Terapia manual 51.indb
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Terapia manual 51.indb
Volume 11 nº 51 Jan/Mar de 2013 - Open Access P O S T U R O L O G I A ed ex ind se” a l is ua atab n Ma L® d ia H rap INA “Te he C t in in ed ex ” ind base a l is ua ® dat n a s M u c ia is rap rt D “Te Spo the r Spo us sc tDi d in ” xe de base is in data al nu S B2 a M E ia AP rap SC “Te UALI Q the ES AP C IS AL B2 U Q CO EBS shing li Pub ASSOCIATION POSTUROLOGIE INTERNATIONALE Association Posturologie Internationale BUREAU DE L’API: LE COMITÉ SCIENTIFIQUE DE L’API Président d’honneur: Dr Pierre Marie GAGEY Président: Philippe VILLENEUVE Vice-président: Dr Bernard WEBER Vice-président: Dr Patrick QUERCIA Secrétaire General: Jean Philippe VISEU Trésorier: Sylvain CARON Responsable Belgique: Anne Marie LEPORCK Responsable Suisse: Christophe DREVOT Responsable Italie: Dr Alfredo MARINO Resp. Amérique du Nord: Joël LEMAIRE Association Posturologie Internationale 20 rue du rendez-vous 75012 Paris Tél. : 01 43 47 14 55 - Fax : 01 43 47 13 73 Mail : [email protected] Professeur P. BESSOU † Professeur S. BOUISSET Professeur A. CASTROS Madame C. JOURNOT Docteur J.M. KIRSH † Professeur J. DUYSENS Monsieur P. MONTHEARD Professeur J.P. ROLL Docteur C. THEMARD-NOEL Professeur A. VILLADOT † Monsieur P. VILLENEUVE Docteur P. QUERCIA EXPEDIENTE Editor Chefe Prof. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira Pesquisador PQID do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq - Professor pesquisador do Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo – SP Ter. Man. 2013 Jan/Mar 11(51) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 Co-Editores Dr Pierre Marie Gagey Président d'honneur de l’Association de posturologie internationale. Dr Philippe Villeneuve Président de l’Association de posturologie internationale. Posturologue, podologue, ostéopathe et chargé de cours à la faculté de Paris XI en Physiologie de la posture et du mouvement. Dr Bernard Weber Vice-président: de l’Association de posturologie internationale. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal LILACS Latin American and Caribbean Health Sicience Editores associados Prof Dr Antônio Nardone teacher and researcher at Posture and Movement Laboratory – Medical Center of Veruno – Veruno – Itália Prof Daniel Grosjean professeur et elaborateur de la Microkinesitherapie. Nilvange, France. Il partage son temps avec l’enseignement de la méthode depuis 1984, la recherche, les expérimentations et la rédaction d’articles et d’ouvrages divers sur cette technique. Prof François Soulier – créateur de la technique de l’Equilibration Neuro musculaire (ENM). Kinésithérapeute, Le Clos de Cimiez, Nice, France. Prof Khelaf Kerkour – Coordinateur Rééducation de L’Hopital Du Jura – Delémont – França • President de l’Association Suisse de Physiothérapie. Prof Patrice Bénini - Co-foundateur de la Microkinesitherapie. Il travaille à l’élaboration de la méthode, aux expérimentations, à la recherche ainsi qu’à son enseignement. Montigny les Metz, France. Prof Pierre Bisschop - Co-founder and administrator of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine (Cyriax), BSAOM since 1980; Professor of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine; Secretary of OMI - Orthopaedic Medicine International – Bélgium. EBSCO Publishing Conselho Científico Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira • Departamento de Doenças Neuromusculares Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo, SP - Brasil. Prof. Dr. Antônio Geraldo Cidrão de Carvalho • Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal da Paraíba - UFPB – João Pessoa, PB - Brasil. Profª. Drª. Arméle Dornelas de Andrade • Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Carlo Albino Frigo • Dipartimento di Bioingegneria - Istituto Politécnico di Milano – MI - Itália Prof. Dr. Carlos Alberto kelencz • Centro Universitário Ítalo Brasileiro - UNIÍTALO – São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. César Augusto Melo e Silva • Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil. Profª. Drª. Claudia Santos Oliveira • Programa de Pós Graduação /Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Daniela Biasotto-Gonzalez • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Débora Bevilaqua Grossi • Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação da Universidade de São Paulo USP – Ribeirão Preto – SP - Brasil. Prof. Dr. Dirceu Costa • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. Edgar Ramos Vieira • University of Miami, Miami, FL, USA. Profª. Drª. Eliane Ramos Pereira • Departamento de Enfermagem Médico-Cirúgica e PósGraduação da Universidade Federal Fluminense – São Gonçalo, RJ – Brasil. Profª. Drª. Eloísa Tudella • Universidade Federal de São Carlos – UFSCAR - São Carlos, SP – Brasil. Profª. Drª. Ester da Silva • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP – Piracicaba, SP – Brasil. Prof. Dr. Fábio Batista • Chefe do Ambulatório Interdisciplinar de Atenção Integral ao Pé Diabético - UNIFESP – São Paulo – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP – São Paulo, SP, Brasil. Prof. Dr. Fernando Silva Guimarães • Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro, RJ - Brasil. Profª. Drª. Gardênia Maria Holanda Ferreira • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil. Prof. Dr. Gérson Cipriano Júnior • Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil. Prof. Dr. Heleodório Honorato dos Santos • Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa, PB - Brasil. Prof. Dr. Jamilson Brasileiro • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil. Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Josepha Rigau I Mas • Universitat Rovira i Virgili – Réus - Espanha. Profª. Drª. Leoni S. M. Pereira • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil. Profª. Drª. Luciana Maria Malosa Sampaio Jorge • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. Luiz Carlos de Mattos • Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil. Prof. Dr. Marcelo Adriano Ingraci Barboza • Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil. Prof. Dr. Marcelo Custódio Rubira • Centro de Ens. São Lucas – FSL – Porto Velho, RO – Brasil. Prof. Dr. Marcelo Veloso • Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil. Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto • Departamento de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga, Caratinga, MG – Brasil. Profª. Drª. Maria das Graças Rodrigues de Araújo • Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil. Profª. Drª. Maria do Socorro Brasileiro Santos • Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Mário Antônio Baraúna • Centro Universitário UNITRI – Uberlândia, MG – Brasil. Prof. Dr. Mauro Gonçalves • Laboratório de Biomecânica da Universidade Estadual Paulista – UNESP – Rio Claro, SP – Brasil. Profª. Drª. Patrícia Froes Meyer• Universidade Potiguar – Natal, RN – Brasil Prof. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle • Universidade Gama Filho - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Regiane Albertini • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Renata Amadei Nicolau • Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D Universidade do Vale do Paraíba – Uni Vap – São José dos Campos, SP – Brasil. Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro • Universidade Castelo Branco – UNICASTELO - São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. Roberto Sérgio Tavares Canto • Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de Uberlândia – UFU – Uberlândia, MG – Brasil. Profª. Drª. Sandra Kalil Bussadori • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Drª. Sandra Regina Alouche • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Selma Souza Bruno • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN - Brasil. Prof. Dr. Sérgio Swain Müller • Departamento de Cirurgia e Ortopedia da UNESP – Botucatu, SP – Brasil. Profª. Drª. Tânia Fernandes Campos • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil. Profª. Drª. Thaís de Lima Resende • Faculdade de Enfermagem Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, UFRGS - Porto Alegre, RS – Brasil. Profª. Drª. Vera Lúcia Israel • Universidade Federal do Paraná – UFPR – Matinhos, PR - Brasil. Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny • Universidade Regional de Blumenau – FURB – Blumenau, SC – Brasil. Responsabilidade Editorial Instituto Salgado de Saúde Integral S/S LTDA - CNPJ 03.059.875/0001-57 A Revista Terapia Manual - Posturologia ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 é uma publicação científica trimestral que abrange as áreas da Posturologia, Terapia Manual, Ciências da Saúde e Reabilitação. A distribuição é feita em âmbito nacional e internacional com uma tiragem trimestral de 1.000 exemplares e também de livre acesso (open access) pelos sites http://institutosalgado.com.br/, www.revistatm.com.br do sistema SEER de editoração eletrônica, http://terapiamanual.net/ e http://revistaterapiamanual.com.br Direção Editorial: Luis Vicente Franco de Oliveira • Supervisão Científica: Isabella de Carvalho Aguiar e Nadua Apostólico • Revisão Bibliográfica: Vera Lúcia Ribeiro dos Santos – Bibliotecária CRB 8/6198 • Editor Chefe: Luís Vicente Franco de Oliveira • Email: [email protected] Missão Publicar o resultado de pesquisas originais difundindo o conhecimento técnico científico nas áreas da Posturologia, Terapia Manual, Ciências da Saúde e Reabilitação contribuindo de forma significante e crítica para a expansão do conhecimento, formação acadêmica e atualização profissional nas áreas afins no sentido da melhoria da qualidade de vida da população. A revista Terapia Manual - Posturologia está indexada nas bases EBSCO Publishing Inc., CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, SportDiscus™ - SIRC Sport Research Institute, LILACS - Latin American and Caribbean Health Science, LATINDEX - Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal e é associada da ABEC - Associação Brasileira de Editores Científicos. Revista Terapia Manual – Posturologia ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 Capa e Diagramação: Mateus Marins Cardoso Instituto Salgado de Saúde Integral S/S LTDA Rua Martin Luther King 677 - Lago Parque, CEP: 86015-300 Londrina, PR – Brasil. Tel: +55 (43) 3375-4701 - www.revistatm.com.br Solicita-se permuta/Exchange requested/Se pide cambio/On prie l’exchange Ter. Man. 2013 Jan/Mar 11(51) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 SUMÁRIO/SUMMARY yy Editorial.....................................................................................................................................................................................................................................6 Artigos Originais •Efeito do treinamento muscular com a facilitação neuromuscular proprioceptiva associado ao treinamento muscular respiratório sobre a função respiratória. ........................................................................................................................................................................7 Effects of muscle training with Proprioceptive Neuromuscular Facilitation associated to inspiratory muscular training on respiratory function. Elder Nascimento Pereira, Daiane Dias Alburquerque, Alessandra Araújo da Silva, Arianne Nunes Lobato, Luciana da Silva Brito, Renato Campos Freire Jr, Fernando Zanela da Silva Arêas, Guilherme Peixoto Tinoco Arêas. •Correlação entre o ângulo de Cobb e a flexibilidade da cadeia posterior em pacientes com escoliose idiopática do adolescente. ...........................................................................................................................................................................................................13 Correlation between the angle of Cobb and posterior chain flexibility in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Tayla Perosso de Souza , Mariana de Grande , Milena Carlos Vidotto, Liu Chiao Yi . •Efeito analgésico causado por Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo Simpático na Lombalgia Aguda. .................................20 Analgesic effect caused by mobilization of the Sympathetic Autonomic Nervous System in Acute Low Back Pain. Rebeca Maghiaro Gomes de Souza, Juliana Aparecida Wosch Pires, Ivo Ilvan Kerppers. •Manipulação torácica nas disfunções cervicais de funcionários técnico administrativos. ................................................................... 31 Toracic manipulation dysfunctions technical administrative officials of cervical. Leonar Luis Mayer , Hedioneia Maria Foletto Pivetta ,Ana Paula Ziegler Vey . •Análise da precisão de pedômetros em distâncias curtas de caminhada. .......................................................................................... 36 Analysis of the accuracy of pedometers walk short distances. Saulo Fernandes Melo de Oliveira, Leonardo dos Santos Oliveira, Fernando José de Sá Pereira Guimarães, Fabíola Lima de Albuquerque, Manoel da Cunha Costa. •Relação entre incapacidade funcional, amplitude de movimento e dor em indivíduos com e sem lombalgia. ............................... 43 Relationship between functional disability, range of motion and pain in individuals with and without low back pain. Rafael de Souza Soares,José Adolfo Menezes Garcia Silva, Maria Gabriela Menezes Garcia Silva, Marcelo Tavella Navega. •Lesões osteomusculares (ler/dort) em professores universitários. ..................................................................................................... 48 Musculoskeletal injuries in university teachers. Natália Gusatti, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, Hugo Machado Sanchez. •Comparação dos efeitos das técnicas de agulhamento seco e compressão isquêmica para tratamento das algias da coluna de origem miofascial. ...................................................................................................................................................................................... 54 Comparison of the effects of the tecniques dry needling and isquemic compreesion for treatment of spinal pain of myofascial origin Rebeka Borba Costa dos Santos , Déborah Marques de Oliveira, Ana Cláudia de Andrade Cardoso, Maíra Izzadora Souza Carneiro, Adriana Baltar do Rêgo Maciel, Kátia Karina do Monte-Silva, Maria das Graças Rodrigues de Araújo. •Avaliação da força muscular respiratória e preensão palmar de pacientes em hemodiálise ............................................................. 59 Assessment of respiratory muscle strength and grip of hemodialysis patients Ana Luiza Zanzarini Araújo, Drielle Caroline Silva Caneschi, Rodrigo Leonel dos Santos, Roberta Munhoz Manzano, Celio Guilherme Lombardi Daibem. •Uso do método isostretching em adolescentes com lombalgia. .......................................................................................................... 64 Use of Method Isostretching in Adolescentes With Low Back Pain. Valéria Conceição Jorge, Alethéa Gomes Nardini. •Fisioterapia em grupo na reabilitação funcional dos membros superiores de mulheres pós-mastectomia. .....................................70 Physical therapy group in the functional rehabilitation of the upper limbs in post mastectomy woman. Pascale Mutti Tacani, Persia Aline Nóbrega Batista, Camila Machado de Campos, Karina Tamy Kasawara, Rafaela Okano Gimenes¹ •Capacidade funcional aeróbia de mulheres após perda de peso induzida pela cirurgia bariátrica. ............................................... 76 Aerobic functional capacity of women after weight loss induced by bariatric surgery. Eli Maria Pazzianotto-Forti , Patrícia Brigatto, Marcella Damas de Oliveira , Marcela Cangussu Barbalho-Moulin , Elisane Pessoti , Irineu Rasera Junior , Marlene Aparecida Moreno . •Análise da impressão plantar: estudo comparativo. .............................................................................................................................. 80 Footprint analysis: comparative study. Cintia Lopes Ferreira, Bruna Reclusa Martinez, Maythe Amaral Nascimento, Andrea Diniz Lopes, Danilo Harudy Kamonseki, Liu Chiao Yi. •Avaliação da atenção concentrada e memória em tabagistas com baixa carga-tabagica. ................................................................... 85 Evaluation of concentrated attention and memory in smokers with low level of nicotin. Roberta Munhoz Manzano, Alexandre Ricardo Pepe Ambrozin, Nara Silveira Ruiz, Carla de Oliveira Carletti, Ariane Pereira Ramirez, Neilson Spigolon Gella Palmieri Spigollon, Luiz Carlos de Oliveira, Maria de Fátima Belancieri. •Comparação do método Pilates com e sem a estabilização segmentar na dor lombar crônica. ................................................... 90 Comparison of the Pilates method with and without segmental stabilization in the Chronic low back pain. Daiane Karine Barbosa Silva, Eduardo Murata, Cíntia Domingues de Freitas. •Efeitos do método Pilates na funcionalidade de bailarinas com dor na coluna torácica. ................................................................. 95 Effects of the Pilates method in feature dancers with pain in the thoracic spine. Laís Campos de Oliveira, Raphael Gonçalves de Oliveira, Fábio Antônio Néia Martini, Rodrigo Franco de Oliveira, Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira, Pâmela Roberta Gomes Gonelli. •Efeitos de técnicas fisioterapêuticas para reduzir a hipertonia em crianças com paralisia cerebral. ........................................... 100 Effects of physiotherapy techniques to reduce the hypertonia in children with cerebral palsy. Ana Carolina Estevinho Dalesse, Luanda André Collange Grecco, Claudia Santos Oliveira, Marina Ortega Golin. Relato de Caso •A bola suíça no equilíbrio da marcha do hemiparético pós AVE. ...................................................................................................... 105 The Swiss ball balance of hemiparetic gait after stroke. Evelina Recamonde Dias, Fátima Natário Tedim de Sá Leite, Taciana Pinheiro Ramos Ferreira Larré. Artigos de Revisão •Implicações clínicas das respostas dos tecidos musculares e conjuntivos ao estresse físico. ........................................................ 111 Clinical implications of the muscular and connective tissue responses to physical stress. Marina de Barros Pinheiro, Bruna Silva Avelar, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela. •Manipulação vertebral em indivíduos com dor lombar crônica. ............................................................................................................117 Spinal manipulation in subjects with chronic low back pain. Walkyria Vilas Boas Fernandes, Eduardo Bicalho, Elisangela Ferretti Manffra, Andrielle Elaine Capote. •A eficácia da osteopatia sobre a lombalgia: uma revisão sistemática. ................................................................................................ 123 The effectiveness of osteopathy about low back pain: a systematic review. Frederico de Oliveira Meirelles, Elirez Bezerra da Silva. •O uso da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias plásticas. .................................................................................................. 129 Use in the postoperative kinesiotherapy of plastic surgeries. Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Larissa Félix Cordeiro, Leila Simone Medeiros Figueirêdo, Regina Ângelo Lavado Almeida, Patrícia Froes Meyer. •Efeito do fortalecimento muscular e treino funcional sobre a cinemática dos membros inferiores durante a realização de atividades funcionais: uma revisão de literatura. ...................................................................................................................................................... 135 Effects of muscle strengthening and functional training on kinematics of the lower limbs during the performance of functional activities: a literature review. Bruno Dayrell da Costa Paes, Vanessa Lara de Araujo, Viviane Otoni do Carmo Carvalhais, Sérgio Teixeira da Fonseca. Editorial Caros leitores, autores, revisores e colegas editores, apresentamos lhes o primeiro numero do ano de 2013 da revista Terapia Manual. Neste volume, chamamos a atenção para os padrões internacionais de publicação científica “Responsible Research Publication: International Standards for Authors” e “Responsible Research Publication: International Standards for Editors” propostos pelo Committee On Publication Ethics – COPE e os convidamos a apoiar as novas normas internacionais de publicação científica responsável. Estes padrões foram desenvolvido pela COPE após a 2 ª Conferência Mundial sobre Pesquisa e Integridade realizada em Cingapura (2010), reunindo opiniões de pesquisadores, editores e dirigentes de agências de fomento da África, Ásia, Austrália, Europa, Oriente Médio e América do Norte, especialistas nas diversas áreas do conhecimento. Estima-se atualmente que temos uma produção científica mundial de 1,4 milhões de artigos de pesquisas publicados por ano em aproximadamente 24 mil periódicos. A COPE auxilia editores das principais editoras do mundo para lidar com a má conduta na publicação científica e preconiza um Código de Conduta seguido pelos seus membros. Em termos gerais, o viés de pesquisa, a publicação enganosa, a falsificação de dados, o plagiarismo, a confidencialidade e os embargos por parte de patrocinadores são algumas das principais questões controversas abrangidas pelas normas internacionais para editores de periódicos acadêmicos e autores. Portanto, convocamos as instituições de pesquisa, órgãos financiadores, sociedades científicas profissionais, editores e autores a apoiarem e praticarem as novas normas em publicação de pesquisa responsável. Estes padrões internacionais podem ser encontrados no site COPE em: http://publicationethics.org/resources/international-standards. A todos uma excelente leitura. Luis Vicente Franco de Oliveira Editor Chefe Dear readers, authors, reviewers and editors, we present the first issue of the year 2013 the Terapia Manual journal. We would like to draw attention to the international standards of scientific publication “Responsible Research Publication: International Standards for Authors” and “Responsible Research Publication: International Standards for Editors” proposed by the Committee On Publication Ethics - COPE and invite them to support new standards international scientific responsible publication. These standards were developed by COPE after the 2nd World Conference on Research Integrity and held in Singapore (2010), gathering opinions from researchers, editors and heads of development agencies in Africa, Asia, Australia, Europe, the Middle East and North America , experts in the various fields of knowledge. It is currently estimated to have a global scientific production of 1.4 million research articles published per year in about 24,000 journals. The COPE assists publishers of the world’s leading publishers to deal with misconduct in scientific publishing and advocates a code of conduct followed by its members. In general, the bias research, publishing misleading, falsification of data, plagiarism, confidentiality and embargos by sponsors are some of the controversial questions covered by international publishers for journals and authors. Therefore, we call research institutions, funding agencies, professional scientific societies, publishers and authors to support the new standards and practice in responsible research publication. These international standards can be found at COPE in: http://publicationethics.org/resources/international-standards. Excellent reading for all Luis Vicente Franco de Oliveira Editor-in-chief 7 Artigo Original Efeito do treinamento muscular com a facilitação neuromuscular proprioceptiva associado ao treinamento muscular respiratório sobre a função respiratória. Effects of muscle training with Proprioceptive Neuromuscular Facilitation associated to inspiratory muscular training on respiratory function. Elder Nascimento Pereira(1), Daiane Dias Alburquerque(1), Alessandra Araújo da Silva(1), Arianne Nunes Lobato(1), Luciana da Silva Brito(2), Renato Campos Freire Jr(1), Fernando Zanela da Silva Arêas(1), Guilherme Peixoto Tinoco Arêas(1). Laboratório de fisioterapia, Universidade Federal do Amazonas – Coari/AM. Resumo Introdução: Assim como os demais músculos esqueléticos, os músculos respiratórios também podem aperfeiçoar sua função a um treino específico, como na produção de hipertrofia e resistência muscular. Esse trabalho visa comparar o treinamento de força muscular respiratória (FMR) utilizando o Threshold IMT® (IMT) associado à Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP). Materiais e Métodos: Estudo experimental prospectivo a qual utilizou 10 indivíduos do sexo feminino com idade média de 19.7 ± 0.6 anos, saudáveis, destras, normotensas e sedentárias. O protocolo de treinamento foi constituído de um programa de FNP, realizado por 15 dias e a FNP associação do IMT por mais 15 dias, com 30 dias de treinamento. As participantes foram submetidas à avaliação das pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmáx), antes e após o período de treinamento. Resultados: O treinamento muscular inspiratório utilizando apenas FNP alcançou resultado significativo tanto de PImáx (p < 0.01) e %PImáx (p < 0.05) como PEmáx (p < 0.01) e %PEmáx (p < 0.01), mas ao passo que adicionamos ao treinamento o IMT percebemos aumento ainda mais expressivo das pressões respiratórias máximas comparados ao uso somente do FNP (PImáx: p = 0.0012; %PImáx: p < 0.05; PEmáx: p < 0.01; %PEmáx: p < 0.05). Além disso, o aumento percentual do grupo FNP + IMT (p = 0.03) produziu valores maiores do que FNP sozinho. Conclusão: Podemos supor que o uso associado ou não das duas técnicas podem ser utilizadas em conjunto como estratégia fisioterapêutica. Palavras – chave: Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Treinamento Muscular Inspiratório, Threshold IMT®. Abstract Introduction: Like other skeletal muscles, respiratory muscles can also improve their function in response to a specific training that makes use of an overhead, in order to gain strength and hypertrophy with consequent increase oxidative capacity, which makes muscle fibers more resistant to fatigue. The aims of study was compare the respiratory strength training using the Threshold IMT® (IMT) with proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) in order to highlight the increase in respiratory muscle strength. Materials and Methods: This is an experimental study which used a homogeneous sample of 10 females with young, healthy, right- handed, normotensive, with body mass index within normal range and sedentary. The training protocol consisted of a PNF program, held for 15 days, and another PNF protocol associated with the IMT, applied for more than 15 days. The participants were assessed by measurement of maximal respiratory pressures (MIP and MEP) before and after the training period. Results: The inspiratory muscles training using only PNF achieved significant results both MIP (p < 0.01) and MEP (p <0.01) but added that while training the IMT associated to PNF realize significant increase in the maximal respiratory pressures when compared with PNF only (MIP: p = 0.0012; MEP: p < 0.01), and percentual increase in MIP was different in IMT (p = 0.03) with PNF. Conclusion: Compared with PNF only and may assume that the two techniques can be used associated as a strategy physiotherapy. Keywords: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Inspiratory Muscle Training, Threshold IMT™ Artigo recebido em 20 de janeiro de 2013 e aceito em 11 de Março de 2013. 1. Fisioterapeuta, Universidade Federal do Amazonas (UFAM) – Instituto de Saúde e Biotecnologia, Coari/ Amazonas. 2. Bióloga, Universidade Federal do Amazonas (UFAM) – Instituto de Saúde e Biotecnologia, Coari/ Amazonas Endereço para correspondência: Guilherme Peixoto Tinoco Arêas. Universidade Federal do Amazonas (UFAM). Instituto de Saúde e Biotecnologia. Curso de Fisioterapia. Estrada Coari – Mamiá, 350, Espirito Santo, Coari – Amazônia. CEP: 69460 – 000. E-mail: [email protected] ; Tel:. 55 (92) 8212 – 4725. Ter Man. 2013; 11(51):7-12 8 Treinamento muscular respiratório com fnp e threshold imt. INTRODUÇÃO zonas, Brasil. Os critérios de inclusão foram: normoten- Atualmente a literatura tem demonstrado que o sas , idade entre 18 a 25 anos, destras segundo o In- 18 treinamento muscular respiratório é importante para ventário de Lateralidade de Edinburgh19 e sedentárias melhorar o desempenho funcional de pessoas saudá- segundo o Questionário Internacional de Atividade Físi- veis1 e de pessoas com distúrbios respiratórios2, sendo ca (IPAQ) indispensáveis para manutenção de uma função pulmo- cognitivos e neurológicos, história de doença cardiovas- nar eficaz . . Nós excluímos os indivíduos com distúrbios 20 cular, hipertensos, diabéticos ou com qualquer doença 3,4 Assim como os demais músculos esqueléticos, respiratória (por exemplo, asma) ou que não conseguis- esses músculos respondem a um treino específico que se realizar o protocolo de exercício. No mais, indivíduos faz uso de uma sobrecarga, a fim de ganhar hipertrofia obesos ou sobrepeso (índice de massa corpórea [IMC] e resistência com consequente aumento da capacidade <18.5 kg/m2 e > 30 kg/m2), fumante, com desordem oxidativa, que tornam as fibras musculares mais fortes hormonal e grávida foram excluídos do estudo. e resistentes à fadiga5. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pes- Várias são as formas de trabalhar a força muscu- quisa (n°. 75/2011). Todas as voluntárias leram e assi- lar respiratória (FMR), principalmente na força muscular naram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, inspiratória, como através de exercícios respiratórios6, antes do início das atividades. exercícios respiratórios com incentivadores respiratórios7 e Threshold IMT® (IMT) 8,9. Seleção da carga fixa Diversos são os estudos mostrando os efeitos des- Para a seleção da carga fixa, foi utilizado o teste de ses dispositivos no treinamento muscular inspiratório e 1-RM com os padrões de FNP. A partir deste teste foi es- suas respostas fisiológicas no sistema respiratória10, 11 e tabelecida a carga correspondente a 100% e prescrito cardiovasculares12. Além disso, estudos tem demonstra- 66-80% da carga máxima de 1-RM para efetuar os exer- do que o TMR melhora a qualidade de vida de pacien- cícios utilizando polia de parede (Carci™, São Paulo, Bra- tes com distúrbio respiratório crônico, como em pacien- sil) com carga que variam de 2 a 10 kg. tes com DPOC . 13 O cabo da polia foi posicionado no punho direito do Além do uso de dispositivos inspiratórios, outra individuo com auxilio de um manguito adaptado deixan- forma de aumentar a FMR é através do treinamento com do a mão livre e possibilitando realização correta dos os membros superiores14. Moreno et al.14 visualizaram movimentos do conceito FNP. O 100% de 1-RM foi ca- aumento da FMR após treinamento de 4 semanas com racterizado após as participantes não conseguirem al- os membros superiores utilizando o conceito de facilita- cançar a amplitude de movimento completo ou compen- ção neuromuscular proprioceptiva (FNP), a qual produ- sasse, sendo considerados 66 - 80% de 1-RM a carga ziu efeitos sobre a força muscular inspiratória e expira- anterior para o treinamento. tória. Seriam excluídas do trabalho as participantes que O FNP é uma abordagem terapêutica que usa pa- não atingissem 100% da carga máxima. Além disso, drões de movimentos na diagonal e espiral associado a caso a candidata selecionada não conseguisse obter técnicas específicas que facilitam o aumento da força e como carga de 100% 1-RM a carga fixa de 2 Kg necessi- da função muscular15– 17. Além disso, a literatura descre- tando de cargas menores, a mesma era excluída. ve que as técnicas agem sobre os músculos do pescoço, caixa torácica e membros superiores15, 16. Seleção da carga do Threshold IMT® Embora já existam estudos que demonstram a efi- A carga do treinamento muscular inspiratório foi cácia do TMR, utilizando tanto o dispositivo IMT quan- realizada com o dispositivo IMT (Threshold IMT®, Health to do FNP, ainda há a carência da comparação dos efei- Scan Products Inc.®, Cedar Grove, NJ, EUA.). Foi deter- tos dessas duas técnicas de treinamento em conjunto minado um protocolo de 20,5 cmH2O para todas as par- sobre a FMR. ticipantes, que corresponde à 50% da carga máxima do Diante do exposto, esse trabalho tem como objeti- aparelho, principalmente devido a dificuldade de deter- vo avaliar o efeito do treinamento de força respiratória minar corretamente um valor homogêneo de %RM em utilizando o IMT associado ao exercício com os membros indivíduos saudáveis8. superior associado ao conceito de FNP. Procedimento Experimental METODOLOGIA Durante 4 semanas, os indivíduos realizaram o trei- As voluntárias foram convocadas através de convi- namento com os membros superiores utilizando o con- te público na instituição. 10 mulheres, jovens, destras, ceito FNP com movimento seguindo os procedimentos sedentárias e saudáveis foram selecionadas e foi sub- básicos e com o padrão de flexão – abdução - rotação metida à coleta dos dados no departamento de fisiotera- externa com o cotovelo estendido e extensão – adução pia da Universidade Federal do Amazonas, Coari, Ama- - rotação interna com o cotovelo estendido. Com a utili- Ter Man. 2013; 11(51):7-12 9 Elder N. Pereira, Daiane D. Alburquerque, Alessandra A. Silva, Arianne N. Lobato, Luciana S. Brito, Renato C. Freire Jr, et al. zação da técnica específica reversão de antagonistas16. do o teste de Mann – Whitney, aceitando p < 0.05 como Durante toda a execução da série houve um estímulo valor significante. Os programas utilizados para reali- verbal pelo pesquisador e orientação por uma respira- zar os testes estatísticos foram os BioEstat 5.0 e Gra- ção tranquila. O protocolo de treinamento físico consti- phpad Prism 5.0. tuiu em 5 sessões por semana durante 1 mês, composta por 3 séries de 10 repetições, respeitando um intervalo RESULTADOS entre as séries de 60 segundos. Todas as voluntárias terminaram o estudo. Na Ta- Após 2 semanas treinando com o FNP no membro bela 1 é possível ver as características do grupo estuda- superior, foi introduzido o treinamento com o Treshold do através dos dados antropométricos e hemodinâmicos. IMT. O treinamento era realizado 10 minutos após o en- Inicialmente, foi realizado somente o treino com cerramento do treinamento com os membros superio- FNP no membro superior direito durante 15 dias, haven- res. Elas eram orientadas a inspirar através do dispo- do aumento da força muscular inspiratória (PImáx PNF: 140 sitivo e expirar normalmente pela boca. Foram realiza- ± 23.9; PImáx inicial: 131 ± 24,6. p = 0.0124; PImáx PNF%: das 3 séries de 10 repetições em um período de tempo 137 ± 11,3; PImáx de 15 minutos. tória (PEmáx PNF: 107 ± 11.4, PEmáx inicial de 86 ± 7,7. p = O horário da realização dos exercícios com FNP e IMT ocorreu ao fim da tarde e início da noite para evitar inicial% : 124 ± 13,5. P 0.03; PEmáx PNF%: 105 ± 10,1; PEmáx < 0.05) e expira- inicial% : 84 ± 3,2. p < 0.01), sendo visto na Tabela 2. a interferência do ciclo circadiano21. Quando inserimos o IMT notamos um incremento ainda maior da força muscular, havendo diferença entre Avaliação das Pressões Respiratórias A avaliação da pressão expiratória máxima (PEmáx) o aumento das forças respiratórias com o treinamento FNP + IMT em relação ao aumento da força muscular e pressão inspiratória máxima (PImáx) foram realizadas inspiratório (PImáx através do manovacuômetro digital (MVD - 300™, Glo- 23.9. p = 0.0012; PImáx PNF + IMT%: 179 ± 21.2; PImáx PNF%: balmed™, Porto Alegre, Brazil). Um bocal rígido com um 137 ± 11,3. p < 0.05) e expiratória (PEmáx PNF + IMT: 120 ± PNF + IMT: 185 ± 34.9; PImáx PNF: 140 ± diâmetro interno de 32 mm foi acoplado com uma peça de plástico com um diâmetro de aproximadamente 2 mm a qual permitia que uma pequena quantidade de ar escape para evitar uma elevada pressão na cavida- Tabela 1. Características dos voluntários. Dados expressos em média ± DP. de oral devido a contração dos músculos faciais22. Essa Características peça foi acoplada com uma traqueia de 30 cm de com- Idade (anos) 19,7 ± 0,6 PAS (mmHg) 106 ± 12,1 PAD (mmHg) 71,7 ± 4,4 primento e com um diâmetro interno de 30 mm atada ao manômetro de acordo com as especificações do fabricante. n = 10 O sujeito inicialmente era instruído a se manter em FC (bpm) 83 ± 3,3 posição sentada. Uma demonstração de como seria rea- Peso (Kg) 58,1 ± 2,6 lizado o exame era dado ao sujeito e depois era coloca- Altura (m2) do um naso clip. O sujeito era instruído a manter os lá- IMC (Kg.m ) bios selados ao bocal para que não tivesse escape de ar. Os valores de PImáx foram analisados após uma inspiração máxima desde o volume residual. O valores de PEmáx foram analisados após uma expiração máxima desde a capacidade pulmonar total . A manobra foi repetida du23 rante três vezes com o intervalo de um minuto entre as repetições. A manobra era sustentada por aproximada- 157 ± 2,6 23 ± 0,9 2 PImáx (cmH2O) 131 ± 24,6 PEmáx (cmH2O) 86 ± 7,7 Carga Fixa (Kg) 4,6 ± 0,4 Carga Inspiratória (% do previsto) 29,1 ± 0,3 PAS = Pressão arterial sistólica; PAD = Pressão arterial diastólica; FC = Frequência cardíaca; IMC = Índice de massa corpórea. mente um segundo por uma força voluntária máxima e com o mínimo de três repetições e com diferença mínima de 10% ou menos nos valores entre as manobras24. Tabela 2. Valores de PImáx e PEmáx 15 dias após o treinamento com CF em relação aos valores iniciais. Valores expressos em média ± EPM. PImáx PEMax Inicial 131 ± 24,6 86 ± 7,7 Inicial % 124 ± 13,5 84 ± 3,2 * Análise Estatística Os dados foram coletados e tabulados através da FNP média ± desvio padrão (DP) e erro padrão da média FNP (EPM). Para determinar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro - Wilk. Para a análise dos dados pareados de forma paramétrica foi utilizado o teste t Student e de forma não – paramétrica foi utiliza- FNP Final 140 ± 23,9 107 ± 11,4** FNP Final% 137 ± 11,3# 105 ± 10,1** * p < 0.01; **p < 0.01, # p < 0.05 Ŧ Teste t Student Ter Man. 2013; 11(51):7-12 10 Treinamento muscular respiratório com fnp e threshold imt. 12.3, PEmáx PNF: 107 ± 11.4. p < 0.01; PEmáx PNF + IMT%: 113 ± 11.6; PEmáx PNF%: 105 ± 10,1. p < 0.05) com o treinamento com FNP, sendo visualizado na Tabela 3. Tabela 3. Valores de PImáx e PEmáx 15 dias após o treinamento com FNP + IMT em relação aos valores iniciais. Valores expressos em média ± EPM. PImáx PEMax Final 140 ± 23.9 107 ± 11.4 Final% 137 ± 11,3 105 ± 10,1 * Os Gráficos 1 e 2 expressam os ganhos percentuais de PImáx e PEmáx, respectivamente, de força muscular res- FNP piratória entre o FNP e FNP + IMT em cmH2O. O incre- FNP mento produzido pelo FNP + IMT foi maior do que quan- FNP + IMT Final 185 ± 34.9 120 ± 12.3** FNP + IMT Final% 179 ± 21.2# 113 ± 11.6# do avaliamos somente com FNP na %PImáx (25 ± 8,05; 5 ± 1,10, respectivamente; p = 0,03), não sendo visualizado nenhuma diferença nos valores percentuais do * p = 0.0012; **p < 0.001, #p < 0.05 Ŧ Teste t Student grupo %PEmáx (FNP + IMT: 14 ± 3,17; FNP: 24 ± 9,5; ). A avaliação foi dada pelo cálculo entre a diferença dos valores basais e 15 dias com FNP e diferença dos 15 dias com FNP e 15 com FNP + IMT. DISCUSSÃO Os resultados mais importantes do presente estudo mostram que tanto o uso do FNP como com o FNP associado ao IMT aumentam a FMR, e que o aumento da força muscular inspiratória é maior quando utilizado o FNP associado ao IMT. Esse resultado mostra a possibilidade da utilização das combinações de técnicas fisioterapêuticas no intuito de aumentar a função dos músculos respiratórios. Diversos estudos demonstram que o uso do IMT é capaz de aumentar a força muscular respiratória7, , 8,25 Gráfico 2. Comparação do efeito do treinamento sobre a %PEmáx com FNP e FNP + IMT 30 dias após o treinamento. Valores expressos em média ± EPM. Ŧ Teste Mann-Whitney mas nenhum estudo utilizou o IMT associado ao exercício resistido do membro superior. Moreno et. al.14 demonstraram que o FNP em mulheres sadias favorece ao ganho nas FRM máximas e descreveram que o possível aumento de força muscular era devido à estimulação dos músculos do pescoço e da caixa torácica. Estudos em ratos sadios mostram que o treinamento com resistência respiratória aumenta a força e modificam a estrutura dos músculos diafragma, com hipertrofia e modificação do tipo de fibras IIa e IIx/b sem nenhuma alteração nos músculos escalenos após treinamento de 8 semanas26. Além disso, Rollier et al.27 mostraram, também em ratos, aumento na proporção das fibras musculares do tipo I do diafragma após treinamento muscular respiratório experimental. Possivelmente, o efeito do treinamento em conjunto do IMT e FNP está relacionado ao ganho de força Gráfico 1. Comparação do efeito do treinamento sobre a %PImáx com FNP e FNP + IMT 30 dias após o treinamento. Valores expressos em média ± EPM. * p = 0.03 Ŧ Teste Mann-Whitney muscular em grupamentos musculares diferentes, como no diafragma quando utilizado o IMT e dos músculos do pescoço e da caixa torácica quando utilizado o trei- mento resistido com os membros superiores, confirman- namento com os membros superiores utilizando os pa- do a possibilidade do treinamento de baixa carga inspi- drões de FNP. ratória na população sadia. Sobre a carga utilizada no IMT, estudos descrevem Hill et al.28 realizaram um guia prático para o uso do que há uma limitação do efeito do IMT em indivíduos sa- TMR em indivíduos com DPOC. Foi descrito que para o dios devido à possibilidade da carga empregada8. Nosso treinamento muscular, valores abaixo de 30% da PImáx estudo elucidou que há aumento das pressões respira- é ineficiente para o ganho de força muscular respirató- tórias máximas em indivíduos sadios com a utilização rio. A utilização da carga de 50% da capacidade máxi- de 50% carga máxima do aparelho associado ao treina- ma do aparelho produziu uma carga média de 29% da Ter Man. 2013; 11(51):7-12 Elder N. Pereira, Daiane D. Alburquerque, Alessandra A. Silva, Arianne N. Lobato, Luciana S. Brito, Renato C. Freire Jr, et al. 11 PImáx, a qual foi possível o ganho de força quando as- ratórios de16 pacientes portadores de DPOC leve com o sociado ao treino com os membros superiores nos indi- IMT, revelando aumento do número de fibras muscula- víduos saudáveis. Larson et al.29 estudaram duas car- res do tipo I e tipo II dos músculos intercostais (internos gas, 15 e 30% da PImáx, em indivíduos com DPOC, de- e externos) e do diafragma pós – treino. monstrando que somente pacientes que utilizam 30% Outros estudos comprovaram a eficácia dos treina- da PImáx visualizam melhora na força e no enduran- mentos dos músculos respiratórios com uso do IMT em ce muscular respiratório, estudo atual demonstrou que pacientes pré e pós – operatório imediato de revascula, em pacientes pós-operatório a utilização de carga abaixo de 30% associado ao exer- rização do miocárdio cício de gastroplastia35 em pacientes tetraplégicos com os membros superiores associado ao FNP pode ser efetivo no ganho de força muscular inspira- 33,34 36 e em pa- cientes hemiparéticos37. tória. Além disso, maior ganho da força muscular ins- Mesmo não avaliando indivíduos com déficits nos piratória com o treinamento com o IMT quando asso- músculos respiratórios, esses estudos nos dão base para ciado ao treinamento com o FNP pode ser visualizado o possível uso do IMT associado ao FNP em pacientes quando analisamos a %PImáx e %PEmáx. A associação do com distúrbios crônicos respiratórios e com doenças que IMT ao treinamento proporcionou ganhos significativos cursam com diminuição da força muscular respirató- do %PImáx comparado ao treinamento com FNP. Os va- ria, produzindo aumento no ganho da força e da função lores de %PEmáx, no entanto, foram homogênios devido muscular, necessitando melhores investigações para a o efeito do exercício com o FNP sobre os músculos ex- confirmação da hipótese. piratórios, como por exemplo os músculos do abdome e da caixa torácica. Limitações do Trabalho Quando relacionamos o presente estudo com os As principais limitações do presente estudo foram dados visualizados em pacientes com distúrbios respi- o número relativamente pequeno de indivíduos estuda- ratórios, consideramos alguns trabalhos que utilizaram dos, dificuldade de determinar a %RM no exercício com tanto o exercício no membro superior como IMT. Ries et IMT, falta de um grupo controle para comparação entre al.30 avaliaram o efeito do FNP sobre a tolerância e ca- treinados com FNP, FNP + IMT e placebo com IMT e pri- pacidade funcional de pacientes com DPOC e relataram vação pelo tempo de duração de cada treinamento. que o uso do exercício de membro superior associado ao FNP é bem tolerado pelos pacientes. CONCLUSÃO Severo & Rech31, investigaram a aplicação de três Diante do exposto, conclui – se que quando compa- protocolos de treinamento físico com exercícios de mem- radas as técnicas de FNP produzem efeito positivo sobre bros superiores utilizando as técnicas de FNP em pacien- as pressões respiratórias máximas, e quando associado tes com DPOC e relataram melhoras na capacidade res- ao treinamento com IMT ocorre um aumento ainda mais piratória desses pacientes. significativo em relação às pressões respiratórias má- Ramirez et al.32, em seu estudo pioneiro, avaliaram histologicamente e funcionalmente os músculos respi- ximas, resultando em manutenção/aumento da função pulmonar dos participantes deste estudo. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis.1969;99(5):696-02. De Freitas FGA, Resqueti VR, Guell R, Pradas J, Casan P. 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Correlation between the angle of Cobb and posterior chain flexibility in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Tayla Perosso de Souza (1) , Mariana de Grande (2) , Milena Carlos Vidotto(3), Liu Chiao Yi (4) . Departamento de Biociências da Universidade Federal de São Paulo, campus Baixada Santista. Resumo Introdução: A escoliose estrutural é uma alteração tridimensional das vértebras que causa modificações no posicionamento muscular, na estabilidade e mobilidade corporal. Objetivos: Verificar a correlação entre a flexibilidade da cadeia muscular posterior com o ângulo de Cobb em adolescentes com escoliose idiopática. Métodos: Foram avaliados 19 adolescentes com ângulo de Cobb maior que 20º. Eles foram submetidos à anamnese e a testes de flexibilidade (Schober, modificado e Mensuração da distância dedo solo). Os resultados foram correlacionados com o ângulo de Cobb torácico proximal, principal e lombar, por meio do programa SPSS versão 13.0, pelo coeficiente de correlação de Pearson, com nível de significância menor ou igual a 0,05. Resultados: A população avaliada apresentou média de idade de 14,57 (2,58), altura de 1,63 (0,11) m e IMC de 17,37 (2,54) kg/m2. Os coeficientes de correlação de Pearson entre os ângulos de Cobb torácico principal com o teste de Schober Modificado e com a distância dedo solo foram respectivamente: r = -0,75 e r = 0,68. Conclusão: O ângulo de Cobb torácico principal correlacionou-se com os testes de flexibilidade realizados. Quanto maior o desvio lateral da coluna vertebral, menor a inclinação anterior do tronco, a mobilidade pélvica e a flexibilidade da cadeia posterior. Palavras chave: escoliose, amplitude de movimento articular, quadril, contração muscular. Abstract Background: Scoliosis is a structural change of the vertebrae three-dimensional. Changes in the vertebral biomechanics may interfere with the placement muscle and, consequently, stability and physical mobility. Objectives: Verify correlation between flexibility of the posterior chain with Cobb angle in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Material And Methods: 19 adolescent with Cobb angle greater than 20° were assesmented. They were submitted to anamnesis and flexibility tests (modified Schober and the measurement of fingertip soil). The outcomes were correlated with the proximal thoracic, main and back Cobb angle. Statistical analysis was performed using SPSS version 13.0, through the Pearson correlation coefficient, with significance level less than or equal to 0.05. Results: The mean (SD) age, height, IMC of the population were: 14,57 (2,58), 1,63 (0,11) m and 17,37 (2,54) kg/m2. The Pearson correlation coefficients between the main thoracic Cobb angle with the Modified Schober test and measurement finger soil were significant were: r = -0,75 e r = 0,68. Conclusion: This study found a correlation between the main thoracic Cobb angle with flexibility tests performed. Therefore, it has observed that If lateral deviation of the spine increases, anterior trunk inclination, pelvic mobility and flexibility of the posterior chain may decrease. Key-words: scoliosis, joint range of motion, pliability, pelvis. Artigo enviado em 22 de Dezembro de 2012 e aceito em 12 de fevereiro de 2013. 1. Fisioterapeuta, Discente e bolsista do programa de Pós Graduação Interdisciplinar em Ciências da Saúde – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Santos, São Paulo, Brasil. 2. Fisioterapeuta do Hospital Villa Lobos, São Paulo, São Paulo, Brasil. 3. Professora Doutora da Disciplina de Fisioterapia do Departamento de Ciências do Movimento Humano da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Santos, São Paulo, Brasil. 4. Professora Doutora da Disciplina de Fisioterapia do Departamento de Biociências da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Santos, São Paulo, Brasil. Autor de correspondência: Liu Chiao Yi. Rua da Liberdade 542, apto 22. Santos - São Paulo – Brasil. Cep 11025-032. Email: [email protected] Ter Man. 2013; 11(51):13-19 14 Ângulo de Cobb e flexibilidade muscular. INTRODUÇÃO são importantes contribuintes para o controle do movi- A escoliose estrutural é uma deformidade da coluna mento humano, principalmente em atividades de corri, portanto, vertebral observada quando ocorre uma alteração tridi- da, saltos e flexões do quadril e da coluna mensional das vértebras caracterizada por um desvio la- redução na sua flexibilidade é associada com lesões, sin- teral. Há uma curvatura lateral irreversível no plano co- tomas de dor e sobrecarga da coluna lombar (12) . (13) ronal associado à rotação dos corpos vertebrais no plano Sugere-se que o desvio lateral da coluna vertebral transverso e à extensão das vértebras no plano sagi- além da linha sagital mediana, interfira na capacidade tal . da cadeia muscular posterior de produzir alongamen- As vértebras têm sua orientação modificada no to, resultando em restrição dos movimentos da coluna (1) plano transverso por causa da rotação-torção. Assim, e maior trabalho mecânico do organismo quando o paciente realizar o movimento em um plano, identificar a possível relação entre a flexibilidade dos o movimento intervertebral ocorrerá em um plano in- músculos da cadeia posterior em adolescentes com es- termediário entre o plano sagital e frontal, fazendo com coliose idiopática é relevante pelo fato de se encontra- . A curvatura pode rem em fase de crescimento, momento em que as de- ser redutível e flexível quando, por ação muscular, a co- formidades presentes podem ser acentuadas por meio luna readquire um posicionamento alinhado em decubi- de desequilíbrios musculares. que a flexibilidade seja reduzida (2) . to dorsal . Por isso, (14) A identificação desta relação entre a flexibilidade e (3) A escoliose idiopática do adolescente (EIA) repre- a EIA poderá permitir o planejamento de estratégias de senta 80% de todas as escolioses estruturais, sendo es- orientações e tratamento pelos profissionais diretamen- timada em 2 a 4% em adolescentes entre 11 e 17 anos te envolvidos com estes pacientes. Desse modo, o obje- de idade. Quanto mais jovem o paciente for, maior a tivo do estudo foi verificar a correlação entre a flexibili- chance de progressão, pois há uma correlação com a dade dos músculos da cadeia posterior com os valores maturação do esqueleto (4). angulares dos desvios laterais da coluna vertebral me- O alinhamento corporal representa a organização dos segmentos cabeça-tronco-membro e a posição do didos pelo método de Cobb em pacientes com escoliose idiopática do adolescente. corpo em referência à gravidade e à base de apoio. A organização entre os movimentos da coluna lombar as- MÉTODOS sociado aos da pelve e dos membros inferiores (MMII) são fundamentais para a realização de atividades funcionais . Tipo de estudo Estudo observacional transversal. (5) Assim, de acordo com o conceito de Reeducação Postural Global (RPG), o sistema musculoesquelético é Amostra constituído por cadeias musculares gravitacionais que Participaram do estudo 19 pacientes (2 do gênero trabalham de forma sinérgica entre si, por isso, o en- masculino e 17 do gênero feminino), com diagnóstico de curtamento de um músculo resulta em compensações escoliose idiopática do adolescente, provenientes do De- musculares próximas ou distantes. Desse modo, fren- partamento de Coluna Vertebral de um Hospital terciá- te à alteração da unidade biomecânica ocorrem modifi- rio, com termo de consentimento livre e esclarecido as- cações do sistema musculoesquelético que interfere na sinado. O projeto de pesquisa foi aceito pelo Comitê de localização do centro de gravidade, no posicionamento Ética em Pesquisa local através do número de protoco- muscular e conseqüentemente na estabilidade e mobili- lo CEP: 1255/10. dade corporal . Foram inclusos pacientes com ângulo de Cobb (5) A estabilidade é um processo que inclui posições maior que 20° e foram exclusos pacientes com doen- estáticas e movimentos dinâmicos, decorrente da inte- ças neuromusculares, respiratórias e musculoesqueléti- ração dos sistemas passivo, ativo e neural. O sistema cas sistêmicas, que realizaram tratamento cirúrgico ou passivo é formado pelos músculos que necessitam ser fisioterapia nos seis meses antecedentes às avaliações. resistentes e flexíveis , ou seja, com habilidade de (6,7) aumentar seu comprimento e possibilitar as articulações a se moverem em uma determinada amplitude de movimento . Por outro lado, músculos não flexíveis estão (8,9) Procedimentos Todos os participantes foram submetidos às seguintes avaliações: propensos a sofrerem lesões musculares e terem redução da performance física . Anamnese (10,11) A cadeia muscular posterior é formada pelos mús- Foram identificados os dados pessoais do paci- culos eretores da espinha e pelos músculos posteriores ente (nome, endereço, telefone, data de nascimento) dos MMII, responsáveis pela manutenção da posição or- e investigado os antecedentes pessoais e a história da tostática contra a ação da gravidade Ter Man. 2013; 11(51):13-19 . Os isquiotibiais (9) moléstia atual. 15 Tayla Perosso de Souza, Mariana de Grande, Milena Carlos Vidotto, Liu Chiao Yi. Avaliação Antropométrica Foi realizada a mensuração do peso e da altura por meio de um estadiômetro. tístico SPSS versão 13.0 (SPSS Inc.,Chicago, IL, USA). A análise descritiva foi expressa em média e desvio padrão para variáveis numéricas e frequências e porcentagens para variáveis categóricas Testes de Flexibilidade: . (16) A associação entre as variáveis de flexibilidade com Distância dedo – solo: ângulo de Cobb torácico proximal, principal e lombar Com o objetivo de avaliar a amplitude da flexão foram calculados por meio do coeficiente de correlação lombar e da mobilidade pélvica, o paciente realizou linear de Pearson. A correlação foi considerada com um uma flexão anterior do tronco com os MMII paralelos valor maior ou igual a 0.3 . (16) ao quadril e os joelhos estendidos. Desse modo, o ava- Para todas as análises foram considerados signifi- liador mediu a distância entre a extremidade distal do cantes os resultados menores ou iguais a 0,05 ou 5% (16). terceiro dedo do membro superior dominante do paciente ao solo (15) RESULTADOS . Participaram do estudo 19 pacientes, sendo 17 do Teste de Schöber Modificado: gênero feminino e 2 do gênero masculino, com uma O fisioterapeuta marcou um ponto no centro da média de idade de 14,57 anos, IMC de 17,37 kg/m2 e coluna entre as duas espinhas ilíacas póstero-superi- altura de 1,63 metros. A média do cobb torácico prox- ores do paciente em posição ortostática. Logo após, foi imal, principal e toracolombar foi 29,68º, 55,38º e marcado pontos cinco centímetros (cm) abaixo e dez 34,21º, respectivamente (Tabela 1). cm acima deste ponto central. O paciente realizou uma Por meio dos testes de flexibilidade, foi obtida flexão anterior do tronco com os joelhos estendidos e, média de 3,91 cm para o teste de Schober modificado e desse modo, a distância de 15 cm entre o ponto supe- 28,78 cm para a distância dedo solo (tabela 2). rior e inferior deve aumentar para no mínimo, 20 cm. A tabela 3 mostra a correlação do ângulo de Cobb Quanto maior o valor da diferença, melhor a flexibili- torácico proximal com os testes de flexibilidade. Não dade da coluna . (15) Avaliação das Curvaturas Os valores angulares das curvaturas dos desvios laterais da coluna medidos pelo método de Cobb (torácico proximal, principal e lombar) foram obtidos e avaliados pelo médico responsável pelo setor de Coluna Vertebral do hospital. A mensuração da curva escoliótica foi feita por meio Tabela 1. Descrição da média e/ou porcentagem das variáveis numéricas e categóricas. Variáveis Média (DP) ou n (%) Idade (anos) 14,57 (2,58) IMC (kg/m2 ) 17,37 (2,54) Altura (m) 1,63 (0,11) de radiografias panorâmicas da coluna nas incidências Sexo feminino póstero-anterior. O primeiro passo consistiu em identi- Cobb torácico proximal (graus) 29,68 (13,42) ficar a vértebra terminal, caracterizada pela última vé- Cobb torácico principal (graus) 55,38 (18,47) rtebra inclinada na concavidade da curva. Desse modo, Cobb toracolombar (graus) 34,21 (13,75) foi traçado uma linha paralela à extremidade distal desta 17 (89,47) DP: Desvio Padrão; %: Porcentagem; N: Número de Voluntários. vértebra e outra linha perpendicular a ela. Em seguida, uma linha também foi traçada na extremidade superior da vértebra cranial, ao longo da placa terminal, e outra linha foi traçada perpendicularmente a ela. O ângulo medido foi classificado como ângulo de Cobb torácico principal. O ângulo compensatório superior foi classificado como Cobb torácico proximal e o ângulo compensatório inferior foi classificado como Cobb lombar (15). Correlação Os valores do ângulo de Cobb torácico proximal, ângulo de Cobb torácico principal e ângulo de Cobb lom- Tabela 2. Descrição da média dos valores dos testes de flexibilidade Testes Média (DP) Schober Modificado (cm) 3,91 (2,46) Dedo solo (cm) Tabela 3. Correlação entre o valor do ângulo de Cobb torácico proximal com as medidas de flexibilidade avaliadas pelos testes de Schober Modificado e Distância Dedo Solo. bar foram correlacionados com os valores dos testes de Cobbtproximal flexibilidade. Schober Modificado (cm) Análise Estatística Os dados foram analisados com o programa esta- 28,78 (15,45) DP: Desvio Padrão Dedo solo (cm) r p - 0.33 0.91 0.12 0.65 Cobbtproximal: Cobb torácico proximal; r: índice de correlação de pearson; p: nível de significância. Ter Man. 2013; 11(51):13-19 16 Ângulo de Cobb e flexibilidade muscular. houve correlação com o teste de Distância Dedo-Solo e houve uma fraca correlação (r = -0,33) com o teste de Schober Modificado. Porém, não houve nível de significância menor ou igual a 0,05. A partir da análise da tabela 4, foi observada uma Tabela 4. Correlação entre o valor do ângulo de Cobb torácico principal com as medidas de flexibilidade avaliadas pelos testes de Schober Modificado e Distância Dedo Solo. Cobbtprincipal Schober Modificado (cm) r P - 0.76 0.002* 0.68 0.01* excelente correlação entre o ângulo de Cobb torácico Dedo solo (cm) principal com o teste de Schober Modificado (r = -0,76) Cobbtprincipal: Cobb torácico principal; r: índice de correlação de pearson; p: nível de significância; *: nível de significância ≤0,05. e uma moderada correlação com o teste de Distância Dedo solo (r = 0,68), ambos com nível de significância. Isto demonstra que quanto maior o valor do ângulo, menor é a flexibilidade anterior do tronco. Os resultados da correlação do ângulo de Cobb lombar com os testes de flexibilidade foram apresentados na tabela 5. Neste caso, houve uma fraca correlação entre o ângulo de Cobb lombar e a Distância Dedo solo, mas sem nível de significância. Tabela 5. Correlação entre o valor do ângulo de Cobb lombar com as medidas de flexibilidade avaliadas pelos testes de Schober Modificado e Distância Dedo Solo. Cobbl Schober Modificado (cm) Dedo solo (cm) r p - 0.01 0.97 0.52 0.55 Cobbl: Cobb lombar; r: índice de correlação de pearson; p: nível de significância. DISCUSSÃO Neste estudo foi encontrada correlação entre o ângulo de Cobb torácico principal com o teste de Scho- cicas e lombares apresentam uma pelve rodada em dire- ber modificado e com a distância dedo solo. Também foi ção à curvatura torácica com objetivo de manter o equi- observado prevalência do gênero feminino, corroboran- líbrio da região lombar. A rotação pélvica aparece em do com a literatura, a qual afirma predomínio de 87,5% pacientes com compensações lombares e, desse modo, de pacientes do gênero feminino com escolioses acima autores correlacionaram que quanto maior o ângulo to- de 30° . rácico, maior a compensação lombar e a rotação pélvica (17) Uma característica importante do esquleto humano e menor a amplitude de movimento pélvico (27,28). é a mobilidade, que se caracteriza pela capacidade de Esta redução da mobilidade pélvica pode ser oca- realização de atividades complexas. Para isso, é neces- sionada pela redução da flexibilidade dos músculos is- sário que a função mecânica da coluna esteja íntegra, quiotibiais com movimentos individuais dos segmentos . . Por ser um músculo bi-articular, ele pode (29) restringir o movimento de anteriorização pélvica ocor- (18) Em pacientes com EIA a mobilidade segmentar en- rida na flexão de quadril, principalmente quando rea- contra-se diminuída. Em curvaturas acima de 40º há lizado com o joelho estendido, conforme executado no uma redução de 10% da flexibilidade a cada aumen- teste de mensuração da distância dedo solo . A retra- (30) . Contraditoria- ção dos isquiotibiais pode resultar em alterações postu- mente, Paiva e Silva (2009) (22) e Czaprowski, Kotwicki, rais significativas, como inclinação posterior da pelve, to de 10º do ângulo de Cobb Pawłowska & Stoliński (2011) (19,20,21) (23) observaram correla- alteração da marcha e dor muscular , Karski (2004) (31,32) ção entre escoliose e hipermobilidade articular, inclusi- (33) ve vertebral. limitação na flexão do quadril, demonstrando que a pre- avaliou 432 pacientes com EIA e também observou A alteração da flexibilidade dos segmentos é res- sença da curvatura torácica exerce influência no ângu- ponsável pela redução da mobilidade da coluna encon- lo lombar e, consequentemente, na flexibilidade muscu- trada em pacientes com escoliose idiopática do adoles- lar dos membros inferiores e no sinergismo lombopelvi- cente . Ao comparar a mobilidade de 41 pacientes (19) co. Entretanto, Young et al. (2011) (34) afirma não exis- com EIA com a mobilidade de 13 adolescentes saudá- tir diferença no posicionamento pélvico de 97 adoles- veis por meio de uma análise tridimensional foi observa- centes com escoliose quando comparados com 33 sem da redução significativamente estatística do movimen- escoliose. . Cor- Em um estudo realizado em 37 pacientes do ge- roborando com de Oliveira, Gianini, Camarini & Bevila- nero feminino com EIA foi observada correlação da dis- to do ombro, da coluna lombar e do quadril este es- tância dedo solo apenas com o ângulo de cobb lombar. tudo também observou restrição da mobilidade lombar Porém, neste mesmo estudo, não foi encontrado corre- e pélvica em pacientes com escoliose idiopática do ado- lação entre o teste de Schober e o ângulo de Cobb torá- lescente. cico e lombar (34). Em nosso estudo, o ângulo de Cobb to- qua – Grossi (2011) (24) e Chen et al (1998) (14) (25) De acordo com Gum, Asher, Burton, Lai e Lambart flexibilidade, comprovando a redução da mobilidade pél- entre alterações tridimensionais da coluna e alterações vica e da musculatura posterior neste grupo de pacien- no alinhamento pélvico. Pacientes com curvaturas torá- tes. A diferença entre os nossos achados com os resulta- (26) e Pasha et al. (2010) rácico principal correlacionou-se com todos os testes de , há uma associação (2007) Ter Man. 2013; 11(51):13-19 (27) 17 Tayla Perosso de Souza, Mariana de Grande, Milena Carlos Vidotto, Liu Chiao Yi. dos do estudo acima podem ter ocorrido devido à maior órteses em pacientes com escoliose idiopática do ado- média do ângulo de Cobb torácico dos nossos pacientes lescente são mais eficazes na manutenção da curva (55º versus 36º). Uma possível teoria para esta correla- quando comparados com tratamento fisioterapêutico ção é que a redução vertebral de um segmento desen- (41) cadeia alteração da musculatura paraespinal e, conse- caver em relação ao mau prognóstico funcional, como a quentemente, redução global do movimento. redução da mobilidade da coluna vertebral e as altera- Não há evidências científicas que exemplifiquem . Porém, além do uso de órtese, é necessário se pre- ções na flexibilidade da musculatura posterior. esta redução, mas possivelmente ela ocorreu por causa Desse modo, promover a flexibilidade adequada da alteração na disposição dos sarcômeros causados da cadeia posterior teria como benefício a melhora da pela manutenção da posição encurtada no lado côncavo extensibilidade musculofacial e da mobilidade articular, da curva. Músculos longos, com uma maior disposição devido à recuperação da relação tensão-comprimento e de sarcômeros em séries, apresentam uma maior am- melhor equilíbrio muscular . (42) plitude e potência do movimento do que músculos cur- A correlação do ângulo de Cobb torácico proximal tos, porém, quando submetidos constantemente a posi- ocorreu com todos os testes, comprovando a hipóte- ções encurtadas, eles tendem a reduzir os números de se de que alteração em um segmento vertebral desen- sarcômeros . cadeia alterações na mobilidade e, provavelmente, na (35) Alguns estudos mostram que a musculatura do lado musculatura paraespinal e na musculatura dos membros côncavo da curva apresenta menor atividade eletromio- inferiores. De acordo com estudos prévios quanto maior gráfica quando comparado com o lado convexo e, desse o ângulo de Cobb torácico principal maior a obliqüidade . pélvica e, consequentemente, menor o sinergismo lom- modo, a coluna apresenta uma menor mobilidade (36,37) , portanto é fundamental a continuidade Além disso, estudos histológicos afirmam que há uma bopélvico redução no número de fibras do tipo I, responsável pela de estudos relacionados a alterações musculoesqueléti- manutenção da postura, favorecendo o aumento do tra- cas em pacientes com EIA, como o estudo biomecânico balho muscular necessário e a redução da mobilidade do alinhamento postural nesta população, a fim de de- . Mahaudens e Mousny (2010) (38) (39) comprovam aumen- to bilateral da atividade eletromiográfica em pacientes (27,28) tectar métodos que possam reduzir a evolução da doença e um mal prognóstico funcional. com EIA a fim de estabilizar a coluna e a pelve e manter o equilíbrio estático e dinâmico do tronco. Não há CONCLUSÃO um consenso se a alteração eletromiogáfica é a causa Houve correlação entre o ângulo de Cobb torácico ou conseqüência da escoliose, porém, estudos mostram principal com o teste de Schober modificado e a distân- que a ativação em excesso é uma compensação do or- cia dedo solo. Desse modo, podemos concluir que quan- ganismo a fim de permitir a mobilidade do segmento to maior o desvio lateral da coluna vertebral, menor a lombar e do quadril sem restrições . (40) Uma recente revisão detectou que tratamento com inclinação anterior do tronco e menor a flexibilidade da cadeia posterior. