Dansk Cardiologisk Selskab Infektiøs endokardit

Transcription

Dansk Cardiologisk Selskab
www.cardio.dk
Infektiøs endokardit
Diagnose og behandling
DCS vejledning
2007 · Nr. 1
DCS vejledning · 2007 · Nr. 1
Copyright © Dansk Cardiologisk Selskab.
Udgivet januar 2007 af:
Hauser Plads 10
1127 København K
[email protected]
Indholdet af denne DCS vejledning må
anvendes, herunder kopieres i forsknings,
undervisnings, planlægnings, og informationsøjemed. Dette forudsætter, at Dansk
Cardiologisk Selskab nævnes som kilde, samt
at der ikke i forbindelse med brugen tages
afgifter eller gebyrer. Anden mangfoldiggørelse, herunder specielt anvendelse af DCS
vejledningens data i markedsføringsøjemed
samt kopiering eller elektronisk mangfoldiggørelse, kræver forudgående skriftlig tilladelse fra Dansk Cardiologisk Selskab.
ISBN: 978-87-92010-03-2
Grafisk produktion og tryk:
KLS Grafisk Hus A/S
Indhold
LISTE MED FORKORTELSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
DANSK CARDIOLOGISK SELSKABS ANBEFALINGER . . . . . . . 5
RESUMÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
INDLEDNING OG KOMMISORIUM . . . . . . . . . . . . . . . . 7
DEFINITION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
KLASSIFIKATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
INCIDENS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
RISIKOGRUPPER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
PATOGENESE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
PROFYLAKSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
VISITATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
DIAGNOSTIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
SYMPTOMER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
DUKE KRITERIERNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
LABORATORIETESTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
EKKOKARDIOGRAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
FOKUSJAGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
VANSKELIGE DIAGNOSTISKE TILFÆLDE . . . . . . . . . . . . . 14
SANDSYNLIG MEN IKKE SIKKER ENDOKARDIT . . . . . . . . . . . 14
DYRKNINGS-NEGATIV ENDOKARDIT . . . . . . . . . . . . . . . 14
DIAGNOSTISK FORSINKELSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
BEHANDLING AF ENDOKARDIT . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
GENERELLE BETRAGTNINGER OVER ÅRSAGER
TIL INFEKTIØS ENDOKARDIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
GENERELLE BETRAGTNINGER VEDRØRENDE BRUG AF
ANTIBIOTIKA TIL BEHANDLING AF ENDOKARDIT. . . . . . . . . . . 15
ANTIBIOTISK BEHANDLING AF ENDOKARDIT . . . . . . . . . . . . 15
MONITORERING AF ANTIBIOTISK BEHANDLING . . . . . . . . . . . 16
KLINISK VURDERING AF MEDICINSK BEHANDLING . . . . . . . . . . 16
HJERTEKIRURGISK BEHANDLING AF ENDOKARDIT . . . . . . . . . . 16
VANSKELIGE BEHANDLINGSTILFÆLDE . . . . . . . . . . . . . . 17
ENDOKARDIT MED VEDVARENDE FEBRILIA. . . . . . . . . . . . . 17
RECIDIV AF ENDOKARDIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
KOMPLIKATIONER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTITROMBOTISK BEHANDLING . . . . . . . . . . . . . . . . AMBULANT BEHANDLING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENDOKARDIT I SÆRLIGE TILFÆLDE . . . . . . . . . . . . . . . 18
19
20
20
INFEKTION AF ANDRE INTRAKARDIELLE FREMMEDLEGEMER . . . . . 20
ENDOKARDIT VED INTRAVENØST STOFMISBRUG . . . . . . . . . . 20
ENDOKARDIT VED HIV INFEKTION . . . . . . . . . . . . . . . . 21
KONGENIT HJERTESYGDOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
PROGNOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPFØLGNING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APPENDIX I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infektiøs endokardit · · DCS vejledning · 2007 · Nr. 1
22
22
23
26
Arbejdsgruppen har bestået af følgende medlemmer:
Niels Eske Bruun (formand)
Hanne Elming
Knud Nørregård Hansen
Christian Hassager
Carsten Toftager Larsen
Steen Hvitfeldt Poulsen
Lars Søndergaard
Dansk Thoraxkirurgisk Selskab
Henrik K Kjærgaard
Jens Juel Thiis
Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi
Kurt Fuursted
Michael Tvede
Dansk Selskab for Infektionsmedicin
Jannik Helweg-Larsen
LISTE MED FORKORTELSER
AI
ASA
ASD
CABG
CRP
CT
ESC
GUCH
Aortainsufficiens
Acetylsalicylsyre
Atrium septum defekt
Coronar by-pass operation
C-reaktiv protein
Computer tomografi
European Society of Cardiology
Voksne med medfødt hjertesygdom
(Grown-up congenital heart disease)
HACEK
Gruppe af
species
HACEK Gruppe
af Gram
Gram negative
negative bakterier
bakterieromfattende:
omfattende:Haemophilus
Haemophilus species
arter,
arter, Actinobacillus
actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium
homiActinobacillus
actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium
hominis, Eikenela
corrodens,
Kingella
kingae. Kingella kingae.
nis, Eikenela
corrodens,
HIV
HOCM
ICD
IE
IUD
KMA
MI
MIC
PCR
PFO
VSD
TEE
TTE
WHO
Humant immundefekt virus
Hypertrofisk obstruktiv cardiomyopathi
Implanterbar kardioverter defibrillator
Spiral (intra uterin device)
Klinisk mikrobiologisk afdeling
Mitralinsufficiens
Minimal inhibitorisk koncentration
Polymerase kæde reaktion
Persisterende foramen ovale
Ventrikel septum defekt
Transeosophageal ekkokardiografi
Transthorakal ekkokardiografi
World Health Organization
Infektiøs endokardit · 4 · DCS vejledning · 2007 · Nr. 1
Om vejledningen
vejledningen om
om Infektiøs
Infectiøs Endokardit
Endokardit konkluderer
Dansk Cardiologisk Selskab:
• at infektiøs endokardit (IE) fortsat er en alvorlig infektion af kardielle strukturer og ikke mindst af paceledninger og kunstige hjerteklappe.
• at incidensen er stigende med omkring 470 diagnosticerede tilfælde i 2005.
• at sygdommen fortsat er en af de alvorligste infektionssygdomme i den
vestlige verden, med en hospitalsmortalitet på 12-15% og en 5-års overlevelse på kun 70-85%.
• at forsinket diagnostik øger hyppigheden af kardielt destruktive og emboliske fænomener og kan bidrage til den høje mortalitet. Korrekt og hurtig
behandling kan forbedre prognosen og mindske komplikationsfrekvesen.
• at patienter mistænkt for IE straks skal have foretaget en transthorakal
ekkokardiografi
(TTE), suppleret
suppleretfor
forlangt
langtho-vedparten
hovedparten af
af patienterne
patienternemed
med
EKKOKARDIOGRAÜ44%SUPPLERETFORLANGTHOVEDPARTENAFPATIENTERNEMED
(TTE),
hurtig transøsofageal ekkokardiografi (TEE). Almindelig TTE har ikke tilstrækkelig sensitivitet (ca 50-60%) hvorimod sensitiviteten er > 90% ved TEE.
• at den diagnostiske proces og behandlingen er kompleks. Der kræves en høj
grad af ekkokardiografisk ekspertise og ofte tæt samarbejde mellem kardiologer, thoraxkirurger, mikrobiologer og infektionsmedicinere.
Dansk Cardiologisk Selskab foreslår konkret:
• at patienter med verificeret eller uafklaret IE henvises til landsdelscenter
mhp. vurdering, herunder stillingtagen til operativ behandling.
Henrik Steen Hansen
Formand
Niels Eske Bruun
Formand for Arbejdsgruppen
i samarbejde med
Dansk Thoraxkirurgisk Selskab, Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi
og Dansk Selskab for Infektionsmedicin
Ovennævnte konklusioner baseres på arbejdsgruppens rapport
Infektiøs endocardit – DCS vejledning · Nr. 1 · 2007.
RESUMÉ
Infektiøs endokardit, diagnose og behandling.
Infektiøs endokardit (IE) er en alvorlig endovaskulær infektion af kardielle strukturer inklusiv fremmedlegmer (klapproteser, pacemaker og
ICD ledninger). Incidensen synes stigende med omkring 470 diagnosticerede tilfælde i 2005 og med en hospitalsmortalitet på 12-15% og
en 5-års overlevelse for patienter udskrevet i live på kun 70-85%.
Infektiøs endokardit manifesterer sig oftest som en subakut sygdom
med langvarig feber, almene symptomer, træthed, kvalme, vægttab,
led- og muskelsmerter. Herudover kan der opstå symptomer som
følge af alvorlige komplikationer: hjerteinsufficiens, emboliske fænomener, nyrepåvirkning samt bradyarytmi. Sygdommen kan også have
et mere akut sygdomsbillede som oftest er forbundet med komplikationer.
Diagnosen IE baseres væsentligst på tilstedeværelse af kontinuerlig bakteriæmi (5-10% dog dyrkningsnegative) og ekkokardiografisk
påvisning af klapvegetationer, abscesser, paravalvulær lækage eller
løshed af klapprotese. Diagnosen stilles ofte sent i sygdomsforløbet og
ofte med op til ugers/måneders forsinkelse. Forsinket diagnostik øger
hyppigheden af kardielt destruktive og emboliske fænomener og kan
bidrage til den høje mortalitet. Den diagnostiske forsinkelse kan være
knyttet til patienterne, men primær- og hospitalssektoren bidrager
sandsynligt også væsentlig til denne.
Ved mistanken om IE foretages der umiddelbar transthorakal ekkokardiografi (TTE)
kardiografi
(TTE) suppleret
suppleretmed
medtransøsofageal
transøsofagealekkokardio-grafi
ekkokardiografi (TEE).
(TEE).
TTE har ikke tilstrækkelig sensitivitet (ca 50-60%) hvorimod sensitiviteten er > 90% ved TEE. TEE er altid indiceret ved mistanke om proteseklap IE eller pacemaker endokardit. Patienter med mistænkt IE men
med relativ lav sandsynlighed for IE kan dog vurderes med TTE alene,
såfremt billedfremstillingen er tilfredsstillende.
Behandlingen indbefatter oftest 4-6 ugers intravenøs antibiotika
behandling og en større del af patienterne vil have behov for ledsagende hjertekirurgi. Operation for IE foretages akut hos patienter med
svær hjerteinsufficiens som følge af klapdestruktion, løs klapprotese
og subakut hos patienter med truende embolier, betydende klapinsufficiencer, abscesser, klapprotese med betydende randlækage, nyopstået 2-3 AV-blok, valvulær obstruktion.
Den diagnostiske proces og behandlingen er kompleks. Der kræves
en høj grad af ekkokardiografisk ekspertise og ofte tæt samarbejde
mellem kardiologer, thoraxkirurger, mikrobiologer og infektionsmedicinere. Korrekt og hurtig behandling kan forbedre prognosen og mindske
komplikationsfrekvesen.
Det anbefales at patienter med verificeret eller uafklaret IE henvises
til landsdelscenter mhp. vurdering, herunder stillingtagen til operativ
behandling.
Kommissorium
Trods klare fremskridt i den medicinske og kirurgiske behandling af
infektiøs endokardit(IE), er det uændret en af de alvorligste infektionssygdomme i den vestlige verden. Incidensen er stigende, og tiltagende
resistensudvikling mod de hyppigst anvendte antibiotika spreder sig
blandt de bakterier, der oftest er årsag til infektiøs endokardit. Dette
gælder såvel hospitalserhvervede som samfundserhvervede infektioner.
Der har ikke tidligere været udgivet en dansk klaringsrapport med
retningslinier for diagnostik og behandling af infektiøs endokardit, og
internationale guidelines om IE er kun delvist relevante for danske
forhold.
Bestyrelsen for Dansk Cardiologisk Selskab har derfor i sommeren
2005 nedsat en arbejdsgruppe med det formål at udfærdige en klaringsrapport om infektiøs endokardit udfra følgende kommisorium:
Det har været diskuteret i arbejdsgruppen, om der skulle angives evidens niveau for de enkelte rekommandationer, som det bl.a. kendes
fra ESC og nordamerikanske guidelines. Imidlertid består litteraturen
om infektiøs endokardit af mange kasuistikker og observationelle
studier, men få randomiserede undersøgelser og endnu ingen metaanalyser. Arbejdsgruppen har derfor ikke fundet det relevant systematisk at angive evidensniveau i den aktuelle rapport. Derimod er
der fokuseret på angivelse af et fyldestgørende referencemateriale.
Rapporten har været sendt i offentlig høring blandt alle medlemmer
af DCS, samt været diskuteret ved DCS møde 4-6. maj 2006, inden
endelig offentliggørelse. Rapporten er godkendt af Dansk Selskab for
Infektionsmedicin og Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi.
At fastlægge retningslinier for: Profylakse, visitation. diagnostik,
behandling, og opfølgning af infektiøs endokardit. Yderligere ønskes
forslag til hvordan ”diagnostisk forsinkelse” (tiden fra symptomdebut til
endelig diagnose) kan afkortes.
Infektiøs endokardit · · DCS vejledning · 2007 · Nr. 1
dEFInITIon
Infektiøs endokardit er en endovaskulær mikrobiologisk infektion af
kardielle strukturer (f. eks. native klapper, atrielt eller ventrikulært
endokardium) inkluderende endarteritis af de store intrathorakale kar
(f. eks. i en persisterende åbentstående ductus arteriosus, arteriovenøse shunts, aorta coarctation) eller af intrakardielle fremmedlegemer
(f.eks. klapproteser, pacemaker eller ICD elektroder) som har forbindelse med det cirkulerende blod1.
KlASSIFIKATIon
Endokardit inddeles deskriptivt efter mikrobiologiske fund, anatomisk
lokalisation, sygdomsaktivitet, hvor sikker diagnosen er og patogenetiske forhold. Derimod er det sjældent, at WHO’s inddeling i akut,
subakut og kronisk bliver anvendt i den daglige klinik.
Tabel 1. Klassifikation af infektiøs endokardit.
Fig 1.
Patienter udskrevet med endokardit i Danmark 1995 – 2005, se tekst
for detaljer. (S.Z. Abildstrøm, Statens Institut for Folkesundhed, Landspatientregisteret januar 2006).
RISIKoGRUPPER
Mikroorganisme:
Dyrknings positiv med bestemmelse af ætiologisk
agens, eller dyrknings negativ.
Anatomisk
lokalisation
Aorta-, mitral-, tricuspidal-, og pulmonalklap,
muralt, arteriovenøse shunts, aorta coarctation,
pacemaker/ICD elektroder.
Aktivitet
Aktiv, ophelet, ”relaps”(tidligere IE ikke saneret),
”recurrent”(tidligere IE saneret).
Diagnostisk status
Sikker, mulig, afkræftet.
Patogenese
Native klapper, tidlig klapprotese endokardit < 1
år efter klapoperation, sen klapprotese endokardit, ≥ 1 år efter klapoperation, endokardit hos
intravenøse stofmisbrugere
InCIdEnS
Incidensen af IE angives i vestlige lande fra 1.9 til 7.0 infektioner pr
100.000 pr år2-6. Der er ingen tvivl om, at IE underdiagnostiseres, en
del tilfælde findes først ved obduktion. Sygdommen kan optræde i alle
aldersgrupper, men diagnosticeres især i 30-40 års alderen og > 65 år.
I Danmark steg antal udskrivelser med diagnosen IE fra 301 i 1995 til
470 i 2005 (Fig. 1). For at undgå, at patienter overflyttet fra et sygehus til et andet tæller med flere gange, er tallene i figuren korrigerede
således, at der kun er medtaget én indlæggelse per patient/år, og der
er kun tale om heldøgnspatienter. Tallene repræsenterer minimumsværdier. Det er uafklaret i hvor høj grad det tiltagende antal endokardit patienter fra 1995 til 2005, kan tilskrives bedre diagnostiske
metoder vs. stigende incidens. Flere faktorer taler imidlertid for, at der
er tale om en reel stigning i IE incidensen. Den øgede gennemsnitlige
levealder bevirker, at der er flere ældre med aldersdegenererede klapper. Desuden overlever flere med eksisterende klaplidelser i længere
tid, flere lever med hjerteklapprotese, brugen af ”devices” er stigende
(pacemakere, permanente intravenøse katetre) og flere overlever længere i dialyse. Det skønnes, at incidensen af IE i Danmark er mindst
10/100.000 pr. år.
• Incidensen af IE er stigende i DK, og vurderes til mindst
10/100.000 pr. år.
Det er muligt at udpege grupper af patienter med markant øget risiko
(incidens på op mod 2000/100.000 pr. år), som altid skal undersøges
særligt intensivt selv ved lav mistanke om endokardit:
1. Patienter med hjerteklaplidelser: Native klaplidelser (fraset lette
eller funktionelle insufficiencer, sclerose uden stenose) og hjerteklapproteser.
2. Patienter med tidligere endokardit, kongenit strukturel hjertesygdom (med undtagelse af ASD sekundum), hypertrofisk obstruktiv
kardiomyopati især med mitralinsufficiens7-9.
3. Patienter med permanente transvenøse katetre. Specielt patienter
i dialysebehandling er i øget risiko for endokardit, dels er deres
immunforsvar nedsat på grund af nefropatien og dels øges risikoen
ved hyppige transvenøse punkturer10.
4. Organtransplanterede patienter: fra 1989 til 2004 fik ca.1%
endokardit (med stabil incidens)11.
5. Patienter med i.v. misbrug12.
6. Patienter med permanente pacemakere/ICD enheder.
Prædispositioner ses hos ca. halvdelen af patienter med endokardit på
native klapper13, 14. Hos de yngre dominerer kongenitte hjertelidelser
inkl. bikuspid aortaklap, mitralprolaps samt patienter med intravenøs
stofmisbrug, mens degenerative klaplidelser og mitralprolaps dominerer hos de ældre13, 14. Ca. 20% af samtlige IE tilfælde findes hos
patienter med hjerteklapprotese13, 14. Endokardit på pacemaker/ICD
elektroder er
elek-troder
erderimod
derimod sjældent
sjældent forekommende
forekommende1515..
PAToGEnESE
De mekanismer, der kan føre til IE, er kun delvist kendte. Udover bakteriæmi med relevant mikroorganisme, er beskadigelse af endokardiet
af afgørende betydning. Immunologiske og hæmostatiske forhold spiller også en vigtig rolle.
Endothelskade i hjertet kan opstå, hvor der forekommer turbuLENTBLODSTRÏMNINGAORTASTENOSEMITRALINSUFÜCIENSVEDPROLAPS
lent blodstrømning (aortastenose, mitralin-sufficiens ved prolaps,
paravalvulær randlækage ved hjerteklapprotese, VSD, ductus arteriosus
persistens, ect.). Hos disponerede patienter med øget koagulationstendens kan endothelskaden give anledning til dannelse af små sterile
tromber (nonbakteriel trombotisk endokardit). Disse forekommer hos
1-2% i autopsimateriale. Opstår bakteriæmi kan bakterierne adhærere til mikrotromberne, som derved omdannes til vegetationer, også
kaldet excrescenser. Klappernes lukkelinier er prædilektionssteder
for excrescenser. En excrescens består af trombocytter, erytrocytter,
fibrin, inflammationsceller og mikroorganismer. På grund af de højere
strømningshastigheder over de venstresidige klapper, og den højere ilt
tension i venstre side af hjertet, er de venstresidige klapper oftest afficerede. Når bakterierne først er adhæreret, kan de formere sig, excrescenserne vokser og på længere sigt kan klappen destrueres. Det omgivende væv kan ødelægges ved inflammation og direkte spredning af
infektionen evt. med absces/pseudoaneurisme dannelse. Excrescenser
sidder typisk på den atriale side af mitral- og trikuspidalklappen og
på den ventrikulære side af aorta- og pulmonalklappen. Pulmonalklap
endokardit er ekstrem sjælden.
