(1) D. Roch (1)

Exploration au scanner du
syndrome du défilé
thoraco-brachial
A. Moisei (1) R. Detreille (1) D. Roch (1) JP. Zabel (1) T. Batch (1) F. Dap (2) A. Blum (1)
(1) Service d’Imagerie Guilloz, CHU Nancy France
(2) Service de chirurgie plastique et reconstructrice, Hôpital Jeanne d’Arc, CHU France
Données générales
•
•
•
•
•
entité controversée
symptômes liés à la compression :
- nerveuse (95%)
et/ou
- vasculaire (10%)
permanente (statique) ou positionnelle (dynamique)
uni ou bilatérale
sex ratio: 4F/1H
•
cas le plus fréquent : femme jeune, mince et peu musclée avec une
compression dynamique nerveuse et/ou artérielle
•
cas particulier : homme jeune et très musclé avec une atteinte veineuse
(Syndrome de Paget-Von Schroetter)
Etiopathogénie
•
La compression résulte en général de la conjonction de 3 facteurs :
– un facteur anatomique prédisposant
– un geste néfaste
– un défaut postural
•
On conçoit donc aisément que la correction anatomique n’intervient qu’en
cas d’échec de la rééducation posturale et de la suppression des gestes
pathogènes
•
La liste des étiologies est citée sur la diapo suivante
Anomalies
osseuses
-côte cervicale,
cal osseux de
la 1ère côte
-long processus
transverse de
C7
-tumeurs
-clavicule :
fracture,
pseudarthrose,
cal osseux,
ostéosynthèse
-SAPHO
Anomalies des parties molles
-bandes fibreuses
-ligamentaires
-ligament plongeant d’une côte
cervicale et se terminant sur la 1ère
côte Æ atteinte de l’artère sousclavière
-ligament prolongeant le tubercule
antérieur de C7 (apophysomégalie) et
se terminant sur la 1ère côte Æ
atteinte du tronc inférieur (C8-T1)
-musculaires
-muscle surnuméraire, variation
d’insertion des scalènes moyen ou
antérieur, variation du muscle
sous-clavier (subclavius posticus)
-hypertrophie (petit pectoral)
-cicatrice fibreuse post-opératoire,
contracture post-traumatique
(muscle trapèze, muscles scalènes)
-SAPHO
Anomalies
posturales
-attitude
posturale +++
-anomalies
congénitales du
rachis cervical
(bloc osseux
vertébral,
cyphoscoliose
cervicodorsale)
Signes Fonctionnels
La symptomatologie est très variable car elle dépend des
structures comprimées
– artérielle :
-ischémie, pâleur, froideur,
-douleur, crampes, abolition du pouls
– veineuse :
-œdème, acrocyanose, thrombose
– nerveuse :
-douleur radiculaire (C8-T1 le plus souvent)
-troubles sensitifs : paresthésies,
engourdissement
-troubles moteurs : amyotrophie, abolition
des ROT
Examen clinique
Différentes manœuvres ont été décrites pour démontrer la compression
vasculaire dynamique qui se traduit par l’abolition du pouls radial.
Leur positivité dépend de l’étiologie et de la sévérité de la compression.
De façon générale, elles sont réalisées en station verticale afin d’améliorer
leur sensibilité, démontrant ainsi le caractère postural de la compression.
La spécificité de ces manœuvres est médiocre car la baisse du pouls radial
est constatée chez 30 à 92% des patients asymptomatiques.
Examen clinique
Selon Gillard, l’examen clinique comprend :
• la manœuvre de Wright : bras en position anatomique, élévation en abduction
avec mesure de l’angle d’abduction pour lequel disparaît et réapparaît le pouls
• la manœuvre dite de « haut les mains » : bras en élévation ABD, coudes
fléchis, inspiration bloquée
• le test de Roos : position en élévation ABD des bras coudes fléchis, avec
flexions extensions alternées des doigts pendant moins de trois minutes
• la manœuvre de Tinel réalisant une pression digitale et percussion des creux
sus- et sous-claviculaires visant à reproduire la symptomatologie
• la manœuvre d’Adson : inspiration et rotation–extension homolatérale du cou
Les manœuvres cliniques ont en moyenne une Se=72 % et une Sp=53 %. La VPP
des manœuvres d’Adson, de « haut les mains » et de Wright, sont
respectivement de 85 et 92 et 72 %. Leur association augmente leur
spécificité.