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Shin L, Wang D, Driscoll M, Villemure I, Chu WC, Aubin CE. Biomechanical analysis and modeling of different vertebral growth patterns in adolescent idiopathic scoliosis and healthy subjects. Scoliosi. 2011; 6 (11). 2. Perdriolle R. A Escoliose: Um estudo Tridimensional. Summus Editorial; 2006. 3. Hawes MC, O´Brien JP. 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Sendo assim, a intervenção terapêutica realizada direta ou indiretamente sobre o SNA, através de mobilizações, pode ocasionar reflexos de equilibração sobre esse sistema e até proporcionar a redução de um quadro álgico. Objetivo: Analisar a influência de mobilizações do SNA Simpático sobre a dor aguda em região lombar. Método: Participaram do estudo 15 indivíduos, entre os gêneros masculino e feminino, com idade maior que trinta e menor que setenta anos. A coleta foi realizada com o uso de um protocolo, onde as informações colhidas foram: sexo e idade e as variáveis analisadas foram: Escala Visual Analógica (EVA) associada a grau de incapacidade como teste específico e o Teste de Flexão Anterior de Tronco (TFT) como teste global, antes e após a aplicação das manobras do Tronco Simpático. Resultados: A análise da dor na escala visual analógica foi que a média e desvio padrão antes do atendimento foi de 5.25±1.52 e que após foi de 2.43±1.86, e o valor de ‘’p’’ encontrado foi de 0.0016, sendo estatisticamente significativo. Conclusão: As mobilizações para o Sistema Nervoso Autônomo, em especial o SNA Simpático, de acordo com as bases estatísticas, demonstraram eficácia na diminuição da Lombalgia Aguda. Palavras-Chaves: dor, sistema nervoso autônomo, lombalgia aguda, mobilização. Abstract Introduction: The Autonomic Nervous System (ANS), neurovegetative system or visceral, is one of the main body mechanisms that contributes to maintain a suitable mean, constant and controlled. Thus, therapeutic intervention performed directly or indirectly on the ANS, through mobilizations, can cause balance reflections on the system and even provide a reduction of pain. Purpose: To analyze the influence of mobilizations of the sympathetic nervous system (SNS) on acute pain in lumbar region. Methods: The study included 15 individuals, among male and female, older than thirty and less than seventy years old. Data were collected using a protocol and the information collected were: sex and age and the variables analyzed were: Visual Analogue Scale (VAS) associated with degree of disability as a specific test and the Test of Anterior Trunk Flexion (TTF) as a global test, before and after application of the maneuvers of the Sympathetic Trunk. Results: The analysis of the pain in a visual analog scale was that the average and standard deviation before treatment was 5.25 ± 1:52 and after was 1.86 ± 2.43, and “p’’ value found was 0.0016, being statistically significant. Conclusion: The mobilization for the Autonomic Nervous System, in particular the sympathetic nervous system, according to the statistical bases, demonstrated effectiveness in reducing acute low back pain. Key Words: pain, autonomic nervous system, acute low back pain, mobilization. recebido em 05 de Janeiro de 2013 e aceito em 08 de Março de 2013. 1. Pós-graduanda em Terapia Manual e Postural/CESUMAR- Itu, São Paulo, Brasil. 2. Discente da Universidade Estadual do Centro-Oeste – Guarapuava, Paraná, Brasil. 3. Laboratório de Neuroanatomia e Neurofisiologia- UNICENTRO. Endereço para correspondência: Juliana Aparecida Wosch Pires. Av. Moacir Julio Silvestre, nº. 2452, Apt: 01, Centro, Guarapuava – PR. (42) 8415-0475 – (42) 30357241. E-mail: [email protected]. Ter Man. 2013; 11(51):20-30 21 Rebeca Maghiaro Gomes de Souza, Juliana Aparecida Wosch Pires, Ivo Ilvan Kerppers. Introdução um desarranjo emocional que na maioria das vezes é as- A noção de que o sistema nervoso simpático coor- sociado á uma reação de ‘’luta ou fuga’’ é que se deno- dena as funções corporais se originou, provavelmente, mina o estado de stress. Essa situação é caracterizada com Galeno, um médico grego do século II. De acordo por gerar produtos químicos, como por exemplo, a adre- com seu pensamento, os nervos seriam tubos ocos que nalina. Mas ao estarmos relaxados, outras substâncias distribuíam vigor para o corpo, fomentando ações coor- químicas que são responsáveis por minimizar o ritmo denadas, ou “simpatia” para os órgãos. Em fins do sé- dos nossos sistemas, como a acetilcolina, serão produzi- culo XIX, o termo sistema nervoso autônomo (SNA) foi das em maiores quantidades pelo denominado SNA Pa- cunhado por Langley para designar a porção do siste- rassimpático. Sendo que, nestas condições, temos a si- ma nervoso responsável pelo controle involuntário e in- tuação oposta a do stress que é a ‘’reação de relaxa- consciente das funções dos órgãos internos, em contras- mento’’. A partir disso, vale lembrar que há várias indi- te com a porção voluntária e consciente das funções ex- cações de que a manutenção elevada do impulso do sis- ternamente percebidas dos músculos esqueléticos . (21) tema nervoso simpático pode ocasionar em desequilí- Sobrinho (1) cita Jonh Langley, que propôs o termo brios na saúde, como a hipertensão, por exemplo. Por- sistema nervoso autônomo, pois levou em consideração tanto, a maioria das doenças crônicas se dá pela desar- que este sistema é independente das áreas que não são monização das ramificações entre o sistema nervoso au- vegetativas do sistema nervoso central. Portanto, o con- tônomo simpático e o parassimpático (3). trole do organismo, bem como de suas funções se dá O conceito de controle neurológico é baseado no pelo sistema nervoso neurovegetativo, que auxilia no fato de que os seres humanos possuem o sistema ner- equilíbrio das reações e possibilita uma harmonia entre voso mais desenvolvido e sofisticado do reino animal. o sistema e suas mais profundas conexões com os cen- Todas as funções do corpo estão sob algum tipo de con- tros do córtex, tanto pré quanto pós rolândricos, além trole do sistema nervoso. O paciente está constante- de ‘’comunicar’’ com os núcleos da base, com o diencé- mente respondendo a estímulos internos e externos do falo e formação reticular. Sendo que, acontece uma re- ambiente sobre o corpo, por meio de mecanismos com- ciprocidade entre estas conexões, através da ação dos plexos que se dão dentro do sistema nervoso central e centros neurovegetativos, onde acontece um arranjo e do sistema nervoso periférico (4). se complementam. Diz-se que a dor é uma experiência sensorial e emo- O sistema nervoso autônomo (SNA) desempenha cional desagradável, que acontece por lesão dos tecidos um papel importante na regulação dos processos fisio- do organismo seja ela real ou potencial. E que é carac- lógicos do organismo humano tanto em condições nor- terizada por uma reação que se manifesta de forma sub- mais quanto patológicas. Embora não faça parte do pre- jetiva, e sua apreciação é variável de um indivíduo para sente artigo, a interação de procedimentos que envol- outro. A International Association for the Study of Pain vam a estudo da freqüência cardíaca, vale acrescentar (IASP- Associação Internacional para o Estudo da Dor) que dentre as técnicas utilizadas para sua avaliação, a conclui como definição, que o sentir dor envolve meca- variabilidade da frequência cardíaca (VFC) tem emer- nismos tanto físicos quanto psíquicos e culturais (5). gido como uma medida simples e não-invasiva dos im- O componente fisiológico da dor é chamado no- pulsos autonômicos, representando um dos mais pro- cicepção, que consiste dos processos de transdução, missores marcadores quantitativos do balanço autonô- transmissão e modulação de sinais neurais gerados em mico . (22) resposta a um estímulo nocivo externo. De forma simpli- O Sistema Nervoso Autônomo Simpático (SNAS), ficada, pode ser considerado como uma cadeia de três- de modo geral, estimula ações que mobilizam energia, -neurônios, com o neurônio de primeira ordem origina- permitindo ao organismo responder a situações de es- do na periferia e projetando-se para a medula espinhal, tresse. Por exemplo, o sistema simpático é responsá- o neurônio de segunda ordem ascende pela medula es- vel pela aceleração dos batimentos cardíacos, pelo au- pinhal e o neurônio de terceira ordem projeta-se para o mento da pressão arterial, da concentração de açúcar no córtex cerebral . (6) sangue e pela ativação do metabolismo geral do corpo. A dor crônica não deve ser diferenciada da dor O Simpático tem ação essencialmente vasoconstritora, aguda somente considerando o tempo de evolução de mediante a libertação do neurotransmissor norepinefri- dor, mas, também, pelos seus aspectos biopsicossociais, na (vasoconstritor) pelos seus botões terminais, ao con- uma vez que é influenciada por variáveis psicológicas e trário do Parassimpático (2). culturais Ao nos depararmos com qualquer tipo de amea- . (26) A dor lombar constitui uma causa freqüente de ça, por mínima que seja, acontece uma ativação de um morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada ape- determinado sistema, ou seja, do denominado Sistema nas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que Nervoso Autônomo (SNA), mais precisamente de uma afetam o homem. No entanto, quando do atendimen- de suas ramificações que é o SNA simpático. No entanto, to primário por médicos não-especialistas, para apenas Ter Man. 2013; 11(51):20-30 22 Efeito analgésico causado por Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo Simpático na Lombalgia Aguda. 15% das lombalgias e lombociatalgias, se encontra uma causa específica . quilíbrios musculares, fraqueza muscular, diminuição na amplitude ou na coordenação de movimentos, aumento (7) A lombalgia é a principal causa de afastamento do de fadiga e instabilidade de tronco . (26) trabalho, perdendo apenas para as cefaléias de tensão A incapacidade gerada por episódios de dor lombar e os resfriados, gerando graves problemas sócio-econô- é extremamente variável, e sua magnitude parece não micos para o país . ser explicada pela intensidade da dor. Por outro lado, (8) Dentre os fatores causadores de lombalgia, des- fatores psicossociais têm sido considerados elementos- tacam-se os miogênicos, endócrinos, metabólicos, de- -chave no desenvolvimento da incapacidade crônica; generativos, antrogênicos, idiopáticos, fibrinogênios, in- por exemplo, aqueles indivíduos que acreditam que sua fecciosos, circulatórios, genéticos e, principalmente, os coluna é vulnerável tendem a demonstrar um compor- fatores mecânicos, que podem ser decorrentes de má tamento cauteloso com relação à atividade muscular e postura, hábitos errados no trabalho, excesso de peso o movimento. Consequentemente, eles estariam mais e fraqueza da musculatura do tronco e exercícios inade- predispostos a maiores níveis de incapacidade . (27) quados. O aspecto biopsicossocial como o stress tam- Apesar de não apresentar dentro da pesquisa, . quaisquer técnas que envolva trabalho psíquico, vale A dor lombar tem como causas algumas condições citar fatores emocionais relacionadas á dor, pois o Sis- como: congênitas, degenerativas, inflamatórias, infec- tema Nervoso Autônomo é intimamente ligado ás emo- ciosas, tumorais e mecânico-posturais. A lombalgia me- ções. Portanto, como cita em um estudo, a depressão cânico-postural, também denominada lombalgia ines- ocupa o 4º lugar na lista dos maiores problemas mun- pecífica, representa, no entanto, grande parte das al- diais e, ainda, epidemiologistas alertam que até 2020 gias de coluna referidas pela população. Nela geralmen- poderá ser a segunda causa de incapacitação para o te ocorre um desequilíbrio entre a carga funcional, que trabalho. Tendo em vista que pacientes com depressão seria o esforço requerido para atividades do trabalho e apresentam quatro vezes mais dores restritivas do que da vida diária, e a capacidade funcional, que é o poten- pessoas sem alterações emocionais, e que estas altera- bém tem contribuído para o surgimento da lombalgia cial de execução para essas atividades (9) . (23) Nas últimas décadas o estado de saúde geral da população melhorou significativamente. Apesar disso, o ções se relacionam intimamente com os quadros álgicos, observa-se a necessidade de avaliação psicológica juntamente com a avaliação clínica . (28) número de afastamento por motivos médicos aumen- Em questão, o artigo foi elaborado a partir de es- tou. O número de beneficio por incapacidade concedi- tudo de campo onde o intuito foi analisar o efeito anal- dos pelo INSS em 2006 foi cerca 2,32 milhões, o que re- gésico causado pela mobilização do tronco simpático em presenta cerca 9% dos trabalhadores com carteira assi- pacientes com Lombalgia Aguda, submetidos à avalia- nada.2 Há vários fatores associados a essa elevada inci- ção por EVA (Escala Visual Analógica). Pois a mobiliza- dência: baixa qualidade de tratamento, despreparo dos ção influencia o SNA, possivelmente o equilíbrio de suas profissionais de saúde,3 sistema trabalhista permissi- reações e que, via de conseqüência, amplia o domínio vo,4 oportunismo de advogados,5 interesse por com- do bem-estar físico, psíquico e emocional. Sendo que o pensação financeira e predisposição ética e moral do estudo provavelmente trará melhor esclarecimento aos trabalhador . (24) A lombalgia manifesta-se em algum momento da profissionais da área, ou qualquer pessoa que queira interar-se sobre esse tema. vida e constitui grave problema de saúde pública em 40% a 85% dos indivíduos. São elevados os custos des- MÉTODO tinados ao seu tratamento, compensações e perdas de Trata-se de um estudo de campo, onde foi realiza- produtividade. Na maioria dos casos a evolução é favo- da coleta de dados de indivíduos com Lombalgia Aguda. rável, mesmo sem a adoção de medidas assistenciais. Participaram do estudo 15 pacientes com quadro agudo Entretanto, torna-se crônica em 15% a 20% dos indi- de dor lombar sem citar etiologia da dor, foram sele- víduos . (25) cionados pacientes do gênero masculino e feminino. Os A Classificação Internacional de Comprometimen- critérios de inclusão foram todos pacientes lombálgicos tos, Incapacidades e Deficiências da Organização Mundial com idade maior que trinta e menor que setenta anos. de Saúde reconhece a lombalgia como um comprometi- A coleta foi realizada com o uso de um protocolo, onde mento que revela perda ou anormalidade da estrutura da as informações colhidas foram: sexo e idade e as variá- coluna lombar de etiologia psicológica, fisiológica ou ana- veis analisadas foram: Escala Visual Analógica (EVA) as- tômica ou, ainda, uma deficiência que traduz uma des- sociada a grau de incapacidade como teste específico, vantagem que limita ou impede o desempenho pleno de que consta na Figura 10, e o Teste de Flexão Anterior atividades físicas. Ainda sob a perspectiva dessa classifi- de Tronco (TFT), visto na Figura 11; como teste global, cação, a lombalgia pode evidenciar síndromes de uso ex- antes e após a aplicação das manobras do Sistema Ner- cessivo, compressivas ou posturais, relacionadas a dese- voso Autônomo Simpático. Ter Man. 2013; 11(51):20-30 23 Rebeca Maghiaro Gomes de Souza, Juliana Aparecida Wosch Pires, Ivo Ilvan Kerppers. Na primeira manobra, denominada “Rib Raising”, que consta nas figuras 1 e 2 em anexo; o paciente foi posicionado da postura sentada para decúbito dorsal para que fosse realizada a mobilização, onde o terapeuta ficou com as mãos na região tóraco-lombar, fazendo oscilações com a ponta dos dedos sobre os processos transversos das vértebras torácicas de T4 a T9 no sentido póstero-anterior. Logo em seguida, o paciente permaneceu em decúbito dorsal, e recebeu a manipulação dos gânglios mesentéricos, superior e inferior, vistas na Figura 3 e 4 em anexo; onde o terapeuta fez oscilações de 1 minuto tocando com as pontas dos dedos com as mãos sobrepostas em cada gânglio respectivamente. Figura 10. Escala Visual Analógica (EVA) - Fonte: http://sobreendo.blogspot.com.br/2008. Com o paciente ainda no mesmo decúbito foram aplicadas duas manobras diafragmáticas, demonstradas na Figura 5 em anexo, sendo a liberação do diafragma que é feita como uma manipulação miofascial acompanhando o rebordo costal na expiração realizando um deslizamento com os polegares bilateralmente e ao mesmo tempo. E o estiramento diafragmático, onde o terapeuta empurra o diafragma na expiração no sentido ascendente e solta rapidamente no início da inspiração. Sendo que cada uma dessas manobras foram aplicadas em uma série de dez vezes. Após essas manobras o paciente posicionou-se em decúbito ventral para realizar as últimas manobras. Primeiramente foi realizada a manipulação dos gânglios Figura 11. Teste de Flexão Anterior de Tronco (TFT) - Fonte: http://www.fisioweb.com.br/portal/artigos. paravertebrais, que mostra a figura 6, onde o terapeuta posicionou o psiforme no espaço entre as transversas de T4 até T9 e realizou-se oscilações por 1 minu- Todos os voluntários referiram queixa de lombalgia to. Após essa foi realizada a foi a Vibração no Escleró- aguda, sendo que, todos foram voluntariamente avaliados nas dependências da Clínica de Fisioterapia e Estética Fisiotrad- Ltda., situada na cidade de Itu – SP. Primeiramente todos os indivíduos voluntários foram informados e esclarecidos sobre o procedimento a ser realizado, seguido da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Em seguida, os participantes foram convidados a preencher a Escala Visual Analógica da dor (EVA), que informou sobre a intensidade da dor associada ao grau de incapacitação, antes da manipulação. Ao preencherem a EVA, foram submetidos ao Teste Figura 1 e 2. Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo Simpático: Rib Raising ( T4- T7) Fonte: Próprio Autor de Flexão Anterior de Tronco, como Teste Global e acessório para avaliação e reavaliação, antes e após a manipulação do sistema nervoso autônomo simpático, após isso, os voluntários foram informados sobre ao posicionamento para cada manobra de manipulação do SNA Simpático. O período de manipulação foi de aproximadamente 1 minuto para cada manobra realizada. Esta seqüência foi aplicada da mesma maneira em todos os voluntários. Sendo que a prática do estudo foi elaborada e aplicada em todos os indivíduos pelo mesmo pesquisador. Figura 3 e 4. Mobilização do Gânglio Celíaco ( Mesentérico Superior e Mesentérico Inferior, respectivamente) Fonte: Próprio Autor Ter Man. 2013; 11(51):20-30 24 Efeito analgésico causado por Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo Simpático na Lombalgia Aguda. tomo, demonstrada nas figuras 7 e 8, onde o terapeuta Resultados percutiu por 1 minuto em cada espinhosa de T4 a T9. Na figura I abaixo, estão demonstrados os valores E então a última manobra, foi a Mobilização do Tron- da média e desvio padrão dos dados apresentados atra- co Simpático, visualizada na figura 9 em anexo, que vés da Escala Visual analógica de dor, onde se obser- consta no deslizamento de mãos sobrepostas no sen- va que a média e desvio padrão antes do atendimento tido crânio- caudal sobre os processos espinhosos de foi de 5.25±1.52 e que após foi de 2.43±1.86, e o valor T4-T9 por um minuto. de ‘’p’’ encontrado foi de 0.0016, sendo estatisticamen- Terminada as mobilizações, foi repetida a aplicação te significativo. do TFT e o preenchimento da EVA por todos os indivídu- Na figura II abaixo, a média e desvio padrão os com o objetivo de avaliar o efeito positivo ou nega- entre a amostra masculina foi de 5.11±1.90 antes e de tivo das manobras do Tronco Simpático como influência 1.77±1.71 após a aplicação da técnica, com valor de p aguda na dor lombar. = 0.0035. Na amostra composta por mulheres a média Para análise estatística foi utilizado o teste de e desvio padrão foi de 5.42±0.97 antes e de 3.28±1.79 Shapiro-Wilk para verificar a normalidade da amostra. após, com valor de p=0.035. Nota-se que os valores A amostra não obteve padrão normal e foi utilizado o para ‘’p’’ na amostra composta pelo sexo masculino ob- teste de Wilcoxon para p<0.05, através do software ori- teve uma melhor significância do que na amostra com- gin 8.0. posta pelo sexo feminino. Na comparação entre o sexo masculino e feminino não se obteve um resultado significativo. Discussão Um estudo realizado por Deboni e Costa , res- (10) salta que o Sistema Nervoso Autônomo (SNA), por meio de dois sistemas antagônicos (Simpático e Parassimpático), é fundamental para manutenção do equilíbrio do organismo, definido como homeostasia. Sabe-se que a Figura 5. Manobras Diafragmáticas (Liberação do Diafragma e Estiramento Diafragmático). Fonte: Próprio Autor Figura 7 e 8. Vibração sobre o Esclerótomo de T4-T9. Fonte: Próprio Autor Figura 6. Mobilização dos Gânglios Simpáticos Paravertebrais (T4-T9) Fonte: Próprio Autor Ter Man. 2013; 11(51):20-30 Figura 9. Mobilização do Tronco Simpático. Fonte: Próprio Autor 25 Rebeca Maghiaro Gomes de Souza, Juliana Aparecida Wosch Pires, Ivo Ilvan Kerppers. tonômico ou neurovegetativo. E que possui ainda conexão com vísceras e respostas somatosensoriais que influencia o hipotálamo, e, vice-versa, o hipotálamo regula atividades autonômicas pela hipófise e eferências neuronais para os neurônios pré-ganglionares autonômicos. Anatomicamente o hipotálamo tem o potencial de regular ambas as divisões simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo, no cordão espinhal e bulbo, respectivamente. O fato de neurônios hipotalâmicos serem inervados por múltiplas aferências convergentes do sistema nervoso autônomo sugere que sinais Figura I. Média e Desvio Padrão dos Valores de antes e após o atendimento. simpáticos e parassimpáticos têm papéis potencias na ativação ou inibição do eixo hipotálamo- hipófise. Em resumo, com seu estudo o autor destaca funções específicas do SNA e com isso pode-se ampliar a compreensão de quais reações podem ser manifestadas quando se estimula ou inibe o SNA ao realizar manipulações sobre o mesmo. Porém, no presente trabalho a intenção foi a inibição do SNA, especificamente do Simpático. Para Alexander et al (12), a atividade do sistema nervoso autônomo, pode ser dividida em Simpaticotônica, que é manifestada pelo paciente que exibe uma preparação contínua do organismo para a fuga/luta num estado constante de emergência adicionado ao padrão de Figura II. Média e Desvio Padrão entre Homens e Mulheres. repressão dos impulsos agressivos, hostis de auto-afirmação, ou seja, a pessoa está fisiologicamente pronta para combater, mas não há descarga da ação. Tal reação estimulação de sua parte Simpática provoca influência está presente em quadros psicossomáticos de hiperten- nas atividades do SNA. Esta estimulação pode ser re- são, diabetes, artrite, tireotoxicose e cefaléias. E a Pa- alizada manualmente com técnicas de terapia manual rassimpaticotônica, presente em pacientes que reagem ou através de neuroestimulação elétrica transcutânea à necessidade de um comportamento centrado na auto- (TENS). Apesar de evidente a influência da manipulação -afirmação retirando-se da ação, passando a um estado dos troncos simpáticos sobre o SNA, seja aumentando de dependência e fragilidade, numa postura infantil. Ao ou diminuindo a atividade cardíaca, a temperatura da invés de ter uma reação de enfrentamento voltada para pele, ou a sensação dolorosa, pouco se sabe sobre sua o exterior, retém-se para o mundo interno, numa postu- influência sobre a musculatura esquelética. ra passiva. Muito presentes em quadros psicossomáticos Sendo assim, Deboni e Costa usaram a técnica “Rib de doenças do sistema digestivo e respiratório. Raising” combinada com uso de eletroterapia sobre o Apesar de não ter realizado no presente estudo, SNA Simpático e obteve resultados positivos sobre a ati- qualquer método de avaliação que relacionasse com a vidade neuromuscular do músculo trapézio, sendo que lombalgia aguda, quadros de hipertensão, diabetes, ar- na presente pesquisa a manobra “Rib Raising” também trite, tireotoxicose e cefaléias e/ou complicações respira- foi utilizada, porém combinada com outras manobras tórias e digestivas, é provável que a estimulação diafrag- específicas para inibição do Sistema Nervoso Autônomo mática, por exemplo, poderia ser posteriormente um mé- Simpático por meio de manipulação, ou seja, não foi uti- todo de tratamento paralelo para essas patologias. lizado qualquer meio de eletroterapia. Ballone , ao explicar sobre estresse, ansiedade e (13) Em um trabalho realizado no laboratório de En- esgotamento destaca que durante a Fase de Choque da docrinologia da Universidade Federal de Minas Gerais Reação de Alarme, que é como o susto inicial do estres- (UFMG), realizado em animal onde o objetivo foi ava- se, predomina a atuação de uma parte deste SNA cha- liar se as respostas metabólicas e cardiovasculares in- mado de Sistema Simpático, o qual proporciona descar- tegradas no núcleo paraventricular do hipotálamo esta- gas de adrenalina da medula da glândula supra-renal diz e de noradrenalina das fibras pós-ganglionares para a que o hipotálamo, como um centro de regulação neu- corrente sanguínea. Toda a seqüência de acontecimen- roendócrina, é reciprocamente interconectado a outros tos tem origem no cérebro, e o Hipotálamo é que acaba mecanismos de regulação central, como o sistema au- disparando a sucessão de eventos orgânicos do Estres- riam associadas à estimulação colinérgica, Maia (11) Ter Man. 2013; 11(51):20-30 26 Efeito analgésico causado por Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo Simpático na Lombalgia Aguda. se. Ao mesmo tempo em que esse Hipotálamo está pro- Em um estudo realizado por Teles , onde o obje- (18) videnciando a estimulação da Hipófise para secreção do tivo foi pesquisar as reflexões sobre a visão biomédica e ACTH, também proporciona a secreção outros neuro- a visão holística no tratamento das lombalgias crônicas, -hormônios produzidos no cérebro, tais como os chama- cita vários autores como Cailliet (1998), que diz que a dos peptídeos cerebrais, como é o caso das endorfinas dor não é mais apenas um sintoma e sim uma doença, que modificam o limiar para dor, STH que acelera o me- que é uma linguagem orgânica indicando a existência de tabolismo, prolactina e outros. uma doença que precisa de um tratamento específico. Lembrando que na presente pesquisa, o foco do Cailliet relata ainda que em muitos estados neuromus- objetivo é a dor, e considerando que o paciente avaliado culoesqueléticos dolorosos a dor é mediada pelo sistema foi lombálgico agudo, ou seja, está em estado de simpa- nervoso autônomo simpático. A dor e outras fortes re- ticotonia, pode-se entender que a manipulação por ini- ações emocionais causadas por um estresse psicológico bição do SNA Simpático agiu sobre a dor, pois a libera- prolongado evocam a atividade simpática e consequen- ção de endorfina explica essa reação. temente reação da glândula supra-renal. cita em seu estudo que a dor aguda é Nesse mesmo estudo o autor explica que a mobili- associada com processos patológicos teciduais, altera- zação e a manipulação das estruturas corporais têm sido ção emocional e características sensoriais focais. Este usadas há muito tempo, para tratar as síndromes de dor estado temporário e continuamente alterado induz cer- musculoesquelética. Ele cita Adamczyk (2009) que ana- tas reações cortical e cerebral e involuntária (reflexa) lisou a efetividade de terapias holísticas na lombalgia imediatas. E que subseqüentemente, essas respostas utilizando a osteopatia como meio de tratamento obten- causam contrações musculoesqueléticas. Portanto isso do resultados estatisticamente significativos e satisfa- pode explicar a lombalgia associada a um estado reflexo tórios com redução de dor em mais de 90% dos 60 pa- de alteração emocional induzida pela situação de dese- cientes tratados. Aragão (14) quilíbrio do Sistema Nervoso Autônomo Simpático. Esse conteúdo vai de encontro ao presente estudo, citam Hart que diz que o trata- tomando como foco a sintomatologia aguda da dor lom- mento dos pacientes com alterações que produzem dor bar como uma provável reação reflexa do SNA Simpá- na região lombar continua sendo um dos mais dispen- tico, pois quase a totalidade dos pacientes apresentou diosos enigmas na medicina. Já que a maioria dos pa- melhora importante do quadro de dor ao receberem as cientes com lombalgia não apresentam um diagnósti- manipulações de inibição do SNA Simpático. Silva e Rosas (15) co definitivo com consistente evidência corroborativa, os Pickar (19) ao desenvolver um estudo sobre as rea- objetivos do tratamento geralmente enfatizam a dimi- ções neurofisiológicas da manipulação espinhal concluiu nuição da sintomatologia, e não a resolução da pato- que as mudanças biomecânicas causadas pela manipu- logia. Isso pode explicar o motivo pelo qual não foram lação espinhal aparentam ter conseqüências fisiológicas todos os pacientes que apresentavam resposta positiva por meio de seus efeitos na entrada da informação sen- no presente estudo. sória ao sistema nervoso central. Os indivíduos com discita em seu estudo que a lombal- cos lombares herniados mostraram uma melhoria clíni- gia pode ocasionar aumento do tônus muscular e ten- ca em resposta à manipulação espinhal. Estudos nume- são ligamentar, muscular e tecidual formando, assim, rosos mostram que a manipulação espinhal aumenta a Meireles et al (9) uma barreira que irá promover restrição aos movimen- tolerância da dor ou o seu limiar. Os efeitos da manipu- tos de flexão, extensão e inclinação lateral da coluna. lação espinhal destes reflexos somatosomáticos podem Isso pode justificar o fato de que alguns pacientes ava- ser bem complexos, produzindo efeitos excitatórios e liados neste estudo apresentaram dor lombar durante inibitórios. Visto que a informação substancial também o teste, além de apresentarem restrição antes e após o mostra que a entrada sensória, especialmente entrada Teste de Flexão Anterior de Tronco (TFT). nociva, dos tecidos paraespinhais podem reflexamente , com o desenvolvimento das neu- evocar a atividade simpática do nervo, o conhecimento rociências, o conceito de integração ou interação entre sobre efeitos da manipulação espinhal nesses reflexos e mente e corpo foi sustentado. Hoje se sabe que o siste- na função do órgão terminal é mais limitado. Segundo Cruz (17) ma nervoso autônomo é regulado pelas estruturas lím- Se for analisar as reações biomecânicas do presen- bicas junto com o controle emocional. A psiconeuroimu- te estudo, pode-se observar que após a realização das nologia tem demonstrado que o sistema imune influen- mobilizações de regulação do SNA Simpático, proporcio- cia e é influenciado pelo cérebro. Com isso pode-se ex- nando efeito inibitório, houve alteração identificada pela plicar uma das etiologias da dor lombar, como sendo de redução do quadro álgico e na melhora da amplitude do causa psicossomática, o que leva a reações somatosso- TFT ( Teste de Flexão Anterior de Tronco). máticas, ou seja, que refletem o sistema nervoso autô- Souza et al , em seu estudo para analisar efei- (8) nomo, em especial o simpático que funciona diante de tos vasculares causados pelo Equilibrador Neuromus- situações de estresse. cular sobre o SNA Simpático na região torácica, des- Ter Man. 2013; 11(51):20-30 27 Rebeca Maghiaro Gomes de Souza, Juliana Aparecida Wosch Pires, Ivo Ilvan Kerppers. taca que há autores que afirmam que a atividade do crônica. Isso alerta para o indiscutível fato de que trata- sistema nervoso autônomo (SNA) pode ser influencia- mentos voltados exclusivamente para a parte física (re- da pela estimulação num nível de reflexo desencadeado pouso, exercícios localizados, calor local, etc.) poderão na coluna. Após a aplicação das técnicas manipulativas não surtir efeitos terapêuticos desejáveis . (26) de baixa velocidade, observa-se uma produção de anal- O presente estudo não se viabilizou de manobras gesia e simpatoexcitação. E que dependendo do tipo de ou técnicas que envolvam Variabilidade da Frequên- estímulo, da freqüência, da duração, e da área estimu- cia Cardíaca, porém é interessante citar alguns estudos lada, a resposta autonômica simpática pode ser diferen- com a intenção de complementar e incentivar a evolu- te, como exemplo, com ganho cumulativo demonstrado ção das pesquisas em relação ao Sistema Nervoso Autô- em relação ao tempo de aplicação. nomo que também está influenciado pela variabilidade Analisando a presente pesquisa, realizou-se ape- cardíaca e vice-e-versa. nas técnicas de mobilização, foi proporcionada influência Trabalhos recentes usando unidades técnicas de analgésica da região lombar por manobras com duração gravação nervosa simpática têm aberrações demonstra- de 3 minutos cada uma, tanto em áreas á nível mais es- das no padrão de disparo dos nervos simpáticos em uma pecífico, ou seja, diretamente sobre o tronco simpático, variedade de paciente-grupos. Procurou-se examinar se tanto em áreas que refletem o SNA simpático, mais pe- o padrão de impulsos nervosos é associado com aumen- riféricas, como por exemplo, os gânglios mesentéricos. to da liberação de noradrenalina. Usando uma técnica de , alguns autores descrevem os gravação de unidade músculo-nervosa simpática, jun- efeitos da manipulação espinhal sobre a dor (analgesia) tamente com cateterização cardíaca direta e metodo- pela estimulação do sistema nervoso simpático (simpa- logia de diluição isotópica noradrenalina e examinou- to-excitação), conquanto o mecanismo pelo qual isto -se a relação entre os padrões de unidade de queima acontece não seja ainda bem esclarecido. Cita (WRI- de noradrenalina cardíaca no corpo e todo transborda- GHT, 2000) que explica que a analgesia produzida pela mento para o plasma. Os participantes eram pacientes manipulação espinhal pode ser uma resposta neurofisio- com hipertensão, depressão e transtorno do pânico, que lógica específica devido ao estímulo produzido sobre o foram estratificados de acordo com o padrão de disparo. sistema descendente inibidor da dor, localizado princi- Enfim, o estudo indica que aumentou as taxas de quei- palmente na coluna lateral da substância periaquedutal ma da atividade nervosa simpática para o músculo es- cinza. São utilizadas técnicas manuais específicas, que quelético e a vasculatura está associada com excesso de atuam sobre cada tipo de tecido (muscular, ósseo, ner- noradrenalina alta cardíaca Segundo Moreira (21) . (29) voso, fascial), com o intuito de corrigir restrições de mo- Outro estudo utilizou-se de nova preparação do bilidade, também denominadas pela osteopatia de “dis- músculo Trapézio em ratos anestesiados para avaliar a funções somáticas” ou “lesões osteopáticas”, que afe- atividade nervosa simpática muscular (ANSM) por hipó- tam diferentes estruturas (articulações, músculos, fás- xia sistêmica, com uso de eletrodos de registro focais. cias, ligamentos, cápsulas, vísceras, tecido nervoso, Foi associada respiração com variablidade da freqüên- vascular e linfático). O presente estudo usou-se basica- cia cardíaca e Pressão Arterial. Houve aumento dos ba- mente dessas restrições estruturais apresentadas pelos rorreceptores, sendo abolido pelo bloqueio do gânglio pacientes no TFT, provocadas pela dor que sendo elimi- autonômico. A hipóxia gradual foi seguida da freqüên- nada em quase todos os avaliados, promoveu liberação cia média de queima aumentada enquanto que as fre- dessas estruturas e resultante melhora da mobilidade. quências instantâneas variavam. Concomitantemente, a , diz que estu- pressão arterial (PA), caiu e freqüência cardíaca (FC) dos confirmam que as técnicas de terapia manual base- e freqüência respiratória (RF) aumentaram progressiva- adas em manobras miofasciais, além de se mostrarem mente, enquanto a musculatura de Trapézio teve uma eficazes, podem ser utilizadas nos quadros de lombal- resistência vascular (SVR) indicando a vasodilatação gia aguda. Valendo lembrar que neste estudo, utilizou- muscular NA pesquisa de Briganó e Macedo (22) . (30) -se de técnicas miofasciais para complementar a mobi- Para complementar finalmente, há outro estudo lização direta do tronco simpático, na intenção de atin- onde diz que recente evidência em seres humanos suge- gir melhora significativa do equilíbrio do SNA Simpático rem que a musculatura, parcialmente medeia a respos- e conseqüentemente sobre a dor lombar. ta induzida por exercício (overuse), e que é participan- Um estudo constatou que diferenças pré-existen- te de grandes mudanças na atividade nervosa simpáti- tes no estado de saúde não estavam associadas com ca. Estes dados propoem que, a resposta dos exercícios as diferenças no comportamento dos pacientes com dor provoca exagerada ativação do reflexo músculo esque- lombar crônica. Os pacientes com dor lombar crônica do lético e na hipertensão que é mediada por reflexos indu- grupo com maiores interesses secundários sociais refe- zidos por aumento do trabalho do Sistema Nervoso Au- riram maior intensidade da dor e mais sintomas inespe- tônomo (SNA). Além, disso, os dados demonstram tam- cíficos, comuns às doenças concomitantes à ansiedade bém que esta capacidade de resposta simpática acentu- Ter Man. 2013; 11(51):20-30 28 Efeito analgésico causado por Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo Simpático na Lombalgia Aguda. ada é evocada, em parte, por estimulação de mecanorreceptores musculares . (31) também caracteriza sintoma estatisticamente importante. O presente estudo deu ênfase no SNA Simpático, como sugestão poderia também aplicar pesquisa em Conclusão Em conclusão, é notável que no presente estudo existam resultados positivos de acordo com as bases que separasse os indivíduos em dois grupos, os que receberiam as técnicas Parassimpáticas e outro que receberia as técnicas Simpáticas. estatísticas, sugerindo que as mobilizações para o Sis- Em questão, a presente pesquisa foi realizada de tema Nervoso Autônomo, em especial o SNA Simpático, forma simplificada, sem muitas especificidades, sendo provavelmente são instrumentos fundamentais de cará- sua única intenção a melhora ou redução total do quadro ter clínico para o profissional fisioterapeuta tendo impor- álgico agudo da região lombar. Notadamente, houve um tante influência sobre a Lombalgia Aguda caracterizando percentual satisfatório que indica a importância de uti- sua diminuição e conseqüente melhora da flexibilidade. lizar técnicas de reequilíbrio do SNA, que talvez para os Porém, pode-se ressaltar que é interessante que se re- profissionais fisioterapeutas pareçam ser tão sutis, mas alize mais estudos sobre esse tema, introduzindo maior que na prática clínica observam-se grandes resultados, número de indivíduos, por diferentes faixas etárias, se- e que cada vez mais possa ter uma visão de globalida- parar por gênero, a aplicação das técnicas pode ser em de dos pacientes e que toda ferramenta por mínima que maior número de sessões ou com mais tempo de esti- seja, tem sua grande importância e base para um tra- mulação para cada uma delas, pode-se também apli- tamento mais eficaz, e na melhora do bem-estar físico, car em outra região, como por exemplo, na cervical que psíquico e emocional. 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Toracic manipulation dysfunctions technical administrative officials of cervical. Leonar Luis Mayer (1), Hedioneia Maria Foletto Pivetta (2),Ana Paula Ziegler Vey (3). Resumo Introdução: A inserção da tecnologia no ambiente ocupacional, levou os trabalhadores a permanecerem a maior parte do tempo na postura sentada. Neste contexto, a coluna cervical é uma fonte significativa de dor e limitação, pois a dor e a contração muscular excessiva estão relacionadas a fatores psicossociais do próprio trabalho, alem da adoção de posturas inadequadas, repetição dos movimentos, exigência demasiada dos membros superiores, invariabilidade de tarefas e trabalho estático prolongado, o que centraliza a tensão muscular ao longo do pescoço e dos ombros, caracterizando a disfunção cervical. As afecções do sistema musculoesquelético, particularmente as algias vertebrais, constituem um problema sério da sociedade contemporânea. A procura por tratamento de dores na coluna vertebral aumenta a cada dia. Uma das terapêuticas para dor, tensão muscular e limitação de movimentos que o trabalhador pode ter acesso é a terapia manual, objeto de trabalho da Fisioterapia. Logo, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da manipulação torácica nas disfunções cervicais em trabalhadores técnicos administrativos. Método: Fizeram parte da pesquisa 16 indivíduos que exercem atividade ocupacional em setores técnico administrativos das agências dos correios de Santa Maria RS, com idade entre 34 a 65 anos, que apresentaram dor na região do pescoço. Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram ficha de avaliação adaptada de Queiroga, com goniometria da coluna cervical e a Escala Análoga Visual de dor (EVA) alem do Índice de capacidade relacionada ao pescoço (Neck Disability índex – NDI). O nível de significância usado foi de 0,05. Resultados: A amostra em questão apresentou escore médio, na Escala NDI, de 14 ±5.57, sendo considerado incapacidade leve relacionada ao pescoço. A análise dos dados pré intervenção fisioterapeutica mediante a EVA demonstrou que a média alcançada foi de 5,5±2,25, enquanto que pós intervenção foi de 3,93±2,08, sendo estatisticamente significativa (p=0,02). Com relação a goniometria, os dados pré e pós intervenção mostraram-se estatisticamente significativos nos movimentos de flexão lateral e rotação direita. Conclusão: O estudo realizado demonstrou que a terapia manual manipulativa da coluna torácica para dor e disfunções no movimento da coluna cervical consiste em terapêutica efetiva em trabalhadores técnicos administrativos. Palavras chave: Cervicalgia; Manipulação da coluna; Fisioterapia. Abstract Introduction: The introduction of technology in the workplace has led workers to stay most of the time in the seated position. In this context, the cervical spine is a significant source of pain and limitation, for excessive muscle contraction and pain are related to psychosocial factors besides the work itself inadequate postures, repetition of movements, demanding too much of the upper limbs, task invariability and prolonged static work, which centers muscle tension along the neck and shoulders, characterizing cervical dysfunction. The disorders of the musculoskeletal system, particularly the spine pains, constitute a serious problem in contemporary society. Demand for treatment of pain in the spine increases every day. One of therapies for pain, muscle tension and restriction of movement that the employee may have access is manual therapy, work object of Physiotherapy. Therefore, the aim of this study was to evaluate the effect of thoracic manipulation in cervical dysfunctions technical workers administrativos. Methods: The participants were 16 individuals engaged in occupational activity sectors of the technical administrative post offices in Santa Maria RS, aged 34 65 years, presenting pain in the neck. The instruments used to collect data evaluation form will be adapted Queiroga with goniometry cervical spine and the Visual Analogue Scale (VAS) beyond the capacity index related to neck (Neck Disability Index - NDI). Significance used was 0.05. Results: The sample in question had a mean score on Scale NDI, 14 ± 5:57 and is considered mild disability related to neck. The data analysis pre physiotherapy intervention by EVA showed that the average achieved was 5.5 ± 2.25 whereas post intervention was 3.93 ± 2.08, which was statistically significant (p = 0.02). With respect to goniometry, data pre and post intervention were statistically significant in lateral flexion and right rotation. Conclusion: This study demonstrated that manual manipulative therapy for thoracic spine pain and dysfunction in the cervical spine movement consists of effective therapy in technical administrative workers. Keywords: Neck pain; Spinal manipulation; Physiotherapy. Artigo recebido em 10 de Janeiro de 2013 e aceito em 04 de Março de 2013. 1. Fisioterapeuta, especialista em Terapia Manual e Postural pelo instituto salgado de saúde integral. 2. Fisioterapeuta, docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Doutora em Educação pela UFSM. 3. Fisioterapeuta, especialista em traumato–ortopedia pela UNINGA e acadêmica dos cursos de Especialização em Atividade Física, Desempenho motor e saúde pela UFSM; e Especialização em Reabilitação Físico-Motora pela UFSM; Endereço para correspondência: Hedioneia Maria Foletto Pivetta. Rua 1, casa 5, Loteamento Santos Dumont, Camobi. Santa Maria, RS. CEP 97110-755. email - [email protected] Ter Man. 2013; 11(51):31-35 32 Manipulação torácica nas disfunções cervicais de funcionários técnico administrativos. INTRODUÇÃO Após o período da Revolução Industrial, a inserção arco de movimento, com certa velocidade, de maneira que o paciente não consiga preveni-la. da tecnologia no ambiente de trabalho, principalmente A manipulação vertebral induz um efeito neurofi- do computador, fez aumentar a carga laboral (maior nú- siológico benéfico e seguro para o paciente através da mero de tarefas a serem executadas no mesmo espaço estimulação mecânica de neurônios sensitivos da cápsu- de tempo) deixando o ambiente ocupacional mais indi- la das facetas zigoapofizárias, além de apresentar como vidualizado devido à diminuição dos contatos humanos1. característica marcante o efeito imediato sobre a dor8. A inserção da tecnologia no ambiente ocupacional, De acordo com Wright9, em um período que vai de se- muitas vezes individualizados e com menor necessida- gundos a minutos após a aplicação da técnica de ma- de de esforço físico, levou os trabalhadores a permane- nipulação, é possível observar um grau de hipoalgesia, cerem a maior parte do tempo na postura sentada, ge- pois o sistema descendente noradrenérgico age na me- rando, assim, posturas paradoxais: enquanto segmen- dula espinhal e inibe a liberação da substância P, esti- tos corporais permanecem estáticos por longos perío- mulando assim a liberação de opióides endógenos na dos de tempo, como a coluna vertebral, outros como os medula. A manipulação vertebral pode melhorar a mo- membros superiores (braços), precisam realizar movi- bilidade articular e restaurar os movimentos em todos mentos altamente repetitivos, o que predispõe ao apa- os planos anatômicos, e devido à relação biomecânica recimento de lesões2. entre a coluna cervical e torácica, distúrbios de mobili- Diante do exposto, a coluna cervical é uma fonte dade da coluna torácica podem servir de base para dis- significativa de sobrecarga funcional, o que pode levar a funções na coluna cervical. Acredita-se que algumas dis- dor e limitação dos movimentos para os trabalhadores3. funções somáticas da coluna torácica podem gerar dor A dor e a contração muscular excessiva são relacionadas e alterações na amplitude de movimento cervical10,11,12. a fatores psicossociais do próprio trabalho, alem da ado- Logo o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da ção de posturas inadequadas, repetição dos movimen- manipulação torácica nas disfunções cervicais em traba- tos, exigência demasiada dos membros superiores, in- lhadores técnicos administrativos. variabilidade de tarefas e trabalho estático prolongado, o que centraliza a tensão muscular ao longo do pesco- Método ço e dos ombros4, caracterizando a disfunção cervical(1). A pesquisa caracterizou-se como estudo quase-ex- Caldeira-Silva et al5 declararam que os distúrbios perimental com abordagem quantitativa13. A coleta de ósseos, musculares e das articulações se transforma- dados e a aplicação da terapêutica proposta neste estu- ram numa verdadeira epidemia nas últimas décadas do do ocorreu nas agências dos correios da cidade de Santa século XX, fazendo com que a procura por tratamento Maria/RS. seja cada vez maior, aumentando a demanda em hos- Após aprovação do local de pesquisa solicitou-se a pitais e clínicas que por sua vez aumentam as despesas aprovação do comitê de ética e pesquisa conforme pa- com cuidados com a saúde do trabalhador. O custo de recer numero 07863012.6.0000.5539. Posteriormente, tal demanda é um ônus a mais para os cofres públicos iniciou-se a seleção da amostra através de convite direto e privados, pois o governo, as indústrias e a sociedade às agências dos correios de Santa Maria - RS. Aceitaram devem arcar com as despesas do tratamento e do ele- participar da pesquisa 18 indivíduos com dor na região vado índice de absenteísmo. É grande a quantidade de do pescoço. Foram considerados critérios de exclusão tempo e recursos gastos com pessoas portadoras deste 1) contra-indicação a manipulação, (2) história de lesão tipo de morbidade6. Uma das terapêuticas para dor, ten- com efeito chicote ou cirurgia cervical, (3) diagnóstico são muscular e limitação de movimentos que o trabalha- médico de fibromialgia. De todos indivíduos dois foram dor pode ter acesso é a terapia manual, objeto de traba- excluídos do estudo por apresentar cirurgia na coluna lho da Fisioterapia. Desde a década de 80 a terapia ma- vertebral e outro por apresentar histórico de lesão por nual vem sendo amplamente empregada no tratamento chicote, restando 16 participantes, sendo 75% do sexo fisioterápico das disfunções musculoesqueléticas, entre feminino e 25% do sexo masculino, com idade media de elas, as algias da coluna vertebral7. 51,1±8.3 anos,como demonstrado na figura 1. Dentre as técnicas de terapia manual, a mobiliza- Após assinado o termo de consentimento livre e es- ção articular proposta por Maitland6 baseia-se em um clarecido os participantes foram avaliados pré interven- sistema graduado de avaliação e tratamento, através de ção, para posteriormente receber a intervenção mani- movimentos passivos graduados de I a V. Os movimen- pulativa, sendo avaliados imediatamente após interven- tos I ao IV são oscilatórios, rítmicos, classificados como ção. Todos os procedimentos foram realizados na pró- mobilizações que variam de acordo com a amplitude dos pria instituição e dentro do turno de trabalho.Para ava- movimentos acessórios, normalmente presentes nas ar- liação dos participantes foi utilizados uma ficha de ava- ticulações. O grau V é classificado como manipulação, liação adaptada de Queiroga14, composta por dados pes- ou seja, movimentação passiva dentro de um pequeno soais, sócio-demográficos pertinentes à pesquisa e go- Ter Man. 2013; 11(51):31-35 33 Leonar Luis Mayer, Hedioneia Maria Foletto Pivetta,Ana Paula Ziegler Vey. de tempo em que trabalhavam na empresa foi de 24.06±10.77 anos. Com relação ao Índice de capacidade relacionada ao pescoço (Neck Disability índex – NDI) a amostra em questão apresentou um escore médio de 14±5.57, sendo considerada uma incapacidade leve relacionada ao pescoço. A análise dos dados pré-intervenção fisioterapêutica mediante a EVA demonstrou que a média alcançada foi de 5,5±2,25 enquanto que pós-intervenção foi de 3,93±2,08, sendo estatisticamente significativa (p=0,02). Com relação a goniometria, os dados pré e pós intervenção mostraram-se estatisticamente significativos nos movimentos de flexão lateral direita do pescoço (pré 29º, pós 35º) (p=0,03). Para o movimento de rotação a direita, a análise também apresentou resultados significativos, pois no pré tratamento a goniometria foi de 48º e no pós 55º (p=0,045). Não houve diferença estatística significativa nos demais movimentos analisaFigura 1. Diagrama de fluxo de todo curso do estudo. niometria; também foi utilizado o Índice de capacidade dos, embora houvesse diferença na angulação dos mesmos, como demonstrado na figura 4. DISCUSSÃO relacionada ao pescoço (Neck Disability índex – NDI)15 e Em estudo realizado por González-Iglesias et al22, Escala Análoga Visual de dor (EVA) . A goniometria da com 45 pacientes utilizando a terapia manual como tra- coluna cervical foi avaliada com o paciente sentado con- tamento para pacientes com dor no pescoço compara- fortavelmente em uma cadeira com os pés apoiados no do com eletroterapia, encontrou melhora significante chão, quadris e joelhos posicionados em ângulos de 90° em relação a dor, função e movimentos nos indivíduos e nádegas posicionados contra a cadeira. Uma vez que que realizaram a manipulação torácica. Este estudo cor- 16 o goniômetro estivesse devidamente posicionado com o paciente na posição neutra, foi solicitado movimento ativo da cabeça em toda amplitude possível; os movimentos analisados foram os de flexão cervical, hiper extensão cervical, rotação lateral esquerda e direita e flexão lateral esquerda e direita17. A coleta de dados foi realizada individualmente (pesquisador-pesquisado) e teve início com a ficha de avaliação e posteriormente foram aplicados o NDI, a EVA e a goniometria. Após a primeira avaliação foi realizado a intervenção fisioterapêutica composta por: dog técnica 18,19 Fifura 2 e 3. Demostração da dog tecnica aplicada nos pesquisados. (demonstrada na figura 2 e 3)e a liberação facial20,21. Imediatamente após intervenção foi realizada uma nova avaliação contendo apenas a goniometria da coluna cervical e a reaplicação da EVA. A avaliação e reavaliação foram realizadas sempre por um pesquisador e a aplicação da técnica sempre por outro pesquisador. Os dados coletados foram armazenados no programa Excel 2007 e a análise estatística foi realizada testando primeiramente a normalidade dos dados com o teste Shapiro Wilk. Posteriormente utilizou-se teste não paramétrico de Wilcoxon. O nível de significância utilizado foi de 0,05. RESULTADOS A idade média foi de 51.1±8.29 anos, 75% eram do sexo feminino e 25% do sexo masculino. A média Figura 4. Grafico demostrando o ganho de amplitude articular antes e imediatamente após as tecnicas. * Onde os ganhos foram significativos estatisticamente (p < 0,05). Ter Man. 2013; 11(51):31-35 34 Manipulação torácica nas disfunções cervicais de funcionários técnico administrativos. robora em parte com a presente pesquisa que eviden- Central (SNC), contribuindo para o alívio da dor . 25 ciou melhora significativa na dor e em dois movimen- A melhora dos movimentos foi significativa apenas tos cervicais. Os estudos diferem na questão da aplica- na inclinação e rotação à direita, isso pode se dar pelo ção da técnica, pois no primeiro o individuo foi avaliado fato da pesquisa não abranger um tempo mais longo somente após a quinta sessão e nesta pesquisa o indivi- de intervenção.A manipulação vertebral pode melhorar duo foi tratado apenas uma vez, sendo a avaliação rea- a mobilidade articular e restaurar os movimentos em lizada imediatamente após intervenção. todos os planos anatômicos. Sendo assim, uma corre- Resultados semelhantes foram encontrados tam- ção articular feita em qualquer altura da coluna, ou em bém no estudo de Boschi e Lima23 que avaliou o efei- qualquer lugar do sistema esquelético terá influência no to da manipulação torácica em 11 indivíduos do Centro sistema neurológico, muscular e esquelético em geral26. Universitário Lasalle. Este estudo também demonstrou Estes resultados podem ser potencializados com o uso que o tempo em que os participantes apresentavam dor de técnicas miofasciais que são basicamente constituí- na região cervical foi de anos, sendo considerada crôni- das de mobilizações terapêuticas e causam efeitos fisio- ca bem como nos participantes deste estudo onde 18% lógicos, estimulando as terminações nervosas nos teci- apresentavam dor a meses e 81% apresentava dor a dos moles, favorecendo a eliminação de produtos tóxi- anos, sendo ambas considerada dor crônica. Vernon e cos e a nutrição muscular pela estimulação tátil. Ao en- Humphreys24 e Cleland et al11 afirmam que mais de um trarem em contato com a medida exata de tensão, os terço das pessoas que sofrem de dor cervical desen- tecidos moles passam por um processo de reparo e re- volvem sintomas crônicos com duração de mais de seis modelamento, resultando em um tecido equilibrado com meses, interferindo na vida pessoal e profissional, afe- força, densidade e elasticidade27,28. tando em sua qualidade de vida. Na presente pesquisa foi encontrada diminuição CONCLUSÃO imediata da dor na região cervical; isso se deve, prova- O estudo realizado demonstrou que a terapia mani- velmente, ao fato da redução da sensibilização dos me- pulativa da coluna torácica foi efetiva para diminuição da canoceptores, produzindo, a partir das fibras aferentes, dor e melhora de movimentos da coluna cervical quan- um efeito inibitório da dor. Uma hipótese para a anal- do utilizada em trabalhadores técnico administrativos. gesia imediata induzida manualmente pode estar rela- Cabe destacar que outros estudos fazem-se necessários cionada a um bloqueio sensorial, com a diminuição dos para investigar a manutenção dos resultados alcançados impulsos nervosos periféricos para o Sistema Nervoso bem como estudos com maior número de intervenções. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MICHAEL M. Stress - sinais e causas. Roche,1998. 2. COURY HJC. Perspectivas e Requisitos para a Atuação Preventiva da Fisioterapia nas Lesões Músculo Esqueléticas. Fisioterapia em Movimento, vol. V, Out 1992/Mar 1993. 3. COTE et al . The burden and determinants of neck pain in workers. Results of the Bone and Joint Decade 2002010. SPINE. 2008. 4. GHISLENI AP.; MERLO ARC. Trabalhador contemporâneo e patologias por hipersolicitação. Psicologia: Reflexão e Crítica. Porto Alegre, v. 18, n.2, 2005. 5. CALDEIRA-SILVA A.; BARBOZA H. F. G.; FRAZÃO P. 