cisti curare del rene

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Indice
Autori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Sezione 1 Il medico d’urgenza in Italia:
dal territorio all’ospedale
Sezione 2 Fonti d’informazione e aggiornamento
per il medico d’urgenza
4. MEDLINE
1. Ambiti operativi preospedaliero e ospedaliero 3
53
C. Giuffrida, S. De Petri, M. Gallitelli
MEDLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
A. Ricciardelli, A.M. Ferrari
Organizzazione del sistema di emergenza . . . . . . . . . . . . . 4
5. Linee guida cliniche
56
2. Contesto di riferimento, ruolo e competenze 16
Qualità delle linee guida – Sistema AGREE . . . . . . . . . . . .
Dove reperire linee guida di qualità . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Produzione delle linee guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Livelli di evidenza e forza delle raccomandazioni . . . . .
Problema dell’applicazione delle linee guida alla realtà
clinica e loro valore come strumento decisionale . . . . .
56
57
58
60
19
6. Il web
61
20
21
23
A.M. Ferrari
Sviluppo della Medicina di emergenza-urgenza
nel mondo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
in Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
in Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quale ruolo e quali competenze per il medico
di emergenza? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il medico di emergenza nella pratica quotidiana . . . . . . . .
Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.Responsabilità medica e aspetti
di Medicina legale
16
60
17
25
Editoria secondaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Altri usi di Internet nell’ambito della Medicina
d’urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Sezione 3 Strumenti diagnostici di impiego
immediato
M. Zagra
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Qualifica giuridica del medico di Pronto soccorso . . . . .
Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Attività clinica, colpa medica, responsabilità
professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consenso informato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Segreto professionale e diritto alla privacy . . . . . . . . . . . .
Certificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Accertamento e trattamento sanitario
obbligatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
25
26
7. Diagnostica ultrasonografica
27
33
36
39
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tecniche d’esame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Supporto ecografico alle procedure invasive . . . . . . . . . .
Percorso in emergenza-urgenza: schemi decisionali
diagnostico-terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Applicazioni nei pazienti non critici . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
67
G.A. Cibinel
68
70
74
74
88
XIV
I n dice
8. Elettrocardiografia
90
E.G. Ruggiero
Ciclo cardiaco e onde di attivazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
ECG nelle alterazioni elettrolitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Aritmie cardiache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
109
10. Accesso venoso centrale
152
R. Copetti, A. Testa, G. Portale
15. Ventilazione meccanica non invasiva (NIMV)156
F. Lari, R. Ferrari, F. Giostra, P. Groff,
F. Savelli, N. Di Battista
A. Testa, R. Giannuzzi, R. Copetti
Definizione e indicazioni all’accesso venoso
periferico in emergenza-urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Impianto del catetere venoso periferico . . . . . . . . . . . . .
Gestione del catetere venoso periferico . . . . . . . . . . . . .
Complicanze tardive e rimozione
del presidio venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Pericardiocentesi ecoguidata
Tamponamento cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Pericardiocentesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Sezione 4 Procedure invasive
in emergenza-urgenza
9. Accesso venoso periferico
Controindicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Esecuzione della procedura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
109
111
113
114
116
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni cliniche in acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Selezione del paziente in urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Scelta dell’interfaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Scelta del ventilatore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Impostazione dei parametri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Monitoraggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criteri per la sospensione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
157
157
158
161
161
162
164
164
165
A. Testa, R. Copetti
Classificazione e indicazioni all’uso di cateteri venosi
centrali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Impianto del catetere venoso centrale . . . . . . . . . . . . . . . 117
Complicanze immediate e tardive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
11. Gestione avanzata delle vie aeree
123
G. Pinelli, G. Bandiera
Obiettivi della gestione delle vie aeree . . . . . . . . . . . . . .
Cenni di anatomia delle vie aeree . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ostruzione delle vie aeree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tecniche di ventilazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Intubazione tracheale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Monitoraggio del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
123
124
124
127
128
139
12. Drenaggio toracico
141
Sezione 5 Problemi e tecniche rianimatorie
16.Basic Life Support nell’adulto e nel bambino 169
A.G. De Micheli
BLS nell’adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sequenza del BLS nell’adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BLS pediatrico (PBLS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sequenza del PBLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
e manovra di Heimlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
169
169
170
174
174
174
177
17. A
dvanced Cardiac Life Support nell’adulto
e nel bambino
179
P. Vitolo
R. Sbrojavacca, P. Cencin, E. Nadalini
Indicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Controindicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Procedura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gestione del drenaggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rimozione del drenaggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
141
141
142
145
146
146
13. Rachicentesi 148
Arresto cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gestione ACLS delle situazioni di periarresto
(bradicardia e tachicardia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Algoritmo universale ACLS in età pediatrica . . . . . . . . .
Cenni di rianimazione alla nascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. P
roblematiche rianimatorie nella paziente
gravida
180
192
198
200
205
P. Vitolo
M. Lanigra
Indicazioni diagnostiche in DEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Decisione in merito all’esecuzione di isterotomia
(parto cesareo) di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
I ndi ce
19. N
uove prospettive e tecniche alternative
di rianimazione cardiopolmonare
209
P. Vitolo
Possibilità di sopravvivenza dopo arresto
cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Metodiche alternative e strumenti per migliorare
le compressioni toraciche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
20. A
lterazioni dell’equilibrio acido-base
e interpretazione dell’emogasanalisi
212
F. Schiraldi, G. Guiotto
Fisiopatologia essenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disordini dell’equilibrio acido-base: principi generali
e schema di lettura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Significato della lattacidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strategie terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
213
21. Alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico
225
215
222
223
223
F. Schiraldi, G. Guiotto
Squilibri del sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Squilibri del potassio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Ipomagnesiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Sezione 6 Analgesia e sedazione
22. Sedoanalgesia nell’adulto
237
A. Albani
Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paziente agitato e/o aggressivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Predittività del comportamento violento . . . . . . . . . . . .
Trattamento eziologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abuso di sostanze e sedazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sezione 7 Gestione delle ferite e dei morsi
25. G
estione urgente delle ferite
dei tessuti molli
Valutazione, preparazione e sutura delle ferite . . . . .
Valutazione generale del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione della ferita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strumenti, materiali e tecniche di sutura
delle ferite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ferite con impatto estetico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ferite da punta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicazioni alla consulenza specialistica . . . . . . . . . . . . .
Ritenzione di corpi estranei nei tessuti molli . . . . . . . . . .
Profilassi antitetanica e antibiotica . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ferite a rischio di tetano e profilassi antitetanica . . . . .
Profilassi antibiotica in caso di ferita traumatica . . . . . .
267
269
270
26. Ferite da morso umano e di animale
294
Morsi umani e di animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Morsi di mammiferi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Morsi di serpente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesioni da animali marini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Punture e morsi d’insetti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
241
243
27. Approccio al paziente in stato di shock
23. Sedoanalgesia pediatrica
249
D. Coen
249
250
251
256
24. Sedazione del paziente psichiatrico
258
P. Bruni, V.F.A. Palazzo
Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
271
283
286
287
288
289
289
291
C. Menon, M. Maino
237
238
238
239
240
Percorso in emergenza-urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dolore pediatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento del dolore pediatrico in urgenza . . . . . . . .
Considerazioni conclusive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
267
C. Menon, L. Borella, M. Cappuccio, M. Chiesa,
C. Prevaldi
Effetti sistemici del dolore acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strumenti per la valutazione del dolore . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento del dolore acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classificazione fisiopatologica del dolore
e tipi di dolore di più frequente riscontro . . . . . . . . . . . .
Principali farmaci per l’analgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F. De Iaco, L. Rocchi
259
259
260
260
262
294
295
298
300
301
Sezione 8 Shock
307
Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
28. Shock settico
317
C. Antro, F. Merico
Definizioni e inquadramento generale . . . . . . . . . . . . . .
Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
317
320
320
326
XV
XVI
I n dice
29. Shock cardiogeno
328
35. Cardiomiopatie, miocarditi e pericarditi
391
A. Rosselli, G. Ruggiano
S. Magazzini, S. Vanni, S. Grifoni
Malattie del pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Miocarditi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Cardiomiopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
30. Shock anafilattico
36. Embolia polmonare
336
398
M. De Simone, P. Barletta, C. Magliocco
C. Becattini, A. Lignani, G. Agnelli
Definizioni e inquadramento generale . . . . . . . . . . . . . . 336
Sospetta embolia polmonare nel paziente
emodinamicamente instabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Sospetta embolia polmonare nel paziente
emodinamicamente stabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Terapia a lungo termine dell’embolia
polmonare acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Sezione 9 Patologie cardiovascolari acute
31. Approccio al paziente con dolore toracico 345
N. Binetti, T. Lenzi, A. Strada
Dolore toracico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Percorso-algoritmo decisionale
del dolore toracico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
32. Sindrome coronarica acuta
33.Insufficienza cardiaca acuta ed edema
polmonare
358
38. Dissecazione e aneurismi aortici
416
359
360
364
365
367
M.A. Bressan, I.F. Ceresa
353
Patologia aortica acuta e dolore toracico . . . . . . . . . . . . 417
Aneurisma dell’aorta addominale nella diagnosi
differenziale delle sindromi dolorose addominali . . . . 422
39. T rombosi venose e ischemie acute
periferiche
370
Insufficienza cardiaca acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
383
P. Bellis
Cardiopatie valvolari acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manifestazioni critiche dovute a malattie
valvolari croniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patologie acute delle protesi valvolari . . . . . . . . . . . . . . . . .
Endocardite infettiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Stancanelli, L. Malatino, V. Natale
410
410
410
411
413
414
S. Di Somma, B. De Berardinis, C. Bongiovanni,
M. Del Parco, E. Ferri
34. Emergenze nelle cardiopatie valvolari
409
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione iniziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento iniziale di un’emergenza ipertensiva . . . .
Specifiche emergenze ipertensive . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento delle urgenze ipertensive . . . . . . . . . . . . . .
E.G. Ruggiero
Gestione della sindrome coronarica acuta in fase
preospedaliera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gestione della sindrome coronarica acuta in fase
intraospedaliera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
STEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Angina instabile NSTEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze dell’infarto miocardico acuto . . . . . . . . . .
Gestione di particolari tipi di infarto . . . . . . . . . . . . . . . . .
37.Emergenze e urgenze ipertensive:
inquadramento nosografico, valutazione
clinica e terapia
384
386
388
388
427
M. Pazzaglia, M. Menichetti, I. Valenti
Trombosi venose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia ed eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esami diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profilassi medica della TVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ischemie acute periferiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagini di laboratorio e strumentali . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
427
427
428
428
428
429
429
432
432
432
433
433
434
435
I ndi ce
Sezione 10 Emergenze e urgenze pneumologiche
45. Broncopneumopatia cronica ostruttiva
40. Approccio al paziente con dispnea
F. Stea, G. Caputo
441
G. Carbone, A. Purro
Riacutizzazioni della broncopneumopatia cronica
ostruttiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anamnesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esame obiettivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Test diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
442
442
443
444
444
444
46. Dolore addominale
41. Polmoniti
447
R. Petrino, A. Tua
P. Groff, C. Santeusanio
Sezione 11 Emergenze e urgenze
gastroenterologiche
447
448
450
450
451
47.Dolore addominale nel paziente
anziano
42. Pneumotorace
454
R. Petrino, A. Tua
455
48. Emorragie digestive 456
457
457
458
S. Realdon, A. Bettella, S. Galvan, L. Bellina,
A. Favaro, F. Causin, M. Chiesa
460
S. La Spada
494
496
49. Ingestione di caustici
505
460
460
462
462
462
463
44. Asma acuto
465
S. Realdon, M. Chiesa
466
466
466
466
468
468
469
470
50. Ingestione di corpi estranei
M. De Simone, M. Gregori, C. Magliocco
493
Emorragie digestive “alte” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapie d’urgenza nei pazienti instabili . . . . . . . . . . . . . .
Score pre- e postendoscopici per
la stratificazione in categorie di rischio
dei pazienti stabili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Approccio diagnostico-terapeutico per le emorragie
del tratto digestivo inferiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione dei protocolli multidisciplinari per
la gestione dei pazienti con emorragia digestiva . . . . .
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Presentazione clinica ed esame fisico . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prevalenza, morbilità e mortalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esami di laboratorio e strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia farmacologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criteri per l’ammissione/dimissione dal PS . . . . . . . . . . .
490
S. La Spada
43. Emottisi ed emoftoe
481
Principali patologie che causano addome acuto
di immediato interesse chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Approccio al paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Severità del quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ricerca dell’agente eziologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia empirica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento mediante NIV delle CAP
di grado severo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pneumotorace primario spontaneo (Primary
Spontaneous Pneumothorax, PSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pneumotorace secondario spontaneo (Secondary
Spontaneous Pneumothorax, SSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pneumotorace iperteso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pneumotorace traumatico non iatrogeno . . . . . . . . . . .
Pneumotorace traumatico iatrogeno . . . . . . . . . . . . . . . .
472
498
499
500
Compiti del medico d’urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
510
S. Realdon, M. Chiesa
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
Approccio clinico al paziente che ha ingerito
un corpo estraneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Considerazioni riguardo ai singoli corpi estranei . . . . . 512
XVII
XVIII
I n dice
51. Malattia peptica gastroduodenale
515
Malattie a trasmissione sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Corpi estranei endorettali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
Valutazione e trattamento del paziente . . . . . . . . . . . . . .
Endoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia medica farmacologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
515
516
516
518
519
57. Vomito e diarrea
52. Appendicite acuta
521
A. Tua, R. Petrino
G. Nervetti, S. Piraneo, M. Petullà
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Appendicite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Appendicite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
53. Occlusioni intestinali
526
G. Nervetti, A. Milanesi, D. Minorati
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia chirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
526
527
527
529
54. Ernie dell’adulto e del bambino
531
531
531
532
533
55. D
iverticoliti e malattie infiammatorie intestinali
(morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa)
535
R. Melandri, M. Santini, G. Forotti
Diverticolite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
Malattie infiammatorie intestinali
(rettocolite ulcerosa/morbo di Crohn) . . . . . . . . . . . . . . . 537
56. Malattie anorettali
542
R. Melandri, M. Santini, G. Forotti
Ragade anale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emorroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Criptiti/ascessi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fistola anale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cisti pilonidale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Idrosadenite suppurativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prolasso dell’ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumori anorettali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D. Sighinolfi
Vomito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Approccio in emergenza-urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagini strumentali e di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Approccio in emergenza-urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagini strumentali e di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Situazioni cliniche particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
551
551
551
552
552
553
554
555
556
556
557
558
558
559
559
560
560
58. Ittero
563
D. Sighinolfi
G. Nervetti, A. Milanesi, C. Fundarò
Considerazioni generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vari tipi di ernia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gestione delle ernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ernie del bambino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
551
542
544
544
545
545
546
546
547
547
547
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Approccio in emergenza-urgenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indagini di laboratorio e strumentali . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
563
563
564
565
565
565
566
567
59. Colica biliare e colecistite acuta
569
S. Orlando, F. Giangregorio, M. Giorgi Pierfranceschi
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
569
570
570
571
571
572
60. Pancreatite acuta
576
S. Orlando, M. Giorgi Pierfranceschi
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostica strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
576
577
577
577
I ndi ce
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
Trattamento delle complicanze locali . . . . . . . . . . . . . . . . 583
61. V
alutazione del danno epatico
e insufficienza epatica acuta
585
Traumi dell’uretra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traumi del pene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traumi del testicolo e dello scroto . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fimosi e parafimosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Idrocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orchiepididimite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
627
627
627
628
628
629
67. Urolitiasi
631
V. Procacci
Urgenze epatologiche e insufficienza
epatica acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gestione dell’insufficienza epatica acuta . . . . . . . . . . . .
Paziente epatopatico cronico in Pronto soccorso . . .
Encefalopatia nell’epatopatico cronico . . . . . . . . . . . . . .
Ascite refrattaria nell’epatopatico cronico . . . . . . . . . . .
586
588
591
591
592
62. P
aziente trapiantato di fegato
nel Dipartimento di emergenza
595
V. Procacci
Profilo clinico del paziente trapiantato . . . . . . . . . . . . . . 595
Quadri clinici di presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596
Sezione 12 Malattie del sistema urogenitale
63. Danno renale acuto
601
P. Moscatelli, T. Barreca
Percorso in emergenza-urgenza a partire
dal territorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605
64. E mergenze nel paziente con insufficienza
renale cronica e nel paziente dializzato
611
R. Lerza, A. Riccardi
65. Infezioni delle vie urinarie
618
G. Ferrara
Pielonefrite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pielonefrite cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uretriti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cistiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prostatiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IVU associata a catetere urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epididimite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
620
621
621
622
622
623
623
66. Urgenze genitali del maschio
625
G. Ferrara
Torsione del funicolo spermatico
(“torsione del testicolo”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Priapismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
Ritenzione acuta di urina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
G. Ferrara
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia e fattori predisponenti . . . . . . . . . . . . . . .
Sintomatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
631
631
632
632
632
633
68. Ematuria, colica renale ed emospermia
635
G. Ferrara, P. Moscatelli
Ematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione ed epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintomatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Percorso diagnostico e terapeutico in urgenza . . . . . . .
Colica renale e calcolosi urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emospermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione e classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
635
635
635
636
636
637
637
639
639
639
641
641
641
641
69. Paziente con rene trapiantato
643
P. Moscatelli, P. Costelli
Epidemiologia e inquadramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643
Complicanze del trapianto di rene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644
Gestione in urgenza del paziente
con rene trapiantato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
Sezione 13 Emergenze e urgenze ostetriche
e ginecologiche
70. Urgenze mediche in gravidanza
653
V. Donvito, A. Maina
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Urgenze cardiologiche: scompenso cardiaco,
IMA, aritmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tromboembolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
653
654
656
658
XIX
XX
I n dice
Infezioni in gravidanza: la sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dolore addominale acuto in gravidanza . . . . . . . . . . . . .
Emergenze metaboliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ipertiroidismo e crisi tireotossica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71. E mergenze durante la gravidanza
e nel post partum
660
661
663
665
72. Parto d’urgenza
668
668
672
673
674
676
G.B. La Sala, S. Paganelli, D. Pirillo, E. Soncini,
A. Venturini
Come comportarsi sulla scena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
Gestione del parto pretermine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
73. Malattia infiammatoria pelvica
683
G.B. La Sala, S. Paganelli, D. Pirillo,
E. Soncini, A. Venturini
74. Malattie della mammella
76. Infezioni sessualmente trasmesse
703
A. Lucchini, I. Dal Conte
A. Venturini
Percorso diagnostico-terapeutico dell’ipertensione
in gravidanza e delle sue complicanze . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi differenziale e terapia delle perdite ematiche
genitali in gravidanza suddivise per trimestre . . . . . . . .
Emorragia dell’immediato post partum . . . . . . . . . . . . . .
Approccio tempestivo all’embolia
da liquido amniotico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sezione 14 Malattie infettive
688
A. Venturini
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Popolazione a rischio per le MST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Approccio al paziente con sintomi genitali . . . . . . . . . .
Classificazione sindromica delle MST . . . . . . . . . . . . . . . .
Fattori critici nell’applicazione dell’approccio
sindromico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manifestazioni cliniche extragenitali delle MST . . . . . .
77. C
omuni infezioni virali: influenza
e infezioni da herpesvirus
703
704
704
704
705
706
708
E. Tonon, M. Chiesa
Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infezioni da virus herpes simplex (HSV) . . . . . . . . . . . . . .
Varicella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Herpes zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infezione da citomegalovirus (CMV) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infezione da virus di Epstein-Barr (EBV) . . . . . . . . . . . . . .
708
709
710
710
711
712
78. Infezione-malattia da HIV/AIDS
714
P. Caramello
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clinica e definizione di stadio della malattia . . . . . . . . .
Diagnosi di infezione da HIV/AIDS e valutazione
prognostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia antiretrovirale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione del paziente con infezione da HIV nota . . . .
Valutazione del paziente con infezione da HIV non
conosciuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profilassi postesposizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
714
715
723
715
716
716
719
720
Percorso diagnostico preospedaliero e ospedaliero . . . .
Traumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infezioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fascite necrotizzante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Irritazione del capezzolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perdite dal capezzolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mastodinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Masse e tumori benigni e maligni . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze della chirurgia mammaria . . . . . . . . . . . . .
688
689
690
691
691
692
692
692
693
79. Riconoscere e trattare il tetano
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia e prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintomatologia e diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento e decorso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
723
723
724
724
724
725
75. A
ssistenza alla donna vittima
di violenza e/o abuso sessuale
696
80. Malattie infettive del viaggiatore
727
R. Dal Piaz
G.M. Nova
M. Cuscini, S. Casolari, G. Ballardini, A. De Tommaso
Percorso in emergenza e urgenza a partire
dal territorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
Abuso su minore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
Note di epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728
I ndi ce
Malaria di importazione: epidemiologia . . . . . . . . . . . . .
Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi eziologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diarrea del viaggiatore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fattori predisponenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Altre malattie tropicali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Valutazione del viaggiatore con patologia correlata
al viaggio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia delle malattie correlate
ai viaggi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chikungunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
729
730
731
731
735
735
735
735
735
736
736
736
737
738
84. Sostanze da abuso
738
Salicilati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
Paracetamolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812
Farmaci antinfiammatori non steroidei . . . . . . . . . . . . . . 815
741
742
742
C. Locatelli, V. Petrolini, D. Lonati,
A. Giampreti, S. Vecchio, S. Bigi, L. Manzo
Oppioidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cocaina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Amfetamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nuove sostanze e modalità d’abuso . . . . . . . . . . . . . . . . .
795
797
801
803
85. Intossicazione da antipiretici e FANS
809
C. Locatelli, V. Petrolini, D. Lonati,
A. Giampreti, S. Vecchio, S. Bigi, L. Manzo
86. Intossicazione da farmaci cardiovascolari
Sezione 15 Tossicologia
81.Linee generali per la gestione
del paziente intossicato
747
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748
Elementi di epidemiologia
delle intossicazioni acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748
Presa in carico del paziente intossicato . . . . . . . . . . . . . . 749
762
C. Locatelli, V. Petrolini, D. Lonati, A. Giampreti,
S. Vecchio, S. Bigi, L. Manzo
Antidepressivi triciclici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nuovi antidepressivi e sindrome
serotoninergica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antipsicotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Barbiturici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anticolinergici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83.Intossicazione da etanolo, metanolo
e glicole etilenico
820
82. Intossicazioni da neuropsicofarmaci
795
762
765
768
773
776
779
782
787
Intossicazione etanolica acuta e sindrome
da astinenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787
Intossicazione da metanolo e da glicole etilenico . . . . 791
Glicosidi digitalici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820
-bloccanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822
Calcio-antagonisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824
87. Caustici
828
Ingestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contatto cutaneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contatto oculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inalazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
830
833
834
834
88. Insetticidi, erbicidi e rodenticidi
836
Insetticidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836
Erbicidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838
Rodenticidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839
89.Intossicazione da monossido di carbonio
e metaemoglobinemia
842
Intossicazione da monossido di carbonio . . . . . . . . . . . . 842
Metaemoglobinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846
XXI
XXII
I n dice
90. Intossicazione da funghi
850
C. Locatelli, V. Petrolini, D. Lonati, A. Giampietri,
Funghi superiori velenosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tossicità dei funghi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Intossicazioni da funghi velenosi
propriamente detti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
850
850
851
852
858
Sezione 16 Lesioni da agenti ambientali
91. Lesioni da freddo
861
Gestione delle ustioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classificazione delle ustioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattia da ustione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Shock da ustione e suo trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . .
Risposta metabolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Controllo e terapia dell’infezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia locale avanzata delle ustioni . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspetti prognostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Riabilitazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cicatrici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
884
886
886
890
890
890
891
891
892
893
893
893
endocrinologiche
P. Cremonesi, D. Pierluigi
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
Ipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
Lesioni periferiche da freddo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864
92. Lesioni da calore
867
P. Cremonesi, D. Pierluigi
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quadri clinici minori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quadri clinici maggiori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ricovero o dimissione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
867
867
868
868
869
869
870
871
871
872
93. Disbarismi 873
M.P. Saggese, S. Cuneo
Malattia da decompressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873
Malattia da altitudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875
94. Annegamento 878
96. Sindromi ipoglicemiche
899
C. Barletta
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900
97. Chetoacidosi diabetica
903
C. Barletta
Trattamento in emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze e mortalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
905
905
905
908
908
98. S indrome iperosmolare iperglicemica
non chetosica
910
C. Barletta
Obiettivi terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicanze e mortalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
911
911
912
912
M.P. Saggese, S. Cuneo
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cenni di fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
878
879
879
880
881
95. Ustioni
883
D. Melandri, A.F. Fanciulli
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884
99. Crisi tireotossica – “Tempesta tireotossica” 914
C. Barletta, M. Magnanti
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fattori precipitanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
915
915
915
916
916
917
917
I ndi ce
100. Ipotiroidismo grave e coma
ipotiroideo mixedematoso
920
105. Anemie emolitiche ereditarie
956
F. Alegiani
Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia in emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101. Iposurrenalismo acuto – Crisi surrenale
920
921
921
922
922
922
925
926
926
927
927
927
928
oncologiche/ematologiche
102.Valutazione delle anemie e del paziente
emorragico
106. Anemie emolitiche acquisite
933
Reazioni emolitiche acute intravascolari . . . . . . . . . . . . .
Reazioni febbrili non emolitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reazioni trasfusionali allergiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Edema polmonare acuto non cardiogeno . . . . . . . . . . .
Sepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sovraccarico circolatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trasfusioni massive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reazioni trasfusionali ritardate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
964
965
965
966
966
966
966
966
108.Antiaggreganti, anticoagulanti
e fibrinolitici
968
M. Punturieri
Paziente anemico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933
Paziente emorragico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 940
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antiaggreganti piastrinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terapia anticoagulante orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmaci fibrinolitici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
104. Emofilie e malattia di von Willebrand
Sezione 19 Emergenze e urgenze in neurologia
944
944
944
947
948
950
F. Alegiani
Emofilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattia di von Willebrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
968
969
973
975
943
A. Tallarico
Malattie emorragiche acquisite legate a un deficit
piastrinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattie del fegato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malattie emorragiche legate alla terapia
anticoagulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
963
I. Pazzi
F. Porro, F. Tantardini
103. Malattie emorragiche acquisite
960
F. Alegiani
107. Reazioni avverse trasfusionali
Iposurrenalismo primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Iposurrenalismo secondario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fisiopatologia dell’iposurrenalismo . . . . . . . . . . . . . . . . .
