Fizjoterapia 20 - Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

Transcription

TOM 20
NR 4
2012
KWARTALNIK
POLSKIEGO TOWARZYSTWA FIZJOTERAPII
ISSN-1230-8323
QUARTERLY POLISH SOCIETY OF PHYSIOTHERAPY
INDEXED IN: EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus
Wydanie publikacji dofinansowane przez Komitet Badań Naukowych
RADA NAUKOWA
ADVISORY BOARD
Karen L. Andrews, USA
Michel Baspuin, Francja
Miroslav Bechyne, Czechy
Romuald Będziński, Wrocław
Tadeusz Bober, Wrocław
Eugeniusz Bolach, Wrocław
Grażyna Dąbrowska, Wrocław
Ewa Demczuk-Włodarczyk, Wrocław
Lechosław Dworak, Poznań
Jerzy Grossman, Warszawa
Henry Haffray, Francja
Wojciech Hagner, Bydgoszcz
Liz Holey, Wielka Brytania
John H. Hollman, USA
Jean-Luc Isambert, Francja
Anna Jaskólska, Wrocław
Artur Jaskólski, Wrocław
Zbigniew Jethon, Wrocław
Renee de Lubersac, Francja
Aleksander Kabsch, Poznań
Tadeusz Kasperczyk, Kraków
Henryk Knapik, Katowice
Jitka Kopřirová, Czechy
Milada Krejci, Czechy
Kornelia Kulig, USA
Andrzej Kwolek, Rzeszów
Lena Labudova, Słowacja
Francoise Giromini Mercier, Francja
Przemysław Minta, Lądek Zdrój
Władimir Muchin
Igor Murawow, Radom
Janusz Nowotny, Katowice
Jaroslav Opavsky, Czechy
Andrzej Pozowski, Wrocław
Edward Saulicz, Katowice
Klaus Schüle, Niemcy
Tadeusz Skolimowski, Wrocław
Krzysztof Spodaryk, Kraków
Jan Ślężyński, Katowice
Jan Szczegielniak, Wrocław
Andrzej Wall, Wrocław
Marek Woźniewski, Wrocław
Zdzisława Wrzosek, Wrocław
Waldemar Wysokiński, USA
Zdzisław Zagrobelny, Wrocław
Andrzej Zembaty, Katowice
Ewa Zeyland-Malawka, Gdańsk
Jacek Zieliński, Warszawa
Prace oryginalne
Fizjoterapia 2012, 20, 4, 3-16
ISSN 1230-8323
Original papers
Kompleksowa rehabilitacja pacjentów z chromaniem przestankowym
w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych
The comprehensive rehabilitation of patients with Intermittent claudication in chronic lower limb ischemia
numer DOI 10.2478/v10109-012-0030-1
Katarzyna Bulińska1,2, Katarzyna Kropielnicka1,2, Tomasz Jasiński1, Grażyna Dąbrowska2, Ryszard Jasiński2,
Katrzyna Skórkowska-Telichowska1,3, Urszula Pilch1,2, Andrzej Szuba1,3,4
1
2
3
4
WROVASC – Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy
WROVASC – Integrated Cardiovascular Center, Research and Development Centre, Regional Specialist Hospital, Wroclaw
Katedra Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej, AWF we Wrocławiu
Department of Physiotherapy and Occupational Therapy in Nonsurgical and Surgical Medicine, University School of
Physical Education, Wroclaw
4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu, Klinika Chorób Wewnętrznych
Department of Internal Medicine, Military Hospital and Policlinics in Wrocław
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Department of Internal Medicine, Occupational Disease and Hypertension, Medical University, Wrocław
Streszczenie:
Jedną z najczęstszych manifestacji miażdżycy jest przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych – dotyczy ono nawet
20% osób po 70 roku życia. Najbardziej typowym objawem przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych jest chromanie przestankowe. Obecnie standardem w leczeniu chorych z chromaniem przestankowym jest postępowanie
rehabilitacyjne. Kompleksowy proces terapeutyczny obejmuje ocenę stanu klinicznego chorego, rehabilitację ruchową/fizjoterapię, optymalizację leczenia farmakologicznego, odpowiednią pielęgnację stóp, psychoterapię, eliminację
czynników ryzyka miażdżycy, modyfikację stylu życia, edukację pacjentów i ich rodzin oraz monitorowanie efektów
kompleksowej rehabilitacji. Niniejsze opracowanie omawia powyższe zagadnienia w świetle aktualnej wiedzy medycznej.
Słowa kluczowe: przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych, miażdżyca zarostowa, rehabilitacja ruchowa, nadzorowany trening fizyczny, diagnostyka, leczenie.
Abstract:
Peripheral arterial disease (PAD) is a common manifestation of atherosclerosis especially in the elderly population.
It may afflict 20% of people over 70 years old. Intermittent claudication is a typical presentation of chronic lower
limb ischemia. Currently, physical rehabilitation is applied as standard treatment for this condition. The therapeutic
procedures include the clinical assessment of the patient, modification of cardiovascular risk factors, optimization of
pharmacotherapy, physical rehabilitation, lifestyle modifications, psychological evaluation and therapy, proper foot
care, education of patients and their families, and finally supervision and monitoring of the effects of comprehensive
therapy. This paper reviews the current state of knowledge of physical rehabilitation for patients with intermittent
claudication.
Key words: peripheral arterial disease, atherosclerosis obliterans, physical rehabilitation, supervised physical
training, diagnostics, treatment.
Wstęp
Introduction
Najczęstszą przyczyną przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (pnkd) jest miażdżyca zarostowa, prowadząca do stopniowego zwężenia lub całkowitego zamknięcia
dużych pni tętniczych. Niezwykle rzadko przyczyną pnkd
są schorzenia inne niż miażdżyca, np. obwodowe zatory
Atherosclerotic peripheral artery disease is the most common
cause of peripheral arterial disease (PAD) of the lower
extremities, as it gradually narrows and eventually obstructs
the large arteries. It may happen, though it is extremely rare,
that other than atherosclerotic diseases are the cause of PAD,
3
K. Bulińska, K. Kropielnicka, T. Jasiński, G. Dąbrowska, R. Jasiński, K. Skórkowska-Telichowska, U. Pilch, A. Szuba
Kompleksowa rehabilitacja pacjentów z chromaniem przestankowym w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych
4
tętnicze, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (choroba Bürgera) lub zespoły uciskowe [1, 2].
Częstość występowania miażdżycy zarostowej szacuje
się na 3-10%. Wzrasta ona z wiekiem i u osób powyżej
70 r.ż. wynosi 15-20% [3]. W Polsce co roku notuje się około 40 tysięcy nowych zachorowań [4]. Chorzy z miażdżycą
zarostową są często obciążeni innymi chorobami, takimi
jak nadciśnienie tętnicze (40%), choroba niedokrwienna
serca (25%), choroba naczyń mózgowych (10-15%). Trzydzieści procent chorych z chromaniem przestankowym
w okresie 5-letniej obserwacji umiera, przy czym w 75% są
to zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zawały mięśnia sercowego i udary mózgu niezakończone zgonem występują u 20% chorych, 7% pacjentów poddawanych jest
zabiegom angiochirurgicznym, 4% amputacjom, a u 16%
następuje pogorszenie chromania [5].
Lokalizacja istotnych hemodynamicznie zmian miażdżycowych w układzie tętniczym kończyn dolnych decyduje o obszarze niedokrwienia. Klasyfikacja miażdżycy zarostowej w zależności od umiejscowienia zwężenia obejmuje
cztery postacie:
 postać aortalno-biodrową – zwężenie lub zamknięcie
dotyczy dolnego odcinka aorty brzusznej zwłaszcza
w okolicy jej rozwidlenia i/lub jednej lub obu tętnic biodrowych, występuje u 15-20% chorych z pnkd; chory
skarży się na ból w czasie chodzenia w obrębie mięśni biodra, pośladka, uda i podudzia; w badaniu fizykalnym: brak tętna na tętnicach udowych,
 postać
udowo-podkolanową – postać najczęstszą
– stanowi 70% przypadków pnkd, pierwsze zmiany
lokalizują się w tętnicy udowej powierzchownej w obrębie kanału przywodzicieli, następnie zmiany szerzą się
w kierunku dosercowym – do tętnicy głębokiej uda i obwodowym – do tętnicy podkolanowej; chory skarży się
na ból w czasie chodzenia w okolicy podudzia; w badaniu fizykalnym: brak tętna na tętnicy podkolanowej,
 postać obwodową – występuje u 8-15% chorych
z pnkd, zwężenie lub zamknięcie dotyczy tętnic poniżej stawu kolanowego; w postaci izolowanej z reguły
współwystępuje u chorych z cukrzycą; zdarza się, że
chory nie zgłasza typowych objawów chromania, natomiast skarży się na ból obejmujący dystalny odcinek podudzia i stopę; w badaniu fizykalnym brak tętna
na tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy,
 postać
wielopoziomową – gdy po jednej stronie
(w jednej kończynie) występują przynajmniej dwa
niedrożne odcinki naczyń; rokowanie w tej postaci
jest wyjątkowo niekorzystne; postać wielopoziomowa
obserwowana jest u 10-20% chorych z pnkd; obraz
kliniczny i badanie fizykalne zależą od lokalizacji zwężeń w układzie tętniczym i stanowią kombinację opisanych powyżej [6, 7].
Z uwagi na rozbudowaną sieć naczyń, układ tętniczy
kończyn dolnych charakteryzuje się wysoką rezerwą przepływu, z tego względu objawy niedokrwienia pojawiają się
przy znacznym zaawansowaniu choroby. Pomimo zmian
miażdżycowych w tętnicach kończyn dolnych, które występują częściej w odróżnieniu od innych obszarów tętniczych, w 50-80% przypadków niedokrwienie ma przebieg
bezobjawowy [6]. Głównym objawem niedokrwienia kończyn dolnych jest chromanie przestankowe – ból mięśni
kończyny o natężeniu zmuszającym chorego do zatrzymania, wywołany chodzeniem i ustępujący podczas przerwy.
Ból powraca przy kontynuacji marszu po pokonaniu odcinka o podobnej odległości [8, 9]. Zaawansowane zmiany
miażdżycowe prowadzą do wystąpienia bólów spoczynkowych kończyn. Przy dalszym postępie choroby powstają
zmiany troficzne prowadzące do martwicy tkanek i trudno
gojących się owrzodzeń [10, 11].
Fizjoterapia 2012, 20, 4
e.g. peripheral arterial embolism, thromboangiitis obliterans
(Bürger’s disease) or compartment syndrome [1, 2].
Prevalence of atherosclerosis is estimated between
3-10%. It increases with age and in the population of
over 70-year-olds it amounts to 15-20% [3]. In Poland,
40 thousand new cases are recorded annually [4]. People
with atherosclerosis are often affected by other diseases,
such as hypertension (40%), ischemic heart disease
(25%), cerebrovascular disease (10-15%). Thirty percent
of people suffering from intermittent claudication die
within the 5-year observation period, 75% of them die of
cardiovascular-related causes. Myocardial infarction and
stroke are not fatal only in 20% of the affected population,
7% of these patients undergo vascular surgery, 4%
amputation, and in 16% claudication worsens.
The localization of hemodynamically significant
atherosclerotic changes in the lower extremity arterial
system determines the ischemic area. The classification
of atherosclerosis according to the location of the stenosis
include four forms:
 aortoiliac form – stenosis or occlusion affects the lower
segment of the abdominal aorta, particularly around
the area where it forks into one or both iliac arteries;
it occurs in 15-20% of patients with lower extremity
PAD; while walking they feel pain in the area of hip,
buttock, thigh and calf muscles; during a physical
examination no pulse is felt in femoral arteries,
 femoral-popliteal form – the most common – amounts
to 70% of lower extremity PAD cases, the first changes
are located in the superficial femoral artery in the area
of the adductor canal, then the changes propagate
towards the heart, – i.e. to the deep femoral artery
and towards peripheral arteries – i.e. to the popliteal
artery; while walking patients feel pain in the area of
the lower limb; during a physical examination no pulse
is felt in the popliteal artery,
 peripheral form – occurs in 8-15% of people with lower
extremity PAD, the stenosis or occlusion is located
in the arteries below the knee; in the isolated form
it usually affects patients with diabetes; sometimes
it happens that patients do not experience any of
the characteristic symptoms of claudication but they
complain of pain at the distal lower limb and foot;
during a physical examination no pulse in the posterior
tibial and dorsalis pedis arteries is felt,
 multilevel form – it concerns the situation where on
the one side (in one extremity) there are at least
two occluded vessel segments; prognosis in this
form is exceptionally unfavorable; it is observed in
10-20% of patients with lower extremity PAD; clinical
presentation and physical examination depend on
the location of the stenosis in the vascular system
and they are the combination of the above described
forms [6, 7].
Due to the vast network of blood vessels, the arterial
system of the lower extremities is characterized by a high
flow reserve. That is why the symptoms of ischemia are
visible only in an advanced stage of disease. Despite
atherosclerotic changes in the lower extremity arterial
system, which are more common than in other arterial
areas, 50-80% of cases of ischemia are asymptomatic
[6]. The principal symptom of lower extremity ischemia
is intermittent claudication – pain in the lower extremity
muscles which forces people to stop walking, as it is actually
caused by walking and ceases at rest. Pain gets back after
a similar distance has been covered again [8, 9]. More
advanced atherosclerotic changes lead to pain even at rest.
As the disease progresses, trophic changes occur which
lead to tissue necrosis and hard-to-heal ulcers [10, 11].
Physiotheraphy 2012, 20, 4
The comprehensive rehabilitation of patients with intermittent claudication in chronic lower limb ischemia
Postępowanie zachowawcze (kompleksowa rehabilitacja) jest dedykowane chorym z pnkd w stadium bezobjawowym oraz przede wszystkim chorym z bólami
wysiłkowymi kończyn dolnych (chromaniem przestankowym). Natomiast u pacjentów z niedokrwiennymi bólami spoczynkowymi, owrzodzeniami niedokrwiennymi
lub martwicą tkanek oraz chromaniem przestankowym
z dystansem chromania uniemożliwiającym prawidłową
codzienną aktywność chorego należy rozważyć rewaskularyzację: wewnątrznaczyniową (angioplastyka, stentowanie, aterektomia) lub chirurgiczną (trombarterektomia,
wszczepienie pomostów naczyniowych, w ostateczności
amputację) [12, 13]. Zbyt mała liczba badań klinicznych
z randomizacją powoduje trudności w ustaleniu postępowania terapeutycznego w sytuacjach wątpliwych lub
granicznych. Badanie CLEVER (Claudication: Exercise
versus Endoluminal Revascularisation) przedstawia ocenę
skuteczności, bezpieczeństwa i efektów ekonomicznych
oraz zdrowotnych trzech metod leczenia pacjentów z pnkd
z aortalno-biodrowym typem niedrożności: optymalnego
leczenia zachowawczego (farmakoterapia: pentoksyfilina, cilostazol), optymalnego leczenia farmakologicznego
w połączeniu z nadzorowanym treningiem fizycznym oraz
optymalnego leczenia farmakologicznego w połączeniu ze
stentowaniem. Badanie wykazało, że u wszystkich chorych
wydłużył się dystans chromania, jednak największe zmiany
zaobserwowano w grupie stosującej rehabilitację w połączeniu z farmakoterapią. W grupie tej stwierdzono również
istotną poprawę parametrów biochemicznych będących
czynnikami ryzyka miażdżycy. Najsłabsze efekty uzyskano
w grupie leczonej jedynie farmakoterapią [8, 14]. Wydłużony dystans chromania w grupie rehabilitowanej utrzymywał
się przez 6 miesięcy od zakończenia programu rehabilitacyjnego (follow-up), co korelowało z podwyższonym poziomem lipoprotein wysokiej gęstości (HDL) oraz obniżeniem
stężenia fibrynogenu [15].
Rehabilitacja chorych leczonych z powodu niewydolności naczyń obwodowych jest działaniem kompleksowym,
ciągłym i wieloetapowym, zapoczątkowanym od razu po
ustaleniu rozpoznania i dobranym indywidualnie do możliwości pacjenta. Wymaga współpracy chorego z zespołem
leczącym: lekarzem, rehabilitantem, pielęgniarką, psychoterapeutą, dietetykiem, w razie potrzeby ergoterapeutą.
Kompleksowa rehabilitacja obejmuje:
 ocenę stanu klinicznego chorego,
 rehabilitację ruchową/fizjoterapię,
 optymalizację leczenia farmakologicznego,
 odpowiednią pielęgnację stóp,
 psychoterapię, psychoedukację,
 eliminację czynników ryzyka miażdżycy, modyfikację
stylu życia,
 edukację pacjentów i ich rodzin,
 monitorowanie
efektów kompleksowej rehabilitacji
[14, 16-19].
Non-surgical procedures (comprehensive rehabilitation)
are applied to patients with lower extremity PAD in the
asymptomatic stage and mainly to all the patients suffering
from effort-related pain of lower extremities (intermittent
claudication). Whereas in patients with ischemic rest
pain, ischemic ulcers, tissue necrosis or intermittent
claudication which shortens the length of walking distance
to such an extent that makes the ordinary activities of
daily life impossible, it should be considered to apply
revascularization: intravascular (angioplasty, stenting,
atherectomy) or surgical (trombarterectomy, implantation
of vascular grafts, or amputation as a last resort) [12, 13].
Due to the insufficient number of randomized clinical trials
it is hard to establish therapeutic procedures in situations
considered dubious or on the boundary. The CLEVER
study (Claudication: Exercise versus Endoluminal
Revascularisation) was a randomized clinical trial whose
aim was to assess the efficacy, safety, and both economic
and health effects of three different treatment options
for patients with the aortoiliac form of PAD: optimal
non-surgical treatment (pharmacotherapy: pentoxyfiline,
cilostazol), optimal pharmacological treatment combined
with a supervised physical exercise, and optimal
pharmacological treatment combined with stenting. The
study showed that the claudication distance increased in
all the patients, but the most significant improvement in
length was observed in the group that used both exercise
rehabilitation and pharmacotherapy. In the same group, also
other biochemical parameters which are atherosclerosis
risk factors improved. The weakest results were achieved
in the group where only pharmacology was applied [8, 14].
The longer claudication distance in the rehabilitation group
was maintained during the 6-month follow-up period, which
correlated with an increased level of high-density lipoprotein
(HDL) and lower levels of fibrinogen concentration [15].
Rehabilitation of patients affected by lower extremity
PAD is comprehensive, continuing and multi-stage, which
should initiate soon after PAD diagnosis and be tailored
to fit the patient’s individual possibilities. It requires the
patient’s cooperation with the medical staff: physician,
physiotherapist, nurse, psychotherapist, nutritionist, and if
it is necessary with ergotherapist.
Comprehensive rehabilitation includes:
 assessment of the patient’s clinical presentation,
 exercise rehabilitation/physiotherapy,
 optimization of pharmacotherapy,
 proper foot care,
 psychotherapy, psychoeducation,
 elimination of atherosclerosis risk factors, modification
of lifestyle,
 education of patients and their families,
 monitoring the effects of comprehension rehabilitation
[14, 16-19].
Ocena stanu klinicznego
Assessment of the clinical presentation
Ogólny stan chorego oceniany jest w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, których celem jest, między innymi,
postawienie rozpoznania, zlokalizowanie istotnych hemodynamicznie zwężeń dużych pni tętniczych oraz ocena
wskazań i przeciwwskazań do wyboru najlepszej metody
leczenia pnkd (tab. 1). U pacjentów z chromaniem przestankowym, bardzo przydatna z punktu widzenia aktywności funkcjonalnej chorego jest ocena zdolności marszowej
na podstawie testu na bieżni ruchomej. Uzyskanie wartości
dystansu chromania względnego (odległość przy której pojawiają się pierwsze dolegliwości bólowe) i bezwzględnego (maksymalny dystans jaki chory jest w stanie pokonać
A general condition of the patient is assessed in both
subjective and objective examinations whose aim is
to, among others, reach a correct diagnosis, detect
hemodynamically significant large artery stenosis and
assess indications and contraindications so that the best
possible PAD therapy can be selected (Table 1). In patients
with intermittent claudication, it is very important to assess
their functional activity, i.e. measure their maximum walking
distance. For this purpose, treadmill testing is used. The
physical workout is personalized and designed according to
the values of the initial claudication distance (the distance
the patient covers before he or she begins to feel pain) and
5
Tabela 1. Diagnostyka przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych
Table 1. Diagnostics of chronic lower limb ischemia
Wywiad lekarski
Medical history
– wiek, płeć, występowanie chorób układu sercowo-naczyniowego w rodzinie,
– age, sex, occurrence of cardiovascular diseases in the family,
– określenie czynników ryzyka miażdżycy,
– determine the risk factors for atherosclerosis,
– lokalizacja zmian miażdżycowych (choroba niedokrwienna serca, zwężenie tętnic szyjnych, przewlekłe
niedokrwienie kończyn dolnych, przebyty zawał mięśnia sercowego, udar mózgu),
– location of atherosclerotic lesions (ischemic heart disease, carotid artery stenosis, chronic ischemia
of the lower limbs, post-myocardial infarction patient, stroke),
– choroby współistniejące, mogące nasilać chromanie (niedokrwistość, czerwienica, zaburzenia rytmu serca,
niewydolność serca, przewlekłe zaawansowane choroby płuc),
– co-existing disorders that can aggravate intermittent claudication (anemia, polycythemia, cardiac arrhythmias,
heart failure, advanced chronic lung diseases),
– lokalizacja bólu w kończynie, charakter bólu, czas trwania dolegliwości, związek bólu z wysiłkiem,
umiejscowienie i częstość występowania bólu, ustalenie co ból łagodzi,
– location of pain in the limb, nature of pain, duration of symptoms, association of pain with effort, location
and frequency of pain, need to determine what relieves pain,
– częstotliwość podejmowania aktywności ruchowej,
– frequency of physical activity,
– dystans chromania względny i bezwzględny,
– relative and absolute claudication distance,
– pozycja ciała w której ból ustępuje,
– body positions which alleviate pain,
Badanie fizykalne
Physical examination
– ocena zabarwienia i wyglądu skóry kończyn wraz z przydatkami,
– evaluation of color and appearance of limb skin and adnexa,
– ocena stanu mięśni,
– evaluation of muscle state,
– ocena ocieplenia skóry,
– evaluation of skin warming,
– palpacja tętna na tętnicach: udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy,
– palpation of arterial pulse: femoral, popliteal, posterior tibial and dorsalis pedis,
– osłuchiwanie aorty oraz tętnic biodrowych i udowych pod kątem obecności szmerów naczyniowych,
– auscultation over the aorta and iliac and femoral arteries to hear murmurs,
Badania laboratoryjne
Laboratory tests
– morfologia krwi obwodowej z rozdziałem odsetkowym i liczbą płytek krwi,
– peripheral blood morphology examination – percentage values and platelet count,
– profil lipidowy (cholesterol całkowity, LDL, HDL, triglicerydy),
– lipid profile (total cholesterol, LDL, HDL, triglycerides),
– glikemia na czczo, hemoglobina glikowana,
– fasting blood-glucose test, glycated hemoglobin,
– CRP,
– CRP,
– kreatynina,
– creatinine,
– fibrynogen,
– fibrinogen,
– homocysteina,
– homocysteine,
Badania nieinwazyjne
Non-invasive tests
– pomiar segmentarnych ciśnień skurczowych,
– segmental systolic pressure measurements,
– wskaźnik kostka/ramię (palec/ramię) wykonany w spoczynku i po wysiłku,
– ankle-brachial (finger-arm) index at rest and after exercise,
– badanie ultrasonograficzne metodą duplex dopler,
– Doppler and duplex ultrasonography,
– próba wysiłkowa na bieżni ruchomej z kontrolą EKG (ocena dystansu względnego i bezwzględnego)
– najczęstszy protokół: 5-minutowy test marszowy, 12% nachylenie bieżni, prędkość 3,2 km/h,
jako alternatywa: 6-minutowy test korytarzowy,
– exercise test on a treadmill with ECG control (assessment of absolute and relative distance) – the most
common protocol: 5-minute walking test, 12% incline of the treadmill, speed 3.2 km/h, as an alternative:
a 6-minute walk corridor test,
– pletyzmografia segmentarna,
– segmental plethysmography,
– arteriografia tomografii komputerowej,
– computed tomography angiography,
6
– arteriografia rezonansu magnetycznego,
– magnetic resonance arteriography,
Badania inwazyjne
Invasive tests
– arteriografia,
– arteriography,
Inne (ocena lokalizacji
miażdżycy w innych
częściach układu
tętniczego)
Others (assessment
of the location of
atherosclerosis in
other parts of the
arterial system)
– EKG, pomiar ciśnienia tętniczego na obu ramionach,
– ECG, blood pressure on both arms,
– badanie ultrasonograficzne tętnic dogłowowych z pomiarem kompleksu błona środkowa – błona wewnętrzna,
– ultrasonography of vertebral arteries with measurement of intima-media thickness,
– badanie ultrasonograficzne serca.
– heart ultrasonography.
w czasie próby) stanowią podstawowy element projektowania treningu fizycznego, dostosowanego do indywidualnych możliwości pacjenta [20-24].
Podstawą do oceny stopnia zaawansowania niedokrwienia tętniczego w kończynach dolnych są skale Fontaine’a lub Rutherforda (tab. 2). Poszczególne stadia pnkd
nie zawsze są ściśle od siebie odgraniczone [13].
the absolute claudication distance (maximum distance the
patient can cover during the trial) the patient obtained in the
treadmill test [20-24].
Either the Fontaine or Rutherford scale can be used
to assess stages of arterial ischemia in lower extremities
(Table 2). The lower extremities PAD stages are not always
clearly circumscribed [13].
Tabela 2. Klasyfikacje kliniczne przewlekłej niewydolności kończyn dolnych [6, 20]
Table 2. Clinical classifications of chronic lower limb ischemia [6, 20]
Stopnie
w klasyfikacji
Fountaine’a
Fountaine’s
classification
stages
Objawy kliniczne
Clinical symptoms
Obiektywne kryteria
Objective criteria
Współczynnik
kostka/ramię
Ankle/arm
index
Klasy w klasyfikacji
Rutherforda
Rutherford’s
classification categories
I
Brak objawów*
No symptoms*
Prawidłowy wynik testu na bieżni
Correct test performance on a treadmill
>0.97
0
IIa
Ból chromania
przy przejściu >200 m
Claudication pain
after walking >200m
RRw >50 mmHg, ale o co najmniej
20 mmHg niższe od RRs; chory może
ukończyć test na bieżni
RRw >50 mmHg, but at least 20 mmHg
lower than RRs; patient can complete
the treadmill trial
0.71-0.96
I
(chromanie łagodne)
(mild claudication)
IIb
Ból chromania
przy przejściu <200 m
Claudication pain
after walking <200 m
Kategoria między 1 i 3
Category between 1 and 3
0.3-0.7
II
(umiarkowane chromanie)
(moderate claudication)
RRw <50 mmHg; chory nie może ukończyć testu na bieżni
RRw <50 mmHg; patient cannot complete the treadmill trial
0.3-0.7
III
(ciężkie chromanie)
(severe claudication)
III
Ból spoczynkowy
Rest pain
RRs <40 mmHg; tętno na tętnicach
piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy
słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne
RRs <40 mmHg; pulse in the posterior
tibial artery and dorsalis pedis poorly
palpable or non-palpable
<0.3
IV
IV
Owrzodzenie
z martwicą tkanek
Necrosis and/or
gangrene of the limb
RRs <60 mmHg; tętno na tętnicach
piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy
słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne
RRs <60mmHg; pulse in the posterior
tibial artery and dorsalis pedis poorly
palpable or non-palpable
0-0.29
V
(niewielkie ubytki tkanki)
(minor tissue loss)
0-0.29
VI
(owrzodzenie lub martwica)
(major tissue loss)
RRw – ciśnienie na tętnicy piszczelowej tylnej po wysiłku
RRw – pressure on the posterior tibial artery after exercise
RRs – ciśnienie w spoczynku na tętnicy piszczelowej tylnej
RRs – pressure at rest on the posterior tibial artery
* W takiej sytuacji pnkd rozpoznaje się na podstawie badania przedmiotowego
* In such a situation lower extremity PAD diagnosed by physical examination
7
8
Ćwiczenia ruchowe zalecane chorym z pnkd (objawowym i bezobjawowym) to ćwiczenia ogólnousprawniające,
które mają na celu wzmocnienie mięśni tułowia, kończyn
górnych i dolnych, szczególnie przy obecnych zanikach
mięśniowych, zwiększenie ruchomości w ograniczonych
stawach oraz poprawę ogólnej kondycji fizycznej i psychicznej pacjenta.
The physical exercises recommended to patients with
PAD (both asymptomatic and symptomatic) are overall
body fitness workout aimed at strengthening the trunk
muscles as well as the lower and upper extremity muscles,
particularly in the presence of symptoms of muscle atrophy,
moreover at improving the limited joint mobility and the
patient’s overall physical and mental health.
Rehabilitacja ruchowa/fizjoterapia
Motor rehabilitation/physiotherapy
Znaczenie nadzorowanych ćwiczeń fizycznych jako najważniejszej składowej kompleksowego procesu leczenia
chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych
posiada niekwestionowaną wartość terapeutyczną, co potwierdzone jest w wielu badaniach klinicznych [25-38].
Zaleceniem w wytycznych ESC (European Society of
Cardiology) dotyczącego leczenia pacjentów z pnkd jest
stosowanie nadzorowanego treningu fizycznego jako podstawowego sposobu leczenia pacjentów z chromaniem
przestankowym (zalecenie klasy I, poziom dowodów A).
Nadzorowany trening fizyczny powinien być prowadzony
w sesjach trwających co najmniej 30-45 minut, odbywających się 3 razy w tygodniu, przez minimum 3 do 6 miesięcy
(klasa I, poziom dowodów A) [3, 19, 27, 40, 41]. Jeżeli leczenie zachowawcze nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, należy rozważyć rewaskularyzację wewnątrznaczyniową (jeśli jest możliwa) lub operacyjną – w sytuacji braku
możliwości leczenia wewnątrznaczyniowego [14].
Fizjoterapeuta rozpoczyna pracę z chorym na zlecenie
lekarza angiologia lub angiochirurga uwzględniając diagnozę, w tym: rozpoznanie pnkd, lokalizację zwężeń powodujących niedokrwienie kończyny, stadium przewlekłego
niedokrwienia, względny i bezwzględny dystans chromania, rodzaj już stosowanego leczenia (farmakologicznego,
inwazyjnego), choroby współistniejące oraz przeciwwskazania do poszczególnych sposobów rehabilitacji. Dla każdego pacjenta zostaje opracowany indywidualny program
rehabilitacji ambulatoryjnej.
Programowanie treningu fizycznego u pacjenta z pnkd
poprzedza badanie fizjoterapeutyczne podmiotowe i przedmiotowe. W badaniu podmiotowym istotne znaczenie posiada analiza czynników ryzyka i objawów subiektywnych
dotyczących kończyn niedokrwionych (uczucie dyskomfortu, osłabienia, bólu), samoocena sprawności fizycznej
(skale bólu, zmęczenia wg skali Borga, Kwestionariusz
Stopnia Upośledzenia Marszu (WIQ) – Walking Impairment
Questionnaire) oraz ocena jakości życia chorego (Kwestionariusz SF-36) [9, 42]. Badanie przedmiotowe do celów fizjoterapii dotyczy między innymi oceny siły i masy
mięśniowej kończyn dolnych, pomiarów izokinetycznych,
a także oceny dystansu chromania przestankowego na
podstawie testu korytarzowego [43]. Dotychczas, w większości doniesień, proces kwalifikacji do rehabilitacji ruchowej nie uwzględniał analizy biomechaniki chodu. Praca
Konik i wsp. wskazuje na większe zużycie tlenu podczas
wysiłku chorych z chromaniem przestankowym w porównaniu z osobami bez pnkd. Fakt ten wynika z zaburzeń prawidłowego wzorca chodu, co skutkuje zwolnieniem kroku,
zwiększeniem wydatku energetycznego, w konsekwencji
dochodzi do pogorszenia ekonomiki marszu [17]. Zagadnienie to wymaga dalszych opracowań i badań.
Trening fizyczny u pacjentów z pnkd ma na celu [1, 14,
23, 44, 45]:
 wydłużenie dystansu chromania przestankowego,
 wzmocnienie siły mięśni kończyn,
 poprawę koordynacji nerwowo-mięśniowej warunkującej efektywny i ekonomiczny chód,
 poprawę parametrów hemodynamicznych układu krążenia i układu oddechowego,
The importance of supervised physical exercise, the
essential element of the comprehensive therapy process
of patients with lower extremity arterial disease, cannot be
underestimated as its therapeutic properties have been
confirmed in numerous clinical trials [25-38].
The European Society of Cardiology issued practice
guidelines on the management of patients with lower
extremity PAD where it is indicated to include a supervised
exercise therapy as a primary method in conservative
therapy of patients with intermittent claudication (Class
of recommendations I, Level of evidence A). Supervised
exercise therapy should be conducted in sessions of at
least 30-45 minutes, three times a week over a period
of 3 up to 6 months (Class I, Level A) [3, 19, 27, 40,
41]. If conservative therapy is not sufficiently effective,
endovascular revascularization should be considered
(if it is technically feasible), otherwise, in the situations
when there is no chance to use the endovascular method,
surgical revascularization is indicated [14].
Physiotherapist can start working with the patient with
lower extremity PAD only if physical therapy is indicated by
the vascular specialist or vascular surgeon after the patient
has been diagnosed lower extremity PAD and the location
of the stenosis causing lower extremity ischemia have
been detected, the stage of chronic ischaemia, the initial
and absolute claudication distances, the type of treatment
(pharmacological or surgical) were determined, co-existing
diseases and contraindications to specific rehabilitation
methods are known. For each patient an individual
personalized outpatient rehabilitation program is designed.
Before designing an exercise program for patients
with lower extremity PAD, a physiotherapeutic subjective
and objective examination must be carried out. During
the subjective examination it is essential to analyze the
risk factors and perceived symptoms of ischemic lower
extremities (the feeling of discomfort, weakness, pain),
self-evaluation of physical fitness (pain assessment
scales, the Borg scale for rating of perceived exertion,
Walking Impairment Questionnaire (WIQ), and quality of
life assessment (SF-36 questionnaire) [9, 42]. The objective
examination for therapeutic purposes includes, among
others, evaluation of the strength and muscle mass of
lower extremities, isokinetic measurements, assessment
of claudication distance by a corridor walking test [43].
Hitherto, in most reports, the process of motor rehabilitation
qualification has not included biomechanical analysis of gait.
Konik et al. indicate an increase in oxygen consumption
during exercise in patients with intermittent claudication
compared to those who are not affected by lower extremity
PAD. This is caused by abnormal gait patterns, which results
in slowing down the pace, increasing energetic consumption
and consequently the economy of gait worsens [17]. This
problem requires further investigation.
The aims of an exercise program in the case of patients
with lower extremity PAD are as follows [1, 14, 23, 44, 45]:
 increase claudication distance,
 strengthen the extremity muscles,
 improve
the nerve-muscle coordination as it is
essentialal for effective and economical gait,
poprawę ogólnej wydolności i sprawności fizycznej
chorego,
 poprawę jakości życia pacjenta,
 odroczenie leczenia inwazyjnego, a u chorych poddanych leczeniu inwazyjnemu – zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym oraz konieczności ponownej
rewaskularyzacji.
Podstawową metodą rehabilitacji ruchowej pacjentów
z pnkd, niezależnie od typu niedrożności, jest nadzorowany, indywidualnie zaprogramowany trening marszowy
prowadzony w warunkach rehabilitacji ambulatoryjnej.
W udowo-podkolanowym typie niedrożności trening może
być uzupełniany ćwiczeniami wg schematu Horodyńskiego, a w typie obwodowym – jego modyfikacją w postaci ćwiczeń Ratschowa-Burgera, które należą do tradycji
w usprawnianiu pacjentów z pnkd w Polsce.
Najnowsze postępowanie rehabilitacyjne oparte na dowodach Evidence Base Medicine dotyczy nadzorowanych
treningów marszowych na bieżni ruchomej na zasadach
treningu interwałowego (w cyklu marsz – odpoczynek). Według wytycznych Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II
(TASC II) w celu doboru odpowiedniego obciążenia treningowego na bieżni stosuje się protokoły, w których kąt
nachylenia oraz prędkość wywołują ból w okresie 3-5 min.
Największe korzyści uzyskuje się podczas marszu do
osiągnięcia bólu niedokrwiennego submaksymalnego, tzn.
wg 5-stopniowej skali bólu American Collage of Sports
Medicine (ACSM) na poziomie 4 – umiarkowanego natężenia bólu [3, 24]. W miarę poprawy właściwości marszowych
chorego, pokonanie dystansu ze stałą prędkością 3,2 km/h
przez 10 minut i więcej warunkuje gradację kąta nachylenia bieżni (do 10-12%). Kolejnym celem rehabilitacyjnym
jest przyspieszenie kroku, w którym dąży się do utrzymania
prędkości marszu na poziomie 4,8 km/h. Sesja treningowa
powinna trwać od 30 (na początku) do 50 minut [3]. W literaturze, najczęściej stosowanymi obciążeniami treningowymi były: stała prędkość 3,2 km/h przesuwu taśmy oraz
gradacja stopnia nachylenia bieżni do 12% [14, 19, 40].
Praca Remijnse-Tamerius i wsp. wskazuje na zmniejszenie udziału przemian beztlenowych w wyniku systematycznie podejmowanego treningu marszowego, co wiąże
się z obniżeniem stężenia kwasu mlekowego, zmniejszeniem zużycia fosfokreatyny oraz usprawnieniem procesów
aerobowych [21]. Potwierdzenie zwiększonego metabolizmu w mięśniach niedokrwionych w warunkach osiągania
bólu submaksymalnego w sesjach treningowych przedstawiają badania Crowther i wsp., które wskazują na usprawnienie metabolizmu tłuszczy, obniżenie poboru tlenu oraz
zwiększenie wydajności marszowej, wpływając tym samym na poprawę ekonomiki chodu [46]. Model treningu
bez obciążania bólem (odcinek 85% dystansu chromania
względnego), zaproponowany przez Mikę i wsp., wpływa – podobnie jak w treningu z umiarkowanym bólem, na
wydłużenie pokonywanego dystansu, jednak nie powoduje zmian w perfuzji mięśni niedokrwionych, co występuje
w przypadku treningu prowadzonego do momentu osiągnięcia bólu submaksymalnego [47].
Stosunkowo nową i obiecującą metodą rehabilitacji pacjentów z chromaniem przestankowym jest marsz z użyciem kijów Nordic Walking, której wartość terapeutyczną
uzyskuje się poprzez naukę prawidłowej techniki Nordic
Walking. Kilka badań wykazało przewagę uzyskanych
efektów terapeutycznych wśród pacjentów rehabilitowanych techniką Nordic Walking w porównaniu z grupą stosującą klasyczny trening na bieżni ruchomej [48, 49].
Kolejnym sposobem rehabilitacji są treningi oporowe,
które istotnie wpływają na wzmocnienie osłabionych mięśni w wyniku niedokrwienia u osób z objawową i bezobjawową przewlekłą niewydolnością kończyn dolnych. Za
improve hemodynamic parameters of the vascular
system and the respiratory system,
 improve the patient’s overall physical endurance and
fitness,
 improve the patient’s quality of life,
 postpone invasive procedures, and in the patients who
underwent an invasive surgery – prevent postoperative
complications and successive revascularization.
The primary method of motor rehabilitation of patients
with lower extremity PAD, irrespective of the form of
occlusion, is a supervised personalized walking program
conducted in outpatient settings. In the case of the
femoral-popliteal form of occlusion the exercise program
can be accompanied by the exercises according to
Hordyński’s model, and in the peripheral form – its modified
Ratschow-Burger’s version, which belong to the exercises
traditionally used to mobilize patients with lower extremity
PAD in Poland.
The latest rehabilitation procedure is based on Evidence
Based Medicine and it recommends a supervised treadmill-walking training program designed with alternating walking
– resting periods. According to the guidelines issued by The
Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II (TASC II), in order
to select proper treadmill training loads it is necessary to
use the protocols where the slope angle and speed provoke
pain within 3-5 minutes. The greatest beneficial effects are
achieved while walking until the submaximal ischemic pain
is felt, i.e. level 4 – moderate pain intensity – on the 5-point
pain intensity scale developed by the American College of
Sports Medicine (ACSM) [3, 24]. With improvement in the
patient’s walking performance, covering a distance at the
steady speed of 3.2 km/h for at least 10 minutes determines
the angular declination of the belt (up to 10-12%). Another
goal of rehabilitation is to increase gait speed up to the
steady level of 4.8 km/h. A training session should last from
30 minutes (at the beginning) to 50 minutes [3]. Literature
reports that the most common training loads were: steady
speed of the moving belt at 3.2 km/h and the slope angle of
the belt up to 12% [14, 19, 40].
Remijnse-Tamerius et al. report a decrease in the
percentage of anaerobic metabolism caused by regular
walking training, which is accompanied by a reduced
lactic acid, reduced consumption of phosphocreatine and
improved aerobic processes [21]. Crowther et al. confirm
the increased metabolism in the ischemic muscles when
the submaximal pain was reached during training sessions.
Their study reports improvement in fat metabolism, reduction
in oxygen uptake and increase in walking endurance, thus
affecting favorably gait economy [46]. The training model
with no pain (equivalent to 85% of the distance of initial
claudication distance) suggested by Mika et al. increases,
like in the case of training with moderate pain, the walking
distance but it does not evoke any changes in perfusion of
the ischemic muscles, which occurs in the training which
continues until the submaximal pain is felt [47].
Nordic walking is a relatively new and promising
rehabilitation method used for patients with intermittent
claudication. Its therapeutic value is achieved through
learning the correct technique of walking with poles.
Some studies found that the therapeutic benefits achieved
among patients rehabilitated by means of Nordic Walking
were better than in the group that used traditional treadmill
walking training [48, 49].
