Revista Gastroenterología Latinoamericana, Volumen 22, Número 1

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ISSN 0716-8594
Gastroenterología
Latinoamericana
Órgano Oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología
Clasificación endoscópica de las várices esofágicas
Editorial
• Estableciendo un consenso
nacional en el manejo de las várices
gastroesofágicas.
Artículos Originales
• Manejo de Várices
Gastroesofágicas: Revisión de la
Evidencia y Consenso.
Guías Clínicas
• Guía práctica de la OMGE: Várices
esofágicas.
Medicina Basada en Evidencia
en Gastroenterología
• Introducción.
Revisión
• Prevención y manejo de la
hemorragia variceal.
• Uso precoz de cortocircuito
portosistémico intrahepático
(Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt-Tips) en
pacientes con cirrosis y hemorragia
digestiva variceal.
Gastroenterología y algo más…
• Biografía de Norman R. Barrett.
• Hipoxia crónica intermitente.
Análisis de sus efectos bioquímicos,
histológicos y de diámetro portal en
ratas cirróticas.
Imágenes en
Gastroenterología
• Imagen del mes: Fotografía y video.
Casos Clínicos
• Ascitis quilosa secundaria a daño
hepático crónico: Revisión de la
literatura a propósito de un caso.
Clasificaciones en
Gastroenterología
• Clasificación endoscópica de las
várices esofágicas.
• Riesgo de eventos adversos
gastrointestinales es menor con
celecoxib que con la combinación
diclofenaco más omeprazol.
Semblanza
• Profesor Dr. Jaime Klinger Roitman.
• Tratamiento conservador de la
perforación duodenal: Dos casos y
revisión de la literatura.
Editor en Jefe: Arnoldo
Vol 22 - Nº 1
Riquelme / Co-Editores: Juan Carlos Weitz, Roque Sáenz, Pablo Cortés, Rodrigo Quera
Editores Honorarios: Pedro Llorens, Kyoichi Nakamura
Enero-Marzo 2011 pp 1-78
Vo l
22
-
Nº
1
-
Enero-Marzo
2011.
pp
1-78
Gastroenterología Latinoamericana
ISSN 0716-8594
Publicación Oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología
La revista Gastroenterología Latinoamericana es el órgano oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología, la Asociación Chilena de Hepatología y de la Asociación Chilena de Endoscopia Digestiva. En ella se publican trabajos originales,
revisiones de temas de actualidad, casos clínicos de interés en la práctica de la especialidad, documentos emitidos por
la Sociedad Chilena de Gastroenterología así como por las Asociaciones. Además, constituye el silabus de nuestras dos
actividades científicas anuales: el Curso de Avances y nuestro Congreso de la especialidad.
La Revista Gastroenterología Latinoamericana está incluida en la base de datos de:
• LILACS - BIREME
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2
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Rosa María Pérez Ayuso
Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 1: 5-6
Contenido/Contents
Editorial
7
Artículos Originales/Original Articles
8
Manejo de várices gastroesofágicas: Revisión de la evidencia y consenso
Gastroesophageal varices management: Evidence-based review and consensus
Drs. Roberto Candia B., Blanca Norero M., Rosa María Pérez-Ayuso, Francisco Fuster S.,
Rodrigo Zapata L., Fernando Fluxá G., Guillermo Silva P., Antonio Rollán R., Alberto Espino E.,
Luis Meneses Q., Pablo Cortés G. y Arnoldo Riquelme P.
28
Hipoxia crónica intermitente. Análisis de sus efectos bioquímicos, histológicos y de diámetro
portal en ratas cirróticas
Chronic intermittent hypoxia. Analysis of biochemical, histological and portal diameter effects in
cirrhotic rats
Drs. Roberto Gajardo C., Diego Benavides C., Francisco Castro C., Gabriel Iribarren R.,
Gabriela Núñez A., Fernando Moraga C., Juan Madariaga G. y Gustavo Bresky R.
Casos Clínicos/Clinical Cases
33
Ascitis quilosa secundaria a daño hepático crónico: Revisión de la literatura a propósito de un caso
Chylous ascites secondary to hepatic cirrhosis: Review of the literature apropos of a case
Drs. Rodrigo Irarrázaval del Campo, Nicolás Veas P., Daniela Grünholz G., Raúl Araya J. y
Mario Arcos M.
37
Tratamiento conservador de la perforación duodenal: Dos casos y revisión de la literatura
Medical treatment for the duodenal perforation: Two cases report and review
Drs. Rafael Orti R., Rubén Ciria B., Eva Torres T. y Sebastián Rufián P.
Guías Clínicas/Clinical Guidelines
42
Estableciendo un consenso nacional en el manejo de las várices gastroesofágicas
Establishing a national consensus on the gastroesophageal varices management
Dr. Arnoldo Riquelme P.
Guía práctica de la OMGE: Várices esofágicas [Traducción oficial al español de la OMGE]
WGO practice guideline: Esophageal varices [Official Spanish translation of the WGO]
Profesores P. Dite, D. Labrecque, Michael Fried, A. Gangl, A.G. Khan, D. Bjorkman, R. Eliakim, R.
Bektaeva, S.K. Sarin, S. Fedail, y Drs. J.H. Krabshuis, A. Le Mair
Revisión/Review
53
Prevención y manejo de la hemorragia variceal
Prevention and management of variceal hemorrhage
Dr. Bruce Runyon
5
Contenido/Contents
Gastroenterología y algo más…/Gastroenterology and more…
57
Imágenes en Gastroenterología/Images in Gastroenterology
59
Imagen del mes: Fotografía y video
Image of the month: Photo and video
Dr. Francisco Biel M.
Clasificaciones en Gastroenterología/Classifications in Gastroenterology
61
Endoscopic classification of esophageal varices
Drs. Blanca Norero M., Pablo Cortés G. y Rosa María Pérez-Ayuso
Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterología/
Evidence-based medicine in Gastroenterology
64
Medicina basada en evidencia en gastroenterología: Introducción
Evidence-based medicine in Gastroenterology: Introduction
Drs. Carolina Pavez O. y Carlos Benítez G.
66
Análisis crítico del artículo randomizado “Uso precoz de cortocircuito portosistémico
intrahepático (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt-Tips) en pacientes con
cirrosis y hemorragia digestiva variceal”
Early use of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (tips) in patients with cirrhosis and
variceal bleeding
Drs. Carolina Pavez O.y Roberto Candia B.
69
Análisis crítico del artículo randomizado “Riesgo de eventos adversos gastrointestinales
es menor con celecoxib que con la combinación diclofenaco más omeprazol”
Risk of gastrointestinal adverse events is lower with Celecoxib vs combined treatment with
diclofenac and omeprazole
Drs. Cristian Hernández R. y Patricio Ibáñez L.
Semblanza
6
Biografía de Norman R. Barrett (1903-1979)
Biography: Dr Norman Barrett (1903-1979)
Drs. Alfredo Silva L. y Roque Sáenz F.
72
Profesor Dr. Jaime Klinger Roitman
Jaime Lubascher C. y Rodrigo Zapata L.
75
Instrucciones para los autores/Instructions to authors
Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 1: 7
Editorial
Estableciendo un consenso nacional en el manejo
de las várices gastroesofágicas
Establishing a national consensus on the gastroesophageal
varices management
El presente número de nuestra revista contiene una publicación muy significativa y que esperamos marque
un hito en la forma de lograr consensos en el manejo de enfermedades gastrointestinales.
Dicha iniciativa fue apoyada por destacados miembros de nuestra Sociedad Chilena de Gastroenterología,
representantes de la Asociación Chilena de Hepatología y de la Asociación de Endoscopía. Estos expertos nacionales conformaron un panel que trabajó por un año, en la búsqueda y análisis de la evidencia relacionada con
el manejo de las várices gastro-esofágicas.
El trabajo se originó en un artículo genérico publicado en junio de 2010 en nuestra revista, que incluyó la
metodología utilizada en la clasificación de los niveles de evidencia, los niveles de recomendación y, finalmente,
los grados de acuerdo. Esta metodología tiene la particularidad que puede ser utilizada para el análisis sistemático, de intervenciones o tratamientos de otras enfermedades gastrointestinales y sienta las bases para futuros
consensos nacionales en el manejo de otras enfermedades gastrointestinales.
En el presente número de la revista, se presentan los resultados del consenso que cuenta con el grado de
acuerdo alcanzado por los expertos y el acuerdo con la opinión de los asistentes al XXXI Curso de Avances en
Gastroenterología realizado en junio de 2010, donde se expusieron los resultados ante los miembros de nuestra
sociedad. Este artículo se complementa con un artículo de revisión de nuestro invitado internacional experto
en el tema, Dr. Bruce Runyon, acerca de la prevención y manejo de la hemorragia variceal y con la versión en
español de la guía práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología para el manejo de várices esofágicas. Todos los contenidos mencionados hacen de este número un muy buen compendio del estado del arte y
la evidencia que sustenta el tratamiento racional de esta enfermedad, desde su prevención hasta el manejo de
sus complicaciones.
Creemos que la labor de educación continua para los miembros de nuestra sociedad, se cumple a cabalidad
con números como éste, que incluyen diferentes aspectos de una enfermedad y que permiten una adecuada actualización en la literatura relacionada. Además, todo el material se encuentra a disposición de nuestros lectores
nacionales e internacionales en la nueva página web de la Sociedad Chilena de Gastroenterología (www.sociedadgastro.cl) que permite libre acceso para “hojear” la revista en formato virtual o bajar sin costo los artículos
en PDF desde el año 2002 a la fecha.
Destacamos el artículo original sobre el efecto de la hipoxia crónica intermitente en un modelo experimental
de cirrosis en ratas, que abre el espectro de la revista a artículos de ciencias básicas en el estudio de enfermedades
gastrointestinales.
En nombre del comité editorial de la revista les agradezco a todos quienes colaboraron durante el 2010 en
el diseño del nuevo formato, actualización de las instrucciones para los autores, mejoramiento de las secciones
estables de la revista y en la creación de nuevas secciones o colaborando con artículos originales de calidad.
Desde nuestra perspectiva, han favorecido un circuito virtuoso que nos motiva a seguir mejorando. Un especial
reconocimiento a los colaboradores externos quienes revisaron con prontitud y profesionalismo los artículos
solicitados (Drs. Ana María Madrid, Carla Mancilla, Rosa María Pérez, Francisco Barrera, Carlos Benítez, Daniel
Cisternas, Luis Contreras, Cristian Muñoz, Flavio Nervi, Antonio Rollán y Edgar Sanhueza).
Este año 2011 incluimos una nueva sección de medicina basada en la evidencia, que utiliza un formato de
análisis crítico de los estudios clínicos randomizados-controlados más relevantes en el tratamiento de enfermedades hepáticas o gastrointestinales.
Para finalizar, hemos renovado el comité editorial internacional por el período 2011-2013, por lo que aprovechamos la instancia para agradecer a los miembros del comité editorial internacional anterior, por su valioso
aporte en el desarrollo de nuestra revista y damos la bienvenida al nuevo comité internacional compuesto por:
Dr. Félix Lluis; Dr. Norberto Chávez; Dr. Álvaro Piazze; Dr. Miquel Sans; Dr. Santiago Muñoz; Dr. Hugo Vargas; Dr. Jorge Rakela y Dr. Eduardo Fassio por aceptar este nuevo desafío que implica mantener la calidad de
las secciones estables e incrementar el número de artículo originales.
Dr. Arnoldo Riquelme P.
Editor
Revista Gastroenterología Latinoamericana
7
Artículo Original
Manejo de várices gastroesofágicas:
Revisión de la evidencia y consenso
Roberto Candia B.1, Blanca Norero M.1, Rosa María Pérez-Ayuso1, Francisco Fuster S.2,
Rodrigo Zapata L.3,4, Fernando Fluxá G.5, Guillermo Silva P.5, Antonio Rollán R.4,
Alberto Espino E.1, Luis Meneses Q.6, Pablo Cortés G.1 y Arnoldo Riquelme P.1
1
Departamento de
Gastroenterología,
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
2
Unidad de
Endoscopia, Hospital
Naval, Valparaíso.
3
Servicio de
Gastroenterología,
Hospital del Salvador,
Universidad de Chile.
4
Departamento
de Enfermedades
Digestivas, Facultad
de Medicina, Clínica
Alemana-Universidad
del Desarrollo,
Santiago.
5
Departamento de
Gastroenterología,
Clínica Las Condes.
6
Departamento de
Radiología, Facultad
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica
de Chile.
Recibido: 8 de
noviembre de 2010
Aceptado: 23 de
diciembre de 2010
Correspondencia a:
Dr. Roberto Candia
Balboa
Departamento de
Gastroenterología
Facultad de Medicina
Católica de Chile
Marcoleta 367
Teléfono:
56-2-3543820
Fax: 56-2-6397780
E-mail: roberto.
[email protected]
8
Gastroesophageal varices management:
Evidence-based review and consensus
Introduction: There is plenty of scientific evidence regarding the management of esophageal varices, but
sometimes it is contradictory. International consensuses carried out in America and Europe are evidencebased, however these do not include a comprehensive analysis on the quality of the studies, nor local issues.
The purpose of this review is to establish a national consensus, by means of relevant questions regarding
the management of gastroesophageal varices, to provide detailed information on related evidence, thus,
establishing reasonable recommendations based on the national scenario. Methodology: The guidelines
are organized following 20 clinically relevant questions on the management of gastroesophageal varices.
The recommendation level and quality assessment of the evidence supporting each asseveration will be
descriptive and was based mainly in the design of the studies, adapted from the recommendations of the
U.S. Preventive Services Task Force. Then, the group of experts made a recommendation for each intervention in response to each question. The consensus was achieved by a two-round Delphi technique, the
third round was done in the national consensus carried out in June 2010 during the Annual Meeting on
Advances in Gastroenterology, with the participation of the audience, using an electronic board. Results:
The survey included 20 open-questions which were distributed among the 12 experts, who provided responses according to levels/degrees of evidence and recommendations. Most of the questions, 14/20 (70%)
had a high level of evidence (type I) and 7/20 questions (35%) had a level of recommendation type A. In
the first and second rounds the level of agreement was 95% and 100%, respectively. In the third round,
117 physicians attending the Annual Meeting on Advances in Gastroenterology participated and an 85%
of agreement was achieved. Conclusions: This consensus methodology allowed to unify criteria, evaluate
the evidence and to make a document including levels of recommendations that will have a positive impact
on the care provided to patients suffering from gastroesophageal varices.
Key words: Consensus, evidence-based medicine, gastroesophageal varices, variceal bleeding management, cirrhosis, esophageal varices.
Introducción
La hipertensión portal secundaria a cirrosis hepática induce el desarrollo de circulación colateral.
De todos los vasos que se desarrollan, los de mayor
importancia clínica son los colaterales, ubicados en
la unión gastroesofágica, ya que son los responsables
de gran parte de la morbimortalidad de los pacientes
cirróticos.
En el momento del diagnóstico de cirrosis hepática,
el 50% de los pacientes poseen várices gastroesofágicas (VGE). En los pacientes cirróticos con endoscopia
inicial normal, la incidencia anual de aparición de várices es de 8%1. De los que poseen várices pequeñas,
el 8% desarrolla várices grandes al año de seguimiento2. Del total de pacientes con várices, entre 5-15%
presenta hemorragia variceal a 1-2 años de seguimiento3, las que se concentran en los pacientes con várices
de alto riesgo: várices grandes, várices con signos
rojos, o várices de cualquier tamaño (con o sin puntos
rojos) en pacientes con cirrosis descompensada. Sólo
el 25% de los pacientes cirróticos presenta várices con
alto riesgo de hemorragia3.
Una vez desarrollada una hemorragia digestiva de
origen variceal, el pronóstico es ominoso, ya que si
bien el 40% presenta hemostasia espontánea, la mortalidad alcanza el 20% a las 6 semanas4 y el riesgo de
recurrencia es de 60% al año.
Manejo de Várices Gastroesofágicas: Revisión de la Evidencia y Consenso - R. Candia B. et al.
Artículo Original
Estos datos explican la necesidad de intervenir y
establecer normas claras en relación al manejo de
la hipertensión portal y la hemorragia variceal. Las
intervenciones evaluadas en estudios clínicos son
múltiples, siendo el beta-bloqueo no selectivo y la terapia endoscópica (ligadura o escleroterapia variceal)
las más utilizadas y con mayor grado de evidencia5.
La evidencia científica en relación al manejo de
las VGE es abundante y muchas veces contradictoria.
Como una forma de ordenar este conocimiento y establecer normas claras y precisas para enfrentar este
problema, se han llevado a cabo múltiples reuniones
de consenso a nivel internacional. Los más importantes son dos el de la Asociación Americana para el
Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD)6 y los
consensos de Baveno, destacando el IV7 y V8, principalmente europeo. Estos consensos están basados en
la evidencia, sin embargo, el detalle de los estudios
que permiten establecer las conductas ‒incluida la
calidad y el tipo de diseño‒ no está explicitado en los
documentos publicados. El objetivo de la presente
revisión es establecer un consenso a nivel nacional,
a través de preguntas relevantes en el manejo de las
VGE, detallar la evidencia relacionada y establecer
conductas racionales, considerando la realidad nacional.
Métodos
Organización de las guías
Las guías se iniciaron con una descripción metodológica del consenso en relación a la forma de
describir los niveles de evidencia y el grado de
recomendación para cada afirmación. Continuaron
con las 20 preguntas clínicas, que nos situaron en los
distintos escenarios a los que nos enfrentamos con un
paciente cirrótico e hipertensión portal. Las preguntas
consideraron problemas clínicos relevantes en el manejo de las VGE, que incluyen la profilaxis primaria,
tratamiento farmacológico, endoscópico y radiológico intervencional de la hemorragia variceal hasta
la profilaxis secundaria. Cada pregunta clínica fue
discutida y pre-establecida por consenso por el comité
organizador de las guías y, posteriormente, asignada a
expertos nacionales. A través de las preguntas clínicas
cada experto evaluó el nivel de evidencia y estableció
una recomendación de acuerdo con los parámetros
metodológicos descritos a continuación.
Niveles de evidencia y grados de recomendación
La evaluación de la calidad de la evidencia que
sustenta cada afirmación se realizó en forma descriptiva, fundamentándose primordialmente en el diseño
de los estudios, adaptado de las recomendaciones realizadas por la U.S. Preventive Services Task Force9-10.
Tabla 1. Nivel de evidencia según el diseño del estudio
Nivel de
evidencia
Descripción
Tipo I
Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado* randomizado bien diseñado o una revisión sistemática de estudios
clínicos randomizados (aleatorizados)
Tipo II
II-1 Evidencia obtenida de estudios controlados* prospectivos
sin randomización (aleatorización)
II-2 Evidencia obtenida de estudios observacionales** de tipo
cohorte o casos y controles, idealmente de varios centros
II-3 Evidencia obtenida de series de casos
Tipo III
Opinión de autoridades en el tema, basada en la experiencia,
comités de expertos, reporte de casos, estudios fisiopatológicos
o de ciencias básicas
*Se entiende como estudio controlado aquel en que la intervención es manejada
por el investigador. **Se entiende como estudio observacional aquel en que la
intervención no es controlada por el investigador.
La estratificación de la evidencia se realizó según
el tipo de diseño, sin evaluación metodológica, de
acuerdo a la Tabla 1, en la que cada estrato representa
un nivel de calidad. Cada nivel está jerarquizado en
forma decreciente, de esta manera los estudios clínicos controlados corresponden a la evidencia de mayor
calidad; los trabajos observacionales corresponden a
un nivel de evidencia intermedio; y los estudios fisiopatológicos y la opinión de expertos corresponden
al estrato de menor calidad. A su vez, dentro de cada
estrato, el tipo de diseño es variable, correspondiendo
los estudios clínicos randomizados de gran tamaño
muestral y las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados al nivel más alto de evidencia11-12.
Como se esbozó anteriormente, no se realizó de
regla un análisis metodológico de la validez interna
de cada estudio, sólo se consideró el diseño y sus resultados (con sus respectivos intervalos de confianza
(IC) y/o valor p). Se recurrió al análisis metodológico
de la validez interna de los artículos de terapia13-14 sólo
cuando no hubiese concordancia entre los resultados
de los estudios que evalúan una misma pregunta y
éstos estén ubicados en un mismo nivel de evidencia.
El nivel de recomendación se estableció de acuerdo
a la Tabla 2, adaptada de la U.S. Preventive Services
Task Force9-10.
Se asignaron entre una a tres preguntas por experto
con el fin de analizar y fundamentar las repuestas a
través de una revisión de la literatura. Mediante la
utilización de las herramientas antes expuestas se
solicitó establecer un “Nivel de evidencia” y un “Nivel de recomendación” para cada uno de los tópicos
revisados y construir así un enunciado final para cada
pregunta, a modo de “conclusión o recomendación”.
9
Artículo Original
Tabla 2. Grados de recomendación para cada escenario clínico
Recomendación
Lenguaje
A
El consenso recomienda fuertemente la intervención o
servicio indicado. Esta recomendación se sustenta en
evidencia de alta calidad, con beneficio categórico que
supera los riesgos
B
El consenso recomienda el uso clínico rutinario de la
intervención o servicio indicado. La recomendación se
sustenta en evidencia de calidad moderada, con beneficio que supera los riesgos
C
El consenso no recomienda ni a favor ni en contra de la
intervención o servicio. No se realiza una recomendación categórica dado que la evidencia, de calidad al menos moderada, no muestra una relación riesgo/beneficio
satisfactoria. Se debe decidir caso a caso
D
El consenso recomienda en contra de la intervención o
servicio. La recomendación se sustenta en evidencia de
calidad al menos moderada, que no muestra beneficio,
o en que el riesgo o daño supera los beneficios de la
intervención
I
El consenso concluye que la evidencia es insuficiente,
ya sea por estudios de baja calidad, resultados heterogéneos, o el balance riesgo/beneficio no puede ser
determinado
Construcción del consenso
Metodología Delfi
Una vez que cada experto estableció el “nivel de
evidencia”, el “nivel de recomendación” y la “conclusión o recomendación” para cada pregunta, se llevó a
cabo el proceso de consenso mediante metodología
Delfi15. En una primera etapa, cada experto recibió por
vía electrónica el texto resumen inicial y entregó su
opinión respecto de todas las preguntas con el objetivo
de establecer el “Grado de acuerdo” para cada una de
las recomendaciones. Se utilizó como estandarización
del “Grado de acuerdo” la escala Likert graduada de
0 a 4.
•
•
•
•
•
0: Completamente en desacuerdo
1: En desacuerdo
2: Dudoso o con reparos
3: De acuerdo
4: Completamente de acuerdo
En caso de que la opinión del experto difiriera del
enunciado entregado en el texto, existía la opción de
insertar un comentario explicando las razones que
motivaron tal desacuerdo:
- Si el grado de acuerdo fue 3 ó 4, la inserción de un
“comentario” era opcional.
- Si el grado de acuerdo fue 0, 1 ó 2, la inserción de
un “comentario” explicando las razones o proponiendo un nuevo enunciado final para la pregunta
en cuestión era obligatorio.
10
Esta primera etapa fue de sondeo y luego de
analizar la información, el comité organizador construyó un documento de retroalimentación. Éste fue
reenviado a cada experto para obtener sus respuestas
para la reevaluación de cada una de las preguntas en
esta segunda ronda de la técnica Delfi, incluyendo las
recomendaciones de acuerdo a las opiniones emitidas
por cada uno de los integrantes del panel de expertos
y así realizar los cambios requeridos.
Durante el consenso presencial, que se realizó el
miércoles 2 de junio de 2010, cada experto presentó la
postura definitiva en una presentación, con una breve
descripción de la literatura, el enunciado final, el nivel
de evidencia y de recomendación para que la audiencia votara en tiempo real. De esta manera se generó el
consenso definitivo en esta etapa, que correspondió a
la tercera ronda y final de la técnica Delfi de consenso.
Resultados
En enero de 2010, se conformó un panel de 12
expertos nacionales, que incluye representatividad de
la realidad de regiones, endoscopistas terapéuticos,
radiólogos intervencionistas, expertos en terapia profiláctica de hemorragia variceal y un experto en terapia
farmacológica de la hemorragia variceal.
La encuesta incluyó 20 preguntas abiertas distribuidas los expertos que evaluaron los artículos relacionados con cada pregunta de acuerdo a la pauta de niveles
de evidencia y grados de recomendación. El 70%
(14/20) de las preguntas presentó nivel de evidencia
tipo I, y 35% (7/20) de las preguntas presentó nivel de
recomendación tipo A. En la primera y segunda ronda
se alcanzó 95% y 100% de niveles de acuerdo, respectivamente. En la tercera ronda participaron 117 asistentes del Curso de Avances en Gastroenterología, con
85% de acuerdo. En las Tablas 3, 4 y 5 se resumen las
20 preguntas con su recomendación. En la Tabla 6 se
resumen los niveles de acuerdo alcanzados en las tres
rondas de consenso para cada una de las 20 preguntas.
Sección I: Diagnóstico de várices
gastroesofágicas (VGE) y estratificación
de riesgo de hemorragia
I.1. ¿Tamizaje de VGE con endoscopia digestiva
alta o indicar beta-bloqueo siempre al momento
del diagnóstico de cirrosis?
La endoscopia digestiva es un procedimiento de
alto costo y de acceso no universal, por lo tanto, parece razonable indicar una droga de bajo costo como
profilaxis de hemorragia variceal a todos los pacientes en riesgo potencial, es decir, todos los cirróticos.
Existen estudios de costo-efectividad con análisis de
Artículo Original
Markov que avalan esta conducta16-17, sin embargo,
existe evidencia de buena calidad que demuestra la
ausencia de beneficio del beta-bloqueo en pacientes
sin várices o con várices de bajo riesgo18. Conside-
rando que sólo el 25% de los cirróticos presentarán
várices de alto riesgo y se beneficiarán del uso de
beta-bloqueo19, parece inapropiado someter a los efectos adversos de la droga al 75% restante.
Tabla 3. Sección I: Diagnóstico de várices gastroesofágicas y estratificación de riesgo de hemorragia.
Preguntas, recomendaciones, niveles de evidencia y nivel de recomendación
Pregunta y recomendación
Nivel de
Evidencia
Nivel de
Recomendación
I.1. ¿Tamizaje de várices gastroesofágicas con endoscopia digestiva alta o indicar beta-bloqueo siempre
al momento del diagnóstico de cirrosis?
El tamizaje con endoscopia digestiva alta se considera de regla al momento del diagnóstico de cirrosis para
evaluar la presencia de várices esofágicas
II-2
B
I.2. ¿Todas las várices tienen el mismo riesgo de sangrar?
Una várice de alto riesgo es aquella considerada grande (tamaño > 5 mm) o con signos rojos. En contexto
de Child-Pugh B alto ó C, cualquier várice, independiente de su tamaño, es considerada de alto riesgo
II
B
I.3 Cirróticos sin várices. ¿El beta-bloqueo no selectivo previene la aparición de várices?
No se recomienda el uso de beta-bloqueo como prevención de la aparición de várices gastroesofágicas en
pacientes cirróticos con buena función hepatocelular (Child-Pugh A y B) y ausencia de várices esofágicas
I
D
Nivel de
Evidencia
Nivel de
Recomendación
I
D
II.2 ¿El uso de beta-bloqueo disminuye la progresión de várices pequeñas a grandes?
No se recomienda de regla el uso de beta-bloqueo como profilaxis de progresión de várices pequeñas a
grandes en pacientes Child-Pugh A/B. La evidencia no es concluyente, por lo que se debe decidir caso a caso
I
A
II.3 ¿El beta-bloqueo no selectivo es efectivo como profilaxis primaria de hemorragia digestiva variceal
(HDV) en pacientes con várices de alto riesgo?
Se recomienda de regla el uso de beta-bloqueo como profilaxis primaria de HDV en várices de alto riesgo.
La dosis de beta-bloqueadores en los distintos estudios es variable, pero en general el objetivo es disminuir
la frecuencia cardíaca en un 25% del basal
I
A
II.4 ¿Ligadura endoscópica (LE) o beta-bloqueo como profilaxis primaria?
El beta-bloqueo no selectivo es la primera opción como profilaxis primaria de HDA variceal en pacientes
con várices de alto riesgo
La profilaxis primaria endoscópica (ligadura) es una excelente alternativa en caso de contraindicación o
intolerancia a beta-bloqueo en pacientes con várices de alto riesgo
I
A
II.5 Otras alternativas en profilaxis primaria de HDA variceal: nitratos y profilaxis combinada (betabloqueo más ligadura)
No se recomienda el uso de nitratos ni profilaxis combinada (beta-bloqueo más ligadura) como prevención
primaria de HDA en pacientes con várices de alto riesgo
I
D
Tabla 4. Sección II: Profilaxis primaria de várices esofágicas.
Preguntas, recomendaciones, niveles de evidencia y nivel de recomendación
II.1 ¿El beta-bloqueo no selectivo es útil como profilaxis primaria de HDA variceal en várices de bajo
riesgo?
El beta-bloqueo no se recomienda de rutina como profilaxis primaria de HDA variceal en várices de bajo
riesgo. Várices pequeñas en un paciente Child-Pugh C o con signos rojos son de alto riesgo, por lo que no
deben ser consideradas en esta categoría
11
Artículo Original
Tabla 5. Sección III: Tratamiento agudo y profilaxis secundaria de hemorragia variceal gastroesofágica.
Pregunta, recomendación, nivel de evidencia y nivel de recomendación
III.1 ¿Terapia endoscópica o fármacos vasoactivos en hemorragia digestiva variceal activa?
La terapia con fármacos vasoactivos es más efectiva que el placebo o no tratamiento en el control de la
hemorragia variceal activa. No existe diferencia entre terapia endoscópica (escleroterapia) y fármacos
vasoactivos
III.2 ¿Terapia combinada (endoscópica más vasoactivos) o terapia endoscópica por sí sola en HDA variceal
activa?
La terapia combinada de fármacos vasoactivos más terapia endoscópica es más efectiva que cada una por
sí sola en el control de la hemorragia digestiva variceal activa. Dado que la mejor evidencia disponible es a
favor de la terapia combinada, el panel recomienda esta alternativa como primera opción en HDA variceal
activa
III.3 ¿Ligadura endoscópica o escleroterapia en hemorragia digestiva variceal activa?
La evidencia actual muestra una tendencia consistente a favor de ligadura versus escleroterapia en términos
de riesgo de resangrado. Dado que ligadura endoscópica tiene menos complicaciones y es técnicamente de
menor complejidad, se debe preferir por sobre escleroterapia en el manejo de HDA variceal esofágica activa
III.4 ¿Ligadura o escleroterapia con cianoacrilato en várices sangrantes de fondo gástrico?
La evidencia disponible apoya el uso de escleroterapia obliterativa con cianoacrilato sobre ligadura endoscópica (menor resangrado) y sobre TIPS (menores complicaciones, disponibilidad y costo) en várices gástricas
sangrantes, especialmente várices gástricas aisladas
La evidencia disponible no permite analizar por separado los diferentes subtipos de várices gástricas. Los
pacientes con várices gástricas en continuidad con várices esofágicas por curva menor (OGV tipo 1 de
Sarin), probablemente pueden ser tratados con ligadura endoscópica, al igual que las várices esofágicas
III.5 Si falla la hemostasia, ¿cirugía, TIPS o balón Sengstaken?
El taponamiento con balón de Sengstaken debería ser considerado como una medida temporal (máximo 24
horas) en pacientes con hemorragia no controlable, con una posterior terapia definitiva planificada
III.6 ¿TIPS de urgencia como salvataje en pacientes con hemorragia no controlado con endoscopia y
farmacoterapia?
En pacientes cirróticos Child-Pugh A y B con falla en el control de la hemorragia variceal o recurrencia
precoz después de endoscopia y fármacos vasoactivos, se debe considerar el uso de TIPS de salvataje lo más
rápido posible. En pacientes Child-Pugh C se debe evaluar cuidadosamente la necesidad de la intervención
dada la alta mortalidad asociada
III.7 ¿TIPS en hemorragia recurrente a pesar de tratamiento endoscópico y con beta-bloqueo?
