3_Luan an - Phòng đào tạo sau đại học

i
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
-----------------------------
ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP THAY
ĐỔI HÀNH VI NHẰM TĂNG KHẢ NĂNG CHẦN ĐOÁN
SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI HUYỆN ĐẠI TỪ
TỈNH THÁI NGUYÊN, NĂM 2008 VÀ 2011
Luận án tiến sỹ: Chuyên ngành Y tế công cộng
Mã số: 62.72.03.01
Hà Nội, 2014
ii
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
-----------------------------
BÙI THỊ TÚ QUYÊN
ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP THAY ĐỔI
HÀNH VI NHẰM TĂNG KHẢ NĂNG CHẦN ĐOÁN
SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI HUYỆN ĐẠI TỪ
TỈNH THÁI NGUYÊN, NĂM 2008 VÀ 2011
Luận án tiến sỹ: Chuyên ngành Y tế công cộng
Mã số: 62.72.03.01
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Cự Linh
PGS.TS Lê Anh Tuấn
Hà Nội, 2014
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên
cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả
trong luận án là trung thực và chưa được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Bùi Thị Tú Quyên
ii
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học
Y tế công cộng, các Thầy Cô giáo, các bạn đồng nghiệp và các Khoa -Phòng
liên quan của Trường đã tạo điều kiện giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm với tôi
trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sĩ Bùi Thị Thu Hà đã chia sẻ
kinh nghiệm cũng như hỗ trợ về ý tưởng, nội dung nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ
Lê Cự Linh và cố Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Anh Tuấn, những người Thầy tâm
huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi
và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận án.
Tôi xin cảm ơn dự án hợp tác giữa Trường Đại học Y tế Công cộng và Ủy
ban Y tế Hà Lan –Việt Nam đã hỗ trợ một phần kinh phí giúp tôi triển khai các
hoạt động nghiên cứu tại thực địa.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Uỷ ban nhân dân xã, Trạm Y tế xã,
các cán bộ Y tế xã, các cộng tác viên y tế thôn bản, các phụ nữ có chồng thuộc
12 xã/ thị trấn thuộc hai huyện Đại Từ và Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên: Khôi Kỳ,
Mỹ Yên, Hùng Sơn, Hà Thượng, Lục Ba, Phú Thịnh (huyện Đại Từ), Cây Thị,
Hợp Tiến, Chùa Hang, Hòa Bình, Trại Cau, Hóa Thượng (huyện Đồng Hỷ) đã
giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới các thày cô giáo khoa Y tế công cộng
trường Đại học Y dược Thái Nguyên, Thạc sỹ Bùi Thị Phương- Giảng viên
trường Cao đẳng y tế Hà Nội, Thạc sỹ Võ Hoài Nam- Giám đốc trung tâm Y tế
huyện Đại Từ; các cán bộ Trung tâm Y tế huyện Đại Từ và Đồng Hỷ, sinh viên
trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, cử nhân Cao Thị Thu Hoa đã nhiệt tình
giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai can thiệp và thu thập số liệu tại thực địa.
Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới những người thân trong Gia
đình của tôi, đã động viên và hỗ trợ rất lớn để tôi hoàn thành luận án.
iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................................................i LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................................................ ii ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................................... 4 1.1. Hệ thống hóa về chửa ngoài tử cung ............................................................................................ 4 1.2. Phòng chửa ngoài tử cung .......................................................................................................... 20 1.3. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung ................................... 22 1.4. Mô hình thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung ..................... 25 1.5. Thông tin chung về địa bàn can thiệp ....................................................................................... 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................ 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................................. 36 2.2 Địa điểm nghiên cứu .................................................................................................................... 36 2.3 Thời gian nghiên cứu ................................................................................................................... 37 2.4 Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................................................... 37 2.5 Mẫu và phương pháp chọn mẫu.................................................................................................. 38 2.6 Biến số, chỉ số của nghiên cứu ................................................................................................... 40 2.7 Một số khái niệm, cách tính chỉ số dùng trong nghiên cứu ........................................................ 43 2.8 Thử nghiệm công cụ .................................................................................................................... 43 2.9 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu ........................................................................................ 43 2.10 Điều tra viên, giám sát viên ....................................................................................................... 44 2.11 Qui trình thu thập số liệu ........................................................................................................... 44 2.12 Các hoạt động can thiệp ............................................................................................................. 47 2.13 Quản lý, phân tích, sử dụng số liệu ............................................................................................ 55 2.14 Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................................................... 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 57 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 57 3.2. Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về chửa ngoài tử
cung trước và sau can thiệp theo mô hình PRECEED – PROCEDE ........................................... 60 3.2.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng ................................................................................. 60 3.2.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép .......................................................................................... 69 3.2.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường ...................................................................................... 71 iv
3.2.4 Sự thay đổi về kiến thức, thái độ, thực hành chung của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm
chửa ngoài tử cung ....................................................................................................................... 72 3.3. Sự thay đổi kiến thức, thực hành của cán bộ y tế trước và sau can thiệp ................................... 77 3.3.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng ................................................................................. 77 3.3.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép .......................................................................................... 85 3.3.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường ...................................................................................... 86 3.3.4 Sự thay đổi về kiến thức, thực hành chung của cán bộ y tế hướng tới chẩn đoán sớm chửa
ngoài tử cung ................................................................................................................................ 87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................................................... 92 4.1 Kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ và
huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên .............................................................................................. 93 4.2 Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế có liên quan đến chửa ngoài tử cung tại địa bàn nghiên
cứu trước và sau can thiệp .......................................................................................................... 103 4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu .......................................................................................... 112 KẾT LUẬN ......................................................................................................................................... 116 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................. 118 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................................. 119 PHỤ LỤC ............................................................................................................................................ 126 PHỤ LỤC 1: GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU .......................................................... 126 PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN PHỤ NỮ ............................................................................... 130 PHỤ LỤC 3: PHIẾU PHỎNG CÁN BỘ Y TẾ ............................................................................... 140 PHỤ LỤC 4: THÔNG TIN ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU .................................................................. 146 PHỤ LỤC 5: CÁC PHƯƠNG ÁN TÍNH TOÁN CỠ MẪU ........................................................... 147 PHỤ LỤC 6: CÁCH TÍNH ĐIỂM KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH ................................ 148 PHỤ LỤC 7: NỘI DUNG CHUYÊN MÔN THAM KHẢO VỀ CNTC ........................................ 151 PHỤ LỤC 8: HƯỚNG DẪN NỘI DUNG TẬP HUẤN ................................................................. 157 PHỤ LỤC 9: CHẨN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG .................................................... 158 PHỤ LỤC 10: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HỌP TRUYỀN THÔNG ............................................. 163 PHỤ LỤC 11: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN ................................ 164 PHỤ LỤC 12: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI XÃ ............................................... 166 PHỤ LỤC 13: DANH SÁCH PHỤ NỮ NHẬN TỜ RƠI ............................................................... 168 PHỤ LỤC 14: BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ TỜ RƠI ........................................................................ 169 PHỤ LỤC 15: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU........................................................................ 170 PHỤ LỤC 16: TỜ RƠI .................................................................................................................... 173 PHỤ LỤC 17: BÀI TRÌNH BÀY .................................................................................................... 174 v
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp [30] ........................................... 6 Hình 1.2: Sự thay đổi của β-hCG khi mắc chửa ngoài tử cung ................................. 19 Hình 1.3: Mô hình PRECEDE-PROCEED ................................................................ 29 Hình 1.4: Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên ........................................................ 35 Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 37 Hình 2.2: PRECEDE-PROCEED VÀ CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC Ở ĐẠI TỪ .......... 49 vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Các xã được chọn vào nghiên cứu ...................................................................... 39 Bảng 2.2: Các biến số chính của công cụ định lượng ......................................................... 40 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của phụ nữ có chồng trước can thiệp ...................................... 57 Bảng 3.2: Nguồn thông tin về SKSS, CNTC phụ nữ thường nhận trước can thiệp ............. 59 Bảng 3.3: Thông tin chung về cán bộ y tế trước can thiệp .................................................. 60 Bảng 3.4: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT ...................... 61 Bảng 3.5: Kiến thức về chửa ngoài tử cung của phụ nữ 15-49 tuổi .................................... 63 Bảng 3.6: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau CT ........... 64 Bảng 3.7: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp ................... 65 Bảng 3.8: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp ................... 67 Bảng 3.9: Thời điểm khám thai lần đầu của phụ nữ mang thai/ sinh đẻ ............................. 70 Bảng 3.10: Thử thai và siêu âm thai ở phụ nữ có thai trước và sau can thiệp ................... 70 Bảng 3.11: Sự thay đổi kiến thức chung về chửa ngoài tử cung ở phụ nữ có chồng trước và
sau can thiệp ........................................................................................................................ 72 Bảng 3.12: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở PNCC trước và sau
can thiệp*............................................................................................................................. 73 Bảng 3.13: Thái độ về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp ..................... 74 Bảng 3.14: Mô hình đa biến về sự thay đổi thái độ với CNTC ở PNCC trước và sau can
thiệp* .................................................................................................................................... 74 Bảng 3.15: Thực hành về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp ................ 75 Bảng 3.16: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành phòng CNTC ở PNCC trước và sau
can thiệp* ............................................................................................................................. 76 Bảng 3.17: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới
chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng .................................................. 76 Bảng 3.18: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT của cán bộ y tế
............................................................................................................................................. 78 Bảng 3.19: Kiến thức về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp ..................................... 80 Bảng 3.20: Kiến thức của CBYT về xử trí CNTC trước và sau can thiệp ........................... 82 Bảng 3.21: Kiến thức của cán bộ y tế về tai biến/ hậu quả của chửa ngoài tử cung .......... 84 vii
Bảng 3.22: Thực hành các bước khám thai định kỳ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của
CBYT trước và sau can thiệp ............................................................................................... 85 Bảng 3.23: Thực hành trong xử trí CNTC của CBYT trước và sau can thiệp..................... 86 Bảng 3.24: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau can thiệp
của cán bộ y tế ..................................................................................................................... 87 Bảng 3.25: Sự thay đổi kiến thức chung về CNTC trước và sau CT của CBYT .................. 88 Bảng 3.26: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở CBYT trước và sau
can thiệp*............................................................................................................................. 88 Bảng 3.27: Thực hành về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp ................................... 89 Bảng 3.28: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở
CBYT trước và sau can thiệp* .............................................................................................. 90 Bảng 3.29: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thực hành hướng tới chẩn đoán
sớm chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế ............................................................................. 91 Bảng PL.1: Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu (số liệu năm 2008) .......................... 146 Bảng PL.2: Các phương án tính toán cỡ mẫu được cân nhắc .......................................... 147 DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố phụ nữ có chồng tham gia sau can thiệp .......................................... 58 Biểu đồ 3.2: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai đối tượng nghiên cứu
biết trong số 3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp ....................................... 62 Biểu đồ 3.3: Phân bố số lượng dấu hiệu chửa ngoài tử cung đối tượng nghiên cứu biết
trước và sau can thiệp.......................................................................................................... 64 Biểu đồ 3.4: Thực hành đi khám thai của PNCC trước và sau can thiệp ........................... 69 Biểu đồ 3.5: Phân bố phụ nữ có thai/ sinh con được CBYT tư vấn ..................................... 71 Biểu đồ 3.6: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai cán bộ y tế biết trong số
3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp ............................................................ 79 Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ cán bộ y tế định nghĩa đúng về chửa ngoài tử cung trước và sau
can thiệp............................................................................................................................... 79 Biểu đồ 3.8: Thực hành của CBYT trong thử thai và giới thiệu siêu âm............................. 85 viii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BPTT
BVBMTE
BVĐK
CBYT
CNTC
CSHQ
DCTC
DSS
ĐLC
ĐTV
GSV
HQCT
KTC95%
LTQĐTD
MTX
NC
NCS
NCSK
OR
PN
PNCC
PNCT
QHTD
RTIs
SAAĐ
SKSS
TB
TĐ
TH
TT-GDSK
TTON
VNĐSD
VTC
β-hCG
Biện pháp tránh thai
Bảo vệ Bà mẹ- Trẻ em
Bệnh viện đa khoa
Cán bộ Y tế
Chửa ngoài tử cung
Chỉ số hiệu quả
Dụng cụ tử cung
Hệ thống giám sát dân số học
Độ lệch chuẩn
Điều tra viên
Giám sát viên
Hiệu quả can thiệp
Khoảng tin cậy 95%
Lây truyền qua đường tình dục
Methotrexate
Nghiên cứu
Nghiên cứu sinh
Nâng cao sức khỏe
Tỷ số chênh (Odds Ratio)
Phụ nữ
Phụ nữ có chồng
Phụ nữ có thai
Quan hệ tình dục
Bệnh viêm nhiễm đường sinh sản
Siêu âm âm đạo
Sức khỏe sinh sản
Trung bình
Thái độ
Thực hành
Truyền thông giáo dục sức khỏe
Thụ tinh ống nghiệm
Viêm nhiễm đường sinh dục
Vòi tử cung
Beta- Human Chorionic Gonadotrophin
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) hay còn được gọi là chửa lạc chỗ là trường hợp
trứng đã được thụ tinh nhưng không làm tổ và phát triển ở buồng tử cung. Bình
thường trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, rồi di chuyển về buồng tử
cung để làm tổ. Nếu trứng không di chuyển, hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi
dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay
trong ổ bụng, sẽ gây ra chửa ngoài tử cung [16].
Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa cần phải được chẩn đoán và xử
trí kịp thời nếu không có thể dẫn đến vỡ khối chửa và gây ngập máu trong ổ bụng,
gây tử vong mẹ. Có tới 9% tử vong ở phụ nữ có thai trong vòng 3 tháng đầu là do
CNTC vỡ [29]. CNTC là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh và tử vong mẹ trên
toàn Thế Giới [77]. Cho dù hiện nay có những tiến bộ đáng kể về y khoa trong việc
chẩn đoán và điều trị, CNTC vẫn là nguyên nhân chính trong tử vong mẹ trong giai
đoạn 3 tháng đầu thai kỳ. Ở Việt Nam, CNTC là một biến chứng nguy hiểm gây tử
vong cao ở phụ nữ có thai, phương pháp điều trị cơ bản hiện tại ở Việt Nam vẫn là
phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật cấp cứu khi có vỡ CNTC.
Đại Từ là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên với dân số là 167.988
bao gồm nhiều dân tộc sinh sống. Trong huyện có một bệnh viện huyện và 31 trạm
y tế xã, bệnh viện huyện đã phải tiếp nhận những trường hợp CNTC vỡ vào mổ cấp
cứu trong tình trạng nguy kịch, với những tình huống này các bác sỹ cũng còn rất
ngần ngại khi phải xử trí.Trong những trường hợp phát hiện CNTC sớm (chưa vỡ)
họ đều giới thiệu chuyển tuyến trên điều trị. Cả bệnh viện chỉ có 1 máy siêu âm
phục vụ khoảng hơn 100 bệnh nhân/ngày. Chưa có ai sử dụng siêu âm đầu dò âm
đạo để chẩn đoán CNTC ở Đại Từ. Do vậy, việc chẩn đoán CNTC sớm còn gặp
nhiều khó khăn. Câu hỏi đặt ra làm sao để có thể chẩn đoán sớm CNTC, xử trí sớm
để có thể giảm thiểu tối đa hậu quả của CNTC gây ra cho phụ nữ tuổi sinh đẻ nói
riêng cũng như chất lượng dân số huyện Đại Từ nói chung?
2
Cho đến nay, trên địa bàn huyện Đại Từ chưa có một nghiên cứu nào về tình
hình CNTC trong cộng đồng phụ nữ tuổi sinh đẻ, nghiên cứu các yếu tố nguy cơ
gây CNTC, lý do vì sao hầu hết các trường hợp CNTC đều đến muộn? liệu có giải
pháp nào có thể giúp phát hiện và xử trí sớm CNTC, tiến tới hạn chế CNTC trên
địa bàn? Vì những lý do đó chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu: “Đánh giá chương
trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài
tử cung tại huyện Đại Từ- Thái Nguyên, năm 2008 và năm 2011”
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của phụ nữ có chồng tại huyện Đại
Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau
can thiệp, năm 2008 và 2011.
2. Đánh giá kiến thức và thực hành của cán bộ y tế tại huyện Đại Từ, huyện
Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp,
năm 2008 và 2011.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hệ thống hóa về chửa ngoài tử cung
1.1.1. Sinh lý sinh sản và chửa ngoài tử cung
Sự phát triển của con người trải qua nhiều giai đoạn: thụ tinh, phân chia trứng
đã thụ tinh, phôi dâu, phôi nang, phôi vị, phôi thần kinh và tạo cơ quan [16]. Khi
được phóng thích ra khỏi buồng trứng, noãn được bọc từ trong ra ngoài bởi màng
trong suốt và một lớp tế bào nang. Noãn được loa vòi tử cung hứng lấy và rơi vào
lòng vòi tử cung rồi được vận chuyển về tử cung. Trên đường di chuyển nếu gặp
tinh trùng noãn sẽ được thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng noãn sẽ thoái hóa và bị
thực bào bởi các đại thực bào. Thường sự thụ tinh sẽ xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung
và thời gian di chuyển của noãn trong vòi tử cung sẽ từ 6-7 ngày [16]. Sự di chuyển
của phôi vào buồng tử cung nhờ 3 yếu tố: 1) Sự co bóp của cơ vòi tử cung; 2) sự
chuyển động của các lông ở cực ngọn của tế bào biểu mô phủ niêm mạc vòi và 3)
tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung [1], [16].
Chửa ngoài tử cung (CNTC): Là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở
ngoài tử cung [16]. Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như
vòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng
làm tổ và phát triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích
thích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để
đảm bảo sự phát triển của thai. Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây
chết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai
làm tổ [16]. Vì vậy dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong 3 tháng đầu của thai kỳ của
CNTC sẽ là chậm kinh, đau bụng và ra máu [16], [19], [95].
1.1.2. Tỷ lệ mắc chửa ngoài tử cung
Tỷ lệ mới mắc của CNTC có xu hướng tăng lên trên toàn Thế giới, tỷ lệ mới
mắc rất khác nhau ở các nước phát triển và đang phát triển, nhìn chung tỷ lệ này là
khoảng 0,8%-4,4% [42], [51], [59], [77], [87]. Tỷ lệ CNTC ở Châu Âu và Mỹ là
khoảng 1%-2% phụ nữ mang thai [51], [76], [80]. Cũng có những nước tỷ lệ mắc
CNTC thấp hơn hẳn như ở Pháp tỷ lệ này vào năm 2002 là khoảng 0,1% trong
5
nhóm phụ nữ 15-49 tuổi [37]. Ở các nước phát triển hiện nay vẫn có xu hướng tăng
lên của CNTC, nhưng tỷ lệ tử vong do CNTC lại giảm. Nghiên cứu của Britton
Trabert và cộng sự [88] được tiến hành trên quần thể của phụ nữ tuổi sinh đẻ 15-44
tuổi của Washington và Idaho trong giai đoạn từ 1/1/1993 đến 31/12/2007 cho thấy
tỷ suất mắc CNTC hiệu chỉnh theo tuổi trong giai đoạn 1993-2007 là 17,9/10.000
phụ nữ-năm. Tỷ suất này trong các năm từ 1993-2004 gần như tương đương và tăng
trong 3 năm cuối (2005-2007), trong giai đoạn này tỷ suất mắc CNTC là
21,1/10.000 phụ nữ-năm. Nếu tính theo phụ nữ mang thai thì tỷ suất mắc CNTC
tăng dần trong giai đoạn 15 năm (1993-2007) từ 19,2/1.000 phụ nữ mang thai lên
26,2 [88].Việc gia tăng của tỷ suất mới mắc CNTC liên quan đến tăng tỷ suất mắc
viêm nhiễm đường sinh dục, việc điều trị vô sinh, tình trạng hút thuốc lá, v.v. ở phụ
nữ [37], [80].
Tương tự như xu hướng của Thế Giới, tỷ lệ CNTC ở Việt Nam cũng có xu
hướng gia tăng. Số liệu ghi nhận tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ
CNTC tăng từ 1,16% (1988-1992) lên 2,51% (1995) và 4,04% (2002-2003) [19].
Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà và cộng sự [3] tại Chí Linh- Hải Dương cho
thấy tỷ lệ đã từng mắc CNTC ở phụ nữ dưới 49 tuổi có chồng là 2,4%.
CNTC có thể gây tử vong cho thai phụ khi vỡ khối chửa do tình trạng shock
do mất máu cấp [80]. Tỷ suất tử vong mẹ do CNTC ở Florida- Mỹ đã tăng từ 0,6
trường hợp tử vong/ 100.000 trẻ đẻ sống trong giai đoạn 1999-2008 lên 2,5 trong
giai đoạn 2009-2010 [75]. Ở các nước phát triển số liệu từ 1997-2002 cho thấy tử
vong do CNTC chiếm khoảng 4,9% các trường hợp tử vong có liên quan đến sinh
đẻ [89]. Ở Anh, CNTC là nguyên nhân tử vong của 26% các trường hợp tử vong mẹ
ở giai đoạn sớm của thai kỳ trong các năm từ 2003-2005 [89]. Nguyên nhân tỷ suất
tử vong mẹ do CNTC tăng có liên quan đến việc sử dụng các chất gây nghiện và
việc trì hoãn đi khám thai của phụ nữ mang thai [75]. Tuy vậy, số liệu ở Mỹ cho
thấy tỷ suất tử vong do CNTC lại giảm 56,6% (từ 1,15/100.000 trẻ đẻ sống xuống
còn 0,5) trong giai đoạn 1980-1984 so với giai đoạn 2003-2007 [38]. Dự báo tỷ suất
này sẽ vào khoảng 0,36/100.000 trẻ đẻ sống ở giai đoạn 2013-2017.
6
1.1.3. Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp
- Chửa ở vòi tử cung: Là dạng chửa ngoài tử cung hay gặp nhất với tỷ lệ trên
98% [65], [76], [80], [83], [87]. Có nhiều phương pháp điều trị CNTC ở vòi tử cung
nhưng nhìn chung nguyên tắc điều trị CNTC là 1) Giải quyết khối chửa; 2) Giảm tối
đa tỷ lệ tử vong; 3) Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung; 4) Duy trì khả năng sinh sản.
- Chửa ở ống cổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng đã thụ tinh ngay tại ống cổ
tử cung. Tỷ suất chửa ống cổ tử cung là 1/16.000 thai nghén và chiếm tỷ lệ khoảng
7-12% các trường hợp CNTC [24].
Chửa kẽ
Chửa eo
Ổ bụng
Chửa bóng VTC
Chửa loa vòi
Buồng trứng
trứng
Cổ tử cung
Hình 1.1: Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp [30]
- Chửa trong ổ bụng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh trong ổ bụng. Tỷ lệ
chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1,3% các trường hợp CNTC [24], [65], [69], [83].
Sự làm tổ của trứng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng như dây chằng
rộng, mạc treo đại tràng, mạc nối lớn, mạc treo tiểu tràng, tá tràng và ít hơn là ở
khoang phúc mạc, một số ít trường hợp khối chửa ở gan hoặc lách.
- Chửa ở buồng trứng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh tại buồng trứng. Chửa
buồng trứng chiếm tỷ lệ từ 0,15-3,2% các trường hợp CNTC [24], [69], [83], nguồn
cung cấp máu cho buồng trứng dồi dào nên khi vỡ sẽ rất nguy hiểm do chảy máu ồ
ạt. Chửa buồng trứng thường gây sảy vào ổ bụng trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai
nghén, một số ít trường hợp cũng có thể phát triển đến đủ tháng.
- Chửa ở sừng tử cung (chửa kẽ): Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn
VTC nằm trong thành tử cung, đoạn tử cung dài khoảng 1cm, nằm chếch lên trên và
7
ra ngoài, đầu trong nối với miệng lỗ tử cung vòi và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo
nằm phía ngoài tử cung. Đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy
hiểm, chửa kẽ chiếm khoảng 1,5%-3% các trường hợp CNTC [24], [69], [83].
- Chửa ở vết mổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở thành tử cung có
liên quan tới sẹo mổ, có thể nói đây là thể CNTC hiếm gặp nhất [69]. Chửa vết mổ
thường được chẩn đoán muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tính
mạng người bệnh vì các triệu chứng lâm sàng không điển hình.
- Chửa trong dây chằng rộng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh giữa hai lá của
dây chằng rộng, rất hiếm gặp. Đa số chửa trong dây chằng rộng là kết quả của sự
làm tổ thứ phát sau khi khối chửa nguyên phát ở VTC vỡ vào nền dây chằng rộng.
1.1.4. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung
1.1.4.1. Nguyên nhân cơ học
- Tổn thương VTC do viêm nhiễm [16]: Viêm VTC làm cho thành VTC dày,
cứng, giảm nhu động, giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố đẩy
của lông tế bào kèm theo đó là luồng dịch trong lòng VTC đặc lại, dẫn tới làm chậm
quá trình vận chuyển của trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC, cuối cùng là CNTC.
- Khối u ở VTC [16]: Các khối u ở VTC có thể lành tính hay ác tính, chèn ép
hoặc phát triển vào lòng VTC gây hẹp. Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử
cung gặp phải chỗ tắc làm tổ tại đó gây CNTC.
- Sự bất thường của VTC [16]: Do cấu trúc giải phẫu của VTC không hoàn
chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp phần gây CNTC.
1.1.4.2. Nguyên nhân cơ năng
- Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng
qua VTC bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và quãng đường di
chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung [16].
- Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay đổi
sự co bóp của VTC hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông mao trong lòng
VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây CNTC [15].
8
- Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc
do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong lòng VTC, do đó
phôi bị giữ lại gây CNTC [15].
1.1.5.Các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung
Hiện tại còn nhiều tranh luận liên quan đến nguyên nhân gây ra CNTC. Tuy
nhiên có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ (YTNC) liên quan đến
CNTC chủ yếu được chia làm 3 nhóm [71]: 1) Nguy cơ cao; 2) Nguy cơ trung bình
và 3) Nguy cơ thấp.
1.1.5.1. Tuổi và tuổi quan hệ tình dục lần đầu
Nhiều tác giả đề cập nguy cơ CNTC tăng dần theo nhóm tuổi [31], [80], [83],
[86], [89], [95]. Nguy cơ CNTC ở nhóm tuổi 30-34 cao gấp 1,5 lần nhóm tuổi 2529, gấp 2 lần nhóm tuổi dưới 24; nguy cơ này ở nhóm tuổi 35-39 cao gấp 2,1 lần so
với nhóm tuổi 25-29 và gấp 2,5 lần nhóm dưới 24; và ở nhóm tuổi từ trên 40 tuổi so
với các nhóm tuổi 25-29 và dưới 24 lần lượt là 3,4 lần và 5,7 lần [31], [86]. Nghiên
cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền tại Bệnh Viện E cho thấy nguy cơ tương đối mắc
CNTC ở nhóm tuổi 30 trở lên cao gấp 3,37 lần nhóm dưới 30 tuổi [5]. Tuổi không
những là YTNC của CNTC mà còn là YTNC của CNTC nhắc lại [11].
Một số NC cũng chỉ ra tuổi có quan hệ tình dục (QHTD) lần đầu có liên quan
đến CNTC [31], [90]. Những phụ nữ có QHTD lần đầu sớm (dưới 18 tuổi) có nguy
cơ mắc CNTC cao hơn những phụ nữ có QHTD lần đầu khi trên 18 tuổi.
1.1.5.2.
Tiền sử phẫu thuật vùng chậu
Tiền sử phẫu thuật VTC và triệt sản VTC có liên quan với CNTC [5], [21],
[31], [80], [89]. Những người có tiền sử phẫu thuật VTC có nguy cơ mắc CNTC
cao gấp 8,8 lần (95%CI: 6,4-12,3) những người không có tiền sử phẫu thuật [31],
nguy cơ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền là 5,1 lần [5]. Trong
nghiên cứu của Tharaux và cộng sự [86] những người có tiền sử phẫu thuật vùng
khung chậu có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 5,8 lần những người không có tiền sử
phẫu thuật. Cá biệt có nghiên cứu gần đây của Phạm Văn Tự ở bệnh viện Trung
Ương Huế cho thấy phẫu thuật VTC làm tăng khả năng CNTC gấp 57 lần những
người không phẫu thuật [21].
9
Mổ đẻ cũng được đề cập là nguy cơ của CNTC cho lần có thai sau, nghiên cứu
tại bệnh viện Trung Ương Huế trên 518 thai phụ (74 trường hợp CNTC) thì những
người mổ lấy thai có nguy cơ mắc CNTC lần mang thai sau cao gấp 5,3 lần những
người không mổ lấy thai [21].
1.1.5.3.
Tiền sử chửa ngoài tử cung
Tiền sử CNTC làm tăng nguy cơ CNTC thứ phát [21], [51], [80], [85], [86],
[89], [95], nghiên cứu của Bouyer [31] cho thấy những người có tiền sử CNTC một
lần thì nguy cơ mắc lại CNTC cao gấp 12,5 lần (CI95%: 7,5-20,9) những người
không có tiền sử CNTC, nguy cơ này ở những người đã mắc CNTC từ 2 lần trở lên
là 76,6 lần [31]. Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa trên 420 phụ nữ mắc
CNTC thì tỷ lệ CNTC nhắc lại trong giai đoạn 2002-2003 là 11,5% [11], tỷ lệ này
trong 124 phụ nữ mắc CNTC được chẩn đoán và xử trí muộn là 11,3% [12]. Nghiên
cứu bệnh chứng của Karaer và cộng sự [54] cũng cho thấy những người có tiền sử
mắc CNTC có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 13,1 lần (CI95%: 2,8–61,4) những
người không có tiền sử, nguy cơ này trong nghiên cứu của tác giả Khin tại
Myanmar lên tới 28,3 (CI95%: 5,8-138,8) [55].
1.1.5.4.
Tiền sử nạo hút thai
Trong một số nghiên cứu các tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa nạo
hút thai và CNTC, tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu khác lại chứng minh có mối
liên quan chặt chẽ giữa nạo hút thai và CNTC [2], [5], [13], [21], [22], [31], [54],
[90]. Nguy cơ CNTC cao hơn ở phụ nữ có tiền sử nạo phá thai trước đó, những phụ
nữ nạo hút thai 1 lần có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 1,5 – 3,0 lần những phụ nữ
không nạo hút thai [13], [21], [31], [37], [54], [59], [95]. Nguy cơ này ở những phụ
nữ đã nạo hút thai từ 2 lần trở lên cao hơn khoảng 2,2 đến 7 lần so với nhóm không
nạo hút thai [31], [86]. Tỷ suất mới mắc CNTC ở những phụ nữ có tiền sử nạo hút
thai trước đó là 24/1.000 người [90]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Hùng
[13] tại Chí Linh- Hải Dương cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở những phụ nữ đã từng
nạo hút thai cao gấp 3 lần (CI95% từ 1,5-6,0) so với những phụ nữ chưa từng nạo
hút thai. Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cho tỷ suất chênh mắc CNTC giữa nhóm có
tiền sử hút điều hòa kinh nguyệt ngay trước lần có thai này và nhóm không hút là
10
4,4; những đối tượng càng hút điều hòa kinh nguyệt nhiều thì nguy cơ mắc CNTC
càng cao [22]. Đặc biệt trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền [5] nguy cơ
mắc CNTC ở nhóm phụ nữ nạo hút thai 1-2 lần và nhóm trên 2 lần cao gấp nhóm
chưa nạo hút lần lượt là 4 lần và 11 lần. Nghiên cứu của Phạm Văn Tự còn cho thấy
nguy cơ mắc CNTC ở nhóm nạo hút thai 2 lần cao hơn nhóm chưa nạo hút thai đến
33 lần [21].
1.1.5.5. Các phương pháp tránh thai
Nhìn chung các phương pháp tránh thai đều sẽ làm giảm nguy cơ mắc CNTC
vì làm giảm khả năng có thai [51], [89]. Tuy nhiên khi phương pháp tránh thai thất
bại thì đặt dụng cụ tử cung (DCTC) sẽ làm tăng nguy cơ mắc CNTC [5], [13], [21],
[31], [54], [86], [95], những người sử dụng DCTC để tránh thai có nguy cơ mắc
CNTC cao gấp 2 đến 6 lần những người không đặt DCTC. Ngoài ra những người có
thai sau khi đã thắt ống dẫn trứng cũng có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 9,3 lần
(CI95%: 4,9-18) những người không thắt ống dẫn trứng [51].
1.1.5.6. Viêm tiểu khung và các bệnh lây truyền qua đường tình dục
Tiền sử viêm tiểu khung cũng là một YTNC của CNTC [21], [22], [33], [55],
[74], [79], [80], [95], những phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm tiểu khung có nguy cơ
mắc CNTC cao gấp 4,0-4,4 lần những người không có tiền sử [31]. Tương tự như
vậy, trong một nghiên cứu thuần tập trong khoảng thời gian 15 năm (từ 1985 đến
1999) của Nicola Low [61] trên 43715 phụ nữ tuổi từ 15-24 cho thấy nguy cơ mắc
CNTC ở những phụ nữ bị nhiễm nấm âm đạo cao gấp 1,4 lần những phụ nữ không
mắc. Nghiên cứu bệnh chứng ở Chí Linh [13] cũng chỉ ra những phụ nữ đã từng bị
VNĐSD có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 3,7 lần những phụ nữ không viêm nhiễm.
Nghiên cứu của Karaer [54] được tiến hành ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2006 cũng cho thấy
những phụ nữ có tiền sử viêm tiểu khung có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 6,8 lần
những phụ nữ không viêm tiểu khung. Cá biệt trong nghiên cứu tại bệnh viện E thì
nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ có tiền sử VNĐSD cao hơn nhóm không viêm
9,2 lần [5]. Viêm phần phụ cũng là YTNC của CNTC nhắc lại [11]. Trong nghiên
cứu của Khin [55] cho thấy có tới 13,3% phụ nữ mắc CNTC có kết quả xét nghiệm
giang mai (+), tỷ lệ này trong nhóm không mắc CNTC là 3,5%.
11
1.1.5.7.
Khoảng cách giữa hai lần sinh
Nghiên cứu bệnh chứng của Bouyer [31] cho thấy khoảng cách giữa hai lần
sinh dài (từ 5 năm trở lên) cũng là YTNC của CNTC. Những phụ nữ có khoảng
cách giữa hai lần sinh trên 5 năm có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 1,7 lần những
phụ nữ có khoảng cách giữa hai lần sinh là 2-3 năm.
1.1.5.8.
Vô sinh
Vô sinh là một YTNC của CNTC [31], [80], [89], [95], nghiên cứu của Karaer
cho thấy những phụ nữ có tiền sử vô sinh có nguy cơ mắc CNTC cao hơn những
phụ nữ không có tiền sử vô sinh khoảng 2,5 lần [54]. Trong nghiên cứu bệnh chứng
của Bouyer [31], các tác giả còn đề cập đến khoảng thời gian vô sinh và thấy rằng,
nhóm phụ nữ có khoảng thời gian vô sinh từ 2 năm trở lên có nguy cơ mắc CNTC
cao gấp 2,7 lần những phụ nữ khác [31]. Tuy nhiên CNTC cũng là nguy cơ của vô
sinh thứ phát, như vậy có thể thấy mối quan hệ giữa vô sinh và CNTC là tương đối
phức tạp, ngoài ra cũng có nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan giữa vô
sinh và CNTC [2], [13], [22].
1.1.5.9.
Số lượng bạn tình
Một số nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa số lượng bạn tình và
mắc CNTC [22], [31], [54], [55], [95], những phụ nữ có từ năm bạn tình trở lên có
nguy cơ CNTC gấp 1,6 lần [31] những người chỉ có 1 bạn tình. Trong nghiên cứu
của Karaer [54] những người có nhiều hơn 1 bạn tình có nguy cơ mắc CNTC cao
gấp 3,5 lần những người chỉ có một bạn tình. Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cũng
cho thấy những phụ nữ có từ 2 bạn tình trở lên có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2,8
lần những người có 1 bạn tình [22]. Nguyên nhân có thể do có nhiều bạn tình làm
tăng nguy cơ VNĐSD và tăng nguy cơ mắc CNTC. Tuy nhiên trong nghiên cứu tại
Chí Linh [2], [13] lại không thấy có mối liên quan giữa số lượng bạn tình và CNTC.
1.1.5.10. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là YTNC của CNTC đã được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu [13],
[31], [54], [78], [91] tuy nhiên cơ chế của YTNC này thì chưa được làm rõ. Gần đây
cũng có bằng chứng cho thấy ống dẫn trứng là một trong những cơ quan đích của
các chất có trong khói thuốc [76], [84], quá trình vận chuyển phôi bị thay đổi trên
12
động vật thí nghiệm (thỏ và chuột đồng) cũng như ở người do hít phải khói thuốc lá
[84]. Nguy cơ CNTC ở nhóm hút thuốc lá cao gấp 1,5-5 lần (tùy từng tình trạng, số
lượng thuốc hút) so với nhóm không hút thuốc lá [31], [54], [78], [86]. Nhóm hút từ
10-20 điếu thuốc/ngày có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2,0-2,9 lần so với nhóm
không hút, nguy cơ này ở nhóm hút từ 20 điếu trở lên là 3,6-3,7 lần [31], [54], [74].
Trong nghiên cứu meta-analysis của Waylen [91] về ảnh hưởng của hút thuốc lá
đến SKSS còn cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ hút thuốc lá cao gấp
14,7 lần nhóm không hút. Nghiên cứu của Tallot [84] cũng đã chứng minh việc di
chuyển của trứng về buồng tử cung bị ảnh hưởng do hút thuốc lá hoặc hít phải khói
thuốc lá.
1.1.5.11. Thụt rửa âm đạo
Nguy cơ CNTC ở những người có tiền sử thụt rửa âm đạo cao gấp 1,6 lần
những người không có tiền sử thụt rửa âm đạo [54]. Nghiên cứu tổng quan của
Martino [64] dựa trên 5 nghiên cứu đơn lẻ cho thấy thụt rửa âm đạo là nguy cơ của
CNTC (OR từ 2-6), ngoài ra nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguy cơ mắc CNTC sẽ
càng tăng theo tần suất thụt rửa âm đạo của phụ nữ. Nguyên nhân có thể do thụt rửa
âm đạo làm tăng nguy cơ viêm nhiễm ngược dòng dẫn tới viêm tiểu khung và viêm
VTC tạo điều kiện cho CNTC.
1.1.5.12. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Trong lịch sử, trường hợp làm thụ tinh ống nghiệm (TTON) đầu tiên trên Thế
giới (năm 1976) là CNTC [82]. Tỷ lệ CNTC chiếm khoảng 2%-9% các trường
TTON [80], [85], [92], [95] cao hơn so với nhóm mang thai tự nhiên (0,75%) [92].
Đặc biệt nếu những thai phụ TTON còn hút thuốc thì nguy cơ mắc CNTC cao hơn
rất nhiều [92]. Nghiên cứu của Karaser [54] cũng cho thấy phụ nữ mang thai bằng
phương pháp TTON có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 14,8 lần những phụ nữ mang
thai bằng phương pháp khác. Số lượng phôi được chuyển khi làm TTON cũng liên
quan đến CNTC [92], số lượng phôi chuyển nhiều làm tăng nguy cơ CNTC. Những
phụ nữ phải làm TTON do những nguyên nhân của ống dẫn trứng có nguy cơ mắc
CNTC cao hơn những phụ nữ phải làm TTON do yếu tố liên quan đến vô sinh nam
[79]. Ở nhóm phụ nữ có thai bằng TTON thì nguy cơ mắc CNTC sẽ cao hơn khi
13
người phụ nữ này vô sinh do ống dẫn trứng hoặc mắc lạc nội mạc tử cung và đã
được phẫu thuật [63].
Trên đây là những yếu tố nguy cơ của CNTC tuy nhiên có đến 50% số phụ nữ
mắc CNTC mà không có bất kỳ một YTNC nào đã được biết đến.
1.1.6. Diễn biến và hậu quả của chửa ngoài tử cung
Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được: (1) Niêm mạc của
VTC không có biến đổi nhiều như niêm mạc tử cung, nên nếu làm tổ ở niêm mạc
VTC thường bị sảy sớm do bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai phát triển, trứng
được thụ tinh có thể làm tổ ở giữa hai nhú niêm mạc vòi không tiếp xúc trực tiếp
với thành vòi; (2) Lớp cơ rất mỏng, những mạch máu ở lớp đệm của thành VTC
không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và không tạo thành hồ huyết. Hợp bào nuôi
sẽ đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp cơ làm rạn nứt VTC gây đau và
chảy máu trong, nếu làm tổ ở thành vòi xảy ra tương tự như quá trình phát triển ở
buồng tử cung, tuy nhiên do thành VTC mỏng, không có khả năng biến đổi thành
màng rụng, không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt cũng như khả năng giãn rộng
của VTC hạn chế nên khối chửa ở VTC chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định.
1.1.6.1.
Diễn biến tự nhiên
- Sảy vào ổ bụng và buồng trứng
Khi thai làm tổ lạc chỗ, sẽ dễ bị bong ra và gây sảy làm tụ máu ở VTC. Nếu
bọc thai bong dần, chảy máu ít một, phôi có thể làm tổ lại được và tạo nên sự phát
triển thứ phát như sảy vào ổ bụng gây chửa trong ổ bụng thứ phát hay chửa ở buồng
trứng thứ phát. Sảy qua loa VTC vào trong ổ bụng là hình thái hay gặp của chửa
đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Hậu quả là chảy máu trong ổ bụng, máu chảy từ chỗ
trứng bị bong ra, mạch máu của thành VTC bị hở. Có thể gặp trường hợp trứng bị
sảy hoàn toàn, máu chảy không nhiều lắm rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi.
- Thoái triển tự nhiên
Một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằng cách tiêu đi hoặc hấp thu qua
VTC mà không cần phải điều trị [80]. Tuy nhiên, hiện tại các nhà nghiên cứu chưa
biết chính xác tỷ lệ thoái triển tự nhiên cũng như lý do thoái triển. Trên lâm sàng, có
14
thể dựa vào sự giảm nồng độ β-hCG để tiên đoán sự thoái triển của khối chửa,
nhưng ngay cả khi nồng độ β-hCG giảm thì nguy cơ vỡ khối chửa vẫn xảy ra [85].
- Gây vỡ vòi tử cung
Do gai rau ăn sâu vào lớp cơ, làm thủng VTC hoặc VTC dãn căng to gây vỡ,
đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Nếu chảy
máu ít một sẽ đọng lại ở vùng thấp tạo túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy
máu nhiều sẽ gây ngập máu trong ổ bụng. Vỡ VTC có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào
của VTC, tuỳ vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC có thể xảy ra sớm hay muộn, thông
thường, những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm, người bệnh nhanh chóng lâm vào tình
trạng choáng nặng có thể đe dọa tính mạng.
- Khối huyết tụ thành nang
Từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ ít một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành
nên những khối huyết tụ. Trong nghiên cứu của Đinh Thị Thành tỷ lệ huyết tụ thành
nang là 7,6% [18]. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột
bao lại tạo thành khối huyết tụ thành nang.
1.1.6.2.
Diễn biến/ biến chứng khi có can thiệp
- Tồn tại nguyên bào nuôi: Biến chứng này xảy ra khi bệnh nhân được điều
trị phẫu thuật bảo tồn VTC nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi, các nguyên
bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển hoặc trong quá trình lấy bệnh phẩm các
nguyên bào nuôi rơi vào trong ổ phúc mạc và làm tổ trong ổ phúc mạc cũng gây nên
tồn tại nguyên bào nuôi.
1.1.6.3.
Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản
Phụ nữ mắc CNTC chịu ảnh hưởng nhiều đến tương lai sinh sản, khả năng hồi
phục của phụ nữ CNTC sẽ tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm. Khi bị CNTC thì
nguy cơ vô sinh và nguy cơ CNTC nhắc lại đều tăng vì CNTC thường kèm theo tổn
thương VTC [51]. Ngoài ra CNTC là một chấn thương về thể xác và tinh thần làm
cho người phụ nữ cảm giác bị mất thai và sợ không có khả năng có con trong tương
lai [49], [51], [65]. Do đó, cần có thời gian để người phụ nữ lấy lại trạng thái cân
bằng trước khi quyết định có thai lần sau cũng như cần có sự tư vấn, chuẩn bị tinh
thần cho cả hai vợ chồng về tình trạng CNTC trong cả quá trình chẩn đoán, điều trị
15
[65]. Có đến khoảng 70% trường hợp có thai lần đầu bị CNTC không thể có con;
nguy cơ CNTC nhắc lại là 6%-18% [51], trong những người mắc CNTC nhắc lại thì
có khoảng 45% là mắc lại sau lần CNTC trước khoảng 2 năm [11].
1.1.7. Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung
CNTC là một cấp cứu sản khoa vì vậy việc chẩn đoán sớm CNTC (trước khi
vỡ) là rất quan trọng trong việc hạn chế tử vong mẹ do CNTC [66]. Chẩn đoán
muộn CNTC không những đe dọa tính mạng bệnh nhân mà còn giảm khả năng điều
trị bảo tồn, làm tốn kém và phức tạp quá trình điều trị. Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân
mắc CNTC đến viện trong tình trạng muộn, khối chửa đã vỡ vẫn còn rất cao, tỷ lệ
này ở bệnh viện Từ Dũ năm 2002 là 95,4% (436/457) [17], trong nghiên cứu của
Đinh Thị Thành tại BVĐK Lai Châu là 89% [18]; ở bệnh viện Phụ sản Trung Ương
là 18% [12].
Chẩn đoán sớm CNTC phải kết hợp nhiều yếu tố như lâm sàng, xét nghiệm
(β-hCG), siêu âm và khai thác tiền sử về YTNC [83]. Đôi khi chẩn đoán CNTC gặp
khó khăn ở các ca bệnh không điển hình nên các bác sỹ phụ sản và bác sỹ siêu âm
luôn phải nghĩ đến CNTC nếu có dấu hiệu nghi ngờ. Theo báo cáo của Centre for
Matenal and Child Enquiries-Luân Đôn, từ năm 2006-2008 có 4 trong 6 bà mẹ tử
vong do CNTC có triệu chứng ban đầu là tiêu chảy, chóng mặt, nôn v.v.v và không
có bất kỳ một triệu chứng nào hướng tới CNTC được các CBYT ghi nhận trước đó
[80]. Chẩn đoán sớm CNTC là điều kiện chính để có thể xử trí kịp thời CNTC, các
can thiệp sớm có thể giảm khả năng vỡ khối chửa, giảm băng huyết, tăng khả năng
có thai trở lại và cho phép sử dụng các biện pháp điều trị nội khoa hoặc mổ nội soi.
Chẩn đoán CNTC muộn là những trường hợp chẩn đoán khi khối chửa đã vỡ
hoặc thể huyết tụ thành nang, tỷ lệ này trong nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản
Trung Ương từ tháng 2-tháng 8/2004 là 18% (124/690 trường hợp CNTC) [12]. Các
lý do chính của chẩn đoán CNTC muộn là bệnh nhân không đi khám sớm (50,8%)
vì thiếu hiểu biết về CNTC; một lý do chính nữa là chẩn đoán không đúng của các
cơ sở y tế tuyến dưới (44,4%) trong lần khám bệnh đầu tiên của thai phụ [12].
Ngoài ra cũng vì các lý do khách quan như triệu chứng bệnh không điển hình
(16,9%). Nghiên cứu của Gregory hồi cứu trên 738 bệnh nhân CNTC vào điều trị
16
tại bệnh viện University of Miami/Jackson Memorial cho thấy tỷ lệ vỡ VTC là 59%,
các YTNC có liên quan đến vỡ VTC là có tiền sử CNTC (OR=2,9) và nồng độ
β-hCG ≥ 5.000 UI/L (OR=1,9) [58]. Nghiên cứu của Pinar ở Thổ Nhĩ Kỳ [44] trên
232 trường hợp CNTC vào viện điều trị trong khoảng thời gian từ 2003-2009 có
37,9% bệnh nhân CNTC bị vỡ VTC. Tuổi thai (từ 6 tuần trở lên) và nồng độ
β-hCG≥5.000UI/L là nguy cơ của vỡ VTC trên bệnh nhân mắc CNTC [44].
1.1.7.1.
Các dấu hiệu lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình trạng
vỡ hay chưa vỡ khối chửa. Ba triệu chứng cơ năng thường gặp ở phụ nữ mắc CNTC
là chậm kinh, đau bụng, ra máu ít (đen, vàng) sau khi đau bụng [9], [24], [51],
[85]. Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65%-70% các trường hợp CNTC,
đau thường gặp nhất chiếm 76%-98% và ra máu âm đạo chiếm 79%-92% các
trường hợp [9], [24], [25], [85]. Khi khám, khoảng 71% thai phụ có kích thước tử
cung bình thường, khoảng 26% thai phụ có tử cung to bằng thai 6 - 8 tuần; khoảng
3% có kích thước tử cung to bằng tử cung có thai 9-12 tuần. Khi sờ sẽ thấy khối
phần phụ và di động cổ tử cung thai phụ sẽ đau chiếm 50% các trường hợp, theo
Vương Tiến Hòa thì phần phụ đau hoặc có đám nề là những dấu hiệu lâm sàng quan
trọng nhất để chẩn đoán sớm CNTC [9]. Có khoảng 10% các trường hợp CNTC khi
khám lâm sàng và hỏi bệnh thì không phát hiện thấy gì đặc biệt [95].
Triệu chứng lâm sàng của CNTC gồm 2 loại:
− Các triệu chứng cấp tính (40%) bao gồm: (a) Đau bụng ở hố chậu gặp ở
hầu hết các trường hợp, xuất hiện đột ngột, đau nhói, đau từng cơn, khu trú; (b)
Choáng gặp ở 10% các trường hợp, thường sau khi khám tiểu khung.
− Các triệu chứng mãn tính (60%): Do hiện tượng máu rỉ qua loa VTC vào
trong ổ bụng; (a) Ra máu âm đạo ít một; (b) Có thể sờ thấy khối ở tiểu khung; (c)
Bụng chướng và có thể liệt ruột cơ năng nhẹ.
Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa trên 124 bệnh nhân CNTC bị chẩn
đoán và xử trí muộn cho thấy có tới 95,2% là dựa vào triệu chứng lâm sàng, chỉ có
0,8% (1 trường hợp) là dựa vào xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng, dựa vào nội
soi cũng chỉ là 4% (5 trường hợp) [12]. Nhìn chung các nhà nghiên cứu khuyến cáo
17
cần phải nghĩ đến CNTC với tất cả các phụ nữ có thai mà có triệu chứng đau bụng
và ra máu âm đạo [51].
1.1.7.2.
