TEMA: Pediatrisk optometri

Transcription

4 / 05
Optikeren
TIDSSKRIFT FOR NORSK OPTOMETRI
TEMA:
Pediatrisk optometri
LØNNSOMHET i FRIHET
Et tøffere klima
Også i vår bransje går vi inn i en tid med tøffere klima og mindre forutsigbarhet. Nye aktører
er på vei inn og kampen om kundene vil hardne til. Er du forberedt?
C-Optikk tror at slaget om kundene fortsatt vil stå i egen butikk. Gjennom målbevisst å jobbe
mot å bli «Best på Butikk», partnerskap med våre leverandører og bransjens beste betingelser
vil vi være best mulig forberedt til å takle den veien som måtte komme.
Er du også en som tror på egen profil, dine medarbeidere og at solid forankring i eget lokalmiljø vil være de viktigste parametere for suksess også i fremtiden, er kanskje medlemskap
i C-Optikk noe for deg.
Helge Jakobsen
Daglig leder
e-mail: [email protected]
Tlf: 32 72 27 27
C-Optikk as, Postboks 399, Storgata 13, 3604 Kongsberg
www.coptikk.no
Design: Enjoy Design 32 73 39 13
Deler du våre verdier og passer inn geografisk, har vi fortsatt plass til noen flere partnere. Ta
kontakt, og vi tar en uforpliktende og konfidensiell prat om bedre lønnsomhet, gode kolleger
og mer moro.
Innhold juni 2005
TEMA: Pediatrisk optometri
4
Leder
Av Bjørn Westerfjell
6
10
38
Undersøkelsesmetodikk i forhold til
funksjonshemmede
Av Arnulf Myklebust
The Development of Myopia
Av David A. Berntsen, USA
41
Huseby Kompetansesenter for barn
Av Arnulf Myklebust
Øyets betydning
i syndromdiagnostikken – en oversikt
Av Knut Lindberg, Norge
42
Synsscreening av barn i Sverige
Av Gun Kvarnström, Sverige
46
Synsundersøgelse af børn
Av Steen Aalberg, Danmark
52
Briller og barn
Av Jan Erik Haraldseth, Norge
54
Ortoptisten, en viktig spillebrikke
i øyehelsetjenesten
Av Karin Wranne Tangen, Norge
56
Orthoptics for the busy optometrist
Av Bruce J.W. Evans, Storbritannia
62
Barn og kontaktlinser
Av Stein Bruun, Norge
66
Sluttrapport fra prosjektet
”Syn og lesing hos elever i grunnskolen”
5
70
73
Aktivitetskalender
12
Nedsatt syn og brillebehov
blant funktionshæmmede børn
Av Mette Warburg, Danmark
17
Ocular accommodation
Av Bertil Sterner, Sverige
20
Godt syn på begge øyne? Ingen selvfølge
Av Johan Wirsching, Norge
22
Se Mer – ett projekt om att använda synen
hos barn med medfödd synskada
Av Jörgen Gustafsson, Sverige
28
Hvordan kommunisere med barn?
Av Andrew Millington, Storbritannia
32
Intervju med Elin Hansson om synstrening
Av Lars Angaard, Norge
34
Elin Hansson: Synsundersøkelse av barn
Av Gro Vikesdal, Norge
36
Profil: Arnulf Myklebust (- Inger)
Forsidefoto: Petter Garaas
Bransjenytt
Materialer fra A-Å, Chromium
Optikeren
PEDIATRISK OPTOMETRI
ISSN 0333-1598
Ansvarlig utgiver
Norges Optikerforbund
Øvre Slottsgt.18/20
0157 Oslo
Tlf: 23 35 54 50
Faks: 23 35 54 40
E-post: [email protected]
www.optikerne.no
Redaktør
Inger Lewandowski
Redaksjon
og annonseakkvisitør
Inger Consult
Inger Lewandowski
Leira 15, 3300 Hokksund
Tlf: 32 75 09 30
Faks: 32 75 09 31
Redaksjonskomité
Stein Bruun, Gaute Mohn Jenssen,
Tone Garaas, Inger Lewandowski,
Trine Langaas, Gro Horgen Vikesdal,
Trine Johnsen og Lars Angaard
Trykk
Stens Trykkeri AS
Layout
RM grafika as
Opplag
1650
Planlagt utgivelse
7 nr. pr år
Nr
Utg. dato
Materiell/
Annonsefrist
5/2005 22.08.2005
6/2005 20.10.2005
7/2005 13.12.2005
22.07.2005
20.09.2005
14.11.2005
Meningsytringer i tidsskriftets ulike
inlegg er ene og alene forfatternes
og deles nødvendigvis ikke av
redaksjonen og NOF.
Veiledning til artikkelforfattere:
Faglige artikler bør ikke overskride 8
maskinskrevne sider (4000 ord).
Produktinformasjon bør ikke overskride 300 ord. Reise- og besøksreportasjer, uten betydelig faglig
innhold bør begrenses til 1-2 sider. Vi
mottar gjerne bilder til artiklene. Dersom en artikkel er publisert tidligere,
må det gjøres oppmerksom på dette.
Kommersielle egeninteresser eller
finansiell bistand knyttet til prosjektet
må oppgis. Når det gjelder bruk av
referanser viser vi til artikkel om
emnet i Optikeren nr. 2/98.
Redaksjonen forbeholder seg retten
til å forkorte innlegg.Optikeren
legges ut på www.optikerne.no.
Kjære kollega!
Takk for sist! Takk for ditt
bidrag til et godt landsmøte!
våre pasienter opplever synsproblemer allerede
som barn, og noen fødes med det. Pediatri er
sammensatt av det greske ordet pais (ped) –
som betyr barn og iatreia – som betyr medisinsk
behandling. Pediatrisk optometri blir dermed
i et helsemessig aspekt, å definere som optoJeg føler på mange måter at dette årets landsmetrisk behandling av barn. ”Barn og syn”
møte representerer en milepæl i fagets og forhar vært et flittig benyttet begrep, men vi føler
bundets historie. Vi har feiret forbundets
60-årsjubileum, og 30 år for utdanningen. Vi har at pediatrisk optometri bedre beskriver det
hatt fokus på vår historie og vi har tilpasset orga- fagfeltet som vi nå ønsker å sette fokus på.
Å ta synsprøve på barn er en utfordring, det
nisasjonene til dagens og forhåpentligvis fremtidreier seg ofte like mye om kommunikasjon
dens krav. Det arbeidet er herved avsluttet!
Første og innledende fase i prosjekt 2005 er som optometri. Dersom du ikke kan kommuniserer med barn, får du ofte ikke undersøkt
ferdig. Vi har med våre medlemmers hjelp og
dem heller. Når du derimot lykkes i kommustøtte tegnet kartet, og kursen er satt! Framtidsverkstedet på Kongsberg ga oss gode hjelpe- nikasjonen med barn, er det ingen som er
mer direkte i sin kommunikasjon og som gir
midler på turen, nå er tiden inne for å heise
seil og ferden videre kan begynne! Jeg er over- mer tilbake enn nettopp barn. Vi har som
faggruppe gjennom vår nye visjon ”Første
bevist om at skuta har solid ballast og kompekontakt for bedre syn”, påtatt oss et ansvar
tent mannskap.
overfor denne gruppen.
Forbundet har fokus på fire hovedsatsMyndighetene har fokus på barns helse, og
ningsområder:
HiBu, Institutt for optometri og syns1. Norges Optikerforbund skal gi
vitenskap, og Norges Optikerforpositive bidrag til det
bund er høringsinstanser når
enkelte medlems arbeid
Sosial- og helsedirektoratet nå
for å være fremtidsretser på nye retningslinjer for
tet og kompetent.
”undersøkelse av syn, hørsel
2. Norges Optikerforog språk hos barn”. Optikeren
bund skal videreutvier i ferd med å bli en anerkle det positive miljøet
kjent aktør i norsk helseinnen vårt fagområde
vesen!?
3. Norges Optikerforbund
Vi tror at for å bli ”god” i
skal gi god hjelp og veipediatrisk optometri vil det kreves
ledning til befolkningen
gode fagkunnskaper, men også spesielle
innen vårt fagområde.
4. Norges Optikerforbund skal bidra til at vår evner til å kommunisere med barn. Vi tror
ikke at vi alle skal bli eksperter i pediatrisk
profesjon får sin berettigede plass i det
optometri, men vi tror bestemt at vi alle kan
offentliges helsepolitikk.
bli bedre og så ønsker vi å kunne utdanne en
Det er på disse fire områder forbundet skal
del av våre medlemmer til å bli ”spesialister”
arbeide. Vi har sagt at landsmøtet skal være
bransjens viktigste møteplass, og vi er allerede på området. Kolleger med spesialkompetanse som vi og andre faggrupper kan hengodt i gang med planleggingen for neste års
vise til, når det er behov for det. Disse
møte i Bergen 21. – 23. april. Faglig oppgraspesialistene skal gis utdanningstilbud gjennom
dering og kompetansebygging er et annet av
våre fokusområder, og dette vil naturlig ha en HiBu, og oppstart av slikt kurs har høy
sentral plass på landsmøtet. Faglig tema for
prioritet både på HiBu og i forbundet.
årsmøtet i Bergen blir ”Pediatrisk Optometri”,
som også er tema for dette nummer av
Pediatrisk Optometri vil dermed bli ett
”Optikeren”. Det betyr at forbundets faglige
av flere satsningsområder for forbundet
fokus frem mot landsmøtet vil dreie seg om
kommende høst og vår, og styret føler seg
barn og syn!
trygg på at dette er helt i tråd med vår nye
På landsmøtet i Kongsberg for at par måneder strategi. Velkommen til aktiv deltagelse i
siden fikk vi en forsmak på dette området
kompetanseheving av faget vårt.
gjennom Elin Hanssons foredrag. Mange av
Bjørn Westerfjell
Styreleder NOF
4 Optikeren 4/05
AKTIVITETSKALENDER
Faglige kurs, seminarer, møter etc. i tiden fremover.
Ta kontakt med oss dersom vi har utelatt interessante
arrangementer.
28.-31. juli
Global Orthokeratology Symposium
Chicago, Illinois, USA. www.gos2005.com
25. - 26. august
Seminar spesialoptikk 2005. ProVista
21.-23. september
China Int’l Optics Fair 2005
Beijing. www.orientexhibition.com
1. oktober
Optometridag Stockholm
www.optikerforbundet.a.se
6.-8. oktober
EFCLIN. Wien, Østerrike. www.efclin.com
9.-10. oktober
Eycare 3000 Cardiff.
www.eycare3000.co.uk
13.-14. oktober
Eycare 3000 London.
www.eycare3000.co.uk
21.-24. oktober
SILMO. www.silmo.fr
2.-4. november
Hong Kong Optical Fair. www.hkopticalfair.com
12.-13. november
Vision Canada East. Montreal,
Quebec, Canada. www.vision-canada.ca
8.-11. desember
Academy 2005. San Diego. www.aaopt.org
8.-9. januar
Eyecare 3000 Belfast. www.eyecare3000.co.uk
12.-15. januar
Optik 2006. Svenska Mässan, Göteborg
22.-23. januar
Eycare 3000 Glasgow. www.eyecare3000.co.uk
26. februar
Eycare 3000 Dublin. www.eyecare3000.co.uk
30. april – 4. mai
2006 Arvo annual meeting
Fort Lauderdale Florida. www.arvo.org
5 Optikeren 4/05
MYOPIA
The Development of Myopia
– The Current State of Research
Myopia is estimated to have a prevalence of 25.4% in the United States and 26.6% in Western
Europe in the adult population.1 In order to prevent or slow the progression of myopia, we must
first understand the factors that result in the development of myopia. A great deal of research
continues to focus on the factors that predict and potentially lead to the development of juvenile
myopia. Understanding the underlying mechanism of juvenile myopia progression will allow us to
develop better treatment options to either halt or reduce the progression of myopia.
Av David A. Berntsen, OD, MS
The debate over whether juvenile
myopia progression is caused by
environmental factors (such as excessive
near work) or pre-programmed genetic
factors continues today. The recently
published results of several randomized
clinical trials attempting to reduce
juvenile myopia progression with
various treatments have provided
additional information concerning
the factors responsible for myopia
progression. The treatments used in
David A. Berntsen
these trials have included bifocals,
contact lenses, and pharmaceuticals. We have also learned
a great deal from longitudinal studies that have followed
children for multiple years to help us understand the ocular changes associated with myopia onset and progression.
In addition, studies examining the genetics of myopia have
identified genes that can be linked to myopia, which also
adds additional insight to the debate.
Bifocal Studies
One theory of myopia progression is based on the observation that myopic children have a higher lag of accommodation than non-myopic children. The hyperopic
retinal blur that results from a high lag of accommodation
during near work is hypothesized to cause an increased
rate of axial length growth.2 Lined bifocals and progressive addition lenses (PALs) have been suggested as a
potential way to reduce myopia progression by reducing
hyperopic blur when a child focuses at near. In the current
literature, there are three recent, well-designed clinical trials
6 Optikeren 4/05
that randomized children to wear either bifocal spectacle
lenses or single vision lenses (SVLs). The results of these
studies cast doubt on accommodative lag as the cause of
myopia progression.
The most recent study published is the Correction of
Myopia Evaluation Trial (COMET) that was conducted in
the United States by Gwiazda et al. COMET randomly
assigned 469 myopic children between 6 and 11 years of
age to wear either PALs (+2.00 D add) or SVLs for a threeyear period. Refractive error was measure by cycloplegic
autorefraction during the study. After three years, the
COMET group found a statistically significant PAL treatment effect when comparing the progression of myopia
between the groups; however, the three-year reduction in
myopia progression compared to the control group was
only 0.20 D.3
An intriguing finding in the study was that the entire 0.20
D treatment effect occurred during the first year of the
study (Figure 1). During the second and third years of the
study, myopia progressed at the same rate in both the treatment and the control group. This finding is not consistent
with hyperopic retinal blur driving myopia progression. If a
high lag of accommodation were actually the cause of
myopia progression, the treatment effect should have continued to increase throughout the study, which is not what
COMET found. Further analysis of the COMET data
found that a small group of myopic children with both a
high accommodative lag and esophoria at near (16% of
their study population) showed a 0.64 D treatment effect
with PALs after three years.4 This result is now being investigated in a follow-up study to see if the result is repeatable
in this small sub-group of myopic children.
The COMET results resemble the findings of an earlier
study by Fulk et al. in the US that randomly assigned 82
Contact Lenses
Results from the most recent study examining the effect
of rigid contact lenses on myopia progression were published
in December of 2004. The Contact Lens and Myopia
Progression (CLAMP) Study randomly assigned 116
children 8 to 11 years of age to wear either soft spherical
Change in Spherical Equivalent
Refractive Error from Baseline (Diopters)
0.0
COMET PAL
-0.2
COMET SVL
-0.4
Fulk Bifocal
Fulk SVL
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
-1.4
-1.6
0
6
12
18
24
30
36
42
Months after Baseline Visit
Figure 1: Summary of the Hong Kong PAL randomized clinical trial showing
that no significant PAL treatment effect was found after two years. (Figure
produced using data from the following source: Edwards et al. 2002)
0.0
Edwards PAL
-0.2
Edwards SVL
Error from Baseline (Diopters)
Change in Spherical Equivalent Refractive
myopic children to wear either lined bifocal spectacles
(+1.50 D add) or SVLs. Similarly, the study found a statistically significant 0.25 D treatment effect of bifocal lenses
after 2.5 years.5 As in COMET, refractive error was
measured by cycloplegic autorefraction. As can be seen in
Figure 1, the progression of myopia in the bifocal and
control group is similar between the two studies. This
again suggests that accommodative lag and hyperopic
retinal blur are not the cause of myopia progression and
provides evidence that prescribing bifocal spectacles does
not provide a clinically significant benefit over time.
The last large bifocal study of interest was conducted in
Hong Kong by Edwards et al. This study enrolled 298
myopic children between 7 and 13 years of age and
randomly assigned them to wear either SVLs or PALs
(+1.50 D add). Children were followed for two years and
refractive error was again measured by cycloplegic autorefraction. After two years, a 0.14 D treatment effect was
found in the PAL group that was not statistically significant.6 Comparing the results of the previous two studies
to the results of the Hong Kong study (Figure 2), you can
see that the only major difference is that children in the
Hong Kong study had a higher rate of myopia progression compared to the children in the United States, an
observation that has been well documented. Overall, the
results of these studies do not suggest that bifocals should
become the standard of care.
The findings of the bifocal studies cast doubt on the
role of bifocal spectacles as a treatment to prevent myopia
progression in children. Additionally, these results are not
consistent with high accommodative lag being the cause
of juvenile myopia progression. Results from the Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive
Error (CLEERE) Study provide additional insight into the
connection between high accommodative lag and myopia.
The CLEERE Study was created to gather longitudinal
data on both myopic and non-myopic African American,
Asian, Hispanic, and Native American children 6 to 14
years of age and compliments data that were already
collected on Caucasian children in a previous longitudinal
study (the Orinda Longitudinal Study of Myopia). CLEERE data show that the increase in accommodative lag
accompanies, but does not precede, the onset of myopia
in children.7 This result suggests that high accommodative
lag in myopia is a byproduct of myopia, rather than the
causative factor.
-0.4
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
-1.4
-1.6
0
6
12
18
24
30
36
42
Months after Baseline Visit
Figure 2: Summary of randomized clinical trials in the United States in
which children wore either bifocal spectacles (Progressive Addition Lenses (PALs) or lined bifocals) or single vision lenses (SVLs). The graph
shows that the small bifocal treatment effect (between 0.20 D and 0.25
D) does not continue to increase throughout the time that the child
wears the bifocal lenses. (Figure produced using data from the following
sources: Gwiazda et al. 2003, Fulk et al. 2000)
contact lenses or rigid contact lenses for a three-year
period. At the end of the study, there was a statistically
significant reduction in myopia progression in the rigid
contact lens group of 0.63 D; however, there was not a
significant difference in axial length growth between the
two groups. Also important to note is that the steep corneal meridian of the rigid contact lens wearers steepened at
a significantly slower rate (0.26 D less) than the soft contact
lens wearers over the three year period.8 The authors of the
paper point out that though there was a significant
treatment effect, the rate of axial length growth was not
7 Optikeren 4/05
MYOPIA
slowed and part of the treatment effect is likely due to
flattening of the cornea by rigid contact lenses. In addition, they
point out that the remaining initial treatment effect did not continue to increase throughout the study. The results of this study
suggest that children should not be fit in rigid contact lenses for
the sole purpose of preventing myopia progression.
Pharmaceuticals
The results of recent studies of 2% pirenzepine ophthalmic
gel have been promising. Pirenzepine selectively blocks M1
receptors and therefore is less likely to cause cycloplegia and
mydriasis than 0.5% atropine, which blocks both M1 and M3
receptors. A recent randomized clinical trial in the US found a
significant 0.27 D reduction in myopia progression in children
after the first year of pirenzepine use and a 0.41 D overall
reduction after the second year,9, 10 both of which are similar
to the reported effect of atropine11 on myopia progression
and greater than the effect of PALs. While bifocals were
prescribed in the atropine study due to the cycloplegia, no
bifocals were allowed in the pirenzepine study. Because both
pirenzepine and atropine have been shown to reduce myopia
progression, and because pirenzepine may slightly increase
accommodative lag due to cycloplegia if bifocals are not
worn,9 this again casts doubt on hyperopic retinal blur being a
cause of myopia progression. While additional clinical trials
studying the efficacy of pirenzepine are needed, the initial
results look promising. Because of its minimal influence on
accommodation and pupil size, pirenzepine offers great
advantages over atropine as a treatment for myopia.
Environment vs. Genetics
Although it is hypothesized that greater amounts of near
work result in juvenile myopia progression, the use of
bifocal spectacle lenses, which decrease accommodative
demand and lag, does not appear to result in a clinically
significant decrease in myopia progression. The role of
near work has been studied by several investigators as a
risk factor for juvenile myopia progression. When examining
Chinese children, although increasing amounts of near
work over the generations, studied were found to have
increased importance as an associative factor, the strong
link to genetic influences has remained consistent over the
generations.12 Studies in the US have shown that parental
myopia is the most predictive factor in juvenile myopia,
with near work providing a smaller contribution than
parental myopia.13 In addition, children with a parental history of myopia tend to have longer eyes before the onset
of myopia,14 which may suggest that the eye is genetically
programmed to develop myopia. Longitudinal data have
also shown that the prevalence of myopia in children
increases as the number of myopic parents increases, again
emphasizing the importance of heredity in myopia progression.15
By studying identical and fraternal twins, additional
support for a genetic predisposition to myopia has been
reported. When examining the refractive error of both
myopic and hyperopic twins, researchers found that genetic
effects are important in the development of refractive
error.16 The correlation of spherical equivalent refractive
REFERENCES
1. Kempen JH, Mitchell P, Lee KE, Tielsch JM, Broman AT, Taylor
HR, Ikram MK, Congdon NG, O’Colmain BJ. The prevalence of
refractive errors among adults in the United States, Western
Europe, and Australia. Arch Ophthalmol 2004;122:495-505.
2. Gwiazda J, Thorn F, Bauer J, Held R. Myopic children show
insufficient accommodative response to blur. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1993;34:690-4.
3. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M, Everett D, Norton TT, Kurtz D,
Leske MC, Manny R, Marsh-Tootle W, Scheiman M. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single
vision lenses on the progression of myopia in children. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2003;44:1492-500.
4. Gwiazda JE, Hyman L, Norton TT, Hussein ME, Marsh-Tootle
W, Manny R, Wang Y, Everett D. Accommodation and related
risk factors associated with myopia progression and their
interaction with treatment in COMET children. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2004;45:2143-51.
5. Fulk GW, Cyert LA, Parker DE. A randomized trial of the effect
of single-vision vs. bifocal lenses on myopia progression in
children with esophoria. Optom Vis Sci 2000;77:395-401.
6. Edwards MH, Li RW, Lam CS, Lew JK, Yu BS. The Hong Kong
progressive lens myopia control study: study design and main
findings. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:2852-8.
8 Optikeren 4/05
7. Mutti DO, Jones LA, Mitchell GL, Moeschberger ML, Zadnik
K. Excess accommodative lag accompanies but does not
precede the onset of myopia. ARVO abstract# 1512,
2002;http://www.arvo.org: accessed 11/2/04.
8. Walline JJ, Jones LA, Mutti DO, Zadnik K. A randomized
trial of the effects of rigid contact lenses on myopia progression. Arch Ophthalmol 2004;122:1760-6.
9. Siatkowski RM, Cotter S, Miller JM, Scher CA, Crockett RS,
Novack GD. Safety and efficacy of 2% pirenzepine ophthalmic
gel in children with myopia: a 1-year, multicenter, doublemasked, placebo-controlled parallel study. Arch Ophthalmol
2004;122:1667-74.
10. Siatkowski RM, Cotter S, Miller JM, Scher CA, Crockett RS,
Novack GD, Group UPS. Pirenzepine 2% Ophthalmic Gel
retards myopic progression in 8-12 year old children over
two years. ARVO abstract# 2733, 2004;http://www.arvo.org:
accessed 12/21/04.
11. Shih YF, Hsiao CK, Chen CJ, Chang CW, Hung PT, Lin LL. An
intervention trial on efficacy of atropine and multi-focal
glasses in controlling myopic progression. Acta Ophthalmol
Scand 2001;79:233-6.
12. Wu MM, Edwards MH. The effect of having myopic parents:
an analysis of myopia in three generations. Optom Vis Sci
error between identical (monozygotic) twins was much
greater than between fraternal (dizygotic) twins, suggesting
a strong genetic influence. Because twins are raised in the
same household, it would be possible to argue that the
refractive errors are similar because the environment in
which the twins are raised is similar. However, this does
not explain why the correlation of refractive error in identical
twins is much higher than in fraternal twins, again suggesting
a genetic influence on refractive error.
A study examining intelligence quotient (IQ) and myopia
in children also provides additional support to a hereditary
based mechanism behind myopia development. Saw et al.
reported that higher IQ is a risk factor for myopia;
however, they also showed that the relationship between
IQ and myopia could not be explained by increased near
work. They were able to show that although the odds of
being myopic increased as IQ increased, the odds of being
myopic was not significantly influenced by the number of
books the child read per week.17 However, the number of
books read per week may not be an accurate estimate of
near work because it fails to account for other near tasks
such as computer work.
Perhaps the most compelling evidence of a hereditary link
comes from genome-based evaluations that have found
multiple loci linked to familial high myopia on various chromosomes.18-21 However, the loci on these chromosomes do
not appear to play a role in the development of lower
amounts of myopia, suggesting additional genetic loci may
exist.22 A study that included low myopes from Ashkenazi
1999;76:387-92.
13. Mutti DO, Mitchell GL, Moeschberger ML, Jones LA, Zadnik K.
Parental myopia, near work, school achievement, and
children’s refractive error. Invest Ophthalmol Vis Sci
2002;43:3633-40.
14. Zadnik K, Satariano WA, Mutti DO, Sholtz RI, Adams AJ. The
effect of parental history of myopia on children’s eye size.
Jama 1994;271:1323-7.
15. Gwiazda J, Thorn F, Bauer J. Emmetropization and the
progression of manifest refraction in children followed from
infancy to puberty. Clin Vis Sci 1993;8:337-44.
16. Hammond CJ, Snieder H, Gilbert CE, Spector TD. Genes and
environment in refractive error: the twin eye study. Invest
17. Saw SM, Tan SB, Fung D, Chia KS, Koh D, Tan DT, Stone RA.
IQ and the association with myopia in children. Invest
18. Young TL, Ronan SM, Drahozal LA, Wildenberg SC, Alvear AB,
Oetting WS, Atwood LD, Wilkin DJ, King RA. Evidence that a
locus for familial high myopia maps to chromosome 18p. Am
J Hum Genet 1998;63:109-19.
19. Young TL, Ronan SM, Alvear AB, Wildenberg SC, Oetting WS,
Atwood LD, Wilkin DJ, King RA. A second locus for familial
Jewish families found a genetic locus on chromosome
22q12 that may make someone susceptible to the development of myopia.23 However, a great deal of work is still needed to better understand the complex genetic relationships
that may be influencing the development of refractive error.
Overall, these genetic results provide further support for a
hereditary predisposition to myopia development.
Summary
In general, the current myopia research seems to be leaning
in favor of a genetic predisposition to myopia development.
Although bifocals do not appear to be a viable treatment
option to prevent myopia progression, there is still not an
accepted theory that explains why we see a low treatment
effect after the first year of bifocal wear that does not continue to build. In addition, although the results of the recent
pirenzepine trials are promising, we are still in search of the
mechanism explaining how this drug slows the progression
of juvenile myopia. There is mounting evidence that genetic
predispositions to myopia exist; however, there is still room
for environmental influences to modify genetic predispositions to myopia development. As the mechanism of myopia
development becomes clearer, we will be able to develop
and explore new and more effective treatment options to
slow the progression of myopia.
Av David A. Berntsen, OD, MS
The Ohio State University
College of Optometry
Columbus, Ohio, USA
high myopia maps to chromosome 12q. Am J Hum Genet
1998;63:1419-24.
20. Naiglin L, Gazagne C, Dallongeville F, Thalamas CIdder A,
Rascol O, Malecaze F, Calvas P. A genome wide scan for familial high myopia suggests a novel locus on chromosome 7q36.
J Med Genet 2002;39:118-24.
21. Paluru P, Ronan SM, Heon E, Devoto M, Wildenberg SC,
Scavello G, Holleschau A, Makitie O, Cole WG, King RA, Young
TL. New locus for autosomal dominant high myopia maps to
the long arm of chromosome 17. Invest Ophthalmol Vis Sci
2003;44:1830-6.
22. Ibay G, Doan B, Reider L, Dana D, Schlifka M, Hu H, Holmes T,
O’Neill J, Owens R, Ciner E, Bailey-Wilson JE, Stambolian D.
Candidate high myopia loci on chromosomes 18p and 12q do
not play a major role in susceptibility to common myopia.
BMC Med Genet 2004;5:20.
23. Stambolian D, Ibay G, Reider L, Dana D, Moy C, Schlifka M,
Holmes T, Ciner E, Bailey-Wilson JE. Genomewide linkage
scan for myopia susceptibility loci among Ashkenazi Jewish
families shows evidence of linkage on chromosome 22q12.
Am J Hum Genet 2004;75:448-59.
9 Optikeren 4/05
SYNDROMDIAGNOSTIKK
Øyets betydning i syndro
– en oversikt
Av Knut Lindberg
Syndrombegrepet brukes i medisinen for å betegne en
samling av symptomer og funn av kjent eller ukjent etiologi
som finnes hos de fleste affiserte pasienter. I genetikk og
barneoftalmologi er det viktig å stille en riktig diagnose og
klassifisere medfødte tilstander og dermed kunne uttale
seg om arvelighet, prognose og behandling. Syndromdiagnostikk kan være relativt enkelt som ved Downs syndrom
eller trisomi 21, hvor man dels har en relativt typisk fenotype
(ytre funn) i tillegg til en vel klassifisert genotype (genetiske
funn). Imidlertid er det en rekke andre syndromer (man
opererer med over 3000 syndromer) hvor diagnostikken er
atskillig vanskeligere, og det anføres at en erfaren dysmorfologist som undersøker pasienter henvist fra en erfaren barnelege, bare stiller en syndromdiagnose i 20 % av tilfellene.
Så her er vanskelighetsgraden høy.
For å kunne stille en syndromdiagnose er man derfor avhengig av teknikker som kan sette en på sporet av riktig diagnose.
Man trenger et godt ”håndtak” eller ”handle” på engelsk – det
vil si funn som ikke er vanlig i befolkningen. Et godt håndtak
er lett gjenkjennelig og ikke til stede i for mange syndromer.
God ”gestalt” eller karakteristisk ansiktstrekk vil være til
hjelp fordi man kan kjenne disse igjen fra pasient til pasient.
Mb. Down er en tilstand som vanligvis har en god gestalt,
selv om man ikke alltid kan stole på dette umiddelbare
dysmorfe utseende. Ikke sjelden er det vanskelig å stille en
eksakt diagnose umiddelbart. Man må se pasienten flere
ganger og først over tid kan man gi pasienten den riktige
diagnose etter som typiske funn utvikler seg.
Undersøkelse av familiemedlemmer er en viktig del av
utredningen i mange tilfeller.
I tillegg er røntgenologiske og elektrofysiologiske undersøkelser viktig samt kromosomanalyser og genetiske studier.
Ofte må man gå til litteraturen for å søke hjelp. Det finnes
en rekke større databaser med søkemotorer som kan
hjelpe i diagnostikken, som London Dysmorfological
Databases og Geneeye.
Det er mange ting man skal vurdere når man vil
nærmere en syndromdiagnose:
• Pasientens oppførsel og mentale tilstand
• Kropps-proporsjoner og defekter, spesielle forhold
vedrørende hender og føtter
10 Optikeren 4/05
• Hodekonfigurasjon og ansiktets utseende samt øyet og
dets omgivelser
Når det gjelder kroppsproporsjoner og defekter samt hender
og føtter, skal jeg ikke i særlig grad gå inn på dette men bare
ta med noen eksempler. Hos friske personer er det sammenheng mellom lengde av kropp og lengde av ekstremiteten.
Hos en pasient med Marfans syndrom er ekstremiteter
og fingre påfallende lange i forhold til kroppen, selv om
kroppen også ofte er lang og tynn hos disse pasientene.
Kroppsdefekter kan også være typiske hos syndrompasienter, som manglende ribben og eventuelle defekter i
ryggvirvler hos pasienter med Goldenhars syndrom.
Hender og føtter kan ha sammenvoksninger mellom
fingre og tær (syndaktyli) som ved Bardet-Biedl syndrom.
Skalledeformiteter er vanlig ved kraniosynostoser (for
tidlig lukning av kraniesuturene) som ved Pfeiffers syndrom.
Dernest skal man se på ansiktskonfigurasjon fordi det
er her man ofte ser de typiske dysmorfe trekk. Igjen er
proporsjonene viktige: pannens høyde, ørenes plassering,
