Ventilación Mecánica Invasiva Prolongada

Ventilación Mecánica Invasiva
Prolongada
Dr. Daniel Zenteno Araos
Neumólogo Pediatra
Prof Asistente Univ de Concepción
Hospital Gmo Grant Benavente
Programa AVNI - AVI
Contenido
Definiciones
Justificación
Epidemiología
Causas
En quienes y como?
Pronóstico
Reagudizaciones/ hospitalizaciones
Sobrevida/ destete
Definiciones
Ventilación Mecánica Prolongada
Requerimientos de VM, mínimo 1
mes, todo o parte del día
“Paciente clínicamente estable que requiere apoyo ventilatorio invasivo o
no invasivo todo o parte del día”
Jardine E et al BMJ 1999 ; 318 : 295 – 9 .
“”Soporte ventilatorio invasivo o no invasivo requerido al menos durante 3
meses en forma diaria generalmente en el domicilio”
Lloyd-Owen S et al. Eur Respir J 2005;25:1025–1031.
•
“Dependencia total o parcial de ventilador al menos de 1 m, luego
de
fracasados de decanulación en ausencia de enfermedad aguda respiratoria”
Jeffrey D et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
“Mas de 20 días con soporte presión positiva por más de 6 horas durante el día”
Prado F. Capacitación AVNI, Viña 2010
Definiciones
Ventilación Mecánica Prolongada
Escenario:
Agudo (subagudo): 10 – 20% pacientes UCI
• Vía VM x: TET…. ¿TQT ? /VMNI
Crónico:
• Ventilación mecánica institucional
• Ventilación mecánica domiciliaria
• Vía VM x: TQT / VMNI
En lo posible preferir VMNI
Siempre que se proporcione seguridad
Ventilación Mecánica Invasiva Prolongada (VMIP)
•
La VM por TQT es quizá una
condición tecnológica de mayor
demanda y riesgo
•
Desde los 60s se inician estos
programas en USA
•
Eficacia y seguridad demostrada
en domicilio
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
Justificación…. VMIP domicilio
Escenario Institucional
•
Ocupan alto % da camas UCI (30%)…
↓ Disponibilidad cupos
•
Impacto morbimortalidad
↑ Infecciones (IIH); mas agresivas y
resistentes
•
Alto costo
Sistemas domiciliarios reducen
mínimos a un 35%
•
Repercusión calidad de vida pte y
familiares:
Inserción social, familiar, educación,
etc
Escenario Domiciliario
• Implican:
Aspectos sociales compatibles
Capacitación a cuidadores
Soporte técnico eficiente
Profesionales Capacitados
Sistemas de Contingencia
“Es factible con Equipos MD”
• Aumentan:
Disponibilidad Cupos UCI
Calidad de vida
• Disminuyen:
Morbimortalidad
Costos
Zenteno D. Curso Internacional en Red. SOCHINEP 2011
Epidemiologia
Prevalencia VMP niños
Italia: 4.2/100.000 (2010)
Suiza: 3.4/100000 (2000)
VMP aumento prevalencia
UK; n 933
AVNI: (n=704; 75%)
AVI: (n=206; 22%).
Domicilio 844 (91%)
“Depende de legistación y aspectos éticos”
Walis et al. Arch Dis Child . Nov 2010. In press
Racca F et al. Pediatr Pulmonol. Dic 2010 In press
Epidemiologia
Prevalencia VMI en niños:
6,3/100.000 (Utah, USA, 2004) =
4100 niños USA
Edad inicio: 6,5 m
Varones 61%
86% sector publico
Gowans et al. Pediatr Pulmonol. 2007; 42:231–236.
Epidemiologia
Chile
 Programa Asistencia Ventilatoria en niños se inicia 2006
 Incorpora modalidad Invasiva 2008
Actualmente
VMP
AVI
Activos
307
65
21%
Totales
404
83
21%
Programa AVNI – MINSAL Chile, Octubre 2011
A quienes ventilamos?
…… Por traqueotomía en el hogar
Criterios de Inclusión y Exclusión AVI en Chile
Criterios de Inclusión
Criterios de Exclusión
Estabilidad, sin cambios
Estado vegetativo crónico y/o mínimo
importantes de PV en 3 sem. responsivos, Anaencefalia ,
Sd. cromosómicos letales: trisomia 18 , 13.
Estabilidad hemodinámica.
ENM de progresión rápida : Atrofia espinal
congénita tipo I. (Relativo)
FiO2 inferior a 0.5,
PIM < 25 , PEEP < 8 cm H20.
Enfermedades del parénquima pulmonar
terminales : DPC postviral , FQ
Vía aérea estable
Traqueostomia permeable.
Compromiso mayor de otros sistemas
(cardiovascular, renal, intestinal, etc)
Hipercapnea sin acidosis
respiratoria.
