Photocoagulation versus intravitreal injection in diabetic

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issn 0004-2749
versão impressa
Arquivos brasileiros
publicação oficial do conselho brasileiro de oftalmologia
JANEIRO/FEVEREIRO 2013
d e
76 01
Photocoagulation versus intravitreal
injection in diabetic retinopathy
Body mass and intraocular
pressure in children
Ultrasonographic presentation
of intraocular foreign bodies
Clinical trials in Brazilian journals
Radius-Maumenee syndrome
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80148620013, 9ACUVUE® CLEAR: Reg.ANVISA 80148620021 e 10ACUVUE® BIFOCAL: Reg.ANVISA 80148620016. Caixas com 306,7, 61,2,3,4,5,8,9,10 ou 28 lentes de contato (LC). Indicações: LC Esféricas1,4,5,6,9:
Miopia, hipermetropia (presbiopia em regime de monovisão) afácica ou não afácica. LC Esféricas Coloridas8: Miopia, hipermetropia (presbiopia em regime de monovisão) afácica ou não afácica. LC
Bifocais10: Presbiopia afácica ou não afácica associada ou não a miopia ou hipermetropia. LC Tóricas2,7: Astigmatismo afácico ou não afácico associado ou não a miopia ou hipermetropia. LC Terapêuticas3:
As lentes de contato podem ser prescritas, em determinadas condições ou doenças oculares, como lentes de proteção para a córnea, a fim de aliviar o desconforto e servir como uma cobertura de
proteção. O médico Oftalmologista informará se o usuário apresenta essa condição, podendo prescrever medicações adicionais ou programação de substituição para a condição específica. O usuário
nunca deve tratar qualquer condição, usando lentes de contato ou medicação para os olhos, sem primeiro consultar o médico Oftalmologista. Contra-Indicações: Qualquer inflamação, infecção, doença
ocular, lesão ou anormalidade que afete a córnea, conjuntiva ou pálpebras. Qualquer doença sistêmica que venha a afetar os olhos ou ser agravada pelo uso de LC; reações alérgicas das superfícies
oculares ou anexas. Qualquer infecção ativa da córnea; olhos vermelhos ou irritados. Precauções e Advertências: Problemas oculares, incluindo úlceras de córnea, podem se desenvolver rapidamente
e causar perda da visão. Em caso de desconforto visual, lacrimejamento excessivo, visão alterada, vermelhidão nos olhos ou outros problemas, retirar imediatamente as LC e contatar o Oftalmologista.
Usuários de LC devem consultar seu Oftalmologista regularmente. Não usar o produto se a embalagem estéril de plástico estiver aberta ou danificada. Reações Adversas: Ardor, coceira ou sensação de
pontada nos olhos. Desconforto quando a LC for colocada pela primeira vez. Sensação de que há algo no olho (corpo estranho, área raspada). Lacrimejamento excessivo, secreções oculares incomuns
ou vermelhidão dos olhos. Acuidade visual deficiente, visão embaçada, arco-íris ou halos ao redor de
objetos, fotofobia, ou olho seco, podem ocorrer caso as LC sejam usadas continuamente ou por tempo
excessivamente longo. Se o usuário relatar algum problema, deve RETIRAR IMEDIATAMENTE AS
LENTES e contatar o Oftalmologista. Posologia: Uso prolongado1,2,3,5,8,10– Um a 7 dias/6 noites de uso
contínuo, inclusive durante o sono. Uso diário1,2,3,4,5,8,9,10 – Períodos inferiores a um dia de uso enquanto
acordado. Descartáveis diárias6,7 – uso único. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA REFRACIONAL
(LC com grau), VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA (LC terapêutica plana), UTILIZAÇÃO SUJEITA À
PRESCRIÇÃO MÉDICA (LC colorida plana). Johnson & Johnson Industrial Ltda. Rod. Pres. Dutra, Km
154 - S. J. dos Campos, SP. CNPJ: 59.748.988/0001-14. Resp. Téc.: Evelise S. Godoy – CRQ No. 04345341.
Mais informações sobre uso e cuidados de manutenção e segurança, fale com seu Oftalmologista, ligue
para Central de Relacionamento com o Consumidor: 0800-7274040, acesse www.acuvue.com.br ou
consulte o Guia de Instruções ao Usuário. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER
CONSULTADO.
1. OS BORN, K.; VEYS, J. A new silicone hydrogel lens for contact lens-related dryeness. Part 1 - Material Properties. Optician, 2005; 6004(229):
39-41.
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Mais conforto ao paciente
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Indicado para usuários de lentes de contato 1
Melhora as propriedades de adesão intercelular 3,4
Promove rápida cicatrização pós-cirurgias
Tratamento sintomático do olho seco.
Lubrificação e hidratação de lentes de contato.
Referências Bibliográficas: 1) Bula do produto: Hyabak. Registro MS nº 80424140002. 2) Snibson GR, Greaves JL, Soper ND, Tiffany JM, Wilson CG, Bron AJ. Ocular surface residence times of artificial tear solutions. Cornea. 1992 Jul;11(4):288-93. 3) Nakamura M, Hikida M. Nakano T, Ito S, Hamano T,
Kinoshita S. Characterization of water retentive properties of hyaluronan. Cornea. 1993 Sep;12(5):433-6. 4) Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol. 2004 Jun;88(6);821-5.
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Informações adicionais disponíveis à classe farmacêutica mediante solicitação.
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MORADA DO FABRICANTE: Laboratoires Théa, 12 rue Louis Blériot, 63017 CLERMONT-FERRAND CEDEX 2 - França. QUANDO SE DEVE UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: HYABAK® contém uma solução destinada a ser administrada nos olhos ou nas lentes de contato. Foi concebido: • Para
humedecimento e lubrificação dos olhos, em caso de sensações de secura ou de fadiga ocular induzidas por fatores exteriores, tais como, o vento, o fumo, a poluição, as poeiras, o calor seco, o ar condicionado, uma viagem de avião ou o trabalho prolongado à frente de uma tela de computador. • Nos
utilizadores de lentes de contato, permite a lubrificação e a hidratação da lente, com vista a facilitar a colocação e a retirada, e proporcionando um conforto imediato na utilização ao longo de todo o dia. Graças ao dispositivo ABAK®, HYABAK® permite fornecer gotas de solução sem conservantes. Pode,
assim, ser utilizado com qualquer tipo de lente de contato. A ausência de conservantes permite igualmente respeitar os tecidos oculares. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: • Evitar tocar nos olhos com a ponta do frasco. • Não injetar, não engolir. Não utilize o produto caso
o invólucro de inviolabilidade esteja danificado. MANTER FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. INTERAÇÕES: É conveniente aguardar 10 minutos entre a administração de dois produtos oculares. COMO UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: POSOLOGIA: 1 gota em cada olho durante o dia, sempre que
necessário. Nos utilizadores de lentes: uma gota em cada lente ao colocar e retirar as lentes e também sempre que necessário ao longo do dia. MODO E VIA DE ADMINISTRAÇÃO: INSTILAÇÃO OCULAR. STERILE A - Para uma utilização correta do produto é necessário ter em conta determinadas
precauções: • Lavar cuidadosamente as mãos antes de proceder à aplicação. • Evitar o contato da extremidade do frasco com os olhos ou as pálpebras. Instilar 1 gota de produto no canto do saco lacrimal inferior, puxando ligeiramente a pálpebra inferior para baixo e dirigindo o olhar para cima. O tempo
de aparição de uma gota é mais longo do que com um frasco clássico. Tapar o frasco após a utilização. Ao colocar as lentes de contato: instilar uma gota de HYABAK® na concavidade da lente. FREQUÊNCIA E MOMENTO EM QUE O PRODUTO DEVE SER ADMINISTRADO: Distribuir as instilações
ao longo do dia, conforme necessário. CONSERVAÇÃO DE DISPOSITIVO: NÃO EXCEDER O PRAZO LIMITE DE UTILIZAÇÃO, INDICADO NA EMBALAGEM EXTERIOR. PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO: Conservar a uma temperatura inferior a 25ºC. Depois de aberto, o frasco não
deve ser conservado mais de 8 semanas.
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Referências Bibliográficas: 1. Katz LJ, et al. Twelve-Month, Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension.
American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671. 2. Pfennigsdorf S, et al. Multicenter, prospective, open-label, observational study of bimatoprost 0.01% in patients with primary
open-angle glaucoma or ocular hypertension. Clinical Ophthalmology 10/May/2012:6. 739-746. 3. LUMIGAN® RC 0,01% - Bula do Produto. Allergan Produtos Farmacêuticos. 4. Carney LG,
et al. Buffering in human tears: pH responses to acid and base challenge. Invest Ophthalmol vis Sci. 1989 30(4): 747-754.
LUMIGAN® RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN® RC é indicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com glaucoma de ângulo aberto,
glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular.Advertências/Precauções: tem sido relatadas alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução
oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios. Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de
produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos controlados em gestantes. LUMIGAN® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe
justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s)
olho(s) afetado(s), uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que administração
mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão intra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN® RC por ordem de freqüência foram: Reação
muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação
ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB
PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consultar a bula completa do produto. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA: Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 – Guarulhos/
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BR/0713/2012c - fev/2013
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO
CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
ISSN 0004-2749
(Versão impressa)
Publicação ininterrupta desde 1938
ISSN 1678-2925
(Versão eletrônica)
CODEN - AQBOAP
Periodicidade: bimestral
Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 76, n. 1, p. 1-62, jan./fev. 2013
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Wallace Chamon
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João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS)
João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP)
João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO)
João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC)
José Américo Bonatti (São Paulo-SP)
José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP)
José Beniz Neto (Goiânia-GO)
José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP)
Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Campinas-SP)
Luís Paves (São Paulo-SP)
Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP)
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Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP)
Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP)
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Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP)
Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP)
Marinho Jorge Scarpi (São Paulo-SP)
Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP)
Martha Maria Motono Chojniak (São Paulo-SP)
Maurício Maia (Assis-SP)
Mauro Campos (São Paulo-SP)
Mauro Goldchmit (São Paulo-SP)
Mauro Waiswol (São Paulo-SP)
Midori Hentona Osaki (São Paulo-SP)
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Mônica Alves (Campinas-SP)
Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP)
Moysés Eduardo Zajdenweber (Rio de Janeiro-RJ)
Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP)
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Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO)
Procópio Miguel dos Santos (Brasília-DF)
Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ)
Roberto L. Marback (Salvador-BA)
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Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP)
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Internacional
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Baruch D. Kuppermann (E.U.A.)
Bradley Straatsma (E.U.A.)
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Fernando Prieto Díaz (Argentina)
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José C. Pastor Jimeno (Espanha)
Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)
Maria Amélia Ferreira (Portugal)
Maria Estela Arroyo-Illanes (México)
Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)
Pilar Gomez de Liaño (Espanha)
Richard L. Abbott (E.U.A.)
Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.)
ABO – Arquivos Brasileiros de Oftalmologia • publicação bimestral do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO)
Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004
Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: [email protected] - Home-page: www.scielo.br/abo
A ssinaturas - B rasil :
Membros do CBO: Distribuição gratuita.
Editor: Wallace Chamon
Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura
Não Membros: Assinatura anual: R$ 500,00
Fascículos avulsos: R$ 80,00
Gerente Comercial: Mauro Nishi
Editoria Técnica: Edna Terezinha Rother
Maria Elisa Rangel Braga
Foreign: Annual subscription: US$ 200.00
Single issue: US$ 40.00
Publicação: Ipsis Gráfica e Editora S.A.
Divulgação: Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Tiragem:7.200 exemplares
Secretaria Executiva: Claudete N. Moral
Claudia Moral
Capa: Ipsis
Capa: Fotografia gonioscópica de paciente com neovascularização de seio camerular. Autor da Fotografia: Dr. Sérgio Hen
rique Teixeira (Setor de Glaucoma do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP, Brasil).
Cover: Gonioscopic photograph of a patient presenting anterior chamber angle neovascularization. Photographer: Sérgio Hen
rique Teixeira, MD (Glaucoma Sector, Department of Ophthalmology, UNIFESP, Brazil).
CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
ISSN 0004-2749
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ISSN 1678-2925
•ABO
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
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• LILACS
Literatura Latino-americana
em Ciências da Saúde
•MEDLINE
Diretoria do CBO - 2011-2013
Marco Antônio Rey de Faria (Presidente)
Milton Ruiz Alves (Vice-Presidente)
Carlos Heler Ribeiro Diniz (1º Secretário)
Nilo Holzchuh (Secretário Geral)
Mauro Nishi (Tesoureiro)
Sociedades Filiadas ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia
e seus respectivos Presidentes
Apoio:
Centro Brasileiro de Estrabismo
Maria de Lourdes Fleury F. Carvalho Tom Back
Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia
Flávio Rezende Dias
Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares
Armando Stefano Crema
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular
Ricardo Mörschbacher
Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa
Renato Ambrósio Júnior
Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia
Norma Allemann
Sociedade Brasileira de Glaucoma
Vital Paulino Costa
Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia
Caio Vinicius Saito Regatieri
Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria
César Lipener
Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica
Rosa Maria Graziano
Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia
Priscilla Luppi Ballalai Bordon
Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo
Walter Yukihiko Takahashi
Sociedade Brasileira de Trauma Ocular
Nilva Simeren Bueno Moraes
Sociedade Brasileira de Uveítes
Wilton Feitosa de Araújo
Sociedade Brasileira de Visão Subnormal
Mayumi Sei
CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
ISSN 0004-2749
(Versão impressa)
ISSN 1678-2925
Periodicidade: bimestral
Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 76, n. 1, p. 1-62, jan./fev. 2013
Sumário | Contents
Editorial | Editorial
A questão do idioma nas Revistas Oftalmológicas Brasileiras
V
The language issue in Brazilian Ophthalmological Journals
Wallace Chamon
VII
Wallace Chamon
Artigos Originais | Original Articles
Aumento da imunorreatividade ao VEGFR-1 no complexo coroido-escleral em modelo experimental de hipercolesterolemia
1
Increased VEGFR-1 immunoreactivity in the choroid-scleral complex in hypercholesterolemia experimental model
Rogil José de Almeida Torres, Lucia de Noronha, Antonio Marcelo Barbante Casella, Regiane do Rocio de Almeida Torres, Isabela de Carvalho Martins, Rafael Zotz,
Andréa Luchini, Conrado Roberto Hoffmann Filho, Dalton Bertolim Précoma
6
The need for artificial tears in glaucoma patients: a comparative, retrospective study
Vital Paulino Costa, Renata Siqueira da Silva, Renato Ambrósio Jr.
10
The correlation between body mass index and intraocular pressure in children
Luciano Lira de Albuquerque, Maria Isabel Lynch Gaete, José Natal Figueiroa, João Guilherme Bezerra Alves
O uso de lágrimas artificiais em pacientes com glaucoma: um estudo retrospectivo e comparativo
Correção entre o índice de massa corpórea e a pressão intraocular em crianças
Composition of intraocular foreign bodies: experimental study of ultrasonographic presentation
13
Composição de corpos estranhos intraoculares: estudo experimental da apresentação ultrassonográfica
Márcio Augusto Nogueira Costa, Patrícia Novita Garcia, Letícia Fernandes Barroso, Marco Antonio Ferreira, Érika Araki Okuda, Norma Allemann
18
Panretinal photocoagulation versus intravitreal injection retreatment pain in high-risk proliferative diabetic retinopathy
Célia Regina Farias de Araújo Lucena, José Afonso Ramos Filho, André Márcio Vieira Messias, José Aparecido da Silva, Felipe Piacentini Paes de Almeida, Ingrid Ursula Scott,
Jefferson Augusto Santana Ribeiro, Rodrigo Jorge
Dor em panfotocogulação retiniana versus injeção intravítrea em pacientes com retinopatia diabética proliferativa de alto risco
Clinical trials in Brazilian journals of ophthalmology: where we are
21
Ensaios clínicos em periódicos brasileiros de oftalmologia: onde estamos
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Franz Schubert Leal, Fauze Abdulmassih Gonçalves, Fernando Henrique Ramos Amorim,
João Paulo Fernandes Felix, Carlos Eduardo Leite Arieta
Influence of English language in the number of citations of articles published in Brazilian journals of Ophthalmology
26
Influência do idioma inglês no número de citações de artigos publicados em periódicos brasileiros de Oftalmologia
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Rafael Marsicano Cezar Vieira, Fauze Abdulmassih Gonçalves, Maria Carolina Alves Ferreira, Diana Maziero,
Thais Helena Moreira Passos, Carlos Eduardo Leite Arieta
Censo Brasileiro de Cirurgia Refrativa
29
Brazilian Trends in Refractive Surgery
Marcelo Vieira Netto, Rodrigo França de Espíndola, Rafael Garcia Fernandes Nogueira, Mauro Campos, Renato Ambrósio Jr., Newton Leitão de Andrade
Lentes progressivas - análise dos campos intermediário e de perto por deflexometria
33
Progressive addition lenses - analysis of intermediate and near vision zones by deflectometry
Celso Marcelo Cunha, Renato José Bett Correia, Antonio Augusto Sardinha Neto
Assessment of ocular surface toxicity after topical instillation of nitric oxide donors
38
Avaliação da toxicidade na superfície ocular após instilação tópica de doadores de óxido nítrico
Angelino Julio Cariello, Gabriela Freitas Pereira de Souza, Márcia Serva Lowen, Marcelo Ganzarolli de Oliveira, Ana Luisa Höfling-Lima
Relatos de Casos | Case Reports
Bilateral acute depigmentation of the iris (BADI): first reported case in Brazil
42
Despigmentação aguda bilateral da íris (BADI): primeiro relato de caso no Brasil
Heloisa Andrade Maestrini, Angela Andrade Maestrini, Danuza de Oliveira Machado, Daniel Vitor Vasconcelos Santos, Homero Gusmão de Almeida
Idiopathic dilated episcleral vessels (Radius-Maumenee syndrome): case report
45
Dilatação idiopática dos vasos episclerais (síndrome de Radius-Maumenee): relato de caso
Ricardo Alexandre Stock, Natalie Lucas Fernandes, Nathan Lopes Pastro, Rafaela Santini de Oliveira, Elcio Luiz Bonamigo
48
Topiramate-associated acute, bilateral, angle-closure glaucoma: case report
Lucas Barasnevicius Quagliato, Kleyton Barella, José Maria Abreu Neto, Elizabeth Maria Aparecida Barasnevicius Quagliato
Glaucoma agudo de ângulo fechado, bilateral, desencadeado pelo topiramato: relato de caso
Essential trichomegaly: case report
50
Tricomegalia essencial: relato de caso
Julia Dutra Rossetto, Heloisa Nascimento, Cristina Muccioli, Rubens Belfort Jr.
52
Artigos de Revisão | Review Articles
Queratitis fúngica: revisión actual sobre diagnóstico y tratamiento
Fungal keratitis: review of diagnosis and treament
Felipe Mellado, Tomás Rojas, Cristián Cumsille
Cartas ao Editor | Letters to the Editor
57
Alteração na regulação vascular da artéria oftálmica em pacientes com insuficiência cardíaca crônica
Daniel Meira-Freitas, Daniela B. Almeida-Freitas, Augusto Paranhos Jr.
Abnormal vascular regulation in the ophthalmic artery of chronic heart failure patients
59
Instruções para os Autores | Instructions to Authors
Editorial |
Editorial
Wallace Chamon1
Nesta edição do Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO), Lira et al., estudaram a qualidade dos periódicos oftalmológicos brasileiros por meio do número de citações em fontes indexadas no Science Citation Index
Expanded (SCIE) após dois anos da publicação (Fator de Impacto®) e da qualidade dos artigos de acordo com
o Consolidated Standards for Reporting Trials (CONSORT)(1,2). As publicações são excelentes em demonstrar que
os manuscritos de qualidade, escritos em inglês são bem mais citados (e provavelmente mais lidos) do que as
suas contrapartes.
É importante entendermos que não existem bases de dados universais, cada análise aplica-se apenas para
a amostra avaliada pelo seu provedor de banco de dados. Portanto, deve-se entender o Universo que foi con
siderado como base para os relatórios de citação. Web of Science é um dos serviços prestados pela Thomson
Reuters®, uma empresa inglesa fundada por um imigrante alemão em 1851(3). A Thomson Reuters® foi criada
pela fusão de duas empresas de um mesmo grupo (Thomson Corporation e Reuters Group) que entrou em vigor
em 2009. A Thomson Reuters® tem 17.621 revistas indexadas em seu banco de dados e o subconjunto de SCIE
conta com 8.630 títulos, sendo 59 revistas oftalmológicas.
Outras empresas oferecem bases de dados científicas e de conhecimento para competir neste mercado. Scopus® é um banco de dados pesquisável de manuscritos avaliados por pares, oferecidos pela Elsevier®, que inclui
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Pesquisa do Estado de São Paulo), em 1998(5). A SciELO® apenas inclui fontes que dão acesso livre e não aceita
qualquer embargo, como adiar o acesso livre aos manuscritos após a publicação. O banco de dados da SciELO®
inclui 1.021 fontes, provenientes da África do Sul, Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Espanha,
México, Portugal e Venezuela. Quatro revistas da SciELO® estão relacionadas especificamente à oftalmologia.
Hoje em dia, o ABO aceita artigos escritos em inglês, português e espanhol. Usando a mesma base de dados
Lira et al., o gráfico 1 mostra que nos últimos anos o número de submissões em português diminuiu e, desde
o ano passado, a maioria dos manuscritos são enviados em inglês. Quando se analisa o porcentual de citações
durante os dois anos seguintes à publicação pode-se notar o aumento importante desde 2008.
Gráfico 1. Idioma de publicação e porcentagem de citações em relação ao tempo nos Arquivos
Brasileiros de Oftalmologia (ABO). Notar que neste banco de dados foram incluídos todos os artigos
(não apenas os citáveis) e que alguns artigos podem ter sido citados mais de uma vez.
Submetido para publicação: 8 de junho de 2013
Aceito para publicação: 8 de junho de 2013
1
Médico, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo
(SP), Brasil.
Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho.
Divulgação de potenciais conflitos de interesse: W.Chamon, Nenhum.
V
A equipe editorial do ABO tem focado fortemente na seleção de melhores manuscritos para a publicação, a
nossa decisão foi diminuir o número de artigos publicados por ano e aumentar a sua qualidade. Considerando-se os artigos originais, relatos de casos, artigos de revisão, cartas ao editor e editoriais, o número de artigos
por ano caiu de cerca de 200, em 2008, para 100 nos últimos três anos. Isso pode ter contribuído para a melhoria
da qualidade, observada pelo porcentual de artigos citados. Além disso, o aumento natural de artigos publicados
em Inglês, bem como os resultados de Lira et al., levam ao questionamento sobre o ABO considerar apenas a
aceitação de manuscritos escritos em inglês(2).
Referências
1.Lira RPC, Leal FS, Gonçalves FA, Amorim FHR, Felix JPF, Arieta CEL. Clinical trials in
Brazilian journals of ophthalmology: where we are. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):21-5.
2. Lira RPC, Vieira RMC, Gonçalves FA, Ferreira MCA, Maziero D, Passos THM, Arieta CEL.
Influence of English language in the number of citations of articles published in
Brazilian journals of Ophthalmology. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):26-8.
VI
3. Thomson Reuters [Internet]. New York: Thomson Reuters. [cited 2013 Jun 8]. Available
from: http://thomsonreuters.com/scientific-search-and-discovery/
4.Scopus [Internet]. Amsterdam: Elsevier. [cited 2013 Jun 8]. Available from: http://
www.info.sciverse.com/scopus
5. SciELO [Internet]. Sao Paulo: SciELO. [cited 2013 Jun 8]. Available from: http://www.
scielo.org/php/index.php
Editorial |
Editorial
Wallace Chamon1
In this issue of Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO), Lira et al., studied the quality of Ophthalmological
Brazilian Journals by means of the number of citations in sources indexed at Science Citation Index Expanded
(SCIE) after two years of publication (Impact Factor®) and the quality of reporting according the Consolidated
Standards for Reporting Trials (CONSORT)(1,2). Their work is excellent in pointing out that well quality papers
written in English are well more cited (and probably read more often) than their counterparts.
It is important do understand that there are no universal databases; each analysis applies only for the sample evaluated by its database provider. Therefore, one should understand the Universe that was considered as
the background for citation reports. Web of Science is one of the services provided by Thomson Reuters®, an
English company founded by a German immigrant in 1851(3). Thomson Reuters® was created as a fusion of two
companies form the same group (Thomson Corporation and Reuters Group) that took effect in 2009. Thomson
Reuters® has 17,621 Journals indexed on its database and the subset of SCIE indexes 8,630, being 59 ophthalmological journals.
Other companies offer scientific and knowledge databases to compete for this market. Scopus® is a searchable database of peer-reviewed literature, offered by Elsevier®, that includes more than 19,500 journals(4). SciELO®
is a Brazilian initiative developed by FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), in 1998(5).
SciELO® only indexes sources that provide open access and does not accepts any embargo, such as postponing
the free access to the manuscripts after publication. SciELO® database includes 1,021 sources, from Argentina,
Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, México, Portugal, Spain, South Africa and Venezuela. Four journals from
SciELO® are related specifically to ophthalmology.
Nowadays, ABO accepts papers written in English, Portuguese and Spanish. Using the same database as Lira
et al., graph 1 shows that during the last years the number of submissions in Portuguese has decreased and,
since last year, most of the manuscripts are in English. When analyzing the percentage of citations during the
next two years of publication one can notice the important increase since 2008.
Graph 1. Language of publication and percentage of citations over time at the Arquivos Brasileiros
de Oftalmologia (ABO). Notice that for this database all publications were included (not only citable
ones) and the same manuscript may have been cited more than once.
Submitted for publication: June 8, 2013
Accepted for publication: June 8, 2013
1
Physician, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo
(SP), Brazil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potencial of interest: W.Chamon, None.
VII
ABO’s editorial team has focused strongly in selecting better manuscripts for publication, our decision was
to lessen the number of published papers per year and increase their quality. Considering original articles,
case reports, review articles, letters to the editor and editorials, the number of papers per year dropped from
approximately 200, in 2008, to 100 during the last three years. This may have accounted for the improvement
of quality, observed by the percentage of cited papers. Also, the natural increase of papers published in English
as well as the findings of Lira et al., leads to the questioning of if ABO should consider accepting only English
written manuscripts(2).
REFERENCES
1.Lira RPC, Leal FS, Gonçalves FA, Amorim FHR, Felix JPF, Arieta CEL. Clinical trials in
Brazilian journals of ophthalmology: where we are. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):21-5.
2. Lira RPC, Vieira RMC, Gonçalves FA, Ferreira MCA, Maziero D, Passos THM, Arieta CEL.
Influence of English language in the number of citations of articles published in
Brazilian journals of Ophthalmology. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):26-8.
VIII
3. Thomson Reuters [Internet]. New York: Thomson Reuters. [cited 2013 Jun 8]. Available
from: http://thomsonreuters.com/scientific-search-and-discovery/
4.Scopus [Internet]. Amsterdam: Elsevier. [cited 2013 Jun 8]. Available from: http://
www.info.sciverse.com/scopus
5. SciELO [Internet]. Sao Paulo: SciELO. [cited 2013 Jun 8]. Available from: http://www.
scielo.org/php/index.php
Artigo Original | Original Article
Aumento da imunorreatividade ao VEGFR-1 no complexo coroido-escleral em
modelo experimental de hipercolesterolemia
Increased VEGFR-1 immunoreactivity in the choroid-scleral complex in hypercholesterolemia
experimental model
Rogil José de Almeida Torres1, Lucia de Noronha2, Antonio Marcelo Barbante Casella3, Regiane do Rocio de Almeida Torres4,
Isabela de Carvalho Martins5, Rafael Zotz5, Andréa Luchini6, Conrado Roberto Hoffmann Filho7, Dalton Bertolim Précoma8
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: O objetivo deste trabalho é investigar a expressão do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) na coroide e esclera, utilizando um modelo
experimental de hipercolesterolemia.
Método: Coelhos New Zealand foram organizados em dois grupos: O grupo dieta
normal (GN), composto por 8 coelhos (8 olhos), recebeu ração padrão para coelhos,
durante 4 semanas; e o grupo hipercolesterolêmico (GH), composto por 13 coelhos
(13 olhos), recebeu dieta rica em colesterol a 1% por 8 semanas. Foi realizada a
dosagem sérica de colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, glicemia de jejum
no início do experimento e no momento da eutanásia. Ao final da 8a semana para
o GH e 4a semana para o GN foi realizada a eutanásia dos animais e os olhos foram
submetidos à análise imuno-histoquímica com os anticorpos RAM-11 e VEGFR-1.
Resultados: Observou-se significativo aumento do colesterol total e triglicerídeos
do GH em relação ao GN (p<0,001). Houve significativo aumento da expressão
da RAM-11 e VEGFR-1 na coroide e esclera dos animais do GH em relação ao GN
(p≤0,001).
Conclusão: Este estudo demonstra que a dieta hipercolesterolêmica em coelhos
induz ao aumento da concentração de macrófagos e da imunorreatividade ao
VEGFR-1 na coroide e esclera, expressando similaridade com a degeneração ma
cular relacionada à idade (DMRI) humana.
Purpose: The aim of this study is to investigate the expression of vascular endo
thelial growth factor (VEGF) in the choroid and sclera using hypercholesterolemia
experimental model.
Methods: New Zealand rabbits were divided into two groups: 8 rabbits (8 eyes), in
the normal diet group (NG), were fed by a standard diet for 4 weeks; and 13 rabbits (13
eyes), in the hypercholesterolemic group (HG), were fed by a 1% cholesterol-enriched
diet for 8 weeks. Total serum cholesterol, triglyceride, HDL cholesterol and fasting
blood glucose exams were performed at the initiation of the experiment and at the
euthanasia time. After hypercholesterolemic group 8th week and NG 4th week, animals
were euthanized and their eyes underwent immunohistochemical analysis with the
RAM-11 and VEGFR-1).
Results: The diet has induced a significant increase in total cholesterol and triglyceride
levels in HG when compared with NG (p<0.001). There was a significant increase in the
RAM-11 and VEGFR-1 expressions in hypercholesterolemic group choroid and sclera
in relation to NG (p≤0,001).
Conclusion: This study has revealed that the hypercholesterolemic diet in rabbits in
duces an increase in the macrophage concentration and immunoreactivity to VEGFR-1
in the choroid and sclera, resembling human age-related macular degeneration (ARMD).
Descritores: Fator A de crescimento do endotélio vascular; Degeneração macular;
Macrófagos; Colesterol; Coroide; Esclera; Animais; Coelhos
Keywords: Vascular endothelial growth factor A; Macular degeneration; Macrophages;
Cholesterol; Choroid; Sclera; Animals; Rabbits
INTRODUÇÃO
Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma das prin
cipais causas de perda irreversível da visão na terceira idade(1). É uma
doença complexa e multifatorial associada ao envelhecimento, alterações genéticas e ambientais(2). Estudos histopatológicos demonstram que o epitélio pigmentário da retina (EPR), membrana de Bruch
(MB) e coriocapilar estão envolvidos primariamente neste processo
patológico(3). Sugere-se que o envelhecimento induza a gradativa
deposição anômala de lipídeos na MB(3), levando ao aumento de sua
espessura(4). A MB é um tecido conectivo fino e semipermeável que
permite a passagem de nutrientes da coriocapilar para o EPR e camadas externas da retina sensorial. Esta estrutura também dá passagem
aos metabólitos produzidos pelas células do EPR para a coriocapilar.
Sendo assim, a modificação da MB interfere na nutrição das células
do EPR conduzindo-as a gradativo processo de atrofia(3,5,6). Uma vez
estabelecido o processo atrófico do EPR, há redução da necessidade
de suprimento sanguíneo para esta camada, provocando atrofia se
cundária da coriocapilar(4,7,8). Desta forma, as camadas externas da
Submetido para publicação: 9 de fevereiro de 2012
Aceito para publicação: 13 de novembro de 2012
Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
Médico, Departamento de Oftalmologia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR Curitiba (PR), Brasil.
Médica, Departamento de Patologia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba
(PR), Brasil.
3
Médico, Departamento de Oftalmologia, Universidade Estadual de Londrina - UEL - Londrina (PR), Brasil.
4
Acadêmica de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba (PR), Brasil.
5
Zootecnista, Biotério Central, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba (PR), Brasil.
6
Médica, Centro Oftalmológico de Curitiba, Curitiba (PR), Brasil.
7
Médico, Departamento de Cirurgia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba,
Paraná, Brasil.
8
Professor Titular, Departamento de Cardiologia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná PUCPR - Curitiba (PR), Brasil.
1
2
Divulgação de potenciais conflitos de interesse: R.J.A.Torres, Nenhum; L.de Noronha, Nenhum;
A.M.B.Casella, Nenhum; R.R.A.Torres, Nenhum; I.C.Martins, Nenhum; R.Zotz, Nenhum; A.Luchini,
Nenhum; C.R.Hoffmann Filho, Nenhum; D.B.Précoma, Nenhum.
Endereço de correspondência: Rogil José de Almeida Torres. Rua Emiliano Perneta 390 - Conj. 1407 Curitiba (PR) - 80420-080 - Brasil - E-mail: [email protected]
Projeto número 240/080. CEUA - Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
Registro do parecer no CEUA: 307
Data do parecer: 19/08/2008
Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):1-5
1
retina sensorial, o EPR e a coriocapilar entram em hipóxia(9,10). Sabe-se
que a hipóxia é o principal estímulo para liberação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)(11), responsável pela formação de
neovasos sub-retinianos(2).
Clinicamente, a perda da visão central na DMRI pode ocorrer
pela atrofia geográfica de coroide, denominada DMRI seca, e/ou
pelo desenvolvimento de membrana neovascular sub-retiniana, denominada DMRI úmida. A DMRI seca reduz progressivamente e lentamente a acuidade visual (AV). Até o momento, preconiza-se o uso
de antioxidantes sintéticos, dieta antioxidante e mudança de hábitos
de vida para estabilizar ou atenuar o avanço da atrofia geográfica da
coroide(12). Por outro lado, a DMRI úmida pode provocar metamorfopsia e queda abrupta da visão. Atualmente, o principal alvo terapêutico
da DMRI úmida é o VEGF, maior estimulador de neovascularização
ocular(2,13). Várias drogas têm sido utilizadas para neutralizar este fator
de crescimento angiogênico com o intuito de promover a regressão
da neovascularização sub-retiniana e manter a visão central, porém
o prognóstico visual permanece ruim(14).
Sendo assim, o conhecimento de fatores que estimulam a produção do VEGF é importante para a prevenção da doença macular
degenerativa. Desta forma, a criação de modelos experimentais
que possam induzir a liberação deste fator de crescimento vascular
aprimora o conhecimento fisiopatogênico desta temível doença e
propicia pesquisas terapêuticas experimentais que podem ser úteis
futuramente no combate à DMRI.
O objetivo deste trabalho é investigar a expressão do VEGF na
coroide e esclera, utilizando um modelo experimental de hipercolesterolemia.
MÉTODOS
Para a realização deste estudo, o protocolo foi aprovado pela
Comissão de Ética em Experimentação Animal da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, seguindo os princípios da Declaração de
Helsinque (1964).