nesens form, leppenes bue og lengden på philtrum,
kinnenes fylde osv. Tennenes utseende, plassering og
antall kan også ha betydning.
Når det gjelder øynenes omgivelser skal man legge
merke øyebrynenes utseende og form, som tykke øyebryn,
manglende øyebryn, buede øyebryn, doble øyebrun,
øyebryn som strekker seg ned til øyelokket og synophrys
hvor øyebrynene er vokst sammen over neseryggen som
ved Cornelia de Lange. Øyespalten kan ha forskjellige
vinklinger som den skrå øyespalten ved Mb. Down.
Avstanden mellom øyevinklene og mellom pupillene er
det viktig å legge merke til, likeså øyespaltenes lengde.
Kolobom eller defekter i øyelokket kan sitte på øvre eller
nedre øyelokk ved Goldenhars syndrom, eller øyelokkene
kan være hypoplastiske, innkomplett atskilte eller det kan
være manglende åpning kalt cryptoftalmus ved Frasers
syndrom.
Når vi ser på selve øyeeplet, er det viktig å se på de forskjellige strukturer i bulbus. Øyets størrelse kan variere.
Komplett anoftalmus er sjelden. Som regel dreier det seg
om varierende grad av mikroftalmus som man kan se
ved 231 syndromer i følge Geneeye. Konjunktiva kan
være affisert med dermoidsvulster ved Goldenhaars
syndrom, teleangiectasier ved ataxia teleangiectatica,
pigmenteringer og symblefarondannelser. Kornea kan
mdiagnostikken
Treacher Collins syndrom
være uklar ved mukopolysakkaridoser for eksempel
Hurlers syndrom, hvor det i tillegg er mental retardasjon.
Ellers kan form og størrelse på kornea variere, og det
kan foreligge vaskularisering av kornea, ulcerasjoner og
andre korneaaffeksjoner med korneamakler og fremre
synechier, som ved Peters anomali. Iris kan ha forskjellige deformiteter med aniridi ved WAGR-syndromet,
kolobom, hypoplasi, atrofi eller Brushfields spots typisk
ved Mb. Down.
Ved Riegers syndrom ser man varierende grad av
pupilleektopier. Linsen kan være kataraktøs og kataraktens
plassering i linsen, tetthet og utbredelse har betydning og
kan hjelpe oss i diagnostikken. Man kan klassifisere katarakten
sammen med andre øyefunn og på den måten få hjelp.
Katarakt sammen med ansiktdysmorfologi kan man se
ved Downs syndrom. 2-6 % av pasientene med Mb
Down har katarakt og 4 % av barna med kongenitt katarakt har Down.
Lowes oculocerebrorenale syndrom er et annet
syndrom med relativ typisk facies med lubne kinn, frontal
frembukning i tillegg til hypotoni og mental retardasjon.
Disse pasientene har ofte en discoid eller ringformet
katarakt.
Syndrombarn med dominerende kortvoksthet og
kongenitt katarakt kan ha Marinesco-Sjøgren. Mikrocephali
kombinert med katarakt kan være Cri-du-chat som er en
partiell delesjon av kromosom 5. Kongenitt katarakt og
anomalier av fingre og tær kan trekke i retning av Majevski
syndrom. Er katarakten kombinert med dermatologiske
problemer, er Conradis syndrom aktuelt. Dette er en
tilstand som går under betegnelsen chondrodysplasia
punctata. Lenger bak i øyet kan man se avløsning av
Ataqxia telangiectasia
glasslegemet, intravitreale blødninger, persisterende hyperplastisk korpus vitreum eller dysplasi av glasslegemet
som ved Norries sykdom.
Retina er nervesenteret i øyet. Mange syndromer kan
affisere retina men ofte er det ikke synlige forandringer i
tidlig barnealder. Således kommer pigmenteringene i
fundus sent ved forskjellige syndromer assosiert med
retinitis pigmentosa. Retinal dysplasi kan sees ved blant
annet Meckel syndrom og Norries sykdom
Konklusjon
Det er viktig å tenke syndromer når man finner et barn
med dysmorft utseende. For å stille riktig diagnose er det
god hjelp hvis man har funn som er sjeldne i befolkningen og heller ikke involvert i for mange andre syndromer.
Det viktig å spille på flere medisinske disipliner og
konsultere litteraturen, for ingen kan ha alle syndromer i
hodet. Diagnostikken kan kreve mye ressurser, men
likevel er det viktig fordi riktig diagnose utløser riktig
behandling og ikke minst økonomisk støtte, hvis pasienten
kommer i en gruppe hvor det er satt av øremerkede
ressurser. Og ikke minst - enhver pasient fortjener det.
Tekst og foto: Knut Lindberg
Overlege på Barneseksjonen
Øyeavdelingen
Ullevål Universitetssykehus
11 Optikeren 4/05
NEDSATT SYN
Nedsat syn og brillebehov
blandt funktionshæmmede børn
Børn lærer ved at se og høre, hvad andre børn og voksne gør. Hvis synet er nedsat, bliver
udviklingen meget vanskeligere, og hvis det tilmed er sådan, at ingen bemærker synsnedsættelsen,
kan både den intellektuelle og den motoriske udvikling forsinkes afgørende. Netop funktionshæmmede børn, og især udviklingshæmmede (UVH), er ofte ude for, at ingen opdager deres
nedsatte syn, fordi det pædagogiske personale, sundhedsplejen og måske også forældrene ikke
forventer en udvikling svarende til barnets alder, og derfor mener at nedsat funktion først og
fremmest skyldes intelligensdefekt.
Av Mette Warburg
I 1976 rejste småbørnspædagogen Lilli Nielsen og jeg
rundt til alle specialskoler, småbørnscentre og institutioner
for udviklingshæmmede børn og fandt på ganske få
uger, at der i Danmark var lige så mange UVH børn
Hyppigheden af UVH varierer meget fra land til land og
med synsnedsættelse, som der var synshandicappede
fra tid til anden. Når det drejer sig om UVH hos børn,
afhænger hyppigheden og arten meget af landets økonomi. børn med normal intellektuel udvikling (Warburg et al
1979, Warburg 1982). Med andre ord, de udviklingsI fattige lande overlever UVH børn med synsnedsættelse
hæmmede, synshandicappede børn havde tidligere ikke
meget sjældnere end hos os. Hos os afhænger hyppigværet opdaget eller registrerede. Vi fandt at 5 % af alle
heden bl.a. af antallet af for tidligt fødte børn og af de
UVH børn var alvorligt synshandicappede (tidligere
genetiske sygdomme, der findes i befolkningen. I Finland
er 1,4 % af alle børn UVH, og der er sandsynligvis samme kaldt socialt blinde), hvorimod hyppigheden af synshandicap var 0,02 % blandt børn i den almindelige
hyppighed i Danmark.
befolkning. De dårligste synsstyrker (≤ 6/60) var langt
En landsdækkende statistik over synsnedsættelse hos
hyppigere blandt de dårligst udviklede og de motorisk
UVH børn har været længe undervejs både i Danmark og
i andre tilsvarende lande. De funktionshæmmede synshan- mest angrebne, især de af dem, der var under 12 år. I
ældre aldersklasser aftog hyppigheden, muligvis fordi
dicappede børn er blevet registrerede efter deres motodisse meget dårlige børn overlevede kortere tid end de,
riske eller intellektuelle funktion, og der har kun været få
der var mindre handicappede.
forsøg på at foretage en dobbelt registrering, der omfatStore centralinstitutioner, hvor både børn og voksne
tede både syn og hørelse hos de udviklingshæmmede børn.
Hyppighed af synsnedsættelse
Figur 1: Teller kort. Der er
mange kort hvert med sin
stregtykkelse. I midten af hvert
kort er der et hul som undersøgeren kikker igennem for at
observere om barnet fixerer
stregerne eller ej. Synsstyrken
kan aflæses på bagsiden af
kortet når afstanden er korrekt.
12 Optikeren 4/05
Figur 2: Cardiff kort. De
forskellige kort har forskellig
stregbredde. Ved undersøgelsen observerer man om
barnet ser på billedet eller
blot lader blikket flyde rundt.
Når kortet holdes i den rigtige afstand kan synsstyrken
aflæses på kortets bagside.
UVH boede udskilt fra baggrundsbefolkningen, findes
ikke mere. Børnene bor næsten alle hjemme, de passes i
specialskoler, specialbørnehaver eller i normalskoler
med særlig støtte. Det har gjort dem mere synlige i det
daglige, men til gengæld vanskeligere at få et overblik
over. En nordisk undersøgelse af børneblindhed (Riise
et al.) viste at 50 % - 60 % af alle synshandicappede
børn havde tillægshandicap, hvoraf de fleste var UVH.
(Riise et al 1992, Blohmé & Tornqvist 1997). I Danmark
kunne man i slutningen af sidste århundrede finde, at i alt
1158 børn var synshandicappede, halvdelen af dem er sandsynligvis UVH, dvs. 500-600 børn. Der er tilsvarende undersøgelser fra andre lande, der viser, at 45- 80 % af alle UVH
børn har synsnedsættelse, og 4-14 % er alvorligt synshandicappede (oversigt Tuppurainen 1983).
Kontrol af synet
Den uhyggelig høje hyppighed af synsnedsættelse hos
børn med UVH har ført til, at det internationale selskab
for videnskabeligt studium af mental retardering (IASSID) er fremkommet med anbefalinger om synsundersøgelser hos voksne og børn med UVH (Evenhuis &
Nagtzaan 1998). I korthed drejer det sig om at anbefale
henvisning af børn med UVH til øjenlæge når
1. UVH opdages, dvs. i reglen 0-3 år. Formål: diagnose af
årsager til UVH, refraktionsbestemmelse og observation
for medfødt stær hos børn med Down syndrom
2. I 3-4 års alderen. Formål: Screening for skelen,
amblyopi og refraktionsanomalier. Kontrol af den
almene synsudvikling
3. Ved skolestart. Formål: Kontrol af syn, motilitet,
synsfelt, refraktion og briller
4. Midt i skoletiden. Formål: brillekontrol.
5. Ved skoleslut. Formål: at viderebringe aktuel statusrapport til de personer, inklusive patienten, der tager sig
af vedkommende.
6. 30 år gammel: Formål: hos personer med Downs
syndrom at kontrollere for grå stær
7. Fra 40/45 års alderen og hvert 5 år derefter. Formål:
sikre brillekontrol, nærkorrektion, glaukomkontrol og
videreførelse af evt. øjenbehandlig.
Figur 3:
LH kort (Lea Hyvärinen) .
Kortet kan både bruges
som ”læsekort” og til
afstandssyns bestemmelse. Det er inddelt efter
logMar systemet med
logaritmisk spring mellem linierne. Kortet viser
indflydelse af crowding.
Undersøgelsesmetoder
Visus
En omhyggelig undersøgelse er baggrunden for en vurdering
af antallet af synshandicappede UVH børn. Synet hos
spædbørn og børn under ca. 3 år kan måles ved at observere, om barnet følger foreviste objekter med øjnene. Man
bruger Teller kort til de yngste og Cardiff kort (Fig. 1, 2) til
lidt ældre børn. Når kortene bruges i den korrekte afstand
og under god belysning, vil det kort med de tyndeste linier,
som barnet følger med øjnene være et udtryk for synsstyrken.
Målingen er let, og man kan faktisk måle synet hos vågne
mætte nyfødte og tilmed hos for tidligt fødte spæde. Der
kræves ingen forklaring til barn eller ledsager, de fleste
mennesker vil gerne se alt hvad man viser dem, og derfor
er Teller og Cardiff kortene også ganske glimrende til
synsstyrke vurdering af de UVH børn, som ikke kan tale,
eller hvis tale er for vanskelig at forstå for undersøgeren.
Målingen er afhængig af en iagttagelse af øjenbevægelserne,
og derfor er det vigtigt i forvejen at vide, om øjenmotorikken
er normal.
De fleste danske børn får prøvet synsstyrken i 4 års alderen. Vi bruger i reglen Østerbergs tavler, men i de sidste år
er Lea Hyvärinens (LH) mere korrekte logaritmiske tavler
indført mange steder (fig.3). Både Østerbergs og LH tavlerne er beregnet til, at børnene fortæller, hvad symbolerne
forestiller, men man kan også få børnene til at pege på et
symbol, magen til det som undersøgeren holder i den
korrekte afstand (Fig. 4). Snellens E kan ikke anbefales
fordi små børn er usikre på sidemarkering, de fleste tavler
med Landolts ringe er fysiologisk korrekte, men måske
ikke så interessante som billedtavlerne.
Akkommodation
Det er vigtigt at måle synet på nær hos UVH børn, for det
kan vises (Woodhouse et al. 1993, Haugen et al 2001), at
halvdelen af børn med Downs syndrom (Mongoler) har
meget vanskeligt ved at akkommodere. Det er sandsynligt
at tilsvarende problemer findes hos andre UVH børn,
men det er ikke systematisk undersøgt. Den bedste
metode til måling af akkommodationen er dynamisk
retinoskopi, hvor man både måler refraktionen på afstand
Figur 4:
Brug af LH kort. Barnet
peger på et billede
ligesom det undersøgeren viser på tavlen.
13 Optikeren 4/05
NEDSATT SYN
Øjenomgivelserne
UVH børn har mange øjensymptomer, som en god
undersøgelse kan afdække under en slags leg. Ansigtets
udseende er et vigtigt led i en præcis diagnose, fx om
afstanden mellem øjnene er normal, om øjenspalterne er
horisontale og om ørene sidder i en passende højde i forhold til øjenspalterne.. Hyppigheden af skelen varierer,
således at skelen findes hos op til 50 % af de dårligst
udrustede børn og hos 12 % af lettere handicappede
(Tuppurainen 1983), Blandt almindelige børn skeler 4-5
%.
Skeleamblyopi er hyppig, men naturligvis afhængig af,
hvor tidligt skelen er diagnosticeret og behandlet. Øjenmotorikken bør studeres grundigt, ikke mindst kan børn
med medfødt cerebral parese have sjældne motoriske
forandringer. Også øjenomgivelserne kan være diagnostiske, fx er observation af ptose og epicanthus af diagnostisk betydning. Hvis barnet har nystagmus, kan det
tyde på en meget nedsat synsfunktion.
Alle disse symptomer kan iagttages blot ved at tale med
barnet og ledsager og vise de mange spændende sager,
der ligger på undersøgerens bord. Så snart man har rørt
barnet, har man tabt spillet og det gode samarbejde.
Det er ikke alene i de Nordiske lande, at man har diskuteret sammenhængen mellem UVH og refraktionsanomalier. I Canada blev 168 børn med UVH undersøgt, og
54 % havde behov for briller (Woodhouse et al 1977). I
Hong Kong blev 260 børn med alvorlig UVH undersøgt.
Synsnedsættelse fandtes hos 25 %, og andre 24 % havde
uopfyldte brillebehov (Kwok et al 1996)
Hypermetropi er meget mere almindeligt end myopi,
men børn med Downs syndrom kan have meget store
myopier. Myopi er også det almindeligste hos de ikke helt
sjældne børn med retitinitis pigmentosa-lignende syndromer. Der er mange flere stærkt myope og stærkt hypermetrope blandt de UVH børn end blandt andre, og som
ovenfor nævnt er astigmatisme og anisometropi også
overrepræsenteret.
I den meget tidlige alder er der ikke stor forskel på
refraktionen blandt børn med UVH og andre, men i
løbet af småbørnsalderen samler refraktionen sig normalt omkring emmetropi, Denne ændring af refraktionen i tidlig barndom er ofte fraværende hos børn med
forskellige former for spasticitet og /eller UVH (Mackie
et al 1998). Det tolkes som defekt emmetropisering og er
særlig godt undersøgt hos børn med Downs syndrom
(Haugen et al 2001, Mackie et al 1998. Woodruff 1997).
Refraktionsbestemmelse foregår i dag ofte ved hjælp af
en autorefraktor. Der findes gode håndholdte apparater
og sammenligninger mellem autorefraktor mål og retinoskopimål, viser, at den sfæriske ækvivalent er overensstemmende ved begge metoder. Cylinderværdien er
mindre sikker med håndholdt autorefraktor end med
retinoskopi. Non-cycloplegisk refraktion er mindre sikker
end den cycloplegiske, men anvendes ofte, og hvis man
tager højde for akkommodationen med dynamisk retinoskopi, er det en udmærket metode.
Refraktionsanomalier
Refraktionsanomalier er overordentlig hyppige blandt
børn med UVH. Børn med UVH bliver langt fra altid
undersøgt af øjenlæge eller optometrist, og man må derfor genfinde refraktionsanomalierne blandt de voksne.
Blandt 837 danske voksne personer med moderat til
alvorlig UVH var 23 % synshandicappede, og i halvdelen
af tilfældene var årsagen ubehandlet refraktionsanomali
(Warburg 2001).
I Finland blev 179 tilfældigt udvalgte børn med UVH
undersøgt. Det viste sig, at behandlingskrævende refraktionsfejl fandtes hos 41,8 % mod 20 % i en kontrol
gruppe. Anisometropi og astigmatisme var også langt
hyppigere end i kontrolgruppen. Amblyopi fandtes hos 9
%. Det var bemærkelsesværdigt, at 57 % af alle børn
med UVH havde væsentlige oftalmologiske symptomer.
Brillebehandling
Brillebehandling kan anbefales, hvis der er en hypermetropi >/= 2D, myopi >-0.5D, astigmatisme >1.0 D
eller anisometropi >1.0 D. Naturligvis skal brillestellet
være komfortabelt og velsiddende, selv om ansigterne
kan være skæve og usymmetriske. Det skal tydeligt stå
på brillerne, om de er til afstand eller nær. Mange gange
er det svært for personale at kende forskel, og derfor
kan bifokale eller bedre endnu, progressive glas, være
en god taktik. Det at bruge briller er næsten altid ukompliceret – men mange forældre er imod det. Her gælder
det at være en god pædagog. I de tilfælde hvor brillebehandling ikke umiddelbart kan gennemføres, kan man
enten stige langsomt i timetal med briller, eller udsætte
behandlingen i nogle måneder, indtil brillekampen er
glemt.
og på nær, men er man ikke fortrolig med den metode,
kan en måling af synet i normal læseafstand med en af de
indlærte billedtavler med lille punktsats give et udtryk for
akkommodationsreserven.
Synsfeltet
Det er vanskeligt at undersøge synsfeltet præcist, men med
konfrontationsmetoden får man nogen information, og ved
at lade barnet gå rundt i lokalet, efter at lyset er dæmpet
MEGET, kan man se, om barnet støder ind i møblerne.
14 Optikeren 4/05
Refraktionsanomalier hos
hørehandicappede og spastisk lammede
Det er mærkeligt og indtil videre uforklarligt, at børn med
andre kroniske handicap har de samme øjenforandringer
som børn med UVH, fx havde kun 20 % af 120 cerebralt
paretiske (dvs. spastiske) børn helt normale øjne, og
refraktionsanomalier fandtes hos halvdelen af børnene
(Black 1982). Børnene har samme tendens til unøjagtig
emmetropisation som de UVH børn (Mackie et al 1998,
Sobrad et al 1999). Nedsat akkommodation blev fundet
hos 40 % af canadiske børn med spastiske lammelser
(Leat 1996). Det er vigtigt at være opmærksom på betydningen af læsebriller hos disse børn. Man har behandlet
spastiske børn med rigelig spytsekretion med atropin og
atropinlignende stoffer, og det vil naturligvis forværre den
svage akkommodation.
Der er kun få optometriske undersøgelser af døve og
hørehandicappede børn, de fleste øjenlæger har især
beskæftiget sig med årsagerne til høretabet, som fx
sjældne syndromer og røde hunde (rubella) forandringer hos børn i de lande, hvor man ikke rutinemæssigt
vaccinerer. Der findes en undersøgelse over 505
hørehandicappede amerikanske børn, der viser, at
halvdelen af dem også havde øjensymptomer, myopi og
astigmatisme var de vigtigste refraktionsanomalier
(Leguire et al 1992).
Konklusion
Børn med udviklingshæmning (UVH) og andre medfødte
funktionsforstyrrelser, fx cerebral parese og hørehandicap
har meget hyppigere høje grader af hypermetropi, myopi og
astigmatisme end andre børn. I forløbet af en normal
barndom vil refraktionsanomalier aftage, dvs. der foregår
en emmetropisation. Hos op til 40-50 % af børn med UVH
sker denne tilpasning af øjets brydende medier ikke, og
resultatet er, at barnet mangler briller. Det er også meget
almindeligt, at disse børn har en svag akkommodation og
derfor trættes af nærarbejde, fx læsning eller manuelle
opgaver. Disse børn må have nærkorrektion.
Det kan være vanskeligt eller simpelthen umuligt for det
pædagogiske personale og forældrene at vurdere, om barnet
mangler briller.
Derfor er det vigtigt, at børn med UVH og andre funktionsforstyrrelser regelmæssigt møder op til brillekontrol og får
fremstillet de nødvendige briller.
Børn med UVH bør derfor gå til øjenlæge og/ eller
optometrist, når de er 3-4 år, 7-8 år, midt i skoleforløbet,
og ved afslutning af skoletiden. De skal have en kopi af
det sidste undersøgelsesresultat til eget brug, deres forældre
og pædagoger skal også informeres.
Litteratur
Black P. Visual disorders associated with cerebral palsy.
Brit J Ophthalmol 1982. 66:46-52.
Blohmé J &Tornqvist L.Visual impairment in Swedish children. I.
Register and prevalence data. Acta Ophthalmol Scand 1997.
75:194-98.
Evenhuis HM, Nagzaam LMD. IASSID Internatinal Concensus
Statement. Early detection of hearing and visual impairment in
children and adults with an intellectual disability. (Stencil)
Haugen OH, Hovding G, Lundstrom I. Refractive development
in children with Down´s syndrome: a population based, longitudinal study. Br J Ophthalmol 2001. 85(6):714-19
Kwok SK, Ho PCP, Chan AKH, Gandhi SR, Lam DSC. Ocular
defects in children and adolescents with severe mental deficiency. J Intellectual Disabil Res 1996. 40(4):330-35.
Leat SJ. Reduced accommodation in children with cerebral
palsy. Ophthalmic Physiol Opt. 1996. 16(5):385-90.
Leguire LE, Fillman RD, Fishman DR, Bremer DL, Rogers GL. A
prospective study of ocular abnormalities in hearing impaired
and deaf students. Ear Nose Throat J 1992. 71(12):643-46.
Mackie RT, McCulloch DL, Saunders KJ, Day RE, Philips S, Dutton GN. Relation between neurological status, eefractive error,
and visual acuity in children: a clinical study. Dev Med Child
Neurol 1998. 40:31-37.
Sobrado P, Suárez J, Garcia-Sánchez F, Usón E. Refractive
errors in children with cerebral palsy, psychomotor retardation,
and other non-cerebral palsy neuromotor disabilities. Dev Med
Child Neurol 1999. 41:396-403.
Riise R, Flage T, Hansen E, Rosenberg T, Rudanko S-L,
Viggoson G, Warburg M. Visual impairment in Nordic Children. I.
Nordic registers and prevalence data. Acta Ophthalmol 1992.
70:145-54.
Tuppurainen K. Ocular findings among mentally retarded children in Finland. Acta Ophthalmol1983.61:634-44.
Warburg M Visual impairment in adult people with moderate,
severe, and profound intellectual disability. Acta Ophthalmol
Scand 2001. 79:450-54.
Warburg M. Why are the blind and severely visually impaired
children with mental retardation much more retarded than the
sighted children? Acta Ophthalmol 1982. (Suppl 157): 72-81.
Warburg M. Blindhed blandt mentalt retarderede børn. Bibl. f.
Læger 1980. 172.( 3): 133-52.
Woodhouse JM, Meades JS,Leat SJ, Saunders KJ. Reduced
accommodation in children with Down syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993. 34:2382-87
Woodruff ME. Prevalence of visual and ocular anomalies in 168
non-institutionalized mentally retarded children. Can J Publ
Health1977. 68:225-32.
Mette Warburg, øjenlæge, dr. Med.
Tidligere ansatt på Amtssygehuset i Gentofte, Danmark
15 Optikeren 4/05
På tide å ta
ut linsene...
...
eller begynne å bruke
OPTIX™
Nå kan du tilby kundene dine månedslinser som
gir øynene mer oksygen enn vanlige kontaktlinser.
Hele fem ganger så mye!
Linsebrukere har ofte på seg linsene i lengre tid enn du har
anbefalt. Mange tar dem ikke ut når de skal ta seg en lur, og
noen tar dem ikke engang ut om natten. Som et resultat av
dette opplever 70%* av alle kontaktlinsebrukere problemer
med irritasjon, røde og tørre øyne.
Nå lanserer vi nye O2OPTIX månedslinser. De er produsert
med silikonhydrogel-teknologi i et nytt og unikt materiale som
garanterer at øynene får nok oksygen. Anbefal nye O2OPTIX
månedslinser, så trenger ikke kundene å legge om vanene
sine. De slipper irritasjoner og kan i stedet se på tilværelsen
med hvitere og klarere øyne.
O2OPTIX – kontaktlinser som lar øynene puste og holder dem friske.
16 Optikeren 4/05
*CIBA Vision research
©2004 CIBA Vision Corporation
www.cibavision.no
OCULAR ACCOMMODATION
Studies of amplitude, insufficiency, and facility training in young school children
Av bertil Sterner
“Förmågan hos barn att ändra fokus mellan långt och nära håll är
sämre än förväntat och kan vara ett dolt problem. Svårigheterna
att fokusera kan resultera i läsproblem. Det visar en avhandling
från Sahlgrenska akademin”. (Ur pressmeddelande från Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet).
Förväntade normalvärden
Normalvärden för ackommodationsamplituden i alla åldrar
bygger på data som togs fram i början på 1900-talet och som
visar på hög grad av ackommodationsförmåga i unga år och
lägre grad i takt med stigande ålder (Duane, 1912). Baserat
på dessa data, presenterades i mitten på 1900-talet en
beräkningsformel för att beräkna ackommodativ amplitud till
alla åldrar (minimum amplitud = 15 - 0.25 x ålder, förväntad
amplitud = 18.5 - 0.3 x ålder samt maximum amplitud = 25 0.4 x ålder) (Hofstetter, 1950). Dessa värden på ackommodationen används fortfarande som normalvärden (en treåring
förväntas alltså ha en amplitud på 17,6 dioptrier (D)). Det
gör att barn förutsätts ha en hög grad av ackommodation
anpassad till fokuseringsavståndet utan att man egentligen
undersökt huruvida det verkligen förhåller sig så. En nedsatt
förmåga att ackommodera kan därför vara ett dolt problem
hos barn. Duanes data på unga individer är också relativt
knapphändiga. De yngsta barnen som Duane undersökte var
åtta år gamla och i åldersspannet 8 till 12 år fanns endast 35
ögon representerade.
Ackommodationsforskning
För några år sedan påbörjade forskare vid Sektionen för
oftalmologi vid Göteborgs universitet en forskningsstudie om
barns ackommodationsförmåga. Man hade intresserat sig för att
studera ackommodationsfunktionen och då särskilt hur väl
ackommodationen fungerade hos barn. Detta intresse hade
uppkommit av flera skäl, bl a:
• Många synskadade barn med flerhandikapp uppvisade låg
ackommodativ amplitud.
• Amplitudmätningar från laborationer på prepresbyopa
läkarkandidater som gick ögonkursen stämde inte med
förväntade åldersvärden.
• Kontakt från optiker på stan för vetenskaplig kontroll av en
behandlingsrnodelI som används på barn med nedsatt
ackommodationsfunktion.
I samband med att man ville börja forska på ackommodations-
funktionen och vilka faktorer som påverkar densamma, blev jag
tillfrågad om jag ville delta i dessa forskningsstudier. Detta forskningsarbetet ledde sedermera fram till att jag kunde skriva min
doktorsavhandling om ackommodation och ackommodationsstörningar hos barn.
Syfte
Det övergripande syftet med mitt avhandlingsarbete har varit att
först undersöka hur väl ackommodationen fungerar hos friska barn
i tidig skolålder, karaktärisera symptom relaterade till ackommodationen och att utvärdera en behandlingsmodell för barn med
nedsatt relativ ackommodation. Det är viktigt att kartlägga hur
ackommodationen fungerar hos unga individer, hur man
identifierar en dysfunktion och hur man skall värdera en behandling.
Först därefter kan man göra kopplingar till andra grupper som t ex
synskadade prepresbyopa med ackommodationsstörningar.
Paper I
I min första studie var syftet att mäta den ackommodativa amplituden på barn i åldrarna 6 till 10 år och jämföra dessa resultat med
både Duanes data och Hofstetters ekvationer.
Sjuttiotvå barn från en lågstadieskola i Göteborgsområdet
undersöktes med Donders push-up metod. Resultaten visade på
en lägre amplitud än förväntat bland en stor del av de undersökta
barnen. Resultaten var också lägre än vad som presenterats på
senare tid för denna åldersgrupp. Speciellt den monokulära amplituden vilket gav en genomsnittlig dioptriskillnad från de förväntade
värdena på -3,60 D för höger öga (medel 12,40 D, median 12.00
D, SD 3,7 D) och -3,50 D för vänster öga (medel 12,50 D, median
12,70 D, SD 3,8 D) (p<0,001 för båda ögonen). Konsekvensen av
detta är alltså att det inte kan antas som självklart att den ackommodativa amplituden är inom de förväntade amplitudvärdena för
alla barn i dessa åldrar.
Paper II
Relationen mellan ackommodativ dysfunktion och subjektiva
symptom har varit oklar. I min andra studie ville jag beskriva
relationen mellan subjektiva symptom och ackommodationen
närmare bestämt till amplituden och till den relativa ackommodationen (både den positiva relativa ackommodationen, PRA,
och den negativa relativa ackommodationen, NRA).
Samma 72 barn som i Paper I fick svara på ett antal frågor
kopplade till subjektiva symptom vid närarbete, såsom:
• Huvudvärk
• Astenopi
17 Optikeren 4/05
• Texten flyter
• Facilitetsproblem
Svaren på dessa frågor sammanställdes och jämfördes mot
resultaten av mätningarna från den ackommodativa amplituden
och den relativa ackommodationen.
Mer än en tredjedel av barnen (34,7 %) rapporterade minst
ett subjektivt symptom vid närarbete, men inga symptom uppgavs bland barnen som var yngre än 7,5 år. Kopplingen mellan
subjektiva symptom och ackommodativa amplituden, den
monokulära såväl som den binokulära, var statistiskt signifikant. Den monokulära amplituden var i medeltal två dioptrier
lägre för de barn som uppgav subjektiva symptom mot de
barn som inte upplevde några besvär på nära håll, och den
binokulära amplituden tre dioptrier lägre. NRA hade också en
statistiskt signifikant koppling till subjektiva symptom, men
det fanns ingen sådan koppling mellan subjektiva symptom
och PRA bland de undersökta barnen.
Sammantaget från denna studie kan sägas att ackommodationen borde mätas mer rutinmässigt och mer regelbundet, kanske i
form av screening, i synnerhet från det att barnen är 7,5 år gamla.
Resultatet visade att träningen med planglas inte hade någon
förbättrande effekt av den relativa ackommodationen och ej
heller någon påverkan på barnens subjektiva besvär. De barn
som fick börja med plana glas förbättrades först sedan de fick
byta till flipper med styrka i likhet med de barn som fick
flipper med styrka initialt.
Detta visar att ackommodativ facilitetsträning har en verklig
effekt på den relativa ackommodationen för barn med nedsatt
relativ ackommodation.
Sammanfattning
För att minska risken att drabbas av onödiga närseendeproblem beroende på nedsatt ackommodationsfunktion är det
viktigt att identifiera ackommodationsstörningar så tidigt som
möjligt. Det ökar möjligheterna att förbättra förmågan att
fokusera på nära håll och därmed eliminera eventuella symtom
som annars kan hindra barnet i skolarbetet. Det är också av
stor vikt för en framgångsrik behandling att barnet blir korrekt
diagnostiserat och att andra ögonsjukdomar utesluts.
Tackord
Paper III
Syftet med den tredje studien var att studera effekten av
behandling med flipperträning på en grupp barn med ackommodativ dysfunktion och subjektiva symptom vid närarbete.
Vi ville också undersöka eventuella långtidseffekter av behandlingsmetoden.
Trettioåtta barn i åldrarna 9 till 13 år ingick i studien. De
kom från skolhälsovården pga symptom vid närarbete. Endast
de barnen med nedsatt relativ ackommodation och/eller nedsatt ackommodativ facilitet inkluderades i studien och resultaten jämfördes sedan mot en kontrollgrupp.
Barnen fick träna med en flipper hemma enligt ett schema
och gjorde sedan kontinuerliga kontroller på kliniken. I takt med
att barnens ackommodation förbättrades av träningen avtog
också deras subjektiva symptom. Träningen pågick till dess att
barnen var fria från symptom vilket i genomsnitt tog ca 5 - 7
veckor. När barnen undersöktes två år efter avslutad träning låg
deras ackommodation kvar på i stort sett samma värden, och
inget av barnen hade återfått några symptom vid närarbete.
Paper IV
För att ytterligare säkerställa att förbättringen av barnens
närseendeproblem var en effekt av flipperträningen och inte
av själva omhändertagandet av barnet gjordes därför en form
av placebobehandling.
Tretton barn valdes ut enligt samma kriterier som i Paper III
och delades därefter upp i två grupper. Ena gruppen fick träna
med flipper med styrka ±2.00 D medan andra gruppen fick
träna med flipper med planglas. Efter att ha tränat hemma i
två veckor gjordes en ny undersökning och gruppen med
planglas fick nu byta till flipper med styrka. Därefter fortsatte
träningen till dess att alla barnen blev symptomfria.
18 Optikeren 4/05
Jag tackar för ekonomiskt stöd från (i alfabetisk ordning):
Föreningen De Blindas Vänner, Medicinska forskningsrådet
(Anslag nr 02226), Optikerförbundet, Sigvard & Marianne
Bernadottes Forskningsstiftelse för Barnögonvård, Stiftelsen
Handlanden H Svenssons fond för blinda och synsvaga,
Stiftelsen Karl Simsons Fond, Stiftelsen Kronprinsessan
Margaretas Arbetsnämnd för synskadade, Stiftelsen Solstickan,
Stiftelsen Sunnerdahls Handikappfond och Synoptik-Fonden.
För frågor rörande min forskning och mina resultat står jag
med glädje till förfogande på [email protected].
Referenser
Duane A. (1912) Normal values of the accommodation at all ages. J Am
Med Assoc. 59: 1010-3.
Hofstetter HW. (1950). Useful age-amplitude formula. Optom World. 38:
42-45.
Sterner B., Gellerstedt M., Sjöström A. (2004). The amplitude of accommodation in 6--10-year-old children - not as good as expected! Ophthalmic and Physiologica1 Optics. 24: 246-251.
Sterner B., Gellerstedt M., Sjöström A. Accommodative insufficiency,
subjective symptoms, and reference values for young school children.
(Submitted).
Sterner B., Abrahamsson M., Sjöström A. (1999). Accommodative facility training with a long term follow up in a sample of school aged children showing accommodative dysfunction. Documenta
Ophthalmologica 99: 93-101.
