Gestion des plaies post-opératoires - CClin Sud-Est

Gestion des Plaies post-opératoires
Dr Chloé TRIAL
Coordination CICAT-LR
Prévention des infections de sites opératoires
«SURVEILLER ET PREVENIR LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS »
Société française d’hygiène hospitalière
Sept 2010
Prévention pré opératoire
R93 Exiger avant toute intervention chirurgicale une
douche (ou une toilette) préopératoire, dont les
modalités sont arrêtées par l’établissement en accord
avec les équipes chirurgicales.
R94 Pour la préparation cutanée de l’opéré, si une
dépilation s’avère nécessaire, la réaliser de préférence
avec une tondeuse ; sauf contre-indication, l’antisepsie
est réalisée avec un antiseptique en solution alcoolique ;
l’étendue de la désinfection et du drapage du champ
opératoire dépasse largement la zone d’incision.
Prévention post-opératoire
La plaie est surveillée quotidiennement.
Le changement de pansement doit respecter les règles de l’asepsie :
hygiène des mains par friction avec un produit hydro-alcoolique.
Après 48 heures, sauf indication contraire, il est souvent possible de ne
plus faire de pansement.
L’application de pommades, produits désinfectants ou cosmétiques est
fermement contre indiquée en dehors d’une prescription médicale.
L’éducation du patient et de son entourage est justifiée en le prévenant des
symptômes d’alerte locaux et généraux. Les mesures d’hygiène générale lui
seront prodiguées.
La mise en aspiration des drains est réalisée en système clos (drain de
Redon) ; leur manipulation s’effectue avec une asepsie rigoureuse; leur
ablation est rapide.
Surveillance et déclaration
R91 Mettre en place une surveillance des ISO dans le cadre du
tableau de bord des infections nosocomiales et selon une des
méthodologies préconisées sur le plan national.
R92 Signaler les ISO selon les critères définis dans le décret de
juillet 2001 relatif au signalement des IN.
R95 Faire bénéficier le malade d’une antibioprophylaxie, chaque
fois que celle-ci s’avère indiquée en respectant les modalités
recommandées d’administration des antibiotiques (produit, dose,
moment de l’administration, réinjection éventuelle, durée).
Prise en charge des plaies post opératoires:
« HYGIENE DES PLAIES ET PANSEMENTS »
Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales.
CCLIN 2004
Risque infectieux faible
Risque attribué au stade
de cicatrisation qui permet
à la plaie de se défendre
naturellement contre une
infection
Ces conditions favorables
à la protection de la plaie
contre l’infection doivent
être associées à des
techniques de soins
propres pour les plaies
chroniques, ou stériles
pour les plaies aiguës.
- Plaie suturée avec des
fils, agrafes, sutures
adhésives, après incision
pour intervention
chirurgicale,
- Plaie traumatique
franche suturée ou non,
- Plaie après endoscopie
interventionnelle comme la
cœlio-chirurgie,
- Escarre au stade 2 (pour
laquelle la colonisation est
physiologique)
Soin de plaie aiguë à faible risque infectieux
Ex : Cicatrice post-op, simple et suturée, agrafes, fils
1ier pansement :
- sur prescription médicale. Pas d’argument scientifique
pour recommander le moment du premier pansement
par rapport à l’intervention: de 24 h à 10 jours selon le
type de chirurgie et l’avis de l’opérateur. Par exemple :
48 heures après une intervention chirurgicale avec
ouverture ,24 heures après une intervention
endoscopique
Pansements les jours suivants sur prescription médicale.
Exemple de fréquence proposée : 2 fois par semaine en
l’absence de complications jusqu’à l’arrêt du pansement
Dispositifs médicaux et produits
Set à pansement stérile ou gants stériles et compresses
stériles
Nettoyer avec du chlorure de sodium puis sécher par
tamponnement (selon le type de pansement) avant
l’application du pansement
Ne pas appliquer d’antiseptique
Le faible risque infectieux n’impose pas d’appliquer un
pansement de protection (de recouvrement) pour une
plaie post-opératoire. Mais des situations de soins
peuvent le nécessiter: exposition au soleil, localisation
de la plaie et besoin du confort du patient (miettes,
sable, souillures, frottement des vêtements)
FILMS ADHESIFS SEMI-PERMEABLES
Askina Derm (B. Braun Médical)
Dermafilm (Vygon)
Hydrofilm Plus (Hartmann)
Leukomed T (BSN Médical)
Lumiderm 6000 (Addmedica)
Opsite (Smith & Nephew)
Polyskin II (Covidien)
Suprasorb F (Lohmann & Rauscher)
Tegaderm™ (3M Santé)
Visulin (Hartmann)
HYDROCOLLOIDES
Algoplaque Film, HP, Border, Sacrum (Urgo)
Askina Biofilm Transparent (B. Braun Médical)
Comfeel Plus, Brûlures, Transparent, Contour
(Coloplast)
Duoderm E, EM, Border (Convatec)
Ialuset Hydro (Genévrier)
Hydrocoll Thin, Concave, Sacral (Hartmann)
Suprasorb H (Lohmann Rauscher)
Ultec™ Pro (Covidien) + alginate
Urgomed (Urgo)
Plaques fines (± transparentes)
épaisses (opaques)
bordées
Formes anatomiques (sacrum, talon, coude …)
(Pâte, poudre et granulés)
Risque infectieux modéré
Risque lié à une
ouverture ou une
traversée d’une zone
possédant une flore
bactérienne saprophyte
(risque endogène).
