ACTA OTORRINOLARINGOLOGICA, Vol.22, Nro.1

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SOCIEDAD
VENEZOLANA DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
JUNTA DIRECTIVA 2009 - 2011
Dr. Esteban Torres Ravago
Presidente
Dra. Nora Hernández
Vice-presidente
Dra. Jacqueline Alvarado
Secretaria
Dra. Sajidxa Mariño
Tesorera
Dr. Ligia Acosta
1era. Vocal
Dr. Angel Hurtado
2do. Vocal
Dra. Rosaria Sano
3er. Vocal
COORDINACIÓN DOCENTE
Dr. José Pastor Linarez
Dra. Tatiana Hernández
Dra. Soraya García
Dr. José Gregorio Ledezma
Dr. Gerardo Salas
TRIBUNAL DISCIPLINARIO PRINCIPALES
Dr. Francisco Pérez Olivares
Dr. José Fermín
Dra. Aura M. de Palacios
2
PRESIDENTES DE LA
SOCIEDAD VENEZOLANA
DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
Dr. Angel Bustillos
Dr. Alfredo Celis Pérez
Dr. Gabriel Briceño Romero
Dr. Silvestre Rincón Fuenmayor
Dr. Victorino Márquez Reverón
Dr. Francisco Aurrecoechea
Dr. Carlos González Blank
Dr. Francisco Miralles
Dr. Wilmer Palacios
Dr. Vinicio Grillet
Dr. Vicente Alizo
Dr. Fernando Mirabal
Dr. César Rodríguez Navarro
Dr. José Angel Hernández
Dr. Roberto Oramas
Dr. Eduardo Chapellín
Dr. Francisco Conde Jahn
Dr. Oscar Serrano
Dr. Manuel Vicente Porras
Dr. Ismael Arévalo Cohen
Dr. René Wefer
Dr. José Fermin
Dr. Oswaldo Henríquez León
Dr. Jesús Escontrela M.
Dr. Rodolfo Contreras Michelena
Dra. Teolinda Mendoza de Morales
Dr. Manuel E. Eman R.
Dr. Alfredo Naranjo
Dr. Enrique Iturriaga
Dr. Juan David Carvajal
Dra. Violeta Salazar de Páez
Dr. Aldo Aranzulla
Dra. Francis Sánchez de Losada
Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010
Revista Acta
Otorrinolaringológica
DIRECTOR:
SOCIEDAD VENEZOLANA
DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA
INDIZADA EN LILACS · MIEMBRO DE ASEREME
ISSN 0798-166X - Depósito Legal Nº pp. 89-0006
VOLUMEN 22 - Nº 1 - 2010
Dra. Glenda Cristians
EDITOR:
CONTENIDO
Editorial ..........................................................................................................................
5
COMITÉ EDITOR:
Carta del Editor
21 años del “Acta Otorrinolaringológica Venezolana”.........................
6
Dra. Francis Sánchez de Losada
Dra. Alejandra Daza
Dra. María Moreno
Dra. Jacqueline Alvarado
COMITÉ DE REDACCIÓN:
Dr. José Rafael Fermín
Dr. Jesús Franco
Dra. Sajixa Mariño
COMITÉ DE HONOR:
Dra. Beatriz Carrasquel de López
COMISIÓN DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS:
Dr. Oswaldo Henríquez
Dr . Rodolfo Contreras
Dr. Esteban Torres
Dr. Hernán Cortez
Dra. Inés Guillen
CONSULTOR JURÍDICO:
Dra. Yaselin Soler Pérez
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA
Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología
Colegio de Médicos del Distrito Capital, Av. Principal
de Santa Fé (Av. José María Vargas), Piso 2. Caracas, 1050-A
Venezuela - RIF. J-30510825-0
Tele-Fax: (58-212) 978.33.11 - Cel: 0414-241.02.07
E-mail: [email protected] • Página Web: svorl.org.ve
COORDINACIÓN EDITORIAL - MERCADEO
Antonio Cárdenas Editores - RIF. V-13311579-6
Gerencia de Mercadeo y Publicidad: Ruby de Cárdenas
Coordinación de Publicaciones: Carolina Cárdenas
Telfs: (58-212) 237.90.90 - 0412-6382251 - 0412-5789178
E-mail: [email protected]
TRABAJOS CIENTÍFICOS
Epidemiología de la rinitis alérgica en la consulta de
rinología del Hospital “ Dr. Domingo Luciani “.
Jennifer Barbato, Irene Avellán, Yarisma Valero,
Bárbara Castillo, Shadi Sassani............................................................................
9
Programa de atención integral y oportuna al
paciente con Tinnitus (PAINOT).
José G. Ledezma, Argnice Loreto, María M. Primera,
Alejandra Riera, Yuderka Santana,
Mariana Pérez, Amalia Mora.................................................................................
13
Laringomalacia. Experiencia en 5 años.
Hospital de Niños “J.M. de Los Ríos” Caracas - Venezuela.
Ganador del Premio Trabajo Libre Residente en el
XXVII Congreso Venezolano de Otorrinolaringología.
Katiuska Barrios, Francys Salazar , Myriam Adriana Pérez,
Ligia Acosta, Jacqueline Alvarado......................................................................
16
Aproximación clínica y quirúrgica a la nariz desviada.
Nancy Miranda, Carlos Gil, Ciro Aponte, Tatiana Gómez,
Gabriela Celis.................................................................................................................
20
Actualización en Faringitis Crónica. Parte 3
Jesús Escontrela Mao, Blanca A. Escontrela Rodríguez...........................
26
Prevalencia de los trastornos del olfato y su asociación con
rinitis alérgica en la Unidad de Rinología del Departamento
de Otorrinolaringología del Hospital Militar “ Dr. Carlos Arvelo ”.
Caracas, entre agosto 2008 - agosto 2009.
Alejandra Riera-Marín, María Primera, Argnice Loreto,
Yuderka Santana, Rosalinda Pieruzzini..........................................................
35
Programa de actividades de la Sociedad Venezolana
de Otorrinolaringología y afines.
Programa de actividades internacionales
de otorrinolaringología y afines.......................................................................
39
3
Editorial
Me han concedido el honor de escribir en esta
prestigiosa publicación que representa al gremio de
otorrinolaringólogos al cual pertenezco.
Esta especialidad que nos apasiona y nos involucra
a todos tiene la responsabilidad de que aquello
por lo cual trabajamos hace que una experiencia
individual se convierta en un conocimiento colectivo.
Cada día observo que a todo nivel y edades nuestros
profesionales se preparan, experimentan y nos aportan, ideas, técnicas, conocimientos
que en fín logran que las experiencias concluyan en aciertos que benefician a aquellos
por quienes trabajamos.
Considerando que la salud es un tema de interés mundial colectivo e individual, es
un reto para nuestra sociedad seguir preparándonos, impulsando y CEDIENDO todos y
cada uno de los conocimientos que los otorrinos de nuestro país altamente preparados
y calificados pueden OTORGAR en pro del bienestar de todos. SEAMOS PROTAGONISTAS,
CREEMOS E INNOVEMOS, SOMOS PARTE IMPORTANTE DE ESTA HISTORIA CUYAS LÍNEAS
SE SIGUEN ESCRIBIENDO.
Esta revista continúa siendo la herramienta que involucra en nuestra especialidad el
trabajo constante de aquellos que aportando también aprenden…..
Dra. Inés Guillen Pulveth
5
Carta del Editor
21 años del “Acta Otorrinolaringológica Venezolana”
Apreciados colegas y amigos otorrinolaringólogos es un verdadero
placer saludarles a través de nuestra revista “Acta de Otorrinolaringología
Venezolana”
El motivo principal es el cumplimiento de sus 21 años de publicaciones
ininterrumpida, cumpliéndose con los requisitos de índex internacional,
razón por la cual, los integrantes de su directiva nos sentimos muy
complacidos por el cumplimiento de esta ardua labor.
Por eso queremos en el aniversario de su mayoría de edad, presentarla
con cambios en su carátula con gran brillo emanado por la calidad del papel
de su portada, mantenido desde su inicio.
En el mes de Febrero del 1989 salió por primera vez vestida de blanco y
con pocos trabajos científicos, a lo largo del tiempo paso por carátulas de variados colores, hasta lo definitivo por
los colores verde, negro y blanco, con el logo de nuestra sociedad en la parte central. Saliendo dos publicaciones
anuales y entregada a los miembros de la sociedad en los grandes eventos científicos de nuestra especialidad,
Congreso Nacional, Trilógico o bien sea en actividades de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología.
Es sabido por todos, el “Acta de Otorrinolaringología Venezolana“ representa el medio de comunicación formal
de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología con todos sus miembros, ahora ampliada con la Página Web
para una unión científica en forma continua.
Se han elaborado un total de 504 revistas, incluyendo 2.016 trabajos científicos en las diferentes áreas de la
especialidad, Otología, Otoneurología, Rinología, Faringología, Laringología, Otorrinolaringología Pediátrica,
Audiología y Terapia del Lenguaje.
Es importante recordar; siempre se ha financiado por completo. Cuando estuvo en su décimo aniversario;
pasamos por momentos difíciles y pedimos al laboratorios Pfizer su gran ayuda y acepto financiarla casi por
completo y gracias a ellos se mantuvo la continuidad, amenazada de no salir justo en sus 10 años.
Durante todo este tiempo hemos trabajado con el mismo grupo de elaboración de Antonio Cárdenas Editores,
junto a otras revistas científicas de otras sociedades como Dermatología entre otras.
Nuestro trabajo revisional ha sido siempre bien elaborado y los textos no han tenido en ese sentido fallas de
ningún tipo. Eso si siempre y cuando sea nuestro comité el que revisa y apruebe para la publicación definitiva.
6
Cont. Carta del Editor
Queremos a nuestra “Acta de Otorrinolaringología” con nivel científico excelente, sin comercialización
exagerada, esto le restaría credibilidad a su contenido y a sus directivos.
De igual manera sembrando camino para nuevas personas en su seno, para llevar las riendas de esta joya
tan cuidada y valiosa como es nuestra revista, diciéndole al mundo, en Venezuela los Otorrinolaringólogos,
hacen trabajos científicos de calidad, abarcando todas las área de la especialidad, mostramos los programas
de congresos, directivas , autoridades, presidentes, prácticamente toda nuestra educación médica continua.
Así en los 21 años, queremos el más bello de su brillo, incandescente en su carátula y lo más importante su
contenido interior.
Su lectura nos debe aferrar del inicio hasta el último detalle final, para aprender siempre y mostrarla orgullosos
de tenerla, sin importar quien la tenga en la mano en ese momento. En sus años de vida ha recorrido mucho
mundo, de habla hispana y otras lenguas, ha sido motivo de intercambio de conocimiento con otras revistas
similares de otros países en diversas reuniones de editores de publicaciones científicas realizadas en otros países
durante grandes congresos.
Nuestra revista se encuentra distribuida en las bibliotecas más importantes.
Tenemos detalles para mejorar como son 1.- Base de datos de los trabajos publicados con fecha de aceptación
y fecha de publicación, 2.- Distribución a la totalidad de los especialistas. Por ese camino debemos seguir,
sin desviarse del objetivo. Para terminar este recuento de cumpleaños de nuestra querida revista “Acta de
Otorrinolaringológica de Venezuela” debemos recordar todo lo elaborado y trabajado debemos escribirlo, ya
que si no se escribe …… no existe.
Por otro lado para mejorar nuestro analfabetismo neurobiológico, lo mas recomendado es la lectura, de este
modo es la única forma de mejorarlo; dicho por los grandes filósofos de la medicina 200 años antes de Cristo.
Como me gustaría tener el tiempo y una lectura interesante, sin importarme comer o dormir para llegar hasta
el final, para luego de esa grandiosa lectura un buen grupo de amigos para comentarla.
Agradezco la colaboración y apoyo de los integrantes de la directiva de la revista, así como recordarles enviar
los trabajos realizados para ser publicados.
Editor
7
NORMAS
Para los autores de
publicaciones en la Revista
El Acta de Otorrinolaringología, órgano oficial de la Sociedad
Venezolana de Otorrinolaringología, para la publicación de los
trabajos tiene las siguientes normas:
1.- Trabajos. Deben ser dirigidos a la Sociedad Venezolana
de Otorrinolaringología, Av. José María Vargas, Torre del
Colegio, Piso 2, Ofc. 7, Santa Fé Norte, Caracas – Venezuela.
Teléfonos: (0212) 978.33.11 / 0414-241.02.07.
2.- La Revista se reserva la propiedad de los trabajos que en
ella se publiquen, así como de las ilustraciones que no
podrán ser reproducidas sin su autorización.
3.- Normas Editoriales: Los trabajos deberán estar impresos
legibles a doble espacio sobre papel bond blanco,
con amplio margen a los lados. Se exige que la versión
final a entregar deberá ser incluida en un Diskette de 3
1/2 ó en CD, grabado únicamente bajo formato Word y
las imágenes utilizadas deben estar digitalizadas a una
resolución de 300dpi.
4.- Título del trabajo, nombre(s) y apellido(s) del autor o
autores. Si se hace mención de los cargos de éstos, se hará
una referencia al pie de la primera página.
5.- Se seguirá el siguiente orden:
a) Introducción.
b) Material y Método del estudio.
c) Resultados obtenidos.
d) Conclusiones o Discusión.
e) Sumario o Resumen, que no exceda las 200 palabras.
6.- Debe enviarse el original y una copia y si exceden de 10
páginas de la revista, el comité de redacción decidirá su
publicación o reducción.
7.- Las fotografías, dibujos y gráficos deben ser seleccionados,
omitiendo los que no contribuyen a la mejor comprensión
del texto.
8
REGLAMENTO
Para la presentación de trabajos libres en
Congreso Venezolano de Otorrinolaringología
1. Los Trabajos presentados deben ser inéditos.
2. Podrán ser trabajos de investigación, de ciencias básicas
de otorrinolaringología o de clínica, siempre y cuando
aporten progreso al campo de la otorrinolaringología o
ciencias afines.
3. Deberán ser presentados antes de la fecha fijada por el
Comité Organizador en original y dos copias.
4. Es recomendable el uso de láminas, dibujos y esquemas
para la presentación.
5. Se dispondrá de 10 minutos para la presentación de los
mismos en el Congreso.
6. La presentación deberá hacerse en papel tipo carta a doble
espacio y deberá anexarse un resumen del mismo que no
sobrepase las 135 palabras.
7.
Sugiere que el texto sea dividido en:
a) Introducción
b) Material y Métodos
c) Resultados
d) Conclusiones
Al final del texto deberán estar los esquemas, figuras y
referencias.
8. Las referencias deben ser numeradas consecutivamente
como aparecen en el texto y en esa forma enumeradas
en la lista de referencias, ateniéndose a la reglamentación
internacional que existe para ello.
9. Una vez revisados los trabajos presentados, se le notificará
al autor el día y la hora de presentación. Igualmente
se agradece especificar qué equipo de proyección
será necesario (Cine Super 8, 16 mm, diapositivas,
retroproyector, video, etc.).
Epidemiología de la rinitis alérgica en la
consulta de rinología del Hospital
Dr. Domingo Luciani
Revista Acta
Jennifer Barbato**, Irene Avellán*, Yarisma Valero**, Bárbara Castillo**, Shadi Sassani**
Resumen
La rinitis alérgica es un trastorno inflamatorio nasal, mediado por IgE e
hipersensibilidad tipo I; constituye un problema de salud pública, causa frecuente
de consulta.
Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo, revisión de historias clínicas. La
muestra estuvo representada por los pacientes con Rinitis alérgica que acudieron
a la consulta de Rinología del Hospital Dr. Domingo Luciani entre Agosto 2007Julio 2009.
Resultados: El universo fué 823 pacientes, con una muestra de 329 pacientes;
lo cual corresponde a una incidencia del 40%. Más frecuente en el sexo femenino
(64%), y en pacientes jóvenes de 15 a 30 años (53%). El 38% de la muestra presentó
rinitis alérgica leve intermitente, seguido del 34% se clasificó como moderada
severa persistente. Sólo el 36 % se valoró en conjunto con alergología, siendo el
pricktest positivo más frecuente para ácaros, polvo y plumas. Sólo a 92 pacientes se
les realizó IgE sérica, encontrándose aumentada en 59 pacientes.
Conclusiones: La Rinitis Alérgica es la segunda enfermedad crónica más común
del mundo, estimándose una prevalencia del 10% a 30%, siendo la incidencia
reportada en nuestros resultados, mayor a la incidencia mundial. El 34% de nuestros
pacientes consideró la enfermedad moderada severa, a diferencia del 59% a nivel
mundial. La rinitis como patología es un hecho reciente, fundamentalmente en
nuestro país, la carencia de estudios epidemiológicos en muestras de población
reflejen la situación sanitaria actual. De igual forma promocionar campañas de
educación sanitaria para la población y establecer el tratamiento en conjunto con
alergología.
Introducción
La rinitis alérgica es un trastorno sintomático de la nariz, con inflamación de la mucosa
nasal causada por una reacción inflamatoria mediada por IgE e hipersensibilidad tipo I,
posterior al contacto con un alérgeno generalmente inhalado. 1,2
En la reacción alérgica existe primero una fase de sensibilización a un alérgeno,
en ella un linfocito B es estimulado y produce IgE que es específica para un alérgeno
determinado. Esta IgE se pega a la superficie de las células cebadas en la mucosa nasal.
