validation d`un protocole de lever precoce des patients sous

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validation d`un protocole de lever precoce des patients sous
ACADEMIE DE LYON
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I
SERVICE UNIVERSITAIRE DE FORMATION CONTINUE
VALIDATION D’UN
PROTOCOLE DE
LEVER PRECOCE DES
PATIENTS SOUS
VENTILATION
INVASIVE
Directeurs de mémoire :
Dr MARCON, MPR, IRR-SHB Nancy
Dr CHARPENTIER, Réanimation Chirurgicale, CHU Nancy
Mémoire présenté en vue de l’obtention du
DIPLÔME UNIVERSITAIRE DE KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE
ET CARDIO-VASCULAIRE
Par GAUTIER Adeline
Années universitaires 2011-2012 / 2012-2013
SOMMAIRE
Remerciements
3
Glossaire
4
Présentation du lieu de travail
6
Résumé
9
I. Introduction
10
II. Matériel et méthode
11
III. Résultats
21
IV. Discussion
27
V. Procédure de mise au fauteuil des patients sous ventilation invasive
33
VI. Conclusion
35
Bibliographie
36
Annexes
39
2
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier l’ensemble des personnes qui m’ont soutenue et aidée tout
au long de l’élaboration de ce mémoire. Je leur témoigne toute ma
reconnaissance pour l’intérêt et l’attention qu’elles ont manifesté à l’égard de
mon travail.
3
GLOSSAIRE
AS : Aide-soignante
CVI : Compression Veineuse Intermittente
DT : Drain Thoracique
DVE : Dérivation Ventriculaire Externe
E/E : Echarpe-contre-écharpe
ETP : Equivalent Temps Plein
FC : Fréquence Cardiaque
FiO2 : Fraction Inspirée en Oxygène
FR : Fréquence Respiratoire
GCS : Glasgow Coma Scare ou Score de Glasgow
IDE : Infirmière Diplômée d’Etat
IMC : Indice de Masse Corporelle
INT : Intubation Nasotrachéale
IOT : Intubation Orotrachéale
IRR : Institut Régional de médecine physique et de Réadaptation
KTA : Cathéter Artériel
MET : Metabolic Equivalent of Task
MK : Masseur-Kinésithérapeute
MPR : Médecine Physique et Réadaptation
SHB : Section Hospitalière B
4
SNG : Sonde Naso-Gastrique
SpO2 : Saturation Pulsatile en Oxygène
SU : Sonde Urinaire
TA : Tension Artérielle
UGECAM : Union des Groupements des Etablissements des Caisses
d’Assurance Maladie
VAC : Ventilation Assistée Contrôlée
VAC ® : Pansement VAC ® (Vacuum Assisted Closure)
VSAI : Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire
VVC : Voie Veineuse Centrale
VVP : Voie Veineuse Périphérique
5
PRESENTATION DU LIEU DE TRAVAIL
L’Institut Régional de Médecine Physique et de Réadaptation (IRR)
L’IRR a été fondé à Nancy en 1953 avec comme principe une prise en charge
précoce « du lit à l’usine » et globale. Actuellement établissement de
l’UGECAM du Nord-est, l’IRR est une filière complète qui couvre l’ensemble
des domaines de la rééducation et de la réadaptation qu’il s’agisse d’enfants ou
d’adultes, aux différentes phases évolutives de la maladie ou des traumatismes,
de l’installation des lésions jusqu’aux séquelles lointaines.
L’IRR est intégré par convention au CHU de Nancy comme prestataire de
service par l’intermédiaire de ses sections hospitalières comme la section
hospitalière B (SHB). Cette section est composée : de l’Hôpital Central (où
j’interviens), de l’Hôpital Saint-Nicolas de Port, de la Maison Hospitalière
Saint-Charles et du Centre Psychothérapique de Nancy.
A l’Hôpital Central, l’organigramme est composé de :
 4 médecins spécialistes de MPR dont Mme le Docteur Chellig, médecin
référent du service de Réanimation Chirurgicale à l’Hôpital Central et Mme le
Docteur Marçon, médecin chef et directeur de ce mémoire.
6
 1 cadre coordinateur Mme Ferry, 2 cadres de santé en massokinésithérapie dont Mr Croci, cadre référent du service de Réanimation
Chirurgicale.
 Sur le site de l’Hôpital Central interviennent : 28,4 ETP masseurskinésithérapeutes, 2,6 ETP ergothérapeutes et 1 orthophoniste (vacation de
12h).
La section hospitalière B intervient dans les différents pôles des hôpitaux de
ville du CHU de Nancy dont le pôle médico-technique d’anesthésie
réanimation.
Le pôle médico-technique d’anesthésie réanimation
Ce pôle se compose de :
 L’anesthésiologie de Brabois.
 L’anesthésiologie de Central.
 La réanimation chirurgicale à Central.
 Les soins continus de Chirurgie Générale et Urgences.
 La réanimation neurochirurgicale et les soins continus de neurochirurgie
à Central.
 La réanimation Picard à Brabois.
7
Le service de Réanimation Chirurgicale est composé de 12 lits. L’équipe
médicale est constituée de 3 médecins anesthésistes-réanimateurs : Mr le
Docteur Garric, Mr le Docteur Welfringer et Mme le Docteur Charpentier avec