Ambiente de experimentação
Os procedimentos deste estudo foram realizados nas dependências do laboratório de Técnica Operatória da PUC-PR e do Centro
de Estudos do Hospital Angelina Caron (HAC). Os animais foram
mantidos no biotério em macroambiente com ciclos de iluminação
12/12 horas, com trocas de ar e temperatura controlada de 19 a 23ºC
e receberam durante o experimento água e ração específica para a
espécie Nuvital® (Nuvital, Colombo, Brasil) de forma ad libitum.
Animais utilizados e delineamento experimental
Foram utilizados 21 coelhos machos albinos (Oryctolagus cuni
cullus), da linhagem New Zealand, procedentes do Biotério Central
da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, com idade média aproximada de 110 dias e peso médio de 2.770 gramas. Os animais foram
divididos em dois grupos: grupo 1 (GN), composto por 8 coelhos, e
grupo 2 (GH) composto por 13 coelhos. O GN, ou grupo de deita nor
mal, recebeu ração padrão para coelhos de laboratório Nuvital® (Nuvital, Colombo, Brasil) e foi submetido à eutanásia em quatro semanas.
O GH, ou grupo hipercolesterolêmico, recebeu ração padrão para
coelhos de laboratório Nuvital® (Nuvital, Colombo, Brasil), acrescida
de colesterol a 1%, em todo o período do estudo (ração suplementar).
Este grupo foi submetido à eutanásia ao final de oito semanas.
Cada coelho foi submetido à dosagem sérica de colesterol total,
triglicerídeos, HDL colesterol, glicemia de jejum no início do experimento e no momento da eutanásia. As coletas das amostras sanguíneas foram realizadas através de punção da veia marginal auricular
magna sob anestesia geral com injeção intramuscular de ketamina
5 mg/kg e xylazina 35 mg/kg. As dosagens plasmáticas de glicemia,
colesterol total, colesterol HDL e triglicerídeos foram realizados pelo
2
método enzimático colorimétrico automatizado (Architec® - Abbott).
Uma soroteca com 500 microlitros de cada animal foi congelada para
análises futuras. O peso dos coelhos foi aferido em rotina semanal.
Os animais foram sacrificados com injeção endovenosa de 5 ml
de pentobarbital e os olhos imediatamente fixados em paraformaldeído a 4% (Merck, Darmstadt, Germany), em 0,1 M fosfato/pH 7,4 por
4 horas, para análise imuno-histoquímica.
Preparo da ração suplementar
A ração hipercolesterolêmica a 1%, utilizada nas oito semanas do
experimento, apresentava 200 gramas de colesterol (Sigma-Aldrich
à 95%®) dissolvido em 800 mililitros de clorofórmio (Biotec®), distri
buídos homogeneamente em 20 quilogramas de ração Nuvital ®
(Nuvital, Colombo, Brasil). Antes de administrar a ração aos coelhos,
esperou-se um período mínimo de 24 horas para adequada evaporação do clorofórmio. A quantidade diária ofertada para cada animal
foi de 600 gramas ao dia(15).
Preparação do tecido e análise imuno-histoquímica
Os dois olhos de cada animal (total de 42) foram removidos e submetidos à fixação, porém somente um foi escolhido para o estudo,
de forma aleatória. Depois da fixação os espécimes foram avaliados
macroscopicamente, sendo feito uma secção axial ao nível do nervo
óptico, dividindo os bulbos oculares em duas metades iguais (superior e inferior). A metade inferior foi estocada para estudos posteriores. Já a metade superior foi submetida à desidratação, diafanização
e impregnação em parafina, com histotécnico da marca Leica® (Leica,
Wetzlar, Germany), modelo TP 1020. Para a confecção dos blocos de
parafina utilizou-se o inclusor Leica®, modelo EG1160. Estes blocos foram cortados com micrótomo, marca Leica® modelo RM2145 (Leica,
Wetzlar, Germany), a 5 µ para obtenção dos cortes histológicos (total
de 42). Estes cortes foram pescados em lâmina de vidro com albumina, corados com hematoxilina-eosina e montados com lamínula de
vidro de 24x90 mm Entellan, Merck® (Merck, Darmstadt, Germany).
Os cortes histológicos foram desparafinizados e re-hidratados,
sendo feito posteriormente o bloqueio da peroxidase endógena. Posteriormente foram lavados em água deionizada sendo incubados em
câmara úmida a 95ºC por 20 minutos para recuperação antigênica.
Após esta fase, foi realizado novo bloqueio da peroxidase endógena.
Os cortes foram cobertos pelo anticorpo primário monoclonal pro
duzido em camundongo VEGF receptor 1 (VEGFR 1), da marca THERMOscientific® (diluição 1:100) e pelo anticorpo monoclonal primário
RAM-11, da marca Dako® (DakoCytomation, Carpinteria, CA, EUA), na
diluição 1/400. Posteriormente, foi recoberto com anticorpo secundário, polímero marcado-HRP anti-camundongo advance® System
(DakoCytomation, Inc., Carpinteria, CA) e incubados, à temperatura
ambiente, por 30 minutos. A seguir foram submetidos ao gotejamento de substrato misto recém preparado DAB (DakoCytomation,
Inc., CA, USA). Novamente foram incubados por 3 até 5 minutos. Os
cortes foram contra-corados com hematoxilina de Mayer e depois
montados.
Controles positivos e negativos foram usados em todas as mar
cações e as lâminas foram primeiramente analisadas por um
observador, sem conhecimento prévio do grupo de identificação
(análise mascarada). Nesta análise, foi anotada a presença ou não de
positividade para os marcadores VEGFR 1 e RAM 11. As áreas positivas
adquiriram coloração acastanhada e foram analisadas pelo método
da morfometria de cores. Para tanto, foram capturadas imagens de
cinco campos consecutivos, de pars plana a pars plana contralateral,
em objetiva de 40x, utilizando a câmera Olympus BX50, modelo
DXC-107A e o software Image Pró Plus. Tal software permitiu que as
áreas positivas fossem selecionadas e coloridas por um observador.
A área imunorreativa foi automaticamente calculada pelo software
e expressa em micrômetros². Estes dados foram registrados no programa Microsoft Excel (Redmond, WA) em forma de planilhas para
Torres RJA, et al.
análise estatística. A variável área imunorreativa refere-se à somatória
de todas as áreas positivas em cada um dos cinco campos analisados.
Análise estatística
Para a comparação dos grupos definidos pelo tratamento em
relação às variáveis quantitativas, foi considerado o teste t de Student
para amostras independentes. Para a comparação entre as avaliações
início e eutanásia dentro de cada grupo, foi usado o teste t de Student
para amostras pareadas. A condição de normalidade foi avaliada pelo
teste de Shapiro-Wilks. Variáveis que não apresentaram a condição de
simetria foram submetidas a uma transformação logarítmica. Valores
de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional Statistica v.8.0.
RESULTADOS
Comparação dos grupos em relação às variáveis:
glicose, colesterol total, HDL e triglicerídeos
O grupo dieta normal (GN) manteve as variáveis laboratoriais
estáveis e normais do início ao fim do experimento. Por outro lado,
os animais do GH (grupo dieta hipercolesterolêmica) manifestaram
expressivo aumento do colesterol total na eutanásia. No momento
basal, a média do colesterol total dos grupos era de aproximada
mente 41,3 mg/dl e ao final observou-se significativa elevação
para 2146,8 mg/dl (p<0,001), no GH. Outra variável laboratorial que
demonstrou importante variação no GH foram os triglicerídeos. No
momento basal, a média dos triglicerídeos dos grupos foi de apro
ximadamente 46,5 mg/dl, enquanto que na eutanásia chegou a
168,5 mg/dl (p=0,001), no GH. A glicemia e o HDL colesterol não
manifestaram variações significativas ao final do experimento neste
grupo.
Comparação dos grupos em relação à área total imunorreativa
ao RAM-11
Houve aumento significativo da expressão do RAM-11 na coroide
e esclera dos animais do GH (Tabela 1), indicando grande concentração de macrófagos nestas estruturas. A figura 1 demonstra o
significativo aumento da espessura da coroide e esclera do GH (A)
em relação ao GN (B). É possível verificar também que a imunorreatividade coroidal e escleral ao RAM-11 do GH foi superior ao GN. As
áreas imunorreativas adquiriram coloração acastanhada.
notável, aumentando até 30 vezes em minutos(16). O VEGF estimula
células endoteliais a degradar a matriz extracelular, proliferar, migrar
e formar condutos, agindo como fator de sobrevivência(17). A ação
principal do VEGF se dá nos capilares venosos, conduzindo-os ao
aumento da permeabilidade(18). Os membros desta família atuam
através de interações com uma família de três receptores de VEGF
e dois correceptores conhecidos como neurofilinas. As diferentes
combinações dos membros da família com seus correceptores determinam efeitos específicos. No presente estudo foi utilizado o marcador VGFR-1 para avaliar o complexo coroido-escleral de coelhos
hipercolesterolêmicos. Sabe-se que o VEGFR-1 está primariamente
envolvido na angiogênese(19), localizando-se na superfície de células
hematopoiéticas, macrófagos, monócitos e no endotélio vascular(17).
Relatos a respeito do mecanismo molecular responsável pela
formação de neovasos sub-retinianos demonstram a fundamental
importância da participação do VEGF na fisiopatogenia da DMRI úmida(5,13,14). Sabe-se que o VEGF é secretado fisiologicamente pela superfície basal das células do EPR de forma polarizada para a membrana
de Bruch, sendo fundamental para manutenção da integridade dos
vasos da coriocapilar(20). Vale lembrar que os vasos da coriocapilar são
fenestrados e permeáveis o que possibilita a difusão de nutrientes da
corrente sanguinea para as camadas externas da retina(20). Em condições patológicas, supõe-se que o VEGF seja secretado pelo ápice das
células do EPR chegando mais facilmente ao espaço sub-retiniano.
Este fato associado a alterações da MB conduzem a formação da
membrana neovascular sub-retiniana (MNSR)(21).
Já foi demonstrado de forma experimental que o aumento do
colesterol sérico provoca espessamento da MB, redução da fenestração, estreitamento do lúmen e atrofia dos vasos da coriocapilar. O
acúmulo de lipídeos na MB foi considerado responsável pelas modificações anatômicas destas estruturas, hipóxia e pelo consequente
aumento da expressão do VEGF na coriocapilar(22). Outro estudo
experimental também atribuiu à deposição de partículas lipídicas na
MB o aumento da imunorreatividade do VEGF na membrana basal
das células do EPR, camada plexiforme externa e segmentos internos
dos fotorrecepetores(23). No presente estudo, observou-se significativa imunorreatividade ao VEGFR-1 do complexo coroido-escleral
Comparação dos grupos em relação à área total imunorreativa
ao VEGFR-1
Houve aumento significativo da expressão do “vascular endothelial growth factor receptor” (VEGFR-1) na coroide e esclera dos animais do GH (Tabela 2). A figura 2 demonstra o significativo aumento
da espessura da coroide e esclera do GH (A) em relação ao GN (B). É
possível verificar também que a imunorreatividade coroidal e escleral
ao VEGFR-1 do GH foi superior ao GN. As áreas imunorreativas adquiriram coloração acastanhada.
DISCUSSÃO
Sabe-se que a hipóxia provoca crescimento de vasos pela sinalização de fatores de transcrição, sendo a regulação do VEGF a mais
C= coroide; E= esclera
Figura 1. Imunorreatividade do complexo coroido-escleral ao RAM-11. A) Complexo co
roido-escleral de coelho do GH. Predomínio da coloração acastanhada que indica a alta
imunorreatividade ao RAM-11. Grande quantidade de macrófagos na esclera (E). Coroide
e esclera espessadas. B) Complexo coroido-escleral de coelho do GN. Predomínio da coloração azul que indica a baixa imunorreatividade ao RAM-11. Coroide e esclera delgadas
Tabela 1. Área total imunorreativa ao anticorpo RAM-11, em micrômetros², obtida com a técnica de morfometria de cores
Variável
Grupo
n
Média
Mediana
Mínimo
Máximo
Desvio padrão
RAM-11
GH
13
15835,6
15565,2
3618,3
30073,7
6924,9
GN
08
02407,6
02514,9
0385,9
03761,9
1094,8
Valor de p*
<0,001
GH= grupo dieta rica em colesterol; GN= grupo dieta normal.
*= teste t de Student para amostras independentes, p<0,05.
3
Tabela 2. Área total imunorreativa ao anticorpo VEFGR-1, em micrômetros², obtida com a técnica de morfometria de cores
Variável
Grupo
n
Média
Mediana
Mínimo
Máximo
Desvio padrão
VEGFR-1
GH
13
61559406
58728731
35881479
94418194
17402678
GN
08
28770288
24866275
18942711
52270525
13368328
Valor de p
0,002
GH= grupo dieta rica em colesterol; GN= grupo dieta normal.
*= teste t de Student para amostras independentes, p<0,05.
C= coroide; E= esclera
Figura 2. Imunorreatividade do complexo coroido-escleral ao VGFR-1. A) Fotomicrografia
de segmento coroido-escleral de animal do grupo hipercolesterolêmico (GH). As áreas
de imunopositividade para o anti-VEGFR-1 coram-se em castanho e estão localizadas
no citoplasma de histiócitos espumosos agrupados na esclera. B) Fotomicrografia de
segmento coroido-escleral de animal do grupo dieta normal (GN). Observam-se mínimas
áreas de imunopositividade para o anti-VEGFR-1. Predomínio da coloração azulada.
do grupo que recebeu a dieta hipercolesterolêmica em relação ao
GN (p<0,001). Sabe-se que além das células do EPR, os macrófagos
infiltrados na MNSR secretam grande quantidade de VEGF(24). Estudos
experimentais demonstraram que o aumento do colesterol sérico
provoca aumento da concentração de macrófagos no complexo
coroido-escleral(25,26). No presente estudo observou-se significativo
aumento da imunorreatividade ao RAM-11 do complexo coroido-es
cleral dos animais do GH em relação ao GN (p<0,001). RAM-11 é um
anticorpo monoclonal, marcador de macrófagos tecidual. Este fato
indica que a elevação do colesterol sérico provocou aumento da
concentração de macrófagos nestas estruturas oculares, coincidindo
com outros relatos(25,26). Sendo assim, a significativa imunorreatividade ao VEGFR-1 observada no complexo coroido-escleral do GH pode
estar relacionada também com a grande quantidade de macrófagos
presente nestas estruturas.
Já foi relatada na literatura a elevação do VEGF plasmático em
pacientes hipercolesterolêmicos, sendo que o tratamento da dislipidemia provocou a sua redução(27). Este estudo fortalece a idéia de
que a DMRI e a aterosclerose compartilham mecanismos fisiopatogênicos similares, e que a hipercolesterolemia é uma fator modificável
da DMRI(9,12). Adicionalmente, os estudos experimentais, incluindo o
presente relato, que visaram simular a DMRI humana, utilizaram o
aumento do colesterol sérico para provocar deposição lipídica na MB
e aumento da expressão do VEGF(22,23,28).
Ao escolher coelhos para esta pesquisa, foram ponderadas as
vantagens desse animal sobre os demais, que incluem mais disponibilidade, baixo custo (em relação a camundongos transgênicos deficientes dos receptores para o colesterol LDL ou apoliproteína E) e a
caracterização genética mais definida(29). Do ponto de vista arterial, a
dieta hipercolesterolêmica induz rapidamente a disfunção endotelial
e a resposta semelhante à aterogênese, servindo como bom modelo
para as doenças cardiovasculares(15). Por isto, a utilização de coelho
neste estudo ganhou preferência em relação a outros animais. Sabese também que níveis séricos normais de colesterol variam de 25 a
60 mg% em contraste com o ser humano, que apresenta variação de
100 a 200 mg%. Sendo assim, o sistema metabólico do coelho pode
ser facilmente sobrecarregado com simples dieta diária hipercoles4
terolêmica, tornando os experimentos mais viáveis e reprodutíveis(15).
Este fato foi constatado no presente relato. O colesterol do GH passou
de 41,3 mg/dL para aproximadamente 2146,8 mg/dL mg% no momento da eutanásia.
Em relação a pesquisas oftalmológicas, vários estudos experimentais foram realizados em coelhos com o objetivo de demonstrar
que a dieta rica em colesterol provoca anormalidades da esclera,
coroide e retina. Tais estudos caracterizaram-se pela administração
de dieta rica em colesterol a 0,5% durante o período mínimo de
seis meses(25,30). No presente experimento, a dosagem de colesterol
administrada foi mais alta que em outros relatos (colesterol 1%). Essa
dosagem de colesterol permitiu obter alterações imuno-histoquími
cas do complexo coroido-escleral nesse período (oito semanas). Esse
fato ganha importância em nosso meio científico, pois ficou evidenciado que as alterações na parede ocular de coelhos, assim como nas
artérias(15), podem ser obtidas em curto espaço de tempo, facilitando
os experimentos e reduzindo os custos das pesquisas. É importante
ressaltar que o GN foi submetido à eutanásia em quatro semanas.
Este curto período foi suficiente para demonstrar que os exames
laboratoriais (colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol e glicemia
de jejum) mantiveram-se estáveis, não interferindo na condição de
normalidade da análise imuno-histoquímica da coroide e esclera
destes animais. Esta decisão foi baseada em estudo anterior(26).
CONCLUSÃO
É importante frisar que, assim como a aterosclerose, a DMRI
em humanos difere nos modelos animais. Desta forma, os achados
histopatológicos, imuno-histoquímicos assim como as respostas
terapêuticas realçadas em experimento animal muitas vezes não
são transponíveis para humanos, devido às peculiaridades fisiopatogênicas como, por exemplos, fenômenos trombogênicos, atividade
inflamatória e proliferativa do vaso, assim como características genéticas e fenotípicas.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Márcia Orlandoswki, responsável pelo Departamento
de Estatística da PUC-PR.
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5
O uso de lágrimas artificiais em pacientes com glaucoma: um estudo retrospectivo e comparativo
Vital Paulino Costa1, Renata Siqueira da Silva2, Renato Ambrósio Jr.2
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To evaluate the need for artificial tears by glaucoma patients under
topical hypotensive treatment and to identify risk factors associated with it.
Methods: The charts of 175 glaucoma patients under medical treatment and 175
age-matched controls were reviewed. Age, gender, use of artificial tears, number
of glaucoma medications used, and duration of treatment were recorded.
Results: Significantly more glaucoma patients (n=92; 52.6%) used artificial tears
compared to age-matched controls (n=31; 17.7%) (p<0.001). Significantly more
females (n=81; 39%) than males (n=42; 28.9%) used artificial tears (p=0.036). When
the whole population was analyzed, female gender (OR=1.63) and the presence
of glaucoma (OR= 5.14) were risk factors for the use of artificial tears (p<0.05).
When the glaucoma population was analyzed, female gender (OR=2.57), number
of medications >2 (OR=1.92), and duration of treatment >5 years (OR=2.93) were
risk factors for the use of artificial tears (p<0.05).
Conclusions: Topical treatment with antiglaucoma medication is a risk factor for
the use of artificial tears. Female gender and long-term treatment of glaucoma with
two or more medications were aggravating factors for the need for artificial tears.
Objetivo: Avaliar a necessidade do uso de lágrimas artificiais por pacientes com
glaucoma recebendo tratamento medicamentoso e identificar fatores de risco asso
ciados ao seu uso.
Métodos: Os prontuários de 175 pacientes com glaucoma sob tratamento medica
mentoso e de 175 controles pareados por idade foram revistos. Os seguintes dados
foram registrados: idade, sexo, uso de lágrimas artificiais, número de medicações
antiglaucomatosas e duração do tratamento do glaucoma.
Resultados: Um número significativamente maior de pacientes com glaucoma (n=92;
52,6%) usava lágrimas artificiais em relação ao grupo controle (n=31; 17,7%) (p<0,001).
Um número significativamente maior de mulheres (n=81; 39%) usava lágrimas
artificias em relação aos homens (n=42; 28,9%) (p=0,036). Quando a população foi
analisada como um todo, sexo feminino (OR=1,63) e presença de glaucoma (OR=5,14)
foram fatores de risco para o uso de lágrimas artificiais (p<0,05). Quando apenas a
população de glaucomatosos foi analisada, número de medicações >2 (OR=1,92)
e duração do tratamento >5 anos (OR=2,93) foram fatores de risco para o uso de
lágrimas artificiais (p<0,05).
Conclusões: O tratamento com colírios antiglaucomatosos é um fator de risco para
o uso de lágrimas artificiais. Sexo feminino e tratamento a longo prazo com duas ou
mais medicações são fatores de risco adicionais para o uso de lágrimas artificiais.
Keywords: Glaucoma; Ophthalmic solutions; Antihypertensive agents/therapeutic
use; Comparative study; Risk factors
Descritores: Glaucoma; Soluções oftálmicas/uso terapêutico; Anti-hipertensivos/uso
terapêutico; Estudo comparativo; Fatores de risco
INTRODUCTION
Glaucoma is a chronic disease that frequently requires long-term
treatment with topical ocular hypotensive eyedrops. The use of an
tiglaucoma medications has been associated with ocular surface
disease (OSD)(1,2), in part due to preservatives used in these medica
tions(3). Benzalkonium chloride (BAK), the most commonly found preservative in antiglaucoma medications, has been shown to decrease
the stability of the precorneal tear film due to a detergent effect on
the lipid layer and to a reduction in the density of goblet cells(4).
Some authors(2) applied the ocular surface disease index (OSDI),
a validated questionnaire(5) to investigate symptoms secondary to
ocular surface disease, to 101 patients with open-angle glaucoma
or ocular hypertension and reported that 59% of patients had scores
compatible with ocular surface disease in at least 1 eye. Furthermore,
they evaluated the tear break-up time in these patients and observed
that 78% had abnormal tear quality in at least one eye. Recently, other
authors(1) in a prospective multicentered observational study, applied
the OSDI questionnaire to 630 glaucoma patients and found that
48.4% had scores indicative of mild (n=134, 21.3%), moderate (n=84,
13.3%), or severe (n=87, 13.8%) symptoms of OSD.
OSD may result in a myriad of ocular symptoms and signs, including burning/stinging, itching, foreign body sensation, tearing, and
dry eye sensation(6,7). When examined, patients with OSD typically
present with variable levels of abnormal fluorescein and lissamine
green staining of the cornea and conjunctiva, reduced tear break-up
time, and an abnormal Schirmer’s test(6,7). Baffa et al.(8) examined 21
patients with glaucoma and 20 age-matched controls and found
that fluorescein and lissamine green staining were significantly more
intense, and the tear break-up time was significantly reduced in the
glaucoma group. Furthermore, several authors have suggested that
OSD has a negative impact on the patients’ quality of life(7,9).
The initial approach to treat OSD relies on the use of artificial tears,
although other options include omega-3 essential fatty acids, topical cyclosporine, anti-inflammatory agents, and lacrimal plugs(10-15).
Submitted for publication: December 5, 2011
Accepted for publication: December 3, 2012
Funding: This study was supported by Alcon Laboratórios do Brasil.
Study carried out Universidade de Campinas - UNICAMP, and Instituto de Olhos Renato Ambrósio.
1
2
Physician, Setor de Glaucoma, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP),
Brazil.
Physician, Instituto de Olhos Renato Ambrósio, Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
Disclosure of potential conflicts of interest: V.P.Costa, Board member non-remunerative of Alcon
Labs and Merck, Sharp & Dhome; Consultant of Alcon Labs and Merck, Sharp & Dhome; Financial
Support of Alcon Labs and Merck, Sharp & Dhome; Recipient for Alcon Labs; R.S.da Silva, None;
R.Ambrósio.Jr., Consultant for Alcon Labs; Recipient for Alcon Labs.
Correspondence address: Vital Paulino Costa. Rua Bahia, 1087 - Apto. 21 - São Paulo (SP) 01244-001 - E-mail: [email protected]
Approved by Committee of Ethics in Research from Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP
(0115.0.146.000-10 Sisnep).
6
Costa VP, et al.
The purpose of this study is to evaluate the need for artificial tears
among glaucoma patients under topical treatment, and to identify
risk factors associated with it. We hypothesize that, since the use of
antiglaucoma medication is associated with OSD, this may increase
the necessity of artificial tears in these patients.
METHODS
This was a retrospective, comparative study approved by the
Ethics Committee/Investigational Review Board of the University of
Campinas, Brazil. The charts of 175 consecutive glaucoma patients
and 175 age-matched (+2 years) controls followed at two private offices (VPC and RA) were reviewed. Both Institutions followed patients
with glaucoma and patients without glaucoma.
The following characteristics were listed as inclusion criteria for
the glaucoma group: diagnosis of glaucoma (primary open-angle,
primary angle-closure, pigmentary glaucoma, or pseudoexfoliative
glaucoma), and use of antiglaucoma medications. Patients included
in the control group were followed for other ocular conditions, including refractive errors and cataract. Patients with previous intraocular
surgery (i.e phacoemulsification, trabeculectomy, implant device,
etc), previous laser surgery (except laser iridotomy), or use of contact
lens were excluded from both groups. Patients previously diagnosed
with dry eyes were not excluded from the study.
The following data was retrieved from the charts of both groups:
age, gender, use of systemic drugs associated with dry eye (anti-histaminics, antidepressants, anti-hypertensives, cholinergic agents),
use of artificial tears, use of topical cyclosporine, and insertion of
lacrimal plug at the last examination. In the glaucoma group, we
also evaluated the type of glaucoma, number and type of glaucoma
medications, and duration of glaucoma treatment.
We compared the frequency of use of artificial tears in both
populations using the Chi square or the Fisher exact test. We also
investigated risk factors associated with the use of artificial tears in
both groups and specifically in the glaucoma population applying
the Cox-proportional hazard test. P values of less than 0.05 were
considered statistically significant.
RESULTS
Table 1 lists the demographics of both populations. There were
no significant differences regarding mean age, distribution of gender,
or race between the groups (p>0.05). Most of the glaucoma patients
had primary open-angle glaucoma (POAG) (82%), and used one an
POAG
144
82.3
PACG
027
15.4
Pigmentary glaucoma
004
02.2
1
096
54.9
2
058
33.1
66.6 ± 13.0
64.3 ± 13.8
3
017
09.7
18 - 90
18 - 91
4
004
02.3
Betablocker
040
22.9
Prostaglandin analogue
080
45.7
Carbonic anhydrase inhibitor
025
14.3
Alpha agonist
018
10.3
Fixed combination BB/PG
031
17.7
Fixed combination BB/CAI
048
27.4
Fixed combination BB/AA
008
04.6
Age (years)
P
0.11*
Type of antiglaucoma medication
Male
076
43.4%
067
38.3%
Female
099
56.6%
108
61.7%
Caucasian
154
88.0%
155
88.6%
Mixed
011
06.3%
009
05.1%
Asian
006
03.4%
005
02.9%
0.90***
African-american
004
02.8%
006
04.0%
Race
Type of glaucoma
Number of antiglaucoma medications
Controls
N=175
Range
Gender
Table 2. Characteristics of the glaucoma population
%
Glaucoma
N=175
Mean ± SD
DISCUSSION
Our findings confirm our hypothesis, i.e. that glaucoma patients
present with a higher need for the use of more artificial tears than
age-matched controls, which is in agreement with previous reports(1,2,16). In a national panel survey, dry eye was found to be more
common among glaucoma respondents than nonglaucoma controls
(16.5% vs 5.6%, P<0.0001), and there was a nonsignificant trend for
glaucoma patients with dry eye to report higher rates of intraocular
pressure-lowering medications than those without dry eye (44.2% vs
35.0%, P<0.076)(16). Interestingly, we found that the use of 2 or more
antiglaucoma medications (OR=1.92) and duration of treatment
greater than 5 years (OR=2.92) were significantly associated with
dry eye. We believe that this association is explained by the fact that
longer treatments with more drops per day have a higher load of
preservatives delivered to the ocular surface. Martone et al.(17), in a
comparative retrospective study using in vivo confocal microscopy,
N=175
Table 1. Demographics of both populations
tiglaucoma topical medication (55%) (Table 2). Patients in the glaucoma group had been treated for a mean of 4.4 + 4.6 years (range: 1
month to 38 years). Prostaglandin analogues alone (46%) were used
more frequently than other antiglaucoma medications. However, be
tablockers were also used by a large group of patients either alone
(23%) or in fixed combinations with other drugs (50%).
Significantly more glaucoma patients (n=92; 52.6%) used artificial
tears compared to age-matched controls (n=31; 17.7%) (p<0.001).
Significantly more females (n=81; 39%) than males (n=42; 28.9%)
used artificial tears (p=0.036). When glaucoma patients and controls
were analyzed as a whole, female gender (OR=1.63) and glaucoma
diagnosis (OR=5.15) were risk factors for the use of artificial tears
(Table 3).
When the glaucoma group was analyzed separately, female
gender remained a significant risk factor for the use of artificial tears
(OR=2.57), along with the use of 2 or more antiglaucoma medications
(OR=1.92) and duration of treatment greater than 5 years (OR=2.92).
We could not establish a relationship between type of antiglaucoma
medication and the need for artificial tears (Table 4).
SD= standard deviation; *= ANOVA; **= Chi Square test; ***= Fisher Exact test.
0.38**
POAG= primary open-angle glaucoma; PACG= primary angle-closure glaucoma; BB=
betablocker; CAI= carbonic anhydrase inhibitor; PG= prostaglandin; AA= alpha agonist.
7
Table 3. Univariate analysis of risk factors associated with the use of
artificial tears including glaucoma patients and age-matched controls
Variable
OR
CI
P
Glaucoma
5.148
3.16 - 5.89
<0.001
Female gender
1.632
1.03 - 2.58
<0.036
Age >50
0.614
0.30 - 1.23
<0.887
Race (Caucasian)
0.629
0.32 - 1.22
<0.173
Use of antidepressants
0.876
0.43 - 1.76
<0.710
Use of systemic BBs
0.948
0.49 - 1.84
<0.876
BB= betablocker; OR= odds ratio; CI= confidence interval.
Table 4. Univariate analysis of risk factors associated with the use of
artificial tears including only glaucoma patients
Variable
OR
CI
P
# antigl. meds >2
1.924
1.14 - 3.24
0.014
Treatment >5 years
2.929
1.39 - 6.17
0.005
Female gender
2.569
1.39 - 4.74
0.035
Age >50
0.601
0.22 - 1.65
0.325
Race (Caucasian)
0.513
0.19 - 1.34
0.174
Use of antidepressants
0.539
0.17 - 1.71
0.296
Use of systemic BBs
0.991
0.40 - 2.47
0.985
BB= betablocker; OR= odds ratio; CI= confidence interval.
found lower density of superficial epithelial cells, higher density of
basal epithelial cells, higher stromal keratocyte activation, less subbasal nerves and higher tortuosity on glaucomatous patients with
chronic treatment. These significant ocular surface alterations were
associated with clinical tests. One of the limitations of our study
is that the data analyzed did not include specific tests for dry eye.
However, even if this was a prospective study, defining dry eye (also
recently termed dysfunctional tear syndrome)(18) is still controversial.
For example, some clinicians consider the diagnosis of dry eye only
if decreased tear secretion or stability and ocular surface staining is
documented, but there is a significant trend to consider the diagnosis
based on symptoms as an early indicator of ocular surface disease(6,13,19,20). Also, there is no single objective method which is accepted
to effectively detect the presence of dry eye.
Although a clinical diagnosis of dry eye was not possible in our
series, it is likely that the majority of patients using artificial tears
present with some degree of tear dysfunction, considering that the
main indication of artificial tears is to relieve symptoms related to
dry eye. Artificial tears administration in glaucomatous patients with
dry eye also seems to improve significantly reliability parameters and
visual field indices(21). However, a study including a complete clinical
examination of the ocular surface, including tear break-up time,
ocular surface staining, Schirmer test, and eventually tear osmolarity
is warranted.
We also identified female gender, number of antiglaucoma me
dications and duration of glaucoma treatment as risk factors for the
need of artificial tears. Female gender has been listed as a risk factor
for dry eye(13,20). Other studies have also reported number of antiglaucoma medications as a risk factor for dry eye. Fechtner et al.(1), observed that the mean OSDI score significantly increased from 12.9 when
one antiglaucoma medication was used to 19.4 when three or more
medications were used (p=0.0001). Other authors(22) investigated the
occurrence of dry eye syndrome (defined as presence of punctuate
keratitis or decreased tear break-up time) in 61 glaucoma patients
8
divided according to the number of glaucoma drops instilled per
day (1, 2, or 3). The prevalence of dry eye was 40% in patients using
3 drops/day, 39% in patients using 2 drops/day, and 11% in patients
using one drop/day. Furthermore, OSDI questionnaires revealed that
15% of those using 3 drops/day and 8.7% of those using 2 drops/day
showed severe OSD. Finally, Pisella et al.(4), observed that the prevalence of ocular symptoms and signs related to dry eye were dose dependent, increasing with the number of preserved antiglaucoma drops.
Although there is some evidence that glaucoma per se may be
associated with decreased basal tear turnover(23), most of the studies
blame the development of dry eye on the chronic use of antiglaucoma medications, especially due to the presence of preservatives.
It is conceivable that the effects of toxic preservatives on the ocular
surface are cumulative, which explains why duration of treatment >5
years was also a risk factor for the use of artificial tears in our series.
The most frequently used preservative, BAK, is a quaternary ammonium that causes tear film instability, loss of goblet cells, conjunctival
metaplasia and apoptosis, and disruption of the corneal epithelial
barrier, which leads to greater penetration of the drug in the anterior
chamber3. Several studies have compared ocular surface symptoms
and signs in patients using preserved vs. non-preserved eyedrops
and all of them indicate that the use of preservative-free eye drops is
associated with reduced ocular side effects(24,25).
Interestingly, some of our patients were using artificial tears containing BAK as a preservative, which would theoretically worsen the
ocular surface condition. It is important to emphasize that patients
with OSD secondary to the chronic use of antiglaucoma medications
should be preferably treated with preservative-free artificial tears.
The use of plugs to decrease tear flow should be used with caution
in these patients, since there is a possibility of increasing the contact
between the preservative and the ocular surface.
CONCLUSION
Our study demonstrates that female gender and long-term treat
ment of glaucoma with two or more medications may increase the
need for artificial tears. The development of preservative-free antiglaucoma medications or medications with less toxic preservatives(26)
is likely to benefit patients, reducing ocular surface changes(17) and
possibly improving their quality of life.
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Simpósio Internacional de Córnea
do Hospital de Olhos de Sorocaba
24 a 26 de outubro de 2013
Sorocaba (SP)
Organização:
Hospital de Olhos de Sorocaba
Informações:
Tel.: (15) 3212-7077
E-mail: [email protected]
9
Correção entre o índice de massa corpórea e a pressão intraocular em crianças
Luciano Lira de Albuquerque1, Maria Isabel Lynch Gaete2, José Natal Figueiroa3, João Guilherme Bezerra Alves1
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: There is evidence from some studies that support an association between
obesity in adults and higher intraocular pressure (IOP). However, this association
has not been completely studied in children. Our aim is to evaluate the association
between child body mass index (BMI) and IOP.
