OBIETTIVI dell`ACLS BLS – D - Associazione Volontariato Grevigiano

A.C.L.S “ Il Manuale”
Livello Avanzato
Il SUPPORTO VITALE AVANZATO si occupa in particolare degli ultimi due anelli della Catena
della Sopravvivenza:


Defibrillazione precoce
Supporto Cardiaco Vitale Avanzato
BLS – D
ACLS
Nella realtà italiana l’ACLS extraospedaliero viene fornito in prevalenza da personale medico e/o
paramedico presente sulle ambulanze e sugli elicotteri:
questo differisce in modo sostanziale dalla realtà U.S.A. nella quale il soccorso avanzato sul territorio
viene erogato da paramedici e Vigili del Fuoco in costante contatto con l’ambiente ospedaliero.
OBIETTIVI dell’ACLS




Ottenere un ritorno di circolo spontaneo (ROSC)
Mantenere un ritmo cardiaco valido (prevenzione del
riarresto)
Garantire il supporto dei parametri vitali: ABC
Preservare l’integrità dell’encefalo (danno ipossico
cerebrale)
Le manovre comprese nell’ACLS devono essere conosciute dal soccorritore
in quanto egli è parte integrante dell’ACLS Team e come tale deve
coadiuvare il Team Leader (Medico o Paramedico) nell’esecuzione delle
manovre stesse.
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Livello Avanzato
Ritmi di arresto cardiaco:
In ACLS, avendo a disposizione un monitor defibrillatore è possibile fare diagnosi di ritmo di
arresto cardiaco…
Esistono 3 ritmi di arresto cardiaco in cui il cuore è
funzionalmente fermo e (ovviamente!!) non vi è polso carotideo:



Fibrillazione Ventricolare (FV)
Asistolia
PEA (Attività Elettrica Senza Polso)
Questi ritmi di esordio hanno una frequenza molto diversa tra loro:



FV e TVSP  90%
ASISTOLIA  8%
PEA  2%
… ed hanno una prognosi altrettanto diversa!!  la Fibrillazione Ventricolare è il ritmo di
esordio più benigno in quanto si giova della DEFIBRILLAZIONE come terapia spesso risolutiva.
Per questo motivo, essendo la FV e la TVSP gli unici ritmi defibrillabili, ovvero che si giovano
della defibrillazione, ed essendo anche quelli di gran lunga più frequenti, capiamo come il punto
cardine dell’ACLS ma anche del BLS sia proprio la DEFIBRILLAZIONE PRECOCE.
La precocità della manovra è importante perché la FV essendo una attività caotica
emodinamicamente inefficace (polso assente in quanto il cuore è fermo) consuma O2 e quindi,
dopo pochi minuti si trasforma (o per meglio dire degenera) in Asistolia con prognosi
decisamente peggiore.
Dal momento che la FV è tempo-dipendente, la % di FV sul territorio è
indice indiretto dell’efficienza del Sistema di Emergenza in quanto un
intervento tardivo porterà ad un incremento della Asistolia e ad una
diminuzione della FV rilevate.
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Livello Avanzato
La Defibrillazione Precoce
E’ la più potente terapia a disposizione per l’ACR;
si applica solo ai ritmi defibrillabili (FV e TVSP)
che rimangono tali solo per pochi minuti
 TEMPO DIPENDENTE
Dobbiamo fare in modo di rafforzare la Catena della Sopravvivenza
e incentivare la defibrillazione precoce in modo da migliorare la sopravvivenza ma
anche la prognosi dei pazienti colpiti da
L’ACLS comprende anche altri elementi terapeutici che mirano a ottenere un ritorno di circolo
spontaneo
ROSC ma anche a mantenere e preservare tutti i parametri vitali (ABC) trattandoli in modo
non più “BASIC” ma “ADVANCED” (quarto anello della Catena della Sopravvivenza).
Le manovre comprese nell’ACLS devono essere conosciute dal soccorritore in quanto egli è parte
integrante dell’ACLS Team e come tale deve coadiuvare il Team Leader (Medico o Paramedico)
nell’esecuzione delle manovre stesse.
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Livello Avanzato
A  Gestione avanzata delle vie aeree
1. Comprende l’Intubazione Oro-tracheale,
2. L’intubazione rino-tracheale, la
3. Maschera Laringea, la Tracheostomia.



