universidad de guayaquil facultad piloto de odontología trabajo de

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE ODONTOLOGO
TEMA:
“ Estudio de la Prevalencia de los Terceros Molares según la Clase y
Posición de Pell y Gregory, mediante los análisis radiográficos de los
pacientes de la Clínica de Cirugía del paralelo 5/1 de la Facultad de
Odontología de la Universidad Estatal de Guayaquil en el año 2013 ”
AUTOR:
Alan Jamil Pluas Alvarado
TUTOR:
Dr. Alex Polit Luna
Guayaquil, Julio del 2014
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de Titulación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de Titulación como requisito previo para
optar por el Título de tercer nivel de Odontólogo
El trabajo de graduación se refiere a:
“Estudio de la Prevalencia de los Terceros Molares según la Clase y
Posición de Pell y Gregory, mediante los análisis radiográficos de los
Odontología de la Universidad Estatal de Guayaquil en el año 2013”
Presentado por:
Alan Jamil Pluas Alvarado
C.I: 1204120461
TUTORES:
_____________________
Dr. Alex Polit Luna
_______________________
Dra. Elisa Llanos R. MS.c
Especialista Maxilofacial
TUTOR(A) METODOLÓGICO
TUTOR(A) CIENTÍFICO
_________________________
Dr. Miguel Álvarez. MS.c
DECANO (e)
Guayaquil, Julio del 2014
I
AUTORÍA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del odontólogo:
Alan Jamil Pluas Alvarado con C.I 1204120461
II
AGRADECIMIENTO
En primer lugar le agradezco a Dios por verme guiado hasta ahora por el
camino de la felicidad, en Segundo lugar a cada uno de los miembros de
mi familia pero en especial a mi madre ya que ella está siempre pendiente
de mí, es mi mayor bendición.
Agradezco también a mis maestros ellos fueron una gran fuente de
aprendizaje en estos años de Universidad y ahora puedo decir que sus
enseñanzas fueron las mejores para mi futura vida como profesional.
III
DEDICATORIA
Este trabajo de titulación se lo dedico a mi Dios quien supo guiarme por el
buen camino, darme fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los
problemas que se presentaban, enseñándome a encarar las adversidades
sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento.
A mi familia quienes por ellos soy lo que soy.
Para mi querida madre Lcda Rosario Alvarado y a mis hermanos Lcda.
Cecibel Orellana, Lcdo Ivan Pluas por su apoyo, consejos, comprensión,
amor, ayuda en los momentos difíciles y por ayudarme con los recursos
necesarios para estudiar. Me han dado todo lo que soy como persona,
mis valores, mis principios, mi empeño, mi perseverancia y coraje para
seguir mis objetivos.
IV
ÍNDICE GENERAL
Contenidos
Pág.
Carátula
Certificación de tutores
I
Autoría
II
Agradecimiento
III
Dedicatoria
IV
Índice general
V
Índice de gráficos
IX
Índice de fotos
X
Resumen
IX
Abstract
XVI
Introducción
1
CAPITULO I
2
EL PROBLEMA
2
1.1 Planteamiento del problema
2
1.2 Descripción del problema
2
1.3 formulación del problema
2
1.4 Delimitación del problema
3
1.5 Preguntas relevantes de la investigación
3
1.6 Formulación de los objetivos
4
1.6.1 Objetivo general
4
1.6.2 Objetivos específicos
4
1.7 Justificación de la investigación
4
V
Contenidos
1.8 Valoración cítica de la investigación
Pág.
5
CAPITULO II
7
MARCO TEÓRICO
7
2.1. Antecedentes de la investigación
7
2.2. Bases teóricas
8
2.2.1 Terminología
8
2.2.1.1 Retención
8
2.2.1.2 Impactación
8
2.2.1.3 Inclusión
8
2.2.2 Concepto y clasificación de las retenciones
9
2.2.3 Teorías sobre la etiología de la retención dentaria
9
2.2.3.1 Teoría filogenética
9
2.2.3.2 Teoría Mendeliana
10
2.2.3.3 Teorías evolucionistas
10
2.2.3.4 Teoría Ortodóncica
10
2.2.4 Frecuencia de la inclusión de los terceros molares
10
2.2.5 Clasificación de los terceros molares según pell y gregory
11
2.2.6 Crecimiento y desarrollo cráneo-facial y de la dentición
11
2.2.7 Consideraciones anatómicas
12
2.2.8 Embriología del tercer molar
14
2.2.9 Clasificación según la integridad del hueso y la mucosa
adyacente
16
2.2.10 Profundidad del tercer molar en el hueso
17
2.2.11 Clasificación de los terceros molares retenidos
17
VI
Contenidos
Pág.
2.2.11.1 Posición Mesioangular
18
2.2.11.2 Posición Distoangular
18
2.2.11.3 Posición Vertical
18
2.2.11.4Posición Invertida
18
2.2.12 Factores que condicionan la erupcion de los
terceros molares
19
2.2.13 Estudio radiográfico del tercer molar
20
2.2.14 Estudio de la corona del tercer molar mandibular.
20
2.2.15 Estudio radiogràfico de raices de los terceros molares
21
2.2.16 Estudio radiográfico del hueso
22
2.2.17 Saco pericoronario
24
2.2.18 Conducto dentario inferior
24
2.2.19 Región del tercer molar inferior.
25
2.2.20 Radiografía panorámica digital.
26
2.3 Marco conceptual
28
2.4 Marco legal
29
2.5 Elaboración de la hipótesis
31
2.6 Identificación de las variables
31
2.6.1 Variable independiente
31
2.6.2 Variable dependiente
31
2.7 Operacionalizacion de las variables
32
CAPUTULO III
33
MARCO METODOLÓGICO
33
3.1 Nivel de investigación
33
VII
Contenidos
4.
Pág.
3.2. Diseño de la investigación
34
3.3 Instrumentos de recolección de información
34
3.4 Población y muestra
34
3.5. Fases metodológicas
34
Análisis de los resultados
35
5. Conclusiónes
43
6. Recomendaciones
44
Bibliografía
Anexos
VIII
ÍNDICE DE GRÁFICO
Contenidos
Pág.
Gráfico: #1 Profundidad de retención de los terceros molares
38
Gráfico: #2 Clasificación según Pell y Gregory
39
Gráfico: #3 Clase y posición según pelo y Gregory
pacientes de 15 a 17 años
39
Gráfico: #4 Clase y posición según pell y gregory
40
Gráfico: #5 Clase y posición según pell y Gregory
40
41
41
42
42
IX
ÍNDICE DE FOTOS
Contenidos
Pág.
FOTO # 1
48
FOTO #2
49
FOTO #3
50
FOTO #4
51
FOTO #5
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FOTO #6
53
FOTO #7
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FOTO #8
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FOTO #9
54
FOTO #10
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FOTO #11
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FOTO # 12
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FOTO # 13
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FOTO # 14
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FOTO # 15
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FOTO # 17
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FOTO # 19
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FOTO # 24
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Contenidos
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FOTO #27
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FOTO #29
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Contenidos
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Contenidos
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Contenidos
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FOTO #101
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FOTO #102
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FOTO #103
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FOTO#104
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FOTO#105
102
XIV
RESUMEN
Introducción: El estudio de la prevalencia de la clasificación
terceros
de
retenidos y de la posición de estos dientes es de gran
importancia para determinadas especialidades, como ortodoncia,
odontología
legal,
Odontopediatría,
y
cirugía.
La
radiografía
panorámica ayuda en la fase de diagnóstico, con la interpretación
radiográfica de la posición de los terceros molares, tomaremos en
referencia la clasificación de Pell y Gregory. Objetivo: Determinar
que clase y posición según Pell y Gregory tiene mayor relevancia en
un estudio de caso basados en un estudio radiográfico. Material y
Método: se realizó un estudio analítico y cuantitativo de 100
radiografías panorámicas de diagnóstico escogidas de los pacientes
atendidos en la facultad piloto de odontología de la Universidad de
Guayaquil. De los 100 pacientes atendidos fueron el 50% de sexo
femenino y el otro 50% de sexo masculino en edades comprendidas
de 15 a 45 años edad. Resultados: Obteniendo como resultado que la
clase que más prevalece es la clase I en el sexo masculino con un
60%. La clase II en un 25% en el sexo femenino; La Clase II en un
15% entre el sexo masculino y femenino. La posición que más
prevaleció fue la Posición A en pacientes de sexo masculino en un
70%, La posición B en un 10%, La posición C en un 20% ambas entre
los dos sexo masculino y femenino. Conclusión: La clase y posición
según Pell y Gregory que más prevalece es la clase I posición A en
pacientes de sexo masculino en edades de 21 a 30 años. Con un
porcentaje de 60%, 25% para la clase II posición a y un 15% clase III
posición C.
PALABRAS CLAVE: EMBRIOLOGÍA DEL TERCER MOLAR, PELL Y
GREGORY, WINTER
XV
ABSTRACT
Introduction: The study of the prevalence of classifying third and
held the position of these teeth is very important for certain
specialties such as orthodontics, legal Dentistry, Pediatric Dentistry,
and surgery. Panoramic radiography helps in the diagnostic phase,
the radiographic interpretation of the position of the third molars; we
will reference the Pell and Gregory classification. Objective: To
determine that class and position according to Pell and Gregory is
more relevant in a case study based on a radiographic study.
Material and Methods: An analytical and quantitative study of 100
panoramic radiographs selected diagnostic of patients seen in the
pilot dental faculty of the University of Guayaquil was performed. Of
the 100 patients seen were 50% female and 50 % male in aged from
15 to 45 years old. Results: Getting results in the most prevalent
class is class I in males with 60%. Class II 25% in females; Class II
15% between male and female. The position was the most prevalent
position A in male patients by 70 %, Position B by 10 % the C
position by 20 % between the two both male and female. Conclusion:
The type and position according to Pell and Gregory is the most
prevalent class I position A in male patients aged 21-30 years. With a
share of 60 %, 25 % for 15% ay position class II III position C.
