Medida da cavidade glenoidal de ombros normais e com

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ROBERTO YUKIO IKEMOTO
Medida da cavidade glenoidal de
ombros normais e com instabilidade por
meio da tomografia axial
computadorizada com reconstrução
tridimensional
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Medicina
São Paulo
2010
ROBERTO YUKIO IKEMOTO
Medida da cavidade glenoidal de
ombros normais e com instabilidade por
meio da tomografia axial
computadorizada com reconstrução
tridimensional
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do título de Doutor em
Medicina
Área de Concentração em Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia
São Paulo
2010
Dedico este trabalho aos meus pais, pelos
seus ensinamentos e formação que me propiciaram
as grandes oportunidades na minha carreira.
À minha esposa Celina e
aos meus filhos, Renan, Henry e Mauren,
que são a razão e inspiração da minha vida,
pelo tempo que abdicaram de minha companhia
para que eu pudesse concretizar este trabalho.
O importante é continuar aprendendo,
desfrutar os desafios e
tolerar a ambiguidade pois, em definitivo,
não existem certezas.
Marina Horner
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu DD.
Provedor Dr. Kalil Rocha Abdalla, por ter proporcionado os meios indispensáveis na
execução deste trabalho.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa de seu DD.
Diretor Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolin, pela oportunidade de participar no curso de pósgraduação.
Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen” representado pelo seu DD. Diretor Prof. Dr. Osmar
Avanzi, onde tive minha formação em ortopedia e traumatologia.
À coordenação do curso de pós-graduação em Ciências da Saúde Prof. Dra. Yvoty
Alves dos Santos Sens, pela oportunidade concedida de participar deste curso.
Aos Profs. Drs. Waldemar de Carvalho Pinto Filho e José Soares Hungria Filho, in
memorian, pelas suas personalidades marcantes e de liderança que tive como exemplo na
minha formação.
Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia, orientador desta tese, que permitiu total liberdade
em conduzi-la, pela sua orientação, credibilidade, toda a minha admiração e gratidão.
Ao Prof. Dr. Carlo Milani, Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da
Faculdade de Medicina do ABC, que sempre compartilha com nosso progresso e é um
constante incentivador de nossas publicações.
Ao Prof. Dr. Edison Noboru Fujiki, Professor Adjunto de Ortopedia e Traumatologia
da Faculdade de Medicina do ABC, pelos seus conselhos e apoio na minha carreira
acadêmica.
Ao Prof. Dr. Joel Murachovsky e aos Drs. Luis Gustavo Prata Nascimento, Rogério
Serpone Bueno, Luiz Henrique Oliveira Almeida e Eric Strose, Assistentes do Grupo do
Ombro e Cotovelo da Faculdade de Medicina do ABC pela amizade e coesão que mantemos
no grupo.
À Sra. Sheila Solla, pela sua paciência e pelo intenso trabalho despendido em toda
revisão deste manuscrito.
À Sra. Mirtes Dias de Souza, Secretária do Curso de Pós-Graduação, pela presteza na
busca de informações e soluções referentes à conclusão do curso.
À Dra Ting Hi Ghing, Professora Assistente de Bioestatística do Departamento de
Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelas
orientações indispensáveis para a realização deste estudo.
Ao Dr. Rogério Ruscitto do Prado, Estatístico do Departamento de Moléstias
Infecciosas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pela organização,
análise e finalização dos dados estatísticos.
À Prof.ª Débora Cardoso, pela tradução, revisão e correção do texto em inglês.
Às Bibliotecárias Sônia Regina Fernandes Arevalo e Sadia Hussein Mustafá pela
preciosa ajuda na pesquisa bibliográfica.
Aos Estagiários do Grupo de Ombro e aos Residentes da Faculdade de Medicina do
ABC e do Hospital Ipiranga, que são um estímulo constante do meu desenvolvimento médico
e científico.
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
cm
Centímetro
D
Direito
Dp
Desvio padrão
E
Esquerdo
F
Feminino
Fig
Figura
gl
Grau de liberdade
IC
Intervalo de confiança
IN
Intervalo de normalidade
mm
Milímetro
M
Masculino
n
Número de amostra
No
Número
p
Probabilidade
r
Coeficiente de correlação
RMN
Ressonância magnética nuclear
Rx
Radiografia
Seg
Segmento
SV
Segmento vertical
Tab
Tabela
TAC
Tomografia axial computadorizada
TAC3D
Tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional
Vmax
Valor máximo
Vmin
Valor mínimo
SUMÁRIO
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO........................................................................................................
1
1-1 - Revisão da literatura.........................................................................................
5
2 - OBJETIVO................................................................................................................
33
3 - CASUÍSTICA E MÉTODOS....................................................................................
35
3.1 - Exame tomográfico..........................................................................................
37
3.2 - Análises estatísticas..........................................................................................
39
4 - RESULTADOS.........................................................................................................
43
5 - DISCUSSÃO.............................................................................................................
56
6 - CONCLUSÕES.........................................................................................................
70
7 - ANEXOS...................................................................................................................
72
8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................
87
FONTES CONSULTADAS..........................................................................................
93
RESUMO.......................................................................................................................
95
ABSTRACT...................................................................................................................
97
LISTAS............................................................................................................................
99
1- INTRODUÇÃO
Introdução
2
A instabilidade do ombro pode ser considerada como uma das mais desafiadoras
afecções dentre todas que acometem a articulação do ombro, pela sua freqüência, variedade
de alterações anatomopatológicas e, principalmente, pela possibilidade de suceder a sua
recidiva, mesmo após o tratamento cirúrgico. Este índice de falha cirúrgica pela via de acesso
aberta (“via aberta”), devido à recidiva da instabilidade do ombro, que até há pouco tempo era
considerada como o “padrão ouro” para o tratamento desta afecção, varia entre 2% e 11%, nas
diferentes publicações, segundo descrição de Tauber et al (2004). Com o objetivo de
minimizar a morbidade da cirurgia por “via aberta” e melhorar os resultados funcionais do
tratamento, desenvolveu-se a técnica cirúrgica por “visão artroscópica”. Este método foi
realizado inicialmente por Johnson em 1982 que utilizava grampos metálicos para a
realização da reinserção do complexo cápsulo-labial, contudo seus resultados apresentavam
índices maiores de recidiva (Johnson, 1993).
Posteriormente, com o desenvolvimento de novos materiais e instrumentais,
conjuntamente com novas técnicas cirúrgicas artroscópicas, houve uma evolução e melhora
destes resultados com a diminuição das recidivas, equiparando-se ao tratamento por “via
aberta”. Porém, o tratamento cirúrgico, tanto por “via aberta” como por “visão artroscópica”,
é um procedimento que ainda não deixa o cirurgião totalmente confortável com os seus
resultados, pela possibilidade de ocorrer recidiva da instabilidade, apesar do seu baixo índice.
Introdução
3
Isto é o que motiva os cirurgiões a buscarem os fatores que propiciam a falha do tratamento
cirúrgico (Tauber et al, 2004; Boileau et al, 2006).
Com os estudos biomecânicos de Turkel et al (1981), o tratamento da instabilidade do
ombro passa a ser baseado na reconstrução dos mecanismos estabilizadores. A restauração
destes fatores de equilíbrio da articulação do ombro e do seu arco de movimento é um aspecto
importante para o retorno das atividades funcionais, principalmente nos pacientes jovens que
praticam atividades esportivas (Chen et al, 2005).
Dentre as alterações anatomopatológicas na instabilidade do ombro temos:
destacamento do lábio glenoidal, denominado lesão de Bankart (1923); lesão na porção
póstero-lateral da cabeça do úmero, conhecida como lesão de Hill-Sacks (1940); lesão ou
frouxidão do complexo cápsulo-ligamentar; fraturas e erosões da borda anterior da cavidade
glenoidal que, pelos sucessivos episódios de luxação do ombro, levam à incongruência
articular e contribuem para a instabilidade do anterior ombro (Turkel et al, 1981; Levine,
Flatow, 2000).
Portanto, a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal é considerada como um dos
fatores de recorrência da instabilidade do ombro e deve ser diagnosticada e tratada
adequadamente, segundo Bigliani et al (1998).
Para a correção desta lesão, utiliza-se o enxerto ósseo que pode ser retirado tanto do
processo coracóide, técnica de Bristow, descrita por Helfet (1958) e de Latarjet (1954),
quanto do osso ilíaco, técnica de Eden (1918) e Hybbinette (1932). Estes procedimentos
foram inicialmente descritos para o tratamento das instabilidades do ombro. Passaram a ser
utilizados para o tratamento das instabilidades associadas à erosão da borda ântero-inferior da
cavidade glenoidal, utilizando-se do enxerto ósseo para o preenchimento desta falha (Neer,
1990).
Introdução
4
Entretanto, não há um consenso, entre os autores, com relação a um método para
mensurar estas falhas ósseas e nem quanto às dimensões que a erosão deve ter para justificar a
sua correção com a utilização de enxerto ósseo (Chiang et al, 1995; Bigliani et al, 1998;
Gerber, Nyffeler, 2002; Burkhart et al, 2002; Itoi et al, 2003, Sugaya et al, 2003).
Na literatura, encontramos diferentes índices e valores para a indicação do tratamento
da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, baseado no seu tamanho, indicado em
percentual, tomando-se como referência a área da superfície articular, a largura ou a altura da
cavidade glenoidal (Chiang et al, 1995; Ungersböck et al 1995; Bigliani et al, 1998; Burkhart,
De Beer, 2000; Itoi et al, 2000, Gerber, Nyffeler, 2002).
Na realidade, temos dificuldade em avaliar e quantificar o grau de erosão da cavidade
glenoidal, de forma visual e direta (Miyazaki et al, 2002), ou mesmo por visão por “visão
artroscópica” (Aigner et al, 2004; Kralinger et al, 2006; Huijsmans et al, 2007).
O que nos motivou a realizar este trabalho foi a inexistência de um padrão único para
medir e avaliar a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, previamente ao
procedimento cirúrgico. Na tentativa de auxiliar no estudo das falhas ósseas, utilizamos o
método descrito em trabalho anterior, realizado em peças anatômicas de escápulas
desidratadas (Ikemoto et al, 2005) e, seguindo esta mesma linha de pesquisa, determinamos o
valor da aplicação das medidas e cálculos, por meio da tomografia axial computadorizada
com reconstrução tridimensional.
Revisão da literatura
5
1.1 - Revisão da literatura
Eden (1918) é um dos primeiros autores que apresentam um método para o tratamento
da instabilidade do ombro abordando a região anterior da cavidade glenoidal. Descreve sua
técnica utilizando um bloco ósseo cortico-esponjoso da tíbia. A técnica consiste na aposição
de um enxerto ósseo laminar na face anterior do colo da escápula com a finalidade de
preencher o espaço vazio criado nesta região devido aos sucessivos deslocamentos da cabeça
do úmero e de construir um obstáculo ao seu deslocamento anterior.
Hybbinette (1932) expõe a sua técnica cirúrgica para o tratamento da instabilidade do
ombro, à semelhança do método de Eden (1918). Na sua série de 22 pacientes operados
durante o período de 1915 a 1930, encontra alterações no lábio glenoidal, destacamento da
cápsula do rebordo glenoidal e a presença de uma falsa cavidade na região anterior e ânteroinferior da cavidade glenoidal. O procedimento foi inicialmente descrita com a colocação de
enxerto ósseo da tíbia e posteriormente a utilização da crista ilíaca dentro da bolsa periosteal,
anterior à borda da cavidade glenoidal. O enxerto é posicionado nesta bolsa anterior e fixado
com o fechamento da cápsula contra a parede anterior da cavidade glenoidal.
Latarjet (1954) propõe uma técnica cirúrgica para o tratamento da instabilidade
anterior do ombro, com o propósito de suprimir o espaço vazio subperiostal do colo da
escápula, à semelhança da técnica e do conceito de Eden (1918) e Hybbinette (1932). Nesta
técnica utiliza-se o processo coracóide que é transposto juntamente com os tendões da cabeça
curta do bíceps braquial e do músculo coracobraquial, posicionado na borda anterior da
6
cavidade glenoidal e fixado com um parafuso. Destaca a vantagem da utilização deste enxerto
por ser pediculado e com uma boa vascularização, o que facilita a sua consolidação.
Helfet (1958) publica a técnica idealizada por Bristow1, 19 anos antes, e que, desde
então, a utiliza para o tratamento da instabilidade do ombro. A técnica consiste na
transferência do processo coracóide para a borda anterior da cavidade glenoidal fixando-o
juntamente com a sutura do tendão do músculo subescapular. Descreve-a como sendo um
procedimento lógico e de fácil execução, com a vantagem de ser mais efetiva na posição em
abdução e rotação lateral, quando o enxerto ósseo e o tendão conjunto reforçam a parte
deficiente da articulação. Dos 30 pacientes operados por esta técnica, somente um deles
apresenta recidiva da luxação devido à avulsão do enxerto ósseo.
D’Angelo (1970) mostra os resultados obtidos com a técnica por ele denominada de
“Bristow-Latarjet” para o tratamento da instabilidade do ombro, à qual acrescenta a
transferência do músculo subescapular para a borda externa do sulco intertubercular
juntamente com o tendão do músculo peitoral maior. Atribui a esta técnica uma ação dinâmica
da musculatura no bloqueio do deslocamento anterior da cabeça do úmero e também a
capacidade de ampliação da cavidade glenoidal. A freqüência encontrada de erosões da borda
anterior da cavidade glenoidal nesta série de 29 pacientes é de 31%, mas não cita a dimensão
destas lesões.
Kummel (1970) relata dois casos de luxação anterior do ombro em que as fraturas da
borda anterior da cavidade glenoidal não são diagnosticadas no primeiro atendimento, pois,
1
Bristol WR apud Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoulder. J
Bone Joint Surg Br. 1958;40(2):198-202.
7
no exame radiográfico, a cabeça do úmero sobreposta sobre a borda anterior da cavidade
glenoidal dificulta a sua visibilização. Após a redução, persistindo a instabilidade devido à
fratura, o ombro re-luxa, tornando-se uma luxação inveterada. Portanto, recomenda a
incidência em “perfil axilar” para uma melhor avaliação desta região, pois, na incidência
ântero-posterior, devido à sobreposição com a cabeça do úmero, e na incidência transtorácica,
pela sobreposição com as costelas, a fratura da borda anterior da cavidade glenoidal pode
passar despercebida.
Rokous et al (1972) descrevem uma incidência radiográfica denominada “perfil axilar”
modificada (popularizada como incidência de “West Point”, pelo local em que foi criada) que
visibiliza tangencialmente a borda anterior da cavidade glenoidal. Ressaltam a frequência com
que as alterações ósseas da borda anterior da cavidade glenoidal podem ser demonstradas em
pacientes com instabilidade do ombro, por meio de uma incidência radiográfica apropriada
para abordar esta região. Em 53 dos 63 pacientes com subluxação recorrente encontram
anormalidades ósseas na borda anterior da cavidade glenoidal. Cinquenta e um destes
pacientes são submetidos ao tratamento cirúrgico. Com exceção de um caso, em todos os
outros, confirmam a presença das alterações na área da borda da cavidade glenoidal.
Consideram que estas alterações são sinais patognomônicos da instabilidade anterior do
ombro e auxiliam no seu diagnóstico.
Rowe et al (1978) estudam 161 pacientes (162 ombros) operados com instabilidade do
ombro com a reparação da lesão de Bankart. Encontram em 85% dos casos separação da
cápsula da borda anterior da cavidade glenoidal; lesão de Hill-Sacks na cabeça do úmero em
77% e lesões na borda anterior da cavidade glenoidal em 73%. São os primeiros a quantificar
8
o tamanho das erosões da borda anterior da cavidade glenoidal, das quais 56% com aspecto
ebúrneo ou com erosão e 44% com fraturas. Este último grupo apresenta comprometimento
da cavidade glenoidal em proporções diferentes: 35% têm 1/6 de sua cavidade afetada, 51%
têm 1/4 e os restantes 14% com perda de 1/3 da cavidade. Referem recidiva da instabilidade
em cinco pacientes (3,5%), sendo que um destes encontra-se entre aqueles com
comprometimento de 1/4 da cavidade glenoidal. Em nenhum de seus casos mencionados,
utilizam enxerto ósseo. Inferem que a fratura da borda anterior da cavidade glenoidal não
aumenta o risco de recidivas da instabilidade.
Turkel et al (1981) estudam, com detalhes, a anatomia do ombro a fim de identificar
quais estruturas e de que forma contribuem para a sua estabilidade. Utilizam, em 36 ombros
de cadáveres, marcadores radiopacos posicionados em vários pontos no ombro, para
demonstrar, radiograficamente, a posição, a tensão e frouxidão do músculo subescapular, do
ligamento glenoumeral médio e inferior durante a posição em abdução e em vários graus de
rotação do membro superior. Referem que, a 0º e a 45º de abdução, o deslocamento é
prevenido pela combinação de efeitos do músculo subescapular, do ligamento glenoumeral
médio e das fibras superiores do ligamento glenoumeral inferior. Em 90º de abdução, é o
ligamento glenoumeral inferior que bloqueia o deslocamento. Seus achados sugerem que, no
tratamento da instabilidade do ombro, é possível identificar o defeito com mais precisão e
realizar a reparação de forma mais seletiva, sacrificando menos a rotação lateral, diminuindo,
em muito, a morbidade pós-operatória.
Ferreira Filho (1984) verifica, em sua casuística de 37 ombros operados com a técnica,
por ele denominada de “Bristow-Latarjet”, graus variados de eburneação do colo anterior da
9
escápula e erosão da borda anterior da cavidade glenoidal em maior ou menor extensão. A
incidência destas lesões, de origem traumática, guarda relação com o número de recidivas,
pois 36 pacientes apresentam cinco ou mais episódios. Relata, ainda, que em dois casos
encontrou uma fratura da borda anterior da cavidade glenoidal. Os seus resultados em longo
prazo mostram 63% de pacientes com limitação da rotação lateral, em média de 15º. Vinte e
quatro por cento dos pacientes apresentam artrose leve e 2% artrose moderada. Considera que
a presença da artrose seja, provavelmente, consequente à limitação da rotação lateral.