qui j’ai travaillé à l’élaboration de ce mémoire. Toute la chaine du personnel
hospitalier est présente et travaille ensemble pour la prise en charge des
patients.
Liens MPR-service de Réanimation Chirurgicale
Pour les services de réanimation (médicale et chirurgicales), par convention
avec l’IRR, interviennent 5 ETP masseurs-kinésithérapeutes. Dans le service
de Réanimation Chirurgicale interviennent 2 masseurs-kinésithérapeutes,
temps plein, 8h par jour. Il existe des prestations de masso-kinésithérapie le
week-end. Cette collaboration IRR-CHU permet une prise en charge
rééducative des patients afin de prévenir et de traiter les déficiences et
incapacités engendrées par les affections respiratoires et locomotrices.
8
RESUME
Le lever au fauteuil des patients ventilés de façon invasive et non sédatés
s’inscrit comme une des premières étapes de la réhabilitation respiratoire et
cardio-vasculaire. C’est une technique simple, peu coûteuse et peu
chronophage, qui requiert une bonne collaboration d’équipe. La mise au
fauteuil des patients est une pratique utilisée depuis longtemps dans le service
de Réanimation Chirurgicale de l’Hôpital Central du Centre Hospitalier
Universitaire de Nancy. En collaboration avec l’équipe médicale, l’étude d’un
protocole de lever sur 9 mois de mars 2012 à novembre 2012, incluant 30
patients ventilés, a été réalisée dans le service afin de valider la procédure de
lever des patients sous ventilation invasive.
Mots Clés :
Ventilation invasive
Mise au fauteuil
Protocole de lever
9
I. INTRODUCTION
L’hospitalisation d’un patient en réanimation entraîne un alitement
prolongé et de nombreuses conséquences sur son statut physique et psychique
[1, 2, 3] :
 Pneumopathies acquises sous ventilation mécanique,
 Troubles hémodynamiques,
 Troubles thromboemboliques,
 Altération de l’état cutané,
 Déconditionnement
musculaire
voire
survenue
des
neuromyopathies de réanimation,
 Anxiété voire dépression,
 Détérioration de la qualité de vie.
La revue de la littérature [4, 5, 6, 7, 8] montre que la réhabilitation
précoce des patients ventilés invasivement, non sédatés, présente de nombreux
avantages dans la limitation des séquelles précédemment décrites.
Le service de Réanimation Chirurgicale de l’hôpital Central du Centre
Hospitalier Universitaire de Nancy, dans le cadre d’une collaboration d’équipe,
pratique depuis de nombreuses années le lever au fauteuil des patients intubés,
ventilés et non sédatés. Cette technique peu coûteuse et simple s’inscrit comme
10
une des premières étapes de la réhabilitation précoce du patient. Cependant
cette mobilisation précoce, qui incombe à toute l’équipe paramédicale en
charge du patient, requiert une procédure écrite, spécifique et complète.
L’objectif de ce travail est de valider un protocole de lever des patients
ventilés, de façon prospective, en évaluant les bénéfices et les risques pour le
patient.
Dans un premier temps, nous aborderons le matériel et la méthode de
l’étude, puis ses résultats et nous finirons par une discussion afin de valider ce
protocole.
II. MATERIEL ET METHODE
L’étude est réalisée dans le service de Réanimation Chirurgicale de
l’hôpital Central du Centre Hospitalier Universitaire de Nancy. Cette étude
inclut tous les patients ventilés par sonde d’intubation orotrachéale ou
nasotrachéale ou par canule de trachéotomie, non sédatés, et dont la
prescription de lever au fauteuil est établie par le médecin senior du service
après examen clinique. Dans cette population, les critères d’inclusion sont :
 L’arrêt des sédations,
 Une fraction inspirée en oxygène (FiO2) inférieure à 51 %,
 Pas d’épuration extrarénale continue,
11
 Pas de perfusion croissante de vasopresseurs,
 Pas de contre-indication chirurgicale (exemple : fracture de
bassin) et/ou médicale (exemple : embolie pulmonaire).
Un recueil de données, prospectif, est élaboré et se compose de deux
feuilles [Annexe 1].
Sur le premier feuillet : le motif d’hospitalisation, l’âge, le sexe, les
antécédents, le poids, la taille, la durée de sédation, le délai du lever par
rapport à l’admission et la date d’extubation ou de sevrage respiratoire
marquant la fin de l’inclusion dans le recensement sont relevés.
Sur le second feuillet : chaque lever est recensé. En effet, cette feuille
renseigne sur :
 Le type de lever : actif ou passif ; les thérapeutes présents ainsi
que leur nombre et leur fonction ; le temps estimé pour l’installation au
fauteuil.
 Le type d’interface patient-ventilateur utilisé : sonde endotrachéale
