Petit compagnon chirurgical à l`usage des pédiatres de cabinet

Transcription

Petit compagnon chirurgical
à l’usage des pédiatres de cabinet
Christophe Gapany
Petit compagnon chirurgical
à l’usage des pédiatres de cabinet
Christophe Gapany
1ère édition
Editions du nounours
Copyright 2012 Christophe Gapany
Cet ouvrage est dédié à Nathalie, Murielle et Valérie.
5
6
Remerciements
Merci aux pédiatres de Suisse romande pour leur investissement dans la
santé de nos enfants.
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8
Avertissement
La reproduction et la distribution de ce texte sont encouragées mais
j’apprécierais d’en être informé. Merci de me contacter par mail :
[email protected].
La responsabilité de l’auteur ne peut être engagée en cas d’évolution
défavorable de l’état de santé de patients traités selon les indications de
cet ouvrage.
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10
Préface
Cet ouvrage est la version digitale d’un petit livre né du souhait de
collègues pédiatres au début de leur activité de cabinet. L’idée était de
disposer d’un aide-mémoire indiquant quels patients référer au chirurgien
pédiatre, à quel âge, avec quel degré d’urgence, etc. C’est véritablement
dans ce sens qu’il a été rédigé, et non comme un manuel de chirurgie
pédiatrique. Je souhaite qu’il puisse trouver auprès des pédiatres et
médecins généralistes un public accueillant et indulgent, mais surtout qu’il
puisse démontrer, au fil de leurs journées de consultation, une utilité si
modeste soit-elle.
Cette première édition est certainement loin d’être parfaite. Vos
commentaires, critiques et suggestions sont les bienvenus :
[email protected].
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12
Table des matières
INTRODUCTION
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TRAUMATISMES
19
ANTALGIE
PLAIES
BRÛLURES
TRAUMATISMES CRÂNIENS
TRAUMATOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE
FRACTURE DU NEZ
FRACTURE DE LA CLAVICULE
ENTORSE/LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE
LUXATION ANTÉRIEURE DE L’ÉPAULE
FRACTURE SOUS-CAPITALE DE L’HUMÉRUS
FRACTURE DU COUDE
ENTORSE DU COUDE
PRONATION DOULOUREUSE
FRACTURE DE LA TÊTE RADIALE
FRACTURE DE L’AVANT-BRAS
FRACTURE DU POIGNET
FRACTURE DU SCAPHOÏDE
ENTORSE DE LA MP I (POUCE DU SKIEUR)
FRACTURE DE LA TÊTE DU 5E MÉTACARPIEN
FRACTURE DES PHALANGES
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13
ENTORSES DES ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES
MALLET FINGER
« DOIGT DE PORTE »
ARRACHEMENT DE L’ÉPINE ILIAQUE ANTÉRO-INFÉRIEURE
EPIPHYSIOLYSE DU FÉMUR PROXIMAL
AUTRES FRACTURES DU FÉMUR
FRACTURE DE LA ROTULE
FRACTURE DU MASSIF DES ÉPINES TIBIALES
ENTORSE DU GENOU
FRACTURE DU TIBIA PROXIMAL
FRACTURE SOUS-PÉRIOSTÉE « EN CHEVEU » DU TIBIA
AUTRES FRACTURES DU TIBIA
FRACTURE-ARRACHEMENT ET SALTER I DE LA FIBULA DISTALE
ENTORSE DE CHEVILLE
FRACTURE DES PHALANGES DU PIED
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38
39
39
40
40
41
41
42
43
43
43
44
PATHOLOGIES CHIRURGICALES DU NOURRISSON
47
TÊTE ET COU
47
APLASIA CUTIS CONGENITA DU VERTEX
47
KYSTES DERMOÏDES
48
HÉMANGIOMES
48
ANGIOMES PLANS
49
MALFORMATIONS VEINEUSES
50
LYMPHANGIOMES
51
NAEVI
52
APPENDICES (OU FIBROCHONDROMES) PRÉ-AURICULAIRES (OU PRÉ-TRAGIENS)
53
FISTULE PRÉ-AURICULAIRE
54
KYSTE OU FISTULE LATÉRALE DU COU
54
KYSTE OU FISTULE MÉDIAN DU COU
55
GRENOUILLETTE
55
MUCOCÈLE
56
FREIN DE LANGUE COURT
56
14
PLAGIOCÉPHALIE POSITIONNELLE
THORAX
GYNÉCOMASTIE TRANSITOIRE DU NOUVEAU-NÉ
MASTITE DU NOUVEAU-NÉ
GALACTOCÈLE
SYSTÈME DIGESTIF
VOMISSEMENTS
RETARD D’ÉMISSION MÉCONIALE
SELLES DÉCOLORÉES
DYSPHAGIE ET TROUBLES DE LA DÉGLUTITION
OMBILIC
RETARD DE CHUTE DU CORDON
HERNIE OMBILICALE
OMBILIC SUINTANT
PÉRINÉE ET RÉGION SACRÉE
ABCÈS PARA-ANAL
« ANUS ANTÉPOSÉ »
MALFORMATIONS ANO-RECTALES
FOSSETTE ET AUTRES ANOMALIES DE LA RÉGION SACRÉE
SYSTÈME UROGÉNITAL
INFECTION URINAIRE AFÉBRILE, « BASSE »
INFECTION URINAIRE FÉBRILE
ORGANES GÉNITAUX GARÇON
ORGANES GÉNITAUX FILLE
MAINS ET PIEDS
SYNDACTYLIES DU MEMBRE SUPÉRIEUR
SYNDACTYLIES DU MEMBRE INFÉRIEUR
DOIGTS OU ORTEILS SURNUMÉRAIRES
POUCE À RESSAUT
PIED BOT
ONGLE INCARNÉ DU NOURRISSON
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59
59
59
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60
61
61
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63
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65
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66
66
67
67
67
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76
76
76
77
77
78
78
PATHOLOGIES CHIRURGICALES DU PLUS GRAND ENFANT
TÊTE ET COU
CORPS ÉTRANGER INTRA-NASAL
OREILLES DÉCOLLÉES
GRANULOME PYOGÉNIQUE
THORAX
SÉQUELLES DE PATHOLOGIES CONGÉNITALES
DÉFORMATIONS DE LA CAGE THORACIQUE
MAMELONS SURNUMÉRAIRES
GYNÉCOMASTIE
SYSTÈME DIGESTIF
DOULEURS ABDOMINALES AIGUËS
CORPS ÉTRANGERS INGÉRÉS
CONSTIPATION
FISSURE ANALE
MARISQUES
HÉMORROÏDES
SYSTÈME UROGÉNITAL
ORGANES GÉNITAUX GARÇON
ORGANES GÉNITAUX FILLE
INFECTIONS URINAIRES AFÉBRILES
INFECTIONS URINAIRES FÉBRILES
INCONTINENCE URINAIRE
KYSTE SACRO-COCCYGIEN
SYSTÈME LOCOMOTEUR
RACHIS
MEMBRES INFÉRIEURS
MAINS ET PIEDS
ANNEXE:
CODES
DES
DIAGNOSTICS
INTERVENTIONS CHIRURGICALES
16
81
81
81
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83
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106
106
106
107
114
ET
DES
121
Introduction
Cet ouvrage voudrait répondre aux questions de tous les jours que le
pédiatre de cabinet se pose devant des situations relevant de la chirurgie
pédiatrique : dois-je référer au chirurgien? Avec quel degré d’urgence ?
Que puis-je faire moi-même ? Que dire aux parents ? Il s’agit
spécifiquement de situations rencontrées à la maternité ou en cabinet, et
non dans un service universitaire de néonatologie ou d’urgences
pédiatriques. On ne parlera pas d’entérocolite nécrosante, pas d’atrésie de
l’œsophage, pas de transplantation d’organes. De même la traumatologie
ne couvre que les situations habituellement rencontrées en cabinet.
Ce compagnon n’est pas un manuel de chirurgie pédiatrique : il ne prétend
en aucun cas être exhaustif. On ne s’attarde pas sur le diagnostic et les
classifications. Les traitements proposés sont fondés sur la littérature
actuelle qui est alors citée en bas de page. Les molécules proposées (en
DCI ou en noms de spécialité) le sont à titre d’exemple et correspondent
à une manière de faire. Des alternatives sont bien sûr possibles, voire
meilleures dans certains cas.
Les chapitres sont structurés de manière identique, pour répondre aux
questions ci-dessus.
La première partie traite de manière large des plaies et bosses, fractures et
foulures, en donnant des principes applicables en toute situation, que le
patient soit ensuite adressé plus loin ou non.
La deuxième partie traite spécifiquement des pathologies chirurgicales
rencontrées à la naissance ou dans la première année de vie.
La troisième partie traite des situations rencontrées généralement chez le
plus grand enfant.
17
18
Traumatismes
Antalgie
Moyens non médicamenteux
Atmosphère calme, voix rassurante. Immobiliser le membre lésé si
suspicion de fracture (y.c. moyens du bord)
RICE = Rest- Ice-Contention-Elevation
Moyens médicamenteux1
MEOPA pour gestes <15 minutes
et/ou
Ibuprofène 10mg/kg 3x/j p. os ou
Acide méfénamique 10mg/kg 3x/j p. os (AINS=1er choix dans les
traumatismes)
et
Paracétamol 15mg/kg 4x/j pos (éviter IR : mal résorbé ; dose IR=20mg/kg)
En cas de fracture, brûlures : associer d’emblée
Tramadol (Tramal®) 2mg/kg p. os ou
Morphine 0.2mg/kg p. os ou
Morphine 0.1mg/kg iv puis 0.025mg/kg/5min à titrer
Anesthésie topique (plaies)
Lidocaïne spray 15% (1push=10mg de lidocaïne)
1
AFSSAPS 2011: Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez
lʼenfant. Recommandations de bonne pratique.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/0828e59e824163c5fae9e
1d6a35b9dc9.pdf
19
Gel LET (Lidocaïne 4% Epinéphrine 1 :2000 Tetracaïne 0.5%). Contreindications : <10kg, muqueuses, doigt, nez, oreille, pénis
Préparation magistrale, à se procurer auprès d’une pharmacie d’hôpital.
NB : 1ml=40mg de lidocaïne
EMLA® : uniquement sur peau intacte, donc peu utile pour le traitement
des plaies
Anesthésie locale (plaies)
Lidocaïne 1% (Attention dose max=4mg/kg=o,4ml/kg), de préférence
tamponnée avec Bicarbonate 8.4% (9ml lidocaïne pour 1ml Bic)
Cuir chevelu : Lidocaïne+adrénaline (la dose maxi passe à 7 mg/kg)
Utiliser petite aiguille
Injection lente, de préférence dans les berges de la plaie
Combiner avec MEOPA si disponible
Plaies
Degré d’Urgence
Une plaie doit être suturée dans les six heures. Le visage et la main
tolèrent 24h (vascularisation riche).
Attention
Tétanos (aussi dans les brûlures !) :
20
Status vaccinal
a.
Plaie propre et légère
Autres plaies a
dT b
Anti-Te
dT b
Anti-Te
Inconnu ou
< 3 doses
Oui
Non
oui
Oui
≥3 doses
Oui si c
Non
Oui si d
non
Plaies profondes et/ou souillées (contaminées par de la poussière, de la terre, de la
salive, des selles), plaies avec écrasement de tissus et approvisionne- ment réduit en
oxygène ou pénétration de corps étrangers (par ex. plaies par contusion, par
déchirement, par morsure, par arme blanche, par arme à feu), brûlures sévères et
gelures, nécroses tissulaires, avortements septiques.
En vaccins combinés, chez les enfants de < 8 ans, avec diphtérie (D, dose
pédiatrique) et coqueluche (Pa).
Dernier rappel antérieur à >10 ans.
2
Dernier rappel antérieur à > 5 ans.
b.
c.
d.
Quand référer
Quand le traitement dépasse les moyens techniques disponibles
Quand un bloc opératoire est nécessaire (œil, morsure au visage ou à la
main, OGE, plaie par verre, susp. de lésion vasculo-nerveuse…)
Types de plaies
Plaies franches
AL si indiqué
Nettoyage mécanique
Stéri-strips® ou colle (p. ex. Dermabond®) si le sous-cut n’est pas exposé
Suture par points séparés de fil en nylon
Visage en général 5-0 ou 6-0
2
Recommandations de lʼOffice fédéral de la santé publique et de la Commission suisse
pour les vaccinations.
http://www.infovac.ch/index2.php?option=com_docman&task=docget&Itemid=27&id=86
21
Sinon en général 4-0
Exception : cuir chevelu : vicryl rapide 3-0 ou 4-0, ou agrafes
Plaies contuses
Nettoyage mécanique après AL
Parage des zones dévitalisées (très prudemment au visage)
Utiliser plutôt un fil de calibre supérieur
Plaies souillées
P.ex. terre, restes alimentaires, flore buccale.