Hawkins, Hawkins (1985) avaliam 46 pacientes nos quais houve falhas no tratamento
cirúrgico da instabilidade do ombro, considerando estas como: recidiva da instabilidade, dor
pós-operatória ou perda da amplitude articular. Trinta e um casos apresentam recidiva da
instabilidade do ombro. Em 11, não há uma correção adequada da lesão o que leva à recidiva.
Dentre as lesões constatadas nas reoperações encontram: destacamento da cápsula da borda
anterior da cavidade glenoidal, frouxidão da cápsula articular anterior e deficiência da borda
anterior da cavidade glenoidal. Ressaltam a importância de identificar as alterações
anatômicas e corrigi-las.
Pavlov et al (1985), em um estudo retrospectivo de 83 pacientes com instabilidade do
ombro, avaliam as projeções radiográficas e as correlacionam com as lesões ósseas
encontradas. Verificam a presença da “lesão óssea de Bankart” (fratura ou formação ectópica
óssea na borda anterior da cavidade glenoidal), isolada em quatro casos (5%) e a presença de
lesão conjunta de Bankart e Hill-Sacks em 13 casos (16%). Concluem que as melhores
10
incidências radiográficas para visibilizar a lesão óssea da borda anterior da cavidade glenoidal
são as de “West Point” e “Didiee”2.
Howell, Galinat (1989), em estudo anatômico de 25 peças anatômicas de ombros
obtidas de cadáveres de indivíduos adultos, avaliam o efeito da superfície articular e do lábio
glenoidal na profundidade da cavidade glenoidal. Observam que a superfície articular da
cavidade e o lábio glenoidal se combinam para dar profundidade à cavidade glenoidal. No
sentido súpero-inferior conferem uma profundidade de aproximadamente 9mm e, no sentido
ântero-posterior, de aproximadamente 5mm. Na secção súpero-inferior e na secção ânteroposterior inferior, a superfície óssea contribui em 50% e o lábio nos outros 50% da
profundidade da cavidade. Portanto, a superfície articular juntamente com o lábio glenoidal
formam o soquete da articulação do ombro, importante fator para a estabilidade articular.
Concluem que a perda do lábio ou de parte da superfície articular seria uma causa importante
na instabilidade anterior do ombro.
Neer (1990), em seu livro texto, descreve a técnica para o tratamento da instabilidade
anterior do ombro denominada de reparo capsular com reforço cruciforme associada à
reinserção do lábio, quando necessário. Recomenda que, em raras situações em que haja um
desgaste e uma inclinação da borda anterior da cavidade glenoidal, seja realizada a
transferência do processo coracóide abaixo do tendão do músculo subescapular com a
reinserção do enxerto fora da cápsula articular.
2
Incidência de Didiee para visibilizar a lesão da cabeça do úmero e da borda da cavidade glenoidal,
descrita por Didiee J. (1938) apud Pavlov H, Warren RF, Weiss CB Jr, Dines DM. The
roentgenographic evaluation of anterior shoulder instability. Clin Orthop Relat Res. 1985;(194):153-8.
11
Iannotti et al (1992) estudam a anatomia de 140 ombros normais, sendo 96 ombros de
49 cadáveres conservados e 44 ombros de 44 pacientes submetidos à ressonância magnética
nuclear. Mensuram as dimensões súpero-inferior e ântero-posterior da porção superior e
inferior da cavidade glenoidal. Não constatam diferença estatisticamente significante entre os
valores mensurados nas peças de ombros de cadáveres e nas ressonâncias magnéticas
nucleares. A média do segmento súpero-inferior é de 39 ± 3,7mm, com variação de 30 a
49mm, e a média do segmento ântero-posterior da porção inferior é de 29 ± 3,1mm, variando
de 21 a 35mm O segmento ântero-posterior superior tem como média 23 ± 2,7mm, com
variação de 19 a 30mm. Verificam a razão entre o segmento ântero-posterior da porção
inferior e da superior que é de 1/0,8 ± 0,01, a razão do segmento súpero-inferior com o
segmento ântero-posterior da porção inferior da cavidade que foi de 1/0,7 ± 0,02 e, em última
análise, a razão do segmento súpero-inferior com o segmento ântero-posterior da porção
superior que é de 1/06 ± 0,06.
Mallon et al (1992) realizam um estudo radiográfico em peças anatômicas de
escápulas, a fim de mensurar as dimensões exatas da escápula e definir a sua geometria, pois,
consideram ser a anatomia geométrica da escápula um fator importante na etiologia de várias
afecções do ombro como: lesões do manguito rotador, artrose e instabilidade do ombro.
Realizam radiografias na incidência de frente absoluta, perfil e perfil axilar. Encontram,
dentre as várias dimensões mensuradas da cavidade glenoidal, valores da altura
correspondentes a 35 ± 4,1mm, variando entre 28,5 e 43,2 mm sendo a maior largura anteroposterior de 24 ± 3,3mm com variação de 16 a 29,9mm.
12
Lippitt et al (1993), em sua investigação sobre o efeito estabilizador da “CompressãoConcavidade” na articulação do ombro, desenham um estudo no qual produzem uma força de
compressão da cabeça do úmero contra a cavidade glenoidal. Avaliam a força necessária para
deslocar a cabeça do úmero anteriormente em ombros com a presença do lábio e após a sua
ressecção. Demonstram que, com uma força de compressão de 50 Newtons, a força necessária
para o deslocamento anterior é de 32 Newtons e, quando aplicam uma força de 100 Newtons,
a força necessária para o deslocamento passa para 56 Newtons. Após a retirada do lábio,
observam que a efetividade da estabilidade dada pela força de compressão diminui
aproximadamente 20%. Concluem que a concavidade da cavidade glenoidal é um fator
importante na estabilidade articular e que a sua perda, como ocorre nos casos com lesão de
Bankart ou nas perdas ósseas da borda anterior da cavidade, pode estar associada à
instabilidade do ombro.
Chiang et al (1995) descrevem dois casos de pacientes com instabilidade do ombro
com lesão da borda anterior da cavidade glenoidal maior que 30% da superfície articular,
tratados com enxerto do osso ilíaco e reinserção dos ligamentos e cápsula a este enxerto. Os
pacientes evoluem sem dor e sem apreensão, porém com uma limitação de 5º a 10º na rotação
lateral do ombro em 90º de abdução. Os autores indicam a reconstrução com enxerto ósseo
em pacientes com lesões superiores a 30% da superfície articular.
Hutchinson et al (1995) relatam a experiência adquirida no tratamento de 14 pacientes
(17 ombros) epiléticos, portadores de instabilidade anterior do ombro, associada a defeito
ósseo da borda anterior da cavidade glenoidal e à fratura compressão da cabeça do úmero
causadas por uma vigorosa força de contração muscular durante as crises convulsivas. Estes
13
pacientes são submetidos à cirurgia com a utilização de enxerto óssea tri-cortical retirado do
ilíaco com 4cm de largura e 3cm de profundidade. O intuito é aumentar a superfície articular,
pois as radiografias pré-operatórias mostram que, em todos os casos, há uma diminuição de
1/3 ou mais no tamanho da cavidade glenoidal. Apontam ser este defeito ósseo a causa da
recidiva da instabilidade. Todos os pacientes evoluem sem recidiva da instabilidade, apesar de
terem sofrido novas crises convulsivas, sem dor, porém com perda da rotação lateral de 16º
com o membro superior aduzido e 26º em 90º de abdução.
Ungersböck et al (1995), com o objetivo de correlacionar os achados anatômicos com
os resultados clínicos dos pacientes com instabilidade do ombro, avaliam 42 ombros de 40
pacientes tratados pela “técnica de Bankart modificada”. Classificam as lesões da borda
anterior da cavidade glenoidal em menores ou maiores e iguais a 3mm. Nesta série de casos,
encontram 29 pacientes com alteração da borda anterior da cavidade glenoidal, dentre os
quais três com lesões maiores que 3mm. Um destes casos com erosão maior que 3mm evolui
com recidiva da instabilidade. Concluem que, embora exista um pequeno número de pacientes
com lesões da borda anterior da cavidade glenoidal maiores que 3mm, a integridade da borda
anterior da cavidade glenoidal tem um papel importante na estabilidade do ombro.
Bigliani (1996) refere que, na patogênese da instabilidade do ombro, deve-se incluir,
como uma das causas, a deficiência óssea da borda anterior da cavidade glenoidal decorrente
de fraturas ou de desgaste, consequente aos repetidos episódios de instabilidade. A
necessidade da reparação desta lesão depende da sua localização e do seu tamanho. Indica a
sutura do lábio glenoidal na borda da cavidade em lesões menores que 20% da superfície
articular e, se a lesão for maior que 20%, recomenda a reparação com a reinserção do
14
fragmento ósseo, caso este esteja presente, ou com enxertia do processo coracóide. Menciona
que o enxerto deve ser posicionado na borda articular, evitando formar um degrau maior que
2mm, o que pode ocasionar uma sub-luxação. Ressalta, ainda, que os procedimentos para o
tratamento da instabilidade do ombro devem ser versáteis para corrigir as possíveis alterações
encontradas durante o ato operatório.
Lazarus et al (1996) realizam um estudo biomecânico com cinco ombros de cadáveres
frescos e congelados. As peças são montadas em um equipamento acoplado a um transdutor
de força e movimento. A cabeça do úmero é submetida a uma força de compressão contra a
cavidade glenoidal de 50 Newtons e a uma força perpendicular gradativa, com o intuito de
transladar a cabeça do úmero nos vários sentidos. Os testes são realizados em ombros
normais, após a criação de um defeito na região da borda anterior da cavidade glenoidal e
após a sua reparação. As lesões são criadas na posição entre três horas e seis horas,
considerando a cavidade glenoidal direita. Mensuram a força necessária para transladar a
cabeça do úmero sobre a cavidade glenoidal e a correlacionam com o seu grau de
deslocamento. Relatam que, com a criação do defeito anterior, há a perda da altura da
cavidade em 80% e a diminuição da relação de estabilidade em 65% e observam que, após a
reconstrução, há a restauração da estabilidade articular. Concluem que defeitos do lábio, da
cartilagem articular ou do rebordo ósseo levam à perda da concavidade da cavidade glenoidal
e podem ser responsáveis pela instabilidade do ombro.
Doneux et al (1997) mostram os resultados obtidos em 13 pacientes com instabilidade
do ombro associada à erosão da borda anterior da cavidade glenoidal. Em três dos casos, o
enxerto foi tri-cortical do ilíaco e o restante, do processo coracóide. Após um seguimento
15
médio de 22,6 meses, todos evoluem com resultado satisfatório, entretanto com uma limitação
na rotação lateral, em média de 15º. Referem que, somente em 41% dos casos, as incidências
radiográficas para avaliação da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal mostram, com
clareza, a lesão encontrada durante a cirurgia, porém a indefinição da borda da cavidade,
achado frequente no exame radiográfico, não é decisão para utilização do enxerto no
momento da cirurgia. Inferem que a indicação da utilização do enxerto é baseada na
experiência do cirurgião, pois não há uma padronização na literatura para tal indicação.
McPherson et al (1997), em um estudo antropométrico de ombros normais, realizam
exames radiográficos com aparelhos de alta resolução em 93 peças anatômicas de ombros de
cadáveres, na incidência “ântero-posterior” e “perfil axilar”. As imagens dos exames são
digitalizadas e, com a utilização de um programa de computação, mensuram várias dimensões
da cabeça do úmero e da cavidade glenoidal com o objetivo de estabelecer os valores de
normalidade destas estruturas ósseas. Na incidência ântero-posterior, encontram valores de
33,9 ± 3,9mm para a altura da cavidade glenoidal e, na incidência em perfil axilar, verificam
valores de 28,6 ± 3,8mm para a dimensão da largura da cavidade glenoidal. Todos os
parâmetros encontrados apresentam uma distribuição normal do tipo Gaussiana e, segundo os
autores, dados coincidentes com os descritos na literatura.
Prescher, Klümpen (1997) estudam a prevalência da incisura acetabuli3 na margem
anterior da cavidade glenoidal. Avaliam 236 peças anatômicas de escápulas coletadas no
laboratório de anatomia da sua instituição. O estudo mostra que 129 peças (55%) tinham esta
3
A incisura da cavidade glenoidal denominada Incisura Acetabuli por Von Langer (1882) (apud
Prescher A, Klümpen T. The glenoid notch and its relation to the shape of glenoid cavity of the
scapula. J Anat. 1997;190(Pt 3):457-60) não está descrita na nomenclatura anatômica da Sociedade
Brasileira de Anatomia filiada à Federative Committee on Anatomical Terminology
16
incisura, o que dá uma conformação de uma pera à cavidade glenoidal. Em 107 peças (45%) a
incisura está ausente, o que dá uma forma oval à cavidade. Não observam diferença
estatisticamente significante quanto à presença da incisura, quando correlacionaram os
gêneros, porém constatam que 77 pares de escápulas (65%) apresentam simetria da cavidade
entre os lados direito e esquerdo e que, em 41 pares (35%), elas eram assimétricas.
Bigliani et al (1998) descrevem a lesão da borda anterior da cavidade glenoidal como
sendo uma fratura aguda ou uma erosão óssea da borda da cavidade associada à instabilidade
crônica. Com o objetivo de desenvolver um sistema de classificação das lesões da borda
anterior da cavidade glenoidal, avaliar as técnicas radiográficas para o diagnóstico destas
lesões e analisar os resultados do tratamento cirúrgico, estudam 25 ombros de pacientes com
instabilidade associada a lesões da borda anterior da cavidade, onde utilizam enxerto do
processo coracóide. Indicam a cirurgia com enxerto nos casos em que ocorre uma erosão
acima de 25% da superfície articular. Propõem uma classificação com três tipos: tipo I, com
um fragmento não consolidado e fixo ao lábio glenoidal destacado; tipo II, com o fragmento
não consolidado e destacado do lábio glenoidal; tipo IIIA, com deficiência da cavidade
glenoidal inferior a 25%; e tipo IIIB, com deficiência da cavidade glenoidal acima de 25%.
Conseguem identificar com precisão o tipo de lesão em 12 casos em que utilizam a
artrotomografia. Relatam que em 88% dos casos o resultado é satisfatório sem recidiva da
instabilidade.
Burkhart, De Beer (2000) analisam 194 reparações da lesão de Bankart por “visão
artroscópica” em pacientes com instabilidade anterior do ombro traumática. Observam 21
recidivas das luxações, das quais 14 apresentam defeito ósseo significante. Destas lesões, três
17
são as de Hill-Sacks (lesões que se encaixam na borda anterior da cavidade glenoidal em
abdução e rotação lateral) e as restantes, 11 lesões da borda anterior da cavidade glenoidal
(com aspecto de “pera invertida4” da cavidade glenoidal, na visibilização artroscópica). Os
autores concluem que, nos pacientes que apresentam uma lesão importante da borda da
cavidade, ou seja, com a conformação em “pera invertida”, há a necessidade do uso de
enxerto ósseo, para o qual adotam a técnica de Latarjet.
Checchia et al (2000) analisam 19 ombros operados por instabilidade em pacientes
convulsivos e avaliam os resultados do seu tratamento. Encontram, na sua casuística, erosões
da borda anterior da cavidade glenoidal em 21% dos casos. Citam que não existe uma
padronização na literatura quanto ao tamanho da lesão óssea a partir da qual o uso do enxerto
ósseo estaria indicado. Os autores referem que têm dúvida quanto à colocação rotineira do
enxerto nos pacientes convulsivos com instabilidade anterior do ombro, pois a sua colocação
pode evoluir para degeneração articular, em longo prazo. Porém citam um caso em que não
foi utilizado, em um paciente com uma “lesão importante”, e que evoluiu para uma
subluxação fixa e consequente artrose.
Ebraheim et al (2000) realizam um trabalho para avaliar a anatomia quantitativa da
escápula. Utilizam 30 peças anatômicas para mensurar com detalhes as suas várias dimensões.
Os parâmetros avaliados da cavidade glenoidal são a sua altura e os comprimentos ânteroposteriores no ápice, no quarto superior, no meio e nos três quartos da base, e na base.
Encontram valores de 34,4 ± 3,4mm na altura, 10,2 ± 1,9mm no ápice, 16,5 ± 1,8mm no
4
O aspecto em “pera invertida” ocorre quando a largura da porção inferior da cavidade glenoidal
torna-se menor que a da porção superior.
18
quarto superior, 23,6 ±2,3mm no meio, 23,3 ±2,7mm nos três quartos e 15,3 ± 2,9mm na sua
base. Descrevem que seus achados são semelhantes aos descritos na literatura.
Itoi et al (2000), em estudo biomecânico de ombros de cadáveres congelados,
reproduzem defeitos de 9%, 21%, 34% e 46% na porção ântero-inferior da cavidade glenoidal
e testam a resistência à translação da cabeça do úmero. Observam que a estabilidade diminui
quanto maior o defeito na cavidade glenoidal e que ocorre uma limitação na rotação lateral em
25º a cada 1cm de defeito ósseo com a reparação da lesão cápsulo-labial. Concluem que
defeitos maiores que 21% do comprimento vertical da cavidade glenoidal (6,8mm) podem
causar instabilidade e limitam o arco de movimento, quando reparada a lesão de Bankart na
borda da erosão.
Levine, Flatow (2000) realizam uma revisão da literatura sobre a anatomia do ombro
normal e da anatomia patológica encontrada no ombro instável. Descrevem que houve uma
evolução na compreensão das estruturas anatômicas responsáveis pela estabilidade desta
articulação e que pesquisas em ciências básicas direcionadas para estudos dos ligamentos
glenoumerais, assim como avaliações dos resultados clínicos, proporcionam avanços
significativos na identificação dos fatores etiológicos da instabilidade do ombro. Com o
advento da cirurgia artroscópica, houve, também, uma melhora na avaliação e no tratamento
da instabilidade do ombro.
