dolore toracico - Univol Modugno Soccorso Volontario ONLUS

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dolore toracico - Univol Modugno Soccorso Volontario ONLUS
Il Dolore toracico
e
la gestione
preospedaliera
DOLORE TORACICO
• Il dolore toracico è uno dei sintomi più
comuni e complessi per il quale il paziente
giunge al DEA.
• I possibili benefici (o danni) derivanti dalla
corretta ( o scorretta) valutazione della
sintomatologia sono enormi.
• È presente in molteplici malattie ma non è un
sintomo specifico.
• Scarsa correlazione tra entità del malessere
toracico e la gravità della patologia
sottostante
Dimensioni del problema in USA
Dolore toracico non traumatico
5 milioni di persone/anno visitate nei DE
>50% non hanno SCA
10-15% hanno un IMA
30-35% hanno angina instabile
50-60% dei casi ECG non diagnostico
25-50% dei paz. subiscono ricovero inappropriato
2-8% dei paz. hanno dimissione inappropriata
Il dolore toracico
È
Un sintomo
Epifenomeno di uno stato morboso che
interessa strutture intra ed extratoraciche
Dolore toracico
Tratteremo il dolore toracico acuto non
traumatico
Dolore toracico
Definizione
Per dolore toracico acuto non traumatico si
intende qualsiasi sensazione dolorosa
compresa tra il cavo orale e la linea
ombelicale, insorto nelle 24 ore precedenti
l’osservazione, regredito o in atto, non
riferibile ad altra causa non cardiovascolare
identificabile e potenzialmente secondario ad
una possibile sindrome coronarica acuta.
DOLORE TORACICO
Il dolore toracico può essere manifestazione
di malattie gravi o persino ad alto rischio, oppure
essere espressione di malattie
per nulla pericolose, ma nondimeno invalidanti
per la preoccupazione e l’ansietà legate a
disagio e dolore fisico.
DOLORE TORACICO
Caratterizzazione del dolore toracico:
•
•
•
•
•
Modalità di insorgenza
• acuta o cronica
Fattori precipitanti
• l’esercizio fisico
• la posizione
• la respirazione
• Il digiuno
Carattere
• Viscerale
• Pleurico
• Superficiale
• Irradiazione
• Sintomi associati: dispnea, nausea
Intensità
Durata
DOLORE TORACICO
CAUSE DI DOLORE TORACICO
•
•
•
•
•
•
MALATTIE CARDIACHE
PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE)
MALATTIE POLMONARI
MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE
MALATTIE NEUROLOGICHE
MALATTIE GASTRO-INTESTINALI
DOLORE TORACICO
MALATTIE CARDIACHE
• Angina pectoris
• Infarto del miocardio
• Ipertensione polmonare
• Pericardite
• Prolasso della valvola mitrale
DOLORE TORACICO
PATOLOGIE AORTICHE
•
Dissezione
DOLORE TORACICO
PATOLOGIE POLMONARI
• Embolia polmonare
• Pleurite
• Pneumotorace
• Tumore
• Polmonite
DOLORE TORACICO
PATOLOGIE MUSCOLOSCHELETRICHE
• Artrite, borsite
• Costo-condrite (sindrome Tietze)
• Patologie del disco intervertebrale
• Spasmi muscolari
DOLORE TORACICO
MALATTIE NEUROLOGICHE
• Neurite intercostale
• Herpes Zoster
DOLORE TORACICO
DISORDINI GASTROINTESTINALI
• Reflusso gastro-esofageo
• Disordini motori esofagei (spasmi)
• Colica biliare, colecistite acuta
• Ulcera peptica
MALATTIECARDIOVASCOLARI
CARDIOVASCOLARI
MALATTIE
NONISCHEMICHE
ISCHEMICHE
NON
Dissezione Aortica
È la rottura della parete interna dell’aorta.
Consiste in una lacerazione dell’intima del vaso, con
scollamento della media, che viene dissociata e distrutta,
con formazione di una raccolta ematica all’interno della
parete. Il sangue proveniente dal vaso sotto pressione
forma un falso lume parallelo. La progressione del sangue
avviene in senso longitudinale con rottura dell’ematoma
dissecante in genere verso l’esterno (pericardio, cavo
pleurico, peritoneo) o raramente nel lume vero.