Rinçage mécanique. H2O2 utile, mais jamais sous pression (embolie
gazeuse)
Rapprocher les berges sur un drain
Cas particuliers
Plaies périnéales : à référer
Chez le garçon : exclure lésion urétrale, testiculaire et anale
Chez la fille : exploration sous AG de principe (urètre, vagin, anus)
Morsures
Morsures animales à déclarer au vétérinaire cantonal3
Rinçage abondant au NaCl 0.9%. H2O2 utile, mais jamais sous pression
(embolie gazeuse)
Adaptation cutanée lâche sur drain
Antibiotique large spectre (p.ex. amoxi-clavulanate 50mg/kg/j pos ou
clindamycine 25mg/kg/j) si visage ou main
La Suisse est officiellement exempte de rage. Dernier cas animal recensé
en 2003. Attention aux animaux importés et aux chauves-souris
3
Pour le canton de Vaud : Tél. +41 (0)21 316 38 70 Fax +41 (0)21 316 38 71 E-mail :
[email protected].
Formulaire dʼannonce :
http://www.vd.ch/fileadmin/user_upload/themes/vie_privee/animaux/fichiers_pdf/V2_SVET_
Annonce_morsure_chien_s_humain.pdf
22
Plaies de la langue
On suture systématiquement (sous AG) les plaies partageant la langue
dans la longueur (langue de serpent), ou sectionnant plus d’1/3 de la
largeur. Les petites plaies, celles du frein de langue ou frein de lèvre ne
sont pas suturées. Les autres sont laissées à la discrétion du chirurgien.
ATB en général inutiles
Plaies de la main
A explorer systématiquement
Plaies par verre
Par définition jusqu’à l’os jusqu’à preuve du contraire
Exploration chirurgicale même si bénigne en apparence
Corps étrangers
Si remarqués tardivement, petits et peu symptomatique : attendre une
probable expulsion spontanée
Sinon exploration chirurgicale
Brûlures
Types de brûlure
Thermique
Le plus fréquent =ébouillantement
Attention : huile, contact direct avec corps chaud, flamme : brûlures
souvent graves
Chimique
Industriels : rare chez l’enfant
Domestique : débouche-tuyaux, détachants, décolorants cosmétiques,
produit-vaisselle, lessive etc.
Radique
P.ex. coup de soleil (I-II°supf), radiothérapie
23
Degré d’urgence
A voir immédiatement. Suites selon gravité des lésions
Quand référer
Lésions ORL : urgence médicalisée !
Brûlure chimique, >x%, OGE, mains, <1 an
Hormis cas bagatelles, référer rapidement pour des soins sous AG
(meilleur débridement, moins de douleur)
Bilan
Préciser la nature du produit, sa concentration, sa forme (liquide, pâte,
solide…), sa quantité, l’heure de l’accident, la possibilité de lésions
associées, le traitement déjà mis en route
1er degré
Érythème. Guérison sans cicatrice
2e degré
Cloques.
2e superficiel : les poils tiennent. Guérison avec pas ou peu de cicatrice
2e profond : les poils ne tiennent plus. Cicatrice marquée. Greffe parfois
nécessaire
3e degré
Tissu sous-cutané visible, plaie indolore. Guérison prolongée avec cicatrice
per secundam inesthétique. Chirurgie généralement nécessaire (excisionsuture ou greffe selon localisation et étendue)
(4e degré)
Carbonisation
Traitement
Généralités
« Refroidir et réchauffer » :
Irriguer 15-20 minutes avec de l’eau à 15-20°, de préférence courante
(robinet, douche, jet)
24
Couvrir stérilement et maintenir le patient au chaud
Assurer l’antalgie (Ibuprofène 10 mg/kg + paracétamol 15 mg/kg +
tramadol ou codéine ou morphine p.os )
Rappel tétanos cf. p 20
(EXCEPTION : lithium métallique, sodium, potassium, magnésium doivent
être rincés par une huile minérale (p.ex paraffine) car réaction
exothermique avec l’eau)
Soins de plaie
Assurer l’antalgie (Ibuprofène + paracétamol + tramadol ou codéine ou
morphine pos ; MEOPA )
Hormis pour les brûlures bagatelles, référer rapidement pour des soins
sous AG
Évaluer la surface (1% SC=face palmaire de la main du patient, doigts
compris) et la profondeur (cf. p. 24)
Exclure lésion circulaire.
J1-3 pansements IalugènePlus® ou Flammazine® + telfa® (face plastifiée
contre la plaie), pansement en voile de mariée ou Kerlix®, bande.
Exception : pas de Flammazine® ou IalugènePlus® sur le visage car
dyscoloration brune due aux sels d’argent ! Préférer p.ex. Fucidine® ou
Bépanthène® en onguent
Dès diminution du suintement et si plaie propre : Aquacel-Ag® (aussi sur
le visage) à laisser en place 5 jours sous un pansement perméable à l’air.
Suivi
Fréquence des contrôles
Initialement aux 2 jours. Si aquacel® en place, laisser environ 5 jours et
découper l’aquacel® non adhérent.
Une brûlure doit être couverte à J15. Sinon envisager greffe de peau.
Une fois la plaie couverte, suivre aux 15 jours pendant un mois puis une
fois/mois durant 6 mois (cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes,
rétractions). Adapter les mesures complémentaires (cf.. ci-dessous)
Mesures complémentaires
Attelles
En phase aiguë (pansements) pour éviter les rétractions secondaires.
25
Massages
Dès 15 jours post-couverture de la plaie.
N’importe quel médium fait l’affaire.
Kélimed® remboursé par les caisses-maladies.
Jobst
Tricots sur mesure avec ou sans insert de silicone pour comprimer la zone
brûlée et diminuer le risque de cicatrisation aberrante (hypertrophique ou
chéloïde).
A porter 24/24 durant 6 mois puis la nuit selon évolution.
Prescrire 2EO pour pouvoir en laver un.
Réalisé par certains ateliers d’orthopédie technique.
Traumatismes crâniens
Degré d’urgence
Immédiat pour évaluation neurologique
Attention
Intervalle libre (=enfant normal) possible en cas d’hématome épidural
Quand référer
Pour surveillance hospitalière si indisponible à domicile
Si TC modéré ou sévère
Si apparition de signe de gravité
Classification
Traumatisme crânien simple
Impact crânien sans participation du cerveau : pas de PC, pas d’amnésie
Traumatisme crânio-cérébral mineur
Impact crânien avec participation de l’encéphale : PC <3 minutes et /ou
amnésie, pas de signe focal ni de signe d’HTIC.
26
Traumatisme crânio-cérébral non mineur
< 1 an
PC>3min
GCS<14
Signes focaux ou généraux
Traumatologie ostéo-articulaire
Ne seront mentionnés ici que les traumatismes courants pouvant se
traiter au cabinet. Les autres devraient être référés au spécialiste,
hospitalier ou non, pour bilan et prise en charge.
En cas de transfert urgent au chirurgien, garder l’enfant à jeun !
Fracture du nez
Degré d’urgence
< 1 semaines
Quand référer
Persistance d’une déviation après détumescence
Bilan
Trauma+épistaxis+douleur à la palpation de l’arête nasale = fracture. La Rx
ne sert strictement à rien
Traitement
Immédiat : RICE + AINS
Revoir après 5 jours. Si persistance d’une déviation : ad réduction sous AG
Attention, après 7-10 jours, la fracture est consolidée et ne peut plus être
réduite
Que dire aux parents ?
Amener des photos récentes, si possible de face et deux profils
27
Fracture de la clavicule
Degré d’urgence
Si menace cutanée
Pour antalgie
Quand référer
Suspicion de luxation sternoclaviculaire (postérieure=urgence !)
Troubles
neurovasc.
après
pansement
Menace cutanée après pansement
Bilan
Rx clavicule de face
Traitement
Simple écharpe ou coude au corps, evtl. Rücksack, préfabriqués ou faits
« sur mesure » avec du matériel type Collar&Cuff®.
Le cal formera une bosse visible quelques mois.
Entorse/Luxation acromio-claviculaire
Degré d’urgence
Antalgie
Quand référer
Menace cutanée
Bilan
Rx épaule de face, éventuellement cliché « longue plaque » en charge.
28
Traitement
Généralement conservateur par pansement coude-au-corps (type Dessaut)
Un certain degré de déformation peut persister
Luxation antérieure de l’épaule
Degré d’urgence
Antalgie !
Déficit neuro-vasculaire
Quand référer
Réduction impossible
Lésion osseuse à la radio (à faire pré et post-réduction)
Luxation habituelle (instabilité)
Bilan
Examen neuro-vasculaire : nerf axillaire (sens. deltoïde, C5) ?
Rx épaule F/Neer : confirmation du diagnostic, recherche de lésions préréduction de la glène et de la tête humérale.
Traitement
Antalgie (y.c. morphine)
Réduction (traction et rotation externe : Hippocrate, AO…)
Pansement coude-au-corps durant 3 semaines.
Pas d’immobilisation en cas de récidive
La récidive est possible.
29
Fracture sous-capitale de l’humérus
(Image : www.pediaos.fr)
Degré d’urgence
Pour antalgie
Quand référer
Fracture déplacée
Troubles neuro-vasculaires (en urgence)
Bilan
Rx épaule F/Neer
Traitement
Pansement coude-au-corps durant 3 semaines, mouvements pendulaires
dès 5 jours
Grandes possibilités de correction spontanée du déplacement.
Fracture du coude
(Image : http://i225.photobucket.com)
Degré d’urgence
Immédiatement
Quand référer
En cas de déplacement
Bilan
Rx coude F/P:
Déplacement ?
épanchement (cf.
30
photo)?
Traitement
Attelle BAB 3-4 semaines si aucun déplacement
Attention aux fractures du condyle radial qui se déplacent souvent ! Rx
hors plâtre à 5 jours !
Grandes possibilités de correction spontanée du déplacement.
Entorse du coude
Degré d’urgence
<24h
Quand référer
Systématiquement
Bilan
Rx coude F/P
Traitement
L’entorse du coude chez l’enfant est très rare. On retrouvera plus souvent
une fracture de l’humérus distal, un arrachement de l’épitrochlée, une
fracture de la tête radiale…
Immobiliser le coude dans une attelle BAB et/ou en écharpe et référer au
spécialiste
Fracture probable, on immobilise dans le doute.
31
Pronation douloureuse
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Manœuvre inefficace malgré click perceptible
Bilan
Clinique de clavicule, épaule, poignet, coude.
Rx si doute
Traitement
Réduction
Pas d’immobilisation
Ne pas tirer fort les enfants par la main
Fracture de la tête radiale
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
En cas de fracture déplacée
Bilan
Rx coude F/P
Traitement
Attelle BAB 2 semaines
Chirurgical en cas de déplacement
32
Fracture de l’avant-bras
Degré d’urgence
<6h si ouverte ou dysesthésie
<24h sinon
Quand référer
Systématiquement, en attelle BAB
Attention syndrome des loges ! Une douleur importante dans le plâtre
doit motiver une consultation en urgence.
Bilan
Rx avant-bras F/P
Attention si un seul os cassé en apparence, demander coude strict F/P
(luxation tête radiale)
Traitement
BAB, souvent embrochage
Conseils de surveillance syndrome des loges !
Fracture du poignet
Degré d’urgence
<6h si ouverte ou dysesthésies
<24h sinon
Quand référer
Fractures déplacées ou intra-articulaires
Bilan
Rx poignet F/P
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Traitement
Immobilisation dans attelle AB
Contrôle Rx à une semaine sauf « motte de beurre »
3 semaines pour « motte de beurre »
4-6 semaines sinon
Fracture du scaphoïde
(Image : int-prop.lf2.cuni.cz)
Degré d’urgence
<24h
Quand référer
Fracture déplacée (rare en pédiatrie)
Bilan
Rx poignet F/P
Traitement
Si doute, immobiliser en AB prenant le
pouce et référer à une semaine
Fracture non déplacée : AB prenant le pouce ad 6 semaines
Fracture déplacée : ad ostéosynthèse
Risque important de nécrose et de pseudarthrose malgré traitement
Entorse de la MP I (pouce du skieur)
Degré d’urgence
Quelques jours
34
Quand référer
Laxité franche, fracture associée
Bilan
Rx pouce F/P centré sur la MP (arrachement ?)
Traitement
Attelle plâtrée du pouce 3 semaines
Fracture de la tête du 5e métacarpien
(Image : http://radiographics.rsna.org/content/24/4/1009/F5.expansion.html)
Degré d’urgence
Antalgie
Quand référer
Trouble de la rotation
Bascule importante
Plaie associée (articulaire
preuve du contraire)
jusqu’à
Bilan
Rx main F/O ou 5e rayon F/O
Traitement
Attelle antalgique si peu déplacée
Réduction sous AL (flexion maxi de la MP, poussée de P1 en direction de
la MP, attelle plâtrée)
Risque de disparition de la « jointure » du 5e rayon. Troubles fonctionnels
rares
35
Fracture des phalanges
Degré d’urgence
Quelques jours
Quand référer
Trouble de la rotation
Fractures déplacées
Bilan
Rx du doigt concerné F/P (à
préférer aux rx « main »)
Traitement
Non déplacée (et sans rotation !) syndactylie 3 semaines, initialement sur
attelle plâtrée pour l’antalgie
Contrôle Rx à une semaine (sauf si fracture considérée comme stable
(motte de beurre p.ex.)