Le diagnostic repose sur un
faisceau d’arguments
Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments associant les données
de l’examen clinique, de l’EMG et de l’imagerie.
Le bilan d’imagerie vise à objectiver la compression vasculaire ou
neurologique mais également (et surtout) la cause de la compression.
Quelle que soit la technique (hormis l’écho-Doppler), il est difficile de
reproduire la position la plus pathogène. Par contre, la limite de l’échoDoppler est de ne pas démontrer la cause de la compression.
Dans notre expérience, le scanner est la meilleure méthode pour apporter
une réponse globale, en particulier grâce au scanner volumique dynamique
qui permet de multiplier les manœuvres pendant une seule et même
acquisition.
Intérêt des différents examens
d’imagerie
•
Rx standard : côte cervicale, apophysomégalie, anomalies posturales
•
•
Echo-Doppler : Se de 84% et Sp de 89%
Echo-Doppler puissance
-recherche d’anomalies anatomiques de l’artère sous-clavière : athéromatose
calcifiée, compression extrinsèque, sténose, anévrysme post-sténotique,
thrombose partielle, bande fibreuse
-les manœuvres posturales sont faciles à réaliser
-les études montrent que l’abduction et rotation externe (ABER) à 130° est la
manœuvre posturale la plus discriminante pour démontrer une compression
vasculaire
•
Artériographie
- selon Cornelis, la position assise avec des manœuvres dynamiques améliore la
sensibilité par rapport à la position couchée
•
Angioscanner:
– l’analyse porte principalement sur les artère et veine sous-clavières, le
plexus brachial, les muscles (scalènes, subclavier, petit pectoral), les os
(clavicule, 1ères cotes, C7) et les défilés
– la réalisation des manœuvres posturales est plus facile qu’à l’IRM
– dans le défilé des scalènes, la graisse n’est pas toujours bien perceptible
– la visibilité du plexus brachial dépend de son environnement graisseux
•
IRM:
– visualise mieux le plexus brachial
– les structures osseuses sont moins bien perceptibles
Artères
Veines
Plexus
brachial
Graisse
Muscles
et os
Manoeuvres
Artefacts
Scanner
+++
+++
++
++
+++
+++
+
IRM
+++
+++
+++
+++
++
+
++
Angioscanner: protocole
- Ponction dans la veine controlatérale ou dans une veine fémorale
- Acquisition caudo-crâniale : n’est pas indispensable
- Paramètres d’injection
9 Concentration : 320 à 400 mg PCI/100ml
9 Q = 4 ml/sec, Vol = (TA + 5) x Q
TDM 64 canaux
(TOSHIBA Aquilion 64®)
3 acquisitions
- bras le long du corps
- ABER 130° (abduction / rotation
externe)
- ABER 130° et rotation de la tête
du côté controlatéral
TDM 320 canaux
(TOSHIBA Aquilion ONE®)
2 acquisitions
- bras le long du corps
- ABER 130° acquisitions dynamiques
4D avec rotation de la tête du côté le
moins symptomatique vers le côté le
plus symptomatique
- Reconstruction et Post-traitement :
-MPR sagittales obliques dans le plan des scalènes
-MPR sagittales dans le plan de la pince costo-claviculaire
-VRT avec et sans os (à interpréter avec prudence)
les plus
importantes
Angioscanner: protocole
avec MDCT < 64
-
phase artérielle
différentes positions ou
différentes manœuvres
autant d’injections de PCI que de
manœuvres
avec scanner à large
détecteur
-
phase artérielle
différentes positions ou
différentes manœuvres
une seule injection de PCI
Æ réduction :
de l’irradiation
de la dose de PCI
du temps d’examen
Exploration en mode intermittent
dynamique volumique (Aquilion One®)
1. Exploration anatomique
2. Exploration fonctionnelle pendant
la phase artérielle
volume
= 16 cm
volume
= 8 – 12 cm
2 acquisitions
UH
UH
temps
Temps correspondant au rehaussement
max du test bolus + 2 sec
temps
Temps correspondant au rehaussement
max du test bolus + 4 sec
Niveaux de compression selon M. Merle
3 zones
préférentielles
I
