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Totalité de la thèse de N. Gunnoo - CMGE
UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ANNEE 2014 N° 2014PA06G040 THESE DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE : MEDECINE GENERALE Par Neetish GUNNOO Né le 22 mars 1984 à Curepipe (ILE MAURICE) ______________ PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 3 JUIN 2014 EVALUATION D’UNE TECHNIQUE DE DEPISTAGE DE L’ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS AU STADE ASYMPTOMATIQUE EN MEDECINE GENERALE CO-DIRECTEUR DE THESE : Professeur Jean LAFORTUNE CO-DIRECTEUR DE THESE : Professeur Luc MARTINEZ PRESIDENT DU JURY : Professeur Ariel COHEN MEMBRE DU JURY : Docteur Pascal PRIOLLET MEMBRE DU JURY : Docteur Audrey STANSAL UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ANNEE 2014 N° 2014PA06G040 THESE DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE : MEDECINE GENERALE Par Neetish GUNNOO Né le 22 mars 1984 à Curepipe (ILE MAURICE) ______________ PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 3 JUIN 2014 EVALUATION D’UNE TECHNIQUE DE DEPISTAGE DE L’ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS AU STADE ASYMPTOMATIQUE EN MEDECINE GENERALE CO-DIRECTEUR DE THESE : Professeur Jean LAFORTUNE CO-DIRECTEUR DE THESE : Professeur Luc MARTINEZ PRESIDENT DU JURY : Professeur Ariel COHEN MEMBRE DU JURY : Docteur Pascal PRIOLLET MEMBRE DU JURY : Docteur Audrey STANSAL 1 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Ariel COHEN, Vous me faites l’honneur d’accepter la présidence de jury de thèse. Soyez assuré de ma respectueuse considération. A Monsieur le Professeur Jean LAFORTUNE, Vous avez accepté de codiriger cette thèse et avez apporté une attention particulière à son élaboration, notamment à sa conception lors de mon semestre d’internat au sein de votre cabinet. Je vous prie de recevoir ici mes remerciements les plus sincères. A Monsieur le Professeur Luc MARTINEZ, Vous avez accepté de codiriger cette thèse et l’avez orientée avec une grande disponibilité. Votre aide a été précieuse, notamment pour l’analyse statistique. Je vous prie de recevoir l’expression de ma profonde reconnaissance. A Monsieur le Docteur Pascal PRIOLLET, Vous me faites l’honneur de participer au jury de cette thèse. En m’accueillant dans votre service, vous m’avez ouvert les portes du monde de la médecine vasculaire. Je souhaite vous exprimer ici tout ma gratitude et ma plus haute considération devant votre bienveillance dans l’enseignement du savoir médical et la transmission de votre humanité à l’égard des patients. A Madame le Docteur Audrey STANSAL, Je te remercie de participer au jury de cette thèse. Je te suis très reconnaissant pour ton enthousiasme à partager tes connaissances et pour tes encouragements sur ce travail. Au Docteur Bénédicte MULLER au Centre de Santé Marie Thérèse, Ce travail a nécessité la participation de vos patients, après votre accord. Je vous en remercie. A l’équipe du service de Médecine Vasculaire du Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, Les Docteurs Isabelle LAZARETH, Ulrique MICHON-PASTUREL, Stéphanie BONHOMME, Parinaz GHAFFARI, Virginie BOURSIER et Dana SFEIR, Je vous remercie pour tous ces mois parmi vous, votre enseignement d’une qualité exceptionnelle, votre bienveillance et votre soutien sans faille, notamment aux moments importants. 2 REMERCIEMENTS A mes parents, Reshma & Raj, Vous pourrez désormais ne plus vous inquiéter de l’avancée de ma thèse ! Merci pour votre amour et votre soutien, notamment pendant ces années d’études en France, loin de vous. Je vous aime. A mes sœurs, Dipna et Divya, et à Romain, Je vous remercie de votre aide et d’avoir supporté mon humeur pendant toutes ces années d’études. Vous avez toujours été là, surtout dans les moments difficiles. Je suis fier de vous, mes avocats préférés ! A mes amis de Paris, Julien, mon ancien co-interne de médecine vasculaire et futur confrère, Morgan, mon ancien chef en médecine vasculaire, Merci pour tous ces bons moments passés et à venir. Merci à Morgan de m’aider dans mon apprentissage du doppler. Nous pourrons désormais entreprendre plus sérieusement la découverte de la gastronomie parisienne ! A mes amis de Lyon, Nischal et Jean-Thomas, mes amis depuis les premières années d’études de médecine, François, mon sous-colleur (collègue de galère !) durant la préparation de l’internat, Thibault & Stéphanie, Olivier & Amélie, Julien et Loïc, Vous êtes mes repères, j’ai une chance immense de vous compter parmi mes amis. A mes amis de Maurice, Guillaume, Mishaal et Yudish, mes amis d’enfance, Alain, Didier, Avinaash et Éric, mes frères, Vibha, Amsha, Yuann et Javed, Malgré la distance, je sais que je peux compter sur vous. J’espère vous revoir bientôt ! A mes amis rencontrés durant mon internat, Emilie, Valentine, Djamel et Marco en médecine vasculaire ; Laura en médecine interne ; Marie, Anna, Mélanie et Estelle en pédiatrie ; Elodie à Saint Joseph, Pour tous les bons moments et votre solidarité pendant notre formation. A mes chefs lors de mes semestres d’internat, Professeur François-Xavier BLANC, les Docteurs Cécile THORETTE, Christophe FOSSAY, Elise POMMARET, Samuel SAAL, Madalina DUMITRESCU, J’ai eu l’honneur de poursuivre l’apprentissage de l’exercice médical à vos côtés. François-Xavier, tu restes pour moi un exemple de rigueur scientifique et de pragmatisme dans la pratique médicale quotidienne. A l’équipe infirmière de médecine vasculaire, Axelle, Anne-Claire, Clotilde, Gaëlle, Mylène et Chantal, Vous m’avez énormément appris dans un domaine que je ne connaissais que peu. Au Docteur Roland CHIN, Adrien SANCHEZ et Raymond GUILLOU, Pour votre aide depuis le début de mes études de médecine. 3 SERMENT D’HIPPOCRATE Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque. 4 LISTE DES PROFESSEURS UNIVERSITAIRES Université Pierre et Marie Curie (Paris 6) Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Site Saint-Antoine ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (S) BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20 BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON 5 CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (S) GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (S) GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (S) GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (S) LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON 6 LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20 LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (S) LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (S) MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE MAURY Éric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (S) MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (S) MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU MOHTI Mohamad DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (S) PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20 PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – Hôpital SAINT-ANTOINE PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (S) PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON RONDEAU Éric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20 SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANT. – Hôpital SAINT-ANTOINE SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE 7 SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (S) VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON Site Pitié ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION BAULAC Michel ANATOMIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE (S) BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE BITKER Marc Olivier UROLOGIE BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE BRUCKERT Éric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE CALVEZ Vincent VIROLOGIE 8 CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Éric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES CESSELIN François BIOCHIMIE CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDOPSYCHIATRIE COHEN Laurent NEUROLOGIE COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE COMBES Alain REANIMATION MEDICALE CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE EYMARD Bruno NEUROLOGIE FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE HAERTIG Alain UROLOGIE (S) HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE HATEM Stéphane UMRS 956 9 HELFT Gérard CARDIOLOGIE HERSON Serge MEDECINE INTERNE HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE LAMAS Georges ORL LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE LE GUERN Éric INSERM 679 LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE LEMOINE François BIOTHERAPIE LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE LUYT Charles REANIMATION MEDICALE LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE (S) MALLET Alain BIOSTATISTIQUES MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE MAZIER Dominique INSERM 511 MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) (S) MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE (S) MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE NAVARRO Vincent NEUROLOGIE NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE OPPERT Jean-Michel NUTRITION PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. (S) PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE 10 PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION (S) SAMSON Yves NEUROLOGIE SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE TANKERE Frédéric ORL THOMAS Daniel CARDIOLOGIE TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE (S) VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE ZELTER Marc PHYSIOLOGIE 11 ABREVIATIONS ABI-AUTO : Ankle Brachial Index – Automated Oscillometric Device ABI-HIGH : Ankle Brachial Index – Highest Systolic Pressure ABI-LOW : Ankle Brachial Index – Lowest Systolic Pressure ABI-MEAN : Ankle Brachial Index – Mean Systolic Pressure AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de Santé AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ARA 2 : Antagoniste du Récepteur de l’Angiotensine 2 ASC : Aire sous la courbe ATTEST (étude) : étude de la prise en charge de l’ArTériopaThie oblitErante des membres inférieurS chez les paTients en médecine générale AVC : Accident Vasculaire Cérébral ECG : Electrocardiogramme ET : Ecart Type FRCV : Facteur de risque cardiovasculaire HAS : Haute Autorité de Santé 12 HDL cholesterol : High-Density Lipoprotein cholesterol HTA : Hypertension artérielle IC95 : Intervalle de confiance à 95% IEC : Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion IPS : Index de pression systolique LDL cholesterol : Low-Density Lipoprotein cholesterol MESA (étude) : the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis OMS : Organisation Mondiale de la Santé PARTNERS (étude) : the Peripheral arterial disease Awareness, Risk and Treatment: NEw Resources for Survival study QALY : Quality Adjusted Life Years REACH (registre) : the REduction of Atherothrombosis for Continued Health ROC : Receiver Operating Characteristic RV - : Rapport de vraisemblance négatif RV + : Rapport de vraisemblance positif SCVL : Screening Cardiovascular Lab VPN : Valeur Prédictive Négative VPP : Valeur Prédictive Positive 13 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS .................................................................................................................. 2 SERMENT D’HIPPOCRATE ................................................................................................... 4 LISTE DES PROFESSEURS UNIVERSITAIRES................................................................... 5 ABREVIATIONS .................................................................................................................... 12 TABLE DES MATIERES ....................................................................................................... 14 I. INTRODUCTION ............................................................................................................ 18 I.1. L’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs ................................................ 19 I.1.1. Définition et données épidémiologiques ............................................................ 19 I.1.1.1. Définition ........................................................................................................ 19 I.1.1.2. Diagnostic et symptômes de l’AOMI ............................................................. 19 I.1.1.3. Etiologie.......................................................................................................... 19 I.1.1.4. Incidence et prévalence de l’AOMI................................................................ 20 I.1.1.5. Facteurs de risque ........................................................................................... 21 I.1.1.6. Morbidité et mortalité ..................................................................................... 22 I.1.1.7. Diagnostic différentiel .................................................................................... 22 I.1.2. Examen clinique ................................................................................................. 23 I.1.2.1. Signes fonctionnels ......................................................................................... 23 I.1.2.2. Signes physiques............................................................................................. 24 I.1.3. Explorations complémentaires ........................................................................... 26 I.1.3.1. Evaluation des répercussions hémodynamiques............................................. 26 I.1.3.2. Topographie lésionnelle ................................................................................. 26 I.1.3.3. Evaluation de l’atteinte des autres territoires artériels.................................... 26 I.1.4. Classification de l’AOMI ................................................................................... 27 I.1.4.1. Classification de Leriche et Fontaine ............................................................. 27 I.1.4.2. Classification HAS actuelle ............................................................................ 27 I.1.5. Prise en charge thérapeutique de l’AOMI .......................................................... 28 I.1.5.1. Correction des facteurs de risque cardio-vasculaire modifiables ................... 28 I.1.5.2. Limiter le processus d’athérothrombose......................................................... 29 I.1.5.3. Amélioration de l’insuffisance artérielle ........................................................ 29 14 Le dépistage de l’AOMI ............................................................................................ 31 I.2. I.2.1. Critères d’un bon outil de dépistage ................................................................... 31 I.2.1.1. Définition du dépistage ................................................................................... 31 I.2.1.2. Critères d’un bon test de dépistage ................................................................. 