Som hand i handske – förskolan som arena för föräldrastöd

Comments

Transcription

Som hand i handske – förskolan som arena för föräldrastöd
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Som hand
i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Redaktörer
Karin Fängström
Anna Sarkadi
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Som hand
i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Redaktörer
Karin Fängström
Anna Sarkadi
Författare
Pär Bokström
Inna Feldman
Karin Fängström
Ingela Hagström
Karoline Jeppsson
Raziye Salari
Anna Sarkadi
Cathrine Terreros
Jeanette Åberg
© 2012
avsändare av denna skrift, dvs den som äger copyrighten
Redaktörer
Karin Fängström & Anna Sarkadi
Text
Pär Bokström
Inna Feldman
Ingela Hagström
Karoline Jeppsson
Raziye Salari
Cathrine Terreros
Jeanette Åberg
Omslagsfoto:
Magnus Länje
Foto:Thinkstockphotos
Grafisk form
Ulrika L Forsberg, Press Art
Tryck
Universitetstryckeriet, Uppsala maj 2012
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Tack!
Vi vill härmed rikta ett särskilt tack till:
n Föräldrar och förskolepedagoger som deltog i studien och lade många värdefulla timmar på att svara på frågor
n Förskolans ledning i Uppsala kommun som stod kvar när det blåste och som
såg möjligheter istället för hinder
n Studenterna från Uppsala och Stockholms universitet som skrev sina uppsat-
ser i projektet och som slet med datainsamling och statistik
n Statens folkhälsoinstitut som finansierade projektet, HFÅ 2008/214
5
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING.........................................................................................10
KAPITEL 1 – INTRODUKTION TILL PROJEKTET OCH TRIPLE P...................14
Bakgrund.......................................................................................................16
Rapporten.....................................................................................................16
Medverkande................................................................................................17
Tvärvetenskaplighet
Projektorganisation..................................................................................... 18
Föräldrastöd på förskolan...........................................................................19
Syftet med projektet
Triple P.......................................................................................................... 20
Metod........................................................................................................... 22
Design
Teoretiskt ramverk.......................................................................................24
RE-AIM
KAPITEL 2 - VILKA FÖRÄLDRAR VILLE VARA MED – OCH VARFÖR?........ 26
Bakgrund...................................................................................................... 28
Olika nivåer av prevention
Föräldrastrategier och barns beteende
Metod........................................................................................................... 29
Urval av förskolor
Deltagare i studien
Deltagare i Triple P
Dataanalys
Resultat.........................................................................................................31
Föräldrarna i studien
Deltagande föräldrar i Triple P – självselektion
Föräldrars fostransstrategier och barns beteendeproblem
Intervjustudien – anledningar att delta i Triple P
Diskussion.................................................................................................... 36
Universella insatser med tillåten självselektion – rätt eller fel?
Det är meningsfullt att tala om ineffektiva fostransstrategier
6
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
KAPITEL 3 - ÄVEN SMÅ EFFEKTER KAN BETYDA MYCKET......................... 40
Bakgrund...................................................................................................... 42
Förekomst och betydelse av barns beteendeproblem
Uppkomst av beteendeproblem
Triple P och evidens
Metod........................................................................................................... 46
Urval
Frågeområden
Interventionen
Databearbetning – förfarande och statistiska beslut
Resultat........................................................................................................ 49
Interventionsgrupp jämfört med kontrollgrupp
Kliniska skillnader
Deltagande i Triple P-aktivitet
Diskussion.................................................................................................... 53
Förändring i kliniska nivåer av problem är av stor betydelse
Den preventiva paradoxen motverkas
KAPITEL 4 - TIDIGT FÖRÄLDRASTÖD LÖNAR SIG....................................... 56
Bakgrund...................................................................................................... 58
Psykisk ohälsa och hälsoekonomi
Möjliga framtida besparingar av att förebygga barns och ungas psykiska ohälsa
Hälsoekonomiska och samhällsekonomiska beräkningar
Hur gör man hälsoekonomiska utvärderingar?........................................ 60
Kvalitetsjusterade levnadsår – QALY
Metod........................................................................................................... 62
Kostnader
Hälsoeffekter och kostnadseffektivitet
Resultat........................................................................................................ 65
Beräkning av kostnader
Förändringar i livskvalitet och minskade kostnader för samhällsstöd
Minskat antal barn med utagerande beteendeproblem på klinisk nivå
Långtidsvinster – ett räkneexempel
Diskussion.................................................................................................... 68
7
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
KAPITEL 5 - VILKA FÖRSKOLOR VILLE VARA MED – OCH VARFÖR?......... 70
Bakgrund – innovationer i organisationer................................................ 72
Metod........................................................................................................... 73
Urval av förskolor till studien
Urval av förskolechefer till studien
Resultat – beslutsfattande i en kommunal mellanchefsposition.......... 73
Diskussion.....................................................................................................74
Det behövs ett behov
KAPITEL 6 - PEDAGOGERNAS NYA ROLL SOM FÖRÄLDRASTÖDJARE..... 78
Bakgrund...................................................................................................... 80
Föräldrastödsprogram på förskolan – förutsättningar för implementering
Implementeringens olika steg....................................................................81
Utbildning och ackreditering
Handledning
Genomförande av insatser
Metod........................................................................................................... 82
Urval
Datainsamling
Dataanalys
Resultat........................................................................................................ 85
Utbildning och ackreditering
Handledning
Förskolepedagogernas uppfattning om sin roll
Arbetet som föräldrastödjare med Triple P
Diskussion.................................................................................................... 93
Pedagogerna överlag nöjda med utbildningen och handledningen
Oförändrad grundsyn, men förändrat förhållningssätt hos pedagogerna
Förutsättningar för en lyckad implementering
8
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
KAPITEL 7– FÖRÄLDRARNAS SYN PÅ TRIPLE P
OCH FÖRSKOLAN SOM ARENA FÖR FÖRÄLDRASTÖD............................... 96
Bakgrund...................................................................................................... 98
Interventionen............................................................................................. 98
Tema-Triple P
Rådgivnings-Triple P
Metod........................................................................................................... 99
Datainsamling
Dataanalys
Resultat...................................................................................................... 101
Föräldrars skattningar – Tema-Triple P
Föräldrars skattningar – Rådgivnings-Triple P
Föräldrar uppskattar förskolan som arena och plockar ”godbitarna”
Diskussion.................................................................................................. 107
Triple P i svensk kontext
Förskolan som arena
Förskolepedagogerna som föräldrastödjare
Kapitel 8 - FÖRÄLDRASTÖD PÅ ÖPPNA FÖRSKOLAN............................ 110
Bakgrund.................................................................................................... 112
Metod......................................................................................................... 113
Urval
Datainsamling
Interventionen
Resultat...................................................................................................... 113
Diskussion.................................................................................................. 114
KAPITEL 9 – FORTSATT FÖRÄLDRASTÖD I FÖRSKOLAN......................... 118
Bakgrund.................................................................................................... 120
Projektorganisation................................................................................... 121
Samarbete................................................................................................. 121
Förankring från början till slut
Fortsättning................................................................................................ 123
REFERENSER............................................................................................... 125
Bilaga 1...................................................................................................... 135
9
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Sammanfattning
Statens folkhälsoinstitut beviljade drygt nio miljoner kronor till Uppsala kommun
för att i samarbete med Forskargruppen för föräldrastöd vid Uppsala universitet
under tre år undersöka förskolan som en möjlig arena för föräldrastöd. Utgångspunkten var att de allra flesta barn går på förskola och att förskolepedagoger
dagligen möter föräldrar och har möjlighet att se dem i interaktion med sina barn.
Förskolan har tidigare inte arbetat med strukturerade, manualbaserade program
för föräldrar, utan den rådgivning som förekom utgick ifrån utifrån förskolepedagogens egna intressen och erfarenheter. Studien startade som en ren effektutvärdering av ett nytt program på en ny arena, men ganska snabbt stod det klart
att det snarare rörde sig om en implementeringsstudie där flera processer var
betydelsefulla och värda att studeras för sig. Då tillkom RE-AIM-ramverket som
rapportens struktur också bygger på: Reach – vilka som nås av insatsen; Effectiveness – om programmet fungerar; Adoption – vilka förskolor och pedagoger som tar
till sig metoden; Implementation – när, hur och hur mycket interventionen erbjöds
och hur den togs emot; Maintenance – om det finns förutsättningar för att upprätthålla metoden i ordinarie verksamhet.
Triple P erbjöds till alla föräldrar med barn på 18 förskolor: 231 föräldrar
deltog på minst ett seminarium och 67 familjer tog del av individuella rådgivningssamtal. Alla föräldrar var inte med i studien så resultaten baseras på ett
urval. Sammanlagt deltog 32 % av mödrarna och 17 % av fäderna i någon Triple
P-insats. Ineffektiva fostransstrategier hos föräldrar, som att överreagera eller vara
alltför eftergiven, hängde samman med beteendeproblem hos barn. Föräldrar som
valde att delta i någon Triple P-insats hade rapporterat mer beteendeproblem hos
sina barn och var mindre nöjda med sin roll som förälder jämfört med föräldrar
som avstod från Triple P. Flera föräldrar motiverades också att delta av en allmän
nyfikenhet och vilja att utvecklas i sin föräldraroll.
I effektstudien ingick 22 förskolor som lottades till att antingen erbjudas
föräldrastöd genom Triple P (12) eller vara kontrollgrupp (10). Samtliga föräldrar
som tackade ja till att delta i studien (n=758) fick besvara enkäter vid 6, 12 och
18 månader och svarsfrekvensen var 74 % vid 18 månader. Resultaten när interventionsgrupp och kontrollgrupp jämfördes visade att fäder i interventionsgruppen signifikant minskade sin eftergivenhet vid 18 månader (p=0,031) och mödrar
i interventionsgruppen förbättrade tilltron till sin egen förmåga efter 12 månader
(p=0,056). För barns beteendeproblem sågs trender i förväntad riktning, men inga
signifikanta skillnader kunde påvisas. Signifikanta minskningar sågs däremot för
svåra beteendeproblem, extremt auktoritära fostransstrategier och höga nivåer av
depressionssymtom hos föräldrar i interventionsgruppen.
10
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Den hälsoekonomiska analysen byggde på data från såväl föräldrar som barn.
Förändringar i hälsa beräknades för föräldrarnas depressionssymtom och om de
använt stödfunktioner i form av individuella psykologbesök eller familjerådgivning. Resultaten visade att nivåer av depression ökade signifikant i kontrollgruppen, medan interventionsgruppen stod relativt stilla. Detta gav en signifikant
sänkning av livskvalitet i kontrollgruppen (mätt genom kvalitetsjusterade levnadsår, QALY) vilket gjorde att interventionsgruppen erhöll en relativ vinst, 3,5
extra QALYs. Dessutom hade andelen föräldrar med behov av eget stöd minskat i
interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p=0,04). Föräldrarna skattade
även barnens utagerande beteende. Resultaten visade en signifikant minskning
(p=0,031) av svåra beteendeproblem i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen; tre barn med kliniska nivåer av beteendeproblem erhöll normala skattningar efter att deras föräldrar deltagit i Triple P. Detta ger vinster både på kort
och på lång sikt. Enligt beräkningarna skulle driften av föräldrastöd genom Triple
P betala sig själv och börja gå med vinst efter två år.
När projektet startade gick information om projektet ut till samtliga förskolechefer, på både kommunalt drivna och enskilda förskolor. Totalt 22 av 179 förskolor anmälde sig, 4 enskilda och 18 kommunala. Eftersom intresset visade sig vara
lägre (12 %) än förväntat undersöktes hur förskolecheferna resonerade vid beslut
om deltagandet. En intervjustudie genomfördes med fyra förskolechefer som
hade tackat ja till att delta i projektet och fyra som hade tackat nej. Resultatet
visade att majoriteten av de intervjuade förskolecheferna i stort sett överlämnade
beslutet till sin personalgrupp genom att låta dem avgöra huruvida de ville vara
med i projektet eller inte. Annat som framkom var att förskolecheferna i stort var
positiva till metoden men att det fanns en viss tveksamhet till om förskolan var
rätt arena för att bedriva föräldrastödjande arbete. Det måste därför finnas en
öppenhet i att använda arenan förskola, men med resurser utifrån.
Förskolan och dess pedagoger har inte tidigare arbetat med strukturerade
metoder i föräldrastöd och därför studerades implementeringen utifrån pedagogernas perspektiv. I projektet utbildades och ackrediterades 36 förskolepedagoger
i Triple P. Resultaten visar att det som står förskolepedagogerna nära är vardagsproblem, funderingar kring barns utveckling samt samspelet mellan barn och
föräldrar. Triple P-utbildningen gav dem verktyg och ett arbetssätt för att stödja
föräldrar. Även om de inte förändrade sin grundsyn, där många ser förskolan som
en kompensatorisk insats, så ändrade flera pedagoger sitt förhållningssätt där de
uppmanade föräldrar att hitta sina egna lösningar snarare än att ge dem råd rakt
upp och ner. Utvärderingarna visade också att pedagogerna lagt mycket tid och
energi på att lära sig både grundläggande färdigheter såsom samtalsteknik och
själva Triple P-materialet. Utan omfattande stöd, handledning och möjligheter att
öva och träffa andra utbildade pedagoger under denna tid hade det varit svårt att
genomföra insatsen.
11
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Föräldrarnas åsikter om att få föräldrastöd på förskolan och vad de ansett om
Triple P studerades genom frågeformulär och intervjuer. Intervjuerna visade att i
stort sett samtliga föräldrar upplevde det som positivt att träffarna hölls på förskolan. Förskolan upplevdes ha en seriös stämpel och pedagogerna ansågs kunniga
om barn men något osäkra som föreläsare. Det var lätt för föräldrarna att acceptera pedagogerna i rollen som rådgivare. En del valde att ha ”sin” förskolepedagog
som föräldravägledare medan andra valde en pedagog som inte hade deras barn i
sin grupp. Majoriteten av föräldrarna (92,4%) har provat att använda något av de
tips de fått och de har förhållit sig till programmets alla delar som till ett smörgåsbord där de kan plocka och använda det som tilltalar dem.
Den minst omfattande varianten av Triple P är tre seminarier om vardera 90
minuter. För att klargöra om föräldrar har utbyte av en sådan insats genomfördes
ett försök på två öppna förskolor i Uppsala kommun under år 2010. Tjugoåtta
föräldrar anmälde intresse och 15 deltog vid samtliga tre tillfällen. Tjugofyra
besvarade en enkät två veckor efter det sista seminariet. Majoriteten (79 %) upplevde seminariernas innehåll som användbart och de flesta hade prövat någon eller
några av de metoder som presterats under seminarierna, exempelvis kvalitetstid
med barnet, beröm och uppmuntran.
Vilka faktorer är viktiga för att projekt ska kunna leva vidare och bli en del av
den ordinarie verksamheten? De viktigaste hörnstenarna och framgångsfaktorerna
i detta projekt har varit ett aktivt förankringsarbete genom hela projekttiden såväl
mellan kommun och forskningslärosäte som internt inom kommunen. Vidare har
samtliga involverade arbetat för att behålla den gemensamma målbilden och för
att kontinuerlig informera och kommunicera med dem som genomförde insatser.
Dessa faktorer tillsammans med goda resultat har legat till grund för att Barnoch ungdomsnämnden beslutat att under en prövotid på två år erbjuda föräldrastöd inom den ordinarie verksamheten kopplat till fortsatt forskning.
12
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
13
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
14
Kapitel 1
Introduktion
till projektet
och Triple P
Statens folkhälsoinstitut beviljade drygt nio miljoner kronor till
Uppsala kommun för att i samarbete med Forskargruppen för
föräldrastöd vid Uppsala universitet under tre år undersöka förskolan som en möjlig arena för föräldrastöd. Utgångspunkten var
att de allra flesta barn går på förskola och att förskolepedagoger
dagligen möter föräldrar och har möjlighet att se dem i interaktion med sina barn. Förskolan har tidigare inte arbetat med
strukturerade, manualbaserade program för föräldrar, utan den
rådgivning som förekom utgick ifrån utifrån förskolepedagogens
egna intressen och erfarenheter. Studien startade som en ren effektutvärdering av ett nytt program på en ny arena, men ganska
snabbt stod det klart att det snarare rörde sig om en implementeringsstudie där flera processer var betydelsefulla och värda att
studeras för sig. Då tillkom RE-AIM-ramverket som rapportens
struktur också bygger på: Reach – vilka som nås av insatsen;
Effectiveness – om programmet fungerar; Adoption – vilka förskolor och pedagoger som tar till sig metoden; Implementation – när,
hur och hur mycket interventionen erbjöds och hur den togs
emot; Maintenance – om det finns förutsättningar för att upprätthålla metoden i ordinarie verksamhet.
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Bakgrund
Regeringen gav sommaren 2008 Statens folkhälsoinstitut i uppdrag att fördela
50 miljoner kronor till sex kommuner för att de i samarbete med ett forskningslärosäte skulle arbeta för att stärka och utveckla det hälsofrämjande arbetet för
barn och ungdomar. En av dessa kommuner var Uppsala kommun som tillsammans med Landstinget i Uppsala län beviljades medel för att i ett 3-årigt projekt
undersöka om förskolan kunde vara en lämplig arena för att erbjuda föräldrastöd och testa programmet Triple P i en svensk kulturell kontext. Forskargruppen för föräldrastöd är verksam vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa.
Rapporten
Föreliggande rapport innehåller nio kapitel. Kapitel 1 ger bakgrunden till projektet och sätter det i perspektiv utifrån aktuella frågor som rör småbarnsföräldrar
i samhället. De följande fem kapitlen är upplagda enligt ett teoretiskt ramverk
(RE-AIM – Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance)
som använts för att belysa hela implementeringsprocessen samt den genomslagskraft som insatsen har haft. . Kapitel 2 rör således R – Reach, med andra ord
vilka föräldrar som har nåtts av insatsen. Kapitel 3 & 4 beskriver effekterna av
insatsen, först i termer av statistiska analyser och sedan i form av hälsoekonomiska beräkningar. Kapitel 5 rör A – Adoption, det vill säga hur beslut fattades
av förskoleledningen inför att delta i projektet. Kapitel 6 behandlar I – Implementeringen, ur förskolepedagogernas synvinkel. Kapitel 7 behandlar I – Implementeringen, ur föräldrarnas perspektiv. Kapitel 8 beskriver en liten studie där
öppna förskolan prövats som ny arena för föräldrastöd. Det avslutande, nionde,
kapitlet berör frågor kring samarbete och samverkan i projektet mellan Uppsala
kommun och forskargruppen. Vidare berörs också i detta kapitel framtiden –
Maintenance.
16
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
n Pär Bokström är sociolog och doktorand vid Uppsala universitet. Under projektet arbetade han på Institutionen för kvinnors och barns hälsa som forskningsassistent med hur förskolepedagogerna upplevde arbetet med Triple P. Han
har författat delar av kapitlet Pedagogernas nya roll som föräldrastödjare.
n Inna Feldman är hälsoekonom, fil.dr. och arbetar på Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Hon är särskilt intresserad av hälsoekonomiska analyser
av folkhälsoinsatser och hälsoinriktade insatser inom hälso- och sjukvård. Inna
Feldman har varit ansvarig för den hälsoekonomiska utvärderingen av projektet.
n Karin Fängström är leg. psykolog och arbetar inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Uppsala samt på Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Hennes
särskilda intressen är trauma, föräldrastöd och genus. Hon har inom projektet
utbildat förskolepedagoger i metoden Triple P samt arbetat som forskningsassistent och varit redaktör för slutrapporten.
n Karoline Jeppsson är hälsoekonom och arbetade under projektet på Institutionen
för kvinnors och barns hälsa, främst med hälsoekonomiska analyser av folkhälsoinsatser. Karoline Jeppsson har skrivit kapitlet om den hälsoekonomiska utvärderingen
av Triple P.
n Ingela Hagström arbetar som uppdragsstrateg inom sociala enheten på kontoret för barn, ungdom och arbetsmarknad i Uppsala kommun. I projektet har hon
arbetat som projektledare och har även utbildat yrkesverksamma inom metoden
Triple P. Ingela Hagström är medförfattare till slutrapporten.
n Raziye Salari är psykolog och forskare. Hennes främsta forskningsintressen är
prevention och tidig intervention gällande barns och ungdomars beteendeproblem och emotionella problem. Hon har ansvarat för studiens genomförande och
samtliga statistiska analyser i projektet.
n Anna Sarkadi är läkare och docent i socialpediatrisk forskning vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa. Hon har varit forskningsledare med
huvudansvar för studiens design och genomförande samt för att riktlinjer för
forskningsetik och datahantering efterföljts. Hon har haft ansvar för rekrytering
av medarbetare och ekonomin i projektet. Hon är, tillsammans med Karin Fängström, redaktör för slutrapporten.
n Cathrine Terreros är leg. psykolog och arbetar på Autismcenter för barn och
ungdom inom Stockholms läns landsting. Hon skrev inom ramen för projektet
sin examensuppsats med titeln ”Utagerande beteende bland barn och mammors
och pappors ineffektiva fostransstrategier” och arbetade under 2009 och 2010
som forskningsassistent i projektet.
n Jeanette Åberg är leg. psykolog och arbetar vid Psykoterapiforum i Uppsala.
Hon är särskilt intresserad av trauma, kopplingen mellan kropp och själ samt
mental träning i olika former. Hon skrev inom ramen för projektet sin examensuppsats och arbetade under 2010 och 2011 som forskningsassistent i projektet.
17
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Tvärvetenskaplighet
Projektet har, både avseende projektgruppens sammansättning och de metoder
som använts, präglats av tvärvetenskaplighet. Arbetsgruppen har bestått av läkare,
psykologer, sociologer och hälsoekonomer som tillsammans och från olika perspektiv bidragit till att undersöka förskolan som en möjlig arena för föräldrastöd.
Det har också varit många universitetsstudenter som skrivit sina uppsatser inom
projektet. Detta har gett upphov till diskussioner och frågor som banat väg för att
projektet blivit så mångsidigt och belyst utifrån implementeringens olika aspekter.
För att göra implementeringsforskning möjlig behövs metoder av både kvalitativ och kvantitativ karaktär. I en forskargrupp där olika synsätt kan mötas kan
också synergieffekter uppstå och nya tankar födas och studeras. Vissa nya frågor
önskar man således studera på djupet och använder sig av kvalitativa metoder,
andra frågor har studerats tidigare men för att kunna dra jämförande slutsatser
från resultaten krävs kvantitativa metoder.
Projektorganisation
Forskarteamet arbetade inte isolerat utan som del i ett sammanhang som bestod
av projektorganisationen. Det främsta sättet att kommunicera mellan kommun
och forskargrupp var möten mellan projektledaren och gruppen. Forskningsledaren var även medlem i styrguppen som ansvarade för att driva projektet framåt.
Medlemmarna från forskarteamet åkte också runt till berörda förskolor och höll
föreläsningar och seminarier för förskolepedagoger och förskolechefer när detta
behövdes. Ett sätt att nå ut med gemensamma budskap var att ge ut ett gemensamt nyhetsblad en gång per år.
Figur 1. Projektets organisation
Styrgrupp
Representanter från kommunledningskontor, uppdragskontoret
för barn, ungdom och arbetsmarknad, förskoleledning, forskningslärosätet, barn- och ungdomspsykiatri.
Projektledare
Forskningsledare
Forskarteam
18
Förskolor
i Uppsala
kommun
Projektarbetsgrupp
– pedagogisk
handledare
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Föräldrastöd på förskolan
Traditionellt sett vänder sig de flesta evidensbaserade föräldrastödsprogram i
Sverige till hälso- och sjukvårdspersonal samt till socialtjänsten. Personal som
verkar inom skolan har också utbildats i olika program, främst riktade för att
arbeta med socialt samspel. Inom förskolan har man tidigare inte arbetat med
föräldrastödsprogram. Detta trots att 90% av alla barn över två år går på förskolan, vilket innebär att majoriteten av alla småbarnsföräldrar har daglig kontakt
med förskolans personal. I och med denna kontakt arbetar förskolepedagogerna
redan rent praktiskt med visst föräldrastöd, även om de inte alltid gör det systematiskt eller har bra verktyg eller tid för detta. Förskolepedagoger är därför
en viktig resurs som inte tidigare har använts. Förskolan är en naturlig och
lättillgänglig arena både för föräldrar och för kommun/landsting att fånga upp
föräldrars behov och erbjuda stöd i föräldraskapet. Den nya skollagen framhåller på ett mycket tydligare sätt än tidigare påbudet om samarbete mellan skolan
och föräldrarna1. Även om föräldrastöd inte nämns specifikt kan den nya lagens
intention tolkas som att skolan/förskolan är fri att utforska möjligheter till hur
ett närmare samarbete med föräldrarna kan tillämpas och organiseras.
Under 2008 genomfördes en pilotstudie i Uppsala kommun där man i mindre
skala studerade om Triple P, ett evidensbaserat föräldrastödsprogram som inte
tidigare prövats i Sverige, kunde användas på förskolan2. Pilotprojektet föll väl
ut och lade grunden till att vidare implementera Triple P och studera förskolan som arena för föräldrastöd. Således startade 2009 projektet Förskolan som
arena för föräldrastöd i Uppsala.
Syftet med projektet
Det övergripande syftet med projektet var att bedriva systematiskt folkhälsoarbete i förskolan, det vill säga att undersöka om förskolan kan vara en arena för
föräldrastöd.
Projektet utformades från början som en effektstudie där syftet var att
undersöka om föräldrastöd genom Triple P hade effekt på föräldrars och barns
välbefinnande. Snart blev det dock tydligt att fler aspekter av implementeringsprocessen behövde belysas. Därför omformulerades av studien av forskningsteamet och kommunpartnern till att omfatta hela implementeringsprocessen samt
genomslagskraften av Triple P.
1 (Riksdagen, 2009)
2 (Larsson, Ehn Magnusson, 6 Sarkadi, 2008)
19
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Delmål
n Att ta reda på hur föräldrar uppfattar föräldrastödsprogrammet Triple P och
förskolan som arena för föräldrastöd;
n Att ta reda på hur förskolepedagoger uppfattar föräldrastödsprogrammet
Triple P och förskolan som arena för föräldrastöd;
n Att undersöka selektionsmönstret när ett föräldrastödsprogram erbjuds uni-
versellt
n Att undersöka om mödrars och fäders uppfattningar om barns beteendepro-
blem skiljer sig åt samt om föräldrabeteenden har olika påverkan på barnet
beroende på barnets och förälderns kön;
n Att undersöka programeffekter utifrån tre perspektiv:
a.Jämförelse mellan interventionsgrupp (oavsett om man deltagit
i Triple P eller inte) och kontrollgrupp;
b.Förändringar i kliniska nivåer av problem mellan de olika grupperna;
c.Jämförelser inom den grupp föräldrar som tagit del av Triple P
före och efter programmet.
Triple P
Det föräldrastödsprogram som använts är Triple P – Programmet för positivt
föräldraskap. Det syftar till att stärka kunskap, färdigheter, självständighet och
självförtroende hos föräldrarna och därigenom förebygga svåra beteendeproblem, känslomässiga problem och utvecklingsproblem hos barnen3 4. Programmet riktar sig till föräldrar med barn i åldern 0–16 år.
Triple P är ett evidensbaserat föräldrastödsprogram som ursprungligen
utvecklats i Australien och som bygger på mer än 30 års klinisk och empirisk
forskning. Programmet finns översatt till många olika språk och används för
närvarande i 19 länder. Triple P bygger på principer om social inlärningsteori,
forskning om hur viktig familjemiljön är för att förebygga beteendeproblem hos
barn samt vikten av den naturliga, vardagliga kontakten mellan föräldrar och
barn. Vidare siktar programmet in sig på faktorer kända för att utgöra risk för
barn att utveckla ohälsa, såsom familjekonflikt, stress och ineffektiva föräldrastrategier5 6.
Fem principer om positivt föräldraskap utgör grunden för Triple P. Princi3
4
5
6
20
(Sanders, Markie-Dadds, & Turner, 2003
(Sanders, 1999)
(Sanders et al., 2003)
(Sanders, 1999)
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
perna utgår från kända risk- och skyddsfaktorer, som kan påverka barns utveckling och hälsa. Den första principen poängterar vikten av att se till att barnet
har en trygg och intressant miljö. Detta för att främja en hälsosam utveckling
hos barnet och förebygga olyckor och skador i hemmet. Princip nummer två är
att föräldern, i rollen som barnets första lärare, ska försöka skapa en positiv
inlärningsmiljö för barnet. Föräldern får lära sig att svara positivt och konsekvent på samspel som initieras av barnet i vardagen, såsom när barnet vill visa
något, ber om hjälp eller råd. Den tredje principen uppmuntrar föräldrar till
att använda tydlig gränssättning, som alternativ till tvingande och ineffektiva
uppfostringsstrategier. Genom att föräldern använder tydlig gränssättning lär
sig barnet att acceptera och ta ansvar för sitt beteende, bli medveten om andras
behov och att utveckla självkontroll. Princip fyra betonar vikten av att som förälder ha realistiska förväntningar, både på sitt barn och på sig själv. Den femte
och sista principen uppmanar föräldrar att ta hand om sig själva. För att kunna
vara tillgänglig för sitt barn, visa tålamod och vara konsekvent, är det viktigt att
föräldern ser till sina egna behov. Föräldrarna uppmuntras att utforska hur de
egna känslorna och tankarna kan påverka barnets beteende och får lära sig strategier för att hantera egna negativa upplevelser, såsom stress och depression7 8 9.
