debit d`abord vasculaire pour hemodialyse: etude de la variation

UNIVERSITE DE BREST – BRETAGNE OCCIDENTALE
Faculté de Médecine
*****
MÉMOIRE DU DIPLOME D’ETUDES SPÉCIALISÉES DE NÉPHROLOGIE
Présenté et soutenu le 18 octobre 2012
DEBIT D’ABORD VASCULAIRE POUR HEMODIALYSE:
ETUDE DE LA VARIATION PERDIALYTIQUE
PAR ECHO-DOPPLER
Mesguen Caroline
Service de Néphrologie
C.H.U. de Brest
Directeur de Mémoire : Dr Sacquepee
Responsable de DES: Monsieur le Professeur Le Meur
DEBIT D’ABORD VASCULAIRE POUR HEMODIALYSE :
ETUDE DE LA VARIATION PERDIALYTIQUE PAR ECHODOPPLER
Caroline Mesguen a, Mathieu Sacquepee b
a
Service de néphrologie-hémodialyse, centre hospitalier universitaire, 29200 Brest.
b
Hémodialyse, association pour le traitement de l’insuffisance rénale en Nouvelle
Calédonie (ATIR NC), Nouméa, Nouvelle Calédonie
2
ABREVIATIONS
AVH: abord vasculaire pour hémodialyse
ED: écho-doppler
HD: hémodialyse
HDF: hémodiafiltration
FAV: fistule artério-veineuse
IMC: indice de masse corporelle
HTA : hypertension artérielle
ICC: insuffisance cardiaque congestive
PHPD: prohypotenseur perdialytique
HPD: hypotension perdialytique
PAS: pression artérielle systolique
PAM: pression artérielle systolique
IDE: infirmière diplômée d’état
VSR: volume sanguin relatif
IR: index de résistance
PAD: pression artérielle diastolique
UF: ultrafiltration
3
RESUME
_____________________________________________________________________________________
Introduction. - La surveillance du débit de l’abord vasculaire pour hémodialyse (AVH) fait partie des
mesures recommandées de prévention des thromboses (1-4). La mesure du débit au cours de la séance
d’hémodialyse (perdialytique) permet une économie de temps pour le patient et le néphrologue. En raison
des fluctuations hémodynamiques survenant en fin de séance et susceptibles d’entrainer une baisse du
débit, les KDOQI recommandent la réalisation de cette mesure dans les 90 premières minutes de la
séance. Les principales techniques utilisées pour la mesure perdialytique du débit d’AVH sont : la
technique de dilution des ultrasons (Transonic®) (6,7) et la thermodilution (8, 9,10).
L’écho-doppler (ED) fait partie des techniques de référence de mesure du débit mais n’a pas été évalué en
perdialytique. Le but de cette étude était d’analyser la variation du débit de l’AVH pendant la séance
d’hémodialyse (HD) et d’évaluer la faisabilité de l’ED dans cette indication.
Patients et méthodes. - 51 patients ont été inclus dans l’étude. La mesure du débit d’AVH par ED a été
réalisée juste avant la séance de dialyse (T0) puis, entre 30 et 90 minutes (T1), entre 90 et 150 minutes
(T2) et enfin entre 150 minutes et la fin de la séance (T3). La fréquence cardiaque, la pression artérielle
moyenne (PAM), et le volume sanguin relatif (VSR), pour les générateurs adaptés, ont été recueillis
simultanément.
Résultats. - Le débit moyen d’AVH est resté stable durant toute la séance de dialyse avec une variation
moyenne de 1,9 % de T0 à T3. Le débit moyen était à T0 de 1306 +/- 553 ml/min et à T3 de 1331 +/- 603
ml/min.
La corrélation entre les débits à T0 et à T3 était forte (r2 = 0,84). Nous n’avons pas retrouvé de corrélation
entre la variation moyenne du débit d’AVH et celle de la PAM. La variation moyenne du débit d’AVH
était plus importante chez les patients définis comme prohypotenseurs perdialytique (PHPD) (p = 0,049),
avec une baisse de débit d’AVH de 9%. Elle était faiblement corrélée avec la baisse du VSR entre T2 et
T3 (r2 = 0,33). La durée moyenne de la mesure de débit d’AVH a été de 2,1 ± 0,4 min. Aucun effet
secondaire n’a été rapporté.
Conclusion. – Le débit d’AVH mesuré par ED est stable tout au long de la séance d’HD et il n’y a donc
pas d’indication à restreindre sa mesure au début de la séance. Des précautions sont à prendre concernant
les patients prohypotenseurs, chez qui l’étude du VSR peut être un indicateur de fiabilité de la mesure.
L’ED est un nouvel outil de mesure perdialytique du débit d’AVH, de réalisation rapide, et n’interférant
pas dans la qualité de la séance. Du fait de sa disponibilité actuelle dans les centres de dialyse nous
encourageons la formation des néphrologues à cette technique.
Mots – clés : abord vasculaire pour hémodialyse, débit, thrombose, écho-doppler
4
ABSTRACT
______________________________________________________________________________________________
Background. – Vascular access blood flow (VABF) monitoring is a useful tool for thrombosis prevention.
The VABF measurement during hemodialysis (HD) session is timesaving for patients and nephrologists.
According to the KDOQI guidelines it must be performed in the first 90 minutes of HD session because of
possible hemodynamic fluctuations in the end of the session. VABF measurements are made with two
major methods: Ultrasound dilution technique (Transonic) (6,7) and thermodilution (8, 9, 10).
Color Doppler ultrasound (CDU) is a reference method for VABF measurement but has not been yet
evaluated during the hemodialysis session.
The purpose of this study was to describe the access blood flow variation during a hemodialysis session
and to evaluate the feasibility of CDU during the session.
Patient and methods. - 51 patients had serial VABF measurements performed by CDU during a
hemodialysis session. Each patient had four serial VABF measurements: one just before the beginning of
the session (T0), then, between 30 and 90 minutes (T1), 90 and 150 minutes (T2), and after 150 minutes
(T4). Heart rate, mean arterial pressure (MAP), and relative blood volume (RBV) were recorded
simultaneously.