Défilé de l’appareil suspenseur de la
plèvre
-structures provenant de C7 et de la 1ère côte qui
s’insèrent sur la membrane sus-pleurale (ligament
transverso-septocostal, ligament costo-septocostal)
II
Triangle interscalénique
III Pince costo-claviculaire
IV
Région clavi-pectorale
-le ligament coraco-claviculaire interne est en
relation directe avec la veine sous-clavière
V
Espace rétro-petit pectoral
VI
Région antérieure de la tête humérale
-l’artère axillaire et les branches terminales du
plexus brachial sont en contact direct avec la tête
humérale lors de l’abduction et rétropulsion du bras
1. Triangle interscalénique
sa
-
sm
scm
a
Δ
pbI
s
m
i
scl
sa
sm
-
artère sous-clavière (a)
plexus brachial, troncs primaires (pbI) :
- tronc supérieur (s) : C5, C6
- tronc moyen (m) : C7
- tronc inférieur (i) : C8, D1 : contact
direct avec la 1ère côte
-
veine sous-clavière (v) : en avant du
triangle interscalénique
c1
c
en avant : muscle scalène antérieur (sa)
en arrière : muscle scalène moyen (sm)
en bas : 1ère côte (c1)
v
pbI
s
m
sagittales obliques dans
le plan des scalènes
i
a
c
c1
2. Pince costo-claviculaire
Cet espace se ferme dans les mouvements d’hyperabduction et de
rétropulsion de l’épaule mais également par chute du moignon du
l’épaule due à une atonie musculaire.
scl
c
pbII
-
p
l
gp
-
m
en avant :
- clavicule (c)
- muscle sous-clavier (scl)
en arrière : 1ère côte (c1)
c
v
a
c1
scl
pbII
p
l
c1
m
-
gp
v
a
-
plexus brachial, troncs secondaires (pbII)
- médial (m)
- latéral (l)
- postérieur (p)
artère sous-clavière (a)
veine sous-clavière (v)
3. Espace rétro-petit pectoral
c
Cet espace est vaste et moins souvent responsable
d’une compression. En réalité, celle-ci peut survenir
plus en dedans, entre le petit pectoral et la paroi
thoracique antérieure.
scl
pbII
l
p
aa
m
-
sous le tendon du muscle
petit pectoral (pp)
-
plexus brachial, troncs
secondaires (pbII)
- médial (m)
- latéral (l)
- postérieur (p)
artère axillaire (aa)
artère circonflexe
antérieure (aca)
veine axillaire (va)
c
gp
pp
va
aca
aa
pbII
l
p
gp
pp
va
-
m
aca
-
La taille des défilés varie en
fonction de la position de la tête
Triangle interscalénique
Pince costo-claviculaire
Espace rétro-petit pectoral
Syndrome de la traversée
dans le triangle interscalénique
La compression est en rapport avec :
•
•
•
des anomalies osseuses
- long processus transverse de C7
des anomalies musculaires
- hypertrophie
- muscle surnuméraire
des brides
Syndrome du défilé thoraco-brachial bilatéral vasculaire et neurologique
(prédominant à droite) chez une femme de 38 ans, en rapport avec une
compression dans le défilé des scalènes sans anomalie osseuse
bras le long du corps
-pas d'anomalie vasculaire
ABER
-rétrécissement sévère des
artères sous-clavières droite
et gauche dans le défilé
interscalénique
ABER tête tournée à G
-aggravation de la sténose lors
de la rotation externe vers la
gauche avec une interruption
complète du flux à droite
-hypertrophie des scalènes
antérieur et moyen bilatérale
bras le long du corps
ABER
ABER tête tournée à G
MPR sagittales dans le plan de la pince costo-claviculaire
-à noter les variations de positionnement de la clavicule par rapport à la côte et l’absence de compression
dans la pince costo-claviculaire
-les VRT prêtent à confusion, ils semblent montrer une compression dans la pince costo-claviculaire
MIP frontales dans le plan le l’artère sous-clavière droite
D
D
bras le long du corps
D
ABER
D
D
ABER tête tournée à G
D
D
MPR sagittales obliques dans le plan des scalènes
compression de l’artère sous-clavière droite lorsque la tête est tournée du côté controlatéral
Syndrome du défilé thoraco-brachial gauche chez une
femme de 54 ans avec une symptomatologie vasculaire, en
rapport avec un muscle scalène accessoire