ou canule de trachéotomie ; le type de ventilation : ventilation assistée
contrôlée (VAC) ou ventilation spontanée avec aide inspiratoire
(VSAI).
12
 L’équipement du patient :
 Equipement de base : cathéter artériel (KTA) ; voie veineuse
centrale (VVC) ; voie veineuse périphérique (VVP) ; sonde urinaire
(SU) ; sonde nasogastrique (SNG) ;
 Contentions
anti-phlébite :
compressions
veineuses
intermittentes (CVI) ; bas de contention ; contentions élastiques de
type Tubigrip ® ou bandes de type Biflex ® ;
 Traitement
orthopédique
et/ou
chirurgical :
drain(s)
thoracique(s) (DT) ; drain(s) abdominal (aux) ; redon(s) ; dérivation
ventriculaire externe (DVE) ; minerve ; corset ; écharpe-contreécharpe
(E/E) ;
anneaux
claviculaires ;
Orthofix
®;
immobilisations orthopédiques ; enclouage avec appui ou sans
appui ; pansement de type VAC ® ;
 Divers : escarres, autres ;
 Perfusion de catécholamines.
 Les paramètres du patient : la fréquence cardiaque (FC), la tension
artérielle (TA), la fréquence respiratoire (FR) et la saturation pulsatile
en oxygène (Sp02) avant lever et avant recoucher.
 La douleur, pendant le lever et pendant le recoucher, est évaluée
soit par le Score de Payen [9] [Annexe 2] pour les patients non
conscients et/ou non cooperants qui est une échelle comportementale de
13
la douleur soit par l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) [Annexe 3]
pour les autres patients.
 L’état de conscience au moment du lever est également évalué
grâce au score de Glasgow (GCS) [Annexe 4] par le médecin.
 Le motif du recoucher est noté ainsi que le temps nécessaire afin
de quantifier le temps pour l’installation au lit et la durée totale du
lever.
 Le bénéfice du lever au fauteuil est évalué par 4 personnes :
l’infirmier(e) et l’aide-soignant(e) référent(e)s du patient, par le
masseur-kinésithérapeute et par le médecin prescripteur. C’est une note
comprise entre 0 et 10, attribuée par chaque personne, subjectivement à
la fin de la séance, permettant de définir le bénéfice ou non du lever ;
ces 4 notes sont additionnées et ramenées à une moyenne sur 10. Les
consignes données pour attribuer la note sont : les notes négatives
n’existent pas, la moyenne de référence est 5. Si la note est inférieure à
5, c’est qu’un évènement indésirable motivant le recoucher prématuré
s’est produit. Pour une note égale à 5, le lever n’est ni positif ni négatif.
Une note supérieure à 5 montre toute la pertinence de la mise au
fauteuil du patient ventilé. Les critères de bénéfice pour le lever sont :
une amélioration sur le plan respiratoire à type de sevrage ou d’aide au
désencombrement ;
une
amélioration
14
d’un
point
de
vue
cardiovasculaire ; une amélioration d’un point de vue cutané et
orthopédique une amélioration sur le plan neurologique, sur le plan de
la vigilance du patient.
L’équipe soignante se réfère à leur décret d’actes [11, 12] afin
d’accomplir dans un cadre légal le lever au fauteuil du patient ventilé. La mise
au fauteuil requiert une logistique pluridisciplinaire pour éviter les effets
secondaires et les éventuelles complications.
D’une part, à partir du bilan diagnostic kinésithérapique, des indications et
contre-indications médicales, ainsi que des principes de rééducation, le
masseur-kinésithérapeute détermine la pertinence du lever en actif ou en passif,
prévoit l’installation optimale au fauteuil et anticipe, si besoin, les adaptations
nécessaires pour éviter les positions vicieuses et/ou douloureuses ainsi que les
risques sur le plan cutané et trophique.
D’autre part, l’infirmier(e) et l’aide-soignant(e) référent(e)s effectuent un
nursing préalable afin d’assurer un confort optimal au patient tout en plaçant
une sangle de lever si besoin. Afin d’éviter tout incident lié à l’équipement, ils
vérifient la bonne fixation des différents cathéters, sondes ou drains ainsi que la
longueur des différentes tubulures pouvant entrainer une gène lors de la
mobilisation.
Le lever au fauteuil se fait de préférence du coté du respirateur.
15
La traçabilité du lever est assurée par les thérapeutes qui réalisent l’acte
sur le diagramme de soins et de suivi et sur la fiche de relevé.
Afin de surveiller la tolérance lors du transfert et au fauteuil, le patient
reste scopé. Quelque soit le lever, il requiert la présence de 2 thérapeutes ou 3
dans les cas complexes (état de conscience, poids…). Si le lever est passif,
c’est-à-dire que le patient est dans l’incapacité d’assurer son transfert lui-même
ou d’être accompagné dans le cadre de la rééducation masso-kinésithérapique,
