Ízületi elváltozások lokális kezelése

Ín és ízületi elváltozások kezeléséhez
használt autológ és egyéb készítmények,
valamint alkalmazásuk
Magyar Lógyógyász Állatorvosok Egyesülete
XXII. Lógyógyász Kongresszus
2014.11.29.
Dr. Kis János lóegészségügyi szakállatorvos
Dr. Földvári-Nagy Csaba PGCert ClinPharm
Vázlat
• Ízületi elváltozások lokális kezelése
• Ízületi problémák patológiája
• Nem biológiai eredetű szerek
• Biológiai eredetű szerek
• Kis mozgású ízületek kezelése
• Ízületek egyéb kezelési lehetőségei
• Ín elváltozások kezelése
• Ín problémák patológiája
• Akut ínsérülések kezelése
• Injekciós lokális kezelések
• Sebészeti kezelések
• Egyéb kezelések
Előszó
Az ín és ízületi elváltozások kezelésére használt
szerek kiválasztása mindig egyedi, összetett feladat,
szem előtt kell tartani a ló felhasználási célját és a
tulajdonos igényeit.
A legfrissebb kutatási eredmények is sokszor
ellentmondanak egymásnak, így a végső döntés mindig
a klinikus egyéni tapasztalata és preferenciája alapján
történik.
Ezen előadás célja, hogy nemzetközi tapasztalataink
és irodalmi adatok alapján a különböző kezelési
módszereket - a teljesség igénye nélkülismeretterjesztés céljából bemutassa.
Ízületi elváltozások lokális kezelése
• Ízületi problémák patológiája
Szinovitisz
Kapszulitisz
Porc rostozódás
Oszteofita képződés
Degeneratív porc
károsodás
• Szubkondrális csont
szklerózis
• Szubkondrális csont
ciszta
•
•
•
•
•
Ízületi elváltozások lokális kezelése
• Nem biológiai eredetű szerek
• Kortikoszteroidok
Glükokortikoidok gyulladáscsökkentő hatása és időtartama
Glükokortikoid
Gyulladáscsökkentő
hatás
Hatástartam
Cortisone
0.8
<12 óra
Hydrocortisone
1
<12 óra
Prednisolone
4
12-36 óra
Methylprednisolone
5
12-36 óra
Triamcinolone
5
12-48 óra
Flumethasone
15-120?
>48 óra
Dexamethasone
30
>48 óra
Betamethasone
35
>48 óra
Ízületi elváltozások lokális kezelése
• Nem biológiai eredetű szerek
• Kortikoszteroidok
• 1950 óta használják őket intraartikulárisan
• A hatáserősséget az alap vegyület határozza meg
• A hatás időtartamot az alap vegyület és a hozzá csatolt
észter lánc szerkezete és hossza is befolyásolja
• Pharmacokinetica: az intraartikulárisan beadott
vegyület szisztémás felezési ideje az ízületből való
felszívódástól és a felszívódott vegyület felezési
idejétől is függ (kimutathatóság)
• Solutio / Suspensio / Emulsio hatása a felszívódásra,
hatásidőre
Ízületi elváltozások lokális kezelése
• Nem biológiai eredetű szerek
• Kortikoszteroidok
• Triamcinolone: elméletileg chondroprotective,
laminitis-t okozhat nagyobb dózisban vagy szubklinikai
metabolikus szindrómában, jelenlegi maximum ajánlott
dózis 40 mg / ló ?!
• Methylprednisolone: porc karosító (nagyobb dózisban) kis
mozgású ízületekben előszeretettel használt de egyéni
preferencia alapján sokan használják más ízületekben is
• Bethamethason: alacsonyabb dózisban nem porckárosító,
nagy hatáserősségű szer
• Flumethason:
talán legnagyobb hatáserősségű szer
Ízületi elváltozások lokális kezelése
• Nem biológiai eredetű szerek
• Kortikoszteroidok
FEI hivatalos detektálási idők
Substance
Preparation
Dose
Route of
administration
Number
of horses
Detection time
(hours)
DEXAMETHASONE
Aqueous
solution
10 mg Naphosphate
i.v.
6
48 (2d)
METHYLPREDNISOLONE
ACETATE
Depomedrol
200mg in 3
joints
100mg in 2
joints
i.a.
i.a.
