Evaluación del proceso de descentralización del Sistema Nacional

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EVALUACIÓN DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS CIUDADANOS
Informe
final
del
proyecto
de
investigación
correspondiente a la convocatoria de subvenciones para
investigación del Consejo de Investigaciones Sociológicas
(B.O.E., 14 de Octubre de 2010)
EQUIPO DE INVESTIGACIÓN
JOSÉ IGNACIO ANTÓN PÉREZ (director)
RAFAEL MUÑOZ DE BUSTILLO LLORENTE
ENRIQUE FERNÁNDEZ MACÍAS
JESÚS RIVERA NAVARRO
CONTENIDO DEL INFORME
Resumen ........................................................................................................ 5
1. Introducción .............................................................................................. 7
2. El proceso de descentralización sanitaria en España .............................. 11
2.1. Introducción ......................................................................................................... 11
2.2. Características principales del sistema sanitario español .................................... 14
2.3. Elementos principales de la descentralización sanitaria ...................................... 16
3. Beneficios y costes de la descentralización sanitaria .............................. 23
3.1. Consideraciones introductorias............................................................................ 23
3.2. Ventajas y desventajas potenciales de la descentralización del gasto sanitario:
una revisión de la literatura más relevante ................................................................. 28
3.3 Descentralización de la sanidad y salud: Breve revisión de la literatura.............. 32
4. Datos ........................................................................................................ 35
5. Evolución de las variables de satisfacción con el sistema sanitario ....... 45
5.1. Evaluación de los centros de salud (1995-2009) ................................................. 45
5.2. Evaluación de los hospitales (1995-2009) ........................................................... 66
6.3. Conclusiones preliminares del análisis descriptivo ............................................. 80
6. Análisis de diferencia-en-diferencias ...................................................... 83
6.1. Aspectos metodológicos ...................................................................................... 83
6.2. Principales resultados .......................................................................................... 94
7. Conclusiones ......................................................................................... 107
Bibliografía................................................................................................ 111
Anexo I ...................................................................................................... 118
3
RESUMEN
El presente trabajo analiza los efectos del proceso de descentralización de la sanidad en
España sobre indicadores subjetivos de satisfacción de los ciudadanos españoles. Para
llevar a cabo esta tarea se realiza una explotación estadística del Barómetro Sanitario
del Centro de Investigaciones Sociológicas 1995-2009. La metodología empleada
incluye el análisis descriptivo de la evolución de la satisfacción con distintas variables
referidas a la atención sanitaria y hospitalaria y de la aplicación de la metodología de
evaluación de diferencia-en-diferencias, que aprovecha el hecho de que el proceso
descentralizador es exógeno a la satisfacción de los ciudadanos con la sanidad y se
realiza de forma escalonada en el tiempo. En general, los resultados obtenidos no
apuntan a la existencia de un fuerte impacto de la descentralización sobre la satisfacción
ciudadana con el sistema sanitario. En primer término, en el análisis descriptivo no se
encuentran efectos apreciables de la descentralización. En segundo lugar, en el análisis
de diferencia-en-diferencias, que, de acuerdo con las estimaciones realizadas, sólo
resulta apropiado para algunos indicadores, se evidencia la existencia de efectos
negativos de la descentralización sobre tres variables referidas a la atención primaria y
especializada (el trato del personal sanitario, el tiempo de espera para entrar en consulta
y la facilidad para conseguir cita) y una variable referida a la atención hospitalaria (el
número de personas por habitación). Se encuentran, asimismo, problemas de robustez
de parte importante de los resultados obtenidos, que sugieren la necesidad de ampliar y
continuar la investigación en esta área.
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Evaluación del proceso de descentralización del SNS
1. INTRODUCCIÓN
Entre de las grandes transformaciones que ha experimentado España durante los
últimos treinta años destaca de forma especial el proceso de descentralización de
competencias de la Administración Central a favor de las Comunidades Autónomas.
Dentro de las materias objeto de descentralización autonómica emerge, por su
importancia para la ciudadanía y por el volumen de gasto público que concentra, las
políticas de atención sanitaria. En este sentido, de acuerdo con datos de la Organización
para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), el gasto público en sanidad de
España en 2007 suponía el 6,1% del PIB, el 23,5% del gasto social (incluyendo
educación) y el 15,5% del gasto público total. Asimismo, de acuerdo con el trabajo
demoscópico Pulso de España 2010 (Toharia, 2011), la Seguridad Social (entendida
ésta como sanidad pública) era la cuarta institución más valorada por los ciudadanos en
el año 2010, tras los científicos, la Universidad y la policía, recibiendo una nota de 6,7
sobre 10. De esta forma, cualquier medida que afecte al sistema sanitario español
tendrá, indudablemente, repercusiones muy importantes para la ciudadanía.
Como es sabido, partiendo de una base mínima –aunque amplia- de prestaciones
sanitarias comunes a todo el país, la organización y gestión de la política sanitaria en
España recae sobre las Administraciones Autonómicas. La finalidad de este trabajo es
evaluar el impacto de la descentralización de la sanidad pública en España sobre la
satisfacción expresada por los ciudadanos en el Barómetro del Centro de
Investigaciones Sociológicas (CIS).
En principio, existen tanto razones que sugieren que la descentralización puede
ejercer un impacto positivo sobre la sanidad como factores que indican la posible
aparición de disfunciones en la atención sanitaria. De esta forma, a priori, no existe una
hipótesis clara sobre cuáles son los efectos de la descentralización sanitaria. Desde el
punto de vista empírico, existen pocos trabajos sobre la cuestión, que, en general,
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apuntan a que la descentralización tendría efectos positivos sobre la salud de los
ciudadanos, sin que existan trabajos que midan el impacto de la transferencia de las
competencias sobre los niveles de satisfacción de los usuarios.
En este trabajo, la identificación de los efectos de dicha política de transferencias
en España se ve facilitada por la variación espacial y temporal que proporciona el hecho
de que el proceso de descentralización se haya llevado a cabo en diferentes momentos
del tiempo en distintas regiones. Dicho proceso puede considerarse razonablemente
exógeno, en la medida en que las decisiones de descentralización de las competencias
en materia de asistencia sanitaria en nuestro país han respondido fundamentalmente a
criterios políticos ajenos a la satisfacción de los usuarios con el sistema sanitario. De
esta forma, se estiman los efectos de esta política asumiendo que la descentralización
ejerce un efecto sobre los niveles de satisfacción y que, en ausencia de
descentralización, las regiones que recibieron más tardíamente las competencias
sanitarias se hubiesen comportado, en tendencia, como las que las recibieron
tempranamente. En otras palabras, las regiones que habían recibido sus competencias
antes de 1995 actúan como grupo de control.
Los resultados obtenidos en las siguientes páginas sugieren que la
descentralización sanitaria no ha tenido un impacto positivo sobre la satisfacción de la
ciudadanía con los servicios públicos de salud. En particular, existe una serie de
variables en las cuales los efectos de la descentralización resultan, de forma bastante
robusta, negativos, a saber, el trato del personal sanitario, el tiempo de espera para
entrar en consulta, la facilidad para conseguir cita y el número de personas por
habitación. Asimismo, también de forma bastante consistente, variables como la
satisfacción acerca de los trámites para acceder al especialista, los medios y el
equipamiento tecnológico y cinco de las variables de atención hospitalaria, parecen no
haberse visto afectadas por la descentralización llevada a cabo en nuestro país. Por
último, y a modo de cautela, debe reseñarse que existen problemas potenciales de
robustez vinculados a los problemas que presenta la base de datos (con un cambio de
escala en 2000) y a la propia naturaleza subjetiva de las variables utilizadas.
El presente trabajo se divide en seis secciones que siguen a esta introducción. En
la segunda de las mismas, se presenta una breve panorámica sobre el proceso de
descentralización de las transferencias sanitarias en España. En el tercer epígrafe, se
8
discuten los beneficios y desventajas de la descentralización sanitaria identificadas en la
literatura teórica y empírica, mientras que el cuarto se dedica a la descripción de la base
de datos utilizada. La quinta y la sexta parte del trabajo acometen, respectivamente el
análisis descriptivo de la evolución de la satisfacción con diferentes ámbitos y
dimensiones de la sanidad y un análisis multivariante utilizando la técnica de diferenciaen-diferencias. Por último, como es habitual, se presenta una sección de conclusiones
que resume los principales resultados del trabajo.
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2. EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA EN
ESPAÑA
2.1. INTRODUCCIÓN
El análisis de la descentralización sanitaria en España exige una descripción,
aunque sea necesariamente somera, del marco legislativo que da cobertura a
la
estructura sanitaria en nuestro país, una explicación de las características principales del
propio sistema sanitario, un acercamiento a los elementos fundamentales de la
descentralización sanitaria y un breve repaso a los estudios existentes sobre las
consecuencias organizativas y sociales que ha conllevado dicha descentralización.
En este sub-epígrafe, haremos un breve abordaje de las principales referencias
legislativas que hay que tener en cuenta para entender al sistema sanitario español y la
descentralización.
La constitución española, aprobada en 1978, establece el marco legal en el que
se inspiran las actuaciones posteriores en materia de asistencia sanitaria y su
organización (Murillo, 1998). De esta forma, en el artículo 43 se reconoce el derecho a
la protección de la salud y se otorga a los poderes públicos la responsabilidad y la
competencia para “organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas
y de las prestaciones y servicios necesarios” (Constitución Española, 1978).
El otro gran eje legislativo para entender la estructura sanitaria española es la
Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986 que, junto a la complementaria Ley
Orgánica de medidas especiales en materia de salud pública, señalan de una manera
tangible las metas generales que pretende conseguir el sistema sanitario en España. El
artículo 3 de dicha ley constituye el marco de referencia para las acciones que se han
llevado a cabo desde el año de la puesta en marcha de la ley: “los medios y actuaciones
del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y
a la prevención de las enfermedades. La asistencia sanitaria pública se extenderá a
toda la población. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones
de igualdad efectiva y la política de salud estará orientada a la superación de los
desequilibrios territoriales y sociales”. El artículo 3 se halla reforzado por el 12, en el
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cual se explicita y refuerza el principio de equidad, que ya se anuncia el primer artículo
citado: “los poderes públicos orientarán sus políticas de gasto sanitario en orden a
corregir desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los servicios
sanitarios públicos en todo el territorio español” (Ley General de Sanidad, 1986).
La ley General de Sanidad supone un cambio respecto a lo que existía hasta ese
momento, en relación a la gestión de la salud, en España y, aunque toma como base la
Ley de Seguridad Social de 1974, propone normas que implican transformaciones de
fondo en la estructura organizativa sanitaria en nuestro país. En este sentido, se sientan
las bases para conformar un sistema sanitario propio de un estado social y democrático,
teniendo como referencia el modelo del Reino Unido. Las características fundamentales
del sistema que se consolida, a partir de esta ley, son los siguientes:
-
Creación de un Sistema Nacional de Salud que reconozca las peculiaridades que
se desprenden de la realidad política española, concretamente las relativas al
proceso de descentralización de las competencias de la administración pública
de acuerdo con el desarrollo de las 17 comunidades autónomas.
-
La administración del Sistema Nacional de Salud está compartida entre la
administración del estado y las de las comunidades autónomas, las cuales tienen
ya todas competencias efectivas en materia sanitaria (siete Comunidades
autónomas gestionaron dichas competencias antes del 2002 –Andalucía,
Canarias, Cataluña, Galicia, Navarra, País Vasco y Valencia- y otras diez desde
el 2002 –Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, CastillaLeón, Extremadura, Madrid y Murcia-) (véase tabla 1). La tabla 1 es muy
ilustrativa al mostrar como las transferencias sanitarias se realizaron de una
manera poco homogénea y por goteo: de esta forma, Cataluña las recibió en
1981, Andalucía en 1984, el País Vasco y Valencia en 1988, Navarra y Galicia
en 1991 y Canarias en 1993; el resto de las comunidades adquirieron las
transferencias a partir de la disolución del INSALUD, únicamente Ceuta y
Melilla siguen siendo gestionadas por un organismo, el INGESA, dependiente
del Ministerio de Sanidad (Sánchez-Bayle y Palomo, 2007).
-
En este Sistema Nacional de Salud, el sector público es el que tiene el
protagonismo principal en las acciones que lleva a cabo dicho sistema, aunque
12
se admite y se promueve la participación del sector privado, especialmente el
que actúa con fines no lucrativos.
-
Los ciudadanos van a contribuir a la financiación del sistema en función de sus
capacidades económicas y cada uno de estos ciudadanos accederá y utilizará el
sistema según sus necesidades.
Tabla 1. Cronograma de las transferencias de gestión del INSALUD en España (relación de normas de
traspaso)
Comunidad Autónoma
Norma
Andalucía
RD 400/1984, de 22 de Febrero
Aragón
RD 1475/2001, de 27 de Diciembre
Asturias
Baleares
Canarias
RD 446/1994, de 11 de Marzo
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Cataluña
RD 1517/1981, de 6 de Julio
Comunidad Valenciana
RD 1612/1987, de 27 de Noviembre
Extremadura
Galicia
La Rioja
Madrid
Murcia
Navarra
País Vasco
RD 1536/1987, de 6 de Noviembre
Fuente: adaptado de Consejo Económico y Social (2010, p. 28-29, recuadro 1).
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2.2. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL
El análisis del Sistema Nacional de Salud español, con una perspectiva
comparada, nos arroja datos que invitan al optimismo y que colocan a nuestra estructura
sanitaria en un nivel muy superior a otros países de la OCDE (Rico, Friere y Gérvas,
2007) en relación a tasas de cobertura, equidad y satisfacción. Por ejemplo, nuestro país
tenía en 2006, de acuerdo con datos de la OCDE, una esperanza de vida media por
encima de Francia, Alemania o Noruega, sólo por debajo de Suecia y una mortalidad
infantil menor que Canadá, Gran Bretaña o Francia, cifras que tan sólo superaban
Noruega, Japón y Suecia.
El Sistema Nacional de Salud (SNS), creado a partir de la Ley General de
Sanidad de 1986, da cobertura en la actualidad a más del 90% de los ciudadanos
españoles e incluso ampara, desde 2003, con algunas prestaciones a los inmigrantes
ilegales (Jansa y García de Olalla, 2004). Dos tercios de la provisión de los servicios
sanitarios es de propiedad pública, una cifra que se eleva a casi el 100% en atención
primaria (Rico et al., 2007, p. 404). El Estado financia, a través de los impuestos
generales que recauda, la totalidad de las prestaciones sanitarias y un porcentaje de las
prestaciones farmacéuticas, si bien este presupuesto es distribuido entre las diferentes
comunidades autónomas atendiendo a diferentes criterios de reparto, ya que (como
hemos indicado anteriormente) las Comunidades son las responsables de la sanidad en
sus respectivos territorios (Sevilla, 2006)
Las CC.AA. tienen un amplio margen de maniobra para poder legislar respecto a
la Sanidad pública, en la medida en que no contravengan la normativa básica del
Estado. Por ejemplo, las Comunidades pueden ofrecer a sus ciudadanos prestaciones
adicionales a las comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS); además las CC.AA.
pueden gestionar una parte cercana al 40% de los impuestos directos e indirectos
cedidos por el Estado, pueden contratar servicios al sector privado, tienen capacidad
para cambiar las formas organizativas de los centros de titularidad pública, también
pueden construir nuevos centros y endeudarse (Rico et al., 2007, p. 404). En el Consejo
Interterritorial del SNS, previa deliberación, se acuerda, en cada ejercicio, la cartera de
servicios correspondientes al catálogo de prestaciones que cubre el Sistema Nacional de
Salud y que se publican mediante un Real Decreto del Ministerio de Sanidad. Las
comunidades autónomas, en el ámbito de sus competencias, pueden aprobar sus
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respectivas carteras de servicios, que deben incluir, al menos, la cartera de servicios del
Sistema Nacional de Salud (Repullo y Freire, 2008). A pesar de que España no es un
Estado federal, en la práctica funciona casi como tal, ya que en pocos países en el
mundo, sus regiones poseen un grado de poder y autonomía como en España tienen las
diversas comunidades, a excepción tal vez de Canadá (Solórzano, 1997).
La prestación de servicios en los que se basa, fundamentalmente, el sistema
sanitario de salud en España, son: la estructura hospitalaria y la atención vinculada a la
misma, y la atención primaria. Vamos a hacer una breve reseña de cada una de estas
unidades del SNS.
La estructura hospitalaria en España vivió una época de expansión muy
importante en la década de los años 70, que siguió en décadas posteriores, aunque con
un ritmo de crecimiento menor. Este incremento constante y sostenido del número de
hospitales ha producido que nos acerquemos a la medio de los indicadores de los países
occidentales y de nuestro entorno en lo que se refiere al número de camas per cápita
(Murillo, 1998). Además, si analizamos los tipos de hospitales que prevalecen,
observamos como son los hospitales generales (60%) los que predominan sobre los
hospitales de especialidades (40%). Sin embargo, estas cifras y estos indicadores tienen
otro tipo de lectura si introducimos matices como la distribución geográfica de dicha
estructura hospitalaria: por ejemplo, el indicador de camas por 1000 habitantes es 8
veces mayor en la comunidad autónoma mejor dotada en relación con la que tiene
menor oferta hospitalaria (Gónzalez et al., 2004).
La atención primaria, tal y como la conocemos ahora, es decir con las actuales
atribuciones (realización de actividades de promoción de la salud, de educación
sanitaria, de prevención de la enfermedad, de mantenimiento y recuperación de la salud,
y de rehabilitación física y trabajo social), se consolida en España en el transcurso de la
década de los años 80, especialmente a partir de la Ley General de Sanidad de 1986
(Ortún y Gérvas, 1996), auspiciada por los criterios de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), basados en la conferencia de Alma Ata (Rohde et al., 2008). Tenemos
que decir que, a pesar de la extensión de la atención primaria a prácticamente toda la
ciudadanía, existen entre las diferentes CC.AA. una notable diversidad de modelos y
formas de prestación de los servicios, que tienen relación, fundamentalmente, con la
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puesta en marcha de nuevos modelos de gestión que tiene un nivel de implantación muy
desigual según comunidades autónomas (Gónzalez et al., 2004).
Hay autores, como Ana Rico, José Manuel Freire y Gervás (2007) o Carles
Murillo (1998) que defienden que el SNS produce unos excelentes resultados en salud,
con medias incluso por encima de la media europea (basándose en indicadores como la
esperanza de vida, la mortalidad infantil y las muertes por cáncer), sin embargo,
investigadores y académicos como Vicenç Navarro (2006) argumentan, utilizando otros
parámetros, que España tiene un déficit de gasto en salud respecto a los países de
nuestro de entorno, que se plasma en resultados como las amplias listas de espera, la
falta de confort de las instalaciones sanitarias, la polarización social de la medicina
privada y pública (a pesar de la amplia cobertura de la sanidad pública en nuestro país)
y la alta de mortalidad laboral (Navarro, 2006). Independientemente de las
discrepancias de la calidad o de la buena salud de nuestro sistema sanitario, ambas
“tendencias” coinciden en la desigualdad en salud que se produce en las diferentes
CC.AA. y que tiene una relación, directa o indirecta, con la forma de gestionar la
sanidad (de manera descentralizada) en España (Gónzalez et al., 2004; Sánchez-Bayle y
Palomo, 2007).
2.3. ELEMENTOS PRINCIPALES DE LA DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA
El proceso de descentralización sanitaria en España debe ser entendido, en
primer lugar, a la luz de las razones por las que se lleva a cabo. Siguiendo la
aproximación de Javier Rey del Castillo en su libro “Descentralización de los Servicios
Sanitarios” (1998), la descentralización en España se ha basado en los siguientes
argumentos:
-
Razones externas de carácter general. La decisión de descentralizar la sanidad
se basa en razones políticas generales, que tienen relación directa con el proceso
de atribución de responsabilidades políticas en distintos ámbitos de las
administraciones autonómicas. Como prueba de la importancia de este marco
político, podemos argüir que en algunas comunidades autónomas se inició el
proceso de descentralización sanitaria antes del establecimiento de los criterios
sobre el funcionamiento del sistema sanitario y la distribución de
responsabilidades a las CC.AA., que tuvo lugar mediante la Ley General de
1986. Esta impaciencia por llevar a cabo la descentralización sanitaria sin ni
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siquiera haber cimentado su desarrollo en una ley pone de manifiesto la
preponderancia de los motivos políticos generales sobre los “estrictamente
técnicos o sanitarios”.
-
La descentralización como parte del proceso de transición democrática. Según
Rey del Castillo, el nacimiento de las Comunidades Autónomas, la dotación de
atribuciones a éstas y el inicio de sus acciones no fue marcado, al menos durante
sus primeros años, por ningún objetivo prioritario del control de su gasto, sino
por criterios políticos vinculados al proceso de transición a la democracia. Ni
siquiera la Ley General de Sanidad de 1986 incluyó mecanismos necesarios para
afrontar desequilibrios en el gasto sanitario, soslayando una dimensión que sería
uno de los elementos decisivos para el futuro del propio sistema sanitario. No es
casi hasta finales de los años 80, principios de los 90, cuando la necesidad de
controlar el gasto en Sanidad se hace patente y urgente, y se empiezan a utilizar
instrumentos que, al no estar diseñados específicamente para ello, provocan
tensiones y ciertas dificultades en sus funciones.
