Enfermedad de Paget extramamaria: informe de un caso

Informe de caso
Patología 2015;53:173-179.
Patología
Revista Latinoamericana
www.revistapatologia.com
Enfermedad de Paget extramamaria:
informe de un caso
RESUMEN
La enfermedad extramamaria de Paget es un padecimiento poco frecuente, de estirpe epitelial, que afecta principalmente los pliegues axilar
e inguinal, además del escroto, el pene, la vulva, la región perianal y
el pubis. Presentamos el caso de un paciente masculino de 67 años
con enfermedad de Paget extramamaria primaria en la región inguinal
y penoescrotal derecha, de 4 años de evolución, sin demostración de
un carcinoma subyacente de anexos.
Charles C. Meurehg1
Mario Magaña2
1
Dermatólogo en Práctica Privada. Centro Médico
ABC.
2
Hospital General de México Eduardo Liceaga y
Centro de Dermatología & Dermatopatología, Ciudad
de México.
Palabras clave: Enfermedad extramamaria de Paget.
Extramammary Paget’s disease: case
report
ABSTRACT
Extramamary Paget´s disease is a rare epithelial illness localized in the
axillary and inguinal folds, scrotum, penis, vulva, perianal and pubic
regions. We present a male patient with primary extramammary Paget’s
disease involving right inguinal and penoescrotal region which began
4 years earlier the diagnosis without subjacent adnexal carcinoma.
Key words: Extramammary Paget´s disease.
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Recibido: 15 de abril de 2015
Aceptado: 24 de junio de 2015
Correspondencia: Dr. Charles C. Meurehg
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Meurehg C, Magaña M. Enfermedad de Paget
extramamaria: informe de un caso. Patología Rev
Latinoam 2015;53:173-179.
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Volumen 53, Núm. 3, julio-septiembre, 2015
INTRODUCCIÓN
La enfermedad extramamaria de Paget es una
neoplasia poco frecuente, un carcinoma de
inicio intraepitelial primario o secundario a
una diseminación epidérmica por un cáncer
subyacente. Inicialmente aparece como placas
eritematoescamosas o eccematoides en los grandes pliegues: axilares, inguinocrurales, vulva,
escroto, pene, región perianal y en ocasiones
en los glúteos.1 Es más frecuente en la mujer en
la cuarta y quinta décadas de la vida con una
relación de 2.4:1.
CASO
Hombre de 67 años sin antecedentes familiares e
historial de enfermedades sin relevancia para el
padecimiento actual. En 2005 presentó diversas
queratosis seborreicas, hiperplasia de glándulas
sebáceas, lentiginosis en hombros y lentigo
simple en las mejillas. En el tórax posterior
presentaba una placa eritematoescamosa con
borde hipermelanótico cuyo estudio histopatológico demostró un carcinoma basoescamoso
que se extirpó en su totalidad. El control anual
no aportó datos de actividad tumoral. En 2008
se trató una queratosis actínica mediofrontal y
poco después queratosis seborreicas en cara y
tórax anterior y posterior.
El padecimiento actual se inició en 2011. Informó prurito en la región inguinal derecha con
leve eritema. La exploración física demostró
una placa eritematosa en la ingle derecha,
pruriginosa, de 6 cm de eje mayor, sin borde
bien definido y plano (Figura 1), resistente a los
tratamientos con glucocorticoides o antifúngicos.
Dos meses después del inicio del síntoma se
sugirió clínicamente una enfermedad de Paget
extramamaria. Por lo antes mencionado se realizaron dos biopsias, una en el centro de la placa
y otra en el borde con diagnóstico clínico de
enfermedad extramamaria de Paget confirmado
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Figura 1. Aspecto clínico que exhibe una placa en
la ingle derecha, sugerente de diversas posibilidades
diagnósticas, tiña, psoriasis, intertrigo candidósico,
Paget.
por histopatología que mostró células de abundante citoplasma claro, con atipias nucleares
y ocasionalmente nucléolos prominentes, en
nidos y en unidades, dentro de la epidermis con
extensión al epitelio folicular (Figuras 2-4). Las
tinciones con ácido peryódico de Schiff, con y
sin diastasa, azul alciano y mucicarmín, fueron
negativas. Con la inmunohistoquímica se demostró CK7 positiva en todo el tumor, CK20 positiva
focalmente (Figuras 5-8); la proteína S-100 y el
antígeno prostático específico resultaron negativos. Los exámenes de laboratorio y de gabinete
solicitados fueron negativos: alfa fetoproteína,
antígeno carcinoembrionario, biometría hemática, química sanguínea, antígeno prostático y
ultrasonido de próstata.
