Tendinopatía Aquilea

Tendinopatía Aquilea
Dra. Silvia Ramon
1º Congreso Nacional SETOC
15 de Junio 2012
Barcelona
Indice
1. Introducción.
2. Tratamiento conservador.
3. Ondas
de
choque.
científica.
Evidencia
1. Introducción
Epidemiología
Tendinitis aquilea: es la lesión por sobreuso
más frecuente en la consulta de patología
deportiva.
(Clement et al. Am J Sports Med 1984; 12: 179-184)
Introducción
Tendinopatía aquilea (TA):
•
Corredor 11% y saltos
•
Gimnastas: mujer 17,5%, hombre 12,5%
•
También en sedentarios
(Jarvinen TA et al, Foot Ankle Clin 2005)
Anatomía
Anatomía clínica
– Confluencia gemelos, soleo, musculo plantar
– Zona avascular: 2-6 cm (paratendinitis)
Tendinopatía aquilea
Clasificación
Insercional (< 2 cm de inserción)
Dolor
posterior
talón incluye:
-
No insercional (2-6 cm de insercion)
• Paratendonitis
• Tendinosis
• Tendinosis + ruptura parcial
• Tendinitis
• Bursitis retrocalcanea
Tendinopatía aquilea
Descripción anatómica
- 2/3 Paratendinitis
- 1/5 dolor insercional (tendinitis o bursitis)
- Resto:
dolor
union
miotendinosa
tendinopatías.
y
Tendinopatía aquilea
Epidemiología
- Varón
- Atletas: corredor (lesión por sobreuso)
- 24-30 años
- 75% de rupturas: implica deporte con salto
explosivo y sprint
- Sedentarismo
- Más frecuente en deportistas añosos
(Kvist M; Sports Med 1994)
Tendinopatía aquilea
Factores predisponentes
Intrínsecos:
Extrínsecos:
-
-Entreno escaso
- Entreno en pendientes
- Cambio de superficie
- Calzado inadecuado
Edad avanzada
Varón
Pie hiperpronado
Obesidad
Dismetría MMII
HTA, DM
Esteroides
Quinolonas
(Wilson M, et al; Curr Rev Musculoskelet Med. 2011)
Tendinopatía aquilea
Factores predisponentes
-11% corredor
- 9% baile clásico
- 5% gimnasta
- 2% tenis
- <1% fútbol
(Wilson M, et al; Curr Rev Musculoskelet Med. 2011)
Tendinopatía aquilea
Historia clínica
Clínica: Dolor
Exploración física:
- Tumefacción
- Palpación dolorosa
- Crepitación (fase aguda y a movilización activa)
- Test de Thompson (+ es ruptura)
- Función: FAOS (Foot & Ankle Outcome Score)
- Actividad: VISA-A (Victorian Institute of Sports
Assessment – Achilles).
Usamos el cuestionario VISA-A
(Victorian-Institute-of-Sport-Assessment-Achilles)
para valorar dolor, función y actividad deportiva.
Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, Taunton JE,
Khan KM; Victorian Institute Of Sport Tendon Study Group. The VISA-A
questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles
tendinopathy. Br J Sports Med. 2001 Oct;35(5):335-41.