Scissione longitudinale della
media aortica da parte di una
colonna di sangue
La scissione della media
occupa circa metà della
circonferenza dell’aorta e può
estendersi per tutta la
lunghezza del vaso
Lo scollamento creato dal
sangue crea un secondo lume
o falso lume
Dissezione aortica
il dolore è assolutamente improvviso,
intenso e prolungato nel tempo. In base
alla sede in cui è avvenuta la dissezione, il
dolore può essere retrosternale con
irradiazione al collo, in sede interscapolare
e dorsale. Il dolore ha la caratteristica di
migrare lungo il decorso dell’aorta.
MARCIA DEL DOLORE
Dissezione Aortica
MALATTIECARDIOVASCOLARI
CARDIOVASCOLARI
MALATTIE
NONISCHEMICHE
ISCHEMICHE
NON
È solitamente correlata con una storia di ipertensione
arteriosa. Meno frequentemente può correlarsi con la
sindrome di Marfan o con la necrosi medio cistica.
Il dolore viene descritto come lacerante,“da strappo”,
ed è così violento che i pazienti riferiscono di non
aver mai provato nulla di simile in tutta la vita.
Non è aggravato dal respiro o dai cambiamenti
posturali.
Dissezione aortica
DOLORE TORACICO
ACUTO
PER LE MODALITA’ DI ROTTURA
LANCINANTE
PERCHE CONSEGUENTE AD AUMENTO PRESSORIO
CHE SI ESERCITA SULLE PARETI DELL’AORTA
PRODUCENDO SPOSTAMENTI DELLE TUNICHE
PERSISTENTE PER IL SUO PROCEDERE IN SENSO LONGITUDINALE
E CIRCONFERENZIALE
DOLORE TORACICO
Reflusso Gastro-esofageo
È una causa abbastanza comune di dolore viscerale in
regione epigastrica e retrosternale.
Consiste in una diffusa sensazione di bruciore che si
riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo
l’esofago.
DOLORE TORACICO
Reflusso Gastro-esofageo
In alcuni pazienti si associa con spasmo
esofageo; ciò può causare un dolore
retrosternale tale da essere simile a quello
dell’angina pectoris, e che può irradiarsi anche
al braccio sinistro.
Si può avere anche una sensazione di sollievo
dal rilassamento dei muscoli esofagei causato
dall’assunzione
di
nitroderivati
per
via
sublinguale.
Reflusso Gastro-esofageo
Alcuni pazienti lo associano ad una sensazione di
costrizione epigastrica,che può irradiarsi al giugulo.
Il dolore toracico dovuto al reflusso gastro-esofageo
si acuisce tipicamente dopo l’ingestione copiosa di
alimenti, di ASA, alcolici, caffè, con la posizione
sdraiata, con gli sforzi, piegando in avanti il torace.
Si può alleviare rapidamente con antiacidi, ma
anche col cibo.
DOLORE TORACICO
Ulcera Peptica
Il dolore dell’ulcera peptica ha sede
caratteristicamente
in
epigastrio,
ma
occasionalmente, in caso di localizzazioni più
prossimali può essere percepito come dolore
retrosternale.
DOLORE TORACICO
Colica Biliare
• Il dolore è solitamente di tipo acuto, molto forte
o oppressivo ed ha sede in epigastrio o in
ipocondrio destro.
• L’irradiazione alla scapola è molto frequente.
DOLORE TORACICO
Colica Biliare
• Il dolore può durare da una a diverse ore prima
di attenuarsi.
• Può essere a lungo seguito da una sensazione
di fastidio nell’area sottocostale destra.
• La colica può essere accompagnata da nausea
e vomito
DOLORE TORACICO
Pancreatite
• Il dolore da pancreatite è solitamente
localizzato all’epigastrio o al mesogastrio, ma
può irradiarsi alla spalla e alla schiena, come
pure al fianco e in fossa iliaca.
• Il dolore è costante e spesso severo e può
aggravarsi in posizione supina.
• La nausea ed il vomito sono frequenti.
PATOLOGIEDELLA
DELLAPARETE
PARETETORACICA
TORACICAEE
PATOLOGIE
DELLACOLONNA
COLONNAVERTEBRALE
VERTEBRALE
DELLA
Costocondrite
Le articolazioni costocondrali e costosternali
possono essere cause frequenti di dolore
toracico muscoloscheletrico.
Ad una corretta anamnesi sarà molto
probabilmente possibile rilevare l’evenienza
di un recente trauma minore o di una attività
fisica inusuale.
