Orthopaedic Surgery DMS Intermediate

Orthopaedic Surgery
DMS Intermediate
DYNAMISCHE KLS-MARTIN-SCHRAUBE
FÜR KINDER UND JUGENDLICHE
DYNAMIC KLS MARTIN SCREW
FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS
DMS Intermediate
Dynamische KLS-Martin-Schraube
110°
für Kinder und Jugendliche
Dynamic KLS Martin Screw
80°
for children and adolescents
Einleitung
Indikationen
Die DMS Intermediate ist 1/3 kleiner als die DMSStandard-Platte und somit an die Verhältnisse des
kindlichen Femurknochens angepasst. Gleichzeitig
werden dabei die Vorteile der intraoperativen Winkeleinstellung des Implantates bewahrt.
Varisations-, Valgisations-, Rotations- oder Verkürzungsosteotomie des proximalen Femurs bei:
Vorteile
• Ideale Schaftkongruenz
• Vor- und rückschneidende Tragschraube
• Exaktes intra-operatives Einstellen des
CCD-Winkels
• Sekundäre Valguskorrekturmöglichkeit
• Beste biomechanische Verhältnisse und hohe
Belastungsstabilität auch in schwierigen Fällen
• Einfache OP-Technik
• Angeborener Hüftdysplasie, insbesondere Hüftluxation
• Neurogener Hüftdysplasie mit Hüftsubluxation,
z.B. bei Infantiler Cerebralparese oder Spina bifida
• Coxa valga, vara, antetorta oder retrotorta
• Morbus Perthes
• Epiphyseolysis capitis femoris
• Beinlängendifferenz
Supracondyläre Varisations-, Valgisationsoder Rotationsosteotomie bei:
• X-Bein, O-Bein oder Drehfehler
Altersbereich ca. 5 -16 Jahre
Gewichtsgrenze max. 60 kg empfohlen
Es liegen auch Erfahrungen mit der DMS Intermediate
bei kleinwüchsigen Erwachsenen zur Versorgung von
stabilen Schenkelhalsfrakturen vor.
• Geringe Komplikationsrate
Kontraindikationen
• Stark reduzierte Vorratshaltung
• Sehr kleiner Femurknochen
Exklusiv bei KLS Martin
• Kinder unter oder über der Alters- oder
über der Gewichtsgrenze
3
145°
110°
Introduction
Indications
The DMS Intermediate is 1/3 smaller than the
DMS standard plate. Therefore it is adapted to the
proportions of the femur in children. At the same
time the advantage of changing the angulation of
the plate intraoperatively is maintained.
Proximal femoral varus, valgus, rotational or
shortening osteotomy in:
Advantages
• Ideal shaft congruence
• Forward and backward cutting Lag Screw
• Exact intraoperative adjustment of the
collodiaphyseal angle (valgisation, reduction)
• Developmental hip dysplasia, especially
hip dislocation
• Neurogenic hip dysplasia with hip subluxation/
dislocation, e. g. in cerebral palsy or myelomeningocele
• Coxa valga, vara, antetorta or retrotorta
• Legg-Calvé-Perthes’ disease
• Slipped upper femoral epiphysis
• Leg length discrepancy
Supracondylar varus, valgus or rotational osteotomy in:
• Genu valgum, varum or rotational deformities
• Optional secondary valgus correction
• Optimal biomechanical situation and
high stability under load condition
• Simple surgical technique
Age range approx. 5 -16 years
Weight limit max. 60 kg recommended
The DMS Intermediate has also been successfully
tested in adults of small stature for fixation of stable
femoral neck fractures.
• Low complication rate
• Strongly reduced stock-keeping
Contraindications
• Very small femur
Exclusive with KLS Martin
• Children below/above the age range
or over the weight limit
Intertrochantäre Varisationsosteotomie mit einem Korrekturwinkel von 20°
Intertrochanteric varus osteotomy with a correction angle of 20°
Präoperative Planung der
Korrekturosteotomie
Preoperative planning of
the corrective osteotomy
Abb. 1:
Fig. 1:
Zur präoperativen Planung muss das Ausmaß
der Varuskorrektur genau bestimmt werden.
Anhand dessen wird dann die DMS Intermediate mit dem passenden Angulationssektor
(80–110°: 25-179-XX / 110–145°: 25-178-XX)
ausgewählt. Für die Detailplanung ist eine
Röntgenübersichtsaufnahme des Beckens oder
eine a.p.-Aufnahme der Hüfte erforderlich.
As part of the preoperative planning, the scope
of the varus correction needs to be determined
with precision. On this basis, the DMS Intermediate plate is then selected, making sure
that it has the correct angulation (80–110°:
25-179-XX / 110–145°: 25-178-XX). Detailed
planning requires a pelvic X-ray view or an AP
X-ray of the hip.
Bei Coxa antetorta empfehlen sich Aufnahmen
in Innenrotation und bei Hüftdezentrierung in
Abduktion (evtl. kombiniert in jeweils 20°–30°).
In cases of coxa antetorta, it is best to take
X-rays under medial rotation. For decentered
hips, abduction is recommended (the two can
be combined, 20°–30° each).
Abb. 2:
Fig. 2:
Vom Röntgenbild wird eine Papierpause hergestellt. Der Papier-Femurknochen wird ausgeschnitten und die erwünschte Korrektur nach
Durchtrennung im Osteotomiebereich eingestellt. Dies kann mit oder ohne Keilentnahme,
d.h. lateral aufklappend oder medial zuklappend, erfolgen. Zusätzlich wird mit Hilfe einer
Röntgenschablone die voraussichtliche Lage
der DMS Intermediate vor und nach der
„Osteotomie“ eingezeichnet. Die Röntgenschablonen weisen einen Maßstab von 1:1 auf.