Entorses des articulations interphalangiennes
Degré d’urgence
Jours (sauf si IP bloquée : <24h)
Quand référer
IP bloquée (interposition de la plaque palmaire)
Bilan
Rx doigt F/P centrée sur articulation douloureuse
Traitement
Immobilisation 3-4 jours sur attelle puis traitement fonctionnel en
syndactylie 4-6 semaines. Pas de sport de ballon ni de varappe 2 mois.
36
Persistance possible d’une déformation de la jointure
Mallet finger
(Image: http://www.image-echographie.net/
tiny_mce/plugins/imagemanager/
files/malletf.jpg)
Défaut d’extension de P3 posttraumatique par arrachement de
l’appareil extenseur
Degré d’urgence
<48h
Quand référer
Si doute ou gros arrachement osseux (ad op)
Bilan
Rx doigt centré sur IPD
Traitement
Attelle IPD (Stack ou attelle alu dorsale) en légère hyperextension ad 6
semaines 24/24 puis encore 2 semaines la nuit
Revenir à une semaine pour adapter l’attelle après détumescence
« Doigt de porte »
Plaie contuse par écrasement de la 3e phalange
Degré d’urgence
<6h
37
Si nécessaire (AG prévue et estomac plein) le traitement peut être décalé
au lendemain sous couverture antibiotique et pansement bétadiné
Quand référer
Désinsertion de l’ongle, plaie du lit unguéal, amputation ou subamputation
L’amputat se conserve dans un récipient étanche, lequel est inséré dans un
second récipient contenant un mélange eau-glace)
Bilan
Rx doigt centré sur P3 (fracture ouverte ?)
Traitement
Désinfection dans chlorexidine aqueuse ou Bétadine® aqueuse
Pansement gras
ATB (co-amoxi ou céfuroxime po 48h) si fracture ouverte
Chute probable de l’ongle
Troubles de la repousse de l’ongle possibles
Arrachement de l’épine iliaque antéro-inférieure
Souvent sur flexion contrariée de la hanche (p.ex. shooter la motte de
terre au lieu du ballon)
Degré d’urgence
Antalgie
Quand référer
Doute diagnostic
Bilan
Rx bassin face +/- échographie si Rx sp.
38
Traitement
Symptomatique
Epiphysiolyse du fémur proximal
Y penser même en l’absence de traumatisme significatif devant toute
douleur inexpliquée de la hanche ou du genou chez l’adolescent ou le
préadolescent.
Degré d’urgence
Immédiat
Quand référer
Au diagnostic et en ambulance (décharge)
Bilan
Rx bassin face +hanche de profil ou + Lauenstein
Traitement
Fixation chirurgicale, parfois après traction
Fixation controlatérale prophylactique à discuter avec le chirurgien
Pathologie grave (coxarthrose) n’autorisant aucun retard de prise en
charge
Autres fractures du fémur
Impotence fonctionnelle totale : ces patients n’arrivent en principe pas au
cabinet
39
Fracture de la rotule
Degré d’urgence
Ouverte <6h
Fermée antalgie
Quand référer
Fracture transverse (ad op)
Bilan
Rx genou F/P (axiale de rotule inutile)
IRM en cas de doute persistant avec Rx normale
Traitement
Conservateur en attelle du genou 4 semaines (fracture longitudinale) avec
contrôle Rx à une semaine
Cerclage (fracture transverse car perte de la fonction de bras de levier :
diminution du moment du quadriceps)
Fracture du massif des épines tibiales
A suspecter devant toute entorse sévère du genou
Degré d’urgence
<24h
Quand référer
Systématiquement
Bilan
Rx genou F/P, evtl obliques ou CT
Traitement
Non déplacée : Plâtre genou 6 semaines avec contrôle rx à une semaine
40
Déplacée : ad op
C’est l’équivalent pédiatrique d’une rupture du ligament croisé
Entorse du genou
Degré d’urgence
<24h
Quand référer
Doute diagnostique
Hémarthrose
Bilan
Examen clinique rigoureux si possible (douleurs)
Rx genou F/P
IRM à demander par spécialiste (attention aux faux-positifs et faux-négatifs
sur l’IRM trop précoce)
Traitement
Initial : RICE (attelle velcro 20°+cannes, charge selon douleurs)
Ponction de l’hémarthrose si nécessaire, toujours en conditions d’asepsie
parfaite !
Fracture du tibia proximal
Degré d’urgence
<24h, immédiat si troubles vasculo-nerveux
Quand référer
Systématiquement
41
Bilan
Rx genou F/P, evtl obliques ou CT
Traitement
Conservateur si non déplacé
Réduction+fixation si déplacée
Risque important de déviation d’axe séquellaire
Fracture sous-périostée « en cheveu » du tibia
Touche l’enfant entre l’âge de marche et 3 ans env.
Mécanisme en torsion du tibia (toboggan)
Degré d’urgence
Antalgique
Quand référer
Si doute diagnostic (DD ostéomyélite !)
Bilan
Rx jambe F/P (parfois « normales », à répéter à J10
pour confirmation du diagnostic = apparition de la
ligne de résorption osseuse et/ou du cal)
Bilan ostéomyélite en cas de doute : FSC (Attention
thrombocytes), CRP, VS. La PCT est inutile dans ce
contexte.
Traitement
Poussette si l’enfant ne marche pas
Plâtre cruro-pédieux 3 semaines chez le bougillon
42
Autres fractures du tibia
Impotence fonctionnelle totale : ces patients n’arrivent en principe pas au
cabinet
Fracture-arrachement et Salter I de la fibula distale
Correspond à une entorse de cheville avec arrachement de l’insertion
ligamentaire
Degré d’urgence
Antalgique
Quand référer
Doute diagnostique
Bilan
Rx selon règle d’Ottawa pédiatrique (cf. infra)
Traitement
En général immobilisation 3-4 semaines en botte de marche
Conseils relatifs aux plâtres
Entorse de cheville
Degré d’urgence
Antalgique
Quand référer
Doute diagnostique (Attention adolescent avec tuméfaction importante et
impossibilité de charge : fracture transitionnelle=triplane ou Tillaux)
Coalition du tarse
43
Bilan
Rx cheville F/P selon critères d’Ottawa pédiatriques45
Douleur base du 5e métatarse : pied F/O
Susp. de fracture transitionnelle : CT cheville
Entorses récidivante : examen de la marche et de la statique du pied +
recherche coalition du tarse par Rx pied F/O et adresser au chirurgien
Traitement
Grade I, II : traitement fonctionnel = RICE puis charge selon douleur
Grade III : Botte de marche 3-4 semaines puis charge selon douleurs
Eviter l’immobilisation dans les entorses récidivantes
Physio de proprioception dans les récidives
Sports à risque à proscrire au moins 6 semaines (basket, volley, foot,
tennis,…)
Fracture des phalanges du pied
Degré d’urgence
Antalgique
Quand référer
Plaie importante
Déviation d’axe
4
Rx cheville F/P ssi: douleur pointe malléole interne ou externe ou dans les 6 cm susjacents ; ou charge impossible immédiatement ET lors de la consultation.
e
Rx pied F/O ssi : douleur base du 5 MT ou douleur scaphoïde ; ou charge impossible
immédiatement ET lors de la consultation
5
Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. Accuracy of Ottawa Ankle
Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children:
A meta-analysis. Acad Emerg Med. 2009;16(4):277-287.
44
Bilan
Rx si plaie : DD fracture ouverte (ad antibiotiques) vs plaie simple (pas
d’ATB)
Sinon Rx inutile
Traitement
O1 : Botte de marche 4 semaines
O2-5 : syndactylie et semelle Darco® 4 semaines
45
46
Pathologies chirurgicales du nourrisson
Tête et cou
Aplasia cutis congenita du vertex
(Image : www.graphicshunt.com)
Degré d’urgence
Dans la journée si défect
important
Quand référer
Malformations associées
Défect incluant les méninges
Bilan
Dirigé par les malformations
associées
Traitement
Soins locaux simples si défect de taille raisonnable
Chirurgical si défect très important
Demander l’anamnèse familiale, infections STORCH et médicaments
durant la grossesse
47
Kystes dermoïdes
Jamais de régression. Grandissent avec l’enfant et finissent par s’infecter
Médian, orbite : AI (OIC 103), pas les autres
Degré d’urgence
Aucun
Médian
Base du nez ou en regard des sutures : extension intracrânienne probable,
ad IRM
Orbitaires
Queue du sourcil
Quand référer
Médian: rapidement pour bilan. Traitement selon extension.
Queue du sourcil : sans urgence. Opération dès 6 mois.
Hémangiomes
(Image : http://www.cirujanopediatra.cl/patologia/hemangioma.html)
Apparaissent peu après la naissance
Il existe des formes congénitales au
comportement particulier : rapidement
involutives (RICH, rapidly involuting
congenital
hemangioma)
et
non
involutives (NICH)
Degré d’urgence
Rapidement (jours) si péri-orificiel.
Quand référer
Lésions péri-orificielles (1%, catastrophe
48
éventuelle)
Plus de 4 lésions cutanées visibles (hémangiomatose= sur les organes
internes)
Aspect non typique
Ulcérations
Bilan
Plus de 4 lésions cutanées visibles : US abdo +/- IRM (hémangiomatose)
Traitement
Lésions peu gênantes, peu expansives : abstention
Localisation dangereuse ou phase de croissance importante :
bétabloquants (en hospitalisation)
Alternative : laser précoce (phase de croissance) ou tardif (lésions
résiduelles)
Parfois chirurgie (p.ex. nez, lèvres)
Fréquent (5%), surtout chez les filles à peau claire et les prématurés (25%)
Phase de croissance durant env. 6(-12) mois (y.c. lésions satellites), puis
stabilisation et involution jusque vers 7 -10 ans (témoin= zone grisâtre au
centre).
Parfois cicatrice résiduelle (peau fine, grise, lâche…)
Angiomes plans
(Image : http://bornangels.com/wpcontent/uploads/2010/09/angioma-infant.jpg)
Ce sont des malformations veineuses
capillaires
Degré d’urgence
Seul. si proche de l’œil (glaucome)
49
Quand référer
Demande du patient ou de l’entourage
Angiome sur le territoire V-1 (Sturge-Webber)
Angiome sur le rachis (Syndrome de Cobb)
Angiome+varices+gigantisme d’un membre (Klippel-Trenaunay)
Bilan
Sturge-Webber : fonds d’œil par ophtalmo, pression oculaire, IRM
cérébrale
Cobb : IRM rachis
Klippel-Trenaunay : angio-IRM ou angiographie
Traitement
De l’angiome : par laser monochrome pulsé (V-Beam)
Les « baisers de cigogne » (nuque) ou « baiser de l’ange » (glabelle)
disparaissent dans les deux ans et ne sont pas des angiomes.
Les angiomes-plans restent à vie, et se marquent de plus en plus :
s’épaississent à l’adolescence, granulent à la vingtaine, commencent à
saigner à la trentaine (schématiquement)
Le lien avec des envies non assouvies durant la grossesse n’est pas
scientifiquement prouvé.
Malformations veineuses
(Image :
http://www.sickkids.ca/images/craniofacial/3783venmal1.jpg)
Localisées ou diffuses, superficielles ou
profondes, bleutées, gonflant
en
position déclive
Pas de souffle ni de thrill (DD
malformation artério-veineuse)
Parfois nodules indurés = phlébolithes
50
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Systématiquement
Bilan
US –Doppler pour confirmer le diagnostic
IRM pour l’extension
Traitement
Compression
Slérothérapie (Ethibloc ® par exemple) sous AG
Chirurgie si incomplet
Croissance lente. Douleurs fréquentes le matin ou en cas de traumatisme.
Lymphangiomes
Continuum de malformations hamartomateuses pouvant concerner la
sphère ORL, la peau en superficie ou en profondeur, voire les viscères.
La classification actuelle distingue les formes microkystiques (infiltrantes,
souvent hémorragiques) et les macrokystiques (peau normale) ; les deux
sont souvent associées.
Degré d’urgence
Aucun, sauf lésions ORL (obstruction) ou chylothorax congénital
Quand référer
Systématiquement
Bilan
US pour confirmer le diagnostic
51
IRM (T2) pour l’extension
Traitement
Microkystiques : compression si la localisation le permet, chirurgie.
Macrokystique : sclérothérapie percutanée (Ethibloc ® p.ex.), sous AG
Chirurgie
Béta-bloquants ? En hospitalisation le cas échéant6
Antibiotiques en cas de surinfection (ulcération ou ORL-ite)
Peu de régression spontanée. Les lésions ont tendance à grandir avec le
temps et à provoquer une hypertrophie (doigts, orteils). Les épisodes
inflammatoires créent une sorte d’oblitération, mais l’accumulation de
lymphe se poursuit dans le reste de la malformation.