Results. - The VABF remains stable during all the HD session with a mean variation of 1,9% between T0
and T3. The mean VABF was 1306 +/- 553 at T0 and 1331 +/- 603 at T3. There was a strong correlation
between the T0 and T3 VABF (r2 = 0,84). There was no correlation between the VABF mean variation
and the MAP mean variation. The VABF decrease was statistically different in the group of patients with
hypotension risk factor (p = 0,049) and there was a small correlation with the mean RBV variation
between T2 and T3 (r2 = 0,33).
The average time to perform a VABF measure by CDU was 2,1± 0,4 min. No adverse effect was
recorded.
Conclusion. - The VABF measurement by CDU remains stable during the HD session. For the group of
patients with hypotension risk factor, attention must be paid for VABF measurement’s analysis and BRV
could be helpful. CDU performed during the HD session is a new and rapid VABF measurement’s
method, which doesn’t alter the dialysis quality. Because of its availability in dialysis center, we wish to
training of nephrologists.
Key word: hemodialysis access, blood flow, thrombosis, color Doppler ultrasound
5
INTRODUCTION
La surveillance du débit de l’abord vasculaire pour hémodialyse (AVH) fait partie des mesures
recommandées de prévention de thromboses (1-4). Une baisse du débit d’AVH de plus de 35%
est associée à une augmentation du risque relatif de thrombose de 13,6 (1). L’intérêt de cette
surveillance reste cependant controversé pour les AVH prothétiques (27, 31). Les KDOQI
recommande une mesure du débit d’AVH interdialytique ou intradialytique dans les 90 premières
minutes de la séance (11) car les variations tensionnelles survenant en fin de séance seraient
corrélées à une baisse du débit d’AVH (17). Cependant, les variations moyennes du débit
perdialytique restent inférieures à 20% dans les études de Reyman (17) et Sands (18). La mesure
perdialytique permet d’éviter un retard diagnostic et des déplacements supplémentaires au patient
(17, 18). Les principales techniques utilisées pour la mesure du débit d’AVH sont : débitmétrie
doppler, technique ultrasonographique de dilution de traceur par mesure du temps de transit des
ultrasons (Transonic®) (6,7), et thermodilution (8, 9,10).
Dans notre centre nous avons choisi la technique d’écho-doppler (ED) pour surveiller le débit
d’AVH. Cet outil utilisé depuis plusieurs années dans cette indication (14, 15,16), permet une
mesure rapide (9), fiable (5,11) et reproductible (22).L’utilisation de l’ED dans les centres
d’hémodialyse (HD) s’est actuellement répandue du fait de l’évolution des pratiques médicales et
d’un meilleur rapport qualité prix. Néanmoins la surveillance perdialytique des débits d’AVH par
ED est peu utilisée.
L’objectif principal de notre étude est d’analyser la variation du débit de l’AVH pendant la
séance d’HD. Les objectifs secondaires sont d’étudier cette variation dans des groupes à risque et
d’évaluer la faisabilité de l’ED perdialytique. 6
PATIENTS, MATERIELS ET METHODES
Patients
- Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion étaient :
- patient âgé de plus de 18 ans ;
- patient traité par HD ou hémodiafiltration (HDF) chronique durant au moins 4 heures sur un
AVH (pontage prothétique ou fistule artério-veineuse native (FAV)) ;
- signature d’un consentement éclairé
- Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion étaient :
- refus de participer à l’étude ;
- patient hémodialysé sur cathéter central veineux ;
- angioplastie, thrombolyse ou chirurgie de l'AVH le mois précédent l'étude ;
- pathologies aigues intercurrentes avec hospitalisation ;
7
- Données épidémiologiques et paramètres de dialyse
Nous avons recueillis les données épidémiologiques suivantes:
- sexe ;
- âge ;
- indice de masse corporelle (IMC) ;
- durée en HD ;
- type d’AVH (FAV native ou pontage prothétique), localisation (proximale ou distale) et âge de
l’AVH ;
- cause de l’insuffisance rénale chronique terminale
Les antécédents suivants ont été notés :
- diabète ;
- tabagisme ;
- hypertension artérielle (HTA);
- insuffisance cardiaque définie par une fraction d’éjection inférieure à 60% ou insuffisance
cardiaque congestive (ICC) ;
- arythmie auriculaire
Nous avons recherché et noté la prise de traitements antihypertenseurs à l’exception des
diurétiques de l’anse.
8
Le patient a été défini comme prohypotenseur perdialytique (PHPD) s’il a présenté 3 ou plus de 3
hypotensions perdialytiques (HPD) le mois précédent l’étude c’est à dire une diminution d’au
moins 20 mmhg de la pression artérielle systolique (PAS) ou 10 mmhg de la pression artérielle
moyenne (PAM), symptomatique avec intervention d’une infirmière diplômée d’état (IDE) (33).
Les paramètres de dialyse prescrits de chaque patient ont été également colligés :
Type de générateur, membrane de dialyse, durée de la séance, HD ou HDF, débit dialysat, débit
sanguin, conductivité sodique, teneur en calcium et température du bain de dialyse.
Matériels
L’ED utilisé durant l’étude était un appareil portable, de la marque Mindray® M5, équipé d’une
sonde vasculaire de 7,5 MHz.
Les générateurs de dialyse étaient les suivants : 5008 (Fresenius®) avec module de donnée du
volume sanguin relatif (VSR), AK 200 (Gambro®), Innova, Integra et Evosys (Hospal®).