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Analysis of the accuracy of pedometers walk short distances. Saulo Fernandes Melo de Oliveira(1), Leonardo dos Santos Oliveira(2), Fernando José de Sá Pereira Guimarães(1), Fabíola Lima de Albuquerque(3), Manoel da Cunha Costa(1). Universidade de Pernambuco, Escola Superior de Educação Física. Resumo O presente estudo verificou a eficiência dos pedômetros HJ-102 e SW-700 para a caminhada em distâncias curtas. Quarenta homens (idade 20±2 anos) dividiram-se em duas etapas. Inicialmente, 20 sujeitos caminharam quatro vezes uma distância de 10 metros, para determinação do comprimento médio da passada. Verificou-se a reprodutibilidade por meio de coeficientes de correlação intraclasse (CCI) e α-Cronbach. Em seguida, outros 20 sujeitos percorreram uma distância de 300m a fim de comparar as médias entre as distâncias percorridas e as distâncias reais, utilizando a regressão linear para ajustar os erros médios das diferenças entre o comprimento real da passada e o comprimento estimado pela calibração, em triplicata, dos pedômetros em distância de 10m. O modelo HJ-102 demonstrou melhores índices de reprodutibilidade que o de série SW-700, com valores de CCI = 0,70 e α-Cronbach = 0,90, para o primeiro, contra 0,54 e 0,82, para o último. Em 300m, o modelo SW-700 não diferiu da distância real percorrida em comparação ao HJ-102. Recomenda-se o emprego de fatores de correção derivados a partir de equações de regressão ou de cálculos das diferenças médias, diminuindo possíveis erros dos equipamentos, proporcionando eficiência na avaliação de metas e distâncias a serem percorridas pelos usuários. Palavras-chave: reprodutibilidade, aparelhos, atividade física. Abstract This study examined the effectiveness of pedometers HJ-102 and SW-700 to walk short distances. Forty men (age 20 ± 2 years) were divided into two stages. Initially, 20 subjects walked four times a distance of 10 meters, to determine the average length of the stride. Was verified the reproducibility using intraclass correlation coefficients (ICC) and α-Cronbach. Then other 20 subjects traveled through a distance of 300m in order to compare the means between the walk distances and real distances by using the linear regression for adjust the average errors of the differences between the actual length of the stride length and estimated by calibration, in triplicate, of pedometers in distance of 10m. The model HJ-102 showed better indexes of reproducibility of the SW-700 series, with ICC values = 0.70 and α-Cronbach = 0.90, for the first, against 0.54 and 0.82 for the last. In 300m, 700-SW model was not different the actual distance walked in comparison to HJ-102. We recommend the use of correction factors derivatives from regression equations or calculations of mean differences, reducing possible errors of equipment, providing efficiency in the assessment goals and distances to be traveled for users. Keywords: reproducibility, devices, physical activity. Artigo recebido em 12 de fevereiro de 2013 e aceito em 12 de Março de 2013. 1. Professor, Escola Superior de Educação Física de Pernambuco – ESEF-UPE, Recife, Pernambuco, Brasil 2. Professor, Laboratório de Fisiologia e Desempenho Humano - LAFISD-FIP, Patos, Paraíba, Brasil 3. Professora, Bolsista do CAPES, Mestranda do Programa Associado de Pós-Graduação em Educação Física, UPE/UFPB, Recife, Pernambuco, Brasil Autor para correspondência: Saulo Fernandes Melo de Oliveira, Rua Félix de Brito e Melo, 605, Apto. 102, Boa Viagem, Recife-PE. CEP: 51020-260. Fones: (81) 9238.6030; (81) 3465.9053; (81) 3183.3378. E-mail: [email protected] Ter Man. 2013; 11(51):36-42 Saulo F. M. Oliveira, Leonardo S. Oliveira, Fernando J. S. P. Guimarães, Fabíola L. Albuquerque, Manoel C. Costa. Introdução 37 locais onde há dificuldade em situar distâncias determi- Em virtude da necessidade de prevenção a fatores nadas e espaços ideais para prática de exercícios e ativi- de risco cardiovascular ou metabólicos, estudos são con- dades físicas. Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi duzidos no sentido de demonstrar os níveis de atividade analisar a reprodutibilidade em distâncias curtas e efici- física de populações específicas, e os instrumentos utili- ência de pedômetros usuais na determinação da distân- zados para esta análise são os pedômetros, acelerôme- cia percorrida de 300m, propondo fatores para corrigir tros ou outros sensores de movimento computadoriza- os vieses existentes nos aparelhos. dos(1 - 7). Comparado com os acelerômetros, os pedômetros são mais baratos e fáceis de utilizar, sendo mais re- Métodos comendados em situações de vigilância, seleção e avaliação de programas de intervenção em saúde e ativida- Características do estudo, dos aparelhos e dos de física, cujo controle se dá por retroalimentação pes- participantes soal . O presente trabalho possui características pré-ex- (1) Neste aspecto, os modelos mais reportados pela li- perimentais, com abordagem quantitativa e transversal. teratura são os fabricados pela YAMAX (Tóquio, Japão) A amostra sob análise foi constituída por 40 estudantes (8) . Considerando sua grande utilização, a crescente re- da Escola Superior de Educação Física de Pernambuco comendação pelo aumento de atividade física e os estu- (ESEF-PE), do sexo masculino, com idade entre 17 e 26 dos epidemiológicos, que realizam suas análises e dis- anos. Quaisquer lesões ou limitações físicas que pudes- cussões, a partir dos sinais e informações advindas dos sem interferir no padrão da marcha dos avaliados foram pedômetros, há necessidade de analisar a eficiência consideradas critérios de exclusão do estudo. Caracte- desses aparelhos, no sentido de melhorar a avaliação e rísticas antropométricas não foram consideradas, levan- prescrição de intervenções para melhoria do desempe- do em conta que fatores pessoais dos indivíduos pare- nho e da saúde em diversas populações(3, 6, 9). cem não interferir quanto a precisão desses instrumen- Pesquisas têm demonstrado que, em condições la- tos . Os voluntários compareceram ao CENESP (Cen- (18) boratoriais e de campo, sobretudo, quando testados em tro de Excelência Esportiva – ESEF-UPE) para explicação superfícies que dificultam a marcha normal dos indiví- dos princípios éticos e procedimentos. Este estudo foi duos, os pedômetros tendem a perder sua precisão na aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universi- . Dentre estu- dade de Pernambuco (CEP-UPE), sob o n° 134/2010, e dos dessa natureza, o modelo que mais se aproximou os seus procedimentos seguiram a resolução 196/96 do dos valores reais, mesmo em velocidades mais lentas Ministério da Saúde. contagem dos passos dos sujeitos (2, 8, 10) (aproximadamente 54m/min.), tanto para distância per- Os aparelhos selecionados para análise foram os corrida, quanto para o número de passos, foi o Yamax, modelos Yamax Digi-Walker 700 (SW-700) e o modelo série SW . HJ-102, fabricado pela Omron®. Os procedimentos de (11) A distância percorrida também é fator de discussão utilização e manuseio foram respeitados segundo infor- em estudos prévios, sendo estes realizados por Basset mações dos fabricantes, com exceção às formas de de- , os de maior rivação do tamanho médio da passada. A escolha des- relevância. Contudo, a análise da distância realizada por ses modelos seguiu o pressuposto de participação em esses autores não levou em consideração os possíveis trabalhos anteriores, que visaram analisar a eficiência erros advindos do próprio aparelho, que podem ser cau- dos pedômetros e a comparação entre modelos (11, 12, 19). Jr. , Schneider (11) (12) e Schneider et al. (13) sados por fatores como comprimento dos membros inferiores, tamanho médio do passo, frequência de pas- Protocolos para calibração e testagem sos, velocidade de movimento, sensibilidade dos modelos e fatores de correção algoritmos incorporados aos softwares(2, 11, 17). Primeira parte Para calibração dos aparelhos utilizou-se espa- A partir dessas considerações, verifica-se que di- ço poliesportivo coberto, de piso em paviflex uniforme. ferentes procedimentos de verificação são necessários Nesse, posicionaram-se dois cones plásticos a uma dis- para testar novas metodologias e fatores de correção, tância de dez metros, medida previamente utilizando-se para calibração e análise, ainda não aplicadas aos pedô- trena de fibra (Starfer, China), com comprimento máxi- metros, melhorando a sua utilização no sentido de con- mo de 20m. Os aparelhos foram fixados ao cós da roupa trolar a quantidade de passos, bem como a distância dos avaliados, aproximadamente acima da crista ilíaca, percorrida de maneira mais fidedigna e condizente com sempre no hemicorpo direito a realidade dos instrumentos. A comprovação positiva orientados a caminhar em linha reta de um cone a outro, de sua eficiência possibilitará uma maior aplicabilidade, em velocidade de livre escolha, semelhante àquela de- quer seja em situações de cunho epidemiológico ou de sempenhada em suas atividades diárias. A mesma dis- avaliação do desempenho humano, especialmente em tância foi percorrida quatro vezes consecutivas, sendo . Os voluntários foram (20) Ter Man. 2013; 11(51):36-42 38 Precisão de Pedômetros em caminhadas curtas. realizada a leitura no display dos aparelhos, sempre ao das médias. Os valores obtidos e corrigidos foram com- final de cada percurso, tendo seu registro reiniciado em parados com o valor de referência (300m), por meio do seguida. A contagem real da quantidade de passos exe- Teste t para amostras simples. As análises foram rea- cutada pelos avaliados durante as quatro caminhadas lizadas no software SPSS, versão 17.0, for Windows, não foi realizada. considerando-se como sendo significativos os valores de p<0,05. Segunda parte No que concerne à análise da eficiência em 300m, Resultados utilizou-se pista de atletismo, pavimentada em cimen- Analisando os valores encontrados nos protocolos to, da Escola Superior de Educação Física da Universida- para verificação da reprodutibilidade dos modelos, per- de de Pernambuco (ESEF-UPE). Os participantes foram ceberam-se melhores índices para o modelo HJ-102, em divididos em dois grupos: “YX” (Pedômetro Yamax) e comparação ao modelo SW-700. Ainda nesse aspecto, “OM” (Pedômetro Omron®). O teste consistiu em per- percebe-se que uma quantidade não superior a três re- correr uma volta completa na pista (300m), à velocida- petições de caminhada por avaliado, é suficiente para de habitual de caminhada, utilizando o aparelho devida- que se tenha uma estabilização dos aparelhos anali- mente posicionado na roupa do usuário. Ao final da dis- sados, para posterior utilização de média ou mediana, tância percorrida, realizou-se a leitura do display do pe- como determinação do CMP (Tabela 1). Assim como a dômetro, registrando-se o número total de passos cap- triplicata para calibração do CMP, pode-se deduzir, tam- tados pelo instrumento. Antes do teste de 300m, foi bém, que a distância de 10m torna-se suficiente para verificado o comprimento médio da passada (CPM) de equilíbrio e normalização da frequência e amplitude da cada avaliado, utilizando o procedimento de caminhar, passada dos avaliados, indivíduos jovens, podendo ser em percurso de 10m, para se obter a média da quanti- realizada a calibração dos pedômetros em espaços mais dade de passos na referida distância. A quantidade en- curtos. contrada foi utilizada como divisor de dez (10m) e o re- Com relação aos valores relativos ao percurso em sultado foi adotado como a passada média em centíme- 300m, o grupo OM apresentou valores gerais mais bai- tros para cada indivíduo. xos para a referida distância, em comparação ao grupo Análise estatística dos dados O atendimento aos pressupostos de normalidade dos dados foi analisado por meio do teste de Shapiro-Wilk. Após análise da curva, foram excluídos da análise dois voluntários, por possuíram valores consideravelmente maiores que os demais integrantes da amostra. Para verificação da reprodutibilidade dos apare- Tabela 1. Análise da reprodutibilidade dos aparelhos (modelos SW-700 e HJ-102). Modelos CCI α- Cronbach HJ-102 0,70 0,90 SW 700 0,54 0,82 CCI: Coeficiente de correlação intraclasse lhos, utilizaram-se ou foram utilizados os coeficientes de correlação intra classe (CCI) e alfa de Cronbach (α). Na tentativa de correção dos desvios encontrados entre a distância real percorrida e a estimada pelos pedômetros, foram produzidos fatores de correção médios para cada aparelho, encontrados a partir da divisão e comparação do número de passos executados em 300m e a quantidade em 10m, encontrados após regressão linear, como forma de corrigir as diferenças nas passa- Tabela 2. Comparação entre o comprimento do passo obtido pela calibração do pedômetro e o comprimento ajustado pela regressão e pela média das diferenças. Grupo ON e Grupo YX p Diferença média aritmética entre os modelos Diferença entre o real e o estimado através de regressão Omron 0,000 0,15 0,15 Yamax 0,004 0,04 0,045 Tabela 3. Comparação entre a distância real percorrida pelos usuários e a distância sugerida pelos aparelhos, antes e após a administração dos fatores de correção, por meio do Teste T. Variáveis de análise Grupo OM Grupo YX P P Distâncias inicialmente determinadas pelo aparelho utilizando a média das passadas 0,00 0,101 Distâncias inicialmente determinadas pelo aparelho utilizando a mediana das passadas 0,00 0,059 Distâncias corrigidas pelo fator 0,15 (Grupo OM) e 0,04 (Grupo YX) na média das passadas 0,04* 0,847 Distâncias corrigidas pelo fator 0,15 (Grupo OM) e 0,04 (Grupo YX) na mediana das passadas 0,01* 0,555 *p<0,05, variáveis analisadas com teste t, após análise exploratória e exclusão de outliers. OM: Omron YX: Yamax Ter Man. 2013; 11(51):36-42 Saulo F. M. Oliveira, Leonardo S. Oliveira, Fernando J. S. P. Guimarães, Fabíola L. Albuquerque, Manoel C. Costa. 39 YX, apesar de o segundo possuir menor quantidade de cebidas para o aparelho SW-700, antes e após a apli- valores abaixo do nível zero, conforme observado após cação dos fatores de correção. De maneira contrária, a administração do percentual de erro (Figura 1). Na aná- administração do operador matemático para o modelo lise comparativa das médias, não foram encontradas di- HJ-102 minimizou as diferenças estabelecidas entre as ferenças significativas entre as distâncias reais e as per- duas medidas (Tabela 3). Figura 1. Erro percentual para a distância percorrida de 300m antes e depois da administração do fator de correção para os modelos de pedômetro HJ-102 e SW-700. Ter Man. 2013; 11(51):36-42 40 Precisão de Pedômetros em caminhadas curtas. Discussão aridade nas medições para este pedômetro em compa- Discordando do que já foi demonstrado em estu- ração ao modelo SW-700 (Figura 1). Percebe-se, para , o aparelho da séria HJ-102, mode- o grupo OM que, após ajuste dos valores de CMP pelo lo Omron , possuiu melhores índices de reprodutibilida- fator numérico de correção 0,15, a diferença permanece de do que o da séria SW-700. A forma de calibração dos significativa em relação à distância de referência (300m) pedômetros mostrou-se diferente de outras pesquisas (p<0,05). Ainda assim, a utilização desses índices pare- especialmente, aquelas que procuraram avaliar a efici- ce minimizar o erro associado, diminuindo, portanto, o ência desses aparelhos, tanto do ponto de vista da dis- viés advindo do modelo. Estes achados podem ser par- tância para calibração, quanto do método de determina- cialmente explicados por conta da sensibilidade atribu- . O procedimento proposto, in casu, ída ao aparelho, que foi ajustado para uma faixa baixa procurou considerar a variabilidade existente em cada durante todo experimento. É importante destacar que pedômetro, inclusive mostrando-se mais prático por de- erros providos da mecânica interna dos pedômetros não terminar, previamente, a distância a ser percorrida por podem ser analisados nessa pesquisa, devido à utiliza- cada sujeito. ção de apenas uma unidade de cada modelo. dos anteriores (13, 20) ® ção do CMP (12, 13, 20) Contrapondo-se aos nossos resultados, outros es- Corroborando com os nossos achados, Giannakidou , em estudo recente, analisaram a reprodutibi- tudos analisaram a reprodutibilidade de aparelhos com- et al parando a quantidade real de passos, por meio de con- lidade de dois modelos de pedômetros Omron®, os de tagem manual, e a quantidade registrada pelo apare- série HJ-113 e HJ-720, mostrando que os referidos apa- lho, obtendo níveis satisfatórios, principalmente, para os relhos parecem ser bastante lineares quanto a repeti- . Nesse caso, possíveis vieses ad- ção de suas medidas (CCI = 0,80 e 0,99, respectiva- vindos dos instrumentos não são considerados, fato que mente) quando comparados com o modelo de referên- pode influenciar, negativamente, uma série de análises cia (série SW-200, YAMAX). Nesse mesmo estudo, con- mais específicas, como no caso do cálculo da distância cluiu-se, paralelamente, que os mesmos modelos supe- percorrida pela quantidade de passos executada. restimam tanto a distância percorrida pelos avaliados modelos SW (12, 13, 20) (19) Ainda do ponto de vista da reprodutibilidade, dois quanto o gasto energético dos mesmos em velocidades dos trabalhos clássicos que analisaram a eficiência de diferentes de caminhada em esteira rolante e utilizando vários modelos, calibraram os aparelhos seguindo as re- de analisador metabólico de gases (Oxycon, Alemanha). comendações existentes nos manuais dos fabricantes, Até o momento, os estudos que analisaram a efi- com aumento da distância preconizada de 10m para ciência de diversos modelos de pedômetros não propu- . Outro fato que deve ser considerado, quan- seram fatores de correção numéricos para minimizar os to à utilização dos pedômetros, diz respeito ao local de erros advindos dos instrumentos (algoritmos ou de sen- fixação do aparelho, que conforme Tudor-Locke e co- sibilidade), apenas destacaram se há ou não eficiên- , analisando o modelo Omron® HJ-112, cia no controle dos passos ou determinação da distân- 20m (12, 13) laboradores (10) . Ichinoseki-Sekine veri- em indivíduos caminhando em esteira rolante, sob vá- cia percorrida total rias velocidades, verificaram diferença significativa ape- ficou a possibilidade de utilizar técnica algorítmica FFT nas para colocação no bolso da calça, em comparação (Fast Fourrier Transformation), para corrigir as discre- ao quadril e outras partes do corpo (p<0,05). Em nossa pâncias existentes entre o número de passos reais e os investigação, optou-se por usar os pedômetros apenas observados pelos pedômetros, utilizando como amostra na região da cintura-cós, hemicorpo direito. uma população de 18 pessoas portadoras de distúrbios (12, 13, 20) (21) O método de estimação do CMP mostrou-se váli- na marcha ou que faziam uso de bengala. Apesar da di- do para a distância de 300m, conforme notado por meio ficuldade e do tempo despendido na realização dos cál- da análise de regressão e comparação de médias. Esta culos, os resultados foram favoráveis. Em nosso caso, a é uma indicação importante, do ponto de vista prático, metodologia, para derivação dos fatores numéricos de revelando a possibilidade de uma análise fácil, rápida e correção, utilizou a diferença média encontrada entre os de baixo custo para derivação dos valores aproximados, comprimentos de passadas reais e os observados duran- considerando a variabilidade dos aparelhos e também as te a calibração em distância de dez metros, o que eco- mudanças que podem ocorrer durante os ciclos de pas- nomiza tempo e facilita os cálculos, sinalizando ser uma sadas dos usuários. A utilização desses corretivos nu- excelente opção. méricos pode ser realizada somando-se o valor encon- Le masurier et al. (8) e Jehn (16) optaram por anali- trado do CMP pelo fator derivado na regressão e, em se- sar a eficiência de pedômetros utilizando esteiras rolan- guida, multiplicando-o pelo número de passos registra- tes em diferentes velocidades, verificando que o maior dos pelos aparelhos. percentual de erro aparece em velocidades menores. Após a aplicação dos operadores de correção para o Este resultado é bastante expressivo quando analisadas CMP, observaram-se maiores reduções para o grupo OM, pessoas que apresentam distúrbios na marcha normal, fato este que pode estar relacionado a uma maior line- como claudicantes ou indivíduos de idade mais avan- Ter Man. 2013; 11(51):36-42 Saulo F. M. Oliveira, Leonardo S. Oliveira, Fernando J. S. P. Guimarães, Fabíola L. Albuquerque, Manoel C. Costa. 41 çada. Sob o olhar da sua utilização para públicos espe- ficou-se que o modelo SW-700 possui os menores erros cíficos, a administração de pedômetros pode ser bas- para a percentual médio das observações. Já o modelo tante eficaz, inclusive em distâncias curtas, tendo em HJ-102 apresenta valores discrepantes negativos, o que vista que esses indivíduos apresentam distúrbios na ca- demonstra subestimação da distância percorrida pelos minhada, quer seja por problemas relacionados à cir- sujeitos. culação periférica, ou por insuficiências mio-articulares. Os erros atribuídos à mecânica dos instrumentos Neste caso, aumentariam as possibilidades de avaliação e à sensibilidade dos seus sensores podem ser mini- tanto do desempenho físico ou quanto da atividade físi- mizados com utilização dos fatores de correção espe- ca habitual. cíficos, principalmente, para modelo HJ-102, fato que estudaram a eficiên- pode ocorrer também com outros modelos de fabricação cia dos aparelhos em pisos distintos e concluíram que, mais comuns. Contudo, a diferença observada pode ser quando indivíduos são submetidos à percursos de cami- bastante significativa, quando extrapolada a percursos nhada, em terrenos que dificultam o movimento, há re- maiores, a partir de 300m. Sendo assim cabe às próxi- dução da sua velocidade, o que maximiza o erro asso- mas pesquisas considerarem, também, outros fatores ciado. Esse achado é similar ao do presente estudo, de- como a velocidade de movimento e a administração de monstrando, especialmente para o modelo SW-700, que testes em outras populações, em particular àquelas que há considerável superestimação das distâncias percorri- possuam distúrbios na caminhada, características que das para os avaliados que executaram maior quantida- no presente trabalho não foram consideradas. Basset et al (11) e Leicht (2) de de passos. Destaca-se que, quando realizada comparação das Conclusão médias entre os grupos com e sem correção, não são Diante o exposto, conclui-se que os modelos HJ- encontradas diferenças significativas para o modelo SW- 102 são mais lineares em suas medições, quando com- 700, mesmo quando não realizada correção pelo fator parados aos modelos SW-700 quando utilizados em dis- 0,05, para a média das passadas. Ainda assim, as infor- tâncias curtas, fato que pode ser percebido pela análise mações dadas pelo aparelho para distância percorrida dos coeficientes que remetem a reprodutibilidade. Em devem ser analisadas com cautela, sobretudo, quando suma, os modelos de pedômetros analisados podem ser adaptadas sua utilização para avaliações de desempe- considerados eficientes em distâncias menores (cerca nho, em que pequenas flutuações nesses valores podem de 10m), mas não são fiéis na determinação do percur- modificar, significativamente, a classificação atribuída so caminhado em 300m. Entretanto, a aplicação de fato- aos testes. Após a manobra de correção, os resultados res de correção provida pela própria testagem dos equi- tornaram-se mais satisfatórios. Como forma de destacar pamentos, e a partir de distâncias previamente selecio- o percentual de erro de cada aparelho, conforme anali- nadas, pode minimizar os erros associados à sua utiliza- sam Cyarto , Tudor-Locke (22) (10) e Schneider , veri- (12, 13) ção e ao seu mecanismo interno. Referências 1. Norman GJ, Mills PJ. Keeping it simple: encouraging walking as a means to active living. Annals of Behavioral Medicine. 2004;28(3):149-51. 2. Leicht AS, Crowther RG. Pedometer accuracy during walking over different surfaces. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2007;39(10):1847. 3. Korkiakangas E, Alahuhta M, Husman P. Pedometer use among adults at high risk of type 2 diabetes, Finland, 2007-2008. Preventing chronic disease. 2010;7(2):A37. 4. Dijkstra B, Zijlstra W, Scherder E, Kamsma Y. 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Ter Man. 2013; 11(51):36-42 43 Artigo Original Relação entre incapacidade funcional, amplitude de movimento e dor em indivíduos com e sem lombalgia. Relationship between functional disability, range of motion and pain in individuals with and without low back pain. Rafael de Souza Soares(1),José Adolfo Menezes Garcia Silva(2), Maria Gabriela Menezes Garcia Silva(1), Marcelo Tavella Navega(3). Resumo Introdução: A lombalgia é caracterizada como dor entre margens inferiores dos gradis costais até as pregas glúteas, atinge cerca de 80% da população ao longo da vida. Suas repercussões podem afetar a funcionalidade dos sujeitos em suas atividades cotidianas. O objetivo foi investigar se há relação entre sintomas de dor em região lombar com amplitude de movimento e incapacidade funcional. Métodos: Foram entrevistados 101 sujeitos com idade média de 22,61±4,06 anos, destes 50 participantes não apresentavam lombalgia e os 51 demais apresentavam queixas de dor lombar. Os sujeitos foram avaliados quanto a dor pela Escala Visual Analógica (EVA), a mobilidade lombar pelo teste de Schöbber (TS), flexibilidade pelo Teste Sentar e Alcançar (TSA) e funcionalidade pelo Índice Oswestry de Incapacidade (IOI). Para análise dos dados foi utilizado o software GraphPadPrism 5, o nível de significância foi estabelecido em p≤0,05. Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas para a comparação entre o TSA dos sujeitos com e sem dor (p= 0,25), nem para a comparação entre o desempenho no TS para os sujeitos com e sem dor (p= 0,18). Conclusão: Conclui-se então que nos casos avaliados a amplitude de movimento não tem ligação significativa com a dor, mas a dor por sua vez influenciou diretamente a funcionalidade dos mesmos. Palavras chaves: Dor. Dor Lombar. Fisioterapia. Abstract Introduction: Low back pain is characterized as pain between the inferior margins of the ribs to the gluteal fold, reaching about 80% of the population throughout life. Its repercussions can affect the functionality of the subjects in their daily activities. The aim was to investigate whether a relation between symptoms of pain in the lumbar region with range of motion and functional disability. Methods: We interviewed 101 subjects with a mean age of 22.61 ± 4.06 years, these 50 participants were 51 low back pain and other complaints of back pain. OS subjects were assessed for pain by Visual Analogue Scale (VAS), mobility Lumbar Schöbber test (TS), flexibility for the Test Sit and Reach (TSA) and feature the Oswestry Disability Index (IOI). For data analysis we used GraphPad Prism 5, the significance level was set at p ≤ 0.05. Results: No significant differences were found for the comparison between the TSA of the subjects with and without pain (p = 0.25), nor to compare the performance of the TS for the subjects with and without pain (p = 0.18). Conclusion: It is concluded that in cases evaluated the range of motion has no significant link with the pain but the pain in turn directly influence the functionality of them. Keywords: Pain. Low Back Pain.Physiotherapy. recebido em 17 de Janeiro de 2013 e aceito em 22 de Fevereiro de 2013. 1. Fisioterapeutaformado pela Faculdade de Filosofia e Ciências – UNESP – Campus de Marília – SP, Brasil. 2. Mestre pelo programa de Desenvolvimento Humano e Tecnologias, Faculdade de Filosofia e Ciências – UNESP – Campus de Rio Claro – SP, Brasil. 3. Docente do Curso de Fisioterapia, Departamento de Educação Especial, Faculdade de Filosofia e Ciências – UNESP – Campus de Marília – SP, Brasil. Endereço para correspondência: José Adolfo Menezes Garcia Silva. Rua Santo Amaro, 271 apto 530. Bairro Bela Vista. São Paulo/S.P. CEP: 01315-001 E-mail: [email protected]. Ter Man. 2013; 11(51):43-47 44 Incapacidade na lombalgia. Introdução res, doenças reumáticas, fraturas na coluna vertebral, A lombalgia é a dor de origem no dorso, na re- indivíduos submetidos a qualquer tratamento clínico ou gião entre margens inferiores dos gradis costais e pre- farmacológico visando a melhora do quadro de lombal- gas glúteas(1). É uma das principais causas de declínio gia, ou aqueles que não assinaram o Termo de Consen- funcional, dor e incapacidade laboral. Não é considerada timento Livre e Esclarecido. uma patologia, mas sim um conjunto de manifestações Os indivíduos analisados foram divididos em dois dolorosas, que afetam a vida dos indivíduos acometidos grupos, o primeiro grupo (GL) foi composto por sujeitos e apresenta-se na maioria das vezes de forma aguda, com dor lombar, este grupo foi submetidos a avaliação com duração inferior a 3 meses(2-5). da dor pela Escala Visual Analógica (EVA), avaliação da A dor lombar, uma questão de saúde pública, afeta mobilidade lombar pelo teste de Schöbber (TS), flexibi- aproximadamente 80% da população em algum mo- lidade pelo Teste Sentar e Alcançar (TSA), e funcionali- mento de sua vida e acarreta em repercussões na qua- dade pelo Índice Oswestry de Incapacidade (IOI). O se- lidade de vida dos acometidos(5,6). Sua prevalência pode gundo grupo, denominado grupo controle (GC) foi com- alcançar até 52% da população entre 20 e 59 anos(7). posto por indivíduos sem presença de dor lombar, este Ela se caracteriza como uma das principais causas grupo foi avaliado pelo TS e TSA. de declínio funcional, dor e incapacidade laboral e di- A EVA objetiva mensurar a intensidade da dor viven- ficuldade para a realização das atividades de vida di- ciada pelo paciente, através de relato do mesmo orien- ária. Algumas de suas consequências são: redução na tado por uma linha horizontal reta, com duas marcações força e na resistência dos músculos paraespinhais e dé- periféricas, uma no começo da linha, indicando ausência ficit no condicionamento físico que influencia na força e de dor, e outra no fim, indicando dor máxima suportável; . Constitui a terceira causa mais a linha significa o intervalo crescente entre essas duas frequente de incapacidade e morbidade para qualquer condições, ou seja, quanto mais para a direita o pacien- faixa etária(4). te apontar que sua dor esta representada na linha, pode- na função do tronco (8,9) A etiologia da dor lombar não está claramente defi- -se concluir que maior será a intensidade da dor (13,14). nida. São múltiplos os fatores de risco, podendo as cau- O TS é realizado com o paciente em pé, é feito uma sas serem físicas, psicológicas ou sócio-profissionais, marca na linha media entre as espinhas ilíacas póstero- como: má postura, movimentos repetitivos e inadequa- -superiores e outra marca dez centímetros a cima; com dos, tensão muscular e estresse(3,6,7). os joelhos estendidos, o paciente deve fletir o tronco o A lombalgia é uma condição muito prevalente, que máximo que consegue e deve ser medido a distância gera altos custos diretos e indiretos para a socieda- entre as duas marcas, o esperado para essa medida é de(10,11). Corresponde a 50% das disfunções musculoes- acima de 15 centímetros (14). queléticas e é o principal fator causador de dor(4). Aco- O TSA é feito com o auxilio do Banco de Wells, con- mete de forma semelhante todas as culturas e é a causa feccionado em madeira medindo 30,5 cm x 30,5 cm x mais frequente de consultas médicas (EHRILCH, 2003). 30,5 cm, sendo que na parte superior, onde localiza- O tratamento adequado pode melhorar a dor e restau- -se a escala, haverá um prolongamento de 26,0 cm e o rar a função em aproximadamente 60%(6). A dor lombar, 23º cm da escala coincidirá com o ponto onde o avalia- quando presente na infância e adolescência, é um forte do toca a planta dos pés. O indivíduo avaliado senta-se preditor de lombalgia na idade adulta, sendo de extrema com os joelhos estendidos, tocando os pés descalços na importância buscar fatores preditores e formular progra- caixa sob a escala, em seguida posiciona as mãos uma mas de prevenção a dor lombar(7,12). ao lado da outra, com os braços estendidos, sobre a es- Com base nos argumentos apresentados nosso cala, e executa uma flexão do tronco, onde registra-se objetivo foi investigar se ocorre relação entre sintoma o ponto máximo em centímetros atingido pelas mãos de dor em região lombar, amplitude de movimento da (15,16). Tanto para o TSA quanto para o TS o valor final mesma e incapacidade funcional. atribuído ao desempenho dos participantes é relativo a média da execução de três tentativas consecutivas. Método O IOI validado para a língua portuguesa (17) con- O estudo caracteriza-se como transversal, experi- siste em dez perguntas que se referem às atividades di- mental, controlado, de amostragem consecutiva. Todos árias que podem ser interrompidas ou prejudicadas pela os sujeitos aceitaram participar assinando o Termo de lombalgia. Cada uma delas contém seis afirmações, as Consentimento Livre e Esclarecido, segundo as deter- quais, progressivamente, descrevem um maior grau de minações da Resolução 196/96. O desenvolvimento da dificuldade na atividade que a afirmação precedente. As pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa afirmações são pontuadas de zero a cinco, com pontua- da Faculdade de Filosofia e Ciências de Marília – UNESP, ção máxima de 50. O total de pontos é multiplicado por protocolo Nº0179/2011. dois e expresso em forma de porcentagem. O grau de Foram excluídos os pacientes com cirurgias lomba- Ter Man. 2013; 11(51):43-47 disfunção obtido pelo IOI é classificado por nenhuma 45 Rafael de Souza Soares, José Adolfo Menezes Garcia Silva, Maria Gabriela Menezes Garcia Silva, Marcelo Tavella Navega. Tabela 1. Resultados obtidos pelo grupo GL. Média Mín-máx TS (cm) TSA (cm) EVA IOI 15,54±0,90 25,04±9,3 1,82±1,79 21,38±20,28 14-17,63 11,13-48,56 0,18-6,92 0-85 GL: Grupo com lombalgia; TS: Tese de Shöbber; TSA: Teste de Sentar e Alcançar; EVA: Escala Visual Análogica; IOI: Índice de Oswestry de Incapacidade; Mín- Máx: Mínimo – Máximo; cm: centímetros. disfunção (0%), disfunção mínima (1 a 20%), disfunção Tabela 2. Resultados obtidos pelo grupo GC. moderada (21 a 40%), disfunção severa (41 a 60%) e incapacidade (acima de 60%) (18). Todas os participantes foram avaliados pelo mesmo avaliador e ocorreram no período entre as 18 horas até as 20 horas dentro de uma sala com a temperatura va- TS (cm) TSA (cm) Média 15,45±1,64 22,56±8,72 Mín-máx 13,1-23,16 4,33-41,03 GC: Grupo controle; TS: Teste de Shöbber; TSA: Teste de Sentar e Alcançar; Mín- Máx: Mínimo – Máximo; cm: centímetros. riando de 22° até 25°. Tabela 3. Correlação entre variáveis analisadas do grupo GL (valor de r). Análise estatística Para realizar a análise estatística foi utilizado o sof- TS TSA EVA IOI 0,1358 0,1277 0,602* EVA 0,04371 -0,151 --- eficiente de correlação de Spearman, as comparações TSA 0,1851 --- --- entre o desempenho do grupo com e sem dor lombar TS --- --- --- tware GraphPadPrism 5. Todas as variáveis foram testadas segundo sua normalidade pelo teste de D´Agostino and Pearson, para realizar as correlações utilizamos o co- foram realizadas por meio do teste de Mann-Whitney. A magnitude das correlações foi baseada na classificação GL: Grupo com lombalgia; TS: Tese de Shöbber; TSA: Teste de Sentar e Alcançar; EVA: Escala Visual Análogica; IOI: Índice de Oswestry de Incapacidade. de Munro (19): baixa, de 0,26 a 0,49; moderada, de 0,50 a 0,69; alta, de 0,70 a 0,89; e muito alta, de 0,90 a 1,00. O nível de significância foi estabelecido em p≤0,05. Tabela 4. Índice de correlação interna do IOI. Questão Resultados Foram entrevistados 101 sujeitos com idade média de 22,61±4,06 anos, destes 50 participantes (22,57±4,42 anos de idade) não apresentavam queixas de lombalgia (GC) e os 51 demais (22,61±3,77 anos de r Correlação p 1 0,6016 Moderada p<0.0001 2 0,3473 Baixa 0,0180 3 0,5046 Moderada 0,0003 4 0,5975 Moderada p<0.0001 idade) apresentavam queixas de episódios de dor lom- 5 0,7491 Alta p<0.0001 bar (GL). Os indivíduos com dor lombar eram represen- 6 0,7160 Alta p<0.0001 tados por 26 homens e por 25 mulheres e os indivíduos 7 0,3988 Baixa 0,0060 sem dor lombar eram 34 homens e 16 mulheres. 8 0,4243 Baixa 0,0033 9 0,6079 Moderada p<0.0001 10 0,6391 moderada p<0.0001 Não foram encontradas diferenças significativas para a comparação entre o TSA dos sujeitos com e sem dor (p= 0,2526), nem para a comparação do desempenho no TS entre os grupos (p= 0,1862). As tabelas 1 e IOI: Índice de Oswestry de Incapacidade. 2 trazem o desempenho de ambos os grupos nos testes propostos. Discussão A tabela 3 representa a correlação entre os tes- O presente estudo investigou a presença de relação tes propostos para a população do grupo com dor lom- entre o a dor na região lombar com a amplitude de mo- bar. Não foi constatado relação entre a EVA com TS vimento e a incapacidade funcional em indivíduos adul- (p=0,7705), EVA com TSA (p=0,3108), TSA com TS tos jovens, este tema foi escolhido devido ao grande im- (p=0,2128), TSA com IOI (p=0,3924) e TS com IOI pacto que este quadro ocasiona a economia, a popula- (p=0,3627), apenas foi encontrada a relação entre EVA ção adulta jovem foi selecionada com o intuito de carac- com IOI (<0.0001). terizar quadros de lombalgia em sujeitos em plena idade A tabela 4 representa o índice de consistência in- economicamente ativa. terna do IOI expressa através da correlação entre o es- A OMS possui dados de que até 80% das pesso- core total do questionário com o valor referente a cada as apresentarão episódios de lombalgia e cerca de 40% questão. destes casos tendem a se tornar crônicos. A repercussão Ter Man. 2013; 11(51):43-47 46 Incapacidade na lombalgia. desta “epidemia” de quadros de lombalgia é evidenciada relação entre o IOI e EVA e sua relação (p<0,0001 e diretamente na economia, gerando gastos de cerca de r=0,602) hipotetizamos que esta relação se deve ao fato 50 bilhões de dólares anuais(20,21). que a dor, e o seu nível de exacerbação, ser um dos fa- Nossos resultados demonstraram não haver diferenças estatisticamente significantes entre os teste TSA tores abrangidos em diversas atividades avaliadas pelo IOI, ocasionando esta relação direta entre as escalas. (p= 0,2526), nem para a o teste TS para os sujeitos com A não relação entre o TSA com o IOI (p=0,3924 e e sem dor (p= 0,1862). O grupo GL apresentou média r=0,1277) e do TS com o IOI (p=0,3627 e r=0,1358) de 1,82±1,79 pontos na EVA com pontuação máxima de pode ter ocorrido devido a faixa etária da população es- 6,92 pontos e o IOI apresentou média de 21,38±20,28 tudada ser composta por adultos jovens e desta forma com pontuação máxima de 85% de acometimento pro- as repercussões da dor lombar ainda não estarem tão vocado pela lombalgia. Observamos que para o GL o evidentes, nos levando a crer que os testes TS e TSA nível de dor mensurado pela EVA se correlaciona mo- não são ferramentas de rastreio muito especificas quan- deradamente de forma diretamente proporcional como do utilizados em adultos jovens. IOI (p<0,05 e r=0,602). Finalizamos nossa apresenta- A análise do índice de consistência interna do ques- ção dos resultados trazendo o índice de consistência in- tionário IOI mostrou maior correlação entre as ques- terna no questionário IOI, este índice mostrou princi- tões cinco (p<0.0001 e r=0,7491) e seis (p<0.0001 e palmente uma alta correlação entre as questões cinco r=0,7160) com a pontuação total final do questionário. A e seis com a pontuação total atribuída ao questionário. questão cinco é destinada a obter informações sobre a ca- Os testes TSA e TS possuem o objetivo de avaliar a pacidade dos sujeitos em permanecer sentados por diver- amplitude de movimento da cadeia muscular posterior, sos períodos de tempo sem que a dor limite esta postura. sendo o TSA preponderantemente mais específico para a As possíveis respostas variam da total capacidade de per- avaliação da cadeia posterior relacionada aos membros manecer sentado em qualquer tipo de cadeira pelo tempo inferiores, enquanto que o TS avalia a porção represen- que quiser, até o comprometimento total inviabilizando a tada especialmente pelo segmento lombar, contudo para permanência na postura sentada por até 10 minutos. a obtenção do resultado final de ambos os testes demais A postura sentada especificamente tem despertado estruturas são colocadas em prova assim como a flexibi- o interesse de diversos autores como uma provável de- lidade da região lombossacra, da articulação do quadril sencadeadora de episódios de lombalgia e da articulação coxofemoral. te o homem passa, em média, um terço da sua vida na Não foi constatada a diferenças entre o desempe- . Atualmen- (23-26) postura sentada o que pode desencadear diversas altera. Esta postura desenvolve uma descar- nho no TSA (p= 0,2526), nem para a o TS (p= 0,1862) ções posturais entre os grupos, sugerindo que o nível de alongamen- ga de peso aumentada sobre a coluna vertebral uma vez to muscular das cadeias posteriores não e um fator crí- que as articulações inferiores ao nível do cíngulo pélvico tico associado ao surgimento de episódios de dor lom- têm suas funções restringidas no controle e distribuição bar em populações adultas jovens. Alem do que os re- das tensões deixando a sustentabilidade do peso corpo- sultados obtidos pelo GL durante a execução do TS apre- ral sobre as tuberosidades isquiáticas e tecidos moles ad- sentaram média (15,54±0,90cm) dentro dos parâme- jacentes acentuando a descarga de peso sobre os discos tros preconizados . intervertebrais (14) (27) . A sexta questão classifica a capacida- (25) A proposta de relações entre flexibilidade segmentar de do indivíduo de manter a postura “em pé”, suas possí- com a presença de dor foi discutida por demais pesquisa- veis respostas variam da total capacidade de ficar de pé reforçando os achados do pre- pelo tempo que quiser sem sentir dor extra, até o relato dores. Feldman et al. (22) sente estudo não observou relações entre a amplitude de de que a dor me impede de ficar de pé. movimento referente à flexão anterior de tronco (execu- Sugerimos que para estudos subseqüentes ocorra ção do teste TSA) com o quadro álgico dos participantes. a avaliação de diferentes faixas etárias para que pos- descreve a utilização do TSA como parte sam ser realizadas comparações entre estes grupos, e do processo necessário para a elaboração de um diagnós- a comparação e correlação do desempenho dos sujei- tico, contudo associado ao escorre final obtido pelo parti- tos em outros testes específicos para fundamentação do cipante deve ser levado em consideração demais aspec- diagnóstico de dor lombar. Ribeiro (16) tos qualitativos durante a execução do teste como a verificação de padrões de movimento da coluna durante a Conclusão execução do teste e o perfil de ativação dos músculos en- Com base na população investigada concluímos que volvidos na flexão de tronco, possibilitando visualizar en- não existe relação entre a amplitude da flexão anterior de curtamentos ou flexibilidades excessivas, que limitariam tronco testada pelos testes TS e TSA com o nível de dor o movimento ou que superestimem seus valores. lombar. Concluímos também que o nível de dor relatado Ao realizar a correlação entre os escores dos testes IOI, TSA, EVA e TS (tabela 3) apenas encontramos Ter Man. 2013; 11(51):43-47 se correlaciona de maneira diretamente proporcional com grau de incapacidade funcional dos participantes. Rafael de Souza Soares, José Adolfo Menezes Garcia Silva, Maria Gabriela Menezes Garcia Silva, Marcelo Tavella Navega. 47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Katonis P, Kampouroglou A, Aggelopoulos A, Kakavelakis K, Lykoudis S, Makrigiannakis A, Alpantaki K.. Pregnancy-related low back pain. Hippokratia. 2011;15(3): 205-10. Ehrlich George E..Low back pain. Bull World Health Organ 2003; 81(9): 671-6. Rozemberg S. Chronic low back pain: Definition and treatment. Rev Prat. 2008 fev 15; 58 (3): 265-72. Machado GF, Bigolin SE. Estudo comparativo de casos entre a mobilização neural e um programa de alongamento muscular em lombálgicos crônicos. Fisioter.Mov. 2010; 23 (4): 545-54. Ocarino JM, Gonçalves GGP, Vaz DV, Cabral AAV, Porto JV, Silva MT. Correlação entre um questionário de desempenho funcional e testes de capacidade física em pacientes com lombalgia. Ver Brás Fisioter, 2009;13(4): 343-9. 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A profissão de professor universitário está entre as acometidas pelos distúrbios osteomusculares, devido à exposição a agentes de risco, carência de recursos materiais e humanos, aumento do ritmo e intensidade do trabalho. Objetivo: O objetivo deste estudo foi verificar a incidência de lesões ocupacionais relacionadas à profissão de professor universitário. Métodos: Para tanto, utilizou-se o questionário Nórdico para avaliação e mensuração das dores osteomusculares em uma população composta por 31 professores universitários da Fesurv - Universidade de Rio Verde, com idade compreendida entre 20 e 60 anos, além do questionário já citado utilizou-se também uma ficha contendo os dados pessoais e dados referentes a dor e a profissão analisada. Resultados: Obtidos os dados, verificou-se que as dores osteomusculares foram observadas com maior incidência em pescoço, região cervical, ombro e região lombar. Constatou-se ainda não haver correlação positiva significante entre a jornada de trabalho e a presença de dor, assim como a altura, o tempo e a jornada de trabalho com o aparecimento de dores musculoesqueléticas. Conclusão: A partir dos dados obtidos, conclui-se que independente de idade, altura, tempo e jornada de trabalho, a dor musculoesquelética esta sempre presente nos professores universitários. Palavras-Chave: Lesões osteomusculares, professor universitário, questionário nórdico. Abstract Introduction: Occupational injuries are caused by misuse and overuse of body systems, bringing together the bones, muscles, tendons and nerves, mainly affecting the upper limbs. A university professor’s profession is listed among these osteomuscular disorders due to exposition os agents at risk, a lack os human and material resources, an increase on the intensity and whythen of work. Objective: The objective of this study was to determine the incidence of occupational injuries related to the profession of university professor. Methods: For this purpose, we used the Nordic questionnaire for the assessment and measurement of musculoskeletal pain in a population composed of 31 teachers of Fesurv - University of Green River, aged between 20 and 60 years, besides the aforementioned questionnaire used is also a form containing personal data and data analyzed pain and profession. Results: Obtained data, it was found that musculoskeletal pain were observed most frequently in neck, neck, shoulder and lower back. It was also no significant correlation between the workday and pain, as well as the height, time and workload with the onset of musculoskeletal pain. Conclusion: From the data obtained, we conclude that regardless of age, height, time and workload, musculoskeletal pain is always present in academics. Key-Words: Musculoskeletal diseases, university professor, Nordic questionnaire. Artigo recebido em 02 de fevereiro de 2013 e aceito em 07 de Março de 2013. 1. Fisioterapeuta graduada na Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil 2. Professora da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil 3. Professor Adjunto da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil Autor correspondente: Hugo Machado Sanchez. Rua 01, Qd 02, Lt 09, Parque dos Jatobás, Rio Verde-GO (64) 8122-8136; [email protected]. Ter Man. 2013; 11(51):48-53 49 Natália Gusatti, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, Hugo Machado Sanchez. INTRODUÇÃO prensa digital, manutenção de postura fixa e em desvio, Na vida de homens e mulheres o trabalho é funda- flexão e extensão de segmentos, movimentos repetitivos mental. Entretanto, quando realizado de maneira inade- e rotação e abdução dos ombros (7). As atividades que uti- quada, pode transformar-se em fator prejudicial à saúde lizam o membro superior, em especial o ombro em movi- humana. Alguns grupos de trabalhadores, por suas ca- mentos repetitivos de abdução e rotação externa, como a racterísticas ocupacionais, tornam-se mais propensos posição de trabalho dos professores, predispõem a com- ao surgimento de dores musculoesqueléticas relaciona- pressão do manguito rotador e ao aparecimento de sinto- das ao trabalho . mas relacionados a síndrome do impacto (1) . (2) Estudos têm sido realizados para esclarecer os Tais lesões podem acontecer devido à didática uti- múltiplos fatores de risco e várias são as classes profis- lizada por esses professores em sala de aula, apesar sionais expostas aos estímulos nocivos do ambiente or- de todos os avanços tecnológicos, o livro didático ainda ganizacional típico do trabalho. Dentre elas, destaca-se continua sendo o material mais útil e difundido. Ele tem a classe profissional dos professores, os quais passam a grande vantagem de ser relativamente barato, ser fa- por longos períodos com o membro superior abduzido cilmente transportado e armazenado e não precisa de acima de 90º, apresentando alterações acompanhadas nenhum equipamento especial ou energia externa para de dores nos ombros . ser consultado. No entanto exige mais dos professores, (2) Por vezes, o trabalho docente é exercido sob situa- que irão utilizar recursos como quadro negro ou branco ções desfavoráveis, sob as quais os docentes utilizam as para ministrar sua aula, que poderão afetar o seu siste- suas capacidades físicas, cognitivas e afetivas para atin- ma osteomuscular . (8) gir os objetivos da obra escolar, gerando com isso so- Movimentos repetitivos de escrever e apagar a bre-esforço ou hipersolicitação de suas funções psicofi- lousa e o contato direto com a poeira do giz, andar pela siológicas . sala de aula, permanecer longos períodos na posição or- (3) As más condições de trabalho do professor univer- tostática, acrescido de algumas tarefas repetitivas como sitário são evidenciadas pela desvalorização da imagem corrigir provas, exercícios dos alunos e o uso diário do do professor, baixos salários, intensidade de exposição a computador pode gerar dores músculo esqueléticas em agente de risco, carência de recursos materiais e huma- região de coluna cervical, lombar, membros superiores e nos, aumento do ritmo e intensidade do trabalho. Todas inferiores, seguida de cefaleia . (9) estas situações conformam fatores psicossociais do tra- A adequação dos mobiliários, salas de aula, bi- balho que podem provocar sobrecargas de trabalho físi- bliotecas, laboratórios e outros meios de apoio didáti- cas e mentais que trazem consequências para a satisfa- co podem influir no desempenho dos professores e alu- ção, saúde e bem-estar dos trabalhadores . nos. Nas salas de aula, é importante cuidar do posicio- (4) Se não há tempo para a recuperação, são desen- namento correto do quadro negro/branco, utilizar jane- cadeados ou precipitados os sintomas álgicos que expli- las que não provoquem brilhos ou ofuscamentos e assim cariam os elevados índices de afastamento do trabalho por diante. O ambiente físico, como a iluminação, ruí- por problemas à saúde neste grupo de trabalhadores. dos, temperatura, ventilação e uso de cores implicam no Assim, o trabalho docente é uma atividade que promove conforto físico e psicológico e, portanto, no rendimento estresse, com repercussões sobre a saúde física e men- do ensino tal e com consequência no desempenho profissional . (1) . (8) Para identificar as possíveis doenças ocupacionais A respeito da carga horária de trabalho com média decorrentes de postos de trabalhos inadequados, é indi- de 40 horas semanais, muitos professores acabam le- cado a utilização do Questionário Nórdico (Nordic Mus- vando para casa atividades que deveriam ser executadas culoskeletal Questionnaire – NMQ) que foi amadureci- dentro das horas já mencionadas – o que gera problemas do com a proposta de unificar a mensuração de rela- de saúde, e podendo interferir em seu lazer e na vida so- to de sintomas osteomusculares e, de tal modo, facilitar cail. Este trabalho excessivo e pouco remunerado favore- a comparação dos resultados entre os estudos. Os au- ce o aparecimento de sintomas osteomusculares . tores desse questionário não o recomendam como base (5) Diferentes estudos na última década descreveram para diagnóstico clínico, mas para a identificação de dis- os problemas de saúde mais prevalentes entre os pro- túrbios osteomusculares e, como tal, pode constituir fessores, com destaque para as desordens musculoes- importante utensílio de diagnóstico do ambiente ou do queléticas, problemas vocais e distúrbios psíquicos . (1) posto de trabalho. Há três formas do NMQ: uma forma Os diagnosticados como portadores de distúrbios universal, compreendendo todas as áreas anatômicas, osteomusculares desenvolvem dor crônica e sofrem al- e outras duas específicas para as regiões lombares e de guma limitação, ou mesmo incapacidade, representando pescoço e ombros um grande desafio para pacientes e médicos, e um alto custo social e econômico para o país . (6) Observaram-se nos professores movimentos de . (10) O Questionário Nórdico Foi adaptado para a língua portuguesa por Barros e Alexandre em 2003, proporcionando uma confiabilidade variando de 0,88 a 1, segundo Ter Man. 2013; 11(51):48-53 50 Dor em professores universitários. o coeficiente de Kappa. O NMQ apresenta uma figura hu- nham sofrido traumatismos recentes, tais como contu- mana repartida em nove regiões anatômicas. Compreen- sões e fraturas, indivíduos cadeirantes, professores que de também, questões relacionadas à presença de dores não tiveram tempo disponível para responder aos ques- musculoesqueléticas anuais e semanais, e também se tionamentos, professores que estivessem afastados da houve incapacidade funcional e procura por algum pro- atuação docente e, professores que realizassem exclusi- fissional da área da saúde nos últimos 12 meses . (11, 12) vamente atividades administrativas. Este estudo foi sub- A variante brasileira foi chamada Questionário Nór- metido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa dico de Sintomas Osteomusculares (QNSO), na qual foi (CEP) da Universidade de Rio Verde – FESURV, protoco- incluída uma parte para permitir a medida das variáveis lo 022/2012. demográficas (gênero, idade, peso, altura, número de Assinado o Termo de Consentimento Livre e Escla- dependentes menores, estado civil, preferência manu- recido pelo professor-voluntário, foi realizada uma en- al), ocupacionais (função, tempo de exercício da ativi- trevista contendo dados pessoais do mesmo e itens re- dade, duração da jornada de trabalho) e hábitos e estilo lativos à: possíveis articulações acometidas ou álgicas, de vida (tabagismo, exercício de atividade física, exercí- presença de doenças ocupacionais previamente diag- cio de outra atividade profissional) . nosticadas, jornada e tempo de trabalho. Após a en- (10) O instrumento busca investigar outra questão, a trevista inicial, procedeu-se ao preenchimento do NMQ, percepção do sujeito quanto à associação entre os sin- que também foi realizado em forma de entrevista. Im- tomas e o exercício da atividade profissional. Um índi- portante salientar que tais entrevistas foram realizadas ce de severidade de sintomas foi criado para cada re- pelos próprios autores do estudo. Durante a entrevista, gião anatômica, variando entre 0 e 4, em que 0 repre- caso o professor-voluntário não compreendesse o ques- sentou a falta de sintomas. O índice 1 foi atribuído para tionamento, ele era refeito de maneira explicativa com quem relatou sintomas nos 12 meses antecedentes ou palavras usuais, sem contanto induzir a resposta. nos sete dias anteriores; índice 2, para relatos de sin- Finalizada a entrevista era feita a mensuração da al- tomas nos 12 meses e nos sete dias anteriores; índi- tura dos professores. Para tanto eles foram orientados a ce 3, quando houve relato de sintomas nos sete dias retirar seus calçados e a se posicionarem de costas para ou nos 12 meses precedentes e afastamento das ativi- a parede, mantendo sempre as plantas dos pés totalmen- dades; índice 4, para os registros de sintomas nos 12 te apoiadas no chão. Após posicionados, o avaliador reali- meses e nos sete dias anteriores e afastamento das ati- zava a mensuração da altura utilizando-se de uma trena. vidades. As regiões de quadris/coxas, joelhos, tornoze- Tal procedimento foi repetido 3 vezes em cada voluntário los/pés foram combinadas em uma única região anatô- com objetivo de minimizar erros na medida. mica, denominada membros inferiores . (13) A partir da busca bibliográfica, e da relevância dos RESULTADOS sintomas musculoesqueléticos em professores, a meta A população deste estudo foi composta por 31 pro- deste estudo foi verificar incidência de lesões ocupacio- fessores universitários, com idade entre 20 e 60 anos nais relacionadas à profissão de professor universitário. (34,79 ± 8,39 anos) e alturas variando de 1,57 a 1,80 metros (1,68 ± 0,07). O tempo de trabalho variou de 6 MÉTODOS Este estudo se trata de uma abordagem descritiva exploratória quantitativa. A pesquisa foi realizada na meses à 37 anos de profissão (9,75 ± 8,69), e jornadas de trabalho de 25 à 60 horas semanais (44,43 ± 10,40) (Tabela 1). FESURV – Universidade de Rio Verde, localizada na ci- Foi apurado também qual o recurso didático utili- dade de Rio Verde – Goiás. A amostra foi composta por zado para ministrar aula: quadro negro (QN), quadro de 31 professores universitários, com idade entre 20 e branco (QB), data show (DS) e retro projetor (RP). Apu- 60 anos. Foram inclusos na pesquisa, indivíduos do sexo rou-se que 26 indivíduos utilizavam DS, 22 QN, 20 QB e masculino e feminino, que fossem professores universi- 2 RP, conforme mostra a figura 1. tários da instituição de ensino superior FESURV, os quais De 31 entrevistados, 10 realizavam outra atividade aceitaram participar do estudo, que estivessem na idade compreendida entre 20 e 60 anos, que conseguissem manter a postura ortostática voluntariamente, que não possuíssem alterações neurológicas que afetem o siste- Tabela 1. Relação de dados coletados e suas médias e desvios padrões. ma musculoesquelético, professores que não apresen- Variáveis tem algias traumáticas na coluna e membros superiores que limitem a coleta de dados, os mesmos terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, aceitando participar do estudo e estando ciente da pesquisa. Deixaram de participar do estudo os indivíduos que te- Ter Man. 2013; 11(51):48-53 Média Desvio Padrão Idade 34,70 anos 8,39 Altura 1,68 m 0,07 Tempo de trabalho Jornada de trabalho 9,75 anos 8,69 44,43 horas 10,40 51 Natália Gusatti, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, Hugo Machado Sanchez. Tabela 2. Região anatômica e escala de dor de 0 a 3. punhos/ mãos/ dedos região dorsal região lombar quadril/ membros inferiores 23 11 10 8 13 4 5 11 10 11 8 2 3 7 6 11 8 1 0 2 5 1 2 pescoço/ região cervical ombros braços 8 9 18 24 1 de dor 8 11 10 2 de dor 12 9 3 3 de dor 3 2 0 0 de dor cotovelos antebraço além de professor universitário e o restante não relatou realizar outra atividade profissional. Utilizando o Coeficiente de Correlação de Pear- Tabela 3. Região anatômica e porcentagem de dor. Região Anatômica Porcentagem (%) Pescoço / região cervical 74,19 Ombros 67,74 mica, com o valor da correlação de rs=0,32. Da mesma Braços 38,71 forma, não houve correlação entre jornada de trabalho Cotovelos 19,35 e presença de dor (rs=-0,03), idade dos voluntários e Antebraço 22,58 presença de dor (rs=0,25) e, altura com a presença de Punhos/ mãos/ dedos 64,52 Região dorsal 64,52 Região lombar 74,19 Quadril/ membros inferiores 58,06 son, constatou-se não haver correlação significativa o tempo de trabalho e presença de dor em região anatô- dor (rs=-0,04). Com relação à prevalência da sintomatologia osteomuscular no último ano, foram obtidos os seguintes resultados, conforme mostra a tabela 2 e figura 2. De acordo com a tabela 2, na região cervical e pescoço houve 8 relatos de índice 0 (zero) de dor, 8 relatos de índice 1 (um) de dor, 12 para 2 (dois) de dor e 3 relatos para 3 (três) de dor. Em ombros obteve 9 relatos para índice 0 de dor, 11 para 1 de dor, 9 para 2 de dor e 2 com índice 3 de dor. Em região de braços houve 18 com índice 0 de dor, 10 com 1 de dor, 3 com 2 de dor e nenhum com índice 3 de dor. Cotovelos houve 24 com índice 0 de dor, 4 com 1 de dor, 2 com índice 2 de dor e 1 com 3 de dor. Em antebraço, 23 com 0 de dor, 5 com Figura 1. Didática utilizada para ministrar aula. 1 de dor, 2 com 3 de dor e nenhum com 3 de dor. Em região de punhos/mãos/dedos, 11 com índice 0 de dor, 11 com 1 de dor, 7 com 2 de dor e 2 com 3 de dor. Região dorsal 10 relatos com 0 de dor, 10 com 1 de dor, 6 com 2 de dor e 5 com 3 de dor. Em região lombar houve 8 com 0 de dor, 11 com 1 de dor, 11 com 2 de dor e 1 com 3 de dor. Região de quadril e membros inferiores 13 relatos de 0 de dor, 8 com 1 de dor, 8 com 2 de dor e 2 com índice 3 de dor. A somatória das escalas de 1 à 3 de dor de cada região anatômica foi: pescoço e região cervical: 23, om- Figura 2. Região anatômica e escala de dor de 0 a 3. bros: 22, braços: 13, cotovelos: 7, antebraço: 8, punhos/ mãos/ dedos: 20, região dorsal: 21, região lombar: 23 e quadril/ membros inferiores: 18. Quanto a porcentagem de dor osteomuscular de acordo com as 9 regiões anatômicas investigadas, foi obtido os seguintes resultados conforme mostra a tabela 3 e figura 3. DISCUSSÃO A proposta deste estudo foi evidenciar as lesões musculoesqueléticas em professores universitários atra- Figura 3. Região anatômica e porcentagem de dor. Ter Man. 2013; 11(51):48-53 52 Dor em professores universitários. vés dos relatos dolorosos. Segundo Carvalho e Alexan- músculo esquelética em região cervical, pescoço, região , nos últimos 12 meses, os professores tiveram lombar e membros superiores. Tal achado pode ser jus- ocorrência maior de sintomas osteomusculares nas se- tificado pelo maior tempo de trabalho, média de 9,75 guintes regiões: lombar (63,1%), torácica (62,4%), anos de profissão docente, assim é possível que os pro- dre (7) cervical (59,2%), ombros (58,0%) e punhos e mãos fessores tenham adquirido uma maior capacidade mus- (43,9%). E relataram queixas para incapacidade fun- cular de resistência nos membros inferiores, diminuindo cional nas regiões: lombar (20,4%), torácica (16,6%), a fadiga e a dor muscular nos membros inferiores. cervical (14,6%), ombros (10,8%) e tornozelos e pés Carvalho e Alexandre (7) destacam que 46,5% dos (9,6%). Em relação às regiões mais citadas quanto à professores não realizam atividade física, o que pode ser procura por algum profissional da área da saúde nos úl- explicado pela falta de tempo, dupla jornada de traba- timos 12 meses destacaram-se a região lombar e toráci- lho, questões socioeconômicas, e a falta desta ativida- ca respectivamente (24,8%), cervical (20,4%), ombros de física propicia ao indivíduo fraqueza muscular, maior (15,9%), punhos e mãos (12,1%). possibilidade de fadiga muscular e o impossibilita de su- Quanto às porcentagens do presente estudo foram portar as longas horas de trabalho semanais, podendo encontrados os seguintes valores para pescoço e região ocorrer afastamentos de trabalho, devido doenças ocu- cervical (74,19%), ombros (67,74%), braços (38,71%), pacionais. Os resultados encontrados neste estudo con- cotovelos (19,35%), antebraço (22,58%), punhos/ firmam a afirmativa do autor supracitado em relação a mãos/ dedos (64,52%), região dorsal (64,52%), re- falta de tempo para pratica de atividades físicas, visto gião lombar (74,19%), quadril/membros inferiores que a carga horária semanal de trabalho foi de 44,43 (58,06%). Tais resultados apresentam algumas seme- horas, sem contar a carga horária de trabalho que os , como professores possuem de atividades domiciliares, co- lhanças com o estudo de Carvalho e Alexandre (7) a alta porcentagem em regiões lombar, torácica e om- muns a esta profissão. bros, certificando que estas são as regiões mais sobre- Os professores universitários entrevistados tra- carregadas nos professores e, portanto merecem aten- balhavam até 60 horas semanais, ou seja, sobrecarre- ção especial em possíveis projetos de fisioterapia pre- gados e consequentemente sem tempo para descanso ventiva ocupacional. e recuperação das estruturas musculoesqueléticas, ou Dutra et al. , observou em seus estudos que a (2) maioria dos professores entrevistados (76%) relataram para realizar outras atividades e até mesmo para exercer atividade física. dor em ombro, pois ficam com o membro superior ele- Tratando-se da idade, professores menores que 30 vado em mais de 90º, ocasionando compressão dos te- anos apresentaram maior incidência de dores osteomus- cidos moles, tais como a bursa subacromial, o tendão culares na região cervical, em comparação com os que do supra-espinhoso e o tendão da cabeça longa do bí- apresentavam idade acima de 30 anos. Isto pode ser ex- ceps braquial. plicado pelo fato dos professores, nesta faixa etária, es- Valente, Mejia, e Azevedo , relatam que ao se (14) trabalhar com os braços acima de 90º ocorre contração tarem iniciando suas atividades profissionais o que seria um fator estressante para estes trabalhadores. estática e ausência de vascularização nos músculos do A idade é considerada um fator de risco para o de- manguito rotador, havendo então compressão do tendão senvolvimento de distúrbios osteomusculares, pois os do músculo supra-espinhoso, o que ocasiona dores de- mais jovens estão em uma fase de alta produtividade e correntes das tendinites e bursite. demanda de trabalho. Contudo no presente estudo não , a alta prevalência foi encontrado correlação com idade e fator de risco/dor, encontrada no atual estudo em ombro e dorso (região visto que os entrevistados apresentaram idade compre- torácica, cervical e lombar)pode estar associada a di- endida entre 20 e 60 anos e em todas as faixas etárias versos fatores do dia a dia de trabalho, destacando-se o houve relato de manifestação de dor musculoesquelé- fato de trabalhar muitas horas com o membro superior tica. De acordo com Branco et al. (5) elevado associado à rotação de tronco com o pescoço Entretanto Dutra et al. (2) , encontraram resulta- levemente inclinado resultando à musculatura cervical, dos diferentes com relação à idade dos professores que escapular e tóraco-lombar desenvolver sintomas doloro- apresentavam dor, verificaram que a maioria estava na sos. Além do que, a pouca movimentação no ambiente faixa etária entre 36-45 anos (38%), com média de de trabalho propicia a execução do trabalho na posição idade de 40,84 anos. As síndromes dolorosas do ombro estática, que pode não ser tão intensa, mas se prolon- são comuns na população em geral, incidindo em 15 a gada pode gerar fadiga muscular. 