-
Vinculación entre la descentralización sanitaria y la de otros servicios
relacionados. Este motivo ha sido una de las razones específicas para justificar
el proceso de descentralización sanitaria en general; sin embargo, en el caso
español, debido al desarrollo concreto del proceso, no parece que sea una razón
para justificar dicha descentralización. La asunción real de competencias en
diferentes materias, como Educación, Servicios Sociales u otro tipo de
actividades, ha sido a menudo confusa y desordenada (tanto o más que en
Sanidad), sin un enfoque integrado de gestión para servicios públicos
interrelacionados, por lo que no se puede considerar que la vinculación aludida
haya sido el motor de la descentralización sanitaria.
-
Relación entre la descentralización y la mejora de los mecanismos de gestión y
participación. Aunque este argumento también ha sido a menudo utilizado para
justificar la descentralización, tampoco parece tener mucho apoyo empírico. A
pesar de que las leyes sanitarias reconocen el derecho a la participación
ciudadana en la sanidad, el desarrollo de ésta ha sido muy limitado. No obstante,
en algunas Comunidades Autónomas sí se han establecido entidades que tratan
de cristalizar dicha participación, como es el caso de los Consejos de Salud en
Castilla-La Mancha (Ley 8/2000 de Ordenación Sanitaria de Castilla-La
Mancha) y en Extremadura (Ley 10/2001 de Salud de Extremadura) y los
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órganos de participación en los centros hospitalarios de Aragón (Ley 6/2002 de
Salud de Aragón).
Por tanto, el motor principal del proceso de descentralización sanitaria española
ha sido político, externo a criterios específicos del propio sistema de salud o el servicio
prestado. ¿Pero cuál ha sido el impacto de esta descentralización sobre la situación
sanitaria en las distintas comunidades autónomas? ¿Hasta qué punto ha dado lugar a
diferencias sistemáticas en el servicio y en las condiciones de salud de la población en
las distintas regiones españolas?
Un artículo reciente, vinculado a la Federación de Asociaciones para la Defensa
de la Sanidad Pública, halla diferencias significativas en algunos indicadores de salud
entre las diferentes comunidades autónomas varios años después de la culminación del
proceso de transferencia de competencias (Sánchez-Bayle y Palomo, 2007). Los
indicadores que utilizados son la esperanza de vida, la mortalidad, el porcentaje de
obesidad, el porcentaje de fumadores, la mortalidad infantil, la mortalidad por tumor de
mama, la valoración del estado de salud por parte del ciudadano y el porcentaje de
personas con incapacidad. En casi todos estos indicadores aparecen diferencias
sustanciales entre unas comunidades y otras, como se aprecia en los siguientes
ejemplos:
-
La esperanza de vida, en el 2002, era de 78,4 años para Andalucía, mientras que
para Navarra era de 80,9 años.
-
La tasa media de mortalidad ajustada por edad, en el mismo año, era de 711,73
por 100.000 habitantes, mientras en Andalucía dicha tasa era de 795,4 y 628,3
para Madrid.
-
El porcentaje de obesidad, para el año 2002, era de un 18,6% para Extremadura
y un 9% para Navarra (el valor medio era 13,57%).
-
La valoración del estado subjetivo de salud (a través de la Encuesta Nacional de
Salud del año 2006) varía entre un 58,4% en Galicia y un 75,8% en La Rioja.
Con estos datos, Sánchez-Bayle y Palomo (2007) elaboraron un indicador
sintético de estado de salud en el que se puntúa a cada comunidad. La puntuación
obtenida oscilaba entre 19 (La Rioja) y 4 (Andalucía y Murcia), con una media de 11,94
para el conjunto. Se trata de datos referidos a un momento determinado del tiempo, por
lo que no es posible saber si de alguna manera se han visto afectados por el proceso de
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descentralización sanitaria. Pero como argumentan García-Altes et al. (2008), la
descentralización no parece haber atenuado las diferencias preexistentes, y en algunos
casos los datos sugieren que pueden haberlas incrementado.
Hay distintas razones que pueden explicar las diferencias sanitarias entre unas
Comunidades y otras, en un contexto de descentralización. En el siguiente apartado
estudiaremos con detalle la cuestión del gasto; en lo que resta de este apartado,
discutiremos brevemente el posible efecto de otros factores potencialmente relacionados
con diferencias sanitarias por comunidades: la relación del sistema público con el
privado, la política de personal y las “privatizaciones” de los servicios sanitarios
autonómicos.
La relación entre el sistema sanitario público y el sector privado está recogida en
la Ley General de Sanidad de 1986 y en las diferentes leyes de Ordenación Sanitaria de
las comunidades autónomas; en prácticamente todas las Leyes Autonómicas se
contempla la utilización de los recursos privados en concurrencia con los públicos y
financiados por presupuestos públicos, además se considera la posibilidad de separar la
financiación y la provisión y la creación de una red de hospitales de utilización pública
en la que los centros privados, tras una acreditación, puedan ser utilizados por la red
pública en igualdad de condiciones que los públicos (González et al., 2004). Estos
mecanismos, insertos en las leyes, van a provocar diferentes interpretaciones en las
CC.AA. que van a condicionar sus actuaciones. Por ejemplo, en Extremadura, se
decretó una ley en el 2001 que trataba de evitar los conciertos con aquellos centros
sanitarios en los que prestaran su actividad cualquier tipo de personal vinculado al
servicio de salud de la Comunidad Autónoma, en aras de evitar cualquier tipo de
intereses particulares en la sanidad Pública. De forma contraria, en otras Comunidades
Autónomas se han estimulado ese tipo de simultaneidades, como es el caso de Cataluña,
que además fue pionera en la promoción de los mismos (Martín García y Sánchez
Bayle, 2004).
La política de personal es una de las claves del sistema sanitario, por los motivos
que enuncian Sánchez-Boyle y Palomo (2007) en su “Informe sobre la situación de
salud y de los servicios sanitarios de las Comunidades Autónomas”: 1) se trata de un
sector con una gran proporción de personal y en el que la mayoría de las actuaciones
dependen de la atención personalizada; 2) la relación de agencia que tienen los
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sanitarios (especialmente los médicos), que hace que sus actuaciones determinen la
mayoría del consumo de recursos, y 3) la existencia de un personal muy cualificado con
una elevada tasa de especialización y con necesidades formativas continuas. Pero pese a
su importancia en todo el territorio nacional, existen importantes diferencias en términos
de personal en las diferentes comunidades por los siguientes factores:
-
Mercado laboral. La situación del mercado de trabajo produce desigualdades
entre las diferentes comunidades. Mientras que en algunas comunidades, por
motivos históricos y por razones poblacionales, hay mucha competencia para
para acceder a algunas especialidades médicas del examen MIR
(Médico
Interno Residente), otras (como Castilla-León o Castilla-La Mancha) encuentran
serias dificultades para la cobertura de plazas de todas las categorías
profesionales, teniendo que cubrirlas con profesionales de otros países,
especialmente para las plazas de MIR (principalmente Latinoamérica y nuevos
países miembros de la Unión Europea) (López-Valcárcel, 2000).
-
Pluralidad de fórmulas contractuales. Las comunidades hacen distintos usos de
los diferentes tipos de contratación existentes (funcionariales, estatutarias y
laborales), dando lugar a una diversidad considerable a este respecto. Puede
darse la circunstancia que en una misma comunidad se den más de 5 situaciones
distintas para la misma categoría profesional; entre las diferentes CC.AA. la
dispersión del abanico salarial puede llegar a alcanzar cantidades superiores a
los 10,000 euros al año (López-Valcárcel, 2000)
-
Dedicación exclusiva. Este fue un tema clave para la identificación de los
profesionales con el Sistema Público de Salud, para delimitar el sector público y
el sector privado y evitar la intromisión de intereses particulares en el primero.
Sin embargo, no en todas las CC.AA. el tema se ha abordado de la misma
manera, y sigue estando presente el debate sobre la exclusividad y problemas
con su aplicación (Irigoyen, 2011).
-
Carrera profesional. A este respecto, existen dos modelos mayoritarios en las
distintas comunidades: el que se relaciona los incrementos retributivos a la
antigüedad y el que se basa en mecanismos ligados a la actividad realizada.
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Uno de los desarrollos recientes del Sistema Público de Salud en España es el
incremento de diferentes fórmulas de “privatización”. 1 En distintas comunidades
autónomas, se ha producido un incremento en los conciertos con el sector privado,
referido a recursos concretos o a determinadas áreas asistenciales; también se han
desarrollado políticas de separación de la provisión y financiación (como se comentó
anteriormente) y se ha fomentado la creación de entidades con personalidad jurídica
propia dentro de los Servicios Regionales de Salud (Sánchez-Caro 2000).
Las modelos de gestión de infraestructuras hospitalarias en las distintas
comunidades se pueden agrupar en las siguientes categorías:
-
Consorcios: en general son entidades de pequeño tamaño en los que participan
los ayuntamientos, la administración autonómica y entidades diversas sin ánimo
de lucro (Domínguez-Martín, 2006).
-
Fundaciones sanitarias: se trata de la conversión de un Hospital o un centro de
salud en una entidad con personalidad jurídica propia. Ya hay muchos hospitales
en diferentes CC.AA. que se han acogido a esta fórmula con muchas
controversias, y resultados diversos (Domínguez-Martín, 2006).
-
Empresas públicas: la formación de empresas públicas para la gestión de
hospitales se ha realizado, desde hace algún tiempo, en algunas CC.AA., como
por ejemplo en Andalucía con el hospital de Marbella o con el de Torrecárdenas
en Almería, aunque también se ha utilizado en otros sistemas de provisión (por
ejemplo, la empresa pública de urgencias y emergencias; Sánchez-Bayle y
Palomo, 2007).
-
Concesiones administrativas: se trata de la cesión directa de la gestión de un
hospital al sector privado (Sánchez-Caro, 2000). Se ha aplicado en diferentes
hospitales, por ejemplo en Torrevieja (Alicante) y en Valdemoro (Madrid) y en
algún caso, como en Denia (Alicante) se ha incluido en dicha concesión a la
atención primaria y a la socio-sanitaria.
-
Iniciativa de Financiación Privada (PFI): se trata de un sistema en el que
mediante una concesión a 30 años una empresa privada construye los nuevos
centros hospitalarios, a cambio de hacerse cargo de todo lo que no es
1
Entendemos que no se puede utilizar el concepto “privatización” en un sentido estricto y nos referimos,
de una forma amplia, a los nuevos modelos de gestión sanitaria, que implican diferentes fórmulas y que
implican, en su gestión, a organismos privados, con o sin ánimo de lucro.
21
considerado no sanitario y de unas mensualidades que, a modo de hipoteca, son
pagadas a la administración pública; los problemas que conlleva esta “nueva
fórmula de gestión” tienen que ver con el elevado coste (4 ó 5 veces más que los
centros tradicionales) (Prieto Orzanco et al., 2006) y con las dificultades de
coordinación de las empresas que gestionan los centros.
-
Entidades de Base Asociativa (EBA): es una nueva fórmula, especialmente
circunscrita a Cataluña, en que un grupo de médicos de atención primaria se
agrupan en torno a una empresa cooperativa a la que se concede la atención de
una zona básica de salud. Es una práctica poco extendida aún (Ponte, 2009).
Las nuevas fórmulas de gestión analizadas provocan un intenso debate en torno
la dualidad público-privado en el sistema público de salud, poniendo en cuestión de
manera creciente la hegemonía del sector público en la gestión de la salud, y de forma
dispar en las distintas comunidades autónomas (García-Altes et al., 2008).
22
3. BENEFICIOS Y COSTES DE LA DESCENTRALIZACIÓN
SANITARIA
3.1. CONSIDERACIONES INTRODUCTORIAS
Los países de renta alta se diferencian de forma significativa en la forma en la
que se organizan y distribuyen las competencias de gasto entre los distintos niveles de
gobierno. Esa diversidad se refleja de forma clara en la figura 1 donde se reproduce el
peso del gobierno central en el gasto público consolidado correspondiente a 2009 en los
países de la UE15, Estados Unidos y Canadá. Mientras que en países como Francia,
Portugal o Irlanda, el Estado central absorbe más de las tres cuartas partes del gasto, en
otros, como en Dinamarca o Canadá éste apenas supone algo más de un tercio del
mismo.
Figura 1. Peso del gobierno central en el gasto total en la UE15, EE.UU y Canadá (2009)
100
94.4
88.3
% del gasto total
80
85.4 84.1
79.3
72.0
68.8 68.4
60
66.0
63.3 63.3
60.1
53.5 52.5
50.8
36.2
40
34.4
20
0
Fuente: elaboración propia a partir de OECD Fiscal Decentralisation Database, gasto consolidado del Gobierno central como
porcentaje del gasto.
Del conjunto de países contemplados en la figura mencionada, España destaca
no sólo por la fuerte descentralización de las competencias de gasto público, sino
23
también por haber efectuado en las últimas dos décadas un proceso de rediseño de la
distribución de competencias de gasto en contra del gobierno central y a favor de las
Comunidades Autónomas. Como se muestra en la figura 2, mientras que en 1995 el
gobierno central realizaba casi el 70% del gasto público, tres lustros más tarde éste se
había reducido al 50%, al tiempo que el gasto realizado por las CC.AA. pasaba de poco
más del 20% a más del 35%: Los gobiernos locales también se han visto beneficiados
por ese proceso de descentralización, aunque con una intensidad mucho menor. Uno de
los elementos que explican dicha pauta temporal es precisamente la transferencia del
gasto sanitario realizada a favor de las CC.AA. en 2001 para una decena de éstas.
Figura 2. Evolución del peso de los distintos ámbitos de gobierno en el gasto total en España (1995-2009)
80
Central
Autonómico
Local
70
% del gasto total
60
50
40
30
20
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0
1995
10
Fuente: elaboración propia a partir de OECD Fiscal Decentralisation Database, gasto consolidado del Gobierno central como
porcentaje del gasto.
Es evidente que los factores que están detrás de la estructura concreta de reparto
de competencias de gasto entre los distintos niveles de gobierno son diversos y están
24
vinculados a factores históricos, políticos, culturales, etc. (Panizza, 1999). 2 También es
relativamente fácil de comprobar cómo el propio nivel de desarrollo económico afecta
al grado de centralización-descentralización fiscal, con los países en vías de desarrollo
mostrando, en términos generales, un mayor nivel de centralización (Oates, 1985,
Connyers, 1990). En todo caso, es evidente que la opción a favor de una u otra
distribución de competencias, más o menos centralizada, tiene implicaciones
económicas importantes. Precisamente desentrañar cuál debería ser la distribución de
competencias entre los distintos niveles de gobierno de un país desde la perspectiva de
de hacer máximo el bienestar de los ciudadanos es el objetivo de una rama de la
Hacienda Pública, conocida como Federalismo Fiscal, asociada a los trabajos de Oates
(1972, 1999) dedicada exclusivamente a tal fin: estudiar cuáles son los criterios
económicos que deberían informar la estructura óptima de competencias de gasto -e
ingresos- de los distintos niveles de gobierno y la racionalidad detrás de una
distribución concreta de competencias entre tales niveles.
La idea central de la Teoría del Federalismo Fiscal es que el gobierno central
debería concentrar las competencias vinculadas a la estabilización macroeconómica y la
redistribución de la renta por dos razones distintas. En lo que se refiere a la política
macroeconómica, los gobiernos subcentrales o bien no tienen los instrumentos
necesarios para desarrollar tales políticas (para poder hacer política monetaria o de tipo
de cambio hace falta disponer de una moneda, por ejemplo), o bien, en presencia de
economías abiertas como son las economías regionales y locales, los intentos de
desarrollar política fiscal se verían afectados negativamente por la fuga de demanda
efectiva a otras zonas del país fruto del funcionamiento normal del mercado, lo que
reduciría el efecto de las políticas de gestión de demanda. Por otro lado, la efectividad
de una política de redistribución de la renta de ámbito local y regional podría verse
afectada negativamente en la medida en que el libre movimiento de población se
tradujera en la emigración de aquéllos que se ven afectados negativamente por la
política redistributiva, de la que no se beneficiarían por tener mayor nivel de renta y que
sin embargo contribuyen a financiar con sus impuestos, y la inmigración desde otras
regiones de aquellos que por su situación en la distribución de la renta se verían
beneficiados por dicha política.
2
De acuerdo con el trabajo de Panizza (1999) el tamaño del país, el nivel de renta per cápita, el grado de
diversidad étnica, y el grado de desarrollo del sistema democrático son factores todos ellos relacionados
negativamente con el nivel de centralización fiscal.
25
Por el contrario, los niveles de menor rango de gobierno deberían concentrar
aquellas competencias en la provisión de bienes y servicios públicos cuyo consumo se
limita de forma mayoritaria a sus jurisdicciones. Ello haría posible ajustar de forma más
efectiva la provisión del bien o servicio a los gustos y preferencias de los ciudadanos.
Como resultado, la descentralización permitiría alcanzar ganancias de bienestar con
respecto a sistemas centralizados y uniformes de provisión. Sin embargo, este resultado,
que resulta bastante intuitivo, y que se conoce habitualmente como Teorema de la
Descentralización, pese a que es ampliamente aceptado y se utiliza como base teórica en
no pocas discusiones académicas acerca de la descentralización carece de validez
general: como muestra Casahuga (1982) a través de un sencillo y razonable
contraejemplo, en un marco institucional en el que nivel jurisdiccional más alto
únicamente puede llevar a cabo una provisión uniforme del servicio, en el que el
bienestar total resulta de la suma del bienestar individual de los individuos y en el que
las decisiones acerca del nivel de provisión de los bienes públicos se toman siguiendo la
regla del votante mediano, una provisión descentralizada no garantiza un mayor nivel de
bienestar si las circunscripciones sub-nacionales son suficientemente heterogéneas.
Sin embargo, y al margen de la (sólida) crítica de Casahuga, como señala Oates
(1999), la prescripción de la teoría clásica del Federalismo Fiscal tiene un carácter
ciertamente muy general, no ofreciendo “una delineación precisa de los bienes y
servicios que deben ser provistos por cada nivel de gobierno” (p. 1.122). Más aún, este
planteamiento está sujeto, como señala el mismo autor, a dos considerandos
importantes. El primero de ellos tiene que ver con que se supone que en el caso de que
la provisión del bien o servicio fuera centralizada ésta también tendría que serlo
uniforme, esto es, no habría lugar para adaptarla a las posibles preferencias regionales.
De no ser así, la única ventaja de la descentralización sería la derivada de la potencial
mejor información de la que pudieran disponer las autoridades subcentrales sobre las
preferencias y circunstancias de sus ciudadanos. En segundo lugar se supone que las
ganancias de bienestar derivadas de esa adecuación de las competencias a la
circunscripción óptima son suficientemente importantes. En la medida en que tales
ganancias de bienestar dependerán de la heterogeneidad de las preferencias y las
demandas a lo largo del territorio y de las diferencias interjurisdiccionales en costes,
cuanto mayor sean éstas, mayores serán las ganancias potenciales.
26
Con el transcurso del tiempo, la perspectiva, que podemos denominar clásica,
del federalismo fiscal se ha visto complementada con otras aportaciones que inciden en
nuevos elementos, ya en la forma de ventajas añadidas o desventajas de la
descentralización no contempladas en la formulación teórica primigenia. Una de tales
extensiones, Breton y Scott (1978), hace hincapié en el aumento de los costes
organizativos derivados de la descentralización, y la necesidad de contemplar tal
aumento a la hora de valorar los procesos de descentralización. Otra perspectiva distinta
se centra en las ventajas derivadas de la mayor competencia entre niveles de gobiernos,
ya horizontal (Tiebout, 1956), ya vertical (Breton, 1996), que posibilita la
descentralización. Por último, la literatura más moderna sobre el tema llama la atención
sobre las ventajas del federalismo fiscal como laboratorio de ideas y políticas.
Básicamente se argumenta que la existencia de sistemas descentralizados de gobierno
facilita la puesta en marcha de nuevas formas de provisión a modo de proyecto piloto,
favoreciendo por lo tanto la innovación institucional. En palabras de Oates (1999), “en
un marco de información imperfecta y aprendizaje mediante la experiencia hay
ganancias potenciales derivadas de la experimentación con distintas políticas para
hacer frente a problemas económicos y sociales” (p. 1.132)
Una revisión más exhaustiva y orientada a la práctica sobre la teoría del
Federalismo fiscal puede encontrarse en Braña y Serna (1997) y Serna y Braña (1999),
que recogen un catálogo detallado de las recomendaciones, que emanan de la teoría,
acerca de los niveles de gobierno que cuentan con mayores ventajas para gestionar para
las principales políticas públicas.
Sin ánimo de exhaustividad, estos elementos -posibilidad de mejor adecuar la
oferta de servicios a las demandas y preferencias de los ciudadanos, mejor acceso a
información de las autoridades resultado de su mayor proximidad a los ciudadanos, más
competencia y mayor facilidad de experimentación, junto con la posibilidad de que la
descentralización derive en mayores costes de organización y producción- serían los
señalados por la Teoría Económica como principales factores a considerar, desde una
perspectiva económica, a la hora de valorar cuál es el ámbito óptimo de provisión de un
bien o servicio público. En la siguiente sección se utilizará esta lista de ventajas y
desventajas para valorar el caso concreto de la asistencia sanitaria.