A paper tracing is made from the X-ray image.
The paper femur template is then cut out and
the desired correction is set after dissection in
the osteotomy region. This can be performed
with or without the wedge removal i.e. lateral
opening or medial closing osteotomy. The prospective position of the DMS Intermediate plate
before and after “osteotomy” is sketched in as
well, using a template. The X-ray templates
used have a 1:1 scale.
Abduktion 20°
20° abduction
Innenrotation 20°
20° internal rotation
20°
20°
90
°
30
70
80
1
35
40
0°
50
110°
40
70
10
35
50
60
90
12
60
0
80
100°
Da eine Beinverkürzung meist unerwünscht ist
(Ausnahme: Luxationshüfte), bietet sich bei
der Varusosteotomie die Entscheidung für eine
lateral aufklappende Osteotomie ohne mediale
Keilentnahme an. Die DMS Intermediate ist
auf Grund ihrer Variabilität und Stabilität dafür
gut geeignet. Eine eventuelle Rotationskorrektur wird nach dem klinischen Befund (prä- und
auch intraoperativ) bzw. entsprechend der präoperativen Antetorsionsbestimmung mittels
Rippstein-I- und -II-Röntgenaufnahmen vorgenommen.
14
10
0
14
5°
Valgisation um 20°
20° valgization
0°
Varisation um 20°
20° varization
Mit Hilfe dieser „Papierchirurgie“ lässt sich
sowohl die Endposition der Fragmente mit der
in der Regel angestrebten Medialisierung des
distalen Fragments als auch die neue Position
des Hüftkopfes in der Pfanne gut vor Augen
führen.
100
90
80
rew
70
g sc
60
te la
50
edia
40
term
35
S in
DM
110°
90°
35 40
50 60
70 80
DMS inte
90 10080°
rmedia
te lag
screw
25-178-03
4 Hole
25-178-04
6 Hole
25-178-06
8 Hole
25-178-08
3 Hole
25-179-03
4 Hole
25-179-04
6 Hole
25-179-06
8 Hole
25-179-08
DMS intermediate - Template
Gebrüder Martin GmbH & Co. KG
A company of the KLS Martin Group · Ludwigstaler Str. 132 · D-78532 Tuttlingen · Postfach 60 · D-78501 Tuttlingen
Tel. +49 7461 706-0 · Fax +49 7461 706-193 · [email protected] · www.klsmartin.com
90-325-52-22
Scale 1:1
Scale 1:1
90-325-52-21
DMS intermediate - Template
Gebrüder Martin GmbH & Co. KG
A company of the KLS Martin Group · Ludwigstaler Str. 132 · D-78532 Tuttlingen · Postfach 60 · D-78501 Tuttlingen
Tel. +49 7461 706-0 · Fax +49 7461 706-193 · [email protected] · www.klsmartin.com
90-325-52-21
90-325-52-22
3 Hole
Such “paper surgery” is very useful for visualizing both the final positions of the fragments
(with medialization of the distal fragments, as
usually desirable) and the new position of the
femoral head in its socket.
As leg shortening is undesirable in most cases
(exception: hip displacement), varus osteotomy
is preferably performed as a lateral opening
osteotomy without medial wedge removal.
The DMS Intermediate plate is well suited for
this purpose due to its variability and stability.
Should a rotational correction be necessary as
well, this is done according to the (pre- and
also intraoperative) clinical findings, or according to the antetorsion angle determined preoperatively by means of Rippstein I and II
X-rays.
Intertrochantäre Varisationsosteotomie mit einem Korrekturwinkel von 20°
Intertrochanteric varus osteotomy with a correction angle of 20°
145° - 130°
Implantation der Tragschraube, Osteotomie und
Anbringen der Platte
Lag screw implantation,
osteotomy and plate
fixation
Abb. 6 a/b/c/d:
Fig. 6 a/b/c/d:
Zur Markierung der Antetorsion des Schenkelhalses wird mit Hilfe eines Bildwandlers ein
2 mm starker Kirschner-Draht (25-228-00)
möglichst zentral in den Schenkelhals eingebracht. Dabei ist es wichtig, den vorgeplanten
Winkel zum Schaft einzuhalten. Die Eintrittsstelle des Führungsdrahtes sollte dabei ca.
1 cm distal der Trochanterapophysenfuge
liegen.
To mark the femoral neck antetorsion, a 2-mmthick Kirschner wire (25-228-00) is inserted
into the femoral neck as centrally as possible
under image converter control. In this process,
it is important to maintain the predetermined
angle to the shaft. The entry point of the guide
wire should be located approx. 1 cm distally of
the trochanteric apophyseal growth plate.
In diesem Zusammenhang sei angemerkt, dass
bei kleineren Kindern (unter 7 Jahren) auf der
Außenseite des Trochanter major schon vor der
eigentlichen Fuge Knorpel nachweisbar ist. Der
genaue Abstand zur Trochanterapophysenfuge
ist also meist größer als vermutet und wird erst
bei Kontrolle mit dem Bildwandler deutlich.
In this connection, it should be noted that cartilage is identifiable in smaller children (below
the age of 7 years) on the outside of the greater trochanter of the femur even before the
apophyseal plate as such. Therefore, the actual
distance to the growth plate is usually larger
than expected and can be reliably determined
only under image converter control.
Der Winkel zum Schaft muss so bemessen
sein, dass mit der ausgewählten DMS Intermediate die gewünschte Varuskorrektur durch
Verringerung der Winkelstellung möglich ist.
The angle to the shaft must be set so that the
intended varus correction can be achieved with
the selected DMS Intermediate plate by reducing its angulation.