KEYWORDS: EMBRYOLOGY OF THE THIRD MOLAR, PELL AND
GREGORY, WINTER.
XVI
INTRODUCCIÓN
El estudio de la prevalencia, más la clasificación de los terceros molares
retenidos y de la posición de estos dientes es de gran importancia para
determinadas
especialidades,
como
ortodoncia,
odontología
legal,
Odontopediatría y cirugía bucal, como también facilita a la comunicación
entre los profesionales y el planeamiento quirúrgico que envuelven estos
dientes. Para realizar una intervención quirúrgica es necesario elaborar
un correcto plan de tratamiento, que varía en función de la posición del
diente no erupcionado o erupcionado.
Para facilitar el planeamiento quirúrgico, surgieron algunos sistemas de
clasificación de los terceros molares retenidos que permiten la
anticipación de posibles trastornos y posibilitan una pre-visualización de
algunas modificaciones del acto operatorio.
Las clasificaciones fueron hechas a partir de análisis radiográficos y en la
gran mayoría de veces, se utilizan radiografías panorámicas, donde es
posible visualizar correctamente el eje longitudinal del segundo molar,
rama ascendente de la mandíbula y el nivel óseo que servirán
como parámetros (Pell-Gregory, 1933).
En su investigación de la clasificación de los terceros molares, determina
el grado de impactación de los terceros molares inferiores, la profundidad
entorno al plano oclusal del segundo molar inferior y la parte anterior de la
mandíbula, clasificándolos en Clase I, II, III. El objetivo de este trabajo fue
realizar un estudio radiográfico, utilizando radiografías panorámicas, para
evaluar
la
posición
de
los
terceros
molares
inferiores
de
pacientes atendidos en la Clínica de Cirugía de la Facultad Piloto
de Odontología de la universidad de Guayaquil. Empleamos la
clasificación según (Pell-Gregory, 1933).
1
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Uno de los problemas más comunes en la cirugía de terceros molares es
la mal posición de os mismos, es por esta razón, que se selecciona el
siguiente problema de investigación. Radiográficamente se debe valorar,
las condiciones anatómicas acerca de la región del tercer molar
mandibular, su relación con los huesos que lo rodean, con los músculos y
con el nervio dentario inferior. También puede producir una serie de
accidentes patológicos. La radiografía que más se ha empleado para el
diagnóstico de los terceros molares mandibulares es la radiografía
panorámica. Actualmente se está solicitando la radiografía panorámica
digital por tener una mejor resolución.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Los terceros molares son causantes de varios inconvenientes al momento
quirúrgico; en este trabajo investigativo se irá describiendo las
clasificaciones de los molares según varios autores, para que en el
estudio radiográfico de 100 pacientes atendidos en la clínica de cirugía
del paralelo 5/1 de la facultad de Odontología en la Universidad de
Guayaquil. Podamos identificar la clase y posición según el autor Pell y
Gregory para evidenciar de ese universo cual es la clase y posición que
prevalece más:
Posición de los terceros molares mandibulares y complicaciones en el
proceso del acto quirúrgico.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la prevalencia de las mal posiciones de los terceros molares
mediante el análisis radiográfico según Pell y Gregory de los pacientes
2
atendidos en la clínica de cirugía del paralelo 5/1 de la facultad de
Odontología de la universidad Estatal de Guayaquil en el año 2013?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Estudio de la Prevalencia de los Terceros Molares según la Clase
y Posición de Pell y Gregory, mediante los análisis radiográficos de los
Odontología de la Universidad Estatal de Guayaquil en el año 2013.
Objeto de Estudio: Prevalencia de los terceros molares según Pell y
Gregory.
Campo de acción: Análisis Radiográficos
Área: Pregrado
Periodo 2013-2014
1.5 PREGUNTAS RELEVANTES DE LA INVESTIGACIÓN
¿Qué importancia tiene el análisis radiográfico de los terceros molares
previo a la intervención quirúrgica?
¿Diferencia entre retención e impactación?
¿Cómo se considera al tercer molar mandibular según varias teorías?
¿Se puede prevenir las complicaciones Trans y Post quirúrgicas de los
terceros molares mediante análisis radiográfico?
¿En qué consiste la clasificación de Pell y Gregory?
¿Qué relevancia tienen los variables sexo y edad según Pell y Gregory?
¿Qué debemos tomar en consideración en una radiografía panorámica al
momento de diagnosticar al tercer molar?
3
¿Cuál es la radiografía más indicada para un buen diagnóstico
radiográfico de la ubicación del tercer molar?
1.6 FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de los terceros molares mandibulares según la
clase y posición de Pell y Gregory, mediante un análisis radiográfico de
los pacientes atendidos en la clínica de cirugía del paralelo 5/1de la
Facultad de Odontología de la Universidad Estatal de Guayaquil.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Revisar otras investigaciones acerca de la prevalencia de terceros
molares según Pell y Gregory. Determinar la clase y posición de los
terceros molares según Pell y Gregory en los pacientes de la clínica del
paralelo 5/1. Resultados de investigación en una tesis, basada en las
observaciones radiográficas de los pacientes atendidos en la clínica de
cirugía del paralelo 5/1 de la Facultad de Odontología en el año 2013.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Conveniencia: Es conveniente porque existe gran demanda de pacientes
con terceros molares retenidos y en ocasiones no se han tomado ninguna
radiografía para conocer el estado de sus terceros molares. Con esta
investigación se beneficiaran los alumnos de Odontología en especial
para los que escojan la especialidad de cirugía maxilofacial.
Relevancia: Es relevante ya que podremos observar en las radiografías
la clase y posición del tercer molar según el autor Pell y Gregory para el
diagnóstico de cualquier intervención quirúrgica del tercer molar.
Esta investigación será beneficiosa para los pacientes atendidos ya que al
conocer el problema que padece se efectuara un mejor tratamiento.
4
Valor teórico: Se espera con esta investigación conocer el estado del
tercer molar. Realizar un diagnóstico radiográfico para conocer las
estructuras vecinas del tercer molar. Y así prevenir odontomas,
carcinomas, entre otras patologías.
Utilidad metodológica: serán analizadas 100 radiográficas tomadas de
los pacientes que fueron atendidos en el periodo 2013-2014 en la clínica
de Cirugía del paralelo 5/1. En las cuales observaremos al tercer molar su
clase en relación con el segundo molar y posición relevante al hueso
alveolar. Estableciendo cual es la que mayor frecuencia tiene.
1.8 VALORACIÓN CÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Delimitado: Es delimitado por que realizamos un estudio estadísticos de
una cantidad de pacientes atendidos en la clínica de cirugía de la
Facultad piloto de Odontología se realizó una investigación descriptivaexplicativa en el que se constata mediante radiografías la posición del
tercer molar más frecuente.
Evidente: Porque mediante un estudio radiográfico del tercer molar
podemos aplicar un tratamiento adecuado para el paciente.
Contextual: se detalla las diferentes clasificaciones del tercer molar
según varios autores además de argumentar en exactitud de que consta
un estudio radiográfico y cuáles son los tipos de radiografías empleadas.
Concreto: Mediante las radiografías empleadas observaremos el hueso
aveolar, y demás piezas dentarias vecinas.
Relevante: Es relevante para la ciencia odontológica.
Por qué a través de la radiografía podemos observar en casos que exista
agenesia del tercer molar.
5
Factible: ya que contamos con la cooperación de tutores académicos
como metodológicos más los datos estadísticos de pacientes atendidos
para la extracción quirúrgica del tercer molar.
6
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
En su investigación realizada en la cuidad de lima en compañía de Prado
Rivera Gustavo Armando. Examinaron radiográficamente 100 terceros
molares con registros tomados de las historias clínicas con la finalidad de
obtener las clasificaciones según Pell y Gregory- Winter (Yaret, 2009).
Resultados: la que mayor relevancia tenía fue la posición mesio-ángular
con un 55% seguido de la posición vertical con un 26%.(Naucalpan,
2008)En la clínica de especialidades de Naucalpan durante el mes de
octubre,
los
se
planteó
terceros molares
conocer
la
según
los
frecuencia
de
factores de
la
posición
de
edad y sexo.
En su investigación determino la prevalencia de los terceros molares
mediante radiografías panorámicas archivadas en el servicio de radiología
Maxilo-Facial del centro de Clínicas de la Universidad de Talca, las cuales
correspondían a alumnos de edades entre 19 y 23 años. El sexo femenino
mostro prevalencia mayor respecto al sexo masculino. Resultados: la
posición más frecuente fue la posición A en un 53.25% y luego la
posición C en un 23.99% y por último la posición B en un
22.76%.(Bastidas, 2011)Clasificación de Menéndez y García Perla.
Consiste en el examen clínico radiológico en la relación del tercer
molar con la integridad del hueso y la mucosa subyacente. (Yaret, 2009).
7
2.2. BASES TEÓRICAS
2.2.1 TERMINOLOGÍA
2.2.1.1 Retención
Corresponde al diente que llega su edad normal de erupción. Se
encuentra retenido parcial o totalmente permaneciendo en el hueso
sin
y
erupcionar.
no
El
diente
ha adquirido su
no
ha
posición
perforado
la
mucosa
normal (Figún & Garino, 2002).
2.2.1.2 Impactación
Detención total o parcial de la erupción de un diente dentro del intervalo
de tiempo esperado en relación con le edad del paciente, interferencia o
bloqueo del trayecto normal de erupción de la pieza debido a la presencia
de un obstáculo físico o barrera mecánica.
Otros dientes.
Hueso de recubrimiento excesivamente denso.
Fibrosis
Exceso de tejidos blandos.
Clínicamente se sospecha de una impactación cuando no se localiza
en la boca, mientras que la pieza antagonista y contralateral
ya
haya erupcionado. El saco pericoronario puede estar abierto
en boca o no
(Figún & Garino, 2002).
2.2.1.3 Inclusión
Detención total de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo
esperado en relación con la edad del paciente por interferencia o bloqueo
del trayecto normal de erupción de la pieza dentaria debido a la presencia
de un obstáculo físico o mecánico. Este que da retenido en el hueso
maxilar rodeado aun de su saco pericoronario que se encuentra intacto.