Risque supplémentaire
de transmission
croisée de la plaie
(risque exogène) soit
par une technique
aseptique insuffisante,
soit par un défaut
d’hygiène du patient.
- Drainage, méchage de
plaie ou stomie récente
suturée
- Fixateur externe
- Escarre au stade 3
(pour laquelle la
colonisation est
physiologique)
- Ulcère artériel
Soin de plaie aiguë à risque infectieux modéré
Ex: Fixateurs externes, cicatrice post-op avec lame, drain, mèche...
Fréquence : sur prescription médicale, par
exemple :
- Premier pansement 24 ou 48 heures après
l'intervention
- Pansements suivants 2 fois par semaine en
l'absence de complications
Dispositifs médicaux et produits
Set à pansement stérile ou gants stériles et compresses
stériles
Nettoyer au NaCl puis sécher par tamponnement (selon le
type de pansement) avant l’application du pansement
Antiseptique sur prescription médicale : Chlorhexidine
aqueuse ou associée. L’iode a un effet oxydant à l’état natif
(alcool iodé) pour les matériaux métalliques tels que les
fixateurs externes. A priori, la PVPI peut être utilisée pour
les fixateurs
Pansement primaire et pansement secondaire adaptés aux
drains, mèches ou poches. Le niveau de risque infectieux
n’impose pas nécessairement d’appliquer un pansement de
protection autour des sites d'insertion des fixateurs externes
en l’absence d’écoulement
Traçabilité, surveillance et suivi
Signes inflammatoires locaux : douleur, chaleur,
rougeur,
Aspect et quantité des exsudats à la sortie des orifices
Fiche de suivi
Allergie possible à l'adhésif (poches, ou des sparadraps)
Pour les fixateurs : vérification systématique de la
propreté du fixateur. (vernis chirurgical type Ercefilm®
est parfois posé en peropératoire pour protéger tous les
sites d’insertion des fixateurs. Il ne doit pas être
lors des soins post-opératoires)
Prélèvements microbiologiques en cas de signes
cliniques d'infection
HYDROCELLULAIRES (et super absorbants)
Allevyn Adhesive, N-Adhes., Gentle, Plus Cavity, Lite, Sacrum, Heel (Smith & Nephew)
Askina Transorbent Border, DresSil, DresSil Border, Sacrum, Thinsite (B. Braun Medical)
Biatain Adhesive, Non-Adhesive, Cavité, Silicone, Soft-Hold (Coloplast)
CombiDERM, Non Adhésif (Convatec)
Copa™ Foam, Plus (Covidien)
HydroTac Adhesive, Non Adhesive (Hartmann)
Mepilex Border, Extra-Mince, Sacrum, Talon (Mölnlycke)
Permafoam Cavity, Concave, Comfort, Sacral, Tracheostomy (Hartmann)
Suprasorb P Adhésif, Non adhésif (Lohmann & Rauscher)
Tegaderm™ Foam, Foam Adhesive (3M Santé)
Tielle Lite, S, Packing, Talon, Sacrum (Systagenix)
Urgotul Absorb, Absorb Border, Absorb Talon, Lite, Lite Border (Urgo)
Versiva, Vliwasorb , Dry Max, Tegaderm Superabsorber…
HYDROCELLULAIRES
Plaques de tailles variables,
± épaisses
adhésives (± ilot),
« micro-adhésives », non
adhésives, anatomiques
(talon, sacrum, coude …)
Formes pour plaies
cavitaires : coussinets
sphère. / tubul.
plaques « à expansion »
ALGINATES
AlgisiteM (Smith & Nephew)
Algosteril (Brothier)
Askina Sorb (B. Braun Medical)
Biatain Alginate (Coloplast)
Curasorb™ (Covidien)
Melgisorb (Mölnlycke)
Sorbalgon Plus, T (Hartmann)
SuprasorbA (Lohmann & Rauscher)
Tegaderm™ Alginate (3M Santé)
Urgosorb (Urgo)
Mèches
Compresses de taille variable
HYDROFIBRES = FIBRES DE CMC
Aquacel, Urgoclean
Compresses de taille variable
Mèches
Formes chirurgicales
Fibres non tissées d’hydro colloïde pur (CMC Na)
- Très hydrophile
- Au contact des exsudats : transformation en un gel cohésif
- Capacité d’absorption très élevée
- Retient les fluides
- Pouvoir de séquestration bactérienne décrit
Risque infectieux élevé
Risques endogène et
exogène majorés. Plaie
ouverte avec mise à nu
des couches profondes
avec ou sans infection
superficielle ou profonde.