Bei normalem bis valgischem Schenkelhals
wird man die DMS Intermediate 110°–145°
wählen, damit die Tragschraube mittig zum
Liegen kommt, bei eher varischem Schenkelhals die DMS Intermediate 80°–110°.
Im Prinzip wird also eine anatomiegerechte
Implantation geplant. Mit anderen Worten:
Bei einer beabsichtigten Varuskorrektur von
20° unter Verwendung des Implantats mit
dem Angulationssektor 110–145° sollte der
Führungsdraht in einem Winkel von 145° bis
130° zum Schaft eingebracht werden. Durch
Verstellen der Angulation auf 125° bis 110°
wird dann die Korrektur von 20° erreicht.
For normal to “valgic” femoral necks, the
110–145° DMS Intermediate plate should
usually be selected in order to ensure that the
lag screw will come to lie in a central position;
for more “varic” femoral necks, the 80–110°
plate will be more appropriate. As a rule,
implantation planning should always take the
specific anatomical requirements into account.
Example: if a varus correction of 20° is intended and an implant with an angulation range
of 110–145° is used, the guide wire should
be inserted into the shaft at an angle of 145–
130°. The 20° correction will then be achieved
by reducing the angulation to 125–110°.
Bei Verwendung des Implantates mit der Winkelstellung 80°–110° sollte der Führungsdraht
in 110° zum Schaft eingebracht werden. Durch
Verstellen der Angulation auf 90° wird dann die
Korrektur von 20° erreicht.
If an implant with an angulation of 80–110°
is used, the guide wire should be inserted into
the shaft at an angle of 110°. Here, the 20°
correction is achieved by adjusting the angulation to 90°.
Anders als beim Erwachsenen wird der Führungsdraht nicht bis vor die Subchondrallamelle
des Hüftkopfes vorgeschoben, sondern bis kurz
vor die Hüftkopfepiphysenfuge.
Differently from adults, the guide wire is not
pushed up to the subchondral lamella of the
femoral head, but to a point just short of the
epiphyseal plate of the femoral head.
Wichtig ist eine Bildwandler-Kontrolle in zwei
Ebenen!
Important: image converter control in two
planes!
7
Abb. 7:
Fig. 7:
Bei korrekter Position wird die Länge des
Führungsdrahtes im Knochen mit der Messhülse (25-228-05) bestimmt, z.B. 50 mm.
Der Dreistufenbohrer (25-228-12) wird auf
den Messwert minus 5 mm eingestellt, also
45 mm, weil der Kegel der 3. Bohrstufe mit
5 mm berücksichtigt werden muss. Bitte achten Sie beim Lösen der Rändelschraube darauf,
dass ein Linksgewinde vorliegt und somit im
Uhrzeigersinn gedreht und die Rändelschraube
komplett abgezogen werden muss.
Once positioned correctly, the length of the
guide wire inside the bone is determined
with the measuring sleeve (25-228-05)
(e.g. 50 mm). The triple reamer (25-228-12)
is then set to the measured value minus 5 mm
(i.e. 45 mm) in order to account for the cone
of the third stage of the reamer (5 mm). When
loosening the knurled nut, please note that this
is a left-hand thread (to be turned clockwise!)
and that the nut must be removed completely.
Abb. 8:
Fig. 8:
Über den Führungsdraht wird unter Spülung
soweit vorgebohrt, bis der Kegel der 3. Bohrstufe in der lateralen Kortikalis versenkt ist.
Beim Aufbohren mit der Einstellung von beispielsweise 45 mm wird eine wahre Bohrtiefe
von 50 mm erreicht. Implantiert wird aber eine
Tragschraube von 45 mm Länge – passend zur
eingestellten Bohrtiefe.
Pre-drilling is done via the guide wire under irrigation until the cone of the third stage is fully
immersed in the lateral cortex. When using a
setting of 45 mm for pre-drilling for example,
the true drilling depth is 50 mm. The implanted
lag screw, however, has a length of 45 mm –
in line with the preset drilling depth.
Das Bohren sollte auf jeden Fall unter Bildwandlerkontrolle stattfinden, damit der Führungsdraht nicht unabsichtlich bis in die Fuge
vorgeschoben wird, bzw. bei einer Fehlmessung
eine Bohrung bis in die Fuge erfolgt. Bei einem
Bohrerdurchmesser von 6 mm wäre eine Fugenschädigung die Folge, welche das Risiko einer
Schenkelhalswachstumsstörung nach sich ziehen würde.
In any case, it is important to do the pre-drilling
under image converter control to prevent the
guide wire from being inadvertently pushed forward too far (i.e. right into the growth plate), and
also to prevent accidental drilling into the growth
plate in case of wrong measurement. Given a
drill bit diameter of 6 mm, growth plate damage
would inevitably be caused by such an error,
with a consequential risk of femoral neck growth
disturbance.
Abb. 9 a/b:
Fig. 9 a/b:
Der Gewindeschneider wird bis zur wahren
Bohrtiefe (z.B. von 50 mm) eingebracht –
ablesbar anhand der Skalierung auf Höhe der
lateralen Kortikalis. Beim Eindrehen des Gewindeschneiders (25-228-17) ist darauf zu
achten, dass nicht überdreht wird. Sonst würde
das Gewinde im Knochen zerstört und die Verankerung der Tragschraube gefährdet werden.
The tap is inserted to the true drilling depth
(e.g. 50 mm). This can be checked via the
scale marks at the level of the lateral corticalis.
When screwing in the tap (25-228-17), be sure
not to overturn it, as stripping (destroying) the
thread inside the bone would jeopardize proper
lag screw anchorage.