Posteriormente al entrar en contacto nuevamente el alérgeno con la mucosa nasal, éste
se adosa a la IgE de la superficie de las células cebada, liberándose histamina y otros
mediadores de la inflamación ya formados y que son responsables de la reacción alérgica
* Adjunto del Servicio de ORL. Hospital Dr. Domingo Luciani. Caracas.
** Residente del Postgrado de ORL. Hospital Dr. Domingo Luciani. Caracas.
inmediata y actúan hasta dos horas de producida la
reacción. Se liberan también otros mediadores que
se comienzan a formar a partir de este momento y
son responsables de la reacción alérgica tardía. Esta
reacción comienza entre 4 y 24 horas después del
contacto con el alérgeno. 3
Se caracteriza clínicamente por síntomas de
obstrucción nasal y congestión de las áreas
adyacentes, prurito nasal, estornudos, anosmia
y diversos grados de alteración en el estado
general, suele acompañarse de afectación ocular y
dermatológica.1
Desde el año 2007, ARIA (Allergic Rhinitis and
its Impact on Asthma), crea la clasificación que se
utilizada actualmente, dividiéndola en dos grandes
categorías: según la duración y según afecte o
no las actividades diarias y el sueño del paciente.
Esta clasificación es más práctica y adecuada a la
actividad clínica, se realza la percepción de salud
por parte del paciente, y la implicación de la
enfermedad en la calidad de vida del mismo y por
otro lado tiene una enorme implicancia desde el
punto de vista de la investigación clínica y de los
aspectos regulatorios. Así mismo utiliza síntomas y
parámetros de calidad de vida para la clasificación
y el adecuado manejo. 4
En cuanto a la duración de los síntomas se clasifica
en: intermitente, cuando dura menos de cuatro
días a la semana, por menos de cuatro semanas;
persistente, cuando la duración es mayor a cuatro
días a la semana y por más de cuatro semanas. En
la severidad se refiere y se han establecido dos
principales categorías: leve y moderada/severa,
dependiendo de los síntomas y el impacto sobre la
calidad de vida de los pacientes.
La rinitis alérgica constituye un auténtico
problema de salud pública alrededor del mundo,
no quedando excluido nuestro país. Afecta cada día
9
mayor número de personas debido al aumento de la industrialización y
contaminación ambiental, así como de la mayor exposición a alérgenos.
La comorbilidad de la rinitis con otras enfermedades alérgicas
como conjuntivitis y asma es un hecho cotidiano, bien documentado,
de igual forma, la asociación rinitis con alergia medicamentosa y
dermatitis atópica es también importante. Hasta un 20% de pacientes
con diagnóstico de rinitis alérgica desarrollan síntomas de asma o
hiperreactividad bronquial. 3
En los pacientes con clínica de rinitis alérgica es menester resaltar la
historia clínica, tanto la personal, como los antecedentes familiares; son
los elementos más importantes en el diagnóstico de esta patología,
especialmente en niños, debido a las posibilidades de ser alérgico; si
uno de los padres lo es, varían entre el 30 al 58%, y si ambos padres lo
son, es de 60 a 75%.
La prevalencia de las enfermedades asociadas con atopia ha
aumentado en muchas partes del mundo en los últimos años. La Rinitis
Alérgica es la segunda enfermedad crónica más común en los EE.UU.,
donde se estima una prevalencia del 10% a 30% en adultos y de hasta
un 40% en niños, en comparación con el 20% en Alemania, Finlandia y
Suiza. En los últimos años, su frecuencia se elevó considerablemente en
especial por cambios en el estilo de vida y por la mayor contaminación
ambiental. 4,5
El tratamiento según ARIA 2007, se basa en el siguiente algoritmo 4
10
A pesar de su elevada prevalencia, es considerado frecuentemente
un problema banal por no poner en riesgo la vida del paciente, sin
considerar que se tratan de enfermedades que, especialmente en sus
formas crónicas, interfieren de manera notable con la calidad de vida,
debido a los síntomas primarios de la enfermedad como: Estornudos,
prurito nasal, rinorrea y congestión, asociándose a disminución de las
habilidades diarias laborales, escolares y una reducida calidad de vida,
así mismo causa interrupción del sueño con somnolencia diaria y fatiga
secundaria. 1,6
La importancia de la rinitis como entidad patológica es un hecho
reciente, desarrollado en las últimas décadas, dejando al descubierto,
fundamentalmente en nuestro país, la carencia de estudios
epidemiológicos en muestras de población lo que refleja la situación
sanitaria actual. La incidencia de la patología alérgica en nuestro país se
desconoce, así como las comorbilidades y por supuesto la repercusión
sobre la calidad de vida en todos nuestros pacientes; razón ésta que
motivó la investigación.
Materiales y Métodos
Realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo y no experimental
donde revisamos las historias clínicas de todos los pacientes que
acudieron durante el período Agosto 2007 – Julio 2009 a la consulta
de Rinología del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General
del Este “Dr. Domingo Luciani”. La muestra estuvo representada por
los pacientes con diagnóstico clínico de Rinitis Alérgica. Se realizó un
instrumento para la recolección de los datos, el cual se anexa todos
fueron vaciados en una tabla de Microsoft Excel para su estudio. Los
resultados fueron expresados en valores absolutos y escala porcentual,
se plasmaron en el texto, gráficos y tablas.
Resultados
Se obtuvo un universo de 823 pacientes y una muestra de 329
pacientes; lo cual corresponde a una incidencia del 40% en nuestra
consulta. Más frecuente fue la enfermedad en el sexo femenino, con
211 pacientes (64%), con respecto al masculino 118 pacientes (36%). La
muestra estuvo comprendida por pacientes entre 15 y 70 años de edad.
El grupo etario más afectado fue pacientes jóvenes de 15 a 30 años
(174 pacientes) corresponde al 53%, seguido de los pacientes entre 31
y 46 años, el 22% que correspondía a 72 pacientes. Se clasificó la rinitis
alérgica según ARIA 20073: Presentó el 38% de la muestra (125 pacientes)
presentaba rinitis alérgica leve intermitente, seguido del 34%, 112
pacientes se clasificó como moderada severa persistente. El 75 % (246
pacientes) presentó otros comórbidos atópicos como Asma Bronquial
(54%, 177 pacientes); Dermatitis (8%, 25 pacientes) y Conjuntivitis
(13%, 44 pacientes). El tratamiento médico de los pacientes consistió
en la administración de antihistamínicos orales, y esteroides tópicos
nasales principalmente, basándonos en el protocolo de tratamiento de
ARIA 20073. El 36 % de los pacientes recibió inmunoterapia específica
asociada al tratamiento médico, indicada por el servicio de Alergología
IVSS Chacao. Se les realizó pruebas cutáneas e IgE sérica a los pacientes
anteriores; siendo el prick-test positivo más frecuente para ácaros, polvo
y plumas. Solo a 92 pacientes se les realizó IgE sérica, encontrándose
aumentada en 59 pacientes (18%) y 53 pacientes se les realizó citología
nasal encontrándose positiva para rinitis alérgica en el 35% de los casos.
FUENTE: Tabla de datos.
FUENTE: Tabla de recolección de datos
Conclusiones
La Rinitis Alérgica constituye uno de los motivos de consulta más
11
frecuentes en Medicina General, los síntomas de las infecciones virales
de vías respiratorias, alergia a antígenos inhalados o irritación por otras
causas de vías respiratorias altas, son problemas todos ellos habituales. 1
La Rinitis Alérgica es la segunda enfermedad crónica más común
en el mundo, estimándose una prevalencia del 10% a 30%; siendo la
incidencia reportada en nuestra consulta de 40%, resultado muy por
encima de la incidencia mundial. La prevalencia aumentada en el sexo
femenino, y en pacientes jóvenes se corrobora en nuestro estudio,
al igual que en la literatura revisada. El 34% de nuestros pacientes
consideró su enfermedad moderada severa a diferencia del 59% a
nivel mundial, por lo cual es imprescindible la valoración conjunta
con alergología para el control sintomático de nuestros pacientes.7 El
diagnóstico de la rinitis se basa en la concordancia entre la típica historia
de síntomas alérgicos y el diagnóstico con pruebas. Los síntomas típicos
de rinitis alérgica incluyen rinorrea, estornudos, obstrucción nasal y
prurito. Los comórbidos atópicos asociados son muy frecuentes en
esta población. Recientes estudios clínicos y epidemiológicos sugieren
la estrecha relación existente entre rinitis alérgica y asma. Cerca del
80% de los pacientes asmáticos presentan rinitis y pacientes con rinitis
alérgica tienen asma como consecuencia de una respuesta hiperactiva
bronquial.8-10 Como se confirmó en nuestro estudio, la incidencia de
atópicas asociadas es alta, siendo la de mayor prevalencia el asma
bronquial con presencia en el 54% de la población, por encima de lo
reportado en otro estudio a nivel mundial. 3
Para el estudio de la rinitis alérgica el test cutáneo y eosinófilos nasales
son los exámenes de elección, serán positivos o negativos y orientarán a
ubicarlos en la clasificación. Dentro de los test cutáneos el más utilizado
es el Prick test debido a su alta especificidad y gran correlación con las
pruebas de provocación nasal y con la IgE específica11 la cual es muy
costosa y en muchas ocasiones se utiliza la IgE sérica total, siendo de
menor costo pero se eleva por mecanismos no alérgicos, en ocasiones
no es de gran utilidad y por otro lado11, como se corroboró en nuestro
estudio, en casos de rinitis alérgica intermitente se ha visto que más del
50% de los pacientes no tienen una IgE total aumentada, por eso no es
un arma diagnóstica. El estudio de la IgE específica es de gran utilidad
pero su relación costo beneficio comparándola con el uso de Prick Test,
no justifica su utilización.
Es menester continuar con estudios tanto epidemiológicos como
experimentales, en los pacientes con rinitis alérgica contamos con
muy pocas investigaciones en nuestro país, siendo esta una causa
muy frecuente de consulta a nuestra especialidad, con alto nivel de
alteración en la calidad de vida; igualmente es importante conocer
datos estadísticos, clínicos y terapéuticos en nuestro medio y así ofrecer
el mejor manejo a nuestros pacientes: son ellos nuestra razón de ser;
por eso este estudio nos motivó para la realización de nuestra tesis de
grado.
Referencias Bibliográficas
1. Rodríguez M. Rinitis alérgica. Sistema Nacional de Salud Vol. 24–N.o 1- 2000.
Servicio de Alergología. Hospital Universitario Clínica «Puerta de Hierro».
Madrid. Disponible en: http://www.msc.es/farmacia/infmedic
2. Valero A. Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en Rinitis Alérgica.
Reuniones anuales: ponencias de la edición 2005. Hospital clínico de
Barcelona. Disponible en: http://www.alergoaragon.org/2005/segunda1.html
3. Gwaltney JM Jr, Jones JG, Kennedy DW. Medical management of sinusitis:
educational goals and management guidelines. The International Conference
on sinus Disease. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995:167:22–30.
4. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2007. Allergy 2008: 63 (Suppl.
86): 8–160.5.- Dominguez A. Coste de la rinitis alérgica. REES Vol 3 Página nº 43
6. Craig T, McCann J, Gurevich F, Davies M, Pa H. The correlation between allergic
rhinitis and sleep disturbance. Journal of Allergy and Clinical Immunology,
Volume 114, Issue null, Pages S139-S145
7. Baiardini I, Pasquali M, Giardini A, Specchia C, Passalacqua G, Venturi S, Braido S,
Bonini S, Majani G. Rhinasthma: a new specific QoL questionnaire for patients
with rhinitis and asthma. Allergy 2003: 58: 289–294
8. Spector SL. Overview of comorbid associations of allergic rhinitis. J Allergy Clin
Immunol 1997;99:773–780.
9. Passalacqua G, Ciprandi G, Canonica GW. United airways disease: therapeutic
aspects. Thorax 2000;55(2): 26–27.
10. Passalacqua G, Ciprandi G, Canonica GW. The nose-lung interaction in allergic
rhinitis and asthma: the United Airways Disease. Curr Opinion2001;1:7–13.
11. Chul H, Jeong H, Hyun J, Ic-Tae K, Mu Jin C, Chun D; Yu-Sung W.Clinical
Characteristics of Allergic Rhinitis According to Allergic Rhinitis and Its Impact
on Asthma Guidelines. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology Vol. 1,
No. 4: 196-200, December 2008
Colegas Otorrinolaringólogos:
La Revista Acta Otorrinolaringológica Venezolana representa el medio donde podemos
compartir nuestras experiencias profesionales con el resto de la comunidad científica.
Le invitamos a participar envíe sus trabajos, libres o de revisión beneficiosos para nuestra comunidad
otorrinolaringológica
Envíanos tus trabajos a la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología al Cuerpo Editorial a la dirección de
correo electrónico [email protected]
12
Programa de atención integral y
oportuna al paciente con Tinnitus
(PAINOT)
Revista Acta
José G. Ledezma, Argnice Loreto, María M. Primera, Alejandra Riera, Yuderka Santana,
Mariana Pérez, Amalia Mora.
Introducción
La prevalencia de Tinnitus oscila entre 0,5 a 20% 1,2,3,4,5 en la población
general y alrededor del 1% experimenta afectación grave de su vida
producto del mismo.6 Según Sismanis “los otorrinolaringólogos con
frecuencia no tratan adecuadamente el Tinnitus”,7 y para Antoli –
Candela, la mayoría de los otorrinolaringólogos sienten aversión por
desconocimiento del enfóque adecuado y enfrentan al paciente en la
entrevista inicial con una actitud defensiva y fatalista con el consecuente
incremento del estado de ansiedad y persistencia del problema Tinnitus.
Sin embargo, en los cursos de residencia de formación de especialistas,
es poca la actividad sobre el particular, así como en los programas
académicos de las sociedades de la especialidad. El departamento de
otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” ha diseñado
una propuesta de atención sistemática al paciente con Tinnitus la cual
se aplica en diferentes centros desde hace tres años, por lo que se
consideró pertinente una revisión de casos. Se presenta la experiencia
de casi 3 años de ejecución del programa de atención integral y
oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT), bajo un protocolo dinámico
de ajuste permanente para ofrecer alternativas terapéuticas y alcanzar la
excelencia en la atención a los pacientes con Tinnitus.
Objetivo General
Describir las características epidemiológicas de los pacientes
incorporados al Programa de Atención Integral y Oportuna al paciente
con Tinnitus (PAINOT).
Objetivos Específicos
1. Determinar edad, sexo y lateralidad del oído afectado en los
pacientes incorporados al Programa de Atención Integral y
Oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT)
2. Precisar las causas de hipoacusia neurosensorial asociada a la
presencia de Tinnitus
3. Medir el nivel de discapacidad .a través del inventario de
discapacidad del Tinnitus
Población y Métodos
Estudio multicéntrico, retrospectivo de corte transversal que
incluyó todos los pacientes (n=89) incorporados al programa de
atención integral y oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT), en
* Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”.
sus diferentes sedes (Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, Instituto de
Otorrinolaringología y Grupo Médico Otorrinolaringológico) desde
enero de 2007 a noviembre 2009. Los criterios de inclusión al programa
(PAINOT) en cada centro comprendían: a) Mayor de 18 años de edad, b)
Tinnitus no pulsátil, c) Calificación mayor o igual a 18 en el Inventario de
discapacidad del Tinnitus (THI), Anexo 1. Se recabó información acerca
de lateralidad de la afección, presencia de síntomas asociados, haciendo
énfasis en la asociación de hipoacusia neurosensorial y la entidad que
la produjo. Los pacientes fueron clasificados según la escala del THI en
incapacidad leve (18 a 36), moderada (38 a 56), y severa (58 a 100). 9
El Programa de atención integral y oportuna al paciente con Tinnitus
(PAINOT) se origina como una herramienta para atender eficazmente
los pacientes con Tinnitus que acudían al Hospital Militar Dr. Carlos
Arvelo y una necesidad de sistematizar el procedimiento de atención
para trascender a los médicos en formación y masificar un método
útil que contribuya al bienestar de quién padece de éste síntoma. Se
aplica desde 2007 en tres sedes del área metropolitana de Caracas,
Venezuela y recibe pacientes procedentes de todo el país. Consta de
tres fases: diagnóstico etiológico, diagnóstico del impacto y aplicación
de estrategias terapéuticas y comprende: orientación, enriquecimiento
auditivo, tratamiento farmacológico, ejercicios de respiración y relajación
(Jacobson) y acompañamiento. Se basa en el modelo neurofisiológico
propuesto por Jastreboff 8 y tiene como propósito disminuir el tiempo
de percepción y las molestias ocasionadas por el ruido en las áreas de
sueño, capacidad de concentración y estados de ánimo (humor) y de
esa forma contribuir a mejorar la calidad de vida de quién lo padece.
El equipo está integrado por especialistas en otorrinolaringología,
psicología, audiología y audioprotesistas.