Sindrome di Tietze: tumefazione, eritema e
calore sono rari, ma viva dolorabilità è
frequente. Dolore puntorio o sordo, associato
ad oppressione toracica.
PATOLOGIEDELLA
DELLAPARETE
PARETETORACICA
TORACICAEE
PATOLOGIE
DELLACOLONNA
COLONNAVERTEBRALE
VERTEBRALE
DELLA
Dolore Cervicale
È solitamente localizzato al collo e alla parte
posteriore della testa. A causa del fatto che si
può irradiare alla spalla e al braccio è
occasionalmente confuso con l’angina pectoris.
La radicolite cervicale provoca solitamente
dolore continuo, deficit sensoriali o parestesie.
Il dolore può essere sollecitato dai movimenti
del collo, che sovente è ipomobile.
PATOLOGIEDELLA
DELLAPARETE
PARETETORACICA
TORACICAEE
PATOLOGIE
DELLACOLONNA
COLONNAVERTEBRALE
VERTEBRALE
DELLA
Borsite e Sindrome thoracic outlet
Sono una possibile causa di dolore alla spalla.
Il dolore in queste patologie è spesso scatenato
dal movimento della spalla o da particolari
posizioni.
Possono anche essere presenti delle parestesie.
PATOLOGIEDELLA
DELLAPARETE
PARETETORACICA
TORACICAEE
PATOLOGIE
DELLACOLONNA
COLONNAVERTEBRALE
VERTEBRALE
DELLA
Herpes Zoster
Tale infezione dà, nella fase
prodromica,
un
forte
dolore
localizzato
a
volte
ad
un
dermatomero toracico sinistro; ciò
può simulare un dolore di origine
cardiaca.
La caratteristica urente del dolore, la
sua localizzazione, l’età del paziente
aiutano per la formulare la diagnosi.
Successivamente
compaiono
le
tipiche lesioni cutanee. Comune la
nevralgia post-herpetica.
MALATTIEPOLMONARI
POLMONARI
MALATTIE
Fisiologia del Dolore Polmonare
Il dolore pleurico è solitamente improvviso
oppure può subentrare gradualmente; in ogni
caso è spesso unilaterale, a volte localizzabile
come una pugnalata in una zona precisa della
cassa toracica.
MALATTIEPOLMONARI
POLMONARI
MALATTIE
Fisiologia del Dolore Polmonare
La caratteristica più importante del
dolore pleurico è che esso viene
esacerbato dai colpi di tosse o dalle
inspirazioni profonde.
Anche il semplice movimento del
torace può aumentare il dolore.
MALATTIEPOLMONARI
POLMONARI
MALATTIE
Polmonite
L’associazione con febbre e tosse
produttiva può indirizzare verso la
diagnosi di polmonite con
interessamento pleurico.
Malattiepolmonari
polmonari
Malattie
Pneumotorace
Pneumotorace significa presenza di gas nel cavo
pleurico.
L’ingesso di aria può avvenire per:
rottura della pleura parietale
rottura della pleura viscerale
Malattie polmonari
polmonari
Malattie
pneumotorace
spontaneo primario : 85% adulti maschi per
rottura di piccole bolle sotto-pleuriche
spontaneo secondario: pazienti con patologia
polmonare preesistente (BPCO, asma, fibrosi
cistica, polmoniti necrotizzanti)
Iatrogeno : biopsia, agoaspirato, toracentesi,
cateterismo venoso,ventilazione meccanica
Traumamatico : aperto, chiuso, iperteso.
pneumotorace
Il quadro clinico tipico esordisce con dolore
improvviso all’emitorace o al dorso, seguito
nelle ore e nei giorni successivi a dispnea da
sforzo o insolita affaticabilità. Spesso si tratta
di giovani longilinei.
FATTORI DI RISCHIO PER
PNEUMOTORACE
Pregresso Pnx
Habitus
Manovra Di Valsalva
Bpco
Malattie Del Connettivo
Neoplasie Polmonari
MALATTIEPOLMONARI
POLMONARI
MALATTIE
Infarto Polmonare
L’infarto polmonare secondario ad embolia è un’altra
causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da
emottisi.
Una embolia polmonare massiva può anche causare un
dolore toracico così forte da essere simile a quello di
un infarto del miocardio.
MALATTIEPOLMONARI
POLMONARI
MALATTIE
L’associazione tra dolore polmonare e
emottisi possono anche suggerire la
presenza di una neoplasia polmonare
ancora misconosciuta.