31 I.2.1.3. Performances diagnostiques d’un test de dépistage ....................................... 32 I.2.2. Méthodes historiques de dépistage d’AOMI ...................................................... 34 I.2.2.1. Dépistage par interrogatoire ........................................................................... 34 I.2.2.2. Dépistage par examen physique ..................................................................... 34 I.2.3. L’index de pression systolique de cheville (IPS) ............................................... 35 I.2.3.1. Définition de la valeur seuil............................................................................ 35 I.2.3.2. Calcul de l’IPS ................................................................................................ 36 I.2.4. II. Autres appareils et méthodes de dépistage de l’AOMI ...................................... 37 MATERIEL ET METHODE ........................................................................................ 38 II.1. Description de l’étude ................................................................................................ 38 II.2. Formation de l’investigateur ...................................................................................... 39 II.3. Population étudiée ..................................................................................................... 39 II.4. Appareils de mesure de l’IPS .................................................................................... 40 II.5. Déroulement des mesures .......................................................................................... 40 II.6. Méthode statistique .................................................................................................... 42 II.7. Ethique ....................................................................................................................... 44 III. RESULTATS ................................................................................................................ 45 III.1. Description de la population .................................................................................. 45 III.1.1. Nombre de sujet analysés ............................................................................... 45 III.1.2. Facteurs de risque cardio-vasculaire............................................................... 46 Mesures de l’IPS par la méthode de référence....................................................... 48 III.2. III.2.1. Mesures des pressions .................................................................................... 48 III.2.2. Index de pression systolique ........................................................................... 49 III.2.3. Diagnostic d’AOMI ........................................................................................ 50 III.2.3.1.Diagnostic d’AOMI pour ABI-HIGH ............................................................ 50 15 III.2.3.2.Diagnostic d’AOMI pour ABI-LOW ............................................................. 51 III.2.3.3.Diagnostic d’AOMI pour ABI-MEAN .......................................................... 52 III.2.4. III.3. Durée de l’examen de référence ..................................................................... 53 Mesures de l’IPS par le tensiomètre automatique.................................................. 53 III.3.1. Mesures des pressions .................................................................................... 53 III.3.2. Index de pression systolique ........................................................................... 54 III.3.3. Diagnostic d’AOMI ........................................................................................ 54 III.3.4. Durée de l’examen par le tensiomètre automatique ....................................... 55 III.4. Performances de l’IPS par tensiomètre automatique ............................................. 55 III.4.1. Performances diagnostiques selon la méthode de référence ABI-HIGH ....... 55 III.4.2. Performances diagnostiques selon la méthode de référence ABI-LOW ........ 57 III.4.3. Performances diagnostiques selon la méthode de référence ABI-MEAN ..... 60 III.5. III.5.1. Comparaison des deux techniques ......................................................................... 63 Comparaison des IPS par tensiomètre automatique et par méthode de référence (modalité ABI-HIGH) .................................................................... 63 III.5.2. Comparaison des IPS par tensiomètre automatique et par méthode de référence (modalité ABI-LOW) ..................................................................... 65 III.5.3. Comparaison des IPS par tensiomètre automatique et par méthode de référence (modalité ABI-MEAN) ................................................................... 67 III.5.4. IV. Comparaison des durées de mesures .............................................................. 69 DISCUSSION ............................................................................................................... 70 IV.1. Rappel des principaux résultats ............................................................................. 70 IV.2. Population de l’étude ............................................................................................. 71 IV.3. Prévalence observée de l’AOMI ............................................................................ 72 IV.4. Validation du tensiomètre automatique ................................................................. 74 IV.5. Validité extrinsèque ............................................................................................... 76 IV.6. Limites de l’étude .................................................................................................. 77 IV.7. Intérêts et retombées potentielles ........................................................................... 78 IV.8. Questions soulevées ............................................................................................... 80 16 V. CONCLUSION ............................................................................................................. 81 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 83 ANNEXES ............................................................................................................................... 89 TABLEAUX ............................................................................................................................ 98 FIGURES ................................................................................................................................. 99 SUMMARY ........................................................................................................................... 101 Keywords ............................................................................................................................... 101 RESUME ................................................................................................................................ 102 Mots-clés ................................................................................................................................ 102 17 I. INTRODUCTION L’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) est une pathologie qui devient un problème de santé publique majeur, concernant 11% de la population générale française (1), et qui tend à augmenter du fait du vieillissement de la population. La sanction thérapeutique peut aboutir chez les patients présentant une claudication intermittente à 5% de revascularisation (2) et de 1 à 3,3% d’amputation à 5 ans (3). L’enjeu du dépistage d’AOMI réside aussi dans l’instauration d’une prévention secondaire pour réduire la morbimortalité cardiovasculaire : en effet, entre 40 à 60% des patients avec une AOMI décèderont d’une coronaropathie et entre 10 et 20% d’une pathologie cérébrovasculaire (4). La technique historique de référence pour le diagnostic est l’artériographie et, actuellement, la technique de référence de dépistage et de diagnostic est la mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS) avec vérification du flux vasculaire grâce au doppler continu. Devant la nécessité d’un investissement financier, d’une formation à l’utilisation de la sonde doppler et du temps nécessaire à sa réalisation, ce dépistage s’avère difficilement réalisable en cabinet de médecine générale. Or, la majorité de ces patients sont vus en cabinet de médecine générale. L’utilisation d’une technique de dépistage fiable, reproductible, rapide, ne nécessitant pas de formation lourde, peu coûteuse et réalisable à un stade infra-clinique s’avère utile puisqu’elle permet une prise en charge hygiéno-diététique et médicamenteuse précoce et efficace. Le but du travail proposé est d’évaluer la technique de mesure de l’IPS par tensiomètre automatique par rapport à la technique de référence dans le dépistage de l’AOMI asymptomatique chez les sujets concernés par le dépistage, vus en consultation de médecine générale. 18 I.1. L’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs I.1.1. Définition et données épidémiologiques I.1.1.1. Définition L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est définie comme une obstruction partielle ou totale d’une ou plusieurs artères périphériques des membres inférieurs, généralement liée à l’athérome. Elle est associée à de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) et est très fréquente chez les personnes âgées. Les symptômes d’AOMI sont assez typiques dans la plupart des cas et commencent généralement par des douleurs musculaires à la marche, s’aggravant parfois par des douleurs au repos et des ulcères, nécessitant quelquefois une revascularisation chirurgicale ou une amputation. Même si cette pathologie est asymptomatique chez des millions de sujets, elle peut être associée à un risque élevé de mortalité cardiovasculaire et ischémique cérébrale. I.1.1.2. Diagnostic et symptômes de l’AOMI Actuellement, la plupart des investigateurs emploient une définition large mais spécifique : l’abaissement de l’indice de pression systolique (IPS). Un IPS < 0,9 possède une spécificité de 90% et une sensibilité de 95% pour le diagnostic de l’AOMI (3). I.1.1.3. Etiologie La maladie athéromateuse est l’étiologie principale : 95% des AOMI s’accompagnent au moins d’un facteur de risque cardiovasculaire (5). Les autres étiologies, plus rares, sont la thrombo-angéite oblitérante de Buerger et les artériopathies inflammatoires systémiques telles la maladie de Horton, la maladie de Takayasu ou la maladie de Behçet. 19 I.1.1.4. Incidence et prévalence de l’AOMI La prévalence de l’AOMI augmente avec l’âge : en-dessous de l’âge de 50 ans, la prévalence est inférieure à 5%, autour de 10% jusqu’à l’âge de 65 ans et de plus de 25% chez les personnes de plus de 80 ans. L’étude Edinburgh Artery a trouvé qu’environ 30% des patients avec une AOMI asymptomatique avaient une occlusion totale d’une artère principale du membre (6). Dans l’étude PARTNERS, l’IPS a été réalisé chez 6979 sujets de plus de 70 ans ou entre 50 et 69 ans avec un facteur de risque (tabagisme ou diabète). Dans cette étude, l’AOMI était considérée présente en cas d’IPS < 0,9 ou un antécédent de revascularisation artérielle de membre inférieur. Une AOMI a été identifiée chez 29% de la population, avec une prévalence de 2 à 3% à l’âge de 50 ans et supérieure à 20% chez les personnes âgées de plus de 75 ans (7). En France, la prévalence de l’artériopathie asymptomatique, diagnostiquée par la présence d’un IPS < 0,90 dans une population de médecine générale de plus de 40 ans, est évaluée à 11% (1). Les études d’incidence sont plus rares en littérature, avec des données s’intéressant plus à la claudication intermittente qu’à l’IPS. Sur la base des données de l’étude de Framingham, l’incidence de la claudication intermittente artérielle passe de 0,4/1000 par an chez les sujets de moins de 35 à 45 ans à plus de 6/1000 par an chez les hommes de plus de 65 ans. L’incidence chez les femmes est de 40 à 60% plus faible, jusqu’à l’âge de 65 ans (8). 20 I.1.1.5. Facteurs de risque I.1.1.5.1. Tabagisme Le tabagisme est l’un des facteurs de risque les plus fortement associés à l’AOMI de manière indépendante et significative (9) avec un odds ratio d’au moins 2 dans la plupart des études sur l’AOMI. Il s’agit du seul facteur pour lequel on retrouve des odds ratio entre l’AOMI et les autres pathologies liées à l’athérosclérose (10). I.1.1.5.2. Diabète Le diabète est fortement associé à l’AOMI avec un odds ratio variant entre 1,89 et 4,05, même si son rôle indépendant n’a pas été démontré. Selon l’étude Hoorn, plus le diabète est grave et sa durée prolongée, plus la corrélation est forte (11). I.1.1.5.3. Dyslipidémie Seul le cholestérol total a été analysé de façon systématique parmi les lipides et est apparu comme un facteur de risque indépendant (12). De plus, il a été montré dans l’étude Physician Health que le rapport entre le cholestérol total et le cholestérol HDL est la mesure lipidique la plus fortement associée à une AOMI, avec un risque de claudication intermittente artérielle 3,9 fois supérieur chez les patients dans le quatrième quartile (13). I.1.1.5.4. Hypertension artérielle Il existe une association significative entre HTA et AOMI, avec un odds ratio variant de 1,32 dans l’étude Rotterdam à 2,2 (12) retrouvé par Murabito (14). I.1.1.5.5. Obésité Les études de population les plus importantes n’ont pas pu déterminer d’association significative entre obésité et AOMI. 21 I.1.1.6. Morbidité et mortalité Il est rapporté, dans l’étude Cardiovascular Health, des prévalences 2 fois plus élevées d’angor d’effort et d’accident ischémique transitoire cérébral, 2,5 fois plus élevée d’infarctus du myocarde et 3 fois plus élevées d’insuffisance cardiaque et d’accident vasculaire cérébral ischémique chez les sujets avec une AOMI par rapport aux sujets sans AOMI (15). On constate dans l’étude PARTNERS que 13% des sujets avaient un IPS ≤ 0,9 sans pathologie ischémique coronaire ni cérébrale, 16% avaient à la fois une AOMI et une pathologie ischémique coronaire ou cérébrale alors que seuls 24% avaient à la fois une pathologie ischémique coronaire et cérébrale avec un IPS normal (7). Il y a une superposition entre les pathologies ischémiques des membres inférieurs, coronaire et cérébrale : en effet, Bhatt retrouve dans le registre international REACH une proportion de patients ayant une AOMI concomitante d’une atteinte symptomatique d’au moins un autre territoire vasculaire s’élevant à 61,5% (16). L’AOMI d’origine athéromateuse est liée à une morbimortalité cardiovasculaire augmentée, même après ajustement des facteurs de risque d’athérome. Selon Criqui, le risque d’événements cardiovasculaires est proportionnel à la gravité de l’atteinte périphérique définie par l’IPS (17). Il démontre particulièrement une forte association entre AOMI et la morbimortalité cérébrovasculaire, avec un ratio de 3,3 pour les hommes et de 9,0 pour les femmes, après analyse multivariée (3). I.1.1.7. Diagnostic