951
951
951
953
109. Cefalea e algie facciali
979
S. Cevoli, D. Grimaldi, P. Cortelli
Trattamento delle cefalee primarie
in Pronto soccorso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
979
980
110. Patologia cerebrovascolare acuta
985
982
983
A.M. Ferrari, G. Malferrari, M.L. Zedde
Ictus ischemico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985
Ictus emorragico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991
XXIII
XXIV
I n dice
111. Perdita di coscienza di breve durata
998
F. Porro, G. Ceriani
Aspetti generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998
Valutazione iniziale e primi interventi
sul territorio e in PS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
Quadri clinici principali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
Stratificazione del rischio cardiovascolare . . . . . . . . . . 1005
Trattamento e prevenzione delle recidive . . . . . . . . . . . 1006
Indicazioni al ricovero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006
Sezione 20 Emergenze e urgenze oculistiche,
odontoiatriche e otorinolaringoiatriche
117. Emergenze oculari
1055
E.M. Vingolo, P.L. Grenga
Traumatologia oculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055
Gestione del trauma a bulbo chiuso . . . . . . . . . . . . . . . . 1057
Gestione del trauma a bulbo aperto . . . . . . . . . . . . . . . . 1058
112.Approccio alla diagnosi e al trattamento
del coma acuto
1008
118.Comuni affezioni dell’orecchio esterno,
medio e interno
N. Marcello, R. Rizzi
S. Millarelli
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008
Esame neurologico nel coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009
Eziologia del coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011
Approccio al trattamento del coma acuto . . . . . . . . . . 1011
Coma nelle sindromi da erniazione
e nell’ipertensione endocranica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011
Anatomia dell’orecchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064
Test di funzionalità auricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065
Patologia auricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066
Sindromi vertiginose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1068
Ipoacusie improvvise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1070
113.Stato di male
(convulsivo e non convulsivo)
119. Emergenze facciali e mandibolari
1015
R. Rizzi, N. Marcello
Stato di male non convulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1016
Stato di male convulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1017
114. Atassia e disturbi della deambulazione
1019
M. Ippoliti
Valutazione dei disturbi della marcia . . . . . . . . . . . . . . . 1019
Principali tipi di alterazioni della marcia . . . . . . . . . . . . 1020
Classificazione dei disturbi della marcia
e dell’equilibrio in base al sintomo principale . . . . . . . 1021
115. Malattie neurologiche croniche
1072
S. Millarelli
Traumatismi maxillofacciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072
Fratture del massiccio facciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073
Algie facciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074
120. Emergenze nasali e sinusite
1076
S. Millarelli
Cenni di anatomia del naso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076
Traumatismi nasali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077
Sinusiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078
Patologie legate all’olfatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079
1027
121. Emergenze orali e dentarie
R. Ferrari, A. Venturi, M. Cavazza
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028
Demenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028
Sindromi extrapiramidali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032
116.Infezioni del sistema nervoso
centrale
1064
1038
F. Lipani, C. Alcantarini, C. Sacchi
Meningiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038
Encefaliti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1044
1082
A. Polimeni, M. Bossù
Traumi dentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083
Percorso clinico-assistenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083
Trattamento dei traumi dentali in età pediatrica . . . . 1084
Rischi e complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087
Infiammazioni odontogene: pulpiti . . . . . . . . . . . . . . . 1088
Percorso clinico-assistenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088
Ascessi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090
Percorso clinico-assistenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090
Trattamento degli ascessi dentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090
Rischi e complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090
I ndi ce
122.Infezioni e altre malattie del collo
e delle vie aeree superiori
1093
S. Millarelli
Infezioni dell’orofaringe e del collo . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093
Sindromi ostruttive delle prime vie aeree . . . . . . . . . . . 1095
Percorso del trauma cranico moderato . . . . . . . . . . . . . 1148
Percorso del trauma cranico severo nell’adulto . . . . . 1150
129.Gestione delle emergenze-urgenze
in traumatologia maxillofacciale
1154
G. Canzi, D. Sozzi, A. Bozzetti, O. Chiara
Sezione 21 Urgenze dermatologiche
123.Approccio al paziente con malattie
della pelle nel Dipartimento di emergenza 1101
130. Traumi chiusi e penetranti del collo
A.F. Fanciulli, D. Calista
Territorio ed emergenza territoriale . . . . . . . . . . . . . . . . 1101
Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102
Pronto soccorso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102
124. Gravi malattie generalizzate della pelle
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1156
Urgenze ed emergenze chirurgiche
maxillofacciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1156
1107
1160
O. Chiara, S. Cimbanassi
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1160
Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161
Percorso ospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161
Traumi chiusi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161
Traumi penetranti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1163
D. Melandri, A.F. Fanciulli
Urgenza e assistenza intensiva in dermatologia . . . . . 1107
Scompenso cutaneo (acute skin failure) . . . . . . . . . . . . . 1108
131. Trauma toracico
1166
M. Barozzi
125. Infestazioni cutanee comuni
1116
D. Calista, A.F. Fanciulli
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167
Scabbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116
Pediculosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1117
132. Trauma addominale
Sezione 22 Trauma
C. Menon, M. Cappuccio
126. Approccio al paziente traumatizzato
1123
G. Bandiera, A. Orlandini
Trauma grave e presupposti organizzativi
per la sua gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1124
Priorità in emergenza preospedaliera . . . . . . . . . . . . . . . 1125
Paziente politraumatizzato in Pronto soccorso . . . . . . 1128
127. Trauma nella donna gravida
1132
L. Trabucco
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133
Valutazione e trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134
Violenza domestica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138
Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138
128. Trauma cranico dell’adulto
1140
A. Fabbri
Percorso del trauma cranico lieve nell’adulto . . . . . . . 1141
1178
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1178
Trauma aperto dell’addome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1183
Lesioni d’organo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1183
Gestione del trauma addominale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184
133.Valutazione iniziale e gestione
delle lesioni ortopediche
1187
D. Dallari
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1188
Gestione del paziente traumatizzato . . . . . . . . . . . . . . . 1188
134. Lesioni del polso
1195
N. Baldini
Fratture del radio distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196
Fratture dello scafoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1197
Altre fratture del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198
Lussazione del semilunare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198
XXV
XXVI
I n dice
Dissociazione dello scafoide semilunare . . . . . . . . . . . . 1198
Ferite e lesioni tendinee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198
Amputazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198
135. Lesioni del gomito e dell’avambraccio 1200
Lussazioni del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262
Lesioni meniscali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262
Patologie dell’apparato estensore . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263
Lesioni ossee del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1265
Lesioni tendinee del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1266
Artropatie acute del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1267
M. Nigrisoli
Fratture dell’omero distale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1202
Fratture del radio prossimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1210
Fratture dell’ulna prossimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211
Fratture diafisarie dell’avambraccio . . . . . . . . . . . . . . . . 1213
Lussazioni e instabilità di gomito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1215
Sindromi compartimentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219
136. Lesioni della spalla e dell’omero
1221
M. Nigrisoli
1238
M. Cappuccio, S. Boriani
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239
138. Lesioni del bacino, dell’anca e del femore 1249
F. Traina, A. Toni
Lesioni del bacino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249
Lesioni dell’anca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254
Lesioni diafisarie del femore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255
139. Lesioni del ginocchio
1259
D. Bruni, S. Zaffagnini, G.M. Marcheggiani Muccioli,
M. Marcacci
Distorsioni e lesioni capsulolegamentose . . . . . . . . . . . 1260
1268
M. Girolami, R. Bevoni, D. Di Motta
Cenni di anatomia della gamba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1270
Fratture della diafisi tibiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1270
Fratture del pilone tibiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273
Rottura del tendine di Achille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275
141. Lesioni traumatiche del piede Percorso preospedaliero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221
Fratture della clavicola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1224
Fratture della scapola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1225
Fratture dell’omero prossimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1226
Fratture della diafisi omerale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1228
Lussazione acromioclaveare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1229
Lussazione sternoclaveare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230
Lussazione glenomerale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1231
Sublussazione della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234
Lussazione posteriore della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234
Lussazione eretta della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1235
Rottura acuta della cuffia dei rotatori . . . . . . . . . . . . . . . 1235
137.Lesioni traumatiche della colonna
vertebrale
140. Lesioni della gamba
1278
S. Giannini, C. Faldini, M. Cadossi,
M. Nanni, D. Luciani
142. Rabdomiolisi
1286
G. Cervellin, I. Comelli
Inquadramento del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1286
Sezione 23 Problematiche psicosociali
143.Comportamenti problematici:
caratteristiche cliniche e valutazione
1295
R. Recupero, L. Nardi
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1296
Approccio globale alla gestione
delle situazioni difficili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1296
Modello interpretativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1297
Fattori di rischio per gli eventi aggressivi . . . . . . . . . . . 1298
Segnali di allarme degli atti di violenza:
il metodo STAMP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1299
Interventi preventivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1300
Effetti degli atti di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1302
Misure di supporto e prevenzione del burn-out
per il personale eventualmente vittima
di acting-out aggressivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1302
Comportamento autolesivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1303
Richiesta insistita della prescrizione
di un farmaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1303
I ndi ce
144.Disturbi del comportamento alimentare:
anoressia nervosa e bulimia 1305
C. Barletta, P. Barletta
Trattamento in emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1307
145. Disturbo da attacchi di panico
1310
P. Bruni, D. Reginaldi
Definizione di attacco di panico e di disturbo
di panico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1310
Quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311
Eziologia e fattori predisponenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1312
Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1313
Gestione e trattamento dell’attacco di panico . . . . . . 1314
146. Disturbi di conversione
1318
P. Bruni, M.A. Coccanari dé Fornari
Nosografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1318
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1320
Ipotesi eziopatogenetiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1321
Considerazioni neuroscientifiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1321
Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1322
Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1323
Sezione 24 Dosaggio e preparazione dei farmaci
per l’emergenza-urgenza
147.Dosaggio e preparazione dei principali
farmaci per l’emergenza-urgenza
nell’adulto
1327
M. Fallani
Abciximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1327
Adenosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1327
Adrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1327
Alteplase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328
Amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328
Atenololo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328
Atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328
Bicarbonato di sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329
Calcio cloruro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329
Dantrolene sodico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329
Diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329
Digossina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329
Diltiazem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329
Dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330
Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330
Eparina non frazionata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330
Eparina a basso peso molecolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330
Eptifibatide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330
Esmololo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1330
Fenitoina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331
Flecainide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331
Flumazenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331
Fondaparinux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331
Furosemide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1331
Glucagone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332
Ibutilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332
Isosorbide dinitrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332
Labetalolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332
Levosimendan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332
Lorazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332
Mannitolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
Metoprololo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
Morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
Naloxone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
Nimodipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
Nitroglicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
Nitroprussiato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334
Octreotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334
Omeprazolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334
Pantoprazolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334
Propafenone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334
Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334
Propranololo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335
Protamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335
Reteplase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335
Sodio valproato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335
Somatostatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335
Sotalolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335
Tenecteplase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336
Terlipressina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336
Tirofiban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336
Urapidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336
Verapamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336
148.Dosaggio e preparazione dei principali
farmaci per l’emergenza-urgenza
nel bambino
1343
R. Previati
Adenosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1343
Adrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344
Amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344
Atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344
Benzodiazepine (midazolam, diazepam,
lorazepam) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344
Bicarbonato di sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345
Calcio cloruro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345
Corticosteroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345
Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345
XXVII
XXVIII
I n dice
Dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345
Flumazenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346
FentanIl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346
Fluidi per l’espansione volemica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346
Furosemide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346
Ipratropio bromuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1346
Lidocaina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347
Magnesio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347
Morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347
Nitroglicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347
Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347
Procainamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347
Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347
Salbutamolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1347
Succinilcolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1348
Sezione 25 Cenni sulle emergenze e urgenze
pediatriche
149. Meningite in età pediatrica
1353
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378
154. Chetoacidosi diabetica
1385
E. Faleschini, G. Messi
155. Sincope
1395
A. Palmieri, U. Raucci
Percorso clinico-diagnostico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1396
Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399
156.Alterazione dello stato di coscienza
nel bambino
1401
A. Urbino, A. Versace
S. Norbedo, G. Messi
Percorso diagnostico-assistenziale del paziente
con meningite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1354
150. ALTE e SIDS
157.Emergenze delle alte vie respiratorie
nel bambino
1359
1409
A. Reale
151. Accesso asmatico acuto
1363
G. Messi, R. Piccinini
H. Loayza, G. Messi, B. Blokhin
Epiglottite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1412
Tracheite batterica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1413
Ascesso retrofaringeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1415
Laringite ipoglottica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1416
Inalazione di corpi estranei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1418
158. Valutazione del bambino disabile
152. Convulsioni
1371
A. Vitale, G.R. Vega
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1371
Sequenza di applicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1372
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374
Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1376
Decisioni sulla destinazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1376
153. Dolore addominale
1378
G.R. Vega, A. Vitale
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378
1421
M. Don, B. Sacher
Indicazioni per un corretto approccio
al bambino disabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1421
Alcuni quadri particolari e gestione
dei dispositivi medici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1423
159.Gestione del bambino oggetto
di violenza
1427
P. Ferrara, A. Gatto
Saper riconoscere la violenza sul bambino . . . . . . . . . . 1428
Tipi di maltrattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1429
I ndi ce
Maxiemergenza nella fase preospedaliera . . . . . . . . . . 1454
Maxiemergenza nella fase ospedaliera: il PEIMAF . . . 1458
Formazione in Medicina delle catastrofi . . . . . . . . . . . . 1461
Sezione 26 Il paziente geriatrico
160.Il paziente geriatrico nel Dipartimento
di emergenza
1441
Sezione 28 Bioterrorismo, epidemie e pandemie
162. Emergenze non convenzionali
M. Lanigra, G. Pepe
Problemi del paziente geriatrico nel Dipartimento
di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1442
Approccio al paziente geriatrico nel Dipartimento
di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1443
Caratteristiche specifiche di alcune sindromi
acute geriatriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1445
1465
G. Bertazzoni
Sezione 27 Maxiemergenza: fase preospedaliera
e ospedaliera
Rischio biologico da bioterrorismo . . . . . . . . . . . . . . . . . 1465
Rischio biologico da epidemia e pandemia . . . . . . . . . 1467
Inquadramento generale del paziente con
rischio biologico da atto bioterroristico e da malattia
pandemica o epidemica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1469
Stato attuale delle conoscenze
del rischio biologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1469
Risposta al rischio biologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1471
161. Cenni di Medicina delle catastrofi
Tavole a colori tra le pagine 1474 e 1475
1453
A. Orlandini
Definizione di maxiemergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1453
Indice analitico
1475
XXIX
La pagina è lasciata bianca di proposito
1
S e z ione
Il medico d’urgenza
in Italia: dal territorio all’ospedale
1Ambiti operativi preospedaliero
e ospedaliero . ................................................................... 3
2Contesto di riferimento, ruolo
e competenze . ............................................................... 16
3Responsabilità medica e aspetti
di Medicina legale.......................................................... 25
La pagina è lasciata bianca di proposito
Ambiti operativi
preospedaliero e ospedaliero
1
A. Ricciardelli, A.M. Ferrari
Obiettivi
l
l
Definire gli ambiti operativi preospedaliero e ospedaliero dell’emergenza-urgenza.