Thăm dò chẩn đoán
- Siêu âm đầu dò âm đạo
Giá trị của siêu âm đầu dò âm đạo trong chẩn đoán CNTC đã được các tác giả
đề cập [34], [35], [51], [62], [80], trong nghiên cứu của Dương Ngọc Vân [24] cho
thấy có đến hơn 63% các trường hợp CNTC được chẩn đoán ngay trong lần siêu âm
đầu tiên. Có tới 87%-93% trường hợp CNTC có thể được phát hiện qua siêu âm đầu
dò âm đạo, việc sử dụng siêu âm không những giúp chẩn đoán CNTC mà còn giúp
xác định vị trí khối chửa [34], [35], [51], [62]. Trong nghiên cứu của Vương Tiến
Hòa trên 124 thai phụ bị chẩn đoán và xử trí CNTC muộn thì có khoảng 19%
(24/124) trường hợp là do trước đó CBYT chẩn đoán nhầm là có thai trong buồng
tử cung nên đã nạo hút buồng tử cung, trong số này chỉ có 8,3% là có siêu âm trước
khi hút và được chẩn đoán là có túi ối trong buồng tử cung [12].
Dấu hiệu trực tiếp
Hình ảnh khối thai điển hình: Túi thai được mô tả hình chiếc nhẫn hai vòng,
vòng ngoài là phản ứng của màng đệm tử cung nên dày lên, vòng bên trong là hợp
bào nuôi tạo thành. Trong chẩn đoán CNTC thì phương pháp siêu âm đầu dò âm
đạo cho độ nhạy tới 93%-96% [24], [45], độ đặc hiệu là 67% [24].
Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với buồng
trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loại
sau: Khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang v.v.v, có nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ
rất lớn trường hợp CNTC cho hình ảnh siêu âm không điển hình [10], [24].
Dấu hiệu gián tiếp
Dịch ổ bụng: Dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị trí có
thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh tình trạng
khối chửa căng nứt gây rỉ máu, rỉ máu qua loa VTC, sảy qua loa VTC và hiếm gặp
là vỡ khối chửa [80]. Tuy vậy theo Vương Tiến Hòa, giá trị chẩn đoán chửa ngoài
tử cung của hình ảnh dịch cùng đồ tương đối thấp, độ nhạy chỉ là 31% và độ đặc
hiệu là 75% [10].
18
Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng [10], niêm mạc tử
cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày >8mm và giảm âm, một số trường
hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC. Hình ảnh buồng tử cung rỗng kết
hợp với khối phần phụ không có nguồn gốc buồng trứng và thấy dịch cùng đồ có
giá trị tiên đoán CNTC cao (85%-95%) [10]. Có thể kết hợp giữa siêu âm Doppler
với siêu âm đầu dò âm đạo để tăng độ nhạy của chẩn đoán CNTC. Siêu âm màu
Doppler đặc biệt có ích trong những trường hợp siêu âm đầu dò âm đạo không phát
hiện được khối thai ngoài tử cung nhưng thai phụ có khả năng mắc CNTC cao qua
những dấu hiệu, triệu chứng khác (lâm sàng, nguy cơ, nồng độ β-hCG) [60].
Bên cạnh CNTC đã xác định thì cũng có một tỷ lệ tương đối lớn các trường
hợp mang thai vị trí không xác định, tỷ lệ này khoảng 8%-31% [36] tùy thuộc vào
chất lượng của siêu âm. Việc sàng lọc những trường hợp vị trí thai không xác định
sớm sẽ có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán sớm CNTC, có tới 90% các trường hợp
CNTC có thể được chẩn đoán với siêu âm ở giai đoạn sớm [33], [36].
-
Kết hợp siêu âm đường âm đạo và xét nghiệm β-hCG
Ngưỡng phân biệt của β-hCG (discriminatory zone serum β-hCG titre) là giới
hạn thấp nhất của nồng độ β-hCG mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai
trong buồng tử cung qua siêu âm tiểu khung. Thường khi nồng độ β-hCG huyết
thanh trên 2.000 UI/L là thai nằm trong buồng tử cung [60] tuy nhiên đây là giá trị
khuyến cáo chứ không phải là giá trị tuyệt đối.
Cho dù thai nằm ở trong tử cung hay ngoài tử cung thì gai rau đều tiết ra
β-hCG, nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc CNTC thì lượng β-hCG bao giờ
cũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai. Nghiên cứu ở 400 bệnh nhân
CNTC ở khoa Phụ ngoại Bệnh viện phụ sản Trung ương cho thấy nồng độ β-hCG
trung bình là 1.936UI/L; thấp nhất là 20UI/L và cao nhất là 5.043UI/L [6]. Nồng độ
β-hCG trong máu cho độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 80% trong chẩn đoán
CNTC [24]. Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa [12] về lý do chẩn đoán và xử
trí CNTC muộn cho thấy có 13% trường hợp chẩn đoán muộn đã không làm xét
nghiệm β-hCG vì cho là bệnh nhân mắc rối loạn kinh nguyệt, tỷ lệ xét nghiệm 1 lần
là 47,6%; 2 lần là 25,8% còn lại là từ 3 lần trở lên (2,6%).
19
Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng độ
β-hCG ở trên ngưỡng phân biệt của β-hCG [85]. Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo
với xét nghiệm β-hCG hàng loạt: Trong thai nghén bình thường, nồng độ β-hCG
tăng gấp đôi sau 2-3,5 ngày (trung bình sau 2 ngày) trong thời gian từ 4-8 tuần và
tăng ít nhất là 66%. Nếu thai nghén bất thường (như sảy thai hoặc CNTC) thì nồng
độ β-hCG không tuân theo quy luật trên [27].
Hình 1.2: Sự thay đổi của β-hCG khi mắc chửa ngoài tử cung
Việc định lượng β-hCG hàng loạt và thấy các giá trị này tăng hoặc giảm bất
thường sẽ gợi ý đến thai nghén bất thường, thậm chí trước khi β-hCG đạt tới
ngưỡng phân biệt [85], [95]. Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng (siêu âm),
định lượng β-hCG hàng loạt, dấu hiệu lâm sàng và ngưỡng phân biệt của β-hCG có
thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95%-99% và độ đặc hiệu 80% [24], đây cũng là
một “chuẩn vàng” trong chẩn đoán CNTC [6], [45].
20
-
Soi ổ bụng (Laparoscopy)
Quan sát trực tiếp khối chửa bằng nội soi được nhiều nhà nghiên cứu coi là
chuẩn vàng trong chẩn đoán CNTC [80]. Nội soi vừa để chẩn đoán vừa để điều trị
CNTC, ngoài ra nội soi còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (có dính hoặc lạc
nội mạc tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện.
-
Các xét nghiệm và thăm dò khác giúp chẩn đoán chửa ngoài tử cung: Một số
tác giả có đề cập đến các phương pháp thăm dò khác để chẩn đoán CNTC như định
lượng progesterone [74], [80], [95] hay nạo buồng tử cung [6], chọc dò cùng đồ [6]
và chẩn đoán bằng biomarkers (dấu ấn sinh học) [28], [95].
1.1.7.3.
Điều trị chửa ngoài tử cung
Ở các nước phát triển, nhờ có các phương tiện chẩn đoán hiện đại, cho nên
việc chẩn đoán sớm CNTC giúp cho các nhà lâm sàng đã chuyển hướng điều trị từ
việc cứu sống người phụ nữ sang xu hướng điều trị nội khoa hoặc mổ nội soi giúp
bảo toàn vòi trứng, đảm bảo khả năng sinh sản sau này của người phụ nữ [20], [32].
Tuy nhiên ở các nước đang phát triển thì tỷ lệ điều trị bằng phương pháp phẫu thuật
mở còn rất cao [7], [68], nghiên cứu của Thoneau ở Ghana cho thấy toàn bộ các
trường hợp CNTC (220 người) đều được điều trị bằng phẫu thuật mở [87], lý do
chủ yếu là bệnh nhân đến vào giai đoạn vỡ khối chửa (93%). Nhìn chung có 03
phương pháp điều trị được áp dụng: 1) Điều trị bảo tồn: điều trị nội khoa với
Methotrexate; 2) Phẫu thuật nội soi; 3) Phẫu thuật mở ổ bụng. Ở Việt Nam, tỷ lệ
mổ nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là từ 47,8%-65,7% [8], các cơ sở y tế
ở tuyến thấp hơn thì tỷ lệ mổ nội soi còn thấp hơn nhiều. Với thực tế lâm sàng, các
bác sỹ khuyến cáo với những phụ nữ có kích thước CNTC trên siêu âm nhỏ (<3cm)
và nồng độ β-hCG thấp thì việc chọn các phương pháp điều trị như dùng MTX [14],
phẫu thuật hay thậm chí theo dõi để khối chửa thoái triển tự nhiên v.v.v tùy thuộc
vào sự lựa chọn của thai phụ (sau tư vấn) ngoài ra cũng phụ thuộc vào sự cam kết
trong theo dõi và tái khám của thai phụ sau này [33], [39], [51].
1.2. Phòng chửa ngoài tử cung
CNTC là một trong những vấn đề sức khỏe của phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ trên
Thế Giới cũng như ở Việt Nam. Cách tốt nhất phòng CNTC là giảm thiểu các
21
YTNC [81] ví dụ cần phải có những biện pháp phòng chống làm giảm các bệnh
VNĐSD, sử dụng biện pháp tránh thai (BPTT) có hiệu quả v v v. [81].
Những YTNC của bệnh LTQĐTD, viêm khung chậu và nạo phá thai là có thể
phòng chống được bằng việc sử dụng bao cao su khi QHTD. Những thông điệp
truyền thông giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) có thể nâng cao kiến thức về phòng
chống các bệnh LTQĐTD, có thai ngoài ý muốn và có thể xử trí kịp thời các bệnh
này. Các CBYT cũng cần phải được cung cấp các thông tin, đào tạo cập nhật kiến
thức để có thể chẩn đoán và xử trí kịp thời các bệnh LTQĐTD. Tất cả các đối tượng
cần phải được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị
bệnh LTQĐTD một cách có hiệu quả.
Các chiến lược phòng chống bệnh LTQĐTD bao gồm sàng lọc các bệnh
Chlamydia, điều trị sớm cho bệnh nhân và bạn tình của họ, sử dụng các thuốc
kháng sinh một cách có hiệu quả để có thể làm giảm các YTNC [81]. Việc sàng lọc
và điều trị các bệnh VNĐSD có thể làm giảm tỷ lệ CNTC.
Nếu người phụ nữ đang sử dụng vòng tránh thai mà muốn có thai trong thời
gian tới thì cũng cần tham vấn bác sỹ để có lời khuyên về khoảng thời gian nên có
thai sau khi tháo vòng. Những phụ nữ có tiền sử phẫu thuật vùng bụng dưới là
những người có nguy cơ mắc CNTC nên cần phải theo dõi sát sao và đi khám thai
sớm khi có thai [81].
Tóm lại, việc chẩn đoán sớm CNTC rất quan trọng trong cứu sống và bảo toàn
khả năng sinh sản của người phụ nữ. Trong điều kiện Việt Nam, ở tuyến xã, người
phụ nữ cần phải biết được những triệu chứng của CNTC. Họ cần phải được tư vấn
về triệu chứng CNTC khi khám thai. Ba triệu chứng chính là 1) chậm kinh; 2) đau
bụng; 3) ra huyết và thử thai nhanh dương tính là rất quan trọng trong việc chẩn
đoán CNTC ở tuyến xã. Những người phụ nữ có các triệu chứng trên phải được
chuyển lên cơ sở y tế tuyến trên ngay.
Ở tuyến huyện, CNTC cần phải được chẩn đoán bằng siêu âm cho chính xác
và phải có can thiệp khẩn trương (mổ cấp cứu) hoặc gửi lên tuyến trên để có thể mổ
nội soi bảo toàn, nhưng phải phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
22
Ở tuyến tỉnh, ngoài các triệu chứng lâm sàng cần phải có những xét nghiệm bổ
sung ví dụ như xác định nồng độ β-hCG huyết thanh, siêu âm đầu dò âm đạo để có
thể có chẩn đoán chính xác về CNTC. Tùy theo tình trạng sức khỏe của bệnh nhân
có thể có can thiệp phù hợp ví dụ như mổ thường hoặc mổ nội soi bảo toàn VTC.
Việc sàng lọc CNTC cũng được một số tác giả đề cập đến, tuy nhiên tính chi
phí hiệu quả của chương trình sàng lọc dựa vào tỷ lệ mắc CNTC trong quần thể.
Nếu tỷ lệ mắc CNTC là khoảng 6% phụ nữ mang thai thì có thể nghĩ đến chương
trình sàng lọc CNTC với những phụ nữ đã có tiền sử CNTC trước đó, phụ nữ có
viêm nhiễm vùng tiểu khung và VNĐSD, những phụ nữ hiếm muộn hoặc mắc một
khiếm khuyết nào đó ở vòi tử cung [95].
1.3. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung
1.3.1. Kiến thức, thái độ, thực hành về CNTC của phụ nữ có chồng
1.3.1.1. Kiến thức về chửa ngoài tử cung
Nghiên cứu của Vương Tiến Hoà tiến hành trên 124 phụ nữ mắc CNTC [12]
tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương cho thấy kiến thức của phụ nữ về CNTC còn rất
thấp, có tới 43,5% phụ nữ không biết gì về CNTC, điểm đáng lưu ý đây là những
phụ nữ đã bị CNTC vỡ hoặc có khối huyết tụ thành nang đang điều trị tại bệnh viện
Phụ sản Trung Ương. Thậm chí ở những người đã có tiền sử mắc CNTC thì cũng
chỉ có 78,6% là biết về CNTC [12]. Nghiên cứu ở Chí Linh cũng cho thấy tỷ lệ phụ
nữ nghe nói đến CNTC là 63,6% tuy nhiên kiến thức của phụ nữ về CNTC thấp,
trong số đối tượng đã từng nghe nói về CNTC thì có tới 45% không biết bất kỳ một
dấu hiệu nào của CNTC và chỉ có 1,5% phụ nữ kể được cả hai triệu chứng nguy
hiểm khi mang thai là chảy máu và đau bụng [3]. Tỷ lệ phụ nữ nói được đau bụng là
dấu hiệu bất thường cần quan tâm khi có thai là 42%, dấu hiệu buồn nôn là 41,5%;
chỉ có 19,2% kể được dấu hiệu bất thường cần quan tâm khi mang thai là chảy máu
[3]. Tỷ lệ phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ ở Karachi-Pakistan cho rằng chảy
máu âm đạo khi mang thai là dấu hiệu nguy hiểm cũng chỉ chiếm 39% [48]. Trong
nghiên cứu của Henry ở Nigeria [40] trên 5.083 phụ nữ mới sinh con thì chỉ có dưới
1/3 biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai trong đó có đau bụng và chảy
máu. Còn trong nghiên cứu của Hailu thực hiện năm 2007 ở Ethiopia [47] cho thấy
23
tỷ lệ phụ nữ có thai biết ít nhất 2 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai là 30,4%, những
phụ nữ có thai sống ở nông thôn có tỷ lệ biết về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai ít
hơn phụ nữ có thai sống ở thành phố. Các tác giả đưa ra khuyến nghị cần cung cấp
chương trình TTGDSK về làm mẹ an toàn và SKSS. Trong nghiên cứu của các tác
giả khác như Hoque [50] tại Nam Phi hay Kabakyenga [52] ở Uganda cũng chỉ có
52% phụ nữ mang thai biết ít nhất là 1 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai. Một
nghiên cứu tại Tanzania [72] trên 1118 phụ nữ đã từng có thai trong vòng 2 năm
trước thời điểm điều tra cho thấy tỷ lệ biết ít nhất một dấu hiệu nguy hiểm khi mang
thai rất thấp (26%), chỉ vài phụ nữ biết được ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm. Kiến
thức về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai của phụ nữ có liên quan đến trình độ học
vấn, số lần mang thai, số lần đi khám thai và việc được tư vấn về các YTNC của
thai sản.
Trong số những người biết về CNTC thì có khoảng 40%-50% là nghe qua bạn
bè, hàng xóm, người nhà, tỷ lệ nghe từ thông tin đại chúng chỉ là 11%- 15% [3],
[12], tỷ lệ nghe từ CBYT là rất thấp (6%) [3]
1.3.1.2. Thái độ về chửa ngoài tử cung
Quan niệm về đi khám thai sớm của phụ nữ có chồng tương đối tốt, trong
nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà ở Chí Linh [3], có tới 88% phụ nữ cho rằng cần
phải đi khám thai càng sớm càng tốt. Đặc biệt khi có dấu hiệu nguy hiểm (chảy
máu, đau bụng v.v.v) thì có tới 98% phụ nữ cho rằng cần phải đi khám ngay. Cũng
có tới 81% phụ nữ được hỏi cho rằng cần phải đi khám thai trong vòng 3 tháng đầu
tiên [3], tỷ lệ cho rằng phải đi khám ngay trong tháng đầu là 21,6% còn lại là cho
rằng nên đi khám trong 2-3 tháng đầu (59,5%). Tỷ lệ phụ nữ cho rằng nên đi khám
lần đầu vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối lần lượt là 7,5% và 0,7%. Phần lớn phụ
nữ (76%) cho rằng CNTC là một vấn đề nghiêm trọng của phụ nữ mang thai [3].
1.3.1.3. Thực hành về chửa ngoài tử cung
Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai trong các nghiên cứu rất khác nhau [2], [3],
[40], [48], [50], [72]. Tỷ lệ phụ nữ đi khám thai trong nghiên cứu của Henry [40]
chỉ là 25%, tuy nhiên nghiên cứu ở Nam Phi của Hoque [50] hay nghiên cứu của
Pembe ở Tanzania [72] lại cho thấy tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai lại rất cao, tỷ
24
lệ này đạt tới 92%-98%. Nghiên cứu ở Chí Linh [3] cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữ đi
khám thai khi có thai cũng tương đối cao (70,7%) tuy nhiên chỉ khoảng 50% trong
số đó là đi khám lần đầu ngay trong 3 tháng đầu tiên, tỷ lệ khám tháng đầu khoảng
12,9%. Khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, ra huyết v.v.v) thì có tới 30,8% phụ
nữ là không đi khám mà chỉ ở nhà, 34,8% khám ở trạm y tế xã; 21,4% khám ở y tế
tuyến huyện và 8,5% khám ở y tế tư nhân [3]. Với những phụ nữ có tiền sử CNTC,
khi đi khám thai có 42% được chỉ định siêu âm, 37% được thử thai bằng que thử
nhanh, tỷ lệ xét nghiệm máu là 21,1%. Trong nghiên cứu của Kosum và cs [56]
nhằm xem xét những yếu tố ảnh hưởng của việc trì hoãn đi khám ở những phụ nữ
mang thai khi bị ra huyết bất thường, kết quả cho thấy lý do trì hoãn đi khám khi ra
huyết ở phụ nữ khi mang thai là do người phụ nữ phải đối mặt với những khó khăn
của chính bản thân mình trong quyết định có đi khám hay không đi khám chứ
không phải về phía dịch vụ y tế và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Các tác giả đưa ra
khuyến nghị: cần tuyên truyền cho phụ nữ mang thai biết về các nguyên nhân của ra
huyết khi mang thai, những việc cần làm khi có triệu chứng ra huyết và cần phải đi
khám ở cơ sở y tế càng sớm càng tốt.
Trong số những phụ nữ mắc CNTC được chẩn đoán muộn, có tới hơn 50% chỉ
vào viện sau khi có triệu chứng bất thường trên 3 ngày [12]. Sự chủ quan này chính
là một lý do dẫn đến tình trạng vỡ khối chửa trên thai phụ mắc CNTC.
1.3.2. Kiến thức, thái độ thực hành về chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế
Trong nghiên cứu ở Chí Linh [3] tất cả các CBYT từ thôn bản cho đến huyện
đều đã nghe nói về CNTC nhưng cũng còn tới 20% CBYT tuyến huyện và thôn bản
không nói được chính xác định nghĩa của CNTC. Nhận thức về đi khám thai của
CBYT tương đối tốt, nghiên cứu ở Chí Linh năm 2005 [3] cho thấy tất cả các
CBYT đều cho rằng cần phải đi khám thai, chỉ khác nhau ở thời điểm khám. Nhận
thức về mức độ nguy hiểm của CNTC cũng như những hậu quả của CNTC của
CBYT là tương đối tốt, tuy nhiên nhận thức về chửa ngoài tử cung ở CBYT tuyến
huyện lại kém hơn CBYT xã và y tế thôn bản [3]. Dấu hiệu bất thường khi có thai
được nhiều CBYT biết đến nhất là ra huyết, sau đó là đau bụng, choáng, buồn nôn.
25
Đa số CBYT huyện và xã biết thông tin về CNTC qua các chương trình đã
được học (trên 90%), tỷ lệ này ở CBYT thôn bản là 51%. Khoảng 1/3 CBYT tuyến
huyện/ xã biết thông tin qua tập huấn, sách báo; khoảng 52% CBYT thôn bản biết
qua các chương trình tập huấn [3].
Các CBYT cũng nhận thức được hậu quả lâu dài của CNTC, 91% CBYT
tuyến xã cho rằng hậu quả lâu dài của CNTC là vô sinh, 34,3% cho rằng phụ nữ
CNTC sau này bị mất sức lao động và 17% cho rằng nguy cơ sẽ mắc lại CNTC [3];
điều đặc biệt là nhận thức của CBYT tuyến huyện thấp hơn hẳn so với CBYT tuyến
xã và thôn bản. Tỷ lệ phụ nữ mắc CNTC được cán bộ y tế tuyến dưới chẩn đoán
ban đầu đúng chỉ là 44,4% [12], tỷ lệ này ở bệnh viện Phụ sản Trung ương tương
đối cao tới 80% [12]. Xử trí của CBYT trước một phụ nữ có dấu hiệu bất thường
(đau bụng, ra huyết v.v.v) cũng chưa phù hợp, khoảng 30%-57% cán bộ y tế (tuỳ
từng tuyến) cho thuốc giảm đau và cho về nhà theo dõi, tỷ lệ này ở y tế thôn bản là
cao nhất (57%). Chỉ có khoảng 40% CBYT tuyến xã cho thử thai bằng que thử
nhanh, tỷ lệ này ở CBYT tuyến huyện là 63,6% còn YTTB chỉ là 19,4% [3]. Gần
như CBYT các tuyến kể cả tuyến huyện đều không gửi bệnh nhân đi siêu âm thai
khi có dấu hiệu bất thường, lý do không gửi siêu âm là do không có sẵn dịch vụ.
Trong lần khám đầu tiên, tỷ lệ phụ nữ có thai được tư vấn về các dấu hiệu
nguy hiểm rất thấp, tỷ lệ này chỉ khoảng 8% trong nghiên cứu ở Chí Linh [3], tỷ lệ
phụ nữ được thử thai bằng que thử nhanh chỉ là 26%. Có tới 75% phụ nữ có thai
không được siêu âm, trong số những người có siêu âm thì chỉ có 21% là siêu âm
ngay trong tháng đầu [3].
1.4. Mô hình thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm chửa
ngoài tử cung
1.4.1. Sơ lược các mô hình thay đổi hành vi cá nhân
1.4.1.1. Mô hình niềm tin sức khỏe
Đây là một trong những mô hình lý thuyết được hình thành lâu nhất và được
xây dựng để giải thích hành vi sức khỏe thông qua việc hiểu biết tốt nhất về niềm
tin sức khỏe [41], [43], [70]. Mô hình này cho rằng khả năng một cá nhân thực hiện
hành động liên quan đến một vấn đề sức khỏe đã biết dựa vào sự tương tác của bốn
26
kiểu niềm tin, nhận thức khác nhau, đó là: 1) Nhận thức rằng bản thân họ nhạy cảm
với một nguy cơ hoặc một vấn đề; 2) Tin rằng vấn đề tiềm ẩn có thể gây ra hậu quả
nghiêm trọng; 3) Tin rằng một loạt các hành động có thể làm giảm tính nhạy cảm
hoặc giảm thiểu hậu quả và 4) Tin rằng những lợi ích có được khi thực hiện sẽ lớn
hơn những chi phí bỏ ra hoặc những cản trở có thể gặp phải.
Các nhà xã hội học cho rằng mô hình niềm tin sức khỏe áp dụng tốt cho những
can thiệp phòng bệnh truyền nhiễm (như tiêm chủng mở rộng), HIV/AIDS hay
khám sàng lọc ung thư. Mô hình ít hiệu quả với những can thiệp thay đổi hành vi có
tính dài hạn, phức tạp hơn có nguyên nhân xã hội như sử dụng rượu và hút thuốc lá.
1.4.1.2. Lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định
Lý thuyết này được Ajzen và Fishbein phát triển nhằm giải thích hành vi con
người dưới sự kiểm soát “tự nguyện”. Giả thuyết chính mà lý thuyết đưa ra là con
người luôn có lý trí và sẽ thực hiện những quyết định có thể dự đoán được trong
những hoàn cảnh được xác định rõ ràng. Lý thuyết dự đoán rằng con người thường
có thể có ý định chấp nhận, duy trì hoặc thay đổi một hành vi khi người đó tin rằng
hành vi sẽ đem lại lợi ích cho sức khỏe của chính họ, hành vi là mong muốn chung
của xã hội và cảm nhận một áp lực xã hội phải ứng xử theo cách đó. Khi những
niềm tin và áp lực xã hội đủ mạnh thì những dự định ứng xử sẽ chuyển sang thực
hiện hành vi [41], [43], [70].
Lý thuyết này được áp dụng trong các chương trình phòng chống hút thuốc lá,
gần đây lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định cũng được áp dụng trong
các chương trình can thiệp nhằm làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và các bệnh lây
truyền qua đường tình dục.
1.4.1.3. Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi
Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi được Prochaka và DiClemente phát
triển dựa trên giả thuyết sự thay đổi hành vi là cả một quá trình chứ không phải là
một sự kiện ngoài ra những cá nhân có động cơ hoặc sẵn sàng thay đổi cũng ở các
mức độ khác nhau [41], [43], [70].
Các giai đoạn cơ bản của sự thay đổi là: 1) Tiền dự định; 2) Dự định; 3)
Chuẩn bị; 4) Hành động và 5) Duy trì. Mô hình có tính chất chu trình, xoay vòng
27
chứ không phải là một đường thẳng, con người có thể vào và ra ở bất kỳ giai đoạn
nào và mô hình cũng áp dụng như nhau cho những người tự nguyện thay đổi, những
người nghe lời khuyên của chuyên gia hoặc chịu ảnh hưởng bởi các chiến dịch
truyền thông về sức khỏe.
Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi cho thấy nhu cầu về nghiên cứu những
đặc điểm của quần thể đích và không cho rằng tất cả mọi người đều ở cùng một giai
đoạn của sự thay đổi và nhu cầu tổ chức những can thiệp theo trình tự để giải quyết
các giai đoạn khác nhau sẽ trải qua. Đây là mô hình dùng trong các can thiệp về
giảm hút thuốc lá, tập thể dục, kiểm soát cân nặng v.v.v mô hình rất quan trọng
trong việc nhấn mạnh hàng loạt nhu cầu can thiệp trong bất kỳ quần thể nào và nhu
cầu thay đổi của các quần thể khác nhau. Mô hình phản ánh tầm quan trọng của
những chương trình định hướng đến những nhu cầu thực tế và hoàn cảnh của các cá
nhân hơn là cho rằng một can thiệp sẽ thích hợp cho cả quần thể.
1.4.1.4. Lý thuyết nhận thức xã hội
Lý thuyết nhận thức xã hội được phát triển từ lý thuyết học tập xã hội và là
một trong những lý thuyết được áp dụng rộng rãi nhất trong nâng cao sức khỏe vì
nó giải quyết được cả những yếu tố quyết định nền tảng của hành vi sức khỏe và các
phương pháp để thúc đẩy sự thay đổi [41], [43], [70]. Nhà tâm lý học Albert
Bandura là người có ảnh hưởng và đóng góp nhiều nhất đến lý thuyết này. Lý
thuyết nhận thức xã hội là một học thuyết tương hỗ: nó mô tả cách mà hành vi con
người và môi trường tương tác liên tục và ảnh hưởng lẫn nhau.
Lý thuyết nhận thức xã hội cung cấp một cầu nối quan trọng giữa phần lý
thuyết về hành vi và những nội dung tiếp theo về huy động cộng đồng, thay đổi tổ
chức và phát triển chính sách công. Trong thời gian qua có nhiều can thiệp nâng cao
sức khỏe đều có sự phối hợp những chương trình giáo dục với thay đổi môi trường
xã hội, tự nhiên dựa trên lý thuyết về nhận thức xã hội.
Trên đây là 4 mô hình/ lý thuyết thay đổi hành vi cá nhân chủ yếu được đề cập
và được sử dụng trong các can thiệp. Mỗi mô hình/ lý thuyết có những điểm mạnh
và sự phù hợp khác nhau với các chương trình can thiệp cũng như nguồn lực, chủ
đề can thiệp. Cân nhắc đến chủ đề can thiệp NCS quan tâm (tăng cường khả năng
28
chẩn đoán sớm CNTC), nguồn lực và khả năng can thiệp mang tính khả thi, tham
khảo các tài liệu về thay đổi hành vi NCS quyết định chọn mô hình PRECEDEPROCEED cho can thiệp tại Đại Từ.
1.4.1.5. Mô hình PRECEDE-PROCEED
Để nghiên cứu được hành vi sức khỏe liên quan đến xử trí CNTC của người
phụ nữ có thai cũng như của cán bộ y tế cần phải có một mô hình lý thuyết hoàn
chỉnh bao gồm cả can thiệp cá nhân và can thiệp cộng đồng. NCS chọn mô hình lý
thuyết PRECEDE-PROCEED làm cơ sở cho việc nghiên cứu hành vi khám thai
sớm, đặc biệt khi có những dấu hiệu nguy hiểm như chậm kinh, đau bụng và ra máu
(băng huyết). Đây cũng là mô hình được một số tác giả sử dụng trong các can thiệp
liên quan đến sức khỏe sinh sản [4], [26].
PRECEDE là cụm từ viết tắt của các từ: Predisposing (Tiền đề), Reinforcing
(Tăng cường), and Enabling Constructs (Tạo điều kiện/ hạn chế) in Educational/
Environmental Diagnosis and Evaluation: PRECEDE đại diện cho những sự chuẩn
bị cho một quá trình can thiệp.
PROCEED là cụm từ viết tắt của các từ: Policy, Regulatory and
Organizational Constructs in Educational and Environmental Development:
PROCEED diễn tả các thức tiến hành can thiệp.
Mô hình PRECEDE-PROCEED là một mô hình về thay đổi hành vi, được sử
dụng rất nhiều trong các can thiệp về y tế công cộng [46]. Theo mô hình này, để có
thể thay đổi hành vi cần có 8 giai đoạn [43]
Các giai đoạn của mô hình PRECEDE-PROCEED
1. Giai đoạn 1- Chẩn đoán xã hội: phỏng vấn các nhà lãnh đạo, cán bộ chủ
chốt về nhu cầu và chất lượng cuộc sống/sức khỏe
2. Giai đoạn 2- Chẩn đoán dịch tễ học, hành vi và môi trường: thu thập số
liệu thứ cấp liên quan đến bệnh tật, tử vong. Vai trò của hành vi cá nhân, cách sống,
môi trường liên quan đến tình hình bệnh tật/sức khỏe
Nâng cao
sức khỏe
Giáo dục
sức khỏe
Chính sách,
qui định, tổ
chức
Yếu tố
khuynh
hướng
Yếu tố tăng
3. cường
Giai đoạn
Di truyền
29
Hànhđoán
vi về mặt giáo dục và tổ chức: yếu tố động viên
3- Chẩn
khuyến khích để thay đổi hành vi, thái độ. Gồm 3 phần: yếu tố khuynh hướng
Chất lượng
Sức khỏe
(predisposing), yếu tố tăng cường (reinforcing) và yếu tố cho
phép
(enabling).
cuộc
sống
4. Giai
đoạn
Yếu
tố cho
phép
4- Chẩn đoán về hành chính, chính trị: mức độ tham gia tại
Môi trường
các đơn vị và chính phủ về thay đổi hành vi
5. Giai đoạn 5! 8- Triển khai can thiệp và đánh giá
Ở giai đoạn này chương trình can thiệp thay đổi hành vi đã sẵn sàng được
triển khai. Các hoạt động can thiệp được thực hiện và cần thu thập số liệu để đánh
giá quá trình, tác động và kết quả của chương trình can thiệp (giai đoạn 6-8). Đánh
giá tác động liên quan đến việc đánh giá sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng, cho
phép và tăng cường cũng như các yếu tố thuộc về hành vi và môi trường. Cuối
cùng, đánh giá kết quả là xác định ảnh hưởng của chương trình can thiệp lên các
chỉ số về sức khỏe và chất lượng cuộc sống.
PRECEDE
Giai đoạn 4
Chẩn đoán về hành
chính, chính trị
Giai đoạn 5
Can thiệp
Giai đoạn 3
Chẩn đoán về mặt
giáo dục và tổ chức
Giai đoạn 6
Đánh giá quá trình
Giai đoạn 2
Chẩn đoán về dịch tễ học,
hành vi và môi trường
Giai đoạn 7
Đánh giá kết quả
PROCEED
Hình 1.3: Mô hình PRECEDE-PROCEED
Giai đoạn 1
Chẩn đoán
xã hội
Giai đoạn 8
Đánh giá tác động
30
Trong các nghiên cứu can thiệp, giai đoạn 3 (chẩn đoán về giáo dục tổ chức)
và đôi khi giai đoạn 4 (chẩn đoán hành vi và môi trường) được quan tâm nghiên cứu
nhiều nhất. Nghiên cứu can thiệp tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC sẽ áp
dụng các yếu tố liên quan giai đoạn 3: (1) yếu tố khuynh hướng, (2) yếu tố cho phép
ví dụ kiến thức về CNTC và cách xử trí về CNTC, và (3) yếu tố tăng cường như tư
vấn, phản hồi về dấu hiệu nguy hiểm khi khám thai làm khung để xây dựng mô hình
lý thuyết. Ngoài ra một số yếu tố liên quan về môi trường (giai đoạn 4) cũng sẽ
được xem xét như các dịch vụ/xét nghiệm lâm sàng có sẵn, khả năng cung cấp dịch
vụ tại cơ sở.
Mô hình này cho phép chúng ta có thể kết hợp xem xét được hành vi của các
cán bộ y tế ở tuyến huyện, xã và thôn bản với hành vi của phụ nữ trong việc khám
thai sớm và xử trí liên quan đến CNTC. Bộ công cụ nghiên cứu và các can thiệp sẽ
được thiết kế dựa trên khung lý thuyết nêu trên cũng như các kiến thức có được
trong phần tổng quan về CNTC. Các yếu tố quan tâm sẽ được nghiên cứu ở cả phía
cán bộ y tế và phía người phụ nữ có chồng ≤ 49 tuổi tại địa bàn can thiệp.
1.4.2. Các can thiệp thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm
chửa ngoài tử cung
1.4.2.1. Trên Thế giới
Khi đề cập đến can thiệp nhằm hướng tới chẩn đoán sớm CNTC, tác giả
Albers [93] đã phác họa một mô hình can thiệp mang tính toàn diện. Theo mô hình
này, người phụ nữ phải được nhận các thông tin có liên quan đến CNTC ngay từ khi
còn trẻ và được cung cấp/ cập nhật liên tục các kiến thức này cũng như được chăm
sóc trước sinh. Họ phải biết những hành vi của họ có thể là các yếu tố khuynh
hướng của CNTC và phải được biết về các yếu tố nguy cơ của CNTC. Họ cũng cần
phải được theo dõi sớm khi có thai, khám thai sớm để có thể phát hiện những triệu
chứng sớm của CNTC. Trên thực tế, việc phòng CNTC bằng cách tuyên truyền,
giáo dục phụ nữ và trẻ em gái về những ảnh hưởng của các bệnh lây truyền qua
đường tình dục, hút thuốc, sử dụng chất gây nghiện hay thụt rửa âm đạo v.v.v có thể
nằm trong bối cảnh của một chương trình lớn về chăm sóc sức khỏe sinh sản. Ví dụ,
vị thành niên nữ rất ít khả năng bị tác động bởi những cảnh báo về những ảnh
31
hưởng đến ống dẫn trứng của mình. Tuy nhiên, nếu đề cập các yếu tố nguy cơ có
thể dẫn đến hậu quả vô sinh trong tương lai thì có thể làm nữ vị thành niên từ bỏ các
yếu tố nguy cơ này. Chương trình giáo dục chuẩn có thể bắt đầu lúc người phụ nữ
nhận được những bài học “giáo dục giới tính” đầu tiên khi còn là vị thành niên, nội
dung những bài học này có thể đề cập đến hậu quả của hút thuốc, sử dụng ma túy,
QHTD không an toàn v.v.v là vô sinh. Trong quá trình tư vấn, người phụ nữ có thể
được sàng lọc về các yếu tố khuynh hướng của CNTC và được cung cấp thông tin
về các dấu hiệu/ triệu chứng của CNTC cũng như tầm quan trọng của việc phát hiện
sớm CNTC. Trong giai đoạn mang thai, người phụ nữ cần phải đi khám thai sớm
ngay khi nghi ngờ hoặc phát hiện có thai. Khi khám thai, các cán bộ y tế cần nhắc
lại các dấu hiệu/ triệu chứng nguy hiểm khi mang thai và cần hướng dẫn thai phụ
cách chăm sóc thai nghén và khám thai định kỳ. Cuối cùng, trước khi sử dụng bất
kỳ một biện pháp tránh thai/ đình sản nào (ví dụ thắt ống dẫn trứng) người phụ nữ
cần được thông báo về nguy cơ của CNTC khi áp dụng các biện pháp này. Với
chương trình can thiệp toàn diện như trên, các tác giả cho rằng sẽ phòng ngừa được
nhiều trường hợp CNTC cũng như tránh được các hậu quả nặng nề của CNTC.
Một can thiệp dựa vào cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ
sinh được triển khai tại Balochistan, Pakistan [67] với thiết kế can thiệp thử nghiệm
ngẫu nhiên có nhóm chứng và đánh giá trước sau với đối tượng can thiệp là các cặp
vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ và bà đỡ đẻ ở địa phương. Chương trình can thiệp
được triển khai từ năm 1998-2002 với mục đích giảm tỷ suất tử vong mẹ và trẻ sơ
sinh. Các nhà nghiên cứu đã áp dụng phương pháp can thiệp Thông tin, giáo dục
nhằm trao quyền và thay đổi hành vi (Information, Education for Empowerment
and Change- IEEC) ở đối tượng can thiệp. Các hoạt động can thiệp bao gồm: 1)
phát tài liệu truyền thông, tư vấn, truyền thông nhóm nhỏ với phụ nữ tuổi sinh đẻ có
chồng về các nội dung có liên quan đến sức khỏe sinh sản, mang thai, những dấu
hiệu nguy hiểm khi có thai, chăm sóc trẻ sơ sinh; 2) Tập huấn cho bà đỡ đẻ địa
phương về đỡ đẻ, chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh, phát hiện dấu hiệu nguy hiểm,
chuyển tuyến; 3) Phát tài liệu truyền thông về sức khỏe sinh sản và làm mẹ an toàn;
4) Thiết lập hệ thống thông tin liên lạc và chuyển tuyến với những trường hợp nguy
32
hiểm và 5) Đào tạo, bổ sung trang thiết bị cho cơ sở y tế. Kết quả can thiệp cho thấy
các chỉ số đánh giá về sức khỏe bà mẹ, trẻ em ở nhóm can thiệp đều tốt hơn nhóm
chứng. Tỷ lệ bà mẹ có thai ở nhóm can thiệp đi khám thai ở cơ sở y tế cao hơn so
với nhóm chứng và các bà mẹ này cũng đi khám thai ở thai kỳ sớm hơn.
Kumar và cộng sự [57] cũng đã triển khai một nghiên cứu can thiệp dựa trên
cộng đồng nhằm nâng cao sức khỏe của bà mẹ, tăng cường chăm sóc bà mẹ và trẻ
sơ sinh để giảm tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh. Các tác giả đã thiết kế một thử nghiệm
ngẫu nghiên có nhóm chứng và cung cấp các hoạt động can thiệp cung cấp kiến
thức về chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ mang thai thông qua các buổi tư
vấn tại hộ gia đình và truyền thông cộng đồng trong khoảng thời gian từ 1/20045/2005. Một trong những kết quả đạt được của can thiệp là kiến thức của phụ nữ
mang thai về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai được tăng lên, tỷ lệ phụ nữ đi khám
thai cũng được cải thiện. Can thiệp này cho thấy hiệu quả của mô hình can thiệp
dựa vào cộng đồng trong việc nâng cao sức khỏe bà mẹ trẻ em.
Tại huyện Narsingdi của Bangladesh, dự án tăng cường làm mẹ an toàn đã
được triển khai với sự hỗ trợ kỹ thuật của các chuyên gia Nhật Bản [53]. Các hoạt
động của dự áp được chia làm hai cấp: Cấp độ 1: can thiệp cộng đồng nâng cao kiến
thức, thái độ thực hành về làm mẹ an toàn với hình thức huy động cộng đồng thông
qua cách tiếp cận có tham dự. Cấp độ 2: nâng cao năng lực của các cơ sở y tế trong
cung cấp dịch vụ về SKSS (cơ sở vật chất và con người). Hiệu quả can thiệp đã
được thể hiện thông qua tỷ lệ khám thai của phụ nữ khi mang thai tăng lên, kiến
thức của phụ nữ về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai và sinh đẻ cũng tăng.
Nghiên cứu của Perreira và cs [73] tại Guatemala nhằm đánh giá hiệu quả của
chiến lược TTGDSK trong nâng cao kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang
thai, sinh đẻ và sau sinh của phụ nữ có thai. Đây là một chương trình can thiệp với 3
cấu phần: 1) Tập huấn các CBYT về tư vấn cho phụ nữ mang thai và cung cấp các
tài liệu truyền thông cho khách hàng; 2) Can thiệp cộng đồng thông qua việc phát
thanh trên loa đài về các dấu hiệu nguy hiểm trong thời kỳ thai sản và 3) Truyền
thông nhóm nhỏ với phụ nữ mang thai. Kết quả cho thấy tỷ lệ phữ biết về các dấu
hiệu nguy hiểm khi mang thai tăng lên rõ rệt so với trước can thiệp. Các tác giả kết
33
luận, chiến lược can thiệp giáo dục sức khỏe dựa vào cộng đồng và dựa vào cơ sở y
tế có hiệu quả trong tăng cường kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm thời kỳ thai
sản của phụ nữ. Nhìn chung chưa có một chương trình can thiệp nào có mục đích
hướng tới chẩn đoán sớm CNTC mang tính chất đặc thù mà thường là có các nội
dung kết hợp, lồng ghép trong các chương trình can thiệp khác về làm mẹ an toàn
hay SKSS.
1.4.2.2. Tại Việt Nam
Tác giả Bùi Thị Thu Hà và cộng sự [4] cũng đã thực hiện một chương trình
can thiệp hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở địa bàn 7 xã thuộc huyện Chí Linhtỉnh Hải Dương. Đây là lần đầu tiên chương trình can thiệp dựa trên mô hình lập kế
hoạch PRECEDE-PROCEED như một khung lý thuyết cho can thiệp nhằm hướng
tới thay đổi hành vi của PNCC và CBYT trong khám thai sớm và chẩn đoán sớm
CNTC. Chương trình can thiệp đã tập trung vào giai đoạn 4 trở đi bao gồm: (1) yếu
tố khuynh hướng như thái độ và kiến thức liên quan đến khám thai sớm và CNTC,
(2) yếu tố cho phép như thực hành khám thai sớm và và xử trí CNTC, và (3) yếu tố
tăng cường như tư vấn về dấu hiệu bất thường, CNTC và các dịch vụ xét nghiệm
(thử thai nhanh, siêu âm) khi khám thai và nguồn thông tin về CNTC. Với thiết kế
can thiệp trên 1 nhóm có đánh giá trước sau và thời gian can thiệp từ tháng 1/200610/2007. Các hoạt động can thiệp bao gồm: 1) Tập huấn nâng cao năng lực cho
CBYT về khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC; 2) Truyền thông cộng đồng các
nội dung liên quan đến khám thai sớm và CNTC; 3) Tư vấn tại trạm y tế xã; 4)
Cung cấp đầu dò âm đạo cho máy siêu âm của bệnh viện huyện và 4) Theo dõi/
giám sát việc triển khai chương trình can thiệp tại cộng đồng. Kết quả đánh giá sau
can thiệp cho thấy những hiệu quả ban đầu của mô hình PRECEDE-PROCEED
trong thay đổi hành vi của phụ nữ có thai hướng tới khám thai sớm và xử trí sớm
nếu có biểu hiện bất thường khi có thai nhằm hướng tới chẩn đoán sớm CNTC. Mô
hình PRECEDE -PROCEED với các yếu tố cơ bản là khuynh hướng, cho phép và
tăng cường đã giúp ích nhiều trong định hướng thiết kế các nội dung can thiệp. Tuy
nhiên chương trình can thiệp chưa có tác động nhiều đến CBYT mặc dù chương
trình can thiệp được thiết kế với CBYT cũng là đối tượng đích chính. Ngoài ra thiết
34
kế đánh giá của chương trình can thiệp tại Chí Linh mới chỉ trên một nhóm đối
tượng mà không có nhóm chứng nên cũng làm giảm phần nào sự thuyết phục của
kết quả can thiệp.
1.5. Thông tin chung về địa bàn can thiệp
1.5.1. Sơ lược về địa bàn nghiên cứu
Đại Từ là môt huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên với dân số là 167.988
(năm 2007) bao gồm nhiều dân tộc sinh sống như Kinh, Tày, Dao, Nùng, Sán Chí.
Người dân ở đây giao tiếp bằng tiếng phổ thông là chính, tuy nhiên một số dân tộc
vẫn sử dụng ngôn ngữ riêng của mình. Cả huyện có 49.059 phụ nữ 15-49 tuổi trong
đó 32.640 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng. Huyện có 31 trạm y tế xã với số cán bộ trạm
y tế là 167, số cộng tác viên y tế thôn bản là 460 người. Hầu hết các trạm đều có
trưởng trạm là bác sỹ đa khoa (phần lớn là bác sỹ chuyên tu), các trạm cũng đều có
y sĩ sản nhi. Chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu được thực hiện tới tận thôn
bản thông qua trạm y tế và mạng lưới y tế thôn bản. Trạm y tế thực hiện các nhiệm
vụ khám chữa bệnh ban đầu và triển khai các chương trình y tế quốc gia. Cả huyện
có một bệnh viện đa khoa tuyến huyện, khoa sản bệnh viện huyện có 3 bác sỹ. Đội
Bảo vệ bà mẹ trẻ em huyện có 12 cán bộ hoạt động chuyên môn.
1.5.2. Tổng quan về tình hình chửa ngoài tử cung tại địa phương
Tại huyện Đại Từ, hàng năm có khoảng 10 trường hợp mắc CNTC phải vào
bệnh viện huyện mổ cấp cứu, ngoài ra còn có nhiều trường hợp phụ nữ mắc CNTC
nhưng được chuyển thẳng đi các bệnh viện tuyến trên. Đại đa số các ca CNTC nhập
viện muộn (vỡ, băng huyết, sốc) và bệnh viện chỉ có khả năng mổ cấp cứu. Kiến
thức về CNTC (nhận biết dấu hiệu, xử trí) của phụ nữ ở địa bàn còn rất nhiều hạn
chế. Hiện nay chưa có một kênh truyền thông chính thống nào tuyên truyền, đề cập
về CNTC. Các thông điệp TT-GDSK của lĩnh vực SKSS vẫn chỉ chủ yếu tập trung
vào các biện pháp KHHGĐ cho các cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ.
Để có cơ sở cho đánh giá hiệu quả của chương trình can thiệp, NCS cũng
quyết định chọn một số xã thuộc huyện Đồng Hỷ làm nhóm chứng, những xã được
chọn cũng có một số đặc điểm tương đồng với các xã của Đại Từ.
35
Qua tham khảo tài liệu, lựa chọn mô hình PRECEDE -PROCEED và ứng
dụng mô hình vào can thiệp tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC tại Đại Từ,
NCS đã xây dựng mô hình lý thuyết PRECEDE –PROCEED cho can thiệp dự định
thực hiện tại Đại Từ (được trình bày chi tiết trong phần Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu).
Hình 1.4: Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên
36
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng
Tiêu chí chọn
-
Sinh sống tại một số xã thuộc 02 huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái
Nguyên
-
Có thời gian sống tại địa bàn ít nhất là 1 năm trước nghiên cứu.
-
Có khả năng giao tiếp thông thường.
Tiêu chí loại
-
Không có mặt tại địa bàn nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu
-
Mắc bệnh nặng không thể tham gia nghiên cứu
-
Không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Cán bộ y tế
-
Các cán bộ y tế phụ trách chương trình BVBMTE/KHHGĐ
-
Cán bộ khoa sản của 02 bệnh viện huyện.
-
Cán bộ y tế tuyến xã.
-
Cán bộ y tế thôn bản tại một số xã thuộc hai huyện trên.
Tiêu chí chọn
-
Các cán bộ y tế có mặt tại địa bàn nghiên cứu trong khoảng thời gian triển
khai nghiên cứu.
Tiêu chí loại
-
Không đồng ý tham gia nghiên cứu
-
Mắc bệnh, tình trạng sức khỏe không thể tham gia nghiên cứu.
2.2 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại 02 huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái
Nguyên. Trong đó huyện Đại Từ là địa bàn can thiệp được chọn có chủ đích, huyện
Đồng Hỷ là địa bàn chứng (không can thiệp) được chọn dựa trên tiêu chí là huyện
có nhiều địa điểm tương đồng với Đại Từ, không quá gần Đại Từ để tránh ảnh
hưởng khi triển khai can thiệp. Việc chọn Đồng Hỷ được NCS dựa trên sự thảo
37
luận, tư vấn với nhóm giảng viên của trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên, với
Giám đốc trung tâm y tế huyện Đại Từ và tham khảo những thông tin về hai huyện.
2.3 Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 9/2008 đến tháng 12/2011
2.4 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế giả thực nghiệm: Can thiệp cộng đồng đánh giá trước sau có nhóm chứng.
Nghiên cứu gồm 3 giai đoạn.
TRƯỚC CAN THIỆP
Nhóm can thiệp
6 xã huyện Đại Từ
SAU CAN THIỆP
(2)Can thiệp
Nhóm can thiệp
6 xã huyện Đại Từ
(1)Đánh giá trước
can thiệp
(3)Đánh giá sau can
thiệp
Nhóm chứng
6 xã huyện Đồng Hỷ
Nhóm chứng
6 xã huyện Đồng Hỷ
Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
2.4.1. Giai đoạn 1: Điều tra cơ bản
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu sử dụng phiếu phỏng vấn có cấu trúc
để đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về CNTC.
Đánh giá kiến thức, thực hành của CBYT liên quan đến chẩn đoán, xử trí CNTC.
2.4.2. Giai đoạn 2: Can thiệp
Can thiệp được thực hiện với hai nhóm đối tượng đích là 1) Phụ nữ có chồng
tại huyện Đại Từ và 2) Cán bộ y tế tại huyện Đại Từ. Với các hoạt động, nội dung
can thiệp nhằm tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC tại địa bàn huyện Đại
Từ (địa bàn can thiệp). Các hoạt động can thiệp dựa trên mô hình PRECEDEPROCEED (Hình 2.2).