Methods: Ninety-six children attending the Instituto de Medicina Integral Prof.
Fernando Figueira (IMIP) in Brazil were studied. Thirty-three were overweight/
obese with a mean BMI of 29.7 ± 5.2 and 63 with a mean BMI of 20.8 ± 3.3. IOP
was measured using the Goldmann applanation tonometer and was corrected for
corneal thickness. The coefficient of correlation between BMI and IOP was calculated.
Results: There was no significant difference in the IOP of children with or without
overweight/obesity. The mean IOP was 13.5 and 13.0 mmHg for the right eye and
13.1 and 12.9 mmHg for left eye, respectively (p=0.38 and p=0.71). The results
remained the same after correction by pachymetry; 13.0 and 13.1 mmHg for
the right eye and 12.4 and 12.9 mmHg for the left eye, respectively (p=0.88 and
p=0.41). The coefficient of correlation between BMI and IOP was 0.070 (p=0.496).
Conclusion: These results do not show a correlation between body mass index and
IOP in children. Further studies are warranted to clarify the association between
BMI and IOP in children.
Objetivo: Alguns estudos apontam para uma associação entre obesidade e aumento
da pressão intraocular em adultos. Entretanto, essa associação ainda não foi com
pletamente estudada em crianças. O objetivo do estudo é avaliar a associação entre
o índice de massa corpórea (IMC) e a pressão intraocular em crianças.
Métodos: Noventa e seis crianças atendidas no Instituto de Medicina Integral Prof.
Fernando Figueira (IMIP), Brasil, foram estudadas. Trinta e três apresentavam excesso
de peso ou obesidade com uma média de IMC de 29,7 ± 5,2 e os outros 63 tinham uma
média de IMC de 20,8 ± 3,3. A pressão intraocular foi medida por meio do tonômetro
de aplanação de Goldmann, corrigida pela espessura da córnea. O coeficiente de
correlação entre o IMC e a pressão intraocular foi calculado.
Resultados: Não foi observada diferença significativa na pressão intraocular entre
as crianças com e sem excesso de peso/obesidade. A média da pressão intraocular foi
de 13,5 e 13,0 mmHg no olho direito e 13,1 e 12,9 mmHg no olho esquerdo, respecti
vamente (p=0,38 e p=0,71). Os resultados permaneceram os mesmos após a correção
pela paquimetria; 13,0 e 13,1 mmHg para o olho direito e 12,4 e 12,9 mmHg para o
olho esquerdo, respectivamente (p=0,88 e p=0,41). O coeficiente de correlação entre
o IMC e a pressão intraocular foi 0,070 (p=0,496).
Conclusão: O índice de massa corpórea não parece apresentar correlação com a
pressão intraocular em crianças. Novos estudos são necessários para esclarecer a asso
ciação entre o IMC e a pressão intraocular.
Keywords: Intraocular pressure; Tonometry; Body mass index; Obesity; Overweight;
Child
Descritores: Pressão intraocular; Tonometria; Índice de massa corpórea; Obesidade;
Sobrepeso; Criança
INTRODUCTION High intraocular pressure (IOP) is associated with glaucomatous
optic nerve damage and its detrimental effect on vision(1,2). IOP is
currently the only modifiable risk factor for glaucoma(3). Some epidemiological studies have described an association between obesity and IOP in adults(4,5). A recent review concluded that there is an
association between higher body mass index (BMI) and higher IOP
in adults(6). Although obesity is becoming a serious health problem
in children with effects later on in adult life, there is only one study
that has determined the IOP in obese children. Akinci et al. found that
obesity was an independent risk factor for increased IOP(7). The aim
here is to evaluate the association between BMI and IOP in children.
(IMIP), Brazil, between September, 2009 and March, 2010. The re
search received prior approval from the Research Ethics Committee
and all parents of participants signed an informed consent form.
Weight and height were measured with the children wearing
light clothes and no shoes. Body mass index (BMI), weight (in kilograms) divided by height in meters squared (kg/m2), was used as the
indicator of fat mass. A child with a BMI in the 95th percentile or higher
was considered to be obese, and a child with a BMI >85th and <95th
percentile was considered to be overweight.
Exclusion criteria included previous glaucoma, orbital masses,
severe myopia (>6D), diseases of the cornea or the presence of cardiovascular, renal, neurological, mental or metabolic disorders and
genetic syndromes.
All measurements were performed between 9:00 am and midday,
by one of the authors (LLA).
The IOP was measured using the Goldmann applanation tonometer. Three sequential measurements were recorded for each eye
METHODS
Ninety-six children were recruited from the Department of Pe
diatrics of the Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
Study carried out at Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, PE, Brazil.
Physician, Serviço de Oftalmologia Pediátrica, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira, Recife, PE, Brazil.
Professor, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brazil.
3
Statistician, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, PE, Brazil.
1
2
10
Disclosure of potential conflicts of interest: L.L.de Albuquerque, None; M.I.L.Gaete, None;
J.N.Figueroa, None; J.G.B.Alves, None.
Corresponding author: João Guilherme Bezerra Alves. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando
Figueira (IMIP). Rua dos Coelhos, 300 - Boa Vista - Recife (PE) - 50070-550 - Brazil
Albuquerque LL, et al.
and the average was recorded. Corneal thickness was determined
using a noncontact optical scanning slit pachymeter (Orbscan II).
Hertel exophthalmometry was also carried out.
Blood pressure was obtained on the right arm, after 5 min rest,
using a mercury sphygmomanometer and appropriate sized cuff.
After three measurements, the lowest blood pressure value was
chosen. Children were classified according to gender, height and
age-specific charts.
Student t test was used to assess mean comparisons of continuous variables and the chi-square test for distributions of categorical variables. The association between BMI and IOP was assessed
using the Pearson correlation coefficient. A multiple linear regression
model was used to analyze the possible effect of confounding variables in the relationship between BMI and IOP. All tests used a p-value
of <0.05.
RESULTS
Ninety-six children (40 boys, 56 girls), aged from 6 to 17 years
(11.0 ± 2.8), were included in the study. 33 were overweight and
obese and biological and socio-economical characteristics of over
weight/obese and non-overweight/obese children showed statistical differences (Table 1). Twelve children (12.5%) were obese and
21 (21.8%) overweight; with BMIs of 35.1 ± 5.3 kg/m2 and 26.7 ±
4.1 kg/m2, respectively.
There was no difference in IOP between the overweight/obese
and non-overweight/obese children. The mean IOP was 13.5 and
13.0 for the right eye and 13.1 and 12.9 mmHg for the left eye, respectively (p=0.38 and p=0.71). The corneal thickness and exophthalmometry showed no difference among overweight/obese and nonoverweight/obese children (Table 2). The coefficient of correlation
between BMI and IOP was 0.070 (p=0.496). Multiple linear regression
analysis with a significance level of 0.20 did not identify any possible
confounding factor in the relation between overweight/obesity and
IOP (Table 3).
DISCUSSION
A positive correlation between IOP and obesity has been described in adults, although some studies have shown conflicting
results(8,9). The relationship between IOP and obesity in children has
not as yet been adequately studied. As obesity tends to continue into
adulthood, a positive correlation between BMI and IOP could indicate that obesity control in children is a crucial strategy for prevention
of glaucoma. However, our results did not confirm an association
between BMI and IOP. Akinci et al., however, in a study conducted
in Turkey, showed a positive correlation between IOP and obesity(7).
Two factors may explain these different results. First, the mean difference in BMI among the obese children was 29 kg/m2 in Akinci et al.
compared with 36 kg/m2 in the present study. Secondly, Goldmann
tonometry in individuals with a high BMI (> 34 kg/m2) may falsely increase IOP(9). During the procedure a high BMI may cause compression
of the chest and holding of the breath, both of which give rise to an
increase in venous pressure and hence raise IOP.
Some authors argue that obesity increases IOP due to an excessive intraorbital adipose tissue deposit, leading to a rise in blood
viscosity and episcleral venous pressure, and a consequent decrease
in the facility of aqueous outflow. For other authors, obesity only
increases IOP when it is associated with insulin-resistance(10). The
autonomic dysfunction and the osmotic gradient induced by hyperglycemia with a consequent fluid shift into the intraocular space have
been proposed to explain the association between IOP and insulin-
Table 2. Intraocular pressure (IOP), corneal thickness (COT) and
exophthalmometry (exo) in normal, overweight and obese children
BMI
Normal
(N=63)
Mean (sd)
Mean (sd)
Mean (sd)
p value
IOP right eye (mmHg)
013.30 (0.3)
013.30 (00.5)
013.00 (0.3)
0.758
IOP left eye (mmHg)
013.30 (0.3)
012.90 (00.5)
012.80 (0.3)
0.578
COT right eye (µm)
545.20 (7.0)
549.10 (10.9)
543.20 (6.3)
0.895
COP left eye (µm)
546.40 (7.0)
549.80 (10.8)
545.80 (6.3)
0.950
Exo right eye (mm)
017.27 (1.7)
017.31 (01.6)
017.56 (1.8)
0.893
Exo left eye (mm)
017.11 (1.9)
017.88 (01.8)
017.64 (1.7)
0.877
Table 3. Linear regression model for intraocular pressure (IOP) on
body mass index adjusted for gender, skin color, maternal schooling,
age and income per capita
Coefficient
Std. err.
p value
Female
-0.88
0.43
0.043
Skin color (not white)
0.032
0.49
0.947
Maternal schooling >4 years (%)
0.28
0.49
0.563
0.045
0.093
0.631
0.00011
0.0042
0.980
IOP right eye (mmHg)
Income per capita
Variable
Normal
(N=63)
Overweight
(N=21)
Obese
(N=12)
Age, mean (sd)
a
12.7 (0.4)
a
12.0 (0.7)
9.5 (0.4)
<0.001*
Skin color (not white)
65.5b
075.0b
86.1b
0.132†
Maternal schooling
>4 years (%)
58.6a
100.0b
75.0b
0.016†
Income per capita
($ US ± sd)
095.9 (9.4)
101.9 (14.7)
106.3 (8.5)
0.713
SAP (mmHg), mean (sd)
107.9 (2.4)
107.0 (3.7)
107.7 (2.1)
0.977
DAP (mmHg), mean (sd)
065.8 (1.7)
061.6 (2.6)
066.6 (1.5)
0.247
b
p value
sd= standard deviation; $ US= US dollars; SAP= systolic arterial pressure; DAP= diastolic
arterial pressure.
*= ANOVA test; †= Fisher Exact test; a,b= Pairs of different letters were statistically different.
Obese
(N=12)
Variable
Age
Table 1. Biological and socio-economical characteristics of overweight/
obese and non-overweight/obese children
Overweight
(N=21)
Body mass index (reference: normal)
Overweight
-0.30
0.64
0.634
Obese
-0.45
0.055
0.416
Constant
13.21
1.34
<0.001
Female
-0.69
0.43
0.113
Skin color (not White)
-0.13
0.49
0.796
Maternal schooling >4 years (%)
0.31
0.49
0.528
IOP left eye (mmHg)
Age
0.030
0.094
0.747
-0.00028
0.0043
0.948
Overweight
-0.57
0.64
0.374
Obese
-0.55
0.55
0.325
Constant
13.34
1.35
<0.001
Income per capita
Body mass index (reference: normal)
Std. err.= standard error.
11
-resistance. Insulin-resistance is more frequent in children with very
high BMI and the present study included overweight/obese children
with a mean BMI of 29 kg/m2.
All examinations were performed at the same time by the
study’s lead author (LL). All patients underwent pachymetry and
exophthalmometry, examinations that increase the reliability of IOP
measurement. There is no linear correlation between IOP and corneal
thickness, so mathematic attempts to correct the IOP for corneal
thickness are not valid. However in our study corneal thickness showed no differences among overweight/obese and non-overweight/
obese children which decrease the influence of this variable on IOP.
A number of shortcomings of this study should be mentioned.
First, the study included a few number of obese children with a high
BMI, as Akinci et al. did(7). For this reason it is not possible to carry
out a comparative analysis among the obese children. It can be hypothesized that IOP increases only in children with extreme obesity.
Another point is that the measurement of IOP was performed by
only one ophthalmologist and it was not possible to determine the
reliability of the test.
In conclusion, no association was found between BMI and PIO in
this study. This finding did not confirm previous results that obesity
in children is an independent risk factor for IOP. Further studies are
warranted to clarify the association between BMI and IOP in children.
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XXXVII Congresso Brasileiro
de Oftalmologia
XXX Congresso Pan-Americano
de Oftalmologia
7 a 10 de agosto de 2013
RioCentro
Rio de Janeiro (RJ)
Informações:
Site: www.cbo2013.com.br
12
Composition of intraocular foreign bodies: experimental study of
ultrasonographic presentation
Composição de corpos estranhos intraoculares: estudo experimental da apresentação ultrassonográfica
Márcio Augusto Nogueira Costa1, Patrícia Novita Garcia1, Letícia Fernandes Barroso1, Marco Antonio Ferreira2, Érika Araki Okuda1, Norma Allemann1
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To investigate the reliability of ultrasound in determining the size and
identify the sonographic features and artifacts generated by intraocular foreign
bodies of different materials.
Methods: Experimental study using 36 enucleated porcine eyes. Fragments of
nine different compositions (wood, glass, plastic, cardboard, iron, aluminum, lead,
powder and concrete) and similar dimensions (4 mm) were implanted via scleral
incision into the vitreous cavity of 36 porcine eyes, four eyes were used for each
material. Ultrasound examination was performed in all eyes using the contact
technique, conductive gel and 10-MHz transducer (EZScan, Sonomed).
Results: Considering the material fragments of gunpowder, lead, concrete, alu
minum, wood and glass, the size determined by ultrasound was considered
statistically similar to the actual size. The material iron presented ultrasound-de
termined dimension statistically smaller than its actual size. Cardboard and plastic
materials showed ultrasound-determined measurements far greater than the
actual. All fragments of intraocular foreign bodies demonstrated hyper-reflective
interfaces, irrespective of their composition. Whereas the artifacts generated by
different materials, it was found that the materials iron, aluminum and lead showed
reverberation of great extent. The material wood showed no reverberation. The
length of the reverberation artifact for the materials iron, glass, aluminum and
cardboard was lower when compared to other materials. All materials presented
posterior shadowing artifact, with the exception of aluminum.
Conclusion: Ultrasonography was considered a reliable technique to determine
the size of intraocular foreign bodies in pigs, with little influence caused by its
composition. Ultrasound artifacts generated were considered material-dependent
and can assist the examiner to identify the nature of a foreign body of unknown
etiology. Ultrasonography aided the surgeon to identify, locate and measure the
intraocular foreign body, directing appropriate surgical planning.
Objetivo: Investigar a confiabilidade da ultrassonografia em determinar a dimensão
e identificar as características ultrassonográficas e os artefatos gerados por corpos
estranhos intraoculares de materiais diferentes.
Métodos: Estudo experimental, utilizando 36 olhos enucleados de origem suína.
Fragmentos de nove diferentes composições (madeira, vidro, plástico, papelão, ferro,
alumínio, chumbo, pólvora e concreto) e de dimensões similares (4 mm) foram im
plantados cirurgicamente via incisão escleral na cavidade vítrea de 36 olhos porcinos,
4 olhos para cada tipo de material. O exame ultrassonográfico foi realizado em todos
os olhos utilizando-se a técnica de contato, gel condutor e transdutor de 10 MHz
(EZScan, Sonomed).
Resultados: Considerando os fragmentos dos materiais pólvora, chumbo, concreto,
alumínio, madeira e vidro, a dimensão determinada pela ultrassonografia foi
considerada estatisticamente similar à dimensão real. O material ferro apresentou
dimensão ultrassonográfica estatisticamente menor que sua dimensão real. Papelão
e plástico demonstraram medida maior que o real. Todos fragmentos de corpos es
tranhos intraoculares demonstraram interfaces hiper-refletivas, independentemente
da sua composição. Considerando os artefatos gerados pelos diferentes materiais,
verificou-se que os materiais ferro, alumínio e chumbo apresentaram reverberação de
grande extensão. O material madeira não apresentou reverberação. O comprimento
do artefato de reverberação dos materiais ferro, vidro, alumínio e papelão foi menor
quando comparado aos outros materiais. Todos materiais apresentaram artefato de
sombreamento posterior, com exceção do alumínio.
Conclusão: A ultrassonografia foi considerada uma técnica confiável para determinar
a dimensão de corpos estranhos intraoculares em porcinos, com pouca influência
causada pela sua composição. Artefatos gerados à ultrassonografia foram conside
rados material-dependentes e podem auxiliar o examinador a identificar a natureza
de um corpo estranho de etiologia desconhecida. O auxílio diagnóstico nestes casos
permite ao cirurgião identificar, localizar e dimensionar o corpo estranho intraocular,
orientando um planejamento cirúrgico adequado.
Keywords: Eye foreign bodies/diagnosis; Eye foreign bodies/ultrasonography;
Artifacts; Swine
Descritores: Corpo estranho intraocular/diagnóstico; Corpo estranho intraocular/
ultrassonografia; Artefatos; Suínos
INTRODUCTION
The use of the ultrasonographic method for identification of an
intraocular foreign body was reported in 1960 aiming diagnosis and
monitoring of its surgical removal. Once in the eye, the foreign body
(FB) may lodge in any of the ocular structures, which can generate
important mechanical effects such as cataract formation, vitreous
liquefaction, hemorrhage and retinal breaks. Regarding the compo
sition of intraocular foreign bodies, the most frequent are: metal,
glass, wood and plastic. The management and prognosis depends of
the composition, location, size of the FB and the presence or not of
inflammatory process and/or associated intraocular hemorrhage(1,2).
The ultrasonographic findings of metallic intraocular foreign
bodies (IOFBs) are similar, producing an echo of high density with
posterior shadowing. The spherical IOFB have specific signals due
to sound reverberation produced, causing an acoustic artifact at
B-mode, known as “comet tail”. Meanwhile, vegetal or organic nature
IOFB, such as wood, may produce high reflectivity echoes although
they could decrease over time due to decomposition process.
Submitted for publication: August 15, 2012
Accepted for publication: November 7, 2012
Experiment carried out at Experimental Surgical Center and Ultrasound Service, Department of
Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.
Disclosure of potential conflicts of interest: M.A.N.Costa, None; P.N.Garcia, None; L.F.Barroso,
None; M.A.Ferreira, None; E.A.Okuda, None; N.Allemann, Travel/accommodations/meeting expenses
by Quantel Medical Inc.
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.
Veterinary Physician, Department of Ophthalmology, Universidade de Franca, Franca, SP, Brazil.
Correspondence address: Norma Allemann. Rua Olimpíadas, 134 - Conj. 51 - São Paulo (SP) 04551-000 - Brazil - E-mail: [email protected]
1
2
13
In the literature, there are few studies showing differences of ge
nerated artifacts considering different materials, including analysis of
its dimensions determined by ultrasonography.
In a study performed in 1994, in Troina (Italy), it was found that
echographic measurements of metallic intraocular foreign bodies
were overestimated when compared to actual values, especially in
foreign bodies of smaller diameter, with measurements of 2.0 mm
and 2.2 mm(1).
The current study aims to compare the actual dimensions to
those obtained by ultrasonography and to characterize the generated acoustic artifacts of IOFBs from various materials and of similar
sizes. It aims to investigate the reliability of ultrasonography in determining the dimension and identify the artifacts generated by IOFBs
from different materials.
METHODS
Project number and responsible institution for notion of the
Ethics Research Committee/Investigational Review Board: Ethics Research Committee CEP - UNIFESP, Protocol approved under number:
1695/11.
Thirty-six enucleated porcine eyes were used for this experimen
tal study. The eyes were enucleated immediately after sacrifice at
a local slaughterhouse and were kept in a refrigerator (1 hour) at a
constant temperature of +5ºC until the implantation procedure of
the foreign body and the ultrasonography evaluation. Fragments
of 9 different materials such as wood, glass, plastic, cardboard, iron,
aluminum, lead, powder and concrete, presenting similar measurements, approximately 4 mm of radial dimension, were used. In 4
eyes for each material type, fragments were inserted into the vitreous
cavity through scleral incision positioned 4 mm posteriorly to limbus,
with subsequent scleral incision sutures using 10-0 nylon monofilament sutures. Ultrasonography evaluation was then performed on
each eye. The transducer was protected with a disposable glove du
ring the exam, which was subsequently discarded.
The ophthalmic ultrasonography device used was the A- and
B-mode EZScan (Sonomed) equipped with a 10-MHz transducer.
Examination was performed by one echographer using contact te
chnique and conductive gel.
The ophthalmic ultrasonography was acquired in axial, radial and
transversal scans, in order to find the best representation of the re
ferred foreign body. After all measurements, the images were recorded according to each material used.
For comparison of foreign bodies measures, an analysis of variance (ANOVA) was performed using the material type of FB as a
factor under the measurement values made by ultrasonography
(dependent variable). For comparisons between groups, Tukey post
hoc tests were used. For all tests, the alpha value considered was 0.05.
The IOFBs were evaluated with the 10-MHz transducer and 60 dB
gain. Each FB was classified according to its reflectivity (high, medium
and low) and the presence of artifacts. The artifacts could be classified
as: reverberation (or echo duplication) and acoustic shadow (shadowing). The reverberation artifact was subjectively classified according
to its length (Figure 1), i.e. the maximum distance that artificial echoes
(reverberation) are distant from the real object (the real fragment)
and subdivided into large, medium and small regarding the size of
the FB. It was also subjectively classified according to their size, i.e.
the size of the 1st artifact interface generated by a FB and subdivided
into larger, smaller or equal to the real object.
RESULTS
Measures of FBs from different materials were compared by a
general linear model (ANOVA, one factor), followed by post hoc tests
for specific comparisons. Significant differences were found among
the actual measures (F=21.76, p<0.001) and measures obtained by
ultrasonography for each material used.
14
Estimative measure of each fragment was performed and results
are shown in table 1. The highest mean dimension was obtained
from plastic and cardboard materials with 5.325 mm and 4.950 mm
respectively, standard error of 0.145 mm. The iron material showed
the smallest mean dimension with 3.125 and standard error of
0.145 mm.
In table 2, fragments of different compositions were grouped
into statistically homogeneous subgroups given by the Tukey b test,
considering the mean measurements obtained from each fragment
to ultrasonography. The subgroups were considered homogeneous
in terms of statistics, while into the subgroup the measures could be
considered equal.
The ultrasonographic measurements obtained from iron ma
terial were significantly lower than the actual measurements. The
cardboard and plastic materials presented ultrasonographic mea
surements significantly larger than the real ones, while for other
materials, differences in ultrasonographic measurements were not
significantly different from actual measurements.
In the present study, the glass material showed high reflectivity
and reverberation with slightly smaller size than the actual FB that
decreased in size progressively if positioned farther from the FB. The
artifact had medium length and ended abruptly. Moreover, it also
generated the posterior acoustic shadowing artifact.
The plastic material did not show homogeneous thickness and
in the portion in which it was thicker, artifact was generated. In the
Figure 1. A porcine eye 10 MHz ultrasonography with a glass foreign body in vitreous
cavity, actual size of measured object = 4.4 mm. Observe the reverberation artifact,
interfaces arranged to the right of the real object, which gradually loses strength and
intensity. The corresponding diagram demonstrates how the extent of the artifact
interfaces caused by a foreign body to ultrasonography can be interpreted.
Costa MAN, et al.
Table 1. Mean size, standard error and confidence interval (95%) of the
fragments used as intraocular foreign bodies in an experimental study
in porcine eyes, classified according to the material of its composition
Estimative measures of fragments used as intraocular foreign bodies (mm)
Composition
material
Wood
95% Confidence interval
Mean
Standard
error
Lower limit
Upper limit
3.925
0.145
3.617
4.216
Glass
4.075
0.145
3.767
4.366
Plastic
5.325
0.145
5.017
5.616
Cardboard
4.950
0.145
4.642
5.241
Iron
3.125
0.145
2.817
3.416
Aluminum
4.150
0.145
3.842
4.441
Lead
4.150
0.145
3.842
4.441
Concrete
4.200
0.145
3.892
4.491
Table 2. Representation of 3 subgroups considered statistically homogeneous given by Tukey b test, considering the mean measurements
obtained from ultrasonography of different materials of composition
from intraocular foreign bodies in an experimental study in porcine eyes
Measurements of the fragments
Subgroups
Composition
material
Amount
of eyes
1
(smaller)
2
(similar)
Wood
4
3.925
Glass
4
4.150
Plastic
4
Cardboard
4
Iron
4
3
(larger)
5.325
4.950
3.125
Aluminum
4
4.150
Lead
4
4.075
Concrete
4
4.200
thinner portion, no artifact was identified with the 10-MHz transdu
cer. The plastic material was hyper-reflective to ultrasonography.
The cardboard material presented, at the ultrasonographic eva
luation, high reflectivity and reverberation with medium length,
which ended abruptly. The size of the artifact (reverberation) was
slightly smaller than the real size of the object. A posterior shadowing
artifact was also observed in this type of material.
The fragment of wood material presented high reflectivity and
has not generated reverberation artifact, however, it caused the pos
terior shadowing artifact.
The concrete material showed high reflectivity and a slight rever
beration that had already started with larger size than the actual fragment. It had a fait posterior acoustic shadowing. The concrete foreign
bodies were more concentrated in the anterior vitreous cavity.
The iron material showed hyper-reflectivity and reverberation
with large extent and initial size smaller than the actual fragment
(Figure 2), decreasing progressively, recalling the appearance of
“comet tail”. There was a small acoustic shadow artifact.
The aluminum material presented itself as hyper-reflective and
with reverberation similar to iron (“comet tail”). No posterior shadowing
artifact was generated by aluminum material.
The lead material presented itself as hyper-reflective to the ultra
sonography. The initial reverberation showed the same size of the
Figure 2. A porcine eye 10 MHz ultrasonography with iron foreign body into the vitreous
cavity, actual size of the measured object = 3.3 mm. Observe the reverberation artifact,
interfaces arranged to the right of the real object, which gradually loses strength and
intensity. Note that the size of the 1st artifact interface generated by iron is smaller
than the real object. The corresponding diagram represents the size of the 1st artifact
interface generated by a foreign body in the ultrasonography examination, which is
smaller than real object (foreign body).
actual fragment until a certain distance and subsequently its attenuation was observed (Figure 3). Different from iron and aluminum,
which generated a reverberation that initially had already showed
smaller size than the real object. The posterior shadowing artifact
was observed.
The powder material presented itself as hyper-reflective to ultra
sonography, although without posterior shadowing and reverberation. The powder material, due to its presentation in the form of
powder presented an irregular shape to ultrasonography, due to its dispersion in the vitreous. It was not possible to perform the dimensioning of foreign bodies of powder material, therefore, this material was
excluded from comparative statistical evaluation of this parameter.
In all the examined eyes, conclusions related to ultrasonographic
dimensions of the fragments and to generated artifacts were obtained from echograms performed with proven perpendicularity of
transducer incidence in relation to the tested fragment.
DISCUSSION
Penetrating injuries with retention of IOFBs are considered an
important cause of ocular complications and potential risks of blindness(1-3). In Brazil, among the traumatic diseases, the ocular trauma
caused by FB represents the vast majority of attendances. The male
gender is more affected than female, and the most affected age
group corresponds to the age of greater professional productivity,
i.e., from 16 to 45 years old(3).
The prognosis associated with the post-traumatic final visual
acuity by intraocular foreign body (IOFB) and the risk of endophthal-
15
mitis will depend on the size and type of the foreign body, presence
and location of retinal lacerations, preoperative visual acuity and the
time after trauma occurrence required to remove the IOFB. Wounds
larger than 3 mm and FBs in posterior segment increase the risk of
retinal injury and retinal detachment(4). According to a study conducted in Germany(5), the removal of IOFB in less than 24 hours from
the trauma occurrence significantly decreases the risk of infectious
endophthalmitis from 13.4% to 3.5%. The same study reported that
the material type is an important independent risk factor for complications. Fifty percent (50%) of eye injuries by foreign bodies from
vegetal origin, such as wood, had the complication of infectious
endophthalmitis. In trauma associated with foreign bodies of metallic
origin, the risk was considered low, with rates of 4.1%(3-7).
In penetrating trauma with foreign body, which may occur dense
vitreous hemorrhage or severe anatomic disruption after trauma,
there is a difficulty in identifying an IOFB. The method of ophthalmic
ultrasonography is commonly used for evaluating traumatized eyes
in order to identify lesions associated with trauma and in search of
IOFBs, may be performed by all ophthalmologists(8,9). If a FB is identified, it is important to obtain data on this fragment: location, size
and echography characteristic so that it is possible to infer about its
composition. Composition of IOFB can influence on the risk of endophthalmitis rate, of complications related to metallic foreign bodies
and in scheduling of surgical removal(9).
Importantly, a controlled experimental study like the present
one, contains information of location, size and composition of IOFB.
Figure 3. A porcine eye 10 MHz ultrasonography with lead foreign body into the vitreous
cavity, actual size of measured object = 4.1 mm. Observe the reverberation artifact,
interfaces arranged to the right of the real object, which remain with the same size of
the real object. The corresponding diagram represents the size of artifact interfaces
caused by a foreign body in the ultrasonography, which corresponds to the same size
as the real object (foreign body).
16
Moreover, as the means of implementation of FB was controlled by
surgical incision and post-mortem, the risk of associated lesions, such
as hemorrhage or rupture of the lens could be eliminated. Thus, the
ultrasonography was being held in appropriate technical conditions
to identify FB and to establish an echogenicity pattern and artifacts
for each composition.
The use of swine as experimental model is referred in Medicine
since 1540(10). Swine are used in research based on application or
improvement of ophthalmic surgical techniques as well as experimental models of ocular diseases. The anatomical structure and the
porcine eye dimensions differ a little in comparison to the human
eye(11), considering the cornea, anterior chamber, iris, ciliary body,
lens, vitreous body and complex retina-choroid-sclera. The cornea,
iris, ciliary body, anterior and posterior capsules of the lens and the
posterior wall of the eye of these animals present at ultrasonography,
as in human, as reflective interfaces; and the anterior chamber and
the vitreous cavity have homogeneous anechoic content free of
reflective interfaces in normal situations. The speed of sound wave
propagation by aqueous humor and vitreous humor is 1,532 m/s in
human and 1,540 m/s in porcine eyes. Thus, the ocular ultrasonographic swine evaluation has similarities to that of human, thus enabling
the use of these animals as an experimental model(11).
The present study reinforces the importance of adequately evaluate the echographic characteristics of each material and points
out to what type of material in its composition could generate a
significant difference between its actual size and the size obtained
by ultrasonography.
The ultrasonographic measurements of fragments from iron
material were significantly lower than the actual ones. Cardboard
and plastic materials presented ultrasonographic measurements sig
nificantly higher than the actual ones, while for the other material
differences in ultrasonographic measurements were not significantly
different from the actual value (Figure 4).
In the study performed in Italy(1) in 1994, different measurements
and fragments were used and only 1 shape (spherical) and 1 material
type (metal). The study showed that ultrasonography may overestimate the actual values, especially in smaller FBs with measurements
of 2.0 mm and 2.2 mm. In the present study, the fragments used
presented a measure (about 4 mm), greater than referred by Cascone
et al. It was also used different materials of fragments composition
with non-standardized shapes, which might have caused significant
differences (Table 3). Cascone et al.(1) used only spherical shaped frag-
Figure 4. Box plot graph of ultrasonographic measurements obtained (median, interquartile range, minimum and maximum values) of each fragment used as intraocular
foreign body in the experimental study in relation to their different composition materials.
Costa MAN, et al.
Table 3. Comparison between actual measurement and measurement obtained from ultrasonography of each intraocular fragment from different
materials used in an experimental study in porcine eyes
Composition
material
Ultrasonographic measurement (mm)
Actual
measurement (mm)
Eye 1
Eye 2
Eye 3
Eye 4
Wood
4.2
4.1
4.3
4.1
4.0
Glass
4.1
4.1
4.3
4.4
3.9
Plastic
4.0
5.5
5.2
5.3
5.3
Cardboard
4.1
5.2
4.7
5.2
5.1
Iron
4.0
3.1
2.8
3.3
3.3
Aluminum
4.2
4.2
4.3
4.4
4.5
Lead
4.0
4.1
4.1
4.0
4.4
Powder
4.2
Measurement not obtained
Concrete
4.2
4.2
5.3
3.9
4.2
Table 4. Ultrasonographic characteristics of fragments from different composition materials implanted into the vitreous cavity in an
experimental study, considering reflectivity and generated artifacts
(reverberation and acoustic shadowing)
Reverberation
Material
Reflectivity
Extent
Size
Acoustic shadowing
Wood
High
Absent
Absent
Present
Glass
High
Medium
Smaller
Present
Plastic
High
Small
Smaller
Present
Cardboard
High
Medium
Smaller
Absent
Iron
High
Large
Smaller
Present (discrete)
Thus, knowing the acoustic differences of each potential material
component of an IOFB in order to characterize it and know what
materials types are capable to generate an artifact mistaken interpretation of its dimensions to ultrasonography will help to interpret ultrasonographic evaluation and thus provide appropriate planning of
surgical procedures for removal of IOFB of the human being, whether
through limbal or pars plana incisions, and will assist in evaluating
the risk of endophthalmitis or associated inflammation that can be
related to the nature of FB.
Accurate workup in cases of trauma with retention of IOFB can
help to resolve the framework sooner, aiming to lower complication
risk, identifying best practice and establishing a visual prognosis.
Aluminum
High
Large
Smaller
Absent
REFERENCES
Lead
High
Large
Equal
Present
Powder
High
Absent
Absent
Absent
Concrete
High
Small
Greater
Absent (discrete)
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Russian.
ments, but it was established that foreign bodies of different shapes
could cause a variety of measures, according to the object orientation
in the vitreous body.
In regard to echographic characteristics of various materials, we
noted that they all showed hyper-reflectivity. The iron, aluminum and
lead materials showed reverberation with great extent, unlike concrete
material with small extent reverberation. The wood foreign bodies, however, did not present reverberation to ultrasonography. Importantly,
the residence time of wood inside the eye influences the material consistency, as could occur fragment hydration with modification of their
acoustic characteristics. Regarding the size of the reverberation artifact,
glass, aluminum, cardboard and iron materials showed reverberation
with smaller size than the fragment. For lead material, reverberation
showed the same size as the actual fragment. All materials generated
acoustic shadowing, except aluminum. The iron and concrete materials, however, showed a discrete acoustic shadowing (Table 4) There
is no reference to reverberation characteristics in different materials of
IOFB in the literature for comparability of this study. In the literature, the
echographic findings of metallic foreign bodies are similar producing
a very dense highly reflective echo that remains with low gain(6) and
usually causes a posterior shadowing(12-14).
In our study, we observed that the acoustic shadowing is more
evident in IOFB that are located closest to the wall and less evident
when located further away from it. If they had been implanted closer
to the ocular wall, they could have caused greater shadowing artifact.