DOLOREPOLMONARE
POLMONARE
DOLORE
FUNZIONALE
FUNZIONALE
Dolore Toracico Ansia-correlato
Il dolore toracico collegato ad uno
stato ansioso per lo più assume
caratteristiche polimorfe.
Spesso è focale, può avere sede
precordiale.
Può durare mezz’ora o più, ed
essere fluttuante.
DOLOREPOLMONARE
POLMONARE
DOLORE
FUNZIONALE
FUNZIONALE
Dolore Toracico Ansia-correlato
Il dolore può essere facilmente correlato ad
eccitazione emotiva o con altri sintomi
come palpitazioni, astenia, fame d’aria.
Iper-ventilazione, che può provocare
alterazioni aspecifiche del tratto ST-T.
Questi pazienti possono rispondere oppure
no alla terapia analgesica.
Rispondono alla terapia ansiolitica
MALATTIECARDIACHE
CARDIACHE
MALATTIE
Le malattie cardiache che possono causare
dolore toracico vanno distinte in:
• Patologie cardiache di origine ischemica
(angina pectoris, infarto del miocardio)
• Patologie cardiache di origine non
ischemica (ipertensione polmonare,
pericardite, prolasso della valvola mitrale)
PERICARDITE
È un’infiammazione del foglietto che riveste
e protegge il cuore nella gabbia toracica:
Il pericardio
FATTORI DI RISCHIO PER
PERICARDITE
Malattie Autoimmunitarie
Neoplasie Maligne
Uremia
Ima Recente
Intervento Cardiochirurgico
Radioterapia Del Mediastino
Recenti Malattie Virali
Precedente Pericardite
MALATTIECARDIOVASCOLARI
CARDIOVASCOLARI
MALATTIE
NONISCHEMICHE
ISCHEMICHE
NON
Pericardite
Il dolore nella pericardite è solitamente ad
insorgenza acuta e coinvolge l’area toracica
precordiale o retrosternale, irradiandosi al
collo, alla spalla sinistra o al “trapezio”.
Segue in genere un episodio infettivo di
tipo influenzale.
MALATTIECARDIOVASCOLARI
CARDIOVASCOLARI
MALATTIE
NONISCHEMICHE
ISCHEMICHE
NON
Pericardite
In un determinato momento della progressione
della malattia, essa può manifestarsi soltanto come
un senso di compressione toracica retrosternale,
difficilmente distinguibile da quello dovuto a IMA.
MALATTIECARDIOVASCOLARI
CARDIOVASCOLARI
MALATTIE
NONISCHEMICHE
ISCHEMICHE
NON
Pericardite
Il dolore risulta spesso esacerbato dagli
atti del respiro e dalla posizione sdraiata,
dall’inspirazione profonda e dalla
deglutizione. È invece alleviato dal flettere
il corpo sulle gambe, stando seduti.
Spesso si associa a febbre.
Cardiopatia ischemica
la cardiopatia ischemica identifica un
gruppo di malattie accomunate da un
meccanismo fisiopatogenetico comune:
lo squilibrio tra richiesta e apporto di
ossigeno al miocardio per riduzione
della pervietà delle arterie coronarie.
Aorta
Coronaria sn
Coronaria dx
il distretto circolatorio
coronarico
presenta
arterie del calibro di
circa
3
mm
che
circondano a corona il
cuore.
Il
circolo
coronarico destro e
sinistro non sono reti
terminali
ma
reti
circolatorie
intercomunicanti.
Discendente
anteriore
Circonflessa
Quando le coronarie sono ostruite da una placca
ateromasica, da una trombosi, spasmo
coronarico lo squilibrio tra la domanda e la
disponibilità d’ossigeno determina l’ischemia.
Quadri clinici della cardiopatia
ischemica
Sindromi coronariche stabili:
•
•
•
angina da sforzo
angina a riposo
angina mista
Sindromi coronariche acute
(instabili):
•
•
•
•
angina instabile
infarto intramurale (non Q)
infarto transmurale (Q)
angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Cardiopatia ischemica
la più semplice e più
utilizzata
classificazione nella
pratica clinica con
rappresentata una
potenziale
evoluzione del
quadro clinico verso
le forme più gravi
della malattia.
Angina
L’angina pectoris è una sindrome clinica che
consegue ad un deficit transitorio (assoluto o
relativo) di apporto di ossigeno molecolare al
miocardio. Dovuto ad un restringimento
temporaneo dei vasi coronarici ).