25% dos professores com idade entre 40 e 50 anos. a prevalência de dor mús- Quanto ao tempo de profissão também pode ser culo esquelética foi de 41,1% para membros inferiores, um dos fatores que contribui para o surgimento de al- 41,1% para o dorso e 23,7% para os membros supe- gias em ombro. Como demonstraram os resultados obti- riores. No atual estudo houve maior incidência de dor dos por Dutra et al. Para Cardoso et al. Ter Man. 2013; 11(51):48-53 (1) (2) 42% dos professores com dor en- 53 Natália Gusatti, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, Hugo Machado Sanchez. contravam-se entre 11-20 anos de profissão. -se verificar que não houve correlação significativa entre No presente estudo, os professores tinham de 6 idade, altura, didática, tempo e jornada de trabalho com meses à 37 anos de profissão e independentemente do presença de dores osteomusculares em professores uni- tempo de trabalho tiveram presença de dor em região versitários. Desta forma pode-se inferir que indepen- anatômica, o que sugere que a dor é inerente a ativida- dentemente da idade, da altura, da didática, do tempo de profissional de professor universitário. e da jornada de trabalho, todos os professores entrevis- Com relação à didática utilizada para ministrar tados no presente estudo apresentam sintomas muscu- aula: quadro negro, quadro branco, data show e retro loesqueléticos, e estão sujeitos a LER e DORT, devido às projetor, os resultados mostraram que todas as didáti- inadequações dos ambientes de trabalho e, propensos a cas geram dor osteomuscular em professores univer- terem lesões principalmente em pescoço, região cervi- sitários. cal, ombros e região lombar. CONCLUSÃO encerra aqui, o qual deverá contribuir com novas pes- Portanto, pela relevância deste estudo, este não se A partir da análise dos resultados obtidos, pode- quisas na área. REFERÊNCIAS 1. CARDOSO et al. Prevalência de dor musculoesquelética em professores. 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Objetivo: Comparar os efeitos do agulhamento seco (AS) e compressão isquêmica (CI) no tratamento das algias da coluna de origem miofascial. Método: 15 pacientes com algias na coluna há mais de 6 semanas foram randomizados em 2 grupos: GAS (n=7), submetidos ao AS superficial; GCI (n=8), submetidos à CI 3x de 30 segundos. As técnicas foram aplicadas na musculatura do dorso em 10 sessões e as avaliações foram realizadas antes e após o tratamento, constando de: Algometria de pressão (AP) nos Pontos-gatilho (PG), Eletromiografia de superfície (EMG), Escala visual analógica de dor (EVA) e os questionários Roland Morris (RM) e Neck Disability Index (NDI). Resultados: Os escores do RM e NDI diminuíram após o tratamento em ambos os grupos, apenas no NDI do GAS a diferença não foi significativa (p>0,05). Após as sessões houve uma redução (p<0,05) do EVA nos 2 grupos. Com relação à AP, em ambos os grupos foi observado um aumento no limiar da dor nos PG, quando comparados a avaliação inicial. Na EMG dos músculos paravertebrais durante a CIVM, houve um aumento significativo (p<0,05) da atividade elétrica nas porções torácica e lombar. Conclusão: Não foi observada diferença entre as técnicas de AS e CI, sendo ambas benéficas no tratamento de algias da coluna de origem miofascial. Palavras-Chave: Agulhamento Seco, compressão isquêmica, Algias da Coluna, Síndrome Miofascial, Fisioterapia. Abstract Introduction: Back pain is a disabling health problem which is commonly caused by myofascial pain syndrome. Objective: Compare the effects of dry needling (DN) and ischemic compression (IC) in the treatment of back pain caused by myofascial pain syndrome. Methods: 15 patients with back pain for at least 6 months were randomized into 2 groups: DNG (n=7), underwent to superficial DN; ICG (n=8), underwent to IC 3 times during 30 seconds. Techniques were applied in back muscles during 10 sessions and assessments were performed before and after the treatment, consisting of: pressure algometry (PA) in the trigger points (TP), electromyography (EMG), Visual analogic scale (VAS), the Roland Morris questionnaire (RMQ) and Neck Disability Index (NDI). Results: RMQ and NDI scores decreased after treatment in both groups, only in NDI of DNG the difference was not significant (p>0.05). After sessions, VAS scores were reduced in both groups (p<0.05). Regarding the PA, in both groups there was an increase in pain threshold in TP as compared with the initial assessment. During the paraspinal muscles MVIC, the EMG showed a significant increase (p<0.05) of electrical activity in thoracic and lumbar portions. Conclusions: No difference was observed between the DN and IC techniques and both have proved to be beneficial in myofascial pain syndrome treatment. Keywords: Dry needling, isquemic compression, back pain, myofascial pain syndrome, physiotherapy. Artigo recebido em 22 de fevereiro de 2013 e aceito em 15 de Março de 2013. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fisioterapeuta, mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil; Fisioterapeuta, mestranda em Fisioterapia pela Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil. Fisioterapeuta, residente em saúde coletiva pela Universidade de Pernambuco - UPE, Recife, Pernambuco, Brasil; Fisioterapeuta mestranda em Fisioterapia pela Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil. Fisioterapeuta mestranda em Neurociências pela Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil. Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil. Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil . Autor correspondente: Maria das Graças Rodrigues Araújo, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, Av. Prof. Moraes Rego s/n 50670-900, Recife, Brazil. Fone: 81-2126 8490, email:[email protected]. Ter Man. 2013; 11(51):54-58 Rebeka B. C. Santos, Déborah M. Oliveira, Ana Cláudia A. Cardoso, Maíra Izzadora S. Carneiro, Adriana B. R. Maciel, et al. INTRODUÇÃO 55 MÉTODO As algias na coluna são consideradas um importante problema de saúde, por afetar 50 a 80% dos adul- Amostra tos ao menos uma vez em suas vidas(1,2). Estas patolo- Participaram deste estudo quinze pacientes de gias quando crônicas levam a problemas psicológicos e ambos os sexos que possuíam algia na coluna crôni- físicos incapacitantes os quais diminuem a qualidade de ca de origem miofascial. A média de idade foi de 31,9 vida do indivíduo, ocasionando um significante impac- ±12 anos. O critério de inclusão na pesquisa foi: Possuir to nas atividades ocupacionais com grandes repercus- dor cervical, torácica ou lombar de origem miofascial há sões socioeconômicas(3,4). Entre as algias da coluna, que mais de seis semanas. acometem milhões de pessoas, destacam-se as lombal- Foram excluídos do estudo os pacientes que: (i) gias, lombociatalgias, cervicalgias e cervicobraquialgias. estavam fazendo uso de algum medicamento com fina- A síndrome dolorosa miofascial é a causa mais lidade de reduzir a dor e/ou tenha algum efeito sobre comum das algias e disfunções do sistema músculo-es- a musculatura esquelética; (ii) estavam submetendo- quelético.5 Esta síndrome manifesta uma condição miál- -se no período do estudo a algum outro tratamento de gica caracterizada por dor localizada ou referida que se fisioterapia, massoterapia e/ou medicina oriental; (iii) origina em um ponto-gatilho miofascial (PG). O termo pacientes gestantes; (iv) possuíam fraturas recentes ponto-gatilho miofascial descreve um nódulo dentro de e/ou feridas abertas, histórico de trombose e proble- uma banda tensa localizado principalmente na placa mas cardíacos des-compensados. Todos assinaram um motora do músculo, no qual forma-se uma zona hiper- termo de consentimento livre e esclarecido e foram in- sensível e de dor intensa(5,6). formados do direito de deixar de participar da coleta de No entanto os mecanismos de formação dos PGs dados a qualquer momento, caso assim desejassem. são pouco compreendidos. Sabe-se que a dor muscular local está relacionada à ativação de nociceptores muscu- Aquisição dos dados lares por uma variedade de substâncias endógenas in- As avaliações foram realizadas em dois momentos: cluindo neuro-peptídeos, derivados do ácido araquidôni- T0= antes do início do tratamento e T1= após o término co, mediadores inflamatórios, entre outros(7). Distúrbios do tratamento, respeitando o intervalo mínimo de 24h hemodinâmicos também estão envolvidos na fisiopato- após a última sessão. mostrou haver uma re- Em T0 foi inicialmente realizada uma inspeção ma- dução do fluxo sanguíneo no músculo trapézio em pa- nual através de deslizamento profundo em toda a mus- cientes com dor cervical crônica quando comparados a culatura do dorso com finalidade de localizar os PGs ati- indivíduos saudáveis. Takakuwa et al(9) em seu estudo vos. A musculatura analisada foi: esterno cleido- mas- observou que a capacidade aeróbica do músculo tra- tóideo, escalenos, trapézio, elevador da escápula, rom- pézio encontrava-se diminuída nos paciente que sofriam bóides, serrátil póstero-inferior, grande dorsal, quadra- de dor cervical em relação aos indivíduos controle. Mais do lombar, paravertebrais e piriforme. logia desta doença, Hiraizumi (8) recentemente, a teoria neurogênica por sua vez, diz que os PGs são manifestações periféricas secundárias a sensibilização central causada por uma patologia primária dentro de um campo neuronal comum . (10) A avaliação constou de: (i) Algometria de Pressão: realizada para determinar o limiar da dor nos dois pontos-gatilho miofasciais mais A abordagem terapêutica do portador da síndrome dolorosos. Para esta medida os pacientes foram posicio- dolorosa miofascial é essencialmente difícil, devido à di- nados confortavelmente em decúbito ventral, e através da ficuldade no diagnóstico, o que ocorre em apenas 15% ponta do algômetro foi aplicada uma força de compressão dos casos(11). Dentro deste contexto, existem inúmeras sobre o PG, perpendicular à superfície da pele. A pressão técnicas para tratamento da síndrome dolorosa miofas- de compressão era aumentada gradualmente em veloci- cial entre as mais comuns estão: compressão isquêmi- dade de aproximadamente 1kg/seg. O paciente foi instru- ca (CI), agulhamento seco (AS), agulhamento molhado, ído a dizer “sim” assim que começou a sentir dor ou des- alongamento passivo, alongamento e spray, estimulação conforto. Este procedimento foi repetido três vezes com elétrica transcutânea (TENS), ultra-som e Laser(5,12). Den- intervalo de 2 minutos entre as medições. Foi considerada tre estas, o agulhamento seco e a compressão isquêmica a média aritmética dos três valores obtidos, segundo pro- parecem ser bastante eficazes no tratamento da síndro- tocolo de Fischer(16). O PG de menor limiar foi denominado me dolorosa miofascial(13,14,15). Porém surpreendentemen- de principal (PGP) e o outro de secundário (PGS); te existem poucos ensaios clínicos que comprovem a superioridade de qualquer uma destas técnicas. (ii) Eletromiografia de Superfície (EMG): utilizado para analisar a atividade elétrica muscular em ativida- Foi objetivo deste estudo comparar os efeitos das de e em repouso dos músculos paravertebrais. Com o técnicas de agulhamento seco e compressão isquêmica paciente posicionado em decúbito ventral os eletrodos no tratamento das algias da coluna de origem miofascial. foram fixados bilateralmente nos músculos paraverte- Ter Man. 2013; 11(51):54-58 56 Agulhamento seco e compressão isquêmica nas algias da coluna. brais ao nível da 3ª vértebra torácica e da 1ª vértebra máxima. Este aumento foi discretamente maior no grupo lombar, um eletrodo-terra foi colocado no punho do pa- AS quando comparado ao grupo CI, no entanto essa di- ciente. A medida em repouso foi recordada primeiro du- ferença não foi significante (p>0,05). A atividade elétri- rante o intervalo de 1 minuto. Em seguida recordada a ca em repouso foi reduzida em T1 em ambos os grupos, medida em atividade no qual foi solicitado ao paciente no entanto essa diferença não foi estatística (p>0,05). que realizasse uma máxima extensão de tronco sustentada pelo mesmo período de tempo. DISCUSSÃO (iii) Escala visual analógica de dor (EVA): O pacien- Neste estudo foi possível observar que após dez ses- te foi solicitado a mensurar sua dor através de uma es- sões de tratamento, ambas as técnicas foram capazes de cala de 0-10 no qual, 0-2 considera-se dores leves, 3-7 melhorar o quadro álgico e funcional dos pacientes, não moderadas e 8-10 intensas; havendo diferenças entre as técnicas estudadas. (iv) Questionário Roland-Morris (RM) de incapacidade, validado para língua portuguesa(17), para medir a capacidade funcional na realização das atividades da vida diária de pacientes com algia da coluna; (v) Neck Disability Índex (NDI), validado para língua portuguesa(18), para medir a capacidade funcional na realização de atividades da vida diária de pacientes com cervicalgias e/ou cervicobraquialgias. Análise estatística Para análise dos dados, o teste Kolmogorov-Smirnov foi realizado para verificar a distribuição normal dos dados para as variáveis de medida. Após testes para checagem de normalidade, a análise intra-grupos foi realizada através do test t pareado para as variáveis paramétricas e do teste de Wilcoxon para as variáveis não paramétricas. Para análise comparativa entre os grupos, para as variáveis paramétricas foi utilizado o test t para amostras independentes e para as variáveis não-paramétricas foi realizado o teste Mann-Whitney. O nível de significância foi adotado de p< 0,05. RESULTADOS Conforme demonstrado nas figuras 1.A e 1.B os escores dos questionários RM e NDI diminuíram em T1 quando comparado a T0 no GCI e no GAS. Apenas o escore do NDI do GAS essa diferença não foi significativa (p>0,05). Similarmente, após as sessões de tratamento houve uma redução significativa (p<0,05) dos níveis de dor auto reportada através da escala visual analógica de dor EVA, em ambos os grupos. Este decréscimo foi discretamente maior no GCI quando comparado ao GAS, no entanto essa diferença não foi significante (Figura 1.C). Com relação às medidas da algometria de pressão, em ambos os grupos foi observado. Com relação às medidas da algometria de pressão, em ambos os grupos foi observado um aumento do limiar da dor nos PGPs e PGSs, quando comparados a T0, conforme apresentado na figura 2.A. Os resultados da EMG estão apresentados nas figuras 2.B e 2.C, em T1 quando comparado a T0, ambos os grupos (GAS e GCI), aumentaram significativamente a atividade elétrica dos músculos paravertebrais na porção torácica e lombar alta durante a contração isométrica Ter Man. 2013; 11(51):54-58 Figura 1. Análise da algia da coluna através dos questionários Roland-Morris (Gráfico A; escore 0 a 24), Neck Disability Index (Gráfico B; escore de 0 a 50) e da Escala visual analógica (Gráfico C; escore 0 a 10) de 15 pacientes com algias crônicas da coluna submetidos a 10 sessões de tratamento com agulhamento seco (GAS) e compressão isquêmica (GCI). Resultados demonstrados através das médias dos grupos, no qual as barras representam o desvio padrão e o * representa significância estatística (p<0,05). Rebeka B. C. Santos, Déborah M. Oliveira, Ana Cláudia A. Cardoso, Maíra Izzadora S. Carneiro, Adriana B. R. Maciel, et al. 57 aeróbica do músculo após o agulhamento seco do PG, traduzida pela redução do tempo de reposição do oxigênio no tecido local. Os autores atribuíram este efeito à estimulação de fibras mielinizadas de largo diâmetro causando um acréscimo da microcirculação tecidual. Srbely et al(10) atribui a redução da dor após o agulhamento seco à neuromodulação segmentar devido à dessensibilização central através do estímulo no PG periférico. Os efeitos fisiológicos da compressão isquêmica são pobremente compreendidos, acredita-se que a resposta hiperêmica após o período de compressão restabelece o fluxo sanguíneo no tecido suprindo o oxigênio e retirando o exudato bioquímico do local(21), porém não há até o presente momento pesquisas que suportam esta hipótese. Estudos recentes têm sugestionado que fibras aferentes, mielinizadas de largo diâmetro possam estar envolvidas na fisiopatologia da dor miofascial, sendo a compressão isquêmica do nervo capaz de dessensibilizar essas fibras(22). No contexto geral, as duas técnicas parecem exercer efeitos neuronais e hemodinâmicos benéficos sobre os PGs miofasciais, ocasionando em alívio da dor local e referida. Isso explica a eficácia clínica semelhante entre ambas as técnicas. Avaliação Funcional Em ambos os grupos houve decréscimo dos escores nos questionários que medem o impacto da dor na capacidade funcional em pacientes com algias na coluna. Mostrando um efeito benéfico dos tratamentos sobre a vida diária destes indivíduos. Sendo os resultados obtidos através do questionário Roland-Morris (RM) mais satisfatórios que os obtidos com o Neck Disability Índex (NDI). A isto foi atribuído o fato de que a maioria dos pacientes Figura 2. Análise da algia da coluna de 15 pacientes com algias crônicas da coluna submetidos a 10 sessões de tratamento com agulhamento seco (GAS) e compressão isquêmica (GCI). Em 2.A: limiar de dor dos pontos-gatilho principais (PGPs) e pontos-gatilho secundários (PGSs) através da algometria de pressão; em 2.B: eletromiografia de superfície (EMG) dos músculos paravertebrais em atividade (contração isométrica máxima por 1 minuto); em 2.C: EMG dos músculos paravertebrais em repouso por 1 minuto. Resultados demonstrados através das médias dos grupos, no qual as barras representam o desvio padrão e o * representa significância estatística (p<0,05). deste estudo relatou como queixa principal a lombalgia. O RM demonstrou ser mais sensível neste caso por avaliar a algia na coluna como um todo, ao contrário do NDI que restringe a cervicalgias e cervicobraquialgias. Atividade Eletromiográfica da Musculatura Paravertebral A atividade eletromiográfica da musculatura paravertebral em atividade aumentou nos dois grupos após o tratamento. A este efeito foi atribuído à perda do reflexo protetor decorrente do quadro álgico prolongado. O com- Dor Reduções dos scores de dor e aumento do limiar prometimento da musculatura paravertebral nos quadros doloroso foram observados ao final de ambos os trata- de algia da coluna já está bem documentado na literatu- mentos. Tanto a técnica de agulhamento seco quanto a ra(23,24). O tratamento adequado permitiu que o paciente técnica de compressão isquêmica dos PGs demonstra- realizasse a contração isométrica máxima dos paraverte- ram-se capazes de reduzir a algia crônica da coluna. Os brais com melhor eficácia e maior força muscular. mecanismos de ação de ambas as técnicas ainda estão As medidas da atividade elétrica paravertebral em re- mostrou que o agulha- pouso não sofreram alterações após o término do trata- mento seco alterou o meio químico no local do PG ativo. mento. Estudos eletromiográficos nas síndromes doloro- Alterações hemodinâmicas foram estudadas por Jimbo sas miofasciais têm demonstrado um estado de contra- et al(20) no qual se observou um aumento da capacidade ção permanente no local do PG, com aumento da ativida- sendo elucidados, Shah et al (19) Ter Man. 2013; 11(51):54-58 58 Agulhamento seco e compressão isquêmica nas algias da coluna. de elétrica devido a um potencial disfuncional das fibras CONCLUSÃO extrafusais das placas motoras terminais(25). Esse aumen- Conclui-se que as técnicas de agulhamento seco to da atividade elétrica em repouso parece ser mais evi- e compressão isquêmica dos PGs são eficazes no tra- dente quando registrada precisamente acima do local do tamento das algias da coluna crônicas de origem mio- PG(26), do que quando recordada numa musculatura de en- fascial, não existindo diferenças nos desfechos clínicos volvimento secundário como a musculatura paravertebral. entre ambas as técnicas. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Skovron ML. Epidemiology of low back pain. Baillieres Clin Rheumatol. 1992; 6:559–73. Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW, ed. The Adult Spine: Principles and Practice, 2nd ed. New York: Raven Press. 1997; 93–141 Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Functional disability due to low-back pain. Arthritis Rheum. 1987; 30:1247–53. 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Ter Man. 2013; 11(51):54-58 59 Artigo Original Avaliação da força muscular respiratória e preensão palmar de pacientes em hemodiálise Assessment of respiratory muscle strength and grip of hemodialysis patients Ana Luiza Zanzarini Araújo(1), Drielle Caroline Silva Caneschi(1), Rodrigo Leonel dos Santos(1), Roberta Munhoz Manzano(2), Celio Guilherme Lombardi Daibem(3). Resumo Introdução: Este estudo avaliou a força muscular respiratória e de preensão palmar em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC). Método: Foi realizado estudo observacional transversal com pacientes submetidos à hemodiálise. Foram avaliados 76 indivíduos com diagnóstico de IRC em tratamento hemodialítico. Foi realizada manovacuometria para as medidas da PImáx e PEmáx e dinamometria para mensuração da força de preensão palmar, correlacionando essas medidas com o tempo de hemodiálise divididos em três grupos, sendo de três meses a um ano, de um a três anos e acima de três anos de hemodiálise. Resultados: A PImáx e PEmáx assim como a força de preensão palmar apresentaram valores abaixo do predito para indivíduos saudáveis e na correlação do tempo de hemodiálise com os valores obtidos, a PImáx e a força de preensão palmar do grupo com até um ano de hemodiálise apresentaram valores inferiores em relação aos demais grupos. Não houve diferença de faixa etária entre os grupos. Conclusão: O presente estudo demonstrou que indivíduos com IRC em tratamento hemodialítico apresentam comprometimento da força muscular respiratória e periférica com valores inferiores ao predito para indivíduos saudáveis. Além disso, parece haver correlação do tempo de hemodiálise com as variáveis estudadas principalmente em indivíduos com até um ano em terapia dialítica. Palavras Chaves: Hemodiálise; Insuficiência Renal Crônica; Músculos Respiratórios; Força muscular; Dinamômetro de força muscular. Abstract Introduction: This study aimed to assess respiratory muscle strength and grip in patients with chronic renal failure (CRF). Methods: Cross-sectional observational study was conducted with patients undergoing hemodialysis. Results: We evaluated 76 individuals diagnosed with CRF in hemodialysis. Manometer was performed for the measurements of MIP and MEP and dynamometry for measurement of grip strength, these measures correlated with the duration of hemodialysis divided into three groups, with three months to one year, one to three years and above three years of hemodialysis. MIP and MEP as well as the palmar showed values below that predicted for healthy subjects and the correlation time of hemodialysis with the values obtained, MIP and palmar group with up to one year of hemodialysis showed lower values than the other groups. There was no difference in age between the groups. Conclusion: The present study demonstrated that patients with CRF on hemodialysis have impairment of peripheral and respiratory muscle strength with values lower than predicted for normal subjects. Moreover, there seems to be correlated with the duration of hemodialysis variables studied mainly in individuals with up to one year in dialysis. Key Words: Renal Dialyses; Chronic Renal Insufficiency; Respiratory Muscles; Muscles Strength; Muscle Strength Dynamometer. Artigo recebido em 18 de Fevereiro de 2013 e aceito em 14 de Março de 2013. 1. Fisioterapeutas graduados nas Faculdades Integradas de Bauru (Bauru-SP, Brasil) 2. Docente do Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru, Mestre e Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 3. Docente do Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru e Fisioterapeuta do Hospital Estadual Bauru (Bauru-SP, Brasil) Autor Correspondente: Roberta Munhoz Manzano. Rua Bartolomeu de Gusmão 2-102 Apt 24. Jardim América, CEP 17017-336, Bauru-SP. Fone (14) 38795848 (14) 96283557 - E-mail: [email protected]. Ter Man. 2013; 11(51):59-63 60 Força muscular respiratória em hemodiálise. Introdução cular respiratória e periférica parecem estar presentes A doença renal crônica (DRC) é a perda progressiva em indivíduos com insuficiência renal crônica, mesmo e irreversível da função renal, na qual o organismo não submetidos à terapia dialítica. Destaca-se, como hipóte- mantém o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico, que se deste estudo, que o tempo de dependência de hemo- fatalmente termina em uremia, não poupando nenhum diálise possa afetar a força muscular destes pacientes. sistema orgânico e alterando os padrões normais de diurese, com declínio e perda da função renal(1). Pacientes dialíticos apresentam comprometimento na estrutura e na função muscular podendo manifes- De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrolo- tar pela atrofia e pela fraqueza muscular. A mensuração gia, no mundo, cerca de 1,2 milhões de pessoas encon- da força de preensão é um importante componente dos tram-se sob tratamento dialítico. O número total esti- protocolos de reabilitação da mão. O dinamômetro é um mado de pacientes em tratamento dialítico no Brasil foi instrumento padrão, reconhecido na literatura e que tem de 92.091(2). Em consequência, os gastos no Ministério mostrado bons índices de validade e confiabilidade(11). da Saúde com a terapia renal substitutiva é de 1,4 bi- Este trabalho justifica-se pelo fato de serem es- lhões de reais por ano, quantia correspondente a cerca cassos os estudos direcionados ao tema proposto, além de 10% do orçamento global deste ministério(3). de contribuir para a melhor compreensão do perfil do Na fase terminal de insuficiência renal crônica, os paciente com insuficiência renal crônica, visando inter- rins já não conseguem manter a normalidade do meio venções futuras que proporcionem melhor qualidade de interno do paciente. Ocorrem alterações perceptíveis em vida para estes indivíduos. vários sistemas, como encefalopatias, disfunção auto- O objetivo do presente estudo foi avaliar a força nômica e alterações psíquicas, hipertensão arterial sis- muscular respiratória e de preensão palmar de pacien- têmica, miocardiopatias, insuficiência cardíaca e doença tes com insuficiência renal crônica. coronariana isquêmica, pleurites, calcificações pulmonares e hipóxia associada à hemodiálise e miopatias, hipotrofia muscular, artropatias por cristais de amelóide e osteomalácia . (4) Métodos O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão Científica do Hospital Estadual Bauru e pelo Comitê de Os tratamentos disponíveis nas doenças renais ter- Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas de Bauru minais incluem a diálise peritoneal ambulatorial contí- sob o protocolo 0031/11 OSH, sendo realizado no Cen- nua (DPAC), diálise peritoneal automatizada (DPA), di- tro de Hemodiálise do Hospital Estadual Bauru. Os pa- álise peritoneal intermitente (DPI), hemodiálise (HD) e cientes assinaram o termo de consentimento livre e es- o transplante renal (TX). Esses tratamentos substituem clarecido. parcialmente a função renal, aliviam os sintomas da do- Participaram do estudo 76 indivíduos com diagnós- ença e preservam a vida do paciente, porém, nenhum tico de insuficiência renal crônica. Todos os sujeitos as- deles é curativo(5). sinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. As manifestações da síndrome urêmica afetam ne- Foram excluídos de um total de 143 pacientes, dois indi- gativamente a capacidade funcional, a qualidade de víduos que não aceitaram participar da pesquisa, 24 que vida, a força muscular respiratória e função pulmonar, não apresentavam condições clínicas, seis que não com- fato que pode estar associado à diminuição da força preenderam os testes propostos e 35 pertencentes a um muscular periférica evidenciada em pacientes com insu- turno que não foi avaliado. ficiência renal crônica terminal(6). Foram incluídos neste trabalho pacientes volun- A força muscular respiratória, a função pulmonar e tários adultos, em programa de hemodiálise há pelo a capacidade funcional para pacientes com IRC em he- menos três meses, independente do sexo ou idade e em modiálise apresentam valores inferiores aos da popula- concordância em participar da pesquisa. ção em geral. Além disso, a força muscular é o compo- Foi realizado estudo observacional transversal com nente respiratório estudado mais afetado no indivíduo os pacientes submetidos à hemodiálise no período entre com IRC(7). junho a setembro de 2011. Entre as medidas objetivas da disfunção respira- Os pacientes foram avaliados antes de iniciar a he- tória realizadas à beira do leito, destacam-se a pres- modiálise através de uma ficha de avaliação para carac- são inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expirató- terização dos indivíduos. A avaliação da força muscu- ria máxima (PEmáx), mensuradas através da manova- lar respiratória foi realizada nas duas primeiras horas da cuometria(8). Essas medidas podem ser utilizadas para sessão de hemodiálise. quantificar a força dos músculos respiratórios em indiví- Para a medida da PImáx e PEmáx foi utilizado o duos saudáveis de diferentes idades, em pacientes com Manovacuômetro (marca: Comercial Médica), sendo que distúrbios de diferentes origens, assim como para ava- para a PImáx, o paciente foi orientado a exalar até o vo- liar a resposta ao treinamento muscular respiratório(9,10). lume residual, realizando um esforço inspiratório máxi- Com base no exposto, as alterações da força mus- mo e sustentado por pelo menos dois segundos. Para a Ter Man. 2013; 11(51):59-63 61 Ana Luiza Z. Araújo, Drielle C. S. Canesc, Rodrigo L. Santos, Roberta M. Manzano, Celio G. L. Daibem. medida da PEmáx, o paciente foi orientado a inspirar o Diabética, seguida de Nefropatia Hipertensiva. Do total mais profundamente até a capacidade pulmonar total, dos sujeitos estudados, 58 (76,32%) declararam-se não exalando a seguir até o volume residual com o máximo tabagista e 18 (23,68%) declaram-se tabagistas. esforço possível. A técnica foi repetida até serem ob- Os valores encontrados para a PImáx, PEmáx e tidos os valores de pelo menos três manobras aceitá- Dinamometria comparados com os respectivos valo- veis (PImáx e PEmáx) e com variação menor que 10% res preditos apresentaram diferença estatisticamen- entre eles, com intervalos de um minuto para descan- te significativa entre os indivíduos, mostrando redução so. O maior valor sustentado obtido foi escolhido, desde de 30,59%, 7,88% e 40,69% respectivamente. Esses que não fosse o da última medida(12,13). Os valores obti- dados estão apresentados na Figura 1. dos por cada voluntário foram comparados aos seus res- Foi observado que a força muscular respiratória pectivos valores previstos para a população brasileira, (PImáx e PEmáx) assim como a dinamometria através de acordo com as seguintes equações de predição pro- da preensão palmar apresentaram valores abaixo do postas por Neder(14). predito para indivíduos saudáveis. A relação da força muscular respiratória e de pre- Homens: PImáx= - 0,8 x (idade) + 155,3; ensão o palmar com o tempo de hemodiálise encontra- PEmáx = - 0,81 x (idade) + 165,3 -se ilustrada na Tabela 1. Mulheres: PImáx= - 0,49 x (idade) + 110,4; PEmáx= - 0,61 x (idade) + 115,6 Discussão No presente estudo, pode-se observar que a força A força muscular periférica foi mensurada através muscular respiratória assim como a força muscular peri- da preensão palmar utilizando o dinamômetro (marca: férica dos indivíduos que realizam hemodiálise apresen- Kross, modelo ZM manual) durante as primeiras duas taram valores inferiores aos preditos para indivíduos sau- horas da sessão de hemodiálise. A articulação interfalan- dáveis. Além disso, observou-se que a PImáx e a dinamo- geana proximal da mão deve ser ajustada sob a barra que metria apresentaram valores inferiores para o grupo de é então apertada entre os dedos e a região tênar. Durante até um ano de hemodiálise em relação aos demais grupos. a preensão manual, o braço permanece imóvel, havendo Em um trabalho de intervenção através de um pro- somente a flexão das articulações interfalangeanas e me- grama de exercícios físicos com 58 pacientes com doença tacarpofalangeana(15). Os valores de referência de força de renal crônica terminal em hemodiálise foi utilizado o teste preensão manual para comparação com indivíduos saudá- de manovacuometria para caracterizar a amostra. A PImáx veis foram os propostos em estudos prévios(16). apresentou-se reduzida na maioria dos pacientes (76%)(17). Os dados coletados pelo manovacuômetro foram Outro estudo com 72 indivíduos divididos em três aplicados nas fórmulas propostas no estudo de Neder(14), grupos, sendo 32 em hemodiálise (GD), dez pacientes de acordo com a idade e sexo de nossos voluntários. Posteriormente, os valores obtidos através das fórmulas passaram por uma análise estatística exploratória através do teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov. Para comparar os valores previstos, segundo o cálculo da fórmula proposta por Neder(14) com os valores obtidos no manovacuômetro, foi aplicado o teste não-paramétrico de Wilcoxon (p<0,05). Resultados A amostra foi composta por 76 indivíduos com idade média de 53,97 ± 6,36 anos, sendo 28 pacientes mulheres (36,84%) e 48 pacientes homens (63,16%). O tempo médio de tratamento hemodialítico foi de 20,05 ± 31,82 meses. A etiologia mais frequente foi Nefropatia Figura 1. Comparação entre os valores encontrados para a PImáx, PEmáx e Dinamometria e os respectivos valores preditos. Tabela 1. Correlação do tempo de hemodiálise com os valores obtidos nos testes Até um ano de HD De 1 a 3 anos de HD > 3 anos de HD Idade PImáx PEmáx Dinamometria 51,81±16,97 78,52±7,07 73,15±53,03 18,05±16,58 56,50±6,36 82,50±53,03 70±70,71 21,98±12,41 55,50±12,02 82,50±53,03 82,50±31,82 20,53±8,03 PImax: Pressão inspiratória máxima; PEmax: pressão expiratória máxima; HD: hemodiálise. Ter Man. 2013; 11(51):59-63 62 Força muscular respiratória em hemodiálise. transplantados renais (GT) e 30 sujeitos saudáveis para Além disso, com a evolução da doença renal crôni- o grupo controle (GC), observaram menores valores ca e o longo período de tratamento, os pacientes apre- para PImáx e PEmáx no GD quando comparado com o sentam diminuição progressiva da força muscular(25). Tal GC e o GD também apresentou menor valor para PImáx informação deve encorajar a implantação de programas quando comparado com o GT. Além disso, a classifica- de treinamento para prevenir a atrofia e perda de força ção da força muscular inspiratória em relação à porcen- muscular nessa população, influindo de forma positiva tagem do previsto mostrou que 78,1% dos sujeitos do em sua evolução clínica. GD apresentaram valores iguais ou menores que 75% do previsto, corroborando com os nossos achados(7). Como limitações deste estudo, citamos a não realização de treinamento prévio para a realização dos tes- Para a maioria dos autores, a miopatia urêmica é a tes de força, pois isso favorece a obtenção de valores causa da diminuição do componente força muscular res- mais reais devido ao efeito treinamento. Outro fator re- piratória. Os fatores incluem diminuição da massa mus- levante foi que a grande parte dos pacientes são resi- cular (área de secção transversa, principalmente das fi- dentes de cidades vizinhas sendo dependentes de trans- bras tipo II) encontrada em estudos em cobaias e hu- portes públicos para se deslocarem até o Centro de He- manos, diminuição do metabolismo oxidativo, diminui- modiálise, com pouco conforto, além de serem obriga- ção da síntese protéica muscular e diminuição da con- dos a levantar bem mais cedo que o habitual, permane- centração plasmática de cálcio(18,19). cer por longo período em jejum, acarretando em des- A causa da fraqueza muscular na insuficiência renal gaste físico, comprometendo os resultados. crônica é desconhecida, mas tem sido relacionada à de- Outras variáveis poderiam ter sido avaliadas para ficiência de carnitina, deficiência de vitamina D, exces- melhor compreensão das condições físicas dos pacien- so de hormônio paratireóide, toxicidade por alumínio e tes, como por exemplo, o Teste de Caminhada de seis outras toxinas urêmicas. A uremia causa atrofia de fi- minutos e o consumo de O2 (VO2) que expressam a ca- bras musculares do tipo II e alterações da ATPase miofi- pacidade funcional dos indivíduos. brilar, com importante redução na utilização de energia A presença de uma doença crônica está associada pelo músculo, na fosforilação da creatina e na sua con- à piora da qualidade de vida de uma população. Alguns tratilidade(20). autores demonstraram redução da qualidade de vida de Além disso, a fraqueza muscular devido à miopa- pacientes com insuficiência renal, quando comparados à tia urêmica é um fator limitante para a capacidade ae- população geral(25,26,27,28), sendo considerado um grande róbia . problema de saúde pública. (21) Pacientes com IRC estão expostos a constantes al- Portanto, é de grande importância mensurar e mo- terações bioquími cas e eletrolíticas que podem estar nitorar as complicações funcionais desses indivíduos, relacionadas com baixos níveis de capacidade física e, além de encorajar a incorporação do fisioterapeuta nos dessa maneira, influenciar na contração muscular e na centros de hemodiálise contribuindo para uma aborda- capacidade de realização de exercício(6). A associação da gem multidisciplinar e implementação de exercícios físi- força muscular respiratória e periférica com níveis de cos específicos para essa população, como já bem des- fósforo já foi relatada em sujeitos com doença pulmo- critos os benefícios em outras doenças crônicas como, nar obstrutiva crônica, avaliada através de biópsia mus- por exemplo, hipertensão arterial e diabetes mellitus. cular de quadríceps e intercostal externo . O fósforo é (22) um elemento essencial em diversos processos envolvidos na produção, transporte e utilização da energia ce lular, como a contração muscular esquelética(23). Conclusão O presente estudo demonstrou que indivíduos com IRC em tratamento hemodialítico apresentam compro- Em um trabalho de intervenção com programa de metimento da força muscular respiratória e periférica exercícios durante a hemodiálise relata que os pacien- com valores inferiores ao predito para indivíduos saudá- tes com menor tempo em terapia dialítica apresentaram veis. Além disso, parece haver correlação do tempo de melhores resultados em relação ao estado geral e a qua- hemodiálise com as variáveis estudadas principalmen- lidade de vida(24). te em indivíduos com até um ano em terapia dialítica. Referências 1. Soares A, Zehetemeyer M, Rabuske M. Atuação da Fisioterapia durante a Hemodiálise Visando a Qualidade de Vida do Paciente Renal Crônico. Rev Saúde UCPEL 2007;1(1): 7-12. 2. 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Métodos: Participaram 12 voluntários, com média de idade de 14,5 anos, divididos em Grupo Ativo (GA) e Grupo Controle (GC), a avaliação foi feita por um avaliador cego no início e final do tratamento, foi utilizado a Escala Visual Analógica de Dor (EVA), o questionário de Roland e Morris e o teste de 3° dedo ao solo. Para análise estatística utilizouse o teste T Student e análise percentual. Resultados: Os resultados de início e final do tratamento foram: GA teste de 3º dedo ao solo (p=0,004) para a mão direita e (p=0,006) para a mão esquerda. GC (p=0,29) para a mão direita e (p=0,33) para a mão esquerda. Na análise percentual do GA em relação ao questionário de Roland e Morris percebeu-se uma melhora em média de 11%, já o GC observou-se uma média de 1%. Com a aplicação da EVA, o GA apresentou uma melhora em média de 24% e o GC uma média de 7%. Conclusão: Conclui-se que o método Isostretching é eficaz no tratamento de lombalgia, melhorando a dor, a incapacidade e a flexibilidade. Palavras-chave: Isostretching, lombalgia, adolescentes, fisioterapia, modalidades de fisioterapia. Abstract Purpose: The study aimed to evaluate the effectiveness of the method Isostretching in adolescents with low back pain. Methods: Participated 12 volunteers, mean age 14,5, divided into Group Activity (GA) and Control Group (CG), the evaluation was done by a blinded evaluator at the beginning and at the end of treatment, we used the Visual Analog Scale of Pain (VAS), the Roland e Morris questionaire and test 3º toe to the ground. The test T Student and analysis percentage were used for statistical analysis. Results: The initial and final results of the treatment were: GA for test 3º finger on the ground was (p=0,04) and for the right hand (p=0,06) for the left hand. The GC was (p=0,29) for the right hand and (p=0,33) for the left hand. In the analysis percentage of GA in relation to Roland e Morris questionaire can realize an improvement of mean 10%, since the GC mean 1% was observed. In the GA presented VAS 24% improvement and 7% GC. Conclusions: It is conclused that the method Isostretching is effective in treating back pain, improving pain, desability and flexibility. Keywords: Isostretching, low back pain, adolecents, physical therapy, physical therapy modalities. Artigo recebido em 08 de Fevereiro de 2013 e aceito em 11 de Março de 2013 1. Fisioterapeuta Formada pela Universidade Paulista – UNIP, São Paulo-SP, Brasil. Certificação no método Isostretching. 2. Fisioterapeuta Formada pela PUCCAMP, Mestre em Educação Física pela UNICAMP, Docente de Biomecânica do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP, São Paulo-SP, Brasil. Autor Correspondente: Valéria Conceição Jorge. Rua: Virajuba, 876 – São Paulo/SP - Telefone: 55 (11) 98513-5024. E-mail: [email protected] / [email protected]. Ter Man. 2013; 11(51):64-69 65 Valéria Conceição Jorge, Alethéa Gomes Nardini. INTRODUÇÃO mento dos músculos superficiais (reto abdominal, oblí- A Organização Mundial da Saúde (OMS) nomeou quo externo e paravertebrais) e dos músculos profun- a década de 2001 a 2010 como a “Década do Osso e dos (transverso abdominal e multífidus), sendo que o da Articulação”. O principal objetivo foi de conscientizar treinamento global irá trabalhar a musculatura super- todos sobre o surgimento e aumento das afecções os- ficial e o treinamento local a musculatura profunda. O teomioarticulares, que afetam milhares de pessoas em ideal é que no treinamento destas musculaturas ocor- todo o mundo, gerando incapacidades, ocasionando com ra sinergismo entre os sistemas. Desta forma podemos isto queda na qualidade de vida. Estas afecções geram dizer que para o tratamento, prevenção ou reabilitação problemas socioeconômicos e gastos elevados aos sis- da lombalgia, deve-se realizar um programa que vise o temas de saúde (1). reequilíbrio corporal, flexibilidade e fortalecimento A lombalgia é um grande problema de saúde pública, e é um dos grandes motivos de consultas médicas. . (8,17) Para uma abordagem global e terapêutica do paciente, podemos citar o método Isostretching®. Cerca de 70 a 85% dos indivíduos podem apresentar dor De acordo com Bernard Redondo, precursor do mé- lombar, pelo menos uma vez na vida. No Brasil acome- todo, o Isostretching® é uma “arte de abrandar e for- te cerca de 10 milhões de pessoas e estas por sua vez tificar o corpo, através de exercícios propícios”, é uma ficam incapacitadas (1-5). ginástica postural, global e que busca o alinhamento do Hoje, a dor lombar vem aumentando cada vez mais corpo; Postural, porque os exercícios são feitos dentro na adolescência, percentuais que variam de 30 a 51% de uma posição correta; Global porque o corpo todo tra- E suas principais causas são: prática de espor- balha a cada exercício; Busca alinhamento porque solici- (22,24,27) . tes ou atividades de alta intensidade e permanência na ta à coluna vertebral um autocrescimento . (12) mesma posição por longos períodos principalmente a Considerada como uma modalidade de atividade fí- posição sentada e a diminuição da atividade da muscu- sica, o Isostretching® pode fazer parte de uma tera- latura paravertebral, uma das responsáveis pela estabi- pia complementar para o tratamento de lombalgias. Ele lização da coluna . tem por objetivo fortalecer e flexibilizar a musculatura, (4,6,23,26) São recentes as iniciativas relacionadas à promo- além de harmonizar as tensões evitando as compensa- ção de saúde que envolve o sistema músculo esqueléti- ções que podem ser geradas na coluna lombar e melho- co, o que vemos com frequência são programas de exer- ra da capacidade respiratória. Por isto podemos citá-lo cícios voltados para combater e prevenir doenças car- como um método de treinamento global, porque além diovasculares e metabólicas . (7) A lombalgia é uma doença multifatorial, suas principais causas são: fator sócio econômico, tabagismo, de fortalecer e flexibilizar ele também promove consciência corporal e ajuda na propriocepção . (6,9,11,13-16,20) Contudo este trabalho se faz importante na quali- aumento da sobrevida, sexo feminino, obesidade, se- dade de utilizar e avaliar o método Isostretching® em dentarismo, encurtamentos musculares e hábitos pos- adolescentes que apresentem lombalgia. turais inadequados . (1, 3,4, 7,8,24) Adotar posturas inadequadas foi citado como fator de risco, pois uma postura anormal faz com que ocor- Este estudo tem por objetivo, utilizar o método Isostretching® para tratar adolescentes com lombalgia e avaliar a eficácia do método na melhora da dor. ram modificações no alinhamento corporal produzindo excesso de tensão que afeta a curvatura lombar desen- MÉTODOS cadeando dor. Obter equilíbrio em todas as estruturas Neste estudo, caracterizado como quantitativo lon- que fazem parte da coluna vertebral é uma tarefa difícil, gitudinal, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da pois vivemos em constantes mudanças de posturas em Universidade Paulista – UNIP, sob número de protocolo nosso dia a dia . 0473.0.251.000-11 e realizado na Escola Estadual João (4,7,9) A fraqueza dos músculos de tronco e a diminui- Solimeo, São Paulo-SP. ção da flexibilidade, também podem ser apontados Foram recrutados voluntários de ambos os sexos, como fatores que desencadeiam a dor; não recrutar com idade entre 14 e 15 anos com queixa de dor lom- esta musculatura causa hipotonicidade e permanecer bar. Todos foram orientados sobre os procedimentos en- por longos períodos na mesma posição causa fadiga volvidos na pesquisa. Os responsáveis pelos menores de muscular gerando transferências irregulares de carga na idade assinaram o termo de consentimento livre escla- coluna . recido. Os critérios de inclusão foram: adolescentes com (8,10,11,25) A inclusão de exercícios voltados para fortalecimen- queixa de dor lombar, ausência de deformidades na co- to da musculatura extensora e flexora de tronco tem se luna lombar, ausência de sintomas de compressão ner- mostrado eficiente nos programas de prevenção e rea- vosa e não estar participando de outro processo de rea- bilitação das lombalgias . (8) Para estabilizar a coluna, podemos propor um treinamento global e local, com fortalecimento e alonga- bilitação simultâneo. Foram critérios de exclusão: excesso de faltas, outras patologias associadas à coluna vertebral e aumento da dor durante o tratamento. Ter Man. 2013; 11(51):64-69 66 Método Isostretching em lombalgia de adolescentes. As avaliações iniciais e finais foram realizadas por bastões para as posturas, sempre repetidas três vezes um avaliador cego. Foi aplicado o questionário de Roland com duração de 30 segundos para cada postura, tota- e Morris que é constituído por vinte e quatro pergun- lizando 11 posturas. Os voluntários foram orientados a tas referentes às atividades de vida diária que poderiam apresentarem-se com roupa apropriada para a prática estar comprometidas devido à lombalgia, para cada de exercícios. . Foi Ao término do tratamento, analisou-se a diferença aplicada também a Escala Visual Analógica de Dor (EVA) nos próprios grupos Ativo e Controle, além da compa- representada na forma de um termômetro com seis ní- ração entre os dois. Para análise estática foi utilizado o veis de intensidade de dor, os adolescentes foram orien- teste T Student onde o nível de significância adotado foi tados a assinalar as palavras que melhor descrevessem de 5% (p<0,05), além de uma análise percentual. questão assinalada foi computado um ponto (18,29,30) sua dor. Foi utilizado também o Teste de 3º dedo ao solo para avaliar a mobilidade da cadeia muscular pos- RESULTADOS terior da coluna e pelve, validado e de grande confiabi- Foram selecionados 14 voluntários para participa- . Para a realização deste teste, os adolescen- rem do presente estudo, sendo 7 voluntários do Grupo tes permaneceram descalços, e foram orientados a fazer Ativo e 7 voluntários do Grupo Controle. Dos 14 volun- uma flexão anterior de tronco, objetivando alcançar o tários avaliados e reavaliados 12 eram do sexo feminino chão, não sendo permitido flexionar os joelhos, mediu- e 2 do sexo masculino, com faixa etária entre 14 e 15 se com uma fita métrica à distância da ponta do tercei- anos (média de 14,5 anos). Sendo que no Grupo Con- ro dedo de ambas as mãos até o solo. Todos estes tes- trole ocorreram duas desistências, fazendo com que o tes são amplamente utilizados em pesquisas relaciona- número de voluntários para este grupo passasse a ser 5 das à lombalgia. (a perda amostral deveu-se a desistência). lidade (19,28) Após a avaliação inicial descrita foi realizado um Os dados referentes à análise do Teste do 3º dedo sorteio aleatório, para divisão dos voluntários em 2 gru- ao solo, com valores iniciais e finais no Grupo Ativo e pos, Grupo Ativo (GA) e Grupo Controle (GC). Os vo- Grupo Controle, estão descritos nas Tabelas I e II. luntários do Grupo Ativo receberam 9 sessões de Isos- Na avaliação de flexibilidade, utilizando o Teste de tretching, com frequência de duas vezes por semana 3º dedo ao solo, a análise estatística demonstrou que e duração de 40 minutos. Na primeira sessão, os houve melhora na flexibilidade do Grupo Ativo pré e pós voluntários receberam instruções básicas do método, tratamento de (p=0,004) para a mão direita e (p=0,006) como: expiração profunda e prolongada, contração para mão esquerda. Já o Grupo Controle apresentou va- isométrica de quadril e glúteos, depressão escapular e lores para pré e pós avaliação de (p=0,29) para a mão autocrescimento. Foram utilizados colchonetes, bolas e direita e (p= 0,33) para mão esquerda, demonstran- Tabela 1. Grupo Ativo (GA), valores brutos do Teste de 3° dedo ao solo antes e após o tratamento. Voluntário MSD Antes MSD Depois MSE Antes MSE Depois 1 8,5 0,0 8,0 0,0 2 11,0 0,0 10,0 0,0 3 11,0 3,0 12,0 2,5 4 11,0 3,0 13,0 4,0 5 16,0 8,0 21,0 8,5 6 18,0 10,0 21,0 11,0 7 30,0 10,5 36,0 11,0 Valores representados por Centímetros (cm) / MSD = membro superior direito / MSE = membro superior esquerdo antes e depois. Tabela 2. Grupo Controle GC, valores brutos do Teste de 3° dedo ao solo antes e após avaliação. Voluntários MSD Antes MSD Depois MSE antes MSE Depois 1 0,0 0,0 0,0 0,0 2 10,0 4,0 14,0 4,5 3 12,0 11,5 10,0 11,5 4 15,0 15,5 14,0 16,0 5 31,0 20,0 28,0 21,0 Valores representados por Centímetros (cm) / MSD = membro superior direito / MSE = membro superior esquerdo antes e depois. Ter Man. 2013; 11(51):64-69 67 Valéria Conceição Jorge, Alethéa Gomes Nardini. do que não houve diferença significativa. Não foi possível correlacionar ambos os grupos, devido à amostra ser desigual e pequena. Na análise percentual da pontuação obtida através do questionário de Roland e Morris, observou-se uma melhora de 11% comparando-se pré e pós tratamento do Grupo Ativo (Figura I). Já no Grupo Controle obteve-se melhora de 1% ao se comparar pré e pós avaliação (Figura II). Para análise da dor através da Escala Visual Analógica (EVA), observou-se no Grupo Ativo uma melhora de 24% em relação ao limiar de dor antes e depois do tratamento (Figura III). No Grupo Controle uma melhora de 7% (Figura IV). DISCUSSÃO O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos de um programa de tratamento com o método Isostretching sobre a dor lombar em adolescentes. Com ele foi constatada uma melhora na queixa de dor, na flexibilidade e uma diminuição da pontuação no questionário de incapacidades. A lombalgia na adolescência vem se tornando cada vez mais comum e é interessante que o adolescente possua conhecimento corporal e participe desde cedo de atividade físicas para prevenção de futuras complicações que possam surgir. O Isostretching é uma técnica nova e não tão difundida aqui no Brasil, devido a isso há poucos achados na literatura sobre seus benefícios . A utilização de ma- (9) teriais baratos como bola, bastão e colchonete também faz do mesmo um método sem altos custos, podendo ser aplicado em escolas. A escolha da idade dos pacientes se deu por ter ocorrido um aumento, da queixa de dor lombar nesta população, cerca de 30% a 51% (1,21), e também uma forma de conscientizar esta faixa etária a práticar atividade física. Já que a queixa de dor lombar deve-se a má postura, sexo feminino, diminuição da flexibilidade e permanência na mesma posição por longos períodos (1, 3-4, 7-8,21) . O Isostretching é uma técnica sem altos custos e que promove muitos benefícios ao corpo. O número de sessões estipuladas (9 sessões) foram pequenas devido às intercorrências do calendário escolar. Sugere-se verificar os efeitos de protocolos mais prolongados e acompanhamento do paciente, para verificar a eficácia do método a longo prazo, mas segundo Durant H et al. a técnica não difere em resultados da cinesioterapia clássica . (6) O Teste de 3º dedo ao Solo é amplamente utilizado para avaliar mobilidade de cadeia muscular posterior identificar casos de dor e incapacidades, sendo os mes. A me- (19) mos de grande confiabilidade em pesquisas flexibilidade corroboram com os achados de Lopes P.M., lhora em relação à dor e à incapacidade foram condizen- , os resultados deste estudo em relação a melhora da Borghi A.S. e Raso V.V. . (9,15,20) Tanto a Escala Visual Analógica de Dor (EVA) como o questionário de Roland e Morris são utilizados para (18) tes com as pesquisas de Macedo C.S., Mann L. e Lopes P.M. (11,16,20). Desta forma, o protocolo aplicado neste estudo, Ter Man. 2013; 11(51):64-69 68 Método Isostretching em lombalgia de adolescentes. mostrou-se eficaz na melhora da flexibilidade, dor e in- mento de força e flexibilidade global para melhora da capacidade nos voluntários análisados. dor lombar e conciência corporal. CONCLUSÃO clui-se que a aplicação deste método, pode ser uma boa Devido a melhora encontrada nos resultados, conNo presente estudo, verificou-se a eficácia do mé- alternativa para o tratamento da lombalgia em adoles- todo Isostretching, na melhora da dor e aumento da fle- centes e por ser um método barato, pode ser aplicado xibilidade da cadeia muscular posterior e diminuição da em escolas, como forma de conscientizar os alunos a incapacidade. Ainda ressaltou a importância do treina- uma boa percepção corporal. REFERÊNCIAS 1. Arcanjo NA, Valdés MTM, Silva RM. Percepção sobre qualidade de vida de mulheres participantes de oficinas educativas para dor na coluna. Ciênc. Saúde Coletiva. 2008; 13(2): 2145-2154. 2. Durán FAS. Dolor lumbar: enfoque basado en la evidencia. Iatreia. 2007 ; 20(2):144-159. 3. Matos MG, Hennington EZ, Hoefel AL, Costa JSD. Dor lombar em usuários de um plano de saúde: prevalência e fatores associados. Cad. Saúde Pública . 2008; 24(9): 2115-2122. 4. 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Para obtenção dos dados, as participantes foram submetidas a uma avaliação da amplitude de movimento (ADM) e do volume dos membros superiores, no pré e pós-tratamento fisioterapêutico. Para análise estatística foi utilizado o teste de Wilcoxon com nível de significância fixado em 5% (p<0,05). Resultados: Observou-se diferença significante na ADM do ombro durante a abdução esquerda (p=0,047) e no volume do membro superior direito (p=0,009). Conclusão: O estudo apontou os efeitos da fisioterapia em grupo no pós-operatório de mastectomia, favorecendo um aumento da ADM para abdução esquerda e redução do volume do membro superior direito, com influência positiva na funcionalidade do membro superior e, consequentemente, nas atividades de vida diária. Palavras-chave: Fisioterapia, Mastectomia, Reabilitação, Técnicas de exercício e de movimento. Abstract Introduction: Breast cancer is more common among women and can cause complications, which can be avoided by adopting an exercise program started early functional rehabilitation. Objective: This study aimed to investigate the effectiveness of physical therapy group in volume and range of motion of the upper limbs in women with mastectomy. Methods: The sample consisted of 10 patients with a mean age of 60.8 years, with unilateral or bilateral mastectomy. To obtain the data, the participants were examined on a range of motion (ROM) and the volume of the upper limbs, pre and post-treatment. To statistical analysis was used Wilcoxon test with significance level fixed at 5% (p<0.05). Results: It was observed significant difference in ROM of the shoulder during abduction left (p=0.047) and in the volume of the right upper limb (p=0.009). Conclusion: The study showed the effects of group physiotherapy on post-operative mastectomy, favoring an increase of the ROM for abduction left and reducing the volume of the right upper limp, with a positive influence on the functionality of the upper limp and thus the activities of daily living. Keywords: Physical Therapy Specialty, Mastectomy, Rehabilitation, Exercise Movement Techniques. Artigo recebido em 06 de Fevereiro de 2013 e aceito em 23 de Março de 2013. 1. Fisioterapeuta. Docente do curso de fisioterapia do Centro Universitário São Camilo (CUSC), São Paulo, SP, Brasil. 2. Fisioterapeuta. Graduada no Centro Universitário São Camilo (CUSC), São Paulo, SP, Brasil. 