Triple P finns på fem nivåer med ökande styrka, från allmän grundläggande
information om positivt föräldraskap riktad till alla föräldrar (universell prevention), till mer omfattande insatser för det föräldrar som upplever mer genomgripande problem i sitt föräldraskap (selektiv/indikerad prevention)10. Detta
kommer av att programmet utgår från principen om tillräcklighet, där de som
söker hjälp och stöd har stora individuella skillnader vad gäller; vilka svårigheter de behöver hjälp med, tidigare kunskap, motivation, tillgång till stöd och
närvaro av familjestressorer såsom relationskonflikter och ekonomiska svårigheter. Föräldrarna ska kunna delta i programmet utifrån de egna specifika behoven
och få rätt anpassat stöd11.
De fem nivåerna är:
n Nivå 1, Generell Triple P (Universal Triple P) innebär att information och
kunskap om positivt föräldraskap sprids via media och informationskampanjer. Det är ett enkelt och billigt sätt att nå många föräldrar och syftar
framförallt till att sprida enkla tips om föräldraskap, samt att normalisera
och bryta tabun kring problem i föräldraskapet;
n Nivå 2, Tema-Triple P (Selected Triple P) är en seminarieserie om 3x90
7 (Bäckström Karlsson & Johnsson, 2011)
8 (Sanders et al., 2003)
9 (Sanders & Turner, 2009)
10 (Larsson et al., 2008)
11 (Sanders, Turner, & Markie-Dadds, 2002)
21
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
minuter med information och råd kring föräldraskap samt möjlighet för
föräldrar att diskutera med varandra och ställa frågor. Det riktar sig till alla
föräldrar som är intresserade av råd och tips om positivt föräldraskap samt
de som har en särskild fråga eller fundering;
n Nivå 3, Rådgivnings-Triple P (Primary Care Triple P) är en kortare insats
för de föräldrar som önskar individuellt stöd kring ett konkret mindre problem eller frågeställning. Insatsen består av 1-4 korta möten med förälder/
föräldrapar och en person utbildad i Triple P. Föräldrarna vägleds i att själva
hitta lösningar på problemet, prova lösningarna och sedan utvärdera. Varje
möte tar 15–20 minuter;
n Nivå 4, Standard-Grupp-Triple P (Group Triple P) är ett utökat program för
föräldrar som upplever sig ha flera problem med sina barn och som behöver
extra mycket träning i positivt föräldraskap. Träningen kan ske på olika sätt,
via en bok som ett självhjälpsprogram, via 4 gruppträffar med 4 uppföljande
telefonsamtal eller via 10 individuella träffar;
n Nivå 5, Förstärkt Triple P (Enhanced Triple P) är riktat till föräldrar som
upplever svåra och omfattande problem med sina barn och inom familjen.
Det är ett intensivt och skräddarsytt program med övningar och strategier
för blanda annat känslo- och stresshantering samt partnerstöd 12.
Metod
Design
Förskolecheferna på Uppsalas samtliga förskolor – kommunala såväl som enskilda förskolor – erbjöds att delta i projektet. Av 179 förskolor var det 22 som
ansökte i den första omgången. Dessa lottades (randomiserades) till antingen
kontrollgrupp eller interventionsgrupp. En förskola hoppade av då de hamnade
i kontrollgruppen. I en andra omgång anmälde sig ytterligare sex förskolor varav
alla fick ingå i en ny interventionsgrupp eftersom de var för få för en randomisering. I projektet har alltså sammanlagt 27 förskolor, varav nio kontrollförskolor,
deltagit.
12 (Sanders, 1999)
22
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Figur 2. Flödesschema över rekryteringen av deltagande förskolor
179 förskolor i Uppsala
Första omgången förskolor
Andra omgången förskolor
22 ansökte och randomiserades
6 ansökte samtliga blev ny
interventionsgrupp
10 stycken i
kontrollgrupp
12 stycken i
interventionsgrupp
1 avhopp
9 förskolor
deltog
12 förskolor
deltog
I vissa av studierna är föräldrar och/eller förskolepedagoger från samtliga förskolor inkluderade (exempelvis studier om vilka förskolor och pedagoger som
deltagit samt implementeringen av metoden ur föräldrars respektive pedagogers perspektiv). I andra studier är endast den första omgångens förskolor och
föräldrar med (exempelvis studier av vilka föräldrar som nåtts av insatsen samt
vilka effekter insatsen har haft).
De metoder som använts i projektet har varit både av kvantitativ och av
kvalitativ karaktär, valda utifrån de olika respektive forskningsfrågorna. Följande
metoder har använts:
enkäter med skattningsfrågor där effekter och samband har beräknats med
SPSS och andra, mer avancerade, statistiska program och metoder;
enkäter med öppna frågor som analyserades med manifest innehållsanalys;
djupintervjuer som har analyserats med hjälp av systematisk textkondensering, enligt Malteruds modell.
23
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Teoretiskt ramverk
För att fånga och analyserade aktuella skeendena i implementeringsprocessen
och undersöka insatsens genomslagskraft, samt utveckla nya forskningsfrågor i
projektet användes det teoretiska ramverket RE-AIM13.
RE-AIM
RE-AIM är en modell som är utformad för att studera insatser inom folkhälsoområdet. Enligt modellen är det en kombination av fem faktorer som är avgörande för vilken genomslagskraft (impact) insatsen får på folkhälsan. De fem
faktorerna är: Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation och Maintenance14.
Reach handlar om hur många individer som deltagit i insatsen och deras representativitet för populationen. Effectiveness är vilken effekt insatsen haft och
Adoption berör vilka organisationer som deltagit, samt hur representativa de är.
Implementation handlar om hur implementeringen har lyckats, dvs. hur insatsen
har tagits emot och i vilken utsträckning programmet genomförs som det var
tänkt. Maintenance slutligen rör hur en insats fortlever och institutionaliseras.
De fem faktorerna belyser således viktiga bitar på olika nivåer, från den individuella nivån till organisationsnivån och samhällsnivån.
I projektet har RE-AIM används för att undersöka och förstå vilken genomslagskraft insatsen med att erbjuda Triple P i förskolans miljö har haft. Utifrån
de olika dimensionerna i modellen har projektet kommit att handla om vilka
föräldrar som har nåtts av insatsen (Reach), vilka effekter programmet har haft
på kort och på lång sikt (Effectiveness) samt vilka förskolor och pedagoger som
har varit intresserade av att delta (Adoption). Vidare har implementeringsfrågor studerats från föräldrars och pedagogers perspektiv (Implementation) och
insatsens kortsiktiga och långsiktiga kostnadseffektivitet har utvärderats ur ett
hälsoekonomiskt perspektiv. Vilka möjligheter och förutsättningar det finns för
programmet att fortleva berörs inom området Maintenance.
13 (Glasgow, Vogt, & Boles, 1999)
14 (Glasgow et al., 1999)
24
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
25
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
26
Kapitel 2
Vilka föräldrar
ville vara med –
och varför?
Triple P erbjöds till alla föräldrar med barn på 18 förskolor: 231
föräldrar deltog på minst ett seminarium och 67 familjer tog del av
individuella rådgivningssamtal. Alla föräldrar var inte med i studien
så resultaten baseras på ett urval. Sammanlagt deltog
32 % av mödrarna och 17 % av fäderna i någon Triple P-insats.
Ineffektiva fostransstrategier hos föräldrar, som att överreagera
eller vara alltför eftergiven, hängde samman med beteendeproblem hos barn. Föräldrar som valde att delta i någon Triple P-insats
hade rapporterat mer beteendeproblem hos sina barn och var
mindre nöjda med sin roll som förälder jämfört med föräldrar som
avstod från Triple P. Flera föräldrar motiverades också att delta av
en allmän nyfikenhet och vilja att utvecklas i sin föräldraroll.
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Bakgrund
Olika nivåer av prevention
Inom folkhälsoområdet talar man om preventiva insatser på olika nivåer; universell, selektiv och indikerad prevention. Universella insatser riktar sig till hela
befolkningen eller en bred population, selektiva program riktar sig till målgrupper som bedöms som riskgrupper och indikerad prevention har som syfte att
nå individer med tidiga tecken på problematik. Ofta är universella insatser mer
effektiva eftersom de förebygger att familjer som löper måttlig risk att utveckla
problem hamnar i högriskzonen15. Dessutom är riskgrupper ofta inte stabila över
tid, något som visat sig då Stattin och medarbetare följt barn med utagerande
psykiska problem över tid16. Det visade sig att efter 6 år hade bara hälften av
den initiala gruppen kvarstående problem. För inåtvända problem var andelen
unga med kvarstående problem ännu lägre, endast 17 procent. Detta är något
som komplicerar satsningar på riktade insatser, då risken finns att man inte når
tillräckligt brett17.
I varje barns liv finns risk- och skyddsfaktorer. Dessa faktorer i sig kan inte
orsaka eller förhindra att barnet utvecklar beteendeproblem, men de kan bidra
till att öka alternativt minska risken för den utvecklingen. Ju fler riskfaktorer
som finns kring ett barn desto större är risken att barnet utvecklar beteendeproblem18. Exempel på riskfaktorer i tidiga åldrar är försummelse, missbruk i
familjen, att leva med ensamstående förälder, låg socioekonomisk status, inlärningssvårigheter, sociala svårigheter och bristande självförtroende19. Ytterligare
riskfaktorer är psykisk ohälsa hos föräldrarna20 samt ineffektiva föräldrastrategier 21.
Föräldrastrategier och barns beteende
Föräldraskapet och föräldrars strategier har inom forskningen visat sig vara en
viktig faktor för att främja barnets och familjens hälsa22. Enligt FHI (2008) finns
det en stor mängd litteratur som visar att en god relation mellan föräldrar och
barn ökar förutsättningarna för en god hälsa. Detta genom att ett bra samspel
15
16
17
18
19
20
21
22
28
(Lagerberg & Sundelin, 2000)
(Stattin & Trost, 2000)
(Sven Bremberg, 2009)
(Andershed & Andershed, 2005)
(Socialstyrelsen, 2010)
(Lagerberg & Sundelin, 2000)
(Patterson, Reid, & Dishion, 1992)
(Kotchick & Forehand, 2002)
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
minskar risken för en mängd olika former av psykisk ohälsa hos barnet såsom
beteendeproblem, depression och ångest. En viktig faktor för ett gott samspel är
förälderns tro på sin egen förmåga, då denna har visat sig direkt påverka kvalitén på förälderns omhändertagande av barnet23.
Tidigare forskning har även visat på en tydlig koppling mellan föräldrars
beteenden och utagerande problem hos barn. Exempelvis har samband påvisats
mellan inkonsekventa föräldrastrategier, sträng uppfostran och föräldrars fientlighet mot sina barn och hög förekomst av uppförandeproblem och aggressivitet
hos barnet24.
Syfte
Syftet med detta kapitel är att beskriva vilka föräldrar som valde att delta i
studien och vilka föräldrar som valde att ta del av programmet Triple P.
Metod
Urval av förskolor
Förskolecheferna på Uppsalas samtliga förskolor, kommunala såväl som enskilda
förskolor, erbjöds att delta i projektet. Av 179 förskolor var det 22 som ansökte i
den första omgången. Efter ett tidigt avhopp i kontrollgruppen fanns 21 förskolor från den första omgången kvar i studien, tolv i interventionsgruppen och nio
i kontrollgruppen. I en andra omgång anmälde sig ytterligare sex förskolor varav
alla fick ingå i interventionsgruppen eftersom de var för få för en randomisering. I projektet deltog alltså sammanlagt 27 förskolor, varav nio var kontrollförskolor.
Deltagare i studien
Båda föräldrarna till alla valbara barn inbjöds att delta i studien genom affischer, lappar i barnens lådor/ryggsäckar och muntligt av förskolepersonal.
Valbara barn var barn födda 2005, 2006 och 2007 på interventionsförskolorna.
Om en familj hade mer än ett barn i rätt ålder valdes endast ett av barnen, som
därmed blev det valbara barnet i den familjen. Deltagande i studien kan delas in
i olika nivåer (se flödesschema i Bilaga 1).
Föräldrar som lämnade in sitt informerade samtycke fyllde också i en kort
bakgrundsenkät. Dessa frågor besvarades oavsett om föräldern avsåg att delta
i studien eller inte. Att delta i studien innebar att vara villig att besvara fler
23 (Sanders & Woolley, 2005)
24 (Hill, 2002)
29
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
enkäter. Svaren från bakgrundsenkäten lade grunden till beräkningar av deltagarnas demografiska beskrivning, men också grunden för bortfallsanalysen. I
bakgrundsenkäten svarade föräldrar på frågor om barnets kön, ålder, förälderns
eget kön och ålder, antal barn i familjen, antal barn under 6 år samt civilstånd.
Dessutom ingick frågor om utbildningsnivå, födelseland samt upplevelse av
stress och hur eventuell stress hanteras. I bakgrundsenkäten ombads också de
som valde att inte delta i studien att ange orsak. Statistiska jämförelser gjordes
för att få en indikation om tendenser och resultaten redovisas nedan.
De föräldrar som valde att delta i studien fick besvara baslinjemätningen
med frågor gällande föräldrastrategier, sitt eget psykiska mående, konflikt mellan dem som föräldrar kring föräldraskapsfrågor, deras tro på sin egen förmåga
som förälder, mående i parrelationen, alkoholvanor, barnets beteende och sociala
förmågor samt om de själva eller barnet hade regelbunden kontakt med någon
yrkesperson/instans, till exempel psykolog.
Deltagare i Triple P
Deltagande i Triple P registrerades kontinuerligt av förskolepedagogerna och
skickades in till forskningsteamet med jämna mellanrum. Detta var viktigt för
att erhålla ett objektivt mått på deltagandet i studien. Med deltagare här menas
de föräldrar som valt att delta i studien och ta del av Triple P. Det är dock
viktigt att notera att insatsen med föräldrastöd i förskolan var avsedd att utgöra
universellt föräldrastöd vilket betyder att Triple P erbjöds till alla föräldrar med
barn på interventionsförskolorna, oavsett om de hade tackat ja till att delta i
studien eller ej.
Inom ramen för en studentuppsats på läkarprogrammet studerades varför
föräldrar deltagit i föräldrastödsprogrammet Triple P. Deltagare rekryterades
genom intresseanmälningar och personlig förfrågan på ett antal förskolor som
erbjudit Triple P. Intervjuerna spelades in och transkriberades. De transkriberade intervjuerna analyserades med tematisk analys enligt Malteruds metod. Detta innebär att samtliga intervjuer läses samtidigt som materialet noga
granskas. Syftet är att finna gemensamma teman som sedan grupperas i kategorier. Innehållet i varje kategori demonstreras med hjälp av citat.
Dataanalys
Deskriptiv statistik presenteras i form av frekvenser och andelar. Jämförelser
gjordes mellan urvalet och Uppsala kommuns befolkning enligt siffror från Statistiska centralbyrån med hjälp av Chi2-tester25. När det gäller sambandet mellan föräldrars fostransstrategier och barns beteendeproblem användes Pearsons
25 (SCB, 2008)
30
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
korrelation och tvåsidiga signifikanstester.
Resultat
Föräldrarna i studien
Av totalt 830 valbara barn på 21 förskolor har föräldrar till 626 (75,4%) av
barnen besvarat bakgrundsenkäten och där angett om de var villiga att delta i
studien. Sammanlagt har 88 procent av dessa tackat ja till att delta i studien
(från 72 % –100 % beroende på förskola). Detta betyder att för 563 (68 %) av de
totalt 830 valbara barnen har en eller båda föräldrarna tackat ja till att delta
i studien. Av dessa har föräldrar till 488 barn besvarat baslinjemätningen och
utgör den grupp som beräkningar sedan grundar sig på (flödesschema, bilaga 1).
Demografiska data på föräldrar som har fyllt i bakgrundsenkäten har jämförts med Statistiska centralbyråns (SCB) data för Uppsala län för 2008 vad gäller antal barn som bor hemma, civilstånd, utbildningsnivå och utlandsfödda. En
serie av Chi2-tester visade ingen signifikant skillnad mellan urvalet och SCB:s
data för Uppsala län 2008.
31
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
©Tabell 1. Föräldrar som besvarat bakgrundsenkäten
Deltagande
Variabler
Nej
(n = 75)b
Medelvärde
Medelvärde
Medelvärde
Medelvärde
Signifikans
1,65
1,68
1,67
1,88
P<0,01
%
%
%
%
Flicka
46,6
60,3
47,9
---
Pojke
53,4
39,7
52,1
---
Antal barn under 6 år
Andel
Totalt
(n = 638)c
SCB:s data för
Uppsala län 2008
Ja
(n = 563)a
Barnets kön
Barnets ålder
2
25,7
17,5
24,9
---
3
40,9
42,9
41,1
---
4
33,4
39,7
34,0
--Ej sign.
Civilstånd
Ensamstående
4,6
5,2
4,7
11,1
Sambo
29,0
26,8
28,7
32,4
Gift
65,7
68,0
66,0
56,5
Särbo/annat
0,7
0,0
0,6
--Ej sign.
Förälders högsta
utbildningsnivå
Grundskola
3,2
12,7
4,4
7,9
Gymnasium
30,0
52,1
32,8
34,1
Högskola
10,6
5,6
9,9
15,7
Universitet
56,3
29,6
52,9
42,3
Sverige
82,6
57,5
79,3
78,6
Annat land
17,4
42,5
20,7
21,4
Ej sign.
Förälders födelseland
För föräldravariabler (civilstånd, utbildningsnivå, födelseland), representerar data både mödrar
och fäder;
an = 1010 för föräldravariabler (552 mödrar och 458 fäder).
b n = 180 för föräldravariabler (79 mödrar och 101 fäder).
c n = 1190 för föräldravariabler (631 mödrar och 559 fäder). Eftersom data ibland saknas varierar storleken på urvalet något för de olika variablerna.
Den stora majoriteten av föräldrar som svarat på bakgrundsenkäten var gifta och
utbildningsnivån var relativt hög. Detta är något som är normalt för Uppsala som är
en universitetsstad med många akademiker, men jämfört med landet i övrigt är det
en ovanligt hög utbildningsnivå.
32
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Skillnad mellan de som valt att delta i studien och de som avstått
Ett antal föräldrar som svarade på bakgrundsenkäten avstod från att delta i studien, föräldrar till 11,7 procent av de valbara barnen. Det fanns en signifikant
skillnad i utbildningsnivå mellan de föräldrar som valt att delta i studien och de
som valt att inte delta i studien (Tabell 1). Det vill säga att de som valt att delta
är mer högutbildade på gruppnivå än de som valt att inte delta. Det finns också
en signifikant skillnad mellan föräldrar födda i Sverige och utlandsfödda när
det gäller deltagande i studien. Det vill säga att föräldrar födda i Sverige i högre
utsträckning väljer att delta i studien än utlandsfödda.
Deltagande föräldrar i Triple P – självselektion
Från de 18 förskolor där Triple P erbjöds har sammanlagt 231 föräldrar tagit del
av seminarie 1, 174 av seminarie 2 och 146 av seminarie 3; 67 föräldrar har tagit
del av rådgivningssamtalen.
Föräldrar till n=102 barn (32,7%) kan betecknas som deltagare enligt definitionen föräldrar som valt att delta i studien och ta del av Triple P. För 23 barn
deltog båda föräldrarna, för 11 barn deltog endast fäderna och för 68 barn endast mödrarna. Totalt deltog 34 av fäderna (16,8%) och 91 av mödrarna (31,8%)
i någon Triple P-insats. De flesta deltog i ett eller fler seminarier, en del både i
seminarier och enskilda samtal och en del bara i enskilda samtal.
Resultaten visar att de mödrar som deltog i Triple P kände sig mindre
säkra som föräldrar, de rapporterade mer beteendeproblem hos sitt barn och
de upplevde barnets beteende som mer problematiskt än de mödrar som valde
att inte delta i Triple P. Dessutom hade de högre nivåer av föräldrastress och
upplevde det svårare att hantera stressen. De hade också högre utbildning och
inkomst. Det fanns också en tendens till att mödrarna som deltog i Triple P var
mindre nöjda med föräldrarollen (p=0.066) och skattade sig som mera eftergivna
(p=0.063) jämfört med övriga mödrar vid baslinjemätningen.
De fäder som valde att delta i Triple P upplevde fler känslomässiga problem
hos sina barn, de själva hade mer symptom på depression och ångest och hade
en tendens till mer symptom på stress (p=0,078) jämfört med övriga fäder vid
baslinjemätningen.
Föräldrars fostransstrategier och barns beteendeproblem
Överlag, för både mödrar och fäder, visar överreagerande hos föräldrarna på de
högsta sambanden med barnets utagerande beteenden. Överreagerande korrelerade också positivt till emotionella problem och negativt till prosocialt beteende. Signifikanta samband fanns även mellan mödrars eftergivenhet och samtliga
beteendeproblem och fäders eftergivenhet och kamratproblem och intensitet på
ECBI-skalan (Tabell 2).
33
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Tabell 2. Korrelationer mellan föräldrarnas skattningar av barns beteendeproblem och
deras egna beteenden i fostranssituationer
Eftergivenhet
mödrar
SDQ
Emotionella
problem
SDQ
Kamratproblem
SDQ
prosocialt
(positiv)
ECBI
Intensitet
ECBI
Problembeteende
,138*
,159**
-,270**
,304**
,288**
Sig. (2-sidig)
,017
,006
,000
,000
,000
N
299
299
299
298
282
,121*
,128*
-,177**
,413**
,344**
r
Överreagerande r
mödrar
Eftergivenhet
fäder
Sig. (2-sidig)
,034
,025
,002
,000
,000
N
307
307
307
305
290
r
,057
,175**
-,118
,180**
,077
Sig. (2-sidig)
,401
,009
,082
,008
,268
N
221
221
220
219
211
Överreagerande r
fäder
,172**
,123
-,258**
,439**
,417**
Sig. (2-sidig)
,010
,067
,000
,000
,000
N
224
224
224
221
210
Föräldrar som använde mer ineffektiva fostransstrategier rapporterade också
högre grad av problem inom andra områden. Eftergivenhet var i synnerhet korrelerad till sämre tilltro till den egna förmågan som förälder (r=-0,515; p< 0,001)
och mindre nöjdhet i föräldrarollen (r=-0,497; p< 0,001) samt fler konflikter
med partnern om barnuppfostran (r=0,331; p< 0,001). Överreagerande korrelerade också negativt och signifikant till tilltro i och nöjdhet med föräldrarollen,
men sambandet var svagare. Slutligen korrelerade överreagerande och eftergivenhet med varandra (r=0,265; p< 0,001).
Intervjustudien – anledningar att delta i Triple P
Totalt 10 föräldrar (3 fäder och 7 mödrar) intervjuades om sitt deltagande i Triple P-insatser. Nedan beskrivs kategorier under temat Anledning att delta med
illustrerande citat. Mer resultat från studien presenteras i Kapitel 7.
Anledning att delta
Nyfiken och vilja att förbättra
Föräldrarna valde att delta i Triple P för att de tyckte att det lät spännande och
intressant. De kände sig nyfikna på innehållet och ville se om de kunde lära sig
några nya tankesätt eller strategier angående uppfostran av sina barn. Många
34
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
beskrev en redan inneboende nyfikenhet och kunskapstörst gällande det mesta
som kunde vara bra för deras barn. De hoppades att Triple P skulle kunna möta
och till viss del stilla denna törst samt bidra med nya inslag, tankar och tips.
”Jag tyckte att det lät intressant. (…) Nej men det här låter ju spännande,
det måste vi kolla vad det är för någonting. Ja, och både jag och min man
vi tycker att det är roligt att lära oss mer, alltså det är nog en generell
nyfikenhet för vad det än är.”
Tvåbarnsmor, 37 år
Jag tyckte att det kunde vara bra och roligt att få gå på någonting och
kanske lära sig lite nytt. Ja, befästa lite kunskaper som man hade. […]
Fyrabarnsmor, 38 år
Lösa problem
En del av föräldrarna uttryckte ett behov av hjälp med att lösa ett direkt
problem hemma. De efterfrågade då mer konkreta råd och förslag på hur man
kunde lösa specifika situationer, samt såg det som en möjlighet att ställa frågor
till en utomstående, neutral person.
”För att jag känner att… Jag kan inte göra någonting med min son, han
blev mycket sämre kanske man kan säga, att han lyssnar inte på mig alls.
Ja, jag säger att nu jag måste prata med någon som vet eller prata med
någon som kan hjälpa mig med [hennes son].”
Fyrabarnsmor, 36 år
Yttre påverkan
Några hade inspirerats av yttre faktorer som affischer och reklamlappar på
förskolan samt muntlig information under föräldramöte eller utvecklingssamtal. Att partnern gärna ville att paret skulle gå, en engagerad förskolepedagog
eller rekommendation av en annan förälder kunde vara andra viktiga orsaker till
deltagande.
”Vi fick med oss en lapp, och sen så pratade vi med förskolan. För att få lite
mer information om vad det var då. […] Det är kul att höra deras uppfattning, vad dom har.”
Ettbarnsfar, 33 år
Forum att träffa andra
En förälder beskrev behovet av ett forum där föräldrar kan mötas, diskutera och
utbyta erfarenheter. Föräldern kände att man lätt kunde bli isolerad inom familjen och att uppfostringsproblematik sällan var något man diskuterade spontant
med andra föräldrar.
35
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
”Det var bra att kunna få in något nytt liksom, man känner sig ganska ja,
isolerad kanske. Ja man är isolerad i familjen, man kanske inte pratar så
mycket med andra föräldrar om just ja hur hanterar man olika situationer
liksom. Hm. Det blir inte så ”ja, hur gör du?” utan, ja, man kör sitt race.”
Tvåbarnsmor, 35 år
Diskussion
Deltagande i studien
En del föräldrar som inte deltagit i studien har fyllt i bakgrundsenkäten, men
den största andelen föräldrar har inte besvarat någon enkät alls. Det finns
därför inte någon information om dessa föräldrar. Resultaten från bakgrundsenkäten visar dock på gruppnivå att föräldrar som deltar är mer högutbildade och
fler är födda i Sverige, än de som inte deltar i studien. En möjlig förklaring till
detta kan vara att enkäten var på svenska och de föräldrar som inte har svenska
som modersmål kan ha svårare att göra ett informerat val att delta. När själva
insatsen erbjöds på annat språk än svenska erhöll inte deltagarna enkäter på det
språket om de inte redan var med i studien eftersom enkäterna inte fylldes i i
samband med insatsen utan vid bestämda tidpunkter med start från baslinjen.
Universella insatser med tillåten självselektion
– rätt eller fel?
Ungefär en tredjedel av barnen på de 12 interventionsförskolorna hade föräldrar som deltog i någon av Triple P-aktiviteterna. Långt ifrån alla som ingick i
interventionsgruppen tog således del av Triple P och det är inte säkert att alla
föräldrar skulle ha behövt göra det heller. En del insatser, som vaccinationer
och olycksfallsprevention, bör vara universella i bemärkelsen att alla verkligen
exponeras för insatsen. Andra insatser, som exempelvis föräldrastödsprogram,
skulle kunna erbjudas universellt så att alla kan men inte måste ta del av dem,
utan kan välja utifrån behov. Detta är kontroversiellt. En del tycker att föräldrastödsprogram bör förbehållas kliniska grupper och utgöra riktade insatser
eftersom det är där man uppfattar att de gör störst nytta. Andra menar att
uttrycket universellt bör förbehållas insatser som har som mål att verkligen nå
alla, alltså att inte bara själva erbjudandet är universellt riktat för att sedan ge
insatser till dem som så önskar. Problemet med riktade insatser är att det inte
alltid är så lätt att veta till vilka man ska rikta sina insatser: tillgängliga screen-
36
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
ingsinstrument förutsäger inte framtida utfall tillräckligt väl26, 27 och personer
eller grupper kan känna sig utpekade om man endast riktar en insats till dem
och inte till alla28.
Det finns ett antal metodologiska och teoretiska problem också med universella insatser. Ett dilemma är den preventiva paradoxen som innebär att insatser
som gagnar befolkningen som helhet inte nödvändigtvis gagnar alla som tar del
av insatsen om hela populationen exponeras för den. Sänkning av blodtrycket
är ett exempel på detta. Den preventiva paradoxen är ett klassiskt paradigm
myntad av Geoffrey Rose 198529. Den preventiva paradoxen skulle bli ett särskilt stort problem när det gäller föräldrastödsprogram eftersom det då också
skulle kunna bli onödigt dyrt för samhället och dessutom gå emot principen av
”minimal sufficiency” som handlar om att inte ge intensivare insatser till föräldrar än vad som avhjälper deras aktuella behov. Därför menar vi att det är viktigt
att tillåta självselektion och inte ”tvinga” alla ta del av en insats. Dock finns då
en risk, ett annat särskilt dilemma när det gäller universell prevention. Låter
man människor ta del av insatser utan att samtidigt beakta deras reella möjligheter att göra detsamma riskerar man att öka på ojämlikhet i hälsa genom en
snedfördelning av resurserna. Detta är problematiskt eftersom ett av grundargumenten för universell prevention är just att åstadkomma en jämnare fördelning
av resurserna i samhället och därmed även hälsan. För att inte missa de mest
utsatta måste man därför kombinera självselektion med insatser inom det som
kallas för proportionell universalitet 30. Detta begrepp myntades av Marmotkommissionen i Storbritannien för ett par år sedan och är ett konkret verktyg
för att göra universella insatser verksamma. Det går ut på att bekämpa specifika
barriärer till deltagande i universella insatser, att underlätta för de mer sårbara
grupperna att ta del av interventioner genom specifika insatser, som transporthjälp, tolk, barnvakt, etc.