différentiel Devant une claudication intermittente, outre l’AOMI au stade d’ischémie d’effort, d’autres étiologies doivent être éliminées. Les autres causes de claudication vasculaire comprennent l’obstruction veineuse et le vol artériel par fistule artério-veineuse proximale iliaque ou 22 fémorale. Les causes neurologiques doivent être recherchées : le canal lombaire étroit pouvant entraîner un Syndrome de la Queue de Cheval ou un Syndrome du Cône Terminal, la claudication médullaire, qui n’est jamais douloureuse, ou la sciatalgie. Les causes rhumatologiques, une épine calcanéenne, un névrome ou des causes plus rares, telles que la myopathie de Mac Ardle, peuvent être évoquées. Les douleurs de décubitus de l’ischémie critique chronique peuvent avoir comme diagnostics différentiels une neuropathie périphérique diabétique, une neuropathie périphérique d’autre étiologie (carence en vitamine B12, éthylisme chronique, iatrogénie) ou une myalgie. I.1.2. Examen clinique I.1.2.1. Signes fonctionnels L’AOMI peut être asymptomatique ou responsable de douleurs, à l’effort ou permanentes. La douleur ischémique d’effort se caractérise par une douleur intense au membre inférieur avec sensation de lourdeur, d’étau, de jambe en plomb et se manifeste dans les territoires situés en aval de l’obstruction artérielle. Parmi les formes cliniques, on note le Syndrome de Leriche qui associe une claudication bilatérale des membres inférieurs à celle des fesses et à une impuissance sexuelle, correspondant à une atteinte proximale avec des lésions aorto-iliaques. Initialement, la douleur due au déficit artériel apparaît à l’effort et disparaît rapidement lorsque l’effort musculaire cesse. Elle réapparaît pour un nouvel effort de même intensité. On peut ainsi définir une claudication intermittente et la mesurer par le périmètre de marche. Cependant, ce périmètre de marche peut s’avérer trompeur car, lorsque le déficit augmente, le patient a inconsciemment tendance à diminuer sa cadence de déambulation et à diminuer son 23 intensité d’effort afin d’éviter la survenue de la douleur. Le questionnaire d’Edimbourg (Annexe A) peut être utile pour dépister l’origine ischémique de la douleur d’effort. En cas d’aggravation, la douleur peut apparaître au décubitus, se manifestant d’abord de façon décalée à l’adoption du décubitus, de topographie distale, s’accompagnant d’une sensation de froid intense et calmée par la verticalisation du membre (syndrome de la jambe pendante). I.1.2.2. Signes physiques I.1.2.2.1. Inspection L’examen est bilatéral et comparatif. Il peut retrouver une pâleur relative ainsi que des troubles des phanères et une xérose cutanée avec dépilation. Il peut aussi mettre en évidence une déshabitation des pulpes des orteils ou des coques talonnières ou des fissurations interdigitales dues à l’ischémie tissulaire. Cette inspection peut être sensibilisée par plusieurs manœuvres : étude du temps de remplissage veineux, augmentation du temps de recoloration de la pulpe digitale, variations posturales de coloration. I.1.2.2.2. Palpation La palpation permet d’évaluer la température cutanée. La diminution de cette dernière peut être perçue en présence d’une insuffisance artérielle. La recherche des pouls périphériques fémoraux, poplités, tibiaux antérieurs et postérieurs est un temps majeur de l’examen clinique. La présence d’un pouls traduit l’absence d’obstruction artérielle en amont alors que son absence traduit un obstacle hémodynamique en amont. L’absence combinée des pouls tibiaux postérieurs et pédieux peut être le témoin d’une AOMI. La palpation se complète par la recherche de troubles neurologiques en présence d’une insuffisance artérielle sévère. 24 I.1.2.2.3. Auscultation Un souffle systolique peut trahir la présence d’une sténose sur un axe artériel. I.1.2.2.4. Mesure de l’index de pression en cheville (IPS) La mesure se fait à l’aide d’un stéthoscope ultrasonore et l’IPS correspond au rapport de pression systolique à la cheville (pression systolique en cheville divisé par pression systolique humérale). Sa valeur normale est comprise entre 0,90 et 1,30. Une valeur inférieure à 0,90 signe l’existence de lésions artérielles obstructives et permet de quantifier leur sévérité. Audessus de 1,30, cet index témoigne d’une rigidité artérielle ne permettant pas de juger de l’existence ou non de lésions artérielles obstructives ni de leur sévérité. Figure 1 : Mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS), calculé en divisant la pression systolique en cheville par la pression systolique humérale (extrait de ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases, Eur Heart J. 2011 Nov2;32(22):2851–906) 25 I.1.3. Explorations complémentaires I.1.3.1. Evaluation des répercussions hémodynamiques Celle-ci peut être précisée par des techniques complémentaires comme l’épreuve de marche standardisée sur tapis roulant, étude de la pulsatilité digitale (mesure de la pression du gros orteil (pléthysmographie et photopléthysmographie) et mesure de la pression partielle transcutanée en oxygène. I.1.3.2. Topographie lésionnelle L’écho-doppler artériel est utile pour dresser le portrait-robot de la topographie des lésions. Il permet également d’établir la nature de ces lésions (plaques sténosantes, ectasie, anévrisme) et d’évaluer le pronostic fonctionnel du membre en étudiant la répercussion hémodynamique en aval des lésions. I.1.3.3. Evaluation de l’atteinte des autres territoires artériels L’atteinte athéroscléreuse est rarement limitée à un seul territoire. Le diagnostic d’une AOMI impose donc l’évaluation du degré de l’atteinte athéroscléreuse dans le territoire des coronaires et des troncs supra-aortiques. L’électrocardiogramme (ECG), la radiographie pulmonaire et l’écho-doppler des troncs supra-aortiques sont réalisés de façon systématique. D’autres examens, comme l’échographie cardiaque, la scintigraphie myocardique au Thallium, les épreuves de stress coronarien, la coronarographie, l’écho-doppler des artères rénales, les imageries cérébrales et angio-cérébrales, sont réalisés en fonction des données de l’examen clinique et des examens systématiques. La présence d’anomalie au niveau des artères coronaires ou des artères à destinée cérébrale peut nécessiter une correction en priorité. 26 I.1.4. Classification de l’AOMI I.1.4.1. Classification de Leriche et Fontaine Cette classification décrit l’AOMI en 4 stades. Le stade I correspond à l’absence d’un ou plusieurs pouls distaux des membres inférieurs chez un patient asymptomatique. Le stade II inclue les patients présentant une claudication intermittente. Le stade III regroupe les patients ayant des douleurs de décubitus alors que le stade IV regroupe ceux qui ont des troubles trophiques. Cependant, cette classification est considérée comme obsolète car elle induit l’idée que l’évolution naturelle de la maladie est de progresser du stade I au stade IV. Or, certains patients, notamment diabétiques, peuvent déclarer une AOMI d’emblée par un trouble trophique et, à même IPS, les patients asymptomatiques et les patients claudicants ont le même risque cardiovasculaire. I.1.4.2. Classification HAS actuelle L’HAS propose une classification qui est plus adaptée à l’AOMI. Le stade asymptomatique correspond aux sujets ayant un IPS < 0,9 sans le moindre symptôme. Le stade d’ischémie d’effort regroupe les patients présentant une claudication intermittente pure sans symptôme au repos. Le stade d’ischémie critique chronique est défini par l’association de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50 mm Hg à la cheville ou à 30 mm Hg à l’orteil (5). Cette classification permet de distinguer les fausses ischémies critiques chroniques (« faux stade III, faux stade IV »). 27 I.1.5. Prise en charge thérapeutique de l’AOMI I.1.5.1. Correction des facteurs de risque cardio -vasculaire modifiables La lutte contre les facteurs de risque passe par le respect de règles hygiéno-diététiques, l’activité physique régulière et l’amélioration de l’observance à travers une éducation thérapeutique. Cette lutte nécessite un sevrage complet et définitif du tabagisme. En l’absence de celui-ci, la maladie artérielle ne peut que s’aggraver et l’efficacité des moyens thérapeutique, médicaux ou chirurgicaux, est considérablement réduite. En effet, chez les patients ayant bénéficié d’un geste de revascularisation, le tabagisme multiplie par 3 le risque d’occlusion post-opératoire des pontages aorto-fémoraux et par 2 le taux d’occlusion des pontages sous-inguinaux à 5 ans (18). Le profil dyslipidémique le plus fréquemment retrouvé est l’association d’hypertriglycéridémie à un HDL cholestérol bas. L’objectif à atteindre concerne le LDL cholestérol comme pour la maladie coronarienne en prévention secondaire et est obtenu par les mesures diététiques et le traitement médicamenteux. La cible thérapeutique pour le diabète est une HbA1c < 7%. Les mesures diététiques sont associées au traitement antidiabétique oral. Au-delà de 75 ans ou en présence de trouble trophique, le recours à l’insuline est souvent nécessaire. L’HTA justifie une prise en charge avec un objectif de pression inférieure à 140 mm Hg en systolique et inférieure à 85 mm Hg en diastolique. La prudence est de mise en cas d’ischémie 28 critique afin de ne pas faire chuter brutalement la pression de perfusion distale. Dans cette situation, des valeurs de pression systolique entre 140 et 160 mm Hg sont tolérées. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA 2) peuvent être utilisés, sauf en cas de lésions sténosantes des artères rénales où les inhibiteurs calciques et les vasodilatateurs sont privilégiés. En cas d’indication cardiologique, les béta-bloquants ne sont pas contre-indiqués dans l’AOMI (19). I.1.5.2. Limiter le processus d’athérothrombose La déstabilisation des plaques athéroscléreuses est largement incriminée dans les accidents thrombotiques et emboliques de l’AOMI. Cette prévention secondaire d’AOMI passe par une trithérapie associant un antiagrégant plaquettaire, une statine et un IEC. Parmi les antiagrégants plaquettaires, l’aspirine est prescrite à la dose de 75 mg/jour et le clopidogrel à 75 mg/jour. Pour les statines, l’objectif est d’obtenir un LDL cholestérol < 1 g/L. I.1.5.3. Amélioration de l’insuffisance artérielle I.1.5.3.1. Moyens médicaux Le programme d’entraînement à la marche permet une adaptation métabolique du muscle squelettique qui devient ainsi capable d’accroître ses capacités d’extraction d’oxygène, une meilleure gestion des dépenses énergétiques et le développement de circulation collatérale. Les prostanoïdes ont une indication limitée au traitement des patients en ischémie chronique sévère pour lesquels une procédure de revascularisation n’est pas envisageable ou après échec de celle-ci lorsque l’indication d’une amputation d’urgence n’est pas retenue. En France, seule la prostaglandine I2 de synthèse iloprost est disponible. 29 I.1.5.3.2. Traitements médicaux adjuvants Les antalgiques pour lutter contre les douleurs permanentes contribuent à éviter l’apparition d’œdème de déclivité qui gênent la perfusion du membre. Les médicaments vasoactifs comme le naftidrofuryl, le ginkgo biloba et la pentoxifylline ont démontré une action dans l’augmentation de la distance de marche. Les Références Médicales Opposables indiquent que ces molécules sont réservées aux patients symptomatiques et qu’il n’y a pas lieu d’associer deux molécules vasoactives. Cependant, la Haute Autorité de Santé considère que le service médical rendu de ces molécules est faible dans l’artériopathie des membres inférieurs. La mise en œuvre de soins locaux médicaux et infirmiers, préventifs et curatifs, s’impose devant l’apparition de toute ulcération. I.1.5.3.3. Moyens chirurgicaux et endovasculaires Ces traitements s’adressent aux lésions et non à l’étiologie athéroscléreuse. Leur indication se pose au stade d’ischémie d’effort, soit en cas d’échec après 3 mois de traitement médical bien conduit, soit plus précocement en cas de lésion proximale (aorto-iliaque ou fémorale commune) invalidante ou menaçante (lésion serrée sans collatéralité), et au stade d’ischémie permanente quel que soit l’étage (5). L’angioplastie endoluminale par ballonnet gonflable a pour but la dilatation de sténoses courtes ou étagées, voire la recanalisation d’occlusions courtes. Elle peut être complétée par la mise en place d’une endoprothèse (stent) destinée à traiter les complications de l’angioplastie, à maintenir la perméabilité et éviter la resténose. 30 La chirurgie fait essentiellement appel aux techniques de pontages à l’aide de greffons veineux (veine grande saphène) ou prothétique (Gore-Tex, Dacron). Les autres techniques sont l’endartériectomie et la thrombo-endartériectomie. Le dépistage de l’AOMI I.2. I.2.1. Critères d’un bon outil de dépistage I.2.1.1. Définition du dépistage Un dépistage est une action de santé publique, c’est-à-dire une liste d’opérations à entreprendre, de caractère collectif, en vue de l’amélioration de la santé d’une population. Il s’agit d’une étape avant le diagnostic et cet examen n’a pas pour objet de poser un diagnostic (20). L’intérêt d’un dépistage réside dans ses conséquences chez les sujets correctement classés : pour les vrais positifs, le dépistage peut amener à une meilleure efficacité de prise en charge par l’instauration de traitement ou de mesures de prévention primaire et secondaire, alors que les vrais négatifs peuvent être rassurés. En santé publique, le dépistage permet une économie des ressources générée par une réduction du coût total de la prise en charge de la maladie. Selon l'OMS (21), le dépistage consiste à identifier de manière présomptive, à l’aide de tests appliqués de façon systématique et standardisée, les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusque-là inaperçue. I.2.1.2. Critères d’un bon test de dépistage Un bon test de dépistage doit répondre aux 10 critères de qualité de dépistage proposés par l’OMS (21) : 31 La maladie dépistée doit constituer une menace grave pour la santé publique ; Elle doit être accessible à un traitement efficace ; Les moyens de diagnostic et de traitement doivent être disponibles ; Il doit exister une période préclinique au cours de laquelle la maladie peut être décelée ; L’histoire naturelle de la maladie, notamment son évolution de la phase préclinique à la phase symptomatique, doit être connue ; Un test diagnostique efficace doit exister ; Ce test doit être acceptable pour la population ; Le choix des sujets qui recevront un traitement doit s’opérer selon des critères préétablis ; Le coût de la recherche des cas, y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades, ne doit pas être disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux ; Il faut assurer une continuité dans la recherche des cas et non la considérer comme exécutée une fois pour toutes. De plus, pour être un bon test de dépistage en population de médecine générale, cet examen doit pouvoir être réalisé au lit du patient chez des sujets ambulatoires par un praticien de soins primaires (2). I.2.1.3. Performances diagnostiques d’un test de dépistage Les caractéristiques d’un test diagnostique sont de deux types : celles qui sont intrinsèques au test lui-même et celles dépendant de la population à laquelle ce test est appliqué (22). 