8
2.2.2 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LAS RETENCIONES
Cualquier diente sufre la interrupción de su proceso eruptivo, provocando
su retención parcial o total dentro de los procesos maxilares. Existen
diversas denominaciones de las inclusiones dentarias en función de las
diversas clasificaciones realizadas por los diferentes autores que han
abordado el tema. (Laskin, 1987), hace su clasificación. Diente semi erupcionado cuando no asoma alguna parte en la boca:
Puede ser:
Diente Retenido: cuando no perfora hueso
Diente Impactado: Cuando ha perforado hueso
(Escoda, 2008), en su libro de Cirugía oral Considera los siguientes
grupos:
Diente Impactado: Erupción tardía por una barrera física o una posición
anómala del diente.
Diente Retenido: Se clasifican en.
Retención Primaria: Erupción retenida sin que haya una barrera física o
posición anómala
Retención Secundaria: Igual que la primera, pero una vez aparecido el
diente en la cavidad oral.
Diente Incluido: Aquel que permanece dentro del hueso una vez pasada
su fecha de erupción.
Retención Interósea: Cuando se presenta completamente rodeado por
tejido óseo
Retención Gingival: Cuando se encuentra cubierto por mucosa
gingival
(Lalama, 2004).
2.2.3 TEORÍAS SOBRE LA ETIOLOGÍA DE LA RETENCIÓN DENTARIA
2.2.3.1 Teoría filogenética
Debido a la evolución humana, los maxilares han reducido su tamaño,
pero las piezas dentales siguen su tamaño original. La calidad
de la
alimentación también ha cambiado, antes los alimentos eran más duros y
9
se necesitaba de mayor fuerza masticatoria, con el tiempo el hombre ha
ido adoptando una dieta blanda y nuestro sistema masticatorio se ha ido
modificando reduciendo e l número de piezas dentarias (Polit, 2012).
2.2.3.2 Teoría Mendeliana
La herencia juega un papel muy importante. Durante la transmisión
genética, un individuo puede heredar el maxilar pequeño de su
padre
con las piezas dentales grandes de su madre o viceversa.
2.2.3.3 Teorías evolucionistas
Al pasar de los tiempos la especie humana ha evolucionado con las
características de la cerebración de la caja craneal, a expensas de la
disminución del desarrollo macizo facial. Esto como resultado del cambio
de hábitos. La alimentación en los hombres prehistóricos requería de gran
fuerza
para
desarrollaba
hombre moderno
desgarrar
los
tejidos
animales,
lo
que
maxilares potentes y mayor número de dientes. El
tiene una dieta blanda que no necesita de mucho
esfuerzo muscular (Laskin, 1987).
2.2.3.4 Teoría Ortodóncica
El crecimiento normal de los maxilares y el movimiento de las piezas
dentales es en dirección anterior. Cualquier interferencia que no valla
con el crecimiento anterior causa retenciones de las piezas dentarias.
2.2.4
FRECUENCIA DE
LA INCLUSIÓN
DE
LOS
TERCEROS
MOLARES
Los terceros molares son los dientes que con mayor índice de frecuencia
sufren el fracaso en su erupción, de esta manera hay autores que afirman
que el 45% de los pacientes de una clínica presentan terceros
molares retenidos (Lalama K. , 2004).
10
2.2.5 CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES SEGÚN PELL Y
GREGORY
Pell y Gregory los terceros molares se clasifican de acuerdo al espacio
disponible entre la cara distal del segundo molar y el borde anterior de la
rama ascendente y pueden ser de Clase I, II, III.
Diagnostico radiográfico:
Es muy importante siempre realizar un estudio radiográfico para estudiar
el tercer molar retenido con todas sus estructuras, esto es de importancia
para el diagnóstico y así aplicar una técnica quirúrgica correcta. Para
este diagnóstico la radiografías más usadas son las periapicales,
oclusales y panorámicas (Escoda, 2008).
2.2.6 CRECIMIENTO
Y DESARROLLO CRÁNEO-FACIAL Y DE LA
DENTICIÓN
Crecimiento: Es el incremento de la masa de un ser vivo por mesio de la
hiperplasia o hipertrofia.
Desarrollo: Es el proceso por el cual los seres vivos logran mayor
capacidad funcional, a través de los fenómenos de integración,
maduración y función.
No todos los niños terminan su crecimiento con el mismo peso o con la
misma estatura. Pero todos los niños terminan su madurez con la
adquisición de todas las funciones características de adultez. Cada niño
madura a una velocidad propia, cada niño tiene un tiempo madurativo.
Maduración en el niño: Maduración dentaria psicomotriz, ósea, sexual.
Accidentes ocasionados por dientes retenidos mecanismos:
Obstáculos: Producidos por interposición dentaria
Infecciosos: Pericoronaritis
Nerviosos: Neuritis por compresión o inflamación
Tumorales: Quistes asociados a la erupción
Quirúrgicos durante los procedimientos de la extracción.
Estudio radiológico las radiografías que intervienen en interpretación del
diagnóstico del tercer molar:
11
Oclusales panorámicas
Cefalométricas
T.A.C.
De todas las radiografías que podemos tomarle al tercer molar la de
mayor importancia es la panorámica, que nos ofrece: una amplia
observación del diente retenido y su contorno. (Pell-Gregory, 1933)Los
terceros molares se clasifican de acuerdo al espacio disponible entre la
cara distal del segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente y
puede ser de clase I, II, III.
En la clasificación se Pell y Gregory también consideran la relación del
nivel de oclusión del tercer molar respecto a la cara oclusal del
segundo
molar.
Tienen
tres
A, B, C
(Pell-Gregory, 1933).
niveles
de
profundidad
Posición
2.2.7 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Por un lado, del germen del tercer molar a diferencia del resto de la
dentición que se desprende directamente de la lámina dental, nace del
germen del segundo molar como si se tratase de un diente de remplazo
del
propio
segundo
molar;
posteriormente
los
dos
toman
caninos diferentes. La formación del folículo del tercer molar comienza en
la pared antero-medial de la rama mandibular, generalmente a los
siete años de edad (Naucalpan, 2008).
Esta ha sido la ubicación previa del primer molar antes del nacimiento y
del segundo molar entre el segundo y tercer año de edad. Entre los ocho
años y medio y los nueve años; el folículo puede alcanzar el
tamaño maduro. Estando la capsula y la corona formada a los diez años
de edad, termina su calcificación en torno a los dieciséis años, mientras
que la calcificación de las raíces no concluye hasta los veintiocho años.
De lo antes mencionado se desprende que los terceros molares
se originan de la misma zona anatómica que sus precursores los primeros
y segundos molares (Bastidas, 2011).
12
Estas áreas están sometidas a una intensa remodelación ósea que
permite aumentar la cresta ósea tanto en el sentido anteroposterior como
vertical a este nivel, originando fuerzas morfogenéticas que junto a la
dirección oblicua del germen determinan el trayecto eruptivo, obligando,
en el caso del tercer molar inferior, a efectuar una trayectoria curvilínea de
concavidad posterosuperior con la finalidad de alcanzar su posición
idónea en la boca.
La gran inclinación del eje del germen del tercer molar inferior respecto
del eje de los demás dientes viene determinada por la inclinación del
borde anterior de las ramas ascendente donde se origina. Pero en
esta zona, durante el crecimiento del cuerpo mandibular, se va a
producir una reabsorción del borde anterior de la rama ascendente junto
a una posición en el borde posterior de la misma (Escoda, 2008).
Este fenómeno aporta un aumento del espacio disponible y por lo tanto un
enderezamiento o disminución en la inclinación del eje del tercer molar. La
disminución en la inclinación no solo se produce del aumento de la
longitud del arco en el sector posterior, sino también interviene la
ganancia de espacio por la deriva de la dentición hacia mesial, tal y como
demuestran los estudios de Tait y Richardson que revelan que la
inclinación del eje del tercer molar es significativamente menos marcada
en aquellos individuos que han sido sometidos a exodoncias temprana de
segundos molares deciduos, provocando una deriva a mesial de la
dentición y por lo tanto ganaríamos espacios en el sector posterior.
Las retenciones de los terceros molares es la falta de espacio disponible,
independientemente de que en algún caso puedan ocurrirá alteraciones
del germen dentario, obstáculos mecánicos y factores generales.
Según (Polit, 2012), existen:
13
Razones Embriológicas. La ubicación especial de un germen dentario
en sitio muy alejado de lo normal.
Obstáculos mecánicos. Que pueden interponerse a la erupción normal.
Falta material de espacio. Se pueden considerar varias posibilidades, el
germen
pared
del
tercer
inextensible
ascendente
molar
cara
inferior
distal
del
debe
desarrollarse
segundo
molar
y
entre
la
la
rama
del maxilar (Polit, 2012).
Hueso. Con una condensación tal que no puede ser derrotado en el
trabajo de erupción (enostosis, osteítis condensante, osteoesclerosis),
procesos óseos que originan una imagen “lechosa” o blanquecina.
2.2.8 EMBRIOLOGÍA DEL TERCER MOLAR
Es
muy
común
que
los
terceros
molares
se
desarrollan
con
malformaciones, mal posiciones y hasta agenesia, los terceros molares
son las únicas piezas dentales que se desarrollas después del nacimiento
hasta que los terceros molares se forman, factores genéticos y
ambientales pueden incluir en el crecimiento adecuado de la mandíbula
así como en la interacción y posicionamiento de los tejidos que
son necesarios para el inicio del desarrollo del estadio de casquete.
Se ha demostrado que factores ambientales y teratógenos afectan
del
desarrollo
normal
del
diente
y
como
consecuencia
se
producen anomalías en el desarrollo del tercer molar (Lalama k. , 2004).
Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero el
mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar. La
calcificación comienza a los 8 a 10 años, y su corona termina de
calcificarse a los 15 a 16 años; sus raíces se calcifican hasta los 25 años
de edad. Cuando el hueso está en crecimiento tiende a crecer hacia atrás
llevando en esa dirección a las raíces de los terceros molares no
calcificadas (Wikipedia, 2013).