Sterner B., Abrahamsson M., Sjöström A. (2001). The effects of accommodative facility training on a group of children with impaired relative
accommodation - a comparison between dioptric treatment and sham
treatment. Ophthalmic and Physiological Optics. 21: 470-476.
Bertil Sterner, med dr, leg. optiker
Dept. of Ophthalmology,
Sahlgrenska University Hospital,
Mølndal, Sverige
Komfort fra morgen til kveld
Proclear er en linse som inneholder phosphorylcholine,
et materiale som finnes i alle kroppens celler.
Ettersom Proclearmaterialet binder vann, kan øyet
holde et høyt væskeinnhold i og omkring linsen.
En permanent vannbarriere dannes og gjør at linsen
beholder formen og at det skapes mindre belegg.
Det finnes flere fordeler med Proclear. Linsen er
komfortabel å ha på hele dagen, den er kompatibel
med øyevevet, den gir mindre irritasjon og økt
tilfredsstillelse.
Proclear er til for deg som enkelt vil oppgradere dine
linsekunder uten ekstra kontroller.
www.coopervision.com
Cooper Vision Nordic AB, Ågatan 26 A, 431 35 Mölndal, Sverige. Tlf. 800 10 279
Godt syn på begge øyne?
Ingen selvfølge!
Lov om helsestasjoner kom i 1972, og da fikk vi for første gang inkludert synsundersøkelser
i rutinene. Tidligere hadde vi noen steder hatt synskontroll på skolene, og menn ble gjerne synskontrollert på sesjon. Kontrollen inkluderte screening på rød refleks, skjeling, visus og samsyn. Dette ga
mange positive funn av skjeling og amblyopi. Spesielt 4-årskontrollen ble et begrep i befolkningen,
og oppslutningen var meget god. Tiden frem til skolestart ble brukt til behandling av disse avvikene.
Av Johan Wirsching,
Det ble holdt mange kurs for helsestasjonspersonell, og
spesielt helsesøstrene var ivrige og ble dyktige. Med den
nye loven ble de tillagt en helt ny funksjon. Det ble undervist
i undersøkelse på Rød refleks (forbeholdt legene), Hirschbegs lysrefleks-test, Tildekningstest, Visus og Samsyn.
Skolehelsetjenesten hadde i mange år hatt synsundersøkelser. Det var for å oppdage myopi så tidlig som mulig, men
alle de problemene som barna selv hadde, ble ikke avdekket av den rutinekontroll som skolelegen foretok.
Med utbygging av pedagogisk-psykologisk tjeneste med
logopeder, psykologer og spesialpedagoger ble man klar
over alle de lære- og lesevanskene barna hadde. En del
fagfolk ville gjerne ha det til at dette kunne føres tilbake til
synsvansker, for ikke å si samsynsvansker. På 1960- og
1970-tallet foregikk diskusjonen mest mellom enkelte
optikere og øyelegene, men etter hvert kastet pedagoger og
psykologer seg også inn i kampen, som til tider var ganske
intens. Øyelegene hadde inntil da hatt monopol på å vite
noe om synsvansker, men så ble optikerutdannelsen på
Kongsberg utbygget, vi fikk ortoptister inn fra utlandet og
øyelegene ble også dyktigere til å undersøke og behandle
disse barna. Den faglige diskusjonen fortsatte, men på et
vesentlig høyere plan.
Bedre kunnskap og undersøkelsesteknikker gav oss ny
lærdom. Ortoptister utdannet i Storbritannia, Sveits og
Tyskland fikk satt strabisme i fokus, og optikerne ble våre
konkurrenter i refraksjon. Øyelegene hadde et fortrinn for
optikerne hadde den gang ikke lov til å bruke diagnostiske
øyedråper. Og optikerne måtte heller ikke behandle barn
under 8 år.
Øyeleger med interesse for refraksjon og strabisme hos
barn vokste ikke på trær. Og utover landet var det mange
faggrupper som fusket i faget med stor entusiasme.
20 Optikeren 4/05
Helsestasjonsundersøkelsene kunne ikke forhindre at
mange barn viste seg å ha lære- og lesevansker når de kom
opp i skolealderen. Diagnostisering av dette har voldt store
diskusjoner. Pedagogikk-professor Gjessing i Bergen var
en sentral person her med sin systematisering. Men fra
skolehold var ønsket å få alt til å være synsrelatert. Skjeling
og samsyn fikk skylden for dysleksi og andre lesevansker.
Mange sære undersøkelsesmetoder og terapiformer så
dagens lys. Dette satte i alle fall lesevansker på dagsorden.
Norsk Oftalmologisk Forening laget et veiledningshefte
om barn og syn. Der var anbefalingen at en god øyeundersøkelse var basis for videre tiltak for dem med lesevansker.
Helsestasjonene har stort sett fungert meget bra når det
gjelder øyne og syn. Oppslutningen har vært opp mot
100%, og 4-års-kontroll har vært et begrep. Men av forskjellige grunner er det fortsatt barn som starter sin skolegang uten å ha fått tilstrekkelig behandling for sin
amblyopi. Derfor er tiden knapp frem mot skolestart.
På slutten av 90-tallet ønsket Statens Helsetilsyn å justere
helsestasjonenes rutiner og prøvde å flytte 4 års synskontroll til 5 år. Argumentet var at det ikke fantes studier som
viste at det ble dårligere resultat om man kontrollerte visus
først ved 5-årsalder. Men det er ikke mulig å gjøre randomiserte, kontrollerte studier av dette, av etiske grunner.
Derfor har Norge basert seg på egne erfaringer og de
resultater som spesielt Sverige har funnet. Da har vi kommet frem til at det er best resultat av amblyopibehandling
om vi begynner tidlig. Dessuten ble det for kort tid til
amblyopibehandling fra 5-årskontroll til skolestart, som i
mellomtiden var flyttet fra 7 til 6 år.
I 2000 ønsket Statens Helsetilsyn å få nye retningslinjer
for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn.
Arbeidsgrupper ble oppnevnt og i den tverrfaglige synsgruppen på ni personer var blant andre øyelege Terje
Christoffersen, Øyeavdelingen i Tromsø, optiker Jan Erik
Arnestad, Øyeavdelingen på Hamar, ortoptist Eva Olsen,
Askim, og undertegnede Johan Wirsching, Øyeavdelingen i
Tønsberg, alle med lang erfaring når det gjelder undersøkelse av barn. Vi skulle gjennomgå foreliggende dokumentasjon og komme med forslag til nye retningslinjer for
synsundersøkelse av barn.
Det ble gjort et grundig arbeid. Studiet av foreliggende
litteratur viste at det ikke eksisterte randomiserte, kontrollerte studier som grunnlag for våre anbefalinger. Vi baserte
oss derfor på våre egne lange erfaringer og en del gode
studier fra utlandet. Mindretallet i vår gruppe, en allmennpraktiker, fulgte oss ikke helt og kom med dissens når det
gjaldt visus-kontroll-tidspunkt. Han var mer opptatt av
”evidence based medicine” enn oss andre. Bortsett fra det
hadde vi mange gode og nyttige diskusjoner.
Vår innstilling til Statens Helsetilsyn, som hadde overlatt
saken til Sosial- og Helsedirektoratet, kom i november 2002.
Et av hovedpoengene er at det er strenge kriterier for
hva som skal gjøres ved screening.
7. Selv om det ikke gjøres så mye screening, vil det alltid
være riktig å gjøre målrettede undersøkelser ved spørsmål
for eksempel om skjeling eller symptomer på nedsatt syn.
Det skal ikke være høye barrierer når det gjelder
henvisning.
8. Funksjonshemmede barn. Alle barn med hørselshemning, CP, psykisk utviklingshemning, hjerneskade,
prematuritet og som kan ha en cerebral synshemning,
skal henvises videre.
9. Det gjøres ingen screeningundersøkelser av skolebarn,
men også her er det åpent for målrettede undersøkelser.
Henvisning videre vil gå til optiker, hvis det ikke er
mistanke om øyesykdom. Lesevansker vil gå videre til
pedagogisk psykologisk tjeneste.
Etter den nye Lov om helsepersonell er de enkelte yrkesgrupper mer sidestilt. Optikere har nå også fått anledning
til å bruke diagnostiske øyedråper.
Helsedirektoratet har kommet med sitt høringsnotat
som følger arbeidsgruppen på nesten alle punkter. Men
når det gjelder tidspunktet for visusundersøkelse i førskolealderen har direktoratet fulgt arbeidsgruppens mindretall.
Selv om all deres argumentasjon viser ar de mener det er
bra med tidlig oppdagelse av dårlig syn, sier de følgende:
1. Undersøkelse av rød refleks ved fødsel og ved 6 ukers
alder, med tanke på å oppdage congenitt katarakt.
Screening med tanke på retinoblastom anbefales ikke.
Denne tilstanden oppdages aldri ved screening, men
”Den enkelte kommune bør vurdere om synsunderved observasjon av barnet, eventuelt ved oppstått skjeling. søkelsen gjennomføres i en egen 4-årsundersøkelse
2. Screening for å finne skjeling anbefales ikke. Lysreflekseller om undersøkelsen gjøres i forbindelse med en
test, tildekningstest eller samsynstest er dermed foreslått
førskoleundersøkelse som da anbefales gjennomført
sløyfet. Undersøkelsene er vanskelige å utføre og fører til innen barnet er fylt 5 år.”
mange unødvendige henvisninger.
3. Visusundersøkelse anbefales gjort ved 4-årsalder. Da vil
Det virker som dette er en måte å spare penger på. Den
mer enn 80% av alle barn kunne være med, og så tidlig
enkelte kommune får her en kjærkommen anledning til å
er det fremdeles litt tid igjen til skolestart. Mindretallet
slå sammen undersøkelsen med den senere skolestartmente man kunne strekke seg til før 5 år, evt. sammen
undersøkelsen - og spare penger. Det er svært betenkelig
med en førskoleundersøkelse.
at man vil overlate til kommunepolitikere å avgjøre slikt.
4. Metoden for synsprøving var vi enige om. Lea HyväriResultatet vil bli en privatisering av en viktig del av
nens tester er de eneste aktuelle som benytter LogMarhelsestasjonens arbeid. Øyeleger, ortoptister og optikere
prinsippet og ble derfor anbefalt. Kravene er tre riktige
kommer til å overta denne biten fra helsestasjonene. Er det
svar på linjen 3/3.8.
slik man vil ha det? Et første skritt til å rasere helse5. Henvisning skjer etter fornyet undersøkelse i løpet av
stasjonene. Det er dumt å kaste barnet ut med badevannet.
kort tid uten at resultatet er blitt tilfredsstillende. I vårt
Siden språkundersøkelse også har 4 år som en kritisk
langstrakte land vil det ofte være vanskelig å nå til
alder, er det håp om at dette sees i sammenheng og at vi
øyelege. Med den nye helsepersonell-loven vil det være
får en felles språk- og synsundersøkelse på 4-årskontroll.
mulig å henvise direkte til ortoptist eller optiker som
har samarbeid med øyelege.
Det er altså fremdeles ingen selvfølge at vi skal ha godt syn
6. Hele innstillingen gjennomsyres av at det er viktig med
en god dialog på helsestasjonen. Foreldrene må bli hørt på begge øyne. I alle fall må vi kjempe for det.
og de må få komme frem med sine bekymringer og
Øyelege Johan Wirsching,
observasjoner og ikke bli avvist med at han/hun vokser
Tønsberg
det av seg. ”Hysterisk mor” var nok tidligere et munnhell
som nå er avløst av ”Mor har alltid rett”.
21 Optikeren 4/05
SE MER
Se Mer
- ett projekt om att använda synen
hos barn med medfödd synskada
Av Jörgen Gustafsson
I Skandinavien har vi världens mest utbyggda och
tillgängliga synrehabilitering. Ändå har vi inte kunnat
hitta någon dokumenterad beskrivning om hur man
tränar synsvaga barn att använda sin syn så effektivt
som möjligt. Trenden i Sverige är att de specialpedagoger
för synskadade barn som finns nu inte skall jobba med
barnen direkt utan med deras lärare.
Bakgrund
Se Mer-projektet började med att jag och synpedagog
Krister Inde fick möjligheten att se hur man i Nashville,
USA, under de senaste tio åren har utvecklat en metod
för aktiv träning av synsvaga barn. Grundaren av detta
arbete, som kallas Providing Access to the Visual Environment, PAVE, är professor Anne Corn. Hon har själv
en medfödd synvaghet med nystagmus. Med hjälp av
två optiker från Huston, Randahl T. Jose och Anna
Perez, genomför de kliniska undersökningar några
gånger per termin. Sedan tränas barnen i hem, förskola
1 och 2: Ett av Se Mer-barnen vid undersökning med fotorefraktionering i PowerRefraktorn.
22 Optikeren 4/05
eller skola av särskilt utbildade synpedagoger och
synlärare. Vi blev mycket imponerade av modellen och
arbetssättet och tänkte, att detta skulle vi kunna göra i
Sverige, fast mycket bättre, eftersom vi har en utbyggd
fungerande synrehabilitering.
I anslutning till mitt doktorsarbete om synskadade
med centrala skotom samt forskningen om excentrisk
korrektion startades i november 2001 Low Vision
Enabling laboratoriet på Certec i Lund, www.certec.lth.
se/lve. Det föll sig därför naturligt att genomföra även
ett projekt om synskadade barn där, varför vi ansökte
om medel till detta hos allmänna arvsfonden. För att
göra en lång historia kort blev det till slut så att vi på en
ansökan tillsammans med Föreningen för synrehabilitering, FFS, fick anslag till Se Mer-projektet som ett
utvecklingsprojekt under två år.
Se Mer-projektet startade i september 2003 med synpedagog Krister Inde som projektledare. Två erfarna synpedagoger, Malena Grube (annars verksam på Syncentralen i
Lund) och Louise Hemmingsen (annars verksam på
Syncentralen i Malmö) anställdes. Undertecknad, leg.
optiker Jörgen Gustafsson, blev av naturliga skäl optikern i teamet.
I Sverige finns runt 3000 synskadade barn och ca 2/3
av dessa är även flerhandikappade. I hela Sverige finns
35 syncentraler och i region Skåne, som Lund tillhör,
finns fyra syncentraler. Med tanke på den utbredda
synrehabilitering som vi har såg vi att förhållandet och
behoven är annorlunda i Sverige än i Tennessee men att
metodisk, strukturerad träning ändå skulle kunna vara
till nytta för synsvaga barn. Projektets syfte var i första
hand att utveckla metoder att träna synsvaga barn, men
frågan var även hur tidigt man kan börja träna med
optiska hjälpmedel som kikare och förstoringsglas. En
mer långsiktig frågeställning är även om aktiv synträning av synsvaga kan påverka utvecklingen av den
nedsatta synfunktionen i den dynamiska synutvecklingen.
Metod
Med hjälp av syncentralerna i Skåne identifierades 43
barn mellan 2 och 8 år vilka inbjöds att deltaga. Kriterierna
för att deltaga var visus mellan 0,05 och inte mer än 0,3
eller större synfältsinskränkningar med bättre visus. Av
de identifierade barnen var det 23 barn som svarade
positivt och vi fick tillgång till deras journaler från
ögonläkare och syncentral. Professor Kristina Tornqvist,
ögonläkare på universitetskliniken i Lund, accepterade
att vara medicinsk rådgivare och en överenskommelse
gjordes om hur förskrivning av eventuellt nya korrektioner skulle hanteras. Detta var viktigt eftersom legitimerade optiker i Sverige inte får ordinera glasögon till
barn under 8 år utan recept från ögonläkare. Regeln vi
arbetade efter var att om annan avståndskorrektion
behövdes genomfördes förändringen först efter samråd
med eller efter ny undersökning av ögonläkare. Utprovning av närkorrektion och förstorande hjälpmedel
genomfördes självständigt av leg. optiker utan samråd.
Före familjens första besök hos optiker hade synpedagogerna varit på hembesök. Teamet av optiker och
synpedagoger hade en gemensam genomgång av journal och information från den inledande intervjun i
hemmet innan barnet synundersöktes.
Följande delar ingick
sedan i svagsynundersökningen:
• Inledande bekantskap och lek
• Anamnes i form av samtal med barn och föräldrar
• Objektiv refraktionering med retinoskopi eller
refraktometer
• Synfunktionsmätningar med för åldern lämpliga tester
• Utprovning av optiska hjälpmedel
• Diskussion med föräldrar och team
Svagsynudersökningen av optiker genomfördes med
synpedagogerna närvarande, vilket var en stor fördel
eftersom barnen kände dem och var trygga. För att
värdera refraktionen objektivt användes retionoskopi
eller i något fall PowerRefractorn (ett instrument som
mäter båda ögonen samtidigt genom fotorefraktionering
på en meters avstånd).
Visus värderades hos de mindre barnen med LH-test
på lösa kort eller bokstavstavlor som tex. KM-tavlor.
Enkel manuell perimetri under leken ”Hi Harry”.
23 Optikeren 4/05
SE MER
1
2
3
Tre fallbeskrivningar
1: Pojke född 1996 med congenital nystagmus.
Refraktion H: +1,0 –3,5 160° V: +1,0 –3,0 10°
Visus biokulärt S= 0,16, lågkontrast 10% S=0,1.
Hjälpmedel:
Kikare 4X12 mono, använder vänster öga, S=0,5 lågkontrast
10% S=0,25. Närkorrektion addition 4,0 5p (bifokal)
2: Pojke född 1995 med opticusatrofi och nystagmus.
Visus på bästa högra ögat S=0,05 (inget refraktionsfel som
föranleder korrektion)
Hjälpmedel:
Kikare 6X16 och 10X30 mono S=0,4 med 10X.
Närkorrektion +20,0 läser 7p.
2: Pojke född 1998 med Akromatopsi och nystagmus.
Refraktion H: -0,5 –0,75 15° V: +-0 –1,0 160°
Visus binokulärt S=0,13 (högkontrast) med tvångshuvudhållning
åt höger. Lågkontrast 25% S=0,03.
Hjälpmedel:
Kikare 4X12 mono, används för vänster öga och då ingen
tvångshuvudhållning! S= 0,4 och lågkontrast 25% S=0,1.
Närkorrektion addition 6,0 (har ingen samsyn –alternerar men
läser mest med vänster öga). Läser 5p på ca 10 cm läsavstånd
24 Optikeren 4/05
1: Bifokalglasögon är användbart för att se liten text och
följa med vad som händer i klassrummet.
2: Ser man inte mer än 0,05 behövs en kikare med bra
förstoring, här 10X30.
3: Läsning på spontant 10 cm med närkorrektion addition 6,0.
Till de större användes datorprogrammet Test Chart
2000 Pro. Med detta program är det även möjligt att
använda LH-test, symboler, siffror och andra optotyper
för att mäta visus både i hög- och lågkontrast området.
En mycket bra funktion i detta program visade sig vara
möjligheten att visa objekt som tillexempel ett clownansikte
som ändrar ansiktsutryck under tiden retionoskopin
genomfördes. Bra för en stabil uppmärksamhet och
fixation på längre håll.
För att uppskatta synfältet användes en enkel manuell
perimeter. Med denna kan man under lek (om barnet
medverkar) få en grov uppskattning av synfältet, se bild.
Med en liten rolig figur, tex. ett klistermärke kan man
leka ”Hi Harry” då synfältet värderas.
Utprovningen av förstorande hjälpmedel genomfördes hos de små barnen oftast under lek i det för barnen
anpassade lekrummet. Till de större barnen kunde
kikare, förstoringsglas och närkorrektioner ofta
provtestas i optikerns undersökningsrum.
Återbesöken genomfördes på liknade sätt men då
med ökad fokus på hur de hjälpmedel som barnet tränat med hade fungerat. Svagsynundersökningen som
genomfördes i mitten av projektet var till för att byta
och utprova nya hjälpmedel istället för de hjälpmedel
som inte fungerade optimalt. Vid projektets slut, efter
1,5 års intensiv träning i förskola/skola och hemmiljö,
genomfördes den tredje svagsynundersökningen för att
utvärdera resultaten av hjälpmedel och träning.
Resultat
Av de 23 barnen som undersöktes i första omgången
visade det sig att fem barn såg bättre än 0,3. Ett av dem
såg bättre med annan korrektion. De föll därför utanför
de uppställda kriterierna och klarade sig bra med vanlig
refraktiv korrektion. Av de 18 som återstod blev ett
barn opererat för sin linsluxation och fick nästan
perfekt visus. Det fanns inget barn med inskränkt
synfält och bättre visus än 0,3.
Bland de 17 barn som deltog i träningen var det två
som under projektets gång fick annan korrektion av
ögonläkare på långt håll. Ett barn på två år hade inget
”titta nära beteende” med en hyperopi på 3-4D, vilket
förändrades efter att korrektion med addition 3,0 på
nära håll testats under några månader. Annars var alla
bra korrigerade.
16 barn började träna med kikare, varav fem hade fått
kikare tidigare. Ett barn hade inte kommit så långt i
utvecklingen att det var möjligt att börja med kikare när
projektet startade. Alla barnen föredrog att använda
monokulär kikare. De klart flesta, 11 barn, använder nu
en liten monokulär 4X12, tre barn fungerade bäst med
monokulär 6X16 och ett barn använder nu både en
6X16 och en 10X30. De resterande minsta barnen
tränar fortfarande med den enkla Carton 2,5X kikaren.
Alla barn kan nu efter träningen använda kikare, även
om de minsta fortfarande kan behöva hjälp med fokuseringen. I grafen (side 26) kan man utläsa visus mätt
med hög- och lågkontrast optotyper hos Se Mer barnen,
med och utan kikare. Hos de yngsta saknas några mätvärden pga. bristande medverkan. Här kan man även se
att vissa barn med mycket nedsatt kontrastseende fick
större förbättring med kikare i lågkontrastområdet än
vid mätning med högkontrastoptotyper. Ett exempel på
detta är barn 35 som med kikaren 4X12 i högkontrastmätning ökade visus från 0,16 till 0,5, men i lågkontrast
(25%) bara såg 0,04 utan kikare men kom upp i visus
0,32 med kikaren. Man kan också notera att vissa barn
hade ett relativt bra kontrastseende, och hade inte mer
än 2-3 logaritmiska steg sämre visus vid mätning med
lågkontrast-optotyper 10%. Medan andra hade ett
mycket nedsatt kontrastseende, 5-7 steg på den logaritmiska
skalan. Hos vissa gick det inte att få mätvärden inom
lågkontrastområdet med 10% utan man var tvungen att
gå upp till 25%.
Flera av barnen hade olika typer av förstoringsglas
innan de kom med i projektet men endast två hade fått
närkorrektion. Nu använder tio av barnen närkorrektion
i form av separata läsglasögon eller bifokala glasögon.
Några fick först separata läsglas men fungerade bättre
efter byte till bifokal (med högt monterat segment), för
att kunna orientera sig i rummet. För ett annat barn
som först fick bifokalglas fungerade det bättre sedan vi
ändrat till hela läsglasögon.
Nuvarande status
Alla barnen vet hur man använder kikare. Men de små
behöver mer träning i fokusering och andra färdigheter.
Elva av barnen har valt och fungerar i nuläget bäst med
den monokulära kikaren 4X12. Två har bra funktion
med mono 6X16 och en använder även en mono
10X30.
Åtta barn har fått närkorrektion mellan 2 till 20 D i
addition, plus de två som hade fått tidigare, så nu
använder tio barn läsglasögon för korta läsavstånd. De
flesta har addition mellan 3 till 6 D. Flertalet har även
någon form av förstoringsglas, för till fällig avläsning.
Diskussion
En av de största fördelarna med att ha fått arbeta som
optiker i detta projekt har varit att jag mött de synskadade
barnen tillsammans med synpedagoger som kände
barnet och har kunnat bedöma när det var lämpligt att
genomföra mätningar. Miljön har anpassats för att
barnen skall kunna leka och känna sig trygga. Tiden har
varit en annan positiv faktor. Vid undersökningarna har
vi haft mer tid än i en vanlig klinisk verksamhet Alla
dessa faktorer har medverkat till att göra barnens
medverkan optimal.
Synpedagogernas synträningen syftade till att öka
barnens synlust, syneffektivitet , synstrategi, synminne
och syntillit samt att motivera dem att använda hjälpmedel
rätt. En SE MER väska utarbetades tillsammans med
en metodbok, detta och annat material kommer att
användas på syncentralerna. En viktig del i träningen är
den ”föroptiska träningen” som innebär att man först
lär sig titta genom en tom rulle innan man ser genom
en kikare. En särskild tittsaga utvecklades för att underlätta
kikarträningen med optotyper som motsvarar visus 0,3
på 2 meter. På nära håll tränade barnen med ett särskilt
25 Optikeren 4/05
SE MER
Rolig clown som
ändrar utseende och
lågkontrastoptotyper
från Test Chart 2000
Pro.
Visus med och utan kikare i både hög och låg kontrast hos Se
Mer-barnen. Hos några av de mindre barnen finns bara ett
värde, vanlig högkontrast visus.
utvecklat dataspel, där man kan lära sig begrepp som
skärpa, avsökning och detektion. Datorprogrammet kan
användas av alla, oavsett språk och detta samt övrigt
materialet kommer att tillhandhållas genom ett förlag.
Vi kunde inte under de ca 1,5 år som träningen och
undersökningarna genomfördes se att visus förbättrades
genom den aktiva synträningen. Några av de minsta
barnen fick något bättre syn men det bedömer vi mest
beror på den normala synutvecklingen och bättre
medverkan. För att forskningsmässigt säkert se en skillnad borde en grupp av barn tränas och den andra inte.
Detta är av etiska skäl inte genomförbart. Att få
grupperna homogena skulle också vara oerhört svårt.
Vi är ändå övertygade om att metoden är bra och att
träningen har varit gynnsam för barnens förmåga att
använda sin begränsade synfunktion.
De flesta av barnen, 13 i denna grupp av 17, har nystagmus. På många ställen i litteraturen skrivs det om tillpassning av hjälpmedel för synskadade med nystagmus,
där påstås det att nystagmus ökar om monokulära hjälpmedel används eller vid ocklusion av ett öga. Ändå var
det inget av Se Mer-barnen som föredrog att använda
binokulär kikare.
Den klart mest populära kikaren var 4X12 och en
anledning kan vara att de flesta av barnen har visus över
0,1 och att det för de flesta är tillräcklig förstoring. En
annan anledning är att några ännu inte kan hantera en
kikare med högre förstoring och denna är en bra att
26 Optikeren 4/05
träna med tills man klarar högre förstoring. Att träningen
har ökat färdigheten i att använda kikaren har vi många
bevis på och flera av barnen i åldern 5-8 år är nu
mycket duktiga och har på det sättet betydligt ökat sin
omvärldssyn (visual reach). De vågar även använda sina
hjälpmedel både i skolan och på fritiden. Ett exempel är
pojken som varje vår åker till samma semesteranläggning
vid Medelhavet. När han tog med sig kikaren och även
använde den upptäckte han att det fanns berg runt byn
de bor i och att man kunde se båtar ute på havet. Detta
hade han tidigare inte haft tillgång till.
I detta projekt har vi utvecklat metoder och material
för tidig synträning av synsvaga barn som kommer att
användas inom synrehabiliteringen. Vi har även visat att
det kan vara värdefullt att börja träningen med kikare
och andra optiska hjälpmedel så tidigt det bara är
möjligt. Bedömningen är att ett synsvagt barn redan
från 2,5 till 3 års ålder har glädje av kikare, men träningen
kan påbörjas redan tidigare. Om hjälpmedlen redan
från mycket tidiga år blir en naturlig del av barnets liv är
det mycket lättare att även använda sina hjälpmedel i
tex. skolan senare i livet.
Mer information finns på www.certec.lth.se/lve
Jörgen Gustafsson, Leg optiker/Tekn Dr
Certec, Avdelningen för rehabiliteringsteknik,
Ingvar Kamprad Design Centrum,
Box 118, Sölvegatan 26, 221 00 Lund
Siiiinnsyykt bra konsept for
BARNEBRILLER
Direkte fra norske leverandører! Lanseres i august.
NB: Lysten på lokal aktivitet? Forhåndsbestill skolestart-pakke til kr. 49,- allerede nå.
Briller og skolestart-pakke leveres fra 1. august.
by
by
KOMMUNISERING
Hvordan kommunisere med barn?
Andrew Millington er Associate Lecturer i optometriavdelingen ved Cardiff University. Han er
også seniorpartner i en privat praksis i Chepstow i England. Denne artikkelen sto i det engelske
tidskriftet Optometry Today i mai i år, og gir et innblikk i barnets perspektiv på den pediatriske
undersøkelsen.
Det å undersøke barn kan være den mest positive opplevelsen,
men også den mest frustrerende, en optometrist kan ha. Å
oppdage et synsproblem tidlig gir en bedre prognose, og
dette er særlig viktig hos et barn i utvikling. Nøkkelen til en
vellykket undersøkelse og refraksjon er god kommunikasjon.
Er man er flink til å kommunisere bruker man minst like
mye tid på å lytte som på å snakke. Vår oppgave er å oppfatte
både hva som sies og hva som ikke sies. Observasjon av
Synsundersøkelse
med mor
pasientene når de kommer inn i undersøkelsesrommet, setter
seg i stolen og forklarer sitt problem, kan være like viktig
som svarene de gir på spørsmålene.
Spedbarn
Det å lykkes med undersøkelse av yngre barn begynner før
de går inn i prøverommet. Veldig små barn sover opp til
20 timer hver dag, vanligvis i et ganske fastlagt mønster.
Når avtaletidspunkt bestemmes, er det derfor lurt å velge
en tid som stemmer med en tid hvor barnet normalt er
våkent. Sultne babyer kan være irritable så unngå spisetider.
Babyer opp til åtte måneder vil gjenkjenne talemønster og
stemmeleier. Faktisk kan barn gjenkjenne sin mors
stemme fra rundt 12 timer etter fødselen. Snakk til babyen
– selv om de ikke forstår hva du sier, kan de merke hvordan
du snakker til dem og at de er i sentrum av oppmerksomheten.
Fra åtte eller ni måneders alder blir barn mer forsiktige
med fremmede, selv om de fortsatt vil reagere positivt
overfor nye mennesker, hvis de er i nærheten av en forelder.
På denne alderen er det vanligvis moren de har nærhet til.
Fra 18 måneders alder kan denne rollen inntas av begge
foreldrene, besteforeldrene eller andre som innehar
omsorgsrollen. Denne forsiktigheten trenger ikke hindre
oss i å undersøke barnet – det kan bare betyr at barnet må
sitte på sin mors kne, eller at et noe eldre barn må kunne
se henne i samme rom eller kunne returnere til henne for
kontakt og for å bli beroliget. Barn som leker, vil ofte være
borte fra sine foreldre i perioder, men vil se mot dem og
returnere til dem med jevnlige mellomrom for trøst og
trygghet. Et barn som går ut av stolen for å gå til sin mor
for å få en klem mellom testene, er ikke slemt – dette er
normal oppførsel for dem i ikke-familiære omgivelser.
Veldig små barn kan blir skremt av en plutselig endring, og
barnet som er noe eldre, vil ofte bli redd for mørket. Noe
så enkelt som det å plutselig skru av lyset kan være
skremmende. En lysdimmer kan være brukbar i denne
28 Optikeren 4/05
situasjonen. Forklar alltid hva du kommer til å gjøre og
hvordan du vil utføre testene, ikke bare hvilken respons du
vil ha.
Litt eldre barn
Med litt eldre barn kan man kommunisere mer normalt.
Det er viktig å få barnet komfortabelt i stolen og etablere en
toveis kommunikasjon. Selve undersøkelsesrommet kan
virke skremmende. Det er vel verdt å bruke litt tid på å bli
kjent med barnet og forsikre seg om at det er komfortabelt i
de nye omgivelsene. Prøv å få øyekontakt uten å virke
truende. Høydeforskjellen mellom barn og voksne kan i seg
selv virke truende. En måte å både oppnå lik høyde på samt
minske frykten for den store stolen kan være å lage en lek ut
av det å heise stolen. Du kan tilby å heise stolen så høyt at
barnet vil kræsje hodet i taket, eller å presse utløserknappen
hvis de er slemme. Å la barnet selv justere høyden vil gi dem
en følelse av kontroll i en ukjent situasjon. Følesen av lek
kan være nyttig, men det er samtidig viktig at leken er
strukturert og ikke kommer ut av kontroll.
Med et veldig nervøst barn vil jeg på første besøk være
fornøyd med bare å ha fått det til å sitte i stolen, til og med
på mors fang, og la meg heve og senke dem for deretter å
sette opp ny time i morgen. Slik kan jeg holde på noen
dager. Hvis barn virker nervøse for hva forskjellig utstyr
kan gjøre med dem, la dem se i spaltelampa eller se deg
med prøvebrillen. Ikke glem at venner eller familiemedlemmer kan ha skremt dem med skrekkhistorier. Å roe
ned barnet er viktig hvis vi skal få svar på det vi lurer på.
De kan ofte være nervøse for hva du skal spørre om. Start
med noe som bryter isen, for eksempel ”hva spiste du til
frokost i dag?”.
Anamnese og symptomer
uvante ord eller at moren sier ting som ”fortell det du fortalte
meg skjedde på tirdag”. Dette er ikke noe stort problem,
men du må vite at barnets problemer har blitt filtrert gjennom
forelderens erfaring og forventing. Moren har kanskje nettopp
fått sitt første par med lesebriller og går ut ifra at barnet
som har problemer på nær, trenger det samme mens problemet kan være noe helt annet, for eksempel ukompensert
fori eller et annet binokulært problem. Det kan også skje at
forelderen svarer på alle spørsmålene. Selv om dette skjer,
fortsett å spørre barnet og se tilbake på han eller henne for
bekreftelse av det forelderen sier. Å stille tilleggspørsmål
som mor ikke har tenkt på og ikke vet svaret på, kan også
være nyttig. Det vil selvfølgelig være noen spørsmål som
Bruk tommelen som okkluder
mor eller far må besvare, medisinsk historie og okulær
familiehistorie er selvsagte. Men prøv å få symptomene fra
barnet selv.
Det er alltid best å få pasienten til å beskrive sine symptomer
selv, men det finnes to fallgruver. Den første er å stille
ledende spørsmål. Å spørre ”har du av og til hodepine her?”
for deretter å peke på pannen, er spørsmålet vi vil ha besvart,
men er ganske annerledes enn å spørre ”gjør hodet ditt
noen gang vondt?”. Å gi alternativer hvis barnet ikke klarer
å fortelle deg det, som å peke bak, på toppen eller sidene, er
også bra. Prøv å ikke plassere svaret du vil ha først. Noen
barn vil alltid velge det første alternativet, hvis de får flere.
Noen ganger vil peking eller det å tilby alternativer være
eneste måten å utforske problemet på, da barnet ikke har
vokabular eller forståelse til å beskrive det selv.
Teknikk og utstyr
Den andre fallgruven er barn som er ledet av sine foreldre.
Mange foreldre er klar over din viktige tid og vil ikke kaste
den bort. De er kanskje nervøse for at barnet ikke skal
svare sånn som de burde og har kanskje øvet inn svarene