Gram positive kokker har let ved at adhærere og i modsætning til
Gram negative stave er de samtidig resistente overfor den baktericide
aktivitet i serum. Gram positive kokker er derfor typiske endokardit
bakterier.
Nedsat immunforsvar (som ved alkoholisme, levercirrhose, i.v. misbrug, steroidbehandling, antifosfolipid antistof syndrom) øger også
risikoen for, at bakterier kan adhærere til mikrotromber i hjertet, formere sig og forårsage IE.
Forekomsten af nonbakteriel trombotisk endokardit er øget ved bl.a.
malignitet, uræmi, LED, inflammatorisk tarmsygdom, i.v. stofmisbrug.
Tabel 3. Patienter med lav risiko, hvor profylakse ikke er nødvendig.
• Aortaklapsclerose uden stenose
• Ubetydelig hjerteklap insufficiens
• Mitralprolaps uden insufficiens
• Mitralplastik uden restinsufficiens
• Tidligere indlagt Pacemaker / ICD
• Tidligere CABG
• Tidlige indlagte stents
• Åben eller lukket ASD(secundum) eller PFO (dog profylakse 12 mdr. efter
indsættelse af device)
• Lukket VSD (dog profylakse 12 mdr. efter indsættelse af device)
• Isoleret pulmonalstenose
• HIV
PROFYLAKSE
En række procedurer er associeret med en høj forekomst af bakteriæmi med bakterier, som kan forårsage endokardit. Inden sådanne
procedurer gennemføres gives derfor relevant antibiotikabehandling
16. Der
profylaktisk øjemed
i profylak-tisk
øjemed til
til patienter
patienter med
med øget
øget endokardit risiko16
er større risiko for bakteriæmi ved terapeutiske end ved diagnostiske
procedurer. Oftest er bakteriæmien kortlivet (sekunder til minutter).
Det er aldrig vist i klinisk kontrollerede undersøgelser, at profylakse har
effekt og bakteriæmi kan opstå f.eks. ved simpel tandbørstning. Men
endokardit er en livstruende sygdom, og der er international konsensus om at profylakse skal gives.
Hvis patienten allerede er i antibiotisk behandling, vurderes om
denne gives i korrekt dosering og dækker samme spektrum, som den
tiltænkte profylakse. Er dette ikke tilfældet, gives profylakse jvf. Tabel 6
og 7. Det er dokumenteret, at højrisikopatienter er dårligt informeret
om forebyggelse: I et nyligt studie fra Europa var kun 50% af patienter
med hjerteklaplidelse oplyst om endokardit profylakse17. Øget fokus
på dette område er derfor påkrævet.
Af følgende tabeller fremgår for hvilke patienter og ved hvilke procedurer profylakse anbefales, samt hvornår profylakse ikke anses for
nødvendigt og endeligt hvilke præparater og doseringer, der anbefales:
Tabel 2. Patienter med moderat/høj risiko, hvor profylakse anbefales.
Tabel 4. Procedurer, hvor profylakse anbefales.
• Mundhule (f.eks. tandlæge ved indgreb med risiko for blødning, tonsilektomi), øvre gastroentestinal kanal (f.eks. sclerosering af eosophagus
varicer, ERCP)
• Øvre luftveje (f.eks. bronkoskopi med stift skop)
• Urogenital system (cystoskopi, TUR-P, ureterdilatation, abrasio, opsætning/fjernelse af IUD, vaginal fødsel, sectio)
• Body piercing18
• Tatovering19
Tabel 5. Procedurer, hvor profylakse ikke anbefales.
• TEE
• Hjertekaterisation
• PM/ICD anlæggelse kræver ikke yderligere end vanlig kirurgisk profylakse
• Bronkoskopi med fiber skop
• Gastroskopi
• Intubation
• Moderat til betydende venstresidig hjerteklapstenose eller insufficiens
• Anlæggelse af blærekateter
• Mitralprolaps med insufficiens
• Recto/koloskopi
• Hjerteklapprotese
• HOCM uanset om der er mitralinsufficiens eller ej
• Bicuspid aortaklap
• Uopereret VSD
• Ductus arteriosus persistens (DAP)
• Coarctatio aortae
• Primum ASD
• GUCH patienter med kompleks anomali
• GUCH patienter med indsatte ”conduits”
• Tidligere endokardit
• I.v. misbrug
Tabel: 6. Antibiotikaprofylakse ved procedurer relateret til mund,
tænder (alle tandlæge besøg), trachea, eosophagus.
Peroral:
tabl. amoxicillin, 1 time før indgreb
Peroral, penicillinallergi:
tabl. Roxythromycina, 1 time før
indgreb
Intravenøs:
Inj. ampicillin, 30-60 min før indgreb
Intravenøs, penicillinallergi:
inj. Cefuroxim, 30-60 min før indgreb
Intravenøs, penicillinallergi(type I):
inj. Vancomycin, givet over 1-2 timer
op til indgreb
Voksne
Børn
2g
50 mg/kg
300 mg
150 mgb
2g
50 mg/kg
1,5 g
50 mg/kg
15 mg/kg
20 mg/kg
a: Roxythromycin vælges blandt makrolider på grund af færre abdominalsmerter end erythromycin.
b: er vægten under 30 kg eller er der problemer med tablet indtagelse kan der istedet gives mixt clarithomycin 15 mg/kg
Tabel 7. Antibiotika profylakse ved procedurer relateret til urogenital
eller gastroentestinal kanal:
Intravenøs:
Inj. ampicillin, 30-60 min før indgreb, gentages
efter 6 timer
samt
Inj. Gentamicin, 30-60 min før indgreb
Intravenøs, penicillinallergi:
inj. Vancomycin, givet over 1-2 timer før indgreb
samt
Inj. Gentamicin, 60 min før indgreb
Voksne
Børn
2g
50 mg/kg
1,5 mg/kg
1,5 mg/kg
15 mg/kg
15 mg/kg
1,5 mg/kg
1,5 mg/kg
Generelt vedr. klapkirurgi og profylaktisk tandeftersyn:
For at nedsætte risikoen for endokardit på hjerteklapproteser, tilses
alle patienter, der skal hjerteklapopereres, af tandlæge inden operationen. Ved akut operation foretages tilsynet efter operationen.
• Alle risikopatienter skal have udleveret skriftlig information om
IE, som også skal indeholde oplysninger om profylaktiske forholdsregler.
• Profylakse gives til risikopatienter, også hvis der i forvejen gives
antibiotisk behandling med mindre denne behandling er ligeværdig med det profylaktiske regime.
• Patienter, der skal hjerteklapopereres, vurderes af tandlæge præoperativt. Ved akut operation vurderes de postoperativt.
VISITATIon
Den diagnostiske proces og behandling af IE er kompleks. Der kræves
en høj grad af ekkokardiografisk ekspertise og ofte et tæt samarbejde
mellem kardiologer, thoraxkirurger, kliniske mikrobiologer og infektionsmedicinere. Korrekt og hurtig behandling kan forbedre prognosen
og mindske komplikationsfrekvensen, hvilket betyder lavere mortalitet
og bedre funktionsevne og livskvalitet.
• Arbejdsgruppen anbefaler, at patienter med verificeret eller uafklaret begrundet mistanke om infektiøs endokardit umiddelbart
henvises til kardiologisk landsdelscenter mhp. vurdering, herunder stillingtagen til operativ behandling.
• Stabile patienter kan ofte returneres til henvisende sygehus efter
en kortere observationstid, men genhenvises/konfereres ved
behov.
dIAGnoSTIK
Endokardit diagnosen stilles først og fremmest udfra resultatet af kliniske og mikrobiologiske
undersøgelser kombineret med omhyggelig
mikrobiologiske undersøgel-ser
ekkokardiografisk vurdering. Men IE kan præsentere sig med et særdeles variabelt klinisk forløb, hvilket stiller høje krav til både diagnostisk
opmærksomhed og diagnostisk strategi. Mistanken om endokardit
opstår ofte først, når der foreligger en positiv bloddyrkning og antibiotika-behandlingallerede
allerede er
er påbegyndt.
påbegyndt. I disse tilfælde må mistanken
tikabehandling
om endokardit umiddelbart af- eller bekræftes ved ekkokardiografi og
i givet fald føre til målrettet antibiotikabehandling mod endokardit.
Symptomer
Hyppigst manifesterer IE sig som en subakut sygdom med langvarig
feber som det mest karakteristiske symptom. Temperaturen er som
regel kun let forhøjet og kan have været normaliseret i perioder især
hos ældre, eller fordi der har været givet en til flere antibiotika kure.
Der kan være almene symptomer i form af træthed, madlede og deraf
følgende vægttab, lettere hovedpine samt led- og muskelsmerter.
Mindre hyppigt ses et akut toksisk forløb med høj feber og betydeligt påvirket almentilstand.
Udover selve infektionen (bakteriæmi) er de kliniske manifestationer
betinget af de ofte alvorlige komplikationer til sygdommen:
1. Hjerteinsufficiens pga. malfunktion/destruktion af en eller flere
hjerteklapper.
Den lokale infektion i hjertet kan forårsage klapinsufficiens, absces/
pseudoaneurisme dannelse, fistler (mellem kamre, fra kammer
til kar), A-V blok pga. destruktion af ledningsbundt, chordaruptur,
arytmi og purulent perikardit.
2. Embolisering fra excrescens.
En emboli kan ramme alle organer, hyppigst ses emboli til
cerebrum, milt, nyre og ved højresidig endokardit til lungerne.
Hæmatologisk spredning af infektionen kan ses til alle organer,
ofte i form af mikroabscesser.
3. Udfældning af immunkomplekser
Endokardit kan udløse kontinuerlig dannelse af cirkulerende
immunkomplekser, som ved udfældning i andet væv og i samspil
med komplement aktivering kan forårsage betydelig vævsdestruktion. Et ek-sempel
eksempel på
på cirkulerende
cirkulerende immunkompleks er IgM rheumafaktor, der anvendes som endokardit markør i Duke kriterierne.
Immunkompleksudfældning i nyrerne kan give anledning til glomerulonefritis med hæmaturi, proteinuri og faldende nyrefunktion.
Komplikationer til IE er nøjere omtalt på side 18.
Tabel 8. Oversigt over sekundære kliniske fund og deres
patofysiologiske årsager
Fund
Beskrivelse
Udbredelse
• Arbejdsgruppen anbefaler at de modificerede Duke-kriterier
anvendes som vejledning for dignostik, men opfyldelse af det
tilstrækkelige antal kriterier er ikke en forudsætning for at indlede eller fortsætte behandling.
Årsag
Oslerknuder Små, ømme, bleg- Håndflader, fodså- Septiske embolier
røde, noduli.
ler, fingre og tæer. eller udfældning af
Svinder i løbet 2-3 immunkomplekser
dage
Janeway’s
læsioner
Små, uømme,
Håndflader, fodså- Vasculitis eller mikroflade, mørkerøde/ ler, fingre og tæer. embolier
brunlige, maculae Består længere
end 2-3 dage
Petekkier
Højrøde, små
maculae
Splinters
Små brune 1-2
Under negle, promm lange streger ximalt og i
conjunktivae
Roth’s spots Blege områder
med ring af
hæmorrhagi
Sikker endokardit
Patologisk kriterium
Mikroorganismer demonstreret ved dyrkning eller histologisk fra en vegetation, fra en vegetation der er emboliseret, eller fra intrakardiel absces;
eller
Bløde gane,
Vasculitis
mundslimhinde,
conjunktivae, hud.
Svinder i løbet af
2-3 dage
Retina
Vasculitis
Patologiske læsioner; vegetationer eller intrakardielle abscesser bekræftet
ved histologisk undersøgelse med tegn på endokardit
Klinisk kriterium
2 hovedkriterier; eller
1 hovedkriterie og 3 bikriterier; eller
5 bikriterier
Mikroemboli i retina
Mulig endokardit
1 hovedkriterie og 1 bikriterie; eller
3 bikriterier
C
D
A
Tabel 9. Definition af Endokardit efter Duke kriterierne.
E
B
Afkræftet endokardit
Sikker alternativ diagnose; eller
Svind af endokardit syndromet under antibiotisk behandling på < 4 dage;
eller
Ingen patologiske tegn på endokardit ved kirurgi eller autopsi, under antibiotisk behandling i mindre end 4 dage; eller
Opfylder ikke kriterier på sikker eller mulig endokardit.
Tabel 10. Definition af hoved- og bikriterier i de modificerede Dukekriterier som anvendes til at diagnostisere endokardit
A: Splinters, B: Petekkier, C: Osler knuder, D: Janeway læsion, E: Roth spots
duke kriterierne
I 1994 publicerede Durack et al. 20 fra Duke University Medical Center,
et forslag til diagnostiske kriterier ”Duke-kriterierne”, som inddeler
patienter mistænkt for endokardit i: Sikker endokardit, mulig endokardit, og afkræftet diagnose. Duke-kriterierne er efterfølgende prospektivt afprøvet i klinisk praksis 21-29, hvilket har medført modifikationer,
som har øget både deres sensitivitet og specificitet30 (se Tabel 9 og
10). Af og til må klinikeren vælge at behandle patienter for endokardit,
selvom Duke-kriterierne ikke er opfyldt. Duke-kriterierne er ment som
en vejledning og kan ikke erstatte den kliniske vurdering. De diagnostiske Duke-kriterier er nyttige til at strukturere diagnostik og behandlingsgrundlag, men opfyldelse af det tilstrækkelige antal kriterier er
ikke en forudsætning for at indlede behandling, og skal ikke forsinke at
behandling iværksættes.
En sikker endokardit diagnose efter Duke-kriterierne kræver tilstedeværelsen af 2 hovedkriterier, eller 1 hovedkriterium og 3 bikriterier,
eller 5 bikriterier. Mulig endokardit kræver 1 hovedkriterium og 1 bikriterium, eller 3 bikriterier (Tabel 9).
I guidelines om infektiøs endokardit fra ESC1 er Duke-kriterierne kun
nævnt sporadisk. Arbejdsgruppen mener imidlertid, at Duke-kriterierne
er til hjælp som en guide for klinikere, som skal vurdere svære diagnostiske problemstillinger og ved undersøgelser af epidemiologiske
aspekter af endokardit. En opfattelse som vi deler med forfatterne
af den seneste guideline om infektiøs endokardit fra American Heart
Association (AHA) 31.
Hovedkriterier
Positive bloddyrkninger tydende på endokardit
• Typiske mikroorganismer forenelige med endokardit i 2 separate bloddyrkninger: Viridans streptokokker, Streptococcus bovis, HACEK gruppe
bakterier (Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikinella species og Kingella kingae),
Staylococcus aureus; eller enterokokker erhvervet uden for hospital ved
fravær af et primært fokus;
eller
• Mikroorganismer forenelige med endokardit fra gentagne bloddyrkninger:
Mindst 2 sæt positive bloddyrkninger taget med mindst 12 timers mellemrum; eller
• 3 ud af 3, eller flertallet af mindst 4 separate bloddyrkninger taget med
mindst en times mellemrum;
eller
• En positiv bloddyrkning med Coxiella burnettii eller IgG antistof titer >
1:800
• Diagnostisk ekkokardiografi
• Ekkokardiografi diagnostisk for endokardit defineres som:
• flagrende intrakardielle elementer (vegetationer) på klapper eller nærliggende væv, som er påvirket af regurgiterende jet, eller på implanteret
materiale, som ikke har en alternativ anatomisk forklaring (trombe,
chordaruptur, suturmateriale); eller
• abces;
absces;eller
eller
• nyopstået randlækage ved proteseklap; nyopstået klapinsufficiens
Bikriterier
• Prædisponerende hjertesygdom eller intravenøst stofmisbrug
• Feber med temperatur > 38°C.
• Vaskulære manifestationer: større arteriel emboli, septisk lungeinfarkt,
mykotisk aneurisme, intrakraniel blødning, konjunktival blødning, Janeway
læsion.
• Immunologiske manifestationer: glomerulonephritis, Osler knuder, Roth
spots, positiv rheumafaktor
• Mikrobiologiske holdepunkter: positive bloddyrkninger, som ikke opfylder
hoved-kriterierne, eller serologisk evidens for en aktiv infektion med en
mikroorganisme som kan give endokardit.
Laboratorietests
Ekkokardiografi
Bloddyrkninger
Enhver bakteriæmi er risikabel og i særdeleshed hvis den optræder på
baggrund af endokardit. Muligheden for bakteriæmi og endokardit bør
føre til bloddyrkninger hos enhver febril patient, når der ikke foreligger
oplagt non-infektiøs årsag til temperaturforhøjelsen. Bloddyrkninger
skal altid tages før initieringen af den antibiotiske behandling. Det
optimale antal tagne bloddyrkninger er bestemt af det anvendte
blod-dyrkningssystem. Det anbefales at tage mindst 3 sæt (minimum
6 flasker), hvoraf de to kan tages samtidigt ved uafhængige indstik.
Såfremt den kliniske tilstand og de ekkokardiografiske fund tillader
det, tages det tredje sæt 12 timer efter de primære sæt. I modsat fald
tages det det tredje sæt efter 1 time. Ved forudgående antibiotisk
behandling er flere bloddyrkninger ofte påkrævet. Hvis patienten er
påbegyndt antibiotika bør man, hvis det er muligt og der er tvivl om
diagnosen, pausere behandlingen inden prøvetagning. Bloddyrkninger
kan være negative op til en uges tid efter antibiotikabehandling er
pauseret. Bloddyrkninger gentages hos patienter, der ikke bliver afebrile efter 8-10 dage, eller som udvikler febrilia efter en periode med
normal temperatur.
Positive bloddyrkninger bør føre til ekkokardiografi uden forsinkelse,
med mindre bakteriologien
er helt
helt atypisk
atypisk for
forendokardit
endokarditf.eks
f.eksE.coli
E.coli
bakteriologien er
eller sporadisk vækst af koagulase negative staphylokokker. I sidstnævnte tilfælde bør endokardit dog overvejes hos patienter med klapprotese, pacemaker eller immunsuppression.
Infektionsparametre
Temperatur, CRP, leukocytter inkl. differentialtælling så tidligt under
indlæggelsesforløbet som muligt og senest på det tidspunkt hvor
endokardit mistanken rejses. Infektionsparametre er væsentlige at
følge, specielt tidligt i forløbet mhp. monitorering af behandlingens
effekt og evt. bivirkninger af behandlingen. Sænkningsreaktion er ikke
en velegnet markør ved endokardit.
Dyrkning og mikroskopi af væv (klapper, septisk emboli)
Væv fra klapper og embolier sendes til både mikroskopi/dyrkning/
resistensbestemmelse (klinisk mikrobiologisk afdeling) samt histologi
(patologisk afdeling). Ved negativt dyrkningsfund kan man overveje
muligheden for brug af molekylærbiologiske metoder (se herunder).
Hvornår anvendes speciel dyrkningsteknik, serologi og
molekylærbiologiske metoder?
Specielle dyrkningsmedier/muligheder, som går ud over de moderne
bloddyrkningsmedier, er meget begrænset. Der eksisterer serologiske
undersøgelsesmuligheder
forBartonella,
Bartonella,Brucella,
Brucella,Legionella,
Legionella,
Chlaundersøgelsesmuligheder for
Chlamydia, Mycoplasma samt Coxiella,
Coxiella, som
somkan
kanrekvireres
rekvirerespå
påStatens
Statens
Serum Institut. Molekylærbiologisk diagnostik i relation til endokardit
patienter kan udføres på vævsprøver enten ved hjælp af en specifik
PCR af bakterie-genom eller ved anvendelse af en såkaldt “broadrange” PCR. Molekylærbiologisk diagnostik er især aktuel ved behandling af dyrknings-negativ endokardit, hvor prøver af eksideret klapvæv
kan sendes til supplerende PCR undersøgelse (se side 14).
Andre blodprøver
Hæmoglobin, trombocytter, rheumafaktor, prøver til vurdering af
nyre- og leverfunktion tages ved indlæggelsen. I øvrigt vurderes individuelt, om der skal tages andre supplerende blodprøver.
Ekkokardiografi har afgørende betydning både for at stille IE diagnosen
og for at vurdere evt. kardielle komplikationer under behandlingen.