14
Esto explica por qué el tercer molar en su erupción tiende a chocar con la
cara distal del segundo molar. Radiográficamente, cuando la raíz del
segundo molar se está recién formando, la imagen del cordal debe de
estar presente, de lo contrario se puede sospechar que existe una
agenesia del cordal. La muela del juicio erupciona de abajo hacia arriba y
de atrás adelante siguiendo una línea curva de concavidad posterior.
El tercer molar superior erupcione desde lo más alto de la tuberosidad del
maxilar hasta llegar al reborde alveolar, entre el segundo molar y la sutura
pértigomaxilar. Es muy común que se desvié hacia el vestíbulo o más
raramente se puede desviar hacia adelante, contra el segundo molar.
Es por esta razón y por la elevada prevalencia de hipoplasia maxilar y de
las arcadas dentarias de dimensiones reducidas, que los cordales quedan
impactados. Solo el 20% de los cordales alcanzan una posición normal
en la arcada dentaria. El germen del tercer molar inferior nace al final de
la lámina dentaria; en el Angulo mandibular, es ahí donde se va
formando el molar, se modificara por algún alargamiento óseo
arrastrando con él las partes del diente que aún no se han calcificado.
El cordal inferior para alcanzar su lugar normal por detrás del segundo
molar debe realizar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y
arriba. La erupción de este diente se realiza en un lugar con limitado
espacio, hacia delante con el segundo molar, hacia atrás con el borde
anterior de la rama ascendente y a los lados con las corticales óseas, de
las cuales la cortical externa es espesa y muy compacta, por lo que se
desvía hacia la cortical interna y termina implantándose hacia lingual.
Aproximadamente el enderezamiento del diente culmina a los 18 años,
pero en la mayoría de los casos estos obstáculos suelen originar
impactaciones y anomalías de posición en la arcada dentaria.
Generalmente cuando la formación del tercer molar se retrasa más allá de
15
los 10 años, la posibilidad de formación de los cuatro terceros molares se
reduce en un 50%. La agenesia se los terceros molares ocurre entre un 5
y un 30% de los pacientes (Yaret, 2009).
Con esto podríamos explicar que los cordales se están convirtiendo
en un órgano vestigial sin función
de
desarrollo
a propósito en la tercera semana
embriológico.
Comienza la formación de las piezas dentales, el epiblasto estomodeal del
embrión invade el mesénquima subyacente formando el muro emergente,
el cual se exfolia en dos hojas llamada lamina vestibular, esta entra en
citólisis y genera el vestíbulo, la segunda es la lámina dentaria que emite
una serie de prolongaciones digitiformes, a expensas de esta se forma las
yemas
dentarias,
que
equivalen
a
las
piezas
de
la
primera
dentición (decidua) así como las de la segunda dentición (permanente).
La odontogénesis del tercer molar inferior, ocurre en una zona muy
fértil de la mandíbula en la que se produce un crecimiento hacia distal
que va a arrastrar el germen dentario a situaciones tales que obligan
a
su
eje
mayor a
inclinarse
horizontalmente (Escoda, 2008).
Estos hechos hacen que para erupcionar en el lugar topográfico que le
corresponda seguir una trayectoria oblicua hacia adelante y hacia arriba;
eje de erupción, hasta ocupar su posición correcta.
2.2.9 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA INTEGRIDAD DEL HUESO Y LA
MUCOSA ADYACENTE
Clasificación
de
Menéndez y
García
Perla
(Bastidas, 2011).
Consiste en el examen clínico radiológico en la relación del tercer molar
con la integridad del hueso y la mucosa subyacente diferenciando se 6
grados:
16
Grado I: el molar no está cubierto por su cara oclusal ni por hueso ni por
mucosa.
Grado II: molar recubierto parcialmente por mucosa.
Grado III: molar totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso.
Grado IV: molar totalmente cubierto por mucosa y pero no por hueso.
Grado V: molar cubierto por mucosa y parcialmente por hueso.
Grado VI: molar cubierto totalmente por mucosa y por hueso.
2.2.10 PROFUNDIDAD DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO
En esta clasificación también se considera la profundidad del hueso es
decir la relación entre la cara oclusal.
Del tercer molar y la el segundo molar, dando tres posiciones:
Posición A:
La porción alta del tercer molar se encuentra al mismo nivel o por encima
de línea oclusal que pasa por encima del segundo molar.
Posición B:
El molar está situado por debajo de la línea oclusal del segundo
molar o por debajo de la línea cervical del segundo molar (Polit, 2012).
2.2.11 CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES RETENIDOS
Los terceros molares inferiores retenidos son una de las patologías más
frecuentes encontradas en cirugía oral y maxilofacial. Lo sientes retenidos
son aquellos que por diferentes razones no erupcionaron
o no
encontraron suficiente espacio en los maxilares. La clasificación de los
terceros cordales inferiores retenidos de acuerdo a:
Posición
Desviación
Relación con el borde anterior de la rama ascendente
Profundidad del tercer molar
Accesibilidad.
17
Posición:
El molar retenido puede situarse en varias posiciones en relación al eje
longitudinal del segundo molar. Winter los clasifica en:
Mesioangular
Distoangular
Vertical
Horizontal
Invertido
Bucoangular
Linguoangular
2.2.11.1 Posición Mesioangular
El eje del tercer molar está inclinado hacia el segundo molar, por lo tanto
la corona esta denro de la rama es una posición variable, de acuerdo con
el ángulo en que pueda estar desviado.
2.2.11.2 Posición Distoangular
Esta posición es lo opuesto a la mesio angular aquí el eje mayor del
molar está dirigido hacia la rama montante, por lo tanto la corona ocupa el
espacio dentro de la rama en una posición variable.
2.2.11.3 Posición Vertical
El molar mandibular en este tipo e posición puede estar total o
parcialmente cubierto por hueso, su mayor eje es paralelo al eje mayor del
segundo y primer molar, es decir igual el eje menor de los dos molares.
2.2.11.4 Posición Invertida
En este tipo de retención el eje mayor del tercer molar también lo
podemos llamar como diente paranormal ya que este va a presentar su
corona dirigida hacia el borde inferior de la mandíbula (Escoda, 2008).
18
2.2.12 FACTORES QUE CONDICIONAN LA ERUPCION DE LOS
TERCEROS MOLARES
Entre el 9% y el 20% de las personas tienen ausencia congénita del tercer
molar, esta es más frecuente en hombres que en mujeres.
Al final de la adolescencia entre los 18 y 24 años, los maxilares han
alcanzado su tamaño adulto, pero algunas veces no es lo suficiente
grande para dar cabida a los terceros molares, cuando esto no sucede
estas piezas quedan atrapadas en el hueso y crecen de la manera que
ellas puedan (Naucalpan, 2008).
Normalmente los terceros molares erupcionan a una edad promedio de 15
años. No tienen un orden específico para su erupción, aunque los
superiores casi siempre lo hacen primero y sin dificultad. Sin embargo, los
inferiores pueden erupcionar parcialmente, en una posición inadecuada o
quedarse completamente retenidos, o mostrarse la ausencia de uno, dos,
tres
o
los
cuatro
terceros
molares
por
no
haberse
formado
congénitamente. Los maxilares son más pequeños que la de los hombres
primitivos quienes necesitaban maxilares más grandes y más dientes para
su alimentación con una dieta llena de fibra (Figún & Garino, 2002).
Hoy en día se considera a los terceros molares poco beneficiosos. Igual
que los diente los terceros molares se desarrollan dentro del hueso en
una pequeña cripta llamada alveolo está protegido por hueso y encía
hasta que erupcionan, con el tiempo llegan a estar más finamente
anclados a los maxilares, en tanto sus raíces van creciendo y el hueso se
torna más denso, de tal manera que entre más edad se tienen podría ser
más difícil la remoción. Uno de los factores que genera la retención de los
terceros molares, son el tamaño del tercer molar retenido (Polit, 2012).
El cual es mayor que el espacio de que ellos disponen para erupcionar,
otra variable con respecto a la erupción del tercer molar es que en su
mayoría las mesio angulaciones impide que pueda existir una completa
19
erupción de este y por falta de desarrollo mandibular, lo que genera
mandíbulas con arcadas pequeñas y espacios insuficientes que
impiden la erupción (Bastidas, 2011).
2.2.13 ESTUDIO RADIOGRÁFICO DEL TERCER MOLAR
Es muy importante que los pacientes acudan a la consulta odontológica
cada 6
meses, también es recomendable realizarse un estudio
radiográfico para conocer el estado y posición del tercer molar con todas
sus estructuras, las radiografías más comunes son las periapicales,
oclusales y panorámicas (Quirós, 2005).
Con las placas radiográficas se hace un estudio detallado de la corona y
de las raíces el tercer molar, el hueso, el conducto dentario inferior, a
partir de la radiografía es que podemos observar si existen patologías
asociadas. Con este estudio radiológico es posible establecer la
complejidad
de
la
extracción
del
tercer
Molar.
Con
una
correcta interpretación radiográfica podemos diagnosticar los factores
locales que intervienen en mayor o menor dificultad (Quirós, 2005).
2.2.14
ESTUDIO
DE
LA
CORONA
DEL
TERCER
MOLAR
MANDIBULAR.
La corona del tercer molar inferior retenido puede presentar varias formas
y tamaño. La corona del molar inferior puede ser tri, tetra o multi
cuspidea y posee lóbulos, tubérculos. También la resistencia de la
corona puede estar disminuida por procesos patológicos (Bastidas, 2011).
Es muy importante la forma de la corona y de las cúspides cuando la vía
de extracción del tercer molar esta obstruida por el segundo molar, ahí se
observara radiográficamente las cúspides del molar superpuestas a la
superficie distal del segundo mola, por ello si aplicamos fuerza sobre la
cara mesial del molar, puede ocasionar lesiones de las estructuras de
soporte del segundo molar.
