Aorte Thoracique Normale et Pathologique

Aorte Thoracique Normale et
Pathologique
Dr Y.Etienne – CHU-Brest
DIU d’Echocardiographie – Nantes 01/04/2011
Aorte ascendante segt I
AO
OG
Diamètres aortiques (mesures en diastole)
PSG Gd axe
D = 0.97 + 1.12 x SC
Arch mal coeur, 99, n° 5, mai 2006
Roman Am j cardiol 1989.
Erbel R - Eur Heart J 2001;22:1642
Mesures de l’Aorte Ascendante (ETT)
Recommandations de l’EAE
Mesures en Diastole
Bord d’attaque à
bord d’attaque
PSD
(Recos ACC/AHA :
bord interne à bord
interne !)
PSG Gd Axe
Roman Am j cardiol 1989.
Erbel R - Eur Heart J 2001;22:1642
Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
Exploration de l’Aorte Hz et descendante (ETT)
SPSternale >
Endapex >
Sous-costale
Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
Incidences et valeurs normales
ETT
Segment I
normales (mm)
32 +/- 8
Segment II
PSG gd et petit axe
apicale, sous costale
Sus sternale
27+/- 6
Segment III
voies PSG, SPS, apicale
21 +/- 8
Aorte abdo
sous costale
ETO
Segment I
transverse 30° et 120°
Segment II et III
transverse et longitudinale (0 et 90°)
Ao Asc : Nale < 21 mm/m2
(Roman Am j cardiol 1989.)
Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
Erbel R - Eur Heart J 2001;22:1642
Aorte Ascend. et Descend.
Valeurs selon l’age
Hannuksela – Scan Cardiovasc 2006
Racine aortique :
des variations selon le sexe ?
Roman MJ – Am J Cardiol 1989;64:507
Sinus de Valsalva
Diametre selon la SCorporelle
Roman MJ – Am J Cardiol 1989;64:507
ETO : Aorte Ascendante Gd axe (120°)
OG
VG
Aorte
ETO : Aorte Ascend transverse
VCS
Ao I
Coronaire G et dte
TCG
CD
Aorte Segment III Transverse
ANT
POST
COUPE GRAND AXE AORTE DESCENDANTE
SEGMENT II
DISTAL
PROXIMAL
SCG
Les limites de l’ETT et de l’ETO
-Seuls les 1ers cm de l’aorte ascendante sont visualisés
-Zone d’ombre : jonction segt I- segt II
Elefteriades - JACC 2010;55:841
Limites des mesures de l’aorte thoracique ascendante
Elefteriades - JACC 2010;55:841
Limites des mesures de l’aorte au nv des Valsalvas :
quel est le bon diametre ?
Elefteriades - JACC 2010;55:841
Pathologies de l’aorte thoracique
¾Anévrysmes Aortiques et MAA
¾Dissection aortique
¾Hématome intramural
¾Rupture de l’isthme aortique
¾Ulcère athéromateux
¾Athérome et débris intra-aortiques
Anévrysmes de l’Aorte Thoracique
¾ Définition : dilatation permanente d’un segt aortique audela de la valeur attendue pour l’age, le sexe et la SC
(AoAsc) ou par rapport aux segts adjacents (segt II et III)
¾ Etiologies nombreuses :
9
9
9
9
Syndromiques (Marfan, Ehler-Danlos, Turner, Loeys-Dietz, …)
Atheromateux
Bicuspidie
Inflammatoires
¾ Morphologie variable : diffuse, pyriforme, localisée, …
¾ Parfois associée à une dilatation de l’anneau (Mie Annuloectasiante) avec IAo
Maladie annulo-ectasiante de l’aorte
¾ 5 à 10 % des IAo chroniques
¾ Signes écho
– Dilatation de l’aorte
• Pyriforme : 60 %
• Diffuse : 30 %
• Localisee aux valsalvas
– Dilatation de l’anneau aortique
– Défaut de coaptation des sigmoïdes : hiatus triangulaire
– Fuite centrale
¾ Diagnostic des formes débutantes difficile
Evaluation des AAT
• Racine aortique :
– ETT habituellement suffisant
– ETO en complément si necessaire ou mauvaises c.o.