En pacientes Child-Pugh A y B con hemorragia variceal recurrente, a pesar de tratamiento endoscópico y
beta-bloqueo (falla de profilaxis secundaria), se debe priorizar el uso de TIPS con stent cubierto. El shunt
espleno-renal distal quirúrgico es una alternativa en centros con la experiencia suficiente
III.8 ¿Existe beneficio del uso de antibióticos en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva?
Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en todo paciente con cirrosis y hemorragia digestiva activa
III.9 ¿Beta-bloqueo, ligadura o ambas en profilaxis secundaria de hemorragia por várices esofágicas?
La combinación de ligadura endoscópica con beta-bloqueo no selectivo es probablemente la terapia de
elección para la profilaxis secundaria de hemorragia digestiva por várices esofágicas. En los casos en que
por mala tolerancia o contraindicación no se logre un beta-bloqueo adecuado, la ligadura endoscópica es la
profilaxis secundaria de elección
En los casos en que no se pueda llevar a cabo el tratamiento con ligadura endoscópica, una alternativa es el
uso de beta-bloqueo no selectivo asociado a isosorbide mononitrato
III.10 ¿Uso de ligadura versus ligadura más escleroterapia?
No se recomienda el uso combinado de ligadura y escleroterapia sobre la ligadura por sí sola, debido a que
ambas no ofrecen una ventaja en la prevención de resangrado y reducción de mortalidad
III.11 ¿Uso de TIPS para prevención de resangrado (profilaxis secundaria) comparado con ligadura?
¿Usar “TIPS precoz” en pacientes con alto riesgo de re-sangrado basado en gradiente de presión vena
hepática-porta (HVPG)?
En pacientes con hemorragia variceal controlada endoscópicamente y de alto riesgo de resangrado, la descompresión precoz (profilaxis secundaria) con TIPS más profilaxis secundaria combinada es una alternativa
en los centros con los recursos y disponibilidad de esta tecnología
III.12 ¿Uso de TIPS como rescate en várices gástricas sangrantes?
En pacientes con hemorragia variceal gástrica que no responden a terapia combinada inicial puede ser
considerada como terapia de rescate tanto el TIPS como la obliteración endovascular retrógrada con balón
exclusivamente en los centros donde estos procedimientos estén disponibles
12
Nivel de
Evidencia
I
Nivel de
Recomendación
A
I
A
I
B
I
C
II-3
B
II-3
B
I
A
I
A
I
B
I
D
I
B
II-3
B
Artículo Original
Tabla 6. Grados de acuerdo alcanzado en primera, segunda y tercera ronda
Primera Segunda Tercera
ronda
ronda
ronda
I.1. ¿Tamizaje de várices gastroesofágicas con endoscopia digestiva alta o indicar beta-bloqueo siempre
al momento del diagnóstico de cirrosis?
El tamizaje con endoscopia digestiva alta se considera de regla al momento del diagnóstico de cirrosis para
evaluar la presencia de várices esofágicas
4
4
3,4
I.2. ¿Todas las várices tienen el mismo riesgo de sangrar?
Una várice de alto riesgo es aquella considerada grande (tamaño > 5 mm) o con signos rojos. En contexto
de Child-Pugh B alto o C cualquier várice, independiente de su tamaño, es considerada de alto riesgo
3,7
4
3,5
I.3. ¿El beta-bloqueo no selectivo previene la aparición de várices?
No se recomienda el uso de beta-bloqueo como prevención de la aparición de várices gastroesofágicas en
pacientes cirróticos sin várices y buena función hepatocelular (Child-Pugh A y B)
4
4
3,5
II.1. ¿El beta-bloqueo no selectivo disminuye el riesgo de hemorragia en pacientes con várices de bajo
riesgo?
El beta-bloqueo no se recomienda de rutina como profilaxis primaria de HDA variceal en várices de bajo
riesgo. Várices pequeñas en un paciente Child-Pugh C o con signos rojos son de alto riesgo, por lo que no
deben ser consideradas en esta categoría
3,1
4
3,1
II.2. ¿El uso de beta-bloqueo disminuye la progresión de várices pequeñas a grandes?
No se recomienda de regla el uso de beta-bloqueo como profilaxis de progresión de várices pequeñas a grandes en pacientes Child-Pugh A/B. La evidencia no es concluyente, por lo que se debe decidir caso a caso
2,6
4
2,8
II.3. ¿El beta-bloqueo no selectivo es efectivo como profilaxis primaria de hemorragia digestiva variceal
en pacientes con várices de alto riesgo?
Se recomienda de regla el uso de beta-bloqueo no selectivo como profilaxis primaria de HDA variceal en
várices de alto riesgo. La dosis de beta-bloqueo en los distintos estudios es variable, pero en general el
objetivo es disminuir la frecuencia cardíaca en 25% del basal
4
4
3,7
II.4. ¿Ligadura endoscópica o beta-bloqueo en profilaxis primaria?
El beta-bloqueo no selectivo es la primera opción como profilaxis primaria de HDA variceal en pacientes
con várices de alto riesgo. La profilaxis primaria endoscópica (ligadura) es una excelente alternativa en caso
de contraindicación o intolerancia a beta-bloqueo en pacientes con várices de alto riesgo
3,6
4
3,3
II.5.Otras alternativas: nitratos y profilaxis endoscópica más beta- bloqueo en profilaxis primaria
No se recomienda el uso de nitratos ni profilaxis combinada (beta-bloqueo más ligadura) como prevención
primaria de HDA variceal en pacientes con várices de alto riesgo
3,6
4
3,4
III.1. ¿Terapia endoscópica o fármacos vasoactivos en hemorragia digestiva variceal activa?
La terapia con fármacos vasoactivos es más efectiva que el placebo o no tratamiento en el control de la
hemorragia variceal activa. No existe diferencia entre terapia endoscópica (escleroterapia) y fármacos
vasoactivos
3
3,7
3,1
III.2. ¿Terapia combinada (endoscópica más vasoactivos) o terapia endoscópica por sí sola en HDA variceal activa?
La terapia combinada de fármacos vasoactivos más terapia endoscópica es más efectiva que cada una por
sí sola en el control de la hemorragia digestiva variceal activa. Dado que la mejor evidencia disponible es a
favor de la terapia combinada, el panel recomienda esta alternativa como primera opción en HDA variceal
activa
3,3
3,8
3,5
III.3. ¿Ligadura endoscópica o escleroterapia en hemorragia digestiva variceal activa?
La evidencia actual muestra una tendencia consistente a favor de ligadura versus escleroterapia en términos
de riesgo de resangrado. Dado que ligadura endoscópica tiene menos complicaciones y es técnicamente
de menor complejidad, se debe preferir por sobre escleroterapia en el manejo de HDA variceal esofágica
activa
3,1
4
3,8
III.4. ¿Ligadura o escleroterapia con cianoacrilato en várices sangrantes de fondo gástrico?
La evidencia disponible apoya el uso de escleroterapia obliterativa con cianoacrilato sobre ligadura endoscópica (menor resangrado) y sobre TIPS (menores complicaciones, disponibilidad y costo) en várices gástricas
sangrantes, especialmente várices gástricas aisladas
La evidencia disponible no permite analizar por separado los diferentes subtipos de várices gástricas. Los
pacientes con várices gástricas en continuidad con várices esofágicas por curva menor (OGV tipo 1 de Sarin)
probablemente pueden ser tratados con ligadura endoscópica, al igual que las várices esofágicas
3,3
3,8
3,6
13
Artículo Original
Tabla 6. Grados de acuerdo alcanzado en primera, segunda y tercera ronda
III.5.Si falla la hemostasia, ¿cirugía, TIPS o balón Sengstaken?
El taponamiento con balón de Sengstaken debería ser considerado como una medida temporal (máximo 24
horas) en pacientes con hemorragia no controlable, con una posterior terapia definitiva planificada
III.6. TIPS de urgencia como salvataje en pacientes con hemorragia no controlado con endoscopia y farmacoterapia?
En pacientes cirróticos Child-Pugh A y B con falla en el control de la hemorragia variceal o recurrencia
precoz después de endoscopia y fármacos vasoactivos se debe considerar el uso de TIPS de salvataje lo más
rápido posible. En pacientes con puntaje Child-Pugh C se debe evaluar cuidadosamente la necesidad de la
intervención dada la alta mortalidad asociada
III.7 ¿TIPS en hemorragia recurrente a pesar de tratamiento endoscópico y beta-bloqueo (falla de profilaxis
secundaria)?
En pacientes Child-Pugh A y B con hemorragia variceal recurrente a pesar de tratamiento endoscópico y
beta-bloqueo (falla de profilaxis secundaria) se debe priorizar el uso de TIPS con stent cubierto. El shunt
espleno-renal distal quirúrgico es una alternativa en centros con la experiencia suficiente
III.8. ¿Existe beneficio del uso de antibióticos en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva?
Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en todo paciente con cirrosis y hemorragia digestiva
activa
III.9. ¿Beta-bloqueo, ligadura o ambas en profilaxis secundaria de hemorragia por várices esofágicas?
La combinación de ligadura endoscópica con beta-bloqueo no selectivo es probablemente la terapia de
elección para la profilaxis secundaria de hemorragia digestiva por várices esofágicas
En los casos en que por mala tolerancia o contraindicación no se logre un beta-bloqueo adecuado, la ligadura
endoscópica es la profilaxis secundaria de elección
En los casos en que no se pueda llevar a cabo el tratamiento con ligadura endoscópica, una alternativa es el
uso de beta-bloqueo no selectivo asociado a isosorbide mononitrato
III.10. ¿Uso de ligadura versus ligadura más escleroterapia como profilaxis secundaria en hemorragia
variceal esofágica?
No se recomienda el uso combinado de ligadura y escleroterapia sobre la ligadura por sí sola, debido a que
ambas no ofrecen una ventaja en la prevención de resangrado y reducción de mortalidad
III.11. ¿Uso de TIPS para prevención de resangrado (profilaxis secundaria) comparado con ligadura?
¿Usar “TIPS precoz” en pacientes con alto riesgo de re-sangrado basado en HVPG?
En pacientes con hemorragia variceal controlada endoscópicamente y de alto riesgo de resangrado, la descompresión precoz (profilaxis secundaria) con TIPS más profilaxis secundaria combinada es una alternativa
en los centros con los recursos y disponibilidad de esta tecnología
III.12. ¿Uso de TIPS como rescate en várices gástricas sangrantes?
En pacientes con hemorragia variceal gástrica que no responden a terapia combinada inicial, puede ser
considerada como terapia de rescate, tanto el TIPS como la obliteración endovascular retrógrada con balón
exclusivamente en los centros donde estos procedimientos estén disponibles
En Chile, la espera para endoscopia puede ser larga,
en este escenario, el uso de beta-bloqueadores en espera del examen podría ser útil en pacientes con riesgo
alto de presentar várices (mayor del 50%), como son
los casos de cirrosis avanzada, Child-Pugh B o C, con
signos de hipertensión portal (ascitis, esplenomegalia
o plaquetopenia), o de etiología alcohólica.
Nivel de evidencia: II-2
Nivel de recomendación: B
Recomendación I.1: “El tamizaje con endoscopia
digestiva alta se considera de regla al momento del
diagnóstico de cirrosis para evaluar la presencia de
várices esofágicas (VE).”
14
Primera Segunda Tercera
ronda
ronda
ronda
3,6
3
3,6
3,6
4
3,4
3,6
4
3,1
3,8
4
3,6
3,5
4
3,6
4
4
3,5
3,8
3,5
2,6
3,8
3,5
2,6
I.2. ¿Todas las várices tienen el mismo riesgo de
sangrar?
La estratificación del riesgo de sangrado de VGE se
ha determinado a través de múltiples estudios de tipo
observacional. Una de las cohortes de mayor tamaño,
prospectiva, incluyó 321 pacientes con cirrosis y VE sin
antecedente de hemorragia digestiva. El seguimiento
promedio fue de 23 meses (rango de 1 a 38 meses),
durante el cual el 26,5% (85 pacientes) desarrolló hemorragia variceal. El análisis multivariado demostró
que el tamaño de las várices, la presencia de signos
rojos longitudinales y la gravedad del daño hepático
según score Child-Pugh, son los principales factores de
riesgo3. Según consensos previos una várice se considera grande si es mayor de 5 mm. Otra forma práctica
Artículo Original
de evaluar el tamaño variceal es el aplanamiento de la
várice con la insuflación endoscópica. Esta maniobra
traduce indirectamente el gradiente de presión portal
(GPP), parámetro que es probablemente el mejor indicador pronóstico del riesgo de sangrado variceal. Si una
várice no se aplana con la insuflación debe considerarse
de alto riesgo. A pesar de lo práctico de esta apreciación, es la opinión de uno de los expertos del panel, no
claramente avalada por evidencia.
Recomendación I.2: “Una várice de alto riesgo es
aquella considerada grande (tamaño > 5 mm) o con
signos rojos. En contexto de Child-Pugh B alto o
C, cualquier variz, independiente de su tamaño, es
considerada de alto riesgo.”
I.3. ¿El beta-bloqueo no selectivo previene
la aparición de várices?
Dado que el beta-bloqueo ha mostrado claro beneficio en otros escenarios de hipertensión portal,
parece atractivo indicarlo como profilaxis preprimaria:
prevenir la aparición de várices. Esta pregunta fue
evaluada en un ensayo clínico randomizado donde se
incluyeron 231 pacientes cirróticos sin VGE, pero con
hipertensión portal (definida como GPP > 5 mmHg).
El 88% era Child-Pugh A y 12% Child-Pugh B. No
se incluyeron pacientes Child-Pugh C, por lo que
estos datos no son extrapolables a este subgrupo. Los
pacientes fueron divididos en 2 grupos: timolol (betabloqueador no selectivo) y placebo. El objetivo primario fue evaluar el desarrollo de várices esofágicas o
hemorragia digestiva variceal. El seguimiento promedio fue 54,9 meses. El objetivo primario fue alcanzado
en 39% de los usuarios de timolol y en 40% del grupo
placebo, diferencia no estadísticamente significativa.
Los efectos adversos fueron considerablemente más
altos en grupo timolol (18% vs 6%, p = 0,006)18.
Nivel de evidencia: I
Nivel de recomendación: D
Recomendación I.3: “No se recomienda el uso de
beta-bloqueo como prevención de la aparición de
VGE en pacientes cirróticos sin várices y buena
función hepatocelular (Child-Pugh A y B).”
Sección II: Profilaxis primaria
de várices esofágicas
II.1. ¿El beta-bloqueo no selectivo disminuye
el riesgo de hemorragia en pacientes
con várices de bajo riesgo?
Esta pregunta ha sido evaluada en una revisión
sistemática de estudios randomizados20. Esta revisión
consideró múltiples escenarios relacionados a hipertensión portal. En lo relacionado a várices de bajo
riesgo, incluyó 3 estudios. La población estudiada
corresponde a pacientes cirróticos con várices pequeñas sin antecedente de hemorragia. Se comparó uso
de beta-bloqueo vs placebo. El objetivo primario fue
evaluar el desarrollo de hemorragia variceal a 2 años
de seguimiento (profilaxis primaria): el grupo placebo
presentó hemorragia en 7%, el grupo beta-bloqueo
en 2%, diferencia que no alcanzó significancia estadística.
Recomendación II.1: “El beta-bloqueo no se recomienda de rutina como profilaxis primaria de HDA
variceal en várices de bajo riesgo.”
“Várices pequeñas en un paciente Child-Pugh C o
con signos rojos se consideran de alto riesgo, por lo
que no deben ser consideradas en esta categoría.”
II.2. ¿El uso de beta-bloqueo disminuye
la progresión de várices pequeñas a grandes?
Existen 2 estudios clínicos randomizados que evalúan esta pregunta con resultados contradictorios. El
primero incluyó 206 pacientes cirróticos con várices
pequeñas o sin várices, a los cuales se les administró
propranolol (160 mg al día) y placebo de manera aleatoria. El objetivo fue evaluar la progresión a várices
grandes. Con un seguimiento de 2 años, el 31% del
grupo propranolol y 14% del grupo placebo desarrolló
várices grandes, p <0,005. No se encontraron diferencias en hemorragia digestiva ni en mortalidad21. Si
bien los resultados muestran que el uso de propranolol
aumenta el riesgo de crecimiento variceal, los datos
del estudio son de difícil interpretación: primero, se
produjo una pérdida de seguimiento de 1/3 de los
pacientes, defecto que por sí solo hace que la validez
del ensayo sea discutible; segundo, la población estudiada incluye pacientes sin várices, los que no se
benefician del uso de beta-bloqueo, según lo expuesto
anteriormente.
El segundo estudio de mejor calidad metodológica,
incluyó a 161 pacientes, sólo cirróticos Child-Pugh
A o B, con várices esofágicas pequeñas, que fueron
aleatorizados a nadolol (dosis suficiente para reducir
la frecuencia cardíaca basal en 25%) o placebo de
manera aleatoria. El seguimiento promedio fue de 36
meses. El objetivo primario fue evaluar la progresión
a várices grandes, fenómeno que se produjo en 21%
del grupo tratado con nadolol y en 51% de los asignados a placebo (p < 0,001). No se observó diferencias en mortalidad22. Este estudio es de buen diseño
metodológico y sus resultados son de alta validez, sin
embargo, la experiencia no ha sido repetida.
15
Artículo Original
Nivel de recomendación: C
Recomendación II.2: “No se recomienda de regla
el uso de beta-bloqueo como profilaxis de progresión de várices pequeñas a grandes en pacientes
Child-Pugh A/B. La evidencia no es concluyente,
por lo que se debe decidir caso a caso y esta recomendación puede cambiar a futuro con nuevas
investigaciones.”
II.3. ¿El beta-bloqueo no selectivo es efectivo
como profilaxis primaria de hemorragia digestiva
variceal en pacientes con várices de alto riesgo?
Dos revisiones sistemáticas de estudios clínicos
randomizados han evaluado este punto. Ambas revisiones poseen preguntas amplias y no evalúan una
sola intervención o comparación. La primera evaluó
beta-bloqueo o escleroterapia como profilaxis primaria de hemorragia variceal. En lo que se refiere a
beta-bloqueo comparado con placebo, se incluyeron
9 estudios, demostrando un odds ratio (OR) de 0,54
(IC 95%, 0,39-0,74) a favor de beta-bloqueo como
profilaxis primaria. No se encontraron diferencias en
mortalidad23.
La segunda revisión incluye 11 ensayos clínicos
randomizados y también demuestra la efectividad del
beta-bloqueo: el desarrollo de hemorragia variceal
ocurrió en 30% del grupo placebo y en 14% del grupo
beta-bloqueo, diferencia que alcanzó significancia
estadística (p < 0,05)20.
Nivel de recomendación: A
Recomendación II.3: “Se recomienda de regla el
uso de beta-bloqueo no selectivo como profilaxis
primaria de hemorragia digestiva alta (HDA) variceal en várices de alto riesgo. La dosis de betabloqueo en los distintos estudios es variable, pero
en general el objetivo es disminuir la frecuencia
cardíaca en 25% del basal.”
II.4. ¿Ligadura endoscópica o beta-bloqueo
en profilaxis primaria?
Al menos 16 ensayos clínicos randomizados han
evaluado este punto, los que están incluidos en 4 revisiones sistemáticas. Tres de ellas24-26, publicadas entre
los años 2005 y 2007, muestran beneficio consistente
de ligadura variceal sobre beta-bloqueo en términos
de desarrollo del primer evento de hemorragia digestiva variceal, pero sin diferencias en mortalidad. Estas
revisiones son de calidad metodológica moderada,
sin estratificación de los datos por variables con valor
pronóstico conocido, por lo tanto, son criticables en
16
cuanto al riesgo de sesgo en la interpretación de los
datos. La cuarta revisión es más reciente y de mejor
calidad metodológica, con una búsqueda más amplia
y un análisis de los datos relevante para su adecuada
interpretación clínica27. Incluyó 16 estudios aleatorizados, con un total de 1.167 pacientes. Se realizó un
análisis de metarregresión que permitió clasificar los
estudios bajo 2 parámetros: calidad metodológica y
tiempo de seguimiento post- intervención. Al analizar
los datos según calidad metodológica se pesquisó
beneficio para ligadura sólo en los estudios de baja calidad. Asimismo, los estudios con seguimiento mayor
de 20 meses no muestran diferencia estadísticamente
significativa entre ligadura y beta-bloqueo.
Posterior a la realización del consenso encontramos
un estudio randomizado multicéntrico que compara
carvedilol vs ligadura, el que muestra beneficio a
favor de carvedilol28.
En resumen, si consideramos los estudios de mejor
calidad metodológica y de seguimiento a largo plazo,
beta-bloqueo no selectivo y ligadura endoscópica
son igual de efectivos en prevenir el primer episodio
de hemorragia digestiva variceal. Si a lo anterior
sumamos que los costos económicos, la dificultad de
acceso y los efectos adversos de la ligadura (a veces
graves y que pueden asociarse a hospitalización o
muerte), es razonable asumir como primera opción el
beta-bloqueo en la profilaxis primaria de hemorragia
digestiva variceal.
Cabe mencionar que la medición del gradiente de
presión portal (GPP) antes y durante el tratamiento
con beta-bloqueadores no selectivos permite seleccionar a los pacientes no respondedores para ser sometidos a ligadura endoscópica como profilaxis primaria
antes del evento hemorrágico. Un descenso del GPP
del 20% con respecto al basal se asocia de forma significativa a una menor incidencia de hemorragia variceal y un descenso del GPP por debajo de 12 mmHg
asegura que el paciente no sangrará por hipertensión
portal y además mejora la supervivencia29-30. Esta conducta no es posible en nuestra práctica clínica diaria,
por lo que se reserva para uso en casos seleccionados
o en contexto de estudios clínicos.
Recomendación II.4: “El beta-bloqueo no selectivo es la primera opción como profilaxis primaria
de HDA variceal en pacientes con várices de alto
riesgo.”
“La profilaxis primaria endoscópica (ligadura) es
una excelente alternativa en caso de contraindicación o intolerancia a beta-bloqueo en pacientes con
várices de alto riesgo.”
Artículo Original
II.5. Otras alternativas: nitratos y profilaxis
endoscópica más beta-bloqueo en profilaxis
primaria
Nitratos:
Estudios fisiopatológicos en animales y humanos
demuestran la capacidad de isosorbide mononitrato
(ISMN) de descender el GPP. La utilidad clínica de
esta observación ha sido evaluada en múltiples estudios:
El primer estudio clínico randomizado31 incluyó
146 pacientes cirróticos con várices de alto riesgo
sin eventos previos de HDA variceal. Estos fueron
randomizados en nadolol más isosorbida mononitrato
(ISMN) vs nadolol. No existe una descripción detallada del método ciego. El desarrollo de HDA variceal a
30 meses fue 18% en el grupo nadolol vs 7,5% en el
grupo nadolol más ISMN (p = 0,03). Un seguimiento
posterior de la misma cohorte sigue mostrando beneficio a favor de la terapia combinada32. La tasa de
efectos adversos fue mayor en grupo ISMN.
Estudios posteriores no confirman estos hallazgos.
Un estudio randomizado posterior33 comparó propranolol (PPL) vs propranolol más ISMN (PPL+ISMN).
Se incluyeron 349 pacientes cirróticos sin eventos
previos de HDA variceal, con várices de cualquier
tamaño. El estudio es de buena calidad metodológica.
No hubo diferencias en el desarrollo de HDA variceal
a 2 años de seguimiento. En el subgrupo de várices
grandes (196 pacientes) se concentraron 27 de los 30
eventos de HDA variceal. En este subgrupo tampoco
se observaron diferencias estadísticamente significativas tanto en HDA variceal como en mortalidad.
La tasa de efectos adversos que requirieron retiro de
medicamentos fue mayor en grupo ISMN: 12% vs
6%, p < 0,05 (especialmente cefalea). Otros estudios
randomizados confirman estos hallazgos34,35.
En suma, si bien existe un estudio randomizado
de calidad moderada que muestra beneficio de betabloqueo más ISMN, la experiencia clínica y estudios
randomizados posteriores de mejor calidad metodológica lo descartan; lo que asociado a la mayor tasa
de efectos adversos (entre ellos deterioro de función
renal), permiten que el comité no recomiende el uso
de ISMN en profilaxis de HDA variceal.
Beta-bloqueo más ligadura endoscópica en profilaxis primaria:
Un estudio randomizado evaluó este punto36, el
que incluyó 144 pacientes con várices de alto riesgo
a ligadura más PPL vs ligadura. A 20 meses, el riesgo
de HDA variceal fue 7% y 11% respectivamente, p =
0,72. La mortalidad fue 8% y 15%, respectivamente
(p = 0,32). Considerando esta evidencia no se sustenta
el uso de terapia combinada en profilaxis primaria.
La realización de shunts quirúrgicos también tiene evidencia negativa en este punto, pero es de tipo
observacional (series de casos y cohortes pequeñas).
Recomendación II.5: “No se recomienda el uso
de nitratos ni profilaxis combinada (beta-bloqueo
más ligadura) como prevención primaria de HDA
variceal en pacientes con várices de alto riesgo.”
Sección III: Tratamiento agudo y profilaxis
secundaria de hemorragia variceal
gastroesofágica
III.1. ¿Terapia endoscópica o fármacos vasoactivos
en hemorragia digestiva variceal activa?
La terapia endoscópica es altamente efectiva en
el control de la hemorragia digestiva variceal y se
considera una regla en su manejo. El uso de drogas
vasoactivas es una alternativa avalada por múltiples
estudios. Las drogas más utilizadas con este objetivo
son la somatostatina, su análogo octeotride, la vasopresina y su análogo terlipresina.
La primera revisión sistémica comparó terlipresina
con múltiples intervenciones en el control de la hemorragia variceal37. En la comparación con placebo se
incluyeron 7 estudios (443 pacientes) con resultado
estadísticamente significativo a favor de la terlipresina
en términos de control de hemorragia y mortalidad.
La somatostatina y su análogo octeotride también
han sido evaluados contra placebo en el control de la
hemorragia variceal. Existe una revisión sistémica publicada el 2005 y actualizada el 200838 que incluyó 21
estudios aleatorizados, con un total de 2.588 pacientes
demostrándose beneficio estadísticamente significativo a favor de análogos de somatostatina en el control
de la hemorragia, pero no en mortalidad.
En resumen, la evidencia demuestra el beneficio
de drogas vasoactivas en el control de la hemorragia
digestiva variceal al compararlas con placebo.
Para la comparación de fármacos vasoactivos vs
terapia endoscópica, la evidencia es abundante. Existen múltiples revisiones sistemáticas que evalúan este
punto37,39-40, sin embargo, en la mayoría de los estudios
primarios incluidos, la terapia endoscópica utilizada
es la escleroterapia. La revisión más reciente41 incluye
17 estudios randomizados, con 1.817 pacientes y no
demuestra diferencias en mortalidad ni en control de
hemorragia entre la escleroterapia y las drogas vasoactivas, con una mayor tasa de efectos adversos para
la terapia endoscópica. Estos hallazgos son concordantes con los resultados de revisiones sistemáticas
publicadas previamente. La evidencia para ligadura
endoscópica es escasa y no permite sacar conclusiones
precisas en este punto.
17
Artículo Original
Recomendación III.1: “La terapia con fármacos
vasoactivos es más efectiva que el placebo o no
tratamiento en el control de la hemorragia variceal
activa.”
“No existe diferencia entre terapia endoscópica
(escleroterapia) y fármacos vasoactivos.”
III.2. ¿Terapia combinada (endoscópica más
vasoactivos) o terapia endoscópica por sí sola
en HDA variceal activa?
Para la comparación entre terapia combinada (fármacos vasoactivos más terapia endoscópica) vs cada
una por sí sola, existen 2 revisiones sistemáticas relevantes. La terapia endoscópica más utilizada en los
estudios primarios fue la escleroterapia. La primera
evaluó terapia combinada vs terapia endoscópica sin
hacer diferencias entre los distintos fármacos vasoactivos; incluyó 8 estudios clínicos randomizados y
939 pacientes. Los resultados muestran que la terapia
combinada es superior a fármacos vasoactivos por sí
solos en términos de control inicial de la hemorragia
digestiva y la hemostasia al quinto día42. La segunda
revisión evalúa terlipresina en distintos escenarios de
hipertensión portal. Cuando se compara terlipresina
más terapia endoscópica con terapia endoscópica
sola, se incluyeron 3 estudios randomizados. El riesgo
relativo (RR) para el control de la hemorragia digestiva variceal fue 0,75 (IC 95%; 0,58-0,96) a favor
de terapia combinada37. La evidencia para ligadura
endoscópica es escasa y no permite sacar conclusiones precisas en este punto. Dado que la ligadura
endoscópica es un procedimiento técnicamente más
simple que la escleroterapia y con efectividad igual o
superior43,44, el panel recomienda extrapolar los datos
descritos, a modo de opinión de expertos.
Recomendación III.2: “La terapia combinada de
fármacos vasoactivos más terapia endoscópica es
más efectiva que cada una por sí sola en el control
de la hemorragia digestiva variceal activa. Dado
que la mejor evidencia disponible es a favor de
la terapia combinada, el panel recomienda esta
alternativa como primera opción en HDA variceal
activa.”
III.3. ¿Ligadura endoscópica o escleroterapia en
hemorragia digestiva variceal activa?
En lo referente a hemorragia digestiva activa por
VE existen al menos 10 estudios clínicos randomizados y 2 revisiones sistemáticas. La primera revisión,
18
publicada en 1995, incluye 5 ensayos clínicos randomizados con sólo 106 pacientes, no demostrando diferencias entre ambas terapias43. La revisión posterior,
publicada en 1999 y actualizada el año 2005, incluyó
10 estudios randomizados, todos de tamaño muestral
pequeño, con 404 pacientes en total; tampoco demuestra diferencias, pero sí una tendencia a favor de ligadura que casi alcanza la significancia estadística25,44.
Es importante considerar que uno de los estudios
incluidos en el meta-análisis demostró que aunque el
GPP se incrementaba significativamente inmediatamente después en ambas terapias (ligadura endoscópica y escleroterapia), éste permanecía elevado por la
duración del estudio (5 días) en el grupo escleroterapia, mientras que el GPP disminuía al nivel basal a las
48 horas después de ligadura endoscópica45.
Recomendación III.3: “La evidencia actual
muestra una tendencia consistente a favor de ligadura vs escleroterapia en términos de riesgo de
resangrado. Dado que ligadura endoscópica tiene
menos complicaciones y es técnicamente de menor
complejidad, se debe preferir por sobre escleroterapia en el manejo de HDA variceal esofágica activa.”
III.4. ¿Ligadura o escleroterapia con cianoacrilato
en várices sangrantes de fondo gástrico?
El análisis de esta pregunta debe considerar los
subtipos de várices gástricas (VG), dado que su fisiopatología y el resultado de la terapia es probablemente
diferente. Las VGE que se proyectan por la curva
menor (OGV tipo 1)46 son las más frecuentes (7580% de las VG), su fisiopatología es idéntica a las
VE y su tratamiento debiera ser el mismo. Las VGE
que se proyectan por la curva mayor (OGV tipo 2)
corresponden al 15-20% de las VG. Desde el punto de
vista fisiopatológico probablemente constituyen una
sobreposición entre las VE y las VG aisladas. Las VG
aisladas ocurren en ausencia de VE y fisiopatológicamente tienen un comportamiento distinto: se presentan
con mayor frecuencia en contexto de shunt esplenorenales espontáneos y su riesgo de sangrado depende
de la tensión parietal más que de la presión portal. Las
VG aisladas también se dividen en dos grupos, las
ubicadas en el fondo gástrico (IGV 1), que equivalen
al 8% del total, y las ectópicas (IGV 2), generalmente
ubicadas en el antro, píloro y duodeno (2%).
Frente a una hemorragia variceal de VG, las opciones terapéuticas incluyen la escleroterapia obliterativa
con cianoacrilato (EVO), la ligadura endoscópica
(LVE) y el shunt postosistémico transhepático percutáneo (TIPS). Dos estudios clínicos randomizados
Artículo Original
(RCT) han comparado EVO con LVE47-48. Ambos
estudios muestran que la EVO es más efectiva que
la LVE para controlar la hemorragia aguda y la recurrencia del sangrado en pacientes con VG. Sólo un
RCT hasta la fecha ha comparado EVO con TIPS49.