Cuando el paciente ingresa al programa, se realiza una historia
clínica integral comprendiendo: interrogatorio exhaustivo con visión
amplia de cualquier dolencia, signos vitales, exámen físico completo
de cabeza y cuello, aproximación al tono del Tinnitus con diapasón,
aplicación de escala UTAT (instrumento en proceso de validación) para
precisar áreas afectadas (sueño, concentración y humor) así como THI
(Tinnitus Handicap Inventory) en su versión en español. A todos los
pacientes se les realiza audiometría tonal y vocal e impedanciometría,
acufenometría (frecuencia e intensidad del Tinnitus) y se reserva las
pruebas vestibulares para aquellos pacientes con síntomas vestibulares
asociados; pruebas de laboratorio cuando se sospeche origen
13
metabólico y estudio de imágenes (Resonancia magnética de conducto
auditivo interno y ángulo pontocerebeloso) para descartar lesiones
retrococleares. En todos los casos se orienta con apoyo audiovisual,
acerca de la anatomía del oído y su funcionamiento, la emergencia y
persistencia del síntoma a través de una charla explicativa del modelo
neurofisiológico y se hacen indicaciones basadas en la etiología (cuando
se logra determinar), recomendaciones sobre enriquecimiento auditivo,
técnicas de control de estrés (respiración y relajación) y se ofrece
disponibilidad de comunicación permanente ante cualquier situación
incontrolable relacionada a su ruido. En los pacientes cuando se percibe
afectación severa (depresión y/o ansiedad) del estado de ánimo, se
deriva al psicólogo del programa para evaluación y orientación. La data
se obtuvo de las historias clínicas y se aplicó estadística descriptiva para
el análisis de los resultados.
Resultados y Discusión
Se incluyeron 89 (n=89) pacientes, el sexo más frecuentemente
afectado fue el femenino (61,7%) vs masculino (38,3%) a diferencia de las
series de Vernon y Press10, Meikle5 y Hazell11 en las cuales predomina el
sexo masculino. También contrasta con Chung12 y Shuklman13 , quienes
no encuentran diferencias significativas. En la población estudiada
(Venezuela) la mujer se ha incorporado al mercado laboral en igualdad
de condiciones al hombre, por lo tanto las teorías existentes acerca de
mayor exposición de los hombres a situaciones laborales productoras
de Tinnitus5, no es considerable; sí podría influir es la tendencia de las
mujeres a consultar al médico y por lo tanto generar un falso predomino
femenino la tendencia del hombre a no consulterse.
La mayoría de los pacientes se ubicó entre la cuarta y quinta década de
la vida (57,2%), a pesar de las publicaciones2,3,4,14,15 avalan la prevalencia,
se incrementa a partir los 51 años, lo cual es razonable tomando en
cuenta la presencia de presbiacusia a partir de esta edad. Se encontró
predominio del oído izquierdo 28 (42%), seguido del derecho 37 (31%)
y bilateral 24 (27%) (Tabla 1). Tal hallazgo se asemeja a resultados
previos4,12,16 se explican según las teorías de Coles y Smith17: mayor
exposición al ruido ambiental del oído izquierdo y mayor vulnerabilidad
por la preponderancia hemisférica cerebral.
Hubo presencia de hipoacusia neurosensorial en 77 pacientes (87%),
1 (9%) tumor de ángulo pontocerebeloso y 11 (12%) catalogados
como idiopático, sin síntomas audiológicos asociados ni atribuible a las
causas investigadas (Tabla 2). Estos resultados coinciden con la serie de
Lindberg y cols18 mostró 67% de pacientes con hipoacusia asociada al
síntoma y Sheehy19 de presencia de acúfenos en lesiones retrococleares.
14
La presencia de hipoacusia neurosensorial predominó en los hallazgos
encontrados 77 pacientes (87%), lo cual es explicable considerando la
alta prevalencia de hipoacusia en la población general y su estrecha
relación con la génesis del Tinnitus.2,1,12 En relación a la etiología
de la hipoacusia, se distribuyó así: 15 pacientes (19%) enfermedad
de Meniere, 3 pacientes (4%) trauma acústico 3 pacientes (4%) por
hipoacusia súbita, 12 pacientes (16%), presbiacusia y 44 pacientes (57%)
con pérdida neurosensorial no atribuible a una enfermedad específica
(Tabla 3). Tales resultados muestran una asociación de compromiso
coclear similar en proporción a lo reportado por Spoendein (20) reportó
sordera súbita, presbiacusia, trauma acústico y ototoxicidad en su serie.
Se evidencia una proporción elevada de hipoacusia neurosensorial
de causa indeterminada podría obedecer al diseño del estudio,
considerándo los criterios de la Academia Americana21 para catalogarlos
como enfermedad de Meniere definitiva (2 o más episodios de vértigo
mayor de 20 minutos, hipoacusia neurosensorial documentada en
más de una ocasión y tiinitus con plenitud aural) dejando como causa
indeterminada las hipoacusia neurosensoriales no cumplieran tales
criterios.
Los pacientes ingresados al estudio presentaron incapacidad leve 36
(40%), moderada 20 (22%) y severo 33 (37%) (Tabla 4). Esto los ubica
en un rango de afectación diaria de sus actividades laborales, sociales
y trastornos para conciliar el sueño, lo cual representa una alteración
debiendo ser atendida eficaz y oportunamente.
Aún nos resta mucho por aprender sobre el Tinnitus, entender los
niveles de tolerancia variables para diferentes pacientes en situaciones
similares, la asociación de enfermedad metabólica en pacientes sin
lesión auditiva, entre otras variaciones, sin embargo la incorporación de
protocolos sistemáticos de atención contribuirán a comprender mejor
la situación y ofrecer alternativas para mejorar la calidad de vida de
quién padece el síntoma.
Conclusiones
La revisión periódica permite analizar las características de
presentación del síntoma Tinnitus y su asociación con otros síntomas
audiológicos u otras causas asociadas (metabólicas, vasculares) para
redefinir acciones que proporcionen una estrategia de atención óptima
y eficaz. Los pacientes ingresados al Programa de Atención Integral y
Oportuna al paciente con Tinnitus se ubican entre la cuarta y quinta
década de la vida con predominancia del síntoma sexo femenino y
el oído izquierdo, La hipoacusia neurosensorial acompaña a más de
2/3 de los pacientes y la enfermedad de Meniere es la entidad más
frecuentemente encontrada como etiología. Los niveles de moderado a
severo ocupan más de la mitad de los incorporados al programa.
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15
Laringomalacia. Experiencia en 5 años.
Revista Acta
Hospital de Niños “J.M. de Los Ríos” Caracas - Venezuela.
Ganador del Premio Trabajo Libre Residente en el
XXVII Congreso Venezolano de Otorrinolaringología.
Katiuska Barrios*, Francys Salazar* , Myriam Adriana Pérez**, Ligia Acosta***, Jacqueline Alvarado****
Resumen: La laringomalacia es una anomalía congénita laringea de etiología
desconocida, se caracteriza por flacidez de las estructuras supraglóticas;
clínicamente se manifiesta por estridor inspiratorio y dificultad respiratoria,
dependiendo de su severidad. El diagnóstico se realiza por endoscopia laringea,
mostrando grados variables de flacidez supraglótica. Es de resolución expontánea
en su gran mayoría.
Objetivo: Determinar la casuística y características de pacientes con diagnóstico
de laringomalacia.
Método: Es un estudio descriptivo y prospectivo con 92 pacientes,
seleccionados desde Enero 2005 a Junio 2009, en la consulta de ORL del Hospital
de Niños “J.M. de los Ríos”.
Resultados: De los 92 niños evaluados, predominó el sexo masculino (57,6%).
La edad promedio fue de 3,6 meses. En los factores prenatales destacó Infecciones
urinarias (20,7%), en los perinatales: embarazos a término (90,2%), con peso
promedio de 2870gr y en los postnatales predominó, Síndrome de dificultad
respiratoria (13%). En un 44% existía al menos una patología asociada, siendo la
más frecuente el Reflujo gastroesofágico (60,8%). El estridor inspiratorio (100%)
constituyó el síntoma predominante. La laringomalacia Tipo II se destacó en un
75%. La mayoría recibió tratamiento antirreflujo más tratamiento conservador
(60,8%) y un solo caso ameritó cirugía.
Conclusión: Es la laringomalacia es una entidad frecuente en la población
pediátrica, el estridor inspiratorio y la dificultad respiratoria de leve a moderada
constituyen los síntomas relevantes que presumen su sospecha clínica. La
nasofibrolaringoscopia flexible permite en forma objetiva y certera su diagnóstico
definitivo. El reflujo gastroesofágico es la patología asociada más prevalente.
Palabras clave: Laringomalacia, estridor laríngeo congénito
Introducción
El término laringomalacia fue descrito por Jackson C. y Jackson CL. en 1942 “Laringomalacia,
el estridor laríngeo congénito, es una común y transitoria forma de estridor en niños, esta
asociada a la suave y anormal flacidez de los cartílagos laríngeos”.1
Belmont JY y Grundfast K. 1984, describen “el estridor laríngeo congénito como una
alteración, donde la única anomalía de las vías aérea superior identificada, sería el prolapso de
*
**
***
****
16
Residente del Servicio de ORL, Hospital de Niños J.M. de Los Rios, Caracas
Adjunto del Servicio de ORL, Hospital de Niños J.M. de Los Rios, Caracas
Coordinador Docente del Postgrado de ORL, Hospital de Niños J.M. de Los Rios, Caracas
Jefe de Servicio de ORL, Hospital de Niños J.M. de Los Rios, Caracas
las estructuras de la supraglotis durante la inspiración”2
La laringomalacia es una malformación congénita
laríngea de etiología desconocida, frecuente en la
población pediátrica, presentándose en más del 75%
del total de las patologías de la laringe3,4,5. No tiene
predilección por el sexo.
Se han descrito varios factores en su origen3:
• Histológicos: Basados en la inmadurez del cartílago
laríngeo, provocando una debilidad y tendencia
al colapso durante la inspiración, teoría no muy
sustentable; por que, en neonatos prematuros
no hay mayor incidencia de esta patología en
comparación al resto de la población.
• Desorden neuromuscular: Por inmadurez o
disfunción en el control neuromuscular que
conlleva a una hipotonía muscular originando
estridor, e incluso obstrucción aérea y disfagia.
• Anatómicos: En estos niños se encuentran unas
alteraciones anatómicas características, con
colapso y aspiración de distintas estructuras de la
supraglotis durante la inspiración.
Aunque se trata de una malformación congénita,
el sonido de las vías respiratorias comienzan a la
edad de 4-6 semanas, esto es causado por las tasas
de flujo inspiratorio, las cuales no pueden ser lo
suficientemente alta como para generar los sonidos6.
Se caracteriza clínicamente por un estridor
inspiratorio, agudo y vibratorio, generalmente
intermitente; puede exacerbarse: con el llanto, la
alimentación y la postura en decúbito supino, se
atenúa con el decúbito prono. En los casos moderados
a severos se asocia la dificultad respiratoria o asfixia
pudiendo comprometer la vida del paciente. En
raras ocasiones la alteración causa hipoventilación o
hipoxemia suficiente para interferir con el crecimiento
y el desarrollo normal.
Algunos investigadores han encontrado asociación en un 68% con
reflujo gastroesofágico, siendo éste capaz de producir edema e inflamación
de la vía aérea, acentuando la obstrucción respiratoria. Sin embargo, la
laringomalacia puede generar por sí misma una alteración del gradiente
de presiones intraabdominal/intratoráxica que induzca el reflujo; por
lo tanto es difícil determinar si es una causa o una consecuencia7. Los
síntomas disminuyen gradualmente con el crecimiento de la laringe y
usualmente desaparecen a los 18 meses de edad5.
y hallazgos endoscópicos. Se utilizó el programa SPSS 11,5 for Windows,
a través de tablas, frecuencias, cálculo de porcentajes, promedios y
desviación estándar.
Resultados
Entre Enero de 2005 y Junio del 2009 se evaluaron 92 pacientes con
diagnóstico de Laringomalacia. Del total de pacientes el 57,6% (53) fueron
del sexo masculino y 42,4% (39) del sexo femenino. (Gráfico 1).
El diagnóstico se efectúa por la anamnesis, el examen físico
y fundamentalmente por la Endoscopia laringea, siendo la
nasofibrolaringoscopia flexible el ideal en niños, nos permite visualizar
la estructura y dinámica laríngea6. La laringomalacia se clasifica desde
el punto de vista endoscópico según Olney y et al.19997 en Tipo I,
donde existe prolapso de la mucosa redundante de los aritenoides, y
puede introducirse en la glotis durante la inspiración, Tipo II, es una
Tipo I asociada a repliegues ariepiglóticos cortos y Tipo III es una
Tipo II junto con desplazamiento posterior de la epiglotis en omega,
colapsando la glotis. Otros exámenes complementarios de utilidad para
hacer diagnóstico diferencial con otras causas de estridor o lesiones
concomitantes, pueden ser: Rx de cuello, Rx de tórax, Rx esófago con
bario, broncografía con contraste y broncoscopia9,10,11
La mayoría de los casos no necesita tratamiento específico, con
el crecimiento y madurez de la estructura laringea, ésta adquiere
mayor consistencia, cediendo el estridor, con resolución espontánea
en aproximadamente el 85% de los casos10. El tratamiento suele
ser conservador, basado fundamentalmente en medidas generales
relacionadas con las posturas; manteniendo posición en decúbito lateral
durante el sueño, alimentación con pausas y manejo de secreciones.
Se indica tratamiento antirreflujo cuando existe asociación con Reflujo
Gastroesofágico. En los casos severos con compromiso importante
en la alimentación, ventilación y desarrollo pondoestatural se plantea
resolución quirúrgica; existiendo diversas técnicas según sea el patrón
obstructivo: resección de la mucosa supraaritenoidea, sección de
pliegues ariepiglóticos, epiglotopexia o epiglotectomia parcial y/o
traqueotomía12,13.
La edad promedio fue de 3,6 meses (rango entre 0 y 18 meses),
con una desviación estándar de 2,4 meses. El mayor número de casos
correspondieron al grupo etáreo de 1 a 6 meses, 76,1% (70), seguidos
del grupo de recién nacido 13% (12), entre 7 a 12 meses 9,8% (9) y 1 caso
mayor de un año de edad. En la distribución porcentual de los pacientes
con Laringomalacia según los diferentes grupos etáreos, se observa una
clara tendencia a disminuir, conforme aumenta la edad, (nptrend p=
0,000) (Gráfico 2).
El objetivo de este trabajo es determinar la casuística y características
de pacientes con diagnóstico de laringomalacia.
Método
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en base a 92 pacientes
menores de 18 meses con diagnóstico de Laringomalacia, seleccionados
desde Enero del 2005 a Junio 2009, todos acudieron al Servicio de
Otorrinolaringología del Hospital de Niños “J.M. de los Ríos”. Se utilizó un
nasofibrolaringoscopio flexible Olympus de 3,6 mm de diámetro externo,
con fuente de luz Olympus CLK4, conectado a una cámara de video
Olympus OTV-F3. La nasofaringolaringoscopia se realizó en la Unidad de
Laringe de la consulta de ORL del Hospital; con el paciente en ayunas,
sin sedación. A los pacientes seleccionados, se les realizó el Protocolo de
Laringomalacia.
Para el análisis estadístico se consideraron variables de carácter
biodemográfico, tales como sexo y rangos etáreos (0 - 6 meses, 6 -12
meses, 12-18 meses), antecedentes, sintomatología, patologías asociadas
En cuanto a la procedencia en su mayoría 58,7% (54) correspondían al
área metropolitana, la región central con 26,1% (24), la región oriental 8,7%
(8), la región del sur 4,3% (4) y la región occidental 2,2% (2). (Gráfico 3).
Al estudiar los antecedentes prenatales se evidenció mayor incidencia
de infecciones urinarias 20,7% (19), (Tabla 4), en los antecedentes
perinatales 90,2% (83) fueron embarazos a términos con peso promedio
de 2870gr (tabla 5) y en los postnatales predominó, Síndrome de
Dificultad Respiratoria 13%12. (Tabla 1,2,3)
17
En cuanto a la clínica, el estridor inspiratorio se presentó en el 100%
de los casos, dificultad respiratoria 20,7% (19), apnea 17,4% (16), disfonía
16,3% (15) y cianosis 16,3% (15). (Gráfico 4)
En todos los pacientes existía al menos una condición o patología
médica asociada, siendo la más frecuente el Reflujo Gastroesofágico
60,8,% (56), Déficit Pondoestatural, 33,7% (31), Patologías Neurológica
7,6% (7), destacando Parálisis Cerebral Infantil 42,8% (3), Cardiopatías
congénitas 5,5% (5) siendo de mayor incidencia Comunicación
Interventricular 3,3% (3), Genopatias 4,4% (4) evidenciando el Síndrome
de Down 3,3% (3), Patología laringea asociada 3,2% (3), presentándose:
Movimiento paradójico de cuerdas vocales, Membrana laringea, y Quiste
laríngeo. En 4 pacientes se encontraron otras patologías como Fístula
traquesofagica, Atresia esofágica, Error innato del metabolismo (4,3%)
descritas en la (Tabla 4).
En la evaluación endoscópica por nasolaringoscopia flexible, los hallazgos
obtenidos fueron: Laringomalacia tipo I 23,9% (22), Laringomalacia Tipo II
75% (69), y Laringomalacia Tipo III 1,10% (1). (Gráfico 5).
En relación al tratamiento empleado, recibieron tratamiento
conservador 38% (35), tratamiento antirreflujo + tratamiento conservador
60,8% (56) con un solo caso tratamiento quirúrgico 1,1%, (laringomalacia
Tipo III + membrana laringe), ameritó traqueostomia mas exéresis médica
de membrana laringea. (Gráfico 6)
18
El tipo predominante de Laringomalacia según la clasificación
endoscópica de Olney et al, correspondió a Tipo II 75%, a diferencia de
otros estudios donde existe un predominio del Tipo I 6.
En nuestra casuística el tratamiento conservador, dado por medidas
posturales, para la alimentación y manejo de secreciones, asociado a
terapia antirreflujo fue el predominante 60,8% (56), tratamiento
conservador exclusivo en 38% (35), y solo un caso ameritó cirugía, lo
cual coincide con Bartual Pastor et al, donde refiere ser una entidad clínica
de buen pronóstico, manteniendo actitud expectante conservadora y
tratamiento médico antirreflujo cuando existe asociación con Reflujo
gastroesofagico.