Der er tre ekkokardiografiske fund, der tillægges særlig stor diagnostisk betydning ved IE:
1. En vegetation, d.v.s. en mobil masse der er tilhæftet endokardiet,
oftest på en hjerteklap, som ikke har anden forklaring.
2. Fund af absces, fistler eller pseudoaneurismer
3. Ny paravalvulær lækage eller løshed af en hjerteklapprotese
Abscesser (hulrum i det perivalvulære væv med indhold af ekkorigt
materiale, som kan repræsentere pus) forekommer sjældent, hvorimod
pseudoaneurismer (ekko tomme kaviteter i det perivalvulære væv
med pulserende flow) er en hyppig komplikation især ved proteseendokardit.
Ekkokardiografisk kan der ikke skelnes mellem en aktiv inficeret
vegetation og en ældre helet/steril vegetation. Dette er vigtigt, da
nogle vegetationer ikke forsvinder trods medicinsk færdigbehandling.
Hos patienter med native hjerteklapper er sensitiviteten af transthorakal ekkokardiografi (TTE) kun ca. 50-60%, mens specificiteten
er høj (>90%). Dette skyldes primært at indblikket er vanskeligt hos
ca. 25% af patienterne, og at små vegetationer (<3-5mm) kan være
vanskelige at se ved TTE. Selvom disse sensitivitets tal stammer fra
ældre opgørelser17, 32-34, og der er sket betydelige teknologiske fremskridt vedrørende billedkvaliteten er sensitiviteten ved TTE fortsat ikke
tilstrækkelig høj 35. TTE indgår dog fortsat som basisundersøgelsen og
anvendes til vurdering af venstre ventrikel, og flow forhold over klapperne. Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) udført af en erfaren person
har hos patienter med native klapper både høj sensitivitet og høj specificitet (begge > 90%)35.
Hos patienter med kunstige hjerteklapper er sensitiviteten af TTE
helt nede på ca. 30%, mens TEE ved erfaren operatør fortsat har høj
sensitivitet på > 90%36-38. Specielt periannulær udbredning af betændel-sen (abscesser, fistler og pseudoaneurismer) er vanskelige at diagnosticere med TTE37-40. Dette er ikke helt sjældent ved endokardit på
native klapper(>10%) og er tilstede ved diagnosetidspunket hos over
halvdelen af patienter med klapproteseendokardit.40
TEE er således TTE diagnostisk overlegen ved enhver venstresidig
endokardit type. Vegetationer på pacemakerledninger er ligeledes vanskelige at diagnosticere med TTE (sensitivitet kun 30%), mens sensitiviteten ved TEE er opgjort i små materialer til ca. 90%41, 42. Ved højresidig endokardit er vegetationerne ofte større, men små opgørelser
med ganske få patienter tyder alligevel på at TEE er TTE overlegen ved
pulmonalklap endokardit43. Tricuspidalklap endokardit kan ofte visualiseres tilstrækkeligt ved TTE44, men hos disse patienter kræves TEE ofte
alligevel hvis involvering af venstresidige klapper skal udelukkes.
Ud fra ovenstående er det klart at kombineret TTE og TEE bør foretrækkes ved enhver begrundet mistanke om endokardit. Det er imidlertid ikke praktisk muligt og næppe rationel ressource anvendelse
at foretage TEE hos alle patienter hvor endokardit ønskes udelukket.
En mulighed er at udføre TTE på patienter med relativ lav risiko for
endokardit, og kun udføre TEE hos patienter med moderat eller høj
risiko for endokardit. Flere retrospektive studier har imidlertid vist at
TTE har begrænset diagnostisk værdi ved lav prætest risiko45, 46.
Baseret på ovenstående anbefaler arbejdsgruppen
følgende:
• Der bør altid udføres kombineret TTE og TEE hos patienter med
begrundet mistanke om endokardit – dvs. f.eks. hos patienter
med uforklaret relevant bakteriæmi, samt ved bakteriæmi og et
af følgende fund: ikke tidligere erkendt mislyd, hjerteinsufficiens,
uforklaret emboli eller tilhørende en af de risikogrupper anført
på side 5.
• Hos patienter uden fremmedlegemer i hjertet med lav sandsynlighed for endokardit, men hvor endokardit alligevel ønskes udelukket, anbefales primært TTE. Hvis der er tydeligt indblik til alle
klapper og undersøgelsen er uden tegn på IE, skal udredningen
af patienten primært koncentrere sig om anden årsag til febrilia.
Men det anbefales endvidere, at der foretages en fornyet ekkokardiografisk (inkl. TEE) vurdering såfremt der efterfølgende optræder bestyrket mistanke om endokardit. Hvis indblikket ved
TTE er begrænset afgør ekkokardiograføren, om der er behov for
supplerende TEE
• Hos patienter med klapprotese eller pacemaker bør enhver
ekkokardiografi der udføres m.h.p. diagnostik af endokardit
omfatte en TEE.
• Ved Staphylococcus aureus 47 bakteriæmi anbefales altid kombineret TTE og TEE.
• Hvis der på trods af at TEE ikke har vist tegn på endokardit
alligevel fortsat er betydelig klinisk mistanke (f.eks. relevant bakterieæmi og embolitegn), foreslås TEE gentaget efter 5-7 dage
– både hos patienter ned native klapper og hos patienter med
klapproteser.
TTE kan altså primært anvendes til at udelukke svær klapdegeneration
i den akutte situation – oftest kræves efterfølgende TEE (indenfor 1224 timer) m.h.p. endelig diagnostik.
Der er ikke indikation for rutinemæssig ekkokardiografisk monitorering under behandlingen, kun ved mistanke om en komplikation (f.eks.
ved hjerteinsufficiens, vedvarende eller recidiv febrilia samt evt. ved
emboli).
Arbejdsgruppen anbefaler dog:
• at alle patienter ekkokardiograferes ved afslutningen af behandlingen for at vurdere evt. klapskade samt for at have en undersøgelse til sammenligning ved mistanke om recidiv. Dette bør
være som TTE og TEE.
Fokusjagt
Der findes ikke større studier, der kan dokumentere hvordan udredning
for et eventuelt primært fokus generelt bør foregå hos endokardit
patienter. I Euro Heart Survey fandtes en formodet indgangsport hos
knap halvdelen af patienterne17. Indgangsporten ved native klapper blev
angivet til at være tænder hos 17%, mavetarmkanal hos 9%, urogenitalia hos 2%, hud hos 8% samt iatrogen hos 5%. Ved proteseklapper
var urogenital og iatrogen indgangsport hyppigere (henholdsvis 11%
og 14%). Der er således mange forskellige indgangsporte for udvikling
af endokardit. I jagten på primærfokus er det derfor nødvendigt med
en individuel klinisk vurdering, evt. vejledt af klinisk mikrobiolog ud fra
den dyrkede bakterie (Tabel 11). Gastrointestinal udredning er f.eks.
især relevant ved infektion med enterokokker samt med Streptococcus
bovis48, der er associeret til colon lidelse. Knogleskintigrafi (evt. efterfulgt af MR) overvejes specielt hos patienter med relevante smerter og
stafylokok infektioner – specielt hos diabetikere.
Mundhulebakterier er fortsat en hyppig årsag til endokardit. I dag
bliver ca. 50% af patienter henvist til landsdelscenter med endokardit
hjerteklapopereret. I forbindelse med denne operation vil patienterne
alligevel skulle undersøges af tandlæge og de fleste have foretaget
ortopan optagelse.
Tabel 11. Fokus i relation til mikrobiologisk agens
Bakterie species
Staphylococcus aureus
Staphylococcus lugdunensis
Koagulase-negative stafylokokker
Hæmolytiske streptokokker Grp A,
C, G
Hæmolytiske streptokokker Grp B
Non-hæmolytiske streptokokker
Vitamin-afhængige streptokokker
(Abiotrophia species)
Enterokokker
Streptococcus bovis
Pneumokokker
Lactabacillus species
Coryneforme stave
Enterobacteriacae
HACEK
Pseudomonas aeruginosa
Andre Pseudomonas
Pseudomonasspecies
species
Clostridium species
Bacteroides species
Fusobacterium species
Gærsvampe
Sandsynlige foci
IV-kateter, andre fremmedlegemer,
hud/absces, knogler, lunger, urinveje, (spyt-sten)
Hud/absces, fremmedlegemer
IV-kateter, andre fremmedlegemer
Hud/absces, IV-kateter, ØNH#
Urinveje, tarm, gynækologisk
Tænder, tyndtarm, lever
Tænder, ØNH
Urinveje, tarm, lever-galdeveje
Tarm
Lunger, ØNH, gynækologisk
Mund, tarm, gynækologisk
Urinveje, tarm, lever-galde
Tænder, ØNH, led
Urinveje, IV-kateter, hud/absces,
otitis media
Tarm, hud/absces
Tarm
ØNH, tarm, gynækologisk
IV-kateter, andre fremmedlegemer,
lunger
* ØNH=Øre-næse-hals regionen
Arbejdsgruppen anbefaler:
• Alle patienter med endokardit udredes rutinemæssigt med
ortopan optagelse og evt. tandlæge undersøgelse. Akut klapkirurgi skal ikke udsættes ved manglende tandeftersyn. I det
tilfælde må tænderne behandles efter operationen, men inden
afslutning af den antibiotiske behandling.
• Koloskopi bør foretages hos alle med Streptococcus bovis
endokardit.
• Evt. sår podes.
• Alle patienter med højresidig endokardit får foretaget rtg. af
thorax som screening for lungeinfektion/absces forårsaget af
embolisering fra en vegetation. Værdien af dette er dog ukendt.
Ved venstresidig endokardit foretages rtg. af thorax på almindelige indikationer.
• CT/MRI anvendes primært til fokus udredning eller til at diagnosticere emboliske komplikationer – hyppigst ved mistanke om
ostit, mediastinit eller cerebral emboli. Selv om embolier er hyppigt forekommende ved endokardit, er der ikke dokumentation
for at screening med CT eller MRI uden klinisk embolimistanke
vil ændre prognosen, men behandlingsvarighed ved fx knogleinfektion vil oftest øges. Arbejdsgruppen anbefaler derfor ikke
screening for embolier hos alle patienter, men kun undersøgelse
herfor hvis der er klinisk mistanke herom.
Vanskelige diagnostiske tilfælde
Sandsynlig men ikke sikker endokardit
Ved usikker diagnose må risici ved at undlade behandling af IE holdes
op mod de bivirkninger og ulemper, som behandling kan medføre. Har
man udelukket andre foci, og hvis den kliniske mistanke er betydelig
f.eks. ved klinik og positive bloddyrkninger, men med ikke sikker diagnostisk ekkokardiografi, må man ofte vælge at gennemføre en antibiotisk endokardit behandling. Kun i de tilfælde, hvor der er et hurtigt
respons på behandlingen, dvs. normalisering af temperatur og infektionsparametre i løbet af 2-3 dage, kan den antibiotiske behandling
afbrydes/dosis reduceres efter 5-7 dage, hvis der er uændrede forhold
ved fornyet TEE. Disse patienter følges med bloddyrkninger f.eks. 1
uge, 1 måned og 3 måneder efter ophør af behandlingen. Ved betydelig klinisk mistanke om proteseklapendokardit, kan selv en normal TEE
ikke afkræfte diagnosen, og der må som regel gives fuld endokardit
behandling.
Dyrknings-negativ endokardit
I de tilfælde hvor endokardit diagnosen er overvejende sandsynlig vurderet ved ekkokardiografi og det kliniske billede, men samtlige bloddyrkninger er negative, tales om ”dyrknings-negativ endokardit”. I Euro
Heart Survey om IE, var hyppigheden af dyrknings-negativ endokardit
14%17. Andre retrospektive undersøgelser har fundet en prævalens på
5-27%38, 49, 50. I prospektivt indsamlede danske materialer forekommer
dyrknings-negativ endokardit hos ca. 5-10% (Egeblad H, Bruun NE
personlige meddelelser).
Den hyppigste årsag til dyrknings-negativ endokardit (> 50%) er
liberal anvendelse af antibiotika og bloddyrkninger taget under antibiotisk behandling. Andre årsager er langsomt voksende eller ikke
dyrkbare
dyrkba-remikroorganismer.
mikroorganismer.Det
Deterervigtigt,
vigtigt,atatklinisk
kliniskmikrobiologisk
mikrobiologisk
afdeling orienteres om IE mistanke, så blod-dyrkninger dyrkes i 7 døgn
og evt. længere ved negativt resultat.
Såfremt det ekkokardiografiske fund og den kliniske tilstand tillader,
kan nye bloddyrkninger efter antibiotika pause i op til en uge evt.
afsløre den ætiologiske baggrund. Supplerende serologiske undersøgelser kan komme på tale for at udelukke infektion med Coxiella burnetii
(Q-feber), Bartonella, Brucella, især i tilfælde af nylig udlandsrejse
eller Legionella pneumophila og Chlamydia pneumonia.
Ved dyrknings-negativ endokardit er det særlig vigtigt, at excideret
inficeret væv fjernet ved hjerteklapoperation sendes til mikrobiologisk
afdeling mhp. mikroskopi, dyrkning og ved negativt resultat evt. til
yderligere molekylærbiologiske undersøgelser.
I de situationer hvor man behandler en dyrknings-negativ patient
med dårligt/manglende klinisk respons bør man primært udelukke
behov for kirurgisk intervention. Endvidere overvejes andre ikke sanerede infektionsfoci, overfølsomhed overfor de anvendte antibiotika
eller en sekundær infektion.
Ved mistanke om dyrknings-negativ endokardit, skal non-infektiøse
årsager til vegetationer overvejes, f.eks. antifosfolipid syndrom ved SLE
eller marantiske vegetationer ved udbredt cancer, ligesom alternative
årsager til febrilia skal udredes.
Anbefalede behandlingsregimer for dyrknings-negativ endokardit
fremgår af Appendix I, (Tabel 7).
Patienter med dyrknings-negativ endokardit bør konfereres med
kliniske mikrobiologer og evt. infektionsmedicinere.
Diagnostisk forsinkelse
Diagnostisk forsinkelse defineres som tidsrummet fra symptomdebut
til diagnosen endokardit stilles. Da sygdommen ofte debuterer med
ukarakteristiske symptomer, er det ikke usædvanligt, at den diagnostiske forsinkelse er af måneders varighed. I et dansk studie fandtes op
til 180 dages præhospital symptomvarighed, og mindre end 10% af
patienterne fik stillet korrekt diagnose inden indlæggelse. Efter 0-54
dage indlæggelse fik ca. 80% stillet den rette diagnose (resten ved
obduktion)5. I et andet dansk studie fandtes på samme vis op til 150
dages præhospital diagnostisk forsinkelse samt op til 73 dages inhospital forsinkelse, til trods for at man i dette studie skulle have feber
for overhovedet at komme med i opgørelsen51.
Diagnostisk forsinkelse kan opdeles i:
1. Præhospital forsinkelse, patientrelateret
2. Præhospital forsinkelse, lægerelateret
3. Forsinkelse under indlæggelse, lægerelateret
Præhospital forsinkelse, patientrelateret:
For at mindske patientrelateret diagnostisk forsinkelse er det vigtigt, at
risikopatienter (jf. side 5) oplæres grundigt i symptomer på endokardit
og i tidlig lægekontakt. Opdateret informationsmateriale, med beskrivelse af sygdomstegn, behandling, profylakse og opfordring til at søge
læge i tvivlstilfælde, skal være let tilgængeligt, både på sygehuseafdelinger, ambulatorier, hos praktiserende læger og hos tandlæger.
Præhospital forsinkelse, lægerelateret:
Når patienter med endokardit søger egen læge vil de typisk blive mistænkt for en ’banal’ infektion (pneumoni, influenza), reumatisk lidelse
eller en malign tilstand. Endokardit er en sjælden sygdom, og for den
praktiserende læge vil der være mange alternative diagnoser. Feber
skyldes oftest en almindelig viral infektion – også hos patienter med
øget endokardit risiko. Liberal anvendelse af antibiotika er uheldig, det
er årsagen til feberen, der skal efterforskes. For hurtigere at kunne stille
diagnosen endokardit, er det helt afgørende, at de praktiserende læger/
speciallæger har mere fokus på endokardit sygdommen og får bedre
muligheder for en hurtig udredning af uafklarede tilfælde. Det vil især
dreje sig om risikopatienter, med vedvarende/recidiverende uafklaret
febrilia og/eller længere varende uafklarede almensymptomer.
Da bloddyrkninger og ekkokardiografi er så centralt placeret i diagnostikken af endokardit, er det arbejdsgruppens anbefaling, at der
oprettes mulighed for at praktiserende læger/speciallæger kan henvise
til subakut vurdering (få dage) i kardiologiske ambulatorier. Her møder
patienterne fastende til klinisk vurdering, bloddyrkninger og ekkokardiografisk undersøgelse ved trænet ekkokardiografør. Der udføres TTE og
såfremt undersøgeren finder det relevant, supplerende TEE. Patienter
med begrundet mistanke om endokardit indlægges, patienter med lav
sandsynlighed for endokardit kan ofte hjemsendes til der er svar på
bloddyrkninger.
Forsinkelse under indlæggelse, lægerelateret:
På sygehusene er fokus på endokardit, som diagnostisk mulighed, også
for lav og anvendelse af antibiotika før bloddyrkninger forekommer
for hyppigt. Bedre information af sygehuslæger og hurtig adgang til
kardiologisk vurdering med ekkokardiografisk udredning er nødvendig.
Afkræftelse af diagnosen kan ofte ske alene udfra det kliniske billede
og resultat af bloddyrkninger. Greaves et al. undersøgte 500 konsekutive patienter henvist til ekkokardiografi mistænkt for endokardit45.
Ved fravær af positiv bloddyrkning, klap protese, vasculitis/embolisk
fænomen, central venekateter og tidligere/nuværende i.v. misbrug var
der 0% sandsynlighed for endokardit, i deres materiale. Findes indikation for ekkokardiografisk udredning,
udred-ning,vil
vilkombineret
kombineretundersøgelse
undersøgelse
med TTE og TEE som hovedregel være indiceret.
Arbejdsgruppen foreslår:
• Øget indsats overfor risikopatienter, praktiserende læger/speciallæger og sygehuslæger mhp. at forbedre informationen om
endokardit.
• Let tilgængelighed af opdateret informationsmateriale.
• Oprettelse af subakutte tider i kardiologiske ambulatorier til
endokarditudredning af patienter henvist fra praktiserende
læger/speciallæger og andre sygehusafdelinger.
penicillin for cefalosporinernes vedkommende.
Carbapenemer (imipenem, meropenem) er bredspektrede antibiotika med effekt overfor de fleste såvel aerobe som anaerobe bakterier. Ved ukendt ætiologi, dyrkningsnegative endokarditter eller ved
behandlingssvigt, anbefaler arbejdsgruppen at imipenem eller meropenem anvendes i kombination med aminoglycosid og i visse situationer tillige rifampicin. Meropenem er givetvis ligeså effektivt som
imipenem til behandling af IE, men i litteraturen er det hovedsageligt
imipenem der er anvendt som behandling til IE.
Aminoglykosider:
BEhAndlInG AF EndoKARdIT
Behandling af IE består af målrettet intravenøs antibiotika indgift i
høje doser gennem længere tid, ofte kombineret med hjertekirurgisk
intervention.
Det er afgørende for forløbet, at patienterne vurderes så
tidligt som muligt af erfarent personale mhp evt. operativ
behandling.
Generelle betragtninger over årsager til
infektiøs endokardit
Alle bakterier kan i princippet sætte sig på hjerteklapperne og udvikle
endokardit, men det er hyppigst de Gram-positive bakterier, der
findes som ætiologisk baggrund. Tidligere var streptococcer den
dominerende årsag, men i de seneste år synes staphylococcer at have
overtaget denne rolle med en andel på omkring 40-50%, medens
streptococcerne udgør omkring 30%. Enterococcer findes i ca. 15%
af tilfældene og dyrknings-negative i ca. 5-10%. I de resterende ca.