Assicurare pervietà costante vie aeree.
Garantire l’isolamento vie aeree - vie digestive.
Via alternativa per somministrare alcuni farmaci.
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Tubo Oro Tracheale
Tubo Oro Tracheale Pediatrico
Laringoscopio con lama grande
Laringoscopio con lama retta ( Pediatrica )
Laringoscopio con lama media
Pinza di Magill
Siringa
Lubrificante
Apridenti
Pinze di Klemmer
Cerotto
Mandrino
Laringoscopio: è il primo strumento utilizzato per l’intubazione del paziente.
Il laringoscopio è costituito da un manico e da una lama.
Il manico
consente l’impugnatura dello strumento e la relativa manovrabilità della
lama. Al suo interno contiene le batterie che alimentano la luce presente
in cima alla lama. Quest’ultima di forma ricurva se per adulto o diritta se
pediatrica, viene inserita, dalla bocca, nella faringe dove riesce a
mantenere sollevata l’epiglottide per permettere il passaggio del tubo
endotracheale attraverso le corde vocali; questo processo viene favorito
dall’illuminazione delle prime vie aeree. Esistono lame di diverse misure
per adattarsi alla corporatura del paziente. Al medico il laringoscopio
deve essere passato già montato con la lama della misura richiesta. E’ di fondamentale
importanza il controllo del laringoscopio durante l’esame generale dell’ambulanza (effettuato
all’inizio del turno di servizio): si deve montare ciascuna lama, controllare che funzioni ed
eventualmente cambiare le batterie o la lampadina se si verificassero dei problemi.
Una volta utilizzato, il laringoscopio deve essere pulito e sterilizzato (è appositamente costruito
in acciaio) attraverso l’uso di acqua e sapone e prodotti quali l’Amuchina.
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Tubo
Livello Avanzato
Endotracheale: di
materiale plastico,
trasparente, monouso e conservato in confezione
sterile. E’ presente in varie misure il cui utilizzo è in
funzione della corporatura del paziente. La misura da
utilizzare viene indicata dal sanitario che esegue
l’intubazione. Presenta due estremità: una è dotata di un
adattatore ai sistemi di ventilazione. L’altra viene
posizionata all’interno della trachea e presenta il foro
’uscita per l’aria (foro di Murphy). Il tubo endotracheale
possiede inoltre un manicotto (localizzato verso
l’estremità che rimane nelle vie aeree) che, gonfiato,
assicura la stabilità del tubo e l’isolamento delle vie
aeree.
Il gonfiaggio viene effettuato attraverso una siringa da 10 o 20 CC riempita
d’aria; questa viene connessa al palloncino pilota e l’aria viene spinta attraverso la valvola e
trasmessa fino al manicotto. Grazie al simultaneo gonfiamento del palloncino pilota e del
manicotto sappiamo quando sarà gonfia a sufficienza ( manovra di cuffiaggio).
Mandrino:
è un asticella pieghevole che può essere inserita
all’interno del tubo endotracheale al fine di curvarlo per meglio
essere inserito nelle vie aeree del paziente (in questo caso il tubo
viene detto “mandarinato”).
N.B.: Se il mandrino è più lungo del tubo endotracheale è necessario
controllare che non esca attraverso il foro di Murphy, onde evitare
che leda le mucose durante l’inserimento del tubo.
Siringa (10-20 ml):
viene utilizzata per “cuffiare” il tubo
endotracheale. Ciò avviene attraverso l’inserimento di aria nel palloncino pilota attraverso la
siringa senza ago.
L’aria non esce dal circuito in quanto tale palloncino è dotato di una valvola unidirezionale. Per
“scuffiare”, quindi, è necessario aspirare l’aria con la siringa.
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Livello Avanzato
Cateter Mount:
è un raccordo in plastica caratterizzato
da un tubo corrugato pieghevole e di due estremità, una da
connettere al tubo endotracheale, l’altra ad una dispositivo di
ventilazione (pallone di Ambu o Va-e-vieni).
Viene utilizzato per ridurre i movimenti del tubo
endotracheale indotti da sollecitazioni al dispositivo di
ventilazione connessovi.
L’estremità da connettere al tubo endotracheale presenta un
foro normalmente tenuto chiuso da un tappo; a sua volta il tappo è
bucato e tenuto chiuso da un tappo più piccolo. Attraverso il foro più
grande (stappando il tappo grosso) è possibile introdurre il sondino
d’aspirazione per asportare materiale liquido nel tubo, che possa
impedire la ventilazione del paziente. Attraverso il foro piccolo
(togliendo il tappino) è invece possibile somministrare direttamente
nella trachea alcuni farmaci, come adrenalina, noradrenalina, atropina,
narcan e lidocaina.
N.B.: Togliendo i tappi l’ossigeno fornito al paziente attraverso il
sistema di ventilazione trova una via d’uscita alternativa a minor resistenza: di conseguenza non
si riesce a ventilare. E’ perciò opportuno aprire il tappo corretto a seconda dell’operazione da
effettuare (tappo grosso per l’aspirazione, tappo piccolo per la somministrazione di farmaci) e
richiuderlo tempestivamente una volta terminata l’operazione.
Pallone autoespandibile (o di Ambu):
Il pallone auto espansibile in silicone
autoclavabile con valvola non-rebreathing (una valvola in pratica che non permette la
rirespirazione dell’aria espirata dal paziente) permette di sostenere o sostituire la ventilazione
spontanea per un periodo di tempo praticamente
illimitato. Può essere utilizzato in qualsiasi situazione
ambientale; il suo funzionamento non richiede fonti di gas,
può essere utilizzato per la ventilazione assistita sia con
maschera facciale che con il tubo tracheale; inoltre può
essere raccordato ad una fonte di ossigeno e tramite un
apposito pallone di riserva, ed assicurare una ventilazione
con concentrazioni di ossigeno molto alte (90%).
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Livello Avanzato
Maschere di ventilazione per Ambu:
serie di mascherine di varie misure da collegare
al pallone di Ambu per ventilare il paziente. Sono fatte, per lo più, in materiale plastico
trasparente per poter visualizzare la bocca del paziente ed osservarne l’eventuale fuoriuscita di
materiale. La parte che poggia sul viso è costituita da un cuscino pneumatico in modo da non
permetterne la fuoriuscita di aria.
Normalmente sono usa-e-getta: vanno quindi reintegrate a bordo dell’ambulanza dopo il loro
utilizzo! Per i modelli non usa-e-getta si raccomanda il loro lavaggio con acqua e sapone e
disinfezione con Amuchina.
Pallone non Autoespandibile (VA e VIENI):
ha la caratteristica di richiedere una
fonte di ossigeno per poter funzionare. Il suo utilizzo è prevalentemente per la ventilazione
artificiale del paziente intubato in quanto dispone di una valvola per il controllo della pressione
che evita il barotrauma delle vie aeree del paziente.
Per questo motivo, una volta che il paziente è stato
intubato, si dovrebbe sempre passare alla ventilazione con
va e vieni e non più con il pallone autoespansibile.
ATTENZIONE! Per la sua assoluta dipendenza da una fonte
di ossigeno, ogni qualvolta ci troviamo a dover trasferire un
paziente (ad esempio in ascensore) che necessita di
ventilazione artificiale, portare sempre anche il pallone
autoespansibile nell’eventualità dell’esaurimento della
bombola.
Cerotto:
è consigliabile controllare sempre la presenza nella valigia di un rotolo di cerotto a
nastro. Può essere utilizzato per vari scopi durante la procedura di rianimazione, ma soprattutto
viene dato al medico come ultimo oggetto nella sequenza dell’intubazione, in cui viene utilizzato
per fissare il tubo endotracheale al viso del paziente.
Pinza di Magill:
caratterizzata da una forma
particolare che le permette di insinuarsi nelle prime vie
aeree per rimuovere materiale solido eventualmente
presente.
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Livello Avanzato
Gli step del professionista, Medico o Infermiere per l’intubazione OROTracheale sono:
Inserimento del laringoscopio in bocca e graduale discesa verso la base della lingua
Epiglottide
Corde Vocali
Trachea
Inserimento del TOT: Manovra di Sellick
Cuffiaggio del tubo e connessione con
Catheter Mount epallone: Sellick mantenuta
fino a cuffiaggio avvenuto.
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Auscultazione dello stomaco …
Livello Avanzato
… e dei polmoni per la conferma del corretto
posizionamento del Tubo Oro Tracheale
B  Ventilazione avanzata
Le tecniche di ventilazione avanzata in extraospedaliero sono 3:



Ventilazione con pallone autoespansibile e TOT.
Ventilazione con Va e Vieni e TOT.
Ventilazione con Ventilatore automatico.
Spesso, durante RCP, al Soccorritore viene lasciato l’incarico di ventilare il paziente intubato: è
abitudine diffusa quella di non rispettare più il ciclo 30:2 ma di procedere in modo asincrono con
il soccorritore alla ventilazione che mantiene le solite 10 - 12 ventilazioni/min.
La ventilazione con Va e Vieni richiede la regolazione di una valvola che permette di evacuare il
gas in eccesso per evitare di provocare lesioni polmonari da eccessiva pressione nelle vie aeree
dovuta ad insufflazioni a pressioni troppo alte (barotrauma).
Allo stesso modo, possiamo ridurre il flusso di O2 e contemporaneamente chiudere la valvola in
modo da ottimizzarne il consumo.
C  Supporto avanzato del Circolo
Il punto C dell’ACLS prevede oltre all’eventuale M.C.E. il reperimento di un accesso
venoso,l’inizio della fluidoterapia e soprattutto l’uso di farmaci.
Anche in questa fase, l’aiuto dei soccorritori è fondamentale nella preparazione di queste
manovre.
Sempre in questa fase è prevista nel Periarresto l’esecuzione di ECG, misurazione Pressione
Arteriosa e altre valutazioni cliniche da parte del sanitario.
Il soccorritore deve acquisire la conoscenza degli strumenti e la competenza per assistere il
medico in queste manovre (vedi sezione dedicata).
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Livello Avanzato
Tracciati ECG
Ritmo sinusale (normale)
Fibrillazione Ventricolare ad alto voltaggio
Fibrillazione Ventricolare a basso voltaggio
Asistolia
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Livello Avanzato
IL PERIARRESTO
Per periarresto intendiamo tutte quelle situazioni d’emergenza in cui il paziente non si trova in
arresto cardiorespiratorio ma presenta una patologia così grave da poter evolvere in arresto in
pochi minuti od ore.
E’ molto importante anche per il soccorritore e non solo per il medico capire di essere di fronte
ad una situazione di questo tipo in quanto massima dovrà essere la collaborazione tra tutte le
figure dell’equipe di soccorso per cercare di ridurre i tempi per l’ospedalizzazione e per
prepararsi psicologicamente e praticamente all’eventualità di una RCP.
Le patologie considerabili come periarresto (ovvero, letteralmente, attorno all’arresto) possono
essere suddivise in base ai codici di invio del 118:
1. Traumatiche
dedicata)
2. Cardiologiche
3. Respiratorie
4. Neurologiche
5. Tossicologiche
6. Metaboliche
 tutti i politraumi sono, per definizione, periarresti (vedi sezione
 Infarto Miocardio Acuto
 Dolore toracico
 Aritmie
 Edema polmonare acuto
 Dispnea
 Crisi Asmatica
 Ictus
 Perdite di coscienza
 Attacchi epilettici
 Overdose da oppiacei
 Abuso di alcool
 Abuso di farmaci
 Crisi ipoglicemiche nel diabetico
 Crisi iperglicemiche nel diabetico
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Livello Avanzato
LO SHOCK
Lo shock è definito come una situazione di ridotta perfusione di sangue negli organi che ha
tendenza ad automantenersi e ad evolvere (se non prontamente trattata), verso la morte,
mediante un circolo vizioso. La mortalità per shock spesso supera facilmente il 50%.
La perfusione dipende essenzialmente da tre fattori che sono:
 Volume di sangue circolante (volemia)
 Capacità di contrazione del cuore
PERFUSIONE DEGLI ORGANI
 Capacità dei vasi sanguigni (letto vascolare)
Tutte le situazioni che alterino uno di questi tre fattori, inevitabilmente provocano uno squilibrio
che porta, se non corretto tempestivamente, ad uno stato di ipoperfusione alla base dello shock.
Una delle caratteristiche dello shock è infatti la sua tendenza a sviluppare un circolo vizioso che
si automantiene portando rapidamente alla morte del paziente.
 del volume di sangue circolante: la riduzione della volemia è tipicamente osservata nello
shock emorragico dove tale diminuzione è dovuta ad una perdita reale di sangue all’esterno
(emorragia esterna) o in addome o torace (emorragia interna). Vi sono situazione di shock
ipovolemico non emorragico: in questi casi vi è una riduzione del sangue circolante senza perdita
reale di sangue. L’esempio tipico è la compressione aorto-cavale della donna in stato avanzato di
gravidanza, supina, o il pneumotorace iperteso (vedi trauma). In questi casi vi è una diminuzione
del ritorno del sangue venoso verso il cuore dalla periferia con riduzione del sangue che può
essere nuovamente mandato in circolo dal cuore; in altre parole è come se quel sangue si fosse
perso davvero pur essendo ancora nel nostro organismo!
 della capacità contrattile del cuore: il cuore che subisce un danno ischemico (esempio
infarto miocardio acuto) può diminuire in modo anche spiccato la sua capacità di contrazione
muscolare con una conseguente minore efficienza di far circolare il sangue nei diversi organi. In
questo caso il sangue nel nostro organismo è presente in quantità adeguata e sarebbe anche
interamente disponibile ma è la pompa che non riesce a farlo circolare in modo adeguato: si
tratta di uno shock cardiogeno in quanto è generato da un problema cardiaco.
 della capacità del letto vascolare: se il letto vascolare si dilata bruscamente per esempio a
seguito di un rilascio improvviso di istamina o a seguito di una lesione dei nervi che controllano il
tono dei vasi, il volume di sangue che sarebbe normale diventa improvvisamente inadeguato e la
perfusione degli organi diminuisce. Questo meccanismo di shock è alla base dello shock
anafilattico e dello shock spinale (vedi trauma).
In tutti i casi ad eccezione dello shock spinale ed anafilattico, il quadro di segni e sintomi che il
soccorritore si troverà ad affrontare è sempre lo stesso ed è dovuto alla ridotta perfusione del
cervello e degli altri organi e al tentativo di compenso che il nostro organismo cerca di mettere
in atto.
Da un punto di vista generale, i segni e i sintomi dello shock sono:
respiro rapido e superficiale , polso debole e veloce, diminuzione della pressione arteriosa,
cute fredda e sudata.
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Livello Avanzato
Nei primi stadi la vittima è cosciente, anche se agitata, non completamente orientata,
spesso può avere una sensazione di morte imminente. Inizialmente, una costrizione
compensatoria dei vasi sanguigni periferici favorisce il ripristino della circolazione
cerebrale; se, tuttavia, lo shock non viene trattato prontamente i meccanismi compensatori
falliscono, il circolo vizioso si innesca e l'ipoperfusione (cioè la scarsa irrorazione da parte
del sangue degli organi) e la conseguente ipossia (scarso apporto di ossigeno) danneggiano
irrimediabilmente organi vitali quali il cervello, il cuore, il fegato e i polmoni.
PARAMETRO
SHOCK emorragico/ipovolemico
Stato di coscienza
Freq. Respiratoria
Pressione Arteriosa
Frequenza cardiaca
Cute
Alterato
Aumentata
Normale  diminuita
Aumentata
Pallida, sudata fredda
SHOCK
Cardiogeno
Alterato
Normale o Aumentata
Normale  diminuita
Aumentata  Diminuita
Pallida, sudata fredda
Farmaci in ACLS
L’utilizzo dei farmaci rappresenta un momento fondamentale che differenzia l’ACLS dal supporto
vitale di base. Le ambulanze medicalizzate e quelle infermieristiche sono per questa ragione
dotate di una serie di farmaci e di strumenti per la loro somministrazione. Anche se la
prescrizione e la somministrazione di farmaci è esclusiva competenza medica o al massimo
infermieristica, il soccorritore di livello avanzato è tenuto a conoscere i farmaci di uso più
comune e la loro preparazione in quanto, soprattutto nelle situazioni di periarresto e di arresto
cardiaco il suo apporto in questa fase dell’intervento diventa sostanziale. D’altra parte, anche
American Heart Association che detta le linee guida internazionali sull’ACLS definisce come
ACLS Team una squadra composta da almeno due soccorritori.
L’unica eccezione alla prescrizione di farmaci e alla loro somministrazione da personale non
medico è quella dell’ossigeno nel malato critico per brevi periodi di tempo. Chi si scandalizzasse
da questa possibilità di prescrivere una terapia da parte di soccorritori, può considerare
comunque che si tratta del farmaco salvavita più importante presente in ambulanza e anche in
ospedale, del più scevro da effetti collaterali e da rischi (a meno che non vi siano fiamme o
scintille vicino o non venga usato per periodi prolungati di molte ore o giorni). Da quanto detto, se
ancora vi fossero persone scettiche su questo punto, vorrei ricordare quanti di noi
quotidianamente si prescrivono e assumono farmaci potenzialmente pericolosi, non privi di
controindicazioni ed effetti collaterali anche gravi, senza alcuna indicazione medica o sulla base
di prescrizioni fatte da un medico mesi prima o addirittura ad altri familiari senza
preoccupazione o remora!
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Livello Avanzato
Vie di somministrazione
le vie di somministrazione in medicina d’urgenza sono solo alcune di quelle possibili per i farmaci
in quanto la prerogativa di un farmaco somministrato in regime d’urgenza è quella di avere una
azione rapida e controllabile da chi lo somministra. Per questa ragione le vie di somministrazione
usate in ACLS sono:
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3.
4.
5.
6.
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8.
Inalatoria
Endovenosa
Orale
Intramuscolare
Endotracheale
Sublinguale
Sottocutanea
Rettale
1. Inalatoria: la via inalatoria è la via più utilizzata in quanto molto efficace, rapida e sicura.