les soignants utilisent un lève-personne de type Viking XL ® (capacité de
levage : 300 kg) [Annexe 5]. C’est un dispositif médical qui utilise une énergie
électrique fournie par des batteries rechargeables. Cette aide technique
mécanisée est mobile (se déplaçant sur le sol) avec un mat télescopique afin de
transférer le patient du lit vers le fauteuil et inversement. Le piètement repose
sur 4 roues dont 2 sont équipées de frein. Cette base a la forme d’un U pouvant
plus ou moins s’agrandir pour augmenter son adaptabilité au mobilier et
permettre également une meilleure stabilité. Sur la partie de la base reliant les 2
pieds est fixé un pied central équipé d’un bras de levage. Au bout du bras de
levage se trouve un étrier avec des protections anti-décrochages où viennent se
placer les sangles du harnais. Par l’intermédiaire d’une télécommande,
l’allongement ou le raccourcissement du Flexlink ® permet l’élévation ou la
descente au fauteuil.
16
Le fauteuil utilisé est inclinable, équipé d’un coussin anti-escarre [13] sur
l’assise et est recouvert d’un drap (Photo n°1). Les thérapeutes, tout en
s’assurant de la mobilité des tubulures de perfusion, des tuyaux du respirateur
et des différentes sondes, manœuvrent le lève-personne et installent
confortablement et habilement les patients (Photo n°2).
Photo n°1 : fauteuil inclinable équipé d’un coussin anti-escarre et d’un drap
17
Photo n°2 : installation optimale du patient.
La technique dite « parachute » (le drap est replié et passé entre les
membres inférieurs du patient et noué derrière le fauteuil) est utilisée pour
éviter au patient de glisser et/ou chuter vers l’avant sans comprimer les plexus
brachiaux, les plis inguinaux et l’abdomen. Des coussins à type d’oreillers sont
mis en place au niveau de la tête et des membres supérieurs voire aux membres
inferieurs
pour
un
bon
positionnement
orthopédique.
Des
attaches
complémentaires, sur prescription médicale, peuvent être installées au niveau
des poignets pour éviter une auto-extubation. L’utilisation de bandes au niveau
18
de la tête permet de garder le regard à l’horizontale en position assise chez les
patients ayant un tonus postural faible. Des bandes peuvent également être
placées au niveau des membres inférieurs afin de les maintenir dans une
position orthopédique (Photo n°3). Ces différentes installations sont assurées
entre autre par le masseur-kinésithérapeute.
Le bon positionnement de
l’équipement est vérifié par l’infirmier(e) référent(e).
Photo n°3: patient au fauteuil.
Le patient est surveillé à chaque instant, afin d’anticiper tout événement
indésirable. La prise de paramètres des patients s’effectue :
19
 Par un cathéter artériel ou un brassard pour la prise de la pression
artérielle,
 Par un électrocardiogramme à 5 dérivations pour la fréquence
cardiaque,
 Par le respirateur qui calcule automatiquement la fréquence
respiratoire,
 Par un saturomètre au doigt ou à l’oreille qui détermine la
saturation pulsatile en oxygène.
Les paramètres sont centralisés sur un scope au chevet du patient, et
permettent une surveillance instantanée. Un répétiteur central de ces
paramètres et donc de toutes les alarmes des patients permet une double
surveillance par toute l’équipe médicale et paramédicale.
Le recoucher est motivé par la systématisation ou la fatigue du patient
(sauf évènement indésirable). Les paramètres pour l’étude sont consignés sur la
feuille prévue à cet effet. Le recoucher demande les mêmes dispositions quant
à la surveillance de l’équipement et à sa manipulation pour éviter toute
iatrogénie. Il se fait soit de façon active soit de façon passive en sens inverse au
lever.
20
III. RESULTATS
Le recueil de données de cette étude a été réalisé par toute l’équipe
médicale et paramédicale de la Réanimation Chirurgicale pour la période de
mars 2012 à novembre 2012.
Au total, 30 patients ont été inclus dans le protocole pour la période
précitée dont le motif d’hospitalisation était :
 6 patients polytraumatisés,
 13 patients ayant bénéficié de neurochirurgie,
 5 patients de chirurgie thoracique,
 3 patients de chirurgie abdominale,
 1 patient de chirurgie maxillo-faciale,
 2 patients présentant un problème d’ordre médical.
L’arrêt de la période d’étude pour un patient donné est le moment où le
patient est sevré de sa ventilation invasive.
L’indice de masse corporelle (IMC) était en moyenne de 27 [Annexe 6].
Avaient été recensés :
 11 patients dans la normale : l’IMC est compris entre 19 et 25,
