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Apport du scanner multibarrettes dans
le diagnostic des cellulites orbitaires
W. Douira-Khomsi, S. Bejar, H. Louati, L. Ben Hassine, R. Attaoui, L. Lahmar, I. Bellagha
Service de Radiologie Pédiatrique
Hôpital d’Enfants de Tunis
JFR 2011
Introduction

Cellulites orbitaires: urgences diagnostique et thérapeutique

Pic de fréquence: enfant > 2 ans +++

Clinique fondamentale +++

Imagerie: TDM >>>
 Diagnostic positif + bilan lésionnel

Etiologies multiples: infection sinusienne +++

Evolution imprévisible

Objectif: Préciser l’intérêt de la TDM dans sa prise en charge
Matériels & Méthodes

Étude rétrospective (Janv 2008 à Déc 2010)

29 cas de cellulites orbitaires
 23 de sexe masculin et 6 de sexe féminin
 Age moyen: 23 ans (11mois → 75 ans)

Explorations radiologiques
 TDM orbito-cérébrale avec injection de PDC dans tous les cas
▪ Acquisition hélicoïdale avec un pitch de 1, reconstruction MPR
 Echographie orbitaire 1ère chez les enfants < 16 ans
Résultats

TDM: cellulite orbitaire dans tous les cas
Exophtalmie
15
Grade 1
5
Grade 2
10
Grade 3
0
Topographie de la cellulite
Préseptale
16
rétroseptale
7
Mixte
6
Résultats
Classification de Chandler guidée par les données de la TDM
Infiltration palpébrale
20
Abcès palpébral
7
Abcès sous-périosté
6
Abcès intra-orbitaire
1
Thrombose du sinus caverneux
0
Résultats
Lésions associées
Lyse os planum
4
Myosite
4
Ténonite
3
Infiltration de la graisse intra-conique
5
Refoulement et/ou PDC du nerf optique
4
Fosse temporale externe
6
Infiltration glande lacrymale
1
Pneumorbite
1
Collection chambre antérieure
1
Résultats
Etiologies
Sinusienne
9
Origine dentaire
4
Traumatisme
2
Dacryocystite
1
Cutanée
1
Post-opératoire
1
Indéterminées (données cliniques insuffisantes)
11
Résultats
Garçon de 10 ans, tuméfaction orbitaire droite avec des signes inflammatoires
évoluant depuis 5 jours



*
TDM orbitaire APC, coupes coronale, axiale et sagittale oblique droite: cellulite
orbitaire droite avec une collection abcédée palpébrale () étendue à la fosse
temporale externe homolatérale (*) et en retroseptale le long de la paroi externe
et supérieure de l’orbite ()
Résultats
Garçon de 16 ans, exophtalmie droite douloureuse depuis 3 jours, strabisme et
signes inflammatoires locorégionaux
**
*

*
*
TDM orbitaire APC, coupes axiales et coronale en fenêtre parenchymateuse et
osseuse: abcès sous périosté de la paroi médiale de l’orbite droite (*) associé à une
infiltration de la graisse extra conique, à un refoulement des muscles droits interne (*) et
inférieur (*) ainsi que du nerf optique ( ). Notez la lyse de l’os planum () et le
comblement pansinusien droit ( )
Résultats
Garçon de 2 ans, exophtalmie droite douloureuse évoluant depuis 2 jours dans
un contexte fébrile
*
TDM orbitaire APC, coupes axiale et coronale en fenêtre
parenchymateuse: éthmoïdite aiguë compliquée d’un abcès souspériosté droit (*). Exophtalmie grade 2
Résultats
Homme de 43 ans, diabétique, cellulite orbitaire droite survenant 10 après une
extraction dentaire
*

TDM orbitaire APC, coupes axiales et coronale en fenêtres parenchymateuse et
osseuse: sinusite dentaire droite compliquée d’une cellulite orbitaire retroseptale avec
exophtalmie grade 1, densification de la graisse extra-conique (*), épaississement
du muscle droit interne, déhiscence de la paroi médiale de l’orbite et présence de
bulles d’air (). Ostéolyse du maxillaire en regard de la zone d’extraction dentaire ( )
Résultats
Garçon de 10 ans, traumatisme orbitaire il ya 15 jours



TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale oblique droite: cellulite
préseptale droite non collectée avec densification de la graisse
palpébrale () et de la fosse temporale externe homolatérale ()
Résultats
Garçon de 12 ans, traumatisme violant orbitaire


TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale oblique droite: cellulite
préseptale droite non collectée secondaire à une plaie perforante de l’orbite
droite avec épaississement et prise de contraste intense de la cornée ()
Résultats
Homme de 52 ans, tuméfaction palpébrale gauche évoluant depuis 5 jours avec
des signes inflammatoires locaux
*
*
*
*
*
*
*
TDM orbitaire APC, coupes coronale et axiale: cellulite préseptale gauche
secondaire à une dacryocystite aiguë avec glande lacrymale gauche tuméfiée
(*) et infiltration de la graisse palpébrale ( ). Intégrité du compartiment rétroseptal (*) et pneumatisation normale des sinus de la face (*)
Résultats
Fille de 9 ans, tuméfaction canthale interne droite chaude et douloureuse suite à
une piqure d’insecte
*
TDM orbitaire APC, coupe axiale en fenêtre parenchymateuse:
collection abcédé canthale interne droite (*) hypodense rehaussée en
périphérie avec discrète densification des la graisse adjacente
Discussion
Discussion
Définitions et épidémiologie

Cellulite orbitaire: infection localisée ou diffuse de l’orbite
 Préseptale: limitée aux paupières en avant du septum orbitaire
 Rétroseptale: atteinte orbitaire en arrière du septum

1ère affection orbitaire qui touche souvent le sujet jeune

Peut être d’origine bactérienne virale, fongique ou parasitaire

Germes les plus fréquents
 Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes ou Pneumoniae
 Haemophilus influenzae chez l’enfant
Discussion
Définitions et épidémiologie

Etiologies: multiples
 Infection sinusienne (éthmoïdale +++)
 Plaie perforante de l’orbite
 Corps étranger intra orbitaire
 Foyer infectieux dentaire ou auriculaire
 Traumatisme orbitaire
 Chirurgie oculo-orbitaire,…..
Discussion
Anatomie et physiopathologie
PAROIS DES SINUS

Sinus de la face: 2/3 des parois de l’orbite
 Paroi supérieure de l’orbite: base du sinus frontal
 Paroi médiale: cellules ethmoïdales
 Paroi inférieure: sinus maxillaire
Sinus frontaux et maxillaires  paroi osseuses épaisses
 Cellules ethmoïdales  paroi osseuses mince

Point de départ le plus fréquent de cellulite orbitaire (enfant+++)
Discussion
Anatomie et physiopathologie
PERIOSTE

Le périoste
 Barrière à l’extension de l’infection sinusienne à l’orbite
 Mince et résistant
 Tapisse la cavité orbitaire
 Peu adhérent à la paroi de l'orbite en arrière du septum
Son décollement  abcès souspériosté
Sa rupture  phlegmon de l'orbite
Discussion
Anatomie et physiopathologie
SEPTUM ORBITAIRE
Lame fibreuse mince et mobile de la base du cône orbitaire, c’est une
expansion du périoste orbitaire, qui relie le rebord orbitaire au bord
périphérique des tarses  différencier cellulite préseptale et cellulite
rétroseptale
Discussion
Anatomie et physiopathologie
VEINES

Les veines de la face et des sinus
 Se drainent dans les veines ophtalmiques puis le sinus caverneux
 Sont dépourvues de valves et peuvent avoir un flux rétrograde
L’infection peut se propager depuis les structures profondes vers
les structures superficielles et vice versa  risque de thrombose
septique du sinus caverneux
Discussion
Clinique

Cellulites préseptales
 Sans caractère inquiétant
 Concernent les paupières
 Œdème palpébral et chémosis
 Possibilité d’extension aux tissus adjacents de la face