5
5
672 (28d)
336 (14d)
TRIAMCINOLONE
ACETONIDE
Kenacord
retard 40
(40 mg/ml)
12 mg in
one joint
i.a.
6
168 (7d)
Celeston/
Soluspan
30mg total
body dose in
up to 2
joints
i.a.
8
168 (7d)
BETAMETHASONE
Ízületi elváltozások lokális kezelése
• Nem biológiai eredetű szerek
• Hyaluronsav származékok
intraarticularis
OA gyógyító
hatásuk
bizonyított,
Készítmény
Gyártó
Molekulatömeg
(Da) különböző
molekulatömegű
készítmények
nagyobb
mozgású
Hyalovet
Fort Dodge általában
0.4-0.7
x 106
ízületekben használatosak (kortikoszteroidokkal)
vagy
6
Hyvisc
Boehringer Ingelheim
2.1 x 10
ínhüvelyekben
Synacid
0.15-0.20
106
Normál
ló HA 2-3Shering-Plough
106 Da, viszkozitás
<> xmoduláció
?
Hylartin V
Pharmacia & Upjohn
3.5 x 106
HY-50
Dechra
?
Legend / Hyonate
Bayer Corporation
0.3 x 106
• Polysulphated Glycosaminoglycan
intraarticularis
synovitis
gyógyító
Equron
Solvay
Animal
Health hatásuk
1.5-2.0 xbizonyított,
106
lehetséges hogy használatuk elősegítheti szeptikus
arthritis
6
Equiflex
Chesapeake
Biological
1
x
10
kialakulását, aminoglycosid antibiotikum használat javasolt
• Pentosan
polysulphate
Hyalubrix
Fidia
>1.5 x 106
OABonharen
gyógyító hatása Contipro
bizonyított
?
i.m.
3 mg/ttkg 4x hetente
Synvet-50
Invicta ismételve,1-1.8 x 106
i.a.
250plus
mg / ízület
Ostenyl
TRB Chemedica
Mannitol + 1.6 x 106
Ízületi elváltozások lokális kezelése
• Nem biológiai eredetű szerek
• Aminoglycosid antibiotikumok
cytotoxikus hatásuk van, rutin alkalmazás nem javasolt,
szeptikus veszély /egyéni preferencia
• Opioidok / Helyi érzéstelenítők használatuk ?
• NSAID
rövid hatás, használatuk ?
• Dimethylsulfoxide
5% felett porckárosító, gyulladáscsökkentő hatása
bizonyított, i.a., i.v., orálisan és helyileg
• Prolotherápia
Hypertóniás 15-50% dextrose oldat, egyre több pozitív
szakirodalmi adat humán vonalon, intraartikulárisan, peri és
intralesionalis-an,
olcsó 
Ízületi elváltozások lokális kezelése
• Nem biológiai eredetű szerek
• Stanozolol (SUNGATE®)
vízoldékony anabolikus szteroid,
pozitív eredmények juh OA modellen, hatás ?
• Traumeel
60 éve használt német homeopátiás gyógynövény ásványi
anyag keverék, humán és állatorvosi vonalon is elterjedt,
egyre több pozitív szakirodalmi adat
• NOLTREX®
3 dimenziós polyacrylamid, deszt víz, ezüst ion
viszkózus, gélszerű, biokompatibilis, baktericid anyag,
mellékhatás !?,
drága 
orosz készítmény humán sebészetben használt, egyre
növekvő állatorvosi használat
Ízületi elváltozások lokális kezelése
• Biológiai eredetű szerek
• IRAP® Kondicionált autológ szérum
Interleukin-1 receptor antagonista hatás, de valójában egy
kondicionált szérum „leves” rengeteg citokin és növekedési
faktor levese,
használata átmeneti ízület gyulladást okozhat
• PRP (Vérlemezke dúsított plazma)
Intraartikuláris pozitív hatása jobban bizonyított mint
intralézionális, i.a. használat egyre jobban terjed,
nagy különbség lehet a különböző módon előállított PRP-k
között <> mellékhatás !?