En este estudio el TIPS fue más efectivo que la EVO
para prevenir la recurrencia del sangrado, pero a costa
de mayores complicaciones como la encefalopatía.
Aunque la hemorragia por VG fue la causa de la
hemorragia en menos de la mitad de los pacientes
incluidos en esos estudios, los datos sugieren que la
EVO es la mejor técnica endoscópica para controlar la
hemorragia aguda y que el TIPS es mejor que la EVO
para prevenir la recurrencia del sangrado, pero con
mayores complicaciones.
Después del control del sangrado agudo, las VG
tienen una alta tasa de resangrado (34-89%), incluso
con las terapias señaladas previamente. Las opciones
terapéuticas para prevenir este resangrado aún no
han sido establecidas. Recientemente se publicó un
estudio randomizado50 que comparó EVO con el uso
de beta-bloqueadores como profilaxis secundaria de
sangrado por VG. En este estudio la probabilidad de
resangrado por VG fue significativamente menor en
los pacientes tratados con EVO vs los tratados con
beta-bloqueadores (15 vs 55%, p = 0,004), también
con beneficio en términos de mortalidad (3 vs 25%,
p = 0,026).
A pesar de que los estudios son de buen nivel metodológico, éstos no permiten establecer con certeza
el beneficio de cada terapia para los distintos subtipos
de VG, por lo tanto, la conducta se debe decidir caso
a caso.
Nivel de recomendación: C
Recomendación III.4: “La evidencia disponible
apoya el uso de escleroterapia obliterativa con
cianoacrilato sobre ligadura endoscópica (menor
resangrado) y sobre TIPS (menores complicaciones,
disponibilidad y costo) en VG sangrantes, especialmente VG aisladas.”
“La evidencia disponible no permite analizar por
separado los diferentes subtipos de VG. Los pacientes con VG en continuidad con VE por curva menor
(OGV tipo 1 de Sarin) probablemente pueden ser
tratados con ligadura endoscópica, al igual que las
VE.”
III.5. Si falla la hemostasia, ¿cirugía, TIPS o
balón de Sengstaken?
Para responder a esta pregunta primero analizaremos la evidencia respecto al uso del balón de
Sengstaken. Es importante precisar que la falla de la
hemostasia puede ser en contexto de una hemorragia
variceal no controlada en forma aguda o una recurrencia a pesar de tratamiento farmacológico y endoscópico. Esta diferencia es relevante al analizar la evidencia
disponible respecto al uso de TIPS. Se utiliza el balón
de Sengstaken como terapia aguda y como puente a
una terapia más definitiva.
La evidencia disponible para la utilización del
balón es sólo de tipo observacional (casos clínicos y
series de casos). El taponamiento con balón es muy
eficaz para controlar la hemorragia temporalmente de
forma inmediata en más del 80%51-52 de los pacientes,
pero con alta tasa de resangrado al desinflar el balón53.
Su uso se asocia a complicaciones como la aspiración,
migración, y necrosis/perforación del esófago con una
tasa de mortalidad cercana al 20%. La protección de
la vía aérea está fuertemente recomendada cuando
éste es usado. Actualmente es considerado como una
medida puente en el manejo agudo de la hemorragia
variceal54.
Recomendación III.5: “El taponamiento con balón
de Sengstaken debería ser considerado como una
medida temporal (máximo 24 horas) en pacientes
con hemorragia no controlable, con una posterior
terapia definitiva planificada.”
III.6. ¿TIPS de urgencia como salvataje
en pacientes con hemorragia no controlada
con endoscopia y farmacoterapia?
En 1998 se publicó una serie de 56 pacientes sometidos a TIPS de urgencia como terapia de rescate
ante falla de terapia endoscópica y farmacológica55.
Se logró control de la hemorragia en el 95% de estos
casos, la mortalidad a 30 días fue 30%, siendo el
principal factor de riesgo el puntaje Child-Pugh C.
En el año 2001 se publicó un trabajo prospectivo no
randomizado cuyo objetivo fue evaluar el uso de TIPS
en hemorragia aguda no controlada con tratamiento
estándar56. Se logró el control de la hemorragia en
90% de los pacientes incluidos. La mortalidad a 60
días fue de 35%. El análisis multivariado mostró tres
factores predictores independientes para mortalidad
dentro de 60 días: sepsis, uso de catecolaminas, uso de
balón de taponamiento. En el 2005 otro trabajo similar
obtuvo control de hemorragia en 83% y mortalidad de
36% a 30 días57.
Cabe señalar que el éxito de la cirugía de derivación porto-sistémica en el contexto de urgencia por
hemorragia no controlada alcanza hasta el 50%58.
Estos datos son confirmados en un estudio publicado
el año 199559 que comparó transección esofágica vs
19
Artículo Original
TIPS en pacientes con hemorragia refractaria a tratamiento endoscópico y farmacológico. La mortalidad
fue de 42% en el grupo TIPS vs 79% en los pacientes
sometidos a cirugía (p < 0,05), el resangrado fue de
15% en los pacientes sometidos a TIPS vs 26% en el
grupo quirúrgico, por lo que los autores concluyen
que el TIPS debiese ser considerado el tratamiento
de elección en pacientes con hemorragia no posible
de controlar con medidas farmacológicas. Cabe señalar que aún no se realizan trabajos randomizados
que comparen ambas alternativas en este contexto en
particular.
Recomendación III.6: “En pacientes cirróticos
Child-Pugh A y B con falla en el control de la
hemorragia variceal o recurrencia precoz después
de endoscopia y fármacos vasoactivos, se debe
considerar el uso de TIPS de salvataje lo más
rápido posible. En pacientes con Child-Pugh C
se debe evaluar cuidadosamente la necesidad de
la intervención dada la alta mortalidad asociada.”
III.7 ¿TIPS en hemorragia recurrente a pesar
de tratamiento endoscópico y beta-bloqueo
(falla de profilaxis secundaria)?
Recientemente fue publicado un estudio randomizado60 que incluyó 140 pacientes cirróticos ChildPugh A y B que comparó el shunt quirúrgico esplenorenal distal (Surgical distal splenorenal shunt-DSRS)
vs TIPS en el manejo de pacientes con hemorragia
recurrente. El seguimiento promedio fue 46 meses. No
se observó diferencia estadísticamente significativa en
resangrado (DSRS = 5,5% TIPS = 10% p = 0,29) ni
en la sobrevida a 5 años (DSRS = 62% TIPS = 61%).
La encefalopatía tampoco fue diferente en ambos
grupos. El número de re-intervenciones fue significativamente mayor en el grupo TIPS que DSRS (p <
0,001), aunque en este estudio se incluyeron pacientes en que se realizó TIPS con stent tanto cubiertos
como descubiertos. Los autores concluyen que ambas
técnicas presentan resultados similares en el control
de hemorragia por várices recurrentes a tratamiento
endoscópico y beta-bloqueo.
Posteriormente fue publicado un análisis de costoefectividad utilizando los datos obtenidos en el trabajo
antes mencionado61. Los costos directos (incluyendo
procedimiento inicial, hospitalización, control ambulatorio, re-intervenciones, etc) fueron mayores
para TIPS que para DSRS, sin embargo, los datos
analizados mezclaron stent cubiertos y descubiertos.
20
Al considerar sólo stent cubierto se estimó una mejor
relación costo-efectividad para el uso de TIPS.
En junio de 2010 se publicó un estudio randomizado que evalúa el uso de TIPS precoz vs terapia
habitual en pacientes con sangrado variceal activo a
la visualización endoscópica o con alto riesgo de resangrado (pacientes con Child-Pugh B y C)62. En este
estudio la instalación de TIPS recubierto precoz (72
h) se asoció a un menor riesgo de resangrado y mayor
sobrevida al plazo de un año.
Recomendación III.7: “En pacientes Child-Pugh
A y B con hemorragia variceal recurrente, a pesar
de tratamiento endoscópico y beta-bloqueo (falla
de profilaxis secundaria), se debe priorizar el uso
de TIPS con stent cubierto. El shunt espleno-renal
distal quirúrgico es una alternativa en centros con la
experiencia suficiente.”
III.8. ¿Existe beneficio del uso de antibióticos
en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva?
El desarrollo de infección y su asociación con
recidiva hemorrágica y mortalidad en cirróticos con
hemorragia digestiva fue sugerido por 2 cohortes
prospectivas63,64, de 63 y 137 pacientes cada una,
independiente del origen de la hemorragia. Fundamentados en estos datos se han realizado al menos 9
estudios clínicos randomizados, resumidos en 2 revisiones sistemáticas, con resultados consistentes65-66. La
revisión más reciente incluyó 8 estudios randomizados, con 864 pacientes. La comparación evaluada fue:
antibióticos profilácticos vs placebo o no tratamiento
en cirróticos con hemorragia digestiva. En términos de
desarrollo de infección bacteriana y mortalidad, el beneficio se inclinó a favor de antibióticos profilácticos.
De los esquemas antibióticos utilizados, 5 estudios
evaluaron quinolonas (norfloxacino y ciprofloxacino). Un estudio randomizado posterior, que incluyó
111 pacientes, evaluó norfloxacino vs ceftriaxona. En
términos de desarrollo de infección bacteriana (33%
vs 11%, p = 0,003) y bacteremia o peritonitis bacteriana espontánea (12 vs 2%, p = 0,03), ceftriaxona
fue superior a norfloxacino. No hubo diferencias en
mortalidad67.
Recomendación III.8: “Se recomienda el uso de
antibióticos profilácticos en todo paciente con cirrosis y hemorragia digestiva activa.”
¿Existen mejores resultados con el uso de ceftriaxona comparado con norfloxacino?
Artículo Original
III.9. ¿Beta-bloqueo, ligadura o ambas en
profilaxis secundaria de hemorragia por VE?
Los pacientes que presentan un primer episodio
de sangrado variceal tienen un riesgo de recurrencia
de sangrado de 60% a 1-2 años, con mortalidad de
30% por cada episodio. Por esto, todo paciente que
presenta un primer episodio de sangrado variceal debe
recibir un tratamiento para evitar las recurrencias o
profilaxis secundaria. La profilaxis secundaria debe
iniciarse lo antes posible después de completado el
tratamiento farmacológico del episodio agudo (cinco
días)68. Las opciones de profilaxis secundaria son: endoscópica (ligadura o escleroterapia), farmacológica
con beta-bloqueo no selectivo, ambas combinadas
y otras como TIPS o shunts quirúrgicos. En cuanto
a la profilaxis endoscópica, existen 3 revisiones
sistemáticas que demuestran la superioridad de la
ligadura por sobre la escleroterapia, en términos de
disminución del riesgo de recidiva de sangrado (OR
0,52, IC 95%: 0,37-0,74) y mortalidad (OR 0,67,
IC 95% 0,46-0,98)43-44,69. Respecto a si la profilaxis
endoscópica supera a la profilaxis farmacológica con
beta-bloqueo no selectivo existen distintos estudios
randomizados controlados que no lograron demostrar
resultados consistentes70-73, mostrando beneficio en
ambos sentidos. Una revisión sistémica de 6 estudios
clínicos randomizados (698 pacientes) publicada recientemente74 no logró demostrar diferencia respecto
a mortalidad ni resangrado entre profilaxis farmacológica y ligadura, por lo tanto, ambas opciones se
consideran comparables.
Respecto al uso de profilaxis combinada (ligadura
o escleroterapia endoscópica más beta-bloqueo no selectivo) vs cada una por sí sola, existen tres revisiones
sistémicas de estudios clínicos randomizados. La mayor de ellas con 25 estudios y más de 1.800 pacientes,
que demuestran la superioridad de la profilaxis combinada, con beneficio estadísticamente significativo
en términos de riesgo de resangrado (RR: 0,68; IC
95%: 0,52-0,89), sin diferencias en mortalidad74-76.
Una revisión sistemática incluyó 12 estudios randomizados que evaluaron profilaxis combinada sólo
con ligadura endoscópica. Tanto para la comparación
profilaxis combinada vs ligadura por sí sola como vs
beta-bloqueo no selectivo sólo se observaron tendencias no significativas a favor de terapia combinada en
términos de resangrado (RR 0,57, 95% IC 0,31-1,08
y RR 0,76, 95% IC 0,56-1,03, respectivamente), sin
diferencias en mortalidad74. Posterior a esta revisión
se han publicado dos estudios randomizados de diseño
similar. En el primero se comparó terapia farmacológica con beta-bloqueo no selectivo más nitratos vs
su combinación con ligadura endoscópica77. En el
segundo estudio se evaluó la profilaxis endoscópica
con ligadura vs su combinación con beta-bloqueo
no selectivo más nitratos78. En ambos estudios no se
observaron diferencias estadísticamente significativas.
A pesar de estos datos no concluyentes. La recomendación del consenso apoya el uso de profilaxis
combinada con ligadura como el procedimiento endoscópico de elección, dado que es un procedimiento
técnicamente más simple que la escleroterapia y con
efectividad superior en términos de profilaxis secundaria al compararlas como técnicas aisladas43,44.
Recomendación III.9: “La combinación de ligadura endoscópica con beta-bloqueo no selectivo es
probablemente la terapia de elección para la profilaxis secundaria de hemorragia digestiva por VE.”
“En los casos en que por mala tolerancia o contraindicación no se logre un beta-bloqueo adecuado,
la ligadura endoscópica es la profilaxis secundaria
de elección.”
“En los casos en que no se pueda llevar a cabo el
tratamiento con ligadura endoscópica, una alternativa es el uso de beta-bloqueo no selectivo asociado
a isosorbide mononitrato.”
III.10. Otras alternativas en profilaxis secundaria.
¿Uso de ligadura vs ligadura más escleroterapia
como profilaxis secundaria en hemorragia
variceal esofágica?
Existen 2 revisiones sistemáticas de estudios clínicos randomizados que demuestran que la combinación
de ligadura y escleroterapia no ofrece una ventaja
sobre la ligadura por sí sola en la prevención de
resangrado y reducción de mortalidad79-80. La escleroterapia estaría asociada a una mayor tasa de estenosis
esofágica (9 vs 21%).
Recomendación III.10: “No se recomienda el uso
combinado de ligadura y escleroterapia sobre la
ligadura por sí sola, debido a que ambas utilizadas
en conjunto no ofrecen una ventaja en la prevención
de resangrado y reducción de mortalidad.”
III.11. ¿Uso de TIPS para prevención de
resangrado (profilaxis secundaria) comparado
con ligadura? ¿Usar “TIPS precoz” en pacientes
con alto riesgo de resangrado?
Existen 2 revisiones sistemáticas de estudios clínicos randomizados que muestran beneficio de TIPS
sobre ligadura en términos de recidiva hemorrágica
(OR 3,8, IC 95%; 2,8-5,2)81-82; sin embargo, no existen
21
Artículo Original
diferencias en mortalidad (OR 0,97, IC 95%; 0,711,34) y la tasa de encefalopatía se triplica en el grupo
manejado con TIPS, por lo que este último se considera una alternativa en caso de falla de profilaxis con
el tratamiento combinado beta-bloqueo más ligadura.
Posterior a estas dos revisiones existe un trabajo
randomizado que compara profilaxis secundaria de
sangrado variceal esofágico con TIPS vs ligadura
endoscópica en pacientes Child-Pugh B y C83. Los
resultados mostraron disminución significativa de
resangrado en los pacientes con TIPS (p ˂ 0,001),
sin diferencias en el desarrollo de encefalopatía entre ambos grupos (44% vs 47%). También existe la
experiencia de un centro único, en un período de 11
años, en que los pacientes Child-Pugh C sometidos
a profilaxis secundaria con TIPS presentaron una
menor tasa de resangrado (16%) al comparar con los
pacientes Child-Pugh C sometidos a profilaxis secundaria con escleroterapia (75%) o ligadura endoscópica
(40%). También describen una menor mortalidad en el
grupo sometido a TIPS (p < 0,002). Estos resultados
apoyarían el uso de TIPS como profilaxis secundaria
de sangrado variceal esofágico en pacientes de mayor
riesgo según su grado de disfunción hepática, pero no
se trata de un estudio randomizado84.
En respuesta a la segunda parte de la pregunta,
existe un trabajo randomizado en que los pacientes
con sangrado variceal esofágico activo fueron tratados
en forma aguda con una sesión de escleroterapia y
luego fueron clasificados según su GPP en pacientes
de “alto riesgo de resangrado” (GPP ≥ 20 mmHg) y
de “bajo riesgo” (GPP ˂ 20 mmHg). De 116 pacientes, 52 fueron considerados de alto riesgo (GPP ≥ 20
mmHg) y fueron randomizados a tratamiento con
TIPS (n = 26) o estándar (n = 26). El grupo tratado
con TIPS redujo la falla de tratamiento (12 vs 50%;
p = 0,0001) y mortalidad al año (11% vs 31%; p <
0,05)85. El grupo de alto riesgo fue randomizado a
profilaxis con TIPS vs profilaxis habitual con beta-bloqueo (quedando un grupo de “alto riesgo con TIPS”
y otro de “alto riesgo sin TIPS”) al igual que el grupo
de bajo riesgo. Al comparar los pacientes de “bajo
riesgo” y los de “alto riesgo sin TIPS” existió mayor
riesgo de falla de tratamiento en este último grupo
(OR 7,00; 95% IC 2,4-20,3). Esto permite concluir
que un GPP mayor o igual a 20 mmHg es un factor de
riesgo significativo para falla de tratamiento. Además,
la mortalidad fue mayor en pacientes de “alto-riesgo
sin TIPS” vs aquellos de “bajo riesgo”, siendo 65 vs
17% respectivamente a 1 año (p < 0,001). La falla a
tratamiento fue menor en el grupo de “alto-riesgo con
TIPS” al compararla con el grupo de “alto-riesgo sin
TIPS”, siendo 12 vs 50% respectivamente (p = 0,007).
La mortalidad a 1 año en el grupo de “alto-riesgo con
TIPS” fue significativamente menor que en el grupo
de “alto-riesgo sin TIPS”, siendo 31 vs 65% (p =
22
0,01). Un estudio randomizado reciente62 evaluó una
forma menos invasiva para determinar el alto riesgo
de resangrado y la indicación de TIPS precoz, utilizando sólo variables clínicas. Este estudio incluyó
63 cirróticos con HDA variceal tratados con terapia
combinada y alto riesgo de resangrado, definidos
como aquéllos con Child-Pugh C (máximo 13 pts)
o Child-Pugh B más hemorragia activa al momento
de realizar la terapia endoscópica, los que fueron
randomizados a profilaxis secundaria combinada vs
profilaxis combinada más TIPS recubierto precoz. El
grupo con uso de TIPS precoz tuvo menor riesgo de
resangrado y mortalidad que el grupo con profilaxis
secundaria habitual, sin diferencias estadísticamente
significativas en los efectos adversos. Ambos estudios apoyan el uso de TIPS precoz como profilaxis
secundaria en pacientes con alto riesgo, sin embargo,
son estudios aislados con criterios no unificados para
definir el riesgo de resangrado. Dado que este procedimiento es de escasa disponibilidad en los centros
de nuestro país, sólo debe ser considerado como una
alternativa en los centros que cuentan con los recursos
y la tecnología implementada.
Recomendación III.11: “En pacientes con hemorragia variceal controlada endoscópicamente y de
alto riesgo de resangrado, la descompresión precoz
(profilaxis secundaria) con TIPS más profilaxis
secundaria combinada es una alternativa en los
centros con los recursos y disponibilidad de esta
tecnología.”
III.12. ¿Uso de TIPS como rescate en VG
sangrantes?
En el caso de las VG y uso de TIPS para prevenir
resangrado existen sólo series de casos en que se
compara TIPS y escleroterapia con cianocrilato86; y
no se detectó diferencias significativas en proporción
de resangrado ni mortalidad a corto ni largo plazo. Sin
embargo, existió mayor morbilidad entre pacientes
sometidos a TIPS que a escleroterapia, por lo que en
este contexto la recomendación favorecería al uso de
tratamiento endoscópico por sobre TIPS.
En caso de hemorragia variceal gástrica, múltiples
series de casos demuestran adecuado control con uso
de TIPS como terapia de rescate en casos refractarios
a tratamiento endoscópico con resultados similares a
los obtenidos en VE.
Por las características anatómicas de este territorio,
también aparece como opción el uso de “obliteración
retrógrada con balón” (BRTO, por su sigla en inglés).
La BRTO se ha comparado con escleroterapia para
Artículo Original
control de hemorragia variceal gástrica en un trabajo
prospectivo no randomizado87. Los grupos fueron de
14 y 13 pacientes respectivamente. Fue más frecuente
el resangrado en pacientes con escleroterapia (71%)
vs aquellos con BRTO (15%) (p < 0,001) No existió
diferencia significativa en mortalidad entre ambos
grupos. De los 10 pacientes con resangrado en el grupo tratado inicialmente con escleroterapia, 2 murieron
por resangrado masivo, 2 fueron tratados con nueva
endoscopia de rescate, y en 6 se realizó BRTO de rescate. De los dos pacientes sometidos a endoscopia de
rescate uno murió por resangrado masivo a pesar del
tratamiento de rescate. De los pacientes tratados con
BRTO de rescate ninguno presentó una nueva hemorragia luego de 17 meses de seguimiento. Al comparar
la sobrevida, ésta fue mayor en el grupo de tratamiento endoscópico y BRTO de rescate vs aquellos
pacientes que sólo fueron tratados con escleroterapia.
De esta manera los autores concluyen que BRTO
sería una adecuada terapia de rescate para pacientes
con VG con hemorragia recurrente luego de escleroterapia.
Sólo existe un trabajo comparativo en este contexto entre TIPS y BRTO publicado88. Esta publicación
es una serie de 21 casos, y no demostró diferencias
en mortalidad ni en control de la hemorragia, sólo
un empeoramiento en el estadio Child-Plugh en los
pacientes tratados con TIPS (p = 0,02). Dado que
estos procedimientos son de escasa disponibilidad
en los centros de nuestro país y de alto costo, sólo
deben ser considerados como una alternativa en los
centros que cuentan con los recursos y la tecnología
implementada.
Recomendación III.12: “En pacientes con hemorragia variceal gástrica que no responden a terapia
combinada inicial, puede ser considerada como
terapia de rescate tanto el TIPS como la obliteración
endovascular retrógrada con balón, exclusivamente
en los centros donde estos procedimientos estén
disponibles”.
Discusión
El presente consenso ha sido una iniciativa de la
Sociedad Chilena de Gastroenterología y de las Asociaciones de Hepatología y Endoscopia Digestiva, que
ha permitido convocar a múltiples expertos nacionales
e internacionales con el objetivo de estandarizar y
adaptar a nuestra realidad el manejo de un problema
frecuente y de alta relevancia en la población con ciGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 1: 8-27
rrosis hepática. Las tres rondas de votación lograron
un alto nivel de acuerdo, especialmente las 2 iniciales,
en donde el universo votante sólo incluyó a expertos.
La tercera ronda de votación alcanzó un nivel de
acuerdo menor, fenómeno probablemente dado porque el universo votante correspondió a los asistentes
al curso de avances en gastroenterología, cuyo tamaño
es mayor y con experiencia variable en relación con el
tema. A pesar de lo anterior, esta reunión de consenso
ha permitido establecer las siguientes recomendaciones en relación al manejo de várices gastroesofágicas:
• Todo paciente con diagnóstico reciente de cirrosis
hepática requiere una endoscopia digestiva alta
como tamizaje de várices gastroesofágicas para
así definir su riesgo futuro de sangrado.
• Si el paciente no tiene várices o éstas son de bajo
riesgo, requiere seguimiento regular a intervalos
variables según la intensidad del daño hepático.
• No se recomienda ningún tipo de profilaxis de
hemorragia digestiva variceal en cirróticos sin
várices o con várices de bajo riesgo.
• En aquéllos con várices de bajo riesgo, la indicación de beta-bloqueo no selectivo para disminuir
el riesgo de progresión se debe decidir caso a caso,
ya que no existe beneficio clínico categórico de tal
intervención.
• En pacientes con várices de alto riesgo, el betabloqueo no selectivo es la profilaxis primaria de
hemorragia digestiva variceal de elección, siendo
la ligadura endoscópica una alternativa en caso de
contraindicación o intolerancia.
• En cirróticos con hemorragia digestiva variceal
activa se recomienda la terapia combinada para el
control de la hemorragia: drogas vasoactivas específicas más terapia endoscópica, de preferencia
ligadura.
• Lo anterior asociado a profilaxis antibiótica parenteral.
• En términos de prevención secundaria de hemorragia digestiva variceal la mejor alternativa corresponde a la profilaxis combinada de beta-bloqueo
no selectivo más ligadura endoscópica.
• En caso de falla de la profilaxis secundaria, se
debe priorizar el uso de TIPS recubiertos en aquellos cirróticos con buena función hepatocelular. En
centros donde esta tecnología está disponible.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a la Sociedad Chilena
de Gastroenterología, Asociación Chilena de Hepatología y Asociación de Endoscopia Digestiva por el
apoyo brindado en la ejecución de este proyecto incluyendo el espacio dentro del programa del XXXI Curso
de Avances en Gastroenterología para la realización de
23
Artículo Original
la tercera ronda de consenso y la divulgación de los
recomendaciones alcanzadas a los asistentes de dicho
evento. Este proyecto fue parcialmente financiado
por la Sociedad Chilena de Gastroenterología y por
el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDECYT) proyecto N° 1100436 (A.R.).
Resumen
Introducción: La evidencia científica en relación
al manejo de las várices gastroesofágicas es abundante
y muchas veces contradictoria. Los consensos internacionales realizados en América y Europa se basan
en la evidencia, sin embargo, no incluyen un análisis
detallado de los estudios incluidos ni consideraciones
locales. El objetivo del presente trabajo es establecer
un consenso a nivel nacional, a través de preguntas relevantes en el manejo de las várices gastroesofágicas,
detallando la evidencia encontrada y estableciendo
recomendaciones adaptadas a nuestra realidad. Metodología: Las guías están organizadas con relación
a 20 preguntas clínicas relevantes en el manejo de las
várices gastroesofágicas. El nivel de recomendación y
la determinación de la calidad de la evidencia se realizaron en base al diseño de los estudios y las pautas
publicadas por la U.S. Preventive Services Task Force.
Luego, el panel de expertos realizó una recomendación para cada pregunta clínica. El nivel de acuerdo
del consenso se realizó mediante una técnica Delfi de
2 rondas y una tercera ronda de socialización de los
resultados con participación de la audiencia mediante
el uso de teclado electrónico durante el Curso Chileno
de Avances en Gastroenterología, realizado en junio
de 2010. Resultados: La encuesta incluyó 20 preguntas abiertas distribuidas entre el panel de 12 expertos
nacionales que evaluaron los artículos relacionados
con cada pregunta de acuerdo a la pauta de niveles de
evidencia y grados de recomendación. El 70% (14/20)
de las preguntas presentó niveles de evidencia tipo I y
el 35% (7/20) presentó niveles de recomendación tipo
A. En la primera y segunda ronda el consenso alcanzó
un nivel de acuerdo de 95% y 100%, respectivamente.
En la tercera ronda participaron 117 asistentes del
Curso de Avances en Gastroenterología, alcanzando
un 85% de acuerdo. Conclusión: Esta metodología
de consenso logró unificar criterios, revisar en forma
exhaustiva la evidencia y generar un documento con
niveles de recomendación que benefician en definitiva
el cuidado de los pacientes cirróticos portadores de
várices gastroesofágicas.
Palabras clave: Consenso, medicina basada en la
evidencia, várices gastroesofágicas, manejo de hemorragia variceal, cirrosis, várices esofágicas.
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Gabriela Núñez A.2, Fernando Moraga C.2, Juan Madariaga G.2 y Gustavo Bresky R.2
1
Estudiantes de
Medicina de la Facultad de Medicina de la
Universidad Católica
del Norte, Coquimbo.
Chile.
2
Departamento de
Ciencias Biomédicas.
de la Universidad
Católica del Norte,
Coquimbo. Chile.
Recibido: 27 de
septiembre de 2010
Aceptado: 14 de
diciembre de 2010
Correspondencia a:
Gustavo Bresky Ruiz
(56) 51-205986.
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Introduction: Hepatic cirrhosis is a frequent cause of morbidity and mortality. On the other hand, in
Chile, the mining activities are associated with a significant amount of people alternating work periods in
high mountain settings with rest periods at sea-level settings, generating a pattern of chronic intermittent
hipoxia (CIH). Objective: To assess the histological effect on the liver and the biochemial consequences of
CIH in an experimental model for cirrhosis in rats. Methods: Histological, biochemical and portal diameter
alterations were assessed in Sprague-Dawley exposed to a model of cirrhosis induced by intraperitoneal
injection of carbon tetrachloride (CCI4). The rats were exposed to 24 h of 12% FiO2 and 24 h of environmental FiO2 at sea level. Result: Rats exposed to CCI4 developed cirrhosis. In the group of cirrhotic rats,
it was observed that CIH rats showed lower aminotransferase levels than the normoxic group, for both
enzymes (AST: 185 ± 63 IU/L vs 554 ± 440 IU/L; p < 0.05 and ALT: 137 ± 63 IU/L vs 602 ± 497 IU/L; p
< 0.05). A higher portal diameter was found among the CIH cirrhotic rats compared to cirrhotic rats in the
normoxia group (normoxic cirrhotic: 74 ± 21 mm; hyperoxic cirrhotic: 66 ± 18 mm; normoxic control: 44 ±
19 mm; p < 0.05). Conclusion: The present study suggests that CIH would have a potential liver-protective
role, although associated to increased portal pressure in cirrhotic rats.
Key words: Chronic intermittent hypoxia; portal hypertension; cirrhosis; animal models.
Introducción
En Chile, la patología hepática constituye la segunda causa de muerte entre los 45 y 65 años. Estadios
iniciales de la cirrosis hepática son muchas veces
subclínicos, y pueden evolucionar con complicaciones secundarias a hipertensión portal o desarrollo de
hepatocarcinoma1. En estadios más avanzados de la
enfermedad, los pacientes requieren trasplante hepático para mejorar sus expectativas de sobrevida2.
Esta situación epidemiológica se enmarca en un
país en que la minería representa la principal divisa,
constituyendo la fuente de trabajo para un importante
sector de la población. Gran parte de los grandes yacimientos se encuentra sobre los 2.800 metros sobre
el nivel del mar (m.s.n.m). La mayoría de sus trabajadores utilizan sistemas de turnos, en los que alternan
varios días de trabajo en altura y otros tantos de descanso en sus hogares (a nivel del mar o a baja altura),
sometiéndose a una condición de hipoxia crónica
28
intermitente (HCI). Sus efectos han sido estudiados
principalmente en la regulación cardiorrespiratoria y
su relación con el fenómeno de apnea del sueño, sin
embargo, a nivel de función hepática no hay datos
concluyentes3-7.
Por un lado, la hipoxia podría producir daño
hepatocelular mediado por el aumento de especies
reactivas de oxígeno con incremento del estrés oxidativo3,7-12. Por otro lado, existe alguna evidencia de
que el pre-acondicionamiento hipóxico, dado por los
períodos de normoxia e hipoxia intermitente, modula
la expresión génica encargada de la apoptosis hepatocelular y regula el estado redox mitocondrial13-17. Lo
anterior, tendría un rol protector en el contexto de una
hepatopatía crónica sometida a condiciones de hipoxia
intermitente. Igualmente la hipoxia se asociaría a
cambios tanto en la distribución de flujos sanguíneos
como en la función endotelial de diferentes territorios
vasculares4,7,9,18-22. Todo ello, en conjunto, se traduciría
en variaciones de flujos y presión del territorio portal.
Efecto de la hipoxia crónica intermitente en ratas cirróticas - R. Gajardo C. et al.
Artículo Original
No obstante lo anterior, existe escasa evidencia
en la literatura respecto de las posibles repercusiones
de la hipoxia crónica intermitente sobre la condición
de cirrosis hepática. Es por esto que se desarrolló un
protocolo experimental evaluando las diferencias
bioquímicas, histopatológicas y de diámetro portal en
ratas Sprague-Dawley en un modelo de cirrosis inducida por tetracloruro de carbono (CCI4)23 y sometidas
a condiciones de normoxia o de HCI.