Méthodes
- Mesure débimétrique doppler
Les mesures de débit d’AVH ont été réalisées par un néphrologue formé à l’ED. L’artère
humérale était repérée en échographie bidimensionnelle sur le bras homolatéral de l’AVH, et la
mesure doppler était effectuée au 1/3 inférieur du bras, après s’être assuré de l’absence de
naissance haute de l’artère radiale. Dans ce cas les mesures étaient réalisées au 1/3 moyen ou
supérieur du bras en amont de la division. L’enregistrement en mode duplex (mode
9
bidimensionnel (B) et doppler pulsé) de l’artère humérale a été réalisé à partir d’une coupe
longitudinale en passant par le grand axe de l’artère. La surface de section de l’artère humérale a
été mesurée en mode B. Le tracé spectral devait avoir un angle de tir inférieur à 60 degrés. La
vitesse moyenne du flux sanguin (Vm) était alors calculée et le débit d’AVH calculé par (25) :
Qa = Vm X S X 60
Qa : débit d’AVH
S : surface de l’artère humérale
Vm : moyenne des vélocités du flux sanguin à travers le vaisseau sanguin
A l’aide d’un logiciel adapté, les variations spatiales (correspondant au profil d’écoulement) et
temporelles (liées à l’activité cardiaque) des fréquences du signal Doppler ont été intégrées sur
l’ensemble d’un cycle cardiaque.
Deux mesures de débits étaient effectuées. En cas de variation de 10 % ou plus, une troisième
mesure était effectuée puis les valeurs moyennées.
Parallèlement au débit on mesurait l’index de résistance (IR) défini par :
IR = (vélocité du pic systolique – vélocité de fin de diastole) / vélocité du pic systolique. (15)
10
- Déroulement de l’étude
L’étude se déroulait sur une séance d'HD ou d’HDF. La mesure du débit de l’AVH et de l’IR
était réalisée par ED à T0 (avant le branchement), T1 (entre 30 et 90 minutes), T2 (entre 90 et
150 minutes) et T3 (entre 150 min et la fin de la séance).
A chacun de ces temps plusieurs paramètres étaient relevés :
- Fréquence cardiaque
- PAS, pression artérielle diastolique (PAD), et calcul de la PAM par l’équation suivante :
PAM= PAD + (PAM - PAD) / 3
- Taux d’ultrafiltration (UF) horaire ;
- Dialysance ionique ;
- VSR ;
- Débit sanguin réel ;
- Temps de mesure et matériel utilisé ;
- Localisation de la mesure (1/3 supérieur, moyen ou inférieur du bras)
A la fin de la séance nous avons notés le Kt/V et l’UF totale rapportée au poids initial.
11
Enfin durant toute la séance d’HD ont été notés:
 Les événements liés à la dialyse
- Hypotension perdialytique (HPD) ;
- Trouble du rythme ;
 Les événements liés à la technique d’ED
- plainte du patient exprimée en lien avec la technique voir refus de la mesure ;
- déconnexions de lignes ;
- décollement pansements ;
- alarmes du générateur d’élévation de la pression veineuse ou de diminution de
la pression artérielle ;
- arrêt du générateur
- Etude statistique
Les données on été rentrées dans un tableau Excel puis exploitées par le logiciel R d’analyse
statistique. Le coefficient de corrélation de Pearson, et le test de Student ont été utilisés pour
l’analyse des données. Les résultats étaient considérés comme significatifs lorsque p était
inférieur à 0,05. Les valeurs ont été exprimées sous la forme de moyenne ± l’écart type.
12
RESULTATS
Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique, réalisée dans 3 centres d’hémodialyse en
Nouvelle Calédonie : un centre lourd, un centre médicalisé (UDM) et un centre de proximité
(UHP).
Population
51 patients ont été inclus, leur répartition dans les centres d’HD est illustrée dans la figure 1. Au
total 204 mesures de débit d’AVH ont été réalisées.
18 8 25 Centre lourd UDM UHP Figure 1. Répartition dans les centres d’hémodialyse des patients inclus dans l’étude de la
variation perdialytique du débit d’abord vasculaire pour hémodialyse par écho-doppler.
13
Les caractéristiques des patients inclus sont résumées dans le tableau 1.
Sexe
-F
20 (39,2%)
-H
31 (60,8%)
Age (années)
59 ± 14,2
Durée en hémodialyse (mois)
50,9 ± 44,9
Type d’AVH
- Distal
33 (64,7%)
- Proximal
18 (35,3%)
Age de l’AVH (mois)
51 ± 53
Antécédents
- IMC
29,6 ± 5,09
- Diabète
33 (64,7%)
- Tabac
21 (41,2%)
- ICC
7 (13,7%)
- Arythmie auriculaire
8 (15,7%)
Patients prohypotenseurs
8 (15,7%)
Cause de IRCT
- Diabète
27 (52,9%)
- Indéterminé
7 (13,7%)
- Hypertension
6 (11,8%)
- Glomérulonéphrite
4 (7,8%)
- Lupus érythémateux disséminé
1
Traitement anti hypertenseur
- Nombre de patients sous traitement
30 (58,8%)
- Nombre de classes thérapeutiques / patient traité
1,23
Tableau 1. Caractéristiques épidémiologiques des patients inclus dans l’étude de variation
perdialytique du débit d’abord vasculaire pour hémodialyse par écho-doppler.
14
Les paramètres et prescriptions d’hémodialyse sont détaillés dans le tableau 2.
Toutes les AVH étaient des FAV natives. Aucune division haute de l’artère humérale n’a été
retrouvée.
6 HPD sont survenues pendant notre étude. Nous avons relevé les éléments suivants :
- les hypotensions sont toutes survenues dans la dernière heure d’HD
- le bain de dialysat avait une concentration en calcium de 1,5 mmol/l chez 5 patients et de 1,75
mmol/L chez un patient.
- 2 des patients avaient été identifiés comme PHPD
- 5 patients étaient diabétiques
- un seul patient présentait 3 facteurs favorisants d’HPD (ICC, diabète et trouble du rythme).
15
Technique
- HD
37 (72,5%)
- HDF
14 (28,5%)
Générateur
- Innova (Hospal ®)
22 (43,1%)
- 5008 (Fresenius ®)
20 (32,9%)
- Evosys (Hospal ®)
5 (9,8%)
- AK 200 (Gambro ®)
2 (5,9%)
- Integra (Hospal ®)
1 (1,9%)
Membrane
- Revaclear®
20 (39,2%)
- FX 100®
22 (43,1%)
- Polyflux®
9 (17,6%)
Bain de dialyse
- Teneur en calcium (mmol/l)
1,5
29 (56,9%)
1,75
22 (43,1%)
- Conductivité (mS)
14 ± 0,2
- Température (°C)
36,4 ± 0,2
Vitesse dialysat (ml/min)
519 ,8 ± 77
Kt/V
1,26 ± 0,22
UF totale indexée au poids initial (%)
3,35 ± 1,3
Dialysance ionique (ml/min)
207 ± 22
Tableau 2. Paramètres d’hémodialyse des patients inclus dans l’étude de la variation
perdialytique du débit de l’abord vasculaire pour hémodialyse par écho-doppler.