Utifrån baslinjemätningen framkom att Triple P hade fångat en målgrupp
som hade ett behov utifrån upplevd föräldraförmåga och barnets beteendeproblem. Mödrarna som valde att delta hade också lägre tilltro till sin egen förmåga
och hade barn med mer beteendeproblem. Fäderna hade själva upplevt mer
depression och ångest. Insatsen har alltså nått familjer som uppvisar flera faktorer inom riskområdet. Å andra sidan måste man konstatera att mödrarna som
deltog var välutbildade och hade högre inkomst jämfört med dem som inte deltog. Detta mönster är dock lite missvisande eftersom fler föräldrar med högre
utbildning deltog i studien men dessa föräldrar utgjorde endast knappt hälften
26
27
28
29
30
(Stattin & Trost, 2000)
(Holmberg & Sundelin, 2010)
(Offord et al., 1999)
(Rose, 1985)
(Marmot et al., 2010)
37
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
av alla föräldrar som fick någon form av Triple P-insats. Sammantaget gör detta
att det är svårt att dra slutsatser om hur faktorer som utbildning och inkomst
påverkade deltagandet. Mer om hur samtliga föräldrar som tagit del av Triple P
såg på insatsen och förskolan som arena går att läsa i kapitlet om Föräldrarnas
syn på Triple P och förskolan som arena.
Föräldrarna själva beskrev att de önskade få tips och råd för att hantera vardagssituationer eller specifika problem som viktiga anledningar till att delta. De
var nyfikna och intresserade av att lära sig nya tankesätt och strategier angående
uppfostran av sina barn. Föräldrarna gav också uttryck för ett behov av forum
eller träffpunkter för att träffa andra föräldrar och att detta var en viktig anledning till att delta.
Det är meningsfullt att tala om ineffektiva
fostransstrategier
Föräldrar och barn i Sverige följer samma beteendemässiga grundregler som
i andra kulturer. Föräldrars ineffektiva fostransstrategier, som att överreagera
eller vara alltför eftergiven, hänger samman med barns beteendeproblem i en
svensk normalpopulation av 3–4-åringar. Föräldrar som använde mer ineffektiva
fostransstrategier rapporterade: högre förekomst av utagerande problembeteenden och lägre förekomst av prosociala beteenden hos sina barn, att de var mindre nöjda med sin föräldraroll och att de kände sig mindre säkra som föräldrar.
De hade också högre grad av konflikter med sin partner kring föräldraskapet.
Det svenska kulturella sammanhanget tycks inte påverka dessa samband mellan
föräldrars sätt att reagera och barns beteendeproblem: det är alltså meningsfullt
att tala om ineffektiva fostransstrategier – något som ofta debatteras. Inget orsakssamband är möjligt att fastställa, men fynden stämmer väl med internationell forskning på området. Även om det alltså inte går att veta om det är barnets
beteendeproblem som är orsaken till föräldrars ineffektiva föräldrastrategier
eller tvärtom, alternativt om det är en växelverkan, så är detta viktig kunskap.
Viktig, eftersom föräldrastödsprogram är konstruerade för att påverka föräldrars strategier och förhållningssätt gentemot barnen och alltså har potential att
bryta den negativa spiralen av konflikter och beteendeproblem.
38
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
39
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
40
Kapitel 3
Även små
effekter kan
betyda mycket
I effektstudien ingick 22 förskolor som lottades till att antingen
erbjudas föräldrastöd genom Triple P (12) eller vara kontrollgrupp
(10). Samtliga föräldrar som tackade ja till att delta i studien
(n=758) fick besvara enkäter vid 6, 12 och 18 månader och svarsfrekvensen var 74 % vid 18 månader. Resultaten när interventionsgrupp och kontrollgrupp jämfördes visade att fäder i interventionsgruppen signifikant minskade sin eftergivenhet vid 18
månader (p=0,031) och mödrar i interventionsgruppen förbättrade tilltron till sin egen förmåga efter 12 månader (p=0,056). För
barns beteendeproblem sågs trender i förväntad riktning, men
inga signifikanta skillnader kunde påvisas. Signifikanta minskningar sågs däremot för svåra beteendeproblem, extremt auktoritära fostransstrategier och höga nivåer av depressionssymtom
hos föräldrar i interventionsgruppen.
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Bakgrund
Förekomst och betydelse av barns beteendeproblem
Barn uppför sig ibland på sätt som vuxna inte önskar, men det behöver inte
betyda att barnet har beteendeproblem, utan kan ses som en helt naturlig del
av barnets utveckling. Huruvida ett barns beteende upplevs och bedöms som
ett problem beror på de normer och värderingar som råder i den kontext, det
samhälle, den kultur och det historiska sammanhang beteendet uppträder i. En
användbar definition på beteendeproblem hos barn som tar hänsyn till detta är:
”Beteendeproblem handlar om i vilken utsträckning barnets beteende
bryter mot gällande regler, normer och förväntningar i uppväxtmiljön och
i samhället, och i vilken utsträckning beteendet avviker från åldersadekvat uppförande på ett sådant sätt att det hindrar barnets eget lärande och
utveckling, hindrar eller skapar problem för andra (vare sig det är vuxna
eller barn) och/eller hindrar positivt socialt samspel med andra barn och
mellan barnet och vuxna.” 31
Beteendeproblem kan både vara utagerande och inåtvända32, där det förstnämnda mönstret är vanligare bland pojkar som i allmänhet uppvisar mer konfrontativa och utagerande beteenden, medan flickor generellt uppvisar mer inåtvända
problem. En brittisk undersökning med nära 6 000 barn i 5–10-årsåldern visade
en förekomst av diagnostiserbara utagerande beteendestörningar enligt diagnosmanualen DSM-IV på 2,4 procent för flickor och 6,0 procent för pojkar 33.
Resultat från Sverige visar på att ungefär 10 procent av barnen i skolåldern är
störande och bråkiga34. De barn som är okoncentrerade, störande och bråkiga
riskerar i större utsträckning att misslyckas i skolan och få kamratproblem,
något som i sin tur är riskfaktorer för att fortsatta allvarliga problem såsom
missbruk, kriminalitet och psykisk ohälsa 35.
Uppkomst av beteendeproblem
Varför uppkommer beteendeproblem hos barn? Svaret på den frågan är komplext och kan förstås ur olika perspektiv. Det finns dock en rad faktorer som
visat sig ha ett samband med uppkomsten av beteendeproblem hos små barn.
31
32
33
34
35
42
(Nordahl, Sørlie, Manger, & Tveit, 2007)
(Nordahl et al., 2007)
(Messer, Goodman, Rowe, Meltzer, & Maughan, 2006)
(Sundell & Colbiörnsen, 1999)
(Moffitt & Caspi, 2001)
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Dessa kan delas in i olika områden: barnets individuella karaktäristika, föräldrars beteenden, familjens sammansättning och interaktion, samt familjens
omgivning och sociala kontext 36. Beroende på om dessa faktorer har ett positivt
eller negativt samband med förekomsten av beteendeproblem, så kan man kalla
dem risk- eller skyddsfaktorer. Förekomst av riskfaktorer innebär inte automatiskt att beteendeproblem uppstår, endast att det finns en ökad risk. Riskfaktorer som förekommer samtidigt förvärrar varandra så ju fler riskfaktorer ett barn
utsätts för, desto större blir sannolikheten att utveckla beteendeproblem längre
fram37 38.
Föräldrastilar
Föräldrar är olika när det gäller att fostra sina barn. Vissa ställer högre krav,
andra lägre och vissa föräldrar visar mer värme och omsorg än andra. Den mest
kända modellen för att beskriva olika föräldrastilar utgår från Baumrind som
studerat interaktionen mellan föräldrar och förskolebarn. Inledningsvis så definierade Baumrind tre olika föräldrastilar: auktoritativ, auktoritär och eftergiven
föräldrastil39. I en studie av Maccoby och Martin (1983) fann man ytterligare
en föräldrastil som definierades som försummande (icke involverad)40. Tillsammans med de tidigare identifierade föräldrastilarna bildar dessa fyra kategorier
en modell utifrån dimensionerna värme och kontroll41,42. Värme handlar om
kvaliteten på relationen mellan förälder och barn och kontroll handlar om att
den vuxne är tydlig och har förväntningar på barnet43.
Auktoritativa föräldrar är kontrollerande men varma. De är konsekventa
och har tydliga regler för barnet att följa och belönar barnets medgörlighet med
värme. De har höga förväntningar, men visar också omsorg och stöd. Auktoritära föräldrar är också kontrollerande, men tenderar att vara kallare och mindre
hänsynstagande eller till och med avvisande mot barnet.
Eftergivna föräldrar visar värme och omsorg, men undviker att sätta gränser
för barnet i fostranssituationer. Försummande föräldrar (icke involverade föräldrar) visar låg grad av värme och kravställande; barnet försummas44.
I USA studerades Baumrinds modell i en stor enkätstudie av över 4 000
ungdomar för att undersöka hur dessa föräldrastilar är relaterade till barns
anpassningsförmåga. Ungdomar med auktoritativa föräldrar uppvisade bättre
anpassningsförmåga än andra både vad gäller psykosocial utveckling, skolresul36
37
38
39
40
41
42
43
44
(Campbell, 2002)
(Nordahl et al., 2007)
(Andershed & Andershed, 2005)
(Baumrind, 1967)
(Maccoby & Martin, 1983)
(Sommers, 2005)
(Passer & Smith, 2004)
(Nordahl et al., 2007)
(Passer & Smith, 2004)
43
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
tat, internaliserade problem och beteendeproblem. Barn med auktoritära föräldrar klarade sig relativt bra i skolan och var inte kriminellt belastade, däremot
uppvisade de i allmänhet en sämre självuppfattning och självförtroende. Barn
till eftergivna föräldrar använde i större utsträckning droger, uppvisade i större
utsträckning uppförandeproblem och dåliga skolresultat men hade i allmänhet
en mer positiv självuppfattning. Studien visade att det var ungdomarna till de
försummande föräldrarna som uppvisade sämst utfall. Vid uppföljning ett år
senare visades att skillnaderna i utfall beroende av föräldrastil vidmakthölls eller till och med förstärktes45.
Kritik som framkommit mot Baumrinds modell konstaterar att modeller, som
dessa fyra föräldrastilar, innebär en förenklad bild av verkligheten46. En teori
som istället använder ett interaktionistiskt perspektiv för att förklara hur en
problematisk föräldra-barn-relation utvecklas är ”the coercion theory”.
The coercion theory
Utgångspunkten i social inlärningsteori är att barns beteende lärs in via socialisering, uppfostran och modellinlärning. När det gäller uppkomsten av allvarliga
beteendeproblem menar social inlärningsteori att barn lär sig ett utagerandebeteende i samspel med vuxna, framförallt inom familjen47. Patterson och hans
kollegor har i över 40 år forskat kring utvecklandet av antisocialt beteende och
det är utifrån denna forskning som ”the coercion theory” växt fram. Inom denna
teori beskrivs hur ett negativt samspel mellan barn och föräldrar leder till en
så kallad ”coercive circle”, det vill säga tvingande eller ond cirkel. Denna onda
cirkel blir en grund för barnet att lära sig aggressivt beteende, men även att
föräldrarna ”lär sig” att uppträda mer aggressivt och tvingande för att få barnet
att ge med sig48.
I arbetet med att förebygga och behandla beteendeproblem hos barn är det
ofta just till föräldrarna man vänder sig. I en rapport från 2004 från Statens
folkhälsoinstitut menar Bremberg att den mest välgrundade formeln att hjälpa
barn och familjer att bryta utvecklingen av utagerande beteendeproblem är att
erbjuda föräldrarna tillgång till föräldrastödsprogram49. Utöver de individuella
vinsterna med att stoppa denna utveckling som riskerar att leda till missbruk,
kriminalitet och utanförskap, så finns också potentiella samhälleliga vinster i
form av ekonomiska besparingar 50.
45
46
47
48
49
50
44
(Steinberg, Fletcher, & Darling, 1994)
(Sommers, 2005)
(Bandura, 1977)
(Patterson, 1982)
(Bremberg, 2004)
(Andershed & Andershed, 2005)
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Triple P och evidens
Triple P har utvecklats under 30 års klinisk forskning och strategierna som
föreslås är beprövade och har visat sig vara effektiva vid framförallt utagerande
problembeteenden i olika populationer. Jämför man den systematiska översikt
över effektiva programkomponenter som amerikanska myndigheten Center for
Disease Control i USA har tagit fram51 så ser man att Triple P innehåller samtliga dessa effektiva komponenter. Triple P var enligt SBU:s genomgång 2010 ett
av tre föräldrastödsprogram som hade bäst vetenskapligt stöd internationellt för
användning med föräldrar52. Dock var evidensgraden ”begränsad evidens” enligt
det graderingssystem som SBU använde. Inga andra program uppfyllde kraven
för hög grad av evidens. SBU menade också i sin rapport att det är oklart hur
det stöd som finns i andra länder kan översättas till det svenska sammanhanget
när det gäller exempelvis Triple P 53.
För att kunna erbjuda Triple P som en universell insats i Sverige krävs studier, som enligt SBU bör uppfylla ett antal kriterier:
n Långtidsuppföljning (18 mån)
n Att pröva metoden i ett svenskt sammanhang
n Att pröva metoden som universell insats
n Att beakta eventuella könsskillnader i effekter
n Att beakta även inåtvända beteendeproblem
Föreliggande studie hade som ambition att uppfylla samtliga kriterier. Det som
dock skiljer designen i denna studie från en vanlig randomiserad studie är att 1)
randomiseringen skedde på förskolenivå och inte på individnivå; 2) alla föräldrar
i interventionsgruppen fick inte interventionen utan deltagarna tilläts att själva
välja om och i så fall vilken Triple P-insats de villa ta del av. Samtidigt samlades
data in på individnivå.
Syfte
Syftet med detta kapitel är att beskriva vilka effekter på barns beteendeproblem
och föräldrars fostransstrategier samt anpassning i föräldrarollen som har kommit av att erbjuda Triple P på förskolan som en universell insats.
51 (Kaminski, Valle, Filene, & Boyle, 2008)
52 (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010)
53 (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010)
45
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Metod
Urval
I projektet ”Förskolan som arena för föräldrastöd” bjöds alla Uppsalas 179
förskolor, såväl kommunala som enskilda, in för att delta. 22 förskolor valde att
delta och dessa matchades parvis och randomiserades sedan in i interventionsgrupp och kontrollgrupp. Matchningen baserade sig på förskolornas storlek och
på deras socioekonomiska skillnader. I interventionsgruppen hamnade då 12 förskolor och i kontrollgruppen 10. Varför det blev 12 förskolor i ena gruppen och
10 i den andra beror på att förskolornas storlek varierade och denna fördelning
möjliggjorde att antalet barn i respektive grupp närmade sig varandra i antal. En
förskola valde att hoppa av efter besked om att den hamnat i kontrollgruppen
och kontrollgruppen blev därför 9 förskolor.
Båda föräldrarna till alla valbara barn inbjöds att delta i studien. Valbara
barn var barn födda 2005, 2006 och 2007, med exkludering av yngre syskon i
det fall föräldrarna hade fler än ett barn inom det aktuella åldersspannet. De
föräldrar som gav sitt informerade samtycke till att delta fick fylla i en kortare
bakgrundsenkät. De fick också fylla i: baslinjemätning, 6-månadersmätning,
12-månadersmätning samt 18-månadersmätning. Samtliga föräldrar i interventions- och kontrollgruppen som tackade ja till att delta i studien fick enkäter
vid alla tidpunkter. Ungefär 85 % av enkäterna skickades ut elektroniskt, resten
av föräldrarna valde pappersformat. Bland de svarande lottades biobiljetter ut
vid varje datainsamlingstillfälle. Vid 18-månadersmätningen fick alla i kontrollgruppen välja en present värd 50 kronor: Trisslott, Glassogram eller ett bidrag
till Rädda Barnen. Svarsfrekvensen var totalt 74 % för de valbara barnen vid
18-månadersuppföljningen; fäder och kontrollgruppen svarade i något lägre
utsträckning än mödrar och interventionsgruppen.
Frågeområden
Enkäterna bestod av ett antal validerade instrument för att mäta olika utfall hos
barn och föräldrar. Fördelen med validerade instrument är att man sedan tidigare vet hur bra instrumenten är på att mäta det de är avsedda att mäta samt
hur känsliga de är för förändringar.
Instrument som användes var: Eyeberg Child Behaviour Inventory (ECBI)54
för att mäta utagerande beteendeproblem; Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)55-subskalor som mäter inåtvända problem, kamratproblem
samt prosocialitet; Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS)56 för att mäta
54 (Eyberg & Pincus, 1999)
55 (Goodman, 1997)
56 (Henry & Crawford, 2005)
46
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
symtom på nedstämdhet, ångest och stress; Parenting Scale (PS)57 för att mäta
föräldrastrategier i olika konfliktsituationer; Parent Practices Interview (PPI)58subskala för att mäta positiva föräldrastrategier och mått på relationskvalitet;
Parenting Sense of Competence Scale (PSOC)59 för att mäta tilltron till den
egna föräldraförmågan och nöjdheten med föräldrarollen; Dyadic Adjustment
Scale-4 (DAS-4)60 samt Parent Problems Checklist (PPCL)61 som mäter parkonflikter i relation till barnuppfostran.
Interventionen
På de förskolor som hamnat i interventionsgruppen utbildades minst en pedagog
i Triple P, det vill säga i att hålla seminarier (nivå 2) och individuella rådgivningssamtal (nivå 3) inom ramen för Triple P. De föräldrar som hade barn på
förskolor som hamnat i interventionsgruppen erbjöds således att ta del av
Triple P-seminarier och/eller rådgivningssamtal.
Föräldrarna valde själva hur många och vilka interventioner de ville delta i
och de kunde när helst de ville avbryta sitt deltagande. Vidare valde föräldrarna
själva när de ville delta – då interventionstillfällen fanns från strax efter baslinjemätningen till strax innan 18-månadersmätningen.
De flesta föräldrar deltog mellan 0 och 12 månader. Mellan 12 och 18 månader skedde cirka hälften så många insatser. Olika personer har fått intervention
vid olika tidpunkter så uppföljningstiden relaterar till studiens början och inte
till interventionen.
Databearbetning – förfarande och statistiska beslut
Ett antal olika analyser har gjorts för att besvara forskningsfrågan. Ett beslut
som togs i samförstånd med statistikkonsult var att behandla mödrars och
fäders data separat. Det finns flera skäl till detta. Den tidigare kunskapsbasen
bygger till stor del endast på mödrars rapporter även om författarna alltid
skriver ”föräldrar”. Vid närmare granskning är det oftast 85 % eller fler mödrar
som har svarat. Det innebär att vi inte egentligen vet hur föräldrastödsprogram
påverkar fäderna och det är därför av särskilt intresse att undersöka detta.
Ett annat skäl till separat databehandling är att trots korrelation paren
emellan fanns betydande skillnader i hur mödrar och fäder uppfattade barnens
beteende. Det gällde bland annat upplevelsen av att barnets utagerandebeteenden totalt sett är ett problem (t(158) = 2,766, P<0,006). Det gjorde att de olika
uppfattningarna ibland helt släckte ut varandra och gjorde det svårt att värdera
57
58
59
60
61
(Arnold, O’Leary, Wolff, & Acker, 1993)
(Webster-Stratton & Hancock, 1998)
(Johnston & Mash, 1989)
(Sabourin, Valois, & Lussier, 2005)
(Dadds & Powell, 1991)
47
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
interventionens effekt. Detta skulle också innebära att eventuella skillnader
i interventionseffekten beroende på förälderns kön skulle missas. Ytterligare
ett skäl var att det fanns ett antal variabler som relaterade till föräldrars eget
mående.
Vid upprepade mätningar är det brukligt att använda sig av Repeated measures ANOVA- och MANOVA-analyser. I en serie analyser jämfördes interventionsgruppen med kontrollgruppen och i en annan användes data endast för de
föräldrar som tagit del av Triple P med för- och eftermätningar. Den senare är
intressant ur ett praktiskt perspektiv, men i behandlingsstudier har sådana typer av analyser lågt bevisvärde eftersom man alltid vill ha en obehandlad grupp
att jämföra med, såsom i den första analysserien där interventionsgruppen jämfördes med kontrollgruppen. Slutligen gjordes även Chi2-tester på förekomst av
så kallade kliniska fall av beteendeproblem, depression och föräldrastrategier,
det vill säga fall där de uppmätta nivåerna av dessa variabler var så höga så att
de kunde betraktas som behandlingskrävande. Dessa analyser är basen för de
hälsoekonomiska beräkningarna. Alla analyser gjordes för samtliga utfallsvariabler separat för mödrar och fäder.
Power och signifikans
I början av varje studie gör man det som kallas för en power-beräkning. På
grund av studiens speciella design (klusterrandomisering) och att det redan från
början antogs att alla föräldrar inte skulle delta i en intervention krävdes enligt
beräkningarna omkring 800 föräldrar i varje grupp. När det efter baslinjen
kontrollerades för klustringen visade det sig att den låg på omkring ICC=0,010,05, en lägre nivå än förväntat, vilket gjorde att det behövdes något färre barn.
Det blev dock tydligt redan efter första uppföljningen att power i studien inte
skulle räcka till att hålla en signifikansnivå på 0,05, vilket är eftersträvansvärt.
Dessutom blev deltagande 30 % och inte 50 % som vi hade räknat med. Sammantaget gör detta att studien egentligen saknar tillräcklig power för riktigt
starka slutsatser. Hade det varit en ren effektstudie hade studien fått avslutas i
förtid i brist på tillräckligt underlag. Vi valde dock att fortsätta eftersom implementeringen var en så viktig del i projektet och vi väljer också nu att redovisa
p-värden på såväl 0,05 som dem från 0,051-0,099, men benämner de senare som
gränssignifikanta. I slutsatserna om signifikanta effekter håller vi oss till de pvärden som är mindre än eller lika med 0,05.
I denna studie förekommer klustring av data, det vill säga att skillnader mellan interventionsenheterna (förskolor) kan vara större än skillnaden mellan individer. För att ta hänsyn till detta tillämpades flernivåanalyser i form av mixed
model regression. Detta är den vetenskapligt mest strikta formen av analys och
blir allt vanligare inom folkhälsoområdet där indirekta effekter av interventioner har ganska stor betydelse. Den här typen av analyser kräver statistisk
48
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
expertis och särskilda datorprogram varför konsultbolaget Statisticon anlitades.
Vid den här sortens analyser finns en teoretisk diskussion huruvida man alls
kan använda sig av traditionella p-värden eftersom värdet på p-t blir olika varje
gång analysen körs. Ett sätt att hantera detta är att köra analysen upp till 10 000
gånger för att förvissa sig om att p-värdet inte varierar alltför mycket. Detta har
gjorts och därför väljer vi att ange p-värden även i flernivåanalyserna. Dessutom
anges också konfidensintervallet, vilket betyder att resultatet med 95 procents
säkerhet ligger inom det angivna intervallet.
Resultat
Resultaten kan utifrån ovanstående resonemang beräknas och redovisas på olika
sätt, vi valde att presentera tre perspektiv:
n Jämförelse mellan interventionsgrupp (oavsett om man deltagit i Triple P
eller inte) och kontrollgrupp och med hänsyn tagen till att det var förskolor
och inte individer som lottades till insatsen, vilket är den mest strikt vetenskapliga beräkningsmodellen;
n Förändringar i kliniska nivåer av problem mellan de olika grupperna, vilket
är intressant ur ett behandlande och hälsoekonomiskt perspektiv;
n Jämförelser inom den grupp föräldrar som tagit del av Triple P före och efter
programmet, vilket är intressant ur ett praktikerperspektiv.
Interventionsgrupp jämfört med kontrollgrupp
Ett vanligt sätt att påbörja analyserna är att titta på det som brukar kallas för
rådata, det vill säga hur data ter sig utan statistiska korrigeringar eller anpassning av modeller. I Figur 3 syns mätdata från samtliga tillfällen, både för mödrar
och fäder och både för interventions- och kontrollgruppen.
Figur 3. Eyberg Child Behaviour Inventory(ECBI) vid 0, 6, 12 och 18 månader
60
58
56
Mödrar interventionsgruppen
54
Mödrar kontrollgruppen
52
Fäder interventionsgruppen
50
Fäder kontrollgruppen
48
46
Baslinje
6 månader 12 månader 18 månader
49
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Det man tydligt ser i figuren är tre saker: dels att interventionsgruppen redan
från början ligger högre på huvudutfallet ECBI än kontrollgruppen och dels
att interventionsgruppen förbättrar sina värden genomgående och dessutom i
större utsträckning än kontrollgruppen. Slutligen ser man också att alla barn
rapporteras uppvisa mindre beteendeproblem allteftersom tiden går – vilket
kan tolkas som att det finns en mognad hos barnen. När det gäller skillnader
i början kan man säga att det är ren ”otur” för studien att det blev så; randomiseringen är till för att göra grupperna så lika som möjligt. Men så kan det
bli ibland, särskilt som antalet förskolor som kunde lottas bara var 22 stycken.
Trots den uppenbart större förbättringen i interventionsgruppen förblev alltså
interventionsgruppen den vars barn hade högre poäng på skalan ECBI.
Jämförelsen mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp med hjälp av
analysen repeated measures design (MANOVA och ANOVA) visade gränssignifikanta skillnader för barns beteendeproblem skattat av mödrarna vid 6- och
12-månaders uppföljning. Beteendeproblemen minskade alltså mer i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Inga signifikanta skillnader fanns
vid 18-månadersuppföljningen för mödrar, men gränssignifikanta skillnader för
fäder (Tabell 3).
Tabell 3. Repeated measures design analyser – utfall på ECBI och PSOC
Eyberg Child Behavior Inventory mödrar
F
p
n
Intervention/kontroller
ECBI baslinje till 6-månaders uppföljning
3.77
.053
166/96
ECBI baslinje till 12-månaders uppföljning
3.15
.077
135/82
ECBI baslinje till 18-månaders uppföljning
.86
.356
133/81
Eyberg Child Behavior Inventory fäder
F
p
n I/K
ECBI baslinje till 6-månaders uppföljning
1.42
.234
103/60
ECBI baslinje till 12-månaders uppföljning
,89
,346
78/48
ECBI baslinje till 18-månaders uppföljning
3,08
,082
70/47
Några signifikanta skillnader i resterande utfall, som tilltron till den egna
förmågan, depression, stress och ångest, föräldrastrategier eller emotionella
problem hos barnet mätt med SDQ fanns inte i MANOVA-analyserna varför
ANOVA-analyser inte genomfördes.
Jämförelsen mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp med hjälp av flernivåanalysen Multilevel mixed models, för att ta hänsyn till klustringen i data,
visade inga signifikanta skillnader på utfallen ECBI eller SDQ. Däremot kunde
även denna analys konstatera att interventionsgruppen hade högre ECBI-värden
från början även med hänsyn tagen till klustringen. De enda utfallen som visade
sig vara signifikanta var att fäder i interventionsgruppen minskade sin eftergivenhet jämfört med kontrollgruppens fäder vid 18 (men inte 12) månader
50
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
och att mödrar förbättrade tilltron till sin egen förmåga efter 12 (men inte 18)
månader, (Tabell 4). För flera utfall, som eftergivenhet, överreagerande och nöjdhet i föräldrarollen hade tiden, som sådan, större betydelse är interventionen.
Således förändrades dessa utfall i takt med att barnen blev äldre.
Tabell 4. Flernivå analyser där hänsyn tagits till tid, intervention och kontroll samt förskoletillhörighet
Variabel
Medel
Konfidensintervall
p-värde
Eftergivenhet (laxness) fäder 12 månader
-0,1518
-0,3788;- 0,0772
0,2006
Eftergivenhet (laxness) fäder 18 månader
-0,2543
-0,4964;-0,0334
0,0318
Tilltro till den egna förmågan(PSOC Efficacy
scale) mödrar 12 månader
1,108
0,0048;2,2622
0,056
Tilltro till den egna förmågan(PSOC Efficacy
scale) mödrar 18 månader
0,8698
-0,2808;1,9277
0,1278
Kliniska skillnader
Förändringar i kliniska nivåer av problem mellan de olika grupperna kunde fastställas när det gäller barns uppförandeproblem, en subskala på ECBI. Antalet
barn med dessa problem minskade signifikant i interventionsgruppen jämfört
med kontrollgruppen. Fler fäder i interventionsgruppen än i kontrollgruppen
gick från en extrem till en normalgrupp gällande överreagerande på Parenting
Scale. Slutligen har andel föräldrar med klinisk nivå av depression minskat i
jämförelse med kontrollgruppen. Betraktar man alltså resultaten utifrån andelen
kliniska fall har interventionen haft effekt på förekomsten av svåra beteendeproblem, hårda och auktoritära fostransstrategier och nivåer av depressionssymtom
som tyder på sjukdom.