Material y Métodos
El estudio de animales se realiza de acuerdo al
protocolo de Helsinki. Veinte ratas macho SpragueDawley fueron obtenidas del bioterio del Laboratorio
de Fisiología del Departamento de Ciencias Biomédicas de la Facultad de Medicina de la Universidad
Católica del Norte. Todas iniciaron protocolo con un
peso 90-100 g y recibieron comida en pellet para rata
de laboratorio (Champion® S.A., división industrial,
Santiago, Chile) y agua ad libitum. El modelo de
cirrosis fue producido mediante la administración de
tetracloruro de carbono 0,4 g/kg de peso corporal de
rata, administrado al 50%, 2 veces por semana, por
un período de 8 semanas. Durante todo el protocolo,
los animales fueron mantenidos en jaulas con temperatura (20º C) y luz controlada (12 h día; 12 h noche).
Cumplido el protocolo, las ratas fueron divididas en 4
grupos según muestra la Tabla 1.
Protocolo de hipoxia crónica intermitente (HCI)
El modelo de hipoxia corresponde a hipoxia normobárica, en donde se reduce la fracción inspirada
de oxígeno. Para ello se confeccionaron cilindros con
una mezcla certificada (12% FiO2, balance en Nitrógeno, Indura- Chile). Los animales sometidos a HCI,
se dispusieron en una cámara de acrílico a la que se
le administró a flujo constante una mezcla al 12% de
FiO2 (5 L/m, este flujo es adecuado para desplazar
gases al interior de la cámara y equilibrar en el interior
de ésta una fracción de oxígeno equivalente a 12%).
El protocolo del estudio consistió en exponer a las
ratas (tratadas con CCl4 y sin tratamiento con CCl4) de
manera intermitente a una hipoxia de 24 h, seguida de
24 h de normoxia durante 1 mes. Al final del protocolo de HCI, los animales fueron sacrificados mediante
anestesia con hidratocloral (100 mg /kg peso corporal,
IP); se realizó apertura de cavidad abdominal y se expuso la vena porta, la cual fue medida mediante el uso
de un cáliper para vasos (vascular measuring ruler,
WPI®). Seguidamente, se tomó muestra de sangre de
vena cava inferior para análisis bioquímicos en suero
de transaminasa oxaloacética (GOT) y transaminasa
pirúvica (GPT), los cuales fueron procesados en un
multianalizador (Model 901, Hitachi®, Japón) y los
resultados expresados en Unidades Internacionales
por litro (UI/L). Posteriormente, los animales fueron
sacrificados por exanguinación.
Histología
Las muestras de hígado fueron tomadas de todos
los animales y fijadas en formalina al 10%, tamponada con buffer fosfato-salino pH 7,4. Se obtuvieron 4
cortes histológicos hepáticos de 6 mm de grosor, los
cuales fueron teñidos con hematoxilina eosina, retículo, tricrómico de Masson y hematoxilina. La esteatosis
fue medida utilizando un método semicuantitativo:
ausente (< 5%), leve (< 30%), moderada (30-60%) y
severa (> 60%). El criterio utilizado para fibrosis fue
score 0: sin fibrosis; score 1: fibrosis portal sin formación de septos; score 2: fibrosis portal con formación
de escasos septos delgados; score 3: fibrosis portal con
presencia de numerosos septos delgados formando
pseudonódulos sin cirrosis franca, y score 4: fibrosis
severa (cirrosis)24. Para la actividad necroinflamatoria
se graduó como grado 0: sin actividad inflamatoria,
grado 1: actividad leve o mínima, grado 2: actividad
leve, grado 3: actividad moderada y grado 4: actividad severa de acuerdo al grado de inflamación portal
y lobulillar y la evidencia de actividad de interfase y
necrosis focal25.
Los valores obtenidos fueron expresados como
promedio ± desviación estándar (DE), las diferencias
fueron analizadas con test de t (p < 0,05) mediante el
uso de Primer of Biostatistics.
Resultados
El análisis macroscópico reveló que todos los
animales tratados con CCl4, presentaron hígado con
aspecto macroscópico de cirrosis y aumento de la circulación colateral en territorio abdominal. Al evaluar
el diámetro portal, éste fue mayor en las ratas tratadas
con CCL4 sometidas a hipoxia respecto de las tratadas con CCL4 normóxicas (cirróticas normóxicas: 74
± 21 mm; cirróticas hipóxicas: 66 ± 18 mm; control
normóxico: 44 ± 19 mm; p < 0,05). Los dos grupos
de ratas con cirrosis presentaron diámetros significativamente mayores que las ratas sin cirrosis. Entre los
grupos de ratas cirróticas el mayor diámetro portal
se observó en las que habían sido sometidas a HCI
(Figura 1).
Tabla 1. Grupos asignados
Controles
n
Cirrosis (CCl4 50%)
Normoxia
Hipoxia
(Fi O2 12%)
Normoxia
Hipoxia
(Fi O2 12%)
3
3
7
7
29
Artículo Original
Figura 1. Comparación de los diámetros portales entre los grupos de estudio.
Figura 2. Comparación del porcentaje de hematocrito entre los grupos de estudio.
El análisis histológico, corroboró la presencia de
cirrosis en 100% de los hígados de las ratas tratadas
con CCl4. No se observó presencia de infiltrado inflamatorio en ninguno de los grupos estudiados. Por
otro lado, se observó un mayor porcentaje de ratas
con presencia de esteatosis entre las cirróticas con
normoxia versus las que se habían sometido a hipoxia
intermitente (100% vs 50%; p < 0,05).
Los grupos sometidos a hipoxia presentaron mayores niveles de hematocrito y hemoglobina en relación
con los normóxicos. Esta diferencia fue estadísticamente significativa entre los controles hipóxicos y
normóxicos (hematocrito: 49,1% ± 2 vs 45,1% ± 3
p < 0,05; hemoglobina: 16,6 g/dL ± 1; 14,8 g/dL ± 1
p < 0,05. Sin embargo, no se observaron diferencias
significativas entre los grupos hipóxicos y normóxicos
de ratas cirróticas (hematocrito: 45,4 ± 3% vs 44,3% ±
4 p > 0,05; hemoglobina: 15,2 g/dL ± 1 vs 14,1 g/dL ±
1; p > 0,05) (Figuras 2 y 3).
La evaluación de las transaminasas (GOT y GPT)
en los grupos cirróticos mostró que las ratas cirróticas
(normóxicas e hipóxicas) presentaron mayores niveles
plasmáticos de ambas enzimas que los controles (p <
0,05) (Tabla 2).
Al comparar, en el grupo de ratas cirróticas, las diferencias entre las sometidas a HCI con las normóxicas, se puede observar que las con HCI presentaron
niveles de transaminasas menores que el grupo que
permaneció en condiciones de normoxia, para ambas
enzimas [(GOT: 185 ± 63 UI/L vs 554 ± 440 UI/L; p
< 0,05) (GPT: 137 ± 63 UI/L vs 602 ± 497 UI/L; p <
0,05)] (Figura 4).
Discusión
Figura 3. Comparación de la concentración de hemoglobina entre los grupos de estudio.
Figura 4. Comparación de los valores de transaminasas entre los grupos de estudio.
30
Los niveles de hematocrito y hemoglobina de los
animales controles sometidos a HCI reflejan la respuesta eritrocitaria generada por la condición de hipoxia. El mecanismo probablemente involucrado es el
incremento de la síntesis factor inducido por hipoxia
(FIH), el cual modula la expresión de genes asociados
con una respuesta adaptativa a la falta de oxígeno, entre los cuales, se encuentran el gen de la eritropoyetina
y el de la óxido nítrico sintetasa26. En cambio, en los
animales cirróticos la condición de HCI no produjo
un aumento en la poliglobulia adaptativa a la hipoxia.
Este efecto podría explicarse porque la cirrosis se asociaría a una menor capacidad de síntesis de eritropoyetina; desgraciadamente, nosotros no evaluamos en
esta investigación la concentración de eritropoyetina
en los diferentes grupos para confirmar esta hipótesis.
El hallazgo de un mayor diámetro portal en las
muestras de ratas cirróticas sometidas a HCI podría
deberse a un hiperflujo hepático compensatorio generado en condiciones de hipoxia. Esto se podría expliGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 1: 28-32
Artículo Original
Tabla 2. Comparación de valores de transaminasas entre grupos cirróticos y controles
Controles
n
Cirrosis (CCl4 50%)
p
Normoxia
Hipoxia
(Fi O2 12%)
Normoxia
Hipoxia
(Fi O2 12%)
3
3
7
7
GOT (UI/L)
74,9 ± 14
69,8 ± 10
554 ± 440
185 ± 63
p < 0,05
GPT (UI/L)
55,6 ± 5
60,2 ± 5
602 ± 497
137 ± 63
p < 0,05
car por posibles cambios en la distribución de flujos
sanguíneos y/o en cambios en la función endotelial
esplácnica o portal generada por la hipoxia. Sin embargo, reconocemos como limitante de nuestro trabajo, no tener registros de presiones portales ni medición
de flujos, por lo que no podemos inferir el significado
real ni los mecanismos exactos que explican nuestras
mediciones vasculares. Por otro lado, este aumento
de diámetro coincidió con una tendencia a la normalización de los niveles de transaminasas de las ratas
cirróticas sometidas a HCI. Una posible explicación
a esta situación podría ser el pre-acondicionamiento
hipóxico, dado por los períodos de normoxia e hipoxia
intermitente previos que podrían haber modulado la
expresión génica encargada de la apoptosis hepatocelular y regular el estado redox mitocondrial13-17.
No obstante, no logramos identificar la presencia de
necrosis ni de infiltrados inflamatorios, por lo que se
desprende que la repercusión en la actividad histológica sería menor. En resumen, nuestros datos sugieren
que la hipoxia crónica intermitente tendría un posible
rol protector hepático, pero asociado a probable incremento de presión portal en los cirróticos.
Resumen
Introducción: La cirrosis hepática es causa frecuente de morbimortalidad. Por otro lado, en Chile, la
actividad minera se asocia a un gran número de perso-
nas que alternan faenas en alta montaña con períodos
de descanso cercano al nivel del mar, generando un
patrón de hipoxia crónica intermitente (HCI). El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto histológico
en el hígado y las repercusiones bioquímicas de la
HCI en un modelo experimental de cirrosis en ratas.
Métodos: Se evaluaron las alteraciones histopatológicas, bioquímicas y de diámetro portal en un modelo
de cirrosis en ratas Sprague-Dawley por inyección
intraperitoneal de tetracloruro de carbono (CCI4). Las
ratas fueron sometidas a alternancia de 24 h en FiO2
de 12% y 24 h de FiO2 ambiental a nivel del mar.
Resultados: Las ratas sometidas a CCI4 desarrollaron
cirrosis. En el grupo de ratas cirróticas, se observó que
las con HCI presentaron niveles de transaminasas menores que el grupo que permaneció en condiciones de
normoxia, para ambas enzimas (GOT: 185 ± 63 UI/L
vs 554 ± 440 UI/L; p < 0,05 y GPT: 137± 63 UI/L vs
602 ± 497 UI/L; p < 0,05). En las ratas cirróticas en
condiciones de HCI se encontró un mayor diámetro
portal comparado con las cirróticas que permanecieron en normoxia (cirróticas normóxicas: 74 ± 2 1mm;
cirróticas hipóxicas: 66 ± 18 mm; control normóxico:
44 ± 19 mm; p < 0,05). Conclusión: El presente estudio sugiere que la HCI tendría un posible rol protector
hepático, pero asociado a un probable incremento de
presión portal en ratas con cirrosis.
Palabras clave: Hipoxia crónica intermitente, hipertensión portal, cirrosis, modelos animales.
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Caso Clínico
Ascitis quilosa secundaria a daño hepático crónico:
Revisión de la literatura a propósito de un caso
Rodrigo Irarrázaval del C.1, Nicolás Veas P.2, Daniela Grünholz G.3,
Raúl Araya J.4 y Mario Arcos M.4
Chylous ascites secondary to hepatic cirrhosis:
Review of the literature apropos of a case
Chylous ascites is a rare entity, generally secondary to surgery, traumatisms, cancer, chronic infections
(tuberculosis, filariasis), hepatic cirrhosis and congenital diseases. We report a case of a 67 year-old male,
who presents with liver cirrhosis, secondary to alcoholism. He consults for 2 weeks of progressive ascites
and edema of both legs. The physical examination confirms severe ascites. Diagnostic paracentesis shows a
high level of tryglicerids (465 mg/dL). No etiology was identified after a study with computed tomography
of thorax, abdomen and pelvis, anatomopatologic analyses of the ascitic liquid, tumoral biomarkers, upper
endoscopy and colonoscopy. The patient was treated with parenteral nutrition until trygliceride level of the
ascitic liquid was below 200 mg/dL, weight loss of 13 Kg with good response to medical treatment based
on diuretics and low fat diet.
Key words: Chylous ascites, cirrhosis, somatostatin.
Introducción
La ascitis quilosa se define como la acumulación
de quilo en la cavidad peritoneal. Es una entidad
poco frecuente y se presenta secundaria a cirugías,
traumatismos, neoplasias, infecciones crónicas (tuberculosis y filariasis), cirrosis hepática y patologías
congénitas. Fue por primera vez descrito por Morton
en 16941, quien presentó la dramática evolución de
un niño de 2 años con tuberculosis, que murió luego
que se reportara este primer caso de ascitis quilosa.
Históricamente el traumatismo de las vías linfáticas ha
sido la primera causa de ascitis quilosa, pero actualmente se describen también como causas secundarias
una amplia gama de patologías entre las que destacan
patologías inflamatorias y neoplásicas. El pronóstico
depende principalmente de la etiología, teniendo mejor pronóstico los casos de tipo quirúrgico/traumático,
y peor los neoplásicos.
Los criterios diagnósticos varían según la bibliografía revisada, en general se describe macroscópicamente como un líquido lechoso con una concentración
de triglicéridos mayor de 200 mg/dL. Es una patología
poco frecuente, presentándose en 1 de cada 20.000
ingresos hospitalarios2, sin embargo, se ha descrito
hasta en 7,4% en cirugías complejas abdominales3.
Son tres los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la generación de ascitis quilosa4:
• Fibrosis linfática secundaria a infiltración neoplásica, en tumores abdominales, generalmente
linfomas. Este mecanismo también está descrito
en caso de patologías infecciosas e inflamatorias
como en el caso de la tuberculosis y secundario a
radioterapia3.
• Filtración desde vasos linfáticos retroperitoneales; mecanismo descrito en patologías congénitas
como la linfangectasia congénita o la hipoplasia
linfática primaria, constituyendo el 4 a 20% de las
ascitis congénitas.5
• Aumento de presión en vasos linfáticos retroperitoneales por lesión adquirida por obstrucción
o trauma del conducto torácico; generalmente en
contexto de cirugías abdominales con generación
de fístulas linfoperitoneales que drenan directamente quilo a la cavidad peritoneal.
1
Residente de Medicina
Interna, Universidad
de los Andes, Santiago
de Chile.
2
Residente de Medicina
Interna, Universidad de
Valparaíso, Santiago
de Chile.
3
Servicio de Medicina
Interna, Hospital
Militar, Santiago de
Chile.
4
Departamento de
Gastroenterología,
Hospital Militar,
Santiago de Chile.
Recibido: 2 de
septiembre de 2010
Aceptado: 14 de
diciembre de 2010
Correspondencia a:
Rodrigo Irarrázaval Del
Campo
Dirección: Napoleón
3331, Dp 902,
Las Condes, Santiago.
Teléfono (cel):
8 2295030
E-mail:
irarrazavalrodrigo@
yahoo.com
Dada la alta cantidad de lípidos y de linfocitos
que se pierden, la presencia de ascitis quilosa está
asociada a desnutrición y a un aumento del riesgo de
infecciones, por lo que debe ser tratada precozmente
para evitar un rápido deterioro.
33
Ascitis quilosa - R. Irarrázaval del C. et al.
Caso Clínico
Caso clínico
Antecedentes
• Sexo masculino, 67 años de edad
• Úlcera gástrica: 1973 y 2007: biopsias sin evidencias de neoplasias.
• Daño hepático crónico (DHC) por alcohol (Child
A): Debut con hemorragia digestiva variceal en
agosto de 2007, várices ligadas. Control en octubre con religadura de várices. El paciente posteriormente no asistió a más controles y mantuvo
un consumo de alcohol regular. Estudio viral y
autoinmune negativo el 2007.
• Sin antecedentes de cirugías abdominales.
Cuadro actual
Dos semanas de evolución de ascitis y edema de
extremidades inferiores progresivo. Al ingreso se encontraba con ascitis severa, sin compromiso respiratorio, con circulación colateral en pared abdominal, edema moderado de extremidades inferiores y signos de
daño hepático crónico. No se encontraron adenopatías,
ni masas abdominales. Destacaba además la presencia
de febrícula, sin signos de irritación peritoneal ni otra
evidencia de infección activa, encefalopatía hepática
o hemorragia digestiva. Dada la presencia de ascitis
y febrícula, se procedió a realizar una paracentesis
diagnóstica, cuyo resultado se detalla en la Tabla 1.
Una vez objetivado el diagnóstico de ascitis quilosa
se procedió a realizar estudio etiológico con Tomografía Computada (TC) de tórax, abdomen y pelvis,
marcadores tumorales (antígeno prostático, Ca 125,
antígeno carcinoembrionario), endoscopia digestiva
alta y colonoscopia, siendo descartada la presencia
de neoplasias o tuberculosis que expliquen el cuadro.
Cabe destacar la presencia de trombosis parcial de
vena porta al TC abdominal con permeabilidad de
ramas intrahepáticas.
Se inició tratamiento con nutrición parenteral total
y diuréticos en dosis progresiva hasta 150 mg de espiTabla 1. Características líquido ascítico
34
Aspecto
lechoso
Celularidad
220
Polimorfonucleares
26%
Mononucleares
74%
Triglicéridos
465 mg/dL
Adenosín deaminasa
4,49
Albúmina
0,6
Análisis citológico
(-)
Gram y cultivo
(-)
ronolactona y 40 mg de furosemida al día, con buena
respuesta a las tres semanas, logrando baja de peso de
13 kg, con franca disminución de ascitis y control de
nivel de triglicéridos en líquido ascítico (disminución
hasta 108 mg/dL). Sin embargo, evolucionó con una
sepsis asociada a catéter venoso central, con evolución
tórpida por reacción alérgica severa al antibiótico,
por lo que se retiró el catéter y se suspendieron los
diuréticos por unos días. Posteriormente, se procedió
a reiniciar tratamiento con régimen hipograso, pero
rico en ácidos grasos de cadena media asociado a
diuréticos, dándose de alta sin otros inconvenientes.
Discusión
La presencia de ascitis quilosa se observa en 0,5
a 1% de los pacientes con DHC6. En este caso se
descartó la presencia de neoplasias y de tuberculosis
peritoneal, además en controles posteriores (hasta 2
años después del evento de quiloascitis) el paciente
evolucionó con ascitis moderada, pero controlada
sólo con diuréticos y sin evidencias de patologías
neoplásicas o inflamatorias adicionales, por lo que el
diagnóstico fue de ascitis quilosa secundaria a daño
hepático crónico.
Dada la baja prevalencia de esta entidad clínica, no
existe consenso acerca del tratamiento ideal. Existe
acuerdo en descartar neoplasias y patologías prevalentes como la tuberculosis, dependiendo de la epidemiología local. Posteriormente, se debe tratar la causa de
base si es posible y, eventualmente, manejar la ascitis
quilosa para evitar morbimortalidad asociada a sepsis
y desnutrición. En la literatura se proponen tres tipos
de medidas para el manejo de la ascitis:
• Tratamiento nutricional: Para evitar el ingreso
de grasas al sistema linfático y evitar y/o tratar
desnutrición asociada. Se realiza con nutrición
parenteral total1 y/o régimen hipograso (menos de
30% de calorías totales como lípidos y menos de
7% de grasas saturadas), rico en ácidos grasos de
cadena media8,9. En casos de ascitis secundaria a
lesiones traumáticas de conducto torácico, que se
resuelven más rápidamente, se recomienda como
alternativa de elección la nutrición parenteral total
ya que alcanza hasta un 80% de efectividad10. En
casos de ascitis crónicas, la nutrición parenteral
puede usarse como terapia inicial, pero la dieta
debe considerarse al menos como terapia de mantención. Leibovitch y cols. proponen que la dieta
debe ser siempre el manejo inicial, y sólo en casos
refractarios usar nutrición parenteral total11.
• Tratamiento farmacológico: A través de la administración de somatostatina, que disminuye el
flujo linfático, contribuyendo, de existir, a cerrar
fístulas11-14. Está descrito en un caso el manejo con
Caso Clínico
Orlistat como apoyo a la dieta, en caso de ascitis
refractaria, con buena respuesta clínica15. Si bien
se ha usado la somatostatina como tratamiento de
primera línea, en general se recomienda en casos
refractarios a tratamiento nutricional y diuréticos11.
Se debe destacar que el uso de diuréticos como
parte del manejo habitual de la ascitis es un componente fundamental del tratamiento.
• Quirúrgico: Esto se realiza a través de punciones
evacuadoras repetidas. En general se reserva como
manejo paliativo en casos con mala respuesta a
tratamiento, el uso de derivaciones porto cava
o cortocircuitos portosistémicos intrahepáticos
transyugulares (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts-TIPS)16,17, o cierre quirúrgico
de lesión en conductos linfáticos en algunos casos
secundarios a cirugías18. Este tipo de tratamientos
se reserva para casos refractarios a terapia médica,
por lo que son necesarios en pocos casos según lo
revisado en la literatura11,19-21.
Dentro del tratamiento nutricional se sugiere la dieta libre de grasas y el aporte de ácidos grasos de cadena media. Elementos que una vez absorbidos entran a
la circulación portal, evitando el ingreso de grasas al
sistema linfático y la nutrición parenteral total8. En el
caso descrito, el paciente fue manejado con nutrición
parenteral y diuréticos, con excelente respuesta. Dadas
las complicaciones descritas se prefirió iniciar tratamiento con dieta, manteniendo diuréticos, logrando
también buena respuesta, con progresivo aumento de
albúmina desde 2,8 al ingreso a 3,3 g/dL a los 2 años
de control, encontrándose sin ascitis, en Child B, con
tratamiento con espironolactona (100 mg), furosemida
(40 mg) y propranolol. En conclusión, el estudio y
manejo del paciente con ascitis quilosa es complejo
y requiere un grupo multidisciplinario para definir el
tratamiento ideal en cada caso. Con respecto al estudio, cuando no existe una cirugía previa reciente que
explique claramente el cuadro, éste debe centrarse en
descartar patología tumoral y, tuberculosis peritoneal
en países con alta prevalencia de la enfermedad.
Resumen
La ascitis quilosa corresponde a una entidad poco
frecuente y se presenta secundaria a cirugías, traumatismos, neoplasias, infecciones crónicas (tuberculosis
y filariasis), cirrosis hepática y patologías congénitas.
Presentamos el caso de un hombre de 67 años de
edad, portador de daño hepático crónico por alcohol.
Consulta por cuadro de 2 semanas de evolución de
ascitis progresiva y edema de extremidades inferiores. El examen físico confirma una ascitis severa.
Se realizó paracentesis diagnóstica que mostró una
concentración de triglicéridos de 465 mg/dL. Se realizó estudio etiológico con tomografía computada de
tórax, abdomen y pelvis, análisis anatomopatológico
de líquido ascítico, marcadores tumorales, endoscopia
digestiva alta y colonoscopia, sin hallazgos que expliquen cuadro. Fue manejado con nutrición parenteral,
hasta lograr niveles de triglicéridos menores de 200
mg/dL en líquido ascítico, baja de 13 kg con buena
respuesta a tratamiento médico con diuréticos y régimen hipograso.
Palabras clave: Quiloascitis, cirrosis, somatostatina.
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Caso Clínico
Tratamiento conservador de la perforación duodenal:
Dos casos y revisión de la literatura
Rafael José Orti R., Rubén Fernando Ciria B.,
Eva María Torres T. y Sebastián Rufián P.
Medical treatment for the duodenal perforation: Two cases report and review
Because of the particular location of the duodenum and its anatomic relations, the duodenal perforation
accepts different treatments. We report two cases of duodenal perforation in two male subjects: a seventyfour and a thirty-three year-old patients, both treated with nasogastric tubes, fluids and antibiotics. Since
1946, when Taylor described the aspirative treatment for this kind of perforations, there have been many
contradictory opinions regarding conservative treatment. Subsequent trials, in which prognostic factors
were analyzed, cleared up the patient´s classification for conservative medical treatment. We think the patient selection and a close surveillance are the most important tools once this kind of treatment has started.
Key words: Duodenal perforation, medical treatment.
Introducción
Durante más de un siglo el tratamiento de la
perforación duodenal ha sido controvertido desde
que Taylor en 1946, a pesar de la negativa de gran
parte de la comunidad científica de su época, abogase
por un tratamiento médico frente a uno quirúrgico1.
Actualmente, la perforación gástrica o duodenal es
indicación de cirugía urgente en casi todos los casos,
pero existen ciertas circunstancias que nos hacen plantearnos la intervención y comenzar con un tratamiento
menos agresivo. A continuación aportamos nuestra
experiencia en dos casos con perforación duodenal
tratados de forma conservadora.
Casos clínicos
Paciente 1: Varón de 74 años de edad que acude a
urgencia por síndrome febril de dos semanas de evolución de predominio vespertino, dolor abdominal difuso, más intenso en epigastrio con irradiación interescapular y disnea progresiva ante mínimos esfuerzos.
Entre los antecedentes médicos de interés destacan
alergia a doxiciclina, hipertensión arterial, artrosis,
prostatismo y epigastralgia previa no estudiada. En
una primera exploración física se advierte un abdomen doloroso, especialmente en hipocondrio derecho
y epigastrio, pero sin clara reacción peritoneal.
El laboratorio al ingreso revela como datos más
característicos 24.000 leucocitos/mm³ con 82,2% de
neutrófilos, fosfatasa alcalina 386 UI/L y gama-glutamil-transpetidasa (GGT) 536 UI/L. Radiografías de
tórax y de abdomen no revelan hallazgos patológicos
de interés.
Se decide realizar Tomografía Computada (TC)
abdomino-pélvico urgente, buscando un posible
absceso intra-abdominal, en vista de la conjunción
clínico-analítica y objetivando una cavidad de 6,8
cm de diámetro mayor adyacente a la cara interna del
hígado por encima del hilio hepático, que presenta un
nivel hidroaéreo por probable comunicación con el
tracto digestivo (Figura 1).
La estabilidad hemodinámica y la ausencia de perforación libre con peritonitis nos lleva a instaurar un
tratamiento conservador de inicio.
La unidad de radiología intervencionista practica
un drenaje percutáneo de la colección, procedimiento
que realizan bajo control tomográfico, presentando
débito de abundante líquido purulento (Figura 2).
Para completar el estudio se decide realizar un
tránsito intestinal que advierte un pequeño trayecto
perforativo en el receso superior del bulbo duodenal
(Figura 3). Se decide entonces iniciar nutrición enteral mediante sonda naso-yeyunal e instauración de la
triple terapia con omeprazol, claritromicina y amoxicilina durante 11 días vía intravenosa.
Los distintos controles tomográficos y un nuevo
tránsito intestinal, una vez resuelta la colección,
muestran la desaparición de las imágenes de fuga de
contraste (Figura 4).
De forma ambulatoria el paciente fue seguido en
Hospital Universitario
Reina Sofía
Servicio de Cirugía
General y del Aparato
Digestivo
Avda. de Menéndez
Pidal s/n 14004
Córdoba, España.
Recibido: 21 de
septiembre de 2010
Aceptado: 15 de
diciembre de 2010
Correspondencia a:
Rafael José Orti
Rodríguez
Teléfono:
0034 660 059 052
E-mail:
[email protected]
37
Tratamiento conservador de la perforación duodenal - R.J. Orti R. et al.
Caso Clínico
Figura 1. Tomografía Computada: Cavidad de 6,8 cm de diámetro
mayor adyacente a la cara interna del hígado por encima del hilio
hepático con un nivel hidroaéreo.
Figura 2. Tomografía Computada: Drenaje percutáneo en colección peri-hepática.
Figura 4. Tomografía Computada: Resolución de la colección.
Retirada del drenaje.
Figura 3. Tránsito: Pequeño trayecto perforativo en el receso superior del bulbo duodenal con extravasación de contraste.
consulta, repitiéndose nuevamente las pruebas complementarias antes descritas sin evidenciar síntomas
ni hallazgos patológicos.
Paciente 2: Varón de 33 años que había acudido en
dos ocasiones a urgencia por vómitos y dolor abdominal en epigastrio coincidente con transgresión enólica.
La exploración abdominal revelaba dolor epigástrico
38
a la palpación con cierta reacción peritoneal, sin ser
del todo clara. Como antecedentes médicos destacaba
una duodenitis erosiva hace siete años que cedió con
tratamiento médico. Los exámenes de laboratorio de
ingreso (analítica) revelaron 16.000 leucocitos/mm³
con neutrofilia y el TC abdomino-pélvico, solicitado
debido a la alta sospecha de perforación, objetivó algunas burbujas milimétricas periduodenales, además
de una imagen compatible con absceso colindante
a segmento III hepático de unos 12 mm. Desde el
primer momento, con el diagnóstico de perforación
Caso Clínico
duodenal, se decidió tratamiento conservador con aspiración mediante sonda nasogástrica, ayuno absoluto
y tratamiento antibiótico en vista de la estabilidad del
enfermo. El paciente experimentó mejoría importante
del dolor y su estado general en las primeras 8 horas,
dato que nos hizo mantener nuestra actitud conservadora, siendo dado de alta a los 9 días con un TC de
control que verificaba la persistencia de la colección
periduodenal, pero de un tamaño considerablemente
más reducido. El paciente se deriva al alta con tratamiento antibiótico y antisecretor (triple terapia) y se le
cita para valorar su evolución en un mes aproximadamente. En la actualidad se encuentra completamente
asintomático y sin alteración ninguna en las pruebas
complementarias realizadas.
Se determinó a Helicobacter pylori como la etiología más probable de la úlcera péptica en ambos casos,
sin poder confirmarlo histológicamente debido a la
falta de biopsias en las endoscopias digestivas altas
que se realizaron de forma ambulatoria, que por otra
parte, fueron completamente normales.
Discusión
En el diagnóstico diferencial del dolor abdominal
agudo con irradiación a la espalda se incluye desde la
pancreatitis hasta la obstrucción intestinal, pasando
por la perforación de úlcera péptica, colecistitis aguda,
isquemia mesentérica, aneurisma o disección aórtica2.
La posición retroperitoneal del duodeno hace que
a la palpación, el abdomen rinda pocos datos porque
no hay irritación del peritoneo parietal y el dolor es
profundo, difuso, inespecífico y mal definido (irritación visceral). Las pruebas complementarias como la
radiografía simple, la tomografía computada o incluso
el lavado peritoneal, aportan datos muy sutiles y a
veces insuficientes, siendo necesario practicarse en
todos los pacientes con sospecha de perforación duodenal estudios radiológicos con medios de contraste
hidrosolubles como mejor opción3.
La perforación de la úlcera péptica es la segunda
complicación en frecuencia tras el sangrado, actualmente más en relación con la toma de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y muy frecuentemente
asociado a la infección por Helicobacter pylori, cuyo
tratamiento con la triple terapia lleva asociado una
erradicación en más del 90% de los casos, con una
tasa de reinfección muy baja4. El tratamiento principal de la perforación duodenal es quirúrgico, ya sea
o no vía laparoscópica, aunque en varias ocasiones y
desde finales del siglo XIX se ha descrito una terapia
conservadora.