16
Comparaison des débits d’AVH perdialytiques
Le débit d’AVH est resté stable pendant la séance d’HD avec un débit de 1306 ml/min à T0 et
1331 ml/min à T3. Le tableau 3 précise les temps correspondants à T0, T1, T2 et T3 ainsi que la
réalisation pratique des mesures par ED.
_____________________________________________________________________________
Moment des mesures (minutes)
T0
Avant le début de la séance
T1
67,7 +/- 11,8
T2
130,1 +/- 11,1
T3
195,5 +/- 14,6
Durée de la mesure (minutes)
2,1 +/- 0,4
Niveau de la mesure sur bras
1/3 inférieur
44 (86,3%)
1/3 moyen
7 (13,7%)
______________________________________________________________________________
Tableau 3. Description de la réalisation pratique des mesures de débit d’abord vasculaire pour
hémodialyse par écho-doppler.
La variation moyenne du débit d’AVH était de 1,9 % entre T0 et T3.
Les valeurs du débit d’AVH moyen à T0, T1, T2 et T3 sont précisées dans le tableau 4.
17
______________________________________________________________________________
Moment de la mesure
Débit moyen d’AVH (ml/min)
T0
1305,9 +/- 553,2
T1
1348,3 +/- 543,6
T2
1336,9 +/- 567,9
T3
1331,1 +/- 603,4
______________________________________________________________________________
Tableau 4. Valeurs des débits moyens d’abord vasculaire pour hémodialyse mesurés par échodoppler à T0, T1, T2 et T3.
La figure 2 illustre la variation des débits moyens perdialytiques d’AVH, avec les écart types, de
T0 à T3. Le coefficient de corrélation entre les débits à T0 et T3 était de 0,84, ce qui est
représenté dans la figure 3, de 0,91 entre T0 et T1, et de 0,87 entre T0 et T2.
3000 2500 2000 1500 1000 500 0 T0 T1 T2 T3 Figure 2. Variation perdialytique des débits moyens d’abord vasculaire pour hémodialyse
mesurés par écho-doppler
18
3000 y = 1,002x + 21,50 R² = 0,845 2500 2000 1500 1000 500 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Débit à T3 Figure 3. Corrélation entre les débits moyens d’abord vasculaire pour hémodialyse à T0 et T3.
Le débit d’AVH et l’index de résistance étaient non corrélés (r2 = 0,18), la distribution des
valeurs est représentée dans la figure 4.
0,8 y = -­‐6E-­‐05x + 0,528 R² = 0,185 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 IR Figure 4. Corrélation entre le débit et l’index de résistance perdialytique de l’abord vasculaire
pour hémodialyse.
19
Nous n’avons pas trouvé de corrélation entre la variation moyenne du débit perdialytique d’AVH
et la durée en dialyse du patient, l ‘âge de l’AVH, et le nombre de traitement antihypertenseurs.
De la même façon cette variation n’était pas corrélée aux les paramètres de dialyse, tels que la
température du bain, sa teneur en calcium et la conductivité.
Relation PAM et débit d’AVH
La variation moyenne de la PAM pendant la séance a été de - 8,1% (p = 0,002). Cette baisse
n’était pas corrélée à la variation moyenne du débit entre T0 et T3 (r2 = 0,0004), ce qui est
représenté dans la figure 5, entre T2 et T3 (r2 = 0,06) et entre T0 et T1 (r2 = 0,05).
1,4 y = 0,017x + 0,900 R² = 0,000 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 Variation PAM de T0 à T3 Figure 5. Corrélation entre la variation moyenne du débit d’AVH pour hémodialyse et la
variation moyenne de la pression artérielle moyenne entre T0 et T3.
20
Relation VSR et débit d’AVH
L’étude de la variation perdialytique du VSR a été réalisée chez 26 patients hémodialysé. Nous
n’avons pas retrouvé de corrélation entre la variation moyenne des débits et celle du VSR entre
T0 et T3 (r2 = 0,013).
Etude du débit perdialytique d’AVH des groupes à risque
- Dans le groupe PHPD (n = 8), le débit moyen d’AVH était inférieur à celui des autres
patients (1018,6 ± 484,2 ml/min contre 1385,8 ± 558,9) (p = 0,09).
La variation moyenne du débit d’AVH de T0 à T3 était de - 9%, statistiquement différente du
reste de la population (p = 0,049). Cette différence était plus marquée de T2 à T3 (p = 0,040).
La variation moyenne de la PAM entre T0 et T3 était plus importante que pour la population
générale (- 17% contre - 7,4%) (p < 0,05). Le coefficient de corrélation entre la variation
moyenne de la PAM et celle du débit d’AVH était de 0,3 entre T0 et T1 puis non corrélé entre T2
et T3 (r2 = 0,08).
La variation moyenne du VSR, étudiée chez la moitié des patients (n=4), était faiblement corrélée
avec celle du débit d’AVH entre T2 et T3 (r2 = 0,33), ainsi qu’avec celle de la PAM entre T0 et
T3 (r2 = 0,46).
- Chez les patients diabétiques (n =27), la variation moyenne du débit d’AVH était de +
21
3,19% avec une variation moyenne de PAM de - 8,3%. Le coefficient de corrélation entre le débit
d’AVH à T0 et à T3 était de 0,84.
- Chez les patients ayant pour antécédents une arythmie auriculaire (n==8), la variation
moyenne du débit d’AVH a été de – 4,7 % avec un coefficient de corrélation de 0,94 entre T0 et
T3 avec une variation moyenne de la PAM de - 11,3%.
Etude du débit perdialytique d’AVH chez les patients ayant présenté une HPD
- Le débit d’AVH a augmenté de 3,2% malgré une variation moyenne de la PAM de -23%.