5% af tilfældene er dyrket bakterier
bakterier tilhørende
tilhørendeHA-CEK-gruppen
HACEK-gruppen
Kingella),
(Haemophilus, Actinobacillus,
Actinobacillus,Cardiobacterium,
Cardiobacterium,Eikenella,
Eikenella,
Kingella),
gærsvampe etc. (Egeblad
(Egeblad H,
H,Bruun
BruunNE,
NE,personlige
personligemeddelelser).
meddelelser).AfAf
de mere sjældne årsager til endokardit
endokardit kan
kan nævnes
nævnesLaktobacillus
Laktobacillus
species, Enterobakteriacae,
anerobe
species,
Enterobakteriacae,Pseudomonadaceae,
Pseudomonadaceae,Brucella,
Brucella,
anerobe
bakterier samt forskellige
forskellige bakterier
bakteriersom
somvanskeligt
vanskeligteller
ellerikke
ikkekan
kandyrdyrkes
kes (Chlamydia,
Legionella,
Coxiella,
Bartonella,
Tropherymaetc.).
etc.).De
De
(Chlamydia,
Legionella,
Coxiella,
Bartonella,
Tropheryma
hyppigste gærsvampe
gærsvampe der
der påvises
påvises som
somårsag
årsagtil
tilendokardit
endokarditererCandida
Candida
albicans men andre
andre gærsvampe
gærsvampeog
ogskimmelsvampe
skimmelsvampekan
kanogså
ogsåses.
ses.
Det bemærkes,
bemærkes, at
at HACEK
HACEK gruppen,
gruppen,som
somindtager
indtageren
enfremtrædende
fremtrædende
placering som endokardit
endokardit typisk
typisk bakterie
bakteriei iDUKE
DUKEkriterierne,
kriterierne,synes
synesforforholdsvis sjældent forekommende
forekommende ii Danmark.
Danmark.Det
Detskal
skalogså
ogsåbemærkes,
bemærkes,
at E. coli, der er en hyppig
hyppig årsag
årsag til
til bakteriæmi,
bakteriæmi,så
såatatsige
sigealdrig
aldriggiver
giver
endokardit.
anledning til endokardit.
Generelle betragtninger vedrørende brug af
antibiotika til behandling af endokardit
Betalaktam antibiotika:
Betalaktam antibiotika (penicilliner, cefalosporiner og carbapenemer)
har generelt en baktericid virkningsmekanisme. De fleste betalaktam
antibiotika udskilles med en kort halveringstid (1-2 timer) hvorfor de
skal doseres hyppigt (3-6 gange i døgnet).
Vigtigste kontraindikation for behandling med penicilliner er allergi.
Det er kun type-1 allergi (IgE-medierede tilstande som anafylaksi,
angiødem og svær astma.), som er livstruende eller hvor allergien
er dokumenteret enten via RAST eller hudprik/intrakutan test, hvor
umiddelbart skift til et andet antibiotikum bør komme på tale.
Cefalosporiner (cefuroxim og ceftriaxon) samt carbapenemer (imipenem og meropenem) kan anvendes til patienter med pencillinallergi
(dog ikke type-1 allergi). Litteraturen angiver ca. 5-10% krydsallergi til
Aminoglykosider (gentamicin og tobramycin) har ikke en særlig høj
aktivitet overfor streptokokker eller enterokokker, hvorfor det er den
synergistiske baktericide effekt mellem betalaktam og aminoglykosid,
man udnytter. Denne synergi er veldokumenteret for enterokokker ved
gentamicin MIC < 512 mg/L55, 56. Omvendt er evidensen for synergi
mellem betalaktam antibiotika og aminoglykosid over for streptokokker mindre god55, 56. På trods heraf, anbefaler internationale guidelines,
at streptokokker med MIC > 0,1 mg/L behandles med penicillin suppleret med gentamicin.
Der er mange års erfaring med gentamicin doseret 2 eller 3 gange
i døgnet ved behandling af streptokok og enterokok endokardit, men
det har været diskuteret om man kan tillade sig at anvende engangsdoseringsprincippet på endokardit patienter57, 58. Data både fra in vitro
farmakodynamiske modeller samt fra dyreeksperimentelle undersøgelser har ikke vist dårligere bakteriologisk effekt af gentamicin givet
1 gang i døgnet versus 3 gange i døgnet59-64. Aminoglykosider som
doseres 1 gang i døgnet giver mindre påvirkning af nyrefunktionen
(med samme kliniske effekt) end ved dosering 3 gange pr døgn.
Der er således ingen evidens for at det er bedre at dosere
aminoglykosider 3 (eller 2) gange i døgnet vs. 1 gang i døgnet ved behandling af endokardit.
Glycopeptider:
Glycopeptider (vancomycin og teicoplanin) anvendes først og fremmest til patienter med penicillin allergi (inkl. type-1 allergi) samt til
behandling af meticillin-resistente stafylokokker
Rifampicin:
Rifampicin anvendes primært til behandling af tuberkulose men har
endvidere en høj aktivitet overfor de fleste Gram-positive bakterier.
Det er vist at rifampicin også virker på ikke/langsomt voksende bakterier f.eks. i biofilm hvorfor rifampicin især er interessant i relation
til fremmedlegeme infektioner. Da rifampicin er en kraftig induktor af
det hepatiske CYP-system er der en del mulige interaktioner at tage
hensyn til. Rifampicin bør aldrig gives som monoterapi idet risiko for
resistensudvikling (mutation) er stor
Antibiotisk behandling af endokardit
Den antibiotiske behandling af endokardit er i høj grad baseret på
erfaring mere end på evidens fra klinisk kontrollerede undersøgelser.
Klaringsgruppens forslag til endokardit behandling adskiller sig på
flere punkter fra internationale guidelines. Vi har således bevidst valgt
at anvende mere enkle regimer med en så begrænset anvendelse af
gentamicin og vancomycin som overhovedet muligt i henhold til den
eksisterende litteratur.
Vedrørende de enkelte behandlingsregimer henvises til
Appendix I.
Monitorering af antibiotisk behandling
Der er sædvanligvis kun behov for at monitorere koncentrationen af
gentamicin og vancomycin i serum. Evt. akkumulering af gentamicin
undersøges ved at bestemme dal-koncentrationen, som tages lige før
administrationen af næste dosis, mens der kan være behov for at måle
både top- (dvs. 1 time efter infusionen) såvel som dal-koncentrationen
for vancomycin. Den første serum koncentration måles først på tredje
behandlingsdøgn, og herefter 1 x ugentligt, hos pt’er med stabil nyrefunktion vurderet ud fra seurea eller sekreatinin. Hos patienter med
ustabil nyrefunktion eller patienter i dialyse vil monitoreringen normalt
vurderes individuelt i et samarbejde mellem kardiologer, nefrologer og
kliniske mikrobiologer. Dal-værdien af gentamicin for engangsdosering
skal ligger under 0,5 μg/mL. For vancomycins vedkommende skal man
tilstræbe en top-koncentration på 30-50 μg/mL (kan anvendes ved
utilfredsstillende behandlingsrespons og mistanke om insufficient vancomycin dosering) og en dal-værdi mellem 10 og 20 μg/mL.
Klinisk vurdering af medicinsk behandling
Komplikationer til IE optræder hyppigst indenfor de første 10-14 dage,
men kan opstå i hele forløbet. Nøje klinisk og laboratoriemæssig overvågning er nødvendig for at følge sygdommens udvikling og effekten
af den antibiotiske behandling.
Tabel 12: Monitorering af endokardit patienter
Klinik:
Daglig undersøgelse de første par uger for hjerteinsufficiens (stase, dyspnoe, ødemer, takykardi,
ny/ændret mislyd), neurologisk funktion og perifere
embolier (hud, knogler, nyrer og ved hø. sidig IE, lunger). Postoperativ daglig vurdering de første uger for
tegn på blødning, tamponade, pleuraeffusion og reinfektion herunder sårinfektion og mediastinitis.
Temperatur:
Dagligt x 2, rectalmåling. Feber i begyndelsen er tegn
på ukontrolleret infektion, senere i forløbet er det
mere sandsynligt tegn på reaktion (drug fever) mod
det givne antibiotikum
Blodtryk:
Dagligt. Faldende diastolisk blodtryk ved aortaendokardit er tegn på tiltagende og svær
aortainsufficiens(AI) – skal udløse ekkokardiografi
(TEE) mhp. evt. akut operation.
EKG monitorering:
Især vigtig ved aortaendokardit mht. AV-blok.
Stigende puls kan være tegn på tiltagende hjerteinsufficiens.
Ekkokardiografi:
Der er ikke indikation for rutinemæssig ekkokardiografisk monitorering under behandlingen, kun ved
mistanke om behandlingssvigt.
Blodprøver:
(BGLEUKOCYTTERDIFFERENTIALT½LLING#20ELEKTROLYT
Hbg, leukocytter, differential tælling, CRP, elektrolytTERKREATININOGTROMBOCYTTERTAGESHYPPIGTEVT
ter, kreatinin og trombo-cytter tages hyppigt, evt.
DAGLIGTINDTILINFEKTIONENERUNDERKONTROL(EREFTER
dagligt indtil infektionen er under kontrol. Herefter
FÏLGESV½RDIERNEXUGE,IGESOMFEBERERFOR
følges værdierne x 2-3/uge. Ligesom feber er forHÏJEDELEUKOCYTTEROG#20IDEFÏRSTEUGERTEGN
højede leukocytter og CRP i de første uger tegn
P¼UKONTROLLERETINFEKTIONMENKANSTIGESENEREI
på ukontrolleret infektion, men kan stige senere i
FORLÏBETSOMTEGNP¼REAKTIONMODDENANTIBIOTISKE
forløbet som tegn på reaktion mod den antibiotiske
BEHANDLING.EUTROPENIPGAKNOGLEMARVSP¼VIRKNING
behandling. Neutropeni pga. knoglemarvspåvirkning
SESIS½RVEDANVENDELSEAFBETALAKTAMANTIBIOTIKA
ses især ved anvendelse af beta-laktam antibiotika.
"LODDYRKNINGERTAGESINITIALTSOMBESKREVETSIDE
Bloddyrkninger
initialt som
sombeskrevet
beskrevetside
side14.
12.
Blod-dyrkninger tages initialt
(EREFTERTAGESKUNBLODDYRKNINGERVEDTEGNP¼FORTSAT
Herefter tages kun bloddyrkninger ved tegn på fortsat
INFEKTIONTRODSBEHANDLINGELLERVEDRECIDIVFEBER
infektion trods behandling eller ved recidiv feber.
Urin stix:
Ugentligt for blod og protein
Vægt og Albumin:
Måles x 3 ugentligt for at følge ernæringstilstanden.
Vægttab er hyppig og skal aktivt modvirkes (diætist,
sondeernæring og evt. parenteral ernæring.)
Hvis patienten ikke er inoperabel af konkurrerende årsager, betragtes alle patienter som operable.
Hyppigst opereres for aortaklapendokardit efterfulgt af mitralklapendokardit, mens det sjældent er nødvendigt at operere for tricuspidalklapendokardit og næsten aldrig for endokardit i pulmonalklappen.
Risiko for endokardit i hjerteklapklapproteser
Patienter, med en hjerteklapprotese, har resten af livet en forøget
risiko for endokardit, og risikoen er størst i de første 2 måneder efter
operationen, specielt hvis patienten har sårinfektion eller randlækage.
Der er ikke betydende forskel på risikoen for proteseendokardit i biologiske og mekaniske klapproteser.
Ved feber hos en patient med en hjerteklapprotese må proteseendokardit mistænkes indtil det modsatte er bevist. Det er vigtigt, at
patienterne orienteres om risikoen for proteseendokardit og om nødvendigheden af profylaktisk antibiotisk behandling ved tandbehandling eller kirurgiske indgreb.
Patienter med proteseendokardit skal som regel reopereres.
Indikation for hjertekirurgi ved endokardit
I forhold til tidligere er operationstidspunktet blevet fremrykket, hvilket har været medvirkende til den observerede reduktion i mortaliteten. De fleste patienter med endokardit bliver nu opereret subakut,
mens enkelte patienter med aortaklapendokardit og svær aorta- og
hjerteinsufficiens, må opereres akut (Tabel 13).
Tabel 13. Indikationer for hjertekirurgi ved endokardit.
Indikationer for akut hjertekirurgi:
• Svær hjerteinsufficiens eller kardiogent chok pga. klapdestruktion.
• Akut aortainsufficiens med prolaberende delvist afrevet cusp eller præmatur lukning af mitralklappen ved ekkokardiografi
• Løs klapprotese
• Ruptur til perikardiet
Indikationer for subakut hjertekirurgi:
• AI eller MI med tiltagende hjerteinsufficiens
• Fornyet arteriel emboli under antibiotisk behandling +
restvegetation(er)
• Absces, pseudoaneurysme, shunt eller fistel
• Nyopstået AV-blok (grad 2-3)
• Klapprotese med betydende randlækage
• Stor mobil vegetation > 10mm + antibiotisk behandling < 1-2 uger
(relativ indikation)
• Valvulær obstruktion
• Septum perforation
Indikationer for kirurgi under antibiotisk behandling:
• Tidlig proteseendokardit indenfor 2 måneder efter den primære operation
• Svampe endokardit
• Behandlingsresistente mikroorganismer
• Fortsat ukontrolleret infektion efter 1 uges relevant antibiotisk behandling (anden årsag udelukket)
Præoperativ behandling
Præoperativ KAG udføres hos patienter > 40 år, men hos patienter
med vegetationer på aortaklappen kan KAG undlades for at undgå
risiko for embolisering.
Risikoen ved operation kan vurderes ud fra forskellige scoringssystemer f.eks. Euroscore og ved de morfologiske forandringer i hjertet hos
den individuelle patient.
Hjertekirurgisk behandling af endokardit
Perioperativ antibiotisk behandling.
Operation for endokardit er altid kombineret med antibiotisk behandling, før, under og efter operationen, og behandlingen sker derfor i
samarbejde med kardiologer og kliniske mikrobiologer.
Det antibiotiske regime mod endokardit fortsætter på operationsdagen. Dækker denne behandling Staphylococcer, kan den vanlige
præoperative antibiotikaprofylakse undlades. Er dette ikke tilfældet,
suppleres med antibiotika mod Staphylococcer i 2 døgn efter den thoraxkirurgiske afdelings vanlige retningslinier.
Mindst 2 uger af den samlede endokardit behandling skal ligge
postoperativt. Opereres sent i forløbet, kan det derfor blive nødvendigt at forlænge den samlede antibiotiske behandlingsperiode. Ved
positiv mikroskopi (bakterier) og/eller dyrkning af det væv, der perioperativt sendes til mikrobiologisk undersøgelse, regnes operationsdagen som den første dag af den antibiotiske behandlingsperiode, og
sammensætningen af det antibiotiske regime revurderes.
Tidspunkt for operation hos patienter med neurologiske
komplikationer til endokardit
Neurologiske komplikationer til endokardit i de venstresidige klapper
forekommer hyppigt og kan være det første symptom på sygdommen65, 66. Hos ca. 2/3 med neurologiske udfald findes et iskæmisk
infarkt i hjernen forårsaget af en emboli, mens blødninger og mykotiske aneurysmer er sjældnere67. Et iskæmisk insult er ikke en kontraindikation til akut operation, hvorimod patienter med blødninger
i hjernen ikke bør opereres i den akutte/subakutte fase, fordi det er
forbundet med risiko for en fatal blødning i hjernen68. Hos patienter
med endokardit og neurologiske symptomer skal der derfor udføres
akut CT-scanning af hjernen for at udelukke blødning.
Hæmodynamisk stabil patient
•iskæmisk hjerneinfarkt – kan opereres efter CT-scanning uden forsinkelse.
• intrakraniel blødning – operation udsættes 2-3 uger
Aortaendokardit:
•Læsionen begrænset
til klapfligene: Mekanisk eller biologisk klapprotese
•Udbredning uden for
selve
klappen: Homograft, stentless aortarod
eller composite graft
Mitralendokardit er oftest tilgængelig for reparation med resektion
af det afficerede område eller patching af en perforation med glutaraldehyd behandlet perikardium.69, 70. Ved udbredt destruktion af
fligene kan en kunstig klap indsys efter almindelige retningslinier. En
støttende mitralring kan ofte udelades hvis patienten ikke er tidligere
mitralsyg eller annulus ikke er dilateret.
Mitralendokardit:
• Simple tilfælde: • Udbredt destruktion:
Mitralplastik (resektion eller patching)
Mitralklapprotese
Postoperative fase
Når patienterne er kirurgisk stabiliseret flyttes de til kardiologisk
afdeling. Der foretages postoperativ TEE til kontrol af klappen og den
antibiotiske behandling fortsættes i op til ca. 6 uger i alt afhængigt af
dyrkningssvar. Mortaliteten ved operation for nativ endokardit er ca.
10% og for proteseendokardit 20-30%. Risikoen for recidiv af klapproteseendokardit er 10-20%.
Hæmodynamisk ustabil patient
•akut operation på vital indikation
Vanskelige behandlingstilfælde
Operation for endokardit
Endokardit med vedvarende febrilia
Intraoperativ TEE (eller TEE<72 timer gammel) er nødvendig for at
vurdere de patologiske forandringer umiddelbart før indgrebet på klappen, og for efterfølgende at vurdere klapfunktionen samt udelukke
rand-lækager ved slutningen af operationen. Manipulation af hjertet
begrænses før der er tang på aorta for ikke at løsrive vegetationer.
Ifølge ældre opgørelser bliver ca. ¾ af endokardit patienter afebrile i
løbet af en uges relevant antibiotika behandling71. Vedvarende febrilia
trods formodet relevant antibiotika behandling skyldes kun sjældent
resistente bakterier72 – oftere er det et tegn på en komplikation; enten
i hjertet (absces, pseudoaneurisme eller fistel) eller en perifer absces
f.eks. i hjerne, knogler eller milt. Et større svensk arbejde73 fandt en
kardiel komplikation hos 56% af endokardit patienter med vedvarende
feber ud over 7 dage trods relevant antibiotikabehandling. Ved vedvarende feber trods relevant antibiotikabehandling ud over en uge uden
tegn på fald af CPR anbefales det derfor primært, at patienten undersøges for komplikationer. Dette indebærer TEE undersøgelse samt individuel bakterie og symptom vejledt udredning for evt. perifer absces.
Skift af antibiotika kommer kun sjældent på tale hos disse patienter,
og ikke før komplikationer til endokardit er forsøgt udelukket.
Recidiv feber under pågående behandling, efter at patienten har
været afebril i en periode, skyldes omvendt kun sjældent manglende
infektionskontrol72, 73. Dette ses hyppigst i 3.-4. behandlingsuge, og
skyldes næsten altid overfølsomhed over for det givne antibiotikum.
Denne tilstand er ofte ledsaget af stigende CRP og evt. eosinofili.
Antibiotikaskift er her ofte nødvendig, men naturligvis bør kateterinfektion og komplikationer udelukkes ved f.eks. kateterskift og TEE.
Det afgørende ved operation for endokardit er radikal debridering
af alt inficeret væv, spaltning af fistler samt åbning og drænage af
abcescaviteter. Alt inficeret materiale, inklusiv en eksplanteret klapprotese, sendes ubehandlet til mikrobiologisk undersøgelse.
Efter saneringen følger rekonstruktionen.
Ved aortaendokardit indsættes hyppigst en klapprotese i de tilfælde
hvor kun klapfligene er involveret og valg af klaptype følger de gængse
kriterier for klapimplantation. Udbredt infektion uden for klapfligene
kan kræve rekonstruktion, f.eks. med perikardium og ved annulusdestruktion kan indsyning af en aorta-homograft, stentless aortarod eller
compositegraft være nødvendig.
Patienter, med akut endokardit, har ofte koagulopati, hvorfor det er
indiceret at anvende systemisk (trasylol) og lokalt virkende hæmostasemidler samt at give patienterne transfusioner af plasma og trombocytter ved afslutningen af operationen.
•Vedvarende feber under relevant antibiotisk behandling skyldes oftest en bakteriel komplikation, mens recidiv feber oftest
skyldes overfølsomhed over for det anvendte antibiotikum.