Pas de risque de cancer.
Naevi
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Si désir d’excision. De préférence avant l’adolescence (souplesse cutanée)
Si naevus « à exciser », cf. infra
Bilan
IRM cérébrale+rachis si naevus congénital ligne médiane (mélanose
cérébroméningée, dysraphisme)
Biopsie excisionnelle si intervention.
6
Ozeki M, Fukao T, Kondo N. Propranolol for intractable diffuse lymphangiomatosis. N Engl
J Med. Apr 7 2011;364(14):1380-2
52
Traitement
Naevus de Spitz (rose-marron, tête et cou),
naevus dysplasique,
congénital et mélanome : excision chirurgicale élective avec marge de
sécurité (2mm).
Naevus congénital géant : se définit par la nécessité d’une excision
(intralésionnelle) en plusieurs temps
Pas de disparition spontanée
Epaississement avec le temps
Surveillance dermato si >100 lésions
Les naevi congénitaux ne sont plus considérés comme précancéreux.
Les naevi congénitaux géants sont couverts par l’AI (OIC 109)
Appendices (ou fibrochondromes) pré-auriculaires (ou prétragiens)
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Obstruction du CAE : de suite
Esthétique : après un an
Signes dysmorphiques (1er arc)
Bilan
Oto-émissions acoustiques si pas faites à la maternité (risque accru de
surdité7)
Pas d’imagerie (=pas d’écho rénale !)
Sauf si signes dysmorphiques (bilan spécifique)
7
: Ari-Even Roth D, Hildesheimer M, Bardenstein S, et al. Preauricular skin tags and ear
pits (PSEP) are associated with permanent hearing impairment in newborns. Pediatrics.
2008;122(4):e884–e890; doi:10.1542/peds.2008–0606
53
Traitement
Abstention si pas de gêne esthétique ni obstruction du CAE
Excision chirurgicale élective
Fistule pré-auriculaire
Degré d’urgence
Aucun hors infection
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun
Traitement
Infections fréquentes qui compliquent l’excision
A opérer.
Kyste ou fistule latérale du cou
Degré d’urgence
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Par
l’opérateur
présentation
selon
54
Traitement
Infections fréquentes qui compliquent l’excision
A opérer
AI (OIC 232)
Kyste ou fistule médian du cou
Degré d’urgence
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
US cervical (thyroïde ?)
Traitement
Ponction et amoxi-clavulanate 30-50 mg/kg/j (amoxi) si abcédé
AI (OIC 232)
Grenouillette
(Image : http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/orl/ranula.htm)
Degré d’urgence
Aucun sauf si gêne alimentaire ou respiratoire
55
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun
Traitement
Excision chirurgicale
Mucocèle
Degré d’urgence
Aucun sauf si gêne alimentaire ou
respiratoire
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun
Traitement
Régression spontanée possible
Sinon excision élective
Récidive possible
Frein de langue court
(Image : http://newborns.stanford.edu/images/tongue-tied1.jpg)
Degré d’urgence
56
Aucun
Quand référer
Trouble de l’allaitement8
Trouble du langage
Bilan
Conseil en lactation (nouveau-né)
Logopédiste (trouble du langage c/o
>4 ans)
Traitement
Généralement rien
Si bilan formel : section chirurgicale
L’immense majorité ne cause pas de symptôme
D’éventuels symptômes ont souvent une autre cause
Le sujet est controversé9
Le geste est simple et peut être utile à certains enfants si l’indication est
bien posée
Plagiocéphalie positionnelle10
Degré d’urgence
Aucun mais la stratégie thérapeutique doit être définie entre 4 et 6 mois.
8
Geddes D, Langton D et al. Frenulotomy for Breastfeeding Infants With Ankyloglossia:
Effect on Milk Removal and Sucking Mechanism as Imaged by Ultrasound. PEDIATRICS
Vol. 122 No. 1, 2008
pp. e188 -e194 (doi: 10.1542/peds.2007-2553)
9
Suter VG, Bornstein MM Ankyloglossia: facts and myths in diagnosis and treatment.. J
Periodontol. 2009 Aug;80(8):1204-19.
10
Vernet O, Rillet B et al, Plagiocephalie postérieure dʼorigine positionnelle. Paediatrica
2002 ; 13(4) : 19-23
57
Quand référer
Idéalement au 4e mois de vie
Suspicion de craniosynostose (p. ex. plagiocéphalie frontale ou occipitale
isolée, rares !)
Echec des mesures conservatrices
Bilan
Examen clinique pour exclure une craniosynostose et un torticolis
congénital
Examen neuro et périmètre crânien
Bilan radiologique à laisser au spécialiste (souvent inutile)
Traitement
Alterner le positionnement, éviter de coucher sur le côté aplati, stimuler la
rotation de la tête des deux côtés
Torticolis: physiothérapie, très rarement chirurgie.
Ostéopathie
Orthèse (« casque ») thermoformée sur mesure, 22h/24, 2-3 mois
Les chances de correction sont optimales entre 3 et 6 mois, inexistantes
après 18 mois.
Probablement pas de conséquences à long terme sur l’intelligence.
LAMal et non AI !
58
Thorax
Gynécomastie transitoire du nouveau-né
Transitoire, bénigne, ne nécessite pas de traitement
Mastite du nouveau-né
(Image : http://www.paedihope.com)
Degré d’urgence
<24h
Quand référer
Si collecté (abcès) : au diagnostic
Si phlegmoneux : mauvaise évolution sous
ATB et compresses humides
Bilan
Frottis si écoulement
Traitement
Avant l’abcédation : amoxiclavulanate 30-50mg/kg/j (AMX) p.os en 3 doses
et compresses humides. Revoir à 24 h.
Abcès : drainage SANS curettage (préserver la glande mammaire)
Galactocèle
Fait suite à la « crise génitale » de la fillette (hormones maternelles)
Degré d’urgence
Quelques jours
Quand référer
Au diagnostic
59
Bilan
US
Traitement
Aspiration (mais récidives)
Exérèse chirurgicale
Système digestif
Vomissements
Infectieux, neurologiques, urinaires (hydronéphrose), digestifs (occlusion),
métaboliques, physiologiques (reflux non compliqué)
Degré d’urgence
Vomissements du nouveau-né
Selon signes généraux : fièvre, apathie, irritabilité, déshydratation…
Quand référer
Vomissements du nouveau-né (obstruction, p.ex. atrésie intestinale,
volvulus). Demander en urgence un consilium chirurgical à la maternité.
Ces enfants doivent en général être hospitalisés
Vomissements biliaires (idem, consultation standard ou ad hosp)
Vomissements post-prandiaux systématiques (sténose hypertrophique du
pylore)
Bilan
Clinique : abdomen plat (occlusion haute) ou distendu (occlusion basse) ;
état d’hydratation, courbe de poids
US (sonde gastrique en place)
ASP (distension, déshabitation, calcifications)
Traitement
Etiologique
60
Retard d’émission méconiale
Pas de méconium spontané >48h de vie chez l’enfant à terme
Degré d’urgence
24h
Quand référer
Systématiquement
Bilan
Examen clinique détaillé. Toucher rectal par le chirurgien (atrésie, tonus,
selles explosives…).
ASP, lavement opaque (Syndrome du petit colon gauche, bouchon
méconial)
Biopsies rectales par aspiration (exclusion formelle d’une M. Hirschsprung)
Traitement
Syndrome du petit colon gauche : le lavement opaque est le traitement.
Irrigations coliques (≠ lavements) avec NaCl 0.9% 1-2x/j, par portions de
20 ml via sonde rectale CH 14 introduite au maximum, à répéter jusqu’à
retour clair
Cure chirurgicale si Hirschsprung confirmé
Conservateur si retard de maturation (existence contestée)
Médical si autre cause (p.ex. hypothyréose)
Selles décolorées
Des selles décolorées évoquent un obstacle à l’écoulement de la bile. Le
diagnostic le plus fréquent est l’atrésie des voies biliaires.
Ictère+hépatomégalie+selles décolorées= atrésie des voies biliaires jusqu’à
preuve du contraire. Le pronostic dépend d’une prise en charge précoce
(Opération avant l’âge de 6 semaines)
61
Screening grâce à une carte colorimétrique des selles11
Dysphagie et troubles de la déglutition
Penser aux causes malformatives :
Fistules aéro-digestives
La symptomatologie, parfois discrète les premiers jours, augmente avec
l’âge : ,
- toux, cyanose et troubles de la déglutition
- ballonnement abdominal ou aération digestive anormalement intense
(passage d’air par la fistule)
- pneumonies à répétition.
Diastème (fente) laryngo trachéo oesophagien
Bronche oesophagienne
Fistule oesotrachéale
En H ou en N tantôt de l’oesophage vers la trachée, tantôt de la trachée
vers l’oesophage, parfois dans les 2 sens.
Bilan
Rrachéoscopie, avec cathétérisme de la fistule
Oesophagoscopie
Radiocinéma
Traitement
Chirurgical
11
www.basca.ch
62
Sténose oesophagiennes
En particulier lorsque l’on passe de l’alimentation liquide à l’alimentation
solide, avec régurgitations voire impaction (alimentaire ou non).
Valve muqueuse
Hétérotopie trachéo-bronchique
Bilan
TOGD
Endoscopie
Traitement
Dilatations
Résection chirurgicale
Ombilic
Retard de chute du cordon
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
S’il est nécessaire de couper le cordon chirurgicalement
Bilan
Aucun (en particulier pas nécessaire de tester la fonction leucocytaire en
l’absence d’autre élément)
63
Traitement
Soins locaux : eau+savon ou chlorhexidine ou alcool
Que ce n’est pas grave
Hernie ombilicale
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Dès 3 ans si collet large ou arrêt de la régression ou demande de l’enfant
Autre chirurgie prévue
Bilan
Aucun
Traitement
Abstention ou
Réparation élective
Problème cosmétique
Pas d’incarcération, donc pas dangereux
Ombilic suintant
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
En cas de persistance ou d’existence avérée de reliquats embryonnaires
64
Bilan
Examen clinique (Inflammation ? granulome ? pertuis ?)
US de dépistage (formation kystique, ouraque persistant)
CUM si forte suspicion d’ouraque
Traitement
Granulome : nitrate d’argent
Polype : excision chirurgicale
Reliquat embryonnaire (canal omphalo-entérique, ouraque) : excision
chirurgicale
Périnée et région sacrée
Abcès para-anal
Degré d’urgence
Rapide (2-3 jours)
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun
Traitement
Soins locaux, p.ex. pommade bétadinée
Laxatifs. p.ex Gatinar®
Antibiotiques inutiles
Chirurgical : incision de l’abcès et mise à plat de la fistule
Problème fréquent, bénin, récidive possible
65
« Anus antéposé »
N’existe pas en tant que tel. DD = malformation ano-rectale (MAR) avec
fistule cutanée située en dehors de l’appareil sphinctérien
Degré d’urgence
<24h si découvert à la naissance (DD autre MAR)
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Si MAR : US abdo et cœur ; CUM ; IRM rachis (malformations associées=
VACTERL ou triade de Currarino)
Traitement
Si MAR : chirurgical
Malformations ano-rectales
Diagnostiquées à la naissance par l’absence d’anus, avec ou sans fistule
apparente. Un consilium chirurgical en urgence est à demander dans tous
les cas
Fossette et autres anomalies de la région sacrée
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Fossette>2cm de l’anus
Angiome, hémangiome, appendice cutané, touffe de poils
66
Bilan
Examen neurologique complet
US sacré chez le NN; IRM dès 3 mois de vie
Traitement
Rien pour la fossette
Sinon selon malformation sous-jacente
Lien possible avec malformation de la colonne et de la moelle épinière
La tache mongoloïde n’est pas associée à ces malformations
Système urogénital
Infection urinaire afébrile, « basse »
Elle est rarement diagnostiquée chez le nourrisson.
Infection urinaire fébrile
Le diagnostic, le traitement et le bilan des infections urinaires fébriles du
nourrisson font l’objet de guidelines assez complexes auxquelles le lecteur
intéressé se référera.1213
Très schématiquement, une infection urinaire fébrile se traite p.os dès 3
mois pour 7-14 jours (UK : 7-10 jours) si l’état général de l’enfant
12
National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Urinary tract infection
in children: diagnosis, treatment and long-term management. London (UK): National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2007 Aug. 148 p. (Clinical guideline; no.
54).
13
The New American Academy of Pediatrics Urinary Tract Infection Guideline Pediatrics
2011; 128:3 572-575
67
l’autorise. L’ATB peut être modifé selon l’antibiogramme et l’évolution
clinique. Le bilan aigu ne comprend qu’une échographie (UK : écho avant 6
mois de vie ou si récidive uniquement). La CUM est indiquée en cas de
récidive ou d’anomalie à l’écho. La scinti rénale (4-6 mois après l’infection)
est indiquée en cas de récidive (USA, UK) ou « d’atypie » (UK). La
prophylaxie n’est plus recommandée après le 1er épisode. Elle peut être
indiquée dans des cas particuliers.