på forhånd. Ledetråder her vil være at barnet bruker
Vi må også tenke på hva slags teknikker og utstyr vi bruker
og kanskje finne alternativer. Et svart cover kan kanskje
virke skremmende, og en mulighet er å bruke tommelen til
å dekke til øyet. Dette kan også hjelpe deg å kontrollere
eventuelle hodebevegelser, hvis du legger hånden på pannen
til barnet med tommelen pekende nedover. Babyer og
Med litt eldre barn er det lett å glemme at de er barn og
ikke små voksne, og til tross for det som akkurat har blitt
nevnt, kan det være at vi må gi dem vokabularet for å
svare på det vi vil vite. For eksempel, å si ”jeg skal vise deg
to glass, dette første her og dette andre her. Det jeg vil du
skal gjøre er å fortelle meg hvilket glass som gjør det klarere, dette første eller dette andre” vil gi et mye bedre svar
enn ”hvilken er best, en eller to?”.
29 Optikeren 4/05
KOMMUNISERING
småbarn har en mer avslappet holdning til det å bli tatt på
av fremmede enn det voksne har. Hvor ofte klemmer man
ikke små slektinger eller rusker småbarn i håret selv om
man egentlig ikke kjenner dem så godt? Vi kan berøre
barn i den riktige anledningen, og en synsundersøkelse er
en slik anledning. En advarsel i disse omtvistelige tider; vi
må være totalt åpne om våre motiver for å berøre. Hvis
det er den minste mulighet for å utføre testen slik at det
kan bli misforstått, ikke berør. Hånden på pannen er en
akseptabel berøring. Det gir deg muligheten til å bruke
tommelen som okkluder, riktig retinoskopiavstand og
kontroll av hodebevegelser ved motilitetstesting.
Ideelt sett skulle vi brukt de mest sofistikerte visustestene, men det er ofte lettere å få respons med mer familiære metoder. Kays Picture Cards er et alternativ til
Snellen tavle, som kombinerer flere kjente oppgaver. De er
en navning og bilde-matching test. En Snellen tavle kan
være et skremmende syn. Barn er ofte vant til å se små bokstaver og på denne er det bare store. Barnebøker har ofte
et par ord på hver side, og denne tavlen har åtte linjer med
rare ord på. Mens vi gjenkjenner dette som enkeltstående
bokstaver, er barn vant til å stave nye ord og vil synes det
er forvirrende med disse ordene som de ikke klarer å
uttale. Barn vil ofte si bokstavene på de første linjene og så
gå over til lyder etter hvert. De kan klare hele linjer helt
riktig for deretter å si at de ikke klarer mer og nekte å
prøve. Barn søker anerkjennelse fra foreldre og autoriteter,
og de liker ikke å bli tatt i å gjøre ting feil. Hvor ofte rakk
du opp hånden i klassen hvis du ikke visste svaret? Hvis
du oppmuntrer barnet og peker på en bokstav av gangen,
vil du ofte bli belønnet med økt visus.
Tenåringer
Ungdommer kan ha problemer med å forholde seg til
kroppen sin på grunn av pubertet og andre endringer, og
du føler at du bare gir dem en ekstra plage. Særlig jenter er
opptatt av hvordan andre oppfatter dem og er ofte misfornøyde, uavhengig av hvordan de egentlig ser ut. En
venn som forteller dem hvor fine de er med de nye brillene,
er ikke alltid til hjelp i det hele tatt. Ofte tenker tenåringene
på hvordan de blir sett av et imaginært publikum. Dette
leder til ekstrem selvopptatthet. Dette kan resultere i en
uvillighet til å ha på prøvebrillen selv om det ikke er noen
andre i rommet, eller i at de nekter å se på seg selv i speilet
med forskjellige innfatninger. Vi har vel alle hørt ”bare
velg en du” eller ”den er grei nok den”. Dessverre finnes
det ingen rask løsning i disse tilfellene, og det er ofte den
tilsynelatende mest selvsikre som har det verst.
Barn og tenåringer er ikke bare små voksne. De vil ofte ta
deg på sengen hvis du er uforberedt, men du får igjen for
all investering i tid og anstrengelser du gjør i undersøkelsen.
Det største komplimentet du kan få er når de ser deg på
gaten og sier til vennene sine: ”der er optikeren min”!
Artikkelen er gjengitt etter tillatelse fra
Optometry Today og forfatteren Andrew Millington.
Oversettelse: Gro Vikesdal
TABELL
Kommunikasjonsferdigheter utvikles med alderen
ALDER
VERBALE
IKKE-VERBALE
0-12 mnd
Pludring og grynt.
12-36 mnd
Et eller to ords setninger.
Ansiktsuttrykk,
gråt, kroppsbevegelser
som kosing.
Gestikulerer og grynter,
positive og negative følelsesuttrykk.
3-6 år
Har begynt å bruke setninger.
Bruker late-som leken.
Er klar over sammenhengen
mellom det skrevne ord og
det vi sier. Vil gjenkjenne tegn/symboler, f. eks. McDonalds.
Stiller flere spørsmål og vil ha
mer informasjon. Er klar over
andre menneskers perspektiv.
Interessert i seg selv og sine egne
forhold. Bevisst på hva andre synes om dem.
6-12 år
12-18 år
30 Optikeren 4/05
Responderer best til en
”syngende” stemme og
overdrevne ansiktsuttrykk.
Forklaringer må være i korte
setninger, i samme rekkefølge som ting skal skje.
Kan spørre om tidligere
erfaringer.
Diskuter strategier og løsninger.
Forklar hvorfor du gjør ting.
Vær følsom og unngå
utålmodighet og uenighet.
So clean, so clear.
ØKT RIPEMOTSTAND
KLARE GLASS
LETTE Å PUSSE
SYNSTRENING
Elin Hansson i resepsjonen i andre etasje hos
Hansson Synssenter. Foto: Inger
Elin Hansson viser noen av apparatene som
brukes under synstreningen
Foto: Inger
Intervju med
Elin Hansson om synstrening
Elin Hansson har spesialisert seg på synsundersøkelse av barn og synstrening av unge og voksne.
Vi har besøkt henne hos Hansson Synssenter i Oslo for å få vite litt mer om hverdagen hennes.
Elin Hansson ble uteksaminert fra KiH i 1992. Ganske
tidlig i hennes karriere ble hun interessert i barn og syn. I
andre klasse på optikerskolen fikk studentene besøk av en
amerikansk optometrist fra San Diego som underviste i
synstrening, og det vekket hennes interesse både for synstrening og for undersøkelsen av barn. Elin Hanssons
første jobb var hos Frode Stenersen i Kristiansand. Her
opplevde hun at synsundersøkelser og synshjelpemidler
ofte løste symptomene, men at pasientene også kom tilbake. Hun følte at flere hadde et visuelt problem, men at
briller alene ikke alltid hjalp. På dette tidspunktet visste hun
32 Optikeren 4/05
ikke hvordan problemet kunne løses. Hva var for eksempel
årsaken til at konvergensproblemer kom tilbake?
Under et kurs om barn og syn av Paul Harris på Leangkollen fant hun ut at svaret lå innen adferdsoptometri og
synstrening. Hun avsluttet jobben i Kristiansand og dro til
Pacific University, Oregon, USA, for å ta en mastergrad.
Fire år senere, i 1997, kom hun tilbake til Norge med en
Master of Science og Doctor of Optometry vel avsluttet.
For å få godkjent denne utdannelsen må en blant annet
undersøke 800 pasienter. Tankemåten til optometristene i
USA hadde endret hennes måte å tenke på i forhold til den
mange måter er synstrening er rett og slett egenutvikling,
mener hun og understreker at slett ikke alle passer til å
drive med det. Man må kunne håndtere barn og man må
ha interesse for det.
- Men blir du ”hekta”, kommer du aldri til å gi deg, ler hun.
- Å drive med synstrening er daglig glede, fordi det gir
kjemperesultater! Så lenge pasienten følger synstreningsprogrammet hele veien og gjør sine daglige hjemmeoppgaver,
Tid er penger
vil du se positive forandringer. Ganske nylig trente jeg for
Mange synes kanskje synstrening virker som et tidkrevende og lite eksempel en åtte år gammel gutt. Etter 12 uker gikk han
fra å unngå lesing og ligge under i alle fag, til frivillig å reise
lønnsomt felt innenfor optometrien. Hva er årsaken til at du driver
seg opp i timen for å lese høyt! I tillegg merker læreren
med dette?
stor framgang i enkelte fag. Slike opplevelser har jeg nesten
- Man blir ikke rik av synstrening, svarer Hansson, - men
daglig! sier Elin Hansson, som har erfart at forandringer
man må ikke glemme å prise sine tjenester. Synstreningen
ofte sees etter åtte uker, og da ganske plutselig.
ved Hansson Synssenter foregår slik at de som trener
kommer til oss en gang i uken. Varigheten er minimum 20 - En solid synsutredning er nødvendig før synstreningen,
også kjent som ”visual therapy”, starter, forteller Hansson
ganger, altså 20 uker. Pasientene trenes i alt fra 60 til 200
forskjellige øvelser. De må også trene hjemme, fem dager i videre. For å kunne hjelpe mennesker med lese- og lærevansker er det viktig med en grundig undersøkelse som
uken med øvelser i varighet minimum 20 minutter hver
også vektlegger nærtester. Det er ikke alltid nok å være en
dag. Det er viktig at hjemmetreningen gjennomføres, det
er her grunnlaget legges. Hver ukentlige time hos Hansson god ”refraksjonist”. I tillegg er det viktig å sette seg inn i
barnets motoriske utvikling, de forskjellige utviklingsstadier,
Synssenter er prissatt til kr 600, og den varer i ca. 50
hva som er forventet i de forskjellige alderstrinnene og til
minutter. I denne priser er også optikers forberedelse til
og med fødselsdata er viktig informasjon. - Samfunnet har
timen inkludert.
endret seg og det kreves mer av våre synsevner, sier Hansson.
- Forresten vil jeg nevne at jeg samarbeider med synspeda- Det kan jo diskuteres hvorvidt mye tv-titting hos barn er
goger, sier Elin Hansson og viser til at noen oppfatter
en årsak til reduserte synsevner. Mitt syn er at de blir passive
synspedagoger som en trussel når det gjelder synstrening.
Etter hennes oppfatning er begge yrkesgruppene like viktige til omverdenen, og at synsevner blir utviklet gjennom
bevegelse og gjensidig påvirkning av omgivelsene. Vi
ved at de hjelper barna på forskjellige områder. - Jeg hjelper
mennesker er ikke skapt for langvarig nærarbeid, vi skal
dem til å få de synsevner som er nødvendige for å mestre
for eksempel lesing, men jeg hjelper dem ikke med å lære å drive jakt og fiske!
lese, sier hun.
Undersøkelsen
Spesialisering og faglighet
- Anamnesen er meget viktig for å kartlegge barnets
synsevner. Deretter gjør jeg en rekke tester i forunder- Vi har en ubenyttet mulighet innen vår bransje, fortsetter
søkelsen og retinoskopering. Den synsmessige tilstanden
Elin Hansson og viser til at optikerne i større grad bør
benytte seg av hverandres kunnskaper og henvise seg imellom. er da for det meste kartlagt, fordi den analytiske delen
kun er tall. Jeg bruker 21-punkts prosedyren til den
- Salg av briller er en stor del av vårt fag, men vi må også
delen, sier Elin Hansson. - I grunnutdannelsen vår er
være åpne for nye ideer og lære mer. Optometri er et stort
21-punktsprosedyren fremstilt som en analysemodell
fag, og spesialisering er fremtiden, men vi er ikke der helt
etter fire utgangsmodeller. Men jeg mener det er
ennå. Adferdsoptometri i seg selv er et kjempestort
kunsten å bruke de forskjellige målene som er nøkkelen.
område, og det trengs flere som ønsker å jobbe innenfor
Etter denne delen av synsundersøkelsen må jeg velge
dette feltet. Selve den pedagogiske tilnærmelsen må tilrettelegges på en tilgjengelig måte og det er viktig å se hvilken om jeg skal gi synskorreksjon eller om det kreves synstrening, eller begge deler. Det er sjelden jeg gir brille ut
faglig verdi dette har for vår bransje. Treningen hjelper
barn og ungdom til å bygge opp synsevner som av en eller i fra bare den subjektive delen. Det er viktig å vite hva
annen grunn ikke har blitt utviklet til det nivået som kreves som er den virkelige synssituasjonen og prøve å løse det
for å mestre hverdagen. Ofte vil briller alene hjelpe mot de underliggende problemet. Etter mitt syn er synstrening
visuelle symptomene, men er synsproblemet innleiret (låst), det som ofte må til for å hjelpe både barn og voksne
med innleirede synsproblemer. Og er det ikke nettopp
kreves det i tillegg til eventuelle briller også synstrening.
det som er optometri? spør Elin Hansson.
Elin Hansson forteller at adferdsoptometri og synstrening
er utrolig energikrevende, men at også enormt engasjerende, og at det krever kunnskap. Den som skal drive med
Lars Angaard, Oslo
dette, må ha tid til å studere, må ha kasuser og må absolutt
ha interessen. Det kreves mange år for å bli god i dette. På
klassiske optometrien som hun tidligere hadde fått undervisning i. Videre grunnlag for denne tankegangen ble lagt
ved et kurs i Danmark, igjen ledet av Paul Harris. Elin
Hansson driver i dag med synstrening av barn, voksne,
trafikkskadde og idrettsutøvere, og har spesialisert seg på
synstesting av barn. Hun har mange barn med lære- og
lesevansker som pasienter hos Hansson Synssenter.
33 Optikeren 4/05
SYNSUNDERSØKELSE
Elin Hansson:
Synsundersøkelse av barn
Optiker Elin Hansson M.Sc., O.D. jobber til daglig hos Hansson Synssenter i Oslo og arbeider
mye med barn. Den nye helsepersonelloven åpner for undersøkelse av barn ned til 5 år ”hvis vi
har kompetanse til det”, så dette området er åpent for flere hvis man ønsker. På årets landsmøte
holdt Elin Hansson et foredrag med tittelen: Synsundersøkelse av barn fra 5 til 8 år.
Hansson starter sitt foredrag med å spørre oss, hva er
annerledes ved en synsundersøkelse på barn? Stikkordet
her er kommunikasjon. Henvend deg til barnet og ikke til
de foresatte. Få barnets tillitt. Barn er skeptiske og utålmodige.
Man må være rask, sikker og tålmodig når man undersøker
dem. Som anamnese bruker Hansson et spørreskjema
som sendes til foreldre i forkant av undersøkelsen. Ofte
sendes et skjema også til skolen. Da kan man forberede
synsundersøkelsen og konsentrere seg om barnet når det
kommer. Viktige spørsmål er barnets utvikling og familiehistorie. Hansson spør blant annet om fødsel, vekt og
motorisk utvikling. (Premature barn har en høyere andel av
ametropier og astigmatisme.) Man må vite hva som er normalt
for å vite hva som er unormalt! Eksempelvis når skal barnet
kunne bevege øynene uten å bevege hodet samtidig?
Hansson begynner undersøkelsen av barnet allerede i
venterommet. Når man henter barnet er det en fin mulighet
til å observere adferd og motorikk. Selve undersøkelsen
starter ofte med å måle visus på avstand og nær. Hansson
gir barnet coveret og ber han eller hun om å holde for
høyre øye. Hun vil da se om de kan forskjell på høyre og
venstre, og det forteller henne om lateraliteten. Ved nærvisus
gir hun dem nærkortet for å observere hva de gjør. Noen
vil for eksempel trekke kortet helt inntil nesen. Forier skal
selvfølgelig alltid måles, understreker Hansson. Hun tar
alltid cover med habituell situasjon og med den refraksjonen
hun eventuelt finner. I tillegg måler hun forier med en
objektiv metode (Von Graefes, forikort e.l). Videre undersøkes motilitet, både horisontalt og vertikalt. Her er det
viktig å se etter hodebevegelser. Konvergens måles flere
ganger etter hverandre for å se på utholdenhet. Akkommodasjon må også måles, samt stereosyn, Worth 4dot, og
fargesyn, binokulært og monokulært. Når det gjelder retinoskopering, finnes det flere metoder. Det er viktig å være
trygg på resultatet ditt. Øv på voksne! Du må kunne stole
på de objektive testene du gjør, og retinoskopering er
kanskje den viktigste. For øvrig er det alltid lurt å ha flere
tester som måler samme ting i tilfelle man ikke får til en
test. Man må ikke glemme den medisinske delen, så
oftalmoskopering gjøres selvfølgelig alltid, også på barn.
34 Optikeren 4/05
Elin Hansson bruker tester for sakkade- og følgebevegelser
(King Devick og Groffman Visual Tracing test). Disse
testene gir et direkte resultat (tall) som kan sammenlignes
med gjennomsnittet for alder, og er derfor fine å kommunisere til foreldre med.
Når bør vi bruke diagnostiske medikamenter ved undersøkelse av barn, spurte Hansson videre? Svaret var: slett
ikke alltid. Stressretinoskopering vil alltid fortelle deg
maksimal plusskorreksjon som kan gies. Hvis du har
mistanke om at det er andre enn refraktive årsaker til
symptomene, skal du uansett henvise. Dråper brukes
kanskje hvis man er usikker på objektive og subjektive
målinger, mente Hansson. Det som er viktig ved bruk av
dråper, er å fortelle på forhånd om bivirkningene. Fortell
hva du skal gjøre, og fortell om at det vil svi litt. Hansson
pleier å spørre barna om de har fått såpe i øynene noen
gang, det har de fleste. Det kan være en fin sammenligning,
for da er barnet litt forberedt. Drypp begge øyne med en
gang, hold ved tårekanalen for å minske systemisk absorbsjon.
Tell opp eller ned til 20 sammen med barnet for å få fokuset
vekk fra sviingen, rådet hun.
Når bør vi henvise og til hvem? Når vi er usikre? Ved
papilleforskjeller, plutselig oppstått diplopi, nedsatt synsevner
eller fargesynsforskjell skal det henvises til øyespesialist.
Husk også at for å få refusjon må spesialist underskrive
første gang. Dette gjelder ved behandling av tropi, astigmatisme over 2,50 D eller anisometropi mer enn 2.50 D.
Hansson la til slutt fram en case, en syv år gammel jente
som kom med store problemer ved lesing og skolearbeid.
Addisjon og synstrening ga veldig stor bedring både
subjektivt og på skolearbeidet. Det er sånne tilfeller som
gjør det så moro å jobbe med barn, påpekte hun.
Hansson oppsummerte til slutt: Få tillitt, bli god på
objektive målinger, henvis når du er usikker. Hvis du ikke
kan eller vil jobbe med barn, så ikke gjør det! Det vil bare
føre til frustrasjon for deg selv og kanskje skremme barna.
Henvis heller til en kollega, avsluttet Hansson.
Referent: Gro Vikesdal, Oslo
Verdens mest
fleksible
barnebriller?
• Easytwist er vesentlig mer fleksible enn
andre kjente “flex”innfatninger
• De fleste består av en nikkelholdig
titanlegering som er fleksibel til 80 °
• Easytwist innfatninger består av en
nikkelfri aluminiumslegering og er
fleksibel til 360 °
• Leveres som barnebriller og voksenbriller i
50 forskjellige modeller
Bestill snarest mulig 5 barnebriller i str 40-44 i forskjellige
farger, så dere kan ha de til skolestart i august.
(fabrikken har stengt i august.) Leveres fra oss i august.
Disenå
2100 SKARNES
TLF: 62 96 22 88
Fax: 62 96 22 56
[email protected]
www.aoptikk.no
PROFIL: ARNULF MYKLEBUST
Med hjerte for optometri
– og for barn!
Jeg møter Arnulf Myklebust en ettermiddag etter endt arbeidsdag på et relativt stille Huseby
Kompetansesenter. De fleste brukerne er dratt for dagen, mens noen av de totalt ca. 100
ansatte fortsatt finnes på kontorene og i gangene. Arnulf Myklebust har et stort og lyst kontor
med plass og utstyr til å foreta en del synsundersøkelser. Vi setter oss ned med en kopp kaffe.
Faktarubrikk om optometrist Arnulf Myklebust
Alder:
Ut fra Kongsberg Ingeniørhøgskole:
Autorisert optiker:
Kontaktlinsekompetanse:
Ansatt i Kolbotn Optiske
Startet Holmlia Optometri
Master of Science
Ansvar for synsfaglige spørsmål på nettstedet dr.online.no
Tillatelse til å rekvirere diagnostika
National Clinical Director for Special
Olympics Opening Eyes i Norge:
Ansatt Huseby Kompetansesenter
Diverse oppdrag for NOF, HiBu og
Universitetet i Oslo gjennom flere år
40 år i 2005
1986
1988
1991
1986 - 1994
1994
2000
1996 - 2000
2004
Fra 2003
Fra 2000
Holmlia Optometri
Hvorfor startet du egen bedrift? Jeg vet jo at din forretning ikke drives
på en helt tradisjonell måte.
- Grunnen var nok at jeg var litt lei av den kommersielle
optikerdelen. Jeg ønsket å leve mer av faget enn av salg,
svarer Myklebust og ler. – Rent idioti økonomisk sett
naturligvis! Men det er noe med at jeg må trives med det
jeg gjør ellers blir det vanskelig. I Holmlia Optometri
hadde jeg intensjon om å utøve optometriyrket så langt
som mulig – tenkte i utgangspunktet å dekke alle deler av
faget, men måtte innse at det ikke er mulig å bli spesialist
på alt, så jeg har etter hvert ansatt dyktige kollegaer til å ta
seg av de fleste synsundersøkelsene og kontaktlinser, så nå
er vi til sammen tre fagfolk. Selv driver jeg mest med de litt
tyngre utredningene, som hjerne- og nakkeslengskadde,
strabismer og svaksynte, også har jeg de minste barna. Vi
jobber ellers alle med synsterapi, og Holmlia Optometri
var nok blant de aller første som innredet egen avdeling
for dette i 1994.
Du fikk NOFUS-prisen på årets landsmøte blant annet for det
arbeidet du gjorde sist år i forbindelse med Special Olympics Opening
Synsterapi og synstrening
Eyes, som har som målsetting å forbedre livskvaliteten for mentalt
retarderte ved å optimalisere synet, øyehelsen og synsevnen ved hjelp av Hva er forskjellen på synsterapi og synstrening? Er det noen forskjell?
grundige øyeundersøkelser. Til en stor grad dreide dette seg om barn.
Myklebust er straks borte i hylla og fisker fram Milodots
Også på Holmlia Optometri har du mange barn som får synstrening, Dictionary of optometry and visual science. – Ifølge
og nå i tillegg er du deltidsansatt på Huseby Kompetansesenter for
denne defineres synstrening (visual training) som synonymt
barn. Du har en spesiell interesse av å hjelpe barn.
med synsterapi (vision therapy) og som en utvidelse av
- Først og fremst vil jeg understreke at arbeidet som ble
ortoptikken. Sitat: ”Methods aimed at improving visual abilities,
gjort i forbindelse med Special Olympics ikke hadde vært … to achieve optimal visual performance and comfort. These techniques
mulig uten hjelp av gode kollegaer som stilte opp. De skal
represent an enlargement of the practice of orthoptic.”
ha stor takk for det, sier Arnulf Myklebust, og fortsetter
- Denne definisjonen er egentlig interessant i seg selv, sier
med å fortelle at han nok fikk interessen for å arbeide med Myklebust, som forteller at han bruker de to begrepene litt
barn da han avtjente 16 måneders siviltjeneste i en barnehave. om hverandre, selv om han foretrekker synsterapi. – Dette
Han avviser imidlertid at han kun arbeider med barn.
er også betegnelsen som brukes stadig mer i USA, blant
– Etter at opplæringsloven ble revidert, hender det at vi
annet fordi helserelaterte tjenester i større grad åpner dører
også her på Huseby har voksne brukere, selv om de aller
for helseforsikring. I Norge er det fortsatt ikke hjemmel for
fleste naturligvis er barn. Og på Holmlia Optometri har vi
refusjon for denne typen terapi. Trygdevesenet dekker det i
i utgangspunktet pasienter i alle aldere, sier han.
enkelte attføringssaker, mens enkeltpersoner har fått fratrekk
PROFIL
36 Optikeren 4/05
på skatten for spesielle helseutgifter. Etter min mening
burde det vært refusjon for denne typen behandling, sier
han, og viser blant annet til dr. Scheimans forskning, som
også nylig er referert i det norske legetidsskriftet.
- Jeg hadde jo en del kunnskaper om barn og syn, og dro ut
og holdt foredrag på skoler og i barnehaver. Jeg lånte også
en sal på Holmlia senter og inviterte pedagoger og andre
til foredrag om barn og syn. Nå er det nok i tillegg en viss
synergieffekt ved at jeg også jobber på Huseby, men jeg er
opptatt av å ha riktig hatt på hodet til enhver tid, sier
Myklebust, og vi tror ham på det.
Hvor fikk du interesse for synstrening?
- Mens jeg jobbet i Kolbotn Optiske hadde jeg en avtale
med arbeidsgiver om at jeg skulle få gå på kurs, og jeg
Huseby Kompetansesenter
prøvde å få med meg det meste som ble tilbudt, deriblant
også kurs med Paul Harris. Slik fikk jeg interesse for denne Har du hatt nytte av dine kunnskaper innen synstrening på Huseby?
spesialiteten innen optometri. Senere fullførte jeg kursserien, - Helt klart! Jeg har hatt stor nytte av denne kompetansen,
som nå tilbys gjennom European College of Vision
sier Arnulf Myklebust. - Det er viktig å kunne forklare
Science, foruten at jeg har lest litt selv også.
hvorfor synet noen ganger fungerer dårlig, selv om visus og
synsfelt er normalt. I denne sammenhengen må jeg også si
Mange hevder at nytten av synstrening ikke er dokumentert.
at jeg synes det er synd at vi i privat praksis ikke har tradisjon
Hva sier du til det?
for å undersøke flere synsfunksjoner rutinemessig hos barn.
- Jeg blir ærlig talt litt oppgitt over at dette fortsatt hevdes, og
Blant annet ved å sjekke øyemotorikk og akkommodasjon
jeg spør meg selv om de som hevder dette, har lest den
ville flere synsproblemer kunne blitt avdekket.
dokumentasjonen som finnes. De siste 10-15 årene er det
Gjennom hele vår samtale har Arnulf Myklebust stadig
foretatt flere placebokontrollerte studier også innen denne
vendt tilbake til fagutøvelsen – optometrien, og jeg spør
spesialiteten! Likevel skal jeg være den første til å innrømme
ham helt til slutt hvilke utfordringer han mener at faget har.
at alt ikke er kontrollert, men hvem kan si det om sitt fagfelt? - Vi er nødt til å få frem de unike kvalitetene ved optoHer som i andre spesialiteter må det være lov å gjøre så godt metrien, svarer han, og uttrykker skuffelse over eksempelvis
man kan (”best practice”) mens vi venter på ”evidence
arbeidsplassoptometri, hvor bransjen ikke har greid å forbased” resultater. Jeg kjenner ikke noen faggrupper som
midle viktigheten av kompetanse. – Alle firmaer etterspør
kun kan forholde seg til ”evidence based”, sier Arnulf
rabatter på produkter, nesten ingen etterspør kompetanse,
Myklebust, og man aner en liten irritasjon i stemmen.
sier han. – Og slik er det med mye av det vi gjør. Dette gjør
det svært vanskelig for oss som ønsker å leve av optometrien. Vi er helsepersonell i navnet men ikke i gavnet! Folk
Jeg går ut i fra at du har gode erfaringer?
har en forutinntatt holdning til hva en optiker er, og derfor
- Våre pasienter på Holmlia Optometri må gjennom en
tror jeg at det er riktig nå å bruke tittelen optometrist.
omfattende synsutredning for å sikre at synsterapi er et
relevant alternativ, og vi forsøker ofte andre løsninger først.
Det gjøres så rutinemessige evalueringer både subjektivt
Hvem skal kalle seg optometrister?
og objektivt hver niende uke i trenings- - Jeg mener at en optometrist er en som driver med de
programmet, og da skal vi ha fremgang kliniske delene av faget, svarer Arnulf Myklebust, og viser
fra gang til gang for at programmet
til at NOF tidligere har uttalt at videreutdannelse, som for
skal kunne fortsette. Min erfaring er at
eksempel kontaktlinsekompetanse, etter høgskolestudiet
ytterst få må avbryte, og at mange har
bør gi rett til å bruke tittelen. Internasjonalt er det store
svært god nytte av treningen.
forskjeller, og vi må ikke risikere at norske øyeleger reiser
til andre land og forteller at yrkesgruppen ikke finnes i
Norge, slik vi nylig opplevde en parallell til på landsmøtet,
Hvordan markedsførte du deg for å få barn
legger han til før han helt til slutt sender en oppfordring til
som pasienter?
NOF om å jobbe for at en del av optikerens tjenester skal bli refusjonsberettiget for pasientene. – Før dette skjer
vil det være svært vanskelig å leve av
fagutøvelsen, og dermed gi den hjelpen
vi som faggruppe faktisk er i stand til.
Tekst og foto: Inger
Arnulf Myklebust på sitt kontor på
37 Optikeren 4/05
UNDERSØKELSESMETODIKK
Undersøkelsesmetodikk i forhold til
funksjonshemmede barn
Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) definerer funksjonshemning som
”en konflikt mellom individets forutsetninger og miljøets og samfunnets krav til funksjon
på områder som er vesentlige for etablering og opprettholdelse av menneskers selvstendighet og sosiale tilværelse”.
Av Arnulf Myklebust
Det er 66 medlemsorganisasjoner tilsluttet FFO, og disse
representerer til sammen ca. 265.000 norske medlemmer.
Det skal med andre ord godt gjøres å komme igjennom en
yrkeskarriere innenfor vårt fag uten å ha med funksjonshemmede å gjøre. Ellers er det jo interessant å merke seg
at det er mye opp til miljøet og samfunnet hvem som skal
regnes som funksjonshemmet. Ny teknologi vil trolig
kunne bety at en del som er funksjonshemmede i dag ikke
lenger vil være det om noen år. Ut ifra definisjonen er det
selvfølgelig snakk om en svært heterogen gruppe. Organisasjonene i FFO representerer blant annet søvnvansker,
allergi-, hud- og tannproblemer. Og man kan jo spørre seg
hvilke spesielle krav pasienter med unaturlig håravfall eller
psoriasis stiller til vår yrkesgruppe – svaret kommer mot
slutten av artikkelen. Å skulle skrive noe generelt om
undersøkelsesmetodikk er i hvert fall ikke helt enkelt. Jeg
velger å ta utgangspunkt i egne erfaringer, primært fra
Huseby kompetansesenter.
De innledende undersøkelsene
I prinsippet er alle brukere av Huseby Kompetansesenter
funksjonshemmede, idet de er erklærte som synshemmede.
Det er imidlertid ofte snakk om multihandikappede med
både fysiske og psykiske begrensninger. Kunnskap om
utredninger av barn er selvfølgelig også nyttig ved undersøkelse av voksne, ikke minst psykisk utviklingshemmede.
En typisk utredning begynner med at jeg henter barnet
inn på kontoret, og allerede før vi har kommet inn vet jeg
noe om funksjonsnivået. Det er ikke bare fordi jeg har tilgang til diagnose(r) og journaler på forhånd; ganske ofte
har man da dannet seg et bilde av et barn som slett ikke er
riktig. Men utredningen er egentlig i gang fra jeg ser barnet
og hilser på det – hvis det nå er i stand til det. Får jeg øyekontakt? Hvordan tar det seg fram, kan det snakke – og i
tilfelle – på hvilket nivå? Hvordan brukes øynene på veien
til kontoret?
Disse observasjonene gir ofte grunnlag for hvordan
38 Optikeren 4/05
resten av utredningen foregår; i stol, på fars fang, i rullestol
eller vogn. Av og til gjør vi noe mens foresatte bærer barnet, og resten liggende på gulvet. Noen ganger sover barnet under hele utredningen. Ikke akkurat noen
ønskesituasjon for en som er opptatt av synsfunksjon,
men det går alltid an å finne ut noe.
Mange brukere har med seg stort følge som kan si noe om
barnet og dets synsmessige behov. Det kan være foreldre,
pedagoger, helsepersonell, støttekontakter, søsken, etc. De
fleste har noe å fortelle, og bare det at de er sammen om
barnet og dets syn gir for mange viktig informasjon.
Sannheten om at anamnesen er den viktigste del av en
utredning er ikke mindre når man jobber med funksjonshemmede, og på Huseby tar vi oss tid til å høre på alle. I
mellomtiden får barnet anledning til å leke – hvis det kan og
vil. Samtidig forsøker jeg, etter beste evne, å ta notater på
hvordan det leker, og med hva. Noen må få lekene tildelt,
andre forsyner seg aktivt selv fra hyllene, som ikke er helt
lett tilgjengelig plasserte. Det er av og til overraskende for
foreldre som føler at barnet ikke har evne til å orientere seg.
Betraktningsavstand, øye-/håndkoordinasjon, hodestilling og interesse for detaljer kan være viktig å få med seg.
Som regel blir det stående noe i feltet for innledende
observasjoner på utredningsskjemaet. Leker er for øvrig
utmerkede instrumenter for undersøkelse av synsfelt - føre
en annen inn i synsfeltet mens barnet leker, for motilitetstesting – her kan man ellers benytte eget ansikt - og for
dynamisk retinoskopering. Tips: Leker med lyd kan være
bra for å holde på oppmerksomheten, for eksempel ved
test av motilitet og covertest. Leker uten kan brukes til test
av synsfeltets yttergrenser. Vær ellers klar over at mange
kan ha vansker med ”parallell prosessering”; noen barn vil
se bort når de bruker andre sanser.
Visus
Det er vanskelig å unngå visus når det er snakk om synsutredning. Som regel er vi flere på Huseby som undersøker
dette, og vi prøver å gjøre det på litt forskjellige måter. Det
at synsstyrken varierer ved bruk av forskjellige tester/
Noen synstester for barn. Oppe fra v.
Lea nærprøvetavle, Sheridan Gardiner
enkeltsymboler, Cardiff acuitytest,
Broken wheel test, Hiding Heidi test,
Lea gratings, Teller aquity cards.
metoder kan ofte fortelle vel så mye som et enkelt tall for
visus. De innledende vurderingene gir ellers ofte godt
grunnlag for hvor lista skal legges.
Noen barn kan lese projiserte snellenbokstaver på seks
meter, men de tilhører nok unntakene på Huseby. Sheridan/Gardiner testen har ”matche-kort” som gjør at barn
som ikke er sikre på bokstavene, kan bruke den, og den
lages både i tavleversjon og med enkeltbokstaver, slik at
man kan avsløre crowding-problematikk – og ikke minst gi
råd i forhold til dette. Lea-symbolene leveres i liknende
varianter, for både avstand og nær. Broken Wheel test,
Teller Acuity cards, Lea Gratings og Cardiff Acuity test,
bruker alle prinsippet “preferential looking”, slik at man
ikke er avhengig av verbale responser. Noen av symbolene
fra Kay og Østerberg er ellers ofte greie, selv om de kanskje
ikke gir de mest presise målingene. Man kan ellers omsette
forskjellige kakestrø på varierende bakgrunn til visusverdi,
og det finnes noen rapporter fra Huseby der det angis at
barnet ser sort sytråd som beveges mot sort bakgrunn.
