplicación efectiva a nivel nacional. Se
han hecho importantes inversiones, pero se necesita capitalizar estas inversiones utilizándolas al servicio de la
implementación; este documento destaca cuatro de esas
herramientas, las cuales son buenos ejemplos, entre otras
medidas, con el potencial de apoyar o construir capacidades de ejecución. Habiendo destacado estas herramientas, se ofrecerán algunas recomendaciones sobre cómo
apoyar más acciones de implementación orientadas a resultados utilizando estas y otras herramientas.
LOS RECURSOS HUMANOS PARA EL MARCO DE
ACCIÓN DE SALUD
Tempranamente en el “movimiento” (si puede ser llamado así) de los RHS, ha sido reconocido que los desafíos
a los RHS son complejos, involucrando muchos actores,
organizaciones y sectores diferentes a nivel nacional
y no podrían generalmente ser abordados de manera
individual o por intervenciones de “excepción.” Esto
surgió como un tema de gran importancia en diversas
reuniones de la Iniciativa Conjunta del Aprendizaje y fue
un componente clave del Informe sobre la Salud en el
Mundo de 2006. Dada la creciente conciencia de esta
complejidad, un grupo consultivo se reunió en diciembre
de 2005 con el objetivo de desarrollar un marco global
compartido que líderes de los RHS podrían utilizar como
guía y recursos para la planificación y implementación
de iniciativas de los RHS.
De esta reunión y consultas posteriores, se desarrolló el
Marco de Acción para los Recursos Humanos en Salud
(MAS). Este fue resultado de un amplio esfuerzo de
colaboración que fue dirigido por la AMPPS, OMS y USAID e incluyó representantes de diferentes disciplinas y
sectores así como socios a nivel mundial y nacional. La
intención del MAS es ayudar a los directivos de salud
para desarrollar y aplicar estrategias integrales para lograr a una fuerza laboral en salud eficaz y sostenible.
El MAS fue presentado online en el 2006 (http://www.capacityproject.org/framework). La introducción en el sitio
web describe al MAS de la siguiente manera: El Marco de
Acción de RHS…incluye seis Campos de Acción interactivos (Sistemas de Gestión de RH, Liderazgo, Asociación,
318
Mc Caffery J
Finanzas, Educación y Política) y cuatro Fases interactivas (Análisis situacional, Planificación, Implementación y
Monitoreo & Evaluación). Para garantizar un enfoque integral a un desafío de los RHS, [cada] Campo de Acción
y las Fases del Ciclo de Acción deben ser abordados.
Sin embargo, el Marco se construye está estructurado de
modo tal que …cualquier Campo de Acción o Fase puede
ser seleccionada para navegación y acceso a las herramientas y guías , indicadores y recursos pertinentes.
El MAS puede utilizarse para desarrollar o evaluar la solidez de los planes estratégicos de los RHS, además para
afrontar las posibles brechas existentes. Por ejemplo, la
Organización Panamericana de la Salud (OPS), AMPPS
y el Proyecto de la Capacidad financiado por la USAID
colaboraron para utilizar el MAS en América Latina para
celebrar talleres regionales con los profesionales de los
RHS. Los profesionales de los RHS utilizan la aplicación
mientras que desarrollaron documentos estratégicos de
cada país para sus departamentos de los RHS. Cuando
se les pidió una retroalimentación acerca de sus experiencias de integración de la implementación en los talleres,
un Asesor Técnico de la OPS mencionó que el MAS Proporciona una visión crucial de este proceso de integración,
y muchas personas lo necesitan. Una cosa es hablar de
las teorías, prácticas y enfoques, pero cuando puede ser
apreciado en este marco visual resulta muy útil (Allison
Foster , Technical Advisor, Pan American Health Organization, entrevistado por Philip Hassett, January 2009).
Además del marco, los usuarios pueden acceder a un conjunto de recursos de gran riqueza y fácilmente recuperable (actualmente se incluyen 95 herramientas o recursos).
El sitio de Web del MAS está disponible en inglés, español
y francés. La aplicación se ha difundido a través de la AMPAS, la OMS y socios globales, también ha sido publicado
(sin los enlaces a los recursos) por la Management Sciences for Health (MSH) en el 2009 para proporcionar acceso
a los usuarios con dificultades en Internet (4).
A diferencia de los otros recursos descritos en este documento, tenemos algunos datos básicos sobre los patrones de uso del sitio Web del MAS. Según Corinne
Farrell, la Administradora de Servicios de Conocimientos para IntraHealth International y CapacityPlus En los
últimos seis meses, las estadísticas de uso han permanecido bastante constantes a través de las versiones de
inglés, español y francés del sitio del Web del MAS…sin
embargo de dado el aumento de la atención recibida por
los recursos humanos de salud, habría esperado que el
uso de los sitios tuviese una tendencia al alza, pero en
cambio su uso simplemente sigue constante.
Aunque el MAS es un meta-recurso y existe desde el
2006 y, si bien hay evidencia anecdótica de uso a ni-
vel nacional, parece que no se usa ampliamente para
ayudar en los esfuerzos de planificación y ejecución de
los RHS. Un mensaje clave acerca del MAS y los otros
recursos que se describen a continuación, es hacer todo
lo posible para lograr que líderes y profesionales de los
RHS accedan al MAS a nivel nacional, y que lo usen
basados en su contexto y necesidad particular. Farrell
dice así: Sabemos que el MAS es útil cuando se usa, el
problema es el no uso del recurso.
cómo se define su papel y cuál es su relación entre los
sistemas de salud formales e informales. Este informe
proporciona recomendaciones alrededor de estas y
otras cuestiones y será muy útil a aquellos líderes de los
RHS a nivel de país, que busquen diseñar o revitalizar
programas de PS. Hay dos recursos disponibles, la primera incluye una revisión global de las intervenciones
ACS y ocho estudios de casos y una segunda versión
más corta que sintetiza los mensajes clave.
AGENTES COMUNICATARIOS DE SALUD (ACS)
MEJORANDO LA RETENCIÓN DE LOS
TRABAJADORES DE LA SALUD
Los trabajadores de salud comunitaria (ACS) han sido una
parte importante de la prestación en la atención primaria
de la salud durante varias décadas. Cuando los programas de los ACS están bien diseñados y compatibles, hay
mucha evidencia que demuestra que pueden contribuir
significativamente al mejoramiento la salud de la población, particularmente en las áreas rurales y marginadas
que carecen de un número suficiente de profesionales de
la salud motivados y capaces. La frase clave aquí es
Cuando el programa de ACS está bien diseñado y apoyado… En el 2009, el AMPPS, en colaboración con USAID ./..Comisionaron una revisión sistemática global para
abordar algunos interrogantes sobre el papel de promotores de salud y las directivas necesarias para optimizar el
impacto de los programas y estrategias en el contexto de
la planificación del personal de salud y gestión.
El estudio incluyó una extensa revisión de literatura,
para luego integrar estudios de casos en ocho países
/…Para evaluar el…impacto y rendimiento de las prácticas de ACS desplegados en ocho países, dos en América Latina (Brasil y Haití), tres en África (Etiopía, Uganda
y Mozambique) y tres en el sur de Asia (Pakistán, Bangladesh y Tailandia). El informe posterior – “Experiencia
Mundial de Trabajadores Comunitarios de Salud para
la Entrega de los Objetivos del Desarrollo del Milenio
relacionados con la salud: Una revisión sistemática, estudios de casos y recomendaciones para la integración
en los sistemas nacionales de salud” (Global Experience of Community Health Workers for Delivery of Health
Related Millennium Development Goals: A Systematic
Review, Country Case Studies, and Recommendations
for Integration into National Health Systems) – se lanzó
en abril de 2010, en él se describe los aspectos clave de
los programas de ACS como la tipología de trabajadores, selección, capacitación, supervisión, las normas de
evaluación y certificación, patrones de implementación,
formación, rendimiento y evaluación de impacto (5).
Dado que los trabajadores de salud comunitaria trabajan casi al margen del sistema, hay preguntas acerca de
cómo y cuándo son remunerados, quien los supervisa,
Aproximadamente la mitad de la población mundial vive
en zonas rurales, pero menos de 38% del personal de
enfermería y menos del 25% de los médicos trabajan en
estas áreas. Mientras reclutar y mantener a los trabajadores de la salud en zonas rurales y remotas es un desafío para todos los países, la situación es peor en los 57
países que tienen una escasez crítica de trabajadores
sanitarios. Este problema de mala distribución ha sido reconocido en la mayoría de países con crisis de RHS, han
habido una serie de planes de retención piloto algunos
realizados mediante incentivos monetarios directos como
una mayor compensación en forma de pago por trabajo
en zonas rurales o proporción de estipendios a cambio
de determinados períodos de servicio en las zonas rurales. Otros han utilizado o combinado estos con incentivos
no monetarios como vivienda, educación para los niños,
tiempos de salida más largos para las zonas rurales,
pago de transporte o proporcionar un automóvil, entre
otras medidas. Aunque algunas de estas medidas han
mostrado resultados promisorios, casi ninguno ha logrado mejorar la situación en los países en crisis de RHS; en
muchos casos, los programas piloto no fueron escalables
o tuvieron algunas consecuencias no deseadas.
A partir de 2009, la OMS reunió a una amplia gama de
expertos en RHS, en un proceso consultivo de alto nivel
encaminado a examinar la evidencia de retención disponible, a fin de formular orientaciones de retención para
aplicación a nivel de país. El documento resultante de
la directriz se lanzó en septiembre del 2010 y propuso
/…Dieciséis recomendaciones basadas en evidencia
sobre cómo mejorar la contratación y retención de los
trabajadores de la salud en las zonas desatendidas.
También ofrece a una guía para los encargados de elegir las intervenciones más adecuadas y a implementar,
supervisar y evaluar su impacto en el tiempo (6).
En general, las recomendaciones de política ofrecen una
base integral en buenas prácticas generales de manejo
del RH para atraer, gestionar y retener trabajadores de
salud en zonas rurales y lugares de acceso difícil. Mien-
319
tras que estas recomendaciones son generales y replicables a gran escala, el informe destaca los factores específicos de cada país al que debe prestarse la debida
atención. La OMS está trabajando con sus asociados
para promover el apoyo, a nivel nacional, de la implementación en un pequeño conjunto de países. Además, algunos socios de desarrollo están trabajando en
las recomendaciones de la OMS para el diseño y prueba
de herramientas para que sean más fáciles y eficientes
de aplicarlas a nivel nacional. Por ejemplo, CapacityPlus está en el proceso de adaptación de la metodología
del experimento de elección discreta (EED) de manera
que los directores puedan usarlo con los RHS como
un instrumento práctico para determinar los incentivos
prioritarios para atraer y retener a los trabajadores de la
salud en puestos rurales. El proyecto también está desarrollando una metodología relacionada para evaluar
los costos de diferentes paquetes de intervenciones.
Las recomendaciones de política de retención y las herramientas que se están desarrollando para ayudar en
la aplicación, proporcionan una fuente de recursos muy
útil que puede utilizarse para abordar los problemas, todavía crónicos, de atraer y retener a los trabajadores de
salud en zonas rurales y lugares de acceso difícil.
DELEGACIÓN DE FUNCIONES
La delegación de funciones ha sido discutida mucho,
como una posible intervención para ayudar a enfrentar
directamente la escasez y la mala distribución de los trabajadores de la salud en muchos países en crisis. Esta
delegación de funciones se define como sigue:
…[La] redistribución racional de funciones entre equipos de trabajadores de la salud. Cambio de funciones
específicas, de modo apropiado, de trabajadores de
la salud altamente calificados a los trabajadores de la
salud con menor tiempo de entrenamiento y menos
especializados, para hacer un uso más eficiente de
los recursos humanos disponibles para la salud (7).
A fin de incentivar a los países la implementación de delegación de funciones, la OMS, el President’s Emergency
Plan for AIDS Relief (PEPFAR) de los EE.UU. y ONUSIDA realizaron una colaboración conjunta para examinar la
evidencia y crear guías útiles. Esta iniciativa tuvo como
resultado un recurso valioso que fue lanzado en diciembre de 2008, en él se incluye una serie de recomendaciones aplicables, organizadas en torno a cinco categorías:
adopción de la delegación de funciones como una iniciativa de salud pública; crear un entorno normativo propicio;
garantizar la calidad de la atención; garantizar la sostenibilidad y la organización de servicios de atención clínica.
320
Mc Caffery J
También contiene los principios para guiar la adaptación
e implementación en cada país, una tabla de evidencia y
los resultados de un estudio encargado por la OMS sobre
la delegación de funciones (7).
Este debería ser un recurso muy útil para aquellos países que desean avanzar en su programa de delegación
de funciones; sin embargo, no está claro cuánto trabajo
formal a nivel del país se ha realizado en la delegación
de funciones desde que se publicó este recurso (aunque
es importante tener en cuenta que a menudo la delegación de funciones ocurre como cuestión práctica, especialmente en zonas rurales y zonas de acceso difícil).
Además, no está claro cómo se ha difundido este recurso y a cuánto realmente ha sido utilizado. Además, parece que la delegación de funciones es aún un problema
para muchos consultores profesionales (especialmente
médicos), y hay temor en algunos círculos que la delegación de funciones resulte en una atención pobre y con
errores clínicos. También existe la percepción que la delegación de funciones no es defendible desde un punto
de vista ético porque se asume que los pobres terminarán recibiendo la prestación de servicios médicos de
menor calidad. Como resultado, todavía hay ministerios
de salud que no actúan o apoyan la delegación de funciones, o que no tienen en claro lo que deben hacer.
Sin embargo, en marzo de 2010, se publicó un artículo
muy útil sobre los procesos y el impacto de la delegación
de funciones de TAR y los RHS en los países de bajos recursos en África subsahariana. Este artículo proporciona
amplia evidencia para apoyar la delegación de funciones
y su aplicación apropiada. Aquí una de las conclusiones:
Aunque no se han realizado estudios de eficacia de costo formal, la evidencia disponible sobre la delegación de
funciones en la atención de VIH apoya la conclusión de
que es eficaz y económica. Los trabajadores de salud no
médicos, son capaces, con capacitación y supervisión
cuidadosas, de ofrecer resultados iguales y, a veces,
mejores que los médicos; igualmente, hay evidencia
considerable con respecto a la posibilidad de delegar las
funciones de los profesionales o trabajadores de nivel
medio a los trabajadores de salud comunitaria o laicos.
Quizás lo más importante, la delegación de funciones,
parece ampliar sustancialmente el acceso a las intervenciones de VIH, incluso en zonas marginadas (8).
El artículo es muy importante, dado que sugiere que la
delegación de funciones ha tenido un impacto positivo.
También define claramente los factores que son necesarios para /...La aplicación apropiada de delegación de
funciones... y concluye subrayando que deben llevarse
a cabo /...Dentro de los objetivos más amplios de los sistemas de salud de la construcción de acceso, equidad
y la capacidad de respuesta; y donde la delegación de
funciones implique la movilización de los trabajadores
de salud comunitaria tomando en consideración la participación de la comunidad y su involucramiento.
disponibles. Esto contribuirá a que sean más accesibles y, en el proceso, construir la capacidad de implementación para aplicarlas a los planes necesarios de
los RHS o usarlos para abordar sus brechas críticas.
En conjunto, las guías de delegación de funciones proporcionan recomendaciones operacionales acerca de cómo
planificarlas e implementarlas de manera eficaz; el artículo muestra en base a evidencia, que la delegación de
funciones funciona cuando se aplica correctamente. Estos son recursos prácticos y basados en evidencia, ciertamente listos para su uso y adaptación a nivel nacional
para ayudar a implementar los objetivos de delegación
de funciones de acuerdo a cada contexto en particular.
Las herramientas descritas son excelentes, y existen
otras que se han producido. Con la posible excepción
de sitio Web del MAS, que tiene un uso limitada de
acuerdo con las estadísticas de la web, no está claro
cómo – o cuan ampliamente – se utilizan los recursos
a nivel nacional. La pregunta clave es ¿por qué no se
utilizan?. Basado en la experiencia de CapacityPlus,
así como pruebas existentes, la respuesta combina tres
componentes: 1) abogacía insuficiente al liderazgo a nivel nacional para movilizarlo y comprometerlo a la toma
de acciones sobre el tema, 2) falta de activos necesarios (incluyendo los acuerdos institucionales, personal y
dinero) integrados en un todo coherente y 3) poca responsabilidad por la falta de progresos en la implementación por la incapacidad para realizar un seguimiento
de indicadores clave. En consecuencia, ofrecemos las
siguientes recomendaciones clave:
2. En un plano más general, el trabajo enérgico de implementación debe basarse en el principio de autonomía de los países. Como tal, los líderes de los RHS y
socios del desarrollo a nivel de país necesitan promover y apoyar activamente las acciones destinadas a
aumentar la capacidad de implementación sostenible.
Para hacer esto, los líderes deben destinar recursos
suficientes para quienes conducen y proveen el trabajo de la implementación. Por ejemplo, desde una
perspectiva muy práctica, pueden buscar líderes en
espacios específicos dentro del sistema de gestión de
RH para construir la capacidad de implementación.
Estas ranuras o espacios podrían encontrarse a nivel
central en unidades de los RHS o en puestos de niveles provinciales o locales con responsabilidad de RH.
Una vez identificados, esos funcionarios clave pueden
ser apoyados para mejorar su capacidad de usar y
adaptar los recursos o herramientas apropiados. Los
donantes pueden ayudar a este proceso con el financiamiento de capacitaciones basadas en resultados o
destinadas a generar conocimiento para la capacidad
de construcción o, quizás más importante aún, mediante la financiación de un cierto número de puestos
laborales destinados a la implementación. Una recomendación alternativa es considerar tener una pequeña Unidad de Implementación dependiente del ministerio, encargada de catalizar y apoyar a la aplicación
de las iniciativas prioritarias relacionadas con el plan
estratégico de RHS. Esta unidad podría ser dotada
de implementadores expertos que, además, posean
habilidades de fomento de la capacidad.
ABOGACÍA
ACTIVOS
1. Los socios a nivel nacional y mundial deben trabajar
juntos y así promover el liderazgo nacional del más
alto nivel para apoyar las decisiones de política y proporcionar recursos para su aplicación. Debe dirigirse
un mensaje de promoción específica a fin de lograr
la difusión, permitir y apoyar el uso de herramientas
disponibles para abordar los objetivos específicos de
implementación. Como un ejemplo, los ministerios de
salud en Laos y Uganda están trabajando con la OMS
y CapacityPlus para aplicar las recomendaciones de
política de la OMS sobre la retención y para pilotear y
construir la capacidad de utilizar el EED y herramientas de costos descritos anteriormente. Estos tipos de
esfuerzos de colaboración- ya sea entre socios dentro
de los países o entre los socios de nivel mundial y nacional- ayudará a poner en práctica a las herramientas
3. Siendo claro que la dinámica de personal sanitario
y los retos son complejos y requieren cooperación
intersectorial e interinstitucional, los líderes de RHS
necesitan asegurar que exista, al menos, un grupo
clave y transversal de liderazgo de los interesados y
que una parte importante de su propósito sea el de
organizar activos para la implementación de apoyo
y trabajar en conjunto para optimizar los acuerdos
institucionales, y así reducir los cuellos de botella
cuando ocurren. Es fundamental que este grupo de
liderazgo incluya actores no estatales en el proceso,
incluyendo los sectores privados con o sin fines de
lucro. Hay muchas plantillas para grupos como este,
muchos grupos ya existen a nivel nacional (aunque
no siempre se centran en la implementación). La
OMS apoya observatorios a nivel regional y a nivel de
RECOMENDACIONES PARA IMPULSAR
MEDIDAS DE IMPLEMENTACIÓN
321
país, la AMPPS tiene un marco claro de Coordinación
y Facilitación de País que ha difundido ampliamente,
existen Guías de Liderazgo de los Actores Involucrados en RHS a punto de ser publicados (9). Todos se
basan en el principio de la autonomía de los países,
cualquiera puede utilizarse o adaptarse para apoyar
la implementación.
4. El liderazgo de RHS debe “crear un entorno de implementación positivo” a través de la toma de acciones para la creación de incentivos y ayuda para
la obtención del máximo provecho de los recursos
a su disposición. Estos incluyen acciones como las
siguientes: 1) hacer de la implementación de planes
e iniciativas una parte específica de las tareas de
todos los líderes de RHS y del personal; 2) publicitar el lanzamiento de iniciativas de implementación
tal como se lanza un plan estratégico de RHS; 3)
utilizar los indicadores de implementación descritos
a fin de aumentar la responsabilidad, reconociendo
cuando esos criterios se alcanzan a través de una
ceremonia pública donde individuos o equipos que
desempeñaron un papel clave sean reconocidos.
RESPONSABILIDAD
5. Para aumentar la responsabilidad y convertirla en una
fuerza positiva de impulso y monitorear los trabajos
de implementación, los líderes de RHS deben centrar más esfuerzo en el monitoreo y evaluación (M&E)
de la implementación. La Encuesta de Monitoreo de
AMPPS señaló que a menudo se carece de M&E,
y que la falta de datos y medición contribuyen a los
problemas de implementación. Hay al menos dos formas por las que el apoyo de M&E podría contribuir
a la implementación: en primer lugar, como parte de
la planificación operacional, se pueden acordar indicadores claros y relevantes con plazos definidos a
ser publicados. Estos indicadores se monitorean para
asegurar la responsabilidad y, el hecho que los interesados lo sepan con anticipación ayudaría a impulsar
la implementación (así como proporcionaría datos
valiosos para posibles ajustes según sea necesario).
En segundo lugar, se podría trabajar para monitorear
el uso de herramientas mientras que estas sean aplicadas en el proceso de implementación. En la medida
en que herramientas y recursos san más accesibles
a los líderes de RHS y sus socios para el desarrollo a
nivel de país, se puede asegurar que se utilicen para
apoyar el trabajo de implementación. Quienes lideren
los esfuerzos de implementación podrían documentar historias de éxito (y problemas) a ser difundidas y
servir para acciones en otros países. Este esfuerzo
de compartir conocimiento podría ser dirigido por AMPPS, con la ayuda de todos sus socios.
322
Mc Caffery J
En suma, los líderes de RHS a nivel de país pueden trabajar para lograr resultados concretos de fortalecimiento
de la fuerza laboral mediante el aumento de la eficacia
de la promoción, activos y responsabilidad para intensificar la implementación.
Autofinanciado.
El autor declara no tener conflictos de interés.
1. Adano U. The health worker recruitment and deployment
process in Kenya: an emergency hiring program. Human
Resources for Health. 2008;6:19.
2. Fogarty L, Mungai K, Adano U, Chirchir B. Evaluation
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3. World Health Organization. Policies and practices of
countries that are experiencing a crisis in human resources
for health: tracking survey. Human Resources for Health
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4. Global Health Workforce Alliance. Human resources for
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strategies to achieve an effective and sustainable health
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Correspondencia: James A. McCaffery
Dirección: Alliance for Health Policy and Systems Research,
World Health Organization, 1211 Geneva 27, Suiza.
Teléfono: (41) 227-913487 Fax: (41) 227-914328
ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR EL IMPACTO DE LA
INVESTIGACIÓN SOBRE RECURSOS HUMANOS PARA LA SALUD
EN LA ELABORACIÓN DE POLÍTICAS
Taghreed Adam1,a,b,c , Abdul Ghaffar1,b,c
RESUMEN
A pesar del reconocimiento mundial de la importancia de los recursos humanos para la salud (RHS) en el logro de objetivos de los sistemas de salud, muy poco se sabe sobre que intervenciones realmente funciona, para quién y en qué
circunstancias, especialmente para los países de ingreso bajo y mediano. Varios eventos importantes e informes técnicos han pedido mayor financiación y capacidad para la investigación de los RHS en los últimos años y como resultado
de ello se han establecido varias iniciativas. Sin embargo, el progreso ha sido lento. Las siguientes estrategias pueden
ser las más valiosas para asegurar la relevancia de la evidencia generada para tomar decisiones y su contribución para
fortalecer los sistemas de salud. La primera es promover los procesos nacionales para establecer prioridades para la investigación de RHS con participación activa de los decisores. La segunda es hacer esfuerzos conscientes para ampliar
la investigación primaria para tratar las necesidades prioritarias y desarrollar mecanismos sostenibles para evaluar el
impacto de las estrategias actuales o nuevas de RHS para alimentar al proceso de elaboración de políticas. La tercera
es invertir en el desarrollo de revisiones sistemáticas para sintetizar la evidencia disponible y adaptar la metodología de
las mismas a fin de hacerlas más adecuadas a los tipos de preguntas y la naturaleza de la investigación sobre temas de
RHS. La cuarta y más importante es utilizar sistemáticamente un enfoque de sistemas para enmarcar y tratar preguntas
de investigación. Mientras que un enfoque circunscrito puede ser más atractivo y simple, los sistemas de salud y los
problemas que ellos enfrentan, no lo son. El disponer de mayor evidencia que tenga en consideración la complejidad de
los sistemas de salud y especialmente los recursos humanos para la salud, generará un avance en el conocimiento en
esta área y significará un gran paso en la calidad y utilidad de la evidencia generada.
Palabras clave: Recursos humanos; Investigación; Prioridades en salud; Teoría de sistemas (fuente: DeCS BIREME).
STRATEGIES FOR INCREASING THE IMPACT OF RESEARCH ON HUMAN
RESOURCES FOR HEALTH POLICY DEVELOPMENT
ABSTRACT
Despite global recognition of the importance of human resources for health (HRH) in achieving health system goals, very
little is known about what works, for whom and under what circumstances, especially for low-income and middle-income
countries. Several important events and reports have called for increased funding and capacity for HRH research in recent
years and several initiatives have started as a result. Progress has been slow, however. The following strategies can be
most valuable in ensuring the relevance of the generated evidence for decision making and its contribution to stronger
health systems. The first is to promote national processes to set priorities for HRH research with active participation from
decision makers. The second is to make conscious efforts to scale up primary research to address priority questions
and to develop sustainable mechanisms to evaluate the impact of current or new HRH strategies to feed into the policy
making process. The third is to invest in the development of systematic reviews to synthesize available evidence and
in the adaptation of the underlying methods to make them more responsive to the type of questions and the nature of
research involving HRH issues. The fourth and most important is to consistently use a systems approach in framing and
addressing research questions. While a narrow approach may be more attractive and simple, health systems and the
problems facing them are not. Increasing the body of evidence that takes into account the complexity of health systems,
and particularly human resources for health, will advance knowledge in this area and will make big strides in the quality
and usefulness of the generated evidence.
Key words: Human resources; Research; Health priorities; Systems theory (source: MeSH NLM).
*Traducción al español del artículo “Strategies for increasing the impact of research on human resources for
health policy development”. La versión original en idioma inglés de este artículo se encuentra disponible en la
versión electrónica de la revista ( http://www.ins.gob.pe/rpmesp/ )
Alliance for Health Policy and Systems Research, WHO, Ginebra, Suiza.
Scientist; b MD; c PhD
1
a
Recibido: 06-04-11
Aprobado: 04-05-11
323
INTRODUCCIÓN
Nunca hubo mayor acuerdo sobre el papel fundamental de los recursos humanos para la salud (RHS) en el
logro de objetivos de los sistemas de salud. El Informe
Sobre Salud en el Mundo del 2006 (1) y la creación de la
Alianza Mundial en Pro de Personal Sanitario (2), el Primer Foro Global sobre RHS en Kampala y sus actas (3),
varias Resoluciones de Salud Mundial (4,5) y, más recientemente, el Segundo Foro Mundial sobre RHS del 2011
en Bangkok (6) son solo algunos ejemplos de informes y
reuniones de alto nivel dedicados a este tema.
Todos estos influyentes eventos e informes enfatizaron
la importancia de invertir en investigación para abordar
los retos que enfrentan los países de ingreso bajo y mediano (PIBM) sobre los RHS. Específicamente, hicieron
un llamamiento a los actores involucrados a nivel nacional y mundial a hacer suficientes esfuerzos para incrementar la producción de capacidad y financiación para
la investigación sobre aspectos relacionados con RHS
y mejorar los sistemas de información que son vitales
para el diseño y monitoreo de las distintas opciones de
decisiones de políticas (3-5).
Entre las áreas de más urgentes para la investigación
identificadas en estos documentos se encuentran la investigación sobre la migración internacional, el aumento
de cuadros de nivel medio (por ejemplo, trabajadores
de salud comunitaria) y las intervenciones para atraer y
retener trabajadores de salud para afrontar la mala distribución de los recursos humanos y el acceso desigual
a los servicios de salud esenciales (1,3-5).
A pesar de este apoyo global y el creciente impulso para
priorizar los RHS en la agenda de los financiadores
y autoridades, la evidencia es aún limitada en muchas
áreas (7,8). Como los sistemas de salud, los aspectos de
recursos humanos son aún basados en el contexto y el
conocimiento local es fundamental en el diseño de estrategias adecuadas (9). Sin embargo, varias lecciones pueden aprenderse de contextos similares y la investigación
rigurosa que considera procesos y contextos es de gran
valor para áreas de recursos limitados, donde este tipo de
investigación puede tener costos prohibitivos (10).
Dados los muy limitados recursos actualmente dedicados a la investigación de la salud y los temas competitivos de interés en diferentes áreas, el establecimiento de
prioridades para la investigación es crucial.
La Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas
de Salud (IPSS) ha completado recientemente un ejercicio para establecer prioridades en la investigación de
RHS para orientar la financiación de futura investigación
324
Adam T et al.
a nivel global (8). A través de este ejercicio, se destacaron las brechas existentes y la evidencia disponible,
definiéndose y rankeándose las áreas prioritarias de
investigación en función a información procedente de
24 países en cuatro regiones del mundo. Sin embargo,
estos ejercicios para establecer las prioridades mundiales no son un sustituto de los esfuerzos nacionales para
establecer las prioridades de investigación. No hay nada
que genere más empoderamiento y sea más promisorio
para el futuro de los sistemas de salud que el desarrollo
de una agenda nacional de prioridades nacionales para
la investigación con la participación activa de los gestores de políticas locales. Esto no solo promueve la utilización real de la investigación, sino también asegura que
la evidencia generada es pertinente, útil y oportuna.
Pero, más importante aun, ¿cómo abordamos la falta de
evidencia primaria relevante sobre que intervenciones
funcionan en los PIBM? Ya son demasiadas las veces
que nuevas estrategias se implementan sin un plan claro y sostenible para el monitoreo y la evaluación. Varios
ejemplos han demostrado que, a diferencia de las intervenciones clínicas, las intervenciones de los sistemas
de salud no siempre funcionan de la manera esperada,
y si funcionan en un lugar es posible que no funcionen
en otro (11,12).
Las implicancias para la investigación primaria son las
de desarrollar mecanismos sostenibles para evaluar las
actuales y nuevas estrategias en el país y para garantizar que los contextos y procesos estén documentados
en una forma que permita una comprensión de lo que
funciona, cómo, por qué, para quién y en qué circunstancias. Al no hacer esto no solo limita el compartir lecciones valiosas, sino también se pueden generar varios
déficits importantes en los áreas en que se aplican las
intervenciones, incluyendo grandes ineficiencias en la
utilización de los ya ajustados presupuesto de salud de
los PIBM (13,14).
Otra área importante de trabajo es ampliar el desarrollo de revisiones sistemáticas para resumir la evidencia
disponible de estudios primarios. Revisiones recientes
han destacado la evidencia muy irregular y escasa de
revisiones sistemáticas, que, cuando existen, principalmente resumen la evidencia obtenida a partir de países
de ingresos altos (7,8). La ampliación del desarrollo de
revisiones sistemáticas requiere tiempo y recursos, pero
es un paso esencial para mejorar la evidencia disponible, representando un bien público global en el campo
de la investigación de RHS.
Sin embargo, se viene reconociendo cada vez más que
las metodologías disponibles para revisiones sistemáticas no siempre son adecuadas para sintetizar la evi-
dencia de la investigación de sistemas de salud, incluida la investigación de RHS. Por lo tanto, los esfuerzos
actuales para desarrollar y construir un consenso sobre
métodos nuevos y más adecuados, llenará un vacío en
este ámbito (15).
Por último, dada la complejidad de los sistemas de
salud y las intervenciones del sistema de salud, enfoques simplistas para diseñar y evaluar estrategias del
sistema de salud son muchas veces inadecuados (16).
El considerar las características fundamentales de los
sistemas complejos no solo aumenta la probabilidad de
desarrollar estrategias exitosas, sino también garantizará el éxito continuo a través de un proceso continuo
de monitoreo y evaluación con posibles modificaciones
de las intervenciones mientras estas vengan siendo
implementadas.
Por ejemplo, la experiencia ha demostrado que la resistencia al cambio en las políticas es un fenómeno muy común en sistemas complejos y, especialmente relevante
en el caso de recursos humanos (13). Se ha demostrado
que el incumplimiento en involucrar a los trabajadores
de salud de primera línea, incluyendo administradores
de distrito y ejecutores, en el diseño de nuevas estrategias resulta en cambios en la intervención original y
lleva a cuestionamientos de los conceptos originales en
los que se basa (14,17,18).
Esto es donde el pensamiento sistémico puede ser más
útil en el diseño y evaluación de nuevas estrategias para
abordar los problemas de RHS. El pensamiento sistémico ayuda a comprender todas las interacciones posibles
entre los diferentes componentes de los sistemas de salud en respuesta a la introducción de nuevas políticas.
Ayuda a comprender y anticipar los efectos positivos y,
más importante aun, los negativos o efectos inesperados de las intervenciones. Esto es crucial para el diseño
o adaptación de políticas desde el momento que varios
esfuerzos bien intencionados a menudo pasan en vano.
Aunque la teoría de sistemas y el pensamiento sistémico son conceptos muy bien establecidos y una práctica
común en disciplinas como la ingeniería, la economía y
la ecología, su uso en la salud aún no ha alcanzado todo
su potencial.
Construir nuevas experiencias que incorporen el pensamiento sistémico, tanto en la investigación y la práctica,
parece ser un paso inteligente para los interesados de
los sistemas de salud, especialmente cuando se esperan logros rápidos y significativos a partir de los todavía
débiles sistemas de salud. La traducción de los principios del pensamiento sistemático en experiencias prácticas que puedan ser compartidas a nivel global tiene un
gran potencial para mejorar la base de conocimientos y
Políticas en recursos humanos
las prácticas de política y por tanto el objetivo general de
los sistemas de salud, mejor salud para todos.
Contribuciones de autoría
TA elaboró el borrador del manuscrito. Ambos autores
participaron en la revisión crítica y aprobación final del
artículo.
Autofinanciado.
1. World Health Organization. The World Health Report
2006: Working together for health. Geneva: WHO; 2006.
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Correspondencia: Taghreed Adam
Dirección: Alliance for Health Policy and Systems Research,
World Health Organization, 1211 Geneva 27, Suiza.
Teléfono: (41) 227-913487 Fax: (41) 227-914328
Correo electrónico: [email protected] .
www.scopus.com
326
Abordando la crisis de los Recursos Humanos para
la Salud: ¿Hasta dónde hemos llegado? ¿Qué podemos
esperar lograr al 2015?*
Manuel M. Dayrit1,a,b, Carmen Dolea2,a,c, Norbert Dreesch3,b
RESUMEN
El reporte mundial de la Salud del 2006 (World Health Report 2006) ha identificado 57 países en los que la densidad de
trabajadores de salud con respecto a la población general se encuentra por debajo del umbral crítico de 2,3 por 1000
habitantes. Esto significa que por debajo de este umbral crítico, un país no sería capaz de brindar los servicios básicos
para su población, definidos como el 80% de coberturas de inmunización y 80% de atención calificada del parto. De los
57 países, 36 pertenecen al África. Este artículo revisa el progreso realizado por los países para afrontar su crisis de
recursos humanos en salud. Cita tres de los estudios mundiales más recientes y los indicadores utilizados para medir el
progreso. Asimismo, se presenta la experiencia de ocho países: Malawi, Perú, Etiopía, Brasil, Tailandia, Zambia y Mali.
Ello brinda un panorama diverso de esfuerzos, retos y éxitos en cada uno de estos países. El artículo lanza la interrogante sobre si la meta de una reducción del 25% en el número de países en crisis puede lograrse para el año 2015,
objetivo definido por la Asamblea Mundial de la Salud en el 2008. El optimismo que los autores quisieran mantener sobre
los esfuerzos orientados a esta meta, debe ir sin embargo a la par con un adecuado nivel de inversión de los países en
recursos humanos en salud. Los siguientes cuatro años nos mostrarán cuánto en realidad puede ser logrado.
Palabras clave: Recursos humanos en Salud; Orgnización Mundial de la Salud; Objetivos de Desarrollo del Milenio
(fuente: DeCS BIREME).
ADDRESSING THE HUMAN RESOURCES FOR HEALTH CRISIS IN COUNTRIES:
HOW FAR HAVE WE GONE? WHAT CAN WE EXPECT TO ACHIEVE BY 2015?
ABSTRACT
The World Health Report 2006 identified 57 countries world-wide whose health worker to population density fell below a critical
threshold of 2.3 per 1,000 population. This meant that below this critical threshold, a country could not provide the basic health
services to its population, defined here as 80% immunization coverage and 80% skilled birth attendance at delivery. Of the 57
countries, 36 are located in Africa. This article reviews the progress countries have made in addressing their health workforce
crisis. It cites 3 of the most recent global studies and the indicators used to measure progress. It also features the experiences
of 8 countries, namely Malawi, Peru, Ethiopia, Brazil, Thailand, Philippines, Zambia, Mali. Their situations provide a diverse
picture of country efforts, challenges, and successes. The article asks the question of whether the target of 25% reduction in
the number of crisis countries can be achieved by 2015. This was a goal set by the World Health Assembly in 2008. While the
authors wish to remain optimistic about the striving towards this target, their optimism must be matched by an adequate level
of investment in countries on HRH development. The next four years will show how much will really be achieved.
Key words: Health resources; World Health Organisation; Milenium development goals (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
En enero de 2011, el Segundo Foro Mundial sobre Recursos
Humanos para la Salud se celebró en Bangkok, Tailandia.
Titulado "Revisión del Progreso, Renovando el Compromiso", convocó a más de 1 000 participantes de la comunidad
mundial de los recursos humanos para la salud (RHS) tres
años después del primer foro en Kampala, Uganda.
En la sesión plenaria final, se notó un ambiente de impaciencia. Los delegados hicieron la recomendación de que
la tercera reunión mundial de RHS no debería convocarse a menos que hubiese una clara evidencia de progreso
en la solución de la crisis de RHS en los países. Los delegados instaron a emprender un liderazgo más fuerte y
medidas más drásticas para resolver la crisis (1).
De hecho, habían pasado cinco años desde el Informe
Sobre la Salud en el Mundo (ISSM) 2006, donde se identificaron 57 países en crisis de RHS (Figura 1). Esto significaba que cayeron por debajo del umbral crítico de los
trabajadores de salud, que es 2,3 por cada 1 000 habitan-
*Traducción al español del artículo “Addressing the hrh crisis in countries: how far have we gone? What can
we expect to achieve by 2015?”. La versión original en idioma inglés de este artículo se encuentra disponible
en la versión electrónica de la revista ( http://www.ins.gob.pe/rpmesp/ )
Departamento de Recursos Humanos par ala Salud, Organización Mundial de la Salud. Ginebra, Suiza.
Organización Panamericana de la Salud. Subregión de los Andes, Washington, Estados Unidos de Norteamérica.
a
MD; b MSc; c MPH.
1
2
Recibido: 06-04-11
Aprobado: 04-05-11
327
Dayrit M et al.
2.3
Umbral crítico=2.3 médicos, enfermeras y
obstetrices por 1000 personas.
Densidad de médicos,
enfermeras, y obstetrices por
1000.
0
Figura 1. Densidad de médicos, enfermeras y obstetrices en los 57 países con escasez crítica de personal sanitario.
Fuente: Organización Mundial de Salud, Ginebra 2011. Departamento de Recursos Humanos para Salud. Análisis basado en datos del Atlas Mundial
del Personal Sanitario. Disponible en línea en: http://apps.who.int/globalatlas/default.asp
tes. Países por debajo de este umbral tuvieron dificultades para garantizar las metas de asistencia del 80% de
un profesional calificado para la atención del parto, así
como la cobertura del 80% de vacunas para niños (2).