En el momento actual, gracias a los avances del
tratamiento antiulceroso y al mayor uso de endoscopia, la instrumentación se ha convertido en una de las
principales causas de perforación duodenal, con una
mortalidad global entre 0 y 25%, disminuyendo hasta
el 9% con el diagnóstico precoz (< 24 horas) de la
perforación. Es sabido además, que la laparotomía de
urgencia realizada en el contexto del deterioro clínico
del paciente tiene una mortalidad cercana al 50%.
La mayoría de los autores abogan por un tratamiento
médico e incluso endoscópico (clips, stents, o drenajes
nasobiliares en función de la localización de la lesión)
como primera opción, siendo el fracaso del mismo o
el deterioro clínico del paciente los que marcarán el
requerimiento de la intervención quirúrgica5.
Otras causas de perforación duodenal menos frecuentes, pero en aumento, son las debidas a traumas
abdominales cerrados o penetrantes. Es materia de
continua controversia cuáles son las indicaciones y
técnicas quirúrgicas sobre todo en cuanto a traumas
cerrados se refiere, ya que los traumatismos penetrantes requieren de laparotomía urgente exploradora de
rutina. Entre las técnicas más empleadas encontramos
la duodenorafia, descompresión duodenal de Stone6,
diverticulización de Berne7, exclusión pilórica8, resección y anastomosis y pancreatoduodenectomía
para lesiones severas y concomitantes de cabeza de
páncreas y conducto biliar.
Crisp, en 1843, observó el sellado que se producía
a menudo en las perforaciones duodenales debido
a las relaciones anatómicas que tenía dicha región9.
Es en 1946 con el artículo de Taylor, cirujano inglés,
cuando se produce un creciente interés en este respecto. Publica una serie de 208 pacientes sometidos
al método aspirativo, frente a 48 intervenidos, con
tasas de mortalidad global de 11% versus 2,5% en los
aspirados1. El método de Taylor pretende conseguir
mediante aspiración continuada el cierre espontáneo del orificio ulceroso. Describió el taponamiento
precoz de la perforación por el lóbulo cuadrado del
hígado, razón por la cual no es infrecuente encontrar
abscesos peri-hepáticos como los que nosotros descubrimos en nuestros dos pacientes. En la literatura actual hemos encontrado algunas referencias en cuanto
al manejo percutáneo de abscesos intra-abdominales
secundarios a perforaciones duodenales de diversas
causas, más frecuentemente por divertículos o úlceras
pépticas10-13. Desde la publicación en 1987, el primer
caso de drenaje percutáneo combinado con antibiótico
y bloqueadores H2 con buenos resultados10, aunque no
en demasía, han ido apareciendo series de casos con
muy buenos resultados; sobre todo cuando no están
asociados a fístula entérica o cuando ésta es de bajo
débito. A pesar de tan esperanzadores resultados, aún
son necesarios otros estudios con mayor potencia
estadística que nos aclaren cuan beneficioso es este
tipo de manejo.
En 1989, Crofts publicó el único estudio randomizado sobre el tema con 83 pacientes con evidencia
39
Caso Clínico
Perforación duodenal
SIN criterios de gravedad
Criterios de gravedad
- Clínicos
- Radiológicos
Factores de mal
pronóstico*
Tratamiento quirúrgico
*
Dolor con el tacto rectal
Tamaño del neumoperitoneo mayor que L1
Edad mayor de 59 años
Frecuencia cardíaca mayor de 94 lpm
SIN Factores de mal
pronóstico
Tratamiento conservador
Vigilancia estrecha
NO mejoría
Mejoría
Figura 5. Algoritmo terapéutico para la perforación duodenal. Criterios de gravedad
clínicos (enfermedad severa concomitante, shock preoperatorio, perforación > 24 h) y
radiológicos (perforación libre no sellada). Factores de mal pronóstico (dolor con el tacto
rectal, tamaño del neumoperitoneo > L1, edad > 59 años, frecuencia cardíaca > 94 lpm).
clínica y/o radiológica de perforación, adjudicándolos
a tratamiento conservador o quirúrgico con el rescate
de la cirugía, siempre y cuando el manejo conservador
no provocase mejoría en el paciente. Se objetivaron
iguales tasas de morbimortalidad comparando ambos
manejos, salvo en los mayores de setenta años, en los
que se verificó peores resultados con el manejo no
quirúrgico14.
Tal y como nosotros manejamos a nuestros pacientes, en 1998, Donovan y cols, propuso como prueba
complementaria para verificar la estanqueidad de la
perforación auto-sellada, el tránsito con contraste
hidrosoluble, presentando datos que aseguraban que
el sellado inmediato de la perforación es bastante
seguro y fiable15.
En 2004, Songne, publicó un estudio prospectivo
que duró 10 años, en el que intentaba determinar la
tasa de éxito y descubrir los factores que llevaban al
fracaso de la terapia conservadora. Se incluyeron 82
pacientes de los cuales 44 no necesitaron cirugía y
presentaron una buena evolución. Se realizó un análisis uni y multivariado de los factores pronósticos, concluyendo que signos como el dolor con el tacto rectal
(p < 0,05), el tamaño del neumoperitoneo mayor que
L1 (p < 0,001), la edad mayor de 59 años (p < 0,05)
o la frecuencia cardíaca mayor de 94 latidos/min (p <
0,02) entre otros, eran predictores independientes de
necesidad de intervención quirúrgica16.
A nuestro parecer resulta muy atractivo el método
que propuso Taylor para pacientes con alto riesgo quirúrgico, siempre y cuando se mantenga una estrecha
vigilancia durante las 12 primeras horas, replanteando
la cirugía si en ese margen de tiempo no ha existido
mejoría. Además, al igual que Donovan y cols, recomendamos como prueba complementaria para valorar
la estanqueidad de la perforación, el tránsito con contraste hidrosoluble, no siendo necesaria la intervención quirúrgica aun persistiendo una pequeña fuga, si
la situación clínica es estable, siendo las condiciones
del paciente las que marcarán más estrictamente la
severidad del caso.
Son necesarios estudios randomizados, dado que
únicamente el estudio de Crofts cumple estos criterios. No obstante, dada la bibliografía existente en la
actualidad y asumiendo un nivel de evidencia alto17,
nos atrevemos a proponer este algoritmo terapéutico
(Figura 5).
Resumen
Debido a la localización peculiar del duodeno
y sus relaciones anatómicas, su perforación acepta
diferentes actitudes terapéuticas. Presentamos los
casos clínicos de dos varones, de 74 y 33 años, con
sendas perforaciones duodenales tratadas con sonda
nasogástrica, fluido y antibioticoterapia. Desde 1946,
año en el que Taylor describió el método aspirativo,
han existido controversias en cuanto al tratamiento
conservador se refiere. Varios estudios posteriores
analizando los factores pronósticos, arrojan cierta luz
sobre la clasificación de los pacientes para el tratamiento conservador. A nuestro parecer es importante
la selección del paciente y una estrecha vigilancia
inicial una vez instaurado este tipo de tratamiento.
Palabras clave: Perforación duodenal, tratamiento
conservador.
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41
Guías Clínicas
Guía Práctica de la Organización Mundial
de Gastroenterología: Várices esofágicas.
Junio de 2008
Equipo de revisión: Profesores P. Dite (Co-Presidente, República Checa),
D. Labrecque (Co-Presidente, EUA), Michael Fried (Suiza), A. Gangl
(Austria), A.G. Khan (Pakistán), D. Bjorkman (EUA), R. Eliakim (Israel),
R. Bektaeva (Kazajistán), S.K. Sarin (India), S. Fedail (Sudán) y
Drs. J.H. Krabshuis (Francia), A. Le Mair (Países Bajos)
WGO practice guideline: Esophageal varices
[Official Spanish translation of the WGO]
Contenido
1. Introducción
2. Metodología, revisión bibliográfica y fundamentos
3. Fisiopatología
4. Epidemiología
5. Historia natural
6. Factores de riesgo
7. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
8. Manejo de las várices y de la hemorragia
9. Guías, otras lecturas, y sitios web
1. Introducción
Las várices esofágicas son vasos colaterales porto
sistémicos ‒es decir, canales vasculares que unen la
circulación venosa porta y la sistémica. Se forman
como consecuencia de la hipertensión portal (una
complicación progresiva de la cirrosis), preferencialmente en la submucosa del esófago inferior. La
ruptura y el sangrado de las várices esofágicas son
complicaciones mayores de la hipertensión portal y
se acompañan de una alta tasa de mortalidad. El sangrado varicoso representa 10-30% de todos los casos
de sangrado gastrointestinal alto.
2. Metodología, revisión bibliográfica y
fundamentos
Puntos clave
• La guía tiene que ser aplicable a nivel mundial y
no sólo en los países desarrollados.
• La guía debe considerar los diferentes niveles de
recursos.
42
• Las estrategias de búsqueda son precisas, más que
sensibles.
• La guía es un documento vivo que se irá actualizando a medida que surja nueva información.
• La guía va acompañada de un sistema de evidencias calificado que de puede utilizar para rastrear
nueva evidencia a medida que surja.
2.1. Metodología
Las Guías de la Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE) no son revisiones sistemáticas basadas en una revisión exhaustiva de toda la
evidencia y guías disponibles ‒lo que es campo de
revisiones sistemáticas y de la Colaboración Cochrane. Por el contrario, las guías de la OMGE resumen
lo sabido y lo publicado en las revisiones sistemáticas
existentes, guías basadas en la evidencia, y ensayos
de alta calidad, y esta información luego se configura
para adaptarla y hacerla accesible en lo posible a
nivel mundial. Habitualmente, esto significa que se
creen “cascadas” ‒diseñando diferentes enfoques para
lograr el mismo fin. Se utilizan diferentes enfoques en
los diferentes niveles de la cascada, porque se busca
tener en cuenta las características de cada país ‒sus
recursos, preferencias culturales, y políticas.
Una vez relevado un inventario completo de toda
la evidencia de alta calidad publicada en la Biblioteca Cochrane, en Medline, Embase y la National
Guidelines Clearinghouse, así como los sitios web de
las sociedades, se redacta una guía mundial que distingue específicamente entre las regiones que tienen
diferentes recursos y/o diferentes epidemiologías, y
luego se traduce la guía a varios idiomas para facilitar
su acceso y la aplicación de las recomendaciones que
contiene.
Guía práctica de la OMGE: Várices esofágicas - P. Dite et al.
Guías Clínicas
Documento vivo y evidencia graduada. Desde
2006, las guías de la OMGE han sido “documentos vivos” que se publican en la Web y con acceso gratuito
en el punto de uso. Cada guía publicada se acompaña
de un servicio aparte de evidencia graduada, que permite a los lectores hacer el seguimiento a medida que
aparecen nuevas evidencias sobre cada tema.
El sistema de evidencia graduada de la OMGE fue
establecido para ayudar a las sociedades gastroenterológicas de los países y a todos aquellos interesados
en el ejercicio de la profesión y a la investigación en
el campo de la gastroenterología, facilitándoles el
seguimiento de la literatura sobre los temas cubiertos
por las guías de la OMGE. La mayoría de las guías
se basan en evidencia que ya es antigua al momento
que se publican; la latencia entre la recolección de la
evidencia y la publicación algunas veces puede llegar
hasta los 3-4 años. El sistema de evidencias graduado
de la OMGE salva esa brecha. Las guías de la OMGE
se revisan constantemente, y se hace una compilación
de las actualizaciones cada vez que surge nueva información.
Estas actualizaciones de la evidencia se basan en
búsquedas regulares en Medline, y los resultados son
luego tamizados por un especialista en gastroenterología. Se hace una selección de estas búsquedas
en base a la evidencia y a la pertinencia para la guía
en cuestión. La evidencia calificada para cada guía
de la OMGE puede consultarse en: http://omge.
org/?gradedevidence.
2.2. Revisión bibliográfica y fundamentos
Esta guía fue redactada por el equipo de revisión
luego de una serie de búsquedas bibliográficas realizadas para establecer qué había cambiado desde la
primera declaración de posición de la OMGE sobre
el tema de várices esofágicas, publicado en mayo
Circulación
hiperdinámica
Arquitectura
(vascular)
alterada
Desequilibrio
Vasoconstrictor/
vasodilatador
CIRROSIS
de 2003 (http://omge.org/globalguidelines/guide08/
guideline8.htm).
Se buscó la evidencia existente utilizando una sintaxis más precisa que sensible para cada plataforma
investigada. Se buscaron las guías pertinentes en la
plataforma de National Guidelines Clearinghouse:
www.ngc.org y en los sitios web de las principales
sociedades de gastroenterología y hepatología. Asimismo, se realizaron otras búsquedas en Medline y
Embase en la plataforma Dialog-Datastar desde 2003
en adelante.
3. Fisiopatología
La cirrosis, el estadío terminal de la hepatopatía
crónica, es la causa más común de hipertensión portal. La presión venosa portal (P) es el producto de la
resistencia vascular (R) y el flujo sanguíneo (Q) en el
lecho de la vena porta (ley de Ohm; Figura 1). En la
cirrosis hay un aumento tanto de la resistencia vascular intrahepática como del flujo porta.
La hipertensión portal lleva a la formación de colaterales porto-sistémicas. Sin embargo, debido a su
mayor resistencia y mayor flujo aferente venoso porta,
estas colaterales no logran disminuir la hipertensión.
La mejor manera de evaluar la hipertensión portal (indirectamente) es utilizando la medición de la presión
venosa hepática enclavada (PVHC). Para que se formen las várices se necesita una diferencia de presión
entre la circulación portal y sistémica (gradiente de
la presión venosa, GPVH) de 10-12 mmHg (aunque
no es suficiente). La GPVH normal es 3-5 mmHg.
Las mediciones únicas sirven para determinar el pronóstico de la cirrosis compensada y descompensada,
mientras que las mediciones repetidas son útiles para
hacer el seguimiento de la respuesta a la terapia farmacológica y la progresión de la enfermedad hepática.
Hipertensión portal
Sistema adrenérgico
(aumento del índice
cardíaco)
Sistema renina
angiotensina
(retención renal
de Na+ y agua)
Aumento del flujo porta
Aumento de la
resistencia al flujo
porta
Mecanismos
contrarregulatorios
Figura 1. Fisiopatología de las
várices esofágicas.
43
Guías Clínicas
Si la tensión aumenta demasiado se produce la
ruptura de las várices. La probabilidad que una várice
se rompa y sangre crece al aumentar el tamaño /diámetro de la várice y al aumentar la presión varicosa,
que también es proporcional a GPVH. A la inversa, las
várices no sangran si GPVH es inferior a 12 mmHg.
El riesgo de que se repita el sangrado disminuye
significativamente al reducir GPVH más que 20%
del nivel basal. Los pacientes cuyo GPVH disminuye
Tabla 1. Epidemiología de las várices esofágicas y correlación
con la hepatopatía
Epidemiología
• En el momento del diagnóstico, aproximadamente 30% de los pacientes
cirróticos tienen várices esofágicas, alcanzando 90% después de aproximadamente 10 años
• E
l sangrado procedente de várices esofágicas conlleva una tasa de mortalidad de por lo menos 20% a las 6 semanas, si bien el sangrado cesa
espontáneamente en hasta 40% de los pacientes
• La hemorragia varicosa es la complicación más comúnmente fatal de la
cirrosis
Correlación entre la presencia de várices y severidad de la hepatopatía
• Pacientes Child-Pugh A: 40% tienen várices
• Pacientes Child-Pugh C: 85% tienen várices
• Algunos pacientes pueden presentar várices y hemorragia en las primeras
etapas de la enfermedad, aún en ausencia de cirrosis
• E
n pacientes con hepatitis C y fibrosis en puente: 16% tienen várices
esofágicas
Tabla 2. Clasificación de Child–Pugh de la severidad de la cirrosis
1 punto
2 puntos
3 puntos
Encefalopatía
Ausente
Grado 1-2
Grado 3-4
(crónico)
Ascitis
Ausente
Leve/moderada
(responde a la
diuresis)
Tensa
Bilirrubina (mg/dL)
Albúmina (g/dL)
TP (prolongado unos segundos)
INR
<2
2-3
>3
> 3,5
2,3 - 3,5
< 2,8
<4
4-6
>6
< 1,7
1,7 - 2,3
> 2,3
La clase de cirrosis se basa en la puntuación total:
• Clase A: puntuación total 5 ó 6
• Clase B: puntuación total 7-9
• Clase C: puntuación total 10 o más
El pronóstico está directamente relacionado con la puntuación.
INR: cociente normalizado internacional; TP: tiempo de protrombina.
44
a < 12 mmHg, o por lo menos 20% de los niveles
basales, tienen una menor probabilidad de presentar
recurrencia de la hemorragia varicosa, y también tienen un menor riesgo de ascitis, peritonitis bacteriana
espontánea, y muerte.
4. Epidemiología
Si bien las várices se pueden formar en cualquier
ubicación a lo largo del tracto gastrointestinal tubular,
lo más frecuente es que aparezcan en los últimos centímetros distales del esófago. Aproximadamente 50%
de los pacientes con cirrosis presentan várices gastroesofágicas. Las várices gástricas están presentes en
5-33% de los pacientes con hipertensión portal.
La frecuencia de las várices esofágicas varía entre
30% y 70% en pacientes con cirrosis (Tabla 1), y
9-36% tienen lo que se conoce como várices de “alto
riesgo”. Las várices esofágicas aparecen en pacientes
con cirrosis a una tasa anual de 5-8%, pero las várices
son suficientemente grandes como para plantear un
riesgo de sangrado en sólo 1-2% de los casos. Cada
año, aproximadamente 4-30% de los pacientes con
várices pequeñas presentará várices grandes y por lo
tanto, estará en riesgo de sangrar.
La presencia de várices gastroesofágicas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática. La
severidad de la cirrosis puede clasificarse utilizando
el sistema de clasificación de Child-Pugh (Tabla 2).
5. Historia natural (Tabla 3, Figura 2)
Un paciente cirrótico que aún no presente várices,
todavía no ha desarrollado hipertensión portal, o su
presión portal todavía no es suficientemente elevada
como para que aparezcan várices. A medida que la
presión portal aumenta, el paciente puede pasar a
presentar pequeñas várices. Con el tiempo, y a medida
que aumenta la circulación hiperdinámica, aumenta
el flujo sanguíneo a través de las várices, elevando
así la tensión sobre la pared. La hemorragia varicosa
producida por la ruptura ocurre cuando la fuerza de
expansión supera la tensión parietal máxima. Si no se
modifica la tensión de la pared habrá un alto riesgo
de recurrencia.
6. Factores de riesgo
Una puntuación del INR (Cociente Normalizado
Internacional) > 1,5, un diámetro de la vena porta de
> 13 mm, y la trombocitopenia han demostrado ser
predictivos de la probabilidad de la presencia de várices en los pacientes cirróticos. Si no se cumple ninGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 1: 42-52
Guías Clínicas
guna, una, dos, o tres de estas condiciones, se estima
entonces que tienen várices < 10%, 20-50%, 40-60%,
y > 90% de los pacientes, respectivamente. La presencia de una o más de estas condiciones representa una
indicación para endoscopia para investigar várices y
realizar profilaxis primaria contra el sangrado en los
pacientes cirróticos (Figura 3).
7.1. Diagnóstico diferencial de várices
esofágicas/hemorragia (Tabla 5)
El diagnóstico diferencial de hemorragia varicosa
incluye todas las etiologías de sangrado gastrointestinal (alto). Las úlceras pépticas también son más
frecuentes en los pacientes portadores de cirrosis.
Tabla 3. Pronóstico en pacientes con várices esofágicas
7. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
(Tabla 4)
La esofagogastroduodenoscopia es el patrón oro
para el diagnóstico de várices esofágicas. Si no se dispone de patrón oro, otros posibles pasos diagnósticos
serían la ecografía con Doppler de la circulación sanguínea (no la ecografía endoscópica). Si bien es una
mala segunda opción, ciertamente puede demostrar la
presencia de várices. Entre otras alternativa, se puede
utilizar la radiografía baritada (con ingestión de bario)
del esófago y estómago, y angiografía y manometría
de la vena porta.
Es importante valorar la ubicación (esófago u
estómago) y el tamaño de las várices, los signos de
sangrado inminente, que puede ser un primer sangrado
agudo, o recurrente, y (si corresponde) debe considerarse la causa y la gravedad de la hepatopatía.
• Aproximadamente 30% de los pacientes con várices esofágicas presentarán sangrado dentro del primer año siguiente al diagnóstico. La mortalidad derivada de los episodios de sangrado depende de la severidad de la
hepatopatía subyacente
• La mortalidad resultante de cualquier episodio de sangrado puede variar
entre < 10% en pacientes cirróticos bien compensados con un grado A de
Child-Pugh hasta > 70% en los que tienen un estadío de cirrosis avanzada
Child-Pugh C. El riesgo de repetición del sangrado es elevado, alcanzando
80% en el primer año
• Al comparar los pacientes que presentan un gradiente de presión venosa
hepática > 20 mmHg dentro de las 24 horas de hemorragia varicosa, con
los que tienen presión inferior, se ve que los primeros están en mayor
riesgo de sangrado recurrente dentro de la primera semana de admisión, o
de fracaso en el control de sangrado (83% contra 29%) y tienen una mayor
tasa de mortalidad al año (64% contra 20%)
• Aproximadamente el 60% de los pacientes no tratados presentan “repetición tardía del sangrado” dentro del primer y segundo año de la hemorragia índice
Aparición de las várices
No hay várices
GPVH normal/<10 mmHg
Várices pequeñas sin hemorragia
Circulación hiperdinámica
Velocidad de desarrollo de las várices 8% por año
Várices medianas/grandes sin hemorragias
Circulación hiperdinámica
Progresión de pequeña a grande 8% por año
Hemorragia varicosa
Presión > tensión de la pared de la várice (> 10-12 mmHg)
Hemorragia esofágica 5%-15% anual
Hemorragia gástrica: se describe sangrado en pacientes con várices gástricas en
aproxidamente 25% en 2 años (más alto para várices del fundus)
Hemorragia recurrente
Persistencia de la presión portal y condición varicosa
Figura 2. Historia natural de las várices y hemorragias en pacientes con cirrosis. GPVH:
gradiente de presión venosa hepática.
•
Presión elevada de la vena porta: GPVH > 10 mmHg en
pacientes que no tienen várices en el tamizaje endoscópico
inicial
Progresión de pequeñas a grandes várices
•
Cirrosis descompensada (Child-Pugh B/C)
•
Cirrosis alcohólica
•
Presencia de marcas rojas en la endoscopia basal (= vénulas
dilatadas longitudinales que simulan marcas de latigazo en
la superficie de la várice)
Episodio inicial de sangrado varicoso
•
Mala funcionalidad hepática
•
Continúa el consumo de alcohol
•
Ascitis
•
Reflujo ácido
Hemorragia varicosa
•
Tamaño de las várices –mayor riesgo de primera hemorragia
(15% por año) en pacientes con várices grandes
•
Cirrosis descompensada (Child-Pugh B&C)
•
Presencia de marcas rojas en la endoscopia
Figura 3. Factores de riesgo para várices esofágicas y hemorragia.
GPVH, gradiente de presión venosa hepática.
45
Guías Clínicas
Tabla 4. Guía para el diagnóstico de várices esofágicas
1 Cuando se hace el diagnóstico de cirrosis se recomienda hacer un tamizaje con esofagogastroduodenoscopia (EGD) para descartar la
existencia de várices esofágicas y gástricas
2 Se recomienda hacer vigilancia endoscópica según el nivel de cirrosis y la presencia y el tamaño de las várices:
Pacientes con
Y
Repetir EGD
Cirrosis compensada
Sin várices
Cada 2 - 3 años
Várices pequeñas
Cada 1 - 2 años
Cirrosis descompensada
A intervalos anuales
3 Puede determinarse la progresión de las várices gastrointestinales en base a la clasificación de tamaño en el momento de EGD. En la
práctica, las recomendaciones para las várices de tamaño mediano en la clasificación de tres tamaños son las mismas que para las várices
grandes en la clasificación de dos tamaños:
Tamaño de las várices
Clasificación de dos tamaños
Clasificación de tres tamaños
Pequeñas
< 5 mm
Venas mínimamente elevadas sobre la superficie mucosa esofágica
Medianas
–
Venas tortuosas que ocupan menos de un tercio de la luz esofágica
Grandes
> 5 mm
Venas que ocupan más de un tercio de la luz esofágica
4 La hemorragia por várices se diagnostica en base a uno de los siguientes hallazgos endoscópicos:
• Sangrado activo de una várice
• “Pezón blanco” sobre una várice
• Coágulos sobre una várice
• Várices sin ninguna otra fuente que explique un sangrado
Tabla 5. Diagnóstico diferencial de várices
esofágicas/hemorragia
•
Esquistosomiasis
•
Insuficiencia cardíaca congestiva severa
•
Hemocromatosis
•
Enfermedad de Wilson
•
Hepatitis autoinmune
•
Trombosis de la vena porta/esplénica
•
Sarcoidosis
•
Síndrome de Budd-Chiari
•
Pancreatitis crónica
•
Hepatitis B
•
Hepatitis C
•
Cirrosis alcohólica
•
Cirrosis biliar primaria (CBP)
•
Colangitis esclerosante primaria (CEP)
Nota: todos estos producen aparición de várices esofágicas
como resultado de hipertensión portal.
46
7.2. Un ejemplo de África ‒várices esofágicas
provocadas por esquistosomiasis
La esquistosomiasis es la causa más común de varices en los países en desarrollo ‒en Egipto o en Sudán,
por ejemplo. En cifras absolutas, puede ser una causa
más común que la cirrosis hepática. En algunas aldeas
de Sudán más de 30% de la población tiene várices,
pero su función hepática está bien conservada. Es
raro que se descompensen y no desarrollan carcinoma
hepatocelular (HCC). El sangrado de las várices es
la causa principal de muerte en estos pacientes. Si se
erradican las várices, esos pacientes pueden sobrevivir
más de 25 años.
7.3. Otras consideraciones (Tabla 6).
8. Manejo de las várices y la hemorragia
Las siguientes opciones de tratamiento están disponibles para el manejo de las várices y la hemorragia
esofágica (Tablas 7 y 8). Si bien son eficaces para
detener el sangrado, ninguna de estas medidas, a
excepción de la terapia endoscópica, ha demostrado
afectar la mortalidad.
La escleroterapia endoscópica y la ligadura varicosa logran interrumpir el sangrado en hasta 90% de
Guías Clínicas
Tabla 6. Consideraciones sobre el diagnóstico, prevención y manejo de las várices esofágicas
y la hemorragia varicosa
La esofagogastroduodenoscopia (EGD) de tamizaje en pacientes cirróticos
•
La presencia de várices de alto grado o marcas rojas pueden ser una indicación de banding profiláctico
•
Los β-bloqueantes evitan el sangrado en > 50% de los pacientes con várices medianas/grandes ‒esto ocurre en 1525% de los pacientes, lo que significa que muchos de los pacientes sometidos a EGD no tienen várices o no precisan
tratamiento profiláctico
•
Es caro; requiere sedación
•
Puede evitarse en los pacientes cirróticos que están recibiendo tratamiento β-bloqueante no selectivo para hipertensión
arterial u otras razones
Marcadores no invasivos ‒ej., recuento plaquetario, FibroTest, tamaño del bazo, diámetro de la vena porta, elastografía
pasajera
•
La exactitud predictiva todavía no es satisfactoria
Terapia β-bloqueante
•
Es una forma costo-efectiva de terapia profiláctica en comparación con la escleroterapia y la cirugía de derivación
•
No evita las várices
•
Tiene importantes efectos colaterales
•
Los pacientes que reciben un β-bloqueante selectivo (metoprolol, atenolol) por otras razones deberían pasarse a un
β-bloqueante no selectivo (propranolol, nadolol)
Tabla 7. Terapia farmacológica
Vasoconstrictores esplácnicos
• Vasopresina (análogos)
• Somatostatina (análogos)
• β-bloqueantes no cardioselectivos
La fármacoterapia con somatostatina (análogos) es eficaz para detener la hemorragia (por lo menos transitoriamente)
hasta en el 80% de los pacientes. La somatostatina puede ser superior a su análogo octreotida
A pesar de emplearse en dosis adecuadas, alrededor de 30% de los pacientes no responden a β-bloqueantes con una reducción en el gradiente de presión venosa hepática (GPVH). Estos no respondedores sólo pueden detectarse mediante mediciones invasivas GPVH. Además, los β-bloqueantes pueden provocar efectos colaterales tales como fatiga e impotencia,
que podrían disminuir la adherencia al tratamiento (especialmente en varones jóvenes), o pueden estar contraindicados
los β-bloqueantes por otras razones
Venodilatadores
• Nitratos
Los nitratos solos no están recomendados. El 5 mononitrato de isosorbide reduce la presión porta, pero su uso en los pacientes cirróticos está limitado por sus efectos vasodilatadores sistémicos, que a menudo llevan a una mayor disminución
de presión arterial y potencialmente podrían producir trastornos de la función renal (prerrenal)
Vasoconstrictores y vasodilatadores
• La terapia de combinación lleva a un efecto sinérgico en reducir la presión porta
Se ha demostrado que la combinación de 5 mononitrato de isosorbide con β-bloqueantes no selectivos tiene efectos
aditivos al reducir la presión porta y es particularmente eficaz en pacientes que no responden a la terapia inicial con
β-bloqueante sólo. Sin embargo, estos efectos beneficiosos pueden verse contrarrestados por los posibles efectos deletéreos sobre la función renal y la mortalidad a largo plazo, especialmente en los pacientes mayores de 50 años. Por lo tanto,
no se recomienda el uso de rutina del tratamiento combinado
47
Guías Clínicas
Tabla 8. Terapia endoscópica
plicaciones mayores. Sin embargo, el taponamiento
con balón logra detener la hemorragia por lo menos
temporalmente en la mayoría de los casos, y puede ser
utilizado en regiones del mundo donde no se disponga
fácilmente de EGD y TIPS. Puede ayudar a estabilizar
al paciente para ganar tiempo y acceder a EGD y/o
TIPS más adelante.
Terapias locales
• Escleroterapia o ligadura endoscópica de las várices (EVL)
• No tiene efecto sobre el flujo o la resistencia porta
Terapia de derivación
8.1. Práctica clínica (Figura 4a-e)
• β-bloqueantes no cardioselectivos (propranolol o
nadolol), comenzando a dosis bajas; si es necesario, se puede aumentar la dosis paso a paso hasta
lograr una reducción de la frecuencia cardíaca en
reposo de 25%, pero no inferior a 55 latidos/min.
• En comparación con los β-bloqueantes, la ligadura
endoscópica de las varices redujo los episodios de
sangrado y los eventos severos adversos de manera significativa, pero no tuvo efecto sobre la tasa
de mortalidad.
• Quirúrgica o radiológica (derivación portosistémica intrahepática transyugular, TIPS)
• Reduce la presión porta
los pacientes. La ligadura endoscópica con banda es
una escleroterapia eficaz, pero se acompaña de menos
efectos colaterales. Sin embargo, esta técnica puede
ser más difícil de aplicar que la escleroterapia en los
pacientes con sangrado activo severo.
La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) es una buena alternativa cuando fracasan
el tratamiento endoscópico y la farmacoterapia.
El uso de taponamiento con balón está disminuyendo ya que existe un alto riesgo de resangrado
después de desinflar el balón y hay un riesgo de com-
La hemorragia aguda de las várices a menudo se
acompaña de infección bacteriana debido a translocación intestinal y trastornos de la motilidad. La
antibióticoterapia profiláctica ha demostrado aumentar
la tasa de sobrevida.
Figura 4. El abordaje en los pacientes con cirrosis y en los diferentes estadíos de las várices/hemorragia.
Sin várices
Los β-bloqueantes
no evitan las várices
Repetir EGD
en 3 años
EGD inmediatamente si aparece
descompensación hepática
Figura 4a. Pacientes con cirrosis pero sin várices. EGD: esofagogastroduodenoscopia.