Det kan også være ganske kjekt å ha tilgang til VEP-instrumentering. Det er ikke alle det er mulig å måle nærvisus på,
men det er spesielt viktig å gjøre dette når man jobber med
funksjonshemmede. Mange har sitt virkeområde mer på
nært enn langt hold, og akkommodasjonsvansker kan i så
måte gi en kraftig tilleggsfunksjonshemning. Diagnoser som
Downs syndrom, Cerebral parese/hjerneskade og psykogene synshemninger kan ofte være forbundet med slike
problemer. Husk også at nærtillegg ikke er forbeholdt folk
som kan lese, og at progressive brilleglass primært er designet
for voksne mennesker med binokulært syn.
Kontrast
Kontrastsyn er noe mange regner som viktigere og mer virkelighetsnært enn visus. Dette gjelder ikke bare funksjonshemmede, men kanskje spesielt synshemmede. For meg har
dette gitt noen store ”aha-opplevelser”, både med tanke på
hvorfor enkelte fungerer dårligere enn antatt synsmessig, og
med tanke på subjektive forverringer som ikke bekreftes
med andre målinger. Det finnes som kjent en rekke forskjellige tester bygget over forskjellige prinsipper. Leas ”Hiding
Heidi” er et ”preferential looking” alternativ, som jeg opplever
gir klare responser fra de fleste ”ikke-verbale”. Mange barn
har stor nytte av filterbriller, også for å bedre kontraster.
Samsyn
En del funksjonshemmede har åpenbare strabismer, og av
og til må behandlingen begrenses til å hindre amblyopiutvikling. Responser på sensoriske samsynstester som stereosyn,
Worth 4 dot og Bagolinilinser kan det være vanskelig å
oppnå. Men det hører til unntakene at vi ikke kan si noe om
samsynsstatus. Mange barn vil akseptere at vi bruker en
tommel til covertest mens de selv betrakter en leke, men
slett ikke alle. Her kan ofte lys i et rom med redusert
belysning være til god hjelp. Det er et så sterkt stimulus at de
fleste mer eller mindre automatisk vil fiksere det, – og dermed har man allerede utført Hirschbergs prøve. Ønsker
man et mer nøyaktig mål på deviasjonen, kan en supplere
med en prismestav (Krimskys test). Ved å regulere staven til
cornearefleksene faller symmetrisk, kan man lese av verdien
på denne. Bruckners metode bør også være nevnt. Her
betraktes fundusrefleksene fra begge øynene samtidig
gjennom et oftalmoskop, ca. en meter unna. Det er ingen
ulempe om du kan synge eller plystre. Dersom det ene øyet
har en lysere refleks enn det andre, kan man gå ut ifra at
dette øyet skjeler, og kanskje også er amblyopt. Samtidig får
man et raskt overblikk over alle medier inn til retina, og det
er lett å se for eksempel katarakt av betydning. Ved å vurdere overgangen mellom lys og skygge i refleksene, kan man
i tillegg lære seg å bedømme myopi, hypermetropi og/eller
astigmatisme. Og dette bringer oss over til refraksjon.
39 Optikeren 4/05
UNDERSØKELSESMETODIKK
Refraksjon
Selv om jeg personlig er langt mer glad i phoropteret enn
prøvebrillen, er det bare å innse at de fleste brukerne av
Husebys tjenester ikke finner seg så godt til rette bak et.
Det er til tider også bemerkelsesverdig hvordan et funksjonshemmet og tilsynelatende ukoordinert barn kan klare
å rive av seg en prøvebrille i rekordfart. Man tenker seg
gjerne om et par ganger før man i det hele tatt foreskriver
briller til slike barn, og en subjektiv refraksjon kan man
stort sett se langt etter. For noen kan en håndholdt autorefraktor som spiller barnevennlig musikk, være en mulighet,
men vi har dessverre litt blandede erfaringer med måleresultatene. Bruk av cycloplegi vil trolig gjøre disse bedre,
men vi prøver å unngå dråpene, hvis vi ikke føler at vi må
bruke dem. Det hjelper uansett ikke så mye hvis instrumentet er uinteressant etter fire sekunder.
Løsningen kan igjen være lys i mørkt rom. Denne gangen
er rommet helt mørkt, og lyset kommer fra retinoskopet,
en halv meter fra øyet. Målingen gjøres monokulært; bruk
lapp, foreldres hånd, eller din egen underarm til hånden
som holder retinoskopilista. Legg til -1.25DS (i litteraturen
er det litt variable anbefalninger her, men det spiller i praksis
svært liten rolle om du ikke måler 100 % riktig – det kan
heller ingen andre gjøre), og husk begge hovedsnitt hvis
det er snakk om særlig astigmatisme. Metoden er for
mange kjent som Mohindras, men kalles også monokulær
nær-retinoskopi. Man ender opp med en ganske så pålitelig
avstandsrefraksjon, så dette må ikke forveksles med nærpunkts-retinoskopering.
Sistnevnte kan for øvrig også være aktuell for funksjonshemmede. Nærvisus kan som nevnt gi indikasjon på
akkommodasjonsvansker. Men dette kan sikres ytterligere
ved en form for dynamisk retinoskopering. Et mål på
akkommodasjonsamplitude får man hvis belysningen i
rommet økes litt og man nok en gang finner fram leketøyet. Før dette gradvis nærmere barnets øyne og observer
når refleksen fra retinoskopet snur. Samme metode, uten
retinoskopet, kan ellers være grei å måle konvergensnær-
Fra elektrofysiologisk laboratorium. Fra v. Rønnaug Øygard, Sigmund
Spetalen og Peter Carlsen
40 Optikeren 4/05
punkt med. Dersom objektive undersøkelser viser behov
for korrigering av astigmatisme, kan akseretningen ofte
fastslås med større sikkerhet ved hjelp av keratometeret.
Men det lyt gjerne skje fort!
Øyeundersøkelse
Jeg har allerede nevnt noe når det gjelder inspeksjon av
øynene. En spaltelampeundersøkelse er sjelden lett å
utføre på disse barna, i hvert fall ikke med et stasjonært
instrument. Det er derimot ofte mulig å få barn til å fiksere
stjerna i oftalmoskopet, for derved å kunne si noe om
makulafunksjon. Det hender da også at man oppdager
fikseringsvansker eller nystagmus, som ikke er så synlig
ellers. Av og til kan en 20D linse fungere greit for å få et
større overblikk – også gjennom en udillatert pupill med et
monokulært oftalmoskop. Men det er ikke nødvendigvis
lett å betrakte en papill som raser forbi i synsfeltet. Da kan
det være greit å ha mulighet til viderehenvisning.
Tiltak
Det er mange flere prosedyrer det kan være aktuelt for oss
å utføre. Jeg har for eksempel ikke skrevet mye om vurdering
av øyemotorikk, fargesyn, visuell persepsjon, svaksynsoptikk,
etc. Og det finnes mer metodikk enn det som er nevnt
under hvert eneste av avsnittene i denne artikkelen. Jeg har
forsøkt å formidle at det ikke nødvendigvis er utstyret det
kommer an på. Det viktigste er kanskje likevel at hver test
eller metode må kunne lede fram til noe, og at vi ikke gjør
tester for testenes egen skyld. Testingen må selvfølgelig
også skje på barnets premisser, og det er sjelden mulig å
følge et oppsatt skjema slavisk. Har man først fått satt lapp
på et øye, er det ikke sikkert en får gjort det en gang til, og
da gjelder det å gjøre ferdig det som er aktuelt med en
gang – som regel ganske raskt!
Og om vi ikke alltid kan rette opp en hodefeilstilling ved
hjelp av prismeglass, kan det være svært verdifullt at vi kan
opplyse at barnet bør sitte på andre siden av klasserommet
eller i barnehagens samlingsstund. Når vi finner ut at synet
brukes til orientering, men at hendene brukes til identifisering
av objekter (en helt normal del av synsutviklingen blant
mindre barn), noe som kan finnes hos langt eldre funksjonshemmede, bør vi kunne si noe om aktiv stimulering
og tilrettelegging. Dette kan være helt motsatte ”behandlinger”, og den ene utelukker slett ikke den andre. Synspedagogene kan ofte mye om dette.
For de som ellers ønsker å gå mer i dybden på det optometriske planet kan boka ”Diagnosis and Management of
Special Populations”, Dominick M. Maino, Mosby’s
optometric problem-solving series anbefales. Og pasientene
med psoriasis eller unaturlig håravfall? Ja, det er ikke alle i
den første gruppen som kjenner til økt hyppighet av uveitt.
Sistnevnte ønsker trygderefusjon av brilleinnfatninger for å
skjule manglende øyebryn, så da trenger de vel briller, da…
Tekst og foto: Arnulf Myklebust
Oslo
HUSEBY
Huseby
Kompetansesenter
Og du – du er jo helt håpløs! Psykologen betrakter meg
med et skarpt blikk. Så legger hun merke til mitt litt
bekymrede ansikt, og det litt stramme ansiktet brytes
opp i et stort smil. – Nei, ikke du, selvfølgelig… Det er
nevropsykologen på Huseby kompetansesenter som har
forsøkt å finne en ledig tid for en optometrisk evaluering av en ”bruker”. Hun er en svært god kollega, og
hun er langt fra den eneste.
De mindre militante blant oss forbinder kanskje navnet
Huseby først og fremst med blinde, og det er helt korrekt at
bygningene tidligere huset en blindeskole. Noen av lærerne
jobber her fortsatt, og det ryktes at det fortsatt finnes minst
en elev som enda ikke har flyttet ut. Da mer eller mindre
kloke hoder på 90-tallet fant ut at funksjonshemmede skulle
integreres i normalskolen, satt man igjen med mange ansatte
med høy synsfaglig kompetanse og en sjelden samling av
pedagoger med stor kunnskap om blinde og svaksynte elever.
Slik kan altså et kompetansesenter for synsvansker bli født.
To kompetansesentre
Huseby er en del av ”Statlig spesialpedagogisk støttesystem”
(Statped), underlagt Utdanningsdirektoratet, som igjen er
under Utdannings- og forskningsdepartementet. Statped
er i endring, men består av flere pedagogiske sentre og
institusjoner spredt utover landet. Tambartun i Melhus er
det andre som befatter seg med synsvansker. Lenger nord
finnes også Nordnorsk spesialpedagogisk nettverk. På sentrene
utvikles det læremidler, og det tilbys kursvirksomhet og
utredning og rådgivning for synshemmede, foreldre,
omsorgspersonale og pedagoger. Sentrene samarbeider
også med lokale universitetsmiljøer om utdanning av synsog mobilitetspedagoger. Opplæringsloven gir åpning for å
ta inn voksne ”ny-synshemmede”, og definisjonen av synshemning går også på andre kriterier enn visus- og/eller
synsfeltreduksjoner. Fylkessynspedagogene i Sør-Norge er
Husbys forlengede arm, og mange av brukerne kommer
inn via disse. Bortsett fra PPT/skoleverket forekommer
henvisninger fra hjelpemiddelsentralene, og vi mottar førstegangshenvisninger fra helsepersonell. Mindre barn er ofte
henvist fra øyeavdelinger på sykehusene.
Synsfaglig avdeling
Huseby er inndelt i flere avdelinger med underliggende team,
og under ”Synsfaglig avdeling” finner vi blant andre
”Tverrfaglig synsutredningsteam”. Blant de ca. 100 ansatte på
senteret finner vi her synspedagoger som har spesialisert seg
på utredninger, sykepleiere med særskilt kompetanse på diabetes og elektrofysiologiske målinger (ERG og VEP), barneoftalmologer, undertegnede – og en nevropsykolog. Ved
behov får vi også låne pedagoger og husets populære fysioterapeut fra andre team. Vi har ingen ”pasienter”, bare ”brukere”,
og det er lite som minner om klinikk eller sykehus her. Så er
da også leker mer brukt enn dråper i utredningene – uten
sammenlikning for øvrig. Hver bruker får sin egen saksbehandler med ansvar for å innhente epikriser og øvrig bakgrunnsdata før, og utsendelse av rapporter etter utredningene.
Hvilke faggrupper som skal inn i hver enkelt sak vurderes
på demokratisk vis ut fra problemstilling, funksjonsnivå og
hvilke utredninger brukeren har fått tidligere. Senteret har
lang erfaring i bruk av optiker/optometrist, og tilliten til
optometrifaget kan av og til oppleves som skremmende
høy - i hvert fall for Sniff. Til den som ikke er tilstrekkelig
oppgradert i pediatrisk optometri kan det opplyses at Sniff
er et lettere engstelig og for øvrig litt ubestemmelig dyr fra
Mummidalen. Mummipappa, utad kanskje mer kjent som
øyelege Sigmund Spetalen, har en høy stjerne både i vårt
og eget fagmiljø. Men teamets styrke ligger nok enda mer i
at Mummifamilien består av så mange forskjellige medlemmer og at samarbeidet er så enestående. Oppsummeringsmøter etter utredninger er viktige for å ivareta
tverrfaglighet, og begrense særfaglighet. Plassen tillater
ikke ytterligere spesifiseringer av vårt alter ego, men jeg
kan jo nevne at Hufsa av og til lurer på når jeg har ledig tid
til utredning. Akkurat nå er det et halvt år til. Dette til tross
for at vi nå siler ut de som ”kanskje ikke behøver” en
optometrisk konsultasjon. Teamet er ellers involvert i
prosjekter som utredninger av premature og døve, og alle
har større eller mindre grad av undervisning, blant annet
for synspedagogstudenter. Flere av oss har også vært veiledere for HiBus 3. klassestudenter, og det ryktes om at et
enda tettere samarbeid kan være på trappene.
Husebys fagdager
Husebys fagdager er en årlig foreteelse, og her er ofte
temaene relaterte til synsfunksjon og øyemedisin. Kanskje
jeg får besøk av flere kollegaer neste gang?
Tekst og foto: Arnulf Myklebust
Huseby Kompetansesenter, Oslo
41 Optikeren 4/05
SYNSCREENING
”Synscreening
av barn i Sverige”
En svensk sammanfattning av avhandlingen.
Det föds ca 100 000 barn varje år i Sverige. Alla dessa barn och deras föräldrar (>99%) besöker
barnvårdcentralen (BVC) för kontroller av barnens hälsa. Sedan i slutet av 1960-talet har
ögonscreening på BVC och i skolorna gjorts i Sverige.
Av Gun Kvarnström
I de generella kontrollerna på BVC ingår
också kontroll av ögonen från nyfödd till
13 års ålder (9-10 ggr). Screening kan förekomma i olika varianter, men i detta fall då
det gäller ögonscreeningen gäller det alla
barn, masscreening. Man försöker hitta de
symtomfria defekterna som man inte som
förälder eller som barn kan upptäcka
själva. De barnen som uppvisar tecken
från det normala skickas till ögonklinikerna för att undersökas och för att få
en diagnos och eventuell behandling.
Deltagandet ligger på nästa 100 % i
Sverige vid synkontrollerna.
Ögonkontrollerna är uppdelade i 2 delar.
Den första delen består av en inspektion
av ögonställning, ögonens rörlighet och
ögats pupill som ska lysa röd vid belysning
(lyser grå vid t ex. gråstarr eller ögontumörer) även kontroll av hornhinnereflexen görs för att se om avvikande
ögonställning finns (skelning) 5 ggr från
nyfödd till 4 år, den andra delen består av
SC
körkort
%
0,7
0,1
0,3
0,5
(20/200) (20/60) (20/40) (20/30)
Lennerstrand 1.15% 2.00% 2.84% 3.77%
et al. 2000
Visual acuity
OS
OS
S
Vinding et al.
1991 (dansk)
1.50%
Paper I
0,06%
0,19%
2.30%
2.90%
0.90%
1.70%
4
3
ej screening 1970
screening 1992
2
1
0
<0.1
<0.3
<0.5
VA
42 Optikeren 4/05
Ålder vid re
Jämförelse av prevalensen av
amblyopi 1970 och 1992
i Sverige
Amblyopi före och efter
screening och behandling
Number of children
Gun Kvarnström med
”doktorshatten”
synkontroller som börjar vid 4 år och sker
på vissa ställen också vid 5,5 år. Därefter
sker synkontrollerna i skolan vid 7, 10 och
13 år. De senaste kontrollerna är mer för
att hitta närsynthet och läs- och skrivsvårigheter då det är försent att behandla
amblyopi i denna ålder. Amblyopi är en
synnedsättning som beror på att ögat
(synbarken i hjärnan) inte utvecklats och
ögat får därmed dålig syn. Ljuset hamnar
inte på gula fläcken i ögat och signalerna
går då inte vidare till synbarken och laterala
knäkroppen. Orsaker till amblyopi kan
vara skelning, brytningsfel eller en kombination av dessa. Hittar vi amblyopin i tidig
barndom (ungefär 3-4 års ålder) är den
behandlingsbar. Ju äldre barnet blir desto
svårare är det att behandla amblyopin.
Trots att vi har screenat barnen i över 30
år har ingen tidigare följt en stor grupp
barn från olika städer under en 10 års
period och redovisat resultatet. Vi valde 10
år då vi anser att synutvecklingen är klar
då. Ingen har heller utvärderat screeningen
enligt WHO’s regler som tillkom 1968 av
<0.7
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
Age (yea
emiss
6
ars)
en kraftig synnedsättning just på grund av att man inte sökt
tidigare då man inte med blotta ögat har sett felställningen.
Mikroskelningen har förmodligen funnits sedan födelsen.
Här fann man också barn som behövde glasögon för att
kunna utveckla sin syn. 7.7 % av barnen behövde glasögon,
3.1 % hade skelning, 2.9 % hade synnedsättning (amblyopi)
och 0.2 hade organiska förändringar.
Vad händer om vi inte synscreenar/behandlar barns
ögonproblem i barndomen behandlas i artikel III.( Jakobsson
P, Kvarnström G, Abrahamsson M, Bjernbrink-Hörnblad
E, Sunnqvist B. The frequency of amblyopia among visually
impaired persons. Acta Ophthalmologica 80:44-462002)
Om en person i vuxen ålder som har en relativt kraftig
synnedsättning (amblyopi) på ett öga för att de inte har
genom gått screening/behandling i tidig barndom och
förlorar sitt bra öga – vad händer då och hur vanligt är det?
Vad drabbas de av på sitt seende öga och i vilken ålder
händer det? Vi har försökt hitta svaren på det genom att
titta på fyra syncentraler i vår region. Alla personer som
har mindre än 0,3 i synskärpa är synhandikappade enligt
WHO och registreras på syncentralerna i Sverige. Enligt
våra studier och beräkningar har ungefär 2000 personer ett
synhandikapp som hade kunnat undvikas helt eller i vissa
fall förkortat tiden som syn-handikappad om de synscreenats
och behandlats i barndomen.
I arbete I och II visade det sig att alla barnen inte hade
fått full syn trots screening och behandling, 53 % hade
mindre än 0,7 i synskärpa. Många hade dock stigit i synskärpa men inte till full syn. En orsak kan vara att ögondefekterna upptäcktes för sent och att synutvecklingen då
var avslutad. Vi föds med relativt låg syn som sedan
utvecklas till ungefär 4-6 årsålder om ljuset får komma in i
ögat och stimulera gula fläcken. (Normal syn betecknas
ofta med 1,0. Syntavlornas första rad är ofta 0,1 sedan 0,2,
0,3 osv. Ibland benämner man 0,1 som 10 % syn vilket
inte är helt korrekt.) Vi har därför tittat om det är möjligt
att synscreena redan vid 3 års ålder i artikel IV (Kvarnström G, Jakobsson P, Lennerstrand G. Vision screening
in 3-year old children in Sweden. Comparison between the
Wilson och Junger på uppdrag av WHO. Det har kommit
senare rekom-mendationer (1971) som ger ytterligare anvisningar hur en utvärdering av screening skall ske. Dessa
båda har vi utgått från vid våra arbeten.
Tidigare var den stora genomgången av barnen på BVC
vid 4 år, men den har sedan några år tillbaka upplösts och
detta ger oss möjlighet att själva välja ålder för synkontroll
utifrån synutvecklingen.
Vi har de senaste 20 åren ändrat avståndet från 5 meter
till 3 meter och syntavlan är ändrad från Snellens E, ett E
som var vänt i 4 olika riktningar till HVOT tavla (en
svensk variant). Fördelen med 3 meter är att det är lättare
för små barn att hålla koncentrationen på det kortare
avståndet. HVOT och LH tavlan har en pektavla som
barnet kan ha framför sig och behöver därmed inte säga
något utan kan peka på den identiska bokstaven som
undersökaren pekar på vid den stora syntavlan 3 meter bort.
Vår avsikt var att titta på synscreeningen i Sverige ur 2
aspekter, dels hur systemet fungerar (artikel I: Kvarnström
G, Jakobsson P, Lennerstrand G. Screening for amblyopia
and ocular disorders in children; evaluation of the system
in Sweden. Acta Paedriatrica 87: 1173-9. 1998) – dels hittar
vi de sjuka och sorterar vi bort de friska, dels vilka problem har de ”sjuka” barnen (artikel II V Kvarnström G,
Jakobsson P, Lennerstrand G. Visual screening in Sweden:
An ophthalmological evaluation. Acta Ophthalmologica
79:240-244.2001). En epidemiologisk undersökning av de
olika diagnosernas förekomst. Vad är vanligaste diagnosen?
Hur blev resultatet vid 10 års ålder? Var ska man satsa
resurserna? Över 3000 barns journaler har studerats vid
alla de tillfällen de gjort ögonkontroller från nyfödda till 10
år gamla. Innan fyra år kan gråstarr eller ögontumörer
upptäckas lätt genom att lysa på ögat, reflexen är inte röd
på dessa barn. Dessa diagnoser är mycket viktiga att hitta
så tidigt som möjligt för att kunna ge behandling. De flesta
skelningarna upptäcktes före den första synkontrollen vid
4 år men flera upptäcktes vid 4 års-kontrollen som varit
milstolpen för synkontrollerna. Man fann de som kallas
mikroskelningar här, de har en liten osynlig skelning men
True positive
7
8
9
10 11
Number of children
False positive
Ametropi
Strabismus
brytningsfel
84 children
Age
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Anisometropia
Ametropia
0y
1y
2y
3y
4y
5y
6y
7y
Prevalence
0
1
2
3
4
5
6 7
Age (years)
8
9
10
11
Esotropia Microtropia
19
3
6
6
10
1
1
1
Exotropia
1
0
1
3
10
1
1
2
2
2
5
3
5
0
0
1
1,50%
0,61%
2,11%
2,69%
0,58%
Esophoria Exophoria
0
0
0
2
5
0
0
1
Total
0
1
0
0
2
1
2
0
22
6
12
14
32
3
4
5
0,26%
0,19%
0,45%
3,14%
43 Optikeren 4/05
SYNSCREENING
Lea Symbol chart and HVOT (LM) chart. Acta
Ophthalmologica 83:76-80.2005). Vi har i samband med
detta också jämfört två syntavlor, den i dag använda svenska
varianten av HVOT-tavlan (består av fyra bokstäverna H
V O T) och den finska Lea-tavlan (en boll, ett äpple, en
låda och ett hus). Den finska tavlan börjar bli internationellt
använd då den är utformad speciellt för mindre barn, men
tar också hänsyn till den mer kända logaritmiska skalan. Vi
fann att LH-tavlan och HVOT-tavlan var likvärdiga både i
testability rate och i tidsåtgång på 4-åringar. Vi tittade
också på 3-åringar som hade en sämre testability rate (ca
80% mot ca 90% vid 4-åringarna) för båda syntavlorna
jämfört med 4-åringarna, men att den steg avsevärt vid
andra försöket.
Målet med ögonscreeningen är att alla barn skall ha så bra
syn som möjligt innan synutvecklingen är avslutad.
(ca 4-10 års ålder)
Vår slutsats av dessa fyra arbeten är:
• Vi har en bra synscreening i Sverige som hittar de flesta
”sjuka” barn och vi missar få ”sjuka” barn.
• Vi har en del överremitteringar men inte fler än vi kan
hantera på ögonklinikerna.
• De flesta barn får mycket bättre syn efter screening och
behandling, men kan förmodligen bli ännu bättre. Vi har
god möjlighet att behandla dessa barn.
• Om vi inte screenar/behandlar amblyopin i barndomen
blir minst 2000 personer synhandikappade i Sverige på
grund av att de förlorar sitt bästa öga av olika orsaker.
• Att vår svenska syntavla HVOT fungerar lika bra som den
nyare finska LH-tavlan både på 3-åringar och 4-åringar.
• Att det går att synscreena 3-åringar, men det är 10 %
sämre tillförlitlighet och går något långsammare. En av
orsakerna till sämre resultat var förtäckningen med
klisterlapp som var större vid 3 år än vid 4 år.
Min forskning har uppmärksammats av Drottning Silvia
som bad att få ett enskilt samtal med mig för att redogöra
om min forskning.(Foto finns på oss båda i samspråk).
Prinsessan Christina och prinsparet Sigvard och Marianne
Bernadotte har jag också fått äran att träffa vid utdelning
av forskningsstöd.
Andra fonder som stöttat mig är Jerringfonden, Östergötlands
läns landsting, Lions forskningsfond, Stiftelsen Frimurarna,
FORSS, Stiftelsen Solstickan, 1 Maj blomman.
Gun Kvarnström, Orthoptist/PhD
Dept. of Ophthalmology
University Hospital
S-58185 Linköping, Sverige
Orsaker till synnedsättning på
bästa ögat
Prevalensen för olika
förändringar
9%
8%
7%
Prevalence
6%
5%
Macular degeneration
Cataract
Thrombosis
Glaucoma
Amblyopia
4%
3%
2%
1%
0%
refraktionsfel
skelning
organiska föränd.
Diabetic retinopathy
Retinal detachment
Trauma
Tumor
Corneal opacities
Myopia
Miscellaneous
39.5%
10.3%
10.3%
6.7%
6.7%
5.6%
3.6%
2.6%
2.1%
1.5%
1.5%
8.1%
Testability Rate
Ålder vid inskrivning på
syncentralen
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
45
40
LH
HVOT
35
30
25
20
15
10
5
0
3y
study
44 Optikeren 4/05
Number of patients
Percent
första undersökningen
4y
control
3/4y
follow up
Age (years)
nn av
ehag på gru
b
u
r
te
n
ie
s
a
dine p
r, f.eks.
1. Opplever
kontaktlinse
r
e
k
ru
b
e
d
r
å
tørre øyne n
?
n datamaskin
e
d
e
m
r
e
id
når de arbe
Nei
Ja
de
r fukten
nter behov fo
ie
s
a
p
e
in
d
r
2. Ha
gelmessig?
øyedråper re
Nei
Ja
bruke
nter sluttet å
ie
s
a
p
e
in
d
v
?
a
kjentes tørre
3. Har noen
e
n
e
n
y
ø
i
rd
r fo
kontaktlinse
Ja
Still linsebrukerne de
tørre
spørsmålene
Nei
at de
at de ønsker
r
ie
s
m
o
s
r
iente
plager?
4. Har du pas
er igjen uten
s
in
tl
k
ta
n
o
k
kunne bruke
Ja
Nei
Nå finnes den!
Den nye kontaktlinsen som er utviklet for å hjelpe dine øyne
å beholde en fuktig og frisk følelse selv i krevende miljøer
Feeling is believing
ACUVUE®, OASYS™ og HYDRACLEAR™ er varemerker som tilhører Johnson & Johnson Vision Care. ©JJVC 2005.
SYNSUNDERSØGELSE AF BØRN
Synsundersøgelse af børn
Manchet: Arbejdet med børn i klinikken, er fyldt med givende og lærerige oplevelser.
Man kommer ikke til at savne udfordringer, og optometristens kreativitet og erfaring bliver
konstant sat på prøve. Hvis man er til faglig udvikling og til arbejde i fagets grænseområder,
håber jeg at inspirere yderligere med denne artikel.
Medbevægelser under ”racerløbet” med atypisk greb om kridtet.
Observationer på venstrehåndethed, atypisk blyantsgreb, stadigt
kortere arbejdsafstand. Observationerne tillægges klinisk relevans i
sammenligning med andre observationer.
Av Steen Aalberg
Det er de færreste børn, der automatisk får tilbudt synsundersøgelse ud over det sundhedsplejersken, lægen ved 3-5
års undersøgelsen og skolesundhedsplejen tilbyder. Alt der
rækker længere end dette niveau, er en udvidelse af forebyggende karakter, der kan få positiv indflydelse på barnets
udvikling. Set i lyset af at børnene er vort samfunds vigtigste
råstof, er de nok værd at ofre lidt opmærksomhed.
Før jeg går videre, skal jeg lige gøre opmærksom på at
optometriske undersøgelser på børn ikke er overtrædelse
af autorisationen i Danmark. I bekendtgørelsen om optikervirksomhed(1) hedder det ordret: ”Førstegangsudlevering
af synshjælpemidler til børn under 10 år, må kun ske efter
forudgående lægeundersøgelse”, men optometristen kan
naturligvis både udmåle og tildele briller når relevant
lægeundersøgelse foreligger.
Denne artikel beskæftiger sig særligt med børneundersøgelse med funktionelt og forebyggende sigte. Nævnte metoder og procedurer stiler ikke specielt mod at finde
sygdomme(2), men mod at afdække asymmetri, uudnyttede
potentialer og funktionshæmmende forhold i barnets visuelle proces. Disse forhold findes i massivt større omfang
end øjensygdomme, og efterladt ubehandlede vil de
begrænse barnets potentiale livet igennem, hvor en tidlig
46 Optikeren 4/05
væsentlig bekymring er skole, uddannelsesforløb og eventuelle begrænsninger i erhvervsmuligheder. Derfor bør alle
resultater under den forventede norm for det pågældende
alderstrin, blive genstand for efterfølgende opmærksomhed.
Der er ingen af undersøgelserne, der kræver anvendelse
af øjendråber. De beskrevne eksempler på undersøgelsesmetoder er noninvasive. Undersøgelse i cycloplegi ville
også forhindre observation af akkomodative forhold, hvilket er uhensigtsmæssigt når der søges et overblik over de
sammenhængende sansemotoriske visuelle funktioner.
Både hyperopi og myopi, der overbelaster barnets visuelle
reserver, vil kunne ses i retinoskopi. Kompensation bør
overvejes hvis emmetropisering-processens forløb kan
støttes derved, eller hvis der er tydelige tegn på bedre visuel
funktion. Omvendt bør man være tilbageholdende, hvis
der ikke er tydelige funktionel bedring med en given styrke.
Findes der i et undersøgelsesforløb tegn på patologiske
forhold, skal der selvfølgelig henvises til udredning hos
relevant læge, og ved behov for d etaljeret undersøgelse af
det indre øje henvises til øjenlæge. De optometriske og
udviklingsmæssige aspekter bør håndteres sideløbende,
såfremt dette ikke skønnes at interferere med anden
nødvendig behandling.
Pigen er godt et år, men samarbejder perfekt ved at fange magneter fra rotatoren og give dem til undersøgeren. Kognition, koncentrationsevne, øjenmotorik, øje-hånd koordination, balance, refraktion og fokusering kunne iagttages sideløbende og tydeligt.
Opgaven var et godt match til hendes udviklingstrin, og gav ca. 3 minutters god observationstid.
Betydning af alder og udvikling
De forskellige aldersklasser og udviklingstrin tillader vidt
forskellig grad af samarbejdsmulighed med barnet. Småbørn,
der endnu ikke kan tale, kan naturligvis ikke svare på mange
af optometristens traditionelle kliniske tests og de, der netop
er sprogligt modne, er måske ikke samarbejdsvillige, eller de
kan ikke holde opmærksomheden på den ønskede opgave.
Det betyder, at undersøgelsesresultaterne i et klassisk klinisk
miljø ofte er tvivlsomme, tvetydige eller uopnåelige.
Der er altså to væsentlige problemer
i pædiatrisk optometri:
• Den begrænsede mængde af opnåelig information.
• Begrænset kvalitet af den tilgængelige information
(ukomplette data).
Opgaven bliver så, meget lig den professionelle detektiv, at
samle spor nok til enten at bekræfte eller udelukke
mistanke om visuelle problemer.
Hvad vil du undersøge for?
Allerede ved den første kontakt med forældrene begynder
undersøgelsen. Hvis de ønsker en forebyggende kontrol
med henblik på at sikre barnet den bedst mulige visuelle
udvikling, må optometristen skaffe sig et generelt overblik
over de færdigheder, der forventes på det pågældende
barns udviklingstrin. Ligger der derimod en specifik
bekymring eller observation til grund for undersøgelsen,
kan man godt begynde at lave en plan for undersøgelsesforløbet med det samme.
- Det er en god ide at notere forældrenes observationer og
bemærkninger. Bed forældrene om en kort beskrivelse af
barnets udviklingsforløb med de besværligheder eller
problemer, der eventuelt har været. Noter alle hændelser
og sygdomme, der kan have forsinket eller påvirket barnets
frie udvikling. Som relativt almindelige eksempler kan
nævnes (i kronologisk orden):
• Truende abort i sidste del af svangerskabet. Hvis moderen
immobiliseres helt eller delvist, får barnet ikke den normale
vestibulære stimulation i denne periode.
• Præmatur fødsel. For tidligt fødte børn er udsat for en række
problemer udviklingsmæssigt. Optometristen må vurdere
individuelt efter fødselstidspunkt og tilgængelige oplysninger.
• Unormalt fødselsforløb. Problematiske fødsler kan i
uheldige tilfælde føre til hjerneskader eller fysiske men.
• Fysiske skader, som øjenskader, øjenmuskelskader eller
47 Optikeren 4/05
Undersøgelse i børnehøjde. Barnets blik er på den lille blanke kugle lige foran retinoskopet. Arbejdsafstanden er knap en meter,
og begge øjnes pupiller dækkes af lyspletten, så reflekserne kan sammenlignes umiddelbart.
følgevirkninger af hjernerystelser efter fald eller trafikuheld.
• Sygdomme der belaster barnet, så dets naturlige aktivitetsniveau nedsættes i en kortere eller længere periode.
• Mellemøreproblemer. Selvom der ikke er regulær
mellemørebetændelse, kan væske i mellemøret forårsage
hørenedsættelser i længere perioder. Dette påvirker både
balancesansen og udviklingen af stabil og præcis retningssans. - Kan tænkes at medføre færre abduktionsbevægelser i perioden, fordi barnet ikke i samme omfang
kan orienterer sig efter lyde.
Hvis barnet har gennemgået journalførte behandlinger, så
bed om en kopi af journalmaterialet til gennemlæsning før
undersøgelsen.
Der er god mening i at indhente forhåndsinformationen
når det gælder børneundersøgelser. Den voksne kan (med
specielle undtagelser) fremlægge sit eget materiale, og må
forventes at kunne fokusere på de tests optometristen
anmoder hende eller ham om, men det kan barnet
sjældent. I samme sekund barnet kommer ind af døren,
må optometristen være klar til at samle den ønskede information – glimtvis og i brudstykker! Man skal ikke forvente
at have megen tid til at tale med forældrene, for så mister
man værdifulde observationsmuligheder imens. Brug de
første minutter til at skabe en positiv stemning og komme
på bølgelængde med barnet, samtidig med at der observeres.
Barnets attitude til undersøgeren og omgivelserne er
væsentlige for at skabe dets motivation til at deltage. Det er
48 Optikeren 4/05
nu optometristen får brug for sit allervigtigste værktøj – Sin
egen observationsevne! - Retinoskopet bliver den umiddelbare forlængelse af dette værktøj.
Observer løbende generel motorisk funktion, gang,
balance, hovedstilling, øjenomgivelser, øjenstilling, fiksationsspring, pupiller samt forhold optometristen forud er
orienteret eller har særligt ønske om at afklare i relation til
det pågældende barn. Disse observationer er ikke endelige,
men de supplerer eller om nødvendigt substituerer regulære undersøgelsesdata. Observationen er en sideløbende
aktivitet undersøgelsen igennem, og ofte afsløres posturale
vaner eller skævheder i de øjeblikke, hvor barnet spontant