Il farmaco più utilizzato per questa via è anche quello più utilizzato in senso assoluto ovverosia
l’Ossigeno. Altri farmaci molto utili per questa via sono gli spray per l’asma come il Ventolin o
l’Oxivent.
2. Endovenosa:
è una via molto utilizzata in quanto i farmaci entrano direttamente nel
sangue e di qui raggiungono il loro bersaglio (ad esempio il cuore o i polmoni). Per questa ragione
presenta il vantaggio di essere una via molto efficace, rapida e ben controllabile ma necessita
di un accesso venoso e questo può rappresentare un problema nei pazienti gravemente obesi,
pediatrici, in stato di shock o che hanno fatto chemioterapia. In ogni caso, quando vi sia la
disponibilità di un accesso venoso periferico o centrale, il medico ha due possibilità: la
somministrazione rapida del farmaco cosiddetta in bolo oppure quella di una somministrazione
lenta cosiddetta in infusione continua (in genere utilizzata per farmaci di cui voglio gestire
l’effetto nel tempo in base alla risposta clinica), potendo sospendere e riprendere la
somministrazione. Per questo tipo di infusione, ho bisogno di vettori, ovverosia di liquidi inerti
che mi diluiscano il farmaco permettendomi il suo dosaggio lento e regolabile. Il vettore
comunemente usato è la Soluzione Fisiologica (sodio cloruro 0,9%) in flebo (in genere da 100 ml
salvo diversa richiesta del medico) talvolta associato con un deflussore di precisione (che al
posto della chiavetta o della rotellina ha una sorta di dosatore cilindrico con l’indicazione dei
millilitri all’ora che voglio somministrare) detto dial a flow.
La metodica in bolo è quella usata praticamente sempre durante ACR, quella in infusione continua
è più tipica delle situazioni di periarresto, nelle quali possiamo utilizzare anche la
somministrazione in bolo di alcuni farmaci.
I farmaci endovenosi più utilizzati sono, nell’ACR, l’Adrenalina (che si trova in frigo) e l’Atropina.
Altri farmaci dell’ACR possono essere la Lidocaina 2% e il Sodio Bicarbonato che si utilizzano in
bolo. Farmaci endovenosi del periarresto sono innumerevoli: Lidocaina, Revivan (o Dopamina),
Lasix, Solu Medrol, Bentelan, Narcan (o Naloxone) sono farmaci spesso utilizzati in bolo. Alcuni
farmaci sono utilizzati in boli refratti previa diluizione in siringa (in genere da 10 ml) come il
Valium (o Diazepam), l’Adrenalina non nell’ACR, la Morfina (che essendo uno stupefacente è
custodita dal medico).
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Livello Avanzato
Per portare un farmaco a 10 ml dobbiamo:
- prendere una siringa da 10 ml
- aspirare la fiala del farmaco richiesto
- eliminare tutta l’aria in siringa
- aspirare tanta soluzione fisiologica quanta serve per arrivare a 10 ml in totale
- etichettare la siringa con il nome del farmaco su un pezzo di cerotto
I farmaci che più frequentemente vengono somministrati endovena previa diluizione in flebo
sono: Cordarone (o Amiodar), Venitrin (o Nitrosorbide), Aminomal (o Aminofillina), Revivan (o
Dopamina), Ventolin (presente non solo in spray ma talvolta anche in fiale).
3. Orale:
la via orale è una via più lenta a fare effetto, quindi meno usata in emergenza. Ha il
vantaggio di essere facilmente utilizzabile non richiedendo manovre invasive ma non può essere
utilizzata in pazienti che non hanno capacità di deglutire come bambini molto piccoli, pazienti
incoscienti o semicomatosi, o che presentano vomito. I farmaci più frequentemente
somministrati per questa via sono: Aspirina (nell’infarto miocardio acuto), Valium o altre
benzodiazepine (negli stati di ansia o di agitazione) in gocce, Effortil in gocce (per gli stati
ipotensivi lievi),
4. Intramuscolare:
è una via di somministrazione davvero poco usata in emergenza. Può
essere utilizzata per il Narcan come dose di mantenimento dopo overdose da oppiacei, per alcuni
antidolorifici (Voltaren).
5. Endotracheale:
si tratta di una via di emergenza che può essere usata quando abbiamo
un paziente intubato senza la possibilità do ottenere un accesso venoso. Solo alcuni farmaci
possono essere somministrati per questa via come ad esempio la Adrenalina. La via endotracheale
prevede la somministrazione di 3 fiale di adrenalina portate a 10 ml e passate al medico con un
sondino da aspirazione i modo da poterlo passare tramite il tubo endotracheale.
6. Sublinguale:
è una via utile e rapida per alcuni farmaci come il Carvasin sublinguale
(farmaco utile per le crisi di angina pectoris). Tale farmaco si trova come compresse in blister e
deve essere sciolto sotto la lingua e non inghiottito. Altro farmaco somministrato per via
sublinguale è l’Adalat (o Citilat) usato per ridurre la pressione arteriosa. Si trova sottoforma di
capsule liquide da forare con un ago e spremere sotto la lingua del paziente. Anche questo non
deve essere inghiottito ma tenuto sotto la lingua.
7. Sottocutanea:
in pratica solo l’Adrenalina diluita a 10 ml (almeno) può essere
somministrata in emergenza. La sua indicazione è nello shock anafilattico (ad esempio da puntura
di insetto) o nelle crisi asmatiche refrattarie a cortisonici e spray. In queste poche patologie,
comunque, rappresenta una via di somministrazione salvavita.
8. Rettale:
ha indicazione solamente pediatrica ed in particolare per il Valium nelle crisi
convulsive. La via rettale è sicura, poco invasiva ed efficace anche se lenta e scarsamente
prevedibile. In commercio esistono dei microclimi di Valium a dosaggi pediatrici che
saltuariamente fanno comparsa sulle ambulanze medicalizzata.
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Livello Avanzato
Accesso Venoso Periferico
Materiale da passare al medico nel seguente ordine:
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4.
5.
LACCIO EMOSTATICO (VENOSO)
GARZA IMBEVUTA con disinfettante
AGO-CANNULA (Misure 22-14)
CEROTTO
DEFLUSSORE connesso alla flebo, questo non serve per
prendere l’accesso venoso ma per l’infusione dei liquidi una volta che l’accesso è stato
preso), in alternativa per chiudere l’accesso il medico può chiedere il tappo.
6. Il medico può anche chiedere di connettere la flebo all’agocannula con il rubinetto a 3 vie
Varie misure di ago cannula
Rubinetto a 3 Vie e tappo
Accesso Venoso Centrale
Metodica poco usata dal medico d’emergenza territoriale. Le sue indicazioni sono essenzialmente
quelle in cui non è possibile ottenere un accesso venoso periferico e si ha assoluta necessità di
somministrare farmaci endovenosi.
Vantaggi  Possibilità di posizionare cateteri venosi che arrivano in Vena Cava
Superiore rilasciando i farmaci in stretta vicinanza al cuore con un
effetto rapido e potente.
Si utilizzano vene grandi, centrali sempre presenti anche in coloro che non
hanno vene periferiche.
Svantaggi  Maggiore difficoltà nel posizionamento
Maggiore esperienza del medico
Maggiore dispendio di tempo
Richiesto campo sterile
Possibili danni nel suo posizionamento (es. pneumotorace)
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Livello Avanzato
In ambito extraospedaliero abbiamo a disposizione essenzialmente due tipi di catetere centrale:
Cavafix: ha una confezione sterile lunga e trasparente. Il catetere è di colore giallo.
Drum: è un catetere centrale che utilizza una vena periferica riducendo i rischi dell’accesso
venoso centrale vero e proprio (in genere alla piega del gomito) ed è in una confezione
rettangolare a forma di un grosso 9.
La loro inserzione prevede l’allestimento di un piccolo campo sterile con guanti sterili, garze
sterili, telino con foro e betadine come disinfettante. A questi dispositivi si collega normalmente
il dispositivo a vite del deflussore normale (detto Luer Lock).
Preparazione delle Flebo
Materiale occorrente:
• Flacone o Sacca dell'infusionale (indicato dal medico)
• Deflussore
Nel caso l'infusionale sia contenuto in un fiacone di vetro:
togliere il sigillo metallico che ricopre il fiacone (eventualmente
aiutandosi con un oggetto appuntito). Se invece si tratta di una
sacca: aprire la confezione; ruotare fino a rompere il tappo di
plastica.
Chiudere il rubinetto del deflussore ruotando la rondella
verso il basso e perforare con l'estremità appuntita dei
deflussore la parte di gomma rimasta esposta della flebo.
Aprire il tappino posto sopra il pozzetto (gocciolatoio).
Premere più volte con le dita la parete elastica del
gocciolatoio, tenendo il flacone capovolto (in posizione d'uso)
fino a riempire il pozzetto a metà circa della sua capacità.
Liberare l'altra estremità del deflussore dal cappuccio trasparente e aprire il rubinetto
(ruotando la rondella verso l'alto) per far uscire qualche goccia di liquido, in maniera tale da
eliminare le bolle d'aria formatesi nel tubo.
Richiudere il rubinetto e passare il deflussore al medico.
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Livello Avanzato
Preparazione dei Farmaci
ATTENZIONE, la decisione di preparare un farmaco e la sua somministrazione sono
assolutamente di pertinenza medica,
eventualmente, spetta al volontario solo la sua preparazione!!!
I Farmaci sono contenuti all’interno della Borsa/zaino in appositi ampollari, sono disposti secondo
le indicazioni terapeutiche, fanno eccezione Adrenalina, Flectadol, Eparina ed Insulina che sono
contenuti in una borsa frigo.
ATTENZIONE! Prima di usare il farmaco richiesto dal medico controllare attentamente il nome
dei medicinale sulla confezione dello stesso! Meglio se l’operazione di controllo viene ripetuta per
2 volte, tenete presente che molti farmaci sono contenuti in fiale dei tutto simili tra loro per cui
fate molta attenzione alla loro individuazione.
La preparazione dei diversi farmaci dipende dal loro stato:

PASTICCHE, solitamente da porre sotto la lingua (es.: Carvasin). Particolare è la
preparazione delle pasticche di Adalat che, prima di essere date ai paziente, devono essere
bucate con un ago sterile in modo che possa fuoriuscire il loro contenuto liquido una volta
schiacciate sotto la lingua .

GOCCE, da diluire in un bicchiere con un pò d'acqua o da somministrare direttamente in
bocca (di solito sotto il letto della lingua).

FIALE, Il farmaco in forma liquida, contenuto in fiale, deve
essere aspirato con una siringa (di dimensioni appropriate).
Prima di aprire la fiala assicurarsi visivamente che non vi sia
liquido al disopra del collo della fiala, in caso contrario dovete
farlo scendere. La rottura dei cappuccio di vetro avviene
forzando il collo della fiala con le dita, attenzione a non ferirsi
con il vetro rotto! Per evitare ciò è opportuno prendere il collo della fiala con un paio di garze
piegate. Nel caso la fiala presenti un pallino disegnato sul collo, per aprirla fare forza con il
pollice sul pallino.
Una volta aperta la fiala aspirare tutto il suo contenuto con la siringa .Per le fiale chiuse da un
tappo di gomma, rimuovere il sigillo di metallo e inserire la siringa forando il tappo con l'ago.
Nel caso si tratti di polveri da diluire (es.: Urbason) si aprono entrambe le fiale (quella
contenente la polvere e quella contenente il liquido per iniezione), si aspira con la siringa il liquido
e lo si mette nella fiala con la polvere. Si aspetta che il solvente abbia ben sciolta la polvere (si
può velocizzare il processo agitando leggermente la fiala) e si aspira la soluzione con la siringa.
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Livello Avanzato
Alcuni farmaci sono contenuti in flaconi chiusi da un tappo di gomma (es.: Solu-medrol 1000) che
deve essere bucato con l'ago della siringa; in tal caso per vincere la resistenza che si può
incontrare nel versare il solvente nel fiaconcino contenente la polvere e, successivamente,
nell'aspirare la soluzione è necessario immettere un po' d'aria nel fiaconcino, oppure lasciare
infilato, nel tappo di gomma che chiude il fiacone, un secondo ago senza siringa che permetta il
passaggio dell'aria.
Una volta aspirato il liquido, togliere l'aria, eventualmente accumulata nella siringa, tenendo l'ago
rivolto verso l'alto e premendo il pistone fino a far uscire poche gocce del farmaco.
Passare la siringa al medico assieme alla fiala vuota fissata alla siringa (in modo che il medico sia
sicuro di iniettare il farmaco richiesto! Ed anche perché in caso di preparazione di più farmaci si
possa sempre riconoscere in quale siringa è).
L'ago della siringa deve rimanere scoperto solo durante la preparazione e somministrazione dei
farmaco.
Vie di Somministrazione dei Farmaci:
La decisione circa la via di somministrazione del farmaco è esclusivamente di pertinenza medica.
La scelta varia a seconda della velocità di risposta al farmaco che si vuole ottenere:
Orale, Sublinguale, Sottocutanea, Intramuscolare, Endovenosa, Inalatoria, ecc...
La somministrazione dei medicinale viene effettuata dal medico.
Nel caso in cui il farmaco vada somministrato diluito in un infusionale, viene iniettato, attraverso
la siringa, nella flebo già preparata.
FARMACI DI USO PIÙ FREQUENTE NELLA RCP
Nome
volume
note
Adrenalina
1ml
in frigo, talvolta da diluire
Atropina
1ml
talvolta da diluire
Lidocaina 2%
10ml
Sodio Bicarbonato.
10ml
Dopamina (Revivan)
5ml
da diluire in 100 o 250 ml di Sol. Fisiologica
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Livello Avanzato
FARMACI DI USO CARDIOLOGICO E RESPIRATORIO
Nome
volume
note
Carvasin
compresse
sublinguale
Adalat
capsule
subinguale
Venitrin
1,5ml
da diluire
Nitrosorbide
10ml
da diluire
Rytmonorm
20ml
Lasix
2ml
Morfina
1ml
da diluire a 10 ml, custodito dal medico
Aminomal
10ml
talvolta da diluire in 100 ml. Sol. Fisiologica
Cordarone
da diluire in 100 o 250 ml
ALTRI FARMACI DI USO COMUNE IN EMERGENZA
Nome
volume
Anexate
10ml
Narcan
1ml
Solu-medrol
Bentelan
note
+ di 1 fiala nella stessa siringa
40, 500,1000,2000 mg
2 ml
in polvere
da 1,5 e 4 mg
Ventolin
erogatore spray
Valium
fiale
Valium
gocce
2ml
da diluire
flacone
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Livello Avanzato
PROTEZIONE DAL RISCHIO BIOLOGICO
Anche se la trasmissione tramite puntura accidentale di malattie virali a trasmissione ematica (in
prevalenza Epatite C, B e HIV) è relativamente bassa, grande attenzione deve essere posta
nell’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale che devono essere forniti dall’Ente preposto
ma devono essere utilizzati dal lavoratore (e quindi anche dal volontario) pena la decadenza della
copertura assicurativa. A maggior ragione, grande attenzione deve essere prestata al
maneggiamento dei taglienti e degli aghi (siringhe, agocannule ecc.). Nel caso fortuito di una
puntura con materiale usato dobbiamo immediatamente comunicarlo al medico e presentarsi
entro 4 ore dall’evento al Pronto Soccorso in quanto è possibile, nel caso che il paziente sia
positivo ad una delle precedenti malattie, instaurare una profilassi per il possibile contagio. Per
questo motivo non dobbiamo in alcun modo sentirci in colpa o avere vergogna di quanto è
accaduto.
Per ridurre al minimo il rischio di puntura accidentale con aghi usati è bene tenere a mente
queste semplici regole:
 Non ritappare mai le siringhe e le agocannule ma gettarle negli appositi contenitori di plastica
(rossi o gialli) presenti in ambulanza.
 In abitazione ritappare con molta cura subito tutti gli aghi facendo attenzione a non sfondare
il cappuccio di plastica con l’ago stesso.
 Non lasciare in abitazione o in strada aghi o taglienti nemmeno tappati
 Non lasciare in abitazione o in strada siringhe contenenti farmaci o fiale piene, compresse
ecc…
 Non riutilizzare la stessa siringa usata per iniettare il farmaco nel gommino del deflussore per
riaspirare
un farmaco.
 Prediligere agocannule con valvola per iniezione o connettere l’agocannula con un rubinetto a 3
vie in modo da poter utilizzare la siringa senza ago per iniettare il farmaco ed usare l’ago solo
per riaspirare nuovo farmaco.
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Livello Avanzato
ERRORE FARMACOLOGICO
Dal momento che, come già detto, la preparazione dei farmaci viene spesso delegata al
soccorritore da parte del medico, ritengo importante sottolineare alcuni aspetti di sicurezza.
Molti dei farmaci utilizzati in emergenza sono potenti, rapidi e potenzialmente letali se usati a
sproposito.
Per errore farmacologico si intende la somministrazione accidentale di un farmaco diverso da
quello che inizialmente volevamo somministrare a prescindere dal fatto che questo arrechi danno
o meno al paziente.
Esistono molti tipi di errore farmacologico, a cominciare dalla preparazione per finire alla
somministrazione vera e propria.
1. Scambio di siringhe: rappresenta l’errore farmacologico più frequente in anestesia (20% di
tutti gli incidenti farmacologici)  non lasciare siringhe sparse senza un corretto
“etichettamento” delle stesse.
2. Scambio di farmaci: 17% degli incidenti farmacologici in anestesia. Esso può essere dovuto
a:
- grande numero di farmaci a disposizione
- conservazione dei farmaci fuori dalle confezioni
- troppi passaggi di mano
- presenza di più nomi commerciali per indicare lo stesso principio attivo
- presenza di confezioni simili per farmaci diversi
Per questo motivo dobbiamo etichettare le siringhe contenenti farmaci soprattutto quando
vengano preparati più farmaci contemporaneamente.
3. Errata diluizione: alcuni farmaci molto potenti, devono (o possono) essere diluiti per poter
dosare meglio la loro somministrazione. Il medico userà il termine “portare a…”per indicare
la diluizione desiderata (ad es. “portare a 10” per indicare che dopo avere aspirato il farmaco
in una siringa da 10 ml si dovrà aspirare tanta Soluzione Fisiologica fino ad arrivare ad un
volume totale di 10 ml.).
4. Somministrazione troppo rapida in flebo: una flebo in cui siano stati inseriti farmaci per
una somministrazione in infusione continua deve essere sorvegliata durante il servizio in
quanto può essere chiusa (ad esempio per trasferire in ambulanza il paziente con il coltrino)
e riaperta a velocità superiore al momento dell’arrivo in ambulanza. E’ necessario inoltre
scrivere chiaramente sulla flebo il tipo e la quantità del farmaco contenuto perché sia noto
anche a chi prenderà in carico il paziente al momento dell’arrivo in ospedale.
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Livello Avanzato
Alcune regole per la preparazione dei farmaci in sicurezza:
1. non essere sicuri nel preparare i farmaci: la troppa sicurezza e la troppa esperienza inganna.
2. attenzione alla corretta comprensione del farmaco chiesto dal medico: nel dubbio non aver
paura di richiedere il nome
3. attenzione alla corretta individuazione del farmaco nella borsa  leggere sempre 2 volte il
nome sulla fiala
4. attenzione alla corretta preparazione del farmaco specialmente se deve essere diluito
5. attenzione a non scambiare due farmaci soprattutto se richiesti e preparati uno di seguito
all’altro  al minimo dubbio sul contenuto di una siringa non aver paura a gettare via tutto e
ripreparare quanto richiesto.
6. i farmaci devono essere preparati da un solo soccorritore alla valigia (o almeno da un solo
soccorritore alla volta)
7. scrivere sempre sulle flebo il farmaco presente e la sua quantità (1 fiala, 2 fiale ecc.).
MODALITA’ DI CONSERVAZIONE DEI FARMACI
Vi sono alcuni farmaci che devono essere conservati in frigorifero in quanto a temperatura
superiore a 20° perdono la loro attività farmacologica. E’ chiaro che i farmaci che sono tolti dal
frigorifero per il loro uso in servizio devono e possono essere rimessi in frigo al termine dello
stesso se non utilizzati, purchè vengano riposti in tempi brevi.
I farmaci che devono essere conservati in frigorifero sono:
 Adrenalina
 Insulina (Actrapid o Humulin)
 Midarine (non sempre presente in ambulanza)
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Livello Avanzato
IL MONITOR DEFIBRILLATORE
Il monitor defibrillatore ha le seguenti funzioni:



Monitorizzare la funzione elettrica del cuore ed la relativa frequenza di lavoro.
Defibrillazione esterna o cardioversione sincronizzata.
Registrazione su carta dei tracciati ECG.
Come controllare l’attività cardiaca:
Posizionare i RED DOT come da figura e collegarvi i relativi cavi colorati, posizionare il comando
di accensione del monitor su 1, verificare sullo schermo la presenza della scritta “DERIV II”,
altrimenti premere il pulsante derivazioni fino alla comparsa della scritta “DERIV II”, a questo
punto il monitor inizia a presentare l’attività cardiaca rilevata sui RED DOT.
Pulsante carica
Pulsante per la registrazione su carta
Pulsante derivazioni
Piastre per la defibrillazione
Pulsante cardioversione sincronizzata
Comando d’accensione e selettore di livello energia
Le piastre:
Possono essere utilizzate sia per controllare l’attività cardiaca che per defibrillare: posizionare
il comando di accensione del monitor su 1, verificare sullo schermo la presenza della scritta
“Piastre”, altrimenti premere il pulsante derivazioni fino alla comparsa della scritta “Piastre”, a
questo punto il monitor inizia a presentare l’attività cardiaca rilevata sulle PIASTRE. Dietro
richiesta del medico, il selettore può essere portato in una posizione diversa dalla “1”,
permettendo al medico di defibrillare.
Prima della scarica è importante evitare contatti
diretti o indiretti con il paziente !!!
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Livello Avanzato
L’ Elettrocardiografo
L’elettrocardiografo è uno strumento che serve per visualizzare l’attività elettrica del cuore, è
composto da un’unità centrale, da un cavo di collegamento, da 4 pinze e da 6 pompette per le
derivazioni precordiali.
Per assicurare il collegamento elettrico fra i sensori ed il paziente è indispensabile
interporvi un gel conduttore!!!
Come posizionare i sensori:


V1
V2
V4
V3
V5
V6
Le 4 pinze devono essere posizionate sui polsi e sulle caviglie del paziente, successivamente
devono essere collegate all’unità centrale secondo lo schema in figura:
ROSSO
GIALLO
NERO
VERDE
Le pompette devono essere posizionate seguendo la tabella:
rosso
giallo
marrone
verde
nero
viola
IV° spazio intercostale destro
IV° spazio intercostale sinistro
Intersezione fra la linea emiclaveare SX ed il V° spazio intercostale
Nel mezzo fra V2 e V4
Linea ascellare anteriore SX , alla stessa altezza di V4
Linea ascellare media SX, alla stessa altezza di V4 e V5.
Terminato l’ E.C.G. il Volontario dovrà ripulire con il disinfettante il paziente e i sensori !!
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Livello Avanzato
Il Pulsiossimetro
IL pulsiossimetro è uno strumento capace di monitorizzare:


Saturazione di Ossigeno nel sangue arterioso periferico. La saturazione di ossigeno indica la
percentuale di 02 legato all’emoglobina.
Frequenza Cardiaca, cioè il numero di pulsazioni che
il cuore compie in un minuto.
Per utilizzare il pulsossimetro bisogna applicare la sonda
ad un dito della mano (solitamente indice o medio), il più
possibile pulito e privo di smalto, in caso in caso di
mancata lettura si può provare a ripeterla applicando la
sonda sui lobi degli orecchi.
Glucotest
Il Glucotest è un apparecchio in grado di misurare la glicemia, cioè la concentrazione di glucosio
nel sangue. Precisamente, il valore riportato dallo strumento indica quanti mg di glucosio sono
presenti per ml di sangue.
La prima operazione da fare è controllare che il codice delle
strisce reattive sia quello impostato sullo strumento, altrimenti
inserite il nuovo codice !
Materiale occorrente:




Garza imbevuta di disinfettante,
Ago monouso,
Strumento,
Striscia reattiva.
Si deve disinfettare e detergere la cute di un polpastrello con una garza imbevuta di
disinfettante, pungere il polpastrello con l'ago e depositare una goccia di sangue su di una
striscia reattiva, precedentemente inserita nello strumento. A questo punto, attraverso un
meccanismo elettrochimico, viene rilevata la glicemia, il cui valore viene visualizzato sul display
dell'apparecchio dopo pochi secondi.
ATTENZIONE! Lo strumento è molto sensibile alla temperatura esterna! Nel periodo invernale è
bene conservarlo in un luogo asciutto e caldo altrimenti il suo funzionamento può risultare
alterato.
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Livello Avanzato
I DISPOSITIVI DEL SOCCORSO AVANZATO
CANNULA OROFARINGEA :
La cannula orofaringea é uno strumento di plastica o di materiale elastomerico. La sua forma
arcuata permette di mantenere in sede la lingua, rendendo pervie le vie aeree superiori e
facilitando l’ accesso al faringe e all’ipofaringe.
Il rinforzo a livello dell’arcata dentaria evita che eventuali morsi non occludano la via aerea. La
cannula orofaringea é generalmente utilizzata in tre diverse misure standard e in due misure
pediatriche. Sfortunatamente le numerazioni riferite alle diverse misure variano a seconda della
casa fornitrice. A questo proposito consigliamo di avere sul mezzo di soccorso una sola marca di
cannula orofaringea in modo da poter standardizzare con protocolli interni il suo utilizzo.
In ambulanza é necessario avere a disposizione una buona scorta di cannule orofaringee.
Considerato che la cannula orofaringea viene introdotta nel cavo orale e comportando
frequentemente piccole abrasioni delle mucose, sarebbe buona norma conservare in confezioni
sterili tale dispositivo.
Il costo della cannula orofaringea é estremamente contenuto e il suo tempestivo utilizzo risolve
ostruzioni respiratorie alte apparentemente drammatiche.
Cannula orofaringea:




Aiuta a rendere pervie le vie
aeree superiori
Facile utilizzo
In confezioni sterili
Disponibile in varie misure
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Livello Avanzato
MASCHERE FACCIALI :
Le maschere facciali sono generalmente costituite di gomma o di silicone autoclavabile. Sono
sagomate e adattabili al profilo del viso del paziente coprendo la bocca e il naso. Le parti
costitutive delle maschere facciali sono il corpo (deformabile), il bordo che aderisce al viso
(adattabile) e che nei modelli più evoluti é rappresentato da anello in silicone morbido e un unico
foro centrale a cui é possibile raccordare i vari sistemi di ventilazione. Debbono essere
utilizzate solo quando sia stata verificata la pervietà delle vie aeree. Possono essere anche
trasparenti permettendo all’operatore di osservare l’eventuale presenza di vomito, secrezioni,
sangue, colorazione labiale e condensa proveniente dall’aria espirata. Le maschere facciali
costituiscono uno strumento indispensabile per l’assistenza respiratoria, anche se per periodi
piuttosto brevi. E’ necessario acquisire una notevole esperienza per poter utilizzarle in maniera
corretta.
Dopo il loro uso debbono essere accuratamente lavate con un comune detergente e trattate con
un liquido antisettico secondo le indicazioni della casa fornitrice.
Vari tipi e misure di
Maschere facciali
POCKET-MASK :
Questa maschera costruita con materiale plastico trasparente permette una efficace
ventilazione bocca-maschera e può essere utilizzata correttamente anche da persone senza
grossa esperienza rianimatoria. Permette di arricchire, tramite un apposito raccordo, la miscela
dei gas inspirati con ossigeno. E’ uno strumento che dovrebbe essere presente su ogni mezzo di
soccorso almeno in due esemplari, meglio ancora se in possesso di ogni soccorritore.
Pocket Mask
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Livello Avanzato
IMPIEGO DELL’OSSIGENO
L’ossigenoterapia è un metodo di trattamento sintomatico di tutte le situazioni, riscontrabili in
emergenza, che comportano una riduzione dei livelli di ossigeno (0 2) nel sangue. Nell’aria
ambiente l’ossigeno é presente in una percentuale del 21% che in determinate circostanze non é
sufficiente a venire incontro alle richieste fisiologiche del paziente. E’ per questo motivo che
diviene imperativo aumentare in questi casi la percentuale dell’ O 2 in spirato.
DISTRIBUZIONE DELL’ O2
In ambulanza L’O2 viene erogato attraverso bombole. Attualmente nella maggioranza dei casi sul
mezzo di soccorso esiste un alloggio per l’immagazzinamento delle bombole (in genere in un posto
sicuro, ma non sempre!) e un impianto di distribuzione di 0 2 che termina, per l’utilizzatore, con
delle prese standardizzate. Esistono ancora mezzi di soccorso nei quali l’0 2 viene erogato al
paziente direttamente attraverso un breve collegamento alla bombola. Sia nel caso di impianto
centralizzato che non, alla bombola é collegato un raccordo erogatore (riduttore di pressione)
che riduce la pressione di uscita del gas a 2-3 Bar. Dal riduttore di pressione si passa al
regolatore del flusso di 02 erogato al paziente che viene espresso in litri minuto (L/min). Il
regolatore di flusso é collegato al sistema di distribuzione dalla bombola attraverso un attacco
standardizzato per l’ 02 che può essere di tipo convenzionale (3 denti) o ad innesto rapido.
I flussometri più comuni possono essere a colonna o analogici (“a orologio”). I primi sono
maggiormente indicati per l’impianto fisso sul mezzo di soccorso mentre gli analogici sono indicati
prevalentemente per l’erogazione di 02 da bombole portatili.
DISTRIBUZIONE DI O2





Bombola
Riduttore di pressione
Attacco standardizzato
Erogatore al paziente (flussometro)
Sistema di erogazione:
Maschera per respiro spontaneo, Pallone, Va e vieni, Ventilatore automatico.
Bombola O2, riduttore di pressione ed erogatore.
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Livello Avanzato
CALCOLO DELLA RISERVA DI O2 IN AMBULANZA
Bisogna sfruttare la seguente formula:
P (pressione nella bombola) x V ( volume della bombola) = LITRI CONTENUTI
La pressione della bombola viene letta sul manometro ed é espressa in bar, essa varia in base allo
stato di riempimento della bombola stessa. Il volume della bombola ovviamente non varia ed é
riportato sulla bombola stessa o sulla scheda acclusa
Esempio:
Una bombola di O2 di 5 litri ha una pressione letta sul manometro di 150 bar.
Pressione = 150 bar
Volume = 5 litri
Quindi:
150 x 5 = 750 litri di O2 contenuti nella bombola
Considerando per esempio un consumo di 10 litri/minuto, la bombola avrà un’autonomia di
75 minuti (1 ora e 15 minuti).
Se viene utilizzato un dispositivo di Ventilazione automatica di tipo meccanico, deve essere
sottratta dalla formula una pressione di 50; quindi:
150 bar - 50 bar = 100 bar di pressione utile;
100 bar x 5 litri = 500 litri;
500 litri ÷ 10 litri al minuto = 50 minuti di autonomia ad un flusso di 10 litri al minuto.
CALCOLO AUTONOMIA DELLA BOMBOLA
Pressione all’interno della bombola (P) x Volume della Bombola (V) = LITRI DI O2 CONTENUTI
Le bombole debbono essere controllate ad ogni inizio di turno di servizio, sia che siano state
usate o meno. Deve essere presente una apposita scheda dove vengono registrati il tipo di gas
contenuto, la data di riempimento, la data di apertura della bombola e le operazioni di controllo
durante l’utilizzo (pressione, litri contenuti, stato dei raccordi, prova erogazione). L’operatore
dovrebbe siglare la documentazione delle prove effettuate. Per ogni tipo di anomalia deve essere
immediatamente interpellato l’apposito servizio tecnico.
SCHEDA DELLA BOMBOLA