Also resistance training is a rehabilitation method
which considerably strengthens the muscles weakened by
ischemia in people with symptomatic and asymptomatic
chronic insufficiency of lower extremities. McDermott’s
team suggested resistance training of the quadriceps and
the muscles involved in dorsiflexion and plantar flexion

9
10
proponowany trening oporowy przez zespół McDermott
dotyczy wzmacniania mięśnia czworogłowego uda oraz
mięśni zginających grzbietowo i podeszwowo stopę
w trzech seriach po 8 powtórzeń uzupełnione o przysiady
i wspięcia na palce (3 serie po 8 powtórzeń). Intensywność
ćwiczeń określana była na poziomie 12-14 wg skali Borga
[50]. Okazuje się, że u osób z chromaniem przestankowym
następuje znaczne obniżenie siły mięśniowej łydki skorelowane z pogorszeniem funkcji nerwu strzałkowego [51], co
wskazuje na potrzebę trenowania niedokrwionych mięśni
w celu wzrostu gęstości włókien mięśniowych, ich kapilaryzacji oraz ogólnie poprawy możliwości funkcjonalnych
pacjenta [52].
Ćwiczenia fizyczne na każdym etapie rehabilitacji wywierają istotny wpływ na funkcjonowanie chorego. Jednym
z najczęściej uzyskiwanych efektów rehabilitacji ambulatoryjnej u pacjentów z pnkd jest wydłużenie dystansu chromania oraz subiektywne poczucie zwiększenia możliwości
marszowych, choć dokładny mechanizm, za pośrednictwem którego trening marszowy wydłuża dystans chromania przestankowego, nie jest do końca poznany [27, 29].
Efekty uzyskane w wyniku długoterminowej nadzorowanej
rehabilitacji utrzymują się nawet do trzech lat [53].
Istnieją liczne opracowania omawiające potencjalne
mechanizmy działania treningu w pnkd. Do najważniejszych z nich należą: poprawa czynności śródbłonka naczyniowego, funkcjonowania mikrokrążenia oraz poprawa
właściwości reologicznych krwi, usprawnienie metabolizmu
mięśni kończyny, poprawa właściwości biomechanicznych
chodu, zmiany w percepcji bólu niedokrwiennego oraz
zwiększenie wydolności układu krążenia i oddechowego,
a także hamowanie progresji miażdżycy [1, 29-36]. Rozwój
krążenia obocznego oraz zmiany w przepływach naczyń
kończyn dolnych w reakcji na długotrwały systematycznie
podejmowany wysiłek fizyczny nie są do końca potwierdzone [54].
Korzyści jakie odnoszą chorzy z pnkd uzyskane w wyniku nadzorowanej rehabilitacji ambulatoryjnej są potwierdzone wieloma badaniami klinicznymi. Jednak istnieje
pewien problem w podjęciu długotrwałej, systematycznej
współpracy chorego z fizjoterapeutą ze względu na m.in.
ból wywoływany podczas treningów, dyspozycyjność (treningi prowadzone 3 razy w tygodniu) oraz ogólnie – motywację do zmiany stylu życia, w tym systematycznej aktywności ruchowej. Podejmowanie treningów w warunkach
domowych jest mało skuteczne [37-39, 55], jednak dostęp
do ośrodków rehabilitacyjnych o specyfice angiologicznej
jest ograniczony ze względu na niewielką ich ilość, a koszty procedur rehabilitacyjnych nie są refundowane przez
NFZ. Jednym z czynników, od którego zależy skuteczność
treningów marszowych realizowanych poza ośrodkiem rehabilitacyjnym jest okresowy nadzór fizjoterapeuty, którego rolą jest monitorowanie raportowanych wyników oraz
modyfikowanie obciążeń treningowych pacjenta. W pracy
Gardner i wsp. przedstawiono wysoką skuteczność zarówno nadzorowanego treningu w warunkach domowych jak
i w warunkach ambulatoryjnych [56].
Dla uzyskania pełnego efektu terapeutycznego u chorych z pnkd w aspekcie funkcjonalnym i psychicznym stosowane są metody uzupełniające [23], w tym:
 fizykoterapia (jonoforeza, prądy diadynamiczne, prądy Trauberta, prądy interferencyjne, ultradźwięki, ozonoterapia, magnetronic oraz przerywana kompresja
pneumatyczna) – celem zabiegów jest uzyskanie efektu przekrwiennego, obniżenie napięcia mięśniowego
oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych chorego;
 balneoterapia (kąpiele lecznicze: siarkowe, siarkowodorowe, kąpiele suche z dwutlenkiem węgla, zabiegi
borowinowe);
of the foot. The training session consisted of three series
of 8 repetitions of exercises accompanied by 3 series of
8 repetitions of squats and toe stands. Exercise intensity
was assessed to be level 12-14 on the Borg scale [50].
It turns out that in people with intermittent claudication
there is a considerable reduction in the calf muscle
strength correlated with worsening peroneal nerve function
[51], which indicates a necessity of training the ischemic
muscles in order to increase density of muscle fibers and
their capillarization, and generally improve the patient’s
functional ability [52].
In each phase of rehabilitation, physical exercises have
a significant impact on the patient’s daily functioning. One
of the most common outcomes of outpatient rehabilitation
in the case of patients with lower extremity PAD is an
increase in claudication distance and subjective sense of
increased walking capacities, though the exact mechanism
which allows improvement of claudication distance is not
fully known [27, 29]. The beneficial effects achieved due to
a long-term supervised rehabilitation are maintained up to
three years [53].
There are numerous publications which discuss potential
mechanisms of action which are involved during exercise
done by patients with lower extremity PAD. The most
important mechanisms mentioned above are: improvement
in vascular endothelial function, microcirculation and
rheological properties of blood, metabolism of extremity
muscles, biomechanical properties of gait, changes in
ischemic pain perception and increase in the efficiency
of the cardiorespiratory system as well as the inhibition
of the progression of atherosclerosis [1, 29-36]. Whereas
the development of the collateral circulation and changes
in blood flows in lower extremity vessels in response to
a long-term, regular physical exercise are not confirmed
[54].
Beneficial effects the patients with lower extremity
PAD achieve due to supervised outpatient rehabilitation
are confirmed by numerous clinical trials. Nevertheless,
a long-term, regular cooperation between the patient
and the physiotherapist is hard to establish because of,
among others, pain provoked by exercise, insufficient
availability (sessions have to be held 3 times a week) and
low motivation to change one’s lifestyle, including regular
physical activity. Efficacy of physical exercise done at home
is low [37-39, 55], but accessibility to rehabilitation centers
which specialize in treating patients with vascular diseases
is limited due to the small number of such centers, and the
cost of rehabilitation procedures which is not refunded by
the national health care system. One of the factors which
determine the efficacy of walking training undertaken
outside rehabilitation centers is periodical physiotherapist’s
supervision. The physiotherapist’s tasks include monitoring
the reported performance outcomes and modifing the
patient’s training loads. Gardner et al. showed a high
efficacy of both supervised outpatient and home-based
rehabilitation training [56].
In order to achieve a complete therapeutic effect in
patients with lower extremity PAD in the functional and
mental aspect, the following supplementary methods are
applied [23]:
 physiotherapy (iontophoresis, diadynamic currents,
Traubert’s currents, interferential currents, ultrasound,
ozontherapy, magnetronic and intermittent pneumatic
compression) – the aim of the treatments is to obtain
congestion, reduce muscle tension and alleviate pain;
 balneotherapy (therapeutic baths: sulphur, hydrogen
sulphide, dry carbon dioxide, mud treatments);
 therapeutic massage (Aquavibron, whirlpool massage,
segmental massage – used for the patients who still
masaż leczniczy (Aquavibron, masaż wirowy wodny,
masaż segmentarny – stosowany u pacjentów z zachowaną zdolnością rozszerzania naczyń krwionośnych) – celem zabiegu jest obniżenie tonusu nadmiernie napiętych mięśni;
 energoterapia HiToP – High Tone Power Therapy to
metoda, która polega na zastosowaniu energii w postaci tzw. tonów o odpowiedniej częstotliwości w celu
usprawnienia procesów metabolicznych oraz obniżenia poziomu bólu. Wyniki badań przeprowadzonych
na nielicznej grupie pacjentów wstępnie wykazały, że
terapia energotonowa wpływa na dynamikę mikrokrążenia w kończynach dolnych u osób leczonych z powodu chorób naczyń obwodowych [57];
 metoda Biofeedback’u – stosowana na zasadzie treningu sprzężenia zwrotnego poprzez pracę mięśni
z kontrolą audio-, termo- lub wizualną; odpowiada
m.in. za przywrócenie równowagi układu wegetatywnego [58, 59].

preserve the ability of vasodilation) – its aim is to relieve
the excessively tense blood-vessel tone;
 electrotherapy
called HiToP – High Tone Power
Therapy is a method which employs electricity in the
form of the so-called tones of a properly selected
high frequency to improve metabolic processes and
reduce the level of pain. The findings of the trial
carried out on a small sample of patients showed
that electrotherapy has effects on micro-circulation
dynamics in lower extremities of people with
peripheral artery disease [57];
 Biofeedback method – exercise training accompanied
by feedback where the muscle activity is monitored to
get audio, thermal or visual feedback; for example it is
responsible for restoring the balance of the vegetative
nervous system [58, 59].
Optymalizacja leczenia farmakologicznego
Optimization of Pharmacotherapy
W kilku prospektywnych badaniach klinicznych z randomizacją z udziałem chorych z chromaniem przestankowym
wykazano, że efekt programu nadzorowanych ćwiczeń fizycznych przewyższa efekty uzyskane za pomocą dowolnych z dostępnych leków [27, 38].
Rutynowe stosowanie farmakoterapii jako jedynego
sposobu leczenia chorych z pnkd ma niewielkie uzasadnienie w świetle dostępnych danych literaturowych. W leczeniu farmakologicznym znalazły zastosowanie:
 Pentoksyfilina – inhibitor fosfodiesterazy – lek rozszerzający naczynia, który posiada właściwości reologiczne krwi; w metaanalizie Tandera i wsp. wykazano,
że pentoksyfilina wydłuża maksymalny dystans chromania o około 60 m, jednak skuteczność leku nie jest
do końca potwierdzona;
 Cilostazol – inhibitor fosfodiesterazy typu 3 – ma
działanie antyagregacyjne i rozszerzające naczynia;
wydłuża bezwzględny dystans chromania o 50%
i względny o 67% (w innej metaanalizie: stosowany
w dawce 50 mg/dobę wydłuża maksymalny dystans
chromania o około 36 m, w dawce 100 mg/dobę
o około 70 m); w nieznanym jak dotąd mechanizmie poprawia jakość życia chorych; w Polsce niedostępny;
 Naftydrofuryl – antagonista receptora serotoninowego – zmniejsza agregację erytrocytów i płytek krwi,
w porównaniu z placebo wydłuża dystans chromania
o 26% oraz poprawia jakość życia chorych; wyniki na
temat działania leku w dostępnych opracowaniach nie
są jednoznaczne;
 Karnityna i Propionylo-l-karnityna mają na celu usprawnić metabolizm komórkowy niedokrwionych mięśni,
wydłużyć dystans chromania i poprawić jakość życia
chorych, jednak wyniki na temat działania leku w dostępnych opracowaniach nie są jednoznaczne;
 Buflomedil – hamuje agregację płytek krwi, ma działanie alfa-1 i alfa-2 adrenolityczne; w wielu krajach
Europy został wycofany z rynku z powodu objawów
niepożądanych w postaci drgawek;
 Nie wykazano skuteczności L-argininy, wyciągu z miłorzębu japońskiego, doustnych leków naczyniorozszerzających oraz terapii chelatującej.
Farmakoterapia skierowana na wydłużenie dystansu
chromania nie jest zbyt skuteczna i nie zawsze zalecana,
jednak profilaktyka incydentów sercowo-naczyniowych,
w tym śmierci spowodowanej zawałem mięśnia sercowego
lub udarem, jest konieczna u wszystkich chorych z pknd:
In some prospective randomized clinical trials in which
patients with intermittent claudication participated, it was
shown that the effects of the supervised physical exercise
program exceeds the outcomes achieved by means of any
of the available drugs [27, 38].
In fact in the light of the available data provided by
literature there is little point in applying pharmacology
on a routine basis as the only therapeutic method to be
used in the case of patients with lower extremity PAD. The
following drugs are usually prescribed:
 Pentoxifylline
– a phosphodiesterase inhibitor
– improves blood flow through peripheral blood
vessels; it has several actions that improve blood
rheology; in meta-analysis of Tander et al. it was
shown that pentoxifylline increases the maximal
walking distance by around 60 m, however the
efficacy of the drug has not yet been fully confirmed;
 Cilostazol – a phosphodiesterase inhibitor type 3
– inhibits platelet aggregation and relaxes blood
vessels; increases the absolute claudication distance
by 50% and the initial one by 67% (in another
meta-analysis: administered in the dose of 50 mg/day
it increases maximal walking distance by circa 36 m,
while in the dose of 100 mg/day by circa 70m); the
mechanism which improves the patients’ quality of life
is still unknown; it is not available in Poland;
 Naftidrofuryl – an antagonist of serotonin receptor
– decreases aggregation of erythrocytes and platelets;
in comparison to placebo increases claudication
distance by 26% and improves the patient’s quality
of life; the findings on the drug action provided by the
available literature are not unequivocal;
 Carnitine and propionyl L-carnitine are supposed to
improve cellular metabolism of the ischemic muscles,
increase claudication distance and improve the
patient’s quality of life, however the findings on the
drug action provided by the available literature are not
unequivocal;
 Buflomedil – inhibits platelet aggregation, has the effect
of alpha-1 and alpha-2 blockers; in numerous European
countries the drug was withdrawn from the market due
to adverse effects, i.e. seizure-type reactions;
 The following drugs have not been found effective:
L-arginine, extract of ginkgo biloba, oral vasodilators
and chelation therapy.
Pharmacotherapy whose aim is to increase claudication
distance is not very effective and not always indicated.
11
Terapia przeciwpłytkowa (aspiryna, klopidogrel) – nie
ma wpływu na dystans chromania oraz jakość życia
chorych; stosowana jest w celu poprawy rokowania
sercowo-naczyniowego;
 Statyny (inhibitory enzymu reduktazy 3-hydroksy-3-metylo-glutaryloCoA) – wydłużają maksymalny
dystans chromania o około 163 m, jednak zdania co
do skuteczności poprawy dystansu są podzielone;
statyny są zalecane u wszystkich chorych z pnkd ze
względu na profilaktykę incydentów sercowo-naczyniowych [14, 19, 60-62].

12
However, prevention of cardiovascular events, including
death caused by myocardial infarction or stroke, is
indispensable while treating all patients with lower extremity
PAD:
 Antiplatelet therapy (aspirin, clopidogrel) – does not
affect claudication distance and the patients’ quality
of life; it is used to improve cardiovascular outcomes;
 Statins
(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme
A reductase inhibitors) – increase maximal walking
distance by circa 163m, however there is no
consensus among researchers if the drug actually
increases the length of walking distance; statins are
indicated for all patients with lower extremity PAD due
to the primary prevention of cardiovascular disease
[14, 19, 60-62].
Odpowiednia pielęgnacja stóp
Proper foot care
Pielęgnacja stóp w pnkd obejmuje: właściwą higienę stóp,
codzienne staranne oglądanie, unikanie wszelkiego rodzaju urazów (mechanicznych, chemicznych, termicznych),
nawilżanie i natłuszczanie skóry stóp wazeliną lub oliwką
dziecięcą, leczenie infekcji grzybiczych, noszenie dopasowanego, wygodnego, przewiewnego obuwia, stosowanie
odpowiednich, ciepłych, nie uciskających skarpetek, regularny pedicure (ostrożne obcinanie paznokci – wskazane
wykonanie w gabinecie kosmetycznym) oraz regularną
kontrolę stóp podczas badania lekarskiego [1].
Foot care for patients with lower extremity PAD include:
practicing good foot hygiene, performing careful daily skin
inspection, avoiding mechanical, chemical and thermal
trauma, moisturizing and nourishing foot skin with Vaseline
or baby oil, treating fungal infections, wearing well-fit
comfortable and breathable shoes, using appropriate, warm
seamless socks, undergoing regular pedicure treatments
(carefully cut or clipped toenails – it is recommended to
have it done in an aesthetic center) and regular control
examinations of the feet during medical check-ups [1].
Psychoterapia i psychoedukacja
Psychotherapy and psychoeducation
Psychoterapia ma na celu optymalizację sposobów radzenia sobie w sytuacjach stresogennych, dążenie do akceptacji ograniczeń wynikających z faktu choroby przewlekłej
oraz zmotywowanie chorego i osiągnięcie jego pozytywnego nastawienia do rehabilitacji [50] poprzez edukację oraz
stosowanie wybranych technik psychoterapii (np. rehabilitację grupową). U pacjentów z chromaniem przestankowym wykazano istotne obniżenie jakości życia w aspekcie
psychicznym [63, 64]. Badania Regensteiner i wsp., w których porównano ocenę jakości życia wśród osób z chorobą
niedokrwienną serca i osób z chromaniem przestankowym
wykazały przewagę negatywnych objawów wśród chorych
z pnkd, w tym: obniżenie nastroju, niepokój, depresja i brak
motywacji do działania [42].
The aim of psychotherapy is to optimize coping
techniques in stress evoking situations, help to accept
the limitations resulting from a chronic disease, motivate
the patient to create a positive approach to rehabilitation
[50] through education and application of some selected
psychotherapeutic techniques (e.g. group rehabilitation).
It was found that the mental health-related quality of life
worsened in patients with intermittent claudication [63,
64]. Study of Regensteiner et al. compared the quality of
life among people with ischemic heart disease and those
with intermittent claudication and it showed that there were
more negative symptoms in patients with lower extremity
PAD, for example, lowered mood, anxiety, depression, lack
of motivation to take action [42].
Modyfikacja stylu życia
Modification of lifestyle
Postępowanie z chorym z pnkd ściśle dotyczy aktywnego
poszukiwania czynników ryzyka miażdżycy oraz wpływu
na te czynniki, które poddają się modyfikacji poprzez psychoedukację oraz leczenie farmakologiczne.
Treatment of patients with lower extremity PAD consists
mainly of an active search for arteriosclerosis risk factors
and how to employ psychoeducation and pharmacotherapy
in order to modify and treat those of them that are
controllable.
Edukacja pacjentów i ich rodzin
Education of patients and their families
Polega na właściwym, zindywidualizowanym motywowaniu
pacjenta z pnkd oraz wspieraniu rodziny chorego poprzez
szeroko rozumianą edukację na temat treningu fizycznego, prowadzonego również w warunkach domowych [56],
czynników ryzyka miażdżycy, możliwości ich zwalczania,
kontroli parametrów hemodynamicznych oraz wsparcia ze
strony zespołu leczącego (wizyty kontrolne).
The education program is personalized and its aim is to
motivate the patient with lower extremity PAD and give
support to the patient’s family. It consists of a wide range
of issues on exercise training, including home-based motor
rehabilitation [56], arteriosclerosis risk factors, possible
methods of counteracting them, monitoring hemodynamic
parameters and assistance of the medical staff (regular
medical check-ups).
Monitorowanie efektów kompleksowej rehabilitacji
Monitoring the outcomes of comprehensive rehabilitation
Skuteczność leczenia pnkd oceniana jest dystansem
chromania przestankowego w standardowej próbie wy-
The efficacy of therapy for patients with lower extremity
PAD is assessed by the intermittent claudication distance
– wiek >50 lat
– age >50 years
– płeć męska
– males
– obciążenie rodzinne miażdżycą
– family history of atherosclerosis
– genetycznie uwarunkowana
np. rodzinna
hypercholesterolemia
– genetics, e.g. familial
hypercholesterolemia
– płeć żeńska w okresie
postmenopauzalnym
– post-menopausal females
– niezdrowe nawyki żywieniowe –
dieta bogata w proste węglowodany
i tłuszcze zwierzęce
– unhealthy eating habits – a diet high
in simple carbohydrates and animal
fats
– mało aktywny tryb życia, nadwaga/
otyłość brzuszna
– sedentary lifestyle, abdominal
overweight/obesity
– nadciśnienie tętnicze
– hypertension
– palenie tytoniu
– smoking
– zaburzenia gospodarki
lipidowej: wysokie stężenie
cholesterolu całkowitego, LDL,
hypertriglicerydemia, niskie stężenie
cholesterolu HDL
– lipid disorders: high total cholesterol,
LDL, hypertriglicerydemia, low HDL
cholesterol
Ryc. 1. Czynniki ryzyka miażdżycy zarostowej [14,19,63-67]
Fig 1. Risk factors for atherosclerosis obliterans [14,19,63-67]
– cukrzyca, nieprawidłowa glikemia
na czczo, nieprawidłowa tolerancja
glukozy
– diabetes, impaired fasting glucose,
impaired glucose tolerance
Niemodyfikowalne
Nonmodifiable

Modyfikowalne
Modifiable

Klasyczne czynniki ryzyka
Classical risk factors

CRP, homocysteina,
lipoproteina (a),
oksydowane-LDL,
E-selektyna, VCAM-1,
CAM-1, Interleukiny:
6,8,18, TNF alfa,
ADMA, Haptoglobina,
Ceruloplazmina,
Alfa2-makroglobulina
CRP, homocysteine,
Lipoprotein (a),
oxidized-LDL, E-selectin,
VCAM-1, ICAM-1,
Interleukin:
6,8,18, TNF-alpha, ADMA,
Haptoglobin Ceruloplasmin,
Alpha2-macroglobulin
Stan zapalny
Inflammation

Hematokryt, Liczba płytek krwi,
Fibrynogen, D-dimery, APTT,
Czas protrombinowy, Czynnik
von Willebranda, Czynnik VII,
PAI-1, t-PA, TF
Hematocrit, platelet count,
fibrinogen, D-dimers, APTT,
prothrombin time,
von Willebrand factor, Factor VII,
PAI-1, t-PA, TF
Nadmierna krzepliwość
Excessive clotting

Nieklasyczne czynniki ryzyka
Non classical risk factors
Czynniki ryzyka miażdżycy zarostowej
Risk factors for atherosclerosis obliterans
Chlamydia pneumoniae,
Helicobacter pylori, CMV
i in.
Chlamydia pneumoniae,
Helicobacter pylori, CMV
and others.
Czynniki zakaźne
Infectious agents

13
siłkowej oraz jakością życia w subiektywnej ocenie chorego. U wszystkich osób z pnkd należy regularnie monitorować objawy podmiotowe i przedmiotowe (wskazana
jest regularna ocena wskaźnika kostka/ramię – który, jak
wynika z wielu badań, nie ulega zmianie mimo wydłużonego dystansu chromania, ale posiada wysoką czułość
i swoistość w określeniu stopnia progresji choroby). Nieodzownym elementem monitorowania pacjenta jest sukcesywna eliminacja czynników ryzyka sercowo-naczyniowego [14].
in the standard exercise test and the quality of life
self-evaluated by the patient. All the subjective and
objective manifestations in patients with lower extremity
PAD have to be regularly monitored (it is recommended to
assess the ankle-brachial index which, as it was shown in
numerous studies, does not change despite the increased
claudication distance, but it is highly sensitive to changes
and can determine the progression of disease). The
monitoring of the patient must be accompanied by gradual
elimination of cardiovascular risk factors [14].
Zakończenie
Conclusions
Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne, ocena świadomości społeczeństwa, zwłaszcza na temat czynników
ryzyka oraz objawów pnkd, a także ograniczona dostępność rehabilitacji angiologicznej skłania do podjęcia działań w kierunku szeroko rozumianej profilaktyki pierwotnej
i wtórnej. Zadaniem zespołu leczącego chorych z przewlekłą niewydolnością tętniczą kończyn dolnych jest kompleksowe podejście terapeutyczne przyspieszające powrót
chorego do zdrowia w aspekcie zdolności marszowych,
aktywności życia codziennego, wzrostu poziomu samoskuteczności oraz poprawy funkcjonowania psychicznego.
There are various elements, such as epidemiological data,
evaluation of the awareness of the society, especially
regarding risk factors and lower extremity PAD presentations,
and limited availability of peripheral vascular rehabilitation
programs, which instigate implementation of preventive
health measures that include widely understood primary and
secondary prevention. The responsibility of the medical staff
dealing with patients with chronic arterial insufficiency of the
lower extremities is to implement comprehensive therapeutic
approach, thus accelerating the patient’s recovery process
which leads to improvement in: walking capacity, daily life
activities, level of self-efficacy and mental functions.
Publikacja jest częścią projektu “WROVASC – Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej”,
współfinansowanego przez Europejski Fundusz Rozwoju
Regionalnego, w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka na lata 2007-2013 realizowanego
w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu,
Ośrodku Badawczo-Rozwojowym.
This study is part of “WROVASC – Integrated
Cardiovascular Centre” project, co-financed by the European
Regional Development Fund, within the Innovative Economy
Operational Program, 2007-2013 conducted in Regional
Specialist Hospital, Research and Development Centre in
Wroclaw.
Piśmiennictwo
References
14
[1] Brzostek T., Mika P., Bromboszcz J. Miażdżyca tętnic
kończyn dolnych – patofizjologia, klinika, leczenie i rehabilitacja. Reh Med. 2004; 8(1): 38-50.
[2] Neubauer-Geryk J., Bieniaszewski L. Wskaźnik kostka-ramię w ocenie pacjentów z ryzykiem miażdżycy.
Choroby Serca i Naczyń. 2007; 4(1): 1-5.
[3] Norgren L., Hiatt W. R., Dormandy J. A. i in. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007; 45;
suppl. S: S5-S67.
[4] Pruszczyk P., Hryniewiecki T., Drożdż J. Kardiologia
z elementami angiologii: Miażdżyca zarostowa tętnic
kończyn dolnych. Medical Tribune Polska. Warszawa
2010: 311-323.
[5] Shammas N. W. Epidemiology, classification, and
modifiable risk factors of peripheral arterial disease.
Vasc Health Risk Manag. 2007; 3(2): 229-234.
[6] Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet. 2001;
348: 1257-1264.
[7] Rudofsky G. Peripheral arterial disease: chronic
ischaemic syndromes. PanVascular Medicine (red.
P. Lanzer et al.) SpringerVerlag, Berlin-Heidelberd
2002: 1363-1422.
[8] Bronas U. G., Hirsch A. T., Murphy T. i in. Design of
the multicenter standardized supervised exercise
training intervention for the ‘Claudication: Exercise
Vs Endoluminal Revascularization (CLEVER) study’.
Vasc Med, 2009; 14; 313-321.
[9] Sutkowska E., Dąbrowska G., Dziubek V., Wysokiński
W. Próba wysiłkowa na bieżni w ocenianiu wydolności
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
marszowej pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem
kończyn dolnych. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej. 2001; 6(6): 525-530.
Chinsomboona J., Ruasb J., Rana K. i in. The
transcriptional coactivator PGC-1 mediates exercise-induced angiogenesis in skeletal muscles. PNAS.
2009; 106(50): 21401-06.
Mohler III E. R. Peripheral arterial disease: identification
and implications. Arch Internal Med. 2003; 163:
2306-2314.
White C. J., Gray W. A. Endovascular therapies for
peripheral arterial disease: an evidence-based review.
Circulation. 2007; 116(19): 2203-2215.
Gray B. H., Conte M., Dake M. D. i in. Atherosclerotic
peripheral vascular symposium disease II: lower-extremity revascularization: state of the art. Circulation.
2008; 118(25): 2864-2872.
Tendera M., Aboyans V., Bartelink M. L. ESC Guidelines
on the diagnosis and treatment of peripheral arterial
diseases: Document covering atherosclerotic disease
of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal,
upper and lower extremity arteries. The Task Force
on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery
Diseases of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J. 2011; 32: 2851-2906.
Murphy T. P., Cutlip D. E., Regensteiner J. G., i in.
Supervised Exercise Versus Primary Stenting for
Claudication Resulting From Aortoiliac Peripheral
Artery Disease: Six-Month Outcomes From
the Claudication: Exercise Versus Endoluminal
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
Revascularization (CLEVER) Study. Circulation. 2012;
125: 130-139.
McDermott M. M., Ferrucci L., Guralnik J. M. i in.
Elevated levels of inflammation, D-Dimer, and
Homocysteine are associated with adverse calf
muscle characteristics and reduced calf strength in
Peripheral Arterial Disease. J Am Coll Cardiol. 2007;
50(9): 897-905.
Konik A., Mika P., Nowobilski R. i in. Mechanizmy
zmniejszenia chromania przestankowego po treningu
marszowym. Acta Angiol. 2010; 16(2): 49-66.
Micker M., Chęciński P., Synowiec T. Postępowanie
w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych. Przewodnik Lekarza; 2006, 5: 12-21.
Smith S. C. Jr, Benjamin E. J., Bonow R. O. AHA/ACCF
Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy
for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic
Vascular Disease: 2011 Update: A Guideline From the
American Heart Association and American College of
Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol. 2011; 58:
2432-2446.
Milani R. V., Lavie C. J. The role of exercise training
in peripheral arterial disease. Vasc Med. 2007; 12:
351-358.
Remijnse-Tamerius H. C., Duprez D., De Buyzere
M. i in. Why is training effective in the treatment of
patients with intermittent caludication? Int Angiol,
18(2): 103-112.
Kruidenier L. M., Viechtbauer W., Nicolai S. P., i in.
Treatment for intermittent claudication and the effects
on walking distance and quality of life. Vasc. 2012;
20(1): 20-35.
Woźniewski M., Dąbrowska G. Rehabilitacja ruchowa
osób ze schorzeniami naczyń obwodowych kończyn
dolnych – cz. I. Rehabilitacja w Praktyce. 2007; 1(36):
22-24.
Brzostek T. Stosowanie ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych [W:]
Bromboszcz J., Dylewicz P. (red.) Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych; wydanie 3 uzupełnione. ELIPSA-JAIM s.c., Kraków 2009:
241-257.
Watson L., Ellis B., Leng G. C. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008;
8(4): CD 000990.
Casillas J. M., Troisgros O., Hannequin A. i in.
Rehabilitation in patients with peripheral arterial
disease. Ann Phys Rehabil Med. 2011; 54(7): 443-61.
Stewart K. J., Hiatt W. R., Regensteiner J. G. i in.
Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002;
347(24): 1941-51.
Keo H., Grob E., Guggisberg F. i in. Long-term effects
of supervised exercise training on walking capacity and
quality of life in patients with intermittent claudication.
Vasa. 2008 ; 37(3): 250-6.
Parmenter B. J., Raymond J., Fiatarone S. The
effect of exercise on haemodynamics in intermittent
claudication: a systematic review of randomized
controlled trials. Sports Med. 2010; 40(5): 433-47.
Wang J., Zhou S., Bronks R., i in. Effects of supervised
treadmill walking training on calf muscle capillarization
in patients with intermittent claudication. Angiology.
2009; 60(1): 36-41.
Capecchi P. L., Pasini F. L., Cati G. Experimental
model of short-time exercise-induced preconditioning
in POAD patients. Angiology. 1997; 48(6): 469-80.
Bauer T. A., Brass E. P., Hiatt W. R. Impaired muscle
oxygen use at onset of exercise in peripheral arterial
disease. J Vasc Surg. 2004; 40(3): 488-93.
[33] McAllister R. M., Hirai T., Musch T. I. Contribution
of endothelium – derived nitric oxide (EDNO) to the
skeletal muscle blood flow response to exercise. Med
Sci Sports Exerc. 1995; 27: 1145–51.
[34] Duscha B. D., Robbins J. L., Jones W. S. i in.
Angiogenesis
in
skeletal
muscle
precede
improvements in peak oxygen uptake in peripheral
artery disease patients. Arterioscler Thromb Vasc Biol.
2011; 31(11): 2742-8.
[35] Gardner A. W., Katzel L. I., Sorkin J. D. i in. Effects
of long-term exercise rehabilitation on claudication
distances in patients with peripheral arterial disease:
a randomized controlled trial. J Cardiopulm Rehabil.
2002; 22(3): 192-8.
[36] Stewart A. H., Smith F. C., Baird R. N. i in. Local
versus systemic mechanisms underlying supervised
exercise training for intermittent claudication. Vasc
Endovascular Surg. 2008; 42(4): 314-20.
[37] Gardner A. W., Poehlman E. T. Exercise rehabilitation
programs for the treatment of claudication pain:
a meta-analysis. JAMA. 1995; 274(12): 975-980.
[38] McDermott M. M., Liu K., Ferrucci L. Physical
performance in peripheral artery disease: a slower
rate of decline in patients who walk more. Ann Intern
Med. 2006, 144(1): 10-20.
[39] Bendermacher B. L., Willigendael E. M., Teijink J. A. i in.
Supervised exercise therapy versus non-supervised
exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane
Database Syst Rev 2006, 2: CD 005263.
[40] Hirsch A. T., Haskal Z. J., Hertzer N. R. i in. ACC/AHA
Guidelines for the Management of Patients with
Peripheral Arterial Disease (lower extremity, renal,
mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report
from the American Associations for Vascular Surgery/
Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society for Vascular
Medicine and Biology, Society of Interventional
Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines (writing committee to develop guidelines
for the management of patients with peripheral arterial
disease) – summary of recommendations. J Vasc Interv
Radiol. 2006; 17(9): 1383-97.
[41] Sacks D., Stanley J. C., Taylor L. M. Jr. i in. ACC/AHA
2005 practice guidelines for the management of
patients with peripheral arterial disease (lower
extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic).
Circulation. 2006; 113: 463–e654.
[42] Regensteiner J. G., Hiatt W. R., Coll J. R. i in. The impact
of peripheral arterial disease on health-related quality
of life in the Peripheral Arterial Disease Awareness,
Risk, and Treatment: New Resources for Survival
(PARTNERS) Program. Vasc Med. 2008; 13: 15-24.
[43] Szyber P., Dąbrowska G. Rehabilitacja w angiochirurgii. [W:] Kołodziej J., Woźniewski M. (red.) Rehabilitacja w chirurgii. PZWL, Warszawa 2006: 133-152.
[44] Hiatt W. R. Pharmacologic therapy for peripheral arterial disease and claudication. J Vasc Surg. 2002; 36:
1283-1291.
[45] Mangiafico R. A., Fiore C. E. Current management of
intermittent claudication: the role of pharmacological
and nonpharmacological symptom-directed therapies.
Curr Vasc Pharmacol. 2009; 7(3): 394-413.
[46] Crowther R. G., Leicht A. S., Spinks W. L., i in. Effects
of a 6-month exercise program pilot study on walking
economy, peak physiological characteristics, and
walking performance in patients with peripheral arterial
disease. Vasc Health Risk Manag. 2012; 8: 225-232.
[47] Mika P., Konik A., Januszek R. i in. Comparison of
two treadmill training programs on walking ability
15
[48]
[49]
[50]
[51]
[52]
[53]
[54]
[55]
[56]
[57]
[58]
16
and endothelial function in intermittent claudication.
Int J Cardiol. 2012 (wersja w druku: http://dx.doi.
org/10.1016/j.ijcard.2012.10.003).
Oakley C., Zwierska I., Tew G. i in. Nordic poles
immediately improve walking distance in patients with
intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2008; 36(6): 689-94; discussion 695-6.
Collins E. G., McBurney C., Butler J. i in. The effects
of walking or walking-with-poles training on tissue
oxygenation in patients with peripheral arterial
disease. Intern J Vasc Med. 2012 (wersja w druku:
http://www.hindawi.com/journals/ijvm/aip/985025/).
McDermott M. M., Ades P., Guralnik J. M. i wsp.
Treadmill exercise and resistance training in patients
with peripheral arterial disease with and without
intermittent claudication: a Randomized Control Trial.
JAMA. 2009; 301(2): 165-174.
Garg P. K., Liu K., Ferrucci L. i in. Lower Extremity
Nerve Function, Calf Skeletal Muscle Characteristics,
and Functional Performance in Peripheral Arterial
Disease. J Am Geriatr Soc. 2011; 59(10): 1855-63.
McGrae McDermott M., Ferrucci L., Guralnik J. i in.
Pathophysiological Changes in Calf Muscle Predict
Mobility Loss at 2-Year Follow Up in Men and Women
With Peripheral Arterial Disease. Circulation. 2009;
120: 1048-55.
Lauret G.-J., van Dalen D. C. W., Willigendael E. M.
i in. Supervised exercise therapy for intermittent
claudication: current status and future perspectives.
Vasc. 2012; 20(1): 12-19.
Muller-Buhl U., Engeser P., Klimm H. D., Wiesemann
A. Quality of life and objective disease criteria in
patients with intermittent claudication in general
practice. Fam Pract. 2003; 20: 36-40.
Hiatt W. R. Medical treatment of Peripheral Arterial
Disease and Claudication. N Eng J Med. 2001; 344:
1608-21.
Gardner A. W., Parker D. E., Montgomery P. S. i in.
Efficacy of Quantified Home-Based Exercise and
Supervised Exercise in Patients With Intermittent
Claudication: A Randomized Controlled Trial.
Circulation. 2011; 123: 491-498.
Nowakowska I., Szymańska J., Witkoś M. i in. Wpływ
terapii energotonowej na mikrokrążenie obwodowe
kończyn dolnych. Fizjoterapia. 2009; 17(4): 10-18.
Aikens J. Thermal Biofeedback for Claudication in
Diabetes: a Literature Review and Case Study. Alt
Med Rev. 1999; 4(2): 104-110.
[59] Rice B. I. Mind-Body Interventions. Diab Spec. 2001;
14(4): 213-217.
[60] Mahmud E., Cavendish J.J., Salami A. Current
Treatment of Peripheral Arterial Disease. J Am Col
Cardiol. 2007; 50(6): 473-90.
[61] Thompson P. D., Zimet R, Forbes W. P., Zhang P.
Meta-analysis of results from eight randomized,
placebo-controlled trials on the effect of cilostazol on
patients with intermittent claudication. Am J Cardiol.
2002; 90(12): 1314-19.
[62] Olin J. W., Sealove B. A. Peripheral Artery Disease:
Current Insight Into the Disease and Its Diagnosis
and Management. Mayo Clin Proc. 2010; 85(7):
678-692.
[63] Aquarius A. E., Denollet J., Hamming J. F., De Vries
J. Role of Disease Status and Type D Personality in
Outcomes in Patients With Peripheral Arterial Disease.
Am J Kardiol. 2005; 96: 996-1001.
[64] Aquarius A. E., Denollet J., De Vries J., Hamming J. F.
Poor Health-related quality of life in patients with
peripheral arterial disease: Type D personality and
severity of peripheral arterial disease as independent
predictors. J Vasc Surg. 2007; 46: 507-512
[65] Clark L. T. Vascular inflammation as a therapeutic
target for prevention of cardiovascular disease. Curr
Atherosclerosis Rep. 2002; 4: 77-81.
[66] Kaplan R. C., Frishman W. H. Systemic inflammation as
a cardiovascular disease risk factor and as a potential
target for drug therapy. Heart Dis. 2001; 3: 326-332.
[67] International Task Force for Prevention of Coronary
Heart Disease Task Force Symposium, Scuol,
February 23, 2003 Jean-Charles Fruchart, Lille.
[68] Libby P., Ridker P. M., Maseri A. Inflammation and
Atherosclerosis. Circulation. 2002; 105: 1135-1143.
[69] William B., Kannel W. B. Overview of hemostatic
factors involved in atherosclerotic cardiovascular
disease. Lipids. 2005; 40(12): 1215-1220.
Adres do korespondencji:
Address for correspondence:
Katarzyna Bulińska
Wydział Fizjoterapii
al. I.J. Paderewskiego 35
51-612 Wrocław
Wpłynęło/Submitted: XII 2012
Zatwierdzono/Accepted: XII 2012
Fizjoterapia 2012, 20, 4, 17-26
ISSN 1230-8323
Wpływ jednorazowych ćwiczeń fizycznych w wodzie na równowagę ciała
The effect of a single bout of water-based physical training on postural control
numer DOI 10.2478/v10109-012-0031-0
Michał Kuczyński1,3, Aleksandra Krzyśków2, Dagmara Bieć2, Maria-Luiza Podbielska2
AWF we Wrocławiu, Katedra Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej
Chair of Physiotherapy and Occupational Therapy, University School of Physical Education in Wrocław
2
AWF we Wrocławiu, Studia Doktoranckie
Doctoral Studies, University School of Physical Education in Wrocław
3
Politechnika Opolska, Katedra Biomechaniki
Chair of Biomechanics, University of Technology in Opole
1
Streszczenie:
Wpływ jednorazowych ćwiczeń ruchowych na niektóre funkcje motoryczne człowieka może być inny niż wpływ
systematycznego treningu. Dla ilustracji tej tezy zbadaliśmy równowagę ciała 13 zdrowych młodych osób uczestniczących w pojedynczej 30-minutowej sesji ćwiczeń w wodzie. Badania przeprowadzono przed i tuż po ćwiczeniach na platformie AMTI podczas stania na twardym podłożu i gąbce. Każda próba trwała 20 sekund, a ich kolejność była zrandomizowana Na podłożu twardym nie zaobserwowano żadnych różnic w równowadze. Natomiast
na gąbce, ćwiczenia spowodowały wzrost amplitudy wychwiań ciała (p<0,05) wraz ze spadkiem entropii (p<0,05)
w płaszczyźnie czołowej, a ponadto spadek częstotliwości (p<0,05) i wymiaru fraktalnego (p<0,05) wychwiań w obu
płaszczyznach. Wyniki te świadczą o pogorszeniu równowagi oraz wystąpieniu specyficznych adaptacji podczas co
najmniej 2-3 min po zakończeniu ćwiczeń. Utrzymywanie równowagi było wówczas mniej automatyczne i wymagało
większych zasobów uwagi. Najprawdopodobniej wystąpiły pewne ograniczenia w prawidłowej interpretacji informacji aferentnej z układu somatosensorycznego i przedsionkowego. Łącznie, wyniki te sugerują możliwość zmiany
wzorca zachowań równoważnych uczestników w procesie adaptacji do nowych wymagań środowiskowych. W tym
kontekście dyskutujemy znaczenie przyspieszonej zmiany wzorca strategii posturalnych w poprawie równowagi.
Słowa kluczowe: hydrokinezyterapia, środowisko wodne, entropia, wymiar fraktalny, adaptacja, mikrograwitacja,
COP.
Abstract:
The effect of a single bout of water-based physical training on some human motor functions can be different from
the effect of regular physical training. To show the validity of this thesis a study of postural control was carried
out on a group of 13 young people. They participated in a single bout of 30-minute water-based physical training.