Quadri clinici della cardiopatia
ischemica
Sindromi coronariche stabili:
•
•
•
angina da sforzo
angina a riposo
angina mista
Sindromi coronariche acute
(instabili):
•
•
•
•
angina instabile
infarto intramurale (non Q)
infarto transmurale (Q)
angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Angina STABILE o Angina CRONICA
Ischemia miocardica ACUTA TRANSITORIA
Associata a SFORZO FISICO o EMOZIONE
Si produce in condizioni OMOGENEE,
STABILI NEL TEMPO
•
(costante e ripetibile discrepanza fra domanda
di O2 da parte del miocardio e insufficiente
disponibilità di flusso coronarico)
Angina da sforzo
Dolore tipico durante lo
sforzo
•
Breve durata (in genere 5
min, comunque
< 20
min)
• Regressione del dolore
con il riposo
•
Sensibilità ai nitroderivati
Le caratteristiche
dell’angina
Fattori precipitanti:
Attacco provocato da uno sforzo, da un lavoro che comporta
l’utilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla.
Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo
un pasto abbondante
Crisi ipertensiva,
Paura, rabbia, stati d’ansia, tensione emotiva,
Rapporti sessuali
Sintomi associati:
Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza.
Sequenza diagnostica nell’A.
stabile
QUADRO CLINICO
Anamnesi
Dolore:
•
•
•
•
costrizione, oppressione, peso, bruciore
associazione con malessere generale ed ansia
sede tipica retrosternale
irradiazione lungo l'avambraccio e mano sinistra, dorso,
mandibola, collo, entrambe le braccia
• altre sedi: epigastrio, emitorace e avambraccio destro
• insorgenza graduale, massima intensità entro 1’,
remissione dopo 2-10 minuti (riposo, cessazione del
fattore scatenante o somministrazione s.l. di nitrati)
Angina a riposo
Dolore tipico spontaneo
• Regressione spontanea
•
Sensibilità ai nitroderivati
N.B. Dovuta al sovrapporsi di una componente funzionale
(SPASMO) su una lesione preesistente
Angina mista
Comparsa nello stesso individuo di angina
da sforzo e a riposo
Quadri clinici della cardiopatia
ischemica
Sindromi coronariche stabili:
•
•
•
angina da sforzo
angina a riposo
angina mista
Sindromi coronariche acute
(instabili):
•
•
•
•
angina instabile
infarto intramurale (non Q)
infarto transmurale (Q)
angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Angina instabile
Caratterizzata dalla presenza di crisi
anginose che differiscono per momento di
insorgenza, durata di tempo e intensità, e
che in genere non insorgono dopo sforzo.
È una situazione spesso definita come di
infarto imminente, incombente, che
vogliono esprimere la pericolosità di
questa situazione.
Angina instabile
Il dolore toracico è simile per qualità a quello
dell’angina da sforzo, sebbene spesso sia
più intenso, possa persistere fino a 30 min e
possa svegliare il paziente dal sonno.
Il riposo e i nitrati per via sub-linguale, che
controllano l’angina cronica, spesso danno
un sollievo solo temporaneo ed incompleto.
Angina instabile
È in genere dovuta ad una placca
aterosclerotica che da stabile è divenuta
instabile, perché si è lesionata con
fissurazione, ulcerazione o emorragia.
Queste condizioni determinano l’instabilità
della placca e la possibile formazione di
un trombo che si sovrappone ad essa
aggravando rapidamente la stenosi già
esistente
Angina instabile (evolutiva)
Angina di nuova insorgenza (entro gli ultimi 2 mesi)
per sforzi minimi o a riposo
Angina ingravescente (entro gli ultimi 2 mesi);
aggravamento di una angina preesistente per la
comparsa di episodi anginosi:
più intensi
più prolungati
più frequenti
causati da sforzi meno intensi o a riposo
Angina post-infartuale
Angina variante (vasospastica)
di Prinzmetal
l’angina vasospastica è una forma particolare
di
angina
instabile,
caratterizzata
dall’insorgenza a riposo, per lo più di notte, a
sopralivellamento del tratto ST, espressione
di una ischemia transmurale (che interessa a
tutto spessore la parete cardiaca).
E’ dovuta a spasmo dell’arteria coronaria.