Với các địa bàn dùng làm nhóm chứng (6 xã huyện Đồng Hỷ), NCS không
tiến hành bất kỳ hoạt động can thiệp nào thuộc nghiên cứu này.
38
2.4.3. Giai đoạn 3: Đánh giá sau can thiệp
Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang với công cụ thu thập số liệu
tương tự điều tra ban đầu và có chỉnh sửa cho phù hợp giai đoạn đánh giá sau. Đánh
giá sau can thiệp đã được triển khai trên chính các địa bàn tham gia giai đoạn đánh
giá trước can thiệp (bao gồm cả địa bàn can thiệp và địa bàn chứng).
Kết quả đánh giá sau can thiệp được so sánh với kết quả trước can thiệp
nhằm đánh giá kết quả của can thiệp. Kết quả sau can thiệp cũng được sử dụng để
so sánh hai nhóm để đánh giá sự khác biệt giữa có can thiệp và không can thiệp.
2.5 Mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.5.1 Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng
Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu 2 tỷ lệ cho nhóm can thiệp.
NCS đã tính toán và đưa ra một số phương án cỡ mẫu với các đặc tính ước
tính từ nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4] (Phụ lục 5). Từ kết quả tính toán
cỡ mẫu và cân nhắc đến nguồn lực, trọng số, bản chất, giá trị của các chỉ số với
nghiên cứu, NCS quyết định lấy chỉ số thực hành “Khám thai sớm” ở phụ nữ có thai
để tính cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu.
Công thức tính toán cỡ mẫu đầy đủ được sử dụng:
Trong đó:
n= Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu định lượng ở nhóm can thiệp
Z 1-α/2 : Hệ số tin cậy =1,96 với α=0,05
p1: Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm trước can thiệp (tham khảo từ nghiên
cứu tại Chí Linh của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4])=16,0%
p2: Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm sau can thiệp (kết quả kỳ vọng) =40%
1-β: Lực mẫu
Giá trị 16,6: Tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi thuộc nhóm nghiên cứu có thai trong
khoảng thời gian can thiệp (2 năm) [4]
39
Trong nghiên cứu tại Chí Linh của tác giả Bùi Thị Thu Hà [4], tỷ lệ đối tượng
can thiệp bỏ cuộc ở giai đoạn sau can thiệp so với trước can thiệp là 21,8%
(217/995), ngoài ra theo kinh nghiệm từ các nghiên cứu về SKSS dựa trên cộng
đồng, tỷ lệ từ chối tham gia nghiên cứu ở giai đoạn điều tra ban đầu khoảng 5%.
Vậy cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu định lượng ở nhóm can thiệp (sau khi đã dự
trù các tỷ lệ bỏ cuộc/ từ chối và làm tròn) là 600 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng.
Nghiên cứu chọn 6 xã ở huyện Đồng Hỷ làm nhóm chứng- NCS quyết định
lấy tỷ số can thiệp: chứng là 1:1. Vậy có tổng số khoảng 600 phụ nữ 15-49 tuổi có
chồng của huyện Đồng Hỷ được chọn vào nghiên cứu.
Như vậy, tổng số phụ nữ 15-49 tuổi có chồng tham gia nghiên cứu giai đoạn
trước can thiệp ước tính là 1200 người. Trên thực tế, số phụ nữ tham gia nghiên cứu
ở giai đoạn trước can thiệp là 1186 người (598 thuộc Đại Từ và 588 thuộc Đồng
Hỷ) và số phụ nữ tham gia vào giai đoạn sau can thiệp là 1095 người (522 thuộc
Đại Từ và 573 thuộc Đồng Hỷ).
Chọn mẫu
Tiến hành chọn mẫu hai giai đoạn
Giai đoạn 1: Chọn xã- Chọn theo phương pháp phân tầng
Bảng 2.1: Các xã được chọn vào nghiên cứu
Nhóm xã
Huyện Đại Từ (31 xã)
Huyện Đồng Hỷ (16 xã)
Xã khó khăn (135)
Khôi Kỳ, Mỹ Yên
Xã không khó khăn
Hùng Sơn, Hà Thượng, Lục Chùa Hang, Hòa Bình, Trại
Ba, Phú Thịnh
Tổng số xã
Cây Thị, Hợp Tiến
Cau, Hóa Thượng
6
6
Các xã của 2 huyện được chia thành 2 nhóm: 1) Nhóm xã khó khăn (có trong
danh sách 135); 2) Nhóm xã không khó khăn. Chọn ngẫu nhiên 2 xã từ nhóm 1 (các
xã thuộc diện khó khăn) và 4 xã từ nhóm 2 (các xã không thuộc diện khó khăn)
bằng bốc thăm ngẫu nhiên từ danh sách các xã. Số lượng, danh sách cụ thể của các
xã trong địa bàn có trong Phụ lục 4. Như vậy tổng số xã tham gia nghiên cứu là: 12
xã (6 xã can thiệp và 6 xã chứng).
40
Giai đoạn 2: Chọn đối tượng nghiên cứu- Chọn ngẫu nhiên đơn
Tiến hành chọn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng: Dùng phương pháp chọn mẫu
ngẫu nhiên đơn sử dụng chương trình Exel với câu lệnh =RAND()
! Lập danh sách tất cả phụ nữ 15-49 tuổi có chồng trong các xã được chọn (12
xã). Danh sách này do các cán bộ y tế thôn bản kết hợp với cán bộ trạm y tế xã
cập nhật trên Excel.
! Sử dụng câu lệnh =RAND()
! Sắp xếp lại thứ tự danh sách khung mẫu theo thứ tự được chọn trong Exel
! Lấy lần lượt theo danh sách từ trên xuống dưới cho đến khi đủ 600 đối
tượng/huyện.
Với đánh giá sau can thiệp, nhóm nghiên cứu phỏng vấn lại các đối tượng đã
tham gia vào giai đoạn nghiên cứu trước can thiệp.
2.5.2 Cán bộ y tế
Lấy mẫu toàn bộ số cán bộ y tế thuộc 02 huyện và 12 xã kể trên bao gồm,
trước can thiệp đã có 296 CBYT tham gia vào nghiên cứu (huyện Đại Từ: 141 và
huyện Đồng Hỷ là 155). Sau can thiệp có 251 CBYT tham gia nghiên cứu (huyện
Đại Từ 115 và huyện Đồng Hỷ 136). Các cán bộ y tế tham gia vào giai đoạn sau can
thiệp cũng chính là những người đã tham gia vào giai đoạn trước can thiệp.
2.6 Biến số, chỉ số của nghiên cứu
2.6.1 Biến số
Sau giai đoạn xây dựng và thử nghiệm công cụ, các biến số trong nghiên cứu
được xác định theo các nhóm chính sau:
Bảng 2.2: Các biến số chính của phiếu phỏng vấn
Nhóm biến
Thông tin
chung
Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng
- Tuổi
- Tuổi
- Trình độ học vấn
- Trình độ học vấn
- Nghề nghiệp
- Trình độ chuyên môn
- Tình trạng hôn nhân
- Nơi công tác
- Tôn giáo
- Thời gian công tác
- Thu nhập bình quân.
Cán bộ y tế
41
Nhóm biến
Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng
- Kiến thức về việc khám thai
sớm/địa điểm
khuynh
hướng
- Kiến thức về CNTC/thời
CNTC, hậu quả CNTC, đối tượng
điểm CNTC/nhóm nguy
nguy cơ CNTC
cơ cao
CNTC/dấu
hoặc có dấu hiệu của CNTC
CNTC/hậu quả CNTC
- Quan niệm về sự cần thiết phải đi
khám thai sớm
của CNTC
- Thực hành khám thai: dịch vụ/xét
nghiệm/tư vấn
phép
- Kiến thức về dấu hiệu
dấu hiệu nguy hiểm khi có thai,
- Quan niệm về mức độ nguy hiểm
Yếu tố cho
nguy hiểm khi có thai
- CNTC: biết về CNTC, dấu hiệu
- Kiến thức về địa điểm khám khi có
Yếu tố
Cán bộ y tế
- Kiến thức về dấu hiệu
- Chấp nhận dịch vụ thử thai nhanh,
hiệu
sớm
- Quan niệm về cần thiết
đi khám thai sớm
- Quan niệm về mức độ
nguy hiểm của CNTC
- Xử trí khi PNCT có dấu
hiệu nguy hiểm
- Xử trí CNTC
siêu âm
- Xử trí khi có dấu hiệu nguy hiểm
khi có thai hoặc có dấu hiện CNTC
- Thông tin phản hồi của CBYT về
Yếu tố tăng
cường
CNTC khi đi khám thai
- Tư vấn cho phụ nữ có
thai về CNTC
- Động viên, khích lệ của CBYT về
siêu âm sớm khi có thai, thử thai
nhanh với que thử.
2.6.2 Các chỉ số đánh giá chính trước và sau can thiệp
2.6.2.1 Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng
Yếu tố khuynh hướng
-
Tỷ lệ PNCC có kiến thức đúng về thời gian đi khám lần đầu
-
Tỷ lệ PNCC biết các dấu hiệu bất thường khi có thai
-
Tỷ lệ PNCC biết các dấu hiệu của CNTC
42
-
Tỷ lệ PNCC biết các yếu tố nguy cơ của CNTC
-
Điểm đánh giá về mức độ nguy hiểm của CNTC
-
Điểm thái độ về nguy cơ mắc CNTC, khám thai sớm, hậu quả của CNTC…
-
Sự thay đổi kiến thức, thái độ của PNCC về CNTC
-
Chỉ số hiệu quả can thiệp lên kiến thức, thái dộ của PNCC về CNTC
Yếu tố cho phép
-
Tỷ lệ PNCT đi khám thai ngay trong tháng đầu
-
Tỷ lệ PNCT thử thai bằng que thử nhanh
-
Tỷ lệ PNCT đi siêu âm khi có thai
-
Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC
-
Chỉ số hiệu quả can thiệp lên thực hành của PNCC về CNTC
Yếu tố tăng cường
-
Tỷ lệ PNCT được cán bộ y tế tư vấn về dấu hiệu nguy hiểm, về CNTC
2.6.2.2 Cán bộ y tế
Yếu tố khuynh hướng
-
Tỷ lệ CBYT có kiến thức đúng về thời gian đi khám thai lần đầu
-
Tỷ lệ CBYT biết các dấu hiệu nguy hiểm khi có thai
-
Tỷ lệ CBYT định nghĩa đúng về CNTC
-
Tỷ lệ CBYT biết người hay mắc CNTC
-
Tỷ lệ CBYT biết nguyên nhân/ yếu tố gây CNTC
-
Tỷ lệ CBYT biết các dấu hiệu nghi ngờ CNTC
-
Tỷ lệ CBYT có kiến thức đúng về xử trí CNTC
-
Sự thay đổi kiến thức của CBYT về CNTC
-
Hiệu quả can thiệp lên thực hành của CBYT về CNTC
Yếu tố cho phép
-
Tỷ lệ CBYT có thực hành đúng khi khám thai định kỳ cho PNCT
-
Tỷ lệ CBYT giới thiệu PNCT thử thai và siêu âm thai
-
Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của CBYT
Yếu tố tăng cường
-
Tỷ lệ CBYT tư vấn cho PNCT về CNTC, dấu hiệu bất thường khi mang thai
43
2.7 Một số khái niệm, cách tính chỉ số dùng trong nghiên cứu
-
Chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung: Là chẩn đoán được thai phụ mắc CNTC
khi chưa vỡ khối chửa.
-
Xã khó khăn: Các xã khó khăn được đưa vào nghiên cứu này là các xã có
trong danh sách các xã khó khăn thuộc chương trình 135 do Thủ tướng Chính phủ
phê duyệt năm 2008
-
Chỉ số hiệu quả (%): Chỉ số hiệu quả (CSHQ) của chương trình can thiệp.
Trong nghiên cứu này được tính cho các chỉ số kiến thức, thái độ, thực hành của
PNCC cũng như CBYT ở từng địa bàn nghiên cứu.
CSHQ = (p2-p1)*100%/p1
Trong đó: p1 là tỷ lệ trước can thiệp; p2 là tỷ lệ sau can thiệp
Các tỷ lệ tính toán (cho kiến thức, thái độ, thực hành) được sử dụng điểm cắt
là các điểm trung bình của từng cấu phần trước can thiệp.
-
Hiệu quả can thiệp (HQCT): Được tính cho từng chỉ số kiến thức, thái độ,
thực hành của PNCC cũng như CBYT.
HQCT = CSHQ(nhóm can thiệp) – CSHQ(nhóm chứng)
2.8 Thử nghiệm công cụ
Bộ phiếu phỏng vấn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng đã được thử nghiệm trên 50
phụ nữ xã Khôi Kỳ huyện Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên trong tháng 9/2008. Phiếu
phỏng vấn CBYT cũng được thử nghiệm trong tháng 9/2008 trên 3 cán bộ y tế (1
tuyến huyện, 1 CBYT xã Khôi KỲ và 1 CBYT thôn của xã Khôi Kỳ). Quá trình thử
nghiệm bao gồm cả thử nghiệm phương pháp thu thập số liệu, cách tiếp cận đối
tượng nghiên cứu và nội dung phiếu phỏng vấn. Các bộ công cụ sau thử nghiệm đã
được chỉnh sửa cho phù hợp để tiến hành điều tra chính thức.
2.9 Phương pháp, công cụ thu thập số liệu
Với phụ nữ 15-49 tuổi có chồng: Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp đối tượng
được chọn vào nghiên cứu (dựa trên danh sách mẫu do NCS cung cấp) tại hộ gia
đình sử dụng Phiếu phỏng vấn PNCC (Phụ lục 2). Cán bộ y tế thôn bản chính là
người dẫn đường và giới thiệu ĐTV với đối tượng nghiên cứu.
44
Với cán bộ y tế: Phỏng vấn trực tiếp cán bộ Y tế tại Trung tâm y tế huyện Đại
Từ (với cán bộ y tế tuyến huyện) và tại các Trạm Y tế xã (với CBYT tuyến xã và
thôn bản) sử dụng Phiếu phỏng vấn cán bộ Y tế (Phụ lục 3).
2.10
Điều tra viên, giám sát viên
2.10.1 Điều tra viên
Điều tra viên nhóm đối tượng Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng là các cán bộ trung
tâm Y tế dự phòng huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, mỗi huyện có 05 điều tra viên
như vậy tổng số đã có 10 điều tra viên thuộc 2 huyện tham gia vào nghiên cứu. Đây
là những người đã có nhiều kinh nghiệm trong thực địa cộng đồng và các nghiên
cứu Y tế công cộng, dự phòng.
Điều tra viên nhóm đối tượng CBYT: là các giảng viên khoa Y tế công cộng
trường Đại học Y dược Thái Nguyên.
2.10.2 Giám sát viên
Là 03 giảng viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và bản thân NCS.
Giám sát viên có nhiệm vụ phỏng vấn ngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đã
phỏng vấn, giám sát qui trình thu thập số liệu và kiểm tra phiếu, nhận phiếu do
ĐTV thu thập.
2.10.3 Người dẫn đường
Là cán bộ y tế thôn bản tại nơi đối tượng nghiên cứu cư trú.
2.11
Qui trình thu thập số liệu
2.11.1 Chuẩn bị cho nghiên cứu tại địa phương
- Liên hệ với Sở y tế Thái Nguyên, Trung Tâm y tế huyện Đại Từ, Trung tâm y
tế huyện Đồng Hỷ, Khoa Y tế Công cộng Trường Đại học Y dược Thái Nguyên
thông báo về nghiên cứu.
- Lập khung mẫu và chọn mẫu trước khi thu thập số liệu tại thực địa.
- Tập huấn điều tra viên, giám sát viên về nghiên cứu cũng như công cụ, qui
trình thu thập số liệu bao gồm cả thực hành phỏng vấn.
- Chuẩn bị in, photo phiếu phỏng vấn, danh sách mẫu nghiên cứu.
45
2.11.2 Một số qui định
- ĐTV chỉ được phép phỏng vấn đúng đối tượng đã được cung cấp sẵn
trong danh sách mẫu, không lấy những đối tượng ngoài danh sách, không tự ý bổ
sung danh sách.
- Với những trường hợp không thể gặp được đối tượng như trong danh sách
mẫu (di cư sang địa bàn khác, đi vắng dài ngày vvv) ĐTV phải ghi nhận lại và báo
cáo ngay cho giám sát viên của địa bàn mình, GSV có trách nhiệm báo cáo lại cho
nhóm nghiên cứu để có sự điều chỉnh kịp thời.
- ĐTV sử dụng phiếu phỏng vấn, gặp và phỏng vấn trực tiếp đối tượng
nghiên cứu. Tuyệt đối không để lại phiếu phỏng vấn tại hộ gia đình.
- ĐTV và GSV phải thực hiện chế độ báo cáo theo qui định của nghiên cứu.
- ĐTV có trách nhiệm phản ảnh kịp thời về các vấn đề kỹ thuật liên quan
đến tổ chức và chất lượng điều tra cho các giám sát viên để kịp thời giải quyết và
chia sẻ rút kinh nghiệm.
- Trong quá trình thu thập số liệu, khi đối tượng không hợp tác thì ĐTV
dừng phỏng vấn và quay lại vào một dịp khác. Khi đối tượng nghiên cứu vẫn không
đồng ý thì ĐTV phải ghi nhận lại và báo cáo cho GSV biết, GSV có trách nhiệm
tổng hợp và báo cáo lại cho nghiên cứu viên chính.
- Khi đối tượng nghiên cứu bận không thể trả lời phỏng vấn hoặc đối tượng
nghiên cứu không có nhà tại thời điểm thu thập số liệu, ĐTV phải quay lại vào dịp
khác thuận tiện hơn.
2.11.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu
Trước khi đi đến hộ có đối tượng nghiên cứu, ĐTV phải cùng với người dẫn
đường kiểm tra lại các thông tin về đối tượng được cung cấp trên danh sách mẫu.
- Bước 1: Tiến hành tiếp cận hộ gia đình, xác định đối tượng cần phỏng vấn.
Sau đó, ĐTV phải giới thiệu về mục đích ý nghĩa của nghiên cứu.
- Bước 2: ĐTV giải thích cho đối tượng phỏng vấn về tính bảo mật thông
tin, những thông tin mà đối tượng cung cấp sẽ được giữ bí mật và chỉ có nhóm
nghiên cứu mới được tiếp cận thông tin này.
46
- Bước 3: ĐTV phải đưa đối tượng điều tra ký vào giấy đồng ý tham gia
nghiên cứu (Phụ lục 1)
- Bước 4: ĐTV lần lượt đọc từng câu hỏi trong bảng hỏi cho ĐTNC nghe và
trả lời, ĐTV ghi nhận lại thông tin trên phiếu một cách phù hợp, trung thực.
- Bước 5: Kết thúc cuộc phỏng vấn, ĐTV hỏi lại ĐTNC có cần bổ sung/sửa
đổi thông tin hay không, có thắc mắc gì không, nếu có ĐTV phải giải đáp các thắc
mắc này trong phạm vi có thể, nếu không ghi lại các câu hỏi và hẹn giải đáp sau.
- Bước 6: ĐTV cảm ơn đối tượng và chào ra về.
Tập hợp phiếu đã phỏng vấn trong ngày và chuyển cho Giám sát viên sau mỗi
ngày thu thập số liệu thực địa.
2.11.4 Qui trình giám sát
Giám sát viên là người giám sát, kiểm tra việc thu thập số liệu của ĐTV để
đảm bảo sự chính xác, trung thực theo đúng như quy định, yêu cầu của nghiên cứu.
Nhiệm vụ của giám sát viên
- Ngày đầu tiên: Đi cùng ĐTV, hỗ trợ ĐTV trong thu thập số liệu. Giám sát
qui trình thu thập số liệu của điều tra viên để đảm bảo đúng qui trình.
- Giám sát kế hoạch làm việc của các ĐTV, nhận phiếu của ĐTV theo ngày
như qui trình nghiên cứu.
- Kiểm tra tất cả các phiếu mà điều tra viên đã nộp xem có ghi đầy đủ,
chính xác các thông tin thu thập không.
- Giám sát ngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đã thu thập: Bốc thăm
ngẫu nhiên 10% số phiếu điều tra viên đã thu thập và đến hộ gia đình phỏng vấn lại,
nghi nhận lại kết quả giám sát, rút kinh nghiệm với điều tra viên.
- Tổng kết hàng ngày với các mục: số lượng phiếu, tiến độ của từng ĐTV,
các khó khăn thuận lợi, biện pháp khắc phục đã thực hiện và báo cáo lại cho nghiên
cứu viên chính
- Nộp, bàn giao lại phiếu cho nghiên cứu viên chính
Thời gian thu thập số liệu
- Thu thập số liệu cho điều tra cơ bản: tháng 10/2008
- Thời gian can thiệp: 3/2009 đến tháng 2/2011
47
- Thu thập số liệu sau can thiệp: Tháng 5/2011
2.12
Các hoạt động can thiệp
Các hoạt động can thiệp được tiến hành trong thời gian hai năm trên địa bàn 6
xã huyện Đại Từ, các xã của Đồng Hỷ không có bất kỳ hoạt động can thiệp nào và
được sử dụng như nhóm chứng. Đối tượng can thiệp tại huyện Đại Từ bao gồm phụ
nữ 15-49 tuổi có chồng và các cán bộ y tế từ tuyến huyện đến tuyến xã.
2.12.1 Cơ sở xây dựng chương trình can thiệp
Đánh giá ban đầu qua phỏng vấn phụ nữ 15-49 tuổi có chồng, phỏng vấn cán
bộ y tế, phỏng vấn sâu phụ nữ mắc CNTC đã cung cấp một số thông tin cơ bản theo
mô hình lý thuyết PRECEED – PROCEDE. Cụ thể các nội dung được sử dụng làm
cơ sở xây dựng chương trình can thiệp như sau
2.12.1.1 Các yếu tố khuynh hướng
Các yếu tố khuynh hướng khảo sát về nhận thức tầm quan trọng của khám
thai sớm và nguy cơ của CNTC cho thấy về cơ bản PNCC và CBYT nhận thức
được sự cần thiết phải đi khám thai sớm và mức độ nguy hiểm của CNTC. Tuy
nhiên, kết quả xử trí CNTC ở các trường hợp mắc CNTC cho thấy họ có thái độ chủ
quan, không đi khám ngay khi có dấu hiệu bất thường, khiến cho việc xử trí CNTC
thường bị chậm.
2.12.1.2 Các yếu tố cho phép
Là các yếu tố liên quan đến khám thai sớm và xử trí CNTC của PNCC và
CBYT, kết quả đánh giá trước can thiệp cho thấy cần phải có một số hoạt động can
thiệp để nâng cao kiến thức của bản thân CBYT và PNCC về thời điểm khám thai
sớm (ngay sau khi có biểu hiện tắt kinh) và xử trí sớm, phù hợp khi phụ nữ có thai
có dấu hiệu bất thường.
2.12.1.3 Các yếu tố tăng cường
Yếu tố tăng cường là việc tư vấn của CBYT khi khám thai về những dấu
hiệu bất thường khi có thai, kể cả các triệu chứng của CNTC. Khi cần thiết, việc
khuyến nghị đi siêu âm sớm để loại trừ CNTC là cần thiết. Kết quả đánh giá trước
can thiệp cho thấy việc tư vấn và khuyến nghị siêu âm của CBYT với phụ nữ mang
thai còn rất thấp. Kiến thức về CNTC của CBYT cũng chưa tốt, CBYT cũng cần
48
phải biết được những nguy hiểm xảy ra khi xử trí chậm CNTC và lợi ích khi các
trường hợp CNTC được phát hiện và xử trí sớm. Khi kiến thức về CNTC tốt lên,
CBYT có thể tự tin tư vấn cho PNCC nói chung và phụ nữ mang thai nói riêng để
họ có thể có thêm kiến thức và có những thực hành phù hợp.
Các yếu tố tăng cường khảo sát về các dịch vụ sẵn có ở địa phương cho thấy
rằng việc giới thiệu rộng rãi những dịch vụ y tế sẵn có ở địa phương mà người dân
có thể tiếp cận được ví dụ que thử thai nhanh, siêu âm là nên làm khi thực hiện tư
vấn cho người dân đến khám.
Hiện nay thông tin về CNTC cán bộ y tế nhận được chủ yếu là từ các chương
trình học, tập huấn. Thông tin về CNTC chưa được rộng rãi trong hệ thống y tế vì
vậy người dân cũng ít nhận được thông tin về CNTC từ cán bộ y tế. Để giúp người
dân có thể tiếp cận tốt hơn với những thông tin về CNTC, cần phải có những buổi
tư vấn trực tiếp cho PNCC/khám thai hoặc là qua các buổi họp, cung cấp thêm
thông tin về CNTC cho nhiều người biết đặc biệt là nhóm phụ nữ có chồng.
2.12.2 Chương trình can thiệp đã được xây dựng
Với những phân tích trên một chương trình can thiệp nhằm hướng tới chẩn
đoán sớm CNTC đã được xây dựng và triển khai. Đối tượng đích chính của chương
trình can thiệp này là CBYT và PNCC.
2.12.2.1 Tăng cường yếu tố khuynh hướng
- Tăng cường nhận thức về việc phải đi khám thai sớm, đặc biệt phải đi
khám ngay khi có dấu hiệu bất thường. Thời điểm khám thai sớm là ngay khi có
dấu hiệu tắt kinh, trong tháng đầu có thai.
- Nâng cao kiến thức về các dấu hiệu bất thường, dấu hiệu sớm của CNTC
và các yếu tố nguy cơ của CNTC. Đối với CBYT cần phải biết thêm được các tai
biến của CNTC muộn và hậu quả CNTC.
2.12.2.2 Tăng cường yếu tố cho phép
- Khuyến khích, động viên phụ nữ có thai đi khám thai sớm, ngay trong
tháng đầu, khi có dấu hiệu tắt kinh. Cán bộ y tế cần phải nắm rõ nguyên tắc xử trí
khi phụ nữ có thai có dấu hiệu bất thường.
Yếu tố khuynh hướng
-
-
-
ƯỜNG
-
Phụ nữ có chồng
Sự cần thiết phải đi khám thai
sớm
Kiến thức về thời điểm khám thai
sớm/ địa điểm, dấu hiệu nguy
Hình
hiểm
khi có2.2:
thai PRECEDE-PROCEED
Mức độ nguy hiểm của CNTC
Kiến thức về dấu hiệu của CNTC/
đối tượng nguy cơ mắc CNTC
Cán bộ y tế
Sự cần thiết phải đi khám thai
sớm
Kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm
khi có thai
Mức độ nguy hiểm của CNTC
Kiến thức về CNTC/ thời điểm
CNTC/ yếu tố nguy cơ CNTC
49
VÀ CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC Ở ĐẠI TỪ
Đặc điểm cá nhân
-
Tuổi
Học vấn
Nghề v.v.v
NG
OÁN
Yếu tố cho phép
TC
thông
đài
n cho
có thai
rơi về
nh
sóc
Phụ nữ có chồng
Thực hành khám thai: dịch vụ/
XN/ tư vấn
Chấp nhận dịch vụ: thử thai nhanh,
siêu âm
Xử trí khi có dấu hiệu nguy hiểm
khi có thai hoặc có dấu hiệu CNTC
Sự cần thiết phải đi khám thai sớm
Cán bộ y tế
Xử trí khi có dấu hiệu nguy hiểm
Xử trí CNTC
Hành vi
Phát hiện
có
thai
sớm
Khám thai
sớm
QHTD an
toàn
Hút thuốc
lá
- Hạn chế
Vấn đề
sức khỏe
Chẩn
đoán sớm
CNTC
Yếu tố tăng cường
Phụ nữ có chồng
- Được tư vấn đề dấu hiệu nguy
hiểm, triệu chứng CNTC khi đi
khám thai
- Được giới thiệu làm xét nghiệm
(thử thai nhanh, siêu âm v.v.v)
- Thông tin về CNTC
Cán bộ y tế
- Cung cấp dịch vụ chẩn đoán
sớm CNTC (tư vấn, XN) tại cơ sở
- Thông tin về CNTC
Yếu tố môi trường
Cơ sở vật chất
Nguồn lực của các cơ
sở y tế: Siêu âm, xét
nghiệm, cán bộ y tế.
vỡ CNTC
- Hạn chế
tử vong
mẹ
do
CNTC
-Hiệu quả
điều
trị
CNTC
cao
50
2.12.2.3 Tăng cường yếu tố tăng cường
- CBYT cần tư vấn cho người phụ nữ đến khám thai về các dấu hiệu bất
thường khi có thai, lưu ý về CNTC (dấu hiệu chẩn đoán) và khuyến nghị các xét
nghiệm (thử thai nhanh và siêu âm với đầu dò âm đạo). Khám, phát hiện và xử trí
sớm CNTC sẽ làm tăng khả năng bảo toàn vòi trứng cũng như khả năng sinh đẻ của
người phụ nữ bằng các biện pháp như mổ nội soi và điều trị nội khoa.
- Tăng cường tư vấn về phòng CNTC, biện pháp tốt nhất để phòng CNTC là
phòng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục/ viêm nhiễm sinh sản và sử
dụng các biện pháp tránh thai để không phải đi nạo phá thai.
- Tăng cường nguồn thông tin về CNTC: Cung cấp các kênh truyền thông
về CNTC, các tài liệu về CNTC cho các đối tượng đích.
Với những nội dung kể trên các hoạt động can thiệp chính đã được thực hiện là:
1) Tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ y tế (từ tuyến huyện đến y tế thôn
bản) liên quan đến khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC
2) Truyền thông nhóm, tư vấn cá nhân v.v.v về các nội dung liên quan đến
khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC tại hộ gia đình và tại cơ sở y tế, bệnh viện
huyện Đại Từ với sự tham gia của cán bộ y tế xã, huyện, sinh viên trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên.
3) Theo dõi giám sát việc triển khai chương trình can thiệp tại cộng đồng.
2.12.3
Các hoạt động can thiệp đã thực hiện
2.12.3.1 Báo cáo kết quả đánh giá ban đầu
NCS cùng nhóm nghiên cứu đã tổ chức buổi báo cáo và thảo luận kết quả
đánh giá ban đầu với cán bộ ở cơ sở (Bệnh viện huyện Đại Từ, Trung tâm y tế dự
phòng Đại Từ, phòng y tế Đại Từ, cán bộ y tế trạm y tế xã phụ trách chương trình, y
tế thôn bản). Trên cơ sở thảo luận kết quả đánh giá và định hướng can thiệp do
nhóm đề xuất, nhóm đã có sự thống nhất chương trình can thiệp với địa phương.
2.12.3.2 Tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ y tế
Tổ chức lớp tập huấn liên quan đến khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC
cho các cán bộ y tế (từ tuyến huyện đến y tế thôn bản). Giảng viên lớp tập huấn là
51
giảng viên bộ môn Sản trường Cao đẳng y tế Hà Nội. Nội dung tập huấn được giảng
viên cùng NCS thảo luận và xây dựng cho các nhóm đối tượng khác nhau.
Tập huấn cho bác sỹ sản: Thời gian tập huấn 01 ngày, nội dung cập nhật các
thông tin mới về tình hình CNTC bao gồm khái niệm, các dạng CNTC, kiến thức về
sự cần thiết đi khám thai sớm, các dấu hiệu nguy hiểm khi có thai nói chung và
trong giai đoạn mới có thai nói riêng, mức độ nguy hiểm. Ngoài ra, các kiến thức về
thành tựu y học mới trong chẩn đoán bao gồm chẩn đoán lâm sàng, các xét nghiệm
hỗ trợ trong đó có siêu âm và siêu âm đầu dò âm đạo; cách xử trí CNTC nếu được
phát hiện sớm bằng phương pháp ngoại khoa/nội khoa phù hợp cho tuyến huyện.
Đã có 02 lớp tập huấn được tổ chức tại Đại Từ trong 2 năm can thiệp.
Tập huấn cho nữ hộ sinh (NHS) tại bệnh viện: Thời gian tập huấn 01 ngày,
nội dung tập huấn về các thông tin CNTC bao gồm định nghĩa, tình hình CNTC tại
Việt Nam. Bên cạnh đó, nữ hộ sinh cũng được tập huấn về tư vấn khám thai sớm/ tư
vấn dấu hiệu nguy hiểm/ xử trí và thử thai nhanh. Nữ hộ sinh cũng được cung cấp
các thông tin về ưu điểm phát hiện sớm CNTC. Đã có 01 lớp tập huấn cho NHS
được tổ chức tại Đại Từ.
Tập huấn cho trưởng trạm y tế xã và NHS tại trạm y tế 6 xã: Thời gian tập
huấn 1 ngày, nội dung tập huấn về các thông tin CNTC bao gồm định nghĩa, tình
hình CNTC tại Việt Nam. Bên cạnh đó, cán bộ y tế tuyến xã cũng được tập huấn về
tư vấn khám thai sớm/ tư vấn dấu hiệu nguy hiểm/ xử trí và thử thai nhanh/ ưu điểm
của phát hiện sớm CNTC. Cán bộ y tế của trạm cũng được phát tờ rơi CNTC và
được hướng dẫn cách tư vấn cho khách hàng cũng như cách điền thông tin vào sổ
theo dõi khách hàng tới tư vấn CNTC tại trạm. Đã có 02 lớp tập huấn cho CBYT xã
được tổ chức trong 2 năm can thiệp.
Tập huấn cho y tế thôn: Thời gian tập huấn 01 ngày, Y tế thôn bản được tập
huấn với tài liệu tương đối đơn giản, kết hợp tờ rơi tranh lật về làm mẹ an toàn. Nội
dung tập huấn chủ yếu về sự cần thiết của khám thai sớm; tư vấn phát hiện dấu hiệu
nguy hiểm/ sự cần thiết phải thử thai nhanh hoặc siêu âm khi cần/ưu điểm của phát
hiện sớm CNTC. Đã có 03 lớp tập huấn cho CBYT thôn bản được tổ chức trong 2
năm can thiệp.
52
Tập huấn cho nhóm giám sát viên và điều tra viên của nghiên cứu về kỹ năng
tư vấn CNTC: Các điều tra viên (cán bộ trung tâm Y tế dự phòng Đại Từ) gồm có
10 người, nhóm giám sát của ĐHYDTN là 03 người. Tất cả cán bộ trên được tập
huấn về các nội dung về thực trạng CNTC tại Việt Nam, tập huấn về nội dung chi
tiết của tờ rơi CNTC và hướng dẫn phụ nữ cách tư vấn đi khám thai sớm khi gặp
phải dấu hiệu nguy hiểm, sự cần thiết đi thử thai nhanh và siêu âm cũng như các ưu
điểm của chẩn đoán CNTC. Nhóm giám sát viên được tập huấn thêm 1 ngày về nội
dung chi tiết tờ rơi và các tình huống hỏi đáp dưới cộng đồng để có khả năng tập
huấn cho điều tra viên mới nếu có sự thay đổi.
Nhóm cán bộ y tế xã và y tế thôn bản ở 6 xã đóng vai trò hướng dẫn cộng
đồng nghe loa đài về chương trình CNTC và thông báo thời điểm các cuộc họp
tuyên truyền thông tin sức khỏe cho phụ nữ (nếu có), đây là nhóm có vai trò quan
trọng trong cung cấp thông tin tại cộng đồng. Tất cả các phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ thuộc địa bàn 6 xã can thiệp của Đại Từ được phát tờ rơi 2 đợt trong suốt quá
trình can thiệp.
Tập huấn cho cán bộ trung tâm y tế dự phòng huyện, khoa sức khỏe sinh
sản: Thời gian tập huấn 01 ngày với các nội dung về phòng CNTC và tăng cường
khám thai sớm, chẩn đoán sớm CNTC cũng như kỹ năng giám sát hoạt động của
trạm y tế xã dưới cộng đồng. Chương trình tập huấn 1 ngày lồng ghép chung với
hoạt động tập huấn cho cán bộ y tế bệnh viện huyện. Kỹ năng giám sát cũng như
hướng dẫn chi tiết về bảng kiểm giám sát tại cộng đồng được tập huấn riêng 1 ngày
cùng với các cán bộ giám sát thuộc trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Sau các chương trình tập huấn trên, cán bộ y tế đều được phát các tài liệu có
các nội dung đã được tập huấn kèm theo tờ rơi về CNTC do NCS cùng nhóm
nghiên cứu thiết kế. Ngoài ra, NCS cũng cung cấp bộ tranh lật Làm mẹ an toàn về
các dấu hiệu nguy hiểm trong khi mang thai cho đến thời kì sau sinh nhằm kết hợp
kiến thức và kỹ năng tập huấn vào công việc hàng ngày của mình bao gồm tư vấn
cho PNCC khám thai sớm, tư vấn về dấu hiệu và cách xử trí khi có dấu hiệu nguy
hiểm, thử thai nhanh/siêu âm khi cần, đặc biệt chú ý tư vấn về CNTC (dấu hiệu
nguy hiểm, chẩn đoán sớm và xử trí chuyến tuyến hoặc điều trị sớm).
53
Tập huấn cho sinh viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên: Trong các
hoạt động can thiệp, có những hoạt động có sự tham gia của sinh viên trường
ĐHYDTN đi thực tập cộng đồng tại các xã can thiệp của Đại Từ. Vì vậy nhóm đã tổ
chức 01 ngày tập huấn về nội dung chính của nghiên cứu, các kiến thức về CNTC
(thực trạng, yếu tố nguy cơ, sự nguy hiểm, cách phòng CNTC, phát hiện sớm
CNTC v.v.v) cho sinh viên. Sinh viên cũng là những người hỗ trợ phát tờ rơi, tư vấn
v.v.v nên sinh viên cũng đã được tập huấn các nội dung của tờ rơi, nội dung của tập
tranh lật Làm mẹ an toàn cũng như củng cố kỹ năng tư vấn cá nhân và truyền thông
nhóm. Các nội dung tập huấn được thực hiện tại trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên trong giai đoạn sinh viên chuẩn bị đi thực tập cộng đồng.
2.12.3.3 Các hoạt động truyền thông liên quan đến tăng cường khả năng chẩn
đoán sớm chửa ngoài tử cung
Truyền thông tại hộ gia đình
- Các cán bộ y tế, y tế thôn bản và sinh viên đã đến từng hộ gia đình 1 lần/1
năm trên địa bàn 6 xã can thiệp phát tờ rơi và tư vấn về tăng cường khám thai
sớm/chẩn đoán sớm CNTC.
- Trong thời gian triển khai can thiệp các hộ gia đình có phụ nữ trong độ
tuổi sinh đẻ đều được nhận tờ rơi từ 1-2 lần. Tổng số 10.000 tờ rơi đã được in và
phát cho cộng đồng 6 xã trong 2 năm can thiệp.
Truyền thông bằng loa đài của xã, huyện
Hệ thống loa truyền thanh của huyện và của 6 xã thị trấn trên địa bàn can
thiệp cũng được sử dụng trong truyền thông can thiệp tại cộng đồng. Nội dung phát
thanh do Giảng viên của trường cao đẳng Y Hà Nội và nhóm nghiên cứu soạn thảo,
phát thanh viên do bộ phận truyền thông của huyện thực hiện. Thời gian bài phát
thanh là 10 phút, thời gian phát thanh là 6:30. Có tổng số 04 đợt truyền thông trên
loa đài đã được thực hiện trong khoảng thời gian can thiệp, mỗi đợt kéo dài 1 tuần
và cách nhau khoảng 4-5 tháng. Trong mỗi đợt truyền thông loa đài, các thông tin
về CNTC, hướng tới chẩn đoán sớm CNTC được phát liên tục vào tất cả các ngày
trong tuần.
54
Truyền thông lồng ghép với các buổi họp và chiến dịch khám phụ khoa tại xã
Trong giai đoạn can thiệp, nhóm nghiên cứu phối hợp với phòng Y tế huyện
và hội phụ nữ các xã tổ chức các buổi họp truyền thông tư vấn sức khỏe sinh sản
cho phụ nữ có lồng ghép nội dung CNTC nhân các dịp 8/3 và 20/10. Tổng số có 6
cuộc nói chuyện tại các xã (mỗi xã tổ chức 1 lần), mỗi cuộc lồng ghép có khoảng
50-80 phụ nữ tham dự.
Ngoài ra trong 2 năm can thiệp tại các xã can thiệp đều có tổ chức chiến dịch
khám phụ khoa định kỳ cho phụ nữ, nhóm nghiên cứu đã kết hợp truyền thông lồng
ghép trong các đợt chiến dịch này và mỗi xã đã tổ chức được 1 lần. Tổng cộng có 6
đợt truyền thông kết hợp chiến dịch khám phụ khoa đã được thực hiện. Hoạt động
lồng ghép bao gồm có truyền thông trên loa đài trong đợt chiến dịch và tư vấn cho
PNCC về khi đến khám phụ khoa.
Tư vấn trực tiếp tại trạm y tế xã
Tất cả các phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế (bệnh viện huyện, trạm y tế 6 xã)
đều được tư vấn về khám thai sớm/ CNTC, các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai.
Người tư vấn là CBYT trực tiếp khám thai, ngoài ra còn có một đợt tư vấn trực tiếp
tại trạm do sinh viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thực hiện. Trong buổi tư
vấn, PNCC cũng được phát tờ rơi về CNTC (nếu chưa được nhận trước đó), ngoài
ra người tư vấn còn sử dụng tranh lật để cung cấp các kiến thức về mang thai và
CNTC cho PNCC.
Trong khoảng thời gian 2 năm can thiệp, đã có khoảng 5000 lượt phụ nữ đã đến
khám và được tư vấn về CNTC tại bệnh viện huyện cũng như 6 trạm y tế xã. Có
2458 tờ rơi đã được phát ra tại các cơ sở y tế này.
2.12.3.4 Các hoạt động theo dõi - Giám sát
Các cán bộ Trung tâm y tế dự phòng Đại Từ, các cán bộ Đại học Y Dược Thái
Nguyên và bản thân NCS là những người giám sát các hoạt động can thiệp tại cộng
đồng, qua quá trình giám sát đã có những sự điều chỉnh hoạt động can thiệp cho phù
hợp và theo đúng nội dung kế hoạch đã được xây dựng.
55
2.13
Quản lý, phân tích, sử dụng số liệu
2.13.1. Nhập số liệu
Số liệu thu thập được NCS rà soát, làm sạch và nhập trên chương trình
Epidata. Số liệu đánh giá trước can thiệp và sau can thiệp (ở cả phụ nữ 15-49 tuổi
có chồng và cán bộ Y tế) được nhập riêng biệt và được kết nối với nhau thông qua
mã cá nhân của đối tượng nghiên cứu (ID).
2.13.2. Phân tích số liệu
- Số liệu do NCS quản lý và phân tích với phần mềm STATA 12.0
- Các phương pháp phân tích thống kê mô tả và phân tích hai biến được sử dụng.
- Số liệu của hai vòng Nghiên cứu mô tả (trước và sau can thiệp) được so sánh
với nhau để đánh giá kết quả của can thiệp.
- Số liệu của hai địa bàn can thiệp và không can thiệp cũng được so sánh cả ở
giai đoạn trước can thiệp và sau can thiệp để đánh giá kết quả can thiệp.
- Kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC và
CBYT được tổng hợp từ các câu hỏi đơn lẻ thành điểm cụ thể cho từng phần (Phụ
lục 6). Với các biến tổ hợp, điểm càng cao thì kiến thức, thái độ, thực hành của các
đối tượng càng tốt.
- NCS cũng sử dụng mô hình hồi qui tuyến tính đa biến với các biến đầu ra là
điểm chênh kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của
PNCC và CBYT và biến độc lập chính là hoạt động can thiệp. Mục đích để xem ở
những đối tượng có cùng một số đặc điểm (tuỳ thuộc từng mô hình đa biến) thì sự
khác nhau về các điểm chênh kiến thức, thái độ, thực hành sẽ như thế nào nếu họ
được nhận hoặc không được nhận hoạt động can thiệp. Các biến đầu ra đều là các
biến liên tục có phân bố xấp xỉ chuẩn nên phù hợp với điều kiện của mô hình.
Phương pháp được sử dụng là stepwise, mô hình được trình bày trong kết quả là mô
hình được NCS lựa chọn.
- Các chỉ số hiệu quả và hiệu quả can thiệp cũng được tính toán cho cả kiến thức,
thái độ và thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC. Các chỉ số này được tính
riêng biệt cho nhóm PNCC và nhóm CBYT.
56
2.13.3. Quản lý số liệu và sử dụng kết quả nghiên cứu
- Việc quản lý số liệu được tuân theo các nguyên tắc của trường Đại học Y tế
công cộng và do nhóm nghiên cứu (NCS và giáo viên hướng dẫn) chịu trách nhiệm.
- Kết quả nghiên cứu và báo cáo là sản phẩm phục vụ mục đích học tập, nghiên
cứu. Ngoài ra kết quả cũng được chia sẻ và đăng tải trên các tạp chí phù hợp (Tạp
chí y tế công cộng, tạp chí y học dự phòng).
- Báo cáo kết quả nghiên cứu cũng được gửi cho địa phương nơi triển khai
nghiên cứu.
2.14
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu đã theo đúng các qui quy định về đạo đức được hội đồng đạo đức
của Trường Đại học y tế công cộng phê duyệt.
- Nghiên cứu tiến hành có sự đồng ý của Ủy ban nhân dân huyện, phòng Y tế
huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, được thông báo về
nghiên cứu và đề nghị chấp thuận tham gia trước khi tiến hành bất kỳ qui trình nào
của nghiên cứu. Các thông tin cá nhân được mã hóa và xử lý chỉ phục vụ mục đích
nghiên cứu.
- Trong quá trình triển khai nghiên cứu, khi các đối tượng có bất kỳ thắc mắc gì
cần hỏi liên quan đến chủ đề của nghiên cứu đều đã được nhóm nghiên cứu trả lời,
tư vấn.
- Sau khi kết thúc đánh giá sau can thiệp, nhóm nghiên cứu cũng giới thiệu mô
hình can thiệp hướng tới chẩn đoán sớm CNTC với các cán bộ y tế huyện Đồng Hỷ,
là địa bàn không triển khai can thiệp.
- Nghiên cứu có một phần kinh phí nhỏ cho đối tượng nghiên cứu, điều tra viên,
giám sát viên. Kinh phí này có được từ nguồn hỗ trợ của dự án hợp tác với Hà Lan
do trường Đại học Y tế Công cộng điều phối.
57
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua thu thập thông tin từ phụ nữ 15-49 tuổi có chồng tại 6 xã huyện Đại Từ và
6 xã huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên, cũng như thông tin thu được từ các cán bộ
y tế tuyến huyện, xã và y tế thôn bản tại địa bàn nghiên cứu ở giai đoạn trước và sau
can thiệp chúng tôi có được một số kết quả sau.
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Thông tin chung về phụ nữ 15-49 tuổi có chồng
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của phụ nữ có chồng trước can thiệp
Đặc điểm chung của phụ nữ có
chồng
Đại Từ
(n=598)
Đồng Hỷ
(n=588)
Chung
(n=1186)
n
%
n
%
n
%
18-24 tuổi
88
14,7
67
11,4
155 13,1
25-34 tuổi
327
54,7 310
52,7
637 53,7
Nhóm
tuổi
35-44 tuổi
153
25,6 174
29,6
327 27,6
45-49 tuổi
30
5,0
37
6,3
67
5,6
Từ tiểu học trở xuống
115
19,2 155
26,4
270 22,8
Trình độ
Trung học cơ sở
359
60,0 347
59,0
706 59,5
học vấn
Từ trung học PT trở lên
124
20,7
96
16,3
220 18,5
Làm ruộng
520
87,0 504
85,7 1024 86,3
Nghề
nghiệp
Khác
78
13,0
84
14,3
162 13,7
Kinh
521
87,1 486
82,7 1007 84,9
Tày
23
3,8
39
6,6
62
5,2
Dân tộc
Nùng
27
4,5
26
4,4
53
4,5
Sán Dìu
7
1,2
25
4,3
32
2,7
Khác
20
3,3
12
2,0
32
2,7
Đạo phật
62
10,4
76
12,9
138 11,6
Đạo thiên chúa
76
12,7
60
10,2
136 11,5
Tôn giáo
Không theo đạo
459
76,8 422
71,8
881 74,3
Khác (Hồi giáo, Cao đài)
1
0,2
30
5,1
31
2,6
Đang sống cùng chồng
565
94,5 550
93,5 1115 94,0
Tình
trạng hôn Ly thân/ ly dị
12
2,0
17
2,9
29
2,4
nhân
Góa
21
3,5
21
3,6
42
3,5
Tổng số có 1186 phụ nữ 15-49 tuổi đã tham gia vào đánh giá trước can thiệp,
số phụ nữ ở huyện Đại Từ (nhóm can thiệp) là 598 (50,4%) và số phụ nữ huyện
58
Đồng Hỷ (nhóm chứng) là 588 (49,6%). Hơn 50% phụ nữ nằm trong độ tuổi 25-34,
tiếp theo là phụ nữ 35-44 tuổi (27,6%). Gần 60% phụ nữ có trình độ học vấn trung
học cơ sở; tỷ lệ phụ nữ có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên chỉ là
18,5%. Đại đa số phụ nữ có nghề nghiệp làm ruộng, tỷ lệ này ở Đại Từ là 87% và ở
Đồng Hỷ là 85,7%. Chủ yếu phụ nữ trong nghiên cứu là dân tộc kinh (84,9%),
những dân tộc khác (Tày, Nùng, Sán Dìu v.v.v) chiếm tỷ lệ nhỏ. Khoảng ¾ số phụ
nữ không theo đạo nào, tỷ lệ theo đạo Phật là 11,6% và đạo Thiên chúa là 11,5%.
Hầu hết các đối tượng nghiên cứu đang sống cùng chồng (94,0%), còn lại là ly
thân/ly dị (2,4%) và goá (3,5%). Nhìn chung các đặc điểm của đối tượng nghiên
cứu hai địa bàn huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ là tương đồng nhau.
Biểu đồ 3.1: Phân bố phụ nữ có chồng tham gia sau can thiệp
Có 598 PNCC huyện Đại Từ đã tham gia vào giai đoạn đánh giá trước can
thiệp, số PNCC tham gia giai đoạn đánh giá sau can thiệp là 522. Như vậy đã có 76
PNCC bị mất theo dõi, chiếm tỷ lệ 12,7%. Ở Đồng Hỷ có 588 PNCC đã tham gia
giai đoạn đánh giá trước, số PNCC không phỏng vấn được ở giai đoạn đánh giá sau
là 15 người, chiếm tỷ lệ 2,6%.
Bảng 3.2 cho thấy trước can thiệp nguồn thông tin chủ yếu PNCC ở huyện Đại
Từ nghe về CNTC là từ CBYT (45,5%) tiếp theo là từ vô tuyến (44%) và từ sách/
báo là 33,6%. Tỷ lệ nhận thông tin từ pano/ tờ rơi chỉ là 6,9%. Có 46,4% PNCC ở
59
huyện Đồng Hỷ nhận thông tin về CNTC ở CBYT, tỷ lệ nhận từ vô tuyến là 31,1%
và cũng chỉ có 3,2% nhận từ pano/ tờ rơi.