20
Cuando existe torsión del tercer molar, presenta una cámara pulpar más
pequeña u obliterada y el esmalte perderá su contorno nítido en
comparación con las del otro molar que se encuentra en posición
normal. Tamaño de la corona: puede variar, existen molares con
coronas grandes y molares con coronas muy pequeñas (Centeno, 1987).
Estado de la corona: puede estar comprometido con caries de gran
tamaño que podría fracturarse durante el acto quirúrgico o por procesos
patológico que pueden variar su resistencia y solidez del órgano dentario.
2.2.15 ESTUDIO RADIOGRÀFICO DE RAICES DE LOS TERCEROS
MOLARES
Es muy importante el estudio de las raíces del tercer molar ya que varía
en número, forma, tamaño, dirección y relación.
Tipos de raíces:
se pueden presentar varios tipos de raíces casi siempre es birradicular, la
raíz mesial puede ser bífida algo más ancha en posición vestibular que
lingual, y la raíz distal tiene características parecidas así que su dimensión
mesiodistal es menor a la raíz mesial.
Raíces grandes o pequeñas
Ambas raíces dilaceradas hacia mesial o distal
Raíces ancha
Raíces atravesadas por el conducto dentario
Ambas raíces dirigidas distalmente.
La raíz mesial está dirigida hacia distal y la raíz distal está dirigida hacia
mesial, la forma y dimensiones del septum interradicular son también
variables. Existen raíces rectas en forma de cono, el tamaño de las raíces
pueden variar.
El interseptum: también tiene distintas formas, según la disposición
radicular.
También
es
supernumerarias
frecuente
que
se
presente
ambas
raíces
(Centeno, 1987).
21
2.2.16 ESTUDIO RADIOGRÁFICO DEL HUESO
La región del tercer molar mandibular resulta de la unión de dos regiones
anatómicas de la mandíbula que son la rama ascendente y el cuerpo de la
mandíbula. La textura que rodea el tercer molar puede variar así como
con la edad, el hueso tiende a hacerse más esclerótico y menos elástico
conforme la persona envejece y es posible establecer la cantidad de
hueso por medios radiográficos. Si los espacios medulares son grandes y
la estructura ósea es fina, el hueso es generalmente elástico, mientras
que es esclerótico si los espacios son pequeños y la estructura ósea
densa (Quirós, 2005), (Lalama k. , 2004).
Hueso mesial fue llamado interseptum por Winter, tiene la forma de una
pirámide de base inferior y cuatro caras de las cuales la cara externa y el
vértice superior son de importancia quirúrgica.
HUESO OCLUSAL
Es la porción que cubre la cara oclusal del tercer molar retenido en mayor
o menor grado, dependiendo del tipo de retención. En el hueso puede
cubrir total o parcialmente la cara oclusal del molar y está formado por dos
corticales de hueso compacto que contiene una cantidad variable de
hueso esponjoso. Se puede presentar lesiones patológicas originadas por
el saco pericoronario (Figún & Garino, 2002).
HUESO DISTAL
(Lalama, 2004)En su libro manifiesta que el hueso distal se forma por la
rama ascendente de la mandíbula y la cara distal del molar. El hueso
distal es de una arquitectura sólida y se describe como una ancha planicie
deprimida en su centro, pero en ocasiones en esta zona se presentan
numerosos procesos patológicos originada por el saco pericoronario del
tercer molar como los quistes foliculares. En ocasiones podemos
encontrar a este nivel el agujero nutricio con el cual debemos tener mucho
cuidado ya que al dar paso a vasos al realizar la incisión se produce
hemorragia profusa (Figún & Garino, 2002).
22
La osteotomía realizada en el hueso distal permite una correcta vía para
la extracción del tercer molar, al poder dirigirlo hacia la rama ascendente.
El hueso distal es una zona donde se presentan procesos patológicos
originados por el saco pericoronario.
También manifiesta que a nivel de la cara distal se encuentra un agujero
nutricio de gran calibre.
HUESO VESTIBULAR
Esta porción cubre la cara vestibular del tercer molar retenido, presenta
una amplia zona de hueso comprendida entre el molar y la cortical
externa, sólida y resistente. El hueso puede cubrir la cara oclusal o las
raíces del molar retenido. Para la eliminación de este hueso es necesario
de una fresa quirúrgica. En la radiografía oclusal
observar mejor los detalles, referidos más a su espesor
estructura
del
podemos
que a
la
hueso vestibular (Figún & Garino, 2002).
HUESO LINGUAL
Es la parte que se encuentra cubriendo la cara lingual del tercer molar,
tiene escaso espesor y poca resistencia por lo cual es fácil que se
fracture. En algunas ocasiones como consecuencia de procesos
patológicos, el hueso lingual ha desaparecido, y ha sido reemplazo por el
saco pericoronario. Por la fragilidad, desplazamiento de raíces o del tercer
molar al suelo de la boca.
HUESO BASAL.
Esta porción ósea situada por debajo del tercer molar, en relación con las
raíces, está constituido por hueso esponjoso, suele ser asiento de
infecciones originados por el saco pericoronario. El conducto dentario es
el elemento anatómico que cruza por el hueso basal. Dado a la cantidad
de hueso que existe debajo de las raíces se debe prevenir posibles
complicaciones como fracturas óseas en el postoperatorio. Esta región
consta de seis paredes.
23
Pared anterior:
Formada por la cara distal del segundo molar
Pared posterior.
Formada por la cara distal del tercer molar y la rama.
Pared superior.
Esta pared forma la cara triturante del molar.
Pared inferior:
Está formada por la porción más inferior del molar retenido
Pared bucal:
Formada por la cara externa de la mandíbula que se forma por la
prolongación de la línea oblicua externa.
Pared lingual:
Está formada por la cara interna de la mandíbula que se forma
por la prolongación de la línea oblicua interna (Figún & Garino, 2002).
2.2.17 SACO PERICORONARIO
Cuando el diente todavía no tiene comunicación con el medio bucal,
puede conservar la integridad del saco pericoronario sin infección.
Radiográficamente se observa una zona radiolucida que rodea la corona
del diente retenido con su cortical normal. Cuando este saco se infecta,
puede ser asiento de bacterias, restos alimenticios saliva. Etc. Lo que
desencadenara un proceso patológico. Llegando así a ser considerada la
indicación de extracción de la pieza del tercer molar, para prevenir
posibles complicaciones.
2.2.18 CONDUCTO DENTARIO INFERIOR
El conducto dentario inferior aloja al paquete vasculo- nervioso del diente,
el cual se inicia en la cara interna de la mandíbula en la espina de
spix y avanza hasta la altura de los premolares inferiores, es decir hasta el
agujero mentoniano, antes se divide en el conducto incisivo y
conducto
cortical
mentoniano.
El
conducto
está
protegido
por
una
(Figún & Garino, 2002).
24
El conducto suele ser inferior, se desliza debajo de las raíces del tercer
molar en la gran mayoría de los casos, aunque la relación entre el
conducto dentario inferior y las raíces del tercer molar pueden variar, se
han señalado tres tipos:
Primera relación
El conducto está en contacto con el fondo del alveolo es decir con los
ápices del tercer molar. La distancia del conducto con relación a los
ápices de los molares vecinos va aumentando hacia adelante.
Segunda relación
Es cuando existe distancia entre el conducto y los ápices del tercer molar.
Tercera relación: Todos los ápices de los molares mandibulares están en
íntima relación con el conducto dentario. Se debe evitar ocasionar
parestesia postoperatoria del nervio dentario inferior, es decir tener
cuidado con el paquete vasculo-nervioso al momento
de realizar la
osteotomía vestibular, al efectuar la odonto-sección, curetiado cuidadoso
del fondo del alveolo (Figún & Garino, 2002).
2.2.19 REGIÓN DEL TERCER MOLAR INFERIOR.
Los terceros molares inferiores son piezas dentarias correspondientes a la
dentición permanente y se encuentran ubicados por detrás de los
segundos molares. Embriológicamente comienza a calcificar entre los 7 u
8 años de edad, terminando su formación a los 25 años, por lo que es
considerado como el diente con gran periodo de erupción activa. El tercer
molar inferior para poder erupcionar correctamente debe seguir una
trayectoria inclinada dirigida hacia adelante y hacia arriba.
En este intento de erupcionar no encuentra espacio suficiente, puesto que
le toca erupcionar en una posición anómala y como resultado tendríamos
a un tercer molar que alteraría la posición de las demás piezas dentarias.
La región que comprende el tercer molar mandibular está dada por la
unión de las ramas ascendente con el cuerpo de la mandíbula.
25
Por delante:
El hueso mesial y el segundo molar son muy importantes ya que sirven de
punto de apoyo en la colocación del elevador recto.
Por detrás:
Se encuentra se encuentra hueso distal que está relacionado con la cara
distal del tercer molar y la rama ascendente
Por fuera:
Se encuentra el hueso bucal engrosado por la línea oblicua externa
Por dentro:
Esta el hueso lingual que separa al molar de la cavidad bucal y del piso
de la lengua es delgado y se puede fracturar durante el acto quirúrgico
comprometiendo al hueso lingual.
Por arriba:
Se encuentra el hueso oclusal en caso de que el molar no haya
erupcionado.
2.2.20 RADIOGRAFÍA PANORÁMICA DIGITAL.
Debido a sus múltiples cualidades está tomando cada día mayor
importancia en el diagnostico odontológico son muchas las ventajas que
le dan éxito a la radiografía digital, en la actualidad los especialistas se
interesan en conocer la utilización de la radiografía digital como prueba
clínica en la investigación experimental y como documento legal.
El uso de la radiografía digital ha aumentado en su demanda desde su
introducción en el mercado por Trophy en 1987 su uso debido a que
produce imágenes instantáneas. Esta tecnología posee un dispositivo de
carga dentro de un sensor intraoral que produce una imagen digital
inmediata en el monitor.