Abb. 10:
Fig. 10:
Entsprechend der auf dem 3-Stufen-Bohrer
eingestellten Bohrtiefe wird die Tragschraube
(25-170-xx) in der gleichen Länge ausgewählt
(z.B. von 45 mm).
The selected lag screw (25-170-xx) must
match the drilling depth set on the triple
reamer (e.g. 45 mm).
An diese wird die Tragschraubendreherhülse
(25-228-06) mittels Verbindungsanker
(25-228-20) montiert. Erst dann erfolgt
das Eindrehen mittels Zusatzhülse für Tragschraubendreher (25-228-21) und T-Handgriff (25-238-08).
Using the lag screw connector (25-228-20),
the screw is first fitted with the lag screw
inserter (25-228-06) before it is finally inserted using the safety inserter (25-228-21)
and the T-handle (25-238-08).
Intertrochantäre Varisationsosteotomie mit einem Korrekturwinkel von 20°
Intertrochanteric varus osteotomy with a correction angle of 20°
Abb. 11:
Fig. 11:
Nun kann die entsprechende DMS-IntermediatePlatte probeweise eingesetzt werden. Dies geschieht durch Aufschieben der zylindrischen
Lasche über den Tragschraubendreher auf die
Tragschraube und Anlegen der Platte an den
Femurschaft. Wegen des 6-kantigen Designs der
Tragschraube stellt sich die Platte nicht unbedingt parallel zum Femurschaft ein. In diesem
Fall muss der T-Griff mit Zusatzhülse noch einmal aufgesetzt und die Tragschraube etwas voroder zurückgedreht werden.
Now the selected DMS Intermediate plate can
be inserted for testing purposes. This is done
by pushing the cylindrical (barrel) part of the
plate over the screwdriver onto the lag screw.
Then the plate is attached to the shaft of the
femur. Due to the hexagonal design of the lag
screw, the plate may initially be out of line
with the femoral shaft. In this case, attach
the T-handle with the safety inserter again and
adjust the lag screw by rotating it a little forward or backward.
Abb. 12:
Danach werden die Zusatzhülse, der Verbindungsanker und die Tragschraubendreherhülse
entfernt und die Platte durch Veränderung der
Winkelstellung über die Justierschraube mit dem
2,5-mm-Inbus-Schraubendreher (22-368-24)
genau an den Femurschaft angepasst. Damit ist
die Winkelstellung definiert, von der aus die
Varuskorrektur vorgenommen wird. Unter der
Voraussetzung, dass keine zusätzliche Rotationskorrektur eingeplant ist (s. u.), kann die Platte
mit einer proximal (osteotomienah) ins Langloch gesetzten Schraube vorübergehend fixiert
werden. Das definitive Anbringen der Platte
wird dadurch erleichtert. Die osteotomienahe
Platzierung der Schraube ist wichtig, damit die
Platte bei lateral aufklappender Osteotomie
nach proximal rutschen kann. Zur Durchführung der Osteotomie wird die Laschenplatte
wieder entfernt, ohne zunächst die Winkelstellung zu verändern. Die Tragschraube bleibt
in ihrer definitiven Lage.
Fig. 12:
Thereafter, the safety inserter, the lag screw
connector and the lag screw inserter are removed and the plate is adapted accurately to the
femoral shaft by adjusting its angulation via
the adjusting screw, using the 2.5-mm Allen
screwdriver (22-368-24). This defines the
angular position used as a basis for varus
correction. Provided that no additional rotational correction is required (see below), the plate
can be temporarily fixed in place with a screw
placed proximally into the elongated hole (next
to the osteotomy). This facilitates the final
attachment of the plate. Screw placement close
to the osteotomy is important in order to allow
for proximal plate movement when performing
a lateral opening osteotomy. To perform the
osteotomy, the barrel plate is removed again
while leaving the angle position unchanged for
the time being. The lag screw remains in its
final position.
Abb. 13:
Fig. 13:
Zur Markierung der Rotation bzw. Planung
einer Rotationskorrektur erfolgt das Einbringen
von zwei Kirschner-Drähten von ca. 2,5 mm
Stärke ventral oder ventrolateral in den Femur,
proximal und distal der geplanten Osteotomie.
To mark the rotation, or plan the rotational
correction, two Kirschner wires with a thickness of approx. 2.5 mm are inserted into the
femur ventrally or ventrolaterally, proximally
and distally of the planned osteotomy.
Anmerkung zur Veränderung der Rotation beim
Morbus Perthes:
Note concerning the rotation change in
patients with Perthes’ disease:
Die im Verlauf der Erkrankung häufig nachweisbare Einschränkung der Innenrotation
muss selten korrigiert werden. Es handelt sich
nicht um eine Verminderung der Antetorsion,
sondern um eine arthrogene Störung, die sich
beim weiteren Remodelling von Kopf und
Pfanne bessert. Außerdem wird das Innenrotationsdefizit funktionell gut toleriert.
It is seldom necessary to correct the restriction
of internal rotation that frequently occurs in
the course of the disease, as this is not a condition of reduced antetorsion but, rather, an
arthrogenous disorder that will improve again
as a result of further head and socket remodelling. Besides, the internal rotation deficit is
tolerated well in functional terms.
9
Unterstellung
Sub-positioning
a
b
c
Abb. 14:
Fig. 14:
Die Osteotomie wird, knapp distal des Eindrehlochs für die Tragschraube, so nach medial
geführt, dass der größte Teil des Trochanter
minor stehen bleibt. Bei der Varusosteotomie
muss der Abstand zum Eindrehloch auch deshalb knapp sein, weil die distale laterale Kante
des proximalen Fragments bei der Angulation
in Varus gegen die Platte stoßen könnte. Wenn
die Osteotomie annähernd quer zum Schaft
erfolgt, wird eine eventuelle Rotationskorrektur
erleichtert. Bewährt hat sich das Vorlegen eines
Kirschner-Drahtes, an dem distal entlang
gesägt wird.