Le chirurgien pédiatre urologue est à disposition pour juger, avec les
parents, des interventions nécessaires ou conseillées, ainsi que pour
assurer le suivi à long terme des uropathies malformatives.
Organes génitaux garçon
Phimosis du nourrisson
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Demande des parents
Uropathies malformative connue
Bilan
Aucun
Traitement
Circoncision seulement si uropathie sus-jacente
Phimosis physiologique. 50% décalottables à un an ; 90% décalottables à 6
ans
68
Hypospade
Degré d’urgence
Aucun sauf hypospade sévère ou
autres signes d’hypovirilisation
(46XX
avec
hyperplasie
surrénalienne ?)
Quand référer
Dès 6 mois ou selon désir des
parents
Bilan
Aucun sauf hypospade sévère ou autres signes d’hypovirilisation (bilan
endocrino+ caryotype)
Vérifier position testiculaire !
Traitement
Chirurgical électif entre 1 an et 18 mois
AI (OIC 352)
Micropénis
Cf. tableau. Chez le nouveau-né à terme, on parle de micropénis pour une
longueur étirée inférieure à 2cm (=moyenne-2DS).
69
Age
Mean
Mean –2.5 SD
Newborn: 30 wk
2.5 ± 0.4
1.5
Newborn: 34 wk
3.0 ± 0.4
2.0
Newborn: term
3.2 ± 0.4
2.5-2.4
0-5 mo
3.9 ± 0.8
1.9
6-12 mo
4.3 ± 0.8
2.3
1-2 y
4.7 ± 0.8
2.6
2-3 y
5.1 ± 0.9
2.9
3-4 y
5.5 ± 0.9
3.3
4-5 y
5.7 ± 0.9
3.5
5-6 y
6.0 ± 0.9
3.8
6-7 y
6.1 ± 0.9
3.9
7-8 y
6.2 ± 1.0
3.7
8-9 y
6.3 ± 1.0
3.8
9-10 y
6.3 ± 1.0
3.8
10-11 y
6.4 ± 1.1
3.7
Adult
13.3 ± 1.6
9.3
Endocrinology, Custer, J., & Rau, R., The Harriet Lane handbook, 18th ed., 269-300,
Copyright Elsevier (2009).
Degré d’urgence
Aucun sauf doute, chez un nouveau-né, sur une hypertrophie congénitale
des surrénales avec possibles troubles électrolytiques
70
Quand référer
Dès 6 mois
Bilan
Bilan endocrinologique et caryotype en cas de signes d’appel associés tels
que cryptorchidie, anomalies scrotales, hypospade…
Traitement
Selon situation particulière
Surtout que ne pas dire. Se garder des sentences définitives et des termes
inadéquats tels qu’hermaphrodisme, ambiguïté,…
Cryptorchidie14
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
A un an de vie (ou au diagnostic si plus tardif)
Bilan
Crypto unilatérale isolée+testicule palpé: pas de bilan
Crypto+hypospade : bilan endocrino+caryotype
Crypto bilatérale+testicules non palpés : bilan endocrino + caryotype
Traitement
Chirurgical dès un an
14
Management of cryptorchidism in children : guidelines
Gapany C, Frey P, Cachat F, et al. Swiss Med Wkly 2008;138(33-34):492-498
71
Descente spontanée possible jusqu’à 6 mois
Meilleurs pronostic (fertilité) si opéré tôt
Meilleur pronostic (cancer) si opéré < 10 ans
AI (OIC 355)
Hydrocèle
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Si persistance > 2 ans d’âge
Si douleurs
Si doute sur le diagnostic
Bilan
Aucun pour une hydrocèle simple
Traitement
Attentiste< 2 ans
Chirurgie élective> 2 ans
Persistance possible d’un épanchement post-op durant qq semaines
AI (OIC 356)
Hernie inguinale du garçon
Degré d’urgence
Dans la semaine
Incarcération : immédiatement
72
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun
Traitement
Réduction manuelle si incarcérée (antalgie, bain tempéré, evtl. sédation)
Chirurgical de principe dans la semaine si petit nourrisson (plus l’enfant est
jeune au diagnostic, plus le risque d’incarcération est élevé)
Chirurgical en urgence si incarcération vraie
En urgence différée si réduction manuelle nécessaire
En principe opération unilatérale sauf si prématurité (↑ risque de
bilatéralité) ou fille (pas de risque testiculaire)
Plus l’enfant est jeune, plus il est urgent de l’opérer
Risque de hernie métachrone 10-15%
AI (OIC 303)
Organes génitaux fille
Coalescence des petites lèvres
(Image : http://www.jle.com/e-docs/00/04/3E/F4/article.phtml?)
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
En cas de symptômes
Bilan
Aucun mais exclure DD : imperforation de
73
l’hymen, kystes de Gardner, urétérocèle, prolapsus de l’urètre, atrésie
vaginale, fusion des grandes lèvres
Traitement
En principe aucun dans cette tranche d’âge
Amélioration spontanée avec le temps, au plus tard à la puberté. Attention
toutefois, hématocolpos possible.
Masse vulvaire prolabante
(Image © Dr Flavio Saad)
Eliminer d’abord une hypertrophie des petites lèvres (on distingue alors le
méat, et l’introïtus)
Antérieure, médiane : urétérocèle (photo), prolapsus urétral (méat
central)
Moyenne ou postérieure, médiane : urétérocèle, hymen imperforé,
hydrocolpos sur malformation cloacale, rarement prolapsus vaginal
Antérieure ou moyenne, latérale : kyste de Bartholin ou de Gartner
(latéralisation du méat)
Toutes
localisations :
tératome
congénital,
rhabdomyosarcome
(botryosarcome)
L’hymen imperforé et la simple hypertrophie des petites lèvres
(pseudotumeur) sont les plus fréquents
Degré d’urgence
Immédiat en cas d’obstruction urinaire
Quand référer
Systématiquement
Bilan
Etiologique
74
Attention : hymen imperforé + polydactylie : rechercher cardiopathie
(Syndrome de McKusick-Kaufmann)
Traitement
Etiologique : perforation chirurgicale de l’urétérocèle, prise en charge du
cloaque
L’hymen imperforé ne demande en général aucun traitement jusqu’à la
période pré-pubertaire où il faut l’inciser afin d’éviter l’hématocolpos
Hernie inguinale du nourrisson de sexe féminin
Degré d’urgence
Dans la journée si incarcéré ou non réductible
2-3 jours si non incarcéré
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun de routine
Traitement
Chirurgical de principe dans la semaine si petit nourrisson (plus l’enfant est
jeune au diagnostic, plus le risque d’incarcération est élevé)
Chirurgical en urgence si incarcération vraie
Pas de réduction manuelle d’une hernie ovarienne incarcérée !
Opération souvent bilatérale chez la fillette car risque de hernie
métachrone 15-20% et absence de risque testiculaire)
Dans l’attente de la consultation chirurgicale : inspecter la région inguinale
si pleure « sans raison.»
75
Mains et pieds
Syndactylies du membre supérieur
(Image : http://www.anatomicum.org/wiki/Image:SyndactylieIII-IVDorsale.jpeg)
Formes simples = cutanées, complètes ou incomplètes
Formes complexes = osseuses
Formes familiales
Nombreux syndromes associés
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
A six mois (op vers 8-10 mois)
Bilan
Rx main face
Traitement
Chirurgical (spécialiste chir main pédiatrique pour les formes complexes)
AI (OIC 102 formes cutanées, 177 formes complexes)
Syndactylies du membre inférieur
Elles ne requièrent en principe pas de traitement
76
Doigts ou orteils surnuméraires
(Image : http://www.pediatricsconsultantlive.com)
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Au diagnostic, pour planification
Bilan
Aucun
pour
les
formes
rudimentaires
Rx à ossification (env. 1 an) pour
les formes complètes
Traitement
Souvent familial
Ligature de la base = mauvais résultats cosmétiques
AI (OIC 177)
Pouce à ressaut
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Au diagnostic ou après mise au repos 2 semaines si non fixé (= attelle en
extension du pouce)
77
Bilan
Aucun (pas de radio)
Traitement
Section chirurgicale de la poulie
Pied bot
Degré d’urgence
Jours
Quand référer
Systématiquement au diagnostic
Bilan
Examen clinique complet
Traitement
Variable selon les écoles. Le plus conservateur = plâtres séquentiels selon
Ponseti avec ténotomie achilléenne
Ongle incarné du nourrisson
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
En cas d’échec du ttt topique
Bilan
Aucun
78
Traitement
Désinfection locale
Couper les ongles droits
Chirurgie presque jamais nécessaire
79
80
Pathologies chirurgicales du plus grand enfant
Tête et cou
Corps étranger intra-nasal
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Si échec d’extraction
Bilan
Aucun
Traitement
Vasoconstricteurs en gouttes, laisser agir, puis gel à la lidocaïne (p.ex
Lidohex® ou Lubrigel®) pour tenter l’extraction, l’enfant maintenu sur les
genoux de son parent
Oreilles décollées
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Pas avant 7 ans (fin de la croissance des oreilles) sauf demande particulière
81
Bilan
Aucun
Traitement
Otoplastie uniquement pour raisons cosmétiques, si la demande vient de
l’enfant
Scotcher les oreilles est inutile
Intervention esthétique, en principe non remboursée par la caisse-maladie
Granulome pyogénique
Surtout sur la tête et le cou, mais aussi sur les extrémités
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Résistance au traitement conservateur
Bilan
Aucun
Traitement
Nitrate d’argent (protéger la peau autour de la lésion et mettre des gants :
coloration brune due au sel d’argent)
Excision
La lésion ne disparaît pas spontanément et saigne facilement. Comprimer
15 minutes sans s’arrêter en cas de saignement à domicile
82
Thorax
La plupart des pathologies thoraciques de l’enfant sont du domaine
hospitalier et sont rarement rencontrées en pratique ambulatoire. Ce
chapitre se restreint à ces dernières situations
Séquelles de pathologies congénitales
Thoracotomies
Elles sont associées à la survenue de scolioses (10-30%).
Ces scolioses dépassent exceptionnellement les 25°
La convexité n’est pas en lien avec le côté opéré
Atrésies de l’œsophage
En plus des scolioses, elles sont associées à des reflux gastro-oesophagiens
et à des impactions alimentaires
Déformations de la cage thoracique
Thorax en entonnoir
(Image : http://keiji-hagiwara.blogspot.com/2010/11/funnel-chesthollowed-chest.html)
Parfois présent à la naissance, il peut alors
se corriger dans la première année de vie.
Ensuite, il persistera
M :F 3 :1
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Selon désir du patient / parents
83
Une intervention est possible dès 4 ans, ce qui ne veut pas dire qu’elle soit
raisonnable à cet âge
Bilan
Examen clinique : éliminer Marfan, Poland, insuffisance mitrale (rares)
CT (Pour mesurer l’index de Haller. Sera demandé par le chirurgien en cas
d’intervention)
Traitement
Chirurgical, à visée cosmétique uniquement :
Comblement par implant siliconé sur mesure à la fin de la croissance
Cure « minimalement invasive » par barre rétrosternale selon Nuss (par
thoracoscopie, ablation 2-3 ans après)
Cure selon Ravitch (sternochondroplastie ouverte), surtout pour les
formes plus sévères ou asymétriques
Formes familiales possibles
Aucune incidence fonctionnelle
AI (OIC 163)
Thorax en carène
5-10 x moins fréquent que le thorax en entonnoir
Contrairement à ce dernier, il tend à se péjorer
M :F 4 :1
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Bilan
Examen clinique : éliminer scoliose
84
CT (Pour mesurer l’index de Haller. Sera demandé par le chirurgien en cas
d’intervention)
Traitement
Orthotique chez le plus jeune enfant (4 ans et plus) et pour les formes
mineures
Chirurgical, à visée cosmétique uniquement : sternochondroplastie
ouverte
Aucune incidence fonctionnelle
AI (OIC 164)
Mamelons surnuméraires
(Image © monsein.fr)
Se situent le long de la ligne lactée qui part de
l’aisselle et se termine sur la cuisse. Formes
rudimentaires (parfois uniquement touffe de poils)
ou complètes, avec tissu mammaire
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Bilan
Echographie rénale : associations malformatives
Traitement
Excision chirurgicale
Souvent sporadique, mais formes familiales
85
Gynécomastie
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Suspicion de syndrome
anorchie…) ou de tumeur
Macromastie (>5cm)
Ecoulement
d’hypogonadisme
(Klinefelter,
Bilan
Distinguer la vraie gynécomastie (glande mammaire)
pseudogynécomastie (glande impalpable) graisseuse
Examen clinique (testicules ! thyroïde)
Kallmann,
de
la
Traitement
De la cause sous-jacente si présente.