Bühler, Gerber (2002), com o intuito de caracterizar melhor as instabilidades e as
lesões estruturais causadas nos ombros devido a crises convulsivas em pacientes epiléticos,
revisam 34 ombros de 26 pacientes, das quais 17 ombros (13 pacientes) com instabilidade
19
anterior. Consideram lesões importantes quando o comprometimento da borda anterior da
cavidade glenoidal é maior que 1cm no sentido crânio-caudal. Nos pacientes com
instabilidade anterior, encontram cinco casos com lesões importantes da borda anterior da
cavidade glenoidal e 12 casos com lesões sem relevâncias ou ausentes. Observam 47% de
recidiva da instabilidade nos pacientes com instabilidade anterior, porém não correlacionam o
tipo de tratamento realizado com índice de recidiva. Concluem que as lesões ósseas são
características em ombros de pacientes convulsivos e está indicada a sua reconstrução para
restabelecer a estabilidade articular.
Burkhart et al (2002), com o objetivo de estabelecer uma metodologia consistente para
se quantificar a perda óssea da borda anterior da cavidade glenoidal durante o procedimento
artroscópico, avaliam 56 ombros de sujeitos sem instabilidade e dez peças de ombros de
cadáveres frescos. Relatam que a distância da borda anterior ao ponto central varia de 9 a
12mm e do ponto central à borda posterior de 9 a 12mm. O mesmo ocorre na mensuração das
peças cadavéricas. Demonstram que a área denominada bare spot, isto é, a região central da
cavidade glenoidal, sem cobertura de cartilagem, pode ser utilizada como ponto de referência
para quantificar a perda óssea e ser considerada como o centro do círculo que é definido pelas
bordas articulares abaixo da incisura acetabuli.
Gerber, Nyffeler (2002) descrevem um sistema de classificação para as instabilidades
do ombro dividindo-as em: instabilidades estáticas, dinâmicas e voluntárias. Referem que as
instabilidades dinâmicas podem estar associadas à perda óssea da borda anterior da cavidade
glenoidal, porém a avaliação do tamanho de tais lesões é difícil de ser determinada. Citam um
estudo biomecânico, realizado em sua instituição, no qual demonstram que, quando a
20
extensão do tamanho desta perda óssea é maior que a metade do comprimento ânteroposterior da cavidade, há uma perda da resistência ao deslocamento da cabeça do úmero com
relação à cavidade glenoidal, maior que 30%, quando comparado a uma articulação normal.
Nestas condições, somente o reparo de partes moles não compensa esta perda óssea, que é um
fator de instabilidade do ombro. Dividem as instabilidades dinâmicas em: a) com lesão óssea,
quando o comprimento da borda da perda óssea é maior que a metade do comprimento ânteroposterior da cavidade glenoidal e b) sem lesão óssea, quando não alcança este valor,
definindo, assim, um método para indicar a utilização do enxerto ósseo nos casos de
instabilidade com erosões da borda anterior da cavidade glenoidal.
Greis et al (2002) investigam o efeito da perda progressiva do lábio glenoidal e da
borda óssea ântero-inferior da cavidade glenoidal, com relação à área de contato e à pressão
entre a cabeça do úmero e a cavidade glenoidal. Realizam testes biomecânicos em oito peças
anatômicas de ombros com progressivas ressecções do lábio, de 10%, 20% e 30% do
diâmetro do quadrante ântero-inferior da cavidade glenoidal. As áreas de contato e as pressões
com cabeça do úmero são avaliadas com o sensor tátil e flexível Tekscan®. Observam que a
área de contato diminui e a pressão de contato aumenta com a perda progressiva da porção
ântero-inferior da cavidade e estes valores são substanciais a partir de 20% de perda óssea.
Também mostram que a pressão de contato aumenta principalmente no quadrante ânteroinferior. Concluem que estas informações são importantes para delinear o papel das lesões na
borda ântero-inferior da cavidade glenoidal, tanto como causa da instabilidade, como causa da
artrose do ombro.
21
Miyazaki et al (2002) analisam a capacidade do ortopedista de definir o grau de erosão
da borda anterior da cavidade glenoidal. Confeccionam moldes de escápulas em gesso, com
diferentes graus de erosão da sua borda anterior e realizam uma pesquisa de opinião em dois
grupos de ortopedistas, um especializado e outro não especializado em cirurgia de ombro e
cotovelo. Concluem que tanto os cirurgiões especializados em ombro como os especializados
em outras articulações não são capazes de definir, com precisão, o grau de erosão da borda
anterior da cavidade glenoidal nos modelos de gesso. Referem, em seu trabalho, que a
cavidade glenoidal possui um formato geométrico irregular, o que dificulta o cálculo da área
de erosão existente na superfície articular.
Griffith et al (2003) realizam um estudo para quantificar a perda óssea da cavidade
glenoidal em pacientes com instabilidade anterior do ombro. Utilizam a tomografia axial
computadorizada com reconstrução tridimensional em 80 ombros de 40 pacientes com
instabilidade do ombro. Realizam, também, exames tomográficos em dez sujeitos sem história
prévia de instabilidade, dor crônica ou sintomas no ombro, totalizando, com isto, 100 ombros
examinados, sendo 46 com instabilidade e 54 sem alterações prévias de instabilidade.
Mensuram a largura da cavidade glenoidal no corte axial e a altura, a largura e a área total no
plano sagital. Os resultados mostram que não há diferença estatisticamente significante entre
os lados nos ombros dos dez indivíduos considerados saudáveis e que há uma diminuição do
tamanho ântero-posterior, no corte sagital, nos ombros com instabilidade, em relação ao lado
normal. A medida do aplanamento da borda anterior da cavidade glenoidal mostra uma
correlação entre freqüência de episódios de instabilidade com o aplanamento da borda
anterior da cavidade glenoidal. Concluem que a comparação da largura da cavidade glenoidal
do ombro com instabilidade com a do ombro contralateral, quando a instabilidade é unilateral,
22
apesar de não ser precisa, pode constituir um método para avaliar o grau da erosão da borda
anterior da cavidade glenoidal.
Itoi et al (2003) realizam um estudo experimental e comparativo em peças anatômicas
entre as incidências radiográficas em “perfil axilar”, de “West Point” e da tomografia axial
computadorizada. Realizam osteotomias simulando os defeitos ósseos com 9%, 21%, 34% e
46% do comprimento da cavidade glenoidal, baseados em seu trabalho publicado
previamente. Notam que lesões de 21% do comprimento vertical da cavidade são visibilizadas
na incidência de “perfil axilar” como 2,5%, na incidência “West Point” como sendo de 20% e
na tomografia axial computadorizada como 51% do comprimento ântero-posterior. Concluem
que a incidência de “West Point” é uma boa forma para a avaliação pré-operatória de defeitos
ósseos da borda anterior da cavidade glenoidal e a tomografia deve ser adicionada a esta
incidência quando existe dificuldade em realizá-la.
Sugaya et al (2003) estudam a morfologia da cavidade glenoidal em pacientes com
instabilidade anterior do ombro. Avaliam 100 ombros de pacientes com esta afecção e 20
ombros de indivíduos sadios, por meio da tomografia axial computadorizada com
reconstrução tridimensional, sobrepondo o desenho de um círculo sobre a borda da cavidade
glenoidal na sua porção inferior e calculam a razão entre a área total deste círculo e a área do
fragmento ósseo da fratura da sua borda ou da área de erosão. Classificam os defeitos em:
grandes (maiores que 20% da superfície total do círculo inferior); médios (entre 5% e 20%) e
pequenos (menores que 5%). Observam que a configuração morfológica das cavidades
glenoidais dos ombros dos indivíduos normais não apresenta diferenças entre os lados. Nos
pacientes com instabilidade observam: 50% com presença de fragmento ósseo de tamanho
23
variável; 40% com erosões ou fratura compressão; e 10% sem alterações. Durante o
tratamento cirúrgico por “visão artroscópica” encontram o fragmento ósseo em 45 casos
dentre os 50 casos diagnosticados previamente pela tomografia axial computadorizada. Nas
lesões pequenas, não conseguem visibilizar os fragmentos, pois elas ficam encobertas por
partes moles. Concluem que a avaliação da morfologia da cavidade glenoidal e a
quantificação do defeito ósseo por meio da tomografia axial computadorizada com a
reconstrução tridimensional, apesar de não ser precisas, por ser parcialmente “operador
dependente”, fornecem informações úteis para definir a melhor conduta pré-operatória para o
tratamento das instabilidades do ombro.
Aigner et al (2004) fotografam 20 peças anatômicas de escápulas no plano da face da
cavidade glenoidal e transferem estas imagens para um micro-computador. Localizam a área
da bare spot e mensuram as distâncias entre bordas anterior, posterior e inferior da cavidade
glenoidal e centro desta área. Verificam que a distância do centro da bare spot à margem
anterior da cavidade glenoidal é de 10,88 ± 1,23mm, variando entre 9,13 e 13,79mm, à
margem posterior é de 13,71 ± 1,85mm, variando entre 11,30 e 19,60mm e à margem inferior
é de 9,70 ± 1,64mm, variando entre 6,51 e 13,73mm Todos estes valores apresentam
diferenças estatisticamente significantes. Concluem que a área bare spot não pode ser
considerada como o centro da porção inferior da cavidade glenoidal e esta, na grande maioria
dos casos, apresenta um formato oval.
De Wilde et al (2004), em seu estudo, fotografam 98 escápulas na sua face sagital e
com um programa gráfico, desenham coordenadas verticais e horizontais e 11 pontos na borda
da cavidade glenoidal que definem um semicírculo sobre os quadrantes inferiores da cavidade
glenoidal.
24
Observam que as bordas periféricas dos quadrantes inferiores da superfície
articular da cavidade glenoidal estão localizadas em um semicírculo com raio de curvatura de
12,8mm. A média da distância do ponto mais cranial e mais inferior é de 35,6mm e a média
da distância do ponto mais posterior ao ponto mais anterior é de 25,8mm. Neste mesmo
estudo, avaliam, por meio de tomografia computadorizada, dez peças anatômicas
formalizadas, onde projetam um círculo na porção inferior da cavidade glenoidal e em cortes
sucessivos localizam o tubérculo de Assaki5 e encontram que o centro do círculo está
localizado na área deste tubérculo.
Lo et al (2004), com o objetivo de determinar a perda óssea da borda anterior da
cavidade glenoidal necessária para produzir a configuração em “pera invertida”, avaliam este
déficit em 53 pacientes submetidos à cirurgia artroscópica para o tratamento da instabilidade
do ombro e em seis peças de cadáveres frescos e congelados. Constatam a presença de sinais
de alguma perda óssea em 72% dos pacientes com instabilidade. Observam nas peças de
cadáveres que a largura normal da cavidade glenoidal na sua parte inferior é de 26mm ±
2,4mm. Durante o procedimento artroscópico, verificam que ocorre perda de 8,6mm, ou 36%
do comprimento ântero-posterior, para que haja a configuração em “pera invertida”. Nas
escápulas de cadáveres frescos e congelados, essa perda é de 7,5mm ou 28,8% da largura da
cavidade glenoidal.
Tauber et al (2004), com o objetivo de analisar as causas de falha do reparo cirúrgico
da instabilidade anterior do ombro, avaliam 41 sujeitos com recidiva da instabilidade após o
5
Tubérculo de Assaki é um espessamento do osso sub-condral da cavidade glenoidal, descrito por
Paturet (1951) apud De Wilde LF, Berghs BM, Audenaert E, Sys G, Van Maele GO, Barbaix E. About
the variability of the shape of the glenoid cavity. Surg Radiol Anat. 2004; 26(1):54-9.
25
procedimento cirúrgico. Nas cirurgias de revisão, encontram defeito ósseo na borda anterior
da cavidade glenoidal em 56%, cápsula redundante em 22% e lesão lateral na cápsula em 5%
dos casos. Nos casos em que há defeito ósseo, realizam a reconstrução com enxerto ósseo do
ilíaco e obtiveram, em todos os casos, a estabilização do ombro. Relatam que, pela incidência
de aproximadamente 50% de defeitos na borda anterior da cavidade glenoidal, a falta da
reconstrução da falha óssea é um fator importante na recidiva da instabilidade do ombro.
Chen et al (2005), em um artigo de atualização do tratamento da instabilidade do
ombro associada à erosão óssea da cavidade glenoidal, afirmam que este continua a ser um
desafio para aqueles que tratam este tipo de afecção. Os objetivos atuais incluem o retorno às
atividades habituais, esportivas ou competitivas semelhantes ao estado anterior à lesão. O
planejamento cirúrgico deve enfatizar a restauração da mobilidade, força e retorno funcional
das atividades. Para tal, devem-se reconhecer as alterações anatômicas e conhecer todas as
opções terapêuticas disponíveis.
Ikemoto et al (2005), a fim de estabelecer parâmetros para mensurar erosões da
cavidade glenoidal que ocorrem nas instabilidades traumáticas do ombro, analisam 93 peças
anatômicas de escápulas humanas. A face da cavidade glenoidal das peças é fotografada e as
imagens são transferidas para um computador. Mensuram as áreas, segmentos lineares préestabelecidos para o estudo e as razões dos valores encontrados. O valor observado do
segmento superior da cavidade é de 18,27mm; os do segmento médio e inferior são de 23,97
mm e 23,96mm, respectivamente. A razão entre o segmento superior e o inferior é de 0,76 e a
razão entre as áreas total e parcial é de 0,08. Concluem que a razão verificada de 0,76 entre o
26
segmento superior e o inferior pode ser considerada como um padrão de normalidade e pode
ser utilizada para mensurar as erosões da cavidade glenoidal.
Kwon et al (2005), com o objetivo de comprovar a hipótese de que a tomografia
computadorizada com reconstrução tridimensional reproduz a anatomia da escápula de uma
forma precisa, obtêm as mensurações morfométricas do ângulo de versão da cavidade
glenoidal, o seu maior comprimento e a sua maior largura, de 12 peças anatômicas de ombros
de cadáveres e de seus respectivos exames tomográficos com a reconstrução tridimensional. A
média da medida do seu maior comprimento na peça é de 37,8 ± 5,3mm e no exame
tomográfico é de 39,1±5,7mm e com o limite de 95% de confiança das diferenças menor que
2,12mm. A média do máximo valor da largura é de 26,8 ± 5mm nas peças e de 25,2 ± 4,7mm
no exame tomográfico e com o limite de confiança de 95% das diferenças menor que
2,51mm. Constatam que os valores encontrados na mensuração correspondem àqueles
descritos na literatura e que não há diferença estatisticamente significante entre os valores
medidos nas peças e os obtidos pelo exame tomográfico, mostrando que a tomografia
computadorizada tridimensional representa a real anatomia da escápula.
Montgomery et al (2005), em um estudo anatômico com quatro peças de ombros de
cadáveres frescos, criam defeitos ósseos na porção ântero-inferior da cavidade glenoidal de
21% de sua altura. Realizam a reconstrução do defeito com enxertos ósseos de 8mm de
espessura com e sem reconstituição do contorno da cavidade glenoidal, com 6mm, 4 mm e
2mm, estes últimos três, com reconstituição do contorno da cavidade. Testam a estabilidade
de deslocamento de uma esfera colocada sobre a superfície da cavidade glenoidal,
estabilidade esta denominada “Balanço de Estabilidade Angular”. Observam que a melhor
27
estabilidade é encontrada com a utilização do enxerto de 8mm com reconstrução do contorno
da cavidade. Concluem que a criação do defeito, de 21% da altura da cavidade glenoidal, da
borda ântero-inferior resulta em uma significante perda da estabilidade e que ela pode ser reestabelecida com a utilização de um apropriado enxerto ósseo que também preserva a posição
central da cabeça do úmero na fossa da cavidade glenoidal.
Saito et al (2005), em um estudo retrospectivo para avaliar a localização e a extensão
do defeito ósseo da borda anterior da cavidade glenoidal, revisam as imagens de tomografias
axiais computadorizadas com reconstrução tridimensional de 123 pacientes com instabilidade
anterior traumática do ombro e que apresentam defeito ósseo na cavidade glenoidal. Nas
imagens do corte sagital da cavidade glenoidal e tomando como referência um círculo que
passa pelo ponto mais superior e mais inferior da cavidade glenoidal, observam que o defeito
ósseo apresenta em média uma extensão de 106,7º ± 27,1º, e a sua orientação, em 80% das
vezes, é entre as duas horas e trinta minutos e as quatro horas e vinte minutos.
Huysmans et al (2006) estudam a anatomia da porção inferior da cavidade glenoidal
em 40 peças anatômicas das quais é fotografada a face da cavidade glenoidal e mensurada a
distância entre a área central, denominada bare spot, e a borda cartilaginosa anterior, posterior
e inferior. Não conseguem identificar a bare spot em cinco das 40 escápulas (12,5%); em dois
casos, pela degeneração da cartilagem e, em três, pela própria ausência desta área. Encontram
diferença estatisticamente significante nas mensurações entre a distância posterior e a anterior
e a posterior e a inferior. Em todos os casos, exceto em um, o círculo inferior preenche a
porção inferior da cavidade glenoidal, com falhas menores que 1%. Apesar de os valores
encontrados apresentarem diferenças estatisticamente significantes, consideram a bare spot o
28
centro do círculo da porção inferior da cavidade glenoidal, pois as diferenças entre as
distâncias são pequenas, entre 1 e 2mm. Concluem, porém, que ela não pode ser usada como
uma medida exata.
Kralinger et al (2006) dissecam 20 articulações de ombros de cadáveres frescos com
média de idade de 81,6 anos. As peças são fotografadas na face da cavidade glenoidal com
demarcação da área central denominada bare spot para as mensurações diretas. Realizam,
também, tomografias computadorizadas com demarcação da área central com pino de titânio.
Mensuram as distâncias entre a área central e a borda anterior, borda posterior e inferior da
cavidade glenoidal para confirmar se esta área central é equidistante das bordas da cavidade
glenoidal. Encontram que, na mensuração direta, a distância à borda anterior é de 9,7mm, à
borda posterior é de 13,7mm e à borda inferior é de 10,9mm. Na tomografia
computadorizada, a distância à borda anterior é de 15,1mm, à posterior é de 16,4mm e, à
inferior, de 13,9mm. Todos os valores apresentam diferenças estatisticamente significantes.