Cellulites rétro ou post septales
 Exophtalmie
 Troubles oculo-moteur
 Inflammation du contenu orbitaire
 BAV
 Possibilité d’extension vers le sinus caverneux
Classification
5 stades évolutifs selon CHANDLER 1970
Stade
I
Post-Septale
II
III
IV
V
Description
Cellulite préseptale
Abcès préseptal
Vraie cellulite orbitaire: œdème diffus du contenu
de l’orbite
Abcès sous périosté (souvent médial ou
supérolatéral)
Abcès orbitaire
Traitement
Médical
Drainage
chirurgical
Thrombose du sinus caverneux
Syndrome de l’apex orbitaire
Classification basée sur les données cliniques
En pratique, distinction cellulite préseptale et rétroseptale parfois difficile
 Nécessité d’une imagerie en coupe (TDM+++/IRM)
Discussion

TDM +++
 Examen de référence et de 1ère intention en urgence
 D’emblé avec injection de PDC
 Acquisition hélicoïdale 1.25 mm/0.6
 Reconstructions axiale, sagittale // NO et coronale ┴
 Filtre os + parties molles, 3 D surfacique et VRT
 Objectifs
▪ Confirmer l’atteinte orbitaire
▪ Préciser le diagnostic topographique et le bilan lésionnel
▪ Rechercher des complications
▪ Rechercher une étiologie
Imagerie
Discussion
Imagerie

TDM
 Coupe axiale: ligne tangente au bord postérieur des deux
cristallins
▪ En avant: espace préseptal
▪ En arrière: espace rétroseptal
Discussion
*
*
TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale: cellulite préseptale droite
(stade I de CHANDLER). Collection abcédée palpébrale (*)
Discussion

*
*
TDM orbitaire APC, coupes axiale et sagittale: cellulite mixte pré et
rétroseptale (stade II de CHANDLER). Collection de la chambre antérieure
() avec tétonite () et densification de la graisse intra-conique (*). Notez
l’exophtalmie droite grade II
Discussion
*
TDM orbitaire APC, coupe axiale en fenêtre parenchymateuse: cellulite
orbitaire mixte (stade III de CHANDLER). Abcès sous-périosté (*) de la paroi
médiale de l’orbite droite siège d’une bulle d’air. Le muscle droit interne est
refoulé en dehors ( ) avec présence d’une exophtalmie grade I
Discussion
Imagerie

Echographie orbitaire
 Peut visualiser sans soumettre l’enfant à une irradiation
▪ Un abcès collecté
▪ Un corps étranger
▪ Une hypoéchogénicié de la graisse orbitaire ou un refoulement des muscles

IRM
 Indiquée si suspicion de complications intra crânienne ou de
thrombose du sinus caverneux
Discussion
Diagnostic différentiel

Tumeurs orbitaires

Pseudotumeurs inflammatoires

Fasciites nécrosantes péri orbitaires
Discussion
Traitement & évolution

Traitement
 Antibiothérapie parentérale + corticothérapie
 Drainage des abcès
 Traitement étiologique avec prévention des récidives

Evolution
 Imprévisible dépend de la précocité de la prise en charge
A retenir


Cellulite orbitaire affection grave
Double urgence entravant
 Pronostic vital à court terme
 Pronostic fonctionnel visuel à moyen et long terme


Diagnostic positif clinique
Imagerie
 Diagnostic topographique et étiologique
 Diagnostic de gravité
 Guider le traitement
▪ TDM avec injection de PDC : examen clé+++
▪ Échographie en 1ère intention chez l’enfant
▪ IRM en cas de complications cérébrales
QCM1

Les 2 barrières anatomiques les plus importantes contre
la propagation de l’infection sinusienne à l’orbite sont
A- Veines de la face
B- Périoste
C- Parois des sinus
D- Septum orbitaire
E- Graisse et muscles oculomoteurs
QCM2

L’étiologie la plus fréquente de cellulite orbitaire chez
l’enfant est
A- Traumatisme orbitaire
B- Ethmoïdite aiguë
C- Piqure d’insecte
D- Sinusite frontale
E- Corps étranger intra-orbitaire
QCM3

Les 2 indications formelles d’un drainage chirurgical
d’une cellulite orbitaire
A- Cellulite préseptale
B- Cellulite séreuse diffuse avec ténonite et myosite
C- Cellulite orbitaire stade II de CHANDLER
D- Abcès orbitaire
E- Syndrome de l’apex orbitaire et thrombose du sinus caverneux
Réponses

QCM1: B et D

QCM2: B

QCM3: D et E