RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES

RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE
INFECTIES
Paul van Spiegel, longarts
Slotervaartziekenhuis
4 November 2010
Casus: anamnese
  Mw B. 52jr, huisvrouw, gehuwd, 3 kinderen:
bronchitis 3/jr, nu tweemaandelijks antibiotica nodig.
Voor dagelijks wisselend productief hoesten al lang
salbutamol/ipratropium.
  Niet meer na verkoudheden, vroeger altijd.
 Altijd produktieve ochtendhoest met veel sputum
  rookte pakje per dag >18e, 3 jaar geleden gestopt,
chronische bronchitis verdween voorbijgaand meer
gehoest; over na salbutamol/ipratropium
Casus: anamnese 2
  Als kind kinkhoestpneumonie, daarna asthma tot 12e
  Vaak obstructieve neuslast
 Hoestbuien bij naar bed gaan en na opstaan; dan
produktief
 GER? Tijdens zwangerschappen en nu rond ziekzijn
terugkomend.
  Laatste jaar -10kg; inspanningsdyspnoe bij
huishouden.
Casus (Lich. onderzoek)
  Moe, hoestend (groen sputum), Temp 38,6; 68kg,
160cm,
 Huid- en Slmvlzn: atroof ruw keelaspect ov. ga; geen
lymfklieren; Ah, p en RR nl
  Longauscultatie: bibasilair midinspir. crepiteren in
overigens normaal ademgeruis.
Anatomisch onderscheid LWI
  Bovenste luchtweg infecties (BLWI)
  verkoudheid
  sinusitis
  pharyngitis
  (influenza)
  Lagere luchweg infecties (LLWI)
  bronchitis
  pneumonie
BLWI
  Meestal: viraal
(rhinovirus, parainfluenza virus, coronavirus, adenovirus,
respiratory syncytial virus, influenza virus)
  5–10 % pharyngitis: group A beta hemolytic
streptococci (GABHS)
(group C beta hemolytic streptococci, Corynebacterium
diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium
haemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, herpes simplex virus)
  bacteriele superinfectie
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis)
BLWI (2)
  Antigene drift (mutation → geen immuniteit)
  Transmissie door aerosol, druppel- en handcontact
BLWI (3)
  Therapie: supportief
  Geen antibiotica (virale etiologie) tenzij:
  GABHS-pharyngitis: oraal amoxicilline of erythromycine
bekort de duur met 1 tot 2 dagen
  Matig tot ernstige acute sinusitis (S. Pneumoniae):
amoxicilline or amoxicilline/clavulanaat
  Resolutie spontaan in 3-10 dagen
  Preventie: hygiene
minimiseren expo
LRTI
Bronchitis
Pneumonie
Bronchitis
Acute bronchitis: productieve hoest;
geen onderliggende longziekte, geen
aanw. voor pneumonie/sinusitis
  Definitie
Exacerbatie COPD/asthma/br.ectasis
  Acute: vaak viraal, geen antibiotica
  Ernstig ziek/COPD/asthma:
H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catharralis
  Doxycycline, amoxicilline (+ clavulanaat)
Pneumonie: epidemiologie
  Incidentie 8-15 per 1000 (♂♂ > ♀♀)
  Hoogste ratio bij jongsten en oudsten
  20% van de episoden leidt tot ziekenhuisopname
  Meest in de winter
  > 100 microbes (bacterien, virus, schimmels,
parasieten) betrokken
Pneumonie: pathogenese
  Defect in gastheerweerstand
  Ademhaling, slikken, hoest, GEReflux
  sIgA, mucustransport, humorale en cellulaire immunieit
  chron. ontsteking, remodelling
  vicieuze cirkel: chron.bronchial sepsis
  Microbiele virulentie:
  Ciliostatische eigenschappen
  Kapsels
  Productie van IgA splijtende proteasen
  Resistentie tegen fagocytaire killing
  Overvloed aan microben
Pneumonie: pathologie
Aetiologie pneumonie
Aetiology (2): extramuraal
Aetiology (3): intramuraal
Aetiology (4): ICU
Severity index
Severity index (2)
Therapie
  Severe CAP (PSI risk category V)
  No randomized double-blind placebo-controlled trials
  moxifloxacin 400 mg 1 dd iv/po.