Infarto del miocardio
È una condizione
clinica secondaria
ad un’ischemia
acuta che dura un
lasso di tempo
sufficiente a
creare un danno
irreversibile del
muscolo cardiaco
necrosi miocardica
Infarto del miocardio
Nella maggior parte dei casi è dovuto alla
trombosi coronarica sovrapposta a una
lesione dell’intima in sede di placca
ateromasica (fissurazione, ematoma
intimale) che determina una chiusura
completa della coronaria interessata. Solo
nel 6% dei casi è dovuto a vasospasmo
prolungato e allo studio coronarografico
non si osservano lesioni coronariche
critiche.
Enzimi cardiaci
Nell’angina abbiamo
un miocardio che
soffre
Nell’infarto abbiamo
una distruzione
cellulare, con lisi della
membrana cellulare,
e liberazione nel
liquido interstiziale
degli enzimi in essa
contenuti.
Infarto del miocardio
Sul piano anatomo-patologico può essere
transmurale o sub-endocardico.
La localizzazione dipende dall’arteria
coronaria interessata e dalla parte di
muscolo cardiaco che irrora. Si avrà così
un infarto inferiore, anteriore, laterale,
posteriore.
Infarto
Il dolore è il sintomo con cui l’infarto si
manifesta più frequentemente al suo esordio;
è presente nell’85% dei casi con le
caratteristiche tipiche del dolore anginoso,
ma più intenso e prolungato.
La durata del dolore di solito è superiore a
20
-30 min.
20-30
Nel 15% dei casi (diabetici, anziani) l’infarto
è asintomatico o si presenta con sincope
aritmia, edema polmonare.
caratterizzazione del dolore
toracico ischemico
Sede:
Retrosternale e laterale sinistro (raramente destro),
epigastrico
Ampiezza:
Generalmente espanso come il palmo di una mano o tutto
il torace
Caratteristiche:
Tipicamente descritto come peso, costrizione,
soffocamento, oppressione, tensione, fastidio.
irradiazione
Intensità:
Estremamente variabile, con dei quadri di
violenta drammaticità fino alla totale
assenza di dolore che caratterizza la
cardiopatia ischemica silente (infarto
silente)
MALATTIECARDIACHE
CARDIACHE
MALATTIE
Infarto Acuto del Miocardio
L’infarto silente risulta più
frequente nell’anziano e nel
diabetico.
Modalità di insorgenza
Modalità di insorgenza
spesso insorgenza e scomparsa graduali
Fattori scatenanti
Nella maggior parte dei casi la sintomatologia
insorge a riposo e non si riconosce un
fattore scatenante. Talora è secondaria a
stress fisici e psichici, anemia ipertiroidismo,
freddo, pasti abbondanti.
durata
Da 2’ a 10 minuti nell’angina da sforzo
Fino a 30’ nell’angina spontanea
> 30’ nell’infarto
Una fitta di pochi secondi spesso esclude
una genesi ischemica
FATTORI DI RISCHIO PER
MALATTIA CORONARICA
Familiarità
Diabete Mellito
Ipertensione Arteriosa
Fumo
Dislipidemia
Uso Cronico Di Cocaina
Età Avanzata
Infarto del miocardio
Sebbene la raccolta dati quantitativi
attendibili sulla naturale evoluzione della
necrosi miocardica a partire dall’esordio
presenti delle difficoltà (esistenza di infarti
silenti, morti improvvise prima del ricovero)
esistono studi che dimostrano in modo
inequivocabile che la mortalità dopo il
primo mese dell’infarto si aggira su circa il
50%, di cui circa la metà nelle prime 2-3
ore
Infarto del miocardio
Ancora
oggi circa il 20-30% dei pazienti
colpiti da IMA, muore a breve distanza
dall’esordio dei sintomi, prima dell’arrivo in
ospedale a causa dell’insorgenza di turbe
del ritmo, scompenso cardiaco, rottura di
cuore.
Infarto del miocardio
prognosi
Le principali determinanti della prognosi a
breve termine dei pazienti infartuati
risultano legate: all’estensione della
necrosi e quindi alla compromissione della
funzione di pompa.
All’instabilità della lesione coronarica,
all’instabilità elettrica e a fattori non
modificabili quali l’età e il sesso.
Infarto del miocardio
I punti nodali dell’intervento sono:
Necessità di garantire sin dalle fasi più precoci,
prima dell’arrivo in UTIC di un’assistenza
globale per prevenire le complicanze mortali
dell’esordio
Consentire una veloce ricanalizzazione della
coronaria e migliorare la sopravvivenza
Precoce
inquadramento
per
modulare
l’intervento terapeutico più appropriato
Infarto del miocardio
Il personale del soccorso 118 dovrebbe essere
in grado di eseguire un primo screening
diagnostico e prognostico sulla base di segni
clinici estremamente semplici, per indirizzare il
paziente al centro cardiologico più idoneo.