Pero, incluso antes de este informe, en mayo de 2004, la
Asamblea Mundial de la Salud (AMS) ya había pedido medidas para mitigar los efectos negativos de la migración
internacional de los trabajadores de la salud a través de la
resolución WHA57.19 (3); y, en diciembre de ese año, la Iniciativa Conjunta de Aprendizaje que reunió a varios expertos y defensores en el campo, emitió un informe pidiendo
la atención global a la crisis de RHS en los países (4).
En mayo de 2010, la 63.ª Asamblea Mundial de la Salud,
a través de la resolución WHA63.16 adoptó el código de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Práctica
para la Contratación Internacional del Personal Sanitario
(5)
. El trabajo sobre el desarrollo del Código había sido
paralizado hasta que el Foro de Kampala lo retomó. La
adopción del Código de la OMS ha sido un hito internacional. La Directora General de la OMS Margaret Chan
se refirió a él como Un regalo para la salud pública (6).
Pero como se muestra en este artículo, las resoluciones de la AMS y el Código representan solo la visión y
las aspiraciones de Ministros y planificadores de altos
mandos. Convertir el Código en realidad es en donde se
encuentra el verdadero triunfo.
328
Hasta la fecha, ninguno de los 57 países en crisis de
RHS ha salido de ella.
Este artículo revisará algunos de los trabajos en los
países y brindará algunas observaciones en donde los
esfuerzos mundiales y nacionales están avanzando o
vienen resultando insuficientes.
I. ABORDANDO LA CRISIS DE RHS EN LOS
PAÍSES. FIJANDO NUESTRAS METAS
La comunidad mundial ha sido buena en fijar objetivos.
Los Objetivos del Milenio (ODM) son un buen ejemplo.
Hubo otras resoluciones que piden medidas urgentes
contra la crisis de RHS; en mayo de 2006, la WHA59.23
hizo un llamado para expandir de manera rápida la producción de más personal sanitario especialmente en
países en crisis (7).
También, el 21 de mayo de 2007, WHA60.11 aprobó el
Plan Estratégico de Mediano Plazo (PEMP) 2008-2013
(8)
, donde uno de los objetivos de este plan de cinco años
fue: La reducción del 25% en el número de países que
enfrentan la escasez crítica de personal sanitario y un
aumento en la distribución equitativa de dichopersonal
(9)
. La visión de este objetivo es que al menos 14 países
solucionarían su crisis de RHS para el 2013.
Al declarar este objetivo, el PEMP resumió los obstáculos que deben superarse. Estos incluyen: 1) limitada capacidad de producción en muchos países en desarrollo,
como resultado de años de escasa inversión en instituciones de educación de la salud; 2) el desequilibrio geográfico en la distribución de los trabajadores de la salud
con abundancia en las zonas urbanas y la escasez en
zonas remotas y rurales; 3) la migración de los países
pobres a países desarrollados (10).
Para desarrollar un trabajador de salud eficaz para cualquier contexto específico, un país debe resolver una serie
de aspectos: 1) planificación eficaz que abarca muchos
sectores, incluyendo salud, educación y finanzas, así
como los sectores público y privados; 2) desarrollar una
fuerte base de conocimientos como punto de partida para
la planificación; 3) mantener inversiones a fin de crear capacidad en las principales instituciones públicas y privadas
de un país a corto y largo plazo y 4) la construcción de una
masa crítica de líderes y gerentes para guiar el proceso.
Abordando la cirsis de recursos humanos
que realmente ha sido realizado por los países en cuanto
al desarrollo de RHS (una encuesta) y también en el cómo
los países perciben sus esfuerzos (dos encuestas).
II. MIDIENDO EL PROGRESO EN PAÍSES
Revisión a nivel de gabinete OMS (12). Con el fin de
obtener un panorama global tratando de identificar en
donde se centraron los esfuerzos, la OMS colaboró con
el Royal Tropical Institute de Ámsterdam (Países Bajos)
para emprender una revisión a nivel de gabinete entre
junio y diciembre de 2009 y así estudiar las prácticas,
políticas y planes en los 57 países en crisis. La revisión
a nivel de gabinete hizo un inventario de datos secundarios de varias fuentes, incluyendo el Ministerio de Salud,
informes a los donantes como la Alianza GAVI y el Fondo Mundial. Aunque no hubo ninguna línea de base, la
revisión presentó un panorama de los esfuerzos de RHS
en los países al momento de efectuar la búsqueda.
Habiendo sido parte del equipo técnico que propuso
este objetivo, el autor (MMD) recuerda que este fue fijado con gran optimismo para el futuro. El optimismo se
derivó del aumento de actividades en los países para
abordar asuntos del personal sanitario, y lo que parecía
ser un impulso creciente en las iniciativas para fortalecer
los sistemas de salud. Una Alianza Mundial en Pro del
Personal Sanitario (AMPPS) se estableció en el 2006
para fortalecer la promoción a nivel mundial. Representantes de organismos de desarrollo y las instituciones
internacionales se incluyeron entre los miembros de la
Junta de AMPPS y hubo gran entusiasmo para prestar
apoyo a los países para el desarrollo de sus RHS (11).
Con respecto al planeamiento nacional de RHS y costos
de RHS, 45 (79%) de 57 países habían desarrollado planes de RHS. De estos 45,32 (71%) tuvieron un presupuesto de aplicación, pero solo 25 (55%) de los planes
estaban siendo implementados.
Sin embargo, el PEMP 2008-2013 también hizo suposiciones e identificó riesgos en el largo camino hacia los
objetivos. Dos supuestos a enfatizar fueron: 1) que la gobernabilidad y planificación estratégica mejoraría en todos los sectores de gobierno, incluyendo la salud; 2) que
se realizarían cambios en los canales de financiación y el
modus operandi de los socios externos, en consonancia
con la Declaración de París Sobre la Eficacia de la Ayuda al Desarrollo. Dos riesgos deben contrapesarse: 1) la
insuficiencia de inversiones nacionales e internacionales
para satisfacer la creciente demanda en el área de desarrollo del personal sanitario y 2) las fuerzas del mercado
global que favorecen la migración desde países que ya
carecen de suficientes trabajadores de la salud (10).
El análisis secundario mostró que 51 (89%) de los 57
países tenía un departamento de RHS en el ministerio
de salud. No pudo determinarse el funcionamiento real
de estos departamentos y su contribución a la planificación de RHS de todo el país.
¿Cómo han adelantado los países desde que se aprobó el
PEMP 2008-2013? Se han realizado tres encuestas para
evaluar el progreso en los países en desarrollo de RHS,
siendo el tercero la evaluación provisional de PEMP 20082013. En síntesis, estas encuestas nos dan una idea de lo
Los cinco problemas más destacados en los planes de
RHS con estrategias para hacerles frente, fueron: 1)
educación previa al servicio en salud; 2) educación en
servicio; 3) metas educativas referentes al número de
trabajadores de la salud a ser entrenados; 4) desarrollo
de carrera y 5) incentivos, generalmente relacionados
con pago, vivienda y transporte.
Por último, 14 (25%) de los 57 países tuvieron un observatorio nacional de RHS, que actuó como un mecanismo
para recopilar y analizar datos sobre los RHS, así como
para convocar a los interesados a revisar la información
y configurar la directiva.
Encuesta de la AMPPS (13). Previo al Segundo Foro Mundial Sobre RHS en Bangkok, se llevó a cabo una encuesta por la AMPPS en julio de 2010 para informar acerca
de los progresos en la Prioridad para la Acción Mundial
declarada en Kampala. Se encuestó a funcionarios clave de los ministerios de salud ya sea en comunicación
directa línea o por correo electrónico; las respuestas se
reunieron para 51 de los 57 países encuestados.
329
La encuesta incluyó cuarenta y siete preguntas que
abarcaban nueve indicadores de desarrollo de RHS. Las
respuestas se limitaron a sí/no. Los resultados del consolidado de puntaje para los nueve indicadores fueron
los siguientes: 1) RHS planificación (69%); 2) mecanismo de coordinación intersectorial (56%); 3) mecanismo
para informar a la formulación de políticas (43%) 4) sistema de información de los RHS en buen funcionamiento (70%) 5) programas para aumentar la producción del
personal sanitario (75%); 6) Estrategias para retener
personal en las zonas desatendidas (67%) 7) Políticas a
favor de la retención de trabajadores en el país (56%);
8) inversiones adicionales en personal sanitario (71%);
9) inversión adicional de socios (76%).
El puntaje proporciona una idea de cómo los encuestados perciben el progreso del trabajo en los RHS en los
países en crisis, pero las limitaciones de la metodología
excluyen cualquier validación de la situación actual en
estos países. Las limitaciones incluyen: la falta de información de línea de base, la dependencia de resultados
autoinformados y las limitaciones de la encuesta misma.
Así, mientras que un país puede tener un plan de RHS,
la encuesta no revela su contenido, calidad o qué tan
bien se está aplicando. Asimismo, la existencia de un
observatorio no garantiza la calidad de los datos ni su
nivel de funcionalidad, y las respuestas de la inversión
dicen poco acerca de lo que es y cuánto.
Evaluación Provisional del Plan Estratégico del Mediano Plazo 2008–2013 (14). Esta tercera encuesta se realizó
entre noviembre de 2010 y marzo de 2011. Mientras esta
encuesta evaluó a los países sobre los once objetivos estratégicos técnicos de la OMS, también proporcionó información específica acerca de la percepción del progreso del
trabajo en RHS. Estos once objetivos estratégicos tocaron
áreas incluyendo enfermedades transmisibles, enfermedades crónicas no transmisibles, emergencias y desastres
y determinantes sociales y económicos de la salud, por
nombrar algunos. Los RHS fueron incluidos en el objetivo
estratégico “involucrando servicios y sistemas de salud”.
Un grupo focalizado seleccionado a nivel nacional, coordinó la realización del cuestionario dentro de cada país. Un
total de 105 entre 193 países respondieron representando
una tasa de respuesta del 54%. Las respuestas fueron clasificadas a lo largo de una escala de cinco puntos, donde
1 = retrocesos significativos; 2 = algunos retrocesos; 3 =
ningún cambio; 4 = algunos progresos; y 5 = progresos significativos. En el objetivo “Reducción de las carencias críticas de personal sanitario e incremento en la distribución
equitativa del personal,” el puntaje compuesto fue de 3,68.
La encuesta también preguntó: “¿Qué componentes del
sistema usted consideraría como prioridades para un
330
Dayrit M et al.
mayor desarrollo desde ahora hasta finales del 2013?”
Las respuestas fueron: financiación de salud 20%; personal sanitario 20%; marco político 17%; entrega de servicios 16%; liderazgo y gobernanza 14%; sistemas de
información de salud 11%; productos médicos y tecnologías 2%.
¿Qué podemos aprender de estos tres estudios? En
el mejor del los casos, tenemos información objetiva
de la presencia de planes y mecanismos de planificación en un buen número de países en crisis de RHS.
También tenemos información subjetiva sobre cómo los
países perciben el progreso de los esfuerzos basados
en las respuestas de un punto focal seleccionado. Las
respuestas indican que se está trabajando en el fortalecimiento de los RHS, particularmente con respecto a
la elaboración de planes en dentro de los países. Hay
alguna información sobre la dirección que están tomando los planes, por ejemplo hacia el fortalecimiento de
la educación preprofesional. Más aun, los estudios nos
informan que el 20% de los países consideran que los
RHS serán una prioridad en los próximos dos años, pero
que también hay una gran diversidad de otras preocupaciones que compiten por la atención gubernamental.
Los estudios no nos dicen si las inversiones siguen la
planificación y si son adecuadas y realistas.
Se puede tener una mejor comprensión de los progresos
realizados en los países al analizar la situación en países específicos. Los ocho siguientes han sido seleccionados porque ayudan a ilustrar un punto en particular.
Malawi: para mostrar el éxito de un programa de emergencia de cinco años para rescatar a una debilitada
fuerza de trabajo sanitaria nacional (2005-2010).
Perú: para mostrar cómo la reforma del sistema de servicio obligatorio rural dio lugar a un aumento en la densidad de RHS y contribuyó a una disminución de la mortalidad materna en un período de tres años (2006-2009).
Etiopía: para mostrar los beneficios de un programa de
extensión de trabajadores de salud liderado por el gobierno que ha demostrado resultados en la salud impresionantes después de solo cinco años (2005-2010).
Brasil: para mostrar un esfuerzo sostenido desde la
década de los ochenta para construir una masa crítica
de equipos de salud de la familia que han mejorado los
servicios y los resultados de salud en zonas rurales marginadas y remotas.
Tailandia: para mostrar el éxito de un esfuerzo multisectorial y multidisciplinario que ha sido constante desde la
década de los setenta para asegurar la equidad en la
distribución de los trabajadores de la salud y los servicios de salud en todo el país.
Filipinas: para mostrar los resultados y retos de un modelo del sector privado impulsado por el mercado en términos de responder a las necesidades nacionales y a la
demanda internacional de enfermeras.
Zambia: para mostrar cómo los primeros esfuerzos en
proporcionar incentivos a los médicos han logrado aumentar su permanencia en las zonas rurales.
Malí: para mostrar cómo los esfuerzos de una ONG han
logrado la retención efectiva de médicos durante un período de 15 años.
III. EJEMPLOS DE PAÍSES
MALAWI
¿Qué se necesita para lograr que un país salga de la
crisis de RHS? Malawi es uno de los 57 países con crisis
RHS. Desde 2004-2009, el gobierno y los socios internacionales colaboraron en una respuesta de emergencia a los RH para librar al país de la crisis de los RHS.
Este programa se evaluó en el año 2010. Los resultados
se muestran a continuación (15).
El programa implementó una estrategia para mejorar los
incentivos en la contratación y retención del personal
sanitario en Malawi, ampliar la capacidad de formación
interna en más del 50% global y utilizar a médicos voluntarios internacionales y enfermeras tutoras para cubrir
los puestos críticos, mientras más recursos humanos
nacionales fueran entrenados.
Las intervenciones fueron de gran envergadura y los resultados fueron impresionantes. De la inversión directa
de cinco años de 95,6 millones de dólares americanos,
aproximadamente 36% fue destinada un aumento salarial (sujeto a impuestos) de 52% para once cuadros
profesionales. Como resultado, el número de trabajadores de salud aumentó significativamente. El número de
médicos en particular aumentó de 43 en el 2004 a 265
en 2009, lo que representa un aumento de 516%; las
enfermeras, que históricamente eran pérdidas a causa
de la emigración, registraron un aumento de 39% en el
mismo período.
Mientras la capacidad de entrenamiento aumentó para
varios cuadros y la retención en sus puestos de trabajo mejoró con incentivos financieros o de otro tipo, la
densidad de trabajadores de salud con relación a la población aumentó de 0,87 por mil habitantes en 2004 a
1,44 por mil en 2009, lo que representa un aumento del
83%. Este aumento superó el crecimiento de la población del 10% durante el mismo período, mostrando así
una ganancia neta. Sin embargo, los nuevos niveles de
densidad de trabajadores de la salud todavía estaban
por debajo del promedio de la región de África (1,91 por
cada 1 000) y de la media mundial (6,23 por cada 1 000)
lo que muestra la profundidad de la crisis en Malawi.
Las ganancias en la densidad de los RHS produjeron un
efecto tangible en los servicios de salud: un incremento
del 49% en los servicios ambulatorios; 7% en cuidados
prenatales; 15% en partos seguros; 10% en vacunación
infantil y un aumento del 18% en el suministro de nevirapina para prevenir la transmisión del VIH de madre a
hijo. Se estima que todos estos servicios han salvado
13 187 vidas.
Mirando hacia el futuro, se han previsto tres escenarios
de costos. El primer escenario que simplemente mantiene las ganancias en los últimos seis años significará inversiones de $43,5 millones en los próximos cinco años.
El segundo escenario que registra un aumento adicional
de 9 a 13% en el número de trabajadores requiere $59,4
millones en los próximos cinco años. Mientras que el
tercer escenario que muestra una pérdida de 5% de los
trabajadores en los próximos cinco años costaría $42,1
millones.
PERÚ
Perú es uno de los pocos países de América Latina
que fue identificado por el Informe sobre la Salud en el
Mundo del 2006 como en crisis de RHS. Durante más
de diez años, el país perdió a más de 1 400 médicos
anualmente por migración al extranjero (16). Pero el país
tomó una serie de pasos decisivos en abordar la crisis
en los distintos niveles. En el plano nacional, los servicios de administración de personal y política de recursos
humanos, planificación e información de desarrollo se
pusieron bajo una dirección unificada. Al mismo tiempo,
se estableció un Observatorio de los RHS a fin de aumentar la cantidad y la calidad de la información de RHS
para la toma de decisiones y formulación de políticas.
Así se fortaleció la administración de todo el sistema de
desarrollo de recursos humanos.
El concepto de Equipos de Salud Familiar fue desarrollado con reformas de gran alcance en el nivel de desarrollo de los planes de estudio y la organización de equipos
con distintas tareas asignadas a los médicos, enfermeras y otros miembros del equipo. Una de las intervenciones prometedoras fue fortalecer el servicio obligatorio
para el personal recién graduados (SERUMS), que tienen que brindar atención en áreas rurales y marginales.
331
Dayrit M et al.
Algunos resultados mensurables ya se han demostrado
a través de una reducción en la mortalidad materna en
algunas partes del país como resultado de la reorientación del programa.
Como puede verse claramente en el gráfico, un aumento
en la densidad de RHS condujo a resultados visibles en
la reducción de la mortalidad materna en dos provincias:
Apurímac (reducción de 22%) y Ayacucho (reducción del
65%) mientras que permaneció estable en Huancavelica
donde la densidad RH solo se incrementó comparativamente en una pequeña magnitud. Este estudio muestra
que una reorientación del sistema de distribución de RH
con unos incentivos puede impactar en los resultados de
salud de un país rápidamente incluso cuando los recursos no aumentan significativamente (17) (Figura 2).
ETIOPÍA
Etiopía ha extendido su producción a 32 000 trabajadores
de extensión de salud desde el 2005 a través de un curso
de un año de duración antes de su incorporación a puestos
de salud remotos. Estos trabajadores fueron observados
por un supervisor clínico basado en un centro de salud.
En el 2009, se realizó una evaluación de impacto del programa de extensión de salud (18). El estudio que cubría
3095 hogares en las aldeas dentro y fuera del programa demostró que las áreas del programa tuvieron una
proporción significativamente mayor de niños vacunados
contra la tuberculosis, la poliomielitis, difteria-tos ferina-té-
tanos y el sarampión. El uso de mosquiteros tratados con
insecticida para la prevención de la malaria fue también
significativamente mayor en las aldeas del programa.
Donde el programa no ha demostrado hasta ahora ningún impacto es en los servicios de atención prenatal y
postnatal. Parece que las madres embarazadas prefieren ir a sus abuelas y a otras parteras tradicionales, en
lugar de confiar en la atención de los trabajadores de
extensión de la salud.
La extensión de trabajadores de salud brinda la oportunidad de adquirir más capacitación y, eventualmente,
convertirse en médicos de familia después de un cierto
número de años. Cinco años desde el inicio de este programa, menos del 1% de estos trabajadores de extensión
de la salud lo han abandonado (comunicación personal,
Gebrekidan Mesfin, Oficina de la OMS de Etiopía).
BRASIL
En la década de los ochenta se reconoció en Brasil que
su sistema de servicios médicos especializados, centrado en los hospitales urbanos, fallaba en satisfacer las
necesidades de muchas familias que no podían pagar
para acceder a los servicios. Al mismo tiempo, una escasez de escuelas de formación profesional había generado la presencia de más de 200 000 trabajadores
asumiendo funciones de enfermería y técnicas de enfermería, sin la capacitación establecida por la ley. En
1988, el gobierno descentralizó el sistema nacional de
Mortalidad Materna (MM) 2006
Dotación de Personal
Sanitario 2006
Dotación de Personal
Sanitario 2010
APURIMAC
25.00
20.00
2006
2009
15.00
MM
8.87
5.55
AYACUCHO
10.00
2006
2009
5.00
DRH
MM
17.02
21.26
15.11
5.25
HUANCAVELICA
0.00
0.00
DRH
17.84
24.89
10.00
20.00
30.00
Densidad de Recursos Humanos
(DRH)
40.00
2006
2009
DRH
13.45
14.14
MM
11.42
11.94
1
Figura 2. Correlación entre la densidad de los trabajadores de la salud en las zonas rurales y la tasa de mortalidad materna en el Perú (17).
332
salud con el objetivo de lograr el acceso universal a la
atención primaria de la salud para todos los ciudadanos.
Para satisfacer las necesidades de recursos humanos
del nuevo sistema, el Ministerio de Salud aprobó una
estrategia de capacitación de equipos de salud de la familia para atender a la población total del país (Programa de Salud de la Familia). Cada equipo, que cuida de
2 000 a 3 500 familias, se compone de un médico, una
enfermera y hasta seis auxiliares de salud, como enfermeras auxiliares, trabajadores de salud de la comunidad
y otros trabajadores de asistencia técnica (19).
El gobierno pretendía establecer finalmente 40 000
equipos de salud de la familia en todo el país para el año
2010. Para ello, el Gobierno presupuestó más de 700
millones de dólares entre 2000 y 2009. Para el 2007,
aproximadamente 25 000 equipos de salud cubrían alrededor del 60% de la población brasileña.
En una evaluación, los municipios que estuvieron ocho
años en el programa mostraron una reducción impresionante en las tasas de mortalidad infantil, de niños menores de cinco años, de adultos de 15 a 59 años y de
personas de más de 59 años. En comparación con los
promedios nacionales de 1993, las tasas de reducción
para los grupos de edad mencionados fueron del 20, 25,
8,5 y 2,7% respectivamente (20).
Además, la evaluación encontró un impacto favorable
en el capital humano, expresado en el mejoramiento del
trabajo, la educación de los niños y la fertilidad. Después de ocho años de implementación del programa,
las comunidades presentaron un aumento del 6,8% en
la oferta laboral de adultos, un aumento de 4,5% en la
escolarización de los niños hasta la edad de 17 años
y una reducción de 4,6% en la probabilidad de que las
mujeres entre 18 y 55 años den a luz dentro de los 21
meses posteriores a su último embarazo (20).
TAILANDIA
Tailandia tiene una de las experiencias más largas en
enfrentar el desafío de retención rural. Durante los últimos 40 años Tailandia ha puesto en marcha un enfoque
integrado para abordar el tema, que incluye el reclutamiento de estudiantes con origines rurales y un sistema
de capacitación cerca de sus comunidades, un modelo
denominado “entrenamiento local y servicio en ciudad
natal” para enfermeras y médicos. Además, un enlace
obligatorio con el gobierno se inició en la década de
1970 y se proporcionaron incentivos financieros y no
financieros para los médicos en la práctica rural. Adicionalmente, el movimiento social de la asociación de
médicos rurales respaldó firmemente la importancia de
la salud rural y otros temas de importancia para la salud
pública. Todos estos esfuerzos combinados lograron reducir la diferencia en la densidad de los médicos entre
Bangkok y la región más pobre del noreste de 21 veces
en 1979 a 9,4 veces en el 2000 (21). A pesar de estos
esfuerzos, la retención de médicos en las zonas rurales más allá del período de enlace sigue siendo un reto,
dado que novedades como el turismo médico atraen a
los médicos hacia la práctica urbana y especialización.
FILIPINAS
Filipinas tiene un fuerte sistema educativo en el sector
privado basado en el mercado, que ha producido miles
de enfermeras cada año. Esta producción proviene de
517 escuelas de enfermería muchas de las cuales fueron
creadas para responder a la demanda local de educación
en enfermería. Solo en el 2007, se generaron casi 60 000
licenciadas en enfermería. Los desafíos del país tienen
varios aspectos: en primer lugar esta regular la producción excesiva de enfermeras para garantizar la calidad de
los graduados; en segundo lugar está el proporcionarles
suficientes empleos, ya sea localmente o en el extranjero;
tercero es atrayéndoles a trabajar en las zonas remotas
y rurales y, en cuarto lugar, establecer mecanismos para
que enfermeras experimentadas que han trabajado en el
extranjero retornen a continuar sus carreras.
El empleo en el extranjero ha sido la razón para que los
jóvenes estudiantes sigan la carrera de enfermería. En el
año 2000, un estimado de 163 756 enfermeras filipinas
estaban trabajando en el extranjero, de las cuales 110 774
(67%) estaban trabajando en países de la Organización
para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
En el 2000, 7 683 enfermeras emigraron y en el 2009 esta
cifra fue de casi el doble (13 014). Las razones de migración han sido económicas. Una enfermera gana $5 000 al
mes en los Estados Unidos o el Reino Unido, casi 50 a 100
veces lo que ganaría en Manila ($58-115 por mes) (22).
En el 2008, en respuesta al excesivo número de enfermeras desempleadas, el Gobierno lanzó el programa de
EASR (Enfermeras Asignadas en Servicio Rural). Los objetivos del programa eran abordar el desempleo, así como
proporcionar enfermeras a los municipios más pobres del
país. Inicialmente, se identificaron 1 000 zonas pobres en
cada una de las cuales se asignarían cinco enfermeras
seleccionadas durante el período de un año. Este período serviría como un tiempo de formación práctica en el
campo después del cual podría seguir la oportunidad de
empleo. El programa paga a la enfermera en entrenamiento un sueldo mensual de $180. La supervisión de las
enfermeras es realizada por el Departamento de Salud.
La evaluación del programa está en curso (23).Para el año
2009, un estimado de 400 000 enfermeras licenciadas no
trabajaba en la profesión de enfermería (22).
333
ZAMBIA
En el año 2003, para abordar el problema de la escasez
y la mala distribución de los trabajadores de la salud en
las zonas desatendidas, el Gobierno de la República
de Zambia en colaboración con el Gobierno Real de
Holanda comenzó a dirigir el Esquema de Retención
de Personal Sanitario de Zambia (ERPSZ) para profesionales de la salud. El plan fue concebido inicialmente para reemplazar a los médicos holandeses bajo el
acuerdo bilateral entre Zambia y los Países Bajos. La
financiación para este esquema provino inicialmente
del Gobierno de los Países Bajos. El plan ofrece incentivos financieros en forma de un subsidio por carencia,
pago de estudios profesionales, fondo de préstamos
para un auto o una casa y asistencia con formación de
postgrado al final del contrato de tres años. Una revisión intermedia en el 2005 y la evaluación posterior del
programa piloto mostraron que los 88 médicos fueron
retenidos para el período de contrato de tres años y
65% renovaron para un segundo periodo de tres años.
Como resultado, muchos distritos ahora cuentan por
primera vez con un médico local. El costo promedio
mensual del plan por médico es entre $652-717 (24). El
esquema ha sido ahora ampliado para incluir otros tipos de trabajadores de la salud, otros donantes apoyan
el plan a través del mecanismo común de financiación,
creado por el Ministerio de Salud (25).
MALÍ
Más de 100 médicos han recibido apoyo para realizar sus
prácticas en zonas rurales y remotas, a través de un programa piloteado por la ONG Santé Sud, Francia, durante
un período de más de 15 años. El programa está dirigido a
médicos jóvenes urbanos desempleados. Ofrece un kit de
instalación que contiene, por ejemplo, equipos médicos,
paneles solares y, a veces, una motocicleta. La formación
específica en medicina comunitaria y la membresía de
una asociación profesional fueron útiles para reducir los
sentimientos de aislamiento y fortalecer la capacidad de
los miembros a participar en negociaciones colectivas.
Estos médicos fueron pagados por una combinación de
asociación público-privada y contratos basados en la comunidad, facilitados por la política de descentralización
del país. Una evaluación de este programa realizado
por la OMS en el 2008 encontró que en promedio, estos
médicos se mantuvieron más tiempo en sus puestos de
trabajo (4,5 años) en comparación con los médicos no
apoyados por este sistema (2,5 años). Algunos médicos
se mantuvieron por más de diez años (26). Uno de estos
jóvenes médicos fue recientemente distinguido durante
el Segundo Foro Mundial sobre Recursos Humanos para
la Salud con el premio especial de reconocimiento por su
compromiso en servir a su comunidad rural.
334
Dayrit M et al.
IV. ¿CUÁLES SON LAS LECCIONES
APRENDIDAS QUE PUEDEN AYUDAR EN LA
ELIMINACIÓN DE LA CRISIS DE RECURSOS
HUMANOS EN SALUD?
Las lecciones de los países muestran que con una buena
planificación, las estrategias correctas y con los recursos
suficientes, es posible revertir la crisis de RHS de un país
en unos pocos años. Esto se muestra en los ejemplos de
Malawi, Perú y Etiopía. Las lecciones de Brasil y Tailandia
muestran que lo que hay que hacer para que un país no
entre en una crisis, incluye voluntad política, inversiones
adecuadas y una gestión eficaz a largo plazo. La lección
de Filipinas muestra que una gran producción de trabajadores de la salud no necesariamente prestará servicios a
la población marginada a menos que existan estrategias
eficaces para atraer y mantener a los trabajadores de la
salud en las zonas rurales. En este sentido, las lecciones
de Malí y Zambia son alentadoras mostrando el éxito de
estos países en sus esfuerzos actuales para atraer y retener a los médicos en las zonas rurales.
Para enfrentar la crisis de RHS en cualquier país, los
fundamentos del ciclo de trabajo RHS permanecen válidos (Figura 3).
1) El círculo de entrada. Garantizar la producción de una
adecuada cantidad de trabajadores de la salud tanto
en número como en los tipos requeridos por la población. Se debe prestar atención a la calidad de educación de los trabajadores de la salud y a la pertinencia
de la educación de trabajadores de salud a las necesidades de la población. Los desafíos en este ámbito
tienen que ver con ligar la educación con la práctica
y los empleos disponibles cuando los estudiantes se
gradúan. Los mercados de educación y el mercado laboral para los trabajadores de salud no son fácilmente
regulados y los desequilibrios entre la oferta de graduados y la demanda de ellos a menudo persisten.
2) El círculo del personal sanitario existente. Empleos
que proporcionen los trabajadores de la salud
un sentido de propósito y servicio, un salario
adecuado, desafíos por superar, una línea de carrera,
reconocimiento por su trabajo, pares y mentores
para emular atraerán y retendrán a los trabajadores
de la salud. Todo esto debe tenerse en cuenta en el
diseño de los puestos de trabajo y las oportunidades
especialmente en zonas remotas y rurales. En este
sentido, las estrategias integrales son más efectivas
que las intervenciones aisladas. La sostenibilidad
es crucial y es necesario disponer de tiempo para la
construcción de capacidades estables. Para abordar
el enorme reto de atraer y retener a trabajadores de
salud en las zonas rurales, la OMS emitió en 2010
PERSONAL
ENTRADA
Preparar el
personal
Planificación, Educación,
Reclutamiento
Mejorar el
Rendimiento de
los Trabajadores
Supervisión,
Compensación
Apoyo del sistema,
Aprendizaje continuo
RENDIMIENTO
DEL
PERSONAL
Disponibilidad
Competencia
Capacidad de respuesta
Productividad
SALIDA
Manejo de la
pérdida de
Personal
Migración
Elección de carrera
Salud y seguridad
Jubilación
Figura 3. El ciclo de personal sanitario.
recomendaciones de política mundial para mejorar
el acceso a los trabajadores de salud competentes
en zonas remotas y rurales (27). Estas directrices se
basaron en las diversas experiencias de países así
como un proceso exhaustivo y sistemático de revisión
de la evidencia. Ahora la OMS está trabajando con
socios para aplicar estas directrices en los países.
3) El círculo de salida. Los trabajadores de la salud
pueden perderse por varias razones, incluyendo la
jubilación, enfermedad, muerte y migración. Todos
estos factores pueden ser controlados y previstos
en cierta medida. La adopción del Código de Práctica para la Contratación Internacional del Personal
Sanitario de la OMS no es solo un código ético que
desalienta la contratación de personal sanitario de
los países en crisis de RHS. También es una guía
para abordar los fundamentos de la producción y la
retención de los trabajadores de salud. Pero en sí, el
código de la OMS no es una panacea.
La gestión eficaz del desarrollo de los RHS es fundamental para mantener el ciclo de trabajo en equilibrio, por
lo tanto, son necesarias personas competentes para la
planificación y administración tanto a nivel de gobierno,
instituciones educativas y centros de servicio de salud.
Más aun, organizar los datos para la planificación y la
formulación de políticas es una prioridad. En los países
pobres donde los recursos internos son insuficientes para
proporcionar las inversiones apropiadas, la comunidad
internacional de donantes debe proporcionar un apoyo
eficaz y sostenido (28).
V. CONCLUSIÓN
Este artículo ha mostrado los progresos en los esfuerzos
globales y de países individuales en los últimos cinco a
siete años. Ha presentado algunos países cuyos ejemplos
son instructivos de cómo enfrentar retos de RHS. Estos
países han hecho notables avances hacia la solución de la
escasez y mala distribución del personal de salud. La documentación continua, evaluación de experiencias y compartir estas lecciones puede actuar como un estímulo para
todos los países a aprender de estos y otros ejemplos.
Como pensamientos finales quisiéramos mencionar: las
metas mundiales ayudan a establecer el ritmo, pero los
procesos internos en los países son los que mayoritariamente determinan si se pueden alcanzar estos objetivos;
los países progresan a su propio ritmo; la presencia de inversiones influye en el ritmo del progreso; para los países
más pobres que carecen de los recursos para cambiar las
cosas por sí mismos, los recursos adecuados y sostenidos de socios y organismos externos unidos a voluntad
política y una gestión eficaz interna, son necesarias para
alcanzar un progreso real.
Quedan muchos retos. Al afrontarlos, ¿Deberíamos renunciar a la idea de reducir un 25% el número de países en crisis de RHS para el 2015? Quizás todavía no,
puesto que algunos países han demostrado que se puede lograr mucho en unos pocos años. Asimismo, en la
64.a Asamblea Mundial de la Salud celebrada en mayo
de 2011, los Estados Miembros aprobaron la resolución
WHA64.6 que se refiere al fortalecimiento del personal
335
de salud (29). La resolución afirma la prioridad que los
Estados Miembros dan al tema de recursos humanos
para la salud. Esto nos permite ser optimistas. Nos mantendremos atentos a lo que traerán los esfuerzos en el
desarrollo de RHS en los próximos cuatro años.
Todos los autores han participado en la concepción, redacción, revisión crítica y aprobación del documento final.
Autofinanciado.
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countries that are experiencing a crisis in human resources
for health: tracking survey. Human Resources for Health
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336
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Resources for Health Observer no. 7. Geneva, Switzerland:
WHO; 2011.
29. World Health Assembly. Health workforce strengthening.
Resolution WHA64.6. Geneva, Switzerland: WHO; 2011.
Correspondencia: Manuel M. Dayrit
Dirección: World Health Organization, 20 avenue Appia, 1211
Geneva 27, Suiza.
Teléfono: (41) 227-912428
sección especial
PROFESIONALES DE LA SALUD PARA EL NUEVO SIGLO:
TRANSFORMANDO LA EDUCACIÓN PARA FORTALECER LOS
SISTEMAS DE SALUD EN UN MUNDO INTERDEPENDIENTE
HEALTH PROFESSIONALS FOR A NEW CENTURY:
TRANSFORMING EDUCATION TO STRENGTHEN HEALTH SYSTEMS
IN AN INTERDEPENDENT WORLD
Julio Frenk1,a, Lincoln Chen2,a, Zulfiqar A Bhutta3,b, Jordan Cohen4,a, Nigel Crisp5,c, Timothy Evans6,a,
Harvey Fineberg7,a, Patricia J. García8,a, Yang Ke9,a, Patrick Kelley9,a, Barry Kistnasamy10,a, Afaf Meleis11,b,
David Naylor12,a, Ariel Pablos-Mendez13,a, Srinath Reddy14,a, Susan Scrimshaw15,b, Jaime Sepulveda16,a,
David Serwadda17,a, Huda Zurayk18,b
Descripción del Problema
Hace 100 años, una serie de estudios sobre la educación de los profesionales de la salud, liderado por el informe
Flexner de 1910, introdujeron reformas innovadoras. Mediante la integración de la ciencia moderna en el currículo de
las facultades de las universidades, estas reformas equiparon a los profesionales de la salud con el conocimiento que
contribuyó a duplicar la esperanza de vida durante el siglo XX.
A inicios del siglo XXI, sin embargo, no todo está bien, persisten evidentes vacíos y desigualdades en salud tanto entre
países como dentro de ellos, haciendo evidente la falla colectiva de compartir de manera equitativa los dramáticos avances en salud. Al mismo tiempo, se avecinan grandes retos, es decir, nuevos riesgos infecciosos, medioambientales y
conductuales, que, en un momento de rápidas transiciones demográficas y epidemiológicas, amenazan la seguridad de
la salud de todos. Los sistemas de salud del mundo están luchando para mantenerse en el nivel requerido, mientras que
se hacen más complejos y costosos, poniendo exigencias adicionales sobre los trabajadores de la salud.
La educación profesional no se ha desarrollado al ritmo de estos retos, fundamentalmente por contar con un currículo
fragmentado, obsoleto y estático que produce graduandos mal equipados. Los problemas son sistémicos: una descoordinación entre las competencias y las necesidades de los pacientes y de la población; deficiente trabajo en equipo;
una persistente estratificación de los géneros en el estatus profesional; un enfoque técnico limitado sin un entendimiento conceptual más amplio; encuentros episódicos en lugar de un cuidado de salud continuo; una predominante
orientación hacia los hospitales a expensas de la atención primaria; desbalances cuantitativos y cualitativos en el
mercado laboral profesional y un débil liderazgo para mejorar el rendimiento de los sistemas de salud. Loables esfuer-
Harvard School of Public Health. Boston, Massachusetts, Estados Unidos de Norteamérica.
China Medical Board. Cambridge, Massachusetts, Estados Unidos de Norteamérica.
3
Aga Khan University. Karachi, Pakistan.
4
George Washington University Medical Center. Washington, DC, Estados Unidos de Norteamérica.
5
Independent member of House of Lords. London, Reino Unido.
6
James P Grant School of Public Health. Dhaka, Bangladesh.
7
US Institute of Medicine. Washington, DC,Estados Unidos de Norteamérica.
8
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
9
Peking University Health Science Centre. Beijing, China.
10
National Health Laboratory Service. Johannesburg, Sudáfrica.
11
School of Nursing, University of Pennsylvania. Philadelphia, Estados Unidos de Norteamérica.
12
University of Toronto. Toronto, Canada.
13
The Rockefeller Foundation. New York, Estados Unidos de Norteamérica.
14
Public Health Foundation of India. New Delhi, India.
15
The Sage Colleges. Troy, MI, Estados Unidos de Norteamérica.
16
Bill & Melinda Gates Foundation. Seattle, Estados Unidos de Norteamérica.
17
Makarere University School of Public Health. Kampala, Uganda.
18
Centre for Research on Population and Health, Faculty of Health Sciences, American University of Beirut. Beirut, Líbano.
a
Médico; b PhD; c KCB.
1
2
Recibido: 30-03-11
Aprobado: 06-04-11
337
zos para enfrentar estas deficiencias han fracasado en
su mayoría, en parte debido al denominado “tribalismo”
de las profesiones, es decir, la tendencia de las diversas profesiones para actuar en aislamiento o incluso en
franca competencia con las otras.
Es necesario y oportuno un rediseño de la educación
profesional en salud, en vista de las oportunidades de
aprendizaje mutuo y soluciones conjuntas que ofrece la
interdependencia global causada por la aceleración de
los flujos de conocimiento, tecnologías y financiamiento
a través de las fronteras y la migración tanto de profesionales como de pacientes. Lo que claramente se necesita es reexaminar seriamente, y a fondo, la educación
profesional en salud, tal como se hizo hace un siglo.
Es por ello que esta Comisión, que consta de 20 líderes
profesionales y académicos de diversos países, se reunió para desarrollar una visión compartida y una estrategia en común para la educación en medicina, enfermería
y salud pública, que llegue más allá de los confines de
las fronteras nacionales y de los silos de las profesiones
individuales. La Comisión adoptó una visión global, una
perspectiva multiprofesional y un enfoque de sistemas.
Este marco integral considera las conexiones entre la
educación y los sistemas de salud. Se centra en las personas como coproductores y como generadores de las
necesidades y demandas en ambos sistemas. Mediante la interacción con el mercado laboral, la provisión de
servicios educativos genera la producción de una fuerza
laboral educada que satisface la demanda de profesionales que trabajen en el sistema de salud. Para lograr
un efecto positivo en los indicadores de salud, el subsistema de educación profesional deberá diseñar nuevas
estrategias instructivas e institucionales.