Just distally of the lag screw insertion hole, the
osteotomy is performed towards medial in such
a way that the largest part of the trochanter
minor is left in place. For varus osteotomies,
the distance from the insertion hole must be
small also because the distal lateral edge of
the proximal fragment might otherwise knock
against the plate in varus angulation. Performing the osteotomy nearly transversally to the
shaft will facilitate rotational correction if
required as well. Preplacement of a Kirschner
wire that can be used as a guide for the distal
saw cut has proved useful.
Nach Vollendung des Sägeschnitts erfolgt ein
betontes Aufspreizen der Osteotomie mit einem
Knochenspreizer, um die Weichteile zu lockern.
Die Fragmente werden in die geplante Varuskorrektur gebracht. Wenn dabei Schwierigkeiten
auftreten, ist es besser, eine (hälftige) Keilresektion medial vorzunehmen und den Keil
lateral in die Lücke zu platzieren, als eine
spannungsbedingte Bewegungseinschränkung
zu riskieren. Diese könnte die Nachbehandlung
erschweren bzw. ein ergänzendes WeichteilRelease erforderlich machen.
Completion of the saw cut is followed by a
marked widening of the osteotomy gap using
a bone spreader in order to release the soft
tissues. Then the fragments are put in position
according to the planned varus correction.
If this is difficult, it is better to perform (half)
a wedge resection medially and then insert the
wedge into the gap laterally – instead of risking
a loss of motion caused by tension, which
could make follow-up treatment difficult or
might require additional soft-tissue release.
Abb. 15:
Fig. 15:
Illustration der bei der Varusosteotomie
gewünschten medialen Unterstellung des
Schaftes unter das proximale Fragment:
Illustration of the medial sub-positioning of the
shaft under the proximal fragment as intended
by varus osteotomy:
a) normaler Kraftverlauf
a) normal force profile
b) zu wenig Unterstellung
b) insufficient sub-positioning
c) korrekte Unterstellung
c) correct sub-positioning
Abb. 16:
Fig. 16:
Nun kann das Originalimplantat eingesetzt
werden. Dabei kann eventuell ein leichtes
Nachschlagen mit dem Platten-Einschläger
(25-228-14) notwendig sein. Danach erfolgt
das Einschrauben der Kompressionsschraube
(25-170-99), welche leicht angezogen wird.
Now the original implant can be inserted.
This may require slight correction with the
plate impactor (25-228-14). Thereafter, the
compression screw (25-170-99) is inserted
and slightly tightened.
Durch Drehung der Justierschraube im Uhrzeigersinn (1 Drehung = 7,5°) wird die Angulation entsprechend verringert. Die vorläufige
Fixierung der Laschenplatte am Schaft erfolgt
mit einer Verbrugge-Zange.
Die Überprüfung der Rotation und eine evtl.
Korrektur empfiehlt sich in Hüftbeugung und
-streckung.
Es ist nicht ratsam, die Korrektur in 20° Varus
bei vorläufig fixierter Platte nur über das
Schneckengetriebe zu versuchen. Zur Überwindung der Gewebespannung müsste die Justierschraube mit großem Kraftaufwand gedreht
werden. Dabei würde die Inbus-Steckverbindung zwischen Schraubendreher und Schraube
extrem beansprucht und mit großer Wahrscheinlichkeit insuffizient. Die Angulation könnte
dann ebenfalls nicht mehr verändert werden.
The angulation is reduced as appropriate
by rotating the adjusting screw clockwise
(1 turn = 7.5°). Verbrugge forceps are used
to fix the barrel plate temporarily in place
on the shaft.
The rotation check, with correction if necessary,
should be performed with the hip bent as well
as extended.
It is not recommended to attempt to perform
the 20° varus correction, with the plate fixed
provisionally, only via the worm gear because
too much force would be required to overcome
the tissue tension by turning the adjusting
screw, which would very likely lead to failure
of the screwdriver/screw interface due to overstressing the screw head socket. This would
also mean that subsequent adjustment of the
angulation would no longer be possible.
Intertrochantäre Varisationsosteotomie mit einem Korrekturwinkel von 20°
Proximal varus osteotomy with a correction angle of 20°
Abb. 17 a/b/c:
Fig. 17 a/b/c:
Mit selbstschneidenden 3,5-mm-Kortikalisschrauben (25-103-xx) wird die Platte endgültig fixiert.
Nach Möglichkeit sollte die erste Schraube in
Kompressionsstellung in das proximale Gleitloch
eingebracht werden, damit sich die Fragmente
etwas einstauchen (z. B. bei der aufklappenden
Osteotomie und gleichzeitigen Medialisierung
des distalen Fragments).
The plate is finally fixed in place with selftapping 3.5-mm cortical screws (25-103-xx).
If possible, the first screw should be inserted
into the proximal sliding hole in compression
position so the fragments are impacted a little
(e.g. in opening osteotomies with simultaneous
medialization of the distal fragment).
Wenn die Osteotomie in aufklappender Technik
durchgeführt wird, empfiehlt sich eine Spongiosaplastik in den lateral klaffenden Spalt
durch Einschieben von Spongiosa aus den Osteotomieflächen und/oder die Transplantation von
1–2 mm dicken lokalen Kortikalis-Chips.
Abschließend erfolgt eine Bildwandler-Dokumentation in zwei Ebenen.