27
3.2. VENTAJAS Y DESVENTAJAS POTENCIALES DE LA DESCENTRALIZACIÓN
DEL
GASTO
SANITARIO:
UNA
REVISIÓN
DE
LA
LITERATURA
MÁS
RELEVANTE
Como se ha señalado más arriba, la teoría del Federalismo Fiscal ofrece una
serie de principios orientadores en materia de distribución de competencias en
administraciones multinivel, pero se queda muy corto con respecto a presentar un
listado completo de qué políticas deberían estar en qué niveles de gobierno. En lo que
respecta a la sanidad, y como ejemplo de lo anterior, no deja de ser sorprendente que en
un conocido estudio sobre el tema (McKinnon y Nechyba, 1997) los autores sitúen a la
sanidad en el limbo de los justos a la hora de adjudicarle el ámbito de competencias
óptimo. En todo caso, la lectura de la literatura que aborda esta cuestión permite señalar
las siguientes ventajas y desventajas de la descentralización, entendida como
adscripción de las competencias en materia de salud a niveles subcentrales de gobierno
(lo que en la literatura, Rondinelli, 1983, frecuentemente se refiere como devolución).
Entre las ventajas de los sistemas descentralizados se hace énfasis en las
siguientes
1) Posibilidad de adecuar las prestaciones a las preferencias específicas de los
ciudadanos de cada región, mejor información de las autoridades sanitarias sobre
éstas, y mayor flexibilidad a la hora de ajustar la oferta sanitaria a las demandas
de la población (Magnussen et al., 2007). Este factor, que es una de las razones
nucleares de la descentralización se ve, sin embargo, cuestionado por la
preferencia de los ciudadanos por
contar con un
sistema de prestaciones
homogéneo en los distintos ámbitos espaciales de gobierno. De acuerdo con esta
ventaja, la descentralización sería positiva en la medida que permita diseñar
sistemas sanitarios diferentes en las distintas CC.AA. respondiendo a las
también distintas preferencias de los ciudadanos que residen en ellas. Sin
embargo, oleada tras oleada, cuando se pregunta a los usuarios del sistema
sanitario español si debería existir consenso entre las CC.AA. a la hora de
diseñar su catálogo de prestaciones, la respuesta mayoritario es afirmativa, lo
que significa que se limita la posibilidad de las CC.AA. de utilizar las
competencias en sanidad para diseñar sistemas sanitarios diferentes en un
aspecto tan importante como el catálogo de prestaciones.
28
2) La mayor cercanía a los ciudadanos posibilitada por los procesos de
descentralización funcionaría también en la dirección ciudadano-gobernante. En
este sentido, algunos autores (Lago y Arias, 2005) han argumentado que el
menor tamaño de las instituciones debería facilitar la gobernabilidad de las
mismas, los mecanismos de participación y los procesos de rendición de cuentas.
3) El aumento del número de responsables que inevitablemente se produce con la
descentralización: la sustitución de un Ministro de Sanidad por 17 Consejeros de
Sanidad en las 17 CC.AA. en el caso de España, con distintas ideas sobre la
mejor forma de organizar el sistema de salud facilitará la puesta en marcha de
formas alternativas de organización que servirán como experimentos de los que
todos podrán aprender. Este es el elemento del federalismo fiscal como
laboratorio de ideas del que hablábamos más arriba. 3
Por el lado de las desventajas las más evidentes serían:
1) Aumento de los costes de gestión por multiplicación de parte de las estructuras
administrativas.
2) Posibilidad de aparición de entidades regionales de gestión con un tamaño
inferior al óptimo. En el caso de España este factor es potencialmente muy
relevante si tenemos en cuenta el muy diferente tamaño de las CC.AA., que
incluye comunidades uniprovinciales pequeñas y de poca población: La Rioja
con poco más de trescientos mil habitantes en 2011, comunidades
uniprovinciales con mucha población: Madrid con 6,3 millones; comunidades
grandes y con poca población: Castilla La Mancha con poco más de dos
millones y comunidades grandes con mucha población: Andalucía con 8,2
millones. En la medida que el sistema de salud se transfiere a las CC.AA. tal y
como están contempladas en la Constitución, no realizándose agrupaciones (o
particiones) de éstas con la finalidad de acercarlas a un hipotético tamaño
óptimo, es de esperar que sólo por azar el ámbito de gestión real coincida con el
óptimo en términos de la producción de salud (aprovechamiento de economías
3
En López-Casasnovas (2007) se puede encontrar una defensa de las ventajas de los sistemas
descentralizados como forma de incentivar la innovación organizativa. En sus propio términos “regional
devolution, decentralisation and planned delegation of responsibilities have favoured in Spain the
innovation strategies”. No obstante, la evidencia empírica sobre los beneficios de algunas de estas
“innovaciones” no es clara. Por ejemplo, de acuerdo con el trabajo de Puig-Junoy y Ortún (2004), la
subcontratación de servicios sanitarios en Cataluña no habrían conllevado mejora alguna en la eficiencia
en el uso de los recursos sanitarios.
29
de escala). En lo que a esto respecta, aunque determinar el tamaño óptimo del
grupo poblacional no es fácil, en la literatura en general, Repullo (2007), se
acepta que 100.000 habitantes es un tamaño razonable, mientras que en otros
trabajos se barajan cifras algo mayores, de hasta medio millón de habitantes o o
los 200-250.000 de las áreas españolas de la Ley General de Sanidad de 1986,
con lo que no parece que las CC.AA. tengan problemas en este ámbito. Cuestión
distinta es que en todas ellas se alcance el tamaño necesario para agotar las
economías de escala y generar las economías de aprendizaje vinculadas a
tratamientos específicos que exigen de tecnologías sanitarias de alto coste. Ello,
junto a las dificultades inherentes a la cooperación interprofesional y la atracción
que ejercen en el mundo de la política las tecnologías médicas en la frontera del
conocimiento, sienta las bases para “la duplicación de infraestructuras y
tecnologías inapropiadas, y en todo caso, para reducir los niveles de
cooperación eficiente en la alta especialización” (Repullo, 2007, p. 58).
3) El fraccionamiento del Sistema Nacional de Salud supone también la aparición
de un sistema descentralizado de compras que podría situar a los
administradores en una posición de debilidad de mercado frente a las empresas
farmacéuticas, con un grado de concentración inferior al de otros sectores
intensivos en innovación pero aún así elevado, con un índice simple de
concentración de las primeras 10 empresas que en 2010 se situaba en el 51,6%
(el 72% para el caso de las primeras veinte empresas) (El Global, Febrero 2011).
Esta pérdida del poder monopsonista que otrora tenía el INSALUD se refleja en
la aparición de precios muy diferentes para productos similares pagados por los
diferentes sistemas autonómicos de salud. Aunque no disponemos de estudios
exhaustivos sobre diferencias de costes de material médico por Comunidades
Autónomas, algunos estudios concretos indican que tales diferencias existen y
son significativas. Así, por ejemplo, la revisión de 70 concursos celebrados
durante 3 años para adquirir “grapadoras de piel” en hospitales públicos reveló
un precio que oscilaba entre 4 y 10 €/unidad, igualmente, para el caso de la
compra de ribavirina, un antiviral que se usa en el tratamiento de la hepatitis, la
diferencia encontrada fue de 1 euro a 4,75, esto es, un 375% más por el mismo
30
producto comprado al mismo fabricante. (Saniline, 2007). 4 El estudio de
González y Pinilla (2006) sobre costes de marcapasos también revela una
diferencia importante cercana a 2 (entre 1.682 y 3.209 €). De acuerdo con
Repullo (2007), los costes de personal también se habrían visto incrementados
como resultado del proceso descentralizador (en 1999 las CC.AA. con
competencias de sanidad tenían una retribución media de especialista en el 2001
un 8% superior año territorio INSALUD, dichas diferencias se reducen a poco
más del 2% tres años después de realizarse las transferencias al resto de
CC.AA.).
4) Desde una perspectiva distinta, la transferencia de las competencias de salud a
las CC.AA. podría tener efectos negativos sobre la equidad del sistema sanitario
en la medida en que las distintas CC.AA. realizaran esfuerzos distintos, o con
distinta fortuna, en materia de atención sanitaria. De hecho este efecto negativo
no es sino la otra vertiente de la posibilidad que, con la descentralización, tienen
ahora las administraciones competentes de aplicar políticas sanitarias diferentes,
por lo tal posibilidad no debería resultar sorprendente. Para que no fuera así
todas las CC.AA. debería tomar exactamente las mismas decisiones y priorizar
en igual medida la salud frente a otras políticas, en cuyo caso no cabría esperar
grandes cambios del proceso descentralizador salvo aquellos derivados de
ganancias (o perdidas) netas de eficiencia productiva.
5) Dentro del ámbito de la equidad, pero desde el lado de los recursos humanos del
ámbito de la salud, los procesos de descentralización parecen tener en términos
generales un efecto negativo sobre la equidad, dando lugar a la aparición
mayores diferencias salariales y de condiciones de trabajo en comparación con
los sistemas centralizados (Kolehmainen-Aitken, 2004).
En conjunto y a modo de resumen, la tabla 1, tomada del trabajo de Repullo
(2007), reflejaría la relación de costes y beneficios del proceso, catalogadas en términos
de efectos sobre la eficiencia asignativa, entendida como la mejor (o peor) utilización
de los recursos disponibles, esto es mejor adecuación de la oferta sanitaria a la demanda,
y eficiencia productiva, entendida en términos de generación de mayor output médico a
partir del mismo volumen de input. El cuadro refleja tanto los múltiples aspectos a
4
De acuerdo con el estudio, sólo con que las distintas administraciones compartieran los datos de lo que
pagan, o se pusieran de acuerdo a la hora de realizar las compras, se podrían ahorrar hasta un 20% de lo
que gastan.
31
considerar a la hora de hacer balance en lo que se refiere a los efectos de reasignación
de las competencias en materia de salud, al tiempo que muestra la dificultad que entraña
llegar a una conclusión clara sobre su impacto neto global en términos de bienestar.
Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de la descentralización de la sanidad
Realización de beneficios esperados de descentralización
autonómica de la sanidad
Problemas y barreras para la realización de los beneficios de la
descentralización
Eficiencia asignativa
Mejores dotaciones (centros-servicios-tecnología)
Tecnologías inapropiadas
Mejora de la accesibilidad (tiempo-servicio)
Desajustes modulación lista de espera, conflictos de interés e
inducción de la demanda
Mejora de la pertenencia y “empoderamiento local”
Merma de la cohesión del Sistema Nacional de Salud y
debilitamiento de la póliza pública común
Nuevos cauces de participación y rendición de cuentas
Pocos términos de comparación y tentación ocultista
Eficiencia productiva
Flexibilidad de soluciones locales a problemas locales
Comparabilidad y transparencia para evaluar desempeños
Uso de la coordinación institucional horizontal
Barreras relativas a la neo-centralidad autonómica
Aprovechamiento de economías de escala a nivel local en
materia de inputs
Des-economías de escala por costes de interferencia local
Fuente: Repullo (2007, p. 59).
3.3 DESCENTRALIZACIÓN
DE LA SANIDAD Y SALUD:
BREVE
REVISIÓN DE
LA LITERATURA
En la sección anterior se presentaban los argumentos normalmente aducidos a
favor y en contra de la descentralización de la sanidad, haciendo hincapié en las
múltiples facetas que intervienen en el resultado final derivado de los procesos de
descentralización. Como cierre a esta sección presentamos a continuación algunos
estudios, la mayoría de carácter macroeconómico, que pretenden evaluar hasta qué
32
punto el grado de centralización-descentralización es una variable relevante (y con qué
signo) a la hora de determinar la salud de la población. Como paso previo, sin embargo,
es importante señalar que el debate descentralización-centralización es, en cierto
sentido, vacuo, ya que lo relevante probablemente no sea el grado de descentralización
en sí, sino la forma concreta en la que ésta se realiza. Por ejemplo, la
compartimentación de las compras en los sistemas de salud descentralizados no es algo
consustancial a éstos, ya que es relativamente fácil, aunque en su formulación concreta
sea compleja, poner en marcha una central de compras que permita la actuación
coordinada de los distintos subsistemas de salud y que por lo tanto permita mantener las
ventajas monopsonistas de los sistemas centralizados de salud.
Desentrañar el efecto de la forma concreta de organización del sistema sanitario
(en términos de grado de centralización) sobre la salud de los ciudadanos es un ejercicio
harto complejo, ya que para ello hay que conseguir aislar el efecto de las innumerables
variables (económicas, medioambientales, de estilos de vida, etc.) que le afectan. Por si
ello fuera poco, tanto la elección del indicador de salud a tomar como variable
dependiente, como la construcción del indicador de grado de descentralización son
acciones que pueden afectar al resultado alcanzado. En todo caso, como se recoge en la
tabla 2, los escasos trabajos (que todavía se pueden considerar preliminares) que han
estudiado el impacto de las descentralización sobre la salud, tanto en países en vías de
desarrollo como en países de renta alta a partir de indicadores agregados y haciendo uso
de distintas técnicas econométricas que asocian algún indicador de salud, en la mayor
parte de ellos la mortalidad infantil, con indicadores de descentralización, concluyen
que ésta tiene efectos positivos.
33
Tabla 3. Selección de estudios empíricos sobre descentralización de la sanidad y salud
Estudio
Ámbito
Resultado
Asfaw et al. (2004)
India, 1990-1997
La descentralización reduce la tasa de mortalidad
infantil
Cantarero y Pascual
Datos de panel 1990-2003 para la UE
La descentralización contribuye a la reducción de la
mortalidad infantil y al aumento de esperanza de
vida
Cantarero y Pascual (2008)
España, 1992-2003
Efecto positivo sobre esperanza de vida y reducción
de la mortalidad infantil
Ebel y Yilmaz (2003)
Argentina, Brasil, Venezuela, Colombia,
Filipinas y Sudáfrica, 1970-79
Impacto positivo sobre la tasa de vacunación
Habibi et al.(2003)
Argentina, 1970-1994
La descentralización reduce las desigualdades
regionales y contribuye a la reducción de la
mortalidad infantil
Jiménez y Smith (2005)
Canadá (10 provincias), 1979-1995
Efecto positivo sobre la salud de la población
Jimenez-Rubio (2010)
19 países OCDE, 1960-2004
Efecto positivo aunque las medidas convencionales
de descentralización tienden a sobrestimar el
impacto.
Khaleghian (2003)
Países de renta media y baja, 1980-1997
En los países de renta baja la descentralización
afecta positivamente a la tasa de vacunación, en los
de renta media el efecto es el contrario
Mahal et al. (2000)
Zonas rurales de la India en 1994
La descentralización reduce la tasa de mortalidad
infantil, pero los regresores no son estadísticamente
significativos
Robalino et al. (2001)
Datos de panel 1970-1995 para una
muestra de países desarrollados y menos
desarrollados
mortalidad infantil (especialmente en los países más
pobres)
Schwartz et al. (2002)
Filipinas, cerca de 1.600 gobiernos
locales antes y después de la devolución
de competencias de salud
Aumento del gasto en salud
Soto et al. (2011)
Colombia, 1998-2007
mortalidad infantil. mayor impacto en las
localidades más ricas
Tang y Bloom (2004)
Estudio de caso (China, 1985-1994)
No se encuentran efectos positivos de la
descentralización ni sobre la efectividad ni sobre la
capacidad de movilización de recursos
Uchimura y Jütting (2009)
China, 1995-2001
Efecto positivo bajo determinadas circunstancias
relativas a la financiación
Fuente: elaboración propia a partir de los estudios recogidos en la tabla.
34
4. DATOS
La fuente fundamental de información utilizada en este trabajo son los
barómetros sanitarios del CIS. Se trata de una serie de encuestas anuales y plurianuales,
realizadas desde 1995 hasta la actualidad, que recogen una serie de opiniones, actitudes
y percepciones de los ciudadanos sobre el sistema sanitario español. Una parte
importante de las preguntas se ha mantenido más o menos intacta desde los primeros
barómetros, aunque hay algunos cambios aparentemente menores pero que tienen
importantes implicaciones para el análisis, como se muestra más adelante. Las encuestas
utilizadas son representativas de la población mayor de 18 años residente en España en
cada año de referencia (excluyendo Ceuta y Melilla antes de 2008). En casi todos los
años, la encuesta se realizó en tres oleadas diferentes (en diferentes trimestres), salvo en
2003 y 2004 (sólo dos oleadas) y 2001 (sólo una oleada). Todo el análisis se realizó por
años, agregando las oleadas de un mismo año en una sola base. Salvo 2001 (en que el
número de casos no llega a 2.500), la muestra anual total es siempre superior a 6.000
casos, lo que permite realizar el análisis a nivel de Comunidad Autónoma sin problemas
de representatividad (ver tabla 4 para tamaños muestrales por año y oleada). Para el año
2001, para el cual sólo se cuenta con única ola, la representatividad a nivel regional, por
tanto, no estaría garantizada. Sin embargo, se opta por incluir dicho año en el estudio,
puesto que es el primer año posterior al cambio de escala y el año anterior a la
descentralización de la sanidad en diez Comunidades Autónomas.
35
Tabla 4. Tamaños muestrales por año y oleada del Barómetro Sanitario
Año
nº de oleada
Total
1ª
2ª
3ª
1995
2.266
2.240
2.253
6.759
1996
2.263
2.260
2.264
6.787
1998
2.252
2.261
2.265
6.778
1999
2.264
2.267
2.255
6.786
2000
2.259
2.255
2.259
6.773
2001
2.257
0
0
2.257
2002
2.261
2.241
2.244
6.746
2003
3.394
3.391
0
6.785
2004
3.382
3.377
0
6.759
2005
2.260
2.214
2.254
6.728
2006
2.258
2.246
2.252
6.756
2007
2.252
2.254
2.239
6.745
2008
2.385
2.375
2.365
7.125
2009
2.578
2.584
2.590
7.752
Total
91.536
Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.
Las variables dependientes que se van a utilizar en el análisis son ítems
“clásicos” en la medición de la satisfacción del usuario del sistema sanitario público
(Barrasa y Aibar 2003). Los estudios de satisfacción del usuario de los servicios
públicos de salud en España se han realizado, principalmente, a través del Sistema
Nacional de Salud. Desde 1986 en las Encuestas Nacionales de Salud se ha incluido la
dimensión “satisfacción del usuario”, en la que se han realizado preguntas enfocadas
tanto a Atención Primaria como a Atención Especializada (Barrasa y Aibar 2003). La
principal conclusión, al revisar los artículos en los que se reflejan las investigaciones
realizadas en torno a la satisfacción del usuario del servicio de salud, es que su grado de
evidencia es limitado para poder establecer cambios o transformaciones en las políticas
sociales y/o de salud (Mira y Aranaz 2000). Asimismo, este tipo de mediciones, de igual
manera que tienen utilidad dudosa como indicadores para guiar reformas en el ámbito
de la salud, tampoco sirven, en la mayor parte de los casos, como reflejo del sentir real
de la población, ya sea por la debilidad metodológica de estos instrumentos (Caminal
2001), o por su condicionamiento por variables de tipo local (que limita en gran medida
la generalización de resultados) (Mira et al. 2000). Debemos tener en cuenta estas
36
limitaciones a la hora de analizar los posibles cambios que, por el tiempo transcurrido y
por la descentralización, se han podido producir en la dimensión “satisfacción del
usuario en el ámbito de la salud”.
Las variables dependientes, a las que se ha aludido, se han mantenido a lo largo
del tiempo en todas y cada una de las encuestas realizadas, a veces con leves cambios en
las palabras o en los matices pero conservando sustancialmente el sentido de la pregunta
original. Dichas variables se refieren, por un lado, a la medicina general y pediátrica y,
por otro, a los hospitales públicos. A continuación se describen estos ítems, teniendo en
cuenta ambos bloques:
(A) Preguntas sobre medicina general y pediátrica
-
Trato recibido por el personal sanitario
-
Trámites para acceder al especialista
-
Tiempo dedicado por el médico a cada enfermo
-
Tiempo de espera hasta entrar en consulta
-
El equipamiento y medios tecnológicos existentes en cada centro
-
La información recibida sobre su problema de salud
-
Horario de atención
-
Facilidad para conseguir una cita
-
Atención y domicilio por el personal médico y de enfermería
-
El conocimiento del historial y el seguimiento de los problemas de salud de cada
usuario
-
Calidad de la atención general (esta pregunta no se realiza desde mayo de 2003)
(B) Preguntas sobre asistencia en los hospitales públicos
-
Cuidados y la atención por parte del personal de enfermería
-
Los cuidados y la atención por parte del personal médico
37
-
El trato recibido del personal no sanitario
-
Trámites administrativos para el ingreso
-
Tiempo de demora para el ingreso no urgente
-
Número de personas que comparten habitación en los hospitales públicos
-
El equipamiento y los medios tecnológicos existentes en los hospitales públicos
-
La información recibida sobre la evolución de salud por parte del personal de los
hospitales
Los ítems de valoración de la asistencia sanitaria y hospitalaria representan las
variables dependientes principales en este estudio: es decir, constituirán nuestro
indicador principal de lo que queremos explicar, la evolución de la valoración sanitaria
a lo largo del tiempo. En cuanto a las variables independientes (factores explicativos),
los principales serán el tiempo y la Comunidad Autónoma, pues la pregunta de fondo
que guía este trabajo es hasta qué punto el proceso de descentralización tiene algún
impacto en las percepciones y valoraciones ciudadanas del sistema sanitario español. En
el análisis de la sección 6 se incluyen otras variables de control tanto a nivel individual
como regional. Debido a la incidencia de la no respuesta en algunas de estas preguntas
el número total de observaciones resulta inferior.