betragter nærværende genstande af interesse. Dette afspejles
ikke nødvendigvis i selve testsituationen. Disse indledende
observationer vil ofte danne grundlag for valg af relevante
tests(3) senere i undersøgelsen.
Visusundersøgelse
Visus på småbørn er vanskelig at bestemme præcist. Det
nøjagtige visusmål er heldigvis heller ikke afgørende, fordi
der hovedsaglig søges tegn på sund og normal visuel
udvikling og emmetropisering. Helt små børn kan undersøges efter ”preferential looking” princippet, hvor det
udnyttes at barnet vil drages mod kontraster frem for
ensfarvede flader. Der anvendes store prøvekort, hvor
hver korts ene ende er forsynet med et stregmønster og
kortene er gradueret efter stregernes tykkelse (Teller
Cards). Lysværdien er den samme over hele kortet. Man
holder kortene foran barnet og observerer om barnet blik
hyppigst søger mod mønstrene. Fejlkilder er blandt andre
selve undersøgelsesrummets baggrund, bevægelser eller
ukontrollerede lyskilder, som er en større stimulus end
kontrastmønstret på kortet. Visus udregnes efter betragtningsafstanden og stregtykkelsen på det kort med de
fineste streger, barnet reagerer på.
En anden visusbedømmelse kan fås med optokinetisk
tromle. Tromlen er forsynet med lodrette sorte og hvide
streger. Når den drejes langsomt foran barnet vil der, hvis
barnet kan se stregerne, fremkaldes nystagmoid øjenbevægelse (tognystagmus). Hvis stregerne er for fine til barnets synsevne, udløses øjenbevægelsen ikke.
Fotorefraktion er egentlig en slags ”still-billedretinoskopi”, hvor den røde refleks fra blitzen kan danne en
skygge, der relaterer til større refraktionsanomalier. Metoden er hovedsaglig tiltænkt fjernundersøgelse.
De fleste andre visustest(4) stiller et kognitivt krav til
barnet, og kan gennemføres når barnet forstår opgaven.
Der er endog meget store fejlmuligheder, hvis man ikke
forud eller under testen sikrer sig, at barnet kan leve op til
de krav, den pågældende test stiller. Særlig fordi antallet af
svar (bogstaver eller tegn pr. linie) er lille, og man derfor
kan få store procentvise afvigelser på scoringen, hvis barnet gætter for at stille undersøgeren tilfreds.
Man bør være opmærksom på, at barnets visuelle horisont i høj grad følger den udviklingsmæssige. Det betyder,
at test bør foretages i de afstande hvor barnet (kognitivt og
udviklingsmæssigt) kan medvirke. En toårig vil som regel
sjældent engagere sig i en prøvetavle på 6 meters afstand,
mens det kan gå rigtigt fint med en Østerbergs- eller en
”Broken Wheel Test” tavle, når den er størrelseskonverteret
og præsenteres på 30 cm. afstand. En effektiv procedure er
at lade barnet udpege en kendt figur på kortet, et hus for
eksempel (opfyldelse af det kognitive krav). Derefter
afblændes de store figurer løbende med et løst stykke papir,
så kun mindre er tilgængelige. Spørg så barnet om det kan
finde ”et lille hus” på de resterende linier. Ved denne
udpegningsmetode er barnet engageret, og afsøger mindre
og mindre objekter for at finde den kendte figur. Så længe
det lykkes, er der positiv respons på den pågældende typestørrelse, og visus kan angives som værende mindst det
niveau, ved hvilket testen stoppes. På længere afstande kan
barnet stimuleres til at udpege figurer med en laserpointer.
Ved at guide barnets hånd, kan dialogen gå på, om det
rammer den kendte figur. Man kan også printe små smileys,
”glade og sure” og udpege dem på afstand med pointeren.
Barnets engagement styrkes massivt, når det medvirker
ved at udpege målet selv. Ved således at motivere til barnets
aktive medvirken, opnås flere og meget mere sikre undersøgelsesresultater.
Binocularitet
Binocularitet kommer meget tidligt i udviklingsforløbet.
De første gode tegn er konjungerende øjenbevægelser
med parallelle synsakser i alle retninger. Som på så mange
andre test er der nu tale om ”multiobservationer”, idet
man ved test af øjenmotorik samtidig observerer grader af
binocularitet. Typisk når barnet har erfaringer med at
række efter ting i omgivelserne, vil det begynde at reagere
ved tildækning af øjnene. Hvis barnet har demonstreret
fiksationsevne på korte afstande (ting indenfor dets
rækkevidde), er der mening i at teste på følgende måde:
Ved hjælp af et stykke transparent let matteret folie tildækkes
et øje. Øjenbevægelserne og reaktionen på tildækningen
iagttages samtidig. Hvis der ingen reaktion er, kan man
mistænke manglende brug af det pågældende øje. Hvis der
hverken reageres på tildækning af højre eller venstre øje,
kan det være manglende erfaring og konceptuel forståelse
for situationen. Typisk vil barnet flytte hovedet eller forsøge at skubbe forhindringen bort. Velegnede fiksationsobjekter er små lommelygter med forskellige farvefiltre.
Det er nu muligt med lygten i en hånd og afdækningsfolien
i den anden at teste motilitet og binocularitet sideløbende.
Gode indikationer af binoculariteten fås ved at iagttage
barnets måde at håndtere præcisionskrævende opgaver på.
Ved en finmotorisk opgave, som at putte perler i et sugerør,
kan barnet demonstrere konvergensevne og afstandsbedømmelse i forskellige afstande. Særligt hvis man arrangerer
positionerne af sugerøret, så der ikke er kant eller skyggevirkning som ledetråde for positionen.
Når barnet accepterer en brille med filterglas (f. eks. rød/
grøn brille), kan stereosynet vurderes mere præcist. Der er
stereotests, der ikke fordrer brug af filterglas, men de kræver
højere grad af kognition. Med filterglas kan for eksempel
Keystone Binokular Skills testbilleder ses ”svævende” i
luften foran bogen, og barnets umiddelbare reaktion vil
være at gribe efter billedet i den virtuelle placering. Dette
er en tydelig indikation på fungerende stereosyn.
Hvis den konceptuelle baggrund rækker til det, kan Randot stereotest anvendes. Da kan niveauet måles ned til 20
buesekunder, som forventes af et skoleklart barn. De
fleste test bør gøres i nærområdet, da færdighederne udvikles i
dette område først, og da kravene til alle øjenbevægelser er
størst her.
Det vigtigste optiske værktøj, der samtidig er den største
kilde til objektive informationer i undersøgelsen, er retinoskopet. Helmholz opfandt instrumentet (dengang benævnt
som øjenspejl) i 1851 til at betragte øjenbaggrunden.
Udviklingen og større optisk indsigt muliggjorde objektiv
neutralisering af styrken og dermed refraktionsbestemmelse. Instrumentet kan altså byde på en dobbeltfunktion,
idet man på en og samme tid kan få information fra øjenbaggrunden og om øjets optiske status. Udvikling og specialisering til de nævnte formål har ført til nutidens
retinoskoper, som er gode til refraktionsopgaven, men
oftest mindre egnede til de observationer, der er så værdifulde i børneundersøgelser. Det bedste resultat fås med et
pletretinoskop, hvor pletten på omkring en halv meters
afstand er ca. 5 cm. i diameter og ensartet i lysintensitet.
49 Optikeren 4/05
Derved kan begge barnets øjne observeres samtidig på
forskellige afstande og i forskellige situationer. Betragtningshullet i retinoskopet bør levne undersøgeren maksimalt
udsyn, derfor bør blændeåbningen være så stor som
muligt, helst 6 mm eller mere.
Undersøgelse med retinoskopet kan foretages på alle
afstande. Når afstanden overstiger et par meter, bliver det
svært at se refleksens bevægelse, men det er stadig tydeligt
at se intensitet og farve.
Følgende bør observeres/undersøges på flere afstande
(over størst mulige spredning), og med forskellige krav til
koncentration og fokusering:
• Symmetri, refleksens farve og intensitet bør følges ad i
begge øjne når den varierer. Derfor er det en fordel at
observere begge øjne på én gang.
• Lysintensitet og farve. - Er der dynamik, som afspejles
ved at refleksen mørkner når barnet taber koncentration
et øjeblik
• Fluktationer. – Skift i styrke, skift i cylinderniveau og retning samt skift i lysintensitet
• Kompensationsevne, dels for arbejdsafstand dels for
eventuelle refraktionsforskelle. Akkomoderer barnet det,
der kræves for opgaven, eller giver det op når betragtningsafstanden gør opgaven visuelt svær.
• Hastighed og præcision på fokusering.
• Refraktion.
Interiør fra prøve-/træningsrum. Skufferne med legetøj er ved
hånden så man hurtigt kan skifte til nye ting for at fastholde
barnets interesse.
Man kan ved at variere den visuelle opgave i afstand og
koncentrationskrav få et temmelig nuanceret indblik i
barnets fokuseringsevne, stamina, dynamik, binocularitet
og refraktion. Samtidig vil amblyopi under udvikling
kunne ses tidligere end ved andre undersøgelsesmetoder.
Anvend retinoskopet sideløbende ved alle de andre undersøgelser, hver gang der er mulighed for at aflæse barnets
fokusering i relation til opgaven.
Når man har observeret al den dynamik og tilpasning, der
kan ses under opvækst og emmetropiseringsforløb i barneårene, maner det til eftertanke med brug af ”korrektioner”.
Generelt bør man reagere på måleresultater eller observationer, der ikke i niveau lever op til det forventede
ved undersøgelsen. Det er altså ikke tilstrækkeligt blot
at have stereosyn, men stereosynet skal være på det til
udviklingen svarende niveau. Synsfunktion under det
forventede, enten på visus, binocularitet eller perception,
bør altid give anledning til at søge den mulige årsag og
dernæst at få rettet problemet.
Observerede asymmetrier er som regel også tegn på
en skæv udvikling. Begrebet ”refraktionsamblyopi”,
hvor styrken antages at give en deprivationsamblyopi
ved at forhindre emmetropiseringen, er belastet af
”hønen eller ægget” problemet. Forskel i øjenmotorisk
funktion kan i princippet lige så godt være årsag til at
barnet defokuserer for at undgå dobbeltsyn. Kun hvis
refraktionsanomalien observeres på et tidspunkt, der
ligger før for den forventede udvikling af visus, kan
man med rette antage styrken for at være en potentiel
fare. Derfor er der også fornuft i at foretage forebyggende undersøgelser så tidligt som muligt.
Næsten alle synsproblemer kan have stor negativ indflydelse på koncentrationskrævende nærarbejde. Det er
umiddelbart rigtigt at et barn, der skeler eller er
amblyopt kan lære at læse godt med et øje, men det vil
altid savne den billedforstærkning og alle andre fordele
ved binokulært syn.
En videreuddannelse i pædiatrisk optometri er ønskværdig og nødvendig i et moderne samfund, hvor synssansen er
hovedansvarlig for vores informationer i alle gøremål.
Tekst og foto: Steen Aalberg, FCOVD, optometrist.
Synsplejeklinikken,
6400 Sønderborg, Danmark
REFERANSER
1. Bekendtgørelse om optikervirksomhed, BEK nr. 817 af
14/09/1994 (Virksomhedsbekendtgørelsen) Forefindes også i
kopi på Danmarks Optikerforenings hjemmeside
2. Hans Bynke “Neuroopftalmologi” Studentlitteratur 3. oplag
1996 ISBN 91-44-0080-4
3. Raymond Lowry, M.S., O.D. “Handbook of Diagnostic Tests For
The Developmental Optometrist” Tilgængelig gennem OEPF
4. Lene Martin, ”Att mäta Syn”, Forfattares Bokmaskin/
ordgruppen, Stockholm 1997
50 Optikeren 4/05
ISBN 91 7910 074 0
Bruce D. More ”Eye Care for Infants & Young Children”
Butterworth-Heinemann 1997
ISBN 0-7506-9646-X
George A. Gescheider “Psychophysics The Fundamentals” Third
Edition 1997 ISBN 0-8058-2281-X
P A R I S
Internasjonal brille og optikkmesse
21.-24.
Paris okt.05
Porte de Versailles
France
www.silmo.fr
Promosalons / Franske Fagmesser - Bjerkebakken 64b - 0757 OSLO
Tlf: 22 50 88 88 - Faks: 22 50 60 15 - E-post: [email protected]
VELKOMMEN TIL ÅRETS STORE BEGIVENHET
Lørdag den 24. september
braker det løs med den tradisjonelle
STRØM OG FLEMMING CUP 2005
Starten går fra Strømstad Golfklubb.
Overnatting og middag på Hotel Laholmen, Strømstad
For nærmere informasjon tlf. 23 03 93 50 eller E-post: [email protected]
STRØM OG FLEMMING A.S
Husk! Påmelding senest 2. september
51 Optikeren 4/05
BRILLER OG BARN
Briller
og barn
Barnebriller blir lett utsatt for støt og slag i forbindelse med den daglige lek. Skjeve briller
og ripete glass begrenser brillens funksjon. Dette kan føre til redusert konsentrasjon ved for
eksempel lesing, eller i verste fall være begrensende i utviklingen av en normal binokulær
funksjon. Det må derfor stilles store kvalitetskrav til barnebriller. De må tåle tøff behandling
og sitte godt selv under de mest krevende forhold.
Av Jan Erik Haraldseth,
Valg av innfatning
En av de største utfordringene ved valg av innfatning til barn
er at neseryggen ikke er fullt utviklet. Dersom nesebroen ikke
er godt tilpasset nesen, vil vekten av glassene ofte gjøre at
brillen glir ned, uansett hvor bra det ser ut ved utprøving av
brillen. For plastinnfatninger blir det ekstra viktig at
nesebroen passer siden disse ikke kan justeres i etterkant.
Dersom brillen glir ned, vil barn ofte ha en tendens til å
kikke over brillen i stedet for å skyve den på plass igjen.
Dersom brillen og tilpasningen tillater det, vil barn også
ofte kikke over brillen ved ripete eller skitne glass, eller
dersom brillestyrken oppleves som ubehagelig.
I og med at barnebriller er utsatt for tøff behandling
vil de fort bli skjeve. En fjærbelastning i stengene vil
øke sannsynligheten for at brillen holder fasongen, selv
om barnet tar brillen av og på selv.
Spør alltid om barnet er utsatt for allergier. Velg
gjerne plast eller titan i disse tilfellene, selv om foreldre
ikke kjenner til at de reagerer spesielt på nikkel. Ved
større styrker er det også viktigere at brillens pd stemmer overens med barnets, for et kosmetisk godt resultat
med tanke på glasstykkelse.
Valg av brilleglass
Foto: Kjell Magne Talleraas
52 Optikeren 4/05
Selv om brillen kun er tenkt til stillesittende bruk er det
ikke sikkert at barnet alltid husker å ta av seg brillen, og
man bør derfor uansett unngå bruk av mineralske glass.
Polykarbonat er det desidert mest bruddsikre alternativet
og bør i alle fall vurderes dersom barnet ikke har en
egen brille til bruk ved sport.
Herding forlenger levetiden til glassene, og er med på
sikre at brillen har god funksjon over tid. Antirefleks
bør velges til barn i skolepliktig alder.
Flerstyrkeglass til barn
Ofte vil man tilpasse en egen lese- eller nærstyrkebrille
til barn grunnet konvergens excess, eller for å lette
stress ved nærarbeid. Dersom de ikke skal bruke den
samme styrken på avstand vil det ofte være vanskelig å
få de yngste barna til å bruke disse, nettopp fordi de ser
uklart på avstand med brillen. Det vil da være naturlig å
tenke i retning av en flerstyrkebrille.
Før man bestemmer seg for type av flerstyrkeglass er
det viktig å tenke på hvordan barn sitter ved lesing. Ved
å observere lesestilling hos barn ved et bord i synsprøverommet, vil man ofte få en formening om barnet skakker
på hodet, sitter urolig, bruker kort leseavstand eller har
andre rare lesestillinger. Legg til at lesingen ofte foregår
i liggende stilling så vil man ha en viss forståelse for at
progressive glass ikke er et godt alternativ som lesebrille
for de fleste barn.
I motsetning til en presbyop person, vil barn som oftest
se godt også utenfor området med lesestyrke. Det er da
viktig at de kan merke forskjell på hvor i glasset de kikker
for at brillen skal ha ønsket effekt. I en bifokal brille er det
et tydelig skille mellom nærdel og avstandsdel, og det vil
være betydelig lettere for barnet å vite at de kikker på rett
sted. I en lesebrille med bifokale glass vil som oftest segmentet monteres i nedre del av pupillekant for å unngå at
barnet kikker i avstandsdelen ved lesing.
Dersom man av kosmetiske grunner likevel ender opp
med å velge et progressivt glass, er det viktig at lesefeltet ikke
slipes av på grunn av innfatningens størrelse. Her bør da de
nye kortsoneglassene vurderes. La det heller ikke gå for lang
tid før barnet kalles inn til en kontroll hvor de observeres
under lesing med den nye brillen.
Barnet vil ikke bruke brillen
La barnet være med å bestemme innfatning. Selv barn i
barnehagealder kan ha svært bestemte meninger om
hvordan brillen skal se ut. Dersom barnet selv føler at
det har fått være med å velge brillen vil det være mer
sannsynlig at de også vil bruke den.
Tilpasningen er svært viktig. Dersom brillen ikke sitter godt vil den både kunne føles ubehagelig, og ha
redusert funksjon. For de miste barna vil det ofte være
svært hensiktsmessig å kunne montere ridestenger. Pass
i disse tilfellene på å velge en innfatning som det lar seg
gjøre å montere ridestenger på. For de aller minste finnes
det remmer som kan festes rundt hodet.
Optiker Jan Erik Haraldseth,
Kr. Mohn AS, Hamar
Foto: Kjell Magne Talleraas
53 Optikeren 4/05
ORTOPTISTEN
Ortoptisten,
en viktig spillebrikke i øyehelsetjenesten
Mellom første og annen verdenskrig var det ortoptister i Storbritannia som oppdaget verdien
av å trene samsynet med bestemte øvelser. Det var først og fremst for å bedre samsynet til
piloter i flyvåpenet. I dag er ortoptistens arbeidsoppgaver meget varierte, og spenner over et
vidt felt innen øyehelsetjenesten.
Av Karin Wranne Tangen
Ortoptisten jobber med pasienter i alle aldere fra de nyfødte
til de eldste. Ortoptisten jobber på landets øyeavdelinger i
team med øyeleger og offentlig ansatte optikere. Mange
jobber i privatpraksis i nært samarbeid med øyeleger og
lokale optikere. Optikeren utgjør en uvurderlig samarbeidspartner i forbindelse med refraksjonering. Uten korrekt
refraksjon er det vanskelig å gjøre en fullverdig ortoptisk
utredning. Det nære samarbeidet med øyelegene er viktig i
forhold til å få avdekket patologi. Arbeidsoppgaver er undersøkelse, diagnostisering og behandling av skjeling, amblyopier og samsynsproblemer. Ortoptisten bidrar også i
neurologiske utredninger og når generelle sykdommer/tilstander fører til skjeling og samsynsproblematikk. En viktig
54 Optikeren 4/05
del av arbeidsoppgavene er å vurdere pasienter i forbindelse
med skjeleoperasjon. Assistentlegene ved øyeavdelingene er
innom ortoptisten for å få opplæring i ortoptikk og pleoptikk. Her er det ikke bare teori, men en stor del av opplæringen er praktisk undersøkelsesteknikk. I mange kommuner
underviser ortoptisten helsesøstrene i undersøkelsesteknikker,
både pratisk og teoretisk ved 4-års og 6-årskontroller.
ORTOPTISTENS ARBEID MED BARN
Nyfødte
Hos et nyfødt barn er det av og til spørsmål ved synet.
Ortoptisten undersøker om barnet ser, kontrollerer om
det foreligger nystagmus, kontrollerer motiliteten og
selvfølgelig observerer om det foreligger en skjeling.
Ortoptist Karin Wranne Tangen og
en av hennes pasienter.
Skolebarn
Skolebarn har ofte diffuse plager. Skjeling og amblyopier
skal være oppdaget ved tidligere screeningkontroller på
helsestasjonen. Skolebarn har behov for synsog samsynsundersøkelse med spesiell vekt på akkommodasjon, nærvisus,
konvergens og fusjonsbredde. Motilitet og sakkader blir
også observert og registret. Ved spørsmål om hvorvidt
lese- og skrivevansker er øyerelaterte, er disse undersøkelsene
spesielt viktige. Kontroll av refraksjon og vurdering av
eventuelt nærtillegg er selvfølgelig meget viktig. Behandling
strekker seg fra fusjons- og konvergenstrening til behandling
med korreksjon og prismer.
Katarakt-opererte barn
Barn med kongenital katarakt krever tett oppfølgning. Spesielt
ensidige katarakter krever en intens innsats for å få godt visus
på det aktuelle øyet. Her samarbeider ortoptisten, optikeren
og øyelegen tett med foreldrene for at kontaktlinse- og lappebehandling skal kunne gjennomføres med godt resultat.
Fra 1 år til skolealder
Andre tilstander som
I denne aldersgruppen er det først og fremst skjelingsdiagnostikk, visustesting og vurdering av samsyn som er har nytte av ortoptistvurdering
arbeidsoppgavene. Etter grundig testing skal et
Diagnoser som Blow out, Myastenia Gravis, sekvele ved
behandlingsopplegg vurderes. Barnet og dets foresatte,
trafikkulykker og akutte pareser kan forekomme både hos
har krav på tett oppfølgning. Barn med medfødte
voksne og barn. Her kan ortoptisten bidra i prosessen
skader og syndromer har oftere skjeling enn andre barn. med å finne diagnose i samarbeid med øyeleger og andre
Derfor er det en stor utfordring å undersøke dem. I
spesialavdelinger som neurologi, medisin og øre- nese- hals.
ortoptistutdanningen er det opptil 50 % praksis på
Med hjelp av korreksjon, med eller uten prisme, kan
øyeavdeling. Dette gir meget god erfaring i undersøkelses- hverdagen bli lettere for noen pasienter, andre må opereres.
metodikk i alle aldere.
Tverrfaglig samarbeid
Vi prøver å undersøke visus på alle barn. Derfor brukes
der mange forskjellige metoder alt etter barnets alder og
Våre nærmeste samarbeidspartnere er som tidligere nevnt
evner. Små barn undersøkes oftest med ”preferential
øyelegene og optikerne. Vi har også et utstrakt samarbeid
looking”. Man finner da stripesynsskarpheten. Så snart de
med andre avdelinger/institusjoner som habiliteringsteam,
kan snakke kan man bruke i gjenkjenningstester som LHbarnavdelingen, synspedagog- og PP-tjensten.
tester. Ved 3-årsalder kan de fleste delta ved testing av
Antall ortoptister i Norge
synsskarphet på synstavle med symboler i rekke.
Barn som er prematurfødte og barn med CP må
Det er per i dag 38 ortoptister. 35 er medlemmer i Norske
undersøkes med ekstra nøysomhet. De har ofte proble- Ortoptisters Forening. Vi utgjør 25 årsverk.
mer med den visuelle persepsjonen. Det kan skape proHvor finner jeg en ortoptist?
blemer i testsituasjonen.
Ortoptisten driver tett oppfølgning av amblyopibeYrkesaktive ortoptister finnes i de fleste fylker, unntakene
handlinger, med revurdering av behandlingsregimet ved er Nordland og Finnmark.
hver kontroll. Her er samarbeidet med en god skiasPå www.ortoptist.no ligger det mer informasjon om
kopør ekstremt viktig. Barn som skal opereres for skjeskjeling og ortoptistyrket. Der finner du også en liste over
ling, må undersøkes grundig i forhold til skjelediagnose ortoptistene i Norge.
for å kunne tilby pasienten en god og forutsigbar operaTekst og foto: Ortoptist Karin Wranne Tangen,
sjonsplan med god prognose. Det er et mål å operere
Sykehuset Buskerud
så få ganger som mulig med best mulig resultat.
55 Optikeren 4/05
ORTHOPTICS
Orthoptics
for the busy optometrist
Prof Bruce JW Evans BSc (Hons) PhD FCOptom DipCLP DipOrth FAAO
Does the optometrist
need to know about orthoptics?
• Minimum level of basic knowledge for safe practice.
The most important reason to be “safe” is for the patient’s
benefit. A secondary reason in these litigious times is for
Orthoptics is “the study, diagnosis, and non-surgical treatment
the practitioner’s safety. In English law where there is a
of anomalies of binocular vision, strabismus, and monocular
complaint to the GOC or civil litigation, the practitiofunctional amblyopia” (Millodot 2000). Binocular vision
ner may have to show that there is at least a body of
(orthoptic) anomalies affect at least 5% of the population
reasonably competent optometrists who would have
and some say that the prevalence is much higher than this.
practiced in the way that they did.
All optometrists will inevitably encounter patients with orthoptic anomalies and they must be able to recognise these • Good practice. The College of Optometrists
(C.Optom.) guidelines come, quite literally (on the Colconditions and to deal with them appropriately, either by
lege website) under the heading of “Good Optometric
treatment or referral. In other words, orthoptics is a core
Practice”. Although there is no specific section in the
subject for practising optometrists and this is why optoguidelines on orthoptics, the section on “Examining the
metry training courses and their examinations include
younger child” is of relevance.
orthoptics/binocular vision anomalies.
• Specialist practice. Primary eyecare in the UK is almost
What does the optometrist
synonymous with optometry, and as the optometric
need to know about orthoptics?
profession matures it is only natural that we are seeing an
increasing degree of specialisation within the optometric
Although all optometrists need to have a working knowprofession. One of these areas is orthoptics, and indeed
ledge of orthoptics, it is only a minority who choose to
the C.Optom. Diploma in Orthoptics (Evans 2004) was
specialise in this subject. As with any area of professional
the first post-graduate orthoptics qualification in the UK.
practice, optometric skill levels in orthoptics can be consiIt is not possible in one article to provide a comprehensive
dered at three levels:
review of orthoptic techniques at any of these three levels.
The present paper attempts to provide an overview of this
subject, with some “top tips” which it is hoped will be useTable 2. Interventions for binocular vision
ful for the busy practitioner. Where relevant, the three levels
anomalies. The suitability of each intervention
will vary according to the details of the case.
of practice outlined above are used to provide a suggested
context for some of the procedures that are discussed.
1. treat with eye exercises
2. treat with refractive modification
Some top tips for
3. treat with prisms
everyday optometric orthoptics
4. treat with patching (occlusion) or penalisation
5. refer for one of the above treatments by
When do I need to do something about an orthoptic anomaly?
another practitioner
As a general rule, there are only three reasons for intervening
6. refer for surgery
when a binocular vision anomaly is present (Evans 2002).
7. refer for further investigation
These are listed in Table 1.
It should be noted that not all patients with symptoms
Table 1. Reasons for intervening when an orthoptic anomaly is present.
1. if the anomaly is causing symptoms or decreased visual function.
2. if the anomaly is likely to worsen if left untreated.
3. if the anomaly is likely to be a sign of ocular or systemic pathology.
56 Optikeren 4/05
are aware of these. This is especially true of children who
may only appreciate that a symptom was present once the
condition has been successfully treated.
It is only very rarely that binocular vision anomalies are
encountered in primary eyecare practice which result from
ocular or systemic pathology, but practitioners must always
be alert to this possibility (see Table 5).
What do I do?
When binocular vision anomalies require an intervention
there are several possible options. These are listed in Table 2.
These options are not mutually exclusive. For example, a
child with strabismic amblyopia where the cause of the
strabismus is not clear may be referred for medical investigation, but whilst waiting for the hospital appointment the
optometrist can start patching. As in all healthcare sciences,
the diagnosis and management are not fixed entities but
rather are the latest judgements based on the best available
evidence at that time. Very often, one treatment is tried in
the first instance and if this is not effective then a second
choice treatment will be tried. Practitioners should always
try to keep an open mind about their diagnosis and should
be prepared to constantly reconsider this in light of their
latest findings and of the patient’s response to treatment.
dix 8 of (Evans 2002). New or changing incomitant deviations can be a sign of pathology and, at the most basic
level of safe practice, these require referral. The urgency
of referral depends on the age, severity, and speed of
onset. To take the most extreme example, a sudden onset
third nerve palsy requires an emergency referral.
Just as in perimetry good practice would be to evaluate field
defects detected with supra-threshold testing using full-threshold testing, so good practice with some incomitant deviations detected on motility testing would be to carry out
further investigations to precisely quantify the anomaly. One
very useful tool for this is Thomson Software Solutions Hess
Chart, which allows any optometrist with a Windows PC to
carry out a Hess chart test. The cyclo-vertical incomitancies
can be particularly difficult to diagnose, and various algorithmic approaches can be used. The best known of these is
Parks three steps test, but a recent approach (Lindblom, Westheimer, & Hoyt 1997) is simpler and has been found by the
author to be very useful (Table 3).
Diagnosing decompensated heterophoria
Heterophoria is only a problem if it decompensates, and most
cases of decompensated heterophoria are associated with
symptoms (Table 4, first row). Occasionally, heterophoria is
encountered which may be decompensating, but the patient
may avoid symptoms because they have foveal suppression.
This condition is discussed elsewhere in this issue of
Optometry Today (Tang & Evans 2005). These cases of
decompensated heterophoria are an example of a condition
that may worsen (become a strabismus) if left untreated (Table 1).
Figure 1 is a simple model of binocular vision anomalies
and is useful for considering what happens when people
develop fusional problems and which approaches might be
appropriate for treatment. When an eye is covered (dissociated)
most people will exhibit a dissociated deviation. Hopefully,
during normal binocular fixation the person can overcome
this dissociated deviation to render it compensated. Three
factors influence how easy it is for a person to overcome
Detecting and diagnosing incomitant deviations
The most commonly used test for detecting incomitant
deviations is the ocular motility test. Most optometrists do
not perform this test on every patient they see (Stevenson
1999), but it is good practice to perform this test on every
new patient, every time a young child is seen, and every
time a patient with suspicious symptoms (e.g., diplopia) or
signs (e.g., change in cover test results) is seen. A motility
test is essential in every case of (suspected) binocular
vision anomalies. In the sections of this article on heterophoria and strabismus below it is assumed that the practitioner
has ruled out incomitant deviations.
Although the motility test sounds simple, it can be very
difficult to diagnose an underacting
muscle by this test alone. There are
really three different motility tests:
objective motility test in which the
corneal reflexes of the light target are observed; cover test in
peripheral gaze; and subjective
motility test where the practitioner
records changes in diplopia in
different positions of gaze. When
an incomitancy is detected it can be
confusing to try and interpret these
three test results simultaneously
and it can be easier to do these
three test separately. A worksheet
for recording the results of these
Figure 1. A simple model of binocular vision. Reproduced with permission from Evans, B.J.W. (2002)
three tests can be found in Appen- Pickwell’s Binocular Vision Anomalies, 4th edition, Butterworth-Heinemann.
57 Optikeren 4/05
ORTHOPTICS
Table 3. Procedure for Lindblom’s method of differentially diagnosing cyclo-vertical incomitancies. The
test instructions are given on the left and the paretic muscle indicated by a given answer is on the right.
• If the patient has vertical diplopia then they can view, from a distance of 1m, a 70cm horizontal wooden
rod (a 50cm or 1m ruler can be used).
• If the patient does not have vertical diplopia, then 2 Maddox rods can be used, placed in a trial frame with
axes at 90o, so that when the patient views a spotlight at a distance of 1-3m they see two horizontal red lines.
Question 1: Move the wooden rod (or spotlight) up
and down & ask:
Where is the vertical diplopia (or separation of the
red lines) greatest, in up gaze or down gaze?
Question 2: In the position of maximum diplopia,
are the two images parallel or torsional?
Question 3: If parallel, does the separation increase
on right or left gaze?
Question 4: If tilted, does the illusion of tilt increase
in up gaze or down gaze?
Question 5: If tilted, then the two rods will resemble
an arrow (< or >) or an X. If they resemble an
arrow, which way does the arrow point?
Question 6: If crossed, does the tilt angle increase in
up gaze or down gaze?
Figure 2. Institute Free-space Stereogram (IFS) exercises. Reproduced with
permission of i.O.O. Sales (www.ioosales.co.uk).
their dissociated deviation. First, the size of the dissociated
deviation is of some relevance: if it is very large then it is
likely to be harder for the person to overcome. A second