17
Panretinal photocoagulation versus intravitreal injection retreatment pain in
high-risk proliferative diabetic retinopathy
Dor em panfotocogulação retiniana versus injeção intravítrea em pacientes com
retinopatia diabética proliferativa de alto risco
Célia Regina Farias de Araújo Lucena1, José Afonso Ramos Filho1, André Márcio Vieira Messias1, José Aparecido da Silva2, Felipe Piacentini Paes de Almeida1,
Ingrid Ursula Scott3, Jefferson Augusto Santana Ribeiro1,4, Rodrigo Jorge1
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To compare pain related to intravitreal injection and panretinal photocoagulation in the management of patients with high-risk proliferative diabetic
retinopathy.
Methods: Prospective study including patients with high-risk proliferative diabetic
retinopathy and no prior laser treatment randomly assigned to receive panretinal
photocoagulation (PRP group) or panretinal photocoagulation plus intravitreal
ranibizumab (PRPplus group). In all patients, panretinal photocoagulation was
administered in two sessions (weeks 0 and 2), and intravitreal ranibizumab was
administered at the end of the first laser session in the PRPplus group. Retreatment
was performed at weeks 16 and 32 if active new vessels were detected at fluorescein angiography. Patients in the PRPplus group received intravitreal ranibizumab
and patients in the PRP group received 500-μm additional spots per quadrant of
active new vessels. After the end of retreatment, a 100-degree Visual Analog Scale
was used for pain score estimation. The patient was asked about the intensity of
pain during the whole procedure (retinal photocoagulation session or intravitreal
ranibizumab injection). Statistics for pain score comparison were performed using
a non-parametric test (Wilcoxon rank sums).
Results: Seventeen patients from PRPplus and 14 from PRP group were evaluated
for pain scores. There were no significant differences between both groups regarding gender, glycosylated hemoglobin and disease duration. Mean intravitreal
injection pain (±SEM) was 4.7 ± 2.1 and was significantly lower (p<0.0001) than
mean panretinal photocoagulation pain (60.8 ± 7.8). Twelve out of 17 patients
from the PRPplus group referred intensity pain score of zero, while the minimal
score found in PRP group was found in one patient with 10.5.
Conclusion: In patients with high-risk proliferative diabetic retinopathy who nee
ded retreatment for persistent new vessels, there was more comfort for the patient
when retreatment was performed with an intravitreal injection in comparison
with retinal photocoagulation. Further larger studies are necessary to confirm
our preliminary findings.
Objetivo: Comparar a dor relacionada à injeção intravítrea e panfotocoagulação no
tratamento de pacientes com retinopatia diabética proliferativa de alto risco.
Métodos: Estudo prospectivo incluindo pacientes com retinopatia diabética prolife
rativa de alto risco e nenhum tratamento a laser prévio aleatoriamente designados
para receber panfotocoagulação retiniana (grupo PRP) ou panfotocoagulação e
ranibizumabe intravítreo (grupo PRPplus). Em todos os pacientes, a panfotocoagula
ção foi administrada em duas sessões (semanas 0 e 2), e ranibizumabe intravítreo foi
administrado no final da primeira sessão de laser no grupo PRPplus. Retratamento foi
realizado nas semanas 16 e 32 se neovasos ativos fossem detectados na angiofluores
ceinografia, utilizando ranibizumabe intravítreo no grupo PRPplus e laser adicional
grupo PRP. Após o fim do retratamento, uma Escala Analógica Visual de 100-unidades
foi utilizada para a estimativa da pontuação da dor. O paciente foi questionado sobre
a intensidade da dor durante todo o procedimento (sessão de fotocoagulação de retina
ou injeção intravítrea de ranibizumabe). A comparação dos índices de dor foi realizada
utilizando um teste não-paramétrico (Wilcoxon rank sums).
Resultados: Dezessete pacientes do grupo PRPplus e 14 do grupo PRP foram avaliados
para os índices de dor. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos quanto
ao sexo, hemoglobina glicosilada e duração da doença. A média de dor da injeção
intravítrea (±SEM) foi 4,7 ± 2,1, significativamente menor (p<0,0001) do que a dor
média da panfotocoagulação (60,8 ± 7,8). Doze dos 17 pacientes do grupo PRPplus
referiram pontuação de intensidade da dor zero, enquanto que o índice mínimo no
grupo PRP foi encontrado em um paciente com 10,5.
Conclusão: Em pacientes com retinopatia diabética proliferativa de alto risco que
necessitaram de retratamento por neovasos persistentes, houve mais conforto para
o paciente quando o retratamento foi realizado com uma injeção intravítrea em com
paração com fotocoagulação da retina. Estudos posteriores são necessários para
confirmar nossos achados preliminares.
Keywords: Pain; Intravitreal injections; Diabetic retinopathy; Light coagulation;
Vascular endothelial growth factor A
Descritores: Dor; Injeções intravítreas; Retinopatia diabética; Fotocoagulação; Fator
A de crescimento endotélio vascular
Submitted for publication: July 18, 2012
Funding: Supported by CNPq: Grant number: 306692/2008-2.
Study carried out at School of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
Physician, Department of Ophthalmology, Ribeirão Preto School of Medicine, Universidade de São
Paulo - USP - Ribeirão Preto, SP, Brazil;
Physician, Department of Psychology, Faculty of Philosophy, Sciences and Literature, Universidade
de São Paulo - USP - São Paulo, SP, Brazil;
3
Physician, Departments of Ophthalmology and Public Health Sciences, Penn State College of
Medicine, Hershey, PA, USA;
4
Physician, School of Health Sciences, Universidade Estadual do Amazonas - UEA - Manaus, AM,
Brazil.
1
2
18
Disclosure of potential conflicts of interest: C.R.F.A.Lucena, None; J.A.Ramos Filho, None;
A.M.V.Messias, None; J.A.Silva, None; F.P.P.Almeida, None; I.U.Scott, None; J.A.S.Ribeiro, None;
R.Jorge, None.
Corresponding author: Rodrigo Jorge. Divisão de Oftalmologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto. Avenida Bandeirantes, 3900 - Ribeirão Preto (SP) - 14049-900 - Brazil
The present study was part of a master degree thesis from C. R. Lucena.
Review Board approval: 11976/2008.
Clinical Trial register: NCT01009021.
Almeida PP, et al.
INTRODUCTION
Retinal new vessels (NV) represent an important risk factor for
severe vision loss in patients with diabetes mellitus(1). About 60%
of patients with proliferative diabetic retinopathy (PDR) respond to
panretinal photocoagulation (PRP) with regression of neovascularization within 3 months(2). However, many patients require additional
laser treatment, and 4.5% ultimately require pars plana vitrectomy
despite PRP(3).
Besides additional laser photocoagulation, intravitreal injection
of anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) agents have become an interesting alternative for new vessels regression(4,5). However,
both procedures (PRP and injection) may induce discomfort and
pain. Pain regarding PRP treatment is a well-recognized concern and
may even prevent its completion(6), while pain regarding intravitreal
injection may disturb patient compliance and peribulbar block may
be necessary for uncooperative patients(7). Since intravitreal injection
has become a trendy alternative therapeutic strategy and PRP is
the standard of care for high-risk PDR, we decided to compare pain
related to both procedures in the management of patients with PDR.
METHODS
The study protocol adhered to the tenets of the Declaration of
Helsinki and was approved by the local Institutional Review Board, and
all patients gave written informed consent before entering the study.
This is a prospective, open label, randomized study in which two
groups of diabetic patients were followed(5). Between February 2009
and December 2009, all patients evaluated at the Retina and Vitreous
Section of the Department of Ophthalmology, School of Medicine
of Ribeirão Preto, who presented with high-risk PDR and had not
received any prior retinal laser treatment were invited to participate
in the study.
Patients were included if they had high-risk PDR, according to
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) guidelines(1,8),
as follows: 1) presence of NV at the disc (NVD) greater than ETDRS
standard photograph 10A, or; 2) presence of NVD associated with
vitreous or pre-retinal hemorrhage, or; 3) NV elsewhere (NVE) covering more than a half disc area associated with vitreous or pre-retinal
hemorrhage. Exclusion criteria included: 1) history of prior laser
treatment or vitrectomy in the study eye; 2) history of thromboem
bolic event (including myocardial infarction or cerebral vascular
accident); 3) major surgery within the prior 6 months or planned
within the next 28 days; 4) uncontrolled hypertension (according
to guidelines of the seventh report of the joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure [JNC-7])(9); 5) known coagulation abnormalities or current
use of anticoagulation medication other than aspirin; or 6) any
condition affecting documentation or follow-up.
During the study enrollment period, high-risk PDR was identified
in one eye of 5 patients and in both eyes of 35 patients based on
clinical examination and confirmed on fluorescein angiography. At
baseline, each patient received a detailed ophthalmologic examination including measurement of the logarithm of the minimum angle
of resolution (logMAR) ETDRS and best corrected visual acuity (BCVA)
according to a standardized refraction protocol (using modified
ETDRS charts 1, 2, and R), as well as applanation tonometry, dilated
slit lamp biomicroscopic examination (including grading of lenticular
opacities using the Lens Opacities Classification System III)(10), and
binocular indirect fundoscopic examination. Digital red free fundus
photography and fluorescein angiography were performed using two
fundus camera systems (HRA-OCT, Heidelberg, Germany/TRC-50IA/
IMAGEnet; Topcon, Tokyo, Japan).
All patients received PRP, which was performed in two sessions (at
week 0 and week 2) according to ETDRS guidelines(11). Six hundred to
eight hundred 500µm spots were performed per session, at the discretion of the treating investigator. If patients had clinically significant
macular edema(12) macular focal/grid laser was performed during
the first PRP session. Patients could be retreated with focal/grid laser
at the 16 and 32-week study visits. If both eyes were eligible for the
study, the eye with best visual acuity was included.
Patients were enrolled in groups of two. The technician was
asked to pick up one of two identical opaque envelopes, one containing the designation for PRP, whereas the other contained the designation for PRP/intravitreal ranibizumab injection (IVR) treatment.
The second patient was automatically assigned with the second
envelope. For the 20 eyes selected to receive the combined treatment (PRP plus intravitreal ranibizumab), one intravitreal injection
of 0.5 mg (0.05 ml) of ranibizumab was performed approximately 60
minutes after the completion of the first PRP session (week 0) by a
single retinal specialist. Ranibizumab was injected into the vitreous
cavity via a 29 gauge needle inserted through the inferotemporal pars plana 3.0 - 3.5 mm posterior to the limbus using topical
proparacaine drops under sterile conditions (eyelid speculum and
povidone-iodine)(13). Patients were instructed to instill one drop of
0.3% ciprofloxacin into the injected eye four times daily for 1 week
after the procedure.
Retreatment was performed at weeks 16 and 32 if active new
vessels were detected at fluorescein angiography. Patients in the
PRPplus group received IVR and patients in the PRP group received
500-μm additional spots per quadrant of active new vessels.
Fifteen minutes after the end of retreatment (PRP session or retreatment IVR injection), a masked examiner used a 100-degree Visual
Analog Scale (VAS) for pain score estimation(7). The numbers of the
scale were visible only on the examiner’s side, so that patients could
not choose the same number to guide pain scores. Prior to rating
level of pain, each patient was asked to slide the marker along the
entire scale, with the aid of the examiner. At point 0, the examiner
clarified to the patient that this point of the scale represented “no
pain at all”; at point 100, the examiner clarified to the patient that
this point of the scale represented “the most intense pain one could
ever feel”. The patient was asked about the intensity of pain during
the whole procedure (PRP session or IVR injection). Statistics for pain
score comparison were performed using a non-parametric test (Wilcoxon rank sums).
RESULTS
Seventeen patients from the PRP plus patients and 16 patients
from the PRP groups completed the 16-week visit, but 17 patients
from PRPplus and 14 from PRP were evaluated for pain scores. Patients’ demographics are summarized in table 1. Mean age of PRP
patients was significantly higher than PRPplus patients; there were
no significant differences between both groups regarding gender,
glycosylated hemoglobin (HbA1c) and disease duration. Mean ± SD
age (years) was 63.5 ± 8.9 and 51.1 ± 11.3 (p=0.0018); mean ± SD
HbA1c (%) was 9.3 ± 1.1 and 9.1 ± 0.8 (p=0.5391); and mean ± SD di
sease duration (years) was 12.9 ± 8.8 and 14.7 ± 6.9 (p=0.5326) for PRP
and PRPplus respectively. Mean IVR pain (±SEM) was 4.7 ± 2.1 and was
significantly lower (p<0.0001) than mean PRP pain (60.8 ± 7.8). Twelve
out of 17 patients from the PRPplus group referred intensity pain
score of zero, meaning that they had no pain at all during intravitreal
injection, while the minimal score found in PRP group was found in
one patient with 10.5, but no other patient in this group had score
under 30. Figure 1 shows the distribution of intensity pain scores in
both groups; there was a statistically significant difference between
groups (P<0.0001; Wilcoxon).
DISCUSSION
Despite the difference in age between groups, that would have
favored lower scores in PRP group (since older patients trend to feel
less pain)(14), the present results suggest that an intravitreal injection
19
Panretinal photocoagulation versus intravitreal injection retreatment pain in high-risk proliferative diabetic retinopathy
Table 1. Patient demographics
PRP
PRPplus
P
63.5 ± 8.9
51.1 ± 11.3
0.0018 (t-Test)
9/5
10/7
0.7557
(Likelihood Ratio)
2/7/5
2/8/7
0.9461
(Likelihood Ratio)
Duration of diabetes
(mean ± SD; in years)
12.9 ± 8.8
14.7 ± 6.9
0.5326 (t-Test)
HbA1c (mean ± SD)
09.3 ± 1.1
Age (mean ± SD; in years)
Gender (Male/Female)
Race (Black/Hispanic/Caucasian)
09.1 ± 0.8
0.5391 (t-Test)
HbA1c= glycosylated hemoglobin; PRP= panretinal photocoagulation; PRPplus=
panretinal photocoagulation and intravitreal injection of ranibizumab; SD= standard deviation.
Figure 1. Intensity of pain score distribution on PRP and PRPplus groups. Horizontal lines
represent groups’ medians and dashed lines are the 25% and 75% quantilies. Statistically
significant difference was found between groups (P<0.0001; Wilcoxon).
is less painful than a PRP session for diabetic patients with high-risk
PDR. In fact, pain score associated with intravitreal injections of an
ti-VEGF agents in patients with diabetic retinopathy and neovascular
age-related macular degeneration (ARMD) ranges from 0 to 22(7),
while pain level associated with a PRP session ranges from 10 to 90(6).
This difference may be explained by the longer pain stimulus during
a PRP session. Another hypothesis is that there may be direct stimulation of the long ciliary nerves during a PRP session (especially if laser
applied in the retina periphery at 3 and 9 o’clock meridians) usually
merely under topical anesthesia for PRP contact lens positioning,
while during intravitreal injections there would be needle conjunctival and uveal nociceptors stimulation, usually partially blocked by
topical anesthesia(7).
20
CONCLUSION
In addition to the beneficial effects regarding BCVA and new
vessels regression of PRPplus ranibizumab in comparison to PRP
alone for high-risk PDR treatment reported elsewhere, there is also
more comfort for the patient when retreatment is performed with an
intravitreal injection. Further larger studies are necessary to confirm
our preliminary findings.
REFERENCES
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in: JAMA. 2003;290(10):1313; author reply 1314-5; JAMA. 2003;289(19):2573-5; JAMA.
2003;290(10):1312; author reply 1314-5; JAMA. 2003; 290(10):1313; author reply 1314-5.
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science/article/pii/S0960740409001261
Ensaios clínicos em periódicos brasileiros de oftalmologia: onde estamos
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira1,2, Franz Schubert Leal1, Fauze Abdulmassih Gonçalves1, Fernando Henrique Ramos Amorim1,
João Paulo Fernandes Felix1, Carlos Eduardo Leite Arieta1
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To compare clinical trials published in Brazilian journals of ophthalmology
and in foreign journals of ophthalmology with respect to the number of citations
and the quality of reporting [by applying the Consolidated Standards for Reporting
Trials (CONSORT) statement writing standards].
Methods: The sample of this systematic review comprised the two Brazilian
journals of ophthalmology indexed at Science Citation Index Expanded and six
of the foreign journals of ophthalmology with highest Impact Factor® according
ISI. All clinical trials (CTs) published from January 2009 to December 2010 at the
Brazilians journals and a 1:1 randomized sample of the foreign journals were
included. The primary outcome was the number of citations through the end of
2011. Subgroup analysis included language. The secondary outcome included
likelihood of citation (cited at least once versus no citation), and presence or
absence of CONSORT statement indicators.
Results: The citation counts were statistically significantly higher (P<0.001) in the
Foreign Group (10.50) compared with the Brazilian Group (0.45). The likelihood
citation was statistically significantly higher (P<0.001) in the Foreign Group (20/20
- 100%) compared with the Brazilian Group (8/20 - 40%). The subgroup analysis of
the language influence in Brazilian articles showed that the citation counts were
statistically significantly higher in the papers published in English (P<0.04). Of 37
possible CONSORT items, the mean for the Foreign Group was 20.55 and for the
Brazilian Group was 13.65 (P<0.003).
Conclusion: The number of citations and the quality of reporting of clinical trials
in Brazilian journals of ophthalmology still are low when compared with the foreign
journals of ophthalmology with highest Impact Factor®.
Objetivo: Comparar ensaios clínicos publicados em periódicos brasileiros de oftalmo
logia e em periódicos estrangeiros de oftalmologia em relação ao número de citações
e à qualidade da informação [através da aplicação do Consolidated Standards for
Reporting Trials (CONSORT) statement].
Métodos: A amostra desta revisão sistemática abrangeu os dois periódicos brasileiras
de oftalmologia indexaoas no Science Citation Index Expanded (Grupo Brasileiro) e
seis dos periódicos estrangeiros de oftalmologia com maior fator de impacto de acordo
com o ISI (Grupo Estrangeiro). Todos os ensaios clínicos, publicados entre janeiro de 2009
a dezembro de 2010, nos dois periódicos brasileiros e numa amostra aleatória 1:1 dos
periódicos estrangeiros foram incluídos. O desfecho primário foi o número de citações
até o final de 2011. A análise de subgrupos incluiu o idioma. O desfecho secundário
incluiu a probabilidade de citação (citado ao menos uma vez versus não citado), e a
presença ou ausência de indicadores da declaração CONSORT.
Resultados: O número de citações foi significativamente maior (P<0,001) no Grupo
Estrangeiro (10,50) em comparação com o Grupo Brasileiro (0,45). A probabilidade
de citação foi estatisticamente superior (P<0,001) no Grupo Estrangeiro (20/20100%) comparado com o Grupo Brasileiro (8/20-41%). A análise de subgrupo sobre
a influência da língua em artigos Brasileiros mostrou que o número de citações foi
significativamente maior nos artigos publicados em Inglês (P<0,04). Dos 37 itens do
CONSORT possíveis, a média para o Grupo Estrangeiro foi de 20,55 e para o Grupo
Brasileiro foi 13,65 (P<0,003).
Conclusão: O número de citações e a qualidade da redação dos ensaios clínicos em
periódicos Brasileiros de oftalmologia ainda são baixos quando comparados com os
periódicos estrangeiros de oftalmologia com mais alto fator de impacto.
Keywords: Clinical trial; Ophthalmology; Citation databases; Journal Impact factor;
Quality control
Descritores: Ensaio clínico; Oftalmologia; Bases de dados de citações; Fator de impacto
de revistas; Controle de qualidade
INTRODUCTION
The most used tool for measuring the insertion of a journal is an
analysis of how often articles published in that journal were cited in
other articles of the same or other journal, indexed in a particular
database, in a given time. Although imperfect, this method is used
as an indicator of the global inclusion of a journal. Few years ago,
the “Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO)” and the “Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO)” have become part of the Institute for
Scientific Information (ISI) Web of Knowledge®, considered the most
important database of scientific citations. The result of measurement
of the citations made by ISI is published in the Journal Citation Reports® (JCR) which contains several indicators, the best known being
the Impact Factor®. The Impact Factor® of a journal in a given year
is calculated based on the number of times articles published in the
journal in the two previous years were cited in that year by all journals
in that database(1).
A clinical trial is a type of research study that tests how well new
medical approaches work in people. These studies test new methods
of screening, prevention, diagnosis, or treatment of a disease. Clinical trials, when appropriately designed, conducted, and reported,
represent the gold standard in evaluating healthcare interventions(2).
The Consolidated Standards of Reporting Trials Group (CONSORT)
statement provides a 25-item checklist for a minimum set of recommendations for reporting the trial design, analysis, and results. It was
Submitted for publication: October 5, 2012
Study carried out at Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP.
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brazil.
2
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE - Recife
(PE), Brazil.
1
Disclose of potential conflict of interest: R.P.C.Lira, None; F.S.Leal, None; F.A.Gonçalves, None;
F.H.R.Amorim, None; J.P.F.Felix, None; C.E.L.Arieta, None.
Correspondence address: Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira. Rua Irmã Maria David, 200 - Apto.
1302 - Recife (PE) - 52061-070 - Brazil - E-mail: [email protected]
Comissão de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas: Dispensa de apresentação
segundo ofício 448/2012.
21
developed to assist authors in writing reports of clinical trials, editors
and peer reviewers in reviewing manuscripts for publication, and
readers in critically appraising published articles. It gives guidance
for reporting all clinical trials, but focuses on the most common design type-individually randomized, two group, parallel trials, which
accounts for over half of trials in the literature(3).
The main purpose of this study is to compare clinical trials published in Brazilians ophthalmology journals and in foreign ophthalmology journals with respect to the number of citations and the quality
of reporting (by applying the CONSORT statement writing standards).
METHODS
This study was a systematic review. Originals clinical trials phase
III or phase IV were identified by retrospective review of articles pu
blished from January 2009 to December 2010 (2009/2010). Phase III
trials compare the results of people taking a new treatment with the
results of people taking the standard treatment. Phase IV trials are
done using thousands of people after a treatment has been approved and marketed, to check for side effects that were not seen in the
phase III trial.
One group (Brazilian Group) included the two Brazilian journals
of ophthalmology indexed at Science Citation Index Expanded (“Arquivos Brasileiros de Oftalmologia” e “Revista Brasileira de Oftalmologia”), and the other group (Foreign Group) included six of the foreign
journals of ophthalmology with highest Impact Factor® according
ISI (Ophthalmology; American Journal of Ophthalmology; Archives
of Ophthalmology; Investigative Ophthalmology and Vision Science;
Journal of Cataract and Refractive Surgery; and British Journal of
Ophthalmology)(4).
The Brazilian group included all 20 clinical trials published in
2009/2010(5-24). The Foreign group included a randomized (random
order with a computer generated random number) sample of 20
clinical trials among the 449 published in 2009/2010 [The Medline
search strategies for clinical trial sought (publication type) was:
“clinical trial”; or “clinical trial, phase III”; or “clinical trial, phase IV”; or
“controlled clinical trial”](25-44). All articles were carefully scrutinized to
confirm the study design.
The primary outcome was the number of citations through the
end of 2011(4). Most articles are rarely cited, if at all, during the same
year in which they were published, but the citation count of the 2
subsequent years is representative (it forms the basis of estimating
journal impact factors). Subgroup analysis included language.
The secondary outcome included likelihood of citation (cited at
least once versus no citation), and presence or absence of CONSORT
statement indicators(3). Although the CONSORT checklist has 25 items,
our final grading scale had a maximum of 37 possible points, because
there are general items divided in subparts. It was assigned 1 point
per subpart.
Descriptive statistics were calculated. Continuous data were ex
pressed as mean values, standard deviation (SD) and ranges. Independent sample t-test of equality of means was used to compare the
2 groups. Analyses were conducted using PSPP statistical software.
P values are 2-tailed. Statistical significance was considered at the
0.05 level.
RESULTS
The citation counts were statistically significantly higher (P<0.001)
in the Foreign Group (mean=10.50, SD=11.22, with a range from 1 to
42) compared with the Brazilian Group (mean=0.45, SD=0.60, with a
range from 0 to 2) (Figure 1). The likelihood citation was statistically
significantly higher (P<0.001) in the Foreign Group (20/20 - 100%)
compared with the Brazilian Group (8/20 - 40%).
The subgroup analysis of the language influence in Brazilian articles showed that the citation counts were statistically significantly hi22
gher (P<0.04) in the papers published in English (mean=1.00, SD=0.82,
with a range from 0 to 2) compared with the papers published in
Portuguese (mean=0.31, SD=0.48, with a range from 0 to 1) (Figure 2).
Of 37 possible CONSORT items, the mean for the Foreign Group
was 20.55 (54%), SD=5.07, with a range from 11 to 29 (30%-78%),
and for the Brazilian Group was 13.65 (35%), SD=3.44, with a range
from 8 to 21 (22%-57%). The difference was statistically significant
(P<0.003) (Figure 3).
DISCUSSION
The results of this study demonstrated that the number of
citations and quality of reporting of Brazilian journals of ophthalmology still are low when compared with the foreign journals of
ophthalmology with higher Impact Factor. The situation is worse
to the articles published in Portuguese. By analyzing the citation of
articles according to the language in which they were published, it
Figure 1. Citation counts of Foreign Group compared with the Brazilian Group.
Figure 2. Subgroup analysis of the language influence in Brazilian articles.
Lira RPC, et al.
may had contributed to the low citation of papers from the Brazilian
journals was its relative low IF [in 2011, the IF of ABO was 0.326, and
the IF of RBO was 0.129] in comparison to the group of the foreign
journals (in 2011, the average of IF was 3.692), because there is a tendency of authors to publish their best articles in journals with higher
IF, perpetuating this situation(4). Finally, for the same reason above,
Brazilians authors used to publish its best articles in foreign journals.
Amazingly, in a paper applying the CONSORT and STROBE statements
to evaluate the reporting quality of neovascular age-related macular
degeneration studies the highest reporting scores were achieved by
Brazilians articles published in foreign journals(48).
The boards of the Brazilians journals of ophthalmology are doing
efforts to change this current unfavorable picture because they know
the editorial scenario is competitive(1,52-55). Although the ABO and RBO
have not yet officially adopted the CONSORT, neither the English
language, they encourage its use as well as other protocols such as
STROBE and PRISMA. This attitude may contribute to the improvement of Brazilian journals global insertion.
REFERENCES
Figure 3. Presence of CONSORT statement indicators in the Foreign Group compared
with the Brazilian Group.
is possible notice that the number of citations of papers written in
English is higher(1).
Citation analysis of ophthalmology articles has rarely been reported. The impact of a published article can be estimated by evaluating
how frequently the study is cited in subsequent peer-reviewed
publications(45). The number of times an article is cited over a given
time period might indicates the level of importance attributed to its
findings by research medical community(46). Researchers around the
world rank their choices of journals for publication according to Impact Factor®. The Coordination of Improvement of Higher Education
Personnel (CAPES), which is the government agency in the Ministry
of Education responsible for coordinating the post-graduation programs in Brazil, stratified the quality of the journals based exclusively
from the ISI Impact Factor®(1).
One of the actions to reach a higher number of citations on CTs
may be to embrace principles of the CONSORT(47). The evidence-ba
sed approach that has been used for CONSORT also served as a model
for development of other reporting guidelines, such as for reporting
systematic reviews and meta-analysis of studies evaluating interventions (PRISMA)(48), and Strengthening the Reporting of Observational
Studies in Epidemiology (STROBE)(49). However, as a potential drawback,
a reporting guideline might encourage some authors to report fictitiously the information suggested by the guidance rather than what
was actually done. Readers, peer reviewers, and editors should vigilantly guard against that potential drawback and refer, for example,
to trial protocols, to information on trial registers, and to regulatory
agency websites. Moreover, in some cases, the CONSORT can led to
improvements in reporting but not in methodological conduct(50).
Some caveats of this study should be discussed. First, we compared the national journals versus a sample of the most important
foreign journals. However, the encouragement of our Brazilian
scientific community toward the highest standards of study conduct
and reporting is a realistic and important goal. Second, we can not
generalize the results because we analyzed only CTs. But this study
design, jointly with meta-analysis, is considered the gold standard for
clinical research(51). Third, a citation does not guarantee the respect
of the citing investigators. Occasionally a study may be cited only to
be criticized or dismissed. Nevertheless, citation still means that the
study is active in the scientific debate. Moreover, we should acknowledge that number of citation does not necessarily translate into clinical or scientific impact(40). Fourth, a presumable circumstance that
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http://www.journalonweb.com/ijo/author/instructions.asp
XXXIII Congresso do
Hospital São Geraldo
30 de outubro a 2 de novembro 2013
Dayrell Hotel & Centro de Convenções
Belo Horizonte (MG)
Informações:
Tel.: (31) 3342-3888
Site: www.hospitalsaogeraldo.com.br
25
Influence of English language in the number of citations of articles published
in Brazilian journals of Ophthalmology
Influência do idioma inglês no número de citações de artigos publicados em periódicos brasileiros
de Oftalmologia
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira1,2, Rafael Marsicano Cezar Vieira1, Fauze Abdulmassih Gonçalves1, Maria Carolina Alves Ferreira1, Diana Maziero1,
Thais Helena Moreira Passos1, Carlos Eduardo Leite Arieta1
ABSTRACT
Purpose: To determine the association between language and number of citations
of ophthalmology articles published in Brazilian journals.
Methods: This study was a systematic review. Original articles were identified
by review of documents published at the two Brazilian ophthalmology journals
indexed at Science Citation Index Expanded - SCIE [“Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO)” and “Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO)”]. All document types
(“articles” and “reviews”) listed at SCIE in English (English Group) or in Portuguese
(Portuguese Group) from January 1, 2008 to December 31, 2009 were included,
except: “editorial materials”; “corrections”; “letters”; and “biographical items”. The
primary outcome was the number of citations through the end of second year
after publication date. Subgroup analysis included likelihood of citation (cited at
least once versus no citation), journal, and year of publication.
Results: The search at the web of science revealed 382 articles [107 (28%) in the
English Group and 275 (72%) in the Portuguese Group]. Of those, 297 (77.7%)
were published at the ABO and 85 (23.3%) at the RBO. The citation counts were
statistically significantly higher (P<0.001) in the English Group (1.51 - SD 1.98 range 0 to 11) compared with the Portuguese Group (0.57 - SD 1.06 - range 0 to 7).
The likelihood citation was statistically significant higher (P<0.001) in the English
Group (70/107 - 65.4%) compared with the Portuguese Group (89/275 - 32.7%).
There were more articles published in English at the ABO (98/297 - 32.9%) than at
the RBO (9/85 - 10.6%) [P<0.001]. There were no significant difference (P=0.967) at
the proportion of articles published in English at the years 2008 (48/172 - 27.9%)
and 2009 (59/210 - 28.1%).
Conclusion: The number of citations of articles published in Portuguese at Brazilian
ophthalmology journals is lower than the published in English. The results of this
study suggest that the editorial boards should strongly encourage the authors
to adopt English as the main language in their future articles.
Keywords: Language; Ophthalmology; Bibliometrics; Publication for scientific dif
fusion; Scientific and technical publications; Journal impact factor; Journal article
RESUMO
Objetivo: Determinar a associação entre a língua e o número de citações de artigos
publicados em periódicos de oftalmologia brasileiros.
Métodos: Este estudo foi uma revisão sistemática. Artigos originais foram identificados
a partir da revisão dos documentos publicados nos dois periódicos de oftalmologia
brasileiros indexados no Science Citation Index Expanded - SCIE [“Arquivos Brasileiros
de Oftalmologia (ABO)” e “Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO)”]. Todos os tipos
de documentos (“artigos” e “revisões”) listados no SCIE em inglês (Grupo Inglês) ou
em português (Grupo Português), de 1o de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2009,
foram incluídos, exceto: “editoriais”; “correções”; “cartas”; e “biografias”. O desfecho
primário foi o número de citações até o segundo ano após a data de publicação.
Análise de subgrupo incluiu probabilidade de citação (citado pelo menos uma vez
contra nenhuma citação), periódico e ano da publicação.
Resultados: A pesquisa na Web of Science revelou 382 artigos [107 (28%) no Grupo
Inglês e 275 (72%) no Grupo Português]. Destes, 297 (77,7%) foram publicados na ABO
e 85 (23,3%) na RBO. O número de citações foi significativamente maior (P<0,001) no
Grupo de Inglês (1,51 - DP 1,98 - faixa 0 to 11) em comparação com o Grupo Português
(0,57 - DP 1,06 - faixa 0 to 7). A probabilidade de citação foi estatisticamente superior
(P<0,001) no Grupo de Inglês (70/107 - 65,4%) comparado com o Grupo Português
(89/275 - 32,7%). Havia mais artigos publicados em Inglês na ABO (98/297 - 32,9%)
do que no RBO (9/85 - 10,6%) [P<0,001]. Não houve diferença significativa (P=0,967)
na proporção de artigos publicados em Inglês nos anos de 2008 (48/172 - 27,9%) e
2009 (59/210 - 28,1%).
Conclusão: O número de citações de artigos publicados em Português em periódicos
brasileiros de oftalmologia é menor do que o publicado em Inglês. Os resultados deste
estudo sugerem que os conselhos editoriais devem incentivar fortemente os autores a
adotar o Inglês como língua principal em seus artigos futuros.
Descritores: Linguagem; Oftalmologia; Bibliometria; Publicações de divulgação cien
tífica; Publicações científicas e técnicas; Fator de impacto de revistas; Artigo de revista
INTRODUCTION
The vast majority of research articles are published in English(1).
Journals of non-English speaking countries have adopted English
as their official language(2,3). Only a minority of scientific journals
publishes their articles in other languages such as German, French,
Japanese, Chinese, Spanish or Portuguese. Due to language restrictions, only a minority of researchers read these articles, therefore
these articles are rarely cited. English-language journals appear to
have greater visibility, and hence, impact factors, than their non-En
glish counterparts(4-6).
The impact factor measures journal’s visibility and it is a method
to rank journals by citation analysis; i.e., the more frequently a given
journal’s articles are cited, the higher the journal’s impact factor. The
interests in a journal’s impact factor are many-fold. Authors consider
the impact factor prior to submitting an article to a particular journal. More submissions allow a superior selection of articles. Faculty
Submitted for publication: October 10, 2012
Study carried out at Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas,
Campinas, SP, Brazil.
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil.
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brazil.
1
2
26
Disclose of potential conflict of interest: R.P.C.Lira, None; R.M.C.Vieira, None; F.A.Gonçalves,
None; M.C.Gonçalves, None; D.Maziero, None; T.H.M.Passos, None; C.E.L.Arieta, None.
Corresponding author: Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira. Rua Irmã Maria David, 200 - Apto.1302
- Recife (PE) - 52061-070 - Brazil - E-mail: [email protected]
Universidade Estadual de Campinas Institutional Review Board approval number: 536/2012.
Lira RPC, et al.
committees involved in promotions or search of new members rely
heavily on impact factors, as do scientific boards of granting institutions, especially in Europe and South America. Publishers observe the
impact factors of their journals (in addition to circulation numbers
and incomes from advertisements)(7). However, it is important to emphasize that the clinical impact of a research - how much that study
has contributed to improve the clinical practice - may not be related
to citation indexes(8).
In Brazil, between 1986 and 2000, the most popular ophthalmology journal published only 4.6% of articles in English(9).