3. Fisioterapeuta. Graduada no Centro Universitário São Camilo (CUSC), São Paulo, SP, Brasil. Doutoranda pelo Departamento de Tocoginecologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. Autor correspondente: Pascale Mutti Tacani. Av. Nazaré, 1501 – Ipiranga – São Paulo/SP – CEP: 04263-200; [email protected] Ter Man. 2013; 11(51):70-75 71 Pascale M. Tacani, Persia Aline N. Batista, Camila M. Campos, Karina. T. Kasawara, Rafaela O. Gimenes. Introdução O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama(1). venção fisioterapêutica nos últimos quatro meses e concordar em participar deste estudo assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. As mulheres foram avaliadas por uma ficha composta por anamnese e exame físico, que quantificou a Atualmente, as técnicas cirurgias mais radicais estão ADM por um goniômetro nos movimentos de flexão, ex- sendo substituídas por procedimentos menos invasivas, tensão, adução, abdução, rotação medial e lateral ativos que proporcionam melhores resultados estéticos e psico- de ombro; e a volumetria dos membros superiores por lógicos. Porém, independente da técnica, a dissecção ou meio de um volumímetro. esvaziamento axilar é importante no controle da doen- O volumímetro utilizado foi composto de um reci- ça e no planejamento dos tratamentos complementares. piente cilíndrico de PVC, fechado em uma das extremi- Tanto os tratamentos cirúrgicos, associados ou não, aos dades, com 30 cm de diâmetro por 100 cm de altura, tratamentos complementares à dissecção axilar, podem com capacidade máxima de 17 litros, contendo um ori- levar a uma variedade de complicações, em 62,6% dos fício há 10 cm na extremidade superior do qual sai uma casos como, alterações nos movimentos do membro su- pequena mangueira de borracha de 15 cm de compri- perior, edema e entre outras(2,7,9). mento, contendo água até o limite deste orifício para Na mastectomia, o ombro é a articulação mais co- que não vaze espontaneamente. Com a paciente de pé mumente prejudicada devido à imobilização prolongada, e com os membros superiores desnudos, foi estabele- resultando na limitação dos movimentos, que por sete cido o ponto médio entre a distância do olécrano e do dias no pós-operatório é suficiente para diminuir o fluxo acrômio. A paciente foi orientada a colocar o membro drenado em 40%, podendo resultar no aparecimento de superior no nível da água até o ponto demarcado no edema na mama e no membro superior que ocorre após braço. A água deslocada saiu pela mangueira de 15 a cirurgia, que se deve aos traumas da manipulação ci- cm de comprimento e foi despejada em um recipiente rúrgica, e/ou à imobilidade antálgica da paciente (2). graduado em mililitros. Essas complicações podem ser evitadas com a ado- O programa de tratamento consistiu em 40 mi- ção de um programa de exercícios de reabilitação fun- nutos cada sessão, sendo 10 minutos de exercícios de cional iniciado precocemente, obtendo-se resultados fa- aquecimento com caminhada associada à respiração e voráveis na funcionalidade do membro(2,10). movimentação ativa dos cíngulos escapular e pélvico; Com isso, este estudo teve como objetivo verificar 10 minutos de alongamentos passivos dos músculos tra- a efetividade da fisioterapia em grupo na amplitude de pézio, levantador da escápula, redondo maior, múscu- movimento e volume dos membros superiores de mu- los do manguito rotador e latíssimo do dorso; 10 minu- lheres mastectomizadas. tos com pompage global e dos músculos trapézio, peitoral maior e menor; e 10 minutos finais de relaxamento e Método Foi realizada uma série de casos, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário São Camilo, conforme a Resolução CNS-MS 196/96, do Conselho Nacional de Saúde sob protocolo de nº 90/09. Foram avaliadas 10 mulheres apresentando mastectomia unilateral e/ou bilateral, parcial ou total, acom- massagem na região do trapézio, escápulas e cervical, e foi entregue um folheto de orientações para casa quanto aos cuidados com a pele e a auto-drenagem. Os dados foram apresentados com média, mediana e desvio padrão (DP) e para a análise estatística foi utilizado o teste de Wilcoxon com nível de significância fixado em 5% (p<0,05). panhadas no Centro de Reabilitação Promove - São Camilo, São Paulo, Brasil. As terapias foram feitas em Resultados grupo, duas vezes por semana, durante 50 minutos, por As faixas etárias das pacientes incluídas neste es- 20 semanas de tratamento. As sessões eram acompa- tudo variaram entre 50 a 75 anos, com média de 60,8 ± nhadas pelos alunos estagiários do curso de fisioterapia 10,3 anos de idade. O índice de massa corpórea (IMC) supervisionado por um docente responsável. apresentou média de 29,9 Kg/m2 indicando sobrepeso, Os critérios de inclusão foram: mulheres entre 50 sem diferença estatística entre os indivíduos do grupo e 75 anos submetidas à mastectomia radical modificada para a variável idade e IMC. Quanto à cirurgia, as pa- do Tipo Patey e Madden, tanto uni como bilateralmente, cientes 1, 6, 7, 8, 9 e 10 foram submetidas à mastecto- com tempo de pós-operatório de um mês a dois anos. mia de Patey à direita; as pacientes 2 e 3, à mastecto- Apresentar limitação de amplitude de movimento (ADM) mia de Patey à esquerda; e as pacientes 4 e 5, à mas- de ombro em um ou mais movimentos, como abdução, tectomia de Madden bilateralmente. adução, flexão, extensão, rotação medial e/ou rotação Na avaliação inicial foi constatada limitação nas am- lateral e cicatriz cirúrgica (ferida operatória) em fase de plitudes tanto dos membros contralaterais como homo- remodelamento. Não ter recebido algum tipo de inter- laterais, que se apresentaram abaixo do normal (menor Ter Man. 2013; 11(51):70-75 72 Fisioterapia em grupo. de 180°). A ADM dos membros acometidos apresentou- Yang et al. (2010)(4) enfatizaram a necessidade da inter- -se menor que as dos membros sadios e estatisticamen- venção da fisioterapia precoce para prevenir estas com- te a ADM para abdução esquerda apresentou uma dife- plicações. Como no presente estudo, também se obser- rença significante (pré-tratamento 122,4° e pós-trata- vou o déficit de ADM, principalmente, na abdução de mento 143,3°) (p=0,047) (Tabela 1). ombro, mostrando uma relação direta com as limitações Neste estudo, de 10 pacientes, seis foram diagnos- funcionais pós-mastectomia(3,4). ticadas com linfedema (1, 2, 4, 6, 7 e 9) e a volume- Lonn et al. (2000)(5), em um estudo realizado para tria apresentou diferença significante no membro supe- avaliar a reabilitação do senso de posição, em indivíduos rior direito (pré-tratamento 2.798 ml e pós-tratamento com hipotrofias musculares, verificaram que a modifica- 2.337 ml) (p=0,009) (Tabela 2 e 3). ção do estado funcional dos músculos pode afetar a precisão do senso de posição articular. Dessa forma, a mobilidade de abdução pode ser prejudicada, entre outros Discussão As principais complicações das mastectomias para fatores, pelo déficit proprioceptivo, o que pode ter aco- tratamento do câncer de mama podem estar relacionadas metido as pacientes deste estudo, uma vez que de 10 com fatores de risco, como o alto IMC, idade avançada, pacientes, 100% apresentaram déficit do movimento de déficit de ADM e linfedema, como observado neste estudo. abdução. Alguns estudos relataram que a abdução é o Com relação à dificuldade de mobilidade dos mem- movimento mais comprometido, após o tratamento ci- bros superiores, Oliveira et al. (2009)(3) mostraram que rúrgico do câncer de mama. Acredita-se que tal fato se os exercícios para o ombro favoreceram a manuten- deva ao desalinhamento escapular, gerado por espas- ção da amplitude de movimento de flexão e abdução de mo, seguido de encurtamento adaptativo dos músculos ombro, minimizando a incidência de aderência cicatricial rotadores internos do ombro, frente ao estímulo agres- e a melhora na amplitude de movimento. Devido a isso, sor à musculatura peitoral, provocado no procedimento Tabela 1. Amplitude de Movimento do ombro (em graus°) pré e pós-tratamento fisioterapêutico. Amplitude de Movimento Esq Flexão Dir Esq Extensão Dir Esq Abdução Dir Esq Adução Dir Esq Rotação externa Dir Esq Rotação interna Dir Média Mediana Desvio Padrão Pré 130,6 140,5 42,5 Pós 147,2 146,0 22,3 Pré 116,3 130,0 36,0 Pós 139,4 140,0 15,4 Pré 65,1 62,5 30,6 Pós 52,6 54,5 16,3 Pré 54,3 50,0 17,7 Pós 48,6 50,0 18,8 Pré 122,4 122,5 22,7 Pós 143,3 147,0 24,4 Pré 108,6 115,0 26,1 Pós 133,8 145,0 27,9 Pré 37,3 30,0 15,9 Pós 27,9 30,0 12,2 Pré 34,1 38,0 15,3 Pós 25,6 25,0 7,7 Pré 55,9 50,0 16,9 Pós 51,8 57,5 20,6 Pré 50,9 45,0 19,3 Pós 45,4 44,5 19,7 Pré 60,5 62,5 26,9 Pós 68,3 60,0 27,2 Pré 53,3 42,0 25,6 Pós 63,8 57,5 26,4 Teste de Wilcoxon. *Valores de p<0,05 considerados significantes. Ter Man. 2013; 11(51):70-75 P-valor 0,161 0,107 0,677 0,866 0,047* 0,092 0,225 0,345 0,551 0,327 0,722 0,461 73 Pascale M. Tacani, Persia Aline N. Batista, Camila M. Campos, Karina. T. Kasawara, Rafaela O. Gimenes. Tabela 2. Volume do membro superior (em ml) de cada paciente e a diferença entre os membros para considerar linfedema pré e pós-tratamento fisioterapêutico. Pré-tratamento Pacientes Volume MSE MSD 1 2830 2720 2 3080 2100 Pós-tratamento Volume Diferença Diferença MSE MSD 110 2700 2270 430* 980* 3850 1800 2050* 3 2300 2030 270 2000 1700 300 4 2000 2420 420* 1150 1100 50 5 2000 1930 70 1410 1500 90 6 2460 4000 1540* 2250 3850 1600* 7 3180 4666 1486* 2820 4050 1230* 8 1950 2050 100 1650 1750 100 9 2150 4450 2300* 1750 3450 1700* 10 1780 1610 170 1800 1900 100 Média 2.737 2.798 2.138 2.337 Mediana 2.225 2.260 1.900 1.850 798 1.136 799 1.050 Desvio Padrão *Considerou-se linfedema quando a diferença na volumetria apresentou valores superiores a 300 ml. Legenda: MSE = Membro superior esquerdo; MSD = Membro superior direito. de dissecção axilar. A dissecção axilar, independente da técnica cirúrgica realizada para a retirada do carcinoma, afeta as inserções laterais da musculatura do peitoral(6). Tabela 3. Volume dos membros superiores (em ml) da comparação entre pré e pós-tratamento fisioterapêutico. Volumetria Marinho et al. (2006)(7) e Silva et al. (2007)(8) tiveram como principal objetivo analisar a amplitude de MSE movimento do ombro de mulheres mastectomizadas e programa cinesioterapêutico em solo, concluíram que o tratamento mostrou eficácia para aumentar a amplitu- Pré 0,074 Pós avaliar a eficácia dos exercícios terapêuticos na aquisição da amplitude articular do ombro, antes e após um p-valor Pré MSD 0,009* Pós Teste de Wilcoxon. *Valores de p<0,05 considerados significantes. Legenda: MSE = Membro superior esquerdo; MSD = Membro superior direito. de articular do ombro no pós-cirúrgico do CA de mama. Assim como nos estudos acima, observou-se aumento significante da ADM para abdução à esquerda no pós- O parâmetro de normalidade da volumetria dos -tratamento, sugerindo que o programa proposto tam- membros superiores é de 300 ml de diferença entre bém favoreceu a melhora funcional, ainda que apenas os membros. Valores superiores a esse são considera- para o MSE. dos aumento anormal de volume de um dos membros. Outra complicação comumente encontrada é o lin- Esse aumento anormal de volume pode implicar em um fedema secundário ao tratamento do câncer de mama, edema que quando não tratado aumenta progressiva- podendo estar associado a infecções, inflamações, ra- mente, podendo resultar em linfedema(11). dioterapia ou trauma cirúrgico do sistema linfático. A lin- No presente estudo, foi utilizada a volumetria dos fodenectomia axilar, essencial no tratamento do câncer membros como método de avaliação do volume, devido de mama, é um dos fatores de risco para o desenvolvi- à confiabilidade, sensibilidade e parâmetros de norma- mento de linfedema do membro superior, com prevalên- lidade pré-estabelecidos. Além disso, se mostrou práti- cia entre 11,9 e 30,7% (9,10,11) dos casos. co, de fácil manuseio e de baixo custo. Porém, mostra- Devido a isso, as principais técnicas utilizadas na se em desvantagem em relação a outros métodos labo- prática clínica para o diagnóstico do linfedema são: a ratoriais mais específicos, como Tomografia Computado- perimetria do membro realizada em diferentes pontos rizada e Perometria(11). e as medidas volumétricas, as quais podem ser obtidas Neste estudo, a volumetria foi um método importan- pelo volume diretamente ao submergir o membro em te para demonstrar a presença de linfedema em 60% das um cilindro com água ou pelo volume estimado, através pacientes (MSD n=5; MSE n=1) e redução significante da perimetria do membro, baseada no princípio de Ar- para o membro direito, pois todas as cinco pacientes com chimedes(11). linfedema nesse membro tiveram redução no pós-trata- Ter Man. 2013; 11(51):70-75 74 Fisioterapia em grupo. mento, provavelmente pelo efeito dos exercícios e autodrenagem(9,10). de, ritmo e velocidade influenciam no momento da execução dos exercícios. Com relação à gravidade, os exer- A paciente 2 desenvolveu aumento do linfedema cícios realizados em posições em que ocorra redução da (MSE) no pós-tratamento, sendo encaminhada para tra- pressão gravitacional, deitada ou em alguns casos na tamento individual, por meio do Complex Physical The- posição sentada, trazem grandes vantagens com rela- rapy (Terapia Física Complexa, composta por Drenagem ção aos resultados, pois a contração dos músculos vence Linfática Manual, enfaixamento compressivo inelástico, uma pressão menor(3,4,10). O alongamento foi realizado cuidados com a pele e exercícios miolinfocinéticos), con- em sedestação, a pompage, a massagem e relaxamen- siderado padrão-ouro como método eficaz na redução to em decúbito dorsal. Quanto ao ritmo e velocidade dos do linfedema de membros, recomendado pela Socieda- exercícios, foi realizado de maneira ritmada e lenta para de Internacional de Linfologia (SIL) . (9,10) Segundo Freitas Jr. (2001) favorecer o retorno linfático e venoso. o linfedema de mem- Karakoyun-Celik et al. (2010)(12) relataram que há bro superior também está associado a pacientes mais um alto nível de depressão e ansiedade em pacientes sob idosas e de maior peso corporal. Quando comparado acompanhamento com câncer de mama por influência do ao presente estudo, as pacientes apresentavam idade enfrentamento da doença e qualidade de vida negativa. média de 60,8 anos e estavam com sobrepeso. O ganho Contudo, as terapias realizadas em grupo são extrema- de peso também favorece a inatividade, o acúmulo de mente benéficas aos pacientes por proporcionarem tro- líquido e a diminuição de mobilidade dos membros su- cas de experiências, e a atividade física desenvolvida em periores. Como exemplo, a paciente 2 apresentou au- grupo também contribui para o aumento do ânimo, ener- mento do volume do membro homolateral a cirurgia no gia e bem-estar, além dos ganhos físicos-funcionais(2,10,12). pós-tratamento, podendo estar associado ao aumento De forma subjetiva, por meio do questionamento às mu- da massa corporal da mesma, assim como a Paciente 4 lheres quanto à participação no grupo de reabilitação, que resultou em uma diminuição do volume do membro estas revelaram grande satisfação, referindo melhora nos após uma diminuição da massa corporal. movimentos do corpo, sensação de liberdade, disposição (9) realizaram tratamento fi- para as atividades da vida diárias e recuperação da au- sioterapêutico precoce com 120 mulheres que tiveram toestima, dados não incluídos por não terem sidos anali- na cirurgia da mama a dissecção de linfonodos axilares. sados de forma comparativa pré e pós-tratamento. Lacomba et al. (2010) (10) Foram divididas em dois grupos, o grupo de fisioterapia Comparando-se os resultados obtidos antes e após realizou um programa incluindo drenagem linfática ma- o tratamento, verificou-se que a fisioterapia em grupo nual, massagem de tecido cicatricial, exercícios ativo- apresentou contribuição para as pacientes estudadas, -assistidos do ombro e orientações; já, o grupo controle favorecendo o aumento da ADM para abdução esquerda recebeu a estratégia educacional somente. Demonstra- e redução do volume do membro superior direito. ram que a fisioterapia precoce pode ser uma interven- Assim, pode-se concluir que a fisioterapia em grupo ção eficaz na prevenção do linfedema secundário, pelo tornou-se importante para reabilitação global no âmbito menos, um ano após a cirurgia de câncer da mama que físico, desempenhando um papel fundamental em mu- envolve a dissecção de linfonodos axilares, apresentan- lheres mastectomizadas, pois auxiliou na recuperação do uma pequena incidência de linfedema no grupo fisio- funcional do membro superior, até a profilaxia das se- terapia com diferença significante para o grupo controle. quelas, com retorno mais rápido às atividades cotidia- Os exercícios realizados em grupo para diminuição nas e ocupacionais, colaborando com sua reintegração à do linfedema no presente estudo foram constituídos de sociedade. Novos estudos são necessários para ampliar atividades musculares programadas com objetivo prin- as informações quanto aos benefícios físicos e psicoló- cipal a drenagem linfovenosa(9,10). Fatores como gravida- gicos de atividades em grupo de reabilitação funcional. Referências 1. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil [Internet]. Rio de Janeiro: INCA; 2011 [citado 2012 jun]. 118p. Disponível em: [http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf] 2. Batiston AP, Santiago SM. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. Fisioter. Pesq. 2005; 12 (3): 30-5. 3. Oliveira MMF, Gurgel MSC, Miranda MS, Okubo MA, Feijó LFA, Souza GA. Efficacy of shoulder exercises on locoregional complications in women undergoing radiotherapy for breast cancer: clinical trial. Rev. Bras. Fisioter. 2009; 13(2):136-43. Ter Man. 2013; 11(51):70-75 75 Pascale M. Tacani, Persia Aline N. Batista, Camila M. Campos, Karina. T. Kasawara, Rafaela O. Gimenes. 4. Yang EJ, Park WB, Seo KS, Kim SW, Heo CY, Lim JY. Longitudinal Change of Treatment-Related Upper Limb Dysfunction and Its Impact on Late Dysfunction in Breast Cancer Survivors: A Prospective Cohort Study. J. Surg. Oncol. 2010; 101(1):84-91. 5. Lonn J, Crenshaw AG, Djupsjöbacka M, Johansson H. Reliability of position sense testing assessed with a fully automated system. Clin. Physiol. 2000; 20(1):30-7. 6. Kilbreath SL, Refshauge KM, Beith JM, Ward LC, Simpson JM, Hansen RD. Progressive resistance training and stretching following surgery for breast cancer: study protocol for a randomised controlled trial. BMC Cancer. 2006; 6:273. 7. Marinho ACN, Macedo AA. Análise da amplitude de movimento do ombro de mulheres mastectomizadas submetidas a um programa de exercícios e alongamentos musculares. Fisioter. Bras. 2006.;7(1):30-35. 8. Silva SH, et al. Cinesioterapia na amplitude articular do ombro no pós cirúrgico do câncer de mama. Fisioter. Bras. 2007; 8(3): 168-72. 9. Freitas Jr. R, Ribeiro LFJ, Taia L, Kajita D, Fernandes MV, Queiroz GS. Linfedema em pacientes submetidas à mastectomia radical modificada. Rev. Bras. Ginecol. Obstetrícia. 2001;23 (4): 205-8. 10. Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, Prieto Merino D, Mayoral del Moral O, Cerezo Téllez E, Minayo Mogollón E. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010; 340: b5396. 11. Bergmann A, Mattos IE, Koifman RJ. Incidência e Prevalência de Linfedema após Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama: Revisão de Literatura. Rev. Bras. Cancerol. 2007; 53(4): 461-70. 12. Karakoyun-Celik O, Gorken I, Sahin S, Orcin E, Alanyali H, Kinay M. Depression and anxiety levels in woman under follow-up for breast cancer: relationship to coping with cancer and quality of life. Med. Oncol. 2010; 27(1):108-13. Ter Man. 2013; 11(51):70-75 76 Artigo Original Capacidade funcional aeróbia de mulheres após perda de peso induzida pela cirurgia bariátrica. Aerobic functional capacity of women after weight loss induced by bariatric surgery. Eli Maria Pazzianotto-Forti Barbalho-Moulin (3) (1) , Patrícia Brigatto(2), Marcella Damas de Oliveira , Elisane Pessoti (4) , Irineu Rasera Junior (5) (2) , Marcela Cangussu , Marlene Aparecida Moreno (1) . Faculdade de Ciências da Saúde - Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP). Resumo Introdução: A obesidade tem influência sobre as variáveis cardiorrespiratórias, gerando gasto metabólico excessivo durante o exercício. A cirurgia bariátrica tem se mostrado um procedimento eficiente na redução de peso e das comorbidades associadas à obesidade, podendo influenciar na melhora da capacidade funcional aeróbia desta população. Obejtivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade funcional aeróbia de mulheres com obesidade mórbida antes e após a cirurgia bariátrica. Método: Tratou-se de um estudo prospectivo e longitudinal com 20 mulheres obesas candidatas à cirurgia bariátrica eletiva. As voluntárias foram avaliadas por meio do teste de esforço em cicloergômetro e os valores de consumo de oxigênio (VO2), antes e após a perda de peso foram obtidos e comparados. Os testes de Kolgomorov-Smirnov e Wilcoxon foram utilizados na análise estatística, com um valor de p<0,05 sendo considerado estatisticamente significativo. O aplicativo “GraphPad InStat for Windows” versão 3.05 foi utilizado. Resultados: Quando comparado o VO2 obtido (16,00 ± 2,73 mL.kg.min-1) com o esperado (25,19 ± 1,57 mL.kg.min-1) antes da cirurgia (p<0,05), os resultados mostraram uma diferença significativa, com uma redução da capacidade funcional aeróbia para mulheres com obesidade mórbida no pré-operatório. Da mesma forma, a diferença foi significativa (p<0,05) quando se comparou o VO2 antes (16,00 ± 2,73 mL.kg.min-1) e após a cirurgia (28,78 ± 2,81 mL.kg.min-1). Por outro lado, a comparação do VO2 obtido (28,78 ± 2,81 mL.kg.min-1) com o esperado (25,19 ± 1,57 mL.kg. min-1) no pós-operatório, não apresentaram diferença significativa (p>0,05), mostrando que, mesmo após a perda de peso e melhora do VO2 pós-operatório, os indivíduos ainda se mantiveram sedentários. Conclusão: Os resultados sugerem que a perda de peso e a respectiva redução do IMC promoveram um aumento na capacidade funcional aeróbia, sugerindo uma contribuição na melhora da eficiência cardiopulmonar após a cirurgia bariátrica. Palavras-chave: consumo de oxigênio, obesidade mórbida, mulheres, aptidão física, perda de peso, cirurgia bariátrica. Abstract Introduction: Obesity has an influence on cardiorespiratory variables, generating excessive metabolic expenditure during exercise. Bariatric surgery has been shown to be an effective procedure in reducing weight and comorbidities associated, may influence the improvement of functional aerobic capacity in this population. Objective: The purpose of this study was to evaluate the aerobic functional capacity of morbidly obese women before and after bariatric surgery. Methods: This is a prospective and longitudinal study with 20 volunteers obese women candidates for elective bariatric surgery. The volunteers were evaluated using the effort test in cycle ergometer and the values for oxygen consumption (VO2) before and after weight loss were obtained and compared. The Kolgomorov-Smirnov and Wilcoxon tests were used in the statistical analysis, with a p value <0.05 being considered statistically significant. The “GraphPad InStat for Windows” applicative version 3.05, was used. Results: When comparing the VO2 obtained (16.00±2.73 ml.kg.min-1) with that expected (25.19±1.57 mL.kg.min-1) before surgery (p<0.05), the results showed a significant difference with a reduction in aerobic functional capacity for morbidly obese women preoperatively. Likewise, the difference was significant (p<0.05) when comparing the VO2 before (16.00±2.73 ml.kg.min-1) and after surgery (28.78±2.81 ml.kg.min-1). On the other hand, a comparison of the VO2 obtained (28.78±2.81 ml.kg.min-1) with that expected (25.19±1.57 ml.kg.min-1) postoperatively, showed no significant difference (p>0.05), showing that even after the weight loss and improvement of the VO2 postoperatively, the subjects still remained sedentary. Conclusion: The results suggest that the weight loss and BMI reduction promoted an increase in aerobic functional capacity, suggesting a contribution in improving the efficiency cardiopulmonary after bariatric surgery. Key-words: Oxygen consumption, morbid obesity, physical fitness, women, weight loss, bariatric surgery. Artigo recebido em 15 de Janeiro de 2013 e aceito em 05 de março de 2013. 1. Fisioterapeuta, Professora Doutora do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP) - Piracicaba / SP, Brasil. 2. Fisioterapeuta, Aluna do Programa de Pós-Graduação de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP) - Piracicaba / SP, Brasil. 3. Fisioterapeuta, PhD, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos / SP, Brasil e Hospital Meridional - Cariacica / ES, Brasil. 4. Fisioterapeuta, Especialista, Clínica Bariátrica - Piracicaba / SP, Brasil. 5. Médico, Especialista, Clínica Bariátrica - Piracicaba / SP, Brasil. Endereço para correspondência: Eli Maria Pazzianotto Forti. UNIMEP, Rodovia do Açúcar, Km 156, CEP: 13400-911, Piracicaba-SP, Brasil Fone: (19) 3124-1558, Ramal: 1241 e 1219. E-mail: [email protected]. Ter Man. 2013; 11(51):76-79 Eli Maria Pazzianotto-Forti, Patrícia Brigato, Marcella D. Oliveira, Marcela C. Barbalho-Moulin, Elisane Pessoti, Irineu R. Junior, et al. INTRODUÇÃO 77 influenciar na capacidade funcional aeróbia de mulhe- A obesidade é uma doença metabólica crônica e res com obesidade mórbida. Assim, o objetivo foi ava- universal, definida pelo acúmulo excessivo de gordu- liar e comparar a capacidade funcional aeróbia de mu- ra no corpo, o que resulta em aumento do peso corpo- lheres com obesidade mórbida antes e após a cirurgia ral e promove várias alterações no funcionamento dos bariátrica. órgãos e tecidos. Sua etiologia é multifatorial, estando relacionada a fatores orgânicos, psicológicos ou sociais, MÉTODO que podem agir isoladamente ou em conjunto no mesmo indivíduo . Embora a obesidade esteja relacionada a (1-3) Sujeitos fatores genéticos, estudos comportamentais demons- O estudo foi realizado com 20 mulheres com obe- tram associação entre o aumento do número de indiví- sidade mórbida, cujas características estão apresenta- duos obesos e o estilo de vida adotado no mundo mo- das na Tabela 1. Todas possuíam indicação clínica para derno, incluindo um estilo de vida sedentário como um a cirurgia bariátrica e foram autorizadas a realizar o fator importante . teste de esforço após uma avaliação cardíaca médica. (4) Associadas ao acúmulo de excesso de peso existem condições comórbidas que afetam vários órgãos e siste- Elas concordaram em participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. mas, incluindo grandes alterações nas demandas respi- O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética ratórias e metabólicas. O consumo de oxigênio é mais em Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba elevado na obesidade, devido à atividade metabólica do sob o parecer nº 32/09 e realizado de acordo com a Re- tecido adiposo, e este resultado foi observado tanto em solução do Conselho Nacional de Saúde 196/96. repouso como durante a atividade física . As voluntárias que apresentavam alterações de (5) Estudos têm investigado a influência da obesida- pressão arterial, diabetes mellitus não controlada, doen- de sobre as variáveis cardiorrespiratórias, e demonstram ça cardíaca, doença renal, doenças incapacitantes, gra- menores valores de VO2máx em mulheres obesas quan- videz, hábito de fumar ou incapacidade para compreen- do comparadas com mulheres com sobrepeso e peso nor- der os procedimentos experimentais foram excluídas do mal, sugerindo a influência negativa do índice de massa estudo. corporal (IMC) sobre a aptidão cardiorrespiratória De acordo com Faintuch et al. . (6) , a tolerância ao (7) Protocolo experimental - Teste de esforço exercício é influenciada negativamente pela obesidade, Durante o procedimento experimental, a tempera- resultando na diminuição da resistência e no gasto me- tura e a umidade relativa do ambiente foram artificial- tabólico excessivo, o que predispõe o indivíduo a uma mente controladas entre 22 e 24°C e entre 40 e 60% capacidade diminuída gradualmente durante o exercício. respectivamente. Antes de realizar o teste de esfor- A determinação do consumo máximo de oxigênio ço (TE), as voluntárias descansavam na posição sen- por meio do teste de esforço tem sido descrito como tada durante aproximadamente 10 minutos e então uma das melhores maneiras de avaliar a capacidade eram aferidas a pressão arterial (PA) e FC, que deve- funcional aeróbia, sendo aceita como a variável meta- riam estar dentro da faixa de normalidade e adaptadas bólica que melhor expressa o desempenho físico, uma para as condições ambientais. Os TE foram realizados vez que reflete a eficácia do sistema cardiopulmonar no mesmo período do dia para evitar qualquer influência . A resposta cardiorrespiratória ao exercício é direta- (8) dos ritmos circadianos. mente proporcional à demanda de oxigênio do múscu- As determinações da PA, FC e eletrocardiograma lo esquelético, ao consumo de oxigênio do miocárdio e à (ECG) foram realizadas em supino, sentado e em ortos- frequência cardíaca (FC) . tatismo. O TE foi realizado em um cicloergômetro ho- (9) A obesidade é uma condição crônica que resulta da rizontal utilizando o protocolo de Balke, sendo iniciado interação de fatores genéticos e ambientais, o tratamen- com uma carga livre para um período de aquecimento to é complexo e baseado em aconselhamento nutricio- de 2 minutos, seguindo-se por um incremento de 25 W nal, realização de atividade física e uso de medicamentos a cada três minutos até que fosse atingido o pico da FC (2) . No entanto, devido aos resultados insatisfatórios en- ou até o desenvolvimento de sinais e/ou sintomas limi- contrados em casos graves, a cirurgia bariátrica tem sido tantes. A FC, a PA, o ECG e a percepção da intensidade cada vez mais indicada como um tratamento alternativo para esta população. Este procedimento tem se mostrado eficiente na redução do peso e das comorbidades associadas a esta condição , e é também responsável pela re- (10) dução do risco de mortalidade . (3, 11) Dado o exposto, a hipótese desta pesquisa foi a de que a perda de peso após a cirurgia bariátrica pode Tabela 1. Características antropométricas das voluntárias antes da cirurgia bariátrica (n=20). Idade (anos) 33,71 ± 5,38 Estatura (m) 1,61 ± 0,07 Peso (kg) IMC (kg/m²) 106,88 ± 9,07 41,20 ± 1,95 IMC: índice de massa corporal Ter Man. 2013; 11(51):76-79 78 Capacidade funcional aeróbia em obesas. do exercício pela escala de Borg CR-10, foram registra- Os baixos valores encontrados antes da cirurgia re- dos nos últimos 30 segundos de cada nível de potência e fletem o fato de que as mulheres com obesidade mórbida depois de um, três, seis e nove minutos de recuperação. têm a capacidade funcional aeróbia reduzida, o que pode Os valores de VO2pico foram calculados indireta- explicar a redução do desempenho físico de desempenho mente a partir da equação: VO2pico (mL.kg.min-1) = físico, já que isso depende de fatores como força, flexi- [(W x 12) + 300] / massa corporal . (12) bilidade muscular, amplitude de movimento e coordena- As voluntárias foram reavaliadas utilizando o ção, influenciando diretamente na capacidade funcional de mesmo protocolo seis meses após a realização da cirur- obesos no que diz respeito à realização de exercício físico. gia bariátrica. Além das alterações antropométricas observadas no período pós-operatório, houve também um aumento significativo do pico de VO2, de 16 ± 2,73 mL.kg.min-1 para Análise Estatística O teste Kolgomorov-Smirnov foi utilizado para tes- 28,78 ± 2,81 ml.kg.min-1, e da potência, de 116,25 ± tar a normalidade dos resultados, seguido pelo teste não 27,2 W para 152,5 ± 21,3 W, quando comparados com as paramétrico de Wilcoxon. Um valor de p < 0,05 foi con- condições antes da cirurgia. Os menores valores encon- siderado estatisticamente significativo e o aplicativo uti- trados no pré-operatório podem estar relacionados com o lizado para a análise estatística foi o “InStat GraphPad fato de que a obesidade está associada com menor tole- para Windows”, versão 3.05. rância ao exercício, resultando numa diminuição do consumo oxigênio pelos músculos durante a atividade física, . Esses resul- tal como descrito em estudos anteriores RESULTADOS (17) A Tabela 2 mostra os valores médios e os desvios tados também podem ser justificados pelo fato de que padrão das características antropométricas das voluntá- a obesidade está associada ainda com o gasto energé- rias estudadas, antes e após a cirurgia. Pode-se observar tico elevado necessário para mover uma massa corporal , e este gasto de energia elevado reduz a ca- que houve uma redução significativa (p < 0,05) da massa maior corporal e do IMC após seis meses da cirurgia bariátrica pacidade de exercício e diminui a duração do TE meses após a cirurgia bariátrica. (18,19) . (20) Em relação ao aumento do VO encontrado após a 2 No que diz respeito aos resultados da avaliação cirurgia, quando as voluntárias reduziram significativa- da capacidade funcional aeróbia, um aumento signifi- mente o seu peso corporal e IMC, os resultados foram cativo (p<0,05) para os valores de VO2pico e potência consistentes com os de Gallagher et al. puderam ser visto após a cirurgia, em comparação com varam uma relação direta entre os valores de IMC e VO2, os valores antes da cirurgia (Tabela 3). sendo que há uma diminuição sustentável no VO2 quan- , que obser- (16) do há aumento do IMC e, portanto, o inverso também DISCUSSÃO deve ser considerado. Este estudo avaliou as características antropomé- Com relação ao nível de aptidão física de acordo para mulheres na faixa etária estudada tricas e a capacidade funcional aeróbia em mulheres com a AHA com obesidade mórbida antes e seis meses após a ci- (35 ± 8 anos), o valor de 28,78 ± 2,81 mL/kg/min-1 do (14) rurgia bariátrica. Os resultados mostraram uma redução pico de VO2 obtido seis meses após a cirurgia, permitiu significativa nos valores de peso corporal e IMC após a que as voluntárias passassem de uma classificação de cirurgia, o que representa uma perda de 67,10 ± 5,45% do excesso de peso. Assim, as voluntárias foram reclassificadas e passaram de obesidade mórbida (IMC > 40 kg/m2) para sobrepeso (IMC = 25-29 kg/m²). A redu- Tabela 2. Características antropométricas das voluntárias antes e seis meses depois da cirurgia bariátrica (n=20). ção efetiva do peso corporal e do IMC obtida neste estu- Características antropométricas do após a cirurgia é comparável com os resultados obti- Estatura (m) dos em outro estudo , sugerindo que a cirurgia bariá- (13) trica é uma forma eficaz de promover a perda de peso. Com relação ao consumo de oxigênio no pico do exercício (VO2pico), o estudo mostrou que os valores obtidos na condição pré-operatória (16 ± 2,73 mL.kg. Peso (kg) IMC (kg/m ) 2 % de perda de peso Antes da cirurgia Depois da cirurgia 1,61 ± 0,07 1,61 ± 0,07 106,88 ± 9,07 74,44 ± 5,19 * 41,20 ± 1,95 28,97 ± 0,94 * ----- 67,10 ± 5,45 IMC: índice de massa corporal * p<0,05: diferença significativa antes e depois da cirurgia. min-1), classificou a aptidão física das voluntárias como “muito fraco”, de acordo com as diretrizes da American Heart Association (AHA) . De acordo com Myers et (14) Tabela 3. Valores de potência do cicloergômetro e consumo de oxigênio (VO2 pico) antes e seis meses depois da cirurgia (n=20). Variáveis Antes da cirurgia Depois da cirurgia tíveis com indivíduos mais velhos ou com de pacientes Potência (W) 116,25 ± 27,2 com insuficiência cardíaca, demonstrando a fragilidade VO2 pico (ml.kg.min-1) 16,00 ± 2,73 al. (15) e Gallagher et al. , estes valores são compa- (16) da saúde na obesidade mórbida. Ter Man. 2013; 11(51):76-79 152,50 ± 21,3 * 28,78 ± 2,81 * * p<0,05: diferença significativa antes e depois da cirurgia. Eli Maria Pazzianotto-Forti, Patrícia Brigato, Marcella D. Oliveira, Marcela C. Barbalho-Moulin, Elisane Pessoti, Irineu R. Junior, et al. 79 “muito fraco” para a classificação “razoável”, demons- sica regular deve ser incentivada, supervisionada e prio- trando uma melhora na aptidão física. rizada para estes pacientes submetidos à cirurgia bariá- Resultados semelhantes aos da presente trica, não somente com o propósito de perda de peso, , mas também para que possa contribuir para uma me- estudando pacientes antes e após a cirurgia bariátrica lhor qualidade de saúde e, consequentemente, de vida. investigação, foram encontrados por Souza et al. (21) (6 e 12 meses após), que também apresentavam capacidade funcional aeróbia reduzida no pré-operatório, com um aumento significativo do VO2 no pós-operatório. CONCLUSÃO Os resultados sugerem que a perda de peso e a respectiva redução do IMC promoveram um aumento na Apesar do aumento do VO2 pico associado à dimi- capacidade funcional aeróbia, sugerindo uma contribui- nuição do IMC demonstrado no pós-operatório neste es- ção na melhora da eficiência cardiopulmonar em mulhe- tudo, as voluntárias não atingiram a classificação “bom” res com obesidade mórbida após a cirurgia bariátrica. . Assim, conside- No entanto, o aumento significativo no pico de VO2 após rando que é sabido que a obesidade predispõe o indiví- a cirurgia não foi suficiente para obter uma classificação duo a uma vida sedentária e, como consequência, a uma boa de aptidão física. Assim, a prática de atividade físi- redução no desempenho físico, a prática de atividade fí- ca supervisionada deve ser encorajada nesta população. na escala de aptidão física da AHA (14) REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Deitel, M. 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Objetivo: Verificar a concordância na classificação da impressão plantar entre três diferentes métodos por meio da plantigrafia. Material e Método: Estudo realizado com 163 voluntários, submetidos à avaliação da impressão plantar por meio de um pedígrafo. As imagens das impressões plantares foram avaliadas segundo os métodos de Viladot, Valenti e Staheli. A estatística Kappa foi utilizada para identificar concordância entre os três métodos e posteriormente foi aplicado somente entre os métodos de Valenti e Viladot. Resultados: Para o lado esquerdo, o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) entre os métodos Staheli, Viladot e Valenti foi de 0,11 e entre os métodos Viladot e Valenti o CCI foi de 0,176. Para o lado direito, o CCI entre os métodos Staheli, Viladot e Valenti foi de 0,10 e entre os métodos Viladot e Valenti o CCI foi de 0,169. Conclusão: Não há concordância entre os métodos de Valenti, Viladot e Staheli na classificação do arco longitudinal medial. Palavras- chave: impressão plantar, adulto, pé, análise. Abstract Introduction: The feet complex is responsible for supporting the body weight and lever for locomotion. The medial longitudinal arch plays an important part on the impact absorption and it’s deformity promotes both muscular and biomechanical unbalance. Objective: To verify the concordance in the classification of the foot print among three different methods through plantigraph. Material and Method: Study was realized with 163 volunteers of both genders, between 18 and 40 years of age, who were submitted to footprint evaluation through a pedígrafo. The images of the foot prints were evaluated concerning Viladot, Valenti and Staheli methods. The Kappa statistic was used to measure the agreement among these three methods and afterwords was applied only between Viladot and Valenti. Results: As for the left side, the intraclass correlation coefficient (ICC) among methods Staheli, Viladot and Valenti was 0,11 and between Viladot and Valenti the ICC was 0,176. As for the right side, the ICC among Staheli, Viladot and Valenti was 0,10 and between Viladot and Valenti the ICC was 0,169. Conclusion: There is no concordance among Valenti, Viladot and Staheli methods on the classification of medial longitudinal arch. Key Words: footprint, adult, foot, analysis. Artigo recebido em 09 de Janeiro de 2013 e aceito em 28 de Fevereiro de 2013. 1. 2. 3. 4. Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Campus Baixada Santista, São Paulo, Brasil. Fisioterapeuta, doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo, Brasil. Fisioterapeuta, mestrando em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Santos, São Paulo, Brasil. Doutora, docente do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Santos, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Liu Chiao Yi. Rua da Liberdade 542, apto 22. Santos - São Paulo, Brasil. Cep 11025-032. Tel (11) 98335.1690. [email protected] Ter Man. 2013; 11(51):80-84 Cintia L. Ferreira, Bruna R. Martinez, Maythe A. Nascimento, Andrea D. Lopes, Danilo H. Kamonseki, Liu Chiao Yi. Introdução 81 necessita mostrar resultados semelhantes e reprodutí- O complexo do pé é responsável pela sustentação veis quando comparados entre diferentes métodos . (24,25) do peso corporal e alavanca para a locomoção. Está con- O objetivo deste estudo foi verificar a concordância tinuamente exposto às forças de reação do solo e sua na classificação da impressão plantar entre três diferen- biomecânica está diretamente relacionada com os movi- tes métodos por meio da plantigrafia. mentos do tornozelo . (1,2) Essas características permitem ao pé, um compor- Materiais e métodos tamento próprio durante a deambulação, quando é submetido a um sucessivo ciclo de carga e descarga. O arco Casuística longitudinal medial (ALM) desempenha importante fun- Trata-se de um estudo observacional transversal, ção na absorção de impacto e transfere a energia do re- no qual participaram 163 voluntários, de ambos os gê- tropé para o antepé durante a marcha . neros, com idade entre 18 e 40 anos de idade. Os par- (3) A deformidade sofrida pelo ALM depende de vários ticipantes foram recrutados por meio de mídia impres- fatores, como a estrutura óssea, a estabilidade ligamen- sa, digital e convite verbal. Os interessados foram enca- tar, a fadiga muscular e fatores pessoais, como etnia, minhados para avaliação em uma instituição de ensino , tornando o pé a região que mais superior. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em idade e gênero (4,5) sofre variações anatômicas em todo o corpo humano, Pesquisa, n. 0254/11. mostrando a complexidade do exame clínico nesta região. Critérios de Inclusão Os arcos plantares são classificados em normal, plano e cavo. Nazario et al. (5) refere que indivíduos Aceitar em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido com alterações nas características anatômicas apresentam modificações no padrão dinâmico da distribuição da Critérios de Exclusão pressão plantar levando ao aparecimento de sintoma- Apresentar doenças musculoesqueléticas e neuro- tologias que podem desencadear alterações no alinha- musculares de ordem sistêmica, amputações de artelhos e mento dos membros inferiores . alterações de sensibilidade em pés, e impossibilidade em (6, 7) A obtenção da caracterização do arco plantar na permanecer na posição ortostática e realizar a marcha. prática clínica e na avaliação física auxilia no direcionamento do tratamento e na prevenção de futuras com- Delineamento do Estudo plicações, por meio de prescrição de palmilhas e supor- Todos os participantes foram submetidos às se- . Gui- guintes avaliações por três fisioterapeutas previamente te do ALM, orientações e exercícios direcionados marães et al. (9) (8) referem que a avaliação do arco plan- treinados com as técnicas:: tar e do tipo de pisada, auxiliam na absorção de impac- Medida do peso corporal em Kilogramas (Kg) e da to nas articulações, uma vez que já existem modelos altura em metros (m): foi utilizado um estadiômetro de calçados adaptados às alterações estruturais do pé. acoplado a uma balança (Filizola®). Por meio dessas Vários métodos têm sido descritos na literatura para a duas medidas foi calculado o índice de massa corporal classificação do arco plantar, dentre os principais estão (IMC) pela fórmula: peso dividido pela altura ao quadra- a análise por meio de radiografias, baropodometria e do (Kg/h2) como preconizado pela organização mundial plantigrafias . de saúde (OMS). (1,10-17) A radiografia permite a obtenção da análise da im- Método de obtenção da impressão plantar: foi uti- pressão plantar por meio de traçados angulares sobre o lizada um pedígrafo (CarciR), aparelho habitualmente filme, porém o paciente está sujeito à radiação e a cap- utilizado para este fim. A lâmina de borracha envolta . por uma armação metálica, permanece cerca de 0,5 cm A baropodometria tem sido bastante utilizada duran- acima da plataforma plástica. Foi colocada uma folha de te a dinâmica da marcha, porém o aparelho é de alto papel sulfite na cor branca sobre a plataforma plástica, custo, tornando o uso pouco acessível na prática clínica em seguida a lâmina de borracha envolta com a arma- (1,16,17) . A plantigrafia é obtida por meio do podoscópio e ção metálica foi fechada sobre a folha. A face impregna- do pedígrafo, sendo este de baixo custo, fácil aplicação da com tinta de carimbo ficou voltada para a superfície e acesso, não utiliza radiação e é adequada para avalia- superior do papel. tação da imagem é feita em posição estática (8,11-14,16) ção clínica de rotina, permitindo a obtenção da impressão de forma estática ou dinâmica . (8,10-13,17-22) O participante foi orientado a realizar dois passos, sendo a impressão plantar registrada no segundo passo, A avaliação e a mesuração do ALM por meio da no qual o membro inferior à frente realizou a descarga plantigrafia são controversas na literatura, não apresen- de peso sobre o pedígrafo e assim, demarcado a impres- tando um consenso na determinação da classificação são plantar sobre a folha de papel. O mesmo procedi- . Este teste diagnóstico para ser considerado confiável (23) mento foi realizado para o membro contralateral. Ter Man. 2013; 11(51):80-84 82 Análise da impressão plantar: estudo comparativo. Análise da Impressão Plantar medial (IA). Para isto, foram utilizadas as linhas traça- Para a classificação do arco plantar, foram utilizados os métodos de Viladot , Valenti (20) (22) e Staheli . (19) das (C) da região do istmo e (E) da região do retropé. Com uma régua foi realizada a medição das duas largu- A partir da imagem da impressão plantar foram tra- ras e em seguida foi feita a relação C/E. Os seguintes çadas retas e delimitados pontos que serviram de base critérios foram adotados para a classificação: Pé cavo: para a classificação nos três métodos (Fig. 1). a medida apresentou-se inferior a 0,3cm; Pé normal: Inicialmente foram traçadas duas retas transversais: uma tangente ao ponto mais posterior do calcâneo a medida foi estimada entre 0,3cm e 1,0cm; Pé plano: medida superior a 1,0cm. (A), e a outra tangente ao artelho mais distal (B), formando o segmento AB que representa a medida longitu- Análise Estatística dinal do pé. Foi calculada a metade da reta AB para lo- Os dados descritivos da amostra estudada foram calização do ponto de referência para a mensuração do apresentados por média e desvio padrão. A estatística istmo. A partir deste ponto de referência, traçou-se per- Kappa foi utilizada para identificar concordância entre pendicular a ela, a reta (C), localizada no médiopé. No os três métodos e posteriormente foi aplicado somente antepé foi traçada uma linha tangente à borda medial entre os métodos de Valenti e Viladot, com o intervalo e outra a borda lateral. Estes dois pontos foram unidos de confiança de 95%. formando a linha (D). O mesmo procedimento foi realizado no retropé, no qual os dois pontos que tangenciam o calcâneo foram unidos formando a linha (E). Resultados A tabela 1 apresenta os dados demográficos e antropométricos da população avaliada. Métodos de classificação da impressão plantar a) Viladot (20) - Pé normal: a medida do mediopé compreende entre a metade e um terço da largura do antepé. - Pé plano: a largura do mediopé deve ser maior ou igual à metade da largura do antepé. As tabelas 2 e 3 mostram a concordância entre os três métodos de avaliação para os pés direito e esquerdo. Foi aplicado o Coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e o intervalo de confiança entre os métodos de Staheli, Viladot e Valenti para os pés direito (ICC = 0,10; CI = 0,071;0,180) e esquerdo (ICC = 0,11; CI = - Pé cavo: a largura do mediopé deve ser menor ou igual a um terço da largura do antepé. b) Valenti (22) Tabela 1. Dados demográficos e antropométricos. - Pé normal: a largura da impressão plantar do mediopé deve corresponder à um terço da largura do antepé. - Pé plano: a largura da impressão plantar do mediopé deve ser maior à um terço da largura do antepé. - Pé cavo: a largura da impressão do mediopé deve IMC (Kg/m²) Idade (anos) Média Desvio Padrão 21,67 3,09 19,10 5,96 Altura (m) 169,33 12,21 Peso (Kg) 63,08 15,37 ser menor que um terço da medida do antepé ou não aparecer na impressão plantar. c) Staheli (19) Este método analisou o índice do arco longitudinal Tabela 2. Concordância entre os três métodos de avaliação para o pé direito. Valenti Staheli Normal Plano Cavo Figura 1. Traçados utilizados para classificação plantar. Ter Man. 2013; 11(51):80-84 Viladot Normal Plano Cavo Total Normal 1 102 0 103 Plano 0 18 0 18 Cavo 8 1 28 37 Total 9 121 28 158 Normal 0 0 0 0 Plano 0 4 0 0 Cavo 0 0 0 0 Total 0 4 0 4 Normal 0 0 0 0 Plano 0 0 0 0 Cavo 0 0 1 1 Total 0 0 1 1 83 Cintia L. Ferreira, Bruna R. Martinez, Maythe A. Nascimento, Andrea D. Lopes, Danilo H. Kamonseki, Liu Chiao Yi. Tabela 3. Concordância entre os três os métodos de avaliação para o pé esquerdo. Valenti Staheli Normal Plano Cavo reprodutível para avaliação clínica de rotina. Dentre os métodos escolhidos, Viladot (20) é o mais utilizado para análise de pé plano, porém, ao aplicar Viladot Normal Plano Cavo Total em nosso estudo, a maioria apresentou pés normais e Normal 0 100 0 100 cavos. Em nosso estudo, foi por meio do método de Va- Plano 0 17 0 17 lenti (22) que a maioria dos pés se apresentaram planos, ao contrário dos resultados encontrados por Puertas et Cavo 9 0 29 38 Total 9 117 29 155 Normal 0 0 0 0 liação da impressão plantar: Linha de Feiss, Staheli, Vi- Plano 0 5 0 5 ladot e Índice do Arco Plantar (IAP). O método de Stahe- Cavo 0 0 0 0 li concordou com os nossos resultados por classificar a Total 0 5 0 5 maioria dos pés em normais, e foi também o único que Normal 0 0 0 0 não apresentou concordância com nenhum dos outros Plano 0 0 0 0 Cavo 0 0 2 2 Total 0 0 2 2 al. (27) no qual a maioria dos pés apresentaram-se cavos. Filoni et al. (21) comparou quatro métodos de ava- métodos. Souza et al. (26) comparou a concordância na clas- sificação da impressão plantar entre os métodos de Cavanagh e Rodgers, Staheli, Chipaux-Smirak e Ângulo alfa de Clark. Semelhante ao nosso estudo, o método de 0,07 ; 0,19), constatando que não houve concordância entre eles. Foi realizado o mesmo teste entre os métodos de Viladot e Valenti para os pés direito (ICC = 0,16; CI= 0,164;0,429) e esquerdos (ICC= 0,17 ; CI = 0,15;0,43) e observado que também não houve concordância. Foi observado que não houve concordância entre pressão plantar por meio do plantigrafia nos pés direito e esquerdo. Durante a avaliação dos voluntários foi observado que ao aplicar o método de Staheli, a grande maioria apresentou pés normais, o qual não foi constatado na avaliação clínica. Por este motivo, foi realizado o teste de concordância apenas entre os métodos de e Viladot , no entanto, também não houve (20) concordância. Yalçin et al. (16) avaliaram o ALM em indivíduos nas posições estática e durante a dinâmica da marcha. Observam que ao contrario dos estudos de Volpon et al. (3) e Golanó et al. (14) , El (20) os quais realizaram as análi- ses na posição estática, ambas as posições são efetivas para determinar o arco. No presente estudo adotamos a dinâmica por caracterizar o pé em sua funcionalidade. De acordo com Hernandez et al. (18) a utilização de metodologia sofisticada, como plataformas de força e baropodometria aumenta a precisão das medidas, porém são pouco acessíveis na prática clínica. Segundo o autor, qualquer método que permita o registro da impressão plantar de maneira nítida e homogênea, é válido para a avaliação. Souza et al. dez et al. (18) ção e atenção em seu uso. Atualmente tem sido utilizada a classificação do arco plantar por meio da mensuração da distância entre o osso navicular ao solo, por meio de medidas de refeimpressão plantar os métodos Valenti, Staheli e Viladot para avaliar a im- (22) dentre os demais utilizados, necessitando maior restri- rências padronizadas, porém não permite visualizar a Discussão Valenti Staheli foi o que apresentou resultado mais discrepante e Pinto et al. (4) , Filoni (26) , Hernan- (21) referem o pedígrafo como uma técnica simples, pouco onerosa, de fácil aplicação e . (24,28) Não há consenso na literatura na indicação do melhor método de classificação do ALM por meio da plantigrafia. Devido à divergência entre eles, torna difícil a comparação . As medidas de referência (8,10,11,17-22) e a porção do pé utilizada para classificação se diferem entre os métodos, podendo ser um dos motivos por não ter havido concordância. O estudo da impressão plantar e pressão plantar, o qual identifica a área de maior sobrecarga, se complementam e estão intrinsecamente relacionados. Observa-se a tendência cada vez mais presente na utilização de métodos de maior precisão e que permitem a identificação destes dois achados simultaneamente como a baropodometria . (29) Este estudo demonstrou que não há concordância entre os métodos de avaliação e análise da impressão plantar por meio da plantigrafia, dificultando comparações e reproduções na prática clínica e na pesquisa. Isto sugere necessidade de mais estudos para identificar o melhor método para a análise da plantigrafia, e compará-lo com outros instrumentos com maior precisão na mensuração da impressão plantar . (30) Conclusão Não foi encontrado concordância entre os métodos de Valenti, Viladot e Staheli na classificação da impressão plantar. Ter Man. 2013; 11(51):80-84 84 Análise da impressão plantar: estudo comparativo. Referências Bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Fabris SM, Valezi AC, Souza SA, Faintuch J, Cecconello I, Junior MP. Computerized baropodometry in obese patients. Obes Surg. 2006;16(12):1574-8. Xiong S, Goonetilleke RS, Witana CP, Weerasinghe TW, Au EY. Foot arch characterization: a review, a new metric, and a comparison. J Am Med Assoc. 2010;100(1):14-24. El O, Akçali O, Kosay C, Kaner B, Arslan Y, Sagol E. Flexible flatfoot and related factors in primary school children: a report of a screening study. Rheumatol Int. 2006;26:1050-3. Pinto JA, Saito E, Neto OAL, Rowinsk S, Blumetti FC, Dobashi ET. Footprint study in children during the Jack test. Acta Ortop Bras. 2011;19(3):125-8. 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Resumo Introdução: O tabagismo é considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) uma doença, uma vez que a nicotina causa dependência e provoca alterações físicas, emocionais e comportamentais na pessoa que fuma. Diante disso o objetivo deste trabalho foi avaliar a atenção concentrada e memória em tabagistas e não tabagistas, bem como a utilização e a influência de um cigarro sobre esta. Material e Métodos: Foram selecionados 80 indivíduos com idade entre 18 e 25 anos, sem história de doença respiratória aguda ou crônica, divididos em dois grupos, sendo grupo 1 (G1) composto por não tabagistas (40 indivíduos) e o grupo 2 (G2) por tabagistas que fumavam menos de 20 cigarros por dia, por no máximo 10 anos (40 indivíduos). Os sujeitos foram submetidos ao teste de atenção concentrada e memória (Teste AC), sendo que os tabagistas realizaram o teste, antes e cinco minutos após fumar um cigarro. Foi solicitado aos tabagistas que ficassem uma hora sem fumar, antes da realização do primeiro teste. Resultados: Comparando o resultado do teste dos não tabagistas com o teste dos tabagista, não houve diferença significativa entre eles (p>0,05). Já comparando os dois testes antes e após a inalação de um cigarro nos indivíduos tabagistas, houve melhora no Teste AC (p<0,0001). Conclusões: Não houve alteração significativa na Atenção Concentrada e Memória entre os não tabagistas e os tabagistas em abstinência, entretanto os tabagistas apresentaram melhora significativa do Teste AC. Palavras-chave: Tabagismo, Nicotina, Dependência, Transtornos da Memória Abstract Introduction: Smoking is considered by World Health Organisation (WHO) a disease, since nicotine is addictive and cause physical, emotional and behavioral disorders in people who smoke. The objective of this study was to evaluate the concentrated attention and memory in smokers and nonsmokers, and the influence of one cigarette in this variables. Material and Methods: We selected two groups of subjects between 18 and 25 years, with no history of acute or chronic respiratory disease. Group 1 (G1) consist of 40 nonsmoking individuals and group 2 (G2) 40 smokers (who smoked less than 20 cigarettes per day, for up to 10 years). The subjects were tested for concentrated attention and memory test (AC Test), nonsmokers performed the test once, smokers performed the test twice, before smoking and after five minutes after smoking one cigarette. Smokers stayed without cigarret for one our before the first test. Results: Comparing the tests nonsmokers versus smokers first test, there was no significant difference (p> 0.05), however, the analysis of the two trials of smokers, showed improvement in concentrated attention and memory after smoke (p <0.0001). Conclusions: There was no difference in Concentrated Attention and Memory among nonsmokers and smokers in abstinence, however smokers showed significant improvement in AC Test after smoking. Keywords: Smoking, Nicotine, Dependency, Memory Disorders Artigo recebido em 16 de Janeiro de 2013 e aceito em 25 de Fevereiro de 2013. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Professora das Faculdades Integradas de Bauru – FIB, Bauru, São Paulo, Brasil; Professor Assistente Doutor da Faculdade e Filosofia e Ciências – UNESP, Marília, São Paulo, Brasil; Fisioterapeuta graduada pela Universidade do Sagrado Coração– USC, Bauru, São Paulo, Brasil; Alunas do curso de fisioterapia das Faculdades Integradas de Bauru– FIB, Bauru, São Paulo, Brasil; Fisioterapeuta Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade do sagrado Coração – USC, Bauru, São Paulo, Brasil; Psicólogo Docente da Universidade Missão Salesiana de Mato Grosso – UNISALESIANO, Lins, São Paulo, Brasil. Autor Correspondente: Roberta Munhoz Manzano. Av. Higyno Muzzi Filho, 737 Bairro: câmpus Universitário. CEP- 17.525-900. Marília, SP. A/C Alexandre Ambrozin. Fone (14) 38795848 (14) 96283557 E-mail: [email protected]. Ter Man. 2013; 11(51):85-89 86 Atenção concentrada e memória em tabagistas. Introdução no máximo seis meses, a partir de janeiro de 2001, para O tabagismo é considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) uma doença, uma vez que a nicoti- que os cigarros tenham no máximo 12mg de alcatrão, 1mg de nicotina e 10mg de monóxido de carbono(6). na causa dependência e provoca alterações físicas, emo- O teste AC (Atenção Concentrada de Suzy Vijande cionais e comportamentais na pessoa que fuma sendo Cambraia)(7) consiste em uma prova apresentando um reconhecida como um dos maiores problemas de saúde triângulo estilizado, formando uma ponta de flecha, di- pública do mundo(1) . rigidas para quatro posições básicas: acima, abaixo, es- Estima-se que mais de 1 bilhão de pessoas no querda e direita, podendo ser branca, preta ou ainda mundo são tabagistas, sendo que o tabagismo ainda é branca com ponto negro, permitindo doze combinações. predominantes na população masculina. Sabe-se que as A folha de resposta apresenta 21 linhas cada qual com doenças tabaco-associadas são responsáveis por apro- 21 símbolos. Na aplicação o individuo deveria cancelar ximadamente 4,9 milhões de mortes por ano no mundo, com um traço os símbolos iguais ao modelo apresenta- o que representa 10 mil mortes por dia. Acredita-se que do no alto da folha, sempre da esquerda para a direita, em 2030 serão 10 milhões de mortes por ano, sendo sem pular linhas, em no máximo cinco minutos. Na cor- metade delas em indivíduos em idade produtiva(2). reção contou-se o total de acertos (A), total de erros (E) O cigarro de tabaco contém mais de 4.800 com- e as omissões (O), dado pela fórmula P = A-(E+O), bus- ponentes, incluindo carcinógenos, oxidantes e aldeídos, cando-se posteriormente equivalência dos resultados todos capazes de promover inflamação e lesão celular(3). em tabela percentilar de acordo com cada categoria (A, No sistema nervoso central (SNC) à liberação de nico- B, C ou D), conforme o nível de escolaridade do exami- tina leva ao aumento das concentrações de dopamina nado (ensino médio completo). O indivíduo deveria rea- nos centros de recompensa(4). Assim, alguns indivíduos lizar o teste em no máximo 5 minutos. quando param de fumar podem apresentar alterações fí- As variáveis contínuas foram analisadas por ANOVA sicas, ansiedade, dificuldade de concentração, irritabili- One-Way, utilizando-se Student-Newman-Keuls como dade, desejo incontrolável de fumar, o que caracteriza a pós teste discriminatório. Quando os dados não apre- Síndrome de Abstinência . sentaram os pré-requisitos de distribuição normal e (5) As alterações neurológicas e comportamentais mesma variância, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis podem se manifestar pelo estado de atenção, fator pre- Análise de Variância One-Way em Ranks como teste ponderante da fixação voluntária da memória. Fixar a para dados não paramétricos, utilizando-se o Teste de atenção é necessário para evocar a recordação, dois Tukey como pós-teste discriminatório. Também foi reali- comportamentos básicos à integridade mental do SNC(5). zada a correlação entre as variáveis através da Correla- O tabagismo pode alterar o estado de atenção, assim o ção Linear de Pearson. O nível de significância adotado presente estudo teve como objetivo avaliar o feito do ta- foi de 5% (p<0,05). bagismo na atenção concentrada e memória, bem como verificar se a inalação da fumaça de um cigarro tem in- Resultados fluência nestas variáveis. O G1 foi composto por 6 homens e 34 mulheres, com idade média de 20,1±1,99 anos, e o G2 por 8 ho- Material e Métodos Foi realizado um ensaio clínico prospectivo após mens e 32 mulheres, com idade média de 21±2,02 anos e carga tabágica média de 2,6±2,5 anos maço. aprovação do comitê de ética da instituição (0905/2001). O resultado do Teste de AC quando comparados entre Foram convidados por meio de carta-convite universitá- o G1 e antes de fumar no G2 não houve diferença signi- rios de acordo com a idade, quantidade de cigarros fu- ficativa (p>0,05). Já o resultado do teste no G2 depois mados por dia e tempo de tabagismo, e os que aceita- da inalação da fumaça de um cigarro apresentou aumen- ram participar do estudo foram esclarecidos e assinaram to significativo em relação ao resultado antes (Tabela 1). o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Selecionou-se 80 indivíduos com idade entre 18 e 25 anos, , sem história de doença respiratória crônica A correlação entre o resultado do Teste de AC em G1 e G2 com a idade e carga tabágica é mostrada na Tabela 2. ou aguda por sete dias anteriores à avaliação. Sendo 40 indivíduos não tabagistas (G1) e 40 tabagistas (G2), que fumavam no máximo 20 cigarros por dia, por até 10 Tabela 1. Percentil de Antenção concentrada e memória, comparação entre os grupos anos. Os indivíduos do G1 realizaram o Teste AC (Atenção Concentrada) uma única vez; e os do G2 realizam Mediana 25% 75% * em abstinência por uma hora e após terem fumado um G1 62,50 40,00 80,00 cigarro. Foi utilizada marca única durante todo o experi- G2 Antes 62,50* 40,00 87,50 G2 Depois 87,50 60,00 95,00 mento, sendo esta definida considerando-se determinação do Ministério da Saúde, que estabeleceu o prazo de Ter Man. 2013; 11(51):85-89 G1 – Não tabagistas; G2 – Tabagistas; * diferente do G2 depois (p=0,004) 87 Roberta Munhoz Manzano, Alexandre Ricardo Pepe Ambrozin, Nara Silveira Ruiz. Tabela 2 . Correlação do resultado do Teste de AC e a idade e carga-tabágica Correlação de Pearson Valor de r (p) G2 Antes x Carga Tabágica 0,008 (p=0,623) G2 Depois x Carga Tabágica 0,152 (p=0,349) G2 Antes x Idade -0,134 (p=0,411) G2 Depois X idade -0,304 (p=0,05) G1 x Idade -0,348 (p=0,02) O comportamento do resultado do Teste de AC no G2 é mostrado na Figura 1. Figura 1. Porcentagem de resposta ao Teste de Atenção/Concentrada e Memória nos tabagistas após fumarem. plexa apresentam maior nível de erro(13). Nos indivíduos aqui estudados o tempo de abstinência foi pequeno e apesar de não ter diferença em relação aos não tabagis- Discussão A atenção concentrada e memória avaliada pelo teste AC, em universitários tabagistas e não tabagistas, melhorou após os indivíduos fumarem um cigarro. tas, quando interrompeu-se o período de abstinência o Teste de AC melhorou. Outro estudo revelou que fumantes após abstinência de 24 horas sob controle, não mostraram nenhum dé- A maioria dos tabagistas inicia o hábito quando ficit nas funções do funcionamento da memória espacial jovem, o inicio precoce do tabagismo tem relação dire- (FME), mas após a ingestão aguda de nicotina, a perfor- ta com a dependência nicotínica(8). A nicotina possui po- mance dos fumantes piorou significativamente em relação deroso efeito psicoativo. Com a injeção subcutânea de aos não fumantes, e esta piora persistiu por mais 30 minu- solução salina contendo apenas 0,8mg de nicotina, veri- tos. A nicotina pode deixar a memória de curto prazo ina- fica-se o desencadeamento rápido de resposta, afetan- fetada, e a longo prazo prejudica o FME em fumantes, mas do diretamente o processo de cognição e atenção. Isso não afeta a atenção seletiva espacial. Entende-se assim ocorre em humanos não-fumantes(9). que a atenção concentrada e memória a curto prazo, ava- Estudos de avaliação do hábito de fumar juntamen- liados pelo teste AC melhorou, fato que pode ser justifi- te com as variáveis que afetam o início, manutenção e cado quando consideramos a abstinência e sua influência cessação do tabagismo mostraram que, graças à combi- sobre a concentração, descritos anteriormente(14). nação de variáveis psicológicas, fisiológicas e sociais, os Por outro lado, estudo recente avaliou a memória problemas relacionados ao consumo de tabaco e à de- prospectiva (memória daquilo que ainda vai acontecer, pendência à nicotina são extremamente complexos(10). como o horário do comprisso de amanhã) em universi- Sabe-se que no Sistema Nervoso Central (SNC), tários com idade entre 18 e 30 anos, e comparou três a nicotina leva a liberação de neurotransmissores, tais grupos, fumantes, não fumantes e fumantes passivos. como a dopamina, por interação com receptores coli- Os não fumantes tiveram melhor tempo de resposta no nérgicos nicotínicos (nAchR) pré-sinápticos localizados teste de memória prospectiva do que os fumantes e os nos terminais dos axônios. A dopamina é responsável fumantes passivos(15). por que além de mediar à sensação subjetiva de prazer, Os efeitos da nicotina sobre os déficits na perfor- por regular impulso motivacional e a atenção(11). Assim mance induzida pela variação do comprimento do sinal fumar interfere no humor e a abstinência da nicotina e do intervalo entre as tentativas foram avaliados em pode levar a ansiedade, déficit de atenção e a cogni- ratos. Sob condições apropriadas doses pequenas de ni- ção(12). Entretanto, no presente estudo não houve dife- cotina aumentaram a percentagem de respostas corre- rença significativa no resultado do Teste de AC entre os tas (acuidade), diminuíram a omissão de erros e tempo jovens tabagistas e não tabagistas, isso pode ter ocor- de reação e aumentaram respostas antecipadas. Subse- rido pois o grupo aqui estudado tinha baixa carga-tabá- quentemente, os efeitos da variação do intervalo entre gica, portanto, pouca dependência nicotínica. E após a as tentativas foram examinados mais extensivamente inalação de um cigarro houve melhora no resultado do em tarefas levemente modificadas, produzindo aumen- teste, ou por diminuição da ansiedade por estar abstê- tos importantes nestas, que foram altamente significan- nico ou por já conhecerem o instrumento de avaliação tes relacionados as doses, na acuidade, tão bem quan- aqui utilizado (Teste de AC). to reduções na omissão de erros e nos tempos de rea- Indivíduos tabagistas abstênicos do tabaco por ção(16). Fato que pode justificar a melhora do teste AC longos períodos de tempo não apresentam dificulda- em fumantes, os quais receberam uma pequena dose de des para realizar tarefas simples quando comparados a nicotina após abstinência. não tabagistas ou tabagistas sem período de abstinên- Sabe-se que o avanço da idade está associado a cia, porém quando submetidos a atividades mais com- um declínio no desempenho cognitivo(17). O tabagismo Ter Man. 2013; 11(51):85-89 88 Atenção concentrada e memória em tabagistas. representa importante acelerador do processo de enve- voso Central e sobre atenção concentrada e memória é lhecimento, comprometendo não apenas a expectativa, complexo e necessita de maiores estudos. Não foi en- mas a qualidade de vida também(18). Idosos tabagistas, contrado nenhuma revisão sistemática sobre o assunto, por terem sofrido em suas vidas exposições mais longas com as palavras memória e tabagismo (Cochrane BVS), ao fumo, a cigarros sem filtro e com elevados teores de apenas registros de ensaios controlados. nicotina têm maior risco atual de apresentar doenças re- Para melhor entendimento sobre o tema poderia lacionadas ao cigarro do que coortes de gerações pos- ser realizada a avaliação da atenção concentrada e me- teriores(19,20). Neste estudo todos os indivíduos eram jo- mória em indivíduos com idades diferentes, com cargas vens, o que por hipótese pode se levar em consideração tabágicas maiores, com outros instrumentos de avalia- a melhora significativa da Atenção Concentrada e Me- ção, e também um instrumento de avaliação diferente mória, no segundo momento. Recentemente, outro es- antes e depois de fumar para se excluir o fator aprendi- tudo sobre o assunto comprovou que o consumo crôni- zado do teste. co de tabaco provoca prejuízos significantes na performance cognitiva. Idosos com 60 anos ou mais tabagis- Conclusões tas por longos anos, revelaram anormalidades na fun- Não houve alteração significativa na Atenção Con- ção cognitiva em 11,95% a mais em comparação com centrada e Memória entre os não tabagistas e os ta- os que nunca fumaram(5). bagistas em abstinência, entretanto os tabagistas apre- O efeito do cigarro e da nicotina no Sistema Ner- sentaram melhora significativa do Teste AC Referências 1. 