Ressaltam, também, que, em muitas das articulações dissecadas, não é possível determinar
esta área central. Concluem que a área central denominada bare spot não pode ser considerada
como centro do semicírculo formado pela borda inferior da cavidade glenoidal.
Boileau et al (2006) avaliam o resultado do tratamento da instabilidade traumática
anterior e recidivante do ombro com a reparação da lesão de Bankart pela “visão
artroscópica” em 91 pacientes. Quatorze (15,3%) apresentam recidiva da instabilidade, em
média, após 17,6 meses. A recidiva está relacionada principalmente com a presença da erosão
da borda anterior da cavidade glenoidal (definida como perda de 25% da superfície articular)
29
e com a frouxidão capsular inferior. Estes fatores associados são responsáveis por um índice
de recidiva de 75%.
Warner et al (2006) utilizam o enxerto ósseo da crista ilíaca para reconstrução da
cavidade glenoidal em 11 pacientes com instabilidades anteriores recidivantes do ombro e
grande perda óssea. No período de três anos, encontram uma incidência de 4% de erosões da
cavidade glenoidal numa população de 262 indivíduos com instabilidade. A suspeita de
erosões importantes da cavidade glenoidal é levantada quando: ocorre um alto número de
recidivas; uma diminuição da força necessária para luxar o ombro e quando acontecem falhas
nos reparos de partes moles. Para quantificar o grau de erosão, baseiam-se na tomografia
computadorizada com reconstrução tridimensional, utilizando-se do método descrito por
Gerber, Nyffeler (2002). Indicam a utilização do enxerto ósseo quando o comprimento da
lesão ultrapassa a metade do comprimento ântero-posterior. O comprimento das erosões varia
entre 18 a 35mm e as mensurações realizadas na tomografia computadorizada com
reconstrução tridimensional, correspondem às realizadas no momento da cirurgia. Consideram
que o método para quantificar a erosão é de grande utilidade clínica para a indicação do uso
do enxerto ósseo no pré-operatório e para a orientação do paciente.
Burkhart et al (2007) aplicam a técnica de Latarjet modificada nos casos de
instabilidade do ombro com importante erosão óssea da cabeça do úmero e/ou da borda
anterior da cavidade glenoidal, baseados no fato da ocorrência de altos índices de recidiva,
quando submetidos à reparação da lesão de Bankart, por “visão artroscópica” (Burkhart, De
Beer, 2000). Realizam 102 cirurgias, porém o seguimento pós-operatório com exame físico é
feito em somente 47 casos. A quantificação da erosão óssea é realizada por visibilização
30
artroscópica, previamente ao procedimento aberto. A superfície inferior do processo
coracóide é alinhada com a superfície da cavidade glenoidal e a cápsula é reinserida na borda
da erosão com a utilização de mini-âncoras. Observam um ganho na elevação de 2,4º e uma
perda de 5,1º na rotação lateral com o braço ao lado do tronco. Não é constatado caso de
recidiva da instabilidade, dentre os 47 casos analisados. Concluem que a técnica é eficiente
para restaurar a estabilidade nos casos de lesões ósseas significantes (cavidade glenoidal em
forma de “pera invertida” e lesão de Hill-Sacks “encaixada” na borda anterior da cavidade
glenoidal).
Griffith et al (2007) investigam a acurácia da tomografia axial computadorizada para
avaliar as erosões da borda anterior da cavidade glenoidal. Utilizam a mensuração da
cavidade glenoidal durante o procedimento por visão artroscópica como “padrão ouro” para
estudar a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos para o exame da tomografia
para determinar a presença e o grau da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.
Analisam o exame tomográfico de 50 indivíduos com instabilidade traumática previamente ao
procedimento cirúrgico. Referem que a tomografia axial computadorizada tem uma alta
sensibilidade e especificidade no diagnóstico destas lesões. Comentam que este método, como
é comparativo com o lado contralateral, não pode ser utilizado em pacientes com instabilidade
bilateral e, também, pode levar a erros, pois existe uma diferença natural entre os lados na
dimensão da largura da cavidade. Consideram, também, que a cirurgia por visão artroscópica
não é o padrão ideal para mensurar estas lesões, pois toma como base a bare spot que,
eventualmente, não é bem evidente; os portais, por onde se introduzem as réguas para
mensuração, podem não estar angulados perpendicularmente ao maior eixo da cavidade; e a
mensuração é visual e pode ser distorcida pelo ângulo de visibilização da ótica.
31
Huijsmans et al (2007) avaliam 14 peças anatômicas para quantificar o defeito da
cavidade glenoidal pela tomografia axial computadorizada tridimensional e pela ressonância
magnética nuclear. Produzem um defeito na porção anterior e ântero-inferior da cavidade
glenoidal e as peças são fotografadas no plano sagital da escápula e submetidas ao exame de
tomografia computadorizada tridimensional e à ressonância magnética nuclear. Para calcular a
perda óssea, utilizam o método preconizado por Sugaya et al (2003) que sobrepõe um círculo
na porção inferior da cavidade glenoidal e utiliza a seguinte fórmula: área da falha/ área total
do círculo x 100%. Observam que não há diferença estatisticamente significante entre as duas
técnicas de imagens utilizadas e que ambas podem ser realizadas com o método proposto por
Sugaya et al (2003). Também relatam que o método de mensuração utilizado é simples e o
defeito da cavidade glenoidal pode ser determinado no período preoperatório, sem a
necessidade de utilizar o ombro contralateral para comparação.
Pagnani (2008) avalia 112 pacientes com instabilidade traumática do ombro, tratados
com reparação capsular, com seguimento mínimo de dois anos. Estes indivíduos são
submetidos, previamente ao procedimento cirúrgico aberto, a uma avaliação artroscópica para
investigar a presença de lesões ósseas, tanto da cabeça do úmero, como da borda anterior da
cavidade glenoidal. A mensuração da erosão é realizada pelo método descrito por Burkhart et
al (2002). Refere que a tomografia axial computadorizada é dispensável para análise, conduta
e reabilitação destes casos de instabilidade do ombro. Nesta série, 14% apresentam erosão da
borda anterior da cavidade glenoidal, dentre os quais em 4% o defeito é maior que 20%,
classificados como graves, e o maior defeito não ultrapassa a 30% do comprimento ânteroposterior da cavidade glenoidal. Não observa recidiva, porém encontra limitação na rotação
lateral, em média de 7º, nos pacientes com erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.
32
Naqueles casos com lesão maior que 20% a perda foi em média de 12º. Conclui que os
pacientes submetidos à capsuloplastia não apresentam recidivas na série apresentada e
considera desnecessária a utilização de enxertos ósseos nestes casos.
Yamamoto e al (2009), baseados em publicações recentes que demonstram ser a
erosão da borda da cavidade glenoidal localizada na região anterior e não na região ânteroinferior (Griffith et al, 2003; Saito et al, 2005), estudam o efeito de lesões nesta região com
relação à estabilidade do ombro. Realizam osteotomias na borda anterior da cavidade
glenoidal, paralelas ao seu maior eixo, de 2mm, 4mm, 6mm e 8mm. Estudam a razão da
estabilidade (Força de Translação / Força de Compressão x 100) e as correlacionam com as
diferentes lesões produzidas. Referem que a menor razão de estabilidade se encontra entre 80º
e 100º, considerando a face da cavidade glenoidal direita. Os defeitos maiores que 6mm, que
correspondem a 20% do comprimento ou 26% da largura da cavidade glenoidal, levam a um
aumento da razão da estabilidade, isto é, a uma maior instabilidade, com valores
estatisticamente significantes.
2 - OBJETIVOS
Objetivos
34
Baseados nos dados de estudo anterior (Ikemoto et al, 2005), tivemos como objetivos
aplicar o método descrito em ombros de sujeitos sem afecções prévias da articulação do
ombro e em sujeitos com instabilidade anterior e traumática, pelo exame de tomografia axial
computadorizada com reconstrução tridimensional, a fim de verificar a confiabilidade das
medidas e dos cálculos realizados e descrever os valores de normalidade para quantificar o
tamanho da erosão da borda anterior da cavidade glenoidal nos pacientes com ombros
instáveis.
3 – CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística e Métodos
36
A mensuração da cavidade glenoidal por meio da tomografia axial computadorizada,
com reconstrução tridimensional, foi realizada em dois grupos distintos, provenientes do
Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Ipiranga.
O primeiro grupo, denominado Grupo I, foi composto de 50 sujeitos (100 ombros). Os
sujeitos incluídos neste grupo não apresentavam afecções prévias na articulação do ombro. A
média da idade foi de 28,58 anos, variando de 18 a 44 anos. Trinta e quatro sujeitos eram do
gênero masculino e 16 do gênero feminino. Quarenta eram destros e 10 sinistros (Tab. 1).
O segundo grupo, denominado Grupo II, foi composto de 23 sujeitos (23 ombros) com
diagnóstico de instabilidade anterior traumática, o qual foi estabelecido pela história clínica
com um primeiro episódio traumático e com exame clínico sem sinais de frouxidão
cápsuloligamentar, com dados e exames realizados pelo autor. Realizamos exames
radiográficos na incidência de “frente corrigida”, “perfil de escápula”, “perfil axilar” e de
“Bernageau” (Bernageau et al, 1976), não sendo identificadas, por meio destas incidências,
fraturas ou erosões na borda anterior da cavidade glenoidal. A média da idade deste grupo foi
de 23 anos, variando de 19 a 51 anos. Vinte e um sujeitos eram do gênero masculino e dois do
feminino. Vinte e um eram destros e dois sinistros. Em oito sujeitos, o ombro comprometido
foi o do lado direito e, em 15, o comprometimento foi do lado esquerdo. Somente em seis
casos, o lado comprometido foi do lado dominante direito. Apresentavam, no momento da
avaliação, em média 9,9 episódios de instabilidade, variando de dois a 40 episódios (Tab. 1).
37
TABELA 1. Distribuição dos grupos I e II com relação à idade, gênero e dominância
Grupo I
Grupo II
D:
E:
F:
M:
n:
No:
n
50
23
Média da
idade
28,58 (18-44)
23,00 (19-51)
Gênero
M/F
38M/16F
21M/02F
Dominância
D/E
40D/10E
21D/02E
Lado Acometido
D/E
No.
Episódios
08D/15E
9,9 (2-40)
Direito
Esquerdo
Feminino
Masculino
Número da amostra
Número
3.1 - Exame tomográfico
Realizamos os exames tomográficos dos ombros direito e esquerdo de todos os
sujeitos, tanto daqueles com ombros normais, como daqueles com instabilidade. Os
indivíduos foram posicionados em decúbito dorsal horizontal, com os membros superiores
junto ao tronco e em rotação neutra do braço.
O aparelho de tomografia utilizado em todos os exames foi o da marca Toshiba®,
modelo Asteion TSX – 021B (2K201065E*B). O programa usado para a reconstrução e
mensuração dos dados foi o A series V1.76*R002, Alato – STD, CTO 10ª, Option key Realview. (Fig. 1).
38
FIGURA 1. Aparelho Toshiba®, modelo Asteion TSX – 021B (2K201065E*B).
Os cortes axiais foram realizados com intervalos de 0,3mm para se reconstruir,
tridimensionalmente e de forma volumétrica, nos planos coronais e sagitais. As reconstruções
foram realizadas com intervalos de 1,5mm. A cabeça do úmero foi suprimida para melhor
visibilização de toda superfície articular da cavidade glenoidal no plano sagital.
Após a reconstrução da superfície glenoidal no plano sagital, realizamos a sua
mensuração com o programa A series V1. 76*R002, Alato – STD, CTO 10ª, Option key –
Realview.
Inicialmente traçamos um segmento de reta, do tubérculo supraglenoidal ao tubérculo
infraglenoidal, denominado Segmento Vertical (SV). Este segmento de reta foi dividido em
sete partes e, a partir de cada um dos sete pontos da divisão do segmento vertical, foi traçada
uma linha perpendicular da borda anterior à borda posterior da cavidade glenoidal
(denominadas segmentos 1, 2, 3, 4, 5, 6,7) sendo, então, mensurados seus valores (Fig. 2).
39
FIGURA 2. Imagem do corte sagital e coronal da escápula mostrando os segmentos traçados e as
mensurações na face da cavidade glenoidal.
Após a mensuração dos dados, calculamos o valor da razão entre o segmento 2 e o
segmento 6, pois consideramos que a porção superior, considerada como sendo o segmento 2,
seria uma constante, porção que não está comprometida nas instabilidades e que o segmento 6
representaria a porção onde frequentemente ocorre a lesão.
Todos os exames da tomografia axial computadorizada com reconstrução
tridimensional e as mensurações dos dados, nas imagens reconstruídas, foram realizados por
um único técnico experiente na utilização do aparelho.
3.2 - Análises estatísticas
Os dados foram tabulados no programa Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft
Corp.®). Analisamos estatisticamente os valores encontrados com o software SPSS 13.0 for
Windows (Statistical Package for Social Sciences).
40
Utilizamos os testes t-Student pareado para comparar:
a) nos indivíduos do grupo I, o lado direito com o esquerdo e o ombro dominante com
o não dominante;
b) nos indivíduos do grupo II, o ombro com instabilidade com o ombro normal.
A matriz de correlações de Pearson foi utilizada para verificar se havia relação entre a
idade e as medidas da cavidade glenoidal nos sujeitos do grupo I. No grupo II, foi usada para
relacionar o número de luxações com a medida do segmento inferior.
Também, criamos os intervalos com 95% de confiança para a média de cada medida e
os intervalos com 95% de normalidade.
As correlações intra-classe avaliaram se, para cada medida, havia concordância entre o
lado (direito; esquerdo), as medidas e o percentual da erosão calculados pela tomografia.
O teste t-Student não pareado foi utilizado para comparar as medidas entre o ombro
normal dos indivíduos com instabilidade com os valores dos ombros dos indivíduos do grupo
I.
Aplicamos o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnorv a fim de avaliar como se
comporta a distribuição dos valores da razão 2/6.
Todos os sujeitos da pesquisa foram esclarecidos sobre o objetivo do estudo e
orientados com relação ao exame a que seriam submetidos. A todos foi apresentado o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido e solicitada a sua assinatura (Anexo 1).
O projeto de pesquisa foi apresentado e aprovado previamente pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC (Anexo 2).
4 - RESULTADOS
Resultados
44
A análise descritiva do grupo I (ombros normais) mostrou que, no ombro direito, a
altura média da cavidade glenoidal, isto é, a distância entre o tubérculo supraglenoidal e o
tubérculo infraglenoidal, denominado segmento vertical (SV) foi de 40,97 ± 5,13mm, com
variação de 27,50mm a 53,30mm e com a mediana de 41,65mm. A média do segmento 1 foi
de 13,99 ± 2mm e a mediana de 13,85mm, com variação de 10,70 a 19,20mm. Na sequência,
a média do segmento 2 foi de 17,94 ± 1,99mm, com variação de 14,10 a 22,80mm e com a
mediana de 17,60mm O segmento 3 apresentou uma média de 22,24 ± 2,84mm com variação
de 17,80 a 29,20mm e com uma mediana de 22,35mm. O segmento 4 teve como média 26,62
± 2,68mm, com variação de 22,70mm a 34,10mm A mediana deste segmento foi de
25,60mm. O segmento 5 teve uma média de 26,85 ± 1,96mm, com variação de 22,00mm a
31.30mm e com a mediana de 27,00mm. A média do segmento 6 foi de 22,75 ± 2,64mm, com
variação de 18,50mm a 30,50mm e a mediana de 21,85mm. O segmento 7 teve como média
17,59 ± 2,78mm, com variação de 10,70mm a 29,10mm e a mediana de 17,10mm. Calculando
a razão entre o segmento 2 e o segmento 6, encontramos uma média de 0,79 ± 0,09, a
mediana de 0,80 e com uma variação entre 0,64 e 0,96 (Tab. 2; Tab.19 - Anexo 3).
Resultados
45
TABELA 2. Valores obtidos no ombro direito (n=50) – Grupo I.
Média
Mediana
Vmin
Vmax
Dp
SV
40,97
41,65
27,50
53,30
5,13
Seg 1
13,99
13,85
10,70
19,20
2,00
Seg2
17,94
17,60
14,10
22,80
1,99
Seg 3
22,24
22,35
17,80
29,20
2,84
Seg 4
26,62
25,60
22,70
34,10
2,68
Seg 5
26,85
27,00
22,00
31,30
1,96
Seg 6
22,75
21,85
18,50
30,50
2,64
Seg 7
17,59
17,10
10,70
29,10
2,78
Razão 2/6
0,79
0,80
0,64
0,96
0,09
Dp:
Desvio padrão
n:
Número da amostra
Razão 2/6: Razão entre o segmento 2 e 6
Seg:
Segmento
SV :
Segmento vertical
Vmax:
Valor máximo
Vmin:
Valor mínimo
No ombro esquerdo, a média do segmento vertical foi de 40,77 ± 5,12mm, com
variação de 27,10 a 53,30mm e com a mediana de 41,70mm. O segmento 1 teve uma média
de 13,75 ± 1,96mm, mediana de 13,05mm, com variação entre 10,60mm e 19,70mm. O
segmento 2 apresentou uma média de 17,77 ± 2,00mm, uma mediana de 17,10mm e uma
variação entre 13,60mm e 24,10mm O terceiro segmento teve a média de 22,19 ± 2,26mm,
uma mediana de 22,35mm e uma variação entre 17,10mm e 27,70mm. O segmento 4 teve
uma média de 26,38 ± 2,71mm com uma mediana de 25,80mm e uma variação entre
22,40mm e 33,40mm. A média do segmento 5 foi de 26,59 ± 1,93mm, uma mediana de
26,85mm e uma variação entre 22,70mm e 32,00mm. O segmento 6 teve uma média de 22,97
± 2,28mm, uma mediana de 23,25mm e uma variação entre 18,10mm e 27,70mm. O último
segmento, segmento 7, apresentou uma média de 17,69 ± 2,42mm, uma mediana de 17,80mm
e a variação entre 13,00mm e 25,30mm. Encontramos que a razão entre o segmento 2 e o
segmento 6, no ombro esquerdo, foi em média de 0,78 ± 0,10, com uma mediana de 0,80 e
com variação de 0,62 a 0,96 (Tab. 3; Tab. 20 - Anexo 3).