Aumento del riesgo de hemorragia:
Child B/C o presencia de marcas rojas
No hay
aumento
de riesgos
No está
recibiendo
β-bloqueantes
Pacientes
que reciben
β-bloqueantes
β-bloqueantes no selectivos para evitar la
primera hemorragia varicosa
Se pueden utilizar β-bloqueantes ‒no se han
establecido sus beneficios a largo plazo
Repetir EGD
en 2 años
En caso de
descompensación
hepática
EGD inmediatamente;
repetir anualmente
No es necesario hacer EGD
de seguimiento
Figura 4b. Pacientes con cirrosis y várices pequeñas, pero sin hemorragia. Como muchos pacientes no responden al tratamiento
con β-bloqueantes o a la profilaxis del sangrado, se recomienda repetir la EGD después de 2 años (igual que para los que no reciben
β-bloqueantes).
48
Guías Clínicas
• En sangrado masivo o agudo de las várices, la
intubación traqueal puede ser sumamente útil para
evitar el aspirado bronquial de sangre.
• En pacientes con hemorragia varicosa en el fundus
gástrico: se prefiere la obturación endoscópica de
las várices utilizando adhesivos de tejido (como
cianoacrilato); la segunda opción es EVL.
Se recomienda β-bloqueantes (propanolol o nadolol)
o EVL para prevención de la primera
hemorragia varicosa
Alto riesgo de hemorragia:
Child B/C o marcas rojas varicosas
No mayor riesgo:
Child A sin marcas rojas
• Se puede considerar TIPS en sangrado de várices
fúndicas incontrolables o en la recurrencia de sangrado a pesar del uso de terapia farmacológica y
endoscópica combinada.
• La escleroterapia de emergencia en el esófago no es
mejor que el tratamiento farmacológico con análogos
para el sangrado agudo de las várices en la cirrosis.
Preferible β-bloqueantes no
selectivos (propranolol, nadolol)
ESQUEMA DE EMERGENCIA
Si se sospecha hemorragia varicosa
En caso de contraindicaciones/intolerancia/
no cumplimiento: considerar EVL
Siguientes 12-14 horas
Dentro de las 12 horas:
Confirmar diagnóstico con EGD
Tratar HV con EVL o escleroterapia
Medidas de reanimación
Soporte con volumen IV
Transfusión sanguínea
Corregir déficits severos
de la coagulación/plaquetas
El sangrado es incontrolable o
recurrente: se indica TIPS
Profilaxis antibiótica (hasta 7 días):
norfloxacina oral (400 mg dos veces por día) o
ciprofloxacina IV (400 mg dos veces por día) o
ceftriaxona (1 g/día) en cirrosis avanzada
En el sangrado incontrolable mientras
que se espera para TIPS o terapia
endoscópica: taponamiento con balón
como medida contemporizadora durante 24 horas como máximo
Terapia farmacológica:
continuar 3-5 días luego de confirmado el diagnóstico
Somatostatina (terlipresina u ocreotide, vapreotide)
Profilaxis
xxx
secundaria
β-bloqueantes no
selectivos más EVL
En pacientes Child A/B con
hemorragia recurrente a pesar
de la terapia combinada
Figura 4c. Pacientes con cirrosis
y várices medianas
o grandes pero sin
hemorragia. EVL:
ligadura endoscópica de las várices.
Ajustar β-bloqueantes
a dosis máxima
tolerada
Considerar derivación
quirúrgica en
pacientes Child A
Figura 4d. Pacientes con cirrosis
y hemorragia varicosa aguda.
BID: dos veces
por día.
EGD: esofagogastroduodenoscopia.
EVL: ligadura varicosa endoscópica.
IV: intravenoso.
TIPS: derivación
portosistémica
intrahepática
transyugular.
VH: hemorragia
varicosa.
Repetir EVL cada 1-2
semanas hasta obliteración
con EGD a 1-3 meses
Referir a centro
de transplante
para evaluación
Figura 4e. Pacientes con cirrosis
que se han recuperado de una hemorragia varicosa
aguda.
49
Guías Clínicas
• El tratamiento del sangrado en el esófago con
análogos de somatostatina no parece reducir las
muertes, pero puede reducir la necesidad de transfusiones sanguíneas.
• Control endoscópico a largo plazo y banding o
escleroterapia de várices recurrentes cada 3–6 meses (en muchos lugares del mundo en desarrollo
sólo se dispone de escleroterapia). Si no se dispo-
Sin várices
Repetir endoscopia en 2-3 años
Várices pequeñas - sin hemorragia
Repetir endoscopia en 1-2 años
Várices medianas/grandes – sin hemorragia
β-bloqueantes (propanolol, nadolol)
EVL si no se toleran los β-bloqueantes
Figura 5. Recomendaciones para
manejo de primera línea. EV: ligadura endoscópica
varicosa; ISMN,
5-mononitrato de
isosorbide.
Hemorragia varicosa
Terapia específica: droga vasoactiva segura + EVL
Hemorragia recurrente
β-bloqueantes ± ISMM o EVL
β-bloqueantes + EVL
Banding + terapia farmacológica IV vasoactiva:
ocreotide o terlipresina
Banding
Escleroterapia
Terapia con balón
Figura 6. Cascada para el tratamiento de la hemorragia aguda por várices esofágicas. IV: intravenoso. Nota: La combinación de banding y escleroterapia no se utiliza de rutina,
excepto cuando el sangrado es demasiado abundante como para poder identificar un
vaso. En esos casos se puede realizar la escleroterapia para controlar el sangrado y limpiar
el campo lo suficiente como para hacer el banding posteriormente. Alerta: Hay muchas
afecciones que pueden producir várices esofágicas. También hay muchas opciones de tratamiento, dependiendo de los recursos disponibles. Para un abordaje que tenga en cuenta
los costos del tratamiento en África, por ejemplo, se puede consultar a Fedail (2002).
50
ne de banding endoscópico o si el procedimiento
está contraindicado, indicar β-bloqueantes no
selectivos (propranolol o nadolol), comenzando
a una dosis baja, y de ser necesario aumentar la
dosis paso a paso hasta lograr una reducción de
la frecuencia cardíaca en reposo de 25%, pero no
inferior a 55 latidos/min.
• En pacientes más jóvenes con cirrosis menos avanzada (Child–Pugh A) puede considerarse el agregado de 5-mononitrato de isosorbide (comenzando
a 2 × 20 mg por día y aumentando a 2 × 40 mg
por día) si fracasan la escleroterapia o la farmacoterapia. Puede considerarse TIPS, especialmente
en candidatos a trasplantes hepáticos. En casos
seleccionados (pacientes con funcionalidad hepática conservada, hepatopatía estable), puede considerarse un injerto en H calibrado o una derivación
espleno-renal distal (derivación de Warren).
• Las derivaciones portosistémicas tienen tasas
más bajas de repetición de sangrado varicoso en
comparación con la escleroterapia/banding, pero
aumentan la incidencia de encefalopatía hepática
(Khan y col. 2006).
• Siempre debe considerarse el trasplante hepático
si el paciente tiene grados B o C de Child-Pugh.
Recomendaciones para el manejo de primera
línea de los pacientes cirróticos en cada etapa
de la historia natural de las várices (Figura 5)
8.2. Cascada de tratamiento (Figura 6)
Una cascada es un conjunto jerárquico de técnicas
diagnósticas o terapéuticas para la misma enfermedad,
calificadas según los recursos disponibles.
Como se subrayó anteriormente, hay varias opciones terapéuticas eficaces en la mayoría de las
situaciones clínicas que involucran hemorragia varicosa aguda, así como en la profilaxis secundaria y
primaria contra la hemorragia. La terapia óptima en
una situación individual varía mucho dependiendo de
la facilidad relativa de la disponibilidad local de estos
métodos y técnicas. Es probable que varíe ampliamente en diferentes partes del mundo.
Si no se dispone fácilmente de endoscopia, debe recurrirse a la farmacoterapia en cualquier caso de sospecha de sangrado varicoso ‒por ejemplo en pacientes
con hematemesis y signos de cirrosis. De similar
manera puede administrarse terapia farmacológica en
circunstancias tales como la profilaxis primaria en un
paciente cirrótico con signos de hipertensión portal
(esplenomegalia, trombocitopenia) y/o alteración de
la función hepática, y como profilaxis secundaria en
un paciente cirrótico con antecedentes de sangrado
gastrointestinal alto.
Si no se dispone de farmacoterapia y se sospecha
sangrado varicoso, debe recurrirse a medidas generaGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 1: 42-52
Guías Clínicas
les de reanimación y transportar al paciente lo antes
posible a una institución donde se disponga de los
medios diagnósticos y terapéuticos necesarios; el
taponamiento con balón podría ser extremadamente
útil en ese tipo de situaciones.
8.3. Un ejemplo de África ‒várices esofágicas y
esquistosomiasis (Tabla 9)
9. Guías, lecturas adicionales y sitios web
9.1. Búsquedas automáticas y evidencia
graduada
Estas cuatro secciones (9,1-9,4) en conjunto dan
las mejores opciones para mayor información y ayuda
en el tratamiento de las várices esofágicas. PubMed/
Medline, en www.pubmed.org, es la mejor fuente para
mantenerse al día con las nuevas evidencias.
Los enlaces 1 y 2 a continuación son búsquedas
automáticas preprogramadas en PubMed para la literatura basada en la evidencia en las várices esofágicas
de los últimos 3 años (link 1) y de los últimos 3 meses
(enlace 2). Simplemente pulse en los enlaces.
•
Link 1: várices esofágicas en los últimos 3 años
Link 2: várices esofágicas en los últimos 3 meses
Link 3: evidencia graduada para várices esofágicas
www.worldgastroenterology.org/graded-evidenceaccess.html#gl8
9.2. Guías y declaraciones de consenso
La mejor fuente general para las directrices es
la National Guideline Clearinghouse, disponible en
www.ngc.org. Dispone de suscripciones gratuitas por
las que se puede solicitar el envío de un aviso ante
la aparición de una nueva guía de várices esofágicas
basada en la evidencia.
• American Association for the Study of Liver
Diseases (AASLD)/ American College of Gastroenterology (ACG) practice guideline (este es el
“patrón oro”): García-Tsao G, Sanyal AJ, Grace
ND, Carey W; Practice Guidelines Committee of
the American Association for the Study of Liver
Diseases; Practice Parameters Committee of the
American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices
and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology
2007; 46: 922-38; erratum in: Hepatology 2007;
46: 2052 (PMID: 17879356).
• AASLD practice guideline: Boyer TD, Haskal ZJ.
American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines: the role of transjugular
intrahepatic portosystemic shunt creation in the
management of portal hypertension. J Vasc Interv
Radiol 2005; 16: 615-29 (PMID: 15872315).
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy
(ASGE) guideline: Qureshi W, Adler DG, Davila
R, et al. ASGE Guideline: the role of endoscopy in
the management of variceal hemorrhage, updated
July 2005. Gastrointest Endosc 2005; 62: 651-5
(PMID: 16246673).
• British Society of Gastroenterology guidelines:
Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients.
British Society of Gastroenterology. Gut 2000;46
(Suppl 3-4): III1-15 (PMID: 10862604).
• ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy:
Faigel DO, Pike IM, Baron TH, et al. Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures:
an introduction. Am J Gastroenterol 2006; 101:
866-72 (PMID: 16635230).
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy
Standards of Practice Committee: Jacobson BC,
Hirota W, Baron TH, et al. The role of endoscopy
in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2003; 57: 817-22 (PMID:
12776026).
9.3. Otras lecturas
• Baik SK, Jeong PH, Ji SW, et al. Acute hemodynamic effects of octreotide and terlipressin in
patients with cirrhosis: a randomized comparison.
Am J Gastroenterol 2005; 100: 631-5 (PMID:
15743362).
Tabla 9. Tratamiento de várices esofágicas provocadas
por esquistosomiasis
• Reanimar y dar un soporte intravenoso y transfusión sanguínea (precaución: existe el riesgo de excederse en la transfusión)
• Realizar taponamiento con balón ‒por ej. con tubo de Sengstaken‒ aún
si no se dispone de instalaciones endoscópicas para diagnosticar várices
• Trasladar al paciente al hospital más cercano que cuente con equipos
endoscópicos
• Realizar endoscopia y escleroterapia
• El agente más barato es el oleato de etanolamina, que se puede preparar
en la farmacia del hospital
• Propranolol (de por vida) y ferroterapia a demanda
• Las ligaduras para el banding varían de precio; el método más barato
probablemente sea volver a cargar las ligaduras de Cook y usarlas nuevamente
• Histoacril es el producto preferido en muchos países de África. Hay
productos baratos de India, donde se utiliza el aceite de sésamo en vez
de Lipiodol
Nota: El tratamiento con fármacos vasoactivos no es realista en la mayoría de
los países en desarrollo. En Sudán, por ejemplo, 1 mg de terlipresin (Glypressin)
cuesta el equivalente de 25% del salario de un médico residente y casi el salario
de un año de un funcionario público.
51
Guías Clínicas
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• American College of Gastroenterology: http://
www.acg.gi.org
• American Gastroenterological Association: http://
www.gastro.org/
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy:
www.asge.org
• MedlinePlus (la mejor fuente de información sobre
várices esofágicas para pacientes y consumidores):
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
Revisión
Prevención y manejo de hemorragia variceal
Bruce A. Runyon MD.
Prevention and management of variceal hemorrhage
Palabras clave: Hemorragia esofágica, prevención, manejo, ligadura variceal, TIPS, shunt quirúrgico.
Professor of Medicine
Hepatology Section
University of Loma
Linda
Los Angeles, CA
EE.UU.
Recibido: 22 de abril
de 2010
Aceptado: 23 de
diciembre de 2010
Antecedentes
Recomendaciones para prevención
De las tres principales complicaciones de la cirrosis, la hemorragia digestiva alta es la tercera más
común, pero tal vez la más temible para el paciente
y las personas a cargo de su cuidado. La encefalopatía hepática se presenta comúnmente luego de la
aparición de ascitis1. Aproximadamente el 25% de
los pacientes desarrollan hemorragia variceal a los
10 años del diagnóstico de cirrosis compensada. Las
várices esofágicas tienen una mayor probabilidad de
sangrar, seguidas de las várices gástricas y las várices
ectópicas en el duodeno, recto, estomas, etc. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cirrosis tiene
várices esofágicas2. La prevalencia aumenta a medida
que la enfermedad progresa, de modo que el 85%
que presenta la enfermedad en estado avanzado tiene
várices. Los pacientes con cirrosis biliar primaria precirrosis, colangitis esclerosante primaria pre-cirrosis
así como hepatitis alcohólica y hepatitis C con fibrosis
en puente en la biopsia hepática, también pueden tener
hipertensión portal con várices esofágicas2.
El riesgo de hemorragia variceal se relaciona con
el tamaño de las várices. Las várices pequeñas (≤ 5
mm) se vuelven grandes (> 5 mm) a una tasa de 8%
al año. Las várices pequeñas sangran a una tasa anual
de 5%, mientras que las várices grandes lo hacen a
una tasa del 15%2.
Las várices gástricas están presentes en 5-33% de
los pacientes con hipertensión portal, con un riesgo
acumulativo de sangrado de 25% en un período de
2 años.
El estándar de oro (gold standard) para la detección
de várices es la esofagogastroduodenoscopia (EGD).
Este examen debe llevarse a cabo dentro de las 12
horas posteriores a la evidencia de sangrado y debe
ser realizado en forma electiva para detectar várices
en pacientes con sospecha o diagnóstico de hipertensión portal.
Los beta-bloqueadores no selectivos (β-bloquea
dores) como el propranolol o nadolol pueden prevenir
el sangrado o re-sangrado en subgrupos de pacientes.
Estas drogas son las más efectivas en pacientes que
presentan várices grandes que nunca han sangrado.
Estudios diseñados para determinar si un beta-bloqueador puede prevenir el desarrollo de várices fallaron en su propósito y produjeron efectos colaterales
adversos moderados a serios en casi la mitad de los
pacientes. Estudios para prevenir el crecimiento de las
várices pequeñas han tenido resultados contradictorios
y no es posible abogar a favor de ellos.
Los pacientes con várices grandes detectadas mediante EGD debieran recibir beta-bloqueadores para
reducir el pulso a 55-60 pulsaciones por minuto. La
titulación de la dosis hasta la aparición de efectos adversos genera rechazo en la mayoría de los pacientes y
lleva a la discontinuación del uso de la droga por parte
del paciente, en forma manifiesta o encubierta. Los
pacientes que pueden presentar fatiga o impotencia de
manera inicial, simplemente no tolerarán más fatiga o
impotencia, ya que desean menor presencia o ausencia
de estos síntomas.
Propranolol debe ser administrado 2 veces al día.
Nadolol y propranolol de efecto prolongado deben ser
administrados 1 vez al día. Muchos pacientes inician
con 10 mg de propranolol 2 veces al día y sus dosis
no es ajustada o titulada a futuro, por lo que probablemente percibirán poco beneficio. En pacientes compensados, una mejor dosis de inicio es 20 mg 2 veces
al día (o 40 mg de nadolol) con una rápida titulación
al alza hasta llegar a 55-60 pulsaciones por minuto.
Cuando se administra beta-bloqueadores por indicación correcta y en dosis tolerables, su uso debe ser
continuado de manera indefinida cuando sea posible.
No es necesario repetir la EGD en pacientes a los que
se les está administrando beta-bloqueadores a menos
E-mail: BRunyon@
llu.edu
53
Prevención y manejo de hemorragia variceal - B. A. Runyon MD.
Revisión
que ocurra un sangramiento. Los pacientes que no
presentan várices deben repetir la EGD en 2-3 años.
Los pacientes que presentan várices pequeñas deben
repetir la EGD en 1-2 años.
El tratamiento profiláctico con beta-bloqueadores
reduce el riesgo de la primera hemorragia de 30-14%,
en base a un meta-análisis que incluyó 1.189 pacientes3. Se deben tratar diez pacientes para prevenir un
episodio de sangrado. Los beta-bloqueadores también
reducen la mortalidad y son costo-efectivos.
Respecto a este tema la guía práctica de los
EE.UU. recomienda detección anual mediante EGD
Tabla 1. Resumen sobre la prevención de la hemorragia variceal
Aconsejar a los pacientes abstenerse de AINE (anti-inflamatorios no esteroidales) y de levantar > 40 libras (18,2 kg)
Realizar detección con EGD en pacientes con sospecha o diagnóstico de
cirrosis
Iniciar uso de beta-bloqueo para várices esofágicas > 5 mm y discontinuar
EGD a menos que se presente sangrado
Volver a realizar detección con EGD en 2-3 años en pacientes sin várices
esofágicas
Volver a realizar detección con EGD en 1-2 años en pacientes con várices
esofágicas pequeñas
En el subconjunto de pacientes con cirrosis descompensada e intolerante o
que muestra baja adherencia a los beta-bloqueadores. Se debe sopesar los
riesgos vs beneficios de los beta-bloqueadores con mucho cuidado
Los pacientes con cirrosis y ascitis refractaria no deben recibir tratamiento
con beta-bloqueadores
Tabla 2. Manejo de la hemorragia variceal
Trasladar al paciente al hospital en ambulancia
Resucitar cuidadosamente para evitar sobrerreposición de fluidos
Suprimir producción de ácido gástrico
Administrar un vasoconstrictor hasta 24 h luego de que ha cesado la hemorragia activa; generalmente 3-5 días
Administrar 1 g diario de ceftriaxona hasta que el paciente retome la ingesta
de alimentos. Luego, continuar con antibióticos orales para completar un total
de siete días de antibióticos
Realizar endoscopia (considerar el uso de un sobretubo) dentro de 12 horas
desde la admisión y colocar múltiples bandas (tratamiento agresivo)
Repetir el tratamiento agresivo con ligaduras cada dos semanas hasta la erradicación de las várices, luego repetir EGD cada 3-6 meses y religar según
sea necesario
Utilizar inhibidor de bomba de protones 2 veces al día hasta 30 días después
de la última sesión de ligadura
Abstenerse del uso de AINE y levantar > 40 libras (18,2 kg)
Considerar TIPS o cortocircuito porto-cava quirúrgico en caso de sangrado
refractario al tratamiento.
Considerar inyección con cianoacrilato vs TIPS o cortocircuito porto-cava
quirúrgico para la hemorragia gástrica variceal
54
en pacientes con cirrosis descompensada, y betabloqueo en aquellos con várices grandes2. El autor
del presente artículo no realiza EGD en forma anual
para propósitos de detección de várices grandes y
no ha tenido éxito al prescribir beta-bloqueadores a
pacientes descompensados. Los beta-bloqueadores
reducen la presión sanguínea (a pesar de argumentos
que sostienen lo contrario) y hacen que la ascitis y la
encefalopatía sean más rebeldes al tratamiento. Los
beta-bloqueadores aceleran considerablemente la
muerte en pacientes con ascitis refractaria, reduciendo
la presión sanguínea y aumentando el riesgo de síndrome hepato-renal (observaciones no publicadas). La
tolerancia a los beta-bloqueadores está inversamente
relacionada a la gravedad de la enfermedad hepática.
Los pacientes alérgicos o intolerantes a los betabloqueadores pueden ser considerados para ligadura
de várices esofágicas en profilaxis primaria, si el tamaño de las várices y los signos rojos (red signs) los
vuelve preocupantes ante la posibilidad de sangrado.
No obstante, se han reportado muertes a causa de ligadura profiláctica. Este autor ha visto obstrucción esofágica completa (aunque temporal) en pacientes que
recibieron ligadura endoscópica de várices con bandas
(Endoscopic Variceal band Ligation-EVL) de manera
profiláctica, cuando una banda captura dos lados del
esófago de una vez. Si se observa esta complicación,
cortar cuidadosamente la banda con tijera endoscópica
puede resolver el problema inmediatamente.
La escleroterapia de várices fue de gran interés por
mucho tiempo y ahora ha sido prácticamente abandonada. Los endoscopistas que continúan haciendo
escleroterapia de várices deben capacitarse en EVL.
Es un procedimiento más sencillo, más seguro y más
rápido para eliminar las várices con menos complicaciones en comparación con la escleroterapia.
Los pacientes con cirrosis son muy frágiles y su
estado de salud puede deteriorarse fácilmente hasta un
extremo que podría resultar fatal. El riesgo-beneficio de
cada medicamento o procedimiento invasivo debe ser
considerado, así como la experiencia del endoscopista
y la disponibilidad del sistema de salud de proporcionar
atención médica continua. La profilaxis primaria de hemorragia variceal mediante EVL debe ser realizada en
óptimas condiciones. Por lo tanto, no sería una buena
decisión realizar EVL profiláctica por un endoscopista
no experimentado a un paciente sin un domicilio fijo, o
con poca probabilidad de recibir tratamiento con inhibidor de bomba de protones (para prevenir la hemorragia
de las úlceras luego de la caída de los elásticos).
Se ha estudiado los nitratos para la prevención
primaria de sangrado, y éstos no han mostrado beneficios, solos o en combinación con beta-bloqueadores.
A los pacientes con cirrosis se les debe recomendar no tomar aspirina o AINE (anti-inflamatorio no
esteroidal), y evitar levantar más de 40 libras (18,2
Revisión
kg). El daño a la mucosa provocado por los AINE y
la maniobra de Valsalva asociada al levantamiento de
peso, pueden precipitar una hemorragia digestiva alta
(HDA). Aproximadamente 1/3 de los pacientes con
cirrosis y HDA tomaron AINE dentro de las dos semanas previas4. Solamente a un paciente con enfermedad
cardiovascular avanzada se le puede permitir tomar 81
mg de aspirina® al día; el riesgo debe ser comparado
con el beneficio caso a caso. Este autor casi no tiene
pacientes cirróticos en tratamiento con aspirina®.
Recomendaciones de tratamiento
Los pacientes con sospecha o diagnóstico de cirrosis y hemorragia digestiva (hematemesis y/o melena)
deben ser llevados al hospital en ambulancia e internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), o
en la unidad de atención hepática de emergencia de
ser posible. Se debe realizar transfusión de glóbulos
rojos con un objetivo de hemoglobina de 7-8 g/dL5.
La presión sanguínea debe ser apoyada con fluidos
según sea necesario, pero los pacientes no deben ser
sobre-rehidratados. La intubación endotraqueal está
indicada en pacientes comatosos y pacientes que están
sangrando profusamente con hemorragia masiva no
controlada. En opinión de este autor, la intubación
electiva, con frecuencia, produce ventilación prolongada con resultado de neumonía y muerte.
La producción de ácido gástrico puede ser suprimida, generalmente con inhibidor de bomba de protones
(IBP).
Se debe administrar plaquetas durante el sangrado
activo si el recuento de plaquetas es < 60,000/mm3.
Aunque la relación normalizada internacional (International Normalized Ratio-INR) puede ser elevada, sólo
mide la ausencia de pro-coagulantes. Los pacientes con
cirrosis, por lo general, tienen una deficiencia balanceada de anti y de pro-coagulantes, y una coagulación
global normal ‒si el conteo plaquetario es > 60,000/
mm36. Regularmente, durante el sangrado activo se
administra plasma con el objetivo de alcanzar un INR
de < 1,5, no obstante, faltan datos para respaldar esta
práctica. La mortalidad se correlaciona con el INR, no
así el riesgo de sangrado. Varios grupos de estudio en
hígado y coagulación están trabajando en una mejor
prueba de coagulación para pacientes con cirrosis7.
Nuevamente, los pacientes no deben ser transfundidos
con plasma innecesariamente, persiguiendo una meta
de INR que podría no ser importante. La sobrereposición de fluidos al punto de provocar edema pulmonar
es algo que sucede con demasiada frecuencia.
Los pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva
generalmente desarrollan desplazamiento de bacterias
debido a isquemia/reperfusión desde el intestino. Esto
puede suceder en ausencia de ascitis, incluso si las
várices no son la fuente de origen de la hemorragia. El
tratamiento profiláctico con antibióticos ha mostrado
reducir las infecciones bacterianas y mejorar la supervivencia8. Uno de los estudios más recientes demostró
que la ceftriaxona en dosis de 1 g diario por siete días
mostró mejores resultados que el norfloxacino9. Con
tratamiento de última generación, los pacientes con
hemorragia variceal por lo general no permanecen en
el hospital por más de un par de días. Una vez que el
paciente ya se está alimentando, este autor cambia de
tratamiento antibiótico parenteral a norfloxacino oral
de 400 mg (o trimetropina/sulfametoxazol o ciprofloxacina 500 mg) 2 veces al día para completar un
total de siete días con tratamiento antibiótico.
Un vasoconstrictor como la terlipresina (2 mg
intravenoso en bolo y 1-2 mg intravenoso cada 4
horas) u octreotide (50 microgramos en bolo y 50
microgramos/h en infusión continua) se administra hasta por cinco días para reducir la magnitud del sangrado.
No se debe usar beta-bloqueadores en la unidad de cuidados intensivos. Este autor abandona la administración
de vasoconstrictor 24 h luego de que la hemorragia
activa parece desaparecer, mantiene al paciente en la
UCI por otras 24 h y luego lo traslada a sala.
Lo más importante, es que se debe realizar EGD
de manera urgente, por lo general dentro de las 12 h
luego de la admisión. Los pacientes con sangrado más
abundante podrían requerir la EGD en el área de emergencias. La ligadura endoscópica de várices con bandas
(Endoscopic Variceal band Ligation - EVL) debería ser
practicada al momento de la EGD inicial. Este autor
regularmente usa un sobretubo blando transparente para
ayudar a evacuar el estómago y permitir una fácil inserción del endoscopio varias veces según sea necesario.
Por lo general, el sobretubo se aplica con la ayuda de
un dilatador Maloney de 44 Fr. El sobretubo negro de
borde filoso fue retirado del mercado. Muchos médicos
desarrollaron una actitud negativa hacia los sobretubos
en base a experiencias previas con el sobretubo negro.
Los transparentes funcionan muy bien y casi siempre evitan la necesidad de lavado nasogástrico y la
lesión mucosa asociada a este procedimiento. Este
autor realiza EVL casi tan a menudo como detección
con EGD. Utiliza el máximo número de bandas que
sea posible con cada EVL, generalmente 12-16 en la
primera sesión, 3-8 en la segunda sesión y 0-3 en la
tercera sesión. Luego no realiza EGD nuevamente por
un período de 3 meses y luego incluso 3-6 meses. Se
administra un IBP 2 veces al día durante el intervalo
de tiempo que dure el proceso de ligaduras y luego se
detiene 30 días después de la última sesión de ligaduras. El IBP aumenta el riesgo de infección bacteriana,
incluida colitis por C. difficile en pacientes con cirrosis
y no debe ser administrada sin indicación legítima10.
La combinación de vasoconstrictor y endoscopia
funciona bien en conjunto para minimizar el sangrado
y reducir la mortalidad.
55
Revisión
Hace 20 años, la hemorragia variceal estaba asociada a 43% de mortalidad. Hoy en día, la mortalidad
es de 15%11.
Para un paciente excepcional que se está exsanginando frente a nuestros ojos se justifica el uso de un
balón. Este autor ha usado el balón menos de una vez
al año en la práctica de la hepatología.
Los pacientes que requieren seis o más unidades de
glóbulos rojos en una hospitalización a pesar de uno o
dos intentos de EVL, deben ser considerados para TIPS
(transjugular intrahepatic stent shunt) o cortocircuito
porto-cava quirúrgico (surgical portocaval shunt)2. El
cortocircuito porto-cava en H de Sarfeh [portacaval
H-graft (Sarfeh) shunt] es una excelente opción y
funciona mejor que los antiguos TIPS no recubiertos12.
No obstante, resulta difícil encontrar cirujanos con experiencia reciente en descompresión portal.
Las várices gástricas deben ser tratadas como se
mencionó anteriormente, con la excepción que la inyección de cianoacrilato es el tratamiento endoscópico
de primera línea seguida por el TIPS o el cortocirciuto
porto-cava13. Las personas mayores probablemente no
deberían someterse a TIPS o a cortocircuitos quirúrgicos, y serían candidatos perfectos para cianoacrilato.
Manejo de pacientes que se han recuperado de
una hemorragia variceal aguda
Aproximadamente 60% de los pacientes que sobreviven la hemorragia variceal presentan resangrado
dentro de 1-2 años a menos que haya un intento por
prevenir el resangrado2. Los pacientes que se someten
a TIPS o a cortocircuitos quirúrgicos no requieren
beta-bloqueadores, supresión ácida o seguimiento
con EGD, a menos que presenten resangrado. El
resangrado posterior a TIPS recubierto o luego de un
cortocircuito quirúrgico debidamente practicado es
muy poco frecuente.
En opinión del autor, la EVL constituye el pilar del
tratamiento para prevenir el resangrado. La adherencia
al tratamiento y la intolerancia a los beta-bloqueadores hacen que su eficacia sea poco confiable. En
pacientes compensados (en relación a la presencia
de ascitis y encefalopatía), se pueden administrar los
beta-bloqueadores además de la EVL. A los pacientes
que toleran beta-bloqueadores también se les puede
ofrecer nitratos. No obstante, la información que
respalda el tratamiento oral combinado para la prevención del resangrado es débil y los pacientes no toleran
los nitratos muy bien.
Este autor tiene poco éxito al usar beta-bloquedores
en conjunto con EVL en pacientes descompensados.
En estos pacientes frágiles, inestables e hipotensos,
la ascitis y la encefalopatía generalmente se vuelven
rebeldes al tratamiento.
Los pacientes que son candidatos a trasplante hepático deben ser derivados. Rara vez la hemorragia
variceal es indicador de trasplante en ausencia de falla
hepática, como lo demuestra el puntaje de MELD
(high model for end-stage liver disease score).
Referencias
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Biografía de Norman R. Barrett (1903-1979)
Alfredo Silva L.1 y Roque Sáenz F.2
Biography: Dr Norman Barrett (1903-1979)
Dr. Norman R. Barrett (1903-1979)
Norman Barrett nació el 16 de mayo de 1903 en
Adelaida, Australia. A la edad de 10 años se trasladó
con su familia a vivir a Inglaterra. Estudió en Eton y
en el “Trinity College” de Cambridge.
Se formó como cirujano en el Hospital de St. Thomas, Inglaterra, graduándose en 1928. Continuó como
cirujano ayudante en el mismo hospital, y fue elegido
miembro del Royal College of Surgeons en 1930. Fue
galardonado con el grado “M Chir” (Maestro de la
Cirugía) en 1931. En 1935, fue nombrado Cirujano
Consultor en St. Thomas, lugar donde trabajó el resto
de su carrera1.