To the best of our knowledge, the impact of publication language on citation frequency in the ophthalmology journals has not yet
been investigated from a Brazilian perspective. In the present study,
we focused on papers published between 2008 and 2009. The main
purpose of this study was to determine the associations between language and number of citations of ophthalmology articles published
in Brazilians journals.
METHODS
This study was a systematic review. Original articles were identified by review of documents published at the two Brazilian ophthalmology journals indexed at Science Citation Index Expanded - SCIE
[“Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO)” and “Revista Brasileira de
Oftalmologia (RBO)”]. All document types (“articles” and “reviews”) listed
at SCIE in English (English Group) or in Portuguese (Portuguese Group)
from January 1, 2008 to December 31, 2009 were included, except:
“editorial materials”; “corrections”; “letters”; and “biographical items”.
The primary outcome was the number of citations through the
end of the second year after publication date. Most articles are rarely
cited, if at all, during the same year in which they were published,
but the citation count of the 2 subsequent years is representative
(it forms the basis of estimating journal impact factors). Subgroup
analysis included likelihood of citation (cited at least once versus no
citation), journal, and year of publication.
To estimate the citation frequency of research articles included
in our study, we accessed the Institute for Scientific Information (ISI)
Web of Science database(10). The Web of Science search strategies
was: (publication name) “Arquivos Brasileiros de Oftalmologia OR
Revista Brasileira de Oftalmologia”; (year of publication) “2008-2009”;
(timespan) date range to articles published in 2008, “from 2008-01-01
to 2010-12-31”, and date range to articles published in 2009, from
“2009-01-01 to 2011-12-31”; and (citation database) “Science Citation
Index Expanded.
Descriptive statistics were calculated. Continuous data were ex
pressed as mean values, standard deviation (SD) and ranges. Bet
ween-group differences of continuous and categorical variables were
compared using Mann Whitney U Test or Pearson chi-square test
where appropriate. Analyses were conducted using PSPP statistical
software. P values are 2-tailed. Statistical significance was considered
at the 0.5 level.
RESULTS
The search at the web of science revealed 382 articles [107 (28%)
in the English Group and 275 (72%) in the Portuguese Group]. Of those, 297 (77.7%) were published at the ABO and 85 (23.3%) at the RBO.
The citation counts were statistically significantly higher (P<0.001)
in the English Group (1.51 - SD 1.98 - range 0 to 11) compared with
the Portuguese Group (0.57 - SD 1.06 - range 0 to 7) [Figure 1]. The
likelihood citation was statistically significantly higher (P<0.001) in
the English Group (70/107 - 65.4%) compared with the Portuguese
Group (89/275 - 32.7%).
There were more articles published in English at the ABO (98/297 32.9%) than at the RBO (9/85 - 10.6%) [P<0.001]. The citation counts
were statistically significant higher (P<0.001) at the ABO (0.99 - SD 1.56 -
Figure 1. Language vs. citations count on articles published in Brazilians journals of
Ophthalmology, 2008-2009.
range 0 to 11) compared with the RBO (0.29 - SD 0.63 - range 0 to 3).
The likelihood citation was statistically significant higher (P<0.001) at
the ABO (140/297 - 47.1%) compared with the RBO (18/85 - 21.2%).
There were no significant differences (P=0.967) at the proportion
of articles published in English at the years 2008 (48/172 - 27.9%) and
2009 (59/210 - 28.1%).
DISCUSSION
The results of this study demonstrated that the number of and
the likelihood of citation of an article (cited at least once versus no
citation) published in Portuguese in Brazilian ophthalmology journals
are lower than the published in English. In others studies to determine the association between journal country of origin and language
and journal impact factor of general medicine journals, the authors
concluded that journal impact factor is more associated with journal
language, independently of journal impact factor, number of authors,
topic, or country of origin(11,12).
These results stress the importance of English as actual’s scientific
language(5). German and French, important languages since the 19th
century, as others languages like Portuguese, Chinese, Japanese,
and Spanish, have suffered a steep decline after World War II(1,4), since
then, journals of non-English countries have adopted the English
language(13).
The number of times an article is cited over a given time period
might indicate the level of importance attributed to its findings by
research medical community. It was not a primary purpose of this
study to compare the ABO and the RBO, but the results demonstrated
that the articles of the ABO have been significantly more cited. One
of the main reasons probably is because ABO has published more
articles in English. Although the percentage of articles in English did
not increase between 2008 and 2009 in both journals, some editorial
changes have been implemented after 2010 and may interfere in the
percentage of English-written manuscripts.
Authors may question that accepting submissions only in English(3,14) would prevent some readers, who do not master the English
language, to be updated. However, the intention of the Brazilian
editors should be that national scientific journals remain alive and
active, seeking to stimulate and encourage doctors to improve their
publications(15-17). Considering that what may promote a journal is the
number of citations generated, and for this to occur, besides the quality of the research published therein, is its visibility, we must bow to
the global trend that English is the official language of international
27
Influence of English language in the number of citations of articles published in Brazilian journals of Ophthalmology
conferences, publications and communications in general(3). It is not
enough to publish abstracts and keywords in English. It is essential
that the whole text to be published in English, otherwise it certainly
should not be read or even mentioned. If we verify the references of
any article we will realize that most are published in English.
The results of this study suggest that the editorial boards should
strongly encourage the authors to adopt English as the main language in their future articles. This effort may contribute to the improvement of Brazilians Ophthalmology journals impact factor.
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Encontro Anual da
Academia Americana de Oftalmologia
16 a 19 de novembro de 2013
Nova Orleans, Louisiana (EUA)
Informações:
Site: www.aao.org
28
Brazilian Trends in Refractive Surgery
Marcelo Vieira Netto1, Rodrigo França de Espíndola1, Rafael Garcia Fernandes Nogueira2, Mauro Campos3, Renato Ambrósio Jr.4,
Newton Leitão de Andrade5
RESUMO
Objetivo: Determinar preferências e práticas dos cirurgiões refrativos do Brasil.
Métodos: Foi realizado um estudo transversal baseado na coleta de dados de
um questionário aplicado durante o VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia
Refrativa em 2011. As questões também foram enviadas por e-mail aos membros
dessa sociedade. Perguntas sobre preferências de técnicas, uso de novas tecnologias,
volume cirúrgico, tipo de excimer laser, microcerátomo e topógrafos mais utilizados,
uso de mitomicina C, colírios pós-operatórios, dentre outras, foram analisados.
Resultados: No total, 292 cirurgiões responderam a pesquisa. A maioria possui
um volume mensal entre 2 a 4 olhos por semana (57,60%). Grande parte (64,50%)
realiza tomografia de córnea de rotina e apenas 22,00% dos analisados não personalizam suas cirurgias. A técnica de ceratomileusis in situ a laser (LASIK) é a mais
realizada e quando a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) é utilizada, a maioria dos
cirurgiões aplica a mitomicina C (52,60%) nesses pacientes. A marca de excimer
laser mais utilizada até o momento é a Nidek (26,12%).
Conclusão: A técnica de LASIK é mais realizada pelos cirurgiões, sendo que a
maioria personaliza parte de suas cirurgias e quando a ceratectomia fotorrefrativa
é realizada, a mitomicina C é empregada pela maior parte dos entrevistados. A
cirurgia bilateral é rotineiramente realizada pela maioria dos cirurgiões e o laser
de femtosegundo ainda é empregado apenas por uma minoria dos cirurgiões.
Descritores: Miopia/cirurgia; Ceratomileuse assistida por excimer laser in situ; Ce
ratectomia fotorrefrativa; Mitomicina; Censos; Brasil
ABSTRACT
Purpose: To determine preferences and practices of refractive surgeons in Brazil.
Methods: A cross-sectional study was conducted based on the data collected from
a questionnaire applied during the VI Brazilian Congress of Cataract and Refractive
Surgery and by e-mail sent to all members of that society. Refractive surgery tech
niques, use of emerging technologies, surgical volume, type of excimer laser and
microkeratomes, mitomycin C, postoperative medications were analyzed among
others questions.
Results: Two hundred ninety-two surgeons replied to the questions. The majority
has a surgical volume between 2 and 4 eyes per week (57.60%). Most of the surgeons
(64.50%) perform corneal tomography routinely and 22.00% of them do never cus
tomize their surgeries. The laser in situ keratomileusis (LASIK) is the main technique
performed and when the photorefractive keratectomy (PRK) is applied; most of the
surgeons uses mitomycin C (52.60%) in these patients. The excimer laser of choice
was the Nidek (26.12%).
Conclusion: LASIK is the preferred surgical procedure and the majority customizes
their refractive surgeries. When photorefractive keratectomy is performed, mitomycin
C is used by most of the surgeons (52.60%). Bilateral surgery is routinely performed and
the femtosecond laser is still used by few refractive surgeons.
Keywords: Myopia/surgery; Keratomileusis, laser in situ; Photorefractive keratectomy;
Mitomycin; Censuses; Brazil
INTRODUÇÃO
A cirurgia refrativa está presente na prática clínica de profissionais
de oftalmologia há pelo menos duas décadas. O advento do excimer
laser e o aumento dos níveis de segurança e eficácia da cirurgia tornaram esta técnica um procedimento cirúrgico previsível e confiável(1).
É estimado que aproximadamente 60 milhões de pessoas são
candidatas à cirurgia refrativa nos Estados Unidos e que apenas 10%
do mercado americano é explorado(2).
A literatura nacional é carente de informações sobre preferências
e práticas entre os cirurgiões refrativos. O presente estudo tem o objetivo de fornecer informações importantes sobre a cirurgia refrativa
no Brasil. Questões como ablação personalizada, uso de tomógrafo
de córnea, volume cirúrgico, preferências de técnicas cirúrgicas,
colírios pós-operatórios, leito estromal residual entre outras, foram
consideradas.
MÉTODOS
Realizou-se um estudo transversal durante o VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa de 2011. A pesquisa foi baseada
na coleta dos dados de um questionário aplicado aos cirurgiões de
refrativa participantes do evento. Ao término do congresso, o mesmo
questionário foi enviado por e-mail aos membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa.
O questionário foi composto por 31 questões de múltiplas escolha e por 1 questão aberta (“Qual porcentual de pacientes operados
por você entre ceratomileusis in situ a laser (LASIK) e ceratectomia
fotorrefrativa (PRK)?”). As seguintes variáveis foram estudadas:
preferência de técnica cirúrgica; uso de mitomicina C; colírios pósoperatórios mais utilizados; tipo de excimer laser, microcerátomo,
topógrafo e de tomógrafo de córnea; personalização de cirurgia; tipo
de desepitelização usado na ceratectomia fotorrefrativa (PRK); leito
Submetido para publicação: 28 de outubro de 2011
Trabalho realizado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa.
Médico, Setor de Cirurgia Refrativa, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
Médico, Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP São Paulo (SP), Brasil.
3
Médico, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
4
Médico, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
5
Médico, Departamento de Cirurgia Refrativa do Hospital de Olhos Leiria de Andrade - Fortaleza
(CE), Brasil.
1
Divulgação de potenciais conflitos de interesse: M.Vieira Netto, Nenhum; R.F.Espíndola, Nenhum;
R.G.F.Nogueira, Nenhum; M.Campos, Nenhum; R.Ambrósio Jr., Nenhum; N.L.Andrade, Nenhum.
Endereço de correspondência: Rodrigo França de Espíndola. Praça das Hortências, 70. Condomínio
Portal de Itu - Itu (SP) - 13301-689 - Brasil - E-mail: [email protected]
2
29
estromal mínimo para ceratomileusis in situ a laser (LASIK); paquime
tria mínima necessária para PRK e LASIK; medida intraoperatória do
“flap” corneano; volume cirúrgico mensal, valor médio cobrado por
cirurgia, bilateralidade, dentre outras.
A amostragem foi por conveniência (não probabilística), e o nú
mero de cirurgiões analisados foi estabelecido arbitrariamente de
acordo com o número de voluntários participantes. A análise estatística baseou-se em dados descritivos da amostra, sendo as variáveis
descritas por meio de médias ou proporções.
Durante o congresso, os questionários foram entregues aos participantes na entrada das sessões e recolhidos ao término da mesma.
Os entrevistados foram orientados a não mudarem ou rasurarem suas
respostas. Questões deixadas em branco, rasuradas e/ou assinaladas
mais de uma vez foram desconsideradas para a análise estatística.
O mesmo questionário foi também enviado por e-mail a todos os
membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa. As respostas
foram enviados para o e-mail da mesma Sociedade.
Os questionários foram respondidos de forma anônima pelos
cirurgiões participantes.
RESULTADOS
Responderam ao questionário 292 cirurgiões refrativos. Durante
o VI Congresso Brasileiro de Cirurgia Refrativa foram analisadas as
respostas de 245 oftalmologistas (83,90%) e 47 (16,10%) por e-mail
enviados aos membros da Sociedade.
A maioria dos entrevistados realizam suas próprias cirurgias
(89,70%), possuem um volume cirúrgico mensal de 2 a 4 olhos por
semana (61,53%) e esse volume não vem aumentando nos últimos
anos (52,30%). O valor médio cobrado por olho está entre R$ 1.000 e
R$ 2.000 (54,05%) e entre R$ 2.500 e R$ 3.000 (28,85%).
Técnica cirúrgica
Com relação à preferência de técnica cirúrgica utilizada em pacientes com 30 anos de idade, com miopia de -10,00 D; espessura
corneana maior que 550 micra e sem alterações topográficas, 42,47%
optam pela lente fácica, seguidos de LASIK (30,97%) e PRK (13,27%).
Apenas 3,56% dos entrevistados optaram pela extração do cristalino
transparente e 9,73% aguardariam melhores técnicas.
Quando o paciente é hipermétrope de +3,00 D com 45 anos
de idade e curvatura e espessura coreanas normais, a maioria realizaria LASIK (70,64%), seguido por extração do cristalino transparente
(16,51%), PRK (9,17%) e 3,68% aguardariam melhores técnicas. Se esse
mesmo paciente hipermétrope possuísse +5,00 D a técnica preferida
seria realizar a extração do cristalino transparente (39,47%), seguido
por LASIK (35,96%), PRK (5,26%) e apenas 2,63% optariam pela lente
fácica. Alguns dos analisados (16,68%) nesta questão aguardariam
melhores técnicas.
Dentre os questionários analisados, a técnica preferida para a
correção de presbiopia em pacientes com cristalino transparente é
a monovisão (53,33%). Grande parte (25,73%) não realiza cirurgias
para a correção da pesbiopia, enquanto 18,09% prefere a cirurgia da
extração do cristalino transparente com implante de lente multifocal
e apenas 2,95% realizam a ablação multifocal com excimer laser.
Nas ablações de superfície, a técnica de rotina empregada por
58,00% dos cirurgiões é realizar o debridamento epitelial manual,
seguido de debridamento com motor (22,40%), debridamento por
álcool (16,80%) e Epi-LASIK (2,80%).
Com relação ao uso da mitomicina C no PRK, a maioria dos cirurgiões utiliza em todos os pacientes (52,60%). Os demais utilizam
a mitomicina desta maneira: 22,80% usam em 2/3 de seus pacientes;
9,60% em metade dos casos; 8,70% usam apenas para tratar “haze”
pré-existente; 4,30% utilizam em 1/4 dos pacientes e apenas 1,70%
dos analisados nunca utilizam a mitomicina C.
Quanto à personalização da cirurgia refrativa, o maior porcentual
de entrevistados (48%) a realiza em 1/4 de seus pacientes, enquanto
30
que 22% nunca personalizam suas cirurgias. Apenas 10% dos entrevistados realizam a personalização em todos os casos, seguidos por
5% dos cirurgiões em 2/3 de seus casos e 15% dos analisados em
metade de seus pacientes.
O LASIK continua a ser a técnica cirúrgica de escolha dos cirurgiões refrativos. O gráfico 1 demonstra a distribuição de preferência
entre LASIK e PRK.
A maioria dos analisados não realiza cirurgia refrativa em portadores de olho único (56,70%). Sobre a lateralidade da cirurgia, a
grande maioria prefere realizar o procedimento nos dois olhos si
multaneamente tanto no LASIK (82,00%), quanto no PRK (70,70%).
Com relação à espessura corneana, 43,20% cirurgiões assinala
ram que o leito estromal residual na técnica de LASIK deve ser de 300
micra, seguido por 250 micra (32,40%), 350 micra (23,40%) e apenas
1,00% dos entrevistados não consideram leito estromal residual
mínimo.
No LASIK, 60,20% dos cirurgiões consideraram que a paquimetria mínima necessária para sua realização (considerando todos os
demais parâmetros como normais) é de 500 micra, seguido por
520 micra (20,30%), 490 micra (7,50%), 480 micra (7,00%), 450 micra
(3,00%) e apenas 2,00% dos analisados não utilizam limite mínimo. No
caso do PRK, o maior porcentual dos respondentes considera o limi
te mínimo de 480 micra (30,60%), seguido de 450 micra (23,40%), 500
micra (20,00%), 490 micra (19,00%) e apenas 7,00% não consideram
nenhum limite mínimo.
A maioria não realiza a paquimetria intraoperatória (85,30%) para
medir a lamela corneana.
Com relação ao número de pacientes que evoluíram para ectasia
após a cirurgia refrativa, a maioria dos entrevistados relataram não ter
ciência de nenhum caso (58,30%). O restante dos cirurgiões relataram
ter ciência de caso(s) de ectasia(s) distribuídos da seguinte forma: 1
caso (18,00%); 2 casos (9,00%); 6 casos (4,60%); 3 casos (3,70%); mais
de 10 casos (3,70%); 4 casos (2,70%).
Exames pré-operatórios e equipamentos cirúrgicos
De acordo com os cirurgiões participantes, os microcerátomos
mais utilizados foram o Hansatome/XP (55,88%) e o Moria (21,58%).
Apenas 4,98% dos entrevistados realizam a confecção da lamela
corneana com o laser de femtosegundo como demonstrado no
gráfico 2.
Com relação às marcas de excimer laser mais utilizadas o Nidek
(26,14%), o Baush & Lomb Z100 (22,53%) e o Schwind Amaris (18,02%)
foram os mais citados. A distribuição das marcas de excimer laser
citados no questionário está demonstrada no gráfico 3.
O modelo de topógrafo de córnea mais utilizado foi o EyeSys
(34,69%), seguido pelo Tomey (15,30%) e Alcon Eye Map (9,18%). O
gráfico 4 demonstra a relação dos topógrafos mais citados.
Gráfico 1. Procedimento refrativo de escolha para paciente de 30 anos, míope (-10,00 DE)
com córnea >550 micra e sem sinais de ceratocone.
Vieira Netto M, et al.
O anti-inflamatório mais usado foi o acetato de prednisolona
(61,53%) seguido pela dexametasona (37,50%) e loteprolol (0,97%). A
maioria dos entrevistados prescreve como anti-inflamatório não hormonal o cetorolac de trometamina (64,76%), seguido pelo nepafenaco (26,66%) e diclofenaco (0,95%). Não utilizam esse medicamento
7,63% dos analisados.
Gráfico 2. Distribuição dos microcerátomos mais utilizados entre os cirurgiões.
Gráfico 3. Distribuição dos excimer lasers mais utilizados entre os cirurgiões.
Gráfico 4. Distribuição dos topógrafos corneanos mais utilizados entre os cirurgiões.
A maioria dos entrevistados (64,50%) utiliza tomógrafo de córnea
rotineiramente, 32,00% apenas em casos selecionados e 3,5% nunca
utilizam esse exame. O tomógrafo mais usado foi o Orbscan (60,00%),
seguidos pelo Pentacam (33,40%) e o Galilei (6,60%).
Os cirurgiões analisados não pretendem trocar ou adquirir um
excimer laser nos próximos 12 meses (71,68%) e a grande maioria
(75,67%) não pretende trocar ou comprar um laser de femtosegundo
nos próximos 12 meses.
Colírios pós-operatórios
O antibiótico mais prescrito foi o moxifloxacino (46,82%) seguidos pelo gatifloxacino (45,68%), ciprofloxacino (3,00%), ofloxacino
(2,25%) e tobramicina (2,25%).
DISCUSSÃO
O objetivo principal deste estudo é compartilhar e tornar disponíveis informações sobre as preferências e práticas em cirurgia
refrativa no Brasil para todos os oftalmologistas, bem como identificar
tendências entre os cirurgiões refrativos.
O LASIK é a técnica mais utilizada pelos cirurgiões entrevistados.
A cirurgia bilateral simultânea é rotineiramente realizada pelos ci
rurgiões tanto nas técnicas de LASIK ou PRK. Esses resultados asse
melham-se aos últimos levantamentos da Sociedade Americana de
Catarata e Cirurgia Refrativa (ASCRS)(3,4).
O último censo brasileiro de cirurgia refrativa realizado no Brasil
em 2005(5), aponta resultados semelhantes ao presente estudo. A
maioria dos cirurgiões realizavam como técnica de escolha o LASIK,
operavam os dois olhos simultaneamente, usavam o excimer laser da
Nidek (42,60% versus 26,14% em 2011) e o Hansatome era o microcerátomo mais utilizado (57,70% versus 55,88% em 2011).
Porém algumas diferenças entre os dois censos foram notadas.
Em 2005(5), 62,00% não usavam anti-inflamatórios não hormonais
contra apenas 7,63% em 2011. Quarenta por cento dos entrevistados
não realizavam a monovisão e no presente estudo, pouco mais de
50,00% preferiam esta técnica para a correção da presbiopia. O custo
por cirurgia refrativa também variou entre os dois levantamentos,
em 2005 a maioria cobrava até US$ 500/olho (67,40%) e hoje o valor
cobrado (em dólares) por 54,05% dos entrevistados varia entre
US$ 535 - US$ 1070/olho.
Com relação à cirurgia personalizada, apenas 22% dos analisados
nunca realizaram essa modalidade em seus pacientes. Somente 10%
dos cirurgiões utiliza a cirurgia personalizada em todos os pacientes.
Alguns autores(3) relataram que os cirurgiões americanos indicam
a cirurgia personalizada com maior frequência e cobram em média
US$ 300 a mais por olho com essa modalidade técnica, Em 2005,
apenas 4,50% dos cirurgiões brasileiros realizavam “wavefront”(5).
Apesar da cirurgia de retirada do cristalino transparente não ser
regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina no Brasil, ela foi
considerada para correção de altas ametropias por boa parte dos
entrevistados, tanto para correção de presbiopia como para hipermetropia de +5,00 D. E o número de cirurgiões que consideram esta
técnica parece estar crescendo no Brasil, em 2005, a grande maioria
dos cirurgiões (61,50%) não realiza esse procedimento(5).
Outra tendência que pode ser notada ao compararmos o censo
anterior com os dados deste estudo é um aumento da indicação
do PRK. Em 2005, praticamente 64% dos cirurgiões não faziam ou
realizavam até 10% de PRK considerando o volume cirúrgico total(5).
Os dados deste estudo mostram que esse número caiu para aproximadamente 36% em 2011. Esse aumento da frequência do PRK pode
ser atribuído a uma maior preocupação com a ectasia pós-operatória,
avanços na tecnologia dos lasers, uso da mitomicina C e diminuição
da dor no pós-operatório com melhores anti-inflamatórias não hormonais.
Outros estudos também tem demonstrado um aumento na in
dicação do PRK, já que essa técnica não apresenta complicações na
confecção da lamela corneana, possuí menor risco de ectasia pósoperatória e resultados comparáveis ao LASIK(6-9).
Apenas 1,70% dos cirurgiões nunca utilizam a mitomicina C após
o PRK, porém a maioria a utiliza rotineiramente, sendo que 52,60%
dos cirurgiões a utilizam em todos os seus pacientes. Dados americanos apontam também para um crescente aumento no uso da
mitomicina C (58,4% em 2004 contra 49,50% em 2002)(4).
31
Com relação ao laser de femtosegundo, somente uma pequena
parte dos entrevistados (4,90%) utiliza essa tecnologia e a grande
maioria dos cirurgiões (75,67%) não pretende trocar ou adquirir
um laser de femtosegundo nos próximos 12 meses. O uso do IntraLase® para a confeção da lamela aumenta ao redor do mundo
e segundo Sandoval e colaboradores 5,10% dos cirurgiões utilizam
essa tecnologia(4).
Apesar da importância epidemiológica, o presente estudo apresenta algumas limitações. A opção por questões de múltipla escolha
facilita a análise, porém não leva em consideração outros tipos de
respostas não listadas nas alternativas. Devido ao caráter anônimo
e voluntário da pesquisa, é impossível compararmos as respostas
daqueles que não enviaram o questionário para a análise. E por fim,
o questionário foi enviado somente aos membros da Sociedade e
aos participantes do VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia
Refrativa, e não para todos os cirurgiões que realizam cirurgia refrativa no Brasil. De uma forma geral, a análise fica restrita aos cirurgiões
refrativos que participam dos congressos ou que fazem parte da
Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa.
Sabemos que os resultados apontados por esta pesquisa representam apenas as práticas de um determinado grupo de oftalmologistas em um determinado período de tempo. Práticas e tendências
mudam com o passar dos anos, novas tecnologias e novas pesquisas
são incorporadas rapidamente na prática diária dos cirurgiões ao redor
do mundo. Por isso, levantamentos como este devem ser sempre
estimulados e repetidos ao longo dos anos, abrangendo um número
cada vez maior de cirurgiões.
CONCLUSÃO
O LASIK continua sendo a técnica mais utilizada pelos cirurgiões
refrativos, apesar do aumento do emprego da técnica de PRK nos
últimos cinco anos. A cirurgia bilateral é realizada rotineiramente pela
maioria dos cirurgiões tanto nas técnicas de LASIK ou PRK.
32
A tomografia de córnea vem sento utilizada de forma rotineira
pela maioria dos cirurgiões refrativos. Porém, o laser de femtosegundo ainda é empregado pela menor parte dos cirurgiões. O volume
de cirurgias refrativas realizadas no Brasil não aumentou nos últimos
anos, segundo os cirurgiões participantes.
REFERÊNCIAS
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ponível em: http://www.scielo.br/pdf/abo/v63n4/12327.pdf
Progressive addition lenses - analysis of intermediate and near vision zones by deflectometry
Celso Marcelo Cunha1, Renato José Bett Correia2, Antonio Augusto Sardinha Neto3
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Avaliar por deflexometria as diferentes regiões das lentes progressivas
e determinar as áreas dos campos de visão intermediário e de perto.
Métodos: Foram incluídas vinte e duas lentes progressivas com poder +1,00 DE
para longe e duas adições diferentes (adição 1,00 e 2,00, 11 de cada). Mediram-se
as áreas dos campos intermediário e de perto entre as isoastigmáticas de 0,5 DC.
Resultados: Encontraram-se diferenças significativas entre as áreas dos campos
intermediário e de perto das lentes estudadas. Entre a área do campo intermediário
e a adição observou-se correlação inversa; entre a área do campo intermediário e
a extensão vertical do corredor encontrou-se correlação direta.
Conclusão: Com esses dados permitem-se recomendar as lentes de acordo com
o campo de maior necessidade visual de cada usuário.
Purpose: To determine near and intermediate vision areas of progressive addition
lenses by means of a deflectometer.
Methods: Twenty-two progressive addition lenses with +1.00 SD far power and two
different additions (add 1.00 and 2.00; eleven subjects in each addition) were studied.
Near and intermediate vision areas within 0.50 CD isoastigmatic lines were determined.
Results: There are significant differences between near and intermediate vision
areas of the studied lenses. There is also an inverse correlation between the addition
and intermediate areas as well as direct relation between the vertical length of the
corridor and its area.
Conclusion: Based on those findings, progressive addition lenses can be selected to
suit the wearer’s visual requirements.
Descritores: Presbiopia/terapia; Lentes; Refração; Óptica e fotônica
Keywords: Presbyopia/therapy; Lenses; Refraction; Optics and photonics
INTRODUÇÃO
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística no Censo 2010 es
tima que no Brasil existam cerca de 63 milhões (34% da população)
de pessoas acima de 40 anos(1). A presbiopia, sendo uma redução
natural da capacidade acomodativa, está presente na maioria dos
pacientes a partir da quinta década de vida(2).
As lentes progressivas (LP), sem linha divisória entre os campos
de visão de longe, intermediária e de perto, são largamente utilizadas
para os présbitas amétropes(3).
As LP têm passado por diversas etapas de evolução nos últimos
50 anos, porém, para ter os poderes dióptricos diferentes em cada
campo, ainda mantêm áreas ao lado do corredor progressivo com
aberrações em todas elas, chamadas de astigmatismo induzido (AI),
ou também de astigmatismo irregular ou áreas de aberrações, em
variáveis quantidades e distribuições(2,4).
Existem vários fabricantes de LP, e mais de 150 modelos estão
disponíveis no Brasil, no entanto, poucas informações técnicas sobre
os AI são fornecidas aos oftalmologistas e ópticos. Existem poucos estudos sobre estas informações na literatura mundial, sendo a maioria
estudos subjetivos baseados na satisfação dos pacientes(5).
O objetivo deste estudo foi determinar as áreas da visão intermediária e de perto nas LP em duas adições distintas, por meio de
um deflexômetro. A inadequação das áreas de perto e intermediária
às necessidades visuais do portador poderia levar a não adaptação
a lente escolhida.
Submetido para publicação: 24 de outubro de 2011
Trabalho realizado no Hospital Geral Universitário, Cuiabá (MT), Brasil.
1
2
3
Médico, Oftalmocenter Santa Rosa, Cuiabá (MT), Brasil.
Médico, Hospital Geral Universitário, Cuiabá (MT), Brasil.
Acadêmico de Medicina, Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
MÉTODOS
Foram selecionadas 22 lentes progressivas das empresas Essilor®,
Multivis, Segment e Zeiss (Tabela 1). Todas com poder dióptrico de
+1,00 esférico para longe; 11 com adição 1,00 (grupo 1) e 11 com
adição 2,00 (grupo 2). Outras empresas do setor foram procuradas,
mas não manifestaram interesse em incluir suas LP neste estudo
(Lista das LP em anexo).
Foram solicitadas LP em resina surfaçadas para o olho direito, e
selecionadas pela frequência que são encontradas em clínica privada
e em hospital universitário de Cuiabá - MT, e por variedade de altura
mínima de montagem. As LP foram nomeadas por letras de A a L,
sendo que as com adição 1,00 são acompanhadas do número 1, e as
de adição 2,00 do número 2.
As LP foram analisadas no deflexômetro de interferência de
franjas “Rotlex Class Plus®” da Empresa Rotlex (1994) de Israel. Este
instrumento detecta em segundos todas as medições dióptricas de
uma lente em uma única medida. O aparelho utiliza uma fonte de
“laser” puntiforme que incide diretamente sobre a lente examinada.
Os raios refratados pela lente em avaliação passam por duas grades
Divulgação de potenciais conflitos de interesse: C.M.Cunha, Nenhum; R.J.B.Correia, Nenhum;
A.A.Sardinha Neto, Nenhum.
Endereço para correspondência: Renato José Bett Correia. Hospital Universitário Geral de Cuiabá.
Rua 13 de junho, 2101 - Cuiabá (MT) - 78025-000
E-mail: [email protected]; [email protected]; [email protected]
Comitê de Ética: UNIC - 2011/048.
33
Tabela 1. Dimensões de alguns parâmetros estudados nas lentes progressivas
Lentes
estudadas
Comprimento do
corredor progressivo
Distância da cruz de
montagem a 0,25 DE da adição
Distância da cruz de montagem à linha
horizontal entre as marcas de remarcações
Altura mínima de montagem
indicado pelo fabricante
A1
8
-6,0
3,8
18
B1
9
-4,5
5,5
18
C1
7
-2,5
2,7
16
D1
9
-3,0
2,9
18
E1
8
-2,5
3,7
20
F1
6
-2,5
3,7
17
G1
7
-3,5
3,7
18
H1
8
-3,5
3,7
18
I1
8
-4,0
4,0
17
J1
6
-1,5
3,6
14
L1
8
-4,0
4,0
17
A2
6
-1,5
3,6
18
B2
6
-1,5
5,5
18
C2
5
-1,0
2,7
16
D2
6
-1,0
3,0
18
E2
6
-1,0
4,0
20
F2
6
-0,5
3,7
17
G2
6
-0,5
3,7
18
H2
6
-1,0
3,7
18
I2
6
-1,8
3,8
17
J2
5
0
3,6
14
L2
6
-2,0
4,0
17
Notas: Todas as medidas estão em milímetros.
Nas LP de adição 1,00 (A1 a L1) o corredor é da progressão de 0,25 a 0,75 DE. De adição 2,00 (A2 a L2) o corredor é da progressão de 0,75 a 1,50 DE.
Na coluna 3 o valor negativo representa o início de 0,25 DE da adição acima da cruz de montagem.
Altura mínima é a menor distância permitida pelo fabricante entre a cruz de montagem e a borda inferior da armação.
e formam um padrão tipo “moiré” em uma tela difusora. Destes se
fazem mapas que representam o poder esférico, cilíndrico e eixo em
cada milímetro da lente (Figura 1).
Os arquivos das 22 LP foram avaliados no “software” de análise
do aparelho e registrados milimetricamente: na vertical da cruz de
montagem a 22 mm abaixo; e, no sentido horizontal, 17 mm em cada
lado da cruz de montagem.
Admitiram-se como limites superior e inferior do corredor progressivo:
• Nas lentes do grupo 1, poderes dióptricos esféricos entre +1,25
e +1,75 (valores compreendidos entre 0,25 e 0,75 da progressão desta adição).
• Nas lentes do grupo 2, poderes dióptricos esféricos entre +1,75
e +2,50 (valores compreendidos entre 0,75 e 1,50 da progressão desta adição).
Assim se procedeu pela necessidade de contar com 50% a 75%
da adição para visão nítida na distância do campo de visão intermediária, pois alguma acomodação residual se observa nos usuários que
necessitam das adições abaixo de 2,00.
Admitiu-se como limite superior da área de perto:
• Nas lentes do grupo 1, poderes dióptricos esféricos a partir de
+1,76.
• Nas lentes do grupo 2, poderes dióptricos esféricos a partir de
+2,76.
Admitiram-se como limites laterais do campo intermediário e
de perto, em todas as lentes, as linhas isoastigmáticas de 0,50 DC
(limite de AI).
34
As áreas de perto e intermediária foram calculadas em mm² no
“software” do deflexômetro.
Para avaliar a extensão horizontal mediu-se a largura do campo
em três posições entre as isoastigmáticas de 0,50 DC no início, meio
e fim do campo intermediário.
Para análise dos resultados adotou-se nível de significância de 5%
(α=0,05), correspondente a probabilidade de erro (p)<0,05, valor considerado estatisticamente significativo. Empregou-se o teste estatístico não paramétrico Wilcoxon Signed Ranks Test para a correlação
das adições. Para a correlação entre a altura do corredor progressivo
e a área do campo intermediário utilizou-se a correlação linear de
Pearson. Empregaram-se os programas Microsoft Excel 2000.
RESULTADOS
Os resultados gerais das medidas dos parâmetros das 22 LP estudadas se encontram na tabela 1.