Fornire un quadro d’insieme delle strutture e dell’organizzazione preospedaliera e ospedaliera dell’emergenza-urgenza.
Caso clinico
Alle 7.10 giunge alla centrale operativa (CO) 118 una richiesta di
soccorso per una persona che è caduta a terra incosciente mentre
faceva jogging in un parco urbano a breve distanza dall’ospedale.
Al telefono è una farmacista, dipendente di una farmacia che si
trova vicino al luogo dell’evento, coinvolta dai presenti nel soccorso
al paziente. La farmacista, già precedentemente formata al BLSD
nell’ambito del progetto cittadino di defibrillazione precoce
extraospedaliera, conferma all’operatore 118 l’assenza della
coscienza e del respiro e l’inizio delle sequenze di rianimazione
cardiopolmonare (codice blu). Viene inviato immediatamente dalla
CO un mezzo di soccorso avanzato con a bordo un medico, un
infermiere professionale e un autista soccorritore, che giungono sul
posto dopo 4 min. I soccorritori si trovano di fronte a un uomo di
circa 65-70 anni, steso a terra supino, con accanto una donna che
sta provvedendo a erogare due ventilazioni di soccorso con una
pocket mask. Vicino a lei si trova l’apparecchio AED (defibrillatore
semiautomatico esterno), non ancora utilizzato. Confermata
l’assenza di circolo, l’équipe di emergenza territoriale provvede
all’immediata rilevazione della fibrillazione ventricolare (FV) con le
piastre del proprio defibrillatore in modalità manuale e all’erogazione
di uno shock a 200 J. Il ritmo postshock è un’attività elettrica senza
polso, per cui si proseguono le manovre di rianimazione avanzata
secondo i comuni protocolli di ACLS: il paziente viene intubato per
via orotracheale e sottoposto a ventilazione assistita con pallone
réservoir in O2 alto flusso al 100%, si continuano le compressioni
toraciche esterne e si incannula un accesso venoso periferico
somministrando soluzione fisiologica. Mentre viene preparata
l’adrenalina per la somministrazione ev rapida, il ritmo passa
nuovamente a FV, per cui si eroga un secondo shock a 200 J con
successivo ripristino di ritmo perfusivo, regolare, a complessi stretti,
dopo un’asistolia postshock di brevissima durata. I parametri vitali
del paziente sono i seguenti: FC 90 bpm, ritmico, PA 120/80 mmHg,
SaO2 96% in ventilazione assistita in O2 al 100%, GCS 3. Si mette
© 2011 Elsevier S.R.L. Tutti i diritti riservati.
in infusione una soluzione di amiodarone in glucosata al 5% alla
velocità di 1 mg/min. Il medico raccoglie le notizie dai presenti:
alcune persone con cui il paziente stava correndo riferiscono di
averlo visto fermarsi, appoggiarsi a un paracarro e portarsi la mano al
petto respirando affannosamente prima di cadere a terra. Nessuno
sa fornire notizie sanitarie relative al paziente. Compaiono alcuni atti
respiratori e, dopo altri 2 min, alcuni movimenti agli arti superiori di
retrazione allo stimolo doloroso, con passaggio del GSC da 3 a 6.
Si somministrano 5 mg di midazolam ev. Un ECG a 12 derivazioni
eseguito sul posto evidenzia alterazioni della ripolarizzazione
con ST sovraslivellato nelle derivazioni precordiali. Il tracciato
viene trasmesso in Unità coronarica e, tramite la CO, il medico si
mette in contatto telefonico con il cardiologo per la valutazione di
eventuale terapia riperfusiva. Nel frattempo il paziente, intubato e
monitorizzato, con parametri emodinamici stabili, viene caricato
sull’ambulanza. Si somministra acido acetilsalicilico. Si ripete un ECG
a 12 derivazioni che evidenzia persistenza delle alterazioni della
ripolarizzazione già segnalate. Anche questo secondo tracciato
viene trasmesso in Unità coronarica; il medico di emergenza
concorda con il cardiologo per un’angioplastica primaria, si
somministra eparina come da protocollo e, tramite la CO, viene
allertata l’équipe dell’emodinamica.
Alle 7.50 il paziente è in PS, atteso dall’équipe del PS, dal rianimatore
e dal cardiologo. Vengono rivalutati i parametri vitali, ripetuto
l’ECG, effettuati i prelievi per gli esami ematochimici urgenti.
Assistito dal rianimatore, in quanto ancora intubato, il paziente
viene portato direttamente in sala emodinamica, nella quale è
sottoposto ad angioplastica sulla discendente anteriore. Trasferito
in rianimazione dopo la procedura, dopo 48 ore viene estubato;
le condizioni emodinamiche sono stabili, il GCS 15. Al momento
attuale il paziente è al proprio domicilio ed effettua ancora la
quotidiana passeggiata nel parco cittadino (anche se in bicicletta
e non più di corsa!).
4
S e z ione 1 I l medico d ’ urgen z a in I talia : dal territorio all ’ ospedale
Organizzazione del sistema
di emergenza
Il sistema sanitario per l’emergenza-urgenza, secondo
quanto riportato dall’Atto di indirizzo e coordinamento
alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza del 1992 e dalle linee guida
successive del 1996 (Approvazione delle linee guida
sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del
decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo
1992), è costituito da: 1) un sistema di allarme sanitario,
dotato di numero telefonico di accesso breve e universale
in collegamento con le CO 118; 2) un sistema territoriale
di soccorso, entrambi definibili come sistema preospedaliero; 3) un sistema ospedaliero organizzato in una rete di
servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati
e gerarchicamente organizzati.
Ambito preospedaliero
L’ambito preospedaliero del sistema di emergenza si delinea dal momento dell’arrivo della chiamata di soccorso
alla CO 118 al trasferimento del paziente all’ospedale
più adatto a rispondere alle relative esigenze assistenziali.
Il sistema di emergenza-urgenza, comprese le CO 118, è
costituito dalle risorse in termini di uomini, mezzi e strutture che garantiscono l’assistenza sanitaria in emergenzaurgenza sul territorio nazionale e il coordinamento delle
attività di soccorso. Il sistema si caratterizza per gli stretti
collegamenti funzionali con la componente ospedaliera dei
Dipartimenti di emergenza-urgenza e accettazione (DEA o
anche DEU, Dipartimenti di emergenza-urgenza, in alcune
regioni), di cui costituisce una parte fondamentale.
Nelle “Raccomandazioni per un sistema di emergenza
sanitaria unico per tutta Europa” elaborate dai rappresentanti dei Ministeri della Salute di 27 Stati membri dell’UE riuniti a Torino il 29 ottobre 2008, nell’ambito del
progetto OMS/Comunità europea Assessment of emergency
medical services preparedness in the framework of national
crisis management structures in EU member States, si è convenuto che ogni stato membro dovrebbe:
●
●
●
●
●
●
●
assicurare un effettivo coordinamento e capacità di
intervento per evitare ritardi in caso di emergenza
medica;
favorire e migliorare l’accessibilità di tutti i servizi di
emergenza medica in Europa da parte delle minoranze
e degli stranieri;
garantire che le chiamate di emergenza siano gestite
dal servizio di emergenza;
redigere sistematicamente report sulla percentuale di
pazienti critici raggiunti entro 8 min dalla chiamata;
stabilire un sistema di triage di pazienti per il personale delle CO, delle ambulanze e dei PS che sia valido
a livello nazionale;
migliorare i meccanismi che permettono la condivisione in tempo reale di informazioni fra CO e personale medico;
porre l’attività degli operatori sanitari di primo soccorso in caso di emergenza sotto la gestione medica
della CO.
L’attivazione della CO, la sua organizzazione funzionale,
il suo raccordo con le strutture territoriali e ospedaliere,
con i mezzi di soccorso, con le altre CO e con le istituzioni pubbliche e private che cooperano nella risposta
dell’emergenza costituiscono, insieme all’attivazione dei
DEA, il fulcro per l’organizzazione del sistema (Sistema
emergenza/urgenza territoriale. Comitato tecnico scientifico per l’Emergenza territoriale, Maxiemergenza,
Medicina delle catastrofi della SIMEU, 2007).
Centrale operativa
La CO 118 ha contenuti prevalentemente tecnico-organizzativi. Svolge funzioni di processazione delle chiamate,
identificazione del codice di intervento sulla base della
gravità/urgenza del caso, invio del mezzo più adeguato,
guida fino al luogo dell’evento. Quindi indirizza e coordina gli interventi diretti ad affrontare le situazioni di
emergenza sanitaria sul luogo di insorgenza e durante il
trasporto fino all’eventuale fase di ospedalizzazione.
La CO, valutata la gravità dell’evento segnalato (codice
colore), assicura l’intervento di soccorso adeguato,
secondo i protocolli operativi. In particolare dispone:
●
●
●
●
la non necessità di intervento;
il coinvolgimento del servizio di continuità assistenziale;
l’invio di uno dei mezzi di soccorso;
l’allertamento delle strutture coinvolte in tutta la fase
dell’emergenza.
L’ambito di operatività delle CO ha generalmente dimensioni provinciali. Questa dimensione bene si adatta alle
dimensioni provinciali di altri settori istituzionali normalmente coinvolti nella gestione delle emergenze, quali
vigili del fuoco, protezione civile, prefettura, organi del
volontariato (Figura 1). L’esperienza maturata negli anni
ha dimostrato che, per province di dimensioni ridotte,
risulta più funzionale l’istituzione di CO sovraprovinciali o addirittura regionali. Le Regioni, tenendo conto
delle indicazioni contenute nelle linee guida del 1996,
hanno autonomamente stabilito le modalità per il coordinamento delle varie CO istituite a livello regionale.
Un’ulteriore variabile intervenuta in questi anni, l’istituzione del numero unico europeo di soccorso, il 112, determinerà modifiche organizzative per ora non ancora ben
ipotizzabili.
Figura 1 Gestione multiprofessionale del paziente soccorso sul territorio.
Am b i t i o p e rat i v i p re o s p e d a l i e ro e ospedaliero
Emergenza territoriale
Relativamente al soccorso extraospedaliero, le linee guida
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), a
cui afferiscono tutte le società scientifiche che nel mondo
si occupano di formazione e ricerca in ambito di rianimazione cardiopolmonare, fin dal 2000 promuovono
sistemi organizzativi su due livelli: un primo livello laico
e un secondo livello professionale.
Stante la nostra realtà nazionale, i livelli operativi professionali riconoscibili nelle nostre organizzazioni e auspicabili in tutto il sistema sono tre:
●
●
●
I livello: mezzo di soccorso sanitario avanzato (ambulanza, automedica, idroambulanza, elicottero) adeguatamente attrezzato e dotato di personale medico e
infermieristico;
II livello: mezzo di soccorso adeguatamente attrezzato,
con personale infermieristico;
III livello: mezzo di base (BLSD) con personale tecnico
adeguatamente addestrato.
Sulla base del tempo con cui avviene l’ospedalizzazione,
va stabilito anche il modo con cui questa avviene al fine
di assicurare al paziente un’assistenza caratterizzata da
livelli progressivi di professionalità garantiti, integrati e
coordinati dalla CO.
L’intervento di soccorso dovrà sempre essere effettuato dal
mezzo di soccorso più vicino, fermo restando che, in funzione della gravità e del tempo di arrivo sul luogo dell’evento,
vi sia la possibilità, se è intervenuto un mezzo di soccorso di
base, di predisporre il supporto da parte di un mezzo di soccorso avanzato, sul luogo stesso o con incontro sul percorso
di avvicinamento alla struttura di emergenza, il cosiddetto
rendez-vous. L’automedica si presta particolarmente a questa
modalità di intervento, in quanto si tratta di un mezzo di
soccorso avanzato che può intervenire sul luogo dell’evento
in contemporanea con altri mezzi di soccorso di base abilitati al trasporto del paziente, e quindi gestire le fasi del
soccorso avanzato ed eventualmente rendersi disponibile a
raggiungere, in caso di necessità, mezzi di soccorso di base
già impegnati su altri eventi.
Mezzi di soccorso
I mezzi di soccorso presenti sul territorio nazionale possono essere suddivisi in mezzi di soccorso avanzato e mezzi
di soccorso di base, come sarà meglio precisato successivamente. In ogni Regione sono stati scelti modelli organizzativi specifici con livelli di professionalità sul territorio
non sempre comparabili e con dotazione di mezzi e
organici variabile. In alcune Regioni sono presenti numerosi mezzi medicalizzati a fronte di una piccola quota di
mezzi con solo infermiere o mezzi BLSD del volontariato
(come in Campania e Puglia); in altre sono molti i mezzi
del volontariato e pochi quelli medicalizzati (come
in Lombardia); in altre ancora, come Lazio ed EmiliaRomagna, i mezzi con solo infermiere a bordo sono
preponderanti rispetto a quelli medicalizzati e a quelli
del volontariato (dati 2005 del Ministero della Salute).
Non si posseggono dati certi e confrontabili sull’efficacia
dei vari modelli organizzativi messi in campo, per cui è
ancora in atto un vivace dibattito su quale sia il miglior
modello da diffondere su tutto il territorio nazionale.
Le indicazioni che accompagnano la descrizione dei mezzi
sono già esplicitate in documenti SIMEU e del Ministero
della Salute (Ministero della Salute, 2005; Sistema emergenza/urgenza territoriale. Comitato tecnico scientifico
per l’Emergenza territoriale, Maxiemergenza, Medicina
delle catastrofi della SIMEU, 2007).