or
  penicillin 1 ME 6 dd iv and ciprofloxacin 400 mg 2 dd
iv / 500 mg 2 dd po.
or
  penicillin 1 ME 6 dd iv and erytromycin 500 mg 4 dd iv.
or
  ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv / cefotaxim 1000 mg 4 dd iv
and erytromycin 500-1000 mg 4 dd iv.
Therapie (2)
  Moderately severe CAP (PSI risk category III-IV)
  penicillin 1*106 MU 4dd i.v.
  amoxicillin 1g 4dd i.v.
  In case of penicillin allergy:
cefuroxim 750 mg 3 dd iv, cefotaxim 1000 mg 4 dd iv,
ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv, moxifloxacin 400 mg 1 dd
iv/po
Therapie (3)
  Mild CAP (PSI risk category I-II)
  amoxicillin 500-750 mg 3-4dd p.o.
  doxycyclin 100 mg 1dd1 p.o. (first dose 200 mg)
  2nd choice: feniticillin 500 mg 4dd p.o.
Treatment (4)
Cirion
Comorbiditeit
  Geen associatie tussen comorbiditeit (COPD, diabetes
mellitus, alcoholisme, roken) and specific pathogens
  Uitgezonderd:
  Aspiratie (enteriobacteriaceae/anaeroben waarsch.);
switch amoxicilline naar amoxicillin-clavulanate
  Post-influenza pneumonie (S. Aureus waarsch.);
behandel vlgs richtlijn, maar ß-lactam moet wel S.
Aureus dekken (flucloxacillin)
  Aangetoonde kolonisatie met Pseudomonas spp.;
behandel vlgs richtlijn + toevoegen anti-pseudomonas
antibioticum (ceftazidim/ciprofloxacin)
Therapeutische dilemmas
  Early switch from i.v. to oral as soon as clinical
improvement occurs is safe and cost-effective
  Contra-indications for oral therapy:
  S. Aureus pneumonia
  Pseudomonas spp. pneumonia
  non-drained lung empyema/abscess
  disturbed GI-absorption
  Duration of therapy:
  7 days of treatment = 10 days of treatment
  one study shows 3d amoxicillin therapy in mild to moderatesevere CAP is not inferior
Therapeutische dilemmas (2)
  Atypische pneumonie:
  legionella, mycoplasma, chlamydophila
  clinical presentation, lab and chest X-ray
not helpful
  treatment 10-21 days
  Cochrane review 2007: “No benefit of
survival or clinical efficacy was shown to empirical
atypical coverage in hospitalized patients with
CAP.”
 Vaak samen met pneumococcen
Contents
Cirion
Pulmonary and Systemic Inflammation in
COPD Exacerbations
TRIGGERS
Viruses
Bacteria
Pollutants
EFFECTS
Inflamed
COPD airways
Greater airway
inflammation
Bronchoconstriction
oedema, mucus
Systemic
inflammation
Expiratory flow
limitation
Cardiovascular
comorbidity
Exacerbation
symptoms
Dynamic
hyperinflation
Reprinted from The Lancet, 370, Wedzicha JA, Seemungal TA, COPD exacerbations: defining their cause and prevention,
786-796, Copyright 2007, with permission from Elsevier.