Bảng 3.2: Nguồn thông tin về SKSS, CNTC phụ nữ thường nhận trước can thiệp
Nguồn thông tin về
chửa ngoài TC
Không nghe
Đại Từ (n=598) Đồng Hỷ (n=588) Chung (n=1186)
n (%)
n (%)
n (%)
84 (14,0)
94 (16,0)
178 (15,0)
Từ sách/ báo
201 (33,6)
120 (20,4)
321 (27,1)
Vô tuyến
263 (44,0)
183 (31,1)
446 (37,6)
Loa, đài
105 (17,6)
106 (18,0)
211 (17,8)
41 (6,9)
19 (3,2)
60 (5,1)
Cán bộ phụ nữ
137 (22,9)
138 (23,5)
275 (23,2)
Bạn bè, hàng xóm
136 (22,7)
170 (28,9)
306 (25,8)
Người nhà
66 (11,0)
40 (6,8)
106 (8,9)
Cán bộ y tế
272 (45,5)
273 (46,4)
545 (46,0)
1 (0,2)
0 (0,0)
1 (0,1)
Pano, tờ rơi
Khác
3.1.2 Thông tin chung về cán bộ y tế
Tổng số có 141 cán bộ y tế (CBYT) ở huyện Đại Từ và 155 CBYT ở huyện
Đồng Hỷ đã tham gia vào đánh giá trước can thiệp. Hơn ½ số CBYT thuộc nhóm
tuổi 25-34, nhóm tuổi 35-44 chiếm tỷ lệ 38,7%. Đại đa số CBYT ở huyện Đại Từ
và huyện Đồng Hỷ là người dân tộc Kinh, dân tộc khác chiếm khoảng 12%. Có
72,% CBYT trong nghiên cứu là CBYT thôn bản, còn lại là CBYT trạm y tế xã,
CBYT huyện. Trên ½ CBYT đã có thời gian công tác trên 5 năm, 41,6% có thời
gian công tác từ 2 đến 5 năm, còn lại là dưới 2 năm (Bảng 3.3)
Có 141 CBYT huyện Đại Từ đã tham gia vào giai đoạn đánh giá trước can
thiệp, số CBYT tham gia giai đoạn đánh giá sau can thiệp là 115. Như vậy đã có 26
CBYT bị mất theo dõi, chiếm tỷ lệ 18,4%. Ở huyện Đồng Hỷ có 155 CBYT đã
tham gia giai đoạn đánh giá trước, số CBYT không phỏng vấn được ở giai đoạn
đánh giá sau là 19 người, chiếm tỷ lệ 12,3%.
60
Bảng 3.3: Thông tin chung về cán bộ y tế trước can thiệp
Đặc điểm chung của cán bộ y tế
Đại Từ
(n=141)
n
Nhóm
tuổi
Dân tộc
Vị trí công
tác
Thời gian
công tác
Dưới 25 tuổi
25-34 tuổi
35-44 tuổi
45-54 tuổi
Từ 55 tuổi trở lên
Kinh
Tày
Nùng
Sán Dìu
Cán bộ y tế thôn
Y tá/ NHS trạm y tế
Y sỹ/ Bác sỹ trạm y tế
Y tá/ NHS tại BV huyện
BS bệnh viện huyện
Dưới 2 năm
Từ 2 đến 5 năm
Trên 5 năm
5
69
50
16
1
125
13
2
1
96
19
11
11
4
12
51
78
%
3,5
48,9
35,5
11,3
0,7
88,7
9,2
1,4
0,7
68,1
13,5
7,8
7,8
2,8
8,5
36,2
55,3
Đồng Hỷ
(n=155)
Chung
(n=296)
n
n
4
78
54
19
0
135
13
4
3
99
10
23
18
5
24
61
70
%
2,6
50,3
34,8
12,3
0,0
87,1
8,4
2,6
1,9
63,9
6,5
14,8
11,6
3,2
15,5
39,4
45,2
9
147
104
35
1
260
26
6
4
195
29
34
29
9
36
112
148
%
3,3
54,6
38,7
13,0
0,4
87,8
8,8
2,0
1,4
72,5
10,8
12,6
10,8
3,3
13,4
41,6
55,0
3.2. Sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ 15-49 tuổi có
chồng về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp theo mô hình PRECEED –
PROCEDE
3.2.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng
3.2.1.1
Kiến thức của phụ nữ 15-49 tuổi có chồng về chửa ngoài tử cung
Với kiến thức về khám thai sớm, trước can thiệp ở huyện Đại Từ có 18,9%
phụ nữ cho rằng phụ nữ có thai nên đi khám thai ngay trong tháng đầu, tỷ lệ này sau
can thiệp tăng lên 53,4% (p<0,001). Với huyện Đồng Hỷ, ở đánh giá ban đầu tỷ lệ
phụ nữ cho rằng nên đi khám thai ngay trong tháng đầu là 23% và ở đánh giá sau
chỉ là 18,5% (p>0,05). Ở giai đoạn trước can thiệp, tỷ lệ phụ nữ cho rằng nên đi
khám thai sớm ở huyện Đại Từ thấp hơn so với huyện Đồng Hỷ (p<0,01), tuy nhiên
ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp thì tỷ lệ phụ nữ cho rằng nên đi khám thai sớm ở
huyện Đại Từ lại cao hơn huyện Đồng Hỷ (53,4% so với 18,5%) với p<0,0001.
61
Bảng 3.4: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau can thiệp
Đại Từ n (%)
Đồng Hỷ n (%)
Kiến thức về khám
thai và dấu hiệu bất
Trước
Sau
Trước
Sau
thường
(n=598)
(n=522)
(n=588)
(n=573)
Thời gian nên đi khám thai lần đầu
Không cần đi khám
3 (0,5)a
1 (0,2)a
7 (1,2)a
8 (1,4)a
Trong tháng đầu
113 (18,9)a 279 (53,4)b 135 (23,0)a
105 (18,5)a
Trong 2-3 tháng đầu
Trong 3-6 tháng đầu
p
a
377 (63,0) 226 (43,3) 373 (63,4)
100 (16,7)a
16 (3,1)b
47 (8,0)c
2 (0,3)
0 (0,0)
4 (0,7)
3 (0,5)
0 (0,0)
22 (3,7)
366 (63,9)
53 (9,2)c
24 (4,2)
16 (2,8)
<0,001
<0,001
<0,001
-
1 (0,2)a
4 (0,7)a,b
490 (93,9)b 580 (98,6)c
30 (5,7)a
3 (0,5)b
0 (0,0)
1 (0,2)
1 (0,2)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
10 (1,7)b
474 (82,7)d
72 (12,6)
5 (0,9)
1 (0,2)
10 (1,7)
<0,05
<0,01
<0,01
-
1 (0,2)b
427 (81,8)b
372 (71,3)b
94 (18,0)a,b
185 (35,4)b
1 (0,2)
28 (4,9)c
380 (66,3)c
33 (57,6)c
89 (15,5)b
56 (9,8)c
6 (1,0)
<0,01
<0,001
<0,05
<0,05
<0,05
-
a
Trong 3 tháng cuối
Không nhớ
Nơi khám thai lần đầu
Không cần đi khám
3 (0,5)a
Trạm y tế
541 (90,5)a
Bệnh viện huyện
48 (8,0)a
Bệnh viện tỉnh
3 (0,5)
Phòng khám tư
3 (0,5)
Khác
0 (0,0)
Biết các dấu hiệu bất thường
Không biết
56 (9,4)a
Ra huyết
288 (48,2)a
Đau bụng
300 (50,2)a
Buồn nôn
136 (22,7)a
Choáng
86 (14,4)a
Khác
9 (1,5)
b
33 (5,6)c
384 (65,3)c
312 (53,1)a,c
104 (17,7)b
54 (9,2)c
10 (1,7)
a
a,b,c
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay
không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).
p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh
Về nơi khám thai lần đầu, đa số phụ nữ 15-49 tuổi có chồng cho rằng nên đi
khám tại trạm y tế (94,5% trước can thiệp và 88% sau can thiệp), tiếp đó là nên
khám tại bệnh viện huyện. Tuy nhiên vẫn có những phụ nữ cho rằng không cần phải
đi khám thai.
Trước can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ không biết các dấu hiệu bất
thường khi mang thai là 9,4%, sau can thiệp tỷ lệ này giảm chỉ là 0,2% (p<0,01). Ở
huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ PNCC không biết các dấu hiệu bất thường khi mang thai ở
62
giai đoạn đánh giá ban đầu là 5,6% và giai đoạn đánh giá sau là 4,9%, không có sự
khác biệt giữa hai thời điểm đánh giá (p>0,05). Ở huyện Đại Từ, tỷ lệ PNCC biết
các dấu hiệu ra huyết, đau bụng, choáng là dấu hiệu nguy hiểm khi có thai sau can
thiệp lần lượt là 81,8%; 71,3% và 35,4% đều cao hơn so với giai đoạn đánh giá
trước can thiệp (p<0,05). Tuy nhiên ở huyện Đồng Hỷ thì tỷ lệ PNCC biết về các
dấu hiệu kể trên ở giai đoạn đánh giá sau đều không khác so với giai đoạn đánh giá
trước (p>0,05).
Biểu đồ 3.2: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai đối tượng
nghiên cứu biết trong số 3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp
Trước can thiệp, tỷ lệ phụ nữ ở huyện Đại Từ biết một dấu hiệu nguy hiểm
khi mang thai là 41,5%, tỷ lệ biết hai dấu hiệu là 24,1% và có tới 26,8% không biết
dấu hiệu nguy hiểm nào. Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ biết một dấu hiệu nguy hiểm là
43,5%, tỷ lệ biết hai dấu hiệu là 32,2% và không biết bất kỳ một dấu hiệu nào là
18,2%. Tỷ lệ phụ nữ biết ít nhất một dấu hiệu nguy hiểm ở huyện Đại Từ thấp hơn
so với huyện Đồng Hỷ (p<0,05).
Sau can thiệp, tỷ lệ phụ nữ ở huyện Đại Từ biết hai dấu hiệu nguy hiểm là
37% cao hơn so với trước can thiệp (p<0,001) và tỷ lệ biết 3 dấu hiệu nguy hiểm
cũng tăng lên 27,2%, cao hơn so với trước can thiệp (p<0,001). Chỉ còn 2,9% phụ
nữ ở huyện Đại Từ là không biết một dấu hiệu nguy hiểm nào khi mang thai. Ở
huyện Đồng Hỷ, ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp có gần 50% phụ nữ biết ít nhất
một dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai, tỷ lệ này cũng cao hơn đánh giá ban đầu
63
(43,5%), tuy nhiên tỷ lệ biết hai dấu hiệu hoặc 3 dấu hiệu thì tương đương với giai
đoạn đánh giá ban đầu (p<0,05).
Bảng 3.5: Kiến thức về chửa ngoài tử cung của phụ nữ 15-49 tuổi
Đại Từ n (%)
Đồng Hỷ n (%)
Trước
Sau
Trước
Sau
(n=598)
(n=522)
(n=588)
(n=573)
Biết các dấu hiệu chửa ngoài tử cung
Không biết
307 (51,3)a
79 (15,1)b 313 (53,2)a,c 270 (47,1)a,c
Kiến thức về chửa
ngoài tử cung
p
<0,05
87 (14,5)a
192 (36,8)b
71 (12,1)a
49 (8,6)c
<0,05
Ra huyết
173 (28,9)a,c
362 (69,3)b
142 (24,1)a
195 (34,0)c
<0,01
Đau bụng
153 (25,6)a
307 (58,8)b
214 (36,4)c
213 (37,2)c <0,001
47 (7,9)a
141 (27,0)b
31 (5,3)a,c
26 (4,5)c
<0,05
Biết người hay mắc chửa ngoài tử cung
Không biết
199 (33,3)a
40 (7,7)b
239 (40,6)c
153 (26,7)d
<0,01
Chậm kinh
Choáng
VNĐSD
207 (34,6)a
284 (54,4)b
214 (36,4)a
154 (26,9)c
<0,01
Tiền sử nạo phá thai
201 (33,6)a
355 (68,0)b
238 (40,5)c
189 (33,0)a
<0,05
Tiền sử mổ đẻ
42 (7,0)a
201 (38,5)b
43 (7,3)a
21 (3,7)c
<0,05
Tiền sử đặt vòng
39 (6,5)a
208 (39,8)b
50 (8,5)a
38 (6,6)a <0,001
4 (0,7)a
183 (35,1)b
19 (3,2)c
27 (4,7)c
Hút thuốc
<0,01
a,b,c
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay
không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).
p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh
Tỷ lệ PNCC ở Đại Từ không biết ai là người hay mắc CNTC ở giai đoạn
trước can thiệp là 33,3% và sau can thiệp giảm xuống chỉ còn 7,7% (p<0,001). Tỷ
lệ này ở Đồng Hỷ trong giai đoạn đánh giá trước là 40,6% và giai đoạn đánh giá sau
là 26,7%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Ở Đại Từ, tỷ lệ PNCC biết
nguy cơ mắc CNTC tăng ở những phụ nữ bị VNĐSD, tiền sử nạo phá thai, tiền sử
mổ đẻ, hút thuốc trước can thiệp lần lượt là 34,6%; 33,6%; 7% và 0,7% đều thấp
hơn so với các tỷ lệ này ở giai đoạn sau can thiệp (p<0,05). Ở Đồng Hỷ lại có chiều
hướng ngược lại, kết quả đánh giá ở giai đoạn trước còn cao hơn hoặc không có sự
khác biệt so với giai đoạn đánh giá sau.
64
Biểu đồ 3.3: Phân bố số lượng dấu hiệu chửa ngoài tử cung đối tượng nghiên
cứu biết trước và sau can thiệp
Tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ giai đoạn đánh giá trước can thiệp biết ít nhất
hai dấu hiệu của CNTC chỉ là 23,2%, sau can thiệp tỷ lệ này đã tăng lên 58,1%
(p<0,001). Tỷ lệ PNCC ở huyện Đồng Hỷ biết ít nhất 2 dấu hiệu của CNTC ở giai
đoạn đánh giá trước là 21,6%, tỷ lệ này không có sự khác biệt so với đánh giá sau
(p>0,05).
Ở giai đoạn trước can thiệp, không có sự khác biệt về tỷ lệ PNCC biết ít nhất
hai dấu hiệu của CNTC giữa huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ (p>0,05). Tuy nhiên
ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ biết ít nhất 2 dấu
hiệu của CNTC cao hơn so với huyện huyện Đồng Hỷ (p<0,001).
Bảng 3.6: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau CT
Huyện
Đại Từ
Đồng Hỷ
Chung
Trước can thiệp
Sau can thiệp
TB
ĐLC
TB
ĐLC
6,98*
1,8 8,39**
4,1
6,89*
6,94
<0,001
KTC95% sự
thay đổi
1,0-1,81
p
2,2 7,41**
1,9
<0,01
0,23-0,82
2,1
3,3
<0,001
0,73-1,25
7,93
* p>0,05; ** p<0,001
Điểm trung bình trong đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC giai đoạn trước
can thiệp ở huyện Đại Từ là 6,98 và ở huyện Đồng Hỷ là 6,89 trên thang điểm 9.
65
Không có sự khác biệt trong điểm đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC ở giai
đoạn trước can thiệp giữa huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ (p>0,05).
Ở giai đoạn sau can thiệp, điểm trung bình trong đánh giá mức độ nguy hiểm
của CNTC ở huyện Đại Từ là 8,39 và huyện Đồng Hỷ là 7,41. Sau can thiệp, điểm
trung bình của nhóm can thiệp (huyện Đại Từ) cao hơn so với nhóm chứng (huyện
Đồng Hỷ) khoảng 1 điểm (p<0,001).
Với huyện Đại Từ, so với trước can thiệp điểm trung bình trong đánh giá mức
độ nguy hiểm của CNTC sau can thiệp cao hơn khoảng 1,4 điểm (CI95%: 1,0-1,8)
với p<0,001. Với huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình trong đánh giá mức độ nguy
hiểm của CNTC giai đoạn đánh giá sau tăng khoảng 0,5 điểm (p<0,01).
3.2.1.2
Thái độ của phụ nữ 15-49 tuổi về chửa ngoài tử cung
Bảng 3.7: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp
No
Đặc tính*
Đại Từ
Trước CT Sau CT
(n=598)
(n=522)
Đồng Hỷ
Trước CT Sau CT
(n=588)
(n=573)
p**
1. Thái độ với nguy cơ mắc CNTC (Cronbach’s alpha = 0,64)
1.1
1.2
1.3
1.4
Bất kì phụ nữ nào cũng có thể
mắc CNTC khi mang thai
Chỉ những phụ nữ hay phá thai
mới mắc CNTC
CNTC hay mắc ở những phụ
nữ bị viêm nhiễm sinh dục
CNTC không hay mắc ở phụ
nữ trẻ có con lần đầu
68,4a
84,9b
55,4c
63,5a
<0,01
48,7a
62,8b
41,3c
36,6c
<0,05
62,4a
81,2b
53,4c
59,5a
<0,05
57,7a
73,9b
59,4a
62,0a
<0,01
70,0c,a
<0,01
2. Thái độ về khám thai sớm (Cronbach’s alpha = 0,58)
Khi có thai (để đẻ) phụ nữ cần
2.1 phải đi khám thai sớm
Không chỉ có những người có
2.2 ý định phá thai mới đi khám
thai sớm trong tháng đầu
Tất cả các trường hợp mang
2.3 thai đều phải đi khám thai sớm
ngay sau khi chậm kinh
74,7a
84,7b
66,2c
60,5a
81,6b
60,7a
59,3a <0,001
78,4a
94,8b
76,2a
76,4a <0,001
66
No
Đặc tính*
Đại Từ
Trước CT Sau CT
(n=598)
(n=522)
Đồng Hỷ
Trước CT Sau CT
(n=588)
(n=573)
p**
3. Thái độ về hậu quả của CNTC (Cronbach’s alpha = 0,67)
CNTC sẽ không để lại hậu quả
3.1 nếu được điều trị sớm
CNTC có thể gây nguy hiểm
3.2
tính mạng cho người mẹ
69,2a
88,1b
78,6c
81,7d
<0,01
79,8a
95,6b
92,9b,c
91,3c
<0,01
* *Sự sắp xếp các tiểu mục dựa trên phân tích nhân tố khám phá (Factor analysis) của đánh giá
ban đầu; Kiểm định Kaiser-Meyer Olkin=0,76; p(Bartlett)<0,0001
a,b,c
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay
không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).
**p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh
Trước can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng bất kỳ phụ nữ nào
cũng có thể mắc CNTC khi mang thai là 68,4%; sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên
84,9% (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá trước là 55,4%
và giai đoạn đánh giá sau tăng lên 63,5% (p<0,01). Ở cả giai đoạn đánh giá trước
can thiệp và sau can thiệp tỷ lệ này ở huyện Đại Từ đều cao hơn huyện Đồng Hỷ
(p<0,01).
Tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng phụ nữ cần khám thai sớm khi có thai
trước can thiệp là 75,7% và sau can thiệp tăng lên 84,7% (p<0,01). Tỷ lệ này ở
huyện Đồng Hỷ ở giai đoạn đánh giá trước là 66,2%, không có sự khác biệt so với
giai đoạn đánh giá sau can thiệp (p>0,05). Sau can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại
Từ cho rằng phụ nữ cần khám thai sớm khi có thai cao hơn so với huyện Đồng Hỷ
(p<0,01).
Có 69,2% PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng nếu CNTC được phát hiện và
điều trị sớm sẽ không để lại tai biến gì cho thai phụ ở giai đoạn trước can thiệp và
sau can thiệp tăng lên 88,1% (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này ở giai đoạn
đánh giá trước là 78,6% và giai đọan đánh giá sau cũng tăng lên 81,7% (p<0,05).
67
Bảng 3.8: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp
No
Đặc tính*
Đại Từ
Trước CT Sau CT
(n=598)
(n=522)
Đồng Hỷ
Trước CT Sau CT
(n=588)
(n=573)
p**
1. Thái độ về khám thai khi có dấu hiệu bất thường (Cronbach’s alpha = 0,65)
Đau bụng là dấu hiệu/triệu
1.1 chứng của thai nghén bất
81,9a
98,1b
90,0c
89,4c <0,01
thường cần đi khám ngay
Ra máu âm đạo là dấu
1.2 hiệu/triệu chứng thai nghén bất
97,5b
91,0a
96,2b <0,01
a
89,0
thường cần đi khám ngay.
Đau bụng và ra máu âm đạo
cùng xuất hiện là dấu hiệu/
1.3
74,1a
96,7b
92,3c
95,6b <0,05
triệu chứng của thai nghén bất
thường cần đi khám ngay.
Khi có dấu hiệu chảy máu/đau
1.4 bụng nhẹ lúc mang thai, phụ
61,2a
82,4b
72,8c
78,7b <0,05
nữ cần phải đi khám ngay
Khi mới có những triệu chứng
chảy máu hoặc đau bụng lúc
1.5
80,4a
95,6b
90,3c
94,2b <0,05
mang thai, người phụ nữ cần
đến trạm y tế khám ngay.
2. Thái độ về siêu âm thai (Cronbach’s alpha = 0,69)
Khi phát hiện mới có thai, phụ
2.1
44,6a
72,2b
33,3c
31,8c <0,01
nữ cần đi siêu âm
Cần siêu âm ngay khi có các
2.2 dấu hiệu chảy máu hay đau
72,7a
96,0b
75,9a,c
79,9c <0,01
bụng trong lúc mang thai.
Tác dụng của siêu âm không
2.3
64,5a
90,4b
67,5a
78,9c <0,01
chỉ để xem giới tính thai nhi
3. Thái độ về xử trí khi có dấu hiệu bất thường lúc mang thai (Cronbach’s alpha
= 0,62)
Phụ nữ nên nói chuyện với
chồng về những bất thường
3.1
78,1a
92,5b
84,7c
88,8d <0,05
(đau bụng/chảy máu) khi có
thai.
Những triệu chứng chảy
máu/đau bụng nhẹ ngay khi
3.2 mang thai không chỉ dùng
61,9a
91,4b
76,7c
75,7c <0,01
thuốc nam/nằm nghỉ tại nhà
mà khỏi.
68
No
Đặc tính*
Nên đến khám tại y tế tuyến
3.3 trên khi phụ nữ mang thai bị
chảy máu hay đau bụng.
Đại Từ
Trước CT Sau CT
(n=598)
(n=522)
60,2a
84,1b
Đồng Hỷ
Trước CT Sau CT
(n=588)
(n=573)
66,2c
61,1a,c
p**
<0,01
* *Sự sắp xếp các tiểu mục dựa trên phân tích nhân tố khám phá (Factor analysis) của đánh giá
ban đầu
Kiểm định Kaiser-Meyer Olkin=0,76; p(Bartlett)<0,0001
a,b,c
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay
không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0,05).
**p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh
Trước can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng đau bụng là dấu hiệu
của thai nghén bất thường cần đi khám ngay là 81,9%; sau can thiệp tỷ lệ này tăng
lên 98,1% (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá trước là
90% và giai đoạn đánh giá sau là 89,4% (p>0,05). Ở cả giai đoạn đánh giá trước can
thiệp tỷ lệ này ở huyện Đại Từ thấp hơn huyện Đồng Hỷ (81,9% so với 90%) nhưng
ở giai đoạn sau can thiệp tỷ lệ này ở huyện Đại Từ lại cao hơn huyện Đồng Hỷ
(98,1% so với 89,4%) với p<0,001.
Tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng ra máu âm đạo là dấu hiệu/ triệu chứng
thai nghén bất thường cần đi khám ngay trước can thiệp là 89% và sau can thiệp
tang lên 97,5% (p<0,01). Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn đánh giá trước là
91% và giai đoạn đánh giá sau là 96,2% (p<0,05).
Với siêu âm thai, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng khi phát hiện có thai
phụ nữ cần đi siêu âm ngay trước can thiệp là 44,6% và sau can thiệp tăng lên
72,2% (p<0,001). Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn đánh giá trước là 33,3%,
không có sự khác biệt so với giai đoạn đánh giá sau can thiệp (p>0,05) là 31,8%.
Sau can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng phụ nữ có thai cần đi siêu âm
ngay khi phát hiện có thai cao hơn so với huyện Đồng Hỷ (p<0,001). Trước can
thiệp, tỷ lệ PNCC cho rằng siêu âm còn có các tác dụng khác ngoài việc xác định
giới tính thai nhi ở huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ lần lượt là 64,5% và 67,5%,
69
không có sự khác biệt giữa hai địa bàn đánh giá. Tuy nhiên sau can thiệp, tỷ lệ này
ở huyện Đại Từ là 90,4% cao hơn so với huyện Đồng Hỷ (78,9%).
Trước can thiệp, có 60,2% PNCC ở huyện Đại Từ cho rằng khi phụ nữ mang
thai bị chảy máu/ đau bụng thì cần đi khám ở tuyến trên, sau can thiệp tăng lên
84,1% (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá trước là 66,2%
và giai đoạn đánh giá sau là 61,17% , không có sự khác biệt giữa hai thời điểm đánh
giá (p>0,05).
3.2.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép
Thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của phụ nữ có thai
Biểu đồ 3.4: Thực hành đi khám thai của PNCC trước và sau can thiệp
Trước can thiệp, tỷ lệ phụ nữ đi khám thai ở lần mang thai và sinh đẻ gần nhất
ở huyện Đại Từ là 77,7% và cũng tương đương với huyện Đồng Hỷ là 76,8%
(p>0,05). Ở giai đoạn sau can thiệp, tỷ lệ đi khám thai trong những phụ nữ sinh con/
mang thai trong khoảng thời gian 2 năm can thiệp ở huyện Đại Từ là 95,2%, cao
hơn so với trước can thiệp (p<0,001). Tỷ lệ này ở phụ nữ sinh con/ mang thai trong
2 năm từ giai đoạn đánh giá ban đầu đến đánh giá sau ở huyện Đồng Hỷ là 81,7%.
Bảng 3.9 cho thấy, trong những phụ nữ đi khám thai, ở huyện Đại Từ giai
đoạn trước can thiệp có 9,5% phụ nữ đi khám thai lần đầu sớm (ngay trong tháng
đầu), tỷ lệ này ở giai đoạn sau can thiệp là 25% cao hơn so với trước can thiệp
(p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ, giai đoạn đánh giá ban đầu có 9,3% phụ nữ đi khám
thai sớm, tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá sau là 10,3%, không có sự khác biệt về tỷ lệ
70
đi khám thai sớm ở phụ nữ mang thai và sinh đẻ ở huyện Đồng Hỷ giữa hai thời
điểm đánh giá (p>0,05)
Bảng 3.9: Thời điểm khám thai lần đầu của phụ nữ mang thai/ sinh đẻ
Đại Từ n(%)
Đồng Hỷ n(%)
Thời điểm khám thai
p
lần đầu
Trước CT Sau CT
Trước CT Sau CT
Ngay trong tháng đầu
44 (9,5)a 15 (25,0) b
42 (9,3) a 6 (10,3)a <0,001
ƒ
ƒƒ
ƒ
ƒƒ
Trong 2-3 tháng đầu
334 (72,0)a
44 (73,3)a
Trong 3 tháng giữa
76 (16,4)a
1 (1,7)b
Trong 3 tháng cuối
7 (1,5)
0 (0,0)
9 (2,0)
1 (1,7)
-
Không nhớ
3 (0,6)
0 (0,0)
2 (0,4)
0 (0,0)
-
464 (100)
60 (100)
450 (100)
58 (100)
-
Tổng
328 (72,9)a 40 (69,0)a
69 (15,2)a 11 (19,0)c <0,001
: Hỏi phụ nữ lần mang thai và sinh đẻ gần nhất
: Hỏi phụ nữ mang thai và sinh đẻ trong hai năm can thiệp
a,b,c
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau
(p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt (p≤0,05)
ƒ
ƒƒ
Ở thời điểm đánh giá trước can thiệp, tỷ lệ đi khám thai sớm ở huyện Đại Từ
và huyện Đồng Hỷ là không có sự khác biệt (p>0,05), tuy nhiên ở giai đoạn đánh
giá sau can thiệp, tỷ lệ đi khám thai sớm của phụ nữ ở huyện Đại Từ cao hơn ở
huyện Đồng Hỷ (p<0,001).
Bảng 3.10: Thử thai và siêu âm thai ở phụ nữ có thai trước và sau can thiệp
Đại Từ
Đồng Hỷ
Thực hành
Trước CT
(n=597)
Sau CT
(n=63)
Trước CT
(n=586)
Sau CT
(n=71)
Thử thai bằng que thử
281 (47,1)a
55 (87,3)b
260 (44,4) a
23 (32,4)c
<0,001
Siêu âm thai
216 (36,2)a
58 (92,1)b
187 (31,9)a
24 (33,8)a
<0,001
7 (3,2) a
7 (12,1)b
5 (2,7) c
1 (4,2)
<0,05
Siêu âm tháng đầu*
ƒ
ƒƒ
ƒ
ƒƒ
p
: Hỏi phụ nữ lần mang thai và sinh đẻ gần nhất
: Hỏi phụ nữ mang thai và sinh đẻ trong hai năm can thiệp
*: Tỷ lệ tính trên phụ nữ có thai đi siêu âm
ƒ
ƒƒ
a,b,c
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau, các ký
tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt (p>0,05)
71
Trước can thiệp có 47,1% phụ nữ sinh con/ mang thai ở huyện Đại Từ đã thử
thai bằng que thử ở lần mang thai và sinh đẻ gần nhất, tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ là
44,4%; không có sự khác biệt giữa hai nhóm ở giai đoạn trước can thiệp (p>0,05).
Tỷ lệ siêu âm thai ở các phụ nữ huyện Đại Từ là 36,2% còn ở huyện Đồng Hỷ là
31,9%, không có sự khác biệt về tỷ lệ siêu âm thai giữa hai nhóm (p>0,05).
Ở giai đoạn sau can thiệp, tỷ lệ phụ nữ sinh con/ mang thai trong khoảng thời
gian can thiệp ở huyện Đại Từ có thử thai bằng que thử là 87,3% cao hơn tỷ lệ thử
thai của các phụ nữ ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn sau (p<0,001); tỷ lệ này ở huyện
Đồng Hỷ chỉ là 32,4%. Tỷ lệ siêu âm thai ở phụ nữ sinh con/ mang thai ở huyện Đại
Từ sau can thiệp là 92,1% cũng cao hơn so với nhóm phụ nữ ở huyện Đồng Hỷ
(p<0,001) với tỷ lệ là 33,8%. Trong nhóm PNCT đi siêu âm, tỷ lệ siêu âm trong
tháng đầu trước can thiệp ở huyện Đại Từ là 3,2% tương đương với huyện Đồng Hỷ
(2,7%). Sau can thiệp, tỷ lệ siêu âm thai ngay trong tháng đầu ở huyện Đại Từ tăng
lên 12,1%, cao hơn so với trước can thiệp (p<0,05).
Ở huyện Đại Từ, tỷ lệ phụ nữ sinh con/ mang thai thử thai bằng que thử cũng
như siêu âm ở giai đoạn sau can thiệp đều cao hơn nhiều so với giai đoạn trước can
thiệp (p<0,001). Tuy nhiên ở huyện Đồng Hỷ thì tỷ lệ thử thai bằng que thử nhanh ở
giai đoạn đánh giá sau lại giảm so với giai đoạn đánh giá trước (p<0,05) còn tỷ lệ
siêu âm thì không có sự khác biệt giữa hai giai đoạn đánh giá (p>0,05).
3.2.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường
Biểu đồ 3.5: Phân bố phụ nữ có thai/ sinh con được CBYT tư vấn
72
Ở huyện Đại Từ, trước can thiệp tỷ lệ phụ nữ có thai/ sinh con được CBYT tư
vấn về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai là 18,4%, sau can thiệp tăng lên 81,0%
(p<0,001). Tỷ lệ phụ nữ có thai/ sinh con được tư vấn về nguy cơ CNTC trước can
thiệp là 13,1%, sau can thiệp đã tăng lên 63,5% (p<0,001).
Ở huyện Đồng Hỷ, giai đoạn đánh giá trước tỷ lệ phụ nữ có thai/ sinh con
được tư vấn về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai là 7,0% và ở giai đoạn đánh giá
sau là 4,3%, không có sự khác biệt về tỷ lệ này giữa hai thời điểm đánh giá
(p>0,05). Về tư vấn nguy cơ CNTC, tỷ lệ phụ nữ có thai/ sinh con được tư vấn ở
đánh giá trước là 5,6% và đánh giá sau là 2,8%, không có sự khác biệt giữa hai lần
đánh giá (p>0,05).
Tỷ lệ tư vấn về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai và tư vấn về nguy cơ CNTC ở
huyện Đại Từ sau can thiệp đều cao hơn so với huyện Đồng Hỷ (p<0,001).
3.2.4 Sự thay đổi về kiến thức, thái độ, thực hành chung của PNCC hướng
tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung
3.2.4.1 Sự thay đổi kiến thức về chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng
Bảng 3.11: Sự thay đổi kiến thức chung về chửa ngoài tử cung ở phụ nữ có
chồng trước và sau can thiệp
Huyện
Đại Từ
Trước can thiệp
TB
ĐLC
8,7*
2,8
Sau can thiệp
TB
ĐLC
13,3**
4,5
Đồng Hỷ
8,9*
3,2
8,8**
3,9
Chung
8,83
3,0
10,93
4,7
p
KTC95%
sự thay đổi
<0,001
4,1-5,0
>0,05 (-0,54)-0,27
<0,001
1,78-2,43
* p>0,05; ** p<0,001
Điểm trung bình kiến thức chung về CNTC của phụ nữ ở huyện Đại Từ
trước can thiệp là 8,7 điểm và ở huyện Đồng Hỷ là 8,9 điểm. Không có sự khác biệt
về điểm trung bình kiến thức chung về CNTC giữa hai nhóm (p>0,05) ở giai đoạn
trước can thiệp. Sau can thiệp, điểm trung bình kiến thức chung về CNTC của phụ
nữ ở huyện Đại Từ là 13,3 điểm, tăng hơn so với giai đoạn trước can thiệp khoảng
4,7 điểm (p<0,001). Với huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình kiến thức sau can thiệp là
8,8 điểm, không có sự khác biệt so với giai đoạn trước can thiệp (p>0,05).
73
Bảng 3.12: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở PNCC
trước và sau can thiệp*
Biến số
Nhóm can thiệp
- Không can thiệp
- Can thiệp
Chênh với tuổi TB mẫu (cTUOI)
Hệ số hồi qui
(β)
Sai số
chuẩn
KTC95% của hệ số
hồi qui
4,4
-0,003
0,29
0,02
3,8-5,0
-0,05-0,04
Nghề nghiệp
- Nghề khác
- Làm ruộng
1,07
0,54
0,008-2,13
Trình độ học vấn
- Từ THCS trở xuống
- Trên THCS
0,33
0,49
-0,63-1,3
Dân tộc
- Dân tộc khác
- Dân tộc Kinh
-0,48
0,39
-1,25-0,28
Nghe CNTC trước can thiệp
- Chưa nghe về CNTC
- Đã nghe về CNTC
-2,9
0,3
-3,5- (-2,36)
2
n=1094; R =0,26; F=62; p=0,000; Hệ số β0= 1,26
* Biến phụ thuộc: Điểm chênh lệch giữa kiến thức chung về CNTC của PNCC trước và
sau can thiệp (Điểm chênh kiến thức)
* Biến độc lập chính: Can thiệp
Phương trình tuyến tính:
Điểm chênh kiến thức = 1,26 +4,4*(can thiệp) - 0,003*(cTUOI) +1,07*(nghề nghiệp)
+0,33*(trình độ học vấn)-0,48*(dân tộc) – 2,9*(nghe về CNTC)
Trong phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với biến phụ thuộc là điểm chênh
kiến thức về CNTC của PNCC trước và sau can thiệp cho thấy: ở các nhóm PNCC
có nghề nghiệp, trình độ học vấn, dân tộc và tình trạng nghe về CNTC trước can
thiệp như nhau thì điểm chênh kiến thức về CNTC giữa trước và sau can thiệp ở
PNCC huyện Đại Từ cao hơn PNCC huyện Đồng Hỷ là 4,4 điểm (p<0,001).
3.2.4.2 Sự thay đổi thái độ về chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng
Điểm trung bình thái độ về CNTC của phụ nữ có chồng của huyện Đại Từ
trước can thiệp là 53,8 và sau can thiệp đã tăng khoảng từ 5,7-6,9 điểm lên 60,1
điểm (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình thái độ về CNTC ở giai đoạn
74
đánh giá ban đầu là 53,1 và ở giai đoạn đánh giá sau là 53,8 điểm, không có sự
khác biệt về điểm trung bình giữa hai thời điểm đánh giá (p>0,05).
Bảng 3.13: Thái độ về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp
Huyện
Đại Từ
Đồng Hỷ
Chung
Trước can thiệp
TB
ĐLC
53,8*
5,6
Sau can thiệp
TB
ĐLC
60,1**
4,5
<0,001
KTC95%
sự thay đổi
5,7-6,9
p
53,1*
7,1
53,8**
6,8
>0,05
(-0,1)-1,5
53,4
6,4
56,8
6,6
<0,001
2,8-3,9
* p>0,05; ** p<0,001
Không có sự khác biệt về điểm trung bình thái độ về CNTC của phụ nữ ở giai
đoạn trước can thiệp (p>0,05). Ở giai đoạn sau can thiệp thì điểm trung bình thái độ
về CNTC của nhóm phụ nữ ở huyện Đại Từ cao hơn ở huyện Đồng Hỷ khoảng 6
điểm (p<0,001).
Bảng 3.14: Mô hình đa biến về sự thay đổi thái độ với CNTC ở PNCC trước
và sau can thiệp*
Hệ số hồi qui
Sai số
KTC95% của
Biến số
chuẩn
hệ số hồi qui
(β)
Nhóm can thiệp
- Không can thiệp
- Can thiệp
3,61
0,6
2,5-4,7
Chênh kiến thức
0,42
0,05
0,3-0,5
Trình độ học vấn
- Từ THCS trở xuống
- Trên THCS
-1,04
0,67
-2,4 - 0,28
Nghe về CNTC trước can thiệp
- Chưa nghe về CNTC
- Đã nghe về CNTC
-0,74
0,54
-1,8- 0,33
2
n=1091; R =0,16; F=52; p=0,000; Hệ số β0= 1,39
* Biến phụ thuộc: Điểm chênh lệch thái độ về CNTC của PNCC trước và sau can
thiệp (Điểm chênh thái độ)
* Biến độc lập chính: Can thiệp
Phương trình tuyến tính:
Điểm chênh thái độ =1,39+3,6*(can thiệp)+0,42*(chênh kiến thức)-1,04*(trình
độ học vấn) -0,74*(nghe về CNTC)
75
Trong phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với biến phụ thuộc là điểm chênh
thái độ về CNTC của PNCC trước và sau can thiệp cho thấy: ở các nhóm PNCC có
điểm chênh kiến thức, trình độ học vấn và tình trạng nghe về CNTC trước can thiệp
như nhau thì điểm chênh thái độ về CNTC giữa trước và sau can thiệp ở PNCC
huyện Đại Từ cao hơn PNCC huyện Đồng Hỷ là 3,6 điểm (p<0,001).
3.2.4.3 Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung
của phụ nữ có chồng
Bảng 3.15: Thực hành về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp
Huyện
Đại Từ
Đồng Hỷ
Chung
Trước can thiệp
TB
ĐLC
7,0*
3,5
Sau can thiệp
TB
ĐLC
10,3**
2,5
KTC95%
sự thay đổi
<0,001
2,4-4,9
p
6,8*
3,8
6,8**
3,8
>0,05
(-1,4)-1,0
6,9
3,6
8,4
3,7
<0,01
0,7-2,5
* p>0,05; ** p<0,001
Điểm thực hành về CNTC trung bình của phụ nữ huyện Đại Từ giai đoạn
trước can thiệp là 7,0 cũng tương đương với điểm trung bình của phụ nữ huyện
Đồng Hỷ là 6,8 điểm (p>0,05). Sau can thiệp, điểm thực hành về CNTC trung bình
ở phụ nữ huyện Đại Từ tăng lên 10,3 điểm cao hơn so với trước can thiệp (p<0,01);
ở nhóm phụ nữ của huyện Đồng Hỷ thì điểm thực hành trung bình về CNTC ở giai
đoạn đánh giá sau cũng là 6,8 điểm, không khác so với giai đoạn đánh giá trước
(p>0,05).
Ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp, điểm thực hành TB về CNTC của nhóm
phụ nữ huyện Đại Từ cao hơn so với nhóm phụ nữ huyện Đồng Hỷ (p<0,001).
Trong phân tích hồi quy tuyến tính đa biến (Bảng 3.16) với biến phụ thuộc là
điểm chênh thực hành về CNTC của PNCC trước và sau can thiệp cho thấy: ở các
nhóm PNCC có nghề nghiệp, điểm chênh thái độ trước và sau can thiệp, chênh của
tuổi so với tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu và tình trạng nghe về CNTC trước
can thiệp như nhau thì điểm chênh thực hành về CNTC giữa trước và sau can thiệp
ở PNCC huyện Đại Từ cao hơn PNCC huyện Đồng Hỷ là 3,7 điểm (p<0,001).
76
Bảng 3.16: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành phòng CNTC ở
PNCC trước và sau can thiệp*
Hệ số hồi qui
(β)
Sai số
chuẩn
KTC95% của hệ
số hồi qui
Nhóm can thiệp
- Không can thiệp
- Can thiệp
3,68
0,92
1,85-5,5
Chênh thái độ trước và sau CT
0,1
0,04
0,01-0,19
Chênh với tuổi TB mẫu (cTUOI)
0,11
0,08
(-0,04) - 0,26
Biến số
Nghề nghiệp
- Nghề khác
- Làm ruộng
1,67
1,2
(-0,67)-4,0
Nghe về CNTC trước can thiệp
- Chưa nghe về CNTC
- Đã nghe về CNTC
-1,4
0,9
(-3,1)- 0,35
2
n=131; R =0,23; F=7,5; p=0,000; Hệ số β0= -0,78
* Biến phụ thuộc: Điểm chênh lệch thực hành về CNTC của PNCC trước và sau can
thiệp (Điểm chênh thực hành)
* Biến độc lập chính: Can thiệp
Phương trình tuyến tính:
Điểm chênh thực hành =-0,78+3,68*(can thiệp)+0,1*(chênh thái độ)0,11*(cTUOI) +1,67*(nghề nghiệp) -1,4*(nghe về CNTC)
Bảng 3.17: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thái độ, thực hành
hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng
Kiến thức, thái độ, thực
hành
Kiến thức
Đồng Hỷ
Trước can
thiệp (%)
49,6
Sau can
thiệp (%)
58,0
Chỉ số hiệu
quả (%)
16,9
>8,8 điểm
Đại Từ
46,7
90,0
92,7
Thái độ
Đồng Hỷ
57,2
61,3
7,2
>53,3 điểm
Đại Từ
51,1
91,6
79,2
Thực hành
Đồng Hỷ
58,7
57,7
-1,7
>6,9 điểm
Đại Từ
56,2
93,7
66,7
Hiệu quả
can thiệp
75,8
72,1
68,4
77
Tỷ lệ PNCC ở huyện Đồng Hỷ có điểm kiến thức trên 8,8 điểm ở thời điểm
đánh giá trước là 49,6% và ở thời điểm đánh giá sau là 58%; các tỷ lệ này ở huyện
Đại Từ lần lượt là 46,7% và 90%. Chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ (nhóm chứng)
là 16,9% và ở huyện Đại Từ là 92,7%. Hiệu quả can thiệp lên kiến thức của PNCC
về CNTC là 75,8%.
Về thái độ, tỷ lệ PNCC ở huyện Đồng Hỷ có điểm thái độ trên 53,3 điểm ở
đánh giá trước là 57,2% và ở đánh giá sau là 61,3%; chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng
Hỷ là 7,2%. Ở huyện Đại Từ, tỷ lệ PNCC trước can thiệp có điểm thái độ trên 53,3
là 51,1% và sau can thiệp tỷ lệ này là 91,6%; chỉ số hiệu quả là 79,2%. Hiệu quả
can thiệp lên thái độ của PNCC về CNTC là 72,1%.
Có 58,7% PNCC ở huyện Đồng Hỷ có điểm thực hành trên 6,9 điểm ở thời
điểm đánh giá trước; tỷ lệ này ở đánh giá sau là 57,7%. Với huyện Đại Từ, trước
can thiệp có 56,2% PNCC có điểm thực hành trên 6,9 điểm, sau can thiệp tỷ lệ này
là 93,7%. Chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ là -1,7% và ở huyện Đại Từ là 66,7%.
HQCT lên thực hành của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC là 68,4%.
3.3. Sự thay đổi kiến thức, thực hành của cán bộ y tế
3.3.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng
Kiến thức của CBYT về chửa ngoài tử cung
Ở huyện Đại Từ trước can thiệp, tỷ lệ CBYT cho rằng thời điểm khám thai lần
đầu là trong tháng đầu của thai kỳ là 30,% và sau can thiệp đã tăng lên 58,3%
(p<0,001). Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn đánh giá trước là 27,7% và giai
đoạn đánh giá sau là 30,1%, không có sự khác biệt giữa hai giai đoạn đánh giá
(Bảng 3.18).
Có 95% CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng nơi khám thai lần đầu của phụ nữ có
thai là trạm y tế xã ở giai đoạn trước can thiệp, sau can thiệp tỷ lệ này giảm xuống
còn 70,4%, thay vào đó CBYT cho rằng nên khám thai lần đầu tại bệnh viện huyện
(29,6%). Tỷ lệ CBYT ở huyện Đồng Hỷ cho rằng phụ nữ có thai nên khám thai lần
đầu ở trạm y tế giai đoạn đánh giá trước là 92,3% và giai đoạn đánh giá sau là
89,7%, không có sự khác biệt giữa hai lần đánh giá (p>0,05).
78
Bảng 3.18: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT
của cán bộ y tế
Đại Từ n (%)
Đồng Hỷ n (%)
Kiến thức về khám
thai và dấu hiệu bất
p
Trước
Sau
Trước
Sau
thường
(n=141)
(n=115)
(n=155)
(n=136)
Thời gian nên đi khám thai lần đầu
Trong tháng đầu
43 (30,5)a
67 (58,3)
43 (27,7)a
41 (30,1)a
<0,001
Trong 2-3 tháng đầu
89 (63,1)a
48 (41,7) 102 (65,8)a
93 (68,4)a
<0,001
Trong 3-6 tháng đầu
9 (6,4)
0 (0,0)
10 (6,5)
2 (1,5)
-
Nơi khám thai lần đầu
Trạm y tế
Bệnh viện huyện
134 (95,0)a
7 (5,0)a
81 (70,4)b 143 (92,3)a 122 (89,7)a
<0,001
34 (29,6)b
12 (7,7)a
14 (10,3)a
<0,001
Biết các dấu hiệu nguy hiểm khi có thai
Ra huyết
72 (51,1)a 113 (98,3)b
84 (54,2)a
79 (58,1)a
<0,001
Đau bụng
77 (54,6)a
90 (78,3)b
88 (56,8)a
85 (62,5)a
<0,001
Buồn nôn
16 (11,3)a
26 (22,6)b
88 (56,8)c
51 (37,5)d
<0,05
Choáng
30 (21,3)a
47 (40,9)b
37 (23,9)a
35 (25,7)a
<0,01
1 (0,7)
1 (0,9)
0 (0,0)
2 (1,3)
Khác (phù)
a,b,c
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay
không có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê.
p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh
Tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ biết các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai như
ra huyết, đau bụng, choáng trước can thiệp lần lượt là 51,1%; 54,6% và 21,3%. Các
tỷ lệ này sau can thiệp đều tăng hơn so với trước can thiệp (p<0,001), lần lượt là
98,3%; 78,3% và 40,9%. Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ CBYT biết các dấu hiệu nguy
hiểm khi mang thai giai đoạn đánh giá trước: ra huyết (54,2%), đau bụng (56,8%)
và choáng (23,9%). Ở giai đoạn đánh giá sau, các tỷ lệ này không có sự khác biệt
với giai đoạn đánh giá trước can thiệp và lần lượt là: 58,1%; 62,5% và 25,7%.
79
Biểu đồ 3.6: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai cán bộ y
tế biết trong số 3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp
Trước can thiệp, tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ biết một dấu hiệu nguy hiểm
khi mang thai là 42,6%, tỷ lệ biết hai dấu hiệu là 30,5% và có tới 19,1% không biết
dấu hiệu nguy hiểm nào. Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ CBYT biết một dấu hiệu nguy
hiểm là 47,1%, tỷ lệ biết hai dấu hiệu là 36,1% và không biết bất kỳ một dấu hiệu
nào là 11,6%. Không có sự khác biệt về các tỷ lệ này ở hai địa bàn đánh giá.
Sau can thiệp, tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ biết hai dấu hiệu nguy hiểm là
39,1% cao hơn so với trước can thiệp (p<0,01) và tỷ lệ biết 3 dấu hiệu nguy hiểm
cũng tăng lên 39,1%, cao hơn so với trước can thiệp (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ,
giai đoạn đánh giá sau can thiệp cho kết quả tương đương với giai đoạn đánh giá
ban đầu.
Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ cán bộ y tế định nghĩa đúng về chửa ngoài tử cung
trước và sau can thiệp
80
Trước can thiệp, ở huyện Đại Từ có 66,7% CBYT nói đúng định nghĩa về
CNTC, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 98,3% (p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ
này giai đoạn đánh giá trước là 79,4% và giai đoạn đánh giá sau là 97,1%
(p<0,001). Không có sự khác biệt giữa hai địa bàn đánh giá sau can thiệp (p>0,05).
Tuy nhiên ở giai đoạn trước can thiệp, tỷ lệ CBYT nói đúng định nghĩa về CNTC ở
huyện Đại Từ thấp hơn huyện Đồng Hỷ (p<0,01).