Tenuto conto che gran parte delle attività di
emergenza viene sostenuta da volontari del
soccorso è importante eseguire corsi di
qualificazione semplici ma efficaci che
permettono di imparare anzitutto manovre di
rianimazione.
Infarto del miocardio
Gli obiettivi terapeutici fondamentali della
fase precoce dell’infarto miocardico sono
costituiti da:
Controllo e sedazione del dolore
Ricostituzione e mantenimento della
canalizzazione coronarica
Prevenzione e cura delle aritmie
trombolisi
Consiste
nella somministrazione per via
endovenosa di farmaci capaci di sciogliere
la fibrina, principale componente dei
trombi. Potrebbe sembrare la soluzione
ideale ma in realtà non mancano gli effetti
collaterali. Comunque oggi le sostanze più
recenti ripristinano il flusso coronarico nel
70-80% dei casi
Angioplastica senza stent
Angioplastica (PTCA =
Percutaneous Transluminal
Coronary Angioplasty)
E' un metodo per eliminare
l'ostruzione di una arteria.
Consiste nella introduzione
attraverso l'arteria femorale
(reperita a livello della piega
inguinale) di un catetere su cui è
montato un palloncino che,
posizionato a cavallo della
placca che ostruisce l'arteria, e
dilatatato opportunamente
provoca lo distruzione sub-totale
della placca, riducendola a una
percentuale di occlusione molto
bassa e non
emodinamicamente
significatica.
Bypass (arteria locale)
Bypass (arteria locale)
Vediamo l'arteria quasi
ostruita dalla placca
giallastra.
In blu il bypass, un
"ponte", una
"tangenziale" posizionata
chirurgicamente per
permettere il passaggio
del flusso di sangue.
Tempestività dell’intervento
Ancora troppi pazienti giungono al
primo soccorso con un ritardo che
preclude loro gran parte dei
benefici ottenibili con le terapie
disponibili.
La tempestività dell’intervento
terapeutico costituisce l’elemento
rilevante per la prognosi dei
paziente con IMA, e la stessa
dipende: dal riconoscimento della
malattia e dalle modalità di invio al
reparto UTIC.
se si arriva oltre un certo tempo
ogni intervento sarà inutile ai
fine del recupero del tessuto
muscolare cardiaco contrattile
Trombolisi nell’IMA: mortalità a 35 giorni
e 1 anno in base al tempo trascorso dall’insorgenza dei
sintomi
Dati del Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group
13.0
9.5
8.2
11.5
10.7
9.7
12.7
11.1
10.0
10.5
60
Mortalità %
50
40
30
0-1
2-3
4-6
7-12
13-24
(n=3348)
(n=16612)
(n=16589)
(n=12882)
(n=9269)
ore dall’esordio dei sintomi
20
Controlli
Trombolisi
10
0
44.3
≤1h
90 vite salvate
per 1000 trattati
35.3
43.9
≤3h
40.6
33 vite salvate
per 1000 trattati
50.4 49.3
3-6 h
11 vite salvate
per 1000 trattati
50.0
6-12 h
50.9
9 vite perse
per 1000 trattati
Tempo al trattamento
Cosa fare
?
Soccorso extraospedaliero
OBIETTIVO DEL SOCCORSO EXTRAOSPEDALIERO
DISTINGUERE TRA UN SINTOMO MINORE E NON
SPECIFICO ED UNA SITUAZIONE DI POTENZIALE
E GRAVE PATOLOGIA PER IL PAZIENTE
ORIENTAMENTO
DIAGNOSTICO
Primo obiettivo
identificare precocemente i pazienti che
sono in pericolo di vita
Rapida osservazione e valutazione del
paziente mediante A,B,C
La diagnosi differenziale nel dolore toracico,
sebbene questo possa essere causato da
molteplici patologie di strutture mediastiniche
non cardiache, di strutture della parete
toracica, di organi solidi e visceri
sottodiaframmatici, fa perno intorno al
sospetto di patologia di origine cardiovascolare
[ cardiopatia ischemica, tachi \ bradiaritmie,
dissezione aortica]
Valutazione primaria
Vista la carenza di mezzi a disposizione
per una diagnostica strumentale
approfondita a domicilio, la gestione
del paziente prevede un insieme di
valutazioni – azioni di semplice
applicazione che porteranno ad
orientamento diagnostico
APPROCCIO AL PAZ. CON
DOLORE TORACICO
Valutazione primaria
(A-B-C-D)
Raccolta Anamnestica Accurata
Valutazione Dei Fattori Di Rischio
Saturimetria
Pazienti con funzioni vitali instabili
Fondamentale è il riconoscimento del
paziente con funzioni vitali instabili che
comporta la necessità di un trattamento
immediato
Valutazione A-B-C-D
A = pervietà delle vie aeree
Il paziente presenta stridori, sibili?