Principales hallazgos
A nivel mundial, 2420 escuelas de medicina, 467 escuelas o departamentos de salud pública y un número
indeterminado de instituciones postsecundarias de educación en enfermería preparan alrededor de 1 millón de
nuevos médicos, enfermeras, obstetrices y profesionales de la salud pública cada año. Las graves deficiencias institucionales se ven exacerbadas por una mala
distribución de los recursos, tanto entre los países como
dentro de ellos mismos.
Cuatro países (China, India, Brasil y EE.UU.) tienen cada
uno más de 150 escuelas de medicina, mientras que 36
países no tienen ni una escuela de medicina; en tanto,
en el África subsahariana, 26 países tienen una o ninguna escuela de medicina. En vista de estos desbalances,
no es sorpresa que el número de escuelas de medicina
338
Frenk J et al.
no se relacione ni con el tamaño de la población del país
ni con la carga nacional de enfermedades.
El gasto global total para la educación profesional en salud
bordea los U.S. $100 billones por año, nuevamente con
grandes disparidades entre países. Este monto es menor
al 2% de los gastos en salud a nivel mundial, lo cual resulta
lamentablemente modesto para una industria de intenso
trabajo y dirigida por el talento. El costo promedio por graduando es de $113 000 para los estudiantes de medicina y
de $46 000 para las enfermeras, con los más altos costos
unitarios en Norteamérica y los más bajos en China.
Los sistemas administrativos, de acreditación y de enseñanza son débiles y se practican desigualmente alrededor del mundo. Nuestro análisis ha demostrado la
escasez de información e investigación respecto a la
educación profesional en salud. Pese a que muchas instituciones educativas en todas las regiones han lanzado
iniciativas innovadoras, se dispone de poca evidencia robusta con respecto a la efectividad de dichas reformas.
Reformas para un segundo siglo
Tres generaciones de reformas educativas caracterizan
el progreso durante el siglo pasado. La primera generación, lanzada a inicios del siglo XX, planteó un currículo
basado en la ciencia. Llegando a la mitad del siglo, la
segunda generación introdujo innovaciones instructivas
mediante un currículo basado en la resolución de problemas. Ahora, se necesita una tercera generación con un
currículo basado en sistemas para mejorar el rendimiento
de los sistemas de salud mediante la adaptación de las
competencias profesionales esenciales a contextos específicos, pero sobre la base del conocimiento global.
Para avanzar con las reformas de la tercera generación,
la Comisión presenta una visión: todos los profesionales
de la salud en todos los países deberán ser entrenados
para movilizar el conocimiento y comprometerse al razonamiento crítico y a una conducta ética de modo que
se hagan competentes para participar en los sistemas
de salud centrados en el paciente y la población como
miembros activos de los equipos de salud que proveen
una respuesta local y están conectados globalmente. El
propósito fundamental es asegurar la cobertura universal de los servicios integrales de alta calidad que son
esenciales para mejorar las oportunidades de igualdad
en salud entre los países y dentro de ellos.
Materializar esta visión requerirá una serie de reformas
instructivas e institucionales, las cuales deberán ser
guiadas por los dos resultados que se proponen: un
aprendizaje transformacional y una interdependencia
en la educación. Entendemos un aprendizaje transformacional como la cúspide de tres niveles sucesivos,
que van desde un aprendizaje informativo hacia un
aprendizaje formativo y hacia un aprendizaje transformacional. Aprendizaje informativo se refiere a adquirir
conocimiento y habilidades; su propósito es producir
expertos. Aprendizaje formativo se refiere a socializar
a los estudiantes basándose en valores; su propósito es producir profesionales. El aprendizaje transfor
macional se refiere a desarrollar cualidades de liderazgo; su propósito es producir reales agentes de cambio.
Una educación efectiva construye cada nivel sobre el
nivel previo. Como parte de un valioso resultado, un
aprendizaje transformacional involucra tres cambios
fundamentales: un alejamiento de la memorización
de hechos en dirección a la búsqueda, el análisis y
la síntesis de la información que conduzca a la toma
de decisiones; el reemplazo de la búsqueda de credenciales profesionales por el logro de competencias
esenciales para un trabajo en equipo efectivo dentro de
los sistemas de salud; y de la adopción sin crítica de
modelos educativos hacia una adaptación creativa de
recursos globales para enfrentar prioridades locales.
La interdependencia es un elemento clave dentro de
un enfoque de sistemas dado que pone en relieve las
formas en que los diversos componentes interactúan.
Como resultado deseable, la interdependencia en educación también involucra tres cambios fundamentales:
el movimiento de una educación aislada hacia una
educación y sistemas de salud armonizados; el cambio
de instituciones independientes hacia redes, alianzas
y consorcios y el paso de preocupaciones institucionales que buscan una mejora interna hacia el aprovecha
miento de los flujos globales de contenidos educativos,
recursos de enseñanza e innovaciones.
Un aprendizaje transformacional es el resultado que se
propone a partir de las reformas instructivas; la interdependencia en educación deberá resultar de reformas
institucionales. Sobre la base de estas nociones esenciales, la Comisión ofrece una serie de recomendaciones
específicas para mejorar el rendimiento de los sistemas.
Las reformas instructivas deberán: adoptar estrategias
dirigidas a lograr competencias dentro del diseño instructivo; adaptar estas competencias a las rápidamente
cambiantes condiciones locales recurriendo a los recursos globales; promover una educación interprofesional y
transprofesional que vaya más allá de los silos profesionales realzando a la vez las relaciones de colaboración
no-jerárquicas dentro de equipos efectivos; explotar el
poder de la tecnología de la información para el aprendizaje; reforzar los recursos educativos, con especial énfasis en el desarrollo de los docentes de las facultades;
y promover un nuevo profesionalismo que utilice competencias como criterio objetivos para la clasificación de los
Profesionales de la salud para el nuevo siglo
profesionales de la salud y que desarrolle un conjunto de
valores en común centrados en la responsabilidad social.
Las reformas institucionales deberán establecer dentro
de cada país mecanismos conjuntos de educación y planeamiento en salud que tomen en cuenta dimensiones
cruciales, tales como el origen social, la distribución de
edades y la composición por géneros, de la fuerza de
trabajo en salud; expandir los centros académicos para
hacerlos sistemas académicos que incluyan redes de
hospitales y unidades de atención primaria; enlazarse
dentro en redes globales, alianzas y consorcios; y alimentar una cultura de cuestionamiento crítico.
La puesta en práctica de estas reformas encontrará muchas barreras. Nuestras recomendaciones, por lo tanto,
requieren una serie de acciones que faciliten el proceso. En primer lugar, el más amplio compromiso de los
líderes en todos los niveles ─local, nacional y global─
será crucial para alcanzar las reformas y resultados propuestos. El liderazgo tiene que provenir del interior de
las comunidades académicas y profesionales, pero deberá estar respaldada por los líderes políticos dentro del
gobierno y la sociedad. Segundo, las actuales deficiencias financieras deberán ser superadas mediante una
sustancial expansión de las inversiones en la educación
profesional en salud de todas las fuentes: públicas, privadas, de soporte al desarrollo y fundaciones. Tercero,
los mecanismos de responsabilidad administrativa, que
incluyan una acreditación en responsabilidad social, deberán ser reforzados para asegurar los mejores resultados posibles para cualquier nivel de financiamiento. Por
último, se deberá fortalecer el aprendizaje compartido
mediante el uso de mediciones (indicadores), evaluaciones e investigación para construir el conocimiento
base respecto a qué innovaciones funcionan y en qué
circunstancias.
Los profesionales de la salud han realizado enormes
contribuciones a la salud y el desarrollo durante el siglo pasado, pero la complacencia solo perpetuará la
inefectiva aplicación de las estrategias educativas del
siglo XX que no son apropiadas para enfrentar los retos
del siglo XXI. Por lo tanto, hacemos un llamado para un
movimiento social global de todos aquellos participantes ─educadores, estudiantes y jóvenes trabajadores de
la salud, organizaciones profesionales, universidades,
organismos no gubernamentales, agencias internacionales, donantes y fundaciones─ que pueden propulsar
la acción sobre esta visión y estas recomendaciones
para promover un nuevo siglo de educación profesional transformativa. El resultado será tener sistemas de
salud más equitativos y de mejor rendimiento que los
actuales, que traigan los consecuentes beneficios para
los pacientes y las poblaciones de cualquier lugar dentro
de nuestro mundo interdependiente.
339
AGRADECIMIENTOS
Los miembros de la comisión se sienten complacidos de
reconocer la contribución del equipo de investigación,
compuesto por Catherine M. Michaud, Ananda S Bandyopadhyay, Chenhui Liu, Ruvandhi Nathavitharana,
Stanislava Nikolova, Sonali Vaid, y Leana S Wen. Ellos
Frenk J et al.
también desean agradecer a dos revisores independientes, Anita Berlin y Kenji Shibuya, por sus valiosos comentarios sobre al manuscrito remitido.
Todos los comisionados contribuyeron con los conceptos, recomendaciones, redacción y edición del informe,
Panel 9: reformas propuestas
Las reformas instructivas deberán incluir el rango completo desde la
admisión hasta la graduación, para generar un cuerpo diverso de estudiantes con un currículo basado en competencias que, a través del uso
creativo de las tecnologías de la información (TIC), prepara estudiantes
para la realidades de trabajo en equipo, para desarrollar rutas flexibles
de carrera que están basadas en el espíritu y los deberes de un nuevo
profesionalismo.
1. Adopción de un currículo basado en competencias que responda a las
rápidamente cambiantes necesidades en lugar de estar dominado por
un trabajo estático de curso. Las competencias deberán ser adaptadas
a contextos locales y determinados por los participantes nacionales,
mientras se domina el conocimiento y experiencias globales. Simultáneamente, los presentes vacíos deberán ser llenados en el rango de
competencias que se requiere para lidiar con los retos del siglo XXI
comunes a todos los países—ej., la respuesta a las amenazas a la
seguridad de salud global o el manejo de cada vez más complejos
sistemas de salud.
2. Promoción de educación interprofesional y transprofesional que derribe
los silos profesionales y a la vez realce las relaciones colaborativas y
no jerárquicas en equipos efectivos. Junto con las habilidades técnicas
específicas, la educación interprofesional se deberá enfocar en competencias genéricas contrapuestas, tales como las habilidades analíticas
(para el uso efectivo tanto de la evidencia como de la deliberación ética
en la toma de decisiones), liderazgo y capacidades de administración
(para un eficiente manipuleo de los escasos recursos en condiciones
de incertidumbre) y habilidades de comunicación (para la movilización
de todos los participantes, incluyendo pacientes y poblaciones).
3. Explotación del poder de las TIC para aprender mediante el desarrollo
de evidencia, capacidad para la recolección y análisis de data, simulación y exámenes, aprendizaje a distancia, conectividad colaborativa
y manejo del crecimiento en conocimiento. Las universidades e instituciones similares tiene que hacer los ajustes necesarios para dominar
las nuevas formas de un aprendizaje transformacional hecho posible
por la revolución de las TIC, avanzando más allá de la tradicional tarea
de transmitir información al más exigente rol de desarrollar las competencias para acceder, discriminar, analizar y utilizar el conocimiento.
Más que nunca, estas instituciones tienen el deber de enseñar a los
estudiantes como pensar creativamente para dominar grandes flujos
de información en la búsqueda de soluciones.
4. Adaptar localmente pero manejar los recursos globalmente de un
modo que confiera capacidad para enfrentar de manera flexible los
retos locales mientras se utiliza el conocimiento global, la experiencia
y los recursos compartidos, incluyendo los miembros de la facultad, el
currículo, materiales didácticos y estudiantes enlazados internacionalmente mediante programas de intercambio.
5. Refuerzo de recursos educativos, ya que la facultad, sílabos, materiales didácticos e infraestructura son instrumentos necesarios para alcanzar competencias. Muchos países tiene graves déficits que requieren movilizar recursos, tanto financieros como didácticos, incluyendo el
acceso abierto a jornales y materiales de enseñanza. El desarrollo de
la facultad necesita especial atención mediante la creciente inversión
en la educación de los educadores, rutas de carrera estables y gratificantes y una evaluación constructiva enlazada a incentivos por buen
rendimiento.
6. Promover un nuevo profesionalismo que utilice competencias como el
criterio objetivo para la clasificación de los profesionales de la salud,
340
transformando los actuales silos convencionales. Un conjunto de actitudes, valores y conductas comunes se deberá desarrollar como la
fundación para la preparación de una nueva generación de profesionales que complementen su aprendizaje de especialidades de experto
son sus roles como agentes responsables del cambio, competentes
administradores de recursos y promotores de políticas basadas en evidencia. Las reformas institucionales deberán estar en línea con los esfuerzos nacionales mediante la planificación conjunta, especialmente
en los sectores de educación y salud, comprometer a todos los actores
en el proceso de reforma, extender los ambientes de aprendizaje académico dentro de las comunidades, desarrollar redes globales colaborativas para el reforzamiento mutuo y el avance en la promoción de la
cultura del cuestionamiento crítico y el razonamiento público.
7. El establecimiento de mecanismos de planificación conjunta en cada
país para comprometer a los actores clave, especialmente ministros
de educación y de salud, asociaciones profesionales y la comunidad
académica, para superar la fragmentación mediante la evaluación de
las condiciones nacionales, estableciendo prioridades, políticas de
formación, seguimiento del cambio y armonizando el suministro y la
demanda de profesionales de la salud que satisfagan las necesidades de salud de la población. En este proceso de planificación, especial atención se debe prestar al sexo y la geografía. A medida que la
proporción de mujeres en la fuerza de trabajo en salud se incrementa,
se necesita presentar iguales oportunidades—ej., mediante acuerdos
de trabajo más flexibles, rutas de carrera que acomoden descansos
temporales, el apoyo a otros roles sociales de la mujer tales como
la crianza de los niños y una posición activa contra cualquier forma
de discriminación o subordinación sexual. Con respecto a la distribución geográfica, se deberá poner énfasis en el reclutamiento de
estudiantes de áreas marginales, ofreciendo incentivos financieros y
de carrera a los proveedores que atienden estas áreas y desplegando
el poder de TI para facilitar el aislamiento profesional.
8. La expansión de centros académicos a sistemas académicos, extendiendo el tradicional continuo de descubrimiento-cuidado-educación
en las escuelas y hospitales hacia ubicaciones de atención primaria y
comunidades, reforzada mediante la colaboración externa como parte
de sistemas de educación profesional de mejor respuesta y dinámica.
9. Enlazar mediante redes, alianzas y consorcios entre instituciones
educativas a nivel mundial y a través de todos los actores, tales como
los gobiernos, las organizaciones de la sociedad civil, los negocios y
los medios. En vista de la escasez de miembros de la facultad y otras
limitaciones de recursos, cada país en desarrollo tiene pocas probabilidades de entrenar por si sola el completo complemento de profesionales de la salud que se requiere. Por lo tanto, se necesita establecer
un consorcio regional y global como parte del diseño institucional
en el siglo XXI, aprovechando las tecnologías de información y comunicación. La meta es superar las limitaciones de las instituciones
individuales y expandir los recursos en el conocimiento, información
y solidaridad para las misiones compartidas. Estas relaciones deberían estar basadas en los principios de compartir equitativamente los
recursos sin explotación y sin paternalismos para generar el mutuo
beneficio y responsabilidad.
10.Alimentar una cultura de cuestionamiento crítico como función central
de las universidades y otras instituciones de enseñanza superior, lo
cual es crucial para movilizar el conocimiento científico, la deliberación
ética y el razonamiento y debate público para generar una progresista
transformación social.
a partir de la data recolectada bajo la dirección de los
copresidentes y un equipo de investigación de apoyo.
El trabajo de la Comisión fue apoyado mediante el financiamiento de Bill & Melinda Gates Foundation, Rockefeller Foundation, y China Medical Board.
Este reporte ha sido publicado en su versión en ingles
en la revista The Lancet (Referencia original: Frenk
J, Chen L, Bhutta ZA, et al. Health professionals for
Profesionales de la salud para el nuevo siglo
a new century: transforming education to strengthen
health systems in an interdependent world The Lancet
2010; 376:1923-58). Esta traducción ha sido autorizada y reconoce los derechos de autor de la revista The
Lancet.
Correspondencia: Patricia J. García
Dirección: Facultad de Salud Pública y Administración
Av. Honorio Delgado 430. San Martín de Porres. Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 319-0028
ELISA de CAPTURA IgM
DENGUE
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Kit para la determinación de anticuerpos IgM anti Dengue,
desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud.
INS/MINSA
341
sección especial
REMUNERACIONES, BENEFICIOS E INCENTIVOS LABORALES
PERCIBIDOS POR TRABAJADORES DEL SECTOR SALUD EN EL
PERÚ: ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE EL MINISTERIO DE SALUD Y
LA SEGURIDAD SOCIAL, 2009
Karim Pardo1,a,b, Marcelino Andia1,c,d, Amado Rodriguez2,a, Walter Pérez1,e, Betsy Moscoso1,a
RESUMEN
Objetivos. Describir las principales características de la situación remunerativa general y las políticas de incentivos
en los trabajadores del sector salud de Perú comparándolos de acuerdo con la institución de procedencia y a la
modalidad de contrato. Materiales y métodos. Se realizó un estudio de diseño mixto que incluyó un abordaje cualitativo
y componentes cuantitativos durante los años 2008 y 2009 sobre personal profesional y técnico del Ministerio de Salud
(MINSA) y la seguridad social (EsSalud); evaluándose la estructura salarial considerando los incentivos, bonificaciones
y remuneraciones de acuerdo al puesto de trabajo, modalidad de contrato e institución. Resultados. La política
de remuneraciones y bonificaciones está determinada por los cargos y el tiempo de servicio. Las modalidades de
contratación se rigen por los regímenes para el sistema público (DL 276) y el sistema privado (DL 728); el Contrato
Administrativo de Servicios (CAS) y exclusivamente en el MINSA por los Comités Locales de Administración de Salud
(CLAS). La estructura salarial difiere entre ambas instituciones, sobre todo en función a los incentivos y beneficios,
siendo menores los ingresos en el MINSA. La Asignación Especial por Trabajo Asistencial (AETA) es propia del MINSA
pero la proporción en que se da varía de acuerdo con la región. Los profesionales CAS tienen un menor salario que
sus pares nombrados en el MINSA, contrario a lo que ocurre en EsSalud. Los ingresos más bajos se presentan en la
modalidad CLAS. Conclusiones. Existe diferencia en la estructura y los montos salariales de acuerdo a la institución y
al tipo de contrato suscrito.
Palabras clave: Salarios y Beneficios; Grupos Profesionales; Recursos Humanos; Contratos; Perú (fuente: DeCS BIREME).
REMUNERATIONS, BENEFITS AND LABOR INCENTIVES
PERCEIVED BY HEALTH CARE WORKERS IN PERU: AN ANALYSIS COMPARING
THE MINISTRY OF HEALTH AND THE SOCIAL INSURANCE, 2009
ABSTRACT
Objective. To describe the main characteristics of the general salaries situation and the incentive policies of health care
workers of Peru, comparing them by their origin institution and type of contract. Materials and methods. A mixed design
study was done including both quantitative and qualitative components during 2008 and 2009 with both professional and
technical personnel of the Ministry of Health (MINSA) and the Social Insurance (EsSalud) in Peru. The salary structure
was primarily evaluated considering incentives, bonuses and other remunerations according to position, type of contract
and work place. Results. Remuneration and bonus policies at the national level are determined by the responsibilities
and amount of time served. The type of contract is determined by the programs of the public system (DL 276) and the
private system (DL 728), also by the Special Program of Contract Services Administration (CAS) and exclusively in
MINSA contracting is determined by local health administration Committees (CLAS). The salary structure differs between
both types of institutions, especially with respect to incentives and benefits. An special economic incentive for assistance
(AETA) is unique to MINSA, but the proportion of assistance varies by region. The professionals of MINSA have lower
salaries than those of EsSalud, in all types of contracts. A professional contracted through CAS generally has a lower
salary than staff peers in MINSA, though this situation is reversed in EsSalud. The lowest salaries are found in contracts
made through CLAS. Conclusions. The structure and salary amounts differ between MINSA and EsSalud, just as they
differ by existing contracting types.
Key words: Salaries and Fringe Benefits; Ocupational Groups; Man Power; Contracts; Peru (source: MeSH NLM)
Observatorio de Recursos Humanos, Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Dirección de Salud II. Lima Sur, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
a
Médico; b MPH. Especialista en Control de enfermedades infecciosas y tropicales; c Odontólogo; d Maestro en Administración de Servicios de Salud
e
Ing. Estadístico.
1
2
Recibido: 26-04-11
342
Aprobado: 01-06-11
INTRODUCCIÓN
Los recursos humanos son un elemento clave y la principal ventaja competitiva que poseen los servicios de salud (1). Es por ello que es preciso brindar las condiciones
necesarias para lograr un óptimo desenvolvimiento y, por
ende, el logro de los objetivos en materia de salud propuestos a distinto nivel (2), es allí donde las remuneraciones, los términos contractuales y otros tipos de incentivos
cumplen una función importante. (3). Sin embargo, en la
actualidad existe una fuerte tendencia a la flexibilización
de las relaciones de trabajo tanto a nivel público como
privado (3,4), condición que se viene considerando un
problema relevante en materia de salud pública por
sus potenciales efectos sobre los sistemas y políticas
de salud (5). En Perú, se reconoce que hay un déficit de
recursos humanos en salud y que existe una distribución
geográfica no acorde a las reales necesidades de la población, condición que contribuye a la inequidad (6), incluso el área de recursos humanos en salud ha sido identificada como prioritaria para investigación en salud (7).
En nuestro país existen diversas modalidades de contratación de personal, así como instituciones que brindan
plazas de trabajo para los diferentes profesionales de la
salud, siendo el Ministerio de Salud (MINSA) y la Seguridad Social (EsSalud) las que reúnen el mayor número
de estos. Si bien ambas son instituciones estatales, en
el primer caso se encuentra bajo un régimen público y
en el segundo bajo uno de tipo privado. Los regímenes
de relación contractual son diversos, estableciéndose dos
grandes grupos de trabajadores: el personal nombrado y
el personal contratado; en este último grupo existen diversas modalidades de contratación regidas por legislación
propias de cada sector, que generan, a su vez, diversas
escalas remunerativas con composiciones variables que
incluyen beneficios e incentivos relacionados con la productividad y otras formas, como mecanismo para contrarrestar el hecho de que no han existido incrementos salariales satisfactorios en los últimos años, estando ausentes
en la Ley del Presupuesto Nacional. En este marco es que
la Asignaciones Extraordinarias por Trabajo Asistencial
(AETA) y su equivalente en profesionales administrativos
se convierten uno de esos mecanismos dirigidos fundamentalmente a personal que labora en el MINSA (8,9).
Por otro lado, otro hito importante en la historia remunerativa de los profesionales de la salud – aunque no
exclusivo del sector - es la creación e implementación
del Régimen Especial de Contratación Administrativa de
Servicios (CAS) en el año 2008, mediante el cual, se
brinda un sistema de pensiones y un seguro de salud a
personal contratado con tributación de cuarta categoría,
modificando el sistema de contratación por servicios no
personales (SNP) (10), además, existe en el MINSA un
Remuneraciones en trabajadores de salud del Perú
sistema de contratación por medio de los Comités locales de Administración de Salud (CLAS) (11).
En este contexto heterogéneo, otro aspecto importante
a tomar en cuenta es que la asignación presupuestal
nacional comprende tres niveles de Gobierno: Central,
Regional y Local. Es en ese marco se dio a las regiones
autonomía distributiva, situación que condicionaría potenciales diferencias en las remuneraciones, debido fundamentalmente a variaciones en los incentivos y asignaciones especiales (12,13). A ello se suma que los montos
varían en función de criterios de cada unidad ejecutora,
relacionadas generalmente a los ingresos propios y la
autonomía de manejo sobre ellos.
Resulta pertinente e importante realizar la caracterización salarial en las diversas modalidades de régimen
laboral y de cada una de las formas de bonificación e
incentivos, con el propósito de tener una visión global
y una aproximación objetiva del asunto en el país, que
permita a su vez la toma de decisiones informadas en
evidencia primaria en materia de recursos humanos en
Salud. Por todo lo anteriormente expuesto, se desarrolló el presente estudio con el objetivo de describir las
principales características de la situación remunerativa
general y las políticas de incentivos en los trabajadores
del sector salud de Perú comparándolas de acuerdo con
la institución de procedencia.
DISEÑO Y ÁREA DE ESTUDIO
Se llevó a cabo un estudio de diseño mixto que incluyó un
abordaje cualitativo y componentes cuantitativos de tipo
observacional comparativo y transversal durante los años
2008 y 2009 en el MINSA y EsSalud en Perú. El estudio
fue revisado y aprobado por la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA.
POBLACIÓN DE ESTUDIO
La evaluación se realizó sobre los grupos ocupacionales
formalmente reconocidos como personal de salud, tanto
a nivel profesional como técnico en ambas instituciones.
Se incluyó al personal contratado como CAS y CLAS,
tanto en el MINSA como en EsSalud en el primer caso,
y exclusivamente en el MINSA en el segundo. En el
análisis fueron incluidos tanto los cargos técnicos como
administrativos.
Solo los cargos que eran comparables entre ambas instituciones fueron parte del análisis. Por lo contrario, no
se consideraron las situaciones especiales en las cuales
343
se reportaban incentivos extrainstitucionales brindados
por organizaciones privadas o benéficas; así como en
el caso de existir bonificaciones o incentivos dados por
única vez o por situaciones excepcionales.
MEDICIONES Y VARIABLES
El cuestionario utilizado fue inicialmente presentado al
equipo supervisor para su aprobación, posteriormente,
se validó y ajustó previo al trabajo de campo. Como variables de interés en lo relacionado al puesto de trabajo
se consideró la institución, la modalidad de contrato, los
cargos y niveles, los perfiles ocupacionales y las funciones. Por su parte, en lo relacionado con las remuneraciones se incluyó al salario total, los incentivos, las
bonificaciones y remuneraciones.
UNIDADES DE ANÁLISIS, UNIDADES DE ESTUDIO Y
SELECCIÓN DE PARTICIPANTES
El MINSA es el ente rector de la salud de Perú, el cual,
cuenta con centros proveedores de atención de salud a
nivel nacional, así como institutos especializados en diagnóstico, tratamiento e investigación; su presupuesto depende directamente del Gobierno Central y de los Gobiernos Regionales. En el caso de EsSalud, es la institución
encargada de la Seguridad Social, la cual también cuenta
con establecimientos de salud de distintos niveles y capacidades de resolución, a diferencia del MINSA, el presupuesto de EsSalud se basa en los aportes realizados por
los empleadores destinados a la seguridad social (9% de
los ingresos brutos por quinta categoría, entre otros).
Se consideró 17 campos ocupacionales (en ambas instituciones), incluyéndose a 13 profesiones u ocupaciones:
médico, odontólogo, químico farmacéutico, enfermera, obstetriz, biólogo, ingeniero sanitario, nutricionista,
psicólogo, tecnólogo médico (laboratorio, radiología y
medicina física), médico veterinario, trabajador social,
químico, técnicos profesionales (de tres años de estudio) y auxiliares. Esta clasificación se basó en primera
instancia en la distribución del MINSA. Para efectos de
la comparación con EsSalud se buscó a los grupos o
subgrupos equivalentes, según clasificador de cargo.
En el caso del MINSA, se tomó como unidades de estudio el nivel central, las direcciones regionales de salud,
los Institutos especializados, los hospitales nacionales,
los hospitales regionales, los hospitales de apoyo, las
redes de servicios de salud y los CLAS. En EsSalud se
incluyó a la Gerencia General, Oficina General de Administración, algunas Redes Asistenciales (tres en Lima
y regionales), Instituto Nacional del Corazón (INCOR),
Centro de Hemodiálisis, Gerencia de Oferta Flexible y el
Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI).
344
Pardo K et al.
Para efectos de la selección de los participantes de la
investigación, se conformaron estratos, según los niveles de complejidad de cada entidad, MINSA y EsSALUD: nivel central, regional, intermedio y local (hasta
centro de salud). En cada estrato, el marco muestral lo
constituyó el conjunto de establecimientos o unidades
administrativas de cada nivel. De cada marco muestral,
se seleccionó la unidad de estudio (establecimiento o
unidad administrativa) de manera aleatoria. Finalmente,
dentro de cada unidad se realizó el estudio y análisis de
las características relacionadas con los aspectos remunerativos de cada grupo ocupacional.
PROCEDIMIENTOS
Como ya se mencionó previamente, se utilizó técnicas
cualitativas y cuantitativas. Si bien es cierto los reportes, principalmente, contienen información numérica
de síntesis –más propia de un estudio cuantitativo– la
aproximación para la obtención de los datos fue predominantemente cualitativa llevándose a cabo una serie de
entrevistas a profundidad, grupos focales e informantes
clave, contando para ello con guías validadas y matrices
de consolidación. Es preciso mencionar, que en primera
instancia se efectuó consulta a expertos y una revisión
de documentos referenciales, la obtención de la información se efectuó principalmente por medio de fuentes
secundarias como los reportes y ejecución de asignaciones presupuestales, planillas de pago, rendiciones,
entre otros. Asimismo, a través de informantes clave,
tales como: personal del área de remuneraciones de los
diferentes niveles y dirigentes de asociaciones gremiales
y la obtenida de los propios trabajadores de salud.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se creó una base de datos en Microsoft Excel ®, la cual
fue posteriormente importada al paquete Statistical Packcage for Social Sciences (SPSS) versión 15.0. El análisis
estadístico realizado fue descriptivo. Cada etapa o procedimiento para la recopilación y procesamiento de datos
tuvo filtros de control de calidad. Los datos obtenidos de
las diversas fuentes fueron concordados en matrices de
consolidación.
RESULTADOS
DISTRIBUCIÓN DE LAS MODALIDADES DE CONTRATACIÓN
Se encontró que los dos grandes conceptos que rigen
la política de remuneración y bonificación a nivel nacional, son los cargos (ejecutivos, profesionales, técnicos y
auxiliares) y el nivel por tiempo de servicio (la unidad es
el quinquenio del 1 al 5). Asimismo, el MINSA, reconoce
además a aquellos profesionales con cargos directivos
como responsabilidad directiva, especialización y coordinación de equipos en materia de remuneraciones. En
el caso de los profesionales sin cargo directivo, no se ha
encontrado diferenciación remunerativa ni de incentivos
u otros relacionados a la capacitación y formación profesional (postgrado, segunda especialidad y cursos de
perfeccionamiento).
Se encontró que las remuneraciones en los profesionales, técnicos y auxiliares del MINSA se han homogenizado bajo el amparo legal del Decreto Legislativo 276 y
sus leyes complementarias. No obstante, se ha observado que en lo concerniente a políticas de incentivos y
de reconocimiento de méritos si bien existe legislación
a la fecha, se ha podido evidenciar por la investigación
en campo con los profesionales de los diferentes niveles
operativos y directivos, que no se aplica en la práctica.
Tanto en el MINSA como en EsSalud, las remuneraciones de los profesionales, técnicos y auxiliares se rigen
bajo la legislación de la carrera pública - Decreto Legislativo 276 - denominándose a este personal de manera
cotidiana como nombrados. Aunque hay que añadir que
en el caso de EsSalud, dado que se le considera como
una entidad estatal con régimen privado, también se
rige bajo el Decreto Legislativo 728.
DISTRIBUCIÓN DE LA ESTRUCTURA SALARIAL
PARA PERSONAL CONTRATADO BAJO LOS REGÍMENES 276 Y 728
Como se mencionó con anterioridad, existe una modalidad común en ambas instituciones, por la cual los
trabajadores se encuentran bajo el régimen del Decreto
Legislativo 1 057 y su Reglamento para la Contratación
Administrativa de Servicios (CAS), creado a fin de unificar las diversas modalidades de contratación de servicios - los cuales no tenían beneficio alguno ni estabilidad
laboral, representando un 31,21% del total de personal
existente dentro del MINSA para el año 2009 y un porcentaje no conocido pero importante dentro de EsSalud.
Se debe añadir que en el MINSA existe una modalidad
de contrato, el cual se da directamente desde los Comités locales de Administración de Salud (CLAS).
En la Tabla 1, se observa una comparación global entre
la estructura del salario anual en función a las remuneraciones e incentivos entre los trabajadores del Ministerio
de Salud y EsSalud en Perú, donde puede evidenciarse
marcadas diferencias entre estas dos entidades.
En el caso de EsSalud los incentivos fijos anuales consisten en un salario básico más por escolaridad, fiestas
patrias, navidad y vacaciones; mientras que en el MINSA en los tres primeros es una cantidad variable que
depende del Gobierno Central y en el último caso no
existe ese reconocimiento. Con ello, los profesionales
de EsSalud reciben 16 salarios anuales. Asimismo, es
exclusivo de la seguridad social el aporte por uniforme y
bono por productividad. Al respecto, no se ha encontrado evidencias documentarias oficiales, respecto al rubro
de productividad, pero como resultado de las entrevistas
efectuadas a los profesionales de los diferentes niveles
Tabla 1. Comparación general entre la estructura salarial anual de acuerdo a las remuneraciones e incentivos entre los
trabajadores del Ministerio de Salud (MINSA) y la Seguridad Social (EsSalud) en Perú.
Composición de remuneración
Categoría
Nivel
Remuneración básica
Beneficios e incentivos fijos
Anuales
Escolaridad
Fiestas patrias
Navidad
Vacaciones
Bono por uniforme
Bono por producción o utilidades
Mensuales
Asistencia nutricional
Alimentos
AETAS*
MINSA
ESSALUD
Por profesiones
Según profesiones
Iguales
Por profesiones
Numérica del 1 al 5
Iguales
Un monto fijo
Un monto fijo
Un monto fijo
No
No
No
Un salario más
Un salario más
Un salario más
Un salario más
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
* Dentro de las remuneraciones que reciben los profesionales del MINSA en los rubros de asistencia nutricional, alimentos y AETAS son diferentes
por regiones, estando supeditado al presupuesto de la Dirección de Salud correspondiente.
345
Tabla 2. Distribución de frecuencia de Asignación Especial por Trabajo Asistencial (AETA) en personal médico
y no médico por región.
Lima
Callao
Arequipa
La Libertad
Lambayeque
Piura
Ucayali
Cajamarca
Cusco
Puno
Amazonas
Ancash
Apurimac
Ayacucho
Huancavelica
Huánuco
Junín
Loreto
Moquegua
Pasco
San Martin
Tacna
Tumbes
Ica
Madre de Dios
Promedio nacional
Mediana nacional
Cantidad de AETA
Personal no
Personal
médico
médico
22
12
22
12
19
10
19
10
19
10
19
10
19
10
18
10
18
10
18
8
17
8
17
8
17
8
17
8
17
8
17
8
17
8
17
8
17
8
17
8
17
8
17
8
17
8
16
8
15
8
17,9
8,8
17
8
se puede indicar que estos ingresos dependen de ciertos acuerdos gerenciales o pactos colectivos, cumplimiento de metas y disponibilidad presupuestaria, siendo
estos diferentes cada año.
Cuando se observan los beneficios e incentivos fijos
mensuales resulta exclusivo del MINSA aquellos por
asistencia nutricional, alimentos y las Asignación Especial por Trabajo Asistencial (AETA), montos que van a
depender de las regiones a las que pertenecen.
Vale la pena exponer que las AETAS han sido la vía por
la cual el Estado Peruano ha procurado mejorar la situación remunerativa de los profesionales asistenciales
de la salud, siendo así que en Lima, Callao y Lima provincia los profesionales reciben 22 AETA (cada una de
30 nuevos soles) bajo el rubro de incentivo. Un caso
especial es la de los médicos donde diez de esas 22,
pasaron a ser parte de sus remuneraciones y solo las
12 restantes como incentivos, ello tiene implicaciones
importantes, puesto que la naturaleza del concepto de
incentivos está sujeta a disponibilidad presupuestaria.
346
Pardo K et al.
Sin embargo, no se ha logrado concretar esta forma de
homologación en provincias, donde, a la fecha, se ha logrado efectivizar en el mejor de los casos la entrega de
17 AETA con el compromiso progresivo de estandarizar
a 22. El equivalente a las AETA para los profesionales
administrativos de la salud se entrega bajo el concepto
de productividad con regularidad y con el mismo monto.
La asistencia nutricional y alimentación considerada en
la escala de incentivos se ha uniformizado a nivel nacional en 300 y 158 nuevos soles, respectivamente.
En ese sentido, la Tabla 2 presenta la distribución de
frecuencia absoluta de las AETA en profesionales de la
salud, tanto médicos como no médicos, de acuerdo a la
región. La mediana nacional en el caso de los primeros
es de 17 y 8 en el caso de los segundos. Se debe subrayar que los médicos, que laboran en Lima y Callao
son los que perciben un mayor número de AETA, con
12 en total, mientras que el valor mínimo de estas es
ocho donde se incluyen a provincias con alta proporción
de pobreza extrema. En el área de los profesionales no
médicos, las AETA son superiores también en Lima y
Callao, con 22 en total; la región con menor número de
AETA es Madre de Dios con 15, llama esto la atención,
por un lado, porque esta región del sur oriente de Perú
es una de las más afectadas por la pobreza, aunque
como se ha mencionado eso se debería también al presupuesto menor.
En la Figura 1 se presenta la proporción explicada del
salario anual por el total de beneficios e incentivos adicionales a la remuneración tanto en Lima y Callao como
en provincias - tomando a la región Arequipa como refe25,5
Médico N1
14,8
52,8
Otros profesionales
de la salud I
47
52,8
49,4
Otros profesionales
de la salud II
57,3
Otros profesionales
de la salud III
50,1
Tecnólogo médico IV
49,4
57,3
62,5
Técnico TE
56,9
Auxiliar AE
57,5
0
10
Provincia
20
30
40
50
60
63,1
(%)
70
Lima y Callao
Figura 1. Proporción del salario anual total correspondiente a
los beneficios e incentivos en el personal de salud que labora
en el MINSA, según ubicación geográfica.
* Otros Profesionales de La Salud I: Enfermera 10, Obstetriz I, Cirujano
Dentista IV, Químico Farmacéutico IV, Psicólogo I, Biólogo I, Médico
Veterinario IV.
†
Otros Profesionales de La Salud II: Nutricionista I y Asistente Social
IV.
‡
Otros Profesionales de La Salud III: Laboratorio clínico III y Fisioterapista III.
Tabla 3. Comparación entre personal del Ministerio de Salud (Régimen 276) y EsSalud (Regímenes 276 y 728) según
salario anual percibido (en Nuevos Soles) en el primer nivel remunerativo y en promedio.
Primer Nivel
MINSA ESSALUD
Médico
Cirujano dentista y Químico
farmacéutico
Lic. en enfermería, Lic. obstetricia,
Lic. psicología y Lic. en biología
Promedio
ESSALUD- ESSALUD /
ESSALUD- ESSALUD /
MINSA ESSALUD
MINSA
MINSA
MINSA
MINSA
43 212,4
51 588
8 375,6
1,2
47 300,2 57 044,0
9 743,8
1,2
21 268,0
43 300
22 032,0
2,0
21 560,0 46 948,0
25 388,0
2,2
21 268,0
36 100
14 832,0
1,7
21 560,1 43 300,0
21 739,9
2,0
Lic. en nutrición y Lic. trabajo social† 2 0225,9
27 140
6 914,1
1,3
20 397,9 32 258,3
11 860,4
1,6
17 570,5
20 420
2 849,5
1,2
17 649,9 24 020,0
6 370,1
1,4
17 370,7
17 860
489,3
1,0
17 372,8 19 660,0
2 287,2
1,1
Técnico de enfermería y técnico
administrativo de apoyo
Auxiliar administrativo y auxiliar de
servicio asistencial
* Los salarios promedio de los Lic. en Nutrición y los Lic. en Trabajo Social son diferentes en EsSalud (S/. 329 anuales o S/. 27,4 mensuales a favor de
los licenciados en nutrición), por lo que se tomó el promedio entre ambos.
†
Los salarios promedio de los técnicos de enfermería y los técnicos administrativos de apoyo son diferentes en el MINSA (S/. 158,7 anuales o S/. 13,2
mensuales a favor de los técnicos de enfermería) por lo que se tomó el promedio entre ambos.