The participants underwent trials before and immediately after the exercise session on the AMTI force platform
while standing on a solid surface and foam. Each trial lasted 20 seconds in a random sequence. No differences
in postural control were found on the solid surface. Whereas on the foam surface physical exercise caused an
increase in the amplitude of postural sway (p<0.05) accompanied by a fall in entropy (p<0.05) in the frontal plane
and additionally a decrease in frequency (p<0.05) and fractal dimension (p<0.05) of the center of pressure in both
planes. These findings show a decreased postural control and the occurrence of specific postural adaptations for
at least 2-3 minutes after the exercise session. Postural control was less automatic and required more attention
resources. Most probably some limitations occurred in the correct interpretation of afferent information from
the somatosensory and vestibular systems. All these results imply the possibility of changes in the participants’
postural behavior pattern in the process of adaptation to the new environment requirements. In this context the
authors discuss the effect of the accelerated change in the postural strategy pattern on the improvement of
postural control.
Key words: aquatherapy, postural sway, COP entropy, COP fractal dimension, motor adaptation.
Wprowadzenie
Introduction
Ćwiczenia ruchowe przeprowadzane w wodzie są obecnie
bardzo popularne i mają dużą skuteczność terapeutyczną.
Jest to powszechnie stosowany zabieg leczniczy przyśpieszający rekonwalescencję w wielu schorzeniach układu
Water-based physical exercise is very popular now
and it has high therapeutic efficiency. It is a commonly
used medical treatment which accelerates recovery in
numerous diseases of the nervous and muscular systems.
17
Michał Kuczyński, Aleksandra Krzyśków, Dagmara Bieć, Maria-Luiza Podbielska
18
nerwowego i mięśniowego. Jego korzystne działanie wynika z interakcji pacjenta ze środowiskiem wodnym, stanowiącym rodzaj mikrograwitacji (hipograwitacji) [1]. Dzięki
sile wyporu a także zaangażowaniu wszystkich grup mięśniowych wytwarzane są hormony (oksytocyna, endorfiny),
dzięki którym dochodzi do zmniejszenia napięcia i bolesności mięśni posturalnych. Prowadzi to do zwiększenia
zakresu ruchu oraz pozwala na dawkowanie obciążenia
i wzmacnianie gorsetu mięśniowego [1-5].
Wymienione czynniki oraz łatwiejsze wykonywanie
ruchów pozytywnie oddziałują na zdolność odczuwania
różnicy napięć mięśniowych, autokorekcję postawy oraz
poprawiają czucie kinestetyczno-ruchowe i wzrokowo-czuciowe co prowadzi do lepszej orientacji położenia ciała w przestrzeni [6, 7]. W hydrokinezyterapii nietypowość
środowiska i jego losowe i bogate oddziaływanie przy
współpracy z terapeutą może przynieść wiele korzyści,
w tym także wzbogacenie pamięci motorycznej. Autorzy
badający wpływ tej terapii w różnych schorzeniach powodujących deficyt równowagi wykazali poprawę równowagi pacjentów w wyniku regularnych treningów [8-14].
Uważają oni, że najlepsze wyniki w poprawie stabilności
posturalnej przynoszą zabiegi polegające na stosowaniu
szerokiego wachlarza zaburzeń destabilizujących, które
uczą pacjentów prawidłowych reakcji. Jednak wszystkie
powyższe doniesienia odnoszą się do efektów po zakończeniu sesji terapeutycznej. Nasuwa się nam pytanie czy
istnieje i jaki ma wpływ jednorazowe działanie zabiegu
oraz czy może przyczynić się do destabilizacji wzorca ruchowego?
Mechanizmy adaptacyjne pojawiają się w sytuacjach
nowych, dla których dotychczasowe strategie ruchowe
czy posturalne nie są wystarczające. Taka sytuacja wystąpiła podczas hipoterapii dzieci z mózgowym porażeniem. Pomimo pogorszenia niektórych elementów równowagi pod wpływem jednej sesji terapeutycznej, udział
w całym programie doprowadził do jej istotnej poprawy
[14]. W podobny sposób mogą zachodzić przejściowe
procesy uczenia strategii posturalnych w środowisku
wodnym. Stały kontakt z wodą utrudnia definiowanie
bodźców odbieranych przez układ sensoryczny oraz integrację aferentną, które muszą dostosowywać się do
ciągle zmieniającej się pozycji i ruchu [11]. Można więc
przypuszczać, że równowaga zaraz po pierwszym zabiegu ulegnie pogorszeniu.
Wiedza na temat przejściowych skutków pojedynczej
sesji terapeutycznej jest bardzo istotna. Po pierwsze, wiele
osób, zwłaszcza starszych, uczestniczących w zajęciach
w wodzie porusza się z dużą ostrożnością tuż po wyjściu
z basenu. Niektóre z nich wręcz informują prowadzących
zajęcia o poczuciu zagrożenia upadkiem (obserwacja własna). Po drugie, pomimo obszernej literatury dotyczącej
uczenia motorycznego i rehabilitacji ruchowej, nasza wiedza o mechanizmach i czynnikach wpływających na te procesy jest nadal skromna. Dotyczy to zwłaszcza metod, które nie rozwijają bezpośrednio danej umiejętności. Poprzez
nietypową stymulację mają one prowadzić do wytworzenia
takich adaptacji, które będą posiadały zdolność transferu
w obszarze ważnym dla pacjenta. Czy jest tak rzeczywiście można sprawdzić wyłącznie badając pacjentów kilkakrotnie podczas pełnego cyklu terapeutycznego. Jednym
z elementów takich badań, o niewątpliwie dużym znaczeniu w zrozumieniu globalnych wyników terapii, jest ocena
wpływu pojedynczej sesji ćwiczeń w wodzie na równowagę
ciała. Pomimo, że głównym obiektem naszych zainteresowań są pacjenci, znajomość zachowań posturalnych osób
zdrowych poddanych podobnej interwencji eksperymentalnej zawsze stanowi dobry punkt odniesienia dla szczegółowych interpretacji.
Its beneficial effect results from the patient’s interaction
with the water environment which constitutes a kind
of microgravity (hypogravity) [1]. Due to the buoyancy
force and the involvement of all the muscle groups, such
hormones as oxytocin and endorphins are produced,
which leads to a decrease in tension and postural muscle
pain. In consequence, the range of motion increases. It
also allows dosing exercise load and reinforcing muscular
corset [1-5].
These factors as well as the easier execution of
movements favorably affect both the ability to feel the
differences in muscular tension and self-correction of
posture. They also improve kinesthetic-motor sensitivity
and visual-sensory sensitivity, which leads to better
orientation of the body position in space [6, 7]. In
hydrokinesitherapy the uniqueness of the environment
and its random and lavish effects accompanied by
a therapist’s help can bring a number of beneficial effects,
including enrichment of the motor memory. The authors
who studied the effect of this therapy in various diseases
causing a balance deficit noticed an improvement in
patients’ postural control due to regular training sessions
[8-14]. They think that the best results in postural stability
improvement were achieved after the treatments which
consisted of application of a wide range of destabilizing
disturbances which teach patients the correct responses.
Nevertheless, all these findings refer to the effects
measured after a series of therapeutic sessions. The
question arises what happens after just a single bout of
treatment. Is there any effect, and if so, what effect is it?
Can it contribute to the destabilization of motor pattern?
Adaptation mechanisms occur in new situations
when the previous motor or postural strategies are no
longer sufficient. This kind of situation happened during
hypotherapy of children with cerebral palsy. Despite the
fact that some elements of postural control worsened after
a single therapeutic session, the participation in the whole
program led to a significant improvement [14]. Transient
processes of learning postural strategies in the water
environment can occur in a similar way. A constant contact
with water makes it difficult to define the stimuli perceived by
the sensory system and afferent integration which have to
adapt to the constantly changing positions and movements
[11]. Therefore one can presume that postural control will
worsen immediately after the first session of treatment.
Knowledge of transient effects of a single therapeutic
session is very important. Firstly, a large number of people,
especially the elderly, who participate in the water-based
classes move with great caution immediately after getting
out of the swimming pool. Some people actually tell the
aqua class teacher that they feel they are at risk of falling
down (the authors’ own observation). Secondly, despite
rich literature on motor learning and rehabilitation, our
knowledge of mechanisms and factors affecting these
processes is still modest. It refers especially to the
methods which do not develop directly a particular skill.
Through atypical stimulation these methods are to lead
to the formation of such adaptations which will have the
transfer ability in the area important for the patient. The
only possible way to verify this assumption is to examine
the patient repeatedly during a full cycle of therapy. One
of the elements of such an examination, of undoubtedly
great importance in understanding the total results of
therapy, is assessment of the effect of a single bout of
water based physical exercise on postural control. Despite
the fact that the main object of our interest is the patient,
the knowledge of postural behaviors of healthy people
who have undergone a similar experimental intervention is
always a good reference point for detailed interpretations.
The effect of a single bout of water-based physical training on postural control.
Celem niniejszej pracy było porównanie równowagi
ciała zdrowych młodych dorosłych osób przed i po jednorazowej sesji typowych ćwiczeń fizycznych w wodzie
w stanie pełnego odciążenia, czyli bez kontaktu z dnem
basenu. Postawiliśmy hipotezę, że ćwiczenia te przejściowo pogorszą wykonanie zadania równoważnego na
skutek obniżonego automatyzmu regulacji równowagi
spowodowanego zmianą relacji pomiędzy wkładem poszczególnych informacji aferentnych. Ponadto uważaliśmy, że ćwiczenia w wodzie zmienią strategie regulacji
równowagi w kierunku oznaczającym ich pozytywny
wpływ na korzystne adaptacje posturalne oczekiwane
w wyniku systematycznego dalszego udziału w tych ćwiczeniach. Dodatkowo, postanowiliśmy zbadać związki
pomiędzy analizowanymi zmiennymi zależnymi, tymi tradycyjnymi, które charakteryzują sposób wykonania zadań
równoważnych i nieliniowymi, które uważane są za miary
strategii posturalnych stosowanych przez układ nerwowy
do stabilizacji równowagi ciała. Miało to służyć zarówno
lepszemu zrozumieniu znaczenia tych nowych nieliniowych miar wychwiań ciała (COP) w relacji do działanie
układu równowagi, jak i lepszemu wyjaśnieniu wyników
naszego eksperymentu.
The aim of this study was to compare the postural
control of young healthy adults before and after a single
bout of typical physical exercise performed unloaded in
deep water, that is with no contact with the bottom of the
pool. The research hypothesis is: such physical training
affects adversely the performance of a balance task due to
the reduced automatism of balance regulation caused by
the change in the relation between the contributions of each
piece of afferent information. Moreover, it was assumed
that water-based exercise would change the regulation
strategies, and thus invert the direction and exert a positive
effect on the advantageous postural adaptations which are
expected to occur due to the regular participation in this
exercise program. In addition, authors decided to study the
relationships between the analyzed dependent variables,
the traditional ones which are characteristic of the way
the balance tasks and non-linear tasks are performed as
they are considered the measures of postural strategies
applied by the nervous system to maintain body balance.
The aim was to understand better the significance of these
new non-linear measures of the center of pressure (COP)
in relation to balance function as well as explain better the
findings of this experiment.
Materiał i metody
Material and methods
W badaniach wzięło udział trzynastu studentów AWF Wrocław w wieku 23,4 lat o wysokości ciała 171 cm i masie
ciała wadze 61,2 kg. Badania i zajęcia hydrokinezyterapii
odbyły się na basenie AWF Wrocław. Temperatura wody
wynosiła 28°C zaś temperatura powietrza 30°C. Woda
zawierała ozon. Badani wykonywali ćwiczenia w pełnym
odciążeniu bądź z wykorzystaniem sprzętu (deski, piłeczki, makarony) a także w pozycjach poziomych (w leżeniu
przodem, tyłem) oraz w pozycjach pionowych (brak kontaktu stóp z dnem, głębokość od 1,4 m do 1,8 m). Zajęcia
zakończone zostały ćwiczeniami wyciszającymi. Bezpośrednio przed zajęciami oraz dwie minuty po opuszczeniu wody i po wytarciu ciała badani poddani zostali dwóm
20-sekundowym próbom równowagi w staniu obunóż na
twardym i podatnym (gąbka) podłożu przy pomocy platformy AMTI AccuSway. Badani stali swobodnie ze złączonymi stopami i z ramionami zwisającymi wzdłuż tułowia.
W celu niknięcia przypadkowej dekoncentracji polecono
im kierować wzrok na znacznik w formie krzyża umieszczony na wysokości 170 cm w odległości 3 m. Kolejność
wykonywanych prób została zrandomizowana. Spontaniczne wychylenia ciała (sygnały COP) podczas prób zostały zarejestrowane w obu płaszczyznach z częstotliwością próbkowania 50 Hz.
Na podstawie sygnałów COP obliczono tradycyjne miary
stosowane w ocenie równowagi: zakres, średnią prędkość
oraz częstotliwość wychwiań wychyleń. Zakres w obu płaszczyznach ruchu jest jedną z najbardziej powszechnych miar
jakości wykonania zadania równoważnego i opisuje obszar
stabilności, podczas gdy częstotliwość ocenia liczbę korekcji
pozycji ciała w jednostce czasu, będąc tym samym miarą
aktywności układu nerwowego w tym procesie korekcji prowadzącej do stabilizacji pozycji pionowej. Wyższe wartości
częstotliwości występują zazwyczaj podczas prób o większej trudności i są często utożsamiane z wyższą sztywnością posturalną, która w wyniku zastosowania podwyższonej koaktywakcji przekłada się na zwiększoną częstotliwość
wychyleń. Średnia prędkość obliczana jest jako iloraz całkowitej długości COP do czasu trwania próby i koreluje dodatnio zarówno z zakresem jak i z częstotliwością, opisuje
aktywność podczas zadania posturalnego.
Dodatkowo obliczono stosunkowo niedawno wprowadzone nieliniowe miary dynamiki COP: wymiar fraktalny
The study sample consisted of 13 students of the
University School of Physical Education (AWF) in Wrocław,
aged 23.4 years, with the body height of 171 cm and the
body mass of 61.2 kg. Measurements and classes of
hydrokinesitherapy took place in the swimming pool of
AWF Wrocław The water temperature was 28°C, whereas
the air temperature was 30°C. The water contained ozone.
Subjects performed exercises under a totally unloaded
condition or with the use of some equipment (kickboards,
small balls, aqua noodles); they did them in both horizontal
prone and supine positions and in the vertical position
(no contact of the feet with the bottom of the pool, water
depth between 1.4 m and 1.8 m). The classes concluded
with relaxation exercises to calm down the participants.
Immediately before classes and two minutes after getting
out of the water and drying their bodies, participants
underwent two 20-second balance trials in quiet stance
with both feet on a solid and compliant (foam) surface.
The AMTI AccuSway system was used. Participants stood
with their feet together and arms hanging down loosely.
In order to avoid casual distraction they were asked to
look at the cross mark placed at the height of 170 cm
and at a distance of 3 m. The sequence of the trials was
randomized. Spontaneous postural sways (COP signals)
during the trials were recorded in both planes with the
sampling frequency of 50 Hz.
On the basis of the COP signals, it was possible to
calculate the traditional measures used to quantify postural
control: range, mean velocity and frequency of sway. The
range in both planes of movement is one of the most
common measures of performance quality of a balance task
and it describes the area of stability, whereas frequency
assesses a number of postural corrections within a time
unit, thus being a measure of the activity of the nervous
system in the correction process which leads to stabilize the
upright position. Higher values of frequency usually occur
during trials of a higher degree of difficulty and are often
identified with an increased postural stiffness which due to
the use of increased coactivation leads to an increase in
sway frequency. Mean velocity is calculated by dividing the
total trace length of the COP by the duration of the trial.
It correlates positively with both range and frequency and
describes the activity during the postural task.
19
20
oraz entropię, które dobrze rokują w głębszym zrozumieniu obserwowanego procesu utrzymywania równowagi.
Większe wartości wymiaru fraktalnego mogą, zdaniem
niektórych badaczy, świadczyć o wyższej złożoności mechanizmów uczestniczących w regulacji równowagi oraz
o większych zdolnościach adaptacyjnych układu równowagi [15].
Natomiast wyższa entropia utożsamiana jest z większą nieregularnością COP, która towarzyszy zmniejszonemu udziałowi uwagi w regulację pozycji stojącej, a co
za tym idzie zwiększonemu automatyzmowi tej regulacji
[16, 17].
Przedstawione krótkie charakterystyki zastosowanych
miar COP pozwalają podzielić je na dwie kategorie: miary
opisowe i miary strategii, których zastosowanie jest bardzo pomocne w interpretacji wyników eksperymentów
stabilograficznych oraz w prowadzeniu dyskusji. Częstotliwość, wymiar fraktalny oraz entropia to miary strategii
posturalnych czy równoważnych. Mówimy tu o strategiach przez analogię do opisanych przez Horak i Nashnera [18] strategii stawów skokowych i biodrowych, które
autorzy ci postulowali jako podstawowe i całkowicie różne sposoby lub strategie przemieszczania środka masy
ciała do pozycji równowagi za pomocą różnych synergii
czyli mięśniowych struktur koordynacyjnych. Podobnie,
ewentualne różnice w częstotliwości, wymiarze fraktalnym i entropii pomiędzy badaniami przed i po terapii
pozwolą nam ujawnić strategie odpowiednio bardziej lub
mniej sztywnościowe, złożone lub automatyczne. Zakres
COP nie mieści się oczywiście w kategorii miar strategii
posturalnych lecz jest po prostu miarą jakości wykonania zadania równoważnego. Średnia prędkość wreszcie,
mimo że przez wielu uważana również za miarę jakości
wykonania, powinna być interpretowana ze szczególną
ostrożnością z powodu jej dodatkowej silnej zależności
od częstotliwości.
Ze względu na małą liczebność badanej grupy oraz
tendencje niektórych zmiennych do rozkładu odbiegającego od normalnego, porównanie wyników przed i po ćwiczeniach oraz w różnych warunkach (podłoże twarde i gąbka)
przeprowadzono za pomocą testu Wilcoxona z poziomem
istotności p<0,05.
Additionally, the non-linear measures of the COP
dynamics – fractal dimension and entropy – were calculated.
Relatively recently introduced, these two measures lend
themselves well to deeper understanding of the postural
control process. Higher values of fractal dimension can,
according to some researchers, indicate a higher complexity
of the mechanisms participating in the balance regulation
and a higher adaptation abilities of the postural control
system [15].
Whereas higher entropy is identified with a higher
irregularity of the COP which goes together with
a decreased attention directed to regulate the upright
position, and consequently increases automation of the
regulation [16, 17].
On the basis of the short descriptions of the applied
measures of the COP, they can be divided into two
categories: descriptive measures and measures of
strategies whose application is very useful to interpret
the results of stabilographic experiments and to conduct
the discussion. Frequency, fractal dimension and entropy
are measures of postural or balance strategies. The
term strategy used here is analogical to the ankle and
hip strategies described by Horak and Nashner [18] and
regarded as the basic and completely different methods or
strategies of displacement of the body center of mass to the
equilibrium position by means of various muscle synergies,
i.e. muscular coordination structures. Analogically, possible
differences in frequency, fractal dimension and entropy
between the measurements taken before and after therapy
will make it possible to reveal strategies respectively more
or less stiffening, complex or automatic. The range of the
COP is obviously not included in the category of postural
strategies, but it is simply used to measure the performance
quality of a balance task. Finally, mean velocity, though
considered a measure of performance quality by many,
should be interpreted particularly carefully due to its
additional strong dependence on frequency.
Due to the small size of the sample and the tendency
of some variables to show non-normal distribution, in order
to compare the measurement data collected before and
after the exercises and under different conditions (solid
and foam surfaces) the Wilcoxon test was used and the
significance level was set at p<0.05.
Wyniki
Results
Porównanie wartości średnie (±O.S.) przed i po sesji ćwiczeń w wodzie dla wszystkich zmiennych zależnych zawiera tabela 1. Różnice zaobserwowano wyłącznie podczas
stania na podłożu podatnym. Dodatkowo, porównane zostały wyniki uzyskane na obu podłożach w sytuacji przed
i po ćwiczeniach oddzielnie. Przed ćwiczeniami przejście
z podłoża twardego na podatne spowodowało wzrost zakresu (p<0,01) i średniej prędkości (p<0,05) oraz spadek
entropii (p<0,01) COP w obu płaszczyznach. Ponadto obniżyła się wartość wymiaru fraktalnego (p<0,01) w płaszczyźnie strzałkowej. Po ćwiczeniach zanotowaliśmy podobne zmiany za wyjątkiem płaszczyzny strzałkowej,
w której przejście na podłoże podatne spowodowało spadek częstotliwości (p<0,01), w rezultacie czego prędkość
wychwiań nie uległa zmianie.
Wartości współczynników korelacji wybranych zmiennych wskazały na bardzo silne dodatnie związki pomiędzy entropią a częstotliwością, które wyniosły r = 0,95
w płaszczyźnie strzałkowej i r = 0,81 w płaszczyźnie czołowej (p<0,0001) (ryc. 1). Silne dodatnie związki ujawniono też pomiędzy wymiarem fraktalnym i częstotliwością
(r = 0,64 do 0,71; p<0,001). Najciekawsze chyba, również
w kontekście tej pracy, były ujemne związki pomiędzy en-
Table 1 shows the comparison of mean values (±O.S.)
before and after the water-based exercise session for all
the dependent variables. Some differences were found
only during a stance on the compliant surface. In addition,
the results achieved on both surfaces before and after
the exercise session were compared separately. Before
exercises a transition from a solid surface onto a compliant
one caused an increase in the range (p<0.01) and mean
velocity (p<0.05) and a fall in the COP entropy (p<0.01)
in both planes. Moreover, there was a decrease in the
value of fractal dimension (p<0.01) in the sagittal plane.
After the exercise session similar changes were observed,
except for the sagittal plane where the transition onto the
compliant surface caused a fall in frequency (p<0.01), and
consequently the sway velocity did not change.
The values of correlation coefficients of the selected
variables showed a very strong positive relationship between
entropy and frequency, which amounted to r = 0.95 in the
sagittal plane and r = 0.81 in the frontal plane (p<0.0001),
(Fig. 1). A strong positive relationship was also found
between fractal dimension and frequency (r = 0.64
to 0.71; p<0.001). The most interesting, also in the
context of this paper, turned out to be a negative
tropią a zakresem COP (r = -0,72 do -0,80; p<0,0001).
Ta ostatnia zależność przedstawiona została na ryc. 2
w celu zademonstrowania siły rzeczywistego związku
nieliniowego.
relationship between the COP entropy and its range
(r = -0.72 to -0.80; p<0.0001). This relationship is shown in
Fig. 2 in order to demonstrate the strength of the real
non-linear relationship.
Korelacja: r = 0,81
Korelacja: r = -0,72
4
0,7
Zakres COP [cm]
CzĊstotliwoĞü COP [Hz]
0,8
0,6
3
2
0,5
0,4
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1
0,4
1,4
0,6
Entropia COP [.]
0,8
1,0
1,2
1,4
Entropia COP [.]
Ryc. 1. Zależność pomiędzy entropią a częstotliwością kołysania
ciała w płaszczyźnie czołowej
Fig. 1. Correlation between the COP entropy and frequency in
the frontal plane
Ryc. 2. Zależność pomiędzy entropią a zakresem kołysania ciała
w płaszczyźnie czołowej
Fig. 2. Correlation between the COP entropy and range in the
frontal plane
Tabela 1. Porównanie wartości średnich (±O.S.) przed i po sesji ćwiczeń w wodzie dla wszystkich zmiennych zależnych
Table 1. Comparison of mean values (±O.S.) before and after the water-based exercise session for all the dependent variables
Twarde podłoże
Solid surface
Gąbka
Foam
Przed
Before
Po
After
Przed
Before
Po
After
Zakres (mm)
Range (mm)
15,2 ± 4,2
17,0 ± 4,2
20,8 ± 5,7
25,5 ± 7,9*
Średnia prędkość (mm/s)
Mean velocity (mm/s)
13,1 ± 1,6
13,5 ± 1,4
16,9 ± 4,7
16,5 ± 2,2
Wymiar fraktalny
Fractal dimension
1,46 ± 0,04
1,45 ± 0,07
1,47 ± 0,06
1,43 ± 0,05*
Entropia
Entropy
1,08 ± 0,34
0,86 ± 0,25
0,84 ± 0,23
0,70 ± 0,18*
Częstotliwość (Hz)
Frequency (Hz)
0,66 ± 0,17
0,65 ± 0,21
0,70 ± 0,23
0,54 ± 0,07*
Zakres (mm)
Range (mm)
14,2 ± 4,2
13,0 ± 2,5
23,8 ± 6,4
23,4 ± 6,9
Średnia prędkość (mm/s)
Mean velocity (mm/s)
13,8 ± 3,1
13,5 ± 1,1
16,7 ± 4,0
15,2 ± 2,3
Wymiar fraktalny
Fractal dimension
1,51 ± 0,06
1,50 ± 0,04
1,45 ± 0,05
1,41 ± 0,06*
Entropia
Entropy
1,25 ± 0,35
1,26 ± 0,28
0,92 ± 0,20
0,85 ± 0,25
Częstotliwość (Hz)
Frequency (Hz)
0,75 ± 0,15
0,74 ± 0,14
0,64 ± 0,12
0,50 ± 0,13*
płaszczyzna M/L
plane M/L
płaszczyzna A/P
plane A/P
* oznacza znaczącą (p<0,05) różnicę pomiędzy badaniami przed i po sesji ćwiczeń
* indicates a significant (p<0.05) difference between the measurements taken before and after the exercise session
21
22
Dyskusja
Discussion
Celem tej pracy było zbadanie czy i w jaki sposób jednorazowe ćwiczenia w wodzie wpływają na równowagę ciała
człowieka. Trzy wyniki wydają się mieć istotne znaczenie.
Po pierwsze, wychylenia ciała wzrosły w płaszczyźnie czołowej świadcząc o pogorszeniu wykonania zadania równoważnego. Po drugie, ćwiczenia w wodzie doprowadziły do
zmniejszenia częstotliwości, wymiaru fraktalnego i entropii
COP. Mniejsza częstotliwość świadczy o spadku aktywności eksploracyjnych funkcji układu nerwowego (UN) dla
potrzeb równowagi, a mniejszy wymiar fraktalny o spadku złożoności całego układu [20, 21]. Wreszcie mniejsza
entropia jest przejawem przesunięcia zasobów uwagi do
zadania równoważnego oraz spadku automatyczności regulacji równowagi po zakończeniu ćwiczeń w basenie. Po
trzecie, wszystkie te zmiany wystąpiły wyłącznie w próbach na podłożu podatnym a nie na twardym. Pozwala to
wnioskować, że prawidłowe informacje somatosensoryczne zapobiegły całkowicie ujawnieniu jakichkolwiek zmian
działania układu równowagi pod wpływem ćwiczenia. Natomiast zakłócenie tych informacji za pomocą gąbki z jednoczesnym utrudnieniem realizacji funkcji wykonawczej
przez stopy, pozwoliło te zmiany zaobserwować ujawniając interakcję pomiędzy jakością informacji somatosensorycznej a wpływem ćwiczeń w wodzie na zmiany strategii
posturalnych.
Manipulacja eksperymentalna polegająca na zakłócaniu działania jednego z głównych układów sensorycznych
jest częstym zabiegiem w badaniach stabilograficznych
mającym na celu sprawdzenie poprawności funkcjonowania pozostałych układów [19, 20]. W tym kontekście znaleziona w tej pracy interakcja pomiędzy jakością informacji
somatosensorycznej a wpływem naszego eksperymentu
na stopień zmian strategii posturalnych może świadczyć
o przejściowym zakłóceniu informacji przekazywanej
z układu wzrokowego lub przedsionkowego [21]. Gdyby było to prawdą, dalsze wnioskowanie nie jest trudne.
Pogorszenie sygnałów aferentnych z jednego lub dwóch
źródeł jest oczywistym zubożeniem części sensorycznej
systemu, co powinno przejawić się zmniejszeniem złożoności procesu wychyleń ciała oraz koniecznością bardziej
świadomej i uważnej kontroli swojej równowagi, co znajduje pełne potwierdzenie w naszych wynikach w części
dotyczącej zmian wymiaru fraktalnego i entropii. Podobnie
jest z częstotliwością COP, która podąża śladami zmian
entropii [17] a związek ten wyraźnie widać na ryc. 1. Pomimo dobrej zgodności powyższego rozumowania z uzyskanymi wynikami, brak jest w literaturze eksperymentalnego potwierdzenia, czy i w jakim stopniu pojedyncza sesja
aktywnych ćwiczeń w wodzie może prowadzić do pogorszenia informacji wzrokowej lub westybularnej. Chociaż
powszechne obserwacje potwierdzają dokuczliwe czasem
skutki przedłużonego kontaktu wody z narządem wzroku
i słuchu, weryfikacja powyższego rozumowania wymaga
przeprowadzenia odpowiednich badań.
Druga interpretacja naszych wyników może być zbudowana na założeniu, że zajęcia w wodzie spowodowały
wystąpienie przejściowych zmian w informacji somatosensorycznej oraz integracji aferentnej. Dietz i wsp. [22]
sugerowali nawet, że w warunkach zanurzenia rola sygnałów proprioceptywnych i z układu przedsionkowego
jest niewielka, a głównym źródłem informacji dla układu
równowagi są receptory ucisku rozłożone w całym ciele.
Może to doprowadzić do zwiększenia progów czułości dla
wejść o przejściowo błahym znaczeniu dla układu nerwowego i zmniejszyć aktywność mięśniową głównie w obrębie kończyn dolnych [23]. Zmniejszenie oddziaływania
siły ciężkości wraz z utrudnieniem wykonywania ruchów
The aim of this study was to find out whether, and if so,
in what way a single bout of water-based exercise affects
the human postural control. Three findings seem to be
significant. First, body sways increased in the frontal
plane which demonstrates that the performance of the
balance task worsened. Second, water-based exercise
led to a decrease in frequency, fractal dimension and
entropy of the COP. Lower frequency indicates a fall
in the activity of exploration functions of the nervous
system (NS) to maintain the equilibrium, whereas lower
fractal dimension means a decreased complexity of
the whole system [20, 21]. Finally, lower entropy is
a symptom of a shift of attention to a balance task and
a fall in automation of equilibrium regulation after the
water-based exercise. Third, all these changes occurred
in trials on the compliant surface, but not on the solid
one. The following conclusion can be drawn: correct
somatosensory information completely prevented any
manifestations of changes in the activity of the postural
control system caused by exercise. Nevertheless, such
changes occurred when this information was disrupted
by introduction of a foam surface, thus impeding the
implementation of an executive function of the feet. The
changes revealed an interaction between the quality of
somatosensory information and the effect of water-based
exercise on the changes of postural strategies.
Experimental manipulation which consists of
interfering with one of the principal sensory systems is
a common practice in stabilographic studies whose aim
is to verify proper operation of the other systems [19,
20]. In this context the interaction between the quality of
somatosensory information and the effect of this experiment
on the degree of change in postural strategies found in
the present study may indicate a transient disruption of
information transferred from the visual or vestibular system
[21]. If this was really true, it is not difficult to generate
further inferences. Worsened afferent signals from one
or two sources obviously mean impoverishment of the
sensory part of the system, which should manifest itself in
a decreased complexity of postural sway process and the
necessity of more conscious and careful postural control.
This is fully confirmed by the results of this experiment as
far as the changes in fractal dimension and entropy are
concerned. Like it is in the case of the COP frequency
which follows the changes in entropy [17]. This correlation
is shown in Fig. 1. Despite a good agreement of the above
reasoning with the obtained results, in literature there is no
empirical confirmation whether, and if so, to what extent
a single bout of active water-based exercise can adversely
affect the visual or vestibular information. Although general
observations confirm sometimes annoying effects of
a prolonged contact of the organs of sight and hearing
with water, in order to verify the above conclusions it is
necessary to conduct specific studies.
Another interpretation of the obtained results can
be based on the assumption that water-based classes
caused transient changes in somatosensory information
and afferent integration. Dietz et al. [22] even suggest that
in the condition of immersion the role of proprioceptive
signals and those from the vestibular system is
insignificant, while the main source of information for the
postural control system are skin receptors of pressure
distributed all over the body. It can result in increased
sensory thresholds for the entrances of transient little
significance to the nervous system and decreased lower
extremity muscle activity [23]. A reduced effect of gravity
accompanied by difficulties of movement during water-
podczas ćwiczeń w wodzie musi spowodować przejściowe przeskalowanie znaczenia sygnałów somatosensorycznych oraz zmianę współczynników wagowych nadawanych poszczególnym wejściom czuciowym w procesie
ich integracji. Jest to warunek konieczny poprawności
strategii ruchowych w nowym środowisku [24]. Wydawać
by się mogło, że takie zmiany są krótkotrwałe. Jednak
badania wpływu zarówno przejściowej mikrograwitacji jak
i ćwiczeń równoważnych na odruch Hoffmanna ujawniły,
że może on pozostawać zmieniony nawet przez kilkadziesiąt minut po ustaniu bodźca [25]. Ponieważ związki
odruchu Hoffmanna z równowagą ciała są bardzo ścisłe
[26], można przypuszczać, że zmiany w równowadze ciała mogą się również utrzymywać przez podobny czas po
zakończeniu ćwiczeń.
W ostatniej próbie interpretacji tych wyników spróbujemy skoncentrować się wyłącznie na zgodnym z intuicją
i potwierdzonym w paru pracach rozluźniającym oddziaływaniem ćwiczeń w wodzie na mięśnie [27]. Zgodnie z prawami mechaniki zmniejszona sztywność mięśni posturalnych w kończynach dolnych powinna prowadzić do spadku
częstotliwości wychyleń ciała nieco poniżej typowych wartości wykorzystywanych przez układ równowagi do celów
eksploracyjnych. Potwierdzają to nasze wyniki podczas
stania na gąbce po terapii.
Warto zauważyć, że wobec braku tych różnic na podłożu twardym, któraś z dwóch pierwszych interpretacji
musi być tutaj również wzięta pod uwagę. Zmniejszenie
częstotliwości wychwiań ciała powoduje, że niezbędna
informacja somatosensoryczna jest odnawiana rzadziej,
czyli może być niewystarczająca. Deficyt ten niewątpliwie
świadczy o pewnym spadku złożoności układu regulacji
równowagi, co znalazło potwierdzenie w spadku wymiaru
fraktalnego. Układ nerwowy, nie mając możliwości przyspieszenia procesu eksploracyjnego, zastosował kompensację w postaci strategii głębszej eksploracji obszaru
stabilności, która przejawiła się wzrostem zakresu COP
w płaszczyźnie czołowej. Jest to w pełni zgodne z niedawną koncepcją Carpentera i wsp. [28] sugerującą, że
zwiększone wychwiania ciała są pozytywną adaptacją UN
do pogorszonych warunków utrzymywania równowagi.
W oryginalnej wersji miała ona polegać na dopasowaniu
amplitudy kołysania ciała ludzi starszych do podwyższonych progów czułości układów sensorycznych. Innymi
słowy, zwiększone wartości COP byłyby wartościami
optymalnymi w danych warunkach [28] wskazując na właściwą drogę do poprawy równowagi pomimo przejściowego jej pogorszenia.
Te powyższe, różniące się nieco próby wyjaśnienia
zmian parametrów COP mają ze sobą sporo wspólnego.
Chodzi tu przede wszystkim o silne działanie stosunkowo
nietypowych bodźców przy jednoczesnym pozbawieniu
ciała siły ciężkości. Chociaż jest to korzystne dla osób,
które mają problemy z ćwiczeniami na lądzie, to stanowi
poważne wyzwanie dla ich UN, który musi sprostać konieczności adaptacji do zmienionych wymagań środowiska. Największa odpowiedzialność wydaje się ciążyć
na procesach integracji sensorycznej, które nie tylko powinny dostosować się do zmienionej biomechaniki ciała i ruchu, lecz także zaktualizować modele wewnętrzne
[19] wykorzystywane w otwartych i zamkniętych układach
sterowania ruchem [29]. W rezultacie, co potwierdzają
nasze wyniki, doprowadziło to do pogorszenia równowagi po zakończeniu jednokrotnych ćwiczeń w wodzie. Nasi
badani gorzej wykonali zadanie stania na gąbce, o czym
świadczył wzrost wychwiań COP i posiłkowali się uboższą
informacją somatosensoryczną, o czym z kolei świadczył
spadek częstotliwości COP. Już te obserwacje powinny
stanowić podstawę do wprowadzenia pewnych środków
based exercise must cause a transient rescaling of the
significance of somatosensory signals and a change of
the weight coefficients given to each sensory entrance in
the integration process. It is an indispensable condition
to secure correct motor strategies in a new environment
[24]. It would seem that these are short-lived changes.
Nevertheless, studies of the effect of both transient
micro-gravity and balance exercise on Hoffmann’s reflex
showed that it can remain in an altered state even for
more than 30 minutes after the stimulus stops [25]. Since
the relationship between Hofmann’s reflex and postural
control are very close [26], one can suppose that changes
in postural control can also persist for a similar period of
time after the completion of exercise.
The last attempt to interpret these results focuses solely
on the relaxation effects of water-based exercise on the
muscles, as they are in accordance with authors’ intuition
and are also confirmed by other studies [27]. According to
the laws of mechanics, stiffness of postural lower extremity
muscle should lead to a fall in frequency of postural sway
to the values slightly below the typical ones used by the
postural control system for exploration aims. It is confirmed
by the results obtained in this experiment during a stance
on the foam surface after aquatherapy.
It is interesting to note that as there are no changes
registered on the solid surface, one of the first two
interpretations also has to be taken into consideration
here. The reduced postural sway frequency causes
a decrease in the number of updates of the indispensable
somatosensory information, which can result insufficient.
This deficit undoubtedly indicates there is a slight fall in
the complexity of the balance system regulation, which
was also shown by a fall in fractal dimension. The
nervous system, not having a possibility of accelerating
the exploratory process, used compensation in the form
of a deeper exploratory strategy of the stability area. It
is fully compatible with the recent concept developed by
Carpenter et al. [28] which implies that increased postural
sway is a positive adaptation of the nervous system to
the worsened conditions of equilibrium maintenance.
The original version of the concept involved adapting the
amplitude of postural sway of the elderly to the increased
sensory thresholds of the sensory systems. In other
words, the increased COP values would be optimal values
in given conditions [28] indicating the right way to improve
postural control despite its transient worsening.
The aforementioned different attempts to explain the
changes of the COP parameters have much in common.
First of all, it is a strong effect of relatively atypical
stimuli with simultaneous gravity elimination. Although
it is advantageous for people who have problems with
doing land-based physical exercise, it is a challenge for
their nervous system which has to adapt to the changed
requirements of the environment. The greatest responsibility
seems to lie on the sensory integration processes which
should not only adapt to the changed biomechanics of the
body and movement but also update the inner models [19]
applied in the open and closed systems of motor control
[29]. In consequence, this led to worsen postural control
after a single bout of water-based exercise, which was
confirmed by the results of the present experiment. The
participants’ performance of quiet stance was worse on
foam, which was manifested by an increase in shifts of
the COP, and they also had to use poorer somatosensory
information, which was manifested by a decrease in the
COP frequency. These observations are sufficient to
consider an introduction of some safety measures to help
people participating in a single bout of water-based exercise
and, most probably, in any occasional physical exercise of
23
24
bezpieczeństwa dla osób uczestniczących w pojedynczej
sesji ćwiczeń fizycznych w wodzie czy, najprawdopodobniej, w każdych sporadycznych ćwiczeniach o potencjalnie
dużym obciążeniu dla układu nerwowo-mięśniowego. Dodatkowym argumentem jest tutaj przesunięcie uwagi w kierunku zadania stabilizowania pozycji ciała (niższa entropia)
i mniejsza adaptacyjność do niespodziewanych zakłóceń
(niższy wymiar fraktalny).
W jaki sposób należy interpretować te wszystkie zmiany
w kontekście prac, których autorzy opisali poprawę równowagi ciała osób systematycznie uprawiających ćwiczenia
w wodzie [7-13]? Czy deficyt równowagi potwierdzony tutaj
po jednokrotnej sesji ćwiczeń może zwiastować poprawę
po szeregu kolejnych sesji? Odpowiedź wydaje się pozytywna, biorąc pod uwagę korzystny wpływ terapii w wodzie
wykazany przez innych autorów [7-13]. Aby to lepiej zrozumieć, warto spojrzeć na wyniki tej pracy pod kątem wpływu
zmiany podłoża z twardego na gąbkę na parametry COP.
Łatwo zauważyć, że przejście z podłoża twardego na gąbkę zmieniło wartości tych parametrów prawie tak samo, jak
zmieniły je ćwiczenia w wodzie w próbach stania na gąbce.
Przede wszystkim chodzi tu o spadek częstotliwości, wymiaru fraktalnego i entropii, bo większe przyrosty amplitudy
COP w wyniku zmiany podłoża niż ćwiczeń spowodowane zostały dodatkową komplikacją funkcji wykonawczej
układu równowagi przez mało efektywną korekcję postawy
ciała na gąbce. Bardzo podobne wyniki uzyskali Giemza
i wsp. [obserwacje niepublikowane] badając krótkotrwały
wpływ krioterapii całego ciała na regulację równowagi. Pomimo że utrudnienie wprowadzone przez gąbkę i działanie
bardzo niskiej temperatury jest inne niż to, które spowodowały ćwiczenia w wodzie, mają one wspólny mianownik:
zakłócenie równowagi w dużym zakresie, które działało
przede wszystkim na układ somatosensoryczny i integracji aferentnej w wyniku kumulacji nietypowych bodźców
i potrzeby ich reintegracji. Nieco upraszczając, uczestnicy
tych badań stawiali pierwsze kroki w przyswajaniu zupełnie nowego repertuaru zadań motorycznych w stosunkowo
trudnych warunkach. Pierwsze reakcje nie muszą być zachęcające, bo nowe wymagania znacznie wykraczają poza
motoryczne i posturalne doświadczenia uczestników. Jednak zarówno powtarzane ćwiczenia na gąbce lub podobnych podłożach [30, 31], jak i kolejne ekspozycje na bardzo
niskie temperatury [32, 33] szybko prowadzą do adaptacji,
które po wyrównaniu początkowych deficytów pomagają
w doskonaleniu tych funkcji.