Se casó a la edad de 28 años con Annabel Warington y tuvo 2 hijos.
Fuera de la profesión médica, también estaba interesado en la historia, el dibujo y la pintura.
Viajó a estudiar a los Estados Unidos con una beca
Rockefeller, en los años 1935 y 1936. Permaneció en
la Clínica Mayo, y visitó Boston, San Louis y Michigan. Durante ese período decidió centrarse en la
cirugía torácica, en lugar de la cirugía gastrointestinal,
como se había propuesto inicialmente. Igualmente, en
esa estadía aprendió la importancia de la investigación
en medicina, que más tarde traspaso a sus propios be-
cados en Inglaterra. Fue reconocido más tarde como
un importante investigador quirúrgico. Siempre mantuvo contactos con sus colegas en Estados Unidos,
donde viajaba con regularidad2.
Aunque se especializó en cirugía torácica, siguió la
tradición del hospital St. Thomas, realizando cirugía
general hasta el año 1948, cuando creó la unidad de
cirugía de Tórax en su hospital. Dedicó parte de su
tiempo a la cirugía de la tuberculosis pulmonar, y
recorría hospitales de la región resolviendo estos problemas. En su práctica quirúrgica, Clagett1 lo describe
como un cirujano y endoscopista brillante, muy dedicado al cuidado de sus pacientes. Barrett trabajó además, como cirujano consultor del “Servicio Médico
de Emergencias” durante la segunda guerra mundial
y con el mismo cargo en la “Royal Navy” en 1944.
Fue seleccionado por la sociedad torácica de Inglaterra como el primer editor quirúrgico de la revista
Thorax, permaneciendo en este cargo desde 1945
hasta 1971. Daba mucha importancia al lenguaje
escrito en los artículos científicos, y se caracterizaba
por comenzar sus escritos con una revisión histórica
detallada del tema.
El Dr. Barrett fue presidente de la Sociedad de
Cirugía Torácica de Gran Bretaña e Irlanda en 1962,
Miembro Honorario de la Asociación Americana de
Cirugía Torácica, realizó docencia en las Universidades de Oxford, Cambridge y Birmingham. Participó
en la “Imperial Cancer Research Found” y en el
“Council of the Royal College of Surgeons” desde
1963 hasta 1974, recordándose al Dr. Barrett como un
profesor de cirugía destacado en su época.
Dentro de su trabajo, mostró interés en variados
temas de patología torácica3, realizando contribuciones originales, entre los cuales destacaron: reflujo
gastroesofágico, cirugía del quiste hidatídico pulmonar, tumores de la pared torácica y uso de drenajes,
llegando a publicar más de 70 artículos.
El esófago inferior fue el área en que demostró
especial dedicación: realizó en 1947 la primera reparación exitosa de una ruptura espontánea del esófago4.
Fue quien promovió en Inglaterra la operación de
Heller para la acalasia5. En 1950 publica en el British
Journal Surgery el artículo: “Chronic peptic ulcer of
the esophagus and oesophagitis”6, en el cual, describe
1
Becado The
Latin American
Gastrointestinal
Endoscopy Training
Center. Clínica
Alemana UDD.
Santiago.
2
The Latin American
Gastrointestinal
Endoscopy Training
Center. Clínica
Alemana UDD.
Santiago. OMED/
OMGE.
Recibido: 13 de
noviembre de 2010
Aceptado: 01 de
diciembre de 2010
Correspondencia a:
Dr. Alfredo Silva L.
Luis Bozzolo 836.
Quillota. Chile
Teléfono 33-269 217
E-mail: alfredojorge.
[email protected]
57
Biografía de Norman R. Barrett (1903-1979) - A. Silva L. et al.
una serie de pacientes con úlceras en un órgano tubular
intratorácico que parecía ser esófago, excepto porque
tenía epitelio columnar tipo gástrico, a lo que Barrett
interpretó como un segmento de estómago en el tórax,
generado por tracción de un esófago corto congénito.
En su descripción, el Dr. Barrett no identificó metaplasia intestinal en el epitelio columnar. Más tarde,
en 1953 Allison y Johnstone señalaron que Barrett
se había equivocado, y lo que había descrito como
estómago, en realidad era esófago revestido con epitelio columnar. En 1959, se aceptó la idea que era una
metaplasia secundaria a reflujo gastroesofágico. Barrett
nunca reclamó ser el primero en describir el esófago
distal cubierto por epitelio columnar, e inclusive mencionó 9 reportes previos posibles6-9. Fue Philip Allison
en 1953 en la revista Thorax quien acuñó el nombre
de “úlceras de Barrett” a las úlceras pépticas crónicas
del esófago con epitelio tipo gástrico, a lo que se deno-
minó “Esófago de Barrett”. En 1957 Norman Barrett
aceptó que el órgano distal con epitelio columnar era
en realidad esófago, y sugirió llamarlo “el esófago
distal cubierto por epitelio columnar”10.
Aunque existen algunos detractores11 en ocupar el
epónimo de “Esófago de Barrett”, debemos señalar
que este nombre está firmemente arraigado en la comunidad médica por más de 50 años, para describir al
epitelio columnar que reviste el esófago distal, adquirido como una complicación del reflujo gastroesofágico crónico. Pero más allá de esta definición científica,
este nombre es un recuerdo a la comunidad médica,
de un pionero de la cirugía torácica, investigador y
docente incansable, que ejerció gran influencia en
cirujanos de distintos países.
El Dr. Barrett se retiró del trabajo clínico y quirúrgico a los 65 años. Falleció en el hospital St. Thomas
a los 75 años, debido a un accidente cerebrovascular.
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Imágenes en Gastroenterología
Imagen del mes: Fotografía y video
Francisco Javier Biel M.
Image of the month: Photo and video
Paciente de 55 años, con cirrosis hepática por
alcohol, presenta cuadro de hematemesis y melena
acompañado de compromiso hemodinámico. Se realiza endoscopia de urgencia que muestra abundante
sangre fresca en lumen gástrico, sin lesiones mucosas
en estómago ni duodeno. En esófago distal destacan
várices grandes con signos rojos, identificando lesión
circular ligeramente blanquecina por sobre un cordón
varicoso compatible con tapón plaquetario. Se inicia
terapia endoscópica con ligadura (10 elásticos), apareciendo al ligar el área del tapón plaquetario un pólipo
de coloración blanquecina (Figuras 1 y 3). En el resto
de las várices se observa la formación de pólipos
violáceos posterior a la ligadura (Figuras 2 y 3). El
paciente evoluciona satisfactoriamente sin resangrado,
por lo que es dado de alta luego de finalizado tratamiento con terlipresina y cefotaximo.
Para revisar el video de este procedimiento ingrese
a la página de la Sociedad Chilena de Gastroenterología www.sociedadgastro.cl, vaya a la sección Publicaciones y luego a Imágenes en Gastroenterología.
Medicina InternaGastroenterología
Clínica Alemana
Temuco - UFRO.
Recibido: 04 de enero
de 2011
Aceptado: 12 de enero
de 2011
Correspondencia a:
Francisco Javier Biel
Morales
Dirección: Senador
Estébanez 645.
Temuco.
Teléfono (45) 201 126201 127
Fax: (45) 201 016
E-mail: fbielm@
calemanatemuco.cl
Figura 1. Pólipo blanco.
Figura 2. Pólipo violáceo.
Figura 3. Pólipo blanco y pólipo violáceo.
59
Imagen del mes - F. J. Biel M.
Imágenes en Gastroenterología
Signo del “Pólipo blanco”
La hemorragia digestiva de origen variceal se
produce como consecuencia de la rotura de várices
gastroesofágicas y representa la principal causa de
muerte en pacientes cirróticos1. A pesar del avance en
el diagnóstico y tratamiento en pacientes con hemorragia digestiva, la mortalidad temprana luego de un
episodio agudo de sangrado variceal es aún elevada
(15-24%)2-3. El tratamiento actualmente aceptado
consiste en la combinación de terapia farmacológica
y endoscópica4-5. La ligadura de várices esofágicas
(LVE) es el tratamiento endoscópico de elección, ya
que ha demostrado ser superior a la escleroterapia en
términos de resangrado y mortalidad, con un menor
índice de complicaciones6-8.
Un hallazgo característico durante la ligadura
de várices esofágicas es la formación de un pólipo
de color púrpura (purple ball-like appearance), sin
embargo, Matsutani y cols9, describieron en el año
1998, el signo del “pólipo blanco” (white ball appearance), observado tras ser ligado el punto preciso de
sangramiento. Estos autores plantean que la aparición
del pólipo blanco puede ser de utilidad al confirmar
que la ligadura fue realizada en el punto exacto de
ruptura, lo que se asociaría al cese del sangrado activo. El mecanismo de formación del pólipo blanco
no está del todo claro, sin embargo, se postula que
aparecería tras la salida de sangre (outflow) a través
del punto de ruptura de la várice al ser succionada durante la ligadura. Un estudio evaluó la relación entre
el signo del pólipo blanco y el riesgo de resangrado.
En este trabajo, ninguno de los pacientes con signo
de pólipo blanco presentó resangrado a los 7 días
de seguimiento10. Matsushita y cols11, han publicado
la aparición del pólipo blanco en otras situaciones,
como cuando várices no sangrantes son succionadas
dentro del cilindro y sufren ruptura de la pared. Esta
ruptura ocurre usualmente en lugares en donde existen
“signos rojos”, dilatación de vasos pequeños o microtelangiectasias en la superficie variceal.
En suma, el signo del pólipo blanco es un signo
endoscópico útil, que permite tener cierta certeza con
respecto a la ligadura del sitio exacto de ruptura de la
pared de la várice, y que se asociaría a una baja tasa
de resangrado.
Referencias
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Clasificaciones en Gastroenterología
Blanca Norero M.1, Pablo Cortés G.1 y Rosa María Pérez-Ayuso1
Endoscopic classification of esophageal varices
Some of the major complications of cirrhosis are portal hypertension and development of esophageal
varices. The early diagnosis of esophageal varices allows for the prompt use of prophylactic treatment
for reducing the risk of hemorrhage. The gold-standard for the diagnosis of esophageal varices is upper
digestive endoscopy. There are several endoscopic score systems to assess esophageal varices. By consensus, it is suggested to use the most simple classification possible; for that purpose, the quantitative
criterion of small or large varices is accepted. Endoscopic assessment of esophageal varices is important,
since this information, in addition to the Child-Pugh score help us to predict risk of hemorrhage and start
prophylactic treatment.
Key words: Endoscopic classification, esophageal varices.
El sangrado por várices esofágicas (VE) es una
complicación frecuente en pacientes portadores de
hipertensión portal. La mortalidad de la hemorragia
variceal alcanza hasta un 20%1. El 50% de los pacientes cirróticos pueden presentar VE al momento del
diagnóstico de su enfermedad. En pacientes con endoscopia inicial sin VE está descrita una incidencia anual
de aparición de várices del 8%2. Hasta ahora, la endoscopia digestiva alta es el método de elección para el
diagnóstico de VE3. Se han investigado otros métodos
indirectos no invasivos (datos clínicos, radiológicos y
de laboratorio)4-5, pero no han podido reemplazarla.
Se han descrito distintas clasificaciones endoscópicas de las VE6-9. Probablemente la propuesta por la
Sociedad Japonesa para el Estudio de la Hipertensión
Portal sea la más detallada de todas. Esta clasificación
fue propuesta en 198010 e incluye 6 parámetros endoscópicos (ubicación, forma-tamaño, color, signos rojos,
estigmas de hemorragia y hallazgos en la mucosa).
Durante el primer consenso de Baveno11 se simplificó
la clasificación de las VE en grandes y pequeñas,
según el diámetro de las mismas fuera superior o inferior a 5 mm, respectivamente (Figuras 1 y 2).
Con respecto al riesgo de hemorragia variceal, Beppu y cols12, utilizando la clasificación del grupo japonés10, observaron que los dos factores endoscópicos
predictivos de hemorragia son el tamaño variceal y la
presencia de signos rojos (red wale markings, cherry
Figura 1. Várices pequeñas.
Figura 2. Várices grandes.
1
Departamento de
Gastroenterología,
Católica de Chile.
Recibido: 07 de enero
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Dra. Blanca Norero
Muñoz
Departamento de
Gastroenterología
Católica de Chile.
Marcoleta 367
Teléfono: 56-23543820
blanca.norero@gmail.
com
61
Clasificación endoscópica de las várices esofágicas - B. Norero M. et al.
Figura 3 a y b.
Várices grandes
con puntos rojos.
a
red spots, hematocystic spots) (Figuras 3a y 3b).
Posteriormente, el Grupo Italiano para el Estudio de
las Várices Esofágicas13 utilizó la misma clasificación
en un estudio prospectivo de 321 pacientes cirróticos
sin sangrado variceal previo, con el objetivo de identificar factores clínicos y endoscópicos de alto riesgo
de sangrado variceal. El resultado de este estudio demostró que los factores asociados a un mayor riesgo
de sangrado variceal fueron: el puntaje Child-Pugh del
paciente, el tamaño variceal y la presencia de signos
rojos en la pared de las VE.
En conclusión, en toda endoscopia digestiva alta
realizada a un paciente con cirrosis hepática debe
evaluarse la presencia de várices, el tamaño de las
mismas y la existencia de signos rojos en la pared
variceal. Estos parámetros, junto con el puntaje ChildPugh, nos permitirán seleccionar aquellos pacientes
con alto riesgo de hemorragia variceal y susceptibles
de profilaxis primaria.
b
Resumen
Algunas de las principales complicaciones de
la cirrosis hepática son la hipertensión portal y el
desarrollo de várices esofágicas (VE). La detección
precoz de la presencia de VE permite el inicio de
profilaxis primaria para disminuir el riesgo de hemorragia. El método de elección para el diagnóstico de
VE es la endoscopia digestiva alta. Existen distintas
clasificaciones endoscópicas para la descripción de
las VE. Actualmente, por consenso, se sugiere utilizar
la clasificación más simple posible, siendo aceptado
el criterio cuantitativo de VE grandes y pequeñas. La
caracterización de VE encontradas en la endoscopia
digestiva alta es importante, ya que junto al puntaje
Child-Pugh, permite predecir el riesgo de sangrado e
iniciar profilaxis.
Palabras clave: Clasificación endoscópica, várices
esofágicas.
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63
Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterología
Medicina basada en evidencia en gastroenterología:
Introducción
Carolina Pavez O.1 y Carlos Benítez G.1
Evidence-based medicine in Gastroenterology: Introduction
Departamento de
Gastroenterología
Católica de Chile.
1
Correspondencia a:
Carolina Pavez O.
Departamento de
Gastroenterología
Católica de Chile.
Marcoleta 367
Santiago
Teléfono:
56-2-3543820
Introducción
A partir del mes de marzo de 2011 daremos inicio a
una sección en la que pretendemos replicar iniciativas
tales como el Journal Club del American College of
Physicians.
El objetivo es poder llevar a cabo un trabajo que
sea de utilidad tanto para el autor como para el resto
de la comunidad gastroenterológica.
La medicina basada en la evidencia (MBE) surge
como una necesidad de nuestros tiempos, en que la
gran cantidad de información disponible hace imposible estar al día en todas las materias que pertenecen
a nuestra área de especialización. Es por ésto que
creemos que es una herramienta útil para poder tomar
decisiones en nuestra práctica clínica.
Queremos invitar a todos los residentes de gastroenterología y/o medicina interna con interés en esta
área a que, apoyados por algún tutor, se motiven a
enviar artículos a esta sección, que inicialmente estará
destinada a trabajos del orden terapéutico. Esperamos
contar con la participación de todos los centros formadores para consolidar una sección que sea de interés
para residentes y miembros de la Sociedad Chilena
de Gastroenterología. Estamos seguros de que esta
sección servirá de apoyo en el proceso de formación
continua y en la práctica clínica diaria.
Formato de presentación y metodología
de análisis crítico
El artículo a analizar debe ser de buena calidad
metodológica (estudios clínicos controlados aleatorizados), relevante para la práctica clínica y reciente
(últimos 12 meses).
El análisis crítico no debe superar las 1.500 palabras (incluyendo referencias), de acuerdo a la pauta de
análisis que se entrega a continuación.
Formato
1. Título del artículo. Autores originales.
2. Autores de análisis y sus respectivas filiaciones.
64
3. Pregunta clínica.
4. Contexto: describir brevemente el problema y el
conocimiento actual enfocado a la pregunta clínica.
5. Metodología
5.1 Características generales.
5.11Pacientes: describir el tipo de pacientes
que participaron en el estudio, incluyendo las características que estos debían
cumplir para la inclusión (criterios de
inclusión).
5.12Grupo de comparación.
5.13Intervención.
5.14Resultados (outcomes) primarios y secundarios.
5.2 Evaluación de la validez interna.
5.21 Diseño del estudio.
5.22 Aleatorización (randomización).
5.23 Análisis respecto de si las características
basales de los grupos son similares en
relación a variables conocidas y si amerita explicar.
5.24 Ciego. Explicitar si el estudio incluyó
algún tipo de ciego y cuál.
5.25Seguimiento.
6. Resultados. Éstos deben expresarse según análisis
de riesgo absoluto, relativo, número necesario
para tratar y número necesario para dañar según
corresponda (ver Tabla 1). Los resultados se deben
expresar en forma resumida en una tabla.
7. Comentarios.
7.1 Evaluar el riesgo de sesgo del estudio
7.2 Relevancia de los resultados
7.3 Aplicabilidad externa
8. Conclusiones. En forma breve referirse a las conclusiones del trabajo.
9. Referencias (de acuerdo al formato solicitado por
revista Gastroenterología Latinoamericana).
Las fórmulas de análisis de los resultados están
simplificadas en la Tabla 1. La explicación completa
del cálculo de los resultados se encuentra disponible
Medicina Basada en la Evidencia en Gastroenterología - C. Pavez O. et al.
Tabla 1. Fórmulas de análisis de los resultados
Riego Relativo (RR)
TEGE/TEGC
Reducción Riesgo Relativo (RRR)
(TEGE-TEGC) / TEGC
Reducción Riesgo Absoluto (RRA)
TEGE-TEGC
Número Necesario para Tratar (NNT)
1/RRA
Incremento del Riesgo Relativo (IRR)
(TEGE-TEGC) / TEGC
Incremento del Riesgo Absoluto (IRA)
TEGE-TEGC
Número Necesario para hacer Daño (NND)
1/IRA
TEGE: Tasa de eventos grupo experimental. TEGC: Tasa de eventos grupo
control.
en un artículo de evaluación de estudios de tratamiento, publicado por Veas y cols en Revista Gastroenterología Latinoamericana con PDF de libre acceso desde
el sitio web www.sociedadgastro.cl1.
Sobre la base de este formato fueron analizados
dos artículos considerados relevantes en la práctica
médica de nuestra especialidad y de alta calidad
metodológica para que sirvan de ejemplo para los
análisis que serán publicados a futuro en esta sección. El primer artículo compara el riesgo de eventos
adversos gastrointestinales con celecoxib vs diclofenaco más omeprazol2, y el segundo artículo evalúa el
efecto del uso precoz de cortocircuito portosistémico
intrahepático (transjugular intrahepatic portosystemic
shunt-TIPS) en el manejo de la hemorragia digestiva
de origen variceal en pacientes cirróticos3.
Referencias
1.- Veas E, Barrera F, Salas I, Espinoza M,
Quintero JI, Soza A, et al. Evaluación
de estudios de tratamiento: Utilidad
de Pentoxifilina en el tratamiento de
la hepatitis por alcohol grave. Gastr
Latinoam 2004; 15: 208-18.
2.- Chan FK, Lanas A, Scheiman J, Berger
MF, Nguyen H, Goldstein JL. Celecoxib
versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid
arthritis (CONDOR): a randomised trial.
Lancet 2010; 376: 173-9.
3.- García-Pagán JC, Caca K, Bureau C,
Laleman W, Appenrodt B, Luca A,
et al. Early use of TIPS in patients
with cirrhosis and variceal bleeding.
N Engl J Med 2010; 362:
2370-9.
65
Uso precoz de cortocircuito portosistémico
intrahepático (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt -Tips) en pacientes
con cirrosis y hemorragia digestiva variceal
Carolina Pavez O.1 y Roberto Candia B.1,2
Early use of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)
in patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding
1
Departamento de
Gastroenterología.
2
Unidad de Medicina
Basada en Evidencia.
Católica de Chile.
Recibido: 23 de
diciembre de 2010
de 2011
Correspondencia a:
Carolina Pavez O.
Dirección:
Departamento de
Gastroenterología
Católica de Chile.
Marcoleta 367
Teléfono:
56-2-3543820
García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, Laleman W, Appenrodt B, Luca A, et al.
Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding.
N Engl J Med 2010; 362: 2370-9.
Pregunta
¿En cirróticos con hemorragia digestiva variceal y
alto riesgo de resangrado, el uso de TIPS recubierto
precoz (transjugular intrahepatic portosystemic shunt
o cortocircuito intrahepático portosistémico) disminuye el riesgo de resangrado y la mortalidad?
Contexto
Las várices gastroesofágicas (VGE) están presentes en 50% de los pacientes con cirrosis hepática. La
hemorragia digestiva alta (HDA) de origen variceal
es una complicación grave de la hipertensión portal
y la principal causa de muerte en estos pacientes, la
que alcanza el 20% a las 6 semanas1 y recurrencia
del sangrado del 60% al año. La falla del tratamiento
ocurre en 10-15% de los pacientes, los que requieren
nuevos procedimientos endoscópicos y múltiples
transfusiones2.
Los distintos avances en cuanto a farmacoterapia y
endoscopia han mejorado el manejo de los pacientes en
términos del control agudo de la hemorragia, sin embargo, no han mostrado mejoría en la supervivencia.
El uso de TIPS para el control de hemorragia
variceal ha sido reservado sólo para pacientes sin
respuesta a procedimientos endoscópicos (ligadura o
escleroterapia), con o sin vasoactivos, y que requieren
una terapia de rescate. El TIPS es altamente efectivo
para controlar el sangrado, logrando hemostasia en
66
93% de los casos, superando a la terapia endoscópica
habitual, con un riesgo de resangrado de 12%, sin
embargo, su alto costo y altas tasas de efectos adversos ‒especialmente encefalopatía, sin beneficio en
supervivencia‒ han hecho que esta terapia sea sólo
una alternativa y no la primera elección3.
Los TIPS con stent cubiertos con politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE) reducen la incidencia de
disfunción del shunt y la recurrencia de las complicaciones asociadas a hipertensión portal, al compararlo
con TIPS sin esta cobertura.
Considerando lo anterior, el uso de TIPS precoz en
contexto de HDA variceal se ha planteado en aquellos
pacientes con alto riesgo de resangrado variceal4.
Identificar a este subgrupo es complejo, ya que la
definición actual requiere cateterización endovascular
para comprobar un gradiente de presión portal mayor
de 20 mmg de Hg.
El presente estudio evalúa la utilidad de TIPS recubierto precoz en pacientes con HDA variceal y alto
riesgo de resangrado. La condición de paciente de alto
riesgo de sangrado fue definida por los autores mediante criterios clínicos que facilitan la aplicabilidad
clínica de la intervención.
Métodos
Características generales
Pacientes: 63 pacientes portadores de cirrosis hepática que presentaron HDA por várices esofágicas,
TIPS y hemorragia variceal - C. Pavez O. et al.
tratados con una combinación de drogas vasoactivas,
tratamiento endoscópico y antibióticos profilácticos.
Pacientes con Child-Pugh C (puntaje 10-13) o B (puntaje 7-9), pero con sangrado activo a la endoscopia. Se
excluyeron los casos con puntaje mayor de 13. El tratamiento endoscópico inicial se realizó dentro de las
primeras 12 h del ingreso. Se excluyeron los mayores
de 75 años, embarazadas, pacientes con carcinoma
hepatocelular que no cumplieran los criterios de Milán
para trasplante, creatinina mayor de 3 mg/dL, uso previo de TIPS, sangrado de várice gástrica o ectópica,
trombosis venosa portal e insuficiencia cardíaca.
-
-
Intervención: TIPS recubierto dentro de las primeras 72 h después del diagnóstico endoscópico. La
comparación se realiza entre dos grupos, uno con
terapia estándar (vasoactivos más terapia endoscópica
y erradicación de várices) más TIPS versus terapia
estándar.
-
-
-
Logros evaluados: Resultado (outcome) primario
compuesto, falla de control de sangrado, falla en
prevenir resangrado variceal significativo dentro de
un año. Logro secundario: El outcome secundario fue
mortalidad a 6 semanas y a 1 año. Falla en control
de sangrado, sangrado precoz, complicaciones relacionadas a la hipertensión portal. Número de días en
unidades de paciente crítico, y uso de tratamientos
alternativos.
ción a cada grupo fue enviada a cada centro por
medio de sobres sellados opacos, lo que garantiza
un buen ocultamiento de la secuencia de randomización.
Grupos similares en relación a variables conocidas: Sí. Sólo se observó diferencia en la presencia de encefalopatía previo a la inclusión en el
estudio, la que fue mayor en el grupo intervenido
(TIPS).
Ciego: La intervención no permitió la realización
de ciego, por lo tanto, los pacientes, los tratantes
y los adjudicadores de outcome conocían el grupo
asignado. No es claro si los investigadores que
analizaron los datos eran ciegos.
Tipo de análisis de resultados: Por intención de
tratar.
Seguimiento: Dos años o hasta el término del estudio. Se logró seguir al 100% de los pacientes.
Interrumpido precozmente por beneficio: No. El
estudio se completó de acuerdo al tamaño muestral
calculado a priori.
Resultados principales
En la Tabla 1 se resumen los principales resultados.
Comentario
Evaluación de la validez interna
- Diseño: Estudio clínico prospectivo randomizado.
- Randomización: Se consideró adecuada, ya que
la secuencia de randomización fue generada por
computador en un centro coordinador y la asigna-
Riesgo de sesgo: Desde el punto de vista metodológico la randomización fue adecuada y los grupos
fueron comparables, sin embargo, no fue ciego lo que
podría aumentar el riesgo de sesgo.
Tabla 1.
Tratamiento
Endoscópico y Farmacológico
TIPS precoz
31
32
> 5 días
7 (22,5%)
0
6 sem -1 año
3 (9,67%)
0
12 (38,7%)
4 (12, 5%)
0,01
15
4
0,014
5 y 100
2 y 13
Número de pacientes
Valor de p
Resangrado
Mortalidad
0,001
Días de hospitalización
Mediana
Intercuartiles
El número necesario para tratar (NNT) en el caso de resangrado fue NNT: 2,1 y en el caso de supervivencia, NNT: 3,3.
Respecto a eventos adversos no se observó diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.
67
TIPS y hemorragia variceal - C. Pavez O. et al.
Resultados: Los resultados del estudio son prometedores, ya que el uso precoz de TIPS demostró
disminuir la mortalidad en este grupo de pacientes
analizados.
En el presente estudio no hubo aumento de la encefalopatía, lo que se podría atribuir al uso de stents
cubiertos. El riesgo de falla de tratamiento fue mayor
en Child Pugh C que en B, pero el estudio no permitió
el análisis de subgrupo. La recomendación actual publicada en el consenso de Baveno V establece que el
uso precoz de TIPS dentro de las 72 h (idealmente <
24 h) debe ser considerado en pacientes de alto riesgo
de falla de tratamiento (por ej. Child Pugh C < 14
puntos o Child Pugh B con sangrado activo) después
de tratamiento farmacológico y endoscópico inicial5.
Aplicabilidad externa: La aplicación de esta medida parece adecuada en un grupo definido de pacientes, sin embargo, en nuestra realidad nacional aún es
bastante difícil, ya que no contamos con los recursos
humanos ni económicos para poder implementarla en
todos los centros del país, limitando esta posibilidad
a escasos centros terciarios.
Conclusiones
En pacientes con DHC Child-Pugh C o Child-Pugh
B con sangrado activo que ingresan por hemorragia
digestiva, el uso precoz de TIPS con stent recubierto
(e-PTFE) se asoció a reducción de en falla de control
de hemorragia, resangrado y mortalidad, sin aumento
del riesgo de presentar mayor encefalopatía.
Referencias
1.- D’Amico G, De Franchis R; Cooperative
Study Group. Upper digestive bleeding
in cirrhosis. Post-therapeutic outcome
and prognostic indicators. Hepatology
2003; 38: 599- 612.
2.- Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A,
García-Pagán JC. Portal hypertension and
gastrointestinal bleeding. Semin Liver
Dis 2008; 28: 3-25.
3.- Azoulay D, Castaing D, Majno P,
68
Saliba F, Ichaï P, Smail A, et al.
Salvage transjugular intrahepatic
portosystemic shunt for uncontrolled
variceal bleeding in patients with
decompensated cirrhosis. J Hepatol
2001; 35: 590-7.
4.- Monescillo A, Martínez-Lagares F,
Ruiz-del-Arbol L, Sierra A, Guevara
C, Jiménez E, et al. Influence of portal
hypertension and its early decompression
by TIPS placement on the outcome
of variceal bleeding. Hepatology 2004;
40: 793-80.
5.- de Franchis R, Baveno Faculty.
hypertension: Report of the Baveno V
hypertension. J Hepatol 2010; 53:
762-8.
Riesgo de eventos adversos gastrointestinales
es menor con celecoxib que con la combinación
diclofenaco más omeprazol
Cristian Hernández R.1 y Patricio Ibáñez L.1
Risk of gastrointestinal adverse events is lower with Celecoxib vs
combined treatment with diclofenac and omeprazole
Chan FK, Lanas A, Scheiman J, Berger MF, Nguyen H, Goldstein JL.
Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and
rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial.
Lancet 2010; 376: 173-9.
Pregunta
En pacientes con osteoartritis (OA) o artritis reumatoide (AR) y alto riesgo de eventos adversos gastrointestinales, ¿el uso de celecoxib comparado con
omeprazol más diclofenaco produce menos efectos
adversos gastrointestinales?.
Contexto
El uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs)
es frecuente entre pacientes con patología reumatológica, lo cual trae consigo un riesgo aumentado de
sangrado del tracto digestivo superior. Actualmente,
se reconoce que ambas alternativas –uso de AINEs
selectivos para COX2 y la combinación de AINEs no
selectivos más un inhibidor de la bomba de protones–
llevan a una disminución similar de las lesiones y
sangrados gastroduodenales, ambos procesos dependientes de ácido1,2.
Sin embargo, cada vez existe mayor conciencia que
los AINEs no selectivos pueden producir daño de la
mucosa a través de todo el tracto digestivo3-5. Estos
eventos que se traducen muchas veces en anemia
ferropénica, hemorragia de origen oscuro, estenosis o
perforación de intestino delgado o colon; no han sido
íntegramente considerados en los estudios que han
buscado establecer la alternativa más segura desde el
punto de vista digestivo. Existe evidencia, obtenida a
través de videocápsula, de que los AINEs selectivos
para COX 2 producirían menos lesiones mucosas
en intestino delgado comparados con los AINEs no
selectivos asociados a inhibidores de la bomba de
protones5,6. Por lo tanto, resulta importante establecer
cual es el perfil de riesgo a través de todo el tracto
digestivo de cada una de estas intervenciones.
Características generales
Pacientes: 4.484 pacientes mayores de 18 años con
diagnóstico clínico de OA o AR quienes necesitan el
uso regular de AINEs por al menos 6 meses. Se incluyeron pacientes con riesgo aumentado de sangrado
gastrointestinal, es decir, mayores de 60 años con o
sin historia de úlcera gastroduodenal o hemorragia
gastrointestinal; y menores de 60 años con historia de
úlcera gastroduodenal o hemorragia gastrointestinal
90 días antes del reclutamiento. Todos debían tener un
test para Helicobacter pylori negativo o erradicación
confirmada. Se consideraron criterios de exclusión: el
uso de anticoagulantes o antiplaquetarios, patología
cardiovascular significativa, enfermedad inflamatoria
intestinal, esofagitis erosiva, cirugía gástrica, obstrucción péptica o cáncer digestivo. Además, se excluyeron los pacientes con alteración de pruebas hepáticas,
creatinina mayor de 1,2 veces el límite superior de
normalidad o hemoglobina menor de 11,5 g/dl.