‡
Los salarios promedio de los auxiliares administrativos y asistenciales son diferentes en el MINSA (S/. 4,2 anuales o S/. 0,35 mensuales a favor de
los asistenciales) por lo que se tomó el promedio entre ambos.
rencia - en los primeros niveles remunerativos de cada
categoría laboral - esta selección se basa en que los
beneficios se mantienen constantes y, por tanto, ante
menor nivel remunerativo se espera una mayor proporción por beneficios e incentivos. Puede observarse que
en provincias en todo el personal, excepto en los médicos, la proporción correspondiente a beneficios supera
el 50% del salario, siendo en los auxiliares y técnicos
superior al 60%. En el caso de Lima y Callao, puede
verse que en los médicos solo corresponde al 14,7%, no
obstante, en el caso de los auxiliares y técnicos, también
representa más del 50% del monto anual percibido.
DIFERENCIAS EN LOS SALARIOS ENTRE ESSALUD
Y MINSA PARA PERSONAL CONTRATADO BAJO LOS
REGÍMENES 276 Y 728
En la Tabla 3, se presenta la comparación entre el salario anual percibido entre profesionales de la salud del
MINSA y EsSalud, considerando el primer nivel remunerativo, así como el salario promedio de los cinco niveles
reconocidos. Se presentan las cifras como diferencia y
como cociente a fin de tener un panorama más amplio
de la situación. Se observa una diferencia absoluta de
más de ocho mil nuevos soles anuales entre un médico
de EsSalud y un médico del MINSA cuando se trata del
primer nivel remunerativo, lo que implica casi un 20% de
diferencia, situación que se mantiene también cuando se
ve el salario promedio. No obstante, las diferencias en
los médicos no son tan grandes como cuando en el caso
de un cirujano dentista o un químico farmacéutico donde
la diferencia anual es ligeramente superior a los 22 mil
nuevos soles – lo que implica una brecha del 100% - es
decir, un cirujano dentista tiene el doble de ingresos en la
Seguridad Social que en el Ministerio de Salud. Es importante remarcar que en todos los casos, la diferencia es a
favor de los profesionales que laboran en EsSalud.
DIFERENCIAS EN LOS SALARIOS ENTRE ESSALUD
Y MINSA PARA PERSONAL CONTRATADO POR CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS (CAS).
Esta modalidad de contratación de personal solo establece monto mínimo fijado en no menos de una Remuneración Mínima Vital (RMV) que al mes de abril del año 2011
se sitúa en 650 nuevos soles, mas, no montos máximos,
ni criterios para definición de estos, ni escalas remunerativas, por ello, se observa amplios rangos y marcadas diferencias entre los grupos de trabajadores de una misma
institución con las mismas funciones; esto se evidencia
aun más si se compara entre los contratados por EsSalud
y los del MINSA tal como lo muestra la Tabla 4.
En esta tabla se observa los montos salariales promedio
anual de un profesional CAS en el MINSA y en EsSalud,
para luego presentar la diferencia y la razón entre esas
dos instituciones. Se nota que las diferencias son claramente marcadas a favor de los profesionales que trabajan en EsSalud y los cocientes en algunos casos llegan
a superar el 4; tal es el caso de los químicos farmacéuticos, quienes en promedio al año ganan 11 400 nuevos
soles en el MINSA y 43 200 en promedio en EsSalud,
lo que genera un diferencia promedio de 33 mil nuevos
soles. En los médicos la diferencia también es marcada
347
Pardo K et al.
Tabla 4. Comparación entre el personal contratado bajo el Régimen de Contrato Administrativo de Servicios (CAS) del
Ministerio de Salud y EsSalud según salario mediano anual percibido (en nuevos soles) frente a sus pares contratados
en los regímenes 276 y 728.‡
CAS
MINSA
ESSALUD- ESSALUD Primer
MINSA
/ MINSA
nivel*
ESSALUD
Primer
Primer
nivel/
nivel – CAS
CAS
19 212,4
1,8
9 868,0
1,9
11 068,0
2,1
12 628,0
2,5
11 692,0
2,2
11 225,9
2,2
11 788,0
2,2
6 868,0
1,5
11 825,9
2,4
9 770,5
2,3
Primer
nivel†
Primer Primer
nivel nivel/
CAS
CAS
-8 412
0,9
4 900
1,1
100
1,0
6 100
1,2
6 100
1,2
-11 260
0,7
4 900
1,2
4 900
1,2
-2 860
0,9
-3 100
0,9
MINSA ESSALUD
Médico cirujano
Cirujano dentista
Químico farmacéutico
Lic. Enfermería
Lic. Obstetricia
Lic. Trabajo social
Lic. En psicología
Lic. Biología
Lic. Nutrición
Técnico de enfermería
Técnico administrativo de
apoyo
Auxiliar administrativo
Auxiliar de servicio
asistencial
24 000
11 400
10 200
8 640
9 576
9 000
9 480
14 400
8 400
7 800
60 000
38 400
43 200
30 000
30 000
38 400
31 200
31 200
30 000
23 520
36 000
27 000
33 000
21 360
20 424
29 400
21 720
16 800
21 600
15 720
2,5
3,4
4,2
3,5
3,1
4,3
3,3
2,2
3,6
3,0
43 212,4
21 268,0
21 268,0
21 268,0
21 268,0
20 225,9
21 268,0
21 268,0
20 225,9
17 570,5
8 400
24 000
15 600
2,9
17 570,5
9 170,5
2,1
20 420
-3 580
0,9
7 680
14 400
6 720
1,9
17 370,7
9 690,7
2,3
17 860
3 460
1,2
7 440
14 400
6 960
1,9
17 370,7
9 930,7
2,3
17 860
3 460
1,2
51 588
43 300
43 300
36 100
36 100
27 140
36 100
36 100
27 140
20 420
* Se refiere al primer nivel de los nombrados (276) del MINSA
†
Se refiere a los nombrados (276) y con contrato a plazo indeterminado (728) de EsSalud.
‡
El técnico PAD no ha sido considerado en esta comparación.
con 36 mil nuevos soles, donde los ingresos de un galeno contratado por esta modalidad en EsSalud representan el 250% de sus pares en el MINSA en promedio.
DIFERENCIAS EN LOS MONTOS SALARIALES ENTRE
LOS MÉDICOS QUE LABORAN POR CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS (CAS) Y SUS PARES
CONTRATADOS BAJO LOS REGÍMENES 276 Y 728.
En la Tabla 4, hay dos secciones destinadas al análisis de la diferencia promedio entre un profesional nombrado (DL 276) o contratado a plazo indeterminado (DL
728) frente a un contratado como CAS, además, se presenta también la razón entre los ingresos de ambos. En
el caso de los médicos puede observarse que mientras
en el MINSA la diferencia entre los ingresos anuales entre un médico nombrado y un CAS es superior a 19 mil
soles a favor del primero (lo que genera que sea casi el
doble), en EsSalud la figura se invierte y es el médico
CAS quien percibe un mejor ingreso anual; esta situación también se presenta con las licenciadas en Nutrición y Trabajo Social.
ESCALA REMUNERATIVA PARA EL PERSONAL CONTRATADO POR CLAS EN EL MINSA
En la Tabla 5, se observa las remuneraciones mensuales del personal contratado por CLAS en el MINSA. Se
puede observar que los montos asignados son meno-
348
res que los del personal contratado por CAS, asimismo, puede advertirse que en el peor escenario (mínimo
salario) las profesionales de obstetricia y enfermería
pueden tener ingresos similares a los de un técnico de
enfermería o personal auxiliar en un establecimiento de
salud, pero lo más resaltante de esto es que esa cantidad resulta ser inferior a lo reglamentado como Sueldo
Mínimo Vital en Perú.
DISCUSIÓN
Como ya se expuso previamente, en Perú - no solo en el
sector salud - existen dos regímenes generales de contratación de quinta categoría: el sistema público contenido bajo los efectos de Decreto Legislativo 276 centrada
en el nombramiento y el privado, el cual es aplicable en
las instituciones no gubernamentales en general y también reconocido en EsSalud (por ser una entidad pública
con régimen privado) (8,9). Sin embargo, existen medios
de contratación por cuarta categoría (CAS) (10) aplicable
en ambas instituciones y una versión más directa de contrato por medio de los CLAS (11); todo esta heterogeneidad
de alternativas contribuye a la generación y acentuación
de la inequidad no solo en las retribuciones económicas
sino también indirectamente al acceso a salud de la población (14,15). Para efectos del presente estudio, se optó
por segmentar el análisis entre contratos por quinta categoría (Decretos Legislativos 276 y 728) y cuarta catego-
Tabla 5. Salario percibido mensualmente por el personal laborando bajo el régimen CLAS (MINSA) a nivel nacional
en Nuevos Soles*.
Categoría
Médico
Enfermera
Obstetriz
Cirujano Dentista
Quimico Farmaceútico
Psicologo
Biólogo
Técnico Enfermeria
Técnico Adm Apoyo
Auxiliar Administrativo
Auxiliar Servicio Asistencial
Monto mínimo
1 200
450
450
600
600
600
600
450
450
450
450
Monto máximo
2 200
800
800
1 200
800
800
1 200
700
750
720
620
Promedio
Mediana
†
†
625
625
900
700
700
900
575
600
585
535
600
580
800
650
650
800
500
520
500
480
* No se pudo contar con información precisa en el caso de los licenciados en trabajo social y los licenciados en nutrición.
†
No se cuenta con información referida al profesional médico.
ría (CAS), para hacerlos más comparables y sometidos a
una menor confusión o interacción.
En el caso del personal contratado en una modalidad
de quinta categoría, se mostró que su estructura salarial
es diferente entre las dos instituciones, –situación que
podría ser explicada por el régimen que las rige (público/privado) así como por su fuente de financiamiento
(Gubernamental/Aporte de los empleadores)– condición
que acentúa la desigualdad remunerativa, es en este
contexto que las AETA cumplen una función cardinal
como estrategia clave para contrarrestar la ausencia de
incrementos substanciales en las remuneraciones en el
MINSA. Sin embargo, dentro del mismo MINSA existe
una distribución disímil de acuerdo con la región y a grupo de trabajo; puesto que dependen del presupuesto de
cada gobierno regional, en el caso de los médicos, por
ejemplo, algunas AETA están consideradas dentro de la
remuneración; esto favorece el clima heterogéneo del
tema. Por lo contrario, no existe una categorización de
acuerdo con las competencias logradas, a los estudios
de postgrado, a la experiencia y producción científica de
los profesionales; situación que se convierte en un obstáculo para la motivación de los profesionales.
En el caso específico del MINSA, la proporción del total
de los montos pecuniarios percibidos que son debidos a
los incentivos y beneficios, tendría implicaciones importantes, inclusive en el momento de optar por la jubilación,
puesto que en ese momento dejaría de percibirse. Es
allí donde existe, nuevamente, distintos escenarios, en
el caso de los médicos la proporción es pequeña, sobre
todo en Lima y Callao –debido a su incorporación en la
remuneración– mientras que en el caso de otros profesionales esto explica casi la mitad de lo percibido, sin dudas la repercusión sería distinta en uno y otro escenario.
Ahora también, hemos visto que las AETA son mayores
en la capital que en las provincias, no se percibe una aso-
ciación entre zonas de mayor pobreza y mayores incentivos, con el consecuente desconocimiento por el trabajo
en áreas alejadas y menos desarrolladas del país, posición que acentúa el déficit de recursos humanos y, por
ende, la consecuente falta de accesibilidad a atención de
salud en esas zonas, esto es sin dudas, un alimentador
de nuestro círculo de pobreza e inequidad (16).
Se ha realizado un análisis centrado fundamentalmente
en los montos para personal de quinta categoría, considerando el primer nivel remunerativo de ambas instituciones, donde se observa en todos las categorías de trabajo
que los salarios son superiores en la seguridad social,
siendo en algunos casos el doble de lo percibido por el
profesional en el MINSA. Esta misma tendencia se mantiene cuando se considera el salario promedio percibido
(incluye desde el primer al quinto nivel remunerativo). Si
bien nuevamente hay que enfatizar que esta diferencia
puede partir de la estructura salarial en cada institución
así como el financiamiento “directo” por parte de EsSalud, el análisis debe de ir hacia los posibles efectos que
ello trae, o que potencialmente pueda traer, como una
predilección marcada por las convocatorias de la Seguridad Social e inclusive –aunque difícil, dada la “estabilidad” de la condición de los contratos en quinta categoría– una migración de una institución a otra. Sin embargo,
esto también pasa por reconocer que el MINSA atiende
a la mayor proporción de la población peruana por lo que
es primordial velar por que los recursos humanos –que ya
de por sí son escasos– se mantengan y con ello la oferta
de atenciones de salud correspondientes, evitando así el
incremento de la desigualdad en salud (14,16).
Si bien se ha dado una mirada más amplia al personal
contratado por quinta categoría, el análisis de aquellos
contratados con el régimen especial CAS de cuarta categoría, caracterizada por no contar con la estabilidad
laboral de sus pares de quinta categoría y que recurre a
349
adendas de contrato para prolongar por tiempos determinados la relación con el empleador, pero que, como
se ha expuesto, incluye el pago obligatorio a EsSalud
por concepto de Seguridad Social así como la proporción correspondiente para el fondo de pensiones. Existe
una alta proporción del personal que labora en ambas
instituciones pertenece a la modalidad CAS, por lo que
constituye una fuerza laboral relevante, y requiere una
especial atención ya que los montos no están definidos
por mandatos nacionales, sino que dependen fundamentalmente de la institución convocante, teniendo solo
el límite inferior en el Salario Mínimo Vital. Es importante
señalar que en la modalidad CAS no se ofrecen incentivos ni beneficios económicos de ninguna índole (10).
Al comparar los salarios anuales promedios percibidos
por los CAS en EsSalud frente a MINSA, se encuentra
que en todas las categorías existe una diferencia positiva a favor de los que laboran en la seguridad social ,
se evidencia que en el caso de los profesionales los salarios anuales en EsSalud son el doble o más del doble
que los del MINSA y cercanos al doble en el caso del
personal técnico. Esto es una situación preocupante, ya
que cumpliendo funciones y perfiles similares, existen
marcadas diferencias en materia de retribución económica. Acá se debe de colocar un mayor interés puesto
que, el personal CAS tiene una potencial mayor facilidad
de migración que aquellos que se encuentran en quinta
categoría, dado que el contrato se renueva cada cierto
tiempo y es a este nivel donde los aspectos económicos
pueden primar.
La desigualdad dentro de cada institución entre el personal CAS y el personal de quinta categoría del primer
nivel remunerativo es marcada, puede observarse que
en el caso del MINSA un personal nombrado percibe en
promedio dos veces más que un personal CAS, mientras que en EsSalud en algunos casos como en los médicos y nutricionistas ocurre lo contrario, siendo los CAS
mejor remunerados que los nombrados, y si bien en algunos casos los nombrados son mejor remunerados, las
diferencias llegan a alcanzar un 20% del salario de los
CAS muy inferior en comparación al MINSA (donde es
superior al 100%). Debe de reconocerse que justo por
el hecho de que el CAS no asegura estabilidad, que los
contratos son dados para realizar actividades específicas y que no hay posibilidad de acceder a beneficios
e incentivos económicos, los salarios bajo este tipo de
contrato deben de ser superiores, solo así puede reducirse la posibilidad de migración no solo a EsSalud sino
al sector privado con el consecuente fortalecimiento institucional, a diferencia del personal de quinta categoría,
donde las regulaciones sobre los montos son de carácter
nacional, los montos para los CAS específicamente dependen de la institución específica – Hospital, Instituto,
350
Pardo K et al.
Dirección Regional de Salud, entre otras – que convoca,
por lo que parte de una política seria y efectiva de recursos humanos más aun cuando se considera que nuestro
sistema de recursos humanos está descentralizado (17).
Finalmente, el modo de contratación por medio de CLAS,
requiere un análisis cuidadoso, puesto que son los montos salariales más bajos y lo que llama fuertemente la
atención que si bien no es en promedio, existen salarios
mensuales por debajo del sueldo mínimo vital en el caso
de profesionales de la salud. Esta situación debe de ser
replanteada y formular una política que establezca mejores salarios no solo superiores al SMV sino que estén
acorde con la preparación de los profesionales y técnicos. Acá entra a tallar, el hecho que en la concepción
misma del CLAS, si bien son una forma de descentralizar
la administración de la salud con un mayor ingrediente
comunitario, esto puede ser contraproducente si es que
no existen las capacidades suficientes para reconocer el
valor de los recursos humanos en salud, por lo que puede
requerirse una mayor capacitación y asesoría a las personas encargadas de las coordinaciones administrativas
de estas dependencias (11,18).
Los resultados obtenidos permiten una visión global del
tema, no obstante, presentan algunas limitaciones producto de que no se tuvo acceso total a algunas fuentes
de información en ambas instituciones; asimismo, no se
contó con un muestreo probabilístico y representativo
que incluya a otras provincias del país (aparte de Arequipa que se tomó como referente) y que hubiera permitido efectuar una aproximación estadística más certera.
El análisis de los salarios solo realiza comparaciones
dentro del país y solo en dos instituciones, que si bien
son las principales en cuanto a número y convocatoria,
no son las únicas. Tal vez el conocer un poco más la realidad de las fuerzas armadas y policiales, así como una
aproximación breve al sector privado, hubiera brindado
un panorama más completo. Asimismo, si bien no es objetivo del estudio, sería prudente realizar un análisis de
los salarios en comparación con otros países vecinos
ajustado por indicadores económicos.
Consideramos que la identificación de las causas de
las diferencias observadas y los mecanismos utilizados para calcular las remuneraciones salariales en el
personal de salud son una prioridad a investigar dentro
del área de recursos humanos. Asimismo, se sugiere
evaluar la posible aplicación de una adecuación salarial
entre las instituciones con la generación de propuestas
de políticas salariales equitativas, que incorporen en sus
criterios de remuneraciones la verdadera productividad,
el desempeño por competencias, la eficiencia, la calidad, la producción científica, entre otras, en todos los
profesionales de la salud, que permita la obtención de
respuestas positivas en el personal y la disminución del
malestar y la percepción de inequidad.
KP y MA participaron en la concepción, recolección
y análisis de datos y redacción del manuscrito, AR
participó en la concepción, análisis y redacción del
manuscrito, WP participó en el análisis estadístico y
revisión crítica del manuscrito. BM participó en la revisión
crítica, asesoría técnica y administrativa y obtención de
financiamiento. Todos los autores aprobaron la versión
final del artículo.
Dirección General de Gestión del Desarrollo de los
Recursos Humanos, Ministerio de Salud, Lima, Perú.
Conflicto de Interés
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
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9. Ley de Bases de la Carrera Administrativas y de Remuneraciones del Sector Público: Concordado. Decreto Legislativo Nº 276. (11 de marzo, 1984).
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11. Ley que establece la cogestión y participación ciudadana
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(12 de noviembre, 2007).
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Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos; 2009. [citado el 27 de mayo] Disponible en: http://www.observarh.org/
andino/eventos/tallerarg/ppts/peru.pdf
Correspondencia: Karim J. Pardo
Dirección: Jr. Daniel Hernández 661. Dpto. 401. Urb. El Carmen. Pueblo Libre, Lima, Perú.
Teléfono: (511) 997-197460
351
sección especial
EXPERIENCIA DEL MINISTERIO DE SALUD EN LA IMPLEMENTACIÓN
DE LAS BRIGADAS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN LAS ZONAS
DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN PERÚ, 2009-2010
Violeta Barzola-Cordero1,a; Ena Llamosas2,b; Ciro Echegaray2,c; María Cuzco2,a; Felipe Peralta2,a
RESUMEN
Perú tiene alto grado de inequidad reflejado en la distribución de morbilidad-mortalidad, concordante con la inaccesibilidad a atención de salud y déficit de recursos humanos, especialmente en zonas alejadas de la capital. El Ministerio de
Salud de Perú, reconociendo el derecho de toda la población a salud de calidad, inició el Aseguramiento Universal en
Salud (AUS), en este marco, incrementó el acceso a atención especializada en zonas pilotos del AUS, mediante brigadas de médicos especialistas. Este artículo ofrece una aproximación a esta estrategia; presenta los procesos de gestión
e implementación, hace un análisis cuantitativo con indicadores de producción/eficiencia, y brinda una mirada cualitativa
desde la perspectiva de los brigadistas. Sus principales conclusiones inciden en la falta de gestión eficaz y eficiente,
traducida en ausencia de: metas de producción, planes de trabajo, trabajo coparticipativo con actores locales, monitoreo
y supervisión efectivos, reincidente escasez de recursos humanos y tecnológicos, y elevados costos.
Palabras clave: Estrategias Nacionales, Áreas de Especialidad, Desigualdades en la Salud, Recursos Humanos,
Perú (fuente: DeCS BIREME).
IMPLEMENTATION OF MEDICAL SPECIALISTS BRIGADES IN THE AREAS
OF UNIVERSAL HEALTH COVERAGE: THE PERUVIAN MINISTRY OF
HEALTH EXPERIENCE, 2009-2010
ABSTRACT
Peru has a high degree of inequity reflected in the distribution of morbidity and mortality, consistent with the inaccessibility to
health care and human resource gap, especially in remote areas of the capital. The Peruvian Ministry of Health, recognizing the
right of all people to quality health care, initiated the Universal Health Insurance (AUS), and in this context, increased access
to specialized care in pilot AUS areas by brigades of specialist doctors. This article offers an approach to this strategy presents
the management and implementation processes, a quantitative analysis with indicators of output / efficiency, and provides a
qualitative look from the perspective of the members of the brigades. Its main findings reflect the lack of effective and efficient
management, translated in the absence of: production goals, work plans, working partnerships with local stakeholders,
monitoring and effective supervision, recurrent shortages of human and technological resources, and high costs.
Key words: National Strategies, Specializations, Health Inequalities, Human Resources, Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Conociéndose la relación entre ingresos económicos y
salud, y sus efectos bidireccionales (1,2), en la escasez o
ausencia de los primeros, es el Estado, a través de las
políticas sociales, el llamado a garantizar el acceso de
la población a servicios de salud de calidad.
Las graves desigualdades que existen en Perú, principalmente en materia económica y social, desmedran la salud de los más pobres, establecidos mayormente en las
zonas rurales de la sierra y selva, situación evidenciada
en el contraste que existe en los indicadores de morbimortalidad estimados por quintiles. Si bien a nivel macro,
la información promedio por país, presenta mejoras graduales en lo relacionado a la mortalidad materna e infantil,
se oculta que estos índices, en grupos de indígenas o afrodescendientes, no están disminuyendo, incrementándose
entonces la desigualdad existente, reafirmando que Latinoamérica es la región con mayor desigualdad del planeta
(3,4)
; por lo tanto la falta de acceso a servicios de salud de
calidad, es un indicador cardinal de la exclusión social (5).
Por otro lado, en el contexto social, los seguros de salud
cumplen una función importante, puesto que las mejoras
en salud tienen un efecto substancial en el crecimiento
económico y consiguiente desarrollo de la sociedad (6,7).
Adicionalmente, en el aspecto de seguridad social se
Gerencia Central de EsSalud. Lima, Perú.
Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
a
Médico; b Licenciado Obstetricia; c Licenciado Economía.
1
2
Recibido: 26-04-11
352
Aprobado: 15-06-11
Brigadas de especialistas
debe recordar que si el entorno económico se caracteriza por incertidumbre y volatilidad, se debe fortalecer
simultáneamente la eficiencia y la solidaridad (8).
de competente, se encuentre presente en número suficiente, donde y cuando se requiera atender las necesidades de salud de la población.
En este contexto, nació el Aseguramiento Universal en
Salud en Perú (AUS) mediante Ley 29344 en abril del
2009. Política de Estado en materia de salud, que tiene
como objetivo garantizar el derecho de las personas a
acceder a la seguridad social de salud (9), reconociendo
que este acceso se efectuará en condiciones de calidad.
Haciendo un paralelo con el modelo de Handler et al.(10),
donde el Sistema de Salud Pública es el elemento base
para obtener resultados de calidad en salud, se espera
que este proceso rinda frutos y beneficie a los peruanos, especialmente a los excluidos. Adicionalmente, se
estableció que en el marco del AUS todas las instituciones aseguradoras tienen la obligación de financiar como
mínimo el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS), en los tres niveles de atención, desde los aspectos preventivos hasta los recuperativos (11,12).
La Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA determinó que en las regiones
más pobres del país, seleccionadas como zonas piloto
AUS, existía un déficit de 552 especialistas para alcanzar
el mínimo necesario que cumpla las horas establecidas,
según la categoría del Establecimiento de Salud (EESS).
Cuando profundizó el análisis, según la necesidad de especialistas por Unidades Productoras de Servicios (UPS),
la brecha se incrementó a 1 374, en nueve departamentos y los distritos del Valle de los Ríos Apurímac y Ene
(VRAE); con estas cifras se gestionó, ante el Ministerio
de Economía y Finanzas, el financiamiento para implementar esta estrategia. Por otro lado, según el estudio
de Prioridades de Médicos Especialistas (16) del 2009, en
Perú hay 25 especialidades prioritarias, 19 de las cuales
fueron parte de las brigadas de médicos especialistas.
En ese marco, el Estado debe garantizar la calidad de la
atención de salud, y por ello, mejorar la calidad del desempeño de sus recursos humanos. Tarea complicada, por la
disminuida proporción de estos en nuestro país, agudizada
por el fenómeno de emigración brain drain o transferencia
inversa de tecnología (13). Solo entre 1990-2008, de Perú
migraron 166 mil científicos e intelectuales, incluidos profesionales de salud (14). Adicionalmente, el Estado debe asegurar la disponibilidad de recursos financieros, infraestructura y tecnología de salud para su óptimo desempeño.
Esta estrategia comenzó en agosto de 2009, en EESS
del I y II nivel de atención en las zonas pilotos del AUS,
fueron 19 los EESS visitados en nueve departamentos
de Perú: Ayacucho, Amazonas, Apurímac, Huancavelica,
Junín, La Libertad, Lambayeque, Loreto y San Martín.
Las brigadas estuvieron conformadas por 1-4 médicos;
de 21 especialidades: Anatomía Patológica, Anestesiología, Cardiología, Cirugía General, Emergencia y Desastres, Endocrinología, Gastroenterología, Geriatría, Ginecología y Obstetricia, Medicina Familiar y Comunitaria,
Medicina Interna, Neumología, Neurocirugía, Neurología,
Oftalmología, Otorrinolaringología, Patología Clínica, Pediatría, Psiquiatría, Traumatología y Urología.
El Ministerio de Salud de Perú (MINSA) estableció tres
estrategias fundamentales: i) aseguramiento universal
ii) descentralización y fortalecimiento del primer nivel de
atención e iii) implementación de acciones específicas en
las zonas donde las tasas de mortalidad materna e infantil
son más altas (15). Por ello, la Dirección General de Gestión
del Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA, implementó la Estrategia de Brigadas de Médicos Especialistas
en las zonas pilotos del AUS. El presente artículo, brinda
un panorama general de la experiencia de estas brigadas
durante los años 2009 a 2010 y tiene como propósito sumar evidencia primaria en la iniciativa de construcción del
sistema de Aseguramiento Universal en el Perú.
GESTIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LAS
BRIGADAS ESPECIALIZADAS AUS
Reconociéndose que el número y la calidad de los trabajadores de salud son directamente proporcionales a
la cobertura en inmunizaciones, alcance de la atención
primaria y supervivencia de lactantes, niños y madres,
es imperativo asegurar que el recurso humano, además
Participaron 52 especialistas, desde agosto de 2009 hasta
noviembre de 2010 – marco temporal del presente análisis- realizándose 222 visitas en total (1 especialista = 1 visita). Los EESS destino fueron establecidos por el MINSA
y las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA). Pero se
visitaron EESS aledaños no programados, por iniciativa
individual de algunos médicos, no incluidos en este análisis. El traslado fue realizado por vía aérea, terrestre o fluvial, en varios traslados usaron dos medios de transporte.
Estos EESS fueron cabezas de Red, pero, la
comunicación de los especialistas con el nivel central
y otros EESS de la misma red fue escasa, se adujeron
problemas de gestión y operatividad del equipo de
comunicaciones, en algunas zonas no existe línea
telefónica. De las 222 visitas, 58% se efectuaron en
EESS del II nivel de atención, 37% en el I nivel y 5% en
un Laboratorio referencial de DIRESA. Apurímac recibió
la mayoría de visitas con 45,5% del total; Ayacucho 14%;
Huancavelica 12,6%; San Martín 12,2%; Amazonas
353
Barzola-Cordero V et al.
Tabla 1. Costos de las actividades realizadas en función a los honorarios profesionales de los médicos especialistas,
según establecimientos de salud asistidos por las brigadas especializadas AUS, en Nuevos Soles.
Departamento (EESS)
Ayacucho
(H. R. Ayacucho)
Apurímac
(C.S.Z. Chincheros)
Huancavelica
(H.D. Huancavelica)
Apurímac
(Guillermo Díaz de la Vega)
Apurímac
(H. Hugo Pesce)
Tarapoto
(H. de Apoyo II Tarapoto)
Lambayeque (Mr Salas )
San Martín (H. Moyobamba)
Apurímac
(Lab. Diresa)
Amazonas
(H. Gustavo Lanata)
Amazonas
(H. Santa Maria de Nieva)
Amazonas (C.S. Nieva)
San Martín
(C.S. Barranquita)
San Martín (C.S. Huimbayoc)
San Martín (C.S. Pongo de C.)
La Libertad
(H. Leoncio Prado)
Ayacucho
(H. de Campaña
por la Paz del Vrae)
Loreto
(C.S. San Lorenzo)
Junín
(H. San Martín de Pangoa)
Total
Especialidad
Psiquiatría
Neurología
Oftalmología
Medicina interna
Traumatología
Geriatría
Endocrinología
Cirugía general
Medicina interna
Ginecología y obstetricia
Pediatría
Anat.Patológica
Medicina interna
Oftalmología
Neurocirugía
Neurología
Urología
Neumología
Patología clínica
Cardiología
Medicina interna
Cirugía general
Endocrinología
Geriatría
Anat.Patológica
Patología clínica
Anestesiología
Traumatología
Anat.Patológica
Cirugía general
Otorrinolaring.
Psiquiatría
Pediatría
Gastroenterología
Patología clínica
Anat.Patológica
Oftalmología
Gastroenterología
Emergencia
Endocrinología
Pediatría
Patología clínica
Estimación de costos
Número de
Costo
Costo /
salidas
total
actividad
887
453
685
436
321
326
342
1 303
1 793
533
1 127
480
282
545
95
133
172
138
0*
76
631
206
1 781
1 075
91
1 316
68
1 654
682
198
419
565
1 868
122
70
2 262
296
288
76
359
590
382
96
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
5 300
Anat.Patológica
480
5 300
1
5 300
11,04
Medicina interna
Cirugía general
Pediatría
703
511
966
254
5 300
5 300
5 300
5 300
3
6
5
1
15 900
31 800
26 500
5 300
22,62
62,23
27,43
20,87
7
2
4
2
2
2
2
9
8
2
8
5
2
7
2
1
5
2
2
2
3
2
10
7
1
9
2
11
8
2
2
6
9
1
1
5
3
3
1
5
4
2
1
37 100
10 600
21 200
10 600
10 600
10 600
10 600
47 700
42 400
10 600
42 400
26 500
10 600
37 100
10 600
5 300
26 500
10 600
10 600
10 600
15 900
10 600
53 000
37 100
5 300
47 700
10 600
58 300
42 400
10 600
10 600
31 800
47 700
5 300
5 300
26 500
15 900
15 900
5 300
26 500
21 200
10 600
5 300
41,83
23,40
30,95
24,31
33,02
32,52
30,99
36,61
23,65
19,89
37,62
55,21
37,59
68,07
111,58
39,85
154,07
76,81
139,47
25,20
51,46
29,76
34,51
58,24
36,25
155,88
35,25
62,17
53,54
25,30
56,28
25,54
43,44
75,71
11,72
53,72
55,21
69,74
73,82
35,93
27,75
55,21
Medicina familiar y comunitaria
781
5 300
4
21 200
27,14
Medicina familiar
y comunitaria
819
5 300
4
21 200
25,89
469
5 300
4
21 200
45,20
76
272
5 300
5 300
2
2
10 600
10 600
139,47
38,97
Cirugía general
289
5 300
2
10 600
36,68
Cirugía general
Anestesiología
Traumatología
352
170
117
172
8 000
8 000
8 000
8 000
2
3
3
2
16 000
24 000
24 000
16 000
45,45
141,18
205,13
93,02
572
5 900
3
17 700
30,94
245
5 300
1
222
Cirugía general
* No fue posible determinar el total de actividades.
354
Total
actividades Sueldo
15 d
32 470
5 300
21,63
1 205 400
37,12
nutricionales, infecciones respiratorias, infecciosas y parasitarias, enfermedades del aparato respiratorio, enfermedades del aparato digestivo, diabetes, enfermedades
genitourinarias, condiciones maternas, intencionales,
enfermedades endocrinas y de la sangre, otros tumores
y enfermedades de la piel.
10,4%; Lambayeque seis visitas (2,7%); Loreto tres
visitas, La Libertad dos y Junín una (Tabla 1).
Cada profesional laboró 15 días/brigada, de lunes a sábado, ocho horas diarias, por la modalidad de locación de
servicios. La retribución económica, según la lejanía de
la zona, fue s/.5300 u s/.8000 nuevos soles (Tabla 1). Si
bien el empleador era el nivel nacional, los niveles locales y regionales debían costear el alojamiento y alimentación.
PRODUCCIÓN Y EFICIENCIA DE LAS
BRIGADAS ESPECIALIZADAS AUS:
ANÁLISIS CUANTITATIVO
El PEAS, presenta un listado de condiciones, intervenciones y prestaciones en base al estudio de carga de
enfermedad y lesiones, medidas en años de vida saludables perdidos e identifica 50 diagnósticos como
causa del 72% de los años de vida saludables perdidos
y los agrupa en 21 categorías (17,18). Las brigadas brindaron atención en 17 de esas categorías: enfermedades neuropsiquiátricas, no intencionales, condiciones
perinatales, enfermedades cardiovasculares, tumores
malignos, enfermedades osteomusculares, deficiencias
Se evaluó 222 informes, correspondientes a cada una
de las visitas efectuadas por los brigadistas.
EVALUACIÓN DE LA PRODUCCIÓN
Se brindaron siete tipos de atención: consulta externa,
atenciones por emergencia, interconsultas, capacitaciones y actividades de gestión, cirugías, procedimientos
y visita hospitalaria; dependientes de la especialidad.
Tabla 2. Producción de las brigadas especializadas AUS de acuerdo a Establecimientos de Salud.
Establecimiento de Salud
Hospital Reg.
Ayacucho
Centro de Salud
Zonal Chincheros
Hospital D.
Huancavelica
Hospital Guillermo Diaz Abancay
Hospital Hugo Pesce P. Andahuaylass
Hospital Tarapoto
C.S. Salas
Hospital Apoyo I
Moyobamba
Lab. Diresa Apurímac
Hospital Gustavo
Lanata Bagua
Hospital Santa María de Nieva
C.S. Nieva
C.S. Barranquita
C.S. Huimbayoc
C.S. Pongo de Caynarachi
Hospital Leoncio Prado
Hospital de Campaña
por la Paz del Vrae
C.S. San Lorenzo Datem del Marañón
Hospital San Martín
de Pangoa
Total
Consulta
Externa
Emergencia
Interconsulta
Cap/Gest
Procedimiento
Visita
Hospitalaria
Total
2 828
34
233
20
46
173
116
3 450
2 870
206
162
36
14
266
1 202
4 756
1 037
63
80
26
12
528
175
1 921
3 032
43
129
59
68
1429
408
5 168
2 644
472
101
22
129
926
1 214
5 508
760
645
94
81
62
0
4
1
0
0
2 347
233
84
12
3 351
972
0
0
0
0
0
96
0
96
Cirugía
0
0
0
0
0
480
0
480
1 149
51
153
1
90
244
746
2 434
781
819
398
64
268
273
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51
12
4
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
4
0
0
12
0
0
2
781
819
469
76
272
289
380
26
10
0
105
116
174
811
437
6
0
5
0
124
0
572
200
25
2
5
6
7
245
18 585
1 109
932
241
479
6 972
4 152
32 470
*CAP/GEST: Actividades de capacitación y gestión.
355
009-97-SA, para efectos de este análisis se denominan:
diagnósticos de baja complejidad; los diagnósticos no
registrados en este listado fueron considerados: diagnósticos complejos. Psiquiatría y Cardiología obtuvieron
100% de diagnósticos complejos (Tabla 4).
Para este estudio, consulta externa incluye actividades
intramurales y extramurales. Capacitación y gestión
incluye: difusión radial, elaboración de documentos de
gestión, reuniones con las autoridades locales, charlas
al personal en formación o profesionales locales. Procedimientos comprende: ecografías, cirugías menores,
procedimientos de laboratorio, procedimientos efectuados en consulta externa y hospitalización, pericias
psiquiátricas, terapias de grupo, biopsias, atención de
parto normal e inmunizaciones.
Hubo especialidades que establecieron alta proporción
de diagnósticos complejos, pero no todos correspondían
con la especialidad, por ejemplo Cirugía General, tuvo
79% de diagnósticos complejos, de 1 571 consultas,
pero la mayoría fueron diagnósticos médicos; en otra
visita, brindó 200 consultas externas, pero solo el 2% de
los diagnósticos fueron quirúrgicos.
Se brindaron 32 470 atenciones, el 57% fueron consultas
externas. El Hospital Hugo Pesce de Andahuaylas tuvo la
mayoría de atenciones, con 5 508 (Tabla 2). Al evaluar la
producción por especialidades, la que mayor número de
atenciones efectuó fue Anatomía Patológica con 3 995, la
mayoría fueron lecturas de láminas de citología exfoliativa. Los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria
realizaron el mayor número de consultas externas, y la
mayoría de visitas extramurales; no todas las especialidades efectuaron actividades extramurales (Tabla 3).
Al analizar el grado de complejidad del diagnóstico por
EESS, se halló que en el Hospital Guillermo Díaz de
Abancay se registró la mayor proporción de diagnósticos complejos, seguido del Centro de Salud Huimbayoc
en el Bajo Huallaga (Tabla 5).
ESTIMACIÓN DE LA EFICIENCIA
Los costos de las brigadas, para construir indicadores
de eficiencia, se calcularon solo en base a los
honorarios de los especialistas, no se contabilizó los
gastos de transporte, alojamiento, alimentación, empleo
Siendo importante evaluar el grado de complejidad de
los diagnósticos en consulta externa, por especialidad,
se adoptó como parámetro de referencia la clasificación de capa simple aprobada por Decreto Supremo N.º
Tabla 3. Producción de las brigadas especializadas AUS de acuerdo a especialidad.
Especialidad
Anestesiología
Cardiología
Cirugía General
Emergencia y Desastres
Endocrinología
Gastroenterología
Geriatría
Ginecología y Obstetricia
Medicina Familiar y
Comunitaria
Medicina Interna
Neumología
Neurocirugía
Neurología
Oftalmología
Patología Clínica
Pediatría
Psiquiatría
Traumatología
Urología
Total
Consulta
externa
0
0
44
1 571
0
2 234
210
1 161
1 121
0
4
5
263
76
19
9
0
103
Interconsulta
Cap/gest
Cirugía
ProcediVisita
miento hospitalaria
0
0
19
117
0
169
42
49
6
15
1
0
7
0
10
5
50
3
0
104
0
107
0
0
0
0
89
3 980
0
8
224
0
19
10
2
652
Total
0
76
0
633
0
31
134
139
467
3 995
185
76
2 922
76
2 482
410
1 401
2 441
2 767
14
0
72
0
124
12
2 989
2 576
96
52
453
1 371
338
0
2 465
996
986
144
18 585
124
6
22
6
25
5
0
146
55
226
1
1 109
222
2
15
26
27
11
0
38
149
31
9
932
18
0
3
5
6
4
0
26
13
3
0
241
0
0
0
0
26
0
0
0
0
145
8
479
21
3
3
2
71
52
1 482
34
118
157
10
6 972
884
31
0
94
0
9
0
922
121
599
0
4 152
3 845
138
95
586
1 526
419
1 482
3 631
1 452
2 147
172
32 470
*CAP/GEST: Actividades de capacitación y gestión.
356
Emergencia
Tabla 4. Distribución de frecuencias de diagnósticos complejos según especialidad en las brigadas especializadas AUS.