Recidiv af endokardit
Der skelnes mellem en opblussen af infektionen med samme bakterie
efter afsluttet behandling (relaps) og en ny infektion med samme
eller en anden bakterie (recurrence). Ved recidiv med samme bakterie
er definitionen i litteraturen ikke helt entydig, men oftest anvendes
6 måneder som grænse mellem ”relaps” og ”recurrence”74, 75. De fleste ”relaps” tilfælde optræder indenfor de første 2 måneder. Det er
vigtigt at gennemgå patienten for evt. oversete foci, både kardialt og
perifert mhp. sanering. Den tidligere anvendte antibiotiske behandling
må revurderes. Er operation ikke indiceret, forlænges den antibiotiske
behandlingsperiode i mindst 2 uger i forhold til den tidligere givne kur.
Ved endokardit på native klapper er risikoen for ”relaps” ca. 2%74-76.
Ved klapprotese endokardit er risikoen ca. 7%74.
Recidiv af en ny endokardit episode, ”recurrence”, angives i flere
studier til 0,3-2,5/100 patientår75, 77. Disse patienter behandles
efter samme retningslinier som et første tilfælde af endokardit.
Risikofaktorer for recidiv af endokardit er tidligere klapprotese
endokardit78 - især ved mitralklapprotese78, høj alder og mandligt
køn74. Stiknarkomaner udgør en særlig højrisiko gruppe.
KOMPLIKATIONER
Emboli
Incidensen af klinisk emboli ved IE er formentlig omkring 20-40%67, 7984. Embolien består af løsrevne vegetations dele, inficeret væv og/eller
sterile/inficerede intrakardielle tromber, som hyppigst rammer central
nervesystemet især cerebrum (60-70%). En række variable identificerer patienter med IE, som har en forøget risiko for komplicerende
emboli. Risikoen synes at være forøget ved bakteriæmi/fungiæmi med
Staphylococcus species, Enterococcus species, HACEK, Abiotrophia,
samt Candida species sammenlignet med IE med baggrund i
86
85,, 86
Streptococcus bakteriæmi85
. Risikoen for emboli er nøje
nøje korreleret
korreleret
til påvisning af vegetationer ved ekkokardiografi og risikoen er størst
ved påvisning af mitral vegetationer (25%), især på forreste mitralflig,
mens vegetationer på aorta-cuspene er mindre hyppigt associeret
med emboli (10%)33, 37, 87. Den præcise betydning af vegetationers
størrelse, mobilitet og væksthastighed er omdiskuteret88. Flere TEE
undersøgelser har vist en øget emboli risiko ved mobile venstresidig
vegetationer med en diameter > 1 cm mens andre studier ikke har
kunnet påvise denne sammenhæng6, 80, 89-92. Associationen mellem
vegetations størrelse og emboli risiko er påvist at være særlig udtalt
hos patienter, som ikke har haft klinisk emboli74. Emboli risikoen er
størst i begyndelsen af infektionen, ofte før diagnosen IE er stillet
og indenfor de første uger efter iværksat antibiotisk behandling85, 93,
94. Imidlertid falder risikoen for emboli med ca. en faktor 10 efter 23 uger under virksom antibiotisk behandling95. De fleste rekurrente
emboliske episoder optræder indenfor den første måned efter den
første emboli episode og risikoen er størst i de første dage/uger96.
Beslutningen om operation for at undgå embolisering/rekurrent
emboli må træffes individuelt, men skærpes ved tilstedeværelse af
andre risikofaktorer (udtalt deformeret klap, endokardit på klapproteser, hjerteinsufficiens). De neurologiske følger og den ledsagende
perioperative risiko vægtes mod risiko for yderligere fatal emboli. Vedr.
operationsindikation henvises til (Tabel 13).
Hjerteinsufficiens
Udvikling af hjerteinsufficiens har stor betydning for prognosen ved IE
og er den stærkeste uafhængige prognostiske markør for mortalitet97,
98. Akut hjerteinsufficiens ved nativ klap endokardit ses hyppigst ved
aortaklap infektion (29%) sammenlignet med mitral (20%) -og tricuspidal (8%) klap infektioner98. Hjerteinsufficiens som følge af akut
aorta insufficiens tolereres som regel i mindre grad sammenlignet
med akut udvikling af mitral insufficiens. Årsagen til akut hjerteinsufficiens kan skyldes akut perforation af native eller proteseklapper, ruptur af inficeret mitral chordae, klapobstruktion som følge af
store vegetationer samt udvikling af intrakardielle shunts fra fistler
eller løshed af klapprotese. Præmatur lukning af mitralklappen (som
påvises ved ekkokardiografi) ved akut aortaklap insufficiens udløser
hurtigt betydende medicinsk behandlingsresistent hjerteinsufficiens
og afgiver indikation for akut operation. Hjerteinsufficiens kan udvikles
trods relevant antibiotisk behandling som følge af forværring af den
diagnosticerede klapinsufficiens og/eller tiltagende venstre ventrikel
dysfunktion. Fornyet ekkokardiografiske vurdering ved udvikling af
tegn på hjerteinsufficiens er påkrævet med henblik på vurdering af
graden af klapinsufficiens, venstre ventrikel funktion, størrelse af vegetationer, fistler, pseudoaneurysmer, absces kaviteter som er afgørende
for den videre medicinske eller kirurgiske behandling. Nyopstået eller
forværret hjerteinsufficiens er et accepteret operations kriterium ved
IE (Tabel 13). Præoperativ NYHA-klasse III-IV, høj alder og udvikling af
nyreinsufficiens er selvstændige prognostiske markører for mortalitet.
Enhver beslutning om at udskyde operation for at forlænge den antibiotiske behandlingsvarighed indebærer en risiko for udvikling af permanent venstre ventrikel dysfunktion, hvilket naturligvis bør undgås.
Arytmi
Hjertertymeforstyrelse er sædvanligvis en følge af septisk disseminering med direkte spredning til myokardiet eller følge af septiske
embolier til koronarkarrene99. Atrio-ventrikulære (AV) overledningsforstyrrelse kan ses ved IE som følge af de anatomiske relationer mellem
aortaklappen og AV-knuden, men ikke til mitralklappen100. AV-blok kan
optræde i alle grader herunder også med pludselig udvikling af 3 grads
AV-blok og asystoli. Nyudviklet 1 grads AV blok samt 2-3 grads AVblok indicerer anlæggelse af temporær pacemaker såfremt operation
ikke foretages umiddelbart.
Vedvarende telemetri overvågning eller gentagne elektrokardiogrammer er derfor påkrævet og specielt hos patienter med aortaklap endokardit. Ved AV-blok udvikling bør fornyet ekkokardiografisk
undersøgelse(TEE) udføres for at vurdere, hvorvidt der skulle foreligge
perivalvulær affektion101. Udvikling af AV-blok (grad 2-3) hos patienter
med aortaendokardit er et alment accepteret operations kriterium.
Ventrikulære arytmier ved IE er ofte en følge af venstre ventrikel
dysfunktion/belastning og er associeret med en dårlig prognose102.
Den medicinske arytmi behandling følger de normale behandlingsprincipper.
Nyreinsufficiens
Forekomst af akut nyreinsufficiens (S-creatinin > 200mM) ved IE er
hyppig og tegn på glomerulonefritis kan være første manifestation
ved ikke diagnosticeret IE103. Akut nyreinsufficiens er associeret med
en forringet prognose ved native eller proteseklap endokardit. Akut
nyreinsufficiens forekommer mindst lige så hyppigt ved stafylokok
som ved streptokkok endokardit103, 104.
Nyresvigt kan være en følge af flere årsager eksempelvis immunkompleks glomerulonefritis, den septiske tilstand med ledsagende
hypotension og kan ses som en del af multi-organ svigt. Den antibiotiske behandling kan være nefrotoksisk, specielt brugen af aminoglycosider og sjældnere vancomycin samt penicillin (hypersensitivitets
reaktion) kan udløse nyreinsufficiens. Post-operativ nyreinsufficiens,
renale infarkter/embolier samt brug af diagnostiske radiologiske
kontrast midler kan også udløse nyresvigt. Behandlingen af nyreinsufficiensen vil afhænge af årsagen, graden samt den samlede kliniske
tilstand hos patienten. Ved svær sepsis og post-operativt udviklet
nyreinsufficiens er det ofte nødvendigt at anvende
anvende hæmodialyse,
hæmo-dialyse,
mens man ved de andre årsager ofte vil kunne nøjes med justeringer
af den antibiotiske behandling (doser/type), undlade/reducere brugen
af radiologiske kontrast midler.
Miltabsces
Miltabsces er en velkendt men sjælden komplikation, som opstår
enten som følge af inficeret emboli eller sekundær infektion af et
miltinfarkt. Tilstedeværelse af et miltinfarkt er ofte asymptomatisk,
men kan medføre smerter i ryggen, smerter i venstre flanke eller diffuse abdominale smerter106, 107. Mistanken om miltabsces bør opstå
ved persisterende feber eller vedvarende/rekurrent bakteriæmi trods
relevant antibiotisk behandling. Ved mistanke om miltabsces eller
infarkt anvendes CT-eller MR skanning af abdomen.
Behandlingen af miltabsces er perkutan aspiration og drænage med
samtidig relevant antibiotika behandling. Er aspiration ikke mulig kan
splenektomi anvendes som et alternativ.
Perivalvulære kaviteter
Den perivalvulære kavitet (også pseudoaneurysme eller sjældnere
flegmone/absces) opstår når infektionen bredes til det periannulære
væv. Tilstanden er associeret med en høj mortalitet, hyppig udvikling
af hjerteinsufficiens samt hyppig kirurgisk behandling108. Ved nativ
aortaklap IE udbredes kaviteten til det proximale interventrikulære
septum eller til det aorta-mitrale intervalvulære fibrosa. Periannulær
infektion er relativ hyppig ved IE på native klapper og angives med
en hyppighed på omkring 10-20%, hyppigst tilstede ved aortaklap IE
og noget sjældnere ved mitral IE109. Perivalvulær kavitet/absces ses
sjældent ved nativ mitralklap IE, herunder mitralrings absces som er
en frygtet komplikation. Aneurysme dannelse på forreste mitralflig
ses til tider sekundært til aortaklaps IE med ledsagende aortainsufficiens.
Perivalvulær proteseklaps endokardit er hyppig da infektion jo primært rammer det periannulære væv frem for selve klappen. Kaviteter
med eller uden absces kan udvikle sig med dannelse af fistler med ledsagende intrakardielle shunts betinget af de regionale trykforhold110.
Nedbrydning af den aorta-ventrikulære eller aorta-mitrale kontinuitet
nødvendiggør snarlig operation med excision af nekrotisk væv og indsættelse af homograft.
Tilstedeværelsen af en perivalvulær kavitet bør overvejes hos IE
patienter med persisterende bakteriæmi, feber, recidiverende emboli,
udvikling af AV-blok, nyudviklet patologisk mislyd og vil afkræve fornyet TEE undersøgelse.
Pulmonale komplikationer ved højresidig IE
Mistanken om højresidig IE bør rejses hos narkomaner og patienter
med pacemaker/ICD med recidiverende
recidive-rendepulmonale
pulmonaleembolier,
embolier,infilinfiltrater, anæmi og mikro-hæmaturi uden erkendt årsag. Prognosen ved
højresidig IE med pulmonale embolier er relativ god111.
Pulmonale embolier afgiver ikke indikation for klapoperation mens
ekstraktion af et inficeret pacemaker system er nødvendigt. Ved længerevarende feber trods relevant antibiotika behandling bør mistanken
rettes imod
ret-tes
imodudvikling
udviklingafaflungeabscesser.
lungeabscesser.Disse
Dissepatienter
patientervilvilofte
oftehave
have
længerevarende sygdomsforløb, hvor drænage ofte er nødvendig112.
Mykotiske aneurysmer
Mekanismen bag udvikling af mykotiske aneurysmer menes at være
septisk embolisering af vegetationer til det arterielle vaso vasorum
eller intraluminale væv med infektions spredning til intima og resten
af karvæggen. De arterielle delingssteder er prædilektionsområder og
rammer hyppigst de cerebrale arterier.
De intrakranielle mykotiske aneurysmer er en relativ sjælden årsag
til neurologiske symptomer, men er en alvorlig komplikation til IE. Den
samlede mortalitet ved et intrakranielt mykotisk aneurysme angives
til omkring 60%113. Hyppigheden af intrakranielle aneurysmer varierer
mellem 1-5%114-116. De fleste intrakranielle aneurysmer er asymptomatiske og undersøgelser tyder på at en større del opheler under antibiotika behandlingen.
Den kliniske præsentation af patienten med svær hovedpine,
ændret sensorium, fokale neurologiske deficits kan ikke sikkert skelnes
fra tilfælde med cerebrale embolier.
Såvel CT- eller MR-angiografi (med eller uden kontrast) kan anvendes til at detektere en blødning og dermed indirekte påvise lokalisation for et cerebralt aneurysme117. Konventionel kontrast cerebral
angiografi ererden
angio-grafi
dendiagnostiske
diagnostisketest
testog
oganvendes
anvendeshvis
hvismistanken
mistankenerer
stor og CT/MR scanningen ikke kunne påvise aneurysmet.
Behandling af cerebrale aneurysmer er individuel og kan omfatte
ligation af aneurysmet, men endovaskulær behandling med indsættelse af coils i aneurysmet er også udført med succes118.
Extracranielle aneurysmer lokaliseret til intrathorakale eller intraabdominale kar er ofte asymptomatiske indtil rupturen optræder.
Operation af disse aneurysmer er ofte ikke mulig og mortaliteten med
eller uden operation er høj.
ANTITROMBOTISK BEHANDLING
Vegetationer indeholder betydelige mængder fibrin og trombocytter,
og eksperimentelle undersøgelser har givet holdepunkt for, at behandling med ASA formindsker vegetationers størrelse. I modsætning hertil
fandt man ingen positiv effekt af ASA i en nyere prospektiv randomiseret undersøgelse hos IE patienter, hverken på antallet eller størrelsen
af vegetationer. Derimod var der en tendens til flere
flere blødningskomblødnings-komplikationer i gruppen, der fik aktiv behandling122. Der er derfor ikke
indikation for at give ASA som adjuverende behandling ved IE. Men
der findes ingen data, der støtter seponering af ASA, hvis IE patienter
får denne behandling af anden årsag.
Koagulationshæmmende behandling er et kontroversielt emne,
fordi perifer embolisering ved IE er forbundet med en øget blødningsrisiko. Ved endokardit på native klapper opvejer risikoen ved
AK-behandling i de fleste tilfælde den gavnlige effekt og bør derfor
pauseres de første 2 uger efter opstart af antibiotisk behandling.
Ved klapprotese endokardit er hæmorhargisk cerebralt infarkt en
kendt, men relativ sjælden dødsårsag og optræder især ved infektion
med Staphylococcus aureus123, 124. En lav protrombinratio 7-30% er
fundet at være en selvstændig prædiktor for død ved proteseklap
endokardit, selvom peroral AK-behandling ikke i sig selv havde prognostisk værdi125. Patienter med endokardit i en mekanisk hjerteklap
vil være i AK-behandling inden antibiotika behandling iværksættes,
dvs. i den fase hvor de fleste embolier optræder. Ved klapprotese
endokardit, nyopstået neurologiske symptomer og Stapholycoccus
aureus infektion anbefales internationalt helt at ophøre med al antikoagulationsbehandling under de første 2 ugers antibiotikabehandling.
Arbejdsgruppen har imidlertid ikke fundet overbevisende dokumentation for denne holdning og vil derfor kun anbefale at enhver form for
koagulationshæmmende behandling er relativt kontraindiceret i de
første 1-2 uger hos disse patienter. Især ved mekaniske mitralklapper
skal det nøje overvejes, før AK-behandling helt pauseres.
Arbejdsgruppen anbefaler:
• Patienter, som allerede er i velindiceret ASA behandling, kan
fortsætte med denne.
• Ved tegn på cerebralt insult pauseres al AK-behandling, og det
afklares umiddelbart, om der foreligger en blødning.
• Patienter med Staphylococcus aureus IE og mekanisk hjerteklap
skiftes til lav molekylær heparin i de første 1-2 uger. Ved tegn
på nyopstået iskæmisk cerebralt insult er enhver form for AKbehandling relativt kontraindiceret i den tilsvarende tidsperiode.
• Patienter med ”non-Staphylococcus aureus ” årsag til IE og
mekanisk hjerteklap eller anden tvingende indikation for peroral
AK-behandling og hvor evt. hæmorragisk cerebralt insult er udelukket, kan fortsætte behandlingen under stram kontrol af INR,
som lægges ved nedre grænse for det terapeutiske niveau.
• Planlægges hjerteklapoperation af IE patienter, som skal være i
AK-behandling, skiftes fra warfarin/phenprocoumon til lav molykolær heparin behandling, når operationsindikationen stilles,
• AK-behandling givet udelukkende som profylakse ved atrieflimmer, pauseres som minimum de første 14 dage efter behandlingsstart.
AMBUlAnT BEhAndlInG
Erfaring med ambulant behandling af endokardit er beskeden og kontrollerede undersøgelser vs. hospitalsbehandling findes ikke. De patienter, der kan komme
komme ii betragtning
betragtningtil
tilambulant
ambulantbehandling,
behandling,ererpatien-ter
patienter
med streptokok infektioner på native klapper, og kun de tilfælde, hvor
risikoen for komplikationer vurderes at være lav126, 127. Yderligere kræves
at patienterne har en høj kompliance. Da komplikationsraten er højest
de første 7-14 dage, skal alle patienter være indlagt i denne periode. Har
der ikke været komplicerende forhold, kan patienterne herefter overgå
til ambulant regime i den resterende behandlingsperiode. Absorption af
per oral indtaget antibiotika er usikker og kan ikke anbefales til endokardit behandling. Fortsat iv. adgang er nødvendig og CVK kan evt. skiftes
til perifer venflon. Behandlingen skiftes de sidste 14 dage fra penicillin til
ceftriaxon, forudsat at stoffet er virksomt overfor den påviste bakterielle
årsag, da sidstnævnte kan gives i en enkelt daglig dosering. Det vil være
nødvendigt med fortsat nøje overvågning, og det anbefales derfor, at
patienterne dagligt møder på hospitalet til antibiotika indgift og samtidig klinisk vurdering, samt kontrol af blodprøver jvf, Tabel 12.
Ambulant antibiotisk behandling: Ceftriaxon 2g x 1 iv i 2
uger.
• Ambulant behandling ved streptokok endokardit på native
klapper og uden tegn på komplikationer, kan overvejes hos
patienter med god kompliance - de sidste 14 dage.
EndoKARdIT I SÆRlIGE TIlFÆldE
Infektion af andre intrakardielle fremmedlegemer
Med stigende anvendelse af pacemaker og ICD- enheder som led i
arytmi- og hjertesvigtsbehandling, øges antallet af ”device” relaterede
infektioner. Hvis infektionen involverer elektroderne, kan det medføre
direkte spredning til højre side af hjertet. I typiske tilfælde findes
vegetationer både på elektroder, tricuspidalklap og på endokardiet. I
sjældnere tilfælde kan hæmatogen spredning være årsag til infektion
af hjerteklapperne på venstre side15, 119.
Pacemaker/ICD relateret endokardit er en sjælden sygdom. Den
årlige incidens angives til ca. 2/million indbygger, svarende til ca. 550/
million PM/ICD patienter 15. I Danmark blev der i året 2005 - jf. Dansk
Pacemakerregister - implanteret 4530 PM/ICD systemer. Heraf blev
25 explanteret på grund af infektion.
Diagnosen PM/ICD endokardit stilles udfra klinik, bloddyrkninger og
ekkokardiografi. TEE er klart bedre end TTE til at visualisere elektrodeinfektioner42, 120, 121.
Indenfor de første 12 måneder efter implantationen er
Staphylococcus aureus den hyppigste årsag til PM/ICD endokardit,
men ved senere opståede tilfælde findes ofte koagulase negative
stafylokokker. Andre mere sjældne årsager omfatter Gram negative
bakterier, enterokokker og gærsvampe.
