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Mise en place percutanée de
grain fiduciaire pour le
traitement par Cyberknife des
nodules pulmonaires
B Padovani (1), D Ducreux (1), J Castelli (2), J Mouroux (3),
N Venissac (3), D Pop (3), PY Bondiau (2)
(1) Service d’imagerie Hôpital Pasteur Nice
(2) Service de Radiothérapie Centre Antoine Lacassagne Nice
(3) Service de chirurgie thoracique Hôpital Pasteur Nice
Radiothérapie par Cyberknife
►
La radiothérapie pulmonaire souffre de contraintes techniques liées aux
mouvements respiratoires limitant l’utilisation de fortes doses.
►
La radiothérapie stéréotaxique robotisée par Cyberknife utilise « le
tracking » qui consiste à localiser la tumeur de façon précise pendant la
respiration au cours de l’irradiation grâce à un marqueur radio-opaque
implanté dans la tumeur (appelé clip ou grain d’or ou fiduciaire).
►
L’utilisation d’un système intégré de synchronisation respiratoire permet
un suivi en temps réel des mouvements de la tumeur durant la
respiration et ainsi une précision millimétrique de l’irradiation.
OBJECTIFS DE L’ETUDE
► Evaluer
la faisabilité, l’efficacité et les complications
de l’implantation de grains fiduciaires pour le
traitement des nodules pulmonaires malins par
radiothérapie par Cyberknife
PATIENTS ET METHODES
►
Novembre 2006 à Juin 2008
►
54 patients inopérables (43 H et 11F) porteurs de 57
lésions pulmonaires ont été traités par Cyberknife
ƒ
ƒ
ƒ
►
39 cancers bronchiques primitifs
12 métastases
6 sans diagnostic (traités sur arguments évolutifs)
Décision de traitement par Cyberknife prise en réunion
de concertation pluri-disciplinaire pour tous les patients
PATIENTS ET METHODES
►
►
Mise en place d’un seul grain fiduciaire par lésion
Implantation du grain par ponction dirigée par scanner avec
une aiguille 19G de 15 cm contenant le grain d’or (le grain est
positionné soit dans la tumeur soit à proximité, une marge de 4 cm étant
autorisée)
►
Contrôle immédiat post- ponction par scanner pour vérifier la
bonne position du grain et rechercher une complication.
►
Nouveau contrôle par radiographie du thorax 4heures après
la ponction pour rechercher une complication retardée
►
Planning thérapeutique effectué par nouveau scanner 5 à 10
jours après la ponction pour dosimétrie et recherche de
migration secondaire
PATIENTS ET METHODES
►
La taille des lésions variait de 6 mm à 7 cm
►
20 lésions présentaient un contact pariétal et 37 lésions
étaient à distance de la paroi
►
Dans 9 cas, les patients avaient déjà été opérés du
même coté que la ponction et dans 48 cas, les patients
étaient indemnes de toute chirurgie du coté ponctionné.
La ponction est réalisée selon la
même procédure que toute ponction
pulmonaire trans-pariétale avec une
aiguille 19G contenant le grain d’or.
Le grain est repéré par un artefact
métallique intense en bout d’aiguille
(flèche).
Métastase de 6 mm de diamètre
d’un cancer colique traitée par
Cyberknife. Le grain est implanté
au contact de la lésion.
RESULTATS
► Implantation
des grains
ƒ Tous les grains ont pu être positionnés correctement soit
au sein de la tumeur soit à proximité
ƒ Dans 3 cas sur 57, un 2eme grain a du être implanté lors
de la même procédure:
► Soit
par erreur de largage initial : grain retiré avec l’aiguille
► Soit en raison d’une migration immédiate
► Soit en raison d’une réaspiration du grain lors d’une cytoponction
► Cytoponction
associée
ƒ Celle-ci a été réalisée dans 4 cas
ƒ La ponction était pratiquée après largage du grain
avec la même aiguille laissée en place dans la tumeur
pour éviter un 2eme passage trans-pleural
ƒ Cette ponction était positive dans 3 cas et négative
une fois
ƒ Le grain a été aspiré dans un cas nécessitant sa
réimplantation
Tumeur du lobe inférieur droit sans
diagnostic histologique. Largage du
grain suivi d’une cytoponction.
Le grain a été aspiré lors de la ponction
(flèche) ce qui a nécessité une 2eme
Implantation.
2eme implant
RESULTATS
► Migration
secondaire
ƒ Aucun cas de migration secondaire n’a été observé
sur le scanner réalisé 5 à 10 jours après l’implantation
pour le planning thérapeutique (comparaison avec le
scanner réalisé lors de la ponction).
► Planning
thérapeutique (dosimétrie)
ƒ Tous les grains mis en place ont permis d’établir un
repérage, un planning thérapeutique fiable et une
irradiation continue de la lésion pendant la respiration
► Complications
ƒ 9 pneumothorax (PNO) survenus immédiatement après la
ponction (16%)
►6
PNO ont régressé spontanément et 3 PNO ont été drainés
► Tous les PNO sont survenus sur des lésions n’ayant aucun contact
pleural.
► Aucun de ces patients n’avait été précédemment opéré du coté de
la ponction.
► Aucun PNO n’a été responsable de migration secondaire d’un grain
ƒ 8 hématomes (14%)dont un seul était symptomatique
avec hémoptysie immédiate ayant cédé spontanément
Implantation du grain au
contact d’une métastase,
suivie d’un pneumothorax
ayant été drainé
Cancer bronchique primitif (adénocarcinome).
L’implantation du grain est suivie d’un important
hématome qui est resté asymptomatique.
DISCUSSION-CONCLUSION
►
►
►
►
La mise en place percutanée sous scanner de grain
fiduciaire destiné à marquer une tumeur pulmonaire en
vue d’une radiothérapie par Cyberknife est faisable dans
tous les cas
Le taux de pneumothorax ayant justifié un drainage est
faible: 5%
Le nombre d’hématome symptomatique est très faible:
<2%
Un seul grain fiduciaire a été suffisant pour traquer les
translations pendant la respiration et effectuer une
irradiation continue sur la tumeur
BIBLIOGRAPHIE
►
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