51
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Deltagande i Triple P-aktivitet
Föräldrar som deltog i Triple P förbättrade sin nöjdhet i föräldrarollen och tilltron till den egna förmågan som förälder med effektstorlekar som kan beskrivas
som stora.
Tabell 5. Repeated measures design analyser – enbart föräldrar som deltog i Triple P
Känsla av kompetens
i föräldrarollen
F
p (12 månader)
p (18 månader)
ŋ2
Tilltro till den egna förmågan (PSOC
Efficacy scale) mödrar
7,31
,014
,005
,119
Nöjdhet i föräldrarollen
(PSOC Satisfaction scale) mödrar
7,20
,003
,018
,118
Tilltro till den egna förmågan (PSOC
Efficacy scale) fäder
10,51
,002
,011
,382
Nöjdhet i föräldrarollen (PSOC Satis- 3,24
faction scale) fäder
,061
,238
,160
Fostransstrategier
F
p (12 månader)
p (18 månader)
ŋ2
Eftergivenhet (Parenting Scale
Laxness) mödrar
11,56
,008
,001
,179
Överreagerande (Parenting Scale
Overreactivity) mödrar
48,44
,000
,000
,478
Eftergivenhet (Parenting Scale
Laxness) fäder
1,52
,780
,448
,078
Överreagerande (Parenting Scale
Overreactivity) fäder
26,56
,001
,000
,596
Föräldrars psykiska mående
F
p (12 månader)
p (18 månader)
ŋ2
Stress (Depression, anxiety and
stress scale – Stress) mödrar
3,99
1,000
,007
,071
När det gäller ŋ2värdet (alltså inte d som vanligen rapporteras) är konventionen
att värden 0,01-0,059 indikerar en liten effektstorlek, värden 0,06-0,139 indikerar en måttlig effektstorlek och ŋ2>0,14 tyder på stor effektstorlek.62 Deltagande
föräldrar minskade också sina ineffektiva fostransstrategier, som överreagerande, med effektstorlekar som kan beskrivas som stora (0,47-0,59) och mödrarna
minskade sin eftergivenhet med en effektstorlek som också kan beskrivas som
stor (0,179), Tabell 5. Vidare minskade mödrarnas stressrelaterade symtom med
en effektstorlek som kan beskrivas som måttlig (0,078). Inga signifikanta effekter sågs på barns emotionella problem eller beteendeproblem i någon riktning.
Det fanns inte heller några effekter på parrelationen.
Sammanfattningsvis sågs effekter på föräldrars tilltro till den egna förmågan
och föräldrars eftergivenhet i vissa, men inte alla analyser. Inga negativa effekter
62 (Pallant, 2007)
52
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
fanns på barns inåtvända problem, som var en farhåga man lyfte i samband med
att erbjuda föräldrastödsprogram universellt. Det fanns inte heller några statistiskt signifikanta effekter på barns beteendeproblem i interventionsgruppen
som helhet även om trenden såg ut att gå mot större förbättringar i interventionsgruppen än i kontrollgruppen och det fanns flera gränssignifikanta resultat.
Däremot sågs skillnader i kliniska nivåer av uppförandeproblem mellan grupperna. Föräldrar som deltog i interventionen rapporterade ökad tilltro till sin
egen förmåga och ökad nöjdhet i föräldrarollen, minskade ineffektiva forstransstrategier och minskad stress för de deltagande mödrarna. Det gick inte bättre
för denna grupp än för övriga föräldrar i interventions- eller kontrollgruppen
(liknande förändringar sågs i de andra grupperna), men utifrån att denna grupp
hade fler problem än övriga vid start är detta en positiv utveckling.
Diskussion
Det finns flera möjliga förklaringar till att inga statistiskt signifikanta effekter
sågs på barns beteendeproblem rent generellt trots att tydliga trender fanns i
förväntad riktning och flera gränssignifikanta värden kunde noteras.
1. Power i studien står för möjligheten att med rimlig säkerhet upptäcka verkliga skillnader mellan grupperna. Power i studien var för liten för att:
a. För få förskolor anmälde sig för att delta vilket gav för få valbara
barn och föräldrar;
b. Det fanns bortfall i enkäterna under uppföljningstiden, så även
bland dem som valde att delta i studien valde inte alla att svara ens
på baslinjeenkäten och än mindre på uppföljningsenkäterna vilket
resulterade i ännu färre observationer;
c. Studiens design var sådan att alla i interventionsgruppen inte fick
insatser vilket ”späder ut” interventionsgruppen.
2. Trots randomiseringen hade interventionsgruppen ett sämre utgångsläge
avseende huvudutfallet ECBI så även om större förbättringar sågs i
interventionsgruppen än i kontrollgruppen var nivåerna på beteendeproblem snarlika i de två grupperna vid 12 och 18 månader.
3. Det använda instrumentet ECBI är avsett för kliniskt bruk, det vill säga
att identifiera barn som har kliniska nivåer av problembeteende och följa
utvecklingen över tid. I en normalpopulation finns det väldigt få barn med
så pass omfattande problem och även om man förbättrar dem, vilket
också resultaten har visat, räcker det inte för att visa en effekt på
gruppnivå.
53
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
4. Ytterligare en förklaring är att grupper med potentiellt större problemtyngd inte fanns med i studien vilket våra bortfallsanalyser tyder på. Detta
är problematiskt eftersom effekter alltid är lättare att påvisa vid större
problemtyngd.
5. En viktig aspekt är också att graden av intervention skiljde sig avsevärt
mellan interventionsförskolorna: spannet var 5–80 % på hur stor andel av
föräldrarna som tog del av insatsen på olika förskolor. I analyser som tar
hänsyn till skillnader mellan förskolor blir det tydligt att så stora skillnader blir viktigare än att tillhöra interventions- eller kontrollgruppen.
Förändring i kliniska nivåer av problem är av stor betydelse
Trots att inga generella effekter sågs på barns beteendeproblem förändrades antalet barn med kliniska nivåer av beteendeproblem i interventionsgruppen. Mer
om detta finns att läsa i kapitlet om hälsoekonomi, men sammantaget kan man
säga att det finns betydande vinster med att vända utvecklingen för så få som
de tre barn som det gällde. Kliniska nivåer av problem innebär behov av extra
personal i förskolan och insatser från BUP eller andra instanser.
Ett annat resultat är att antalet fäder med kliniska nivåer av överreagerande
minskade i interventionsgruppen. En överreagerande föräldrastil kan handla
om att visa alltför mycket ilska mot barnet, att vara hårdhänt, elak eller alltför
irritabel. En klinisk nivå av överreagerande skulle kunna leda till fysisk och psykisk misshandel av barnet. För de familjer där förälderns har förmått att ändra
sitt överreagerande uppstår stora vinster genom att man med större sannolikhet
förmår att bryta den onda cirkeln av aggressivitet och beteendeproblem – det
som kallas för the coercive cycle.
Slutligen kunde en minskning av depressionssymtom ses hos en del föräldrar
i interventionsgruppen som hade symtomnivåer som tydde på sjukdom. Man har
i studier kunnat se att depression hos föräldrar allvarligt påverkar barns mående
och utveckling63. Depression är mycket vanligt och även tidigare studier har
kunnat påvisa effekter av föräldrastödsprogram på depressivitet hos föräldrar64.
Kan man med en universell insats verkligen förbättra depressivitet hos föräldrar
är det en stor vinst – se nästa kapitel om hälsoekonomi.
Den preventiva paradoxen motverkas
Enligt Geoffrey Rose innebär den preventiva paradoxen att insatser som gagnar
befolkningen i stort inte nödvändigtvis gagnar alla individer i befolkningen65. I
den här studien har vi visat att om man erbjuder föräldrastöd universellt och
63 (Goodman et al., 2011)
64 (Sanders et al., 2008)
65 (Rose, 1985)
54
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
tillåter självselektion in i programmet blir det så att de som tar del av erbjudandet också gagnas av insatsen. Vi har också visat att några negativa effekter på
exempelvis inåtvända beteendeproblem inte uppstår. Hade alla föräldrar tvingats genom programmet är det fullt möjligt att den preventiva paradoxen hade
varit högst betydande. En möjlig slutsats är att när det gäller föräldrastödsprogram är det av värde att tillåta självselektion om man samtidigt försäkrar sig om
att alla verkligen nås av och uppfattar erbjudandet som generellt och att man
vidtar särskilda åtgärder för att underlätta för grupper som möter specifika barriärer till deltagande66.
66 (Marmot et al., 2010)
55
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
56
Kapitel 4
Tidigt föräldrastöd lönar sig
Den hälsoekonomiska analysen byggde på data från såväl föräldrar som barn. Förändringar i hälsa beräknades för föräldrarnas
depressionssymtom och om de använt stödfunktioner i form av
individuella psykologbesök eller familjerådgivning. Resultaten
visade att nivåer av depression ökade signifikant i kontrollgruppen, medan interventionsgruppen stod relativt stilla. Detta gav
en signifikant sänkning av livskvalitet i kontrollgruppen (mätt
genom kvalitetsjusterade levnadsår, QALY) vilket gjorde att interventionsgruppen erhöll en relativ vinst, 3,5 extra QALYs. Dessutom hade andelen föräldrar med behov av eget stöd minskat
i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p=0,04).
Föräldrarna skattade även barnens utagerande beteende. Resultaten visade en signifikant minskning (p=0,031) av svåra beteendeproblem i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen;
tre barn med kliniska nivåer av beteendeproblem erhöll normala
skattningar efter att deras föräldrar deltagit i Triple P. Detta ger
vinster både på kort och på lång sikt. Enligt beräkningarna skulle
driften av föräldrastöd genom Triple P betala sig själv och börja
gå med vinst efter två år.
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Bakgrund
Psykisk ohälsa och hälsoekonomi
Psykisk ohälsa är ett betydande folkhälsoproblem vilket motiverar till förebyggande insatser67. Barn och unga är en prioriterad målgrupp då man vet att det
finns goda möjligheter att påverka psykisk ohälsa genom tidiga åtgärder68. Men
eftersom samhällets resurser är begränsade och det finns flera tänkbara insatser,
krävs också någon form av prioritering69 . Hälsoekonomiska utvärderingar syftar
till att ge besked om hur stora hälsoeffekter man kan förvänta sig av en viss
insats och till vilken kostnad70. Därigenom kan insatsers kostnadseffektivitet beräknas vilket ger beslutsfattare underlag för att fördela medel. Hälsoekonomiska
utvärderingar av folkhälsoarbete avseende hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser är dock sällsynta i allmänhet och av psykisk ohälsa i synnerhet71.
Sådana utvärderingar möjliggör även prognostiseringar av framtida hälsoutfall
utifrån de ”investeringar” vi gör idag72. Detta är av särskild stor vikt eftersom
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser ofta kräver omedelbara
resurser för att nå förväntade hälsoeffekter i framtiden.
I Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU)73 kunskapsöversikt av
föräldrastödsprogram framhålls behovet av hälsoekonomiska beräkningar av
olika programs kostnadseffektivitet. Man anser att kostnadseffektiviteten är
obetydligt undersökt, nationellt såväl som internationellt.
Möjliga framtida besparingar av att förebygga barns och
ungas psykiska ohälsa
Det är ett välkänt fenomen att tidig uppkomst av utagerande psykiska problem
är en riskfaktor för framtida svårigheter. Tidig upptäckt och behandling är
viktig då resultaten när det gäller behandling av ungdomar med en utvecklad
problematik har visat sig vara relativt begränsade74.
I en engelsk studie rapporterar Richman och kollegor75 att dryga 60 procent
av treåringar med uppförandeproblem har kvar dessa problem även vid åtta års
ålder. Av dessa barn riskerar närmare 50 procent att uppvisa antisocial per-
67 (Skolverket, Socialstyrelsen, & Statens Folkhälsoinstitut, 2004)
68 (Socialdepartementet, 2007)
69 (SKL, 2011)
70 (Drummond, Sculpher, Torrance, O’Brien, & Stoddart, 2005)
71 (Skolverket et al., 2004)
72 (SKL, 2011)
73 (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010)
74 (Andershed & Andershed, 2005)
75 (Richman, 1982)
58
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
sonlighetsstörning vid vuxen ålder76 77 78 . Att individen hamnar i arbetslöshet,
missbruk och kriminalitet är då tänkbara påföljder. Samhällskostnader som
kan kopplas till dessa problem är höga och har beräknats för svenska förhållande i tidigare publikationer79 80 . Genom att förebygga uppförandestörning har
man mycket att vinna, inte bara för individen och dess anhöriga utan också för
samhället i stort. I Figur 4 presenteras sambandet mellan uppförandeproblem,
uppförandestörning och oönskade utfall. Siffrorna vid pilarna, det vill säga
övergångssannolikheterna mellan olika tillstånd, är påhittade i syfte att illustrera ett exempel.
Figur 4. Sambandet mellan utagerande beteende och oönskade utfall senare i livet.
Risker för uppförandestörning t ex uppförandeproblem
Arbetslöshet
0,5
0,5
0,4
Uppförandestörning
0,3
Missbruk
Psykisk sjukdom
0,4
Kriminalitet
Hälsoekonomiska och samhällsekonomiska beräkningar
Hälsoekonomiska utvärderingar handlar om vilken av två, eller fler, alternativa
resursanvändningar med gemensamt syfte som är mest kostnadseffektiv81. Det
görs genom att jämföra insatsers kostnader och konsekvenser, det vill säga effekter på hälsa och livskvalitet82. Ofta jämförs en ny insats med ”ingen insats”,
med vilket man oftast menar det vanliga förfarandet inom systemet83 . Resultatet presenteras i regel som en kvot där de ökande – inkrementella – kostnaderna
divideras med den ökande inkrementella effekten, se box 1.
Box 1. Inkrementell kostnadseffektkvot av insats A (ny insats) och B (”ingen insats”)
Inkrementell kostnadseffektkvot (ICER)=
(Kostnad A – Kostnad B)
(Effekt A- Effekt B)
76 (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003)
77 (Farrington, 1989)
78 (Scott, 1998)
79 (Bremberg, 2007)
80 (Nilsson & Wadeskog, 2008)
81 (Drummond et al., 2005)
82 (Bernfort, 2002)
83 (Drummond et al., 2005)
59
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Beroende på vilka effekter som är av intresse och vilka det berör, väljs ett
lämpligt perspektiv för analysen84 .
Det samhällsekonomiska perspektivet innebär att alla kostnader och effekter
ska tas med oavsett var i samhället de uppstår, till exempel landsting, försäkringskassa, stat, kommun, företag, hushåll eller privatpersoner. Kostnader för
privatpersoner består bland annat av rese- och tidskostnader som insatsen
gett upphov till. En och samma insats kan ge merkostnader för vissa samhällssektorer och besparingar för andra85 . Med ett företagsekonomiskt perspektiv,
från exempelvis kommunens synvinkel, skulle hänsyn bara tas till de kostnader
och intäkter som uppstår där86 . Ingen hänsyn skulle tas till de vinster av bättre
hälsa som visar sig inom andra samhällssektorer eller för individen och dennes
anhöriga. Med detta perspektiv skulle troligtvis kostnaderna överstiga intäkterna, i alla fall kortsiktigt, och kommunen skulle därmed inte genomföra folkhälsoinsatser överhuvudtaget.
Hur gör man hälsoekonomiska
utvärderingar?
Två vanliga hälsoekonomiska analysmetoder är Kostnadseffektivitetsanalys (Cost
Effectiveness Analysis, CEA) och Kostnadsnyttoanalys (Cost Utility Analysis,
CUA)87. Kostnaderna mäts likadant i dessa två analysmetoder men effekterna
mäts på olika sätt. Kostnadseffektivitetsanalys (CEA) mäter insatsers effekter
i form av naturliga, fysiska enheter som till exempel ”vunna levnadsår”, ”reducerat blodtryck” eller ”minskning av antal fall”. I Sverige är det vanligare att
använda kostnadsnyttoanalys (CUA) där kvalitetsjusterade levnadsår, QALYs,
används som effektmått88 . Man kan säga att kostnadsnyttoanalys (CUA) är en
bredare form av kostnadseffektivitetsanalys (CEA), men studierna går för det
mesta under det vanligare namnet kostnadseffektivitetsanalys89 .
Kvalitetsjusterade levnadsår - QALY
I kvalitetsjusterade levnadsår, QALYs, vävs en människas livslängd och hälsorelaterad livskvalitet samman i ett och samma mått90 . Med hälsorelaterad livskva84 (Stockholms läns landsting, 1998)
85 (Statens folkhälsoinstitut, 2011)
86 (Stockholms läns landsting, 1998)
87 (Drummond et al., 2005)
88 (Bernfort, 2002)
89 (Drummond et al., 2005)
90 (Drummond et al., 2005)
60
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
litet menas vanligen hur hälsan påverkar en individs välmående och förmåga att
fungera med hänsyn till fysiska, mentala och sociala aspekter av livet91 . I QALYberäkningar viktas varje levnadsår med ett livskvalitetsvärde92 . Värdet ligger
mellan 0 och 1, där 1 innebär full hälsa och 0 är död. Ett levnadsår med full
hälsa räknas som 1 QALY, medan ett levnadsår med sämre hälsa räknas som till
exempel 0,7 QALYs. Studier i olika länder där den allmänna befolkningen har
värderat sitt hälsotillstånd har resulterat i att olika hälsotillstånd kan kopplas
ihop med specifika livskvalitetsvärden93 . Det finns alltså ett antal ”tariffer” där
den engelska indextariffen, som baserats på en omfattande befolkningsstudie,
vanligtvis används när man vill sätta ett QALY värde på olika hälsotillstånd.
En stor fördel med kvalitetsjusterade levnadsår är att det kan användas
oavsett typ av insats94. Detta gör det möjligt att jämföra såväl hälsofrämjande,
sjukdomsförebyggande och rehabiliterade insatser. På detta sätt kan olika insatser rangordnas, där den mest kostnadseffektiva har den lägsta kostnaden per
vunnet QALY.
En insats är kostnadseffektiv när den har lägre kostnad och större effekt än
alternativet eller den har högre kostnad och större effekt än alternativet, men
kostnaden för den extra effekten inte är högre än vad som i övrigt accepteras i
samhället95 . Socialstyrelsen96 har angivit vissa riktmärken på vad som kan anses
kostnadseffektivt, se Tabell 6, men det finns sannolikt inget fast gränsvärde
i Sverige. Under en halv miljon kronor extra för ett vunnet QALY accepteras
vanligen. En viss insats som behandlar eller förebygger ett allvarligt sjukdomstillstånd kan således ges hög prioritet trots att kostnaden för ett vunnet QALY
bedömts som hög97 .
Tabell 6. Kategorisering av kostnader (SEK) per vunnet QALY
Grad av kostnad
Kostnad/QALY
Låg kostnad
Under 100 000
Måttlig kostnad
100 000 – 500 000
Hög kostnad
500 000 – 1 000 000
Mycket hög kostnad
Över 1 miljon
91
92
93
94
95
96
97
Källa: Socialstyrelsen, 2004
(Statens folkhälsoinstitut, 2011)
(Drummond et al., 2005)
(Henriksson, 2002)
(SKL, 2011)
(Bernfort, 2002)
(Socialstyrelsen, 2004)
(Bernfort, 2002)
61
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Syfte
Syftet med detta kapitel är att ur ett samhällsperspektiv uppskatta kostnadseffektiviteten av att bedriva föräldrastöd i form av Triple P med Uppsalas förskolor som arena.
Specifika frågeställningar var:
n Vad kostar det att bedriva Triple P med förskolan som arena?
n Är Triple P kostnadseffektivt kortsiktigt jämfört med sedvanligt förfarande?
n Är det möjligt att uppskatta långsiktiga effekter och samhällsbesparingar?
Metod
Utvärderingen grundar sig på enkätundersökningen och det frågebatteri som
användes i den randomiserade studien av Triple P i Uppsala kommun. Utvärderingen baseras på de 758 föräldrar till 488 barn som deltog i studien. Av dessa
utgjorde 487 föräldrar till 312 barn interventionsgrupp och 271 föräldrar till
176 barn kontrollgrupp. Efter 12 månader samlades data för 293 föräldrar till
178 barn i interventionsgruppen samt 187 föräldrar till 115 barn i kontrollgruppen. Av föräldrarna i interventionsgruppen tog 32,7 procent del av erbjudandet
att gå en Triple P-kurs. Eftersom den hälsoekonomiska utvärderingen inte var
påtänkt vid projektstart har analyserna anpassats till befintliga mätinstrument.
Kostnader
Interventionskostnaderna, det vill säga kostnaderna för att implementera projektet, har samlats in med syfte att beskriva sannolika kostnaderna för liknande
projekt inom andra kommuner. En hälsoekonom har i samråd med projektledaren identifierat kostnaderna retrospektivt, med hjälp av projektdokumentation.
Kostnaderna beräknades på två olika sätt. Den första beräkningen inkluderade alla kostnader som projektet medförde (investering och drift), den andra
beräkningen begränsades till att skatta kostnaderna för rutinmässig verksamhet
(drift).
Investeringskostnader
Investeringskostnader inkluderade utbildningskostnader och marknadsföring.
Under år 2009 till 2010 fick 42 förskolpedagoger utbildning i Triple P. Kostnader för utbildning omfattade vikariekostnader för förskollärare under utbildningsdagarna, kostnader för utbildare som genomförde utbildning, lokalkostnader och kursmaterial. Marknadsföringskostnader bestod av kostnader för
nyhetsblad och ett antal affischer.
62
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Driftkostnader
Årliga kostnader för rutinmässig verksamhet, så kallade driftkostnader, har samlats in då detta är intressant utifrån den kommunala budgetsprocessen. Kostnaderna har samlats in med ett samhällsekonomiskt perspektiv, där all resursförbrukning i största möjliga mån inkluderats. Förutom direkta projektkostnader
räknades också kostnader för den tid som föräldrarna använt i och med deltagande i seminarier eller samtal. Tidsåtgång antas uppstå under deras fritid som
värderats enligt schablonen för svensk hälsoekonomi till 20 kronor per timme98 .
Hälsoeffekter och kostnadseffektivitet
Föräldrar
Föräldrarnas psykiska hälsa beräknades genom självskattningsinstrumentet
”Depression, Anxiety and Stress Scale” (DASS-21)99 . Delskalorna Depression,
Ångest och Stress innehåller sju påståenden vardera. Svarsalternativen ges på en
fyrgradig skala för måendet den senaste veckan där 0 = stämmer inte alls in på
mig och 3 = stämmer in på mig väldigt mycket, eller för det mesta. Svaren summeras och multipliceras med två vilket ger ett lägsta värde för varje skala på 0
och ett högsta värde på 42 poäng. Delskalan Depression mäter depressionssymtom, såsom avsaknad av positiva känslor, nedstämdhet och initiativlöshet. Den
interna konsistensen för depressionsskalan är a= .88 som räknas som ganska
hög. Det innebär att skalan mäter just en entitet – depression – och inte flera i
samma skala. DASS-21 har även god begreppsvaliditet.
Tabell 7. Olika grader av depression (DASS-21) och livskvalitetsvikter (QALY-index)
Poäng Depression
( DASS-21)
Livskvalitetsvärde
QALY-index
Mild depression
10-13
0,8
Måttlig depression
14-20
0,7
Svår depression
21-27
0,6
28+
0,4
Extremt svår depression
Instrumentet kan alltså mäta symptom på depression, från mild till måttlig, svår
och extremt svår. Beroende på depressionstillstånd minskar individens hälsorelaterade livskvalitet100. En fullt frisk person har värdet 1. I tabell 7 presenteras olika
nivåer av depression som skattats utifrån DASS 21 och respektive livskvalitetsvärde.
Nivåer av stress och ångest går ännu inte att koppla till något livskvalitetsvärde och gick därför inte att inkludera i analysen.
98 (Clarksson, 2000)
99 (Lovibond & Lovibond, 1995)
100 (Tengs & Wallace, 2000)
63
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Skillnader i livskvalitetsvärde mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp
beräknades. Den totala vinsten i QALY räknades fram genom att multiplicera
skillnaden i livskvalitetsvärdet med antalet deltagare i interventionsgruppen.
Den hälsorelaterade livskvaliteten antas ha ökat/minskat jämnt under året.
Föräldrarna svarade också på frågor om sin eventuella konsumtion av samhällets stödfunktioner i form av individuella psykologbesök eller familjerådgivning.
Baserat på dessa frågor kunde besparingar alternativt kostnadsökningar uppskattas. Kostnaderna för stödfunktionerna beräknades genom schablonmässigt
pris för en serie av 10-12 regelbundna besök. Kostnaderna för en samtalsserie
uppskattas till cirka 9 000 kronor 101. Besparingar beräknades totalt och per
deltagare i interventionsgruppen.
Kostnadseffektivitet beräknas utifrån tre olika kostnadsperspektiv 1) med
hänsyn till samtliga projektkostnader 2) för rutinmässig verksamhet (drift) och
3) för rutinmässig verksamhet med enbart en halv projektledartjänst. Det tredje
kostnadsperspektivet har tagits med eftersom det är tänkbart att endast en halv
projektledartjänst krävs i framtiden. Inkrementell (öknings-) effekt beräknades,
det vill säga skillnad i QALY-index mellan interventions- och kontrollgrupp.
Barn
Förekomst av beteendeproblem hos barnen mättes genom instrumentet Eyberg
Child Behaviour Inventory (ECBI)102 i vilket föräldrarna svarade på 22 frågor om
barnets beteende. Genom att ta reda på hur många fall (cut-off ≥80 poäng) av
utagerande beteende som Triple P kan minska kan samhällsbesparingar i framtiden uppskattas. Två olika beräkningar utfördes, en för besparingar som uppstår
under barnets uppväxtår och en för besparingar som uppstår i vuxen ålder.
För beräkning av samhällsbesparingar under uppväxten används kostnadsdata från den publicerade rapporten ”Hälsoekonomi för kommunala satsningar
för barn och ungdomar” som Folkhälsoinstitutet publicerade 2007103, men
där kostnader omräknats till 2011 års penningvärde, se tabell 8. Landstingets
kostnader innefattar barn- och ungdomspsykiatri samt barnhabilitering. Kommunens kostnader inkluderar insatser inom socialtjänsten, bland annat familjehemsplaceringar, och extra resurser i skolan, till exempel speciallärare.
101 (Söderstöd, 2011)
102 (Axberg, Hanse, & Broberg, 2008)
103 (Bremberg, 2007)
64
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Tabell 8. Samhällskostnader (SEK 2011) för barn med utagerande beteende
Betalare
Kostnader per barn och år
Landstinget
12 500
Kommunen
150 000
Totalt
162 500
Samhällskostnader för vuxna med antisocialt beteende baseras på den publicerade rapporten ”Att stämma i bäcken” av Nilsson och Wadeskog (2008)104 .
Resultat
Beräkning av kostnader
Nedan beskrivs projektets kostnader på årsbasis, uppdelat på investeringskostnader och driftkostnader. Avslutningsvis presenteras en sammanfattande tabell
över projektets kostnader uppdelat per förälder och barn. För att öka läsvänligheten har aktuella kostnader avrundats till lämpliga heltal.
Investeringskostnader uppgår till cirka en miljon kronor. Den största posten
är utbildningskostnader på 1 100 000 kronor. Marknadsföring på 10 000 kronor
tillkommer och ger en summa på 1 110 000 kronor som investeringskostnad.
Tabell 9. Årliga driftkostnader (SEK 2011)
Antal
Antal
Projektinsatser deltagare kostnader
/st
Totala
projektkostnader
RådgivningsTriple P Samtal
33
41
700
20 000
Tema-Triple P
seminarium
71
200
800
50 000
Lokalkostnader
30 000
Kostnader Samhällsför
kostnader
deltagare
1 000
21 000
20 000
110 000
Totalt samtal
+ seminarium
130 000
Projektledare
1,5 tjänst
Totalt
driftkostnader
810 000
810 000
940 000
Årliga driftkostnader skattas till cirka en miljon kronor, se tabell 9. Den största
delen är kostnader för projektledare.
I tabell 10 presenteras en sammanfattning av alla kostnader, investering och
drift, fördelat per deltagare och barn.
104 (Nilsson & Wadeskog, 2008)
65
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Tabell 10. Projektets kostnader (SEK 2011) per deltagare och barn
Totala projektkostnader
Totala kostnader
Kostnad per
deltagare
Kostnad per
barn
2 050 000
4 300
6 500
Årsdrift under projektet
940 000
2 000
3 000
Årsdrift 0,5 projektledartjänst
400 000
800
1 000
Förändringar i livskvalitet och minskade kostnader för samhällsstöd
Medelvärdet för livskvalitet kopplat till olika depressionsnivåer har minskat
något bland föräldrar i interventionsgruppen. Hos kontrollgruppen har livskvaliteten minskat signifikant. Således handlar vinsten i interventionsgruppen om
en mindre grad av minskning snarare än en ökning av livskvalitet: ökningen blir
relativ till kontrollgruppen. I tabell 11 presenteras medelvärden för livskvalitetsvikten vid projektstart respektive uppföljning för båda grupperna.