A análise estatística com o Wilcoxon Signed Ranks Test mostra
não haver concordância entre os parâmetros nas adições estudadas,
logo as LP foram estudadas separadamente (grupo 1 para adição 1,00
e grupo 2 para adição 2,00).
No campo intermediário do grupo 1, encontra- se a mediana das
áreas de 76,9 mm² e um alto coeficiente de variação (CV) de 30,2%,
conforme a tabela 2. Para o grupo 2, encontra-se a mediana das áreas
de 20,7 mm² e um médio para alto CV de 17,1%, conforme a tabela 3.
A soma da extensão horizontal mostra o CV de 20 e 14,5% para
as LP dos grupos 1 e 2, respectivamente.
Cunha CM, et al.
No campo de perto, quando se utiliza a altura mínima de montagem autorizada pelos fabricantes para cada uma das LP como limite
inferior, encontra-se a mediana das áreas de 51,4 e 22,7 mm², e um
Anexo 1. Relação das lentes progressivas estudadas e seus fabricantes
Lentes
estudadas
Nome das
lentes progressivas
Fabricante das
lentes progressivas
A1
Espace Selective
Brasilor
A2
Espace Selective
Brasilor
B1
Gradal Top
Zeiss
B2
Gradal Top
Zeiss
C1
Multivis Ampla
Multivis
C2
Multivis Ampla
Multivis
D1
Multivis Extra
Multivis
D2
Multivis Extra
Multivis
E1
Sapphire LP
Segment
E2
Sapphire LP
Segment
F1
Sola Elan
Zeiss
F2
Sola Elan
Zeiss
G1
Solamax
Zeiss
G2
Solamax
Zeiss
Essilor
H1
Varilux Comfort
H2
Varilux Comfort
Essilor
I1
Varilux Physio
Essilor
I2
Varilux Physio
Essilor
J1
Varilux Pix
Essilor
J2
Varilux Pix
Essilor
L1
Zeiss GT2
Zeiss
L2
Zeiss GT2
Zeiss
Obs.: As lentes progressivas 1 são adições 1,00 D e as lentes progressivas 2 são adições 2,00 D.
A
alto CV de 32,45 e 47,45% para os grupos 1 e 2 respectivamente,
conforme as tabelas 2 e 3. Utilizando a altura de 22 mm como limite
inferior fixo, encontra- se a mediana das áreas de 114,3 e 53,3 mm²,
e um alto CV de 21,5 e 26,7% para os grupos 1 e 2 respectivamente,
conforme as tabelas 2 e 3.
Existe correlação positiva forte entre a altura do corredor progressivo e a área do campo intermediário nas LP do grupo 1 (coeficiente
de Pearson=0,92), e correlação positiva moderada nas LP do grupo 2
(coeficiente de Pearson=0,69).
DISCUSSÃO
Existem inúmeras combinações possíveis de curva base e desenho de LP. Alguns desenhos resultam em maior campo de longe,
intermediário ou de perto. A presença concomitante dos três campos
com grandes áreas e sem AI maior que 0,50 DC nas adições além de
1,50 parece não ser possível(6).
Neste estudo de LP com adições diferentes demonstrou-se relação diretamente proporcional entre o aumento do valor da adição
e os AI, bem como relação inversa entre a altura do corredor e os AI,
como relatado na literatura(7,8). No entanto, no grupo 2, existe uma
correlação linear moderada para esta segunda afirmativa, pois se
considerou altura do corredor somente a porção de adição útil para
a visão intermediária (entre 0,75 e 1,50 do total da adição). Encontrou-se a maioria dos corredores com 6 mm de altura. Acharam-se somente dois com 5 mm, mas com um CV de 16,5%, o que demonstra
o empenho dos fabricantes no aumento da área intermediária, mas
sem aumentar muito a altura do corredor.
Ressalta-se que os modelos mais atuais de LP são oferecidos
com desenhos distintos pela variação das adições e mostram alturas
verticais totais dos corredores (desde 0,25 até 1,75 da adição 2,00)
maiores com o aumento da adição, deixando as LP de adição 2,00
com AI mais reduzido do que se fosse mantida a altura dos corredores
das adições 1,00.
O limite do AI tolerável pelos pacientes tem sido estudado na
literatura. Alguns autores, em estudos clínicos, encontraram 0,50 DC
e outros até 1,00 DC sem alterar a AV ou aumentar significativamente
as aberrações de maior ordem. Como a maioria dos estudos objetivos
utilizou 0,50 DC, manteve-se este parâmetro para poder comparar as
B
Figura 1. Mapas de contornos por deflexometria vistos de frente. Áreas isoesféricas e linhas isoastigmáticas de 0,50 DC. A) LP D1; B) LP D2.
35
Tabela 2. Áreas dos campos intermediário e de perto e altura do campo de perto nas LP do grupo 1
Área do campo
intermediário com
progressão da adição
de 0,25 a 0,75 DE
com isoastigmática
limite de 0,50 DC
Soma das
extensões laterais
das três barras
horizontais
do campo
intermediário
Área do campo
de perto com progressão
de 0,76 da adição e
com limite inferior
de 22 mm de altura
de montagem
Área do campo perto
com progressão de 0,76
da adição e com limite
inferior na altura mínima
de montagem de cada
LP (fabricante)
Altura da cruz de
montagem ao
início do campo
de perto
(0,76 DE da
adição)
Altura da área
do campo de
perto com a
altura mínima
de montagem
de cada LP
A1
076,9%
29,9%
082,6%
31,9%
15,0%
04
B1
094,1%
36,0%
072,4%
39,1%
14,5%
04
C1
063,0%
27,9%
104,1%
45,8%
10,7%
06
D1
119,6%
42,6%
116,1%
54,9%
13,0%
06
E1
065,1%
25,7%
094,8%
80,0%
10,7%
10
F1
043,4%
22,2%
124,6%
70,3%
09,7%
08
G1
056,7%
25,1%
141,6%
89,3%
11,7%
07
H1
080,3%
32,2%
124,1%
73,8%
12,7%
06
I1
081,7%
32,9%
114,3%
46,4%
13,0%
05
J1
045,2%
23,6%
152,5%
51,4%
08,6%
06
L1
077,1%
30,0%
101,6%
44,1%
13,0%
05
Mediana
076,9%
29,9%
114,3%
51,4%
12,7%
06
Coeficiente de
variação (CV)
030,2%
20,0%
021,5%
32,5%
16,4%
28,9%
Lentes
estudadas
Notas: áreas medidas em mm². Extensão horizontal e altura em mm.
Tabela 3. Áreas dos campos intermediário e de perto e altura do campo de perto nas LP do grupo 2
Lentes
estudadas
Área do campo
intermediário com
progressão da adição
de 0,75 a 1,50 DE com
isoastigmática limite
de 0,50 DC
Soma das
extensões laterais
das três barras
horizontais
do campo
intermediário
Área do campo
de perto com
progressão de 1,75 da
adição e com limite
inferior de 22 mm de
altura de montagem
Área do campo perto
com progressão de
1,75 da adição e com
limite inferior na altura
mínima de montagem
de cada LP (fabricante)
Altura da cruz de
montagem ao
início do campo
de perto
(1,75 DE da
adição)
Altura da área
do campo de
perto com a
altura mínima de
montagem
de cada LP
A2
24,3%
17,8%
53,0%
22,7%
15,6%
3
B2
22,8%
15,7%
47,0%
25,7%
15,5%
4
C2
18,2%
14,8%
53,3%
21,8%
10,7%
6
D2
23,6%
18,5%
41,3%
12,2%
16,0%
3
E2
18,5%
13,7%
54,7%
41,0%
15,0%
6
F2
19,5%
14,5%
63,9%
28,9%
13,7%
4
G2
18,4%
15,4%
93,3%
45,8%
13,0%
6
H2
20,7%
14,7%
75,0%
37,2%
13,7%
5
I2
24,6%
16,9%
52,6%
17,0%
14,8%
3
J2
13,2%
10,4%
70,8%
16,7%
11,6%
3
L2
24,2%
14,1%
42,2%
08,6%
16,0%
2
Mediana
20,7%
14,8%
53,3%
22,7%
14,8%
4
Coeficiente de
variação (CV)
17,1%
14,5%
26,7%
47,4%
12,7%
35,3%
Notas: áreas medidas em mm². Extensão horizontal e altura em mm.
LP(4,7,9). Este limite de 0,50 DC é uma das linhas isoastigmáticas que
compõe o mapa de contornos cilíndricos das LP (Figura 1).
A evolução das LP, nos últimos anos, tem se concentrado no aumento lateral da área do corredor com AI mínimo para facilitar o uso
do computador, uma das atividades que mais necessitam da visão
no campo intermediário. O monitor é focalizado com 50% e 75% do
valor total da adição (0,50 e 0,75 DE para adição 1,00; e entre 1,00 e
36
1,50 DE para adição 2,00)(10,11). Admite-se que o tamanho da área intermediária por si só não garanta o melhor desempenho destas lentes,
pois, por exemplo, pode-se ter um mesmo tamanho de área em duas
LP: uma com altura de 10 mm e 4 mm de largura; e outra de 4 mm
de altura e 10 mm de largura. No entanto, é bem provável que a LP
com maior largura de corredor facilite o desempenho da leitura, pois,
para esta tarefa, deve-se ter mais campo horizontal do que vertical.
Cunha CM, et al.
Para comparar a extensão horizontal das áreas dos campos intermediários utilizou-se a soma da largura de três posições horizontais
neste estudo (Tabelas 2 e 3), mostrando um CV moderado de 20,2
e 14,5% para o grupo 1 e 2 respectivamente, o que demonstra a
dificuldade dos fabricantes do setor em manter um campo maior, de
pouco AI, nas adições acima de 2,00.
Estudo semelhante na literatura americana(7) utilizou 28 LP, três
delas incluídas neste estudo (as LP B 2, G 2 e H 2). Observa-se que
estas LP mantêm as proporções dos tamanhos entre as áreas dos
campos intermediário e de perto. No entanto, o estudo citado considerou somente uma largura horizontal para comparar a extensão
lateral do campo intermediário e, para área considerou duas vezes o
componente horizontal por uma vez do vertical.
Por sua vez, a tendência dos fabricantes ao aumento do campo
intermediário (lentes progressivas A2, C2, D2, I2 e L2), vem reduzindo
o campo de perto, quando estas lentes são montadas com a altura
mínima sugerida pelos fabricantes, principalmente nas lentes com
adições maiores (Tabela 3).
Na literatura, encontra-se comparação da área do campo de perto entre algumas lentes em alturas fixas (16, 18, 22 mm) para todas
elas, de forma justa a compará-las(4,7). No entanto, isto não ocorre na
prática, em razão da variação da altura mínima sugerida para cada
tipo de LP pelos fabricantes. Neste estudo, verificaram-se também
as alturas variáveis para compará-las na forma que se encontram
disponíveis aos usuários.
Dentre as lentes do grupo 1, as cinco com maiores áreas em
ordem decrescente são:
Área intermediária: D1, B1, I1, H1 e L1.
Área de perto (aplicando-se como limite inferior a altura mínima
de montagem sugerida pelo fabricante): G1, E1, H1, F1 e D1.
Dentre as lentes do grupo 2, as cinco com maiores áreas em
ordem decrescente são:
Área intermediária: I2, A2, L2, D2 e B2.
Área de perto (aplicando como limite inferior a altura mínima de
montagem sugerida pelo fabricante): G2, E2, H2, F2 e B2.
Os achados sugerem a conveniência de se basear a recomendação das LP com base nos tamanhos das áreas de visão intermediária
e de perto as relacionando à necessidade visual do paciente. Alguns
estudos têm se ocupado deste aspecto(4,7), no entanto, necessitam-se
ensaios clínicos para sua melhor compreensão. O presente estudo
tratou apenas de um dos aspectos relacionados às LP. Outros fatores importantes, tais como simetria dos desenhos, poder total do
AI, aberrações de segunda ordem, equilíbrio binocular e indução
prismática podem influir sobre a adaptação e desempenho visual
do portador.
Nas tabelas 2 e 3, constata-se a independência entre o tamanho
da área de perto e o AI, dessa maneira, corroborando os achados da li-
teratura(7). Por outro lado, observa-se a correlação positiva forte entre
altura do corredor e área do campo intermediário no grupo 1 (r: 0,92)
e correlação positiva moderada no grupo 2 (r: 0,69), demonstrando
os esforços dos fabricantes para desenvolverem as LP, como já citado
anteriormente. Por este fato, o surgimento de LP com corredor mais
curto para armações pequenas, com altura mínima de montagem
de 14 mm, não é considerado, pelos autores, como evolução das LP,
e sim adaptação dos fabricantes a tais armações. Isto, talvez, até não
seja um problema nas LP de adição 1,00, porém, naquelas do grupo 2
(LP J2=área intermediária de 13,2 mm² - mediana deste grupo=20,7),
deve levar a menor rendimento visual neste campo.
CONCLUSÃO
Encontraram-se diferenças estatisticamente significativas entre
as áreas dos campos intermediário e de perto das diferentes lentes
progressivas. Seu conhecimento oferece subsídios aos oftalmologistas para orientarem os pacientes na escolha de lentes adequadas a
suas necessidades visuais. Porém, novos estudos são necessários para
comprovar esta hipótese clínica.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Sr. Gilmar Oliveira Júnior pelo apoio estatístico.
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37
Avaliação da toxicidade na superfície ocular após instilação tópica de doadores de óxido nítrico
Angelino Julio Cariello1, Gabriela Freitas Pereira de Souza2, Márcia Serva Lowen3, Marcelo Ganzarolli de Oliveira2, Ana Luisa Höfling-Lima1
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To evaluate the ocular surface toxicity of two nitric oxide donors in ex
vivo and in vivo animal models: S-nitrosoglutathione (GSNO) and S-nitroso-Nacetylcysteine (SNAC) in a hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) matrix at final
concentrations 1.0 and 10.0 mM.
Methods: Ex vivo GSNO and SNAC toxicities were clinically and histologically
analyzed using freshly excised pig eyeballs. In vivo experiments were performed
with 20 albino rabbits which were randomized into 4 groups (5 animals each):
Groups 1 and 2 received instillations of 150 µL of aqueous HPMC solution containing GSNO 1.0 and 10.0 mM, respectively, in one of the eyes; Groups 3 and 4
received instillations of 150 µL of aqueous HPMC solution-containing SNAC 1.0 and
10.0 mM, respectively, in one of the eyes. The contralateral eyes in each group
received aqueous HPMC as a control. All animals underwent clinical evaluation
on a slit lamp and the eyes were scored according to a modified Draize eye test
and were histologically analyzed.
Results: Pig eyeballs showed no signs of perforation, erosion, corneal opacity or
other gross damage. These findings were confirmed by histological analysis. There
was no difference between control and treated rabbit eyes according to the Draize
eye test score in all groups (p>0.05). All formulations showed a mean score under
1 and were classified as “non-irritating”. There was no evidence of tissue toxicity
in the histological analysis in all animals.
Conclusion: Aqueous HPMC solutions containing GSNO and SNAC at concentra
tions up to 10.0 mM do not induce ocular irritation.
Objetivo: Avaliar a toxidade na superfície ocular de dois compostos doadores de
óxido nítrico em modelos ex vivo e in vivo: S-nitrosoglutationa (GSNO) e S-nitroso-
N-acetilcisteína (SNAC), em uma matriz de hidroxipropil metilcelulose (HPMC) nas
concentrações finais de 1,0 and 10,0 mM.
Métodos: As toxicidades de GSNO e SNAC foram avaliadas clinicamente e histolo
gicamente em modelo ex vivo usando globos oculares porcinos recém excisados.
Experimentos in vivo foram realizados com 20 coelhos albinos que foram randomiza
dos em 4 grupos (5 animais em cada): Os grupos 1 e 2 receberam instilações de 150 µL
de solução aquosa de HPMC contendo GSNO 1,0 e 10,0 mM, respectivamente, em
um dos olhos; Os grupos 3 e 4 receberam instilações de 150 µL de solução aquosa de
HPMC contendo SNAC 1,0 and 10,0 mM, respectivamente, em um dos olhos. Os olhos
contralaterias em cada grupo receberam solução aquosa de HPMC como controle.
Todos os animais foram clinicamente avaliados em lâmpada de fenda e os olhos foram
pontuados de acordo com o teste de Draize modificado e analisados histologicamente.
Resultados: Os globos oculares porcinos não apresentaram sinais de perfuração,
erosão, opacidade da córnea ou outros danos graves. Esses resultados foram con
firmados pela análise histológica. Não houve diferença entre os olhos dos coelhos
tratados e controles de acordo com a pontuação do teste de Draize em todos os
grupos (p>0,05). Todas as formulações apresentaram um escore médio menor do
que 1 e foram classificadas como “não-irritantes”. Não houve evidência de toxicidade
tecidual nas análises histológicas em todos os animais.
Conclusão: Soluções aquosas de HPMC contendo GSNO e SNAC em concentrações
até 10,0 mM não induzem irritação ocular.
Keywords: Drug toxicity; S-nitrosothiols; S-nitrosoglutathione; Methylcellulose;
Nitric oxide donors
Descritores: Toxicidade de drogas; S-nitrosotióis; S-nitrosoglutationa, Metilcelulose;
Doadores de óxido nítrico
INTRODUCTION
Nitric Oxide (NO) is a signaling molecule responsible for several
physiological and pathophysiological actions throughout the human
body, including blood flow control and modulation of immune
response(1,2). In mammals, NO is considered to circulate as S-nitrosothiols, mainly S-nitrosoglutathione (GSNO), S-nitrosoalbumin and
possibly S-nitrosohemoglobin(3,4). Synthetic GSNO and S-nitroso-Nacetylcysteine (SNAC) were already used as exogenous NO donors in
different experimental settings(5,6).
In the eye, NO has been shown to be a key regulator of vascular
tone in ophthalmic arteries(7,8) and animal and human studies have
demonstrated reduction in the choroidal blood flow with systemic
infusion of NO inhibitors(9-11). NO donors were also shown to increa
se blood flow in the retina, choroid and the optic nerve head(12,13).
Additionally, some studies have addressed the beneficial effect of
S-nitrosothiols on the reduction of intraocular pressure(14-17), and sug
gest that S-nitrosothiols are potential new drugs for the treatment of
glaucoma and other ocular ischemic diseases(13).
Nitric oxide-mediated antimicrobial activity has also been the focus
of recent research(18,19). GSNO and SNAC displayed bactericidal and
bacteriostatic activities against several Gram-positive and Gram-ne
gative clinical isolates from patients with bacterial infectious keratitis(20). In addition, GSNO and SNAC were also shown to exert potent
antimicrobial actions against trophozoites of Acanthamoeba castellanii,
the etiological agent responsible for a devastating sight-threatening
keratitis(21). These data suggest that NO donors are important candidates for treating infectious eye diseases. Other possible therapeutic
applications of S-nitrosothiols in ophthalmology include corneal
wound healing(22), antifibrotic effect in glaucoma filtering surgery(23)
and anti-inflammatory action in autoimmune uveitis(24).
Funding: This study was supported by GFPS received a studentship from FAPESP, (grant
#07/55877-3). MGO acknowledges support from CNPq (grant #309390/2011-7) and FAPESP
(grant #2011/18334-7).
Study carried out at Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.
1
2
3
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.
Chemistry, Institute of Chemistry, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil.
Physician, Department of Pathology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.
Disclosure of potential conflicts of interest: A.J.Cariello, None; G.F.P.de Souza, received a studentship
from FAPESP, Proj.07/55877-3; M.S.Lowen, None; M.G.de Oliveira, None; A.L.Höfling-Lima, None.
Correspondence address: Angelino Julio Cariello. Sadalla Amin Ghanem Eye Hospital. Rua Abdon
Batista, 146 - Joinville (SC) - 89201-010 - Brazil - E-mail: [email protected]
Ethic committee from UNIFESP: number 1573/08.
38
Cariello AJ, et al.
Despite these potential clinical applications of S-nitrosothiols in
ophthalmology, the ocular toxicity of these compounds is not yet
known. The purpose of the present study was to evaluate the ocular
surface toxicity of GSNO and SNAC after topical installations in ex vivo
and in vivo animal models.
METHODS
Materials
Glutathione (g-Glu-Cys-Glu, GSH), N-acetyl-cysteine (NAC), sodium
nitrite (NaNO2), hydrochloric acid (HCl), phosphate buffer saline so
lution, pH 7.4 (PBS) and acetone were purchased from Sigma (St.
Louis, MO, USA) and used as received. Ketamine and xylazine hydrochlorides were purchased from Phoenix Scientific Inc. (St. Joseph, MO,
USA). Hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) was manufactured by
Dow Chemical Company (Midland, MI, USA).
Synthesis of GSNO and SNAC
GSNO and SNAC were synthesized as previously described(25).
SNAC solutions were prepared from a freshly made stock solution
40.0 mM and further diluted in PBS to 2.0 and 20.0 mM with a final
pH 7.0. GSNO solutions 2.0 and 20.0 mM, pH 7.0, were prepared immediately before use from solid GSNO.
Preparation of S-nitrosothiols-containing HPMC formulations
SNAC and GSNO concentrations 1.0 and 10.0 mM in HPMC solution 2% (w/v) were prepared by mixing equal volumes of aqueous
HPMC solution 4% (w/v) and SNAC or GSNO solutions 2.0 or 20.0 mM,
prepared as above, under stirring. These formulations were designated as SNAC 1, SNAC 10, GSNO 1 and GSNO 10, respectively.
Stability of the HPMC-containing S-nitrosothiols formulations
The concentrations of SNAC and GSNO in the HPMC formulations
were spectrophotometrically monitored during their storage in the
dark at 37ºC for 1 h, based on their characteristic optical absorption
bands at 336 nm, assigned to the -SNO moiety. A Diode-array spectrophotometer (HP-8453, Hewlett-Packard, Palo Alto, CA, USA) was
used for this purpose. GSNO and SNAC solutions 10 mmol L-1 were
monitored over 1 h in a 1 cm optical path quartz cuvette. Concentration changes in the solutions were calculated based on the molar absorption coefficient of GSNO and SNAC (900.0 mol-1L cm-1 at 336 nm).
Animals
Male New Zealand healthy albino rabbits (1.8 to 2.2 kg) were pur
chased from the Center of Development of Experimental Models for
Medicine and Biology (CEDEME, São Paulo, Brazil). All animals were
handled in accordance with the NIH Principles of laboratory animal
care and the ARVO statement for the use of animals in ophthalmic
and vision research. The experimental protocol was previously approved by the Research Ethics Committee from Federal University of São
Paulo. All animals were acclimated and housed in individual cages
(designed to avoid accidental injury) and kept in a room with 12-h
light-dark diurnal cycle, adequate air turnover and constant temperature (22°C), receiving standard rabbit chow (Purina, São Paulo, Brazil)
and water ad libitum. All procedures were performed under systemic
anesthesia with intramuscular injection of 30 mg/kg of ketamine hy
drochloride and 5 mg/kg of xylazine hydrochloride.
Ex vivo evaluation
For ethical reasons, the toxicities of the S-nitrosothiols formula
tions were previously evaluated in an ex vivo model to lessen the
likelihood of any non-selective effects in rabbit eyes during the in
vivo tests. Twenty-five freshly excised pig eyeballs were obtained
from a local slaughterhouse immediately after slaughter, washed
thoroughly with PBS and divided into five groups. The eyeballs of
each of four experimental groups were instilled with 500 μL of SNAC
1, SNAC 10, GSNO 1 or GSNO 10 formulations onto the cornea and
conjunctiva.
The fifth group received the same volume of pure HPMC solution
2% (w/v) and served as a control. The eyeballs were clinically analyzed
under a surgical microscope before instillation and 30 min and 1 h
after instillation. The eyeballs were fixed in 10% formalin solution for
48 h, stained with hematoxylin-eosin and subjected to histological
analysis.
Ocular tolerability
Twenty rabbits were randomized into 4 groups with 5 animals
each: groups 1 and 2 received instillations of 150 mL of GSNO 1 and
GSNO 10, respectively, in one eye (randomly chosen by coin toss bet
ween right or left side); groups 3 and 4 received 150 mL of SNAC 1 and
SNAC 10, respectively, in one eye (randomly chosen as above). The
contralateral eye of each animal received aqueous HPMC as a control. A sentinel study with a single animal per group was performed
before the entire experiment and showed no clinical and histological
damage up to 72 h. Based on this result, the evaluation of toxicity
was limited to 24 h.
A modified Draize test was used to access potential ocular irritancy(26). Slit lamp examination was performed before drug exposure
to ensure normal ocular surface integrity and repeated 1 and 24 h
after drug instillation. The score system evaluated the corneal opacity
(scored from 0 to 4), iritis (from 0 to 2) and conjunctival redness (from
0 to 3)(26). The final score was calculated by summing the cornea, iris
and conjunctiva scores, which ranged from 0 to 9. The score criteria
were defined according to the following cutoffs: under 1: non-irri
tating; 1 to 4: mildly irritating; 5 to 7: moderately irritating; over 7:
severely irritating.
After 24 h all animals were sacrificed with intravenous pentobar
bital sodium injection under anesthesia, the eyes were enucleated,
fixed in 10% formalin solution for 48 h and then histologically ana
lyzed (hematoxylin-eosin stain). All the slit lamp evaluations were
performed under double blind conditions (i.e. both the investigator
who performed the instillations and the investigator who performed
the histological analysis did not know the formulation identity).
Statistical analyses
Data were expressed as mean ± standard deviation. The comparisons between Draize score of control and treated eyes were done
using the non-parametric Mann-Whitney U test. P values <0.05 indicated statistical significance.
RESULTS
In the ex vivo experiment, all pig eyes showed no signs of perforation, tissue erosion, corneal opacity or other gross damage. The
conjunctival and corneal epithelium were preserved and there was
no significant difference between treated and control groups. Histological evaluation confirmed the absence of damage in the pig
conjunctival and corneal epithelium and the preservation of external
and intraocular tissue structures in the treated groups.
In the in vivo experiments, all formulations showed a mean score
under 1 and were classified as “non-irritating” compounds. None of
the animals developed corneal opacity or iritis. There was no significant difference in the mean score between control and the treated
groups 1 and 24 h after drug instillation (p>0.05) (Table 1). The animal
blink rate or eye wiping 5 min into the recovery period after anesthesia were unaffected by drug treatment.
The palpebral, cul-de-sac and bulbar conjunctival histologies
of all control and treated animals were unchanged. No vessel proliferation or immune cell infiltration was detected. The Goblet-cells
were present throughout the entire conjunctival surface with no
39
Table 1. Draize eye test score
Compounds
Interval of
exposure
Treatment
mean ± SD
Control
mean ± SD
p value*
SNAC 1
After 1 hour
0.2 ± 0.45
0.2 ± 0.45
1.00
SNAC10
GSNO1
GSNO10
After 24 hour
0
0
-
After 1 hour
0.4 ± 0.55
0.2 ± 0.45
0.69
After 24 hour
0.2 ± 0.45
0.2 ± 0.45
1.00
After 1 hour
0
0
-
After 24 hour
0
0
-
After 1 hour
0.4 ± 0.55
0.2 ± 0.45
0.69
After 24 hour
0.2 ± 0.45
0.2 ± 0.45
1.00
SNAC= S-nitroso-N-acetylcysteine; GSNO= S-nitrosoglutathione; SD= standard deviation.
*= Mann-Whitney U test.
A
cytoarchitectural modifications. The limbus was preserved and no
inflammatory cell infiltration was noted. The cornea also had an unchanged appearance in all its layers with no angiogenesis or inflammatory signs (Figure 1). No histological modifications were noted in
the sclera, iris, lens, choroid and retina.
Evaluation of the stability of the SNAC 10 and GSNO 10 formulations at 37ºC showed that less than 2% of the SNAC or GSNO decompose under this condition after 1 h.
DISCUSSION
In spite of their potential therapeutic applications, the ocular to
xicity of GSNO and SNAC had not been characterized yet. Previous
studies performed to evaluate the ocular hypotensive effect of other
topical NO donors, like sodium nitroprusside and S-nitroso-N-acetyl-
DL-penicillamine reported no adverse effects in the concentration
range 1-2 mM(14,15). Equimolar concentrations of different NO donors
lead to variable levels of detectable NO metabolites in vitro and in vivo
and differences in pharmacological and pharmacokinetic properties
of these compounds can lead to different clinical effects in ocular
tissues(15). Thus, results obtained with a specific nitric oxide donor
cannot always be extended to S-nitrosothiols such as GSNO and
SNAC. This was the first standardized study to evaluate the potential
toxic effects of topical instillation of aqueous HPMC formulations
containing GSNO and SNAC on the surface of the eye. We chose the
concentration 1 mM, which was previously shown to have in vitro microbicidal effects against trophozoites of Acanthamoeba castellanii(21)
and a concentration ten times higher than this in order to explore the
toxicity level of these RSNOs.
The Draize rabbit eye test used in the present study has been
globally accepted since 1944 as the standard regulatory method for
determining the ocular irritation potential of chemical products(27-30).
However, its use has been criticized on the bases of ethical considerations since it is employed on live animals. Alternative methods
have been discussed for ocular toxicity assessment(30). Many tests
have been published using ex vivo tissue and cell culture of animal
and human tissue(27,30,31). Despite good reproducibility and sensitivity
of several in vitro alternative model assays for ocular irritation, their
predictive power was not as reliable as the rabbit Draize eye test(30).
Moreover, the majority of these tests do not address the issue of ocular irritation reversibility(32). Ex vivo assays are accepted by regulatory
authorities for specific and limited purposes(30). As recommended
by regulatory agencies(27,30), in the present study a tiered testing
strategy was performed to minimize consequential animal distress.
It included concerns about the use of neutral formulations and the
use of similar NO donors in animal eyes and ocular tissue described
in the literature(14,15).
40
B
C
Figure 1. Representative histological images of rabbit eyes after instillation of HPMC formulations containing 10.0 mM S-nitrosogluthatione (GSNO) or S-nitroso-N-acetilcysteine
(SNAC). (A) Conjunctival cul-de-sac (arrow) (100x). (B) Conjunctival bulbar epithelium
(arrow shows a globetcell) (200x). (C) Cornea with normal aspect of epithelium (thick
arrow) and endothelium (thin arrow) (200x). Hematoxylin-eosin stain in all pictures.
Considering that the cornea is an avascular tissue, topical administration is a first choice approach for treating diseases of the anterior segment of the eye such as glaucoma and keratitis(33). In addition,
topical application may allow the use of locally high concentrations
of active principles, with minor or non-significant side effects(33). The
HPMC used for the topical instillations of aqueous SNAC and GSNO
solutions in this work is a non-toxic hydrophilic mucoadhesive po
lymer with film forming properties, commonly used in intraocular
surgery, topical administrations, artificial tears and drug vehicle(34,35).
It is known that tear drainage and blinking action may result in low
Cariello AJ, et al.
drug absorption following topical ocular application. This consideration accounts for why HPMC solution was used as a vehicle. It acts as
a viscosity enhancer and is expected to increase both the residence
time of the S-nitrosothiols in the cul-de-sac and their bioavailability
on the pre corneal tear film(36-38). Moreover, the low amount of S-ni
trosothiols decomposition in the HPMC matrix indicates that this
vehicle is appropriate for ocular drug delivery.
Generally, topical drug instillation does not result in the diffusion
of the drugs into the vitreous chamber and their pharmacological
actions are limited to the anterior ocular surfaces not affecting the
retina and the choroid. In fact, Behar-Cohen et al.(14) showed that
nitrite levels were undetectable in the rabbit vitreous humor after an
NO donor injection into the anterior chamber. The absence of histological alterations and of inflammatory infiltrates observed in our in
vivo results is, therefore, consistent with the ex vivo results.
CONCLUSIONS
Aqueous HPMC formulations containing SNAC or GSNO up to
10 mM display low ocular surface toxicity in topical applications
and might be a promising option for treating ocular diseases where
nitric oxide may have microbicidal or other beneficial pharmaceutical
actions.
ACKNOWLEDGEMENTS
GFPS received a fellowship from Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de São Paulo, FAPESP (grant # 07/55877). MGO received
a financial support from Conselho Nacional de desenvolvimento
científico e tecnológico, CNPq (grant # 309390/2011-7) and FAPESP,
(grant # 2011/18334-7).
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41
Relato de Caso |
Case Report
Despigmentação aguda bilateral da íris (BADI): primeiro relato de caso no Brasil
Heloisa Andrade Maestrini1, Angela Andrade Maestrini2, Danuza de Oliveira Machado3, Daniel Vitor Vasconcelos Santos4, Homero Gusmão de Almeida4
ABSTRACT
RESUMO
Bilateral acute depigmentation of the iris (BADI) is a recently described entity
characterized by acute onset of pigment dispersion in the anterior chamber, depigmentation of the iris, and heavy pigment deposition in the anterior chamber
angle. Involvement is always bilateral, simultaneous, and symmetrical. We report
the case of a 61-year-old man who presented with bilateral ocular pain, red eyes,
and severe photophobia. Examination revealed a dense Krukenberg spindle, hea
vy pigment dispersion in the anterior chamber, extensive transillumination iris
defects, and a heavy pigment deposition in the trabecular meshwork bilaterally.
Intraocular pressure increased to 48 mmHg in both eyes. The patient received
topical steroids, maximum hypotensive treatment and oral valacyclovir. Intraocular pressure gradually decreased throughout the second and third months, and
medications were gradually tapered. The time to complete resolution of pigment
dispersion was 18 weeks. Visual acuity and visual fields remained normal, but the
photophobia was permanent.
Despigmentação aguda bilateral da íris (BADI) é uma nova doença caracterizada
pela despigmentação aguda da íris, dispersão de pigmentos na câmara anterior e
intensa deposição de pigmentos no seio camerular. O acometimento é sempre bila
teral, simultâneo e simétrico. Relatamos o caso de um paciente de 61 anos, com dor
ocular bilateral aguda, hiperemia e intensa fotofobia. Ao exame, apresentava denso
fuso de Krukenberg, importante dispersão de pigmentos na câmara anterior, extensos
defeitos à transiluminação iriana e densa deposição de pigmentos no seio camerular
em ambos os olhos. O paciente recebeu corticoide tópico, terapia hipotensora máxima
e valacyclovir oral. A pressão intraocular chegou a 48 mmHg em ambos os olhos mas
foi reduzindo gradativamente ao longo do segundo e terceiro meses, permitindo a
suspensão gradativa da medicação. A resolução completa da dispersão pigmentar
demorou 18 semanas. A acuidade e os campos visuais permaneceram normais, mas
o paciente manteve a fotofobia.
Keywords: Iris diseases; Acute disease, Transillumination; Intraocular pressure;
Gonioscopy; Pigment epithelium of eye; Case reports; Humans; Male; Middle age
Descritores: Doenças da íris, Doença aguda; Transiluminação; Pressão intraocular;
Gonioscopia; Epitélio pigmentado ocular; Relatos de casos; Humanos; Masculino;
Meia-idade
INTRODUCTION
Bilateral acute depigmentation of the iris (BADI) is a recently
described clinical entity(1) characterized by acute onset of pigment
dispersion in the anterior chamber, depigmentation of the iris, and
heavy pigment deposition in the anterior chamber angle. Involvement is always bilateral, simultaneous, and symmetrical. Clogging of
the trabecular meshwork with pigment may cause an acute rise of
intraocular pressure (IOP). Patients typically present with acute and
usually severe photophobia, red eye, and ocular discomfort or pain,
which sometimes simulates acute bilateral iridocyclitis. Cases often
occur after a flulike illness or upper respiratory tract infection, some
of them after the use of oral moxifloxacin(2-4). Middle-aged women are
most commonly affected.