Resultados
46
TABELA 3. Valores obtidos no ombro esquerdo (n=50) - Grupo I.
Média
Mediana
Vmin
Vmax
Dp
Dp:
n:
Razão 2/6:
Seg:
SV :
Vmax:
Vmin:
SV
40,77
41,70
27,10
53,30
5,12
Seg 1
13,75
13,05
10,60
19,70
1,96
Seg2
17,77
17,10
13,60
24,10
2,00
Seg 3
22,19
22,35
17,10
27,70
2,26
Seg 4
26,38
25,80
22,40
33,40
2,71
Seg 5
26,59
26,85
22,70
32,00
1,93
Seg 6
22,97
23,25
18,10
27,70
2,28
Seg 7
17,69
17,80
13,00
25,30
2,42
Razão 2/6
0,78
0,80
0,62
0,96
0,10
Desvio padrão
Número da amostra
Razão entre o segmento 2 e 6
Segmento
Segmento vertical
Valor máximo
Valor mínimo
Quando analisamos os dados conjuntamente, do lado direito e esquerdo, encontramos
uma média do segmento vertical de 40,87 ± 5,10mm, com a mediana de 41,70mm e variação
entre 27,10mm e 53,30mm O segmento 1 teve a média de 15,79 ± 3,01mm, variação entre
10,70mm e 29,10 mm e uma mediana de 16,00mm. O segmento 2 apresentou a média de
17,86 ± 1,98mm, mediana de 17,20mm e uma variação de 13,60mm a 24,10mm. O terceiro
segmento teve a média de 22,22 ± 2,56mm, mediana de 22,3mm e variação entre 17,10mm e
29,20mm. A média do quarto segmento foi de 26,50 ± 2,69mm com a mediana de 25,75mm e
variação de 22,40mm a 34,10mm. O segmento 5 teve a média de 26,72 ± 1,94mm, mediana
de 27,00mm e variação de 22,00mm a 32,00mm. O sexto segmento apresentou a média de
22,86 ± 2,46mm, variação entre 18,10mm e 30,50mm e mediana de 22,70mm. O último
segmento teve a média de 15,72 ± 2,95mm, mediana de 15,65mm e variação de 10,60mm a
25,30mm. A razão entre o segundo e sexto segmentos foi em média 0,79 ± 0,09, mediana de
0,80 e variação de 0,62 a 0,96 (Tab. 4).
Resultados
47
TABELA 4. Valores obtidos no ombro direito e esquerdo (n=100) - Grupo I.
Média
Mediana
Vmin
Vmax
Dp
Dp:
n:
Razão 2/6:
Seg:
SV :
Vmax:
Vmin:
SV
40,87
41,70
27,10
53,30
5,10
Seg 1
15,79
16,00
10,70
29,10
3,01
Seg2
17,86
17,20
13,60
24,10
1,98
Seg 3
22,22
22,35
17,10
29,20
2,56
Seg 4
26,50
25,75
22,40
34,10
2,69
Seg 5
26,72
27,00
22,00
32,00
1,94
Seg 6
22,86
22,70
18,10
30,50
2,46
Seg 7
15,72
15,65
10,60
25,30
2,95
Razão 2/6
0,79
0,80
0,62
0,96
0,09
Desvio padrão
Número da amostra
Razão entre o segmento 2 e 6
Segmento
Segmento vertical
Valor máximo
Valor mínimo
No lado dominante encontramos que no Segmento Vertical a média foi de 41,4 ±
4,45mm, mediana de 41,70mm e variação entre 31,80 e 53,30. O segmento 1 teve uma média
de 14,00 ± 2,09mm e uma mediana de 14,00mm. O segmento 2 apresentou uma média de
17,90 ± 1,89mm e mediana de 17,55 e uma variação de 14,10mm a 21,30. A média do
segmento 3 foi de 22,28 ± 2,78mm, mediana de 22,30mm e variação entre 17,80mm a
29,20mm. No segmento 4, a média foi de 26,60 ± 2,82mm, mediana de 25,60 e variação entre
22,70mm a34,10. O segmento 5 teve a média de 26,82 ± 1,90mm, mediana de 27,00mm e
variação entre 22,00mm e 27,70mm. O segmento 6 teve a média de 22,70 ± 2,30mm, mediana
de 21,85mm e variação de 18,50mm a 27,70mm. A média do segmento 7 foi de 17,55 ±
2,83mm, mediana de 17,10mm e variação entre 12,70mm e 29,10mm. A razão 2/6 teve uma
média de 0,79 ± 0,09, mediana de 0,80 e variação de 0,64 a 0,96 (Tab. 5).
Resultados
48
TABELA 5. Valores obtidos no ombro dominante (n=50) - Grupo I.
Média
Mediana
Dp
Vmínimo
Vmáximo
SV
41,42
41,70
4,54
31,80
53,30
Seg 1
14,00
14,00
2,09
10,70
19,70
Dp:
n:
Desvio padrão
Número da amostra
Seg :
Segmento
SV :
Segmento Vertical
Seg 2
17,90
17,55
1,89
14,10
21,30
Seg 3
22,28
22,30
2,78
17,80
29,20
Seg 4
26,60
25,60
2,82
22,70
34,10
Seg 5
26,82
27,00
1,90
22,00
31,30
Seg 6
22,70
21,85
2,30
18,50
27,70
Seg 7
17,55
17,10
2,83
12,70
29,10
Razão 2/6
0,79
0,80
0,09
0,64
0,96
Vmáximo: Valor máximo
Vmínimo: Valor mínimo
No ombro não dominante encontramos que o Segmento Vertical teve a média de 41,13
± 4,34mm, mediana de 41,70 e variação entre 30,40mm a 53,30mm. O segmento 1 apresentou
média de 13,74 ± 1,87mm, mediana de 13,35mm e variação entre 10,60mm a 18,50mm. O
segmento 2 teve a média de 17,73 ± 1,97mm, mediana de 17,10mm e variação de 13,60mm a
24,10mm. O segmento 3 teve a média de 22,15± 2,33mm, mediana de 22,35mm e variação
entre 17,10mm a 27,70mm. O segmento 4 teve a média de 26,40 ± 2,57mm, mediana de
25,95mm e variação entre 22,40mm a 33,40mm. No segmento 5, a média foi de 26,62 ±
21,98mm, mediana de 26,85mm e variação de 22,70mm a 32,00mm. A média do segmento 6
foi de 22,91 ± 2,42mm, mediana de 23,35mm e variação entre 18,10mm e 27,10mm. O
segmento 7 teve a média de 17,73 ± 2,36mm, mediana 17,89mm e variação entre 10,70mm e
25,30mm. A razão 2/6 teve média de 0,78 ± 0,10, mediana de 0,79 e variação entre 0,62 e
0,96 (Tab. 6).
Resultados
49
TABELA 6. Valores obtidos no ombro não dominante (n=50) - Grupo I.
Média
Mediana
Dp
Vmáximo
Vmínimo
SV
41,13
41,70
4,34
30,40
53,30
Dp:
n:
Desvio padrão
Número da amostra
Seg :
Segmento
SV :
Segmento vertical
Seg 1
13,74
13,35
1,87
10,60
18,50
Seg 2
17,73
17,10
1,97
13,60
24,10
Seg 3
22,15
22,35
2,33
17,10
27,70
Seg 4
26,40
25,95
2,57
22,40
33,40
Seg 5
26,62
26,85
1,98
22,70
32,00
Seg 6
22,91
23,35
2,42
18,10
27,70
Seg 7
17,73
17,80
2,36
10,70
25,30
Razão 2/6
0,78
0,79
0,10
0,62
0,96
Vmáximo:Valor máximo
Vmínimo: Valor mínimo
A mensuração dos ombros contralateral ao lado comprometido dos sujeitos com
instabilidade (lado sem instabilidade) apresentou os valores médios do segmento vertical de
35,57 ± 3,13mm, uma mediana de 37,10mm e variação de 31,10mm a 41,60mm. O segmento
1 teve uma média de 15,07 ± 1,32mm, uma mediana de 14,80mm e uma variação de 13,40mm
a 18,70mm. O segmento 2 teve a média de 19,90 ± 1,71mm, mediana de 19,60mm e variação
de 17,20mm a 23,00mm. O segmento 3 apresentou uma média de 23,47 ± 2,69mm, mediana
de 23,10mm e uma variação de 17,80mm a 29,40mm. O quarto segmento mostrou uma média
de 25,84 ± 2,79mm, uma mediana de 25,70mm e variação entre 20,70mm e 31,60mm. A
média do segmento 5 foi de 26,77 ± 2,53mm, mediana de 26,90mm e variação de 22,60mm a
31,80mm. O sexto segmento teve a média de 25,02 ± 2,73mm, mediana de 24,60mm e
variação de 20,00mm a 31,00mm. O segmento 7 teve a média de 20,27 ± 3,03mm, variação
de 15,10mm a 26,40mm e a mediana de 19,50mm. A razão entre os segmentos 2 e 6 foi em
média 0,80 ± 0,05, mediana de 0,79 e variação entre 0,70 a 0,93 (Tab. 7; Tab. 21 - Anexo 3).
Resultados
50
TABELA 7. Valores obtidos no ombro normal (n=23) - Grupo II.
Média
Mediana
Vmin
Vmax
Dp
SV
36,57
37,10
31,10
41,60
3,13
Seg 1
15,07
14,80
13,40
18,70
1,32
Seg 2
19,90
19,60
17,20
23,00
1,71
Seg 3
23,47
23,10
17,80
29,40
2,69
Seg 4
25,84
25,70
20,70
31,60
2,79
Seg 5
26,77
26,90
22,60
31,80
2,53
Seg 6
25,02
24,60
20,00
31,00
2,73
Seg 7
20,27
19,50
15,10
26,40
3,03
Razão 2/6
0,80
0,79
0,70
0,93
0,05
Dp:
Desvio padrão
n:
Número da amostra
Seg:
Segmento
SV:
Segmento vertical
Vmax:
Valor máximo
Vmin:
Valor mínimo
A mensuração do ombro comprometido nos sujeitos com instabilidade do ombro
mostrou o segmento vertical com uma média de 37,33 ± 3,59mm, mediana de 38,20mm e
variação de 29,60mm a 42,30mm. O segmento 1 teve uma média de 17,01 ± 2,05mm,
mediana de 17,10mm e variação de 13,10mm a 20,90mm. O segmento 2 teve a média de
20,83 ±1,89mm, mediana de 21,00mm e variação de 17,10mm a 24,60mm. O terceiro
segmento apresentou a média de 23,07 ± 2,49mm, mediana de 22,60mm e variação de
18,60mm a 30,30mm. A média do quarto segmento foi de 24,68 ± 2,66mm, com mediana de
24,40 mm e variação de 19,10mm a 31,70mm. O segmento 5 teve a média de 24,61 ±
2,95mm, mediana de 24,60mm e variação de 17,80mm a 31,70mm. O segmento 6 apresentou
a média de 23,07 ± 2,96mm, mediana de 23,10mm e variação de 17,80mm a 29,90mm. O
segmento mais inferior, o sétimo, mostrou uma média de 19,05 ± 3,14mm, mediana de
19,30mm e variação de 13,70mm a 24,60mm. A razão entre os segmentos 2 e 6 destes ombros
teve como média 0,91 ± 0,10, mediana de 0,91 e variação de 0,78 a 1,07 (Tab. 8; Tab. 22 Anexo 3).
Resultados
51
TABELA 8. Valores mensurados pela tomografia nos ombros com instabilidade (n=23) - Grupo II.
Média
Mediana
Vmin
Vmáx.
Dp
SV
37,33
38,20
29,60
42,30
3,59
Seg 1
17,01
17,10
13,10
20,90
2,05
Seg 2
20,83
21,00
17,10
24,60
1,89
Seg 3
23,07
22,60
18,60
30,30
2,49
Seg 4
24,68
24,40
19,10
31,70
2,66
Seg 5
24,61
24,60
17,80
31,70
2,95
Seg 6
23,07
23,10
17,80
29,90
2,96
Seg 7
19,05
19,30
13,70
24,60
3,14
Razão 2/6
0,91
0,91
0,78
1,07
0,10
Dp:
Desvio padrão
n:
Número da amostra
Seg:
Segmento
SV:
Segmento vertical
Vmax:
Valor máximo
Vmin:
Valor mínimo
Para o estudo estatístico, utilizamos somente os valores do segmento vertical,
segmento 2, segmento 6 e da razão entre o segmento 2 e 6, que foram os dados de interesse
para o cálculo da razão a ser estabelecida e os dados correlacionados para bases comparativas
com a literatura.
A fim de avaliar se houve diferença entre o lado direito e esquerdo e entre o lado
dominante e não dominante dos dados mensurados, utilizamos o teste t-Student não pareado.
Não encontramos diferença estatisticamente significante nas médias das mensurações,
tanto entre o ombro direito e esquerdo (p>0,05) (Tab. 9), como também entre o lado
dominante e não dominante dos sujeitos normais (p>0,05) (Tab. 10).
Resultados
52
TABELA 9. Teste t-Student para comparação entre os ombros direito e esquerdo – Grupo I.
Medida
Segmento Vertical
Segmento 2
Segmento 6
Razão 2/6
Dp:
gl:
n:
Lado
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Média
40,97
40,77
17,94
17,77
22,75
22,97
0,79
0,78
Dp
5,13
5,12
1,99
2,00
2,64
2,28
0,09
0,10
n
50
50
50
50
50
50
50
50
Valor
t
1,19
gl
49
p
0,241
0,73
49
0,469
-0,87
49
0,389
1,33
49
0,190
Desvio padrão
grau de liberdade
Número da amostra
TABELA 10. Teste t - Student para comparação do ombro dominante com o não dominante Grupo I.
Medida
Segmento Vertical
Segmento 2
Segmento 6
Razão 2/6
Dp:
gl:
n:
Dominância
Dominante
Não Dominante
Dominante
Não Dominante
Dominante
Não Dominante
Dominante
Não Dominante
Média
41,02
40,73
17,98
17,73
22,80
22,91
0,79
0,78
Dp
5,19
5,06
2,01
1,97
2,52
2,42
0,09
0,10
n Valor t
50
1,78
50
1,11
50
50
50 -0,43
50
50
1,13
50
gl
49
p
0,082
49
0,272
49
0,667
49
0,262
Desvio padrão
grau de liberdade
Número da amostra
Por meio da matriz de correlações de Pearson observamos que não existe correlação
entre a idade e os valores mensurados nem com o cálculo da razão entre o segmento 2 e o
segmento 6 (razão 2/6). Este cálculo também mostrou que as medidas entre: o segmento 2 e
segmento 6; segmento 2 e a razão 2/6 estão diretamente correlacionadas (Tab. 11).
Resultados
53
TABELA 11. Matriz de correlação de Pearson entre os segmentos vertical, segmento 2,
segmento 6, razão 2/6 e idade – Grupo I.
Segmento 2
Segmento vertical
Segmento 2
Segmento 6
Razão 2/6
-0,065
0,523
-0,005
0,957
-0,045
0,660
0,164
0,103
0,416
<0,001
0,548
<0,001
-0,183
0,068
-0,527
<0,001
0,035
0,732
-0,184
0,066
r
p
r
p
r
p
r
p
Segmento 6
Razão 2/6
Idade
p: probabilidade
r : coeficiente de correlação
Calculamos as correlações intraclasses para avaliar a coincidência, para cada
mensuração, entre os lados direito e esquerdo. Neste teste, encontramos que não existem
concordâncias altas entre os lados (correlação intraclasse < 0,75), com exceção ao valor do
segmento vertical que apresentou uma alta concordância entre os lados (correlação intraclasse
= 0,97) (Tab. 12).
TABELA 12. Correlação intra-classe dos segmentos vertical, segmento 2,
segmento 6 e a razão 2/6 entre os lados direito e esquerdo.
Medida
Segmento vertical
Segmento 2
Segmento 6
Razão 2/6
IC:
Correlação intraclasse
0,97
0,66
0,73
0,62
IC (95%)
Inferior
Superior
0,95
0,99
0,50
0,81
0,57
0,84
0,41
0,76
Resultados
54
Criamos o intervalo de confiança (95%) e o intervalo de normalidade (95%) para a
razão 2/6. Encontramos que o intervalo de confiança com 95% variou entre 0,77 a 0,80 e que
a variação com 95% de normalidade foi entre 0,60 a 0,97 (Tab. 13).
TABELA 13. Intervalo de confiança e normalidade para as medidas aferidas nos ombros
normais - Grupo I.
Medida
Média
Segmento vertical
Dp:
IC:
IN:
n:
Dp
n
Inferior
IC (95%)
Superior
IN (95%)
Inferior Superior
40,87
5,1
100
38,87
41,87
30,87
50,87
Segmento 2
17,86
1,98
100
17,47
18,24
13,97
21,74
Segmento 6
22,86
2,46
100
22,38
23,34
18,04
27,68
Razão 2/6
0,79
0,09
100
0,77
0,80
0,60
0,97
Desvio padrão
Intervalo de normalidade
Número da amostra
Apesar da aparência do histograma não seguir uma distribuição normal, a aplicação do
teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnorv, o valor da razão 2/6 apresenta uma
distribuição normal (p= 0,185) (Fig. 3).
Freqüência
15
10
5
0
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
SHS/SHI
razão 2/6
FIGURA 3. Representação gráfica da distribuição dos valores
da razão 2/6.
Resultados
55
No estudo comparativo entre os valores do ombro normal e do ombro com
instabilidade, pelo teste t-Student pareado, encontramos que a medida do segmento vertical é,
em média, igual em ambos os ombros (p=0,07) e as demais medidas diferem nas duas
amostras. A medida do segmento 2 e a razão 2/6 são, em média, estatisticamente maiores nos
ombros com instabilidade (p=0,001 e p <0,001, respectivamente). A medida do segmento 6 é,
em média, estatisticamente menor no ombro com instabilidade (p = 0,001) (Tab. 14).