• Segt II et III :
– ETT insuffisant Ö ETO
– CT ou IRM indispensable pour documenter (chir ?)
Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
AAT
pyriforme
Segt I
Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
Maladie annulo ectasiante
Maladie annulo ectasiante
MAA : ETO Gr axe
Diam segt I = 55 mm
MAA : dissection du segt III
Taux de survie des AAT selon la taille
Elefteriades - JACC 2010;55:841
AAT : risque de complications selon la taille
< 55 mm
Elefteriades - JACC 2010;55:841
Anévrysmes de la Racine Aortique
Indications Chirurgicales
Guidelines Valvulopathy ESC 2007
www.escardio.org/guidelines
Syndromes Aortiques Aigus (SAA)
répartition selon l’age
Salvolini l – Eur J Radiol 2008;65:350
SAA : répartition selon la pathologie
Salvolini l – Eur J Radiol 2008;65:350
DA : classification
DA : mortalité à 30 jours
Hagan, P. G. et al. JAMA 2000;283:897-903
DA : Comparaison ETT et ETO
Se
SP
VPP
VPN
ETT
62
85
86
59
ETO
99
98
Comparaison Echo/CT
.
ETT/ETO
AngioScanner
Flap
+
+
Vraie/Fausse lumière
+
+
Porte d’entrée
+
+/-
.IAo
+
-
Epcht Péric
+
+
Syndr Malperfusion
-
+
DA : Sensibilité des explorations
registre IRAD
.
overall
Type A
Type B
ETO (n=193)
88%
90%
80%
CT (n=379)
93%
93%
93%
IRM (n=9)
100%
100%
100%
Aorto (n=34)
87%
87%
89%
Moore GA - Am J Cardiol 2002;89(10):1235
DA : fiabilité des techniques
(méta-analyse)
Nb d’études
Sens
Spec
ETO
10
98%
95%
AngioScanner
3
100%
98%
IRM
7
98%
98%
Shiga T – Arch Int Med 2006;166:1350
DA : taux d’utilisation des techniques
registre IRAD (n=628 pts)
Moore GA - Am J Cardiol 2002;89(10):1235
DA : algorithme diagnostic (EAE)
Techniques utilisées complémentaires et variables selon :
- disponibilité des appareils
- expérience des opérateurs
Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
Dissection aortique
¾4 signes
–
–
–
–
Dilatation de l’aorte
Voile intimal fin intraluminal
Porte d’entrée
Vrai et faux chenal
Voile intimal = maitre signe
• En TM
– Double trait ± mobile
– Dédoublement de la paroi aortique
• En 2D
– Image linéaire intraluminale ± longue ± mobile
• Faux positifs
– Réverbération
– Plaque athéromateuse
• Faux négatifs
– Forme localisée
– Thrombose complète du faux chenal
DA type I : voile intimal / portes d’entrée
DA : pièges diagnostics
Vrai et faux chenal
¾ Le faux chenal est généralement
–
–
–
–
externe
Plus large que le vrai
Le siège de flux à basse vitesse
Le siège de contraste spontané et de thrombose
DA type I : vraie et fausse lumière
Porte d’entrée
¾ Solution de continuité dans l’intima
¾ Présence d’1 flux couleur
¾ Siège
– Segment I : 60 %
– Segment II : 15 %
– Segment III : 25 %
¾ réentrée
¾ Porte d’entrée : siège
Aorte horizontale 10%
Aorte
ascendante
65%
Aorte
descendante
20%
DA : Rechercher les Complications
• Insuffisance aortique : 60 % des types I et II
– Mécanisme à préciser
– Quantification en doppler
• Extravasation périaortique
• Épanchement péricardique
• Atteinte coronaire et vx périphériques
• Étude de la fonction VG
– HTA
– IDM
Mécanismes de l’Iao dans la dissection aortique
Normal = 27/50
n = 12
n=8
Ne sont pas
réparables
- Marfan
- Bicuspidie
- “aortite”
Iao modérée/sévère N= 23/50
n=3
HD Movsowitz et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 884-90
DA : prolapsus du flap Ö IAO
L’ETO n’est pas sans risque !