Como decíamos antes, los ítems de valoración del sistema sanitario se han
mantenido prácticamente inalterados durante todo el periodo estudiado, salvo en un
detalle, más importante de lo que parece, y que, sorprendentemente, incluso se ha
pasado por alto en la explotación de las variables del Barómetro por parte del Ministerio
de Sanidad, Política Social e Igualdad. 5 En estas preguntas, cada encuestado tenía que
manifestar su grado de acuerdo con los distintos ítems de acuerdo con una escala tipo
Likert que, entre 1995 y 2000, iba del 1 al 7 y desde del año 2001 cambió su forma de
baremar del 1 a 10. Recordemos que la descentralización comienza, formalmente, en
2002 (ya que la ley que abre el paso a estos importantes cambios data de finales de
Diciembre de 2001). Aunque la escala del 1 al 10 fuera más adecuada que la del 1 al 7
(lo que no es necesariamente cierto), se trata de un cambio absolutamente desafortunado
5
Véase el documento “Principales variables serie histórica 1995-2010”, disponible
http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/docs/BS_2010_Evolutivo_1995-2010.pdf.
38
en
pues rompe la serie, al introducir un elemento de cambio totalmente ajeno a la
valoración del sistema sanitario. Es posible ajustar las escalas para que sean
formalmente equivalentes, pero es imposible hacer un ajuste perfecto, lo que se traduce
en que los resultados no son estrictamente comparables antes y después del año 2001.
Merece la pena detenerse un poco más en la conversión realizada y en sus implicaciones
para el análisis posterior.
La conversión entre la escala antigua y la nueva es relativamente fácil:
simplemente, asumiendo que los extremos son equivalentes (1 es 1 y 7 es 10) y que las
distancias entre los puntos en ambas escalas son constantes (la distancia entre 1 y 2 es la
misma que la que hay entre 6 y 7), se puede hallar un factor de corrección por el cual
cada punto de la escala de 1 al 7 se convierte en 1.5 puntos de la escala del 1 al 10,
partiendo de 1 (quedando así la siguiente escala para los años anteriores a 2001: 1, 2,5,
4, 5,5, 7, 8,5, 10). Aunque esta conversión hace que las escalas sean equivalentes, no
son idénticas: en el primer caso, sigue habiendo sólo 7 posibles valores, mientras que en
el segundo hay 9, por lo que los resultados no pueden ser iguales. Por ejemplo, hemos
asignado al 2 de la escala 1-7 un 2.5 en la escala 1-10: pero una persona que respondiera
2 en la escala 1-7 no podría responder 2,5 en la escala 1-10 simplemente porque ese
valor no existe, tendría que decantarse o por el 2 ó por el 3. Esto implica necesariamente
que los resultados ajustados no serán iguales a los resultados que se obtendrían si
realmente se hubiera utilizado la escala del 1-10. Las medias anuales, por tanto, están
sesgadas y la serie está rota. Además de este primer factor de desajuste puramente
técnico, hay un factor psicológico aún más difícil de evaluar: aunque en términos
formales el 5 en una escala 1-7 sea equivalente al 7 en una escala 1-10, es muy probable
que las personas atribuyan a ambos valores una connotación ligeramente diferente, por
lo que pueden elegir 5 en una y por ejemplo 6 en otra, u 8 (en lugar de 7, que es el valor
formalmente equivalente).
En la figura 3 se muestra gráficamente el efecto de este cambio de escala en las
preguntas de evaluación del sistema sanitario, que utilizaremos en este trabajo. Se
muestran, simplemente, los valores medios a nivel nacional (excluyendo Ceuta y
Melilla) de todas estas variables, entre 1995 y 2009. Para identificar mejor el cambio en
la escala de respuesta, se ha resaltado con dos líneas verticales. Es absolutamente
evidente que el cambio de escala, como venimos diciendo, provocó un cambio en las
respuestas que no puede eliminarse mediante una simple conversión entre ambas
39
escalas, aunque esta conversión sea formalmente correcta. Entre 2000 y 2001, el nivel
medio de valoración del sistema sanitario en todas las variables disponibles descendió
de manera más que notable, y claramente no achacable a un cambio en las valoraciones
en sí. En general, el cambio anual en el resto del periodo es muy suave, salvo si acaso
entre 2003 y 2004, cuando hay un aumento más rápido de lo normal (aunque mucho
menos abrupto que el descenso de 2001) que debe estar relacionado con el propio
funcionamiento (percibido) del sistema sanitario, puesto que no hubo un cambio
importante en la metodología del que tengamos conocimiento.
40
5
6
Satisfacción
7
8
Figura 3. Evolución de la satisfacción con el sistema sanitario español en diferentes aspectos (sin
corrección)
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Cercanía de los centros
Facilidad para conseguir cita
Trato recibido
Atención a domicilio
Tiempo dedicado a cada enfermo
Conocimiento del historial y seguimiento
Equipamiento y medios en centros
La información recibida
7
6
5
Satisfacción
8
9
1995
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Nº de personas que compart en habitación
Aspect os de hostelería del hospit al
T rámit es admin. para el ingreso
Demora para ingreso no urgent e
At ención del personal médico
At ención del personal de enfermería
T rat o del personal no sanit ario
Equipamient o y medios en hospit ales
Información recibida en hospitales
41
2009
La estrategia para abordar este problema en el análisis descriptivo ha sido la
siguiente: dado que es evidente que el cambio año a año es, en casi todos los casos,
marginal, podemos simplemente eliminar el cambio para el año concreto en que se
modificó la escala de respuesta. Esta es la solución más simple, pero que es efectiva
para el análisis descriptivo, sobre todo el basado en las medias a lo largo del tiempo
para determinados grupos poblacionales (como las Comunidades Autónomas). Se trata,
simplemente, de restar a los valores anteriores a 2000 el cambio que se produjo entre
2000 y 2001: es decir, eliminando lo que queda entre las dos líneas verticales y
empalmando los tramos anteriores y posteriores, como si el cambio entre 2000 y 2001
nunca hubiera existido. Es posible que así incurramos en un cierto error al eliminar
también necesariamente el cambio que se pudo haber producido realmente en las
valoraciones del sistema sanitario en ese año en concreto: pero ese error es mucho
menor que el asociado al cambio metodológico, y podemos asumir que es
suficientemente pequeño como para que no tenga implicaciones significativas. En
particular, este tipo de cambio impediría, en un análisis multivariante, separar el efecto
del año del efecto del cambio de escala. En todo caso, no son ambas magnitudes de
interés en el estudio. En relación a las medias nacionales, esta corrección resultaría en
los resultados que recoge la figura 4.
42
5
6
Satisfacción
7
8
Figura 4. Evolución de la satisfacción con el sistema sanitario español en diferentes aspectos (con
corrección)
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Trato recibido
Tiempo dedicado a cada enfermo
Equipamiento y medios en centros
7
6
5
Satisfacción
8
9
1995
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
N. personas que compart en habit ación
Aspect os de hostelería del hospit al
T rámit es admin. para el ingreso
Demora para ingreso no urgent e
At ención del personal médico
At ención del personal de enfermería
T rat o del personal no sanit ario
Equipamient o y medios en hospit ales
43
2009
5. EVOLUCIÓN DE LAS VARIABLES DE SATISFACCIÓN CON EL
SISTEMA SANITARIO
En el presente apartado se realiza un análisis descriptivo de la evaluación que
hacen los ciudadanos del sistema de salud en las distintas dimensiones recogidas por el
Barómetro Sanitario del CIS, centrándonos en las diferencias existentes por
Comunidades Autónomas y haciendo una primera aproximación al cambio en estas
evaluaciones entre 1995 y 2009. Siguiendo la propia estructura de la encuesta, se
analizan por separado las evaluaciones que se refieren a la medicina general y pediatría
(centros de salud) y las que se refieren a los hospitales. Por supuesto, todas las
preguntas van referidas exclusivamente al sistema público de salud. 6
5.1. EVALUACIÓN DE LOS CENTROS DE SALUD (1995-2009)
El barómetro sanitario del CIS incorpora 11 indicadores de evaluación de los
centros de salud que se han mantenido prácticamente inalterados 7 entre 1995 y 2009.
Para facilitar el análisis, hemos dividido estos 11 indicadores en tres grupos: los que
evalúan el centro (cercanía, horarios, medios y atención a domicilio), los que evalúan el
servicio (facilidad para conseguir cita, tiempo de espera hasta entrar en consulta, tiempo
dedicado a cada paciente, trato del personal sanitario) y los que evalúan al personal
médico (confianza que transmite, conocimiento del historial e información que da al
paciente). En una primera aproximación, la tabla 5 muestra los valores medios para toda
España 8 para cada uno de estos indicadores, así como su desviación típica, para
hacernos una idea de su grado de dispersión.
6
En esta sección, los datos anteriores a 2001 han sido ajustados para corregir el problema de cambio de
escala explicado en la sección anterior.
7
El principal cambio es el de la escala de respuesta explicado en la sección anterior.
8
Salvo Ceuta y Melilla, que dejamos fuera del análisis.
45
Tabla 5. Valores medios y desviaciones típicas de los indicadores sobre centros de salud (2009)
Personal sanitario
Servicio
Centro
Media
Desviación
típica
7,74
1,97
7,17
2,00
El equipamiento y medios tecnológicos existentes en cada centro
6,66
2,05
Atención a domicilio por el personal médico y de enfermería
6,97
2,29
6,51
2,38
5,56
2,21
Tiempo dedicado por el médico a cada enfermo
6,58
2,17
La confianza y seguridad que transmite el médico
7,40
2,01
El conocimiento del historial y seguimiento de problemas de salud de cada usuario
7,05
2,04
La información recibida sobre su problema de salud
7,20
1,93
Trato recibido por el personal sanitario
7,42
1,81
Los valores medios son, en general, relativamente altos. Teniendo en cuenta que
la escala de respuesta es del 1 al 10, en general los españoles dan una puntuación
notable a los centros de salud públicos, en torno a 7 puntos en casi todos los casos. Las
evaluaciones más positivas son para la cercanía de los centros, el trato recibido por el
personal sanitario, la confianza y seguridad que transmite el médico, la información
recibida sobre el problema de salud en cuestión, el horario de atención y el
conocimiento de cada historial por el personal médico: todos ellos reciben una
puntuación superior a 7. Por otro lado, la puntuación más negativa la recibe el tiempo de
espera hasta entrar en consulta, que aun así supera el aprobado (5,56), recibiendo
también valores relativamente bajos la facilidad para conseguir cita, el tiempo dedicado
a cada enfermo y el equipamiento de los centros. En general, hay poca dispersión en las
respuestas, como se puede apreciar en la columna que muestra las desviaciones típicas
en torno a cada valor medio. Como era de esperar, son los indicadores con unos valores
medios más bajos los que tienen mayor variabilidad (los coeficientes de variación
superan 0,3 en estos casos, mientras que en los demás están en torno a 0,25), lo que
sugiere que serán esos indicadores los más interesantes para el análisis (y los que
probablemente varíen más entre Comunidades Autónomas).
En resumen, podemos decir que los españoles dan en general una valoración
notable a los centros públicos de salud. Las valoraciones más positivas van para el
46
personal médico y la accesibilidad de los centros (cercanía y horario). Las valoraciones
más negativas se refieren al servicio: el tiempo de espera, el tiempo dedicado a cada
enfermo y la facilidad para conseguir cita. Sin embargo, lo más relevante es la
diferencia entre Comunidades en estas cuestiones, y cómo ha evolucionado entre 1995 y
2009. Para facilitar la exposición, este apartado se divide en tres bloques de indicadores:
indicadores de satisfacción con las instalaciones del centro, indicadores de satisfacción
con la calidad del servicio e indicadores de satisfacción con el personal sanitario.
a) Evaluación del centro
En la figura 5, se muestran los valores medios de los cuatro indicadores referidos
a los centros por CC.AA. para el año 2009 (la línea roja indica el valor medio para toda
España). La variación entre comunidades no es muy elevada: en el indicador en que hay
más disparidad es en el que recoge la evaluación sobre la atención a domicilio, y los
valores medios van desde 6,04 en Galicia hasta 8,02 en Navarra. En ninguna región, en
otras palabras, la población da un suspenso a ninguno de los aspectos mostrados del
sistema de salud (las puntuaciones irían desde un bien hasta un notable alto). No
obstante, aunque esta dispersión en los valores medios por comunidad no es muy alta,
es significativa tanto en términos estadísticos como substantivos, pues implica la
existencia de diferencias sistemáticas en la valoración de los distintos sistemas de salud
por comunidades. En los niveles más bajos se encuentran Galicia, Murcia y Canarias, en
los cuatro indicadores mostrados en la figura 1, mientras que en los niveles más altos se
encuentran Asturias, Aragón, Navarra y Madrid (salvo para la atención a domicilio,
indicador en el que Madrid tiene una puntuación muy baja).
47
Figura 5. Valores medios de los indicadores de satisfacción con los centros de salud por CC.AA. (2009)
48
Las figuras 6, 7 y 8 muestran el cambio a lo largo del tiempo en las valoraciones
medias por comunidad en los cuatro indicadores referidos a los centros de salud. El
gráfico de la esquina inferior derecha muestra el valor medio para todo el país: la misma
línea temporal aparece sobreimpuesta en todos los gráficos con un tono gris, para poder
comparar la evolución en cada comunidad con la evolución global al nivel de todo el
territorio nacional. Las 10 comunidades a las que fue transferida la gestión de la salud
en 2001/2002 se muestran con un asterisco, para diferenciarlas de las 7 comunidades
que gestionan la sanidad desde antes de 1995. El objetivo último del presente trabajo es
identificar cualquier posible diferencia entre las comunidades con y sin asterisco en las
ilustraciones mostradas a continuación.
Figura 6. Evolución del indicador de satisfacción con la cercanía de los centros por CC.AA. (1995-2009)
Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994.
Por lo general, el indicador de satisfacción con la cercanía a los centros de salud
se mantuvo bastante estático durante todo el periodo, con una ligerísima tendencia hacia
49
el aumento que probablemente refleje el hecho de que durante este periodo el aumento
en el número de centros de atención primaria fue muy moderado. 9 Hay que recordar, no
obstante, que el valor medio de este indicador es el más alto de todos: la cercanía de los
centros es el aspecto más positivamente valorado del sistema de atención primaria en
España.
Este indicador debería tener, en principio, una vinculación mucho más directa
que los otros con los recursos gastados en salud por cada comunidad: en concreto, con
el número de centros disponibles para la población. La tabla 6 muestra el cambio en el
número de centros de atención primaria por comunidad entre 2004 y 2010 (el portal
estadístico del ministerio no da datos anteriores a 2004). Si comparamos los resultados
de la tabla 6 con los de la figura 6, no parece que haya correspondencia entre el cambio
en el número de centros de salud y la satisfacción con la cercanía de los centros: por
ejemplo, si nos fijamos en los extremos, podemos ver que pese a que en Canarias el
número de centros ha aumentado en casi un 10% desde 2004, la satisfacción con la
cercanía se ha mantenido estable o incluso ha disminuido ligeramente; mientras que en
Cantabria se ha reducido en casi un 14% el número de centros desde 2004 y la
satisfacción con la cercanía ha aumentado ligeramente desde ese año. Hay tres posibles
explicaciones para esta discrepancia: que el indicador refleje una satisfacción más
general con los centros de salud (y no sólo con su cercanía), que el concepto de cercanía
vaya más allá que el número de centros (por ejemplo, menos centros pero mejor
ubicados pueden mejorar el grado de cercanía en términos objetivos) y, por último, que
el indicador no refleje lo que se supone que debe reflejar (la satisfacción con el grado de
cercanías de los centros de salud).
9
Entre 2004 y 2010, de acuerdo con información estadística del Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad, el número de centros de atención primaria aumentó en menos de un 2%, pasando de 12.901 a
13.133. Desafortunadamente, el portal estadístico del Ministerio no ofrece datos anteriores a 2004.
50
Tabla 6. Número de centros de atención primaria por CC.AA. (2004 y 2010)
Número de centros
Cambio porcentual
(%)
2004
2010
256
281
9,8
1.431
1.517
6,0
Baleares
152
160
5,3
Murcia
257
270
5,1
Comunidad Valenciana
816
854
4,7
Canarias
Andalucía
1.199
1.242
3,6
País Vasco
310
320
3,2
Madrid
405
416
2,7
Extremadura
513
523
1,9
Asturias
215
218
1,4
Cataluña
3.864
3.905
1,1
Aragón
989
991
0,2
Navarra
298
298
0,0
Castilla Y León
1.327
1.311
-1,2
La Rioja
197
193
-2,0
Galicia
494
479
-3,0
148
-14,0
Castilla-La Mancha
Cantabria
172
Fuente: elaboración propia a partir de información estadística del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad
(http://pestadistico.msc.es/PEMSC25).
En cualquier caso, los valores promedio de este indicador por Comunidad
Autónoma evolucionaron de maneras notablemente diferentes. Tres comunidades
muestran una lenta pero progresiva mejora en la evaluación de la cercanía de los centros
de salud: Andalucía, Galicia y Aragón. El País Vasco también muestra mejora, aunque
algo oscurecida por un dato muy alto en 1995, que puede deberse a ruido estadístico.
Por otro lado, Canarias a partir de 2002 y Asturias durante todo el periodo (aunque de
manera muy irregular), muestran una cierta tendencia negativa en este indicador. En el
resto de comunidades, la tónica general es la estabilidad en los valores medios de este
indicador, con movimientos arriba y abajo que por su carácter errático no parecen
significativos.
¿Muestra la figura 6 un cambio de tendencia que sea achacable a la
descentralización? A simple vista, no parece que haya un efecto muy claro de este tipo.
En algunas de las regiones en las que la transferencia se realizó en 2001/2002, como
Madrid, Cantabria o Aragón, parece que ese momento coincide con un cierto cambio de
tendencia hacia arriba en la evaluación de la cercanía de los centros de salud; pero salvo
51
en el caso de Aragón, este efecto se va desdibujando con el tiempo. En el resto de
comunidades transferidas en 2001/2002, no se aprecia ningún cambio o éste es
excesivamente errático. Por último, no se aprecian diferencias entre estas comunidades
y las que ya tenían transferida la sanidad antes de 1995 (por ejemplo, la mejora en
Andalucía tras 2002 es similar a la de Aragón). Por tanto, en el caso de este primer
indicador y desde una aproximación meramente descriptiva, la descentralización no
parece asociada a ningún cambio significativo en la satisfacción con el sistema sanitario
público.
Un segundo indicador de accesibilidad es la evaluación del horario del centro
(figura 7). Aquí los valores medios son algo menores, aunque también son de los más
altos. Para el conjunto de España, los valores medios se mantuvieron relativamente
estables entre 1995 y 2009 (con una ligera subida en el año 2004 que como comentamos
en el apartado metodológico, parece un poco sospechosa). En Galicia, País Vasco, La
Rioja y Murcia se aprecia cierta mejora en el valor medio a lo largo del periodo, aunque
muy suave. Por otro lado, en Asturias y Extremadura las evaluaciones de los horarios
parecen empeorar ligeramente a lo largo del tiempo. En el resto de comunidades, hay la
misma estabilidad que en el conjunto de España. No se aprecia ningún cambio
significativo tras la descentralización parcial de 2001/2002 en las comunidades
afectadas.
52
Figura 7. Evolución del indicador de horario de atención por CC.AA. (1995-2009)
La figura 8 muestra la evaluación que hacen los encuestados del equipamiento y
medios de los centros de salud. La tónica general es de aumento en los valores medios
de este indicador, suave pero significativo (de casi un punto para la media nacional, con
datos corregidos). El aumento en los valores de este indicador es especialmente
importante en Extremadura, la Comunidad Valenciana, Galicia, Madrid y Murcia. Por
otro lado, Navarra y Cantabria muestran una reducción clara en este indicador, aunque
partiendo de un nivel medio muy por encima del resto.
En este indicador de satisfacción con los medios en los centros de salud, sí que
parece apreciarse un ligero cambio de tendencia coincidiendo con la ronda de
descentralización de 2002. Concretamente, este cambio se aprecia en cinco de las
comunidades transferidas ese año: Baleares, Castilla La Mancha, Madrid, Extremadura
y Murcia. En la mayor parte de comunidades transferidas en las décadas anteriores no se
aprecian cambios significativos en torno a este momento (salvo tal vez en Cataluña y
53
Galicia, pero parece que el cambio de tendencia es en ambos casos anterior). No
obstante, en cinco de las comunidades transferidas en 2002, o bien no hay cambio
alguno (Aragón y Castilla y León) o bien se mantiene una tendencia a la baja anterior a
la descentralización (Asturias, Cantabria y La Rioja). Los resultados sugieren una cierta
coincidencia entre la descentralización y una mejora de la satisfacción en este indicador,
coincidencia que habrá que confirmar con el análisis del apartado 6.
Figura 8. Evolución del indicador de medios por CC.AA. (1995-2009)
Por último, la figura 9 muestra el indicador referido a la atención a domicilio,
que no encaja mucho en este apartado ni en ningún otro, y que debido a que se refiere a
un tipo de atención mucho menos habitual, tiene un porcentaje de respuesta menor que
ninguna otra pregunta (en 2009, no llega al 50% de las respuestas) y por tanto sus
resultados deben ser tomados con más precaución. Los resultados nacionales se
mantienen muy estables en torno a un valor promedio de 7, pero los resultados por
comunidad autónoma son muy variables y su evolución notablemente errática (lo que
54
debido al bajo porcentaje de respuesta, probablemente sea puro ruido estadístico). Si
acaso, parece que hay una subida más o menos consistente en Navarra y Baleares. La
descentralización no parece coincidir con ningún cambio de tendencia significativo.
Figura 9. Evolución del indicador de atención a domicilio por CC.AA. (1995-2009)
b) Evaluación del servicio
La figura 10 muestra, para los tres indicadores referidos al servicio en los
centros de salud, los valores medios por CC.AA. en 2009. Como ya comentamos antes,
estos son los indicadores que reciben una valoración global más baja, y los que
muestran una mayor variabilidad entre comunidades autónomas. Ningún indicador baja
del valor umbral de 5 en ninguna comunidad, pero en algunos casos lo rozan (los
valores más bajos se dan en la evaluación del tiempo de espera hasta entrar en consulta).