Especialidad
Cardiología
Consultas
externas
Diagnósticos
complejos
%
44
44
100
Cirugía General
1 571
1 241
79
Endocrinología
2 234
2 220
99
210
133
63
Geriatría
1 161
1 134
98
1 121
871
78
Medicina Familiar y Comunitaria
2 767
1 813
66
Medicina Interna
2 576
1 983
77
Neumología
96
66
69
Neurocirugía
52
41
79
453
333
74
1 371
1 141
83
45
Gastroenterología
Neurología
Oftalmología
338
153
2 465
1 758
71
Psiquiatría
996
996
100
Traumatología
986
927
94
Urología
144
131
91
18 585
14 985
81
Pediatría
Total
* Diagnósticos de baja complejidad: diagnósticos incluidos en el DS N. 009-97-SA.
†
Diagnósticos complejos: diagnósticos no incluidos en el DS N. 009-97-SA.
Tabla 5. Grado de complejidad de diagnósticos de acuerdo a Establecimiento de Salud asistido en las Brigadas especializadas AUS.
Establecimientos de Salud
Hospital Regional Ayacucho
Hospital de Campaña por la Paz del Vrae - Sivia
Hospital Gustavo Lanata - Bagua
Hospital Santa María de Nieva - Condorcanqui
C.S. Nieva
Hospital Guillermo Diaz Abancay
Hospital Andahuaylas Hugo Pesce P.
Centro de Salud Zonal Chincheros
Laboratorio Diresa
Hospital Departamental Huancavelica
Hospital San Martín de Pangoa
C.S. Salas
Hospital Leoncio Prado
C.S. San Lorenzo - Datem Del Marañón
Hospital Tarapoto
Hospital Apoyo I Moyobamba
C.S. Barranquita
C.S. Huimbayoc - C.S. Yarina
C.S. Pongo
Total
Consultas
externas
2 828
380
1 149
781
819
3 032
2 644
2 870
0
1 037
200
645
273
437
760
0
398
64
268
18 585
Diagnósticos
complejos
2 433
333
908
400
463
3 002
2 056
2 238
0
900
84
437
183
351
598
0
338
58
203
14 985
%
86
88
79
51
57
99
78
78
87
42
68
67
80
79
85
91
76
81
* Diagnósticos de baja complejidad: diagnósticos incluidos en el DS N. 009-97-SA.
†
Diagnósticos complejos: diagnósticos no incluidos en el DS N. 009-97-SA.
357
Tabla 6. Costo promedio por actividad realizada de acuerdo a especialidad en Nuevos Soles.
Especialidad
Anestesiología
Cardiología
Cirugía General
Emergencia y Desastres
Endocrinología
Gastroenterología
Geriatría
Medicina Familiar y Comunitaria
Medicina Interna
Neumología
Neurocirugía
Neurología
Oftalmología
Patología Clínica
Pediatría
Psiquiatría
Traumatología
Urología
Total
Total actividades
3 995
185
76
2 922
76
2 482
410
1 401
2 441
2 989
3 845
138
95
586
1 526
419
1 482
3 631
1 452
2 147
172
32 470
de recursos tecnológicos, medicamentos u honorarios
de otros profesionales; por no disponerse de esa
información, lo que es una limitante en el análisis; sin
embargo, no deja de ser importante esta aproximación.
El costo total de la estrategia, en el periodo de estudio,
para las 222 visitas, fue de un millón doscientos cinco mil
cuatrocientos nuevos soles (S/.1 205 400 nuevos soles).
Considerando que se realizaron 32 470 actividades, el
costo promedio por actividad fue S/. 37,12. Las atenciones más costosas se brindaron en Sivia (VRAE) con un
costo promedio de S/. 205,13; cantidad superior a los
S/. 155,88 gastados para similares atenciones anestesiológicas en el Hospital Guillermo Díaz de la Vega. Por
el contrario las atenciones más económicas se dieron
en el Laboratorio Referencial de la DIRESA Apurímac,
en Anatomía Patológica, con un gasto por prestación de
S/.11,04 frente a los S/. 55,21 gastados para similares
prestaciones, en Huancavelica (Tabla 1).
En costos por prestación por especialidad, Anestesiología, Urología y Cardiología, fueron las más caras. Las
que demandaron menor costo por prestación fueron
Medicina Interna, Otorrinolaringología y Anatomía Patológica (Tabla 6). Los costos hallados dependerían de la
zona (demanda y accesibilidad locales), y de la complejidad de las prestaciones (tiempo de ejecución).
358
N.º salidas
Costo / Especialidad
Costo / Actividad
20
5
2
25
1
17
4
9
13
19
18
2
2
3
14
2
13
20
13
15
5
222
106 000
34 600
10 600
140 600
5 300
90 100
21 200
47 700
74 300
102 500
95 400
10 600
10 600
15 900
74 200
10 600
68 900
106 000
68 900
84 900
26 500
1 205 400
26,53
187,03
139,47
48,12
69,74
36,30
51,71
34,05
30,44
34,29
24,81
76,81
111,58
27,13
48,62
25,30
46,49
29,19
47,45
39,54
154,07
37,12
PERCEPCIONES SOBRE LA ESTRATEGIA DE
BRIGADAS AUS: ANÁLISIS CUALITATIVO
Para este análisis se dispuso de dos fuentes, los informes escritos de los especialistas y la entrevista virtual
realizada a éstos, se entrevistó a 21 de 30 médicos operativos entre el 30 de noviembre y el 16 de diciembre
de 2010.
ANALISIS DE FORTALEZAS, OPORTUNIDADES, DEBILIDADES Y AMENAZAS
Los brigadistas identificaron como principales fortalezas de la estrategia la mayor capacidad resolutiva, el
trabajo en equipo y la motivación de los profesionales. Las oportunidades se enfocaron en el apoyo local
existente y el marco legal favorable. Las debilidades se
relacionaron con ausencia de plan de trabajo y metas
claras, falta de recursos, remuneraciones bajas, incertidumbre sobre la continuidad de la estrategia, régimen
laboral. Las amenazas se relacionaron con la escasa
coordinación entre los tres niveles de gobierno, falta de
apoyo local, escasos recursos locales, deficiente gestión local, barreras de accesibilidad cultural y geográfica, inexperiencia del MINSA en la implementación de
la estrategia, escasa difusión del marco legal de AUS,
fundamentalmente.
RECONOCIMIENTO DE DEFICIENCIAS
El aspecto más resaltante, informado por escrito reiterativamente, fue la carencia de estructura para la atención
en los EESS, específicamente escasez de recursos,
tanto humanos como tecnologías de apoyo, hubo profesionales que operaron con equipo quirúrgico propio. En
algunas zonas, por desconocimiento del marco legal, se
negó la atención gratuita cuando correspondía.
En la entrevista virtual, la principal preocupación fue la
carencia de formatos, equipamiento básico para procedimientos quirúrgicos mayores y menores, equipamiento
básico de laboratorio, reactivos y, al igual que lo reportado
en los informes, faltó recurso humano, existieron zonas
donde los cirujanos no realizaron intervenciones quirúrgicas sino consultas externas de enfermedades comunes
que podrían ser abordadas por médicos generales, porque faltaron otros profesionales (Anestesiólogos y enfermeras entrenadas). Otra preocupación fue la falta de gestión del alojamiento y alimentación durante las brigadas.
La escasez de recursos es atribuida al Nivel Nacional
del MINSA (22% de los entrevistados), al Nivel Regional
(39%) y al Nivel Local (39%).
En el último escenario, reconocen que en los EESS
existen serias deficiencias en cuanto al conocimiento
técnico del personal de salud (11,25%), falta de motivación del personal (11,24%), deficiencias en gestión
(10,22%) y deficiencias en la supervisión desde niveles
superiores (9,20%).
CONVENIENCIA LABORAL DE LAS BRIGADAS
Considerando que se trata de un servicio a terceros, que
no incluye beneficios laborales, se exploró la percepción
de los especialistas respecto al régimen laboral, enfocando tres aspectos: profesional, económico y social/
familiar; profesionalmente, el 90,5% cree que el régimen
es conveniente; económicamente el 71,4% cree que
es conveniente y desde la mirada socio/familiar solo el
33,3% considera que es conveniente.
Si bien estos resultados no concuerdan completamente
con el análisis FODA - donde una debilidad importante
es el régimen laboral de los brigadistas - disminuyen las
opiniones favorables conforme se introduce la pregunta
al ámbito personal.
PROPUESTAS PARA MEJORAR
La mayoría de entrevistados coincidió en que principalmente el aspecto remunerativo debe ser mejorado
(37%), incrementar insumos para las brigadas (32%)
e incrementar su tiempo de duración (18%). Prioritariamente, no solicitan recursos para las brigadas, se observa más bien sus necesidades personales sobre las
necesidades de la estrategia.
REFLEXIÓN Y LECCIONES APRENDIDAS
No se planificó ni buscó explícitamente como consigna
de las brigadas, el compromiso con los actores locales, o el establecimiento de alianzas estratégicas en
búsqueda de trabajo coparticipativo para solucionar
problemas a ese nivel, los hechos informados corresponden a esfuerzos aislados. No se establecieron metas de producción por especialidades ni zonas
designadas, ni se consensuó un plan de trabajo, de
modo que se promoviera el trabajo en equipo para el
cumplimiento de objetivos explícitos. Esto determinó
que el trabajo efectuado fuera disperso, desordenado
e irregular.
Existe ausencia de recursos tecnológicos y humanos
en los EESS, las UPSS son incompletas o limitadas por
el escaso recurso existente, esto no fue previsto en la
implementación de la estrategia. Hubo ausencia de gestión que suministre recursos apropiados, ocasionándose
subutilización de recurso humano capacitado, en desmedro de la calidad de la atención de la brigada. Faltó el
establecimiento de monitoreo permanente y supervisión
temporal -semestral o trimestral- que buscara medir el
avance, capacitación y compromiso de los profesionales con la labor encargada, identificando en tiempo real
los procesos vulnerables antes que éstos deterioren la
estrategia implementada.
Los profesionales de las brigadas perciben inseguridad
laboral, tanto por la modalidad de su contrato como por
el entorno en el que se desempeñan, estos factores hacen peligrar la continuidad de los brigadistas. Existe desconocimiento de Normativa Sectorial, en Anestesiología
los profesionales no brindaron atención pre-quirúrgica a
los pacientes, limitándose a efectuar evaluación intra y
post quirúrgica. Otros brigadistas desconocían el proceso de referencia-contrarreferencia.
Existe necesidad de estandarizar informes para determinar toda la producción. El formato debería solicitar datos
puntuales: tamaño de la población asistida, número de
horas programadas en cada actividad, tasas de morbilidad y mortalidad, entre otros, que permitan el cálculo
de los indicadores necesarios que midan el avance y
los logros de la estrategia. Existe necesidad de observar
el marco legal a fin de no vulnerar la seguridad en la
atención de salud, si un profesional no está capacitado
ni facultado para ejercer determinada actividad no debe
efectuarla.
359
El contrato celebrado con los brigadistas no cumplió los
parámetros de locación de servicios puesto que existió subordinación para el cumplimiento de un horario y
asistencia a determinado lugar de forma exclusiva para
ejecutar actividades dependientes.
DISCUSIÓN
ofrece el Seguro Social (EsSalud) a sus especialistas,
por cada consulta externa en horas extras, que oscila
entre S/.10 y S/.14, en zonas como Chincheros para dar
un ejemplo, y en zonas menos alejadas lo ofrecido oscila entre S/. 8 y S/. 12; se evidencia que cualquiera de las
consultas externas de esta brigada fueron superiores a
las cifras mencionadas.
Es indudable que Perú necesita mejorar el acceso de
su población más necesitada a los servicios de salud y
que estos deben ser de calidad, dado que los recursos
disponibles son escasos (16), se exige de las autoridades pertinentes un máximo desempeño en la gestión, de
modo que se logre la mayor eficiencia posible.
Queda entonces la tarea de no solo buscar las respuestas a las preguntas planteadas, sino que además está
pendiente el efectuar un análisis sobre cómo incrementar la eficiencia de las estrategias que en el marco del
AUS deban implementarse, para sobre ello planificar.
El proceso de Aseguramiento Universal en Salud significa un gran paso en ese sentido, como principio fundamental de la reforma en salud, pero no hay que perder
de vista que en cuestión de cobertura existe una brecha entre teoría y realidad (19), brecha que se evidenció
en la implementación de esta estrategia; es importante
incrementar la participación local, a través de la descentralización y fortalecer el primer nivel de atención.
VBC participó en la concepción y diseño del trabajo, recolección/obtención de resultados, análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito, revisión critica
del manuscrito y aprobación de su versión final. ELl, CE,
MC y FP participaron de la concepción y diseño del trabajo, aprobación de su versión final, obtención de financiamiento y asesoría técnica o administrativa.
La gestión eficiente debe iniciarse en la planificación,
estableciéndose objetivos claros, determinándose las
actividades necesarias, tratando de involucrar al recurso
humano desde el inicio, velando por el adecuado clima
organizacional y efectuando las acciones que día a día
se condigan con lo planificado. Los servicios de salud,
incluyendo los brindados como estrategias de las políticas de salud, deben orientarse a satisfacer las necesidades de la población, entonces deberíamos preguntarnos ¿Cuál es el perfil de demanda en cada una de
las zonas piloto del AUS?, ¿Qué recursos necesito para
satisfacerla? ¿Dispongo de recurso humano suficiente?
¿Se dispone de recursos tecnológicos necesarios en
estas zonas? -entendiéndose por recursos tecnológicos
al conjunto de tecnologías, equipos, dispositivos médicos, medicamentos, insumos, sistemas organizacionales, ambiente, infraestructura, entre otros (20).
Debería reevaluarse si son necesarias todas las especialidades en esta estrategia o si es mejor identificar la
especialidad más eficaz o simplemente fortalecer las
competencias de los médicos locales para cumplir los
objetivos del primer nivel de atención. Una especialidad
que ha demostrado cumplir con las expectativas de la
población y de la estrategia, fue Medicina Familiar, ya
que sus aportes también se evidenciaron en el ámbito
administrativo, estos profesionales demostraron un desempeño con enfoque gerencial y no solo asistencial.
Respecto a los costos por actividad por especialidades,
al comparar, solo las consultas externas, con lo que
360
Dirección General de Gestión del Desarrollo de los Recursos Humanos del Ministerio de Salud del Perú.
1. Bonds MH, Keenan DC, Rohani P, Sachs JD. Poverty
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Correspondencia: Violeta Barzola Cordero.
Dirección: Jr. Los Licopodios 115, Urb. San Hilarión, Lima 36,
Perú.
Teléfono: (511) 458-4945 / 99581-0447
www.scopus.com
361
sección especial
PLANSALUD: PLAN SECTORIAL CONCERTADO Y
DESCENTRALIZADO PARA EL DESARROLLO DE CAPACIDADES
EN SALUD, PERÚ 2010 – 2014*
Lizardo Huamán-Angulo1,a, Lindaura Liendo-Lucano1,b, Manuel Nuñez-Vergara1,a;
Equipo Técnico de la DGGDRH†
RESUMEN
Los recursos humanos son el eje del accionar del sector salud; sin embargo, no necesariamente son el aspecto mejor
atendido, por ello el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) conjuntamente con los gobiernos regionales generó el Plan
Sectorial Concertado y Descentralizado para el Desarrollo de Capacidades en Salud 2010-2014 (PLANSALUD) con el
propósito de fortalecer las capacidades de los Recursos Humanos en Salud (RHUS) y contribuir para que la atención de
salud se desarrolle con eficiencia, calidad, pertinencia, equidad e interculturalidad en el marco de la descentralización,
el Aseguramiento Universal de la Salud (AUS) y las políticas de la salud. Con ese objeto se han propuesto tres componentes (asistencia técnica, capacitación y articulación educación – salud) que agrupan a un conjunto importante de
intervenciones, las cuales son planteadas y definidas de acuerdo al contexto nacional, regional y local, contribuyendo
de ese modo a la mejora de las capacidades de gobierno, de gestión por competencias y la prestación de servicios de
salud. El presente artículo muestra una primera aproximación de PLANSALUD, incluyendo aspectos relacionados a su
planificación, gestión, financiamiento, estructura y funcionamiento, así como las medidas de monitoreo y evaluación.
Palabras clave: Recursos humanos; Salud pública; Políticas de salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
PLANSALUD: DECENTRALIZED AND AGREED SECTOR PLAN FOR THE
CAPACITY DEVELOPMENT IN HEALTH, PERU 2010-2014
ABSTRACT
Human resources are the backbone of health sector actions; however, they are not necessarily the area with the greatest
attention, therefore, the Ministry of Health of Peru (MINSA) together with regional governments, led the Decentralized
and Agreed Sector Plan for the Capacity Development in Health 2010-2014 (PLANSALUD) with the aim of strengthening
the capacities of Human Resources for Health (HRH) and contribute to health care efficient development, quality, relevance, equity and multiculturalism, in the context of descentralization, the Universal Health Insurance (AUS) and health
policies. To achieve this goal, they have proposed three components (technical assistance, joint training and education
- health articulation) that bring together an important set of interventions, which are planned and defined according to
the national, regional and local levels, thus contributing to improve the government capacity, capability management and
delivery of health services. This paper presents a first approach of PLANSALUD, including aspects related to planning,
management, financing, structure and functioning, as well as monitoring and evaluation measures.
Key words: Human resources; Public health; Health Policy; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Desarrollar las capacidades individuales, de los equipos
y de las instituciones de salud en el marco de las reformas y políticas de salud ha sido una vieja aspiración de
la salud pública en el Perú. La desaparecida Escuela de
Salud Pública fue parte de esa iniciativa histórica de dar
respuesta, desde los procesos de enseñanza-aprendizaje, a los problemas de salud prioritarios de la pobla-
ción, de los sistemas que los abordan y de las instituciones que se organizan para brindar servicios de salud; el
Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos (IDREH)
intentó consolidar esta experiencia y superarla desde la
gestión de las políticas de recursos humanos como políticas públicas a nivel del sector. Ambas experiencias,
han servido de insumo importante para el diseño de un
Plan Sectorial Concertado y Descentralizado de Desarrollo de Capacidades en Salud (PLANSALUD) (1), cuya
Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Médico Especialista en Gestión de Políticas de Recursos Humanos en Salud; b Licenciada en Enfermería.
* Versión Resumida del documento con el mismo nombre aprobado con Resolución Ministerial 184-2011/MINSA.
1
a
Recibido: 26-04-11
362
Aprobado: 15-06-11
característica es responder a las necesidades estratégicas de los actores que hacen, producen o velan por la
salud, desde la perspectiva de estos propios actores.
Esta característica de responder a una necesidad desde la propia demanda y sus actores, no es tan fácil de
lograr, ya que, entre otras condiciones, es requisito indispensable que el gestor (o gestores) de este proceso
presente(n) la convicción de que es posible construir colectivamente instrumentos de gestión con alto contenido
técnico; tener la suficiente persistencia para convocar y
lograr la participación de todos los actores claves, o a
su representación legitimada para esta tarea conjunta;
estar dispuesto no solo a recoger de manera sistemática las demandas y necesidades de estos heterogéneos
interlocutores (no siempre identificados con el motivo
central por el que fueron convocados) sino a reconocer
que al ser una construcción colectiva, es indispensable
tener la capacidad asertiva de aceptar que estos interlocutores pueden (y deben) ser capaces de contribuir
con iniciativas, estrategias y alternativas creativas que
parte de una diversa, compleja y dinámica experiencia
en “terreno”.
Este proceso constructivo colectivo genera tensiones
debido a su naturaleza compleja: demandas desde múltiples actores con intereses diversos, algunos de ellos
contrapuestos entre sí; plazos políticos, técnicos y administrativos asincrónicos. En ese contexto, PLANSALUD
intenta, desde su concepción, responder a las características expuestas anteriormente, asumiendo todos
los riesgos que ello implica, toda vez que, a la larga,
se constituye en una herramienta de aliento estratégico,
con todas las virtudes que ello conlleva. PLANSALUD
apuesta por el largo plazo, constituye un proceso dinámico, un constante desafío en su implementación y
expansión; su despliegue sigue la misma lógica de su
construcción: la lógica colectiva, en la que todos quienes participan de su construcción, asumen sus logros y
vicisitudes en un permanente proceso participativo.
Por ello, entendemos que es importante capitalizar esta
experiencia constructiva de un instrumento en el campo
de los Recursos Humanos en Salud (RHUS) desde la
perspectiva educativa, buscando la consolidación del
proceso de descentralización en salud, la implementación del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y
el fortalecimiento del I Nivel de Atención basado en la
Atención Primaria de Salud (APS) Renovada.
ANTECEDENTES Y MARCO CONTEXTUAL
En septiembre de 2000 (2), los líderes mundiales adoptaron la “Declaración de los Objetivos del Milenio de las
Desarrollo de capacidades en salud
Naciones Unidas”, comprometiéndose, en nombre de
sus países, a intensificar los esfuerzos mundiales para
reducir la pobreza, mejorar la salud, promover la paz,
los derechos humanos y la sostenibilidad ambiental.
En Toronto, Canadá, el 2005 se hizo el “Llamado a la
Acción”, con el fin de construir colectivamente políticas e
intervenciones para el desarrollo de Recursos Humanos
en Salud que contribuyan al logro de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (3).
En Perú, el 2002, los representantes de las organizaciones políticas, religiosas, de la sociedad civil y del gobierno suscribieron un “Acuerdo Nacional”, estableciendo
un conjunto de políticas de Estado y el compromiso de
desarrollar una política intensa y sostenida de capacitación oportuna y adecuada de los recursos humanos involucrados en las acciones de salud. Posteriormente, en
el 2005 se aprobaron los ocho Lineamientos de Política
Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos
en Salud (4), entre los que destaca el N°1 dirigido a la
formación de los recursos humanos y el N°4 relacionado
al desarrollo de capacidades en salud.
En el 2007, se elabora el Plan Nacional Concertado de
Salud, donde se contempla el desarrollo de los recursos
humanos y se sostiene como objetivo estratégico: “Identificar, desarrollar y mantener recursos humanos competentes asignados equitativamente y comprometidos para
atender las necesidades de salud de la población” (5).
Por otro lado, en los Lineamientos de Política de Salud
2007 - 2020, se establece como una de las prioridades el desarrollo de los recursos humanos destacando
la necesidad de desarrollar el recurso humano y motivarlo para fortalecer la oferta en el primer nivel de
atención.
El proceso de descentralización en el marco de Modernización del Estado, ha sido paulatina; el 20 de julio de
2002 se publicó la Ley de Bases de la Descentralización
(LBD) (6), y en el 2005 se inició el proceso de transferencia de funciones de salud, de acuerdo a lo que estipula la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales. Esta
Ley estableció 16 funciones en salud a ser transferidas
hacia los Gobiernos Regionales, mientras que el DS N.º
049-2008-PCM (7) clarificó las facultades vinculadas a
cada función descentralizada que fueron asumidas por
los gobiernos regionales.
El 2009, se aprobó el “Plan Anual de Transferencia de
Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales
y Locales del año 2009” en donde se otorga a los
diferentes ministerios la responsabilidad de formular
sus propios planes de desarrollo de capacidades en
363
Huamán-Angulo L et al.
coordinación con la Oficina de Descentralización de la
Presidencia de Consejo de Ministros (8).
se deben enfrentar con mucha capacidad y creatividad (Figura 1).
Por último, hay dos reformas en curso en el país: el Aseguramiento Universal en Salud (AUS) (9,10), que apunta
a reducir tanto las barreras de acceso al sistema de
salud, como las inequidades en el financiamiento y la
prestación de los servicios de salud y el nuevo modelo
de atención basado en Familia y Comunidad, aprobado mediante R.M. 464-2011/MINSA, las que demandan
nuevas capacidades y competencias de los recursos
humanos de los tres niveles de gobierno, tanto gestores
como ejecutores de las políticas de salud. Este hecho y
el conjunto de demandas derivadas del nuevo contexto
sanitario del país descrito anteriormente, confluyó en la
formulación de PLANSALUD.
Los problemas del campo de los RHUS deben tenerse en cuenta para formular iniciativas que permitan el
desarrollo integral de capacidades en salud, en los tres
niveles de gobierno. Entre éstos tenemos:
SITUACIÓN ACTUAL DEL DESARROLLO
DE CAPACIDADES DE LOS RECURSOS
HUMANOS EN SALUD (RHUS)
En el campo de los RHUS se interrelacionan tres espacios: el primero donde se lleva a cabo la formación de
los RHUS (educativo), el segundo donde se producen
los servicios de salud (laboral) y el tercero aquel donde se demanda los servicios, educativos y de salud.
Las interrelaciones hacen que se produzcan “mercados” imperfectos: el “mercado educativo”, el “mercado
de trabajo” y el “mercado de servicios de salud”. Es
en este campo en donde, producto de la puesta en
escena de un conjunto de expectativas, intereses y
objetivos heterogéneos, se presentan demandas que
o Ausencia de instancias descentralizadas de conducción estratégica del desarrollo de los recursos humanos y de un sistema integrado de información que
dificulta la regulación del campo de RHUS a través
de políticas públicas.
o La naturaleza de la planificación de las actividades
educativas en los servicios de salud es administrativa, por lo tanto, no responde a objetivos institucionales en términos estratégicos sino a aquellos
individuales, de grupo o fácticos, lo que dificulta su
vinculación con otros procesos de planificación -en
los que se establecen prioridades y se asignan recursos-; por ende, no se constituye en una herramienta de gestión que contribuye sustancialmente
con el logro de resultados institucionales efectivos,
eficientes y pertinentes.
o Desarticulación entre los objetivos del Sistema Nacional de Salud y las instituciones formadoras en
Ciencias de la Salud, como consecuencia de lo cual
el perfil del egresado no corresponde a las necesidades de los servicios de atención de la salud vinculada a la APS Renovada.
o La formulación de los planes y programas educativos
no responde a las características de la producción
TRABAJO
EDUCACIÓN
Instituciones formadoras de
Recursos Humanos en Salud
Universidades
- - Institutos técnicos
Cursos de los Empleadores
Servicios de Salud
“Mercado”
de Trabajo
Empleo Trabajo
servicio
“ Mercado educativo “
Población
“Mercado” de Servicios
de Salud
Figura 1. Campo de los recursos humanos en salud (tomado de: Mario Rovere. “Planificación estratégica de recursos humanos en
salud”, 2da. ed. OPS. Código: PER02. Año de publicación: 2006)
364
de los servicios de salud debido al enfoque
academicista con el que son diseñados; de otro lado,
los servicios de salud del primer nivel de atención
no se han adecuado para ser sedes docentes
calificadas, configurando un creciente dislocamiento
entre educación y salud.
o Como consecuencia de lo anterior y un escenario de
desregulación del campo educativo, se ha incrementado la oferta de escuelas y facultades de ciencias
de la salud mayoritariamente ubicadas en Lima, lo
que ocasiona un número creciente de alumnos que
demandan campos clínicos para sus prácticas, generando una saturación de los servicios de salud y
una baja calidad en la formación.
o Los procesos de desarrollo de capacidades en salud
privilegian el aprendizaje de los participantes mediante la transmisión de los conocimientos y el despliegue de destrezas a través del condicionamiento,
en desmedro del desarrollo de su capacidad crítica
que le permita una aproximación a la realidad sanitaria con una intencionalidad técnica y política para
transformarla.
o A lo señalado anteriormente, el uso de estas
pedagogías produce la segmentación del aprendizaje
en disciplinas; privilegia escenarios de formación
“académicos”; dificulta la articulación entre docentes,
investigadores, estudiantes y trabajadores de salud
lo que no permite vincular e integrar muchas escuelas
de pensamiento, profesiones o tecnologías, –aun
con sus perspectivas específicas–, en la búsqueda
de un fin común. La epidemiología del SIDA o el
calentamiento global requieren comprender varias
disciplinas para resolver problemas irresolutos. En
ese marco, la investigación en salud es limitada y la
mayor de las veces está desvinculada de objetivos
sanitarios.
PLANSALUD: FINES Y OBJETIVOS
La finalidad de PLANSALUD es contribuir a que las políticas y los objetivos estratégicos del sector salud se implementen con eficiencia, calidad, pertinencia y equidad, teniendo en cuenta las condiciones culturales de nuestros
pueblos, con el propósito de orientar y generar planes regionales de desarrollo de capacidades implementados en
concordancia con el contexto social, económico y cultural
del nivel de gobierno al que corresponda (Figura 2).
Tiene como objetivo general fortalecer las capacidades
de los Recursos Humanos en Salud (RHUS) para la
mejora de la atención de salud, con eficiencia, calidad,
pertinencia, equidad e interculturalidad, en el marco de
OBJETIVOS SANITARIOS
ESTRATEGIAS
ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL (PEAS)
DESCENTRALIZACIÓN
(MED)
FORTALECIMIENTO DEL
PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
ACCIÓN CONCERTADA,
GOB. NACIONAL,
REGIONAL Y LOCAL Y
SOC. CIVIL
EJES DE REFORMA
CAMBIO EN ELMODELO
DE ATENCIÓN
RECTORÍA
COMPROMISOS
POLITICADE
RECURSOS
HUMANOS EN
SALUD
INVERSIÓN
ANTICORRUPCIÓN
CALIDAD
PLAN NACIONAL DE DESARROLLO DE CAPACIDADES DEL SECTOR SALUD
Figura 2. Articulación del PLANSALUD con los lineamientos de la gestión sectorial.
(Adaptado de los Lineamientos de gestión propuestos por el Ministro Oscar Ugarte Ubillús. 2008).
365
ARTICULACIÓN DEL PLANSALUD
CON LOS LINEAMIENTOS
DE GESTIÓN SECTORIAL
El Plan Sectorial Concertado y Descentralizado para
el Desarrollo de Capacidades en Salud 2010-2014
(PLANSALUD), centra su contribución en el logro de los
objetivos sanitarios nacionales 2007-2020 y se enmarca
en las estrategias de gestión como son: la Descentralización, el Aseguramiento Universal y el Fortalecimiento
del Primer Nivel de Atención y, sumado a ellas, la acción
concertada entre el gobierno nacional, regional, local y
la sociedad civil (12).
PÚBLICO OBJETIVO DE PLANSALUD
LINEAMIENTOS METODOLÓGICOS DE PLANSALUD
Se desarrolla con el enfoque constructivista e impulsa
que las capacidades se incrementen intercambiando
los conocimientos previos, que permite que el facilitador aprenda de los participantes y viceversa. Tomando
como protagonista principal al sujeto de aprendizaje
y el docente es reconocido como un mediador-facilitador.
Asimismo, tiene como eje integrador a la Educación
Permanente en Salud (EPS), una estrategia educativa y
de gestión que utiliza el propio desempeño en las tareas
cotidianas del trabajo como un proceso dentro del cual
se produce el proceso de enseñanza-aprendizaje.
PLANSALUD tiene un enfoque educativo basado en competencias, por lo que las capacitaciones deberían desarrollarse en los propios escenarios en los cuales los trabajadores de salud desempeñan sus actividades y funciones.
La aproximación a la problemática del desarrollo de capacidades en salud, se ha dado desde la perspectiva de
tres necesidades estratégicas del Sistema Nacional de
Salud (SNS), en sus distintos niveles de gobierno, instituciones y actores clave involucrados en el quehacer
sanitario en el país: aquellas referidas a las capacidades
y competencias de:
COMPONENTES DE PLANSALUD
Los decisores, gestores y operadores de las distintas instancias de decisión, gerencial y administrativas en salud. Con el fin de enfrentar con éxito en términos de calidad técnica, oportunidad política y pertinencia
social las reformas de salud en marcha; la gobernanza
y gobernabilidad del campo de la salud en el entorno de
descentralización, requiere que se constituya masa crítica que faciliten los procesos de prestación de servicios
de salud.
ASISTENCIA TÉCNICA (AT)
366
Gobierno
Gerencia
Atención
Capacitación
Los equipos de conducción táctica y estratégica
de las distintas unidades de recursos humanos del
sistema de salud. Que permitirán que PLANSALUD se
instale en cada una de las regiones del país, engarzándose en los planes estratégicos institucionales, contribuyendo al logro de los objetivos propuestos en ellos, en
función de los objetivos sanitarios del país.
Que se define como el acompañamiento técnico especializado que se realiza al trabajador y equipo de trabajo, en el que se desarrolla un proceso de enseñanzaaprendizaje ligado directamente a un aspecto específico
u operativo del desempeño laboral. Esta definición está
Asistencia Técnica
Los equipos de salud, en los establecimientos de
salud de los distintos niveles de atención. A fin de
impulsar la implementación de un nuevo modelo de
atención de la persona, familia y comunidad basada en
la Atención Primaria de Salud renovada, contribuyendo
a que el sistema de salud peruano sea de calidad con
equidad y pertinencia.
Para lograr los objetivos descritos anteriormente,
PLANSALUD establece tres componentes: Asistencia Técnica, Capacitación y la Articulación EducaciónTrabajo en Salud, teniendo como eje integrador la EPS
(Figura 3).
Gestión
Integral
RHUS
COMPONENTES
Figura 3. Componentes de PLANSALUD.
Articulación Educación-Salud
la descentralización, el AUS y las políticas de salud.
Sus objetivos específicos se relacionan al desarrollo
de capacidades en los públicos objetivos a los que está
dirigido que incluye gestores y prestadores en salud.
L
I
N
E
A
S
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S
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R
A
T
É
G
I
C
A
S
más cercana al concepto de asesoría técnica e inclusive al intercambio colaborativo multidireccional para la
resolución de problemas técnico-operativos. Puede ser
virtual o presencial.
CAPACITACIÓN
Con este componente se pretende abordar las brechas
de capacidades y competencias que no pueden ser desarrolladas con el componente AT y que requiere de una
actividad educativa con una estructura curricular, con
carga académica y abordaje pedagógico, cuyo objetivo
es mejorar el desempeño del personal de salud que se
encuentra ejerciendo una función determinada. Los momentos de la capacitación son: Identificación de necesidades, Planificación, Ejecución y Evaluación.
ARTICULACIÓN EDUCACIÓN-SALUD
Este componente fue incorporado para abordar la
problemática del déficit de capacidades del personal
de salud, cuyo origen se remonta a los propios procesos formativos en ciencias de la salud, tanto en el
pregrado como en el postgrado. En la medida que el
ámbito formativo cuenta con sus instituciones, su propio marco normativo y sus autonomías de nivel constitucional, PLANSALUD instituye este componente que
busca articular o rearticular las diversas instituciones
formadoras con los servicios de salud a fin de que se
construya de manera conjunta procesos de reforma,
adecuaciones curriculares, redefinición de escenarios
formativos, incorporación de contenidos e implementación de nuevos enfoques pedagógicos que permitan
vincular la oferta educativa a las necesidades de los
servicios de salud y a las necesidades de salud de la
población.
LÍNEAS ESTRATÉGICAS EN PLANSALUD
Son tres las líneas estratégicas definidas, a fin de desplegar las capacidades y competencias de cada uno de
los públicos objetivos descritos anteriormente.
GERENCIA Y GOBIERNO EN SALUD
Línea que articula las actividades educativas dirigidas
a desarrollar capacidades del personal de salud que
ejerce la función de gerencia y gobierno, en base a
las 16 funciones transferidas en el marco de la descentralización y que se articulan a los 18 procesos de
gestión valorados por una herramienta de Monitoreo y
Evaluación de la Descentralización en Salud (MED), a
partir de los cuales en PLANSALUD se establecieron
18 áreas de desarrollo de capacidades.
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD, BASADA EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD RENOVADA
Línea que está orientada al desarrollo de capacidades
del personal que realiza la labor de prestación de servicios de salud, tiene como marco el PEAS y el Modelo
de Atención Integral de Salud basado en la persona,
familia y comunidad, en el marco de la APS renovada.
GESTIÓN DEL CAMPO DE RECURSOS HUMANOS
Dirigida al desarrollo de capacidades de los gestores del
campo de RHUS en tres áreas: planificación de RHUS,
gestión del trabajo y desarrollo de capacidades de los
RHUS.
Es importante precisar que PLANSALUD incorpora actividades educativas organizadas en Programas educativos de distinta naturaleza: cursos, pasantías, diplomados, especialización, maestría, etc., los mismos
que se vienen ejecutando en los distintos niveles de
gobierno, pero además deja la posibilidad de incorporar aquellas actividades educativas que respondan a
las necesidades regionales, locales o nacionales. En
la Tabla 1 se observa un resumen de las actividades
según las líneas estratégicas propuestas.
ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN
DE PLANSALUD
En base a la lógica estructural y funcional de PLANSALUD,
se impulsará la elaboración de planes regionales de desarrollo de capacidades, evaluándose la necesidad de
asistencia técnica según lo requieran las instancias regionales y locales de salud respectivas. Paralelamente,
se impulsará el desarrollo de actividades educativas de
carácter estratégico desde el nivel nacional, ya sea por
la necesidad de impulsar una estrategia regulatoria (por
ejemplo el diseño en alianza con las universidades del
país y aplicación de un Programa Formativo en Salud Familiar y que requiere de su validación en un microred, red
o región determinada); o por la necesidad de desarrollar
capacidades estratégicas inexistentes o muy deficitarias
en funciones claves de nivel estratégico (por ejemplo en
gestión de políticas de recursos humanos o gestión del
aseguramiento universal en salud), entre otros factores.
En ese sentido, se considerará tres aspectos importantes en el proceso de implementación:
FORMACIÓN DE REDES EN SALUD
Con el objetivo de establecer un espacio estratégico
desde el cual se articulen acciones entre diferentes
367
Tabla 1. Actividades Educativas propuestas según líneas estratégicas en el PLANSALUD.
Línea estratégica
Propuestas educativas
Programa de Gerencia y Gobierno.
Programa de Epidemiología de Campo.
Diplomado en Gestión de la Información en Salud.
Programa de Especialización en Salud Pública.
Gestión y Gobierno en Salud
Mesas de Articulación: Diseño e implementación concordada
de programas de capacitación y formación (especialización)
para la Gestión de la Salud Pública; creación de redes para la
implementación del proceso educativo.
Paquetes de Asistencia Técnica en Gestión y Gobierno en
Salud.
Programa Nacional de Formación en Salud Familiar y
Comunitaria.
Atención Integral de Salud
Programa Básico de Atención Integral en Salud: Inducción para
la AIS - APS, Emergencias Obstétricas y Neonatales, Ecografía
Básica Materna, AIEPI, Diploma AIS - SF.
Paquetes de Asistencia Técnica en Atención Integral - SF.
Curso de Especialización en Gestión de Políticas de RHUS.
Gestión del Campo de los RHUS
Paquetes de AT para la gestión de políticas, planeamiento
estratégico, gestión por competencias, desarrollo de
capacidades, fortalecimiento de Espacios de articulación E- S.
actores sociales que permitan la implementación de
las actividades estratégicas orientadas al desarrollo de
capacidades, en los diferentes niveles de gobierno.
DESARROLLO DEL ENTORNO VIRTUAL
En el marco de PLANSALUD, se potenciará el entorno
virtual que permita ampliar la cobertura de asistencia
técnica y capacitación, lograr interconexión para mejorar
la información para la toma de decisiones y mejorar el
sistema de información que favorezca el encuentro
entre la oferta y la demanda en eventos de desarrollo de
capacidades en salud.
RUTA DE LA IMPLEMENTACIÓN
Así también, el Plan Sectorial de Desarrollo de Capacidades, requiere una planificación que alcance, en forma progresiva, la mayor parte de las regiones del país;
dada la diversidad organizativa y complejidad sanitaria
de dichas regiones.
FINANCIAMIENTO
El financiamiento de las actividades del Plan Sectorial
de Desarrollo de Capacidades será proyectado por las
368
dependencias que las planifican y ejecutan en el marco
de las líneas estratégicas propuestas por el presente
documento. Los gobiernos regionales, en el ejercicio
de sus funciones gubernamentales, deben elaborar la
estructura de costos de los planes regionales e incorporarlo
al respectivo Plan Operativo Institucional de la región,
además, tiene la potestad de realizar gestiones ante las
organizaciones cooperantes con el fin de asegurar el
financiamiento de los programas educativos proyectados.
GESTIÓN
La planificación, implementación y evaluación del presente plan, hacia los gobiernos regionales y locales,
tiene un enfoque territorial, es decir, será ajustado en
cada caso a los problemas, oportunidades, recursos y
capacidades institucionales de cada región.
PLANSALUD está enmarcado en un enfoque de gestión por resultados, de manera que sus objetivos están
orientados a contribuir con la implementación de las políticas y a fortalecer o desarrollar un conjunto de competencias deseables en los tres niveles de gobierno que
permita la mejora de la gestión pública y la prestación de
servicios de salud en base a conocimientos, habilidades
y actitudes.