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Método: Ensaio clínico randomizado, com 20 voluntários, com dor lombar crônica não específica, divididos em dois grupos: Grupo Controle (GC , n = 10) com a utilização do método Pilates e o Grupo Experimental (GE, n = 10) com a utilização do método Pilates associado à estabilização segmentar. Os grupos foram submetidos a 16 sessões, duas vezes por semana, e foram avaliados antes e após o tratamento quanto à dor (escala numérica da dor) e incapacidades funcionais (Questionário de Roland-Morris). As comparações foram feitas pelos testes de Wilcoxon e Mann-Whitney (p < 0,05). Resultados: Ambos os grupos apresentaram uma melhora significante para as incapacidades funcionais: GC (p = 0,008) e GE (p = 0,016); e para a dor: GC (p = 0,004) e GE (p = 0,002). Quando comparados os tratamentos em relação a melhora da dor, verificou-se maior eficiência quando utilizado o método Pilates associado a estabilização segmentar (p = 0,023). Conclusão: O método Pilates com ou sem a associação da estabilização segmentar melhorou a dor e as incapacidades funcionais. O alívio da dor lombar crônica não específica foi maior mediante a associação do método Pilates com a estabilização segmentar. Palavras-chave: Dor lombar. Terapia por Exercício. Pessoas com Deficiência. Abstract Introduction: The Pilates method is used as a treatment for a non-specific chronic low back pain. The segmental stabilization promotes the recruitment of spine muscle stabilizers. Objective: To evaluate the effects of the Pilates method, with and without the association of segmental stabilization, on the non-specific chronic low back pain. Methods: Randomized clinical trial with 20 volunteers, with non-specific chronic low back pain, was divided into two groups: control group (CG, n = 10) using the Pilates method and the Experimental Group (GE, n = 10) with use of the Pilates method associated with segmental stabilization. Both groups received 16 sessions, twice a week, and were evaluated before and after treatment, for pain (numerical pain scale) and functional disability (Roland-Morris Questionnaire). Comparisons were made by Wilcoxon and Mann-Whitney test (p <0.05). Results: Both groups showed a significant improvement in functional disability: CG (p = 0.008) and GE (p = 0.016), and for pain relief: CG (p = 0.004) and GE (p = 0.002). When comparing the treatments in relation to improvement in pain relief, it was more efficient when using the Pilates method associated with segmental stabilization (p = 0.023). Conclusion: The Pilates method with or without the association of segmental stabilization improved pain relief and functional disability. The relief of non-specific chronic low back pain was higher by association the Pilates method with segmental stabilization. Keywords: Low Back Pain. Exercise Therapy. Disabled Persons. Artigo recebido em 10 de Janeiro de 2013 e aceito em 07 de Março de 2013. 1. Fisioterapeuta Graduada pela Universidade Paulista (UNIP), São Paulo, SP – Brasil. 2. Fisioterapeuta, Pós-graduado em Aperfeiçoamento da fisioterapia em reabilitação na deficiência física pela Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), São Paulo, SP – Brasil. 3. Fisioterapeuta, Mestre em Ortopedia, Universidade de São Paulo (USP), professora titular de Cinesioterapia da Universidade Paulista (UNIP), São Paulo, SP – Brasil. Endereço para correspondência: Cíntia Domingues de Freitas; Rua José Arnoni, 274 – Casa 20. Vila Marieta, São Paulo, SP.CEP 02375-120; Tel. 11 98578-8312 email - [email protected]. Ter Man. 2013; 11(51):90-94 91 Daiane Karine Barbosa Silva, Eduardo Murata, Cíntia Domingues de Freitas. Introdução dade de São Paulo, de ambos os sexos, entre os meses A relação do método Pilates com o campo da reabi- de janeiro e abril de 2012. Após a explicação dos ob- litação é escassa, uma vez que o tratamento depende de jetivos dos procedimentos necessários para a realiza- variáveis como a natureza do acometimento, condições ção da pesquisa, os voluntários passaram por avaliação gerais e fatores pessoais de cada paciente, entretanto clínica de triagem e coleta de dados e história. Os cri- uma revisão sistemática demonstra que o método Pila- térios de inclusão foram alunos que apresentavam dor tes é eficiente no tratamento de dores crônicas quando lombar crônica postural não específica há pelo menos relacionadas a lesões ortopédicas e compressões nervo- três meses. Os critérios de exclusão foram: o aluno que sas periféricas(1). A comparação entre o método Pilates apresentasse histórico de cirurgia de coluna lombar; es- e os exercícios da Escola de Coluna concluiu que o mé- pondilólise e espondilolistese; hérnias de disco; proces- todo Pilates tem um resultado mais satisfatório no trata- sos inflamatórios com utilização de medicamentos an- mento das lombalgias crônicas. A eficácia do método Pi- tiinflamatórios e antibióticos; doenças neurodegenerati- lates resultou em 61% dos participantes que declararam vas; que não comparecesse às sessões de tratamento; melhora em todo o quadro álgico, já no grupo da Esco- e participantes de outro trabalho simultâneo relaciona- la de Coluna o resultado foi de 4.5%(2). Frequentemente do à dor lombar ou que estivessem realizando outra ati- atletas têm grande risco de sofrer com a lombalgia du- vidade física. rante ou pós-carreira. A aplicação do método nesta po- A amostra foi constituída por 20 pessoas, homens e pulação também melhora ou impede a fadiga e conse- mulheres entre 20 e 50 anos de idade, distribuídas alea- quentemente a dor(3). toriamente por sorteio em dois grupos: o grupo contro- A estabilização segmentar é a ativação de baixa in- le (GC, n = 10), que realizou o protocolo de treinamento tensidade de forma isométrica da musculatura profun- com exercícios do método Pilates, e o grupo experimen- da do tronco com foco na região lombar com ênfase nos tal (GE, n = 10), que realizou o protocolo de treinamen- principais músculos estabilizadores da coluna vertebral to com exercícios do método Pilates associados à esta- (transverso do abdome e multífidus)(4). A estabilização bilização segmentar. segmentar favorece o indivíduo com lombalgia em força, potência e controle neuromuscular eficiente de forma antecipatória dos músculos estabilizadores . (5) Protocolo de avaliação As avaliações foram realizadas pelo mesmo avalia- Evidências encontradas em trabalhos de revisão dor, antes do início do programa de treinamento e após sistemática indicam que os exercícios de estabilização a última sessão. O primeiro item da avaliação foi a pes- segmentar são eficazes para o tratamento da dor lom- quisa em relação à dor lombar, sendo utilizada a escala bar crônica(6,7). Esses exercícios podem ser considerados numérica da dor. O aluno indica em uma escala numera- mais eficazes do que o próprio alongamento e fortaleci- da o valor de 0 a 10, sendo que a pontuação indica a in- mento tradicional nos casos de dores lombares(8). Após tensidade de sua dor no momento da entrevista. A pon- a realização de um estudo comparando a estabilização tuação vai de zero, significando ausência de dor, até dez segmentar com exercícios cinesioterapêuticos tradicio- indicando dor insuportável(10) . O segundo item da ava- nais obteve-se um resultado mais significativo no grupo liação compreendeu a aplicação do questionário de Ro- da estabilização segmentar, com relação às dores lom- land-Morris para a avaliação das incapacidades funcio- bares e as incapacidades funcionais . (9) O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos do mé- nais. A pontuação varia de 0 a 24, na qual acima de 14 pontos é indicativo de incapacidade funcional(11, 12) . todo Pilates com e sem a associação da estabilização segmentar sobre a dor lombar crônica não específica. Protocolo de intervenção Método duas vezes por semana, durante oito semanas conse- Os alunos realizaram o protocolo de treinamento cutivas, com duração média de uma hora cada sessão. Aspectos éticos Os integrantes do GC realizaram o protocolo de O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de treinamento com o método Pilates, com exercícios em Ética em Pesquisas da Universidade Paulista (UNIP), solo e em equipamentos, elaborado e aplicado por um com número de protocolo 1212/11 de acordo com a re- instrutor com formação no método Pilates. Para cada solução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Todos exercício foram feitas de 10 a 15 repetições. Os exercí- os participantes assinaram o termo de consentimento cios em solo foram: “the hundred”, “spine relax” e “sit- livre esclarecido. ting in the sacrum”. E os exercícios em equipamento foram o “foot double leg: toes”, “pump one leg side”, Delineamento e critérios de elegibilidade “hamstring stretch”, “spine strech” e “horse”. Trata-se de um ensaio clínico randomizado, reali- Aos alunos pertencentes ao GE foram aplicados as zado com alunos voluntários de uma academia da ci- técnicas da estabilização segmentar e o mesmo proto- Ter Man. 2013; 11(51):90-94 92 Pilates e estabilização segmentar. colo de treinamento com o método Pilates do GC. Com ris e da Escala Numérica da Dor, foram descritos se- o objetivo da incorporação da estabilização segmen- gundo momento de avaliação, antes do início do trata- tar durante a realização dos exercícios do método Pi- mento e após o término das sessões, tanto quantitati- lates, foram utilizados os dez minutos iniciais das duas vamente como qualitativamente e comparados com uso primeiras aulas para o devido treinamento. A técnica de teste Wilcoxon pareado para ambos os grupos GC e da estabilização segmentar consiste na manutenção da GE. As pontuações foram descritas segundo o momento contração do músculo transverso do abdômen e multífi- da avaliação com as características nominais dos alunos dus, sendo oferecido ao aluno estímulos táteis em pon- e realizadas comparações das pontuações, entre os dois tos chaves para a correta execução. A respiração é tra- protocolos de tratamento, com o uso de testes Mann- balhada dentro da estabilização segmentar para o re- -Whitney. O nível de significância adotado foi de p < crutamento das musculaturas do assoalho pélvico du- 0,05. As análises estatísticas foram feitas com o progra- rante o momento da expiração, novamente foi utiliza- ma SPSS (SPSS 17.0, SPSS Inc, Chicago, IL). do a referência tátil na região das costelas do aluno para o correto movimento. O protocolo de treinamen- Resultados to do GE foi realizado por um instrutor com formação Entre janeiro e abril de 2012, 20 alunos participa- no método Pilates e capacitado na utilização da estabi- ram deste estudo. A média de idade total foi de 35,0 ± lização segmentar. 11,5 anos, no GC a média de idade foi de 34,3 ± 11,7 anos(8 mulheres e 2 homens) e no GE a média de idade Análise estatística foi de 35,7 ± 12,2 anos(7 mulheres e 3 homens). As características quantitativas dos alunos foram A Tabela 1 mostra os resultados obtidos em relação descritas com a utilização de medidas resumo (média às incapacidades funcionais. Ambos os grupos, GC (p = e desvio padrão) e as medidas nominais foram descri- 0,008) e GE (p = 0,016) apresentaram melhora signifi- tas com o uso de frequências absolutas e relativas. As cante observado pela redução da pontuação no questio- pontuações, obtidas pelo questionário de Roland-Mor- nário de Roland-Morris após o tratamento. O tratamen- Tabela 1. Pontuação do questionário de Roland-Morris referente às incapacidades funcionais, antes e depois dos protocolos de intervenção. Questionário Roland-Morris Grupo Controle (n = 10) Antes Depois Grupo Experimental (n = 10) Delta % Antes Depois Delta % 5,2 ± 4,37 1,2 ± 1,03 -57,7 ± 41,75 Médias ± Dp 4,9 ± 4,28 2 ± 2,31 -55,8 ± 35,79 Teste de Wilcoxon p = 0,008* p = 0,016* Teste de Mann Whitney - Delta % p = 0,796 Fonte: Dados da pesquisa. Legenda: Antes = pontuação coletada antes do início do tratamento; Depois = pontuação coletada após o término do tratamento; Delta % = diferença percentual das pontuações antes e depois do tratamento. *:significante. Tabela 2. Pontuação da Escala Numérica da Dor antes e depois dos protocolos de intervenção. Escala Numérica da Dor Grupo Controle (n = 10) Antes Depois Grupo Experimental (n = 10) Delta % Antes Depois Delta % 6,5 ± 1,84 1 ± 1,33 -76,6 ± 31,32 Médias ± Dp 5,1 ± 2,23 2,3 ± 1,25 -47,7 ± 27,19 Teste de Wilcoxon p = 0,004* p = 0,002* Teste de Mann Whitney - Delta % p = 0,023* Fonte: Dados da pesquisa. Legenda: Antes = pontuação coletada antes do início do tratamento; Depois = pontuação coletada após o término do tratamento; Delta % = diferença percentual das pontuações antes e depois do tratamento. *:significante. Ter Man. 2013; 11(51):90-94 93 Daiane Karine Barbosa Silva, Eduardo Murata, Cíntia Domingues de Freitas. to para os dois grupos apresentou a mesma efetividade 2). Estudos anteriores comprovaram que a utilização do na melhora das incapacidades funcionais (p = 0,796). método Pilates contribui para prevenção de lesões pro- A Tabela 2 mostra, para ambos os grupos GC (p = movendo o alívio de dores crônicas(20) e que a utiliza- 0,004) e GE (p = 0,002), ocorreu melhora significante ção da estabilização segmentar é eficiente no tratamen- da dor, observados pela redução da pontuação da Esca- to da dor lombar(21, 22). A melhora da dor lombar ocor- la Numérica da Dor. A comparação entre os tratamen- re pelo recrutamento apropriado do músculo transver- tos apresenta diferença significante (p = 0,023) na efi- so abdominal, músculos multífidos lombares, diafragma ciência para a melhora da dor após a aplicação do proto- e assoalho pélvico, os quais foram fortalecidos através colo. O GC apresentou uma melhora de 47,7% em rela- do método Pilates como demonstrados em estudos an- ção à dor no início do tratamento e para o GE a melho- teriores ra foi de 76,6%. . (23, 24) Outros estudos demonstraram que o método Pilates contribui para o aumento da flexibilidade, melhora do equilíbrio dinâmico e resistência muscular(25), assim Discussão A dor lombar crônica apresenta níveis epidêmicos como o aumento da mobilidade e controle da pelve, na população em geral, sendo que no Brasil, cerca de 10 podendo atenuar uma predisposição de lesão mus- milhões de pessoas ficam incapacitadas por causa desta cular axial(26). Como em estudo já realizado, a utiliza- . Justifica-se a escolha do tema deste pre- ção da estabilização segmentar proporciona a ativação sente trabalho, pois a dor lombar crônica é um proble- das musculaturas profundas do tronco como o músculo ma de saúde pública, que atinge principalmente jovens transverso abdominal e multífidus(27), assim garantindo adultos de ambos os sexos e prejudica a qualidade de proteção e sustentação prévia da região lombar para a vida e o trabalho(14). A literatura é escassa em relação a realização dos exercícios do método Pilates. Diante dos evidências sobre qual é o melhor tratamento para a dor resultados do presente estudo considera-se interessan- lombar(15-17), assim, optou-se por comparar a utilização te a associação da estabilização segmentar aos exercí- dos exercícios do método Pilates com e sem a técnica de cios do método Pilates para promover uma maior cons- estabilização segmentar. cientização da ativação da musculatura profunda estabi- morbidade (13) Em ambos os protocolos ocorreu melhora significa- lizadora da coluna. tiva da dor lombar e das incapacidades funcionais, corroborando com estudos que utilizaram métodos de cine- Conclusão sioterapia e exercícios do método Pilates para este pro- O método Pilates com ou sem a associação da esta- pósito(18). É considerada ruim uma pontuação igual ou bilização segmentar melhorou a dor e as incapacidades acima de quatorze pontos como resultado para o ques- funcionais. O alívio da dor lombar crônica não específica tionário de Roland e Morris(19). No presente estudo ne- foi maior mediante a associação do método Pilates com nhum voluntário apresentou uma pontuação final maior a estabilização segmentar. ou igual a quatorze, sendo que na média, ocorreu uma Mais estudos com amostras maiores podem ser re- melhora observada pela redução ou a manutenção da alizados para investigar a associação do método Pila- pontuação inicial (Tabela 1). A comparação entre as téc- tes com a estabilização segmentar e para verificar atra- nicas utilizadas para o GC e GE, em relação à melhora vés de um seguimento em longo prazo o comportamen- da dor, resultou em maior eficiência quando foi aplicado to do nível de dor e incapacidades destes pacientes após o método Pilates com a estabilização segmentar (Tabela o tratamento. Referências 1. Grudtner SACL, Mannrich G. Pilates na reabilitação: uma revisão sistemática. Fisioter. Mov. 2009;22(3):449-55. 2. Donzelli S, Di Domenica E, Cova AM, Galletti R, Giunta N. 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Ter Man. 2013; 11(51):90-94 95 Artigo Original Efeitos do método Pilates na funcionalidade de bailarinas com dor na coluna torácica. Effects of the Pilates method in feature dancers with pain in the thoracic spine. Laís Campos de Oliveira(1), Raphael Gonçalves de Oliveira(2), Fábio Antônio Néia Martini(2), Rodrigo Franco de Oliveira(3), Deise Aparecida de Almeida Pires Oliveira(3), Pâmela Roberta Gomes Gonelli(4). Centro de Ciências da Saúde – Universidade Estadual do Norte do Paraná - UENP Resumo Introdução: As dores na coluna atingem a maior parte da população, sendo que algumas atividades podem sobrecarregar ainda mais esta região, como o balé clássico. Uma forma de exercício físico, que pode ser utilizado para fortalecer os músculos que suportam a coluna, é o Método Pilates. Objetivo: Analisar os efeitos do Pilates na funcionalidade de bailarinas com dor na coluna torácica. Métodos: Participaram do estudo seis bailarinas com idade entre 12 a 17 anos, que praticavam balé há mais de 12 meses, e apresentavam dor não específica na coluna torácica - porção alta. Foram realizadas avaliações fisioterapêuticas pré e pós-intervenção para avaliar força de flexores e extensores do tronco, flexibilidade da cadeia posterior e nível de dor, envolvendo os seguintes testes: enrolamento repetitivo do tronco, estático de resistência das costas de Sorenson, resistência do quadrado lombar, sentar e alcançar e escala visual analógica (EVA) da dor. Para a intervenção, foram realizadas 10 sessões de exercícios do método Pilates, com duração de uma hora, duas vezes na semana, na seguinte sequência: alongamentos iniciais, fortalecimento de membros inferiores, fortalecimento de flexores e extensores do tronco, fortalecimento de membros superiores, alongamentos finais e relaxamento. O nível de significância utilizado foi de p≤0,05. Resultados: No teste de enrolamento repetitivo do tronco, a média de melhora foi de 9 repetições da primeira avaliação para a segunda (p<0,01) e no teste estático de resistência das costas o ganho médio foi de 58 segundos (p=0,02). Para a resistência do quadrado lombar direito a média de melhora foi de 15 segundos (p=0,62) e no esquerdo de 14 segundos (p=0,74). No teste de sentar e alcançar o aumento médio foi de 6 cm (p<0,01). Na escala analógica da dor a média inicial foi cinco pontos, passando posteriormente para 0,33 pontos (p=0,02). Conclusão: O Pilates foi eficaz no aumento da força da musculatura do centro do corpo, na flexibilidade da cadeia posterior e na diminuição das dores na coluna torácica – porção alta, em bailarinas. Palavras-chave: Reabilitação; Dor; Coluna Vertebral. Abstract Introduction: Spinal pain affect most of the population, while some activities can overwhelm even this region, such as classical ballet. A form of exercise that can be used to strengthen the muscles that support the spine, is the Pilates Method. Objective: To analyze the effects of Pilates on feature dancers with pain in the thoracic spine. Methods: The participants were six dancers aged 12 to 17 years, who practiced ballet for over 12 months and had nonspecific pain in the thoracic spine - the upper portion. Physiotherapy assessments were performed pre-and post-intervention to assess strength of the trunk flexors and extensors, posterior chain flexibility and level of pain, involving the following tests: Winding repetitive trunk, static endurance of the back of Sorenson, resistance quadratus lumborum, sit and reach and visual analogue scale (VAS) pain. For the intervention, there were 10 sessions of Pilates exercises, lasting one hour, twice a week, in the following sequence: the initial stretching, strengthening legs, strengthening of flexors and extensors of the trunk, upper limb strength, stretches and final relaxation. The level of significance was set at p ≤ 0.05. Results: In the test repetitive winding stem, the average of nine replications improvement was the first to the second assessment (p<0,01) and the testing of static resistance of the gain medium back was 58 seconds (p=0,02). To the resistance of the right quadratus lumborum average improvement was 15 seconds (p=0,62) and left at 14 seconds (p=0,74). In the test sit and reach the mean increase was 6 cm (p<0,01). Analog scale of pain was the initial average five points, going further to 0,33 points (p=0,02). Conclusion: The Pilates was effective in increasing muscle strength from the center of the body, the posterior chain flexibility and the reduction of pain in the thoracic spine - high portion in dancers. Keywords: Rehabilitation; Pain; Spinal. Artigo recebido em 16 de fevereiro de 2013 e aceito em 15 de Março de 2013. 1. Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica, discente do Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde – Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, Londrina, Paraná, Brasil. 2. Docente do Centro de Ciências da Saúde - Universidade Estadual do Norte do Paraná - UENP, Jacarezinho, Paraná, Brasil. 3. Docente Titular do Mestrado Associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação, e Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção de Saúde – Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, Londrina, Paraná, Brasil. 4. Docente da Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP, Piracicaba, São Paulo, Brasil. Autor responsável pela correspondência: Deise A. A. Pires Oliveira - Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde Rua Marselha 591, Bairro Jardim Piza, Cep: 86041-140, Londrina PR. Telefone: 43 -3371 7990, 3371 9848 - Email: [email protected]. Ter Man. 2013; 11(51):95-99 96 Pilates em bailarinas com dor na coluna. Introdução que visam à estabilização da coluna, como é o caso do As dores na coluna acompanham os seres huma- método Pilates, auxiliam no controle dinâmico das for- nos desde o início dos tempos, com alta prevalência na ças sobre a mesma, podendo eliminar as lesões repetiti- população, sendo que nas últimas décadas, notou-se o vas dos discos intervertebrais, facetas articulares e ou- o aparecimento dos sintomas em pessoas cada vez mais tras estruturas próximas, diminuindo as dores(16). jovens, como crianças e adolescentes. As estimativas A maior parte das pesquisas que verificaram a efi- apontam que 70% a 80% das pessoas, terão eventos de cácia deste método em disfunções da coluna vertebral, dor em alguma região da coluna no decorrer da vida(1-3). usou como referência a região lombar, tendo em vista Essas dores na coluna possuem diversas origens, que esta apresenta maior prevalência de dor(1,4,11,12). Tra- podendo ser por doenças inflamatórias, degenerativas, dicionalmente, os estudos sobre dores não específicas predisposição reumática, dentre outros. Entretanto, é na coluna vertebral são focados principalmente nesta muito comum este tipo de dor, não decorrer de uma do- região, seguido por pesquisas que observam a região ença em particular, mas sim de um conjunto de cau- cervical, enquanto que poucos trabalhos verificam a re- sas associadas. Não se realiza um diagnóstico específi- gião torácica(17). Deste modo, existe uma carência de co em 80% dos casos de dores em coluna, permanecen- estudos que revelam os possíveis benefícios do Pilates do assim, baseado na localização da dor e na sua dura- para a melhora da dor na região torácica. ção(4). Fatores de risco para o desenvolvimento desse Com isso, o objetivo do presente estudo foi analisar tipo de dor são multidimensionais, como: atributos físi- os efeitos do método Pilates na funcionalidade de baila- cos, estado de saúde médico geral e psicológico(5,6). rinas clássicas, com dor inespecífica na coluna torácica Existem exercícios físicos que predispõem os sinto- – porção alta. mas de dores mais facilmente que outros, por serem extenuantes, como, o balé clássico(7). Esta atividade teve Métodos origem na idade moderna, caracterizando-se por movi- Participaram da presente pesquisa seis bailarinas mentos repetitivos de grande amplitude articular e re- com idades entre 12 e 17 anos, que praticavam balé há sistência de posturas, nos quais se trabalha exaustiva- mais de 12 meses, com dor inespecífica na coluna torá- mente a coluna. Para sua prática é necessário força e cica – porção alta. Para identificar o local da dor, foi uti- resistência, principalmente dos músculos abdominais e lizado o protocolo para obtenção dos agravos múscu- dorsais, de forma a garantir a prevenção de dores e a los-esqueléticos (AME), conforme sugerido por Grego et estabilidade corporal(8,9). al.(18). A pesquisa foi realizada através de uma parceria Caso ocorra um desequilíbrio muscular, aumenta- entre a Universidade Estadual do Norte do Paraná - Cen- -se a predisposição à dor e às lesões, acarretando pre- tro de Ciências da Saúde - Campus Jacarezinho (onde juízos no desempenho da dança de bailarinos. Uma das foram realizadas as avaliações), com uma clínica par- possibilidades de atividade complementar para bailari- ticular localizada na mesma cidade, a qual possuía os nos é o método Pilates, tendo em vista, que um dos equipamentos específicos para a prática do método Pi- princípios desta técnica é o fortalecimento dos músculos lates. O estudo foi aprovado no Comitê de Ética e Pes- do centro do corpo, uma das opções para a prevenção e quisa (Protocolo 57/2010) da Universidade Estadual do tratamento de dores na coluna(10,11). Norte do Paraná e todas as voluntárias assinaram Termo O Método Pilates foi originalmente desenvolvido de Consentimento Livre e Esclarecido. por Joseph Hubertus Pilates, durante a Primeira Guerra Mundial. O conceito inicial misturava elementos de ginástica, artes marciais, yoga e dança, focando o relacionamento entre corpo e mente. Existem no méto- Avaliação Os testes de força muscular de tronco seguiram as orientações de Cox(19) e ocorreram da seguinte forma: do, exercícios realizados no solo, com ou sem o auxí- Teste de Enrolamento Repetitivo do Tronco (TERT): lio de acessórios. A técnica pode ser realizada também As voluntárias foram posicionadas em decúbito dorsal com em equipamentos, nos quais a resistência normalmente os joelhos flexionados e os pés tocando o chão, manten- é proporcionada pelo uso de molas(12). Pesquisas atuais do os tornozelos fixos. Foram instruídas a fazer flexão do mostram alguns elementos, que foram incorporados ao tronco até que a eminência tênar alcançasse a patela, de- método Pilates e que dessa forma, utilizam os exercícios senrolando o corpo até a posição inicial. O número de ab- tanto para o condicionamento físico, como para progra- dominais foi contado até o tempo máximo de um minuto. mas de reabilitação fisioterapêutica(13,14). Teste Estático de Resistência das Costas de Soren- No caso de reabilitação das dores na coluna, a me- son (TERC): As participantes foram instruídas a se posi- lhora da força dos músculos que compõe a região central cionarem em decúbito ventral sobre uma maca, com o do corpo, conhecida como powerhouse (casa de força) tronco desde a crista ilíaca ântero-superior, para fora da e o aumento da flexibilidade, podem contribuir para a mesma. Os tornozelos foram apoiados pela pesquisado- melhora da funcionalidade do paciente(15). As atividades ra. As voluntárias tentaram manter uma posição neu- Ter Man. 2013; 11(51):95-99 97 Laís Campos de Oliveira, Raphael Gonçalves de Oliveira, Fábio Antônio Néia Martini. tra pelo maior tempo possível. O cronômetro foi para- Sequência dos exercícios: alongamentos iniciais no do quando as participantes saíram da posição neutra, ou Cadillac Trapézio (Spread Eagle, Spine Stretch, Cat, Se- relataram dores nas costas. ated Mermaid - Side Arm Sit, Washer Woman - Hams- Teste de Resistência do Quadrado Lombar Direito tring Stretch), fortalecimento dos membros inferiores na e Esquerdo (TRQD e TRQE): Para o primeiro teste, as Cadeira Combo (Double Leg Pumps Parallel, Single Leg voluntárias foram orientadas a permanecer em decúbi- Pumps Hells, Standing Leg And Foot Press, Side Lunge - to lateral direito, com as pernas estendidas, de modo Side Stand, Standing Leg Pump Front, Achilles Stretch), que o membro inferior direito ficasse levemente atrás fortalecimento dos abdominais e paravertebrais no Re- do membro contralateral. O braço direito com o cotove- former Universal e Ladder Barrel (The Hundred, Short lo apoiado no colchonete e o braço esquerdo ao longo Box: twist, Coordination, Long Box: teaser, Short Box do corpo. As voluntárias tentaram manter uma posição Series: flat, Side Sit - Ups, Sthomach Jumps), fortale- de elevação do tronco pelo maior tempo possível. O cro- cimento dos membros superiores no Cadillac Trapézio nômetro foi parado quando as mesmas saíram da posi- (Standing On Floor: hug a tree, Standing on Floor at ção neutra ou relataram dores nas costas. Em seguida Open End: punching, Arms Bíceps, Arms Circles, Arms foi realizado o mesmo procedimento para o lado oposto. Tríceps), alongamentos finais no Reformer Universal O Teste de Flexibilidade de Wells e Dillon(20), é im- (Stomach Massage: round, Long Stretches: elephant portante devido a sua alta reprodutividade na avalia- round, Front Splits, Long Stretches: upstretch). ção da flexibilidade ao nível da coluna vertebral e dos Foram realizadas 10 sessões com duração de 60 músculos isquiotibiais; foi realizado conforme a propos- minutos, duas vezes por semana, durante cinco sema- ta dos autores: nas. Os exercícios escolhidos foram realizados em dez Teste de sentar-e-alcançar (TSA): As voluntárias repetições, sendo uma série de cada. As molas foram se posicionaram sentadas em frente ao banco de Wells, substituídas por outras mais fortes conforme a evolução descalças, com as pernas embaixo da caixa, os joe- das voluntárias, mantendo-se o número de repetições. lhos completamente estendidos e a planta de ambos os Estes exercícios foram selecionados na tentativa de pés totalmente em contato com a caixa. A pesquisado- melhora da força muscular dos estabilizadores da co- ra apoiou os joelhos das voluntárias, na tentativa de as- luna e alongamento muscular, visando à diminuição do segurar que estes permanecessem devidamente esten- nível de dor das voluntárias. As mesmas foram orienta- didos durante o movimento. Os braços das bailarinas fi- das sobre os princípios do método Pilates (Centro, Con- caram estendidos sobre a superfície da caixa, as mãos trole, Concentração, Fluidez, Precisão e Respiração) que posicionadas uma sobre a outra e a ponta dos dedos de foram respeitados na execução de cada exercício. ambas coincidindo. A avaliada, com a palma das mãos voltada para baixo e em contato com a caixa, procurou Análise dos dados alcançar a maior distância possível, em movimento lento Foi realizada a análise exploratória dos dados e ve- e sem solavancos. Foram oferecidas três tentativas e, rificadas as pressuposições para o uso de métodos para- em cada oportunidade, a distância alcançada na escala métricos. Para avaliar a pressuposição da normalidade, de medida, foi mantida por aproximadamente 2 segun- foi utilizado o teste de Shapiro-Wilks. Para comparação dos. Foi anotada apenas a melhor tentativa. das variáveis, foi usado o teste t de Student para amos- O teste para medir a intensidade da dor seguiu as orientações de Willestaedt, Levander e Hult(21): Escala Visual Analógica (EVA): A pesquisadora tras dependentes (dados com distribuição paramétrica) e o teste de Wilcoxon (dados com distribuição não paramétrica). O nível de significância utilizado foi de p≤0,05. apresentou às voluntárias uma tabela com números de zero a 10, e explicou que zero significava ausência de dor e 10 uma dor de intensidade máxima. As bailarinas indicaram seu nível de dor. Resultados Os resultados foram significativos para o Teste de Enrolamento Repetitivo do Tronco, Teste Estático de Re- Todos os procedimentos de avaliação e aplicação do sistência das Costas de Sorenson, Teste de Sentar e Al- protocolo de exercícios do método foram realizados pela cançar e para a Escala Visual Analógica da Dor (Tabela 1). mesma pesquisadora, instrutora certificada em Pilates. Discussão Protocolo de tratamento O método Pilates, tem como um de seus propósi- Os equipamentos utilizados para a prática do méto- tos, o fortalecimento da musculatura profunda do centro do Pilates foram: Cadeira Combo, Cadillac Trapézio, Re- do corpo. Os exercícios podem proporcionar estabilida- former Universal e Ladder Barrel, todos da linha de equi- de e controle, principalmente para região lombo-pélvica, pamentos do Instituto de Ortopedia e Fisioterapia São ajudando a protegê-la. Isso possibilita melhor sincronis- Paulo Ltda., registrados na Agência Nacional de Vigilân- mo de recrutamento e estimulação das unidades moto- cia Sanitária (ANVISA). ras, o que consequentemente proporciona aumento da Ter Man. 2013; 11(51):95-99 98 Pilates em bailarinas com dor na coluna. Tabela 1. Média, desvio padrão e nível de significância no pré e pós-teste. que normalmente pode ser observada em poucas sessões(22). Quando se faz necessário a avaliação desta ca- Teste Pré-Teste Pós-Teste p pacidade física ao nível dos músculos da cadeia poste- TERT 22,50±3,88 31,16±5,49 <0,01 rior, o teste de sentar e alcançar ainda é um dos instru- TERC 30,00±15,40 65,16±18,42 0,02 TRQD 18,33±12,87 24,00±17,94 0,62 TRQE 21,33±15,13 25,16±17,33 0,74 TSA 9,33±5,42 14,50±5,31 < 0,01 uma hora, duas vezes na semana, por três meses, com- EVA 5,00±1,67 0,33±0,51 0,02 parados com um grupo controle, o autor pode obser- mentos mais aceitos(26). No estudo de Kloubec(15) onde foram analisados os efeitos do método Pilates na flexibilidade de isquiotibiais de vinte e cinco adultos que realizaram Pilates durante Fonte: Dados da Pesquisa. Legenda: TERT = teste de enrolamento repetitivo do tronco; TERC = teste estático de resistência das costas; TRQD = teste de resistência do quadrado lombar direito; TRQE = teste de resistência do quadrado lombar esquerdo; TSA = teste de sentar e alcançar; EVA = escala visual analógica da dor. var que houve resultado significativo (p<0,05) para o grupo que realizou Pilates. No presente estudo também foi possível observar um importante aumento da flexibilidade das voluntárias (p<0,01). Através dos exercícios de fortalecimento muscular força dos músculos que envolvem a coluna, prevenin- e de flexibilidade existe uma maior probabilidade em di- do ou auxiliando na reabilitação de lesões(10,11,12,14,15,22). minuir o nível de dor. A dor e a funcionalidade são ele- No caso de bailarinas clássicas, estas normalmen- mentos ligados à saúde dos indivíduos e estão continu- te apresentam relatos de dor em diversas regiões do amente associadas. Na pesquisa de Altan et al.(27) foi corpo. Um estudo(23) constatou que as lesões mais co- analisado a influência dos exercícios de Pilates na me- muns no balé são respectivamente as de pé, tornoze- lhora da dor em um grupo de pacientes que realizou o lo, joelho, quadril e membros superiores, enquanto, ou- método durante uma hora, sendo realizadas as sessões tros estudos apontam uma grande incidência de lesão três vezes na semana, por três meses. O grupo controle . No entanto, diferindo de outros praticava atividades variadas com o mesmo objetivo do trabalhos, a presente pesquisa investiga bailarinas clás- grupo tratado. Os resultados observados nos relatos de sicas com dor inespecífica na coluna torácica - porção dor do grupo que realizou os exercícios de Pilates foram alta. Não obstante, pouco se sabe sobre os efeitos do significativamente menores em relação ao grupo contro- método Pilates nas lesões desta região da coluna. le. Esses dados corroboram com os resultados encontra- na região lombar (1,11,24) Foi possível neste estudo, aumento significativo da dos no presente estudo, em que se pode observar resul- força muscular, tanto no movimento de flexão da colu- tado positivo no teste de mensuração de dor final, em na, que envolve principalmente a musculatura abdomi- relação ao inicial. nal, como também, no teste estático, que mensura a Recomendam-se futuros estudos para investigar o força isométrica de músculos como os paravertebrais e efeito do Pilates para diminuição de dor localizada nas quadrado lombar. Estudos vêm demonstrando a eficá- regiões segmentadas da coluna torácica, não somente . as dores de causas inespecíficas, mas também aque- Uma pesquisa realizada com um grupo de pessoas que las apresentadas com diagnóstico clínico. Outra limita- participaram de aulas de Pilates, duas vezes por sema- ção do presente estudo foi o número reduzido de volun- na, durante oito semanas, com sessões de 45 minutos, tárias. Sugere-se também a aplicação de testes de me- obteve como resultado, aumento da força muscular cen- didas diretas para mensurar a força muscular dos flexo- tral do corpo(22), indo de encontro aos resultados encon- res e extensores do tronco. cia do método Pilates no fortalecimento desta região (25) trados na presente pesquisa. Além do fortalecimento muscular, outra variável Conclusão importante para a melhora da dor e a funcionalidade da Foi possível verificar que um programa de exercí- coluna é a flexibilidade. Os alongamentos são exercícios cios terapêuticos, utilizando o método Pilates, foi eficaz físicos para desenvolver ou manter a flexibilidade, que na melhora da força da musculatura flexora e extensora por sua vez é definida como amplitude máxima numa do tronco e na flexibilidade da cadeia posterior, contri- determinada articulação, sem que ocorra lesão(1,8). No buindo para diminuição das dores inespecíficas na colu- método Pilates a melhora da flexibilidade é uma variável na torácica-porção alta de bailarinas clássicas. Referências 1. Rosa HL, Lima JRP. Correlação entre flexibilidade e lombalgia em praticantes de Pilates. Rev Min Ed Física. 2009;17(1):64-73. Ter Man. 2013; 11(51):95-99 99 Laís Campos de Oliveira, Raphael Gonçalves de Oliveira, Fábio Antônio Néia Martini. 2. Jackson C, McLaughlin K, Teti B. Back Pain in Children: A Holistic Approach to Diagnosis and Management. J Pediatr Health Care. 2011;25(5):284-93. 3. Kjaer P, Wedder Kopp N, Korsholm L, Leboeuf-Y C. 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O grupo 1, com 12 integrantes foi submetido a um protocolo de alongamento muscular passivo e o grupo 2, também com 12 integrantes, ao protocolo de alongamento muscular passivo associado ao emprego de uma técnica para adequação tônica, segundo Conceito Bobath. Para quantificar e comparar os efeitos dos dois protocolos foi aplicada a Escala de Ashworth Modificada. Resultados: Por meio da análise dos resultados do grupo 1 antes e após a intervenção foram observadas diferenças significantes no grau da hipertonia dos membros inferiores (p<0.05). No grupo 2 observou-se redução significante na graduação bilateralmente (p<0.05). Quando os efeitos obtidos nos dois grupos foram comparados, não foram observadas diferenças significantes (p>0.05). Conclusão: Os resultados do presente estudo sugerem que a adoção de qualquer uma das técnicas analisadas proporciona diminuição da hipertonia do músculo tríceps sural em crianças com PC. Palavras chave: Paralisia Cerebral, hipertonia muscular e fisioterapia. Abstract Objective: To compare the effects of passive muscle stretching and slow tonic technical adequacy, according to Bobath Concept, grading of the triceps surae muscle hypertonia in children with Cerebral Palsy (CP). Method: The sample consisted of 24 children with spastic CP types diparetic (n = 9) and quadriplegia (n = 15). The children were divided into two groups randomly. Group 1, with 12 members underwent a passive muscle stretching protocol and group 2, also with 12 members, the passive muscle stretching protocol associated with the use of a technique for fitness tonic, according to Bobath Concept. To quantify and compare the effects of two protocols was applied to Modified Ashworth Scale. Results: By analyzing the results of group 1 before and after the intervention were significant differences in the degree of limb hypertonia (p <0.05). In group 2 there was a significant reduction in undergraduate bilaterally (p <0.05). When the effects obtained in the two groups were compared, no significant differences were observed (p> 0.05). Conclusion: The results of this study suggest that the adoption of any of the techniques discussed in the decrease of stiffness in the triceps surae muscle in children with CP. Keywords: cerebral palsy, muscle hypertonia and physical therapy. Artigo recebido em 14 de fevereiro de 2013 e aceito em 15 de Março de 2013. 1. Estudante do curso de fisioterapia e aluna de iniciação científica da Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil. e-mail: [email protected] 2 .Fisioterapeuta. Docente do curso de fisioterapia e doutoranda em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil. e-mail: [email protected] 3. Fisioterapeuta. Docente do curso de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil. e-mail: [email protected] 4. Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde. Docente do curso de fisioterapia da Universidade Nove de Julho e da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo, Brasil. e-mail: [email protected] Endereço para correspondência: Marina Ortega Golin. Rua Professora Maria Jose Barone Fernandes, 300, CEP: 02117-021, Vila Maria, São Paulo, Brasil. e-mail: [email protected] Ter Man. 2013; 11(51):100-104 Ana Carolina Estevinho Dalesse, Luanda André Collange Grecco, Claudia Santos Oliveira, Marina Ortega Golin. INTRODUÇÃO 101 Os profissionais fisioterapeutas envolvidos no pro- A Paralisia Cerebral (PC) é definida com uma dis- cesso de reabilitação de crianças com PC Espástica vi- função motora que envolve distúrbios no tônus muscu- venciam na prática clínica os benefícios das técnicas de lar, na postura e nos movimentos. É conseqüência de alongamento muscular passivo lento e de adequação tô- uma lesão estática que afeta o Sistema Nervoso Central nica, segundo Conceito Bobath, na redução da hiperto- (SNC) em fase de maturação estrutural e funcional.1-5 nia muscular. Porém, na literatura científica são escas- A PC espástica é a mais comum, acometendo por volta de 70% dos casos. Os músculos espásticos perma- sos os estudos que demonstrem e quantifiquem esses resultados. necem em constante contração, que se exacerba quan- O objetivo da presente pesquisa foi comparar os do a criança tenta executar movimentos ativos, que por efeitos do alongamento muscular passivo lento e de téc- sua vez são bruscos e lentos. Por estarem constante- nica de adequação tônica, segundo Conceito Bobath, na mente contraídos acarretam em fraqueza muscular tam- graduação da hipertonia do músculo tríceps sural, em bém de seus antagonistas, gerando desequilíbrios mus- crianças com PC. culares e desalinhamentos articulares, que com o passar do tempo podem gerar contraturas fixas e deformidades articulares.6, 7 A espasticidade é caracterizada pela tríade paresia, hipertonia elástica e hiperreflexia.8 MÉTODOS O estudo, transversal observacional e controlado aleatorizado, foi composto de 24 crianças com PC espás- Na literatura são encontrados alguns indicadores tica dos tipos diparesia (n=9) e tetraparesia (n=15), se- qualitativos e quantitativos para mensurar a hipertonia. guindo os critérios de inclusão. A coleta de dados foi rea- A Escala de Ashworth é a forma de avaliação mais comu- lizada nas Clínicas de Fisioterapia da Universidade Nove mente empregada na prática clínica e em pesquisas, sua de Julho (UNINOVE). O projeto foi aprovado pelo Comitê graduação é obtida pela movimentação passiva rápida, de Ética em Pesquisa da mesma universidade, protocolo tendo como referência a amplitude de movimento (ADM) número 426252. Todos os responsáveis legais autoriza- em que é identificado aumento súbito da resistência ao ram a participação da criança no estudo por meio da as- estiramento muscular. É subdividida em cinco graus de sinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. severidade, que vão de 0 a 4 e inclui o nível 1+, sendo Para composição da amostra foram adotados os se- que 0 corresponde à ausência de alteração tônica e 4 à guintes critérios de inclusão: realizar tratamento fisiote- impossibilidade de movimentação passiva. rapêutico, diagnóstico médico de PC, diagnóstico clínico 8,9 O tratamento da espasticidade, em princípio, é clí- de espasticidade. E os de exclusão foram: não colabora- nico ou medicamentoso, podendo, em alguns casos, cul- ção da criança na execução das técnicas de avaliação e minar em intervenção cirúrgica para minimizar suas tratamento, presença de deformidade articular em tor- complicações osteomusculares. O tratamento clínico nozelo ou retração tecidual dos músculos flexores plan- consiste basicamente no uso de recursos fisioterapêuti- tares que impossibilitassem a dorsiflexão passiva a neu- cos como: cinesioterapia, estimulação elétrica funcional tro ou zero grau e diagnóstico de hemiparesia. (FES), crioterapia e prescrição de órteses. 8,9,10 As crianças foram divididas em dois grupos, alea- A cinesioterapia é o recurso empregado com maior toriamente. O grupo 1, com 12 integrantes foi subme- freqüência e uma de suas técnicas mais adotadas é o tido a um protocolo de alongamento muscular passivo alongamento muscular passivo. O alongamento é um e o grupo 2, também com 12 integrantes, ao protoco- recurso modificador de flexibilidade muscular, propician- lo de alongamento muscular passivo associado ao em- do aumento da ADM. Sua ação é tanto primária quanto prego de uma técnica para adequação tônica, segundo secundária na redução da hipertonia, desde que realiza- Conceito Bobath. Ambas as técnicas foram aplicadas bi- do lentamente. lateralmente. 11 O conceito Bobath de tratamento é historicamente A graduação da hipertonia do músculo tríceps sural o mais aplicado a crianças com PC. Para atingir sua prin- foi obtida pela Escala de Aswhorth Modificada.8 Para tal, cipal meta que é a maior independência funcional possí- o avaliador estabilizou com uma das mãos o terço dis- vel em cada caso, emprega três pilares conceituais: ini- tal da perna, com o joelho em extensão e realizou mo- bição de posturas, padrões de movimentos e reflexos vimentação passiva lenta de dorsiflexão e flexão plan- anormais; adequação tônica e facilitação de movimen- tar do tornozelo, identificando, assim, a ADM máxima de tos, posturas e habilidades funcionais. cada participante. Em seguida, realizou movimentação 12 A adequação tônica é uma estratégia fundamen- passiva rápida nessa ADM. Esse mesmo procedimento tal, pois minimizando a interferência do tônus muscular foi adotado antes e após as aplicações dos protocolos anormal facilita-se maior mobilidade perante as solicita- em ambos os grupos. ções de controle motor. Para diminuir a hipertonia, basi- Para a execução do alongamento passivo lento do camente são empregadas mobilizações passivas lentas músculo tríceps sural as crianças foram posicionadas em e dissociações de cinturas. decúbito dorsal, em repouso. Inicialmente, a examina- 13 Ter Man. 2013; 11(51):100-104 102 Técnicas para reduzir a hipertonia. dora posicionou passivamente o membro inferior sub- renças significantes (membro inferior direito p=0.364 e metido em 90º de flexão joelho, levando o tornozelo até membro inferior esquerdo p=0.273). Dado que demons- a dorsiflexão máxima, tracionando o calcâneo e man- tra a similaridade da efetividade de ambas. tendo o antepé em alinhamento e então estendeu o joelho para afastar origem e inserção musculares. O mem- DISCUSSÃO bro inferior contralateral permaneceu relaxado, com se- Os resultados do presente estudo sugerem que a mi-flexão de quadril e joelho e pé apoiado. O tempo de adoção de qualquer uma das técnicas analisadas propor- manutenção da manobra com o tornozelo em dorsifle- ciona diminuição da hipertonia do músculo tríceps sural xão máxima e o joelho estendido foi de 30 segundos, to- em crianças com PC e apontam para maior efetividade do talizando cinco repetições em cada membro. protocolo adotado no grupo 2. Como a mensuração dos A conduta para adequação tônica que foi associada ao alongamento acima citado, no grupo 2, consistiu no posicionamento em decúbito lateral e em repouso, com o membro inferior de baixo em alinhamento neutro e o de cima em abdução, semiflexão e rotação externa de quadril, joelho flexionado e pé apoiado. Nessa posição, mantida pelo uso de pontos chaves em quadril e joelho ipsilateral, a avaliadora realizou transferência de peso lentamente para o pé apoiado, com gradual aumento da amplitude. O tempo de execução foi de cinco minutos para cada membro inferior. Análise Estatística Os dados foram inicialmente analisados quanto à aderência à curva de Gauss, pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis apresentaram-se paramétricas e Figura 1. Apresentação dos resultados obtidos no grupo 1. *teste t pareado p<0.05. foram expressas em média (desvio padrão). Para análise antes e após as intervenções foi utilizado teste t pareado. Os valores de p < 0,05 foram considerados significantes. Os dados foram organizados e tabulados utilizando-se o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v.19.0. RESULTADOS A idade média dos participantes foi de 6,3 (3,7) anos, sendo 12 do sexo masculino e 12 do feminino. O grupo 1 totalizou 12 crianças, seis tetraparéticos e seis diparéticos, cinco meninas e sete meninos. Os demais participantes compuseram o grupo 2, dos quais sete eram tetraparéticos e cinco diparéticos, sete meninas e cinco meninos. Por meio da análise dos resultados antes e após a Figura 2. Resultados obtidos no grupo 2. * teste t pareado p<0.05. aplicação do protocolo no grupo 1 foi observada diferença significante no grau da hipertonia (Escala Modificada de Ashworth) dos músculos tríceps surais do membro inferior esquerdo e próxima ao nível de significância no direito (Figura 1). A figura 2 apresenta os resultados referentes à análise do grau de hipertonia dos mesmos músculos no grupo 2. Observou-se redução significante na graduação bilateralmente, quando comparados os dados iniciais e finais. Quando as duas técnicas fisioterapêuticas para redução da hipertonia foram comparadas, ou seja, os efeitos obtidos nos dois grupos, não foram observadas dife- Ter Man. 2013; 11(51):100-104 Figura 3. Análise comparativa dos grupos. Ana Carolina Estevinho Dalesse, Luanda André Collange Grecco, Claudia Santos Oliveira, Marina Ortega Golin. 103 efeitos foi efetuada logo após a aplicação dos protocolos melhantes aos aqui encontrados e de seus consequen- foi possível visualizar as modificações imediatas nas res- tes aumentos da flexibilidade e ADM, assim como, na postas disparadas pelo reflexo do estiramento. melhora do alinhamento biomecânico e da estabilidade Essas condutas são empregadas corriqueiramente postural. 13, 17, 18 para tratamento da espasticidade na prática clínica, por Um estudo de metanálise acerca dos efeitos do fisioterapeutas. 11 Porém, até o momento não foram rea- alongamento nessas crianças, publicados em estudos lizados estudos científicos para o embasamento de seus de 1984 a 2003, corrobora com os resultados da pre- benefícios que tenham delimitado precisamente a exe- sente pesquisa. Uma vez que aponta para maior efetivi- cução dos protocolos e mecanismos de mensuração dos dade na diminuição da hipertonia o emprego de alonga- resultados, fato que limita uma análise comparativa dos mentos realizados passivamente e com tempo de manu- dados aqui obtidos com a literatura. Dessa forma, não é tenção de 30 segundos. 18 possível afirmar que a execução de cinco repetições de O conceito Bobath é reconhecidamente a estraté- alongamento passivo com 30 segundos de manutenção gia de tratamento mais comumente adotada no trata- isoladamente ou associadas a cinco minutos de adequa- mento da PC, pois preconiza a diminuição da interfe- ção tônica sejam parâmetros de maior efetividade. rência do tônus e posturas anormais, com consequentes A Escala de Ashworth consiste na ferramenta de aquisições motoras. Sendo que alguns estudos vêm de- avaliação da hipertonia eleita na imensa maioria dos es- monstrando que suas técnicas podem facilitar a realiza- Mesmo sendo alvo constan- ção de manobras de alongamento muscular e potencia- tudos clínicos publicados. 14 te de crítica por parte dos pesquisadores, que questio- lizar seus efeitos. 12,19,20 Aqui, sua Apesar da impossibilidade da expressão em núme- escolha foi motivada pela dificuldade de encontrar outra ros, foi observado que a aplicação da técnica de adequa- possibilidade de mensuração que fosse quantitativa e ção facilitou a execução subsequente do alongamento, validada. com perceptível redução da resistência ao movimento nam sua sensibilidade e especificidade. 15,16 De acordo com a análise estatística comparativa não foram encontradas diferenças significantes entre os gru- passivo e maior amplitude de dorsiflexão, quando comparada a primeira movimentação passiva lenta. pos. Refletindo acerca de tal dado, é possível levantar a Enfim, os resultados do presente estudo correspon- hipótese de que a associação da técnica de adequação deram às expectativas de efetividade na redução da hi- não incrementaria os efeitos do alongamento passivo, o pertonia pelas técnicas eleitas com base nos benefícios que levaria ao descrédito de sua própria finalidade, que observados na prática clínica. Contudo, no decorrer da seria traduzida na sua denominação. Ou seja, os profis- coleta de dados, tornou-se evidente que a ferramenta sionais poderiam cogitar que o Conceito Bobath teria sua de avaliação escolhida foi insuficiente para inferir todos efetividade questionável. Entretanto, deve-se atentar ao os reais benefícios observados. A observação de outras fato de que a associação da técnica de adequação acar- varáveis comentadas no estudo aponta para a necessi- retou em diminuição significante da hipertonia em ambos dade da reprodução das condutas em populações seme- os membros inferiores e que a provável subjetividade da lhantes associando-se outros instrumentos de avaliação, escala não tenha permitido uma graduação mais sensí- como a mensuração da ADM. vel, visto que as possibilidades de respostas para cada CONCLUSÃO uma de suas graduações são inúmeras. De acordo com os relatos da avaliadora, a dimi- As técnicas de alongamento passivo e de adequa- nuição do tônus na maioria dos pacientes do grupo 2 ção tônica, segundo o Conceito Bobath, mostraram-se foi comparativamente maior, porém tal diferença não foi efetivas para reduzir o grau de hipertonia do múscu- expressa em modificações na graduação segundo a es- lo tríceps sural em crianças com PC. Não foi encontra- cala, o que talvez possa ter interferido na obtenção dos da diferença significante em análise comparativa entre resultados e prejudicado a real visualização da propor- ambas as técnicas. Como ambos os grupos foram sub- ção da modificação no estado de tensão da musculatura metidos ao alongamento passivo (associado ou não obtida pelo emprego da adequação. Tal hipótese é passí- a adequação de tônus), os resultados sugerem que o vel de veracidade tendo como fundamentação os resul- alongamento passivo seria a conduta chave para o su- tados de estudos que encontraram índices de confian- cesso do tratamento fisioterapêutico em crianças com ça inter e intra- observadores abaixo do limite aceitável PC espástica. para o emprego da escala em crianças com PC. 14, 15,16 Os efeitos benéficos do alongamento passivo para crianças com PC espástica são evidenciados há longa data. Diversos estudos apontam para resultados se- AGRADECIMENTOS Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo apoio financeiro. Ter Man. 2013; 11(51):100-104 104 Técnicas para reduzir a hipertonia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zonta MB, Arget F, Muzzolon RSB, Antoniuk SA, Magdalena NIR, Bruck I, Santos LHC. Crescimento e antropometria em crianças com paralisia cerebral hemiplégica. Revista Paulista de Pediatria2009;27(4):416-23. 2. Madeira EAA, Carvalho SG. Paralisia cerebral e fatores de riscos ao desenvolvimento motor: uma revisão teórica. Caderno de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento 2009;9(1):142-63. 3. Dini PD, David AC. Repetibilidade dos parâmetros espaço-temporais da marcha: comparação entre crianças normais e com paralisia cerebral do tipo hemiplegia espástica. Revista Brasileira de Fisioterapia 2009;13(3):215-22. 4. Leite JMRS, Prado GF. Paralisia cerebral aspectos fisioterapêuticos e clínicos. 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Objetivo Quantificar o ganho de equilíbrio na marcha desses indivíduos após protocolo de tratamento com uso da bola suíça. Método Trata-se de um relato de casos, realizado no período de fevereiro a maio de 2010 na Clínica Escola da Faculdade Integrada do Recife. O protocolo de atendimento determinou 3 sessões semanais, com duração de 1 hora, totalizando 20 sessões. Foram selecionados 3 voluntários satisfazendo os critérios de inclusão. Foram aplicadas as escalas de Tinetti Balance Assessment Tool (TBAT) e Dynamic Gait Index (DGI) no início e no final do tratamento. Resultados Foi observada melhora nos escores totais das escalas TBAT e DGI, repercutindo no padrão de marcha. Conclusão Apesar da evidente melhora segundo as escalas aplicadas, considerando o fato de que a reaprendizagem em processos neurológicos é lenta e gradual, sugere-se que estudos futuros sejam desenvolvidos com tratamento e amostra maiores para permitir análise estatística. Palavras-Chave Acidente Vascular Encefálico, Hemiparesia e Equilíbrio Postural Abstract Introduction The hemiparetic gait is one of the main problems related to the selective loss of control of the trunk and members. There is little evidence in the literature about the use of Swiss ball to improvement on the hemiparetic gait. Objective To quantify the gain of balance on the hemiparetic gait after treatment protocol using the Swiss ball. Method These are reports of cases of interventional and descriptive nature, carried out at the Faculdade Integrada do Recife – FIR, from February to May, 2010, 3 times per week, totaling 20 sessions, in three patients with chronic hemiparesis, which were evaluated by using the scales of Tinetti Balance Assessment Tool (TBAT) and Dynamic Gait Index (DGI) at the beginning and at the end of treatment. Results The results suggest that the treatment produced gains in relation to the total TBAT e DGI scores, improving the gait pattern. Conclusion Despite the evident improvement according to the scales applied, considering the fact that the neurological processes in relearning is slow and gradual, it is suggested that future studies should be performed with larger sample and longer treatment, to allow statistical analysis. Keywords Stroke, Hemiparesis and Postural Balance Artigo recebido em 16 de Fevereiro de 2013 e aceito em 14 de Março de 2013. 