Prise en charge endocrino si endocrinopathie (hyperthyréose,
hypogonadisme)
Disparition spontanée de règle en quelques mois
Anti-œstrogènes plus efficaces si < 1 an de durée
Chirurgie si persistance >18 mois (fibrose), macromastie ou détresse
psychologique
Dû à un déséquilibre passager entre la production d’œstrogènes et de
testostérone. 90% des gynécomasties de la puberté disparaissent en trois
ans
86
Système digestif
Douleurs abdominales aiguës
Sujet trop vaste pour être abordé en détails
Degré d’urgence
Iléus, péritonite : immédiatement
Sinon <24h
Quand référer
Dans tous les cas s’il y a un doute sur une possible étiologie chirurgicale,
ou en cas de baisse de l’état général, apathie, défense localisée ou
généralisée, placard cutané érythémateux, iléus, présence d’une cicatrice
sur l’abdomen
Bilan
Examen clinique complet, y c. pulmonaire, orifices herniaires, OGE et
périnée
A priori, ne pas perdre de temps avec des examens complémentaires. Le
bilan sera demandé par le chirurgien
Corps étrangers ingérés1516
Degré d’urgence
Immédiat si dysphagie (impaction œsophagienne) ou pile
Sinon <24h
15
American Society For Gastrointestinal Endoscopy
Guideline for the management of ingested foreign bodies. GASTROINTESTINAL
ENDOSCOPY 2002, 55, NO. 7, 802-806
16
Groupe francophone dʼhépatologie, gastroentérologie et nutrition pédiatriques. Ingestion
de corps étrangers chez lʼenfant. Recommandations. Archives de Pédiatrie 2009 ; 16 :5461
87
Quand référer
CE œsophagien suspect ou avéré, plusieurs aimants, symptômes
obstructifs ou dlr abdo
Bilan
Rx thorax élargi de face (avec région cervicale et abdomen sup)
Alternative : localisation du CE par fluoroscopie +cliché centré
En cas de doute sur un CE œsophagien radiotransparent : ad endoscopie
Traitement
Endoscopie pour CE œsophagien (répéter cliché juste avant l’induction),
objets pointus ou radiotransparents, aimants multiples intragastriques, CE
intrastriques > 6 cm longueur ou >2.5 cm diamètre, ou signe d’obstruction
pylorique
Exception : de petits CE mousse de l’œsophage distal peuvent être
observés 12h en milieu hospitalier s’ils sont asymptomatiques
Chirurgie pour aimants multiples post-pyloriques
Abstention sinon
Les piles situées dans l’estomac au diagnostic peuvent être observées. A
extraire si ne bougent pas >48h sur Rx sériées ou en cas de symptômes
Revenir pour cliché si CE pas observé dans les selles dans les 2-4 semaines
Revenir en urgence si symptômes d’occlusion ou perforation (douleurs
abdo, vomissements, ballonnements, fièvre)
10% des enfants avec CE digestif sont des récidivistes…
Constipation
Hormis les douleurs abdominales, le motif de consultation est souvent une
fissure anale, une odynochésie, un soiling (« diarrhées » ou
« incontinence» pour les parents)
Degré d’urgence
Aucun
88
Quand référer
Suspicion de pathologie chirurgicale sous-jacente
Fécalome
Bilan
Anamnèse alimentaire en insistant sur les fibres
Adéquation des WC (réducteur, repose-pieds)
Examen clinique complet : red flags= fièvre, fossette sacrée, asymétrie du
pli interfessier, anomalies neurologiques, selles explosives au TR
Traitement17
Désimpaction antérograde (laxatifs, p.ex Macrogol (Movicol Junior®) max
une semaine, cf. compendium) ou rétrograde (lavements, évacuation
manuelle de fécalome) si nécessaire. Elle permet au rectum de reprendre
un calibre normal, donc de mieux ressentir les besoins et de mieux
propulser les selles
Traitement laxatif d’entretien : Lactulose (p.ex. Gatinar® 2.5ml 1-2x/j
nourrisson à 5 ml 3x/j chez le grand) ou Paraffine5-10ml-3x/j (>18 mois)
ou Transipeg® 1 sachet 1-3x/j
Augmentation des fibres alimentaires. Celles-ci se trouvent dans les
céréales complètes et les fruits secs. Les céréales du petit-déjeûner
devraient contenir 9% de fibres pour être dites « riches en fibres »
Profiter du réflexe gastro-colique en mettant systématiquement l’enfant
aux WC après le repas, sans pression psycnologique
Adapter les WC (réducteur, repose-pieds)
Physio de type bio-feedback dès 4-5 ans
La fréquence des évacuations n’est pas diagnostique de la constipation
(« mais, Docteur, il va tous les jours ! »)
Pronostic favorable, souvent sur plusieurs mois/années
17
Voir aussi: Müller P, Heyland K. Investigation et traitement de la constipation chez
lʼenfant. Paediatrica 2011 ;22(3) 25-26
89
Fissure anale
Voir constipation. Le traitement est le même. Eviter les crèmes, inutiles.
Marisques
Elles ne sont que les séquelles d’une fissure
anale. Pas d’excision sauf si autre chirurgie,
prurit ou difficultés de nettoyage+++
Attention : DD condylomes accuminés
(Image : http://www.snfge.org)
Hémorroïdes
Degré d’urgence
Aucun sauf hémorragie importante (Klippel-Trenaunay)
Quand référer
Présence concomitante d’un angiome plan, de varices, d’une hypertrophie
du MI (Klippel-Trenaunay)
Signes de circulation porte collatérale
Pas d’amélioration sous laxatifs
Bilan
En principe aucun sauf signes cliniques ci-dessus
Traitement
Normalisation du transit et diminution des efforts de poussée (p.ex huile
de paraffine 1 càs 1-3x/j ; movicol® 1 sachet 1-2x/j)
Caractère bénin de la lésion (hormis situations ci-dessus)
90
Système urogénital
Organes génitaux garçon
Kystes de rétention de smegma
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
En principe, pas nécessaire
Bilan
Aucun
Traitement
Aucun
Il s’agit d’une trouvaille banale, sans aucune valeur pathologique, liée à
l’accollement partiel de la muqueuse prépuciale au gland
Balanite
Degré d’urgence
Antalgie
Quand référer
Pour prise en charge du phimosis si souhaité
Bilan
Aucun. Frottis et uricult inutiles
91
Traitement
Bains de Kamillosan®
Eventuellement pommade antibiotique (Fucidine®)
En cas de balanites récidivantes, un geste tel que circoncision ou plastie
prépuciale peut se justifier
Phimosis
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Echec ttt conservateur
Demande des parents / du patient
Balanites récidivantes
Algurie ou autres douleurs (érections)
Après paraphimosis
Bilan
Aucun
Traitement
Corticoides topiques (p.ex Diprosone® crème, 2x/j durant 15j puis 1x/j le
soir durant un mois)
Plastie prépuciale (conservation du prépuce) dès 5-6 ans
Circoncision
Phimosis physiologique. 50% décalottables à un an ; 90% décalottables à 6
ans ; 99% décalottables à la puberté
« Tirer » progressivement lors du bain p.ex. ne sert à rien !
92
Paraphimosis
(Image © http://nyemergencymedicine.blogspot.com)
Degré d’urgence
Immédiat
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun
Traitement
Poche à glace, AINS, poser EMLA à la base de la verge (si bloc pénien
nécessaire ensuite)
Réduction manuelle (MEOPA, evtl AG)
Eviter les manipulations du prépuce si un phimosis est présent !
Proposer geste chirurgical (plastie prépuciale ou circoncision)
Frein court ?
Existence douteuse
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Si demande du patient/famille pour geste chirurgical
Bilan
Aucun
93
Traitement
Abstention
Frénulotomie/frénuloplastie
Circoncision
Risque de déchirure du frein avant intervention
Hypospade (variante distale sans bascule et avec prépuce
complet)
Degré d’urgence
Aucun. Cette variante est souvent de diagnostic tardif (car dissimulée par
le prépuce complet)
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun sauf si autres signes d’hypovirilisation (p.ex cryptorchidie), alors
bilan endocrino
Traitement
Absence de bascule : abstention thérapeutique possible car pas de troubles
fonctionnel
Reconstruction chirurgicale élective
Résultats meilleurs avant la puberté
Micropénis ?
Il s’agit souvent d’un pseuso-micropénis par enfouissement de la verge
dans le tissu graisseux du bas-ventre.
94
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Au chirurgien, selon demande du patient/des parents, dans les cas
d’enlisement de verge par exemple
Pour prise en charge des éventuels problèmes associés tels hypospade
et/ou cryptorchidie (dans ces cas après consilium endocrino)
Bilan
Confirmation par mesure adéquate (longueur étirée, la règle posée contre
la symphise) et tabelles :
Examen somatique : Poids, taille absence de fente palatine et labiale
Pseudomicropénis = enfouissement dans graisse ou enlisement de verge
micropénis+hypospade ou micropénis+testicules non palpables = ad bilan
endocrino
En cas de micropénis avéré, prendre contact avec endocrinologue (pédiatre) pour organiser investigations
Cf. tabelle p.69
Voir aussi:
95
Shonfeld & Beebe. 1942, Journal of Urology, 48, 759-777
Traitement
Chirurgical en cas d’enlisement de verge ou d’hypospade.
En l’absence de pathologie, il s’agit le plus souvent de les rassurer
96
Cryptorchidie18
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Eliminer testicule rétractile=oscillant (=parfois visualisé dans le scrotum,
parfois non) qui ne s’opère pas
Crypto unilatérale isolée + testicule palpé: pas de bilan
Crypto + hypospade : bilan endocrino + caryotype
Crypto bilatérale + testicules non palpés : bilan endocrino + caryotype
Traitement
Chirurgical
Impact négatif sur la spermatogenèse si opération > 2 ans.
Meilleur pronostic (cancer) si opéré < 10 ans
AI (OIC 355)
Scrotum aigu
Les étiologies varient selon l’âge :
Torsion testiculaire:
nouveau-né
(supravaginale)
ou
adolescent
(intravaginale)
Orchi-épididymite virale : enfant pré-pubère
Orchi-épididymite bactérienne : adolescent
Trauma, torsion d’hydatide, œdème scrotal idiopathique : à tout âge
18
Management of cryptorchidism in children: guidelines
Gapany C, Frey P, Cachat F, et al. Swiss Med Wkly 2008;138(33-34):492-498
97
Degré d’urgence
Trauma ou suspicion de torsion testiculaire : immédiat et prévenir le
médecin admettant par téléphone
Orchi-épididymite : le patient doit être vu dans la journée
Le reste, peut attendre 48h
Quand référer
Trauma testiculaire
Suspicion de torsion testiculaire
Evolution défavorable d’un traitement symptomatique
Bilan
Examen clinique. Toujours examiner les OGE en cas de douleurs
abdominales
Trauma : US
Torsion : US haute résolution avec Doppler uniquement, en cas de doute,
sinon ad op
Orchi-épididymite : culture d’urine
En cas de récidive, CUM (recherche d’utricule prostatique)
Œdème scrotal : associé à une tuméfaction du pénis, peut être la première
manifestation d’une maladie de Crohn (Crohn métastatique)
Traitement
Trauma testiculaire : chirurgie si rupture de l’albuginée
Torsion testiculaire : chirurgie en urgence
Torsion d’hydatide : AINS
Orchi-épididymite virale : AINS et contrôle à 48h avec retour de l’uricult
Orchi-épididymite bactérienne : p.ex. ciprofloxacine 5-10 mg/kg (250-500
mg) 2x/j p.os x 5 jours
Œdème scrotal idiopathique : résolution spontanée sans traitement
98
Hydrocèle
(Image : http://www.meddean.luc.edu)
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Si persistance > 2 ans d’âge
Si douleurs
Si doute sur le diagnostic
Bilan
Aucun pour une hydrocèle simple
Traitement
Attentiste< 2 ans
Chirurgie élective> 2 ans
Persistance possible d’un épanchement post-op durant qq semaines
AI (OIC 356)
Hernie inguinale du garçon
Degré d’urgence
< 1 mois
Incarcération : immédiatement
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun
99
Traitement
Cure chirurgicale du côté symptomatique
Plus l’enfant est grand, moins il est urgent de l’opérer
Risque de hernie métachrone 10-15%
AI (OIC 303)
Varicocèle
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
US dans tous les cas : éliminer un
obstacle au retour veineux (masse) et
mesure de la taille des testicules
Si options non-opératoire : suivi clinique + US aux six mois durant la
puberté, annuel ensuite
Traitement
Suspensoir si douleurs
Si différence de volume>20% ou douleurs : ad traitement invasif
Hydrocèle de haut grade asymptomatique (p.ex. cf.photo) : à discuter
Options = chirurgie (laparoscopie ou microscopie), embolisation
La varicocèle est associée à des troubles de la fertilité mais beaucoup de
porteurs n’ont pas ces troubles. Les indications ci-dessus représentent une
forme de consensus. Les options de traitement ont chacune leur avantages
et inconvénients
100
Organes génitaux fille
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Rarement, en cas de symptômes
importants
Bilan
Aucun mais exclure DD : imperforation de l’hymen, kystes de Gartner,
urétérocèle, prolapsus de l’urètre, atrésie vaginale, fusion des grandes
lèvres
Traitement
Généralement inutile
Exceptionnellement :
Crème oestrogénique 2x/j x 4 semaines (irritation locale et pseudotélarche réversibles)
Diprosone® crème 1x/j le soir durant 4 semaines (irritation locale)
Libération mécanique, sous AG ou sédation (p.ex MEOPA)
Parfois responsable d’une « incontinence » : mictions vaginales qui
s’écoulent ensuite dans les sous-vêtements
Pronostic spontané excellent, au plus tard à la puberté. Attention toutefois
à l’hématocolpos : revoir la patiente en période pubertaire
101
Hernie inguinale de la fillette
http://www.pediatricurologybook.com/fromcd/dropbox/Figure%203.JPG
Degré d’urgence
Si incarcéré : immédiat
Sinon aucune urgence
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun, e.p. pas d’US
Traitement
Incarcération d’ovaire: pas de réduction car risque de torsion ! Ad op.