Bảng 3.19: Kiến thức về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp
Kiến thức về chửa
ngoài tử cung
Đại Từ n (%)
Trước
Sau
(n=141)
(n=115)
Đồng Hỷ n (%)
Trước
Sau
(n=155)
(n=136)
p
Biết người hay mắc chửa ngoài tử cung
72 (51,1)a
94 (81,7)b
79 (51,0)a
75 (55,1)a
<0,001
Tiền sử nạo phá thai
78 (55,3)a
70 (69,9)b
82 (52,9)a
77 (56,6)a
<0,01
Tiền sử mổ đẻ
25 (17,7)a
38 (33,0)b
27 (17,4)a
23 (16,9)a
<0,001
Tiền sử đặt vòng
23 (16,3)a
31 (27,0)b
25 (16,1)a
26 (19,1)a
<0,01
6 (4,3)a
33 (28,7)b
6 (3,9)a
9 (6,6)a
<0,001
Nguyên nhân, yếu tố gây chửa ngoài tử cung
Do có tiền sử CNTC
60 (42,6)a
64 (55,7)b
63 (40,6)a
56 (41,2)a
<0,01
VNĐSD
Hút thuốc
Do nạo phá thai
67 (47,5)a
88 (76,5)b
73 (47,1)a
68 (50,0)a
<0,001
Do viêm nhiễm PK
86 (61,0)a
88 (76,5)b
93 (60,0)a
84 (61,8)a
<0,001
Do triệt sản thất bại
23 (16,3)a
25 (21,7)a
27 (17,4)a
26 (19,1)a
>0,05
Do dùng vòng TT
41 (29,1)a
50 (43,5)b
45 (29,0)a
42 (30,9)a
<0,001
Do điều trị vô sinh
45 (31,9)a
53 (46,1)b
52 (33,5)a
44 (32,4)a
<0,001
Do tiền sử mổ đẻ
41 (29,1)a
50 (43,5)b
47 (30,3)a
43 (31,6)a
<0,001
Do phẫu thuật khác
22 (15,6)a
49 (42,6)b
23 (14,8)a
18 (13,2)a
<0,001
Do QHTD sớm
37 (26,2)a
59 (51,3)b
46 (29,7)a
39 (28,7)a
<0,001
Biết các dấu hiệu nghi ngờ chửa ngoài tử cung
Chậm kinh
59 (41,8)a
54 (47,0)a
66 (42,6)a
56 (41,2)a
>0,05
95 (61,3)a
85 (62,5)a
<0,001
Ra huyết
92 (65,2)a
105 (91,3)b
81
Kiến thức về chửa
ngoài tử cung
Đại Từ n (%)
Trước
Sau
(n=141)
(n=115)
Đồng Hỷ n (%)
Trước
Sau
(n=155)
(n=136)
p
Đau bụng
70 (49,6)a
95 (82,6)b
73 (47,1)a
67 (49,3)a
<0,001
Buồn nôn
19 (13,5)a
37 (32,2)b
19 (12,3)a
18 (13,2)a
<0,001
Choáng
44 (31,2)a
52 (45,2)b
48 (31,0)a
44 (32,4)a
<0,001
Biết dấu hiệu sớm của chửa ngoài tử cung
Chậm kinh
58 (41,1)a
60 (52,2)b
61 (39,4)a
55 (40,4)a
<0,01
Chảy máu/ ra huyết
81 (57,4)a
105 (91,3)b
88 (56,8)a
78 (57,4)a
<0,001
Đau bụng nhẹ
82 (58,2)a
78 (67,8)b
86 (55,5)a
77 (56,6)a
<0,01
Buồn nôn
23 (16,3)a
41 (35,7)b
30 (19,4)a
37 (27,2)a
<0,001
a,b,c
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay không
có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh
Ở huyện Đại Từ trước can thiệp, tỷ lệ CBYT cho rằng phụ nữ bị VNĐSD sẽ
hay mắc CNTC là 51,1%, sau can thiệp tăng lên 81,7% (p<0,001). Tỷ lệ cho rằng
phụ nữ có tiền sử nạo phá thai hay tiền sử mổ đẻ, hút thuốc cũng hay mắc CNTC
hơn lần lượt là 55,3%; 17,7% và 4,3% giai đoạn trước can thiệp. Các tỷ lệ này ở
huyện Đại Từ sau can thiệp đều tăng lên so với trước can thiệp (p<0,001) và lần
lượt là 69,9%; 33% và 28,7%. Ở huyện Đồng Hỷ, có 51% CBYT cho rằng phụ nữ
bị VNĐSD sẽ hay mắc CNTC hơn ở giai đoạn đánh giá trước là 51%, giai đoạn
đánh giá sau là 55,1%, không có sự khác biệt giữa hai giai đoạn đánh giá (p>0,05).
Các tỷ lệ khác ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn đánh giá trước cũng tương đương với
huyện Đại Từ và không có sự thay đổi so với giai đoạn đánh giá sau (p>0,05).
Về nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của CNTC, trước can thiệp có 42,6% CBYT
ở huyện Đại Từ cho rằng do có tiền sử CNTC, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên
55,7% (p<0,01). Các nguyên nhân/ yếu tố nguy cơ khác như điều trị vô sinh, triệt
sản thất bại, tiền sử mổ đẻ v.v.v ở huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ đều tương
đương nhau ở giai đoạn đánh giá trước can thiệp. Ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp
các tỷ lệ này ở huyện Đại Từ đều tăng lên còn ở huyện Đồng Hỷ không có sự khác
biệt với giai đoạn đánh giá trước (p>0,05).
82
Trước can thiệp, có 65,2% CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng ra huyết là dấu
hiệu nghi ngờ CNTC ở phụ nữ mang thai, tương đương với huyện Đồng Hỷ
(61,3%). Sau can thiệp tỷ lệ này ở huyện Đại Từ tăng lên 91,3% (p<0,001) so với
trước can thiệp còn ở huyện Đồng Hỷ thì không thay đổi (62,5%). Tương tự như
vậy, có 49,6% CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng PNCT bị đau bụng trong những
tháng đầu mang thai là dấu hiệu nghi ngờ CNTC, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên
82,6% (p<0,001). Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ trước can thiệp là 47,1% tương
đương với sau can thiệp (49,3%).
Bảng 3.20: Kiến thức của CBYT về xử trí CNTC trước và sau can thiệp
Đại Từ n (%)
Trước
Sau
(n=141)
(n=115)
Nơi khám khi nghi ngờ chửa ngoài tử cung
Kiến thức xử trí chửa
ngoài tử cung
Trạm y tế
Bệnh viện huyện
Bệnh viện tỉnh
Đồng Hỷ n (%)
Trước
Sau
(n=155)
(n=136)
p
69 (48,9)a,c
22 (19,1)b
79 (51,0)c
52 (38,2)a
<0,05
69 (48,9)a
84 (73,0)b
76 (49,0)a
78 (57,4)a
<0,01
3 (2,1)
9 (7,8)
0 (0,0)
6 (4,4)
-
Tư vấn xét nghiệm, làm thêm xét nghiệm khi nghi chửa ngoài tử cung
140 (99,3)a
114 (99,1)a
155 (100,0)a
134 (98,5)a
>0,05
64 (45,4)a
71 (61,7)b
75 (48,4)a
66 (48,5)a
<0,01
112 (79,4)a
106 (92,2)b
111 (71,6)a
100 (73,5)a
<0,01
Siêu âm đầu dò âm đạo
30 (21,3)a
53 (46,1)b
39 (25,2)a
36 (26,5)a
<0,01
Xét nghiệm β-hCG
15 (10,6)a
15 (13,0)a
20 (12,9)a
18 (13,2)a
>0,05
Cần tư vấn xét nghiệm
Thử thai nhanh
Siêu âm
Xử trí ở tuyến xã khi nghi mắc chửa ngoài tử cung
Giữ lại trạm theo dõi
Chuyển lên tuyến trên
3 (2,1)
0 (0,0)
5 (3,2)
9 (6,6)
-
138 (97,9)a
115 (100,0)a
150 (96,8)a
127 (93,4)a
>0,05
Xử trí ở tuyến huyện khi nghi mắc chửa ngoài tử cung
Gửi đi làm xét nghiệm
72 (51,1)a
44 (38,3)b
78 (50,3)a
69 (50,7)a
<0,01
Giữ lại theo dõi
41 (21,9)
48 (41,7)b
43 (27,7)a
39 (28,7)a
<0,001
1 (0,7)a
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
Mổ thăm dò chẩn đoán
-
83
Kiến thức xử trí chửa
ngoài tử cung
Chuyển lên tuyến trên
a,b,c
Đại Từ n (%)
Trước
Sau
(n=141)
(n=115)
27 (19,1)a
23 (20,0)a
Đồng Hỷ n (%)
Trước
Sau
(n=155)
(n=136)
34 (21,9)a
28 (20,6)a
p
>0,05
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay không
có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh
Trước can thiệp, có 48,9% CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng phụ nữ có thai
khi có dấu hiệu nghi ngờ CNTC thì nên khám ở bệnh viện huyện, sau can thiệp tỷ lệ
này tăng lên 73% (p<0,001). Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ ở giai đoạn đánh giá trước
là 49%, giai đoạn đánh giá sau là 57,4%, không có sự khác biệt giữa hai giai đoạn
đánh giá (p>0,05).
Gần như tất cả CBYT ở cả huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ đều cho rằng
cần tư vấn xét nghiệm cho phụ nữ có thai nghi mắc CNTC. Tỷ lệ CBYT ở huyện
Đại Từ cho rằng nên tư vấn phụ nữ có thai làm siêu âm là 79,4% trước can thiệp và
đã tăng lên 92,2% sau can thiệp (p<0,01). Tỷ lệ này ở CBYT huyện Đồng Hỷ giai
đoạn đánh giá trước là 71,6% cũng tương tự như giai đoạn đánh giá sau là 73,5%
(p>0,05). Tỷ lệ CBYT cho rằng nên tư vấn làm siêu âm đầu dò âm đạo ở huyện Đại
Từ trước can thiệp là 21,3%, tăng lên 46,1% sau can thiệp. Tỷ lệ này ở huyện Đồng
Hỷ giai đoạn đánh giá trước và sau lần lượt là 25,2% và 26,5%, không có sự khác
biệt giữa hai giai đoạn đánh giá (p>0,05).
Với xử trí khi mắc CNTC thì gần như tất cả CBYT đều cho rằng tuyến xã
nên chuyển lên tuyến trên, không có sự khác biệt giữa hai địa bàn đánh giá cũng
như các giai đoạn đánh giá (p>0,05). Trước can thiệp, có 21,9% CBYT ở huyện
Đại Từ cho rằng tuyến huyện khi nghi ngờ phụ nữ mắc CNTC thì phải giữ lại để
theo dõi, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 41,7% (p<0,01). Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ
CBYT cho rằng nên giữ phụ nữ nghi mắc CNTC lại bệnh viện theo dõi ở giai đoạn
đánh giá trước là 27,7% không khác biệt so với giai đoạn đánh giá sau (28,7%).
84
Bảng 3.21: Kiến thức của cán bộ y tế về tai biến/ hậu quả của chửa ngoài tử cung
Đại Từ n (%)
Kiến thức
Trước
Sau
(n=141)
(n=115)
Tai biến khi xử trí chửa ngoài tử cung chậm
Đồng Hỷ n (%)
Trước
Sau
(n=155)
(n=136)
p
Tử vong
81 (57,4)a
106 (92,2)b
80 (51,6)a
80 (58,8)a
<0,01
Choáng do CNTC vỡ
52 (36,9)a
73 (63,5)b
60 (38,7)a
56 (41,2)a
<0,01
Mất máu nặng
71 (50,4)a
70 (60,9)a
76 (49,0)a
66 (48,5)a
>0,05
Hậu quả lâu dài khi xử trí chửa ngoài tử cung chậm
Nguy cơ mắc CNTC lại
51 (36,2)a
70 (60,9)b
55 (35,5)a
49 (36,6)a
<0,01
Vô sinh/ khó có con
98 (69,5)a
90 (78,3)a
104 (67,1)a
91 (67,9)a
>0,05
Mất sức lao động
48 (34,0)a
86 (74,8)b
56 (36,1)a
59 (43,7)a
<0,01
a,b,c
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau hay không
có sự khác biệt (p>0,05), các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê.
p: Giá trị p khi các cặp so sánh có sự khác biệt, đây là giá trị lớn nhất giữa các cặp so sánh
Trước can thiệp, có 57,4% CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng CNTC nếu xử trí
chậm có thể dẫn đến tử vong mẹ, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 92,2% (p<0,001).
Ở huyện Đồng Hỷ, giai đoạn đánh giá trước tỷ lệ CBYT cho rằng phụ nữ mắc
CNTC có thể tử vong nếu xử trí chậm là 51,6%, giai đoạn đánh giá sau tỷ lệ này là
58,8%, không có sự khác biệt giữa hai thời điểm đánh giá (p>0,05). Các tai biến
khác như choáng do vỡ CNTC hay mất máu nặng cũng được 36,9% và 50,4%
CBYT ở huyện Đại Từ đề cập trong giai đoạn đánh giá trước can thiệp, các tỷ lệ
này lần lượt là 63,5% và 60,9% ở giai đoạn đánh giá sau can thiệp.
Có 36,2% CBYT huyện Đại Từ cho rằng hậu quả lâu dài khi xử trí CNTC
chậm là nguy cơ mắc CNTC lại, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 60,9% (p<0,01). Ở
huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự khác biệt
(p>0,05) và lần lượt là 35,5% và 36,6%. Ở huyện Đại Từ, 34% CBYT trước can
thiệp cho rằng mất sức lao động cũng là hậu quả lâu dài khi xử trí CNTC chậm, sau
can thiệp tỷ lệ này tăng lên 74,8% (p<0,01).
85
3.3.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép
Bảng 3.22: Thực hành các bước khám thai định kỳ hướng tới chẩn đoán
sớm CNTC của CBYT trước và sau can thiệp
Đại Từ
Đồng Hỷ
Các bước trong
khám thai định kỳ
p
Trước CT
Sau CT
Trước CT
Sau CT
(n=141)
(n=115)
(n=155)
(n=136)
sớm
Hỏi tiền sử sản khoa
90 (63,8)a
88 (76,5)b
96 (61,9)a
53 (61,0)a
<0,01
109 (94,8)b 131 (84,5)a
116 (85,3)a
<0,01
Hỏi chu kỳ KN
117 (83,0)a
Khám lâm sàng
68 (48,2)a
78 (67,8)b
76 (49,0)a
68 (50,0)a
<0,01
3 (3,5)a
16 (13,9)b
0 (0,0)
3 (2,2)
<0,01
XN khác (thử thai)
a,b,c
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau,
các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt (p>0,05).
Trước can thiệp, khi khám thai sớm chỉ có 63,8% CBYT ở huyện Đại Từ hỏi
thai phụ về tiền sử sản khoa, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 75,6% (p<0,01). Ở
huyện Đồng Hỷ tỷ lệ CBYT hỏi tiền sử sản khoa khi khám thai sớm giai đoạn đánh
giá trước và sau lần lượt là 61,9% và 61,0%, không có sự khác biệt giữa hai thời
điểm đánh giá (p>0,05). Có 3,5% CBYT huyện Đại Từ khi khám thai có cho thai
phụ làm các xét nghiệm ở giai đoạn trước can thiệp, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên
13,9% (p<0,01).
Biểu đồ 3.8: Thực hành của CBYT trong thử thai và giới thiệu siêu âm
Trước can thiệp, có 91,5% CBYT huyện Đại Từ giới thiệu phụ nữ đi thử thai
khi họ đến khám thai, sau can thiệp tỷ lệ này là 73,9% (p<0,01). Có 79,4% CBYT
86
huyện Đại Từ giới thiệu phụ nữ có thai đi siêu âm trước can thiệp, sau can thiệp tỷ
lệ này tăng lên 91,3% (p<0,01).
Ở huyện Đồng Hỷ, có 91,6% CBYT giới thiệu phụ nữ có thai đi thử thai ở giai
đoạn đánh giá trước, tỷ lệ này chỉ là 57,4% ở giai đoạn đánh giá sau (p<0,001). Về
giới thiệu siêu âm ở huyện Đồng Hỷ giai đoạn đánh giá trước là 81,3% CBYT giới
thiệu phụ nữ có thai đi siêu âm, tỷ lệ này không khác biệt so với đánh giá sau.
3.3.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường
Bảng 3.23: Thực hành trong xử trí CNTC của CBYT trước và sau can thiệp
Đại Từ n (%)
Thực hành
Trước CT
(n=141)
Sau CT
(n=115)
Đồng Hỷ n (%)
Trước CT
(n=155)
Sau CT
(n=136)
Xử trí khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ/ bất thường khi mang thai
Không làm gì
2 (1,4)
0 (0,0)
3 (1,9)
2 (1,5)
Cho thuốc giảm đau,
1 (0,7)
2 (1,7)
0 (0,0)
2 (1,5)
theo dõi
Thử thai bằng que thử
3 (2,1)
10 (8,7)
Gửi đi siêu âm
76 (53,9)a
Chuyển tuyến trên
Hẹn khám lại
0 (0,0)
p
-
6 (4,4)
-
67 (58,3)a
87 (56,1)a 70 (51,5)a
>0,05
59 (41,8)a
36 (31,3)a
63 (40,6)a 56 (41,2)a
>0,05
0 (0,0)
0 (0,0)
2 (1,3)
0 (0,0)
-
Tư vấn về CNTC cho những trường hợp có dấu hiệu bất thường
Có
88 (62,4)a
108 (93,9)b
100 (64,5)a 91 (66,9)a <0,001
Không
53 (37,6)
7 (6,1)
55 (35,5)
45 (33,1)
-
Xử trí với trường hợp đau bụng, chảy máu nặng
Tiêm thuốc giảm đau
7 (5,0)
0 (0,0)
14 (9,0)
15 (11,0)
-
Đặt dịch truyền
23 (16,3)a
38 (33,0)b
31 (20,0)a 26 (19,1)a
<0,01
Chuyển tuyến cấp cứu
141 (100)
115 (100)
155 (100) 136 (100)
-
a,b,c
: Trong cùng một hàng/dòng: các ký tự chữ giống nhau thể hiện các kết quả giống nhau,
các ký tự khác nhau thể hiện các kết quả có sự khác biệt (p>0,05)
Trước can thiệp, có 53,9% CBYT ở huyện Đại Từ gửi thai phụ đi siêu âm khi
có dấu hiệu bất thường, sau can thiệp tỷ lệ này là 58,3%, không có sự khác biệt giữa
trước và sau can thiệp (p>0,05). Ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá
trước và sau cũng không có sự khác biệt và lần lượt là 56,1% và 51,5%.
87
Ở huyện Đại Từ trước can thiệp có 62,4% CBYT tư vấn về CNTC cho những
trường hợp có dấu hiệu bất thường, sau can thiệp tỷ lệ này tăng lên 93,9%
(p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ CBYT có tư vấn về CNTC cho thai phụ có dấu
hiệu bất thường ở giai đoạn đánh giá trước và sau can thiệp lần lượt là 64,5% và
66,9%. Không có sự khác biệt giữa hai lần đánh giá ở huyện Đồng Hỷ (p>0,05).
3.3.4 Sự thay đổi về kiến thức, thực hành chung của cán bộ y tế hướng tới
chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung
3.3.4.1 Sự thay đổi kiến thức về chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế
Bảng 3.24: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau
can thiệp của cán bộ y tế
Trước can thiệp
Sau can thiệp
KTC95%
Huyện
p
sự thay đổi
TB
ĐLC
TB
ĐLC
Đại Từ
6,89*
1,9
7,8
1,8 <0,001
0,6-1,5
Đồng Hỷ
Chung
6,73*
2,0
6,83
1,9
>0,05
(-0,4)-0,6
6,81
1,96
7,3
1,9
<0,01
0,2-0,9
* p>0,05; ** p<0,001
Kiểm định t ghép cặp chỉ sử dụng với những đối tượng có thông tin cả trước và sau cạn thiệp: Với
Đại Từ, kiểm định trên 115 cán bộ y tế, với Đồng Hỷ kiểm định trên 136 cán bộ y tế
Điểm trung bình đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC của CBYT ở huyện
Đại Từ trước can thiệp là 6,89 điểm và ở huyện Đồng Hỷ là 6,73 điểm. Không có sự
khác biệt về điểm trung bình đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC giữa hai nhóm
(p>0,05) ở giai đoạn trước can thiệp.
Sau can thiệp, điểm trung bình đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC của
CBYT huyện Đại Từ là 7,8 điểm, tăng hơn so với giai đoạn trước can thiệp khoảng
0,9 điểm (p<0,001). Với huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình giai đoạn đánh giá sau là
6,8 điểm, không có sự khác biệt so với giai đoạn trước can thiệp (p>0,05).
Điểm trung bình kiến thức chung về CNTC của CBYT ở huyện Đại Từ trước
can thiệp là 17,2 điểm và ở huyện Đồng Hỷ là 17,5 điểm. Không có sự khác biệt về
điểm trung bình kiến thức chung về CNTC giữa hai nhóm (p>0,05) ở giai đoạn
trước can thiệp.
88
Bảng 3.25: Sự thay đổi kiến thức về CNTC trước và sau can thiệp của CBYT
Huyện
Đại Từ
Đồng Hỷ
Chung
Trước can thiệp
TB
ĐLC
17,2*
3,1
Sau can thiệp
TB
ĐLC
23,8**
3,4
KTC95%
sự thay đổi
<0,001
6,0-7,5
p
17,5*
2,5
18,6**
3,2
<0,01
0,4-1,8
17,3
2,8
21,0
4,2
<0,001
3,1-4,3
* p>0,05; ** p<0,001
Kiểm định t ghép cặp chỉ sử dụng với những đối tượng có thông tin cả trước và sau can
thiệp: Với Đại Từ, kiểm định trên 115 cán bộ y tế, với Đồng Hỷ kiểm định trên 136 CBYT
Sau can thiệp, điểm trung bình kiến thức chung về CNTC của CBYT ở
huyện Đại Từ là 23,8 điểm, tăng hơn so với giai đoạn trước can thiệp khoảng 7
điểm (p<0,001). Với huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình kiến thức giai đoạn đánh giá
sau là 18,6 điểm, tăng khoảng 1 điểm so với giai đoạn đánh giá trước (p<0,01).
Bảng 3.26: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở CBYT
trước và sau can thiệp*
Hệ số hồi qui
Sai số
KTC95% của
Biến số
chuẩn
hệ số hồi qui
(β)
Nhóm can thiệp
- Không can thiệp
- Can thiệp
5,5
0,52
4,5-6,6
Thời gian công tác
- Dưới 2 năm**
- Từ 2- 5 năm
-1,47
0,9
(-3,2)-0,3
- Trên 5 năm
0,03
0,8
(-1,6)-1,7
Nơi công tác
- Y tế thôn bản**
- Tuyến xã
-0,7
0,7
(-2,0)- 0,64
- Tuyến huyện
-0,3
0,8
(-1,9)-1,3
2
n=251; R =0,34; F=20,8; p=0,000; Hệ số β0= 1,85
* Biến phụ thuộc: Điểm chênh lệch kiến thức về CNTC của CBYT trước và sau can
thiệp (Điểm chênh kiến thức)
* Biến độc lập chính: Can thiệp
** Nhóm so sánh
Phương trình tuyến tính:
Điểm chênh kiến thức=1,85+5,5*(can thiệp)-1,47*(công tác từ 2-5 năm)+0,03*(công
tác trên 5 năm) -0,7*(công tác tuyến xã) -0,3*(công tác tuyến huyện)
89
Trong phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với biến phụ thuộc là điểm chênh
kiến thức về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp cho thấy: ở các nhóm CBYT
có thời gian công tác và nơi công tác như nhau thì điểm chênh kiến thức về CNTC
giữa trước và sau can thiệp ở CBYT huyện Đại Từ cao hơn CBYT huyện Đồng Hỷ
là 5,5 điểm (p<0,001).
3.3.4.2
Sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung
của cán bộ y tế
Bảng 3.27: Thực hành về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp
Huyện
Trước can thiệp
Sau can thiệp
p
KTC95% sự
thay đổi
Đại Từ
TB
11,9**
ĐLC
2,3
TB
13,1
ĐLC
2,1
<0,001
0,5-1,5
Đồng Hỷ
11,3**
1,8
11,2
2,5
>0,05
(-0,7)-0,3
11,6
2,1
12,1
2,5
>0,05
(-0,04)-0,73
Chung
* *p<0,05; *** p<0,001
Kiểm định t ghép cặp chỉ sử dụng với những đối tượng có thông tin cả trước và sau cạn thiệp: Với
Đại Từ, kiểm định trên 115 cán bộ y tế, với Đồng Hỷ kiểm định trên 136 cán bộ y tế
Điểm trung bình thực hành chung hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của
CBYT ở huyện Đại Từ trước can thiệp là 11,9 điểm và ở huyện Đồng Hỷ là 11,3
điểm. Không có sự khác biệt về điểm trung bình thực hành chung về CNTC giữa
hai nhóm (p>0,05) ở giai đoạn trước can thiệp.
Sau can thiệp, điểm trung bình thực hành chung hướng tới chẩn đoán sớm
CNTC của CBYT ở huyện Đại Từ là 13,1 điểm, tăng hơn so với giai đoạn trước can
thiệp khoảng 1,2 điểm (p<0,001). Với huyện Đồng Hỷ, điểm trung bình thực hành
giai đoạn đánh giá sau là 11,2 điểm, không có sự khác biệt so với giai đoạn đánh giá
trước (p>0,05).
90
Bảng 3.28: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán
sớm CNTC ở CBYT trước và sau can thiệp*
Biến số
Nhóm can thiệp
- Không can thiệp
- Can thiệp
Chênh với tuổi TB mẫu (cTUOI)
Hệ số hồi qui
(β)
Sai số
chuẩn
KTC95% của
hệ số hồi qui
1,24
0,03
0,38
0,03
0,5-2,0
(-0,03) - 0,08
Thời gian công tác
- Dưới 2 năm**
- Từ 2- 5 năm
-0,39
0,67
(-1,7)-0,93
- Trên 5 năm
-0,32
0,64
(-1,6)-0,94
Nơi công tác
- Y tế thôn bản**
- Tuyến xã
-0,79
0,5
(-1,8)- 0,2
- Tuyến huyện
1,23
0,6
0,1-2,4
Dân tộc
- Dân tộc khác
- Dân tộc kinh
-1,85
0,7
0,14-3,4
n=251; R2=0,10; F=4,1; p=0,000; Hệ số β0= 1,79
* Biến phụ thuộc: Điểm chênh lệch thực hành về CNTC của CBYT trước và sau
can thiệp (Điểm chênh TH)
* Biến độc lập chính: Can thiệp
** Nhóm so sánh
Phương trình tuyến tính:
Điểm chênh thực hành =1,79+1,24*(can thiệp) -0,39*(công tác từ 2-5 năm)0,32*(công tác trên 5 năm) -0,79*(công tác tuyến xã) +1,23*(công tác tuyến
huyện) +0,03*(cTUOI) -1,85*(dân tộc)
Trong phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với biến phụ thuộc là điểm chênh
thực hành về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp cho thấy: ở các nhóm CBYT
có thời gian công tác, nơi công tác, dân tộc và chênh của tuổi so với tuổi trung bình
mẫu như nhau thì điểm chênh thực hành về CNTC giữa trước và sau can thiệp ở
CBYT huyện Đại Từ cao hơn CBYT huyện Đồng Hỷ là 1,24 điểm (p<0,01).
91
Bảng 3.29: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thực hành hướng tới
chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế
Kiến thức, thực hành theo
nhóm nghiên cứu
Kiến
thức Đồng Hỷ
>17,3 điểm
Thực
Đại Từ
hành Đồng Hỷ
>11,6 điểm
Đại Từ
Trước CT
(%)
61,0
Sau CT
(%)
63,2
Chỉ số hiệu
quả (%)
3,6
61,7
94,8
53,6
45,6
51,5
12,9
56,5
79,1
40,0
Hiệu quả
can thiệp
50,0
27,1
Tỷ lệ CBYT ở huyện Đồng Hỷ có điểm kiến thức trên 17,3 điểm ở thời điểm
đánh giá trước là 61% và ở thời điểm đánh giá sau là 63,2%; các tỷ lệ này ở huyện
Đại Từ lần lượt là 61,7% và 94,8%. Chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ (nhóm
chứng) là 3,6% và ở huyện Đại Từ là 53,6%. Hiệu quả can thiệp lên kiến thức của
CBYT về CNTC là 50,0%.
Có 45,6% CBYT ở huyện Đồng Hỷ có điểm thực hành trên 11,6 điểm ở thời
điểm đánh giá trước; tỷ lệ này ở đánh giá sau là 51,5%. Với huyện Đại Từ, trước
can thiệp có 56,5% CBYT có điểm thực hành trên 11,6 điểm, sau can thiệp tỷ lệ này
là 79,1%. Chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ là 12,9% và ở huyện Đại Từ là 40,0%.
Hiệu quả can thiệp lên thực hành của CBYT hướng tới chẩn đoán sớm CNTC là
27,1%.
92
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
Tuổi của PNCC tham gia nghiên cứu chủ yếu ở lứa tuổi 25-44 và có trình độ
học vấn hết cấp II (phổ thông cơ sở), làm ruộng là chính. Những đặc điểm này cũng
tương tự như nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà [4] do địa bàn nghiên cứu cũng là
vùng nông thôn Việt Nam. Số lần nạo hút thai của PNCC ở đây tương đối cao, đây
cũng là xu hướng chung của Việt Nam và tương đương với số nạo/ hút thai chung
của cả nước [23]. Hơn 60% số PNCC đã sinh 2 con, 30% đã sinh một con, có thể
thấy số lượng PNCC sinh nhiều con đã giảm đi trong thời gian qua kết quả này
cũng tương tự với nghiên cứu ở Chí Linh [4].
Sau can thiệp, tỷ lệ PNCC mất theo dõi (không phỏng vấn được) ở hai địa bàn
tương đối khác nhau: huyện Đại Từ là 12,7% và huyện Đồng Hỷ là 2,5%, tuy nhiên
khi phân tích nhóm đối tượng mất theo dõi thì đặc điểm chung của nhóm này không
có sự khác biệt và cũng không khác những đối tượng mà nghiên cứu đã phỏng vấn
lại được. Ngoài ra các tỷ lệ này đều thấp hơn tỷ lệ chấp nhận được đưa ra khi tính
toán cỡ mẫu (27%) như vậy mẫu nghiên cứu đáp ứng được mục tiêu nghiên cứu.
Nguồn thông tin PNCC thường nhận về SKSS/ CNTC là từ cán bộ y tế, vô
tuyến, sách báo v.v.v rất ít PNCC nhận được thông tin từ tờ rơi hay từ loa đài thôn
xóm. Phân bố các nguồn thông tin trong nghiên cứu ở tỉnh Thái Nguyên cũng tương
tự như nghiên cứu ở huyện Chí Linh [3] hay nghiên cứu ở Bệnh viện phụ sản Trung
ương [12]. Từ thực trạng này trong hoạt động can thiệp, NCS đã thiết kế tờ rơi có
các thông tin về CNTC để phát cho PNCC cũng như phát các bài truyền thanh về
CNTC bên cạnh các hoạt động can thiệp khác.
Với CBYT ở hai địa bàn cũng có những đặc điểm chung tương đồng, kết quả
nghiên cứu ở tỉnh Thái Nguyên này cũng tương tự kết quả nghiên cứu ở Chí Linh
[4]. Ở huyện Đại Từ tỷ lệ CBYT không phỏng vấn lại được sau can thiệp cao hơn
so với huyện Đồng Hỷ chủ yếu là ở nhóm YTTB do không làm nữa và đổi người
93
mới, tuy vậy nhóm phỏng vấn được và không phỏng vấn được cũng không có gì
khác biệt.
4.1
Kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung của phụ nữ
có chồng tại huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên
4.1.1 Yếu tố khuynh hướng
Kiến thức về khám thai và các dấu hiệu bất thường
Khám thai sớm ngay khi phát hiện có thai hay trong tháng đầu của thời kỳ
thai nghén là rất quan trọng trong việc tăng khả năng phát hiện sớm CNTC. Trước
can thiệp, tỷ lệ PNCC cho rằng nên đi khám thai sớm ở huyện Đại Từ là 18,9% và
huyện Đồng Hỷ là 23%, tỷ lệ này là tương đương nhau (p>0,05). Kết quả đánh giá
trước can thiệp trong nghiên cứu này cũng tương tự nghiên cứu ở Chí Linh năm
2007 [3], cũng như nhiều đặc tính khác địa bàn nghiên cứu ở tỉnh Thái Nguyên
cũng có nhiều điểm khá tương đồng so với Chí Linh. Sau can thiệp tỷ lệ PNCC cho
rằng nên đi khám thai sớm ở huyện Đại Từ tăng lên 53% cao hơn so với giai đoạn
trước can thiệp (p<0,001) trong khi ở huyện Đồng Hỷ là không có sự thay đổi giữa
hai giai đoạn đánh giá. Cho dù có sự cải thiện ở nhóm can thiệp nhưng tỷ lệ PNCC
ở huyện Đại Từ sau can thiệp vẫn cho rằng nên khám thai ở tuổi thai 2-3 tháng là
tương đối cao (43,3%). Với can thiệp của Bùi Thị Thu Hà ở Chí Linh [4] sau can
thiệp tỷ lệ PNCC cho rằng nên đi khám thai sớm cũng tăng so với trước can thiệp,
như vậy nghiên cứu ở Thái Nguyên một lần nữa cung cấp bằng chứng về hiệu quả
của chương trình can thiệp đặc biệt là khi có nhóm chứng. Theo khuyến cáo thì
người phụ nữ nên đi khám thai ngay sau khi phát hiện ra có thai nhưng chuẩn quốc
gia về SKSS lại chỉ yêu cầu phải đi khám lần đầu tiên trong 3 tháng đầu cho nên
điều đó cũng giải thích được tại sao nhiều PNCC vẫn cho rằng khám trong 2-3
tháng đầu là đạt yêu cầu “sớm” [94]. Có lẽ đây cũng là một điểm mà những nhà
quản lý chương trình nên xem xét. Việc chậm chễ đi khám thai có thể dẫn đến việc
không xử trí kịp thời khi có những biểu hiện không bình thường như đau bụng, ra
máu v.v.v vì vậy cần khuyến cáo với những phụ nữ mới có thai cần phải đi khám
thai ngay trong tháng đầu, với những phụ nữ có thai mà trước đó có tiền sử nạo phá
94
thai, viêm nhiễm đường sinh sản hoặc điều trị vô sinh v.v.v cần phải đi khám thai,
siêu âm và làm các xét nghiệm sớm ngay sau khi chậm kinh.
Về nơi khám thai lần đầu đại đa số PNCC ở cả huyện Đồng Hỷ và huyện Đại
Từ đều cho rằng nên đến các cơ sở y tế công lập, đặc biệt tỷ lệ PNCC tin tưởng và
cho rằng nên đến trạm y tế xã rất cao (trên 90%). Điều này cho thấy những nỗ lực
của y tế tuyến cơ sở trong chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em và đó cũng là cơ sở để
chúng tôi lấy cán bộ y tế tuyến cơ sở là một trong những đối tượng can thiệp của
chương trình. Khi đã có được niềm tin từ PNCC thì sự tư vấn của CBYT về CNTC
với PNCC cũng hiệu quả hơn và quả thực kết quả của chương trình can thiệp đã
chứng minh sự lựa chọn hoạt động can thiệp là phù hợp.
Trước can thiệp tỷ lệ PNCC biết ra huyết là dấu hiệu bất thường khi mang
thai ở huyện Đại Từ thấp hơn với huyện Đồng Hỷ nhưng tỷ lệ PNCC biết về dấu
hiệu choáng lại cao hơn (p<0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như
nghiên cứu của Hasan ở Pakistan [48] và NC của Henry tại Nigeria [40] tuy nhiên
các tỷ lệ này trong nghiên cứu ở Thái Nguyên cũng cao hơn nghiên cứu tại Chí Linh
của Bùi Thị Thu Hà [3], nguyên nhân có thể do nghiên cứu của chúng tôi triển khai
sau nghiên cứu ở Chililab đến gần 4 năm, trong khoảng thời gian này tại các địa
phương vẫn có các chương trình quốc gia về SKSS được triển khai nên kiến thức
của PNCC về SKSS nói chung và về dấu hiệu bất thường khi mang thai nói riêng có
thể tăng lên. Đó là kết quả của sự trưởng thành theo thời gian của đối tượng nghiên
cứu. Sau can thiệp, tỷ lệ PNCC ở huyện Đại Từ biết các dấu hiệu bất thường, đặc
biệt các dấu hiệu có liên quan đến CNTC, như ra huyết, đau bụng, choáng sau can
thiệp đều cao hơn giai đoạn trước can thiệp (p<0,05). Tuy nhiên ở huyện Đồng Hỷ
thì không có sự khác biệt về các tỷ lệ này ở hai giai đoạn đánh giá (p>0,05). Mặt
khác, tất cả các chỉ số trên ở huyện Đại Từ giai đoạn sau can thiệp đều tốt hơn
huyện Đồng Hỷ (p<0,01). Điều này cho thấy chương trình can thiệp đã có tác động
đến việc tăng cường kiến thức của PNCC về dấu hiệu bất thường khi mang thai, khi
xây dựng nội dung tờ rơi và bài phát thanh chúng tôi cũng đã nhấn mạnh vào các
dấu hiệu bất thường khi mang thai nên kiến thức của PNCC ở địa bàn can thiệp
95
được cải thiện rõ rệt. Hiệu quả của chương trình can thiệp trong nghiên cứu ở Thái
Nguyên cũng tương tự nghiên cứu ở Chí Linh [4], tuy nhiên nghiên cứu của chúng
tôi có nhóm chứng nên phần nào bằng chứng về hiệu quả chương trình can thiệp
được khẳng định vững vàng hơn.
Ba dấu hiệu nguy hiểm chính của phụ nữ có thai là ra huyết, đau bụng và
choáng. Tỷ lệ PNCC biết ít nhất hai trong ba dấu hiệu kể trên trước can thiệp ở
huyện Đại Từ là 31,8%, kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của Hailu ở
Ethiopia [47] tuy nhiên kết quả này lại cao hơn các nghiên cứu ở Nam Phi, Uganda
và Tanzania [50], [52], [72] do phần lớn các nghiên cứu ở Châu Phi đều thực hiện ở
vùng nông thôn và là những vùng nghèo, chậm phát triển. Sau can thiệp tỷ lệ PNCC
ở huyện Đại Từ biết ít nhất hai trong ba dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai đã tăng
lên 64,2%, cao hơn hẳn so với trước can thiệp (p<0,001). Tỷ lệ này ở huyện Đồng
Hỷ ở giai đoạn đánh giá trước và sau không có gì khác biệt và vào khoảng 38%. Ở
giai đoạn sau can thiệp, tỷ lệ PNCC biết ít nhất hai trong ba dấu hiệu nguy hiểm khi
mang thai ở huyện Đại Từ cao hơn hẳn so với huyện Đồng Hỷ. Đây cũng là một chỉ
số chứng minh hiệu quả của chương trình can thiệp khi đã cải thiện kiến thức ở
nhóm can thiệp thể hiện ở kiến thức sau can thiệp tốt hơn trước can thiệp cũng như
kiến thức ở nhóm can thiệp tốt hơn so với nhóm chứng ở thời điểm đánh giá sau.
Kiến thức về chửa ngoài tử cung
Trước can thiệp, tỷ lệ PNCC không biết về CNTC rất cao kể cả ở huyện Đại
Từ và huyện Đồng Hỷ đều trên 50%, tỷ lệ này cũng cao hơn nghiên cứu tại bệnh
viện Phụ sản Trung ương [12] chỉ là 43,5%, có sự khác biệt này do nghiên cứu của
Vương Tiến Hòa thực hiện trên nhóm đối tượng là phụ nữ đã mắc CNTC vì vậy sự
hiểu biết về CNTC có thể cũng tốt hơn nhóm PNCC chung như nghiên cứu ở Thái
Nguyên. Tỷ lệ PNCC không biết bất kỳ một dấu hiệu nào của CNTC ở huyện Đại
Từ sau can thiệp thấp hơn trước can thiệp (p<0,001), điều này đồng nghĩa với tỷ lệ
PNCC biết về các dấu hiệu CNTC đã tăng lên, kết quả nghiên cứu này cũng tương
tự như của nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà [4]. Ở cả 04 dấu hiệu hay gặp của
CNTC, tỷ lệ PNCC huyện Đại Từ biết sau can thiệp đều tăng so với trước can thiệp.
96
Tuy nhiên ở huyện Đồng Hỷ thì không có sự thay đổi về các tỷ lệ này giữa trước và
sau can thiệp (p>0,05). Một điểm lưu ý là ở giai đoạn trước can thiệp thì tỷ lệ biết
các dấu hiệu CNTCC ở huyện Đồng Hỷ và huyện Đại Từ là tương đương nhau.
Trước can thiệp, tỷ lệ PNCC biết người hay mắc CNTC như VNĐSD, tiền sử
nạo phá thai, tiền sử mổ đẻ v.v.v trong nghiên cứu ở Thái Nguyên cao hơn so với
nghiên cứu ở Chí Linh [3], như trên đã nói, nguyên nhân có thể do nghiên cứu ở
Thái Nguyên thực hiện sau nghiên cứu ở Chí Linh khoảng 4 năm trong bối cảnh
trên cả nước đều có chương trình về CSSKSS. Ở huyện Đại Từ, tỷ lệ PNCC biết
người hay mắc CNTC trước can thiệp đều thấp hơn so với sau can thiệp (p<0,05).
Trái lại ở huyện Đồng Hỷ, địa bàn không can thiệp các tỷ lệ này ở giai đoạn đánh
giá trước lại có xu hướng cao hơn so với đánh giá sau. Cũng như nhiều chỉ số khác,
các tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ và huyện Đại Từ giai đoạn trước can thiệp là tương
đương, thậm chí tỷ lệ biết yếu tố nguy cơ là tiền sử nạo phá thai hay hút thuốc thì ở
huyện Đồng Hỷ còn cao hơn huyện Đại Từ nhưng sau can thiệp thì huyện Đại Từ
lại cao vượt trội so với huyện Đồng Hỷ. Thực trạng này một lần nữa cho thấy tác
động rõ ràng của chương trình can thiệp áp dụng mô hình PRECEDE-PROCEED
lên sự thay đổi kiến thức của PNCC về CNTC ở nhóm can thiệp, kết quả cũng
tương tự như can thiệp đã triển khai ở Chí Linh [4] .
Điểm trung bình đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC ở PNCC Thái
Nguyên là 6,9 điểm (huyện Đại Từ: 7,0 và huyện Đồng Hỷ là 6,9) và không có sự
khác biệt giữa hai huyện. Sau can thiệp, điểm trung bình này ở cả địa bàn can thiệp
và địa bàn chứng đều tăng so với trước can thiệp (p<0,01), tuy nhiên điểm trung
bình ở huyện Đại Từ cao hơn so với Đồng Hỷ (8,4 so với 7,4). Kết quả tốt lên ở
huyện Đồng Hỷ cho dù không có bất kỳ hoạt động can thiệp nào có thể do PNCC đã
được hỏi một lần về mức độ nguy hiểm của CNTC nên lần sau họ tự nhận thức vấn
đề này trầm trọng hơn nên đã cho điểm cao hơn, tuy nhiên mức độ tăng ở địa bàn
can thiệp vẫn cao hơn vì vậy can thiệp vẫn có những hiệu quả nhất định trong việc
tăng sự nhận thức về mức độ nguy hiểm của CNTC. Kết quả đánh giá trước sau can
97
thiệp ở huyện Đại Từ cũng tương tự như can thiệp của Bùi Thị Thu Hà ở Chí LinhHải Dương [4].
Sự thay đổi kiến thức chung về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp
Trước can thiệp, điểm trung bình kiến thức về CNTC ở PNCC của huyện Đại
Từ là 8,7 điểm và tương đương với huyện Đồng Hỷ (8,9 điểm). Sau can thiệp, điểm
trung bình kiến thức của PNCC ở huyện Đại Từ tăng lên 13,3 điểm (p<0,001) trong
khi điểm của huyện Đồng Hỷ là 8,8 điểm và không thay đổi so với trước can thiệp
(p>0,05), như vậy sau can thiệp điểm kiến thức của huyện Đại Từ đã cao hơn so với
huyện Đồng Hỷ (p<0,001). Trong mô hình hồi qui tuyến tính đa biến cũng cho thấy
nhóm can thiệp (huyện Đại Từ) có điểm kiến thức chung về CNTC cao hơn nhóm
chứng (huyện Đồng Hỷ) khoảng 4,4 điểm ở các đối tượng như nhau ở các đặc điểm
về tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, dân tộc và việc đã từng nghe nói về CNTC.
Những sự thay đổi trong từng chỉ số đo lường cụ thể về kiến thức CNTC cũng như
trong điểm kiến thức chung ở hai địa bàn cũng như hai giai đoạn đánh giá đã cho
thấy kết quả của chương trình can thiệp. Cụ thể chương trình can thiệp đã có hiệu
quả trong việc tăng cường kiến thức về CNTCC ở địa bàn can thiệp, thể hiện ở kiến
thức sau can thiệp tốt hơn so với giai đoạn trước can thiệp. Ở nhóm chứng không có
các hoạt động can thiệp thì kiến thức của PNCC về CNTC không có sự thay đổi
giữa đánh giá trước và sau. Khi so sánh giữa hai nhóm, ở giai đoạn đánh giá trước,
kiến thức của PNCC là tương đương nhau, tuy nhiên ở giai đoạn đánh giá sau kiến
thức của PNCC ở huyện Đại Từ tốt hơn so với PNCC ở huyện Đồng Hỷ.
Một trong những chỉ số được dùng nhiều để đánh giá một chương trình can
thiệp là chỉ số hiệu quả can thiệp. Chỉ số này sẽ giúp nhà nghiên cứu tính được hiệu
quả được qui cho các hoạt động can thiệp sau khi đã loại bỏ những phần cải thiện
do các tác động khác (có thể biết, có thể không biết). Chỉ số hiệu quả của huyện
Đồng Hỷ là 16,9%, như vậy có thể thấy cho dù không nhận được bất kỳ hoạt động
can thiệp nào (trừ việc tham gia vào đánh giá ban đầu) thì kiến thức của PNCC ở
giai đoạn đánh giá sau cũng tốt hơn giai đoạn đánh giá trước. Đó là do một dạng
“sai số” được đề cập trong các chương trình can thiệp, sai số do “đánh giá trước”Sự ảnh hưởng của đánh giá trước can thiệp đến đánh giá hiệu quả sau can thiệp. Các
98
PNCC đã tham gia đánh giá trước can thiệp và họ nghĩ về những nội dung đánh giá.
Khi tham gia đánh giá sau can thiệp họ trả lời dễ dàng hơn, tuy nhiên kết quả này lại
không phải do can thiệp mang lại mà đó là do nhóm can thiệp đã học hỏi, tìm hiểu
ngay trong đánh giá trước can thiệp. Như vậy, sai số này chắc chắn cũng xảy ra ở
huyện Đại Từ (nếu không có can thiệp), tuy nhiên chỉ số hiệu quả can thiệp (là hiệu
số giữa chỉ số hiệu quả nhóm can thiệp và chỉ số hiệu quả của nhóm chứng) là
75,8%, điều này chứng tỏ chương trình can thiệp đã có hiệu quả trong việc tăng
cường kiến thức về CNTC ở PNCC. Với thiết kế đánh giá trước sau có nhóm chứng
cho phép tính toán được hiệu quả can thiệp đã giúp chúng tôi đưa ra bằng chứng về
chương trình can thiệp tốt hơn nghiên cứu chỉ trên một nhóm của tác giả Bùi Thị
Thu Hà ở Chí Linh [4].
Thái độ về chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng
Thái độ về CNTC của phụ nữ có chồng liên quan đến Yếu tố khuynh hướng
trong mô hình PRECEDE – PROCEED được chia thành 3 nhóm dựa trên phân tích
nhân tố khám phá của đánh giá trước can thiệp trên tổng số 1186 PNCC, đó là thái
độ với nguy cơ mắc CNTC, thái độ về khám thai sớm và thái độ về hậu quả của
CNTC. Ở tất cả các nội dung liên quan đến thái độ tích cực của PNCC ở huyện Đại
Từ sau can thiệp trong nhóm nội dung này đều tăng so với trước can thiệp và cũng
tốt hơn huyện Đồng Hỷ ở thời điểm sau can thiệp. Kết quả nghiên cứu của tại Thái
Nguyên cũng tương tự kết quả nghiên cứu ở Chí Linh trước đó [4]. Có thể thấy ở
huyện Đồng Hỷ, địa bàn chứng một số chỉ số về thái độ của PNCT về CNTC cũng
thay đổi tích cực hơn ở giai đoạn đánh giá sau so với giai đoạn trước mặc dù không
có bất kỳ một can thiệp nào được triển khai ở đây. Điều này có thể giải thích do các
nội dung đánh giá đã được đề cập đến ở giai đoạn trước can thiệp và PNCC cũng đã
chú ý hơn đến chủ đề này nên ở giai đoạn sau cũng đã có sự thay đổi nhất định ở
một số nội dung so với trước can thiệp. Tuy vậy, những sự thay đổi này là rất ít
khác với sự thay đổi vượt trội ở địa bàn can thiệp là huyện Đại Từ.
Cũng với phân tích nhân tố khám phá, thái độ của PNCC liên quan đến
CNTC bao gồm có thái độ về việc khám thai khi có dấu hiệu bất thường, thái độ với
siêu âm thai và thái độ xử trí khi có dấu hiệu bất thường lúc mang thai. Thái độ của
99
PNCC với CNTC sau can thiệp cũng tích cực hơn so với trước can thiệp, kết quả
này cũng tương tự kết quả của chương trình can thiệp được triển khai ở Chí Linh
[4]. Ở giai đoạn sau can thiệp, thái độ của phụ nữ huyện Đại Từ cũng có xu hướng
tốt hơn phụ nữ ở huyện Đồng Hỷ (60,1 điểm so với 53,8 điểm), đây là một trong
những bằng chứng cho thấy hiệu quả của chương trình can thiệp trong hướng tới
chẩn đoán sớm CNTC. Đặc biệt khi phân tích với mô hình hồi qui đa biến với biến
phụ thuộc là chênh lệch điểm thái độ giữa trước và sau can thiệp thì sau can thiệp,
điểm trung bình về thái độ của PNCC với CNTC ở huyện Đại Từ tăng nhiều hơn
huyện Đồng Hỷ khoảng 3,6 điểm ở những phụ nữ có những đặc điểm về sự thay đổi
kiến thức về CNTC, trình độ học vấn và tình trạng đã từng nghe nói về CNTC trước
can thiệp là như nhau. Như vậy chương trình can thiệp ở huyện Đại Từ cũng đã có
hiệu quả trong việc thay đổi thái độ của PNCC về CNTC theo chiều hướng tích cực,
thái độ của PNCC sau can thiệp đã tốt hơn so với trước can thiệp.
Tương tự như với kiến thức của PNCC, chúng tôi cũng tính toán hiệu quả
can thiệp lên thái độ hướng tới chẩn đóan sớm CNTC của PNCC sử dụng mốc điểm
thái độ trung bình trước can thiệp. Chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ là 7,2% và ở
huyện Đại Từ lên tới 79,2% như vậy hiệu quả can thiệp lên thái độ của PNCC về
CNTC là 72,1%. Sự vượt trội trong chỉ số hiệu quả của địa bàn can thiệp so với địa
bàn chứng một lần nữa chứng minh chương trình can thiệp thực sự đã có hiệu quả
trong việc tăng cường thái độ của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC.