Mezzo di soccorso avanzato con medico
Caratteristiche tecniche Ambulanza/automedica/altro
mezzo secondo necessità con requisiti minimi individuati almeno a livello regionale (Figura 2).
Organico Essenziale la presenza di un medico di emer-
genza e di un infermiere di emergenza dedicati all’emergenza territoriale e operanti con gli eventuali meccanismi di integrazione già citati. È altamente desiderabile
la presenza di personale di supporto adeguatamente formato (per esempio, autista soccorritore, soccorritore). Si
deve tendere, per tutti gli equipaggi, ad avere un numero
minimo di tre operatori.
Funzioni Questa postazione di soccorso avanzato garan-
tisce la medicalizzazione per l’emergenza-urgenza di
un’area territoriale definita; la postazione di soccorso
avanzato è supportata, nell’area territoriale di competenza, da ambulanze di base. Tutte dipendono funzionalmente dalla CO competente per territorio.
I mezzi di soccorso con medico a bordo sono tenuti a
effettuare prioritariamente interventi per codici rossi,
quindi gialli, non escludendo l’intervento su codici a gravità inferiore sulla base di esigenze operative.
L’automedica non è abilitata al caricamento di pazienti,
ma solo al trasporto di professionalità e tecnologie, e
dovrebbe essere collocata in modo da supportare almeno
tre ambulanze BLSD.
Figura 2 Gestione ACLS da parte dell’équipe del mezzo di soccorso
avanzato.
5
6
Mezzo di soccorso avanzato ad ala rotante – Eliambulanza
Servizio HEMS (Helicopter Emergency Medical System) e
HSAR (Helicopter Search and Rescue).
Caratteristiche tecniche Eliambulanza rispondente ai
requisiti minimi individuati almeno a livello regionale.
Organico È essenziale la presenza di un medico adeguata-
mente addestrato all’emergenza (la norma prevede anestesista rianimatore o medico di emergenza) (Linee guida
per l’organizzazione dei servizi di soccorso sanitario con
elicottero, 2005) e di un infermiere di emergenza dedicati
all’emergenza territoriale, con comprovata conoscenza
delle tecniche di rianimazione avanzata e supporto delle
funzioni vitali.
Il rimanente personale tecnico è costituito dal pilota
(comandante a bordo) e dal tecnico, che in caso di configurazione HSAR svolge la funzione di specialista verricellista.
Funzioni Il servizio di elisoccorso garantisce la medicaliz-
zazione in un’area territoriale ben definita (è auspicabile
un tempo di volo non superiore a 20 min) in cui non sia
possibile raggiungere il paziente in tempi rapidi con altro
vettore medicalizzato. Le attività di elisoccorso dipendono
funzionalmente dalla CO competente per territorio.
L’eliambulanza di norma effettua i servizi per codici rossi,
potendo tuttavia accettare ingaggi per interventi a gravità
inferiore se legati a gravi difficoltà logistiche (ambiente
ostile).
Mezzo di soccorso avanzato con infermiere
Caratteristiche tecniche Ambulanza/auto/altro mezzo
secondo necessità con requisiti minimi individuati
almeno a livello regionale.
Organico È essenziale la presenza di un infermiere di
emergenza dedicato all’emergenza territoriale con il supporto di personale adeguatamente formato e addestrato
(per esempio, autista soccorritore, soccorritore). Per tutti
gli equipaggi si deve tendere ad avere un numero minimo
di tre operatori.
Funzioni Garantisce il trattamento del paziente critico,
secondo protocolli clinici uniformi e predefiniti, approvati dal responsabile medico del servizio.
Mezzo di soccorso di base (BLSD)
Dotazione minima Un mezzo di soccorso con requisiti
minimi individuati a livello regionale; un autista soccorritore, un soccorritore (certificati per il soccorso in emergenza). Per tutti gli equipaggi si deve tendere ad avere un
numero minimo di tre operatori.
Formazione, comunicazioni, trasporto, dotazioni
La formazione, la certificazione e, dove necessaria, l’abilitazione del personale operante su tutti i mezzi di soccorso,
così come le dotazioni tecniche, devono rispondere a
specifiche omogenee almeno per l’ambito regionale,
stabilite, implementate e controllate dal coordinamento
regionale dell’emergenza-urgenza (CREU) previsto dalle
linee guida del 1996.
Le comunicazioni tra le CO 118 e i mezzi di soccorso richiedono sia la presenza di un sistema radio capillare garante
della comunicazione in tutti gli scenari dell’emergenza,
sia delle applicazioni tecnologiche nel campo della telemedicina (videoconsulto, trasmissione dati ecc.).
Il trasporto sanitario in emergenza deve essere sempre un
trasporto “assistito”, intendendo con questo termine
“assistenza medica”, non necessariamente prestata da
un medico presente sull’ambulanza, ma anche prestata,
con il supporto di sistemi telematici di monitoraggio
del paziente, da un medico presente in CO e in grado di
avvalersi dei dati teletrasmessi per indirizzare al meglio il
percorso del paziente.
È auspicabile avere dotazioni standard su tutto il territorio nazionale. Si propongono le dotazioni elencate nella
Tabella 1.
Criteri di dislocazione dei mezzi sanitari
di emergenza-urgenza sul territorio
Collocazione delle postazioni territoriali di emergenza
Vengono definite come postazioni territoriali di emergenza (PTE) le ambulanze e le automediche con personale professionale a bordo (medico e/o infermiere),
destinate agli interventi territoriali “primari”, interventi,
cioè, condotti sul territorio in emergenza. Le attività di
trasporto “secondario” assistito (da ospedale a ospedale)
debbono invece essere garantite da risorse non primitivamente destinate alle situazioni di emergenza.
Le postazioni di emergenza devono essere allocate, dove
possibile, in ragione della distribuzione della popolazione e dei DEA, in vicinanza stretta ai DEA o ai PS
stessi per favorire l’integrazione tra il personale sanitario
operante sul territorio e quello operante nei DEA/PS. È
necessario comunque pensare a dislocazioni di questi
mezzi che permettano di medicalizzare il territorio anche
dove non siano presenti DEA o PS o PPI (punti di primo
intervento).
Al fine di garantire sicurezza ed efficacia del sistema
appare importante definire il rapporto tra mezzi di soccorso medicalizzati e densità di popolazione. È ipotizzabile un rapporto pari a:
●
●
un punto di soccorso medicalizzato 24 ore su 24 fino
a 150.000 abitanti per le aree metropolitane e urbane,
e uno ogni 150.000 abitanti successivi;
un punto di soccorso medicalizzato 24 ore su 24 ogni
50-60.000 abitanti per le realtà suburbane e rurali.
Sono da considerare fattori di correzione i tempi di percorrenza e di intervento, la collocazione dei presidi ospedalieri, le condizioni della viabilità e le caratteristiche
orografiche. Da considerarsi ulteriori fattori di correzione
gli interventi in codice rosso non assistiti da equipaggi di
soccorso avanzato per contemporaneità (Ministero della
Salute, 2005).
I criteri che possono aiutare nella pianificazione sono
fondamentalmente i seguenti.
●
Criteri temporali, che riguardano i tempi medi di
arrivo del mezzo di soccorso dal momento dell’invio
da parte della CO. A questo criterio si riferisce quanto
stabilito dalle linee guida della Conferenza StatoRegioni del 1996, che stabilisce i tempi di arrivo dei
Tabella 1 Mezzi per il soccorso sanitario
di emergenza-urgenza
Mezzo
Personale
minimo
Attrezzature
Ambulanza
di tipo A
(caratteristiche
tecniche e
omologazione
secondo i D.Lgs.
in vigore)
Apparato
radio veicolare
sintonizzato sulla
frequenza della
Sanità regionale +
apparato radio
portatile
Telefono cellulare
Eventuale
sistema GPS per
la localizzazione
Autista soccorritore
Soccorritore
Eventuale medico
Eventuale
infermiere
(La composizione
dell’equipaggio è
determinata dalla
convenzione o
contratto stipulati
con la CO di
competenza)
Monitor-defibrillatore
(con possibilità di
pulsiossimetria)
o monitor
multiparametrico + AED
Respiratore automatico
Aspiratore di secreti
(fisso e/o portatile)
Materiale sanitario per la
rianimazione avanzata,
contenuto in uno zaino
o una valigia, asportabili
dal mezzo
Materiale da
immobilizzazione (set
di collari cervicali,
steccobende, KED per
adulti e pediatrico)
Barella principale
autocaricante
(automatica o
semiautomatica)
Barella a cucchiaio
Sedia da trasporto per
i pazienti, con fermi di
fissaggio
Tavola spinale,
materasso a depressione
con idonei sistemi di
fissaggio
Impianto fisso per
l’ossigenoterapia
Bombola portatile per
ossigenoterapia
Materiale di
autoprotezione
2 estintori (cabina guida
e comp. sanitario)
Materiale da scasso
Automedica
(caratteristiche
tecniche e
omologazione
secondo i D.Lgs.
in vigore)
Eventuale autista
soccorritore
Medico
Infermiere
Monitor-defibrillatore
(con possibilità di
pulsiossimetria)
o monitor
multiparametrico + AED
Respiratore automatico
Aspiratore di secreti
(fisso e/o portatile)
Materiale sanitario per la
rianimazione avanzata,
contenuto in uno zaino
o una valigia, asportabili
dal mezzo
Materiale da
immobilizzazione (set
di collari cervicali,
steccobende, KED)
Barella a cucchiaio,
materasso a depressione
con idonei sistemi di
fissaggio
Bombola portatile per
l’ossigenoterapia
Materiale di
autoprotezione
Estintore
Materiale da scasso
●
mezzi di soccorso in urgenza nell’ambito degli 8 min
in area urbana e dei 20 min in area extraurbana. Da
più parti si ritiene ormai che sia necessaria una rivalutazione dei tempi medi previsti per l’arrivo dei mezzi,
più adeguata alla realtà di collocazione dei mezzi
professionalizzati e alla diffusione degli AED sul territorio.
Criteri demografici, basati sul numero di mezzi per
popolazione residente.
I fattori che devono quindi essere considerati per realizzare un razionale progetto di copertura sono:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
area interessata (urbana, suburbana, rurale, montana);
caratteristiche orografiche;
viabilità;
insediamenti industriali;
fattori climatici;
stagionalità (flussi turistici);
fattori epidemiologici;
presenza di strutture sanitarie;
politica sanitaria locale o regionale.
È comunque chiaro e dimostrato dalla letteratura internazionale come non si riesca, a fronte di un incredibile spreco
di risorse, a garantire gli stessi criteri al 100% della popolazione della propria area di competenza (per presenza
di zone impervie, per ragioni di traffico o turistiche, per
fenomeni atmosferici). Per questa ragione, nella pianificazione vanno considerati sistemi di soccorso che, a fronte
dell’allarme giunto in CO 118, garantiscano un’assistenza di
base al paziente anche prima dell’arrivo del mezzo di soccorso (coinvolgimento ed educazione della popolazione,
degli addetti all’assistenza, dei sanitari dei distretti e della
Medicina di base, del servizio di continuità assistenziale, del
Soccorso tecnico e delle Forze di Polizia ecc.).
Molti altri sono i fattori che possono condizionare una
corretta pianificazione orientata alla copertura del territorio da parte di un servizio di emergenza, e nell’ambito
della letteratura internazionale gli algoritmi studiati per
dare una razionale risposta al problema sono estremamente complicati, a dimostrazione di come il problema
vada studiato molto attentamente e le risorse impiegate
vadano correttamente bilanciate, a fronte di una sproporzione fra impegno delle stesse e risultato raggiunto.
Medico di emergenza territoriale
Con la riorganizzazione del sistema di emergenza territoriale, a partire dal 1988, si sono poste le basi della presenza medica stabile sui mezzi di soccorso avanzato. In
prima istanza sono stati assegnati compiti più specifici
nel settore emergenza ai medici del servizio di guardia
medica, previo corso di formazione. Con il passare degli
anni il servizio di emergenza territoriale (SET) ha acquistato una sua specificità nel settore dell’emergenza sanitaria e al medico è stato progressivamente riconosciuto
un ruolo importante nella gestione dell’urgenza ed emergenza, e non solo a livello territoriale. Il D.P.R. 41/91,
con l’art. 22, per la prima volta individuava i compiti dei
medici della fase extraospedaliera, prima ancora dell’attivazione del numero unico 118.
7
8
Il medico dell’emergenza territoriale ha dovuto sin dall’inizio confrontarsi con una gestione degli eventi patologici acuti collocati in contesti socioambientali tra i
più disagiati e con problematiche molto più complesse,
probabilmente soltanto perché al di fuori di un ambiente
protetto come quello di una struttura ospedaliera.
La crescita di questa figura professionale è andata di pari
passo con una formazione sempre più mirata, con l’estensione a livello nazionale della medicalizzazione del territorio, con la normativa che ha previsto il passaggio da un
rapporto di lavoro convenzionato a un rapporto di lavoro
dipendente.
Un altro passaggio fondamentale è legato alle norme, contenute nei contratti collettivi di lavoro e in numerose leggi
regionali, che prevedono per questi medici una maggiore
integrazione nelle attività dei PS. In questi ultimi 10 anni
si sono consolidate numerose esperienze di integrazione
tra il lavoro in emergenza preospedaliera e ospedaliera,
sia per i medici provenienti originariamente dalla fase
territoriale, sia per chi lavorava già o si stava inserendo
nella fase ospedaliera.
La somma delle due esperienze ha contribuito alla
“costruzione” del nuovo medico di emergenza-urgenza e
alla naturale evoluzione dei servizi verso il sistema delle
emergenze sanitarie, in cui l’integrazione delle varie competenze professionali che ruotano intorno al problema
“emergenza”, consente un reale collegamento funzionale
dei vari momenti organizzativi della catena dei soccorsi,
sul territorio e in ospedale.
Ambito ospedaliero
L’ambito ospedaliero del sistema di emergenza è compreso tra il momento dell’arrivo del paziente in una struttura di accettazione ed emergenza sanitaria e la destinazione di cura definitiva.