Incarcération digestive : réduction manuelle (= « taxis ») en atmosphère
calme, evtl dans le bain, évtl sédation (p.ex Atarax® ou Dormicum®)
Hors incarcération : chirurgical, électif
20% de risque de hernie controlatéral
Infections urinaires afébriles
Degré d’urgence
Selon état clinique et éventuelles uropathie sous-jacente
Quand référer
En cas d’éléments associés tels que dysfonctions sphinctériennes,
anomalies neurologiques, masses abdominales ou malformations des voies
urinaires
102
Bilan
Culture si non réponse au traitement ou si infection sous prophylaxie
Imagerie en cas d’infection « atypique » (US) ou récurrente (>3x ; US +
scinti))
Traitement
Traiter les dysfonctions sphinctériennes présentes
La bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée
ATB= (co-)amoxi, co-trimoxazole, nitrofurantoine, céphalexine…
Chez l’enfant sous prophylaxie, changer d’antibiotique pour le traitement
puis reprendre la prophylaxie comme avant
Il est inutile de tester l’urine en l’absence de symptômes
Infections urinaires fébriles
Le diagnostic, le traitement et le bilan des infections urinaires fébriles font
l’objet de guidelines assez complexes auxquelles il est proposé de se
référer1920
Le chirurgien pédiatre urologue est à disposition pour juger, avec les
parents, des interventions nécessaires ou conseillées, ainsi que pour
assurer le suivi à long terme des uropathies malformatives
Degré d’urgence
Urosepsis sur uropathie malformative : immédiat
En l’absence de signe clinique inquiétant, pas d’urgence
19
National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Urinary tract infection
in children: diagnosis, treatment and long-term management. London (UK): National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2007 Aug. 148 p. (Clinical guideline; no.
54).
20
The New American Academy of Pediatrics Urinary Tract Infection Guideline Pediatrics
2011; 128:3 572-575
103
Quand référer
Pour bilan en cas d’infection urinaire fébrile récidivante
Après bilan pour décision de prise en charge chirurgicale ou conservative
Bilan
Ultrason rénal : en phase aiguë et pour le suivi des uropathies
documentées
CUM (Cysto-urétrographie mictionnelle)
Scintigraphie rénale
Uro-IRM : pas encore de recommandation
Incontinence urinaire
Diurne vs nocturne vs circadienne
Continue vs intermittente
Primaire vs secondaire
Par exemple, l’énurésie est une incontinence urinaire nocturne,
intermittente, primaire ou secondaire,
Continue
Souvent organique : atonie du sphincter interne et du plancher pelvien,
abouchement urétéral ectopique
Intermittente
Peut être organique (p.ex. vessie neurologique de compliance diminuée,
valves méconnues de l’urètre postérieur, coalescence des petites lèvres)
ou fonctionnelle (p.ex. vessie instable)
Diurne
Les vessies instables ont généralement une symptomatologie diurne, mais
elles peuvent s’associer à une énurésie
Nocturne
Par définition, l’énurésie est exclusivement nocturne. La plupart des
pathologies organiques sont circadiennes
104
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
En cas de suspicion de cause organique ou d’échec du traitement initial
Bilan
Une anamnèse mictionnelle précise est souvent le seul élément utile. On
peut compléter par une débitmétrie simple si on suspecte un obstacle
infra-vésical congénital ou acquis
L’urodynamique complète est réservée aux cas organiques (vessie
neurologique, suivi de valves urétrales postérieures…)
Traitement
Dépend bien sûr de l’étiologie.
-‐
Enurésie (>6 ans): éviction des boissons sucrées, restriction des
boissons le soir, faire participer l’enfant aux lessives. Pipi-stop efficace
dans la plupart des études. Minirin® sublingual le soir : 120-240 mcrg
-‐
Vessie instable : hygiène mictionnelle (proposer mictions à heures
fixes, réducteur, tabouret, s’asseoir face aux WC pour les filles) ;
physiothérapie de bio-feedback ; >5 ans oxybutinine (ditropan®)
pour trois mois en doses progressives ad max 3x 5 mg/j, pour éviter
les effets secondaires (ATTENTION : respecter les contreindications usuelles des anti-cholinergiques !); traiter la constipation
souvent associée
L’énurésie est souvent familiale (cause génétique), d’excellent pronostic. Le
traitement ne corrige que le symptôme, la maturation faisant le reste
La vessie instable est aussi une affaire de maturation. Il est inutile de
stigmatiser l’enfant. Là aussi, le pronostic est bon, avec le temps
105
Kyste sacro-coccygien
(Image : http://www.queenslandhepatobiliary.com.au/pilonidalSinuses.html)
Degré d’urgence
Si abcédé : le jour-même
Sinon pas d’urgence
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun
Traitement
Abcès : incision et drainage, le plus souvent sous AG
A froid : excision du kyste et des trajets fistulaires, généralement sous AG,
parfois en AL
Epilation du pli interfessier
Récidives fréquentes (>10%)
Guérison lente (>6 semaines, Attention scolarité/apprentissage !)
Système locomoteur
Rachis
Mal de dos
Rare chez l’enfant, plus fréquent à l’adolescence. Sujet trop vaste pour être
couvert ici
Les douleurs paravertébrales post-traumatiques sont fréquentes et
généralement sans danger (lumbago réflexe)
106
Signes d’alarme :
< 4 ans, douleur insomniante, boîterie, fièvre, perte de poids, constipation,
troubles neurologiques (irradiation, sphincters)
En l’absence de signes d’alarme, un traitement d’épreuve de 2-3 jours
d’AINS est indiqué
Toujours faire un examen orthopédique complet (y.c. neuro)
Membres inférieurs
Boiterie fébrile
Degré d’urgence
Immédiat
Quand référer
Systématiquement au diagnostic
Bilan
Au cabinet :
FSC (thrombocytose associée aux kingellae), CRP, VS, frottis pharyngé
(kingella kingae c/o 6 mois-4 ans). Le reste si néc. Au bloc
ATTENTION au DD de tumeur
Avoir la rx facile (tumeurs)
Imagerie dirigée si signe d’appel clinique
Arthrite/ostéomyélite : IRM si disponible
Traitement
Ostéoarthrite : ponction diagnostique et de décompression +/- lavage
articulaire
Antibiothérapie ciblée min. 7 jours IV (15j c/o <1 an ou drépanocytaires)
Relais p.os après normalisation clinique et biologique, ad 3-12 semaines
107
Boiteries sans fièvre
Boîterie de hanche (Trendelenburg : déplacement du centre de gravité
vers la hanche atteinte)
Boiterie d’évitement (raccourcissement du temps de contact du MI atteint)
Elément traumatique souvent retrouvé, mais pas forcément en lien
La synovite transitoire (rhume de hanche) est un diagnostic d’exclusion
Degré d’urgence
Jours sauf si suspicion d’épiphysiolyse du fémur proximal (transfert
immédiat en ambulance et en décharge du MI)
Quand référer
Susp. d’épiphysiolyse : préadolescent/adolescent, surpoids, trauma
bagatelle ou « faux mouvement », parfois depuis plusieurs semaines, dlr
référée dans le genou (« genou qui pleure, hanche qui souffre »). Ne pas
faire le bilan mais transférer d’emblée
Luxation congénitale de hanche à la Rx
Pas d’amélioration après observation 48h sous AINS
Bilan
Avoir la rx facile (tumeurs)
Imagerie dirigée si signe d’appel clinique
FSC, CRP, VS (Attention parfois thrombocytose isolée dans l’ostéomyélite
à kingella), frottis pharyngé (kingella kingae c/o 6 mois-4 ans)
Arthrite/ostéomyélite : IRM
Rhume de hanche : Rx bassin face+hanche profil, US (Attention répéter Rx
à 8 semaines pour exclure Perthes)
Traitement
Dirigé selon signes d’appel (trauma)
Synovite transitoire : AINS 2-3 jours
Ostéomyélite/-arthrite : ponction, ATB (p.ex amoxi-clavulanate 50mg/kg/j
durant 6 semaines)
108
Gonalgies
Petit enfant : penser à la hanche
Âge scolaire avec blocage : ménisque discoïde
(Pré-) adolescent, bilatérale : ostéochondrose
(Pré-) adolescent, unilatérale : épiphysiolyse, ostéochondrite disséquante
Adolescente, bilatérale, descente et escaliers, lâchages : syndrome rétropatellaire ou subluxation patellaire
Adolescent, unilatéral, nocturne : tumeur
Degré d’urgence
Aucun sauf si suspicion d’infection (ostéomyélite / ostéoarthrite) ou
d’épiphysiolyse
Quand référer
Pathologie inflammatoire / infectieuse, tumorale, intra-articulaire
Bilan
Examen clinique rigoureux, sans oublier le rachis, les pieds et les hanches
FSC, CRP, VS si inflammation. Ponction à réserver au spécialiste.
Avoir la radiographie facile avec les douleurs unilatérale, nocturnes ou
invalidantes, et restrictive avec les douleurs bilatérales caractéristiques
(p.ex. Osgood-Schlatter)
Traitement
Etiologique
Voir tableau p. suivante
Autres douleurs fréquentes de l’appareil locomoteur
Ostéochondroses
Cf. tableau p. 112
Syn. ostéochondrites, apophysites, apophysoses… Ce sont des lésions de
surcharge du squelette en croissance, survenant à des âges différents en
fonction du site (vitesse de croissance). Articulaires ou extra-articulaires,
109
cartilagineuses ou osseuses, elles ne sont pas dangereuses et ne
nécessitent qu’une adaptation censée des activités physiques. Exception :
M. Perthes
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Doute diagnostic
Bilan
Uniquement pour exclure tumeur si anamnèse atypique
Traitement
Adaptation des activités sportives, qui doivent être maintenues si possible.
110
Fragnières B, Zambelli PY, Dutoit M, Les gonalgies de lʼenfant et de lʼadolescent, Revue
médicale Suisse No 492, 2002
111
La fin de la croissance règle le problème
Tableau des sites d’ostéochondroses avec éponymes et âges typiques de
survenue
112
Déviations d’axe
Jambes en O (genua vara)
Écart entre les genoux quand les chevilles se touchent
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Genu varum unilatéral
Persistance après 2 ans
Bilan
Dans les situations non physiologiques uniquement
Rx MI de face en charge (exclusion rachitisme, M. Blount,
A la naissance, tous les enfants présentent un genu varum physiologique
plus ou moins marqué.
A l'âge de 2 ans environ, les membres inférieurs sont normo-axés. Après l'âge de 2 ans, le morphotype des membres inférieurs se transforme
en genu valgum, qui "s'aggrave" ensuite physiologiquement pour atteindre
le maximum de la déformation vers l'âge de 3-4 ans. Après l'âge de 3-4 ans, le genu valgum se corrige progressivement pour
atteindre le morphotype adulte vers l'âge de 11 ans.21
Jambes en X (genua valga)
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
A dix ans si persistance
Bilan
Aucun (sera fait par le spécialiste si nécessaire)
21
http://www.sofop.org/Data/upload/images/file/DCEM/299.pdf
113
Traitement
Epiphysiodèse péri-pubertaire dans certains cas
A la fin de la croissance le morphotype frontal se répartit ainsi : chez
l’homme il y a 50 % de genu varum, 40 % de normo-axés et 10 % de genu
valgum alors que chez la femme il existe 20 % de genu varum, 40 % de
normo-axés et 40 % de genu valgum22
Pieds en dedans (pes adductus)
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
À six ans si les rotules ne louchent pas (cause = torsion tibiale interne
exagérée)
A dix ans si les rotules louchent en dedans (cause = antéversion fémorale
exagérée)
Bilan
Clinique orthopédique. Bilan complémentaire par spécialiste uniquement
Traitement
Aucun
Résolution spontanée de règle
Pas de valeur pathologique (p.ex arthrose)
Mains et pieds
Pieds creux
22
114
Degré d’urgence
Modéré (semaines)
Quand référer
A la moindre suspicion d’une maladie sous-jacente
Bilan
Examen neurologique complet
Signes de dysraphisme
Traitement
De la pathologie sous-jacente si elle existe
Pied creux idiopathique : pas de traitement
Pieds plats
(Image © Dr J.-C. De Mauroy)
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Pied plat fixé (non
corrigible
par
l’extension active sur
les pointes ou l’extension dorsale passive des orteils=test de Jack)
Bilan
Dans le pied plat fixé : examen neuro complet ; recherche d’une coalition
tarsienne par rx et/ou CT et/ou IRM
Traitement
Coalition du tarse : résection
Prévention des entorses à répétition par renfort musculaire : saut à la
corde, judo, marche sur la pointe des pieds
115
A 4-5ans, 75% des pieds sont plats contre 12,5 % à 8-13 ans23
Marche sur la pointe des pieds
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Si le pied reste en équin au repos
En cas de déficit d’extension dorsale passive du pied
Bilan
Status neurologique complet
Traitement
Aucun pour le toe-walker idiopathique
Kystes du poignet2425
(Image : Dr P. Marazzi/Science photo library)
Contrairement à l’adulte, majorité de
kystes palmaires
Parfois douloureux, rarement invalidants
23
24
Gude W and Morelli V. Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology, clinical picture, and
management. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008 ; 1(3-4): 205–211.doi: 10.1007/s12178008-9033-4
25
Wang AA, Hutchinson DT. Longitudinal observation of pediatric hand and wrist ganglia. J
Hand Surg Am. 2001;26(4):599-602
116
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Si intervention chirurgicale envisagée (rare !)