Conclusiones
La Laringomalacia es una entidad frecuente en la población pediátrica.
Se evidenció mayor proporción en el sexo masculino con una edad de
inicio de 3,6 meses. El estridor inspiratorio y dificultad respiratoria son
prevalente en la clínica. El Reflujo gastroesofágico (RGE) es una patología
asociada generalmente endoscópicamente. La nasofibrolaringoscopia
flexible permite en forma objetiva y certera su diagnóstico definitivo
siendo el tratamiento en su mayoría conservador asociado a tratamiento
médico antirreflujo cuando coexiste con RGE.
Discusión
Laringomalacia es una anomalía congénita de la laringe y la causa más
común de estridor en la infancia. La edad promedio del estridor en la
laringomalacia fue de 3,6 meses similar al estudio de Olney et al.7 donde
se presenta a los 3,8 meses. Sin embargo hay casos como los publicados
por Mc Swiney el al.1 los cuales describen a seis pacientes con inicio de
sus síntomas al mes y medio de edad.
En relación a los antecedentes prenatales en nuestro estudio correspondió
con mayor proporción a infecciones urinarias 20,7% y embarazos no
controlados 12% evidenciando marcada diferencia con el estudio de Olney
et al (7) donde predominó el hábito tabaquico en un 27,7%.
En cuanto a los antecedentes perinatales 90, 2% fueron embarazos a
términos y concuerda con otros estudios internacionales11.
En los antecedentes postnatales en nuestra casuística predominó el
Síndrome de dificultad respiratoria 13%. Actualmente no existen reportes
en la literatura describiendo asociación con antecedentes postnatales.
Con respecto a la sintomatología en nuestro estudio el estridor
inspiratorio se presento en todos los pacientes, 100%, la cual coincide
con la literatura12,13.
En todos los pacientes existía al menos una patología medica asociada,
siendo la más frecuente en nuestro estudio el Reflujo gastroesofágico
60,8% coincidiendo con lo reportado por algunos investigadores
internacionales12,12,13.
Recomendaciones
Se enfatiza la necesidad de evaluar endoscopicamente a todo lactante
con estridor inspiratorio con el apoyo de la nasofibrolaringoscopia
flexible, siendo un procedimiento accesible y bien tolerado por los niños,
además se han descrito lesiones sincrónicas congénitas de la laringe para
lo cual debemos realizar diagnóstico diferencial. Todo ello con el fin de
lograr el mejor abordaje en estos niños con síntomas laríngeos en etapas
tempranas y así tomar las medidas necesarias para su resolución óptima
y calidad de vida satisfactoria.
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19
Aproximación clínica y quirúrgica
a la nariz desviada
Revista Acta
Dra. Nancy Miranda, Dr. Carlos Gil , Dr. Ciro Aponte, Dra. Tatiana Gómez, Dra. Gabriela Celis
Sólo una cosa vuelve un sueño imposible: el miedo a fracasar.
PAULO COELHO
Resumen: La nariz desviada representa, el más desafiante de los lienzos sobre
el cual el cirujano nasal debe demostrar su capacidad de observación analítica,
expresar con libertad su naturaleza artística y amalgamarla con su estricta esencia
anatómica y funcional. Los pacientes que la padecen ansían respuestas precisas a
sus inquietudes y altas probabilidades de éxito post-operatorio; los médicos que las
manejamos las reconocemos como un camino con sendas plenas de adversidades,
enemigos conocidos y por conocer. Presentamos nuestra filosofía como equipo en
el manejo quirúrgico de la nariz desviada a través de la técnica de rinoseptoplastia
abierta en 86 pacientes diagnosticados y tratados quirúrgicamente en nuestra
práctica privada, entre el año 2004 y el año 2008; 41 pertenecientes al sexo femenino
y 45 pertenecientes al sexo masculino con una edad media de 32 años. Del total
de la muestra 33 pacientes fueron rinoseptoplastias primarias y 53 pacientes
representaron rinoseptoplastias de revisión. El periodo de seguimiento de los mismos
está comprendido entre los 9 meses y los 4 años de período post-operatorio.
El criterio de éxito fue establecido en base a la satisfacción cosmética del paciente
y a la mejora en la función nasal, así como la situación objetiva de la nariz en relación
a la línea media facial, la simetría y el contorno nasal postoperatorio. La complicación
más frecuentemente encontrada fueron desviaciones nasales residuales en 15% de
la muestra estudiada. Los autores concluyen que la nariz desviada representa un reto
diagnóstico y terapéutico que exige una comunicación amplia con el paciente en
la fase preoperatoria, una dinámica quirúrgica prolija y flexible y una observación
cercana durante el período postoperatorio.
Palabras clave: Rinoplastia abierta, Nariz desviada.
Introducción
La nariz desviada representa uno de los escenarios más complejos para el cirujano nasal;
en muchas oportunidades aun con un diagnóstico preoperatorio preciso, un plan quirúrgico
detallado y una técnica operatoria impecable, los resultados pueden ser desalentadores tanto
para el paciente como para el cirujano. En principio, la necesidad de movilizar las sub-unidades
nasales hacia la línea media facial, conservando los mecanismos de soporte de la nariz intactos;
representa un equilibrio difícil de alcanzar desde el punto de vista de la técnica quirúrgica
reconstructiva nasal. Es también lo imperativo de obtener buenos resultados estéticos nasales,
manteniendo la permeabilidad y funcionalidad de las fosas nasales, lo que hace de este
conjunto de técnicas quirúrgicas la expresión fiel de la necesidad del manejo de la estructura
20
* Departamento de ORL, Clínica Santa Sofía, Caracas
nasal como una unidad estética y funcional indivisible.
La forma de obtener resultados estéticos y funcionales
consistentes requiere la comprensión de la anatomía
nasal, de su fisiología, de la etiología de las potenciales
alteraciones estructurales nasales, así como del
entendimiento de las potenciales fuerzas intrínsecas y
extrínsecas que son capaces de alterar los parámetros
estéticos y funcionales nasales; seguido de un análisis
preoperatorio detallado que nos permita “desnudar” las
deformidades óseas y cartilaginosas debajo del sistema
de piel y tejidos blandos nasales. Es entonces cuando
estaremos preparados para formular un plan quirúrgico
individualizado y flexible que debe acompasarse con
un conjunto de técnicas quirúrgicas reconstructivas
nasales capaces de adaptarse a las necesidades
específicas de las sub-unidades nasales de cada
paciente; Solo así ejecutaremos de manera controlada
y secuencial las técnicas quirúrgicas específicas nasales
adecuadas, con la finalidad de volver a acercarnos a los
parámetros estéticos ideales nasales individuales.
Debemos establecer como pivote durante
todas las etapas diagnósticas y terapéuticas en la
aproximación a la nariz desviada al septum nasal, pues
axiomáticamente una deformidad septal mayor será
denominador común en las narices desviadas de forma
severa 1,2. Una de las más importantes razones por la
cual debemos establecer el septum nasal como eje
de nuestra aproximación descansa inicialmente en el
hecho de que su orientación espacial y calidad dictarán
en gran medida los criterios más importantes por la
cual el cirujano nasal decidirá el abordaje quirúrgico a
emplear, lo cual es quizás uno de los puntos de mayor
controversia en el manejo de la nariz desviada. Será
el momento entonces de tomar como cirujanos una
decisión personal entre un abordaje que permita la
reconstrucción anatómica nasal, que nos devuelva la
estructura y contornos nasales perdidos; pero, que nos
exponga al riesgo de debilitar aún más el soporte óseo
y cartilaginoso nasal3, o alternativamente escoger
un abordaje que nos permita emplear únicamente
técnicas de camuflaje que preserven al máximo los
mecanismos de soporte estructural nasal pero que
a su vez presenta severas limitaciones en ciertos
grupos de pacientes, como aquellos en los que
concomitantemente
encontramos
problemas
funcionales nasales que ameritan reconstrucción
de las válvulas nasales internas o externas así como
pacientes con dorsos exageradamente amplios,
asimétricos o divergentes4,5. El proceso de toma de
esta decisión será aun más difícil por el hecho de que
ambos tipos de abordajes presentan porcentajes de
revisión semejantes.
Aproximación y Dinámica Quirúrgica:
Entonces necesitaremos durante este apasionante
proceso clínico y quirúrgico, una suerte de coctel
con los siguientes ingredientes: estudio, capacidad
de comunicación, intuición, arte, riesgo, paciencia y
perseverancia.
Se realizó un estudio prospectivo de un grupo
seleccionado de 86 pacientes, con criterios clínicos y
diagnósticos de Nariz Desviada en la práctica privada
de cada uno de los autores, ubicadas todas en la
ciudad de Caracas, Venezuela, entre el mes enero
del 2004 y diciembre del 2008. Considerando esta
como toda aquella nariz que varía en relación a la
orientación vertical recta de la cara (3) (Figura 1). Los
criterios de inclusión utilizados a fin de conformar la
muestra sujeta a estudio, fueron los siguientes:
1) Pacientes portadores de nariz desviada primaria.
2) Pacientes portadores de nariz desviada posttraumática.
3) Pacientes portadores de nariz desviada postquirúrgica
Fig. 1
A todos los pacientes se les realizó una Historia Clínica Otorrinolaringológica integral, perfil de
laboratorio, radiografía de tórax y evaluación cardiovascular preoperatoria, así como tomografía
computada de nariz y senos paranasales (cortes axiales y coronales) así como también se practicaron
fotografías faciales a color digitales en 6 proyecciones preoperatorias y postoperatorias al tercer, sexto
y duodécimo mes. Se realizó un análisis estandarizado de sus parámetros estéticos faciales basados
en el estudio fotográfico preoperatorio para decidir la conducta a seguir de manera individual con
cada paciente.
Resultados
Desde el mes de diciembre del año 2004 hasta el mes de diciembre del año 2008 fueron realizadas
86 rinoseptoplastias en narices desviadas por los autores. Con un promedio de seguimiento postoperatorio de 16 meses. Del total de la muestra estudiada 45 pacientes pertenecieron al sexo
masculino y 41 al sexo femenino, con edades comprendidas entre 17 y 48 años, y una media de
32 años. Del total de la muestra estudiada, 33 pacientes fueron rinoplastias primarias y 53 fueron
21
de revisión. A todos los pacientes se realizo abordaje abierto. En 68
pacientes fueron practicadas osteotomías laterales, en 47 pacientes fueron
complementadas con osteotomías medias. En 84 casos fueron colocados
injertos separadores de bóveda media cartilaginosa, 65 de ellos simétricos
y 19 asimétricos. La totalidad de la muestra fue injertada con cartílago
septal, en 33 pacientes fueron utilizados además injertos de cartílago
costal y en 17 casos se complemento con concha auricular. En 73 casos
fueron utilizados técnicas de camuflaje en tercio superior y medio de la
nariz; de ellos 31 casos fueron cartílago completo fijado a piel y tejidos
blandos, en 35 pacientes fueron utilizadas capas de cartílago triturado en
bolsillos adecuados y en 7 casos utilizamos la técnica del Turkish Delight7.
Del total de la muestra estudiada en 34 pacientes fue utilizado injerto
extensor caudal septal en el complejo de la punta nasal, en 29 pacientes
fue utilizada la técnica del Tongue in Groove6 y en los restante 23 casos
fueron utilizados postes columelares. En 57 pacientes fueron utilizados
injertos de camuflaje de cartílago triturado en el complejo de la punta
nasal. Dieciocho pacientes presentaron complicaciones post-operatorias,
la más frecuente de ellas: desvío nasal residual.
Discusión
Cada nariz desviada a la cual nos enfrentamos, nos ofrece un espectro
único de escenarios y retos quirúrgicos para los cuales debemos estar
preparados. De vital importancia es para nosotros escuchar las necesidades
de nuestros pacientes y sus expectativas; es entonces cuando basados
en nuestro nivel de experiencia debemos proyectar si estas expectativas
están apegadas a la realidad, y si con las técnicas quirúrgicas con las cuales
estamos familiarizados, podemos satisfacerlas. Sentimos que la manera más
pragmática de acometer estos retos es con una evaluación preoperatoria
rigurosa, sistemática y detallada, tanto clínica, tomográfica así como
fotográfica. Una vez obtenida toda la data y completado nuestro proceso
de evaluación preoperatoria podemos tener una idea clara de la etiología
de la nariz desviada, quiere decir si es un problema congénito o adquirido;
de ser adquirido entonces probablemente nos enfrentemos a causas post
traumáticas o postquirúrgicas. Este punto tiene una gran relevancia para
nosotros pues nos ayuda a predecir en esta etapa de observación y análisis
dos factores de vital importancia:
a) La presencia o no de cartílago septal, necesario para la reconstrucción
quirúrgica.
b) El estado o calidad del cartílago septal a ser utilizado como material
de injerto.
Debemos recordar por una parte que el pivote estructural que
determinará el éxito o el fracaso tanto en términos funcionales como
estéticos de la cirugía en narices desviadas es el septum nasal. Por
lo tanto en narices desviadas postraumáticas y postquirúrgicas es
potencialmente probable la previa existencia de hematomas septales que
hayan comprometido la vitalidad del cartílago septal en diferentes áreas
del mismo o luxaciones y fracturas de la placa cartilaginosa que alteren
su integridad o calidad para ser utilizado como injerto estructural durante
la rinoseptoplastia. Además nos permite predecir la necesidad de utilizar
durante el acto operatorio otras fuentes de cartílago para la reconstrucción
quirúrgica, como el cartílago costal o el cartílago auricular; para entonces
comunicárselo y solicitar autorización de nuestros pacientes, para la toma
de los mismos.
Una vez completada esta etapa, entonces proponemos un plan
22
quirúrgico a la medida de las necesidades de cada paciente. Existen
dos aproximaciones teórico-prácticas al momento de ejecutar una
rinoseptoplastia en una nariz desviada como detallamos en la introducción:
1) La aproximación anatómica y estructural y 2) La aproximación con
técnicas de camuflaje. Como mencionamos cada una tiene ventajas y
desventajas y porcentajes de revisión similares. Nuestra filosofía toma
lo mejor de ambas aproximaciones, quiere decir utilizamos técnicas
quirúrgicas específicas en cada tercio nasal consideradas estructurales
(osteotomías, uso de injertos separadores, reconstrucciones septales,
extensores septales, técnica del tongue in groove6 y simultáneamente
utilizamos técnicas quirúrgicas de camuflaje (injertos cartilaginosos
completos y fijos, cartílago triturado, la técnica del turkish deligth7 y dermis
celular autóloga) según las características de cada paciente y el tercio
medio nasal involucrado. Entonces para la aproximación quirúrgica de
cada tercio nasal tomamos en consideración los siguientes factores:
1) Edad del paciente: Preferimos las técnicas de camuflaje en pacientes
que no han completado su desarrollo óseo facial adulto.
2) Simetría Facial: Nos inclinamos por técnicas de camuflaje en pacientes
con asimetrías faciales marcadas, en los cuales la simetría nasal resulta
casi imposible de alcanzar utilizando aproximaciones estructurales.
3) Tipo de Piel: Preferimos técnicas estructurales en pacientes de piel
delgada, evitando la esqueletonización de injertos cartilaginosos.
Evitamos el uso de camuflaje en pacientes de piel gruesa, pues
utilizamos esta característica como camuflaje natural.
4) Longitud de los huesos nasales: Utilizamos técnicas de camuflaje
y evitamos osteotomías en pacientes con huesos nasales cortos y
bóvedas cartilaginosas largas.
5) Función Nasal: El criterio que nos hace utilizar injertos separadores en
la bóveda cartilaginosa media o técnicas de camuflaje es la función
nasal. Si el paciente es asintomático nasal nos inclinamos por las
últimas, si por el contrario existe un colapso de la válvula nasal o
desviaciones septales altas sintomáticas, nos inclinamos por injertos
separadores simétricos o asimétricos.
6) Punta Nasal: Sin duda alguna es en la punta nasal donde preferimos
la aproximación estructural, dejando las técnicas de camuflaje para
cubrir pequeños defectos posteriores al refinamiento de la misma o
para cubrir injertos y evitar su esqueletonización postoperatoria.
Mantenemos una dinámica quirúrgica básica, secuencial y engranada, ya
expuesta, siempre flexible acorde a los hallazgos quirúrgicos individuales.
Lo primero que debemos establecer es el hecho que nosotros siempre
abordamos las narices desviadas a través de una técnica abierta8; lo cual
nos garantiza una exposición amplia, detallada en tercera dimensión y
sin distorsiones de las estructuras anatómicas nasales. Una vez expuesta
en su totalidad las estructuras nasales iniciamos la liberación de la unión
entre cartílagos laterales superiores e inferiores (con o sin reducción de
volumen de los cartílagos laterales inferiores) así como la separación de
los cartílagos laterales superiores del borde dorsal del septum nasal; con
la finalidad de liberar algunas de las potenciales fuerzas deformantes
extrínsecas del septum nasal, quiere decir aquellas secundarias a la
desviación de la pirámide nasal y que se activan a través de las uniones
de todas las estructuras oseas y cartílaginosas al septum nasal9 (Figura 2);
de necesitarse una reducción de giba óseo cartilaginosa la practicamos
durante esta etapa quirúrgica, pues disponemos de una buena exposición
y una estructura nasal estable.