Las comunidades en las que la evaluación del servicio es más positiva son Castilla la
Mancha, Castilla y León, Navarra (salvo en la facilidad para conseguir cita) y Baleares.
55
Por otro lado, las comunidades en las que los encuestados hicieron una evaluación más
negativa del servicio de los centros de salud fueron Canarias, la Comunidad Valenciana,
Extremadura (salvo en lo que respecta al tiempo dedicado a cada enfermo) y Murcia
(salvo en la facilidad para conseguir cita). Canarias y Murcia también hacían una
evaluación bastante negativa de la accesibilidad y medios de los centros, y Navarra
bastante positiva.
Figura 10. Valores medios de los indicadores de satisfacción referidos al servicio por CC.AA. (2009)
56
La evolución del primer indicador (figura 11), el que mide la satisfacción con la
facilidad para conseguir cita para la atención primaria, muestra mucha estabilidad entre
1995 y 2009, sin ningún cambio destacable (está ligeramente por encima del 6 durante
todo el periodo). Por comunidades, la tónica general es la misma estabilidad (aunque
lógicamente hay más fluctuaciones debido al menor número de casos por comunidad),
aunque parece que se da una cierta tendencia a la convergencia, pues las comunidades
que inicialmente mostraban unos valores más altos tienden a bajar (como Asturias) y las
que mostraban valores más bajos tienden a subir (como Galicia), aproximándose a la
media nacional. En este caso, no se aprecia cambio de tendencia alguno asociado a la
descentralización de 2002.
Figura 11. Evolución del indicador de facilidad para conseguir cita por CC.AA. (1995-2009)
57
Como en casi todos los indicadores que estamos analizando, el que mide la
satisfacción con el tiempo de espera hasta la consulta (figura 12) muestra bastante
estabilidad a lo largo del tiempo en los valores medios para toda España, con un ligero
aumento entre 1995 y 2009, aunque manteniéndose en niveles bastante bajos (de todos
los indicadores de evaluación de los centros, es el que recibe una puntuación menor).
Como sucedía en otras ocasiones, aumentan los valores medios durante el periodo en
algunas de las comunidades con un nivel inicial menor (como Galicia y el País Vasco),
y se reducen en algunas de las que empiezan con un valor mayor (como Cantabria y
Aragón), lo que implica una cierta tendencia convergente. No obstante, en este
indicador se aprecian bastantes evoluciones extrañas, erráticas (Asturias, Navarra) o
inconsistentes a lo largo de todo el periodo (como Madrid, que baja hasta 2000 y luego
sube de forma consistente, o La Rioja, donde pasa lo contrario). No se aprecia ningún
cambio significativo en torno al año de la descentralización de las comunidades no
históricas.
58
Figura 12. Evolución del indicador de tiempo de espera por CC.AA. (1995-2009)
Por último, la figura 13 muestra la satisfacción con el tiempo que dedica el
personal sanitario a los enfermos en los centros de salud. La evolución para el conjunto
de España muestra una mejora suave pero constante durante todo el periodo, que se
reproduce con claridad para varias Comunidades Autónomas. Hay algunas comunidades
que muestran la ya familiar pauta errática o inconsistente, y sólo en el caso de Asturias
parece haber una evolución negativa en este indicador. De nuevo, no se aprecia ningún
cambio significativo de tendencia en torno a 2002.
59
Figura 13. Evolución del indicador de tiempo dedicado a cada enfermo por CC.AA. (1995-2009)
c) Evaluación del personal sanitario
La figura 14 muestra los valores medios por comunidad autónoma de cuatro
indicadores que miden la satisfacción con el personal sanitario, para 2009. En conjunto,
este aspecto de los centros de salud es el que recibe las puntuaciones más altas: el
promedio nacional no baja del 7 en ninguno de los cuatro indicadores. Además, estos
indicadores son bastante homogéneos entre Comunidades Autónomas. En otras
palabras, hay un grado notable de satisfacción con el personal sanitario en todas las
regiones españolas. Por supuesto, hay diferencias en los valores medios entre
comunidades que además son bastante consistentes para los cuatro indicadores. Galicia,
la Comunidad Valenciana, Andalucía y Canarias reciben las evaluaciones más bajas en
los cuatro indicadores; mientras que Navarra, Aragón y las dos Castillas están
claramente por encima de la media en términos de satisfacción ciudadana con el
personal sanitario.
60
Figura 14. Valores medios para indicadores referidos a satisfacción con el personal sanitario por CC.AA.
(2009)
Las figuras 15, 16, 17 y 18 muestran la evolución entre 1995 y 2009 de los
cuatro indicadores de satisfacción con el personal médico de los centros de salud. Los
promedios nacionales se mantienen bastante estables a lo largo del periodo, como casi
todos los indicadores vistos hasta ahora: no obstante, la satisfacción con el grado de
conocimiento/seguimiento del paciente y la satisfacción con la confianza que transmite
el médico experimentan una suave pero más o menos constante aumento a lo largo del
61
tiempo, mientras que la satisfacción con el trato al paciente se mantiene completamente
estable. Como se ha mostrado en páginas anteriores, algunas de las comunidades con
valores iniciales más bajos aumentan sus puntuaciones en estos cuatro indicadores
referidos al personal sanitario (por ejemplo, es el caso de Galicia o Andalucía),
aproximándose a los promedios nacionales. Prácticamente no hay ningún ejemplo
significativo de disminución en la satisfacción con el personal médico en ninguna
Comunidad Autónoma, aunque sí que hay casos en los que estos indicadores se
mantienen prácticamente estancados a lo largo del periodo (probablemente el caso más
claro sea el de la Comunidad de Madrid, para los cuatro indicadores).
Con respecto a un posible cambio de tendencia en torno al año 2002 en las
comunidades que recibieron la transferencia de la sanidad en ese periodo, tampoco se
aprecia con claridad en estos cuatro indicadores referidos al personal sanitario. Tal vez
el único caso en que se pueda apreciar un cambio de tendencia más o menos similar al
esperado sea en el indicador sobre la confianza que transmite el médico.
62
Figura 15. Evolución del indicador de la confianza/seguridad que transmite el médico por CC.AA. (19952009)
63
Figura 16. Evolución del indicador de conocimiento del hospital y seguimiento por CC.AA. (1995-2009)
64
Figura 17. Evolución del indicador de información recibida por CC.AA. (1995-2009)
65
Figura 18. Evolución del indicador del trato recibido por CC.AA. (1995-2009)
5.2. EVALUACIÓN DE LOS HOSPITALES (1995-2009)
La tabla 7 muestra los nueve indicadores de satisfacción con distintos aspectos
de los hospitales públicos que incorpora el Barómetro Sanitario del CIS. Como en el
apartado anterior, esta sub-sección en tres categorías para facilitar la exposición:
indicadores sobre el servicio, indicadores sobre los medios e indicadores sobre el
personal de los hospitales. En general, las puntuaciones que reciben los hospitales son
algo más bajas que las de los centros de salud, aunque en algunos casos las
puntuaciones son muy elevadas, como la que recibe el equipamiento y medios de los
hospitales o la atención del personal médico y de enfermería. En la mencionada tabla
aparece el primer y único suspenso general a un aspecto de la sanidad pública de
acuerdo con el barómetro sanitario del CIS: los españoles dan una puntuación de 4,54 a
la demora para el ingreso no urgente. También recibe una puntuación bastante baja
(5,47) el número de personas que comparten habitación en los hospitales públicos.
66
Personal
Medios
Servicio
Tabla 7. Valores medios y desviaciones típicas de los indicadores sobre hospitales (2009)
Media
Desviación típica
6,19
2,10
Demora para ingreso no urgente
4,54
2,36
7,15
1,86
N. personas que comparten habitación
5,47
2,32
Equipamiento y medios en hospitales
7,72
1,66
Aspectos de hostelería del hospital
6,28
2,11
Atención del personal médico
7,19
1,80
Atención del personal de enfermería
7,25
1,82
Trato del personal no sanitario
6,89
1,88
a) Evaluación del servicio
La figura 19 muestra los valores medios de los indicadores de satisfacción con el
servicio de los hospitales públicos para el último año disponible (2009) y por
Comunidades Autónomas. El indicador con una mayor dispersión es el referido a la
demora para el ingreso no urgente, con valores medios que van desde el 6 en Castilla La
Mancha (realmente, el valor de este indicador para esta región es sorprendentemente
alto) hasta menos del 4 en Canarias y Castilla y León. En general, las comunidades
donde se hace una evaluación más negativa del servicio en los hospitales son Canarias,
Madrid y Extremadura; y donde se hace una evaluación más positiva, Castilla La
Mancha, Navarra y Asturias.
67
Figura 19. Valores medios para indicadores referidos al servicio en hospitales por CC.AA. (2009)
Las figuras 20, 21 y 22 muestran el cambio en los valores medios por comunidad
autónoma entre 1995 y 2009. Como venimos comentando para casi todos los
indicadores del barómetro sanitario, los valores medios para el conjunto de España son
muy estables, con una casi imperceptible tendencia al alza. Por Comunidades
Autónomas, las que aumentan la valoración de forma más clara en estos tres indicadores
a lo largo del periodo son Murcia y Baleares. El único caso claro de descenso en la
68
satisfacción ciudadana con el servicio en los hospitales es Cantabria (especialmente para
los trámites de ingreso y la información recibida). Por lo demás, la tónica general es de
estancamiento en estos tres indicadores, con alguna fluctuación que es difícil no achacar
al puro ruido estadístico (recordemos que las muestras por comunidades son más
pequeñas y por tanto cualquier estadístico es menos fiable).
Con respecto a la posible evidencia de un cambio de tendencia en 2002 en
aquellas comunidades que recibieron más tardíamente la transferencia de la gestión
sanitaria, es de nuevo extremadamente débil y poco clara. Parece que tras el año 2002 sí
que hay cierto cambio de tendencia (hacia mejor) en algunas de las comunidades
transferidas en ese momento (por ejemplo, véase la evolución del indicador de demora
para Extremadura, Murcia o Asturias; o el indicador de información para Cantabria,
Murcia o Extremadura). Pero por un lado, esta pauta no es general en las comunidades
transferidas en 2002, sino más bien lo contrario; y por otro lado, se aprecia un cambio
parecido en algunas comunidades cuya transferencia tuvo lugar en décadas anteriores
(por ejemplo, véase el indicador de información para Andalucía, Canarias, Cataluña o
Galicia: aparece el mismo cambio de tendencia en torno a 2002), lo que sugiere que ese
efecto se deba a otra causa, sea la que sea.
69
Figura 20. Evolución del indicador de trámites para el ingreso en hospitales por CC.AA. (1995-2009)
70
Figura 21. Evolución del indicador de demora para ingreso no urgente en hospitales por CC.AA. (19952009)
71
Figura 22. Evolución del indicador de información recibida en hospitales por CC.AA. (1995-2009)
b) Evaluación de los medios disponibles en hospitales
Los resultados de los tres indicadores que se refieren a los medios en los
hospitales difieren bastante entre sí, tanto en puntuaciones medias como en los valores
por Comunidades Autónomas (figura 23). La valoración del equipamiento y medios de
los hospitales es altísima, con muy pocas diferencias por Comunidad Autónoma,
mientras que la valoración del número de personas por habitación en los hospitales es
de las más bajas, consiguiendo sólo un aprobado raspado, y las diferencias entre
comunidades es considerable (en Extremadura el grado de satisfacción con el número de
personas por habitación es casi de 4 sobre 10, mientras que en La Rioja supera el 6).
Cataluña y Galicia son las comunidades que reciben puntuaciones más bajas en los tres
indicadores, mientras que las puntuaciones consistentemente mayores son para Navarra
y Aragón. Sorprende el bajísimo nivel de satisfacción de los extremeños con el número
de personas que han de compartir habitación en los hospitales.
72
Figura 23. Valores medios para indicadores referidos a los medios en hospitales por CC.AA. (2009)
Las figuras 24, 25 y 26 muestran el cambio en las puntuaciones medias por
comunidad en el periodo 1995-2009. Como venimos observando en casi todos los
indicadores de satisfacción con el sistema sanitario público, los valores medios
nacionales son extraordinariamente estables: de hecho, sólo hay cambio apreciable en el
indicador de satisfacción con el número de personas que comparten habitación en los
hospitales públicos, con una muy ligera mejora en la década y media estudiada. Los
datos por comunidades muestran más variación, siendo particularmente importante la
mejora en los tres indicadores en Murcia y Baleares, y hasta cierto punto también en
Aragón y Canarias. Hay algunos casos, pocos pero significativos, de caída consistente
en las valoraciones: los casos más claros son Cantabria (para los tres indicadores),
Cataluña (para el equipamiento y medios en los hospitales) y Extremadura (para el
número de personas que comparten habitación). Pero la pauta más generalizada es de
estancamiento, con mayor o menor fluctuación debida al error estadístico.
73
En cuanto a la posible evidencia de un cambio de tendencia en las valoraciones
asociada a la última ronda de descentralización sanitaria a las comunidades, también
encontramos el mismo tipo de resultados extremadamente débiles y poco concluyentes
que hemos comentado en apartados anteriores. Por ejemplo, en el caso de la evaluación
del equipamiento y medios de los hospitales, en algunas comunidades parece haber
cierta tendencia al alza tras el año 2002 (véase Aragón o Cantabria); pero ésta es tan
débil que es difícil asignarle ningún tipo de significatividad en términos sustantivos (se
trataría de un efecto tan débil que es casi indistinguible de la ausencia de efecto).
Figura 24. Evolución del indicador de número de personas por habitación en hospitales por CC.AA.
(1995-2009)
74
Figura 25. Evolución del indicador de equipamiento y medios en hospitales por CC.AA. (1995-2009)
75
Figura 26. Evolución del indicador de hostelería en hospitales por CC.AA. (1995-2009)
c) Evaluación del personal de los hospitales
Por último, la figura 27 muestra los valores medios para 2009 de los tres
indicadores referidos al personal de los hospitales públicos. En este caso, las
puntuaciones son bastante altas y más homogéneas que en otros indicadores revisados
anteriormente, aunque sigue habiendo diferencias entre comunidades en los niveles de
satisfacción de los encuestados también en esta área. Las comunidades que reciben una
valoración más consistentemente negativa son Galicia y Cataluña, y las que reciben
puntuaciones más altas son Navarra y Asturias.
76
Figura 27. Valores medios para indicadores referidos al personal en hospitales por CC.AA. (2009)
Las figuras 28, 29 y 30 muestran la evolución de los valores medios por
comunidad para estos últimos tres indicadores. En este caso, la estabilidad de las
puntuaciones medias para todo el territorio español es casi absoluta: salvo una pequeña
caída en 2002 que se recupera casi inmediatamente, no hay prácticamente cambio
alguno en los niveles de satisfacción con el personal hospitalario público entre 1995 y
2009. La mayor parte de comunidades refleja esta misma pauta de estabilidad, aunque
77
hay algunas excepciones: Murcia, Baleares y Aragón mejoran sus promedios de
satisfacción en los tres indicadores durante todo el periodo, mientras que Asturias y
Cantabria bajan ligeramente y de forma algo errática (debido al reducido tamaño de la
muestra en esas comunidades).
Y por último, la evidencia de cambio en torno al año 2002 en torno al posible
cambio en la evolución de las series en las regiones que reciben las competencias es tan
débil como en apartados anteriores. Hay algunos casos en los que se puede hablar de un
cierto cambio de tendencia tras 2002 (por ejemplo, Aragón o La Rioja; hasta cierto
punto Extremadura y Castilla y León), pero son más la excepción que la norma y son
tan débiles que pueden deberse a simples errores de muestreo.
Figura 28. Evolución del indicador de atención del personal médico en hospitales por CC.AA. (19952009)
78
Figura 29. Evolución del indicador de atención del personal de enfermería en hospitales por CC.AA.
(1995-2009)
79
Figura 30. Evolución del indicador de atención del personal no sanitario en hospitales por CC.AA. (19952009)
6.3. CONCLUSIONES PRELIMINARES DEL ANÁLISIS DESCRIPTIVO
El análisis realizado en este apartado nos permite presentar, por un lado, unas
conclusiones puramente descriptivas pero que son importantes para una mejor
comprensión de la distribución territorial de la satisfacción con el sistema sanitario
público, y por otro lado, unas conclusiones preliminares con respecto a la pregunta de
fondo que guía este trabajo, si la descentralización sanitaria tuvo repercusiones en la
evaluación subjetiva que hacen los ciudadanos del sistema público de salud. Estas
últimas conclusiones, no obstante, deberán ser corroboradas por el análisis de
diferencia-en-diferencias que se llevará a cabo en el próximo apartado.
Una primera conclusión del análisis descriptivo se refiere a las diferencias entre
Comunidades Autónomas en la valoración del sistema público de salud: estas
diferencias son por lo general bastante moderadas, llegando sólo a ser importantes (en
torno a 2 puntos en la escala del 1 al 10) en las preguntas referidas a la facilidad para
80
conseguir cita en los centros de atención primaria, a la atención domiciliaria, al número
de personas por habitación en hospitales y a la demora para el ingreso hospitalario no
urgente. Pero aunque las diferencias son por lo general pequeñas, muestran algunas
pautas consistentes. Las comunidades de Galicia, Canarias y Cantabria reciben las
peores puntuaciones en lo que respecta a los centros de atención primaria, mientras que
las mejores puntuaciones las reciben Navarra, Aragón y Asturias. Con respecto a los
hospitales, los ciudadanos gallegos y catalanes son los que se muestran por lo general
más insatisfechos, mientras que los castellano-manchegos, los navarros y los asturianos
dan las puntuaciones más altas. Más allá de estas pautas más o menos generales, hay
cierta variabilidad para indicadores individuales que sugieren problemas específicos en
el servicio sanitario público en algunas comunidades: por ejemplo, Extremadura recibe
una puntuación excepcionalmente baja en lo que respecta al número de pacientes por
habitación en los hospitales públicos.
Segundo, se aprecia muchísima estabilidad en la satisfacción con los distintos
aspectos del sistema sanitario a nivel nacional, y en la mayor parte de los casos también
a nivel de comunidad autónoma. El pequeño tamaño muestral en algunas comunidades
implica, no obstante, un cierto grado de inestabilidad en los valores promedio para
algunas regiones, que no debe ser tenido en cuenta (se ve a simple vista cuando la
tendencia no es consistente). No obstante, hay ciertos cambios más o menos claros
aunque muy suaves. Parece que los indicadores que más se incrementan son los
referidos a los medios y la atención en los centros de salud (medios y equipamiento en
centros, confianza que transmite el médico, conocimiento del historial, información
recibida, tiempo dedicado a cada enfermo). Los indicadores referidos a hospitales
parecen más estáticos, aunque hay cierta tendencia de mejora muy moderada en la
evaluación del número de personas por habitación, demora para el ingreso no urgente e
información recibida. Ningún indicador muestra una pauta descendente en el promedio
nacional.
En cuanto a las pautas más o menos generales en las evoluciones por
Comunidades Autónomas, podemos destacar algunos casos en los que hay una mejora
clara y consistente en las evaluaciones subjetivas del sistema sanitario público, como
por ejemplo Baleares, Murcia, Aragón y Galicia. Las comunidades con una evolución
más negativa, por otro lado, son Cantabria (con bajadas en las puntuaciones en la
mayoría de indicadores), Madrid (que no mejora en prácticamente ningún indicador y
81
baja significativamente en varios importantes, como el trato o la facilidad para
conseguir cita) y en menor medida Extremadura (que aunque sube ligeramente en la
evaluación del servicio médico, baja significativamente en algunos indicadores
importantes como la satisfacción con el número de pacientes por habitación, cercanía de
los centros y facilidad para obtener cita).
Por último, ¿reflejan los datos algún tipo de cambio de tendencia en torno al año
2002 que pueda estar asociado a la última fase de la descentralización sanitaria? Hemos
de decir que, en esta primera aproximación puramente descriptiva, los resultados no
parecen apoyar semejante hipótesis. Primero, en muchas ocasiones no se observa
ningún cambio significativo en torno a 2002. Segundo, cuando se observa suele ser
extremadamente débil, y en ocasiones poco duradero. Tercero, este cambio débil y en
ocasiones volátil no aparece de forma consistente en las comunidades transferidas en
ese periodo: normalmente afecta sólo a unas cuantas, y en algunos casos parece afectar
también a las comunidades transferidas en las décadas anteriores, lo que sugeriría que el
cambio no se debe a la última ronda de la descentralización sino a cualquier otro factor
común a toda España.
Podemos concluir esta primera aproximación, por tanto, con un resultado
provisionalmente negativo para la hipótesis inicial: la descentralización sanitaria de
2002 no parece haber tenido un efecto significativo sobre la valoración que hacen los
ciudadanos del sistema sanitario público. En el siguiente apartado, se complementa esta
primera aproximación con un análisis de diferencia-en-diferencias donde, asimismo, se
controla de manera explícita el posible efecto distorsionador de terceras variables, de
modo que podamos confirmar de forma más robusta los resultados de esta primera
aproximación descriptiva.