32 Parmi les caractéristiques intrinsèques, la sensibilité du test estime la proportion de vrais positifs chez les sujets malades et la spécificité estime la proportion de vrais négatifs chez les sujets sains. En dérivent des indices tels que les rapports de vraisemblance positif RV+ et négatif RV-. Le rapport de vraisemblance positif RV+ permet d’estimer dans quelle mesure la présence d’une maladie chez un patient est plus plausible après un résultat de test positif. La formule de calcul est : RV+ = . Il permet d’évaluer la probabilité post-test de la maladie recherchée : un RV+ ≥ 10 rendra le diagnostic très probable (23). Le gain diagnostique est dit faible lorsque 1 < RV+ ≤ 2 ; il est modéré lorsque 2 < RV+ ≤ 5 ; il est important lorsque 5 < RV+ ≤ 10 ; il est très important lorsque RV+ > 10 (24). Le rapport de vraisemblance négatif RV - permet d’estimer dans quelle mesure une maladie chez un patient est moins plausible après un résultat de test négatif. La formule de calcul est alors : RV- = . Il permet d’évaluer la probabilité post-test de la maladie recherchée : un RV- ≤ 0,1 va quasiment exclure la maladie recherchée (23). Le gain diagnostique est dit faible lorsque 0,5 ≤ RV- < 1 ; il est modéré lorsque 0,2 ≤ RV- < 0,5 ; il est important lorsque 0,1 ≤ RV- < 0,2 ; il est très important lorsque RV- < 0,1 (24). Parmi les caractéristiques liées à la population étudiée, la valeur prédictive positive (VPP) est la probabilité que le sujet soit réellement malade sachant que son test est positif et la valeur prédictive négative (VPN) est la probabilité que le sujet soit réellement indemne si son test est négatif. La courbe ROC (« Receiver Operating Characteristic ») est une représentation graphique de la relation entre la sensibilité et la spécificité d’un test pour toutes les valeurs seuils possibles. L’ordonnée représente la sensibilité et l’abscisse correspond à la quantité (1 – spécificité). L’exploitation de cette courbe passe par l’aire sous la courbe (ASC) qui permet d’évaluer 33 l’intérêt diagnostique d’un test. On distingue les test d’apport nul (ASC = 0,5), peu informatifs (0,5 ≤ ASC < 0,7), moyennement informatifs (0,7 ≤ ASC < 0,9), très informatifs (0,9 ≤ ASC < 1) et parfaits (ASC = 1) (22). I.2.2. Méthodes historiques de dépistage d’AOMI I.2.2.1. Dépistage par interrogatoire Le dépistage de l’AOMI par interrogatoire ne repose que sur la capacité à déceler une claudication intermittente. Initialement, le Questionnaire de Rose a été mis au point à la London School of Hygiene and Tropical Medicine en 1962. Malgré son excellente spécificité proche de 100%, ce questionnaire présentait une sensibilité faible de 66%. Le Questionnaire d’Edimbourg (Annexe A) a remplacé le Questionnaire de Rose, grâce à une sensibilité plus élevé de 91,3% et une spécificité de 99,3% dans le dépistage de la claudication intermittente des membres inférieurs (Leng GC et Fowkes FG, The Edinburgh Claudication Questionnaire : an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys, J Clin Epidemiol 1992). I.2.2.2. Dépistage par examen physique La palpation des pouls et l’auscultation des trajets vasculaires est un examen simple mais peu reproductible selon Dormandy en 1992, sa sensibilité peut varier de 48% à 90% et sa spécificité de 70 à 86% selon Magee (25). 34 I.2.3. L’index de pression systolique de cheville (IPS) L’index de pression systolique (IPS) est initialement décrit par Wilson en 1950. Les premières études indiquant son utilisation dans le dépistage de l’AOMI ont été réalisées par Carter en 1968 et Yao en 1969. I.2.3.1. Définition de la valeur seuil Selon l’HAS (5), la prévalence de l’AOMI asymptomatique (10 à 20 % au-delà de 55 ans), la mortalité cardio-vasculaire associée (18 à 30 % de décès à 5 ans) et les moyens thérapeutiques disponibles, principalement vis-à-vis des facteurs de risque vasculaire, invitent à son dépistage individuel par une évaluation clinique bien conduite et la mesure systématique de l'IPS (grade C) chez tous les sujets à risque d’accident cardio-vasculaire (grade C). Le critère diagnostique retenu est un IPS < 0,90, qui témoigne d'un risque d'accident cardio-vasculaire proche de celui du claudicant de même IPS (grade C) en même temps qu’il affirme l’AOMI. L’IPS est donc à la fois un outil de dépistage et un outil de confirmation diagnostique. Le risque cardio-vasculaire est inversement corrélé à la valeur de l’IPS, notamment en dessous de 1,10, sans effet de seuil (grade C). À l’inverse, un IPS > 1,30 est en faveur d’une incompressibilité des artères, et constitue également un marqueur indépendant de risque cardio-vasculaire. La prévalence d’IPS > 1,30 dans la population générale est estimée à 5,5% (26) et peut atteindre 9,2% dans certaines populations particulièrement exposées au diabète, comme la cohorte d’indiens d’Amérique de la Strong Heart Study (27). Le diagnostic d'une AOMI asymptomatique sur la constatation d’un IPS < 0,90 justifie l’identification et la prise en charge active des facteurs de risque cardio-vasculaire contrôlables dans le cadre de la prévention secondaire de l’athérosclérose. Cette prise en 35 charge comporte des moyens médicamenteux et non médicamenteux, certains recommandés sur la seule constatation d’un IPS < 0,90 et d’autres en fonction de la coexistence de facteurs de risque cardio-vasculaire. I.2.3.2. Calcul de l’IPS L’IPS de chaque membre inférieur est calculé en divisant la valeur de la pression systolique de cheville, mesurée sur l’Artère Tibiale Antérieure et sur l’Artère Tibiale Postérieure, par la valeur de pression systolique de l’Artère Humérale. Pour le dénominateur, la valeur à prendre en compte est la valeur de pression systolique d’Artère Humérale la plus élevée entre la droite et la gauche. Pour le numérateur, selon les recommandations de l’European Society of Cardiology de 2011 (28) et de l’American Heart Association de 2012 (29), il est préconisé d’utiliser la valeur de pression systolique la plus élevée entre celle de l’Artère Tibiale Antérieure et celle de l’Artère Tibiale Postérieure. Selon ce mode de calcul d’IPS, la technique de dépistage de référence par doppler a une sensibilité de 79% et une spécificité de 96%, c’est-à-dire un rapport de vraisemblance positif RV+ à 19,75 et un rapport de vraisemblance négatif à 0,22 (30). Cependant, Schröder (31) constate que le calcul d’IPS par la pression systolique la plus basse entre celles des Artères Tibiales Antérieure et Postérieure était associée à une meilleure sensibilité par rapport à la pression la plus haute (sensibilité : 89% versus 68%) alors que la spécificité était moins bonne (spécificité : 93% versus 99%) dans le diagnostic d’AOMI. Par ailleurs, l’étude MESA (32) a évalué l’association entre AOMI et les FRCV en comparant trois numérateurs différents pour l’IPS : la pression la plus élevée, la plus basse et la moyenne des Artères Tibiales Antérieure et Postérieure de chaque membre inférieur. L’utilisation de la 36 pression la plus basse conduisait à une association plus faible entre AOMI et FRCV et la prévalence d’AOMI était 3,95 fois plus importante chez les femmes (14,6% au lieu de 3,7% avec la pression la plus élevée) et 2,74 fois plus importante chez les hommes (9,3% au lieu de 3,4% avec la pression la plus élevée). I.2.4. Autres appareils et méthodes de dépistage de l’AOMI Plusieurs techniques non invasives de mesure de l’IPS ont pu être proposées. La méthode oscillométrique, initialement développée pour mesurer la pression artérielle humérale, montrait une bonne corrélation avec la technique de doppler continu (technique de référence) chez les sujets sains et chez les sujets ayant une AOMI modérée (29). Parmi les techniques de mesure oscillométrique, Rosenbaum (33) a montré en 2012 une bonne concordance entre la technique de référence et un appareil automatisé à deux brassards synchronisés, le SCVL (Screening Cardiovascular Lab). La pléthysmographie a l’inconvénient de ne pouvoir être réalisée que dans les services spécialisés en médecine vasculaire. La photopléthysmographie a une bonne corrélation avec la technique de référence mais la reproductibilité n’a pas été démontrée et la température conditionne cette méthode. L’auscultation des artères jambières et la palpation des pouls pour évaluer la pression systolique ont montré des résultats médiocres face à la technique doppler. 37 II. MATERIEL ET METHODE II.1. Description de l’étude Nous avons mis en place une étude observationnelle transversale monocentrique afin de valider l’utilisation du tensiomètre automatique dans le dépistage de l’AOMI. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer les performances diagnostiques du tensiomètre automatique par comparaison à la méthode de référence qui associe mesure de la pression artérielle par tensiomètre manuel à la perception d’un flux artériel par une sonde de doppler continu. Nos objectifs secondaires étaient de comparer les moyennes d’IPS obtenus par chacune des deux techniques et de calculer la différence entre ces deux moyennes. Notre critère de décision pour déclarer un patient malade ou sain a été la valeur mesurée de l’IPS. Un IPS < 0,9 sur au moins un membre inférieur définissait un patient malade (c’est-àdire présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs) et un IPS ≥ 0,9 aux deux membres inférieurs définissait un sujet sain. Pour la mesure de l’IPS selon la méthode de référence, nous avons procédé comme dans l’étude MESA (20) en définissant trois modalités différentes de calcul de l’IPS. Chacune reposait sur un numérateur différent retenu pour ce calcul. « ABI-HIGH » (Ankle Brachial Index – Highest Systolic Pressure) a permis de calculer l’IPS selon la valeur de pression systolique la plus élevée entre celle de l’artère tibiale antérieure et celle de l’artère tibiale postérieure, comme préconisé par les recommandations européennes (28) et américaines (29). « ABI-LOW » (Ankle Brachial Index – Lowest Systolic Pressure) a retenu la pression systolique la plus basse entre celle de l’artère tibiale antérieure et celle de l’artère tibiale postérieure. « ABI-MEAN » (Ankle Brachial Index – Mean Systolic Pressure) s’est appuyée 38 sur la moyenne des pressions systoliques de ces deux artères. Le dénominateur restait le même pour ces trois modalités : il s’agissait de la valeur la plus élevée entre les pressions systoliques humérales droite et gauche. En ce qui concerne la mesure de l’IPS par la méthode à évaluer, c’est-à-dire celle utilisant le tensiomètre automatique, nous avons défini « ABI-AUTO » (Ankle Brachial Index – Automated Oscillometric Device) comme étant l’IPS calculé à partir de la pression systolique de cheville mesurée par le tensiomètre automatique pour chaque membre inférieur. Le même critère de décision que celui de la méthode de référence a été pris en compte. Un IPS < 0,9 sur au moins un membre inférieur définissait un sujet malade et un IPS ≥ 0,9 aux deux membres inférieurs définissait un sujet sain. II.2. Formation de l’investigateur Les mesures ont été réalisées entre décembre 2012 et avril 2013 et menées par un seul investigateur. Au préalable, l’investigateur a été formé au dépistage de l’AOMI par utilisation d’un tensiomètre manuel associé à un appareil de doppler continu (méthode de référence). Cette formation a pu être réalisée au cours d’un semestre d’internat de Médecine Générale au sein du Service de Médecine Vasculaire du Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph. II.3. Population étudiée Les sujets adultes, d’au moins 18 ans, ayant pris un rendez-vous de consultation de Médecine Générale au Centre de Santé Marie Thérèse, se trouvant au 51 Rue Gambetta, 92240 Malakoff en France, ont été inclus de manière consécutive, quel que soit le motif de consultation. 39 Les patients ont été exclus si l’âge était inférieur à 18 ans ou s’ils présentaient un antécédent connu d’AOMI athéromateuse symptomatique au stade d’ischémie d’effort ou d’ischémie critique chronique, un antécédent connu d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs non athéromateuse, un antécédent de revascularisation artérielle de membre inférieur, un antécédent de cardiopathie rythmique ou une situation de grossesse évolutive. II.4. Appareils de mesure de l’IPS La méthode de référence de dépistage de l’AOMI a nécessité l’utilisation d’un tensiomètre manuel de type tensiomètre manopoire Boso Varius (Bosch + Sohn GmbH u. Co. KG, Allemagne) muni d’un brassard adapté à l’adulte et un doppler vasculaire continu de poche de type Sonoline C (Spengler SAS, France) avec une sonde de 8 Mégahertz. Le gel de transmission ultrasonique utilisé était du type Aquasonic 100 (Parker Laboratories, Inc., EtatsUnis). Un tensiomètre automatique de type OMRON M3 Intellisense (Omron Healthcare Europe B.V., Pays-Bas) muni d’un brassard adapté à l’adulte a été utilisé pour les mesures automatiques. Ce tensiomètre automatique est reconnu par l’AFSSAPS comme appareil agréé de mesure de pression artérielle humérale (Liste des autotensiomètres enregistrés et publiés depuis le 1er janvier 2006 – Annexe B). II.5. Déroulement des mesures Le dépistage d’AOMI asymptomatique était proposé aux sujets systématiquement après leur rendez-vous de consultation de médecine générale. Après le recueil du consentement de 40 participation du sujet à l’étude (Annexe C), ce dernier a été installé sur un divan d’examen médical pour une période de repos initiale de 5 minutes. Pendant cette phase de repos, la date et l’heure de recueil ont été relevées et un interrogatoire a été mené sur la recherche de facteurs de risque cardiovasculaire : âge, sexe, antécédent familial de maladie cardio-vasculaire, tabagisme, diabète et dyslipidémie (Annexe D). Lors de la phase de mesure, la pression artérielle systolique humérale a été mesurée au niveau des deux bras à l’aide d’un brassard manuel et d’une sonde de doppler continu (méthode de référence) et seule la valeur la plus élevée a été retenue. La pression systolique des artères tibiales antérieure et postérieure a été mesurée par la technique de référence pour chaque membre inférieur et la valeur la plus élevée, la plus basse et la moyenne des deux ont été relevées. L’index de pression systolique (IPS) a été calculé en divisant la valeur de pression systolique de cheville (la plus élevée pour ABI-HIGH, la plus basse pour ABI-LOW et la moyenne pour ABI-MEAN) par la valeur de pression systolique humérale la plus élevée et une AOMI a été constatée chez tout sujet ayant un IPS strictement inférieur à 0,90 sur au moins un membre inférieur. Puis les pressions artérielles humérales et des chevilles ont été mesurées par le tensiomètre automatique. Seule la pression systolique humérale la plus élevée a été retenue ainsi que toutes les valeurs de pression systolique de cheville. L’index de pression systolique mesuré par la méthode à valider par le tensiomètre automatique (ABI-AUTO) a été calculé en divisant la valeur de pression systolique de cheville par la valeur de pression systolique humérale la plus élevée et une AOMI a été constatée chez tout sujet ayant un IPS strictement inférieur à 0,90 sur au moins un membre inférieur. 