Existen varios métodos para obtener una imagen radiográfica digital. La
diferencia entre las dos es que la radiografía digitalizada mediante el
escaneo de la captura fotográfica de la imagen de una placa radiográfica,
26
que se convierte una imagen analógica en digital, la otra se obtiene
mediante la captura digital directa de la imagen que se usa para convertir
los Rx en señales electrónicas. No se utiliza luz en la conversión, el perfil
de la señal y su resolución son muy precisos emitiendo una buena
calidad de la imagen (Quirós, 2005).
La radiografía digital a diferencia de la digitalizada se basa de sensores
electrónicos sensibles a los rayos x que son colocados de igual manera
que la película normal. El sensor electrónico va colocado a una
computadora, creando una imagen radiológica que se podrá observar en
el monitor de la computadora (Quirós, 2005).
27
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Tercer molar.- son las últimas muelas en erupcionar (salir y ocupar su
posición en la boca). Son cuatro, dos en el hueso maxilar superior una del
lado derecho y otra del lado izquierdo y dos en la mandíbula, una derecha
y otra izquierda.
Embriología.- es la rama de la biología que se encarga de estudiar la
morfogénesis,
el
desarrollo
embrionario
y
nervioso
desde
la
gametogénesis hasta el momento del nacimiento de los seres vivos.
Retención.- Corresponde al diente que llega su edad normal de erupción.
Se encuentra retenido parcial o totalmente permaneciendo en el hueso
sin erupcionar. El diente no ha perforado la mucosa y
adquirido su
posición
no
ha
normal (Figún & Garino, 2002).
Impactación.- Detención total o parcial de la erupción de un diente dentro
del intervalo de tiempo esperado en relación con le edad del paciente,
interferencia o bloqueo del trayecto normal de erupción de la pieza debido
a la presencia de un obstáculo físico o barrera mecánica.
Inclusión.- Detención total de la erupción de un diente dentro del intervalo
de tiempo esperado en relación con la edad del paciente por interferencia
o bloqueo del trayecto normal de erupción de la pieza dentaria debido a la
presencia de un obstáculo físico o mecánico.
28
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio
de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas
de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional. Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la
solución de problemas pertinentes. Posibilidad de identificar este tipo de
problemas.
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas. Habilidad para la obtención de información
significativa sobre el problema. Capacidad de análisis y síntesis en la
interpretación de los datos obtenidos.
29
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema. Dominio del
diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de investigación, de
manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su diseño
metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
30
2.5 ELABORACIÓN DE LA HIPÓTESIS
Si se realiza un correcto análisis radiográfico se obtendrá un diagnóstico
presuntivo que ayudará a una mejor planificación del tratamiento de los
terceros molares mandibulares.
2.6 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES
2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
El estudio radiográfico nos permitirá conocer la clase y posición del tercer
molar según Pell y Gregory la cual no será de ayuda el momento de la
intervención
quirúrgica
ante
posibles
complicaciones,
hemorragia,
alveolitis.
2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Se obtendrá un diagnóstico presuntivo de la situación del tercer molar
mandibular ya que observaremos la clase y posición según Pell y
Gregory; lo que nos permitirá evaluar la técnica quirúrgica.
31
2.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES
Terceros
Molares
Mandibulares
Clase
y
Posición
Según Pell y
Gregory
Definición
conceptual
Los
terceros
molares
son
los
últimos
dientes
en
erupcionar y lo
hacen
entre
los 17 y 25
años de vida
Definición
operacional
Clasifico a los
terceros
Molares
de
acuerdo
al
espacio
disponible
entre la cara
distal
del
segundo molar
y
el
borde
anterior de la
rama
ascendente.
Dimensiones
Clase I
Clase II
Clase III
Radiografías
Signos
y
síntomas del
tercer molar
Las
radiografías
son de gran
ayuda para el
diagnóstico ya
que no solo se
puede
observar
la
posición
dentaria si no
patologías y el
esqueleto
maxilar
Pueden
ser
asintomáticos
y participar en
las funciones
normales del
sistema
estomatognáti
co
Los exámenes
Radiográficos
extrabucales
tienen
el
propósito
de
evaluar áreas
grandes
del
cráneo, dientes
impactados y
patrones
de
erupción,
crecimiento y
desarrollo.
Pueden
no
erupcionar,
impactarse
cuando están
impactados
producen
molestias
como dolores
de cabeza y
cuello.
Panorámicas
Periapicales.
Cefalométricas
oclusales
y
digitales
complicaciones
Indicadores
Espacio
suficiente entre el
borde anterior de
la
rama
ascendente y la
cara distal del
segundo molar.
El molar incluido
tiene un diámetro
mesiodistal
mayor que el
espacio entre el
segundo molar y
la
rama
ascendente.
No hay espacio y
el molar se sitúa
en
la
rama
ascendente
La
radiografías
periapical es la
que nos mostrara
la dimensión del
tercer
molar
mientras que la
panorámica nos
ayuda
en
la
observación de la
clase y posición.
Problemas
infecciones,
mecánicos,
neuromusculares,
quísticos
y
tumorales
32
CAPUTULO III
MARCO METODOLÓGICO
El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el
Trabajo de Titulación. En él
se muestran aspectos como el tipo
de
investigación, las técnicas métodos y p procedimientos que fueron
utilizados para llevar a cabo dicha investigación. Los autores clasifican los
tipos de investigación en tres: estudios exploratorios, descriptivos y
explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda, Deutsch y Cook, 1965; y
Babbie, 1979). Mi trabajo investigativo está basado en la exploración
descripción y explicación para determinar la clase y posición según Pell y
Gregory que prevalece más.
El estudio radiográfico de la clasificación de los terceros molares según
Pell y Gregory es muy importante, debido a que gracias a la radiografía
podemos observar la posición y situación del tercer molar, además nos
ayuda a identificar el estado del hueso y demás estructuras vecinas al
tercer molar lo que es beneficioso para establecer un diagnostico ante la
posible extracción del mismo. El diseño fue recolectar 100 radiografías
panorámicas y 5 fichas clínicas de pacientes tomadas de la clínica de
Cirugía del Paralelo 5/1 de la Facultad Piloto de Odontología. En la cuales
se identificara la clase y posición según la Clasificación de Pell y Gregory
en los terceros molares mandibular.
3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
Investigación Descriptiva: ya que estableceremos la estructura y
comportamiento del tema investigado.
Los estudios descriptivos realizados en esta revisión literaria miden de
forma independiente las variables.
33
3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación es teórico-experimental ya que se realiza en las
clínicas de la Facultad. También se tomarán en cuenta libros artículos y
opiniones de especialistas sobre el estudio de 100 radiografías obtenidas
de los pacientes atendidos en la facultad piloto de odontología clínica de
cirugía del 5/1.
3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
100 radiografías panorámicas de diagnóstico tomadas de los pacientes
atendidos en la clínica de Cirugía del paralelo 5/1.
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
El estudio radiográfico de 100 radiografías panorámicas seleccionadas de
los pacientes atendidos en la clínica de cirugía del 5/1.con la finalidad de
evidenciar cual es la clase y posición de los terceros molares
mandibulares que prevalece más según Pell y Gregory.
3.5. FASES METODOLÓGICAS
Método Cualitativo:
En esta investigación se analizaron la localización de los terceros molares
con respecto al segundo molar inferior permanente y con la rama
ascendente del maxilar.
Método Cuantitativo: Los datos obtenidos en la instigación se analizaron
estadísticamente, con la finalidad de encontrar cual clase y posición
según Pell y Gregory prevalece más.
34
4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Hemos tomado 100 radiografías de diagnóstico de los pacientes
atendidos en la Clínica de cirugía del paralelo 5/1 de la facultad piloto de
Odontología perteneciente a la Universidad de Guayaquil; en el periodo
lectivo 2013-2014.
Con el objetivo de conocer cual Clase y posición de Pell y Gregory
Prevalece mas
De los 100 pacientes atendidos fueron el 50% de sexo femenino y el otro
50% de sexo masculino en edades comprendidas de 15 a 45 años edad.
Los clasificamos según la Clase y el sexo:
Clase I
Clase II
Clase III
Obteniendo como resultado que la clase que más prevalece es la clase I
en el sexo masculino con un 60%. La clase II en un 25% en el sexo
femenino
La Clase II en un 15% entre el sexo masculino y femenino
Ahora clasificamos por posición entre piezas mandibulares #48 y #38
Obteniendo como resultado:
La posición que más prevaleció fue la Posición A en pacientes de sexo
masculino en un 70%
La posición B en un 10%
La posición C en un 20% ambas entre los dos sexo masculino y femenino.
Según la clase y posición en pacientes de sexo femenino
La clase I posición A encontramos 24 pacientes
En el sexo masculino Clase I posición A:
Encontramos 30 pacientes clase I posición A de sexo masculino.
Clase II posición A: encontramos 13 pacientes de sexo femenino con esta
clasificación.
35
Clase II posición A: encontramos 21 pacientes de sexo masculino con
esta clasificación.
Clase III posición A: encontramos 1 paciente de sexo femenino y 2
pacientes de sexo masculino.
Para la clase I posición B:
Encontramos: 5 pacientes Clase I posición B de sexo femenino. Mientras
que en el sexo masculino no hubo ninguna denominación para esta clase.
Clase II posición B:
En el sexo femenino encontramos 14 pacientes con Clase II posición B
En el sexo masculino encontramos 13 pacientes con Clase II posición B
Clase III posición B:
En el Sexo femenino encontramos 5 pacientes con Clase III B
En el sexo masculino 7 pacientes con esta clase.
Para la clase I posición C:
Encontramos 4 pacientes con clase I posición C en el sexo femenino
En el sexo masculino, no hubo denominación para esta clase.
Clase II posición C:
Encontramos 14 pacientes de sexo femenino con clase II posición C.
En el sexo masculino encontramos 7 pacientes con esta clase.
Clase III posición C:
En el sexo femenino: 13 pacientes atendidos con esta clase
En el sexo masculino: 13 pacientes Clase III posición C.
Clasificación según la Edad:
En edades de 15 a 17 años encontramos:
Clase I posición A: 2 pacientes
Clase I Posición B: 2 pacientes
Clase II posición C: 6 pacientes.
Clase III posición B: 1 paciente
Clase III posición C: 2 pacientes.