T Deglución resuelto: GTT
y/o cirugía AR si es
necesario
Situación Social adecuada
•Cuidadores responsables
•Redes sociales
Protocolo AVI 2008– MINSAL Chile
VMI Causas
N= 228 (19 centros, 6 paises)
57% varones
Edad: 11 m
CHS Central hypoventilation syndromes
CPD Chronic pulmonary diseases
VMW Ventilatory muscle weakness
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
Ventilación Invasiva Domiciliaria en Chile
N= 83
Distribución pacientes según estado (%)
•De ingreso /
2,5 a (1-24) /
12% (10))
Edad actual
3,9 a (1 – 26)
78% (65)
10% (8))
•Sexo
Femenino 39 (47%)
Masculino 44(53%)
•Duración Hospitalización Previa al Alta
(meses)
•Permanencia en Domicilio
Meses:
25 (1 – 45m)
20,5 (8 – 146m) (n=44)
AVI Chile, Octubre 2011
Ventilación Invasiva Domiciliaria en Chile
Distribución pacientes según patología
47
34
%
19
ENM: Enf Neuromusculares
DPC: Daño Pulmonar Crónico + VA
SNC: Sistema Nervioso Central
AVI Chile, Octubre 2011
Como ventilamos?
…… Por traqueotomía en el hogar
Modalidades VMI. Ventajas y desventajas
3 Modalidades:
Cpap
Bipap (S, S/T, C)
SIMV
Prado et al. Enf clínico de Enf Resp 2007
Funcionalidad Programa AVI - Chile
Modalidad: Full service que incluye:
• Soporte tecnológico, insumos y recursos humanos
• Plan de Contingencia
Recursos humanos
Visitas
 Medico (1v/mes)
 Enfermera (2v/mes)
 Kine (2-3 v/sem)
Asistencia TENS
 0, 12, 24 hrs
Recursos tecnológicos
 Ventilador
mecánico,
monitores
CR,
aspirador
 Resucitador manual, baterías de respaldo
Insumos respiratorios
Plan de contingencia
•
•
•
•
Semaforización “triage”
Telefónico gratuito (Salud Responde)
Posibilidad de ambulancias de rescate
(HELP/SAMU)
Contingencia insumos y equipos
Características del Ventilador Domiciliario
•Según paciente
•Seguros
•Amigables
•Transportables
•
•
•
•
•
Flujo autogenerado (no aire comprimido)
No todos tienen blender (FiO2 variable)
Exhalación activa y pasiva (algunos)
Baterías para dar autonomía
Turbina permite ventilar a fuga
•Avaps
•Auto - trak
•Tarjetas de memoria
Montes S, Méndez M, Barañao P, Salinas P, Prado F. Rev Chil Pediatr 2008; 79(5):471-480.
Prado et al. Enf clínico de Enf Resp 2007
Synchrony (Sy) y Harmony (Ha)
Generador de flujo
Modalidades: CPAP, Espontáneo (S), Espontáneo /
Controlado (S/T), Controlado (T), Presión Control (PC)
VMNI, puede VMI (a TQT)
Base calefactora opcional
AVAPS (Sy)
Auto – trak (Sy)
Tarjeta encore card
(6- 9 meses)
Trilogy 100
•
•
Pacientes desde 5 kg
Modalidades: Presión y volumen control
Presión: CPAP, S, S/T, T, PC, SIMV
•
•
•
•
•
•
•
•
Permite dualidad
VMI y VMNI
AVAPS
Auto - trak
Liviano (5k)
Baterías mínimo 6 horas (BI y BD)
Circuito activo o simple pasivo
Tarjeta encore card (1 año)
iVent 201
•
•
•
•
Modalidades: Presión y volumen control
VMI y VMNI
VMI: CMV, AMV, SIMV, PSV
VMNI: CPAP, BIPAP
•
Válvula exhalatoria externa.
Liviano, menos de 10 k “transporte”
Bateria interna 3 hrs
•
Monitoreo integrado : Presiones máximas,
•
•
mínimas y media de vía aérea (PIM/PEEP,
PMVA),apnea, volumen minuto espirado, nivel
de carga de batería, monitoreo de tendencias
de parámetros entregados al paciente.