bras le long du corps
muscle scalène accessoire en avant
du scalène moyen, à la face dorsale
de l’artère sous-clavière
ABER tête tournée à G
ABER tête tournée à D
MPR sagittales obliques dans le plan des scalènes
pas de
compression
vasculaire
discrète
sténose de
l’artère
sous-clavière
compression
nette de
l’artère
sous-clavière
par le muscle
scalène
accessoire
Syndrome du défilé thoraco-brachial droit neurologique pur chez une femme de 51 ans en rapport avec
une compression du plexus brachial par l’extrémité de l’apophyse transverse droite de C7
apophysomégalie
transverse droite de C7
VRT postérieur oblique
ABER tête tournée à gauche
MPR sagittales obliques
dans le plan des scalènes
le processus transverse droit de C7 se
termine en arrière de l’artère sous-clavière
Æ compression des troncs du plexus
brachial
Æ pas de compression vasculaire
Suspicion de syndrome de la traversée thoraco-brachiale droite chez une femme de 38 ans dont
l’échographie et l’EMG sont sans particularité, en rapport avec une compression dans le défilé des
scalènes sans anomalie osseuse
BRAS LE LONG DU CORPS
ABDUCTION ROTATION EXTERNE
TDM réalisé avec une
dose réduite de
produit de contraste
iodé (45ml), suffisant
pour faire le
diagnostic
MIP sagittale oblique
dans le plan des scalènes
L’acquisition réalisée lors de la rotation de la tête de la
droite vers la gauche montre la compression dynamique de
l’artère sous-clavière droite dans le défilé des scalènes
Syndrome de la traversée
dans la pince costo-claviculaire
Les compressions sont en général multifactorielles.
Elles résultent d’une diminution de l’espace costoclaviculaire, éventuellement majorée par des
anomalies osseuses.
Elles sont souvent associées à des anomalies
musculaires (muscles scalènes, muscle sous-clavier).
Syndrome du défilé thoraco-brachial droit neurologique (C8 T1) et vasculaire
chez une femme de 28 ans qui présente une abolition du pouls radial droit en
abduction et une amyotrophie de la main, en rapport avec une compression
dans la pince costo-claviculaire; il existe une apophysomégalie de C7, mais
celle-ci n’est pas responsable de la compression.
apophysomégalie
bilatérale de C7, plus
marquée à gauche
bras le long du corps
ABER tête tournée à D
VRT postérieur oblique
ABER tête tournée à G
sténose significative de l'artère
sous-clavière droite entre le
scalène moyen, le muscle
sous-clavier et la clavicule
bras le long du corps
ABER tête tournée à D
ABER tête tournée à G
Syndrome de défilé thoraco-brachial vasculaire et neurologique avec paresthésies
dans les 3ème et 4ème doigts gauches chez une femme de 20 ans, en rapport avec un
rétrécissement de la pince costo-claviculaire lors des manœuvres d’abduction
rotation externe
ABDUCTION ROTATION EXTERNE
rétrécissement lors de l’abduction rotation externe du bras de l’espace entre la clavicule et la 1ère côte
= syndrome de la traversée thoraco-bachiale gauche dans la pince costo-claviculaire
L’acquisition réalisée lors de la rotation de la tête montre
la compression dynamique de l’artère sous-clavière dans
la pince costo-claviculaire
Paresthésies importantes lors du signe du chandelier de manière bilatérale associées à une disparition
du pouls radial à gauche chez une femme de 40 ans, en rapport avec une côte cervicale droite et une
méga apophyse transverse gauche
côte cervicale droite
méga apophyse transverse gauche
DROITE
ABER tête tournée à D
ABER tête tournée à G
côte cervicale
bras le long du corps
scalène moyen hypoplasique
s’insérant sur la côte cervicale
scalène postérieur hypoplasique
MPR sagittale
oblique dans le
plan des scalènes
-sténose à 75% entre le scalène antérieur
en avant et la côte cervicale en arrière
-pas de sténose dans la pince
costo-claviculaire
- sténose significative de