Symptomerne er tit ukarakteristiske, men feber evt. subfebrilia og
pulmonale symptomer er hyppigt forekommende. Der kan være lokale
gener som smerter, rødme og evt. hud defekt over generatoren. Comorbide tilstande optræder hyppigt: koronar hjertesygdom, diabetes,
atrieflimmer, A-K behandling, nyresygdom, cancer og immunosupressiv terapi119.
Behandlingen er som hovedregel kombineret kirurgisk/medicinsk
med fjernelse af hele systemet. Studier, der anbefaler en mere konservativ strategi er generelt baseret på få patienter med infektionen
begrænset til pacemakerlommen15, 119.
For at undgå reinfektion, udskydes reimplantation til bakteriæmien
er eradikeret og feber samt infektionstal er normaliserede119. I den
mellemliggende periode kan temporær pacing være nødvendig. Ikke
alle patienter har brug for device reimplantation, hvorfor indikationen
altid skal genovervejes.
Den medicinske behandling omfatter samlet 4-6 ugers parenteral
antibiotisk behandling efter type og resistens bestemmelse, og følger
principperne angivet i Appendix I. Heraf gives mindst 2 ugers antibiotisk behandling efter explantationen. Foretages reimplantation inden
patienten er færdigbehandlet for IE, gives mindst 2 uger af den samlede antibiotiske behandling efter denne operation.
Anbefalinger:
• TEE anvendes frem for TTE ved mistanke om PM/ICD relateret IE.
• Antibiotisk behandling gives 4-6 uger, heraf mindst 2 uger
efter explantation eller reimplantation, hvis denne foretages inden IE er færdigbehandlet.
• PM/ICD enhed samt elektrode(r) fjernes, hvis det er teknisk
muligt
Endokardit ved intravenøst stofmisbrug
Epidemiologi
Intravenøs stofmisbrug udgør en betydelig risikofaktor for primær og
recidiverende endokardit og er derfor et bikriterie
bi-kriteriei DUKE
i DUKEklassifikaklassifikationen (Tabel 10). Internationalt ses markante variationer i incidens
af stofmisbrug-associeret IE, betinget af forskelle i hyppighed og art
af stofmisbrug samt adgang til sterile sprøjter. Risikoen for IE øges
ved brug af usterile remedier og
og kolonisering
kolonisering med
med Staphylococcus
Staphylococcus
111,
128. .IISverige
, 128
aureus111
Sverigeanslås
anslåsden
denaldersjusterede
aldersjusterederisiko
risikofor
forIEIE60
60gange
gange
forøget ved stofmisbrug129 og i skandinaviske studier er 7-13% af alle
IE betinget af stofmisbrug2, 49, 130.
Klapaffektion
Skønt tidligere endokardit udgør en vigtig risikofaktor, har hoved-
parten af i.v. misbrugere ikke præeksisterende klap-patologi131. Det
antages at specielt Staphylococcus aureus
aureus er
er tilstrækkelig
tilstrækkelig virulent
virulent
til at forårsage destruktion af tidligere intakte klapper i samspil med
endothelskade forårsaget af urenheder i de injicerede stoffer12.
Tricuspidal endokardit (isoleret eller i kombination med andre klapper) udgør op til 88% af alle IE tilfælde blandt narkomaner, mens aortaendokardit udgør 10-20%, mitralklaps endokardit 5-15% og kombineret aorta/mitral endokardit 5-10%12, 132, 133. Isoleret pulmonalklaps
endokardit er meget sjælden (<1%).
1. Infektion med behandlingsresistente mikroorganismer
2. Stor tricuspidal vegetation 20mm, persisterende efter recurrent
indikation).
lungeemboli (relativ indi-kation).
Prognose
Generelt er prognosen for højresidig endokardit hos narkomaner god.
Derimod er prognosen ved venstresidig endokardit alvorlig, i et dansk
studie blev der således fundet en 30% mortalitet for venstresidig
Staphylococcus aureus endokardit 141.
Mikrobiologi
Staphylococcus aureus er ansvarlig for 50-70% af IE tilfælde hos narkomaner med Streptokokker af viridans gruppen som den næsthyppigste ætiologi134 Herudover ses en lang række af mere opportunistiske
mikroorganismer. Stofmisbrugere har en øget risiko for endokardit
forårsaget af Pseudomonas species, Serratia marcescens, Enterococcus
species, Candida species eller af polymikrobiel årsag. Staphylococcus
aureus infektion forårsages i reglen fra misbrugerens egen hudflora,
mens andre bakterier eller svampe infektioner i reglen stammer fra
forureninger i narkotikaen eller andre remedier.
Klinik
IE skal altid mistænkes hos den febrile i.v. misbruger. Anamnestiske og
objektive fund er utilstrækkelige til at udelukke IE135, 136, således har
.
kun omkring en tredjedel stetoskopisk mislyd
mislyd ved
ved indlæggelsen
indlæggelsen 137
137.
Ved højresidig endokardit optræder hyppigt lunge affektion betinget
af septisk lungeemboli. Lunge infiltrat/effusion ses hos 60-85%, en
tredjedel har pleuritsmerter og 10-20% hæmoptyse 131, 132.
Behandling
Behandlingen følger anbefalinger for ikke-stofmisbrugere (Appendix
I). Højresidig Staphylococcus aureus endokardit blandt narkomaner er
ofte relativ ukompliceret med god prognose, hvorfor kortere behandling er undersøgt, da langvarig behandling kan være vanskelig at gennemføre på grund af misbruget og andre psykosociale faktorer. Flere
studier har vist fuld acceptabel effekt af 2 ugers antibiotika behandling
ved højresidig endokardit, hyppigst ved anvendelse af cloxacillin x 6 i
kombination med aminoglykosid. I et enkelt mindre studie blev cloxacillin monoterapi fundet ligeværdigt med cloxacillin-gentamycin138.
Det skal understreges, at 2-ugers studierne er baseret på ukomplicerede tilfælde af højresidig Staphylococcus aureus endokardit.
To ugers behandling bør ikke anvendes ved mistænkt venstresidig IE,
insufficient respons på behandling, metastatiske infektioner/empyem,
kardielle eller ekstra-kardielle komplikationer, meticillin resistente
stafylokokker eller ved ekstensiv klapaffektion og/eller vegetations
størrelse over 20 mm.
Peroral behandling kan være nødvendig hvis patienten ikke kan
eller vil medvirke til indlæggelse og intravenøs behandling. Evidens for
valg af perorale antibiotika er i sådanne tilfælde sparsom. Et studie af
indlagte i.v. misbrugere med ukompliceret højresidig endokardit viste
sammenlignelig effekt af 4 ugers peroral behandling med ciprofloxacin
og rifampicin efter 5 dages initial i.v. behandling sammenlignet med
fortsat intravenøs behandling139. Teoretisk kunne valg af moxifloxacin
eller linezolid være at foretrække frem for ciprofloxacin i betragtning
af den bedre Gram-positive dækning, men data mangler.
Indikationer for hjertekirurgi er de samme som hos ikke-misbrugere.
En mere konservativ holdning må dog anbefales fordi fortsat i.v. misbrug udgør en høj risiko for recidiv endokardit og død efter klapkirurgi
140. Der er to særlige operationsindikationer ved højresidig IE hos i.v.
stofmisbrugere:
• Ukompliceret højresidig Staphylococcus aureus IE hos narkomaner kan behandles med i.v. Dicloxacillin 2g x 4 i 2 uger, evt.
med kombination af rifampicin 600 mg x 2 eller fusidin 500
mg x 3.
• Øvrige tilfælde behandles med antibiotika jf. Appendix I
Endokardit ved HIV infektion
HIV-infektion medfører ikke i sig selv øget risiko for IE131, 132, 142.
Forekomsten af HIV-infektion blandt stofmisbrugere er imidlertid høj,
hvorfor den langt overvejende del af IE blandt HIV-positive ses hos
narkomaner. Estimater for prævalensen af IE blandt HIV-positive narkomaner varierer fra 5 til 34%, uafhængigt af anti-retroviral behandling. Blandt HIV-positive narkomaner svarer forekomsten af Staphylococcus aureus og streptokkok betinget IE nogenlunde til fordelingen
blandt HIV-negative narkomaner.
IE optræder kun sjældent blandt HIV-positive, som ikke er stofmisbrugere. I en nylig opgørelse af de få publicerede tilfælde af IE blandt
ikke-stofmisbrugende HIV-positive, fandtes hyppigst Salmonella
og Enterococcus species som årsag, med dominans af venstresidig
endokardit
. Ved
endokardit 143
143.
Vedpåvirket
påvirketimmunforsvar
immunforsvar(CD4-tal
(CD4-tal< <200
200celler
celler/μl)
/μl)
ses en øget forekomst af endokardit forårsaget af opportunistiske
mikroorganismer som f.eks Candida species, som kan være vanskelige
at behandle og medfører
. Imidlertid
er er
detdet
tvivl
medfører en
en høj
høj mortalitet
mortalitet 144
144.
Imidlertid
tvivlsomt hvorvidt HIV-infektion i sig selv medfører højere mortalitet ved
IE. I et større spansk studie blandt stofmisbruger var HIV-infektion ikke
en selvstændig prognostisk markør 133
Den antibiotiske behandling følger generelle retningslinier. Såfremt
kirurgi er nødvendig afficerer HIV-infektion ikke den operative prognose145 og HIV-infektion er derfor ingen kontraindikation for hjerteklap
kirurgi.
Kongenit hjertesygdom
De sidste årtiers markant forbedrede behandlingsresultater betyder
at et stigende antal børn med kompleks kongenit hjertesygdom overlever til voksenalderen. En konsekvens heraf er en øget frekvens af
endokardit blandt disse voksne patienter(GUCH). Således indebærer
alle former for medfødt hjertefejl en risiko for endokardit. Eksempelvis
har patienter med en simpel, ubehandlet ventrikelseptum defekt en
livstidsrisiko på 12-13% for endokardit146, 147. Andre hjertefejl med høj
risiko for endokardit er obstruktion i venstre ventrikels udløbsdel og
cyanotisk hjertesygdom148.
I barnealderen er endokardit sjælden, men ses især ved bicuspide
aortaklapper, ukorrigeret Fallot’s tetralogi, ventrikel septum defekt,
aortastenose, persisterende ductus arteriosus og transposition af de
store arterier149. Korrektion af kongenit hjertesygdom medfører en
ændring af risikoen for endokardit. Indsættelse af klapprotese eller
conduit resulterer således i betydelig højere risiko for endokardit,
mens lukning af persisterende ductus arteriosus og ventrikel septum
defekt mindsker risikoen. I et 25-års post-operativt studie var incidensen for endokardit 1,3% for Fallot’s tetralogi, 2,7% for ventrikel
septum defekt, 3,5% for coarctatio aortae, 13,3% for valvulær aorta
stenose og 2,8% for primum atrie septumdefekt. Hos børn ses sjældent endokardit efter operation for sekundum atrie septum defekt,
persisterende ductus arteriosus eller pulmonal stenose150, 151.
Profylakse og Behandling
• Mortaliteten for patienter med aktiv endokardit er i det akutte
forløb under hospitalsind-læggelse 12-25%
• Patienter som udskrives i live efter behandling for endokardit
har en 5-års overlevelse på 70%-85%
OPFØLGNING
Profylakse og behandlingen af endokardit hos børn og voksne med
kongenit hjertesygdom følger de generelle rekommandationer angivet
i Appendix I, under hensyn til reduktion af doser hos børn og til følgende forholdsregel:
• Pga. den relative høje risiko for endokardit hos patienter med
medfødt hjertesygdom, bør denne diagnose altid mistænkes
ved uforklaret febrilia.
PROGNOSE
Ved endokardit afhænger prognosen af hvor fremskreden sygdommen er på diagnosetidspunktet og af den involverede mikroorganisme. Endokardit forårsaget af Staphylococcus aureus er forbundet
med en alvorlig prognose104, 152, 153, mens enterokok endokardit har
en relativ god prognose154. Der findes ingen randomiserede prognosestudier, som omhandler valget af behandlingsstrategi i form af
kirurgisk versus konservativ behandling, homograft versus mekanisk
klapprotese, plastik versus klapprotese ved endokardit. Skønnet over
prognosen hviler hovedsagelig på opgørelser fra enkelte centre, som
ofte er retrospektive og dækker en lang tidsperiode. På det sidste er
der dog kommet opgørelser fra ICE (International Collaboration on
Endocarditis), en stor international endokardit database. Prognosen
forværres med stigende alder, forekomst af hjerteinsufficiens, absces,
dårlig almen tilstand, og nedsat nyrefunktion152, 155-157. Mortaliteten
for patienter med aktiv endokardit er fortsat høj: i det akutte forløb
under hospitalsindlæggelse er den 12-25%158-161. Patienter, som tidligere har haft endokardit, er i større risiko for at få endokardit igen.
Prognosen for endokardit på native klapper er bedre end for endokar, 7878
. Den
dit på klapprotese
klap-protese7777,
. Denoperative
operativemortalitet
mortalitetererens
ensfor
foraortaaorta-ogog
mitralklap kirurgi (7-30%)155, 156, 160, 162-166, men langtids-prognosen
er i nogle studier bedre for de aortaklap opererede165. Mortaliteten
ved operation for aortaklap endokardit på native klapper er beskrevet
lavere eller ens med mortaliteten ved operation for aortaklapprotese
endokardit 162.
Ved klapprotese endokardit ses ofte svær skade omkring protesen,
med absces dannelse og klapdysfunktion som kan være ledsaget af
emboliske episoder. Mortaliteten ved denne type af endokardit er høj,
men tidlig erkendelse og behandling kan forbedre prognosen betydeligt77. Prognosen ved aortaklapkirurgi med perivalvulær absces er
beskrevet at være bedre ved anvendelse af homograft og stentløse
klapper frem for klapproteser167, 168. Ved mitralklap endokardit synes
mitral plastik, som udføres ved mere begrænset infektion, at være
forbundet med en bedre prognose end indsættelse af en mitralklapsprotese69. En del af de plastik opererede får behov for reoperation
senere i forløbet. Prognosen for patienter, som udskrives i live efter
behandling for endokardit, viser en betydelig overdødelighed især
indenfor det første år. Femårs overlevelsen efter udskrivelse opgives til
70%-85%75, 77, 156, 157, 159, 160, 164-166.
Korttids opfølgning
Under indlæggelsen og ved efterfølgende ambulante kontroller undervises patienterne i tegn på endokardit, samt i profylaktisk behandling.
Efter ophør med antimikrobiel behandling og udskrivning ses patienterne til klinisk kontrol og blodprøver efter 14 dage, med besked om
at tage temperatur morgen og aften. På særlige indikationer følges
patienterne længere. Det er vigtigt, at patienterne i denne periode
har mulighed for at kontakte afdelingen direkte m.h.p. umiddelbar
kontrol, herunder bloddyrkninger på lav tærskel, således at udskrivning
af empirisk antibiotika for udefineret febrilia undgås. Man skal særligt
være opmærksom på tegn på recidiv af endokardit og tegn på hjerteinsufficiens. Hjerteinsufficiens kan være en følge af klapdysfunktion
og bør medføre akut ekkokardiografi med henblik på evt. klapkirurgi.
Antibiotisk behandling for endokardit gives i høje doser, som kan give
toksiske bivirkninger. Disse opstår oftest under behandlingen, men kan
også optræde efter behandlingsophør og udskrivelsen. Diarre p.g.a.
antibiotikainduceret overvækst af Clostridium dificile kan optræde op
til 4 uger efter seponering af antibiotika, og tidlig behandling kan forhindre colitis relaterede problemer. Hjerteforeningens pjece eller lignende informationsmateriale om endokardit udleveres ved udskrivning
og patienten opfordres til regelmæssige tandeftersyn.
• Patienten uddannes til at være opmærksom på febrilia og
symptomer på hjerteinsufficiens
• Klinisk kontrol inklusiv infektionsparametre arrangeres ca.
2 uger efter udskrivelsen
Langtids opfølgning
Måneder til år efter afslutning af medicinsk behandling af endokardit
bør patienter følges og fortsat undervises vedrørende infektioner og
symptomer på evt. klapdysfunktion. Nogle patienter med ikke operations krævende klappatologier bør følges klinisk og med ekkokardiografi.
Patienter skal søge læge ved febrilia, da endokardit kan forveksles med
mange andre febrile tilstande. Hos en patient som tidligere har haft
endokardit bør der ikke udskrives antibiotika ved uafklaret feber uden
forudgående bloddyrkninger.
• Både patient og læge skal vedvarende have fokus på endokardit
symptomer.
APPENDIX I.
ANTIBIOTISK BEHANDLING AF INFEKTIØS ENDOKARDIT
I de efterfølgende tabeller er max. doser angivet, som
reduceres efter de i parentes angivne vægtbaseret doser.
Det skal understreges, at valg af antibiotisk regime base-
res på resistensbestemmelse, og skift af antibiotika kun
kommer på tale ved alvorlig allergisk reaktion.
streptokokker/pneumokokker.
Tabel 1. Endokardit på
på native
native klapper
klapper og
og hjerteklapproteser,
hjerteklapproteser,MIC
MICfor
forpenicillin
penicillin<<0,1μg/ml,
1μg/ml, streptokokker/pneumokokker.
Antibiotika
Dosis
Varighed af behandling
Penicillin G
5 mill.IE x 4 iv/døgn(65.000 IE/kg x 4)
4-6 uger (6 uger ved protesemateriale)
2g iv/døgn (25 mg/kg)
1g x 4 iv/døgn (15 mg/kg x4)
1g x 2 iv/døgn (15 mg/kg x 2)
Ved Pc allergi:
Ceftriaxon
eller
Imipenem*
Ved IgE medieret Pc allergi:
Vancomycin**
*Imipenem: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, estimeret kreatinin clearance 40-70ml/min: 50% af normal dosis, estimeret kreatinin clearance
20-40ml/min: 33% af normal dosis, estimeret kreatinin clearance 5-20ml/min: 25% af normal dosis. Kreatinin clearance < 5ml/min er kontraindikation.
Imipenem kan erstattes af meropenem (2g x 3, 25mg/kg), men dokumentationen er bedst for imipenem.
Meropenem dosis ved estimeret kreatinin clearance 30-10 ml/min: 1g x 2.
Ved estimeret kreatinin clearance <10ml/min: 1g x 2 (mål s-koncentration dalværdi).
Ved type 1/IgE-medieret allergisk reaktion overfor Pc, bør Cefalosporiner og Carbapenemer ikke anvendes.
**Vancomycin: reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, terapeutisk dal-niveau 10-20ug/ml.
Er plasma koncentrationen vedvarende < 10ug/ml, kan dosis øges til 3g/døgn. Infunderes langsomt > 1time for at undgå ”red man” syndrom.
streptokokker/pneumokokker.
Tabel 2. Endokardit
Endokardit på
pånative
nativeklapper
klapperog
oghjerteklapproteser,
hjerteklapproteser,MIC
MICfor
forpenicillin
penicillin>>0,1μg/ml,
1μg/ml, streptokokker/pneumokokker.
Antibiotika
Dosis
Penicillin G
plus
Gentamicin¶
3 mg/kg x1iv/døgn (max. 240mg)
2 uger
2g iv/døgn (30 mg/kg)
2 uger
1g x 4 iv/døgn (15 mg/kg x4)
2 uger
1g x2 iv/døgn (15 mg/kg x 2)
Ved Pc allergi:
Ceftriaxon
plus
Gentamicin¶
eller
Imipenem*
plus
Gentamicin¶
Vancomycin**
Vedrørende *Imipenem ved nedsat nyrefunktion: se fodnote til Tabel 1. Imipenem kan erstattes af meropenem (2g x 3, 25mg/kg), men dokumentationen
er bedst for imipenem.
Meropenem dosis ved estimeret kreatinin clearance 30-10 ml/min: 1g x 2. Ved estimeret kreatinin clearance <10ml/min: 1g x 2 (mål s-koncentration
dalværdi).