Tendinopatía aquilea
Exploraciones complementarias
- Rx: tuberosidad calcánea post-sup prominente
- Eco: tendinosis
- RM
Tendinopatía aquilea
2. Tratamiento conservador
Tratamiento
insuficiente
más
adecuado:
evidencia
(Mc Lauchlan GJ, et al; Cochrane Database Syst Rev
2001; Mc Lauchlan GJ, et al; Cochrane Database
Syst Rev 2011 Aug 10)
Tratamiento conservador
-
AINEs
Infiltraciones de corticoides
Inyecciones esclerosantes
Láser
Radiofrecuencia
Masaje – terapia manual
Inyecciones de PRP
Ondas de choque
Imprescindibles:
EJERCICIOS
EXCENTRICOS
(Rompe Am J Sports Med 2007; Magnussen Clin J
Sports Med 2009; Sayana Foot Ankle Clin 2005)
Tratamiento conservador
• Reposo – frío
• Educación sanitaria:
• Factores extrínsecos
• Medidas profilácticas: calzado
• Modificación actividad
• Talonera – soporte arco
• Ejercicios estiramiento – excéntricos
• AINEs: 7-10 días
Clínica severa:
• inmovilización 7-10 días
• Infiltración: solo bursitis retrocalcánea rebelde
(Wilson M, et al; Curr Rev Musculoskelet Med. 2011)
Tratamiento conservador
Excéntricos de Aquiles
Programa de Alfredson para tendón Aquiles:
3 tandas de 15 repeticiones
7 días/semana
12 semanas
(Alfredson H et al, Am J Sports Med 1998)
Parche de nitroglicerina
Evidence on the effectiveness of topical NTG in
the treatment of tendinopathies: a systematic
review and meta-analysis.
7 ECC con 446 individuos (18-79 años): comparan:
5 parche NTG vs placebo
1 NTG vs IF corticoide + anestésico
1 NTG vs FT
(Gambito ED et al; Arch Phys Med Rehabil 2010)
Parche de nitroglicerina
NTG: efecto positivo en reduccción del dolor
durante AVD en tendinopatías crónicas.
NTG es efectiva aumentando la fuerza del
tendón en fase crónica (nivel evidencia 1)
(Gambito ED et al; Arch Phys Med Rehabil 2010)
La
infiltración
de
ruptura tendinosa con
PRGF
acelera
y
mejora la calidad del
proceso
de
cicatrización
Junio 2012
Tratamiento conservador
3. Ondas de choque
Ondas de choque
1.
•
•
•
•
2.
3.
4.
5.
Efectividad:
Tendinopatias
65% - 91%
fascitis of the heel
epicondilitis
Tendonitis calcificante o no del MR
Tendinopatia patelar
Pseudoartrosis
Necrosis cabeza femoral
Ulceras cutáneas
Cardiopatía isquémica
(Wang; J Orthop Surg Res. 2012; 7: 11)
The histologic descriptions “tendinosis”
(a degenerative pathologic condition with a lack of
Inflammatory change) and “tendinitis”
(implying an inflammatory process)
should only be used after histopathologic
confirmation.
Maffulli N, Khan KM, Puddu G.
Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology.
Arthroscopy 1998, 14:840–843
Tendinopatia es fallo en reparación del tendon
Maffulli N, Longo UG, Denaro V.
Novel approaches for the management of tendinopathy.
(JBJS Am 2010)
Tratamiento conservador
Ondas de choque en TA
-
Efecto a corto plazo: ANALGESIA
Efecto a largo plazo: RESOLUCION PATOLOGIA,
permite la continuación de actividad durante
recuperación.
(Furia 2005 – 2006 – 2008; Orthan 2004; Saxena 2011)
Tratamiento conservador
Ondas de choque
Efecto de Ondas de choque en TA:
- Corto plazo: analgesico
- Largo plazo: resolución de la patología,
permitiendo
continuación
de
la
actividad durante la recuperación
(Furia 2005; Orhtan 2004; Costa 2005)
Tratamiento conservador
Ondas de choque
Ensayo clínico randomizado controlado: N= 50
pacientes con TA crónica insercional:
- Grupo I: Excéntricos: N= 25. 3 series de 15
repeticiones; 7d/sem durante 12 semanas.
- Grupo II: ESWT radial: N= 25. 1 sesión/semana;
3 sesiones; 2.000 pulsos; 0,1 mJ/mm2.
Mayor eficacia dolor y VISA-A en grupo I ESWT a
los 4 meses.
Excéntricos: más baratos, menos efectivos.