When performing an opening osteotomy, it is
recommended to fill the lateral gap by using
a spongiosaplasty (inserting cancellous bone
substance from the osteotomy surfaces) and/or
transplanting local cortical chips with a thickness of 1–2 mm.
Finally, the result is documented in two planes
by image converter.
Wundverschluss
Wound closure
Große Spülung. Gute Refixierung des Vastus, falls dieser L-förmig
abgehängt wurde. Weiterer schichtweiser Wundverschluss unter adaptierender Naht der Bursa. Bei Bedarf 1 – 2 Drains. Nur im Ausnahmefall Becken-Bein-Fuß-Gips, da bei korrekter Implantation Übungsstabilität erreicht wird, in der Regel sogar Teilbelastungsstabilität.
Thorough irrigation of the wound. Good refixation of the vastus lateralis muscle if it has been detached by an L-shaped incision. Then layerby-layer wound closure with loose suturing of the trochanteric bursa.
If necessary, use of 1 or 2 drains. Only in exceptional cases, application of a long-leg (pelvis-leg-foot) spica cast because correct implantation of the DMS Intermediate plate leads to solid fixation allowing
early range-of-motion exercises if not partial weight bearing.
Nachbehandlung
Follow-up-treatment
Am 2. oder 3. postoperativen Tag Röntgen: Beckenübersicht (A.P.) und
Hüftübersicht axial nach Lauenstein. Etwa ab 3. postoperativen Tag
Behandlung mit Motorschiene und Mobilisierung im (Liege-)Rollstuhl
oder mit Gehwagen bzw. an Unterarmgehstützen (meist unter Teilbelastung). Entlassung am 5.– 7. postoperativen Tag. Nach 6 Wochen
Röntgenkontrolle und Entscheidung über Vollbelastung.
On the 2nd or 3rd postoperative day, radiographic assessment: pelvic
view (A.P.) and axial hip view (Lauenstein position). Begin with mobilization on about the 3rd postoperative day with range of motion exercises including use of a continuous passive motion device and transfer
in a wheelchair in recumbent position. Alternatively, mobilization with
a walking frame or forearm crutches (as a rule with partial weight
bearing). Discharge on the 5th to 7th postoperative day. After six weeks,
radiographic follow-up and decision about full weight bearing.
Nach 3 – 4 Monaten Metallentfernung, so dass auch wieder eine
Kernspintomographie möglich ist (z.B. bei Morbus Perthes). Vorgehen
umgekehrt zum Einbau: Entfernung von Kompressionsschraube,
Laschenplatte und Tragschraube. Es empfiehlt sich eine Auffüllung
des Schraubenkanals mit Spongiosa oder mit 1– 2 mm starken Kortikalis-Chips aus der Nachbarschaft des Plattenlagers. Sicherheitshalber
Teilbelastung an Unterarmgehstützen für 4 – 6 Wochen und Sportkarenz für 3 – 4 Monate.
Implant removal is envisaged after three to four months allowing MR
imaging again, for instance in case of Legg-Calvé-Perthes disease.
Inverse procedure: removal of the compression screw, barrel plate,
and lag screw. It is recommended to fill the resulting bone void in the
femoral neck with cancellous bone or 1–2 mm thick cortical chips
from around the plate bed. As a precaution, partial weight bearing with
forearm crutches for 4 – 6 weeks is recommended. No sports for 3 – 4
months.
Fall 1
Case 1
Neurogene Hüftsubluxation rechts
bei beinbetonter Tetraspastik
Rollstuhlabhängigkeit.
7 1/2-jähriges Mädchen
26 kg Körpergewicht.
Abb. 1: Beckenübersichtsaufnahme in Spontanhaltung.
Subluxation der rechten Hüfte.
Fig. 1: A.P. pelvic view in rest position. Subluxation of the right hip.
11
Neurogenic subluxation of the right
hip in cerebral palsy with marked
lower extremity spasticity
Wheelchair dependency.
7 1/2-year-old girl.
26 kg body weight.
Abb. 2: Beckenübersichtsaufnahme in Abduktion und 25° Innenrotation.
Die rechte Hüfte hat sich nur gering in Abduktion und Innenrotation einstellen lassen. Weiterbestehende Subluxationsstellung des Kopfes. Hinweis
auf Weichteilkontraktur, d. h. spastische Verkürzung der Adduktoren und
medialen Kniebeuger.
Fig. 2: A.P. pelvic view in abduction and 25° of medial rotation. The right hip
could be positioned only in slight abduction and medial rotation. The head
remained subluxated indicating spastic shortening of the adductors and
medial hamstrings.
Abb. 3: Postoperatives Resultat.
Abb. 4: Endergebnis nach Plattenentfernung.
Fig. 3: Postoperative result.
Fig. 4: Final result after removal of the implant.
Operation
Surgery
• Intertrochantäre Varisationsosteotomie rechts,
lateral aufklappend um 20°, 3-Loch-Laschenplatte
• Pemberton-Salter-Azetabuloplastik mit solidem
Hydroxylapatit-Keil
• Antero-mediales Hüft-Release mit Abhängen des Psoas
• Tenotomie des Semitendinosus und intramuskuläre
Verlängerung Semimembranosus
• Proximal varus osteotomy of the right femur,
lateral opening wedge in 20° varus, 3-hole barrel plate
• Pemberton-Salter acetabuloplasty with use of a solid
hydroxyapatite wedge
• Anteromedial hip release with detachment of the psoas
• Tenotomy of the semitendinosus and intramuscular
lengthening of the semimembranosus
Verlauf
Postoperative course
Erfolgreiche Rezentrierung des rechten Hüftkopfes. Implantat zeitgerecht entfernt. Bleibende Rollstuhlabhängigkeit.