Vedrørende **Vancomycin: se fodnote til Tabel 1.
¶ Gentamicin: Uanset nyrefunktion gives fuld dosis første døgn. Er estimeret kreatinin clearance>60ml/min er dosis uændret det næste døgn, ved
estimeret kreatinin clearance 20-60ml/min reduceres dosis med 50%, er kreatinin clearance <20ml/min reduceres til 1/3 dosis. Herefter doseres udfra
plasma gentamicin koncentration, skal være<0.5ug/ml taget 24 timer efter dosisindgift og inden næste dosis.
Tabel 3. Endokardit på native klapper og hjerteklapproteser forårsaget af Enterokokker.
Antibiotika
Dosis
Penicillin
plus
Gentamicin¶
6 uger
2 uger
1 g x 4 iv/døgn (15 mg/kg x 4)
6 uger
3 mg/kg x 1iv/døgn (max. 240mg)
2 uger
6 uger
3 mg/kg x1 iv/døgn (max 240mg)
2 uger
Ved Pc allergi:
Imipenem
plus
Gentamicin¶
Vancomycin**
plus
Gentamicin¶
Ved MIC > 8 μg/ml erstattes penicillin med ampicillin 2g x 6 iv/døgn (30mg/kg x 6). Vedrørende
*Imipenem ved nedsat nyrefunktion: se fodnote til Tabel 1 Imipenem kan erstattes af meropenem (2g x 3, 25mg/kg), men dokumentationen er bedst for
imipenem.
Meropenem dosis ved estimeret kreatinin clearance 30-10 ml/min: 1g x 2. Ved estimeret kreatinin clearance <10ml/min: 1g x 2 (mål s-koncentration
dalværdi).
Vedrørende **Vancomycin: se fodnote til Tabel 1. Vedrørende
¶ Gentamicin: MIC skal være < 512 μg/ml, se i øvrigt fodnote til Tabel 2.
Tabel 4. Endokardit på native klapper eller hjerteklapproteser forårsaget af staphylokokker.
Antibiotika
Penicillin følsomme:
Penicillin G plus
Gentamicin¶
Evt. suppl. med
Rifampicin†
eller
Fusidin†
Methicillin følsomme:
Dicloxacillin***
plus
Gentamicin¶
Evt. suppl. med
Rifampicin†
eller
Fusidin†
Ved Pc allergi:
Cefuroxim‡
plus
Gentamicin¶
Evt. suppl. med
Rifampicin†
eller
Fusidin†
Vancomycin**
plus
Gentamicin¶
Evt. suppl. med
Rifampicin†
eller
Fusidin†
Methicillin resistente:
Vancomycin**
plus
Gentamicin¶
Evt. suppl. med
Rifampicin†
eller
Fusidin†
Dosis
3 mg/kg x 1 iv/døgn (max 240mg)
4 dage
600mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)
500mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)
2g x 4 iv/døgn(30 mg/kg x 4)
4 dage
600mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)
500mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)
3g x 3 iv/døgn(45 mg/kg x 3)
4 dage
600mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)
500mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)
3 mg/kg x1 iv/døgn (max 240mg)
4 dage
600mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)
500mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)
4 dage
600mg x 2 p.o. (7 mg/kg x 2)
500mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)
Ca. 10% af S. aureus er Pc følsomme. Hvis MIC for Pc er < 0.1μg/ml vælges Pc i stedet for dicloxacillin.
†Rifampicin/fusidin: Ved endokardit på hjerteklapproteser gives altid rifampicin eller fusidin.
***Dicloxacillin: Dosis reduktion til 4g ved kreatinin clearance< 20ml/min, vægt <50kg, alder> 80år.
‡ Cefuroxim: Reduceret dosis ved nedsat nyrefunktion, estimeret kreatinin clearance 20-50ml/min: 50-75% af normal dosis, estimeret kreatinin clearance
10-20ml/min: 33% af normal dosis.
Vedrørende **Vancomycin: se fodnote til Tabel 1.
Vedrørende ¶ Gentamicin: se fodnote til Tabel 2.
Tabel 5. Endokardit på native klapper og hjerteklapproteser forårsaget af HACEK (Haemophilus parainfluenza, Haemophilus
aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella kingae).
Antibiotika
Dosis
Ceftriaxon
2g x 1 iv/døgn (30 mg/kg)
Ciprofloxacin
400mg x 2iv/døgn(6 mg/kg x 2)
Tabel 6. Endokardit forårsaget af svampe på native klapper og hjerteklapprotese.
Antibiotika
Dosis
Liposomalt Amphotericin B
eller
Caspofungin
4mg/kg x 1 iv/døgn
≥8 uger, efterfulgt af po. behandling
50mg x 1
≥8 uger, efterfulgt af po. behandling
Caspofungin foretrækkes ved nedsat nyrefunktion. Per oral behandling: Fluconazol 400 mg x 1(5 mg/kg) eller voriconazol 200 mg x 2 (7 mg/kg x 2)
afhængig af resistens, fortsættes evt. livslangt.
Tabel 7. Empirisk initialbehandling samt behandling af dyrkningsnegativ endokardit.
Antibiotika
Native klapper:
Penicillin
plus
Gentamicin¶
Dosis
5 MIE x 4 iv/døgn (65000 IE/kg x 4)
4-6 uger
2 uger
Ved penicillin allergi eller mistanke om S. aureus eller Gram-negativ infektion:
Imipenem*
4-6 uger
plus
Gentamicin¶
2 uger
Ved type-1 penicillin allergi:
Vancomycin plus
Gentamicin¶
Hjerteklapproteser:
Vancomycin**
plus
Gentamicin¶
Suppl. med
Rifampicin
eller
Fusidin†
4-6 uger
2 uger
6 uger
2 uger
600 mg x 2 (7 mg/kg x 2) po 6 uger
500mg x 3 p.o. (8 mg/kg x 3)
6 uger
Empirisk behandling gives til der er svar på bloddyrkninger, hvorefter behandlingen ændres i overensstemmelse med dyrkningsresultatet.
Vedrørende *Imipenem ved nedsat nyrefunktion: se fodnote til Tabel 1. Imipenem kan erstattes af meropenem (2g x 3, 25mg/kg), men dokumentationen er bedst for imipenem. Meropenem dosis ved estimeret kreatinin clearance 30-10 ml/min: 1g x 2. Ved estimeret kreatinin clearance<10ml/min:
1g x 2 (mål s-koncentration dalværdi).
Vedrørende **Vancomycin se fodnote til Tabel 1.
Vedrørende ¶ Gentamicin , se fodnote til Tabel 2.
Vedrørende ‡Cefuroxim, se fodnote til Tabel 4.
Ved endokardit forårsaget af mikroorganismer, der ikke er nævnt i ovenstående
tabeller, konfereres med mikrobiologisk og evt. med infektionsmedicinsk afdeling.
Referencer
1 Horstkotte D, Follath F, Gutschik E et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective
endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of
cardiology. Eur Heart J 2004 February;25(3):267-76.
2 Foghsgaard J, Pedersen SA, Launbjerg J. [Incidence and diagnosis of infectious endocarditis in
Frederiksborg county, 1990-2000]. Ugeskr Laeger 2004 June 14;166(25):2446-50.
3 Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Murad HS et al. Temporal trends in infective endocarditis: a populationbased study in Olmsted County, Minnesota. JAMA 2005 June 22;293(24):3022-8.
4 Cecchi E, Forno D, Imazio M et al. New trends in the epidemiological and clinical features of infective
endocarditis: results of a multicenter prospective study. Ital Heart J 2004 April;5(4):249-56.
5 Nissen H, Nielsen PF, Frederiksen M, Helleberg C, Nielsen JS. [Endocarditis-clinical picture of native
valve infection]. Ugeskr Laeger 1994 August 8;156(32):4576-9.
6 Rohmann S, Erbel R, Gorge G et al. Clinical relevance of vegetation localization by transoesophageal
echocardiography in infective endocarditis. Eur Heart J 1992 April;13(4):446-52.
7 Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med 2001 November
1;345(18):1318-30.
8 Spirito P, Rapezzi C, Bellone P et al. Infective endocarditis in hypertrophic cardiomyopathy: prevalence,
incidence, and indications for antibiotic prophylaxis. Circulation 1999 April 27;99(16):2132-7.
9 Zuppiroli A, Rinaldi M, Kramer-Fox R, Favilli S, Roman MJ, Devereux RB. Natural history of mitral valve
prolapse. Am J Cardiol 1995 May 15;75(15):1028-32.
10 Abbott KC, Agodoa LY. Hospitalizations for bacterial endocarditis after initiation of chronic dialysis in
the United States. Nephron 2002 June;91(2):203-9.
11 Ruttmann E, Bonatti H, Legit C et al. Severe endocarditis in transplant recipients-an epidemiologic
study. Transpl Int 2005 June;18(6):690-6.
12 Frontera JA, Gradon JD. Right-side endocarditis in injection drug users: review of proposed mechanisms
of pathogenesis. Clin Infect Dis 2000 February;30(2):374-9.
13 Hoen B, Alla F, Selton-Suty C et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey
in France. JAMA 2002 July 3;288(1):75-81.
14 Hogevik H, Olaison L, Andersson R, Lindberg J, Alestig K. Epidemiologic aspects of infective endocarditis
in an urban population. A 5-year prospective study. Medicine (Baltimore) 1995 November;74(6):32439.
15 Duval X, Selton-Suty C, Alla F et al. Endocarditis in patients with a permanent pacemaker: a 1-year
epidemiological survey on infective endocarditis due to valvular and/or pacemaker infection. Clin
Infect Dis 2004 July 1;39(1):68-74.
16 Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995 January 5;332(1):38-44.
17 Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G et al. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro
heart survey. Heart 2005 May;91(5):571-5.
18 Millar BC, Moore JE. Antibiotic prophylaxis, body piercing and infective endocarditis. J Antimicrob
Chemother 2004 February;53(2):123-6.
19 Satchithananda DK, Walsh J, Schofield PM. Bacterial endocarditis following repeated tattooing. Heart
2001 January;85(1):11-2.
20 Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994 March;96(3):200-9.
21 Bayer AS, Ward JI, Ginzton LE, Shapiro SM. Evaluation of new clinical criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Am J Med 1994 March;96(3):211-9.
22 Hoen B, Selton-Suty C, Danchin N et al. Evaluation of the Duke criteria versus the Beth Israel criteria
for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 1995 October;21(4):905-9.
23 Dodds GA, Sexton DJ, Durack DT, Bashore TM, Corey GR, Kisslo J. Negative predictive value of the
Duke criteria for infective endocarditis. Am J Cardiol 1996 February 15;77(5):403-7.
24 Hoen B, Beguinot I, Rabaud C et al. The Duke criteria for diagnosing infective endocarditis are
specific: analysis of 100 patients with acute fever or fever of unknown origin. Clin Infect Dis 1996
August;23(2):298-302.
25 Nettles RE, McCarty DE, Corey GR, Li J, Sexton DJ. An evaluation of the Duke criteria in 25 pathologically confirmed cases of prosthetic valve endocarditis. Clin Infect Dis 1997 December;25(6):1401-3.
26 Stockheim JA, Chadwick EG, Kessler S et al. Are the Duke criteria superior to the Beth Israel criteria for
the diagnosis of infective endocarditis in children? Clin Infect Dis 1998 December;27(6):1451-6.
27 Heiro M, Nikoskelainen J, Hartiala JJ, Saraste MK, Kotilainen PM. Diagnosis of infective endocarditis.
Sensitivity of the Duke vs von Reyn criteria. Arch Intern Med 1998 January 12;158(1):18-24.
28 Gagliardi JP, Nettles RE, McCarty DE, Sanders LL, Corey GR, Sexton DJ. Native valve infective endocarditis in elderly and younger adult patients: comparison of clinical features and outcomes with use of
the Duke criteria and the Duke Endocarditis Database. Clin Infect Dis 1998 May;26(5):1165-8.
29 Fowler VG, Jr., Olsen MK, Corey GR et al. Clinical identifiers of complicated Staphylococcus aureus
bacteremia. Arch Intern Med 2003 September 22;163(17):2066-72.
30 Li JS, Sexton DJ, Mick N et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective
endocarditis. Clin Infect Dis 2000 April;30(4):633-8.
31 Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and
management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young,
and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American
Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005 June
14;111(23):e394-e434.
32 Birmingham GD, Rahko PS, Ballantyne F, III. Improved detection of infective endocarditis with transesophageal echocardiography. Am Heart J 1992 March;123(3):774-81.
33 Erbel R, Rohmann S, Drexler M et al. Improved diagnostic value of echocardiography in patients
with infective endocarditis by transoesophageal approach. A prospective study. Eur Heart J 1988
January;9(1):43-53.
34 Shapiro SM, Young E, De GS et al. Transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis. Chest 1994 February;105(2):377-82.
35 Reynolds HR, Jagen MA, Tunick PA, Kronzon I. Sensitivity of transthoracic versus transesophageal echocardiography for the detection of native valve vegetations in the modern era. J Am Soc Echocardiogr
2003 January;16(1):67-70.
36 Daniel WG, Mugge A, Grote J et al. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic
positions. Am J Cardiol 1993 January 15;71(2):210-5.
37 Taams MA, Gussenhoven EJ, Bos E et al. Enhanced morphological diagnosis in infective endocarditis by
transoesophageal echocardiography. Br Heart J 1990 February;63(2):109-13.
38 Werner M, Andersson R, Olaison L, Hogevik H. A clinical study of culturenegative endocarditis.
Medicine (Baltimore) 2003 July;82(4):263-73.
39 Choussat R, Thomas D, Isnard R et al. Perivalvular abscesses associated with endocarditis; clinical features and prognostic factors of overall survival in a series of 233 cases. Perivalvular Abscesses French
Multicentre Study. Eur Heart J 1999 February;20(3):232-41.
40 Daniel WG, Mugge A, Martin RP et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with
endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1991 March 21;324(12):795-800.
41 Vilacosta I, Sarria C, San Roman JA et al. Usefulness of transesophageal echocardiography for diagnosis
of infected transvenous permanent pacemakers. Circulation 1994 June;89(6):2684-7.
42 Victor F, De PC, Camus C et al. Pacemaker lead infection: echocardiographic features, management,
and outcome. Heart 1999 January;81(1):82-7.
43 Winslow T, Foster E, Adams JR, Schiller NB. Pulmonary valve endocarditis: improved diagnosis with
biplane transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1992 March;5(2):206-10.
44 San Roman JA, Vilacosta I, Zamorano JL, Almeria C, Sanchez-Harguindey L. Transesophageal echocardiography in rightsided endocarditis. J Am Coll Cardiol 1993 April;21(5):1226-30.
45 Greaves K, Mou D, Patel A, Celermajer DS. Clinical criteria and the appropriate use of transthoracic
echocardiography for the exclusion of infective endocarditis. Heart 2003 March;89(3):273-5.
46 Kuruppu JC, Corretti M, Mackowiak P, Roghmann MC. Overuse of transthoracic echocardiography in
the diagnosis of native valve endocarditis. Arch Intern Med 2002 August 12;162(15):1715-20.
47 Fowler VG, Jr., Li J, Corey GR et al. Role of echocardiography in evaluation of patients with
Staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol 1997 October;30(4):1072-8.
48 Herrero IA, Rouse MS, Piper KE, Al-yaseen SA, Steckelberg JM, Patel R. Reevaluation of Streptococcus
bovis endocarditis cases from 1975 to 1985 by 16S ribosomal DNA sequence analysis. J Clin Microbiol
2002 October;40(10):3848-50.
49 Pedersen SA, Foghsgaard J, Launbjerg J. [Infectious endocarditis in the county of Frederiksborg, 19902000. Clinical findings and prognostic aspects]. Ugeskr Laeger 2004 June 14;166(25):2441-6.
50 Seibaek MB, Olsen E, Hoier-Madsen K, Hansen PF. [Bacterial endocarditis at a county hospital department, 1983-1992. Prognosis in relation to bacteriology, disease localization and treatment]. Ugeskr
Laeger 1994 October 10;156(41):6028-32.
51 Kjerulf A, Tvede M, Aldershvile J, Hoiby N. Bacterial endocarditis at a tertiary hospital-how do we
improve diagnosis and delay of treatment? A retrospective study of 140 patients. Cardiology
1998;89(2):79-86.
52 Benn M, Hagelskjaer LH, Tvede M. Infective endocarditis, 1984 through 1993: a clinical and microbiological survey. J Intern Med 1997 July;242(1):15-22.
53 Olaison L, Belin L, Hogevik H, Alestig K. Incidence of betalactaminduced delayed hypersensitivity and
neutropenia during treatment of infective endocarditis. Arch Intern Med 1999 March 22;159(6):60715.
54 Dickinson G, Rodriguez K, Arcey S, Alea A, Greenman R. Efficacy of imipenem/cilastatin in endocarditis.
Am J Med 1985 June 7;78(6A):117-21.
55 Graham JC, Gould FK. Role of amino-glycosides in the treatment of bacterial endocarditis. J
Antimicrob Chemother 2002 March;49(3):437-44.
56 Le T, Bayer AS. Combination antibiotic therapy for infective endocarditis. Clin Infect Dis 2003 March
1;36(5):615-21.
57 Elliott TS, Foweraker J, Gould FK, Perry JD, Sandoe JA. Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J
Antimicrob Chemother 2004 December;54(6):971-81.
58 Tam VH, Preston SL, Briceland LL. Once-daily aminoglycosides in the treatment of gram-positive
endocarditis. Ann Pharmacother 1999 May;33(5):600-6.
59 Gavalda J, Cardona PJ, Almirante B et al. Treatment of experimental endocarditis due to Enterococcus
faecalis using oncedaily dosing regimen of gentamicin plus simulated profiles of ampicillin in human
serum. Antimicrob Agents Chemother 1996 January;40(1):173-8.
60 Houlihan HH, Stokes DP, Rybak MJ. Pharmacodynamics of vancomycin and ampicillin alone and in
combination with gentamicin once daily or thrice daily against Enterococcus faecalis in an in vitro
infection model. J Antimi-crob Chemother 2000 July;46(1):79-86.
61 Lopez P, Gavalda J, Martin MT et al. Efficacy of teicoplanin-gentamicin given once a day on the basis
of pharmacokinetics in humans for treatment of enterococcal experimental endocarditis. Antimicrob
Agents Chemother 2001 May;45(5):1387-93.
62 Marangos MN, Nicolau DP, Quintiliani R, Nightingale CH. Influence of gentamicin dosing interval on
the efficacy of penicillin-containing regimens in experimental Enterococcus faecalis endocarditis. J
Antimicrob Chemother 1997 April;39(4):519-22.
63 Ross GH, Hovde LB, Ibrahim YH, Rotschafer JC. In vitro pharmacodynamic analysis of single daily
dosing versus conventional dosing of gentamicin administered with penicillin against Enterococcus
faecalis. Pharmacotherapy 2001 December;21(12):1479-85.
64 Schwank S, Blaser J. Once-versus thrice-daily netilmicin combined with amoxicillin, penicillin, or
vancomycin against Enterococcus faecalis in a pharmacodynamic in vitro model. Antimicrob Agents
Chemother 1996 October;40(10):2258-61.
65 Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen P. Neurologic manifestations
of infective endocarditis: a 17-year experience in a teaching hospital in Finland. Arch Intern Med 2000
October 9;160(18):2781-7.
66 Gillinov AM, Shah RV, Curtis WE et al. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit. Ann Thorac Surg 1996 April;61(4):1125-9.
67 Thuny F, Disalvo G, Belliard O et al. Risk of embolism and death in infective endocarditis: prognostic
value of echocardiography: a prospective multicenter study. Circulation 2005 July 5;112(1):69-75.
68 Delahaye F, Celard M, Roth O, De GG. Indications and optimal timing for surgery in infective endocarditis. Heart 2004 June;90(6):618-20.
69 Ruttmann E, Legit C, Poelzl G et al. Mitral valve repair provides improved outcome over replacement in
active infective endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2005 September;130(3):765-71.