TABELA 14. Análise comparativa entre o lado normal e o lado com instabilidade - Grupo II.
Medida
Segmento vertical
Segmento 2
Segmento 6
Razão 2/6
Lado
Normal
Instabilidade
Normal
Instabilidade
Normal
Instabilidade
Normal
Instabilidade
Média
37,33
36,57
20,83
19,90
23,07
25,02
0,91
0,80
Dp
3,5
3,13
1,89
1,71
2,96
2,73
0,1
0,05
n
23
23
23
23
23
23
23
23
Valor t gl
1,91
22
p
0,07
4,04
22
0,001
-3,72
22
0,001
6,32
22
<0,001
Dp: Desvio Padrão
gl: Grau de liberdade
n: Número da amostra
p: Probabilidade
Correlacionamos o número de luxações com as mensurações do segmento 6 pela
tomografia. Observamos que não houve diferença estatisticamente significativa nestas
mensurações (p >0,05) (Tab. 15).
TABELA 15. Correlação de Pearson entre mensuração do segmento 6 pela tomografia e o número
de luxações - Grupo II.
Correlação
Número de Luxações
r
-0,106
p
0,632
Mensuração do Segmento 6 pela tomografia
p: probabilidade
r: coeficiente de correlação
5 - DISCUSSÃO
Discussão
57
O objetivo básico do tratamento cirúrgico da instabilidade do ombro é alcançar uma
articulação estável e prevenir as recidivas de deslocamentos. Para atender às expectativas dos
pacientes, principalmente dos indivíduos jovens, praticantes de atividades esportivas, o
método cirúrgico deve, não só corrigir as alterações anatomopatológicas que causam a
instabilidade, como também restaurar o arco de movimento e a força muscular para o retorno
das atividades funcionais (Hawkins, Hawkins, 1985; Chen et al, 2005).
A instabilidade traumática anterior do ombro comumente está associada à lesão de
Bankart, que pode ser corrigida, tanto por métodos cirúrgicos abertos como artroscópicos.
Quando ocorre a associação com uma erosão da borda anterior da cavidade glenoidal,
em alguns casos deve-se utilizar o enxerto ósseo. Apesar da possibilidade de realizar este
procedimento por meio da técnica artroscópica, a literatura não apresenta resultados em longo
prazo e este método está associado a uma longa curva de aprendizado e à habilidade do
cirurgião. Assim sendo, a utilização do enxerto ósseo é realizada com maior frequência, por
“via aberta”.
As alterações, como a presença de uma fratura impacção da cabeça do úmero ou uma
“extensa” erosão da borda anterior da cavidade glenoidal, levam a um maior índice de
recidiva quando não devidamente abordadas durante o seu tratamento (Burkhart, De Beer,
2000). São situações que limitam a indicação do método de tratamento por “visão
artroscópica” e o cirurgião deve estar atento para diagnosticar e corrigi-las, quando indicadas
(Boileau et al, 2006).
Discussão
58
Estes fatores é que tornam a instabilidade do ombro uma afecção de difícil escolha do
método de tratamento, devido ao grande número de procedimentos existentes e à variedade de
causas que, apesar de uma lógica escolha do método, pode levar a um mau resultado.
A evolução da cirurgia do ombro, com a colaboração de cirurgiões, engenheiros,
biomecânicos, anatomistas e profissionais de outras ciências básicas, juntamente com o
surgimento da cirurgia por visão artroscópica do ombro, trouxe uma melhor compreensão das
estruturas estabilizadoras desta articulação (Bigliani, 1996).
O estudo da anatomia e da biomecânica do ombro, nos trabalhos que objetivam
esclarecer as causas da recidiva da instabilidade, nos fez compreender melhor os fatores
estabilizadores desta articulação (Lippitt et al, 1993; Lazarus et al, 1996; Itoi et al, 2000). Isto
nos permite uma cuidadosa e apropriada escolha da melhor técnica cirúrgica a ser utilizada
para a correção das distorções e defeitos que ocorrem na instabilidade do ombro (Turkel et al,
1981; Levine, Flatow, 2000).
Um destes estudos demonstra que a contenção da cabeça do úmero na cavidade
glenoidal é o resultado de duas variáveis geométricas: a primeira é a profundidade da
cavidade glenoidal que, juntamente com a força de compressão exercida pela musculatura,
atua no mecanismo de concavidade compressão, resultante da compressão de um objeto
convexo sobre uma superfície côncava. Ocorre uma diminuição de 20% da resistência à
translação, quando ocorre a perda deste mecanismo. A segunda variável que afeta a contenção
da cabeça do úmero é o comprimento do arco da cavidade glenoidal, a qual resiste à força
axial do úmero até que o vetor da força ultrapasse a sua borda. Assim, quando ocorre a erosão
da borda anterior da cavidade glenoidal, naturalmente a superfície glenoidal perde a sua
profundidade e tem uma menor resistência à força de cisalhamento, tendendo, assim, ao
deslocamento (Lippitt et al, 1993).
Discussão
59
A perda da concavidade da cavidade glenoidal pode ser devida a uma perda óssea,
cartilagínea, labial ou a uma combinação destas situações. Isto reduz em aproximadamente
80% da altura da cavidade. Tal fato, por sua vez, conduz à perda de 65% da estabilidade do
ombro na direção do defeito, o que revela sua interferência no mecanismo de “Compressão
Concavidade”. Assim, recomenda-se a reconstrução desta concavidade, a fim de se restaurar
efetivamente a sua estabilidade (Howell, Galinat, 1989; Lazarus et al, 1996).
Vários outros estudos também demonstram que as lesões da borda anterior da
cavidade glenoidal comprometem a estabilidade do ombro (Itoi et al, 2000; Montgomery et al,
2005; Greis et al, 2002; Yamamoto et al, 2009).
Estes trabalhos anatômicos e biomecânicos mostram a importância destes fatores na
estabilidade do ombro o que também pode ser confirmado pelos estudos clínicos realizados
por Burkhart, De Beer (2000) que demonstram como estas variações geométricas afetam a
contenção da cabeça do úmero na cavidade glenoidal, podendo, quando alterados, acarretar a
instabilidade anterior do ombro e, quando não corrigidos durante o tratamento cirúrgico, levar
à recidiva do quadro (Tauber et al, 2004).
Relato de casos em que fratura da borda anterior da cavidade glenoidal não é
diagnosticada mostram que eles podem evoluir para uma instabilidade persistente, após a sua
redução, por reluxação do ombro e evoluir com uma luxação inveterada (Kummel, 1970).
Esta perda óssea ocorre na instabilidade anterior do ombro por fraturas da sua borda
ou por erosão, devido a sucessivos episódios de luxação do ombro, comprometendo assim um
dos mecanismos estabilizadores desta articulação e deve ser corrigida para evitar recidivas da
instabilidade.
A incidência das erosões da borda anterior da cavidade glenoidal não é tão rara como
cita Neer (1990), em seu livro texto. Quando nos reportamos à literatura sobre estas lesões,
Discussão
60
observamos uma grande variação na sua frequência, segundo os diferentes autores (D’Angelo,
1970; Rowe et al,1978; Itoi et al, 2000; Warner et al, 2006).
Em nossa série de casos de pacientes com instabilidade do ombro, observamos uma
incidência de 91,30% de sujeitos com erosão da cavidade glenoidal, de tamanhos variados,
semelhante ao encontrado por Sugaya et al (2003), porém estes autores relatam que metade
dos casos apresenta um fragmento ósseo (lesão de Bankart óssea), não detectado em nosso
estudo.
Estas variações na incidência podem ser decorrentes de fatores como o número de
luxações ocorridas, pois a presença e o tamanho da lesão guardam relação com o número de
recidivas (Ferreira Filho, 1984). Esta correlação não foi encontrada em nossa série, talvez
pelo pequeno número de sujeitos com instabilidade incluídos neste estudo (Tab. 15).
A presença de uma maior frequência e de um maior grau destas lesões pode ser
constatada em pacientes epiléticos, nos quais o número de luxações e a intensidade das
contrações da musculatura do ombro, devido às convulsões, levam à erosão da borda anterior
da cavidade glenoidal, juntamente com a fratura impacção da cabeça do úmero (Hutchinson et
al , 1995; Checchia et al, 2000; Bühler, Gerber, 2002)
Outro fator que justifica a variação na incidência das lesões nas diversas publicações é
que, muitas vezes, o diagnóstico das erosões da borda anterior da cavidade glenoidal não é
feito, pois o exame radiográfico é dificultado pela irregularidade da escápula, pela
sobreposição de imagens e pela dificuldade de um posicionamento adequado do paciente para
se realizar incidências específicas (Kummel, 1970; Pavlov et al, 1985; Bigliani et al, 1998).
As incidências radiográficas de “West Point” (Rokous et al, 1972) e a de Didiee, assim
como a tomografia axial computadorizada podem melhorar a percentagem de acerto no
diagnóstico destas erosões, como também das fraturas da borda anterior da cavidade glenoidal
(Pavlov et al, 1985; Itoi et al, 2003).
Discussão
É
61
recomendável
a
tomografia
axial
computadorizada,
e
até
mesmo
a
pneumoartrotomografia, para os pacientes que apresentam uma suspeita de uma erosão óssea
e o exame radiográfico não constata alterações. Igualmente, devemos incluir estes exames
para os pacientes que apresentam um quadro de instabilidade bem definido, múltiplos
episódios de recidiva, luxações durante o sono, pacientes sem frouxidão capsular ao exame
clínico e com o “teste da apreensão” realizada em abdução do braço a 90° associado à rotação
lateral menor que 90º (Bigliani et al, 1998).
Com o advento de novos métodos diagnósticos, um maior índice de erosões pode ser
constatado como demonstram Sugaya et al (2003) que descrevem erosões da borda anterior da
cavidade glenoidal em 90% dos pacientes estudados que são submetidos ao exame de
tomografia computadorizada tridimensional, revelando um índice de diagnóstico de erosões
bem superior aos estudos clínicos apresentados na literatura, incidência similar ao que
encontramos neste trabalho (91,30%). Estes novos métodos também propiciaram maior
precisão nos resultados e podemos observar que os trabalhos encontrados na literatura
demonstram a eficácia da tomografia axial computadorizada, com alta sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico das erosões ósseas da borda da cavidade glenoidal e com
resultados de mensuração consistentes comparados com os apresentados em outras
publicações que se baseiam em medidas de peças anatômicas (Kwon et al, 2005; Griffith et al,
2007). Isto demonstra que os exames radiográficos e mesmo a visibilização direta da lesão são
imprecisos no diagnóstico destas erosões.
A utilização do enxerto para o tratamento da instabilidade do ombro foi descrita
inicialmente por Eden (1918) e Hybbinette (1932) que usavam um bloco ósseo da tíbia e da
crista ilíaca, respectivamente. Posteriormente, Latarjet (1954) e Helfet (1958) apresentam a
técnica com o uso do processo coracóide como enxerto.
Discussão
62
Estes autores não tinham como objetivo a correção da erosão da cavidade glenoidal
com o uso do enxerto. O conceito da reconstrução da anatomia da cavidade vem,
posteriormente, com os estudos anatômicos e biomecânicos (Howell, Galinat, 1989; Lazarus
et al, 1996; Itoi et al, 2000).
Porém, ainda não há um consenso quanto à exata indicação da utilização do enxerto
ósseo nos casos com erosão da borda anterior da cavidade glenoidal. Podemos observar, na
literatura, a existência de diferentes índices e graus de erosão óssea que os autores utilizam
para a indicação de tal procedimento (Neer, 1990; Chiang et al, 1995; Bigliani et al, 1998;
Burkhart, De Beer, 2000; Bühler, Gerber, 2002; Sugaya et al, 2003; Lo et al, 2004).
Neste estudo, para a análise estatística dos dados mensurados utilizamos o n
(casuística) de 100 ombros (50 sujeitos de pesquisa) visto que, apesar de não encontrarmos
diferença estatisticamente significante entre os lados estudados (direito, esquerdo; dominante,
não dominante) pelo teste t de student, observamos que a correlação intra-classe foi menor
que 0,75, não mostrando uma alta concordância entre os lados, com relação à mensuração dos
segmentos horizontais, dado concordante ao achado por Griffith et al (2003).
Podemos comparar os valores mensurados de vários trabalhos na literatura com
resultados similares. Mallon et al (1992), em estudo de radiografia das peças anatômicas,
mostram valores do segmento vertical 35 ± 4,1mm, com variação entre 28,5 e 43,2mm e do
segmento 6 de 24,33mm variando entre 16mm e 29,5mm. Iannotti e al (1992) relatam medida
do segmento vertical de 39 ± 3,7mm com variação de 30 a 49mm O segmento superior e o
inferior foram respectivamente de 23 ± 2,7mm e 29 ± 3,1mm. Outros estudos também
apresentam resultados da mensuração da cavidade glenoidal com variados métodos
(McPherson et al, 1997; Ebraheim et al, 2000; De Wilde et al, 2004).
Na
mensuração
pela
tomografia
axial
computadorizada
com
reconstrução
tridimensional, encontramos valores do segmento vertical, do segmento 2 e do segmento 6
Discussão
63
que são correspondentes com os dados apresentados na literatura. Isto pode nos sugerir que
este exame fornece informações confiáveis quanto à mensuração da cavidade glenoidal
(Kwon et al, 2005) (Quadro 1; Fig. 4 - Anexo 4).
QUADRO 1. Mensuração dos valores segundo diversos autores.
Autores
Malllon et al
Ano
1992
Forma de Mensurar
SV
35 ± 4,1
(28,5-43,2)
Seg 2
Seg 6
24 ± 3,3
(16-29,5)
Iannotti et al
1992
Peça anatômica e
RMN(Sujeitos)
39 ± 3,7
(30 - 49)
23 ± 2,7
(19 -30)
29 ± 3,1
(21 - 35)
RX (Peça anantômica)
McPherson et al
1997
RX(Peça anatômica)
33,9 ± 3,9
Ebrahein et al
2000
Peça anatômica
34,4 ± 3,4
(26 -39)
Wilde et al
2004
TAC(Peça anatômica)
35,6 ± 3,3
25,8 ± 2,6
Kwon et al
2005
TAC 3 D(Peça anatômica)
39,1 ± 5,7
(31 -48)
25,2 ± 4,7
(21-34)
Kwon et al
2005
Peça anatômica
37,8 ± 5,3
(30-47)
26,8 ± 5
(22-35)
Ikemoto et al
2005
Peça anatômica
37,9 ± 3,9
18,3 ± 2,24
(28,4 -56,4)
(13,5-24,7)
24,2 ± 2,57
(18,0333,31)
40,8 ± 5,1
(27,1-53,3)
17,8 ± 1,9
(13,6-24,1)
22,8 ± 2,4
(18,1-30,5)
Ikemoto
RMN:
RX:
Seg 2:
Seg 6:
SV:
TAC:
TAC 3D:
2009
TAC 3 D(Sujeitos)
Ressonância magnética nuclear
Radiografia
Segmento 2
Segmento 6
Segmento vertical
Tomografia axial computadorizada
Tomografia axial computadorizada tridimensional
28,6 ± 3,8
16,5 ± 1,8
(14 -22)
23,3 ± 2,7
(16-29)
Discussão
64
Segundo os estudos anatômicos, temos parâmetros definidos para estudos controle e
também para mensurar as dimensões da cavidade glenoidal normal (Iannotti et al, 1992;
McPherson et al, 1997; Ebraheim et al, 2000). Entretanto, quando se trata de estudos de lesão
óssea in vivo não temos um padrão definido para dimensioná-la com precisão e avaliar a
presença de erosões ósseas.
Quando realizamos procedimento por “via aberta”, mesmo com a visão direta da
cavidade glenoidal temos dificuldade em visibilizar toda a extensão da cavidade, devido à
presença da cabeça do úmero, inserção do lábio glenoidal e o tendão da cabeça longa do
bíceps. A dificuldade em visibilizar a cavidade glenoidal é também devido à sua conformação
elíptica e à visão praticamente em perfil que temos durante o ato cirúrgico (Doneux et al,
1997). A avaliação da extensão da erosão é feita de maneira intuitiva e sujeita a falhas.
Miyazaki et al (2002) demonstram, em seu trabalho, que o médico ortopedista não é capaz de
mensurar com exatidão a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.
Mesmo por visibilização direta por vista artroscópica, com o método descrito por
Burkhart et al (2002), utilizando a bare spot como referência, esta não pode ser considerada
como uma medida exata para avaliar a erosão da borda anterior da cavidade glenoidal (Aigner
et al, 2004; Kralinger et al 2006; Huysmans et al, 2006).
Griffith et al (2007) utilizam o método descrito por Burkhart et al (2002) como
“padrão ouro” para comparar com o exame tomográfico, porém encontram limitações como:
dificuldade de visibilizar a área central, utilização de um portal posterior não alinhado com o
maior eixo súpero-inferior da cavidade e mensuração pela peça milimetrada feita por uma por
outra angulação, de outro portal, o que pode distorcer a visibilização.
Até o momento, na literatura, não existe uma padronização ou forma para mensurar,
com exatidão, o tamanho da lesão óssea. Os parâmetros utilizados para avaliar a erosão da
borda anterior da cavidade glenoidal também variam segundo os diferentes autores e não há
Discussão
65
um método único e confiável para esta mensuração (Ungersböck et al, 1995; Burkhart, De
Beer, 2000; Griffith et al, 2003; Sugaya et al, 2003; Huijsmans et al, 2007)
Devido à dificuldade de mensurar a erosão da cavidade glenoidal, apesar da existência
de várias formas para avaliar esta lesão, descrevemos um novo método para quantificar a
perda óssea previamente ao procedimento cirúrgico. Baseados no estudo anterior em que se
realizaram mensurações em peças anatômicas, procuramos utilizar os dados encontrados
naquele estudo e aplicá-los no exame de tomografia computadorizada em sujeitos normais e
portadores de instabilidade do ombro (Ikemoto et al, 2005).