Ha difficoltà nel parlare?
Salivazione eccessiva?
B = respiro
Cianosi, pallore ?
Tachipnea, bradipnea, apnea?
Utilizzo dei muscoli accessori?
C = circolo
Qual è il colorito cutaneo? (pallore, rossore,
cianosi, marezzature)
La cute è asciutta, sudata ?
Emorragie evidenti?
D = deficit neurologici
Il paziente è vigile, assopito, irritabile?
Mantiene la stazione eretta?
Qual è il livello di coscienza?
Parametri vitali
Valutazione parametri vitali
Pressione arteriosa
sistolica (PAS)
Pressione arteriosa
diastolica (PAD)
Frequenza cardiaca (FC)
Frequenza respiratoria (FR)
Stato di vigilanza (GCS)
Tali rilievi vanno comunque correlati ad altri
sintomi e segni ai fini dell’attribuzione del
codice di gravità
PAS < 90 o > 180-220
PAD > 130
FC < 40-50 o > 160-200
FR < 10 o > 34 atti/min.
GCS > 12-13
Attribuzione del codice di gravità
Codici di gravità
Rosso
Giallo
Verde
Bianco
Estrema Urgenza
Urgenza Primaria
Urgenza Secondaria
Nessuna Urgenza
Codice rosso
PAZIENTI CHE CONTEMPORANEAMENTE AL
DOLORE TORACICO ACUTO PRESENTANO ALMENO
UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI:
DISPNEA ACUTA,
PALLORE CUTANEO CON SUDORAZIONE ALGIDA,
ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA (ANCHE
SE RIFERITE)
F.C. <50 OPPURE >120b/min,
PAOS <90mmHg,
FATTORI DI RISCHIO: ipertensione arteriosa,
dislipidemia,tabagismo,diabete mellito, familiarità, età >45
anni
Codice giallo
Tutti i pazienti che presentano dolore
toracico o sintomo “equivalente” insorto
nelle 24 ore precedenti l’osservazione in
pronto soccorso, regredito o in atto, non
riferibile a trauma pregresso o ad altra
causa non cardiovascolare
immediatamente identificabile e
potenzialmente affetto da S.C.A
Dolore toracico
Ruolo del soccorritore
All’arrivo sul luogo dell’evento rimanere calmi
Sintomo principale o problema dominante che ha promosso la
chiamata di soccorso
Utilizzare domande “aperte”
Parlare al paziente in maniera diretta (migliora la compliance
comunicativa)
Comunicare al malato cosa stiamo facendo
Valutare segni e sintomi dell’ammalato.
indagare sulle caratteristiche.
Comunicare alla centrale operativa
indagare
Storia medica passata e sintomi associati
Indagine accurata su altri segni o
sintomi forse sottovalutati dal paziente
ma correlabili all’evento principale
Raccogliere ulteriori informazioni sulla
storia clinica, terapie assunte, allergie,
tossicodipendenza, abitudini di vita
(fumo, alcool) ecc.
Ricordarsi di
Raggruppare eventuali documenti sanitari
(cartelle cliniche,lettere di dimissioni,
farmaci che assume, ECG).
Non lasciarsi sopraffare dai parenti ma
rendeteli partecipi in maniera attiva.
soccorso
Tranquillizzare il paziente
Impedirgli sforzi o movimenti
Allentare eventuali indumenti stretti
Areate l’ambiente se è al chiuso
Aiutarlo ad assumere i suoi farmaci abituali
Trasportare il paziente semiseduto (facilita il
respiro)
Somministrare ossigeno con maschera
Durante il tragitto tenere sotto controllo tutti i
parametri vitali
Cosa non fare?
Non fa diagnosi
Non dimette
Non ricovera
Grazie di cuore

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