La placa inguinal se extirpó con márgenes
amplios pero en el estudio histopatológico se
encontró tumor en uno de los bordes. Fue reintervenido con una incisión mucho más amplia
sin encontrar células tumorales en los bordes de
sección laterales y profundo, aunque estaban
cercanas. Se realizó una tomografía por emisión
Meurehg C y Magaña M. Enfermedad de Paget extramamaria
Patología
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Figura 2. Aspecto panorámico en el que se observan
los cambios intraepiteliales característicos.
Figura 3. Con mayor resolución se identifican células
y unidades en nidos que involucran predominantemente la unión dermoepidérmica. Las posibilidades
son melanoma vs. Paget.
de positrones que fue negativa para neoplasia
encontrando solamente ateromas en la aorta.
La evolución del paciente fue satisfactoria hasta
el año 2014 (tres años después) cuando se palpó
un ganglio linfático inguinal derecho, móvil
sobre planos profundos, indurado de 15 mm y
un absceso incipiente. Se envió al servicio de
Figura 4. Con mayor detalle es posible observar la
disposición de las células neoplásicas con el peculiar
patrón de Paget en todos los niveles del epitelio epidérmico y anexial; pocos cambios atípicos y escasas
figuras de mitosis.
Figura 5. Reacción de inmunohistoquímica positiva
para citoqueratina 7.
cirugía general para una extirpación mayor de
piel. El estudio histopatológico se informó como
producto de resección de tejidos blandos de la
región inguinoescrotal derecha con enfermedad
de Paget extramamaria focal, intraepitelial sin
infiltración dérmica. Proceso cicatricial con
absceso en evolución. Límites quirúrgicos libres
de tumor.
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Figura 6. Mayor detalle de la figura 5.
Volumen 53, Núm. 3, julio-septiembre, 2015
Figura 8. Mayor detalle de la figura 7.
tumoral, sin visceromegalia abdominal ni adenomegalias regionales.
DISCUSIÓN
La enfermedad de Paget fue descrita en 1874 por
James Paget, patólogo y cirujano inglés, informando una enfermedad crónica eccematosa de
la areola y del pezón en 15 mujeres, relacionada
con un carcinoma intraductal de la glándula mamaria.2 En 1889 Crocker describió la enfermedad
de Paget extramamaria comunicando la afección
en pene y en escroto.3
Figura 7. Reacción de inmunohistoquímica positiva
para citoqueratina 20.
Los estudios de laboratorio nuevamente solicitados fueron normales (biometría hemática,
química sanguínea, perfil hepático, fósforo,
magnesio, amilasa, hierro, proteína C reactiva,
perfil tiroideo, coprocultivo, coproparasitoscópico, cultivo de exudado faríngeo y examen
general de orina).
Hasta la fecha de publicación de este caso
clinicopatológico el paciente se encuentra en
evolución satisfactoria, sin datos de actividad
176
La enfermedad es poco frecuente, con mayor
evidencia en personas del sexo femenino, caucásicas, entre la cuarta y quinta décadas de la
vida. Debido a la topografía y morfología de la
enfermedad manifestada como placas eccematoides, eritematosas, escamosas y pruriginosas,
habitualmente se confunde con psoriasis inversa,
dermatitis por contacto alérgica o irritativa, tiña
crural, liquen escleroso y atrófico en su etapa
inicial, eritroplasia de Queyrat, enfermedad de
Bowen y melanoma pagetoide. A diferencia de la
enfermedad de Paget mamaria, la extramamaria
produce prurito que puede llevar a excoriaciones o liquenificación por el rascado, siendo el
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síntoma más frecuente que puede preceder al
padecimiento. En general el borde de las placas
está bien definido, ligeramente elevado.4 El curso
del padecimiento es insidioso, lo que retrasa el
diagnóstico en la mayoría de las veces. Blasco y
sus colaboradores5 presentaron 10 casos (cuatro
varones y seis mujeres entre los 50 y 79 años de
edad) que tuvieron retraso en el diagnóstico de
uno a cinco años por sospechas diagnósticas
equivocadas.