ALCANCE DEL PLAN
PLANSALUD incorpora los tres niveles de gobierno, cuyas funciones son las siguientes:
En la Tabla 2 se presentan los objetivos con las actividades propuestas categorizadas por la clasificación
temporal mencionada.
A NIVEL NACIONAL
MONITOREO Y EVALUACIÓN DEL PLAN
Luego de elaborar de manera consensuada PLANSALUD,
el nivel nacional, conjuntamente con SERVIR brindarán
la asistencia técnica necesaria para elaboración, implementación, monitoreo y evaluación de los planes regionales de desarrollo de capacidades en salud; así como
el planteamiento de diseños de propuestas educativas
validadas y en condiciones de ser adecuadas a la realidad regional/local.
El monitoreo y evaluación de PLANSALUD, se llevará
a cabo por los niveles local, regional y nacional, en ese
orden, considerando resultados de proceso y de resultados en los tres niveles de gobierno.
A NIVEL REGIONAL
Adecua PLANSALUD a su realidad, siguiendo sus
líneas estratégicas y estructura; pero desarrollando
sus propias necesidades de desarrollo de capacidades; para ello se elaborará un Plan Regional de
Desarrollo de Capacidades, de manera concertada
con redes y microrredes. Por otra parte, será el responsable del monitoreo y autoevaluación de la implementación del Plan Regional de Desarrollo de Capacidades, proceso que incluye la socialización de
los resultados del monitoreo y evaluación a los otros
niveles de gobierno.
A NIVEL LOCAL
Los gobiernos locales participan de la elaboración de
planes regionales; además de planificar, ejecutar y evaluar las actividades de desarrollo de capacidades, según componentes, siguiendo las líneas estratégicas del
plan regional, respetando las características culturales
de los pueblos indígenas que viven en su jurisdicción.
Así también comunicará oportunamente los resultados
del desarrollo de sus intervenciones educativas que permitan el monitoreo y evaluación.
ACTIVIDADES ESTRATÉGICAS
Las actividades estratégicas son actividades de gestión
a realizarse en el ámbito nacional, regional y local para
favorecer el desarrollo de capacidades. Los plazos de
ejecución, se definen como: a) corto plazo, aquellas actividades más inmediatas que se desarrollan durante el
año 2010 y 2011, b) mediano plazo que corresponde a
las actividades de ejecución en el 2012, 2013 y c) largo plazo, aquellas que se propone realizar en los años
2013 hasta el 2014, que corresponden a actividades
más complejas y que demandan de procesos previos.
Los indicadores se encuentran planteados en términos de
resultado, entendiendo que el desarrollo de capacidades
debe generar mejoras en las unidades y servicios correspondientes, incluyendo aquellas mejoras relacionadas a
gestión de elementos estructurales de los servicios que
favorece el mejor desempeño de los trabajadores y el
adecuado desarrollo de los procesos de trabajo.
Para la Línea Estratégica de Gestión y Gobierno, los
indicadores se encuentran enunciados en términos del
grado de ejercicio de las funciones transferidas evaluadas por el (MED) (13). Para la Línea estratégica de Atención Integral de Salud, los indicadores se encuentran
redactados en términos de cambios en los servicios de
salud y, en la tercera línea estratégica, los indicadores
se encuentran propuestos en términos de productos de
gestión en el campo de los RHUS.
La evaluación se llevará a cabo según los períodos de desarrollo comprendidos en el plan, incorporando los resultados del monitoreo y la autoevaluación de las regiones
en función a sus indicadores, alcances y limitaciones.
†
Equipo Técnico de la Dirección General de Gestión del
Desarrollo de Recursos Humanos: Lic. Lily Angelita
Cortez Yacila, Dr. Pedro Díaz Urteaga, CD Félix Alberto
Caycho Valencia, Lic. Gertrudes Escajadillo Quispe,
Pedagogo César Armando Pastor Sotomayor, Dra.
Carmela Quevedo Gallo, Dra. Nohemy Eliana Ramirez
Gallegos, Lic. Eva Miranda Ramón, Lic. Gladys Suarez
Ballarta, Lic. Nila Cristina Canta Rojas, Lic. Edith
Huamán Ávila, Lic. Mirian Solis Rojas, Ps. Laura Violeta
Pajuelo Vásquez, Lic. Elba Rosario Medina Pulido, Lic.
Elena Iris Vega Cárdenas
LHA, MNV y LLL participaron en la planificación y desarrollo del PLANSALUD, así como en la redacción del
artículo y la aprobación de su versión final.
El desarrollo de las reuniones que hicieron posible el
desarrollo de PLANSALUD se realizó gracias al soporte
369
Tabla 2. Logro de objetivos del PLANSALUD al corto, mediano y largo plazo, a través de acciones estratégicas.
Corto plazo
Mediano Plazo
Largo Plazo
Para el Logro del objetivo 1: Fortalecer y desarrollar las competencias en gobierno y gerencia en salud de los directivos y gerentes del Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, en el marco del proceso de la descentralización, el Aseguramiento Universal y los objetivos
estratégicos del Sector.
Asistencia
Técnica
• Directorio único de expertos, diseño del
proceso y elaboración de paquetes para
brindar asistencia técnica
• Implementación de estándares de
asistencia técnica articulada a ser validados en el nivel regional
• Institucionalización del sistema de asistencia técnica en
los tres niveles de gobierno
Capacitación
• Análisis, evaluación del marco normativo entre las instituciones formadoras en
implementación del enfoque constructivista en la capacitación.
• Evaluación, desarrollo e implementación de módulos del PREG (Anexo I),
PREC (Anexo II) y otros con adecuación a la realidad y necesidades del
contexto en el que se desarrolle
• Institucionalización de los
módulos de capacitación en
gerencia bajo monitoreo y
evaluación del MINSA
Articulación
Educación
Salud
• Evaluación y selección de sedes docentes, en función a la formación en servicio
de gerentes y directivos en salud
• Análisis del marco normativo que sustenta la articulación educación – salud en la
instancia nacional y regional y acuerdos
institucionales para la implementación
• Selección, acreditación e implementación de sedes docentes en gestión en
salud para la formación de gerentes y
directivos
•Formación de tutores en la metodología problematizadora
• Implementación y evaluación
del sistema de formación de
gerentes en servicios de salud (PREG y PREC a nivel
nacional y regional)
Objetivo 2: Fortalecer las competencias para la atención integral de salud y la implementación del PEAS, con enfoque intercultural de los
equipos de Salud/RHUS/Personal de Salud/trabajador de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, en el marco
del proceso de la descentralización, el Aseguramiento Universal y los objetivos estratégicos del Sector.
Asistencia
Técnica
• Directorio único de expertos, diseño e
implementación de la asistencia técnica
para brindar atención a las personas, la
familia y comunidades con el enfoque de
APS renovada.
• Registro de expertos e implementación
de estándares en Asistencia Técnica
reconocidos a nivel nacional y regional,
con un flujo de comunicación e información especializada que desarrolle
su potencial de experto.
• Implementación y desarrollo
del sistema de Asistencia
técnica según tema: atención
integral de salud a población
sana, y enferma según etapas de vida
Capacitación
• Implementación de la mesa de trabajo
con las estrategias sanitarias y unidades
operativas, para elaborar el consolidado de planes de capacitación dirigidos
a personal de salud de los servicios de
salud
• Diseño e implementación del Diplomado de Atención Integral con enfoque en
Salud Familiar para Equipos Básicos de
Salud.
• Armonización de los planes de capacitación de las estrategias sanitarias y
unidades operativas dirigidos a personal de salud de los servicios de salud
• Articulación de los planes de
capacitación de las estrategias sanitarias y unidades
operativas dirigidos a personal de salud de los servicios
de salud en función a objetivos sanitarios prioritarios
• Incorporación del modelo de
Atención Integral de Salud
con Enfoque de Salud Familiar en Equipos Básicos de
Salud de servicios piloto ubicados en zonas priorizadas
del país
• Desarrollo de la capacitación
con pedagogía de la problematización
• Instalación de las mesas de trabajo para
la mejora de la calidad formativa, la incorporación del enfoque de Atención
Primaria de Salud renovada, nuevos escenarios y enfoques para la formación en
pre y post grado en ciencias de la salud
y Planificación concertada de la oferta de
plazas para el residentado médico
•Formulación concertada de la Hoja
de Ruta para la implementación del
Programa de Salud Familiar-Medicina
Familiar y Comunitaria en el marco de
la implementación del PROSALUD e
Implementación del SINAREME
Articulación
Educación
Salud
• Desarrollo y evaluación del Diplomado
de Atención Integral con enfoque en
Salud Familiar para Equipos Básicos
de Salud, AIEPI en personal de salud,
pasantías, y elaboración de propuesta,
implementando la EPS y añadiendo el
enfoque de interculturalidad.
• Incorporación de la Atención
Primaria en Salud (APS) en
la formación de pre-grado y
post grado de las especialidades ya desarrolladas en
las Universidades del Perú
• Evaluación del sistema de
residentado médico regional
Objetivo 3: Desarrollar y fortalecer las capacidades de los gestores de RHUS para la gestión, planificación y regulación del Campo de los
RHUS que permita la implementación del Plan Nacional para el Desarrollo de Capacidades en Salud (PLANSALUD)
Asistencia
Técnica
370
• Identificación de procesos y procedimientos para el desarrollo de la asistencia técnica que requiere la gestión y
planificación de recursos humanos en
salud
• Ejecución de asistencia técnica según
tópicos priorizados y necesidades de
los gestores de RHUS en los temas de
planificación y gestión de los RHUS
• Sistema de asistencia técnica para el desarrollo de capacidades en gestión y planificación de los RHUS a nivel
nacional, regional y local
Corto plazo
Mediano Plazo
Largo Plazo
Capacitación
• Identificación de necesidades de desarrollo de capacidades a nivel nacional,
regional y local en el tema de gestión del
campo de los RHUS.
• Sistematización y priorización de los problemas de gestión de RHUS en el nivel
nacional, regional y local.
• Implementación de la red de cooperantes en desarrollo de capacidades de
gestión y planificación del campo de los
RHUS en el nivel nacional, regional y
local.
• Institucionalización del sistema de desarrollo de capacidades en planificación y gestión
del campo de los RHUS, con
la participación de los sectores de economía y trabajo en
el nivel de gobierno que corresponda.
Articulación
Educación
Salud
• Sistematización de experiencias de redes
de Formación y Capacitación en salud a
nivel nacional, regional y local
•Formulación concertada de la Hoja de
Ruta para la implementación del Programa de Salud Familiar-Medicina Familiar y Comunitaria en el marco de la
implementación del PROSALUD
• Diseño del plan de desarrollo del sistema de redes de articulación docencia
servicio en formación y capacitación en
salud
• Desarrollo de normatividad
reguladora que favorezca la
articulación docencia servicio
en el pre grado, residentado
médico y post grado en ciencias de la salud
financiero del Ministerio de Salud, gobiernos regionales
y gobiernos municipales, así como de instituciones
cooperantes como la Organización Panamericana de la
Salud.
1. Ministerio de Salud del Perú. RM 184-2011/MINSA.
Aprueban el Plan Sectorial Concertado y Descentralizado
para el Desarrollo de Capacidades en Salud 2010-2014.
Lima: MINSA; 2011.
7. Presidencia del Consejo de Ministros del Perú. Se
aprueba el Plan Anual de Competencias Sectoriales a los
Gobiernos Regionales y Locales del año 2008. DS. Nº 0492008-PCM. Lima: PCM; 2008.
8. Presidencia del Consejo de Ministros del Perú. Se
aprueba el Plan Anual de Competencias Sectoriales a los
Gobiernos Regionales y Locales del año 2009. DS. Nº 0472009-PCM. Lima: PCM; 2009.
9. Congreso de la República del Perú. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. LEY Nº 27783. Lima: Congreso de la República; 2009.
10. Ministerio de Salud del Perú. Aprueban Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud- PEAS. DS 016-2009-SA. Lima:
MINSA, 2009.
11. Flexner A. Medical education in the United States and Canada. Report to the Carnegre Foundation for the advancement of Teaching Bulletin Nº 04 Boston, Massachusetts,
1910.
2. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo.
Informe sobre el Desarrollo Humano 2003, Los Objetivos
de Desarrollo del Milenio: un pacto entre las Naciones para
eliminar la pobreza. New York: PNUD; 2003.
12. Ministerio de Salud del Perú. Lineamientos de gestión
propuestos por el Ministro Oscar Ugarte Ubillús. Lima: MINSA; 2008.
3. Rigoli F, Rocha CF, Foste AA. Desafíos críticos de los
recursos humanos en salud: una visión regional. Rev Latinoam Enfermagem. 2005;14(1):7-16.
13. Ministerio de Salud del Perú. Aprueban el Sistema de
Monitoreo y Evaluación de la Descentralización en Salud
(MED). RM 739-2009. Lima: MINSA; 2009.
4. Ministerio de Salud del Perú. Los Lineamientos de Política Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos
de Salud: Estrategia para el abordaje de los nuevos desafíos del campo de los recursos humanos en salud. Lima:
MINSA; 2005.
5. Ministerio de Salud del Perú. Plan Nacional Concertado
de Salud. Lima: MINSA; 2007.
6. Congreso de la República del Perú. Ley de Bases de
la Descentralización. LEY Nº 27783. Lima: Congreso de la
República del Perú; 2002.
Correspondencia: Lizardo Alfonso Huamán Angulo
Dirección: Av. Salaverry 801, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 623-0001 Anexo: 250
371
sección especial
PROCESO DE CONSTRUCCIÓN DE LA AGENDA NACIONAL DE
INVESTIGACIÓN SOBRE RECURSOS HUMANOS EN SALUD (RHUS)
EN EL PERÚ, 2011 - 2014
Maricela Curisinche1,a, Martín Yagui1,b, Teresa Castilla1,c,
César Cabezas1,d, Giovanni Escalante2,e,f, María Casas1,g, Jorge Lucero1,h,i
RESUMEN
La Autoridad Sanitaria Nacional del Perú, como parte del proceso de implementación de las prioridades nacionales de
investigación en salud en el 2010, desarrolló el proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre
recursos humanos en salud (RHUS). En un escenario de desafíos técnico-políticos nacionales e internacionales y bajo
un enfoque participativo de alcance nacional, con actores clave del sistema de salud, formación de RHUS y cooperantes
vinculados con el tema, se establece una agenda socialmente consensuada. El proceso consta de tres fases: 1. Revisión nacional de evidencias e información relevante sobre RHUS; 2. Consulta a líderes de opinión y expertos temáticos
y 3. Un espacio participativo (taller nacional) de deliberación, consenso y legitimación de la agenda. Finalmente se presenta la agenda compuesta por 30 temas de investigación sobre RHUS para ser desarrolladas en el período 2011-2014
y se plantean los retos y perspectivas para su implementación.
Palabras clave: Agenda de investigación en salud; Recursos humanos en salud; Participación ciudadana; Consenso;
Perú (fuente: DeCS BIREME).
PROCESS OF CONSTRUCTION OF THE NATIONAL RESEARCH AGENDA ON
HUMAN RESOURCES IN HEALTH IN PERU 2011 - 2014
ABSTRACT
The National Health Authority of Peru, as part of the implementation of national priorities for health research in 2010
developed the process of building the national research agenda on health manpower (HM). In a scenario of technical
challenges, national and international policy and under a nation-wide participatory approach with key stakeholders in the
health system, training and aid HM linked to the subject, establishing a socially agreed agenda. Process consists of 3
phases: 1. National review of evidence and relevant information on RHUS, 2. Consultation with opinion leaders and subject experts, and 3. A collaborative space (national workshop) of deliberation, consensus and legitimacy of the agenda.
Finally, we present the agenda consists of 30 research topics on health manpower, to be developed in the period 20112014, and raises the challenges and prospects for implementation.
Keys words: Health Research Agenda, Health Manpower , Citizen Participation, Consensus; Perú (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los Recursos Humanos en Salud (RHUS) constituyen
una preocupación mundial pues se ubican, en los últimos años, en el centro del debate global en salud, lo
cual ha generado una agenda internacional de desarrollo de los RHUS (1-3), con importantes retos y compromisos para los países, incluido el Perú (1), tales como los
desafíos del Llamado a la Acción de Toronto para una
Década de RHUS 2006-2015 (2), el Plan Regional de Acción de RHUS 2007-2015 (3), el Plan Andino de RHUS
2008-2015 (4), la medición de las Metas Regionales de
RHUS 2007-2015 - OPS/OMS y en los países de la Región Andina (5), y el Código de prácticas mundial sobre
contratación internacional de personal de salud 2010 (6),
entre los principales.
En el Perú se ha logrado establecer políticas, normas
y planes (7) de salud vinculados con las políticas de
Estado. La Ley General de Salud (Ley 26842), la
Política Nacional de Salud, la Política Nacional para
el Desarrollo de los RHUS-2005 (8), el Plan Nacional
Concertado y Descentralizado de Desarrollo de
Capacidades en Salud 2010-2015 (9), la Línea Basal de
Organización Panamericana de la Salud. Lima, Perú.
a
Enfermera Salubrista; b Médico Epidemiólogo; c Enfermera epidemióloga; d Médico Infectólogo; e Médico; f Magister de Ciencias de Salud Pública
para países en vías de Desarrollo; g Licenciada en Enfermería; h Biólogo; i Doctor en Salud Pública.
1
2
Recibido: 26-04-11
372
Aprobado: 15-06-11
Agenda nacional de investigación en RHUS
las Metas Regionales de RHUS en el Perú 2009 (10), así
como la implementación del aseguramiento universal en
salud (8,11-13), la descentralización de la función salud a
las regiones (14,15) y la renovación de la atención primaria
de la salud (14,16-18), constituyen desafíos relevantes que
convergen como elementos trazadores de análisis en el
proceso de identificación de la agenda.
En el 2010, se impulsa la implementación de las prioridades nacionales de investigación en salud, dirigidos a
establecer las agendas de investigación por cada prioridad, en procesos participativos similares. Se concluye
el 2010 con agendas consensuadas de tres prioridades
nacionales de investigación: RHUS, salud mental y VIH;
el 2011 se continuó con las demás (Figura 1).
La Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) de investigación
en salud, ha desarrollado un progresivo proceso de fortalecimiento de la gobernanza y rectoría de la investigación en salud en el último quinquenio, como una función
esencial de la salud pública (19) . Las capacidades de
rectoría se expresan en las mejoras en el marco legal,
financiamiento, creación y sostenibilidad de recursos,
definición de prioridades de investigación, producción y
utilización de la investigación (11). De este modo, se contribuye a reducir las brechas entre la producción de investigaciones y la solución de problemas sanitarios prioritarios de la población y del sistema de salud, así como
acrecentar el uso de la investigación en la formulación y
evaluación de políticas, programas e intervenciones en
salud (19-21). Con la conducción del Instituto Nacional de
Salud (INS) y la participación social de los actores vinculados con el sistema de salud, se logró identificar siete
prioridades nacionales de investigación para el período
2010-2014 (22). Entre ellas destacan las investigaciones
para conocer los problemas de los recursos humanos
en salud (RHUS) como primera prioridad nacional (22).
Como se observa, este abordaje utiliza los fundamentos
para la generación de políticas públicas como cursos de
acción intencionados, democráticamente establecidos,
con la finalidad de generar un valor público en salud,
lo que constituye otro aporte al fortalecimiento del buen
gobierno en salud (23).
En tal sentido, la conducción de estos procesos se asumen en alianza estratégica con las ASN responsables de
los problemas sanitarios que componen la prioridad nacional de investigación, puesto que ellos serán los principales usuarios de los resultados de las investigaciones
en la generación/diseño e implementación de políticas,
normas e intervenciones de alcance nacional (19,21). En
RHUS, la ASN forma la Dirección General de Gestión
del Desarrollo de los Recursos Humanos (DGGDRH)
del Ministerio de Salud.
El presente artículo describe el contexto, la metodología y los resultados del proceso de construcción de la
agenda nacional de investigación sobre RHUS en el
Determinación de prioridades
sanitarias en el país (PNCS*, 2007)
Definición de 7 Prioridades
Nacionales de Investigación en
Salud 2010 - 2014 (Foro nacional
participativo descentralizado, 2009)
Determinación de agenda
nacional de temas de
investigación en salud por
cada prioridad (Talleres
Nacionales participativos,
2010 -2011)
Implementación de Prioridades
Nacionales de Investigación en
Salud
Ejecución de agenda
temática de investigación en
salud
(2011 - 2014)
Gestión en Salud basada en
evidencias
Publicación y difusión de
resultados de investigación
* PNCS: Plan Nacional Concertado de Salud
2010: Definición de agendas de
investigación de 3 prioridades
nacionales de investigación
(RHUS**, Salud mental y
Transmisibles : VIH).
2011:En proceso de definición
agenda de investigación de 4 PNIS
pendientes.
** RHUS: Recursos humanos en salud
Figura 1. Proceso de implementación de prioridades nacionales de investigación en salud (PNIS) en el Perú, 2009 - 2014
373
Perú, período 2011-2014. Señala el enfoque participativo, de amplia convocatoria nacional de actores sociales, y la metodología utilizada para su implementación
en el corto y mediano plazo. Luego, presenta la agenda
resultante, como tópicos de investigación específicos y
trazadores a escala nacional, que generarán evidencias
y respuestas a importantes vacíos e interrogantes sobre
el problema de RHUS en el país (14,24-26), todo ello será
parte del insumo, para la ASN y para los gestores de la
formación de RHUS, en la construcción de políticas e
instrumentos de regulación (19-21) que mejoren la capacidad de respuesta del sistema de salud (21).
METODOLOGÍA DEL PROCESO
Considerando que no existe un modo para establecer
agendas de investigación sobre RHUS, se diseñó una
metodología ad-hoc para el Perú, donde el enfoque de
participación ciudadana (27,28,29), la deliberación y el consenso social (30), sean el punto principal de dicha metodología, para así afirmar su legitimidad y viabilidad en el
tiempo. El proceso constituye un encuentro constructivo
de actores vinculados con la investigación, el desarrollo
de RHUS, la provisión de servicios de salud, la formación de RHUS, los cooperantes, entre otros, en torno a
la agenda de investigación, desde una perspectiva de
inclusión y descentralización, con amplia convocatoria
al sector público, privado y las regiones del país.
FASES DEL PROCESO
FASE I:
REVISIÓN DE EVIDENCIAS
E INFORMACIÓN RELEVANTE
Con el fin de contar con un panorama nacional sobre
disponibilidad y vacíos en investigación sobre RHUS,
para así contextualizar el problema y las necesidades
de investigación en el país, se exploró diversas fuentes
de información, recopilándose estudios de investigación
y otras evidencias sobre RHUS en el Perú generados en
los últimos diez años (2000 - 2010). Se examinó once
fuentes de obtención de datos, donde Google Académico, la Biblioteca Virtual OPS-PERU y la Biblioteca Virtual
de Salud BVS/BIBLIOMINSA, fueron las fuentes de referencias bibliográficas sobre investigaciones en RHUS
realizados en el Perú.
FASE II:
CONSULTA A LÍDERES DE OPINIÓN
Y EXPERTOS TEMÁTICOS
Se realizó una fase de consulta técnica a líderes de opinión
y expertos en RHUS, a fin de involucrarlos en el diseño
y organización en el tema. Se aplicó un cuestionario
374
Curisinche M et al.
estructurado con preguntas abiertas y cerradas,
autoadministrado o por medio de entrevistas, para
obtener información relevante sobre percepción, opinión
y aportes respecto al tema y orientación en el proceso de
identificación de la agenda de temas de investigación.
Para la consulta, se elaboró un directorio de líderes temáticos nacionales representantes de diversas instituciones de salud, de formación de RHUS, proyectos de
cooperación, entre otros (EsSalud, Ministerio de Salud,
directivos y docentes de pre y postgrado de universidades, directores regionales de salud, responsables de
RHUS de proyectos de cooperación, investigadores de
RHUS y expertos nacionales en el tema), lográndose
consultar a 19 líderes.
FASE III:
PROCESO DE DELIBERACIÓN,
CONSENSO Y LEGITIMACIÓN
Se generó un espacio participativo de deliberación,
consenso y legitimación de la agenda, a través del “Taller de Definición de la Agenda Nacional de Investigación sobre RHUS 2011-2014” conducido por el Instituto
Nacional de Salud junto con la Dirección General de
Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos (DGGDRH).
El taller se desarrolló en tres momentos:
Primer momento:
Centrada en la contextualización, sensibilización y abogacía sobre los problemas de los RHUS en el país, así
como la relevancia e implicaciones de la investigación
en salud y en los RHUS, a nivel nacional.
Segundo momento:
Núcleo del Taller, centrado en la construcción y priorización de la agenda nacional de temas de investigación
para resolver los problemas de RHUS. Los participantes
agrupados en mesas temáticas, en dos rondas de deliberación y consenso alrededor del tema clave asignado,
obtienen como productos, una propuesta de cinco temas relevantes de investigación sobre RHUS (primera
ronda) y tres temas de investigación priorizados según
criterios establecidos (segunda ronda). Considerando
que no existe una metodología definida para establecer
prioridades en investigación, el equipo técnico conductor
decidió diseñar una, ad-hoc para el Perú, que a su vez
constituya una contribución para los países de las Américas. La metodología adoptada se centró en la combinación de enfoques que fueron ajustados y adecuados
a los objetivos del proceso, y que facilitaron de manera
lógica, ágil y participativa, en espacios de deliberación
y consenso, plantear, priorizar, determinar y sustentar
LÓGICA METODOLÓGICA DEL
PROCESO
I Fase
II Fase
Revisión de
Evidencias e
Información
relevante
Consulta a
Líderes de
opinión y
expertos
temáticos
III Fase
Proceso de
deliberación,
consenso y
legitimación de la
agenda
I Momento
Contextualización,
sensibilización y
abogacía sobre
problemática
de los RHUS en
el país
II Momento
III Momento
Construcción
social y
priorización de la
agenda nacional
de temas de
investigación
Síntesis,
consolidado y
legitimación
social de la
agenda nacional
1ra Ronda
1ra Ronda
Propuesta
consensuada de
un listado de 5
temas relevantes
de Investigación
Temas de
investigación
priorizados con
argumentos /
sustentos
consensuados.
2da Ronda
Tres temas de
investigación
priorizados
2da Ronda
Presentación,
aprobación y
legitimación de
la agenda
Figura 2. Construcción de la agenda nacional de investigación sobre RHUS 2011 - 2014.
la agenda de temas específicos de investigación sobre
RHUS.
Criterios de Priorización
Para establecer los criterios de priorización, se consideró el enfoque basado en criterios políticos y técnicos
(14) y los criterios definidos en el foro nacional de prioridades nacionales de investigación en salud (4), seleccionándose de este último los cuatro más relevantes
y pertinentes, los cuales fueron adaptados al tema de
RHUS:
- Magnitud del problema: qué tan grande y grave es
el problema con relación a los otros.
- Importancia: efectos o consecuencias en el desempeño de los RHUS y del sistema de salud.
Tercer momento:
Comprende la síntesis, consolidado y legitimación de la
agenda. Incluye dos rondas de deliberación y consenso,
cuyos productos constituyen, los argumentos y sustentos de cada tema de investigación priorizado (primera
ronda) y la aprobación del pleno de deliberantes de la
agenda socializada y sustentada en plenaria por cada
grupo (segunda ronda). En la plenaria general, los representantes de cada mesa temática socializan y sustentan los temas de investigación priorizados, los que
con la aprobación del pleno pasan a formar parte de la
agenda nacional de investigación para conocer los problemas de los recursos humanos en salud para el período 2011 – 2014 (Figura 2).
- Viabilidad: posibilidad de investigar desde el punto
de vista político, técnico, financiero y operativo.
ANÁLISIS DE DATOS
- Efecto en equidad: si se investiga el problema, probabilidad de impacto para atención de los segmentos más pobres de la población.
Se desarrolló un aplicativo electrónico en formato Excel
para el procesamiento del trabajo deliberativo y los productos finales de las nueve mesas. Este instrumento tuvo
375
Curisinche M et al.
Tabla 1. Investigaciones sobre recursos humanos en salud en el Perú, según Contenido Temático. 2000 – 2010.
Temas
n
%
Desempeño laboral y desarrollo de capacidades
Formación de pregrado de RHUS
Calidad de la formación de RHUS
Formación de postgrado y segunda
especialización
Aseguramiento universal y RHUS
Descentralización y RHUS
Atención primaria y RHUS
Migración de personal de salud
Salud y seguridad de los trabajadores de salud
Carrera sanitaria
Total
27
19
11
36
25
15
6
8
5
3
2
2
0
0
75
6
4
3
3
0
0
100
Fuente: Lucero T. Jorge: Informe “Investigaciones sobre RHUS en Perú
2000-2010”. Octubre 2010 (31)
un papel relevante por su utilidad, facilitó el procesamiento de la información, así como el cumplimiento del trabajo
en los tiempos establecidos. Este aplicativo fue instalado
en los equipos asignados a cada una de las mesas temáticas. Se realizó un análisis descriptivo (frecuencias y
porcentajes) de los hallazgos por fases del proceso.
RESULTADOS
REVISIÓN DE EVIDENCIAS
En la revisión nacional de evidencias sobre los RHUS,
se encontró 75 investigaciones publicadas, la mayoría
de estudios y publicaciones se concentran en desempeño laboral y desarrollo de capacidades, formación de
pregrado y calidad de la formación de los RHUS (Tabla
1) (31), la mayoría de estudios fueron descriptivas cuantitativas (60%), luego los descriptivos cualitativos (19%)
y revisiones bibliográficas (19%). Estos resultados evidencian insuficiente investigación e información respecto a temas trazadores sobre RHUS en el país.
CONSULTA A LÍDERES DE OPINIÓN
Y EXPERTOS TEMÁTICOS
En la consulta técnica a expertos temáticos en RHUS,
se obtuvo respuesta de 19 autoridades y profesionales
clave, cuya información se organizó según los procesos
de educación y trabajo, componentes del marco conceptual del “Campo de los RHUS”. Se determinó nueve
temas trazadores sobre RHUS en el país, que condujeron el proceso de identificación y priorización de la
agenda de investigación.
En Educación en Salud los temas trazadores son: 1.
Formación de pregrado de RHUS y 2. Formación de
376
Tabla 2. Percepción de líderes y expertos temáticos sobre problemas más importantes en el área de educación
y trabajo en salud, Perú 2010.
Problemas más importantes en el área
de la educación en salud (*)
Formación por competencias
Gestión educativa
Calidad educativa
Formación con enfoque biomédico
Regulación de las Instancias formadoras
Campos clínicos sobrepoblados.
Currículos de formación débiles en APS (**)
Tendencia a súper especialización médica
Ausencia de estudios de oferta y demanda
educativa
Total
Problemas más importantes en el área
del trabajo en salud (*)
Precarización del empleo
Ausencia de carrera sanitaria
Condiciones de salud y seguridad en el
trabajo
No existe gestión del desempeño
No existe planificación de RHUS
Falta de perfiles de competencias laborales
Bajas remuneraciones del personal de
salud.
No existe un sistema de motivación e
incentivos
Retención de profesionales en servicios
APS y zonas alejadas
Elevada conflictividad laboral
Complejidad de gestión de RHUS
Insuficiente dotación de especialistas y
personal profesional
Migración de profesionales de salud por
escasas oportunidades de empleo digno.
Total
Frecuencia
23
11
10
8
7
3
2
2
%
34
16
15
12
10
4
3
3
1
1
67
100
Frecuencia
%
10
8
20
16
6
12
6
5
12
10
4
8
3
6
2
4
2
4
2
1
4
2
1
2
1
2
51
100
(*) Cada líder tuvo la opción de mencionar hasta cinco problemas.
Fuente: Consulta a líderes y expertos temáticos
postgrado y segunda especialización de RHUS y en Trabajo en Salud se encuentran: 1. Aseguramiento universal y RHUS, 2. Atención primaria de salud y RHUS, 3.
Desempeño laboral y desarrollo de RHUS, 4. Migración
del personal de salud, 5. Gestión de la salud y seguridad
en el trabajo, 6. Carrera sanitaria y 7. Descentralización
y RHUS.
Respecto a la percepción de los problemas más importantes, en Educación en salud, destacan los temas de
formación por competencias y gestión y calidad educativa como los más frecuentes, mientras que precarización
del empleo, ausencia de carrera sanitaria, condiciones
de salud y seguridad en el trabajo, gestión del desempeño y falta de planificación de RHUS, constituyen los
Tabla 3. Propuestas de temas de investigación en el
área de educación y trabajo en salud Perú 2010.
Temas de investigación en el área
de la educación en salud (*)
Frecuencia
%
Calidad de la formación de RHUS
15
30
Formación por competencias
9
18
Campos clínicos para la formación
4
8
Experiencias de formación con enfoque
integral
4
Experiencias de currículo flexible
3
8
6
Formación de postgrado
3
6
Seguimiento de egresados
3
6
Articulación docencia servicio
3
6
Empleo de TICS en la formación de
RHUS
2
4
Interculturalidad en la formación
2
4
Deserción de personal capacitado
1
2
Sedes de formación
1
2
Total
50
Frecuencia
%
Evaluación por desempeño e incentivos
12
22
Equidad de distribución de RHUS
7
13
Gestión de RHUS
5
9
Precarización del trabajo
5
9
Competencias de los trabajadores
5
9
Calidad de atención
Generación de políticas desde servicios
de salud
Salud y riesgos ocupacionales
4
7
3
5
3
5
Migración de los profesionales de salud
2
4
Oferta educativa y demanda laboral
2
4
Satisfacción de usuarios
2
4
Desarrollo de carrera sanitaria
2
4
Conflictividad laboral
1
2
Segunda especialización en salud
1
2
Total
55
Temas de investigación en el área
del trabajo en salud (*)
(*) Cada líder tuvo la opción de precisar cuatro o más temas de investigación.
Fuente: Consulta a líderes y expertos temáticos
PROCESO DE DELIBERACIÓN, CONSENSO
Y LEGITIMACIÓN
Respuesta de organizaciones invitadas
Se logró una importante convocatoria al taller nacional,
(118 participantes superior a lo previsto), entre representantes de la ASN; investigadores, gestores de RHUS
y profesionales de los servicios de salud, de instituciones públicas como: EsSalud, Sanidad de las Fuerzas
Armadas y Policía Nacional, hospitales e institutos especializados, delegados de las direcciones de salud de
las regiones del país y Lima, así como representantes
de instituciones de salud privados.
Otros actores importantes fueron: la OPS, los proyectos de cooperación internacional, el Comité Nacional de
Docencia, Atención de Salud e Investigación (Consejo
Nacional de Salud), colegios profesionales, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, entre otros. Destacó, a
su vez, la participación de directivos y docentes de pre
y postgrado de universidades y representantes de las
asociaciones de facultades de salud.
Finalmente, con el apoyo de 20 facilitadores y la participación activa de los deliberantes, se obtuvo la agenda
nacional consensuada. Posteriormente oficializada por
la máxima Autoridad Sanitaria con la Resolución Ministerial correspondiente.
Producto del taller
La Tabla 4 presenta la agenda compuesta por 30 temas de investigación por desarrollar entre el 20112014. Los seis primeros, vinculados con educación/
formación en salud y el resto orientados a los ejes de
políticas-planeamiento de la dotación, carrera sanitaria, gestión del trabajo, gestión de las migraciones
entre otros. Estos resultados apuntan a profundizar
la comprensión de la problemática de los RHUS, evidenciándose coincidencias con los resultados de la
línea basal de las Metas Regionales de RHUS en el
Perú-2009 (10). Esta vez, desde un amplio consenso
y perspectivas de sinergias para el desarrollo de las
investigaciones.
.
DISCUSIÓN
problemas más sentidos en Trabajo en salud. (Tabla 2).
En la exploración de propuestas temáticas de investigación, en Educación en salud, se identifican la calidad
de la formación de los RHUS y la formación por competencias, como más relevantes, siendo evaluación por
desempeño e incentivos y equidad en la distribución de
RHUS, los más propuestos en el área de Trabajo en salud (Tabla 3).
La priorización de investigación en salud es considerada como parte clave de los esfuerzos necesarios para
fortalecer los sistemas nacionales de investigación en
salud. Los mecanismos de priorización son necesarios
para facilitar el incremento armonizado de investigación
en salud, sobre todo por los aspectos financieros y el
impacto de las enfermedades bajo estudio. Los procesos
377
Curisinche M et al.
Tabla 4. Agenda Nacional de Investigación sobre Recursos Humanos en Salud Perú 2011 – 2014*
Área
Educación
en Salud
Trabajo
en Salud
Agenda de Temas de Investigación
1. Articulación de la formación en pregrado de los recursos humanos en salud con las necesidades de salud del
país.
2. Capacidades del docente y estudiante para el uso y aplicación de las tecnologías de información y comunicación
en el proceso de enseñanza-aprendizaje en la formación en pregrado de los recursos humanos en salud.
3. Capacidades pedagógicas, metodología y estilos de aprendizaje durante la formación del estudiante de pregrado
en escenarios comunitarios.
4. Necesidades de las regiones en la formación de recursos humanos en salud en estudios de postgrado y especialización según niveles de atención.
5. Impacto de las experiencias en la formación y logro de competencias de los recursos humanos en salud en especialización y postgrado.
6. Evaluación de la formación e investigación en postgrado y segunda especialización en salud en respuesta a las
necesidades y problemas sanitarios del país.
7. Determinación de brechas de recursos humanos por niveles de atención para el aseguramiento universal en
salud.
8,. Análisis de procesos en el marco de la implementación del plan esencial de aseguramiento en salud con énfasis
en el estudio de tiempos y movimientos para la dotación de recursos humanos.
9. Análisis y formulación de estrategias de financiamiento para la contratación de recursos humanos en el marco del
aseguramiento universal en salud.
10. Perfil de competencias asistenciales y gerenciales, para la atención primaria de salud con enfoque de interculturalidad del personal existente en el equipo básico de salud.
11. Motivación e incentivos para desarrollar la atención primaria de salud en el primer nivel de atención
12. Impacto de los agentes comunitarios en salud y estrategias de integración en atención primaria de salud.
13. Desarrollo de capacidades en base a competencias que respondan a las necesidades y objetivos institucionales
y sectoriales
14. Determinantes que influyen en el desempeño laboral.
15. Ética y valores personales en la gestión de recursos humanos en salud.
16. Evaluación de experiencias exitosas nacionales e internacionales para la retención de profesionales de salud.
17. Evaluación del impacto económico y sanitario de la migración interna y externa de profesionales de salud.
18. Dinámica y factores asociados a la movilización interna de los profesionales del sector salud.
19. Prevalencia e incidencia de la exposición, enfermedades y accidentes ocupacionales.
20. Estado de la implementación de las normas y organización de los servicios para la gestión de la salud y seguridad
del trabajo.
21.Factores de riesgo ergonómicos y psicosociales.
22. Estudios en Incentivos laborales.
23. Estudios en ética y funcionariado.
24. Inequidad entre servidores y funcionarios de la salud.
25. Acceso a cargos públicos, impacto en el clima laboral y prestación de los servicios de salud.
26. Comparación de la jerarquía organizacional en los establecimientos de salud en relación a cargos y puestos.
27. Marco legal en materia laboral.
28. Identificar las competencias gerenciales a nivel regional para la gestión de recursos humanos y la gestión sanitaria regional.
29. Identificar y analizar las políticas/normas nacionales de recursos humanos que deben actualizarse al nuevo contexto regional.
30. Determinar la situación de las unidades orgánicas o sus equivalentes de gestión de recursos humanos en las
regiones.
* Aprobada con Resolución Ministerial N.º 212-2011/MINSA el 18 de marzo 2011 y Resolución Jefatural N.º 269-2010-J-OPE/INS el 22 de octubre de
2010
de priorización de investigación en salud son asistidos
por investigadores e implementadores de políticas para
realizar una identificación efectiva de temas de investigación considerando su potencial beneficio en la salud
pública (32).
Los procesos participativos y representativos de la diversidad de sectores en varios niveles de organización cumplen una función en la mejora de los sistemas de salud.
Entre los actores de los niveles organizacionales están:
Salud – Educación – Gerencia de recursos humanos; dichos actores necesitan un horizonte común y aportan su
experticia y metodología (33).