4.1.2 Yếu tố cho phép và yếu tố tăng cường
Trong thời gian 2 năm can thiệp, ở huyện Đại Từ có 63 phụ nữ đã tham gia
vào giai đoạn đánh giá trước can thiệp mang thai và sinh đẻ và số PNCT ở huyện
Đồng Hỷ là 71 người. Đi khám thai là một việc làm rất quan trọng với PNCT, khám
thai không những giúp phát hiện sớm những bất thường ở thai nhi và mẹ mà còn
theo dõi được sự phát triển của thai. Trước can thiệp, tỷ lệ PNCT đi khám thai ở
huyện Đại Từ là 77,7% và huyện Đồng Hỷ là 76,8% trong lần mang thai gần nhất,
tỷ lệ này là tương đương nhau (p>0,05) và cũng tương tự như nghiên cứu ở Chí
Linh [3]. Tỷ lệ PNCT đi khám thai trong nghiên cứu ở Thái Nguyên lại cao hơn rất
100
nhiều so với nghiên cứu ở Nigeria [40] nhưng lại thấp hơn so với nghiên cứu của
Hoque ở Nam Phi [50] hay nghiên cứu của Pembe ở Tanzania [72]. Sau can thiệp tỷ
lệ PNCT hoặc sinh con trong 2 năm can thiệp đi khám thai ở huyện Đại Từ tăng lên
95,2% cao hơn so với giai đoạn trước can thiệp (p<0,001) trong khi ở huyện Đồng
Hỷ tỷ lệ này là không có sự thay đổi giữa hai giai đoạn đánh giá. Kết quả tốt lên
trong thực hành đi khám thai của PNCT ở nhóm can thiệp trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu ở Chí Linh của tác giả Bùi Thị Thu
Hà [4]. Việc không có sự cải thiện ở nhóm chứng giữa hai thời điểm đánh giá trong
khi nhóm can thiệp lại tốt lên đã cho thấy hiệu quả của chương trình can thiệp đã
triển khai.
Tuy tỷ lệ PNCT đi khám thai ở giai đoạn trước can thiệp tương đối cao
nhưng tỷ lệ khám ngay trong tháng đầu tiên lại rất thấp chỉ là 9,5%, tỷ lệ khám lần
đầu trong 3 tháng đầu tiên của thai kỳ là khoảng 81%. Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu
tại Chí Linh [3], như đã từng thảo luận nghiên cứu của chúng tôi triển khai sau
nghiên cứu ở Chí Linh đến 4 năm nên chỉ số này ở PNCT cũng có xu hướng tốt
hơn. Tỷ lệ PNCT đi khám thai ngay trong tháng đầu mang thai ở huyện Đại Từ giai
đoạn sau can thiệp cao hơn hẳn so với trước can thiệp (p<0,001) trong khi tỷ lệ này
ở huyện Đồng Hỷ là không có sự khác biệt giữa hai giai đoạn đánh giá. Như vậy
thực hành khám thai ngay trong tháng đầu, chỉ số rất quan trọng trong việc tăng
cường khả năng phát hiện sớm CNTC đã có sự cải thiện ở nhóm can thiệp, một mục
tiêu chính của can thiệp này. Khám thai ngay trong tháng đầu thai kỳ cũng là một
nội dung trong chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản quốc gia [94]. Kết quả can
thiệp trong nghiên cứu tại Thái Nguyên cũng tương tự như nghiên cứu tại Chí Linh
với sự chuyển biến hành vi khám thai theo chiều hướng tích cực (khám thai sớm)
rất rõ rệt trong nhóm can thiệp [4]. Tỷ lệ khám thai ngay trong tháng đầu sau can
thiệp ở huyện Đại Từ thấp hơn so với ở Chí Linh (25% so với 31%), lý do không
phải do can thiệp của chúng tôi có hiệu quả thấp hơn mà do tỷ lệ khám thai ngay
trong tháng đầu trước can thiệp ở huyện Đại Từ đã thấp hơn ở Chí Linh quá nhiều
(9,5% so với 23,2%) nên thực chất can thiệp của chúng tôi vẫn có kết quả tốt dựa
trên mức độ tăng của tỷ lệ khám thai trong tháng đầu [4].
101
Bên cạnh việc đi khám thai sớm, tỷ lệ PNCT thử thai bằng que thử nhanh
cũng như tỷ lệ PNCT có siêu âm thai ở huyện Đại Từ giai đoạn sau can thiệp cũng
đều tăng so với trước can thiệp. Tuy nhiên ở huyện Đồng Hỷ thì không có sự cải
thiện này, thậm chí tỷ lệ thử thai bằng que thử ở giai đoạn đánh giá sau còn thấp
hơn đánh giá ban đầu. Tất cả các chỉ số trên ở huyện Đại Từ giai đoạn sau can thiệp
đều tốt hơn huyện Đồng Hỷ, điều này cho thấy chương trình can thiệp đã có tác
động đến việc tăng cường thực hành của CNCC về trong tăng khả năng chẩn đoán
sớm CNTC. Tỷ lệ thử thai bằng que thử nhanh ở các PNCT Thái Nguyên cao so với
PNCT Chí Linh ở giai đoạn trước can thiệp [4], tương tự như vậy những tỷ lệ này ở
giai đoạn sau can thiệp ở Thái Nguyên cũng tốt hơn. Tuy nhiên hiệu quả can thiệp ở
hai địa bàn này lên chỉ số thử thai bằng que thử nhanh là tương đương [4], trong
nghiên cứu ở Thái Nguyên chúng tôi thiết kế có nhóm chứng nên phần nào bằng
chứng về hiệu quả chương trình can thiệp được khẳng định vững vàng hơn.
Siêu âm thai ngay trong tháng đầu là một việc làm rất có ý nghĩa trong việc
phát hiện sớm CNTC ở PNCT. Tỷ lệ siêu âm trong tháng đầu ở huyện Đại Từ và
huyện Đồng Hỷ tương đương nhau, khoảng 3% trong những PNCT đi siêu âm, tỷ lệ
này của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà [3]. Sau can thiệp, tỷ lệ
siêu âm sớm trong tháng đầu mang thai ở huyện Đại Từ tăng lên 12%, cao hơn so
với trước can thiệp. Tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ không có sự thay đổi, tuy nhiên số
PNCT đi siêu âm trong các nhóm ít đặc biệt ở huyện Đồng Hỷ chỉ có 24 PNCT đi
siêu âm, trong đó có 1 PNCT siêu âm trong tháng đầu nên sự so sánh này cũng phần
nào giảm giá trị. Kết quả can thiệp đã làm tăng tỷ lệ PNCT đi siêu âm trong tháng
đầu ở huyện Đại Từ, kết quả này cũng tương tự như can thiệp tại Chí Linh [4]. Cho
dù tỷ lệ siêu âm thai ngay trong tháng đầu sau can thiệp chỉ là 12% nhưng đây là
một kết quả rất đáng khích lệ của chương trình can thiệp tại huyện Đại Từ vì trong
hoạt động can thiệp đã được triển khai chúng tôi không có sự can thiệp về trang bị
máy móc hay đầu dò âm đạo cho máy siêu âm, khác hẳn với can thiệp tại Chí Linh
[4] có trang bị đầu dò âm đạo cho máy siêu âm và có đào tạo về siêu âm cho CBYT
tuyến huyện.
102
Một phần cũng quan trọng trong thực hành tăng cường khả năng chẩn đoán
sớm CNTC là PNCT được CBYT tư vấn về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai cũng
như tư vấn về nguy cơ CNTC. Để nhận tư vấn thì ngoài hành vi của PNCT là đi
khám thai hay gặp CBYT để có tư vấn thì còn là thực hành của CBYT. Tỷ lệ PNCT
ở huyện Đại Từ được tư vấn giai đoạn sau can thiệp cao hơn so với trước can thiệp
đã cho thấy chương trình can thiệp không những làm thay đổi thực hành của PNCT
mà còn thay đổi thực hành của CBYT. Các tỷ lệ này ở huyện Đồng Hỷ đều không
có sự cải thiện khi so sánh giai đoạn đánh giá sau với giai đoạ n đánh giá trước thậm
chí còn giảm đi. Tuy nhiên cũng phải thấy số PNCT ở giai đoạn sau can thiệp là
không nhiều nên phần nào kết quả nghiên cứu cũng còn những hạn chế. Kết quả can
thiệp ở Thái Nguyên cũng có xu hướng như kết quả can thiệp ở Chí Linh [4], tỷ lệ
PNCT được tư vấn về CNTC sau can thiệp cao hơn so với trước can thiệp.
Trước can thiệp, điểm trung bình thực hành về tăng cường khả năng chẩn
đoán sớm CNTC ở PNCT của huyện Đại Từ là 7,0 điểm và tương đương với huyện
Đồng Hỷ (6,8 điểm). Sau can thiệp, điểm trung bình thực hành của PNCT ở huyện
Đại Từ tăng lên 10,3 điểm (p<0,001) trong khi điểm của huyện Đồng Hỷ là 6,9
điểm và không thay đổi so với trước can thiệp (p>0,05), như vậy sau can thiệp điểm
thực hành của huyện Đại Từ đã cao hơn so với huyện Đồng Hỷ (p<0,001) đây là
một bằng chứng nữa về việc can thiệp có tác động đến thực hành hướng tới chẩn
đóan sớm CNTC của PNCT. Trong phân tích hồi qui tuyến tính đa biến, những phụ
nữ có thái độ, nghề nghiệp, chênh với tuổi trung bình và nghe về CNTC trước can
thiệp tương tự nhau thì điểm chênh trung bình thực hành tăng cường khả năng chẩn
đoán sớm CNTC giữa trước và sau can thiệp ở huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng
Hỷ khoảng 3,7 điểm.
Những sự thay đổi trong từng chỉ số đo lường cụ thể về thực hành hướng tới
tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC cũng như trong điểm thực hành chung
ở hai địa bàn cũng như hai giai đoạn đánh giá đã cho thấy kết quả của chương trình
can thiệp. Cụ thể chương trình can thiệp đã có hiệu quả trong việc tăng thực hành
của PNCT về tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC ở địa bàn can thiệp, thể
103
hiện ở thực hành sau can thiệp tốt hơn so với giai đoạn trước can thiệp. Kết quả này
cũng tương tự nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà ở Chí Linh [4]. Ở nhóm
chứng không có các hoạt động can thiệp thì thực hành của PNCT về CNTC không
có sự thay đổi giữa đánh giá trước và sau. Khi so sánh giữa hai nhóm, ở giai đoạn
đánh giá trước, thực hành của PNCT là tương đương nhau, tuy nhiên ở giai đoạn
đánh giá sau can thiệp của PNCT ở huyện Đại Từ tốt hơn so với PNCT ở huyện
Đồng Hỷ.
Khi tính toán chỉ số hiệu quả của cấu phần thực hành, chỉ số hiệu quả ở huyện
Đồng Hỷ là -1,7%, có nghĩa ở thời điểm đánh giá sau thực hành của PNCC có xu
hướng không tốt bằng giai đoạn đánh giá trước trong khi ở huyện Đại Từ chỉ số
hiệu quả là 66,7%, thực hành ở huyện Đại Từ tốt hơn sau can thiệp. Hiệu quả can
thiệp lên thực hành của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC là 68,4%. Khác với
kiến thức và thái độ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC chúng tôi đã phỏng
vấn trên tất cả các phụ nữ của nghiên cứu và các chỉ số về kiến thức, thái độ cũng
được tính toán trên mẫu tương đối lớn. Với cấu phần thực hành ở giai đoạn đánh giá
sau chúng tôi chỉ phỏng vấn những PNCC đã có thai và sinh con trong khoảng thời
gian can thiệp (2 năm) vì vậy số lượng PNCC trong phần tính thực hành ít hơn
nhiều. Điều này cũng phần nào ảnh hưởng đến các chỉ số được tính toán (ví dụ chỉ
số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ cho giá trị âm). Tuy nhiên cùng với các chỉ số khác,
kết quả này cũng là một bằng chứng cho thấy chương trình can thiệp có hiệu quả
trong việc tăng cường thực hành của PNCT hướng tới chẩn đoán sớm CNTC. Bằng
chứng này sẽ tốt hơn nếu cỡ mẫu về thực hành của nghiên cứu nhiều hơn cũng như
thực hành của PNCT được ghi nhận qua quan sát thực hành chứ không phải qua
phỏng vấn như đã được thực hiện trong nghiên cứu.
4.2 Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế có liên quan đến chửa ngoài tử
cung tại địa bàn nghiên cứu trước và sau can thiệp
4.2.1 Yếu tố khuynh hướng
Kiến thức về chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế
104
Tương tự như nghiên cứu ở Chí Linh [3], tất cả các CBYT trong nghiên cứu
của chúng tôi đều đã từng nghe nói về CNTC và chủ yếu là được nghe/ học trong
trường chuyên nghiệp (trường Y). Tuy nhiên ở huyện Đại Từ trước can thiệp có tới
hơn 30% CBYT không nói đúng được định nghĩa của CNTC, tỷ lệ này ở huyện
Đồng Hỷ là khoảng 20%. Tỷ lệ CBYT không nói đúng định định nghĩa CNTC trong
nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn trước can thiệp cao hơn nghiên cứu của tác giả
Bùi Thị Thu Hà [3]. Một trong những lý do có thể giải thích cho thực trạng này là
địa bàn nghiên cứu ở Chí Linh là các xã thuộc hệ thống giám sát dân số học (DSS)
của trường Đại học Y tế Công cộng và có nhiều nghiên cứu, dự án về Y tế Công
cộng nói chung và về SKSS nói riêng được triển khai ở đây nên những kiến thức,
hiểu biết của CBYT về một số chủ đề cũng tốt hơn. Sau can thiệp, hầu hết CBYT đã
trả lời đúng định nghĩa về CNTC (98,3% ở huyện Đại Từ và 97,1% ở huyện Đồng
Hỷ). Kết quả trên cũng tương tự như can thiệp ở Chí Linh [4], có thể thấy cả ở địa
bàn chứng (huyện Đồng Hỷ) tỷ lệ CBYT trả lời đúng định nghĩa về CNTC cũng
tăng hơn so với trước can thiệp (p<0,001) cho dù không có bất kỳ hoạt động can
thiệp nào. Có lẽ do định nghĩa về CNTC không khó và ở đánh giá trước can thiệp
CBYT ở huyện Đồng Hỷ khi được hỏi mà không nắm rõ định nghĩa CNTC thì sau
đó cũng đã tự tìm hiểu, đọc lại tài liệu nên đã biết được đúng về định nghĩa này ở
giai đoạn đánh giá sau. Đây là một dạng sai số do hoạt động đánh giá trước can
thiệp. Vì thế có thể coi như hoạt động can thiệp không có tác động đến việc đưa ra
định nghĩa đúng về CNTC ở CBYT.
Kiến thức về khám thai của CBYT tương đối tốt, tất cả các CBYT đều cho
rằng cần phải đi khám thai tuy nhiên thời điểm khám thai lần đầu thì lại có nhiều
quan điểm khác nhau. Chỉ có khoảng 30% CBYT ở đánh giá trước can thiệp cho
rằng cần đi khám thai lần đầu ngay trong tháng đầu của thai kỳ, còn phần lớn cho
rằng khám thai lần đầu ở thời điểm 2-3 tháng đầu của thai kỳ. Cũng như một số chỉ
số khác, kết quả của chúng tôi về tỷ lệ CBYT cho rằng nên đi khám ngay trong
tháng đầu cũng thấp hơn so với nghiên cứu ở Chí Linh [4], lý do một phần cũng là
do địa bàn nghiên cứu ở Chí Linh thuộc địa bàn giám sát dân số học của Đại học Y
tế Công cộng đã được giải thích ở trên. Sau can thiệp, tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ
105
cho rằng nên đi khám thai ngay trong tháng đầu đã tăng lên 58,3%, cao hơn so với
trước can thiệp (p<0,001) trong khi ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này không có sự khác
biệt giữa hai thời điểm đánh giá. Như vậy can thiệp đã làm thay đổi kiến thức của
CBYT về thời điểm khám thai sớm đặc biệt trong bối cảnh chuẩn quốc gia về SKSS
năm 2001 chỉ yêu cầu khám thai sớm là khám trong 2-3 tháng đầu, trong nhiều năm
qua kiến thức của CBYT về khám thai sớm dựa trên chuẩn quốc gia này nên can
thiệp đã làm thay đổi nhận thức này đã là một thành công đáng kể mặc dù tỷ lệ
CBYT cho rằng khám thai trong tháng đầu mới chỉ là 58%.
Hiểu biết của CBYT ở huyện Đại Từ về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai cũng
thay đổi theo chiều hướng tích cực sau can thiệp. Tỷ lệ CBYT huyện Đại Từ biết
các dấu hiệu ra huyết, buồn nôn, đau bụng là dấu hiệu nguy hiểm khi phụ nữ có thai
sau can thiệp đều tăng so với trước can thiệp (p<0,01) trong khi các tỷ lệ này của
CBYT ở huyện Đồng Hỷ ở giai đoạn đánh giá trước và sau đều không có sự khác
biệt (p>0,05). Tương tự như vậy, tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ biết ít nhất một dấu
hiệu nguy hiểm khi mang thai đã tăng từ 80,9% trước can thiệp lên 100% ở giai
đoạn sau can thiệp (p<0,001); tỷ lệ biết từ 2 dấu hiệu nguy hiểm trở lên cũng tăng
đáng kể (từ 38,3% lên 78,2%). Kết quả này của chúng tôi khác với kết quả can thiệp
ở Chí Linh [4], trong can thiệp tại Chí Linh các tác giả đã không chứng minh được
hiệu quả của chương trình can thiệp tác động lên kiến thức của CBYT về yếu tố
nguy hiểm khi mang thai. Có thể do kết quả đánh giá ban đầu của Chí Linh đã quá
tốt (hơn 90% CBYT biết ít nhất 1 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai) nên sau can
thiệp sự cải thiện là không nhiều. Một nguyên nhân nữa cũng có thể do cỡ mẫu
đánh giá sau can thiệp ở Chí Linh ít (chỉ có 81 CBYT) nên cũng chưa chứng minh
được sự khác biệt giữa trước và sau can thiệp. Như đã bàn luận ở trên, nghiên cứu
của chúng tôi đã cho thấy kiến thức của CBYT ở huyện Đại Từ về các dấu hiệu
nguy hiểm khi mang thai sau can thiệp đã tốt hơn so với trước can thiệp bên cạnh
đó kiến thức của CBYT ở huyện Đồng Hỷ, địa bàn chứng về dấu hiệu nguy hiểm
khi mang thai ở giai đoạn trước và sau can thiệp là không có sự thay đổi (p>0,05).
106
Như vậy một lần nữa chúng ta thấy được hiệu quả của chương trình can thiệp qua
những sự so sánh này.
Tỷ lệ CBYT biết những người hay mắc CNTC, nguyên nhân mắc CNTC sau
can thiệp ở huyện Đại Từ đã có sự thay đổi so với trước can thiệp (p<0,01). Tỷ lệ
CBYT huyện Đại Từ biết về từng yếu tố nguy cơ đều tăng sau can thiệp (các yếu tố
như VNĐSD, tiền sử nạo phá thai, mổ đẻ, hút thuốc v.v.v). Trong khi đó ở huyện
Đồng Hỷ kiến thức về yếu tố nguy cơ CNTC, nguyên nhân mắc CNTC của CBYT
không có sự khác biệt giữa hai thời điểm đánh giá và ở thời điểm trước can thiệp thì
kiến thức của CBYT về yếu tố nguy cơ CNTC ở hai địa bàn này là tương đương
nhau. Như vậy, can thiệp ở huyện Đại Từ cũng đã cho thấy hiệu quả trong thay đổi
kiến thức về yếu tố nguy cơ CNTC trên nhóm CBYT, điều này cũng khác với can
thiệp ở Chí Linh [4] khi can thiệp tại Chí Linh đã không chứng minh được sự thay
đổi về kiến thức của CBYT ở trước và sau can thiệp. Nguyên nhân cũng đã được
chúng tôi đề cập ở trên, có thể là do mẫu đánh giá ở Chí Linh quá nhỏ (81 CBYT).
Tương tự như kiến thức về yếu tố nguy cơ của CNTC, kiến thức về dấu hiệu
nghi ngờ và dấu hiệu sớm của CNTC cũng như kiến thức về tai biến/ hậu quả của
CNTC của các CBYT ở huyện Đại Từ sau can thiệp cũng tăng so với trước can
thiệp. Tỷ lệ các CBYT huyện Đại Từ kể tên được các dấu hiệu nghi ngờ, dấu hiệu
sớm của CNTC, biến chứng của CNTC đều tăng sau can thiệp, tỷ lệ này ở huyện
Đồng Hỷ lại không thay đổi giữa hai lần đánh giá như vậy có thể thấy can thiệp
cũng đã có hiệu quả trong cải thiện kiến thức về CNTC của CBYT huyện Đại Từ.
Cũng như các chỉ số kiến thức đo lường trên CBYT, kết quả can thiệp tại huyện Đại
Từ cũng tốt hơn kết quả can thiệp ở Chí Linh năm 2007 [4].
Tỷ lệ CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng khi nghi ngờ CNTC thì PNCT nên đi
khám ở bệnh viện huyện tăng từ 49% lên 73% (p<0,01). Có thể thấy sau can thiệp,
CBYT đã có sự chuyển biến trong đánh giá mức độ nghiêm trọng nếu mắc CNTC
hoặc nghi ngờ mắc CNTC nên đã phần lớn đã cho rằng nên đi khám ở bệnh viện
(tuyến huyện, tỉnh) nơi có các CBYT chuyên khoa và cũng có các phương tiện, máy
107
móc chẩn đoán xét nghiệm tốt hơn ở trạm y tế xã. Ở huyện Đồng Hỷ, tỷ lệ này
trước và sau can thiệp không thay đổi với khoảng 50% CBYT cho rằng nên đi khám
ở bệnh viện huyện, còn lại là khám ở trạm y tế xã khi có nghi ngờ mắc CNTC.
Đa số các CBYT ở huyện Đại Từ cho rằng nên đi siêu âm khi có thai và có
tới 50% CBYT cho rằng PNCT nên đi siêu âm đầu dò âm đạo sớm nhằm sàng lọc
CNTC. Các tỷ lệ này ở huyện Đại Từ đều tăng so với trước can thiệp trong khi đó ở
Đồng Hỷ thì không có sự thay đổi giữa đánh giá trước và sau. Cần phải lưu ý rằng
chỉ định siêu âm sớm không nằm trong chuẩn quốc gia về SKSS nên nhận thức của
CBYT về việc PNCT nên đi siêu âm sớm để xem sự phát triển của thai nhi, loại trừ
CNTC v.v.v là một sự thay đổi tích cực. Với những địa phương mà khả năng tiếp
cận với siêu âm không quá khó khăn như huyện Đại Từ (bệnh viện huyện có máy
siêu âm thường và BVĐKTW Thái Nguyên có máy siêu âm đầu dò âm đạo) thì việc
CBYT có kiến thức về sự cần thiết và lợi ích của siêu âm sớm là rất quan trọng
trong phát hiện sớm CNTC.
Sau can thiệp, CBYT ở huyện Đại Từ cũng đã có những kiến thức tốt hơn về
xử trí khi gặp một trường hợp PNCT mắc CNTC. Với tuyến xã thì cần phải chuyển
những trường hợp nghi mắc CNTC lên tuyến trên để được theo dõi và xử trí kịp
thời còn với tuyến huyện thì cần phải giữ lại bệnh viện để theo dõi và có thể phải
chuyển lên bệnh viện tuyến tỉnh để có những xử trí tốt hơn cho bệnh nhân như điều
trị nội khoa hay mổ nội soi. Kết quả nghiên cứu ở Thái Nguyên về xử trí của CBYT
với PNCT nghi ngờ mắc CNTC cũng tương tự như can thiệp ở Chí Linh [4]. Kiến
thức về xử trí khi gặp một trường hợp nghi ngờ mắc CNTC của CBYT ở huyện
Đồng Hỷ không có sự thay đổi giữa đánh giá trước và sau. Như vậy một lần nữa kết
quả đã chứng minh hiệu quả của chương trình can thiệp tăng cường khả năng chẩn
đoán sớm CNTC lên CBYT ở huyện Đại Từ.
Khi xét kiến thức chung của CBYT về CNTC, ở giai đoạn trước can thiệp
điểm trung bình kiến thức về CNTC của CBYT huyện Đồng Hỷ và huyện Đại Từ là
tương đương nhau và khoảng 17 điểm. Sau can thiệp, điểm trung bình kiến thức
108
CNTC của CBYT huyện Đại Từ đã tăng khoảng 6,6 điểm (95%CI: 6,0-7,5 điểm)
lên 23,8 điểm; điểm trung bình kiến thức của huyện Đồng Hỷ ở giai đoạn đánh giá
sau cũng tăng so với giai đoạn đánh giá trước khoảng 1,1 điểm (95%CI: 0,4-1,8).
Như vậy có thể thấy cho dù ở huyện Đồng Hỷ, địa bàn không can thiệp kiến thức
của CBYT cũng tăng nhưng mức độ tăng trung bình rất ít so với huyện Đại Từ. Có
sự cải thiện về kiến thức CNTC của CBYT ở huyện Đồng Hỷ cho dù không nhận
bất kỳ một can thiệp nào là do tác động của đánh giá trước can thiệp, ở giai đoạn
này CBYT được hỏi các câu hỏi về CNTC và với những người không biết hoặc
không chắc chắn họ có thể tự tìm hiểu, đọc lại các kiến thức về CNTC nên họ đã có
kiến thức tốt hơn, trả lời tốt hơn ở giai đoạn đánh giá sau. Ở huyện Đại Từ cũng có
thể có tình trạng này, tuy nhiên sự cải thiện về kiến thức của CBYT là nhiều hơn so
với huyện Đồng Hỷ nên phần tăng nhiều hơn chính là do sự góp phần của các hoạt
động can thiệp. Trong mô hình đa biến cũng cho kết quả điểm trung bình kiến thức
CNTC của CBYT ở huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng Hỷ khoảng 5,5 điểm ở
những CBYT có cùng khoảng thời gian công tác cũng như cùng vị trí/ tuyến công
tác (huyện/ xã/ YTTB). Như vậy có thể thấy chương trình can thiệp đã có hiệu quả
trong tăng cường kiến thức CNTC của cán bộ y tế ở huyện huyện Đại Từ hướng tới
chẩn đoán sớm CNTC.
Để tính hiệu quả của chương trình can thiệp, một chỉ số rất hữu ích với những
can thiệp có nhóm chứng và có đánh giá trước sau, trong nghiên cứu này tác giả sử
dụng điểm cắt là điểm trung bình kiến thức về CNTC (17,3 điểm) của cán bộ y tế
trước can thiệp. Với điểm cắt này, cán bộ y tế được chia làm hai nhóm, nhóm có
điểm kiến thức trên mức điểm trung bình (>17,3 điểm) và nhóm có điểm kiến thức
từ mức điểm trung bình trở xuống (≤17,3 điểm). Tỷ lệ cán bộ y tế có điểm kiến thức
trên 17,3 điểm được tính cho cả hai địa bàn và cũng cho cả hai thời điểm. Ở huyện
Đồng Hỷ ở thời điểm đánh giá trước có 61% CBYT có điểm kiến thức trên mức
trung bình, tỷ lệ này ở thời điểm đánh giá sau tăng lên 63,2%; như vậy chỉ số hiệu
quả cho nhóm chứng là 3,6%. Có thể thấy tương tự như các chỉ số chi tiết về kiến
thức của CBYT huyện Đồng Hỷ phía trên, ở thời điểm đánh giá sau có xu hướng tốt
109
hơn thời điểm đánh giá trước. Điều này có thể giải thích do sai số của hoạt động
đánh giá trước can thiệp mang lại, khi tham gia đánh giá trước can thiệp, có thể
người CBYT không biết về những nội dung được đánh giá nhưng sau đó họ đã tự
tìm hiểu thông tin, tài liệu về những nội dung đã được hỏi vì thế ở giai đoạn đánh
giá sau can thiệp kiến thức của họ đã tốt lên cho dù họ không nhận các hoạt động
can thiệp chính thức. Sai số này được gọi là “sai số thử nghiệm” trong các chương
trình đánh giá. Vì vậy, một số nhà nghiên cứu đã cân nhắc vòng đánh giá trước can
thiệp cũng như là một trong những hoạt động can thiệp của chương trình. Chỉ số
hiệu quả ở huyện Đại Từ là 53,6% cao hơn hẳn huyện Đồng Hỷ và khiến cho chỉ số
hiệu quả can thiệp lên kiến thức của CBYT về CNTC là 50,0%; đây chính là phần
hiệu quả do chính các hoạt động can thiệp của chương trình mang lại và là bằng
chứng để chứng minh chương trình can thiệp đã có hiệu quả trong việc làm tăng
kiến thức về CNTC của CBYT ở huyện Đại Từ.
4.2.2 Yếu tố cho phép và yếu tố tăng cường
Thực hành của CBYT hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung
Kết quả nghiên cứu về các bước khám thai của CBYT ở huyện Đại Từ và
huyện Đồng Hỷ tương đương nhau ở giai đoạn trước can thiệp và csho thấy không
phải tất cả CBYT đều tuân thủ các bước khám thai theo qui định chuẩn y tế quốc
gia, đó là các bước: hỏi tiền sử sản phụ khoa, chu kỳ kinh nguyệt, khám lâm sang
hay làm xét nghiệm. Tỷ lệ CBYT hỏi chu kỳ kinh nguyệt của PNCT là cao nhất
(hơn 80% trước can thiệp), chỉ khoảng 2/3 CBYT hỏi về tiền sử sản khoa v.v.v. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà ở
Chí Linh [4] và một số tác giả khác. Sau can thiệp, các CBYT ở huyện Đại Từ đã có
sự thay đổi về các bước khám thai, tỷ lệ CBYT thực hiện các nội dung qui định
trọng khám thai đã tăng lên (p<0,01) trong khi ở huyện Đồng Hỷ là không có sự
thay đổi.
Trước can thiệp, tỷ lệ CBYT huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ giới thiệu
PNCT đi thử thai là khoảng 91% tuy nhiên sau can thiệp tỷ lệ này ở cả hai địa bàn
đều giảm (huyện Đại Từ là 74% và huyện Đồng Hỷ là 57%). Đây thực sự là một kết
quả bất thường với nhóm nghiên cứu vì trong các nội dung truyền thông với CBYT
110
cũng như PNCT chúng tôi đều đưa vào hoạt động thử thai sớm bằng que thử nhanh.
Khi trao đổi với CBYT chúng tôi đã thấy rằng ở địa bàn can thiệp lý do CBYT ít
giới thiệu PNCT đi thử thai là do trước khi đến khám thai phần lớn PNCT đã từng
thử thai bằng que thử nhanh rồi nên không cần thiết phải giới thiệu đi thử thai nữa.
Đây cũng có thể là lý do xảy ra ở huyện Đồng Hỷ, các PNCT tiếp cận với nhiều
thông tin về thai sản và việc tiếp cận, mua que thử thai trên thị trường rất dễ dàng,
cách thử và đọc kết quả cũng đơn giản nên nhiều PNCT đã không cần đến sự giới
thiệu đi thử thai. Mặt khác, nhiều PNCT đi khám thai thường đã ở tháng thứ 3-4 của
thai kỳ, lúc đó tình trạng thai nghén đã rõ ràng nên các CBYT cũng đã không giới
thiệu thử thai cho PNCT. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khác với nghiên
cứu can thiệp tại Chí Linh [4], nghiên cứu ở Chí Linh đã cho thấy không có sự khác
biệt về giới thiệu thử thai của CBYT trước và sau can thiệp.
Ngược lại với việc giới thiệu thử thai, tỷ lệ CBYT giới thiệu PNCT đi siêu
âm ở huyện Đại Từ trước can thiệp là 79% đã tăng lên 91% sau can thiệp (p<0,01),
ở huyện Đồng Hỷ tỷ lệ này ở giai đoạn đánh giá trước cũng tương tự như huyện Đại
Từ nhưng đánh giá sau lại không có sự thay đổi. Trong nghiên cứu tại Chí Linh, tác
giả Bùi Thị Thu Hà [4] đã chưa chứng minh được sự cải thiện trong tỷ lệ CBYT
giới thiệu PNCT đi siêu âm mặc dù có quan sát được xu hướng này, lý do tác giả
đưa là do cỡ mẫu nhỏ nên không thấy được sự khác biệt. Với can thiệp ở huyện Đại
Từ chúng tôi đã chứng minh được hiệu quả can thiệp lên sự thay đổi hành vi giới
thiệu siêu âm thai của CBYT.
Trước can thiệp chỉ có gần 2/3 CBYT ở cả huyện Đại Từ và huyện Đồng Hỷ
có tư vấn về CNTC cho những PNCT khi có dấu hiệu bất thường. Sau can thiệp tỷ
lệ này ở huyện Đại Từ tăng lên 94% còn ở huyện Đồng Hỷ lại không có sự khác
biệt với giai đoạn đánh giá ban đầu. Thông điệp truyền thông chúng tôi cũng đề cập
đến việc tư vấn CNTC cho PNCT đặc biệt là những phụ nữ có dấu hiệu bất thường
và có thể thấy can thiệp đã có hiệu quả trong hành vi tư vấn CNTC của CBYT. Các
thực hành khác của CBYT liên quan đến tăng khả năng chẩn đoán sớm CNTC (như
xử trí khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ CNTC, xử trí với trường hợp đau bụng/
111
chảy máu nặng) gần nhưng không có sự khác biệt giữa trước và sau can thiệp, lý do
có thể là PNCT có dấu hiệu nghi ngờ CNTC hay dấu hiệu bất thường không nhiều
nên CBYT cũng chưa có cơ hội để thể hiện những thực hành hướng tới chẩn đoán
sớm CNTC.
Điểm trung bình thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở CBYT huyện
Đại Từ sau can thiệp đã tăng khoảng 1,2 điểm so với trước can thiệp (từ 11,9 lên
13,1 điểm; p<0,001). Ở huyện Đồng Hỷ điểm trung bình thực hành hướng tới chẩn
đoán sớm CNTC của CBYT trước can thiệp và sau can thiệp không có gì thay đổi
và vào khoảng 11,3 điểm. Trong mô hình đa biến, điểm trung bình chênh thực hành
hướng tới CNTC giữa trước và sau can thiệp của CBYT ở huyện Đại Từ cao hơn
CBYT huyện Đồng Hỷ khoảng 1,8 điểm ở những CNYT có tuổi, thời gian công tác,
nơi công tác và dân tộc là tương tự nhau. Như vậy có thể thấy can thiệp ở huyện Đại
Từ đã làm tăng thực hành của CBYT hướng tới chẩn đoán sớm CNTC, đây là một
kết quả mà nghiên cứu tại Chí Linh [4] đã chưa chứng minh được.
Nhằm cung cấp thêm các bằng chứng chứng minh hiệu quả của chương trình
can thiệp chúng tôi sử dụng chỉ số hiệu quả can thiệp lên thực hành của cán bộ y tế.
Với mốc điểm thực hành trung bình là 11,6 thì có 45,6% CBYT ở huyện Đồng Hỷ
có điểm thực hành trên 11,6 điểm ở thời điểm đánh giá trước; tỷ lệ này ở đánh giá
sau là 51,5%, như vậy chỉ số hiệu quả ở huyện Đồng Hỷ là 12,9%. Cũng với mốc
điểm trên, với huyện Đại Từ chỉ số hiệu quả là 40,0%. Như vậy hiệu quả can thiệp
lên thực hành của CBYT hướng tới chẩn đoán sớm CNTC là 27,1%. Có thể thấy
việc can thiệp lên thực hành khó hơn can thiệp về kiến thức thể hiện ở chỉ số HQCT
của thực hành thấp hơn so với kiến thức. Đây cũng là một thực tế trong nhiều can
thiệp về thay đổi hành vi, một điểm nữa cũng cần lưu ý là thay đổi thực hành đã khó
rồi nhưng sự duy trì được thói quen thực hành đúng lại còn khó hơn. Các chỉ số trên
về can thiệp trong nghiên cứu ở huyện Đại Từ cung cấp một bằng chứng cho thấy
chương trình can thiệp thực sự đã có hiệu quả. Kết quả nghiên cứu tại huyện Đại Từ
khác với nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà tại Chí Linh [4], tác giả đã không chứng
minh được hiệu quả của can thiệp cho dù hoạt động can thiệp bao gồm cả những
112
can thiệp về trang thiết bị (cung cấp đầu dò âm đạo). Điều này cũng cho một gợi ý
là can thiệp lên con người vẫn phải là hướng chính trong các can thiệp thay đổi
hành vi. Các chỉ số hiệu quả cũng cho thấy chương trình can thiệp tác động lên
PNCC cao hơn nhiều so với CBYT. Có thể do nhóm PNCC điểm xuất phát về kiến
thức, thực hành là thấp nên có can thiệp vào sẽ dễ nâng kiến thức, thực hành lên cao
hơn là nhóm CBYT, những người đã được học bài bản về chuyên môn trước đó nên
thường có kiến thức thực hành tương đối tốt. Đây là một ví dụ về đặc tính “hồi
qui”- là một trong những sai số được đề cập trong các chương trình can thiệp. Tuy
nhiên với thiết kế có nhóm chứng trong nghiên cứu này nên các sai số như vậy nếu
có nảy sinh thì cũng đã được kiểm soát và hiệu quả của chương trình can thiệp đã
được chứng minh.
4.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
4.3.1 Những điểm mới, ưu điểm của nghiên cứu
NCS sử dụng thiết kế đánh giá trước sau và có nhóm chứng vì vậy đã cung
cấp những bằng chứng tốt hơn về hiệu quả của chương trình can thiệp so với những
nghiên cứu trước đó không có nhóm chứng [4].
NCS áp dụng mô hình PRECEDE – PROCEED trong can thiệp, đây là mô
hình có tác động vào 3 nhóm yếu tố chính: (1) Yếu tố khuynh hướng: quan niệm về
cần thiết khám thai sớm và xử trí sớm khi có dấu hiệu bất thường; kiến thức về thời
điểm khám thai lần đầu; dấu hiệu; yếu tố nguy cơ CNTC; (2) Yếu tố cho phép (thực
hành khám thai sớm) và xử trí sớm khi có dấu hiệu bất thường nghi ngờ CNTC; (3)
Yếu tố tăng cường: tư vấn về dấu hiệu bất thường khi có thai, về CNTC khi có dấu
hiệu bất thường và các xét nghiệm. Dựa trên khung lý thuyết của mô hình
PRECEDE – PROCEED cũng như kết quả thu được qua đánh giá trước can thiệp
chúng tôi đã tập trung vào 3 yếu tố trên với các hoạt động cụ thể cho từng nhóm: 1)
Nhóm cán bộ y tế và 2) Nhóm phụ nữ có chồng tại địa bàn can thiệp. Kết quả cho
thấy chương trình đã có những thành công nhất định trong việc thay đổi kiến thức,
thái độ, thực hành về CNTC của PNCC và CBYT. Khung lý thuyết PRECEDEPROCEED được sử dụng nhiều để lập kế hoạch can thiệp trong nâng cao sức khỏe
và đã được áp dụng thành công tại nhiều lĩnh vực khác nhau. Đây là mô hình tương
113
đối linh động, có tính đến nhiều yếu tố, cộng đồng và môi trường. Nghiên cứu can
thiệp tại huyện Đại Từ một lần nữa chứng minh mô hình PRECEDE-PROCEED có
thể được sử dụng trong các can thiệp cộng đồng của các chương trình thuộc sức
khỏe sinh sản.
Mô hình PRECEDE-PROCEED lần đầu được áp dụng vào một chương trình
can thiệp SKSS tại tỉnh Thái Nguyên nói chung và huyện Đại Từ nói riêng. Qua
chương trình can thiệp này bản thân NCS cũng như các cán bộ Trường Đại học Y
Dược Đại học Y Thái Nguyên và CBYT huyện Đại Từ đã học hỏi được nhiều và
nâng cao năng lực trong triển khai một chương trình can thiệp ở cộng đồng.
Trên thực tế, trong hệ thống y tế nói chung và chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ
em nói riêng các thông tin, nội dung về CNTC còn rất hạn chế. Gần như chỉ có các
CBYT tuyến huyện trở lên mới có thông tin về CNTC còn ở tuyến xã và y tế thôn
bản thì thông tin gần như không có. Việc tuyên truyền về CNTC dựa trên nền tảng
là CBYT tuyến xã và y tế thôn bản cùng với kết hợp nhiều kênh truyền thông là một
nội dung mới được triển khai tại huyện Đại Từ - tỉnh Thái Nguyên.
Mô hình can thiệp đã huy động được sự tham gia của sinh viên năm thứ 4
trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên qua đó sinh viên cũng có cơ hội được học và
trải nghiệm một chương trình can thiệp và được áp dụng những gì đã học trong lý
thuyết vào thực tế. Với sự phối hợp giúp đỡ của sinh viên trường Đại học Y Thái
Nguyên đi thực tập cộng đồng tại địa bàn nên các hoạt động can thiệp được triển
khai tương đối đều đặn theo kế hoạch ban đầu.
Nhìn chung với các hoạt động can thiệp chủ yếu là đào tạo/ tập huấn CBYT và
truyền thông thay đổi hành vi (phát thanh, phát tờ rơi, tư vấn) nhóm nghiên cứu
cũng không gặp khó khăn gì do được sự giúp đỡ của giảng viên chuyên ngành Sản
phụ khoa của trường Cao đẳng Y Hà Nội, cán bộ trường Đại học Y Thái Nguyên
cũng như các cán bộ y tế của phòng y tế, trung tâm y tế hai huyện Đại Từ, huyện
Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên.
114
Chương trình can thiệp cũng nhận được phản hồi tích cực từ phía cán bộ y tế
địa phương và cộng đồng. Đây gần như là chương trình can thiệp đầu tiên tại địa
bàn huyện Đại Từ có các hoạt động can thiệp cụ thể xuống tận đối tượng đích. Hầu
hết phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại 6 xã can thiệp đều nhận được tờ rơi về CNTC,
nội dung tờ rơi nói chung và nội dung các bài phát thanh, tư vấn v.v.v được đánh
giá là dễ hiểu và phù hợp. Đây cũng là một lý do giải thích sự thay đổi về kiến thức,
thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở cả PNCC và CBYT ở huyện Đại Từ
giữa trước và sau can thiệp.
4.3.2 Một số hạn chế của nghiên cứu
Trong nghiên cứu can thiệp tại huyện Đại Từ, chúng tôi sử dụng giám sát
viên, điều tra viên cũng như những người thực hiện can thiệp (phát tờ rơi v.v.v)
khác so với can thiệp tại Chí Linh do tại huyện Đại Từ không có hệ thống giám sát
dân số học và không có các điều tra viên, giám sát viên chuyên nghiệp. Việc sử
dụng ĐTV là CBYT tuyến huyện của chính địa bàn nghiên cứu nên có thể ảnh
hưởng đến kết quả nghiên cứu khi CBYT ý thức được mục tiêu nghiên cứu cũng
như họ cũng chính là một trong những đối tượng của chương trình can thiệp. NCS
đã khắc phục điểm yếu này bằng cách nhắc nhở ĐTV và tăng cường sự giám sát
trong quá trình thu thập số liệu đặc biệt ở địa bàn huyện Đại Từ.
Một hạn chế nữa của nghiên cứu là dù có dựa trên mô hình PRECEDEPROCEED nhưng các nội dung của nghiên cứu đã không bao trùm được hết các
khía cạnh của mô hình, đặc biệt với yếu tố cho phép và yếu tố tăng cường: Do
nguồn lực có hạn nên các hoạt động can thiệp chủ yếu là truyền thông giáo dục sức
khỏe và tập huấn/ đào tạo. Các hoạt động can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương đối tương đồng so với nghiên cứu ở Chí Linh [4], điểm khác biệt giữa
hai chương trình can thiệp là chúng tôi đã không cung cấp đầu dò âm đạo cho siêu
âm ở huyện Đại Từ cũng như không thể mời cán bộ khoa Sản bệnh viện huyện về
học thêm chuyên môn ở các bệnh viện tuyến trên. Chính vì vậy mà chỉ số về siêu
âm với đầu dò âm đạo ở bệnh viện huyện huyện Đại Từ không phải là chỉ số đánh
giá trong can thiêp của chúng tôi. Nếu các hoạt động can thiệp được triển khai một
115
cách toàn diện hơn dựa trên mô hình PRECEDE-PROCEED thì chắc chắn kết quả
can thiệp sẽ tốt hơn.
Thời điểm trước can thiệp, các thông tin về thực hành hướng tới chẩn đoán
sớm CNTC ở các phụ nữ đã có thai/ có con. Có những phụ nữ con đã lớn nên những
thông tin về thực hành khám thai, xét nghiệm, siêu âm… có thể có những sai số nhớ
lại do khoảng thời gian nhớ lại có thể quá dài. Ngoải ra ở những thời điểm đó có thể
các phương pháp như thử thai nhanh, siêu âm còn chưa phổ biến thậm chí chưa có
nên hỏi thông tin về thực hành của PNCC cũng có thể bị sai số.
Ngoài ra việc hỏi và đánh giá về thái độ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC là
tương đối khó. Những câu hỏi được áp dụng cho phần “Thái độ” trong nghiên cứu
này có thê chưa thể hiện chính xác được khía cạnh “thái độ” của phụ nữ có chồng,
đó cũng có thể là một hạn chế của nghiên cứu.
116
KẾT LUẬN
1. Kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ có chồng hướng tới chẩn
đoán sớm chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp
1.1 Kiến thức của phụ nữ có chồng
- Kiến thức chung của PNCC ở huyện Đại Từ hướng tới chẩn đoán sớm
CNTC sau can thiệp cao hơn trước can thiệp 1,4 điểm (95%CI: 1,0-1,8 điểm)
- Kiến thức chung của PNCC ở huyện Đồng Hỷ hướng tới chẩn đoán sớm
CNTC ở hai giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự thay đổi.
- Trung bình điểm chênh kiến thức về CNTC giữa trước và sau can thiệp của
PNCC huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng Hỷ khoảng 4,4 điểm ở các nhóm PNCC
có tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, dân tộc và tình trạng nghe về CNTC trước
can thiệp như nhau.
- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên kiến thức của PNCC là 75,8%.
1.2 Thái độ của phụ nữ có chồng
- Thái độ chung của PNCC ở huyện Đại Từ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC
sau can thiệp cao hơn trước can thiệp 6,3 điểm (95%CI: 5,7-6,9 điểm):
- Thái độ chung của PNCC ở huyện Đồng Hỷ hướng tới chẩn đoán sớm
CNTC ở hai giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự thay đổi.
- Trung bình điểm chênh thái độ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC giữa trước
và sau can thiệp của PNCC huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng Hỷ khoảng 3,6 điểm
(95%CI: 2,5-4,7điểm) ở các nhóm PNCC có điểm chênh kiến thức, trình độ học vấn
và tình trạng nghe về CNTC trước như nhau.
- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên thái độ của PNCC là 72,1%.
1.3 Thực hành của phụ nữ có chồng
- Thực hành chung của PNCC ở huyện Đại Từ hướng tới chẩn đoán sớm
CNTC sau can thiệp cao hơn trước can thiệp 3,3 điểm (95%CI: 2,4-4,9 điểm):
- Thực hành chung của PN ở huyện Đồng Hỷ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC
ở hai giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự thay đổi.
117
- Trung bình điểm chênh thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC giữa
trước và sau can thiệp của phụ nữ mang thai/ sinh đẻ ở huyện Đại Từ cao hơn huyện
Đồng Hỷ khoảng 3,7 điểm (95%CI: 1,9-5,5 điểm) ở các nhóm phụ nữ có điểm
chênh thái độ, tuổi, nghề nghiệp và tình trạng nghe về CNTC trước can thiệp như
nhau.
- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên thực hành của PNCC là 68,4%.
2. Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế hướng tới chẩn đoán sớm chửa
ngoài tử cung trước và sau can thiệp
2.1 Kiến thức của cán bộ y tế
- Kiến thức chung của CBYT ở huyện Đại Từ hướng tới chẩn đoán sớm
CNTC sau can thiệp cao hơn trước can thiệp 6,6 điểm (95%CI: 6,0-7,5 điểm):
- Kiến thức chung của CBYT ở huyện Đồng Hỷ hướng tới chẩn đoán sớm
CNTC ở hai giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự thay đổi.
- Trung bình điểm chênh kiến thức về CNTC giữa trước và sau can thiệp của
CBYT huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng Hỷ khoảng 5,5 điểm (95%CI: 4,5-6,6
điểm) ở các nhóm CBYT có thời gian công tác và nơi công tác như nhau.
- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên kiến thức của CBYT là 50,0%.
2.2 Thực hành của cán bộ y tế
- Thực hành chung của CBYT ở huyện Đại Từ hướng tới chẩn đoán sớm
CNTC sau can thiệp cao hơn trước can thiệp 1,2 điểm (95%CI: 0,5-1,5 điểm):
- Thực hành chung của CBYT ở huyện Đồng Hỷ hướng tới chẩn đoán sớm
CNTC ở hai giai đoạn đánh giá trước và sau không có sự thay đổi.
- Trung bình điểm chênh trong thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC
giữa trước và sau can thiệp của CBYT huyện Đại Từ cao hơn huyện Đồng Hỷ
khoảng 1,2 điểm (95%CI: 0,5-2,0 điểm) ở các nhóm CBYT có tuổi, thời gian công
tác, nơi công tác, dân tộc như nhau.
- Chỉ số hiệu quả can thiệp lên thực hành của CBYT là 27,1%.
118
KHUYẾN NGHỊ
-
Các xã huyện Đại Từ (6 xã) đã triển khai chương trình can thiệp có thể duy
trì hoạt động can thiệp với những tài liệu đã được chuẩn bị, nên duy trì các buổi
phát thanh (1 lần/ tháng) và CBYT cần thường xuyên tư vấn cho PNCC về CNTC
và các dấu hiệu của CNTCC nhằm tăng cường kiến thức của PNCC từ đó tăng
cường khả năng phát hiện sớm CNTC.
-
Các nhà quản lý y tế huyện Đại Từ có thể mở rộng chương trình can thiệp ra
các xã khác trong huyện, sử dụng các bài phát thanh, nội dung tuyên truyền về
CNTC đã có, in thêm tờ rơi để có thể phát cho PNCC. Cán bộ Y tế huyện có thể sử
dụng các tài liệu tập huấn CNTC đã được cung cấp để tập huấn mới và tập huấn lại
cho các CBYT tuyến xã và YTTB ở cả các xã đã can thiệp và các xã mới.
-
Các nhà quản lý Y tế huyện Đồng Hỷ có thể triển khai chương trình can
thiệp với mô hình tương tự như ở huyện Đại Từ nhằm tăng kiến thức, thực hành của
PNCC và CBYT về CNTC.
119
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Bộ môn Mô học và Phôi thai học-Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Cấu
trúc mô học hệ sinh dục nữ, Giáo trình Mô và phôi thai học đại cương. Nhà
xuất bản Y học: Hà Nội. tr. 531-594.
Bùi Thị Thu Hà (2007), Một số yếu tố liên quan đến chửa ngoài tử cung ở
phụ nữ tại Chí Linh, Tạp chí y học thực hành, số 591+592, tr. 5.
Bùi Thị Thu Hà và Lê Minh Thi (2007), Kết quả điều tra ban đầu về chửa
ngoài tử cung ở địa bàn huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương năm 2005, Tạp chí
y tế công cộng, số 8(8), tr. 22-28.