 9 patients en surpoids : l’IMC est compris entre 25 et 30,
 5 patients obèses : l’IMC est supérieur à 30,
 3 patients en dessous de la normale : l’IMC est inférieur à 19.
21
L’arrêt de la sédation par rapport à la date d’entrée en réanimation
chirurgicale variait de 0 à 14 jours. Le lever au fauteuil se faisait entre 0 et 28
jours après l’arrêt de la sédation. La médiane était à 7 jours.
Le nombre de levers recensés par patient variait de 1 à 39. Leur durée
moyenne d’hospitalisation variait de 2 à 99 jours dans ce service de
réanimation.
L’intubation orotrachéale était l’interface majoritairement utilisée
(80%). Les patients étaient le plus souvent en ventilation spontanée avec aide
inspiratoire, et le lever était assuré en passif par 2 ou 3 thérapeutes. Il est à
noter que trois levers actifs ont pu être réalisés chez deux patients. 16 levers
avaient également été relevés pour un même patient sous ventilation assistée
contrôlée.
L’infirmier(e) et l’aide-soignant(e) référent(e)s du patient étaient les
personnes les plus concernées lors de la mise au fauteuil. Le masseurkinésithérapeute était également très présent. En effet, il initie les premiers
levers afin d’assurer une installation optimale au patient.
La durée des levers était comprise entre 1h et 7h30 par jour. Le premier
lever durait environ 1h et la station assise augmentait au fur et à mesure des
levers avec une moyenne de 3h30. Le temps d’installation au fauteuil variait de
4 à 10 minutes avec une moyenne de 5 minutes.
22
L’équipement du patient était composé d’une double surveillance par
scope, d’un cathéter artériel (KTA), d’une voie veineuse centrale (VVC), d’une
sonde urinaire (SU) et d’une sonde nasogastrique (SNG). A cela s’ajoutaient la
présence de drains thoraciques (DT) chez les patients polytraumatisés ou ayant
bénéficié de chirurgie thoracique, d’immobilisations orthopédiques chez les
polytraumatisés et d’une dérivation ventriculaire externe (DVE) chez les
patients ayant bénéficié de chirurgie cérébrale. Aucun patient recensé pour
cette période n’avait été levé sous catécholamines.
La douleur évaluée par le Score de Payen (72% des cas) était cotée entre
3 et 5 et par l’EVA entre 0 et 4.
Le score de Glasgow : sur 30 patients 57% avait un score de Glasgow
variant de 6 à 12. Il a été effectué :
 26 levers avec un GCS égal à 6,
 30 levers pour les patients avec un GCS égal à 8,
 9 levers pour les patients avec un GCS égal à 9,
 25 levers pour les patients avec un GCS égal à 10,
 12 levers pour les patients avec un GCS égal à 12.
Les paramètres des patients
permettaient leur surveillance par
l’intermédiaire du scope. Ils restaient dans la moyenne, sauf évènements
indésirables tels que 3 bradycardies à 35, 40 et 55, 2 tachycardies à 145, une
23
tachypnée à 55 et une hypotension à 65mmHg. Nous n’avions noté aucune
désaturation.
Les notes attribuées par les thérapeutes pour le bénéfice/risque du lever
étaient le plus souvent
supérieures ou égales à 5 (Figure 1). Des notes
inférieurs à 5 étaient recensées chez les patients dont le recoucher avait été
motivé par un événement indésirable : hypotension (1), tachycardie (2),
tachypnée (1), douleurs importantes situées au niveau du siège (3), bradycardie
(3), hyperthermie (2) (Figures 2 et 3). Ainsi, sur 188 levers recensés, 12 levers
avaient présenté un évènement indésirable soit 6%.
Répartition des notes
180
160
140
Nombre
120
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
Notes
7
Fig.1 : répartition des notes
24
8
9
10
Exemple 5 : Melle F., 26 ans, Polytraumatisée
12
Moyenne des notes
10
8
6
4
2
Bradycardie
Hyperthermie
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940
Séances de lever
Fig.2 : exemple 1 de notes avec évènements indésirables
Mme D., 57 ans, Chirurgie Thoracique
12
Moyenne des notes
10
8
6
4
Douleurs au niveau du siège
2
Douleurs au niveau du siège
0
0
2
4
6
8
10
12
14
Séances de lever
Fig.3 : exemple 2 de notes avec évènements indésirables
25
16
L’évolution des notes au fur et à mesure des levers était croissante :
entre 0,5 et 2 points entre 2 séances de lever (Figures 3 et 4).
Mr T., 39 ans, Neurochirurgie
9
Moyenne des notes
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
Séances de lever
Fig.4 : exemple 1 d’évolution positive des notes
26
7
Mr W., 59 ans, Chirurgie ORL
10
9
Moyenne des notes
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
Séances de lever
Fig.5: exemple 2 d’évolution positive des notes
IV. DISCUSSION
Cette étude sur 9 mois à propos de 30 patients ventilés fait ressortir
plusieurs points.