l’artère sous-clavière à 80%
- rétrécissement significatif
de la pince costo-claviculaire
GAUCHE
bras le long du corps
pointe de
l’apophyse
transverse
gauche
pas d’altération notable
du calibre des artères
sous-clavières
ABER tête tournée à G
ABER tête tournée à D
-sténose de l’artère
sous-clavière à 70 %
dans le défilé
inter-scalénique
-saillie de l’apophyse
transverse de C7 au
sommet du triangle
graisseux
inter-scalénique
-dilatation
post-sténotique
MPR sagittale
oblique dans le
plan des scalènes
DROITE
MPR sagittale oblique
dans le plan des scalènes
MIP frontale dans le plan de
l’artère sous-clavière droite
Syndrome du défilé
thoraco-brachial
- entre le scalène antérieur et la
côte cervicale
- dans la pince costo-claviculaire
ABER tête tournée à gauche
ABER tête tournée à droite
Syndrome du défilé thoraco-brachial droit vasculaire pur chez une
femme de 45 ans, en rapport avec une compression mixte
ABER tête tournée à G
bras le long du corps
ABER tête tournée à D
MPR sagittales obliques
dans le plan des scalènes
sténose non significative
(inférieure à 25 %) de l’artère
sous-clavière droite
disparition de
la graisse dans
le triangle
interscalénique
-majoration de la sténose (environ 70 %) avec
une dilatation post-sténotique
- rétrécissement de la pince costo-claviculaire
à l’endroit même de la sténose vasculaire
ABER tête tournée à droite
MIP frontale dans le plan de
l’artère sous-clavière droite
VRT frontal
Syndrome de la traversée
dans l’espace rétro-petit pectoral
Les compressions dans l’espace rétro-petit pectoral
sont moins fréquentes. Le siège de la compression se
situe entre :
• en avant :
- le muscle petit pectoral
• en arrière :
- l’arc antérieur de la 2ème ou 3ème côte ou
- le 1er ou 2ème muscle intercostal
Syndrome du défilé thoraco-brachial gauche chez un homme de 34 ans
avec une symptomatologie vasculaire, en rapport avec une compression
dans l’espace rétro-petit pectoral lors de la rotation de la tête du côté
controlatéral, en position bras le long du corps
bras le long du corps, tête tournée à droite
Une seule acquisition en
position symptomatique
compression nette de l’artère sous-clavière gauche entre le
petit pectoral et la 2ème côte lors de la rotation de la tête du
côté controlatéral, en position bras le long du corps
Courtoisie du Dr. Philippe TANJI
POLYCLINIQUE DES MINGUETTES
Vénissieux
Traitement
•
Le TRAITEMENT CONSERVATEUR (rééducation) est la première étape
thérapeutique et le plus souvent suffisant.
•
Le TRAITEMENT CHIRURGICAL est la deuxième étape thérapeutique en
cas d’échec du traitement conservateur chez les patients ayant une
symptomatologie importante.
Il est très important de différencier le siège de la compression, car la
modalité de traitement chirurgical dépend de celui-ci :
– compression dans le défilé inter-scalénique : myotomie des scalènes
– compression dans la pince costo-claviculaire : exérèse chirurgicale de la
première côte, geste beaucoup plus lourd et non dénué de risques
(environ 7%): lésion du plexus brachial (0,08-2,7%), lésion vasculaire
(1,74%).
Conclusion
•
3 principaux sites anatomiques :
– défilé interscalénique
– pince costo-claviculaire
– espace rétro-petit pectoral
•
L’angioscanner dynamique volumique 4D permet de mieux démembrer le
syndrome du défilé thoraco-brachial avec une incidence thérapeutique
majeure. Le protocole comporte 2 acquisitions:
– bras en position anatomique
– abduction 130°, rotation externe des bras et acquisition lors de
rotation de la tête
•
Il n’est pas nécessaire de multiplier les post-traitements, il faut
simplement obtenir:
– des MPR sagittales (pince costo-claviculaire)
– des MPR sagittales obliques dans le plan des scalènes
Références
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