41 En cas d’IPS < 0.90, il a été conseillé au sujet de consulter son médecin traitant afin d’envisager une prise en charge adaptée. II.6. Méthode statistique L’analyse statistique a été faite par le Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Université Pierre et Marie Curie Paris VI, sous la direction du Professeur Luc Martinez, Professeur Associé. Les analyses ont été réalisées d’une part avec le logiciel Stata/IC 12.1 pour Macintosh de Stata Corporation –USA, numéro de licence 30120548271, et d’autre part avec le module complémentaire XLSTAT version 2014.1.09 du logiciel Office EXCEL 2010 version 14.0.7116.5000 de Microsoft Corporation. Les variables qualitatives ont été décrites par le nombre d’observations et le pourcentage de chaque catégorie. Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et l’écart type si elles suivaient une loi normale de distribution, par la médiane et l’écart interquartile en cas de distribution non normale. Les comparaisons ont utilisé le test du Chi-deux pour les comparaisons de proportions, le test t de Student pour les variables continues à distribution normale, les tests non paramétriques en cas de variable continue ne suivant pas une loi normale de distribution. Pour toutes ces analyses, les tests étaient bilatéraux avec un risque d’erreur de première espèce alpha à 5 % et une puissance 1-bêta à 80 %. Les performances diagnostiques du tensiomètre automatique (outil à valider) dans le dépistage de l’AOMI ont été évaluées par comparaison à celles de la technique de référence par doppler. Comme nous avions défini trois modalités différentes de calcul de l’IPS pour la technique de référence (ABI-HIGH, ABI-LOW et ABI-MEAN), nous avons comparé la 42 mesure de l’IPS par le tensiomètre automatique à chacune de ces trois valeurs d’IPS obtenues avec la méthode de référence. A chaque fois, les propriétés psychométriques de l’outil à valider ont été calculées à partir du tableau de contingence. Nous avons ainsi mesuré la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative, le rapport de vraisemblance positif, le rapport de vraisemblance négatif de la méthode de mesure par tensiomètre automatique. Enfin, pour chacune des trois valeurs de référence de l’IPS, nous avons étudié les variations de la spécificité et de la sensibilité du test au tensiomètre automatique. Nous avons ainsi construit une courbe ROC et nous avons mesuré l’aire sous la courbe (ASC). Nos dernières analyses ont mesuré l’accord entre les deux méthodes de mesure (méthode de référence versus méthode par tensiomètre automatique). Pour cela, au lieu d’utiliser le coefficient de corrélation ou le taux de concordance mesuré par le coefficient kappa de Cohen, nous avons eu recours à la méthode graphique proposée par Bland et Altman (34). Cette méthode s’intéresse à la distribution de la différence des valeurs entre les 2 méthodes de mesure à partir d’un graphe de dispersion de 2 variables (moyenne des 2 mesures versus différence des 2 mesures). Si la différence des 2 valeurs suit une loi normale de distribution, alors 95% des valeurs doivent se situer dans l’intervalle compris entre la différence moyenne ± 2 écarts types. Les données ont été intégrées dans une base de données Office EXCEL 2010 version 14.0.7116.5000 de Microsoft Corporation. 43 II.7. Ethique Une information orale et écrite a été fournie à chaque sujet participant à l’étude. Les phases d’interrogatoire et de mesure de pression artérielle n’ont eu lieu qu’après le recueil écrit du consentement libre et éclairé du participant. Les données recueillies ont été anonymisées avant leur traitement informatique. 44 III. RESULTATS III.1. Description de la population III.1.1. Nombre de sujet analysés Entre décembre 2012 et avril 2013, nous avons analysé 78 patients de manière consécutive après vérification des critères d’inclusion et d’exclusion. Cette population se composait de 29 hommes (37%) et de 49 femmes (63%). L’âge moyen ( écart type) de notre population était de 48 ans ( 16 ans). Les hommes et les femmes avaient en moyenne le même âge (Tableau 1). Les classes d’âges les plus représentées étaient celle des 30-39 ans et celle des 50-69 ans (Figure 2). Tableau 1 : Caractéristiques de la population totale Patients Tout âge Total n (%) Hommes n (%) Femmes n (%) 78 (100) 29 (37) 49 (63) 20-29 ans 13 (16,67) 7 (8,97) 6 (7,69) 30-39 ans 16 (20,51) 4 (5,13) 12 (15,38) 40-49 ans 7 (8,97) 4 (5,13) 3 (3,85) 50-59 ans 20 (25,64) 5 (6,41) 15 (19,23) 60-69 ans 15 (19,23) 6 (7,69) 9 (11,54) 70-80 ans 7 (8,97) 3 (3,85) 4 (5,13) Age moyen (ET) en années 48 (16) 48 (17) 48,5 (16) 45 Proportion de sujets 100% 80% 60% 40% 20% 0% Tout âge 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-80 ans Femmes 63% 7,69% 15,38% 3,85% 19,23% 11,54% 5,13% Hommes 37% 8,97% 5,13% 5,13% 6,41% 7,69% 3,85% Figure 2 : Répartition des individus par classe d’âge III.1.2. Facteurs de risque cardio-vasculaire Dans notre échantillon, 16 sujets (21%) n’avaient aucun facteur de risque cardiovasculaire (FRCV), 32 sujets (41%) avaient 1 FRCV, 19 sujets (24%) avaient 2 FRCV, 6 sujets (8%) avaient 3 FRCV, 5 sujets (6%) avaient 4 FRCV (Figure 3). Les FRCV recensés étaient l’âge, l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie, l’antécédent familial d’événement cardiovasculaire et le tabagisme actif. En moyenne, nos sujets présentaient un peu plus d’1 FRCV (1,4). Les FRCV prédominants dans cette population étaient le tabagisme (37%), l’âge (28%) et l’HTA (27%). Les FRCV moins fréquemment observés étaient la dyslipidémie (23%), le diabète (18%) et les antécédents familiaux d’événement cardiovasculaire (5%) (Figure 4). Dans notre échantillon, les hommes présentaient plus souvent que les femmes un diabète (31% versus 10%), moins souvent l’absence de FRCV (14% versus 24%). Les hommes 46 avaient plus souvent que les femmes une HTA (34% versus 22%). Le pourcentage de sujets présentant une dyslipidémie était comparable entre les hommes et les femmes (22%). Proportion de sujets 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 0 FRCV 1 FRCV 2 FRCV 3 FRCV 4 FRCV Total 20,51% 41,03% 24,36% 7,69% 6,41% Hommes 13,79% 44,83% 17,24% 13,79% 10,34% Femmes 24,49% 38,78% 28,57% 4,08% 4,08% Figure 3 : Répartition des sujets selon la somme de FRCV et le genre Proportion de sujets 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Tabac Age HTA Dyslipidé mie Diabète Famille Aucun FRCV Total 37,18% 28,21% 26,92% 23,08% 17,95% 5,13% 20,51% Hommes 37,93% 31,03% 34,48% 24,14% 31,03% 3,45% 13,79% Femmes 36,73% 26,53% 22,45% 22,45% 10,20% 6,12% 24,49% Figure 4 : Répartition des sujets selon le type de FRCV et le genre 47 III.2. Mesures de l’IPS par la méthode de référence III.2.1. Mesures des pressions Les mesures ont été effectuées sur les 2 membres inférieurs des 78 patients. Pour chaque membre inférieur, nous avons mesuré la pression systolique de l’artère tibiale antérieure et la pression systolique de l’artère tibiale postérieure. Sur les 312 mesures potentielles de la pression artérielle systolique aux membres inférieurs, 2 n’ont pas pu être mesurées car le flux artériel n’a pas pu être retrouvé par signal doppler au niveau de l’artère tibiale antérieure droite chez un sujet et au niveau de l’artère tibiale postérieure chez un autre sujet. L’étendue des pressions systoliques des artères tibiales antérieures (n=155) allait de 85 mm Hg pour la pression minimale relevée à 210 mm Hg pour la valeur maximale. La pression artérielle moyenne de l’ensemble des mesures effectuées (n=155) était de 139,7 mm Hg ( 24 mm Hg). De même, les valeurs de pressions relevées au niveau des artères tibiales postérieures (n=155) se sont étendues de 102 mm Hg pour la valeur minimale relevée à 220 mm Hg pour la valeur la plus haute. La moyenne des valeurs des pressions systoliques recueillies était de 148,1 mm Hg ( 23 mm Hg). La moyenne des valeurs les plus hautes relevées lors des mesures des pressions systoliques des artères tibiales antérieure et postérieure était de 150,4 mm Hg ( 23 mm Hg). Chacune des pressions tibiales maximales a été utilisée comme numérateur pour le calcul d’ABIHIGH. 48 La moyenne des valeurs les plus basses relevées lors des mesures des pressions systoliques des artères tibiales antérieure et postérieure était de 137,5 mm Hg ( 24 mm Hg). Chacune des pressions tibiales minimales a été utilisée comme numérateur pour le calcul d’ABI-LOW. La moyenne des pressions tibiales moyennes (moyenne des pressions artérielles tibiales antérieure et postérieure) était de 143,9 mm Hg ( 22 mm Hg). Chacune des pressions tibiales moyennes a été utilisée comme numérateur pour le calcul d’ABI-MEAN. La pression systolique humérale la plus élevée entre les deux bras a été utilisée pour la technique de référence. La valeur la plus basse était de 92 mm Hg, la mesure la plus haute de 220 mm Hg et la moyenne de 137,69 mm Hg ( 22 mm Hg). Cette valeur a été utilisée en tant que dénominateur commun dans le calcul d’ABI-HIGH, ABI-LOW et ABI-MEAN. III.2.2. Index de pression systolique La valeur moyenne des index de pression systolique mesurés sur l’artère tibiale antérieure était de 1,03 ( 0,14), sa valeur minimale de 0,67 et sa valeur maximale de 1,36. La valeur moyenne des index de pression systolique mesurés sur l’artère tibiale postérieure était de 1,08 ( 0,14), sa valeur minimale de 0,80 et sa maximale de 1,47. L’index de pression systolique ABI-HIGH avait une moyenne de 1,10 ( 0,13). L’index de pression systolique ABI-LOW avait une moyenne de 1,01 ( 0,14). L’index de pression systolique ABI-MEAN avait une moyenne de 1,05 ( 0,13). 49 III.2.3. Diagnostic d’AOMI III.2.3.1. Diagnostic d’AOMI pour ABI -HIGH Grâce à la modalité ABI-HIGH, on a identifié 8 mesures d’IPS inférieurs à 0,90 sur les 156 mesures effectuées sur les 2 membres inférieurs des 78 sujets. Ainsi, nous avons dépisté 7 sujets (9% de la population étudiée) avec un diagnostic d’AOMI. Il s’agissait de 2 hommes et de 5 femmes, âgés en moyenne de 54,3 ans. Ces 7 sujets avaient en moyenne 2,3 FRCV. L’âge (4 sujets) et l’HTA (4 sujets) étaient les deux FRCV les plus représentés (Tableau 2). Tableau 2 : Données démographiques et FRCV selon le diagnostic d’AOMI par ABIHIGH Population n=78 Hommes Femmes Age moyen, années Tabagisme FRCV Age HTA Dyslipidémie Diabète Antécédent familial 0 FRCV 1 FRCV 2 FRCV 3 FRCV 4 FRCV FRCV moyen, n ABI-HIGH < 0,90 n (%) 7 (9) 2 (7) 5 (10) 54,3 3 (10) 4 (18) 4 (19) 3 (17) 2 (14) 0 (0) 1 (6) 2 (6) 1 (5) 0 (0) 3 (60) 2,3 ABI-HIGH ≥ 0,90 n (%) 71 (91) 27 (93) 44 (90) 47,7 26 (90) 18 (82) 17 (81) 15 (83) 12 (86) 4 (100) 15 (94) 30 (94) 18 (95) 6 (100) 2 (40) 1,3 50 III.2.3.2. Diagnostic d’AOMI pour ABI-LOW Avec le calcul ABI-LOW, on a relevé 37 IPS inférieurs à 0,90 sur les 156 mesures effectuées sur les 2 membres inférieurs des 78 sujets. Ceci correspondait à 25 sujets dépistés (32% de la population étudiée) avec un diagnostic d’AOMI, soit 7 hommes et 18 femmes, avec un âge moyen de 51 ans. Les sujets de ce groupe cumulaient en moyenne 1,6 FRCV et le facteur de risque cardiovasculaire prédominant était le tabagisme avec 10 fumeurs dépistés comme ayant une AOMI. (Tableau 3). Tableau 3 : Données démographiques et FRCV selon le diagnostic d’AOMI par ABILOW Population n=78 Hommes Femmes Age moyen, années Tabagisme FRCV Age HTA Dyslipidémie Diabète Antécédent familial 0 FRCV 1 FRCV 2 FRCV 3 FRCV 4 FRCV FRCV moyen, n ABI-LOW < 0,90 n (%) 25 (32) 7 (24) 18 (37) 51,0 10 (34) 9 (41) 7 (33) 8 (44) 4 (29) 1 (25) 5 (31) 9 (28) 6 (32) 2 (33) 3 (60) 1,6 ABI-LOW ≥ 0,90 n (%) 53 (68) 22 (76) 31 (63) 47,1 19 (66) 13 (59) 14 (67) 10 (56) 10 (71) 3 (75) 11 (69) 23 (72) 13 (68) 4 (67) 2 (40) 1,3 51 III.2.3.3. Diagnostic d’AOMI pour ABI-MEAN Le calcul de l’IPS avec la modalité ABI-MEAN a retrouvé 19 mesures d’IPS inférieures à 0,90 chez 14 sujets (18% de la population étudiée). Ils se répartissaient en 3 hommes et 11 femmes, avec un âge moyen de 50,7 ans. Ces 14 sujets avaient en moyenne 1,8 FRCV. Les FRCV les plus retrouvés dans ce groupe étaient l’HTA (6 sujets) et la dyslipidémie (6 sujets) (Tableau 4). Tableau 4 : Données démographiques et FRCV selon le diagnostic d’AOMI par ABIMEAN Population n=78 Hommes Femmes Age moyen, années Tabagisme FRCV Age HTA Dyslipidémie Diabète Antécédent familial 0 FRCV 1 FRCV 2 FRCV 3 FRCV 4 FRCV FRCV moyen, n ABI-MEAN < 0,90 n (%) 14 (18) 3 (10) 11 (22) 50,7 4 (14) 5 (23) 6 (29) 6 (33) 3 (21) 1 (25) 3 (19) 4 (13) 3 (16) 1 (17) 3 (60) 1,8 ABI-MEAN ≥ 0,90 n (%) 64 (82) 26 (90) 38 (78) 47,8 25 (86) 17 (77) 15 (71) 12 (67) 11 (79) 3 (75) 13 (81) 28 (87) 16 (84) 5 (83) 2 (40) 1,3 52 III.2.4. Durée de l’examen de référence La durée de l’examen pour la mesure des pressions artérielles systoliques humérales et aux membres inférieurs a été mesurée chez les 78 patients. L’étendue des valeurs allait de 4 minutes à 16 minutes, avec une durée moyenne de 7 minutes ( 2 minutes). III.3. Mesures de l’IPS par le tensiomètre automatique III.3.1. Mesures des pressions Les mesures ont été effectuées sur les 2 membres inférieurs des 78 patients. Pour chaque membre inférieur, nous avons mesuré la pression systolique de cheville. La pression artérielle systolique moyenne au niveau des chevilles était de 148,9 mm Hg ( 20 mm Hg) ; la valeur minimale relevée était 101 mm Hg et la valeur maximale 218 mm Hg. Chacune des pressions de cheville a été utilisée comme numérateur pour le calcul d’ABI-AUTO. La pression systolique humérale mesurée avec le tensiomètre automatique qui a été retenue pour le calcul de l’IPS était la valeur la plus élevée entre les deux bras. Les valeurs mesurées se sont étendues de 96 mm Hg à 207 mm Hg avec une moyenne à 133,2 mm Hg ( 18 mm Hg). Chacune des pressions humérales a été utilisée comme dénominateur pour le calcul d’ABI-AUTO. 53 III.3.2. Index de pression systolique L’index de pression systolique ABI-AUTO, calculé à partir des pressions artérielles mesurées par la méthode du tensiomètre automatique, a retrouvé des valeurs (n=156) allant de 0,73 à 1,42 avec une valeur moyenne de 1,13 ( 0,12). III.3.3. Diagnostic d’AOMI Sur les 156 mesures d’IPS calculées chez les 78 patients, 6 mesures étaient inférieurs à 0,90, ce qui nous a permis de dépister 5 sujets (6,4% de la population étudiée) avec une AOMI. Il s’agissait de 1 homme et de 4 femmes, avec un âge moyen de 57,8 ans. Ces sujets présentaient en moyenne 2 FRCV. L’âge était le FRCV le plus fréquemment retrouvé (4 sujets). Tableau 5 : Données démographiques et FRCV selon le diagnostic d’AOMI par ABIAUTO Population n=78 Hommes Femmes Age moyen, années Tabagisme FRCV Age HTA Dyslipidémie Diabète Antécédent familial 0 FRCV 1 FRCV 2 FRCV 3 FRCV 4 FRCV FRCV moyen, n ABI-AUTO < 0,90 n (%) 5 (6) 1 (3) 4 (8) 57,8 1 (3) 4 (18) 3 (14) 1 (6) 1 (7) 0 (0) 1 (6) 0 (0) 3 (16) 0 (0) 1 (20) 2,0 ABI-AUTO ≥ 0,90 n (%) 73 (94) 28 (97) 45 (92) 47,7 28 (97) 18 (82) 18 (86) 17 (94) 13 (93) 4 (100) 15 (94) 32 (100) 16 (84) 6 (100) 4 (80) 1,3 54 Durée de l’examen par le tensiomètre automatique III.3.4. La durée de l’examen pour