Risque de contamination
exogène particulièrement
redouté lors du soin…
Risque maximal de
transmission croisée
entre deux patients.
- Plaie traumatique
multiple ou délabrée
- Plaie chirurgicale avec
portes d’entrées multiples
- Moignon d’amputation
ouvert
- Plaie infectée
- Escarre au stade 4
- Plaie cancéreuse
Soin de plaie aiguë à risque infectieux élevé
Ex: Perte de substances importantes, plaies post-traumatiques, moignon
d’amputation ouvert, pansements de greffes, de lambeaux, plaies infectées.
Fréquence : selon la prescription médicale et selon le
type de pansement utilisé; une plaie infectée doit être
soignée tous les jours
Un isolement septique peut être indiqué selon le germe
et le risque de transmission croisée : isolement
technique ou géographique, sur prescription médicale
avec indication de début et fin
Dispositifs médicaux et produits
Set à pansement stérile ou gants stériles et compresses
stériles
Nettoyer avec du chlorure de sodium ou de l’eau stérile
selon la demande du patient (douleur), puis sécher par
tamponnement (selon le type de pansement) avant
l’application du pansement
Pas d’eau stérile pour les pansements de greffes et de
lambeaux car risque de lyse cellulaire. Antiseptique : sur
prescription médicale
Pansements primaires et secondaires stériles, se référer
aux fiches pansements
Traçabilité, surveillance et suivi
Fiche de suivi spécifique de la plaie : état initial et
évolution, superficie, profondeur, couleur (code), odeur,
écoulement ; aspect de la peau péri lésionnelle ; type de
pansement utilisé, photographies possibles pour le suivi
Hémocs si frissons et T°supérieure ou égale à 38,5°C
ou inferieure ou égale à 36°C (prescription médicale)
Prélèvements microbiologiques inutiles si évolution
favorable ; utiles pour contrôler l’efficacité du traitement :
à effectuer 15 jours après le début de celui-ci
L’efficacité de l’antibiothérapie locale systématique n’est
pas démontrée
PSTS AU CHARBON
Actisorb (Systagenix)
Askina Carbosorb (B. Braun Medical)
Carboflex (Convatec)
Carbonet (Smith & Nephew)
Vliwaktiv (Lohmann & Rauscher)
Compresses de taille variable
Tissu de charbon végétal actif entouré de diverses structures (non tissé
de viscose, carboxyméthylcellulose de Na, alginate, polyacrylate, film de
polyuréthane …)
± associé à des ions Ag
PSTS A L’ARGENT
L’argent est actif sous sa forme ionique Ag+.
Il est bactéricide, fongicide, virucide et sporicide
à une concentration très faible : 10-9 à 10-6 mol/l
Les pansements à base d’Ag sont très nombreux …
Ils diffèrent par :
alginate de calcium ± CMC
. leur support :
. le type d’Ag :
charbon
compresse
interface imprégnée hydro fibre
hydro cellulaire
sulfadiazine
métal
sel
. la quantité d’Ag présente dans le pansement
et délivrée dans la plaie ?
Type Ag : Sulfadiazine argentique
Support :
Compresse acide hyaluronique
Interface
Altreet® (Coloplast)
Urgotul® S. Ag (Urgo)
Ialuset® Plus
(Genévrier)
Hydro cellulaire
Allevyn® Ag
(Smith & Nephew)
Type Ag : Ions argent
Support :
Alginate
Charbon
Hydro cellulaire
Hydro fibre
Acticoat® Absorbent* (Smith & Nephew)
Askina® Calgitrol® Ag (B. Braun Medical)
Release® Ag Non Adherent (Systagenix)
Suprasorb® A + Ag (Lohmann & Rauscher)
Vliwaktiv® Ag (Lohmann & Rauscher)
Biatain® Ag (Coloplast)
Urgocell® Ag (Urgo) ex Cellosorb® Ag
Mepilex® Ag (Mölnlycke)
Aquacel® Ag)
* nanocristaux d’Ag
Type Ag : Ions argent
Support :
Acticoat® Flex* (Smith & Nephew)
Askina® Calgitrol Thin (B. Braun Médical)
Atrauman® Ag (Hartmann)
Urgotul® Ag (Urgo)
Interface
Couche centrale
absorbante insérée
entre 2 couches de
polyéthylène haute
densité (PEHD)
Acticoat®* (Smith & Nephew)
Therabond 3D (Medical Z)
Tissu de nylon 3D
Askina® Calgitrol® Paste
(B. Braun Médical)
Pâte alginate
* nano cristaux d’Ag
“Irrigo-absorbants”
LES « AUTRES » PSTS (1)
HYDROCLEAN Active (Hartmann)
Coussin irrigo-absorbant en polyacrylate, activé par la solution de Ringer, placé
entre 2 faces en jersey de polypropylène
Plaies nécrotiques sèches. Mal perforant plantaire.