La variation moyenne du débit d’AVH n’était pas corrélée à la celle de la PAM (r2 = 0,08), mais
corrélée à la variation moyenne du VSR, étudié chez 5 patients, entre T2 et T3 (r2 = 0,54).
Effets secondaires
Aucun effet secondaire n’a été rapporté au cours de notre étude.
22
DISCUSSION
Les résultats de cette étude montrent que le débit moyen d’AVH mesuré par ED est stable tout au
long de la séance de dialyse. Nous retrouvons une baisse significative du débit perdialytique dans
le sous-groupe des patients identifiés comme prohypotenseurs. A travers cette étude nous
montrons que la faisabilité de la débimétrie ED perdialytique.
Dans une étude réalisée sur 32 patients le débit moyen d’AVH mesuré par Transonic ® diminue
de 7% entre 30 et 150 minutes (17). Cette variation perdialytique est de 8,4% pour Schneditz
(23). Agharazi retrouve chez 50 patients une baisse du débit d’AVH, mesuré par dilutions des
ultrasons entre les 30 premières et les 30 dernières minutes de la séance, de 11,7%. Cette baisse
tend à se majorer pour les plus hauts débits (29). Dans une étude menée sur 19 patients, le débit
perdialytique mesuré par Transonic® et ED est stable (18).
Le débit moyen d’AVH est également stable dans l’étude de De Soto, avec néanmoins des
intervalles larges suggérant des variabilités interindividuelles importantes (19).
Un des biais de notre étude est la réalisation des mesures de débit d’AVH sur une seule séance de
dialyse. Une étude de reproductibilité sur 5 patients démontre qu’il n’y a pas de différence
significative entre 2 séances concernant la variation de débit d’AVH perdialytique (17).
Conformément à la littérature nous n’avons pas retrouvé de lien entre la variation du débit moyen
et les caractéristiques des patients (âge de l’AVH, durée en dialyse, et nombre de traitement
antihypertenseurs) ni avec les paramètres de dialyse (température du bain, teneur en calcium,
23
conductivité et ultrafiltration) (17, 19, 29).
Le débit d’AVH est donc relativement stable mais sujet à des variations intradialytiques en lien
avec les variations hémodynamiques.
Il existe une relation entre la PAM et le débit d’AVH ce qui apparaît dans l’équation suivante :
Qa = (MAP -CVP) / RV
Qa = débit d’AVH
PVC = pression veineuse central
RV= résistance vasculaire
Schneditz retrouve une corrélation relativement forte entre la PAM et le débit d’AVH (r = 0,666)
(23). Cette corrélation existe dans l’étude de Rehman entre 90 et 150 minutes (une baisse de
PAM de 10% entrainant une baisse de débit de 8%) suggérant que la baisse du débit d’AVH en
fin de séance serait liée aux variations tensionnelles plutôt qu’à un problème inhérent à l’AVH
(17). Les KDOQI recommandent donc la mesure de débit d’AVH pendant les 90 premières
minutes (11). Dans notre étude nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre la variation
moyenne du débit d’AVH et celle de la PAM que ce soit en début ou en fin de séance.
Agharazi ne retrouve pas de diminution significative de débit d’AVH perdialytique y compris
chez les patients ayant les baisses tensionnelles les plus importantes avec une corrélation faible
entre la variation de débit et la variation de la PAM (r=0,21) (29). De même Sands sur 19 patients
ne retrouve pas de corrélation entre le débit d’AVH et la PAM durant la séance (18).
24
Ceci peut s’expliquer par le fait que dans l’équation RV ne correspond pas seulement à la
résistance de l’AVH mais à celle présente de l’aorte jusqu’à l’oreillette droite en passant par
l’AVH (24) et est donc sujet à des variations.
Dans notre étude nous retrouvons une variation moyenne du débit d’AVH statistiquement plus
importante chez les patients prohypotenseurs que chez les patients stables (p=0,049), et ceci de
façon plus marqué entre T2 et T3 (p = 0,040). La variation moyenne du VSR, étudiée chez la
moitié de ces patients (n=4), est faiblement corrélée avec celle du débit d’AVH entre T2 et T3 (r2
= 0,33), ainsi qu’avec celle de la PAM entre T0 et T3 (r2 = 0,46). Nous n’avons pas retrouvé
d’étude concernant la variation du débit d’AVH perdialytique dans cette population et un
échantillon plus important serait intéressant pour confirmer ces données.
Le seuil de variation du débit d’AVH perdialytique, retenu pour réaliser des explorations
complémentaires, doit être suffisamment élevé pour exclure les variations de débit liées aux
fluctuations hémodynamiques afin d’éviter des interventions injustifiés. Les KDOQI
recommandent un seuil de diminution de 20% (11). Plus récemment, l’étude de Ram retrouve un
seuil significatif à 33% (24).
Les EBPG recommandent le monitoring systématique du débit d’AVH dans la prise en charge
des patients hémodialysés et proposent une surveillance mensuelle pour les prothèses et
trimestrielle pour les FAV native (5). McCarley retrouve une baisse significative des thromboses
par surveillance du débit par Transonic: 0,16 événement (thrombose par année patient) contre
0,71 en l’absence de surveillance, avec une diminution des couts (baisse du nombre
d’hospitalisation, de thrombolyse, de thrombectomie, de chirurgie de réfection d’AVH et de pose
25
de KTC) (4). Cependant cette surveillance génère des interventions préemptives qui diminuent le
taux de thrombose des FAV, mais n’augmente pas leur survie (27, 28,30).
Deux techniques principales de mesure perdialytique du débit d’AVH sont utilisées : technique
ultrasonographique de dilution de traceur par mesure du temps de transit des ultrasons
(Transonic) (6,7) et thermodilution avec le module Blood Temperature Monitoring (BTM) (8,
9,10). Ces techniques perdialytiques ont pour avantage d’éviter des déplacements
supplémentaires au patient et d’êtres déléguées au personnel infirmier libérant du temps médical.