Successful reduction of the right femoral head. Timely
removal of the implant. Lasting wheelchair dependency.
Fall 2
Case 2
Epiphyseolysis capitis femoris links,
Grad III
Slipped upper femoral epiphysis
on the left, grade III
Späte Erstverstellung. Zunächst subkapitale Osteotomie
nach Dunn-Fish mit begrenzter Aufrichtung des Kopfes.
Verzögerte knöcherne Konsolidierung bei eingeschränkter
Compliance (viel zu frühe Vollbelastung).
Keine Entwicklung einer Kopfnekrose. Beinlängendifferenz
(- 2,5 cm links). Femoroazetabuläres Impingement.
16-jähriger Junge. 66 kg Körpergewicht.
Late presentation. Initial treatment by subcapital cuneiform
osteotomy according to Dunn-Fish with limited correction.
Delayed bony consolidation because of poor compliance
(early full weight bearing). Fortunately no development of
a vascular necrosis. Leg length discrepancy (- 2.5 cm on
the left). Femoroacetabular impingement.
16-year-old boy. 66 kg body weight at operation.
Abb. 1a: A.P.-Röntgenaufnahme der linken Hüfte: Verzögerte knöcherne
Heilung nach subkapitaler Keilosteotomie nach Dunn-Fish.
Abb. 1b: Korrespondierende Axialaufnahme.
Fig. 1b: Corresponding axial view of the left hip.
Fig. 1a: A.P. view of the left hip in standing position giving evidence of delayed
bony union after a subcapital wedge osteotomy according to Dunn-Fish.
Abb. 2: Postoperative Röntgenaufnahmen der linken Hüfte (A.P. und axial)
nach Korrekturosteotomie nach Imhäuser-Weber.
Abb. 3: Röntgenaufnahmen der linken Hüfte (A.P. und axial)
nach knöcherner Konsolidierung der Osteotomie.
Fig. 2: Postoperative radiographs of the left hip (A.P. and axial view) after
a corrective osteotomy according to Imhäuser-Weber.
Fig. 3: Radiographs of the left hip (A.P. and axial view)
after bony consolidation of the osteotomy.
Operation
Surgery
• Intertrochantäre Valgisations-Flexions-Derotationsosteotomie n. Imhäuser-Weber links, medial aufklappend im
25° Valgus, ventral zuklappend in 20° Flexion (= Hüftextension), gering in Innenrotation. 4-Loch-Laschenplatte,
Langloch mit zwei Schrauben besetzt. Platzierung der Tragschraube in das Lager der unteren Spongiosaschraube.
• Knochentransplantation in den medialen Osteotomiespalt
(zerkleinerter ventraler Keil).
• Proximal osteotomy of the left femur in valgus, flexion and
derotation (according to Imhäuser-Weber), medial opening
wedge in 25° valgus, ventral closing wedge in 20° flexion
(i. e. in hip extension) and slight medial rotation. 4-hole barrel
plate, two screws were placed in the sliding hole. Insertion of
the lag screw into the tract of the inferior cancellous screw.
• Transplantation of morsellised bone into the medial open wedge
(bone material obtained from the resected ventral wedge).
Verlauf
Postoperative course
Postoperativ gegen ärztliche Anweisung (wieder früher Übergang zur Vollbelastung). Diesmal guter knöcherner Durchbau
der Osteotomie. Zeitnahe Entfernung der Implantate. Patient
bei deutlich verbesserter Beweglichkeit und Verringerung
der Beinlängendifferenz auf ca. 1 cm zufrieden. Wünscht
keine weitere Therapie. Radiologisch leichte Arthrosezeichen.
Mittelfristige Gelenkprognose günstig. Langfristig muss mit
der Notwendigkeit einer frühen Endoprothesenversorgung
gerechnet werden. Ohne Korrekturosteotomie wäre auch die
mittelfristige Prognose ungünstig gewesen.
Against doctor's orders again early full weight bearing. This
time good bony consolidation of the osteotomy. Timely removal of the implants. Patient satisfied with notably improved
range of motion and reduction of leg length discrepancy to
1 cm. Does not desire further therapy. Radiographs give
evidence of beginning osteoarthritic changes. Favourable
mid-term prognosis of the joint. In the long-term the patient
will need a total hip replacement. Without the ImhäuserWeber corrective osteotomy even mid-term prognosis would
have been guarded.
Fall 3
Case 3
13
Coxa vara links mit Trochanterhochstand bei proximalem fokalem FemurDefekt (Pappas VII)
Coxa vara with high riding of the
greater trochanter in proximal femoral
focal deficiency (type Pappas VII)
Hüftdysplasie. Beinlängendifferenz (- 14 cm links).
Zustand nach Trochanterapophyseodese.
Femoroazetabuläres Impingement.
11-jähriger Junge.
42 kg Körpergewicht.
Hip dysplasia. Leg length discrepancy (- 14 cm on the left).
Precedent trochanteric apophysiodesis.
Femoroacetabular impingement.
11-year-old boy.
42 kg body weight.
im Stand
Abb. 1: Beckenübersichtsaufnahme im Stand: Coxa vara links mit Trochanterhochstand.
Abb. 2: Präoperative Planungsskizze bzw. "Papierchirurgie".
Fig. 2: Preoperative planning sketch, "paper surgery" respectively.
Fig. 1: A.P. pelvic view in standing position demonstrating coxa vara with high
riding greater trochanter.
Abb. 3: Intraoperative Bildwandleraufnahme. An der Position der K-Drähte
lässt sich die Korrektur in Valgus erkennenn.