¾ État hémodynamique stable
¾ Patient traité médicalement
– Béta bloquants
– antihypertenseur
¾ Patient sédaté ++
> Prémédication cruciale +++
Surveillance d’1 dissection
¾ Dissection non opérée
–
–
–
–
Persistance des 2 chenaux : 75 % des cas
Extension antérograde ou rétrograde possible
Persistance de la porte d’entrée
Dilatation progressive de l’aorte
¾ Dissection opérée
– Persistance des 2 chenaux : 75 % des cas
– Thrombose autour du tube prothétique
– Faux anévrysme au niveau des sutures
DA opérée > Bentall > Faux-anévrysme
DA opérée > Bentall > Faux-anévrysme (2)
Hématome intramural
¾ Etiologie rare de syndrome douloureux thoracique
¾ Retrouvé dans 10% des DA
¾ 90 % des patients ont 1 HTA
¾ Diagnostic écho
–
–
–
–
–
Refoulement de l’intima (Ca++) vers la lumière de l’aorte
Élargissement non spécifique du calibre aortique
Épaississement en croissant de la paroi aortique > 7 mm
Absence de rupture intimale
Absence de flux
¾ Siège : Aorte desc (2/3 cas) ou asc (1/3)
Hématome pariétal : ETO pt Axe
Hématome pariétal : ETO Gd Axe
Hématome pariétal : ETO segt III
Hematome Intramural
Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
Évolution
•
Stabilisation, voire régression (1/3)
•
Progression de l’hématome ,Dissection aortique (1/3)
•
Rupture de la paroi externe (1/3)
•
Dilatation anévrysmale ou pseudo-anévrysmale ( ↑ rapide du diamètre)
•
Pronostic assez voisin des DA:
– Mortalité hospit : 21% (HIA) vs 24% (DA)
•
– Si type I :
39% (HIA) vs 30% (DA)
– Si type III :
8% (HIA) vs 13% (DA)
Ttt controversé , mais voisin des DA :
– Chir préconisé si Ao ascendante (mais possibilté de tt conservateur si stable et
surveillance prolongée)
– Tt medical si type III non compliqué
– Chir ou tt endovasc si type III compliqué
•
Evolutivité ++ > contrôle à 1, 3, 6, 9, 12 mois si tt médical
Registre IRAD (n=58 pts) – Evangelista A – Circulation 2005;111:1063
Ulcére Pénétrant Athéromateux
• D’abord décrit comme cause possible de dissection
(Shennan, 1934)
• Plaque athéromateuse, unique ou multiple, dont l’ulcération
finit par déchirer la média
• 7 à 10% des aortes douloureuses
• Siège : aorte thoracique descendante ++
• Age moyen 70 ans
Échographie cardiaque (ETO)
- Cratère à bords
irréguliers, sur aorte
athéromateuse, souvent
dilatée
- Complications :
hématome intra-mural,
dissection
Évolution
• Hématome intra-mural
• Pseudo-anévrysme adventiel
• Extension de l’ulcération, à l’origine d’une véritable
dissection (17 à 40%), surtout UP localisés sur
l’aorte ascendante
• Développement d’un anévrysme, souvent sacculaire
Evolution
Rupture Traumatique de l’Aorte (isthme+++)
Guidelines for treatment ot traumatic aortic injury
- J Vasc Surg – 2011;53:187
Quand suspecter 1 RTA ?