Chociaż przejściowe pogorszenie równowagi ciała
w wyniku działania nietypowych bodźców wydaje się logiczne, brak jest eksperymentalnego potwierdzenia tej
tezy i jest to z pewnością bodźcem do badań. Tym bardziej
niewiele wiadomo o możliwości ewentualnych związków
pomiędzy krótkotrwałym pogorszeniem zdolności motorycznych a ich poprawą po wielokrotnym stosowaniu takich
bodźców, choć porównanie naszych wyników z pracami
[7-13] takie związki sugeruje. Wyniki tej pracy wnoszą
pewne nowe treści do tego nierozpoznanego obszaru
nauczania ruchu, co będzie najlepiej widoczne, gdy rozszerzymy nieco podane wcześniej rozumienie wymiaru
fraktalnego w ocenie ruchu. Jest to zresztą potrzebne
i z innego powodu, bowiem nasza dotychczasowa interpretacja spadku wymiaru fraktalnego po ćwiczeniach
w wodzie ograniczała się do dostrzeżenia deficytu w adaptacyjności układu równowagi po poddaniu go poważnym
zaburzeniom sensorycznym. Jednak Błaszczyk i Klonowski [34] widzieli pozytywne cechy obniżonej wartości
wymiaru fraktalnego COP w postaci większej stabilności
układu równowagi. Ta pozorna sprzeczność jakościowa
pomiędzy stabilnością a adaptacyjnością (lub zdolnością manewrowania [35] wydaje się mieć fundamentalne
potentially large load for the nervous and muscle systems.
Another argument is shifting attention towards the task
of body posture stabilization (lower entropy) and lower
adaptation abilities to unexpected disturbances (lower
fractal dimension).
In what way should these changes be interpreted
in the context of the studies whose authors reported an
improvement in postural control of people who regularly
do water-based physical exercise [7-13]? Can the postural
control deficit confirmed here after a single bout of exercise
presage an improvement after a series of successive
training sessions? The response seems to be affirmative,
especially when the beneficial effects of aquatic therapy
reported by other authors are taken into account [7-13].
In order to understand it better, it is useful to look at the
findings of this study from the perspective of the effects
of transition from the solid surface onto foam on the COP
parameters. It is easy to note that the transition changed
the values of those parameters to the same extent as it was
in the case of stance on foam after water-based exercise.
First of all, the change refers to a decreased frequency,
fractal dimension and entropy, whereas higher increases
in amplitudes of the COP displacement caused rather by
the change of surface than the exercise resulted from an
additional complication of executive function of the postural
control system due to a slightly effective correction of body
posture on foam. Very close results were obtained by
Giemza et al. (unpublished observations) while studying
a short-term effect of the whole-body cryotherapy on
postural control regulation. Although the impediment
caused by the use of foam and very low temperature is
different from the one caused by water-based exercise, they
have a common denominator: a large postural disturbance
which affected mainly the somatosensory system and
afferent integration due to the accumulation of atypical
stimuli and the need for their reintegration. Somewhat
simplifying the issue, participants in this experiment took
their first steps in acquiring a completely new repertoire of
motor tasks in relatively difficult conditions. First responses
are not necessarily encouraging, as the new requirements
exceed significantly the motor and postural experiences of
participants. Nevertheless, both exercise repetition on the
foam mat or other similar surfaces [30, 31] and successive
exposures to low temperatures [32, 33] rapidly lead to
adaptation which after alignment of initial deficits help to
improve these functions.
Although transient deterioration of postural control
due to the effects of atypical stimuli seems to be a logical
consequence, there is no empirical confirmation of this
thesis, which is in itself a motivation to conduct further
studies. Even less is known about hypothetical possibilities
of relationships between short-term decline of motor
abilities and their improvement due to a repeated use of
such stimuli, though comparison of our findings with other
studies [7-13] imply such a relationship. This study brought
some new data to this unexplored area of motor learning,
which is going to be more evident if we slightly widen the
understanding of the aforementioned fractal dimension
in movement assessment. There is another reason to do
that – our previous interpretation of a decreased fractal
dimension after water-based exercise was limited to the
perception of deficit in the postural system adaptation
after it has been affected by serious sensory disturbances.
However, Błaszczyk and Klonowski [34] saw positive
features of the decreased fractal dimension of the COP
trace, namely an increases in stability of the postural
control system. This apparent qualitative contradiction
between stability and adaptation (or ability to maneuver)
[35] seems to be of vital significance for the development
znaczenie dla rozwoju lub rehabilitacji umiejętności motorycznych. Podczas tego rozwoju nabywanie kolejnych
umiejętności zaczyna się zwykle zamrażaniem ilości dostępnych stopni swobody, co sprzyja bardziej skutecznej
eksploracji przestrzeni sensomotorycznej dzięki uproszczeniu systemu i powiększeniu jego lokalnej stabilności.
W tej fazie szybkiego uczenia się znaczenia nowych
bodźców, adaptacyjność jest na drugim planie. Można nawet postulować, że niska jej wartość (sprzyjająca
zwiększonym wychwianiom COP) jest korzystna w przejściu z poprzedniego do nowego wzorca zachowań motorycznych. W terminologii dynamiki układów nieliniowych
preferowane wzorce zachowań lub preferowane strategie
noszą nazwę atraktorów [36]. Nasze wyniki potwierdzają,
że układ równowagi badanych po jednorazowych ćwiczeniach w wodzie spełnia wymienione wyżej warunki poprzedzające rychłą zmianę atraktora [37], ale nie możemy
przewidzieć, czy kilka kolejnych sesji ćwiczeń doprowadziłoby do tej zmiany. Pozytywne wyniki innych prac uzyskane po 20-30 sesjach [6-13] również nie stanowią potwierdzenia zmiany wzorca zachowań posturalnych, lecz
wyłącznie poprawę równowagi, która mogła ulec zmianie
bez opuszczania poprzedniego atraktora. Biorąc jednak
pod uwagę dojrzałość motoryczną i posturalną zdrowych
i młodych uczestników tego doświadczenia, trudno się
spodziewać istotniejszej poprawy ich zdolności równoważnych wewnątrz poprzedniego obszaru otaczającego
atraktor, ponieważ został on już bardzo dokładnie zbadany. Jest to w zgodzie z wynikami Fukusaki i wsp. [38],
którzy badali wpływ pojedynczej sesji podobnych ćwiczeń
na równowagę, ale była to sesja dość odległa od początku zajęć, a jej efekty były praktycznie niezauważalne. Należy więc przyjąć, zgodnie z wynikami analizy dynamiki
układów nieliniowych, że optymalną formą rozwoju jest
droga przez kolejne atraktory, czyli po prostu sprzyjanie
ich powstawaniu. Przełożenie tego postulatu na język fizjoterapii i treningu sportowego wydaje się być ważnym
wyzwaniem mogącym istotnie zmienić podejście do pacjentów i sportowców, a badanie wpływu pojedynczych
sesji treningowych ma w tym kluczowe znaczenie.
or rehabilitation of motor skills. During this development
acquirement of new motor skills starts from freezing the
number of available degrees of freedom, which favors
more efficient exploration of the sensorimotor space due
to the simplified system and its increased local stability. In
this phase of rapid learning of the meanings of new stimuli,
adaptation plays a secondary role. One can postulate that
its low value (favoring an increased COP displacement) has
a positive connotation in the transition from the previous to
new patterns of motor behaviors. In the terminology of the
dynamics of non-linear systems the preferred behavioral
patterns or behavioral strategies are called attractors [36].
Our findings confirm that the participants’ postural control
system after a single bout of water-based exercise meets
the aforementioned requirements preceding the imminent
change in the attractor [37], but we cannot foresee if
several successive exercise sessions would lead to such
a change. Positive results obtained after 20–30 sessions in
other studies [6-13] cannot be considered a confirmation of
the change in postural behaviors patterns either, but solely
an improvement in postural control which could be altered
without leaving the previous attractor. Nevertheless, taking
into account the motor and postural maturity of young
and healthy participants of this experiment, it is difficult to
expect a noteworthy improvement of their postural abilities
within the previous area surrounding the attractor, as it has
already been thoroughly explored. It is in accordance with
the findings of Fukusaki et al. [38], who studied the effect
of a single bout of similar balance exercises, but it was
a session which was held quite long after the beginning of
the classes and its effect was hardly visible. That is why it is
necessary to assume according to the results of the analysis
of the non-linear system dynamics that the optimal form
of development is a path through successive attractors,
i.e. favoring their creation. In terms of physiotherapy and
sports training, it seems to be an important challenge
able to change significantly the approach to patients and
athletes, and the study of the effects of a single bout of
physical training is of vital importance.
Piśmiennictwo
References
[1] Egawa K. et al. Postural modulation of soleus H-reflex
under simulated hypogravity by head-out water
immersion in humans. Environ Med., 2000, 44(2),
117-120.
[2] Mosakowska M. Aquafitness sport całego życia. Kultura Fizyczna, 2007, 1-2, 21-26.
[3] Gola R. Naprawdę warto pływać. Pływanie, 2008, 6,
37-39.
[4] Andersen S. Podstawowe informacje na temat terapii
w wodzie. Rehabilitacja Medyczna, 2002, 4, 70-76.
[5] Campion M. Hydrotherapy: principles and practice.
Elsevier Health Sciences, 1997.
[6] Janiszewski M., Nowakowska A. Pływanie korekcyjne
dla osób z bólami krzyża. Medycyna Manualna, 2001,
1-2, 14-19.
[7] Kaneda K. et al. A comparison of the effects of different
water exercise programs on balance ability in elderly
people. J Aging Phys Act., 2008,16(4), 381-392.
[8] Vivas J. et al. Therapy versus conventional land-based
therapy for Parkinson’s disease: an open-label pilot
study. Arch Phys Med Rehabil, 2011, 92(8), 1202-1210.
[9] Devereux K. et al. Effects of a water-based program
on women 65 years and over: A randomised controlled
trial. Australian Journal of Physiotherapy, 2005, 51,
102-108.
[10] Simmons V., Hansen P.D. Effectiveness of water
exercise on postural mobility in the well elderly:
an experimental study on balance enhancement.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci., 1996, 51(5),
M233-238.
[11] Avelar N. et al. Effectiveness of aquatic and non-aquatic lower limb muscles endurance training in the
static and dynamic balance of elderly people. Revista
Brasiliera de Fisioterapia, 2010, 14, 3, 229-236.
[12] Arnold C. M. et al. A randomized clinical trial of
aquatic versus land exercise to improve balance,
function, and quality of life in older women with
osteoporosis. Physioterapy Canada, 2008, 60(4),
296-306.
[13] Lund H. et al. A randomized controlled trial of aquatic
and land-based exercise in patients with knee
osteoarthritis. J Rehabil Med., 2008, 40(2), 137-144.
25
[14] Kuczyński M., Słonka K. Influence of artificial saddle
riding on postural stability in children with cerebral
palsy. Gait & Posture, 1999, 10, 154-160.
[15] Duarte M., Sternad D. Complexity of human postural
control in young and older adults during prolonged
standing. Exp Brain Res., 2008, 191(3), 265-276.
[16] Lamoth C. J. et al. Athletic skill level is reflected in body
sway: A test case for accelerometry in combination
with stochastic dynamics. Gait Posture, 2009, 29(4),
546-551.
[17] Kuczyński M. et al. Dual task effect on postural control
in high level competitive dancers. Journal of Sports
Sciences, 2011, 29, 539-545.
[18] Horak F. B., Nashner L. M. Central programming of
postural movements: adaptation to altered support-surface configurations. J Neurophysiol, 1986, 55(6),
1369-1381.
[19] Croft J. L. et al. Movement variability and muscle
activity relative to center of pressure during unipedal
stance on solid and compliant surfaces. Motor
Control., 2008, 12(4), 283-295.
[20] Strang A. J. et al. Structural changes in postural sway
lend insight into effects of balance training, vision,
and support surface on postural control in a healthy
population. Eur J Appl Physiol., 2011, 111(7), 1485-1495.
[21] Derlich M. et al. Attention demand and postural
control in children with hearing deficit. Research in
Developmental Disabilities, 2011, 32, 1808-1813.
[22] Dietz V. et al. Human postural reflexes and gravity
– an under water simulation. Neuroscience Letters,
1989, 106(3), 350-355.
[23] Masumoto K., Mercer J. A. Biomechanics of human
locomotion in water: an electromyographic analysis.
Exercise and Sport Sciences Reviews Exerc Sport Sci
Rev., 2008, 36(3), 160-169.
[24] Horak F. B. Postural orientation and equilibrium: What
do we need to know about neural control of balance to
prevent falls? Age Ageing, 2006, 35 Suppl 2:ii7-ii11.
[25] Chen Y. S., Zhou S. Soleus H-reflex and its relation
to static postural control. Gait Posture, 2011, 33(2),
169-178.
[26] Taube W. et al. Influence of enhanced visual feedback
on postural control and spinal reflex modulation during
stance. Exp Brain Res., 2008, 188(3), 353-361.
[27] Takahashi J. et al. Effect of aqua exercise on recovery
of lower limb muscles after downhill running. J Sports
Sci., 2006, 24(8), 835-842.
26
[28] Carpenter M. G. et al. Shifting the balance: evidence
of an exploratory role for postural sway. Neuroscience,
2010, 171(1), 196-204.
[29] Wolpert D. M. et al. Internal models in the cerebellum.
Trends Cogn Sci., 1998, 2(9), 338-347.
[30] Basta D. et al. Vestibular rehabilitation by auditory
feedback in otolith disorders. Gait Posture, 2008,
28(3), 397-404.
[31] Mansfield A. et al. Effect of a perturbation-based
balance training program on compensatory stepping
and grasping reactions in older adults: a randomized
controlled trial. Phys Ther., 2010, 90(4), 476-491.
[32] Leppäluoto J. et al. Habituation of thermal sensations,
skin temperatures, and norepinephrine in men
exposed to cold air. J Appl Physiol., 2001, 90(4), 12111228.
[33] Mäkinen T. M. et al. Postural sway during single and
repeated cold exposures. Aviat Space Environ Med.,
2005, 76(10), 947-953.
[34] Błaszczyk J. W., Klonowski W. Postural stability
and fractal dynamics. Acta Neurobiol Exp., 2001,
61(2),105-112.
[35] Milton J. G. et al. On the road to automatic: Dynamics
aspects in the development of expertise. Journal of
Clinical Neurophysiology, 2004, 21, 134-143.
[36] Connolly K. J., Forssberg H. Neurophysiology and
Neuropsychology of Motor Development. Mac Keith
Press, London 1997.
[37] Saltzman E. L., Kelso J. A. S. Synergies: stabilities,
instabilities and modes. Behavioral and Brain
Sciences, 1985, 8, 161-163.
[38] Fukusaki C. et al. Acute effects of exercise on posture
in arthritic patients. Sports Med., 2011, 32, 653-658.
Michał Kuczyński
Akademia Wychowania Fizycznego
Wydział Fizjoterapii
Al. Paderewskiego 35
51-612 Wrocław
Wpłynęło/Submitted: XI 2012
Fizjoterapia 2012, 20, 4, 27-32
ISSN 1230-8323
Ocena działania przeciwbólowego ultradźwięków u osób z ostrogą piętową
Evaluation of the analgesic efficiency of ultrasound therapy in patients with calcaneal spurs
numer DOI 10.2478/v10109-012-0020-3
Paweł Lizis1,2, Ryszard Husar3
Wydział Pedagogiczny i Ochrony Zdrowia, Świętokrzyska Szkoła Wyższa w Kielcach
Department of Education and Health Protection, Holy Cross College, Kielce
2
Zakład Fizjoterapii, Beskidzka Wyższa Szkoła Umiejętności w Żywcu
Department of Physiotherapy, Beskid College of Skills, Żywiec
3
Górniczy Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Jaworznie „Elvita” – Jaworzno III
“Elvita” – Jaworzno III Miners Outpatient Clinic, Jaworzno
1
Streszczenie:
Leczenie zachowawcze ostrogi piętowej polega na stosowaniu zabiegów fizykoterapeutycznych, np. jonoforezy,
laseroterapii, ultradźwięków, a ostatnio coraz częściej pozaustrojowej fali uderzeniowej – ESWT (Extracorporeal
Shock Wave Therapy). Celem pracy była ocena działania przeciwbólowego ultradźwięków u osób z ostrogą piętową. Badaniami ciągłymi w okresie od października 2011 roku do maja 2012 roku objęto 26 mężczyzn w wieku
32-67 lat z rozpoznaną ostrogą piętową. Średnia wieku w badanej grupie wynosiła 50,9 ± 9,7 roku. Badania przeprowadzono w Pracowni Fizjoterapii Górniczego Zakładu Lecznictwa Ambulatoryjnego w Jaworznie. Natężenie bólu
oceniano wg wizualnej, analogowej skali – VAS (Visual Analog Scale). Badanie wykonano przed terapią, po 5.
zabiegu, po 10. zabiegu i po 6. tygodniach od zakończenia terapii. Badania własne potwierdziły przeciwbólowe
właściwości ultradźwięków. Okazało się, że ultradźwięki w dawce 0,8 W/cm2 w istotny sposób zmniejszają dolegliwości bólowe. Natężenie bólu obniżało się sukcesywnie, a największe zmniejszenie bólu zaobserwowano po 10.
zabiegach; utrzymywało się ono do 6. tygodni po zakończeniu terapii.
Słowa kluczowe: ostroga piętowa, ból, skala VAS, ultradźwięki.
Abstract:
Nonsurgical treatments of calcaneal spurs include various physiotherapy treatments, such as iontophoresis, laser,
ultrasound, and lately increasingly used ESWT – Extracorporeal Shock Wave Therapy. The aim of this study was
to evaluate the analgesic effect of ultrasound treatment on patients with calcaneal spurs. The continuing study
which lasted from October 2011 to May 2012, included 26 men, aged 32-67 years. The average age in the group
was 50.9 ± 9.7 years. The study was conducted in the Physiotherapy Laboratory of the Miners Outpatient Clinic in
Jaworzno, Poland. Pain intensity was assessed by the VAS scale – Visual Analogue Scale. The tests were done
before therapy, after the fifth session, after the tenth session and 6 weeks after the completion of therapy. The
findings confirmed the analgesic properties of ultrasound. It was found out that ultrasound at a dose of 0.8 W/cm2
significantly reduces pain. Pain intensity gradually decreased and the greatest reduction of pain was observed after
the 10th session and it was maintained up to the 6th week after the completion of therapy.
Key words: calcaneal spur, pain, VAS, ultrasound.
Wprowadzenie
Introduction
Dolegliwości bólowe w tylnej strefie podparcia stóp, spowodowane są najczęściej entezopatią rozcięgna podeszwowego przy jego przyczepie do guza kości piętowej.
Ze względu na widoczne w obrazowaniu RTG zwapnienie
(wyrośla kostne) w okolicy pięty, schorzenie potocznie nazwano – „ostrogą piętową”. Powstaje ona na skutek przewlekłego, nieleczonego lub nieprawidłowo leczonego stanu
zapalnego rozcięgna podeszwowego [1-3]. Wśród innych
przyczyn schorzenia wymienia się zapalenie przyczepu
ścięgna Achillesa z towarzyszącym zapaleniem kaletki
ścięgna Achillesa, zapalenie tkanki tłuszczowej pod guzem
piętowym na skutek powtarzających się mikrourazów, które
Pain in the rear foot is commonly caused by plantar fascia
enthesopathy at the site of the attachment of the plantar
fascia and the calcaneus. Since calcification (bone spur)
is detected by X-rays at the rear foot, the disease is
commonly called – “a heel spur”. It is formed as a result of
chronic, untreated or improperly treated, inflamed plantar
fascia [1, 2, 3]. Among other reasons of the disease there
are Achilles tendon inflammation accompanied by Achilles
tendon bursitis, inflammation of fatty tissue under the heel
bone as a result of repeated exposure to micro-trauma
that leads to degeneration of the tissue, calcaneal stress
fracture, neuropathies due to compression of the plantar
27
Paweł Lizis, Ryszard Husar
28
powodują zwyrodnienie tej tkanki, złamania zmęczeniowe
guza kości piętowej, neuropatie spowodowane uciskiem
gałązki podeszwowej nerwu piszczelowego przez przerośnięte rozcięgno podeszwowe. Ponadto długotrwała praca
stojąca, intensywne sporty biegowe, otyłość, płaskostopie
czy nieprawidłowe obuwie, również mogą prowadzić do
wystąpienia ostrogi piętowej [4-7].
Leczenie zachowawcze ostrogi piętowej polega na
stosowaniu zabiegów fizykoterapeutycznych, np. jonoforezy, laseroterapii, ultradźwięków, a ostatnio coraz częściej
pozaustrojowej fali uderzeniowej – ESWT (Extracorporeal
Shock Wave Therapy) [8-10].
branches of the tibial nerve caused by the hypertrophied
plantar aponeurosis. Other factors which may lead to
heel spur formation are: prolonged working in a standing
position, intense cross-country sports, obesity, flat feet or
inappropriate footwear [4, 5, 6, 7].
Nonsurgical treatment of heel spurs consists in
various physiotherapy treatments, such as iontophoresis,
laser, ultrasound, and lately increasingly used ESWT
– Extracorporeal Shock Wave Therapy [8, 9, 10].
Cel pracy
Aims
Celem pracy była ocena działania przeciwbólowego ultradźwięków u osób z ostrogą piętową. Przeprowadzone
badania stały się punktem wyjścia do sformułowania następujących pytań badawczych:
1. Jaka była skuteczność działania przeciwbólowego
ultradźwięków i czy w trakcie terapii oraz po jej zakończeniu wystąpiły istotne różnice natężenia bólu
u osób z ostrogą piętową?
2. Jaka była częstość występowania natężenia bólu
u osób z ostrogą piętową przed i po zakończeniu
terapii ultradźwiękami?
The aim of this study was to evaluate the analgesic effect
of ultrasound in treating patients with calcaneal spurs. This
study aimed to address the following research questions:
1. What was the analgesic efficacy of ultrasound and
were there significant differences in pain intensity
in patients with calcaneal spurs during and after
therapy?
2. What was the frequency of pain intensity in
patients with heel spurs before and after ultrasound
treatment?
Materiał i metoda badań
Material and methods
Badaniami ciągłymi w okresie od października 2011 roku
do maja 2012 roku objęto 26 mężczyzn w wieku 32-67 lat.
Średnia wieku w badanej grupie wynosiła 50,9 ± 9,7 roku.
Byli to pacjenci ambulatoryjni skierowani na zabiegi z wykorzystaniem ultradźwięków, z rozpoznaną ostrogą piętową.
Badania przeprowadzono w Pracowni Fizjoterapii Górniczego Zakładu Lecznictwa Ambulatoryjnego w Jaworznie.
Zabiegi wykonano aparatem BTL-5720 Sono. Zastosowano falę impulsową nadźwiękawiania – natężenie 0,8 W/cm2,
100% wypełnienia, częstotliwość nośna 0,8 MHz, czas
trwania zabiegu wynosił 5 min. Substancją sprzęgającą był
żel do USG. Terapię wykonywano codziennie przez 5 dni
w tygodniu, w serii 10. zabiegów. Mężczyźni nie korzystali z innych zabiegów leczniczych, w trakcie badań nie
zażywali leków przeciwbólowych. Głowicę aplikatora o powierzchni 5 cm2 przykładano w okolicach guza piętowego.
Podstawową metodą badawczą była palpacyjna – uciskowa ocena punktów bólowych w okolicy guza piętowego.
Natężenie bólu oceniano wg wizualnej, analogowej skali
VAS. Skala ta to 100 mm linia prosta, na której chory zaznacza punkty, które odpowiadają jego odczuciu bólu [11].
Przyjęto następującą klasyfikację bólu: 0 mm – brak bólu;
10-20 mm – ból łagodny; 30-40 mm – ból lekki; 50-60 mm
– ból średni; 70-80 mm – ból silny; 90-100 mm – ból nie do
zniesienia. Badanie wykonano przed terapią, po 5. zabiegu,
po 10. zabiegu i po 6 tygodniach od zakończenia leczenia.
Pacjentów poinformowano o sposobie przeprowadzenia badań, ich celu i przeznaczeniu. Wszyscy wyrazili zgodę na
udział w badaniach. Zbadano rozkłady statystyczne analizowanych cech testem Kołmogorowa-Smirnowa. Wykazano, że badane zmienne miały rozkład normalny. W analizie
zastosowano podstawowe statystyki opisowe. Obliczono
średnie arytmetyczne (͞x), odchylenia standardowe (s) badanych cech u mężczyzn. Do oceny istotności statystycznej
różnic natężenia bólu przed, w trakcie i po zakończeniu terapii zastosowano jednokierunkową analizę wariancji ANOVA.
W poszczególnych zestawieniach uwzględniono wartość
funkcji F Snedecora i przyjęto poziom istotności statystycznej p ≤ 0,01. W analizie statystycznej wykorzystano program
STATISTICA 8.0. firmy StatSoft.
The continuing experiment was conducted in the
Physiotherapy Laboratory of the Miners Outpatient Clinic
in Jaworzno, from October 2011 to May 2012. A group of
26 men, aged 32-67 years. The average age in the group
was 50.9 ± 9.7 years.
BTL-5720 Sono, an ultrasound stimulator, was used
in the therapeutic sessions. Ultrasound was applied with
the intensity of 0.8 W/cm2, at a 100% duty cycle and the
frequency of 1 MHz, 5 minutes per session. Ultrasound
gel served as a coupling medium. The treatments were
repeated daily, 5 days a week, totally 10 sessions. Subjects
did not undergo any other treatments and they did not take
painkillers during the experiment. The ultrasound head of 5
cm2 size was applied in the most painful heel area.
The main research method was a palpation-pressure
evaluation of painful points of the heel bone. Pain intensity
was assessed by the VAS – Visual Analogue Scale [11].
This scale is a straight line 100 mm long on which the patient
selects the score that corresponds to his pain perception.
The following classification of pain was adopted: 0 mm – no
pain; 10-20 mm – mild pain; 30-40 mm – uncomfortable
pain, 50-60 mm – moderate pain; 70-80 mm – intense pain;
90-100 mm – unbearable pain. The assessment was done
before therapy, after the 5th session, after the 10th session
and 6 weeks after the completion of the therapy. Subjects
were informed of the research procedures, its purpose
and intension. All of them gave their informed consent to
participate in the research.
The Kolmogorov-Smirnov test was used to calculate
statistical distributions of the analyzed parameters. It
was shown that the investigated variables were normally
distributed. Analysis used basic descriptive statistics.
The mean arithmetic (͞x) and standard deviation (s) of the
investigated variables in the subjects were calculated.
The one-way ANOVA was used to assess the statistical
significance of differences in the intensity of pain before,
during and after therapy. In various combinations, the value of
Snedecor’s F-function was included and the level of statistical
significance was set at p ≤ 0.01. StatSof STATISTICA 8.0.
program was used for statistical calculations.
Wyniki
Results
Badania wykazały, że natężenie bólu przed terapią wynosiło 76,0 mm; po 5. zabiegu – 45,0 mm; po 10. zabiegu
– 33,0 mm, a po 6. tygodniach od zakończenia leczenia
– 31,0 mm (tab. 1, ryc. 1). Skuteczność przeciwbólowego
działania ultradźwięków przy dawce 0,8 W/cm2 potwierdziła analiza wariancji ANOVA (współczynniki były istotne na
poziomie p ≤ 0,01). Natężenie bólu zmniejszało się sukcesywnie, przy tym najlepsze efekty przeciwbólowe osiągnięto po 10 zabiegu, utrzymywały się one na podobnym poziomie do 6. tygodni po zakończeniu terapii w porównaniu
z natężeniem bólu przed jej rozpoczęciem (tab. 1, ryc. 1).
The study showed that the average intensity of pain before
treatment was 76.0 mm, after the 5th session – 45.0 mm,
after the 10th session – 33.0 mm, and 6 weeks after the
completion of therapy – 31.0 mm (Tab. 1, Fig. 1). The
analgesic efficacy of ultrasound applied with the intensity
of 0.8 W/cm2 was confirmed by the ANOVA test, whose
coefficients were significant at p ≤ 0,01. Levels of pain
intensity decreased gradually, with the best analgesic effect
achieved after the 10th session, and they remained stable
up to the 6th week after therapy. There was no significant
difference in the pain intensity levels in patients with heel
Tabela 1. Natężenie bólu w kolejnych terminach badań
Table 1. The intensity of pain in the consecutive tests
Cecha
badanie I
Natężenie bólu przed terapią
test I
The intensity of pain before treatment
badanie II
Natężenie bólu po 5 zabiegach
test II
The intensity of pain after 5 sessions
͞x
s
F
p
76,0
18,0
badanie I-II
test I-II
22,551
0,000**
badanie I-III
test I-III
53,416
0,000**
badanie I-IV
test I-IV
58,500
0,000**
badanie II-III
test II-III
2,753
0,103
badanie II-IV
test II-IV
3,747
0,059
badanie III-IV
test III-IV
0,090
0,765
19,860
0,000**
45,0
badanie III
Natężenie bólu po 10 zabiegach
test III
The intensity of pain after 10 sessions
28,0
33,0
badanie IV
Natężenie bólu po 6 tygodniach
test IV
The intensity of pain after 6 weeks
24,0
31,0
24,0
F – dla całości (for total)
istotność statystyczną oznaczono gwiazdkami: ** p ≤ 0,01
statistical significance was marked with asterisks: ** p ≤ 0,01
Natężenie bólu w skali VAS [mm]
The intensity of pain on the VAS scale [mm]
80
70
76
60
45
50
40
33
31
70
30
20
10
0
badanie (test) I-II; I-III; I-IV – istotność statystyczna
na poziomie: **p ≤ 0,01
statistical significance
at the level: ** p ≤ 0.01
I
II
Badanie
Test
III
IV
Ryc. 1. Natężenie bólu: I – badanie przed terapią, II – po 5 zabiegach, III – po 10 zabiegach, IV – po 6 tygodniach
Fig. 1. Intensity of pain: I – before therapy, II – after 5 sessions, III – after 10 sessions, IV – after 6 weeks
29
W celu pełniejszej oceny skuteczności przeciwbólowej ultradźwięków przy dawce 0,8 W/cm2 zamieszczono
w tab. 2 częstość występowania natężenia bólu przed terapią, po 5. zabiegu, po 10. zabiegu i po 6. tygodniach
od rozpoczęcia terapii. Okazało się, że nastąpiło wyraźne
zmniejszenie się odsetka osób z bólem nie do zniesienia
w skali VAS – 90-100 mm; z bólem silnym – 70-80 mm,
odpowiednio z 38,5% przed terapią oraz około 35% do
około 4% po 6. tygodniach od zakończenia terapii. Zanotowano 23% osób z bólem średnim – 50-60 mm zarówno
przed terapią, jak i po 6. tygodniach od jej zakończenia.
Jednocześnie zwiększył się odsetek osób z bólem lekkim – 30-40 mm, z 4% przed terapią do 23% po 6 tygodniach od zakończenia terapii. Ponadto przed terapią nie
było osób z bólem łagodnym – 10-20 mm i brakiem bólu
– 0 mm, natomiast 6. tygodni po zakończeniu terapii odsetek tych osób odpowiednio wynosił około 35% i około
12% (tab. 2).
spurs in the period between the 10th session and the 6th
week after the completion of therapy (Tab. 1, Fig. 1).
In order to more fully assess the analgesic efficacy of
ultrasound at a dose of 0.8 W/cm2, table 3 provides the
frequency of pain intensity before therapy, after the 5th
session, after the 10th session and at the assessment
6 weeks after therapy. It turned out that there was
a considerable reduction in the percentage of people with
unbearable pain (the VAS scale) – 90-100 mm and with
intense pain – 70-80 mm, from 38.5% and around 35%
before therapy, respectively, to about 4% assessed 6 weeks
after the completion of therapy. However, analysis reports
there were 23% of people with moderate pain – 50-60 mm,
both before therapy and 6 weeks after its completion. At the
same time the percentage of people with uncomfortable
pain, 30-40 mm, increased from 4% before therapy to 23%
at the assessment 6 weeks after therapy. In addition, the
assessment before therapy did not reveal any patients with
mild pain – 10-20 mm and no pain – 0 mm, wheras 6 weeks
after the completion of therapy the percentage of such
patients was around 35% and 12% , respectively (Tab. 2).
Dyskusja
Discussion
Ostroga piętowa jest dolegliwością, na którą cierpi coraz
więcej ludzi w różnym wieku. Pogarsza ona komfort życia,
zmniejsza aktywność społeczno-zawodową oraz staje się
przyczyną częstych absencji chorobowych. Skuteczność
metod leczenia ostrogi piętowej (wyrośli kostnej) wzbudza
wiele kontrowersyjnych opinii. Nie ma jednomyślności,
czy leczyć ją zachowawczo, czy operacyjnie. W leczeniu
operacyjnym wykorzystuje się najczęściej endoskopię
lub artroskopię. Metody te są oszczędne, nieinwazyjne,
obarczone niewielkim ryzykiem powikłań pooperacyjnych
i umożliwiają pacjentom wcześniejszy powrót do aktywności społeczno-zawodowej po zabiegu operacyjnym
[12-14]. Lecznicze stosowanie ultradźwięków polega
przede wszystkim na wykorzystaniu ich działania cieplnego, a także mechanicznego i fizykochemicznego. Powstające w tkankach ciepło powoduje wszystkie typowe dla
tej energii zmiany: przekrwienie, zwiększenie przemiany
materii, zwiększenie rozciągliwości włókien kolagenowych,
wzrost aktywności enzymów, zmniejszenie napięcia mięśni, zmiany przewodnictwa nerwowego, uśmierzenie bólu,
zmniejszenie sztywności stawów [15].
Leczenie fizykalne jest alternatywą dla postępowania
operacyjnego. Znane są badania potwierdzające skuteczność fizykoterapii w przeciwdziałaniu dolegliwościom
bólowym u osób z ostrogą piętową. Straburzyńska-Lupa
A heel spur is an ailment that affects more and more people
of all ages. Heel spurs worsen the quality of life, reduce
social and professional activities and are a frequent cause
of sickness absence. The effectiveness of treatments
for heel spurs (bony grown) remains a controversial
issue, as there is no consensus if heel spurs should be
treated non-surgically or surgically. Endoscopy and
arthroscopy are the most common surgical methods.
They are cost-effective, non-invasive, characterized by
a reduced risk of postoperative complications and they
also allow patients to resume their pre-surgical social and
professional lives [12, 13, 14]. The therapeutic ultrasound
method is primarily based on the use of thermal, physicalchemical and mechanical properties of ultrasound waves.
The heat produced in the tissues by ultrasound leads
to various changes typical of this energy: congestion,
increased metabolism, increased extensibility of collagen
fibers, increased enzyme activity, decreased muscle tone,
changes in nerve conduction, pain relief, decreased joint
stiffness [15].
Physical therapy is an alternative method to surgical
procedures. There are studies demonstrating the efficacy
of physical therapy for patients with calcaneal spurs.
Straburzyńska-Lupa and Kornacka [15] assessed the
analgesic effect of different doses of ultrasound. For this
Tabela 2. Częstość występowania bólu o określonym natężeniu w kolejnych terminach badań
Table 2. The incidence of pain intensity defined in the consecutive tests
Przed terapią
Before therapy
Po 5 zabiegu
After 5 sessions
n
%
n
%
n
%
n
%
90-100 mm
10
38,5
2
7,8
2
7,8
1
3,8
70-80 mm
9
34,6
5
19,2
-
-
1
3,8
50-60 mm
6
23,1
5
19,2
4
15,4
6
23,1
30-40 mm
1
3,8
5
19,2
11
42,2
6
23,1
10-20 mm
-
-
9
34,6
5
19,2
9
34,6
0 mm
-
-
-
-
4
15,4
3
11,6
Ból w skali VAS
VAS pain scale
30
Po 10 zabiegu
After 10 sessions
Po 6 tygodniach
After 6 weeks
i Kornacka [15] oceniały działanie przeciwbólowe różnych
dawek ultradźwięków. W tym celu w grupie I zastosowały większą dawkę (1,0-1,6 W/cm2 – pierwszy tydzień;
1,6-1,8 W/cm2 – drugi tydzień, a w ostatnim zabiegu dawkę
maksymalną – 2,0 W/cm2). W grupie II zastosowały mniejszą dawkę (0,6-0,8 w/cm2 pierwszy tydzień; 0,8-1,0 W/cm2
– drugi tydzień). Okazało się, że w grupie I nastąpiło
zmniejszenie bólu po 5. zabiegach, natomiast w grupie II
po 10. zabiegach. Rezultaty badań stały się podstawą do
postawienia przez autorki tezy, że optymalna dawka przeciwbólowa ultradźwięków u osób z ostrogą piętową wynosi 1,0-1,6 W/cm2. Autorki zwróciły uwagę, że stosowanie
większych dawek powodowało zwiększenie bolesności
okolicy zabiegowej guza piętowego, co prawdopodobnie
wynikało z braku tolerancji dawki maksymalnej – 2,0 W/cm2,
dlatego nie należy jej stosować u pacjentów w leczeniu dolegliwości bólowych towarzyszących ostrodze kości piętowej. Boerner i wsp. [16] porównywały skuteczność działania przeciwbólowego ultradźwięków w zależności od dawki
(0,8 W/cm2 i 1,2 W/cm2) u osób z ostrogą kości piętowej.
Badania autorek wykazały, że obie dawki obniżają poziom
bólu, aczkolwiek dawka 0,8 W/cm2 okazała się skuteczniejsza. Stwierdzono również, że przy dawce 0,8 W/cm2
poziom bólu zmniejszył się po 5. zabiegach o 34%, po
10. zabiegach o 50%, a 4 tygodnie po zakończeniu terapii
o 71%. Natomiast przy dawce 1,2 W/cm2 poziom bólu po
5 zabiegach obniżył się o 24%, po 10. zabiegach o 24%,
a 4 tygodnie po zakończeniu terapii o 66%.
Jasiak-Tyrkalska i wsp. [17] porównywali skuteczności ultradźwięków i fonoforezy w kompleksowej fizjoterapii
ostrogi piętowej. Badania wykazały, że fonoforeza skuteczniej zmniejsza dolegliwości bólowe niż ultradźwięki u osób
z ostrogą kości piętowej. Zaobserwowano obniżenie poziomu bólu na poziomie p ≤ 0,001 w grupie leczonej fonoforezą i na poziomie p ≤ 0,01 w grupie leczonej ultradźwiękami.
Badania własne potwierdziły przeciwbólowe właściwości ultradźwięków. Okazało się, że ultradźwięki w dawce
0,8 W/cm2 w istotny sposób zmniejszają dolegliwości bólowe. Natężenie bólu obniżało się sukcesywnie, a największe
zaobserwowano po 10. zabiegach, utrzymywało się ono
do 6 tygodni po zakończeniu terapii. Dawka ultradźwięków
0,8 W/cm2 spowodowała wyraźne zmniejszenie odsetka
osób z bólem nie do zniesienia (90-100 mm) i bólem silnym (70-80 mm) w skali VAS. Jednocześnie zwiększył się
odsetek osób z bólem łagodnym (10-20 mm) i brakiem bólu
(0 mm) w skali VAS, co potwierdziło skuteczność przeciwbólową ultradźwięków u osób z ostrogą kości piętowej.
Należy wspomnieć, że w skutecznym leczeniu dolegliwości bólowych towarzyszących ostrodze kości piętowej
coraz częściej wykorzystuje się metodę pozaustrojową
falę uderzeniową – ESWT, która zmniejsza ból o 90%
[8, 18-20].
Reasumując, zabiegi fizykalne skutecznie przeciwdziałają dolegliwościom bólowym towarzyszącym ostrodze
piętowej. W badaniach własnych nie uwzględniono grupy
kontrolnej i nie można ocenić wpływu innych czynników
na efekty przeciwbólowe u pacjentów z ostrogą kości piętowej. Z tego względu należy prowadzić dalsze badania
porównawcze skuteczności przeciwbólowej ultradźwięków
z innymi zabiegami fizykalnymi w grupie kontrolnej w celu
dokładnego ustalenia, jaka dawka i ile zabiegów potrzebnych jest do osiągnięcia trwałych efektów leczniczych
u osób z ostrogą kości piętowej.
purpose, group I was applied a higher dose (1.0-1.6 W/cm2
– during the first week; 1.6-1.8 W/cm2 – during the
second week, and during the last session the maximum
dose of 2.0 W/cm2). Group II received a lower dose
(0.6-0.8 W/cm2 – during the first week, 0.8-1.0 W/cm2
– during the second week). It turned out that in group I the
pain levels decreased after 5 sessions, while in group II
after 10 sessions. These research results were the basis
for the authors’ thesis that the optimal analgesic dose of
ultrasound for patients with heel spurs is 1.0-1.6 W/cm2.
The authors noted that higher doses resulted in increased
pain in the area around calcaneus bone which probably
was caused by the lack of tolerance for the maximum dose
– 2.0 W/cm2; that is why the maximum dose should not be
used in the treatment of pain caused by calcaneal spurs.
Boerner et al. [16] compared the analgesic efficacy of
ultrasound in a dose-dependent treatment (0.8 W/cm2 and
1.2 W/cm2) in patients with calcaneal spurs. The study found
that both doses reduce the level of pain, although the dose
of 0.8 W/cm2 was more effective. In addition, it was found
that at a dose of 0.8 W/cm2 the level of pain decreased
by 34% after 5 sessions, by 50% after 10 sessions, and
by 71% 4 weeks after the completion of therapy. While at
a dose of 1.2 W/cm2 the level of pain decreased by 24% after
5 sessions, by 24% after 10 sessions, and by 66% 4 weeks
after the completion of therapy. Jasiak-Tyrkalska et al. [17]
compared the efficiency of ultrasound and phonophoresis
in complex physiotherapy of calcaneal spurs. The study
showed that phonophoresis is more effective in reducing
pain than ultrasound in patients with calcaneal spurs. The
study showed the reduction of the pain level at p ≤ 0.001
in the phonophoresis treatment group, and the level of
p ≤ 0.01 in the ultrasound treatment group.
The present study confirmed the analgesic properties
of ultrasound. It found out that ultrasound at a dose of
0.8 W/cm2 significantly reduces pain. Pain intensity
decreased gradually, and the greatest reduction in pain
was observed after 10 sessions and was maintained up
to 6 weeks after the completion of therapy. The long-term
analgesic effect in patients with calcaneal spurs was
achieved. The ultrasound dose of 0.8 W/cm2 resulted
in a marked reduction in the percentage of people with
unbearable pain (90-100 mm) and intense pain (70-80 mm)
on the VAS scale. At the same time, the percentage of
people with mild pain (10-20 mm) and no pain (0 mm) on
the VAS scale increased, which confirmed the analgesic
efficiency of ultrasound in patients with calcaneal spurs.