• Mezenhimális őssejt (MSC)
valószínűleg javarészt mint növekedési faktorok egyvelege
hat, nem a sejtek épülnek be és differenciálódnak
• Gén terápia
Ízületi elváltozások lokális kezelése
• Kis mozgású ízületek kezelése
• Tradicionálisan a tarso-metatarsalis (TMT),
distalintertarsal (DIT) és proximalis interphalangealis (PIP)
izületeket nevezik így
• Ezeknél az ízületeknél kialakult oszteoarthritisz elméletileg
ankylosis indukálásával funkcionálisan javítható ,
tünetmentesség érhető el
• Sebészi ankylosis és/vagy arthrodesis
• Kémiai ankylosis
kontraszt anyagos röntgenvizsgálat szükséges alkalmazás
előtt hogy az esetleges szomszédos ízületekbe való
átszivárgás esélyét minimalizáljuk
• Monoiodoacetate
• Ethanol
használata jobban elterjedt,
leginkább csánk ízületben használatos,
komplikációk ?!, sokszor nem végleges javulás
Ízületek egyéb kezelési lehetőségei
• REHABILITÁCIÓ !!!!!!!!
• Szisztémás kezelések
• Nemszteroid gyulladáscsökkentők
COX 1 vs. COX 2 inhibitorok ?
• Glycosaminoglycan + Chondroitin
felszívódás ?, ízületbe jutás ?
• Hyaluronsav származékok
alacsonyabb vs. magasabb molekulatömeg ?
• Pentosan polysulphate
• Bisphosphonátok / TILDREN®
i.v. és/vagy regionális perfúzió vagy i.a.
mellékhatások ?! helyes eset választásnál jól működnek,
pozitív irodalmi adatok
Ízületek egyéb kezelési lehetőségei
• Helyi kezelési lehetőségek
• Shockwave (ECSWT)
Irodalmi adatok alapján működhet ?, bizonyított rövid
tavú fájdalomcsillapító hatás, profitábilis 
• Helyi gyulladáscsökkentők
• Diclofenac
• Dexamethason in DMSO
• Kapszaicin (Capsaicin)
fájdalomcsillapító hatása bizonyított,
FEI tiltó listás és tesztel
• Denerváció
sebészeti
vagy kémiai
Ín elváltozások kezelése
• Ín problémák patológiája
• Akut vagy krónikus túlterhelésből eredő sérülések
• Traumás eredetű sérülések
Kollagén szerkezet változás, nem megfelelő gyógyulás,
ín megvastagodás, vaszkularizáció, fájdalom, hegszövet képződés
• Akut gyulladásos fázis
• Szubakut fibroblasztikus fázis
• Krónikus remodellációs fázis
REHABILITÁCIÓ KONTROLLÁLT MOZGATÁSSAL,
ez a legfontosabb, minden egyéb csak ezzel együtt
működik
Ín elváltozások kezelése
• Akut ínsérülések kezelése
• Hideg terápia
• NSAID szisztémásan / helyileg
• Kortizon szisztémásan / helyileg
• DMSO szisztémásan / helyileg
• Kompressziós merevítő kötés
• Mozgáskorlátozás
Ín elváltozások kezelése
• Injekciós lokális kezelések
• Kortikoszteroidok
Intralézionális kezelés bár régóta használt, de nem
ajánlott, bizonyítottan gyengíti az ín struktúráját és
rontja a funkcionális gyógyulást
Nem depo vízoldékony peritendinous injekció; sokszor
jótékony hatásúnak bizonyulhat
DEPO-MEDROL® semmi képen, visszafordíthatatlan
elmeszesedést okozhat az ínban és körülötte
Tenosynovitis: Hyaluronsav + kortizon keverék adása
javasolt lehet (ha kizárható a primer ín probléma)
Doppler ultrahang vizsgálat sokszor segíthet a gyógyulási
folyamat megítélésében, a terápiás irányelv
megválasztásában
Ín elváltozások kezelése
• Injekciós lokális kezelések
• Hyaluronsav származékok
intralézionális, peritendinous, szisztémás hatás ?
ínhüvelybeli (intrathecal) gyógyító hatásuk bizonyított,
adhézió gátlás, különböző molekulatömegű készítmények?
• Polysulphated Glycosaminoglycan
intralézionális, peritendinous és ínhüvelybeli gyógyító
hatásuk bizonyított, kollagenáz, mátrix metalloproteináz
inhibíció, makrofág aktivitás gátlás
• Pentosan polysulphate
intralézionális, peritendinous, intrathecal hatás ?
szisztémás kezelés pozitív hatás
Ín elváltozások kezelése
• Injekciós lokális kezelések
• Sclerotherápia
humán gyógyászatban elterjedt, krónikus kórképek neovaszkuláris formációjának kezelésére hatás ?