82
6. ANÁLISIS DE DIFERENCIA-EN-DIFERENCIAS
6.1. ASPECTOS METODOLÓGICOS
La metodología que se va a emplear para estudiar los efectos de la
descentralización del sistema sanitario es la aproximación de diferencia-en-diferencias
(DD), que forma parte del conjunto de técnicas que se utilizan en la actualidad en la
evaluación de políticas sociales. 10 Esta estrategia, que requiere de la existencia de un
grupo de unidades afectadas por la política (grupo de tratamiento) y de un grupo de
unidades no afectadas por la política (grupo de control) permite identificar los efectos
de una determinada política pública bajo el supuesto de tendencias paralelas. Dicha
condición exige que, en ausencia de la intervención, las unidades no tratadas hubieran
seguido una trayectoria paralela a la de las unidades del grupo de tratamiento. Este
supuesto es, sin duda, exigente, en la medida que implica que, por un lado, tanto el
grupo de tratamiento como el grupo de control deben seguir una tendencia similar y, por
otra parte, que la política pública únicamente tendría un efecto sobre los niveles de la
variable a considerar, sin que la tendencia de la misma se viese afectada. Grosso modo,
en este enfoque se estima el efecto que tienen una política determinada sustrayendo el
cambio que se produce en una determinada variable para el grupo de tratamiento el
cambio que se produce en la misma variable para el grupo de control. Posiblemente, el
pionero en la utilización de estos modelos fue el médico británico John Snow, que en su
estudio de 1855 investigó el impacto de un cambio en el suministro del agua en algunas
zonas de Londres sobre la probabilidad de contraer cólera (Cerda y Valdivia, 2007).
Para cumplir con el propósito marcado, en principio, la investigación se basa en
la utilización como grupo de tratamiento a aquéllas personas residentes en CC.AA. cuya
sanidad era competencia de la Administración Central hasta 2001 y que recibieron la
transferencia de competencias en 2002. El grupo de control está constituido por los
ciudadanos de las regiones cuya sanidad ya se encontraba descentralizada antes de 2001
(Cataluña, Andalucía, País Vasco, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y
Canarias). Bajo el supuesto de que, en el caso de que las regiones del grupo tratado no
10
Sobre técnicas de evaluación de políticas públicas pueden consultarse, entre otras muchas referencias,
Angrist y Pischke (2009) y Khandker et al. (2010). Aparte de su utilización en Economía y Medicina (de
donde procede la mayor parte de las técnicas modernas de evaluación, desde los experimentos aleatoriaos
hasta el propensity score matching) el empleo de estas técnicas es cada vez más frecuente en Sociología y
Ciencia Política, como muestra el reciente trabajo de Torche (2011).
83
hubiesen recibido las competencias sanitarias en 2002, la satisfacción con la sanidad en
dichas CC.AA. hubiese seguido la misma tendencia que en las CC.AA. con sanidad
descentralizada, el efecto de la descentralización podría estimarse calculando la
diferencia entre el cambio en la satisfacción en las CC.AA. cuya sanidad se
descentralizó en 2002 y el cambio en la satisfacción en las CC.AA. cuya sanidad ya se
encontraba descentralizada.
A continuación, se presenta formalmente el estimador de diferencia-endiferencias. En aras de facilitar la exposición, considérese que t denota el momento del
tiempo, tomando el valor de 0 antes de la descentralización de 2002 y el valor de 1
después de la misma, mientras que D es una variable que toma el valor de 0 si la
CC.AA. no ha asumido las competencias sanitarias y el valor de 1 si sí lo ha hecho e yist
representa la satisfacción con un determinado aspecto del sistema sanitario del
individuo i de la región s en el momento t. yist1 e yist0 hacen referencia, respectivamente,
a los individuos que residen en CC.AA. en las que la sanidad no se descentralizó hasta
2002 (grupo tratado) y los que tenían su domicilio en aquellas regiones en las que estas
competencias ya se encontraban descentralizadas. Siendo µ el porcentaje de individuos
que residen en las CC.AA. del grupo tratado, el objetivo de la investigación consiste en
estimar la siguiente expresión:
E ( yist | D =
1) − E ( yist | D =
0) =
µ  E ( yist1 | D = 1) − E ( yist 0 | D = 0)  + (1 − µ )  E ( yist1 | D = 1) − E ( yist1 | D = 1) 
[1]
El problema de la evaluación de políticas públicas es que no resulta posible, en
un mismo momento del tiempo, conocer la satisfacción sanitaria de un mismo individuo
bajo un sistema sanitario no descentralizado y descentralizado.
El estimador de diferencias-en-diferencias puede expresarse como
 E ( yist1 | t =
0) − E ( yist 0 | t =
1)  −  E ( yist1 | t =
0) − E ( yist1 | t =
1) 
84
[2]
y permite estimar el efecto del programa (recogido en la primera ecuación) bajo el
siguiente supuesto:
E ( yist1 | D =
0, t =
0) − E (Yist1 | D =
0, t =
1) =
E ( yist 0 | D =
1, t =
0) − E ( yist 0 | D =
1, t =
1)
[3]
En definitiva, esta condición implica que si la sanidad no se hubiese
descentralizado en las CC.AA. del grupo tratado (aquéllas en las que la sanidad fue
competencia de la Administración Central hasta 2002), la evolución de la satisfacción
en las mismas habría sido la misma que en el grupo de control. En la Figura 31 se
representa gráficamente la lógica subyacente a la técnica de estimación utilizada.
Figura 31. Identificación de los efectos de la descentralización en un modelo de diferencias-endiferencias
Satisfacción
Grupo de control
(CC.AA. con
sanidad
descentralizada antes
de 2002)
Efecto de la
descentralización
(efecto positivo
Tendencia contrafactual
(evolución del grupo de
tratados en ausencia de
tratamiento)
Grupo tratado (CC.AA. con sanidad
centralizada antes de 2002)
Antes de
2002
Después de
2002
Tiempo
Fuente: elaboración propia.
Asimismo, es posible obtener el estimador DD a través de la siguiente regresión:
85
yist =
α + Dstτ + Poststπ + Dst Postst β + uist
[4]
donde α es una constante, Dst, una variable binaria que toma el valor 0 si la región
pertenecía al grupo de las descentralizadas antes de 2002 y el valor 1 si pertenecía a las
descentralizadas posteriormente, Postst es una variable binaria que toma el valor 0 antes
de 2002 y el valor 1 de 2002 en adelante y uit es una perturbación tal que E(uit | Dst,
Postst) = 0 El estimador DD viene dado por el coeficiente de la interacción entre Dst y
Postst, es decir, β. 11 En este contexto, la estimación por Mínimos Cuadrados Ordinarios
(MCO) permite obtener estimadores insesgados.
Es posible generalizar la expresión [4] introduciendo variables de control y
considerando más de dos periodos y grupos de tratamiento. De este modo, es posible
reescribir la expresión anterior incluyendo efectos fijos por región (λs) y año (φt) y
variables de control a nivel regional (zst) e individual (xist):
′ δ + zst′ γ + Tst β + uist
yist = α + λs + φt + xist
[5]
Donde el efecto de la descentralización viene dado por Tst, que toma el valor 0 si la
sanidad de la región no está descentralizada y el valor 1 si sí lo está. La razón de la
inclusión de variables de control a nivel regional –que es el nivel al que se materializa la
política de descentralización- permite reducir el sesgo generado por variables o
perturbaciones no observables que experimente dicha región a lo largo del tiempo. Entre
las mismas se han incluido las siguientes: PIB per cápita, población total, porcentaje de
población de 65 y más años, porcentaje de población menor de 16 años y partido
político que encabeza gobierno regional (PSOE, PP u otros). Estas variables se han
calculado a partir de estadísticas del INE. No se incluyen en este vector variables
específicas que tengan relación con el propio sistema sanitario, tales como gasto per
cápita, formas de organización de las entidades sanitarias, etc., pues consideramos que
ello forma parte de las consecuencias del propio proceso de descentralización. La
11
La equivalencia entre las ecuaciones [2] y [4] puede comprobarse calculando las esperanzas
condicionadas a D y T en [4].
86
inclusión de variables individuales, por otra parte, permite incrementar la precisión de
las estimaciones (Angrist y Pischke, 2009). Entre dichas variables, que proceden
obviamente del Barómetro Sanitario, se han incluido el sexo del entrevistado, edad,
edad al cuadrado, nivel educativo y situación de actividad.
La especificación anterior asume que la descentralización tiene un efecto, en los
niveles de satisfacción y no en su tendencia, que se materializa en un solo periodo y de
forma inmediatamente posterior a la descentralización. Este supuesto es, posiblemente,
poco realista, pero es conveniente para mostrar las bases del análisis DD. Por ello, se
han estimado modelos DD bajo dos estrategias adicionales. La primera de ellas
considera que la descentralización sanitaria tiene un efecto lineal sobre la satisfacción
proporcional a los años transcurridos desde la misma. De esta forma, se estima la
siguiendo ecuación:
′ δ + zst′ γ + ast β + uist
[6]
donde ast representa los años que, en el momento t, la sanidad de la región s ha estado
descentralizada.
En segundo lugar, se procede a utilizar una forma funcional más flexible: los
efectos de la descentralización se introducen a través de 4 variables binarias (Dkst con k
= 1, 2, 3, 4): descentralización producida hace 5 ó menos años, descentralización
producida entre 6 y 10 años atrás, descentralización entre 11 y 15 años y
descentralización hace 16 ó más años. Esta especificación recoge los dos casos
anteriores como casos particulares y permite recoger, por ejemplo, que la
descentralización tenga un efecto sobre la satisfacción de los usuarios con cierto retraso
o que existan eventuales resultados negativos que desaparezcan con el transcurso del
tiempo.
4
′ δ + zst′ γ + ∑ Astk β k + uist
k =1
87
[7]
Con el objeto de recoger el efecto de otras variables que cambien a lo largo del
tiempo y que afecten de forma diferente a las distintas regiones, se estiman, de forma
adicional, modelos que incluyen tendencias temporales lineales específicas para cada
región (es decir, se incluye en las regresiones la variable λst , donde t representa el
periodo de tiempo). De acuerdo con Angrist y Pischke (2009), la inclusión de
tendencias específicas por región es una estrategia que puede ayudar a constatar la
plausibilidad del supuesto de tendencias paralelas: la robustez de los resultados a la
inclusión de dichas tendencias lineales específicas se interpreta en términos positivos y
como evidencia a favor de la factibilidad del supuesto, en caso contrario, la
plausibilidad de dicho supuesto (y, por tanto, los resultados del análisis DD) debe
ponerse en cuestión.
Por último, en relación con los aspectos formales del análisis, es preciso señalar
que los resultados de un gran número de modelos de DD han sido criticados en los
últimos años por su tendencia a sobreestimar los efectos producidos por una
determinada política pública (Bertrand et al., 2004, Donald y Lang, 2007). Dichas
críticas proceden de la no consideración de la posible existencia de correlación dentro
de las observaciones pertenecientes al mismo grupo de tratamiento (correlación intracluster), debido a la existencia de factores inobservables o no incluidos en el análisis a
nivel de los grupos de tratamiento y control, y la existencia de correlación serial a lo
largo del tiempo en las unidades de tratamiento (es decir, existencia de características
inobservables y correlaciones entre distintos periodos de tiempo). Para facilitar la
exposición de este problema considérese que el error presenta la siguiente estructura:
uist= vst + ε ist
[8]
donde vst y εist son los componentes regional e individual del error, respectivamente. En
este sentido, es bastante plausible que los individuos que vivan en la misma región
compartan características comunes o estén expuestos a shocks similares. En este
sentido, estas unidades son más semejantes entre sí que respecto a individuos en otras
unidades (regiones). En las regresiones realizadas con datos individuales y con variables
88
cuyo valor sea el mismo a nivel regional en las que existan variables omitidas al mismo
nivel, la matriz de varianzas y covarianzas del error no será diagonal, incluso en caso de
ausencia de heteroscedasticidad, de tal forma que los errores estándar obtenidos
mediante la aplicación de MCO estarán infraestimando el verdadero tamaño de los
mismos si la correlación intra-cluster es positiva –es decir, si cov(vst, vht) > 0 para todo s
≠ h. Asimismo, si existe correlación serial -cov(vst, vsr) ≠ 0 para todo t ≠ r-, se presentará
el mismo problema, aunque, como en el caso anterior, los estimadores puntuales
seguirían siendo insesgados.
Estos dos problemas distan de encontrase resueltos, no existiendo consenso
sobre cómo deben abordarse, especialmente en el marco de un número de grupos de
tratamiento reducido (Angrist y Pischke, 2009). De hecho, la estrategia más habitual
suele ser permitir la existencia de correlación arbitraria entre el componente regional de
la perturbación dentro de una misma unidad de tratamiento, tanto en cada momento
determinado del tiempo como a lo largo del mismo. De este modo se calculan errores
estándar robustos a este tipo correlación espacial y temporal (clustered standard
errors). El problema es que, en nuestro caso, contamos únicamente con 17
Comunidades Autónomas y resulta discutible si este método funciona adecuadamente
para dicho número. De acuerdo con Bertrand et al. (2004), no sería así, mientras que,
como señalan Angrist y Pischke (2009), existen estudios relativos a Canadá, con
únicamente 10 provincias, en los que Hansen (2007) habría mostrado que esta estrategia
proporciona errores apropiados. En todo caso, debe considerarse que en este trabajo
únicamente se consideran, en el mejor de los casos, 13 años (correspondientes a 1996 y
1998-2009), por lo que la serie temporal disponible no es larga y, por ende, la
correlación serial es un problema menor. En este trabajo adoptamos el enfoque
siguiente: primero, se ignora la posible existencia de autorrelación serial, por lo que se
cuenta con hasta 221 grupos de tratamiento (17 regiones por 13 años, 221 grupos
región-año), lo que resulta más que suficiente para obtener errores estándar utilizando la
técnica de clustering; en segundo lugar, se permite la existencia de autorrelación y se
aplica la técnica mencionada para la obtención de los errores a partir de sólo 17
clústeres. En principio, en el segundo de los casos (salvo en el caso de que exista
correlación intra-grupos negativa) los errores estándar serán menores en el primer caso
y mayores en el segundo, por lo que puede considerarse que los primeros constituyen
una estimación a la baja, los segundos, una estimación conservadora y que los errores
89
estándar correctos deben encontrarse entre ambos. Afortunadamente, como se muestra
en el siguiente apartado, no existen diferencias importantes entre ambos tipos de errores.
Como se ha señalado anteriormente, la base de datos presenta varios problemas,
siendo el más importante de los mismos el cambio de escala de las preguntas relativas
en la satisfacción del sistema sanitario –de la escala 1-7 a la escala 1-10- a partir de
2000. Por este motivo, para explorar la robustez de los resultados, estimamos distintos
modelos que se detallan a continuación:
a) Modelos con una única variable binaria de tratamiento para el periodo 19962009 dejando que el efecto del cambio de escala sea recogido por la variable
ficticia para el año 2001.
b) Modelos con una única variable binaria de tratamiento para el periodo 19962009 realizando el siguiente cambio de escala. La escala 1-7 pasa a expresarse
como 1:1; 2:2,5, 3:4, 4:5,5, 5:7, 6:8,5, 7:10, de forma que ambas escalas son
formalmente equivalentes.
c) Modelos con variable binaria de tratamiento para el periodo 2001-2009.
d) Modelos con una única variable continúa de tratamiento para el periodo 19962009 realizando el cambio de escala descrito anteriormente.
e) Modelos con variable continúa de tratamiento para el periodo 2001-2009.
f) Modelos con varias variables binarias de tratamiento para el periodo 1996-2009
dejando que el efecto del cambio de escala sea recogido por la variable ficticia
para el año 2001.
g) Modelos con una única variable binaria de tratamiento para el periodo 20012009.
Para cada uno de estos grupos se han estimado 4 ecuaciones, con errores
estándar robustos a correlación dentro de cada grupo región-año o cada región,
incluyendo y no incluyendo tendencias lineales temporales específicas por región. En
total, se han estimado 28 modelos (4 modelos para cada uno de los 7 grupos) para 20
variables diferentes de satisfacción subjetiva con distintos aspectos del sistema
sanitario. Es decir, en total se ha procedido a la estimación de 560 ecuaciones
diferentes. Por ello, en las páginas siguientes sólo se recogen los resultados más
relevantes.
90
Debe señalarse que, en principio, debe descartarse la existencia de problemas de
endogeneidad de la variable de tratamiento, en el sentido de que no resulta plausible que
exista doble causalidad, es decir, que, además de existir un efecto de la
descentralización sobre las variables de satisfacción sanitaria, los procesos de
descentralización se encuentren impulsados por determinada evolución de la
satisfacción subjetiva de los usuarios. En este sentido, como se ha visto en el capítulo 2,
la descentralización en España en general y la descentralización sanitaria en particular
obedece principalmente a motivos políticos e históricos (Rico y Costa-Font, 2005), con
independencia de la eficiencia conseguida en las prestaciones de los servicios o, al
menos, sin que datos relativos a la misma se hayan esgrimido a la hora de justificar los
procesos de transferencia de competencias.
Por último, en este apartado se presenta la evolución de las 20 variables
consideradas a lo largo del tiempo en las figuras 32 y 33, referidas a las variables
vinculadas a la atención primaria y especializada y hospitalaria, respectivamente. Como
se hizo con anterioridad, en estos gráficos se han marcado, asimismo, el año 2000, en el
que se produce el cambio de escala, y el año 2001, año último en el cual se produce el
último proceso de descentralización sanitario. El grupo de control representa a todas
aquellas regiones que gozaban de competencias sobre su propia sanidad antes de 2002
(Andalucía, Canarias, Cataluña, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y País
Vasco), mientras que el grupo de tratamiento viene dado por aquellas comunidades que
comenzaron a ejercer sus competencias en la materia en 2002 (Aragón, Asturias,
Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Extremadura, La Rioja,
Madrid y Murcia). El interés fundamental del gráfico radica en que permite constatar
que, hasta 2001, esto es, el periodo previo a la descentralización, en ningún momento se
cruzan las medias para los grupos de control y tratamiento respectivamente. Es decir, el
supuesto de tendencias paralelas parece ajustarse en la mayor parte de las variables, lo
cual resulta una evidencia favor del modelo con una o más variables binarias.
91
Control
Tratados
Control
Tratados
Control
92
Tratados
6
6.5
7
7.5
7.5
5.5
7
Tratados
5
6.5
Control
Control
Control
Tratados
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
4
5
4.5
4
5.5
5.5
4.5
5
5
6
5.5
6.5
6
5
6
6
7
6.5
5.5
6.5
7
7.5
7
6
7
8
8
Tiempo de espera
Tratados
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
6
7.5
7.5
Horario
5.5
7
7
7.5
Tratados
5
6.5
7
Control
Tiempo dedicado al enfermo
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
6
6.5
6.5
Información recibida
5.5
6
6
Tratados
5
5.5
5.5
Control
Acceso al especialista
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
5
5
Trato del personal sanitario
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Figura 32. Evolución de los promedios de las variables de satisfacción con la asistencia de atención primaria y especializada (1996-2009)
Equipamiento y medios
Control
Control
Tratados
Tratados
Figura 33. Evolución de los promedios de las variables de satisfacción con la asistencia de atención hospitalaria (1996-2009)
Atención de médicos
Trato del personal no sanitario
6
5.5
5
93
2007
2008
2009
2001
2002
2003
2004
2005
2006
4.5
1996
1997
1998
1999
2000
2007
2008
2009
Tratados
Tratados
Control
2007
2008
2009
2001
2002
2003
2004
2005
2006
5 5.5 6 6.5 7 7.5
2009
2006
2007
2008
1996
2001
2002
2003
2004
2005
2006
1996
1997
1998
1999
2000
2007
2008
2009
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Control
2004
2005
4
Tratados
2002
2003
5.5 6 6.5 7 7.5 8
5
4.5
4
Control
Control
Equipamiento y medios tecnológicos
5.5
5
4.5
Tratados
1996
1997
1998
1999
2000
Personas por habitacion
3.5
Tratados
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Control
3
1996
1997
1998
1999
2000
Control
6.5
7.5
7
6.5
6
5.5
1996
1997
1998
1999
2000
Tratados
1999
2000
2001
Tiempo de demora para ingreso
Trámites para ingreso
5
Control
2007
2008
2009
2001
2002
2003
2004
2005
2006
1996
1997
1998
1999
2000
Tratados
1997
1998
Control
2007
2008
2009
2001
2002
2003
2004
2005
2006
1996
1997
1998
1999
2000
5 5.5 6 6.5 7 7.5
5 5.5 6 6.5 7 7.5
Atención de enfermería
Tratados
6.2. PRINCIPALES RESULTADOS
A continuación en las tablas 8-17 se presentan los resultados econométricos del
análisis DD basado en la especificación en la que el tratamiento se realiza mediante el
uso de varias variables ficticias. A nuestro entender, es ésta la especificación que resulta
más apropiada, por dos razones. En primer lugar, los resultados que obtenemos son, en
general, bastante robustos al periodo considerado (1996-2009 ó 2001-2009) y a la
inclusión de tendencias lineales temporales específicas por regiones. Como se ha
mencionado con anterioridad, la sensibilidad de los resultados a la inclusión de dichas
tendencias lineales temporales por región es un síntoma de la fortaleza o debilidad de la
estrategia de identificación basada en DD. En segundo lugar, dicha especificación
resulta la más coherente con la teoría, en el sentido de que los efectos de la
descentralización tardarían una serie de años en hacerse patentes e incluso podrían
agotarse en el transcurso de una serie de años. Un proceso de este tipo, de carácter no
lineal, puede ser capturado por variables ficticias de forma flexible. Asimismo, en el
anexo I se presentan los resultados referentes al resto de modelos considerados y
discutidos en páginas anteriores, a saber, la utilización de una única variable dicotómica
para capturar el efecto de la descentralización y la inclusión como variable clave en el
análisis del número de años transcurridos desde la descentralización. Los resultados
obtenidos en los distintos modelos son bastante diferentes entre sí, hecho que, en
principio, no debiera considerarse demasiado preocupante, en la medida que los
supuestos acerca de la pauta temporal de los efectos de la descentralización que subyace
a cada especificación son radicalmente distintos.
