neuropati diabetes

Audhy Tanasal
Eka Hospital BSD City
Tangerang Selatan






Diabetes Mellitus (DM) :
- Terjadi pada sekitar 20 % populasi > 65 tahun
- Penyebab Neuropati terbanyak *
Prevalensi neuropati pada pasien DM sekitar 66%
8% sudah menderita Neuropati pada saat di
diagnosa DM
50% setelah 25 tahun di diagnosa DM
45% pada pasien NIDDM
54% pada pasien IDDM
* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,
>
50% ps DM dgn Distal
symmetric polyneuropathy
 > 30% dengan CTS
 > 5% dengan autonomic
neuropathy
 > 1% dengan asymmetric proximal
radiculoplexus neuropathy
Dimachkie MM. FAAN, University of Kansas
Medical Center, Kansas City, 2013








Lamanya menderita DM
Kontrol gula darah (HbA1C)
Umur
Hipertensi
Dislipidemia
Merokok
Penyakit vaskuler perifer
Faktor genetik ???

Patogenesis Metabolik
◦ Polyol pathway (Akumulasi Sorbitol)
 Myo-inositol ↓
 Na/K ATP-ase ↓
◦ Peningkatan kadar toksik metabolik ( stres oksidatif)
◦ Disfungsi serabut saraf
◦ Kerusakan struktur saraf (axonopathy/ demyelinasi)

Patogenesis Vaskuler
◦ Ischemik akibat mikroangiopati

Patogenesis Imunologi/inflamasi
•
•
Impaired glucose tolerance and hyperglycemic neuropthy
Generalized neuropathies
•
•
•
•
•
•
•
Sensorimotor
Acute painful or Chronic Selective Small Fiber Painful
Autonomic
Acute motor
Focal and multifocal neuropathies
◦ Cranial nerves
◦ Thoracolumbal
◦ Lumbosacral radiculoplexus (bruns-Garland syndrome)
◦ Focal Limb
Superimposed chronic inflammatory demyelinating
neuropathy
Hypoglycemic neuropathy
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
I.
Symmetrical Polyneuropathies
a. Fixed Deficits
b. Episodic symptoms
II. Asymmetric / focal and multifocal neuropathies
Pasnoor M et al. Neurol Clin 2013;31:425-445
Dimachkie MM. AAN 2013
I.

Symmetrical Polyneuropathies
Fixed deficits:
◦ Distal sensory polyneuropathy (DSPN)
◦ Variants: acute, severe DSPN in early onset diabetes
◦ Autonomic neuropathy

Episodic symptoms:
◦ Diabetic neuropathic cahexia
◦ Hyperglycemic neuropathy
◦ Treatment induced diabetic neuropathy
II. Asymmetric / focal and multifocal
neuropathies
 Diabetic lumbosacral radiculoplexopathy
(Bruns-Garland syndrome, diabetic
amyotrophy, proximal diabetic neuropathy)
 Truncal neuropathies (thoracic
radiculopathy)
 Cranial neuropathies
 Limb mononeuropathies





Idiopatik Neuropati ditemukan pd 25-36%
pasien IGT
GDP dan HbA1C normal
Kebanyakan dengan nyeri
Gangguan sensorik lainnya berupa parestesi
dan hipestesi.
Pada biopsi kulit diketahui terutama akibat
kerusakan pada small fiber
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991







Bentuk neuropathy yg paling sering dijumpai
pd pasien DM
“Length dependent”
Simetris, distal, dominan sensorik.
Rasa tebal dan/atau kesemutan di jari2 kaki
Dapat disertai dengan nyeri
“Gait ataxia”, „Restless leg syndrome‟,
Periodic leg movement of Sleep (PLMS)
Kadang disertai kelemahan, atrofi dan kram
otot kaki.
* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,