Fig. 2
de soporte esencial de la bóveda cartilaginosa y del complejo de la punta
nasal. Encontraremos un sinfín de este tipo de deformidades que incluyan
la vara en forma de L, cuya corrección implica en nuestras manos reforzar el
área afectada con láminas cartilaginosas u óseas fijas, o en última instancia
su reemplazo parcial (Figura 4) o total (Figura 5). El siguiente paso en nuestra
dinámica quirúrgica es entonces reconstruir la bóveda cartilaginosa con
injertos separadores10 (Figura 6), simétricos o asimétricos fijados, según
sea necesario; lo que nos asegura una reconstrucción valvular interna
adecuada, ayuda a corregir desviaciones septales altas y minimiza algunas
complicaciones postoperatorias como el signo de la V invertida dorsal
nasal.
Fig. 4
Comienza la etapa determinante en toda rinoseptoplastia y quizás más
relevante en narices desviadas: el manejo quirúrgico del septum nasal. Lo
definimos como nuestro pivote con anterioridad, la estructura de soporte
nasal con mayor importancia estructural y entre las que más determinan
su funcionalismo; y que sin duda alguna contribuye de manera radical en
la alineación de la nariz con el plano vertical facial. Entonces posterior a
una disección sub-mucopericóndrica y sub-mucoperióstica metódica y
cuidadosa y a la liberación completa de los cartílagos laterales superiores
a su borde dorsal, podemos tener una idea clara de las fuerzas intrínsecas9
que influyen en su disposición espacial; quiere decir las fuerzas deformantes
secundarias a su crecimiento y desarrollo o a la lesión del cartílago en sí.
Muchas técnicas quirúrgicas se han descrito con la finalidad de corregir
estas deformidades pero lo que queremos establecer es que durante la
septoplastia y la recolección de cartílago septal para injertos es imperativo
preservar al menos una vara cartilaginosa en forma de L (Figura 3) de 10 a
15 mm de espesor y con doble mecanismo de fijación: a la lámina etmoidal
y a la espina nasal anterior, que nos preserve la estructura y el mecanismo
Fig. 3
Fig. 5
A continuación afrontamos el refinamiento de la punta nasal. Cuatro
términos deben estar en nuestra mente durante este proceso 1)
Estabilización, 2) Soporte, 3) Proyección y 4) Rotación. Es en esta etapa
de nuestra dinámica quirúrgica donde la aproximación estructural tiene
mayor peso para nosotros. Es absolutamente indispensable la observación
detallada del borde caudal del cartílago septal; es muy frecuente encontrar
desviaciones septales caudales que resultan en desvíos postoperatorias de
la bóveda media nasal o del complejo de la punta nasal. Nos ha resultado
verdaderamente útil la utilización de extensores septales caudales
cartilaginosos de origen septal o condral11,12 y la técnica de Tongue in
Groove13,14, que se usan para corregir este difícil tipo de desviación septal;
además sentimos este tipo de técnicas sólidas, versátiles y dinámicas
nos permite estabilizar y proporcionar soporte adecuado al complejo de
la punta nasal, mejorar la relación alar columelar y nos ofrece múltiples
opciones para establecer la ulterior proyección y rotación de la punta nasal
a nuestro gusto. Ya establecidos estos cuatro parámetros que definen la
punta nasal, eventualmente podemos lograr algún tipo de refinamiento
final con injertos cartilaginosos fijos.
A continuación ponemos toda nuestra atención a la pirámide ósea nasal.
Como mencionamos con anterioridad, existen dos grandes maneras de
manejar quirúrgicamente el tercio superior de la nariz: La movilización
ósea a través de osteotomías y el camuflaje. La decisión entre una u otra
técnica es individualizada, aunque algunos de los factores orientadores ya
los hemos mencionado con anterioridad. Preferimos la realización de los
cortes óseos guiados en este momento del procedimiento quirúrgico a fin
23
Fig. 2
y fijado, también nos es de utilidad el cartílago triturado en bolsillos justos
o envuelto en surgicel®: técnica del Turkish Delight7. Si se trata del dorso
nasal, de los anteriores solo evitamos la concha auricular, pues tiende a
mantener su naturaleza cóncava y los bordes tienden a hacerse visibles y
palpables a través de la piel; además utilizamos dermis autóloga y fascia
muscular. Si se trata de la punta nasal y debido a lo delgado de la piel
utilizamos delgadas capas de cartílago triturado, fascia y dermis autóloga.
Una vez culminada la dinámica quirúrgica colocamos la piel sobre las
estructuras óseas cartilaginosas, si la nariz se encuentra en la línea media,
se palpa y observa cada tercio nasal en búsqueda de asimetrías, si el equipo
está de acuerdo se procede al cierre de todas las incisiones nasales y por
último a la ferulización interna y externa nasal.
Referencias
de mantener la estabilidad de la pirámide nasal durante la septoplastia,
aunque algunos autores prefieren su ejecución antes de la misma (9). En
el caso de las osteotomías, tanto las de orientación medial, intermedia o
lateral, así como su técnica de ejecución dependerán de las características
obtenidas del análisis preoperatorio facial, de la patología específica de
cada paciente así como de la preferencia de cada cirujano. Sin embargo
y a manera general las osteotomías laterales son preferidas por nosotros
en los casos de pirámides óseas simétricas, las mediales en conjunto
con las anteriores cuando se quiere movilizar la pared ósea de manera
independiente y las osteotomías intermedias solo cuando existe una
convexidad excesiva de la pirámide ósea. En cuanto al orden de ejecución,
ejecutamos primero la del lado opuesto a la desviación, en un patrón
alto-bajo-alto, posteriormente la del lado de la desviación y movilizamos
la pirámide nasal hacia la línea media. En el caso que decidamos utilizar
la técnica del camuflaje, con una raspa fina o fresa de diamante asistida
por poder remodelamos la convexidad de la pirámide nasal opuesta a la
desviación y colocamos el injerto cartilaginoso del lado de la concavidad
o de la desviación, fijándolo a los planos de piel u tejidos blandos de
recubrimiento nasal.
En cuanto a la última fase de nuestra secuencia operatoria las técnicas de
camuflaje y el material utilizado por los autores varían en relación directa al
tercio nasal involucrado. Si se trata del tercio superior o medio nasal en sus
paredes laterales utilizamos cartílago septal, o cartílago auricular completo
1) Dingman RO. Correction of nasal deformities due to defects of the septum. Plast Reconstr Surg
18:291, 1956.
2) Jhonson CM,Anderson JR. The deviated nose, Its correction. Laryngoscope 87:1680, 1977.
3) Gunter JP, Ronrich RJ. Management of the deviated nose. The importance of septal reconstruction.
Clin Plast Surg 15:43, 1988
4) Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic Rhinoplasty, 2nd ed St. Louis: Quality Medical Publishing 1998.
5) Constantian MB. An Algorithm for correcting the asymmetrical nose. Plast Reconstr Surg 83:801,
1989.
6) Kridel RW, Scott BA, Foda HM. The tongue-in-groove technique in septorhinoplasty. A 10-year
experience. Arch Facial Plast Surg. 1999 Oct-Dec;1(4):246-56; discussion 257-8
7) Erol OO, Gundogan H. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery. Plast Reconstr Surg 2005 Sep
15;116(4):1169-71;
8) Miranda N, Gil Larocca C, Dr. Aponte C, et al. Rinoplastia Abierta vs Rinoplastia Cerrada: Proposición
de Flujograma Clínico que Racionalice la Selección del Abordaje Quirúrgico. Acta Otorrinolaringol
Vol. 18-N. 2. 2006, pag. 74
9) Byrd HS, Salomon J, Flood J. Correction of the crooked nose. Plast Reconstr Surg 102:2148, 1998
10) Toriumi D. The Relative Importance of Septal and Nasal Valvular Surgery in Correcting Airway
Obstruction in Primary and Secondary Rhinoplasty. Discussion Plastic & Reconstructive Surgery.
98(1):55-58, July 1996
11) Miranda N, Gil Larocca C, Dr. Aponte C, et al. Injerto Cartilaginoso Autólogo Extensor Caudal en el
Manejo de la Proyección y Rotación de la Punta Nasal en Rinoseptoplastia. Acta Otorrinolaringol
Vol. 19- N. 1, 2007, pag 74
12) Cenk Sen, Deniz Iscen. Caudal Septal Advancement for Nasal Tip Projection and Support in
Rhinoplasty. Aesth. Plast. Surg. 30:135_140, 2006
13) Miranda N, Gil Larocca C, Dr. Aponte C, et al. Manejo de la Punta Nasal en Rinoseptoplastia Abierta
a través de la Técnica de Tongue in Groove. Acta Otorrinolaringol Vol. 18-N. 2. 2006, pag. 68
14) Kridel RW, Scott BA, Foda HM. The tongue-in-groove technique in septorhinoplasty. Arch Facial
Plast Surg 1989; 1:246–256
Caso Clínico 1: Se trata de paciente masculino, quien consultó por síndrome obstructivo nasal. Se evidencia pirámide ósea desviada a la izquierda con desvío
de la bóveda cartilaginosa ipsilateral y giba oseo cartilaginosa asimétrica, punta nasal trapezoide y piel intermedia.
24
Caso Clínico 2: Se trata de paciente femenina quien consulta por síndrome obstructivo nasal. Se evidencia Pirámide ósea y bóveda cartilaginosa desviada hacia
la derecha. Punta nasal bulbosa. Tipo de piel intermedia.
25
Actualización en Faringitis Crónica.
Parte 3
Revista Acta
* Jesús Escontrela Mao, Blanca A. Escontrela Rodríguez.
Resumen
Introducción: La faringitis crónica es un cuadro clínico frecuente en la consulta del
otorrinolaringólogo. Por su difícil abordaje diagnóstico y manejo terapéutico, ha sido
objeto de intensa investigación en los últimos años.
Materiales y métodos: Se revisaron estudios controlados y aleatorios en faringitis
crónica asociada a tóxicos, patología gastrointestinal, de la columna cervical y articulación
temporo-mandibular, reumatológica, tiroidea, alérgica y psicogena, entre otras.
Resultados: En esta revisión se comprueba la importancia de algunas enfermedades
crónicas en la patología de la faringitis crónica, destacándose a la enfermedad por
reflujo gastro-esofagico, que en los últimos tiempos se ha convertido en el objetivo de
numerosas líneas de investigación.
Discusión: Se ha demostrado en numerosas investigaciones, la relación existente
entre la enfermedad por reflujo gastro-esofágico y faringo-laríngeo y los episodios de
faringitis crónica, así como la mejoría de estos tras el tratamiento medico con inhibidores
de la bomba de protones.
Palabras clave: faringitis crónica, faringitis por agentes tóxicos, faringitis en rinitis
alérgica, faringitis en patología psiquiátrica, faringitis en patología gastrointestinal,
reflujo faringeo-laringeo, Helicobacter pylori, faringitis en patología de la columna
cervical y articulación temporo-mandibular, faringitis en patología tiroidea, faringitis en
enfermedades reumatológicas.
Abstract
Introduction Chronic pharyngitis is frequent in the otolaryngologist”s clinical consult.
By their difficult diagnosis and therapeutic management, has been the subject of intense
research in recent years. Materials and methods Were reviewed randomized and
controlled studies in chronic pharyngitis associated with toxic agents, gastrointestinal
pathology. of the cervical spine and temporomandibular joint, rheumatologist, thyroid,
allergic, and psychogenic, among others. Results This review verities the importance
of some chronic diseases in the pathophysiology of chronic pharyngitis, highlighting
the gastroesophageal reflux disease. which in recent times has become the target of
numerous lines of inquiry. Discussion Has been shown in numerous investigations.
the relationship between gastro-esophageal and pharyngo-laryngeal reflux episodes
and chronic pharyngitis, and improve their health after treatment with inhibitors of the
proton pump.
Keywords: chronic pharyngitis, pharyngitis by toxic agents, pharyngitis in allergic rhinitis.
pharyngitis in psychiatric pathology, gastrointestinal pathology in pharyngitis, pharyngolaryngeal reflux, Helicobacter pylori, pharyngitis in pathology of the cervical spine and
temporomandibular joint. pharyngitis in thyroid pathology, pharyngitis in rheumatic diseases.
26
1. Introducción
La faringitis crónica constituye un cuadro clínico
muy frecuente y de difícil abordaje diagnósticoterapéutico, que se ha asociado con procesos
patológicos locales y sistémicos. En los últimos
años, la enfermedad por reflujo gastro-esofágico
(ERGE) y mas recientemente el reflujo faringolaríngeo, se han convertido en el objetivo de
numerosas investigaciones en el campo de
la otorrinolaringología, adquiriendo especial
importancia en el contexto de la faringitis crónica.
2. Materiales y métodos
Se realizó una revisión de la literatura publicada
en Internet entre 1998 y 2008, utilizando la
base de datos Pub Med del National Center for
Biotechnology Information (NCBI), empleando
las palabras clave faringitis crónica, faringitis
por agentes tóxicos, faringitis en rinitis alérgica,
faringitis en patología psiquiátrica. faringitis
en patología gastrointestinal, reflujo faríngeolaríngeo. Helicohacier pylori, faringitis en patología
de la columna cervical articulación temporomandibular, faringitis en patología tiroidea y
faringitis, en enfermedades reumatológicas.
2.1. Criterios de inclusión
Se incluyeron estudios controlados y aleatorios
en faringitis crónica asociada a la enfermedad por
reflujo gastro-esofágico (ERGE) y faringo-laríngeo,
patología tiroidea, reumatológica, de la columna
cervical y articulación temporo-mandibular (ATM),
tóxica, alérgica y psicógena.
3. Resultados
La faringitis crónica es un cuadro clínico muy
frecuente y de difícil tratamiento 85. Clásicamente
se ha descrito como la presencia de síntomas
faríngeos por más de 7 días1 que se producen
como consecuencia de agentes irritantes crónicos,
* Instituto de ORL. Caracas, Venezuela
entre los que se encuentran la enfermedad por reflujo gastro-faringolaríngeo, factores ambientales o cuadros atróficos que interfieren en la
capacidad de defensa frente a los diferentes agresores”.
Las manifestaciones clínicas incluyen sensación de cuerpo extraño,
ronquera, prurito, odinofagia y disfagia, cuya intensidad es variable a lo
largo de los meses, mejorando con las comidas75.
Las parestesias faríngeas funcionales y el bolo histérico de la
enfermedad psicosomática, en los que la exploración física no muestra
alteraciones, se incluyen en el grupo de las faringitis crónicas, como
veremos a continuación75.
La acumulación de secreciones blancuzcas denominadas cáseum
junto a restos alimenticios a nivel de las criptas amigdalares sin
sintomatología asociada, se relacionan con las características
anatómicas de estas últimas estructuras y no tiene repercusión clínica.
En la identificación de los cuadros faríngeos es de vital importancia
diferenciar esta secreción del verdadero exudado purulento75.
En los últimos tiempos se ha puesto en tela de juicio la existencia
de verdaderos cuadros faringo-amigdalares crónicos, estableciéndose
que responden a cambios estructurales, que convierten a los tejidos
en medios de cultivo óptimos para el desarrollo de éstos procesos
inflamatorios75.
Recientemente se ha descrito el síndrome de dolor de garganta
persistente (persistent sore throat syndrome PSTS), caracterizado por
odinofagia crónica, recurrente o persistente, que responde poco al
tratamiento antibiótico con penicilina. El Fusohacterium necrophorum
es un bacilo anaerobio gram negativo que se ha asociado con éste
cuadro clínico, Batty y colaboradores81 reportaron el aislamiento de éste
microorganismo asociado a Streplococcus pyogenes en los sujetos con
odinofagia crónica, recomendando la búsqueda de ambos agentes para
el diagnóstico etiológico preciso.
La Chlamydia pneumoniae también se ha descrito como agente causal
de la faringitis crónica. Xu y colaboradores82 demostraron, mediante el
ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la presencia del
DNA del microorganismo en 31.5% de las muestras de hisopados de
pacientes con infección faríngea crónica analizadas, reportando en
12.6% el beneficio de la antibioticoterapia. En esta investigación se
concluyó que sólo en los individuos con faringitis crónica, en los que
se haya comprobado la ausencia de alteraciones a nivel de la microflora
nativa, se debe considerar la indicación del tratamiento antibiótico.
3.1. Clasificación
La faringitis crónica se clasifica, desde el punto de vista clínico, en
formas hipertróficas y atróficas. En las primeras, como su nombre lo
indica, es evidente la hipertrofia de los folículos linfoides, mientras que la
segunda se caracteriza por una mucosa seca con secreciones adheridas
a nivel de la pared posterior de la faringe75.
Formas Hipertróficas
La hiperplasia amigdalar faríngea se presenta en los pacientes
pediátricos, como consecuencia de la intensa actividad de los órganos
linfoides propia de la edad, causando problemas mecánicos de tipo
obstructivo, que propician la aparición de cuadros infecciosos tales como
otitis media. Se asocia a la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) en los pacientes adultos75.
La amigdalitis a repetición afecta a pacientes jóvenes, como resultado
de cambios estructurales que favorecen las reinfecciones por bacterias
tales como Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus
spp, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae,
entre otras 2,76,77,78,79,80.
La hipertrofia amigdalar palatina se presenta en niños y adultos,
secundaria a la importante actividad linfática, ocasionando problemas
mecánicos que dan lugar al síndrome de apnea obstructiva del sueño
(SAOS)75.