Tabell 11. QALY-index (medelvärde) vid start och efter 12 månader
Antal
deltagare
Livskvalitetsvikt
vid start
Livskvalitetsvikt Skillnad i
vid 12 månader livskvalitetsvikt
p-värde
Intervention
293
0,9539
0,8201
-0,1338
0,001
Kontroll
178
0,9464
0,7887
-0,1577
0,036
Skillnaden i livskvalitetsvikt mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen
är (0,1338+0,1577) = 0,0239 (per deltagare). Total vinst per år i projektet i kvalitetsjusterade levnadsår beräknas: QALY= 0,0239*293/2= 3,5 QALY.
Hälsovinst: 3,5 QALY för projektet, vilket är lika med 0,007 QALY per deltagare
Kostnadseffektiviteten uppgick till 510 000 respektive 190 000 kronor per vunnet QALY, se tabell 12. Årliga driftkostnader med enbart en halv projektledartjänst uppgår till 40 000 kronor per vunnet QALY.
66
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Tabell 12. Inkrementell kostnadseffektkvot (SEK 2011) av Triple P jämfört med ”ingen insats”
Kostnader
Besparingar Nettokostnad Vunna QALY
Kostnad
per QALY
Totala projektkostnader
2 050 000 270 000
1 780 000
3,5
510 000
Årsdrift
940 000
270 000
670 000
3,5
190 000
0,5 projektledartjänst
400 000
270 000
130 000
3,5
40 000
Andelen föräldrar som har behov av psykologisk hjälp för sig själv eller sina
relationer har minskat i interventionsgruppen och ökat i kontrollgruppen.
Andel med behov av individuell psykologhjälp har minskat med åtta procent i
interventionsgruppen (p=0,040) och andel med behov av familjerådgivning har
minskat med tre procent i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen
(p=0,038). Skattning i absoluta tal (antal deltagare) samt förväntade besparingar
presenteras i tabell 13.
Tabell 13. Kortsiktiga besparingar (SEK 2011).
Minskat behov av
Antal
Kostnad per serie
Totala kostnader
Individuella psykologbesök
22
9 000
200 000
Familjerådgivning
8
9 000
70 000
Totala besparingar
270 000
Minskat antal barn med utagerande
beteendeproblem på klinisk nivå
Förekomst av utagerande beteendeproblem på klinisk nivå har minskat signifikant hos barnen i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen.
Antalet barn med dessa problem minskade med närmare 40 procent i interventionsgruppen (p=0,031). Sammanlagt är det tre barn som efter insatsen inte
längre skattas ha utagerande problem av sina föräldrar. Föräldrarna till dessa
tre barn hade alla tagit del av Triple P. De totala kostnaderna för att avvärja ett
barns utagerande beteende, inom ramen för Triple P-projektet, uppgår således
till cirka 700 000 kronor (totala projektkostnader dividerat med tre). Årliga
samhällsbesparingar, se tabell 14, uppgår till cirka 500 000 kronor. Enligt dessa
beräkningar skulle samhällsbesparingar under 2 år räcka för att täcka den årliga
driften av Triple P.
67
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Tabell 14. Årliga samhällsbesparingar (SEK 2011) av att förhindra utagerande hos fyra barn.
Betalare
Årliga kostnader per barn
med utagerande beteende
Årliga besparingar för 3 barn
Landstinget
12 500
40 000
Kommunen
150 000
450 000
Totalt
162 500
490 000
Långtidsvinster – ett räkneexempel
Skattning av samhällskostnader för vuxna med antisocialt beteende har inte
utförts fullständigt utan bara som ett räkneexempel baserat på Nilsson och Wadeskogs105 beräkningar av relaterade samhällskostnader. Beräkningen utgår från
antagandet att två av dessa tre barn med utagerande problem faktiskt utvecklar
uppförandestörning utan en insats som förhindrar denna utveckling. Sannolikheten för en ungdom med uppförandestörning att hamna i missbruk är mycket
hög. Därför har den sannolikheten antagits till 50 procent. Utifrån antagandena
ovan kan man beräkna att om insatsen med Triple P kan förhindra att en enda
person hamnar i missbruk, kan besparingarna för samhället uppskattas till cirka
en miljon kronor per år.
Projektdrift per år (nettokostnad efter korttidsvinster) = 940 000 – 270 000 162 500 = 507 500 SEK
Besparing på sikt om ett barn förhindras från missbruk i framtiden
= 1 000 000 kronor/år
EN INVESTERING I FÖRÄLDRASTÖD PÅ FÖRSKOLAN GENOM TRIPLE P
BETALAR SIG FULLT UT EFTER TVÅ ÅR
Diskussion
De hälsoekonomiska resultaten tyder på att det finns pengar att spara både
på kort och på lång sikt genom att investera i att erbjuda föräldrar stöd i sitt
föräldraskap via Triple P med förskolan som arena. Men eftersom studien inte
från början var tänkt att inkludera hälsoekonomiska beräkningar finns en del
begränsningar som beskrivs närmare nedan.
Instrumentet DASS-21 som användes för skattning av depressionssymtom,
105 (Nilsson & Wadeskog, 2008)
68
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
är inte avsedd för diagnostik utan för screening. Det gör att uppskattningar på
förekomsten för depressionsdiagnos endast blir ungefärliga.
Föräldrarna i interventionsgruppen erhöll 3,5 extra QALYs i jämförelse med
kontrollgruppen. Kostnaden för ett vunnet QALY uppgick till 190 000 eller 510 000 kronor, beroende på vilket kostnadsperspektiv man väljer att utgå
ifrån. Om man inkluderar samtliga projektkostnader, det vill säga både investeringar och drift kan kostnaden per ett vunnet QALY betraktas som relativt hög
(510 000 SEK/QALY). Bortser man från investeringarna blir priset per vunnet
QALY desto rimligare (190 000 SEK/QALY). Om man, aningen optimistiskt,
antar att Triple P i framtiden kan ingå i den vanliga förskoleverksamheten med
enbart en halv projektledartjänst förefaller insatsen vara väl hälsoekonomiskt
motiverad, 40 000 SEK/QALY. En svaghet i analysen är att endast skillnader i
depressionstillstånd mellan föräldrarna i interventions- och kontrollgrupp beräknats. Inga andra eventuella skillnader i psykisk hälsa mellan grupperna kunde
inkluderas i den hälsoekonomiska analysen eftersom inget annat lämpligt mått
för QALY-beräkningar fanns att tillgå.
Förekomst av utagerande psykiska problem har minskat signifikant hos
barnen i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. Att minska
utagerande problem med tre fall kan tyckas ringa men på längre sikt vet vi att
detta kan leda till besparingar. Genom att bara inkludera kortsiktiga besparingar skulle samhällsbesparingar under två år räcka för att täcka årskostnaderna av
projektet. Lägger man till möjliga långtidsbesparingar så räcker ett års föräldrastöd av den omfattning och den effekt som beskrivits ovan för att samhället ska
ha fått sina pengar tillbaka.
Beräkningen av långsiktiga besparingar har bara gjorts i syfte att demonstrera ett exempel, men det saknas fortfarande viktiga pusselbitar i hur man
skattar sannolikheten av att ett barn med dessa problem drabbas av framtida
konsekvenser. Med hjälp av en så kallad simuleringsmodell kan risker för många
olika framtida scenarion såsom kriminalitet, psykisk ohälsa, arbetslöshet och
missbruk skattas. Olika insatsers kostnadseffektivitet kommer att kunna testas
genom modellen som i slutändan ska kunna ge beslutsfattare en uppfattning om
vilken insats som faktisk ger ”mest” hälsa för satsade resurser. Byggandet av simuleringsmodellen tar lång tid och kräver data med bra kvalitet från ett svenskt
sammanhang. Det är ett arbete som pågår inom forskarteamet just nu.
69
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
70
Kapitel 5
Vilka förskolor
ville vara med
– och varför?
När projektet startade gick information om projektet ut till samtliga förskolechefer, på både kommunalt drivna och enskilda
förskolor. Totalt 22 av 179 förskolor anmälde sig, 4 enskilda och
18 kommunala. Eftersom intresset visade sig vara lägre (12 %)
än förväntat undersöktes hur förskolecheferna resonerade vid
beslut om deltagandet. En intervjustudie genomfördes med fyra
förskolechefer som hade tackat ja till att delta i projektet och
fyra som hade tackat nej. Resultatet visade att majoriteten av de
intervjuade förskolecheferna i stort sett överlämnade beslutet till
sin personalgrupp genom att låta dem avgöra huruvida de ville
vara med i projektet eller inte. Annat som framkom var att förskolecheferna i stort var positiva till metoden men att det fanns
en viss tveksamhet till om förskolan var rätt arena för att bedriva
föräldrastödjande arbete. Det måste därför finnas en öppenhet i
att använda arenan förskola, men med resurser utifrån.
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Bakgrund – innovationer
i organisationer
De organisationer som antar innovationer snabbare än andra har vissa drag
gemensamt. De är ofta stora, välutvecklade och har decentraliserade enheter
med möjligheter att fatta beslut106. Även vad gäller individer som söker efter nya
metoder och produkter finns vissa gemensamma drag. Några av dessa drag är
att de är mindre dogmatiska, har högre social status samt en mer positiv attityd
till förändring107. Det räcker alltså inte att organisationen bestämmer sig för att
ta in en ny metod, utan den är beroende av att ha individerna med sig.
För att en ny metod ska vara av intresse krävs också att det finns ett behov hos
dem som är mottagare av metoden. Guldbrandsson (2007) argumenterar för att
det särskilt inom folkhälsoområdet kan uppstå problem då mottagarna inte uppfattar att de har något problem som kan lösas med den tänkta metoden. Eftersom
man inom preventionsområdet arbetar med att just undvika utfall kan det vara
svårare att se vad problemet är om det ännu inte har uppstått. Nya metoder inom
folkhälsoområdet tar ofta lång tid att implementera och en anledning till detta
är att insatser på ett område ger effekter på ett helt annat område. När det gäller
insatser riktade till barn och ungdomar dröjer det ofta till många år senare innan
effekterna visar sig. Det krävs därför att man arbetar för att hitta gemensamma
lösningar som gynnar aktörer inom flera områden samtidigt108.
Förskolan har inget formellt uppdrag att stödja föräldrar i sin föräldraroll109.
Trots detta är det många förskolepedagoger som får frågor från föräldrar om
barns beteende och utveckling. Projektet Förskolan som arena för föräldrastöd
undersökte om det var möjligt att ta vara på den befintliga kompetensen bland
förskolepersonal och deras nära relation och samarbete med familjerna. Det
handlade således om en innovation som skulle implementeras på en helt ny
arena, utan egentligt uppdrag som rimmar med det behov som innovationen är
tänkt att täcka. Vad är det som avgör hur ett så vanskligt försök går? Inom REAIM-ramverket handlar Adoption om att undersöka mottagandet av nya metoder
utifrån organisationens (i motsats till målgruppens) perspektiv.
Syfte
Syftet med detta kapitel är att beskriva hur rekryteringen av förskolor till projektet
gick till och hur förskolechefer resonerade om att vara med i projektet eller inte.
106(Guldbrandsson, 2007)
107 (Guldbrandsson, 2007)
108 (Guldbrandsson, 2007)
109 (Riksdagen, 2010)
72
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Metod
Urval av förskolor till studien
När projektet startades gick information om projektet ut till samtliga förskolechefer, både på kommunalt drivna och enskilda förskolor. Informationen bestod
av muntliga presentationer, e-post, telefonsamtal och brev. Projektarbetsgruppen
erbjöd sig att ge personlig information och vid några tillfällen blev de inbjudna
till förskolor för att berätta mer för personalen. Förskolecheferna och pedagogerna fick ansöka om att delta i projektet. Efter att ansökningstiden var ute
lottades förskolorna till att antingen få pedagoger utbildade i Triple P och sedan
utföra det (interventionsgrupp) eller att tillhöra en jämförelsegrupp (kontrollgrupp). På de förskolor som hamnade i kontrollgruppen fick pedagoger senare
möjlighet till Triple P-utbildning.
Under perioden när projektet gick ut med information om möjligheter att
söka fanns det totalt 179 förskolor, varav 99 kommunala och 80 enskilda, i Uppsala kommun.
Totalt 22 av 179 förskolor anmälde sig. Fyra var enskilda och 18 var kommunala förskolor. En enskild förskola hoppade av efter besked om att de hamnat
i kontrollgruppen. Därmed deltog 3 (3,8%) av de enskilda förskolorna och 18
(18%) av de kommunala. Efter ett halvår gjordes en ny drive och då tillkom sex
förskolor som alla fick tillhöra en ny interventionsgrupp. På sammantaget 27
förskolor har det erbjudits Triple P under projekttiden.
Urval av förskolechefer till studien
Eftersom intresset visade sig vara lägre än förväntat fanns det ett behov av att
undersöka hur förskolecheferna resonerade vid beslut om deltagandet. En intervjustudie genomfördes, inom ramen för en studentuppsats, med åtta förskolechefer. Fyra av förskolecheferna hade tackat ja till att delta i projektet och fyra
av dem hade tackat nej110.
Resultat – beslutsfattande i en
kommunal mellanchefsposition
Resultatet gällande hur förskolecheferna resonerade innan beslut togs om
deltagande i projektet visade att majoriteten av de intervjuade förskolechefer110 (Dencker, Moström, & Nobell, 2010)
73
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
nas beslut var mer av ett passivt beslut. Det framkom att det var vanligare att
pedagogerna i chefernas personalgrupper själva hade beslutat om de ville vara
med eller inte (Figur 5). Annat som framkom var att de flesta förskolechefer var
positiva till metoden men att det fanns en viss tveksamhet till om förskolan var
rätt arena för att bedriva föräldrastödjande arbete111.
Figur 5. Illustration av hur beslut om deltagande i projektet togs
Förfrågan från ledning
JA
Nej
Förskolechefer
Vill
?
Vill
inte
Personalgruppen
Diskussion
Det behövs ett behov
När projektet startades fanns en föreställning hos projektledningen och forskningsteamet om hur intresset för att delta skulle komma att se ut. Denna föreställning visade sig inte stämma fullt ut med verkligheten, då rekryteringen gick
trögt. Några förskolor var dock intresserade redan från början och var ivriga att
få sätta igång. Det finns sannolikt flera anledningar till varför responsen blev så
varierande. Några särskilt viktiga påverkansfaktorer har identifierats.
En sådan var att det vid projektstart framkom att det var många chefer på
olika nivåer och förskolepedagoger som inte visste vad projektet handlade om
eller vad det skulle innebära. När detta blev klart för projektledningen lades
mycket tid på att försöka nå ut med information, på olika nivåer och på olika
sätt. Trots detta var intresset fortsatt lägre än förväntat.
111 (Dencker et al., 2010)
74
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
En annan faktor, som visat sig viktig i implementeringsforskning, är att det
måste finnas ett behov av en ny metod112. I det här fallet fanns det ett behov
identifierat, men behovet kom inte från förskolan utan från föräldrars behov av
stöd i sitt föräldraskap. Projektidén handlade om att undersöka vilka arenor som
kan användas för att möta föräldrarnas behov utifrån ett hälsoperspektiv där
stöd till föräldrar minskar risken att barn utvecklar känslomässiga problem eller
beteendeproblem. Man kan säga att förskolan varken ägde idén eller behovet,
vilket med stor sannolikhet påverkade intresset hos både organisationen och
pedagogerna att delta. Det faktum att de initialt entusiastiska förskolecheferna
vid ett seminarium hade identifierat behovet av att stödja föräldrar i sin roll
som föräldrar i såväl gränssättningssituationer som i samspelet med barnet,
stärker tesen om behovet av ett behov ytterligare.
Guldbrandsson113 tar även upp problematiken med att förebyggande insatser
inom folkhälsoområdet ofta inte ger effekt förrän långt senare och att det då är
andra aktörer som gynnas av insatsen. Detta har troligen också påverkat beslutet om att delta i projektet. Förutom att uppdraget låg utanför förskolornas
formella åtaganden och roll såg förskolorna inte någon vinning för egen del med
att erbjuda föräldrar stöd i föräldraskapet. Med detta inte sagt att alla förskolechefer har resonerat på det viset, det har också funnits förskolechefer som har
sett fördelar och omedelbara vinster med att erbjuda föräldrar stöd.
Val av metod (programmet Triple P) kom också att spela en roll i rekryteringen av förskolor och pedagoger. En debatt om metodens strategier blossade upp
precis i projektstarten och flera kritiska röster hördes i media114. De kritiska
rösterna kan ha påverkat mångas val att avstå från att delta. Debatten gav dock
möjligheter att förtydliga sådant som varit oklart och gav också argument för
att arbeta mer intensivt med kulturanpassning av metoden till svenska förhållanden. Resultatet blev att programmet anpassades, bland annat gällande de
strategier som hade kritiserats.
Det är förhållandevis få enskilda förskolor som har valt att delta. En trolig
förklaring till detta är att enskilda förskolor generellt är små, med få barn och
lite personal, vilket gör att de har svårare att avsätta de resurser som krävs för att
börja använda en ny metod. Detta ligger i linje med forskning om vilka organisationer som antar innovationer snabbare än andra, där det visat sig att stora och
utvecklade organisationer med decentraliserade enheter oftare har lättare att vara
innovativa115. Samtidigt ska det sägas att en av de absolut mest framgångsrika förskolorna i projektet var en enskild, föräldradriven förskola där styrelsen tidigt gav
112 (Breitkreuz, McConnell, Savage, & Hamilton, 2011)
113 (Guldbrandsson, 2007)
114 (UNT & Gustafsson, 2009)
115 (Guldbrandsson, 2007)
75
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
sitt stöd till projektet. Dock kan man konstatera att där kom initiativet inte från
ledningen utan från verksamheten. Kanske upplevde de ett behov?
Sammantaget är viktiga lärdomar att det är värt att lägga ner mycket tid
vid start av projekt som detta på att fånga upp mottagarna, förmedla syfte och
potentiella vinster samt lyssna in vilka behov de har och identifiera vilka stödinsatser som krävs.
76
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
77
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
78
Kapitel 6
Pedagogernas
nya roll som
föräldrastödjare
Förskolan och dess pedagoger har inte tidigare arbetat med
strukturerade metoder i föräldrastöd och därför studerades
implementeringen utifrån pedagogernas perspektiv. I projektet
utbildades och ackrediterades 36 förskolepedagoger i Triple P.
Resultaten visar att det som står förskolepedagogerna nära är vardagsproblem, funderingar kring barns utveckling samt samspelet
mellan barn och föräldrar. Triple P-utbildningen gav dem verktyg
och ett arbetssätt för att stödja föräldrar. Även om de inte förändrade sin grundsyn, där många ser förskolan som en kompensatorisk insats, så ändrade flera pedagoger sitt förhållningssätt där
de uppmanade föräldrar att hitta sina egna lösningar snarare än
att ge dem råd rakt upp och ner. Utvärderingarna visade också
att pedagogerna lagt mycket tid och energi på att lära sig både
grundläggande färdigheter såsom samtalsteknik och själva Triple
P-materialet. Utan omfattande stöd, handledning och möjligheter att öva och träffa andra utbildade pedagoger under denna tid
hade det varit svårt att genomföra insatsen.
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Bakgrund
Föräldrastödsprogram har blivit allt vanligare i Sverige. De ges i olika sammanhang och genom ett flertal olika organisationer, varav en är förskolan. Närheten
till både barn och föräldrar har visat sig vara en utmärkt utgångspunkt för att
leverera dessa program. Föräldrar litar på förskolepedagogernas kompetens och
känner en trygghet i att de känner deras barn väl116. Men det medför också utökade arbetsuppgifter och ansvarsområden för pedagogerna, då föräldrastöd går
utanför den traditionella verksamheten. Det för med sig att pedagogerna i viss
mån får en ny roll i sitt arbete med barnen, samt gentemot föräldrarna.
Föräldrastödsprogram på förskolan
– förutsättningar för implementering
En lyckosam implementering av en ny metod påverkas av flera olika faktorer och
bör ses som en process som sträcker sig från hur metoden tas emot (Adoption)
till hur arbetet med metoden pågår (Implementation) och sedan vidmakthålls
(Maintenance). En grundläggande faktor är att det finns ett upplevt behov hos
dem som ska implementera metoden och sådant som talar för att den nya metoden kommer möta detta behov117. Det är också viktigt att metoden stämmer
överens med organisationens och individernas normer, värderingar och arbetssätt
samt att den är enkel att använda118. Vidare räcker det inte med att utbilda personer inom en metod, de behöver också få träning och stöd av god kvalitet samt
att kollegor med samma profession ger återkoppling119. Dessutom är det av vikt
att de som ska arbeta med metoden själva får uppleva fördelarna med den och får
positiv feedback från de människor de arbetar med120. Slutligen är goda organisatoriska och ekonomiska villkor en förutsättning för att metoden ska kunna implementeras och för att förändringar i professionellt beteende ska ske121.
Föräldrastödsprogrammet Triple P:s struktur bygger på ett tvärprofessionellt
tänkande. Detta innebär att olika yrkesgrupper inom hälsovård, utbildning och
socialvård, som i sitt arbete ger rådgivning till föräldrar om barn, kan utbilda
sig i Triple P122 . Det finns inom Triple P utbildningar med olika omfattning
beroende på vilken nivå av programmet som utbildningen avser. Oavsett omfattning består utbildningarna av teori, filmdemonstrationer, rollspel och diskussioner. För att bli certifierad utövare av Triple P är deltagande i utbildning och
116 (Larsson et al., 2008)
117 (Breitkreuz et al., 2011)
118 Guldbrandsson, 2007)
119 (van den Hombergh, Grol, van den Hoogen, & van den Bosch, 1999)
120(Breitkreuz et al., 2011)
121 (Guldbrandsson, 2007)
122(Sanders et al., 2003)
80
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
efterföljande ackreditering ett krav123. Ackrediteringstillfället består av två
delar, dels uppvisande av kompetenser genom rollspel som bedöms av utbildare
och dels ett skriftligt test.
Syfte
Syftet med detta kapitel är att beskriva implementeringen av en ny metod, Triple P, från pedagogernas perspektiv från utbildning, ackreditering och handledning till själva användandet av metoden. Syftet är också att beskriva vad som
krävs av förskolan som organisation för att en metod i föräldrastöd ska kunna
implementeras effektivt. En delstudie handlar om att beskriva hur förskolepedagogerna tänker kring sin egen roll, med utgångspunkt i att erbjuda föräldrar
stöd i deras barnuppfostran.
Implementeringens olika steg
Utbildning och ackreditering
Pedagogerna hade antingen sökt själva genom att anmäla sitt intresse via sin chef
eller blivit utsedda att delta av förskolechefen på den aktuella förskolan. Varje
förskola hade möjlighet att utbilda 1-3 pedagoger. Under hela projektet var det
sammanlagt 42 pedagoger som utbildades varav 36 blev certifierade och hade
möjlighet att utöva programmet. Pedagogerna har antingen gått två dagars utbildning i Rådgivnings-Triple P (nivå 3) eller tre dagars utbildning i en kombination av Rådgivnings- och Tema-Triple P (nivå 3 & 2). Därefter har de genomgått
en halv eller en hel dags ackreditering. Utbildningen var manualbaserad och
bestod av föreläsningar och praktiska övningar.
Utbildningarna som gavs i programmet var nivå 2, Tema-Triple P och nivå 3,
Rådgivnings-Triple P.
Bortfall efter utbildningen
Det var sex pedagoger som utbildades, men inte ackrediterades. En anledning
till detta var att åtagandet att delta i projektet och genomföra Triple P blev för
stor belastning på pedagogerna och förskolans ordinarie verksamhet. Därför togs
ett gemensamt beslut med projektledningen att pedagogerna skulle avsluta deltagandet. I några fall blev pedagoger beordrade av sin chef att gå utbildningen,
dessa avslutade sin medverkan i projektet snart efter utbildning. Ytterligare
orsak till att inte genomföra ackrediteringen var byte av arbetsgivare och svårigheter med att lära sig metoden.
123(Sanders & Turner, 2009)
81
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Handledning
Efter utbildningen hade pedagogerna 16 till 22 timmar avsatta för inläsning och
övning. Dessutom var 12 till 16 timmar avsatta för handledning med en pedagogisk handledare. Träffarna schemalagdes med täta mellanrum kort tid efter
utbildningen och gav pedagogerna möjlighet att ställa frågor och diskutera. Träffarna innehöll även övningar i form av rollspel. Det anordnades workshops där
pedagogerna träffades främst för att diskutera implementeringssvårigheter, till
exempel hur de kunde arbeta med marknadsföring på förskolorna. Projektledningen fanns även tillgänglig för individuella stödinsatser under hela projekttiden.
De olika träffarna syftade även till att ge projektledningen kunskap om hur
mycket tid pedagogerna lagt ner på att använda metoden. För att underlätta
utvärderingen registrerade pedagogerna varje individ som deltagit på ett seminarium eller rådgivningssamtal. Dessa uppgifter skickades till forskarteamet för
bearbetning.
Genomförande av insatser
Hur ofta och hur många seminarier och/eller rådgivningssamtal som pedagogerna har gett har varierat. Sammanlagt har 14 förskolepedagoger utfört TemaTriple P. Seminarium 1 har getts vid 34 tillfällen, seminarium 2 vid 29 tillfällen
och seminarium 3 vid 31 tillfällen. Det har varit 21 förskolepedagoger som
har utfört 52 samtalsserier av Rådgivnings-Triple P (serie om 3-4 samtal). Både
seminarier och enskilda samtal har getts på förskolor som varit i interventionsgruppen. För att nå fler föräldrar har seminarier även getts på två öppna förskolor, modersmålsenheten och i SFI:s lokaler (svenska för invandrare) i Uppsala.
Den pedagog som gett flest seminarier har gett 20 seminarier under tidsperioden november 2009 till december 2011. Den som gett lägst antal seminarier
under samma tidsperiod har gett tre seminarier, vilket är lika med en seminarieserie. Gällande Rådgivningssamtal under samma tidsperiod har den pedagog
som genomfört flest rådgivningssamtal gett sex samtalsserier (en serie = fyra
samtal), den som gett lägst antal har inte genomfört något alls. Av de 36 pedagoger som utbildades och ackrediterades inom ramen för projektet är det tre som
inte genomfört några insatser alls under projekttiden.
Metod
Studien omfattar tre olika enkätundersökningar och en djupintervjustudie.
Nedan beskrivs urval, datainsamling samt dataanalys för samtliga undersökningar.
82
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Urval
Urvalet i den första och andra enkätstudien – eller snarare utvärderingarna –
utgjordes av Triple P-utbildade pedagoger på förskolor som tillhörde interventionsförskolorna både från den randomiserade studien och från den andra
omgången rekrytering då ytterligare sex förskolor tillkom. Den första av dessa
två utvärderingsstudier rörde utbildningen och ackrediteringen och den andra
hur pedagogerna uppfattat den efterföljande handledningen och stödet. De pedagoger som aldrig ackrediterades fick bara utvärderingen som rörde utbildningen.
Den tredje, prospektiva, enkätstudien skapades för att undersöka förskolepedagogernas attityder till föräldrastöd på förskolan och följde pedagogerna
över tid. Studien omfattade 22 förskolor, med sammanlagt 34 förskolepedagoger,
varav samtliga ingick i den ursprungliga randomiserade studien. Inom denna
enkätstudie skickades två uppföljningsenkäter med samma frågor som vid baslinjen till pedagogerna i interventionsgruppen som arbetat med Triple P (Figur
6). Kontrollgruppens pedagoger fick inga fler enkäter efter baslinjen.
I djupintervjustudien var urvalet 8 pedagoger som alla ingick i den prospektiva enkätstudien (Figur 6). Under djupintervjuerna kunde de berätta mer
ingående om sina erfarenheter som Triple P-utövare.
Figur 6. Flödesschema över deltagande i pedagogernas prospektiva enkätstudie
Enkät baslinje
Population
N=34
bortfall=3
Enkät 12 månader
Intervention
n=19
bortfall=4
Enkät 18 månader
Intervention
n=15
bortfall=1
Djupintervjuer
Kontroll
n=15
Datainsamling
I den första enkätstudien, det vill säga utvärderingen av utbildningen och ackrediteringen, ombads pedagogerna att fylla i en blankett utformad av Triple P
International, företaget som håller i spridningen av programmet. Det var samma
frågor efter både utbildning och ackreditering. Exempel på frågor som ingick i
enkäten var hur kvaliteten på presentationen av utbildningen och ackrediteringen uppfattades, hur innehållet upplevdes, om pedagogerna kände att de hade
fått tillräckligt med färdigheter för att använda Triple P och om de var nöjda
överlag. Det fanns även möjlighet att med egna ord beskriva styrkor och svagheter med utbildningen och ackrediteringen.
83
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
I den andra enkätstudien, det vill säga utvärderingen av de olika stödinsatserna, som pedagogisk handledning och träffar med andra utövare, ombads
deltagarna svara på en enkät konstruerad av projektledningen. Syftet med
enkäten var främst att använda resultaten som ett arbetsunderlag vid eventuella
framtida satsningar genom att lära sig vad som fungerat väl och vad som skulle
behöva förbättras.