Bilan
Aucun
Traitement
Attelle amovible du poignet min. 15 jours
Aspiration (anxiolyse, soulagement, récidive fréquente mais nouvelle
intervention rarement demandée !)
Chirurgie (récidives fréquentes)
>70% de résolution spontanée en un an
Périonyxis (ou paronychie) du membre supérieur
Degré d’urgence
Dans la semaine
Quand référer
Si doute sur panaris vrai (=pulpaire)
Si nécessité de drainage (peu fréquent car drainage spontané de règle)
Bilan
Aucun
Traitement
Bains locaux (p.ex. dakin 1 :2 avec eau du robinet ou Bétadine® diluée)
3x10 minutes/j, pansement avec pommade Fucidine® ou Bétadine®
Rarement, drainage chirurgical (MEOPA ou AG)
117
Surveillance d’évolution car risque d’extension profonde (panaris vrai)
Essayer de lutter contre l’onychophagie
Panaris
Degré d’urgence
Immédiat
Quand référer
Au diagnostic
Bilan
Aucun
Traitement
Toujours chirurgical, en urgence car extension proximale possible et
dangereuse (empyème des gaines des tendons fléchisseurs)
Ongle incarné
Degré d’urgence
Aucun
Quand référer
Échec du traitement par pédicure
Après diminution de l’inflammation si chirurgie envisagée
Bilan
Aucun
118
Traitement
Bains locaux (p.ex. Dakin® 1 :2 avec eau du robinet ou Bétadine® diluée)
3x10 minutes/j+ pansement avec pommade fucidine (si bain de Dakin®) ou
Bétadine® (si bain de Bétadine®)
Pédicure (p.ex. épithèse collée pour dégager les bords de l’ongle
Chirurgie
Antibiotiques inutiles, voire délétères (sélection pseudomonas spp)
Couper les ongles droits, pas trop courts
Eviter les baskets (macération)
Privilégier les chaussures ouvertes (pieds nus à la maison)
Changer les chaussures quotidiennement (macération)
Après chirurgie : arrêt de sport env 3 semaines
Verrues vulgaires
Degré d’urgence
Aucun, au contraire
Quand référer
En cas d’échec des incantations, potions magiques et danses à la lune
Bilan
Aucun (sauf verrues périnéales=exploration sous AG, vaginoscopie,
anuscopie)
Traitement
Autosuggestion
Corrosifs (AgNO3, Verrumal® etc.)
NB : avant application, ramollir dans un bain et poncer la couche cornée.
Protéger la peau adjacente par varihésive® ou vaseline
Cryothérapie
Fulguration+curettage chirurgical
119
Résolution spontanée de règle.
120
Diagnostic
Anus antéposé
Doigt de porte
Abcès para-anal
Angiomes plans
Amastie
Aplasia cutis congenita du vertex
Appendices pré-auriculaires
Arrachement de l'épine iliaque antéro-inférieure
Arthrite/ostéomyélite
Atrésies de l'œsophage
Atrésie des voies biliaires
Brûlures
Coalition tarsienne
Constipation
Corps étrangers ingérés
Cryptorchidie
Kyste de Gartner
Diastème (fente) laryngo trachéo oesophagienn
Doigts surnuméraires
Orteils surnuméraires
Douleurs abdominales aiguës
Dysphagie et troubles de la déglutition
Dysraphisme
Entorse de cheville
Entorse de la MP I (pouce du skieur)
Entorse du coude
Entorse du genou
Entorse/Luxation acromio-claviculaire
Entorses des articulations interphalangiennes
CIM-10
Q42.2
S61.1
K61.0
I78.1
Q83.0
Q84.1
Q17.0
S32.8
M00
Q39.1
Q44.2
T20-25
Q52.5
Q66.8
K59.0
N39.4
T18
Q53.0
Q50.5
Q31.8
Q69.0
Q69.2
R10.0
R13
Q05
S93.4
S63
S53
S83
S43.5
S63.6
274
OIC
Intervention (exemples, si indiqué) CHOP 2012
Excision d'appendice pré-auriculaires
18.29.00
86.22
42.51.00
86.27
49.12
86.3
Cure de MAR
Débridement de plaie
Mise à plat de fistule
Laser
113
112
271
291
77.38.19
Extraction de corps étranger digestif
Orchidopexie
Cure d'atrésie de l'œsophage
Kasaï ou transplantation hépatique
Soins de plaie
355
Amputation de doigt surnuméraire
Amputation de doigt surnuméraire
Résection de coalition du tarse
251
177
177
381
84.01
84.11
98.02 ou 98.03
62.5
121
des
et
Annexe: Codes des diagnostics
interventions chirurgicales
Diagnostic
Enurésie
Epiphysiolyse de la tête fémorale
Fissure anale
Fistule aéro digestive
Fistule pré-auriculaire
Fracture du nez
Fracture de l'avant-bras
Fracture de la clavicule
Fracture de la rotule
Fracture de la tête du 5e métacarpien
Fracture de la tête radiale
Fracture des phalanges
Fracture du coude
Fracture du massif des épines tibiales
Fracture du poignet
Fracture du scaphoïde
Fracture du tibia proximal
Fracture sous-capitale de l'humérus
Fracture sous-périostée « en cheveu » du tibia
Fracture-arrachement et Salter I de la fibula distale
Frein court ?
Frein de langue court
Galactocèle
Gonalgies
Grenouillette
Gynécomastie
Gynécomastie transitoire du nouveau-né
Hémangiomatose
Hémangiomes
Hémorroïdes
Hernie inguinale
OIC
Cure de hernie inguinale
Excision d'hémangiome
216
Cure de fistule aéro-digestive
Excision de fistule pré-auriculaire
Réduction fermée de fracture de nez
Frénulotomie
Section de frein de langue
Excision de galactocèle
Marsupialisation de grenouillette
Cure de gynécomastie
53.02/53.12
39.99.20
26.21
85.34 ou .36
64.92.10
27.41
18.21.00
21.71
CIM-10
311
311
Vissage
303
443
R32
M93.0
K60.0
Q39.2
Q18.1
S02.20
S52
S42.0
S82.0
S62.3
S52.1
S62
S42.4
S82.10
S52.5-52.6
S62.0
S82.1
S42.2
S82.20
S82.6
Q55.6
Q38.1
O92.7
M25.5
Q38.6
N62
N62
Q82.8
D18.0
I84
K40
122
Diagnostic
Hernie ombilicale
Hétérotopie trachéo-bronchique
Hirschsprung
Hydrocèle
Hydronéphrose
Hymen imperforé
hypertrophie des petites lèvres
Hypospade
Infection urinaire afébrile, « basse »
Infection urinaire fébrile
Jambes en O (genua vara)
Jambes en X (genua valga)
kyste de Bartholin
Kyste ou fistule latérale du cou
Kyste ou fistule médian du cou
Kyste sacro-coccygien
Kystes dermoïdes
Kystes du poignet
Synovite transitoire
Luxation antérieure de l'épaule
Luxation congénitale de hanche
Lymphangiomes
Mal de dos
malformation cloacale,
Malformations ano-rectales
Malformations veineuses
Mallet finger
Mamelons surnuméraires
Marisques
Mastite du nouveau-né
CIM-10
K42.9
Q39.8
Q43.1
P83.5 ou N43
Q62.0
Q52.3
Q52.7
Q54
N39.4
N30
N28
M21.1
M21.0
N75.0
Q18.8
Q18.8
L05
M67.4
M02.85
S43.0
Q65
D18.1
M54
Q43.7
Q42.0
Q27.9
S62.8
Q83.3
K60.1
P83.4
Abaissement endorectal transanal
Cure d'hydrocèle
Cure de sténose de jonction pyélo-urétérale
Hyménotomie
58.45.00
cf CHOP
61.2
55.87
70.11
53.9
Urétroplastie
Cure de hernie ombilicale
251
278
356
344
358
OIC
352
85.24
49.03
40.29.70
79.71
29.2 ou 29.52
06.7X.11
86.21
86.3
82.21
232
232
103
Réduction fermée
Techniques multiples
Excision de lymphangiome
d'arc branchial
de kyste thyréoglosse
de kyste sacro-coccygien
de kyste dermoïde
de kyste du poignet
Excision
Excision
Excision
Excision
Excision
312
Techniques multiples
techniques multiples
Excision de mammelon surnuméraire
Excision de marisque
123
Diagnostic
ménisque discoïde,
Micropénis
Mucocèle
Naevi
œdème scrotal idiopathique
Ongle incarné
Orchi-épididymite bactérienne
Orchi-épididymite virale
Oreilles décollées
Ostéoarthrite
Ostéochondrite disséquante
Ostéochondrose
Panaris
Paraphimosis
Périonyxis
Perthes
Phimosis
Pied bot
Pieds creux
Pieds en dedans (pes adductus)
Pieds plats
Plagiocéphalie positionnelle
Pouce à ressaut
Prolapsus urétral
Prolapsus vaginal
Pronation douloureuse
Reflux gastro-oesophagien
Reflus vésico-urétéral
Rhume de hanche
Scrotum aigu
Selles décolorées
CIM-10
M23.1
N48.9
K13.7
D22
N50.8
L60.0
N45.9
N45.9
Q17.5
M00
M93.2
M93.8
L03.0
N47
L03.0
M91.1
N47
Q66.0
Q66.7
M21.4
Q67.3
M65.4
N36.3
Q51.8
S59.8
K21
Q62.7
M02.85
N50.8
R19.5
109
OIC
Cure d'ongle incarné
Excision de mucocèle
Excision de naevus
86.27
27.44.00
86.4
Circoncision
Section du tendon d'Achille
Drainage de panaris
Réduction de paraphimosis
80.44
64.0
83.11
82.09.99
64.98.10
18.5
182
Section de poulie
Otoplastie
191
Réduction de pronation douloureuse
Cure de RGO
Urétérocystonéostomie
62.99.00
346
Exploration chirurgicale
124
Diagnostic
Sténose oesophagiennes
Sténose du pylore
Sturge Weber
Subluxation patellaire
Syndactylies du membre inférieur
Syndactylies du membre supérieur
syndrome rétro-patellaire
Tératome congénital
Thorax en carène
Thorax en entonnoir
Torsion d'hydatide
Torsion testiculaire:
Torticollis
Trauma testiculaire
Traumatisme crânien simple
Traumatisme crânio-cérébral mineur
Traumatisme crânio-cérébral non mineur
Urétérocèle
Valve muqueuse
Valves de l'urètre postérieur
Varicocèle
Verrues vulgaires
Vomissements
CIM-10
Q39.3
Q40.0
Q85.8
S83.0
Q70.2
Q70.0
M22.2
D48.3
Q67.7
Q67.6
N44
N44
Q68.0
S39.9
S00
S06.0
S06.9
Q62.3
Q39.8
Q64.2
I86.1
B07
R11
102
102
273
483
OIC
Cure de syndactylie
Cure de syndactylie
Pyloromyotomie
86.85
86.85
43.3
486
164
163
Exérèse de teratome sacro-coccygien
34.74
Réparation de thorax en entonnoir avec matériel protéthique
34.74
Excision d'hydatide de Morgagni
62.2
Orchidopexie
62.5
Section du sterno-cléido-mastoidien
83.19.10
Révision de plaie testiculaire
62.61
345
Section endoscopique de valves de l'urètre
Ligature haute de varicocèle
Perforation d'urétérocèle
58.31
63.1
56.99
188
351
125
126
127

Petit compagnon chirurgical à l`usage des pédiatres de cabinet

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