la mesure des pressions artérielles humérales et aux membres inférieurs a été mesurée chez les 78 patients. L’étendue des valeurs allait de 2 minutes à 6 minutes, avec une durée moyenne de 3 minutes ( 35 secondes). III.4. Performances de l’IPS par tensiomètre automatique III.4.1. Performances diagnostiques selon la méthode de référence ABI-HIGH La méthode de référence a retrouvé un IPS < 0,9 pour 8 des 156 mesures effectuées (5,1%). La méthode à valider (tensiomètre automatique) en a retrouvé 3 (1,9%). Les deux méthodes de mesure d’IPS ont été en accord dans 38% des cas (3/8) pour confirmer l’AOMI et dans 98% des cas (145/148) pour les patients (n=148) qui ne présentaient pas d’AOMI (IPS ≥ 0,9) (Tableau 6). Tableau 6 : Comparaison des diagnostics d’AOMI selon la méthode de référence avec la modalité ABI-HIGH et selon le tensiomètre automatique Méthode à valider ABI-AUTO < 0,90 ABI-AUTO ≥ 0,90 Total Méthode de référence (ABI-HIGH) AOMI Pas d’AOMI 3 3 5 145 8 148 Total 6 150 156 55 L’étude des propriétés informationnelles a permis d’estimer les qualités informationnelles intrinsèque et extrinsèque du tensiomètre automatique pour le calcul de l’IPS, par comparaison à la méthode de référence en modalité ABI-HIGH (Tableau 9). Les qualités informationnelles intrinsèques estimées étaient : Sensibilité = 37,5%, IC95 (intervalle de confiance à 95%) [13,8% ; 69,6%] ; Spécificité = 98%, IC95 [93,9% ; 99,5%] ; Rapport de vraisemblance positif (RV+), ou chance de bon diagnostic quand le test est positif, = 18,50, IC95 [4,41 ; 77,58] ; Rapport de vraisemblance négatif (RV-), ou chance de bon diagnostic quand le test est négatif, = 0,64, IC95 [0,37 ; 1,09]. Les qualités informationnelles extrinsèques étaient : Prévalence observée d’AOMI = 5,1%, IC95 [1,7% ; 8,6%] ; Valeur prédictive positive (VPP) = 50%, IC95 [10% ; 90%] ; Valeur prédictive négative (VPN) = 96,7%, IC95 [93,8% ; 99,5%]. L’étude de la performance du test à évaluer (calcul de l’IPS par la mesure des pressions artérielles au moyen d’un tensiomètre automatique) a été effectuée par l’étude de la courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) (Figure 5). Nous avons obtenu une aire sous la courbe ASC = 0,831, IC95 [0,690 ; 0,971]. Cette ASC était significativement différente d’une ASC d’apport nul à 0,5 avec une différence de 0,331 (IC95 [0,190 ; 0,471], p < 0,0001). L’exploitation de la courbe ROC indiquait que non seulement le tensiomètre automatique était 56 un outil diagnostique intéressant avec un apport informatif significativement non-nul mais aussi qu’il avait un apport moyennement informatif (0,7 ≤ ASC < 0,9). ASC=0,831 1 Fraction de vrais positifs (Sensibilité) 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Fraction de faux positifs (1 - Spécificité) Figure 5 : Courbe ROC pour le tensiomètre automatique (modalité ABI-HIGH) III.4.2. Performances diagnostiques selon la méthode de référence ABI-LOW La méthode de référence a retrouvé un IPS < 0,9 pour 37 des 156 mesures effectuées (23,7%). La méthode à valider (tensiomètre automatique) en a retrouvé 6 (3,8%). Les deux méthodes de mesure d’IPS ont été en accord dans 16% des cas (6/37) pour confirmer l’AOMI et pour tous les patients (n=119) qui ne présentaient pas d’AOMI (IPS ≥ 0,9) (Tableau 7). 57 Tableau 7 : Comparaison des diagnostics d’AOMI selon la méthode de référence avec la modalité ABI-LOW et selon le tensiomètre automatique Méthode à valider ABI-AUTO < 0,90 ABI-AUTO ≥ 0,90 Total Méthode de référence (ABI-LOW) AOMI Pas d’AOMI 6 0 31 119 37 119 Total 6 150 156 L’étude des propriétés informationnelles a permis d’estimer les qualités informationnelles intrinsèque et extrinsèque du tensiomètre automatique pour le calcul de l’IPS, par comparaison à la méthode de référence en modalité ABI-LOW (Tableau 9). Les qualités informationnelles intrinsèques estimées étaient : Sensibilité = 16,2%, IC95 [7,4% ; 31,6%] ; Spécificité = 100%, IC95 [96,1% ; 100%] ; Rapport de vraisemblance positif (RV+) non calculable car il y avait une adéquation parfaite entre les tests positifs (IPS > 0,9) par les 2 méthodes ; Rapport de vraisemblance négatif (RV-) = 0,84, IC95 [0,73 ; 0,97]. Les qualités informationnelles extrinsèques étaient : Prévalence observée d’AOMI = 24%, IC95 [17% ; 31,2%] ; Valeur prédictive positive (VPP) = 100%, IC95 [54,1% ; 100%] ; Valeur prédictive négative (VPN) = 79,3%, IC95 [72% ; 85,5%]. 58 L’étude de la performance du test à évaluer (calcul de l’IPS par la mesure des pressions artérielles au moyen d’un tensiomètre automatique) a été effectuée par l’étude de la courbe ROC (Figure 6). Nous avons obtenu une aire sous la courbe ASC = 0,763, IC95 [0,668 ; 0,859]. Cette ASC était significativement différente d’une ASC d’apport nul à 0,5 avec une différence de 0,263 (IC95 [0,169 ; 0,358], p < 0,0001). L’exploitation de la courbe ROC indiquait que non seulement le tensiomètre automatique était un outil diagnostique intéressant avec un apport informatif significativement non-nul mais aussi qu’il avait un apport moyennement informatif (0,7 ≤ ASC < 0,9). ASC=0,763 1 Fraction de vrais positifs (Sensibilité) 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Fraction de faux positifs (1 - Spécificité) Figure 6 : Courbe ROC pour le tensiomètre automatique (modalité ABI-LOW) 59 III.4.3. Performances diagnostiques selon la méthode de référence ABI-MEAN La méthode de référence a retrouvé un IPS < 0,9 pour 19 des 156 mesures effectuées (12,2%). La méthode à valider (tensiomètre automatique) en a retrouvé 3 (1,9%). Les deux méthodes de mesure d’IPS ont été en accord dans 16% des cas (3/19) pour confirmer l’AOMI et dans 98% des cas (134/137) pour les patients (n=137) qui ne présentaient pas d’AOMI (IPS ≥ 0,9) (Tableau 8). Tableau 8 : Comparaison des diagnostics d’AOMI selon la méthode de référence avec la modalité ABI-MEAN et selon le tensiomètre automatique Méthode de référence (ABI-MEAN) AOMI Pas d’AOMI ABI-AUTO < 0,90 3 3 ABI-AUTO ≥ 0,90 16 134 Total 19 137 Méthode à valider Total 6 150 156 L’étude des propriétés informationnelles a permis d’estimer les qualités informationnelles intrinsèque et extrinsèque du tensiomètre automatique pour le calcul de l’IPS, par comparaison à la méthode de référence en modalité ABI-MEAN (Tableau 9). Les qualités informationnelles intrinsèques estimées étaient : Sensibilité = 15,8%, IC95 [4,9% ; 38,6%] ; Spécificité = 97,8%, IC95 [93,4% ; 99,5%] ; Rapport de vraisemblance positif (RV+) = 7,21, IC95 [1,57 ; 33,2] ; Rapport de vraisemblance négatif (RV-) = 0,86, IC95 [0,71 ; 1,05]. 60 Les qualités informationnelles extrinsèques étaient : Prévalence observée d’AOMI = 12,2%, IC95 [0,7% ; 17,3%] ; Valeur prédictive positive (VPP) = 50%, IC95 [10% ; 90%] ; Valeur prédictive négative (VPN) = 89,3%, IC95 [84,4% ; 94,3%]. L’étude de la performance du test à évaluer (calcul de l’IPS par la mesure des pressions artérielles au moyen d’un tensiomètre automatique) a été effectuée par l’étude de la courbe ROC (Figure 7). Nous avons obtenu une aire sous la courbe ASC = 0,768, IC95 [0,662 ; 0,874]. Cette ASC était significativement différente d’une ASC d’apport nul à 0,5 avec une différence de 0,268 (IC95 [0,162 ; 0,374], p < 0,0001). L’exploitation de la courbe ROC indiquait que non seulement le tensiomètre automatique était un outil diagnostique intéressant avec un apport informatif significativement non-nul mais aussi qu’il avait un apport moyennement informatif (0,7 ≤ ASC < 0,9). ASC=0,768 1 Fraction de vrais positifs (Sensibilité) 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Fraction de faux positifs (1 - Spécificité) Figure 7 : Courbe ROC pour le tensiomètre automatique (modalité ABI-MEAN) 61 Tableau 9 : Performances diagnostiques du tensiomètre automatique dans le dépistage d’AOMI selon les modalités diagnostiques ABI-HIGH, ABI-LOW et ABI-MEAN Statistique Valeur par rapport à ABI-HIGH < 90 [IC95] Valeur par rapport à ABI-LOW < 90 [IC95] Valeur par rapport à ABI-MEAN < 90 [IC95] Bien classés 0,949 [0,914 ; 0,983] 0,801 [0,739 ; 0,864] 0,878 [0,827 ; 0,930] Mal classés 0,051 [0,017 ; 0,086] 0,199 [0,136 ; 0,261] 0,122 [0,070 ; 0,173] Sensibilité 0,375 [0,138 ; 0,696] 0,162 [0,074 ; 0,316] 0,158 [0,049 ; 0,386] Spécificité 0,980 [0,939 ; 0,995] 1,000 [0,961 ; 1,000] 0,978 [0,934 ; 0,995] Fraction de faux positifs 0,020 [0,000 ; 0,043] 0,000 [0,000 ; 0,000] 0,022 [0,000 ; 0,046] Fraction de faux négatifs 0,625 [0,351 ; 0,899] 0,838 [0,725 ; 0,951] 0,842 [0,693 ; 0,991] Prévalence 0,051 [0,017 ; 0,086] 0,237 [0,170 ; 0,304] 0,122 [0,070 ; 0,173] VPP 0,500 [0,100 ; 0,900] 1,000 [1,000 ; 1,000] 0,500 [0,100 ; 0,900] VPN 0,967 [0,938 ; 0,995] 0,793 [0,729 ; 0,858] 0,893 [0,844 ; 0,943] RV+ 18,500 [4,412 ; 77,575] Non calculable 7,211 [1,567 ; 33,189] RV- 0,638 [0,373 ; 1,092] 0,838 [0,727 ; 0,965] 0,861 [0,708 ; 1,048] 15,000 [5,063 ; 44,438] 4,839 [3,547 ; 6,601] 4,688 [2,014 ; 10,911] 29,000 [5,251 ; 160,146] Non calculable 8,375 [1,747 ; 40,148] Risque relatif Odds ratio 62 III.5. Comparaison des deux techniques III.5.1. Comparaison des IPS par tensiomètre automatique et par méthode de référence (modalité ABI-HIGH) La comparaison graphique par nuage de points des mesures d’IPS par le tensiomètre automatique ABI-AUTO avec celles de la méthode de référence avec la modalité ABI-HIGH a montré que le tensiomètre automatique évaluait l’IPS comme la méthode de référence (Figure 8). La comparaison graphique par nuage de points de la moyenne des mesures d’IPS par les deux méthodes à la différence des mesures entre les deux méthodes de mesure d’IPS a montré une différence moyenne de 0,024 point d’IPS entre les deux méthodes. D’autre part, les limites d’agrément allaient de -0,2 à +0,3 (Figure 9). La moyenne des ABI-HIGH obtenue par la technique de référence était de 1,10 et la moyenne des ABI-AUTO était de 1,12. Cette différence était statistiquement significative (d = 0,024 IC95 [0,005 ; 0,043], p = 0,016). 63 1,5 1,4 1,3 ABI-AUTO 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 ABI-HIGH Figure 8 : Corrélation entre les IPS par tensiomètre automatique ABI-AUTO et les IPS par technique de référence (modalité ABI-HIGH) 0,4 Différence (ABI-AUTO - ABI-HIGH) 0,3 0,2 0,1 0 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 Moyenne (ABI-HIGH + ABI-AUTO)/2 Biais IC Biais (95%) IC (95%) Figure 9 : Graphique de Bland et Altman pour l’évaluation de la concordance des mesures d’IPS entre tensiomètre automatique ABI-AUTO et technique de référence ABI-HIGH 64 III.5.2. Comparaison des IPS par tensiomètre automatique et par méthode de référence (modalité ABI-LOW) La comparaison graphique par nuage de points des mesures d’IPS par le tensiomètre automatique ABI-AUTO avec celles de la méthode de référence avec la modalité ABI-LOW a montré que le tensiomètre automatique surévaluait l’IPS (Figure 10). La comparaison graphique par nuage de points de la moyenne des mesures d’IPS par les deux méthodes à la différence des mesures entre les deux méthodes de mesure d’IPS a montré une différence moyenne de 0,119 point d’IPS entre les deux méthodes. D’autre part, les limites d’agrément allaient de -0,1 à +0,4 (Figure 11). La moyenne des ABI-LOW obtenue par la technique de référence était de 1,01 et la moyenne des ABI-AUTO était de 1,12. Cette différence était statistiquement significative (d = 0,119 IC95 [0,098 ; 0,139], p < 0,0001). 65 1,5 1,4 1,3 ABI-AUTO 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 ABI-LOW Figure 10 : Corrélation entre les IPS par tensiomètre automatique ABI-AUTO et les IPS par technique de référence (modalité ABI-LOW) 0,6 Différence (ABI-AUTO - ABI-LOW) 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 -0,1 -0,2 Moyenne (ABI-LOW + ABI-AUTO)/2 Biais IC Biais (95%) IC (95%) Figure 11 : Graphique de Bland et Altman pour l’évaluation de la concordance des mesures d’IPS entre tensiomètre automatique ABI-AUTO et technique de référence ABI-LOW 66 III.5.3. Comparaison des IPS par tensiomètre automatique et par méthode de référence (modalité ABI-MEAN) La comparaison graphique par nuage de points des mesures d’IPS par le tensiomètre automatique ABI-AUTO avec celles de la méthode de référence avec la modalité ABI-MEAN a montré que le tensiomètre automatique surévaluait l’IPS (Figure 12). La comparaison graphique par nuage de points de la moyenne des mesures d’IPS par les deux méthodes à la différence des mesures entre les deux méthodes de mesure d’IPS a montré une différence moyenne de 0,071 point d’IPS entre les deux méthodes. D’autre part, les limites d’agrément allaient de -0,15 à +0,3 (Figure 13). La moyenne des ABI-HIGH obtenue par la technique de référence était de 1,05 et la moyenne des ABI-AUTO était de 1,12. Cette différence était statistiquement significative (d = 0,071 IC95 [0,053 ; 0,089], p < 0,0001). 67 1,6 ABI-AUTO 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 ABI-MEAN Figure 12 : Corrélation entre les IPS par tensiomètre automatique ABI-AUTO et les IPS par technique de référence (modalité ABI-MEAN) 0,5 Différence (ABI-AUTO - ABI-MEAN) 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 -0,1 -0,2 -0,3 Moyenne (ABI-MEAN + ABI-AUTO)/2 Biais IC Biais (95%) IC (95%) Figure 13 : Graphique de Bland et Altman pour l’évaluation de la concordance des mesures d’IPS entre tensiomètre automatique ABI-AUTO et technique de référence ABI-MEAN 68 III.5.4. Comparaison des durées de mesures La comparaison des durées d’examen entre les deux méthodes a montré une différence de 4 minutes. La durée d’examen par le tensiomètre automatique était 2,2 fois plus courte que celle par la méthode de référence (3 minutes versus 7 minutes, p < 0,0001). 