It is necessary to add that presently in reducing pain
caused by calcaneal spurs the method of Extracorporeal
Shock Wave Therapy – ESWT is increasingly used.
It reduces pain by 90% [8, 18, 19, 20]. Summing up,
physical treatments effectively counteract the pain which
accompanies a calcaneal spur. The present study did
not include a control group therefore it is not possible
to assess the impact of other factors on the analgesic
effects in patients with calcaneal spurs. Therefore, further
comparative research should be carried out on analgesic
efficacy of ultrasound treatments and that of other physical
therapies applied in a control group in order to accurately
determine what dose is optimal and how many sessions
are needed to achieve long-term therapeutic effects in
patients with calcaneal spurs.
Wnioski
Conclusions
1. Zaobserwowano znamienne zmniejszenie natężenia
bólu po 10. zabiegach, które utrzymywało się do 6 tygodni po zakończeniu terapii u mężczyzn z ostrogą piętową.
1. There was a significant reduction in pain intensity
after 10 sessions that lasted up to 6 weeks after the
completion of therapy in patients with calcaneal spurs.
31
2. Stwierdzono różnice w częstości występowania natężenia bólu przed i po terapii. Dawka ultradźwięków
0,8 W/cm2 spowodowała wyraźne zmniejszenie się częstości występowania osób z bólem nie do zniesienia
(90-100 mm) i bólem silnym (70-80 mm) w skali VAS.
Zanotowano zwiększenie częstości występowania osób
z bólem łagodnym (10-20 mm) i brakiem bólu (0 mm)
po przeprowadzonej terapii, co potwierdza skuteczność
przeciwbólową ultradźwięków u osób z ostrogą kości
piętowej.
2. It was found that there were differences in incidence of
pain intensity before and after therapy. The ultrasound
dose of 0.8 W/cm2 resulted in a marked reduction in the
number of patients with unbearable pain (90-100 mm)
and intense pain (70-80 mm) on the VAS scale. There
was an increased number of patients reporting mild pain
(10-20 mm) and no pain (0 mm) after therapy, which
confirms the analgesic efficacy of ultrasound in patients
with calcaneal spurs.
Piśmiennictwo
References
[1] Kosmahl E. M., Kosmahl H. E. Painful plantar heel,
plantar fasciitis and calcaneal spur: Etiology and
treatment. Journal of Orthopaedic & Sports Physical
Therapy, 1987, 9 (1), 17-24.
[2] Puttaswamaiah R. Massive calcaneal enthesopathy
in non-healing leg ulcer: a case report. Journal of
Orthopaedic Surgery 2005, 13 (2): 211-213.
[3] Tu P., Bytomski J. R. Diagnosis of heel pain. American
Family Physician 2011, 84 (8), 909-16.
[4] Agostinelly J., Ross J. A. Infracalcaneal heel pain
in the athlete. Clinics in Podiatric Medicine Surgery,
1997, 14 (3), 503-509.
[5] Geyer M. Achillodynia. Orthopäde 2005, 34 (7): 677-681.
[6] Hoberg M., Grandinger R., Rudert M., Heel pain.
MNW – Fortschritte Medizin, 2007, (24): 36-39.
[7] Prichasuk S., Subhadrabandhu T. The relationship of
pes planus and calcaneal spur to plantar heel pain.
Clinical Orthopaedics and Related Research 1994,
306, 192-196.
[8] Hammer D. S., Adam F., Kreutz A., Kohn D., Seil
R. Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in
patients with chronic proximal plantar fasciitis: a 2-year
follow-up. Foot and Ankle International 2003, 24 (11),
823-828.
[9] Łukowicz M., Weber-Rajek M., Ciechanowska K.,
Włodarkiewicz A. Evaluate the effectiveness of
low-energy laser therapy and iontophoresis in the
treatment of heel spours symptoms. Acta Bio-Optima
et Informatica Medica, 2009, 15, 340-341.
[10] Robertson V., Baker K. A review of therapeutic
ultrasound: effectiveness studies. Physical Therapy,
2001, 81 (7), 1339-1350.
[11] Dobrogowski J., Kołłątaj M. Clinical evaluation of the
patient with pain. [In:] J. Wordliczek, Dobrogowski
J. (Ed.), Treatment of pain. PZWL, Warszawa 2011,
233-262.
[12] Jerosch J., Schunck J., Sokkar S. H. Endoscopic
calcaneoplasty (ECP) as a surgical treatment
of Haglund’s syndrome. Knee Surgery, Sports
Traumatology, Arthroscopy, 2007, 15 (7), 927-934.
[13] Othman A. M., Ragab E. M. Endoscopic plantar
fasciotomy versus extracorporeal shock wave therapy
for treatment of chronic plantar fasciitis. Archives of
32
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
Orthopaedic and Trauma Surgery, 2010, 130 (11),
1343-1347.
Stropeck S., Dvorák M. Arthroscopic treatment for
calcaneal spur. Acta Chirugiae Traumatologiae
Cechoslovaca, 2008, 75 (5), 363-368.
Straburzyńska-Lupa A., Kornacka A. Ultrasound
therapy in the treatment of calcar pedis – own
experiences. Ortophedic, Traumatology, Rehabilitation,
2005, 7 (1) 79-86.
Boerner E., Toruń-Kotarska E., Kuciel-Lewandowska
J. Comparision of the performance of ultrasound in
a dose – dependent in the treatment of calcaneal
spurs. Acta Bio-Optica et Informatica Medicina, 2009,
15 (3), 230-233.
Jasiak-Tyrkalska B., Jaworek B., Frańczuk B. To
evaluated the efficacy of two physical treatments in
comprehensive physioterapy plantar calcaneal spurs.
Polish Journal of Physiotherapy, 2007, 7 (4), 145-154.
Buch M., Knorr U., Fleming L., Theodore G.,
Amendola A., Bachmann C., Zingas C., Siebert W.E.
Extracorporeal shockwave therapy in symptomatic heel
spurs. An overview. Orthopade, 2002, 31 (7): 637-644.
Chuckpaiwong B., Berkson E. M., Theodore G. H.
Extracorporeal shock wave for chronic proximal
plantar fasciitis: 225 patiens with results and outcome
predictors. Journal of Foot and Ankle Surgery 2009,
48 (2), 148-155.
Metzner G., Dohnalek C., Aigner E. High-energy
Extracorporeal Shock-Wave Therapy (ESWT) for the
treatment of chronic plantar fasciitis. Foot and Ankle
International 2010, 31 (9), 190-196.
Paweł Lizis
Świętokrzyska Szkoła Wyższa
ul. Mielczarskiego 51
25-709 Kielce
e-mail: [email protected]
Wpłynęło/Submitted: VIII 2012
Fizjoterapia 2012, 20, 4, 33-45
ISSN 1230-8323
Negocjowanie normalności. Ciała niepełnosprawne w mediach
The negotiation of normality. Disabled bodies in the media
numer DOI 10.2478/v10109-012-0035-9
Ewa Banaszak1, Robert Florkowski2
Instytut Socjologii, Uniwersytet Wrocławski
Institute of Sociology, University of Wrocław
2
Wydział Turystyki i Rekreacji AWF w Poznaniu
Department of Tourism and Recreation, University School of Physical Education, Poznań
1
Streszczenie:
Są takie obszary życia społecznego, które przez dekady swojej historii były prawie hermetycznie zamknięte dla
problematyki cielesnej niepełnosprawności. Do nich należą różne formy przekazu medialnego (np. reklama i moda).
Współczesna tendencja do integracji osób pełnosprawnych i niepełnosprawnych doprowadziła do podejmowania
prób dehermetyzacji także tych pól. Przedsięwzięcia te łączą sprzeczne dyskursy, niekiedy mają paradoksalną naturę,
niosą ze sobą niespójne przekazy, budzą społeczne kontrowersje. Ale są też miejscem testowania nowo tworzonych
konstrukcji i znaczeń, poligonem doświadczalnym i terenem obserwacji socjopsychologicznych. Chcemy pokazać,
na czym niektóre takie próby polegają; jakie społeczno-historyczne tendencje towarzyszą tym zabiegom, a zatem:
z czym takie przedsięwzięcia muszą się liczyć, zmagać i co może być powodem semantycznego zamieszania;
w jaki sposób amplifikacji poddane zostały hegemoniczne modele urody; czy rzeczywiście nienormatywne ciało
osoby niepełnosprawnej opuściło kategorię zarezerwowaną dla freak of nature; czy i jak te przymiarki, mimo
wspomnianych trudności, wpisują się w zwiększenie akceptacji i integracji osób niepełnosprawnych?
Słowa kluczowe: niepełnosprawność, dehermetyzacja domen, semantyka, stratyfikacja społeczna, media, moda,
reklama.
Abstract:
There are domains of social life which for decades were almost hermetically closed to bodily disability. For example,
various forms of media broadcasting, including advertising and fashion did not show people with disabilities.
Contemporary tendency toward integration between able-bodied and disabled persons resulted in attempts to open
these domains for disability. What all these attempts have in common are their contradictory discourses; full of
paradoxes and incoherent messages, they evoke social controversies. On the other hand, due to these attempts it
is possible to test newly constructed meanings and make interesting socio-psychological observations. The aim of
the paper is to show how these attempts are made and what socio-historical tendencies they evoke. The research
questions are: what difficulties do they encounter? What causes the semantic havoc? In what way are hegemonic
models of beauty supported and amplified? Is a non-normative body of a disabled person really excluded from
the category of freaks of nature? In what way do the aforementioned efforts, in spite of difficulties, contribute to an
increase in acceptance of the disabled and promote integration with them?
Key words: disability, dehermetization of domains, semantic confusion, social stratification, media, fashion,
advertisement.
Wprowadzenie
Introduction
Dysponujemy definicjami wyraźnie rozgraniczającymi niesprawność, niepełnosprawność i ułomność. Niesprawność
(czyli utrata sprawności lub nieprawidłowość w budowie
lub funkcjonowaniu organizmu pod względem psychicznym, psychofizycznym lub anatomicznym) nie musi pociągać za sobą niepełnosprawności (to znaczy ograniczenia
bądź niemożności prowadzenia aktywnego życia w sposób
lub w zakresie uznawanym za typowy dla człowieka) czy
ułomności (ograniczeń w pełnieniu ról odpowiadających
płci i wiekowi oraz zgodnych ze społecznymi i kulturowymi
uwarunkowaniami).
Each of three terms: impairment, disability, handicap,
describes a different phenomenon and has its definition.
Impairment (that is a loss of ability or a deviation from
normal structure or function of the organism; it can be
mental, psychophysical or anatomic) does not have to
lead to disability (that implies limitations or impediments
in leading an active life in the way or in the scope
which is considered a norm for the humans) or to
handicap (restrictions in fulfilling the role typical of age
and gender which complies with the social and cultural
expectations).
33
Ewa Banaszak, Robert Florkowski
34
Takie rozróżnienia są konieczne i funkcjonalne z punktu
widzenia kwalifikacji medycznych, świadczeń ubezpieczeniowych, zabezpieczeń społecznych, itd. Z tej perspektywy
widać, że niepełnosprawność jest problemem natury społecznej, dostrzegalny jest też sens działań rehabilitacyjnych
i wysiłków integracyjnych. W zdroworozsądkowym ujęciu
niepełnosprawności wszystkie wskazane elementy są skumulowane. W pewnym sensie jest ono bliższe stanu faktycznego, bowiem wiele mechanizmów życia społecznego,
tak na poziomie mikro, jak i makro, prowadzi do stawiania
znaków równości między niesprawnością, niepełnosprawnością i ułomnością. Na splątania i konsekwencje powodowane tym faktem nakłada się niewiedza. Na przykład
wielu z nas nie potrafi rozróżnić chorób neurologicznych
od psychicznych czy uzależnień, pierwsze z wymienionych
zaburzeń upośledzają funkcjonowanie sensomotoryczne,
ale nie zawsze wpływają na sprawność psychiczną i/lub
zdolność do tzw. normalnego życia [1, 2]. Jest nim również
nierówne traktowanie niesprawności. Mamy na myśli imponowanie nam niekiedy skrajnych w swych formach umiejętności sawantów czy autystyków i dla odmiany nieuzasadnione deprecjonujące i stygmatyzujące traktowanie osób
z zespołem Downa. Rozróżniamy tych, których niesprawność jest niezawiniona przez nich samych i tych, którzy
mogli jej uniknąć, gdyby rozsądniej postępowali i „nie kusili
losu”. Wreszcie istotna jest widoczność odmienności. Niekiedy nie jest ona dostępna obserwatorom czy partnerom
interakcji – trzeba zostać wtajemniczonym, kiedy indziej
widoczna na pierwszy rzut oka, ale nawet najbardziej dyskredytujące informacje mogą być ukrywane, jeśli pozwalają na to okoliczności: sparaliżowane nogi mogą zostać
ukryte za osłoną stołu, pobliźniona twarz czy brak nosa za
parawanem telefonu lub Internetu [3].
Generalnie linia przebiegająca między sprawnymi i niepełnosprawnymi jest demarkacją pozwalającą zacierać
inne podziały, a stratyfikacyjny podział na pełnosprawnych
i niepełnosprawnych jest w naszej kulturze głęboko zakorzeniony. Pełnosprawność zawiera w sobie mnogość pozytywnych znaczeń, niepełnosprawność zaś negatywnych.
Zatem trwające od jakiegoś czasu działania na rzecz integracji nie są zadaniem łatwym i obfitują w znaczną ilość
napięć. Jednocześnie doprowadziły one do prób dehermetyzacji domen, które przez dekady były prawie szczelnie
zamknięte dla cielesnej niesprawności. Wskażmy dwie
kwestie. Po pierwsze, interesującym nas obszarem będą
przede wszystkim media. Nieco dokładniej przyjrzymy się
światom reklamy i mody, niekiedy sięgając po wsparcie
programów telewizyjnych i filmu. Zarzuca się im manipulacje i zniekształcanie rzeczywistości, tworzenie retuszowanych obrazów i pokazywanie z użyciem krzywych zwierciadeł. Ponadto reklama i moda wypracowały znaczące strefy
koegzystencji: kampanie reklamowe promują nowe trendy,
sugerują sposoby ich realizowania. Moda zaś spektakularnie wpisuje się w estetykę reklamy. Po drugie, nawet na tak
ograniczonym obszarze widać różnice w momencie i sposobie zmierzenia się z zagadnieniem niepełnosprawności.
Telewizja i film poświęcały uwagę niepełnosprawnym dużo
wcześniej, posługując się specyficznym kadrowaniem tych
osób i ich życia. Służyły i służą temu filmy fabularne, seriale,
dokumenty. Jednocześnie bardzo długo ludzie niesprawni
nie byli, na przykład, prezenterami bądź maskowano ten
fakt uważając jego ujawnienie za epatowanie publiczności.
Jako że nie każdą utratę sprawności lub anomalię w budowie i/lub wyglądzie ciała da się ukryć, pewne przypadki
z definicji były wykluczane (zmiany skórne, brak ręki, deformacje twarzoczaszki itp.). Obawy nie były bezpodstawne:
jak pokazuje to przypadek polskiego dziennikarza Marcina
Pawłowskiego czy prowadzącej program dla dzieci w BBC
Cerri Burnell. Zmieniający się pod wpływem choroby nowo-
This distinction is necessary and practical as it is used
to classify the problem in medical qualifications, insurance
and social security benefits, etc. From this perspective, it is
clearly visible that disability is a problem of social nature,
and the sense of rehabilitation measures and integration
efforts becomes obvious. However, in the popular, commonsense approach to disability all the three definitions are
confused and merged into one. In a certain sense it is closer
to the real state of things as many mechanisms of social
life, both at the micro level and the macro one, leads to
placing the equals signs between impairment, disability and
handicap. Ignorance is another factor which contributes to
the consequences of this tangle of misunderstandings. For
example, many people cannot tell the difference between
neurological diseases and mental illnesses or dependences;
the former ones impair sensorimotor functions but not always
affect psychical efficiency and/or ability to lead a so-called
‘normal life’ [1, 2]. Another example of common ignorance
is unfair treatment of different impairments (e.g. admiration
for some extreme and unusual capabilities of savants or
other autistic people, and in contrast unjustified depreciation
and stigmatization of people with Down syndrome). We
differentiate between those whose impairment is not their
fault and those who could have avoided it if they had behaved
more reasonably and ‘had not tempted fate’. Last but not
least, we are influenced by the visibility of the otherness.
Sometimes outside observers or interaction partners are not
even aware of the “flaw” – the secret has to be disclosed to
them; in other cases, it is visible at first sight. Nevertheless,
even the most discrediting information can be hidden if only
circumstances make it possible: paralyzed legs can be
covered behind the table, a scar face or lack of nose remain
invisible if hidden behind personal means of communication
like the Internet or telephone [3].
On the whole, the line between healthy people and
people with disabilities is a demarcation which blurs other
divisions, and this stratified division into able-bodied
people and disabled ones is deeply rooted in our culture.
Being able-bodied implies numerous positive meanings,
whereas disability implies negative ones. That is why all
the measures taken recently to promote integration are not
easy to implement and they evoke a lot of social tension.
At the same time, they managed to make certain domains,
which for years had been inaccessible for bodily impairment,
become less hermetically sealed. There are two areas
of interest discussed in the paper. Firstly, media outlets,
discussed mainly on the example of the worlds of advertising
and fashion which make wide use of them. The examples
provided here are mostly from television programs and
films. Both worlds are accused of manipulation and reality
distortion, creating retouched images and presenting things
with the use of distorting mirrors. In addition, advertising
and fashion worked out significant areas of coexistence:
advertising campaigns promote new trends, suggest how
to adopt them. On the other hand, fashion fits perfectly
into the aesthetics of advertisements. Secondly, even in
such a limited area it is possible to note differences in the
moment and method of facing the issue of disability. Already
in the past, television and films devoted much coverage
to people with disabilities, but they used a specific way of
filming such people and their lives. Feature films, television
series, documentary films have served to present a distorted
image. At the same time, for years people with disabilities
could not become, for example, television journalists and
if so, their disability was masked and kept secret because
it was thought that disclosing the fact would dazzle the
audience. Since not every loss of ability or every anomaly
in the body or/and appearance is possible to hide, some
cases were excluded a priori (serious skin alternations,
tworowej i chemioterapii dziennikarz oraz bezręka prowadząca byli na tyle kontrowersyjni i problematyczni w odbiorze, że stacje telewizyjne musiały odpowiedzieć na reakcje
widzów. Marcin Pawłowski zwrócił się na wizji o zaakceptowanie swojego stanu psychofizycznego. BBC stanęła
przed jeszcze trudniejszym problemem, bo reakcja wielu
rodziców była gwałtowna i wychodziła poza akceptowalne
formy [4, s. 20-21].
Reklama (poza reklamą społeczną) i moda przez dekady były prawie hermetycznie zamknięte dla cielesnej
niesprawności. Współczesna tendencja do tworzenia i odtwarzania więzi między pełnosprawnymi i niepełnosprawnymi doprowadziła do prób dehermetyzacji. Owe innowacyjne przedsięwzięcia tworzą semantyczny galimatias, są
dla obserwatora ciekawym poligonem doświadczalnym, na
którym dokonywane są próby działania nowo tworzonych
konstrukcji.
loss of the arm, craniofacial malformations, etc.). To prove
that these are not empty words we can give examples of
Marcin Pawłowski, Polish television journalist, and Cerri
Burnell, television presenter for the BBC children’s channel.
The journalist whose appearance was already altered by
cancer and chemotherapy and the television presenter with
no right hand were so controversial and problematic for the
audience that TV stations had to respond to the reaction of
spectators. Being on the air, Marcin Pawłowski addressed
to the public to accept his psychophysical condition. The
BBC had to face even a more difficult situation, because
of the vigorous and socially unacceptable reaction of the
audience [4, pp. 20-21]. For years advertising (except for
social advertisements) and fashion were hardly accessible
for bodily impairment. Nowadays, due to a tendency to
create and restore relationships between able-bodied and
disabled people, there are some attempts to overcome the
unwritten rules. These innovative projects create a semantic
jumble. They are also an interesting testing ground where
newly constructed structures are being tested.
Historyczne i medialne tło dehermetyzacji domen
Historical and media background of domain dehermatization
Można postawić także pytanie o to, w jakie tło wpisują się
współczesne zabiegi dekonstrukcyjne i rekonstrukcyjne,
których przedmiotem jest niepełnosprawność. Jest to tło
dwojakiego rodzaju: dziedzictwa jakie otrzymaliśmy po minionych społeczeństwach naszego kręgu kulturowego i dotychczasowych medialnych prób pokazywania tego ważkiego problemu społecznego. Próby odpowiedzi na nie da
się sprowadzić do kilku eleganckich, klarownych i jednoznacznych stwierdzeń. Procesy historyczne ukazują nam
za każdym razem pewną sprzeczność: to, co jest prawdziwe jako tendencja, nie zawsze jest prawdą o danym miejscu i czasie. Zatem w tak krótkim szkicu może być mowa
tylko o pewnych trendach. Sukcesja, jaką otrzymaliśmy,
nie jest imponująca. Przytłaczająco wiele w niej nadużyć,
wykorzystania i przemocy fizycznej oraz symbolicznej tzw.
„normalsów” wobec kalekich i ułomnych: od eksterminacji, eugeniki poprzez cyrkowe areny wykorzystywane do
tworzenia spektakli stwarzających okazję do zaspokojenia
fascynacji zniekształceniami i nadużyć wobec freaks of
nature, łączenie psychofizycznych niesprawności z opętaniem, grzechem i złem, do wpisywania wypaczonych
i godnych pożałowania charakterów w fizyczny wygląd
literackich postaci, kontrastowany z pięknym licem pozytywnych bohaterów. Trudno ją zrównoważyć rozmaitymi
wysiłkami mającymi nieść ulgę w cierpieniu, egalitarnymi
zrywami zwracającymi uwagę na człowieczeństwo, a nie
ciało, w które jest ono przyobleczone.
W historii środków masowego przekazu wątek niepełnosprawności jest obecny od dość dawna. Jak portretowano osoby niepełnosprawne? Dysponujemy w tym względzie wieloma raportami z badań o szerokim spektrum: od
analizy prasy bulwarowej do reklam telewizyjnych. Wynika
z nich, że dominują dwie ramy: dramatyczna (powiązana
z deprecjacją i stygmatyzacją) i heroiczna. Uogólniając,
a więc i upraszczając, pierwsza traktuje niepełnosprawnych jako godnych litości i współczucia. Utrata sprawności jest synonimem choroby, cierpienia i nieszczęścia.
Osoby nie mieszczące się w kategorii pełnosprawności
utożsamiano z pasywnością, zależnością i potrzebą pomocy. Wskazywane podobieństwa między nimi i dziećmi,
infantylizowały te pierwsze. Programy telewizyjne dotyczące tej grupy ludzi często ogniskowały się na procedurach
medycznych służących leczeniu dysfunkcji. Atencja na wymiarze medycznym odwracała uwagę od czynników społecznych. Motyw litowania się był zaś dominantą reklam
związanych z promocją działań charytatywnych. Pojawiały
One can ask a question into what background these
modern deconstructive and reconstructive interventions fit.
There are two different backgrounds: the heritage left by the
previous communities belonging to our cultural tradition and
the attempts hitherto undertaken by the media to present
such an important social issue. It is practically impossible
to answer the question presenting the complexity of the
issue in a few smart, clear and unequivocal statements.
Historical processes always present some contradictions:
what is true as a general tendency is not always true
when referred to a given place and time. Therefore, in
such a brief article we can speak only about some trends.
The succession we inherited is not impressive. There are
an incredibly great number of cases of abuses, physical
violence and symbolic maltreatment of “the normal”
against the crippled and handicapped: from extermination
and eugenics, through the circus practices of using them
to organize spectacles whose aim was to fulfill people’s
curiosity and fascination with various deformities but also
of abusing of all sorts of freaks of nature, to association of
psychophysical impairment with obsession, sin and evil, as
well as identification of distorted and miserable characters
with equally distorted and miserable appearance, which
stood in stark contrast to the beautiful faces of positive
characters. It is difficult to balance this with various other
efforts whose aim is to bring relief in sufferance and with
egalitarian actions meant to draw people’s attention to
the inner humanity and not the body, a mere outer shell.
The motif of disability has been present for quite a long
time in the history of the mass media. How were people
with disabilities depicted then? There are numerous
research reports that cover a wide range: from analyses
of tabloids to those of TV commercials. They report that
there are two dominating trends: dramatic (connected
with depreciation and stigmatization) and heroic. By
generalizing and simplifying the problem it is possible to
state that the first trend treats people with disabilities as
pitiful and hapless. A loss of ability is a synonym of illness,
sufferance and misfortune. People who cannot be included
in the category of able-bodied people were identified with
passivity, dependence and need for help. Some similarities
between them and children were underlined, which led
to infantilization of the former. The TV programs which
dealt with this group of people often focused on medical
procedures applied to treat their dysfunctions. Too much
attention given to medical aspect distracted from social
35
36
się również podteksty rasistowskie i seksistowskie. Reklamy podtrzymywały przekonanie, że u niepełnosprawnych
jest „coś nie tak”, a to z kolei umacniało istniejące bariery.
Niepełnosprawni ukazywani byli także jako ofiary przemocy i nadużyć. Fizyczna odmienność była obiektem kpin.
W słynnym brytyjskim „Monty Python’s Flying Cirrus” znajduje się wiele nawiązań do niepełnosprawności, choćby
w skeczu zatytułowanym „Ministerstwo Głupich Kroków”
(„The Ministry of Funny Walks”). Zdarzało się przedstawianie chorych i niesprawnych jako wrogów samych siebie.
Takie nawiązania były częste w przypadku osób będących
nosicielami wirusa HIV lub chorych na AIDS. Chorobę postrzegano jako nabytą na własne życzenie, skutek głupoty,
homoseksualizmu i promiskuitywnego stylu życia.
Niepełnosprawność często przedstawiana była jako
synonim niesprawności i martwoty seksualnej. Bohaterka
powieści „Lady Chatterley’s Lover” oddała się łowczemu,
bowiem mąż był paraplegikiem niezdolnym do zaspokojenia jej zmysłowych pragnień [5]. Poza wyłączeniem z życia
seksualnego osoby z prawdopodobną dysfunkcją erekcji,
książka podtrzymuje heteroseksistowską konstrukcję życia
seksualnego, zakładającą, że jedyny normalny i spełniający seks ma miejsce między kobietą i mężczyzną, a jego
zwieńczenie to akt penetracji penisem. W mediach nagminnie ukazywano wizerunek aseksualnej niepełnosprawnej
kobiety, stanowiącej idealne alibi dla męskiej niewierności.
Niepełnosprawni jawili się także jako seksualnie niezaspokojeni i zdegenerowani. Taki motyw w łagodnej formie
jest dostrzegalny nawet w „Dzwonniku z Notre Dame” („The
Hunchback of Notre Dame”). Quasimodo z powodu swej
fizycznej ułomności jest odrzucany, odizolowany i wyśmiewany; na dodatek podkochuje się w młodej Esmeraldzie.
Monstrualny garbus i niewinna dziewica. Takie zestawienie
ma wzbudzać zdziwienie, oburzenie, obrzydzenie i punitywne reperkusje. Inne popularne powiązanie, szczególnie
chętnie propagowane przez prasę brukową, to zrównanie
choroby mentalnej z perwersją seksualną.
Druga rama może nie obfituje w tak wiele wariacji i egzemplifikacji, ale posługuje się stereotypami i nie przystaje
do rzeczywistości. Niepełnosprawni bywali tu przedstawiani jako osobnicy o nadzwyczajnych uzdolnieniach. Deficyty w funkcjonowaniu były w takim kontekście podstawą
rozwoju predyspozycji wręcz nadprzyrodzonych. Ślepcy
stawali się wizjonerami, a osoby autystyczne genialnymi
matematykami. A przynajmniej można było wykorzystać
ich niespotykane umiejętności w słusznej sprawie, jak miało to miejsce w pamiętanym niemal przez wszystkich filmie
„Rain Man” (reż. Barry Levinson). I nie chodzi o to, że tak
nie było. Wielu z nas potrafi wskazać przypadki, nawet laureatów nagrody Nobla, kiedy choroba i niedostatki w funkcjonowaniu na różnych poziomach życia szły w parze z genialnymi uzdolnieniami. Portretowany niepełnosprawny był
jednak zlepkiem geniuszu i debilizmu.
Medialnymi kuriozami z pogranicza deprecjacji i nobilitacji są „z lekka uszkodzeni” mężczyźni, przedstawiani
zarazem jako inteligentni, odważni i seksowni. Skaza, na
przykład uszkodzone oko skryte pod przepaską, podkreślała w takich okolicznościach waleczną przeszłość bohatera,
nie przytłaczając go stygmą ślepca. Egzemplifikacją takiego
filmowego, zmysłowego śmiałka jest Kurt Russel występujący w głównej roli ruchomego obrazu z 1981 roku zatytułowanego „Ucieczka z Nowego Jorku” („Escape from New
York”, reż. John Carpenter). Jednooczność i upośledzenie
widzenia stereoskopowego nie pozbawiła herosa fenomenalnej skuteczności w walce. Chociaż film bardziej mieści
się w kategorii fiction niż science, zmysłowość głównego bohatera nie jest łatwa do zakwestionowania. Nowszą serialową ilustracją niepełnosprawności, w której skaza fizyczna
i emocjonalna nie przytłacza reszty budowy filmowej postaci
problems. The motif of commiseration was the dominating
element of the advertisements promoting charity activities.
Some subtexts of racial and sexist nature also occurred.
Advertisements affirmed the common belief that “there
was something wrong” with people with disabilities, which
consequently enhanced the existing barriers. People with
disabilities were also presented as victims of violence and
abuse. Physical otherness was an object of mockery. In the
famous British TV series “Monty Python’s Flying Circus”
there are a lot of references to disability, for example, in
the sketch entitled “The Ministry of Silly Walks”. Sometimes
ill and disabled people were presented as enemies of
themselves. Such approaches were common in the case
of people affected by HIV/AIDS. They were perceived as
those who were infected with the virus as a result of their
own fault, stupidity, homosexuality and sexual promiscuity.
Disability was often presented as a synonym of sexual
impairment and deadness. The female protagonist of
the novel “Lady Chatterley’s Lover” makes love with
a gamekeeper, because her husband is paraplegic and
cannot satisfy her sexual desires [5]. The story excludes
a man with a probable erection dysfunction from sexual life,
but apart from this, it confirms the belief that heterosexual
intercourse is the only normal and fulfilling form of sex
between a man and a woman with vaginal penetration
by the penis as the most important act. The mass media
tended to show an image of an asexual disabled woman,
which constituted an ideal excuse for man’s infidelity.
People with disabilities were also presented as sexually
unsatisfied and perverted. Such a motif in a mild form is
presented in “The Hunchback of Notre Dame”. Due to
his physical impairment, Quasimodo is rejected, isolated
and mocked at and what is more he is in love with young
Esmeralda. A monstrous hunchback and an innocent virgin;
such a juxtaposition is supposed to evoke astonishment,
indignation, repulsion, and punitive repercussions. Another
popular combination, particularly propagated by tabloids,
is equalization of mental disease with sexual perversion.
The other trend does not offer so many variations and
examples, but it makes use of stereotypes and does not
match the reality. Here people with disabilities are presented
as individuals of extraordinary capabilities. Functional deficits
are compensated with the development of supernatural
predispositions. The blind become visionaries, while autistic
people turn out to be genial mathematicians. At least the
cases of extraordinary skills of autistic people can be used
for a good cause, as it was in a memorable film “Rain Man”
(directed by Barry Levinson). It did not matter whether
it was true or not. Many of us can indicate similar cases,
even Nobel Prize winners, when a disease and functional
deficits at different levels of life went hand in hand with
brilliant talents. Nevertheless, the person with disability was
depicted as a mixture of genius and idiocy.
The media’s repertoire includes also weird, “slightly
impaired” men who are difficult to classify, somewhere
between depreciation and ennoblement; they are presented
as intelligent, courageous and sexy. The flaw, e.g. an
impaired eye hidden under a band, in such circumstances
underlined the protagonist’s adventurous past, without
stigmatizing him as blind. The film that exemplifies such
a sensual movie hero is Kurt Russel as the protagonist in
“Escape from New York” directed by John Carpenter (1981).
Despite being one-eyed, and thus having an impaired
stereo vision, the protagonist remains phenomenally
efficient in fighting. Although the movie rather comes under
the category of “fiction” than “science”, the protagonist’s
sensuality is not easy to question. A more recent version
of a person with disability whose physical and emotional
defects do not overwhelm the construction of the film
jest popularny obecnie „Dr House”. Kuleje, wspomaga się
laską, jest ślepy na uczucia innych, a jednak to nie te cechy
są pierwszoplanowe. Pomimo tych defektów, kobiety postrzegają go jako pełnosprawnego mężczyznę, nie jest wykluczony ze sfery życia seksualnego. Co istotne, z perspektywy naszych rozważań, to to, że kobiety nadzwyczaj rzadko
występują w takich rolach. Wydaje się, że fizyczna skaza
jest dużo trudniejsza do pozytywnego wpisania w konstrukcję kobiecości nie tylko filmowej postaci, ale i scenariusze
życia codziennego. A skoro już mowa o życiu codziennym
i portretowaniu go przez media, to chyba skrajną egzemplifikacją tej ramy są programy telewizyjne, w których czynności będące dla pełnosprawnych chlebem powszednim (od
wyjścia z domu po uprawianie jakiejś dyscypliny sportu) są
dokumentowane w podniosłym tonie. Działanie pozwalające
na przystosowanie i zmierzenie się z powszednimi koniecznościami nie jest adaptacją, staje się heroizmem. Niekiedy
ociera się ono o absurd: jeśli tyle energii, wysiłku, ryzyka,
trudności wiąże się z takimi przedsięwzięciami, to po co to
robić i czy nie można tego rozwiązać inaczej, tak by osoba
już tak poszkodowana mogła do tego dojść łatwiej, z mniejszym poświęceniem, a tę zaoszczędzoną energię skierować
na coś, co da jej więcej z życia? Takie oto pytania między innymi mogą zagościć w głowie „normalsa”. W relacji z jednej
z paraolimpiad zimowych reporterka programu pierwszego
TVP tak bardzo chciała uświadomić niezwykłą atmosferę
panującą na igrzyskach za pomocą czynienia z każdego
olimpijczyka herosa, który pokonując swą niesprawność
dokonuje czynu tak niespotykanego i niewyobrażalnego dla
sprawnego, że można się było zastanawiać czy takie wyróżnienie jest na pewno wyróżnieniem? Czy będąc na miejscu
tej osoby nie wolałabym, by doceniono mój wysiłek i rezultat
rywalizacji w taki sam sposób, jak każdego innego, pełnosprawnego sportowca?
Trzeba zatem przyznać rację Colinowi Barnesowi,
stwierdzającemu w konkluzji swoich badań brytyjskich
mass-mediów w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku, że przekazywane przez lata informacje dotyczące osób
niepełnosprawnych były generalnie negatywne [6]. Replikowały stereotypy, medykalizowały, patronizowały, kryminalizowały i dehumanizowały, a taki wizerunek napędzał
tendencje wykluczeniowe i dyskryminację ze strony „normalnego” społeczeństwa. Niepełnosprawni, czyli w tym
przypadku, osoby, których cielesność wychodzi poza społecznie współtworzone i respektowane ramy normalności,
nie byli kreowani na medialnych gwiazdorów. Przeciętny
odbiorca przekazów społecznych środków komunikowania
przyzwyczaił się do tego, że postacie odbiegające cielesnymi parametrami od obowiązującego kanonu nie były
przez niego oglądane lub sugerowano mu negatywne interpretacje przedstawiających je obrazów. Jest to o tyle ważne, że przy braku kontaktów interpersonalnych z osobami
tego rodzaju lub powierzchownych, krótkotrwałych spotkaniach (z raportu CBOS-u z 2007 r. wynika, że dostrzegamy
w swoim otoczeniu osoby niepełnosprawne, ale znamy je
słabo lub tylko z widzenia [7]) przeciętny człowiek nie jest
w stanie skonfrontować medialnych portretów z własnymi
doświadczeniami i płynącą z nich wiedzą. Za to nietrafnym
sądem i stereotypem jest skłonny posługiwać się w pełnych
napięć interakcjach, które musi opanowywać praktycznie
i poznawczo [3]. Oddaje się wtedy władzy schematu, który
steruje jego postrzeganiem i działaniem. Nie ma w tym nic
niesamowitego. Wszyscy posługujemy się schematami,
które porządkują nasze postrzeganie i działanie [8]. Poza
jednym, te schematy nie odzwierciedlają faktycznego stanu rzeczy, zawierają fałszywe i krzywdzące przeświadczenia współkonstruujące postępowanie.
Colin Barnes, zastanawiając się nad sposobami zmiany takiego stanu rzeczy, sugeruje między innymi obsadza-
character is the protagonist of the currently very popular TV
series “Dr. House”. He limps, uses a walking stick, remains
blind to emotions of others, but these qualities are not in the
foreground. Despite his defects, women perceive him as
an able-bodied man; he is not excluded from the sphere of
sexual life. What is quite interesting to note is that women
hardly ever have such roles. It seems that a physical defect
is far more difficult to fit into the construction of femininity,
not only in a character of a film screenplay but also in the
screenplay of everyday life. Talking about everyday life
and the way it is depicted by the media, it is interesting
to see how it is treated in television programs. Here the
heroic trend reaches its climax. All everyday activities
(from leaving home to doing a sport) performed daily by
people with disabilities are documented in an exalted tone.
Activities that enable people with disabilities to face daily
routines are not manifestations of their adaptation, they
become acts of heroism. Sometimes this approach is on
the verge of absurdity: if so much energy, effort, venture
and hardship are needed to perform such activities, is
there any sense to continue undertaking them? Can’t
the situation be solved in another way so that the person
already suffering a lot could lead a less heroic life saving
his or her energy for something more stimulating and
rewarding? These are the questions that can arise in the
head of a “normal” person. When broadcasting the Winter
Paralymic Games a female reporter of the first channel of
the Polish public television station wanted to underline so
much the special atmosphere of the Paralymics that she
treated all of them as if they were equal to Hercules, as
they managed to overcome their impairment to perform
deeds which are unparalleled and unthinkable to able-bodied people. One can wonder if such a distinction does
not lose its significance? If we were in their shoes, wouldn’t
we prefer to be evaluated like other able-bodied athletes?
We have to admit that Colin Barnes was right when after
having terminated his studies on the British mass media
in the 1990s he stated that the general message about
people with disabilities transmitted for years was mostly
negative [6]. The mass media replicated stereotypes; they
medicalized, patronized, criminalized, dehumanized such
people, in consequence the negative image reinforced
tendencies of exclusion and discrimination by the “normal”
part of the society. People with disabilities, in our case
people whose corporeality does not fit into the socially coconstructed and generally respected framework of normality,
were not launched as media stars. Average receivers of
social messages transmitted by the media got accustomed
to the fact that they could not see on TV people whose
bodily parameters were different from the accepted canon
or that they were imposed an unfavorable interpretation
of presented images. This media message is important
because most people do not have interpersonal contacts with
the disabled or such contacts are temporary and superficial
(according to the 2007 report of the Centre for Public
Opinion Research in Poland, Poles do notice people with
disabilities in their environment but they hardly know them,
mostly just by sight) and therefore they cannot confront the
media images with their own experience and the knowledge
gained through experience. As a result, they tend to make
use of the inaccurate judgments and stereotypes while
interacting with the disabled people [3]. The able-bodied try
to control practically and cognitively the tense situation by
allowing the power of scheme to control their perception and
behavior. There is nothing unusual about it. We all make use
of schemes that make order in our perception and behavior
[8]. Nevertheless, such schemes have one disadvantage:
they do not reflect the real state of affairs, they include false
and harmful beliefs which influence our behavior.
37
38
nie niepełnosprawnych aktorów w rolach osób niepełnosprawnych [6, s. 21]. Jego zdaniem, współcześnie jest nie
do przyjęcia, by biały aktor grał czarnego lub mężczyzna
odgrywał kobietę (poza specyficznymi sytuacjami i gatunkami, na przykład komedią). Podobnie sprawni nie powinni
grać niepełnosprawnych. Zalecenie dyskusyjne. Polemizując można wskazać, że jest to dyskryminujące i z punktu
widzenia kunsztu aktorskiego bezsensowne. Dlaczego postać osoby niepełnosprawnej ma ogrywać niepełnosprawny aktor? Czy rolę pianisty albo sportowca powinien grać
muzyk lub sportowiec? Można założyć, iż istotą znakomitego aktorstwa jest umiejętność wcielenia się w każdą postać.
Warto jednak wspomnieć, że powstają już od jakiegoś czasu programy i kanały telewizyjne dostarczające
rzetelnej informacji, zarówno potrzebnej do codziennego
funkcjonowania osoby niesprawnej, jak i o niej samej, jej
problemach życiowych i jej codzienności, w sposób przełamujący wspomniane ograniczenia. W zmiany opisanego
stanu rzeczy wpisują się także inne przedsięwzięcia: od
napisów i lektorów języka migowego po poradniki językowe, których celem jest wskazanie dziennikarzom jak mówić
i pisać o tym zjawisku.
Wydaje się też, że do współczesnych mass mediów
częściej przedostają się obrazy i informacje dotyczące
coraz bardziej radykalnych zniekształceń ciała, wychodzących zarówno poza biologiczną normę, jak i poza to, co
jest społecznie uznawane za normalne. Na łamach prasy
i w telewizyjnych programach dokumentalnych, popularno-naukowych, na stronach internetowych czytelnicy, widzowie i internauci napotykają materiały odnoszące się do ludzi
nadzwyczaj otyłych, fenomenalnie wysokich, zniekształconych przez nowotworowe guzy i wypadki samochodowe oraz zamierzone modyfikacje. Współczesne media za
wszelką cenę starają się zwrócić uwagę odbiorcy. Wydaje
się, że dobrą stroną tego jest oswajanie społeczeństwa
z odmiennością, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu odpowiednia informacja. Także modyfikacje ciała, przynajmniej
niektóre, zyskały nieco ogólniejszą akceptację. Kolczykowania, tatuaże, skaryfikacje, jak i coraz szerszy wachlarz
zabiegów korekcyjnych oferowany przed chirurgię estetyczną oraz modyfikacji cielesnych z użyciem tych samych
technik co w chirurgii korekcyjnej przeniknęły do świadomości społecznej. Częścią kultury popularnej stały się
również działania artystyczne (dla części odbiorców nadal
z pogranicza normy), dla których ciało jest podstawowym
tworzywem, by wspomnieć tylko te najbardziej znane, jak
ruch Współczesnych Prymitywistów (Modern Primitives),
cykle performance’ów Stelarc’a i Orlan [9-11]. Czy trendy te
wpisują się w zwiększenie akceptacji i integracji osób z nienormatywną cielesnością, w tym z widocznymi niesprawnościami? Można zaryzykować stwierdzenie, że tak. Lecz
czy to oznacza, że zmieniły się kanony cielesnego piękna
otwierając się na nietypowe urody, a osoby niepełnosprawne pojawiają się w szczególnych strefach, zazwyczaj zarezerwowanych dla wybranych, obdarzonych cechami uznawanymi za piękne?