36
En edades 18 a 20 años:
Clase II posición A: 7 pacientes
Clase III posición A: 1 paciente.
Clase II posición B: 8 pacientes
Clase III posición B: 3 pacientes
Clase II posición C: 7 pacientes
En Edades de 21 a 25 años:
Clase I posición B: 1 paciente
Clase I posición C: 1 paciente
En edades de 26 a 30 años
Clase III posición C: 2 pacientes
En edades de 31 a 45 años
37
Clase II posición C: 1 paciente
ANALISIS DE GRÁFICOS
Gráfico: #1
PROFUNDIDAD DE RETENCION DE LOS
TERCEROS MOLARES INFERIORES
20%
A
10%
70%
B
C
Fuente: Alan Pluas
Resultados: La clase y posición según Pell y Gregory que más prevalece
es la clase I posición A en pacientes de sexo masculino en edades de 21
a 30 años. Con un porcentaje de 60%, 25% para la clase II posición a y
un 15% clase III posición C.
38
Gráfico: #2
CLASIFICACION SEGÚN PELL Y
GREGORY
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
60%
0,2
25%
0,1
15%
0
CLASE I
CLASE II
CLASE III
Fuente: Alan Pluas
Gráfico: #3
CLASE Y POSICIÓN SEGÚN PELL Y GREGORY
PACIENTES DE 15 A 17 AÑOS
60
54
50
40
34
30
POSICION A
27
26
21
20
POSICION B
POSICION C
10
5
12
4
3
0
CLASE I
CLASE II
Clase III
Fuente: Alan Pluas
39
Gráfico: #4
CLASE Y POSICIÓN SEGÚN PELL Y GREGORY PACIENTES DE 18 A
20 AÑOS
Fuente: Alan Pluas
Gráfico: #5
25 AÑOS
Fuente: Alan Pluas
40
Gráfico: #6
30 AÑOS
Fuente: Alan Pluas
Gráfico: #7
34 AÑOS
Fuente: Alan Pluas
41
Gráfico: #8
38 AÑOS
3
3
2,5
2
2
A
B
1,5
1
1
C
1
0,5
0
0
0
Clase I
Clase II
Clase III
Fuente: Alan Pluas
Gráfico: #9
50 AÑOS
ClaseIII
A
B
Clase II
C
Clase I
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Fuente: Alan Pluas
42
5. CONCLUSIÓNES
En base a los objetivos propuestos en la presente investigación se ha
llegado a las siguientes conclusiones:
La posición más frecuente encontrada en los terceros molares inferiores
es la posición A con ligero predominio en el sexo masculino
La clase más frecuente encontrada en los terceros molares inferiores es la
clase I con un ligero predominio en pacientes de sexo masculino en
edades de 21 a 35 años. En la actualidad el índice de agenesia es muy
bajo, casi no observamos agenesias, pero en el futuro la agenesia
aumentará su incidencia ya que los terceros molares están dejando de
cumplir con su función en boca.
La retención de los Molares Mandibulares, presenta una serie de
accidentes, que le son propios debido a la falta de espacio, que en la
actualidad, son consecuencia de los hábitos cambiantes de la
masticación. Esto ha dado lugar a la disminución de los maxilares lo que
viene a constituirse en el factor principal para la retención de estos
dientes, que son los últimos en erupcionar.
Es decir, maxilares pequeños no brindan el espacio suficiente para los 16
dientes en ambas arcadas dentarias, y es cuando en su intento por hacer
erupción hacia la cavidad bucal, solo consiguen en algunos casos, romper
la mucosa, lo que origina la infección del saco pericoronario.
Con este trabajo monográfico se ha llegado a la conclusión que
radiográficamente se puede diagnosticar los tipos de huesos que rodean
al tercer molar inferior los cuales son: hueso mesial, oclusal, vestibular,
lingual y basal, los mismos que son de importancia quirúrgica por ser
parte del proceso de osteotomía.
43
6. RECOMENDACIONES
Es recomendable conocer la clase y posición de los terceros molares ya
que nos ayuda de guía en la intervención quirúrgica para evitar posibles
complicaciones. No debemos realizar intervención quirúrgica de los
terceros molares sin haber realizado una radiografía panorámica, para
evitar complicaciones Trans y post quirúrgicas.
Las radiografías panorámicas nos permitirán hacer una proyección de
crecimiento y erupción de los terceros molares. Con la probabilidad de
pronosticar la erupción correcta o no, e indicar su tratamiento quirúrgico.
Es de importancia recalcar que una buena toma radiográfica permitirá
diagnosticar la relación ósea dentaria que son los que tienen íntima
relación con el acto quirúrgico. Este trabajo bibliográfico debemos
difundirlo ya que es de interés para todos los profesionales odontólogos y
estudiantes de odontología.
44
BIBLIOGRAFÍA
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molares. Universidad de Guayaquil.
2. Bramante, C., Berbert, A., & Borges, R. (1987). A methodology for evaluation of
root canal instrumentation. J Endodon , 243-245.
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Mundi.
4. Escoda, G. (2008). Cirugia Ora,l Clasificacion de los terceros molares.
5. Figún, M., & Garino, R. (2002). Anatomía Odontológica: funcional y aplicada.
Buenos Aires: El Ateneo.
6. Genttleman, B., Spriggs, K., ElDeeb, M., & Messer, H. (1991). Removal of canal
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grado Odontología.
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14. Naucalpan. (2008). Prevalencia de terceros molares segun su posición.
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16. Quirós, O. (2005). Radiología digital: Ventajas, desventajas, implicaciones éticas.
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45
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http://es.wikipedia.org/wiki/Diente_premolar
21. Yaret, L. R. (2009). Determinacion de la Clasificacion de Pell y Gregory.
46
ANEXOS
47
FOTO#1
Ficha de diagnóstico
Fuente: Clínica de Cirugía de La facultad Piloto de Odontología
48
FOTO#2
Ficha de Cirugía
49
FOTO #3
Fuente: Clínica de Cirugía de la Facultad Piloto de Odontología
50
FOTO# 4
Ficha de Cirugía
51
FOTO #5
Fuente: Clínica de Cirugía de la Facultad Piloto de Odontología
52
FOTO # 6
Nombre: Kelly Bravo Fierro
Edad: 23 años
Clase I, Posición A Pieza #48 y Clase II Posición B Pieza # 38
FOTO # 7
Nombre: Servia Limones Franco
Edad: 20 años
Clase I posición A pieza # 48, Clase III posición B Pieza # 38
Fuente: Clínica de Cirugía Facultad piloto de Odontología
53
FOTO# 8
Nombre: Hider Orrala Suarez
Edad: 30 años
Clase I posición A pieza #48, Clase I posición A pieza # 38
FOTO #9
Nombre: Elizabeth Pillasagua Gómez
Edad: 35 años
Clase I posición C pieza # 38.
54
FOTO # 10
Nombre: Ximena Ascencio Meza
Edad: 38 años
, Clase I posición C Pieza #48, Clase I Posición A Pieza #38.
FOTO# 11
Nombre: José Cruz Barreto
Edad: 19 años
Clase II Posición C Pieza #48; Clase III posición C Pieza #38
55
FOTO # 12
Nombre: Xavier Enacarnacion Bajaña
Edad: 19 años
Clase III posición B Pieza #48, Clase III posición B Pieza #38.
FOTO # 13
Nombre: Héctor Chonillo Burgos
Edad: 33 años
Clase I posición A pieza #48 y #38.
56
FOTO # 14
Nombre: Evelyn Vera Ramos Edad: 22 años
Clase I posición A pieza # 48, Clase II posición C pieza # 38.
FOTO # 15
Nombre: Sebastián Campoverde Moreira
Edad: 31 años
Clase II posición B piezas #48, #38.
57
FOTO # 16
6
Nombre: Madelyne Saltos Victores.
Edad: 25 años
Clase III posición C pieza #48, Clase III posición B Pieza # 38
FOTO # 17
Nombre: Erika Martínez Flores
Edad: 19 años
Clase III Posición C pieza # 48 y #38.
58
FOTO # 18
Nombre: Juan Meza Palma
Edad: 36 años
Clase I posición A Pieza # 48 y Clase II posición C pieza # 38
FOTO # 19
Nombre: Lilibeth Avilés Flores
Edad: 19 años
Clase II posición C pieza # 48.
59
FOTO # 20
Nombre: Mario Jurado Junco
Edad: 32 años.
Clase II posición B pieza # 38
FOTO # 21
Nombre: Martha Arias
Edad: 18 años
Clase II posición C pieza #48 y #38
60
FOTO # 22
Nombre: Juan Calvache
Edad: 38 años
Clase III posición C pieza # 48
FOTO # 23
Nombre: Eliana González
Edad: 24 años
Clase III posición C pieza #48 y 38
61
FOTO # 24
Nombre: Ernesto Naranjo
Edad: 15 años
Clase II posición C, Clase II posición C
FOTO # 25
Nombre: Vanessa Hernández Rojas
Edad: 37 años
Clase I posición A pieza # 48 y Clase II posición A pieza # 38
62
FOTO # 26
Nombre: Maximiliano Bohórquez
Edad: 40 años
Clase I posición B pieza # 48, Clase II posición B pieza # 48
FOTO # 27
Nombre: Kerly García
Edad: 23 años
Clase II posición B pieza # 48 y # 38.
63
FOTO # 28
Nombre: Hugo Brito
Edad: 21 años
Clase II posicion C pieza # 48, Calse II posicion B pieza # 38
FOTO # 29
Nombre: Verónica Intriago
Edad: 45 años
Clase I posicion A pieza # 48
64
FOTO # 30
Nombre: José Cadena Bonoso
Edad: 18 años
Clase I posición A pieza #48, y Clase III posición C Pieza # 38.