Quelque soit l’âge, le sexe, le motif d’hospitalisation, les
antécédents et la durée de sédation, il n’existe pas de restriction au
lever. Le lever au fauteuil se fait après prescription médicale. Un matériel
adapté est toutefois indispensable.
27

Pour les patients en surcharge pondérale (46% des cas): un
fauteuil permettant une assise correcte, un lève-personne supportant le
poids du patient, une sangle adaptée pour le lever sont nécessaires.
Néanmoins la mobilisation est souvent difficile pour le personnel soignant
avec un risque de troubles musculo-squelettiques non négligeable. La
nouvelle génération de lits permet dorénavant d’installer les patients en
position dite « fauteuil » et peuvent donc être une alternative intéressante,
limitant les manutentions.

Le lever se fait de façon passive pour 93% des patients après
vérification par le masseur-kinésithérapeute des possibilités actives et du
tonus musculaire du patient. Un lève-personne est donc utilisé pour
permettre une manutention facilitée du patient, une réduction du nombre
de thérapeutes mobilisés et des risques des troubles musculosquelettiques. La technique « drap-bras » n’est donc plus la technique de
référence.

Le premier lever, après prescription médicale, est à l’initiative du
masseur-kinésithérapeute au regard de ses connaissances et de ses
compétences en matière de handicap physique. Il s’inscrit comme l’un des
actes essentiels précoces dans la réhabilitation du patient.

Les levers suivants se font par 2 thérapeutes : l’infirmier(e) et
l’aide-soignant(e) référent(e)s du patient et si nécessaire un troisième
28
thérapeute (le masseur-kinésithérapeute ou un(e) autre aide-soignant(e)).
L’intérêt de la présence du masseur-kinésithérapeute est de faciliter une
installation au fauteuil du patient la plus optimale possible, grâce à ses
connaissances anatomiques et biomécaniques du complexe ostéomusculo-articulaire et de la physiopathologie afin d’éviter toute position
vicieuse pouvant devenir algique et/ou susceptible d’entraîner des troubles
cutanés par hyperpression. Cette installation spécifique au fauteuil par le
masseur-kinésithérapeute est indispensable en présence de déficiences
neurologiques et/ou orthopédiques.