Formas Atróficas
La faringitis atrófica es mas frecuente en los pacientes preseniles,
seniles y ancianos, considerándose una lesión distrófica faríngea
específica de la edad, que se clasifica en 3 grados474: Grado I con
síntomas locales que responden al tratamiento, Grado II asociada a la
sensación persistente de cuerpo extraño y Grado III con alteraciones
psicopatológicas que ameritan la indicación terapéutica psiquiátrica o
psicoterapia83.
3.2 Faringitis Crónica por Agentes Tóxicos
Factores Laborales
Liu y colaboradores7 demostraron que los trabajos de impresión están
asociados con un mayor riesgo de desarrollar faringitis crónica. Estos
investigadores reportaron que el elemento estructural en combinación
con la presencia de tóxicos en el ambiente de estas industrias,
contribuye al desarrollo del cuadro faríngeo crónico. La estrechez
nasofaríngea característica de la raza asiática facilita el depósito de
aerosoles con pro-carcinógenos (benzoxipirenos) y metales pesados
(cromo y cobre), contenidos en la tinta y otros pigmentos de impresión,
causando inflamación crónica que se traduce en el desarrollo de un
cuadro clínico de faringitis y cambios malignos después de cierto
tiempo de inducción.
27
recomendando la implementación de medidas de protección en el
ambiente de trabajo.
3.3 Patología Alérgica
Rinitis Alérgica
La rinitis alérgica debe ser considerada como parte de la enfermedad
alérgica sistémica que incluye al asma, otitis media crónica con
efusión, sinusitis e hipertrofia linfoidea con apnea obstructiva del
sueño (SAOS), que afectan significativamente la calidad de vida de los
niños. Las infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior, así
como las alteraciones faríngeas y Iaríngeas, son otras presentaciones
clínicas de ésta enfermedad103,105. La relación entre estas patologías
y la rinitis alérgica se ha establecido desde el punto de vista clínico y
epidemiológico, pero los mecanismos fisiopatológicos no han sido
aclarados totalmente 105.
La inflamación crónica alérgica de la vía aérea superior produce
hipertrofia linfoidea, a nivel adenoideo y amigdalar, asociándose a
anorexia, disminución del crecimiento, apnea obstructiva del sueño
(SAOS), halitosis, irritación faríngea y anormalidades dentales 103.
Contaminación Ambiental
Zhou y colaboradores86 reportaron la mayor prevalencia de faringitis
crónica y enfermedades respiratorias en choferes de autobuses,
conductores y taxistas, sometidos a exposición ocupacional a emisiones
vehiculares.
Humo del Cigarrillo
Makushkina y colaboradores93 compararon la incidencia de la
patología otorrinolaringológica crónica en los trabajadores de las
industrias tabacalera y farmacéutica, demostrando cambios distróficos
a nivel de la mucosa de la vía respiratoria superior subatróficos y
combinados, éstos últimos más frecuentes en los empleados del tabaco.
Estos autores enfatizaron la importancia de descartar defectos nasales
septales y otros problemas respiratorios en este grupo poblacional.
Mania y colaboradores94 comprobaron en niños mayores de 7 años,
la relación existente entre la exposición al humo del cigarrillo y algunas
enfermedades del sistema respiratorio, entre las que se encuentra la
faringitis.
Trabajadores de la Salud
Chandler y colaboradoresm101 investigaron la transmisión nosocomial
de la infección faríngea por el estreptococo del grupo A a los trabajadores
sanitarios, determinando que el contacto prolongado en el quirófano
es el factor de riesgo mas importante y demostrando que las medidas
habituales de control de las infecciones, logran la protección adecuada
de la mayoría de los miembros del equipo de salud.
Trabajadores de Granjas
Bener y colaboradores104 demostraron la mayor prevalencia de
faringitis crónica en los individuos expuestos a sustancias pesticidas,
28
En su diagnóstico y manejo terapéutico se requiere de un abordaje
multidisciplinario que incluya al neumonólogo, alergólogo y
otorrinolaringólogo103,105. En el tratamiento se deben incluir medidas
específicas para cada una de las alteraciones respiratorias superiores
asociadas con la rinitis alérgica105.
3.4 Patología Tiroidea
El granuloma de células plasmáticas de la tiroides es extremadamente
raro. No obstante, debe ser considerado dentro del diagnóstico
etiológico de la faringitis crónica. Li Voon Chong y colaboradores
reportaron un caso en un paciente adulto joven del sexo masculino con
antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo 1 y sintomatología caracterizada
por fiebre, odinofagia, sensibilidad cervical y disfagia, posterior a
lo cual se evidenció una masa dura en el lóbulo tiroideo izquierdo,
observándose en la exploración quirúrgica un proceso inflamatorio con
compromiso tanto de la glándula como del músculo esternotiroideo
y los espacios parafaríngeos, compatible histológicamente con un
granuloma de células plasmáticas, que evolucionó satisfactoriamente.
Estos autores concluyeron que el rápido crecimiento de una masa
tiroidea dura debe determinar la sospecha de la presencia de ésta
tumoración benigna, siendo necesarios la biopsia abierta, resección y
confirmación histológica92.
3.4 Patología Psiquiátrica
La correlación entre la patología psiquiátrica y la faringitis crónica ha
sido motivo de estudio en los últimos años.
Eyigor y colaboradores89 investigaron la condición psicopatológica de
los pacientes con faringitis crónica, determinando que el desorden de
somatización y distímico son los más frecuentes en estos individuos. En
otro estudio, Ye y colaboradores91 demostraron la existencia de criterios
diagnósticos de depresión en los sujetos con sintomatología dolorosa
a nivel faríngeo, que respondió satisfactoriamente al tratamiento
antidepresivo.
Las condiciones médicas que impiden la deglución constituyen uno
de los principales problemas en el manejo del paciente psiquiátrico con
sintomatología faríngea crónica. Shen y colaboradores90 reportaron el
beneficio terapéutico de la administración de olanzapina (tabletas de
desintegración oral), en un individuo con trastorno bipolar y alteraciones
en la deglución secundarias a estrechez esofágica y faringitis crónica.
3.4 Patología Gastrointestinal
Enfermedad por Reflujo Castro-Esofágico (ERGE)
El efecto de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) en la
patología otorrinolaringológica, es sin duda un aspecto que ha guiado
una multitud de líneas de investigación en los últimos años.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las
alteraciones digestivas mas prevalentes en la actualidad9,10,11,12,13,14,15,16,17,
generándose como consecuencia de malos hábitos alimenticios,
obesidad18,19 y factores genéticos17, entre otros. Los factores irritantes
(ácido clorhídrico y pepsina) en combinación con la deficiencia de los
mecanismos protectores de la mucosa gástrica, se han identificado
como los elementos fisiopatológicos responsables de esta entidad
clínica, caracterizada por el movimiento espontáneo del contenido
gástrico hacia el esófago.
La sintomatología asociada con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es muy variada. Entre la década de los setenta y noventa
se observó un aumento de la incidencia del Carcinoma Esofágico
secundario al reflujo gastro-esofágico patológico crónico, que surge
como consecuencia de la disminución del tono del esfínter esofágico
inferior (EEI) y las alteraciones de la peristalsis y del aclaramiento, que se
traducen en un pH a ese nivel menor de 4 en 6% de 24 horas100.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) constituyen la
terapéutica de elección en el manejo agudo y profiláctico de la
enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE), iniciándose con dosis
altas (40 mg/día) que han demostrado la mayor efectividad. En otras
investigaciones se ha recomendado el esquema terapéutico con
esomeprazol, 20 mg a demanda, en función del grado de los síntomas100.
Somefun y colaboradores99 también demostraron en pacientes con
reflujo gastroesofágico no erosivo, el beneficio del tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) con desaparición de los
síntomas faringo-laríngeos.
Steward y colaboradores97 demostraron la eficacia similar del
tratamiento con Rabeprazol (40 mg/día) y las modificaciones del estilo
de vida durante 2 meses, en el manejo de los síntomas de laringofaringitis crónica. Estos autores destacaron la importancia de las
medidas dietéticas y posturales en la terapéutica de los pacientes con
este cuadro clínico.
Reflujo Faringo-Laríngeo
En los últimos años se ha establecido la asociación directa del Reflujo
Faringo-Laríngeo9,10,11,12,16-38 con laringitis y faringitis crónica, dispepsia
funcional, síndrome de colon irritable y otras enfermedades respiratorias
y faringo-laríngeas62,63.
El Reflujo Faringo-Laríngeo es ocasionado por la secreción
ácida (80%)21,22,27,28,29,41-48 , sin identificarse esofagitis u otros signos
endoscópicos de enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE)
en estos pacientes16,33,37. Se ha asociado además con manifestaciones
atípicas a nivel respiratorio, tales como asma, neumonía y apnea del
sueño, así como también con enfermedades dentales100. Gorbonosov
y colaboradores98 demostraron en menos de la mitad de los individuos
con inflamación crónica persistente de la mucosa faringo-laríngea, la
presencia de los síntomas típicos del reflujo gastro-esofágico tales
como pirosis y eructos, recomendando la evaluación gastroenterológica
sistemática de este subgrupo de pacientes.
La intensidad del Reflujo Faringo-Laríngeo oscila entre leve (hiperemia
y edema del tercio posterior de la faringe) y severa (ulceras de contacto
en las cuerdas vocales, cicatrices exuberantes, alteraciones del
alineamiento laríngeo, estenosis subglótica y degeneración neoplásica
del epitelio) 9,22,38,39,40.
Se ha demostrado que los mecanismos de protección de las mucosas
gástrica y esofágica, responsables de la resistencia de estas estructuras
a las agresiones mecánicas químicas, son mediados por sustancias
orgánicas e inorgánicas contenidas en la saliva 39,40,49-52, que mantienen
la integridad de la mucosa oral y gastrointestinal49,50,52,53-57. El reflejo
esófago-salival determina, ante la presencia de un estímulo53 como el
Reflujo Faringo-Laríngeo, el incremento cuantitativo y cualitativo de la
producción de saliva, cuya presencia en el esófago contribuye a diluir y
neutralizar el contenido refluido.
Las alteraciones de la saliva de los pacientes con enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE)49,50,52,60,61 y Faringo-Laríngeo33,39,40,58,59 se
han descrito en varias investigaciones, demostrándose en ésta última
una disminución, tanto del pH33,39,58,59 como del volumen salival50,58, en
comparación con sujetos normales.
Eckley y colaboradores8 demostraron en adultos con Reflujo FaringoLaríngeo, el aumento del pH y volumen salival tras el tratamiento médico
con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 40 mg/día por 12
semanas). Estos autores recomendaron la utilización del estudio de pH
salival como un método diagnóstico no invasivo, rápido y de bajo costo
para determinar la ácidez local.
En otra investigación, Semeniuk y colaboradores96 utilizaron el
monitoreo de pH esofágico simultáneo (proximal y distal) en 24 horas,
en niños con faringitis, laringitis y traqueítis recurrentes, demostrando
la alta sensibilidad y especificidad de ésta herramienta diagnóstica en
la identificación de la presencia de reflujo gastro-esófago-faríngeo en
éstos pacientes.
Las alteraciones del pH se han utilizado en varios estudios para
identificar a los pacientes con enfermedad por reflujo gastro-esofágico
(ERGE). Karoui y colaboradores95 demostraron, mediante el monitoreo
de pH esofágico en 24 horas, que el reflujo gastro-esofágico (ERGS)
es mas frecuente en los individuos con asma no alérgica y tos crónica
que en aquellos con faringitis o laringitis crónica. No obstante,
Skrodzka y colaboradores102 comprobaron la relación existente entre
la sintomatología laríngea y los episodios de reflujo gastro-esofágico
29
patológicos diagnosticados mediante pHmetría. Estos autores
demostraron el papel significativo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en los síntomas laríngeos, recomendando en los
pacientes con alteraciones persistentes que no responden al tratamiento
rutinario, la pHmetría gastro-esofágica en 24 horas, lo cual se traduce
en la necesidad de realizar modificaciones en los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos en éste subgrupo de individuos.
El factor de crecimiento epidérmico, secretado por las glándulas
salivales, actúa como un mecanismo de defensa local de la mucosa,
de la laringe y faringe. Su déficit, en combinación con la alteración del
pH, se observa en pacientes con laringitis crónica asociada a Reflujo
Faringo-Laríngeo 8,33 y se ha propuesto como la causa que determina el
espectro de manifestaciones clínicas de esta enfermedad.
Papel del Helicobacter pylori
El Helicobacter pylori es una bacteria gram-negativa asociada con
patologías gástricas severas, tales como enfermedad úlcero-péptica,
gastritis crónica activa y cáncer gástrico, que es capaz de invadir y
colonizar el estómago, jugo gástrico, saliva y contenido fecal 64,65,66,74
además de los tejidos linfáticos asociados a mucosas (MALT), entre
los que se encuentran las amígdalas palatinas, adenoides y tejidos
linfáticos de la faringe 67,74,106,107, con resultados contradictorios en
varios estudios 108. Akbayir y colaboradores demostraron que el tejido
amigdalar o adenoideo no constituye un reservorio para la infección por
Helicohacter pylori 289. Por el contrario, otros autores sí han detectado al
microorganismo a nivel de éstas estructuras tisulares 67.
Hasta el momento no se ha esclarecido ni el modo de transmisión
del Helicohacter pylori 283 ni su papel como residente o transitorio
en la microflora oral 109. El hallazgo de dos tercios de pacientes con
gastritis crónica activa que presentan al microorganismo en la placa
dental, ha resultado en la identificación de la cavidad oral como el lugar
inicial de la colonización seguida por la mucosa gástrica 71,74, lo cual es
independiente de los hábitos de higiene oral. Por el contrario, otras
investigaciones plantean que la placa dental es el reservorio de este
microorganismo sin relación alguna con la infección gástrica 72.
En el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori se han utilizado,
como métodos de aislamiento, al ensayo de polarización fluorescente
de productos de DNA del germen amplificados por PCR (TDI-FP) y a
la tinción de Giemsa modificada. En varios estudios se ha destacado
la simplicidad, rapidez, sensibilidad y especificidad del primero 68,69 y el
bajo costo y corto tiempo necesario para obtención de resultados de la
segunda 70. Estos dos métodos son rápidos, sensibles, específicos, fáciles
de reproducir y llevar a cabo 62.
Zhang y colaboradores 62 demostraron la relación entre el Helicohacter
pylori y la faringitis crónica refractaria, reportando tasas mas altas de
infección en los pacientes con antecedentes de alteraciones digestivas y
sintomatología faríngea crónica. En otras investigaciones se ha atribuido
al Helicobacter pylori un efecto protector de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGS), secundario a la producción de amonio por la
bacteria 100.
30
3.5. Patología de la Columna Cervical
Osteotitos
La faringitis crónica se asocia, ocasionalmente, con osteofitos
cervicales, pero la demostración de una relación causal es dificil3 Estas
estructuras óseas se presentan principalmente a nivel de C5-6 y C6-7,
donde se produce el movimiento cervical máximo 4. La obstrucción
mecánica, limitación funcional de estructuras dinámicas como el
cartílago cricoides, inflamación local y espasmo muscular, se han
relacionado con la génesis de la sintomatología faringea 5.
El tratamiento médico con fármacos anti-inflamatorios no
esteroideos (AINES) y antibióticos se indica en los casos en los que es
posible relacionar al proceso inflamatorio con los síntomas faríngeos6,
reservándose la cirugía para los pacientes con obstrucción severa y
buen estado nutricional.
Subluxación de la Articulación Atlanto-Axial
El Síndrome de Grisel es la subluxación de la articulación atlantoaxial, no relacionada con traumatismo o enfermedad ósea, que afecta
principalmente a los niños. Se ha descrito su asociación con la farintis
crónica 87. El dolor cervical y la rígidez persistentes son las principales
manifestaciones clínicas, confirmándose el diagnóstico con estudios
imagenológicos de Rayos X y Tomografía Computarizada (TC) 87. El
manejo inicial es un factor clave e incluye la inmovilización cervical y
tratamiento médico antiinflamatorio 87. Las complicaciones neurológicas
asociadas oscilan entre parestesias y clonus hasta cuadriplejía o falla
respiratoria aguda y muerte 87.
3.6. Patología de la Articulación Temporo-Mandibular (ATM)
La prevalencia de la faringo-amigdalitis en los pacientes con
enfermedad de la articulación temporomandibular (ATM) es del 9.1%
88
siendo mas frecuente en presencia de limitación de la apertura bucal
y capsulitis que favorece la infección de las estructuras anatómicas
vecinas.
3.7 Patología Reumatológica
Se ha comprobado la correlación entre la psoriasis gutata y las
infecciones faríngeas recurrentes. Gudionsson v colaboradores84
demostraron la mayor frecuencia de odinofaoia y cultivos positivos
para los estreptococos beta hemofílicos grupo A (EBHGA) y no grupo A
(C y G) en pacientes con psoriasis crónica en placa, relacionándose las
exacerbaciones con el aislamiento de los microorganismos.
4. Discusión
La faringitis crónica es uno de los motivos de consulta
otorrinolaringológica mas frecuente. En el abordaje diagnóstico
del paciente es esencial el examen físico minucioso, que permitirá
la identificación de los signos clínicos característicos así como la
diferenciación del cáseum del exudado purulento75.
En los últimos años se han llevado a cabo numerosas investigaciones
en el campo de la faringitis crónica, con la finalidad de esclarecer sus
elementos fisiopatológicos esenciales. Aunque en el pasado algunos
autores pusieron en duda la definición de éstos cuadros inflamatorios
faríngeos crónicos75, en la actualidad es indiscutible su existencia.