378
Bajo dichos principios, se elaboró una agenda consensuada que constituye el cuerpo de potenciales investigaciones trazadoras a nivel país, con detalle temático y
escenarios de aplicación precisos, que facilitarán su implementación, en un eje integrador desde el campo de la
formación-capacitación, trabajo, gestión y regulación. La
metodología fue participativa, con un buen nivel de convocatoria, con involucramiento activo y productivo de los
actores, con convergencia de experticia y perspectivas
de los actores, y con significativo consenso en torno a la
agenda. El consenso logrado, legitima la agenda y compromete a los involucrados para futuros procesos sinérgicos de implementación de la agenda. Siendo clave, las
alianzas estratégicas entre el sector salud, la formación/
capacitación de RHUS y los cooperantes.
El proceso fortalece el desempeño del sistema de salud
y posiciona el liderazgo de la ASN en la gobernanza y
rectoría de la investigación en salud; en un esfuerzo de
armonización y alineamiento a favor de la construcción
de políticas públicas, adopción de consensos y compromisos de los actores sociales. Dicho proceso participativo ha sido utilizado en el Instituto Nacional de Salud para
establecer las prioridades nacionales y regionales de investigación en salud (6). Dicho proceso de establecimiento de prioridades de investigación ha sido desarrollado
en varios países, un estudio basado en la revisión de la
literatura sobre procesos de establecimiento de prioridades, encontró una relativa falta de compromiso de los interesados, ninguna de las experiencias estudiadas tuvo
un proceso sistemático u operativo para definir dichas
prioridades y la mayoría de experiencias las prioridades
se presentaron como categorías de enfermedad amplias
y no se plantearon preguntas especificas de investigación (34).
La necesidad de establecer una agenda de investigación
para establecer preguntas específicas para los tomadores de políticas y los que ofrecen fondos para financiar
investigación ha sido pobremente alineada con las prioridades nacionales, por lo que la lista de prioridades de
investigación en salud debe ir acompañada con la elaboración de prioridades para la adjudicación de recursos en
salud. Dicha elaboración de prioridades ha sido establecida mediante metodología participativa (35). La metodología participativa ha sido utilizada también en elaboración
de proyectos de salud específicos (36,37). Sin embargo, no
encontramos en la literatura la aplicación de una metodología participativa en la elaboración de una agenda de
investigación en recursos humanos en salud.
En esta experiencia, además de la metodología planteada, se ha afianzado la articulación de dos instituciones
de la ASN con funciones estratégicas en investigación
en salud y RHUS (INS y DGGDRH). Articulación trascendente para acciones futuras en implementación de la
agenda y utilización de la investigación en la propuesta
de políticas sobre RHUS que optimicen la respuesta del
sistema de salud.
sociales y cooperantes involucrados en el tema a nivel
nacional y regional.
RETOS Y PERSPECTIVAS
La construcción social de la agenda, le confiere una
mirada optimista a futuro. Siendo su implementación
la perspectiva inmediata de la ASN, constituye un reto
substancial, sostener la convergencia, sinergia y participación activa de los actores sociales, en torno al desarrollo de mecanismos y estrategias que efectivicen la
agenda en el corto y mediano plazo.
Por otro lado, la agenda plantea importantes perspectivas a la ASN en RHUS. Las evidencias por generar
permitirán construir políticas e instrumentos de gestión,
encaminados a transformar a los RHUS en elementos
claves que mejoren la capacidad de respuesta del sistema de salud frente a importantes reformas sanitarias en
el país, como descentralización en salud, aseguramiento universal, fortalecimiento de la atención primaria de la
salud entre otros, y su vez como Estado, responder los
retos internacionales sobre RHUS.
Para el Instituto Nacional de Salud, esto implica un mayor impulso de acciones estratégicas en proceso, dirigidos a consolidar el sistema nacional de investigación en
salud (SNIS) y su gobernanza, fortalecer la gestión de
la investigación en las regiones, generar competencias
en investigación y gestión de la investigación en salud
en los recursos humanos, establecer mecanismos para
articular a los actores implicados en la investigación, generar alianzas estratégicas con el Consejo Nacional de
Ciencia y Tecnología, el Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud, entre otros.
Además, se requiere, la movilización de recursos del Estado en articulación con otras fuentes, establecer acuerdos gubernamentales en diferentes niveles del gobierno
sanitario para asentar mecanismos de financiamiento
(generación de fondos concursables, entre otras iniciativas), y a su vez, consolidar los esfuerzos sinérgicos del
INS y la DGGDRH para atender la agenda.
La legitimación de la agenda por la máxima ASN, establece el aval y decisión política para su implementación
e incorporación como política sanitaria de soporte a la
gestión de RHUS en los diferentes niveles de gobierno
sanitario.
La agenda dinamiza la perspectiva de trabajo conjunto
entre actores sociales de instituciones formadoras, instituciones de salud, cooperantes entre otros; en torno
a desarrollar una red de investigadores, establecer un
registro especializado de investigaciones y promover la
difusión sistemática de los resultados, que posibilite información oportuna de soporte a las decisiones.
Finalmente, se constituye un referente formal de acción
común en investigación en RHUS, para los actores
Finalmente, la consolidación y posicionamiento de la
ASN en investigación, como generadora de evidencias
379
de políticas en salud, apertura de perspectivas de incorporar al Perú a la Red EVIPnet (Red mundial de evidencias de políticas de la OMS).
AGRADECIMIENTOS
A la Dirección General de Gestión del Desarrollo de los
Recursos Humanos (DGGDRH) y su equipo técnico, por
el compromiso asumido en el proceso conjuntamente
con el INS. Un especial reconocimiento a los profesionales de la DGGDRH, el INS y otras instituciones que
participaron como facilitadores del proceso, así como
también, a los profesionales que participaron en condición de deliberantes.
Todos los autores participaron en la concepción del trabajo, revisión crítica y aprobación del documento final.
Instituto Nacional de Salud.
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Correspondencia: Maricela Curisinche Rojas
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2179
FE DE ERRATAS
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(4): 557
Dice:
Claudia Zevallos-Palacios
Debe decir:
Claudia Zeballos-Palacios
381
reporte de caso
TIROIDITIS AUTOINMUNE INDUCIDA POR INTERFERÓN EN
PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C.
José L. Pinto1,3,a, Miguel E. Pinto2,3,b
RESUMEN
Se reporta el caso de un varón de 43 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, que acudió por elevación
asintomática de la alanino aminotransferasa (ALT). El paciente negó ser bebedor crónico de alcohol. Se hizo el diagnóstico
serológico de infección activa por hepatitis C y la biopsia de hígado reveló inflamación crónica activa. Con estos resultados, se
inició tratamiento con interferón-alfa y ribavirina. Durante el tratamiento de 48 semanas, el paciente presentó anticuerpos antitiroideos positivos con variaciones en sus niveles de tirotropina (TSH) y hormonas tiroideas. En el seguimiento postratamiento,
el paciente continuó con hipertiroidismo por enfermedad de Graves. La tiroiditis autoinmune es una complicación frecuente
del uso de interferón en pacientes con hepatitis C. En algunos casos se presenta como hipertiroidismo por enfermedad de
Graves. Se debe evaluar la función tiroidea y los anticuerpos antitiroideos antes y durante el tratamiento con interferón.
Palabras clave: Interferones; Hepatitis C; Tiroiditis; Enfermedad de Graves; Hipertiroidismo (fuente: DeCS BIREME).
INTERFERON-INDUCED AUTOIMMUNE THYROIDITIS IN A PATIENT WITH
HEPATITIS C VIRUS INFECTION
ABSTRACT
A 43 year old man presented with asymptomatic elevation of alanine aminotransferase (ALT) and no relevant past history.
The patient denied being a chronic alcohol drinker. Work-up revealed an active hepatitis C, and liver biopsy showed active
inflammation. Treatment was started with interferon-alfa and ribavirin. During the 48 weeks of treatment, the patient developed positive thyroid antibodies with varying level of thyrotropin (TSH) and thyroid hormones. At follow-up after treatment,
the patient continued with hyperthyroidism due to Graves’ disease. Autoimmune thyroiditis is a common complication of
using interferon in patients with hepatitis C. In some cases, it is presented as hyperthyroidism because of Graves’ disease.
Thyroid function and thyroid antibodies should be evaluated before and during treatment with interferon.
Keywords: Interferons; Hepatitis C; Thyroiditis; Graves Disease; Hyperthyroidism (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
REPORTE DE CASO
El tratamiento de la hepatitis C (HC) es la indicación más
frecuente del interferón alfa (IFNα) (1). En el 50% de los
pacientes con infección crónica por HC, el uso de peginterferón-alfa, reduce la carga viral a indetectable después
de 24 semanas de tratamiento (2,3). En el 40% de los pacientes, los eventos adversos asociados con el uso de
IFNα obligan a reducir la dosis, mientras que en el 14%, a
suspender el tratamiento antiviral (4). La tiroiditis inducida
por IFNα (TII) es un evento adverso frecuente (4,5) y ha
sido clasificada como autoinmune o no autoinmune (6).
Se reporta el caso de un paciente varón de 43 años de
edad, sin antecedentes de enfermedad tiroidea o hepática, quien acudió al consultorio de Gastroenterología por
presentar elevación asintomática de la alanina aminotransferasa (ALT). El paciente negó ser bebedor crónico
de alcohol. Se descartó la presencia de hepatitis autoinmune, infección por virus de la hepatitis B o por VIH. La
ecografía hepática mostró leve esteatosis hepática, sin
masas ni litiasis vesicular. Al persistir la elevación de la
ALT, se solicitó evaluar anticuerpos antihepatitis C, los
cuales fueron positivos. Posteriormente, se realizó un
PCR cualitativo que confirmó la infección por el virus de la
hepatitis C (VHC), genotipo 1a/1b. Dos meses después,
se realizó una biopsia hepática, la cual confirmó el diagnóstico de hepatitis crónica activa, grado histológico II y
estadio de fibrosis 2. La carga viral en ese momento fue
de 850 000 IU/mL.
En este reporte, describimos el caso de un paciente
con HC activa que presentó TII. El paciente desarrolló
anticuerpos antitiroideos (AAT) con variaciones en sus
niveles de tirotropina (TSH) y hormonas tiroideas. El hipertiroidismo por enfermedad de Graves (EG) no remitió
después de terminar el tratamiento antiviral.
Servicio de Gastroenterología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
3
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
a
Médico gastroenterólogo; b Médico endocrinólogo.
1
2
Recibido: 20-01-11
382
Aprobado: 18-05-10
Tiroiditis auotinmune inducida por interferón
Se inició tratamiento con peginterferón-alfa-2a, 180 µg
SC por semana, y ribavirina 1200 mg VO por día. Los
controles pretratamiento de TSH y tiroxina libre (T4 libre)
fueron normales (Tabla 1). En ese momento no se realizó
la determinación de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea
(anti-TPO). Después de cuatro semanas de tratamiento,
el paciente presentó mialgias, escalofríos, cefalea y diarrea. Los análisis de laboratorio mostraron elevación leve
de TSH y reducción de la carga viral. El tratamiento no se
modificó hasta la semana 12, cuando se detectó TSH suprimido, T4 libre elevado, anemia, leucopenia y plaquetopenia. El peginterferón-alfa-2a fue reducido a 135 µg SC
por semana y la ribavirina a 1000 mg VO por día.
Después de 17 semanas de tratamiento, el TSH permaneció suprimido y el T4 libre elevado, sin embargo, no
hubo síntomas de hipertiroidismo. En la semana 24 de
tratamiento, la ALT se normalizó, la carga viral fue indetectable, pero el TSH se elevó a 26,15 mIU/dL (VN:
0,3 - 5) y el T4 libre disminuyó a 0,43 ng/dL (VN: 0,82). En ese momento, se midieron los anticuerpos antiTPO, los cuales fueron positivos. Se inició tratamiento
con levotiroxina 50 µg VO por día. El paciente completó
48 semanas de tratamiento sin presentar molestias. En
el control final (semana 48), la ALT y el T4 libre fueron
normales, sin embargo, el TSH nuevamente estuvo suprimido, pero no hubo síntomas de hipertiroidismo, por
lo cual, se suspendió la levotiroxina.
En el control postratamiento (semana 72), la carga viral fue
indetectable, la ALT permaneció normal, pero el TSH continuó suprimido. En ese momento, los niveles de anti- TPO
se elevaron y los anticuerpos antitiroglobulina (anti Tg) se
volvieron positivos. Con estos resultados, se confirmó el
diagnóstico de EG como secuela de tiroiditis autoinmune
inducida por el uso de peginterferón. El paciente ha permanecido asintomático, no ha recibido tratamiento para el
hipertiroidismo y ha dejado de asistir a sus controles.
DISCUSIÓN
La hepatitis C es la causa más frecuente de enfermedad
hepática crónica, cirrosis y hepatocarcinoma, con una prevalencia mundial del 3% (7,8). Varias enfermedades extrahepáticas han sido descritas en HC, destacando las enfermedades hematológicas y los desórdenes autoinmunes (9,10).
La disfunción tiroidea (DT) es frecuente en los pacientes
con HC, especialmente en mujeres. Los AAT pueden presentarse en 5-17% de las pacientes, y el hipotiroidismo
primario, hasta en 2-13%. La mayoría de los casos son
asintomáticos y no requieren tratamiento (1,11). En estos
casos, el VHC podría desencadenar una respuesta autoinmune contra la glándula tiroides, especialmente, en
personas con predisposición genética (5). Una limitación
de nuestro reporte es la falta de determinación de los AAT
antes de iniciar el tratamiento con IFNα, sin embargo consideramos que el riesgo era bajo por ser el paciente un
varón joven, sin antecedente de enfermedad tiroidea.
La tiroiditis es un evento adverso frecuente del IFNα en
HC. Estudios previos han demostrado que hasta el 15%
de los pacientes tratados con IFNα desarrollan DT y
hasta el 40%, AAT (12). Algunas de estas complicaciones
pueden requerir la suspensión del tratamiento antiviral.
La TII puede ser clasificada en autoinmune o no autoinmune (6). En el primer caso, puede manifestarse como
EG, tiroiditis de Hashimoto (TH) o presencia de AAT sin
expresión clínica, mientras que en el segundo caso, la
enfermedad se puede manifestar como una tiroiditis
destructiva o un hipotiroidismo sin AAT (12).
La TH es la manifestación clínica más frecuente de la TII
de causa autoinmune (1). El sexo femenino y la presencia
de AAT antes del tratamiento con IFNα, son los factores de
riesgo más importantes (12). El desarrollo de EG es menos
Tabla 1. Resultados de laboratorio al diagnóstico y durante el seguimiento.
ALT (IU/L)
AST (IU/L)
Hb (g/dL)
Leucocitos
Plaquetas
TSH (μIU/dL)
T4 libre (ng/dL)
Carga viral (IU/L)
Anti TPO
Anti Tg
Levotiroxina (µg/día)
Pretratamiento
Semana
4
Semana
12
Semana
17
Semana
24
Semana
34
Semana
48
Semana 72
postratamiento
161
67
17,0
5020
186 000
2,37
0,99
850 000
-
4,99
1,27
23 176
-
12,7
2570
145 000
0,023
3,28
-
13,5
3280
0,012
4,3
-
28
26,15
0,43
0
80
0
50
11,6
80
0
50
39
12,2
2880
0,08
1,46
-
34
16,6
6100
0,005
1,85
0
100
139
-
ALT= alanino aminotransferasa (VN: 1-45); AST= aspartato aminotransferasa (VN: 1-36); Hb= hemoglobina (VN: 13-16 g/dL);
TSH= tirotropina (VN: 0.3-5); T4 libre= tiroxina libre (VN: 0.8-2); Anti-TPO= anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (VN: < 30 IU/mL);
Anti-Tg= anticuerpos antitiroglobulina (VN: < 30 IU/mL)
383
frecuente (6), sin embargo, la posibilidad de remisión
después de suspender el tratamiento con IFNα es
mucho menor (1). En estos casos, hasta el 2% de los
pacientes, van a presentar EG de manera permanente
(13,14)
. Por otro lado, la ribavirina es un nucleósido
sintético con probables efectos inmunomodulares, que
en asociación al IFNα puede desencadenar DT por
un mecanismo autoinmune. La incidencia de DT en
pacientes tratados con ribavirina en combinación con
IFNα (12,1%) es mayor a la que presentan los pacientes
tratados solo con IFNα (6.6%) (11). En nuestro caso, el
paciente permaneció con el TSH suprimido y con los AAT
positivos después de 24 semanas de haber suspendido
el tratamiento.
La tiroiditis destructiva (TD), representa el 50% de los
casos de TII de causa no autoinmune (12). Generalmente
se presenta como un desorden inflamatorio, autolimitado, que se caracteriza por una fase tirotóxica seguida de
una fase hipotiroidea, con recuperación total de la función
hormonal en la mayoría de casos (1,6). El proceso destructivo puede ser detectado de manera precoz con el uso
de la ecografía (15). En estos casos, menos del 5% de los
pacientes presentan hipotiroidismo permanente (16). La
patogénesis de la TII es desconocida, sin embargo, se
plantean efectos tóxicos directos del IFNα sobre las células foliculares, especialmente, en los casos de TD (17) y
efectos mediados por la inducción de autoinmunidad (18).
En conclusión, la TII es una complicación frecuente del
uso de IFNα. Los síntomas pueden ser confundidos con
aquellos producidos por la HC o el uso de IFNα, por lo
tanto, se recomienda un seguimiento cercano de la función tiroidea y los AAT.
Ambos autores participaron en la concepción, elaboración, revisión crítica y aprobación del documento final.
Pinto JL & Pinto ME
3. Manns MP, McHutchinson JG, Gordon SC, Rustgi VK,
Shiffman M, Reindollar R et al. Peginterferon alfa-2b plus
ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for
initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial.
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384
Correspondencia: Miguel Pinto Valdivia
Dirección: Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional
Cayetano Heredia
Avenida Honorio Delgado 262, Lima 31, Perú
Teléfono: (511) 992-706110 / Fax: (511) 481-4177.
personalidades destacadas
personalidades destacadas de la
salud pública en el Perú
GERMÁN BATTISTINI MOORE (1916-2010)
Zuño Burstein A.1,a,b,c
Germán Battistini Moore (1916-2010)
El 30 de agosto de 2010 fallece en Lima, a los 93 años
de edad, el Dr. Germán Battistini Moore, después de
una prolongada afección con postración física invalidante, pero con conservación íntegra de su intelecto hasta
el último momento de su vida, la que dedicó en forma
casi exclusiva al servicio de la Salud Pública Peruana.
Ex Director General de los Institutos Nacionales de
Salud, nos dejó desempeñando el cargo de Presidente de la Asociación de Médicos Cesantes del Ministerio
de Salud y Miembro activo del Consejo Consultivo de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública, órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud, publicación en la que actuó
como gestor y Director de su reedición después de 37
años de silencio editorial y que, bajo el nombre de Boletín de los Institutos Nacional de Salud, se publicó
desde el año 1980, reemplazando a la Revista hasta su
reedición, en 1997 (segunda época), con el nombre histórico de Revista de Medicina Experimental, dado por
sus fundadores Telémaco Battistini y Carlos Gutiérrez
Noriega, el año 1942.
Germán Battistini Moore nació el 16 de diciembre de
1916 en la provincia de Contamana, Departamento de
Loreto, de la Amazonía peruana. Los estudios primarios
los hizo en el Colegio San José Maristas de la provincia
1
constitucional del Callao y su educación secundaria
la realizó en el Colegio Nacional de Nuestra Señora
de Guadalupe de Lima. Los estudios superiores de
medicina los desarrolló en la Facultad de Medicina de
“San Fernando” de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos, donde se graduó de Bachiller de Medicina
dedicando su tesis al estudio del uso de la penicilina
en la tos convulsiva, enfermedad de alta prevalencia en
ese entonces (1) para luego recibir el título de Médico Cirujano el año 1944; su reconocimiento como médico
especialista en Patología Clínica data del año 1977.
Realizó estudios de postgrado en microbiología en el
Instituto Adolfo Lutz de Brasil, pasantías de perfeccionamiento en el Instituto Bacteriológico de Chile, el Instituto Malbran de Argentina, el Instituto Bacteriológico
de Uruguay, el Instituto Viscontesa Du Moráis de Brasil,
el Instituto Oswaldo Cruz de Brasil, el Centro de Enfermedades Transmisibles de Atlanta EUA y en el Hospital
Mont Sinaí de los EUA.
Su carrera docente la desempeñó en la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos donde se inició como
Jefe de Prácticas y, posteriormente, fue promovido a
Profesor Auxiliar y Profesor Asociado de la Cátedra de
Microbiología de la Facultad de Medicina; fue también
Director de la Revista de Medicina Experimental y Salud Pública; b Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos; c Académico
Emérito de la Academia Nacional de Medicina.
a
Recibido: 02-04-11
Aprobado: 06-04-11
385
Profesor de Bacteriología en la Facultad de Obstetricia
de la misma Universidad.
En el sector público dedicó, desde muy temprana edad,
su actividad de investigación y administración a la Salud
Pública; ingresó en 1941, siendo todavía estudiante de
medicina, como Asistente de Parasitología en el Instituto
Nacional de Salud y se desempeñó en años posteriores
en esta misma institución, sucesivamente, como ayudante de Bacteriología, asistente de sueros y vacunas, asistente de investigación médica, Jefe del Departamento de
Bioquímica, Jefe de Programas especiales, Jefe de la
División de Diagnóstico e Investigaciones, Asesor Supervisor Principal de Diagnóstico e Investigaciones, Asesor
Científico Técnico de la Dirección General del Instituto
Nacional de Salud, ocupó desde el año 1975 el cargo de
Director de Coordinación General de los Institutos Nacionales de Salud, siendo promovido el año 1979 como Director General, cargo que desempeñó hasta el año 1985.
En 1981 recibió el reconocimiento institucional por su labor durante 40 años al servicio del país.
La actividad de investigación científica del Dr. Germán
Battistini se desarrolló, particularmente, en el campo de
la microbiología y la inmunología (2-6), produjo valiosas
contribuciones que fueron reconocidas públicamente,
ejemplo de ello es la que recibió el premio, con medalla
de oro, del Concejo Provincial de Lima, el 2 de julio de
1946, por haber sido el primero en producir y aplicar la
penicilina en el Perú, trabajo realizado en el Instituto Nacional de Salud, en colaboración con el Dr. Víctor Ayulo.
La Leishmaniasis tegumentaria fue otro motivo de sus
investigaciones (7,8), por ello, incluso, llegó a inocularse
Leshmanias peruanas con propósito experimental, junto
con el Dr. Arístides Herrer, para una investigación sobre
“Reproducción experimental de la uta en el hombre”,
realizada en 1949 en el Departamento de Investigaciones Médicas del Instituto Nacional de Higiene y Salud
Pública (9). Su obra “Estudios sobre Leishmaniasis tegumentaria en el Perú”, le mereció el Premio Hipólito
Unánue del Ministerio de Educación, otorgado el 16 de
Junio de 1953, en el certamen denominado “Concurso
de Fomento a la Cultura” en 1952.
La enfermedad de Carrión fue otro motivo de particular
interés para él (10-12) y sus investigaciones despertaron
el interés de la prensa escrita local, particularmente del
diario “El Comercio”, que el año 1968 dio a conocer:
“Las investigaciones del proyecto llamado Bartonelosis,
desarrollado por un equipo de investigadores peruanos del Instituto Nacional de Salud jefaturado por el Dr.
Germán Battistini, Jefe de la División de Diagnóstico e
Investigaciones Especiales, e integrado por los Dres.
Zuño Burstein Alva, José Madalengoitia, Luis Gonzales
Mugaburu, Alfonso Nicho, Bertha Llanos, Mariana Beya,
386
Burstein Z
Laura Echevarría y Martha Mendoza, que consiguieron,
aplicando las técnicas de inmunofluorescencia asociadas con procedimientos inmunológicos y microbiológicos, evidenciar por primera vez en el mundo la respuesta del organismo humano en la sangre contra gérmenes
que produce la Enfermedad de Carrión”.
El Dr. Germán Battistini participó como organizador, ponente y asistente en numerosos congresos y eventos,
tanto en el Perú como en el extranjero, sobre temas de
microbiología e inmunología. Fue miembro fundador,
activo y directivo de muchas instituciones médico-científicas, entre ellas, de la Asociación Peruana de Microbiología, la Unión Latinoamericana de Enfermedades
de Transmisión Sexual (ULACETS) y (UPCETS); la Sociedad de Gastroenterología; la Sociedad Peruana de
Inmunología y Alergia; la Sociedad Peruana de Salud
Pública; la Sociedad Daniel A. Carrión y la Asociación de
Médicos cesantes del Ministerio de Salud, siendo presidente en ejercicio de esta última en el momento de su
fallecimiento .
En el sector privado fue Director Médico e investigador científico del Laboratorio SANITAS, importante
empresa peruana de producción en investigación farmacéutica, donde fue autor e innovador de tecnología
y realizó preparaciones de muchos productos farmacéuticos. Fue, además, junto al Dr. Germán Garrido
Klinge, promotor de los históricamente renombrados
Viernes Médicos de Sanitas que se llevaban a cabo
mensualmente, y durante muchos años, en el auditorio
de ese laboratorio en Lima, presentaciones de diferentes temas de gran interés médico, que gozaban de una
enorme capacidad de convocatoria entre los médicos
de diferentes especialidades, periódicamente se presentaban también en otras ciudades del país. Publicaban, además, una importante revista médica que sigue
vigente hasta la actualidad denominada Revista del
Viernes Médico. Pese a su enorme compromiso institucional, el Dr. Battistini se daba tiempo para mantener
en la práctica privada un laboratorio de Diagnóstico
Referencial y atender a su distinguida familia, en la que
su esposa Margarita cumplió una importante función
en su vida emocional y cuya desaparición, después de
una larga e invalidante dolencia que precedió a la de
él, lo afectó seriamente.
Las tres hijas, familiares cercanos y colaboradores del
Dr. Germán Battistini han expresado su gran pesar por
la desaparición de este distinguido profesional que tuvo
una prolongada y fructífera vida al servicio del país, particularmente aplicada a la Salud Pública y que ha merecido el reconocimiento institucional por haber sido, junto
al Dr. Oscar Miró Quesada Cantuarias, protagonista y
gestor de una de las mejores épocas de la trayectoria
histórica del Instituto Nacional de Salud, brazo científico
del Ministerio de Salud.
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en el Diagnóstico Bacteriológico de la tos convulsiva. Tesis
para optar el grado de bachiller en medicina. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1944.
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Germán Battistini Moore
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la UTA en el hombre. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
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Bartonella baciliformis. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
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11. Battistini G, Muñoz J. Tiznado, Muñoz S. Acción in vitro
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12. Battistini G, Martínez N, Chevarría L. Bartonella baciliformes: anticuerpos humanos por la inmunofluorescencia 2; consideraciones morfológicas por el método de
la inmunofluorescencia. Revista Peruana de Patología
1968;11:391-7.
Correspondencia: Zuño Burstein Alva
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 Anexo 2122
www.scielosp.org
387
galería fotográfica
RECURSOS HUMANOS EN SALUD:
UNA MIRADA AL INTERIOR DEL PERU
HUMAN RESOURCES FOR HEALTH: A VIEW INSIDE PERU
Oswaldo Salaverry1,2,a
En un país con la enorme diversidad geográfica y cultural del Perú, el personal del sector salud actúa necesariamente en
muy diversos escenarios y en muy distintas circunstancias, las que abarcan desde los centros hospitalarios de alta complejidad hasta el trabajo de campo en el altiplano o en los ríos amazónicos. Las condiciones de trabajo, marcadas por estos
condicionantes, exigen frecuentemente grandes esfuerzos para poder brindar servicios a la población. En la galería fotográfica que presentamos intentamos reflejar algo de la diversidad de ámbitos de actuación del personal de salud en Perú.
Foto 1. Discusión clínica a la vera del paciente en hospital general de Lima (cortesía Dr. Alonso Soto).
Foto 2. Médica y enfermeros en sala de trauma shock en hospital general de Lima (cortesía Dr. Alonso Soto).
1
Foto 3. Enfermera de Puesto de Salud Checca en Ilave (Puno)
coordinando con partera aymara para atención de gestantes de
la comunidad (cortesía R. Quispe. CENSI).
Centro Nacional de Salud Inercultural (CENSI), Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Departamento Académico. de Medicina Preventica y salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Médico; b Doctor en Medicina.
2
a
Recibido: 08-06-11
388
Aprobado: 15-06-11
Recursos humanos en salud
Foto 7. Toma de muestras sanguíneas en campaña de salud
en comunidad amazónica. El personal de salud debe adaptarse
a las condiciones ambientales y geográficas, sacrificando muchas veces, el uso del uniforme entre otras limitaciones (cortesía CENSI, INS).
Foto 4. Diálogo con gestante ashaninka. El personal de salud
debe desarrollar competencias lingüísticas y culturales para
acercarse a comunidades de otras culturas. Centro de Salud
Mazamari. Satipo Junín. (cortesía R. Quispe. CENSI).
Foto 8. Personal de salud atendiendo desde pequeña embarcación, nótese el bote acoderado a babor con otro paciente
esperando atención. La dispersión y aislamiento de las comunidades, especialmente en la Amazonía, aguza el ingenio de
los servidores de salud para brindar atención (cortesía CENSI,
INS).
Foto 5. Médico del servicio rural atendiendo niño indígena. El
primer contacto de la mayoría de profesionales de la salud con
la realidad sanitaria y la diversidad cultural del país se realiza
en el desarrollo de su servicio rural (cortesía Dr. Alonso Soto).
Foto 9. Consulta en servicio de psiquiatría de hospital especializado, a paciente andino de lengua materna quechua. La
diversidad cultural impone retos y exige nuevas competencias
al personal de salud en todos los escenarios sean urbanos o
rurales, de alta complejidad o de atención primaria.
Foto 6. Personal de salud realizando pruebas de laboratorio
durante trabajo de campo en vivienda de una comunidad amazónica (cortesía CENSI, INS).
Correspondencia: Oswaldo Salaverry García
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 Anexo: 1609
389
CARTAS AL EDITOR
Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas,
comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en
cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de
investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y
educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias
bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura.
Esta puede ser enviada a [email protected].
Intención en la modalidad
de titulación de Internos de
Medicina en el Perú, 2010
IntenTiOn IN the way of getting the
medical diploma AMONG MEDICAL
interns IN PERU, 2010
Edén Galán-Rodas1,a, Cristian Díaz-Vélez1, 2,b,
Christian R. Mejia1, 3,a
Sr. Editor. En el Volumen 27, Número 3 de su revista,
resaltamos que la temática central haya estado dirigida a la importancia de la investigación en salud, considerando que dicha actividad en medicina no solo es
una tarea universitaria obligatoria para la obtención de
nuevos conocimientos sino que constituye el eje de la
formación médica. Al respecto, en el año 2001 se publicó un estudio sobre el quehacer de los investigadores
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, el cual reportó que el 41% de los
investigadores médicos se inició como tal siendo aún
estudiante de pregrado (1).
Sin embargo, en 1991 una norma legal afectó -quizá sin
proponérselo- la realización de tesis, pues mediante el
Decreto Legislativo 739 se aprobó el bachillerato automático, se consideraba, además, que el título profesional se podría obtener de tres modos: a) Presentación
y aprobación de tesis; b) Después de ser egresado y
haber prestado servicios profesionales durante tres
años consecutivos en labores propias de la especialidad, debiendo presentar un trabajo u otro documento a
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo ESSALUD. Chiclayo,
Perú.
3
Escuela de Inteligencia del Ejército. Lima, Perú.
a
Médico; b Médico Epidemiólogo.
1
2
Recibido: 14-02-11
390
Aprobado: 16-02-11
criterio de la Universidad; y c) Cualquier otra modalidad
que estime conveniente la universidad. Esta norma que
fue aplicada por muchas facultades de medicina, recién
a partir del 2003 propició una disminución importante en
la realización de tesis para optar el título profesional (2).
Ante esta situación, el 10 de agosto de 2009, el directorio del Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria
(CONEAU), aprobó el modelo de calidad para la acreditación de la carrera profesional universitaria de Medicina que consta de tres dimensiones, nueve factores, 16
criterios y 98 estándares. En la dimensión de formación
profesional, dentro del factor de enseñanza-aprendizaje, se observa que uno de los estándares exige que el
75% de titulaciones deben obtenerse mediante tesis;
por otro lado en cuanto al factor de investigación se observa que cuenta con diez estándares que, en resumen,
pretenden evaluar la participación de los estudiantes en
investigaciones reconocidas por la facultad, eventos de
discusión, difusión y publicación de los resultados (3). Estos nuevos estándares de calidad permitirán que el interés por la investigación se incremente, a diferencia de
los estándares mínimos de acreditación otorgados por
la Comisión de Acreditación de Facultades de Medicina
(CAFME), en los cuales se mencionaba que se debía
contar con políticas y líneas de investigación aprobadas
y la exigencia de solo el 2% de los créditos de la malla
curricular destinados a cursos de metodología de la investigación y estadística (4).
Entre junio y noviembre del año 2010, el Comité Médico
Joven del Colegio Médico del Perú, aplicó un cuestionario a 634 internos de medicina procedentes de 26 escuelas y facultades de medicina del país, en 12 ciudades
(Piura, Cajamarca, Huánuco, Chiclayo, Trujillo, Lima,
Arequipa, Cusco, Ica, Chimbote, Ayacucho y Tacna), de
donde se obtuvo una tasa de rechazo menor a 1%. En
el cuestionario se indagaba sobre las actividades que
realizan los estudiantes durante el internado de medicina: académicas, laborales, sociales y de investigación,
dentro de esta última la intención en la modalidad de
titulación.
Cartas al editor
Del total de internos de medicina de universidades peruanas, el 52,3% provenían de escuelas de medicina
donde tienen más de una opción para obtener el título
profesional como la tesis, el examen de suficiencia o de
grado y el curso de titulación. Analizamos la intención de
titulación en este grupo, en el cual el 56,9% fue de sexo
masculino y la media de edad 24,9 años (rango: 21-41
años), encontramos que un 49,1% tiene intención de titularse por la modalidad de tesis, 21,5% por el curso de
titulación y 29,4% por examen de suficiencia.
Estos resultados difieren del estudio realizado en el
2007 a 202 internos de medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el cual reveló solo un 4,6%
de intención de titulación por la modalidad de tesis (5).
En nuestro estudio, esa intención alcanza el 11% entre
quienes realizan el internado de medicina. Esta marcada diferencia podríamos atribuirla al rol de instituciones
como el Instituto Nacional de Salud en el fortalecimiento
del Sistema Nacional de Investigación en Salud y a las
estrategias implementadas para tal fin; entre ellas, resaltar la indexación en la Base de datos MEDLINE de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública, que significa un gran paso en la difusión de la
producción científica peruana y, en especial, por la apertura en la publicación de artículos estudiantiles.
Otro rol importante lo cumple el Colegio Médico del Perú
con el auspicio y apoyo a los eventos científicos estudiantiles que año tras año organiza la Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana, SOCIMEP, (antes SOCIPEM), organización fundada originalmente en 1992 y
refundada por conceptos legales en el 2007. SOCIMEP,
cuenta con 31 sociedades científicas estudiantiles afiliadas a nivel nacional, que en los últimos años ha emprendido y generado cambios en sus políticas de fomento
a la investigación científica en pregrado (5), lo que ha
permitido motivar a un mayor número de estudiantes a
participar de actividades de investigación con trabajos
colaborativos, predominantemente en áreas de salud
pública y educación médica que han permitido, a la fecha, numerosas publicaciones estudiantiles en revistas
indexadas y un mayor compromiso con esta noble labor
inherente de todo estudiante universitario. Esto, a la par
con los nuevos cambios generados por el CONEAU y el
incremento progresivo del número de egresados con la
intención de obtener el título profesional bajo la modalidad de tesis, nos permite avizorar un futuro prometedor
en la investigación científica de nuestro país.
EGR, CDV y CRM son ex-miembros de la Sociedad
Científica Médica Estudiantil Peruana, SOCIMEP. (Antes SOCIPEM).
1. Sogi C, Perales A. El Quehacer de los Investigadores de la
Facultad de Medicina. An Fac med. 2001;62(2):100-14.
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3. Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de
la Calidad de la Educación Superior Universitaria (CONEAU). Modelo de calidad para la acreditación de la carrera
profesional universitaria de Medicina. [Separata Especial].
Lima: Diario Oficial El Peruano; 25 de noviembre 2009.
4. Comisión para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina Humana (CAFME). Resolución Suprema
N°007-2006-SA. Actualización de Estándares Mínimos
para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina.
Lima: CAFME; 2006.
5. Huamaní C, Chávez-Solís P, Domínguez-Haro W, Solano-Aldana M. Producción científica estudiantil: análisis y expectativas. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2007;24(4):444-6.
Correspondencia: Edén Galán Rodas
Dirección: Av. Malecón Armendáriz N.º 791, Lima 18, Perú.
Teléfono: (511) 986-653590
391
¿POR QUÉ LAS INTERVENCIONES
EFECTIVAS DE SUPERVIVENCIA
INFANTIL NO LLEGAN A LOS QUE
MÁS NECESITAN?
WHY DO EFFECTIVE INTERVENTIONS
TO IMPROVE CHILDHOOD SURVIVAL
NOT REACH THOSE WHO MOST NEED THEM?
Anibal Velásquez1,a
Sr. Editor. Las evaluaciones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (1) han demostrado que las intervenciones efectivas que salvan vidas de niños, no llegan a todos aquellos que necesitan; en particular, no llegan a los
más pobres. Los programas destinados a ofrecer estas
intervenciones son muy a menudo irregulares, de baja
calidad, inequitativos y de corta duración (2). Esta situación se explica en parte por las limitaciones y deficiencias en los sistemas de salud y porque se ha prestado
poca atención a la implementación de estas intervenciones, en especial, se ha registrado falta de disponibilidad
de medios financieros y técnicos y la falta de infraestructura en los países con recursos escasos.
En consecuencia, para expandir las intervenciones en
las áreas más pobres es necesario conocer cuáles son
las restricciones, su nivel de importancia, así como el
grado en que la restricción puede ser tratada o reducida.
Las restricciones de un país se pueden identificar en las
siguientes dimensiones (3): i) la comunidad y el hogar, ii)
los servicios de salud, iii) la política del sector salud y la
gestión estratégica, iv) las políticas públicas intersectoriales y v) las características contextuales (ambientales,
la gobernanza y el marco de política general). La comprensión de las limitaciones que enfrentan los países es
fundamental para la estimación de las necesidades de
recursos para ampliar las intervenciones eficaces (ampliación) y para la toma de decisiones estratégicas sobre las formas de difusión, la secuencia de acciones y la
velocidad de la expansión de los servicios.
La OMS ha declarado que será imposible alcanzar los
objetivos nacionales e internacionales - incluyendo los
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) - sin una
inversión mayor y más efectiva en los sistemas de salud
y servicios (4). Si bien se necesitan más recursos, también
se necesita hacer más con los recursos existentes.
1
a
Abt Associates Inc. Lima, Perú.
Magister en Malariología y Saneamiento Ambiental.
Recibido: 23-02-11
392
Aprobado: 09-03-11
Cartas al editor
Fortalecer los sistemas de salud significa establecer
dónde y por qué la inversión es necesaria, establecer los
resultados esperados y monitorear el cambio deseado.
Los componentes del sistema de salud son: la prestación
de servicios, personal de salud, información, productos
médicos, vacunas y tecnologías, financiación, y el
liderazgo y la gobernanza (gestión). Por esta razón, se
recomienda medir la disponibilidad de servicios de salud,
la disponibilidad y distribución del personal de salud en las
áreas más vulnerables, la capacidad técnica, la capacidad
de gestión y supervisión de los programas esenciales
o de las intervenciones efectivas, la disponibilidad y
acceso a los medicamentos y suministros médicos, el
equipamiento y la infraestructura.
Algunas restricciones se pueden aliviar con fondos adicionales, aunque puede ser más difícil para superar los
problemas sistémicos. Los recursos financieros pueden
mejorar la infraestructura, el equipamiento y los suministros médicos. Sin embargo, puede ser más difícil
de reformar los sistemas de gestión de los recursos o
el cambio de comportamiento para mejorar la práctica
profesional. Del mismo modo, es más difícil superar los
problemas de distribución de recursos humanos, la motivación y el rendimiento individual y la capacidad para
la planificación y gestión de dichos recursos en el sector
salud.
Las políticas y gestión en el sector de la salud también
pueden actuar como obstáculos para la ampliación de
las intervenciones efectivas. Se describen como restricciones a los sistemas excesivamente centralizados de
planificación y gestión; con debilidad de las estructuras
de incentivos para utilizar los insumos de manera eficiente y responder a las necesidades de los usuarios,
las políticas débiles de sistemas de suministro de medicamentos, la regulación inadecuada de los productos
farmacéuticos y proveedores del sector privado, la falta
de coordinación entre los sectores, con participación limitada de la sociedad civil, y la dependencia de financiación de los donantes.