• Prolotherápia
Hypertóniás 15-50% dextrose oldat, egyre több pozitív
szakirodalmi adat humán vonalon, peri és intralézionális
• Actovegin
deproteinizált borjú savó, humán dopping esetekből jól
ismert, intralézionális, peritendinous, intrathecal ?
szisztémás regeneratív metabolikus hatása bizonyított
• Traumeel / Müller Wolfhart koktél
60 éve használt német homeopátiás gyógynövény ásványi
anyag keverék, humán és állatorvosi vonalon is elterjedt, ínra
gyakorolt hatás ?
Ín elváltozások kezelése
• Injekciós lokális kezelések / Biológiai szerek
• Acell Vet® sertés húgyhólyag, extracelluláris mátrix ?
• Kondicionált autológ szérum, plazma
kondicionált szérum „leves” rengeteg citokin és növekedési
faktor egyvelege, hatás ?
• PRP (Vérlemezke dúsított plazma)
növekedési faktor egyvelege, nagy különbség lehet a
különböző módon előállított PRP-k között, egymással
ellentmondó tapasztalatok !?
• Mezenhimális őssejt (MSC)
valószínűleg javarészt növekedési faktorok egyvelege, nem a
sejtek épülnek be és differenciálódnak, egymással
ellentmondó tapasztalatok !?
• IGF-1 Insulin-like growth factor 1
• TGF-β Transforming growth factor beta
Ín elváltozások kezelése
• Sebészeti kezelések
• Tendon splitting
• Needle splitting
• Desmotomy
• Desmectomy
• Desmoplasty
• Tenoscopy
• Fasciotomy
• Neurectomy
Ín elváltozások kezelése
• Egyéb kezelések
• Shockwave (ECSWT)
Irodalmi adatok alapján működhet ?, bizonyított rövid tavú
fájdalomcsillapító hatás, profitábilis 
• Helyi gyulladáscsökkentők
• Kapszaicin (Capsaicin)
fájdalomcsillapító hatása bizonyított,
FEI tiltó listás
• Terápiás- ultrahang, lézer, mágnes
• Bliszterezés, égetés 
• !!! REHABILITÁCIÓ !!!
Figyelemfelhívás
PPE- adás-vételi vizsgálat
Irodalomjegyzék
•
•
•
•
•
•
•
•
•
C. Wayne McIlwraith, BVSc, PhD, Diplomate ACVS, ACVSMR. 2013. “Managing Joint Disease in the Racehorse in
the Face of Stricter Drug Restrictions.” In Proceedings of the 59th Annual Convention of the American
Association of Equine Practitioners - AAEP.
Chris E. Kawcak. 2012. “Intra-Articular Medication Update.” In Proceedings of the American Association of
Equine Practitioners - Focus Meeting Focus on Hindlimb Lameness.
Cole, Cynthia, Bradford Bentz, and Lara Maxwell, eds. 2014. Equine Pharmacology. 1 edition. Wiley-Blackwell.
Dakin, Stephanie G., Jayesh Dudhia, and Roger K. W. Smith. 2014. “Resolving an Inflammatory Concept: The
Importance of Inflammation and Resolution in Tendinopathy.” Veterinary Immunology and Immunopathology 158
(3-4): 121–27. doi:10.1016/j.vetimm.2014.01.007.
Derendorf, H., H. Möllmann, A. Grüner, D. Haack, and G. Gyselby. 1986. “Pharmacokinetics and
Pharmacodynamics of Glucocorticoid Suspensions after Intra-Articular Administration.” Clinical Pharmacology
and Therapeutics 39 (3): 313–17.
Ferris, D. J., D. D. Frisbie, C. W. McIlwraith, and C. E. Kawcak. 2011. “Current Joint Therapy Usage in Equine
Practice: A Survey of Veterinarians 2009.” Equine Veterinary Journal 43 (5): 530–35. doi:10.1111/j.20423306.2010.00324.x.