A continuación, se comentan los principales resultados obtenidos en el caso de la
especificación mencionada, que incluye variables ficticias para capturar los efectos de la
descentralización. Debe tomarse en consideración que aquellos casos en las cuales los
resultados obtenidos son sensibles al periodo de análisis o, especialmente, a la inclusión
de tendencias lineales temporales específicas por regiones revelan situaciones en las
cuales la estrategia de identificación basada en DD falla, no capturando adecuadamente
el efecto causal de la descentralización. En el primer caso, la falta de robustez de los
resultados sugiere que el cambio de escala podría tener, quizás, un efecto relevante
sobre los resultados del periodo completo. En la segunda de las situaciones, por su
parte, sería un indicativo de que el supuesto de tendencias paralelas –fundamento del
análisis de DD como estrategia de identificación de los efectos causales- no se
94
cumpliría. Por ende, y considerando también que los resultados del trabajo
econométrico comprenden 560 estimaciones diferentes, en las líneas sucesivas,
dedicadas a comentar dichos resultados, se destacan únicamente aquéllos que son
comunes a ambos periodos de análisis, que son robustos a la consideración de
tendencias lineales temporales específicas por región y al clustering a diferentes niveles
de agregación. Los resultados del análisis incluyendo variables ficticias que hacen
referencia distintos periodos de tiempo transcurridos tras la descentralización se recogen
en las tablas 8-12. Los resultados correspondientes al resto de especificaciones se
presentan en el anexo I (tablas A1-A5), a los que se hace referencia de forma
complementaria.
En primer lugar, en relación a las variables de satisfacción con el sistema de
atención primaria y especializada (centros de saludad), cabe destacar el efecto negativo
y creciente con el tiempo de la descentralización sobre el trato del personal sanitario, el
tiempo de espera para entrar en consulta y la facilidad para conseguir cita (tablas 8-12).
Asimismo, otras variables resultan no significativas en los distintos tipos de estimación,
como los trámites para acceder al especialista y la opinión sobre el equipamiento y
medios tecnológicos. La mayor parte de estos efectos no se encuentran cuando se utiliza
una única variable binaria y se aplica al periodo 1996-2009 (tablas A1 y A2), aunque
algunos de ellos sí aparecen cuando el análisis se circunscribe al periodo 2001-2009
(tabla A3). En el caso de análisis de la descentralización utilizando una variable
continua (tablas A4 y A5), la significatividad y signo de los resultados es muy sensible
al periodo considerado y al nivel al cual se permite la correlación entre los componentes
regionales de la perturbación para el cálculo de los errores (clustering). Los resultados
para el resto de variables analizadas en las tablas 8-12 no son robustos al periodo de
análisis o a la inclusión de tendencias temporales lineales regionales, por lo que el
análisis de DD no supone, en este caso, una aproximación razonable.
En segundo término, en relación con la atención hospitalaria, existe un efecto
negativo bastante robusto sobre el número de personas que comparten habitación y, en
general, no se observan efectos reseñables de la descentralización en ninguna de las
otras variables relacionadas con la atención hospitalaria en ninguna de las
especificaciones (salvo en el caso de los trámites administrativos para el ingreso,
variable sobre la que la descentralización parece ejercer un efecto negativo y creciente
en el tiempo en el periodo 1996-2009 y ningún efecto si se considera únicamente 200195
2009). Resulta reseñable que el efecto negativo sobre el número de personas que
comparten habitación se mantiene en los modelos con una única variable binaria y la
ausencia de efectos estadísticamente significativos de la mayor parte del resto de las
variables vinculadas a la atención hospitalaria se mantiene en los modelos con variable
binaria (tablas A1-A3). Esto resultados se mantienen cuando se emplea una variable
continua que recoge los años transcurridos desde la descentralización para el periodo
1996-2009, pero no así para el periodo 2001-2009, para el cual el coeficiente resulta
significativamente distinto de cero y positivo en la mayor parte de los casos.
En resumen, existe una serie de variables en las cuales los efectos de la
descentralización resultan, de forma bastante robusta, negativos, a saber, el trato del
personal sanitario, el tiempo de espera para entrar en consulta, la facilidad para
conseguir cita y el número de personas por habitación. Asimismo, también de forma
bastante consistente, variables como la satisfacción acerca de los trámites para acceder
al especialista, los medios y el equipamiento tecnológico y cinco de las variables de
atención hospitalaria, parecen no haberse visto afectadas por la descentralización
llevada a cabo en nuestro país. Sobre el resto de variables, como se ha mencionado, los
resultados de las estimaciones presentadas sugieren que el análisis DD no es una buena
aproximación para estudiar los efectos causales de la descentralización. Como
conclusión, puede señalarse por tanto, que existen muchos problemas de robustez en los
resultados obtenidos, con algunos efectos negativos sobre variables aisladas relativas a
la satisfacción de los usuarios con el sistema sanitario. Parte de estos inconvenientes se
deben a la utilización de formas funcionales distintas (con muy distintos supuestos
acerca de las pautas temporales de los efectos de la descentralización sanitaria), de los
problemas que presenta la base de datos utilizada (en particular, el cambio de escala en
2000) y, finalmente, de los relativos a las dificultades de utilizar variables subjetivas.
96
Tabla 8. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención primaria y
especializada (1996-2009) (I)
Modelo 1
Coeficiente
Error
estándar
1-5 años
-0,196
0,095
6-10 años
-0,258
11-15 años
-0,426
Más de 15 años
Modelo 2
Coeficiente
Error
estándar
**
-0,282
0,108
0,141
*
-0,335
0,162
***
-0,467
-0,444
0,179
**
1-5 años
0,328
0,167
6-10 años
0,560
0,228
11-15 años
0,617
0,287
**
Más de 15 años
0,452
0,317
1-5 años
-0,186
0,104
6-10 años
-0,242
0,168
Modelo 3
Coeficiente
Error
estándar
**
-0,196
0,101
0,161
**
-0,258
0,182
**
-0,426
-0,475
0,204
**
**
0,034
**
0,028
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
*
-0,282
0,123
**
0,139
*
-0,335
0,172
*
0,138
***
-0,467
0,183
**
-0,444
0,164
**
-0,475
0,199
**
0,194
0,328
0,181
*
0,034
0,210
0,275
0,560
0,262
**
0,028
0,286
-0,010
0,331
0,617
0,354
-0,010
0,377
-0,229
0,360
0,452
0,357
-0,229
0,408
Tiempo medio dedicado a cada enfermo
*
-0,351
0,114
***
-0,186
0,111
-0,351
0,092
***
-0,396
0,175
**
-0,242
0,166
-0,396
0,194
*
11-15 años
-0,394
0,200
**
-0,364
0,204
*
-0,394
0,170
**
-0,364
0,237
Más de 15 años
-0,541
0,217
**
-0,475
0,226
**
-0,541
0,169
***
-0,475
0,242
*
1-5 años
-0,450
0,128
***
-0,528
0,146
***
-0,450
0,135
***
-0,528
0,135
***
6-10 años
-0,452
0,191
**
-0,503
0,213
**
-0,452
0,181
**
-0,503
0,192
**
11-15 años
-0,828
0,226
***
-0,842
0,249
***
-0,828
0,213
***
-0,842
0,247
***
Más de 15 años
-0,989
0,256
***
-0,926
0,281
***
-0,989
0,299
***
-0,926
0,310
***
97
especializada (1996-2009) (II)
Modelo 1
Modelo 2
Modelo 3
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
1-5 años
0,057
0,111
-0,010
0,136
0,057
0,124
-0,010
0,172
6-10 años
0,206
0,158
0,101
0,187
0,206
0,196
0,101
0,243
11-15 años
0,271
0,192
-0,032
0,227
0,271
0,273
-0,032
0,345
Más de 15 años
0,215
0,217
-0,268
0,259
0,215
0,283
-0,268
0,394
1-5 años
-0,072
0,100
-0,213
0,109
-0,072
0,127
-0,213
0,136
6-10 años
-0,014
0,147
-0,217
0,160
-0,014
0,154
-0,217
0,169
11-15 años
-0,116
0,186
-0,237
0,192
-0,116
0,172
-0,237
0,220
Más de 15 años
-0,134
0,206
-0,255
0,216
-0,134
0,214
-0,255
0,255
1-5 años
0,021
0,105
-0,049
0,128
0,021
0,145
-0,049
0,172
6-10 años
-0,126
0,152
-0,205
0,181
-0,126
0,153
-0,205
0,204
11-15 años
-0,268
0,178
-0,298
0,205
-0,268
0,198
-0,298
0,251
Más de 15 años
-0,258
0,203
-0,288
0,235
-0,258
0,206
-0,288
0,267
1-5 años
-0,379
0,137
***
-0,377
0,154
**
-0,379
0,168
**
-0,377
0,174
6-10 años
-0,473
0,199
**
-0,442
0,235
*
-0,473
0,257
*
-0,442
0,267
11-15 años
-1,019
0,244
***
-0,793
0,286
***
-1,019
0,310
***
-0,793
0,332
**
Más de 15 años
-1,362
0,279
***
-1,044
0,337
***
-1,362
0,352
***
-1,044
0,371
**
*
98
**
especializada (1996-2009) (III)
Modelo 1
Modelo 2
Modelo 3
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
-0,056
0,126
-0,193
0,136
-0,056
0,162
-0,193
0,194
1-5 años
6-10 años
0,048
0,190
-0,079
0,213
0,048
0,219
-0,079
0,294
11-15 años
-0,122
0,238
-0,207
0,253
-0,122
0,276
-0,207
0,343
Más de 15 años
-0,137
0,270
-0,271
0,287
-0,137
0,289
-0,271
0,356
1-5 años
-0,129
0,099
-0,247
0,109
-0,129
0,099
-0,247
0,084
**
6-10 años
-0,143
0,158
-0,267
0,169
-0,143
0,145
-0,267
0,153
*
-0,204
0,199
-0,234
0,148
-0,204
0,171
-0,308
0,229
-0,366
0,148
-0,308
0,165
11-15 años
-0,234
0,197
Más de 15 años
-0,366
0,216
*
**
**
Efectos fijos por regiones
Sí
Sí
Sí
Sí
Efectos fijos temporales
Sí
Sí
Sí
Sí
Región-año
Región-año
Región
Región
No
Sí
No
Sí
Nivel de clusters
Tendencias específicas por regiones
*
*** significativo al 1%; ** significativo al 5%; * significativo al 10%. Todos los modelos incluyen una constante, variables individuales (sexo, edad, edad al cuadrado, educación y situación de actividad) y regionales
(población, porcentaje de población extranjera, porcentaje de población de 65 y más años, porcentaje de menores de 16 años y partido político en el gobierno).
Fuente: Análisis de los autores de los micro-datos del Barómetro Sanitario del CIS.
99
Tabla 11. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención hospitalaria (19962009) (I)
Modelo 1
Modelo 2
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
-0,061
0,101
-0,235
0,118
Modelo 3
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
-0,061
0,105
-0,235
0,139
1-5 años
**
6-10 años
-0,098
0,148
-0,282
0,172
-0,098
0,155
-0,282
0,197
11-15 años
-0,192
0,170
-0,464
0,192
**
-0,192
0,154
-0,464
0,224
*
Más de 15 años
-0,157
0,197
-0,547
0,221
**
-0,157
0,173
-0,547
0,239
**
1-5 años
-0,090
0,099
-0,244
0,117
**
-0,090
0,104
-0,244
0,132
*
6-10 años
-0,229
0,145
-0,377
0,167
**
-0,229
0,160
-0,377
0,186
*
11-15 años
-0,322
0,167
-0,579
0,191
***
-0,322
0,167
-0,579
0,227
**
Más de 15 años
-0,306
0,194
-0,698
0,230
***
-0,306
0,185
-0,698
0,241
**
1-5 años
0,060
0,097
-0,215
0,109
**
0,060
0,100
-0,215
0,120
*
6-10 años
0,046
0,141
-0,365
0,160
**
0,046
0,153
-0,365
0,177
*
Los cuidados y la atención médica
*
*
11-15 años
0,090
0,163
-0,327
0,174
*
0,090
0,157
-0,327
0,211
Más de 15 años
0,106
0,187
-0,368
0,203
*
0,106
0,192
-0,368
0,253
1-5 años
-0,140
0,113
-0,243
0,117
**
-0,140
0,128
-0,243
0,138
*
6-10 años
-0,322
0,168
*
-0,463
0,180
**
-0,322
0,173
*
-0,463
0,199
**
11-15 años
-0,499
0,213
**
-0,616
0,227
***
-0,499
0,226
**
-0,616
0,256
**
Más de 15 años
-0,680
0,242
***
-0,824
0,268
***
-0,680
0,245
**
-0,824
0,264
***
1-5 años
0,181
0,163
0,093
0,189
0,181
0,230
0,093
0,268
6-10 años
-0,042
0,241
-0,104
0,274
-0,042
0,221
-0,104
0,370
11-15 años
-0,092
0,283
-0,110
0,304
-0,092
0,275
-0,110
0,378
Más de 15 años
-0,402
0,334
-0,433
0,346
-0,402
0,304
-0,433
0,387
100
Tabla 12. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención hospitalaria (19962009) (II)
Modelo 1
Coeficiente
Error
estándar
-0,409
0,147
Modelo 2
Coeficiente
Error
estándar
-0,628
0,140
Modelo 3
Coeficiente
Error
estándar
-0,409
0,171
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
-0,628
0,122
***
Número de personas que comparten habitación
1-5 años
***
***
**
6-10 años
-0,409
0,225
*
-0,739
0,215
***
-0,409
0,284
-0,739
0,248
***
11-15 años
-0,516
0,290
*
-1,086
0,241
***
-0,516
0,350
-1,086
0,322
***
Más de 15 años
-0,733
0,335
**
-1,464
0,284
***
-0,733
0,406
-1,464
0,370
***
1-5 años
0,081
0,119
-0,157
0,134
0,081
0,162
-0,157
0,177
6-10 años
0,213
0,162
-0,137
0,183
0,213
0,186
-0,137
0,201
11-15 años
0,174
0,200
-0,311
0,218
0,174
0,237
-0,311
0,276
Más de 15 años
0,319
0,230
-0,307
0,259
0,319
0,251
-0,307
0,295
*
1-5 años
-0,009
0,103
-0,080
0,121
-0,009
0,103
-0,080
0,123
6-10 años
0,064
0,145
-0,029
0,169
0,064
0,141
-0,029
0,167
11-15 años
0,003
0,169
-0,147
0,198
0,003
0,170
-0,147
0,204
Más de 15 años
-0,059
0,189
-0,283
0,231
-0,059
0,176
-0,283
0,209
Nivel de clusters
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Región-año
Región-año
Región
Región
No
Sí
No
Sí
101
Modelo 1
Coeficiente
Error
estándar
-0,329
0,116
Modelo 2
Coeficiente
Error
estándar
-0,316
0,133
Modelo 3
Coeficiente
Error
estándar
-0,329
0,126
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
**
-0,316
0,140
**
1-5 años
***
**
6-10 años
-0,367
0,164
**
-0,345
0,176
*
-0,367
0,163
**
-0,345
0,190
*
11-15 años
-0,490
0,181
***
-0,531
0,202
***
-0,490
0,149
***
-0,531
0,211
**
Más de 15 años
-0,564
0,195
***
-0,604
0,217
***
-0,564
0,155
***
-0,604
0,224
**
1-5 años
-0,241
0,237
-0,190
0,237
-0,241
0,269
-0,190
0,269
6-10 años
-0,046
0,290
-0,020
0,302
-0,046
0,326
-0,020
0,347
11-15 años
0,565
0,372
0,636
0,399
0,565
0,337
0,636
0,320
Más de 15 años
0,354
0,423
0,389
0,436
0,354
0,322
0,389
0,334
*
1-5 años
-0,311
0,182
-0,303
0,150
6-10 años
-0,258
0,241
*
-0,203
0,224
**
-0,311
0,160
-0,303
0,137
-0,258
0,287
11-15 años
0,106
0,270
0,242
0,258
Más de 15 años
-0,112
0,303
0,037
0,286
1-5 años
-0,513
0,177
***
-0,563
0,152
***
-0,513
0,129
6-10 años
-0,417
0,233
*
-0,572
0,248
**
-0,417
0,216
11-15 años
-0,549
0,297
*
-0,852
0,318
***
-0,549
Más de 15 años
-0,753
0,336
**
-1,039
0,355
***
-0,753
*
-0,203
0,232
**
0,106
0,291
0,242
0,266
-0,112
0,327
0,037
0,301
***
-0,563
0,138
***
*
-0,572
0,263
**
0,293
*
-0,852
0,334
**
0,327
**
-1,039
0,372
**
102
especializada (2001-2009) (II)
Modelo 1
Modelo 2
Modelo 3
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
-0,220
0,177
-0,198
0,158
-0,220
0,178
-0,198
0,186
1-5 años
6-10 años
-0,206
0,226
-0,272
0,212
-0,206
0,251
-0,272
0,274
11-15 años
-0,111
0,278
-0,106
0,247
-0,111
0,341
-0,106
0,303
Más de 15 años
-0,231
0,318
-0,290
0,279
-0,231
0,365
-0,290
0,349
1-5 años
-0,318
0,117
***
0,130
-2,490
-0,318
0,126
**
-0,324
0,136
**
6-10 años
-0,308
0,160
*
-0,351
0,174
-0,308
0,161
*
-0,351
0,199
*
*
11-15 años
0,054
0,170
0,008
0,193
0,054
0,139
0,008
0,152
Más de 15 años
-0,015
0,190
-0,069
0,209
-0,015
0,142
-0,069
0,166
1-5 años
-0,341
0,138
**
-0,336
0,152
**
-0,341
0,148
**
-0,336
0,151
**
6-10 años
-0,545
0,191
***
-0,607
0,213
***
-0,545
0,233
**
-0,607
0,226
**
11-15 años
-0,812
0,226
***
-0,687
0,262
**
-0,812
0,251
***
-0,687
0,270
**
Más de 15 años
-0,836
0,254
***
-0,689
0,289
**
-0,836
0,251
***
-0,689
0,286
**
1-5 años
-0,731
0,192
***
-0,760
0,178
***
-0,731
0,199
***
-0,760
0,219
***
6-10 años
-0,788
0,259
***
-0,937
0,259
***
-0,788
0,337
***
-0,937
0,353
**
11-15 años
-1,636
0,358
***
-1,460
0,369
***
-1,636
0,410
***
-1,460
0,445
***
Más de 15 años
-1,909
0,400
***
-1,691
0,405
***
-1,909
0,434
***
-1,691
0,454
***
103
Modelo 1
Coeficiente
Error
estándar
-0,333
0,150
Modelo 2
Coeficiente
Error
estándar
-0,352
0,178
Modelo 3
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
-0,333
0,209
-0,352
0,220
1-5 años
**
**
6-10 años
-0,283
0,223
-0,300
0,253
-0,283
0,310
-0,300
0,330
11-15 años
-0,684
0,307
**
-0,724
0,327
**
-0,684
0,276
**
-0,724
0,302
**
Más de 15 años
-0,718
0,348
**
-0,776
0,358
**
-0,718
0,325
**
-0,776
0,345
**
1-5 años
-0,349
0,147
**
-0,284
0,130
**
-0,349
0,142
**
-0,284
0,124
**
6-10 años
-0,339
0,199
*
-0,152
0,193
-0,339
0,214
-0,152
0,173
11-15 años
-0,102
0,247
0,121
0,228
-0,102
0,213
0,121
0,164
Más de 15 años
-0,334
0,282
-0,071
0,248
-0,334
0,224
-0,071
0,152
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Región-año
Región-año
Región
Región
No
Sí
No
Sí
Nivel de clusters
104
Tabla 16. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención hospitalaria (20012009) (I)
Modelo 1
Modelo 2
Modelo 3
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
-0,151
0,152
-0,207
0,146
-0,151
0,133
-0,207
0,136
1-5 años
6-10 años
-0,145
0,198
-0,363
0,205
*
-0,145
0,200
-0,363
0,217
11-15 años
-0,146
0,233
-0,425
0,225
*
-0,146
0,223
-0,425
0,180
**
Más de 15 años
-0,114
0,262
-0,411
0,236
*
-0,114
0,213
-0,411
0,182
**
1-5 años
-0,250
0,155
-0,306
0,139
**
-0,250
0,128
-0,306
0,128
**
6-10 años
-0,298
0,197
-0,521
0,194
***
-0,298
0,208
-0,521
0,219
**
11-15 años
-0,294
0,244
-0,506
0,233
**
-0,294
0,224
-0,506
0,178
**
Más de 15 años
-0,283
0,273
-0,518
0,249
**
-0,283
0,213
-0,518
0,187
**
1-5 años
-0,269
0,132
-0,321
0,131
**
-0,269
0,145
-0,321
0,159
*
6-10 años
-0,263
0,174
-0,437
0,181
**
-0,263
0,200
-0,437
0,224
*
Los cuidados y la atención médica
*
**
*
11-15 años
0,136
0,201
-0,164
0,190
0,136
0,228
-0,164
0,206
Más de 15 años
0,048
0,247
-0,230
0,219
0,048
0,261
-0,230
0,245
1-5 años
-0,155
0,160
-0,130
0,139
-0,155
0,178
-0,130
0,167
6-10 años
-0,305
0,199
-0,326
0,184
-0,305
0,243
-0,326
0,229
11-15 años
-0,238
0,249
-0,244
0,224
-0,238
0,262
-0,244
0,263
Más de 15 años
-0,453
0,286
-0,355
0,244
-0,453
0,284
-0,355
0,258
1-5 años
0,173
0,202
0,228
0,217
0,173
0,243
0,228
0,247
6-10 años
0,122
0,282
0,195
0,298
0,122
0,367
0,195
0,365
11-15 años
0,075
0,311
-0,054
0,356
0,075
0,348
-0,054
0,408
Más de 15 años
-0,292
0,378
-0,246
0,405
-0,292
0,382
-0,246
0,426
*
105
Tabla 17. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención hospitalaria (20012009) (II)
Modelo 1
Coeficiente
Error
estándar
-0,501
0,168
Modelo 2
Coeficiente
Error
estándar
-0,576
0,159
Modelo 3
Coeficiente
Error
estándar
-0,501
0,196
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
-0,576
0,200
**
1-5 años
***
***
**
6-10 años
-0,536
0,228
**
-0,793
0,231
***
-0,536
0,350
-0,793
0,378
*
11-15 años
-0,841
0,300
***
-1,172
0,311
***
-0,841
0,362
**
-1,172
0,379
***
Más de 15 años
-1,088
0,340
***
-1,447
0,344
***
-1,088
0,372
**
-1,447
0,396
***
1-5 años
-0,252
0,164
-0,251
0,162
-0,252
0,192
-0,251
0,193
6-10 años
-0,230
0,212
-0,371
0,209
-0,230
0,255
-0,371
0,256
11-15 años
0,084
0,288
-0,138
0,279
0,084
0,289
-0,138
0,265
Más de 15 años
0,174
0,328
-0,093
0,295
0,174
0,263
-0,093
0,272
1-5 años
-0,133
0,156
-0,120
0,146
-0,133
0,139
-0,120
0,152
6-10 años
-0,070
0,199
-0,114
0,198
-0,070
0,214
-0,114
0,253
11-15 años
0,233
0,219
0,200
0,217
0,233
0,224
0,200
0,187
Más de 15 años
0,169
0,259
0,124
0,245
0,169
0,227
0,124
0,227
*
Nivel de clusters
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Región-año
Región-año
Región
Región
No
Sí
No
Sí
106
7. CONCLUSIONES
El presente trabajo ha tratado de evaluar el impacto de la descentralización
sanitaria en la satisfacción del usuario, mediante el análisis detallado de la serie
completa del “Barómetro Sanitario” del Centro de Investigaciones Sociológicas, que
abarca desde 1995 a 2010.