1
Departamento de
Gastronterología,
Católica de Chile.
Recibido: 23 de
diciembre de 2010
de 2011
Correspondencia a:
Cristian Hernández R.
Departamento de
Gastroenterología
Católica de Chile.
Marcoleta 367
Santiago.
Teléfono:
56-2-3543820
Fax: 56-2-6397780
E-mail:
[email protected]
Grupos analizados similares en cuanto a variables
confundentes conocidas: sí.
Intervención: Celecoxib 200 mg c/12 h vía oral
(n = 2.238) o diclofenaco de liberación sostenida 75
mg c/12 h vía oral más omeprazol 20 mg/día vía oral
(n = 2.246) por 6 meses.
69
Eventos adversos gastrointestinales con Celecoxib versus diclofenaco más omeprazol - C. Hernández R. et al.
Tabla 1. Resultados
Outcome
Primario
Tasa de
Tasa de
eventos grupo eventos grupo
celecoxib
diclofenaco
más
omeprazol
3%
8%
RRA
(IC 95%)
NNT
5%
(3,59 - 6,27)
20
(15,94 - 27,86)
Resultado (outcome): El outcome primario fue
compuesto y consistió en un grupo de eventos considerados clínicamente significativos a través del
tracto gastrointestinal. Incluyó: hemorragia de origen
gastroduodenal, intestino delgado o colon; obstrucción pilórica; perforación gastroduodenal de intestino
delgado o colon; anemia clínicamente significativa de
origen gastrointestinal definido o presunto, y hemorragia gastrointestinal evidente de origen oscuro. Anemia
clínicamente significativa fue definida como caída de
la hemoglobina en 2 g/dl o más o caída de hematocrito
de 10% o más.
Evaluación de la validez interna
- Diseño: Estudio clínico multicéntrico, randomizado, en grupos paralelos.
- Randomización: Sí.
- Secuencia de randomización: Oculta (randomización centralizada mediante secuencia generada por
computador).
- Grupos similares en relación a variables conocidas: Sí.
- Ciego: pacientes, tratantes y adjudicadores de
eventos.
- Placebo: Se describe que todos los pacientes e investigadores son ciegos mediante técnica de triple
placebo (triple dummy).
- Escenario: 196 centros en 32 países de Europa,
Asia y Sudamérica.
- Pacientes que completaron el seguimiento: 100%.
- Tipo de análisis de resultados: Por intención de
tratar.
- Período de seguimiento: Media para el grupo randomizado a celecoxib 176 días (rango 1 a 318);
grupo diclofenaco más omeprazol 175 días (rango
1 a 225).
- Interrumpido precozmente por beneficio: No.
Principales resultados
Un total de 20 pacientes en el grupo de celecoxib
(0,9% IC 95%; 0,5-1,3%) y 81 pacientes en el grupo
de diclofenaco más omeprazol (3,8% IC 95%; 2,970
4,3%) presentaron el outcome primario. Esta diferencia fue estadísticamente significativa con p < 0,001
y un hazard ratio de 4,3 (IC 95% 2,6-7) a favor de
celecoxib.
Las principales diferencias entre ambos grupos
fueron dadas por anemia clínicamente significativa de
origen gastrointestinal definido (5 pacientes en el grupo de celecoxib versus 20 en el grupo de diclofenaco
más omeprazol) y anemia clínicamente significativa
de origen incierto, presumiblemente de origen gastrointestinal (10 pacientes en el grupo de celecoxib
versus 53 en el grupo de diclofenaco más omeprazol)
(Tabla 1).
Comentarios
Riesgo de sesgo: estudio con bajo riesgo de sesgo desde el punto de vista metodológico dado que
es randomizado, con ocultamiento de secuencia de
randomización y con ciego de los participantes. Estos
aspectos reducirían el efecto negativo de la eventual
falta de uso de placebo. Sin embargo, una importante limitación de este estudio fue la forma en que se
adjudicaron los eventos, dado que si bien, para el
estudio inicial del origen de la anemia se estableció
un protocolo que incluyó endoscopia digestiva alta
y, posteriormente, colonoscopia en el caso que en el
primer estudio no encontrara el sitio del sangrado. El
estudio posterior de intestino delgado quedó a criterio
de cada centro participante, siendo restringido a muy
pocos pacientes. Es por esto que 63 pacientes (62,1%)
de los que cumplieron el outcome primario en ambos
grupos, fueron considerados como anemia de probable
origen gastrointestinal. Otro aspecto importante a considerar para la interpretación de los resultados es que
para la evaluación de efectos adversos de diferentes
intervenciones, los estudios clínicos randomizados
son un escenario muy controlado, lo cual puede no
representar la realidad; en este sentido, probablemente un estudio de cohorte prospectiva resultaría más
adecuado. Finalmente, el período de seguimiento es
corto para evaluar potenciales efectos adversos a largo
plazo, especialmente cardiovasculares.
Resultados: Los resultados de este estudio son
interesantes ya que definen un nuevo outcome antes
no medido, que consiste en la aparición de anemia, la
cual podría llevar a discontinuación prematura del tratamiento; necesidad de estudio posterior, con el consiguiente aumento de los costos y descompensación de
otras patologías, principalmente en pacientes mayores.
Esto no sería un problema menor, ya que niveles bajos
de hemoglobina se han asociado a aumento de fragilidad, pobre estado funcional y mortalidad en algunos
grupos7. En este sentido, los resultados muestran que
Eventos adversos gastrointestinales con Celecoxib versus diclofenaco más omeprazol - C. Hernández R. et al.
celecoxib produce menos eventos adversos a través
del tracto gastrointestinal, principalmente anemia de
este origen, que diclofenaco más omeprazol.
Aplicabilidad externa: Parece razonable la aplicación de estos resultados a la realidad local, dado
que las poblaciones analizadas correspondieron a tres
continentes, incluyendo Sudamérica. Además, si se
incluyen los costos implicados en el estudio de los
pacientes con anemia de probable origen gastrointestinal, parece una intervención costo-efectiva. Aún
así, es importante destacar que los pacientes incluidos
en este estudio no eran usuarios de antiagregantes
plaquetarios y, por lo tanto, los resultados no son
aplicables a este grupo. Estos pacientes constituyen un
grupo reconocido de alto riesgo de sangrado cuando
se agregan AINEs y existe evidencia de que la reducción de efectos adversos gastrointestinales de los
inhibidores selectivos de COX 2 con respecto a los no
selectivos, es anulada cuando se agrega Aspirina ®8.
Conclusiones
El uso de celecoxib en pacientes con OA o AR, alto
riesgo de efectos adversos gastrointestinales y que no
usan antiagregantes plaquetarios, estaría asociado a
menos eventos adversos a través del tracto digestivo
que la combinación diclofenaco más omeprazol.
Referencias
1.- Chan FK, Hung LC, Suen BY, Wu JC,
Lee KC, Leung VK, et al. Celecoxib
versus diclofenac and omeprazole in
reducing the risk of recurrent ulcer
bleeding in patients with arthritis. N Engl
J Med 2002; 347: 2104-10.
2.- Lai KC, Chu KM, Hui WM, Wong BC,
Hu WH, Wong WM, et al. Celecoxib
compared with lansoprazole and
naproxen to prevent gastrointestinal ulcer
complications. Am J Med 2005; 118:
1271-8.
3.- Bjarnason I, Hayllar J, MacPherson AJ,
Russel AS. Side effects of nonsteroidal
anti-inflammatory drugs on the
small and large intestine in humans.
4.- Langman MJ, Morgan L, Worrall A.
Use of anti-inflammatory drugs by
patients admitted with small or large
bowel perforations and haemorrhage. Br
Med J (Clin Res Ed) 1985; 290: 347-9.
5.- Goldstein JL, Eisen GM, Lewis B,
Gralnek IM, Zlotnick S, Fort JG, et al.
Video capsule endoscopy to prospectively
assess small bowel injury with celecoxib,
naproxen plus omeprazole, and placebo.
Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 13341.
6.- Goldstein JL, Eisen GM, Lewis B,
Gralnek IM, Aisenberg J, Bhadra P,
et al. Small bowel mucosal injury is
reduced in healthy subjects treated with
celecoxib compared with ibuprofen plus
omeprazole, as assessed by video capsule
endoscopy. Aliment Pharmacol Ther
2007; 25: 1211-22.
7.- Zakai NA, Katz R, Hirsch C, Shlipak
MG, Chaves PH, Newman AB, et al.
A prospective study of anemia status,
hemoglobin concentration, and mortality
in an elderly cohort: the Cardiovascular
Health Study. Arch Intern Med 2005;
165: 2214-20.
8.- Lanas A, García-Rodríguez LA,
Arroyo MT, Gomollón F, Feu F,
González-Pérez A, et al. Risk of upper
gastrointestinal ulcer bleeding associated
with selective COX-2 inhibitors,
traditional non-aspirin NSAIDs, aspirin,
and combinations. Gut 2006; 55: 1731-8.
71
Semblanza
Profesor Dr. Jaime Klinger Roitman
Fallece en Santiago,
el 19 de febrero, 2011 a los 81 años
Lubascher C.1 y Rodrigo Zapata L.2
1
Unidad de
Gastroenterología,
Clínica Las Condes.
2
Hospital Salvador,
Universidad de Chile,
Clínica Alemana,
Universidad del
Desarrollo.
Nota: Algunos de
los datos biográficos
fueron obtenidos de
documentos de la
Sociedad Chilena de
Gastroenterología,
escritos y entrevista al
Dr. Roque Sáenz y de
una breve entrevista
solicitada en estos días
al Dr. Humberto Reyes.
La vida del Dr. Jaime Klinger se remonta en sus
primeros años a la ciudad de Valparaíso, donde sus
padres don Bernardo Klinger y doña Sofía Roitman,
habían llegado en 1925 desde Rumania. Tuvieron dos
hijos, José (el mayor), conocido cirujano (Q.E.P.D.)
del Servicio de Cirugía del Hospital Gustavo Fricke
y Jaime (el menor) a quien dedicamos este homenaje. Don Bernardo se dedicó al comercio, siendo
una persona consagrada a su familia y al trabajo, y
comentaba que su mayor logro era haber tenido dos
hijos médicos.
El Dr. Jaime Klinger luego realizó sus estudios de
Medicina en la Universidad de Chile, en el Hospital
del Salvador, siendo desde los primeros años ayudante de la Cátedra de Histología. Al poco tiempo
de recibirse y apoyado entre otros por el Profesor
Hernán Alessandri, viajó a Estados Unidos donde
realizó a mediados de los 50 un Fellowship de Gastroenterología en la Universidad de Pennsylvania,
siendo discípulo del Dr. Henry L. Bockus (destacado
gastroenterólogo norteamericano autor de un famoso
texto de Gastroenterología) y compañero de residencia
del Dr. Federico Villardel, quien posteriormente fue
Presidente de la WGO. Estos lazos y vínculos fueron
muy relevantes en los siguientes años, estimulando a
muchos chilenos a formarse en el extranjero.
72
A su vuelta a Chile, se incorporó al Servicio de
Gastroenterología del Hospital del Salvador, bajo la
jefatura del Dr. Jacobo Lerner que lo apoyó fuertemente en sus actividades académicas y endoscópicas
(endoscopia alta y rectoscopia rígida). En esos años
compartía sus actividades diarias con otros destacados
gastroenterólogos y hepatólogos del Hospital Salvador
(entre otros, los Drs. Héctor Ducci y Ricardo Katz,
que también volvían de estadías en EE.UU.) y a los
cuáles se agregarían en los siguientes años los Drs.
Marta Velasco y Humberto Reyes que volvían de sus
estadías de postgrado en Inglaterra y EE.UU., respectivamente. Este ambiente con grandes personalidades
de la medicina chilena hizo propicio un crecimiento
del Hospital del Salvador, donde el Dr. Klinger tuvo
una activa y destacada actividad docente y académica
que se materializó en numerosas publicaciones en
Gastroenterología: “Evaluación de la colecistografía
en el diagnóstico de colecistopatías” (Rev Med Chile, 1952); “Dimenhidrinato en la prevención de las
náuseas y vómitos postoperatorios” (Rev Med Chile,
1952) ; “Contribución de las biopsias por gastroscopía
en el diagnóstico de enfermedades gástricas” (Rev
Med Chile, 1955); “Estudios seriados hepáticos en
pacientes en tratamiento con iproniazida” (Rev Med
Chile, 1959); “Fluorescencia con tetraciclina en el
Profesor Dr. Jaime Klinger Roitman - J. Lubascher C. et al.
Semblanza
diagnóstico del adenocarcinoma gástrico” (Gastroenterology, 1961); “Corticosteroides en el tratamiento de
la hepatitis aguda en coma” (Gastroenterology, 1962);
“Diagnóstico precoz de la hemorragia digestiva alta”
(Rev Med Chile 1963); “Cambios del metabolismo
del Zinc en enfermedades hepáticas (Rev Med Chile,
1964); Enterocolitis pseudomembranosa: Estudio
Anatomo-clínico (Rev Med Chile, 1966), entre otras
publicaciones.
La visita en 1968 del Profesor T. Murakami (cirujano y patólogo japonés), experto en el diagnóstico y
tratamiento del cáncer gástrico incipiente en Japón,
motivó en nuestro medio al Dr. Atila Csendes (cirujano del Hospital Clínico de la Universidad de Chile)
a viajar a Japón para realizar en 1969 una beca de la
Japan Internacional Cooperation Agency (JICA). A su
regreso a Chile divulgó los conocimientos adquiridos
en ese país y entusiasmó a otros colegas (Drs. Jaime
Klinger, Pedro Llorens y Pedro Hoffenberg) a viajar
a Japón con becas formales de la JICA en 1970. A su
regreso, el Dr. Klinger inició la endoscopía flexible a
la práctica clínica en el Hospital del Salvador. Esto,
además, sentó las bases para que organizara activamente durante los siguientes años múltiples cursos
de endoscopía, muy solicitados y en que se entrenó a
muchos gastroenterólogos e internistas de Santiago y
Regiones (Ver fotografía, Tercer Curso Endoscopia,
1976). Además inició en forma pionera en los siguientes años la práctica de la colangiografía endoscópica.
Entre los años 1966 y 1978 fue miembro activo del
Directorio de la Sociedad Chilena de Gastroenterología, y en el período 1978-1980 fue elegido Presidente
de nuestra Sociedad. En ese momento estableció el
Curso de Avances en Gastroenterología que se mantienen anualmente hasta el día de hoy, con la idea de que
los jóvenes gastroenterólogos presentaran su visión de
temas en gastroenterología. Continuó siempre publicando sus experiencias en el área de colangiopancreatografía, úlcera péptica y uso de nuevos antiácidos. En
1985 fue nominado Invitado Nacional en el congreso
Chileno de Gastroenterología.
Continuó durante más de 3 décadas, como Jefe
del Servicio de Gastroenterología de su querido
Hospital del Salvador, donde se sentía muy en casa y
querido por sus amigos colegas, discípulos, alumnos
y pacientes a los cuáles dedicaba todo el tiempo que
requerían; era ya Profesor Titular de Medicina de la
Universidad de Chile. Participó en las actividades de
Sala de Medicina, Docencia de Pregrado de Medicina
y Postgrado de Medicina Interna y Gastroenterología
en forma siempre muy entusiasta y generosa. Fue
subjefe del Servicio de Medicina durante al menos dos
períodos. Fue un gran formador de muchas generaciones de alumnos de medicina y médicos en formación
de postgrado.
Para nosotros que tuvimos la oportunidad de conoGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 1: 72-74
cerlo en los últimos 10-15 años antes de su despedida
del Servicio, era un incansable médico que ponía toda
su dedicación al servicio de sus pacientes y apoyaba
siempre a sus colegas. Las mañanas empezaban siempre muy temprano a las 7:30 am con su inconfundible
voz: “A trabajar se ha dicho”. Los que llegábamos
a las 8 am, éramos sin duda considerados individuos
“atrasados”. No detenía su labor hasta las 11:30 en
que se hacía un alto “religioso” para un café en el
Fotografía 1. Tercer Curso de Endoscopia Digestiva alta. Octubre, 1976. Directores del
Curso: Drs. Jaime Klinger y Pedro Maggiolo. Pueden apreciar a conocidos colegas en esta
foto: Drs. Jorge Pfau, Fernando de la Cruz, René Sánchez, Felipe Finkelstein Alarico Escauriaza, Ricardo Weishaupt, Hernán e Iván Arteaga, Raúl Acuña, entre otros.
Fotografía 2. Servicio de Gastroenterología. Hospital Salvador. 2002. De izquierda a
derecha: Drs. Jaime Lubascher, Sergio Carvajal, Joselyn Slimming, Sra. María Espinoza,
Rodrigo Zapata, María Isabel Jirón, Pedro Maggiolo, Sra. Regina Rosales, Jaime Klinger,
Sra. Alicia Concha, Joaquín Palma y Fernando de la Cruz.
73
Profesor Dr. Jaime Klinger Roitman - J. Lubascher C. et al.
Semblanza
Fotografía 4. Entrega Diploma Médico al Dr. Jaime Lubascher
por el Dr. Jaime Klinger. Auditorio Lucas Sierra, Hospital Salvador.
Fotografía 3. Ceremonia de despedida Dr. Jaime Klinger. Agosto, 2006. Colegas y Exbecados del Hospital Salvador. Auditorio Lucas Sierra. Se pueden observar entre otros a
los Drs. Carlos Carvajal, Jaime Lubascher, José Ribalta, Joselyn Slimming, Andrea Córdova,
Verónica León, Pedro Maggiolo, Sergio Carvajal, Freddy Squella, Joaquín Palma, Rodrigo
Zapata, Jaime Klinger, Raul Acuña, Viviana Albornoz, Lorena Sandoval y María Espinoza,
Regina Rosales y Alicia Concha
que teníamos que estar todos (médicos y auxiliares),
y para comentar cómo estábamos, qué novedades habían, qué ocurría con las noticias del día y de política.
Él por su parte, nos contaba alguna anécdota de la Sra
Olga, de sus hijos Eduardo y Paula o de sus amados
nietos Pascale, Andrés, Ariel y Mijal. En esos tiempos
hacíamos unos “tremendos” cafecitos en compañía de
tantos colegas que estuvieron o están en el Hospital
como el Dr. Fernando de la Cruz, Pedro Maggiolo,
José Ribalta, Joaquín Palma, Sergio Carvajal, Jaime
Lubascher, Freddy Squella, Jocelyn Slimming, Rodrigo Zapata, entre otros colegas y recordados becados;
y en compañía de las siempre presentes Mari, Alicia,
Regina que se preocupaban de tenernos un rico café
y algunas galletitas. Era difícil contradecirlo públicamente, pues corríamos riesgo de recibir alguna réplica
con sus siempre enérgicas pero cariñosas palabras.
En el año 2006 se jubiló del Hospital Salvador, tras
más de 50 años de servicio en el área pública y pudimos ofrecerle un homenaje muy merecido a su carrera. Se colocó una placa en su honor en las oficinas de
la Sección de Gastroenterología de nuestro hospital.
74
Don Jaime fue siempre un generoso amigo, muy
cercano a las generaciones jóvenes y un incansable y
entretenido docente. En sus largos años de ejercicio
profesional, consideramos que fue un pionero en nuestro medio en el área de la endoscopia y colangiografía,
así como en la difusión de la importancia del cáncer
gástrico. Su atractiva y exuberante personalidad
motivó a muchas generaciones de médicos jóvenes
a dedicarse a la Gastroenterología. Gracias por su
enorme contribución a la especialidad, su ejemplo y
dedicación a la docencia y siempre acompañado de la
familia. Siempre lo recordaremos,
Nuestras más sinceras condolencias y aprecio a su
esposa Sra. Olga Moran, a sus hijos Eduardo y Paula
Klinger Moran, a sus nietos Pascale, Andrés, Ariel,
Mijal y a toda la familia.
Homenaje de la Sociedad Chilena de Gastroenterología a su Past Presidente Dr Jaime Klinger R.
¡Hasta Siempre!
Instrucciones a los autores
Noviembre 2010
Los trabajos enviados a la Revista Gastroenterología Latinoamericana deberán ajustarse a las instrucciones recomendadas por el International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).
Se aceptarán contribuciones escritas en idioma español o en inglés consistentes en artículos de investigación, trabajos originales, casos clínicos,
revisiones de temas gastroenterológicos, cartas al editor u otras contribuciones relacionadas con la gastroenterología. Las contribuciones deberán
ser escritas en papel tamaño carta. Todas las páginas deberán ser numeradas en el ángulo superior derecho. Enviar los documentos en archivo
Word al correo electrónico de la Sociedad Chilena de Gastroenterología: [email protected]
La revista cuenta con un comité editorial bilingüe por lo que las contribuciones que se reciban en idioma inglés serán revisadas por pares en el
idioma original.
La revista Gastroenterología Latinoamericana cuenta con una versión oficial impresa en español. Además, en la página web de la Sociedad
Chilena de Gastroenterología www.sociedadgastro.cl es posible encontrar las versiones en formato PDF en español e inglés de los artículos de
investigación, trabajos originales y algunos de los casos clínicos o revisiones de temas gastroenterológicos, dependiendo de la relevancia de los
tópicos según lo decida el comité editorial.
Los artículos de investigación, trabajos originales, casos clínicos y revisiones de temas gastroenterológicos solicitados por el editor como parte
de un tópico de interés o como resumen de una presentación de Curso de Avances o del Congreso Chileno de Gastroenterología deben incluir
un resumen en español o inglés de 250 palabras como máximo. Las cartas al editor no requieren resumen.
I. Artículos de investigación
Los artículos de investigación no deben exceder las 2.500 palabras y deben contar en forma sistemática con las siguientes secciones las que
necesariamente deben ordenarse de acuerdo a la siguiente secuencia: 1) Página del título; 2) Resumen español e inglés; 3) Introducción;
4) Material y métodos; 5) Resultados; 6) Discusión; 7) Referencias; 8) Tablas; 9) Figuras; 10) Leyendas para las figuras; 11) Agradecimientos;
12) Conflicto de intereses.
1) Página del título debe contener la siguiente información:
a) El título del trabajo en español e inglés: éste debe ser conciso, pero lo suficientemente informativo en cuanto a la naturaleza del trabajo.
b) Título abreviado, utilizado como encabezamiento en las páginas subsiguientes del trabajo. (De no más de 50 caracteres incluidos espacios y
letras).
c) Nombre completo (dos apellidos) de los autores. No es necesario incluir los títulos profesionales, grados académicos y cargos de los autores.
Al término de cada nombre los autores deben identificarse con un número en superíndice.
d) Nombre de las Instituciones, departamentos o secciones, a las cuales el trabajo será atribuido utilizando el número respectivo.
e) Autor responsable de la correspondencia con el comité editor con la información relativa a dirección postal, Fax, e-mail, teléfono, etc.
f) Recuento del número de palabras.
g) Número de figuras y tablas que contiene el manuscrito.
2) Resumen:
- Se debe enviar el resumen en español y en inglés (la revista publica ambos resúmenes). Si los autores no están en condiciones de preparar
un resumen en inglés, éste será traducido por un traductor de la revista sin costo para el autor. Salvo las diferencias propias de cada idioma
estos deben tener los mismos contenidos. Se recomienda emplear un modelo de resumen estructurado: antecedentes, objetivos, material y
métodos, resultado y conclusiones. La extensión máxima del resumen es de 250 palabras.
- Al término de cada resumen (español/inglés) deben presentarse entre 3 y 10 palabras clave en el idioma respectivo.
3) Introducción:
- Debe contener el contexto o antecedentes relacionados con el estudio, establecer el propósito, el objetivo de la investigación o la hipótesis
del trabajo. El objetivo primario y los secundarios deben ser claros. Las referencias deben ser sólo las pertinentes y no deben incluirse datos
o conclusiones del trabajo.
4) Material y Métodos
a) Debe incluir sólo información disponible en el momento que el plan de estudio o protocolo fue escrito. Información obtenida durante la
ejecución del estudio debe ser presentada en la sección resultados.
b) La selección de los participantes en el estudio (pacientes, animales de laboratorio, incluyendo los controles, debe establecer claramente los
criterios de inclusión y exclusión justificando estos criterios.
c) Información técnica. Identifique los métodos y aparatos (indique el nombre del fabricante y dirección entre paréntesis). Describa los métodos
en detalle o mencione las referencias pertinentes.
Identifique los fármacos y químicos usados, con sus nombres genéricos, dosis y rutas de administración.
d) Si se han efectuado experimentos en seres humanos mencione la aprobación por un comité de ética de la institución patrocinadora. Mencione
si los pacientes firmaron consentimiento informado relativo a estudio realizado.
75
Los estudios en animales debieran acompañarse de la aprobación del comité de ética respectivo.
e) Estadísticas: describa los métodos estadísticos con suficientes detalles que permitan al lector con acceso a los datos originales, verificar los
resultados. Acompañe cuando sea posible, valores de desviación, error estándar e intervalo de confianza.
5) Resultados
a) Presente sus resultados en una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones, mencionando en primer lugar los hallazgos principales o
más importantes.
b) No repita en el texto los datos que se encuentran en las tablas o figuras.
c) No duplique los datos en tablas y figuras.
d) Al entregar resultados incluya información numérica no sólo porcentajes.
6) Discusión
a) Ponga énfasis en los aspectos nuevos y relevantes del estudio y las conclusiones que se desprenden de ellos. No repita en detalle datos o
materiales mencionados previamente en las secciones introducción y resultados.
b) En los estudios experimentales es útil comenzar la discusión haciendo un breve resumen de los principales hallazgos y luego explorar los
posibles mecanismos para estos.
c) Observaciones, compare sus resultados con otros estudios, establezca las limitaciones de su estudio y las implicancias para futuras investigaciones o para la práctica clínica.
d) Relacione las conclusiones con los propósitos u objetivos del estudio.
7) Referencias
- No utilice un número excesivo de referencias (máximo 35 referencias), estas deberán ser preferentemente publicaciones originales, relevantes
en el tema.
- Revisión de literatura nacional pertinente.
- Evite utilizar en lo posible resúmenes de Congresos como referencias, en este caso sólo mencione aquellas publicadas en revistas de circulación común.
- Al citar artículos aceptados para su publicación en otras revistas, los autores deben constatar esta situación, mencionar la revista respectiva
y agregar [en prensa].
- Las referencias deben ser numeradas en el texto mediante un número entre paréntesis al final de la oración o del párrafo que se alude y en el
orden que se mencionan por primera vez en el texto.
- Evite el término “comunicación personal”.
- El formato debe tener las siguientes características:
a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores en mayúscula. Mencione todos los autores con un límite de seis. Si
son más de seis, mencione los seis primeros y agregue “et al”.
b) Considere el siguiente ejemplo como norma de puntuación:
Artículo de revista:
Jackson MW, Gordon TP, Waterman SA. Disruption of intestinal motility by calcium channel-stimulating autoantibody in type 1 diabetes.
Gastroenterology 2004;126:819-28.
Capítulo de un libro:
Tygat G, Dixon MF. Overview. En: Northfield TC, Mendalí M, Goggin PM, editors. Helicobacter pylori Infection. Pathophysiology, Epidemiology and Management. London: Kluwer Academic Publishers; 1993. pp.75-87.
Documento descargado de página web:
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/
pdf/guidelines/Isolation2007.pdf [Consultado el 11 de octubre de 2008].
Página web escrita por un autor:
Seppa N. Inflammatory bowel disease hikes blood clots. ScienceNews, February, 2010. Disponible en: http://www.sciencenews.org/view/generic/
id/56174/title/Inflammatory_bowel_disease_hikes_blood_clots [Consultado el 25 de julio de 2010].
8) Tablas
- Cada una de las tablas debe ir en doble espacio en hojas separadas. Numere las tablas en forma consecutiva en el orden en que fueron citadas
por primera vez en el texto. Cada una debe presentarse con un breve título que explique su contenido.
- Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado.
- No use internamente en las tablas líneas horizontales o verticales.
- Las notas aclaratorias deben ir a pie de la tabla, de igual forma deben presentarse aquellas abreviaciones no estandarizadas, identificadas con
asteriscos u otros símbolos * + ±, etc.
76
9) Figuras
- Deberá entenderse por figuras cualquier ilustración que no sea tabla (Ej. Gráficos imágenes radiológicas, de anatomía patológica, fotografías,
etc.). Las figuras deberán ser ejecutadas por un dibujante profesional y enviadas en formato de alta calidad. Se aceptarán también imágenes
computacionales.
- Las letras, números y símbolos en las figuras deben ser claros y de un tamaño suficiente para que sean legibles al ser reducidos en la publicación. Al presentar fotografías de pacientes, estos no deben ser identificables y las fotos deben ir acompañadas de la autorización por escrito.
- Si se desea presentar figuras previamente publicadas será indispensable incluir la autorización escrita de quien posee los derechos de autor y
los agradecimientos respectivos.
- Las figuras deben estar numeradas en forma consecutiva en el orden en que son citadas por primera vez en el texto.
- Los títulos o leyendas no deben aparecer en la figura, sino que deben incluirse en la siguiente sección: Leyendas de las figuras.
10) Leyendas de las figuras
- Deben estar escritas a doble espacio en una página separada. Identifique cada texto correspondiente a la figura con números arábicos. Explique
en la leyenda el significado de símbolos, flechas, números o letras utilizados en las figuras.
11) Agradecimientos
- Incluya en esta sección financiamientos relacionados con proyectos de investigación, donación de equipos, fármacos u otros.
12) Conflicto de intereses
- El ICMJE define este término como la situación en la cual un autor tiene relaciones de carácter económico o personal que puedan influenciar
en forma inapropiada sus acciones.
- Se estima conveniente dejar constancia de la existencia de esta situación, aunque los autores estimen que esta circunstancia no está influenciando su juicio científico.
II. Casos clínicos
Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.000 palabras de
texto y el número máximo de referencias es 20. El texto debe incluir una breve introducción, la presentación del caso, y la discusión. El formato
de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
III. Revisiones de temas específicos
Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.500 palabras
de texto y el número máximo de referencias es 35. (De manera excepcional se aceptarán más referencias en caso de revisiones sistemáticas,
consensos o guías clínicas). El formato de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
IV. Artículos de Congreso y Curso de Avances
Deben incluir un resumen de 250 palabras en español e inglés con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de
texto y el número máximo de referencias es 20. El formato de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
V. Comunicaciones breves
Se trata de investigaciones originales, pero con un formato de reporte más breve que un artículo original. Deben incluir un resumen de 250
palabras en español e inglés, palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de texto y el número máximo de referencias es 20. El formato
de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
VI. Abstract para Congreso
El resumen no debe exceder los 3.000 caracteres en español, incluyendo título, autores y filiaciones. No debe incluir referencias, tablas ni figuras.
VII. Cartas al editor
No incluyen resumen, su extensión máxima es de 500 palabras de texto y pueden incluir hasta 5 referencias. El formato de referencias se rige
por lo explicado anteriormente.
REIMPRESIONES
Pueden ser solicitadas directamente a la empresa editorial. No se permite realizar reimpresiones o reproducciones totales o parciales del contenido
editorial, por cualquier medio, por personas diferentes a la editorial encargada de la producción de la revista.
77
TODOS LOS MANUSCRITOS
• Incluir copia de aceptación de autores de transferencia de derechos. Todos los autores deben firmar.
ACUERDO DE TRANSFERENCIA DE DERECHOS
Considerando que la revista Gastroenterología Latinoamericana está revisando y editando mi manuscrito, los autores abajo firmantes
transfieren y asignan todos los derechos de publicación a esta Revista, en caso que dicho trabajo sea publicado.
Este documento debe ser firmado por los autores del artículo y enviado junto al artículo al momento de ser presentado para revisión. Los
documentos deben ser enviados por correo postal a la Sociedad Chilena de Gastroenterología, El Trovador 4280, oficina 909
Las Condes, Santiago-Chile, en formato electrónico (PDF de imagen obtenida por scanner) o enviado vía Fax: (56 2) 342 50 05.
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Revista Gastroenterología Latinoamericana, Volumen 22, Número 1

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