Two clinical sub-types have been described. In the first(1,5), pig
ment discharge originates in the iris stroma. Patients show a geographic or diffuse depigmentation of the iris and a change in iris texture
and color without transillumination defects or pupil distortion. It
often has a benign and short course. Increase in IOP is uncommon,
and iris changes may be reversible. In the second and more severe
sub-type, described as bilateral acute iris transillumination(6), pigment discharge originates in the iris pigment epithelium causing
extensive and diffuse iris transillumination. Patients typically show
an atonic, mydriatic, or distorted pupil and occasional posterior synechiae. An early and severe rise in IOP is common. Both sub-types
have a self-limited course and a good prognosis. In the first sub-type,
complete resolution of pigment discharge occurs after 8 to 16 weeks.
In the second sub-type, complete resolution may take months or
more than 1 year. The etiopathogenesis is unknown, but might be
related to a viral infection.
Previous cases have been reported in Turkey(5,6) (51 cases), Netherlands(3,7) (4 cases), Belgium(3,4,6) (4 cases), Spain(2) (one case) and France(8) (one case). We describe the first reported case in the Southern
Hemisphere. Informed consent was obtained from the patient. This
case report was approved by the Ethical Committee/Investigational
Review Board of the Federal University of Minas Gerais.
Accepted for publication: January 31, 2013
Study carried out at Clínica Oculare, Belo Horizonte (MG).
Physician, Glaucoma Service, Oculare Ophthalmology Center, Belo Horizonte, Brazil.
Physician, Retina and Cataract Services, Oculare Ophthtalmology Center, Belo Horizonte (MG), Brazil.
Physician, Uveitis Service, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de Minas Gerais
- UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil.
4
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo
Horizonte (MG), Brazil.
1
2
3
42
CASE REPORT
A 61-year-old man presented in July 2011 with acute onset of
bilateral and simultaneous ocular pain, red eye, and severe photophobia. Visual acuity was 20/20 OU. Examination revealed 2+
pigmented cells in the anterior chamber and a slight deposition
Disclosure of potential conflicts of interest: H.A.Maestrini, None; A.A.Maestrini, None; D.O.Machado,
None; D.V.V.Santos, None; H.G.de Almeida, None.
Corresponding author: Heloisa Andrade Maestrini. Rua Maranhão, 65 - Belo Horizonte (MG) 30150-330 - Brazil - E-mail: [email protected]
Maestrini HA, et al.
of pigment on the corneal endothelium. IOP was low (6/9 mmHg
OD/OS). The initial diagnosis was bilateral anterior uveitis, and the
patient was treated using a topical steroid (1% prednisolone every
3 hours) with marked relief of symptoms. However, on the fourth
day, while playing “footvolley”, his vision suddenly blurred. The next
day, slit-lamp evaluation revealed a dense Krukenberg spindle bilaterally. The aqueous humor was turbid with heavy pigment dispersion in the anterior chamber. Pigment granules were deposited on
the anterior surface of the iris and posterior lens surface (Figure 1).
Transillumination showed extensive bilateral iris defects (Figure 2).
IOP was 36/40 mmHg OD/OS. Gonioscopy revealed a wide open angle, a dark trabecular meshwork 360 degrees, and a heavy pigment
deposition, particularly in the inferior sector (Figure 3). The vitreous
was clear, the fundus was normal, and the optic nerve head cup-
disc ratio was 0.1 bilaterally. Over the following days, IOP increased
to 48 mmHg in both eyes. The pupil became progressively irregular
with small posterior synechiae (Figure 4) and iris transillumination
gradually increased. Corneal endothelial cell density was normal
(2,877 cells/mm2 OD and 2,984 cells/mm2 OS).
Previous clinical and ocular histories were unremarkable, with
the exception of a previous laser photocoagulation in the right eye
to treat a peripheral retinal tear 1 year prior to BADI onset. IOP was
normal at that time (10 mmHg bilaterally).
The patient underwent a complete laboratory evaluation, including complete blood count, erythrocyte sedimentation rate, liver en
zymes, chest X-ray, anti-nuclear factor, rheumatoid factor, C-reactive
protein, tuberculin skin test, blood and urinary calcium, angiotensin
converting enzyme, and lysozyme. The results were unremarkable.
Serological tests for toxoplasmosis, syphilis, herpes simplex virus (HSV)
I and II, varicella-zoster virus, and cytomegalovirus (CMV) were performed. All IgM antibodies were negative. IgG antibodies were positive
against toxoplasmosis, HSV I and II, varicella-zoster virus and CMV.
Prednisolone eye drops were administered every 3 hours and the
maximum tolerated hypotensive treatment was instituted (timolol,
brimonidine, and oral acetazolamide 750 mg/day), which lowered
IOP to 25-30 mmHg bilaterally. Mydriasis always caused an acute rise
in IOP up to 42 mmHg because of an increase in pigment discharge.
Abrupt discontinuation of prednisolone resulted in immediate relapse.
On day 28, empirical treatment with oral valacyclovir 3 g/day was
introduced resulting in a significant reduction in pigment dispersion
in a few days. After 3 weeks, the dose was reduced to 1,500 mg/day
for 3 more weeks, and then to 500 mg/day for 8 weeks. Prednisolone
was gradually tapered and completely discontinued after 18 weeks.
IOP gradually decreased throughout the second and third months,
and hypotensive medications were gradually tapered until discontinuation after 24 weeks. The time to complete resolution of pigment
dispersion was 18 weeks. No cupping of the optic discs was observed;
however, in the seventh week, a small disc hemorrhage appeared in
the left eye. Visual acuity and visual fields remained normal; however, the photophobia was permanent. Six months after complete
resolution, we performed a water drinking test and IOP remained at
normal levels (IOP rose from 13 to 19 mmHg bilaterally). After 1 year,
the patient developed bilateral cataracts, which were removed uneventfully. IOP was high on the first postoperative day (34/26 mmHg
OD/OS), but returned to12 mmHg after 1 week.
Figure 1. Heavy pigment deposit on the posterior lens surface in the left eye.
Figure 3. Gonioscopic view of the inferior sector of the anterior chamber angle (right
eye). Heavy pigment deposit in the trabecular meshwork. The aspect is identical in
the left eye.
A
A
B
Figure 2. Diffuse and severe iris defects seen on retroillumination in the right (A) and
left (B) eyes.
B
Figure 4. Iris aspect 1 month after presentation in the right (A) and left (B) eyes. Areas
of discrete atrophy are apparent in the midstroma, particularly in the inferior half. Small
pigmented granules deposited on the anterior surface of the iris. Pupils are distorted
and unresponsive to light.
43
DISCUSSION
BADI is a recently described and rare entity. Our patient presented
with the more severe BADI sub-type showing a severe rise in IOP, extensive areas of iris transillumination, distorted pupils, and posterior
synechiae, but no change in iris color.
Differential diagnosis includes herpetic iridocyclitis(9) (tipically
unilateral), Fuchs’ uveitis (bilateral in only 5-10% of cases), pigment
dispersion syndrome, and pseudoexfoliation syndrome (do not have
an acute onset).
Although the cause is not known, BADI shares some features of
viral herpetic iridocyclitis. The marked improvement in our patient
following valacyclovir treatment suggests a possible viral etiology.
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VII Congresso Internacional da
Asociación Latinoamericana de Cirujanos de
Catarata, Segmento Anterior y Refractiva ALACCSA-R
21 a 23 de novembro de 2013
Cidade do México - México
Informações:
Site: www.alaccsa-rmexico2013.com
44
Relato de Caso |
Case Report
Dilatação idiopática dos vasos episclerais (síndrome de Radius-Maumenee): relato de caso
Ricardo Alexandre Stock1, Natalie Lucas Fernandes2, Nathan Lopes Pastro2, Rafaela Santini de Oliveira2, Elcio Luiz Bonamigo3
ABSTRACT
RESUMO
Radius-Maumenee syndrome comprises idiopathic dilated episcleral vessels that
are usually associated with glaucoma. The case described herein is of a male
patient, 69 years old, with chronic dilation of the episcleral vessels and glaucoma
in his left eye, with no history of systemic disease. Visual acuity and fundoscopy
were normal in both eyes. Tonometry measured 14 mmHg in the right eye and
25 mmHg in the left. Computed tomography angiography (CTA) was negative for
carotid-cavernous fistula. The intraocular pressure of the left eye decreased to
20 mmHg with clinical treatment without regression of episcleral venous dilation.
Trabeculectomy normalized the intraocular pressure and reduced the vessels.
There was choroidal effusion on day 16 of the postoperative period, which resolved with corticosteroids. Although choroidal effusion can occur, the efficacy of
trabeculectomy in controlling glaucoma and the reduction of episcleral vessels
are clearly demonstrated.
A síndrome de Radius-Maumenee consiste na dilatação idiopática dos vasos epis
clerais geralmente associada ao glaucoma. Descreve-se o caso de paciente mas
culino, 69 anos, portador de dilatação crônica dos vasos episclerais e glaucoma do
olho esquerdo, sem histórico de doença sistêmica. A acuidade visual e fundoscopia
apresentaram-se normais em ambos os olhos. A tonometria mediu 14 mmHg no olho
direito e 25 mmHg no esquerdo. A angiotomografia foi negativa para fístula carotí
deo-cavernosa. A pressão intraocular do olho esquerdo diminuiu para 20 mmHg com
tratamento clínico, sem regressão da dilatação venosa episcleral. A trabeculectomia
normalizou a pressão intraocular e reduziu os vasos. Houve efusão coroidiana no 16 o
dia de pós-operatório que regrediu com corticoterapia. Embora possa ocorrer efusão
coroidiana, destaca-se a eficácia da trabeculectomia no controle do glaucoma e na
redução dos vasos episclerais.
Keywords: Eye abnormalities/diagnosis; Glaucoma open-angle/surgery; Eye health;
Sclera/blood supply; Venous pressure; Veins/pathology; Syndrome; Varicose veins;
Angiography; Ocular physiological processes; Humans; Male; Aged; Case report
Descritores: Anormalidades do olho/diagnóstico; Glaucoma de ângulo aberto/
cirurgia; Saúde ocular; Esclera/irrigação sanguínea; Pressão venosa; Síndrome;
Varizes; Angiografia; Processos fisiológicos oculares; Humanos; Masculino; Idoso;
Relato de caso
INTRODUCTION
Radius-Maumenee syndrome was identified for the first time in
1978 by the two ophthalmologists who gave their names to the
disease(1). The characteristic clinical picture of this syndrome is idiopathic dilated episcleral vessels associated with increased intraocular
pressure.
The authors(1) presented a report of four cases of idiopathic dilated episcleral vessels in the absence of carotid-cavernous fistulas,
obstructive orbital lesions or hemangiomatosis, which at the time
were the diseases that explained such occurrences. Three of the four
patients presented with increased unilateral intraocular pressure,
corresponding to unilateral open-angle glaucoma. In these patients,
intraocular pressure was controlled by surgery. The authors hypothesized that a congenital vascular anomaly was the cause of this ocular
manifestation. Subsequently, other cases have been published, with
several theories seeking to explain the occurrence of the syndrome.
This manuscript describes the case of a patient with Radius-Mau
menee syndrome whose glaucoma and episcleral dilation were con
trolled by trabeculectomy.
CASE REPORT
A male patient, aged 69 years old, was admitted to the ophthalmology service with chronic hyperemia of the left eye, which was
unresponsive to medical treatment, without other ocular symptoms
(Figure 1). He had normal cranial tomography. In his first assessment
in 2008, the patient presented with 20/20 visual acuity bilaterally and
with normal fundoscopy, without dilation or increased tortuosity of
the retinal vessels, as demonstrated by retinography (Figure 2). The
intraocular pressure measurement was 14 mmHg in the right eye
and 25 mmHg in the left eye, which had dilated episcleral vessels.
Biomicroscopy of the left eye showed increased tortuosity and venous engorgement of the conjunctiva and episclera. The patient was
treated with antiglaucoma eye drops, which reduced the intraocular
pressure to 20 mmHg. The episcleral vessel dilation persisted, and CT
angiography, obtained to investigate the possibility of arteriovenous
fistula, was negative (Figure 3).
Due to the presence of glaucoma, tortuosity, episcleral venous
engorgement and negative tests for other possible diseases, the
clinical diagnosis of idiopathic dilated episcleral vessels (Radius-Mau
Submitted for publication: February 1, 2013
Accepted for publication: May 8, 2013
Work conducted at the University of West Santa Catarina, Universidade do Oeste de Santa Catarina UNOESC - Joaçaba campus (SC), Brazil
Professor of Ophthalmology at Universidade do Oeste de Santa Catarina - UNOESC - Joaçaba
campus (SC), Brazil.
2
Academic, Course of Medicine, Universidade do Oeste de Santa Catarina - UNOESC - Joaçaba
3
Ophthalmologist and professor at Universidade do Oeste de Santa Catarina - UNOESC - Joaçaba
1
Disclosure of potential conflicts of interest: R.A.Stock, None; N.L.Fernandes, None; N.L.Pastro,
None; R.S.Oliveira, None; E.L.Bonamigo, None.
Correspondence address: Elcio Luiz Bonamigo. Rua Francisco Lindner, 310 - Joaçaba (SC) 89600-000 - Brazil - E-mail: [email protected]
Study approved by Research Ethics Committee/Investigational Review Board of the University of
the West of Santa Catarina, under the number 40191.
45
menee syndrome) was confirmed in the left eye, and as a treatment
option, a trabeculectomy was performed. On the first day of the pos
toperative period, the intraocular pressure decreased to 9 mmHg.
Episcleral vessels showed gradual regression in the days that followed. However, on the 16th day after surgery, choroidal detachment
occurred, which was completely reversed using systemic and topical
steroids. After stabilization, the intraocular pressure remained at
12 mmHg and the visual acuity at 20/20, with complete regression
A
B
Figure 1. Clinical appearance of the eyes in the preoperative showing episcleral dilated
veins of the left eye (B).
Figure 2. Retinography of the left eye showing uremarkable fundoscopy of the left eye.
of the signs and symptoms caused by the dilated episcleral vessels
(Figure 4).
DISCUSSION
Increased intraocular pressure, which is often associated with
ocular injections and dilated episcleral vessels, can occur for several
reasons, arteriovenous fistulas being the most common. However,
the discovery of Radius-Maumenee syndrome, an unusual clinical
picture that presents identical symptoms, means that its inclusion
among differential diagnoses should always be considered.
The diagnosis of Radius-Maumenee syndrome is based on clinical findings characteristic of episcleral vessel dilation and increased
intraocular pressure, corresponding to a picture of open-angle glaucoma. In this case, arteriography was used to detect the presence of
arteriovenous fistulas, which are the most common cause of dilated
episcleral vessels(2), but the result was normal. Other tests, including
neuro-imaging examination, orbital venography and angiography,
were also negative. Although the pathogenesis of this condition remains obscure, it is believed that the presence of abnormal pressure
in blood drainage could explain the emergence of the condition(3).
One hypothesis to explain the difficulty of venous return involves the
hyalinization of Schlemm’s canal, which causes distal obstruction of
the anterior chamber(4).
Radius-Maumenee syndrome thus occurs due to a poor venous
drainage of ocular episcleral vessels. The difficulty in establishing an
early diagnosis can cause negative effects on visual function in the
affected eye due to an increase in secondary intraocular pressure and
its consequent damage to the optic nerve(5).
Intraocular pressure is dependent on the rate of aqueous humor
production and drainage of the episcleral veins. Increased intraocular
pressure and visual field loss due to optical impairment can be the
result of the increased pressure of these vessels(6). Possible causes
include venous obstructions (venous sinus thrombosis and superior
vena cava syndrome), arteriovenous shunts or fistulas, Sturge-Weber
syndrome, scleritis, orbital diseases related to thyroidopathy and
orbital tumors. Radius-Maumenee syndrome presents as an uncommon entity with a characteristic clinical presentation, and therefore,
it should be included among diagnostic possibilities. The finding of
episcleral vessel dilation in non-inflamed eyes constitutes a warning
to the ophthalmologist of possible glaucoma(4).
Glaucoma surgeries, such as trabeculectomy, sclerectomy and
sinusotomy, performed at the appropriate time, can provide good
treatment results, although they do not always result in the reduction of episcleral vessels(7). During the postoperative period, as in this
case, there can be more frequent choroidal effusion than normal(8).
Sinusotomy is a surgical procedure effective in treating Radius-Mau
menee syndrome, and its early realization prevents damage to the
optic nerve(9,10).
This report highlights the need to investigate the diagnosis of
Radius-Maumenee syndrome in patients with glaucoma and epis-
A
Figure 3. CT Angiography within the normality.
46
B
Figure 4. Clinical appearance of the preoperative (A) and eight months after surgery (B)
showing the reduction of the episcleral veins.
Stock RA, et al.
cleral vessel dilation, as well as the benefits of glaucoma surgery in
the resolution of clinical symptoms, although choroidal effusion can
occur in the postoperative period.
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16o Congresso de Oftalmologia USP e
15o Congresso de Auxiliar de Oftalmologia
29 e 30 de novembro de 2013
Centro de Convenções Rebouças
São Paulo (SP)
Informações:
Tels.: (11) 5082-3030 / 5084-9174
Site: www.oftalmologiausp.com.br
47
Relato de Caso |
Case Report
Topiramate-associated acute, bilateral, angle-closure glaucoma: case report
Glaucoma agudo de ângulo fechado, bilateral, desencadeado pelo topiramato: relato de caso
Lucas Barasnevicius Quagliato1, Kleyton Barella1, José Maria Abreu Neto1, Elizabeth Maria Aparecida Barasnevicius Quagliato2
ABSTRACT
RESUMO
This paper describes a topiramate induced acute bilateral angle-closure glaucoma.
This rare adverse effect is an idiosyncratic reaction characterized by uveal effusion
and lens forward displacement, leading to increased intraocular pressure and
vision loss. We describe a 55 year-old white woman with migraine, spasmodic
torticollis and essential tremor, who developed bilateral acute angle-closure
glaucoma, one week after starting topiramate 25 mg/day. She was seen at the
Ophthalmology Emergency Department of the Fundação João Penido Burnier
(Campinas, SP, Brazil) with a 4 hours history of blurry vision, ocular pain and bright
flashes vision. Slit lamp examination revealed moderate conjunctival injection
and corneal edema, and shallow anterior chambers. Intraocular pressure was
48 mmHg in both eyes. Fundoscopic examination findings were normal. She
was treated with timolol, brimonidine, dorzolamide, pilocarpine, prednisone
acetate eye drops and acetazolamide. One hour after those measures, as the
intraocular pressure was 30 mmHg, she received a manitol intravenous injection
and the intraocular pressure normalized. After 24 hours an iridotomy with Yag
laser was performed. Topiramate was discontinued and she was totally recovered
after one week.
Relato de um caso de glaucoma bilateral de ângulo fechado induzido pelo topira
mato. Este raro efeito colateral é uma idiosincrasia causada por efusão uveal e
deslocamento do cristalino para frente, causando aumento da pressão intraocular
e perda visual. Descrevemos o caso de uma paciente de 55 anos com migrânea,
torcicolo espasmódico e tremor essencial, que desenvolveu glaucoma bilateral
de ângulo fechado uma semana após iniciar o uso de topiramato, 25 mg/dia. A
paciente foi atendida no setor de Emergências Oftalmológicas da Fundação Penido
Burnier (Campinas, SP, Brasil), com história de 4 horas de embaçamento visual, dor
ocular e visão de flashes brilhantes. O exame com lâmpada de fenda revelou inje
ção conjuntival moderada, edema corneano e câmara anterior rasa em ambos os
olhos. A pressão intraocular era de 48 mmHg bilateralmente e a fundoscopia era
normal. Foi tratada com colírios de timolol, brimonidina, dorzolamida, pilocarpina
e acetato de prednisona e acetazolamida via oral. Uma hora após essas medidas, a
pressão intraocular era 30 mmHg, e a paciente recebeu uma injeção intravenosa de
manitol, ocorrendo normalização da pressão intraocular após essa medida. Após
24 horas foi realizada iridectomia com Yag laser. O topiramato foi interrompido e
ela se recuperou totalmente após uma semana.
Keywords: Glaucoma, angle closure/diagnosis; Glaucoma, angle closure/chemically induced; Anticonvulsants/adverse effects; Intraocular pressure; Uveal diseases/
chemically induced; Case report
Descritores: Glaucoma, ângulo-fechado/diagnóstico; Glaucoma, ângulo-fechado/
quimicamente induzido; Anticonvulsivantes/efeitos adversos; Pressão intraocular; Doen
ças uveais/induzidas quimicamente; Relato de caso
INTRODUTION
Many systemic action drugs can cause acute glaucoma, but si
multaneous bilateral acute angle-closure glaucoma (BAACG) is rare.
Topiramate is a sulpha-derivative monosaccharide that is used for
treating epilepsy (1996) and migraine (2004), but other indications
includes infantile spasms, psychiatric disorders, neuropathic pain,
weight reduction, tobacco dependence, essential tremor, and
post-herpetic neuralgia(1). Topiramate blocks voltage-gated sodium
channels, hyperpolarizes potassium currents, enhances postsynaptic
gamma-aminobutyric acid receptor activity, suppresses the α-ami
no-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA)/kainate
receptor, reduces glutamate excitatory activity and inhibits some
carbonic anhydrase isoenzimes(2). This drug is rapidly absorbed
after oral intake and is excreted in urine with a half-life of almost
24 hours(1). Adverse ophthalmologic events topiramate-related are
rare, and they generally occur during the first treatment month(3).
Besides BAACG, other ocular side effects related to topiramate are
massive choroidal effusion, ocular inflammatory reactions, unilateral
hemianopsia, neuro-ophthalmologic complications and irreversible
maculopathy(1,2). The first description of BAACG related to topiramate
was published in 2001(4) and a systematic 2012 review described 75
relevant studies concerning topiramate effects on vision. Sixty-fi
ve small observational studies described the ophthalmologic side
effects in 84 patients(1).
The putative mechanism of acute glaucoma and myopia are related to uveal effusion, that leads to zonula relaxation, causing anterior
displacement of the lens-iris diaphragm. As consequence, occurs
miopization and reduction of anterior camera deepness. Choroidal
detachment is frequently associated. Some authors suggest that
acute myopia is due to the anhydrase carbonic inhibition, lens edema
and accommodation spasm(5,6).
Topiramate is the leading cause of BAACG in patients under
the forties and is a potentially blinding disease. The clinical picture
is reversible if diagnosed and treated precociously and the drug is
immediately discontinued(4,7-10). The incidence of permanent vision
loss in topiramate-associated BAACG is 8.1%(6).
Submitted for publication: January 16, 2013
Accepted for publication: February 4, 2013
Study carried out at Fundação João Penido Burnier, Campinas (SP) - Brazil
1
2
Physician, Fundação João Penido Burnier, Campinas (SP) - Brazil
Physician, Neurology Departament, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) - Brazil.
48
CASE PRESENTATION
A 55-year-old white woman presented with BAACG, one week
after starting topiramate, 25 mg/day, indicated to migraine prevention. She also had spasmodic torticollis and essential tremor. She
presented a 4 hours history of sudden blurring of vision, feeling of
Disclosure of potential conflicts of interest: L.B.Quagliato, None; K.Barella, None; J.M.Abreu
Neto, None; E.M.A.B.Quagliato, None.
Corresponding author: Lucas Barasnevicius Quagliato. Rua Alfredo Calil, 187 - Campinas (SP) 13101-507 - Brazil - E-mail- [email protected]
Quagliato LB, et al.
pressure over the eyes and visual flashes perception. On the initial
examination, the best corrected visual acuities were 0.8 and 0.5 on
the right eye (OD) and left eye (OS) respectively, with -2.00 in both
eyes (BE). The biomicroscopy showed shallow anterior chambers,
moderate corneal edema and moderate conjunctival injection (Figure 1). The IOPs were 48 mmHg OU. The gonioscopy with and without
compression revealed a 360o bilateral closed angle and a superior
180o synechiae indentation. Fundoscopic examination was normal.
After the diagnosis of BAACG topiramate was immediately discontinued. She was treated with topical 0.5% timolol maleate, 0.15%
brimonidine tartrate, 2% dorzolamide hydrochloride, 1% prednisolo
ne acetate, 1% pilocarpine and 500 mg acetazolamide orally. After
one hour, the IOP was 30 mmHg OU and intravenous 20% mannitol
(50 g) was administered. After two hours, the IOP was 18 mmHg in
both eyes, the symptoms improved and she was discharged home
with prednisolone acetate, pilocarpine, brimonidine tartrate and
timolol maleate. By the next morning the patient continued asymptomatic and the visual acuities were 0.8 on the OD and 0.66 on the
OS. Biomicroscopy showed shallow anterior chambers and there was
no corneal edema. Gonioscopy revealed sinechiae and a superior
180o closed angle and IOP was 16 mmHg. An Yag laser iridotomy
was performed OU because there was risk of total angle closure. She
was sent home with prednisolone acetate, brimonidine tartrate and
timolol maleate. After 48 hours, she returned asymptomatic, and
the best corrected visual acuities were 0.8 OU, without myopic shift.
The corneal edema disappeared and there was a lens intumescence.
Gonioscopy revealed synechiae on 180o inferior OU. Fundoscopy
showed a 0.6 X 0.6 excavation bilaterally. Visual fields were full OU.
The pachymetry results were 473 µm on the RE and 475 µm on the
LE. The optical coherence tomography showed a 0.6 x 0.7 excavation
and there was no optical nerve fiber loss OU. The IOP was 12 mmHg
in BE, and the iridotomy was patent. The patient was discharged with
a brimonidine tartrate and timolol maleate prescription. One month
after, she had no symptoms, the visual acuity returned to normal, and
the pattern shift visual evoked potentials results were normal.
DISCUSSION
We report the third Brazilian case of BAACG related to topiramate, with a favorable outcome(2,10). Our patient symptoms began
one week after initiating topiramate, accordingly to other previous
published cases, which visual symptoms initiated during the two
initial treatment weeks(6,8). Topiramate dosis related to BAACG was
up to 50 mg in almost 50% of the yet described cases, as occurred
with this patient(6).
Ophthalmologic evaluation showed increased IOP, shallow anterior chambers, moderate corneal edema and moderate conjunctival
injection, signs frequently described in the literature(1,6). This clinical
picture was acute and bilateral, as commonly seen in other topiramate-induced glaucoma reports, and can occur at any age(1,2,10). This
patient initial treatment was a conventional one for glaucoma, but
there was no complete IOP normalization until mannitol intravenous
administration. On the next day, the biomicroscopy showed sinechiae and she was treated with a bilateral Yag laser iridotomy because
those sinechiae could be present previously and then predispose to a
total angle closure recurrence. Laser or surgical peripheral iridotomy
was performed on 38% of the BAACG described in the literature,
but generally this procedure is not indicated, because as the acute
glaucoma is caused by uveal effusion without pupillary block, a
peripheral iridotomy can aggravate the glaucoma, putting forward
iris and lens(6). An increased IOP, if maintained for long periods, can
damage severely the optic nerve and is of paramount importance
that the glaucoma etiology could be removed. This case illustrates
the importance of recognizing this entity in a non-ophthalmic setting
and that intravenous mannitol may be useful in the treatment of the
condition when it is not responsive to conventional treatment. Thus,
it was possible a complete visual symptoms normalization, leading to
recovery of the deepness of the anterior chamber and normalization
of IOP.
REFERENCES
Figure 1. Biomicroscopy demonstrating a shallow anterior chamber.
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49
Relatos de Casos |
Case Reports
Essential trichomegaly: case report
Tricomegalia essencial: relato de caso
Julia Dutra Rossetto1, Heloisa Nascimento1, Cristina Muccioli2, Rubens Belfort Jr.2
ABSTRACT
RESUMO
The present study reports two cases of symptomatic essential trichomegaly.
Trichomegaly may develop in various diseases, including anorexia nervosa, hypothyroidism, pregnancy, pretibial myxedema, systemic lupus erythematosus, vernal
keratoconjunctivitis, and uveitis. The exact incidence trichomegaly is unknown,
and the condition remains sporadically reported. Two cases of symptomatic trichomegaly without any associated systemic disorder are presented in this paper.
O presente estudo tem por objetivo relatar dois casos de tricomegalia essencial com
diminuição da acuidade visual. A tricomegalia pode se desenvolver em várias doen
ças, incluindo anorexia nervosa, hipotireoidismo, gravidez, mixedema pré-tibial,
lúpus eritematoso sistêmico, ceratoconjuntivite primaveril, e uveíte. A incidência da
tricomegalia essencial é desconhecida e a condição permanece esporadicamente
relatada. São apresentados dois casos de tricomegalia sintomática em pacientes sem
distúrbios sistêmicos associados.
Keywords: Visual acuity/etiology; Hypertrichosis/complications; Eyelashes/pa
thology; Case reports
Descritores: Acuidade visual/etiologia; Hipertricose/complicações; Pestanas/patolo
gia; Relatos de casos
INTRODUCTION
The periocular hair holds special significance given its central
location. Eyelash dysfunction may have significant effects, ranging
from ocular discomfort to visual acuity decrease. The hair’s unique importance and location often results in early detection of pathology(1).
Beyond vanity, periocular hair disease may indicate a wide spectrum
of systemic or localized pathology. Trichomegaly or hypertrichosis is
defined as an increase in the length, thickness, stiffness, curling, and
pigmentation of existing eyelashes beyond normal variation for a
patient’s ethnicity, age, and/or gender(2).
Usually trichomegaly is an isolated finding, although it can be
encountered in the context of generalized acquired hypertrichosis
or secondary to irritation or inflammation.
The purpose of this paper is to present two cases of patients with
symptomatic essential trichomegaly.
Patient 2. A 72 year-old female patient with medical history of
diabetes, systemic hypertension and hypercholesterolemia and with
an unremarkable past ocular history. Her complaints comprised decrease of visual acuity and burning sensation. Ocular exam revealed
hypertrichosis in both eyes, as seen below (Figure 2).
Both patients were seen at the Department of Ophthalmology
of Escola Paulista de Medicina (Hospital São Paulo/UNIFESP) and the
systemic and ophthalmologic work-up excluded infection as well as
other diseases. Both denied use of systemic medication.
Both patients were submited to eyelash trimming with improvement of their visual quality.
CASE REPORT
Patient 1. A 63 year-old male patient with medical history of trea
ted prostate cancer five years ago and considered cured and with an
unremarkable past ocular history. His complaint was decreased visual
acuity in both eyes. The ophthalmological exam disclosed trichomegaly, as seen below (Figure 1).
Submitted for publication: January 11, 2013
Accepted for publication: January 31, 2013
Study carried out at Hospital São Paulo, Ophthalmology Department, Universidade Federal de São
Paulo - São Paulo (SP) - Brazil.
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - São Paulo (SP), Brazil.
Professor, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - São Paulo (SP), Brazil.
1
2
50
DISCUSSION
Trichomegaly is a rare condition that may develop in various
diseases, including anorexia nervosa, acrodynia, dermatomyositis, hy
pothyroidism, pregnancy, pretibial myxedema, porphyria, metastatic
renal cell adenocarcinoma, systemic lupus erythematosus, vernal
keratoconjunctivitis, and uveitis(3,4), as well as linear scleroderma, he
patopathy(5,6), and leishmania/Kala-azar(4,5,7). Congenital conditions such
as Oliver-McFarlane syndrome(8), oculocutaneous albinism type I(9),
or familial hypertrichosis(10) are also associated with hypertrichosis.
AIDS is among the well-studied systemic causes of trichomegaly(1), al
though primarily described during later disease stages.
Disclosure of potential conflicts of interest: J.D.Rossetto, None; H.Nascimento, None; C.Muccioli,
None; R.Belfort Jr, None.
Corresponding author: Júlia Rossetto. Rua Botucatu, 821 - São Paulo (SP) - 04023-062 - Brazil E-mail: [email protected]
Rossetto JD, et al.
Nazareth et al.(11) documented 23 medications associated with
trichomegaly. The most common were prostaglandin analogs, cy
closporine, interferon, topiramate and cetuximab.
Conclusion
Trimming and epilation have been found to be satisfactory and
safe therapeutic options. The exact incidence of eyelash trichomegaly is unknown, and the condition is rare and sporadically reported.
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Figure 1. Trichomegaly on the right eye (Patient 1).
Figure 2. Trichomegaly on the right eye (Patient 2).
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XX Congresso Norte-Nordeste
de Oftalmologia
27 a 29 de março de 2014
Fortaleza (CE)
Informações:
51
Artigo de Revisão |
Review Article
Fungal keratitis: review of diagnosis and treament
Felipe Mellado1, Tomás Rojas1, Cristián Cumsille1
RESUMEN
ABSTRACT
La queratitis fúngica es una infección característica de zonas tropicales, asociada
a trauma vegetal. Existen dudas respecto al método diagnóstico óptimo y la efec
tividad de los tratamientos disponibles. ¿Cuál es el manejo más apropiado en
queratitis fúngica? y ¿Cuál es la mejor forma de establecer el diagnóstico? El cultivo
para hongos es el gold standard diagnóstico de elementos fúngicos. Respecto al
tratamiento, natamicina y anfotericina B fueron los más utilizados y no demostraron
efectividad en estudios prospectivos. Voriconazol demostró efectividad en múltiples
infecciones fúngicas. Pudiera ser la droga de elección en condiciones óptimas, dado
su mejor penetración intraocular. Se ha reconocido su elevado costo dificultando
su aplicación generalizada. Esta revisión entrega recomendaciones para el manejo
y establece la necesidad de realizar estudios que evalúen la costo-efectividad de
voriconazol para la queratitis fúngica.
Fungal keratitis is a characteristic infection upon tropical zones, associated with
vegetal trauma. Doubt exists about the best diagnostic test and the effectiveness
of available treatment. Which is the best diagnostic method for fungal keratitis?
And, which is the best management? Fungal culture remains as diagnostic gold
standard of fungal elements. As of treatment, natamycin and amphotericin B are
the most popular drugs for fungal keratitis and they have not shown effectiveness in
randomized controlled trials or systematic reviews. Voriconazole showed effectiveness
and security in multiple fungal infections. It may be the drug of choice in optimal
conditions, because of its better ocular penetration and wider coverage. However,
its high price difficult general application. This review establishes management
recommendations and the need to perform studies that address cost-effectiveness
analysis of voriconazole for fungal keratitis.