Abb. 4: Unmittelbar postoperatives Röntgenbild.
Fig. 4: Immediate postoperative radiograph.
Fig. 3: Intraoperative fluoroscopic image. The position of the K-wires indicates the varus correction.
Operation
Surgery
• Intertrochantäre Valgisationsosteotomie links,
medial aufklappend um 15°, mit leichter Lateralisierung des Schaftes
Tragschraube 40 mm, 4-Loch-Laschenplatte
(nur 3 Löcher besetzt)
• Knochentransplantation in den medialen Osteotomiespalt
• Release des Tractus iliotibialis distal
• Proximal valgus osteotomy of the left femur,
medial opening wedge of 15°, slight lateralization
of the shaft
Lag screw of 40 mm, 4-hole barrel plate
(only three holes occupied)
• Bone transplantation into the medial osteotomy gap
• Distal release of the iliotibial tract
Verlauf
Postoperative course
Verzögerte Konsolidierung. Leichter Korrekturverlust.
Entfernung des Implantats nach über einem Jahr.
Bruch von zwei Kortikalisschrauben, aber kein Hinweis
auf Materialversagen der Laschenplatte.
Delayed bony union. Moderate loss of correction. Removal
of the implant after more than a year. Breakage of two cortical screws but no evidence of barrel plate fatigue failure.
Fall 4
Case 4
Posttraumatisches Genu valgum
et recurvatum rechts
Post-traumatic valgus and extension
deformity of the right knee
bei anterolateraler Überbrückung der distalen
Femurepiphysenfuge und ventraler Überbrückung
der proximalen Tibiaepiphysenfuge. Deutliches
Kniebeugedefizit.
14-jährige Jugendliche.
56 kg Körpergewicht.
due to anterolateral bridging of the distal femoral
growth plate and ventral bridging of the proximal
tibial growth plate. Significant knee flexion deficit.
14-year-old girl.
56 kg body weight.
Abb. 1a: Präoperative Röntgenaufnahme beider Beine im Stand.
Genu Valgum rechtsseitig.
Abb. 1b: Nahaufnahme präoperativ. Lesionen an der Epiphysenfuge am
rechten distalen Femur und der rechten proximalen Tibia.
Fig. 1a: Preoperative radiograph of both legs in standing position
demonstrating genu valgum on the right side.
Fig. 1b: Preoperative close view of both knees in standing position. Growth
plate lesions can be noted in the right distal femur and the right proximal tibia.
Fig. 2: A.P.-Aufnahme des rechten Knies direkt post-operativ.
Fig. 3: A.P.-Aufnahme im Stand vor Explantation des Implantats.
Gute Ausrichtung des rechten Beins.
Fig. 2: A.P. radiograph of the right knee immediately post-operative.
Fig. 3: A.P. radiograph of both legs in standing position shortly before
removal of the implant. Good alignment of the right leg.
Operation
Surgery
• Supracondyläre Varisationsosteotomie rechts,
10° lateral aufklappend in Varus und leicht in Flexion
Tragschraube 60 mm, 4-Loch-Laschenplatte
• Epiphyseodese n. Phemister distaler Femur medial
• Desepiphyseodese proximale Tibia ventral mit
Fettlappen-Interposition (nach Langenskiöld)
• Knochentransplantation in den lateralen Osteotomiespalt (Spongiosa von der Tibia und 1 – 2 mm
dicke Kortikalis-Chips vom Femur)
• Supracondylar varus osteotomy of the right femur,
lateral opening wedge in 10° varus and slight flexion
Lag screw of 60 mm, 4-hole barrel plate
• Epiphysiodesis of the distal medial femur (Phemister
technique)
• Resection of a physeal bar in the proximal ventral tibia
with free fat interposition (Langenskiöld technique)
• Transplantation of bone into the lateral osteotomy gap
(cancellous bone from the tibia and 1 – 2 mm thick
cortical chips from the femur)
Verlauf
Postoperative course
Zeitgerechter knöcherner Durchbau. Bei der Metallentfernung Auffüllung des Schraubenlagers mit KortikalisChips. Nach 6 Wochen Vollbelastung. Beugedefizit 15°
gebessert. Patientin mit Beweglichkeit und Kosmetik
zufrieden. Keine weiteren Maßnahmen gewünscht.
Timely bony consolidation. At removal of the implant filling
of the intramedullary bone void with cortical chips. Six
weeks later full weight bearing. Increase of knee flexion by
15°. Patient satisfied with range of motion and cosmetic.
No further treatment desired.
Fall 5
Case 5
Mediale Schenkelhalsfraktur,
Typ 31B1-2 nach der AO-Klassifikation
Stabil in leichter Valgusposition eingestauchte
subkapitale Fraktur.
Patientin, 85 Jahre alt.
15
Medial intracapsular femoral neck
fracture, type 31B1-2 according to
the AO Classification
In slight valgus position impacted, stable subcapital
fracture.
85-year-old female patient.
Abb. 1: Unfalltag.
Abb. 2: Postoperative Röntgenkontrolle.
Fig. 1: Post-accident A.P. pelvic radiograph.
Fig. 2: Postoperative A.P. radiograph of the right hip.
Abb. 3a: Röntgenkontrolle nach 2 Wochen, A.P.-Ebene.
Abb. 3b: Röntgenkontrolle nach 2 Wochen, axiale Ebene.
Fig. 3a: A.P. pelvic view after two weeks.
Fig. 3b: Axial view of the right hip after two weeks.
Abb. 4: Vollbelastungssituation nach knöcherner Konsolidierung
6 Monate postoperativ.
Fig. 4: A.P. pelvic view 6 months postoperative. There is bony
consolidation allowing full weight bearing.
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