Il primo provvedimento organico di riordino del sistema
ospedaliero, in cui vengono definite la presenza e le caratteristiche dei PS, è la legge 132/1968 (Enti ospedalieri e
assistenza ospedaliera) la cosiddetta “legge Mariotti”, con
la quale le diverse strutture sono ricondotte a un’unica
figura giuridica: l’ente ospedaliero. Nei successivi decreti
di attuazione (D.P.R. 128, 129 e 130 del 1969), vengono
definiti anche caratteristiche e compiti del personale
addetto al PS.
Il più interessante decreto attuativo è sicuramente il
D.P.R. 27 marzo 1969, n. 128 (Ordinamento interno dei
servizi ospedalieri) che, all’art. 13, fissa le caratteristiche
del servizio di pronto soccorso:
«In ogni ospedale deve essere assicurato un continuo servizio
di pronto soccorso, coordinato, su prescrizione del piano
regionale, con gli altri presidi sanitari locali.
Il servizio di pronto soccorso deve disporre, in ogni ospedale, di
mezzi di trasporto adeguatamente attrezzati, nonché di mezzi
necessari alla diagnosi e alla terapia, anche strumentale, di
emergenza.
Negli ospedali regionali e provinciali il servizio di pronto soccorso
è espletato da personale sanitario con organico proprio, sotto la
diretta vigilanza della direzione sanitaria, ed è organizzato in
modo da assicurare, attraverso il coordinamento con i servizi di
anestesia, rianimazione e trasfusionali, nonché con le divisioni
esistenti, l’efficienza polispecialistica, la continuità, la prontezza
e la completezza delle prestazioni».
All’art. 14 si norma il servizio di accettazione:
«Negli ospedali regionali e provinciali il servizio di accettazione
sanitaria è espletato, qualora non sia possibile istituirlo in modo
autonomo, dal personale sanitario addetto al pronto soccorso.
Sulla necessità del ricovero e sulla destinazione del malato
decide il medico di guardia. [...] Accertata la necessità del
ricovero, questo non può essere rifiutato. In caso di mancanza
di posti o per qualsiasi altro motivo che impedisca il ricovero, lo
stesso ospedale, apprestati gli eventuali interventi di urgenza,
assicura, a mezzo di propria autoambulanza e, se necessario,
con adeguata assistenza medica, il trasporto dell’infermo in
altro ospedale. Il giudizio sull’urgenza e sulla necessità del
ricovero è rimesso alla competenza del medico che accetta
l’infermo».
Le norme contenute nella legge Mariotti hanno tracciato
l’organizzazione dell’emergenza-urgenza ospedaliera
fino ai primi anni Novanta, fissando punti fondamentali per il PS: la necessità della sua presenza 24 ore su
24 in ogni ospedale, la presenza di personale dedicato
negli ospedali di maggiori dimensioni, il ruolo decisionale del medico di guardia in PS sulla necessità e destinazione di ricovero dei pazienti, la responsabilità di
ogni struttura nei confronti dei pazienti che necessitino
di ricovero ospedaliero. Ancora oggi, l’operatività del
PS viene garantita dal ruolo decisionale ricoperto dal
medico di PS, sul quale è concentrata la responsabilità
del percorso di cura del paziente, dal momento in cui
viene preso in carico fino al momento della dimissione
o del ricovero, compresa la scelta dell’unità operativa di
destinazione.
Il D.P.R. 27 marzo 1992 ha fissato, oltre ai punti di riferimento per il sistema di emergenza territoriale, con il
numero di chiamata unico 118 e l’istituzione delle CO,
anche i punti di riferimento per la gestione dell’emergenza-urgenza in ospedale, con la definizione di DEA
e delle responsabilità conseguenti. Non deve sfuggire,
infatti, che la legge Mariotti poneva i PS sotto la diretta
responsabilità della direzione sanitaria, non prevedendo
una figura direttiva di PS, che viene invece prevista nel
decreto del 1992.
Lo stesso D.P.R. del 1992 e le linee guida esplicative del
17 maggio 1996 hanno meglio chiarito il ruolo e le funzioni dei PPI, dei PS, dei DEA di I e II livello, e delle reti.
Accanto al sistema preospedaliero viene infatti definita
la fase ospedaliera dell’emergenza come «una rete di servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e
gerarchicamente organizzati».
Questa rete di servizi e presidi riconosce quattro livelli di
operatività:
●
●
●
●
PPI;
PS ospedaliero;
DEA di I livello;
DEA di II livello.
Queste strutture, in base alle loro caratteristiche strutturali e organizzative, sono in grado di rispondere alle più
svariate necessità di intervento in emergenza-urgenza.
Entrando nel dettaglio delle varie strutture, si distinguono
i seguenti servizi e presidi.
Punti di primo intervento
Essi sono costituiti da:
●
●
PPI, fissi o mobili, organizzati per esigenze stagionali
in località turistiche e in occasioni di manifestazioni
di massa, sportive e culturali, religiose ecc.;
PPI presso i presidi ospedalieri delle aziende unità
sanitarie locali.
Presso i PPI è possibile effettuare il primo intervento
medico in caso di problemi minori, stabilizzare il
paziente in fase critica e/o attivarne il trasporto presso
l’ospedale più idoneo. Possono essere aperti per 12 o 24
ore al giorno.
I PPI devono garantire, nei propri orari di operatività,
la presenza costante di personale medico e infermieristico dedicato e formato al trattamento del paziente in
emergenza, e abilitato secondo i protocolli in uso nelle
aree dell’emergenza di riferimento. L’eventuale personale
dedicato al soccorso territoriale (ambulanze e automediche) è tenuto a collaborare all’attività assistenziale del
PPI, secondo protocolli definiti dai responsabili della
CO 118 e del PPI, dove non coincidenti. I PPI sono funzionalmente integrati con i DEA. Sono necessarie unicamente dotazioni tecnologiche atte alla stabilizzazione del
paziente e al suo trasporto nel PS più appropriato.
PS ospedaliero
I servizi di PS e accettazione dovrebbero svolgere, a norma
di legge:
●
●
●
●
●
attività di accettazione per i casi elettivi e programmati;
attività di accettazione per i casi che si presentano
spontaneamente e non rivestono carattere di emergenza-urgenza;
attività di accettazione di soggetti in condizioni di
urgenza differibile;
urgenza indifferibile;
emergenza.
Questo elenco rappresenta in effetti la reale attività delle
strutture di PS, a parte l’accettazione di casi elettivi e programmati che, data la mission originale del PS, è stata
ormai delegata, nella maggior parte delle Regioni, alle
strutture di ricovero.
I PS sono aperti 24 ore su 24 e rappresentano quindi un
punto di riferimento stabile per tutto il sistema di emergenza.
Le dimensioni e l’attività di ogni PS dipendono dalla collocazione e dal territorio di riferimento.
Il PS può essere collocato in un ospedale di zona della rete
ospedaliera. In questo caso si parla di un bacino di utenza
di circa 40-70.000 abitanti e di un’attività che va dai
18.000 ai 35.000 accessi/anno, in un ospedale dotato di
struttura complessa di Medicina interna, Chirurgia generale, Anestesia, Ortopedia, in servizio di guardia attiva o
di reperibilità secondo le esigenze del bacino di utenza;
sono presenti e/o disponibili 24 ore su 24 i servizi di
radiologia, laboratorio, emoteca.
Il PS, in questo caso, deve compiere interventi diagnosticoterapeutici, di stabilizzazione, cura ed eventuale ricovero
del paziente di bassa complessità, mentre per i pazienti
di maggiore complessità o che richiedono comunque
tecnologie più appropriate, non presenti in sede, deve
procedere alla stabilizzazione e al trasferimento urgente
al DEA di riferimento, secondo protocolli concordati.
Il personale medico appartiene di norma alla struttura
complessa di medicina e chirurgia d’accettazione e
d‘urgenza del DEA di riferimento.
Il PS collocato in ospedali sede di DEA di I livello deve compiere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione,
cura e ricovero del paziente anche di media complessità,
oppure di trasferimento urgente al DEA di II livello di riferimento per le patologie di maggiore complessità o che
richiedano comunque tecnologie più appropriate, non
presenti in sede. Le dotazioni dell’ospedale sono quelle
descritte in seguito, nel paragrafo “DEA di I livello”.
Si tratta di PS con bacino d’utenza di 60-100.000 abitanti,
con attività che va dai 30.000 ai 50.000 accessi/anno. In
una struttura di questo tipo debbono essere previsti letti
di Osservazione breve intensiva (OBI) e, nelle strutture
più grandi, anche la Medicina di urgenza. Il personale
medico è costituito da medici inquadrati in una struttura
complessa di medicina e chirurgia d’accettazione e di
urgenza.
Il PS collocato in ospedali sede di DEA di II livello deve
compiere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione e cura del paziente anche di alta complessità e di
ricovero, in maniera da dare una risposta a tutti i bisogni
sanitari della popolazione di quel bacino sovrazonale. Le
dotazioni dell’ospedale sono quelle descritte in seguito,
nel paragrafo “DEA di II livello”.
Si tratta di PS con bacino d’utenza generalmente superiore ai 90.000 abitanti, con attività che in genere supera
i 45.000 accessi/anno. In una struttura di questo tipo
debbono essere previsti letti destinati alla OBI e alla
Medicina di urgenza con area semintensiva. Il personale
medico è costituito da medici inquadrati in una struttura
complessa di Medicina e chirurgia di accettazione e di
urgenza. Questi PS spesso svolgono attività di formazione sul campo per i vari corsi dell’emergenza e per gli
specializzandi, in convenzione con le Università.
Vale la pena di citare alcuni dati di attività delle strutture
di PS rilevati annualmente dalla SIMEU nell’ambito del
progetto Censi&RE (Censimento nazionale delle strutture di emergenza attraverso l’infrastruttura informatica
del portale SIMEU).
L’analisi dei dati 2008 è stata effettuata su 256 presidi
ospedalieri distribuiti su tutto il territorio nazionale. In
Italia il processo di aziendalizzazione è completo nel
75% degli ospedali, con formulazione dell’atto aziendale
e istituzione dei dipartimenti.
Il valore medio complessivo degli accessi per PS è di
43.710 nel 2008 contro 37.899 nel 2002. Distinguendo
per sede ospedaliera di appartenenza, la media degli
accessi in PS è di 70.481 nei DEA di II livello, di 41.991
nei DEA di I livello, di 25.584 nei PS ospedalieri.
In rapporto al codice di priorità assegnato al triage il
2,29% degli accessi è costituito da codici rossi, il 14,40%
9
10
da codici gialli, il 56,73% da codici verdi e il 24,18% da
codici bianchi.
La media nazionale dei ricoveri da PS è stata pari al 17,5%
degli accessi. Nel 2002 i ricoveri negli ospedali per acuti
da PS rappresentavano il 19% degli accessi.
Sono dati che dimostrano un costante incremento degli
accessi di PS e una sempre maggiore appropriatezza
dei medici di emergenza nell’individuare i pazienti che
necessitano di ricovero ospedaliero.
DEA di I livello
Secondo la norma:
«Il DEA rappresenta un’aggregazione funzionale di unità
operative che mantengono la propria autonomia e responsabilità
clinico-assistenziale, ma che riconoscono la propria
interdipendenza adottando un comune codice di comportamento
assistenziale, al fine di assicurare, in collegamento con le
strutture operanti sul territorio, una risposta rapida e completa.
A differenza dei dipartimenti tipici, costituiti da unità
operative aggregate fisicamente, il dipartimento di emergenza
e accettazione comprende unità che fanno parte esclusivamente
del DEA e unità che appartengono ad altri dipartimenti ed
entrano a fare parte della ‘funzione emergenza’ attraverso la
condivisione di modelli operativi definiti da linee guida e
da protocolli, che dovranno essere adottati da tutte le unità
operative individuate come operanti nell’ambito del DEA. Il
DEA di I livello deve garantire le funzioni di pronto soccorso e
accettazione, di osservazione e breve degenza, di rianimazione
e, contemporaneamente, deve assicurare interventi diagnostico
terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e
traumatologia, cardiologia con UTIC. Partecipano a tali attività
le unità operative di medicina di urgenza, ove previste dalla
programmazione regionale».
In ogni Regione si sono sviluppati, invece, vari modelli di
DEA “strutturali” o “funzionali”, con composizioni e con
modalità organizzative molto diverse tra loro. Si pensi ad
alcuni DEA (di I o II livello) in cui, oltre alle strutture
deputate all’emergenza, sono comprese “strutturalmente”
la Medicina interna o la Riabilitazione o la Reumatologia,
solo per fare alcuni esempi di strutture operative che poco
hanno a che vedere con la funzione emergenza.
Per questa ragione si è creata, anche negli operatori, una
certa confusione nel concetto di DEA. Nei fatti il DEA non
può essere identificato come un dipartimento ospedaliero
tipico, semplicemente composto da determinate strutture
operative, ma deve piuttosto essere visto come una “funzione” che un ospedale può svolgere nei casi di emergenza,
grazie all’attività di determinate strutture operative ivi presenti. L’ospedale deve quindi possedere, per essere classificato sede di DEA (di I o II livello), determinate capacità
gestionali dell’emergenza nei confronti del territorio di
riferimento e della rete di emergenza di appartenenza.
Generalmente in ogni provincia sono presenti uno o due
ospedali con le caratteristiche che consentono di svolgere
la funzione di DEA di I livello.
Qualunque sia la scelta locale per la composizione del
DEA, il suo fulcro viene sempre a essere rappresentato
da PS, OBI e medicina di urgenza (riconosciuti generalmente come unica struttura complessa di Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza).