Den tredje, prospektiva, enkätstudien omfattade bakgrundsvariabler och
öppna frågor. Tre av de öppna frågorna i denna enkät var formulerade på samma
sätt som i tidigare studier som har undersökt kopplingen mellan roll- och målsyn, och handling 124. Då det visat sig att dessa frågor varit fruktsamma beslutades att samma formuleringar skulle användas även i den här studien:
1. Hur ser du på din roll när det gäller att erbjuda föräldrar stöd på
förskolan?
2. Vad är ditt mål när det gäller att erbjuda föräldrar stöd på förskolan?
3. Vad behöver du själv för stöd när det gäller att erbjuda föräldrar stöd på
förskolan?
Inom den prospektiva studien skickades den sista enkäten ut vid 18-månadersuppföljningen. Då ingick, förutom de tidigare tre frågorna, också slutna frågor
om betydelsen av stöd från ledning, arbetskamrater samt attityder till Triple P
som program/koncept.
Djupintervjuerna följde en intervjuguide med öppna frågor inom fem stora
frågeområden, se tabell 15.
Tabell 15. Frågeområden och exempel på frågor
Nr
Frågeområde
Exempel på fråga
1
Föräldrastöd i förskolan
Tycker du att förskolan ska erbjuda föräldrastöd?
2
Förskolepedagogen
Berätta varför du anmälde dig till projektet!
3
Arbetsplatsen
Har du fått det stöd du behöver från din chef?
4
Föräldrarna
Hur har gensvaret från föräldrarna varit?
5
Triple P
Vad tycker du är bra/mindre bra med Triple P?
Dataanalys
Svaren från utvärderingarna presenteras som deskriptiv statistik eller citat från
deltagare ur svaren på de öppna frågorna.
För att bearbeta svaren på de öppna frågorna från enkäterna efter utbildning, ackreditering och handledning användes en så kallad ”manifest content
124 (Sarkadi, Vég, & Roseqvist, 2005)
84
Forskningsrapport från Triple P studien i Uppsala
analysis”, vilket är en analys av synliga mönster eller teman i texten125.
Svaren från de tre frågorna i den prospektiva studien analyserades också
enligt detta förfarande126. Utifrån svaren i enkäterna urskiljdes ”meningsbärande enheter”, det vill säga olika påståenden, åsikter eller ståndpunkter. De
meningsbärande enheterna grupperades sedan i kategorier, beroende på vad
de gav uttryck för. På så sätt uppenbarade sig fyra olika attityder som var av
intresse med utgångspunkt från frågeställningen.
I nästa led delades de svarande in i de kategorier som motsvarade deras
attityder, av två forskare oberoende av varandra. Denna indelning jämfördes
sedan där det visade sig att bedömningarna var samstämmiga i 28 av de 34 fallen. I fyra av fallen kunde en samstämmighet diskuteras fram, och i samband
med detta gjordes nödvändiga ändringar i kategoridefinitionen. I ett av fallen
var det däremot omöjligt att enas, och i ytterligare två fanns det inte tillräcklig
information för att göra en bedömning på båda dimensionerna, efter den modell
som arbetats fram och redovisas under resultatdelen. Dessa räknas som bortfall
(Figur 6).
De inspelade djupintervjuerna transkriberades ordagrant och analyserades
sedan med hjälp av så kallad systematisk textkondensering, enligt Malteruds
modell127.
Resultat
Utbildning och ackreditering
Pedagogerna skattade för båda nivåerna på utbildningen, kvaliteten, utbildningens innehåll och utbildningen överlag högt. Pedagogerna skattade att de hade
generellt goda färdigheter för att arbete med Triple P tillsammans med familjer.
Sammantaget var 87,5 procent av pedagogerna väldigt nöjda med utbildningen
i Tema-Triple P och 73,8 procent var väldigt nöjda med utbildningen i Rådgivnings-Triple P.
Även i utvärderingen efter ackrediteringen skattade pedagogerna högt på
samtliga frågor och sammanfattningsvis var de mycket nöjda med ackrediteringen.
Det som särskilt framkom som styrkor med utbildningen var möjligheten att
få prova, diskutera och reflektera över det som de lärde sig under utbildningen.
Ytterligare något som pedagogerna såg som styrkor med utbildningen var att den
125(Forsberg & wengström, 2008)
126(Forsberg & wengström, 2008)
127 (Malterud, 2009)
85
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
gav dem nya erfarenheter och kunskaper om hur de kan arbeta med föräldrar:
”Lärt mig teknik för att få föräldrar att själva komma till insikt och få svar
på barns beteendeproblem.”
Utvärderingarna av ackrediteringarna visade att pedagogerna framförallt upplevde återkopplingen som de hade fått av utbildare och kurskamrater som viktig:
”Det är väldigt lärorikt att spela situationen framför gruppen och få feedback, och ge feedback!”
För både utbildningen och ackrediteringen framkom svårigheter med brist på
tid och att vissa förutsättningar varit oklara.
”Tempo, mycket skulle hinnas på kort tid.”
Handledning
Resultaten från enkäten gällande stödinsatser visade att samtliga pedagoger var
nöjda med handledningsträffarna och att det var först efter handledningen som
materialet satte sig och bitarna föll på plats:
”Man går genom med hjälp av rollspel och materialet fastnar mycket
bättre. Vi får möjlighet att ställa frågor.”
Något som även framkom av enkäterna var att flertalet pedagoger lagt ner mer
tid på inläsning än vad som var avsett.
Förskolepedagogernas uppfattning om sin roll
I den prospektiva enkätstudien om förskolepedagogers roll som föräldrastödjare
framkom det fyra attityder i analysen av enkätsvaren, som förhåller sig två och
två i motsatsförhållande till varandra. Kompensation står i motsats till komplement, medan aktiv står i motsats till beredskap. Definitionen på respektive
kategori redovisas nedan.
I. Kompensation:
Förskolepedagogen ser sig själv som den som sitter på den relevanta kunskapen
när det gäller uppfostran av barn, inte endast i allmänhet utan även i de individuella fallen. De uttrycker att föräldrarna är osäkra i sin föräldraroll, när det
kommer till uppfostran, möjliggörande till en god barndom etcetera, och denna
brist måste kompenseras av förskolepersonalen.
86
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
II. Komplement:
Förskolepedagoger ser sig som en del i barnets uppfostran, där de tillsammans
med föräldrarna har ansvaret för denna. Det är en individanpassad fostran som
står i fokus, och för att åstadkomma det är samarbetet mellan förskolepersonal
och förälder av största vikt.
III. Beredskap:
Förskolepedagogen finns tillgänglig med sin kunskap för föräldrar som söker råd
och stöd. Det som återkommer är att de påtalar vikten av att lyssna på föräldrarna och att finnas till hands.
IV. Aktiv:
Förskolepedagogerna ser det som att de aktivt måste ta ansvar för att leda
föräldrarna till ett gott föräldraskap. De använder sig även av ett språkbruk som
indikerar just aktiv handling, ex. ”arbeta mot”, ”visa på” osv.
Informanterna befinner sig någonstans på en glidande skala mellan dessa fyra
förhållningssätt, och kan därmed delas in i fyra grupper beroende på vad som
starkast betonas (Figur 7)
Figur 7. Fyrfältsmodell över pedagogernas attityder i sin roll som föräldrastödjare
KOMPENSATION
BEREDSKAPAKTIV
KOMPLEMENT
87
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Förhållningssätten ska därför ses som idealtyper, det vill säga framställda
i sin renodlade form, snarare än exakta beskrivningar av en attityd hos den
enskilda individen. Hos många av informanterna finns olika meningsbärande
enheter som passar in på respektive motsatta attityd. Det är alltså fråga om en
gradskillnad, och bedömningen är gjord utifrån vad som betonas, lyfts fram och
det som informanterna återkommer till.
Nedan redovisas de fyra grupper som kunde urskiljas med hjälp av kategoridefinitionerna (Figur 7). Det som utmärker varje grupp förtydligas med hjälp av
citat från informanterna. Där det förekommer flera citat under samma grupp
så kommer dessa från en och samma informant, detta för att ge en bild av den
helhetsbedömning som har gjorts.
1. Kompensation/beredskap
”Mitt mål är att alla föräldrar på förskolan ska veta om att jag finns där
för dem om de har behov av att ha ett stöd/rådgivningssamtal.”
”Jag ser mig som en person som kan ge föräldrarna stöd vid eventuella
behov.”
Citaten visar på att förskolepersonalen ser sig som att sitta på en expertposition, men samtidigt att det är föräldern som måste ta initiativet till att denna
expertis ska förmedlas.
2. Kompensation/aktiv
”Känner att jag har kunskap och erfarenheter att delge. Jobbat länge,
tycker de ’kluriga’ barnen och föräldrarna är utmanande.”
”Att ge ’verktyg’ för hur man förhåller sig till sitt barn.”
Även här är informationen ”enkelriktad”, det vill säga den går från förskolepedagogen till föräldern. Däremot så är synen på hur denna information ska förmedlas annorlunda. Föräldrarna och barnen kan ses som problem som måste lösas,
och detta arbetar pedagogen aktivt med.
3. Komplement/beredskap
”Min roll är att få en bra föräldrakontakt så att föräldrar känner sig trygga och får förtroende för mig. Jag ska finnas där, vara empatisk, lyssna,
samarbeta och utbyta idéer och strategier och få föräldrarna att känna sig
hörda.”
88
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
I det här citatet är det relationen med föräldrarna som lyfts fram, där samarbete
och utbyte av idéer står i fokus. Informationsflödet som beskrivs går alltså åt
bägge håll, det vill säga både från förskolepersonalen till föräldern och tvärtom.
Samtidigt beskrivs en syn på den professionella rollen som tillbakalutad och
inkännande.
4. Komplement/aktiv
”Att tillsammans med föräldrarna komma fram till alternativa lösningar.”
”Att förstärka och berätta det föräldern gör bra. Att få föräldrar att känna
att de är duktiga föräldrar. Att föräldern skall kunna se och lösa problemen själv i framtiden.”
Här betonas samarbetet mellan förskolepersonalen och föräldrar starkt, men det
är en annan intensitet som kommer fram i citaten. Det är ett resultatinriktat
och aktivt tillvägagångssätt som beskrivs.
Flertalet av förskolepedagogerna kunde kategoriseras som kompensatorisk/aktiv.
I uppföljningsenkäterna uppvisade de inte en så stor förändring i sitt tänkande,
men de hade ändrat sitt agerande. Kompensation var fortfarande vanligast, men
hade utökats med ett arbetssätt som går ut på att bolla frågan till föräldern:
”Hur vill du själv ha det?; Hur har du tänkt själv?”. I de djupintervjuer som genomfördes framkom stöd för de kategorier som erhållits från enkäterna.
Resultaten jämfördes med bakgrundsvariablerna, men det gick inte att finna
något samband mellan kategoriseringarna och variabler som ålder, utbildning,
kön eller tjänstgöringstid.
Arbetet som föräldrastödjare med Triple P
I den kvalitativa analysen med systematisk textkondensering framkom fyra
teman med tillhörande kategorier som berörde förskolepedagogernas arbete
med Triple P. Dessa illustreras med citat. Tabell 16 sammanfattar resultaten i
analysen.
89
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Tabell 16. Teman och kategorier från djupintervjuerna med förskolepedagoger
Tema
Kategori
Som hand i handske
Likhet med nuvarande verksamhet
Passar min roll
Det är mest sunt förnuft
En ny roll
Att få växa i yrkesrollen
Spillover
Att börja med något nytt
är svårt
Att tala för varan
Det tar sig med tiden
Motivation är avgörande
Det går inte utan rätt
stöd
Stöd från ledningen
Stöd från medarbetare
Som hand i handske
Likhet med nuvarande verksamhet
Många förskolepedagoger betraktade samtal med föräldrar, om deras oro och
funderingar kring sina barn, som en naturlig del i sitt arbete. Metoden har upplevts som ett komplement och en fördjupning av det befintliga arbetet snarare
än något helt nytt. De nära liggande arbetsuppgifterna är något som flera förskolepedagoger uttryckt som en anledning till att de anmälde sig till projektet.
”Åh, vad läckert, så det var mer som att informera sina kollegor om att det
här är ett bra och effektivt sätt som fungerar, vi gör redan det, nu finns ett
namn på det här som vi har gjort så att vi kommer bara att fortsätta och
tydliggöra det”
Passar min roll
Här beskriver förskolepedagogerna Triple P som ett program som passar dem i
deras yrkesroll, i deras övertygelser om barnuppfostran och deras redan befintliga engagemang i att stödja föräldrar när detta efterfrågas. De har dock tidigare
saknat verktyg till detta.
”Jag blev intresserad och delvis berodde det på att vid vartenda utvecklingssamtal (…) har suttit halva utvecklingssamtalet och pratat om, ja…
föräldrarnas problem med barnen och uppfostran och vad de ska göra”
Det är mest sunt förnuft
Triple P uppfattas av dessa pedagoger som ”strukturerat sunt förnuft” och denna bild delas även av föräldrarna, menar de. De betonar vikten av att materialet
har anpassats till svenska förhållanden.
”Många, hälften kanske kommer och kommenterar att det här är sånt som
man vet kanske, men att det ändå är bra att få höra”
90
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
En ny roll
Att få växa i yrkesrollen
Trots att pedagogerna upplevde arbetet med föräldrastöd och Triple P som något
om ligger nära deras kärnkompetens innebar ändå arbetet direkt med föräldrarna en ny roll för dem. Förskolepedagogerna beskriver överlag att de har blivit
säkrare i sin yrkesroll och i kontakten med föräldrar.
”Jag tycker nog själv att jag har växt av att gå utbildningen för jag känner
mig lite säkrare i att… nej, men just det här när de kommer och rådfrågar”
De har också haft anledning att reflektera över sina och metodens begränsningar.
Spillover
Kunskapen om strategierna i Triple P kommer till användning även i barngruppen:
”Jag använder lite av det här positiva…åh, vad bra att du ställer skorna
på skohyllan…så att de känner att de växer och kan och allrahelst de här
barnen som får mycket ’Nej!’, ’Sluta!’ ”
Man använder sig av kunskaperna gentemot föräldrar utanför Triple P-seminarier och rådgivningssamtal och till och med privat.
”Det har gett mig så mycket privat att liksom sätta ner foten, vara klar och
tydlig både hemma och borta, med både vuxna och barn!”
Att börja med något nytt är svårt
Att tala för varan
En stor utmaning för alla har varit marknadsföringen av programmet och förskolepedagogerna beskriver olika strategier som de har tagit till för att få föräldrar
till seminariet som uppfattas vara ingången till mer kontakt framöver.
”Det här erbjuder vi, det här är unikt, passa på!”
Det tar sig med tiden
Ett nytt arbetssätt tar tid att sätta sig, och tveksamhet från både föräldrar och
kollegor har varit svår att hantera i början.
”Först så fanns det nog en skepticism. Ja, men så här ’Vad är det här liksom?’, så där, men efterhand så har ju många kollegor sagt, ’Men, den där
familjen de skulle vi nog behöva ha Triple P på lite liksom’.”
91
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Positiv feedback från föräldrar har varit helt avgörande för att orka fortsätta att
försöka och tro på konceptet.
”Varenda gång så säger de hur bra det här var och vad kul, liksom”;
”Föräldrarna som har provat har gett så otroligt positiva resultat”
Motivation är avgörande
Det framgick att vissa av pedagogerna blev mer eller mindre beordrade att gå
utbildningen. Samtliga personer som blev rekryterade på det sättet har vid projektets slut hoppat av.
”…att man inte blir ålagd utan att det finns personal som är villig och
intresserad för jag tror att det är jätteviktigt att man har den övertygelsen
själv.”
Det går inte utan rätt stöd
Stöd från ledningen
Pedagogerna tyckte att stödet från ledning var väldigt viktigt för att arbetet
skulle fungera. Stödet kan vara både moraliskt och praktiskt, och båda har betydelse. Moraliskt stöd kan ta sig uttryck i form av uppmuntran och att ledningen
ger uttryck för att det som pedagogerna gör är viktigt. Detta är viktigt för att
förskolepedagogerna ska känna sig fortsatt motiverade under den ökade arbetsbelastningen. Det praktiska stödet inbegriper avsatta och schemalagda tider för
föräldrastöd, vikarier, samt lokaler för arbetet.
”Sen lyckades vi få henne att förstå (tidsåtgången) för hon hade inte riktigt
full koll på, jag tror chefer skulle ha behövt gå den här utbildningen själva”
Stöd från medarbetare
Förskolepedagogerna uppgav att också stödet från medarbetarna var väldigt
viktigt för att de skulle känna sig motiverade att fortsätta erbjuda föräldrastöd.
Pedagogerna lyfte också fram att ledningen behövde erbjuda praktiskt stöd till
den ordinarie verksamheten till exempel genom att se till att det fanns vikarier
under den tid då föräldrastödet levereras. På de förskolor där all personal har
varit införstådda med vad Triple P innebar, har utövarna också upplevt mest
stöd.
”För jag tror att om de fick höra kanske seminarie 1 i alla fall, vad grunden är för det här…så tror jag att de skulle ha mer förståelse för och mer…
och berätta för föräldrarna.”
92
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Diskussion
Pedagogerna överlag nöjda med utbildningen och
handledningen
Utvärderingarna visade att pedagogerna överlag var mycket nöjda med utbildningen och ackrediteringen i Triple P. Pedagogerna skattade utbildningen i båda
nivåerna något lägre än ackrediteringen. En anledning till skillnader i resultatet kan vara att det var det gått en tid mellan utbildning och ackrediteringen.
Under denna tid hade de gått på handledningen som gett dem möjlighet att öva
och fördjupa sig i materialet. Pedagogerna hade även möjlighet att pröva på att
använda Triple P med föräldrar.
En förklaring till att pedagogerna upplevde utbildningen som väldigt intensiv
kan vara att de saknade en del förkunskaper såsom samtalsteknik. Detta innebar
att de, förutom att lära sig själva programmet, även behövde lära sig sådana tekniker. Möjligheten att praktiskt få öva, gruppklimatet och det varierade upplägget uppgav pedagogerna som positivt med både utbildning och ackreditering.
De resultat som har presenterats ovan har under projektets gång samlats
in och analyserats av projektledningen. De har sedan utgjort underlag för att
praktiskt anpassa handledning och stödinsatser efter pedagogernas behov.
Det har bland annat lett till ett utökat antal workshops som lagts upp utifrån
pedagogernas önskemål. Utifrån dessa resultat kan man säga att det inte räcker
med att gå utbildningen för att pedagogerna ska känna sig säkra på att använda
programmet. Allt pekar på vikten av tid för inläsning och att praktiskt öva både
med varandra och med föräldrar. Detta är inte unikt för det här projektet, även
internationellt har handledning och möjlighet till övning och gruppträffar med
andra utövare/praktiker visat sig vara av vikt för hur aktiva utövarna är och hur
de presterar128.
Oförändrad grundsyn, men förändrat förhållningssätt hos
pedagogerna
Enligt Triple P är tankesättet som definieras som komplementär/beredskap att
föredra eftersom samarbetet mellan föräldrastödjaren och föräldern är av största vikt och föräldern ses som expert på sitt barn. Dessutom kräver all beteendeförändring någon form av motivation och initiativ från den personen som ska
förändra sig. Det är välkänt från all beteendemodifierande behandling att man
inte kan pådyvla folk nya beteenden utan att de själva vill förändra sig. Således
arbetar förskolepersonalen och föräldrarna i Triple P-modellen tillsammans för
att uppnå bästa tänkbara resultat, men det är samtidigt tydligt att det är föräld128(Sanders & Murphy-Brennan, 2010)
93
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
ern som har det huvudsakliga ansvaret. Föräldrastödjaren finns tillgänglig med
sin kunskap som lyhört erbjuds som förslag och möjligheter för föräldern.
Majoriteten av förskolepersonal hade dock ett tankesätt som kompensatorisk/
aktiv vilket överensstämmer mindre väl med Triple P:s sätt att se på föräldrastöd. Enligt den kompensatorisk/aktiva attityden har föräldern en mycket mer
begränsad roll, där förskolepersonalen beskriver föräldrarna som osäkra och med
bristande kunskaper. På grund av detta så måste förskolepedagogen visa vägen till
ett gott föräldraskap genom att på ett aktivt sätt förmedla sina kunskaper.
Det går inte att se någon förändring i förskolepedagogernas grundinställning
till att arbeta med stöd till föräldrar efter avslutat projekt. Däremot så går det
att se en förändring i deras förhållningssätt gentemot föräldrarna. Pedagogerna
tycktes tillägna sig de tekniker som är grundläggande inom Triple P och som har
visat sig vara ett bra sätt att stödja människor i att förändra sitt beteende129.
Om man tänker att synen på förskolepedagogens roll i relation till föräldrar
grundar sig i en historia av förskolan som en viktig kompensatorisk insats för
barn med otillräckligt stöd hemifrån130, kan man förstå att grundsynen är svår
att ändra. Det talar snarare för en styrka i Triple P-konceptet att så många pedagoger förmådde att ändra sitt förhållningssätt.
Förutsättningar för en lyckad implementering
För att nya metoder på ett framgångsrikt sätt ska kunna implementeras i
organisationer är det en förutsättning att de nya uppgifterna ligger nära den
befintliga verksamheten131. När det gäller att erbjuda föräldrastöd inom ramen
för förskolan så är steget inte långt. Förskolepedagogerna har en stor teoretisk
kunskap, men också en förståelse för de enskilda barnen som de arbetar med.
En naturlig del av arbetet är även samtal med föräldrarna om problem och oro
gällande barnen. Att erbjuda föräldrastöd kan därför ses som en fördjupning av
det befintliga arbetet, snarare än något helt väsensskilt.
Det har trots det varit varierande resultat gällande hur mycket pedagogerna
har arbetat med Triple P. En del har varit väldigt aktiva och erbjudit flera seminarieserier även på andra ställen än den egna förskolan. Andra har inte varit
så aktiva. Det har varit olika anledningar till att det sett ut så. Att ge föräldrar
stöd är något som tidsmässigt och praktiskt går utöver de ordinarie arbetsuppgifterna. För att det ska kunna fungera så krävs det att sådan verksamhet ges
utrymme. Stöd från förskolechef, och då inte bara i ord utan också i handling,
har därför varit avgörande för den praktiska möjligheten att genomföra föräldrastödet. Muntlig uppmuntran har ett stort värde, men det är av ringa betydelse
om det inte följs upp av schemalagd tid för föräldrastöd.
129(Sanders, 1999)
130(Gunnarsson och Rehngren, 2007)
131 (Gullbrandsson, 2007)
94
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
För att den ordinarie verksamheten inte ska bli lidande har det också varit
viktigt att sätta in vikarier. Det senare är betydelsefullt för att medarbetarna
också ska stötta den föräldrastödjande verksamheten, något som är viktigt i
sammanhanget. I de fall där pedagoger inte känt stöd från sin chef eller kollegor
har projektledningen fått gå in och ta en större roll för att pedagogerna skulle
orka fortsätta. Det har handlat om att hitta strategier för att intresset och stödet på förskolan skulle öka och för att det skulle fungera rent praktiskt.
Figur 8: Förutsättningar för lyckad implementering av föräldrastöd på förskolan
Motivation
Stöd från medarbetare
Stöd från ledning
Likhet med nuvarande verksamhet
Då utbildning, handledning och genomförandet av föräldrastödet tog mycket
tid och pedagogerna behövde läsa på egen hand, var en grundförutsättning att
de även hade egen motivation och ett stort intresse för att stötta föräldrar i sitt
föräldraskap. För att hålla pedagogernas motivation uppe var stöd och uppmuntran från både medarbetare och föräldrar av yttersta vikt. Att ge föräldrastöd
kan stundtals vara påfrestande, och då har det betydelse att få uppskattning för
sitt arbete, något som även visat sig i tidigare studier132.
En sammanfattande analys tyder på att en positiv inställning till förskolans
arbete med föräldrar krävs på alla nivåer, från ledning till enskilda pedagoger,
för att implementering av ett föräldrastödsprogram på förskolan ska lyckas. Det
finns olika föreställningar om huruvida förskolan ska arbeta direkt med föräldrar eller inte och sådana frågor måste utredas innan implementering av föräldrastödsprogram sker.
132(Breitkreuz et al., 2011)
95
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
96
Kapitel 7
Föräldrarnas
syn på Triple P
och förskolan
som arena för
föräldrastöd
Föräldrarnas åsikter om att få föräldrastöd på förskolan och vad
de ansett om Triple P studerades genom frågeformulär och
intervjuer. Intervjuerna visade att i stort sett samtliga föräldrar
upplevde det som positivt att träffarna hölls på förskolan. Förskolan upplevdes ha en seriös stämpel och pedagogerna ansågs
kunniga om barn men något osäkra som föreläsare. Det var lätt
för föräldrarna att acceptera pedagogerna i rollen som rådgivare.
En del valde att ha ”sin” förskolepedagog som föräldravägledare
medan andra valde en pedagog som inte hade deras barn i sin
grupp. Majoriteten av föräldrarna (92,4%) har provat att använda
något av de tips de fått och de har förhållit sig till programmets
alla delar som till ett smörgåsbord där de kan plocka och använda
det som tilltalar dem.
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Bakgrund
Vid implementeringsforskning brukar man diskutera olika nivåer av mottagare,
en av dessa nivåer är individnivån. Människor dras till olika metoder, och hur
individer tar emot metoder varierar utifrån bakgrund, tidigare erfarenheter,
behov och intresse. Således är inte människor passiva mottagare av metoder133.
Vid implementering av metoder är det därför viktigt att undersöka hur målgruppen, exempelvis föräldrar, tar emot och vad de anser om metoden, hur de
upplever sättet den levererats till dem samt hur de använt eller kan tänka sig att
använda de strategier de lärt sig. Det finns flera vinster med att även undersöka
hur nöjd målgruppen är med interventionen. Dels för utveckling och anpassning
utifrån behov och efterfrågan och dels för att kunna kvalitetssäkra arbetssättet
med metoden.
Intresset hos föräldrar att delta i strukturerade kurser som behandlar föräldraskap har i flertalet undersökningar legat på omkring 40 procent134 135. Samtidigt är andelen föräldrar som uppger att de har egen erfarenhet av strukturerat
föräldrastöd bara en tredjedel av denna siffra, vilket lett till slutsatsen att det
finns ett behov hos föräldrar som inte är tillgodosett. Samma studie visar att
bland föräldrar med barn i åldern 0–5 år är 36 procent intresserade av samtal
med personal inom förskolan som är utöver den ordinarie verksamheten136. Tidigare forskning har även visat att föräldrar efterfrågar en ingång för frågor som
rör familjen för att därifrån kunna slussas vidare samt att stödet från samhället
är mer lättillgängligt137.
Interventionen
I Projektet förskolan som arena för föräldrastöd har föräldrar på förskolor i interventionsgruppen kunnat ta del av seminarier och enskilda rådgivningssamtal om
positivt föräldraskap. Seminarierna har getts inom ramen för Tema-Triple P (nivå
2). De enskilda samtalen har getts inom ramen av Rådgivnings-Triple P (nivå 3).
Tema-Triple P
Tema-Triple P är en seminarieserie om positivt föräldraskap med tre seminarier
på 90 minuter vardera, varav 60 minuter föreläsning och 30 minuter frågestund.
133(Guldbrandsson, 2007)
134(Bremberg, 2004)
135(Bremberg & Eriksson, 2008)
136(Bremberg, 2004)
137 (Smeds, 2008)
98
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Seminarierna riktar sig till alla föräldrar som är intresserade av föräldrautbildning eller som har frågor om sitt barns utveckling och beteende. Målet med
seminarieserien är att ge föräldrar stöd i att hjälpa sitt barn att utveckla sociala
färdigheter, kommunikationsfärdigheter, känslomässig självreglering, självständighet och att kunna lösa problem. Att uppmuntra dessa färdigheter bidrar till
att skapa harmoni i familjen, minska antalet konflikter mellan barn och föräldrar
samt ge barn goda förutsättningar för framtiden138.
Både seminarier och enskilda samtal har getts på förskolor som varit i interventionsgruppen. Seminarier har även getts på 2 öppna förskolor, modersmålsenheten
och i SFI:s lokaler (svenska för invandrare) i Uppsala. Sammanlagt har 231 föräldrar tagit del av seminarium 1, 174 av seminarium 2 och 146 av seminarium 3.
Rådgivnings-Triple P
De enskilda samtalen består av en samtalsserie med fyra korta samtal, ca 20-30
minuter var, som riktar sig till föräldrar som vill ha råd och stöd i vardagliga
situationer med sina barn. Det kan handla om att hantera sina barns raseriutbrott, syskonbråk eller att balansera arbete och familj. Föräldrarna får information och stöd och uppmuntras att utarbeta en plan för att använda de färdigheter de har lärt sig. Målet är att öka föräldrarnas tilltro till sin föräldraförmåga
och att främja föräldrars självständighet i att hantera framtida svårigheter139.
Sammantaget deltog 67 föräldrar i rådgivningssamtal.
Syfte
Syftet med detta kapitel är att beskriva hur föräldrastödsprogrammet Triple P
har tagits emot av mottagarna av insatsen – föräldrarna. Föräldrarnas perspektiv
på insatsen, förskolan som arena och förskolepedagogerna som föräldrastödjare
belyses.