Nous n’avons retrouvé qu’une seule étude ayant étudier l’évolution du débit d’AVH par la
technique d’ED durant la séance de dialyse (18). Cette étude, réalisée en 1996, avait alors pour
objectif de valider la mesure de débit perdialytique par Transonic, technique plus simple
d’utilisation que l’ED alors peu maniable et à un cout prohibitif (32).
Nous avons voulu à travers notre étude évaluer l’ED comme nouvel outil de mesure du débit
d’AVH perdialytique. Les recommandations actuelles l’incluent à part entière dans la prise en
charge des patients, avec un repérage des vaisseaux nécessaire avant la pose de cathéters centraux
(5), et la plupart des centres de dialyse en sont donc équipés. Sur le plan économique le prix du
doppler portable Mindray® M5, utilisé dans notre étude, avec sonde vasculaire est de 12000
euros et est, par conséquent, deux fois mois onéreux que le Transonic®. Pour un centre de 50
patients, sur un an, le cout d'une mesure mensuelle de débit par ED par patient est de 4 euros.
Il existe une corrélation forte des valeurs de débit d’AVH mesurées par échodoppler et par
Transonic (6, 7, 32). Une réduction de près de moitié du taux de thrombose des AVH est obtenue
par association des deux techniques (7). La mesure du débit d'AVH par thermodilution requière
26
un générateur de dialyse équipé d'un module BTM. C'est une méthode rapide, le temps infirmier
étant estimé à 5 minutes (9). Elle est validée pour la mesure de la recirculation (8,10), et est
également comparable selon Sacquépée aux mesures perdialytiques du débit d’AVH par ED (9).
En revanche tout comme le Transonic® l'inversion des lignes de dialyse durant plusieurs minutes
altère la qualité de la dialyse.
La mesure perdialytique par ED a pour avantage d’être rapide, d’une durée de 3 minutes dans
notre étude et de 6 minutes dans l’étude de Sacquepee (9) et de ne pas interférer avec le
déroulement de la séance. Nous n’avons déploré aucun effet secondaire en lien avec cette
technique. Ses principaux inconvénient sont, malgré sa rapidité d’utilisation, la consommation de
temps médical par rapport aux autres techniques de mesure perdialytique déléguées au personnel
infirmier et une absence d’investigation complète de l’AVH (dépistage des sténoses artérielles ou
veineuses, des thromboses, des anévrismes et pseudo anévrismes) durant la séance du fait de la
présence des aiguilles de dialyse.
Cette méthode de mesure du débit d’AVH fait partie des techniques de références en raison de sa
grande reproductibilité quel que soit le débit sanguin de la circulation extracorporelle lors de la
mesure (22).
La disponibilité actuelle de l’ED dans les centres de dialyse encourage à une formation des
néphrologues à la mesure du débit d’AVH. Cette formation doit être réalisée par un angiologue
expérimenté dans l’étude des AVH afin d’éviter les erreurs de mesures et de réduire la variabilité
inter et intra opérateur. A l’aide d’une méthode rigoureuse l’imprécision de la débitmétrie
doppler est de l’ordre de 50 ml/min qui tend néanmoins à augmenter en cas de débit supérieur à
1500 ml/min (16). Le diamètre de l’artère humérale est une des principales causes d’erreur de
27
mesure de débit. La mesure doit s’effectuer dans la mesure du possible dans un segment régulier
de l’artère, idéalement au tiers inférieur du bras (26,11). Toutefois en raison d’irrégularités, le
segment choisi est parfois situé en amont de cette zone, de même lors de la séance de dialyse du
fait du positionnement des aiguilles sur les AVH proximales. Le diamètre de l’artère humérale est
soumis à des variations durant le cycle cardiaque, ces variations sont de 0,3 +/- 0,1 mm en
moyenne entrainant une variation de 100 ml/min du débit ce qui n’est pas significatif sur le plan
clinique (25). Enfin les calcifications majeures des anciens dialysés peuvent être source d’erreur
dans l’estimation du diamètre artériel.
20% des patients ont une bifurcation haute de l’artère humérale, celle-ci doit être recherchée
avant la mesure du débit en s’aidant du mode B et du doppler couleur. Le débit doit toujours être
réalisé en amont de cette division, sauf impossibilité technique et dans ce cas c’est la somme des
débits des artères radiales et cubitales qui sera retenue. A noter que moins de 100 ml/min du débit
sanguin est consommé par les tissus en aval de l’anastomose (15,16). L’autre source d’erreur est
l’angle entre le déplacement des ultrasons et la direction du flux sanguin, celui ci doit être
inférieur ou égal à 60°. Quand cet angle est égal à 90 degrés le débit ne peut être mesuré. (Cos
90° = 0) (15) suivant l’équation :
Fd = 2/c F0 x Vs x Cos ∂
Fd: déplacement doppler
F0 : fréquence initiale d’émissions des US
Vs : vélocités des globules rouges
Cos ∂ : Cos de l’angle
c : vélocités des US dans les tissus (1540 m/s)
28
L’échantillon doppler doit être situé au milieu du vaisseau dans la direction du flux sanguin avec
une ouverture correspondant à 50 à 70 % du diamètre du vaisseau. Cette ouverture doit être
préalablement déterminé entre opérateurs pour éviter toute variation de mesure (25). La
variabilité interopérateur pour la mesure du débit d’AVH perdialytique reste à déterminer et
pourrait faire l’objet d’une nouvelle étude.
En conclusion, notre étude démontre que le débit d’AVH perdialytique mesuré par ED est stable.
Des précautions sont à prendre concernant les patients prohypotenseurs dont la variation du débit
d’AVH est significativement plus importante de celle de la population générale. Le VSR, corrélé
à la variation débit d’AVH entre T2 et T3 peut être un outil d’interprétation du débit, et l’étude
d’un échantillon plus important de patients serait intéressante pour confirmer ces données. A
travers cette étude nous démontrons la faisabilité de la mesure du débit d’AVH perdialytique par
ED, et encourageons à la formation des néphrologues à cette technique.
29
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Comité d’éthique
Notre étude a été présentée au comité d’éthique du centre hospitalier territorial de Nouvelle
Calédonie ; il n’a pas émis d’avis défavorable à sa réalisation.