En los países con escasos recursos humanos y financieros disponibles y con sistemas de salud con limitaciones, la implementación de las intervenciones efectivas
tienden a ser verticales y selectivas. En cambio cuando
los sistemas descentralizados de salud están mejor establecidos y la planificación a más largo plazo adoptada,
los mecanismos horizontales son más fáciles de implementar.
Aún existe un debate sobre cuál debe ser el mejor enfoque,
entre lo vertical y horizontal. Los programas verticales
tienden a ofrecer una selección de intervenciones,
a menudo de forma independiente, con una gestión
especializada, la logística y los mecanismos de entrega.
En cambio, los programas horizontales tienden a
incorporar varias intervenciones de salud como parte de
un enfoque integral de atención primaria, por lo general a
través de establecimientos de salud del gobierno.
Los programas integrados, además de ser integrales,
combinan la gestión y la prevención de una serie de condiciones a nivel individual. Un buen ejemplo es la AIEPI
(Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de
la Infancia), que se aprovecha de la atención clínica por
una enfermedad específica para diagnosticar otras condiciones y para realizar intervenciones preventivas. Podría haber una necesidad de combinar un enfoque vertical en los niveles superiores (por ejemplo, las políticas
nacionales y la gestión del programa) con un enfoque
horizontal en los niveles inferiores (por ejemplo, manejo de casos y la entrega conjunta de las intervenciones
esenciales dirigida a los mismos grupos de población
como con la estrategia AIEPI)(5).
También es importante comprender la complejidad de la
intervención en cuanto a la calidad y cantidad de recursos necesarios para la expansión de las intervenciones
efectivas y su sostenibilidad (6). La complejidad de la intervención depende de la propia intervención, las características de la entrega, los requisitos en términos de
capacidad de los gobiernos, y las características de uso.
Comprender la complejidad de intervención puede ayudar en la identificación de estrategias para superar las
limitaciones de recursos. Las intervenciones complejas
son difíciles de implementar en países con sistemas de
salud débiles por lo que se necesita apoyar mecanismos
de entrega alternativos, como los planes de extensión o
los proveedores privados del sector salud.
La salud de los niños depende no solamente de la implementación de intervenciones efectivas sino también
de las condiciones sociales y ambientales donde viven.
El enfoque de determinantes sociales conduce a desarrollar políticas más equitativas para reducir la pobreza,
incrementar la protección social e incrementar el acceso
a los servicios de la población más vulnerable. Y esto
puede ser posible con el concurso de los otros sectores fuera del sector salud. Los niños son especialmente
susceptibles a los factores de riesgo ambientales; pero
los niños pobres están más expuestos y son más vulnerables a la mayoría de estos riesgos. Además que el
entorno puede causar morbilidad y mortalidad directamente en los niños, de forma indirecta afecta muchas
veces impidiendo la implementación y expansión de los
programas esenciales y las intervenciones efectivas de
salud de la niñez.
Cartas al editor
En conclusión, las intervenciones efectivas de supervivencia infantil no llegan a los más pobres si no se
toman en cuenta las limitaciones y deficiencias de los
sistemas de salud. Expandir las intervenciones efectivas exige mayores recursos financieros, humanos y
técnicos, mejor equipamiento de los servicios de salud,
mayor participación de la comunidad, mejorar la capacidad de administración de los recursos, fortalecer la descentralización del sector salud, implementar programas
integrados, implementar acciones para modificar los
determinantes, en especial el acceso a agua y saneamiento. Se recomienda que el diseño de la operación y
expansión de las intervenciones efectivas en áreas vulnerables incluya el financiamiento del fortalecimiento del
sistema de salud y de la articulación con los gobiernos
locales y la comunidad. Por la limitación de recursos que
existe en la mayoría de países se necesita seleccionar
las intervenciones más efectivas e implementarlas con
calidad y eficacia.
El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo.
1. Victora CG, Wagstaff A, Schellenberg JA, Gwatkin D,
Claeson M, Habicht JP.Applying an equity lens to child
health and mortality: more of the same is not enough.Lancet. 2003;362:233-41.
2. Victora C, Hanson K, Bryce J, Vaughan P. Achieving
universal coverage with health interventions.Lancet.
2004;364:1541-48.
3. Hanson K, Ranson K, Oliveira-Cruz V, Mills A.Expanding
access to priority health interventions: a framework for
understanding the constraints to scaling-up. J IntDev
2003;15(1):1-14.
4. Organización Mundial de la Salud. Everybody´s business:
Strengthening health systems to improve health outcomes
WHO´s framework for action. Geneva: World Health Organization; 2007.
5. Oliveira-Cruz V, Kurowski C, Mills A.Delivery of priority
health services: searching for synergies within the vertical
versus horizontal debate.J IntDev2003;15(1):67-86.
6. Gericke CA, Kurowski C, Ranson MK, Mills A.Intervention
complexity – a conceptual framework to inform prioritysetting in health. Bulletin of the World Health Organization.
2005;83(4):285-93.
Correspondencia: Anibal Velásquez
Dirección: Av. Del Sur N.º 368, Urb. Chacarilla. Lima 33, Perú.
Teléfono:(511) 372-7276
393
Investigación: De PASATIEMPO
A trabajo
RESEARCH: FROM HOBBY TO JOB
Jorge Osada1,2,a, Mario Ponce1,b
Sr. Editor. El desarrollo de la investigación en el mundo
ha sido progresivo y exponencial desde hace algunos
años, abriéndose muchos caminos para el desarrollo
de diversas áreas poco estudiadas e interesantes (1). Si
bien el crecimiento mencionado ha sido un fenómeno
global, este no ha sido homogéneo pues varía en calidad y cantidad, según cada región.
Así como la investigación se ha desarrollado continuamente, los recursos destinados a esta han aumentado
de manera continua, apareciendo cada vez más líneas
de investigación autosostenibles en todo el mundo. En
el último siglo, por medio de recursos públicos y privados, la investigación ha abierto sus puertas a un número
creciente de participantes, lo cual ha permitido su crecimiento y brindado importantes aportes en las diversas
ramas de las ciencias.
El término “investigador” se ha abierto poco a poco,
tornándose desde una idea difusa y difícil de alcanzar
a individuos reconocidos por la sociedad científica y el
“público general”. Es debido a estas razones que un mayor grupo de profesionales se dedica cada día más a
la investigación, recibiendo entrenamiento en investigación por medio de diversos medios de especialización.
En nuestro país, la investigación todavía es una virtud
centralizada y mitificada permaneciendo inalcanzable
para muchos individuos (2,3). Este hecho se puede observar en la inversión destinada a la investigación que
es una de las más bajas en la región (4). La enseñanza
de la medicina en la mayoría de facultades de medicina
de nuestro país es centrada en conocimientos clínicos
y pobre en investigación, sin impulsar el desarrollo de
investigación entre los alumnos. Nosotros creemos que
esta característica ocasiona que los alumnos obtengan
una visión de la investigación como un pasatiempo (5).
Si bien existen profesionales que tienen amplia experiencia clínica y en investigación, que además producen de
manera continua trabajos de elevada calidad, se debe
1
2
a
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Grupo de Trabajo en Salud Mental, Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
Médico Epidemiólogo; b Médico Cirujano.
Recibido: 24-02-11
394
Aprobado: 09-03-11
Cartas al editor
recordar que los conocimientos clínicos, como muchos
creen, no necesariamente implican conocimientos en investigación. Esto tiene como consecuencia el desarrollo
de diversos estudios efectuados con diseños y métodos
inadecuados que desgastan los recursos limitados que
poseemos y aportan poco al conocimiento general.
Si bien inicialmente se debe impulsar el desarrollo de
las habilidades en investigación en profesionales ubicados en puntos clave para el impulso de esta, el objetivo
final de nuestros esfuerzos debe ser la producción de
investigadores dedicados al desarrollo de sus áreas elegidas. Tener profesionales dedicados a la investigación
creemos mejorará la calidad y cantidad de las investigaciones realizadas, permitiendo encontrar soluciones
a problemas de salud específicos de nuestro país y mejorar la salud de nuestra población.
Consideramos que para impulsar el desarrollo de los investigadores es necesario aumentar sus recursos, facilitarles información, estimularlos a dejar la idea de que es un
pasatiempo y transformarlos en una fuente creciente de riqueza social y personal, dándole importancia, respeto y un
valor individual a sus logros. Se debe valorar el trabajo en
investigación y apreciar su aplicación al desarrollo de soluciones para los pacientes, así como el trabajo en proyectos innovadores, así, se estimularía una nueva generación
de investigadores que puedan impulsar el crecimiento de
profesionales dedicados, principalmente, a esta labor con
el consecuente desarrollo individual y de nuestro país.
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
la publicación de este artículo
Referencias Bibliográficas
1. Galison P, Hevly BW. Big science: The growth of largescale research. Stanford: Stanford University Press; 1992.
2. Gutiérrez C, Mayta P. Publicación desde el pregrado en
Latinoamérica: Importancia, limitaciones y alternativas de
solución. Cimel. 2003;8(1):54-60.
3. Pamo O. Estado actual de las publicaciones periódicas científicas médicas del Perú. Rev Med Hered. 2005;16(1):65-73.
4. Huamaní C, Mayta-Tristán P. Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración, análisis del Science Citation Index 2000-2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):315-25.
5. Mayta P. Estado Actual de las publicaciones científicas.
Rev Med Hered. 2005; 16 (3): 228-9.
Correspondencia: Jorge Osada Liy
Dirección: Av. O.R. Benavides 2619 Departamento D. Lima 01, Perú
Teléfono: (511) 998-874202.
VULNERABILIDAD SÍSMICA
HOSPITALARIA: EXPERIENCIAS
DEL HOSPITAL REGIONAL DE ICA A
CUATRO AÑOS DEL DESASTRE
HOSPITAL EARTHQUAKE VULNERABILITY:
EXPERIENCES FROM THE HOSPITAL
REGIONAL DE ICA WITHIN FOUR YEARS
FROM THE DISASTER
Reneé Pereyra-Elías1,2,a, Carmen Cecilia Elías-Barrera3,4,b,
Nelson Morales-Soto5,6,c
Sr. Editor. Los hospitales son considerados como edificaciones esenciales y su falta de operatividad luego de
un desastre supone un gran impacto social y político,
ya que estos establecimientos constituyen uno de los
pilares fundamentales que sustentan la respuesta ante
tal situación (1).
Como es de conocimiento público, luego del terremoto
del año 2007 sucedido en el Perú, las instalaciones y líneas vitales del Hospital Regional de Ica colapsaron, ya
que fue construido en la década de 1960, cuando aún no
regía la norma de diseño sismorresistente. La atención
continuó llevándose a cabo en el mismo lugar, en carpas
y contenedores donados y en las más rescatables pero
debilitadas estructuras que aún quedaban en pie. Dos
años después, en agosto de 2009, los servicios de este
establecimiento de salud fueron trasladados a un local
del Instituto Peruano del Deporte, continuando en carpas y módulos prefabricados. Sin embargo, esta nueva
locación tampoco cumplía con los requisitos necesarios
para la labor asistencial.
Existieron muchas deficiencias en cuanto a las condiciones en las que se brindaba el servicio de salud: no
se contó con el servicio de agua potable los primeros
meses (el cual ahora es intermitente y deficiente), no
existía un adecuado lugar para desechar la orina, otros
fluidos y heces de los pacientes internados, la hospi-
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.
Lima, Perú.
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (SOCIEMUPC). Lima, Perú.
3
Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica. Ica, Perú.
4
Hospital Regional de Referencia de Ica. Ica, Perú.
5
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima, Perú.
6
Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres. Lima,
Perú.
a
Estudiante de Medicina; b Médico dermatólogo; c Médico emergenciólogo.
1
2
Recibido: 18-03-11
Aprobado: 23-03-11
Cartas al editor
talización se realizó por un tiempo en carpas con piso
de tierra, se carece hasta el día de hoy de un ambiente
para el correcto mantenimiento de los cadáveres previo
a su traslado, entre otras. Todo este contexto, aunque
no ha sido medido, se convirtió en un potencial factor
de riesgo para el desarrollo de infecciones y otras condiciones de diversa índole en contra de la calidad de
atención al paciente.
En cuanto a la situación laboral, el personal de salud tuvo
que realizar su trabajo en las circunstancias ya mencionadas, sobre pisos de tierra, ripio o, en el más afortunado de los escenarios, el cemento de lozas deportivas.
Estos ambientes eran angustiosamente empeorados por
el implacable clima soleado y seco de la región (siendo
medidos más de 40 °C en el interior de las carpas), no se
contaba con servicios higiénicos exclusivos para el personal ni apropiadas áreas de descanso, etc.
Es importante resaltar la gran labor de todo el personal
de salud que ha trabajado bajo estas condiciones durante estos casi cuatro años, atendiendo a más del 40%
de la población del distrito de Ica, además de las otras
regiones incluidas en su nivel de referencia (Ica departamento y departamentos vecinos).
Está próxima la reinstalación en el recientemente construido e implementado Hospital Regional de Ica, el cual
cuenta con una moderna infraestructura. Del mismo
modo, es probable que esté también próximo el olvido de la coyuntura vivida en estos años. Por ello, y tomando en cuenta la amenaza sísmica del litoral central
del Perú (2), es de urgente necesidad que se enfatice e
invierta más en programas de intervención del riesgo,
especialmente mitigando los efectos destructivos de un
potencial desastre y haciendo los preparativos con los
que se afrontarán los daños inexorables que sucedieren
(3)
. Además, se debe actualizar y extender los estudios
de vulnerabilidad hospitalaria, evaluando tanto la estructura física como el componente organizativo, en busca
del logro de más “hospitales seguros”, que mantengan
su máxima capacidad de atención en su misma infraestructura luego de un desastre (1,4). Esto es de vital importancia para que una experiencia similar no se repita.
Fuentes de Financiamiento.
Autofinanciado.
Conflictos de Interés.
Los autores declaran no presentar conflictos de interés.
REFERENCIAS
1. Bambaren C, Alatrista MS. Hospitales seguros ante desastres. Rev Med Hered. 2007;18(3):149-54.
395
2. Morales-Soto N, Zavala C. Terremoto en el litoral central
del Perú: ¿Podría ser Lima el escenario de un futuro desastre? Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(2): 21724.
3. Morales-Soto N, Gálvez-Rivero W, Chang-Ausejo C,
Alfaro-Basso D, García-Villafuerte A, Ramírez-Maguiña
M, et al. Emergencias y desastres: desafíos y oportunidades (de la casualidad a la causalidad). Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2008;25(2):237-42.
4. Morales-Soto N, Sato-Onuma J. Vulnerabilidad del componente organizativo y funcional de grandes hospitales.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(2):225-9.
Correspondencia: Reneé Francisco Pereyra Elías.
Dirección: Jr. Alonso de Molina #1387 - Dpto 302. Urbanización
Polo Hunt - Monterrico, Lima 33, Perú.
Teléfono: (511) 345-2220 / (511) 981-213381.
LA DESNUTRICIÓN EN LA
NIÑEZ EN EL PERÚ: FACTORES
CONDICIONANTES Y TENDENCIAS
CHILDHOOD MALNUTRITION IN PERU:
CONDITIONANT FACTORS AND TRENDS
Wilfredo Gutiérrez1,a
Sr. Editor. El término malnutrición proteico-energética, se
ha utilizado para describir una serie de trastornos caracterizados, principalmente, por el retraso del crecimiento
de niñas y niños. Sin embargo, este retraso en el crecimiento es solo una manifestación de una serie de afecciones al desarrollo físico y mental. Este tipo de desnutrición
tiene mayor gravedad en menores de tres años, debido a
sus elevadas necesidades energéticas, proteicas y a su
particular vulnerabilidad a las infecciones.
Hoy en día existen suficientes evidencias de que la desnutrición, aun en sus formas moderadas, puede incrementar la probabilidad de morir por un número variado
de enfermedades y puede estar asociada con cerca de
la mitad de toda la mortalidad infantil (1). Igualmente, se
tiene evidencias suficientes de que la desnutrición fetal
Instituto CUANTO. Lima, Perú.
Médico-cirujano; b Maestro en Salud Pública.
1
a
Recibido: 19-03-11
396
Aprobado: 23-03-11
Cartas al editor
y en las etapas tempranas de la vida de la niña o del
niño, conlleva a daños permanentes en el crecimiento
del cerebro, que son irrecuperables aun después de una
realimentación prolongada (2). Las consecuencias de desnutrición temprana en niñas y niños persisten en los años
de la escuela y en la vida adulta, disminuyendo la productividad y la calidad de vida.
El estado nutricional es el resultado de una amplia gama
de condiciones sociales y económicas y constituye un
indicador muy sensible del nivel general de desarrollo.
El marco conceptual de las causas de la malnutrición
difundido por UNICEF plantea tres grandes grupos: a)
Causas inmediatas, las relacionadas con la ingesta inadecuada de alimentos y micronutrientes y las enfermedades de tipos infeccioso; b) Causas subyacentes, relacionadas con la inseguridad alimentaria en el hogar, que
tiene que ver con la poca disponibilidad de alimentos, la
falta de acceso a ellos y su uso inadecuado, que a su
vez, tiene ver con patrones de inadecuada información
y c) Causas básicas, relacionadas con las estructuras
políticas, económicas e ideológicas en la sociedad que
regulan el acceso a los recursos, la educación y las
oportunidades y que finalmente determinan la pobreza
de las familias, que es la raíz del problema.
En el Perú, según el estudio de análisis del INEI y Prisma de las bases de datos de las ENDES 92 y 96 (3), las
principales causas con fuerte asociación a la desnutrición
crónica incluyen: la falta de control prenatal en la madre;
el tener cuatro o más hijos vivos, que representa cuatro
veces más la probabilidad de tener una niña o niño desnutrido; el bajo peso al nacer, que aumenta en dos veces el riesgo de desnutrición; el nivel de instrucción de
la madre – el analfabetismo o primaria incompleta aumentan cuatro y dos veces más el riesgo de desnutrición
respectivamente-; la carencia de servicios higiénicos o la
tenencia de letrinas, que incrementa en tres veces más la
probabilidad de desnutrición de la niña o niño; el hecho
que la niña o niño sea cuidado por una mujer mayor de
40 años, la cual duplica el riesgo de desnutrición; el tener
viviendas con piso de tierra que incrementa el riesgo en
un 65%, debido, probablemente, a que el niño está más
propenso a adquirir infecciones; y la presencia de enfermedad diarreica aguda, la cual se asocia con un incremento del 30% en el riesgo de desnutrición.
El grupo Apoyo, en un estudio similar al de Prisma (4),
muestra que la edad de 6 a 18 meses es la más frecuente para que una niña o niño se desnutra; la ENDES 2000
agrega que el orden de nacimiento cumple una función
importante como causa de malnutrición crónica, siendo
casi el triple la prevalencia de desnutrición en aquellos
que ocupan el sexto lugar con relación a los que ocupan
el primero.
Cartas al editor
60
53,4
50
46,3
40,4
40
40,2
36,9
36,5
30
32,8
31,3
18,3
17,9
29,5
25,9
25,8
20
25,4
16,2
22,6
13,4
13,8
11,8
10
9,9
10,1
0
1992
1996
2000
URBANO
2005
2007
RURAL
2009
2010
TOTAL
Figura 1. Perú: evolución de la desnutrición crónica en niños menores de 5 años (1996 - 2010).
Fuente: ENDES y ENDES CONTINUA. Según población del NCHS.
Otros estudios señalan también las prácticas inadecuadas durante la introducción de la alimentación complementaria a partir de los seis meses de edad. Entre estas
prácticas están la lactancia materna exclusiva corta o
demasiado prolongada, las papillas complementarias
bajas en nutrientes, la baja frecuencia de comidas al día
y las malas prácticas de higiene durante la alimentación
de la niña o del niño (5).
En los últimos 30 años en el Perú, se han producido mejoras relativas en algunos factores relacionados con la nutrición, sin embargo, su grado de avance y la inestabilidad
de estos aún condiciona y determina altas cifras de desnutrición, particularmente en los niños de las zonas más
pobres del país. Según las encuestas ENDES y ENDES
CONTINUA, la desnutrición crónica en niños menores de
cinco años para el año 1996, por población de referencia
de la NCHS, era de 36,5% a nivel nacional, siendo de
53,4% en la zona rural y 25,9% en la zona urbana. Para
el primer trimestre del 2010, esta había disminuido a la
mitad a nivel nacional en la zona urbana y en 42% en
la zona rural (Figura 1). Estas cifras son todavía altas,
teniendo en cuenta que países como Cuba y Chile tienen
índices inferiores al 1% y Argentina, Costa Rica, Uruguay
y Jamaica tienen índices inferiores al 8%.
Esperamos que el conocimiento de los principales factores condicionantes de la desnutrición en la niñez en
nuestro país, lleve a los decisores en salud a tomar medidas integrales y costo-efectivas para solucionar este
problema.
Conflictos de Interés.
El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo.
1. BASICS/USAID. Malnutrition et mortalité infantile: Implications des nouvelles données pour les programmes [Internet]. Arlington, VA: Brasil; 1995. [citado el 15 de abril de
2011]. Disponible en http://www.basics.org/documents/pdf/
MCM-French.pdf
2. Waterlow JC. Malnutrición Proteico- Energética. Washington, DC: OPS; 1996.
3. INEI, PRISMA. Determinantes de la desnutrición aguda y
crónica en niños menores de tres años. Un subanálisis de
la ENDES 92 y 96. Lima, febrero de 1999. [Citado abril de
2011]. Disponible en: http://www.bvcooperacion.pe/biblioteca/bitstream/123456789/1427/1/BVCI0001203.pdf
4. Balcazar R, Paulini J, Aquino O, Cordero L, Figueroa
J. Política Nacional para la Reducción de la Desnutrición
Crónica en el Perú. [Documento de Trabajo]. Lima: Instituto
Apoyo; 2001.
5. MINSA, INS, CENAN. Lineamientos de Nutrición Infantil.
Norma Técnica N.º 010-MINSA/INS-V01 RM 610-2004
MINSA. Lima: MINSA; 2004.
Correspondencia: Wilfredo Gutiérrez Peñafiel.
Dirección: Av. Lima 270, Block 3A, Dpto. 503, Lima 4, Perú.
Teléfono: (511) 252-6574 / (511) 989-723100
397
REPENSANDO LA EDUCACIÓN DE
LOS PROFESIONALES DE SALUD DEL
SIGLO XXI: CAMBIOS Y ACCIONES EN
UN MUNDO GLOBAL
RETHINKING THE EDUCATION OF XXI
CENTURY HEALTH PROFESSIONALS:
CHANGES AND ACTIONS IN A GLOBAL
WORLD
Patricia J. García1,a,b
Sr. Editor. Recientemente se ha publicado en la prestigiosa revista médica Lancet, un artículo en inglés titulado
Profesionales de salud para nuevo siglo: Transformando
la educación para fortalecer los sistemas de salud en un
mundo interdependiente (1), el cual es un reporte de una
comisión en la que tuve la oportunidad de participar, y el
que, a propósito de cumplirse los 100 años del prestigioso Informe Flexner (2), cambió la educación en las facultades de medicina; en él se analizan las necesidades en
la educación de profesionales de salud en el siglo XXI.
Ya era tiempo que nos planteáramos globalmente el reto
de repensar qué estamos haciendo en el entrenamiento
de nuestros profesionales de salud, qué hemos logrado,
qué falta y qué necesitamos hacer; dicho reporte discute todos estos aspectos. También se incluye en este
número de la revista, el resumen ejecutivo del panel que
sintetiza las reformas propuestas. Sin embargo, quisiéramos destacar los principales mensajes y aportes de
la comisión que, esperamos, puedan ser discutidos y
finalmente implementados por los diversos actores relacionados con salud y educación de los profesionales del
campo en nuestro país y en la región.
Con una visión que incluye a diversas ramas relacionadas con la salud, y no solo a la medicina, el reporte
presenta la necesidad de cambios, dados los problemas
de currículos fragmentados, estáticos, que no incluyen
la lógica de sistemas de salud y con contenidos alejados de los nuevos retos de este siglo. Hoy en día se
presentan grandes demandas para los profesionales de
salud en un mundo global interdependiente: infecciones
nuevas o reemergentes, riesgos ambientales, enfermedades crónicas, enfermedades mentales, violencia,
accidentes y envejecimiento de las poblaciones. Por si
fuera poco, los sistemas de salud no se han alineado
aún a estos retos. En este panorama cambiante, es una
Facultad de Salud Pública y Administración. Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Master of Public Health; b Doctor en Medicina.
1
Recibido: 30-03-11
398
Aprobado: 06-04-11
Cartas al editor
necesidad imperiosa preparar a los profesionales de la
salud para afrontar el nuevo milenio y para ser ellos mismos agentes de cambio. Para ello, la comisión propone
el uso de una “enseñanza transformativa”.
El reporte reconoce la actual división de las profesiones
en salud como una construcción social, asociada con el
progreso científico, pero también a relaciones económicas, intereses políticos, cultura y luchas por delimitar su
ámbito de acción. Esta división o “compartamentalización” profesional lleva a conflictos, aislamiento e ineficiencia y no es “saludable” para el trabajo en el campo
de la salud. La Comisión propone la evolución hacia una
educación interdisciplinaria, incluso transdisciplinaria,
que facilite el trabajo en equipo clave en salud.
El artículo presenta un análisis basado en un marco de
sistemas en el que se realza las complejas y necesarias
relaciones entre los sistemas de educación y salud y su
interdependencia, teniendo como motor fundamental a
la población a la que sirven.
Se reconoce que las instituciones educativas son elementos cruciales para transformar los sistemas de salud,
estas pueden generar evidencias respecto a problemas
en los sistemas de salud y posibles soluciones y también
pueden (y debieran) producir profesionales capaces de
implementar cambios. Por otro lado, los sistemas de salud tienen necesidades y el sistema educativo debiera
ser capaz de entender y responder a sus requerimientos, tanto en números como en destrezas requeridas por
los profesionales para cumplir con sus funciones. Este
es, desde donde se mire, un balance crítico y clave que
requiere el trabajo de ambos sistemas: salud y educación, de manera más estrecha y coordinada.
El marco de análisis que se usa en el reporte, identifica tres dimensiones clave en la educación en salud: el
diseño institucional (es decir, la estructura y funciones
del sistema educativo); el diseño instructivo (es decir,
los procesos); y los resultados deseados. Si bien los reportes de hace más de un siglo, Flexner en educación
médica (2), Welch-Rose en salud pública (3) y Goldmark
(enfermería), incluyeron aspectos sobre qué y cómo enseñar (diseño instructivo), y también algunos temas sobre dónde enseñar, (es decir aspectos del diseño institucional), el actual informe aporta la visión de sistemas, de
organizaciones interrelacionadas como parte de un sistema educativo. Se plantea una perspectiva global, con
cuatro funciones fundamentales para el diseño institucional (1) responsabilidad administrativa (2) financiamiento (3) generación de recursos y provisión de servicios (4);
y se discuten nuevas estrategias dirigidas a mejorar los
procesos instructivos, desde los criterios de admisión,
pasando por las competencias y líneas de carrera.
El reporte se enriquece de un diagnóstico global basado
en las categorías del marco conceptual, analiza instituciones, graduandos, financiamiento en diversos países
y en todas las regiones del mundo. También presenta
información sobre diseños instructivos y ejemplos del
uso de las tecnologías de información y comunicación
(TIC) para la educación abierta, la globalización de la
salud y la enseñanza de la salud global. Se enfatiza
la importancia de buscar la promoción del aprendizaje
transformacional, es decir aquel que promueve el desarrollo de atributos de liderazgo y la formación de agentes
de cambio y el reconocimiento de la interdependencia
en educación, para la equidad en salud, centrada en el
paciente y basada en la población.
Finalmente, la comisión no pretende haber resuelto las
preguntas, sino, pone sobre la mesa de discusión las
necesidades de cambio en la educación de los profesionales de salud que confrontamos en este nuevo siglo
en un mundo global e interdependiente. El documento
termina invitando a la acción a los actores relacionados
con la educación de profesionales en salud, a los estudiantes y jóvenes profesionales, a las organizaciones
profesionales, gobiernos, ONG, agencias internacionales, donantes y fundaciones. Se hace un llamado a la
discusión, al reconocimiento de los retos y a la búsqueda de soluciones, al intercambio y al debate sobre estas recomendaciones y, finalmente, a realizar acciones
concretas que permitan que la interacción entre los sis-
Cartas al editor
temas de salud y educación encuentren el dialogo y el
balance que requieren para lograr su cometido de un
progreso equitativo en salud.
La autora declara no tener conflictos de interés.
1. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T,
et al . Health professionals for a new century: transforming
education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010 Dec 4;376(9756):1923-58.
2. Flexner A. Medical education in the United States and
Canada: a report to the Carnegie Foundation for the
Advancement of Teaching. New York: Carnegie Foundation
for the Advancement of Teaching; 1910.
3. Welch WH, Rose W. Institute of Hygiene: a report to the
General Education Board of Rockefeller Foundation. New
York: The Rockefeller Foundation; 1915.
4. The Committee for the Study of Nursing Education. Nursing
and nursing education in the United States. New York: The
Rockefeller Foundation; 1923.
Correspondencia: Patricia J. García.
Dirección: Facultad de Salud Pública y Administración
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Av. Honorio Delgado
430, Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 319-0028
www.scopus.com
399
normas para los autores
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS
A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública (RPMESP) órgano oficial de difusión científica
del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una
publicación de periodicidad trimestral y sus artículos son
arbitrados, tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico-social, especialmente los aportes prácticos, con el fin de contribuir
a mejorar la situación de salud del país y de la región,
además, propicia el intercambio con entidades similares
en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance
y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud.
Primera página. Debe incluir el título en español e inglés, un título corto de hasta 60 caracteres, los nombres de los autores como desean que aparezcan en
el artículo, la filiación institucional, ciudad y país, profesión y grado académico, así como el correo electrónico de todos los autores. La fuente de financiamiento
y declaración de conflictos de interés. Así mismo, se
debe indicar quien es el autor corresponsal, indicando
su dirección, teléfono y correo electrónico. En caso el
estudio haya sido presentado como resumen a un congreso o es parte de una tesis debe precisarlo con la
cita correspondiente.
NORMAS GENERALES
Textos interiores. Deben de atenderse los siguientes aspectos:
Todo artículo presentado a la RPMESP debe ser escrito
en español, tratar de temas de interés en salud pública y
no haber sido publicados previamente, ni enviados simultáneamente a otras revistas científicas, los cuales pueden
pertenecer a una de las siguientes categorías:
•
•
•
•
•
•
•
Editorial;
Artículos Originales;
Originales Breves;
Artículos de Revisión;
Sección Especial;
Simposio;
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en
el Perú;
• Reporte de Casos;
• Galería Fotográfica;
• Cartas al Editor.
DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA.
Esta información es de cumplimiento obligatorio para cualquier artículo presentado a la RPMESP, la omisión de los
mismos se traducirá en un rechazado automático.
Carta de Presentación. Debe ser firmada por el autor
corresponsal, precisando el tipo de artículo remitido.
Autorización de publicación. Debe ser firmada por todos
los autores, consignando cual fue su contribución en la
elaboración del artículo según la codificación propia de
la RPMESP.
400
• Escritos a doble espacio en letra arial 12, en formato
A4 con márgenes de 3 cm.;
• Debe incluir el título del artículo pero no debe contener datos de los autores;
• Cada sección empieza en una nueva página, enumerándose de modo consecutiva;
• Los textos deberán ser redactados en el programa
Word para Windows XP o Vista, las figuras y tablas
pueden ir insertadas al final del texto con sus respectivas leyendas;
• Las tablas deben tener sólo líneas horizontales para
separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales;
• Las figuras (gráficos estadísticos) deben ser remitidos en MS-Excel o formato tif o jpg, las imágenes y
mapas deben ser grabados en formato TIFF o JPG
a una resolución mayor de 600 dpi o 300 pixeles, si
bien pueden ser incluidos en las últimas páginas del
texto del artículo, deben ser adicionalmente enviadas en el programa original;
• Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos;
las leyendas de microfotografías deberán indicar
también el aumento y el método de coloración. Los
mapas también deben tener una escala. El número
de tablas y figuras depende del tipo de artículo enviado. El Comité Editor de la revista se reserva el
derecho de limitar el número de éstas.
• Las referencias bibliográficas serán únicamente las
que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará
siguiendo las normas del Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada de octubre de 2008.
Los autores deberán ser resaltados en “negrita”; en
el caso de existir más de seis autores, deberá agregarse “et. al.” separado por una coma. Asimismo, el
título de la referencia deberá de consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versión electrónica correspondiente. Algunos ejemplos
a tener en cuenta en la redacción de esta sección,
puede encontrarse en www.ins.gob.pe/rpmesp:
Artículos de revistas:
Palomino M, Villaseca P, Cárdenas F, Ancca J,
Pinto M. Eficacia y residualidad de dos insecticidas
piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de
vivienda. Evaluación de campo en Arequipa, Perú.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García
M, Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11.
Libro:
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a ed.
Washington DC: Organización Panamericana de la
Salud; 2003.
Capítulo de libro:
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and
identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,
Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical
microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442 -58.
Tesis:
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú.
[Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
Página web:
Brasil, Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde [página de Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.
[Citado: Mayo 2009] Disponible en:
http://portal.saude.gov.br/portal/se/area.cfm?id_
area=572
Normas para los autores
NORMAS ESPECÍFICAS POR
TIPO DE ARTÍCULO
EDITORIALES.
Son a solicitud del Comité Editor de la RPMESP.
ARTÍCULOS ORIGINALES.
Sólo son productos de investigación, los cuales deberán
estar redactados hasta en 3500 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), según el siguiente
esquema:
• Resumen: En español e inglés. No debe contener
más de 250 palabras.
Este resumen es estructurado, debiendo incluir de
manera concisa: Objetivos, Materiales y métodos,
Resultados y Conclusiones.
• Palabras clave (key words): De tres hasta siete, las
cuales deben basarse en descriptores en ciencias de
la salud (DeCS) de BIREME y los Medical Subject
Headings (MesH) de la National Library of Medicine
en inglés.
• Introducción: Exposición breve (menor al 25% de
la extensión del artículo) de la situación actual del
problema, antecedentes, justificación y objetivo del
estudio.
• Materiales y métodos: Se describe la metodología
usada de tal forma que permita la reproducción del
estudio y la evaluación de la calidad de la información
por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo
y diseño de la investigación, las características de la
población y forma de selección de la muestra cuando
sea necesario. En algunos casos, es conveniente
describir el área de estudio. Cuando se usen
plantas medicinales, describir los procedimientos de
recolección e identificación. Precisar la forma cómo se
midieron o definieron las variables de interés. Detallar
los procedimientos realizados, si han sido previamente
descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los
procedimientos estadísticos empleados. Detallar los
aspectos éticos involucrados en su realización, como
la aprobación por un Comité de Ética Institucional, el
uso de consentimiento informado, entre otras.
• Resultados: La presentación de los hallazgos, debe
ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones,
salvo, en las de alcance estadístico. Se pueden
complementar hasta con ocho tablas o figuras, las
cuales no deben repetir la información presentada en
el texto.
• Discusión: Se interpretan los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo
las sugerencias, postulados o conclusiones a las que
401
llegue el autor. Debe incluirse las limitaciones y sesgos
del estudio.
• Agradecimientos: Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma específica a quién y por
qué tipo de apoyo en la investigación se realiza el
agradecimiento.
PERSONALIDADES DESTACADAS DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
• Referencias bibliográficas: En número no mayor de
30 referencias.
En esta sección se publican los homenajes a las personas que han contribuido con la salud pública en el Perú,
abarcan una nota biográfica destacando las principales
acciones en la vida académica, profesional y científica
del personaje, resaltando su contribución en el área, así
como una fotografía. No requiere resumen y puede tener o no referencias bibliográficas, su extensión es de
hasta 1800 palabras.
ORIGINALES BREVES
SECCIÓN ESPECIAL
Estos artículos son resultados de investigación, pueden
incluirse también reporte de brotes o avances preliminares de investigaciones que por su importancia requieren
una rápida publicación, estos deberán estar redactados
hasta en 2000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en español e inglés
es no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con
tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción,
posteriormente la sección denominada “El Estudio”- referido a materiales y métodos -, luego hallazgos – centrado en los resultados – pudiéndose incluir hasta cuatro
tablas o figuras, discusión y no más de 15 referencias
bibliográficas.
Se incluirán los artículos que no se ajusten a otras secciones de la revista, los cuales incluyen ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de
interés para la salud pública. La estructura del artículo
queda a criterio del autor, los cuales deberán estar redactados hasta en 3000 palabras, sin contar resumen,
referencias, tablas y figuras), las tablas o figuras no serán más de ocho. Debe incluir un resumen en español e
inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50
referencias bibliográficas.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Los casos presentados deben ser de enfermedades o
situaciones de interés en salud pública, estos deberán
estar redactados hasta en 2000 palabras (sin contar
resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en
español e inglés es no estructurado y tiene un límite de
150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene
una introducción, una sección denominada “reporte de
caso” y una discusión en la que se resalta el aporte o enseñanza del artículo. Puede incluirse hasta cuatro tablas
o figuras y no más de 15 referencias bibliográficas.
• Conflictos de interés: Debe mencionarse si existe
algún conflicto de interés.
Puede ser a solicitud del Comité Editor o por iniciativa
de los autores, quienes deben ser expertos en su área,
deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada de la información actual sobre un determinado tema de interés en salud pública. La estructura del
artículo queda a criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 5000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), sin contar las tablas o figuras
que no serán más de diez. Debe incluir un resumen en
español e inglés, no estructurado, con un límite de 150
palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar
hasta 150 referencias bibliográficas.
SIMPOSIO
Son escritos a solicitud del Comité Editor para un tópico
en particular que será desarrollado en un número específico de la revista, pueden incluir opiniones u ensayos
sobre el tema elegido. La estructura del artículo queda a
criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 4000
palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). Debe contener un resumen en español e inglés, no
estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a
cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 100 referencias bibliográficas.
402
REPORTE DE CASOS
GALERÍA FOTOGRÁFICA
Se puede enviar fotos de interés sobre un tema de salud
en particular, acompañado de un breve comentario del
tema y una explicación del origen de las ilustraciones
presentadas (hasta 800 palabras). Además, las fotos
deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El
Comité Editor se reserva el derecho de limitar el número
de ilustraciones.
CARTAS AL EDITOR
Esta sección está abierta para todos los lectores
de la RPMESP, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan
sido publicados en los últimos números, teniendo
en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos
puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación
de investigaciones preliminares o de intervenciones
en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y
educación médica. La extensión máxima aceptable
es de 1000 palabras (sin contar referencias, tablas
o figuras), con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la
motivó, (cuando sea el caso) y una tabla o figura.
ENVÍO DE ARTÍCULOS
La presentación de artículos puede realizarse en forma
impresa remitiéndose un original y una copia de toda
la documentación así como los archivos electrónicos
en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cápac
Yupanqui 1400, Lima 11, Perú, dirigidas al Director de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública o por correo electrónico a [email protected].
pe, los formatos electrónicos se encuentran disponibles
en http://www.ins.gob.pe/rpmesp/documentos.asp.
ÉTICA EN PUBLICACIÓN
En caso sea detectada alguna falta contra la ética en publicación durante el proceso de revisión o después de su
publicación (si es que fuera el caso); la Revista tomará
las medidas que establece el Committe on Publication
Ethics (www.publicationethics.org.uk), que puede incluir
el rechazo o retractación del artículo, la prohibición de
publicación de próximos artículos de todos los autores
en la RPMESP, la notificación a otras revistas de SciELO Perú, así como, la comunicación a las autoridades
respectivas (institución de origen, institución que financió el estudio, colegios profesionales, comités de ética).
PROCESO DE REVISIÓN
La RPMESP usa el sistema de revisión por pares para garantizar la calidad de los artículos que publica. Los artículos originales y originales breves, son evaluados por dos
o más revisores, quienes son seleccionados de acuerdo
a su experiencia en la temática respectiva, basados fundamentalmente en indicadores de publicación. Asimismo,
en

rEVIStA PErUANA dE MEdIcINA ExPErIMENtAL y SALUd PÚBLIcA

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