Thinking of possible ways to change this state of affairs,
Colin Barnes suggests that, for example, only actors with
disabilities should play roles of disabled characters [6,
p. 21]. As he noticed nowadays it is unacceptable for a white
actor to play a role of a black man or for a male actor to play
a woman (apart from some specific situations and genres,
e.g. comedies). Similarly, able-bodied people should not play
roles of the disabled. It is a controversial recommendation.
From the point of view of art it is discriminating and simply
absurd. Why should a disabled character be played
by an actor with disability? Should a role of a pianist or
a sportsperson be played by a musician or an athlete? It can
be assumed that the essence of brilliant actor’s interpretation
is the ability to play any character.
Nevertheless, recently there has been a trend to create
some television programs and channels providing reliable
information both useful for people with disabilities in their
everyday activities as well as about such people, their life
problems and everyday activities, thus overcoming the
aforementioned limitations. The changes in the described
state of affairs are accompanied by other initiatives,
e.g. subtitles and sign language interpreters, as well as
language guides whose aim is to teach journalists how to
speak and write about this phenomenon.
It seems that it is increasingly easy for images and
information of drastically deformed bodies, the deformities
that exceed not only the biological norm but also what
is socially considered as normal, to find their way to the
contemporary media outlets. In the press, in television
documentaries and science popularizing programs as
well as on websites, we readers, television viewers and
internet surfers come across materials about incredibly
obese people, extremely tall ones, deformed by cancerous
tumors, car accidents or intended alternations. Nowadays
the mass media are trying to draw public attention at all
costs. Nevertheless, it seems that there is an advantage of
this policy, that is the society is familiarized with otherness,
especially if the information is accompanied with a suitable
explanatory comments. As a result, alternations of the
body, at least some of them, are more easily accepted now.
Piercing, tattoos, scarring, as well as an increasingly wide
range of corrective plastic surgical interventions offered
by aesthetic surgery which include bodily alternations
have already sunk into the collective mind of the society.
Also artistic performances which use body as the principal
material (though they are often considered borderline
cases) have become part of pop culture, for example:
Modern Primitives, performance cycles of Stelarc and
Orlan [9-11]. Do these trends contribute to an increased
acceptance and integration of people with non-normative
corporeality, including visible impairments? We daresay
that they actually do. Does it mean that the canons of
bodily beauty have changed and now also atypical beauties
are accepted? Will people with disabilities appear in the
domains which are usually reserved only for the chosen
ones whose features are considered beautiful?
Polisemiczne i kontrowersyjne oprawy niepełnosprawności
Polysemic and controversial settings of disability
Reklama i moda szczególnie rygorystycznie traktują cielesność kobiecą, chociaż współcześnie i męska poddawana
jest coraz częściej dyscyplinującym rygorom. Reklamy pełne są stereotypowych przedstawień osób pełnosprawnych
i pięknych. „Normalne” kobiece ciało w reklamie ma twarz
o wydatnych kościach policzkowych, ładną cerę, długie
nogi, jest szczupłe, pozbawione oznak upływającego czasu i wszelkich deformacji. Zresztą to samo można powiedzieć o męskim ciele, tyle że mniej rygorystycznie traktuje
Advertising and fashion are particularly rigorous towards
female corporeality, though nowadays even male one is
subject to a growing discipline. Advertisements are full of
stereotyped representations of able-bodied and beautiful
people. A “normal” female body in an advertisement has
a face with high cheekbones, implacable complexion, long
legs, it is slender, with no signs of ageing or deformities.
The same regards a male body, with one exception: some
signs of ageing are acceptable as long as the silhouette
się niektóre znaki starzenia się pod warunkiem towarzyszenia im młodzieńczej sylwetki. Sarah Heiss w eseju poświęconym definicjom piękna, kobiecym ciałom i niepełnosprawności poddała analizie akcję reklamową prowadzoną
przez firmę Dove i zatytułowaną „Kampania prawdziwego
piękna” („Campaign for Real Beauty”) [12]. Kampania reklamowa Dove z 2004 r. uchodzi za próbę wprowadzenia
bardziej realistycznego obrazowania urody, stymulowania
dialogów służących redefinicji tego, co uznawane za urodziwe. Kobiety z clipów i fotografii miały być bliższe tym
zwyczajnym, mijanym na ulicy, a nie modelkom z pokazów
organizowanych przez słynnych dyktatorów mody. Akcja,
w swoich założeniach, podejmowała krytykę dominujących
w mediach obrazów, wspierała promocję alternatywnych
form piękna. Jednak w rzeczywistości rzucała wyzwanie
tradycyjnym formom piękna, równocześnie paradoksalnie
je wzmacniając.
W jaki sposób amplifikacji poddane zostały hegemoniczne modele urody? Jak wspomniano, kampania miała
na celu redefinicję piękna, promocję zmiany społecznej
percepcji, wyjście poza stereotypy. By to osiągnąć, posługiwała się ukazywaniem cech postrzeganych jako skazy. Na
zdjęciach widać piegi, osoby ze zbyt jasną lub zbyt ciemną
karnacją, nadwagą, zmarszczkami i małym biustem. Jednak wszystkie przedstawienia pozostają zbyt bliskie ideałom piękna. Wszystkie modelki mieszczą się w przedziale
atrakcyjności! Odziane w białą bieliznę ciała nie są nacechowane żadnym defektem, nie odpychają, nadal pociągają. Fotografowane ciała nie są otyłe, co najwyżej mają lekką
nadwagę, nie są naznaczone celulitem ani pryszczami, są
gładkie, wydepilowane, jędrne i choć odrobinę puszyste,
to i proporcjonalne. Przykładem stylu prezentacyjnego jest
zdjęcie siwej kobiety o twarzy pokrytej zmarszczkami. Włosy, chociaż siwe, są dobrze ułożone, pomarszczona twarz
nie zatraciła ładnych rysów. Głowa osadzona jest na nagim
ciele. Gdy przyjrzeć mu się dokładniej, okazuje się, że ma
proporcje i fakturę młodej modelki. Fotografia przestrzega
także niepisanej reguły, iż kobiety, począwszy od pewnej
granicy wieku, nie powinny pokazywać obnażonych określonych części ciała (zwłaszcza tych seksualnie nacechowanych, bo wywołuje to niesmak). Podsumowując można
powiedzieć, że ciała wpisane w akcję reklamową nadal nie
są reprezentatywne dla populacji kobiet. Promowane jest
przyzwolenie na pewne niewielkie rozbieżności pomiędzy
kulturowym ideałem a faktyczną kobiecością. Z kampanii Dove wykluczone zostały osoby zdeformowane i niepełnosprawne. Jak się okazuje, nie ma w niej miejsca na
cielesności daleko odbiegające od kulturowej normy, akceptacja ograniczonego rozdźwięku nie oznacza aprobaty niepełnosprawności. Nasuwa się wniosek: „prawdziwa
uroda” wyklucza jakąkolwiek deformację. A to podtrzymuje
marginalizację, łatwo wiąże się z dewaluacją, przekłada się
na utrzymanie w mocy stereotypu zakładającego, że kobiety niepełnosprawne są nie tylko nieładne, ale i aseksualne,
nieatrakcyjne, wyłączone ze strefy kobiecości i urody. Ciało
niepełnosprawne pozostaje estetyczną dewiacją, wzbudza
lęk, prowokuje odrzucenie lub jest ignorowane.
Czy i jak moda, ten bardzo ekskluzywny świat, służy
negocjowaniu problematyki niepełnosprawności? W jaki
sposób postrzegamy niepełnosprawnych modeli i modelki podczas pokazu? Jak reagujemy na wizualne projekty
obrazujące skazy ludzkiej cielesności? Olga Vainshtein
poświęciła tym kwestiom swój artykuł [13]. Autorka posłużyła się w tytule określeniem fashion-able, będącym w tej
formie i kontekście grą słów trudno przetłumaczalną na
język polski. Słownik informuje nas, że fashionable znaczy: modny, wykwintny, elegancki, wytworny, tym mianem
określa się modnisię i wytwornisia. Fashion to: moda, styl,
zwyczaj, fason; able to tyle co: zdolny, zdatny, zręczny, uta-
remains youthful. In her essay on the definitions of beauty,
female bodies and disability, Sarah Heiss analyzed the
Dove company’s advertising campaign entitled “Campaign
for Real Beauty” [12]. The Dove advertising campaign
launched in 2004 is considered to have been an attempt
of more realistic depiction of beauty, which served to
stimulate dialogues whose aim was to redefine the
standards of being good-looking. Women from video clips
and photographs were to resemble more the women in the
street and not the top models on the catwalk. The campaign,
in its assumptions, criticized the media dominating images,
supported promotion of alternative forms of beauty. In fact,
the campaign challenged the traditional forms of beauty but
paradoxically it enhanced them.
In what way were the hegemonic beauty models subject
to amplification? As it has been mentioned, the campaign’s
objective was to redefine the concept of beauty, promote
changes in the social perception and overcome stereotypes.
In order to achieve the goal the campaign focused on
showing features which are considered beauty defects. In
the photos there are faces with freckles and wrinkles, of
excessively light or dark complexion, overweight bodies
and small breasts. Despite that, the women in the photos
are still very close to the beauty ideals. All the models are
within the range of female attractiveness! Wearing white
underwear they display bodies that do not have any serious
defects; they are not repulsive. We daresay they are quite
attractive. The photographed bodies are not obese, at most
they are a little overweight, with no signs of cellulite and
pimples; they are smooth, hairless, firm and though a little
more plump, they are proportionally built. An example of
the presentational style is a photo of a white-haired woman
with wrinkles on her face. Although her hair is white, it is
nicely dressed. The wrinkled face still has pleasant facial
features. The head seems attached to the naked body.
An attentive observer can notice that the body does not
match the face; it has proportions and texture of a young
model. The photo does not break the unwritten rule that
a woman over a certain age limit should not display some
parts of the body (especially the parts which are sexually
marked, as it evokes disgust). Summing up, we can say
that the bodies which served to prepare the advertising
campaign were not representative of the population of
women. Women with disabilities or deformities were
excluded from the Dove campaign. It appeared that there
is no space for the corporeality which differs too much from
the cultural norm; acceptance of a limited discrepancy
does not mean approval of disability. Here it is possible
to draw the conclusion that “the real beauty” excludes any
deformities. This approach keeps the marginalization alive,
allows easy association with devaluation. It also translates
into a validation of the stereotype which assumes that
women with disabilities are not only rather ugly but asexual,
unattractive and excluded from the sphere of femininity and
charm. The disabled body remains an aesthetic deviation,
evokes anxiety, causes repudiation, or is simply ignored.
Does fashion, this very exclusive world, serve to
negotiate the issues of disability? If so, how does it do that?
In what way do we perceive male and female models with
disabilities on the catwalk? How do we respond to visual
projections showing defects of human corporeality? Olga
Vainshtein wrote an article about it [13]. She used the term
fashion-able in the title, which in this context and in this form
is a sort of neologism which is hardly translatable into Polish
language. The dictionary gives the meaning of the word
fashionable: in fashion, elegant, smart; the terms which are
used to define a hipster and a dandy. Fashion means: style,
manner, vogue. Able stands for capable, fit, skillful, gifted.
These meanings stand in contrast to the word disabled
39
40
lentowany. Znaczenia te kontrastują ze słowem disabled:
niepełnosprawny, kaleki, uszkodzony, inwalida, niezdolny,
niezdatny. Celowo zwróciliśmy uwagę na powyższe terminy. Powierzchowną, słownikową konstelację znaczeń,
niesionych przez wskazaną terminologię, można uznać za
znakomite odzwierciedlenie percepcyjno-semantycznych
meandrów, po jakich poruszają się pełnosprawni i niepełnosprawni wchodzący w interakcje. Pokaz mody, w którym
biorą udział niepełnosprawni modele i modelki z jednej
strony i głównie pełnosprawni widzowie z drugiej, jest taką
właśnie zawiłą interakcyjnie sytuacją. Pomieszanie znaczeń powoduje poczucie zagubienia i niepokoju.
Przez długi okres osoby niepełnosprawne postrzegane
były jako fashion-disable, czyli zdyskwalifikowane, wykluczone z domeny mody. Obecne próby konwersji w fashion-able, czyli „uzdatnienie” do poruszania się w ekskluzywnym świecie gustów, stylów i trendów, stanowią karkołomne
wyzwanie. Sprawa (re)prezentacji „zdewiowanych” ciał
w modzie wzbudza wiele emocji, bywa tematem szokująco-skandalizującym. Egzemplifikacją takiej zmiany jest
Aimee Mullins: aktorka, modelka, lekkoatletka, narciarka
wskazana przez magazyn „People” jako jedna z pięćdziesięciu najpiękniejszych ludzi świata [13, s. 1], jest zarazem kobietą niepełnosprawną, po amputacji obu nóg nieco
poniżej kolan. Jej niesprawność została zmedializowana
na wiele sposobów: fotografie publikowane w wielkonakładowych magazynach, pokazy mody, jak i aktorstwo oraz
inne formy spotkań z publicznością. W roku 1999 Aimee
otworzyła pokaz mody chodząc w intrygujących protezach.
Sztuczne, protetyczne podudzia i buty na wysokim obcasie stanowiły całość wyrzeźbioną z kawałka drewna i ornamentowaną winogronowym motywem. W 2002 r. Aimee
wystąpiła w awangardowym filmie Cremaster 3. Zagrała
w nim kilka postaci. Na zdjęciach z filmu można dostrzec
aktorkę w kontrowersyjnych – polisemicznych oprawach.
Na jednym z nich stoi tyłem do obiektywu na przezroczystych poliuretanowych protezach. Na głowie ma coś co
przypomina pielęgniarski czepek, na rękach długie białe
rękawiczki. Resztę ciała okrywa biały fartuch obnażający
plecy, pośladki, uda i cześć podudzi tkwiących w transparentnych protezach. Obok stoi półnagi mężczyzna ubrany
w podobnym stylu. Dziwna, dla wielu szokująca, konfiguracja rekwizytów.
Wolne skojarzenia dryfują od sadomasochistycznej
pornografii, przez medykalizację cielesności do wyzwalającej ambiwalencję seksualizacji kikutów. Do niedawna
igranie z takimi obnażeniami zamknięte było w obrębie
szpitalnego oddziału ortopedii i rehabilitacji, porno-planu
zdjęciowego lub zacisza domowego konsumenta pornografii. Różne zdjęcia Aimee aktywują w odbiorcach odmienne odcienie interpretacji seksualności, choćby zdjęcie
nawiązujące do jej lekkoatletycznych afiliacji. Jest na nim
ubrana w skromne spodenki, sportowy, kusy top i protezy
zaprojektowane specjalnie z myślą o wyczynowym bieganiu. Tego typu protezy same w sobie są kontrowersyjne.
Pojawiły się opinie, że techniczne parametry dają niepełnosprawnemu biegaczowi możliwość osiągania lepszych
wyników od zawodnika biegnącego na własnych nogach.
A sam przekaz zdjęcia naznaczony jest jakąś „techno-zmysłowością”. Marquard Smith, zajmujący się techno-fetyszyzmem i erotycznymi fantazjami obrazowanymi przy pomocy modelek z amputacjami, zasugerował, że Aimee może
wyzwalać seksualne fetyszystyczne fantazje, bowiem na
zdjęciach takich jak to, przeistacza się w „erotyzowanego cyborgicznego seks kotka” („eroticized cyborgian sex
kitten”) [13, s. 4]. Ciekawostką jest to, że Aimee Mullins
odmówiła pozowania nago bez protez, tłumacząc, że byłoby to zbyt intymne. Zgodziła się ukazać przed obiektywem
całkowicie rozebrana, ale z założonymi, przezroczystymi
which means crippled, damaged, invalid, handicapped,
unskillful, unfit. We purposely focused on the meanings
of these words. The superficial and lexical constellation
of meanings which are included in the terminology can be
seen as a perfect reflection of the perceptive and semantic
meanders, similar to the meandering of both able-bodied
and disabled people when they interact. A fashion show
in which, on the one hand, there are male and female
models with disabilities and, on the other hand, there are
mostly able-bodied spectators is such an interactively
complex situation. The role reversal causes the sense of
insecurity and anxiety. For years people with disabilities
have been perceived as fashion-disable, i.e. disqualified,
excluded from the domain of fashion. The current projects
of converting them into fashion-able, i.e. making them
able to move around in the exclusive world of tastes,
styles and trends are a great challenge. The matter of (re)
presentation of the “deviated” bodies in fashion triggers a lot
of emotions; the topic is often shocking and scandalizing.
Aimee Mullins is a good example of this change. She is an
actress, model, track and field athlete and skier, chosen by
People Magazine as one of the fifty most beautiful people
in the world [13, p.1], but at the same time she is a woman
with disabilities, after amputation of both legs below
the knees. Her impairment has been used by the media
outlets in many ways: her photos have been published in
large-circulation magazines, her participation in fashion
shows, movies and various other forms of contact with
the general public. In 1999 Aimee opened a fashion show
walking on a pair of ingeniously designed prostheses.
Artificial, prosthetic shanks and high heel shoes were carved
in one piece of wood and decorated with grape motifs. In
2002 Aimee took part in an avant-garde movie Cremaster
3. She played a few roles. In the photos from the movie the
actress is seen in controversial and polysemic settings. In
one of them she is standing on transparent polyurethane
prostheses with her back to the camera. She is wearing
a sort of a nurse’s cap, white elbow length gloves and
a white apron which leaves uncovered her back, buttocks,
thighs and the part of shanks attached to the transparent
prostheses. Standing beside her, there is a half naked man
dressed in a similar way. A weird, for many people really
shocking, juxtaposition of attributes.
Associations drift freely from sadomasochistic
pornography and medicalization of corporeality to stump
sexualization liberating ambivalence. Until recently, playing
with such nudities was possible within hospital wards of
orthopedics and rehabilitation, sets of porno films or private
homes of some pornography consumers. Various photos
of Aimee activate in the general public different tones of
interpretation of sexuality. For example, there is a photo
which refers to her athletic affiliation. She is wearing skimpy
running shorts and a top and the prostheses designed
specially for sports performance. Even the prosthetic
legs themselves are quite controversial. There are some
opinions that their technical parameters may enable legless runners to achieve better results than athletes who run
on their own legs. Moreover, the photograph is marked with
some “techno-sensual” message. Marquard Smith, who
deals with techno-fetishism and erotic fantasies triggered
by the pictures showing female amputees, implies that
Aimee can evoke fetish sexual fantasies because in the
pictures like the one discussed here, she transforms herself
into an “eroticized Cyborgian sex kitten” [13, p. 4]. It is
interesting to note that Aimee refused to pose nude without
prostheses. She explained that it would be too intimate.
However, she agreed to stand completely naked in front of
the movie camera but wearing transparent prosthetic legs
which played the role of symbolic clothing. Thanks to them
protezami pełniącymi rolę symbolicznej osłony. Dzięki nim
nie czuła się całkiem naga. Opisana sytuacja jest bardzo
intrygującym przykładem redefiniowania nagości. W tym
kontekście bez bielizny nie jest się nagim, bez protez – tak.
Medialny rozgłos zyskała nie tylko Aimee Mullins. Kolejnym przykładem jest Marion Galla, model, który podczas
pokazu wystąpił w szortach ujawniających protezę nogi.
W świecie mody znany był już wcześniej, niemniej jednak,
publicznie pojawiał się zawsze tak ubrany, by maskować
protezę. „Ujawnienie się” zszokowało i zaciekawiło publiczność. Być może po części za sprawą magii spektaklu mody
demaskujący występ zakończył się sukcesem. Niedawno
amerykańskie firmy Nordstrom i Target zatrudniły w roli modela sześciolatka z zespołem Downa, Ryana Langstona,
a dziesięciomiesięczna Valentina Guerrero (także mająca
trisomię 21 chromosomu) została twarzą prestiżowej marki
odzieżowej i reklamuje stroje kąpielowe hiszpańskiej projektantki Dolores Cortés; zadebiutowała także na pokazie
mody [14]. Do tego grona należą także uczestniczki programu transmitowanego w 2008 r. przez BBC 3: „Britain’s
Missing Top Model” (BMTM). Osiem modelek, w tym głuche, amputowane, wózkowiczka i ataktyczka (ataksja objawia się ruchami mimowolnymi, nieprawidłowym chodem,
nieskoordynowanymi, niezgrabnymi ruchami) ubiegało się
o laur w konkursie. W nagrodę zwyciężczyni zapewniano
sesję zdjęciową i publikację fotografii w magazynie Marie
Claire. Wygrała Kelly Knox, amputowana, bez lewej ręki
i przedramienia [15].
she did not feel completely naked. The described situation
is a very intriguing example of the redefinition of nudity. In
this context a person without underwear is not naked, but
without prostheses is.
Aimee Mullins is not the only disabled celebrity. Mario
Galla is a fashion model who walked on the runway
wearing shorts, thus displaying a prosthetic leg. In the
world of fashion he had been known before, but he had
always participated in fashion shows wearing long trousers
which masked his prosthetic leg. His “disclosure” shocked
and intrigued the public. Eventually, Galla’s unmasked
appearance was a success, probably due to the magic
of the fashion spectacle. Recently, American companies
Nordstrom and Target hired Ryan Langston, a six-year-old
boy with Down syndrome. While ten-month-old Valentina
Guerrero (also having trisomy 21) became a testimonial
of a prestigious clothing brand and she also advertises
bathing costumes designed by Dolores Cortés, a Spanish
fashion designer; she has already made her catwalk debut
[14]. The participants of the BBC3 program “Britain’s
Missing Top Model” (BMTM) broadcast in 2008 can be
included in this category. Eight fashion models with various
disabilities: deaf, amputees, a wheelchair-user and one
affected by ataxia (symptoms of ataxia include: involuntary,
uncoordinated, clumsy movements, abnormal gait) took part
in the reality show and competed for a modeling contract
which consisted of a photo shoot and a feature in Marie
Claire magazine. The winner was Kelly Knox born without
left forearm [15].
Negocjowanie normalności czy semantyczne zamieszanie
The negotiation of normality or semantic confusion
Zatem czy to, co obserwujemy to negocjowanie normalności i rekonstrukcja społecznej percepcji oraz reakcji na niepełnosprawność czy semantyczne zamieszanie? Obecne
próby, pojawiające się w obrębie mody, jak i w innych domenach medialnych, są procesem bardzo zawiłym, a ich
skuteczność nie jest jednoznaczna. Pomimo współczesnych
tendencji dehermetyzacji tych domen, pokazanie niepełnosprawnego ciała nadal trąci sensacją. Jacki Brown, lesbijska
feministka na wózku inwalidzkim, u której program „Britain’s
Missing Top Model” nie wzbudził entuzjazmu, stwierdziła, że
dostrzegła w nim głównie „(...) podtrzymanie stereotypów
niepełnosprawności, szczególnie, znany refren o niepełnosprawności – jako – tragedii – osobistej, oraz uczestniczki
usiłujące wcisnąć się w wąski, przesadzony kulturowy konstrukt kobiecej urody” [15, s. 1]. Zgadza się z tym, że kobiety
niepełnosprawne były i są poddawane aseksualizacji, która
jest, w jej opinii, obszarem szczególnej opresji. Zadaje jednak pytanie: „Czy powinnyśmy, po to, by być postrzegane
jako seksowne, tak usilnie konformizować z wizerunkiem
kobiety propagowanym w kulturze głównego nurtu?” Jej
zdaniem: „(...) Britain’s Missing Top Model schlebia osadzonej w białej, heteryckiej, pełnosprawnej perspektywie koncepcji tego, co akceptowalne” [15, s. 2].
Olga Vainshtein zastanawia się nad dwuznacznością
praktyk, które czynią z nie-normatywnych ciał wydarzenia kulturalne, zwraca też uwagę na ciemniejszą stronę
glamouralizacji, czyli czerpanie profitów z utowarowienia
niepełnosprawnych ciał modeli przez domy mody, słynne
marki i wydawców, jednak w tym samym zdaniu dodaje:
„ale dobre jest łamanie stereotypów piękna w reklamie i modzie, powiększanie ramy publicznej tolerancji” [13, s. 23-24].
Świat mody świadomy tej niejednoznaczności stara się ją
niwelować, przekazując część dochodów z kolekcji reklamowanych przez takich modeli (zwłaszcza przez dzieci)
wybranym fundacjom i organizacjom [14]. Można również
postawić nieco niestandardowe, łamiące tabu, pytanie. O ile
uruchamiane próby zawierają w sobie element akceptacji
The question arises as to whether that is the negotiation
of normality, reconstruction of social perception and
response to disability. Or is that just a semantic confusion?
The current projects, which appear in the world of fashion
and other media domains, constitute a very complex
process and their effectiveness is ambiguous. Despite the
contemporary tendencies to dehermetize these domains,
displaying a disabled body continues to be perceived as
shocking. After having seen a bit of “Britain’s Missing Top
Model”, Jacki Brown, a lesbian feminist and wheelchair-user, was critical about the reality show and she said
“what I saw was the perpetuation of disability stereotypes,
particularity the disability-as-personal-tragedy refrain, and
contestants who were trying to squeeze into the narrow,
and overdone cultural construct of female beauty” [15,
p. 1]. She agrees that women with disabilities have always
been undergoing a process of asexualization, which is in
her opinion the area of particular oppression. Nevertheless,
she asks a question: “Should we be trying to conform to
this mainstream image of feminine beauty in an effort to be
viewed as sexy?” She thinks “Britain’s Missing Top Model
is just pandering to white, straight, able-bodied notions of
what is acceptable” [15, p. 2].
Olga Vainshtein is thinking over the ambiguity of the
practices which make non-normative bodies cultural events.
She notices the darker side of glamorization, i.e. the fact
that fashion houses, top brands and media publications
make a profit from the commodification of disabled bodies
but she finishes the statement with these words: “the good
thing is the breaking of conventional stereotypes of beauty in
advertising and fashion shows, widening the frame of public
tolerance” [13, pp. 23-24]. The world of fashion is aware of
the ambiguity and is trying to reduce it by donating part of the
revenues earned due to the advertisements with disabled
models (especially children) to some chosen funds and
organizations [14]. It is also possible to ask a nonstandard,
breaking the taboo, question: to what extent do the
41
42
preferencji i zachowań klasyfikowanych do niedawna jako
dewiacje? Próby bycia piękną inaczej, pozostania atrakcyjną kobietą/atrakcyjnym mężczyzną pomimo deformacji
i niepełnosprawności można postrzegać jako przesłanki do
diagnozy parafilii. Pytanie to uruchamia wiele trudnych kwestii: prawa osób niepełnosprawnych do seksualności i życia
seksualnego; normalizacji i erotyzacji zniekształceń ciała
(znany wszystkim przykład stóp Chinek, kiedy to drastyczna dysmorfia stała się ideałem cielesnego piękna) i kulturowych podstaw patologii i norm medycznych, które co jakiś
czas są kwestionowane i powodują nasilanie się kontrowersji naukowych i społecznych. W naszej kulturze zarówno
seksualność osób niepełnosprawnych (zwłaszcza pewnych
kategorii takich, jak na przykład upośledzone intelektualnie
[16]), jak i osoba niepełnosprawna jako obiekt zainteresowania seksualnego oraz uzyskiwanie satysfakcji seksualnej
osoby pełnosprawnej z niepełnosprawną, u której występują
zniekształcenia ciała czy odchylenia od norm zdrowia psychicznego, to tematy tabu. Źródłem zmowy milczenia jest
nie tyle chęć uszanowania erotycznej intymności innych
ludzi, co określenie w medycznych i społecznych ocenach
danych zachowań jako patologii.
Ludzkie reakcje na niepełnosprawność, dysfiguracje
cielesne i próby ich korygowania, co prawda zakorzenione
są w wielu psychicznych warstwach, ale duże znaczenie
odrywają także uwarunkowania społeczne. Aimee Mullins
ilustrowała ten aspekt powołując się na rozmowy i kontakty
z dziećmi, które reagowały na jej protezowanie ciekawością niezabarwioną negatywnymi emocjami i stereotypami
(przynajmniej takie było jej subiektywne wrażenie). Jeśli
reakcji na niepełnosprawność nabywamy społecznie, to
teoretycznie możemy się nauczyć czegoś innego lub oduczyć tego, co jeż zostało przyswojone. Wydaje się, że
jednym ze znanych sposobów pozbycia się negatywnych
reakcji emocjonalnych i kognitywnych jest przyzwyczajanie
się, desensytyzacja, „oswojenie drapieżcy”. Normalizacji
mogą służyć między innymi kontakty z niepełnosprawnością przybierające postać pokazów mody.
Zupełnie inne oblicze opisywanego zamieszania ujawnia „reakcja niesamowitej doliny”. Przypomnijmy: Aimee
Mullins używa wielu, bardzo zróżnicowanych funkcjonalnie
i stylistycznie protez. Jedne służą do wyczynowego biegania, inne, amortyzowane, do codziennego chodzenia, kolejne do występów na pokazach mody. Ma w swojej kolekcji
parę idealnych nóg – protez, które pasowałyby do figury
niemożliwej, czyli lalki Barbie. Zmieniając sztuczne kończyny, ich właścicielka zyskuje lub traci na wzroście, zbliża się
do biologicznej naturalności lub się od niej oddala, erotyzuje lub/i technologizuje swój wizerunek. Jak sama twierdzi,
protezy przestały reprezentować potrzebę zastąpienia straty, używanie ich daje moc swobodnego kreowania, dzięki
czemu można być architektem własnej tożsamości, projektować własne ciało [13, s. 11]. Jednak protezowanie jest
skomplikowaną kwestią, nie tylko z powodów technicznych
czy ekonomicznych, ale także interakcyjnych. Paradoksalnie problemem okazuje się zbliżanie do doskonałości. Jeśli
proteza nogi lub ręki jest na tyle niedoskonała, że ewidentnie
jest postrzegana jako sztuczna to przyciąga wzrok, jednak
nie wyzwala nadzwyczajnych reakcji. Współczesne technologie umożliwiają wytworzenie sztucznej kończyny łudząco
przypominającej żywy, ludzki pierwowzór. Okazuje się jednak, że z perspektywy interakcyjnej jest to zjawisko w pewnym wymiarze niekorzystne, bowiem wywołuje tak zwaną
reakcję niesamowitej doliny (Uncanny Valley Response).
Jeśli człowiek zauważa „bardzo ludzką” rękę, ale zarazem uświadamia sobie, że jest to tylko perfekcyjna imitacja, to reaguje niepokojem, dyskomfortem, a nawet lękiem.
Okazuje się, że negatywne doznania ulegają intensyfikacji z chwilą, kiedy pojawia się ruch. Chociaż to wydaje
implemented initiatives include an element of acceptance
of the preferences and behaviors which until recently
were classified as deviations? Attempts to be alternatively
beautiful, to remain an attractive man or woman despite
deformities and disabilities can be seen as symptoms of
paraphilia. The question raises many other issues at the
same time: the right of people with disabilities to sexuality
and sex life, the normalization and erotization of deformed
parts of the body (e.g. the famous case of the Chinese
women’s feet, whose drastic dysmorphia became the ideal
of bodily beauty) and the cultural bases of pathologies and
medical norms which are questioned once in a while, thus
increasing scientific and social controversies. In our culture
there are various taboo issues regarding the disabled and
their sexuality (especially some categories, e.g. mental
disabilities [16]), for example, people with disabilities as the
objects of sexual interest, achievement of sexual satisfaction
by an able-bodied person with a disabled one who has body
deformities or deviations from the mental health standards.
The source of this conspiracy of silence is not the will to
respect the erotic privacy of other people, but rather the fact
that these conducts are perceived as pathology from both
medical and social perspective.
Human responses to disabilities, bodily dysfunctions
and attempts to correct them are deeply rooted in many
mental layers, but social conditioning plays also an important
role. Aimee Mullins exemplified this aspect with her talks
and contacts with children who reacted to her prostheses
with curiosity that was tinged with some negative emotions
and stereotypes (at least this was her impression). If we
acquire negative attitudes to disability through society,
thus theoretically we are able to learn something else or
unlearn what we have already acquired. It seems that one
of the most known way to eliminate negative emotional
and cognitive responses is to get accustomed to the
phenomenon, “tame the beast”, desensitize it. Various
contacts with people with disabilities, which include also
fashion shows, contribute to normalization.
Another, completely different, image of the discussed
confusion is known as the Uncanny Valley Response. As it
has been said Aimee Mullins uses a lot of functionally and
stylistically varied prostheses: a pair of running prosthetic
legs to be used in races, another pair with cushions meant
for walking, another to wear on the runway. She has
also a pair of ideal prosthetic legs which would match an
impossible silhouette of Barbie doll. Each time the wearer
of prosthetic legs changes them, she gets taller or shorter,
she gets closer to the biological normality or departs from
it, she erotizes her image or technologizes it, or both. As
she admits openly prosthetic legs ceased to represent the
need to compensate the leg loss. The possibility of using
them gives her a chance to develop her creativity, due
to which she can be an architect of her own identity and
design her own body [13, p. 11]. Nevertheless, prosthetics
is a complicated problem, not only due to technical and
economic reasons but also interactive ones. Paradoxically,
getting closer to perfection appears to be a problem. If
a prosthetic leg or arm is imperfect enough to be perceived
as artificial, it draws people’s attention but it does not
trigger unusual responses. Due to modern technologies
it is possible to develop a prosthetic limb confusingly
similar to a living human prototype. However, it appears
that from the interactive perspective the phenomenon is, to
some extent, unfavorable because it evokes the so-called
“uncanny valley response”.
At the sight of a “very human” hand which, in fact,
is a perfect replica of the real one, people respond with
anxiety, discomfort and fear. What is more, the negative
emotions get intensified when the hand starts to move. It
się nielogiczne, bardzo dobrze imitująca prawdziwą rękę,
ruchoma proteza wzbudza silniejszą negatywną reakcję
niż nieruchoma i nie tak podobna. Jeśli do tego dodać, że
współczesne, nawet znakomite, protezy nie mają temperatury ludzkiego ciała, a kontakt z ich powierzchnią sprawia
wrażenie chłodnej sztuczności, uścisk dłoni staje się czynnością wywołującą nieprzyjemne doznania i wprowadzającą kognitywne i emocjonalne zamieszanie. Partner interakcji „zalicza dolinę”, sprowokowaną dziwnym, osobliwym,
trochę niepokojącym, krztynę strasznym i odrażającym,
zarazem zagadkowym i przyprawiającym o gęsią skórkę
doświadczeniem. Zdaniem Masahiro Mori, badacza który
zaobserwował i nazwał zjawisko „niesamowitej doliny”,
protezy powinny sprawiać wrażenie jednoznacznie sztucznych i stylizowanych [13].
Podobne osobliwe efekty wywołują mechaniczne lalki, „bardzo ludzkie” manekiny i istniejące już androidy. Te
ostatnie, chociaż symbolizują imponujący postęp w dziedzinie robotyki, zarazem budzą niepokój. Z jednej strony
coraz lepiej imitują nieustannie rozszerzający się zakres
działań i interakcji międzyludzkich, z drugiej zaś łatwo wyzwalają nieco horrorystyczne asocjacje. Nie przypadkiem
reżyserzy filmowi straszą nas nie tylko przerażającym robotem z tytanowymi dłońmi wprawianymi w ruch, pojękującymi elektrycznymi siłownikami, patrzącym czerwonymi
diodami, ale i „niewinnymi” lalkami, mrugającymi, popłakującymi i uśmiechającymi się prawie jak prawdziwe dziecko.
may seem illogical, but a prosthetic hand which resembles
the real one so closely when in motion evokes more negative
response than the immobile and not so identical one. There
is another element that creates a problem; modern, even
the most ingeniously constructed prostheses do not have
the temperature of the human body, which causes uneasy
sensation in contact with such a hand and introduces cognitive
and emotional confusion. The partner of the interaction falls
into the uncanny valley which is caused by a weird, singular,
slightly disquieting, a little scary and repulsive, but at the
same time mysterious and creepy experience. Masahiro
Mori, researcher who noticed the phenomenon and called
it an “uncanny valley”, thinks that prostheses should be
unambiguously artificial and stylized [13].
Similar peculiar effects are evoked by mechanical
dolls, “very human-like” mannequins and already existing
androids. Though androids symbolize the impressive
progress in robotics, they also evoke anxiety. On the one
hand, they can copy an increasingly wide range of human
actions and interactions, on the other hand they easily
evoke a slightly horror-like associations. It is not a pure
coincidence that movie directors want to frighten us not
only by a scary robot with titan hands set in motion by
groaning electric servo motor, looking at us with red diodes,
but also by means of “innocent” dolls blinking, weeping and
smiling almost like a real child.
Podsumowanie
Conclusion
Czy rzeczywiście nienormatywne ciało osoby niepełnosprawnej opuściło kategorię zarezerwowaną dla freak of
nature? Sarah Heiss używa określenia, które może się
okazać bardzo przydatne w kontekście tego pytania: ideologia naiwnej integracji [12].
Odnosi się ono do koegzystencji sprzeczności. Z jednej
strony mówi się i działa na rzecz zwiększenia akceptacji
różnorodnych fizycznie ciał, ale zarazem w dyskursie piśmiennym i wizualnym ukazuje się tradycyjne standardy
i praktyki związane z cielesnym pięknem. „Serialowe ciała” czy te wpisane w reklamowe akcje lub świat mody nie
są reprezentatywne dla populacji kobiet i mężczyzn (poza
„obciążeniem” widoczną niepełnosprawnością lub cechami
uznawanymi za skazy urody wpasowują się w kulturowy
wzorzec). Ideologia naiwnej integracji, zdaniem autorki,
zdaje się być pod pewnymi względami szkodliwsza od
segregacji, bowiem w zafałszowany sposób nawiązuje do
poszanowania różnorodności, dając niepełnosprawnym
błędne oczekiwania równości i dostępności szans. Trzeba
się zgodzić z Heiss, że pełnosprawność i niepełnosprawność były i pozostają lokowane na różnych „społecznych
półkach”. Trudno się obrażać na zjawisko stratyfikacji społecznej, które w zasadzie ma charakter uniwersalny i nic
nie wskazuje na to, aby miało zniknąć lub stracić na znaczeniu. Istniały, co prawda, próby jego dekonstrukcji, ale
jak do tej pory kończyły się fiaskiem [17]. Należy raczej
zapytać: czy to, co obserwujemy w opisywanych polach
ludzkiej aktywności jest symptomem otwierania się kanałów ruchliwości wertykalnej dla takich osób? Czy próby
wyrównania i zrównania w tym zakresie nie są skazane
na niepowodzenie podobnie jak dehierarchizacja innych
domen społecznych? Pytania te są o tyle ważne, że z ich
perspektywy można sobie uzmysłowić ile energii i środków
pochłaniają dużo prostsze kwestie zapewnienia ruchliwości horyzontalnej; nadal istnieje wiele upośledzających ją
czynników i są one silnie wrośnięte w konstrukcję społeczną, a nawet architektoniczną. Formalnie niepełnosprawni
opuścili poziom degradacji i mają pełne prawo awansu,
niemniej w życiu codziennym nie jest to kwestia jedno-
Is it true that non-normative bodies of people with disabilities
have already left the category of freaks of nature? Sarah
Heiss uses the term which may become very useful in the
context of the question, i.e. ideology of naïve integration [12].
It refers to coexistence of contradictions. On the one
hand, a lot is being talked about and done to increase
acceptance of physically deformed bodies, but on the other
hand, the written and visual discourse continues to present
traditional standards and practices regarding bodily beauty.
“TV series bodies” or those that are displayed in advertising
campaigns or in the fashion world are not representative
of female and male populations (apart from the burden of
visible physical disability or traits that are considered beauty
defects) but they embody the cultural model. Ideology of
naïve integration, according to the author, seems to be
more harmful than segregation, at least in certain aspects.
In a falsified way it refers to a respect of diversities by
giving people with disabilities false expectations of equality
and equal opportunities. We have to agree with Heiss that
full ability and disability have always been placed on two
different “social shelves”. It is no use taking offence at the
social stratification, which actually has a universal character,
and there are no signs it is ever going to disappear or lose
its importance. Nevertheless, some attempts have been
undertaken to deconstruct the phenomenon, but so far all
of them have turned out to be failures [17]. It makes more
sense to ask whether what is going on in the discussed
domains of human activity is a symptom that vertical
mobility channels open up to such people. Are these
attempts of compensation and equalization bound to be as
unsuccessful as dehierarchization of other social domains?
It is important to ask such questions. They put the issue
in proper perspective which enables people to realize how
much energy and money is needed to ensure horizontal
mobility, which is far more simple than the vertical one.
There are still many factors which impair the mobility and
they are ingrained in the social and even architectonical
constructions. Formally, people with disabilities have
already left the level of degradation and now they have got
43
znaczna. Mogą przenikać do różnych grup społecznych,
ale nadal wielu ludzi niechętnie odnosi się do małżeństw
z nimi, ma zastrzeżenia względem ich przynależności, na
przykład do aeroklubów. Sita selekcyjne pozostały gęste.
Podobnie w przypadku ruchliwości wertykalnej, oficjalnie
i formalnie nic nie stoi na przeszkodzie awansu społecznego, z drugiej strony niewielu niepełnosprawnych zostaje posłami i senatorami, dyrektorami i szefami zarządów.