Remerciement
Nous remercions les patients ayant accepté de participer à cette étude ainsi que toute l’équipe
médicale et paramédicale du service de néphrologie hémodialyse du CHT de Nouméa et de
l’ATIR pour sa disponibilité et sa bienveillance.
30
REFERENCES
1. N. Roxana Neyra, T.Alp Ikizler, Richard E. may, Himmelfarb J, SchulmanG. Change in
access blood flow over time predicts vascular access thrombosis. Kidney international 1998,
54 :1714- 1719
2. Richard E.May, Himmelfarb J, Yenicesu M, Knights S, T. Alp Ikizler, Schulman G, HernanzSchulman. M, Shyr. Y, and Hakim.R. Prédictive value of access blood flow in detecting access
thrombosis. ASAIO 1998 J44 :M55, M558.
3. Schwab S, Oliver M, Suhocki P, Mc Cann R. Hemodialysis arteriovenous access : Detection of
stenosis and response to treatment by vascular access blood flow. Kidney International 2001;
59 :358-362
4. McCarley P, Wingard R, Shyr Y, Pettus W, Hakim R, T. Alp Ikizler. Vascular access blood
flow monitoring reduces access morbidity and costs. Kidney International 2001 ; 60 :11641172
5. Jan Tordoir et al. EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 2007 ; 22 (suppl.
2) :ii88-ii117
6. Krivitski N. Theory and validation of acess flow measurement by dilution technique during
hemodialysis. Kidney international 1995 ; 48:224-250
7. Branger B, Granolleras C, Dauzat M, Picard E, Vecina F, Zabadani B, Branchereau P, et
Fourcade J. Fréquence des thromboses des fistules artério-veineuses pour hémodialyse : apport
de deux méthodes de surveillance : le Doppler et la dilution des ultrasons. Néphrologie 2004 ;
25 n°1:17-22
8. Schneditz D, Wang E, Levin N. Validation of haemodialysis recirculation and access blood
flow measured by thermodilution. Nephrol Dial transplant 1999 ; 14:376-383
9. Sacquépée M, Tivollier JM, Doussy Y, Quirin N, Valery JC, Cantin JF. Comparaison des
mesures de débits d’abords vasculaires pour hémodialyse obtenues par méthode de
thermodilution utilisant le module Blood Temperature Monitoring et par débitmétrie
doppler. Néphrologie et thérapeutique
10. Schneditz D, Kaufman AM, Levin Net al. Surveillance of access function by the blood
temprerature monitor. Seminars in Dialysis 2003 ; 16, Issue 6:483-487
11. NKF-K/DOQI. Clinical practice guidelines for vascular access : update 2006. Am J Kidney Dis
2006 ; 48:S176-S247
31
12. May Rhimmelfarb J, Yeniscesu M, Knights S, T.Alp Ikizler, Schulman G, HernanzSchulman.M, Shyr.Y, and Hakim.R. Predictive measures of vascular access thrombosis : A
prospective study. Kidney Int 1997 ; 52:1656-1662.
13. Depner et al. Clinical measurement of blood flow in hemodialysis access fistulae and grafts
by ultrasound dilution. ASAIO 1995 ; J41:M745-M749
14. Finlay D, Longley D, Foshager. M, Letourneau J. Duplex and color doppler sonography of
haemodialysis arteriovenous fistulas and grafts. Radiographics 1993 ; 13:983-999
15. Van Hooland S, Malik J. Hemodialysis vascular access ultrasonography : tips ; tricks, pitfalls
and a quiz. J Vasc Access 2010 Oct-Dec ; 11(4):255-62
16. Melki et al, Place actuelle de l’écho-doppler dans la prise en charge diagnostique et
thérapeutique des sténoses des abords vasculaires de l’hémodialysé. Sang Thrombose
Vaisseaux mai 1996 ; 8:5,275
17. Rehman Saif U, Lara B. Pupim, Shyr Y, PhD, Hakim R, Ikizler A. Intradialytic serial vascular
access flow measurements. Am J Kidney Dis 1999 ; 34:471-477
18. Sands J, Glidden D, Miranda C. Access flow measured during hemodialysis. Hemodialysis
19. De Soto D, Ram S, Faiyaz R, Birk C, Paulson W. Hemodynamic reproductibility during blood
flow measurements of hemodialysis synthetic graft. Am Journal Disease 2001; 37:790-796
20. Risk of hemodialysis graft thrombosis; analyze of monthly flow surveillance. Am Journal
Disease 2008; 52:930-938
21. Young Ok Kim, Chul Woo Yang, Sun Ae Yoon, Kyung Ah Chun, Nam Kim, Jang Sang Park,
Byung Soo Kim, Yong Soo Kim, Yoon Sik Chang, Byung Kee Bang. Access blood flow as a
predictor of early failures of native arteriovenous fistulas in hemodialysis patient. Am Journal
Nephrol ; 21:221-225
22. Lopot F, Nejedly S, Sulkova S, Blaha J. Comparison of different techniques of hemodialysis
vascular access flow evaluation. The international Journal of artificial Organs 2003 ; 26,
n°12:1056-1063
23. Schneditz D, Fan Z,Kaufman A, Levin N. Stability of access resistance during haemodialysis.
Nephrol Dial Transplant 1998; 13:739-477
24. Ram S, Nassar R, Sharaf R, Magnasco A, Jones S, Paulson W. Thresholds for significant
decrease in hemodialysis access bloofd flow. Seminar in Dialysis 2005 ; 18, n°6 :558-564.25.