Ao mensurar linearmente a cavidade glenoidal, estabelecemos um parâmetro de
normalidade para, assim, possibilitar a avaliação de forma mais consistente e reprodutível das
lesões da borda anterior da cavidade glenoidal. Utilizamos o segmento 2 como medida de
referência e constância, pois é a região onde não ocorre alteração do seu comprimento na
instabilidade do ombro com comprometimento da cavidade glenoidal e o segmento 6, onde
ocorre a erosão.
Apesar de utilizarmos somente três mensurações (segmento vertical, segmento 2, e
segmento 6), que foram de nosso interesse, o segmento 6 representa o local e direção
frequente da lesão (Saito et al, 2005,); durante o exame tomográfico mensuramos oito
parâmetros para demonstrar a homogeneidade dos dados obtidos (Fig. 5 - Anexo 4).
Pudemos observar que os valores mensurados neste trabalho foram similares a valores
apresentados na literatura (Quadro 1; Fig.4 - Anexo 4).
O valor encontrado da razão 2/6 de 0,79, segundo o teste de normalidade de
Kolmogorov-Smirnorv, apresenta uma distribuição normal (p=0,185) e com intervalo de
confiança de 95% variando de 0,77 a 0,80 (Fig. 6 - Anexo 4). Este valor foi exatamente igual
ao encontrado por Iannotti et al (1992), em seu artigo, onde os autores calcularam a razão do
Discussão
66
segmento inferior com o segmento superior que resultou no valor de 1,08 ± 0,01, (29 ±
3,1mm /23 ± 2,7mm), que é o mesmo valor de 0,79 quando invertemos esta relação.
Podemos, ainda, notar a presença de uma diferença entre as razões quando
comparamos o lado normal com o lado comprometido, na avaliação do Grupo II, maiores no
lado com instabilidade, e que o segmento 6 tinha valores menores quando comparados com o
lado normal, correspondendo à erosão da borda anterior da cavidade glenoidal (Tab. 14; Fig. 7
- Anexo 4).
Desta forma, podemos utilizar esta relação como valor de normalidade e calcular o a
razão do segmento 2/segmento 6 com a variação do percentual pelo cálculo:
Razão 2/6 = 79/ 100 – Percentual. (Tab. 16).
TABELA 16. Variação da razão 2/6 com o percentual da lesão da borda anterior da
cavidade glenoidal.
Percentual
20%
22%
24%
26%
28%
30%
Razão 2/6
0,98
1,01
1,03
1,06
1,09
1,12
Também, podemos calcular a erosão baseado na média do valor de segmento 6
(22,86mm): Tamanho da erosão = % da erosão X 22,86 (Tab. 17).
TABELA 17. Variação do percentual da lesão da borda anterior da cavidade glenoidal com o
seu tamanho.
Percentual
Média
Variação
Dp
20%
22%
24%
4,57
5,02
5,48
3,62 - 6,10 3,90 – 6,71 4,34 - 7,32
0,55
0,61
0,66
Tamanho das erosões em milímetros
Dp – Desvio padrão
26%
28%
5,94
6,40
4,70 – 7,90 5,06 – 8,54
0,72
0,78
30%
6,85
5,43 - 9,15
0,83
Discussão
67
Devido às diferentes formas de calcular a erosão óssea, temos uma dificuldade em
comparar o tamanho da falha entre os diferentes métodos. Quando calculamos o valor do
comprimento da erosão de 9%, 21%, 34% e 46%, percentuais estes baseados no trabalho
biomecânico de Itoi e al (2000), obtivemos valores de 2,05; 4,80; 7,76 e 10,51,
respectivamente, diferentes dos valores encontrados por Itoi et al (2000), 2,08; 6,80; 10,80 e
14,80. Com estes cortes, que correspondem a cordas de um círculo, e tendo como referência o
segmento vertical, os valores diferem com aqueles, quando utilizamos o comprimento anteroposterior da cavidade (Tab. 18).
TABELA 18. Comprimento da erosão em diferentes percentuais
neste trabalho e descrito por Itoi et al (2000).
Percentual
Ikemoto
Itoi et al
9%
2,05
2,08
21%
4,8
6,8
34%
7,76
10,8
46%
10,51
14,8
As mensurações mostram que o segmento 2 apresenta um valor menor que o do
segmento 6 o que confere à cavidade glenoidal a conformação de uma pera (Iannotti et al,
1992).
Quando a erosão compromete o comprimento do segmento 6 a ponto de ser menor que
o segmento 2, ocorre a inversão da configuração da cavidade glenoidal em “pera invertida”,
ou seja, a diferença entre o segmento 2 e o segmento 6 corresponde ao comprimento da perda
óssea que leva à inversão da configuração da cavidade glenoidal. Média do segmento 2
(17,86mm) - Média do segmento 6 (22,86mm) = 5mm que correspondem a 21,90% do
segmento 6 e não como descreve Lo et al (2004), com valores entre 25% e 27%.
Já os dados de Yamamoto et al (2009) demonstram que erosões de 6mm que, segundo
estes autores, correspondem a 26% do comprimento da cavidade glenoidal, diminuem
Discussão
68
consideravelmente a estabilidade articular, percentuais estes coincidentes com nossos dados
(100 X 6 mm / 22,86 = 26,20%).
Verificamos que a variação das mensurações lineares das erosões é muito ampla,
quando tomadas entre 20% e 30% do comprimento da cavidade glenoidal. A faixa em que os
autores indicam a reconstrução da cavidade glenoidal com enxertia óssea foi de 3,62mm a
9,15mm (Tab. 17).
A literatura fornece dados que nos direcionam a indicar a utilização do enxerto ósseo
numa faixa entre 22% e 30% e são recomendáveis estudos clínicos estabelecendo
objetivamente o método de mensuração e o grau de lesão para a indicação do enxerto e um
seguimento em longo prazo dos pacientes (Neer, 1990; Chiang et al, 1995; Bigliani et al,
1998; Itoi et al, 2000; Burkhart, De Beer, 2000; Bühler, Gerber, 2002; Sugaya et al, 2003; Lo
et al, 2004).
Portanto, o percentual em que se deve indicar o uso do enxerto deve ser mais preciso
visto que seu uso acarreta complicações como a limitação da mobilidade do ombro,
principalmente quanto à rotação lateral (Burkhart et al, 2007), complicações decorrentes da
consolidação ou absorção do enxerto (Doneux et al, 1997). Por outro lado, a sua não
utilização pode acarretar recidivas da luxação, ou uma subluxação, por não ser corrigida a
falha do mecanismo estabilizador do ombro (Checchia et al, 2000).
Pelos riscos de complicações com o enxerto ósseo, citados por estes autores, seria
aconselhável a sua utilização com uma indicação mais exata sobre até qual percentual de
erosão poderíamos realizar a reparação ou por “visão artroscópica” ou mesmo a reparação
por “via aberta”, sem o uso do enxerto, pois como Pagnani (2008) refere, lesões com até 30%
do comprimento da cavidade glenoidal tratadas com capsuloplastia por “via aberta” não
aumentam o risco de recidiva da instabilidade.
Discussão
69
É importante o diagnóstico prévio à cirurgia das erosões da borda anterior da cavidade
glenoidal, pois este permite uma programação cirúrgica e uma previsão do prognóstico da
instabilidade.
A limitação do nosso estudo foi não termos um método de mensuração da cavidade
glenoidal que seja considerado “padrão ouro” o qual pudéssemos ter como referência, porém
constatamos que as nossas mensurações foram similares às apresentadas na literatura.
Seguindo esta linha de pesquisa, propomos estabelecer em estudo subsequente um
valor de erosão da borda anterior da cavidade glenoidal o qual seria indicativo da utilização
do enxerto ósseo, mensurado, por este método, na tomografia axial computadorizada com
reconstrução tridimensional, e, também, avaliar a sua eficácia na indicação do tratamento.
6 - CONCLUSÕES
Conclusões
71
1. As mensurações da cavidade glenoidal pela tomografia computadorizada com
reconstrução tridimensional apresentam valores dentro de um padrão de distribuição
normal, com média do segmento vertical de 40,87mm, do segmento 2 de 17,86mm, do
segmento 6 de 22,86.
2. O valor da razão entre o segmento 2 e o segmento 6 da cavidade glenoidal foi de
0,79, e este valor pode ser tomado como um índice de normalidade para a avaliação do
grau de erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.
3. A razão entre o segmento 2 e o segmento 6 é maior nos sujeitos com instabilidade
pela diminuição proporcional do segmento 6 nas erosões da borda inferior da cavidade
glenoidal.
7 – ANEXOS
Anexos
73
ANEXO 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE SERVIÇO DE SAÚDE
UGA II – HOSPITAL IPIRANGA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo para participar da pesquisa “Mensuração da cavidade glenoidal com
instabilidade por meio da tomografia axial computadorizada.
Você foi selecionado dentre os pacientes que procuraram atendimento em nosso ambulatório de
ortopedia e traumatologia do Hospital Ipiranga e sua participação não é obrigatória.
A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento.
Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição.
O objetivo deste estudo é medir o tamanho da escápula, que é um osso que faz parte do ombro,
a fim de estabelecer valores de normalidade que vai ajudar a diagnosticar problemas em
pacientes com problemas no ombro.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em permitir a realização do exame de tomografia
computadorizada do ombro. Não haverá riscos relacionados à realização do exame. As
informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre
sua participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação Você
receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço institucional do
pesquisador principal e do CEP, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação,
agora ou a qualquer momento.
_________________________________________
Dr. Roberto Yukio Ikemoto. Investigador Principal
Hospital Ipiranga . Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Avenida Nazare 28, 5o. andar.
Telefone. 2067-7835
CEP da Fac Medicina do ABC. Av. Principe de Gales,821.
Telefone: 4993-5453.
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e
concordo em participar.
_________________________________________
Sujeito da pesquisa
Anexos
74
ANEXO 2. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FMABC.
RC
MA
ML
LT
HMS
LC
GP
PCCP
IKJ
LF
CM
MAS
JC
AG
MAA
RS
LT
PST
AD
PAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nome
(n= 50)
18
29
29
26
27
27
30
28
30
31
29
25
29
28
27
27
25
35
33
27
Idade
F
M
M
M
M
M
F
M
F
F
F
M
M
F
M
M
M
F
F
F
E
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
E
D
E
D
Sexo Dominância
27,50
29,90
53,30
47,60
46,20
42,60
42,60
50,50
41,20
42,60
41,20
42,20
36,00
44,20
39,80
43,66
45,00
40,20
42,60
47,60
SV
18,10
19,20
14,20
15,60
14,90
14,20
10,70
15,60
14,20
12,10
12,80
11,60
12,40
14,20
14,20
14,20
13,80
12,00
13,50
16,40
Seg 1
Tabela 19. Mensurações da cavidade glenoidal direita (Grupo I)
19,70
22,80
18,50
21,30
19,90
18,50
15,60
21,30
17,80
19,20
17,80
14,70
16,90
17,10
18,50
21,30
17,00
20,20
17,80
19,40
Seg 2
22,80
23,40
21,30
23,40
25,60
24,90
19,20
29,20
22,70
23,40
19,90
18,50
19,80
25,30
22,10
26,30
22,20
22,50
24,10
23,40
Seg 3
26,40
27,70
26,30
27,00
29,80
28,40
22,70
34,10
24,10
25,60
24,20
25,20
23,80
31,20
27,00
28,40
27,00
25,60
27,00
28,40
Seg 4
25,90
29,10
31,30
25,60
27,70
27,00
22,00
29,80
23,40
26,30
27,00
28,30
25,10
28,10
25,60
26,30
29,70
27,20
24,90
27,00
Seg 5
24,90
30,50
25,60
22,70
24,20
21,30
18,50
27,70
18,60
20,60
22,70
21,70
20,90
25,40
24,10
24,10
24,90
24,70
18,50
20,50
Seg 6
21,80
29,10
19,30
19,10
18,50
17,60
13,20
23,00
12,70
17,10
18,70
17,00
16,20
19,10
19,20
14,30
16,90
15,50
10,70
13,50
Seg 7
Continua
0,79
0,75
0,72
0,94
0,82
0,87
0,84
0,77
0,96
0,93
0,78
0,68
0,81
0,67
0,77
0,88
0,68
0,82
0,96
0,95
Razão(2/6)
Anexos
75
ANEXO 3. Tabelas.
DGP
ID
DF
FB
DSS
JOJ
RB
LC
CLA
ARB
COA
FMB
MJ
LO
NH
RP
CCO
ALC
FCA
VHM
MFS
JRC
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Nome
43
28
33
22
18
26
32
22
26
28
29
24
22
29
25
23
36
37
27
23
29
31
Idade
M
F
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
M
M
F
M
M
M
D
D
E
E
D
E
D
D
D
D
D
D
E
D
D
E
E
D
D
D
D
D
Sexo Dominância
48,10
36,40
40,80
43,00
43,80
37,70
45,00
44,00
41,30
35,30
32,60
35,40
42,50
43,00
36,20
32,40
42,70
42,80
32,00
42,80
49,20
36,80
SV
12,00
12,20
15,00
12,80
12,80
11,70
14,60
13,80
12,40
16,60
15,70
17,20
12,30
13,00
13,10
12,70
11,90
11,80
18,10
16,20
14,20
18,00
Seg 1
14,90
17,00
16,70
17,10
17,00
16,30
17,30
16,90
14,10
20,40
19,80
20,60
16,50
17,10
18,00
17,80
17,00
16,80
20,30
17,20
19,40
20,10
Seg 2
17,80
19,60
25,00
20,30
20,60
19,10
25,20
24,10
17,90
23,30
23,00
24,90
19,10
20,20
21,40
20,00
19,80
19,30
22,00
20,70
27,50
25,00
Seg 3
25,00
23,70
26,50
25,00
25,00
24,00
31,40
30,60
24,90
27,00
25,20
27,00
24,10
23,60
25,60
24,90
24,50
24,00
25,60
25,10
30,60
26,40
Seg 4
28,60
26,20
28,20
24,80
24,90
23,50
29,70
28,20
27,50
28,50
24,70
28,50
24,80
25,00
27,10
25,60
25,50
25,10
27,00
23,60
26,10
27,00
Seg 5
22,00
20,60
26,00
21,20
21,40
20,20
26,80
25,00
20,20
23,20
21,00
26,40
20,20
21,90
20,50
21,20
20,80
20,20
24,10
20,70
20,20
25,70
Seg 6
16,80
16,40
19,20
17,30
17,80
16,10
19,00
18,30
16,10
18,40
17,10
19,80
16,60
16,10
15,90
16,10
17,00
16,80
20,00
17,80
15,00
20,10
Seg 7
Continua
0,68
0,83
0,64
0,81
0,79
0,81
0,65
0,68
0,70
0,88
0,94
0,78
0,82
0,78
0,88
0,84
0,82
0,83
0,84
0,83
0,96
0,78
Razão(2/6)
Continuação
Anexos
76
ECL
CAM
49
50
33
27
22
M
M
M
M
D
D
D
D
D
41,20
38,40
42,00
38,40
38,80
40,20
12,00
15,10
12,60
12,20
11,60
13,90
15,90
Segmento Vertical
CWSJ
48
44
M
E
40,40
14,30
SV.
PSC
47
29
M
D
38,80
Seg 1
Segmento
RL
46
35
F
D
SV
Seg .
DSC
45
36
F
Sexo Dominância
Razão entre o Segmento 2 e Segmento 6
RA
44
30
Idade
Razão(2/¨6).