Frizziero, Antonio, Erika Giannotti, Francesco Oliva, Stefano Masiero, and Nicola Maffulli. 2013. “Autologous
Conditioned Serum for the Treatment of Osteoarthritis and Other Possible Applications in Musculoskeletal
Disorders.” British Medical Bulletin 105: 169–84. doi:10.1093/bmb/lds016.
Gerwin, Nicole, Caroline Hops, and Andrea Lucke. 2006. “Intraarticular Drug Delivery in Osteoarthritis.”
Advanced Drug Delivery Reviews 58 (2): 226–42. doi:10.1016/j.addr.2006.01.018.
Grossmann, Claudia, Tim Scholz, Marina Rochel, Christiane Bumke-Vogt, Wolfgang Oelkers, Andreas F. H.
Pfeiffer, Sven Diederich, and Volker Bahr. 2004. “Transactivation via the Human Glucocorticoid and
Mineralocorticoid Receptor by Therapeutically Used Steroids in CV-1 Cells: A Comparison of Their
Glucocorticoid and Mineralocorticoid Properties.” European Journal of Endocrinology / European Federation of
Endocrine Societies 151 (3): 397–406.
Irodalomjegyzék
•
Hu, Alaine J., and Larry R. Bramlage. 2014. “Racing Performance of Thoroughbreds with Superficial Digital
Flexor Tendonitis Treated with Desmotomy of the Accessory Ligament of the Superficial Digital Flexor
Tendon: 332 Cases (1989-2003).” Journal of the American Veterinary Medical Association 244 (12): 1441–48.
doi:10.2460/javma.244.12.1441.
•
Iannitti, Tommaso, Daniele Lodi, and Beniamino Palmieri. 2011. “Intra-Articular Injections for the Treatment of
Osteoarthritis: Focus on the Clinical Use of Hyaluronic Acid.” Drugs in R&D 11 (1): 13–27.
doi:10.2165/11539760-000000000-00000.
•
Kim, Woong Mo, Hyung Gon Lee, Cheol Won Jeong, Chang Mo Kim, and Myung Ha Yoon. 2010. “A Randomized
Controlled Trial of Intra-Articular Prolotherapy versus Steroid Injection for Sacroiliac Joint Pain.” Journal of
Alternative and Complementary Medicine (New York, N.Y.) 16 (12): 1285–90. doi:10.1089/acm.2010.0031.
•
Kumagai, Kenji, Susumu Shirabe, Noriaki Miyata, Masakazu Murata, Atsushi Yamauchi, Yasuhumi Kataoka, and
Masami Niwa. 2010. “Sodium Pentosan Polysulfate Resulted in Cartilage Improvement in Knee Osteoarthritis An Open Clinical Trial-.” BMC Pharmacology and Toxicology 10 (1): 7. doi:10.1186/1472-6904-10-7.
•
L P Lamas. 2013. “Clinical Management of Low Motion Joint Pain:facilitating Ankylosis and Surgical
Arthrodesis.” In Proceeding of the European College of Veterinary Surgeons Annual Scientific Meeting ECVS.
•
Laurie R. Goodrich and Brad B. Nelson. 2013. “Joint Disease Treatment.” In Proceedings of the 13th
International Congress of the World Equine Veterinary Association WEVA.
•
Lavelle, William, Elizabeth Demers Lavelle, and Lori Lavelle. 2007. “Intra-Articular Injections.” Anesthesiology
Clinics, Pain Management, 25 (4): 853–62. doi:10.1016/j.anclin.2007.07.002.
•
Linklater, James M., Bruce Hamilton, James Carmichael, John Orchard, and David G. Wood. 2010. “Hamstring
Injuries: Anatomy, Imaging, and Intervention.” Seminars in Musculoskeletal Radiology 14 (2): 131–61.
doi:10.1055/s-0030-1253157.
Irodalomjegyzék
•
Luis P. Lamas. 2012. “Chemical Ankylosis of the Distal Tarsal Joints.” In Proceedings of the 51st British Equine
Veterinary Association Congress BEVA.
•
Maddison, Jill E., Stephen W. Page BSc BVSc DipVetClinStud MVetClinStud MAppSci(EnvTox), and David B.
Church BVSc PhD MACVSc ILTM, eds. 2008. Small Animal Clinical Pharmacology, 2e. 2 edition. Edinburgh; New
York: Saunders Ltd.