Nie jest naszym celem szczegółowa analiza kanałów cyrkulacji pionowej dostępnych dla ludzi z niepełnosprawnością, jednak powierzchowna obserwacja uzmysławia, że
pełnosprawni nadal są uprzywilejowani. Jeśli dodać do
tego fakt, że uwarstwienie społeczne pokrywa się ze stratyfikacją zdrowia, a jednostki zajmujące wysokie pozycje
społeczne z reguły dbają o zdrowie i sprawność fizyczną
swoją i swojego potomstwa oraz cenią urodę (jej kanony są
zmienne, ale niezmiennie to one mają najwięcej narzędzi
do ich urzeczywistniania), to tego typu procesy społeczne
nie są czynnikami ułatwiającymi osobom niemieszczącym
się w ekskluzywnych kryteriach fizyczności wspinanie się
po społecznych szczeblach kariery. Poczynione w artykule
obserwacje potwierdzają to na różne sposoby.
Po pierwsze, z przeglądu źródeł wynika, że jesteśmy
w stanie pokazać niewiele osób, które mimo swojej niesprawności dokonały spektakularnego wkroczenia w hermetyczny świat tych domen. Jest ich nieco więcej, jeśli chodzi o szeroko rozumiane media, w modzie bardzo niewiele:
nazwiska zaczynają się szybko powtarzać. Po drugie, jeśli
zadamy sobie trud przestudiowania biografii bohaterów
naszego tekstu, mogłoby się okazać, że dokonany przez
wielu z nich awans jest dość iluzoryczny. W ogólnie dostępnych materiałach dokonania przypisywane są wytężonej pracy, zaangażowaniu, talentom, cechom charakteru,
czyli jednostce. Tak jakby wszystko działo się w społecznej
próżni. Ale nie dzieje się. Nie umniejszając talentów i hartu
ducha tych osób, wprawne oko socjologa dostrzega drobne informacje, które dość wyraźnie pokazują, iż dysponowały one różnymi kapitałami, także społecznymi, które
mogły przybrać zróżnicowane formy realizacji. Po trzecie,
nawiążmy raz jeszcze do tego, co kilkakrotnie zostało już
wspomniane. Ich cielesność, poza widoczną niesprawnością, nawet dziecięcego modela z zespołem Downa – tak
jak przynajmniej jest uwidoczniona na fotografiach, wpisuje
się w kulturowe kanony lepiej niż niejednej osoby pełnosprawnej. Zatem mamy do czynienia z otwarciem, które
musi respektować znane od dawna reguły.
every right to advance socially, nevertheless in everyday
life the issue is more complicated. They can infiltrate into
different social groups, but many people still tend to object
to the idea of a marriage with them, their membership
in different clubs, e.g. aero club. Selective sieves are as
dense as ever. Likewise, in the vertical mobility formally
there are no obstacles for the disabled to pursuit social
advancement, but very few actually become parliament
members and senators, chief executive officers and
chairpersons of the board. It is not our aim to analyze in
detail all vertical circulation channels accessible to people
with disabilities, but even a superficial observation makes
us realize that able-bodied people are still in a privileged
position. In addition, social stratification coincide with health
stratification; people who occupy high social positions
usually take care of their and their children’s health and
physical fitness, they appreciate beauty (its canons vary
but invariably they have tools to achieve them). Taking into
consideration these factors, it becomes obvious that it is
not easy for people who do not fit into the exclusive criteria
of physicality to climb the social ladder. The observations
made in this article confirm that in various ways.
Firstly, literature review shows that there are in fact
few people who, despite their disabilities, managed to
achieve a spectacular success in the hermetic world of
these domains. There would be more examples if all the
mass media were taken into consideration, whereas in
fashion business they are really few: the same names tend
to recur. Secondly, if one decided to study biographies
of the protagonists of the article, he or she could realize
that the social advancement achieved by many of them
is, in fact, illusionary. In the widely available publications
all their achievements are attributed to their hard work,
commitment, talents, character traits, that is the individual.
As if everything happened in a social vacuum, but it does
not. Not depreciating talents and determination of these
persons, a sociologist is able to pick up some minor
information which quite clearly indicate that they had
different capitals, also social ones, which could adopt
various forms of realization. Thirdly, it is their corporeality
so frequently mentioned in this paper which, apart from
visible impairment, matches the cultural canons (even
a child model with Down syndrome) better than that of
many able-bodied people, at least in the way it is presented
in photographs. That proves that the opening has to respect
the rules that have long been known.
Piśmiennictwo
References
44
[1] Saks O. Antropolog na Marsie. Tłum. P. Amsterdamski, B. Lindenberg, B. Maciejewska, A. Radomski, Wydawnictwo Zysk i S-ka, Poznań 2008.
[2] Saks O. Mężczyzna, który pomylił swoją żonę z kapeluszem. Wydawnictwo Zysk i S-ka, Poznań 1996.
[3] Goffman E. Piętno. Rozważania o zranionej tożsamości. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk
2005.
[4] Sahaj T. Niepełnosprawni i niepełnosprawność w mediach: Filmy, seriale, internet, http://irss.pl/wp-content/
uploads/2011/09/Raport-IRSS-Niepelnosprawni-Sahaj-22VI2011.pdf
[5] Lawrence D. H. Lady Chatterley’s Lover. Penguin
Classics, Nottingham Shire England 2006.
[6] Barnes C. Disabling imagery and the media. An
Exploration of the Principlesfor Media Representations
[7]
[8]
[9]
[10]
of Disabled People, The British Council of Organisations
of Disabled People and Ryburn Publishing Limited,
Krumlin, Halifax 1996.
Postawy wobec osób niepełnosprawnych, http://www.
cbos.pl/SPISKOM.POL/2007/K_169_07.PDF, opracowała Edyta Chajda.
Kaufmann J. C. Ego. Socjologia jednostki. Inna wizja
człowieka i konstrukcji podmiotu, Oficyna Naukowa,
Warszawa 2004.
Majka-Rostek D. Ekstremalne modyfikacje ciała. [w]:
Banaszak E., Czajkowski P. (red.) Corpus delicti – rozkoszne ciało. Szkice nie tylko z socjologii ciała, Difin
Warszawa 2010 , s. 105-121
Biskupski Ł., Nieznośna lekkość bytu. O Stelarcu i metamorfozie ciała w świecie postbiologicznym, http://
www.e-splot.pl/?pid=magazyn&code=article&id=39
[11] http://www.orlan.net/
[12] Heiss S. N. Locating the Bodies of Women and
Disability in Definitions of Beauty: An Analysis of
Dove’s Campaign for Real Beauty, Disability Studies
Quarterly, 2011, 31, 1 http://dsq-sds.org/article/
view/1367/1497
[13] Vainshtein O. Being Fashion-able: Controversy around Disabled Models. http://www.fashion.arts.ac.uk/
media/research/documents/olga-vainshtein-beingfashion-able-controversy-around-disabled-models.pdf
[14] Stępniewska K. Narodziny gwiazdy – mała modelka
z zespołem Downa reklamuje kostiumy kąpielowe, http://
www.edziecko.pl/rodzice/1,102740,12228455,Narodziny_gwiazdy_mala_modelka_z_zespolem_Downa.
html
[15] Brown J. Britain’s Missing Top Model; a feminist
perspective, http://www.abc.net.au/rampup/articles/
2011/03/09/3159387.htm
[16] Kościelska M. Niechciana seksualność. O ludzkich
potrzebach osób niesprawnych intelektualnie, Wydawnictwo Jacek Santorski & Co, Warszawa 2004.
[17] Sorokin P. A. Ruchliwość społeczna, Wydawnictwo Instytutu Socjologii i Filozofii PAN, Warszawa 2009.
Ewa Banaszak
Instytut Socjologii Uniwersytet Wrocławski,
ul. Koszarowa 3B
51-149 Wrocław
tel. 601 929114; e-mail: [email protected]
Robert Florkowski
Wydział Turystyki i Rekreacji AWF Poznań,
ul. Królowej Jadwigi 27/39
61-871 Poznań
tel. 501 311 639; e-mail: [email protected]
45
Fizjoterapia 2012, 20, 4, 46-59
ISSN 1230-8323
Niepełnosprawność a biograficzna kontrola świata doświadczanego
Disability and biographical control of the experienced lifeworld
numer DOI 10.2478/v10109-012-0033-y
Wojciech Doliński
Instytut Socjologii, Uniwersytet Wrocławski
Institute of Sociology, University of Wrocław, Poland
Streszczenie:
Artykuł Niepełnosprawność a biograficzna kontrola świata doświadczanego powstał na bazie metodologicznych,
a następnie teoretycznych refleksji nad analitycznymi możliwościami docierania do sposobów doświadczania różnych zakresów stanu, który nie tylko potocznie jest często określany jako „niepełnosprawność”. Socjologiczna
praktyka wywiadów pogłębionych ze sportowcami poruszającymi się na wózkach w połączeniu z fenomenologicznymi refleksjami Alfreda Schütza oraz analizą narracji zaproponowaną m.in. przez Gabriele Rosenthal stanowią
w założeniu doskonałą podstawę do metodologicznych rozważań nad kilkoma kwestiami. Chodzi zatem o namysł
nad istotą pojęcia „niepełnosprawność”, które w kontekście relacji ciało – przedmiot – społeczeństwo niejako traci
na ważności na rzecz pojęcia „zakres kontroli”. Chodzi również o to, aby podkreślić znaczenie analiz fenomenologicznych, w których na plan pierwszy można by przesunąć specyficzną relację między badaczem i badanym.
Specyfika wynika z niemożliwości przekraczania granic współdoświadczenia, co w kontekście badań nad światem
osób o szerszym „zakresie kontroli” („światem niepełnosprawnych”) wydaje się szczególnie istotne. Istotność może
być „mierzona” wzrastającym społecznym poczuciem potrzeby istnienia w systemie społecznym osób z szerszym
„zakresem kontroli”, co w Polsce należy, niestety, nadal raczej do rzadkości.
Słowa kluczowe: „zakres kontroli”, niepełnosprawność, fenomenologia, wywiady pogłębione, metoda biograficzna.
Abstract:
46
This paper presents in a concise form the author’s methodological reflections, followed by theoretical ones, on
analytical possibilities of achieving modes of experiencing various ranges of the state which is usually, and not
only commonly, defined as “disability”. The sociological practice of in-depth interviews with wheelchair athletes
combined with Alfred Schütz’s phenomenological reflections and the narrative analysis developed, among others,
by Gabriele Rosenthal constitute a perfect base for methodological considerations of several issues. The aim of
the study was to reflect on the essence of the term “disability”, which in the context of the body – object – society
relationship, in a way, loses its importance in favor of the notion “range of control”. In addition, this study highlights
the importance of phenomenological analyses whose main focus can be shifted to a particular relationship between
the researcher and the human research subject. The specificity of this relationship is caused by inability to overcome
the boundaries due to the lack of shared experience, which in the context of research which involves people with
a wider “range of control” (“the world of the disabled”) seems to be particularly significant. This significance can be
“measured” by a degree of an increased social sense of need to include people with a wider “range of control” in the
social system, which unfortunately is still rather rare in Poland.
Key words: “range of control”, disability, phenomenology, in-depth interviews, biographical method.
Podstawą rozważań są fenomenologiczne założenia biograficznych badań nad sportowcami z niepełnosprawnością,
a także metodologiczne wnioski z wywiadów pogłębionych
przeprowadzonych z koszykarzami na wózkach [1, 2]. Artykuł ma dwa podstawowe cele. Pierwszy dotyczy tego, że pojęcie „niepełnosprawność” z punktu widzenia społecznych
procesów socjalizacji, transmisji wartości oraz składników
kształtujących nie tylko językowe obszary wiedzy codziennej jest potocznie szkodliwe i stygmatyzujące. W kontekście
wielowymiarowych społecznych relacji ciało – przedmiot
– społeczeństwo rozważyć należy szersze użycie pojęcia
„zakres kontroli” (jeśli nie zastąpienie pojęcia „niepełnosprawności”, to przynajmniej równoważne użycie). Drugi cel
The present considerations are based on phenomenological
assumptions of biographical research of athletes with
disabilities as well as methodological conclusions drawn
from the in-depth interviews conducted with wheelchair
basketball players [1, 2]. This paper has two main goals.
One regards the fact that the term “disability” which from
the perspective of social processes of socialization,
transmission of the values and elements shaping not only
language areas of common knowledge is generally harmful
and stigmatizing. In the context of the multidimensional
social body – object – society relationships, it is necessary
to consider a wider use of the term “range of control” (at
least it should be become a common equivalent of the term
jest związany z ukazaniem problemów dotyczących dość
specyficznej relacji między „polem problemowym” badacza
i „polem dnia codziennego” badanego. Specyfika wynika
z niemożliwości przekroczenia granic współdoświadczenia,
co w kontekście badań jakościowych nad światem osób
o szerszym „zakresie kontroli” („światem niepełnosprawnych”) wydaje się szczególnie istotne. Brak możliwości
tego przekroczenia może skutkować, w ramach socjologii
o nachyleniu fenomenologicznym, poważnym utrudnieniem
nie tylko zrozumienia naukowych analiz przez odbiorcę nie-specjalistę, ale przede wszystkim możliwości zastosowania
w życiu codziennym wniosków z nich płynących [3]. Oba
cele są ważne w kontekście potrzeby doprecyzowania fenomenologicznych założeń badawczych, szczególnie w ramach analiz tych obszarów, które uchodzą za zbyt oczywiste
i/lub drażliwe, aby o nich na co dzień lub w interakcyjnym
badaniu socjologicznym opowiadać.
Wyzwaniem, nie tylko dla socjologów zajmujących się
kwestią niepełnosprawności, jest to, że, po pierwsze, medyczna definicja kalectwa, nie zawsze pokrywa się z jego
psychospołecznymi konsekwencjami. Po drugie natomiast,
co jest ponadto następstwem poprzedniego, problematyczne jest wypracowywanie metod, pozwalających na ocenę
działań rehabilitacyjnych przez pryzmat ich społecznych
następstw. Dotykamy w tym momencie istotnego problemu
definiowania zjawisk oraz sposobów ich pomiaru. Zdaniem
Antoniny Ostrowskiej najszerszą akceptację możliwości
pomiaru niepełnosprawności zyskały teorie funkcjonalne,
w których stosowane miary (skale dotyczące takich aspektów, jak m.in.: biofizjologiczna, sprawnościowa, a także
zawodowa i społeczna) są niestandardowe i arbitralne [4].
O ile niestandardowość może być traktowana jako zjawisko nawet pożądane, o tyle arbitralność niesie za sobą
potężny ładunek metodologicznego „niepokoju”, gdyż najczęściej zakłada istnienie silnego podmiotu niejako lobbującego za konkretnym rozwiązaniem. Co ważne, autorka
konstatuje, że pomimo braku jednoznacznego określenia
siły i kierunku wpływu czynników psychospołecznych, jednak raczej nie podważa się faktu, że odgrywają one znaczącą rolę w sytuacji osób z niepełnosprawnością oraz
w efektach działań rehabilitacyjnych [4]. Na potrzeby tych
rozważań, podkreślić należy, że odgrywają one nawet decydującą rolę w ramach realizacji codziennych wartości
i alternatywnych interpretacji rzeczywistości i odmiennych
sposobów istnienia.
Konsekwencją jakościowego nastawienie do zjawisk
społecznych jest to, że jeśli wspomniana arbitralność jest
cechą działań pomiarowych na kształt tych podejmowanych w naukach przyrodniczych, to zaprezentowany tutaj
pogląd, jest niepomiarowy (antypomiarowy?), ale fenomenologiczny i typologiczny, w którym na pierwszym planie
pojawia się kwestia „zmierzenia” znaczenia świata. Co będzie stanowiło probierz określonego „znaczenia” i w konsekwencji racjonalnego i „odpowiedniego” (dobrego? prawdziwego?) sposobu radzenia sobie z rzeczywistością?
Stojące za nim założenia zdradzają bezpośredni związek
z metodami i technikami odpowiednich badań służących
refleksji nad sposobami istnienia zjawisk społecznych (np.
niepełnosprawności), które wymykają się standardowym
procedurom naukowego i potocznego poznania. Świat
osoby z niepełnosprawnością i jej sposób życia w nim, należy „zobaczyć” oczyma doświadczającego, co w praktyce
najczęściej oznacza, próbę posłużenia się jej kategoriami
językowymi i chęć „wczucia się” w jej wybrany interakcyjny
kontekst. Z pełną świadomością, że niemożliwie jest unifikujące, pełne „wczucie się” (np. aspekty intymne, cielesne,
więzi rodzinne i przyjacielskie), chodziłoby o powtórzenie
sposobu planowania i działania przez podjęcie codziennego wyzwania, np. aby pojechać na wózku na zakupy.
Wojciech Doliński
“disability”, if not actually replace the term “disability”).
The other goal is to show problems related to a particular
relationship between “the problem field” of the researcher
and “the field of daily living” of the human research subject.
This specificity is caused by inability to overcome the
boundaries due to the lack of shared experience, which
in the context of research involving people with a wider
“range of control” (“the world of the disabled”) seems to
be particularly significant. In terms of phenomenologically
inclined sociology, the lack of such ability can result in
a serious handicap not only in understanding scientific
analyses by people who are not specialists but first of
all in implementing the conclusions drawn from them in
daily living [3]. Both goals are important as they
are essential to make phenomenological research
assumptions more precise, especially to analyze these
areas which are considered too evident or/and touchy
to be talked about in daily situations or in an interactive
sociological study.
A challenge, not only to sociologists studying the
problem of disability, lies in the fact that firstly, type and
severity of impairments defined in medical terms do not
always coincide with their psychosocial consequences;
secondly, which is the consequence of the former, it
is problematic to develop methods of social impact
assessment of rehabilitation actions. How to define and
measure the phenomena is a significant problem. According
to Antonina Ostrowska, the functional theories which
obtained the widest acceptance as possible measurement
tools of disability were the ones which used non-standard
and arbitrary assessment techniques (rating scales of e.g.
biophysiology, fitness, social and occupational functioning)
[4]. A non-standard approach can be treated as a desirable
feature, whereas arbitrariness entails a powerful charge of
methodological “restlessness”, as in general it assumes
the existence of a strong subject that in some measure
advocates one particular solution. The author finds that
although there is no clear determination of the strength
and direction of the impact of psychosocial factors, their
important role in the life of people with disabilities and their
beneficial rehabilitation effects cannot be denied [4]. In the
present considerations, it is necessary to note that these
factors play a decisive role in implementing the everyday
values and alternative reality interpretations and alternative
ways of being.
Employing a qualitative approach to social phenomena
has some consequences. If the aforementioned arbitrariness
is the feature of measurement actions like the ones used
in natural sciences, it means that that the view presented
here is non-measurable (anti-measured?), yet it is
phenomenological and typological, whose major problem
is the question how to “measure” the meaning of the world.
What will be the criterion of the determined “meaning”, and
in consequence a rational and “appropriate” (good? real?)
way of coping with reality? The underlying presuppositions
show a direct relationship with methods and techniques
of the studies whose aim is to reflect on the modes of
existence of social phenomena (e.g. disability) which are
beyond the standard procedures of scientific and common
knowledge. The world of people with disabilities and their
modes of living in it have to be “seen” through their eyes,
i.e. people who experience a disability, which in most cases
practically means trying to use their linguistic categories
and feeling the desire to “put oneself” in their determined
interactive context. Being fully aware that it is impossible
to feel exactly the same things (e.g. intimate and bodily
aspects, family ties and friendships), one can imagine their
mode of planning and acting by taking up an everyday
challenge, e.g. use a wheelchair to go shopping.
47
Wojciech Doliński
48
Najważniejsze kryterium „testowania” czyichś przeżyć
budujących indywidualne doświadczenie musi zostać tu
utrzymane, jako konsekwencja przefiltrowania przez indywidualną sferę językową z jej idiosynkratycznymi cechami
i możliwościami odkrywania potocznego „świata sensu”.
Wywiad jakościowy przeprowadzony w ramach fenomenologicznych założeń posiada „(...) niepowtarzalną możliwość
dostępu i opisu świata przeżywanej codzienności” [5]. Według Steinara Kvale, wywiad tego typu można traktować
jako realizację programu Maurice Merleau-Ponty, dla którego „świat przeżywany” jest kategorią w zasadzie mieszczącą się niejako poza procesami wyjaśniania. Co więcej,
jest również kategorią podstawową dla możliwości stworzenia fenomenologicznej nauki, w której opis rzeczywistości jest ważniejszy niż jej konstruowanie lub konstytuowanie. W kontekście badań nad „biograficzną kontrolą świata
przeżywanego” osób z niepełnosprawnością szczególnie
ważne jest następujące spostrzeżenie: „Cały świat nauki
jest zbudowany na świecie przeżywanym i jeśli chcemy
przemyśleć w ścisły sposób samą naukę, dokładnie ocenić
jej sens i zasięg, musimy najpierw rozbudzić to doświadczenie świata, którego jest ona wtórnym wyrazem” [6].
Jego zdaniem przez to, że nauka jest tylko wyjaśnieniem
czy określeniem świata, zawsze będzie miała inny sens
bytowy niż świat postrzegany. Naukowe określenia mają
zatem charakter znaku, „(...) jak geografia w stosunku do
pejzażu” [6]. Świat jest pierwotny wobec każdej czynności,
która poddaje go analizie i co więcej, jest również naturalnym polem wszystkich myśli i czynności, jakie wobec niego
kieruje człowiek. W konsekwencji człowiek nie tylko poza
światem nie istnieje, ale, jak wskazuje Merleau-Ponty, jest
„na wskroś stosunkiem do świata” [6]. Autor Fenomenologii
percepcji zaznacza, że tylko przez proces doprowadzania
do pojęcia (najprawdopodobniej należy przez to rozumieć
konceptualizację, która jest ważnym momentem ku ustaleniu adekwatnych procedur operacjonalizacyjnych) można w ogóle rozumieć faktyczne zaangażowanie człowieka
w świat, które to zaangażowanie z kolei kategoryzuje jego
pojęciowe ustalenia. Odwołując się do analiz Koła Wiedeńskiego, filozof podkreśla (w kontekście „świadomości”), że
„(...) doświadczenie siebie samych, (...) jest miarą wszystkich znaczeń językowych, i to ono sprawia, że język w ogóle coś dla nas znaczy” [6]. Chodzi zatem o to, co jest treścią
tego, co postrzegamy, a związku z tym, powstaje pytanie,
co jest treścią przeżycia (jaka jest relacja między tym, co
postrzegamy, a tym, co przeżywamy), gdyż, zdaniem Merleau-Ponty, to ono właśnie, a nie myśli, buduje świat. Będąc owym „na wskroś stosunkiem do świata” człowiek jest
„skazany na sens” [6], który będąc ukrytym w pojęciu świata fenomenologicznego „(...) przebłyskuje w punkcie przecinania się moich doświadczeń oraz na przecięciu moich
doświadczeń z doświadczeniami innego człowieka, tam,
gdzie zachodzą one na siebie nawzajem” [6]. Od intersubiektywności i uwikłanej w nią subiektywności nie da rady
oddzielić sensu, który niejako przenika historię. Jeśli zatem
człowiek nie istnieje poza światem, wszystko co robi, idee
oraz jego samego, należy, stosując strategię „wchodzenia
w głąb”, badać i rozumieć jednocześnie w ramach wielowymiarowych sposobów uwikłań egzystencjalnych i ideowych
(historia, ekonomia, polityka, religia, ideologia). Wielowymiarowe rozumienie i owy „ruch w głąb”, jak należy zakładać, może powodować, że sens opowiedzianej historii
nada światu tak samo głębokie znaczenie, jak, zdaniem
francuskiego filozofa, traktat filozoficzny [6].
W kontekście analiz uwikłań egzystencjalnych osób
z niepełnosprawnością zaprezentowane rozważania są
fundamentalne dla rozumienia relacji między doświadczeniem, intersubiektywnością i językiem, które traktowane
łącznie funkcjonują w licznych konfiguracjach. Rozważania
The most important criterion of “testing” one’s individual
experiences which build the overall life experience has to
be maintained, as it is a consequence of filtering through
the individual linguistic sphere with its idiosyncratic
features and possibilities of discovering the everyday
“world of senses”. The qualitative research interview
conducted according to the principles of phenomenology
“(...) gives a privileged access to our basic experience
of the lived world” [5]. According to Steinar Kvale, such
an interview can be treated as a realization of Maurice
Merleau-Ponty’s program, for whom “the lived world”
is a category that somehow is beyond the explanatory
processes. What is more, it is also the basic category
favoring the establishment of phenomenology as science
where the description of reality is more important than
constructing one or constituting one. In the context of the
studies of “biographical control of the lived world” of people
with disabilities, the following observation is particularly
significant: “the whole universe of science is built upon the
world as directly experienced, and if we want to subject
science itself to rigorous scrutiny and arrive at a precise
assessment of its meaning and scope, we must begin by
reawakening the basic experience of the world of which
science is the second-order expression” [6]. Merleau-Ponty
thinks that since science is only an explanation or rationale
of the world, it “will never have the same significance qua
form of being as the world we perceive”. Therefore, “scientific
determination is abstract, significant and dependent, just
like geography with regard to the landscape” [6]. The world
is prior to any action that analyzes it, and additionally it is
also natural field of all the thoughts and actions the human
directs toward the world. In consequence, the human does
not exist outside of the world but also, as Merleau-Ponty
implies is “essential relation to the world” [6]. The author of
The Phenomenology of Perception notes that only through
the process of arriving at the notion (most probably it
means conceptualization that is an important stage leading
to establishment of adequate operationalizing procedures)
it is possible to understand the real human engagement
in the world, in turn this engagement categorizes human
conceptual findings. Referring to the analyses of the
Vienna Circle, the philosopher underlines (in the context
of “consciousness”) that “We have the experience of
ourselves (...) and all the significations of language are
measured against this experience and it ensures that
language means something for us” [6]. Thus, the problem is
what is the content of what we perceive, and consequently
the question arises what is the content of our experience
(what is the relationship between what we perceive and
what we experience). According to Merleau-Ponty, it is the
experience, and not thoughts that builds the world. “Because
we are in the world, we are condemned to meaning” [6]
which is hidden within the sense of phenomenological
world, and “which shows through at the intersection of my
experiences, and at the intersection of my experiences and
those of others through a sort of gearing into each other”
[6]. It is impossible to separate the meaning, which in a way
penetrates history, from intersubjectivity and entangled with
it subjectivity. So if the man does not exist outside of the
world, everything he does, his ideas and he himself must,
using the strategy of “motion in depth”, be studied and
understood simultaneously within multidimensional modes
of existential and ideological entanglements (history,
economy, politics, religion, ideology). The multidimensional
comprehension and the “motion in depth” can cause, as
it should be assumed, that the meaning of responsible
story will “give meaning to the world with as much ‘depth’
as a philosophical treatise”, according to the French
thinker [6].
autora Fenomenologii percepcji, powodują, że wyraźnie
zarysowują się co najmniej dwie kwestie. Pierwsza dotyczy właściwości pola osób z niepełnosprawnością oraz
tego czy jakościowo odmienne typy niepełnosprawności
budują w powyższym rozumieniu różne fenomenologiczne
pola, co skutkowałoby równoległym istnieniem ich większej
ilości. Druga kwestia, na którą już wskazywano wcześniej
przy fenomenologicznych założeniach wywiadu, dotyczy możliwości i sposobów docierania do wspomnianego
pola (pól). Metodologicznie jest to tym bardziej ciekawe,
że Merleau-Ponty traktuje rozumienie, jako „uchwycenie
całościowej intencji”. Co prawda w tym kontekście rozpatruje rolę filozofa i historyka, jednak jego spostrzeżenie, że
taki proces rozumienia dotyczy postrzeganej rzeczy, doktryny i historycznego wydarzenia, nieco rozszerza potencjalny sposób metodologicznych zastosowań do analizy
świata/światów osób i grup o cechach wykraczających
poza społeczne poczucie oczywistości i powszechności
(np. brak rąk i/czy nóg). Uchwycenie owej „całościowej intencji” miałoby zatem prowadzić do odkrycia niepowtarzalnego sposobu formowania świata i równie niepowtarzalnego sposobu istnienia [6].
Wspomniany sposób istnienia oddaje istotę niepowtarzalności pola fenomenologicznego osób z niepełnosprawnością. By je poznać i tym samym ujawnić sposób organizowania codzienności w najdrobniejszych szczegółach (np.
planowanie, działanie) należy przejść od strategii ilościowej
(„pomiarowej”) do fenomenologicznej („całościowa intencja”, analityczny „ruch w głąb”, kształt i sposoby połączeń
obszarów wiedzy codziennej). Najprawdopodobniej o to
właśnie chodziło, gdy Wolfram Fischer dokonując analizy
„łamania” codziennej rutyny doświadczanej przez osoby
chronicznie chorej, stwierdza: „Moim obowiązkiem jako socjologa jest przyjęcie jej reakcji za uzasadniony wyraz przeżytego doświadczenia, muszę więc poszukiwać socjologicznego wyjaśnienia tego kryzysu” [7]. Kryzys wynika z utraty
poczucia przewidywalności konsekwencji własnych działań,
w których podmiotem jest społeczna cielesność. Natomiast
brak przewidywalności dotyczy niepowodzeń w wykonywaniu rutynowych codziennych manualnych czynności,
czego następstwem jest załamanie biograficznej koncepcji
ufundowanej na relacji między przypadkiem i dowolnością
a spójnością i trwałością życia codziennego. Oczekiwanie
przewidywalności indywidualnych sposobów reagowania
na zmienną rzeczywistość wydaje się nawet potrzebą definiującą codzienną normalność. Ucząc się od dzieciństwa
podstawowych umiejętności manualnych, pozwalamy, aby
w sposób zamierzony i niejako fizycznie pełny, realizować
działania rutynowe. Tym samym pod kontrolą pozostaje sfera, którą Fischer w odwołaniu do Edmunda Husserla kwalifikuje, jako typ czynności „mogę to robić ciągle od
nowa” [7]. Umiejętność i możliwość powtarzania czegoś „od
nowa” setki razy i niejako już automatycznie, wyznacza obszar „pełni” możliwości wraz z ogromną liczbą kontrolowalnych ukontekstowionych odstępstw od normy (planowanie
i działanie dotyczące nie tylko ruchu fizycznego, ale również
sposoby definiowania i dekodowania rzeczywistości interpersonalnej), których jest świadomy i w zasadzie również
je kontroluje sam działający podmiot. Jeśli potrafi odtworzyć poszczególne sekwencje, to albo sam dla siebie jest
punktem odniesienia (rola zapamiętanych i wytrenowanych
schematów) albo potrafi owe punkty wykreować ad hoc na
podstawie dostępnego interakcyjnego kontekstu (twórcza
rola podmiotu). W analitycznym sensie nie chodzi zatem
o znalezienie jakiegoś statystycznego stanu „średniego”
czy najczęstszego sposobu realizacji wartości, ale przede
wszystkim o docieranie do racjonalności takiej osoby, która
z rozmysłem podejmuje typowe środki w celu realizacji typowych dla siebie celów w typowych dla siebie sytuacjach.
Wojciech Doliński
Since this paper analyzes existential entanglements
of people with disabilities, the presented considerations
are essential to understand relationships between
experience, intersubjectivity and language which taken
together operate in a number of configurations. At least two
issues can be distinguished clearly in the considerations
of the author of the Phenomenology of Perception.
One issue regards properties of the field of people with
disabilities and the question if qualitatively different types
of disabilities construct different phenomenological fields
within the aforementioned signification, which would result
in simultaneous existence of a larger number of such
fields. The other issue, which was already mentioned
when the assumptions of the phenomenological approach
to an interview was discussed, regards possibilities and
methods of reaching the aforementioned field (fields). It is
methodologically very interesting, as Merleau-Ponty sees
comprehension as grasping the total intention. It is true
that in this context he studies the role of a philosopher and
historian, nevertheless his observation that such a process
of understanding refers to the perceived thing, doctrine
and historical event, slightly expands the potential way of
methodological applications to analyze the world (worlds)
of individuals or groups of people having features that go
beyond the socially accepted norms, i.e. are not perceived
as evident and universal (e.g. lack of arms and/or legs).
Grasping the total intention would lead to discovery of
a unique method for forming the world and equally unique
way of being [6].
The aforementioned mode of being captures the
essence of the uniqueness of the phenomenological
field of people with disabilities. In order to know them
and thus reveal the way their daily living is organized
with rigorous attention to every tiny detail (e.g. planning,
acting), it is necessary to move from quantitative strategies
(“measurable”) to phenomenological (“the total intention”,
analytical “motion in depth”, forms and methods of linking
the areas of everyday knowledge). Most probably this is
what Wolfram Fischer had in mind when analyzing “the
disruption” of the daily routine experienced by people
affected by chronic diseases. He says that his duty as
a sociologist is to accept their response as the justified
manifestation of the lived experience, therefore he has to
search for sociological explanation of this crisis [7]. The
crisis is caused by the loss of sense of predictability of
the consequences of one’s own actions, whose subject is
social corporeality. Whereas the lack of predictability refers
to difficulties in performing routine daily manual activities
which lead to the disruption of the biographical concept
founded on the relationship between the fortuity and
arbitrariness and between the cohesion and durability of
daily living. Expecting the predictability of individual ways
of reaction to the changeable reality seems to be a need
that defines the daily normality. Learning basic manual
skills from the childhood, we can, in an intended way and
in some way physically fully, perform routine activities.
It means that the sphere Fischer classifies, referring to
Edmund Husserl, as a type of activity “I can do it again and
again” remains under control [7]. Capability and possibility
of repeating one thing hundreds of times “again and again”,
in a way already automatically, determine the area of the
“fullness” of possibilities together with a huge number
of controlled deviations from the norm set in a particular
context (planning and acting do not regard only physical
movement but also the ways of defining and decoding
interpersonal reality) the acting subject himself is aware of
and actually controls. If an individual is able to reproduce
each sequence, it means that he for himself is a reference
point (the role of memorized and trained schemes) or he
49
Wojciech Doliński
50
Pierwszy cel rozważań, jak wspomniano, dotyczy zasadności skoncentrowania się na pojęciu „kontroli”, zamiast lub przynajmniej równolegle do „niepełnosprawności”. Istnieje pytanie co to jest sprawność i określony jej
stopień czy zakres (pełny lub niepełny): wtedy, gdy porównuję się do maratończyka czy do zawodnika koszykówki na
wózkach? Zbiór cech godnych rozwijania jest bogaty, a dodatkowo różne instytucje podkreślają, że warto się czegoś
nowego nauczyć lub udoskonalić to, co już się potrafi i/czy
wie. Nie przeczytam 1000 słów na minutę, nie przebiegnę
40 km, nie rzucę do kosza będąc prawie maksymalnie rozpędzonym na wózku, nie przepłynę 20 km itd. Większości
tego rodzaju zadań, ale i wielu o wiele bardziej codziennych, nie jestem w stanie wykonać bez specjalnego treningu, który i tak nie gwarantuje sukcesu. W tym sensie
raczej nie różnimy się od osób z niepełnosprawnością, bez
względu na to, czy myślimy o zawodowych lub amatorskich
zawodnikach, czy o innych niepełnosprawnych z odpowiednią determinacją do działania. Jak podkreśla Tomasz
Sahaj, częstokroć takie osoby są nie tylko bardziej sprawne i silne, niż osoby bez tej cechy, ale również, co ważniejsze, są bardziej zmotywowane do działania. Z jednej
strony, jego zdaniem, sprzyja temu rozwój wysokiej klasy
aplikacji technicznych (m.in. protezy) oraz nowoczesnych
materiałów. Z drugiej natomiast, co jednak nieco zaskakuje w kontekście rozwoju techniki, wykorzystywanie „tylko”
własnego ciała daje im w wielu sytuacjach rywalizacji sportowej poczucie mobilności i wolności, a w konsekwencji,
również podmiotowej niezależności. Co więcej, wykorzystywanie przez nich pewnych atrybutów (wózki, kule, protezy), niejednokrotnie jednak powoduje zaburzenia w ich
naturalnym sposobie poruszania się czy wykorzystywania
i doświadczania różnych aspektów „świata materii” [8].
Z fenomenologicznego punktu widzenia chodzi właśnie
o możliwość dotarcia do owego sposobu doświadczania
podmiotowej niezależności.
W kontekście wielu zadań, jakie mogę sobie wyobrazić, nie jestem pełnosprawny posiadając dwie ręce, dwie
nogi, dobry wzrok i słuch itd. Sprawność to cecha związana
z kontrolą własnego ciała lub jego części w różnych interakcyjnych sytuacjach (nawet w wyobrażonych sytuacjach,
wobec „uogólnionego Innego”), ale w kontekście wykorzystania materii, rzeczy. Jeśli ciało może być narzędziem,
to mogę nim lepiej lub gorzej manewrować, szybciej lub
wolniej wprawić w ruch (w wodzie, wisząc na drążku, poruszając się na korcie tenisowym czy macie). Mogę nim
również dysponować jako środkiem ekspresji, co zakłada w ramach antropologiczno-społecznego podejścia, że
człowiek nie tyle „jest ciałem”, co „ma ciało”, posługuje się
nim i wykorzystuje w humanistycznym sensie [9]. W zakresie kontroli nad ciałem i przedmiotami, bez których to ciało
na przykład by się nie przemieszczało, sportowiec i osoba
poruszająca się np. od lat na wózku, są bytami na tym samym krańcu społecznej normy, to znaczy, są specjalistami
w dziedzinie nie tylko codziennej kontroli nad ciałem/przedmiotem. Osoby te muszą inaczej i intensywniej panować
nad ciałem, pracować nim, mieć je ciągle w aktywnym polu
świadomości. Jeśli są anormalne, w sensie są dewiantami,
to tylko w pozytywnym tego słowa znaczeniu: ponadstandardowo, co innego i inaczej doświadczają. Zdaniem Sahaja, często osoby tak zwane „pełnosprawne”, za sprawą
zdradzanych lęków i stereotypów (nawet przy najlepszych
intencjach), są, jak to nazywa, „hamulcowymi” podejmowanych inicjatyw przez tzw. osoby z niepełnosprawnością
[8]. Dzieje się tak, gdyż nie mają szans, a niekiedy nawet
stosując własne fałszywe wyobrażenia, nie chcą umożliwić
im poznania, „ujarzmienia” i w konsekwencji przekroczenia ograniczeń, a potem może nawet wymyślenia własnej
techniki posługiwania się ciałem i innymi przedmiotami.
is able to create such points ad hoc on the basis of the
available interactive context (creative role of the object).
Thus, in the analytical sense it is not about finding
some statistical “mean” condition or the most common
way of realization of the value, but primarily it is about
understanding the rationality of a person who intentionally
takes up typical measures in order to achieve his typical
goals in the situations typical of him.
The first aim of the present paper, as mentioned before,
is to consider the validity of focusing on the notion “control”
instead of that of “disability”, or at least both of them should
be considered on equal terms. The question is: what is
ability and what is its degree or range (full or not)? Is it
when one is compared to a marathoner or a wheelchair
basketball player? A set of features worthy of development
is numerous, and in addition various institutions underline
that it is worthwhile learning something new or improving
what we already know or can do. I cannot read 1000 words
in a minute, I cannot run 40 km, I cannot throw the ball
into the basket moving in a wheelchair at nearly maximum
speed, I cannot swim 20 km, etc. Most tasks of this kind,
but even many others of daily character, I am not able to
perform without prior special physical preparation, which
still does not guarantee success. In this sense, we do not
differ from people with disabilities, regardless of whether
we think of professional or amateur athletes or other
people with disabilities whose determination is strong
enough to make them act. Tomasz Sahaj thinks that quite
often such individuals are not only fitter and stronger than
people without disability, but also, what is more important,
are more motivated to act. On the one hand, in his
opinion, this phenomenon is favored by the development
of high-end technical applications (e.g. prostheses) and
modern materials. On the other hand, quite surprising
in the context of technology advancement, making use
“only” of their own body gives them a sense of mobility
and freedom in various situations of sports rivalry, and in
consequence also the sense of subjective autonomy. In
addition, making use of some props for disabled people
(wheelchairs, crutches, prostheses) often causes disorders
in their natural process of moving around, or using and
experiencing different aspects of the “material world” [8].
From the phenomenological perspective, it is the possibility
of reaching this mode of experiencing subjective autonomy
that matters.
In the context of numerous possible and imaginable
tasks, I am not able-bodied even though I have two arms,
two legs, good eye-sight and hearing, etc. Able-bodiness
is a feature that is related to the control of one’s own body
or its part in different interactive situations (even in the
imagined situations, in the presence of “the generalized
Other”), but in the context of using the matter, things. If
the body can be a tool, I can manipulate it better or worse,
set it in motion faster or more slowly (moving in the water,
tennis court or gym mat, hanging from a pull-up bar).
Also I can use it as a means of expression, which is in
accordance with the socio-anthropological approach that
assumes that the human is not so much “a body” but
rather “has a body”, uses it as a tool and makes use of
it in the humanistic sense [9]. In the range of control over
the body and things without which the body could not,
for example, move around, athletes or individuals who,
for example, have been using wheelchairs for years are
beings at the same extremity of the social norm, i.e. they
are specialists not only in the field of daily control over
the body/thing. Such people have to control the body in
a different and more intense way, work on it, have it always
in the active field of consciousness. If they are abnormal,
i.e. they are deviants but only in the positive meaning of
Wykorzystując rolę języka, jako podstawowego narzędzia transmisji znaczeń, można powiedzieć, że tylko
w sytuacjach, w których nie mogę wejść w jakąkolwiek
interakcję z innym człowiekiem (tylko z sobą?), nie mogę
nawiązać z nim jakiejkolwiek interakcji, należy poszukiwać
„prawdziwej” – społecznej – niepełnosprawności. W tym
sensie niepełnosprawność, to brak możliwości realizacji
jakiejkolwiek wartości. W jakich sytuacjach, między jakimi
osobami ten kontakt jest absolutnie niemożliwy? Z literatury znamy opisy sytuacji, w których kontakt jest poważnie utrudniony, albo precyzyjniej – nieoczywisty – ale nie
niemożliwy [10]. Jest utrudniony lub nieoczywisty, ale przy
zastosowaniu powszechnych i łatwo dostępnych (stereotypowych?) „narzędzi’ i technik. Nietypowe, nieoczywiste
i niestandardowe formy komunikacji, planowania i działania odwołują się do innych, niż powszechnie się przyjmuje,
pól „pełności” tego, co można traktować jako „naturalne”
ich ograniczenia. Typowość i nietypowość to kategorie
przynależne różnym światom społecznym. Wobec tego,
tylko wąskie grono osób mogłoby być zakwalifikowane do
kategorii „niepełnosprawny”. Częściej zatem mielibyśmy
do czynienia z ludźmi o różnych „zakresach kontroli” ciała,
a nie niepełnosprawnych. Prezentowane stanowisko jest
więc odmienne wobec przedstawionego przez Katarzynę
Piątek, dla której, jak to nazywa, spotęgowany „cielesny
reżim” w sytuacji niepełnosprawności ma sprzyjać lepszemu przystosowaniu do funkcjonowania z taką cechą: „Właśnie w sytuacji choroby, czy niepełnosprawności fizycznej
okazuje się, że nie możemy do końca panować nad ciałem
i go kontrolować” [11]. Jej zdaniem dzieje się tak głównie
z powodu zwyciężających nas biologicznych aspektów ciała. Komentując wypada zaznaczyć, że z biologii tak jak ze
społeczeństwa i kultury nie możemy się wyzwolić, zatem
definicja rozumienia ograniczeń i „końca panowania” jest
dla każdej kategorii świata społecznego i żyjącego w nim
człowieka konstytuowana intersubiektywnie, a przez to
często odmiennie.