Bùi Thị Thu Hà và Lê Minh Thi (2008), Can thiệp cộng đồng hướng tới
chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung ở địa bàn Chí Linh, Hải Dương, Đại học
Y tế công cộng: Hà Nội.
Nguyễn Thị Bích Hiền (2001), Nghiên cứu các yếu tố liên quan chửa ngoài
tử cung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị phẫu
thuật, Luận án chuyên khoa cấp II, Bộ môn Phụ sản, Đại học Y Hà Nội.
Phạm Thị Thanh Hiền (2006), Giá trị tiên đoán của một số phương pháp
thăm dò trong chẩn đoán CNTC chưa vỡ, Tạp chí y học thực hành, số 547,
tr. 3.
Phạm Thị Thanh Hiền (2012), Đánh giá kết quả điều trị chửa ngoài tử cung
chưa vỡ bằng methotrexate tại bệnh viện phụ sản Trung ương, Tạp chí phụ
sản, số 10(2), tr. 6.
Vương Tiến Hòa (2002), Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán sớm chửa
ngoài tử cung, Luận án tiến sỹ y học, Bộ môn Phụ sản, Đại học Y Hà Nội.
Vương Tiến Hòa (2002), Nghiên cứu những triệu chứng lâm sàng để chẩn
đoán sớm chửa ngoài tử cung, Tạp chí y học thực hành, số 2, tr. 15-19.
Vương Tiến Hòa (2004), Giá trị của hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán chửa
ngoài tử cung, Tạp chí thông tin y dược học, số 6, tr. 30-33.
Vương Tiến Hòa (2004), Nghiên cứu những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử
cung nhắc lại, Tạp chí nghiên cứu y học, số 7, tr. 89-95.
Vương Tiến Hòa và Hoàng Xuân Sơn (2006), Các lý do dẫn đến chẩn đoán
và xử trí muộn chửa ngoài tử cung đến điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung
Ương, Tạp chí nghiên cứu y học, số 42(3), tr. 2-6.
Nguyễn Đức Hùng và Bùi Thị Thu Hà (2007), Các yếu tố nguy cơ liên quan
đến chửa ngoài tử cung ở phụ nữ tại trung tâm y tế huyện Chí Linh, Tạp chí
y tế công cộng, số 7(7), tr. 32-37.
Huỳnh Thị Thúy Mai, Tạ Thị Thanh Thủy, Khúc Minh Thúy, và Lê Hồng
Cẩm (2010), Hiệu quả điều trị Methotrexate - Mifepristone trong điều trị
thai ngoài tử cung chưa vỡ, Y học TP. Hồ Chí Minh, số 14(1), tr. 5.
120
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Hà Nội (2000), Chửa ngoài tử cung,
trong Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học. tr. 117-121.
Bộ môn Sản Đại học Y Hà Nội (2004), Chửa ngoài tử cung, trong Bài giảng
sản phụ khoa Nhà xuất bản Y học.
Phan Văn Quyền (2003), Theo dõi và xử trí thai ngoài tử cung tại bệnh viện
Phụ sản Từ Dũ năm 2002, Nội san phụ khoa số đặc biệt, số 7/2003, tr. 150157.
Đinh Thị Thành và cs (2002), Tình hình chửa ngoài tử cung tại khoa sản
bệnh viện tỉnh Lai Châu 5 năm 1996-2001, Nội san phụ khoa số đặc biệt, số
7/2002(2), tr. 68.
Lê Hoài Thu (2004) Tình hình chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện phụ sản
Trung ương từ 2002-2003, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ.
Huỳnh Nguyễn Khánh Trang và Nguyễn Thị Kim Huê (2010), Hiệu quả của
điều trị Methotrexate trong điều trị thai ở vòi tử cung chưa vỡ tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Bình Dương, Y học TP. Hồ Chí Minh, số 14(1), tr. 5.
Phạm Văn Tự và Lê Minh Toàn (2012), Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ
trong thai ngoài tử cung tại bệnh viện Trung ương Huế, Tạp chí phụ sản, số
10(3), tr. 6.
Lê Anh Tuấn và Phạm Huy Dũng (2002), Mối liên quan giữa tiền sử hút
điều hoà kinh nguyệt và chửa ngoài tử cung: Một nghiên cứu bệnh - chứng
tại cộng đồng ở Hà Nội, Tạp chí y học thực hành, số 10, tr. 33 - 36.
United Nations Population Fund (2007), Nghiên cứu về sức khỏe sinh sản tại
Việt Nam: Báo cáo rà soát các nghiên cứu giai đoạn 2000-2005, Báo cáo
nghiên cứu, UNFPA.
Dương Ngọc Vân, Phạm Như Ánh, và Nguyễn Nghiêm Luật (2012), Nghiên
cứu sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng, nồng độ Beta-hCG máu và hình
ảnh siêu âm đầu dò âm đạo trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung, Y khoa
MEDLATEC, tr. 5.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
25.
26.
27.
28.
Anh. T.N (2003), Early diagnosis of ectopic pregnancies, Journal of Military
Pharmaco- medicine, Vol. 4.
Helen Elizabeth Scott Ashwell and Lesley Barclay (2009), A retrospective
analysis of a community-based health program in Papua New Guinea,
Health Promot Int, Vol 24(2), p. 140-8.
Kurt Barnhart (2009), Clinical practice. Ectopic pregnancy, N Engl J Med,
Vol 361(4), p. 379-87.
Kurt Barnhart and David W Speicher (2011), Molecular diagnosis of ectopic
pregnancy, Expert review of molecular diagnostics, Vol 11(8), p. 759-62.
121
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Kurt T Barnhart, Ingrid Katz, Amy Hummel, and Clarisa R Gracia (2002),
Presumed diagnosis of ectopic pregnancy, Obstet Gynecol, Vol 100(3), p.
505-10.
Jean Bouyer and Joel Coste (2002), Sites of ectopic prenancy: a 10 year
population- based study of 1800 case, Hum Reprod, Vol 17(12), p. 32243230.
Jean Bouyer, Joel Coste, Taraneh Shojaei, Jean-Luc Pouly, Herve Fernandez,
Laurent Gerbaud, and Nadine Job-Spira (2003), Risk factors for ectopic
pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control,
population-based study in France, American Journal of Epidemiology, Vol
157(3), p. 185-94.
George Condous (2004), The management of early pregnancy complications,
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, Vol 18(1), p. 37-57.
George Condous (2006), Ectopic pregnancy--risk factors and diagnosis,
Australian family physician, Vol 35(11), p. 854-7.
George Condous (2007), Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy, Semin
Reprod Med, Vol 25(2), p. 85-91.
George Condous, Emeka Okaro, Asma Khalid, Chuan Lu, Sabine Van
Huffel, D Timmerman, and Tom Bourne (2005), The accuracy of
transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to
surgery, Human reproduction, Vol. 20(5), p. 1404-9.
George Condous, D Timmerman, S Goldstein, L Valentin, D Jurkovic, and
Tom Bourne (2006), Pregnancies of unknown location: consensus statement,
Ultrasound Obstet Gynecol, Vol. 28(2), p. 121-2.
Joel Coste, Jean Bouyer, Sylvie Ughetto, Laurent Gerbaud, Herve
Fernandez, Jean-Luc Pouly, and Nadine Job-Spira (2004), Ectopic
pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic
pregnancies in France (1992-2002), Human reproduction, Vol. 19(9), p.
2014-8.
Andreea A. Creanga, C Shapiro-Mendoza, and C. L Bish (2011), Trends in
Ectopic Pregnancy Mortality in the United States: 1980–2007, Obstetrics &
Gynecology, Vol. 17(4), p. 7.
Houry Deborah and Keadey Matthew (2007), Complications In Pregnancy.
Part I: Early Pregnancy, Emergency Medicine Practice, Vol. 9(6), p. 28.
Henry V Doctor, Sally E Findley, Giorgio Cometto, and Godwin Y
Afenyadu (2013), Awareness of critical danger signs of pregnancy and
delivery, preparations for delivery, and utilization of skilled birth attendants
in Nigeria, J Health Care Poor Underserved, Vol. 24(1), p. 152-70.
Family Health International (2002), Behavior change: A summary of Four
Major Theories, 13.
122
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
P Etedafe Gharoro and A Andrew Igbafe (2002), Ectopic pregnancy
revisited in Benin City, Nigeria: analysis of 152 cases, Acta Obstet Gynecol
Scand, Vol. 81(12), p. 1139-43.
Karen Glanz, Barbara K Rimer, and K Viswanath ( 2008), Health Behavior
and Health Education: Theory, Research, and Practice, The fourth edThe
United States of America, Jossey Bass.
B Pinar Cilesiz Goksedef, Seyfettin Kef, Aysu Akca, R Nida Ergin Bayik,
and Ahmet Cetin (2011), Risk factors for rupture in tubal ectopic pregnancy:
definition of the clinical findings, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, Vol.
154(1), p. 96-9.
Clarisa Gracia and Kurt Barnhart (2001), Diagnosing Ectopic Pregnancy:
Decision Analysis Comparing Six Strategies. , Obstetrics and Gynecology,
Vol. 97(3), p. 464-470.
Lawrence Green and Marshall Kreuter (2004), Health Program Planning:
An Educational and Ecological Approach, 4 edition ed, McGraw-Hill
Humanities..
Mesay Hailu, Abebe Gebremariam, and Fessahaye Alemseged (2010),
Knowledge about Obstetric Danger Signs among Pregnant Women in Aleta
Wondo District, Sidama Zone, Southern Ethiopia, Ethiop J Health Sci, Vol.
20(1), p. 25-32.
I. J. Hasan and N. Nisar (2002), Womens' perceptions regarding obstetric
complications and care in a poor fishing community in Karachi, The Journal
of the Pakistan Medical Association, Vol. 52(4), p. 148-52.
Sawyer Helmy, D Ofili-Yebovi, J Yazbek, J Ben Nagi, and D Jurkovic
(2007), Fertility outcomes following expectant management of tubal ectopic
pregnancy, Ultrasound Obstet Gynecol, Vol. 30(7), p. 988-93.
M. Hoque and M. E. Hoque (2011), Knowledge of danger signs for major
obstetric complications among pregnant KwaZulu-Natal women:
implications for health education, Asia Pac J Public Health, Vol. 23(6), p.
946-56.
Davor Jurkovic and Helen Wilkinson (2011), Diagnosis and management of
ectopic pregnancy, BMJ, Vol. 342, p. d3397.
Jerome K Kabakyenga, Per-Olof Ostergren, Eleanor Turyakira, and Karen O
Pettersson (2011), Knowledge of obstetric danger signs and birth
preparedness practices among women in rural Uganda, Reprod Health, Vol.
8, p. 33.
Yusuke Kamiya, Yukie Yoshimura, and Mohammad Tajul Islam (2013), An
impact evaluation of the safe motherhood promotion project in Bangladesh:
evidence from Japanese aid-funded technical cooperation, Soc Sci Med,
Vol. 83, p. 34-41.
123
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
Abdullah Karaer, Filiz A Avsar, and Sertac Batioglu (2006), Risk factors for
ectopic pregnancy: a case-control study, Aust N Z J Obstet Gynaecol, Vol.
46(6), p. 521-7.
Oo Khin Nwe, Aung Wah Wah, Thida Moe, Wai Khin Thet, Yi Hta Hta, and
Mya Win Win (2011), Case-control study of ectopic pregnancies in
Myanmar: infectious etiological factors, The Southeast Asian journal of
tropical medicine and public health, Vol. 42(2), p. 347-54.
Zubeyde Kosum and Mine Yurdakul (2013), Factors affecting the use of
emergency obstetric care among pregnant women with antenatal bleeding,
Midwifery, Vol. 29(5), p. 440-6.
Vishwajeet Kumar, Aarti Kumar, Vinita Das, Neeraj M Srivastava, Abdullah
H Baqui, Mathuram Santosham, and Gary L Darmstadt (2012), Communitydriven impact of a newborn-focused behavioral intervention on maternal
health in Shivgarh, India, Int J Gynaecol Obstet, Vol. 117(1), p. 48-55.
Gregory Latchaw, Peter Takacs, Lucia Gaitan, Sasha Geren, and Jennifer
Burzawa (2005), Risk factors associated with the rupture of tubal ectopic
pregnancy, Gynecologic and obstetric investigation, Vol. 60(3), p. 177-80.
Robert Leke, Nathalie Goyaux, Tomohiro Matsuda, and Patrick Thonneau
(2004), Ectopic Pregnancy in Africa: A Population-Based Study Obstetrics
& Gynecology, Vol. 103(4), p. 692-697.
Deborah Levine (2007), Ectopic pregnancy, Radiology, Vol. 245(2), p. 38597.
Nicola Low, M Egger, and et al (2006), Incidence of severe reproductive
tract complications associated with diagnosed genital chlamydial infection:
the Uppsala Women’s Cohort Study, Sex Transm Infect, Vol. 82, p. 212-218.
Anne-Marie Lozeau and Beth Potter (2005), Diagnosis and management of
ectopic pregnancy, American family physician, Vol. 72(9), p. 1707-14.
Mohammed Malak, Tawfeeq Tawfeeq, Hananel Holzer, and Togas Tulandi
(2011), Risk factors for ectopic pregnancy after in vitro fertilization
treatment, Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal
d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC, Vol. 33(6), p. 617-9.
Jenny Martino and Sten Vermund (2002), Vaginal douching: evidence for
risks or benefits to women's health, Epidemiol Rev, Vol. 24(2), p. 109-24.
Anne McQueen (2011), Ectopic pregnancy: risk factors, diagnostic
procedures and treatment, Nursing standard, Vol. 25(37), p. 49-56; quiz 58.
American Society for Reproductive Medicine (2004), Early diagnosis and
management of ectopic pregnancy, Fertility and sterility, Vol. 82 Suppl 1, p.
S146-8.
Farid Midhet and Stan Becker (2010), Impact of community-based
interventions on maternal and neonatal health indicators: Results from a
community randomized trial in rural Balochistan, Pakistan, Reprod Health,
Vol. 7, p. 30.
124
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
F Mol, B. W Mol, W. M Ankum, F van der Veen, and P. J Hajenius (2008),
Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant
management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic
review and meta-analysis, Hum Reprod Update, Vol. 14(4), p. 309-19.
Thomas Molinaro and Kurt Barnhart (2007), Ectopic pregnancies in unusual
locations, Semin Reprod Med, Vol. 25(2), p. 123-30.
Don Nutbeam and Elizabeth Harris (2004,), Theory in a Nutshell: A
Practical Guide to Health Promotion Theories, ed. The Second, McGrawHill Companies.
Galia Oron and Togas Tulandi (2013), A Pragmatic and Evidence-Based
Management of Ectopic Pregnancy, J Minim Invasive Gynecol.
Andrea B Pembe, David P Urassa, Anders Carlstedt, Gunilla Lindmark,
Lennarth Nystrom, and Elisabeth Darj (2009), Rural Tanzanian women's
awareness of danger signs of obstetric complications, BMC Pregnancy
Childbirth, Vol. 9, p. 12.
Krista M Perreira, Patricia E Bailey, Elizabeth de Bocaletti, Elena Hurtado,
Sandra Recinos de Villagran, and Jorge Matute (2002), Increasing
awareness of danger signs in pregnancy through community- and clinicbased education in Guatemala, Maternal and child health journal, Vol. 6(1),
p. 19-28.
Capmas Perrine, Gervaise Amélie, and Fernandez Hervé (2010), Diagnosis
of ectopic pregnancy, Expert Reviews Obstetric and Gynecologic, Vol. 5(4),
p. 7.
Center for Disease Control and Prevention (2012). Ectopic Pregnancy
Mortality - Florida, 2009-2010, Morbidity and Mortality Weekly Report 3.
Varma Rajesh and Gupta Janesh (2009), Tubal ectopic pregnancy, 1406.
Anorlu RI, Oluwole A, Abudu OO, and Adebajo S (2005), Risk factors for
ectopic pregnancy in Lagos, Nigeria. , Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica, Vol. 84, p. 184-188.
Jennifer Roelands, Jamison Margaret G, Lyerly Anne D, and James Andra H
(2009), Consequences of Smoking during Pregnancy on Maternal Health,
Journal of Women's health, Vol. 18(N6), p. 867-872.
J. L Shaw, S. K Dey, H. O Critchley, and A. W Horne (2010), Current
knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy, Human
Reproduction Update, Vol. 16(4), p. 432-44.
Vanitha N Sivalingam, W Colin Duncan, Emma Kirk, Lucy A Shephard, and
Andrew W Horne (2011), Diagnosis and management of ectopic pregnancy,
J Fam Plann Reprod Health Care, Vol. 37(4), p. 231-40.
Metz Stephens (2012), Ectopic Pregnancy.
P. C Steptoe and R. G Edwards (1976), Reimplantation of a human embryo
with subsequent tubal pregnancy, Lancet, Vol. 1(7965), p. 880-2.
125
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
David Stucki and Jan Buss (2008), The ectopic pregnancy, a diagnostic and
therapeutic challenge, Journal of medicine and life, Vol. 1(1), p. 40-8.
Prue Talbot and Karen Riveles (2005), Smoking and reproduction: the
oviduct as a target of cigarette smoke, Reprod Biol Endocrinol, Vol. 3, p. 52.
J. I Tay, J Moore, and J. J Walker (2001), Ectopic pregnancy, BMJ, Vol.
320(7239), p. 916-9.
Deneux Tharaux, Jean Bouyer, N Job-Spira, Joel Coste, and A Spira (2002),
Risk of ectopic pregnancy and previous induced abortion, American journal
of public health, Vol. 88(3), p. 401-5.
Patrick Thonneau, Yolande Hijazi, Nathalie Goyaux, Thierry Calvez, and
Namory Keita (2002), Ectopic pregnancy in Conakry, Guinea, Bulletin of
the World Health Organization, Vol. 80(5), p. 365-70.
Britton Trabert, Victoria L Holt, Onchee Yu, Stephen K Van Den Eeden, and
Delia Scholes (2011), Population-based ectopic pregnancy trends, 19932007, Am J Prev Med, Vol. 40(5), p. 556-60.
P Sepillan Vicken (2011), Ectopic Pregnancy, Medscape Reference.
Jasveer Virk, Jun Zhang, and Jorn Olsen (2007), Medical abortion and the
risk of subsequent adverse pregnancy outcomes, N Engl J Med, Vol. 357(7),
p. 648-53.
A. L Waylen, M Metwally, G. L Jones, A. J Wilkinson, and W. L Ledger
(2009), Effects of cigarette smoking upon clinical outcomes of assisted
reproduction: a meta-analysis, Hum Reprod Update, Vol. 15(1), p. 31-44.
Monika Weigert, Diego Gruber, Elisabeth Pernicka, Peter Bauer, and
Wilfried Feichtinger (2009), Previous tubal ectopic pregnancy raises the
incidence of repeated ectopic pregnancies in in vitro fertilization-embryo
transfer patients, Journal of assisted reproduction and genetics, Vol. 26(1), p.
13-7.
K. Albers (2007), Comprehensive care in the prevention of ectopic
pregnancy and associated negative outcomes, Midwifery Today Int Midwife,
(84), p. 26-7, 67.
Department of Reproductive Health (2001), National Standard Guideline on
Reproductive Health Services,Ha Noi, Ministry of Health.
Cynthia M Farquhar (2005), Ectopic pregnancy, The Lancet, Vol.
366(9485), p. 583-591.
126
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
Tên nghiên cứu: “Xây dựng và đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi
nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ- Thái
Nguyên”
Đây là nghiên cứu nhằm xây dựng một chương trình can thiệp thay đổi hành
vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung cho các phụ nữ tuổi sinh
đẻ tại huyện Đại Từ- tỉnh Thái Nguyên. Các thành viên nhóm nghiên cứu, bác sỹ
Bùi Thị Tú Quyên và các bác sỹ của trường Đại học Y dược Thái Nguyên và trung
tâm Y tế dự phòng sẽ giải thích nghiên cứu này với chị.
Chỉ những người được lựa chọn theo những tiêu chí nhất định mới được tham
gia nghiên cứu. Chị hãy dành thời gian suy nghĩ và quyết định về sự tham gia của
mình, chị cũng có thể thảo luận về khả năng tham gia với các thành viên trong gia
đình hoặc bạn bè bạn nếu chị muốn. Nếu chị có bất kỳ một câu hỏi nào liên quan
đến nghiên cứu, hãy hỏi nghiên cứu viên của chúng tôi để được biết thêm chi tiết.
Chị được mời tham gia nghiên cứu vì chị nằm trong độ tuổi sinh đẻ và có
trong danh sách của trung tâm y tế huyện.
Lý do triển khai nghiên cứu?
Mục đích của nghiên cứu là để có sự hiểu biết thêm về hiệu quả của mô hình
can thiệp nhằm tăng cường khả năng chẩn đoán sớm các trường hợp chửa ngoài tử
cung từ đó có thể hạn chế khả năng vỡ khối chửa gây nguy hiểm cho thai phụ.
Đây là một nghiên cứu nằm trong khuôn khổ chương trình học NCS của BS
Bùi Thị Tú Quyên tại trường Đại học Y tế công cộng. Trường ĐH Y tế công cộng
sẽ chi trả cho một số hoạt động của nghiên cứu bao gồm cả các chi phí cho điều tra
viên. Chúng tôi báo thông tin này cho chị biết để chị có thể cân nhắc xem sự chi trả
này có tác động đến khả năng tham gia của chị tới nghiên cứu hay không.
Số đối tượng tham gia nghiên cứu?
Có khoảng 1200 người như chị sẽ tham gia vào nghiên cứu này, đó là những
người người cũng đang ở độ tuổi sinh đẻ của thuộc 6 xã huyện Đại Từ và 6 xã
huyện Đồng Hỷ của Thái Nguyên.
127
Điều gì sẽ xảy ra nếu chị tham gia vào nghiên cứu?
Nếu chị đồng ý tham gia, chúng tôi sẽ thực hiện các bước sau:
" Chúng tôi sẽ phỏng vấn cá nhân chị khoảng 30 phút ở một nơi riêng (tại
nhà chị). Nghiên cứu viên sẽ hỏi chị những câu hỏi về những kiến thức, thực hành
trong khám thai, chăm sóc thai sản ….
" Chúng tôi cũng sẽ xin phép ghi nhận thông tin cá nhân của chị vì chúng tôi
rất muốn chị tham gia vào các hoạt động can thiệp sau này của chúng tôi cũng như
tham gia vào giai đoạn đánh giá sau can thiệp.
Địa điểm nghiên cứu: Tất cả các hoạt động thu thập số liệu trên đều diễn ra
tại nhà của chị.
Thời gian cần thiết để tham gia nghiên cứu?
Tổng thời gian chị cần để tham gia nghiên cứu này là khoảng 40 phút.
Chị có thể dừng không tham gia nghiên cứu không?
Có! Chị có thể quyết định ngừng tham gia vào nghiên cứu bất kỳ lúc nào chị
muốn. Chị chỉ cần thông báo với nghiên cứu viên của chúng tôi hoặc cán bộ YT
(YTTB) khi chị không muốn tham gia vào nghiên cứu.
Ngoài ra, nghiên cứu viên cũng có thể dừng phỏng vấn bất kỳ lúc nào nếu
nghiên cứu viên thấy đó là việc làm tốt nhất cho chị hoặc khi chị không làm theo
những nguyên tắc của nghiên cứu hoặc nếu nghiên cứu đã kết thúc.
Sự tham gia nghiên cứu có ảnh hưởng hay nguy cơ gì đối với chị không?
" Có thể một số câu hỏi khiến chị cảm thấy không thoải mái hoặc buồn, tuy
nhiên chị có quyền từ chối trả lời bất kỳ câu hỏi nào chị không muốn hoặc quyết
định không tham gia nghiên cứu bất kỳ lúc nào.
" Để có thêm thông tin về các nguy cơ hoặc ảnh hưởng khi tham gia nghiên
cứu, anh chị có thể hỏi các nghiên cứu viên của chúng tôi.
Chị có lợi ích gì khi tham gia nghiên cứu?
Chị, không có lợi ích trực tiếp nào khi chị tham gia nghiên cứu. Tuy nhiên,
những thông tin chị cung cấp có thể giúp các nhà chuyên môn hiểu thêm về thực
trạng chăm sóc sức khỏe sinh sản hiện tại ở địa bàn và có thể xây dựng một chương
128
trình can thiệp phù hợp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc SKSS cho phụ nữ tại
địa bàn.
Chị có lựa chọn nào khác nếu chị không tham gia vào nghiên cứu này?
Chị có quyền quyết định không tham gia nghiên cứu. Nếu chị quyết định
không tham gia nghiên cứu này, không có hình phạt nào với chị cả. Chị cũng
không mất một quyền lợi nào và chị vẫn được chăm sóc sức khỏe nói chung và
SKSS nói riêng như những người khác.
Thông tin chị cung cấp có được giữ bí mật không?
Chúng tôi sẽ giữ bí mật thông tin chị cung cấp, nếu thông tin từ nghiên cứu
được công bố hoặc trình bày ở hội thảo khoa học thì tên của chị và những thông tin
cá nhân khác sẽ không được sử dụng.
Các tổ chức sau đây có thể xem các bản ghi âm, bản sao … của nghiên cứu
nhằm đảm bảo chất lượng của nghiên cứu cũng như phân tích số liệu:
" Trường Đại học Y tế công cộng
" Trung tâm y tế dự phòng Đồng Hỷ, Đại Từ.
Tham gia nghiên cứu có mất chi phí gì không?
Chị không mất bất kỳ một chi phí gì khi tham gia nghiên cứu.
Tham gia nghiên cứu có được trả thù lao gì không?
Để bù đắp cho thời gian chị đã bỏ ra, chúng tôi sẽ có chút kinh phí hỗ trợ là
20.000 VNĐ khi chị tham gia nghiên cứu này. Chị sẽ được trả bằng tiền mặt ngay
sau khi chị hoàn thành các phiếu thu thập thông tin.
Quyền của chị khi tham gia vào nghiên cứu?
Tham gia vào nghiên cứu này là quyền của chị. Chị có thể tự quyết định tham
gia hay không tham gia vào nghiên cứu. Nếu chị đã quyết định tham gia vào nghiên
cứu thì chị vẫn có thể dừng tham gia bất kỳ lúc nào. Cho dù quyết định của chị như
thế nào thì chị cũng không bị phạt gì cả. Chị không mất bất kỳ một quyền lợi
thường ngày nào của mình và chị vẫn được chăm sóc y tế, điều trị…. như thường
ngày chị có.
129
Người có thể trả lời các câu hỏi của chị về nghiên cứu.
Chị có thể hỏi các nghiên cứu viên bất kỳ câu hỏi nào, vấn đề nào chị thắc
mắc về nghiên cứu. Chị có thể liên hệ với nghiên cứu viên chính: BS Bùi Thị Tú
Quyên theo số điện thoại: 0912225245.
Nếu chị có các câu hỏi có liên quan đến nghiên cứu hoặc quyền của chị khi
tham gia nghiên cứu này và muốn hỏi ai đó ngoài nhóm nghiên cứu, hoặc chị muốn
phàn nàn về những vấn đề liên quan đến nghiên cứu thì có thể gọi cho Hội đồng đạo
đức trường Đại học Y tế công cộng theo số: 04-6266 2386 - 0985552427
Sự đồng ý
Chị sẽ được giữ một bản sao của Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu này.
THAM GIA NGHIÊN CỨU NÀY LÀ HOÀN TOÀN TỰ NGUYỆN. Chị có
quyền từ chối tham gia nghiên cứu, hoặc rút khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào chị
muốn mà không mất bất kỳ quyền lợi nào mà chị đã có.
Nếu chị đồng ý tham gia nghiên cứu này chị hãy ký vào phần dưới đây.
Ngày
Chữ ký của người tham gia nghiên cứu
Ngày
Chữ ký của nghiên cứu viên
130
PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN PHỤ NỮ
Chào chị, chúng tôi là các cán bộ nghiên cứu thuộc Đại học Y tế công cộng
đang thực hiện nghiên cứu tìm hiểu tình hình chửa ngoài tử cung của phụ nữ sinh
đẻ tại huyện Đại Từ- Thái Nguyên
Xin chị hãy vui lòng trả lời các câu hỏi, các câu trả lời của chị sẽ được giữ
kín và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
Họ tên phụ nữ phỏng vấn:………………………………………………………
Mã số cá nhân: ………………………………………………………
Xã: ………………………………………………………
Họ và tên cán bộ phỏng vấn: ………………………………………………………
Kết quả phỏng vấn:
Ngày/tháng
Hoàn thành
Chưa hoàn thành
Quay lại
Họ và tên cán bộ giám sát: ………………………………………………………
Hướng dẫn:
Điều tra viên đánh dấu (X) hoặc khoanh tròn vào ô số thích hợp.
Xem thêm bảng hướng dẫn để giải đáp thắc mắc của người trả lời.
131
A.
Thông tin về phụ nữ phỏng vấn
Nội dung
1.1 Chị bao nhiêu tuổi
Mã
Ghi chú
...............................tuổi
Không biết chữ 1
Cấp I 2
Cấp II 3
Cấp III 4
1.2 Chị đã học đến lớp/ bậc học nào?
Sơ cấp/Trung cấp 5
Cao đẳng 6
Đại học 7
Sau đại học 8
Làm ruộng 1
Cán bộ viên chức 2
Công nhân 3
Thủ công 4
Hiện tại nghề nghiệp chính của chị là
1.3
gì?
Buôn bán/Dịch vụ 5
Nội trợ 6
Thất nghiệp 7
Khác……………… 98
B. Các yếu tố nguy cơ về CNTC
II. Tiền sử sản khoa
2.1 Chị thấy kinh nguyệt năm bao nhiêu .....................tuổi
tuổi?
Không nhớ
98
2.2 Vòng kinh (trước lấy chồng) của chị
......................ngày
dài bao nhiêu ngày?
2.3 Chị lấy chồng hoặc có quan hệ tình
dục lần đầu năm chị bao nhiêu tuổi?
......................tuổi
2.4 Vòng kinh (sau lấy chồng) của chị dài
.....................ngày
bao nhiêu ngày?
2.5 Chu kì kinh nguyệt của chị có đều
Có 1
không?
Không 2
2.6
Chị đã có thai tất cả bao nhiêu lần?
.....................lần
2.7
Chị đã từng bị nạo thai/ hút điều
hoà/sảy thai lần nào chưa?
2.8
Nếu có, chị đã hút/nạo và sảy thai tất
cả mấy lần?
Có
Chưa
1 lần
2 lần
>= 3 lần
Đã từng bị mổ
Chưa bao giờ
.....................lần
2.9
Trước đây chị đã từng bị mổ chửa
ngoài tử cung chưa?
2.10 Chị đã sinh (đẻ) tất cả bao nhiêu lần?
trả lời 0
# 3.1
1
2
1
2
3
1
2
#2.9
132
(kể cả những con đã chết)
2.11 Chị có bị mổ đẻ bao giờ chưa?
Đã từng bị mổ đẻ 1
Chưa bao giờ 2
Nếu có, chị đã mổ đẻ tất cả bao nhiêu
......................lần
lần?
Lần mang thai cuối của chị cách hiện
2.13
……..năm……..tháng
tại bao lâu?
III. Tiền sử phụ, ngoại khoa (kể từ trước đến nay)
3.1 Trước đây chị có bị viêm phần phụ,
Có
viêm nhiễm đường SD bao giờ chưa?
Không
3.2 Trước đây chị có bị viêm phần phụ,
Rồi
viêm nhiễm đường sinh dục mà phải
Chưa
điều trị bao giờ chưa?
Tổng số lần bị viêm nhiễm sinh dục ........................lần
3.3
Không nhớ
của chị là bao nhiêu?
Có
Trước đây chị có bị mổ u nang buồng
3.4
Chưa
bao
giờ
trứng bao giờ chưa?
Có
Trước đây chị có bị mổ ruột thừa
3.5
Chưa bao giờ
chưa?
#2.13
2.12
3.6
Trước đây chị đã bị mổ vùng bụng
(tiểu khung) do các bệnh khác chưa?
Trước đây chị đã từng điều trị vô sinh
bao giờ chưa?
#3.4
98
1 kể cả mổ
nội
2
soi
1
2
Có 1
Chưa bao giờ 2
Có
Chưa bao giờ
< 1năm
3.8 Chị đã điều trị vô sinh trong bao lâu?
1-2 năm
>2 năm
IV. Sử dụng các biện pháp tránh thai và các yếu tố khác
4.1 Chị đã bao giờ sử dụng biện pháp
Có
tránh thai nào chưa?
Không
Vòng tránh thai (DCTC)
Thuốc uống
Thuốc tiêm
Nếu có anh/chị đã từng sử dụng
Thuốc cấy TT
4.2 biện pháp tránh thai nào?
Bao cao su
(Câu nhiều lựa chọn)
Đình sản nam
Đình sản nữ
Khác (ghi rõ)…………..
Vòng TT (DCTC)
Thuốc uống
Hiện tại anh/chị đang sử dụng
4.3
Thuốc tiêm
biện pháp tránh thai nào?
Thuốc cấy TT
Bao cao su
3.7
1
2
1
2
1
2
1
2
3
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
kể cả mổ
nội
soi
#4.1
# 4.5
133
Đình sản nam
Đình sản nữ
Khác (ghi rõ)…………..
Không sử dụng
4.4
4.5
Anh/ chị đã dùng biện pháp này
bao lâu rồi?
Hiện tại chị có hút thuốc lá/ thuốc
lào không?
6
7
8
9
# 4.5
………năm………tháng
Có 1
Không 2 # 5.1
<1 năm 1
Nếu có, chị hút bao lâu rồi?
4.6
1-3 năm 2
>=3 năm 3
Dưới 1 bao/ngày 1
Chị hút bao nhiêu điếu/ngày?
4.7
Trên 1 bao/ngày 2
Không xác định 3
C. Kiến thức – Thái độ - Thực hành của phụ nữ có chồng liên quan đến CNTC
V. Kiến thức –Thái độ về CNTC
5.1
Theo chị người phụ nữ có thai
nên đến khám thai lần đầu vào
lúc nào?
5.2
Theo chị, phụ nữ có thai nên đi
khám thai lần đầu ở đâu?
5.3
Theo chị những dấu hiệu nào là
những dấu hiệu bất thường/nguy
hiểm trong khi có thai 3 tháng
đầu? (câu nhiều lựa chọn)
5.4
5.5
Chị đã nghe nói đến chửa ngoài
tử cung (dạ con) bao giờ chưa?
Chị có biết những dấu hiệu nào
của chửa ngoài tử cung?
(câu nhiều lựa chọn)
Ngay sau chậm
kinh/trong vòng 1
tháng đầu
Có thai 2-3 tháng đầu
Có thai 3-6 tháng
3 tháng cuối cùng
Không cần khám
Không nhớ
Không cần đi khám
Trạm y tế
BV huyện
BV tỉnh
Phòng khám tư
Khác (ghi rõ)…………..
Chảy máu/Ra huyết
Đau bụng
Buồn nôn
Choáng
Khác (ghi rõ)
Không nhớ
Không biết
Rồi
Chưa
Chậm kinh
Chảy máu/Ra huyết
Đau bụng
Choáng, ngất
1
2
3
4
5
98
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
98
99
1
2
1
2
3
4
#5.7
134
5.6
Khi có những dấu hiệu như trên
thì nên đi khám ở đâu?
5.7
Theo chị những phụ nữ nào hay
mắc chửa ngoài tử cung? (câu
nhiều lựa chọn)
5.8
5.9
Nếu đánh giá mức độ nguy hiểm
của CNTC từ nhẹ đến nặng là 19, chị cho mấy điểm
Chị nghe được các thông tin trên
từ nguồn nào? (câu nhiều lựa
chọn)
Khác (ghi rõ)…………..
Không nhớ
Không biết
Không đi khám
Trạm y tế
BV huyện
BV tỉnh
Phòng khám tư
Khác (ghi rõ)…………..
Không biết
Viêm nhiễm sinh sản
Tiền sử nạo phá thai
Tiền sử mổ đẻ
Tiền sử đặt vòng
Hút thuốc
Khác (ghi rõ)……………
Không biết
1 2 3 4
5 6
7
8
5
98
99
1
2
3
4
5
6
99
1
2
3
4
5
6
99
9
Sách, báo 1
Tivi 2
Loa, đài 3
Pano, tờ rơi 4
Cán bộ phụ nữ 5
Bạn bè, hàng xóm 6
Người nhà 7
Cán bộ y tế 8
Khác (ghi rõ)…………. 9
Không biết 99
VI. Thực hành về khám thai định kì
(Hỏi đối với những phụ nữ có con trước đó và hỏi về lần mang thai gần nhất)
Lần có thai trước chị có đi
Có 1
6.1
khám thai không?
Không 2 # 6.5
………….. lần
Chị đi khám thai tất cả mấy
6.2
Không nhớ 98
lần?
Trong 1 tháng đầu/ngay sau 1
chậm kinh
Trong 2-3 tháng 2
Lần đầu chị khám thai lúc chị
6.3
có thai mấy tháng?
Trong 3 tháng giữa 3
Trong 3 tháng cuối 4
Không nhớ 98
6.4 Chị đi khám thai lần đầu ở
Trạm y tế 1
135
đâu?
(nhiều lựa chọn)
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9
Chị có được thử thai bằng que
thử nhanh không?
Chị có được siêu âm khi
mang thai không?
Chị được siêu âm lần đầu khi
chị mang thai tháng thứ mấy?
Chị được siêu âm tất cả bao
nhiêu lần trong lần mang thai
trước?
Lần có thai trước chị có bị
những biểu hiện bất thường
nào không?
Nếu có là những dấu hiệu
6.10 nào?
(câu nhiều lựa chọn)
Khi đó chị đi khám ở đâu
6.11 trước tiên? (câu một lựa
chọn)
Chị có được CBYT tư vấn về
6.12 các dấu hiệu nguy hiểm khi
có thai không?
Chị có được CBYT tư vấn về
6.13
nguy cơ CNTC không?
Chị có biết y tế tuyến trên để
có thể chuyển tuyến khi cần
6.14
thiết trong thời gian mang thai
không?
Các tuyến y tế tuyến trên bao
6.15 gồm đơn vị nào?
(có thể nhiều lựa chọn)
BV huyện
BV tỉnh
Phòng khám tư
Khác (ghi rõ)………………
Có
Không
Có
Không
2
3
4
5
1
2
1
2
#6.9
1
2
3
1
2
#6.14
......................tuần
1 lần
2-3 lần
Trên 3 lần
Có
Không
Chảy máu/Ra huyết
Đau bụng
Buồn nôn/nôn
Choáng, ngất
Khác (ghi rõ)………………
Không nhớ
Không biết
Không đi khám
Thầy lang/ Thuốc nam
Phòng khám tư nhân
Trạm y tế xã
TTYT huyện
BV tỉnh / y tế tuyến TƯ
Không nhớ
Không biết
Có
Không
Có
Không
Có
Không
BV huyện
BV tỉnh
BV tuyến TƯ
Không nhớ
1
2
3
4
5
98
99
1 #6.14
2
3
4
5
6
98 #6.14
99 #6.14
1
2
1
2
1
2
1
2
3
98
#6.16
136
Không biết 99
Từ nhà chị đến TTYT huyện
Dưới 5 km 1
6.16
là bao xa?
Trên 5 km 2
VII. Câu hỏi thực hành đối với những phụ nữ đã từng mắc chửa ngoài tử cung
7.1
7.2
7.3
Chị đã từng bị chửa ngoài tử
cung chưa?
Chị bị chửa ngoài tử cung
tổng số mấy lần?
Lần đó chị có biết mình mang
thai không?
7.4
Lần có thai này chị có những
triệu chứng nào? (câu nhiều
lựa chọn)
7.5
Trước khi có triệu chứng này
chị có đi khám ở đâu không?
7.6
Sau khi có những triệu chứng
trên, chị đi khám ngay không?
7.7
Sau đó khi nào chị mới đi
khám?
7.8
Sau khi có những triệu chứng
trên, chị đi khám ở đâu?
7.9
Chị có được (nhận dịch vụ)
khám và xét nghiệm sau
Có
Không
1 lần
2 lần
>=3 lần
Có
Không
Chậm kinh
Đau bụng
Chảy máu/Ra huyết
Buồn nôn
Choáng, ngất
Khác (ghi rõ)…………….
Không nhớ
Không trả lời
Không đi khám
Thầy lang/ Thuốc nam
Phòng khám tư nhân
Trạm y tế xã
TTYT huyện
BV tỉnh / y tế tuyến TƯ
Không nhớ
Không biết
Có
Không
Khi đau bụng nặng lên
Khi có choáng, ngất
Khác (ghi rõ)……………
Không nhớ
Thầy lang
Phòng khám tư nhân
Trạm y tế xã
BV huyện
BV tỉnh / y tế tuyến TƯ
Không nhớ
Không biết
Không làm gì
Thử bằng que thử nhanh
1
2
1
2
3
1
2
#8.1
hỏi
lần
CNTC
cuối
1
2
3
4
5
6
98
99
1
2
3
4
5
6
98
99
1 #7.8
2
1
2
3
98
1
2
3
4
5
98
99
1
2
137
không? (đọc các lựa chọn
hàng bên, có thể có nhiều lựa
chọn)
Lúc đó, chị có sẵn sàng đi
khám thai không?
Lúc đó, chị có sẵn sàng trả
tiền để mua que thử thai
nhanh không?
Lúc đó, chị có sẵn sàng trả
tiền cho dịch vụ siêu âm
không?
Lúc đó, chị có biết mình bị
chửa ngoài tử cung không
Siêu âm 3
Khám thai 4
Khác (ghi rõ) 5
Có 1
7.10
Không 2
Có 1
7.11
Không 2
Khác (ghi rõ).……………. 3
Có 1
7.12
Không 2
Khác (ghi rõ)……… ……. 3
Có 1
7.13
Không 2
Thầy lang/ Thuốc nam 1
Phòng khám tư nhân 2
Trạm y tế xã 3
Chị được chẩn đoán mắc chửa
Bệnh viện huyện 4
7.14
ngoài tử cung ở đâu?
BV tỉnh / y tế tuyến TƯ 5
Khác (ghi rõ)…………….. 6
Không nhớ 98
Không biết 99
Tới Trạm y tế 1
Tới bệnh viện huyện 2
Tới BV tỉnh / y tế tuyến TƯ 3
Chị đã làm gì khi biết mình bị
7.15
Tự mua thuốc điều trị 4
chửa ngoài tử cung?
Không làm gì 5
Không nhớ 98
Không biết 99
(y tế tuyến
Chị mất bao nhiêu thời gian
trên tính từ
kể từ khi có triệu chứng/dấu …………Giờ……phút……
BV huyện
7.16 hiệu thai nghén bất thường
trở lên)
cho đến khi tới được y tế Không nhớ
98
tuyến trên?
VIII.Thái độ của phụ nữ đối với chửa ngoài tử cung, mời các chị đọc và đánh
dấu X vào ô thích hợp đối với các nội dung sau:
Nội dung
Rất
Không Đồng Rất Không
không
đồng
ý
đồng
biết
đồng ý
ý
ý
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
Bất kì phụ nữ nào cũng có thể
mắc CNTC khi mang thai
2
Chỉ những phụ nữ hay phá thai
mới mắc CNTC
3
CNTC hay mắc ở những phụ nữ
138
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
hay bị viêm nhiễm sinh dục
CNTC hay mắc ở những phụ nữ
trẻ có con lần đầu
Chửa ngoài tử cung sẽ không để
lại tai biến nếu được điều trị sớm
CNTC có thể gây nguy hiểm tính
mạng cho người mẹ
Khi có thai (để đẻ) phụ nữ không
cần thiết phải đi khám thai sớm
Chỉ có những người có ý định phá
thai mới đi khám thai sớm trong
tháng đầu (thời kì thai nghén)
Tất cả các trường hợp mang thai
đều phải đi khám thai sớm ngay
sau khi chậm kinh
Đau bụng là dấu hiệu/triệu chứng
của thai nghén bất thường cần đi
khám ngay
Ra máu âm đạo là dấu hiệu/triệu
chứng thai nghén bất thường cần
đi khám ngay.
Đau bụng và ra máu âm đạo cùng
xuất hiện là dấu hiệu/triệu chứng
của thai nghén bất thường cần đi
khám ngay.
Khi phát hiện mới có thai, PN
không cần thiết phải đi siêu âm
ngay
Cần siêu âm ngay khi có các dấu
hiệu chảy máu hay đau bụng trong
lúc mang thai.
Tác dụng của siêu âm chỉ để xem
thai là con trai hay con gái.
Khi có dấu hiệu chảy máu hoặc
đau bụng nhẹ lúc mang thai,
người phụ nữ không cần đi khám
Khi mới có những triệu chứng
chảy máu hoặc đau bụng lúc mang
thai, người phụ nữ cần đến trạm y
tế khám ngay.
Chuyện mang thai và sinh đẻ là
của PN nên không cần nói chuyện
với chồng về những bất thường
(đau bụng hoặc chảy máu) khi có
139
19
20
thai.
Những triệu chứng chảy máu hoặc
đau bụng nhẹ ngay khi mang thai
chỉ cần dùng thuốc nam/nằm nghỉ
tại nhà là khỏi.
Không cần thiết phải đến khám tại
y tế tuyến trên khi PN mang thai
bị chảy máu hay đau bụng nhẹ
Cám ơn chị đã hợp tác trả lời!
140
PHỤ LỤC 3: PHIẾU PHỎNG CÁN BỘ Y TẾ
Chào anh/ chị, chúng tôi là các cán bộ nghiên cứu thuộc Đại học Y tế công cộng
đang thực hiện nghiên cứu tìm hiểu tình hình chửa ngoài tử cung của phụ nữ có
chồng tại huyện Đại Từ- Thái Nguyên
Xin anh/ chị hãy vui lòng trả lời các câu hỏi, các câu trả lời của anh/ chị sẽ được
giữ kín và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
Họ tên CBYT được phỏng vấn:……………………………………………………
Mã số cá nhân: ………………………………………………………
Tuyến công tác: …………………………………………………………………..
Họ và tên cán bộ phỏng vấn: ………………………………………………………
Kết quả phỏng vấn:
Ngày/tháng
Hoàn thành
Chưa hoàn thành
Quay lại
Họ và tên cán bộ giám sát: ………………………………………………………
Hướng dẫn
1. Điều tra viên đánh dấu (X) hoặc vòng tròn vào ô số thích hợp. Điền các thông tin
vào phần bỏ trống.
2. Hướng dẫn Định nghĩa cho câu 2.1:
Đúng: CNTC là trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tử cung (dạ con), thường
chửa ngoài TC (dạ con) ở vòi trứng, buồng trứng hay trong ổ bụng .
Sai: Khác với định nghĩa trên.
Câu 2.13 Protein niệu (Albumin niệu) là xét nghiệm xem có đạm (protein trong
nước tiểu ) hay không, thử bằng cách đun nóng xem có vẩn đục hoặc gửi đi làm xét
nghiệm, khác với xét nghiệm dùng que thử thai nhanh.
Các câu khác xem hướng dẫn hỏi.
A.
Thông tin về cán bộ y tế
Nội dung
1.1 Anh/ Chị bao nhiêu tuổi
1.2 Anh/ chị học đến bậc học nào?
Mã
............tuổi
Ghi chú
Cấp I2
Cấp II3
Cấp III4
141
Sơ cấp/TH Y tế5
Cao đẳng Y6
Đại học Y7
Cán bộ y tế thôn1
Y tá/NHS tại trạm2
Hiện nay của anh/chị công tác
1.3
Y sỹ/ BS tại trạm3
ở vị trí nào?
Y tá/NHS tại BV huyện4
BS tại BV huyện5
< 2 năm1
Anh/chị công tác tại vị trí này
1.4
2-5 năm2
bao lâu rồi?
Trên 5 năm3
B. Kiến thức- Thực hành chẩn đoán và xử trí CNTC
II. Kiến thức về CNTC
2.1
Theo anh/chị người phụ nữ có
thai nên đến khám thai lần đầu
vào lúc nào?
2.2
Theo anh/ chị, phụ nữ có thai
nên đi khám thai lần đầu ở
đâu?
(Câu nhiều lựa chọn)
2.3
Theo anh/chị những dấu hiệu
nào là những dấu hiệu nguy
hiểm trong khi có thai?
(Câu nhiều lựa chọn)
2.4
2.5
2.6
Anh/Chị có nghe nói đến
CNTC (dạ con) bao giờ chưa?
Theo anh/chị thế nào là
CNTC? (Định nghĩa)
Theo chị những phụ nữ nào
hay mắc chửa ngoài tử cung?
Ngay sau chậm kinh/trong
vòng 1 tháng đầu
Có thai 2-3 tháng đầu tiên
Có thai 3-6 tháng
3 tháng cuối cùng
Không biết
Không đi khám
Trạm y tế
BV huyện
BV tỉnh
Phòng khám tư
Khác (ghi rõ)
Không biết
Chảy máu/Ra huyết
Đau bụng
Buồn nôn
Choáng
Khác (ghi rõ)………………
Không biết
Có
Không
Đúng
Sai
Viêm nhiễm sinh sản
Tiền sử nạo phá thai
Tiền sử mổ đẻ
Tiền sử đặt vòng
Hút thuốc
Khác (ghi rõ)…………………
Không biết
1
2
3
4
99
1
2
3
4
5
6
99
1
2
3
4
5
99
1
2 #2.6
1
2
1
2
3
4
5
6
99
142
2.7
Theo các anh, chị, nguyên
nhân/yếu tố nào gây ra chửa
ngoài tử cung (CNTC)?
(Câu nhiều lựa chọn)
2.8
Theo các anh/chị, nguyên
nhân/yếu tố nào hay gặp của
chửa ngoài tử cung tại Đại
Từ?
(Câu nhiều lựa chọn)
2.9
Theo anh/chị dấu hiệu/triệu
chứng nào là dấu hiệu/triệu
chứng nghi ngờ chửa ngoài
tử cung ở phụ nữ có thai?
(Câu nhiều lựa chọn)
Theo anh/chị dấu hiệu/triệu
chứng nào là dấu hiệu sớm
2.10 của chửa ngoài tử cung ở phụ
nữ có thai?
(câu nhiều lựa chọn)
Do có tiền sử CNTC cũ
Do nạo phá thai
Do viêm nhiễm phụ khoa
Do triệt sản không thành
công
Do sử dụng vòng tránh thai
Do điều trị vô sinh
Do các tiền sử mổ đẻ
Do các phẫu thuật khác
Do có quan hệ tình dục sớm
Khác (ghi rõ)……...………
Không nhớ
Không biết
Do có tiền sử CNTC cũ
Do nạo phá thai
Do viêm nhiễm phụ khoa
Do triệt sản không thành
công
Do sử dụng vòng tránh thai
Do điều trị vô sinh
Do các tiền sử mổ đẻ
Do các phẫu thuật khác
Do có quan hệ tình dục sớm
Khác (ghi rõ)……...…… …
Không nhớ
Không biết
Chậm kinh
Chảy máu/Ra huyết âm đạo
Đau bụng
Buồn nôn
Choáng
Khác (ghi rõ)……………..
Không nhớ
Không biết
Chậm kinh
Chảy máu/Ra huyết
Đau bụng nhẹ
Buồn nôn
Choáng
Khác (ghi rõ)……………….