DEA di II livello
Ribadendo le considerazioni circa il DEA, inteso come
funzione che un ospedale può ricoprire, piuttosto che
come aggregazione di strutture operative, vengono individuati come ospedali sede di DEA di II livello i presidi in
grado di assicurare, oltre alle prestazioni fornite dal DEA
di I livello, le funzioni di più alta qualificazione legate
all’emergenza, tra cui la cardiochirurgia, la neurochirurgia, la terapia intensiva neonatale, la chirurgia vascolare,
la chirurgia toracica, oltre ad altre componenti di particolare qualificazione, quali le unità per grandi ustionati e
le unità spinali, collocate solo in alcuni DEA di II livello,
secondo la programmazione regionale.
Si tratta generalmente dell’ospedale di riferimento di un
determinato territorio, di norma provinciale. In virtù di
questo riferimento, almeno provinciale, è previsto che la
CO sia collocata proprio negli ospedali sede di DEA di II
livello e che faccia parte del DEA stesso.
In alcune Regioni il DEA ha assunto una valenza di rete
provinciale dell’emergenza, divenendo una struttura trasversale a cui afferiscono tutte le strutture che partecipano
alla gestione dell’emergenza in quella determinata area,
a partire dal territorio (CO 118, emergenza territoriale,
PS, OBI, medicina di urgenza). Si tratta di un modello
che facilita il percorso del paziente critico, il quale viene
gestito nell’ambito di una rete di emergenza consolidata,
così come viene facilitata l’integrazione professionale di
medici e infermieri che operano nella fase preospedaliera
e ospedaliera.
Medicina di urgenza e OBI
Nella legislazione si fa chiaro riferimento all’unità operativa di Medicina di urgenza (MU) e all’Osservazione
breve intensiva (OBI), qualora previste dalla programmazione regionale.
Nella maggior parte delle Regioni sono infatti state attivate le MU e/o le OBI, con criteri organizzativi molto
simili.
In particolare, la MU è caratterizzata da:
●
●
●
multidisciplinarietà, in quanto vi possono essere
gestiti, dal medico di emergenza-urgenza, pazienti sia
di pertinenza internistica sia di pertinenza traumatologica (si pensi soltanto alla competenza ormai molto
diffusa nelle MU sulla gestione del trauma cranico
lieve-moderato e di una parte notevole della traumatologia, che non necessita di terapia intensiva);
gestione di pazienti critici con l’obiettivo della stabilizzazione e della corretta collocazione successiva;
degenza breve per potere assicurare una buona operatività in termini di accoglienza e quindi supporto
fondamentale all’attività di PS.
In genere la degenza in MU viene contenuta nelle 72 ore,
e comunque per il tempo utile alla stabilizzazione del
paziente o alla migliore definizione diagnostica.
La maggior parte delle MU può contare su un’ampia
monitorizzazione dei letti di degenza e spesso è presente
un’area ben definita di terapia semintensiva.
Il numero di letti assegnati alla MU rappresenta circa il
3% dei letti totali degli ospedali nei quali è attivata, che
sono generalmente sede di DEA (di I o II livello).
L’OBI rappresenta una modalità assistenziale, tipicamente
appartenente al percorso di emergenza-urgenza, che si
caratterizza per la gestione di pazienti che richiedono un
tempo breve di valutazione o trattamento, che va oltre le
6 ore praticabili in PS, ma non supera le 24 ore, caratteristiche del ricovero vero e proprio.
Si prefigge quindi i seguenti obiettivi: 1) valutazione
diagnostica e trattamento a breve termine di patologie
urgenti che non richiedono ricovero ospedaliero; 2)
osservazione e rivalutazione prima di definire il ricovero
o la dimissione; 3) osservazione di patologie specifiche
(dolore toracico, asma, traumi ecc.). Va detto, infatti, che
i progressi in campo diagnostico e terapeutico hanno portato a individuare un gruppo di patologie che possono
trovare risoluzione in un lasso di tempo molto più limitato rispetto al passato (entro 24 ore anziché nei tempi
di un ricovero) e permettono al medico di emergenza di
aumentare le possibilità di dimissione dei pazienti.
L’OBI costituisce un’estensione delle possibilità di diagnosi, stabilizzazione e trattamento che il servizio può
offrire, in alternativa al ricovero, grazie al prolungamento
dei limiti temporali di osservazione.
In pratica l’OBI si identifica con l’attivazione di un supporto di “seconda linea” e permette al medico di emergenza di disporre di un’opzione addizionale al bivio,
altrimenti obbligato, dimissione o ricovero, divenendo
formidabile strumento di gestione del rischio e ricerca di
appropriatezza (Graff, 1998). Proprio per questi motivi
la modalità assistenziale in OBI dovrebbe potere essere
utilizzata da tutti i medici di PS, indipendentemente
dalla collocazione e organizzazione dell’ospedale.
La collocazione fisica dei letti di OBI non trova indicazioni
obbligatorie, in quanto questa modalità di assistenza,
incernierata nel percorso del paziente in emergenzaurgenza, può essere adottata in PS di varie dimensioni;
quindi le postazioni OBI potranno trovarsi nei locali di PS
o in quelli della MU (quando presente), in base ai limiti
strutturali spesso presenti. La collocazione ideale è sicuramente quella di PS. Elemento che non deve mai mancare è un’assistenza dedicata (medica e infermieristica) ai
pazienti collocati in OBI.
Rete dell’emergenza-urgenza e percorsi
del paziente critico
Le strutture appena elencate, funzionalmente differenziate e in grado di rispondere alle necessità di intervento
in base alle loro caratteristiche strutturali e organizzative,
vanno a costituire la rete dell’emergenza-urgenza, che
si pone come obiettivo principale quello di assicurare
un’assistenza tempestiva ed efficace nelle emergenzeurgenze, dal territorio sino alla definitiva collocazione
del paziente, tramite un’organizzazione integrata, una
formazione specifica e interdisciplinare, utilizzando linee
guida diagnostico-terapeutiche.
Il sistema di emergenza fin qui descritto può considerarsi a tutti gli effetti una rete, il cui compito è di ricevere
la chiamata di soccorso, inviare sul territorio il mezzo
e i professionisti più adatti allo scopo nei tempi più
contenuti, prestare sul territorio e durante il trasporto
l’assistenza più adeguata e trasportare velocemente il
paziente nella sede più indicata ad affrontare l’evento
in atto. Così come nei PS, sede o non sede di DEA, il
paziente deve essere accolto da personale appositamente
formato e deve essere assistito ed eventualmente trasferito ad altro ospedale se nella sede di arrivo non sono
presenti le competenze adeguate a risolvere la patologia
in atto.
Questa rete, così organizzata, riesce a essere funzionale
alla gestione rapida ed efficace della maggior parte dei
pazienti critici, anticipando sempre di più il tempo della
cura grazie alla presenza sul luogo dell’evento di medici
che possono iniziare la rianimazione cardiopolmonare
avanzata e altri trattamenti risolutivi; si pensi ai pazienti
con scompenso cardiaco o insufficienza respiratoria,
che possono iniziare a essere trattati efficacemente già
in ambulanza, con ventilazione non invasiva (CPAP) e
con tutti i presidi farmacologici necessari, e che spesso
arrivano in PS già stabilizzati.
L’importanza del fattore tempo per l’esito delle cure prestate in alcune patologie quali il trauma, l’infarto miocardico e l’ictus ischemico induce di fatto a compiere
un ulteriore sforzo di accelerazione di questi percorsi in
emergenza, arrivando a parlare, per tutte queste patologie,
di golden hour, con definizioni quali “il tempo è cervello”,
“il tempo è muscolo (cardiaco)” ecc.
Per queste patologie il tempo è tanto più importante, in
quanto alcune terapie di provata efficacia sono disponibili solo in alcuni ospedali (in genere sede di DEA di II
livello) e non in altri. Da qui l’obbligatorietà della costituzione di un’ulteriore organizzazione in rete tra tutte le
strutture sanitarie di un territorio, non necessariamente
provinciale, nella quale si possa riconoscere il livello assistenziale di ogni struttura.
Modello hub and spoke
Nei casi descritti sopra il modello hub and spoke (letteralmente mozzo e raggi) si è dimostrato il più adeguato a
rispondere allo scopo, intendendo come hub l’ospedale
in grado di prestare le cure più adeguate a una determinata patologia e come spoke l’ospedale che non può
essere risolutivo e che quindi deve trasferire il paziente
alla sede hub. Per la funzionalità di questo modello
risultano fondamentali i trasporti in emergenza e la loro
professionalizzazione (Figura 3).
Questo è un modello particolarmente adatto alla gestione
dell’infarto miocardico acuto: i laboratori di emodinamica debbono avere una dislocazione territoriale tale da
garantire al maggior numero di pazienti il trattamento
con angioplastica entro 90 min, potendo però contare
su un numero di interventi tale da garantire l’esperienza
dei medici operatori. Ai pazienti ai quali non è possibile
garantire l’angioplastica nei 90 min (per esempio, nei
territori isolati) è però necessario potere garantire alternative accettabili quali la trombolisi da effettuarsi in
ambulanza o in PS o in strutture di cardiologia prive di
laboratorio di emodinamica. Gli strumenti per raggiungere questi risultati sono abbastanza noti: si va dalla trasmissione dell’ECG eseguito a casa del paziente o nei PS
periferici, per avvisare il laboratorio di emodinamica del
caso e concordare il trasferimento diretto senza passaggi
intermedi, all’effettuazione di trombolisi da parte del
medico di emergenza territoriale, qualora non esistano i
presupposti per raggiungere un centro di emodinamica
nei tempi adeguati (FIC et al, 2005).
11
12
Figura 3 Modello hub and spoke
classico.
Tutto ciò presuppone la formazione degli operatori professionali dell’emergenza-urgenza (territoriale e ospedaliera) e l’esistenza di protocolli condivisi. Il medico sui
mezzi di soccorso territoriale è garante della correttezza
diagnostica e della stabilizzazione del paziente, oltre che
della scelta del luogo di cura più adatto (che non è necessariamente l’ospedale più vicino) verso il quale accompagnare il paziente; inoltre, se non vi è la possibilità di
effettuare un’angioplastica entro i tempi adeguati, decide
se effettuare la trombolisi preospedaliera.
Per quanto riguarda l’assistenza del trauma grave, non tutti
gli ospedali sono in grado di gestire un grave traumatizzato. Mai come in questo caso è importante potere scegliere già sul territorio l’ospedale di destinazione di questo
tipo di pazienti, perché mai come nel trauma grave è vero
il collegamento tra il tempo che scorre e l’aumento della
mortalità. Una rete già predefinita sul modello hub and
spoke, in questi casi, può dare indicazioni precise al medico
di emergenza territoriale, che deve sapere, applicando
metodiche di triage specifico per il territorio (field triage) in
quale ospedale portare il paziente (centralizzazione).
È molto in uso il termine trauma center (TC), ma bisogna
distinguere tale denominazione riferita alla realtà americana
(da dove nasce) da quella che si può utilizzare nella realtà
italiana. Negli Stati Uniti i TC gestiscono esclusivamente
tutta la grave traumatologia e solo qui vengono condotti i
traumi gravi (modello esclusivo). Tuttavia, la distanza tra i
TC può influire negativamente sui tempi di trasporto e si sta
già assistendo a modifiche di questo modello esclusivo.
In Italia sono molti gli ospedali sede di DEA di II livello
a essere in grado di gestire tutta la grave traumatologia,
con alcune eccezioni che riguardano essenzialmente
le competenze di neurochirurgia, unità spinale, centro
ustioni, non presenti in tutti i DEA di II livello. Nella
costruzione di una rete andranno identificati tali ospedali ed essi diverranno centri trauma di riferimento, pur
riconoscendo agli altri DEA di II livello un alto livello di
intervento (modello inclusivo). Ciò permette di giocare
meglio la carta del tempo preospedaliero.
Un esempio viene della Regione Emilia-Romagna, nella
quale si è scelto di procedere verso un sistema integrato di
assistenza al trauma suddividendo il territorio regionale
in tre macroaree denominate SIAT (sistema integrato di
assistenza al trauma), in ognuna delle quali è stato individuato un ospedale di riferimento (Cesena, Bologna,
Parma) in cui sono presenti tutte le competenze per gestire
in modo esaustivo il trauma grave (centro trauma di rife-
rimento), ma al contempo sono stati individuati gli ospedali dotati delle competenze per gestire la quasi totalità
dei traumi che avvengono nel territorio a essi afferente,
cioè i centri trauma di zona o zonali (si tratta degli ambiti
provinciali), a eccezione dei pochi casi che verranno poi
trasferiti al centro trauma di riferimento (Figura 4).
In questo modello gli ospedali periferici (spoke) non possono gestire il paziente con trauma grave, quindi il sistema
di emergenza territoriale, con l’assistenza del medico, non
condurrà pazienti con queste caratteristiche in queste sedi,
ma li condurrà nella quasi totalità dei casi all’ospedale sede
di DEA di II livello della propria provincia (centro trauma
di zona – hub per la propria provincia) o direttamente al
centro trauma di riferimento – hub del SIAT (nei casi in
cui servano competenze presenti soltanto lì). Si tratta di
un modello hub and spoke con livelli intermedi (i centri
trauma di zona) (Figura 5), particolarmente efficiente ed
efficace per il tipo di territorio perché permette di conciliare le due esigenze più importanti nella gestione del
trauma grave: condurre il paziente da subito nell’ospedale
in cui riceverà la cura definitiva, senza soste o trasferimenti
intermedi, in tempi compatibili con la sopravvivenza.
Per raggiungere risultati misurabili il sistema deve essere
ben organizzato, con protocolli condivisi e continuamente monitorati con incontri e audit; il personale professionale dell’emergenza territoriale deve essere formato
alla gestione del trauma (corsi specifici e certificati) e
disporre di protocolli di centralizzazione condivisi da
tutte le strutture della rete integrata. La centralizzazione
è possibile solo se si dispone di un medico che si prenda
cura della stabilizzazione del paziente.