La mise au fauteuil se fait dans 83% des cas le matin juste après
le nursing et la toilette. La manutention du patient lors de la toilette
permet de mettre en place la sangle de lever par les thérapeutes référents.
L’analyse du recueil de données montre que le temps d’installation du
patient au fauteuil est d’environ 5 minutes : c’est une technique peu
chronophage au regard des bénéfices apportés au patient.

Les patients levés au fauteuil sont intubés dans 80% des cas : c’est
l’interface utilisée pour ventiler un patient en première intention.
Cependant les patients peuvent également être trachéotomisés. Nous
retrouvons cette interface chez les patients ayant subi une chirurgie otorhino-laryngée ou maxillo-faciale (inclusion d’un seul patient) mais aussi
chez les patients intubés au long cours afin de permettre un meilleur
29
sevrage de la ventilation mécanique. Quelle que soit l’interface patientventilateur utilisée, il n’existe donc pas de restriction au lever. Il en est de
même pour le mode ventilatoire.

Il est à noter qu’aucun évènement indésirable (extubation
accidentelle, extravasation) concernant l’équipement du patient n’est
survenu lors des mises au fauteuil pendant l’étude : ce ne doit donc pas
être une restriction au lever. La lourdeur de l’équipement est à prendre en
compte, il faut donc une préparation adéquate, une organisation optimale
et une excellente coordination entre les thérapeutes.

La douleur est évaluée par le score de Payen (de 3 à 12) dans
72% des cas ou par l’EVA (de 0 à 10). Cette évaluation montre que la
mise au fauteuil d’un patient n’est pas un acte douloureux. En effet, une
EVA inférieure à 4 n’entraîne pas la mise en place d’un traitement
antalgique de palier II (opioïdes faibles). Quand le score de Payen est
inférieur à 6, le patient est considéré comme sans douleur.

Le score de Glasgow (évalué chez 52% des patients)
n’est
également pas une restriction au lever. Ce lever favorise la stimulation
neurologique. La réhabilitation précoce permet une meilleure plasticité
cérébrale chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral [14].
Cependant il est à noter que chez les patients ayant un score de Glasgow
inférieur ou égal à 8, les notes attribuées pour l’étude par les personnes
30
référentes sont le plus souvent égales à 5. Cette catégorie de patients
demande davantage de temps d’installation au fauteuil en raison de leur
hypotonie ou à l’inverse de leur hypertonie et de leur non participation. La
pertinence d’un lever chez ces personnes est donc discutable. Le point
positif est le changement des points d’appui et donc la diminution des
risques de l’altération de l’état cutané.

Le recoucher est réalisé selon le protocole ou sur demande du
patient en raison de sa fatigue. Lever un patient au fauteuil lui apporte des
bénéfices importants mais c’est également un acte qui lui demande
beaucoup d’énergie. En position assise, 30 % de calories sont
consommées en plus par rapport à une position allongée. L’équivalent
métabolique pour une position assise est de 1,5 MET.

Evaluation du bénéfice/risque du lever des patients ventilés : la
moyenne des notes attribuées par les thérapeutes référents du patient sont
majoritairement supérieures ou égales à 5/10. Nous retrouvons une
concordance des notes entre les différents thérapeutes lors d’un même
lever : l’écart entre deux notes n’excède jamais plus d’un point. Nous
remarquons également que les thérapeutes qui notent les patients ne sont
pas toujours les mêmes suivant les jours. Cependant les notes recensées
pour un même patient (sauf évènement indésirable) évoluent de manière
croissante mettant en évidence les bénéfices de la mise au fauteuil.
31

Bénéfices thérapeutiques :
 Le bénéfice sur le plan respiratoire : la position assise permet une
meilleure course du diaphragme et donc une meilleure ventilation
aidant ainsi au sevrage du respirateur.
 Le bénéfice sur le plan cardiovasculaire : prévention des accidents
thrombo-emboliques et de la désadaptation cardiaque.
 Le bénéfice d’un point de vue cutané est incontestable pour tous
les patients du fait du changement de position : les points d’appui
sollicités par la position assise ne sont pas les mêmes que lors de la
position allongée.
 La mise au fauteuil présente également un bénéfice sur la
stimulation neurologique : ouverture des yeux, contact avec le patient
voire réveil complet. Nous l’avons remarqué chez certains patients
ayant subi une neurochirurgie ou ceux dont le réveil était long après
l’arrêt des sédatifs.