factor is the force of motor fusion, which can be measured
as the fusional reserves (Figure 1). A person with a heterophoria constantly exerts motor fusion to overcome their
heterophoria, so their fusional reserves have to be adequate.
Some conditions (e.g., illness, stress, old age) can cause the
fusional reserves to deteriorate resulting in a previously
compensated heterophoria decompensating.
The third factor that influences how well a person can
58 Optikeren 4/05
• Up gaze:
• Down gaze:
RSR, RIO, LSR, LIO
RIR, RSO, LIR, LSO
• Parallel:
RSR, RIR, LSR, LIR
• Torsional:
RSO, RIO, LSO, LIO
• Right gaze:
RSR, RIR
• Left gaze:
LSR, LIR
• Up gaze:
RIO, LIO (rare)
• Down gaze:
RSO, LSO
The arrow will point to the side with the paretic eye.
• Arrow points to the patient’s right: RSO, RIO
• Arrow points to the patient’s left: LSO, LIO
• Up gaze:
bilateral IO paresis (v. unlikely)
• Down gaze:
bilateral SO paresis
overcome their dissociated deviation is sensory fusion
(Figure 1). This relates to the similarity of each eye’s image.
For example, a person may have a compensated heterophoria until they develop a degraded image (e.g., from
refractive error, cataract, pathology), when each eye’s
image becomes less similar. This impairment of sensory
fusion can cause heterophoria to decompensate.
When a patient presents with a decompensating heterophoria
or recent onset strabismus then a consideration of Figure 1
will usually enable the cause of decompensation to be determined. If the dissociated deviation has changed, then
the reason must be determined: a large change in dissociated
deviation might be a sign of pathology (see Table 5).
If a non-pathological reason for decompensation can be
found then the alleviation of this could render a heterophoria compensated. One treatment might be to strengthen
motor fusion by training the fusional reserves. In a case of
anisometropia (which impairs sensory fusion), a treatment
might be to prescribe contact lenses to equalise the retinal
image size. The importance of sensory fusion explains
why refractive corrections can be so important in the treatment of orthoptic anomalies. This is one reason why a full
eye examination is essential for every orthoptic patient,
which should include a refraction and all the other components of an eye examination that are appropriate for a
patient of that age (Evans, 2002).
Table 4 has been designed to help with the diagnosis of
horizontal decompensated heterophoria. The last two items
in Table 4 are designed to detect binocular instability, which
is a condition related to decompensated heterophoria
(Evans 2002). For vertical heterophoria, if aligning prism of 0.5 or
more is detected then, after checking
trial frame alignment, measure the
vertical dissociated phoria. If this is
more than the aligning prism and
there are symptoms then decompensated vertical heterophoria is a likely
diagnosis.
Table 4. Scoring system illustrating the diagnosis of horizontal
decompensated heterophoria and binocular instability. Reproduced
with permission from Evans, B.J.W. (2002) Pickwell’s Binocular
Vision Anomalies, 4th edition, Butterworth-Heinemann.
Treating decompensated
heterophoria
All the interventions listed in Table 2
may be appropriate in some cases of
decompensated heterophoria,
however it is very rare for this condition to require referral for surgery.
The most suitable treatment for a
given case depends on a number of
factors, including: type of decompensated heterophoria, age, motivation, intelligence, time available, and
of course the treatment preferences
of the patient.
Decompensated exophoria at near
is often associated with convergence
insufficiency and both these conditions are usually quite easy to treat
with eye exercises (e.g., IFS exercises;
Figure 2). But if a patient prefers,
then base in prisms can alleviate
symptoms. These might be indicated
in an older person who is quite
happy to have base in prism in their
reading glasses, or in a younger person who was about to have school
examinations and wanted to postpone exercises until after
the exams. A careful refraction is important: decompensated exophoria can be caused by the onset of myopia, in
which case correction of the myopia might be the only
necessary treatment. Even in emmetropic cases, refractive
modification can be a very useful treatment for decompensated exophoria. For example, if an emmetropic eight year
old is prescribed –1.00DS, then this will cause accommodative convergence which may render an exophoria compensated.
This treatment approach of refractive modification can
also be very effective in cases of decompensated exophoria
at distance, although these may need bifocals if the negative
lenses cause problems at near.
Esophoria should always cause the practitioner to suspect
latent hypermetropia, and this is one of the indications for
a cycloplegic refraction (Evans, 2002). Even when no
hypermetropia is found, refractive modification is usually
very effective at treating near esophoria, where bifocals or
varifocals can alleviate the symptoms. In any case that is
being treated by refractive modification, the patient is
monitored every three months or so when, if possible, the
refractive modification is reduced. Typically, the patient is
prescribed the minimum refractive modification to eliminate
any fixation disparity with the Mallett Unit and to give
good cover test recovery.
Diagnosing and investigating strabismus
Strabismus occurs when the visual axes are misaligned and
it is usually detected by cover testing. An exception to this
is a certain type of microtropia, in which there is a smallangle strabismus and no movement may be seen on cover
testing. These cases are difficult to diagnose, but the
practitioner’s suspicions would be aroused by poor acuity
in one eye from strabismic amblyopia. A check-list approach
to the diagnosis of microtropia is provided in Chapter 16
of (Evans 2002) and in (Evans 2005).
The first goal in the investigation of strabismus is to find
59 Optikeren 4/05
ORTHOPTICS
Table 5. Summary of steps in determining if pathology is present in strabismus. Reproduced with
permission from Eye Essentials: Binocular Vision (Evans 2005).
Step
Rationale
Pathology that destroys or
diminishes the vision in a significant part of the visual
field of one eye can dissociate the eyes and cause strabismus.
Pathology in the brain can
cause comitant as well as
incomitant deviations.
There is usually only one reason why a patient develops a
strabismus. If you find a nonpathological cause, then the
likelihood of there being pathology is greatly reduced.
If the deviation is increasing
then there must be a reason.
• Carry out a careful motility test, including questions about
diplopia.
• If the results are unclear, then carry out a cover test in
peripheral gaze or ideally a Hess screen test.
• If there is a new or changing incomitancy then refer.
• Is proptosis present?
• Are the eye movements restricted?
• Is there pain on eye movements?
• Check pupil reactions, particularly looking for an APD.
• Carry out careful ophthalmoscopy. In younger children,
dilated fundoscopy might be necessary to obtain a good
view, commonly after cycloplegic refraction. Keep checking
ophthalmoscopy at regular intervals.
• As soon as the child is old enough, check visual fields.
• Carefully check pupil reactions and visual fields.
• Assess and record optic disc appearance in both eyes.
• Monitor reports of general health (see text)
• If a child has an esotropia, then look for hypermetropia.
• If an older patient is developing an exotropia, then have
they always had an exophoria which is gradually decompensating with worsening cataract?
• In every case, still look for pathology. But if you have
found an obvious cause, then it is probably the cause.
• If you cannot find the reason why a deviation is increasing,
then refer for a second opinion.
If you think that you are treating the cause of the strabismus (e.g., hypermetropia)
then the situation should
improve.
• If a strabismus does not respond to treatment (e.g., giving
plus for hypermetropia) then review your diagnosis (e.g.,
accommodative esotropia).
• Failure to respond to treatment might indicate a pathological cause, so refer for a second opinion.
Detect
incomitancy
Any new or changing incomitancy requires prompt referral to a hospital
ophthalmological unit.
Look for
orbital
pathology
Detect any
ocular
pathology
Orbital pathology can cause strabismus, although this is rare.
Look for neurological problems
Look for obvious causes of
the strabismus
Monitor the
size of the
deviation
Is the strabismus
responding to
treatment?
the cause of the strabismus, and this is crucial in recent
onset strabismus. Both comitant and incomitant deviations
can result from pathology, so it is important to look for
suspicious signs (see Table 5). Three different aspects of
strabismus require investigation. First, the motor deviation
should be estimated (from the cover test movement) or
ideally measured (e.g., by prism cover test or dissociation
test). Second, the binocular sensory adaptation needs to be
assessed. The most basic level of practice would be to
record whether the patient has diplopia. If there is a strabismus and no diplopia, then the patient probably has a
binocular sensory adaptation. Good practice would be to
determine what this adaptation is, and expert practice might
involve measuring the depth of adaptation (Evans, 2002).
The third aspect of strabismus to be investigated is
amblyopia. An attempt should always be made to measure
monocular acuities and “crowded” acuity tests should be
60 Optikeren 4/05
What to do
used as young as possible. It would be good practice to
also detect eccentric fixation by direct ophthalmoscopy.
Treating strabismus
The first two factors that need to be considered in the
investigation of strabismus are the ages of the patient now
and when the strabismus developed. Infrequently, the
optometrist might see a child when strabismus has only
recently developed. Typically, these will be esotropes of a
school age where there was an intermittent esotropia
which has recently become a constant esotropia. Whenever
an esotropia is encountered, hypermetropia must always
be suspected as the cause and in young children this is one
of the indications for a cycloplegic refraction. If uncorrected
hypermetropia is causing an esotropia then the hypermetropia should be corrected.
If a child is found to have an intermittent strabismus,
then early intervention is required to try and prevent the
deviation from becoming constant. Similar investigations
and treatments to those outlined in the section on
heterophoria are warranted. People with constant strabismus who don’t have diplopia must have one of the two
diplopia avoiding mechanisms (sensory adaptations):
suppression or HARC. Orthoptic exercises are usually
contra-indicated in these cases, because to treat either the
sensory adaptation or the motor angle in isolation could
cause intractable diplopia.
One feature that does require treatment, if the patient is
of the right age, is amblyopia. Strabismic amblyopia
should not be treated over the age of about 7-12 years,
and over the age of 7 years it should be treated very
carefully, with regular monitoring of binocular status,
because there is a slight risk of causing intractable diplopia.
Generally speaking, patients should be treated as young as
possible. Pre-school children are more difficult to treat and
it is best for these cases to be managed by practitioners who
have the appropriate expertise, experience, and equipment.
These practitioners may be optometrists, but since many
community optometrists do not have a great deal of
experience of these cases, nor the required visual acuity
tests, most of these cases tend to be treated by hospital
orthoptists or specialist optometric practices that specialise
in paediatrics. Children aged 5-7 years are commonly treated
either in community optometric practices or in hospital
departments. Whoever carries out the treatment will need
to: give the patient clear instructions about occlusion, monitor the patient closely, and carry out regular refractions to
ensure that any spectacles are up to date. Full time occlusion
is sometimes best, so that a child who does not improve (e.g.,
after 4-6 weeks) can be referred for further investigations.
Cases of amblyopia that are purely anisometropic
(where no strabismus including microtropia is present) can
be treated at older ages, certainly into their teen years and
probably beyond (Evans 2002). These cases often improve
with refractive correction alone, and contact lenses are
ideal. Some cases also require patching. The main skills
that are needed in the management of these patients are
visual acuity measurement, accurate refractions, spectacle
dispensing, contact lenses, and general optometric checks
(e.g., ophthalmoscopy and visual fields) to rule out pathology.
So these patients can usually be cared for in primary eyecare
(optometric) practices.
How to specialise in orthoptics
Orthoptic investigation is a core component of every
optometrist’s work, and all optometrists should be able to
give basic orthoptic treatment (e.g., exercises for a convergence insufficiency or glasses for a patient with an accommodative eso-deviation resulting simply from uncorrected
hypermetropia). Practitioners who wish to increase their
orthoptic expertise will find it easiest to take one step at a
time. For example, explore the treatment of convergence
insufficiency with exercises other than simple push-up (e.g.,
Figure 2). Then look for a case of decompensated exophoria at near and try these exercises on this case. If patients are
not suitable for exercises then try refractive modification.
Near eso-deviations that cannot be corrected by the full
plus revealed by a cycloplegic may respond well to multifocals.
Eye exercises for eso-deviations are harder work than for exodeviations, but can also be effective with a suitably motivated
patient. The treatment of non-strabismic anisometropic
amblyopia is straightforward, as described above. As practitioners gain experience, increasingly complicated cases of strabismic amblyopia can be treated. Of course, if an amblyopic
patient whose age makes them suitable for treatment is seen
by a practitioner who does not wish to treat themselves, then
they will need to refer to another practitioner for treatment.
Orthoptics is an exciting area and optometrists who specialise in orthoptics find this to be interesting and rewarding.
Many CET courses on orthoptics (binocular vision anomalies) are available, and the C.Optom. Diploma in Orthoptics
provides a structured framework within which practitioners
can increase their knowledge and skills in this field.
About the author
Bruce Evans is Director of Research at the Institute of
Optometry and is Visiting Professor to City University in
London. He spends most of his working week seeing
patients in a community optometric practice in
Brentwood, Essex. He has written over 130 publications,
including four textbooks on binocular vision anomalies.
The exercises illustrated in Figure 2 can be obtained from
i.O.O. Sales Ltd. (0207 378 0330). This company exists to raise
funds for the Institute of Optometry and pays a small “award
to inventors” to the author based on sales of the exercises.
Artikkelen har tidligere vært trykket i Optometry Today og
gjengis etter tillatelse.
REFERENCES
Evans, B. 2004, “The Diploma in Orthoptics. Part 1: A “how to” guide”, Optician, vol. 226, no. 5934, pp. 26-27.
Evans, B. J. W. 2002, Pickwell’s Binocular Vision Anomalies, Fourth edn, Butterworth-Heinemann, Oxford.
Evans, B. J. W. 2005, Eye Essentials: Binocular Vision Butterworth Heinemann Health, Oxford.
Lindblom, B., Westheimer, G., & Hoyt, W. F. 1997, “Torsional diplopia and its perceptual consequences: a “user-friendly”
test for oblique eye muscle palsies”, Neuro-Ophthalmology, vol. 18, pp. 105-110.
Millodot, M. 2000, Dictionary of Optometry, Fifth edn, Butterworth-Heinemann, Oxford.
Stevenson, R. 1999, “Clinical practice survey 1998”, College of Optometrists Newsletter, vol. 69, pp. 7-10.
Tang, S. T. W. & Evans, B. J. W. 2005, “The Near Mallett Unit Foveal Suppression Test”, Optometry Today, vol. 45, pp 36-39.
61 Optikeren 4/05
BARN OG KONTAKTLINSER
BARN
og kontaktlinser
Barn kan ha spesielle behov for optiske korreksjoner som best kan oppfylles ved bruk av
kontaktlinser. Samtidig kan barn som kontaktlinsebrukere representere problemstillinger
som ikke i samme grad er tilstede hos ungdom og voksne. Det skal i denne artikkelen
fokuseres på barns bruk av kontaktlinser og de spesielle forhold man må ta hensyn til
dersom man ønsker å arbeide innen dette feltet.
Av Stein Brun
Hvem er barn?
Det kan være flere måter på å definere hva som kommer
inn under begrepet barn i kontaktlinsesammenheng. En
måte å se det på er at de som ikke umiddelbart kan forventes å behandle linser selvstendig på grunn av alder, er
barn. I praksis vil dette si opp til pubertetsalderen.
Det finnes eksempler på barn ned til 8-9-årsalder som
etter en tids linsebruk behandler sine linser selv, men
voksen ”overvåkning” er likevel nødvendig. En annen
grense går ved 18 år, som er det norske Rikstrygdeverkets aldersgrense for bidrag til kontaktlinser etter § 5-22.
I denne sammenheng kan andre grupper, som for
eksempel ungdom og voksne med psykisk utviklingshemning og som trenger kontaktlinser, komme i samme
kategori som barn når det gjelder behov for spesiell tilrettelegging. Et klassisk eksempel er kontaktlinser for
keratokonus ved Down syndrom.
62 Optikeren 4/05
Hvorfor kontaktlinser?
Anisometropi
Anisometropi er en av de hyppigste årsakene til at kontaktlinser kan være aktuelt for barn. Funksjonelt sett kan man
grovt dele denne tilstanden inn i 3 undergrupper:
- Ensidig hypermetropi
- Ensidig lavgradig myopi
- Ensidig høygradig myopi
Ved ensidig hypermetropi vil det hos barn kunne
oppstå amblyopirisiko i det mest hypermetrope øyet
allerede ved 2 – 3 dioptriers forskjell. Retinalbildet blir
uskarpt på alle avstander og man får en form for amblyopi
som blir betegnet som anisometropibetinget amblyopi
– til forskjell fra den mer aktivt suppresjonsbetingede
strabismeamblyopi. Hypermetrop anisometropi kan
imidlertid i seg selv disponere for skjeling. Optisk
korreksjon må som regel kombineres med okklusjonsbehandling. Effekt av amblyopibehandling kan i mange
tilfelle forventes opp mot voksen alder, avhengig av
fiksasjonsmønsteret (eksentrisk, stabil/ustabil)
Noen ender opp med en mikrostrabisme og beholder
derfor en liten og stabil vinkel og et samsyn med grov
stereopsis.
Ensidig lavgradig myopi inntil ca 3 – 4 dioptrier utvikler som regel en alternerende dominans for avstand
og nær (”monovision”) og er dermed mindre disponert for amblyopi enn ved tilsvarende hypermetrop anisometropi. God visus på begge
sider er imidlertid ingen garanti mot utvikling av strabisme. De fleste med denne
tilstanden har få eller ingen spesielle synsproblemer i
barnealderen, og bruk av optisk korreksjon, linser eller
briller, må vurderes nøye i hvert enkelt tilfelle.
Ubehandlet ensidig høygradig myopi utvikler som
regel en amblyopi på det (mest) myope øyet. Ved uttalt
grad vil det også kunne foreligge myope forandringer i
bakre pol som kan disponere for redusert visus, i tillegg
til amblyopifaktoren. Det foreligger strabismerisiko selv
om optimalt visus oppnås med optisk korreksjon og
okklusjonsbehandling.
De fleste større grader av anisometropi er forbundet
med en forskjell i øyeparets akselengde. Aniseikonimessig
vil da en brillekorreksjon være gunstigere enn en kontaktlinse (Knaps lov). Klinisk praksis viser imidlertid at
toleransen for aniseikoni er relativt høy når det korrigeres
tidlig. Indusert prismatisk effekt i anisometropikorrigerende briller er sannsynligvis et større hinder for
funksjonelt samsyn enn aniseikoni - innen visse grenser.
Kontaktlinser er derfor i mange tilfeller å foretrekke –
selv om aniseikonien må forventes å øke. På den annen
side, dersom briller tolereres godt og gir en tilfredsstillende visus- og samsynsfunksjon, er det ikke obligatorisk at kontaktlinse må benyttes, selv ved relativt høy
grad av anisometropi.
Et vanlig problem ved kontaktlinser og anisometropi
er at barnet selv ikke opplever linser og eventuell okklusjon som noen umiddelbar synsgevinst, snarere tvert i
mot. Barn fungerer vanligvis godt som funksjonelt
monokulære og er derfor ikke alltid like lett å motivere
for et langvarig program med linse- og okklusjonsbehandling.
Okklusjonslinser
En del barn vegrer seg mer eller mindre sterkt mot å
bruke konvensjonell lappokklusjon. Selv okklusjonslapper
med god adhesjonsevne på hud kan rives vekk av barn
fra ca 2-årsalder. Problemet er naturlig nok størst ved
dyp amblyopi og minst når visus er omtrent sidelikt.
Ved uttalt vegring for lappbruk (selv med kaptein
Sabeltannlapp!) kan kontaktlinse med okklusjonseffekt
benyttes. Det finnes 2 ”prinsipper”:
- Bruk av opak linse
- Bruk av linse med høy styrke.
Bruk av opak linse som ren okklusjonslinse ved amblyopi
er lite brukt. Opake linser har på grunn av sin laminatkonstruksjon, mindre O2-transmisjon enn vanlige
optiske linser, er kostbare og kan virke kosmetisk påfallende. Optiske linser kan farges svarte og bli tilnærmet
opake i pupillarfeltet, men må ha en stor ”pupillediameter”
for å dekke for synsinntrykk i periferien.
Den mest benyttede metoden er å bruke vanlige linser
med høy styrke. Plusslinser bør unngås da disse nødvendigvis blir tykke og fordi barnet fort finner ut at selv
en sterk plusslinse gir et skarpt bilde på en eller annen
kort fjernpunktsavstand. Bruk av ca 20 dioptriers minus
i overkorreksjon gir god nok okklusjonseffekt i hele
synsfeltet, og linsen kan i høyvæskeholdig utgave om
nødvendig brukes i perioder på heldøgnsbasis. Uansett
brukstid for okklusjonen, må foreldrene eller andre
personer rundt barnet (for eksempel i barnehagen) lære
seg å behandle linsen og regulere brukstiden i samsvar
med okklusjonsprogrammet.
Afaki
Afaki hos barn kan oppstå som følge av operasjon for
medfødt, tidligutviklet eller traumatisk katarakt. Funksjonell afaki på grunn av dislokasjon av linsen for
eksempel i forbindelse med homocystinuri eller Marfans syndrom, kan også forekomme. Selv om IOL nå av
enkelte øyekirurger i spesielle tilfelle benyttes under
ettårs alder, er afaki stadig en aktuell og viktig indikasjon
for bruk av kontaktlinser hos barn. Ved implantasjon av
IOL i spedbarnsøyne må styrken beregnes ut fra forventet ”voksenstyrke”. Denne er som kjent betydelig
mindre enn styrkebehovet i implantasjonsalderen.
Denne midlertidige styrkeforskjellen utlignes ved bruk
av kontaktlinser som så trappes ned i styrke inntil IOL
alene gir tilnærmet emmetropi. Afaki i et ellers normalt
øye er en rendyrket refraksjonsametropi, og kontaktlinser gir da som kjent i motsetning til ved briller, et
akseptabelt aniseikoniforhold ved ensidig afaki (6-8% i
motsetning til 25 – 30% med brille).
Likevel kan man ikke regne med funksjonelt samsyn
ved medfødt ensidig katarakt korrigert med kontaktlinse. Mangel på akkommodasjon i det afake øyet spiller
en rolle her. Målet med behandlingen blir da å oppnå
best mulig visus. Dersom afakien oppstår i en alder der
samsynet er godt etablert for eksempel etter traumer, er
samsynsprognosen med linse vesentlig bedre.
Ved dobbeltsidig afaki hos små barn er det viktig å
komme tidlig til med optisk korreksjon.
I prinsippet kan man velge mellom stærbriller eller
linser. De fleste vil vurdere bruk av kontaktlinse som
best egnet, men dersom forholdene rundt barnet ikke
ligger til rette for kontaktlinsebruk, må stærbriller benyttes.
Spedbarn kan lettest tilpasses i forbindelse med bruk av
full intubasjonsnarkose eller narkose på maske i forbindelse med kataraktkirurgens behov for kontrollundersøkelse. Noen vil også anbefale tilpasning i samme seanse
som selve kataraktinngrepet. Litt større, men urolige
barn, kan som oftest om nødvendig, tilpasses og undersøkes greitt ved bruk av sedativa som for eksempel
63 Optikeren 4/05
BARN OG KONTAKTLINSER
”Dormicum”. Mange spedbarn lar seg tilpasse uten
sedativa eller narkose. Problemet er at voksenfingre lett
kan bli for tykke til å få linser ut og inn av en liten øyespalte!
Styrkebestemmelse ved skiaskopi gjøres best over
prøvelinser in situ. Mindre eller midlere grader av
astigmatisme kan ignoreres eller regnes om til sfærisk
ekvivalent. Sfærisk linsestyrke bestemmes av refraksjon
med tillegg av overplussing, 3 – 5 dioptrier hos spedbarn.
Linsenes øvrige spesifikasjoner bestemmes mer ut fra
erfaring og skjønn enn ut fra konkret måling. Det kan
likevel være aktuelt å foreta keratometri med håndholdt
keratometer, måle iris- og pupillediameter etc. Dersom
øyet er avvikende som for eksempel ved mikroftalmus,
må det tas hensyn til dette (styrke, diameter, basisradius).
De to mest aktuelle linsetypene ved infantil afaki er
høyvæskeholdige hydrofile linser eller rene silikonlinser.
Bruk av silikonlinser reduserer tap av linser, men er noe
mer krevende å tilpasse og har stadig den ulempen at de
kan ”suge seg fast”. Styrkebehovet ved pediatriske
afakilinser kan for spedbarn typisk komme opp i
området mellom + 25 og +40 og med diametre fra 11
til 13. Basisradius kan typisk være fra 7,00 til 7,60.
Silikon-hydrogellinser lages foreløpig ikke i det
styrkeområdet som er aktuelt for ren afaki uten IOL.
Den store styrkegraden av hypermetropi reduseres
jevnt de første par leveår, en reduksjon fra ca +30 til
+20 i løpet av et par år er ikke uvanlig. Det er vanlig å
overplusse linsene de første årene med tanke på
nærfunksjonen. Bifokale tilleggsbriller kan bli aktuelt
nærmere skolestart. ”Monovision” kan også vurderes
ved bilateral afaki. Linsene brukes typisk i starten på
heldøgnsbasis, men det er en vanlig målsetting at foreldrene lærer seg den nødvendige behandling for deretter å gå over til dagbruk. Briller bør i alle tilfeller
foreligge som reservekorreksjon.
Ametropier
Når skal man anbefale linser til barn ved ”ordinære
ametropier”? Her finnes det antagelig mange og varierte synspunkter. Det følgende er en del synspunkter
basert på personlig erfaring gjennom en del år.
- Uttalte brillevegrere som bør ha korreksjon, er en
aktuell gruppe. Med dagens store utvalg av barnebriller
og alminneliggjøringen av briller generelt, er aksepten
for bruk av briller større enn tidligere. ”Tvang” i forbindelse med kontaktlinser på barn bør forståelig nok
unngås, men kan i enkelte tilfelle være nødvendig.
- Uansett kontaktlinsebruk bør alle ha en brillekorreksjon
i reserve. Dette fordi linser kan mistes, det kan oppstå
midlertidige indisposisjoner (for eksempel en allergisk
64 Optikeren 4/05
konjunktivitt i pollensesongen) og fordi bruk av brille
ikke skal være helt fremmed når behovet for bruken er der.
- Ambisiøse foreldre bør ikke få overstyre vurderingsprosessen med tanke på bruk av linser. Det er fullt
mulig for en 6-åring med –2 myopi å gå på ballettskole med briller! I utgangspunktet bør barn med
”normale ametropier” vanligvis vente med linser til de
selv er i stand til å behandle dem på en forsvarlig måte.
- Dersom kontaktlinser er aktuelt hos mindre barn, kan
det være en fordel at en eller begge foreldre lærer å
anvende linser på seg selv. Dette fremmer praktisk
håndtering av linser og kan gi barnet tillit til at linser
ikke er ”farlig”.
- Kontrollhyppigheten bør være noe større enn hos
eldre ungdom og voksne. Refraksjonen kan endre seg
og barn er ikke alltid like ”flinke” til å si fra når noe er
galt. De helt små barn har mindre tendens til rødt øye
ved linseproblemer enn hos eldre barn og voksne tåreflod og fotofobi blir da viktige tegn å observere.
Myopikontroll
Det har i mer enn 100 år vært lansert metoder til kontroll
av myopiutvikling. Etter at kontaktlinser ble alminnelig
utbredt fra 1950-årene mente noen å observere at overgang
fra briller til kontaktlinser reduserte eller stoppet
utviklingen av nærsynthet. Det har etter hvert kommet
en mengde litteratur på dette området, men uten noen
entydig konklusjon om at kontaktlinsebruk er en forutsigbar og pålitelig metode for myopikontroll. Det man
med noen grad av sikkerhet kan si er følgende:
- Myke hydrofile linser har enten minimal eller ingen
bremseeffekt på myopiutvikling
- RGP-linser rapporteres i en del undersøkelser å ha en
viss retarderende effekt som ikke bare skyldes
avflating av kornea – ”ortokeratologieffekten”. I
andre undersøkelser er retardasjonseffekten mindre
sikker eller ikke observert.
- Undersøkelser av linsers effekt på myopiutvikling er
metodisk vanskelige.
- Ortokeratologi (manipulering av korneas krumming i
flatere retning ved hjelp av harde linser) har en rimelig
forutsigbar effekt ved lavgradig myopi, men må sies å
være en kontroversiell metode anvendt på barn. Det er
også publisert noen tilfelle der bruk av ”retainerlinser”
på barn om natten, har ført til keratitt.
Filter- og proteseeffekt
Barn med uttalt og vedvarende fotofobi kan tenkes å ha
nytte av kontaktlinser med filtereffekt. Albinisme, aniridi
og akromatopsi er eksempler på slike tilstander. Fordeler og ulemper med kontaktlinser kontra forskjellige
former for filterbriller må vurderes i hvert enkelt tilfelle.
På samme måte som hos voksne kan barn bli sjenert av
øyne med avvikende kosmetiske forhold. ”Proteselinser”
kan i slike tilfelle vurderes. Indikasjonene må være gode
fordi individuelt fremstilte proteselinser er kompliserte
og kostbare. Det må vurderes om for eksempel et
iriskolobom nødvendigvis må skjules bak en proteselinse. Effekten kan i enkelte tilfelle bli at dersom linsen
ikke kan brukes eller går i stykker, nekter barnet å gå på
skolen etc.
Forutsetninger som må være tilstede
• Synsgevinsten med kontaktlinser må kunne
sannsynliggjøres.
• Omgivelsene rundt barnet må akseptere at
kontaktlinser velges fremfor andre korreksjonsmetoder.
• Barnet må være tilgjengelig for kontroll og oppfølging.
• Der det er nødvendig må brille anskaffes som
avlastings- eller reservekorreksjon.
Undersøkelse og tilpasning
Undersøkelse og tilpasning må avpasses i den enkelte
situasjon. Bruk av håndholdt utstyr slik som håndholdt
elektronisk keratometer, håndholdt spaltelampe og
håndholdt autorefraktor er til stor nytte. Skiaskopi er
likevel den sentrale metoden til styrkebestemmelse,
gjerne over prøvelinser med nærliggende forventet
styrke. Bruk av lokal dråpeanestesi er i de fleste tilfeller
nyttig ved tilpassingen, det samme er cycloplegika ved
visse refraksjonstilstander, særlig hypermetropi. Det må
beregnes vesentlig lenger tid enn ved voksentilpasninger.
Der hvor barnet er vanskelig å undersøke i spaltelampe
kan en pannelupe med 2 – 4X forstørrelse kombinert
med lyset fra for eksempel et oftalmoskop, bli lettere
akseptert av barnet. Om nødvendig kan foreldre eller
andre holde barnets hode ved innsetting eller uttak av
linser, men dette bør unngås hvis mulig.
Valg av linsetyper
Spesiallinser er nødvendige ved tilstander der leverandørenes standardsortissement ikke strekker til. Bruk av
prøvelinser er som regel helt nødvendig. Man skal være
oppmerksom på at for eksempel infantile afakilinser
med styrke i pluss 20 til 40-området, er vanskelig å
verifisere for tilpasseren og vanskelige å reprodusere for
produsenten. RGP-linser er i Norge i dag relativt lite
brukt på barn, men erfaringene fra tiden før hydrofile
linser kom på markedet på slutten av 1970-tallet viste at
også rigide linser kan benyttes, dersom forholdene
ligger til rette. Moderne RGP-linser må kunne vurderes
på linje med hydrofile linser i egnede tilfelle.
Etter ca 2-årsalder er øyets fremre segment stort sett
ferdig utvokst og linser kan som regel velges fra
standardsortissement hva angår krumning og diameter.
Stønader
Det er hjemmel i Folketrygdlovens §§ 5-22 og 10-7 for
bruk av kontaktlinser ved forskjellige tilstander. Ved
linser brukt ved afaki hos barn under 7 år, dekker stønadsregelene et ”rimelig antall” tapte linser ut over det
som er vanlig erstatningsbehov for linser.
Stein Bruun
1.konsulent-optiker