69 IV. DISCUSSION IV.1. Rappel des principaux résultats Les valeurs de l’IPS obtenues par la méthode de mesure avec le tensiomètre automatique étaient systématiquement plus élevées que celles obtenues par la méthode de référence, quelle que soit la modalité retenue (ABI-HIGH, ABI-LOW, ABI-MEAN) pour la méthode de référence. L’analyse des qualités métrologiques de la mesure de l’IPS avec le tensiomètre automatique pour une valeur seuil de 0,90 a montré que cette technique avait une sensibilité de 37,5% sur la modalité ABI-HIGH, 16,2% sur la modalité ABI-LOW et 15,8% sur la modalité intermédiaire ABI-MEAN, une spécificité de 98% sur la modalité ABI-HIGH, 100% sur la modalité ABI-LOW et 97,8% sur la modalité intermédiaire ABI-MEAN. Pour une fréquence de la maladie dans la population de 5,1%, les VPP et VPN étaient respectivement de 50% et de 96,7% ; pour une prévalence de 12,2%, elles étaient de 50% et de 89,3% ; pour une prévalence de 23,7%, elles étaient de 100% et de 79,3% (Tableau 9). L’analyse de la courbe ROC a montré que la performance du tensiomètre automatique s’étendait de 76,3% (modalité ABI-LOW) à 83,1% (modalité ABI-HIGH) avec une performance intermédiaire de 76,8% sur la modalité ABI-MEAN. L’étude de la relation sensibilité versus 1 – spécificité a montré que la meilleure performance du test à valider était obtenue pour une valeur seuil de l’IPS à 0,99 quand il est comparé à la méthode de référence sur les modalités ABI-HIGH (sensibilité 62,5% et spécificité 89,2%) et ABI-LOW (sensibilité 45,9% et spécificité 96,6%) et une valeur seuil d’IPS à 1,11 quand il 70 est comparé à la méthode de référence sur la modalité ABI-MEAN (sensibilité 84,2% et spécificité 65%). IV.2. Population de l’étude Selon les recommandations de l’HAS (5), le dépistage de l’AOMI athéromateuse au stade asymptomatique doit être proposé à tous les adultes à risque d’accident cardiovasculaire, sans définir précisément le niveau de risque d’accident cardiovasculaire à partir duquel un dépistage serait intéressant. Cela est justifié par une prévalence d’AOMI asymptomatique de 10 à 20% au-delà de 55 ans, une mortalité cardiovasculaire associée de 18 à 30% à 5 ans et la disponibilité de moyens thérapeutiques. Dans le TASC II (4), il est recommandé de proposer un dépistage par IPS chez : les sujets ayant des jambes symptomatiques à l’effort ; les sujets entre 50 et 69 ans présentant d’autres FRCV ; tous les sujets de plus de 70 ans ; les sujets ayant un risque d’événement cardiovasculaire à 10 ans estimé entre 10 et 20% selon SCORE adapté à la population (35) ou le score de Framingham (36). Les auteurs du TASC II ont ainsi retrouvé une prévalence de 29% d’AOMI dans cette population ciblée. Dans notre travail, les patients ont été inclus de manière consécutive afin de garantir un échantillonnage correspondant à une population consultant en médecine générale pour toutes raisons confondues. Sur les 78 patients inclus, on constate qu’ils cumulaient une moyenne de 1,4 FRCV. Cette moyenne est à 1,3 dans la population ayant un IPS ≥ 0,90 alors qu’elle varie entre 1,6 et 2,3 dans la population ayant un IPS < 0,90. Le dépistage serait sans doute plus efficace s’il était ciblé sur les personnes présentant au moins 2 FRCV ou s’il correspondait à 71 la population ciblée du TASC II, tant pour le tensiomètre automatique que pour la méthode doppler en considérant la pression la plus élevée (modalité ABI-HIGH). Dans une étude australienne similaire à la nôtre (37), Nelson a inclus des sujets âgés d’au moins 45 ans avec une pathologie cardiovasculaire documentée ou au moins trois FRCV et la prévalence d’AOMI retrouvée dans cette population était de 21,5%. IV.3. Prévalence observée de l’AOMI Avec la modalité ABI-HIGH, nous avons retrouvé une proportion d’AOMI asymptomatique de 8,97% (6,90% des hommes et 10,20% des femmes). Ces patients artériopathes cumulaient 2,3 FRCV en moyenne. En comparaison, Schröder (30) constatait une prévalence de 35,65% (77 sujets ayant une AOMI confirmée par écho-doppler avec un ABI-HIGH < 0,90 sur 216 sujets de plus de 40 ans susceptibles de présenter une pathologie vasculaire). Boccalon (1), en 2000, retrouvait déjà une prévalence en France de 8,08% parmi 8115 sujets asymptomatiques âgés de 40 à 80 ans avec au moins un FRCV en calculant l’IPS avec la valeur de pression systolique la plus élevée entre celles des artères tibiales antérieure et postérieure comme numérateur. Cette modalité ABI-HIGH est celle qui est recommandée par l’European Society of Cardiology (28) et l’American Heart Association (29) dans le dépistage de l’AOMI. Nous avons constaté une prévalence de 32,05% d’AOMI en prenant comme critère de calcul la modalité ABI-LOW (24,14% des hommes et 36,73% des femmes). Les sujets ainsi dépistés comme artériopathes cumulaient 1,6 FRCV. Le fait de choisir un seuil plus bas pour l’examen de référence entraîne une augmentation du nombre de cas avec une IPS < 0,90 par l’examen de référence (n=25). Schröder (31) retrouvait une prévalence de 46,30% en utilisant ABILOW comme critère de calcul (100 sujets ayant une AOMI confirmée par écho-doppler avec 72 un ABI-LOW < 0,90 sur un total de 216 sujets). Les recommandations de l’American Heart Association de 2012 (29) signalent que le choix de cette modalité expose au risque de surdiagnostic en limitant le nombre de faux-négatifs (augmentation de la sensibilité) et en augmentant le nombre de faux-positifs (diminution de la spécificité) avec un impact important en termes de gestion des ressources et de coûts. Par rapport à l’intérêt de ce dépistage dans l’évaluation du risque cardiovasculaire, la modalité ABI-LOW permet de recenser plus de patients mais avec un risque cardiovasculaire global moins important car il détecte des anomalies très précoces. La modalité ABI-MEAN indiquait des résultats intermédiaires entre ABI-HIGH et ABI-LOW avec une prévalence estimée d’AOMI asymptomatique de 17,95% (10,34% des hommes et 22,45% des femmes). Les sujets artériopathes avaient 1,8 FRCV en moyenne. Le choix de la modalité ABI-MEAN repose sur l’étude d’Aboyans (38) qui constate que ce seuil est associé à une meilleure reproductibilité intra- et inter-opérateur. Le fait d’harmoniser les mesures réalisées par un même opérateur sur plusieurs sujets et les mesures réalisées par plusieurs opérateurs sur un même sujet est intéressant en pratique clinique (diminution des biais de mesure) et pour les protocoles de recherche (facilité de comparaison de cohortes). L’IPS par tensiomètre automatique, ABI-AUTO, a permis d’observer une prévalence d’AOMI asymptomatique de 6,41% (3,45% des hommes et 8,16% des femmes) avec des sujets artériopathes ayant en moyenne 2 FRCV. 73 IV.4. Validation du tensiomètre automatique Le tensiomètre automatique possède une très bonne précision diagnostique avec 94,9% (IC95 [91,4% ; 98,3%]) des sujets correctement classés lorsqu’il est comparé à l’examen de référence avec la modalité ABI-HIGH, c’est-à-dire lorsque le calcul de l’IPS pour un membre inférieur par la technique de référence utilise comme numérateur la valeur de pression systolique la plus élevée entre celles des artères tibiales antérieure et postérieure, comme préconisé par les recommandations actuelles. Sur cette même modalité ABI-HIGH, les rapports de vraisemblance du tensiomètre automatique semblent intéressants (Tableau 9). Le rapport de vraisemblance positif RV+, soit le rapport entre la probabilité d’avoir un IPS<0,9 par le tensiomètre automatique (test positif) chez les sujets malades et celle d’avoir un IPS<0,9 par le tensiomètre automatique (test positif) chez les sujets sains, vaut 18,5. Un RV+ supérieur à 10 constitue un gain diagnostique très important (24). Le rapport de vraisemblance négatif RV-, soit le rapport entre la probabilité d’avoir un IPS ≥ 0,9 par le tensiomètre automatique (test négatif) chez les sujets malades et celle d’avoir un IPS ≥ 0,9 par le tensiomètre automatique (test négatif) chez les sujets sains vaut 0,6. Un RV- compris entre 0,5 et 1 correspond à un gain diagnostique faible mais non-nul (24). Pour mieux évaluer ces performances diagnostiques, nous pouvons les situer par rapport à celles d’autres examens de dépistage utilisés dans une pratique de médecine générale. Le dosage quantitatif des D-dimères par méthode ELISA au seuil de 500 ng/mL a un RV+ de 1,67 (gain diagnostique faible pour affirmer le diagnostic) mais un RVde 0,08 (gain diagnostic très important pour exclure le diagnostic) dans le diagnostic de thrombose veineuse profonde et un RV+ de 1,62 mais un RV- de 0,05 dans le diagnostic d’embolie pulmonaire (39). Le dépistage de la pathologie coronarienne par ECG lors d’une épreuve d’effort sur tapis roulant a un RV+ de 3,57 et un RV- de 0,34 (40). Dans le dépistage 74 du cancer colorectal, la recherche de saignement occulte dans les selles par test immunologique a un RV+ de 13,10 et un RV- de 0,23 (41). En étudiant les courbes ROC du tensiomètre automatique lorsqu’il est comparé à la technique de référence, nous avons constaté que l’ASC s’étendait de 76,3% (IC95 [66,9% ; 85,8%] sur la modalité ABI-LOW à 83,1% (IC95 [69% ; 97,1%] sur la modalité ABI-HIGH. Le tensiomètre automatique a un apport moyennement informatif puisque 70% ≤ ASC < 90% avec un meilleur résultat sur la modalité ABI-HIGH. Ces données suggèrent que le tensiomètre automatique peut constituer une solution potentielle dans le dépistage de l’AOMI chez les sujets asymptomatiques dans une pratique de médecine générale, c’est-à-dire dans une population à faible prévalence de la maladie, alors qu’il devient moins informatif lorsque la prévalence augmente. Cependant, la corrélation et la concordance sont insuffisantes entre le tensiomètre automatique et la technique de référence, peu importe le seuil choisi. On note des différences significatives lorsque les moyennes de ABI-AUTO et ABI-LOW sont comparées (différence à 0,119, p<0,0001) et lorsque les moyennes de ABI-AUTO et ABI-MEAN sont comparées (différence de 0,071, p<0,0001). Cependant, la comparaison entre ABI-AUTO et ABI-HIGH montre une différence de 0,024 entre leurs moyennes (p = 0,016). Cette différence est significative mais avec un p>0,01. Enfin, la durée de mesure l’IPS par le tensiomètre automatique est significativement plus courte de 2,2 fois (p < 0,001) par rapport à celle de la technique de référence. 75 IV.5. Validité extrinsèque Nos résultats sont en accord avec ceux d’autres études cherchant à évaluer l’utilisation du tensiomètre automatique dans le dépistage de l’AOMI. En 2008, Aboyans (42) comparait la méthode doppler et le tensiomètre automatique en utilisant la valeur de pression systolique la plus élevée entre celles des artères tibiales antérieure et postérieure comme numérateur dans le calcul d’IPS. Il constatait alors que le tensiomètre automatique donnait des valeurs plus élevées que celles obtenues par la méthode doppler réalisées et que la différence entre les deux méthodes était significative chez l’un des deux investigateurs (IPS moyen à 1,03 0,26 par la méthode doppler versus 1,09 0,31 par le tensiomètre automatique, p < 0,05). Cependant, la population d’étude (n = 54) comportait 19 claudicants (35%) et la prévalence d’AOMI était de 31%. Hamel (43) évaluait en 2010 la fiabilité du tensiomètre automatique chez des sujets de plus de 65 ans hospitalisés et constatait que la concordance entre tensiomètre automatique et la mesure d’IPS par doppler était mauvaise (différence entre les moyennes = 0,08, p<0,0001). La valeur utilisée pour le calcul d’IPS par doppler était la pression systolique la plus élevée entre les Artères Tibiales Antérieure et Postérieure, soit ABI-HIGH. Dans l’étude transversale australienne (37), publiée en 2012, évaluant la performance diagnostique du tensiomètre automatique sur une population de médecine générale, Nelson retrouvait une spécificité élevée (92%) ainsi qu’une forte VPN (90%), une bonne précision diagnostique (84%) mais une sensibilité modeste (62%), comme la VPP (67%) dans une population à forte prévalence d’AOMI asymptomatique (21,5%). L’ASC de l’étude de la courbe ROC était de 87% alors que les rapports de vraisemblance étaient RV+ 7,3 et RV0,42. Ces chiffres suggèrent que cet examen a peu de valeur pour la confirmation diagnostique de la maladie mais est intéressant pour l’infirmer dans une population de sujets à 76 haut risque cardiovasculaire (sujets d’au moins 45 ans avec soit une pathologie cardiovasculaire documentée, soit 3 FRCV). Cette même étude constatait une faible concordance, malgré une bonne corrélation, entre le tensiomètre automatique et la technique de référence. On remarque que la pression systolique de cheville utilisée pour le calcul d’IPS correspondait à la valeur la plus basse entre celles des Artères Tibiales Antérieure et Postérieure, soit ABI-LOW, et que la prévalence de l’AOMI était plus élevée dans cette population ciblée par rapport à la population de notre étude. Par ailleurs, le tensiomètre automatique et la méthode doppler ont été comparés au vrai gold standard, l’artériographie, avec le critère de calcul ABI-HIGH sur 158 membres inférieurs chez des sujets de plus de 30 ans adressés pour une AOMI symptomatique (ischémie d’effort ou ischémie critique) (44). Les résultats pour le tensiomètre automatique montraient une sensibilité de 97%, une spécificité de 89%, une VPP à 98%, une VPN à 86%, un RV+ de 8,82 et un RV- de 0,03 alors que les résultats pour la méthode doppler indiquaient une sensibilité de 95%, une spécificité de 56%, une VPP à 91%, une VPN à 68%, un RV+ de 2,16 et un RVde 0,09. Ces résultats suggèrent que le tensiomètre automatique a une meilleure précision diagnostique que la méthode doppler mais les investigations avaient été réalisées par des praticiens qui n’avaient pas été préalablement formés à l’utilisation du doppler continu. Simon montre d’ailleurs que la formation de praticiens non-spécialistes à l’utilisation de la sonde doppler permet d’augmenter l’efficacité du dépistage d’AOMI (45). IV.6. Limites de l’étude Les sujets consultant dans un centre de médecine générale ont été inclus dans ce travail de manière consécutive. Ce point de méthode a été respecté afin d’éviter un biais de sélection. Tous les sujets inclus ont été dépistés en utilisant la technique de référence puis le tensiomètre 77 automatique, ceci assure un échantillonnage parfaitement apparié, cependant on peut considérer qu’un biais de mesure n’a pas été suffisamment pris en compte devant la réalisation systématique de la technique de référence avant l’utilisation du tensiomètre automatique. Le fait de n’avoir qu’un seul investigateur permet de ne pas être observateurdépendant dans les mesures de pression mais peut aussi constituer un biais de mesure. Par ailleurs, dans notre étude, le seuil pour indiquer un IPS pathologique est un IPS < 0,90. Or, un IPS > 1,30 est considéré comme pathologique du fait de la médiacalcose qui peut se voir chez les patients diabétiques. Cette médiacalcose est liée à une mortalité cardiovasculaire plus élevée et limite l’interprétation de l’IPS (46). Ainsi, chez le diabétique ayant une médiacalcose, des investigations complémentaires sont nécessaires pour l’interprétation diagnostique et l’évaluation hémodynamique (47). IV.7. Intérêts et retombées potentielles Dans l’étude ATTEST (48), étude française observationnelle transversale multicentrique, analysant 8475 patients consultant en médecine générale, Priollet constate en 2003 que seuls 17% des sujets présentant une AOMI ou une autre maladie cardiovasculaire ont pu bénéficier de mesure de pression de chevilles et de calcul d’IPS en cabinet de médecine générale au moment du diagnostic. Parmi les raisons évoquées quant à la faible réalisation de l’IPS en médecine générale (49), celles qui sont les plus significatives sont le coût du matériel (p<0,0001), le manque de maîtrise de l’IPS (p<0,0001) et la prescription systématique d’un écho-doppler artériel des membres inférieurs (p<0,0001). Les autres raisons répertoriées sont la difficulté de réaliser l’IPS, la méconnaissance des indications de l’IPS et la durée de la mesure. 