- polytraumatisé ou trauma thoracique sévère
- décélération horizontale
- décéleration verticale
- et/ou élargissement du médiastin supérieur (8 cm)
Diagnostic Echographique (ETO) :
¾Flap intimal épais (intima + média), mobile à l ’intérieur
de la lumière
¾Dilatation localisée et déformation des contours de
l ’aorte sous tension (paroi réduite à l ’adventice)
Rupture totale
- Présence d'1 écho intraluminal circulaire, épais,battant localisé
- Déformation aortique localisée
- Flux de part et d'autre de la déchirure avec présence d'1 aliasing
- Hématome mediastinal
Rupture subtotale
- Présence d'1 écho intraluminal linéaire, épais, battant localisé
- Déformation aortique localisée
- Flux de part et d'autre de la déchirure avec aliasing couleur
- Hématome médiastinal
Rupture partielle
- Présence d'1 écho intraluminal linéaire, épais, battant, localisé
- Déformation aortique localisée inconstante
- Présence d'1 aliasing
- Hématome médiastinal
Hématome mediastinal
- D1 > 5.5 ou D2 > 6.6 a 1 sens de 80 % et 1 specif de 92 % pour 1 RTA
( sous claviere, intercostale)
- Evolution : diminution ou disparition ds 80 % des cas,
- Pas de surmortalite si pas de RTA
P Vignon Chest 1998 ; 113 : 1475-80
MA Slama Arch mal cœur 1997 ; 90 : 888
RTA : prise en charge
¾ TEVAR (tt endovasc) (mort 9%) > open aortic
repair (19%) > tt med (46%) - [ reco Nv 2C ]
Guidelines for treatment ot traumatic aortic injury
- J Vasc Surg – 2011;53:187
Athérome Aortique
¾ Définition : épaississement irrégulier de l’intima > 2 mm, échogénicité
augmentée
¾ Athérome complexe :
– Protruding plaques ≥ 4 mm
– Débris mobile (thrombi)
– Ulcérations ≥ 2 mm
¾ Prévalence 50% > 45 ans (ath simple), 8% (ath complexe)
¾ Responsable de 1/3 des AVC inexpliqués ? (et 11% de récidive d’AVC à 1
an si plaque complexe –RR=3.8)
¾ Prédomine sur segt III
¾ Exploration : l’ETO est la méthode de choix ++
Athérome complexe avec plaque ulcérée du segt III
Kaplan–Meier Analysis of Survival without Recurrent Brain Infarction, According to Plaque
Thickness in the Aortic Arch Proximal to the Ostium of the Left Subclavian Artery.
The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. N
Engl J Med 1996;334:1216-1221.
Kaplan–Meier Analysis of Survival without Vascular Events (Brain Infarction, Myocardial
Infarction, Peripheral Embolism, or Death from Vascular Causes), According to Plaque Thickness
in the Aortic Arch Proximal to the Ostium of the Left Subclavian Artery.
The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. N
Engl J Med 1996;334:1216-1221.
ETO : caractériser la plaque et son
potentiel emboligène
¾ Localisation (par rapport à s:clav G ++), extension
¾ Epaisseur
¾ Simple/complexe
¾ Plaque « molle » ou calcifiée
¾ Élements mobiles surajoutés
¾ Ulcérations
Athérome aortique
¾ Histoire naturelle (ETO) : progression à 1 an dans
20 à 30% des cas, régression dans 10 à 20%
¾ Traitement ?
– Statine
– AVK ? (3 études ouvertes favorables, étude ARCH en
cours AVK vs Asp-Clopi)
Conclusion
¾ L ’ETT et surtout l ’ETO demeurent des techniques
difficilement contournables dans l’exploration de l’aorte
thoracique
¾ L’exploration ultrosonore intervient cependant en
complément des autres techniques d’imagerie
(angioscanner, IRM), notamment pour la crosse aortique et
l’aorte descendante
Bibliographie
•
Echocardiography in aortic diseases : EAE recommandations for clinical practice.
•
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the
Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease J Am Coll
Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):e27-e129
•
Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and
adults . Roman MJ et al – Am J Cardiol 1989;64:507-12
•
Diagnosis and management of aortic dissections . Recommandations of the task
force on aortic dissection. ESC. Erbel R et al . Eur Heart J 2001;22:1642-81
•
Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes .
•
Diagnostic accuracy of TEE, helical CT and magnetic resonance imaging for
suspected thoracic aortic dissection. Systematic review and meta-analysis. Shiga
Evangelista A et al – Eur J Echocardiogr 2010;11:645-58
Meredith EL et al . Eur J Echocardiogr 2009;10:121-9
T et al. Arch Int Med 2006;166:1350-6
•
The French Study of Aortic Plaques in stroke group : atherosclerotic disease as a
risk factor for recurrent ischemic stroke . N Engl J Med 1996;334:1216-21