La reciente identificación del síndrome de dolor de garganta
persistente (PSTS) en asociación al Fusohacterium necrophorum y
Streptococcus pyogenes 81, enfatiza la importancia de éstos agentes
infecciosos en la etiología de la faringitis crónica y determina la
necesidad de su identificación precisa en el manejo de los pacientes
con sintomatología faríngea crónica sugestiva.
Las investigaciones anteriores enfatizan la relación de los factores
laborales y ambientales con la inflamación faríngea crónica, que ha
motivado que países como Estados Unidos, Canadá y la Unión Europea
hayan adoptado legislaciones que minimizan la exposición de los
ciudadanos y trabajadores a estos agentes tóxicos.
La Chiamydia pneumoniae es otro microorganismo que se ha asociado
con la faringitis crónica, demostrándose en las últimas investigaciones
su respuesta al tratamiento antibiótico en individuos con ausencia de
alteraciones locales de la flora bacteriana nativa 82.
La enfermedad alérgica se ha vinculado clásicamente con la faringitis
crónica. No obstante, no se han identificado los mecanismos específicos
que intervienen en esta relación 105, aunque es evidente la contribución
de la hipertrofia linfoidea adenoidea y amigdalar, secundaria a la
inflamación alérgica crónica, a la irritación faríngea 103.
Las formas hipertróficas de la clasificación clásica de la faringitis
crónica son, sin duda, las más frecuentes y afectan a niños y jóvenes. Se
ha identificado a la actividad linfática intensa característica de la edad75
y a la estructura anatómica propicia para las reinfecciones bacterianas,
como los mecanismos implicados en la patogenia de éstos cuadros
clínicos. Las formas atróficas, menos frecuentes, son típicas de los
ancianos.
Se ha identificado a la patología de la glándula tiroides como uno de
los elementos etiológicos asociados a la faringitis crónica. El granuloma
de células plasmáticas, muy poco frecuente, se ha relacionado con la
sintomatología faríngea crónica en el estudio de Li Voon Chong 92. Por la
contiguidad anatómica con las estructuras faríngeas, se debe considerar
a la enfermedad de la glándula tiroides en el abordaje diagnóstico del
paciente con clínica sugestiva.
En el abordaje actual del paciente con sintomatología faríngea
crónica se deben considerar todos los siguientes elementos etiológicos:
Exposición a agentes tóxicos, patología alérgica, tiroidea, psiquiátrica,
gastrointestinal, de columnna cervical, articulación temporomandibular
(ATM) y reumatológica. cuya relación con la faringitis crónica ha sido
demostrada.
En las investigaciones más recientes se ha establecido la importancia
de la patología psiquiátrica en la faringitis crónica. El desorden de
somatización y distfmico 89 y la depresión 91 se han demostrado en varios
estudios en los pacientes con inflamación faríngea crónica. En otros, se
ha reportado el beneficio del tratamiento antipsicótico, en formulación
de desintegración oral, en el manejo del individuo con enfermedad
psiquiátrica de base, dificultad para la deglución y faringitis crónica90.
Sin duda, la estabilización terapéutica de la condición psicopatológica
de base del sujeto es un elemento clave en el abordaje del paciente con
sintomatología faríngea.
La enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) se ha convertido
en los últimos años en uno de los tópicos mas investigados en la
patología otorrinolaringológica, especialmente en el campo de la
faringitis crónica. Del mismo modo, la influencia de los demás elementos
etiológicos arriba mencionados en su fisiopatología también ha sido
objeto de otros muchos estudios.
La relación de los factores laborales con la faringitis crónica se
ha investigado intensamente en los países asiáticos, en los que la
incidencia de patología oncológica otorrinolaringológica es muy alta.
En el estudio de Liu y colaboradores7 se demostró en los trabajadores
de las imprentas, la relación entre los metales pesados y sustancias
precursoras de carcinógenos provenientes de la tinta de impresión y la
inflamación faríngea crónica.
También se han dedicado otras investigaciones a establecer la
correlación con la contaminación ambiental y el humo del cigarrillo que,
sin duda, constituyen elementos a los que cada vez nos encontramos
mas expuestos en las ciudades modernas. Zhou y colaboradores86
identificaron la mayor prevalencia de faringitis crónica en choferes de
autobuses, conductores y taxistas. En otros estudios se demostró una
alta incidencia de cambios distróficos respiratorios superiores en los
empleados de la industria tabacalera 93 y de faringitis crónica en los
niños expuestos al humo del cigarrillo 94.
Otros autores han destacado la importancia de la transmisión
nosocomial del estreptococo del grupo A a los trabajadores de la
salud101 y de la exposición a pesticidas de los granjeros en la faringitis
crónica.
La relación de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) con
la faringitis crónica ha sido investigada en numerosas oportunidades en
los últimos años, quedando claramente establecida por la respuesta de
la sintomatología faringo-laríngea al tratamiento con inhibidores de la
bomba de protones (IBP) 99. Asimismo, se ha comprobado en algunos
estudios que las modificaciones en el estilo de vida durante 2 meses
tienen un efecto beneficioso, comparable al obtenido por el esquema
terapéutico con estos fármacos 97. Algunos autores han demostrado
inclusive la correlación entre la enfermedad por reflujo gastro-esofágico
(ERGE) y el incremento de la incidencia del Carcinoma Esofágico 100.
Recientemente se ha identificado al reflujo faríngo-laríngeo como
una condición que predispone al desarrollo de faringitis crónica 62,63. Si
bien es cierto que algunos autores no han encontrado relación entre la
enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) y los síntomas faringolaríngeos 16,33,37,45,98, en otros estudios si se ha establecido la importante
contribución de los episodios de reflujo con este cuadro clínico 102. Por
este motivo, la evaluación gastroenterológica adquiere vital importancia
en el manejo de los pacientes con sintomatología faríngea crónica.
Las alteraciones de la barrera salival de defensa de las mucosas
gástrica y oral 39,40,49-52,53-57 expresadas en la disminución de su pH33,39,58,59 y
volumen50,58, se han demostrado en los individuos con enfermedad por
reflujo gastro-esofágico (ERGE) 259,260,262,270,271 y faringo laríngeo33,39,40,40,58,59,
comprobándose la alta sensibilidad y especificidad del monitoreo de pH
31
esofágico en 24 horas como método diagnóstico en estos pacientes96.
También se ha reportado el efecto beneficioso del tratamiento con el
inhibidor de la bomba de protones (IBP) omeprazol (40 mg/día por 12
semanas) en el aumento del pH y volumen salival 8.
En algunos estudios se ha propuesto que el déficit del factor de
crecimiento epidérmico salival asociado a las alteraciones del pH,
influyen en la variabilidad de la sintomatología otorrinolaringológica
del reflujo faringo-laríngeo 8,33.
El estudio del papel del Helicohacter pylori en la faringitis crónica
ha sido el objetivo de múltiples investigaciones, demostrándose la
relación existente entre la infección por esta bacteria gram negativa
y la inflamación faríngea crónica 62. Algunos autores han destacado
su capacidad para invadir el tejido linfático asociado a mucosas
(MALT)67,74,106,107, mientras que otros han puesto en duda este
fenómeno73. También se ha atribuido a la infección por Helicohacter
priori un efecto protector en el desarrollo de la enfermedad por reflujo
gastro-esofágico (ERGE) 100. En el aislamiento del microorganismo se
han utilizado como métodos diagnósticos al ensayo de polarización
fluorescente de productos de DNA del germen amplificados por PCR
(TDl-FP), altamente sensible y específico 68,69, y a la tinción de Giemsa
modificada, más rápida y de bajo costo 70.
La demostración de la relación existente entre la enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE), la infección por Helicobacter
pylori y la faringitis crónica, determina la necesidad de la evaluación
gastroenterológica en los individuos que acuden a la consulta con
sintomatología sugestiva. Aunque es controversial la vinculación del
reflujo gastro-esofágico con los síntomas faringo-laríngeos, existe
evidencia suficiente que apoya esta interrelación y que justifica el
manejo multidisciplinario, otorrinolaringólogo y gastroenterólogo, de
todo paciente con inflamación faríngea crónica.
La faringitis crónica asociada a patología de la columna cervical ha sido
estudiada por varios autores. En algunas de estas investigaciones se ha
establecido la correlación existente entre los osteofitos 3 y la subluxación
de la articulación atlanto-axial (síndrome de Grisel) y la sintomatología
faríngea crónica 87. También se ha relacionado a la enfermedad de la
articulación temporo-mandibular (ATM) y a la psoriasis con la faringitis
crónica88.
En el abordaje del paciente que acude a la consulta con sintomatología
faríngea crónica, es de vital importancia tomar en consideración todos
los elementos descritos con anterioridad. Sin duda, la patología gastrointestinal, particularmente la enfermedad por reflujo gastro-esofágico
(ERGE), se ha convertido en los últimos años en un problema de salud
pública con mayores repercusiones en el área otorrinolaringológica de
las que se pensaban en el pasado. No obstante, no debemos olvidar
otras patologías como la alérgica, tiroidea, psiquiátrica, de columna
cervical, articulación temporo-mandibular (ATM) y reumatológica, en el
manejo diagnóstico de estos sujetos.
32
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Alejandra Riera-Marín*, María Primera*, Argnice Loreto*, Yuderka Santana*, Rosalinda Pieruzzini ***
Resumen
La olfación está sujeta a gran cantidad de agentes lesivos por lo que sus
alteraciones presentan etiologías variadas, entre las cuales se encuentra la rinitis
alérgica. Estas alteraciones se diagnostican con poca frecuencia porque no se
interrogan de manera intencionada y existe poca experiencia para su identificación.
En los procesos alérgicos crónicos la olfación es fluctuante. Los pacientes refieren
trastornos del olfato y no se cuantifican ni se tratan por el trastorno sino solo por
la patología rinológica de base. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y
longitudinal basado en la revisión de las historias clínicas de la Unidad de Rinología,
cuantificando síntomas olfatorios y de rinitis alérgica dentro del interrogatorio
de la enfermedad actual con una muestra de 82 pacientes entre Agosto de
2008 y Agosto 2009 y el 26% de los pacientes refirieron trastornos olfatorios. Las
alteraciones olfatorias más frecuentes fueron Hiposmia (80%), Cacosmia (10,9%)
y Anosmia (8,5%), predominando el sexo femenino con 56,09% y el grupo etario
entre 41-50 años con 21,9%. El 48,7% de los pacientes con trastornos olfatorios
presentó síntomas de rinitis alérgica y el sexo predominante fue el masculino con
26,82%. En la búsqueda de mejorar la atención del paciente y ofrecerle solución a
su afección, el Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar propone
la estandarización de un test de olfato como preámbulo para el desarrollo de la
investigación en el área de la neurorinología y así plantear el tratamiento bien sea
médico, quirúrgico o utilizando terapias futuras como la regeneración celular.
Palabras Claves: Trastornos olfatorios, Rinitis Alérgica, Rinología, Olfato.
Introducción
El olfato filogenéticamente es considerado uno de los sentidos más antiguos, siendo
en el hombre menos especializado en realación con otras especies inferiores. Guarda
estrecha relación con el hipotálamo y los núcleos del tallo, es capaz de activar los circuitos
de memoria remota y el centro neumostático que inhibe la inhalación toxica 1. Los olores
impactan nuestra vida emocional y a través del sentido del olfato se pueden asociar y
* Residente del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”
*** Adjunto Jefe de la Unidad de Neurorinologia Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”
evocar sentimientos. Los olores son el sentido de
la atracción, del buen ánimo, del recuerdo, de la
relajación y de la sensualidad. El olfato es un don
vital y juega un papel muy importante en la calidad
de vida del ser humano, en los habitos alimenticios,
en la nutrición, en las relaciones interpersonales;
además, nos pone al tanto de situaciones de
peligro para la vida 2. La Hiposmia y la Anosmia son
consideradas como desórdenes cuantitativos de
la función olfatoria donde hay una pérdida en el
caso de la Anosmia o disminución en el caso de la
Hiposmia de la percepción olfatoria. La cacosmia es
un trastorno cualitativo donde se presenta un olor
desagradable que puede ocurrir por irritación del
bulbo olfatorio, amígdala o unces 1. La olfación está
sujeta a una gran cantidad de agentes lesivos y su
etiología es muy variada y extensa 2. Kern y cols.,
en un estudio inmunohistoquímico, concluye: la
muerte celular de este tejido está dada por la edad,
trauma e inflamación 3. El epitelio neuroolfatorio sólo
está separado del exterior por una delgada capa de
moco, lo cual lo hace vulnerable a las agresiones
ambientales, agentes infecciosos, traumas y tóxicos 2.
Entre las causas descritas de Hiposmia, alteracion
del gusto están las causas genéticas como el
Síndrome de Kallman, deficiencias de vitamina B12,
B6 y A, hiperemesis gravídica, degeneración del
hipocampo como en el Alzheimer, degeneración
del I Nervio Craneal como en la enfermedad de
Parkinson, infecciones de la vía aérea superior
virales y bacterianas, trastornos de tipo inflamatorio
nasosinual: rinitis y sinusitis, afecciones del SNC:
Meningitis, Hidrocefalia, Traumatismo cráneo
encefálico asociado a fractura de la lamina cribosa del
etmoides, Granulomatosis de Wegener, Meningioma,
Glioma del frontal y sustancias irritativas 1.
35
Gibbons participó en una encuesta de la prueba olfatoria de seis
esencias microencapsuladas, efectuada en 1.5 millones de personas
por la revista Nacional Geographic; las seis esencias exploradas en
este estudio contrastan con la gran potencialidad de este sentido, se
encontró: El 1.2 por ciento tenían Anosmia, y las mujeres perciben mejor
los olores comparando con los hombres 4.
RESULTADOS
Las alteraciones del olfato son diagnosticadas con poca frecuencia,
porque no se investigan de forma intencionada y los médicos carecen
de experiencia para su identificación. El costo de estos desórdenes para
la sociedad se ha considerado pequeño y sus secuelas no catastróficas,
sin considerar su impacto en la calidad de vida 5. Se estima en Estados
Unidos existen 2,7 millones de personas con alteraciones del olfato,
aproximadamente un 1,4% de la población total 6,7,8.
Según Seyden et al en 1997 con una casuistica de 339 pacientes en el
Centro del olfato y gusto de la universidad de Cincinnati reporta entre
las causas mas frecuentes de trastornos de la olfación: TCE 19%, Post
Infección respiratoria alta 17%, Enfermedad de los senos aranasales 16%,
Idiopático nasal 17% 9,10.
La rinitis alérgica es una afección nasal cuyos síntomas son provocados
por la exposición a alérgenos y se debe a la inflamación mediada por
anticuerpos IgE de la mucosa nasal. La enfermedad respiratoria crónica
es la más frecuente, en la mayor parte del mundo y se estima afecta
alrededor de 600 millones de personas, los 4 síntomas cardinales
asociados a la presencia de rinitis alérgica y sus reacciones nasales
son: estornudos, prurito, obstrucción nasal y rinorrea.9 Esta descrita la
relación entre trastornos de tipo alérgico y olfatorio citado por Apter
(1999) donde afirma: en los procesos alérgicos crónicos (rinitis alérgica y
asma) la alteración de la olfación es fluctuante 12,13,14.
GRÁFICO 1: PRESENCIA DE TRASTORNOS EN LA OLFACIÓN REFERIDO
POR LOS PACIENTES EN LA HISTORIA CLÍNICA DE LA UNIDAD DE RINOLOGÍA
DEL DEPARTAMENTO DEOTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL MILITAR
“DR CARLOS ARVELO” CARACAS AGOSTO 2008 Y AGOSTO 2009.
La Rinitis Alérgica es una patología frecuente, representa
aproximadamente el 45,57% de la consulta de la Unidad de Rinología
del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar Dr. Carlos
Arvelo, se determina su relación con trastornos del olfato e iniciar el
despistaje de pacientes con las diversas alteraciones, con la finalidad de
crear un precedente para orientar al apropiado manejo de las mismas.
Es un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal basado en la
revisión de historias clínicas de la unidad de Rinología del Departamento
de Otorrinolaringología del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo,
cuantificando la presencia de síntomas olfatorios y rinitis alérgica dentro
del interrogatorio de la enfermedad actual. Se utilizó una muestra de
305 historias clínicas registradas en un lapso comprendido entre Agosto
del 2008 y Agosto del 2009. Se tomaron datos acerca de la edad, sexo, y
presencia de síntomas como hiposmia, cacosmia, anosmia, obstrucción
nasal, estornudos frecuentes, prurito nasal y rinorrea (característicos de
la rinitis alérgica).
36
Fuente: Historias Clínicas de la Unidad de Rinología del Departamento de Otorrinolaringología del
Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”.
GRÁFICO 1: PRESENCIA DE TRASTORNOS DE LA OLFACIÓN REFERIDO POR LOS PACIENTES EN LA HISTORIA CLÍNICA DE LA UNIDAD DE RINOLOGÍA DEL DEPARTAMENTO
DEOTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL MILITAR “DR CARLOS ARVELO” CARACAS AGOSTO 2008 Y AGOSTO 2009.
Fuente: Historias Clínicas de la Unidad de Rinología del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”.
37
Del total de pacientes de la muestra (N=305) el 26% (82 pacientes)
refieren trastornos olfatorios según datos aportados en el interrogatorio de
la historia clínica de la unidad de Rinología. Tipos de Trastornos Olfatorios:
80,48% con Hiposmia, 10,9% Cacosmia y 8,5% Anosmia. Trastornos
olfatorios predominantemente: sexo femenino con 56,09% (47 pacientes)
43,9% del sexo masculino.