1. Fisioterapeuta (Faculdade Integrada do Recife, 2010), Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória (Faculdade Inspirar, 2012) e em Ergonomia (UFPE, 2012). 2. Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio do Recife, Recife – PE – Brasil. 3. Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio do Recife, Recife – PE – Brasil. Endereço para correspondência: Evelina Recamonde Dias – R. Santo Elias, 260 Apto 1502 - Espinheiro – Recife – PE – Brasil - CEP. 520020-090. E-mail: [email protected] Ter Man. 2013; 11(51):105-110 106 Bola suíça na marcha hemiparética. INTRODUÇÃO protocolo de exercícios segundo o conceito de Carriè- O acidente vascular encefálico (AVE) é a maior re, utilizando a bola suíça para melhora do equilíbrio na causa de incapacidade física em adultos, e relaciona- marcha de pacientes hemiparéticos decorrentes de AVE. -se com a segunda maior ocorrência de morte e deficiência global no cenário mundial. Cerca de 5,7 milhões MÉTODO de pessoas por ano tem sua causa de óbito relacionada Trata-se de um relato de casos, com três volun- a doenças cerebrovasculares(1). O AVE é a terceira causa tários, portadores de hemiparesia crônica pós-AVE. Os de morte no Brasil e a segunda entre as causas de per- voluntários foram instruídos sobre os procedimentos e das cognitivas, e sua incidência dobra a cada década de objetivos do estudo e assinaram um termo de consen- vida após os 55 anos(2,3). A hemiparesia é uma de suas timento livre e esclarecido (TCLE), conforme resolução consequências, produzindo limitações como a dificulda- 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O trabalho foi de na marcha, relacionada à perda seletiva do controle aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospi- do tronco contra a gravidade e na movimentação ativa tal Agamenon Magalhães, Recife (Protocolo n.437/09). dos membros acometidos(4). O estudo foi realizado na Clínica-Escola de Fisio- Após o AVE o retorno a níveis funcionais é estima- terapia da Faculdade Integrada do Recife no perío- do em 90% dos acometidos(4,5). Cerca de 70% dos he- do de Fevereiro a Maio de 2010. Foram incluídos vo- miplégicos recuperam a marcha dentro de 1 ano(6). No luntários com as seguintes características: de ambos os início a fraqueza muscular é a principal causa limitante sexos; entre 20 a 65 anos; com história de AVE unilate- da marcha juntamente com a redução de sua velocidade ral; com habilidade suficiente para compreensão de ins- e a presença de padrões sinérgicos de massa dos mem- truções para o tratamento fisioterapêutico; com postu- bros, comprometendo a funcionalidade. Dessa forma, o ra ortostática e marcha, mesmo com algum dispositi- movimento torna-se lento e mal coordenado quanto à vo auxiliar; e com grau de espasticidade em membros duração, intensidade e gradação de força muscular(7,8) . inferiores (MMII) leve ou moderado, segundo a Escala Por todas as alterações da marcha do hemiparético, de Ashworth Modificada(13,15-18). Foram excluídos aqueles há necessidade de um treinamento específico de contro- que apresentavam doença cardiovascular não controla- le e coordenação dos músculos abdominais, visto que o da, obesidade mórbida ou patologias ortopédicas, psi- comprometimento da coluna torácica em manter a ex- quiátricas ou neurológicas (epilépticas e vestibulares), tensão desencadeia o uso isolado dos músculos do ab- de forma que não interferissem no processo de avalia- dome inferior e o peso corporal passa por trás do centro ção e de tratamento, ou que apresentassem desconti- da gravidade de forma compensatória. O esforço aplica- nuidade no mesmo. do para compensar uma inadequada atividade seletiva Após a confirmação de elegibilidade dos voluntá- do tronco é evidenciado pela posição dos braços. Assim, rios foram aplicadas as escalas de Tinetti Balance As- os membros superiores e o tronco atuam em padrão si- sessment Tool (TBAT) e a Dynamic Gait Index (DGI) - nérgico de massa, colaborando para uma diminuição do ambas de baixo custo, fácil organização, rápida aplica- tamanho do passo ocasionando maior gasto de energia ção e sem dificuldade de entendimento para o avalia- e tempo do que em uma marcha comum com padrões do(19,20). A TBAT é composta por sessão de equilíbrio com normais(2,9,10,11,12). nove itens e sessão de marcha com sete itens. Apre- Na recuperação de hemiparéticos, a bola suíça, senta um item que pode tomar valores inteiros de 0 a que permite a prática de vários submovimentos da mar- 4, nove itens de 0 a 2 e seis itens de 0 a 1. A pontu- cha(13), é um instrumento que pode servir para facili- ação total da escala é de 28 pontos. Indica o risco de tar o equilíbrio. O ato de “sentar sobre a bola” exige queda: quando a pontuação for menor ou igual a 18 é um feedback vestibular e proprioceptivo para ter res- alto; entre 19 e 23, moderado; e maior ou igual a 24, postas adaptativas adequadas, controle e força muscu- baixo(21). A escala DGI teve o objetivo de quantificar o lar no tronco e membros inferiores . (14) equilíbrio durante a marcha em diferentes contextos de Sendo assim, consideramos adaptar exercícios tarefas funcionais. Esta foi validada em português bra- propostos por Carrière para esses pacientes utilizando sileiro indicando uma fidedignidade para a compreen- como recurso a bola suíça. Esses possuem como finali- são da maioria da população do país, e é utilizada es- dade: facilitar dissociação de tronco; realizar movimen- pecificamente para pacientes crônicos após AVE. Apre- tos de báscula pélvica; mobilizar articulação do quadril, senta itens que variam segundo números inteiros de 0 fortalecer os músculos extensores da coluna e membros a 3. A pontuação total da escala é de 24 pontos, sendo inferiores; praticar balanceio dos membros superiores que quando igual a ou abaixo de 19 apresenta risco de alternados na marcha; estimular a orientação da linha quedas(22,23). média, do equilíbrio, da coordenação, da propriocepção; facilitar a transferência de peso(14). O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia de um Ter Man. 2013; 11(51):105-110 Antes e após todas as sessões foram verificadas pressão arterial e frequência cardíaca dos voluntários. Os alongamentos estáticos foram realizados em ambos 107 Evelina Recamonde Dias, Fátima Natário Tedim de Sá Leite, Taciana Pinheiro Ramos Ferreira Larré. os hemicorpos nos grupos musculares que seriam pos- apoio adicional, desequilíbrio ao transferir seu peso para teriormente solicitados no protocolo com a bola suíça trás, cadência de 1,2 passos por segundo e velocidade (glúteo máximo, quadríceps, isquiotibiais, adutores e da marcha de 0,6 metros por segundo. abdutores do quadril, tríceps sural, musculatura intrín- Caso 2: sexo masculino, 64 anos, tempo de lesão seca do pé, bíceps braquiais e tríceps braquiais). A pos- de 12 meses. Espasticidade leve nos membros esquer- tura de alongamento foi mantida por 15 segundos para dos, equilíbrio nas posturas estáticas, desequilíbrio na cada músculo, considerando que alguns estudos relatam marcha cruzada lateralmente e ao passar de semiajo- a menor eficiência do alongamento quando mantido por elhado para bipedestação, cadência de 1,22 passos por um tempo inferior(24). segundo e velocidade da marcha de 0,66 metros por se- No total foram sete semanas de atendimento para gundo. cada paciente, três vezes por semana, até comple- O caso 3: sexo feminino, 44 anos, tempo de lesão tar vinte atendimentos, com duração de cerca de uma de 15 meses. Espasticidade leve nos membros esquer- hora cada sessão. A frequência e duração do tratamen- dos, equilíbrio estático para posição de gatas, precisan- to foram baseadas no artigo de Leite(14) que relata a ne- do de apoio para permanecer de joelhos, necessidade de cessidade de protocolos mais longos para melhora do apoio para marcha cruzada lateralmente, passagem de equilíbrio estático e dinâmico através de exercícios com gatas para ajoelhada e andar ajoelhada, incapacidade a bola. de passar de ajoelhado para bipedestação, transferência As condutas fisioterapêuticas consistiram de exer- de peso para frente, lateral e para trás na postura ortos- cícios propostos por Carrière adaptados pelas pesqui- tática, mas com descarga de peso menor no membro in- sadoras(14,15). Em decúbito dorsal (DD) foram realizados ferior esquerdo (MIE), cadência de 1,14 passos por se- os exercícios “pêndulo”, “rock’n roll” e “perpétuo”. Já na gundo e velocidade de 0,42 metros por segundo. postura sentada foram utilizados “cowboy’’, “manobra de valsa”, “gaivota”, “balança” e “ula-ula”. Em decúbito RESULTADOS ventral (DV) foram “salamandra” e “trote”. Na posição Os três indivíduos apresentaram aumento no esco- ortostática foi usada a “desestabilização de um mem- re total da TBAT, comparando-se a avaliação inicial com bro inferior”. a final (Tabela 1). O total de pontos dos três pacientes Além de três bolas suíças (duas com 55 cm e uma elevou-se de 58 para 67 pontos nesta escala, correspon- com 65 cm de diâmetro), foram utilizados durante o tra- dendo a aumento de 15,5%. Estratificando os itens onde tamento um tatame, um tablado, uma mesa e um semi- se observou crescimento no escore: -rolo de espuma. Item 2: o voluntário 2 evoluiu para ”não utilizar os braços ao se levantar”, sugerindo que houve uma me- Relatos de casos lhora do controle da musculatura do tronco. Caso 1: sexo feminino, 65 anos de idade, tempo de Item 6: a voluntária 3 apresentou um maior equi- lesão de 73 meses. Espasticidade leve em todo hemi- líbrio estático, provavelmente associado também ao corpo esquerdo, segundo escala de Ashworth modifica- ganho no controle motor do tronco, que proporcionou da, equilíbrio na posição sentada, de gatas, de joelho e uma facilitação das reações de equilíbrio. em ortostatismo. Marcha em reta e cruzando para fren- Item 8: os voluntários 1 e 3 obtiveram ganho na te, com dificuldade ao cruzar lateralmente, realização de continuidade dos passos. todos os padrões motores, porém com necessidade de Item 9: os voluntários 2 e 3, obtiveram melhora Tabela 1. Itens alterados em pelo menos um dos voluntários na escala TBAT. Voluntários Itens da Escala TBAT 1 2 3 Inicial Final Inicial Final Inicial Final 2 1 1 1 2 1 1 6 1 1 1 1 0 1 8a 0 1 0 0 0 1 8b 1 1 1 1 1 1 9 2 2 1 2 1 2 13 0 1 1 1 1 1 15 1 2 1 1 1 2 19 22 20 22 19 23 Total Ter Man. 2013; 11(51):105-110 108 Bola suíça na marcha hemiparética. em relação à transferência da postura ortostática para tos por Carrière, principalmente “pêndulo”, “valsa”, “gai- sentada. vota” e “trote”, possuem como objetivos fortalecer os Item 13: a voluntária 1 obteve ganho na continui- músculos extensores da coluna, facilitar transferência dade dos passos durante a marcha. de peso no MI afetado, “alinhar” corretamente a postura Item 15: as voluntárias 1 e 3 obtiveram um ganho e estabilizar os rotadores da coluna. Segundo Morishita na pontuação, sugerindo que houve melhora no equilí- et al(30), a postura sentada é pré-requisito para muitos brio do tronco durante a marcha. movimentos, inclusive a marcha. Na escala DGI o escore aumentou 6,3%, de 48 Com relação à continuidade dos passos na mar- para 51 pontos. Os pacientes 1 e 2 obtiveram aumen- cha da paciente 1, mesmo sem existir simetria dos mes- to no escore, enquanto o 3 manteve a mesma pontua- mos, pode ser considerado um relevante ganho funcio- ção, o que pode estar relacionado ao fato do ganho em nal, pois de acordo com Teixeira-Salmela et al(31), é im- um item ter sido contrabalançado pela perda inesperada portante obtermos melhor desempenho funcional na em outro (Tabela 2). marcha, mesmo sem alteração da simetria dos passos. Esses autores consideram que esses padrões não tem relação com a eficácia da marcha. DISCUSSÃO No presente estudo observou-se que os três vo- Quanto ao item 2 da escala DGI, no tocante às mu- luntários apresentaram hemiparesia à esquerda, idades danças de velocidades na caminhada, foi observada me- entre 44 e 65 anos e tempo de lesão acima de 12 meses. lhora dos voluntários 1 e 2. Os aumentos quanto ao es- Os processos neuroplásticos podem ocorrer tanto core podem decorrer do exercício “perpétuo”, cujos ob- em crianças quanto em adultos ou idosos. Contudo, in- jetivos funcionais visam melhorar a simetria e coorde- divíduos maduros devem ser incluídos em programas de nação dos movimentos na marcha, o equilíbrio e a habi- reabilitação apesar das afirmações da neuroplasticida- lidade para dissociar os MMII e movê-los alternadamen- de decrescer com o envelhecimento(25,26). Em relação ao te. Segundo Kollen et al(32) a melhoria da velocidade da tempo de lesão, sabe-se que os processos de reparação marcha sugere que houve aumento na mobilidade de e reorganização do SNC começam logo após o acome- outros aspectos que não se pode detectar. timento, justificando assim a relevância do processo de Os movimentos rotacionais na vertical com a cabe- reabilitação ser iniciado o mais precocemente possível, ça, considerados no item 4, foram observados como mais procurando resgatar padrões de comportamentos mais amplos na voluntária 1, podendo ter como principal causa próximos do normal, embora a neuroplasticidade possa a orientação quanto a linha média promovida pelo exercí- ser estimulada durante anos(27). cio de “cowboy”. Segundo Morishita et al(30), a marcha in- Há referência de que o AVE conduz à inervação ina- dependente pode ser menos eficiente em indivíduos que propriada da musculatura voluntária, afetando frequen- não conseguem girar a cabeça suficientemente na vertical. temente os músculos envolvidos na locomoção. Aproxi- O comprometimento do “andar e girar 180º”, ob- madamente 70% dos hemiparéticos voltam a deambu- servado no item 5 da DGI, pode ocasionar desequilíbrio lar, embora com o sinergismo anormal(28), fato observa- estático e dinâmico no hemiparético, tendo em vista que do nos três pacientes deste estudo. seu tronco é mais inclinado para o lado não comprome- Os hemiparéticos possuem sua eficiência compro- tido, pelo predomínio na contração da musculatura do metida quanto ao controle para realizar passagem da tronco desse lado(30,33). A diminuição do tempo de girar . Em relação a esse fato foi obtida pela voluntária 1, o que pode ter sido decor- sugere-se que os pacientes 2 e 3 obtiveram ganho de rente do conjunto de todos os exercícios propostos por controle do tronco, visto que alguns exercícios propos- Carrière que foram utilizados neste protocolo. Com re- postura sentada à ortostática (29) Tabela 2. Itens alterados em pelo menos um dos voluntários na escala DGI. Voluntários Itens da Escala DGI 1 2 3 Inicial Final Inicial Final Inicial Final 2 2 3 2 3 3 3 4 1 2 2 2 3 2 5 2 3 2 2 3 3 6 2 2 2 2 1 2 8 3 2 1 1 2 2 15 17 15 16 18 18 Total Ter Man. 2013; 11(51):105-110 109 Evelina Recamonde Dias, Fátima Natário Tedim de Sá Leite, Taciana Pinheiro Ramos Ferreira Larré. lação ao item 6, “passar por cima de obstáculo”, a vo- Reconhecemos o tamanho da amostra e do tempo luntária 3 obteve melhora, o que podemos relacionar a de intervenção como fatores limitantes neste estudo, maior coordenação e equilíbrio durante a marcha, fazen- porém o resultado positivo exprime a necessidade de do com que a voluntária precisasse apenas ajustar os pesquisas com amostras maiores que permitam trata- passos para transpor o obstáculo. O estudo de Clary et mento estatístico. al(34) que considera a utilização da bola suíça como recurso terapêutico foi eficaz em sua proposta de tratamento, CONCLUSÃO inclusive quanto à obtenção de um menor tempo de giro Os resultados apontam que o uso da bola suíça se- e por tratar de mulheres com idade entre 50 e 75 anos, gundo o conceito de Carrière como recurso terapêutico como o caso da voluntária 1. nos hemiparéticos da amostra mostrou-se eficaz em re- Com uma reabilitação adequada, o indivíduo que foi lação aos escores totais das escalas TBAT e DGI tendo acometido de um AVE passa por uma reorganização do os voluntários apresentado melhora na marcha. Consi- SNC cujas modificações são observadas clinicamente no derando o aumento nos escores das escalas aplicadas e sistema neuromuscular. Esse reaprendizado das ativida- o fato de que a reaprendizagem em processos neuroló- des desenvolvidas consiste em um processo lento e gra- gicos é lenta e gradual, sugerem-se outros estudos com dual, devendo serem valorizados os pequenos progres- metodologia similar, com ampliação do período de inter- sos, os quais significam que houve aumento na habilida- venção e da amostra, possibilitando consolidação dos de funcional, mesmo sem aumento na força muscular(35). resultados obtidos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Howells DW, Donnan GA. Where will the next generation of stroke treatments come from? Plos Med [Período na internet]. 2010 [acesso em: 28 mai.2010];7(3) [aproximadamente 5p]. Disponível em:http://www.plosmedicine.org. 2. Martins CR, Magnani RM. Análise da marcha de paciente hemiparético decorrente de acidente vascular encefálico – Estudo de Caso. Poços de Caldas: Editora PUC/MG; 2007 [acesso em: 24 ago.2009]. 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Dessa forma, o conhecimento das funções e características estruturais destes tecidos, assim como das suas respostas à aplicação de cargas, pode auxiliar o raciocínio clínico, direcionando a avaliação e a tomada de decisão dos profissionais da reabilitação. Assim, o objetivo desta revisão foi descrever as estruturas e funções dos tecidos musculares e conjuntivos, além de discutir as implicações das suas propriedades biomecânicas nos processos de adaptação destes tecidos a diferentes estímulos (imobilização e remobilização), com base na Physical Stress Theory (PST). Foi evidenciado que as características teciduais são modificadas de acordo com as cargas impostas aos tecidos durante as atividades diárias e também determinam a forma como eles respondem a esta carga. Tanto a ausência quanto excesso de estresse físico podem ultrapassar os limiares de adaptação dos tecidos e gerar lesões e até mesmo morte tecidual, com consequente impacto na capacidade funcional do indivíduo. A partir deste pressuposto, os efeitos da imobilização e remobilização foram discutidos baseados nas propriedades biomecânicas teciduais e na PST. Além disso, considerações clínicas foram abordadas demonstrando que o entendimento, o entendimento das propriedades biomecânicas dos tecidos é fundamental para o profissional da reabilitação ter condutas clínicas efetivas e seguras. Palavras-chave: Biomecânica, Tecido conjuntivo, Músculos, Imobilização, Reabilitação Abstract The most important biological tissues for rehabilitation are the muscular and connective tissues, since they are often affected by injuries, are related to the patients’ complaints, and have the potential to change, when subjected to therapeutic interventions. Therefore, the knowledge of the functional and structural characteristics of these tissues, as well as their responses to mechanical loads, may assist in clinical reasoning, thus guiding the assessment and decision making of rehabilitation professionals. Therefore, the purpose of this review was to describe the structure and function of the muscular and connective tissues and to discuss the implications of their biomechanical properties on their adaptation to immobilization and remobilization stimuli, based upon the Physical Stress Theory (PST). Evidence demonstrated that the tissues’ characteristics are modified, according to the loads imposed to them during daily activities. These characteristics are also important to determine how tissues respond to loads. Both lack and excess of physical stress may exceed the thresholds of tissue adaptation and cause injuries and, even tissue death, with consequent impact on the individuals’ functional capacities. From this assumption, the effects of immobilization and remobilization of these tissues were discussed, based upon their biomechanical properties and the PST. Moreover, clinical considerations were discussed demonstrating that the understanding of the biomechanical properties of tissues is essential for the rehabilitation professionals to adopt effective and safe clinical interventions. Keywords: Biomechanics, Connective Tissue, Muscles, Immobilization, Rehabilitation Artigo recebido em 10 de Janeiro de 2013 e aceito em 12 de Março de 2013. 1. Mestre em Ciências da Reabilitação – Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 2. Professor Titular do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Endereço para Correspondência: Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela. Avenida Antônio Carlos, 6627 – Campus Pampulha. CEP 31270-901 Belo Horizonte, MG, Brasil. Telefone: (31) 3409-7403. E-mail: [email protected]; [email protected] Ter Man. 2013; 11(51):111-116 112 Biomecânica dos tecidos corporais. INTRODUÇÃO re quando o estresse físico resulta em ausência de mu- Os tecidos biológicos são classificados em quatro dança tecidual aparente e, neste momento, a degene- categorias, de acordo com a similaridade das células ração do tecido é igual a produção; 2) redução da tole- que atuam de forma conjunta para desempenhar fun- rância ao estresse futuro (e.g. atrofia), ocorre quando ções corporais. São eles o tecido conjuntivo, epitelial, o estresse físico aplicado aos tecidos fica abaixo do li- muscular e nervoso(1). Os profissionais da reabilitação miar de manutenção e a degeneração tecidual supera a atuam principalmente nos tecidos muscular e conjun- produção; 3) aumento da tolerância ao estresse futuro tivo, devido ao grande número de lesões e queixas re- (e.g. hipertrofia), acontece em situações em que o nível lacionadas a estes tecidos e ao potencial de mudança de estresse ultrapassa o limiar de manutenção e a pro- que eles apresentam ao serem submetidos a interven- dução tecidual excede a sua degeneração; 4) lesão teci- ções terapêuticas . Uma boa compreensão da organi- dual, ocorre como resultado de níveis de estresse físico zação básica destes tecidos biológicos e das suas pro- que ultrapassam o limiar máximo de estresse que o te- priedades biomecânicas é essencial para o entendimen- cido é capaz de suportar e que geram dor ou desconfor- to da função dos sistemas corporais e das consequên- to e/ou alteração da função; 5) morte tecidual, resulta cias das lesões (1,2). de grandes desvios do limiar de manutenção, que supe- (2) Todo tecido biológico responde de forma adaptativa ra a capacidade adaptativa do tecido. Pode ocorrer tanto e previsível às diferentes cargas aplicadas sobre ele(2). quando os tecidos são expostos a estresse físico muito Um dos objetivos das intervenções terapêuticas é alte- alto, quanto muito baixo(2). rar o nível de estresse físico aplicado aos tecidos cor- Alguns fatores podem influenciar tanto o nível de porais, de forma a reestabelecer a capacidade funcio- estresse físico, quanto a resposta adaptativa dos tecidos nal do indivíduo. Por exemplo, durante a imobilização de a este estresse, como fatores fisiológicos (uso de medi- algum segmento corporal, o baixo nível de estresse apli- cação, idade, obesidade), psicossociais (relacionados ao cado aos tecidos provoca consequências previsíveis, que estilo de vida), extrínsecos (ação da gravidade, uso de devem ser identificadas pelos profissionais da reabilita- órteses, ambiente ergonômico) e fatores relacionados ção para que a remobilização seja realizada corretamen- ao movimento e alinhamento biomecânico (performan- te. Portanto, conhecer os limiares de adaptação dos te- ce muscular, atividade física, postura)(2). Além desses cidos, assim como as respostas às cargas impostas, au- fatores, é importante considerar a magnitude, tempo e xilia no processo terapêutico(2). direção da força aplicada sobre os tecidos(1,2). Profissio- O comportamento adaptativo dos tecidos biológi- nais da reabilitação têm potencial de manipular alguns cos, quando submetidos ao estresse físico, foi sistema- destes fatores e aplicar os conceitos descritos pela PST tizado por Mueller e Maluf (2002)(2) que descreveram a para alcançar os objetivos desejados da intervenção. Physical Stress Theory (PST), para que seus princípios Para tanto, é fundamental o conhecimento da estrutura possam ser usados na prática clínica, pesquisa e ensino. dos tecidos e de suas propriedades físicas e mecânicas. A premissa básica da teoria é que mudanças no nível de estresse físico aplicado a um determinado tecido cau- Estrutura e função dos tecidos muscular e conjuntivo sam respostas adaptativas previsíveis em todos os teci- O tecido muscular é constituído por células (fibras dos biológicos. Portanto, a PST pode auxiliar os profis- musculares) altamente especializadas em realizar con- sionais a entenderem de forma organizada e sistemática trações musculares. Estas contrações envolvem quebra as consequências das suas intervenções e, dessa forma, e formação de pontes cruzadas entre os filamentos de embasarem melhor as suas condutas terapêuticas. actina e miosina presentes na unidade contrátil do mús- Assim, os objetivos desta revisão foram des- culo, o sarcômero(1,3). O sarcômero ocupa maior parte do crever as estruturas e funções dos tecidos musculares e volume das fibras musculares(3) e é considerado o com- conjuntivos, além de discutir as implicações das proprie- ponente ativo do músculo. Adicionalmente aos filamen- dades biomecânicas nos processos de adaptação des- tos de actina e miosina, o sarcômero também é consti- tes tecidos a diferentes estímulos (imobilização e remo- tuído de filamentos elásticos e inelásticos de titina e ne- bilização), com base na PST. Apesar da estrutura e fun- bulina(1). É importante considerar que quanto maior for a ção dos tecidos já terem sido discutidas em estudos pré- quantidade de pontes cruzadas formadas, maior será a vios(5, 8), nenhum destes estudos utilizou a PST, o que capacidade do músculo de gerar tensão ativa(3,4). poderia auxiliar na sistematização e melhor entendimento das respostas dos tecidos às cargas. A produção de força por um músculo é modulada por diversos fatores, como a quantidade de unidades motoras recrutadas, tipo da fibra muscular, compri- Teoria do Estresse Físico mento e área de secção fisiológica do músculo(1,3). De De acordo com a PST, qualitativamente, existem uma maneira geral, quanto maior a área de secção fi- cinco respostas dos tecidos ao estresse de acordo com siológica de um músculo, maior é a sua capacidade de os seus limiares de adaptação: 1) manutenção, ocor- gerar força(4). A relação entre força e comprimento mus- Ter Man. 2013; 11(51):111-116 113 Marina de Barros Pinheiro, Bruna Silva Avelar, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela. cular é habitualmente resumida em uma curva denomi- bras colágenas dos tendões e ligamentos confere a eles nada comprimento-tensão(1,4). Esta curva é descrita pela diferentes características mecânicas, sendo que o teci- forma de U invertido, com seu pico coincidindo com o do conjuntivo apresenta a maior capacidade de resistir comprimento ótimo do músculo, em que ocorre a maior ao estresse físico quando as suas fibras colágenas estão formação de pontes cruzadas, e, portanto, maior capa- organizadas de forma paralela à força aplicada(3,5). Como cidade de produzir força máxima. Outro fator que afeta nos ligamentos as fibras colágenas estão entrelaçadas, a resposta mecânica deste tecido é a arquitetura das isto permite o suporte de cargas em diferentes direções. fibras. Por exemplo, os músculos penados apresentam Já nos tendões, as fibras de colágeno estão organizadas área de secção fisiológica maior e, consequentemente, de forma paralela, e por isso, eles são capazes de supor- capacidade relativamente maior de gerar forçar máxi- tar altas cargas unidirecionais(6,7). É importante ressaltar ma . que a manutenção destes componentes e da sua orga- (4) A contração muscular envolve, além do desenvolvimento de tensão ativa descrito anteriormente, tensão nização depende da natureza e quantidade de estresse físico que estes tecidos estão submetidos(6). passiva. Os componentes passivos do músculo compreendem os envoltórios de tecido conjuntivo do músculo Propriedades mecânicas e físicas dos tecidos (endomísio, perimísio e epimísio), assim como os ten- biológicos dões, que geram tensão passiva por resistência ao es- Os tecidos biológicos que possuem quantidade con- tiramento e, dessa forma, aprimoram a transmissão de siderável de colágeno (e.g. tecido muscular, conjunti- força(1,3). A combinação da força ativa com a tensão pas- vo denso) respondem ao estresse aplicado de acordo siva permite a geração de força muscular sobre uma com suas propriedades mecânicas e físicas(3,8). De acor- grande variação de comprimento muscular(4). do com Engles (2001)(3) e Taylor et al. (1990)(9), essas O tecido conjuntivo é abundante e amplamente dis- propriedades mecânicas incluem a elasticidade, viscoe- tribuído no corpo humano e tem como função dar su- lasticidade e plasticidade. A elasticidade é a capacidade porte estrutural e funcional aos outros tecidos corporais, dos materiais deformarem, de forma proporcional ao es- como preenchimento dos espaços intercelulares, cone- tresse aplicado, e recuperarem instantaneamente o for- xão de órgãos e de tecidos diversos, sustentação, mo- mato original após a remoção desse estresse(9,10). Por . O tecido conjunti- isso, essa propriedade é frequentemente representada vimentação, transporte e defesa (3,5) vo denso é uma categoria histológica dos tecidos con- por uma mola perfeita(9). . A viscoelasticidade caracteriza taxas de deforma- A composição dos tecidos conjuntivos consiste em dois ções teciduais dependentes da duração da carga apli- elementos básicos: células e matriz extracelular(6). A cada e a recuperação gradual ao estado original, após matriz extracelular é formada por fibras de colágeno e a retirada da mesma(1,9). Isso significa que, em teci- juntivos e inclui ligamentos, tendões e aponeuroses (3,5) elastina, água e glicosaminoglicanas (GAG) . (3,5,6) dos viscoelásticos, a relação entre comprimento e ten- A GAG apresenta grande afinidade pela água, ge- são modifica com o tempo se o estresse é mantido(9-11). rando um material viscoso que contribui para facilitar Esse comportamento é característico da maioria dos te- o deslizamento e para manter o espaçamento entre cidos biológicos, de forma que todas as deformações as fibras de colágeno(3,5). O colágeno representa 80% sofridas pelos tecidos, dentro dos limites fisiológicos, do peso seco do tecido conjuntivo e é a única proteína são recuperáveis(8). No entanto, essa recuperação não (5) capaz de gerar força tênsil . Existem diversos tipos de é imediata, e sim, gradual(3,11). Quando o limite fisioló- colágenos, sendo que os mais comuns são: 1) Coláge- gico é excedido, ocorrem deformações teciduais perma- no tipo I, que é um colágeno maduro, com ligações in- nentes, e, portanto, não recuperáveis(3). A permanência termoleculares não reduzíveis, apresenta grande força das deformações, mesmo após a retirada da carga, ca- tênsil e é o tipo primário encontrado em tendões, liga- racteriza a propriedade plasticidade, que está associa- mentos e ossos; 2) Colágeno tipo II, presente em carti- da às situações patológicas, como a ocorrência de le- lagens e fibrocartilagens, desempenha importante papel sões teciduais(12). na sustentação das forças de deslizamento; 3) Coláge- Além das propriedades mecânicas, os tecidos bio- no tipo III, imaturo, com ligações intermoleculares fra- lógicos apresentam as propriedades físicas creep, re- cas e, portanto, possíveis de serem reduzidas. Apresen- laxamento ao estresse e histerese(9,10). O creep é ta baixa força tênsil e está presente em tecidos imatu- caracterizado por uma deformação contínua durante ros e em processo de cicatrização(5). aplicação de uma carga constante em um determinado As características mecânicas do tecido conjuntivo período de tempo(3,9,13). Após a aplicação da carga inicial, (como habilidade de resistir a forças de tensão, com- o tecido se deforma rapidamente até alcançar um nível pressão e torsão) são determinadas pela quantidade, de tensão constante. A partir desse nível, o tecido conti- tipo e organização dos componentes da matriz extrace- nua a deformar, porém, aproxima-se de um nível platô, lular(5). Por exemplo, a diferença na organização das fi- chamado de platô de deformação assintótica(1). Além Ter Man. 2013; 11(51):111-116 114 Biomecânica dos tecidos corporais. disso, quando o tecido é mantido a deformação constan- Portanto, torna-se importante o seu entendimento para te, a resistência do tecido declina progressivamente com embasar a tomada de decisão clínica. o tempo(10). Este comportamento é chamado de relaxamento ao estresse(1,3,9). Por fim, a propriedade histerese IMPLICAÇÕES CLÍNICAS está relacionada com a perda de energia (em forma de Conhecer a estrutura dos tecidos conjuntivo e mus- calor) após um ciclo de aplicação e retirada de carga(8,9). cular é fundamental para entender as funções desem- Isso ocorre porque a energia absorvida pelo tecido, ne- penhadas por eles e envolve compreender sua compo- cessária para deformá-lo, é maior que a energia dissipa- sição, organização, propriedades físicas e mecânicas(3). da durante o retorno deste tecido ao seu comprimento Essas características são modificadas de acordo com as original(3,9). Para Engles (2001)(3), essas características cargas impostas aos tecidos durante as atividades di- físicas dos tecidos biológicos ocorrem em função de uma árias e também determinam a forma como eles res- redistribuição dos constituintes da matriz extracelular e pondem a esta carga(2). Conforme a PST, tanto ausên- de uma reorganização das fibras de colágeno. cia quanto excesso de cargas podem gerar lesões e até mesmo morte tecidual, com consequente impacto na ca- Resposta dos tecidos biológicos ao estresse pacidade funcional do indivíduo(2). Nesta perspectiva, os mecânico processos de imobilização e remobilização serão abor- O entendimento dos princípios mecânicos e físi- dados. cos dos tecidos biológicos permite a análise detalhada da resposta dos tecidos musculares e conjuntivos ao es- Imobilização e Remobilização tresse físico. Tal resposta é classicamente representada Durante o período de imobilização, ocorre redução pela curva tensão-deformação (stress-strain). Essa curva da quantidade de estresse físico aplicado aos tecidos, fornece informações relacionadas à elasticidade, rigidez, que os levam a atingir o limiar de atrofia (redução da ponto de ruptura tecidual e energia que o tecido é capaz tolerância ao estresse) ou mesmo morte tecidual(2). É de absorver antes de lesionar(1,3,12). Cada tecido biológico importante ressaltar que diferentes tecidos respondem exibe um comportamento adaptativo ao estresse aplica- de forma distinta à imobilização(3). Em relação ao teci- , porém, de uma maneira geral, três regiões distin- do muscular, as maiores perdas ocorrem no período ini- do (2,3) tas caracterizam a curva tensão-deformação(3). cial, principalmente nos primeiros cinco dias(3). Os acha- A primeira região é chamada de zona neutra e en- dos clínicos característicos desta fase são redução da volve o realinhamento das fibras de colágeno que exi- massa, força e resistência muscular(1). Estas alterações bem um padrão ondulatório chamado crimp . Nesta são reflexos das mudanças estruturais no tecido, como zona, pouco estresse aplicado ao tecido é capaz de pro- diminuição do diâmetro das fibras, perda de sarcômeros duzir grandes deformações(8). Após o alinhamento das e de miofibrilas, redução no tamanho e número de mi- fibras colágenas, o tecido entra na região elástica e a tocôndrias, redução dos níveis de glicogênio e ATP(14,15). deformação apresentada pelo tecido ocorre de forma li- Outra adaptação é o aumento da concentração de colá- near à carga aplicada. É nesta região descrita como li- geno intramuscular, que ocorre em estágios mais avan- near que a rigidez dos materiais pode ser obtida pela in- çados(16). A posição de imobilização também desempe- clinação da curva(1). Quando o limite elástico é excedido, nha um importante papel nas alterações descritas(7). Por a terceira região da curva, a região plástica é atingida. exemplo, quando o músculo é imobilizado em posição Nessa região, o tecido não retorna ao seu estado origi- encurtada, é possível que ocorra diminuição de sarcô- nal e pode ocorrer desde falha parcial a total rompimen- meros em série(3). Tais mudanças são inferidas pela alte- to das estruturas teciduais, de acordo com a quantida- ração da curva comprimento-tensão, em que é observa- (3) de de fibras que são envolvidas(1,3). Além disso, a área do um deslocamento do ponto de geração de força má- abaixo da curva fornece a energia que o tecido é capaz xima (dada pela sobreposição ideal de miofilamentos), de absorver antes da sua falha(9), fator importante para para a esquerda, em direção ao eixo y do gráfico(17,18,19). o entendimento das lesões, já que essas ocorrem quan- Já quando o músculo é imobilizado na posição alongada, do a energia aplicada ao tecido supera a sua capacida- ocorre aumento de sarcômero em séries e a curva com- de de absorção(8). primento-tensão se desloca para a direita, no sentido de Conforme demonstrado pelas diferentes regiões da maior comprimento muscular(17,18,19). curva tensão-deformação, a resposta dos tecidos ao es- Diferente do tecido muscular, não é observado tresse é dependente da carga aplicada. Na rotina dos no tecido conjuntivo perda do seu componente prin- profissionais da reabilitação, é comum a utilização de cipal, fibras colágenas. No entanto, ocorre redução da técnicas e procedimentos que alteram o nível de estres- quantidade de água e GAG, o que resulta em diminui- se físico aplicado nos tecidos com o objetivo de alcançar ção do espaço entre as fibras de colágeno(3). Essa redu- alguma resposta adaptativa . Tais respostas são evi- ção do espaço entre as fibras altera seu deslizamento denciadas pela mudança na configuração desta curva(1). e consequente movimentação. Simultaneamente, a au- (2) Ter Man. 2013; 11(51):111-116 115 Marina de Barros Pinheiro, Bruna Silva Avelar, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela. sência da aplicação de estresse físico favorece a depo- ter cautela ao programar as intervenções, garantindo sição aleatória das fibras de colágeno tipo III, caracte- tempo de descanso, aplicando cargas lentas para per- rística do processo de recuperação tecidual pós lesão(5). mitir o adequado realinhamento das fibras e observando Todos estes fatores contribuem para a formação de pon- os sinais clínicos e relatos dos pacientes. Adicionalmen- tes cruzadas em locais indesejados, o que dificulta ainda te, como os tecidos muscular e conjuntivo apresentam mais o deslizamento normal das fibras. Isso resulta em diferentes taxas metabólicas(3), suas respostas à remo- um tecido menos elástico, viscoso, mais frágil e com bilização também são diferentes. Estudos sugerem que menor capacidade de absorver energia(3,6,8). as mudanças ocorridas no tecido conjuntivo são mais O conhecimento de todas as alterações teciduais difíceis de serem recuperadas do que no músculo. Por advindas da imobilização e suas consequências deve exemplo, em animais pós lesão de ligamento colateral servir como um guia para o planejamento do processo medial, foi observado que as fibras foram completamen- terapêutico. Estudos têm demonstrado o benefício te recuperadas apenas após um a três anos da lesão(21). do início precoce de realização de exercícios na força, massa(15), resistência e capacidade oxidativa muscu- Considerações finais lar(14). Em um estudo, desenvolvido por Kannus et al. Os profissionais da reabilitação devem ter domínio (1998)(20), as fibras musculares dos animais que recebe- da biomecânica dos tecidos corporais, para serem capa- ram mobilização, imediatamente após a retirada do dis- zes de desenvolver hipóteses sobre quais fatores contri- positivo de imobilização, se regeneraram em uma posi- buem para as respostas teciduais apresentadas por um ção mais paralela do que nos animais que não recebe- indivíduo e também para modificar os fatores necessá- ram a intervenção. Houve também uma diminuição do rios, de forma a atingir as adaptações teciduais deseja- tempo para a reorganização dos capilares sanguíneos e das. Segundo a PST, conhecendo os limiares de adapta- para a recuperação da resistência e da tensão muscular. ção do tecido (e.g. hipertrofia, atrofia) é possível predi- Além disso, outra razão que apoia a realização da mo- zer as mudanças que ocorrerão nele em resposta a dife- bilização em estágios iniciais é a presença de coláge- rentes cargas aplicadas. No entanto, quantificar de ma- no tipo III na fase de cicatrização. Este tipo de colágeno neira precisa estes limiares é um grande desafio para os novo e imaturo apresenta ligações intermoleculares re- profissionais da reabilitação, uma vez que são específi- duzíveis e fracas, o que favorece as respostas teciduais cos para cada indivíduo em cada contexto. Possíveis for- desejadas ao estresse aplicado(3,5). mas de lidar com esta limitação é observar as respos- É de fundamental importância que no processo de tas e sinais do paciente durante a intervenção, realizar remobilização, o estresse físico aplicado deva atingir o avaliações personalizadas, de acordo com as demandas limiar de hipertrofia, para que o tecido aumente a sua e objetivos do indivíduo, além de usar parâmetros se- resistência à aplicação de uma futura carga. No entanto, guros para prescrição da intervenção (e.g. teste de uma após imobilização ou lesão tecidual, todos os limiares de repetição máxima). Portanto, o entendimento das pro- estresse físico necessários para gerar lesão ficam redu- priedades biomecânicas dos tecidos é fundamental para zidos devido às alterações estruturais ocorridas nos teci- o profissional da reabilitação adotar condutas clínicas dos. Dessa forma, os profissionais da reabilitação devem efetivas e seguras. REFERÊNCIAS 1. Whiting WC, Zernicke RF. 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Ter Man. 2013; 11(51):111-116 117 Artigo de Revisão Manipulação vertebral em indivíduos com dor lombar crônica. Spinal manipulation in subjects with chronic low back pain. Walkyria Vilas Boas Fernandes(1), Eduardo Bicalho(2), Elisangela Ferretti Manffra(3), Andrielle Elaine Capote(4). Programa de Graduação em Fisioterapia – Universidade Estadual do Centro-Oeste Resumo Os métodos de tratamento para dor lombar crônica por meio de manipulações vertebrais vêm sendo cada vez mais utilizados por profissionais como Fisioterapeutas, Quiropraxistas e Osteopatas. O objetivo desta revisão de literatura foi reunir numa única pesquisa, dados atualizados sobre o tema acerca das manipulações vertebrais em indivíduos portadores de dor lombar crônica. Há evidência de que pacientes com lombalgia apresentam déficits no controle neuromuscular da coluna vertebral e que as manipulações vertebrais de alta velocidade proporcionam uma importante opção de tratamento para esses indivíduos. Baseado nos achados de diversos autores que pesquisaram os efeitos neurofisiológicos das manipulações vertebrais, é possível assumir que estes efeitos são mais importantes na presença de dor, pelo fato do controle neuromuscular se encontrar perturbado nestes indivíduos. Conclui-se então, que muitos estudos tem comprovado cientificamente que o tratamento manipulativo pode sim diminuir a sensação de dor dos pacientes com lombalgia crônica. Palavras-chaves: Manipulação da coluna; Dor lombar; Analgesia Abstract Methods of treatment for low back pain throuhg spinal manipulations have been increasingly used by professionals like Physiotherapists, Chiropractors and Osteopaths. The objective of this literature review was to gather only search, update data on the theme concerning sinal manipulations in individuals with chronic low back pain. There is evidence that patients with low back pain have déficits in neuromuscular control of the spine column and the spinal manipulations of high speed provide na important treatment option for these individuals. Based on the findings of diverse authors who researched the neurophysiological effects of spinal manipulation, it is possible assume that these effects are more important in the presence of pain, because of the neuromuscular control be disturbed in these individuals. It is concluded then, that many studies have scientifically proven that the manipulative treatment can decrease the sensation of pain of patients with chronic low back pain. Keywords: Spinal manipulation; Low back pain; Analgesia. Artigo recebido em 04 de Janeiro de 2013 e aceito em 26 de fevereiro de 2013. 1. Mestre e docente do curso de fisioterapia da Universidade Estadual Centro-Oeste, Guarapuava, Paraná, Brasil. 2. Mestre em Tecnologia em Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR, Curitiba, Paraná, Brasil. 3. Doutora e docente do Mestrado em Tecnologia em Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR, Curitiba, Paraná, Brasil. 4. Graduada em fisioterapia pela Universidade Estadual do Centro-Oeste, Guarapuava, Paraná, Brasil. Endereço para correspondência: Walkyria Vilas Boas Fernandes. Rua Jaziel Sotto Maior Lagos, 70 – SB: 43, Bairro: CIC CEP 81270-410 – Curitiba, Paraná – Brasil. Telefone: (41) 9602-8660. E-mail: [email protected] Ter Man. 2013; 11(51):117-122 118 Manipulação vertebral em indivíduos com dor lombar crônica. Introdução Desde o século passado, particularmente nos úl- Metodologia timos 20 anos, é notável um aumento da incapacida- Trata-se de uma revisão de literatura a cerca do de crônica devida às lombalgias. Imamura et al.,(1) cita tema manipulação vertebral em portadores de dor lom- que cerca de 85% das lombalgias são casos de dor lom- bar crônica. Para esta pesquisa foi utilizado a base de bar inespecíficas. dados Pubmed, Cochrane e Lilacs, através das seguin- Os profissionais mais consultados sobre problemas tes palavras chaves: spine manipulation, spinal manipu- relacionados à dor lombar na América do Norte são os lation e chronic low back pain. Foram incluídos na pes- quiropraxistas, osteopatas, clínicos gerais e ortopedis- quisa artigos de 1992 a 2012, correspondendo a um pe- tas(2). Na Austrália, são os quiropraxistas, osteopatas, ríodo de 20 anos. Os artigos para esta pesquisa foram clínicos gerais, massagistas e fisioterapeutas(3, 4). Não selecionados em inglês e português. Para a busca nas foram encontradas pesquisas que falassem a respeito bases de dados, as palavras-chaves foram utilizadas pri- desses dados no Brasil. Destes profissionais, os osteo- meiramente sozinhas e depois combinadas duas a duas. patas e quiropraxistas utilizam as manipulações verte- Os artigos foram avaliados qualitativamente com o brais como forma de tratamento, no intuito de corrigir intuito de reunir numa única pesquisa, dados atualiza- clinicamente as disfunções vertebrais. dos sobre o tema proposto. Foram incluídos na pesquisa Embora diversos pesquisadores tenham relatado artigos atuais, que apresentavam tratamento manipula- a terapia manipulativa como sendo mais eficaz do que tivo para pacientes com dor lombar crônica. Foram ex- os tratamentos alternativos, massagem, mobilização cluídos da pesquisa artigos que relacionavam o tema a articular, fisioterapia, acupuntura, ainda há controvér- tratamentos cirúrgicos e que mesclavam a manipulação sias sobre os resultados e indicações dos tratamen- vertebral com outros tipos de tratamento. tos manipulativos em populações com dor lombar. Assendelft et al.,(5), Cherkin et al.,(6) e Ferreira et al.,(7) Manipulação Vertebral concluíram que não existem evidências científicas de Os métodos de tratamento para dor lombar crôni- que a manipulação vertebral tem resultados superio- ca por meio de manipulações vertebrais vêm sendo cada res a outros tipos de tratamentos em pacientes com vez mais utilizados por profissionais como Fisioterapeu- dor lombar. Em contrapartida, Bicalho et al.,(8), Lalan- tas, Quiropraxistas e Osteopatas(5). ne et al., , Kawchuk et al., , Fer- Os objetivos da manipulação são aumentar o movi- reira et al.,(12), George et al.,(13) constataram que as mento articular, atenuar a atividade dos neurônios mo- manipulações vertebrais são eficazes para o alívio da tores, diminuir espasmos musculares e aumentar o li- dor e inibição da musculatura paravertebral em indiví- miar de percepção da dor(11, 17, 19). (9) (10) , Ritvanen et al., (11) As técnicas manipulativas podem ser divididas ba- duos com lombalgia. Entende-se atualmente como tratamento manipu- sicamente em duas categorias, baseadas na velocidade lativo, as correções com manipulações vertebrais para e na amplitude em que são aplicadas: manipulações de reduzir a severidade das subluxações e consequente- alta velocidade e baixa amplitude (thrust), e mobiliza- mente diminuir seus efeitos deletérios biomecânicos e/ ções de pouca velocidade e alta amplitude(16, 25-28). Acre- ou neurofisiológicos(14, 15). Apesar de alguns trabalhos(16, dita-se que a manipulação de alta velocidade e baixa apresentarem resultados positivos em relação ao amplitude seja uma das mais antigas praticadas pelos 17, 18) benefício que a manipulação vertebral provoca como: adeptos da medicina manual(10, 19, 29). melhora da mobilidade articular, diminuição da dor e Em relação ao lado que deve ser realizado o thrust, também de espasmos musculares. Os mecanismos fisio- ainda está em discussão, porém muitos profissionais são lógicos responsáveis por estes efeitos ainda não estão a favor da manipulação bilateral(21, 30, 31). Ross et al.,(32) . totalmente esclarecidos observaram que a manipulação vertebral lombar nem (12, 16, 19, 20) A maior parte das pesquisas que buscam expli- sempre é exclusiva ao local selecionado pelo fisiotera- car os efeitos das manipulações é baseada em refle- peuta, mas na maioria da vezes vários níveis vertebrais xos neurofisiológicos desencadeados pelos estímulos são mobilizados incluindo o alvo escolhido. Dishman et mecânicos que o ato manipulativo gera nos receptores al.,(33) concluíram que os efeitos neurofisiológicos são . Pesquisas realizadas re- dependentes do tipo de manipulação e da posição do sensoriais teciduais(16, 17, 18) centemente em humanos(8, 21, 22, 23) e também em ani- paciente durante o procedimento. mais(24, 25, 26), vêm dando suporte à hipótese de que a De acordo com Ricard(15) apud Korr quando a ativi- manipulação vertebral tem repercussões importantes dade dos neurônios encontra-se perturbada, os reflexos no da de estiramento dos músculos inervados por eles esta- resposta do músculo parevertebral, medida através metâmero manipulado, riam sensibilizados, o que seria a causa de fixações ar- da eletromiografia, e alterações da mobilidade articu- ticulares. Diante disto, este autor teorizou que os refle- lar do tronco. xos gerados pelos estímulos de uma manipulação verte- Ter Man. 2013; 11(51):117-122 como alterações 119 Walkyria Vilas Boas Fernandes, Eduardo Bicalho, Elisangela Ferretti Manffra, Andrielle Elaine Capote. bral, causariam uma diminuição na atividade dos neurô- coloração da pele. Em contrapartida, quando ocorre a ini- nios motores gama do segmento manipulado. bição do sistema simpático, ocorre vasodilatação e au- Esta técnica é considerada passiva, pois o fisiotera- mento do fluxo sanguíneo local com zonas de hiperemia peuta controla todos os parâmetros sem auxílio do pa- na superfície da pele(36, 37). Para Schlereth e Birklein(38), . Quando a manipulação com thrust é aplicada, o bloqueio simpático segmentário que ocorre após uma ciente (29) o fisioterapeuta leva a articulação até o final da barrei- manobra com thrust, produz alivio temporal da dor. ra restritiva, controlando a velocidade, magnitude e di- Segundo Ricard(15), as técnicas de manipulação de reção do impulso. A técnica depende da habilidade do fi- alta velocidade são contra-indicadas nos casos em que sioterapeuta em controlar esses três parâmetros(25). existem alterações na integridade do tecido ósseo (cân- Na manipulação vertebral de alta velocidade e baixa cer, osteoporose, reumatismo, anomalias congênitas, amplitude, o impulso é transmitido à coluna do paciente fratura), tecido nervoso, e também de tecidos moles pe- através da mão do fisioterapeuta, com o objetivo de se- ri-articulares (ruptura de ligamento, hérnia de disco). parar as facetas imbricadas, esse impulso vai um pouco Há evidência de que pacientes com lombalgia apre- além da amplitude passiva do movimento articular, porém sentam déficits no controle neuromuscular da coluna dentro dos limites fisiológicos da articulação(28). vertebral(11, 39, 40, 41) e que as manipulações vertebrais de Existem várias técnicas de alta velocidade e baixa amplitude para o tratamento da coluna lombar, desde técnicas diretas, semidiretas e indiretas alta velocidade proporcionam uma importante opção de tratamento para esses indivíduos (20, 21, 23, 25, 26). . O fisiotera- (15) peuta deve eleger qual é a mais apropriada para a dis- Discussão função somática do paciente. A Osteopatia utiliza prefe- Muitos autores afirmam que a lombalgia afeta a rencialmente técnicas em que a força não é direciona- mobilidade da coluna lombar e suas articulações adja- da diretamente para a coluna, mas através de alavancas centes(42-44), porém, até onde se sabe, ainda não há um que são formadas e transmitem essa força indiretamen- consenso sobre um padrão de movimento e característi- te para a correção da disfunção vertebral(28). cas cinemáticas descritas desses indivíduos. Em algumas situações, um estalo pode ser ouvido Triano e Schultz(45) realizaram um estudo para ana- durante a manipulação, isto se deve ao mecanismo de lisar a força e a duração durante uma manipulação lom- cavitação que ocorre quando as superfícies articulares bossacral em decúbito lateral utilizando uma plataforma das facetas separam-se(34). De acordo com Gary(35), em de força. A duração dos impulsos encontrados foram si- seu estudo sobre aumento da amplitude de movimen- milares aos resultados de Herzog et al.,(46) e as cargas to causado pela manipulação com thrust, os resultados transmitidas durante o ato manipulativo foram observa- foram significativamente maiores para as manipulações das menores que o necessário para causar qualquer tipo que apresentaram o som da cavitação audível. de lesão tecidual nos pacientes. A presença de receptores mecânicos e nocicepti- Em um estudo realizado por Pickar e Kang(25), eles vos nos tecidos vertebrais (disco, facetas articulares, li- avaliaram as variáveis de força e tempo de duração da gamentos e músculos), é a base do mecanismo neuro- manipulação vertebral, aplicada em 46 gatos anestesia- fisiológico que decorre de uma manipulação. Modelos dos com a finalidade de relacionar a duração dos efei- teorizam que as técnicas geram repercussões mecâni- tos e a resposta dos mecanorreceptores. Neste estudo cas que estimulam, ou modulam o sistema somatosen- foram aplicados estímulos mecânicos, ao nível de L6, sorial e provocam reflexos neuromusculares. Tais refle- com as seguintes durações 25, 50, 100, 200, 400 e 800 xos inibem a musculatura, as mensagens de dor e me- milissegundos e com as seguintes cargas 33%, 66% e lhoram a mobilidade vertebral. A manipulação provoca 100% do peso corporal. Como resultados, eles obtive- uma separação rápida das facetas articulares e a ten- ram que um impulso manipulativo mais rápido é capaz são exercida nos músculos mono-articulares induz um de gerar uma freqüência média instantânea de descarga relaxamento via mecanismos que ainda necessitam ser neural maior nos mecarreceptores de baixo limiar dos elucidados(15-17). músculos da coluna lombar. As manipulações vertebrais são Uma vértebra manipulada pode transladar aproxi- classificadas como sendo mais reflexógenas do que as madamente 0,4 a 2,6 mm e rodar 0,4º a 1,4º na direção mobilizações articulares de baixa velocidade e alta am- da força aplicada. Estes movimentos ocorrem dentro da plitude. Considera-se que elas provoquem um black out amplitude de movimento fisiológica de uma vértebra e sensorial nas estruturas adjacentes a manipulação, com são considerados como um procedimento seguro para a o intuito de interromper o arco reflexo vicioso de respos- prática clínica(25, 26). Seja qual for o tipo de thrust, os li- tas do sistema nervoso autônomo com thrust . (15, 16, 19, 26, 36) Quando existe um predomínio da atividade do sis- mites articulares fisiológicos sempre devem ser respeitados. Esta é a diferença fundamental que existe entre tema simpático sobre o parassimpático, este produz uma uma técnica de manipulação vertebral com thrust e uma diminuição do fluxo sanguíneo local, da temperatura e técnica de manipulação ortopédica(15). Ter Man. 2013; 11(51):117-122 120 Manipulação vertebral em indivíduos com dor lombar crônica. Outro estudo com a análise biomecânica das vérte- não provocou alterações ao nível L5. Também não foram bras lombares, utilizaram transdutores de força em ca- encontradas diferenças entre os grupos no ângulo míni- dáveres. Os autores compararam deslocamentos verte- mo da flexão total do tronco. brais e estiramento das cápsulas articulares facetarias, Nebllet et al.,(41) também tentaram modular o fenô- que ocorrem nos movimentos fisiológicos com os deslo- meno de flexão-relaxamento, numa tentativa de com- camentos que ocorrem durante as manipulações verte- parar a mobilidade do tronco com os sinais eletromio- brais de alta velocidade, duração de 200 ms e magnitu- gráficos. Participaram 54 voluntários com dor lombar, des de 50 a 400N. Concluíram que as translações verte- que realizaram um programa de exercícios por um pe- brais ocorrem na direção do impulso manipulativo e que ríodo de três semanas. Antes do tratamento, somente as rotações e estiramento das cápsulas foram similares 30% dos indivíduos alcançaram um nível de relaxamen- aos que ocorrem no movimento fisiológico. Este estu- to identificado pela EMG na flexão total de tronco. Após do sugere que as manipulações vertebrais lombares são o programa de tratamento, 94% dos indivíduos alcança- biomecanicamente seguras(47). ram o relaxamento. Foi realizado um estudo duplo-cego de modo que Lehman et al.,(21) compararam a atividade eletro- os pacientes não interferissem com as suas expectati- miográfica em repouso dos músculos paravertebrais de vas pelo tratamento, eles foram anestesiados (propofol indivíduos com dor lombar sob estímulos mecânicos que e remifentani) para receberem a manipulação vertebral. causavam dor, com aqueles em que os estímulos não O protocolo consistiu das seguintes etapas: 1 a 3 minu- causavam dor. Estes autores também analisaram as res- tos para sedar os participantes (intravenosa), 3 a 5 mi- postas de uma manipulação vertebral de alta velocida- nutos para aplicar a manobra em decúbito lateral, 1 a 3 de nestas duas situações e observaram que os estímulos minutos para o paciente se recuperar da anestesia. So- mecânicos produziram um aumento na atividade eletro- mente 30 minutos após a recuperação da anestesia é miográfica dos músculos paravertebrais e que as mani- que os indivíduos relataram a sensação de dor de acor- pulações vertebrais resultaram numa diminuição signifi- do com a EVA. Os resultados foram os seguintes: Indi- cativa desta atividade. víduos do grupo experimental (que receberam a mani- Baseado nos achados de diversos autores que pes- pulação vertebral) relataram diminuição significativa da quisaram os efeitos neurofisiológicos das manipulações dor em relação ao grupo controle (que não receberam a vertebrais(17, 23, 25, 26, 45), é possível assumir que estes efei- manipulação) . (10) Dishman e Bulbulian(33) estudaram os efeitos da manipulação lombo-sacral de alta velocidade através do tos são mais importantes na presença de dor, pelo fato do controle neuromuscular se encontrar perturbado nestes indivíduos. reflexo de Hoffmann, comparado com a massagem dos Alguns estudos(8, 10) buscaram entender os efeitos músculos paravertebrais de indivíduos assintomáticos e analgésicos provocados pela manipulação vertebral, e concluíram que a manipulação é capaz de alterar a exci- muitos(16-18, tabilidade nervosa, ao contrário da massagem. tratamento manipulativo pode sim diminuir a sensação Lalanne et. al.,(9) realizaram uma pesquisa com 27 48) tem comprovado cientificamente que o de dor dos pacientes com lombalgia. voluntários portadores de dor lombar crônica. O grupo estudo foi tratado com uma manipulação vertebral de Conclusão alta velocidade ao nível L3 e o grupo controle ficou dei- Os estudos encontrados nesta revisão mostram tado em decúbito lateral por 10 segundos. Simultanea- que existe um resultado satisfatório no tratamento de mente a EMG foi mensurado o ângulo do tronco e pelve pacientes com dor lombar crônica, em relação a analge- dos indivíduos durante o movimento de flexão-exten- sia e aumento da mobilidade articular, porém é necessá- são. Os eletrodos da EMG foram fixados ao pares ao rio a realização de mais estudos para entender melhor o nível de L2 e L5. Como resultado, eles obtiveram que comportamento das variáveis temporais, assim como, a a manipulação vertebral causou inibição da musculatu- influência dos mecanismos neurofisiológicos neste pro- ra paravertebral ao nível L2, na flexão total do tronco e blema tão comum na nossa sociedade. Referências 1. Imamura S, Kaziyama H, Imamura M. Lombalgia. Rev Med, 2001;80:375-90. 2. Côté P, Cassidy D, Carroll L. The Treatment of Neck and Low Back Pain. Who Seeks Care? Who Goes Where? Med Care, 2001;39(9):956–67. 3. Kent P, Keating J. The epidemiology of low back pain in primary care. 