Sering merupakan tanda awal neuropati
dengan gejala sensorik dan seksual.
Keluhan utama berupa nyeri, pada tungkai
distal.
Biasanya disertai disfungsi otonomik
Ggn sensorik terutama pd nyeri dan suhu
Rasa getar, tekan, propioseptif dan refleks 
normal.
* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,


Gejala klinis bervariasi dan tidak spesifik
Gambaran klinis :
◊ Cardiovaskuler :
 Hipotensi orthostatik, HR ↑, infark myokard
(tanpa nyeri), ggn.fungsi jantung,
◊ Gastro intestinal :
 motilitas esofagus yg abnormal,
Gastroparesis, Diare dan konstipasi
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
◊ Urogenital
 disfungsi ereksi, ejakulasi retrograde,
ggn.nyeri testis
◊ Fungsi Sudomotor :
 Anhidrosis, berkeringat banyak (saat
makan)
◊ Respirasi :
 sleep apneu
◊ Fungsi Pupil :
 miosis , reaksi pupil lambat
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991


Gambaran utama berupa kelemahan motorik
Acute motor Neuropathy
 Gejala klinis dapat mirip GBS

Subacute atau chronic distal motor neuropathy
 dapat terjadi pada pasien dgn kontrol gula yg
baik
 EMG berupa kerusakan axonal
 dapat superimpose dgn CIDP
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
Diabetic Amyotrophy
 Bruns-Garland Syndrome (Bruns melaporkan
pertama kali thn 1890 dan Garland pd thn
1950)
 Proximal Diabetic Neuropathy
 Ischemic mononeuropathy multiplex
 Femoral Neuropathy or
Femoral-sciatic Neuropathy








Lebih sering pada pria, > 50 tahun
Terutama pada DM tipe 2
Nyeri se sisi, pd pinggang, panggul dan paha
Dapat disertai dengan rasa tebal dan
kesemutan
Nyeri dpt menyebar ke sisi yg lain dlm
beberapa minggu/bulan.
Penurunan BB
Kelemahan pd otot proksimal tungkai
(segmen L2-4)(terutama otot iliopsoas,
quadriceps dan adductor).





Atrofi otot paha
Refleks tungkai menurun/hilang (knee dan
ankle)
Sering diagnosa awal sbg Entrapment
radikulopati
Bersifat „self limited‟ (tidak perlu pemberian
kortikosteroid atau Imuno-modulator)
Belum ada bukti nyata dgn Imunoterapi
 CRANIAL
NEUROPATHIES :
▫ kebanyakan pada usia > 50 tahun
▫ Onsetnya tiba2, tanpa nyeri (kadang sakit
kepala)
▫ Mengenai N. III, IV, VI dan VII (satu/ >)
▫ Paling sering mengenai N. III tanpa
melibatkan pupil
▫ Tidak ada terapi spesifik (awasi kadar gula
jika memakai terapi Steroid)

DIABETIC THORACOABDOMINAL/
TRUNCAL RADIKULOPATI
- Nyeri/ rasa terbakar/ rasa ditusuk/rasa
diikat
- Sekitar perut/dada bawah
- Asimetris/ unilateral
- Hipestesi pada kulit
- Kelemahan otot dinding perut
- Usia > 50 tahun dengan Polineuropati
- Riwayat penurunan Berat badan
 LIMB
MONONEUROPATHIES :
◦ Berupa kompresi dan entrapment neuropati
◦ Paling sering „ Carpal Tunnel Syndrome‟
◦ Gejala berupa nyeri, rasa tebal, kesemutan dan
kelemahan berkembang secara lambat
◦ Ggn. Saraf dpt terjadi secara tiba2 akibat iskemik
spt wrist drop (N. Radial), Drop foot (N.Peroneus),
kelemahan Quadricep (N.Femoralis) dan Meralgia
Parestetika (N. Femoral cutaneus)
◦ Terapi Konservatif atau operatif
◦ Imuno-modulator jika melibatkan banyak saraf