Øyeavdelingen,
Ullevål Universitetssykehus, Oslo
Artikkelen er en ajourført utgave av en artikkel med
samme tittel, som sto i Optikenen nr. 5 -2001.
65 Optikeren 4/05
SINTEF
Sluttrapport fra prosjektet
”Syn og lesing
hos elever i grunnskolen”
Gjennom flere år har det i regi av SINTEF pågått et prosjekt som har omhandlet barn og
lesing. Prosjektet ble omtalt i Optikeren nr. 7/2000 under tittelen Syn og lesevansker hos
7. klassinger. Nå foreligger rapporten, og Optikeren har i artikkelen gjort noen utdrag fra
denne. Som man vil se dreier det seg om deler av forordet, hele sammendraget og sist men
ikke minst prosjektgruppens anbefalinger.
Forord (forkortet)
Kirke-, undervisnings- og forskningsdepartementet og
Sosial- og helsedirektoratet oppnevnte i oktober 1995
en prosjektgruppe for å anslå omfang av synsplager
relatert til skolearbeid, og gi oversikt over aktuelle typer
av tiltak. Dette resulterte i en prosjektskisse: ”Kartleggingsprosjekt Synsvansker og lesevansker”, og en
fagrapport: ”Syn og lesing” (Tønnessen, 1996).
PROSJEKTGRUPPEN HAR BESTÅTT AV:
Finn Egil Tønnessen
Magne Helland
Senter for leseforskning
Institutt for optometri og
synsvitenskap, Høgskolen
i Buskerud
Øivind Jacobsen
PP-tjenesten i Kristiansand
Olav H. Haugen
Øyeavdelingen, Haukeland
Sykehus
Knut Inge Fostervold Psykologisk institutt,
Universitetet i Oslo
(Fostervold overtok etter Professor Ivar Lie,
Psykologisk Institutt, UiO, ved Lies bortgang
i begynnelsen av 1999).
Prosjektleder er Jan Heim
SINTEF Tele og Data
Prosjektsekretær
Svein G. Johnsen
SINTEF Tele og Data
66 Optikeren 4/05
SINTEF fikk i november 1997 midler til et forprosjekt
for å utrede mulighetene for å realisere ideene i
prosjektskissen. KUF og SHD bevilget midler til
hovedprosjekt med planlagt oppstart januar 1999.
Prosjektet var planlagt i flere faser:
1. Kartlegging - spørreskjema og leseprøver til et stort
antall elever
2. Synsundersøkelse for et nærmere bestemt utvalg
3. Sammenligning av tre forskjellige tiltak i form av
briller - vanlig korreksjon, fullkorreksjon og vanlig
korreksjon med hyppig oppfølging med en undersøkelse etter ca. 1/2 år med brille.
Som følge av stort frafall i de aktuelle brukergruppene
var det bare mulig å gjennomføre de to første fasene i
prosjektet. Fase 1 er dokumentert i rapporten “Forekomst av problemer relatert til syn og lesing hos et
utvalg av 7. klassinger” (Heim og Johnsen, 2001), mens
fase 2 er dokumentert i denne rapporten.
Sammendrag
Hensikt med studien
På oppdrag fra skole- og helsemyndighetene er det
gjennomført en undersøkelse blant elever i 7. klasse.
Målsettingen med undersøkelsen var å studere mulige
sammenhenger mellom leseferdighet, synsrelaterte
plager ved lesing og objektive øyefunn.
Deltagere
2285 fra 72 skoler i Buskerud og Telemark gjennomgikk
en standardisert lesetest. Av disse ble 636 elever med i
spørreskjemaundersøkelsen. 162 av disse elevene igjen
gjennomgikk en omfattende synsundersøkelse.
Resultater
Undersøkelsen viser signifikante sammenhenger
mellom leseprestasjoner og en del synsvariabler knyttet
til bruk av øynene på nært hold, samt mellom synsrelaterte plager ved lesing og en del av de samme
variablene. Dette gjelder:
• Synsstyrke på nært hold (nærvisus)
• Evne til å fokusere øynene til å se klart på nært hold
(akkommodasjonsbredde)
• Latent (skjult) skjeling på nært hold
• Evne til å kontrollere/kompensere latent skjeling
(fusjonsreserver)
Konklusjoner
Studien påviser statistiske sammenhenger mellom leseferdighet, synsrelaterte plager ved lesing og viktige målbare
parametere knyttet til bruk av øynene på nært hold. Ut
fra resultatene kan man ikke avgjøre om det dreier seg
om årsakssammenhenger eller parallellfenomener. Det er
også en viss grad av seleksjon til synsundersøkelsen. Vi
mener likevel resultatene av studien gir grunnlag for visse
praktiske konklusjoner/anbefalinger:
• Barn med lesevansker eller lesevegring bør gjennomgå
en grundig synsundersøkelse, med spesiell vektlegging
av bruk av øynene på nært hold. Henvisning bør skje
gjennom skolehelsetjenesten.
• Hos barn med lesevansker bør man være mer liberal
med å korrigere små brytningsavvik, spesielt langsynthet (hypermetropi), eventuelt også latent skjeling.
• Man bør være liberal med utprøving av egne lesebriller
(briller med økt pluss-styrke) for å avlaste akkommodasjonen.
• Bruk av større skrift, eventuelt økt avstand mellom
ordene, kan være et viktig tiltak for barn med lesevansker.
Anbefalingene ovenfor bør betraktes som tentative så
lenge det ikke er gjennomført en prospektiv, randomisert
studie for å undersøke effekten av de nevnte tiltak.
Et omtrentlig anslag tilsier at ca 15 % av 7. klassinger har
en kombinasjon av lesesvakhet, subjektive plager og
optometriske avvik.
For oppgitte litteraturhenvisninger i teksten vises det til
sluttrapporten fra SINTEF.
Anbefalinger
Generelt
Det synes å være en sammenheng hos barn i alderen 12
– 14 år mellom leseprestasjoner og visse synsvariabler
som omfatter bruk av øynene på nært hold. Det betyr
at elever som presterer dårligere på en standardisert
lesetest, har oftere latent skjeling på nært hold, litt dårligere
skarpsyn på nært hold og litt dårligere fokuseringsevne
(akkommodasjon). Dette funnet alene sier ikke noe om
det dreier seg om en årsakssammenheng eller parallelle
fenomener med andre bakenforliggende årsaker.
Sammenhengen mellom leseferdigheter, synsplager og
synsvariabler knyttet til bruk av øynene på nært hold, er
interessant. Dersom man mistenker en årsakssammenheng,
helt eller delvis, ville naturlige tiltak for elever med
leseproblemer og synsrelaterte plager, være:
- nøyaktig korreksjon, selv av små brytningsfeil, spesielt
hypermetropi
- eventuelt egen lesekorreksjon med noe mer pluss-styrke
- prismatisk korreksjon av forier
- bruk av noe større skrift, eventuelt også økt ”spacing”
mellom ordene
Det er et åpent spørsmål om behovet for slike tiltak er
varig eller forbigående. En aktuell sammenligning er
effekten av konvergenstrening ved konvergensinsuffisiens;
mange av disse pasientene oppnår en bedring av symptomene som vedvarer også etter at man slutter å trene.
(Se f. eks. Gallaway M, Scheiman og Malhotra, 2002).
Tilsvarende effekter er rapportert for akkommodasjonstrening (Sterner, Abrahamson og Sjøstrøm, 2001). For en
vitenskapelig evaluering av slike tiltak burde det vært
gjennomført en randomisert studie. (En slik intervensjon
var planlagt i den aktuelle studien, men måtte utgå av
praktiske årsaker).
Barn med lesevansker, eventuelt sammen med subjektive
leseplager, bør gjennomgå en fullstendig øyeundersøkelse,
spesielt med vektlegging av variabler som kartlegger bruk
av øynene på nært hold. Hos disse barna bør man være
liberal med å korrigere selv små brytningsfeil, spesielt
langsynthet (hypermetropi). Egne briller til bruk på nært
hold bør eventuelt overveies.
(Rådene nedenfor er skrevet med henblikk på spesielle målgrupper, slik at de kan leses uavhengig av den øvrige teksten).
Råd til lærere
Undersøkelsen viser at et ikke ubetydelig antall elever i
barneskolens 7. klassetrinn må betegnes som lese/skrivesvake, og at synsrelaterte forhold kan være en
67 Optikeren 4/05
SINTEF
medvirkende faktor til lese-/skriveproblemer. Det er
derfor viktig at de elevene som har problemer på skolen og
ved lekselesing får sitt syn undersøkt av optiker eller øyelege.
Selv i tilfeller der det i ettertid viser seg at ”alt ved synet var
normalt”, vil en undersøkelse være berettiget og verdifull.
Det å i enkelttilfeller utelukke at synsproblemer er en
medvirkende faktor, vil alltid være fordelaktig. Og dersom
det skulle vise seg at barnet har synsproblemer som kan
være en medvirkende årsak, vil tiltak kunne settes inn for å
se om situasjonen bedrer seg. Dersom briller, synstrening
eller andre synsrelaterte tiltak utprøvd over noe tid ikke
skulle være til hjelp, vil man lettere kunne konkludere med
at lese-/skriveproblemene ikke er synsrelaterte, og heller
sette fokus på andre mulige medvirkende faktorer og
hjelpetiltak. Og for elever hvor synstiltakene viser seg å ha
god effekt, er det viktig å huske at synet kun er en medvirkende faktor – således bør andre igangsatte hjelpetiltak
nødvendigvis ikke opphøre.
Klasseforstandere og lærere som over noe tid observerer elever som har åpenbare problemer bør sørge for at
barnet blir henvist for utredning av synsfunksjonen.
Det er mange tegn og signaler som en lærer bør være
oppmerksom på fordi de kan være tegn på at synsfunksjonen er en medvirkende faktor for lese-/skrivesvakhet.
Noen slike tegn og signaler er: Vegring mot lesing, unormal
blunking/mysing, rapportering av svie og kløe i øynene,
lukker (eller holder hånden foran) et øye ved lesing,
problemer med å finne neste linje ved lesing og hyppig
hodepine.
Henvisning for synsundersøkelse bør skje gjennom
skolehelsetjenesten. Dette vil sikre en best mulig helhetlig
utredning av eleven, og at alle involverte parter i utredningsarbeidet i størst mulig grad sikres tilgang på verdifull
og nødvendig informasjon om barnet. Videre vil det
være en fordel at hver enkelt skole benytter noen utvalgte
optikere eller øyeleger som arbeider rutinemessig med
skolebarn. I vanskelige saker og tvilstilfeller vil innhenting
av en såkalt ”second opinion” ved gjennomføring av en
supplerende synsundersøkelse, være fordelaktig.
Dersom en synsutredning konkluderer med at tiltak i
form av brille eller lignende bør prøves ut, er det en fordel
at klasseforstanderen får informasjon om dette. Med innsikt i hvorfor et tiltak er anbefalt, hvordan en brille eventuelt bør benyttes, og hvor lenge tiltaket skal prøves ut, vil
læreren lettere kunne være med på å sikre optimal oppfølging. I de aller fleste tilfeller hvor et tiltak blir satt i verk
vil barnet bli innkalt til en etterkontroll hos optiker/øyelege
hvor effekten av tiltaket vil bli undersøkt og vurdert.
Råd til skolehelsetjenesten/helsesøster
Den synshelsekontrollen som kan foretas av skolehelsetjenesten alene, vil svært sjelden kunne avdekke en mulig
sammenheng mellom lese-/skrivesvakhet og synsfunksjonen. Enkel observasjon av øynene, måling av synsskarphet og enkle samsynstester vil ikke kunne avdekke
68 Optikeren 4/05
annet enn forholdsvis graverende defekter ved synet.
En synsutredning av lese-/skrivesvake elever bør baseres
på en mer detaljert undersøkelse foretatt av autorisert
øyehelsepersonell (optiker eller øyelege). I tillegg til en
omfattende kartlegging av elevens bakgrunn med hensyn
på helsetilstand (generell og øyehelse), subjektive plager
og symptomer, registrering av synsskarphet, refraksjon
osv., bør mer detaljerte og nyanserte forhold ved synsfunksjonen undersøkes. Dette gjelder spesielt for synsfunksjonen for syn på nært hold og øynenes evne til å
fokusere og samle blikket mot nærliggende objekter.
Det vil selvfølgelig være verdifullt å avdekke graverende
forhold ved synsfunksjonen og eksempelvis korrigere
store ukorrigerte synsfeil. Mange undersøkelser har
imidlertid vist at det ved lese-/skrivesvakhet sjelden
forekommer graverende defekter ved synet, men at det
snarere kan være mindre synsfeil og mer nyanserte
synsavvik i form av fokuseringsproblemer og små samsynsfeil, som kan være med på å gjøre lese-/skriveprosessen
vanskeligere. Lese-/skrivesvake elever bør derfor som en
del av den totale helsemessige og funksjonelle utredningen
få sitt syn undersøkt hos optiker eller øyelege.
Dersom mulig vil det være en fordel at hver enkelt
skole benytter noen utvalgte optikere eller øyeleger som
arbeider rutinemessig med skolebarn. Selv om alle som
er autorisert innen begge yrkesgrupper har formell kompetanse for å undersøke skolebarn, vil det være en fordel
at de fagpersonene som benyttes, har erfaring med å
forestå nyanserte synsundersøkelser av barn og arbeider
mer eller mindre regelmessig med dette. I vanskelige
saker og tvilstilfeller vil innhenting av en såkalt ”second
opinion”, ved gjennomføring av en supplerende synsundersøkelse, kunne være fordelaktig.
Ved henvisning via skolehelsetjenesten til optiker/øyelege
bør dette gjøres skriftlig og det som eventuelt måtte
foreligge av resultater fra allerede utførte utredninger og
undersøkelser, legges ved. Dette gjelder spesielt informasjon
fra lese-/skriveprøver og eventuelle målinger og observasjoner knyttet til synsfunksjonen gjort av skolehelsetjenesten.
Skriftlig henvisning vil være med på å sikre skriftlig tilbakemelding/epikrise fra optiker/øyelege.
Dersom en synsutredning konkluderer med at tiltak i
form av brille eller lignende bør prøves ut, vil det være en
fordel at klasseforstanderen informeres om dette. Med
innsikt i hvorfor et tiltak er anbefalt, hvordan en brille
eventuelt bør benyttes, og hvor lenge tiltaket skal prøves ut,
vil læreren lettere kunne være med på å sikre optimal
oppfølging. I de aller fleste tilfeller hvor et tiltak blir satt i
verk vil barnet bli innkalt til en etterkontroll hos optiker/
øyelege, hvor effekten av tiltaket vil bli undersøkt og vurdert.
Det bør vurderes om det skal utarbeides et standardisert
spørreskjema for subjektive plager som kan benyttes av skolehelsetjenesten/helsesøster. Skjemaet kan baseres på skjemaet i
denne undersøkelsen eller tilsvarende skjemaer som er utarbeidet andre steder (se for eks. Thomson & Evans, 1999).
Råd til optikere/øyeleger
Enhver synsundersøkelse av lese-/skrivesvake skolebarn
må inneholde en relevant utdypende anamnese, gjerne
supplert med utfylling av et spørreskjema. Det er viktig at
det settes av tilstrekkelig tid, både for denne samtalen, og
for de delundersøkelsene og testene som ønskes utført.
Optikere og øyeleger som skal undersøke synet til lese/skrivssvake skolebarn, bør arbeide regelmessig med
barn for å opparbeide seg nødvendig ekspertise på
området. Med kun sporadiske synsundersøkelser av barn
vil en slik nødvendig ekspertise vanskelig la seg opparbeide.
Hva som tas med i synsundersøkelsen vil variere sterkt
med hver enkelt elevs individuelle symptomer, tegn, synssituasjon, behov osv. Noen få enkelttester vil sjelden gi nok
informasjon for å avdekke en eventuell sammenheng
mellom pasientens problemer og synet, og således være et
alt for dårlig grunnlag for å anbefale en korreksjon eller
annen form for behandling. På den annen side vil en ukritisk
gjennomgang av en for lang standardisert liste over delundersøkelser og enkelttester kunne trøtte ut barnet, noe
som igjen kan føre til feilaktig diagnostisering og behandling.
En og samme synsvariabel kan ofte testes med forskjellige
instrumenter/testmetoder. Dersom et instrument, eller
en testmetode gir dårlig respons, bør et annet instrument/en annen testmetode velges. Ved utredning av
lese-/skrivesvake barn bør nyanserte tester for samsyn
og forhold rundt synsfunksjonen på nært hold, vektlegges spesielt. Denne undersøkelsen og annen nyere
forskning ser ut til å indikere at også nyanserte tester for
øyemotorikk og synsapparatets fleksibilitet og utholdenhet
bør inkluderes i synsundersøkelser av lese-/skrivesvake
barn.
Så lenge det ikke foreligger noen randomisert intervensjonstudie, er det vanskelig å komme med tunge behandlingsanbefalinger. Vi vil likevel anbefale den generelle
regel som også de fleste optikere og øyeleger bruker i dag,
nemlig å la kriteriene for optometrisk intervensjon hos
barn med lesevansker være videre enn det som ellers er
vanlig. Valg av tiltak kan sjelden baseres kun på noen få
enkeltmålinger, men må i større grad bygge på en helhetstenkning og klinisk erfaring. Oppfølging i form av
etterkontroll(er) er viktig for vurdering av tiltakets effekt.
Ved mistanke om svak hypermetropi, mindre forier
eller akkomodasjonsproblemer som medvirkende faktor
og mulig hjelp med brillekorreksjon bør bruk av utlånsbriller/prøvekorreksjon vurderes før endelig ordinering
og anbefaling av briller.
Ved skriftlig henvisning av elever fra skolehelsetjenesten
bør alltid en skriftlig epikrise sendes tilbake til henvisende instans. Denne epikrisen bør skrives på et folkelig
språk og kort oppsummere viktige funn og begrunnelse
for eventuelle anbefalte tiltak og videre oppfølging.
69 Optikeren 4/05
"2!.3*%
.9(%4%2
BARNEBRILLER
FRA PROVISTA
Det bør stilles store kvalitetskrav til barnebriller. De skal
tåle lek, sitte godt og være behagelige å ha på. For de minste
barna er stengene derfor gjerne avsluttet med gummierte
endestykker som sitter godt rundt ørene (ridestenger). Det
finnes også elastiske remmer til å ha rundt hodet – velegnet
for babyer og barn som ligger mye. Det blir hevdet at barn
bruker briller som de bruker sko og andre hverdagslige
produkter. Sammenligningen med klær og sko kan stemme
langt på vei. De har klare formeninger om hva de vil ha og
er på sin egen måte motebevisste og kvalitetsbevisste. Det er
kun for de aller minste at foreldrene bestemmer alt. Krav til
farger, stil og form er ikke mindre enn det mange voksne
krever. I tillegg kommer krav til holdbarhet og praktiske
hensyn til lek og fysisk aktivitet. Undersøkelser bekrefter at
barn ofte vektlegger form og farger, mens de voksne er
opptatt av kvalitet og pris.
Ved valg av briller til barn er det viktig at brillen er så lett
som mulig og sitter godt bak ørene og over nesen. Barn er
generelt mer uvørne enn voksne med brillene sine. Brillene
må tåle litt juling. Dersom brillen sitter godt på er det
mindre sjanse for at den faller av og blir ødelagt. Valg av
materialer som silikon i nesebroen og god utforming av
brillen som passer et barneansikt, sikrer at brillen blir
sittende på under aktiviteter.
ProVista har et godt utvalg i riktige barnebriller. Det
er nettopp av disse grunnene at barnebriller i det patenterte
materialet Titanflex fra Eschenbach har blitt så populære.
Populariteten skyldes at brillen er behagelig på. Den føles
superlett på samtidig som den er utrolig solid. Denne type
brille blir markedsført i noen land med slagordet “wear
and tear”. Det unike materialet i Eschenbach barnebriller
er Titanflex. Dette er en type “memory metal” som har en
unik kvalitet som skyldes en utprøvd kombinasjonen av
hard Titanium og det flexible Titanflex-materialet. Brillen
kan bøyes og bendes – og vender umiddelbart tilbake til
sin opprinnelige form. En annen fordel med materialet at
det er utrolig lett. Brillebrukeren merker knapt at brillen
sitter på.
Dersom barnet får irritasjoner, eksem eller rød hud av
brillen, kan dette skyldes en nikkelallergi. Selv om barnet
ikke har utviklet nikkelallergi kan det provoseres frem ved
irritasjon. Vi sier derfor at dersom barnet har en eller annen
form for allergi, anbefaler vi å velge en plastbrille eller en
titan brille. Titan er noe dyrere enn vanlig metall, men er
allergisikkert og i tillegg et veldig lett materiale. Alle barnebrillene fra Eschenbach er i titan og sikre mot nikkelallergi.
Eschenbach barnebriller markedsføres i Norge av ProVista
som alltid har annonse i Optikeren, så det skulle være lett å
finne frem til riktig telefon eller adresse.
Rolf Lund, ProVista AS
70 Optikeren 3/05
4/05
F
Fra optikk til optometri
Historieboka ”Fra optikk til optometri” ble gitt ut i forbindelse med NOFs 60-årsjubileum og tar for seg hele bransjens utvikling, hovedsakelig i perioden fra 1945 til 2005.
Den er skrevet av Inger Lewandowski og Stein Bruun.
Boka er på 317 sider og er inndelt i åtte kapitler, som
kan leses uavhengig av hverandre:
1. Den optiske forretningen
2. Optiske hjelpemidler
3. Optikerorganisasjonene
4. Leverandører og produsenter
5. Utøvelsen av optometrifaget
6. Utdanning og forskning
7. Lovregulering
8. Brukeraspektet
Bokas ordinære pris er kr. 200.
Alle medlemmer og bedriftsmedlemmer NOF og alle
medlemmer NOLF får en bok gratis.
Forsendelseskostnader må belastes den enkelte,
men ved at flere bestiller bok sammen vil disse
kostnadene kunne reduseres.
Forsendelseskostnader for 1-3 bøker: kr. 200
Forsendelseskostnader for 4-6 bøker: kr. 250
Forsendelseskostnader over 6 bøker: kr. 300
Kontaktlinser i Norge
Sekretariatet har fortsatt et lite opplag av denne boka
som kom ut i 1992. Den selges nå for kr. 100 pluss
forsendelseskostnader.
BESTILLINGSSLIPP – faxes til 23 35 54 40. Bøker kan også bestilles på [email protected]
Jeg/vi er medlem/mer av NOF og bestiller _____ antall bøker ”Fra optikk til optometri” gratis
Våre navn er: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Jeg/vi ønsker å kjøpe _____ antall bøker ”Fra optikk til optometri” for kr 200 + forsendelseskostnader
Jeg/vi ønsker å kjøpe _____ antall bøker ”Kontaktlinser i Norge” for kr 100 + forsendelseskostnader
Faktura sendes til: _______________________________________________________
_____________________________
Underskrift
71 Optikeren 4/05
TIL SALGS
OPTIKER MED
KONTAKTLINSEKOMPETANSE
Topcon autorefraktor
Topcon prosjektor
Topcon refraksjonsunit
pent brukt selges
Vi ønsker en positiv, dyktig og effektiv optiker til
vår ”nye” forretning på Grorud Senter, Oslo nord,
15 minutter fra sentrum.
Henvendelse 90 18 18 15
Hos oss har vi et interessant faglig miljø. Barn med
lesevansker er en gruppe vi jobber opp mot, og vi
samarbeider med skolehelsetjeneste, spesialpedagoger
og leger. Vi jobber noen dager hver måned sammen
med ”vår egen” øyelege.
OPTIKER SØKES
Vi tilbyr god lønn, bonusordning, faglig utvikling, 5
ukers ferie, normale åpningstider. Beliggende på
moderne kjøpesenter.
til vår forretning i Hammerfest.
Gode vilkår tilbys.
Finnmarksfordeler ang.studielån
og skatt
Tilsluttet C-optikk
Skriv en kortfattet søknad til:
Grorud Optik AS v/Espen Bentzon
Boks 70, 0905 Oslo
For nærmere oppl. kontakt:
Odd Jørgensen tlf.92037573
Stein Ditlefsen tlf 41650340
Grorud Optik AS
Grorud Senter, Oslo
[email protected]
Untitled-2 1
13-06-05 13:47:12
Interoptik Optiker Moen søker optiker/optometrist
Til vår optikerforretning i den trivelige småbyen Mysen
i Østfold søker vi ny optiker/optometrist.
Vår forretning er etablert i 1916 og flytter snart inn i store, nyoppussede lokaler i Mysen sentrum. Der vil vår nye medarbeider få muligheter til å forme sin egen arbeidshverdag og påvirke virksomhetens
utvikling i et fagmiljø som allerede består av 1 optiker/optometrist og
4 butikkansatte. Gode muligheter for personlig og faglig utvikling.
Foruten relevant utdanning som optiker/optometrist
ønsker vi at du:
• er resultatorientert
• er arbeidsvillig
• har gode samarbeidsevner
• har god menneskekunnskap og interesse for alle
kundegrupper
• har godt humør
Mysen ligger nær svenskegrensen, og er omgitt av fin natur med
turterreng. Lett adkomst til andre Østfoldbyer og til Oslo.
Hos oss får du et hyggelig arbeidsmiljø med gode kolleger.
Lønn og øvrige betingelser etter avtale.
Har du spørsmål om stillingen, kontakt Esben Günther,
tlf. 69 84 59 50, eller styreleder Inger Johansen, tlf. 69 88 30 83.
Søknad med CV, attester og referanser sendes
Interoptik Optiker Moen AS, Storgt. 2, 1850 Mysen, eller til
epost-adresse: [email protected] innen 15. august.
Interoptik med sine 84 butikker har hovedfokus på øyehelse, det optiske faget
og høy kvalitet på varesortimentet. Interoptik bruker hvert år store ressurser på
utvikling av de ansatte i kjeden når det gjelder fag, salg, service og ledelse.
72 Optikeren 4/05
Synsam er en landsdekkende optikerkjede med ca. 100
forretninger i Norge med en omsetning p ca. 500 mill kr.
Synsam er ogs representert i Sverige og Finland og har
en totalomsetning i Norden p ca 2 milliarder. Totalt er
Synsam Nordens største kjede innen optikk.
TIL
TIL VR FORRETNING
BRYNE OPTIKK SYNSAM
SØKER VI OPTIKER
helst med kontaktlinsekompetanse
Vr praksis og forretning ligger p Bryne som er mye nærmere Stavanger enn du tror.
Vi er totalt 12 medarbeidere hvorav 5 optikere.
En optiker har MSc optometriutdanning og en er under utdannelse.Hos oss gis det god anledning til videreutdanning p flere felt.
Vi arbeider i nært samarbeid med HMS-Rogaland og Norsk Synskirurgi. Dessuten er vi svært faglig aktive p mange omrder og har det
kjekt sammen p jobben.
Hvis du trenger et sted bo s har vi ledig stor leilighet i 2. etg. over
forretningen.
PS. Vi sponser Bryne Fotballklubb og har fast plass p tribunen.
Ta kontakt med Thomas Bergsaker p tlf.:
M: 91380932 P: 51625781 A: 51482243
Eller send skriftlig søknad med relevante opplysninger til:
P.B. 113
4349 Bryne
OPTIKER SØKES
Optiker med eller uten kontaktlinsekompetanse søkes til ca. 50% stilling hos
Vinderen Optik A/S. Vi er i dag to optikere med kl-kompetanse.
Vinderen Optik A/S, Slemdalsvn. 72, 0373 Oslo, Ring Anders på tlf. 22149893
Optikeren
annonsepriser 2005 ekskl. 25% merverdiavgift
Format
Størrelse
1/1 side
255 x 177 mm eller
4 farger
sideSort
Sort + 1
side
Sort + 2
303 x 213 mm
8.100
5.100
6.100
7.100
2/3 side
255 x 116 mm
7.100
4.100
5.100
6.100
1/2 side
255 x 88 mm eller
128 x 177 mm
6.100
3.100
4.100
5.100
1/3 side
85 x 177 mm
5.700
2.700
3.700
4.700
1/4 side
128 x 88 mm
5.100
2.100
3.100
4.100
1/8 side
64 x 88 mm
2. omslag
som 1/1 side
10.100
3. omslag
som 1/1 side
10.100
Bakside:
260 x 213 mm
10.100
1.100
Reservasjon av bestemt annonseplass (f.eks. annonse på høyre side i bladet) koster kr. 1000 ekstra.
Personlige medlemmer som søker jobb: gratis annonse
Bill. mrk. koster kr. 500 (ekspedisjonsgebyr)
Kjedekontoret for Interoptik søker
Produktsjef - optiker
Arbeidsoppgaver.
Produktsjefen vil være den faglige ansvarlige på kjedekontoret
ved inngåelse og oppfølging av kjedens innkjøpsavtaler av
brilleglass og kontaktlinser. Produktsjefen skal ivareta administrasjonen av kjedekontorets arbeid med bedriftsavtaler.
Produktsjefen vil være kjedekontorets ressurs vedr. alle optikkfaglig spørsmål ved markedsføringen, konseptutvikling og IT.
Produktsjefen samarbeider med kjedens råd og utvalg.
Kvalifikasjoner.
Produktsjefen må være utdannet optiker og ha praktisert i
optikkforretning. Erfaring fra optikkleverandørsiden er en fordel.
Produktsjefen må beherske engelsk skriftlig og muntlig.
Vi søker en selvstendig person som også har gode
samarbeidsevner.
Vi tilbyr konkurransedyktige betingelser og en utfordrende
stilling i et godt arbeidsmiljø.
For nærmere informasjon kan adm. dir. Håkon Fjeld-Hansen kontaktes på tlf. 67 51 85 50. Søknadsfrist 1/8.
Skriftlig søknad merket ”Produktsjef” sendes til Optikk Norge AS, Postboks 124, 1322 Høvik eller som e-post til [email protected]
Interoptik med sine 84 butikker har hovedfokus på øyehelse, det optiske faget
og høy kvalitet på varesortimentet. Interoptik bruker hvert år store ressurser på
utvikling av de ansatte i kjeden når det gjelder fag, salg, service og ledelse.
Master of Science
i Klinisk Optometri
Kurset vil fortsatt være et samarbeid
med Pennsylvania College of Optometry
(PCO) og nå også med Optikerskolen i
Randers.
Høgskolen i
Buskerud
– Institutt for
Du har altså fortsatt sjansen til at skaffe
deg en klinisk optometriutdanning på
høyt nivå, og kurset gir også direkte
godkjenning til å bruke diagnostiske
medikamenter.
Studiestart: 5. november 2005.
Studiet gjennomføres med weekendog praksissamlinger på Kongsberg,
i Randers og i USA, og prosjekter
fra din egen praksis.
Søknadsfristen er 1.oktober, men vi
vil svært gjerne motta søknader så
tidlig som mulig.
optometri og
synsvitenskap
vil høsten 2005
igjen starte opp et
Masterprogram
for skandinaviske optikere.
74 Optikeren 4/05
For nærmere opplysninger, kontakt:
Kursuskoordinator:
1.amauensis Gunnar Horgen (MSc,PhD, tlf. +47 32 86 96 55,
E-Mail:
[email protected]
Administrativ kontakt: Konsulent Berit Ulveraker, tlf + 47 32 86 96 48,
E-Mail: [email protected]
Se også www.hibu.no
A-Å
A-Å OM BRILLEINNFATNINGER
Chromium
Dr. Glyn Walsh diskuterer vanlige oppfatninger om brillematerialer
”Krom er et hardt, hvitt, skinnende metall”
Krom plettering er synonymt med 1950- og 60-årenes freidighet.
Til brillefatniger brukes imidlertid også en form som er behandlet
til sort overflate.
Cobalt (kobolt) og dets legeringer
”Kobolt er lett”
Det er ikke spesielt lett. Har omtrent samme materialtetthet som
kobber og nikkel.
”Krom brukes som plettring i fatninger”
Det er riktig, men det brukes også i noen av legeringende til de
andre metallene, blant annet rustfritt stål.
”Kobolt er sterk”
Kobolt og koboltlegeringer er ikke signifikant annerledes enn
nikkel og nikkellegeringer.
”Krom er trygt”
Dette er et av de få metallene, hvor det er blitt bevist at det
kan føre til ”carcinogenic” (en av årsakene til lungekreft ved
inhalering), mens det i berøring med hud kan forårsake
”brannskader” på huden.
”Kobolt gir ikke allergier”
Selv om dette har blitt hevdet av noen fatningleverandører er
det ikke sant. Det er ikke lett å se forskjellen på koboltlegeringer
og mange nikkel og kobber-nikkellegering, hvis de ikke er
merket. Kjemisk, mekanisk og allergimessig er koboltlegeringer
veldig lik nikkellegeringer.
Figur 1: Tilfeldige, så ordnede, fiberretninger
Composites (tilleggsmaterialer)
Figur 2: Karbonfiberfatning farget med lakk
samme vei, har materialet en tendens til å splittes opp. Hvis de
ikke har optimal blanding av retninger (hva det enn måtte bety for
det bestemte formålet) er styrken heller ikke optimal (figur 1 viser
tilfeldig og så ordnet fiberretninger). Da plast-fyllmaterialet ofte er
nylon vil det være veldig overraskende for disse fatningene hvis
det ferdige produktet ikke var svært sterkt.
”Karbonfiber er det tilleggsmaterialet som brukes i brillefatninger”
Fra midten av 1980-årene og frem til våre dager har
tilsetningsmaterialene (hvorav karbonfiber var mest populært)
gjennomgått en popularitetsfase, som ser ut til å ha blitt redusert
vesentlig de siste par årene. I brillefatninger består disse av fine
”Karbonfiber-fatninger er grå/sorte”
strå av et sterkt materiale innlagt i plast. Nesten alltid er de kalt
Dette er generelt riktig, selv om det ofte har en coating av farget
opp etter fibrene og ikke etter plasten, som de er lagt inn i. Det er
lakk (figur 2). Kevlar og fiberglass kan ha andre farger.
tre fibre som i en viss utstrekning har blitt brukt i brillefatninger:
karbonfiber, glassfiber og Kevlar. Et fjerde ”tilleggsmateriale”,
Referanser:
som riktignok ikke er relevant i denne sammenhengen, er en
1 Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological
konvensjonell metallforsterket plaststang hvor metallet er ”fiberet”
Profile for Chromium. U.S. Public Health Service, U.S. Department of
og plasten er ”fyllmaterialet”. Det er usikkert om noen ”copolyaHealth and Human Services, Atlanta, GA. 1998.
mid”-matrialer også brukes som tilleggsmaterialer i brillefatninger. 2 Serra-Baldrich E, Lluch M, Valero A, Malet A & Gimenez-Camarasa JM
”Tilleggsmaterialer i briller merkes med fibernavn”
Dette er ofte tilfelle, men ikke en generell regel. Men det må
huskes at tilleggsmaterialet oftest er ”fyllmatrialet” plast.
”Karbonfiber/fiberglass/Kevlar fatninger er sterkt”
Dette har ofte vært det store salgspoenget og selv om det kan
være sant, er fiberretningen det avgjørende. Hvis fibrene er lagt
(1995) Contact dermatitis: clinical review of 800 patients tested using the
standard European series. Allergol Immunopathol Madr. 23, 67-72
3 Wilkowska A, Grubska-Suchanek E, Karwacka I & Szarmach H (1996)
Contact allergy in children. Cutis. 58, 176-80
4 Lee. TY & Lam. TH (1996) Patch testing of 490 patients in Hong Kong.
Contact Dermatitis. 35, 23-26
5 Al-Sheikh OA & Gad-el-Rab M O (1996) Allergic contact dermatitis: clinical
features and profile of sensitizing allergens in Riyadh, Saudi Arabia. Int J
Dermatol. 35. 493-497
75 Optikeren 4/05
B
Returadr: Norges Optikerforbund
Øvre Slottsgt. 18/20
0157 Oslo
Nyt sommeren
Gled deg til høsten. Det gjør vi. Vi har noe spennende å vise deg.
God sommer!
We make it visible.
76 Optikeren 4/05
Carl Zeiss AS • 67 92 12 00 • www.zeiss.no

TEMA: Pediatrisk optometri

Transcription

Similar documents

Det som skjer i dag er historie i morgen!

Optikeren 03-2012

Hva er dette? (4

OPTIKEREN 6-2013

OPTIKEREN 6-2012

drama 4-2012 - Landslaget drama i skolen

Modeller for barns medvirkning-en eksempelsamling: Nordisk

Sammendrag av foredragene på TOBANO-konferansen 16.

Normal synsfunksjon HK Falkenberg

Luftforsvarets medisinske krav til luftpersonell

Information 11. april 2013

Ansøgning 0m fripladstilskud for skoleåret 2012/13

Eksperimentell språklæring i ekte Bakemester

brugsanvisning