70 Sternik L, Zehr KJ, Orszulak TA, Mullany CJ, Daly RC, Schaff HV. The advantage of repair of mitral valve
in acute endocarditis. J Heart Valve Dis 2002 January;11(1):91-7.
71 Lederman MM, Sprague L, Wallis RS, Ellner JJ. Duration of fever during treatment of infective endocarditis. Medicine (Baltimore) 1992 January;71(1):52-7.
72 Blumberg EA, Robbins N, Adimora A, Lowy FD. Persistent fever in association with infective endocarditis. Clin Infect Dis 1992 December;15(6):983-90.
73 Olaison L, Hogevik H, Alestig K. Fever, C-reactive protein, and other acutephase reactants during treatment of infective endocarditis. Arch Intern Med 1997 April 28;157(8):885-92.
74 Mansur AJ, Dal Bo CM, Fukushima JT, Issa VS, Grinberg M, Pomerantzeff PM. Relapses, recurrences,
valve replacements, and mortality during the longterm followup after infective endocarditis. Am Heart
J 2001 January;141(1):78-86.
75 Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Olona M et al. Longterm complications of native valve infective
endocarditis in nonaddicts. A 15-year follow-up study. Ann Intern Med 1992 October 1;117(7):567-72.
76 Verheul HA, van den Brink RB, van VT, Moulijn AC, Duren DR, Dunning AJ. Effects of changes in
management of active infective endocarditis on outcome in a 25-year period. Am J Cardiol 1993
September 15;72(9):682-7.
77 Delahaye F, Ecochard R, De GG et al. The long term prognosis of infective endocarditis. Eur Heart J
1995 April;16 Suppl B:48-53.
78 Romano G, Carozza A, Della CA et al. Native versus primary prosthetic valve endocarditis: comparison
of clinical features and long-term outcome in 353 patients. J Heart Valve Dis 2004 March;13(2):200-8.
79 Camus C, Leport C, Raffi F, Michelet C, Cartier F, Vilde JL. Sustained bacteremia in 26 patients with a
permanent endocardial pacemaker: assessment of wire removal. Clin Infect Dis 1993 July;17(1):46-55.
80 Sanfilippo AJ, Picard MH, Newell JB et al. Echocardiographic assessment of patients with infectious
endocarditis: prediction of risk for complications. J Am Coll Cardiol 1991 November 1;18(5):1191-9.
81 Mugge A. Echocardiographic detection of cardiac valve vegetations and prognostic implications. Infect
Dis Clin North Am 1993 December;7(4):877-98.
82 Von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, Friedland G, Crumpacker CS. Infective endocarditis: an analysis based
on strict case definitions. Ann Intern Med 1981 April;94(4 pt 1):505-18.
83 Harris KM, Li DY, L’Ecuyer P et al. The prospective role of transesophageal echocardiography in the
diagnosis and management of patients with suspected infective endocarditis. Echocardiography 2003
January;20(1):57-62.
84 Lutas EM, Roberts RB, Devereux RB, Prieto LM. Relation between the presence of echocardiographic
vegetations and the complication rate in infective endocarditis. Am Heart J 1986 July;112(1):107-13.
85 Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D et al. Emboli in infective endocarditis: the prognostic value of
echocardiography. Ann Intern Med 1991 April 15;114(8):635-40.
86 Salgado AV, Furlan AJ, Keys TF, Nichols TR, Beck GJ. Neurologic complications of endocarditis: a 12-year
experience. Neurology 1989 February;39(2 Pt 1):173-8.
87 Buda AJ, Zotz RJ, LeMire MS, Bach DS. Prognostic significance of vegetations detected by two-dimensional echocardiography in infective endocarditis. Am Heart J 1986 December;112(6):1291-6.
88 Vuille C, Nidorf M, Weyman AE, Picard MH. Natural history of vegetations during successful medical
treatment of endocarditis. Am Heart J 1994 December;128(6 Pt 1):1200-9.
89 Di SG, Habib G, Pergola V et al. Echocardiography predicts embolic events in infective endocarditis. J
Am Coll Cardiol 2001 March 15;37(4):1069-76.
90 Tischler MD, Vaitkus PT. The ability of vegetation size on echocardiography to predict clinical complications: a metaanalysis. J Am Soc Echocardiogr 1997 June;10(5):562-8.
91 De CS, Magni G, Beni S et al. Role of transthoracic and transesophageal echocardiography in predicting
embolic events in patients with active infective endocarditis involving native cardiac valves. Am J
Cardiol 1997 October 15;80(8):1030-4.
92 Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR. Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of
prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal
approach. J Am Coll Cardiol 1989 September;14(3):631-8.
93 Acar J, Michel PL, Varenne O, Michaud P, Rafik T. Surgical treatment of infective endocarditis. Eur Heart
J 1995 April;16 Suppl B:94-8.
94 Espersen F, Frimodt-Moller N, Rosdahl VT, Jessen O, Faber V, Rosendal K. Staphylococcus aureus
bacteremia in patients with hematological malignancies and/or agranulocytosis. Acta Med Scand
1987;222(5):465-70.
95 Vilacosta I, Graupner C, San Roman JA et al. Risk of embolization after institution of antibiotic therapy
for infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2002 May 1;39(9):1489-95.
96 Piper C, Wiemer M, Schulte HD, Horstkotte D. Stroke is not a contraindication for urgent valve replacement in acute infective endocarditis. J Heart Valve Dis 2001 November;10(6):703-11.
97 Hasbun R, Vikram HR, Barakat LA, Buenconsejo J, Quagliarello VJ. Complicated left-sided native valve
endocarditis in adults: risk classification for mortality. JAMA 2003 April 16;289(15):1933-40.
98 Sexton DJ, Spelman D. Current best practices and guidelines. Assessment and management of complications in infective endocarditis. Cardiol Clin 2003 May;21(2):273-viii.
99 Weisse AB, Khan MY. The relationship between new cardiac conduction defects and extension of valve
infection in native valve endocarditis. Clin Cardiol 1990 May;13(5):337-45.
100 DiNubile MJ. Heart block during bacterial endocarditis: a review of the literature and guidelines for
surgical intervention. Am J Med Sci 1984 May;287(3):30-2.
101 DiNubile MJ, Calderwood SB, Steinhaus DM, Karchmer AW. Cardiac conduction abnormalities complicating native valve active infective endocarditis. Am J Cardiol 1986 December 1;58(13):1213-7.
102 Truninger K, ttenhofer Jost CH, Seifert B et al. Long term follow up of prosthetic valve endocarditis:
what characteristics identify patients who were treated successfully with antibiotics alone? Heart
1999 December;82(6):714-20.
103 Conlon PJ, Jefferies F, Krigman HR, Corey GR, Sexton DJ, Abramson MA. Predictors of prognosis and risk
of acute renal failure in bacterial endocarditis. Clin Nephrol 1998 February;49(2):96-101.
104 Nadji G, Remadi JP, Coviaux F et al. Comparison of clinical and morphological characteristics of
Staphylococcus aureus endocarditis with endocarditis caused by other pathogens. Heart 2005
July;91(7):932-7.
105 Wolff M, Witchitz S, Chastang C, Regnier B, Vachon F. Prosthetic valve endocarditis in the ICU.
Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and consequences for treatment decision.
Chest 1995 September;108(3):688-94.
106 Ting W, Silverman NA, Arzouman DA, Levitsky S. Splenic septic emboli in endocarditis. Circulation
1990 November;82(5 Suppl):IV105-IV109.
107 Robinson SL, Saxe JM, Lucas CE, Arbulu A, Ledgerwood AM, Lucas WF. Splenic abscess associated with
endocarditis. Surgery 1992 October;112(4):781-6.
108 Middlemost S, Wisenbaugh T, Meyerowitz C et al. A case for early surgery in native leftsided endocarditis complicated by heart failure: results in 203 patients. J Am Coll Cardiol 1991 September;18(3):663-7.
109 Carpenter JL. Perivalvular extension of infection in patients with infectious endocarditis. Rev Infect Dis
1991 Janua-ry;13(1):127-38.
110 Anguera I, Miro JM, Vilacosta I et al. Aortocavitary fistulous tract formation in infective endocarditis:
clinical and echocardiographic features of 76 cases and risk factors for mortality. Eur Heart J 2005
February;26(3):288-97.
111 Chambers HF, Morris DL, Tauber MG, Modin G. Cocaine use and the risk for endocarditis in intravenous
drug users. Ann Intern Med 1987 June;106(6):833-6.
112 Moon MR, Stinson EB, Miller DC. Surgical treatment of endocarditis. Prog Cardiovasc Dis 1997
November;40(3):239-64.
113 Wilson WR, Giuliani ER, Danielson GK, Geraci JE. Management of complications of infective endocarditis. Mayo Clin Proc 1982 March;57(3):162-70.
114 Abraham J, Veledar E, Lerakis S. Comparison of frequency of active infective endocarditis by echocardiography in patients with bacteremia with and without human immunodeficiency virus. Am J Cardiol
2003 June 15;91(12):1500-3, A9.
115 Camarata PJ, Latchaw RE, Rufenacht DA, Heros RC. Intracranial aneurysms. Invest Radiol 1993
April;28(4):373-82.
116 Clare CE, Barrow DL. Infectious intracranial aneurysms. Neurosurg Clin N Am 1992 July;3(3):551-66.
117 White PM, Teasdale EM, Wardlaw JM, Easton V. Intracranial aneurysms: CT angiography and MR
angiography for detection prospective blinded comparison in a large patient cohort. Radiology 2001
June;219(3):739-49.
118 Chapot R, Houdart E, Saint-Maurice JP et al. Endovascular treatment of cerebral mycotic aneurysms.
Radiology 2002 February;222(2):389-96.
119 Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, Juratli N, Longworth DL, Gordon SM. Diagnosis and management of
infections involving implantable electrophysiologic cardiac devices. Ann Intern Med 2000 October
17;133(8):604-8.
120 Rundstrom H, Kennergren C, Andersson R, Alestig K, Hogevik H. Pacemaker endocarditis during 18
years in Goteborg. Scand J Infect Dis 2004;36(9):674-9.
121 Cacoub P, Leprince P, Nataf P et al. Pacemaker infective endocarditis. Am J Cardiol 1998 August
15;82(4):480-4.
122 Chan KL, Dumesnil JG, Cujec B et al. A randomized trial of aspirin on the risk of embolic events in
patients with infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2003 September 3;42(5):775-80.
123 Tornos P, Almirante B, Mirabet S, Permanyer G, Pahissa A, SolerSoler J. Infective endocarditis due to
Staphylococcus aureus: deleterious effect of anticoagulant therapy. Arch Intern Med 1999 March
8;159(5):473-5.
124 Delahaye JP, Poncet P, Malquarti V, Beaune J, Gare JP, Mann JM. Cerebrovascular accidents in infective
endocarditis: role of anticoagulation. Eur Heart J 1990 December;11(12):1074-8.
125 Witchitz S, Wolff M, Chastang C, Regnier B, Vachon F. [Prognostic factors of prosthetic valve endocarditis. Apropos of 122 cases]. Arch Mal Coeur Vaiss 1996 June;89(6):671-7.
126 Andrews MM, Von Reyn CF. Patient selection criteria and management guidelines for outpatient
parenteral antibiotic therapy for native valve infective endocarditis. Clin Infect Dis 2001 July
15;33(2):203-9.
127 Monteiro CA, Cobbs CG. Outpatient Management of Infective Endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2001
August;3(4):319-27.
128 Gordon RJ, Lowy FD. Bacterial infections in drug users. N Engl J Med 2005 November 3;353(18):194554.
129 Alestig K, Hogevik H, Olaison L. Infective endocarditis: a diagnostic and therapeutic challenge for the
new millennium. Scand J Infect Dis 2000;32(4):343-56.
130 Olaison L, Schadewitz K. Enterococcal endocarditis in Sweden, 1995-1999: can shorter therapy with
aminoglycosides be used? Clin Infect Dis 2002 January 15;34(2):159-66.
131 Chambers HF, Korzeniowski OM, Sande MA. Staphylococcus aureus endocarditis: clinical manifestations in addicts and nonaddicts. Medicine (Baltimore) 1983 May;62(3):170-7.
132 Ribera E, Miro JM, Cortes E et al. Influence of human immunodeficiency virus 1 infection and degree of
immunosuppression in the clinical characteristics and outcome of infective endocarditis in intravenous
drug users. Arch Intern Med 1998 October 12;158(18):2043-50.
133 Martin-Davila P, Navas E, Fortun J et al. Analysis of mortality and risk factors associated with
native valve endocarditis in drug users: the importance of vegetation size. Am Heart J 2005
November;150(5):1099-106.
134 Mathew J, Addai T, Anand A, Morrobel A, Maheshwari P, Freels S. Clinical features, site of involvement,
bacteriologic findings, and outcome of infective endocarditis in intravenous drug users. Arch Intern
Med 1995 August 7;155(15):1641-8.
135 Young GP, Hedges JR, Dixon L, Reeves J. Inability to validate a predictive score for infective endocarditis
in intravenous drug users. J Emerg Med 1993 January;11(1):1-7.
136 Marantz PR, Linzer M, Feiner CJ, Fein-stein SA, Kozin AM, Friedland GH. Inability to predict diagnosis in
febrile intravenous drug abusers. Ann Intern Med 1987 June;106(6):823-8.
137 Levine DP, Crane LR, Zervos MJ. Bacteremia in narcotic addicts at the Detroit Medical Center. II.
Infectious endocarditis: a prospective comparative study. Rev Infect Dis 1986 May;8(3):374-96.
138 Ribera E, Gomez-Jimenez J, Cortes E et al. Effectiveness of cloxacillin with and without gentamicin in
shortterm therapy for rightsided Staphylococcus aureus endocarditis. A randomized, controlled trial.
Ann Intern Med 1996 December 15;125(12):969-74.
139 Heldman AW, Hartert TV, Ray SC et al. Oral antibiotic treatment of right-sided staphylococcal endocarditis in injection drug users: prospective randomized comparison with parenteral therapy. Am J Med
1996 July;101(1):68-76.
140 Trachiotis GD, Alexander EP, Benator D, Gharagozloo F. Cardiac surgery in patients infected with the
human immunodeficiency virus. Ann Thorac Surg 2003 October;76(4):1114-8.
141 Faber M, Frimodt-Moller N, Espersen F, Skinhoj P, Rosdahl V. Staphylococcus aureus endocarditis
in Danish intravenous drug users: high proportion of leftsided endocarditis. Scand J Infect Dis
1995;27(5):483-7.
142 Valencia E, Miro J. Endocarditis in the setting of HIV infection. AIDS Rev 2004 April;6(2):97-106.
143 Losa JE, Miro JM, Del Rio A et al. Infective endocarditis not related to intravenous drug abuse in HIV1-infected patients: report of eight cases and re-view of the literature. Clin Microbiol In-fect 2003
January;9(1):45-54.
144 Benjamin DK, Jr., Miro JM, Hoen B et al. Candida endocarditis: contempo-rary cases from the
International Col-laboration of Infectious Endocarditis Merged Database (ICE-mD). Scand J Infect Dis
2004;36(6-7):453-5.
145 Chong T, Alejo DE, Greene PS et al. Cardiac valve replacement in human immunodeficiency virusinfected patients. Ann Thorac Surg 2003 August;76(2):478-80.
146 Gersony WM, Hayes CJ, Driscoll DJ et al. Bacterial endocarditis in patients with aortic stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect. Circulation 1993 February;87(2 Suppl):I121-I126.
147 Shah P, Singh WS, Rose V, Keith JD. Incidence of bacterial endocarditis in ventricular septal defects.
Circulation 1966 July;34(1):127-31.
148 Li W, Somerville J. Infective endocarditis in the grownup congenital heart (GUCH) population. Eur
Heart J 1998 January;19(1):166-73.
149 Di FS, Semiond B, Celard M et al. [Characteristics of infectious endocarditis in ventricular septal defects
in children and adults]. Arch Mal Coeur Vaiss 2004 May;97(5):507-14.
150 Child JS, Perloff JK. Infectiv Endocarditis: Risks and Prophylaxis. In: Perloff JK, Child JS, editors.
Congenital Heart Disease in Adults.Philadelphia: W B Saunders; 1991. p. 129-43.
151 Morris CD, Reller MD, Menashe VD. Thirtyyear incidence of infective endocarditis after surgery for congenital heart defect. JAMA 1998 February 25;279(8):599-603.
152 Anguera I, Miro JM, Cabell CH et al. Clinical characteristics and outcome of aortic endocarditis with
periannular abscess in the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Am J Cardiol
2005 October 1;96(7):976-81.
153 Miro JM, Anguera I, Cabell CH et al. Staphylococcus aureus native valve infective endocarditis: report
of 566 episodes from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Clin Infect Dis
2005 August 15;41(4):507-14.
154 McDonald JR, Olaison L, Anderson DJ et al. Enterococcal endocarditis: 107 cases from the international
collaboration on endocarditis merged database. Am J Med 2005 July;118(7):759-66.
155 Mullany CJ, Chua YL, Schaff HV et al. Early and late survival after surgical treatment of culturepositive
active endocarditis. Mayo Clin Proc 1995 June;70(6):517-25.
156 Pompilio G, Brockmann C, Bruneau M et al. Longterm survival after aortic valve replacement for native
active infective endocarditis. Cardiovasc Surg 1998 April;6(2):126-32.
157 Castillo JC, Anguita MP, Torres F et al. Longterm prognosis of early and late prosthetic valve endocarditis. Am J Cardiol 2004 May 1;93(9):1185-7.
158 Schulz R, Werner GS, Fuchs JB et al. Clinical outcome and echocardiographic findings of native and
prosthetic valve endocarditis in the 1990’s. Eur Heart J 1996 February;17(2):281-8.
159 Tornos P, Almirante B, Olona M et al. Clinical outcome and longterm prognosis of late prosthetic valve
endocarditis: a 20-year experience. Clin Infect Dis 1997 March;24(3):381-6.
160 Guerra JM, Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Almirante B, Murtra M, Soler-Soler J. Long term results of
mechanical prostheses for treatment of active infective endocarditis. Heart 2001 July;86(1):63-8.
161 Habib G, Tribouilloy C, Thuny F et al. Prosthetic valve endocarditis: who needs surgery? A multicentre
study of 104 cases. Heart 2005 July;91(7):954-9.
162 Aranki SF, Santini F, Adams DH et al. Aortic valve endocarditis. Determinants of early survival and late
morbidity. Circulation 1994 November;90(5 Pt 2):II175-II182.
163 Aranki SF, Adams DH, Rizzo RJ et al. Determinants of early mortality and late survival in mitral valve
endocarditis. Circulation 1995 November 1;92(9 Suppl):II143-II149.
164 Lytle BW, Priest BP, Taylor PC et al. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis. J Thorac
Cardiovasc Surg 1996 January;111(1):198-207.
165 Delay D, Pellerin M, Carrier M et al. Immediate and longterm results of valve replacement for native
and prosthetic valve endocarditis. Ann Thorac Surg 2000 October;70(4):1219-23.
166 Alexiou C, Langley SM, Stafford H, Haw MP, Livesey SA, Monro JL. Surgical treatment of infective
mitral valve endocarditis: predictors of early and late outcome. J Heart Valve Dis 2000 May;9(3):32734.
167 Gulbins H, Kilian E, Roth S, Uhlig A, Kreuzer E, Reichart B. Is there an advantage in using homografts in
patients with acute infective endocarditis of the aortic valve? J Heart Valve Dis 2002 July;11(4):492-7.
168 Siniawski H, Lehmkuhl H, Weng Y et al. Stentless aortic valves as an alternative to homografts for
valve replacement in active infective endocarditis complicated by ring abscess. Ann Thorac Surg 2003
March;75(3):803-8.
Afsender:
Hauser Plads 10
1127 K
Returneres ved varig adresseændring
ISBN: 978-87-92010-03-2

Dansk Cardiologisk Selskab Infektiøs endokardit

Transcription

Similar documents

www.tefal.com

Radiatortermostat model N

Kommentar til løsninger Opgaverne S1 – S3 - Golf