Không nhớ
Không biết
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
98
99
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
98
99
1
2
3
4
5
6
98 #2.10
99 #2.10
1
2
3
4
5
6
98
99
143
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16
2.17
2.18
Trạm y tế
BV huyện
Khi có nghi ngờ chửa ngoài tử
BV tỉnh
cung, theo anh chị người phụ
Phòng khám tư
nữ cần đi khám ở đâu?
Khác (ghi rõ)……………….
Không biết
Khi có dấu hiệu nghi ngờ,
theo anh chị người phụ nữ có
Có
cần được tư vấn XN ngay
Không
không?
Que thử thai nhanh
Siêu âm
Nếu có theo anh chị người phụ
Siêu âm đầu dò âm đạo
nữ cần làm thêm những XN
bHCG máu
nào?
Protein (Albumin) niệu
(Câu nhiều lựa chọn)
Khác (ghi rõ)………………
Không nhớ
Không biết
Giữ lại trạm theo dõi
Chuyển lên tuyến trên
Nếu ở tuyến xã, anh chị nghi
Cho về nhà, có triệu chứng
ngờ chẩn đoán BN mắc
thì lại lên khám
CNTC, theo anh/chị cần phải
Khác (ghi rõ) ….…………..
làm gì?
Không nhớ
Không biết
Gửi đi làm xét nghiệm để
chẩn đoán kĩ hơn.
Giữ lại BV huyện theo dõi.
Nếu ở tuyến huyện, anh chị
Mổ thăm dò chẩn đoán và
nghi ngờ chẩn đoán phụ nữ
điều trị (nếu cần).
mắc chửa ngoài tử cung, theo
Chuyển lên tuyến trên.
anh chị phải làm gì?
Cho về nhà, có triệu chứng
thì lại lên khám.
Khác (ghi rõ)………………
Không biết
Nếu đánh giá từ 1-9 là mức độ
nguy hiểm từ nhẹ đến nặng
của chửa ngoài tử cung,
1 2 3 4 5 6 7 8
anh/chị cho mấy điểm?
Theo anh/chị, ở tuổi thai nào
phụ nữ có thể bị vỡ chửa ……………….tuần tuổi
ngoài tử cung?
Theo các anh/chị, nếu xử trí
Tử vong
chửa ngoài tử cung (CNTC)
Choáng do CNTC vỡ
1
2
3
4
5
99
1
2 #2.14
1
2
3
4 (xem
5 hướng
6 dẫn)
98
99
1
2
3
4
98
99
1
2
3
4
5
6
99
Khoạn
tròn lựa
chọn
thích hợp
9
Chú
ý
xác định
rõ tuần
tuổi
1
2
144
chậm có thể gây tai biến gì?
(Câu nhiều lựa chọn)
Mất máu nặng
Khác (ghi rõ)……………...
Không nhớ
Không biết
Nguy cơ mắc CNTC lại
Theo các anh/chị, nếu xử trí
Vô sinh/Khó có con.
CNTC chậm có thể gây hậu
Mất sức lao động
2.19 quả lâu dài như thế nào nếu
Khác (ghi rõ)……………...
còn sống?
Không nhớ
(Câu nhiều lựa chọn)
Không biết
Trong chương trình học.
Các buổi tập huấn ngắn hạn
Học kinh nghiệm đồng
Các anh chị biết được các
nghiệp
2.20
thông tin trên từ đâu?
Qua sách báo
Qua các phương tiện truyền
thông khác
Không nhớ
III. Thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC
3
4
98
99
1
2
3
4
98
99
1
2
3
4
5
Hỏi tiền sử sản phụ khoa
Khi anh/ chị thực hiện khám
Hỏi chu kì kinh nguyệt
thai định kì sớm anh/ chị làm
Khám lâm sàng
những bước nào?
Các XN khác (ghi rõ)…........
(Câu nhiều lựa chọn)
Không biết
Anh/chị có giới thiệu phụ nữ
Có
mới có thai (6-8 tuần) thử que
Không
thử thai nhanh không?
Không biết có test này
Không biết để làm gì
Đắt tiền
Tại sao anh/ chị không giới
Không cần thiết
thiệu?
Không có sẵn
Khác (ghi rõ)……………...
Không biết/ không trả lời
Có bao giờ anh/chị giới thiệu
Có
phụ nữ mới có thai (6-8 tuần)
Không
làm Siêu âm không?
Chẩn đoán giới tính
Loại trừ CNTC
Chị giới thiệu làm Siêu âm với
Xem sự phát triển thai
mục đích gì?
Khác (ghi rõ)……………...
Không biết
Tại sao lại không giới thiệu?
Không biết để làm gì
1
2
3
4
99
1
2
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
98
3 phần:
Hỏi,
khám,
XN
# 3.4
1
2
3
4
5
6
99
1
2
1
2
3
4
99
1
-->A3.6
145
Đắt tiền
Không có sẵn siêu âm
Không cần thiết
Khác (ghi rõ)……………
Không nhớ
Không biết
Không làm gì
3.7
3.8
3.9
Khi bệnh nhân có dấu hiệu
nghi ngờ/bất thường (đau
bụng, chảy máu nhẹ), anh/chị
làm gì?
Anh/ chị có tư vấn về chửa
ngoài tử cung cho các ca đau
bụng, chảy máu nhẹ không?
2
3
4
5
98
99
1
Cho thuốc giảm đau, theo dõi 2
Thử thai bằng que thử 3
Gửi ra ngoài/lên tuyến trên 4
làm siêu âm
Tiêm thuốc giảm đau, cho về, 5
có triệu chứng nặng mới lên
Chuyển lên y tế tuyến
huyện/tỉnh
Hẹn khám lại
Khác (ghi rõ)…….………..
Không biết/không trả lời
Có
Không
Tiêm thuốc giảm đau
Đối với trường hợp đau bụng,
Đặt dịch truyền
chảy máu nặng, anh chị làm
Gọi xe cấp cứu chuyển tuyến
gì?
Khác (ghi rõ)……………...
(nhiều lựa chọn)
Không biết
Cám ơn anh/chị đã hợp tác trả lời!
6
7
8
99
1
2
1
2
3
4
99
146
PHỤ LỤC 4: THÔNG TIN ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU
Bảng PL.1: Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu (số liệu năm 2008)
Dân số
Số xã
Số cán bộ y tế
Thông tin
Đồng Hỷ
Đại Từ
Dân số chung
107.876
167.526
Số PN 15-49 tuổi có chồng
21.374
33.234
Số xã khó khăn (135)
3
11
Số xã không khó khăn
13
20
Số CBYT khoa sản BV huyện
13
9
Số CBYT xã
83
177
Số CBYT thôn bản
273
451
147
PHỤ LỤC 5: CÁC PHƯƠNG ÁN TÍNH TOÁN CỠ MẪU
Bảng PL.2: Các phương án tính toán cỡ mẫu được cân nhắc
stt
Đặc tính dùng tính toán
n
n
(β=0,1) (β=0,05)
P1
P2
1.1 Khám lần đầu ngay khi chậm kinh
20,5
31,0
363
448
1.2 Dấu hiệu bất thường: chảy máu
44,1
71,5
67
82
1.3 Dấu hiệu bất thường: đau bụng
45,9
69,0
95
117
1.4 Nghe về chửa ngoài TC
45,9
68,9
96
118
1.5 Biết có nguy cơ mắc CNTC
30,0
48,0
153
188
1.6 Dấu hiệu CNTC: Ra máu
37,3
71,9
42
51
1.7 Dấu hiệu CNTC: Đau bụng
40,2
64,0
91
112
1.8
Yếu tố nguy cơ: STIs
10,3
34,5
61
75
1.9
Yếu tố nguy cơ: Nạo thai
10,6
36,9
53
66
1 Kiến thức
2
Quan niệm/ thái độ
2.1
Không coi nhẹ khám thai sớm
88,3
93,6
614
759
2.2
Cần khám ngay khi có dấu hiệu nguy hiểm
97,9
99,1
2155
2664
3
Thực hành (Cỡ mẫu tính cho các chỉ số thuộc Thực hành được điều chỉnh
theo hệ số TFR của vùng=2,3)
3.1
Đi khám thai
70,1
84,0
830
1022
3.2
Khám thai sớm
16,0 40,0*
65
88
3.3
Thử thai nhanh
29,6
66,4
161
196
3.4
Siêu âm sớm
6,5
6,0
8561
10583
* Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai sớm kỳ vọng sau can thiệp.
148
PHỤ LỤC 6: CÁCH TÍNH ĐIỂM KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH
1. Cách tính điểm kiến thức của PNCC về CNTC
Câu 5.1: Trả lời 1# 3 điểm; 2 # 1 điểm; Các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 5.2: Trả lời 1# 0 điểm; 2# 1 điểm; các câu trả lời 3,4 # 2 điểm; các câu trả
lời khác 0 điểm.
Câu 5.3: Trả lời 1,2,4 mỗi câu trả lời được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 5.5: Trả lời từ 1# 4 mỗi đáp án được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 5.6: Trả lời 1,2,4 mỗi đáp án được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 5.7: Trả lời từ 1# 5 mỗi đáp án được 0,5 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 5.8: điểm cho câu này bằng số điểm PNCC chọn/3
-
Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau
-
Điểm kiến thức của PNCC càng cao kiến thức của PNCC càng tốt.
2. Cách tính điểm thái độ của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC
-
Thái độ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của PNCC bao gồm 20 câu hỏi (cả
giai đoạn trước và sau can thiệp). Cách cho điểm cụ thể của từng câu hỏi như sau
o Các câu trả lời “Không biết”: 0 điểm
o Các câu trả lời khác có số điểm cụ thể trong bảng
Rất không đồng ý
Không đồng ý
Đồng ý
Rất đồng ý
Câu 1
1
2
3
4
Câu 2
4
3
2
1
Câu 3
1
2
3
4
Câu 4
4
3
2
1
Câu 5
1
2
3
4
Câu 6
1
2
3
4
Câu 7
4
3
2
1
Câu 8
4
3
2
1
Câu 9
1
2
3
4
Câu 10
1
2
3
4
Câu 11
1
2
3
4
149
Rất không đồng ý
Không đồng ý
Đồng ý
Rất đồng ý
Câu 12
1
2
3
4
Câu 13
4
3
2
1
Câu 14
1
2
3
4
Câu 15
4
3
2
1
Câu 16
4
3
2
1
Câu 17
1
2
3
4
Câu 18
4
3
2
1
Câu 19
4
3
2
1
Câu 20
4
3
2
1
-
Điểm thái độ càng cao thể hiện thái độ càng tích cực với tăng cường khả
năng chẩn đoán sớm CNTC
3. Cách tính điểm thực hành của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm CNTC
Câu 6.1: Trả lời từ 1 # 3 điểm; các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 6.2: Trả lời từ 0-2: 1 điểm; Từ 3 trở lên 3 điểm
Câu 6.3: Trả lời 1 # 2 điểm; trả lời 2# 1 điểm; các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 6.4: Trả lời từ 1# 4, mỗi đáp án được 0,5 điểm
Câu 6.5: Trả lời 1# 1 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 6.6: Trả lời 1 # 3 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 6.7: Dưới 4 tuần # 1 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 6.11: Trả lời 1, 2# 0 điểm; trả lời 3# 6: 1 điểm.
-
Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau
-
Điểm thực hành của PNCC càng cao thì thực hành hướng tới chẩn đoán sớm
CNTC của PNCC càng tốt.
4. Cách tính điểm kiến thức của CBYT về CNTC
Câu 2.1: Trả lời 1 # 3 điểm; trả lời 2 # 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 2.2: trả lời 2 # 1 điểm; trả lời từ 3# 5: 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 2.3: trả lời 1,2,4 # mỗi đáp án 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm.
Câu 2.5: Trả lời 1 # 3 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm
150
Câu 2.6: Trả lời từ 1 đến 6: Mỗi đáp án được 0,5 điểm.
Câu 2.7: Trả lời từ 1 đến 9: Mỗi đáp án được 0,25 điểm
Câu 2.8: Trả lời từ 1 đến 9: Mỗi đáp án được 0,25 điểm
Câu 2.9: Trả lời 2, 3, 5: Mỗi đáp án được 1 điểm
Câu 2.10: Trả lời 1 đến 3: Mỗi đáp án được 1 điểm
Câu 2.11: Trả lời 2,3: Mỗi đáp án được 1 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm.
Câu 2.13: Trả lời từ 1 đến 4: Mỗi đáp án được 0,5 điểm
Câu 2.14: Trả lời 2 # 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 2.15: Trả lời 1,2 # mỗi đáp án được 1 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 2.16: điểm cho câu này bằng số điểm CBYT chọn/3
Câu 2.18: Trả lời từ 1# 3: mỗi đáp án được 0,5 điểm
Câu 2.19: Trả lời từ 1#3: Mỗi đáp án được 0,5 điểm
-
Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau
-
Điểm kiến thức của CBYT càng cao kiến thức của CBYT càng tốt.
5. Cách tính điểm thực hành của CBYT hướng tới chẩn đoán sớm CNTC
Câu 3.1: Trả lời từ 1 đến 3: Mỗi đáp án được 1 điểm
Câu 3.2: Trả lời 1 # 2 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 3.4: Trả lời 1 # 2 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 3.5: Trả lời 2 # 2 điểm; trả lời 3 # 1 điểm
Câu 3.7: Trả lời 4, 6: Mỗi đáp án được 2 điểm, các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 3.8: Trả lời 1 # 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm
Câu 3.9: Trả lời 3 # 2 điểm. Các câu trả lời khác 0 điểm
-
Cách tính điểm trước và sau can thiệp tương tự như nhau
-
Điểm thực hành của CBYT càng cao thì thực hành hướng tới chẩn đoán sớm
của CBYT càng tốt.
151
PHỤ LỤC 7: NỘI DUNG CHUYÊN MÔN THAM KHẢO VỀ CNTC
(Dành cho các cán bộ y tế xã, Y tế thôn bản và sinh viên)
Chửa ngoài tử cung (CNTC) hiện nay đang là một vấn đề lớn của chăm sóc
sức khoẻ sinh sản trong cộng đồng không chỉ riêng cho Việt Nam mà cho toàn thế
giới do sự gia tăng về tần suất và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ
do chảy máu. Xã hội không chỉ mất đi số ngày công lao động của những phụ nữ bị
chửa ngoài tử cung mà còn phải gánh chịu những hậu quả về kinh tế vì chi phí cho
chẩn đoán và điều trị. Mặc dù đã được tiếp cận với những kỹ thuật hiện đại của y
học để chẩn đoán và điều trị, nhưng CNTC vẫn còn là một trong những nguyên
nhân gây bệnh lý và tử vong cho phụ nữ do chẩn đoán muộn và xử trí chưa kịp thời.
Vì vậy CNTC không chỉ đặt ra một nhiệm vụ quan trọng của ngành Sản Phụ khoa
mà còn là trách nhiệm của việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Số liệu thống kê một
vài cơ sở Y tế cho thấy số CNTC đang tăng và chắc chắn sẽ còn tăng nhanh trong
những năm tới.
Tại Việt Nam số trường hợp CNTC tăng nhanh, nhưng chẩn đoán và xử trí
còn muộn, số bệnh nhân bị chảy máu trong ổ bụng từ 500ml trở lên chiếm một tỷ lệ
khá cao ở nhiều địa phương. Hiện nay tỷ lệ CNTC chẩn đoán muộn, khối thai bị vỡ
phải can thiệp cấp cứu có truyền máu còn chiếm một tỷ lệ cao, thậm chí rất cao (2487%). Việc truyền máu không những ảnh hưởng đến kinh tế mà còn tăng nguy cơ
nhiễm các bệnh lây truyền qua đường máu trong đó nguy hiểm nhất là HIV và viêm
gan B do virus. Đây là một điều báo động khẩn cấp vì số lượng CNTC đang gia
tăng nhanh chóng, nhưng chất lượng trong chẩn đoán cũng như chăm sóc sức khoẻ
sinh sản trong cộng đồng còn nhiều bất cập đã ảnh hưởng không nhỏ đến sức khoẻ,
chất lượng cuộc sống cho người phụ nữ cũng như những vấn đề chi phí kinh tế, xã
hội và gia đình.
Vì không có những triệu chứng lâm sàng điển hình, cũng như không có các
xét nghiệm và những phương pháp thăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm
CNTC rất khó khăn. Phát hiện sớm CNTC ngay trong những tuần đầu của thai kỳ
không những ngăn chặn được nguy cơ vỡ vòi tử cung, có thể đe doạ tới tính mạng
152
của người bệnh mà còn cho phép chọn lọc được các phương pháp can thiệp với
những tổn thương tối thiểu, bảo tồn được vòi tử cung, hạn chế viêm dính vùng tiểu
khung sau mổ, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị vô sinh trong tương lai.
Mặt khác, thời gian nằm viện ngắn sẽ tiết kiệm về kinh tế.
Vậy chửa ngoài tử cung là gì?
Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng làm tổ ngoài buồng tử cung.
Vị trí của CNTC: có thể gặp ở
+ Nằm trong vòi tử cung (vòi trứng): đoạn thành, đoạn kẽ, đoạn bang và ở loa
vòi
+ Nằm trong ổ bụng: buồng trứng, bám vào mạc nối lớn hoặc các quai ruột
+ Nằm ở ống cổ tử cung
Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu thường gặp và là một nguyên nhân gây tử
vong mẹ do chảy máu. Tần suất đang gia tăng nhanh trong cả nước và trên thế giới.
Hiện nay tỷ lệ vỡ tràn máu ổ bụng do chẩn đoán muộn còn rất cao.
Nguyên nhân gây Chửa ngoài tử cung
Có 4 loại nguyên nhân gây CNTC: viêm nhiễm đường sinh dục; rối loạn nội
tiết làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung; sự bất thờng của phôi thai như chửa
nhiều thai, phôi thai lớn quá nhanh; một số yếu tố khác như hút thuốc lá, các khối u
bất thường ở ngay tại Vòi tử cung , trong các nguyên nhân trên thì nguyên nhân
viêm nhiễm chiếm vị trí chủ yếu dẫn đến CNTC.
Do viêm nhiễm làm thay đổi cấu trúc của Vòi tử cung
Những viêm nhiễm âm đạo tử cung phần phụ cấp tính, nếu không được điều
tri tích cực và thích hợp sẽ dẫn đến viêm mãn tính làm hẹp lòng vòi tử cung, ngăn
cản sự di chuyển của phôi về buồng tử cung gây nên CNTC.
•
Do nạo phá thai là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC, vì nhiều nghiên cứu
cho thấy, những người nạo phá thai có nguy cơ bị CNTC cao gấp nhiều lần so với
người không có tiền sử nạo phá thai
153
Những viêm nhiễm đường sinh dục thông thường, đặc biệt viêm không được
•
điều trị hoặc điều trị không đủ, không đúng phác đồ điều trị.
Những thủ thuật sản phụ khoa mà không được vô khuẩn thật tốt, hoặc đường
•
sinh dục bị viêm nhiễm mà vẫn đặt dụng cụ tử cung hoặc không tháo dụng cụ tử
cung.
Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng
•
Ra máu bất thường: Ra máu trước kỳ kinh, đúng kỳ kinh hoặc chậm so với
ngày hành kinh dự kiến. Tính chất máu không đỏ và số lượng nhiều giống như
huyết kinh.
•
Máu thường là màu thẫm, có khi ra ít một thấm khăn vệ sinh hoặc làm khí hư
bẩn. Đây là dấu hiệu sớm để chẩn đoán CNTC.
•
Đau âm ỉ vùng bụng dưới không lan, đôi khi nặng về một bên hố chậu. Có
thể mức độ tăng dần. Đó là những dấu hiệu gợi ý là triệu chứng sớm của CNTC.
Nếu đau bụng đột ngột, dữ dội, lan xuống hậu môn là khối thai bị vỡ gây tràn máu ổ
bụng.
2. Triệu chứng thực thể
•
Âm đạo có thể có máu nhưng không giống huyết kinh, hoặc khí hư đen bẩn.
•
Phần phụ khám thấy khối phát triển theo chiều dài, mềm, ấn đau. Nhiều tr-
ường hợp không thấy khối nhưng phần phụ có đám nề hoặc không có đám nề nhưng
ấn đau.
•
Hoặc di động tử cung đau.
•
Cùng đồ có thể ấn đau.
Nếu không được chẩn đoán sớm, khối thai sẽ vỡ tràn máu ổ bụng lúc đó sẽ có
những triệu chứng như sau:
+ Bệnh nhân choáng do mất máu.
+ Đau khắp bụng.
+ ấn đau khắp bụng.
154
+ Gõ đục vùng thấp hoặc khắp bụng
+ Tử cung như bơi trong nước.
+ Cùng đồ đầy, ấn rất đau.
+ Có thể thấy khối cạnh tử cung, mềm, ấn đau
+ Nếu chọc dò túi cùng sau có máu đen lẫn máu cục.
3. Xét nghiệm và các phương pháp thăm dò
•
Xét nghiệm thai dương tính: Sử dụng que thử thai sớm
•
Siêu âm :
+ Có thể thấy khối hình chiếc nhẫn hoặc một khối vỏ hơi dầy, âm vang
không đồng nhất biệt lập với buồng trứng,
+ Có thể có dịch cùng đồ
+ Không thấy túi thai trong buồng tử cung.
+ Nếu thể tràn máu ổ bụng: nhiều dịch trong ổ bụng
Chẩn đoán phân biệt
•
Viêm phần phụ.
•
Viêm ruột thừa : nếu đau ở bên phải.
•
Viêm đường tiết niệu.
•
U nang buồng trứng xoắn
•
Vỡ các tạng đặc: thể vỡ tràn máu ổ bụng.
Xử trí tại tuyến xã
1. Các yếu tố nghi ngờ CNTC
•
Ra huyết bất thường: trước hoặc đúng hoặc chậm so với ngày dự kiến hành
kinh, nhưng huyết ra đen ít một kéo dài, không giống như huyết kinh.
•
Đau nhẹ hoặc âm ỉ vùng hạ vị, rồi khu trú tại một bên hố chậu
•
Khám trong thấy một bên phần phụ đau
•
Xét nghiệm Quick-stick (+)
155
Chú ý: Đôi khi các dấu hiệu không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ, nếu có
nghi ngờ chửa ngoài tử cung --> Phải gửi ngay lên y tế tuyến trên (huyện hay
tỉnh)
2. Nếu CNTC đã vỡ:
•
Hồi sức bằng truyền dịch như truyền Lactat Ringer, thuốc trợ tim mạch.
•
Nếu HA tối đa > 100 thì có thể chuyển lên tuyến trên bằng xe ô tô
•
Nếu HA tối đa < hoặc = 90
+ Phải để bệnh nhân nằm tại chỗ
+ Không thay đổi tư thế
+ Tiếp tục truyền dịch
+ Mời tuyến trên về chi viện, mổ ngay tại chỗ
Vì nếu thay đổi tư thế, hoặc chuyển bệnh nhân sẽ gây tử vong
Dự phòng chửa ngoài tử cung
1. Phòng chửa ngoài tử cung vỡ
Quản lý và phát hiện thai sớm, hướng dẫn phụ nữ đi khám thai sớm ngay khi có
dấu hiệu chậm kinh.
Hướng dẫn phụ nữ biết cách nhận biết những dấu hiệu nguy hiểm khi có thai (ví
dụ: đau bụng, ra máu âm đạo bất thường…) phải đến ngay cơ sở y tế để được tư vấn
và khám bệnh.
2. Dự phòng mắc chửa ngoài tử cung
Vì nguyên nhân chủ yếu dẫn đến CNTC chủ yếu là do viêm nhiễm đường sinh
dục trong sinh hoạt bình thường, sinh hoạt tình dục, liên quan đến thai sản, và do
nhân viên y tế không thực hiện đúng qui trình vô khuẩn khi chăm sóc khách hàng vì
vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng một cách toàn diện
- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh phụ nữ, kinh nguyệt, sinh hoạt tình dục, sinh đẻ, hạn
chế nạo hút thai để phòng viêm nhiễm đường sinh sản.
156
- Thực hiện tốt vô khuẩn và khử khuẩn trong tất cả các thủ thuật Sản phụ khoa
và kế hoạch hóa gia đình.
- Thực hiện tốt các biện pháp tránh thai để không có thai ngoài ý muốn cũng
góp phần làm giảm chửa ngoài tử cung
• Phát
hiện và điều trị sớm các viêm nhiễm đường sinh sản.
Bất kỳ một trường hợp ra huyết bất thường nào cũng phải được theo dõi cẩn
thận để phát hiện sớm CNTC.
157
PHỤ LỤC 8: HƯỚNG DẪN NỘI DUNG TẬP HUẤN
CÁN BỘ Y TẾ XÃ VÀ Y TẾ THÔN BẢN-ĐẠI TỪ- THÁI NGUYÊN
1) Định nghĩa chửa ngoài tử cung
2) Nguyên nhân chửa ngoài tử cung
3) Các yếu tố nguy cơ dẫn đến chửa ngoài tử cung: viêm nhiễm, tiền sử đặt
vòng, tiền sử nạo phá thai
4) Các yếu tố nguy cơ dẫn đến chửa ngoài tử cung: viêm nhiễm, tiền sử đặt
vòng, tiền sử nạo phá thai
5) Vai trò của quản lý thai nghén, đặc biệt phát hiện, quản lý thai và hướng dẫn
khám thai sớm (yếu tố khuynh hướng)
6) Cách phát hiện chửa ngoài tử cung sớm: Yếu tố cho phép: nêu dấu hiệu nguy
hiểm khi có thai và khi chửa ngoài tử cung.
-
Yếu tố cho phép: chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung (triệu chứng nghi
ngờ: đau bụng , ra máu đen ít một, chậm kinh).
-
Yếu tố tăng cường (tư vấn sử dụng que thử thai xác định có thai). Yếu
tố tăng cường: Gửi lên tuyến trên hoặc gửi đi siêu âm trong TH nghi
ngờ. Xây dựng bài tập tình huống
7) Cách xử trí tại tuyến xã (yếu tố cho phép): xử trí khi chưa cấp cứu và xử trí
cấp cứu, hướng dẫn chuyển tuyến trên xử trí
8) Cách dự phòng thích hợp
- Dự phòng chửa ngoài tử cung
+ Trước mắt: lên kế hoạch hướng dẫn cán bộ phụ nữ lồng ghép truyền thông
cho PNCC các triệu chứng sớm CNTC
+ Lâu dài: Phối hợp các chương trình dự phòng khác (KHHGĐ, STDs, quản
lý thai nghén) nhằm giảm tác động của 3 yếu tố nguy cơ CNTC (giảm viêm nhiễm,
giảm nạo phá thai).
158
PHỤ LỤC 9: CHẨN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
(Tài liệu phát cho y tế xã- Y tế thôn bản)
Tham khảo từ tài liệu của TS. Vương Tiến Hoà
Đối tượng : Cán bộ y tế xã và thôn bản
Mục tiêu
1. Nêu được các triệu chứng của CNTC.
2. Kể được các nguyên nhân CNTC
3. Mô tả được các cách phát hiện sớm CNTC
4. Nói được cách xử trí CNTC sớm tại tuyến cơ sở.
5. Kể được các biện pháp dự phòng CNTC.
1 Định nghĩa:
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là hiện tượng trứng làm tổ và phát triển ngoài
buồng tử cung. CNTC là một cấp cứu thờng gặp và là một nguyên nhân gây tử vong
mẹ do chảy máu
Vị trí của CNTC có thể gặp
+ Nằm trong vòi tử cung (vòi trứng): đoạn thành, đoạn kẽ, đoạn bang và ở loa vòi
+ Nằm trong ổ bụng: buồng trứng, bám vào mạc nối lớn hoặc các quai ruột
+ Nằm ở ống CTC
CNTC là một cấp cứu thường gặp và là một nguyên nhân gây tử vong mẹ do
chảy máu. Tần suất đang gia tăng nhanh trong cả nước và trên thế giới. Hiện nay tỷ
lệ vỡ tràn máu ổ bụng do chẩn đoán muộn còn rất cao.
2 Nguyên nhân.
Có 4 loại nguyên nhân gây CNTC: viêm nhiễm đường sinh dục; rối loạn nội
tiết làm thay đổi sự co bóp của VTC; sự bất thường của phôi thai như chửa nghiều
thai, phôi thai lớn quá nhanh; một số yếu tố khác như hút thuốc lá, các khối u bát
thường ở ngay tại VTC. Bài viết này tập trung chủ yếu nguyên nhân viêm nhiễm
Do viêm nhiễm làm thay đổi cấu trúc của VTC
Những viêm nhiễm âm đạo tử cung phần phụ cấp tính, nếu không được điều
tri tích cực và thích hợp sẽ dẫn đên viêm mãn tính làm hẹp lòng VTC, ngăn cản sự
di chuyển của phôi về buồng tử cung gây nên CNTC.
159
-
Do nạo phá thai là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC, vì nhiều nghiên cứu
cho thấy, những người NPT có nguy cơ bị CNTC cao gấp nhiều lấno với người
không có tiền sử nạo phá thai.
-
Những viêm nhiễm đường sinh dục thông thường, đặc biệt viêm không được
điều trị hoặc điều trị không đủ phác đồ.
-
Những thủ thuật sản phụ khoa mà không được vô khuẩn thật tốt, hoặc đường
sinh dục bị viêm nhiễm mà vẫn đặt DCTC hoặc không tháo DCTC
3 Triệu chứng lâm sàng
3.1 Triệu chứng cơ năng
-
Ra máu bất thường : trước hoặc đúng hoặc chậm so với ngày hành kinh dự
kiến. Tính chất máu không đỏ và số lượng nhiều giống như huyết kinh.
-
Máu thường là màu thẫm, có khi ra ít một thấm khăn vệ sinh hoặc làm khí hư
bẩn. Đây là dấu hiệu sớm để chẩn đoán CNTC.
-
Đau âm ỉ vùng bụng dưới không lan, đôi khi nặng về một bên hố chậu. Có
thể mức độ tăng dần. Đó là những dấu hiệu này gợi ý là triệu chứng sớm của
CNTC. Nếu đau bụng đột ngột, dữ dội, lan xuống hậu môn là khối thai bị vỡ gây
tràn máu ổ bụng
3.2 Triệu chứng thực thể
-
Âm đạo có thể có máu nhưng không giống huyết kinh, hoặc khí hư đen bẩn.
-
Phần phụ khám thấy khối phát triển theo chiều dài, mềm, ấn đau. Nhiều
trường hợp không thấy khối nhưng phần phụ có đám nề hoặc không có đám nề
nhưng ấn đau.
-
Hoặc di động tử cung đau.
-
Cùng đồ có thể ấn đau.
Nếu không được chẩn đoán sớm, khối thai sẽ vỡ tràn máu ổ bụng thĩe có
những triệu chững như sau :
+ Bệnh nhân choáng do mất máu.
+ Đau khắp bụng.
+ Gõ đục vùng thấp hoặc khắp bụng
+ Tử cung như bơi trong nước.
160
+ Cùng đồ đầy, ấn rất đau.
+ Có thể thấy khối cạnh tử cung, mềm, ấn đau
+ Nếu chọc dò túi cùng sau có máu đen lẫn máu cục.
3.3 Xét nghiệm và các phương pháp thăm dò:
-
Xét nghiệm thai dương tính : Quick - stick,
-
Siêu âm :
+ Có thể thấy khối hình chiếc nhẫn hoặc một khối vỏ hơi dầy, âm vang không
đồng nhất biệt lập với buồng trứng,
+ Có thể dịch cùng đồ Douglas.
+ Không thấy túi thai trong buồng tử cung.
+ Nếu thể tràn máu ổ bụng: nhiều dịch trong ổ bụng
4. Chẩn đoán phân biệt
-
Viêm phần phụ.
-
Viêm ruột thừa: nếu đau ở bên phải.
-
Viêm đường tiết niệu.
-
U nang buồng trứng xoắn (thể HTTN).
-
Vỡ các tạng đặc: thể vỡ tràn máu ổ bụng.
5. Tóm tắt những triệu chứng chính để chẩn đoán sớm CNTC
5.1 Những triệu chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán sớm CNTC
- Ra huyết bất thường: Thời điểm ra huyết là trước hoặc đúng ngày hoặc
chậm so với ngày dự kiến hành kinh. Tính chất ra huyết trong CNTC sớm là ra
huyết giỏ giọt thấm khăn vệ sinh hoặc khí hư đen bẩn, ít một và kéo dài, huyết thẫm
màu, không đỏ như huyết kinh.
- Đau bụng: không phải bệnh nhân nào cũng có triệu chứng đau bụng. Đau
nhẹ hoặc âm ỉ ở vùng hạ vị rồi lệch về bên hố chậu, không lan. Trong CNTC sớm,
không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau lan lên vai hoặc lan xuống vùng hậu môn
làm bệnh nhân mót đi ngoài.
- Dấu hiệu có thai: phần phụ có khối hoặc đám nề không rõ ranh giới, ấn đau
(dấu hiệu viêm phần phụ) là triệu chứng lâm sàng có giá trị nhất để chẩn đoán sớm
161
CNTC. Tại y tế tuyến huyện, có dấu hiệu quickstick dương tính có giá trị rất lớn khi
kết hợp 2 triệu chứng trên để chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung.
- Siêu âm/ siêu âm đường âm đạo
Phần phụ có khối hình chiếc nhẫn một vòng, biệt lập với buồng trứng có giá
trị trong chẩn đoán sớm CNTC. Những hình ảnh phần phụ có hình chiếc nhẫn một
vòng, khối có vỏ dày, thưa âm vang hoặc là khối có âm vang không đồng nhất biệt
lập với buồng trứng là những hình ảnh siêu âm có giá trị nhất trong chẩn đoán sớm.
6. Phác đồ chẩn đoán sớm CNTC
6. 1. Tuyến cơ sở
Những phụ nữ trong tuổi sinh sản bị ra huyết trước hoặc đúng ngày hoặc chậm
so với ngày kinh dự kiến với tính chất huyết ra giỏ giọt, ít một, màu nâu, không
giống huyết kinh, thấm khăn vệ sinh kèm theo có hoặc không đau vùng hạ vị hay
một bên hố chậu đặc biệt nếu Quikstic dương tính phải nghĩ đến CNTC và phải gửi
ngay lên tuyến trên.
6.2. Tuyến huyện
Nếu những bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng nghi ngờ CNTC,
Quikstic dương tính (tương đương với 25 mUI/ml), siêu âm thấy khối hình chiếc
nhẫn một vòng hoặc khối vỏ dày thưa âm vang hoặc một khối có âm vang không
đồng nhất ở phần phụ, biệt lập với buồng trứng phải nghĩ đến CNTC.
7. Xử trí tại tuyến xã
7.1. Các yếu tố nghi ngờ CNTC
-
Ra huyết bất thường : trước hoặc đúng hoặc chậm so với ngày dự kiến hành
kinh, nhưng huyết ra đen ít một kéo dài, không giống như huyết kinh
-
Đau nhẹ hoặc âm ỉ vùng hạ vị, rồi khu trú tại một bên hố chậu
-
Khám trong thấy một bên phần phụ đau
-
Xét nghiệm Quick-stick (+)
Chú ý: Đôi khi các dấu hiệu không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ, nếu có
nghi ngờ chửa ngoài tử cung ! Phải gửi ngay lên y tế tuyến trên (huyện hay tỉnh)
7.2. Nếu CNTC đã vỡ
-
Hồi sức bằng truyền dịch như truyêng Lactat Ringer, thuốc trợ tim mach.
162
-
Nếu HA tối đa > 100 mgHg thì có thể chuyển lên tuyến trên bằng xe ô tô
-
Nếu HA tối đa < hgoặc = 90 mgHg:
+ Phải để bệnh nhân nằm tại chỗ
+
Không thay đổi tư thế
+
Tiếp tục truyền dịch
+ Mời tuyến trên về chi viện, mổ ngay tại chỗ
Vì nếu thay đổi tư thế, hoặc chuyển bệnh nhân sẽ gây tử vong
8. Dự phòng chửa ngoài tử cung
8.1. Phòng chửa ngoài tử cung vỡ
Quản lý và phát hiện thai sớm, hướng dẫn phụ nữ đi khám thai sớm ngay khi
có dấu hiệu chậm kinh.
Hướng dẫn phụ nữ biết cách nhận biết những dấu hiệu nguy hiểm khi có thai
(ví dụ: đau bụng, ra máu âm đạo bất thường…) phải đến ngay cơ sở y tế để được tư
vấn và khám bệnh.
8.2. Dự phòng mắc chửa ngoài tử cung
Vì nguyên nhân chủ yếu dẫn đến CNTC chủ yếu là do viêm nhiễm đường sinh
dục trong sinh hoạt bình thường, sinh hoạt tình dục, liên quan đến thai sản, và do
nhân viên y tế không thực hiện đúng qui trình vô khuẩn khi chăm sóc khách hàng vì
vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng một cách toàn diện
- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh phụ nữ, kinh nguyệt, sinh hoạt tình dục, sinh đẻ,
hạn chế nạo hút thai để phòng viêm nhiễm đường sinh sản.
- Thực hiện tốt vô khuẩn và khử khuẩn trong tất cả các thủ thuật Sản phụ khoa
và KHHGĐ.
- Thực hiện tốt các BPTT để không có thai ngoài ý muốn cũng góp phần làm
giảm CNTC
- Phát hiện và điều trị sớm các viêm nhiễm đường sinh sản.
Bất kỳ một trường hợp ra huyết bất thường nào cũng phải được theo dõi cẩn
thận để phát hiện sớm CNTC.
163
PHỤ LỤC 10: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HỌP TRUYỀN THÔNG
Ngày………tháng………..năm………………………………………………
Thời gian giám sát: từ………….đến…………………………………………
Họ và tên giám sát viên:……………………………………………………..
Cơ quan công tác: ………………………………………………………………
Họ và tên người được giám sát:………………………………………………
Cơ quan công tác: ………………………………………………………………
Nội dung giám sát:……………………………………………………………
Địa điểm giám sát:...............................................................................................
Cách đánh giá: Giám sát viên đánh dấu vào các mục tương ứng.
TT
Nội dung
Cách đánh giá thực hiện
0=Không
thực hiện
1=Chưa đạt
yêu cầu
2=Đạt yêu
cầu
1
Có cung cấp thông tin về yếu tố nguy cơ
của CNTC không?
1.1
Viêm nhiễm
1.2
Tiền sử đặt vòng
1.3
Tiền sử nạo phá thai
2 Có cung cấp thông tinlợi ích khám thai sớm
6 Có cung cấp thông tin về thử thai nhanh
7 Có cung cấp thông tin về siêu âm sớm
8 Có cung cấp thông tin về các dấu hiệu bất
thường
9 Có cung cấp thông tin về phòng CNTC
10 Có tư vấn về lợi ích khi phát hiện sớm
CNTC
Nhận xét của giám sát viên:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Số người tham gia dự họp:…………………………………………………………..
Số người có tham gia phát biểu ý kiến:…………………………………………..
Giám sát viên (ký tên)
164
PHỤ LỤC 11: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN
(Thực hiện giám sát 1 tháng/lần tại Bệnh viện đa khoa huyện)
Ngày………Tháng………..Năm……………………………………………………….
Thời gian giám sát: từ………….đến…………………………………………………
Họ và tên giám sát viên:………………………………………………………………
Cơ quan công tác: ……………………………………………………………………
Họ và tên người được giám sát:………………………………………………………
Cơ quan công tác: ……………………………………………………………………
Nội dung giám sát:……………………………………………………………………
Cách đánh giá: 0 = Không thực hiện; 1 = Có thực hiện
(Ghi số lượng vào các mục tương ứng)
Số lượng
TT
1
2
3
4
5
6
8
9
10
Nội dung
Số PN có chồng được tư vấn về khám
thai sớm trong tháng qua
Có tư vấn cho PN có chồng về thử thai
nhanh
Số PN có chồng được thử thai nhanh
trong tháng qua
Số PN có chồng được tư vấn về phát hiện
dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC)
trong tháng qua
Số lượng PN có chồng được phát hiện
dấu hiệu bất thường (triệu chứng CNTC)
trong tháng qua
Số lượng PN có chồng được xử trí dấu
hiệu bất thường (triệu chứng CNTC)
trong tháng qua
Số lượng PN có chồng được chẩn đoán
có dấu hiệu sớm của CNTC
Số lượng PN có chồng được chẩn đoán
CNTC trong tháng qua
Số lượng PN có chồng được xử trí CNTC
trong tháng qua
Không
thực hiện
Có
hiện
thực Tổng số
n=
n=
n=
n=
n=
n=
n=
n=
n=
165
11
12
13
Cách xử trí trong tháng qua đối với những
phụ nữ CNTC
- Chuyển tuyến
- Mổ cấp cứu
- Điều trị nội khoa
- Khác (ghi rõ)
Số lượng PN có chồng được tư vấn về
phòng chống CNTC
Số tờ rơi về CNTC được phát ra trong
tháng qua
n=
n=
n=
n=
n=
n=
Nhận xét của giám sát viên:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Giám sát viên (ký tên)
166
PHỤ LỤC 12: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI XÃ
(Thực hiện giám sát 1 tháng/lần tại Trạm y tế xã)
Ngày………Tháng………..Năm…………… Trạm y tế: ……………………………
Thời gian giám sát: từ………….đến…………………………………………………
Họ và tên giám sát viên:………………………………………………………………
Cơ quan công tác: ……………………………………………………………………
Họ và tên người được giám sát:………………………………………………………
Cơ quan công tác: ……………………………………………………………………
Nội dung giám sát:………………………………………………………………….
Cách đánh giá: 0 = Không thực hiện; 1 = Có thực hiện
(Ghi số lượng vào các mục tương ứng)
Số lượng
TT
Nội dung
Không
Có
thực hiện thực hiện
Số PN có chồng được tư vấn về khám
1
thai sớm trong tháng qua
Số PN có chồng được tư vấn thử thai
2
nhanh
Số PN có chồng được thử thai nhanh
3
trong tháng qua
Số PN có chồng được tư vấn về phát
4 hiện dấu hiệu bất thường (triệu chứng
CNTC) trong tháng qua
Số lượng PN có chồng được phát hiện
5 dấu hiệu bất thường (triệu chứng
CNTC) trong tháng qua tại trạm
Số lượng PN có chồng được xử trí
6 dấu hiệu bất thường (triệu chứng
CNTC) trong tháng qua
Số lượng PN có chồng được chẩn
7 đoán có dấu hiệu sớm của CNTC
trong tháng qua
Số lượng PN có chồng được chẩn
8
đoán CNTC trong tháng qua
9 Cách xử trí trong tháng qua đối với
Tổng số
n=
n=
n=
n=
n=
n=
n=
n=
n=
167
10
11
12
13
những phụ nữ nghi CNTC
- Chuyển tuyến
- Điều trị nội khoa
- Khác (ghi rõ)
Số lượng PN có chồng được tư vấn về
phòng chống CNTC
Số tờ rơi CNTC được phát trong
tháng qua
Số buổi truyền thông về CNTC được
tổ chức trong tháng qua
Số buổi phát thanh về nội dung
CNTC trên đài phát thanh xã trong
tháng qua
n=
n=
n=
n=
n=
n=
n=
Nhận xét của giám sát viên:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Giám sát viên (ký tên)
168
PHỤ LỤC 13: DANH SÁCH PHỤ NỮ NHẬN TỜ RƠI
Xã: ………………………………….tháng………..năm………………………………
Tổng số tờ rơi đã phát……………………….
Trong đó: Số tờ phát tận hộ gia đình:………………………………………………………
Số tờ phát trong buổi truyền thông:………………………………………………….
Số tờ phát tại trạm:…………………………………………………………………..
Danh sách phụ nữ nhận tờ rơi
TT
Họ và tên phụ nữ
Tuổi
Địa chỉ
Trả lời phiếu
đánh giá
Ghi chú
Xác nhận của trạm trưởng trạm y tế xã
169
PHỤ LỤC 14: BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ TỜ RƠI
(Dành cho sinh viên tham gia chương trình can thiệp)
1. Thông tin chung của đối tượng
-
Thôn:……………………………..Xã…………………………..
-
Tuổi:…………………………………………………………….
-
Trình độ học vấn: ……………………………………………….
-
Dân tộc:………………………………………………………….
2. Nội dung
Cô/ chị đã nhận được tờ rơi về Chửa ngoài tử cung, Cô/ chị hãy xem, đọc tờ
rơi và cho chúng tôi biết một số ý kiến về tờ rơi như sau:
TT
Tiêu chí
1
2
3
4
5
Gây sự chú ý, hấp dẫn
Nội dung rõ ràng, xúc tích
Nội dung tờ rơi dễ hiểu
Nội dung dễ nhớ
Thông tin cung cấp đáng tin
cậy
Nội dung tờ rơi có ích
Mức độ khuyến khích thực hiện
hành vi
Ngôn ngữ phù hợp
Hình ảnh phù hợp
Phù hợp với văn hóa địa
phương
Mức độ thích hợp của tờ rơi
6
7
8
9
10
11
Rất
tốt
Tốt
Tạm
được
Kém
Rất
kém
Họ tên sinh viên:…………………………………..
Nhóm:……………………………………………..
Lưu ý: Sinh viên sử dụng bảng kiểm này để đánh giá tờ rơi, mỗi SV đánh giá
20 đối tượng (mỗi đối tượng dùng 1 tờ). Sinh viên dùng dấu tích (√) đánh dấu vào
ô thích hợp theo câu trả lời của đối tượng.
170
PHỤ LỤC 15: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU
ĐÁNH GIÁ TỜ RƠI TRUYỀN THÔNG
(Dành cho sinh viên tham gia đánh giá tờ rơi truyền thông)
Hướng dẫn sinh viên
Sinh viên sử dụng hướng dẫn phỏng vấn sâu đánh giá tờ rơi truyền thông để
phỏng vấn sâu đối tượng đích nhận tờ rơi. Phải phỏng vấn sau khi đối tượng đích
nhận và đã đọc, xem nội dung tờ rơi. Mỗi sinh viên phỏng vấn sâu 03 đối tượng
đích, sinh viên ghi chép lại thông tin và tổng hợp thông tin theo các đề mục nội
dung ở dưới. Phần tổng hợp cần được đưa vào báo cáo kết thúc thực địa.
Lời dẫn
Cô/ chị đã nhận được tờ rơi về Chửa ngoài tử cung, xin cô/chị cho biết một số
ý kiến của mình liên quan đến tờ rơi này để nhóm nghiên cứu có thể chỉnh sửa tờ
rơi cho tốt và phù hợp hơn.
A. Phần tranh
1) Theo cô/chị những hình ảnh trong tờ rơi truyền đạt nội dung gì?
2) Tranh ảnh có hấp dẫn không? Màu sắc thế nào? có cần thay đổi về màu sắc,
hình ảnh trong tranh không và thay đổi như thế nào?
3) Cách sắp xếp các hình ảnh trong tờ rơi đã hợp lý chưa? Có cần sắp xếp lại
những điểm nào để phù hợp hơn và sắp xếp như thế nào?
4) Hình ảnh trong tờ rơi có phù hợp với văn hóa địa phương không? có cần thay
đổi gì không và thay đổi như thế nào?
5) Trong các hình ảnh của tờ rơi cô/chị thích nhất tranh nào và không thích
những tranh nào? Tại sao?
6) Những tranh/này có khuyến khích người xem thực hiện theo không? Vì sao?
Cần thay đổi những điểm nào để tờ rơi có thể khuyến khích người xem thực
hiện theo?
171
B. Phần chữ
1) Nội dung trong tờ rơi có rõ ràng, dễ hiểu không? Có những chỗ nào khó hiểu
và cần thay đổi như thế nào để tốt hơn?
2) Cỡ chữ, kiểu chữ và màu chữ có phù hợp không? Có phần nào cần thay đổi
lại về kiểu chữ, cỡ chữ, màu chữ để dễ hiểu hơn không?
3) Phần nội dung nói lên điều gì? Nội dung này đã đầy đủ thông tin mà cô/chị
muốn tìm hiểu chưa? Có cần thêm/bớt nội dung nào không? Tại sao?
4) Từ ngữ sử dụng trong tờ rơi có phù hợp với văn hóa địa phương không? Có
những điểm nào cần thay đổi để phù hợp hơn không?
5) Nội dung trong tờ rơi có khuyến khích người đọc thực hiện theo không? Vì
sao? Nội dung có cần thay đổi như thế nào để tăng tính khuyến khích thực
hiện và thay đổi như thế nào?
C. Đánh giá chung
∗
Sự chú ý, hấp dẫn
1) Cảm nhận chung của cô/chị về tờ rơi này là gì?
2) Tờ rơi có gây được sự chú ý của cô/chị không?
3) Cô/chị nhớ được những gì sau khi xem tờ rơi này?
∗
Sự hiểu biết, tính dễ hiểu
1) Theo cô/chị tờ rơi này muốn nói lên điều gì?
2) Cô/chị thấy trong tờ rơi này có những chỗ nào khó hiểu? Giải thích tại sao?
Theo cô/chị nên thay đổi như thế nào để nội dung dễ hiểu hơn?
∗
Tính thuyết phục
1) Theo cô/chị tờ rơi này tác động đến đối tượng nào là chủ yếu?
2) Sau khi xem tờ rơi này chị có ý định thực hiện theo những nội dung không?
Nếu chưa thì chị cho biết tại sao? Cần chỉnh sửa những điểm nào để tờ rơi có
thể khuyến khích người xem làm theo?
172
∗
Tính phù hợp
1) Kích thước tờ rơi có phù hợp không? (lớn quá, bé quá…)
2) Cách trình bày như thế nào? (sắp xếp các trang, màu nền, các tiêu đề, kết hợp
giữa lời văn và hình ảnh đã phù hợp chưa?)
3) Tời rơi có điểm nào không phù hợp với văn hóa của địa phương không? Nếu
có, nên thay đổi như thế nào để phù hợp hơn
4) Theo cô/chị tờ rơi này phù hợp cho đối tượng nào? Vì sao?
5) Theo cô/chị nên cải thiện tờ rơi theo hướng như thế nào để phù hợp hơn?
∗
Tính hữu ích
1) Những thông tin từ tờ rơi có hữu ích với cô/chị không? Tại sao?
2) Những thông tin nào là mới mà cô/chị chưa biết?
3) Theo cô/chị những thông tin trong tờ rơi này có phù hợp với phụ nữ trong xã
mình không? Giải thích tại sao?
∗
Sự thích thú, tính phổ biến
4) Cô/chị có thích tờ rơi này không? Thích nhất ở điểm nào? Không thích ở
điểm nào? vì sao?
5) Nếu nhận được tờ rơi này thì cô/chị sẽ đưa cho người khác xem cùng không?
Nếu có thì cô/chị sẽ đưa cho ai?
∗
Ngoài những nội dung trên, cô/ chị còn có ý kiến gì khác không? Cụ thể?
Xin cảm ơn cô/ chị đã trả lời các câu hỏi của chúng tôi!
173
PHỤ LỤC 16: TỜ RƠI
TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN SỚM
CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
174
PHỤ LỤC 17: BÀI TRÌNH BÀY
TẬP HUẤN CÁN BỘ Y TẾ XÃ VÀ Y TẾ THÔN BẢN