Evénements indésirables : des évènements indésirables peuvent
survenir lors du lever précoce comme une hypotension, une bradycardie,
une tachypnée, une fatigue, des douleurs… et nécessite un recoucher
immédiat tout en faisant appel au médecin afin de l’informer. Il est donc
important que le patient soit surveillé à chaque instant.
32
V.
PROCEDURE DE MISE AU FAUTEUIL DES
PATIENTS SOUS VENTILATION INVASIVE
Après l’analyse de cette étude sur 30 cas, j’ai pu présenter à l’équipe
médicale cette procédure résumée de façon synthétique et visuelle dans le
tableau suivant, disponible dans le classeur de soins et consultable par tous les
thérapeutes.
33
PROCEDURE DE MISE AU FAUTEUIL DES
PATIENTS SOUS VENTILATION INVASIVE
Matériel nécessaire à la mise au fauteuil :
1) Lève-personne.
2) Fauteuil avec dossier inclinable et
repose-pieds.
3) Drap pour la technique « parachute ».
4) Coussin de prévention anti-escarre.
Préparation pour le lever :
 Le fauteuil est placé du côté du
respirateur.
 Le patient est placé sur une sangle et
reste scopé.
 Les tubulures de perfusion, des tuyaux
du respirateur et des différentes
sondes permettent la mise au fauteuil.
Installation confortable et optimale du
patient tout en s’assurant la mobilité des
tubulures de perfusion, des tuyaux du
respirateur et des différentes sondes.
Le patient est confortablement installé :
 Drap en position « parachute ».
 Regard à l’horizontale.
 Coussins sous les bras et une bande au
niveau des membres inférieurs pour un
bon positionnement orthopédique.
34
VI. CONCLUSION
Le lever précoce au fauteuil des patients sous ventilation invasive s’inscrit
comme une des étapes importantes dans la réhabilitation de la personne
hospitalisée. Sur prescription médicale, le masseur-kinésithérapeute, de par ses
connaissances biomécaniques et de la physiopathologie, doit être à l’initiative
du premier lever passif ou actif du patient et des installations spécifiques.
L’analyse prospective de 30 cas sur 9 mois permet de conclure quant à la
faisabilité de la mise au fauteuil des patients sous ventilation invasive. Elle a
permis de réaliser une fiche de procédure synthétique disponible dans le
service. Le lever au fauteuil est une technique peu chronophage, demandant
une coordination pluridisciplinaire grâce aux compétences et à la collaboration
des différents thérapeutes en charge du patient et qui entraine peu
d’événements indésirables. Elle est jugée bénéfique au vue des notes attribuées
par le personnel soignant et permet de valider la procédure de la mise au
fauteuil des patients ventilés dans le service.
35
BIBLIOGRAPHIE
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low tidal volume ventilation in patients with different clinical risk factors for
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12.
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à l’exercice de la profession d’infirmier, articles R. 4311- 4, R. 4311- 5 et R.
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sujet âgé : conférence de consensus, décembre 2001. Anaes.
37
14.
CUMMING TB et al. Stroke (2011). Very Early Mobilization After
Stroke Fast-Tracks Return to Walking 42 : 153- 158.
38
ANNEXES
39
ANNEXE 1 : RECUEIL DE DONNEES
40
Etiquette du patient
Date d'entrée :
MOTIF D'HOSPITALISATION :
Polytraumatisé, polyfracturé
Chirurgie thoracique
ANTECEDENTS :
Chirurgie orthopédique
Chirurgie abdominale
Neurochirurgie
Chirurgie ORL, maxillo-faciale
Médicale
Pas d'antécédent
Insuffisance respiratoire chronique
BPCO
SAOS
Insuffisance cardiaque
Coronarien
HTA
Alcool
Tabac
Psychiatrique, psychologie
Déficit neurologique
POIDS :
TAILLE :
ARRET DE LA SEDATION : J +
1er LEVER : J +
DATE DE L’EXTUBATION OU DU SEVRAGE RESPIRATOIRE :
DUREE DE SEJOUR EN REANIMATION CHIRURGICALE :
DEVENIR A LA SORTIE DE REANIMATION CHIRURGICALE :
DEVENIR A LA SORTIE DE L'HOPITAL :
41
42
ANNEXE 2 : SCORE DE PAYEN
43
ANNEXE 3 : ECHELLE VISUELLE
ANALOGIQUE (EVA)
44
ANNEXE 4 : SCORE DE GLASGOW
45
ANNEXE 5 : SCHEMA DU LEVE-PERSONNE
46
ANNEXE 6 :
CALCUL DE L’INDICE DE MASSE CORPORELLE (IMC)
OU BODY MASS INDEX (BMI)
47
48
49
50