78 Or, l’AOMI est une maladie qui répond aux critères de dépistage énoncés par l’OMS (21). Les critères concernant l’outil de dépistage lui-même nécessitent d’être améliorés devant les causes de la faible réalisation de l’IPS. L’intérêt du tensiomètre automatique est que c’est un outil qui ne nécessite pas de formation particulière pour son utilisation. L’examen est plus rapide à effectuer. L’appareil est moins coûteux que le doppler continu nécessaire pour mesurer l’IPS par la technique de référence actuelle (55 euros versus 210 euros). De plus, les performances diagnostiques et la rapidité de mesure de l’IPS par tensiomètre automatique suggèrent que cet outil pourrait être utilisé dans le cadre du dépistage de l’AOMI, à défaut d’un IPS par méthode doppler correctement réalisé. La spécificité de 98%, la VPN de 96,7% et un RV- à 0,638 permettent d’infirmer l’AOMI si l’IPS ≥ 0,90 et de rassurer le sujet dépisté. Il s’agit donc d’un bon test pour dépister la maladie. Pour affirmer la maladie, sa performance est moins bonne puisque près de 6 malades sur 10 ne sont pas identifiés (1 – Se = 0,625). Mais la confiance dans le test positif est très élevée puis que le test ne se trompe qu’une fois sur 18 lorsqu’il est positif (Tableau 9). Le test de dépistage de l’AOMI par tensiomètre automatique est donc un bon test dans les populations où la prévalence de l’AOMI asymptomatique est faible (peu de faux négatifs, très peu de faux positifs). Pour les populations à risque cardiovasculaire plus élevé chez qui la prévalence de l’AOMI est plus grande, on privilégiera un dépistage par la méthode de référence en raison du plus grand nombre de faux négatifs avec le dépistage par la méthode du tensiomètre automatique. Ceci a aussi un intérêt en santé publique car cette technique permet de réduire le nombre de sujets qui nécessiteront la poursuite des explorations diagnostiques pour confirmer ou infirmer le diagnostic et de cibler la population nécessitant un traitement de prévention secondaire de pathologie cardiovasculaire. 79 IV.8. Questions soulevées D’un point de vue de santé publique, l’intérêt du dépistage de l’AOMI chez le patient asymptomatique et celui de l’instauration d’un traitement chez un patient porteur d’une AOMI asymptomatique nécessitent plus d’études (50). Une récente étude de modélisation médico-économique néerlandaise (51), a comparé deux stratégies : le dépistage et le traitement de sujets ayant une AOMI asymptomatique contre l’absence de dépistage et de traitement au stade asymptomatique de la maladie. La stratégie consistant à dépister et à traiter est dominante car elle permet un gain de 0,07 année de vie ajustée par la qualité de vie (QALY) et une réduction efficace du coût de traitement de 1503 euros pour chaque patient ayant une AOMI asymptomatique traitée par une faible dose d’aspirine. En transposant les résultats de cette étude à la population française adulte (au moins 18 ans), estimée à 51,2 millions d’habitants au 1er janvier 2014, avec une prévalence d’AOMI asymptomatique que nous avons estimé à 6,41% avec le tensiomètre automatique, nous obtiendrions une réduction du coût de traitement de 4,9 milliards d’euros si le dépistage et le traitement de l’AOMI asymptomatique étaient systématiquement appliqués. Notre travail consistait à comparer deux techniques de dépistage et à évaluer les performances diagnostiques du tensiomètre automatique dans une population de médecine générale tout venant. Les FRCV ont été relevés dans les conditions réelles de pratique comme des données d’interrogatoire sans la possibilité d’avoir accès à des résultats chiffrés, notamment pour la dyslipidémie. Ceci a empêché le calcul d’un risque cardio-vasculaire absolu par le score de Framingham (36) ou par SCORE (35), adaptés à la population française. On peut envisager d’autres investigations sur des patients ayant entre 2 et 3 FRCV ou un score de Framingham entre 10% et 20% d’événement cardiovasculaire à 10 ans. 80 V. CONCLUSION L’objectif de notre travail était d’évaluer la technique de mesure de l’IPS par tensiomètre automatique par rapport à la technique de référence dans le dépistage de l’AOMI asymptomatique dans une population de médecine générale. A travers cette étude observationnelle transversale monocentrique, nous avons constaté que le tensiomètre automatique avait une performance diagnostique intéressante dans le dépistage de l’AOMI quand il était comparé à la méthode de référence par doppler continu en modalité ABI-HIGH, c’est-à-dire lorsque le calcul de l’IPS pour la méthode de référence utilisait au numérateur la valeur de pression systolique la plus élevée entre celles des artères tibiales antérieure et postérieure de chaque membre inférieur. Avec un seuil d’IPS < 0,90 définissant une AOMI, le tensiomètre automatique possédait alors une précision diagnostique de 94,9%, une sensibilité de 37,5%, une spécificité de 98%, une valeur prédictive positive de 50%, une valeur prédictive négative de 96,7%, un rapport de vraisemblance positif à 18,5 et un rapport de vraisemblance négatif à 0,6. Avec cette spécificité, cette valeur prédictive négative et ces rapports de vraisemblance, le tensiomètre automatique pourrait être utile dans le cadre du dépistage, notamment chez les sujets ayant entre 2 et 3 facteurs de risque cardiovasculaire, car il permettrait de ne pas poursuivre inutilement les investigations chez les sujets ayant un IPS ≥ 0,9 sauf chez les sujets diabétiques avec un IPS > 1,3, l’IPS étant peu fiable chez les sujets diabétiques porteurs de médiacalcose. Cependant, le tensiomètre automatique souffre d’une mauvaise corrélation avec la technique de référence actuelle par méthode doppler dans le dépistage de l’AOMI asymptomatique, même si la comparaison avec ABI-HIGH montre une différence moindre avec p>0,01. Par ailleurs, le tensiomètre automatique permet un gain de temps en réduisant le temps de mesure 81 de plus de moitié, ne nécessite pas de formation préalable ni l’achat de matériel dédié à ce dépistage. Nos données montrent que le tensiomètre automatique n’est pas équivalent à la méthode doppler. Cependant, elles suggèrent que le tensiomètre automatique pourrait être utilisé comme test de dépistage de l’AOMI asymptomatique en médecine générale tel qu’il est recommandé. Actuellement, certains praticiens ne réalisent pas ce dépistage pour différentes raisons : coût du matériel, manque de maîtrise de la technique de référence par méthode doppler, méconnaissance des indications de l’IPS et durée de mesure trop longue dans le cadre d’une consultation. 82 BIBLIOGRAPHIE 1. Boccalon H, Lehert P, Mosnier M. Appréciation de la prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs en France à l’aide de l’index systolique dans une population à risque vasculaire. J Mal Vasc. 2000 Mar;25(1):38–46. 2. Bilbeau-Feron A. Pertinence de l’index de pression systolique pour le dépistage de l’AOMI en Médecine Générale. Université Pierre et Marie Curie (Paris 6); 2009. 3. 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BMC Public Health. 2014;14(1):89. 88 ANNEXES Annexe A : Questionnaire d’Edimbourg pour le dépistage d’AOMI au stade d’ischémie d’effort (claudication intermittente). Elaboré par Leng GC et Fowkes FG (J Clin Epidemiol 1992). Adapté et validé en français par Lacroix P et Aboyans V (Arch Mal Cœur Vaiss 2002). 89 Annexe B : Liste des autotensiomètres enregistrés et publiés depuis le 1er janvier 2006 AFFSAPS, mise à jour par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament en Août 2012 90 91 92 93 94 Annexe C : Fiche d’information et de recueil du consentement des participants 95 Annexe D : Fiches de recueil des données d’interrogatoire et de mesure 96 97 TABLEAUX Tableau 1 : Caractéristiques de la population totale ................................................................ 45 Tableau 2 : Données démographiques et FRCV selon le diagnostic d’AOMI par ABI-HIGH .................................................................................................................................................. 50 Tableau 3 : Données démographiques et FRCV selon le diagnostic d’AOMI par ABI-LOW .................................................................................................................................................. 51 Tableau 4 : Données démographiques et FRCV selon le diagnostic d’AOMI par ABI-MEAN .................................................................................................................................................. 52 Tableau 5 : Données démographiques et FRCV selon le diagnostic d’AOMI par ABI-AUTO .................................................................................................................................................. 54 Tableau 6 : Comparaison des diagnostics d’AOMI selon la méthode de référence avec la modalité ABI-HIGH et selon le tensiomètre automatique ....................................................... 55 Tableau 7 : Comparaison des diagnostics d’AOMI selon la méthode de référence avec la modalité ABI-LOW et selon le tensiomètre automatique ........................................................ 58 Tableau 8 : Comparaison des diagnostics d’AOMI selon la méthode de référence avec la modalité ABI-MEAN et selon le tensiomètre automatique ..................................................... 60 Tableau 9 : Performances diagnostiques du tensiomètre automatique dans le dépistage d’AOMI selon les modalités diagnostiques ABI-HIGH, ABI-LOW et ABI-MEAN .............. 62 98 FIGURES Figure 1 : Mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS), calculé en divisant la pression systolique en cheville par la pression systolique humérale (extrait de ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases, Eur Heart J. 2011 Nov2;32(22):2851– 906)........................................................................................................................................... 25 Figure 2 : Répartition des individus par classe d’âge............................................................... 46 Figure 3 : Répartition des sujets selon la somme de FRCV et le genre ................................... 47 Figure 4 : Répartition des sujets selon le type de FRCV et le genre ........................................ 47 Figure 5 : Courbe ROC pour le tensiomètre automatique (modalité ABI-HIGH) ................... 57 Figure 6 : Courbe ROC pour le tensiomètre automatique (modalité ABI-LOW) .................... 59 Figure 7 : Courbe ROC pour le tensiomètre automatique (modalité ABI-MEAN) ................. 61 Figure 8 : Corrélation entre les IPS par tensiomètre automatique ABI-AUTO et les IPS par technique de référence (modalité ABI-HIGH) ......................................................................... 64 99 Figure 9 : Graphique de Bland et Altman pour l’évaluation de la concordance des mesures d’IPS entre tensiomètre automatique ABI-AUTO et technique de référence ABI-HIGH ....... 64 Figure 10 : Corrélation entre les IPS par tensiomètre automatique ABI-AUTO et les IPS par technique de référence (modalité ABI-LOW) .......................................................................... 66 Figure 11 : Graphique de Bland et Altman pour l’évaluation de la concordance des mesures d’IPS entre tensiomètre automatique ABI-AUTO et technique de référence ABI-LOW........ 66 Figure 12 : Corrélation entre les IPS par tensiomètre automatique ABI-AUTO et les IPS par technique de référence (modalité ABI-MEAN) ....................................................................... 68 Figure 13 : Graphique de Bland et Altman pour l’évaluation de la concordance des mesures d’IPS entre tensiomètre automatique ABI-AUTO et technique de référence ABI-MEAN ..... 68 100 SUMMARY CONTEXT. The gold standard screening test of lower extremity arterial disease (LEAD) is poorly undertaken by General Practitioners. This study focused on the diagnostic accuracy of an automated oscillometric device compared to the gold standard method. DESIGN. A cross-sectional study compared the two methods on 3 calculation modes: ABIHIGH with the highest ankle pressure, ABI-LOW with the lowest pressure and ABI-MEAN with the mean pressure. RESULTS. 78 subjects were included (156 legs). The ABI<0.9 group had between 1.6 and 2.3 cardiovascular risk factors while the ABI≥0.9 group had 1.3 cardiovascular risk factors. On ABI-HIGH mode, the automated oscillometric device showed sensibility 37.5%, specificity 98% and a significant difference with the gold standard (d=0.024, p=0.016). On ABI-LOW mode, sensibility was 16.2%, specificity 100% and a significant difference with the gold standard was noted (d=0.119, p<0.0001). On ABI-MEAN mode, sensibility was 15.8%, specificity 97.8% and a significant difference with the gold standard was found (d=0.071, p<0.0001). The automated oscillometric device was 2.2 times faster in measuring the ABI (p<0.0001). CONCLUSIONS. The automated oscillometric device is not equivalent to the gold standard Doppler method in asymptomatic LEAD screening. But on ABI-HIGH mode, results showed that the automated oscillometric device could be used as an alternative screening test in a population with 2 to 3 cardiovascular risk factors, limiting the investigations for subjects with ABI≥0.9, except for diabetic subjects with ABI>1.3 who need further exploration. This technique can help to broaden the asymptomatic LEAD screening by primary care physicians. Keywords RAMEAU indexing language: General practice; Arterial diseases - - Screening; Blood pressure; Preventive medicine; Lower extremities - - Blood vessels - - Disease. MeSH thesaurus: General practice; Peripheral arterial disease; Ankle brachial index; Screening. 101 RESUME CONTEXTE. La méthode de référence de dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est peu utilisée en médecine générale. Cette étude évalue les performances diagnostiques du tensiomètre automatique par comparaison à la méthode de référence. METHODE. Une étude transversale compare ces deux techniques sur 3 modalités de calcul d’IPS : ABI-HIGH avec la pression de cheville la plus élevée, ABI-LOW avec la plus basse et ABI-MEAN avec la moyenne. RESULTAT. 78 sujets ont été inclus (156 jambes). Les sujets avec IPS<0,9 cumulaient de 1,6 à 2,3 facteurs de risque cardiovasculaire et les sujets avec IPS≥0,9 en cumulaient 1,3. Sur la modalité ABI-HIGH, le tensiomètre automatique avait une sensibilité=37,5% et une spécificité=98% avec une différence entre les deux techniques d=0,024 (p=0,016). Sur la modalité ABI-LOW, il avait une sensibilité=16,2% et une spécificité=100% avec une différence entre les deux techniques d=0,119 (p<0,0001). Sur la modalité ABI-MEAN, il avait une sensibilité=15,8% et une spécificité=97,8% avec une différence entre les deux techniques d=0,071 (p<0,0001). La durée de mesure était 2,2 fois plus courte pour le tensiomètre automatique (p<0,0001). CONCLUSION. Le tensiomètre automatique n’est pas équivalent à la méthode de référence pour dépister une AOMI asymptomatique. Mais quand il est comparé à la méthode de référence sur la modalité ABI-HIGH, les résultats montrent qu’il peut servir de test de dépistage chez les sujets ayant entre 2 et 3 facteurs de risque cardiovasculaire et permet de ne pas poursuivre l’exploration chez les sujets ayant un IPS≥0,9 sauf chez les diabétiques avec IPS>1,3 qui nécessitent d’emblée des examens complémentaires. Mots-clés Langage d’indexation RAMEAU : Médecine générale ; Artères Maladies - - Dépistage ; Pression artérielle ; Médecine préventive ; Membres inférieurs - - Vaisseaux sanguins - - Maladie. Thésaurus MeSH : Médecine générale ; Artériopathie des membres inférieurs ; Index de pression systolique ; Dépistage. 102