Plaies exsudatives cavitaires ou planes.
Etude clinique CLEANSITE Hydroclean® versus Intrasite®
Rbst
LPPR
hydrogel
LES « AUTRES » PSTS (2)
Super-absorbents
polyacrylate
polyester
Qu’est-ce qu’un biofilm?
Costerton et al (1999)
« Communauté structurée de bactéries prise dans une matrice de
polymère qu’elles produisent et adhérent aux surfaces inertes ou
vivantes »
Elder et al (1995)
« consortium fonctionnel de micro-organismes organisés dans une
matrice d’exopolymer ».
Carpentier & Cerf (2011)
« Communauté de microbes, pris dans une
matrice de polymère organique, adhérent à une surface ».
Biofilm : consortium de microorganismes
auto-assemblés localisés à une interface
(solide/liquide ou liquide/air)
Biofilm de S. aureus sur une prothèse aortique
Biofilm de Acinetobacter baumanni
l’interface air/eau (AFM photography)
Formation d’un biofilm : 5 étapes
1- Attachement initial
2- Attachement irréversible
3- Formation d’une micro colonie
4- Maturation
5- Dispersion
à
Les Biofilms sont impliqués dans beaucoup
d’infections nosocomiales et quelques pathologies
Nosocomial
Infections
Bacterial species
Sutures
Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis
Urinary cathéters
Escherichia coli and other Gram négative bacteria
Stents
Numerus bacteria and fungi
Central venous
cathéters
S. epidermidis
Heart valves
S. aureus
Contact lens
Pseudomonas aeruginosa and Gram positive cocci
Dental caries
Streptococcus
Otitis media
Haemophylus influenzae
Musculoskeletal
infections
Staphylococci
Le PHMB
= PolyHexaMéthylène Biguanide
PHMB présent dans différents dispositifs médicaux
(pansements, solutions, gels …)
En concentration variable de 0,1 à 0,5%
Utilisé pour la prévention des infections
Etudes en cours dans les plaies chroniques
Gamme AMD™ (Covidien)
Gamme Prontosan
(B. Braun Medical) + bétaïne
Suprasorb X + PHMB (Lohmann & Rauscher)
Peu d’études cliniques contrôlées randomisées publiées
L’OCTENIDINE
Antiseptique cationique de la famille des bispyridines
Gamme Octenilin (Schülke)
eau purifiée, propylène glycol,
hydroxyéthylcellulose,
dichlorhydrate d'octénidine
Indications (marquage CE)
Octenilin Gel
pour les plaies
Flacon de
20ml
- Hydratation des plaies chroniques et des brûlures.
- Aide à la détersion mécanique des plaies et des brûlures.
- Dissolution de la saleté incrustée, des plaques de nécrose et biofilm.
- Prévention des infections bactériennes.
- Favorise le processus de cicatrisation naturelle.
1 seule étude clinique contrôlée randomisée publiée à ce jour
Le DACC
Sorbact (Inresa)
ex Cutimed
Sorbact (BSN)
Pansement enduit d’un dérivé d’acide gras, hydrophobe, le DACC
= chlorure de dialkyl carbamoyle
Principe de l’hydrophobicité :
La plupart des germes pathogènes expriment à leur
surface une hydrophobicité
ils se fixent sur le pansement
ils sont inactivés
ils ne produisent plus de toxines
ils sont éliminés au changement de pst
Techniques de détersion
Chirurgie de débridement au bloc opératoire:
Debridement mécanique au lit du patient
Préparation du tissu de bourgeonnement par
pression négative (TPN)
Coblation: Détersion chimique, Electrolyse,
Dissociation moléculaire
TPN avec instillation
Le Processus de la Coblation
Processus PLASMA
non-thermique
Création de
couche plasma ionisée
Une ablation contrôlée sur
100 à 150 microns
L’ablation par désintégration moléculaire
est immédiate et la Température est de
40 à 55°C
Détersion biologique : asticots
Prise en charge ISO
Responsabilité de l’opérateur pdt 30 j
Collaboration infectiologiste et hygiéniste
MERCI DE VOTRE ATTENTION