Metod
Datainsamling
För att få information om föräldrars uppfattningar om seminarierna och de
enskilda samtalen delades utvärderingsformulär ut till föräldrarna, ett standardformulär utarbetat av Triple P International som tillhör programmet140.
Deltagande i utvärderingen var frivilligt.
138(Sanders & Turner, 2009)
139(Turner, Sanders, & Markie-Dadds, 2009)
140 (Sanders & Turner, 2009)
99
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
För Tema Triple P handlade frågorna om vad deltagarna ansåg om kvaliteten
på presentationen, om innehållet var intressant, om de fått tillräckligt med kunskap och information för att kunna använda de råd de fått, samt om de tänkte
använda sig av råden. Utvärderingsformuläret för det tredje och sista seminariet, kompletterades med några frågor som skulle besvaras av dem som deltagit på
tidigare seminarier. Frågor som ställdes var vilka seminarier de varit på tidigare,
om de hade använt några av de tips och råd de fått samt vilka av dessa de ansåg
vara mest respektive minst användbara. Deltagarna ombads även uppge hur ofta
de använde strategierna.
För Rådgivnings-Triple P handlade frågorna om vad föräldrarna ansåg om
kvaliteten på samtalen och den hjälp de fått, om de var nöjda med insatsens
omfattning, om de fått hjälp att mer effektivt hantera sitt barns beteende, om
de upplevde att förhållandet till partnern hade förbättras av programmet samt i
hur nöjda de var i stora drag.
Utöver utvärderingsenkäter har det även inom ramen för en universitetsuppsats på läkarprogrammet genomförts semistrukturerade djupintervjuer med 10
föräldrar. Tre fäder och sju mödrar har intervjuats om sitt deltagande i något av
Triple P:s seminarier eller rådgivningssamtal141. Föräldrarna tillfrågades på förskolorna i samband med hämtning av sitt barn. Intervjuerna skedde på den plats
föräldern önskade, oftast i föräldrars hem. Intervjuerna följde en intervjuguide,
Tabell 17, och spelades in. Frågor ställdes också om föräldrastrategier i allmänhet, men de resultaten presenteras inte här utan finns att läsa i Rahmqvists
uppsats142. Datainsamlingen avslutades när materialet ansågs mättat.
Tabell 17. Frågeområden och exempel på frågor i intervjustudien
Frågeområde
Exempel på fråga
Deltagande i utbudet
Vad minns du av ditt deltagande i Triple P?
Anledningar att delta
Vad var det som gjorde att du ville delta i Triple P?
Upplevde du att man var tvungen att ha några problem
med sitt barn för att delta?
Pedagogerna
Tycker du att förskolepedagoger är rätt personer att hålla i den
här typen av program?
Programmet
Vad tycker du är bra/mindre bra med Triple P?
Var det några särskilda strategier som du fastnade för?
Förskolan som arena
Vad tyckte du om att Triple P erbjöds på just förskolan?
141 (Rahmqvist, 2011)
142 (Rahmqvist, 2011)
100
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Dataanalys
Svaren från utvärderingarna presenteras som deskriptiv statistik. De inspelade
djupintervjuerna transkriberades ordagrant och analyserades sedan med hjälp
av så kallad systematisk textkondensering, enligt Malteruds modell143. Detta
innebär att samtliga intervjuer läses samtidigt som materialet noga granskades.
Syftet var att finna gemensamma teman som sedan undergrupperades i kategorier.
Resultat
Föräldrars skattningar – Tema-Triple P
Samtliga resultat presenteras i procent av deltagare som skattat högt, det vill
säga 6 eller 7 på en skala från 1 till 7 där 7 är mest positivt. Resultaten visar
att över hälften av deltagarna var övervägande positiva i sina svar på frågor
om seminarierna var intressanta, av bra kvalitet och gett dem tillräckligt med
kunskap. Det framkom även att, oavsett seminarium, så tänkte nästan alla
föräldrarna använda de strategier de lärt sig. På de kompletterande frågorna för
seminarium 3 var det 88,1 procent som svarade att de varit på seminarium 1
och 86,9 procent som svarade att de varit på seminarium 2. Av de föräldrar som
tidigare deltagit svarade 92,4 procent att de redan hade använt de råd och tips
de fått.
Föräldrars skattningar – Rådgivnings-Triple P
Samtliga resultat presenteras i procent av deltagarna som svarat 6 eller 7 på
en skala från 1 till 7 där 7 är mest positivt. Resultaten för de enskilda samtalen visar att över hälften av de deltagande föräldrarna har skattat övervägande
positivt på alla frågor utom frågan om insatsen har förbättrat parrelationen. Se
sammanställning av resultaten i Figur 9.
143 (Malterud, 2009)
101
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Figur 9. Resultat av föräldrars skattning, enskilda samtal (Rådgivnings-Triple P)
Andelen föräldrar som varit nöjda till mycket nöjda
80
60
40
20
0
Kvaliteten
på hjälpen
Mängden
hjälp
Hjälp med
att hantera
sitt barns
beteende
Förbättrat
parrelationen
Insatsen i
stora drag
Föräldrar uppskattar förskolan som arena och plockar
”godbitarna”
I Tabell 18 beskrivs teman och kategorier som uppkommit under analysens gång
rörande förskolan som arena för föräldrastöd och Triple P. Därefter presenteras
temana Programformat och Mitt föräldraskap med tillhörande kategorier och
illustrerande citat.
Tabell 18. Teman och kategorier från intervjuerna med föräldrarna
Tema
Kategori
Anledning att delta
Nyfikenhet och viljan att förbättra
Lösa problem
Yttre påverkan
Forum att träffa andra
Programformat
Programinnehåll
Metoder som rimmar
Tidpunkt
Förskolan som arena
Praktikaliteter
Mitt föräldraskap
Jag får välja
Jag duger
Programformat
Programinnehåll
Föräldrarna uttryckte flera synpunkter på programmets innehåll och upplägg.
Grundbudskapet tyckte många var bra, och åtskilliga lyfte upp diskussionen
102
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
med förskolepedagogerna och de andra föräldrarna som ett särskilt värdefullt
inslag. En del tyckte att de strategier som lärdes ut var självklara och enkla
medan andra tvärtom tyckte att det var ett stort program med komplexa och
svåra metoder. Att förskolepedagogerna tog exempel och varierade sin utlärningsteknik gjorde seminarietillfällena mer intressanta och materialet lättare att
komma ihåg.
”Vi kände att det dom pratade mycket om på första mötet, att det var
så självklara saker. Så det gav oss inte, faktiskt ingenting. Vi fick mer
bekräftat på det som vi redan trodde på, och då tappade vi lusten att gå på
fortsättningen.” ‐Ettbarnsfar, 33 år
”Det var väldigt bra diskussioner i dom här träffarna, kring situationer
och problem så där. Och det kändes att det var ett väldigt bra grundbudskap i den här skolan eller vad man ska säga.”
Tvåbarnsfar, 42 år
Förutom konkreta strategier och metoder påpekade flera av föräldrarna att de
tyckte att det var värdefullt att ha fått saker de redan kände till strukturerat.
Att arbeta med specifika metoder eller strategier i uppfostran var nytt för
många, men det upplevdes positivt att ha något att ta till när problem uppstod.
”Att man fick det framställt för sig som en faktisk strategi. Att man kan
arbeta lite mer systematiskt kring det och lite mer specifikt i vissa situationer.”
Tvåbarnsfar, 42 år
Metoder som rimmar
Föräldrarna beskrev strategier och metoder som de lärt sig under sitt deltagande i Triple P, som de fortfarande kom ihåg och använde sig utav. Det var viktigt
att strategin skulle passa in i familjelivet och även att den faktiskt fungerade på
just föräldrarnas barn. Strategin ”gör om gör rätt” var en av de strategier som
många av familjerna tyckte fungerade väl.
”Den här ’gör om gör rätt’-principen vet jag att vi plockade upp hemma och
där kändes det som att det var något som man kanske inte hade tänkt på
tidigare. Som att köra omstart på någonting. Men det fungerar ganska bra
faktiskt.” ‐
Tvåbarnsfar, 42 år
103
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Många attraherades även av de andra positiva delarna i programmet, så som
att med kroppsspråk, verbalt eller belöningar uppmärksamma önskvärt beteende.
”Att man i stundens hetta inte jobbar så hårt med det. Utan då ska man
ignorera ibland, försöka att inte ge så mycket uppmärksamhet på just det
beteendet, och istället uppmärksamma allt bra dom gör och berömma. Det
finns alltid någonting bra, även i stundens hetta.”
Trebarnsmor, 33 år
Att vara kommunikativ på ett bra sätt var något som flera lyfte upp. Att hålla
sig lugn, på nära avstånd och att ha ögonkontakt med sitt barn var saker som
föräldrarna lärt sig och som de tyckte underlättade kontakten med barnen.
”Ja, det är väl att man ska själv vara lugn och kunna kommunicera med
barnet direkt. Istället för att kanske stå och skrika ”gör det, gör det” på
10 meters avstånd. […] Man är kommunikativ med barnet istället för att
ställa sig över.”
Tvåbarnsmor, 35 år
Även vikten av att vara närvarande i umgänget med sitt barn, att ge sitt barn tid
på deras villkor hade många anammat.
”Jag ska ge mitt barn tid. Dom lär mig också på det här, strunta i allt,
lämna allt, ge bara barnen tid när de vill säga någonting, eller när de är
arga, när de vill ha nånting. Som att vi föräldrar ibland är stressade och
barnen också, de känner att vi är stressade och de börjar skrika och göra
många saker. Och vi glömmer dem att de också är där, de behöver tid och
vi måste ge dem tid.”
Fyrabarnsmor, 36 år
Förskolan som arena
I stort sett samtliga föräldrar upplevde det som positivt att programträffarna
hölls på förskolan. Förskolan ansågs ha en seriös stämpel och upplevdes som
en ”hemmamiljö”, nära kopplad till barnen. Praktiskt sett var det lätt att ta sig
till förskolan då föräldrarna bodde i närheten och det kunde också vara ett bra
tillfälle att lära känna de andra barnens föräldrar. En nackdel som framkom var
det faktum att det kan kännas problematiskt att ta upp privata problem inför
andra föräldrar på förskolan, eller att andra föräldrar ser att man går på enskilda samtal.
104
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Att förskolepedagogerna höll i programmet såg ingen förälder som ett problem utan snarare tvärtom, förskolepedagogerna hade egen erfarenhet, kände
barnen och kunde relatera till det föräldrarna sa på ett bra sätt. En annan fördel
var att man kunde vända sig till förskolepedagogerna vid ett senare tillfälle om
frågetecken eller problem skulle kvarstå eller uppstå.
”Hon känner ju mitt barn. […] De känner honom, hur han är där, och ser
förändringar. […] Det skulle kännas konstigt om det kom någon helt främmande som jag aldrig hade träffat.”
‐Tvåbarnsfar, 34 år
”När det kommer från förskolans håll så tror jag att fler föräldrar lyssnar
på det än om det hade sagts på nyheterna eller på radio eller stått i en tidning. För på något vis blir det en mer seriös stämpel på det.”
‐
Trebarnsmor, 33 år
Praktikaliteter
Vid några träffar anordnades barnpassning vilket föräldrarna upplevde som
mycket positivt, då kunde båda delta samtidigt. Ett flertal föräldrar hade uppfattat förskolepedagogerna som något ovana och osäkra föreläsare och efterfrågade mer utbildning och övning i föreläsningsteknik åt förskolepedagogerna. Vidare anmärkte de på bruket av orden ”stöd” och ”problem” och poängterade att
det var viktigt att det framgick i informationskampanjen att det inte var fråga
om stora problem utan snarare mindre, vardagliga problem som alla upplever.
”Jag tror också att just det här begreppet föräldrastöd kan vara lite laddat.
De flesta känner till Triple P, men just det här föräldrastödsprogrammet
Triple P, att det kan vara lite så här föräldrastöd… Att det kan låta lite
som, ja men du vet, du behöver stöd. Jag säger inte att det skrämmer bort,
men man kanske tror att det är mer fokuserat på specifika problem än allmänna tips. […] Det är svårt också, för det får inte vara för mycket ’tips’,
då kan det bli oseriöst.”
Tvåbarnsmor, 37 år
I intervjuerna frågade man även föräldrarna om vilka tider de upplevde passade
bäst att gå på seminarium och/eller rådgivningssamtal. Här gick åsikterna isär,
en del ansåg att helgerna var bättre för att inte krocka med andra åtaganden,
medan andra menade att helgerna inte var bra. Alla var dock överens om att
föräldrar inte tar ledigt från arbetet för att delta i ett föräldrastödsprogram.
105
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Mitt föräldraskap
Jag får välja
Föräldrarna uttryckte stor integritet angående sitt föräldraskap och många upplevde att de själva visste bäst vad som passade just deras familj. Triple P uppfattades mer som en bank med förslag på tillämpbara strategier och metoder där
var och en efter eget tycke och smak kunde välja det som passade.
”Jag vet att jag reagerade på en del saker som jag reagerade och kände
att det där tyckte jag inte passade mig. Men jag kan tyvärr inte ta något
exempel för nu kommer jag inte ihåg, utan jag bara la det åt sidan och
tänkte det där är inte, jag kommer inte att vilja använda en sådan strategi
för det stämmer liksom inte med hur jag är och hur vi är i familjen och så.
Men i och med att det samtidigt fanns så mycket, jag tolkade det mer som
att man kan göra lite axplock och välja det som man tycker funkar och
resten kan man låta vara.”
Tvåbarnsmor, 37 år
Jag duger
Trots stor integritet var det viktigt att känna sig bekräftad och respekterad,
något många upplevde genom förskolepedagogerna. Att bli tillfrågad och föra en
diskussion med pedagogerna kändes bättre än att bli tillrättavisad och upplärd.
Flera föräldrar kände sig bekräftade av förskolepedagogernas förhållningssätt,
de fick en känsla av att ”jag duger som jag är” och fick hjälp att hitta sina egna
lösningar.
106
”Jag tycker att dom har varit så här resonerande. Dom har på något vis
frågat ’ja men hur skulle, om man ser utifrån, hur skulle du kunna se på
ett annat sätt’ istället för att säga ’gör så här’. Så har dom mer varit avvaktande och liksom ’men hur skulle man kunna göra då? Har du provat
något annat sätt? Har du provat något mer’” och då har man på något sätt
fått tänka ut, tänka själv.”Trebarnsmor,33 år
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Diskussion
Triple P i svensk kontext
Föräldrarna har haft möjlighet att ta del av två nivåer av Triple P (nivå 2 och 3).
Genomgående har föräldrarna varit positivt inställda till de strategier, tips och
råd som de fått. Flera av kommentarerna i både utvärderingsenkäten och djupintervjuerna handlade om att föräldrarna tyckte att mycket av Triple P:s material
bestod av sunt förnuft och stämde med hur de sedan tidigare tänkte och resonerade. Utvärderingarna visar också att majoriteten av föräldrarna var nöjda till
mycket nöjda med bland annat innehåll och kvalitet på både seminarierna och
de enskilda samtalen. De allra flesta uppgav att de tänkte använda sig av något
av de råd och tips som de fått. Vid sista seminariet svarade så många som 92,4%
av föräldrarna att de redan hade prövat att använda tipsen de fått. Föräldrarna
har förhållit sig till programmets alla delar som till ett smörgåsbord där de kan
använda de delar som tilltalar dem. Utifrån detta kan man dra slutsatsen att
föräldrarna är positiva till och ser programmet som användbart. Detta tyder på
att Triple P även fungerar i en svensk kontext.
Föräldrarna var också nöjda med omfattningen på den hjälp de fått. Detta
tyder på att den mindre insats som seminarierna innebär har varit fullt tillräcklig
för många föräldrar. På seminarierna gavs information om möjligheten att ta del av
enskilda rådgivningssamtal och föräldrarna kunde boka en tid med någon pedagog
som fanns på plats. Att hjälpa föräldrar att söka mer stöd på detta sätt visade sig
falla väl ut då många av de rådgivningssamtal som pedagogerna haft under projekttiden bokades i anslutning till att föräldrarna varit på seminarierna.
Förskolan som arena
Resultaten från djupintervjuerna visade att i stort sett samtliga föräldrar upplevde det som positivt att träffarna hölls på förskolan. Dessutom framkom att
möjligheten att få träffa andra föräldrar och diskutera föräldraskap hade varit
mycket uppskattad. Föräldrarna uttryckte ett tydligt behov av ett forum där
de kunde träffas och diskutera, utbyta tankar och idéer samt knyta kontakter
med andra föräldrar. Denna idé ligger i linje med ett av delmålen i regeringens
strategi för utvecklat föräldrastöd, som lyfter fram vikten av att öka antalet
arenor och mötesplatser för föräldrar144. Många föräldrar uppskattade också då
det fanns möjlighet till barnpassning under seminarierna. Detta kan ses som ett
exempel på proportionell universalitet vilket handlar om att underlätta för mer
sårbara grupper att ta del av universella insatser, till exempel genom att erbjuda
transporthjälp, tolk eller barnvakt145.
144 (Regeringskansliet, 2009)
145 (Marmot et al., 2010)
107
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Förskolepedagoger som föräldrastödjare
Majoriteten av föräldrarna var positiva till att det var förskolepedagoger som
höll i föräldrastödet och att träffarna ägde rum på förskolan. Förskolan upplevs
ha en seriös stämpel och pedagogerna är kunniga om barn i allmänhet och om
barnen på förskolan i synnerhet. Att pedagogerna finns nära både barnens och
föräldrarnas vardag lyftes också fram som positivt. Det framkom dock att pedagogerna behövde mer träning i föreläsningsteknik. Det är troligen också viktigt
att pedagogerna ger föräldrarna möjlighet att antingen välja eller välja bort den
pedagog som har hand om deras barn, som den som erbjuder exempelvis rådgivningssamtal. Detta vet vi har skett i stor utsträckning och det verkar finnas lika
många argument hos föräldrarna för både det ena och andra alternativet.
Slutsats
Utifrån resultaten kan vi dra slutsatsen att förskolan utifrån föräldrarnas perspektiv är en bra arena för föräldrastöd. Viktiga komponenter för föräldrarna
var lättillgänglighet samt möjlighet att träffa andra föräldrar och diskutera sina
funderingar både med dem och med professionella föräldrastödjare. Resultaten
tyder på att Triple P fungerar i svensk kontext, att förskolepedagogerna kan
använda denna metod och att förskolan är en möjlig arena för föräldrastöd. Eftersom föräldrarna så starkt reagerat på ordet ”stöd” är dock rekommendationen
att använda ett annat ord, såsom gjordes i projektets fortsättning: Föräldravägledning.
108
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
109
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
110
Kapitel 8
Föräldrastöd
på öppna
förskolan
Den minst omfattande varianten av Triple P är tre seminarier om
vardera 90 minuter. För att klargöra om föräldrar har utbyte av
en sådan insats genomfördes ett försök på två öppna förskolor
i Uppsala kommun under år 2010. Tjugoåtta föräldrar anmälde
intresse och 15 deltog vid samtliga tre tillfällen. Tjugofyra besvarade en enkät två veckor efter det sista seminariet. Majoriteten
(79 %) upplevde seminariernas innehåll som användbart och de
flesta hade prövat någon eller några av de metoder som presterats under seminarierna, exempelvis kvalitetstid med barnet,
beröm och uppmuntran.
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Bakgrund
Hösten 2010 till våren 2011 genomfördes en delstudie med Triple P inom
öppna förskolan i Uppsala. Studien bedrevs av två psykologstudenter som i sin
examensuppsats ”Föräldrastödsprogrammet Triple P i öppna förskolan – en
pilotstudie”, undersökte öppna förskolan som arena för att erbjuda föräldrastöd
genom Triple P146. Valda delar ur denna uppsats, som rör hur Triple P togs emot
av de föräldrar som tog del av programmet på öppna förskolan, presenteras i
föreliggande kapitel.
Öppna förskolan
Öppna förskolan är en plats som föräldrar med barn som inte är inskrivna i förskolan kan besöka tillsammans med sitt barn. Även dagbarnvårdare kan besöka
den öppna förskolan tillsammans med sina barngrupper som ett komplement till
den egna verksamheten. Att besöka öppna förskolan är kostnadsfritt och ingen
anmälan krävs. Det finns både kommunala och enskilda öppna förskolor. Den
öppna förskolan syftar till att erbjuda en pedagogisk, stimulerande verksamhet
och en möjlighet för både föräldrar och barn att mötas, leka och umgås. Det ska
i verksamheten finnas personal som är utbildad för att kunna tillhandahålla bra
omsorg och pedagogik147.
Den öppna förskolan är öppen för alla grupper av föräldrar i samhället och
kan därför ses som en icke-stigmatiserande mötesplats. Dit kan såväl föräldrar
som upplever svårigheter i sitt föräldraskap som föräldrar som uppskattar det
sociala utbytet vända sig. Detta gör att den öppna förskolan kan tänkas vara en
lämplig arena för preventiva föräldrastödsinsatser148.
Syfte
Syftet med detta kapitel är att beskriva hur föräldrastödsprogrammet Triple P
togs emot av föräldrar inom den öppna förskolan.
146 (Bäckström Karlsson & Johnsson, 2011)
147 (Riksdagen, 2010)
148 (Regeringskansliet, 2009)
112
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Metod
Urval
Den aktuella studien hade en kvasiexperimentell design med en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Interventionsgruppen bestod av föräldrar från två
öppna förskolor och kontrollgruppen bestod av föräldrar från två andra öppna
förskolor i Uppsala kommun. Sammanlagt rekryterades 77 deltagare, varav 67
personer (87 %) besvarade den första enkäten, det vill säga baslinjemätningen.
Av dessa ingick 28 personer i interventionsgruppen. Den andra enkäten besvarades av 59 personer (77 %), varav 26 personer ingick i interventionsgruppen.
Svar från 3 personer, varav samtliga var pappor, exkluderades innan analys då
det fanns dubbla bedömningar gjorda på tre barn. Föräldrarna ombads att fylla i
enkäten utifrån sitt yngsta barn och majoriteten av barnen i båda grupperna var
därför upp till ett år gamla. I stort sett alla barn i interventionsgruppen (92,3%)
var förstfödda.
Datainsamling
Den första enkäten skickades ut till föräldrarna en månad innan datumet för
det första seminariet. Den andra enkäten skickades två veckor efter det att det
sista seminariet hade genomförts. För psykologuppsatsen samlades data in om
föräldrastress och barnets temperament. Dessutom fanns frågor om vad föräldrarna tyckte om insatsen och om och i så fall vilka strategier som de hade
prövat. I det här kapitlet redovisas endast de senare frågorna eftersom det statistiska underlaget inte räckte till för att göra tillförlitliga analyser av effekterna
på föräldrastress.
Interventionen
Insatsen bestod av de tre seminarierna i Triple P, det vill säga 3*90 minuter.
Seminarierna gavs på öppna förskolan och barnen var tillsammans med sina
föräldrar under hela tiden. Pedagogerna anpassade innehållet i seminarierna till
målgruppen, genom att bland annat ge exempel relevanta för spädbarnsföräldrar.
Resultat
Det var sammanlagt 28 personer som anmälde intresse för att delta i seminarierna och av dessa deltog 24 personer (86 %) i det första seminariet, 21 personer
i det andra seminariet (75 %) och 15 personer (54 %) i det tredje och avslutande
113
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
seminariet. Vidare beräknades frekvenser över hur många som hade provat de
strategier som presenterades under seminarierna (Tabell 19). Många av deltagarna hade efter interventionen testat flera av strategierna och i de fall där de
inte hade testat dem tänkte ett flertal av föräldrarna göra det i framtiden. Det
var endast ett fåtal av strategierna som några av deltagarna inte alls var intresserade av att prova. I de fall där deltagarna angav att de ännu inte testat strategierna var det en majoritet, 88 % (21 personer), som uppgav att strategierna inte
var relevanta för deras barns ålder. Andra anledningar som uppkom var att de
ansåg att strategierna inte tilltalade dem eller att de inte haft tid att prova dem
ännu.
Frekvenser över deltagarnas svar beräknades också. Majoriteten av deltagarna var positiva till interventionen, 75 % (18 personer) svarade att de skulle
rekommendera seminarierna till andra. En femtedel, (21 %), 5 personer, var
tveksamma till om de skulle göra detta. Hela 79 % (19 personer) upplevde seminariernas innehåll som användbart medan 13 % (3 personer) var tveksamma över
användbarheten. Deltagarna fick även ange i vilken grad seminarierna hade levt
upp till deras förväntningar. Svaret angavs på en femgradig skala mellan 1 och 5
som sträckte sig mellan Inte alls till Helt. Medelvärdet för de 22 deltagare som
besvarade frågan var 3,5.
Diskussion
Utifrån de resultat som erhölls i föreliggande studie kan det sammanfattningsvis
sägas att Triple P generellt uppfattats positivt, då en majoritet av de anmälda
föräldrarna deltog i minst ett seminarium och över hälften av deltagarna gick
på alla tre. Majoriteten svarade att de skulle rekommendera seminarierna till
andra. Det var även en majoritet av föräldrarna som fann innehållet användbart
och som hade testat eller tänkte testa de presenterade strategierna i framtiden.
I flera av de fall där föräldrarna valt att inte testa strategierna framkom att de
ansåg att strategierna inte var relevanta för barnets ålder. Resultatet visar på
att föräldrarna själva väljer strategier utifrån vad som tilltalar dem. Framtida
forskningsfrågor som skulle vara intressanta att undersöka närmare är hur de
kunskaper föräldrarna tillägnat sig samt hur medvetenheten om att stöd finns
och var det finns, påverkar dessa föräldrar i deras föräldraskap.
114
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Tabell 19. Frekvenstabell över i vilken utsträckning deltagarna i interventionsgruppen hade
testat de presenterade metoderna(n=24).
Ja
Nej, i
framtiden
Svarade
inte
Svarade
inte
n
%
n
%
n
%
n
%
1) Tillbringa kvalitetstid med barnet
19
79
3
13
-
-
2
8
2) Prata med barnet
22
92
-
-
-
-
2
8
3) Visa ömhet
22
92
-
-
-
-
2
8
4) Beröm ditt barn
21
88
1
4
-
-
2
8
5) Uppmuntra ditt barn
20
83
1
4
-
-
3
13
6) Förse ditt barn med engagerande aktiviteter
18
75
4
17
-
-
2
8
7) Föregå med gott exempel
17
71
5
21
-
-
2
8
8) Spontana lärsituationer
13
54
9
38
-
-
2
8
9) Strategin fråga– tala om– gör
8
13
14
58
-
-
2
8
10) Beteendetavla
-
-
12
50
10
42
2
8
11) Grundläggande regler
7
29
15
63
-
-
2
8
12) Gör om – gör rätt
3
13
18
75
1
4
3
13
13) Planerad ignorering
7
29
14
58
1
4
2
8
14) Tydliga och lugna instruktioner
8
33
14
58
-
-
2
8
15) Logiska konsekvenser
3
13
19
79
-
-
2
8
16) Pausen för att hantera dåligt uppförande
2
8
18
75
2
8
2
8
17) Varva ner för att hantera dåligt uppförande
4
17
16
67
2
8
2
8
Föreliggande delstudie skiljer sig från studien av Förskolan som arena för föräldrastöd på några punkter. Den mest framträdande är att majoriteten av föräldrarna som deltog i seminarierna på öppna förskolan var där med sitt första barn
och att barnet var under 1 år. De hade således med stor sannolikhet inte någon
kontakt med förskolan, vilket gjorde att dessa föräldrar hade haft svårt att få
tillgång till föräldrastöd via den arenan. En viktig förutsättning för föräldrar
att ha möjlighet att ta del av föräldrastöd är att det är lättillgängligt. Triple P på
öppna förskolan har möjliggjort för förstagångsföräldrar med små barn att ta del
av föräldrastöd.
En brist med studien är att det inte fanns någon information om antalet
personer som informerades om seminarierna, vilket gör det svårt att uttala sig
om hur genomslagskraften verkligen såg ut. Ytterligare en faktor som försvårar
är att förskolepedagoger som genomförde seminarierna stängde möjligheten för
föräldrar att anmäla sig till seminarierna när de tyckte att gruppen nått maximalt antal deltagare. Det kan tänkas att fler föräldrar velat delta om de hade
115
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
haft möjlighet vilket också hade kunnat möjliggöra bättre statistiska analyser
på utfallet föräldrastress. En praktisk lärdom från studien var att seminarierna
med fördel kan delas upp på 2*45 minuter för bruk i den öppna förskolan eftersom barnen blev rastlösa efter 45–60 minuter.
116
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
117
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
118
Kapitel 9
Fortsatt
föräldrastöd
i förskolan
Vilka faktorer är viktiga för att projekt ska kunna leva vidare och
bli en del av den ordinarie verksamheten? De viktigaste hörnstenarna och framgångsfaktorerna i detta projekt har varit ett
aktivt förankringsarbete genom hela projekttiden såväl mellan
kommun och forskningslärosäte som internt inom kommunen.
Vidare har samtliga involverade arbetat för att behålla den gemensamma målbilden och för att kontinuerlig informera och
kommunicera med dem som genomförde insatser. Dessa faktorer
tillsammans med goda resultat har legat till grund för att Barnoch ungdomsnämnden beslutat att under en prövotid på två år
erbjuda föräldrastöd inom den ordinarie verksamheten kopplat
till fortsatt forskning.