Napoli.M, Russo.F, Pati.C. AVF monitoring. Echo color doppler and vascular accesses for
haemodialysis. 2011
26. Nonnast-Daniel B, Martin RP, Lindert O, et al. Color doppler ultrasound assessment of
arteriovenous haemodialysis fistulas. Lancet 1992 ; 339:143-5
32
27. Tonelli M, James M, Wiebe MN et al. Ultrasound monitoring to detect access stenosis in
hemodialysis patients : a systematic review. Am Journal of Kidney Disease 2008 ; 51:630-640
28. Paulson D, Moist L, Lok C. Vascular access surveillance : an ongiong controversy. Kidney
international 2012 ; 81:132-142
29. Agharazi M, Clouatre Y, Nolin L, Leblanc M. Variation of intra-access flow early and late into
hemodialysis. ASAIO J, 2000 ; 46:45
30. Ram J, Work J, Caldito G, Eason M, Pervez A, Paulson W. A randomized controlled trial of
blood flow and stenosis surveillance of hemodialysis grafts. Kidney International, 2003;
64 :272-280
31. Paulson W, Ram J, Birk C, Zapczynski M, Martin.S, Work.J. Accuracy of decrease in blood
flow in predicting hemodialysis graft thrombosis. AJKD, 2000 ; 35:1089-1095
32. Sands J, Glidden D, Miranda C. Hemodialysis access flow measurement : comparison of
Ultrasound Dilution and Duplex Ultrasonography. ASAIO 1996 ; 42:M899-M901
33. Kooman J, Basci A, Pizzarelli F, Canaud B, Haage P, Fouque D, Konner K, Martin-Malo J,
Pedrini L, Tattersall J, Tordoir J, Vennegoor M, Wanner C, Wee P, Vanholder R. NDT 2007 ;
22 (suppl 2):ii 22-ii44.
33
ANNEXES
ANNEXE 1: LETTRE D’INFORMATION DESTINEE AU PATIENT POUR
PARTICIPATION A UNE ETUDE DE RECHERCHE MEDICALE
___________________________________________________________________
TITRE DE l’ETUDE :
Débit d’abord vasculaire pour hémodialyse : étude de la variation perdialytique par écho-doppler.
Madame, monsieur,
Nous vous proposons de participer à une étude de recherche clinique.
Cette lettre d’information vous détaille en quoi consiste cette étude.
Vous pourrez prendre le temps pour lire et comprendre ces informations, réfléchir à votre
participation et demander au médecin responsable de l’étude de vous expliquer ce que vous
n’aurez pas compris.
BUT DE L’ETUDE :
- Etudier la mesure du débit de l’abord vasculaire (fistule artério-veineuse ou pontage) durant la
séance d’hémodialyse par écho-doppler.
- Evaluer les facteurs de variations de ce débit pendant la séance
BENEFICES ATTENDUS :
Diminuer la survenue de thrombose par surveillance de l’abord vasculaire par une technique
simple, rapide et non invasive. Evaluer la fiabilité de ces mesures durant toute la séance de
dialyse afin d’éviter des déplacements supplémentaires au patient entre les séances.
DEROULEMENT DE l’ETUDE :
Cette étude se déroule sur 1 séance d’hémodialyse durant laquelle 4 mesures de débits sont
réalisées : avant le branchement en dialyse, entre le début de la séance et 90 minutes, entre 90 et
150 minutes, et entre 150 minutes et la fin de la séance.
RISQUES POTENTIELS :
La mesure de débit par écho-doppler est susceptible d’entrainer des interférences pendant la
séance de dialyse allant jusqu’à un arrêt du générateur.
FRAIS MEDICAUX :
Votre collaboration à ce protocole de recherche biomédicale n’entrainera pas de participation
financière de votre part. Conformément à la loi, tous les frais liés à l’étude seront pris en charge
par le promoteur de l’étude.
34
LEGISLATION-CONFIDENTIALITE :
Toute information vous concernant recueillie pendant cet essai sera traitée de façon
confidentielle.
Seuls les responsables de l’étude et éventuellement les autorités de Santé pourront avoir accès à
ces données .A l’exception de ces personnes, qui traiteront les informations dans le plus strict
respect du secret médical, votre anonymat sera préservé. La publication des résultats de l’étude
ne comportera aucun résultat individuel.
Vous êtes libre d’accepter ou de refuser de participer à cette étude. Cela n’influencera pas la
qualité des soins qui vous seront prodigués.
Vous pouvez également décider en cours d’étude d’arrêter votre participation sans avoir à vous
justifier.
Nous vous remercions d’avoir pris le temps de lire cette lettre d’information. Si vous êtes
d’accord pour participer à cette recherche, nous vous invitons à signer le formulaire de
consentement ci joint.
35
ANNEXE 2: FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LA PARTICIPATION A
UNE ETUDE DE RECHERCHE MEDICALE
___________________________________________________________________
Titre de l’étude:
Débit d’abord vasculaire pour hémodialyse : étude de la variation perdialytique par écho-doppler.
Je soussigné(e)………………………………………………………………(nom et prénom du
sujet) accepte de participer à l’étude.
Les objectifs et modalités de l’étude m’ont été clairement expliqués par le Dr ……………….
(Médecin). J’ai lu et compris la fiche d’information qui m’a été remise.
J’accepte que les documents de mon dossier médical qui se rapportent à l’étude puissent être
accessibles aux responsables de l’étude et éventuellement aux autorités de Santé. A l’exception
de ces personnes, qui traiteront les informations dans le plus strict respect du secret médical, mon
anonymat sera préservé.
J’accepte que les données nominatives me concernant recueillies à l’occasion de cette étude
puissent faire l’objet d’un traitement automatisé par les organisateurs de la recherche. Je pourrai
exercer mon droit d’accès et de rectification auprès du Dr………….
J’ai bien compris que ma participation à l’étude est volontaire.
Je suis libre d’accepter ou de refuser de participer, et je suis libre d’arrêter à tout moment ma
participation en cours d’étude. Cela n’influencera pas la qualité des soins qui me seront
prodigués.
Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de cette étude de leurs responsabilités. Je
conserve tous mes droits garantis par la loi.
Après en avoir discuté et avoir obtenu la réponse à toutes mes questions, j’accepte librement et
volontairement de participer à la recherche qui m’est proposée.
Fait à ……………………………..,
Le……………………………..
Signature du sujet
36
ANNEXE 3: MESURE DU DIAMETRE DE L’ARTERE HUMERALE EN MODE
BIDIMENSIONNEL
__________________________________________________________________
37
38
ANNEXE 4: MESURE DU DEBIT D’ABORD VASCULAIRE POUR HEMODIALYSE
EN DOPPLER PULSE
__________________________________________________________________
39
40