La enfermedad extramamaria de Paget asienta en
las regiones donde existen glándulas apocrinas
por lo que es más frecuente en región perianal,
vulva, pene y escroto, aunque también se ha
descrito en otras localizaciones como párpados,
pubis, cicatriz umbilical, conducto auditivo
externo y en los muslos.6 Cuando se encuentra
en la vulva se deben descartar cánceres en cérvix, vagina, recto, hígado, vejiga y mama como
posibles tumores primarios.7 La colposcopia
ayuda a localizar lesiones no detectadas desde
el punto de vista clínico, sirviendo para definir
la extensión de la enfermedad y como guía para
una biopsia adecuada.8,9 Cuando ocurre en la
epidermis es una enfermedad primaria, pero
en el caso de encontrar un adenocarcinoma
subyacente (del colon o del urotelio) que se
extiende a la epidermis se considera secundaria. Un porcentaje de pacientes (18%) en los
estudios de seguimiento tuvieron evidencia de
un cáncer primario afectando al recto, la uretra,
el cérvix, el tejido pélvico retroperitoneal y las
glándulas mamarias.10 El diagnóstico se debe
sospechar cuando las lesiones no ceden a los
tratamientos habituales y se confirma por medio
de las anormalidades en el examen histopatológico. A la dermatoscopia con luz polarizada
y por contacto, utilizando gel como medio de
interfase, se observan numerosos puntos de color azul-gris semejando gránulos pequeños de
pimienta que confluyen en parches. También se
observan zonas rojo-lechosas intercaladas con
hiperpigmentación café-grisácea.11 Sin embargo,
el pronóstico es reservado en caso de que las células de Paget hayan invadido la dermis. En este
sentido la enfermedad extramamaria de Paget
difiere de la enfermedad de Paget mamaria, en
la cual la invasión a la dermis no sucede.12 La
invasión a la dermis se presenta en 20% de casos
de enfermedad extramamaria de Paget, aunque
puede no ser detectada si el tejido enviado es
insuficiente.12
La literatura especializada señala que con histoquímica se muestra positividad a la reacción
de sialomucina; el citoplasma de las células de
Paget es positivo al ácido peryódico de Schiff,
diastasa resistente, se tiñe con azul alciano
a un pH de 2.5 pero no a un pH de 0.4 y es
hialuronidasa resistente.13 Lo que no coincidió
con nuestros hallazgos. Con las reacciones de
inmunohostoquímica se muestra positividad
para ErB-2, citoqueratina 7, EMA (antígeno epitelial de membrana), CEA, hallazgos muy útiles
para diferenciar del melanoma pagetoide.14 En
el Cuadro 1 se enuncian algunos marcadores
inmunohistoquímicos para diferenciar la enfermedad de Paget extramamaria primaria de
la secundaria y del melanoma pagetoide.15 No
obstante, estudios más recientes, como el de
Battes,15a efectuados en un grupo de 16 casos,
en dónde 14 fueron del sexo masculino, el único
marcador positivo en todos sus casos fue la CK7;
estos autores señalan que el CEA negativo con
mucicarmín negativo va a favor de un origen
en el epitelio transicional; así mismo la CK20
positiva sugiere un origen en el carcinoma rectal
pero no es específico (Cuadro 1).
El tratamiento primario de la enfermedad extramamaria de Paget es la cirugía amplia ya que los
bordes de la placa no indican realmente los límites del padecimiento. Se puede realizar cirugía
micrográfica de Mohs y con este procedimiento
se informa un índice de recidiva menor de 27%.16
Se han empleado radioterapia, ablación con
láser de dióxido de carbono en conjunto con
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Cuadro 1. Marcadores inmunohistoquímicos en la enfermedad de Paget extramamaria
Enfermedad de Paget
extramamaria primaria
EMA+
CAM 5.2 +
CK 7 +
CK 20 -
Enfermedad de Paget
extramamaria secundaria
EMA+
CAM 5.2 +
CK 7 -/+
CK 20 +/-
EMA: antígeno de membrana epitelial; CAM 5.2: anticuerpo
anticitoqueratina 8; CK 7: citoqueratina 7; CK 20: citoqueratina 20.
terapia fotodinámica,17 5-fluorouracilo, bleomicina tópica e imiquimod.18-22 La quimoterapia
es aconsejable cuando la enfermedad se asocia
con cáncer subyacente. Se han empleado cisplatino, vincristina, mitomicina C, epirubicina
y docetaxel.23
El pronóstico de la enfermedad extramamaria
de Paget primaria es impredecible a pesar de su
bajo grado de malignidad. Cuando se asocia con
otros tumores malignos el pronóstico es malo,
por la dificultad en localizarlos.24 Según Harrel y
sus colaboradores el pronóstico es peor cuando
surge en la región perianal comparado con la piel
del escroto y el forro del pene, de acuerdo con su
estudio de 495 pacientes con esta enfermedad.25
Así mismo, Dai y sus colegas encontraron que
en la histopatología el grado de invasión fue el
único factor pronóstico independiente.26
El caso que presentamos tiene características
particulares. Es un varón, la placa no tenía un
borde bien definido como lo muestra la clásica
enfermedad de Paget extramamaria; el prurito era
poco intenso y el tiempo de evolución fue relativamente corto. Para realizar el diagnóstico de
esta enfermedad se debe pensar en ella cuando
las placas eritematoescamosas no ceden a los
tratamientos comunes, en particular cuando se
afectan las áreas anatómicas mencionadas. Por
la frecuencia alta de recidivas el seguimiento del
paciente debe ser constante y muy prolongado.
178
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