AECOPD
Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van COPD 2010
EXACERBATIE
1.  >Dyspnoe
2.  >Sputum volume
3.  >Sputum purulentie
4.  >Hoesten
ETIOLOGIE
LWI
Luchtverontreiniging
>Longwater (Hartfalen)
Pijn
Rx incompliantie
30% onbekend
AECOPD
EXACERBATIE
1.  >Dyspnoe
2.  >Sputum volume
3.  >Sputum purulentie
4.  >Hoesten
ETIOLOGIE
LWI
Luchtverontreiniging
>Longwater (Hartfalen)
Pijn
30% onbekend
•  LICHT
–  Extra Rx, thuis, geen
interventie arts
•  MATIG ERNSTIG
–  Extra Rx, thuis, huisarts,
of tfn longpoli
•  ERNSTIG (opname)
– 
– 
– 
– 
– 
>Dy MRC 5, orthopneu
AH>25/min
HF>110min
>hulpAHspiergebruik
O2sat<92%
AECOPD
EXACERBATIE
1.  >Dyspnoe
2.  >Sputum volume
3.  >Sputum purulentie
4.  >Hoesten
ETIOLOGIE
LWI
Luchtverontreiniging
>Longwater (Hartfalen)
Pijn
30% onbekend
•  LICHT
–  Extra Rx, thuis, geen
interventie arts
•  MATIG ERNSTIG
–  Extra Rx, thuis, huisarts,
of tfn longpoli
•  ERNSTIG (opname)
– 
– 
– 
– 
– 
>Dy MRC 5, orthopneu
AH>25/min
HF>110min
>hulpAHspiergebruik
O2sat<92%
•  EXTRA Rx:
1. Luchtwegverwijders
2. Prednisolon 30mg 7-14d
3. Antibiotica ??
AECOPD
EXACERBATIE
1.  >Dyspnoe
2.  >Sputum volume
3.  >Sputum purulentie
4.  >Hoesten
ETIOLOGIE
LWI
Luchtverontreiniging
>Longwater (Hartfalen)
Pijn
30% onbekend
•  LICHT
–  Extra Rx, thuis, geen
interventie arts
•  MATIG ERNSTIG
–  Extra Rx, thuis, huisarts,
of tfn longpoli
•  ERNSTIG (opname)
– 
– 
– 
– 
– 
>Dy MRC 5, orthopneu
AH>25/min
HF>110min
>hulpAHspiergebruik
O2sat<92%
EXTRA Rx:
1. Luchtwegverwijders
2. Prednisolon 30mg 7-14d
3. Antibiotica ??
AECOPD: Potentieel Pathogene Microben
Viruses
•  Influenza
•  Parainfluenza
•  Respiratory syncytial virus
(RSV)
•  Human metapneumomia
virus
•  Picornaviruses
•  Coronavirus
•  Adenovirus
Bacteria
•  Common
– Haemophilus influenzae
– Moraxella catarrhalis
– Streptococcus
pneumoniae
– Staphylococcus aureus
•  Common in Severe Disease
– Pseudomonas aeruginosa
– Gram-negative bacilli
•  Rare
– Chlamydia pneumoniae
– Mycoplasma pneumoniae
– Legionella spp
Sputumkleur bij AECOPD
Hans Daniels, longarts VUMC, Thesis 2010
Sputum color reported by patients is not a
reliable marker of the presence of bacteria
in acute exacerbations of COPD
Geen infectie
Patiënt
Infectie
Gevalideerde sputum kleurenkaart
Sputumkleur bij AECOPD
Sputum color reported by patients is not a
reliable marker of presence of bacteria in
acute exacerbations of COPD
Patiënt
Bacteriën
aanwezig
51
%
65
%
p=
0.041
Sputumkleur bij AECOPD
Sputum color reported by patients is not a
reliable marker of the presence of bacteria
in acute exacerbations of COPD
Patiënt
Bacteriën
aanwezig
51
%
65
%
p=
0.041
Kleurenkaart
32
%
Dr Hans Daniels, longarts Thesis 2010
VUMC
82
%
p<
0.001
Sputumkleur bij AECOPD
Sputum color reported by patients is not a
reliable marker of the presence of bacteria
in acute exacerbations of COPD
Pa,ënt Dr Hans Daniels, longarts Thesis 2010
VUMC
Kleurenkaart Antibiotica bij AECOPD
Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van COPD 2010
  Geen additioneel effect bij lichte exacerbaties behandeld
met stootkuur prednisolon (Sachs, 1995)
  Bij infectiekliniek (>38,5 en malaise) of COPD III/IV:
 Risicofactoren ernstig beloop?