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Bakgrund
Det sista kapitlet i denna rapport kommer att beskriva förutsättningarna för att
en ny metod generellt och Triple P med förskolan som arena specifikt, blir en
långsiktig och hållbar insats. Vilka faktorer är viktiga för att projekt ska kunna
leva vidare och bli en del av den ordinarie verksamheten? Detta är något som
är angeläget att utvärdera när man undersöker hur nya metoder implementeras
och viktig för att kunna uttala sig om hur lyckad en implementering har varit.
Givetvis står denna del inte för sig själv utan hänger ihop med andra delar av
implementeringen som berörts i tidigare kapitel.
För att undersöka långsiktigheten kommer först viktiga delar av hur implementeringen organiserades och samarbetet mellan kommunen och forskningsteamet på universitetet att belysas. Därefter presenteras fortsättningen på detta
projekt där nu ordinarie verksamhet under en prövotid på två år kopplas till
fortsatt forskning.
Projektorganisation
Styrgrupp
Från början av projektet bildades en styrgrupp. Denna grupp bestod i huvudsak
av tjänstemän, forskare och kliniker med bred kompetens för att se till olika behov och spegla de verksamheter som var involverade. Medlemmarna var således
nyckelpersoner inom kommunen, forskningsgruppen och landstinget.
Projektledare/projektarbetsgrupp
En projektledare tillsattes och ett nära samarbete påbörjades mellan projektledare och forskningsledare. Projektledaren deltog även på styrgruppsmöten,
vilket bidrog till att roller och mandat som tidigare hade varit något oklara blev
tydligare. Projektorganisationen illustreras i figur 2.
Forskningsledare/forskningsteam
Forskningsteamet byggdes upp till att vara tvärprofessionellt för att kunna
belysa frågeställningarna från olika perspektiv. Många studenter skrev sina
uppsatser i projektet och hjälpte till med det massiva praktiska arbetet som det
innebar med all datainsamling och bearbetning. Det finns idag en forskare kvar
i gruppen som gjorde sin postdok inom projektet och en doktorand som började
sin forskningsbana i projektet.
120
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Figur 10. Projektorganisation för föreliggande projekt
Styrgrupp
Representanter från kommunledningskontor, uppdragskontoret
för barn, ungdom och arbetsmarknad, förskoleledning, forskningslärosätet, barn- och ungdomspsykiatri.
Projektledare
Forskningsledare
Forskarteam
Förskolor
i Uppsala
kommun
Projektarbetsgrupp
– pedagogisk
handledare
Samarbete
I projektet var flera organisationer inblandade, vilket gjorde att ett tillåtande
klimat och förståelse för att frågor och områden ibland prioriterades olika inom
organisationerna var nödvändigt. Att tidigt klargöra vilka tankar som fanns om
hur samarbetet skulle se ut och förväntningar på varandras insatser blev betydelsefullt. Därefter var det, för att minimera missförstånd och kommunikationsmissar, viktigt att följa och kontinuerligt utvärdera den projektplan som togs
fram av projektparterna.
I projektet var huvudfrågeställningen: Är förskolan en arena för föräldrastöd? Den gemensamma målbilden var att ta reda på svaret. Även om målbilden
var densamma har det varit olika fokus för de olika parterna. För kommunens
del har intresset framförallt handlat om att få veta svaret ur ett medborgarperspektiv, det vill säga vad föräldrarna tyckte om förskolan som arena, om de
ansåg att föräldrastöd genom Triple P motsvarat deras behov samt om insatsen
hade hjälpt dem i deras föräldraskap. Från forskningens synvinkel har fokus
framförallt legat på om insatsen har någon effekt för föräldrar och barn och
vikten av en forskningsdesign som kan ge vetenskapligt relevanta svar på forskningsfrågorna. En annan viktig aspekt ur både kommunens och forskningens
perspektiv var vad insatsen kostade och vilka eventuella samhälleliga vinster
som kunde genereras.
Dessa olika behov och mål har gett projektet styrka. Samtliga parter har med
sin expertis, sina erfarenheter och sina agendor behövts för att projektet skulle
121
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
kunna genomföras. Utan universitetets forskning hade det inte varit möjligt
att ge svar på frågan om insatsen har gett någon effekt och utan kommunens
verksamhet och allas medverkan hade det inte funnits någon arena att tillgå
eller några förutsättningar för att insatsen skulle kunna implementeras. Vägen
till resans mål har inte varit friktionsfri och det har inte alltid varit lätt att hitta
lösningar som alla parter accepterade för sina respektive agendor. Men genom
att försöka förstå varandra, ha kontinuerliga träffar och en tydlig målbild har
många resultat uppnåtts som båda parter sett nyttan av.
Förankring från början till slut
Förankringsarbetet har varit bland det viktigaste arbetet för projektets resultat,
och det har även varit en utmaning för projektets arbetsgrupp. Då projektet
startade var varken kommunen eller förskolorna medvetna om föräldrastödsmetoden Triple P, de hade inte heller uttryckt ett behov av en ny metod. Enligt
Community readiness-modellen149, som beskriver nio olika mognadsfaserna i
ett förändringsarbete, var kommunen i fas ett som karaktäriseras av att det inte
finns någon medvetenhet varken om problemet eller möjliga lösningar. Förankring var därför något som behövde påbörjas redan innan projekt startade och
det var både tidskrävande och svårt. Även om förankringsarbetet generellt är
som viktigast i uppstartsfasen är erfarenheten att det måste pågå under hela
projekttiden och på alla nivåer som är involverade.
I projektets avslutningsfas har förankring handlat om att informera om resultaten men även om att ge förslag på hur projektet skulle kunna fortleva som en
mer integrerad del av förskolans verksamhet. I avslutningsfasen har därför utvärderingar utifrån målbilden bearbetats och sammanställts för att kunna ingå
i slutrapporteringen. Redan i början av projektet planerades att utvärderingar
skulle genomföras. De har sedan samlats in under projektets gång. Delrapporter
har också producerats under projektets gång och de har utgjort viktiga underlag
för beslutsfattarna inom kommunen.
Information och kommunikation
Det har varit viktigt att ständigt ställa frågor om vilka som behöver informeras,
hur informationen ska förmedlas, i vilket stadium informationen ska ges samt
hur ofta. Därför har projektgruppen arbetat fram kommunikationsplaner för att
synliggöra projektet, få med viktiga personer ”på tåget” samt att hitta nya vägar
och kanaler. Detta arbete har framförallt bedrivits inom kommunen. Tidigare
forskning om implementering har visat att ökat deltagande från kommunens sida
leder till ökat projektägande vilket i sin tur ökar kompetensen inom kommunen,
149 (Edwards, Jumper-Thurman, Plested, & Swanson, 2000)
122
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
något som påverkar om projekt lever vidare150. En viktig lärdom har varit att
kommunikationen mellan samtliga parter behöver vara tydlig med hänsyn till de
olika organisationernas kulturer, uppdrag och syn på behov.
Ett exempel är hur forskningsteamets önskemål har behövts förklaras och
förtydligas för att vara meningsfulla för förskolorna. Även informationen mellan
projektet, pedagogerna och deras chefer har varit viktig. Former för kontinuerliga uppdateringar har behövts. Detta för att förskolecheferna och pedagogerna
skulle förstå vad det innebar att delta i projektet, och ibland har det behövts
påminnelser om deltagandet och förväntningar från projektledning och forskningsteamet. Det har också handlat om att ge information och ha en god kommunikation med de pedagoger som utbildats i Triple P efter att de genomgått
utbildningen. Detta för att ge stöd och uppmuntran för att få dem att fortsätta
när de stött på motstånd samt att hjälpa dem med marknadsföring.
Fortsättning
Barn- och ungdomsnämnden tog hösten 2011 beslut om att fortsätta erbjuda
föräldrar föräldrastöd genom Triple P i förskolan i två år till. De fattade också
beslut att fortsätta samarbetet med forskningslärosätet under denna tid. God
planering och gediget underlag har varit en stark framgångsfaktor till att kommunens politiker fattade ett beslut om en fortsättning. Projektledning har tillsammans med forskningen utifrån de resultat som projektet visat tagit fram bra
beslutsunderlag till de aktuella politikerna. Det har varit viktigt att presentera
denna information i samklang med kommunens budgetplanering och uppdragsskrivning. Denna fortsättning kan ses som ett exempel på det första steget i hur
en metod blir integrerad i en organisations verksamhet151. De följande stegen är
att metoden blir en del av verksamhetens rutin och därefter att den integreras i
alla subsystem inom en organisation152.
Utifrån de kunskaper som projektet gett har nya former för utförandet tagits
fram. Två samordnare, själva med utbildning i Triple P, har anställts på 50 %
vardera. De har till uppgift att hitta strukturer för fortsatt arbete samt att
hålla ihop alla Triple P-utbildade i kommunen. Samordnarna är placerade under
förskoleledningen och öppna förskoleverksamheten i kommunen. Här finns goda
möjligheter till det som i Community readiness-modellen är det sista steget,
150(Shediac-Rizkallah & Bone, 1998)
151 (Proctor et al., 2011)
152(Shediac-Rizkallah & Bone, 1998)
123
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
det vill säga en professionalisering av den implementerade metoden genom att
underhålla den via stöd och extern utvärdering153, 154.
Erfarenheter från projektet talar för att det redan från början bör finnas
planer för hur ett projekt kan bli permanent om det ger goda resultat. Många
projekt riskerar utan denna planering att inte leda till någon fortsättning. Detta
är något som skulle kunna förklara den projekttrötthet som märkts bland både
yrkesverksamma och organisationer. De som arbetar i organisationer som ständigt ”utsätts” för projekt, varav flertalet går i graven, ser ingen anledning till att
anstränga sig för ytterligare ett projekt.
Sammanfattningsvis kan sägas att de viktigaste hörnstenarna och framgångsfaktorerna för projektet har varit:
n Aktivt förankringsarbete genom hela projekttiden
n Nära samarbete och kommunikation, både mellan kommun och forskningslärosäte samt internt inom kommunen
n Den gemensamma målbilden som behölls genom projektet
n Kontinuerlig information och kommunikation med de som genomför insatser
n Verktyget RE-AIM som synliggjorde olika perspektiv på frågeställningen.
153(Edwards et al., 2000)
154(Guldbrandsson, 2007)
124
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Referenser
Andershed, H., & Andershed, A.-K. (2005). Normbrytande beteende i barndomen - vad säger forskningen? : Gothia.
Arnold, D. S., O’Leary, S. G., Wolff, L. S., & Acker, M. M. (1993). The Parenting
Scale: A measure of dysfunctional parenting in discipline situations. Psychological Assessment, 5(2), 137-144.
Axberg, U., Hanse, J. J., & Broberg, A. G. (2008). Parents’ description of conduct problems in their children – A test of the Eyberg Child Behavior Inventory
(ECBI) in a Swedish sample aged 3–10. Scandinavian Journal of Psychology, 49,
497-505.
Bandura, A. (1977). Social Learing Theory. New York: General Learing Press.
Baumrind, D. (1967). Child-care practices anteceding three patterns of preschool behavior. Genetic Psychology Monographs, 75, 43-88.
Bernfort, L. (2002). Hälsoekonomiska utvärderingar – Vad menas och hur gör
man? (No. I). Lindköping.
Breitkreuz, R., McConnell, D., Savage, A., & Hamilton, A. (2011). Integrating
Triple P into Existing Family Support Services: A Case Study on Program Implementation. Preventive Science, 12, 411-422.
Bremberg, S. (2004). Föräldrars intresse för olika former av föräldrastöd. In S.
Bremberg (Ed.), Nya verktyg för föräldrar. Förslag till nya former av föräldrastöd.: Statens folkhälsoinstitut.
Bremberg, S. (2007). Hälsoekonomi för kommunala satsningar på barn och
ungdom. En metod för att uppskatta nyttan i förhållande till kostnaden för olika
insatser (No. 2007:4 ). Östersund: Statens folkhälsoinstitut.
Bremberg, S. (2009). Uppslagsverk Barn och unga. Retrieved 15 december 2011,
2011, from http://www.fhi.se/Handbocker/Uppslagsverk-barn-och-unga/Sok-iuppslagsverket/
125
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Bremberg, S., & Eriksson, L. (2008). Kartläggning av föräldrars erfarenheter och
intresse av föräldrastöd. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.
Bäckström Karlsson, M., & Johnsson, C. (2011). Föräldrastödsprogrammet Triple P i öppna förskolan – en pilotstudie. Uppsala universitet, Uppsala.
Campbell, S. B. (2002). Behavior problems in preeschool children: Clinical and
developmental issues. New York: Guilford Press.
Clarksson, L., Gosman-Hedström, G., Fagerberg, B. (2000). Resource Utilization and Costs of Stroke Unit Care Integrated in a Care Continuum: A 1-Year
Controlled, Prospective, Randomized Study in Elderly Patients The Göteborg
701 Stroke Study. American Heart Association, 31, 2569-2577.
Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence.
Archives of General Psychiatry, 60(8), 837-844.
Dadds, M. R., & Powell, M. B. (1991). The relationship of interparental conflict
and global marital adjustment to aggression, anxiety, and immaturity in aggressive and nonclinic children. Journal of Abnormal Child Psychology, 19(5),
553-567.
Dencker, M., Moström, J., & Nobell, M. (2010). Förskolan – en arena för föräldrastöd. Förskolechefers tankar om utvidgningen av förskolans uppdrag. Stockholms universitet: Pedagogiska institutionen.
Drummond, M. F., Sculpher, M. J., Torrance, G. W., O’Brien, B. J., & Stoddart,
G. L. (2005). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes
(3 ed.). New York: Oxford University Press.
Edwards, R. W., Jumper-Thurman, P., Plested, B. A., & Swanson, L. (2000).
Community Readiness: Research to Practice. Journal of Community Psychology,
28(3), 291-307.
Eyberg, S. M., & Pincus, D. (1999). Eyberg Child Behavior Inventory and SutterEyberg Student Behavior Inventory: Professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
126
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Farrington, D. (1989). Early predictors of adolescent aggression and adult violence. Violence Vict, 4, 79-100.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier.
Stockholm: Natur och Kultur.
Glasgow, R. E., Vogt, T. M., & Boles, S. M. (1999). Evaluating the public health
impact of health promotion interventions: the REAIM framework. American
Journal of Public Health(89), 1322-1327.
Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficulties Questionnaire: A research
note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38(5), 581-586.
Goodman, S. H., Rouse, M. H., Connell, A. M., Broth, M. R., Hall, C. M., &
Heyward, D. (2011). Maternal depression and child psychopathology: a metaanalytic review. Clinical Child and Family Psychology Review, 14(1), 1-27.
Guldbrandsson, K. (2007). Från nyhet till vardagsnytta. Om implementeringens
mödosamma konst: Folkhälsoinstitutet.
Gunnarsson, J. F., & Rehngren, J. (2007). Från barnkrubba till Lpfö 98: Förskolan, pedagogiken och yrkesrollens utveckling. Borås: Högskolan i Borås: Institutionen för pedagogik.
Henriksson, M., Carlsson, P. (2002). Att mäta hälsorelaterad livskvalitet – en
beskrivning av instrumentet EQ-5D (No. 2002:145).
Henry, J. D., & Crawford, J. R. (2005). The short-form version of the Depression Anxiety Stress Scales DASS-21): Construct validity and normative data in a
large non-clinical sample. British Journal of Clinical Psychology, 44(2), 227-239.
Hill, J. (2002). Biological, psychological and social processes in the conduct
disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43(1), 133-164.
Holmberg, K., & Sundelin, C. (2010). Routine developmental screening at 5.5
and 7 years of age is not an efficient predictor of attention-deficit/hyperactivity
disorder at age 10. Acta Paediatrica, 99(1), 112-120.
Johnston, C., & Mash, E. J. (1989). A measure of parenting satisfaction and efficacy. Journal of Clinical Child Psychology, 18(2), 167-175.
127
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Kaminski, J. W., Valle, A. L., Filene, J. H., & Boyle, C. L. (2008). A Metaanalytic Review of Components Associated with Parent Training Program
Effectiveness 36(4), 567-589.
Kotchick, B. A., & Forehand, R. (2002). Putting parenting in perspective: A
discussion of the contextual factors that shape parenting practices. Journal of
Child and Family Studies, 11(3), 255-269.
Lagerberg, D., & Sundelin, C. (2000). Risk och prognos i socialt arbete med barn.
Forskningsmetoder och resultat. Stockholm: Gothia.
Larsson, L., Ehn Magnusson, A., & Sarkadi, A. (2008). Förskolan som arena för
föräldrastöd – Lärdomar från ett försök med det evidensbaserade programmet
Triple P i Uppsala. In A. Sarkadi (Ed.), Föräldrastöd i Sverige idag –vad, när och
hur? (pp. 367-395): Folkhälsoinstitutet.
Lovibond, S. H., & Lovibond, P. F. (1995). Manual for the Depression Anxiety
Stress Scales (2nd ed.). Sydney: Psychology Foundation Monograph.
Maccoby, E., & Martin, J. A. (1983). Socialization in the context of the family:
Parent-child interaction. In P. H. Mussen (Ed.), Handbook of child psychology
(Vol. 4. Socialization, personality, and social development.). New York: Wiley.
Malterud, K. (2009). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning: Studentlitteratur AB.
Marmot, M., Atkinson, T., Bell, J., Black, C., Broadfoot, P., Cumberlege, J., et al.
(2010). Fair Society, healthy lives: The Marmot review. Retrieved from the Marmot Review website: http://www.marmotreview.org/AssetLibrary/pdfs/Reports/
FairSocietyHealthyLives.pdf.
Messer, J., Goodman, R., Rowe, R., Meltzer, H., & Maughan, B. (2006).
Pre-adolescent Conduct Problems in Girls and Boys. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45(2), 184-191.
Moffitt, T. E., & Caspi, A. (2001). Childhood predictors differentiate
life-course persistent and adolescence-limited antisocial pathways among
males and females. Development and Psychopathology, 13, 355-375.
128
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Nilsson, I., & Wadeskog, A. (2008). Det är bättre att stämma i bäcken än i ån:
Skandia Försäkringsaktiebolag.
Nordahl, T., Sørlie, M.-A., Manger, T., & Tveit, A. (2007). Att möta beteendeproblem bland barn och ungdomar : teoretiska och praktiska perspektiv (H. Järvå &
L. Wiberg, Trans.). Stockholm: Liber.
Offord, D. R., Kraemer, H. C., Kazdin, A. E., Jensen, P. S., Harrington, R., &
Gardner, J. S. (1999). Lowering the burden of suffering: monitoring the benefits
of clinical, targeted, and universal approaches. In D. P. Keating & C. Hertzman
(Eds.), Developmental health and the wealth of nations: Social, biological, and
educational dynamics (pp. 293-310). New York: The Guilford Press.
Pallant, J. (2007). SPSS Survival Manual. Buckinham; Philadelphia: Open
University Press.
Passer, M., & Smith, R. E. (2004). Psychology:The Science of Mind and Behavior.
New York: McGraw-Hill.
Patterson, G. R. (1982). Coercive family process. Eugene, OR: Castalia
Publishing Co.
Patterson, G. R., Reid, J. B., & Dishion, T. J. (1992). Antisocial boys: A social
interactional approach (Vol. 4). Eugene, OR: Castalia.
Proctor, E., Silmere, H., Raghavan, R., Hovmand, P., Aaron, G., Bunger, A., et
al. (2011). Outcomes for Implementation Research: Conceptual Distinctions,
Measurement Challenges, and Research Agenda. Administration and Policy in
Mental Health and Mental Health Services Research, 38(2).
Rahmqvist, J. (2011). Kunskapshunger och vardagsproblem motiverar dagens
medvetna föräldrar - En kvalitativ intervjustudie av deltagande i Triple P.
Uppsala universitet, Uppsala.
Regeringskansliet. (2009). Nationell strategi för ett utvecklat föräldrastöd
– En vinst för alla: Socialdepartementet.
Richman N, S. J., Graham P. (1982). Preschool to school: a behavioural study.
London.
129
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Riksdagen. (2010). Skollagen (2010:800). In Utbildningsdepartementet (Ed.)
(Vol. 2010:800).
Rose, G. (1985). Sick individuals and sick populations. International Journal
of Epidemiology, 14(1), 32-38.
Sabourin, S., Valois, P., & Lussier, Y. (2005). Development and validation of
a brief version of the Dyadic Adjustment Scale with a nonparametric item
analysis model. Psychological Assessment, 17(1), 15-27.
Sanders, M., Markie-Dadds, C., & Turner, K. M. (2003). Theoretical, Scientific
and Clinical Foundations of the Triple P Positive Parenting Program: A Population Approach to the Promotion of Parenting Competence [Monograph No. 1].
Parenting Research and Practice
Sanders, M., & Turner, K. M. T. (Eds.). (2009). Utövarens manual för Tema
Triple P (Selected Triple P): Triple P International Pty.Ltd.
Sanders, M. R. (1999). Triple P-Positive Parenting Program: Towards an empirically validated multilevel parenting and family support strategy for the prevention of behavior and emotional problems in children. Clinical Child and Family
Psychology Review, 2(2), 71-90.
Sanders, M. R., & Murphy-Brennan, M. (2010). Creating conditions for success
beyond the professional training environment. Clinical Psychology: Science and
Practice, 17(1), 31-35.
Sanders, M. R., Ralph, A., Sofronoff, K., Gardiner, P., Thompson, R., Dwyer, S.,
et al. (2008). Every family: A population approach to reducing behavioral and
emotional problems in children making the transition to school. The Journal of
Primary Prevention, 29(3), 197-222.
Sanders, M. R., Turner, K. M. T., & Markie-Dadds, C. (2002). The development
and dissemination of the Triple P-Positive Parenting Program: A multilevel,
evidence-based system of parenting and family support. Prevention Science,
3(3), 173-189.
Sanders, M. R., & Woolley, M. L. (2005). The relationship between maternal
self-efficacy and parenting practices: Implications for parent training. Child:
Care, Health and Development, 31(1), 65-73.
130
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Sarkadi, A., Vég, A., & Roseqvist, U. (2005). The influence of participant’s selfperceived role on metabolic outcomes in a diabetes group education program.
Patient Education and Counseling, 58(2), 137–145.
SCB. (2008). 2011, from http://www.scb.se/Pages/GsaSearch____287280.aspx
Scott, S. (1998). Aggressive behaviour in childhood. BMJ, 316, 202-206.
Shediac-Rizkallah, M. C., & Bone, L. R. (1998). Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future
directions for research, practice and policy. Health Education Research, 13(1),
87-108.
SKL. (2011). Hälsoekonomi och folkhälsoarbete. Stockholm: Sveriges Kommuner
och landsting.
Skolverket, Socialstyrelsen, & Statens Folkhälsoinstitut. (2004). Tänk långsiktigt!
En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska
hälsa; 2004 (No. 2004:14).
Smeds, L. (2008). Småbarnsföräldrars behov av föräldrastödsinsatser. In A. Sarkadi (Ed.), Föräldrastöd i Sverige idag - vad, när och hur? Uppsala.
Socialdepartementet. (2007). En förnyad folkhälsopolitik. prop. 2007/08:110.
Socialstyrelsen. (2004). Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård Lindesberg.
Socialstyrelsen. (2010). Social rapport 2010: Socialstyrelsen.
Sommers, D. (2005). Barndomspsykologi. Utveckling i en förändrad värld. (Andra reviderade upplagan ed.). Stockholm: Runa förlag.
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2010). Program för att förebygga
psykisk ohälsa hos barn: En systematisk litteraturöversikt. Retrieved from Swedish Council on Health Technology Assessment website: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Program_forebygga_psykisk_ohalsa_hos_barn.
pdf.
Statens Folkhälsoinstitut. (2011). Folkhälsoekonomi i praktiken. Östersund.
131
Som hand i handske
– förskolan som arena för föräldrastöd
Stattin, H., & Trost, K. (2000). When Do Preeschool Conduct Problems Link
to Future Social Adjustment and When Do They Not? In L. R. Bergman, R. B.
Cairns, L.-G. Nilsson & L. Nystedt (Eds.), Developmental Science and the Holistic Approach Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
Steinberg, L., Fletcher, A. C., & Darling, N. (1994). Parental monitoring and
peer influences on adolescent substance use. Pediatrics, 93, 1060-1064.
Stockholms läns landsting. (1998). Att räkna med folkhälsa. Stockholm: Starck
Design AB/Katarina Tryck AB.
Sundell, K., & Colbiörnsen, M. (1999). De bortvalda barnen. Kamraters betydelse i grundskolans årskurs två: Stockholms socialtjänstförvaltning: FoU-enheten.
Söderstöd, A. (2011). Prislista familjerådgivning och psykoterapi. Retrieved 0308 2011
Tengs, T., & Wallace, A. (2000). One ThousandHelath-Related Quality-of-Life
Estimates. Medical Care, 38, 583-638.
Terreros, C. (2010). Utagerande beteende bland barn och mammors och pappors
ineffektiva fostranstrategier. Stockholms universitet, Stockholm.
Turner, K. M. T., Sanders, M., & Markie-Dadds, C. (Eds.). (2009). Utövarens
manual för Rådgivnings-Triple P (Primary Care Triple P): Triple P International
Pty.Ltd.
UNT, & Gustafsson, L. H. (2009). Förskolor använder sektmetod. UNT.
van den Hombergh, P., Grol, R., van den Hoogen, H. J. M., & van den Bosch, W.
J. H. M. (1999). Practice visits as a tool in quality improvment: mutual visits
and feedback by peers compared with visits and feedback by non-physician
observers. Quality in Health Care, 8, 161-166.
Webster-Stratton, C., & Hancock, L. (1998). Training for Parents of Young
Children with Conduct Problems:Content, Methods, and Therapeutic Processes. In C. E. Schaefer & J. M. Briesmeister (Eds.), Handbook of parent training:
Helping parents prevent and solve problem behaviors (3rd ed.): John Wiley &
Sons Inc,.
132
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
133
134
Forskningsrapport från Triple P-studien i Uppsala
Bilaga 1
179 förskolor i Uppsala
Randomisering
22 ansökte och randomiserades
10 placerades i kontrollgrupp
1 avhopp
baslinje
mätningen
Bakgrundsenkät 9 förskolor deltog
Antal valbara barn = 328
18-månaders- 12-månaders- 6-månaders-
mätningen mätningenmätningen
12 placerades i interventionsgrupp
För 110 barn
har inte bakgrundsenkäten
besvarats
För 218 barn besvarades
bakgrundsenkäten
213 mammor, 187 pappor
25 mammor, 25
pappor valde att
inte delta i studien, 24 barn
12 förskolor deltog
Antal valbara barn = 502
För 82 barn
har inte bakgrundsenkäten
besvarats
För 420 barn besvarades
bakgrundsenkäten
416+2 mammor, 372 pappor
54 mammor, 76
pappor valde att
inte delta i studien, 51 barn
För 194 barn mottogs
baslinjemätningen
188 mammor, 161 pappor
För 369 barn mottogs
baslinjemätningen
361+2 mammor, 295 pappor
För 176 barn besvarades
baslinjemätningen
160 mammor, 111 pappor
För 312 barn besvarades
baslinjemätning
285+1 mammor, 202 pappor
För 156 barn besvarades
6-månadersmätningen
135 mammor, 90 pappor
För 269 barn besvarades
6-månadersmätning
235 mammor, 150 pappor
För 139 barn besvarades
12-månadersmätningen
135 mammor, 89 pappor
För 224 barn besvarades
12-månadersmätning
186 mammor, 107 pappor
För 135 barn besvarades
18-månadersmätningen
108 mammor, 71 pappor
För 224 barn besvarades
18-månadersmätning
195+1 mammor, 101 pappor
135
Detta är en forskningsrapport från projektet
Förskolan som arena för föräldrastöd där metoden
Triple P – Programmet för positivt föräldraskap –
prövades på förskolan. En forskningsrapport innebär en del siffror, tabeller och statistiska termer,
men vi har försökt att på ett enkelt och tydligt sätt
förklara vad de olika resultaten står för. Rapporten
är uppdelad efter några viktiga byggstenar som
kännetecknar implementeringsprocessen: hur tas
programmet emot av utövare och målgrupp; har
det effekt; hur går det med spridningen av programmet och hur ser programmets framtid ut?
Redaktörer
Anna Sarkadi är leg. läkare och docent och leder
Forskargruppen för Föräldrastöd vid Institutionen
för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet.
Karin Fängström är leg. psykolog och arbetar en
del av sin tid i forskargruppen. Hon är också utbildare i metoden Triple P.
Författare
Pär Bokström
Inna Feldman
Karin Fängström
Ingela Hagström
Karoline Jeppsson
Raziye Salari
Anna Sarkadi
Cathrine Terreros
Jeanette Åberg

Similar documents

Förhållningssätt till barns sexualitet

Förhållningssätt till barns sexualitet ordet ”upptäcka”. Många pratar om onani när man frågar om barns sexualitet och nämner också orden nyfikenhet, lust och kön. Flera berättar om hur barn jämför könsorgan flicka-flicka/ pojke-pojke oc...

More information