•
Maffulli, Nicola, Umile Giuseppe Longo, Mattia Loppini, and Vincenzo Denaro. 2010. “Current Treatment Options
for Tendinopathy.” Expert Opinion on Pharmacotherapy 11 (13): 2177–86. doi:10.1517/14656566.2010.495715.
•
Marr, C. M., and I. M. Bowen. 2012. “Does Firing Have a Valid Place in the Treatment of Superficial Digital
Flexor Tendon Injury in the 21st Century?” Equine Veterinary Journal 44 (5): 509–10. doi:10.1111/j.20423306.2012.00642.x.
•
Meilin, Sigal, Fausto Machicao, and Martin Elmlinger. 2014. “Treatment with Actovegin Improves Spatial
Learning and Memory in Rats Following Transient Forebrain Ischaemia.” Journal of Cellular and Molecular
Medicine 18 (8): 1623–30. doi:10.1111/jcmm.12297.
•
Moyer, William. 2011. Equine Joint Injection and Regional Anesthesia. Chadds Ford, PA: Academic Veterinary
Sol. LLC.
•
MS, Jorg A. Auer Dr Med Vet, and John A. Stick DVM. 2011. Equine Surgery, 4e. 4 edition. St. Louis, Mo.:
Saunders.
•
N.V. Zagorodny, N.I. Karpovich, M.A. Abdulkhabirov, V.A. Dirin, O.A. Tikhonov, F.A. Tarukhodzhaev, V.A. Malkov.
“New Biopolymer Medical Device Named Noltrex in Combined Treatment of Gonarthrosis.” Journal “Zemskiy
Vrach” No. 6(17)-2012.
•
Rabago, David, Aleksandra Zgierska, Luke Fortney, Richard Kijowski, Marlon Mundt, Michael Ryan, Jessica
Grettie, and Jeffrey J. Patterson. 2012. “Hypertonic Dextrose Injections (prolotherapy) for Knee
Osteoarthritis: Results of a Single-Arm Uncontrolled Study with 1-Year Follow-Up.” Journal of Alternative and
Complementary Medicine (New York, N.Y.) 18 (4): 408–14. doi:10.1089/acm.2011.0030.
Irodalomjegyzék
•
Rees, Jonathan D., Matthew Stride, and Alex Scott. 2013. “Tendons – Time to Revisit Inflammation.”
British Journal of Sports Medicine, March, bjsports–2012–091957. doi:10.1136/bjsports-2012091957.
•
Schneider, Christian. 2011. “Traumeel - an Emerging Option to Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs
in the Management of Acute Musculoskeletal Injuries.” International Journal of General Medicine 4
(March): 225–34. doi:10.2147/IJGM.S16709.
•
Self, Z. T., A. J. Spence, and A. M. Wilson. 2012. “Speed and Incline during Thoroughbred Horse
Racing: Racehorse Speed Supports a Metabolic Power Constraint to Incline Running but Not to Decline
Running.” Journal of Applied Physiology (Bethesda, Md.: 1985) 113 (4): 602–7.
doi:10.1152/japplphysiol.00560.2011.
•
Spadari, A., N. Romagnoli, P. G. Predieri, P. Borghetti, A. M. Cantoni, and A. Corradi. 2013. “Effects of
Intraarticular Treatment with Stanozolol on Synovial Membrane and Cartilage in an Ovine Model of
Osteoarthritis.” Research in Veterinary Science 94 (3): 379–87. doi:10.1016/j.rvsc.2012.11.020.
•
Tonbul, Murat, Mujdat Adas, Taner Bekmezci, and Ahmet Duran Kara. 2014. “Intra-Articular
Polyacrylamide Hydrogel Injections Are Not Innocent.” Case Reports in Orthopedics 2014: 150709.
doi:10.1155/2014/150709.
•
Wehling, Peter, Carsten Moser, David Frisbie, C. Wayne McIlwraith, Christopher E. Kawcak, Ruediger
Krauspe, and Julio A. Reinecke. 2007. “Autologous Conditioned Serum in the Treatment of Orthopedic
Diseases: The Orthokine Therapy.” BioDrugs: Clinical Immunotherapeutics, Biopharmaceuticals and
Gene Therapy 21 (5): 323–32.
•
Witte S., Harriss F. & Kelly G., Witte T.H. 2013. “Platelet Rich Plasma Use in Superficial Digital Flexor
Tendon Injury.” In WEVA.