 ( >65j, AH>30/min, RR<90mmHg, desorientatie, nierinsuff., e/o
Legionella kans):
Ambulant: doxycycline, amoxicilline, of ander
breedspectrumAB tot 72u na normaliseren temp.
Opame: Volgens SWAB-rl voor pneumonie
  Als onvoldoende verbetering na 2-4d prednisolon:
Amoxicilline/clavulanaat of op geleide van sputumkweek
AECOPD: Recommended Antimicrobial Therapy
Oral Treatment
(No particular order)
Group
A
Patients with only one
cardinal symptom should
not receive antibiotics
If indication then: βlactam (penicillin,
ampicillin/amoxicillin),
tetracycline,
trimethoprim/
sulfamethoxazole
Group
B
β-lactam/β-lactamase
inhibitor (Co-amoxiclav)
Group
C
In patients at risk for
pseudomonas
infections:
Fluoroquinolones
(ciprofloxacin, levofloxacin
- high dose)
Alternative Oral
Treatment
(No particular order)
Parenteral
Treatment
(No particular order)
β-lactam/β-lactamase inhibitor
(Co-amoxiclav)
Macrolides (azithromycin,
clarithromycin,
roxithromycin)
Cephalosporins (2nd or 3rd
generation)
Ketolides (telithromycin)
Fluoroquinolones (gemifloxacin,
levofloxacin, moxifloxacin)
β-lactam/β-lactamase inhibitor
(Co-amoxiclav, ampicillin/
sulbactam)
Cephalosporins (2nd or 3rd
generation)
Fluoroquinolones
(levofloxacin, moxifloxacin)
Fluoroquinolones
(ciprofloxacin, levofloxacin high dose) or β-lactam with P
aeruginosa activity
Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcome
Group B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcome
Group C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa infection
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.
Take home message
  Know your bugs!
  Know your epidemiology!
  Short course of AB is safe
  Atypical coverage only in
severely ill
 Met dank aan Maarten Limper, AIOS Interne
Geneesk Slotervaartziekenhuis
Recidiverende Respiratoire Infecties
•  Geconditioneerde luchtwegen
– 
– 
– 
– 
COPD
Asthma
Bronchiectasis
Restafwijkingen (fibroserend e/o holtevormend, stenosen)
•  MK-pneumonie
•  Destroyed lung
•  Chronische aspiratie
–  GER/dysfagie/Zenker’s divertikel
–  ETOH/MDA
–  Neurologisch lijden
•  Onderliggend systemische aandoening
– 
– 
– 
– 
Mucoviscoidose , primaire ciliaire dyskinesie
Noninfectieus: vasculitis, organiserende pneumonie, BAC
Secundaire immuundeficientie (HIV, beenmergzktn)
Primaire ImmDef (CVID, hypogammaglob, IgGsubkl.en MBL)
BRONCHIECTASIS: Vicious Circle Hypothesis
Chronic Bronchial Sepsis
BRONCHIECTASIS: Management
For whom the bell tolls…
Hemmingway
Literature
  SWAB guidelines 2005: therapy of Communityacquired Pneumonia (www.swab.nl)
  IDSA guidelines 2000 (www.idsa.com)
  Shefet D et al: Empiric antibiotic coverage of atypical
pathogens for community acquired pneumonia in
adults: COCHRANE-review
  Li JZ et al: Efficacy of short-course antibiotic regimens for
community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med (2007)
120; 783-790
  Cunha BA: The atypical pneumonias: clinical diagnosis and
importance. Clin Microbiol Infect (2006) 12; 12-24
  Lode HM: Managing community-acquired pneumonia: a European
perspective. Res Med (2007) 101; 1864-1873
  El Moussaoui R et al: Effectiveness of discontinuing antibiotic
treatment after three days versus eight days in mild to moderatesevere community acquired pneumonia. BMJ (2006) 332; 1355-62