Se observó mayor frecuencia de trastornos olfatorios en general en el
grupo etario comprendido entre 41 y 50 años con 20,73%. La Hiposmia
se presentó con mayor frecuencia en el sexo femenino con 37 pacientes
(45,1%) y el grupo etario predominante con Hiposmia como síntoma en
41-50 años con 12,19%, la Cacosmia también fue frecuente en el sexo
femenino con 9,75% (8 pacientes) en el total de los grupos etarios.
De los pacientes con trastornos olfatorios 48,7% (40 pacientes)
presentaron síntomas de rinitis alérgica asociado a trastornos de la
olfación es el sexo masculino con 26,82% (22 pacientes) y el grupo etano
predominante de 31 a 40 años con 13,4% (11 pacientes).
Discusión
Bramerson y cols refieren el 20% de la población general en Suecia
presentan algún trastorno en la olfación5 y en el 26% de los pacientes
de la consulta en la Unidad de Rinología del Departamento de
Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” presentan
algún trastorno de la olfación. La evaluación de la función del olfato juega
un papel importante en la rinología, especialmente como parte de la
evaluación preoperatoria y la documentación del olfato en los pacientes,
por lo tanto deberían incluir técnicas diagnosticas estandarizadas durante
el examen físico en pacientes con esta patología.
En el estudio realizado por Gibbons para la revista National Geografic se
encontró: Anosmia en 1.2 por ciento tenían anosmia, las mujeres perciben
mejor los olores comparado con los hombres 4 . En este estudio las mujeres
refirieron mayor frecuencia de trastornos olfatorios: 56,09% y del total de la
muestra de pacientes catalogados con trastorno el 8,2% refirió Anosmia.
Según Doty”, en pacientes con rinitis alérgica la alteración de la olfación
es fluctuante, pudiendo refirieron trastornos de la olfación asociados a
rinitis alérgica siendo el sexo masculino el predominante con 26,82%.
Conclusión
El olfato y sus alteraciones han sido estudiados por múltiples autores por
su importancia y prevalencia se considera un problema de salud pública,
presente en todas las poblaciones y obedece a múltiples etiologías.
No es fácil precisar la prevalencia real de los trastornos del olfato en
nuestro país debido a no ser considerado una enfermedad de denuncia
obligatorias y no hay casuística real registrado, a su vez no constituye
una causa única o motivo de consulta, en la mayoría de los casos es un
síntoma asociado a enfermedades infecciosas, alérgicas, post traumáticas,
medicamentosas, neurodegenerativas, tóxicas, etc.
En nuestro país existe la necesidad de emprender más investigaciones en
el campo epidemiológico y clínico de los trastornos del olfato en mejoras
en la calidad de vida de nuestros pacientes. El examen físico rinológico y
el estudio de la fisiología nasal no está completo si no se incluyen estudios
olfatorios que nos permitan precisar y cuantificar la presencia y tipo
de trastorno de manera clínica y no basándose solo en interrogatorios
empíricos sobre la sintomatología del paciente. Es del conocimiento de
todos que no es fácil incluir estas pruebas en la clínica diaria debido al
costo de los reactivos y preparación de sustancias odoríferas, por lo cual
hay pacientes sin acceso a las mismas. El Servicio de Otorrinolaringología
del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” plantea la estandarización de
un test basado en 12 sustancias de olor conocido para la calificación
y cuantificación de los trastornos olfatorios, de acuerdo a estándares
internacionales, planteando en este trabajo como un preámbulo para el
desarrollo de la investigación en el área de la Neurorinología y la creación
de una unidad adjunta donde se realicen dichas pruebas, se establezcan las
etiologías de los trastornos en el olfato y plantear los posibles tratamientos
médico, quirúrgico ó utilizando terapias futuras como la Regeneración
Celular del Epitelio Olfatorio.
1. Brito, P. Os Pares Cranianos. Nervo Olfatorio. Clínica Neurológica pp. 1-4. Disponible
en: http//:www.institutopaulobrito.com.br
2. Montes de Oca D., Montes de Oca E. El olfato como problema de salud pública
en México. Una propuesta de planteamiento. Revista Neurología, Neurocirugía y
Psiquiatría. 2005; 38(3): Jul.-Sep: 111-114
3. Kern RC, Conley DB y cols. Pathology of the olfactory mucosa. Implications for the
treatment of olfactory dysfunction 2004; 114(2): 279-85.
4. Gibbons B. The Intimate sense of smell. NAT Geograph Magazine 1986, 1701(3) 32461
5. Brammerson a, Johansson L, Ek L, Nordins S. Prevalence of olfactory dysfunction. The
Shovde population-bared shely. Laryngoscope 2004. 114(4) 733-7
6. Gil Carcedo LM, Gil Carcedo E. Vallejo LA, Ortega P. Proposed classification scheme
for quantitative olfactory function alterations. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;
121:820-5.
7. Muñoz T. A, Gonzalez E y cols. Alteraciones del olfato en la consulta ORL general. Acta
otorrinolaringol. Esp 2002; 53: 53-657.
8. Santos DV, Eiter Er, Di Nardo LI, et al. Hazardous event asociated with impaired
olfactory function. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg. 2004;130(3):317-9.
9. Seyden et al. Causas de los trastornos del olfato. Centro del gusto y olfato de la
Universidad de Cincinati. 1997.
10. Leopold, Hoolbrock. Distortion of factory perception. Diagnosis and treatment,
Chem Senses, 2002 Sep 27(7):611-5.
11. Baena C, y cols. Actualización de rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA 2008).
La perspectiva latinoamericana. Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 2, marzoabril, 2009. 56(2):56-63
12. Apter AJ, Gent IF, Frank ME. Fluctuating olfactory sensitivity and distorted odor
perception in allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125(9):1005-10
13. Doty Rl, Mishra A. Influences of Nasal obstruction, rhinitis, and rhinosinusitis on the
ability to smell. Laryngoscope 2001; 111:409-23.
14. 14-Montes de Oca R. D, Montes de Oca F. E. Rinologia y Olfato. An ORL Mex. Vol 51
N°2, 2009.
La rinitis alérgica es una enfermedad presente a nivel mundial en nuestro
departamento constituye una patología asociada es motivo de consulta
en la mitad de los pacientes que acuden a la unidad de rinología, un
porcentaje no despreciable asociado tienen trastornos del olfato.
38
Programa de actividades de la Sociedad Venezolana de
Otorrinolaringología y afines
II JORNADAS DE INTERASMA.
Hotel Tamanaco - Caracas del 08 al 09 de Abril 2.010. www.
eventoscc.com [email protected].
Lic. Irene Fuentes J. 0212-3729567 / 3729743 - móvil: 0412-5616135.
CADIS PEDIÁTRICO 2010.
Caracas, Hotel Pestana Viernes 2 y Sábado 3 de julio 2010. Dra.
Adriana Pérez 0414-1298649. [email protected].
[email protected]
SEMANA MUNDIAL DE DESPISTAJE DE CÁNCER DE LARÍNGE
CABEZA Y CUELLO.
Del 12 al 16 de Abril 2010.
Dra. Rosaria Sano. www.svorl.org.ve / [email protected]
TALLER DE VÍAS AEREAS SUPERIORES.
Cumana, Sábado 10 de Julio 2.010.
www.svorl.org.ve / [email protected]
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN RADIOLOGÍA DE CABEZA Y
CUELLO.
Punto Fijo, Falcón. 17 de Abril 2010.
Dr. Carlos Calderón / Dra. Isabel Fuguett.
CURSO AVANZADO DE DISECCIÓN DE HUESO TEMPORAL DR.
CHIOSSONE
15, 16 y 17 de Julio 2.010.
Maturín, Sábado 24 de Abril 2.010.
II CURSO DE CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL EN VIVO PARA
OTORRINOLARINGÓLOGOS.
Caracas, 16 Y 17 de Julio 2010.
Dr. Rafael Cabrera [email protected]
IV CONGRESO VENEZOLANO DE RINOLOGÍA Y CIRUGÍA FACIAL.
Margarita Hotel Laguna Mar del 26 al 28 de Mayo 2.010.
http://www.rinologíaycirugiafacial.com.ve/index.htm.
III JORNADAS DEL CAPÍTULO INSULAR.
Margarita Lidotel – Pampatar Sábado, 31 de Julio 2010. Dra. Marta
Clavijo. www.svorl.org.ve / [email protected]
XXXIX CURSO BÁSICO DE DISECCIÓN DE HUESO TEMPORAL DR.
CHIOSSONE
31 de Mayo, 01 y 02 de Junio 2.010.
Puerto Ordaz, Sábado 11 de Septiembre 2.010.
CURSO TEÓRICO – PRÁCTICO DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA.
Caracas, 4 de Junio 2010. Dr. Alfredo Herrera. www.svorl.org.ve /
[email protected]
NEURONAVEGACIÓN EN CIRUGÍA DE SENOS PARANASALES Y
BASE DE CRANEO.
Hospital de Clínicas Caracas, junio 11-12. Dr. Oswaldo Henríquez Dr. Angel Hurtado www.clinicaracas.com
[email protected]. [email protected]
VI TRIOLÓGICO 2010
Caracas, Hotel Tamanaco del 27 al 29 de octubre 2.010. www.svorl.
org.ve / [email protected]
REUNIÓN PANAMERICA 2013
Porlamar, Margarita. Sociedad Venezolana de ORL.
Programa de actividades cientificas internacionales de
Otorrinolaringología 2010
EUROPA
THE 5TH GLOBAL OTOLOGY-NEUROTOLOGY LIVE SURGICAL
BROADCAST, MAY 27, 2010
27 de mayo. http://www.lion-web.org
CONGRESO INTERNACIONAL DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA PEDIÁTRICA.
Pamplona - España 05 al 08 de Junio 2010. Prof. Manuel Manrique Dr. Javier Cervera . www.espopamplona2010.com
61 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO FACIAL.
Valencia - España del 06 al 09 de Noviembre 2.010.
39
Cont. Programa de actividades cientificas internacionales de
Otorrinolaringología 2010
1ST CONGRESS OF THE CONFEDERATION OF EUROPEAN
OTORHINOLARYNGOLOGY AND HEAD AND NECK SURGERY
July 2 - 6, 2011 - Barcelona, España. www.orlcongresos.com/congresos/
CEORLHNSBARCELONA2011/
ASIA
12TH ASIA-OCEANIA ORL-HNS CONGRESS
Auckland, New Zelanda, Jueves 1 al 4 de Marzo de 2011. www.asiaoceania2011.org
CONGRESO MUNDIAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
Corea. 2011
USA
CURSO INTERNACIONAL DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL
SUEÑO
Ciudad de México, México. 7,8 y 9 de Junio 2010
CURSO INTERNACIONAL DDIPLOMADO EN RINOLOGÍA Y CIRUGÍA
ENDOSCOPICA DE PARANASALES
México, 3 de marzo al 31 de mayo 2010. Hospital Angeles Lomas UNAM.
Información y contacto [email protected], (+ 525552465000
V RHINOLOGY – “THE FRONTIERS OF RHYNOLOGY”
WTC CONVENTION CENTER SÁO PABLO – BRASIL DEL 13 AL 15 DE MAYO
2010. www.rhinology2010.com
RODEO RINOPLASTHY 2010
Houston del 11 al 14 de marzo de 2010 Contacto: Caryl Herrington, The
Forum Group, ( +58540.374.8111 [email protected] http://
www.rodeorhinoplasty.com
XXXV CONGRESO NACIONAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA, CIRUGIA
DE CABEZA Y CUELLO, MAXILOFACIAL Y ESTÉTICA FACIAL ACORL.
Barranquilla – Colombia, Combarranquilla – Centro de Convenciones, calle
76 No. 57 – 61
del 26 al 29 de Mayo 2.010. www.acorl.org.co / [email protected]
IV CONGRESO MUNDIAL DE CIRUGIA ENDOSCOPICA.
Pittsburgh EE.UU 28 al 30 de Abril del 2010.
www.skullbasecongress.com
VII CONGRESO DE LA IAPO.
Panamá del 29 al 31 de Julio.
[email protected]
THE AAO-HNSF ANNUAL MEETING & OTO EXPO 2010
Boston, Massachusetts, USA. Septiembre 26-29, 2010 www.entnet.org
www.entnet.org/annual__meeting.
5TH INTERNATIONAL UPDATE COURSE: OTOLARYNGOLOGY
UNDERWATER
Plaza Resort, Bonaire. Noviembre 2 al 7 del 2010.
http://www.uphs.upenn.edu/pennorl/education/documents/2010PennU
nderwaterBrochure.pdf
LATINOAMERICA
SEMANA DE LA OTOLOGÍA
13 al 18 de marzo, Bogotá – Colombia
www.semanadelaotologia.com
JORNADAS INTERNACIONALES DE CIRUGIA ENDOSCOPICA DE
NARIZ, SENOS FACIALES Y BASE ANTERIOR DE CRANEO
Rosario, Argentina. 19 Y 20 de Marzo 2010
[email protected]
III CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN OTORRINOLARINGOLOGÍA
Santiago de Chile 25-26 de Marzo. Clínicas Los Condes.
( 6103250 – 6103255 Fax: 6103259 – e-mail: [email protected]
CURSO TEÓRICO PRÁCTICO EN LARINGOLOGÍA Y VOZ PROFESIONAL
30 de abril al 1ero de mayo. Sao Paolo – Brasil.
[email protected]. Srta. Rafaela Izzo - (: (11) 3284-3932
CURSO-TALLER DE FONOCIRUGÍA CON LÁSER EN LARINGE,
OROFARINGE Y VIDEOESTROBOSCOPIA
Jueves 15 de abril de 2010 (un solo día) Horario: 9:00 a 18:30 Sede: Salón
40
de Usos Múltiples, Hospital Ángeles del Pedregal, México. Informes e
inscripciones Email: [email protected]
IMPLANTE COCLEARES Y CIENCIAS AFINES – II CONGRESO
IBEROMAERICANO.
Cartagena , Colombia. Diciembre 1,2 y 3 del 2010
www.iberococlear.com
CURSO DE CIRUGÍA DEL TABIQUE Y PIRÁMIDE NASAL – DR. DELUCA,
DR. STURLA 46º ANIVERSARIO.
Buenos Aires
Dr. Rubén Deluca. [email protected]
http://www.rubendeluca.com.ar
XIV LATINOAMERICANO DE RINOLOGÍA Y CIRUGÍA FACIAL.
Rio de Janeiro, Brasil. 16 a 18 de junio 2011
XXXIII CONGRESO PANAMERICANO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA &
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Mar de Plata, Argentina. 2012
XXXIV CONGRESO PANAMERICANO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA &
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
Cartagena, Colombia. 2014
Requisitos
Para ser Miembro Activo de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología
•
•
•
•
•
•
•
•
Curriculum vitae.
Debe haberse graduado en universidades venezolanas o extranjeras con revalidación que hayan aprobado (1) año de cirugía general y tres
años de residencia en servicio de la especialidad en un hospital venezolano o extranjero de reconocido nivel científico y cuyas credenciales
sean aceptadas por la comisión clasificadora de credenciales, la junta directiva y la asamblea.
Carta de culminación de post-grado, firmada por el jefe de servicio de la especialidad y coordinador del post-grado.
Copia del titulo.
Copia del record quirúrgico de los tres años del post-grado y del record teórico con sus respectivas calificaciones.
Si presento trabajo científico durante el post-grado anexar copia del mismo y de todo lo que tenga sobre la especialidad en una carpeta.
Enviar comunicación a la junta directiva donde desea ser miembro activo de la sociedad.
Una foto tipo carnet
Nota: estos documentos deben ser consignados en la sede de la sociedad. Av. José María Vargas, Torre El Colegio de Médicos, piso 2 ofic. 10,
Sta. Fé Norte. Caracas. E-mail: [email protected] · Pag. Wed: svorl.org.ve · Telefax: 58+212 978.33.11.
Planilla
De incripción para los Miembros de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología
Fecha se solicitud:
Fecha:
Apellidos y Nombres:
Especificado (a):
Curso de especialidad donde los ha realizado:
Lugar y fecha nac.:
En que hospital ha realizado los (3) años de residencia en un servicio de la especialidad:
C.I. Nº:
Direccion actual:
Telf. Hab:
Celular:
Otras credenciales:
Títulos:
Dirección consultorio:
N° de Inscripción del Colegio de Médicos de su Estado:
Telf. Cons:
Universidad donde se graduo:
Fecha:
Revalida:
42
Firma del solicitante:
C.I. N°
N° del M.S.A.S.:
NOTA: acompañar de una fotografía de frente tipo pasaporte y curriculum vitae.
IAPO - Interamerican
Association
of Pediatric
Otorhinolaryngology
FICHA DE INSCRIPCIÓN:
Nombres:
Apellidos:
Dirección:
Ciudad:
País:
Tel:
Celular:
Fax:
E-mail:
Dirección casa:
Ciudad:
País:
Tel:
Fax:
Celular:
Año de Graduación:
Fecha de Nacimiento:
/
/
Signatura:
Tarjeta de Crédito:
Master
Visa
Otra
Nº Tarjeta:
Validad:
/
/
Enviar a: IAPO-INTERAMERICAN ASSOCIATION OF PEDIATRIC
OTORHINOLARYNGOLOGY. Rua Itapeva, 366 - Cj.102-01332-000, São
Paulo, SP, 01239-040, Brazil. http://www.iapo.org.br. Teléfonos: +55 (11)
2114-6510 / 2114-6511 - FAX: +55 (11) 2114-6512
43

ACTA OTORRINOLARINGOLOGICA, Vol.22, Nro.1

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