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Ter Man. 2013; 11(51):117-122 123 Artigo de Revisão A eficácia da osteopatia sobre a lombalgia: uma revisão sistemática. The effectiveness of osteopathy about low back pain: a systematic review. Frederico de Oliveira Meirelles(1), Elirez Bezerra da Silva(2). Programa de Pós-graduação em Ciências do Exercício e do Esporte / Universidade Gama Filho Resumo Introdução: A lombalgia é uma das mais frequentes patologias musculoesqueléticas e seu tratamento ainda é controverso. A osteopatia é uma entre as várias formas de tratamento da lombalgia. Objetivo: Esta revisão sistemática teve como objetivo verificar a eficácia do tratamento de manipulação osteopatia (TMO) nos pacientes com sintomas de dor lombar. Métodos: A presente revisão sistemática foi realizada mediante uma busca nas bases de dados MEDLINE, PEDro, Ostmed.dr e Cochrane Central Register of Controlled Trials. Os descritores, presentes no DeCS e MeSH, “low back pain”, “lumbago”, “low back aches” foram utilizados em combinação com os termos “osteopathic manipulation”, “osteopathic medicine”, “osteopathic manipulative treatment”, com filtro para “publication type” igual a randomized controlled trial na base MEDLINE, clinical trial na base PEDro, “description” na base Ostmed.dr e “publication type” na base CENTRAL. Resultados: Cinco estudos controlados randomizados, após passar pelos critérios de seleção, foram selecionados. Na comparação intragrupos os resultados apresentados na diminuição do grau de dor lombar foram divergentes, demonstrando melhora significativa em apenas dois estudos. Na análise intergrupos a TMO não obteve eficácia na maioria dos trabalhos. Entretanto, na comparação com grupo controle sem intervenção a TMO mostrou-se eficiente. Quando comparado ao grupo com manipulação placebo a TMO não apresentou melhora signitiva, o que alerta para o importância da influência do efeito placebo no tratamento osteopático. Conclusão: Nesta revisão pode se constatar que a eficácia da osteopatia sobre a dor lombar é contraditória. No entanto, a produção científica sobre o tema ainda é escassa, principalmente de estudos sobre lombalgias de causas específicas. Novos estudos se fazem necessários visando a validação científica da eficácia da osteopatia sobre a lombalgia. Palavras-chave: Osteopatia, Tratamento de Manipulação Osteopática, Lombalgia. Abstract Introduction: Low back pain is one of the most common musculoskeletal disorders and its treatment remains controversial. Osteopathy is one of the forms to the low back pain treatment. Objective: The present study review aimed to evaluate the effectiveness of osteopathic manipulation treatment in the patients with low back pain. Methods: It was performed a systematic review by searching the databases MEDLINE, PEDro, Ostmed.dr and Cochrane Central Register of Controlled Trials. The descriptors present in the DeCS e MeSH, “low back pain”, “lumbago”, “low back aches” were used in combination with the terms “osteopathic manipulation”, “osteopathic medicine”, “osteopathic manipulative treatment”, with filter for “publication type” equal to “randomized controlled” trial in the database MEDLINE, “clinical trial” in the database PEDro, “description” in the database Ostmed.dr and “publication type” in the database CENTRAL. Results: Five randomized controlled trials were selected after passing the selection criteria. In intra-group comparison results in reduction of the degree of lumbar pain were divergent, demonstrating significant improvement in only two studies. In the inter-group analysis the TMO was not effective in the majority of the studies. However, in comparison with control group without intervention the TMO was efficient. When compared to the group with placebo manipulation to TMO had no significant improvement, which is a warning to the importance of the influence of the placebo effect in osteopathic treatment. Conclusion: This review can be observed that the effectiveness of osteopathy about low back pain is contradictory. However, scientific production on this subject still demands to be improved, especially on specific causes of low back pain. Further studies are needed aiming scientific validation of the effectiveness of osteopathy about low back pain. Keywords: Osteopathy, Osteopathic Manipulative Treatment, low back pain. Artigo recebido em 15 de Fevereiro de 2013 e aceito em 11 de Março de 2013. 1. Aluno do Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências do Exercício e do Esporte, Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil; 2. Coordenador do Curso de Fisioterapia da Universidade Gama Filho, Professor Doutor do Programa de Pós-graduação Stricto-Sensu em Ciências do Exercício e do Esporte da Universidade Gama Filho e Coordenador do Grupo de Pesquisa Clínica Escola FIT/UGF. Endereço para correspondência: Frederico de Oliveira Meirelles – Rua Jorge Rudge, 44, ap. 102, bl. 1 Vila Isabel, Rio de Janeiro, RJ – CEP: 20550-220, Telefone: (21) 81985951, e-mail: [email protected] Ter Man. 2013; 11(51):123-128 124 INTRODUÇÃO A eficácia da osteopatia sobre a lombalgia: uma revisão sistemática. (PEDro), Osteopathic Medicine Digital Repository (Ost- A lombalgia, problema comum em diversos países, med.dr) e Cochrane Central Register of Controlled Trials deve ser experimentada pelo menos uma vez na vida (CENTRAL). A busca se limitou a estudos escritos em lín- pela maioria das pessoas(1). Somente a cefáleia suplanta gua inglesa e portuguesa. a dor lombar na escala de distúrbios dolorosos que frequentemente afetam os indivíduos(2). Os descritores, presentes nas bases Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)(8) e Medical Subject Headings Diversos são os fatores que contribuem para o apa- (MeSH), “low back pain”, “lumbago”, “low back aches” recimento da dor lombar e sua posterior cronificação. foram utilizados em combinação com os termos “ oste- Condições psicossociais, insatisfação laboral, obesidade, opathic manipulation”, “osteopathic medicine”, “osteo- tabagismo, grau de escolaridade, realização de traba- pathic manipulative treatment”, com filtro para “publi- lhos com cargas, sedentarismo, síndromes depressivas, cation type” igual a randomized controlled trial na base fatores genéticos e antropológicos, hábitos posturais, al- MEDLINE, clinical trial na base PEDro, “description” na terações climáticas, modificações de pressão atmosféri- base Ostmed.dr e “publication type” na base CENTRAL. ca e temperatura são alguns dos exemplos(2). Por causar prejuízo aos sistemas de saúde e de as- Critérios de seleção sistência social, vários estudos, desde o século passado, tem colocado a lombalgia no cerne de suas pesqui- Foram selecionados os estudos que atenderam os critérios abaixo: sas(3). Luo et al (2004) estimou que 90,7 bilhões de dólares foram gastos de forma direta com assistência de 1) Somente experimentos controlados randomizados (ECR) e estudos clínicos; saúde para portadores de lombalgias no USA, no ano de 2) Estudos com escore igual ou superior a 5,0 na 1998(4). Já no Reino Unido, cerca de 11 bilhões foram os escala PEDro(9,10). Todos os estudos foram avaliados pela custos gerados de forma direta ou indireta com indiví- própria base PEDro, exceto o estudo de Vismara L. et al duos com dor lombar, no ano de 2000(5). No Brasil ainda (2012)(11), que foi avaliado por este autor. não existem estudos sobre o custo da lombalgia para o Sistema Único de Saúde (SUS). 3) Estudos em que o tratamento foi realizado por osteopatas formados ou em treinamento. Em um estudo descritivo, Filho e Silva (2010) apontaram a dor nas costas idiopática como primeira 4) A terapêutica utilizada foi, obrigatóriamente, realizada manualmente. causa de invalidez nas aposentadorias previdenciárias e acidentárias entre os segurados da Previdência So- Critério de exclusão cial do Brasil, no ano de 2007, corroborando com a idéia 1) Qualquer estudo que contenha outro tipo de tra- de que as lombalgias causam ônus para além de ques- tamento que não osteopatia (alopatia, quiropraxia ou tões pessoais e atingem de forma significativa a máqui- qualquer outra forma de terapia) foi excluído desta re- na pública(6). visão. Com a finalidade de minimizar transtornos individuais e prejuízos ao sistema prividênciário e de saúde RESULTADOS causados pela enorme prevalência de lombalgias, a osteopatia poderia ser um método eficiente de tratamento. DISCUSSÃO Segundo a American Osteopathic Association (2010), o Na estratégia de busca da presente revisão utili- tratamento de manipulação osteopática (TMO) demons- zou-se como filtro o tipo de estudo experimento contro- trou, ser significativamente eficaz na redução do grau de lado randomizado e/ou experimento clínico, o que con- dor em pacientes com lombalgia(7). fere naturalmente aos estudos selecionados um forte A presente revisão sistemática teve como objetivo nível de evidência(19). Realmente, analisando a força de verificar a eficácia da osteopatia no tratamento dos pa- evidência dos estudos, constatou-se que todos os es- cientes com sintomas de dor lombar. tudos apresentaram critérios de inclusão adequados, alocação randômica dos pacientes para os grupos, gru- MÉTODO pos homogêneos quanto a dor lombar no início do estudo (Cleary não informou)(14), mortalidade experimental Critérios de inclusão baixa de até 15 %, presença de grupo controle inativo, Foram incluídos nesta revisão os estudos que utili- ativo e/ou placebo e avaliação cega (exceto Vismara)(11). zaram como tratamento a osteopatia para a diminuição O fator que diferenciou os estudos foi o “n”, a quantida- da dor lombar. de de pacientes tratados. Os estudos de Burton (2000) , Liciardone (2003)(16) e Liciardone (2010)(17) se des- Estratégia de busca (15) A busca foi realizada em outubro de 2012, aces- tacaram por estudar uma quantidade de pacientes su- sando os bancos de dados eletrônicos National Library of Medicine (MEDLINE), Physiotherapy Evidence Database Ter Man. 2013; 11(51):123-128 perior a 30. Os estudos de Cleary (1994)(14) e Vismara (2012) 125 Frederico de Oliveira Meirelles, Elirez Bezerra da Silva. Tabela 1. Sumário dos estudos selecionados. Cleary 1994(14) Burton 2000(15) Licciardone 2003(16) País Inglaterra Inglaterra EUA Comparação TMO vs manipulação placebo TMO vs quimionucleólise(18) TMO vs controle / placebo vs controle / TMO vs placebo N°de Indivíduos n pré = 12 n pós = 12 n n n n n n n n TMO = 08 TMO = 20 TMO = 48 Manipulação placebo = 04 Quimionucleólise = 20 Manipulação placebo = 23 pré = 40 pós 2 semanas = 40 pós 6 semanas = 37 pós 12 meses = 30 pré = 91 pós 1 mês = 82 pós 3 meses = 71 pós 6 meses = 66 Grupo controle = 20 Idade (anos) 50-60 41,9 ± 10,6 TMO = 49 ± 12 Manipulação placebo = 52 ± 12 Grupo controle = 49 ± 12 Gênero 30(*) mulheres 19 homens TMO = 15 homens e 33 mulheres 21 mulheres Manipulação placebo = 10 homens e 13 mulheres Grupo Controle = 07 homens e 13 mulheres Tipo de lombalgia Lombalgia crônica conjunto com sintomas da menopausa Lombalgia crônica e ciática Lombalgia crônica Avaliação da dor Questionário do autor, escala de 1 a 10. Escala de sete pontos(†) Escala visual analógica 0-10 (10cm) Técnicas Utilizadas TMO = técnicas suaves e osteopatia craniana TMO = alongamento de tecidos moles + movimentos articulatórios passivos + HVLA TMO = técnicas miofasciais + técnicas de tecidos moles + músculo energia + HVLA + técnicas crâneo sacras Manipulação placebo = técnicas idênticas porém em regiões adjacentes ao TMO Quimionucleólise = injeção de quimiopapaina no centro do núcleo do disco intervertebral Manipulação placebo = alongamentos + simulação de TMO + toques suaves Grupo controle = sem intervenção Tempo de tratamento Resultados 11 atendimentos / 15 semanas (P=0,06 intragrupo TMO) P intergrupos e os valores x̅ ± dp pré e pós tratamento não foram informados. 11 atendimentos / 12 semanas 7 sessões de tratamento / avaliações no 1° mês, 3° mês e 6° mês. Pré: TMO = 3,79 ± 1,62 Quimionucleólise = 4,05 ±1,28 Pré: TMO = 3,6 ± 2,2 Manipulação placebo = 3,7 ± 2,7 Grupo controle = 3,1 ± 2,3 P intergrupos = 0,64 Pós: TMO: 2 semanas = 3,16 ± 1,34 / 6 semanas = 2,68 ± 1,60 / 12 meses = 2,27 ± 1,53 (P < 0,05 nas três ocasiões) Quimionucleólise: 2 semanas = 4,00 ± 1,15 / 6 semanas = 3,58 ± 0,97 / 12 meses = 2,87 ±1,36 (P < 0,05 nas três ocasiões) P intergrupos > 0,05) Escore PEDro 09 05 Pós: TMO vs controle: 1 mês P = 0,01; 3 meses P = 0,001; 6 meses P = 0,02 Placebo vs controle: 1 mês P = 0,003 / 3 meses P = 0,01 / 6 meses P = 0,02 TMO vs placebo: 1 mês P = 0,29; 3 meses P = 0,96; 6 meses P = 0,95 (Este estudo não informou os valores x̅ ± dp pós tratamento). 06 TMO: Terapia de Manipulação Osteopática; TOC: Tratamento Obstétrico Convencional (Pré-natal); HVLA: High Velocity Low Amplitude; EE: Exercícios Específicos; US: Ultrassom; x̅ ± dp: Média e desvio padrão; * Dos 30 sujeitos com sintomas de Menopausa, somente 12 tinham dor lombar; † Disponível em Roland M, Morris R 1983; ‡ Disponível em Huskisson, 1974; § Disponível em Heymans et al., 2004; || Disponível em Henschke et al., 2010. Ter Man. 2013; 11(51):123-128 126 A eficácia da osteopatia sobre a lombalgia: uma revisão sistemática. Licciardone 2010(17) Vismara 2012(11) País EUA Itália Comparação TOC + TMO vs TOC / TOC + TMO vs TOC + ultrassom EE + TMO vs EE placebo N°de Indivíduos n pré =146 n pós = 144 n pré = 21 n pós = 19 TOC + TMO = 48 EE + TMO = 10 TOC + ultrassom placebo = 47 EE = 11 TOC = 49 Idade (anos) TOC + TMO = 23,8 ± 5,5 EE + TMO = 42,59 ± 12,01 TOC + ultrassom placebo = 23,7 ± 4,4 EE = 44,73 ± 8,43 TOC = 23,8 ± 5,2 Gênero TOC + TMO = 48 mulheres EE + TMO = 10 mulheres TOC + ultrassom placebo = 47 mulheres EE = 11 mulheres TOC = 49 mulheres Tipo de lombalgia Lombalgia durante a gravidez Lombalgia crônica em obesos Avaliação da dor Escala visual analógica 0-10 (10cm) Escala visual analógica (0-100)(‡) Técnicas Utilizadas TMO = técnicas miofasciais + técnicas de tecidos moles TMO = HVLA na coluna torácica + técnicas cranianas + + músculo energia + mobilização técnicas miofasciais Exercícios específicos = Protocolo da Escola da Coluna (§) + Comportamento Cognitivo (||) Ultrassom placebo TOC Tempo de tratamento Durante o 3° trimestre de gravidez = 7 atendimentos EE + TMO = 10 atendimentos de 90 min. EE = 10 atendimentos de 45 min. Pré: TOC + TMO = 4,9 ± 2,1 TOC + US placebo = 4,8 ± 2,3 TOC = 4,9 ± 2,3 (P intergrupos=0,99) Pré: TMO + EE = 55,00 ± 6,46 EE = 54,36 ± 8,02 Pós: Pós: TOC + TMO vs TOC (P intergrupos=0,18) TMO + EE = 14,12 ± 11,52 (P< 0,05 intragrupos) TOC + US Placebo vs TOC + TMO (P intergrupos=0,48) EE = 29,64 ± 8,13 (P< 0,05 intragrupos) (Este estudo não informou os valores x̅ ± dp pós tratamento). Resultados Escore PEDro 07 06 utilizaram dois grupos. Cleary (1994)(14) comparou Burton (2000)(15) utilizou também dois grupos. En- o grupo que fez TMO com um grupo placebo. Ambos tretanto, enquanto nos estudos de Cleary (1994)(14) e os grupos não mostraram diferenças significativas na Vismara (2012)(11) um dos grupos tinha uma função de dor lombar após 15 semanas de tratamento. Cleary controle, no de Burton (2000)(15) o grupo tinha a função (11) não relatou o valor de P intergrupos e os va- de comparação com outra forma de tratamento (quimio- lores de dor lombar em média e desvio-padrão. Visma- nucleólise). Burton (2000)(15) ao comparar o grupo que (1994) (14) utilizou a estratégia de colocar uma inter- fez TMO com o grupo que fez quimionucleólise mostrou venção comum aos dois grupos estudados: os exercícios que a dor lombar diminuiu significativamente de forma específicos; e acrescentou a um dos grupos a TMO. Ao semelhante em ambos os grupos após duas semanas, final de 10 sessões, tanto o grupo que fez somente os seis semanas e doze meses de tratamento. ra (2012) (11) exercícios específicos como aquele que fez estes mes- Os estudos de Licciardone (2003)(16) e (2010)(17) mos exercícios específicos associados a TMO diminuíram uitlizaram a comparação de três grupos e uma estra- significativamente a dor lombar. Contudo, vale ressaltar tégia comum de utilizar dois grupos controles: Licciar- que o grupo que fez também TMO diminuiu a dor lombar done (2003)(16) com um grupo manipulação placebo e de 74%, enquanto o grupo que fez somente os exercí- outro grupo controle para compará-los com o grupo cios específicos diminuiu a dor lombar de 45%. que realizou a TMO; Licciardone (2010)(17) comparou Ter Man. 2013; 11(51):123-128 127 Frederico de Oliveira Meirelles, Elirez Bezerra da Silva. o TMO com o grupo controle e o grupo de ultrassom O fato de existir poucos estudos com nível de evi- placebo, no entanto, os três grupos recebiam o trata- dência tipo A, limitou esta revisão a comparar estudos mento obstétrico convencional. Em Licciardone (2003) sobre diferentes causas de lombalgia: menopausa, ci- o TMO se mostrou eficaz quando comparado com o ática, gravidez e obesidade. Talvez isto possa explicar controle, diminuindo significativamente a dor lombar o porquê das técnicas TMO utilizadas nesses estudos um, três e seis meses após. Contudo, chama a aten- terem sido diferentes. Outro fato que chama a atenção ção nesse estudo o efeito do grupo manipulação place- na comparação desses estudos são as diferentes esca- bo, que também diminuiu significativamente a dor lom- las de medição da dor lombar: 1 a 10, 0 a 7, 0 a 10 e 0 bar, quando comparado ao grupo controle. A compa- a 100. Outro fator limitante que dificultou bastante as ração do grupo TMO com o grupo manipulação place- análises desses estudos, com prejuízo para a conclusão bo mostrou que não eram significativamente diferen- da presente revisão foi que todos os cinco estudos sele- tes entre si. cionados deixaram de informar os valores de P intergru- (16) Licciardone (2005)(20) concluiu favoravelmente à pos e/ou das médias de desvios-padrões da dor lombar. eficácia da osteopatia sobre a dor lombar, após metanalisar seis estudos. Entretanto, os resultados desse es- CONCLUSÃO tudo devem ser vistos com cuidado, pois três dos estu- Pela presente revisão pode se constatar que a efi- dos incluídos na metanálise apresentaram escore PEDro cácia da osteopatia sobre a dor lombar é contraditória menor do que 5,0 ou utilizavam fármaco associado a os- (conflituosa), ora mostrando-se eficaz ora ineficaz. No teopatia. Além disto, se essa metanálise fosse realiza- entanto, ainda é pequena a produção científica sobre da agora, provavelmente poderia encontrar outros re- o tema, principalmente de estudos sobre uma origem sultados, pois dois estudos de boa qualidade científica, única da dor lombar. Novos estudos se fazem necessá- de Licciardone (2010)(17) e Vismara (2012)(11), foram pu- rios visando a validação científica da eficácia da osteo- blicados posteriormente. patia sobre a lombalgia. REFERÊNCIAS 1. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2010; 24: 769–781. 2. Brasil AV, et al. Associação. Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Rev Bras Reumatol. v.44. n.6 p.41925. Nov/dez 2004. 3. Dutton M: Fisioterapia Ortopédica: exame, avaliação e intervenção. Editora Artmed, 2ª edição. 2008; Porto Alegre,RS, Brasil. 4. Luo X, Pietrobon R, Sun SX, et al. 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No entanto, destes, apenas 10 possuíam relevância para este estudo. Dada a escassez literária, foi considerado o relato de experiência clínica de 31 Fisioterapeutas, alunos da pós graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional da Universidade Potiguar. Os resultados foram descritos de acordo com a fase inflamatória e o tipo de cirurgia específica, tendo sido proposto uma abordagem cinesioterapêutica específica para cada uma delas. Conclui-se que embora os resultados clínicos existam e sejam satisfatórios, há uma carência literária acerca desta abordagem específica, fazendo-se necessárias mais publicações com esta temática. Palavras Chaves: Fisioterapia, Lipoaspiração, Ritidoplastia, Blefaroplastia, Mamoplastia, Cirurgia Plástica, Cicatrização. Abstract This study aimed to suggest a proposal for cinesioterapêutica postoperative aestheticplastic surgery. We performed a systematic review in the databases of scielo and pubmed using keywords an terms combined, totaling 1123 items. However, these, only 10 had relevance to this study. Given the paucity of literature, was considered the report of clinical experience of 31 physiotherapists, graduate students in Physical Therapy Functional Dermatologt, University Potiguar. Results are expressed according to the inflammatory and specific type of surgery has been proposed approach cinesioterapêutica specific to each one. It is concluded that although clinical results are satisfactory and there. There is little literature about yhis specific approach, becomingmore necessary publications on this topic. Keywords: Physical Therapy Specialty, Lipectomy, Rhytidoplasty, Blepharoplasty, Mammaplasty, Sirurgy Plastic, Wound Healing. Artigo recebido em 12 de Janeiro de 2013 e aceito em 26 de Fevereiro de 2013. 1. Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN. 2. Pós-Graduanda em Fisioterapia Dermato-Funcional pela Universidade Potiguar-UnP. 3. Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.Docente do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional da Universidade Potiguar-UnP. Autor para Correspondência: Rodrigo Marcel Valentim da Silva. Rua Major Newton Leite,151ª, Cidade Alta, Natal/RN. E-mail: [email protected]. Telefone: (84) 9164-5644 Ter Man. 2013; 11(51):129-134 130 INTRODUÇÃO O uso da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias plásticas. mo e técnicas cirúrgicas. A importância da compreensão A sociedade atual busca incessantemente o fenô- dessas fases se dá pelo fato de que cada uma possui ca- meno do “corpo perfeito”, gerando grandes expectativas racterísticas individuais, apesar de que em alguns mo- e modificações nos padrões de beleza1. Fazendo uma mentos elas se sobrepõem. A atuação no pós-operatório análise retrospectiva, observou-se que o crescimento do deve ser peculiar a cada paciente, respeitando as carac- número das cirurgias plásticas estéticas deu-se desde terísticas clínicas de cada um5-6. o século XIX e no Brasil dados da Sociedade Brasilei- O fisioterapeuta atuante em pós-operatório de ci- ra de Cirurgia Plástica evidenciou-se que no período de rurgia plástica utiliza de vários recursos fisioterapêuticos Setembro de 2007 a Agosto de 2008 foram realizados como a radiofrequência, ultrassom de 3MHz, TENS, LED, 457 mil cirurgias plásticas estética, sendo as mais rea- Laser de baixa frequência, a mobilização tecidual e a ci- lizadas a Mamaplastia de Aumento (21%) e a Lipoaspi- nesioterapia para prevenir e minimizar os eventos que ração (20%)2. ocorrem nos tecidos3. Apesar de que complicações são esperadas em Por ser um recurso fisioterapêutico que trabalha qualquer cirurgia, em se tratando das cirurgias plásticas com os movimentos de todo o corpo, a cinesioterapia, estéticas é algo difícil de lidar, principalmente por se tra- torna-se importante por tratar o paciente integralmen- tar de um procedimento eletivo na ausência de enfermi- te, podendo ser orientada para a realização dos exercí- dades prévias e de gerar uma grande expectativa no pa- cios em domicílio, efetivando a recuperação do paciente, ciente, dentre as complicações mais frequentes encon- não gerando custos adicionais e sendo de fácil compre- tra-se: edema, seroma, equimose, hematoma, fibrose e ensão e realização para o individuo, prevenindo possí- deiscência3-4. veis complicações e disfunções de segmentos corporais. Frente a estas complicações a Fisioterapia Derma- Tendo em vista todos os benefícios da cinesioterapia e a to-Funcional vem ganhando mais espaço e sendo cada escassez de publicações sobre o efeito da cinesioterapia vez mais recomendada pelos cirurgiões plásticos no pe- no pós-operatório de cirurgias plásticas estéticas, sur- ríodo pós-operatório, pois é neste, que a Fisioterapia giu o interesse em realizar este estudo com o objetivo apresenta uma maior atuação, variando de acordo com de sugerir uma proposta cinesioterapêutica para o pós- o tipo específico de cirurgia3. O Fisioterapeuta tem nos -operatório de cirurgias plásticas de lipoaspiração, ab- recursos manuais uma melhor percepção das possíveis dominoplastia, ritidoplastia, blefaroplastia e mamoplas- alterações cutâneas possibilitando uma melhora na tex- tia baseando-se na literatura e em experiências clínicas. tura da pele, ausência de nódulos fibróticos no tecido subcutâneo, redução do edema, minimização das ade- METODOLOGIA rências cicatriciais, assim como uma recuperação mais Foi realizada uma revisão sistemática na base de rápida das áreas com hipoestesias, atuando não somen- dados da Scielo e Pubmed, com as palavras chaves: fi- te na redução de prováveis complicações, mas também sioterapia (467 artigos), lipoaspiração (20 artigos), ri- no retorno rápido do paciente as suas atividades diá- tidoplastia (9 artigos), blefaroplastia (25 artigos) , ma- rias3. Além de que é capaz de promover melhores condi- moplastia (35 artigos) cirurgia estética (51 artigos) e ci- ções de cicatrização, aumentando o aporte circulatório, catrização (516 artigos). E ao combinar os termos “ci- atuando em cada fase específica do processo cicatricial. nesioterapia no pós-operatório” foram encontrados os O processo de cicatrização se divide em várias seguintes artigos relacionados ao pós-operatório de co- fases, independente do tipo de trauma: fase inflamató- lecistectomia laparoscópica, cirurgia bariátrica e pros- ria, fase proliferativa e fase de remodelagem. A fase in- tatectomia; utilizando a combinação dos termos ”cine- flamatória é uma reação ao trauma, inicia-se com o ex- sioterapia em cirurgia estética” se obteve 5 resultados, travasamento sanguíneo, agregação plaquetária, geran- porém nenhum deles era relevante à esta pesquisa. Os do fibrina na tentativa de reverter a homeostase. Em termos foram pesquisados em dois idiomas, o inglês e se tratando do trauma cirúrgico esta fase se inicia logo o português. após o término da cirurgia e compreende as 48 e 72 11 artigos compreendidos entre 2002 e 2010 e tam- horas iniciais. A fase proliferativa é a responsável pelo bém foi utilizado um capítulo do livro “Modalidades Tera- fechamento da lesão, compreendendo três subfases: a pêuticas nas Disfunções Estéticas”. Considerando a es- reepitelização, a fibroplasia e a angiogênese. Ela tem cassez literária acerca do tema, buscou-se ainda o re- inicio por volta do 3º e 4º dia e se estende pelo perío- lato de experiência clínica de 31 alunos de pós-gradua- do de 2 a 4 semanas. A fase de remodelagem é marca- ção em Fisioterapia dermato-funcional da Universidade da pela tentativa da regeneração tecidual normal, o te- Potiguar (UnP), com tempo médio de experiência entre cido se enriquece com mais fibras colágenas e adquire 2 e 10 anos. Após o levantamento, foram escolhidos características de cicatriz. Esta fase tem inicio por volta do 11º dia e segue até o 40º dia de pós-operatório, levando-se em conta as particularidades de cada organis- Ter Man. 2013; 11(51):129-134 RESULTADOS O resultado será apresentado de acordo com cada 131 Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Larissa Félix Cordeiro, Leila Simone Medeiros Figueirêdo. cirurgia plástica estética e por fases de cicatrização (in- CINESIOTERAPIA NA ABDOMINOPLASTIA flamatória, proliferativa e remodeladora). Foram abordados a cinesioterapia na lipoaspiração, abdominoplastia, blefaroplastia, ritidoplastia e mamaplastia. Fase Inflamatória O tratamento pode ser iniciado com cinesioterapia respiratória tendo o objetivo de melhorar a função respi- Cinesioterapia no Pós-Operatório de Lipo- ratória, a conscientização do padrão respiratório, melhorar aspiração a oxigenação, aperfeiçoar as trocas gasosas e a reexpansão pulmonar, visto que o paciente pode apresentar um Fase Inflamatória desconforto respiratório causado pelo uso cinta e diminui- Durante essa fase de atendimentos diários, pode ser ção da ventilação nas bases pulmonares. Pode ser usado realizado cinesioterapia respiratória, com os exercícios de os exercícios de padrão diafragmático reeducativo (mús- padrão diafragmático de 3 a 4 repetições para evitar a hi- culo diafragma) e freno labial com 1 série de 8 repetições; perventilação, reeducar a respiração e assim tentar elimi- exercícios miolinfocinéticos ativo dos membros inferiores nar o uso de musculatura acessória melhorando a oxige- com objetivo de facilitar a circulação veno-linfática, em 2 nação; espirometria de incentivo com o Respiron, 3 vezes séries de 5 repetições; Cinesioterapia motora ativo/assis- ao dia com 3 séries de 8 repetições, com o objetivo de tido com tríplice flexão dos membros inferiores, com res- aumentar a expansibilidade pulmonar e melhorar as tro- trição apenas na extensão do quadril, pode ser realizada cas gasosas; exercícios de freno labial para aliviar pos- 1 série de 10 repetições; exercícios de deambulação entre sível casos de dispneia, exercícios miolinfocinéticos dos pequenas distâncias mantendo o tronco flexionado para membros inferiores com movimentos de dorsiflexão plan- evitar tensão na cicatriz e preservar a musculatura do ab- tar e cincundução do tornozelo, de forma a prevenir a es- dômen, inicialmente por um tempo de 5 minutos; tase venosa e possível surgimento de uma trombose venosa profunda, podendo ser feito várias vezes ao dia com Fase de proliferação o paciente em sedestação ou decúbito dorsal ou ainda Deve-se dar continuidade ao tratamento com os com os membros inferiores elevados e deambulação pre- exercícios respiratórios objetivando a melhora da função coce em pequenas distâncias ainda no quarto e corredor respiratória e a conscientização do padrão respiratório do hospital com apoio do terapeuta para evitar o imobi- e reexpansão pulmonar, o qual o terapeuta se posiciona lismo e melhorar a circulação. adequadamente junto ao paciente, utilizando a técnica do Padrão Diafragmático Reeducativo (músculo diafragma), Fase Proliferativa com 1 série de 8 repetições; exercícios de padrão ventila- Alongamento da musculatura do pescoço para ali- tório insuflativo como a apnéia máxima, soluços inspirató- viar as tensões causadas pela cirurgia, com os múscu- rios e inspiração fracionada, 1 série com 8 repetições para los escalenos, subocciptais, trapézio, esternocleidomas- cada exercício. Em seguida realizar os exercícios miolinfo- tóideo; mobilização escapular para aliviar as tensões e cinéticos ativos dos membros inferiores com o objetivo de exercícios miolinfocinéticos priorizando os movimentos facilitar a circulação veno-linfática, em 2 séries de 5 repe- de dorsiflexão plantar e circundunção, realizados em 2 tições. Cinesioterapia motora com tríplice flexão de mem- séries de 10 repetições para melhorar o retorno sanguí- bros inferiores e membros superiores, adução e abdução neo dos membros inferiores e prevenir o tromboembo- dos membros inferiores, em 2 séries de 10 repetições; Fi- lismo. Estimular a propriocepção e a sensibilidade cutâ- nalizando com a deambulação, mantendo o tronco flexio- nea, através do toque, promovendo uma melhor percep- nado para evitar tensão na cicatriz e preservar a muscu- ção corpóreo-sensorial individual, podendo ser estimu- latura do abdômen, durante 8 minutos. lada e sentida, através de uma massagem suave e simples com a palma da mão. Fase de remodelação Fase de Remodelação (cervical e tórax) com o objetivo de evitar contraturas Alongamentos em membros superiores e tronco Nesta fase é importante atribuir atividades que o e encurtamentos, sustentando por 30 segundos. Reali- permita ficar mais independente, pois nesse momento zar deambulação com a paciente buscando uma postu- o paciente já está começando a realizar suas atividades ra mais ereta, porém não totalmente para não tencionar de vida diária sem ajuda. Alongamentos dos músculos a cicatriz. Realizar a caminhada durante 10 minutos ou abdominais, grande dorsal, íliocostal, longíssimo da co- mais, de acordo com o paciente. luna, espinhal e quadrado lombar, de forma ativa duas vezes por dia com sustentação mínima de 30 segundos CINESIOTERAPIA NA BLEFAROPLASTIA e séries de 5 repetições com o intuito de auxiliar na reorganização das fibras colágenas e assim minimizar as fibroses cicatriciais. Fase inflamatória É Importante orientar o paciente quanto ao posicio- Ter Man. 2013; 11(51):129-134 132 O uso da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias plásticas. namento adequado ao dormir, que é o decúbito dorsal Tracionamento/Alongamento no nível Tarsal, na com elevação da cabeceira. Os exercícios devem ser re- pálpebra inferior, com a ponta do dedo indicador esta- alizados com o paciente em frente ao espelho, onde o Fi- biliza a região externa do olho e com o outro indicador sioterapeuta lhe orientará com comandos verbais tendo na região do Elevador do Lábio Superior realizando uma como objetivo ensinar os exercícios. Por sua vez cada tração suave com duração de 10 segundos. exercício deverá ser realizado em 1 série de 10 repeti- Alongamento dos Músculos Retratores da Pálpebra ções, com duração de 10 segundos e descanso de igual Inferior, com a ponta do dedo indicador estabiliza a re- duração. Esses exercícios têm como objetivo a preven- gião da pálpebra inferior e com o outro indicador na re- ção de deformidades, ganho de elasticidade muscular gião do Elevador do Lábio Superior realizando uma tra- e adequação dos movimentos executados pelos olhos: ção suave com duração de 10 segundos. 1º Exercício: músculos orbiculares: Fechar os olhos com força. CINESIOTERAPIA NA RITIDOPLASTIA 2º Exercício: músculo frontal: pede-se ao paciente para elevar as sobrancelhas e depois baixá-las; 3º Exercício: músculo levantador da pálpebra superior: Abrir os olhos com força Fase inflamatória Mobilização da cintura escapular através da pompagem com o objetivo de soltar todos os músculos, uma 4º. Exercício: músculo orbicular dos lábios, zigo- vez que existe grande tensão muscular e que a amplitu- mático e risório: Abrir a boca, sorrir e sorrir de boca fe- de de movimento do paciente fica limitada após a cirur- chada. gia, não havendo dissociação entre a cabeça e o tronco, prevenindo o movimento em bloco do paciente. Fase proliferativa Nessa fase os atendimentos são realizados em dias Fase proliferativa alternados. Iniciando com a cinesioterapia na muscula- Alongamento passivo da musculatura do trapézio tura em nível dos olhos. Os exercícios devem ser reali- e da musculatura cervical posterior, com 2 séries de 30 zados com o paciente em frente ao espelho, onde o Fi- segundos, com espaço de tempo entre as séries de 1 sioterapeuta mais uma vez lhe orientará com coman- minuto com o objetivo de manter a amplitude da mus- dos verbais com objetivo de ensinar os exercícios. Cada culatura global do pescoço e assim evitar o encurta- exercício deverá ser realizado em 2 séries de 10 repe- mento muscular. Exercícios de flexão, extensão e rota- tições e com período de duração de 20 segundos em ção dos músculos da cabeça/pescoço com o aumento da cada série e descanso de igual duração. Esses Exercícios amplitude de movimento gradativo; dissociação dos mo- têm como objetivo a prevenção de deformidades, ganho vimentos da cabeça e tronco; Kabat facial sem resistên- de elasticidade muscular e adequação dos movimentos cia manual 5 repetições para cada musculatura. Exercí- executados pelos olhos: cios associados para cabeça e ombros bem como para 1º Exercício: músculos orbiculares: Fechar os olhos com força. 2º Exercício: músculo frontal: pede-se ao paciente para elevar as sobrancelhas e depois baixá-las; 3º Exercício: músculo levantador da pálpebra superior: Abrir os olhos com força elevação de membros superiores. Estimulação sensorial com massagem suave feita pelo próprio paciente para lhe dar a sensação proprioceptiva do segmento corporal. Mímica facial, trabalhando toda a musculatura da face como o músculo frontal (elevar as sombrancelhas), corrugador do supercílio (unir as sombrancelhas), or- 4º. Exercício: músculo orbicular da boca, zigomáti- bicular dos olhos (fechar os olhos bem forte), elevador co e risório: Abris a boca, sorrir e sorrir de boca fechada. da asa do nariz (prócero), levantador do lábio superior Fase de remodelação (puxar a boca para um lado e para o outro), bucinador Nessa fase é importante que se repitam os exercí- (fazer bico com a boca), orbicular dos lábios (unir os lá- cios da fase anterior só que aqui é primordial que o fi- bios com força), risório (sorrir sem mostrar os dentes), sioterapeuta apresente uma resistência manual contrá- zigomático (sorrir mostrando os dentes) e depressor do ria ao movimento, exigindo mais do paciente, objetivan- ângulo da boca (fazer “beiçinho”, deprimindo o lábio in- do o ganho de força da musculatura que está sendo tra- ferior), solicitar a contração das musculaturas por al- balhada. Deve-se evitar o fortalecimento do frontal e or- guns segundos e fazer de 5 a 10 repetições, com o obje- bicular da boca no intuito de evitar a formação de rugas. tivo de prevenir fibrose e manter o tônus, a flexibilidade Caso o paciente apresente complicações como Fi- e elasticidade muscular; além de ativar as fibras nervo- brose, Ectrópio, Esclera Aparente. É importante a reali- sas dos músculos inervados pelos principais nervos loca- zação de: lizados na face: facial e trigêmeo. Alongamento Cicatricial, na pálpebra superior, onde o fisioterapeuta desliza sobre todo o trajeto da cicatriz em sentido ascendente, com pressão suave. Ter Man. 2013; 11(51):129-134 Fase de remodelação Alongamento ativo-assistido (caso o paciente não 133 Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Larissa Félix Cordeiro, Leila Simone Medeiros Figueirêdo. consiga realizar completamente só) ou ativo da muscu- xão/extensão; abdução/adução; abdução/adução hori- latura do trapézio e da musculatura cervical anterior e zontal; rotação medial e lateral) com intuito de preve- posterior, com 3 séries de 30 segundos, com espaço de nir diminuição da amplitude de movimento na articula- tempo entre as séries de 1 minuto objetivando a ma- ção e/ou quadros de ombro congelado, muito comum nutenção da amplitude de movimento da musculatura nesses pacientes. global do pescoço e primordialmente evitar o encurtamento muscular. Exercícios de flexão, extensão, rota- Fase de remodelação ção dos músculos da cabeça/pescoço com uma gran- Prosseguir com a cinesioterapia, evoluindo para de amplitude de movimento; dissociação de movimen- os movimentos ativos, porém respeitando as restrições tos da cabeça e tronco; Kabat facial para cabeça e pes- médicas. Alongamentos dos músculos da cervical (es- coço com resistência manual; Estimulação sensorial da ternocleidomastoídeo, escalenos e trapézio fibras supe- face com buchas, pincéis e/ou algodão, podendo realizar riores) sustentando por 30 segundos; movimento ativo também o reflexo de estiramento com gelo, contrário a da articulação glenoumeral até 90º (flexão/extensão; ação do músculo e solicitando a contração associada. abdução/adução; abdução/adução horizontal; rotação Exercícios para a mímica facial com o paciente em fren- Medial e lateral), caso ainda esteja no período inferior te ao espelho o terapeuta requisita exercícios faciais bi- a 30-45 dias, o que depende do protocolo de cada mé- laterais livres (mímica facial), com 3 séries de 10 repeti- dico. Após esse período é indicado realizar movimentos ções, com intervalo de tempo entre as séries de 1 minu- acima de 90° com intuito de prevenir a diminuição da to. Os exercícios realizados nessa etapa são os mesmo amplitude de movimento na articulação e/ou quadros de da fase proliferativa, porém com resistência manual do ombro congelado que são frequentes nesses pacientes; terapeuta contra o movimento solicitado no exercício, Mobilização da cintura escapular. Nesta fase já é possí- com o objetivo de fortalecer a musculatura facial, au- vel orientar o início das caminhadas, desde que em ava- mentar o tônus muscular trabalhando toda a musculatu- liação conjunta com o cirurgião; ra da mímica como o elevador da asa do nariz, levantador do lábio superior, bucinador, orbicular dos lábios, ri- DISCUSSÃO sório, zigomático, depressor do ângulo da boca, depres- A cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico que sor do lábio inferior e platisma, solicita a contração da utiliza exercícios planejados, indicada para promover a musculatura e mantém por alguns segundos, fazer de autonomia funcional, entre outras inúmeras indicações, 15 a 20 repetições. Nesta fase, em que o edema está sendo considerada uma ferramenta essencial na assis- menor e já se tem uma melhora na propriocepção é sen- tência de fisioterapia. sato evitar fazer movimentos do corrugador do supercí- As cirurgias plásticas estéticas, em especial a abdo- lio, orbicular dos olhos e frontal prevenindo o apareci- minoplastia e a lipoaspiração, alteram a função pulmo- mento das rugas. nar prejudicando as trocas gasosas por reduzir os volumes e capacidades respiratórias. Dentre as possíveis CINESIOTERAPIA NA MAMAPLASTIA causas pode ser descrita a dor no local da incisão, os efeitos da anestesia e o tempo de permanência no leito. Fase inflamatória A cinesioterapia respiratória é baseada em exercícios Alongamento e relaxamento da musculatura cer- para diminuir a dispnéia, aumentar a eficácia da ven- vical pelo fato de que na maioria das vezes esse grupo tilação pulmonar, diminuir o trabalho ventilatório den- muscular se encontra tensionado. Alongar passivamente tre outros. Por isso a importância dos exercícios de re- a musculatura do esternocleidomastoideo, escalenos e expansão pulmonar e a respiração com padrão diafrag- trapézio superior sustentando cada um deles por 30 se- mático (por ser o diafragma o principal músculo da res- gundos. Exercícios de reexpansão pulmonar como a ins- piração) descritos neste trabalho. Um dado estudo de- piração fracionada, respiração diafragmática de caráter monstrou que a utilização da cinesioterapia respiratória reeducativo e freno labial em caso de dispneia. propiciou um retorno mais rápido às condições pulmonares de pré-operatório, quando realizada por um fisio- Fase proliferativa Orientar o paciente quanto à percepção cinestési- terapeuta especializado5. O exercício terapêutico é visto como um recurso ca e a estimulação sensorial da área cirurgiada, sendo significativo na maioria dos planos de assistência fisio- realizada pelo próprio paciente através de massagens terapêutica, com a finalidade de reaver a funcionalidade com movimentos suaves próximos à cicatriz; Iniciar a e reduzir as incapacidades. Possui atividades que previ- cinesioterapia com alongamentos dos músculos da cer- nem complicações e reduzem a utilização dos recursos vical (esternocleidomastoídeo, escalenos e trapézio fi- hospitalares durante ou após uma cirurgia. Estes exer- bras superiores) sustentando por 30 segundos; movi- cícios aprimoram e/ou preservam a função do indivíduo mento passivo da articulação Glenoumeral até 90º (fle- sadio e previne futuras perdas funcionais ou limitações6. Ter Man. 2013; 11(51):129-134 134 O uso da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias plásticas. Em uma pesquisa a qual analisou alterações postu- Deste modo, o alongamento é utilizado em progra- rais decorrentes de cirurgias plásticas, foi encontrado a mas de aptidão física e reabilitação, pois interfere posi- anteriorização da cabeça, desalinhamento e rotação in- tivamente no desempenho e prevenção de lesões, pelo terna dos ombros, cifose e escoliose da coluna como al- fato de que encurtamentos e contraturas também cau- terações posturais demonstrando a importância da uti- sam limitações na amplitude de movimento restringindo lização da cinesioterapia no pós-operatório de cirurgias a ação natural do músculo11. plásticas estéticas10. Pelas propriedades viscoelásticas do tecido conec- CONCLUSÃO tivo, o alongamento muscular tende a ser utilizado com Conclui-se que embora os resultados clínicos a finalidade de aumentar a flexibilidade muscular. No existam e sejam satisfatórios, há uma carência lite- entanto, a manutenção prolongada de um dado músculo rária acerca desta abordagem específica, fazendo-se em sua posição de alongamento, e/ou a imobilização do necessárias mais publicações com esta temática es- mesmo em posição de encurtamento muscular, produ- pecífica. zem alterações no componente contrátil muscular, cau- Agradecimento aos alunos do Curso de Pós-Gradu- sando aumento e/ou diminuição no número de sarcôme- ação em Fisioterapia Dermato-Funcional da Universida- ros, justificando a padronização das séries e do tempo de Potiguar(turma C) e a Universidade Potiguar- UnP, de alongamento para cada um dos pós-operatórios . 11 Natal/RN. REFERÊNCIAS 1. Patrocínio, J.A.; Patrocínio, L.G.; Aguiar, A.S.F.; Complicações de ritidoplastia em um serviço de residência médica em otorrinolaringologia. Rev Bras Otorrinolaringol. V.68, n.3, 338-42, maio/jun. 2002. 2. Mendonça, R.J.; Netto, J.C.; Aspectos celulares da cicatrização. 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Ter Man. 2013; 11(51):129-134 135 Artigo de Revisão Efeito do fortalecimento muscular e treino funcional sobre a cinemática dos membros inferiores durante a realização de atividades funcionais: uma revisão de literatura. Effects of muscle strengthening and functional training on kinematics of the lower limbs during the performance of functional activities: a literature review. Bruno Dayrell da Costa Paes(1), Vanessa Lara de Araujo(2), Viviane Otoni do Carmo Carvalhais(3), Sérgio Teixeira da Fonseca(4). Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Resumo A ocorrência de movimentos excessivos de adução e rotação medial do quadril, rotação medial do joelho e pronação da articulação subtalar têm sido associada à lesões nos membros inferiores (MMII). Estudos recentes sugerem que força adequada dos músculos do quadril e tronco seria requerida para prevenção e reabilitação dessas lesões. A investigação sobre a eficácia de intervenções direcionadas para reduzir movimentos excessivos dos MMII nos planos frontal e transverso pode ajudar a elucidar o papel da fisioterapia no controle destes movimentos em atividades funcionais. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre o efeito do fortalecimento muscular e treino funcional envolvendo as regiões do quadril e tronco sobre a cinemática dos MMII durante atividades funcionais. Uma busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados Medline, PEDro e Scielo, sendo selecionados 19 estudos. Os estudos demonstraram resultados controversos em relação ao efeito do fortalecimento isolado dos músculos do quadril sobre a cinemática dos MMII, evidenciando que intervenções focadas no quadril nem sempre são efetivas para modificar o padrão de movimento dos MMII durante atividades funcionais. No entanto, os estudos que incluíram o fortalecimento dos músculos do quadril e tronco e aqueles que associaram o treino funcional ao fortalecimento muscular isolado demonstraram ser eficazes em alterar a cinemática dos MMII nos planos frontal e/ou transverso. Palavras-chave: biomecânica, extremidade inferior, treinamento de resistência, quadril, tronco. Abstract Excessive movements of hip adduction and medial rotation, knee medial rotation and subtalar joint pronation have been associated with the presence of lower extremity injuries. Recent studies have suggested that adequate levels of hip and trunk strength would be required to prevent and rehabilitate these injuries. The investigation about the efficacy of interventions that are directed to reduce excessive lower extremity movements on the frontal and transverse planes may help to elucidate the role of physical therapy on the control of these movements during functional activities. The aim of the present study was to review the effect of strengthening and functional training of the hip and trunk muscles on the lower extremity kinematics during functional activities. A literature search was performed in the Medline, PEDro and Scielo databases, and 19 studies were selected. The studies have demonstrated controversial results about the effects of strengthening hip muscles on the kinematics of the lower extremity, showing that interventions focusing only at the hip joint are not always effective to change the lower extremities kinematics during functional activities. However, studies that have included trunk muscles strengthening and those that have performed functional training in addition to strengthening were effective on changing kinematics of the lower extremities in the frontal and transverse planes. Key words: kinematics, lower extremity, resistance training, hip, torso. Artigo recebido em 16 de Janeiro de 2013 e aceito em 28 de fevereiro de 2013. 1. Especialista em Ortopedia, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 2. Mestranda em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 3. Mestre em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 4. Professor Doutor do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Endereço para correspondência: Bruno Dayrell da Costa Paes. Departamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Av. Antônio Carlos, 6627, Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP 31270-010. Tel: (31) 34094783. [email protected] Ter Man. 2013; 11(51):135-141 136 INTRODUÇÃO Fortalecimento muscular e treino funcional. chanics, alignment e motion analyses). Os critérios de in- A baixa capacidade de controle dos movimen- clusão para os estudos foram: estar nos idiomas inglês, tos dos membros inferiores (MMII) nos planos frontal e espanhol ou português; ser classificado como ensaio clíni- transverso durante a realização de atividades funcionais co aleatorizado, estudo quasi-experimental, estudo expe- pode resultar em lesões musculoesqueléticas(1,2). Espe- rimental de caso único ou relato de caso; apresentar in- cificamente, movimentos excessivos de adução e rota- tervenções de fortalecimento ou TF envolvendo as regiões ção medial do quadril, rotação medial do joelho e prona- do quadril e/ou tronco de indivíduos com ou sem patolo- ção subtalar têm sido associados à ocorrência de síndro- gias musculoesqueléticas. Não houve restrições quanto à me da dor patelofemoral (SDPF)(2), ruptura do ligamento data de publicação dos artigos e os estudos realizados em cruzado anterior(3), síndrome do piriforme(4) e síndrome crianças ou idosos foram excluídos. A lista de referências da banda iliotibial(5). Considerando que padrões atípicos bibliográficas dos artigos selecionados foi rastreada com a de movimento podem estar relacionados a lesões, iden- finalidade de selecionar artigos que não tenham sido en- tificar os fatores associados a essas disfunções de movi- contrados no processo de busca eletrônica. mentos pode contribuir para o estabelecimento de programas de prevenção e tratamento eficazes. RESULTADOS Durante a realização de atividades em cadeia ci- Foram selecionados 19 artigos, sendo quatro en- nemática fechada (CCF), os movimentos das articula- saios clínicos aleatorizados, 13 quasi-experimentais e ções dos MMII ocorrem de maneira interdependente(6,7). dois relatos de casos. Os métodos e os resultados des- Souza et al.(6), por exemplo, observaram que a eversão ses estudos encontram-se na tabela 1. do retropé e a rotação medial da tíbia são relativamente sincrônicas com a rotação medial do quadril. Baseados DISCUSSÃO nessa interdependência entre as articulações dos MMII, Os estudos selecionados demonstraram que o forta- estudos sugerem que torques produzidos pelo quadril lecimento dos músculos do quadril quando associado ao podem repercutir na cinemática de todo MI(1,7). As al- fortalecimento dos músculos do tronco e/ou ao TF pode terações de movimento relacionadas ao valgismo dinâ- ser eficaz em modificar a cinemática do quadril e do joelho mico do joelho, tais como o aumento da adução e rota- durante atividades funcionais. Poucos estudos investiga- ção medial do quadril e a pronação excessiva da subta- ram o efeito dessas intervenções sobre o complexo torno- lar, podem ocorrer devido à fraqueza dos músculos ro- zelo-pé, o que limita a conclusão dos resultados. O baixo tadores laterais e abdutores do quadril(8,9,10). Além disso, número de ensaios clínicos aleatorizados encontrados de- Zazulak et al.(11) demonstraram que déficits no controle monstra que o assunto tratado nesta revisão ainda não dos movimentos do tronco são preditores de lesões no permite a elaboração de modo apropriado de uma revisão joelho. Esses estudos reforçam a hipótese de que uma sistemática. Dessa forma, uma análise crítica dos estudos fraqueza das musculaturas do quadril e tronco pode in- que abordaram o fortalecimento muscular isolado e dos fluenciar o padrão de movimento dos MMII. estudos que o associaram ao TF será apresentada a seguir. Considerando a possível relação da força das musculaturas do quadril e tronco com a cinemática dos MMII, Fortalecimento muscular isolado intervenções direcionadas para o fortalecimento dessas Foram selecionados cinco estudos(1,12-15) que investi- musculaturas têm sido propostas para modificar o pa- garam o efeito do fortalecimento isolado dos músculos do drão de movimento dos MMII. Além disso, alguns auto- quadril e/ou tronco sobre a cinemática dos MMII. Desses, res apontam que o fortalecimento isolado dessas muscu- apenas os que realizaram o fortalecimento dos músculos laturas pode não ser suficiente para alterar a cinemática do quadril em CCF e associaram essa intervenção ao for- e sugerem o treino funcional (TF) como parte das inter- talecimento dos músculos do tronco demonstraram alte- venções(12,13). Assim, o objetivo deste estudo foi realizar rações cinemáticas nos MMII(1,14). Portanto, o treino de uma revisão critica da literatura sobre o efeito do fortale- força isolado dos músculos do quadril parece não ser efi- cimento muscular e TF envolvendo as regiões do quadril caz em modificar o padrão de movimento dos MMII. e tronco sobre a cinemática dos MMII nos planos frontal e Após realização de exercícios de fortalecimento em transverso durante a realização de atividades funcionais. CCF de músculos proximais dos MMII, Synder et al.(1) e Nyland et al.(14) observaram modificações cinemáti- METODOLOGIA cas nas articulações do joelho e/ou subtalar, o que de- Foi realizada uma busca nas bases de dados Medli- monstrou a interdependência entre as articulações do ne, PEDro e Scielo, utilizando os seguintes termos: forta- MI. Contrastando com esses resultados, Willy et al.(13) lecimento muscular, treino de força, extremidade inferior, não observaram alterações cinemáticas na corrida após membros inferiores, cinemática, biomecânica, alinhamen- o fortalecimento de músculos do quadril. Esses autores to e análise de movimento (strength training, resistance encontraram alterações nos movimentos do quadril e da training, lower extremity, lower limb, kinematics, biome- pelve somente na tarefa de descida de degrau, na qual Ter Man. 2013; 11(51):135-141 Bruno Dayrell da Costa Paes, Vanessa Lara de Araujo, Viviane Otoni do Carmo Carvalhais, Sérgio Teixeira da Fonseca. 137 Tabela 1. Métodos e resultados dos estudos incluídos. Desenho Do Estudo Amostra Tarefa Avaliada 1 QE 15 indivíduos saudáveis Corrida 4 Relato de caso 1 indivíduo com síndrome do piriforme Descida de degrau 12 ECA 66 atletas Stop jump 13 ECA 20 corredores Descida de degrau e corrida 14 ECA 36 indivíduos saudáveis Aterrissagem lateral com apoio unipodal Exercícios envolvendo rotação ↑ período de tempo entre 2 picos iniciais de deslocamento do de tronco em CCF, joelho no plano frontal 2x/sem, 9 sessões 15 QE 25 atletas, sendo 15 com SDPF Corrida Fortalecimento de abdutores ↓ variabilidade dos movimentos do quadril em CCA do joelho no plano frontal 3x/sem, 3 sem 16 QE 30 atletas Stop jump e vertical stop jump TF 6x/sem, 6 sem 17 QE 27 atletas Jump landing Fortalecimento de MMII e tronco em CCA e CCF; TF a Sem alterações partir da 4ª sem 3x/sem, 8 sem 18 Relato de caso 2 indivíduos com SDPF Descida de degrau Fortalecimento quadríceps e músculos do quadril e tronco ↓ adução e rotação medial do em CCA, CCF e TF quadril e ↓ queda pélvica 2x/sem, 12 sem 19 QE 18 indivíduos saudáveis Decida de degrau 2D: ↓ medialização do joelho no Fortalecimento de MMII em plano frontal. CCF e TF 3D: ↓ rotação medial e adução 3x/sem, 4 sem do fêmur, ↑ queda pélvica contralateral e ↑ adução do quadril 20 QE 12 atletas Stop jump Fortalecimento de tronco, MMII ↓ abdução do joelho e ↑ abe MMSS em CCA, CCF e TF dução do quadril 2x/sem, 10 sem 21 QE 15 atletas 22 QE 62 atletas Referência Protocolo De Intervenção Resultados Fortalecimento de músculos do ↓ eversão da subtalar e quadril e tronco em CCF ↑adução do quadril 3x/sem, 6 sem Fortalecimento de abdutores, extensores e rotadores laterais ↓ adução e rotação medial do do quadril em CCA, CCF e quadril TF 7x/sem, 12 sem Fortalecimento de isquiossurais, quadríceps, glúteo Sem alterações máximo e médio em CCA 3x/sem, 9 sem Fortalecimento de abdutores e rotadores laterais do quadril em CCA e CCF 3x/sem, 6 sem Bilateral drop TF jump e Jump shot 3x/sem, 4 sem Sem alterações na corrida; ↓ rotação medial e adução do quadril e ↓ queda pélvica na descida de degrau Sem alterações ↓ valgo do joelho Drop jump Fortalecimento de tronco, MMII ↑ distância de separação dos e MMSS e TF joelhos 3x/sem, 6 sem 23 QE 34 atletas Drop jump Fortalecimento de isquiossurais, flexores e abdutores ↑ distância de separação dos do quadril, tronco e MMSS em joelhos CCA, CCF e TF 3x/sem, 6 sem 24 QE 80 atletas Drop jump TF 2x/sem, 10 sem 25 QE 18 atletas Drop landing 26 QE 18 atletas Drop vertical Jump e Medial drop landing 27 ECA 20 atletas Arremesso com salto 28 QE 58 atletas Stop jump ↑ distância de separação dos joelhos Fortalecimento de MMII em ↓ rotação medial e adução do CCF e TF 2 a 3x/sem, durante a tempo- quadril rada de futebol Fortalecimento de tronco, MMII e MMSS em CCF 18 sessões, 7 sem ↓ adução máxima do quadril, eversão máxima da subtalar e abdução máxima do joelho TF, agachamento e equilíbrio 3x/sem, 4 sem ↓abdução e rotação medial máxima do joelho Fortalecimento de glúteo máximo, glúteo médio, quadrí↑ abdução do quadril ceps e isquiossurais em CCA 3x/sem, 9 sem QE: quasi-experimental; ECA: ensaio clínico aleatorizado; TF: treino funcional; CCF: cadeia cinemática fechada; CCA: cadeia cinemática aberta; sem: semana; SDPF: síndrome da dor patelofemoral Ter Man. 2013; 11(51):135-141 138 Fortalecimento muscular e treino funcional. os participantes foram treinados para execução da tare- nemática de MMII durante tarefas de salto(23-28). Alguns fa, através de instruções durante os exercícios de aga- autores(22-24) observaram aumento da distância de sepa- chamento unipodal. Diferentemente ao estudo de Sny- ração dos joelhos após o protocolo de intervenção. No der et al.(1), este não apresentou como critério de ex- entanto, as diferenças encontradas podem ter sido in- clusão indivíduos com navicular drop test acima de 10 fluenciadas pela mudança do posicionamento dos pés mm, ou seja, a amostra pode ter incluído indivíduos que no chão nas avaliações pré e pós-intervenção. Pollard et apresentavam pronação subtalar excessiva. Este fato al.(25) observaram redução da rotação medial e adução poder ter influenciado a ausência de efeito observada na do quadril após a intervenção. Porém, não foi observa- cinemática dos MMII durante a corrida. da redução do valgo do joelho. Nesse estudo, a amostra Ao contrário dos estudos anteriores(1,13,14), Herman et apresentou pequeno valgo do joelho na avaliação pré- al.(12) realizaram exercícios de fortalecimento apenas em -intervenção e os autores pontuaram que tarefas com cadeia cinemática aberta (CCA) e não demonstraram al- maior demanda do que o salto bipodal seriam necessá- terações na cinemática do joelho e quadril. Nesse estudo, rias para resultar em mudanças na cinemática do joelho. o fortalecimento do glúteo máximo foi realizado por meio Chappell et al.(16) não observaram alterações na ci- do exercício de extensão do quadril, porém o movimen- nemática do MI durante tarefas de salto após uma in- to de rotação lateral dessa articulação seria mais indicado tervenção que envolveu apenas o TF. O baixo estímu- para potencializar a ação do glúteo máximo no controle de lo dessa intervenção (10-15 minutos por sessão) e a movimentos no plano transverso. Ferber et al.(15) também ausência de fortalecimentos específicos podem não ter não observaram alterações do pico do valgismo do joe- sido suficientes para resultar em alterações no sistema lho após um programa de fortalecimento dos abdutores musculoesquelético. Em concordância com esse resul- do quadril. O pequeno período da intervenção realizada tado, Herman et al.(28) demonstraram que somente o TF neste estudo, possivelmente, não foi suficiente para indu- não foi eficaz em modificar a cinemática dos MMII. Le- zir hipertrofia muscular e/ou mudanças nas propriedades phart et al.(17) também não observaram efeitos de um passivas dos tecidos ao redor do quadril. Assim, para que programa de TF e fortalecimento dos músculos dos MMII mudanças efetivas ocorram no sistema musculoesqueléti- e tronco sobre a biomecânica do quadril e joelho duran- co, a forma de execução do exercício, bem como o tempo te a aterrissagem do salto. Nesse estudo, o protocolo in- do protocolo de intervenção, devem ser considerados. cluiu treino de força realizado por apenas uma série e O fortalecimento muscular pode proporcionar um TF executado somente a partir da quarta semana, o que aumento na capacidade de gerar força ativamente por não foi suficiente para modificar a força dos indivídu- meio da contração muscular, assim como um aumento os pré e pós-intervenção. Dessa forma, a realização de da resistência passiva que os tecidos oferecem contra a exercícios de fortalecimento isolado, com um volume e movimentação articular. Os estudos selecionados avalia- intensidade de treinamento adequados, parecem ser re- ram apenas o efeito do fortalecimento sobre a força ativa queridos antes da execução do TF para permitir a aqui- dos músculos, sem considerar o efeito dessa intervenção sição de um novo padrão de movimento. sobre as propriedades articulares passivas. Estudos futu- Embora os estudos que associaram o TF ao forta- ros devem investigar a influência da modificação das pro- lecimento muscular isolado tenham revelado mudanças priedades passivas sobre o padrão de movimento. na cinemática dos MMII, é necessário investigar se a melhora observada logo após as intervenções foi atingi- TF associado ao fortalecimento muscular isolado da somente devido à intenção dos voluntários de contro- Foram selecionados 14 estudos(4,16-28) que investiga- lar conscientemente o movimento na condição de teste. ram o efeito do TF associado ao fortalecimento isolado Estudos futuros são necessários para confirmar se as dos músculos do quadril e/ou tronco sobre a cinemática modificações no padrão de movimento foram incorpora- dos MMII. Desses, somente dois(16,17) não demonstraram das às atividades cotidianas dos indivíduos. alterações cinemáticas após as intervenções. Em todos os estudos, o TF envolveu a execução da própria atividade CONCLUSÃO em que se objetivava a melhora do padrão de movimen- Os resultados dos estudos demonstraram que o for- to. Nesse treinamento, foram utilizadas instruções ver- talecimento dos músculos do quadril quando associado ao bais ou visuais (feedback) para orientar o indivíduo sobre fortalecimento dos músculos do tronco e/ou ao TF pode qual é o padrão de movimento típico para realização da ser eficaz em modificar a cinemática do quadril e do joe- tarefa. Assim, associar o TF ao fortalecimento muscular lho durante atividades funcionais. Poucos estudos investi- isolado parece otimizar a modificação de padrões de mo- garam o efeito dessas intervenções sobre o complexo tor- vimento, uma vez que permite ao indivíduo explorar as nozelo-pé, o que limita a conclusão dos resultados. Além diversas possibilidades de ação no contexto da tarefa. disso, os estudos(1,13,14) que realizaram exercícios em CCF Diversos estudos investigaram o efeito do TF associado ao fortalecimento muscular isolado sobre a ci- Ter Man. 2013; 11(51):135-141 apresentaram resultados mais positivos em comparação àqueles que utilizaram apenas exercícios em CCA(12,15). Bruno Dayrell da Costa Paes, Vanessa Lara de Araujo, Viviane Otoni do Carmo Carvalhais, Sérgio Teixeira da Fonseca. 139 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. SNYDER, K. R., EARL, J. E., O´CONNOR, K.M., EBERSOLE, K. T. Resistance training is accompanied by increases in the hip strength and changes in lower extremity biomechanics during running. Clin Biomech, v. 24, p 2634, 2009. 2. POWERS, C. M. The Influence of Altered Lower-Extremity Kinematics on Patellofemoral Joint Dysfunction: A Theoretical Perspective. J Orthop Sports Phys Ther, v. 33, p 639-646, 2003. 3. MARKOLF K. L., BURCHFIELD, D. M., SHAPIRO, M. M., SHEPARD, M. F., FINERMAN, G. 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