Y después del alta?... Su pronóstico
Reagudizaciones – Eventos Severos Rehospitalizaciones – Sobrevida y
decanulación/ destete
Eventos Severos
N=54 VMP domicilio
45 VMI
Eventos severo =68
(0.2 x pte/año)
Muertes =4 (7,5 %)
66%
38%
Definición: evento que amenaza la vida con deterioro de parámetros
vitales que requieren intervención inmediata
Reiter K et al. Clin Pediatr . 2011;50:237-43
Solo edad se asocio a
eventos
Reiter K et al. Clin Pediatr . 2011;50:237-43
Incidencia Hospitalizaciones no electivas y FR; 12 meses
N= 109
Hosp 40%
+ 1os 3 m
Causas Resp 65%
(pulmonar y
traqueítis)
No FR demostrados
Kun S et al. Pediatr Pulmonol. 2011 Sep [Epub ahead of print]
N= 109
Hosp 40%
•
•
•
Principales causas respiratorias
NO FR identificables
Probable relación con preparación
para el alta
Kun S et al. Pediatr Pulmonol. 2011 Sep [Epub ahead of print]
Reagudizaciones y hospitalizaciones AVI 2008 - 2010
Reagudizaciones en domicilio
número
Promedio
DE
Total
130
4,8
3,8
Respiratoria
109
4,4
3,5
N > 6 m: 27 (62%)
Edad: 4,6 a (1,7- 9)
Tpo en domicilio: 13
m (7-28)
Hospitalizaciones
Días hosp : 203 d
Promedio: 7,5 + 9,7 d
Mediana: 3 d (1-25)
84% reagud resp
número
Promedio
DE
Totales
35
1,2
1,3
Reagud resp
19
0,7
1,4
Reagud no
resp
10
0,4
0,7
Falla equipo/
corte luz
5
0,2
0,4
54% Hospitalizaciones causa resp
Zenteno D, Prado P et al. SOLANEP 2010
VMI – Pronostico- Sobrevida
N= 228 (19 centros, 6 países)
57% varones
Edad: 11 m
CHS Central hypoventilation syndromes
CPD Chronic pulmonary diseases
VMW Ventilatory muscle weakness
•
•
•
•
61 % vivos con VM
Sobrevida 5 años: 80%
Sobrevida 10 años: 63%
47 murieron (20%)
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
VMI Sobrevida y causas
Sobrevida 5 años: 80%
Sobrevida 10 años: 63%
Curvas de Supervivencia
No hay diferencia (p=0.25)
Fecha inicio VMI menor
supervivencia (P = .036)
Sin diferencias entre
subgrupos
Curvas de Supervivencia de Kaplan-Maier por
subgrupo (N= 228)
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
VMI Fallecidos
“Cierto grado de subjetividad”
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
Ventilación Invasiva Domiciliaria en Chile
Fallecidos
N=10 (12%)
Altas 8 (10%)
Mejoría 7
Inestabilidad 1
Ev Natural de enfermedad
3
Cardiovascular
3
Respiratoria
2
Sepsis
1
Accidente de cánula
1
Decanulados
5 Pacientes (6%)
AVI Chile, Octubre 2011
VMI pronostico - destete
•
•
41 liberados de VM (18%)
Edad: 28,5 meses
Incidencia de liberación
•
5ª: 24%
• 10ª. 29%
•
•
Diferencia significativa
CPD
CPD se asocia a destete
mas temprano (P <.0001)
Incidencia curvas acumulativas de liberación de VM x
subgrupos n= 181
CHS Central hypoventilation
syndromes
CPD Chronic pulmonary diseases
VMW Ventilatory muscle weakness
Edward JD et al. J Pediatr 2010;157:955-9.
Protocolo Decanulación
Consideraciones previas al proceso
Evaluaciones








Patología específica y status evolutivo;
comorbilidad o altera secundarias
Anatomía de la vía aérea
Función respiratoria y muscular
respiratoria
Evaluación tos
Deglución
Fonación
Nutrición
Aspectos psicológicos
Consideraciones durante el proceso
•
•
•
Preparación para recanular
Monitorización no invasiva
Monitorización hipoventilación y/o
gasometría
Acciones
•
•
•
•
•
•
Entrenamiento muscular
respiratorio
Fonación
Destete de ventilador mecánico
Inducción a la AVNI
Plan nutricional
Intervención psicológica
Consideraciones posteriores al
proceso
•
•
•
•
Seguimiento y adherencia VMNI
Entrenamiento muscular
respiratorio
Reconstrucción cicatriz TQT
Apoyo psicológico
14 a/TRM
3 fracasos
Evaluó MD
Intervención
Decanular- Alta
En suma….
La AVI en domicilio ha mostrado sus beneficios e nivel nacional e
internacional
Existe un evidente incremento de su empleo… experiencia y
tecnología
Pacientes con EPC y ENM son sus principales causas
– Sobrevida independiente de causas
– Decanulación/destete más en EPC
– Causas de muerte: Principal Ev natural de enfermedad
Es necesario un equipo de trabajo multidisciplinario activo
Existen prestaciones y protocolos complementarios que
benefician a estos pacientes
Gracias
“ Su lugar es su hogar”
Menos infecciones, mejor
neurodesarrollo, niños mas felices,
mejor calidad de vida