Pasien usia muda dgn gula yg tidak terkontrol dan
komplikasi organ lainnya
Onset tiba2 berupa nyeri diikuti oleh bengkak dan
terbentuk massa padat pd paha
Terutama pd otot vastus, adduktor dan biceps
femoris.
Tidak ada gangguan sensorik
Dapat mengenai otot betis pd sekitar 20% kasus
Terjadi secara bilateral pada sekitar 8% kasus
Dapat hilang secara spontan dlm beberapa
minggu/bulan
Prognosis baik
Angka rekurensi sekitar 40%

Ada 5 Kategori penilaian (“American Diabetes
Association and the American Academy of
Neurology “) :
◦ Symptoms profiles
◦ Neurologic examination (sensory, motor, cranial
nerve autonomic function, reflexes)
◦ Quantitative sensory testing (QST)
◦ Nerve conduction studies
◦ Quantitative autonomic function testing (QAFT)
Kombinasi pemeriksaan :
-
Vibrasi
Proprioseptif
Taktil
Nyeri
Suhu







Cardiovaskuler test
Gastro-intestinal test
Bladder function test (Cystometry, Sphincter EMG,
Uroflometry, Urethral pressure profile,
Electrophysiologic test of bladder innervation)
Penil function test
Sudomotor Sympathetic Function
Peripheral Skin Blood Flow Reactions (laser
doppler)
Hypoglycemia Unawareness/Unresponsiveness

Kontrol gula darah :

Terapi nyeri :
◦
◦
◦
◦
Monitoring kadar gula darah
Pengaturan Diet yang terkontrol
Aktifitas fisik
Terapi diabetes dgn obat ataupun Insulin
◦ Beberapa terapi medikasi utk nyeri neuropati :
 Antidepresan (amitriptilin, imipramin, desipramin, Duloxetin
Bupropion, Paroxetin, Citalopram)
 Antikonvulsan : Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin,
Lamotrigin)
 Opioid/‟opioid like : Tramadol, Oxicodon
 Alpha-lipoic acid
◦ Terapi Topikal : krim Capsaicin, Lidocain patch, Nitrat
spray/patch

GASTRO-INTESTINAL :
◦ Gastroparesis :
◦ Non-farmakologi :
 Makan sedikit2 dengan porsi kecil
 Kurangi makanan berlemak dan berserat
◦ Farmakologi :
 Metoclopramide, Cisapride, Domperidom, Eritromycin.
◦ Diare :
 Antibiotik broadspectrum
 Cholestyramine
 Loperamide

MASALAH SEKSUAL DAN URINARY
◦ Disfungsi seksual :




Sildenafil (Phosphodiesterase-5 inhibitor)
Yohimbine (alpha-2 adrenergic antagonist)
Papaverin/ Alprostadil injeksi intra corpus cavernosum
Alat bantu Vakum
◦ Neurogenic Bladder :




Konsul ke dr. Sp.Urology
Crede‟s manuver (tekanan manual)
Kateterisasi intermitten
Bethanecol (parasimpatomimetik)

Hipotensi Ortostatik
◦ Non-farmakologi :
Hindari gerak tubuh tiba2 (terutama pd udara panas)
Hindari obat yg memperburuk hipotensi
Makan sedikit2 tapi lebih sering
Kurangi aktifitas yg meningkatkan tekanan intra-abdominal
dan intra-thorakal
 Tinggikan kepala saat tidur malam
 Pakai bebat/ kain kompresi pada tungkai




◦ Farmakologi :
 Ibuprofen, Indometacin (prostaglandin inhibitor)
 Efedrin (simpatomimetik)/ midodrine (alfa agonis)
 Dihidroergotamin ( dgn caffein+Indometacin+Yohimbin)



Diabetes merupakan penyebab utama
Polineuropati
Sindrome dari Diabetic Neuropathy sangat
bervariasi, yang tersering adalah DSPN
Terapi yang terbaik adalah dengan kontrol
kadar gula darah.