Tipo di gas contenuto (colore della bombola)
Data di riempimento
Data di inizio utilizzazione
Diario giornaliero
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A.C.L.S “ Il Manuale”
Livello Avanzato
DISPOSITIVI DI EROGAZIONE DI O2
BOMBOLA PORTATILE :
Sul mezzo di soccorso deve essere prevista la presenza di una bombola portatile per interventi
di breve durata all’esterno. Tale bombola di piccole dimensioni (fino a 5 litri) deve essere in
perfetta efficienza e dotata permanentemente della dotazione completa per la erogazione di O 2.
DISPOSITIVI DI EROGAZIONE DI O2
L’impiego di tali dispositivi prevede la presenza di attività respiratoria spontanea
del paziente!
DISPOSITIVI DI EROGAZIONE DI O2 :


Servono ad arricchire di 02 l’aria inspirata.
Non sostituiscono i sistemi di ventilazione!
CANNULA NASALE :
Sistema semplice, economico e ben tollerato di arricchimento di O2 della miscela inspiratoria.
Purtroppo non si possono raggiungere concentrazioni di O 2 superiori al 30% in quanto flussi superiori ai 4 litri/minuto sono difficilmente tollerati dal paziente. Situazioni che limitano la pervietà
del naso o l’aumento della frequenza respiratoria rendono inutile tale dispositivo.
MASCHERA FACCIALE SEMPLICE :
E’ la comune maschera per ossigeno in plastica trasparente. Garantisce concentrazioni di O 2 fino
al 60% e comunque non inferiori al 35%. Può dare sensazione di soffocamento intollerabile per
molti pazienti.
La percentuale inspiratoria di O2 non é precisamente conosciuta.
MASCHERA DOTATA DI SISTEMA VENTURI :
E’ il sistema più efficiente e sicuro per la somministrazione di O2 a percentuali controllate. Deve
essere usato elettivamente in emergenza. Differisce dalle normali maschere per O 2 per via del
tubo corrugato a cui é attaccato il miscelatore che agisce in virtù del principio di Venturi. I
raccordi miscelatori forniti insieme alla maschera sono in genere 5 e sono identificati anche da
diversi colori. Su ogni raccordo é riportato il numero di litri/minuto da erogare per ottenere una
determinata percentuale di O2. Generalmente le percentuali variano tra il 24% e il 50-60%.
Esistono sistemi di erogazione tipo Venturi anche per l’impiego in pazienti tracheostomizzati.
Questo tipo di maschera é in genere ben tollerato dai pazienti.
SISTEMI DI EROGAZIONE DI O2
Cannula nasale: sconsigliata.
Maschera semplice: utile, non fornisce
concentrazioni note di O2, economica.
Maschera tipo Venturi: utilissima fornisce
concentrazioni note di 02.
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A.C.L.S “ Il Manuale”
Livello Avanzato
UMIDIFICAZIONE DELL’OSSIGENO :
In linea di massima durante il soccorso l’O2 erogato non deve essere umidificato in quanto la fase
preospedaliera é di breve durata. In ogni caso bisogna ricordare che i palloni di ventilazione non
debbono essere assolutamente utilizzati con O2 umidificato in quanto la valvola potrebbe
bloccarsi. Inoltre l’acqua contenuta nell’umidificatore diventa una possibile fonte di inquinamento
batterico. Diversamente nel trasporto interospedaliero e sotto la supervisione del medico può
essere indicata l’umidificazione dei gas.
PALLONE AUTOESPANSIBILE :
Il pallone auto espansibile in silicone autoclavabile con valvola non-rebreathing (una valvola in
pratica che non permette la rirespirazione dell’aria espirata dal paziente) permette di sostenere
o sostituire la ventilazione spontanea per un periodo di tempo praticamente illimitato. Può essere
utilizzato in qualsiasi situazione ambientale; il suo funzionamento non richiede fonti di gas, può
essere utilizzato per la ventilazione assistita sia con maschera facciale che con il tubo tracheale;
inoltre può essere raccordato ad una fonte di ossigeno e tramite un apposito pallone di riserva,
assicurare una ventilazione con concentrazioni di ossigeno molto alte (90%)
Pallone autoespansibile (Ambu)
Reservoir e mascherine.
PALLONE NON AUTOESPANSIBILE (VA e VIENI) :
Ha la caratteristica di richiedere una fonte di ossigeno per poter funzionare. Il suo utilizzo sul
territorio è prevalentemente per la ventilazione artificiale del paziente intubato in quanto
dispone di una valvola per il controllo della pressione che evita il barotrauma delle vie aeree del
paziente. Per questo motivo, una volta che il paziente è stato intubato, si dovrebbe sempre
passare alla ventilazione con va e vieni e non più con il pallone autoespansibile.
ATTENZIONE! Per la sua assoluta dipendenza da una fonte di ossigeno, ogni qualvolta ci
troviamo a dover trasferire un paziente (ad esempio in ascensore) che necessita di ventilazione
artificiale, portare sempre anche il pallone autoespansibile nell’eventualità dell’esaurimento della
bombola.
Pallone non autoespansibile
(Va e vieni) : notare la valvola per la
limitazione della pressione delle vie aeree
e la necessità di bombola O2
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A.C.L.S “ Il Manuale”
Livello Avanzato
ASPIRATORE DI SECREZIONI :
Gli aspiratori portatili elettrici o manuali non sono altro che semplici pompe a vuoto. Esistono
anche aspiratori portatili che agiscono in base al principio di Venturi sfruttando un gas
compresso (ossigeno). La loro funzionalità é estremamente ridotta, sia nell’autonomia (uso
dell’O2) che nella potenza, per cui se ne sconsiglia l’uso.
Gli aspiratori portatili elettrici a batteria, sono un ottimo strumento di soccorso, affidabili e con
buone prestazioni; richiedono però particolari attenzioni soprattutto per quanto riguarda la
componente elettromeccanica e la batteria.
Dato che l’aspiratore portatile può non essere usato per periodi più o meno lunghi, é necessario
controllarne il funzionamento quotidianamente per evitare il mal funzionamento durante l’utilizzo
in emergenza (apparecchio in carica, stato di carica della batteria, prova di aspirazione, stato di
pulizia del vaso contenitore, presenza di sondini di aspirazione).
Valvola di limitazione pressione
Aspiratore portatile a batteria e sondini
CONTROLLO ASPIRATORE ELETTRICO:
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Collegamento a rete per la carica.
Stato di carica della batteria.
Stato di pulizia del vaso contenitore e prova di aspirazione.
Presenza di sondini di aspirazione.
Presenza del raccordo per la connessione dei sondini di aspirazione.
Qualunque difetto di funzionamento dell’aspiratore deve essere segnalato al personale tecnico
della manutenzione in quanto questo dispositivo è di primaria importanza durante il soccorso e
debbono essere quindi evitate riparazioni artigianali.
L’aspiratore deve essere provato ad ogni inizio di turno di servizio. E~ indispensabile avere un
aspiratore di riserva. Consigliamo in ambulanza la presenza di due aspiratori portatili di cui uno
da considerare fisso sul mezzo e l’altro facilmente trasportabile.
SONDE DI ASPIRAZIONE :
Sono tubi di materiale plastico rigido o morbido, di diverse misure, che vengono collegati al tubo
dell’aspiratore tramite un raccordo ad Y.
Essi permettono di aspirare con minimo rischio di traumatismo le secrezioni della cavità orale o
di altre cavità.
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