Descriptores: Queratitis/diagnóstico; Queratitis/microbiologia; Queratitis/quimioterapia; Cornea/microbiologia; Infecciones fúngicas del ojo; Itraconazol/uso
terapéutico; Anfotericina B/uso terapéutico; Antifúngicos
Keywords: Keratitis/diagnosis; Keratitis/microbiology; Keratitis/drug therapy; Cornea/
microbiology; Eye infections, fungal; Itraconazole/therapeutic use; Amphotericin B/
therapeutic use; Antifungal agents
INTRODUCCIÓN
Actualmente la queratitis infecciosa se mantiene como una de
las causas más prevalentes de ceguera no reversible a nivel mundial,
según datos de la OMS(1). Las principales causas de la queratitis infecciosa varían enormemente según la región geográfica, el nivel socioeconómico, la presencia de factores de riesgo como el uso de lentes
de contacto, historia de trauma ocular, comorbilidades y edad del
paciente(2). Dentro de la etiología de la queratitis infecciosa, la infección corneal por hongos varía entre un 6 y un 60% dependiendo de la
región geográfica que se exponga(3-6). Tradicionalmente se describe a
esta entidad como una afección oportunista de zonas tropicales y rurales, causada mayoritariamente por trauma con exposición vegetal.
Sin embargo, en países desarrollados su causa sería principalmente
secundaria al uso de lentes de contacto(7). Los estudios microbiológicos exponen que la queratitis fúngica es producida fundamentalmente por hongos filamentosos y levaduras(8). Los estudios realizados
en Sudamérica muestran que los hongos filamentosos afectarían
con mayor frecuencia, siendo Fusarium y Aspergillus las principales
etiologías(2,9,10). El principal factor de riesgo asociado a infecciones por
hongos filamentosos es el trauma vegetal. Respecto a las levaduras,
Candida es la que afecta con mayor frecuencia y se presenta mayormente cuando existe compromiso de la superficie corneal como en
córneas neurotróficas, usuarios de corticoides tópicos crónicos o
luego de procedimientos quirúrgicos(11). El diagnóstico de la querati-
tis fúngica es difícil y debe estar basado en la clínica y el laboratorio.
Los hallazgos oculares más frecuentes al examen oftalmológico son
compromiso epitelial y estromal, sin embargo se documentan casos
de compromiso endotelial y de cámara anterior sin daño corneal
previo(12). La queratitis fúngica es una entidad de tratamiento complejo, requiere antifúngicos por tiempo prolongado y debridaciones
frecuentes(13). Presenta un peor pronóstico visual que las queratitis
bacterianas, probablemente explicado por la carencia de tratamientos efectivos, requiriendo más injertos corneales y enucleaciones(14).
Clásicamente los tratamientos más utilizados han sido natamicina
tópica para hongos filamentosos y anfotericina B para levaduras(15).
Sin embargo persisten dudas respecto al mejor esquema de tratamiento actual, principalmente dado la escasa penetración intraocular
de los antifúngicos mencionados(14). La rareza de esta patología, la
falta de terapias efectivas que se encuentren disponibles para países
en vías de desarrollo, sumado a la escasez de estudios locales de esta
condición, generan un gran desafío para el médico oftalmólogo y
dan cuenta de la necesidad de realizar una revisión actualizada de
las terapias disponibles, basado en evidencia y con recomendaciones
claras para un mejor enfrentamiento de esta afección.
Esta revisión pretende contestar las dos siguientes preguntas:
¿Cuál es el manejo más apropiado para la queratitis por hongos?
y ¿Cuál es la mejor forma de realizar el diagnóstico?, entregando
recomendaciones claras y adaptadas a nuestro medio para el enfrentamiento en la práctica clínica.
Study carried out at Department of Ophthalmology, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Correspondence address: Felipe Mellado. Julia Berstein 0607-H - Santiago, Chile - 8320000 E-mail: [email protected]
1
Department of Ophthalmology, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
52
Disclosure of potential conflicts of interest: F.Mellado, None; T.Rojas,None; C.Cumsille, None.
Mellado F, et al.
MÉTODOS
Se realizó una búsqueda acabada en las principales bases de
datos MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, CINAHL, SCISEARCH,
EPISTEMONIKOS, LILACS, con términos específicos “microbiology”
[MeSH Terms] OR “fungi” [MeSH Terms] OR fungal[Text Word] and “keratitis” [MeSH Terms] OR keratomycosis [Text Word] and “Antifungal
Medication” [MeSH Terms]. Se seleccionaron 15 artículos, prefirién
dose los ensayos clínicos randomizados (ECR) y revisiones sistemáticas de ECR, además se incluyeron estudios retrospectivos y cohortes
históricas. Los artículos fueron seleccionados por dos revisores en
forma independiente. Todos los artículos fueron revisados en idioma
inglés y español.
Diagnóstico
Como se describió anteriormente, el manejo de la queratitis
fúngica ofrece múltiples dificultades. Siempre debiera sospecharse
una queratitis mediada por hongos en casos de queratitis que no
respondan a terapia antibacteriana y que tengan como factores
de riesgo un trauma con exposición vegetal o el uso extendido de
lentes de contacto(14). Existe amplia evidencia de la necesidad de
un diagnóstico precoz para impartir tratamiento lo antes posible y
así evitar las complicaciones que amenacen la integridad visual(2). Si
bien se han descrito ciertos elementos al examen físico que pudieran
orientar a la queratitis por hongos, como un cuadro de curso indoloro
en presencia de lesión corneal de márgenes irregulares en forma
de pluma, asociado a lesiones satélites, de textura seca, con placas
endoteliales, etc., (Figura 1) éstos no se han demostrado suficientes
para establecer el diagnóstico por sí solos(16). En la serie de Ibrahim et
al.(17), se demostró que solo el 48% de los casos de queratitis fúngica
fueron correctamente identificados mediante el examen clínico.
Tradicionalmente el diagnóstico se establece con una visualización
directa de muestra corneal en conjunto de cultivos para hongo. En
otras ocasiones se puede requerir incluso de biopsia corneal o paracentesis de cámara anterior.
Figura 1. Cuadro clínico típico de queratitis fúngica al examen oftalmológico. Se presen
ta como un cuadro no doloroso de afección corneal, de bordes irregulares y lesiones
satélite asociadas.
Visualización directa
El frotis busca la visualización directa de formas fúngicas usando
tinciones. La tinción de KOH al 10% ha demostrado la mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de hongos alcanzando cifras
entre 50 y 99% para ambas medidas según la serie. Tiene como ventajas el fácil acceso y la disponibilidad en países en vías de desarrollo
que a su vez son los que han reportado mayor prevalencia de queratitis fúngica. A su vez, se han buscado asociaciones con otras tinciones
como Calco Flúor y Giemsa para aumentar el rendimiento(18).
Cultivos para hongo
En general se ha mantenido el cultivo para hongos como el Gold
Standard para el diagnóstico de la queratitis fúngica (Figura 2). Su
utilidad para identificar el microorganismo y la susceptibilidad antibiótica de éste, ha sido ampliamente reconocida(19,20). Sin embargo,
tiene como desventajas el tiempo que requiere para encontrar hal
lazgos, ya que hasta un 25% de los cultivos podrían hacerse positivos
recién a las 3 semanas del cuadro(18), lo que retrasaría el tratamiento
pudiendo otorgar un peor pronóstico. Los medios de cultivos para
hongos con mejor rendimiento y más utilizados son agar sangre y
Sabouraud. En un estudio de 28 ojos que fueron positivos para diagnóstico de queratitis fúngica mediante frotis directo y PCR, sólo un
68% de los cultivos resultaron positivos, lo que pudiera ser explicado
dado la alta tasa de falsos negativos que se producen producto de
los tratamientos previos a la toma de muestras(19).
Técnicas moleculares
Durante los últimos años han surgido nuevas técnicas basadas
en la biología molecular, como la reacción de polimerasa en cadena
Figura 2. Cultivo para hongos (agar Saboraud) revela crecimiento de Fusarium al 5to día.
(PCR) para detección precoz de infección fúngica. Su ventaja principal es que sólo requiere una pequeña muestra para la detección tanto de organismos viables como no viables.(19) A su vez la PCR entrega
resultados en menos de 24 horas, lo que es una ventaja respecto al
cultivo en cuanto al tiempo de diagnóstico. En una evaluación prospectiva de PCR, utilizada para casos sugerentes de queratitis fúngica
mediante clínica, se observó que un 50% de los casos resultaron
positivos con PCR, mientras que sólo un 25% de los cultivos mostró
desarrollo fúngico. Es de notar en este estudio, que los ojos tratados
previamente a la toma de muestras dieron 50% de positividad para
PCR, comparado con sólo un 30% de positividad para los cultivos(21).
Este estudio también reportó algunos casos de cultivo positivo con
resultado negativo al utilizar PCR, por lo que esta prometedora técnica molecular, sólo debiera ser utilizada de manera sinérgica al cultivo
y frotis, no así como único método diagnóstico.
Imágenes
Lo más novedoso respecto al diagnóstico de la queratitis fúngica,
son las nuevas técnicas imagenológicas mediante microscopía confocal in vivo (IVCM)(22,23). Este sistema permite la visualización de todas
las capas corneales y a su vez de componentes microbianos que
pudieran estar presentes entre ellas, de manera rápida y no invasiva.
Vadavalli et al. (23), presentaron 146 casos de queratitis infecciosa (de
las cuales el 98 fueron mediadas por hongos). En esta serie la IVCM
tuvo una sensibilidad de 89% y una especificidad de 93% para la deArq Bras Oftalmol. 2013;76(1):52-6
53
tección de elementos fúngicos. Todavía se requiere de mayor evidencia sistematizada para poner en práctica este método diagnóstico
pero se empieza a observar una tendencia en esta dirección (Tabla 1).
Terapia antifúngica sistémica
Tratamiento clásico de la queratitis fúngica, primer antifúngico
aceptado por la Food and Drug Administration (FDA) fue la natamicina
tópica al 5%(24). Este polieno, cuyo mecanismo de acción es la unión
al ergosterol de la pared celular del hongo, impide su homeostasis
y provoca muerte celular por esta causa. Desde su aprobación, la
natamicina se volvió el fármaco más popular para el tratamiento de
hongos filamentosos. Dado su mala penetración ocular y baja tasa de
tratamiento exitoso, la mayoría de los investigadores recomiendan
debridaciones corneales seguidas para una mejor penetración ocular
del fármaco(13). Por su parte, la anfotericina B al 0,15%, ha sido utilizada
ampliamente para el tratamiento de infecciones por levaduras siendo
fármaco de primera línea para queratitis por Candida(15), y al igual que
la natamicina, presenta problemas para atravesar la superficie corneal
a través de un epitelio intacto(18).
En aquellos casos de queratitis fúngica más severos, que se
presentan o evolucionan con úlceras grandes, hipopion y/o compromiso de cámara anterior, se recomienda utilizar terapia antifúngica sistémica adyuvante, aún cuando no ha demostrado un claro
beneficio en ensayos clínicos randomizados llevados a cabo(26). La
anfotericina B se ha usado ampliamente para el tratamiento de
endoftalmitis fúngica, tanto EV como con inyecciones intravítreas,
con limitación de cobertura micótica y conocidos efectos adversos
de toxicidad retinal e inflamación ocular(14,27). Por su parte, el fluconazol vía oral tiene claro efecto en la infección por Candida, no así
en hongos filamentosos que se describen como principal causa de
queratitis fúngica(28), limitando así su uso como primera línea. Itraconazol oral ha sido poco utilizado en infecciones fúngicas oculares
dado su pobre espectro de acción, especialmente contra Fusarium,
sin embargo se ha reportado útil para infecciones por Aspergillus y
ha sido considerado recientemente terapia convencional(27). Durante los últimos años, voriconazol oral ha demostrado efectividad y
seguridad en múltiples infecciones por hongos. Presenta un mayor
espectro de acción, mejor susceptibilidad in vitro y menores concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) para Candida y Aspergillus,
que los antifúngicos previamente mencionados(29). Sólo se ha realizado un ECR comparando voriconazol tópico y oral versus terapia
antifúngica convencional (natamicina 5% + itraconazol oral). Este
estudio concluye que voriconazol podría ofrecer mayor eficacia
sobre el tratamiento convencional, especialmente en queratitis por
Aspergillus(27). En casos de compromiso de cámara anterior secundario a queratitis por Candida, se ha recomendado iniciar terapia
antifúngica intracameral con anfotericina B o voriconazol como primera línea(30,31). Se han explorado otras formas de tratamiento como
inyecciones intracorneales o subconjuntivales, las que se reportan
dolorosas y susceptibles de efectos adversos severos como la necrosis epitelial conjuntival(32). La carencia de evidencia de calidad no
permite recomendarlas como tratamiento actualmente(33).
Azoles
Cirugía
La familia antifúngica de los azoles, tanto imidazoles como triazoles (diferenciados en su vida media) logran su efecto inhibiendo
la síntesis de ergoesterol, esencial para la pared celular y mediante
este mecanismo lograrían su efecto manteniéndose clásicamente
como fármacos de segunda línea en el tratamiento de la queratitis
fúngica. Sin embargo, durante los últimos años el voriconazol, un
derivado sintético del fluconazol, se ha convertido en una alternativa
prometedora de tratamiento para esta entidad, dado su excelente
penetrancia ocular y su gran espectro de cobertura fúngica(25).
Cuando el tratamiento médico máximo no obtiene resultados
o la infección clínica es muy grave, se debe realizar manejo quirúrgico. Entre las técnicas utilizadas encontramos el flap conjuntival, la
adhesión de superficie ocular y la queratoplastia lamelar. Si bien el
flap conjuntival aumentaría la llegada de células inmunocompetentes para la reparación del tejido corneal, podría actuar como barrera
para los antifúngicos tópicos sumado a la incapacidad de observar
la evolución de la lesión(34). A su vez la queratoplastía lamelar no
sería útil dado la capacidad de los hongos de penetrar en capas
profundas lo que explicaría la falla terapéutica de abordaje quirúrgico(35). Sin embargo la técnica de excelencia es la queratoplastia
terapéutica penetrante, que corresponde a la extracción del tejido
corneal infectado y reemplazado mediante un transplante de córnea(33). Se ha reportado que hasta un 30% de las queratitis fúngicas
se resuelven mediante queratoplastia penetrante(36). Cabe destacar
que aun cuando los casos de queratitis fúngicas documentadas
son poco comunes, dan cuenta de la mitad de las queratoplastías
penetrantes que se realizan por queratitis infecciosas(37). A su vez se
ha descrito que la tasa de éxito quirúrgico es peor en pacientes con
queratitis fúngica, independiente de la tasa de erradicación, el éxito
anatómico o la claridad del injerto, y que pesar de este tratamiento
quirúrgico, cerca de un 7% de los casos presentan recurrencia de la
infección(33). Es por esto que en los últimos años se han proyectado
nuevas formas de abordaje quirúrgico basadas en UV-A uniones de
colágeno y riboflavina(38), que representan alternativas de investigación novedosas para el tratamiento de esta patología, pero que
carecen de evidencia sistematizada que las soporte actualmente
(Tabla 2).
Tratamiento
En el caso de diagnóstico de elementos fúngicos corneales con
las técnicas recién descritas, se debe establecer terapia antifúngica
lo más pronto posible. El objetivo de la terapia es evitar las complicaciones visuales de la queratitis y lograr la erradicación de la infección
al examen clínico, que se demuestra al lograr la desaparición de los
bordes irregulares en pluma de la lesión corneal, la disminución de
reacción de cámara anterior y reepitelización corneal(18). Sin embargo,
lograr lo anterior ofrece muchas dificultades. La inefectividad de los
antifúngicos disponibles y la mínima penetración ocular de las terapias tópicas sumado a la capacidad de los hongos para penetrar de
manera profunda en el estroma, membrana de Descemet y cámara
anterior sin requerir de una irrupción previa en la superficie epitelial
corneal, dificultan la resolución clínica de la infección(12).
Polienos
Equinocandinas
Caspofungina y micafungina son los principales representantes.
Actúan inhibiendo enzimas de síntesis de membrana celular. No han
demostrado efectividad sobre los tratamientos anteriores ni evidencia para su aplicación de elección en queratitis fúngica(18).
Tabla 1. Alternativas diagnósticas y sus características
Métodos diagnósticos
Componentes
Visualización directa
Frotis con tinción de KOH, Giemsa o Blanco de Calco
flúor
Cultivos para hongos
Cultivo para hongo en agar Sabouraud o agar sangre
Resultados desde 24-36 horas hasta 3 semanas
Técnicas moleculares
PCR para detección precoz. Resultados en menos
de 24 horas
Imágenes
Microscopia confocal in vivo
54
Mellado F, et al.
DISCUSIÓN
En esta revisión se encontraron 3 revisiones sistemáticas que
abordaron el tratamiento médico antibiótico para esta patología. En
la Revisión Cochrane 2008(39), se concluyó que tanto la natamicina al
5% como todos los medicamentos evaluados fueron inefectivos en el
tratamiento de la queratitis fúngica, evidenciándose la necesidad de
realizar nuevos estudios clínicos aleatorizados de terapia. Sin embargo, ninguno de los estudios evaluados en dicha revisión sistemática
utilizó anfotericina B ni voriconazol. A su vez se han realizado múltiples ensayos clínicos aleatorizados que compararon anfotericina B
y voriconazol, que no pudieron demostrar diferencias significativas
entre ambos fármacos(40-42). En la serie publicada por Hariprasad et
al.(25), se evaluaron cerca de 40 casos clínicos de queratitis fúngica
en los que se administró voriconazol oral y tópico, concluyéndose
que es un medicamento que podría usarse de manera segura y
efectiva para múltiples infecciones por hongos. En una encuesta de
práctica clínica realizada por The Cornea Society a nivel mundial, los
oftalmólogos entrevistados eligieron voriconazol, sobre natamicina,
como terapia de elección para la queratitis fúngica en un mundo
ideal(15). Cabe recordar que el voriconazol oral es muy costoso, lo que
es una desventaja en su implementación, a pesar de su efectividad.
A su vez, este medicamento es metabolizado a través del sistema de
citocromos p450, por lo que se debiera tener precaución especial con
pacientes bajo terapia anticoagulante.
Conclusión y recomendaciones
La queratitis fúngica es una entidad poco común dentro de las
queratitis infecciosas. Los estudios han señalado que su manejo es
complejo. Una vez confirmado el diagnóstico, o teniendo sugerencia
del éste, debe instaurarse tratamiento antibiótico inmediato cubriendo al microorganismo de sospecha. En esta revisión se ha planteado
que la sospecha diagnóstica es eminentemente clínica, sugerida por
las lesiones características de la queratomicosis al examen clínico.
Sin embargo dado la baja sensibilidad del examen clínico como
único elemento diagnóstico, deben realizarse estudios de laboratorio
complementarios que identifiquen el tipo de hongo y definan su
susceptibilidad frente al antifúngico. Los estudios diagnósticos a realizar debieran incluir un frotis de KOH junto a cultivo para hongos en
agar Sabouraud, en todo paciente en que se sospeche una queratitis
fúngica al examen con lámpara de hendidura. Luego de la toma de
muestras, se debe comenzar con un régimen antifúngico precoz. Si
bien la natamicina tópica al 0,5% es el fármaco más disponible, no
ha sido capaz de demostrar su efectividad para el tratamiento de la
queratomicosis en ensayos clínicos aleatorizados ni revisiones sistemáticas llevadas a cabo. Por esta razón, en casos sugerentes de queratitis fúngica en los que el microorganismo no ha sido identificado,
la literatura actual recomienda iniciar terapia antimicótica biasociada,
con un régimen basado en anfotericina B al 0,15% y/o voriconazol
tópico 1% dado su mejor espectro de cobertura. En países en vías de
desarrollo, la disponibilidad de voriconazol tópico u oral es mínima,
por lo que debieran buscarse alternativas basadas en anfotericina B
tópica al 0,15% como fármaco de elección. Sin embargo, al no comercializarse preparado, se debe solicitar su composición al laboratorio
lo que pudiera resultar engorroso para su aplicación generalizada.
Inicialmente, e independiente del fármaco utilizado, se recomienda
administrar el antifúngico cada 1 hora acompañado de debridaciones cada 3 días (Tabla 3). El tiempo de tratamiento no está claro, se ha
descrito que en promedio se requiere de 80 días para la erradicación
de la infección al examen clínico. Cuando el paciente se presenta con
úlceras grandes, centrales, profundas, con placas endoteliales, compromiso de cámara anterior y/o hipopion, se recomienda establecer
terapia antifúngica sistémica de manera coadyuvante al tratamiento
tópico y derivación a oftalmólogo especialista en córnea durante el
mismo día (Tabla 4). Si la infección no responde al tratamiento médico máximo, con aumento de reacción en cámara anterior, sospecha
de perforación corneal o compromiso de segmento posterior, el tratamiento quirúrgico estaría indicado. El procedimiento de elección es
la queratoplastia terapéutica penetrante, sin embargo puede llegar a
realizarse enucleación en los casos más severos. Debido a que la queratomicosis puede tener como secuela la pérdida de agudeza visual o
incluso pérdida del globo ocular, se debe establecer un diagnóstico
oportuno y un tratamiento adecuado para disminuir el riesgo de
desenlaces graves e irreversibles. Es imperativo la realización de más
estudios que evalúen la implementación y aplicabilidad de los tratamientos descritos, especialmente de voriconazol dado su espectro
de acción, seguridad y preferencia por parte de médicos oftalmólo-
Tabla 3. Terapia médica recomendada para la queratitis fúngica
Microorganismo
Hongos filamentosos
1o Voriconazol 1%
2o Natamicina 5%
Levaduras
1o Voriconazol 1%
2o Anfotericina 0,15% (1,5 mg/1 mL)
Desconocido
1o Voriconazol 1% + Anfotericina 0,15%
2o Anfotericina 0,15% + Natamicina 5%
Tabla 2. Alternativas terapéuticas y objetivos
Tratamiento
Objetivo
Polienos tópicos
(Natamicina y anfotericina B)
-Natamicina en caso de aislar hongos filamentosos
-Anfotericina en caso de aislar levaduras
Azoles tópicos
(Voriconazol, itraconazol)
-Voriconazol tópico de elección tanto para hongos
filamentosos o levaduras y en caso de agente
desconocido dado su amplio espectro
-Itraconazol tópico sin evidencia que lo sustente
Terapia sistémica
(Oral, E.V., intracameral,
subconjuntival)
Cirugía
-Voriconazol oral es de elección, indicado en
falla a tratamiento tópico, en caso de úlceras
corneales centrales y profundas al diagnóstico y en
compromiso de cámara anterior. Es primera línea
para hongos filamentosos y levaduras
-Inyeccion intracamerales en caso de levaduras
aisladas y como segunda línea
-Itraconazol oral segunda línea para hongos
filamentosos
-Queratoplastía penetrante es de elección en caso
de falla a tratamiento médico máximo y en casos
de perforación corneal inminente
Tratamiento médico tópico
recomendado según acceso*
*= se recomienda la administración antibiótica cada 1 hora inicialmente, acompañada
de debridaciones cada 3 días. La aplicación tópica se distanciará según mejoría clínica.
Si no se logra mejoría típica temprana debe derivarse a especialista en córnea para
eventual resolución quirúrgica.
Tabla 4. Terapia médica sistémica coadyuvante en casos de queratitis
fúngica severa*
Microorganismo
Tratamiento médico sistémico
recomendado según acceso*
Hongos filamentosos
1o Voriconazol oral 400 mg/d
2o Itraconazol oral 100-200 mg cada 12 hrs
Levaduras
1o Voriconazol oral 400 mg/d
2o Anfotericina intracameral (5 mcg/0,05 mL agua estéril)
Voriconazol intracameral (50 mcg/0,05 mL agua estéril)
3o Fluconazol oral 400 mg/d
*= se recomienda la administración antibiótica sistémica coadyuvante al tratamiento
tópico, en casos de compromiso de cámara anterior, úlceras grandes y profundas, compromiso de cámara anterior y falla a tratamiento tópico inicial con germen identificado.
55
gos a nivel mundial. Se debe evaluar el costo-beneficio terapéutico,
para que independiente de los recursos económicos de un sistema
de salud, éstos apunten a garantizar la terapia de mejor efectividad
demostrada y que mayor beneficio reporte para el paciente.
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1442-9071.2010.02473.x/full
Cartas ao Editor | Letters to the Editor
Alteração na regulação vascular da artéria oftálmica em pacientes com insuficiência cardíaca crônica
Daniel Meira-Freitas1, Daniela B. Almeida-Freitas2, Augusto Paranhos Jr.1
In a previous article we described findings of color Doppler imaging of ophthalmic artery in chronic heart failure (CHF) patients(1).
CHF patients presented lower blood flow velocities and higher
resistance index in ophthalmic artery when compared to control
group. Our research group also reported that CHF is associated with
glaucomatous optic nerve head changes that correlate with ocular
perfusion pressure (OPP) and echocardiographic parameters (2).
Herein, we expand on these findings and show the relationship
between OPP and blood flow parameters of ophthalmic artery in
CHF patients.
METHODS
A cross-sectional study was performed. Patients with CHF symptoms and left ventricle ejection fractions below 55% documented by
echocardiography were recruited from the outpatient heart failure
clinic of the Federal University of São Paulo, Brazil. Noncardiopathic
volunteers were included as a control group.
Doppler parameters of ophthalmic artery of 18 patients with CHF
in different stages of disease were compared with 18 healthy volunteers (control group). Ophthalmic artery blood flow velocities
were measured by transpalpebral Doppler ultrasound (EnVisor Philips, Bothell, WA, USA), with a linear high frequency transducer
(10MHz). Participants also underwent a standardized examination
that included slit-lamp biomicroscopy, gonioscopy, Goldmann applanation tonometry, and systemic blood pressure measurement.
CHF patients and control subjects under 18 years of age, patients
with a prior history of significant ocular disease, ocular trauma or
ocular surgery, spherical equivalent greater than ±4.0 D, chronic
corticosteroid usage (topical or systemic), angle closure suspect,
secondary glaucoma, dense media opacities, retinal disease, heart
transplantation, stroke or any other neurological diseases were not
included in the study.
Systolic and diastolic blood pressure readings were obtained and
used to calculate the mean arterial blood pressure (MAP) according
to the following formula: MAP=2/3* diastolic blood pressure +1/3*
systolic blood pressure. The mean OPP was calculated using the
following formula: OPP=2/3 * MAP - IOP.
To take into account the correlation between both eyes of the
same individual, generalized estimating equation regression was used
to evaluate the relationship between the Doppler parameters of
ophthalmic artery and mean OPP.
Submitted for publication: April 15, 2013
Accepted for publication: April 24, 2013
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brazil.
2
Physician, Imaging Diagnosis Department, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brazil.
1
RESULTS
No age or gender differences were observed between CHF patients and controls. Mean OPP was significantly lower in CHF group
than in control group (p<0.001). Mean resistance index of ophthalmic
artery was significantly higher in CHF group than in control group
(p=0.04). Figure 1 shows the relationship between the resistance index of the ophthalmic artery and the mean OPP for CHF patients and
control subjects. Each decrease in 10 mmHg in the mean OPP was
associated with a 0.06 increase in the resistance index of the ophthalmic artery of CHF patients (slope=-0.06; p=0.04). Such correlation was
not statistically significant in the control group (p=0.48).
COMMENTS
The negative correlation between OPP and resistance index in
CHF patients indicates an abnormal ocular vascular regulation, which
is likely related to the pathophysiology of the disease. The reduction
in cardiac output is associated with compensatory mechanisms
Figure 1. Relationship between resistance index of the ophthalmic artery and mean
ocular perfusion pressure for chronic heart failure (CHF) patients and control subjects.
Black circles and solid line correspond to CHF data, while hollow triangles and dashed
line correspond to control group data.
Disclosure of potential conflicts of interest: D.Meira-Freitas, None; D.B.Almeida-Freitas, None;
A.Paranhos Jr., None.
Correspondence address: Daniel Meira-Freitas. Department of Ophthalmology, Universidade Federal
de São Paulo. Rua Botucatu, 821 - São Paulo (SP) - 04023-062 - Brazil
57
that include peripheral vasoconstriction in an attempt to maintain
satisfactory blood pressure and perfusion to essential tissues such
as the heart and brain. In CHF patients, the sympathetic and reninangiotensin systems are activated as a neurohormonal response
to maintain cardiac output and hemodynamic balance(3). However,
excessive neurohormonal activity during CHF causes an increased
cerebral vascular resistance, which is often accompanied by symptoms, such as cognitive dysfunction(4). In the retrobulbar circulation,
vasoconstriction may cause instability in blood flow to the optic
nerve head. Ischemia followed by reperfusion is a known cause of
oxidative stress and cell death by apoptosis(5). According to this pa
thophysiology, patients with CHF could theoretically be exposed
to hemodynamic changes in ocular microcirculation and have an
increased risk for developing glaucoma. In fact, previous study have
shown an association between CHF and glaucomatous optic nerve
head alterations(2).
In conclusion, the abnormal relationship between resistance in
dex of ophthalmic artery and OPP corroborates to the hypothesized
vascular mechanism of the reported glaucomatous optic nerve
head alterations in CHF patients. Prospective longitudinal studies
are required to confirm the causal relationship between abnormal
ocular blood flow and optic nerve head alterations in patients with
heart failure.
58
AcknowledgEments
The project number and institution responsible for the approval
of the Research Ethics Committee is 0812/07 - UNIFESP. The authors
are grateful for the financial support provided by CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) for PhD
student scholarship.
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59
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resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os
esp aços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada
autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando houver, departamento, escola, Universidade); f ) nome, endereço, telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio
à pesquisa (se houver); h) número do projeto e instituição responsável pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos
conflitos de interesses de todos os autores; j) número do registro
dos ensaios clínicos em uma base de acesso público.
*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc.
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos
que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-ci
rúrgicos, sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, devem
indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da Ins
tituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.
As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração de
Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem
seguir os princípios propostos pela Association for Research in Vision
and Ophthalmology (ARVO).
É necessário que o autor correspondente envie, como documento
suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu
parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe
ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa.
60
Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve
conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores
(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre
os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr,
Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresenta
ções e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.
É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Decla
ração de Conflitos de Interesse como documentos suplementares.
Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na página
de rosto, número de registro em uma base internacional de regis
tro que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. National
Inst it utes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials
Registry, International Standard Randomised Controlled Trial Number
- ISRCTN, University Hospital Medical Information Network Clinical Trials
Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register).
2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods,
Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não
estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores
em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical Subject Headings).
3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Métodos, Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco des
critores, em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores
em Ciências da Saúde).
4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no
texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábicos sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação
nominal dos autores.
5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam
reconhecimento, mas que não justificam suas inclusões como
autores, devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, dev em
ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta seção. Não são aceitos escritores não identificados no manuscrito, portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos
nesta seção.
6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve
ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas
e identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresenta
ção deve estar baseada no formato proposto pelo International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exemplos que se seguem.
Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da
National Library of Medicine.
Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos traba
lhos com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros,
seguidos da expressão et al.
Exemplos de referências:
Artigos de Periódicos
Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da mitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999; 62(5):577-80.
Livros
Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.
Capítulos de livros
Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración
del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.
Anais
Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido.
In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30,
Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.
Teses
Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1997.
Documentos Eletrônicos
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por
vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado
2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000
12&lng=pt&nrm=iso
7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em alga
rismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas
as tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas
e serem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais
ou preenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar
legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previa
mente no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte
bibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas
devem estar contidas no documento principal do manuscrito após
as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento suplementar.
8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A nu
meração das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábi
cos, na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as
figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manus
critos com figuras coloridas apenas serão publicados após o
pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por
manuscrito.
Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com
fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade. Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substi
tuídos por tabelas ou as informações serem descritas no texto.
Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI
para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels,
para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na
avaliação do manuscrito.
Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do
manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento suplementar.
No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua
respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo
arábico.
Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões: JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem
ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo:
“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”.
9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas
do nome correspondente completo ao qual se referem, quando
citadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras
(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto).
Não devem ser usadas no título e no resumo.
10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de
acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades.
11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma
publicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e
ativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente
necessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes
terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos
seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, ci
dade, estado e país de origem. Todos os instrumentos ou apare
lhos de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome
comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária
a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou ™
em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais
de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia, medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th
edition deverá ser consultado.
12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter
sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação
do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou
animais; o termo de consentimento informado assinado por todos
os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o con
teúdo completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração de conflito de interesse de todos os autores, além dos registros
dos dados colhidos para os resultados do trabalho.
13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a
publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de
uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer
leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito.
Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade de um manuscrito enviado para publicação for levantada,
é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas
situações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão
final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação
fraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo
Committee on Publication Ethics (COPE).
Lista de Pendências
Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confir
mar que todos os itens abaixo estão disponíveis:
□Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores.
□Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados
□Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal
□Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem
□Formulário
para o tipo de manuscrito.
do manuscrito.
enviadas separadamente como documentos suplementares.
de Declaração da Participação dos Autores
preenchido e salvo digitalmente, para ser enviado como
documento suplementar.
□Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de
todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para
serem enviados como documentos suplementares.
□Número do registro na base de dados que contem o protocolo do ensaio clínico constando na folha de rosto.
□Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento suplementar.
61
Lista de Sítios da Internet
Interface de envio de artigos do ABO
http://www.scielo.br/ABO
Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores
http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos Autores.pdf
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.icmje.org/
Uniform requirements for manuscripts submitted
to biomedical journals
http://www.icmje.org/urm_full.pdf
Declaração de Helsinque
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html
Princípios da Association for Research in
Vision and Ophthalmology (ARVO)
http://www.ar vo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=ar vo2&
webcode=AnimalsResearch
Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de
interesse em apresentações e publicações científicas.
http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf
Princípios de Autoria segundo ICMJE
http://www.icmje.org/ethical_1author.html
Australian and New Zealand Clinical Trials Registry
http://www.anzctr.org.au
International Standard Randomised Controlled
Trial Number - ISRCTN
http://isrctn.org/
University Hospital Medical Information Network
Clinical Trials Registry - UMIN CTR
http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm
Nederlands Trial Register
http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp
MeSH - Medical Subject Headings
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term=
DeCS - Descritores em Ciências da Saúde
http://decs.bvs.br/
Formatação proposta pela International Committee
of Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
List of Journal Indexed in Index Medicus
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals
AMA Manual of Style 10th edition
http://www.amamanualofstyle.com/
Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse
http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf
Protocolos da International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html
U.S. National Institutes of Health
http://www.clinicaltrials.gov
Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE)
http://publicationethics.org/flowcharts
Editada por
Ipsis Gráfica e Editora S.A.
Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba
CEP 09290-415 - Santo André - SP
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Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf;
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vezes por dia, de manhã e à noite, ou quantas vezes seja necessária a limpeza das pálpebras. 1) Aplicar uma pequena quantidade de BLEPHAGEL® sobre uma gaze limpa e macia. 2) Frente ao espelho, aplicar com delicadeza a
gaze sobre as pálpebras e a base dos cílios com o olho fechado. 3) Passar suavemente, várias vezes a gaze com o BLEPHAGEL® sobre as pálpebras e a base dos cílios, friccionar com pequenos movimentos circulares a
fim de retirar todos os resíduos. 4) Eliminar o BLEPHAGEL® restante com a ajuda de uma gaze limpa. 5) Repetir cada etapa para o outro olho utilizando sempre gazes limpas. Reg. M.S. nº 2.5203.0006. Importado por:
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