Antes de analizar estadísticamente las bases de datos seleccionadas, se ha
descrito sucintamente las principales características de la descentralización sanitaria en
España, la cual ha estado amparada, desde el punto de vista legislativo, por la
Constitución de 1978 y por la Ley General de Sanidad de 1986. La principal motivación
para esta descentralización, de acuerdo con la literatura especializada, fue de carácter
político, quedando en un segundo plano cuestiones tales como la maximización del
impacto del gasto sanitario, la imbricación con otros servicios públicos o la mejora de
los mecanismos de participación. Aunque ha habido intentos de evaluar las diferencias
entre comunidades en materia de salud, existen serias dificultades para ponderar con
objetividad los efectos de la descentralización sanitaria en diferentes dimensiones; esta
dificultad viene determinada, entre otros factores, por la opacidad informativa de los
sistemas sanitarios de las comunidades. En cualquier caso, son verificables las
diferencias entre las distintas CCAA en políticas de personal y en la aplicación de los
“nuevos modelos de gestión”, que muestra de manera palpable los riesgos de fractura
del sistema (especialmente, aunque no solo, en términos de equidad).
Con la finalidad de construir un marco de referencia, el trabajo también aborda,
si quiera de forma selectiva por necesidades de espacio, las ventajas e inconvenientes de
la descentralización sanitaria a partir de la Teoría del Federalismo Fiscal. Entre las
potenciales ventajas de la descentralización se destacan el aumento de la autonomía de
gestión, una mayor participación del ciudadano y mejor emparejamiento potencial de la
oferta sanitaria a sus preferencias y una mayor pluralidad en la forma de ejercer la
política. Entre las desventajas, su posible efecto al alza sobre los costes de producción,
la multiplicación de estructuras administrativas, la existencia de heterogeneidad de
precios para recursos similares, un aumento de gastos en personal sanitario y un
aumento de las diferencias es salud con implicaciones negativas en términos de equidad
espacial. La principal conclusión de esta revisión bibliográfica es que lo importante no
es el grado de descentralización en sí, sino cómo se lleva a cabo: distintas formas de
descentralización pueden dar lugar a muy distintos resultados.
107
El estudio empírico que hemos desarrollado en este trabajo abarca las tres
dimensiones “clásicas” de la satisfacción del usuario, relacionadas con la asistencia en
medicina general, en medicina pediátrica y en hospitales públicos. El análisis estadístico
se ha visto limitado por un cambio de escala en el Barómetro Sanitario en el año 2001
(antes de ese año la escala tipo Likert que se utilizaba era de 1 a 7 y a partir de ese año
era de 1 a 10), lo que introduce un sesgo potencial en los datos muy difícil de controlar,
aunque no imposible. En el presente trabajo, hemos tenido que realizar determinados
ajustes a los datos, bajo distintos supuestos que se detallan en las páginas anteriores, que
aunque permiten controlar esta fuente potencial de sesgo hacen el análisis y su
interpretación mucho más complejos.
En un primer análisis descriptivo, consistente en una evaluación gráfica del
cambio entre 1995 y 2010 en los niveles de satisfacción para todas las variables
estudiadas por comunidad autónoma, se ha podido constatar que la culminación del
proceso de descentralización sanitaria que tuvo lugar en el año 2002 no se vio
acompañado por un cambio significativo en la satisfacción ciudadana con el sistema
sanitario, ni a mejor ni a peor. La tónica general en la mayor parte de los indicadores y
comunidades autónomas es de estabilidad durante los 15 años estudiados, y cuando se
aprecian cambios no parecen asociados al proceso descentralizador salvo en contadas
excepciones, por varias razones. Primero, a menudo estos cambios siguen una tendencia
errática y poco consistente en el tiempo, lo que sugiere que se deben simplemente a
errores de estimación asociados al reducido tamaño muestral en algunas comunidades.
Segundo, cuando esos cambios son consistentes, a menudo siguen una tendencia similar
en comunidades transferidas en 2002 y en comunidades transferidas en las décadas
anteriores, lo que sugiere que la transferencia no es el factor determinante de ese
cambio. Y por último, las diferencias existentes entre las comunidades transferidas en
2002 son en casi todos los casos mayores que sus semejanzas, lo que de nuevo sugiere
que hay otros factores mucho más importantes que la descentralización determinando la
evolución de la satisfacción con el sistema sanitario. Por tanto, el análisis descriptivo
permite una primera aproximación al fenómeno estudiado que sirve para acotarlo y
justificar la necesidad de un análisis multivariante complementario. Desde luego, parece
claro que la descentralización no produjo un cambio importante en la percepción
ciudadana de los sistemas sanitarios, ni a mejor ni a peor; pero para dar más validez a
esta afirmación es necesario realizar un análisis multivariante que permita controlar el
108
posible impacto de otras variables que pudieran distorsionar los resultados agregados al
nivel de las comunidades autónomas. A este análisis multivariable se dedica el último
apartado del presente trabajo.
La metodología utilizada para el análisis multivariable ha sido la de diferenciaen-diferencias (DD). Esta técnica se basa en la comparación del cambio en una o más
variables en dos grupos de individuos, uno que se ha visto afectado por un factor de
cambio exógeno (el grupo de tratamiento, en este caso los encuestados que viven en
comunidades en las que se transfirió la sanidad en 2002) y otro que no se ha visto
afectado por tal cambio (el grupo de control, los encuestados que viven en comunidades
en las que la sanidad se transfirió en los 80 y principios de los 90). Suponiendo que en
ausencia del factor de cambio exógeno, el grupo de tratamiento se hubiera comportado
igual que el grupo de control, se puede tratar de aislar el efecto de ese cambio exógeno
sobre la variable o variables dependientes de interés, en este caso la valoración subjetiva
del sistema sanitario en distintos aspectos. Esta técnica, además, permite introducir
variables de control para intentar eliminar el posible efecto distorsionante de otros
factores tanto al nivel de comunidad autónoma como individual.
La abundancia de variables dependientes (cada uno de los 19 ítems que
componen las preguntas de valoración subjetiva del sistema de salud en el barómetro
del CIS) y la necesidad de controlar el posible efecto distorsionador del cambio de
escala antes mencionado han complicado considerablemente el análisis multivariable:
en total, se han estimado 560 ecuaciones diferentes, con resultados en algunos casos
aparentemente contradictorios por la diferente especificación. El análisis detallado de
estos resultados, no obstante, da lugar a algunas conclusiones interesantes. En primer
lugar, y confirmando los resultados del análisis descriptivo mencionado anteriormente,
se constata que el efecto de la descentralización sanitaria sobre la satisfacción ciudadana
no tiene significación ni estadística ni sustantiva en la mayor parte de los casos. Para
casi todas las variables, el efecto es o bien inexistente o bien contradictorio para
distintas especificaciones del modelo estadístico (lo que implica que el efecto es muy
débil o inexistente, puesto que un efecto claro se debería reflejar de manera consistente
en las distintas especificaciones). Por otro lado, el análisis multivariable permite
identificar un pequeño pero significativo grupo de variables en las cuáles sí que parece
haber un efecto consistente y robusto de la descentralización, de signo negativo. Las
variables que miden la satisfacción con el trato del personal sanitario en centros de
109
salud, el tiempo de espera para entrar en consulta, la facilidad para conseguir cita y el
número de personas por habitación en hospitales experimentaron una reducción pequeña
pero estadísticamente significativa tras el proceso de descentralización sanitaria en las
comunidades que recibieron las transferencias en 2002.
En definitiva, tanto el análisis descriptivo como una aproximación más compleja
mediante la técnica de diferencia-en-diferencias apuntan en la misma dirección, y nos
permiten concluir que el impacto del proceso de descentralización en términos de
satisfacción ciudadana han sido insignificantes, y en los pocos casos en que ha habido
algún impacto, ha sido ligeramente negativo. En la medida en que el objetivo del
proceso de descentralización fuera la mejora del servicio, y en la medida en que los
niveles de satisfacción del barómetro sanitario del CIS recojan realmente la calidad de
este servicio, estos resultados suponen un jarro de agua fría a los supuestos beneficios
de la descentralización sanitaria. No obstante, hay que reconocer dos cuestiones
importantes a este respecto. Primero, como vimos en el apartado X del presente trabajo,
la justificación de la descentralización fue más política que sanitaria en términos
estrictos, por lo que los resultados en términos de calidad (percibida) del servicio
pueden ser considerados poco relevantes por los responsables de tal descentralización.
Segundo, los datos de satisfacción ciudadana no son un indicador perfecto de la calidad
del servicio, ni mucho menos: hay factores independientes del servicio sanitario que
pueden afectar a estos resultados y por tanto distorsionarlos. En este sentido, el presente
estudio ha de tomarse como una primera aproximación a una evaluación seria de los
resultados de la descentralización, que se debería realizar utilizando datos que reflejaran
más directamente la calidad del servicio, datos que están en manos de los servicios de
salud de las distintas comunidades y que aún no se han estudiado de forma comparativa.
Esperamos que, en la medida en que el impacto de la descentralización en la propia
calidad del servicio se considere una cuestión importante, este estudio sirva para abrir el
camino a una investigación más detallada y utilizando datos más adecuados.
110
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117
ANEXO I
118
Tabla A1. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario usando como tratamiento una variable
binaria y sin cambio de escala (1996-2009)
Modelo 1
Modelo 2
Modelo 3
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
0,038
0,073
-0,137
0,085
0,038
0,099
0,455
0,132
***
0,230
0,159
0,455
0,163
0,167
0,085
**
-0,093
0,101
-0,003
0,106
-0,339
0,126
0,082
0,089
0,015
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
-0,137
0,105
0,230
0,180
Atención primaria y especializada
**
0,167
0,117
-0,093
0,129
-0,003
0,139
-0,339
0,123
0,115
0,082
0,122
0,015
0,143
0,118
***
0,114
0,073
-0,091
0,086
0,114
0,116
-0,091
0,255
0,095
0,104
0,115
0,255
0,178
0,104
0,190
0,275
0,118
**
-0,097
0,122
0,275
0,176
-0,097
0,140
0,170
0,096
*
-0,125
0,109
0,170
0,160
-0,125
0,147
0,164
0,076
**
-0,031
0,093
0,164
0,100
-0,031
0,101
0,096
0,082
-0,097
0,097
0,096
0,119
-0,097
0,110
0,130
0,079
-0,050
0,095
0,130
0,111
-0,050
0,103
0,122
0,079
-0,087
0,088
0,122
0,116
-0,087
0,098
0,223
0,085
***
0,032
0,091
0,223
0,106
**
0,032
0,104
0,509
0,132
***
0,332
0,158
**
0,509
0,226
**
0,332
0,229
-0,293
0,115
**
-0,459
0,121
***
-0,293
0,149
*
-0,459
0,084
El equipamiento y los medios tecnológicos
0,105
0,096
-0,061
0,112
0,105
0,181
-0,061
0,166
0,169
0,085
0,015
0,102
0,169
0,133
0,015
0,128
**
Atención hospitalaria
**
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Región-año
Región-año
Región
Región
No
Sí
No
Sí
Nivel de clusters
***
Sí
Fuente: Análisis de los autores de los micro-datos del Barómetro del CIS.
120
binaria y con cambio de escala (1996-2009)
Modelo 1
Coeficiente
Error
estándar
-0,079
0,081
0,325
0,144
-0,012
-0,161
0,014
Modelo 2
Coeficiente
Error
estándar
-0,234
0,094
0,116
0,169
0,092
-0,296
0,109
0,114
-0,463
0,138
0,095
0,031
0,123
-0,022
0,080
-0,201
0,093
0,130
0,093
0,038
0,117
0,122
0,124
-0,211
0,127
Modelo 3
Coeficiente
Error
estándar
-0,079
0,103
0,325
0,162
***
-0,012
***
-0,161
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
-0,234
0,115
0,116
0,187
0,132
-0,296
0,134
**
0,126
-0,463
0,138
***
0,014
0,118
0,031
0,156
-0,022
0,119
-0,201
0,128
0,130
0,137
0,038
0,181
0,122
0,148
-0,211
0,143
**
**
**
*
*
0,025
0,103
-0,207
0,118
*
0,025
0,149
-0,207
0,159
-0,007
0,083
-0,212
0,101
**
-0,007
0,112
-0,212
0,107
-0,018
0,087
-0,158
0,102
-0,018
0,102
-0,158
0,106
-0,012
0,085
-0,110
0,099
-0,012
0,091
-0,110
0,097
0,031
0,086
-0,135
0,096
0,031
0,085
-0,135
0,088
0,093
0,099
-0,051
0,105
0,093
0,098
-0,051
0,117
0,421
0,144
***
0,293
0,176
*
0,421
0,210
*
0,293
0,241
-0,238
0,127
*
-0,398
0,130
***
-0,238
0,124
*
-0,398
0,077
-0,007
0,100
-0,143
0,120
-0,007
0,168
-0,143
0,166
0,038
0,089
-0,042
0,107
0,038
0,100
-0,042
0,117
*
*
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Región-año
Región-año
Región
Región
No
Sí
No
Sí
Nivel de clusters
***
Sí
Fuente: Análisis de los autores de los micro-datos del Barómetro Sanitario.
121
binaria (2001-2009)
Modelo 1
Coeficiente
Error
estándar
-0,282
0,115
-0,273
0,236
-0,275
0,180
-0,459
0,166
-0,190
0,162
-0,324
0,112
-0,251
0,138
-0,553
-0,312
Modelo 2
Modelo 3
Coeficiente
Error
estándar
-0,282
0,135
-0,273
0,289
**
-0,275
0,176
***
0,459
0,132
-0,190
0,167
-0,324
0,135
-0,251
0,148
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
-0,288
0,126
-0,221
0,239
-0.288
0.135
-0.221
0.266
-0,301
0,143
-0,493
0,153
-0.301
0.151
*
-0.493
0.132
-0,146
0,156
***
-0.146
0.159
***
-0,301
0,129
*
-0,204
0,149
-0.301
0.131
-0.204
0.156
0,218
**
-0,611
0,169
***
-0,553
0,194
-0.611
0.213
0,148
**
-0,344
0,165
**
-0,312
0,187
-0.344
0.187
*
-0,286
0,166
*
-0,267
0,139
*
-0,286
0,170
-0.267
0.149
*
-0,164
0,148
-0,118
0,120
-0,164
0,129
-0.118
0.132
-0,241
0,149
-0,196
0,103
*
-0,241
0,122
*
-0.196
0.114
-0,269
0,125
-0,233
0,114
**
-0,269
0,133
*
-0.233
0.138
-0,043
0,165
-0,031
0,143
-0,043
0,167
-0.031
0.159
0,318
0,180
*
0,334
0,211
0,318
0,215
0.334
0.217
-0,380
0,170
**
-0,447
0,165
-0,380
0,191
-0,313
0,154
-0,176
0,156
-0,313
-0,152
0,149
-0,047
0,126
-0,152
**
***
**
**
*
***
**
**
**
**
**
***
*
-0.447
0.173
0,183
-0.176
0.183
0,134
-0.047
0.133
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Región-año
Región-año
Región
Región
No
Sí
No
Sí
Nivel de clusters
**
Sí
122
continua (años desde la descentralización) (1996-2009)
Modelo 1
Modelo 2
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
-0,010
0,025
-0,130
0,036
***
0,013
0,031
-0,106
0,043
-0,043
0,025
*
-0,005
-0,011
0,033
0,054
0,010
0,031
-0,008
0,025
-0,042
0,023
-0,075
Modelo 3
Coeficiente
Error
estándar
-0,010
0,031
-0,130
0,045
0,033
-0,043
0,038
-0,011
-0,004
0,038
0,014
*
0,039
-0,050
0,028
-0,038
0,023
-0,024
-0,020
-0,041
0,024
-0,029
0,029
-0,127
0,042
0,043
0,042
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
0,013
0,040
-0,106
0,064
0,040
0,054
0,044
0,043
-0,004
0,064
0,010
0,040
0,014
0,039
0,028
-0,008
0,034
-0,023
0,040
-0,023
0,029
-0,042
0,027
0,010
0,045
*
0,010
0,036
-0,075
0,048
0,001
0,039
*
0,001
0,039
-0,050
0,036
-0,031
0,054
-0,031
0,036
-0,038
0,034
-0,006
0,071
0,024
0,003
0,028
-0,024
0,033
0,003
0,043
0,024
-0,004
0,029
-0,020
0,027
-0,004
0,039
-0,011
0,028
-0,041
0,035
-0,011
0,040
-0,036
0,038
-0,029
0,032
-0,036
0,055
-0,176
0,054
**
-0,127
0,051
-0,176
0,072
0,075
0,042
*
0,043
0,046
0,075
0,057
**
**
*
***
**
0,004
0,029
0,055
0,036
0,004
0,045
0,055
0,055
-0,023
0,023
-0,005
0,027
-0,023
0,030
-0,005
0,043
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Región-año
Región-año
Región
Región
No
Sí
No
Sí
Nivel de clusters
**
Sí
123
continua (2001-2009)
Modelo 1
Modelo 2
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
0,073
0,051
-0,200
0,108
*
-0,210
-0,322
-0,140
0,083
-0,174
0,076
*
**
-0,098
0,056
*
-0,024
0,058
-0,224
0,071
-0,310
Modelo 3
Modelo 4
Coeficiente
Error
estándar
Coeficiente
Error
estándar
0,135
0,073
0,060
0,247
-0,200
0,045
-0,210
0,183
-0,322
0,220
-0,181
0,200
-0,140
0,084
0,124
0,207
-0,174
0,079
-0,181
0,244
0,124
-0,016
0,151
-0,098
0,269
0,083
-0,016
-0,128
0,153
0,181
-0,024
0,060
-0,128
***
-0,134
0,176
0,226
-0,224
0,075
0,135
**
-0,446
0,271
-0,310
0,194
***
-0,104
0,236
0,169
0,060
-0,104
0,269
-0,137
0,180
-0,103
0,111
-0,137
0,239
***
**
**
**
-0,134
0,250
-0,446
0,325
0,169
0,057
-0,103
0,084
0,181
0,063
***
0,186
0,137
0,181
0,104
0,186
0,102
*
0,128
0,058
**
0,186
0,122
0,128
0,098
0,186
0,095
*
0,199
0,059
***
0,168
0,133
0,199
0,091
**
0,168
0,113
0,249
0,085
***
0,052
0,330
0,249
0,112
**
0,052
0,200
-0,060
0,114
0,600
0,494
-0,060
0,173
0,600
0,614
0,372
0,088
***
0,459
0,248
*
0,372
0,104
0,459
0,272
0,207
0,082
**
0,406
0,156
***
0,207
0,131
0,406
0,122
0,063
0,065
0,291
0,163
*
0,063
0,077
0,291
0,169
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Región-año
Región-año
Región
Región
No
Sí
No
Sí
Nivel de clusters
***
Sí
124

Evaluación del proceso de descentralización del Sistema Nacional

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