Per quanto riguarda la gestione dell’ictus ischemico, da
quando sono disponibili prove di efficacia relativamente
alla terapia fibrinolitica, se praticata in pazienti selezionati sulla base di criteri clinici e di neuroimaging standardizzati (TC, ultrasonografia), si è resa imperativa l’esigenza di costituire una rete tra emergenza territoriale,
ospedali in cui non si può praticare tale terapia (spoke)
e ospedali in grado di farlo (hub). Vasti studi sulla fibrinolisi nell’ictus hanno dimostrato una riduzione significativa dell’incidenza dell’end point combinato morte e
dipendenza, nei pazienti trattati entro 3 ore. È dimostrato
che i migliori risultati con minori rischi si hanno entro
90 min dall’esordio (SPREAD, 2010).
Alla luce delle considerazioni sopra segnalate sono stati
sviluppati differenti modelli organizzativi al fine di fornire la migliore assistenza ai pazienti con ictus, culminati
Figura 4 Organizzazione SIAT
(sistema integrato di assistenza al
trauma) Emilia-Romagna, con dettaglio sul SIAT Emilia occidentale.
nell’organizzazione a livello locale, in base alle specificità e all’epidemiologia dell’ictus nel singolo territorio, di quella che attualmente viene chiamata stroke care
(seguendo il modello proposto dalle “Linee di indirizzo
per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti
con ictus cerebrale” dell’accordo Stato-Regioni del 2005).
In base a questo tipo di organizzazione tutta la rete
sanitaria e il sistema di emergenza-urgenza territoriale
devono tendere al precoce riconoscimento dell’evento,
alla sua valutazione e al trasferimento del paziente in una
sede ospedaliera idonea, per la diagnosi e il trattamento.
La fase diagnostica può avvenire anche in un PS periferico, purché ciò non pregiudichi nei tempi di esecuzione
Figura 5 Modello hub and spoke
con livelli intermedi.
le possibilità terapeutiche. Anche in questo percorso la
telemedicina, con trasmissione di immagini TC in prima
istanza, può essere di ausilio al percorso del paziente.
All’interno dell’ospedale l’approccio clinico al paziente
con sospetto ictus cerebrale deve essere effettuato nel più
breve tempo possibile (entro 10 min dall’arrivo in PS) e
deve comprendere un inquadramento neurologico (da
parte del medico di emergenza) precoce e standardizzato, allo scopo di definire l’ora di esordio dei sintomi
con un’approssimazione massima di 30 min, identificare
la causa della sintomatologia come vascolare, applicare
scale standardizzate per misurare la gravità del quadro
clinico (la più usata è la National Institute of Health Stroke
13
14
Scale, NIHSS, validata anche per il monitoraggio), effettuare una diagnosi del territorio arterioso interessato ed
eziopatogenetica, avviare prontamente il percorso terapeutico migliore.
Anche in questo caso il sistema di emergenza-urgenza
deve potere disporre di protocolli condivisi e diffusi a
tutte le strutture interessate, e della formazione specifica
degli operatori professionali del sistema (ILCOR, 2005).
Pregi del modello hub and spoke nella gestione
del paziente critico
L’attività dei centri hub risulta quindi integrata con i centri periferici, gli spoke.
I principali vantaggi che possono fornire gli hub sono:
alta concentrazione della casistica, pronta disponibilità
24 ore su 24, tempi di reazione bassi, diagnostica qualiquantitativamente adeguata, maggiori verifica e controllo
del rischio clinico.
Gli spoke, a loro volta, sono quei presidi privi di équipe
di alta specialità che, organizzati in una rete integrata,
garantiscono la tempestività e la continuità degli interventi e sono in grado di trasferire, quando necessario, i
pazienti al centro hub di riferimento in modo rapido ed
efficace, nonché di accettare la ricollocazione dall’hub
dei pazienti meno critici. Svolgono in tal modo un’importante attività di filtro in base alla severità dei casi.
Presupposti per il buon funzionamento di una rete tipo
hub and spoke sono i seguenti:
●
●
●
chiara definizione dei livelli di assistenza dei vari nodi
della rete con stesura di protocolli che definiscano i
criteri di centralizzazione delle emergenze, dal territorio ai centri hub e/o hub/spoke;
sistema di emergenza-urgenza territoriale e ospedaliero
organizzato e professionalizzato, in grado di gestire in
sicurezza protocolli di centralizzazione (by-pass degli
ospedali non adeguati allo scopo, anche se più vicini).
Ciò significa assistenza professionale medica durante
il trasporto e mezzi di soccorso avanzato in quantità
sufficiente per garantire il trasporto assistito ai pazienti
critici nei tempi previsti dalla normativa;
CO in grado di coordinare tutti i mezzi che operano
sul territorio, con protocolli condivisi con tutti i nodi
della rete;
●
●
ampio e qualificato utilizzo della telemedicina (trasmissione di immagini radiologiche e neuroradiologiche, trasmissione dell’ECG, eventuale trasmissione
di dati sensibili e utili alla successiva gestione intraospedaliera del paziente);
informatizzazione e integrazione delle reti informative territoriale e ospedaliera al fine di monitorare il
percorso del paziente critico, dal territorio al luogo di
cura definitivo.
Conclusioni
Negli anni successivi al 1996, data di pubblicazione
delle linee guida sull’emergenza, in tutte le Regioni si
sono prodotte leggi regionali mirate alla riorganizzazione dei sistemi di emergenza-urgenza, ma a tutt’oggi si
deve ancora registrare una disomogenea organizzazione
dei sistemi di emergenza sia territoriali sia ospedalieri.
Solo da pochissimi anni il 118 ha raggiunto la diffusione
su tutto il territorio nazionale; i modelli organizzativi
di emergenza territoriale variano da regione a regione;
i DEA sono stati attivati per il 75% circa del dovuto, e
comunque con composizioni non certo omogenee e
funzionali. Ciò nonostante il sistema di emergenza si
è evoluto ed esteso, rendendo possibile, grazie a un’intensa collaborazione con le altre discipline, il raggiungimento di ottimi risultati sulla sopravvivenza delle patologie tempo-dipendenti, quali l’infarto miocardico acuto
con sopraslivellamento del tratto ST, l’ictus e il trauma.
Questo sistema è stato sostenuto da professionisti che,
in poche decine di anni, hanno trasformato il percorso
del paziente in PS da veloce passaggio verso una struttura
di ricovero e cura (admit to work) a luogo di assistenza
avanzata, in cui il paziente segue percorsi diagnostico-terapeutici anche complessi e viene ricoverato solo in caso
di effettiva necessità (work to admit). I risultati ottenuti
hanno portato alla consapevolezza diffusa, per chi lavora
nel sistema e per chi lo deve organizzare, che a fronte di
una Sanità chiamata a fare i conti con una sempre maggiore richiesta di salute disponendo di risorse finite, con
obblighi etici ed economici di appropriatezza, il sistema
di emergenza-urgenza rappresenta il primo essenziale
anello da cui può dipendere la solidità di tutta la catena
dell’assistenza al paziente acuto.
Ricorda
●
●
●
●
●
La legge Mariotti del 1968 per la prima volta definisce, responsabilizza e valorizza la figura del medico di PS.
Sono definiti DEA i Dipartimenti di emergenza-urgenza e accettazione, intendendo con il termine “accettazione” la funzione di
accettazione ai ricoveri in urgenza (in alcune Regioni anche programmati). La denominazione DEU (Dipartimento di emergenza-urgenza)
viene utilizzata in alcune Regioni, senza che emergano sostanziali differenze organizzative rispetto ai DEA.
In alcune Regioni i Dipartimenti di emergenza-urgenza presentano estensione provinciale o di area vasta (sono per lo più definiti DEU),
comprendendo tutte le strutture di emergenza (CO 118, emergenza territoriale, PPI, PS, MU, OBI) presenti nel territorio di riferimento: si
tratta di un modello molto efficace e in espansione.
Anche la denominazione delle medicine di urgenza non è uniforme a livello nazionale: dopo l’individuazione della disciplina di medicina
e chirurgia di accettazione e di urgenza, in molte Regioni si è scelto di attribuire questa denominazione alle strutture precedentemente
identificate come Medicina di urgenza e Pronto soccorso.
In questo capitolo si è parlato di organizzazione strutturale, ma è importante ricordare che i medici che operano nelle diverse articolazioni
del sistema, pur con diverse provenienze, stanno velocemente acquisendo lo stesso ventaglio di competenze e costruendo la figura del
medico unico di emergenza-urgenza.
Errori da evitare
●
●
Perseverare nella mancata integrazione fra le strutture territoriali e ospedaliere.
Mantenere l’autoreferenzialità dei vari modelli organizzativi legati più alle strutture locali che non a un progetto condiviso anche a
livello regionale.
Bibliografia
Approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in
applicazione del decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo
1992 – Atto d’intesa Stato-Regioni del 17 maggio 1996.
Questo documento fornisce indicazioni applicative sui requisiti organizzativi e funzionali della rete dell’emergenza, tenendo conto dell’esperienza raggiunta da numerose
Regioni.
Atto d’indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei
livelli di assistenza sanitaria di emergenza – D.P.R. 27 marzo 1992.
È il decreto istitutivo del numero unico di soccorso 118 che sancisce la nascita del
sistema di emergenza-urgenza nazionale. Tra gli altri, vengono definiti il sistema di
allarme territoriale mediante numero unico (118), le caratteristiche dei PS e dei DEA
e ogni funzione a loro associata.
Enti ospedalieri e assistenza ospedaliera – “Legge Mariotti” – 12 febbraio
1968, n. 132.
Questa legge, con i successivi decreti di attuazione (D.P.R. 128, 129 e 130 del 1969),
introduce e disciplina gli “enti ospedalieri”. Le riforme attuate nel 1968 e nel 1969
costituiscono il primo quadro giuridico complessivo della materia e pongono le basi
di una riforma ospedaliera complessiva, che introduce la definizione di “ospedale”,
ne stabilisce i requisiti minimi e prevede una classificazione delle diverse tipologie.
Caratteristica essenziale della nuova legge ospedaliera del 1968 era l’affermazione
del disposto costituzionale (art. 32 Cost.) del diritto all’assistenza e della conseguente
trasformazione della natura dell’ente ospedaliero: è stato quindi abbandonato l’antico concetto di ente di assistenza e beneficenza per passare a quello di ente pubblico
ospedaliero.
FIC, SICI-GISE, SIS, SIMEU: La rete interospedaliera per l’emergenza
coronarica, Ital Heart J 6(Suppl 6):S5-S26, 2005.
Documento di consenso, promosso dalla Federazione Italiana di Cardiologia (FIC) e
dalla Società Italiana di Cardiologia Invasiva (SICI-GISE), condiviso con la Società
Italiana Sistema 118 (SIS 118), la Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU) e rappresentanti istituzionali delle Regioni italiane.
Ministero della Salute: Piano per il miglioramento del Sistema di emergenza/
urgenza, 14 giugno 2005.
Il documento rappresenta il risultato del lavoro di una commissione ministeriale attivata con l’obiettivo di definire ulteriormente l’attività e le responsabilità delle varie
componenti che partecipano all’attività di soccorso (cittadinanza, medici di Medicina
generale, pediatri, servizio di continuità assistenziale, enti e istituzioni, sistema 118
e rete ospedaliera) la cui integrazione rappresenta un elemento fondamentale nella
realizzazione di una continuità di soccorso necessaria a garantire al massimo i bisogni
di coloro che si trovino in situazione di emergenza. Vengono descritte tutte le fasi del
soccorso e vengono proposte soluzioni organizzative atte a migliorare i risultati attesi.
Sistema emergenza/urgenza territoriale. Comitato tecnico scientifico per
l’Emergenza territoriale, Maxiemergenza, Medicina delle catastrofi della
SIMEU, Milano, 6 maggio 2007.
L’attuale fotografia del “sistema di emergenza sanitaria” a livello nazionale e regionale mostra tanti “sistemi 118” dove ogni Regione, o addirittura ogni azienda, ha
realizzato un modello diverso di emergenza sanitaria con percorsi formativi difformi
e con diversi sistemi organizzativi. Ferma restando l’autonomia decisionale locale
sul modo di rispondere alle richieste del cittadino, oggi tutti dovrebbero comunque
utilizzare gli stessi modelli o sistemi organizzativi. L’obiettivo di questo documento è
di presentare un modello di riferimento per portare alla standardizzazione del sistema
in ambito organizzativo, strutturale e formativo, e alla forte integrazione tra il sistema
di emergenza territoriale e l’emergenza ospedaliera, per garantire continuità di cure al
paziente in emergenza-urgenza.
Linee guida
Graff, L: Observation units: implementation and management strategies, Am
Coll Emerg Physicians, 1998.
In queste linee guida ufficiali dell’ACEP sono contenuti tutti gli elementi per organizzare un’unità di OBI.
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation): The 2005
international consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)
and Emergency Cardiovascular Care (ECC) science with treatment
recommendations, Circulation 13, 2005.
Linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con
ictus cerebrale – Accordo Stato-Regioni 3 febbraio 2005.
Si tratta delle prime linee di indirizzo nazionali sulla gestione dell’ictus acuto. Viene
descritto tutto il percorso del paziente con la necessità di valutare fin dal primo approccio la possibilità di sottoporlo alla terapia fibrinolitica, con una ferrea temporizzazione delle azioni. Il documento, tuttavia, prende in considerazione tutto il percorso
del paziente, enfatizzando il ruolo della stroke care, cioè la cura globale del paziente
colpito da ictus.
Linee guida per l’organizzazione dei servizi di soccorso sanitario con
elicottero – Accordo n. 220 del 3 febbraio 2005 della Conferenza
Stato-Regioni.
SPREAD 2010 (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion) :
Linee guida italiane per la prevenzione e il trattamento dell’ictus cerebrale,
Milano, 2010, Pubblicazioni Catel Division – Pierrel Research Italy SpA.
Linee guida italiane per la prevenzione e il trattamento dell’ictus cerebrale. Il
percorso dell’emergenza è ben strutturato, compresa la gestione in emergenza preospedaliera.
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cisti curare del rene

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