(Rompe JBJS Am, 2008)
Tratamiento conservador
Ondas de choque
Ensayo clínico randomizado controlado: N= 75
pacientes con TA crónica no insercional:
- Grupo I: Excéntricos: N= 25.
- Grupo II: ESWT radial: N= 25.
- Grupo III: N= 25. wait and see.
EFICACIA similar grupo I y II, superior a III.
(Rompe Am J Sports Med, 2007)
Tratamiento conservador
Ondas de choque
Ensayo clínico randomizado controlado: N= 68
pacientes con TA crónica no insercional:
- Grupo I: Excéntricos: N= 34.
- Grupo II: Excéntricos + ESWT radial: N= 34.
3 sesiones. 2000 pulsos. 0,1 mJ/mm2
EFICACIA grupo II superior a I a los 4 meses.
(Rompe Am J Sports Med, 2009)
Tendinopatía aquílea (inserción)
1 Revisión sistemática.
CONCLUSION:
There is a consensus that conservative methods should be used before operative
interventions.
Current evidence for conservative treatment favors eccentric loading and shock wave
therapy, although there is limited evidence by which to judge their effectiveness
Kearney R, Costa ML. Insertional achilles tendinopathy management: a
systematic review. Foot Ankle Int. 2010 Aug;31(8):689-94.
Tendinopatía aquílea (cuerpo)
1 Revisión sistemática.
Eccentric exercises have the most evidence of effectiveness in treatment of midportion
Achilles tendinopathy. More investigation is needed into the utility of ESWT
Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion
Achilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Sport Med. 2009
Jan;19(1):54-64.
7 Clinical trial sobre
ESWT & TENDINOPATÍA AQUÍLEA
Electromagnetic
Costa ML, Shepstone L, Donell ST, Thomas TL. Shock wave therapy for chronic Achilles
tendon pain: a randomized placebo-controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2005
Nov;440:199-204.
Furia JP. High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for
insertional Achilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2006 May;34(5):733-40.
Furia JP. High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for
chronic noninsertional Achilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2008 Mar;36(3):502-8.
Piezoelectric
Rasmussen S, Christensen M, Mathiesen I, Simonson O. Shockwave therapy for
chronic Achilles tendinopathy: a double-blind, randomized clinical trial of efficacy.
Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):249-56.
Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shockwave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial.
Am J Sports Med. 2009 Mar;37(3):463-70.
Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with shock wave
treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized, controlled
trial. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jan;90(1):52-61.
Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N. Eccentric loading, shock-wave
treatment, or a wait-and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo
Achillis: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2007 Mar;35(3):374-83.
3 estudios sin grupo control sobre
ESWT & TENDINOPATÍA AQUÍLEA
Electromagnetic
Vulpiani MC, Trischitta D, Trovato P, Vetrano M, Ferretti A. Extracorporeal
shockwave therapy (ESWT) in Achilles tendinopathy. A long-term follow-up
observational study. J Sports Med Phys Fitness. 2009 Jun;49(2):171-6.
Electrohydraulic
Fridman R, Cain JD, Weil L Jr, Weil L Sr. Extracorporeal shockwave therapy for
the treatment of Achilles tendinopathies: a prospective study. J Am Podiatr Med
Assoc. 2008 Nov-Dec;98(6):466-8.
Radial, neumatic
Saxena A, Ramdath S Jr, O'Halloran P, Gerdesmeyer L, Gollwitzer H.
Extra-corporeal pulsed-activated therapy ("EPAT" sound wave) for Achilles
tendinopathy: a prospective study. J Foot Ankle Surg. 2011 May-Jun;50(3):315-9.
(Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of tendinopathy. Am J Sports Med. 2009)
Discusión
Evidencia actual favorece tratamiento
conservador, especialmente ejercicios
excéntricos y ondas de choque.
“La evidencia”
EVIDENCIA CIENTÍFICA
REHABILITACIÓN
Galileo said “measure what can
be measured and make
measurable what cannot be
measured”.