FOTO # 31
Nombre: Kevin Oña Edad: 22 años
Clase II posición B pieza # 48, Clase II posición A pieza # 38
65
FOTO # 32
Nombre: Pamela Donoso
Edad: 19 años
Clase II posición A pieza # 48, Clase III posición B pieza# 38
FOTO # 33
Nombre: Edwin Palomeque
Edad: 34 años
Clase II posición B pieza # 48
Fuente: Clínica de Cirugía Facultad piloto de Odontologí
66
FOTO # 34
Nombre: Mariella Mite Edad: 27 años
Clase II posición B pieza # 48 y # 38
FOTO # 35
Nombre: Bladimir Vera Lucas
Edad: 29 años
Clase I posición C pieza # 48, Clase I posición B pieza #38
67
FOTO # 36
Nombre: Mauricio Mora
Edad: 25 años
Clase I posición A pieza # 48, Clase II posición A pieza # 38
FOTO # 37
Nombre: Domenica Elizalde
Edad: 17 años
Clase I posición B pieza # 48, Clase II posición C pieza #38
68
FOTO # 38
Nombre: Piedad Solís
Edad: 21 años
Clase II posición C piezas # 48 y #38
FOTO # 39
Nombre: Carlos Contreras
Edad: 28 años
Clase I posición A pieza # 48, Clase II posición A pieza #38
69
FOTO # 40
Nombre: Andrés Murillo
Edad: 21 años
. Clase I posición B pieza #48, Clase II posición C pieza #38
FOTO # 41
Nombre: Fanny Narváez
Edad: 25 años
Clase I posición A pieza #48, Clase II Posición B pieza #38
70
FOTO # 42
Nombre: Viviana Aguirre Edad: 18 años
Clase II posición A pieza #48 y Clase II posición B pieza #38
FOTO # 43
Nombre: Beatriz Molina
Edad: 25 años
Clase III posición C pieza # 48 y Clase II posición A # 38
71
FOTO # 44
Nombre: Peter Cajas
Edad: 27 años
Clase I posición A piezas # 48 y #38
FOTO # 45
Nombre: Freddy Romero Edad: 26 años
72
FOTO # 46
Nombre: Julio Rodríguez
Edad: 20 años
Clase III posición A pieza #4º y Clase II posición A pieza # 38
FOTO # 47
Nombre: Sofía Luna
Edad: 22 años
Clase I posicion C pieza #48 y Clase I posicion A pieza # 38
73
FOTO # 48
Nombre: Derick Veliz
Edad: 16 años
Clase I posicion B en la pieza # 48, clase II Posicion C pieza # 38
FOTO # 49
Nombre: Jean Pierre Lozano
Edad: 17 años
Clase II posicion C pieza #48, Clase II posicion B piesza#38
74
FOTO # 50
Nombre: Tatiana Garofalo
Edad: 20 años
Clase II Posicion A piezas #48 y #38
FOTO # 51
Nombre: Genesis Chavez
Edad: 18 añois
Clase II posicion A pieza # 48, Clase II posicion C pieza #38
75
FOTO # 52
Nombre: yesenia Gonzales Edad: 32 años
. Clase II posición A pieza #48
FOTO # 53
Nombre: Cesar Robles
Edad: 22 años
Clase I posición A pieza #48, clase II posición A pieza # 38
76
FOTO # 54
Nombre: Digna Zorrilla
Edad: 17 años
Clase II posición A pieza #48, Clase III posición C pieza #38
FOTO # 55
Nombre: Mariano Castro
Edad: 26 años
Clase I posición A pieza #48, Clase III posición C pieza #38.
77
FOTO # 56
Nombre: William Chávez
Edad: 24 años
Clase I posición A pieza # 48, Clase III posición B Pieza #38
FOTO # 57
Nombre: Lisbeth Ochoa
Edad: 24
Clase III posición C pieza #38
78
FOTO # 58
Nombre: Antonio Moreira
Edad: 19 años
Clase II posición B pieza #48, Clase II posición C Pieza #38
FOTO # 59
Nombre: Roberto Villanueva
Edad: 21 años
Clase III posición B pieza # 48, Clase II posición A pieza #38
79
FOTO # 60
Nombre: Jessica Román
Edad: 23 años
Clase II posición A #48 y #38
FOTO # 61
Nombre: Emanuel Torres
Edad: 19 años
Clase III posición B pieza #38
80
FOTO # 62
Nombre: Jaharra Cedeño
Edad: 19 años
Clase II posición C pieza # 48. Clase III posición C pieza # 38
FOTO # 63
Nombre: Mauro Alcívar
Edad: 18 años
Clase II posición B pieza #48
81
FOTO # 64
Nombre: francisco Mena
Edad: 29 años
Clase II posición B pieza #48
FOTO # 65
Nombre: Valeria Pico
Edad: 24 años
Clase I posición A pieza #48, Clase III posición C pieza#38
82
FOTO # 66
Nombre: Estefanía Vélez
Edad: 27 años
. Clase I posición A pieza #48, Clase II posición A pieza #38
FOTO # 67
Nombre: Omar Rosado
Edad: 17 años
Clase II posición A Pieza #48, Clase III posición B Pieza #38.
83
FOTO # 68
Nombre: Priscila Macías Edad: 35 años
Clase II posición A, Piezas #48 y #38
FOTO # 69
Nombre: Jairon Ramos
Edad: 29 años
. Clase II posición A pieza #48, Clase II posición B pieza #38.
84
FOTO # 70
Nombre: Dilan Alvares
Edad: 27 años
Clase I posición A pieza #48, Clase III posición B pieza #38
FOTO # 71
Nombre: Jennifer López
Edad: 28 años
Clase II posición A pieza #48 y Clase II posición C pieza # 38
85
FOTO # 72
Nombre: Jorge Lino Edad: 38 años
Clase I Posición A pieza # 48.
FOTO # 73
Nombre: Denisse Anchundia
Edad: 30 años
Clase I posición A pieza #48, Clase II posición A pieza #38
86
FOTO # 74
Nombre: Leonardo León
Edad: 44 años
Clase I posición A Pieza # 38
FOTO # 75
Nombre: Maryuri Andrade
Edad: 38 años
Clase I posición A, Pieza #48, Clase II posición A pieza #38
87
FOTO # 76
Nombre: Héctor Zamora
Edad: 21 años
Clase I posición A pieza#48, Clase II posición A pieza #38
FOTO # 77
Nombre: Diego Angulo
Edad: 45 años
Clase I posición A pieza #38
88
FOTO # 78
Nombre: Marcia Rizzo
Edad: 25 años
Clase II posición A Piezas #48 y #38.
FOTO # 79
Nombre: Nathaly Acosta
Edad: 21 años
Clase I posición A Pieza #48 y Clase II posición B pieza #38
89
FOTO # 80
Nombre: Fernando Gómez
Edad: 27 años
Clase II posición C pieza #48, Clase III posición C Pieza #38
FOTO # 81
Nombre: Yadira Pérez
Edad: 26 años
Clase II posición A pieza #48, Clase II posición C pieza #38
90
FOTO # 82
Nombre: Jonatán Pincay
Edad: 23 años
Clase I Posición A piezas # 48 y #38
FOTO # 83
Nombre: lisset Arriaga
Edad: 16 años
Clase III posición C piezas #48 y #38
91
FOTO # 84
Nombre: Armando Valverde
Edad: 24 años
Clase I posición A piezas #48 y #38.
FOTO # 85
Nombre: Joselyn Jiménez
Edad: 20 años
Clase I posición A Pieza #48, Clase II Posición A pieza #38
92
FOTO # 856
Nombre: Leticia Tigua Edad: 26 años
Clase I posición A pieza #48, Clase II posición A pieza #38
FOTO # 87
Nombre: Kleber Fienco
Edad: 28 años
Clase I posición A piezas #48 y #38
93
FOTO # 88
Nombre: Clara Burgos
Edad: 29 años
Clase II posición B pieza#48, Clase III posición B pieza #38
FOTO # 89
Nombre: Alfredo Hurtado
Edad: 24 años
Clase I posición A pieza#48, Clase II Posición B pieza #38
94
FOTO # 90
Nombre: Mildred Vásquez
Edad: 20 años
Clase II posición B pieza #38 y #48
FOTO # 91
Nombre: Raúl Quimi
Edad: 21 años
Clase II posición B pieza #48, Clase II posición A pieza #38
95
FOTO # 92
Nombre: Nadia Resabala
Edad: 21 años
Clase I Posición A Pieza # 48 y Clase III posición C pieza #38
FOTO # 93
Nombre: Steven Erazo
Edad: 18 años
Clase III posición C pieza #48, Clase II Posición B pieza #38
96
FOTO # 94
Nombre: Lucia Apolinario
Edad: 24 años
Clase II posición A piezas # 48 y #38
FOTO # 95
Nombre: marcos Gutiérrez
Edad: 20
Clase II posición A Pieza #48, Clase II posición B pieza #38.
97
FOTO # 96
Nombre: Blanca Menoscal
Edad: 25 años
Clase II posicion B pieza #48
FOTO # 97
Nombre: Joseth Valarezo
Edad: 23 años
Clase I posición A pieza#48 y Clase II posición B Pieza #38
98
FOTO # 98
Nombre: Sandra Idrovo
Edad: 27 años
Clase II posición A Pieza #48, Clase III posición C pieza #38
FOTO # 99
Nombre: Melissa Alay
Edad: 22 años
Clase III posición C pieza #48, Clase II posición A pieza #38
99
FOTO # 100
Nombre: Josué Díaz
Edad: 24 años
FOTO # 101
Nombre: Estela Consuegra
Edad: 21 años
Clase I posición A pieza #48 y Clase II posición A pieza #38
100
FOTO # 102
Nombre: Angie Rodríguez Edad: 17 años
Clase I posición A pieza#48 I posición A pieza#48 Y clase II Posición C Pieza# 38
FOTO # 103
Nombre: lucia romero
Edad: 19 años
Clase III posición C Pieza #48, Clase II posición B pieza #38
101
FOTO # 104
Nombre: Leonel Malavé
Edad: 22 años
Clase I posición A piezas #38 y #48
FOTO # 105
Nombre: Jesús Zambrano Edad: 21 años
Clase II posición A pieza #48 y Clase III posición C Pieza #38.
102

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