MPF
43
Nome
16,60
19,30
15,60
14,80
14,20
17,40
18,30
17,10
Seg 2
19,20
25,60
18,00
18,70
18,60
25,40
26,40
24,20
Seg 3
23,70
31,40
25,00
25,40
25,00
31,80
32,20
27,00
Seg 4
25,20
28,50
28,20
28,30
27,90
28,60
29,30
29,00
Seg 5
20,60
25,50
21,60
21,60
21,80
25,00
26,80
22,80
Seg 6
16,30
19,20
16,90
16,80
16,80
19,30
20,00
18,10
Seg 7
0,81
0,76
0,72
0,69
0,65
0,70
0,68
0,75
Razão(2/6)
Continuação
Anexos
77
RC
MA
ML
LT
HMS
LC
GP
PCCP
IKJ
LF
CM
MAS
JC
AG
MAA
RS
LT
PST
AD
PAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nome
(n=50)
18
29
29
26
27
27
30
28
30
31
29
25
29
28
27
27
25
35
33
27
idade
F
M
M
M
M
M
F
M
F
F
F
M
M
F
M
M
M
F
F
F
E
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
E
D
E
D
Sexo Dominância
27,10
27,80
53,30
46,90
45,50
42,70
41,20
49,00
40,60
41,90
42,00
43,00
34,80
43,80
40,00
40,50
44,20
40,20
45,50
45,50
SV
19,70
16,40
11,40
14,20
12,80
12,10
11,40
17,80
15,60
12,90
15,60
12,90
11,80
13,40
12,80
18,50
12,90
10,60
14,20
14,90
Seg 1
20,20
19,90
19,20
17,80
21,30
17,00
17,10
24,10
16,40
17,10
19,20
15,80
16,40
16,80
19,20
22,70
18,30
15,40
19,20
19,90
Seg 2
Tabela 20. Mensurações da cavidade glenoidal esquerda(Grupo I)
23,50
19,90
20,60
23,40
22,70
24,20
19,20
27,70
21,30
19,20
23,40
23,90
19,10
24,80
22,00
24,90
22,70
20,10
21,30
23,50
Seg 3
25,70
24,90
29,20
28,40
29,80
26,30
23,40
33,40
24,10
22,70
24,90
29,00
22,90
30,40
25,60
26,30
26,90
23,80
24,10
25,60
Seg 4
26,20
25,60
32,00
28,40
29,10
25,60
23,40
29,10
27,00
23,40
22,70
27,80
24,90
27,30
27,00
27,70
27,90
26,00
24,90
25,60
Seg 5
25,10
25,60
27,70
24,90
24,10
20,60
22,80
26,20
21,30
18,10
19,90
23,20
20,00
24,60
24,10
25,60
21,60
24,90
22,70
24,20
Seg 6
23,50
20,60
21,20
20,60
19,00
16,90
15,60
22,00
16,60
16,00
16,00
17,90
16,10
18,30
16,40
17,80
13,50
14,30
15,00
17,80
Seg 7
Continua
0,80
0,78
0,69
0,71
0,88
0,83
0,75
0,92
0,77
0,94
0,96
0,68
0,82
0,68
0,80
0,89
0,85
0,62
0,85
0,82
Razão(2/6)
Anexos
78
DGP
ID
DF
FB
DSS
JOJ
RB
LC
CLA
ARB
COA
FMB
MJ
LO
NH
RP
CCO
ALC
FCA
VHM
MFS
JRC
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Nome
43
28
33
22
18
26
32
22
26
28
29
24
22
29
25
23
36
37
27
23
29
31
idade
M
F
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
M
M
F
M
M
M
D
D
E
E
D
E
D
D
D
D
D
D
E
D
D
E
E
D
D
D
D
D
Sexo Dominância
46,70
35,20
41,40
43,10
44,10
38,60
43,80
43,20
42,40
34,00
30,40
36,20
42,20
43,20
35,60
31,80
42,80
42,60
33,10
42,30
48,30
39,30
SV
13,40
12,60
14,80
12,60
12,70
11,50
14,10
12,80
12,10
17,00
14,40
16,40
12,50
12,30
13,40
12,30
12,90
12,80
17,60
15,70
12,90
13,30
Seg 1
16,00
16,80
16,40
17,00
16,90
16,20
16,90
15,90
13,60
19,20
17,60
20,30
17,00
17,40
17,80
16,80
17,30
17,20
19,80
20,90
19,10
17,10
Seg 2
23,80
18,60
25,20
20,60
20,80
19,50
25,00
19,60
17,10
22,40
22,30
23,90
19,80
20,00
20,80
22,10
20,00
20,10
22,20
25,20
23,50
22,70
Seg 3
28,70
22,40
31,90
25,20
25,90
24,10
29,70
26,00
23,70
25,00
24,80
25,80
23,20
24,10
24,90
24,10
23,90
23,70
25,80
28,00
28,40
26,50
Seg 4
28,10
24,80
28,00
24,70
24,40
23,70
28,10
29,60
27,20
29,10
23,00
28,10
25,00
25,80
26,60
26,20
25,00
25,20
26,70
26,60
25,30
27,20
Seg 5
23,50
20,40
25,70
21,00
22,00
20,80
25,60
23,90
21,20
24,20
20,10
27,20
21,30
20,20
19,70
21,10
21,60
21,50
23,30
22,80
19,90
27,20
Seg 6
18,20
16,10
19,40
17,50
18,10
16,20
18,60
18,00
16,70
19,00
15,30
20,30
16,00
18,10
14,70
13,00
16,00
16,20
19,70
19,10
13,60
25,30
Seg 7
Continua
0,68
0,82
0,64
0,81
0,77
0,78
0,66
0,67
0,64
0,79
0,88
0,75
0,80
0,86
0,90
0,80
0,80
0,80
0,85
0,92
0,96
0,63
Razão(2/6)
Continuação
Anexos
79
ECL
CAM
49
50
33
27
22
M
M
M
M
D
D
D
D
D
40,80
39,20
41,80
39,80
39,60
40,00
11,60
13,60
13,90
13,20
12,40
12,90
14,20
Segmento Vertical
CWSJ
48
44
M
E
41,60
13,80
SV.
PSC
47
29
M
D
40,10
Seg 1
Segmento
RL
46
35
F
D
SV
Seg .
DSC
45
36
F
Sexo Dominância
Razão entre o Segmento 2 e Segmento 6
RA
44
30
idade
Razão(2/¨6).
MPF
43
Nome
16,50
16,20
15,60
15,90
15,20
17,00
17,20
18,90
Seg 2
19,20
24,60
23,80
23,90
23,20
25,00
25,30
22,00
Seg 3
22,90
30,20
29,00
26,40
28,80
31,10
30,90
26,60
Seg 4
24,50
27,00
27,40
27,80
27,40
28,40
28,00
29,20
Seg 5
20,10
24,00
23,40
23,60
23,80
24,80
25,00
22,40
Seg 6
16,40
18,20
17,80
17,80
17,80
18,80
19,40
18,20
Seg 7
0,82
0,68
0,67
0,67
0,64
0,69
0,69
0,84
Razão(2/6)
Continuação
Anexos
80
27
23
25
33
23
22
32
15 RL
16 NFS
17 ECO
18 JBF
19 AS
20 JY
31
14 PP
MJC
9
19
27
JC
8
24
13 RP
FP
7
31
20
WN
6
22
12 TWG
RFJ
5
24
31
MM
4
31
11 GPL
LCS
3
39
32
JAS
2
33
10 MR
AP
1
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
Nome idade Sexo
(n=23)
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
E
D
E
D
Dominância
D
D
E
D
D
D
E
D
D
E
E
E
D
E
D
D
E
D
E
D
Lado
37,8
37,1
37,8
36,8
38,3
41,6
37,7
40,8
32,8
33,7
33,0
33,9
31,1
32,4
36,5
39,3
41,0
41,6
38,2
37,3
SV
14,60
14,70
13,90
15,80
18,70
13,60
14,20
16,60
15,90
15,30
16,50
15,80
14,80
13,60
14,80
16,20
15,50
16,40
13,50
13,50
Seg 1
18,80
19,60
17,60
19,00
21,80
18,80
18,60
23,00
21,10
18,20
19,70
18,10
20,30
20,90
17,20
22,60
22,90
21,90
20,80
19,50
Seg 2
23,40
23,80
21,90
23,70
26,80
22,80
20,80
26,60
24,50
22,20
25,40
21,50
24,80
23,10
17,80
25,90
29,40
28,00
21,00
22,00
Seg 3
26,50
26,30
24,50
26,10
31,60
26,70
23,00
28,80
28,70
23,50
26,50
23,40
25,70
24,80
21,30
28,90
30,10
29,40
25,20
24,70
Seg 4
Tabela 21. Mensuração pela tomografia da cavidade glenoidal (Grupo II) . Lado normal
27,10
25,90
25,20
26,90
31,80
27,10
23,00
28,80
28,30
24,90
26,50
24,80
27,50
26,80
22,60
30,10
30,30
29,80
28,90
27,40
Seg 5
24,00
23,30
24,10
23,30
31,00
24,60
20,00
27,00
27,60
24,10
23,90
23,40
25,80
26,10
21,50
28,90
28,90
25,80
27,50
26,70
Seg 6
18,00
17,30
17,60
17,00
26,40
18,80
15,10
23,50
23,80
19,50
21,70
20,50
21,30
20,50
18,50
22,60
25,10
18,10
22,90
23,80
Seg 7
Continua
0,78
0,84
0,73
0,82
0,70
0,76
0,93
0,85
0,76
0,76
0,82
0,77
0,79
0,80
0,80
0,78
0,79
0,85
0,76
0,73
Razão(2/6)
Anexos
81
Segmento Vertical
D
SV.
D
D
Segmento
M
D
D
Seg
30
23 SL
M
D
Lado
Razão entre o Segmento 2 e 6
51
22 WM
M
Dominância
Razão(2/6)
28
21 MAS
Nome idade Sexo
33,2
35,0
34,2
SV
14,00
15,30
13,40
Seg 1
18,50
20,10
18,70
Seg 2
20,80
22,50
21,10
Seg 3
23,10
24,90
20,70
Seg 4
23,50
25,90
22,60
Seg 5
22,30
24,90
20,70
Seg 6
18,90
19,20
16,00
Seg 7
0,83
0,81
0,90
Razão(2/6)
Continuação
Anexos
82
27
23
25
33
23
22
32
15 RL
16 NFS
17 ECO
18 JBF
19 AS
20 JY
31
14 PP
MJC
9
19
27
JC
8
24
13 RP
FP
7
31
20
WN
6
22
12 TWG
RFJ
5
24
31
MM
4
31
11 GPL
LCS
3
39
32
JAS
2
33
10 MR
AP
1
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
E
D
E
D
E
E
D
E
E
E
D
E
E
D
D
D
E
D
E
E
D
E
D
E
2
4
9
3
4
2
4
5
2
3
20
8
2
10
30
13
3
40
30
10
Nome idade Sexo Dominância Lado No. Lux
(n=23)
38,2
38,3
37,8
37,2
37,8
42,3
37,7
41,7
32,2
33,7
33,0
33,9
29,6
32,4
36,6
39,7
41,0
41,3
38,2
40,8
SV
16,10
17,10
15,90
17,80
20,10
17,10
17,30
17,70
19,30
18,20
15,60
17,50
14,50
18,30
16,90
19,50
20,90
18,90
14,40
13,10
Seg 1
21,30
21,20
18,50
21,00
24,60
20,20
20,40
22,20
22,80
19,90
20,50
18,90
21,40
21,30
19,40
23,40
23,80
23,10
21,20
18,50
Seg 2
21,90
23,00
21,50
22,50
25,20
22,60
21,20
25,60
24,80
23,00
21,00
22,50
23,00
24,40
22,40
25,50
30,30
25,10
24,80
19,80
Seg 3
21,50
23,50
24,10
23,70
29,10
25,10
22,60
25,60
25,90
25,30
23,40
24,30
26,80
24,90
26,50
24,40
31,70
25,70
27,10
21,60
Seg 4
21,10
23,40
24,10
23,30
29,70
24,90
22,20
24,40
25,70
26,60
24,90
26,40
26,50
23,90
25,60
24,90
31,70
24,10
27,80
20,90
Seg 5
Tabela 22. Mensuração pela tomografia da cavidade glenoidal (Grupo II) . Lado com instabilidade
20,20
22,30
21,50
23,10
28,70
21,50
20,40
20,80
24,40
24,80
22,90
24,30
26,20
23,10
23,30
22,90
29,90
23,20
27,20
18,60
Seg 6
17,60
19,70
15,00
15,90
23,60
20,60
14,20
13,70
20,90
22,60
19,50
19,30
22,00
20,00
23,30
16,50
24,60
18,80
21,80
19,30
Seg 7
Continua
1,05
0,95
0,86
0,91
0,86
0,94
1,00
1,07
0,93
0,80
0,90
0,78
0,82
0,92
0,83
1,02
0,80
1,00
0,78
0,99
Razão(2/6)
Anexos
83
Segmento Vertical
SV.
8
Segmento
E
10
Seg
D
E
5
Razão entre o Segmento 2 e 6
M
D
E
Razão(2/6)
30
23 SL
M
D
Número de episódios de luxações
51
22 WM
M
No. Lux.
28
21 MAS
Nome idade Sexo Dominância Lado
33,5
36,5
33,9
SV
13,40
16,10
15,60
Seg 1
17,10
19,40
19,10
Seg 2
19,70
22,30
18,60
Seg 3
21,60
24,20
19,10
Seg 4
21,60
24,60
17,80
Seg 5
20,40
23,20
17,80
Seg 6
16,00
18,00
15,30
Seg 7
0,84
0,84
1,07
Razão(2/6)
Continuação
Anexos
84
Anexos
85
ANEXOS 4. Figuras
FIGURA 4. Mensuração do segmento vertical e segmento 6 nos diferentes trabalhos.
Segmento V= Segmento vertical
FIGURA 5. Distribuição dos segmentos 1 a 7.
Seg : Segmento
Anexos
FIGURA 6. Distribuição da razão 2/6 no ombro direito e esquerdo - Grupo I.
FIGURA 7. Distribuição das razões do ombro normal e com instabilidade - Grupo II.
86
8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas
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Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação;
2004.
RESUMO
Resumo
96
Ikemoto RY. Medida da cavidade glenoidal de ombros normais e com instabilidade por meio
da tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional. Tese (Doutorado).
São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2010.
Objetivo: estabelecer valores e parâmetros pela tomografia axial computadorizada com a
reconstrução tridimensional para quantificar a erosão da cavidade glenoidal na instabilidade
do ombro. Método: estudamos dois grupos de sujeitos, grupo I (normais) e grupo II (com
instabilidade). Mensuramos os valores do segmento vertical, segmento horizontal superior,
médio e inferior e a razão do segmento horizontal superior e inferior da cavidade glenoidal em
sujeitos normais e com instabilidade por meio da tomografia computadorizada. Resultados:
O valor médio destes dados foi de 40,87mm, 17,86mm, 22,86mm e 0,79, para io segmento
vertical, segmento 2, segmento 6 e razão 2/6 respectivamente nos sujeitos normais. Nos
ombros com instabilidade, as medidas foram de 37,33mm, 20,83mm, 23,07mm e 0,91.
Conclusões: as mensurações da cavidade glenoidal pela tomografia computadorizada com
reconstrução tridimensional apresentam valores confiáveis coincidentes com os dados da
literatura. O valor da razão entre o segmento 2 e o segmento 6 da cavidade glenoidal foi de
0,79, e este valor pode ser tomado como um índice de normalidade para a avaliação do grau
de erosão da borda anterior da cavidade glenoidal.
Palavras chaves: Articulação do ombro; Instabilidade articular; Tomografia computadorizada
por raios X; Processamento de imagem assistida por computador; Artroscopia.
ABSTRACT
Abstract
98
Ikemoto RY. Measure of the glenoid in normal and unstable shoulders through 3D computed
axial tomography. Thesis. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo; 2010.
Objective: To establish criteria to quantify the glenoid cavity erosion associated with
recurrent anterior dislocation of the shoulder through 3D computerized axial tomography.
Method: we studied two groups of individuals. Group one (normal shoulders) and group two
(unstable shoulders). The dimensions of the glenoid cavity: length, superior, inferior anterior
– posterior dimension and superior – inferior rate were calculated by computed tomography in
normal and unstable shoulders. Results: The average values of normal shoulders were:
40.87mm superior /inferior length; 17.86mm anterior /posterior (superior half); 22.86mm
(inferior half) and 0.79 superior, inferior rate. For unstable shoulders the average values were:
37.33mm, 20.83mm, 23.07mm, e 0.91 respectively. Conclusions: measurements of the
glenoid cavity through 3D computed tomography give us a good estimation of bone loss
amount using the superior /inferior anterior/posterior rate (0.79).
Key words: Shoulder joint; Joint instability; Tomography, X-ray computed; Image
processing, computer assisted; Arthroscopy.
LISTAS
Listas
100
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Aparelho Toshiba®, modelo Asteion TSX – 021B (2K201065E*B).................... 38
Figura 2
Imagem do corte sagital e coronal da escápula mostrando os segmentos
traçados e as mensurações na face da cavidade glenoidal ............................... 39
Figura 3
Representação gráfica da distribuição dos valores da razão 2/6 ............................ 54
Figura 4
Mensuração do segmento vertical e segmento 6 nos diferentes trabalhos ............. 85
Figura 5
Distribuição dos segmentos de 1 a 7 ...................................................................... 85
Figura 6
Distribuição da razão 2/6 no ombro direito e esquerdo - Grupo I ......................... 86
Figura 7
Distribuição das razões do ombro normal e com instabilidade – Grupo II............ 86
Listas
101
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Distribuição dos grupos I e II com relação à idade, gênero e dominância .......... 37
Tabela 2
Valores obtidos no ombro direito (n=50) – Grupo1............................................45
Tabela 3
Valores obtidos no ombro esquerdo (n=50) – Grupo I ....................................... 46
Tabela 4
Valores obtidos no ombro direito e esquerdo (=100) – Grupo I .................. ..... 47
Tabela 5
Valores obtidos no ombro dominante (n=50) - Grupo I...................................... 48
Tabela 6
Valores obtidos no ombro não dominante (n=50) – Grupo I .............................. 49
Tabela 7
Valores obtidos no ombro normal (n=23)– Grupo II .......................................... 50
Tabela 8
Valores mensurados pela tomografia nos ombros com instabilidade
(n=23) Grupo II .................................................................................................. 51
Tabela 9
Teste t-Student para comparação entre os ombros direito e esquerdo
Grupo I................................................................................................................ 52
Tabela 10
Teste t-Student para comparação do ombro dominante com o não dominante Grupo I................................................................................................................ 52
Tabela 11
Matriz de correlação de Pearson entre os segmentos vertical, segmento
2, segmento 6, razão 2/6 e idade – Grupo I ......................................................... 53
Tabela 12
Correlação intra-classe dos segmentos vertical, segmento 2, segmento 6, e a
razão 2/6 entre os lados direito e esquerdo ......................................................... 53
Listas
Tabela 13
102
Intervalo de confiança e normalidade para as medidas aferidas nos ombros
normais – Grupo I ................................................................................................ 54
Tabela 14
Análise comparativa entre o lado normal e o lado com instabilidade Grupo II ............................................................................................................... 55
Tabela 15
Correlação de Pearson entre a mensuração do segmento 6 pela tomografia e o
número de luxações – Grupo II ........................................................................... 55
Tabela 16
Variação da razão 2/6 com o percentual da lesão da borda anterior da
cavidade glenoidal .............................................................................................. 66
Tabela 17
Variação do percentual da lesão da borda anterior da cavidade glenoidal com o
seu tamanho ........................................................................................................ 66
Tabela 18
Comprimento da erosão em diferentes percentuais neste trabalho e descrito
por Itoi et al (2000) .............................................................................................. 67
Tabela 19
Mensurações da cavidade glenoidal direita – Grupo I ........................................ 75
Tabela 20
Mensurações da cavidade glenoidal esquerda – Grupo I .................................... 78
Tabela 21
Mensurações pela tomografia da cavidade glenoidal (Grupo II) – Lado
normal (n=23) ..................................................................................................... 81
Tabela 22
Mensuração pela tomografia da cavidade glenoidal (Grupo II) - Lado com
Instabilidade(n=23).............................................................................................. 83
Listas
103
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Ikemoto, Roberto Yukio
Medida da cavidade glenoidal de ombros normais e com instabilidade por
meio da tomografia axial computadorizada com reconstrução tridimensional./
Roberto Yukio Ikemoto. São Paulo, 2010.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Sérgio Luiz Checchia
1. Articulação do ombro 2. Instabilidade articular 3.
Tomografia computadorizada por raios X 4. Processamento de
imagem assistida por computador 5. Artroscopia
BC-FCMSCSP/50-10

Medida da cavidade glenoidal de ombros normais e com

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