Sprawność oceniamy po relacji do materii – jestem
w stanie coś wyrazić, zrobić (wejść po schodach, ugotować samemu obiad), ale zawsze jest to sposób realizacji
jakiejś wartości. Przy odmiennym zorganizowaniu świata
rzeczy i innym ich zaprojektowaniu (samochód dla osoby bezręcznej – kierownica przystosowana do operowania stopą, światła sterowane ruchem głowy czy układ kół
w wózku, szerokość wind i schodów, kształt i ciężar domowych przedmiotów codziennego użytku) okazuje się,
że owy „zakres kontroli” się zwiększa, czyli taka osoba
nie tylko inaczej, ale przede wszystkim funkcjonalnie do
własnych możliwości, panuje nad przedmiotami. W konsekwencji zatem może równie dobrze jak każdy inny człowiek realizować codzienne zadania, wypełniać społeczne
role (prawa i obowiązki). Dotyczy to szczególnie takich
materialnych przedmiotów, które są odpowiedzialne za
budowanie codziennego „ładu” interakcyjnego (oczywista
i przewidywalna sytuacja, w której, jak zawsze, należy zastosować typowe środki do określonych typowo celów).
Punkty odniesienia dla niej trzeba dobierać niezwykle
rozważnie, jeśli już w ogóle należy, i raczej w ramach
znaczeń i rozwiązań charakterystycznych dla każdego
indywidualnego pola intersubiektywnie sprawdzalnej codzienności osoby z szerszym „zakresem kontroli” (osoby
z niepełnosprawnością).
Sfera języka, jako podstawowego narzędzia transmisji
znaczeń, jest niestety nieprzygotowana do odzwierciedlenia stanu rzeczy, o który tutaj chodzi. Kwestia tego czy
kontrolowanie ciała takich osób jest większe czy mniejsze
jest problematyczna, gdyż wiele aspektów rzeczywistości
w kształcie, jaki obecnie znamy, zdecydowanie nie sprzyja osobom z niepełnosprawnością. Wydaje się, że mniej
Wojciech Doliński
the word: above standard, they experience something else
and in a different way. In Sahaj’s opinion, the so-called
“able-bodied” people, due to fears and stereotypes (even
if they have good intentions), are often “inhibitors” (the
term used by Sahaj) who discourage the so-called people
with disabilities from taking initiatives [8]. They think that
people with disabilities have no chance, sometimes even
referring to their own misperceptions, they inhibit them to
know and “domesticate”, and in consequence overcome
their limitations, and then perhaps even develop their own
technique of using the body and other objects.
Using the role of language as a basic tool of transmitting
meanings, it is possible to note that the “real” – social
– disability should be sought only in the situations where
I cannot interact with another person (only with myself?),
I am not able to develop with him or her any interaction. In
this sense disability means the inability to realize any value.
In what situations, between what people is this contact
absolutely impossible? From literature we know descriptions
of the situations where the contact is severely hampered,
or more precisely – not evident – but not impossible [10].
It is hampered or not evident, but feasible with the use of
common and widely available (stereotyped?) “tools” and
techniques. If something is unobvious, does it mean that it is
not complete? Atypical, unobvious and non-standard forms
of communicating, planning and acting refer to other, different
from the generally accepted fields of “fullness” of what can be
considered their “natural” limitations. Typicality or atypicality
are two categories that belong to different social worlds.
Therefore, only a small group of people could be classified
as “disabled”. In the majority of cases people would be
perceived as those who have different “ranges of control” of
their bodies, and not as disabled. The approach presented
here is different from the one presented by Katarzyna Piątek
as for her the term reinforced by “bodily regime” in the
case of disability is supposed to favor people’s adaptation
to function with this feature: “In the situation of disease or
physical disability it turns out that we cannot control fully our
body” [11]. In her opinion, it is mainly caused by biological
aspects of the body which win over us. It is necessary to
note that we can be liberated neither from biology, nor
society and culture, so the understanding of limitations and
“the end of control” are defined intersubjectively for each of
the categories of the social world and the human living in it,
and in consequence they often differ.
Ability is assessed through its relations to the matter
– I am able to express, do something (climb the stairs,
prepare dinner), but it is always a way to realize some
value. With the world organized in a different way and
things designed differently (a car for an armless person
– a steering wheel adapted to be manipulated by the
foot, lights controlled by the head movements, or the
system of wheels in the wheelchair, the width of the lifts
and stairs, the shape and weight of daily use household
goods), it turns out that the “range of control” increases,
which means that such a person has functional control over
things, which is manifested in another way but according
to his or her capacities. In consequence, like any other
person, the individual can perform daily activities, fulfill
social roles (rights and obligations). Particularly, it refers to
such material things which are responsible for constructing
the daily interactive “order” (an obvious and predictable
situation where, as usual typical means should be used to
achieve certain typical goals). The reference points to such
situations should be chosen very carefully, if any; and if so,
they should be chosen within the meanings and solutions
typical of each individual field of the intersubjectively
controllable everyday routine of the person with a wider
“range of control” (i.e. person with disability).
51
Wojciech Doliński
52
nad nią panują (to jest oczywiście kwestią przyjętych kryteriów oceny), ale należy podkreślić, że dzieje się tak, gdyż
w znakomitej większości przedmioty i miejsca, które mogłyby być przez nich wykorzystywane nie posiadają cech,
które umożliwiałyby swobodne ich użytkowanie. Przykłady
osób, które udoskonaliły swe umiejętności choćby jazdy na
wózku, przekonują jednak, że tak zwani „niepełnosprawni” prezentują nie tylko inny, ale wyższy poziom kontroli
ciała. Do tego zmusza ich nie tylko organizacja świata dla
„dwunożnych i dwuręcznych osobników”, ale również ich
powtórna socjalizacja do sposobów użytkowania owych
miejsc i przedmiotów (m.in. schody, windy, przedmioty codziennego użytku). Niestandardowe cechy cielesne nakładają na ich dysponentów, jak i na uczestników interakcji,
niestandardowy poziom (samo)kontroli. Taka osoba musi
inaczej planować różne sekwencja ruchów, inaczej pracować ze środkiem ciężkości, precyzyjniej również planować
rozłożenie różnych czynności w czasie (organizacja codzienności) i przestrzeni, tak w kontekście podstawowych
czynności fizjologicznych, jak i możliwości wykonywania
choćby, a może przede wszystkim, zadań zawodowych,
rodzinnych, towarzyskich. Realizując dla niej funkcjonalnie, tak czy inaczej, wiele wartości społecznych staje się
ona tym samym najbardziej kompetentnym (jedynym?)
podmiotem w opisie i wyjaśnieniu sposobu istnienia we
własnym świecie. Osoba bez niepełnosprawności (węższy „zakres kontroli”) najczęściej nie zastanawia się, gdzie
„kończy się ręka”, bo zawsze może wykorzystać nogi, by
się np. przesunąć, może choćby wziąć stołek i wejść na
niego, albo może podskoczyć itd. Może zatem w pewnym
zakresie wykorzystać inne części ciała, jeśli oczywiście są
wystarczająco funkcjonalne (np. długie, silne) i/lub inne
przedmioty, by w konsekwencji intersubiektywnie realizując
wartości społeczne panować nad „jej-światem”. Mamy tutaj
do czynienia z czymś, co można nazwać potoczną triangulacją [12] „narzędzi” stosowanych do codziennego panowania nad różnymi aspektami rzeczywistości. Często osoby o szerszym „zakresie kontroli” również posiadają takie
możliwości, ale „narzędzia”, które mogą w danej sytuacji
wykorzystać niejako „zamiast”, posiadają więcej istotnych
ograniczeń kształtujących ich codzienne doświadczanie
(np. gabaryty wózka, nieelastyczne kule).
Potoczna triangulacja narzędzi u takich osób przebiega
inaczej. Wiele różnorakich czynności i sytuacji jest zdeterminowana, jakbyśmy powiedzieli za Marcelem Maussem,
inną techniką ciała, czy innym sposobem posługiwania się
ciałem [13]. Kształt, ciężar, faktura i wytrzymałość materiału, jak i wiele innych cech otoczenia (pora roku i dnia,
kąt nachylenia np. podjazdu, zatłoczenie) zaczyna odgrywać pierwszoplanową rolę przy planowaniu „panowania
nad przedmiotami”. Dzieje się tak, gdyż ciało „zlewa się”
z przedmiotami, nie tylko po to, by przeżyć fizycznie, ale
również społecznie i interakcyjnie. Mało jest tak dobrych
przykładów na istnienie uspołecznionego ciała, jak w przypadku osób o szerszym „zakresie kontroli” (osób z niepełnosprawnością). Do takiego wniosku skłania Jean-Claude
Kaufmann, gdy pisze o eksterioryzacji siebie. Odgrywa ona
niezwykle istotną rolę w budowaniu potocznej ciągłości
i przewidywalności zachowań, co samozwrotnie wpływa
również na skomplikowane procesy budowania jednostkowej tożsamości: „Całkowita eksterioryzacja znosi zewnętrzność. Wyjaśnienie tej ciekawostki opiera się na tym,
że uspołecznione ciało o zmiennym kształcie rozciągnęło
się na przedmiot” [14]. Przedmiot znika symbolicznie, staje
się niewidoczny. Nie znika oczywiście fizycznie, lecz jest
nieustannie oswajany przez procesy „włączania” w osobistą, niemalże intymną przestrzeń oraz, jak to nazywa Kaufmann, „krytyczne spojrzenie na przedmiot” [14]. Rola eksterioryzacji jest imponująca, gdyż w procesach oswajania
Unfortunately, language as a basic tool for transmission
of meanings is not prepared to reflect the state of things
we are discussing. The question whether such people
can control their bodies more or less than other people is
problematic as numerous aspects of reality in the form we
know today definitely do not favor people with disabilities. It
seems they have less control over the body (by no means
it is the question of the adopted assessment criteria), but
it should be noted that it is caused by the fact that the vast
majority of things and places that could be used by these
people do not have characteristics permitting them to use
these without any problems. Examples of people who
improved their skills, e.g. moving in the wheelchair, confirm
that the so-called “disabled” display not only a different but
also higher level of the body control. They are forced to do
it not only due to the world organized for “two-legged and
two-armed individuals”, but also due to a resocialization
process aimed at facilitating the use of places and things
(e.g. stairs, lifts, daily use goods). Non-standard physical
features make them and other interaction participants adopt
a non-standard level of (self)control. They have to plan the
sequence of movements differently, work in another way
with the center of gravity of their body, be more precise
in managing time and space both in the context of basic
physiological activities and the capacity of performing at
least, or perhaps first of all, professional, family-related and
social activities. Functional adaption of numerous social
values to their needs make them the most competent (the
only?) subject in the description and explanation of the
way of living in their own world. People without disabilities
(narrower “range of control”) usually do not think where
their “arm finishes”, because they can always use legs.
For example, to reach for something on a shelf they can
climb onto a stool or jump, etc. In a way, they can use other
parts of the body, if these parts are sufficiently functional,
(e.g. long or strong enough) and/or other objects to have
control over “their world” through intersubjective realization
of social values. This situation can be called current
triangulation of “instruments” used in daily control over
various aspects of reality [12]. People with a wider “range of
control” often have such abilities, but the “instruments” they
can use in a given situation as substitutes have a number
of significant limitations affecting their everyday experience
(e.g. dimensions of the wheelchair, inflexible crutches).
A current triangulation of instruments in such people has
another course. A number of various activities and situations
are determined by, as Marcel Mauss puts it, another body
technique, or another way of using the body [13]. The
shape, weight, texture and durability of the material as well
as a number of other characteristics of the environment
(season of the year, time of the day, slope of a ramp, crowd)
play a crucial role in planning “control over the object”. This
happens because the body “merges” with the objects not
only in order to survive physically but also socially and
interactively. There are not many cases that can exemplify
the existence of the socialized body as well as that of people
with a wider “range of control” (people with disabilities). Jean-Claude Kaufmann’s idea of self-exteriorization confirms this
conclusion. Self-exteriorization plays a fundamental role in
developing current continuity and predictability of behavior,
which consequently has an impact on complex processes of
building an individual identity. Full exteriorization eliminates
the exteriority. The explanation of this phenomenon is based
on the fact that the socialized body of variable shape has
extended to include the object [14]. The object disappears
symbolically, it becomes invisible. However, it does not
vanish physically, it is continuously domesticated by the
processes of “inclusion” in the personal, nearly intimate,
space and, as it was called by Kaufmann, “a critical view
przestrzeni pozostawia ślady nie tylko na przedmiotach, ale
również na osobach. Co ciekawe, zbiór oswojonych przedmiotów tworzy ponadto barierę ochronną dla odczuwanego codziennego ładu człowieka, co ewidentnie wpływa na
współkonstytuowanie tożsamości ich posiadacza. Nie tylko
zatem narracyjna historia życia (np. sprowokowana wywiadem długa wypowiedź) pełni ważną rolę w codzienności,
ale również fakt, że treść owej wypowiedzi każdorazowo
rozgrywa się w zdefiniowanej, spójnej z przedmiotami, cielesnej przestrzeni [14].
W ramach procesów typizowania składników potocznego doświadczenia, mamy zatem do czynienia z tak
zwanym współczynnikiem humanistycznym Floriana Znanieckiego, który podkreśla, że nie istnieje rzeczywistość
niczyja. Jakikolwiek składnik owej rzeczywistości weźmiemy pod uwagę, zawsze będzie on w czyimś „posiadaniu”,
w czyimś, choćby potencjalnym, polu doświadczenia. Nie
ma tu ponadto znaczenia czy mówimy o faktach przyrodniczych czy kulturowych oraz, czy bierzemy pod uwagę
„dane” obiektywne czy subiektywne: każda wartość jest
równie obiektywna, jak rzecz, w tym sensie, że doświadczenie znaczenia, podobnie jak doświadczenie treści,
może być bez końca powtarzane przez nieograniczoną
liczbę ludzi i tym samym, używane i w praktyce codzienności niejako empirycznie „sprawdzane” [15]. Można założyć, że owy współczynnik dotyczy nie tylko tych, którzy
działają w już ukształtowanej rzeczywistości, ale również
tych, co tworzą jej najbardziej widzialne zaplecze, materię, przysłowiowy kran i kubek. Tak zwany „niepełnosprawny” działa najlepiej jak może w rzeczywistości kulturowej
(materialnej i niematerialnej), którą stworzył mu ktoś inny:
architekt, prawnik, pracodawca. Organizacja treści intersubiektywnie stypizowanego doświadczenia, w rozumieniu
Znanieckiego, jest najczęściej niedostosowana do zróżnicowania społecznego. Innymi słowy, nasz „zakres kontroli”
nad wymiarami rzeczywistości jest uzależniony od definicji,
które są w stanie zaproponować różnego rodzaju systemy
specjalistycznej wiedzy i wykorzystujący ją specjaliści (np.
architekt, prawnik) [16]. Inaczej zatem można już spojrzeć
na społecznie ważną, ale problematyczną kwestię integracji, o czym wspomina T. Sahaj [8]. Jego zdaniem „całkowita
integracja” osób tzw. pełno- i niepełnosprawnych może być
nawet niepożądana. Jeśli ocena sprawności, jak i sama
istota sprawności, są pochodnymi sposobu i możliwości
funkcjonowania, „sposobu życia” w (z)definiowanych każdorazowo przestrzeniach (fizycznej i symbolicznej), to należy zrobić krok dalej – pytanie o kwestię „integracji” nie
może zostać zadane. Pomijając nawet ukryte w tym pojęciu wartościowanie i założenie o istnieniu różnic, należy
wskazać, że nie ma podmiotów owej „integracji”, bo same
kryteria orzekania odstępstwa od normy zależą od wykreowanej rzeczywistości. Istnieje zatem zróżnicowanie „sposobów życia”, a potencjalna chęć integrowania wynikałaby
raczej z fałszywie przyjmowanych założeń, że jednak coś
z kimś nie jest tak, jak być powinno. Posiadając jedną rzeczywistość (na co już wskazywano), należy zaznaczyć, że
współcześnie jednak coraz bardziej jest ona „szatkowana”
owymi systemami, a w konsekwencji każdy jej wymiar staje się już niejako osobną rzeczywistością (subuniwersum).
W założeniu „(...) w habitusie językowym wyraża się całość
habitusu klasowego” [17], zatem dochodzimy do problemu
nie tylko natury językowej, ale też praktycznej, a w konsekwencji metodologicznej: czy rzeczywistość osoby na wózku jest tą samą, co poruszającej się o kulach, nie mówiąc
już o tej, która porusza się na własnych nogach? Charakter zakorzenienia osób z niepełnosprawnością w różnych
systemach wiedzy, zwłaszcza eksperckiej (np. medyczna,
prawna, socjalna, zawodowa), każe przenieść punkt ciężkości z osób na owe systemy. Tym samym inaczej zaczyna
Wojciech Doliński
of the object” [14]. The role of exteriorization is impressive,
as in the processes of space domestication it leaves traces
not only on objects but also on people. It is interesting to
note that additionally the set of domesticated objects creates
a protective barrier for a daily perceived human order, which
obviously contributes to the process of constituting the
identity of their possessor. Summing up, it is not only the
narrative story of life (e.g. a long account of oneself triggered
by an interview) that plays an important role in daily living
but also the fact that each time the contents of the account
are set in the defined bodily space that is coherent to the
objects [14].
Within the processes of typization of components of
current experience, we deal with the so-called humanistic
coefficient introduced by Florian Znaniecki that indicates that
nobody’s reality does not exist. If any of the components of
reality is analyzed, it always “belongs” to somebody, it is within
somebody’s scope of experience, even though sometimes
only potentially. Moreover, it really does not matter if we
refer to natural or cultural facts and if we take into account
objective or subjective data: each value is equally objective
like a thing, in the sense that experiencing the meaning, like
experiencing the content, can be endlessly repeated by an
unlimited number of people and consequently used and in
a way empirically “checked” in everyday practice [15]. It can
be assumed that the coefficient refers not only to those who
act in an already formed reality but also to those who create
its most visible base – the matter, the proverbial faucet and
mug. The so-called “disabled” try to do their best in the cultural
reality (material and non-material) created by somebody
else, e.g. architects, lawyers, employers. Organization of
the contents of the intersubjectively established typical
experience, as it is understood by Znaniecki, is not usually
adapted to the social differentiation. In other words, our
“range of control” over the dimensions of reality depends
on the definitions that can be proposed by various systems
of specialized knowledge and specialists who use it (e.g.
architect, lawyer) [16]. That is why the problem of integration,
socially important but problematic, can be viewed from
a different perspective, which was mentioned by T. Sahaj
[8]. In his opinion, “total integration” of the so-called able
bodied and disabled people can be even undesirable. If the
assessment of ability and the essence of ability itself are
derivatives of the way and possibility of functioning, “the
lifestyle” in the (physical and symbolical) spaces defined
each time, a step further has to be made – the question about
“integration” can be asked. Even if we ignore the evaluation
and assumption of the existence of differences that this
term implies, we should realize that there are no subjects
of the “integration”, because the mere adjudication criteria
of deviations from the standards depend on the created
reality. Therefore there is a diversity of “lifestyles”, and
a potential desire to integrate would rather result from false
assumptions that there is something wrong with somebody.
Having one reality (which has been already mentioned), it
should be noted that nowadays it is increasingly common
for the reality to be sliced by the systems, and consequently
each of its dimensions becomes in a way a separate reality
(subuniversity). As it is assumed that “the class habitus is
realized through the linguistic habitus” [17], we can see that
the problem is not only of linguistic nature but also practical,
and consequently methodological: is the reality of the person
in a wheelchair the same as the reality of the person with
crutches, not to mention the one of persons who use their
own feet to advance? The character of rooting people with
disabilities in different systems of knowledge, particularly
the expert one (e.g. medical, legal, social, professional),
imposes the shift of the center of gravity from people to these
systems. Consequently the problem of disability is seen
53
Wojciech Doliński
54
wyglądać kwestia niepełnej sprawności: to system wiedzy
posiada braki, jest niefunkcjonalny oraz źle zaprojektowany
i wykorzystywany przez specjalistów, skoro ma moc „wycinania” niektórych kategorii społecznych z „normalnego”
użytkowania przestrzeni społecznych. Nie należy zatem językowo przyporządkować pejoratywnego określenia (takim
jest „niepełnosprawność”), a tym samym oceniać i społecznie kategoryzować takich osób, wrzucając ich w stworzoną przez kogoś ograniczającą rzeczywistość „osobników
dwunożnych i dwuręcznych” (kategoria „szerszy” brzmi pozytywnie, podczas gdy „niepełny” – negatywnie).
Agnieszka Kumaniecka-Wiśniewska, badająca kobiety
upośledzone umysłowo, przekonuje, że istnieje silny związek między sferą medyczną, prawną, socjalną i sferą życia
codziennego (łącznie z odpowiadającymi im „habitusami
językowymi”). Klasyfikacje specjalistyczne, jej zdaniem, nie
tylko nie posiadają bezpośredniego przełożenia na społeczny (codzienny i interakcyjny) sposób funkcjonowania osób
z niepełnosprawnością, ale, co więcej, mają „(...) niewielkie
znaczenie, jeśli chodzi o prognozowanie sposobu funkcjonowania społecznego” [18]. Osoby z upośledzeniem lekkim
i średnim często wypełniają różne społeczne role, a klasyfikacje ważne są „tylko” dla instytucjonalnych celów opieki
społecznej. Ta instytucja, jak powszechnie wiadomo, działa już bezpośrednio w środowisku codziennym takich osób
i stanowi dla obserwatorów swoisty „test” (wskaźnik) na (nie)
radzenie sobie z codzienną realizacją ważnych społecznie
wartości. Tego rodzaju uwikłania podmiotów przekłada się
w potocznej (niespecjalistycznej) warstwie językowej na występowanie procesów stygmatyzacji. Jako zmienne środowiskowe (m.in. związane z miejscem zamieszkania, sferą
zawodową, towarzyską) takie kategorie społecznego i praktycznego „zaszeregowania” są jednak nieostre, co oznacza,
jak można wnioskować z badań autorki, że sfera naukowa
i społeczna nie pokrywają się. Należy jednak przesunąć granicę i dodać, że owo niepokrywanie się można pozytywnie
wykorzystać przez instytucjonalne takie ukierunkowywanie,
aby szczególnie specjalistyczne diagnozy nie uruchamiały
społecznych procesów naznaczania oraz minimalizowały te,
które już funkcjonują. Autorka zdecydowanie podkreśla, że
na jakość życia jednostki największy wpływ ma jej środowisko, które, niestety, w wielu przypadkach jest nieodporne
na specjalistyczne i w konsekwencji stygmatyzujące diagnozy, mimo że jednostka „jakoś” sobie radzi [18]. Potwierdzeniem tych spostrzeżeń, choć w sposób mniej pogłębiony,
bo wynikający z użycia innej metodologii, są badania Macieja Cieślińskiego i Doroty Drabarek. Stwierdzają bowiem
w badaniu pilotażowym, że możliwość zbudowania satysfakcjonującej relacji z fizjoterapeutą oraz chęć poddania
się zabiegom prowadzonym przez personel odpowiednio
wykwalifikowany i posiadający określone cechy osobowości
jest związany z tym, czy placówka ma charakter publiczny
czy prywatny [19].
Wspomniane powyżej „jakoś sobie radzi” jest w socjologii fenomenologicznej niezwykle ważne, gdyż odwołuje do
m.in. interakcyjnego odtwarzania ładu i porządku codziennej rzeczywistości, co skutkuje poczuciem przewidywalności. W socjologii w ogóle jest również ważne, gdyż odnosi do tego, co (nie)mieści się w społecznie definiowanych
normach oraz „normalnym” i społecznie oczekiwanym działaniu. Jeśli to, co oczekiwane jest konsekwencją sposobu
funkcjonowania w rzeczywistości, a rzeczywistość jest zakorzeniona społecznie (w interakcjach i w otoczeniu przedmiotów jako „przedłużeniach” ciała), to po raz kolejny jasne
zaczyna być, że kwestia pełno- czy niepełnosprawności
leży po stronie właśnie rzeczywistości. To ona daje możliwości do pełnego lub niepełnego sposobu działania, czyli
to jej ograniczenia (nie moje) powodują, że jestem lub nie
jestem w stanie czegoś zrobić. Jeśli przedmiot jest za ciężki,
from a different perspective: it is the system of knowledge
that has defects, it is not working well, it is poorly designed
and misused by specialists if it is able to “cut out” some
social categories from “normal” use of social spaces. This
approach implies that pejorative terms (“disability” is one of
them) should not be used to define such people, as such
terms evaluate and socially categorize these people putting
them into the limiting reality of “two-legged and two-armed
individuals” created by somebody else (“wider” sounds
better denoting positive connotations, whereas “disable” has
a negative meaning).
Agnieszka Kumaniecka-Wiśniewska, a woman with
mental disability, claims there are strong relationships
among medical, legal, social and daily spheres (together
with their corresponding “linguistic habitus”). Specialist
classifications, in her opinion, do not only have a direct
impact on social (daily and interactive) way of functioning
of people with disabilities but, what is more, they are “(...)
of little significance in prediction of social functioning”
[18]. People with mild or moderate impairment often play
various social roles and such classifications are valid “only”
for the institutional purposes of the social care system.
This institution, as it is commonly known, works directly
in the environment of daily life of people with disabilities
and for observers it is a kind of a “test” (indicator) of
(not)coping with daily realization of important social
values. Such involvement of entities translates in the
colloquial (not specialist) linguistic layer into occurrence
of stigmatization processes. The categories of social and
practical classification “used as environmental variables
(e.g. connected with the place of living, work place, social
sphere) are not clear cut, which means research and social
spheres do not coincide. This seems to be the conclusion
after one got acquainted with these findings. Thus we have
to shift the limits and add that the lack of coincidence can be
used institutionally for a positive purpose, i.e. it should be
directed so that the particularly specialist diagnosis could
not trigger social processes of stigmatization and could
minimalize those already functioning. The aforementioned
author highlights that the most important determinant of
her quality of life has her environment which unfortunately
cannot overcome specialist, and consequently stigmatizing,
diagnoses although she can cope in life [18]. These
observations are confirmed by studies of Maciej Cieśliński
and Dorota Drabarek, though they are less thorough due to
a different research method adopted. In their pilot study the
authors found that the possibility of building a satisfactory
relationship with the physiotherapist and the will to undergo
various treatments administered by the qualified medical
staff who have determined personality traits are related to
whether the institution is public or private [19].
The aforementioned notion of “somehow copes
in life” is in phenomenological sociology extremely
important, because it refers, among others, to interactive
reconstruction of order of everyday reality, which results
in the sense of predictability. Generally, in sociology the
term is also important because it refers to what is (not)
included in the socially defined norms as well as “normal”
and socially expected actions. If what is expected is
a consequence of the way of functioning in reality, and the
reality is socially rooted (in interactions and within the range
of objects being “the extensions” of the body), it implies
again that the problem of ability or disability is determined
by reality. It is due to reality that it is feasible to act either as
able-bodied or disabled, which means that its limitations,
not mine, cause that I am able or not to do something.
If a thing is too heavy, too narrow, too wide or has other
traits which do not permit me to use it, especially in the
context of fulfillment of basic needs, it means that the thing
za wąski, za szeroki lub inny o jakichkolwiek cechach, które
to cechy uniemożliwiają mi posłużenie się nim, szczególnie
w kontekście realizacji fundamentalnych potrzeb, znaczy to,
że został źle zaprojektowany i należy go przeprojektować
tak, by uwzględniał szerszy zakres możliwych sposobów
użycia. Podobnie sprawa powinna wyglądać w kontekście
interpersonalnych relacji między m.in. pracownikami instytucji, a ich „petentami”, odbiorcami usług. Instytucjonalny
sposób definiowania sytuacji (m.in. postawa jako kontekstualny zbiór zdań oceniających oraz dotyczących wykorzystywanej wiedzy i deklarowanego zachowania) ujawniający
się szczególnie w wymiarze językowym powinien, przez
nacisk na to co doświadczone i tym samym autentyczne,
potwierdzać obiektywną różnorodność „stylów” mowy, które
nie są niezależne od biograficznych treści. Co więcej, niesymetryczność relacji w kontekstach instytucjonalnych przenosi uwagę z Wittgensteinowskich „gier językowych” [20],
na stosunki władzy, o czym przekonywująco pisze Pierre
Bourdieu: „Każda wymiana językowa zawiera teoretyczną
możliwość aktu władzy, i to tym bardziej, jeśli angażują się
w nią podmioty zajmujące asymetryczne pozycje w dystrybucji odpowiedniego kapitału” [17]. Francuski socjolog podkreśla, że członkowie społeczeństwa różnią się kompetencjami językowymi uwikłanymi w statusy, przez co rozmówcy
często nie są sobie równi, a i różne sformułowania językowe
nie są podobnie akceptowalne. W ten sposób symboliczna
władza języka, czyli kreowanie świata, „tylko” przez akt samego głoszenia, spełnia się w określonej relacji, w której ci,
co słuchają, wierzą w prawomocność słów tych, co je wypowiadają [17].
W związku z tym, że potoczna praktyka zachowań językowych jest przede wszystkim społeczna konwencją wraz
z całym właściwym sobie bagażem asymetryczności realizującym stosunki władzy, na szczególną uwagę zasługują
zatem takie założenia badawcze, które zdecydowanie eksponują otwarte i swobodne (narracyjne) techniki uzyskiwania „danych” na temat sposobów doświadczania ciała i radzenia sobie z nim i poprzez nie w różnych interakcyjnych
kontekstach. Korzystając z propozycji Gabriele Rosenthal,
należałoby skupić się na rozpoznaniu takich narracyjnych
sfer, jak: fakty, opisy, argumentacje, a także w niektórych
przypadkach, zdawanie sprawy [21]. Szczególnie analiza
zestawień faktów (tego, co zostało uznane za fakt) z typami argumentacji, przynosi korzystne efekty w ramach badań biograficznych, które jako jedyne umożliwiają wybitnie
pogłębione opisy interakcyjnie ukontekstowionych stanów
i przeżyć człowieka. Dzieje się tak, gdyż samo badanie opinii (takie techniki „pomiarowe” jak kwestionariusze ankiet
i wywiadów oraz niektóre wersje wywiadów ze standaryzowaną listą poszukiwanych informacji) eksploruje tylko
skromną część relacji do niektórych wymiarów rzeczywistości. Badając kwestię, do jakiego rodzaju faktów, człowiek
używa danych stwierdzeń argumentacyjnych, jesteśmy
w stanie zrealizować jedno z podstawowych założeń społecznej fenomenologii – jak „przedmiot-wartość” (osoba,
rzecz, proces, zjawisko) zostaje uznane za rzeczywiste. To
znaczy, jakimi zależnościami został połączony w ramach
istniejących już i wykorzystywanych na co dzień sposobów interpretacji rzeczywistości. W tej sytuacji chodzi nie
o badanie wyizolowanych z kontekstu opinii, niejako „na
temat”, ale o sposób łączenia poszczególnych wymiarów
narracji w ramach potrzeby poczucia spójności, całości,
przewidywalności i kontrolowalności ciała uspołecznionego. W konsekwencji, jeśli „przedmiot-wartość” został uznany za „godny” zwerbalizowania (uległ stematyzowaniu), to
musi spełniać pewną funkcję w doświadczonym świecie.
Tym samym posiada określone znaczenie w narracji, nawet jeśli nie jest to do końca uświadomione w momencie
(od)tworzenia narracji czy artykułowania opowieści. Bada-
Wojciech Doliński
was poorly designed and has to be redesigned to include
a wider range of possible functionalities. A similar approach
should be adopted in interpersonal relationships between
e.g. employees of institutions and their “suppliants”, service
receivers. The institutional way of defining a situation (e.g.
attitude as a contextual set of sentences evaluating and
referring to the used knowledge and declared behavior)
which manifests itself particularly in the linguistic dimension
should confirm, by focusing on what is experienced and thus
authentic, the objective variety of styles of speech which
are not autonomous of biographical content. In addition,
asymmetry of relationship in the institutional contexts shifts
the focus from Wittgenstein “language games” [20] to
relations of power, of which Pierre Bourdieu convincingly
writes: “every linguistic exchange contains the potentiality
of an act of power, and all the more so when it involves
agents who occupy asymmetric positions in the distribution
of the relevant capital” [17]. The French sociologist focuses
on the fact that the society members differ from one another
in language competence entangled in statuses, thus the
interlocutors are not often equal, and additionally different
language expressions are not accepted in the same way.
In this way symbolic power of language, i.e. creating the
world, “only” by the mere act of proclamation, fulfills itself
in the determined relationship in which those who listen
believe in the validity of the words of those who pronounce
them [17].
As the current practice of linguistic behavior is mainly
a social convention with all the consequences of asymmetry
that implements power relationships, it is particularly
worthwhile focusing on such research assumptions that
definitely employ open and free (narrative) techniques
of collecting “data” on the ways of experiencing the body
and coping with it and due to these techniques in different
interactional contexts. Following Gabriele Rosenthal’s
idea, one should focus on identification of these narrative
spheres: facts, descriptions, argumentations, and also in
some cases, reporting information [21]. Analysis of facts
(what was recognized as a fact) and types of argumentation
used to describe them is especially effective in biographical
research that are the only possible way to exceptionally
deeply describe interactional states and human experience
in given contexts. This happens because the mere opinion
survey (e.g. evaluation techniques such as survey and
interview questionnaires, and some versions of interviews
with the standardized list of desired information) explores
only a small part of relationships with some reality
dimensions. Studying the problem of what argumentation
is used to describe particular facts, we can realize one of
the fundamental assumptions of social phenomenology
– how “object-value” (person, thing, process, phenomenon)
is recognized as real. That is what dependencies link with
the object within the already existing and used daily ways
of interpreting reality. In this situation it is not important to
study opinions taken out of context, in a way “on the topic”,
but to analyze the way individual narrative dimensions are
linked to feel a sense of coherence, entireness, predictability
and controllability of the socialized body. Consequently,
if the “object-value” is recognized as “worth” verbalizing
(underwent topicalization‎), it must fulfill a function in the
experienced world. Thus it has a determined meaning in
the narration, even though it is not fully realized during (re)
constructing the narration or telling the story. Analysis of
expanded compilations of information is important because,
as Aleksander Manterys noticed, it makes the researcher
take into account real consequences of F. Znaniecki’s
distinction of ideational attitudes (thinking of actions that
not necessarily must be done) and realistic (referring to the
actions already undertaken) [22]. The relationship between
55
Wojciech Doliński
56
nie rozbudowanych zestawień jest ważne, gdyż, posiłkując
się spostrzeżeniem Aleksandra Manterysa, zmusza badacza do brania pod uwagę realnych konsekwencji rozróżnienia dokonanego przez F. Znanieckiego postaw ideacyjnych (myślenie o czynnościach, które niekoniecznie muszą
zostać zrealizowane) i realnych (odniesienie do konkretnie
już podjętych działań) [22]. Relacja między planowaniem,
wykorzystywaną wiedzą w działaniu (samozwrotne aktualizowanie wiedzy „krok po kroku” w trakcie działania) i wiedzą, która jedynie potencjalnie może zostać wykorzystana
(myślenie o działaniu) jest dość subtelna: „Ludzie mogą
działać nie definiując sytuacji i definiować sytuację nie
działając” [23]. Sens przytoczonego zdania jest istotny dla
socjologicznych badań nad ciałem uspołecznionym, gdyż,
po pierwsze, uwypukla refleksję dotyczącą tego, na jakiej
podstawie możemy działać bez zdefiniowania sytuacji,
jakiego rodzaju wiedzę wykorzystujemy, czym dokładnie
się kierujemy. Po drugie natomiast, zdanie to odkrywa niezwykle delikatną tkankę rzeczywistości kulturowej, w której
samo wizualizowanie pożądanych efektów może być traktowane jako część procesu wprowadzania zmian i tym samym subtelnie tworzyć jednostkowe możliwości uczestnictwa w interakcyjnych procesach społecznych, w zasadzie
niezależnie od (nie)standardowych cech, jakie człowiek
posiada.
W możliwej do wyobrażenia biograficznej codzienności
nie można wyjść z ram społecznych aspektów wiedzy, dlatego w kontekście wcześniej poruszonego problemu uwikłania
jednostki w różne jej systemy, należy nawiązać do rozważań
Alfreda Schütza. Posłuży to w ostatniej części artykułu do
wyeksponowania w metodologii badań nad osobami z szerszym „zakresem kontroli” niemożliwości przekroczenia barier współdoświadczenia, co w konsekwencji prowadzi do
wniosku, że zarówno socjologiczna operacjonalizacja ciała
uspołecznionego, jak i socjologiczna konceptualizacja zaplecza fenomenologicznego jest nieodzowna.
Sposób zanurzenia człowieka w poziomach istotności,
odzwierciedlających zróżnicowanie i ustrukturyzowanie obszarów wiedzy potocznej, A. Schütz opisuje posługując się
analogią do mapy. Obszary takie przenikają się i promieniują na siebie nawzajem, a mapa, która plastycznie miałaby to
prezentować, przypominałaby system poziomic: „(...) mapę
topograficzną, oddającą rzeźbę terenu za pomocą linii łączących punkty położone na tej samej wysokości. Szczyty
i doliny, wzgórza i zbocza rozciągają [się – W.D.] na takiej
mapie w nieskończenie zróżnicowanych konfiguracjach.”
[24]. Tak sugestywnie opisywana rzeźba terenu to różne „pokłady” wiedzy, którą każdy z nas posiada i którą codziennie
wykorzystuje, by utrzymywać poczucie ciągłości siebie-w-świecie. Dla Schütza ciało wyznacza aktualne biograficzne
„tu” i „teraz”. Jest to swoisty „punkt zerowy” dla kulturowego
układu współrzędnych, determinującego określone punkty/
obszary orientacji w otaczających człowieka polach wiedzy.
Uwikłania cielesne wyznaczają przede wszystkim indywidualne pragmatyczne motywy, by w codzienności doświadczać świata jako przestrzennie i czasowo uporządkowanego
wokół mnie centrum. Intersubiektywnie, od samego początku, dzielę ten świat wspólnie z innymi (bliźnimi), którzy, tak
jak ja, znajdują się w unikatowej sytuacji biograficznej. Oni
również posiadają ustrukturyzowany świat pod względem
ich aktualnego i potencjalnego zasięgu (systemy istotności
wyznaczające bezpośrednie obszary wpływu) w ramach
„tu” i „teraz”. Schütz, odwołując się do Edmunda Husserla,
podkreśla, że dzięki współ-prezentacyjnym odniesieniom na
temat wiedzy o umyśle „Innego”, szczególnie w kontekście
relacji „twarzą w twarz”, dochodzi do ustanowienia czegoś,
co nazywa „wspólnym komunikacyjnym środowiskiem”.
W konsekwencji dochodzi do zaistnienia zjawiska przekładalności perspektyw, gdyż treść doświadczenia (osoby, zda-
planning, the knowledge used in action (self-referential
updating the knowledge “step by step” during the
activity) and the knowledge that only potentially can be
used (thinking of doing) is quite subtle: “People can act
without defining situations, and they can define situations
without acting” [23]. The meaning of the cited sentence is
significant to sociological studies on the socialized body.
Firstly, it highlights the reflection on what basis we can act
if the situation is not defined, what kind of knowledge we
use, what exactly is our motivation. Secondly, the sentence
discovers exceptionally delicate tissue of cultural reality
in which the mere visualization of desired effects can be
treated as part of the process of introducing changes, and
thus create subtly individual possibilities of participating in
interactional social processes, practically irrespective of
(non)standard traits the human possesses.
In an imaginable biographical everyday life it is
impossible to go beyond the framework of social aspects of
knowledge. Therefore in the context of the aforementioned
problem of entanglement of an individual in different
systems of knowledge, it is necessary to refer to the
discussion of Alfred Schütz. In the last part of this article, his
ideas will be used to show inability to overcome the barrier
of sharing exactly the same experience in the methodology
of studies of people with a wider “range of control”, which in
consequence leads to the conclusion that both sociological
operationalization of the socialized body and sociological
conceptualization of phenomenological background are
indispensable.
Alfred Schütz describes the way the man is immerged
in the levels of relevance that reflect the diversity and
structures of common-sense knowledge zones using the
analogy to a map. Such zones are intermingled like contour
lines in “(...) a topographical map representing the shape of
the mountain range in the customary way of contour lines
connecting points of equal altitude. Peaks and valleys,
foothills and slopes are spread over the map in infinitely
diversified configurations” [24]. This cleverly depicted
relief denotes different “layers” of knowledge which each
of us possesses and uses daily to maintain the sense of
continuity of the self in the world. For Schütz, the body
determines the current biographical “here” and “now”. It
is a kind of “point zero” for the cultural coordinate system
which determines certain hallmarks (points or zones)
in the domains of knowledge surrounding the human.
Somatic involvement is mainly governed by individual
pragmatic motives so that I could “experience the world
organized in time and space around myself as the center”.
Intersubjectively, from the very beginning I share the same
world with others who, like me, find themselves in a unique
biographical situation. They also have the world structured
according to their current and potential range (systems of
relevance determining indirect zones of influence) in terms
of “here” and “now”.
Schütz, referring to Edmund Husserl’s thought,
highlights that due to joint representational references
to the knowledge of “the Other’s” mind, especially
in the context of the “face-to-face” relationship,
leads to establishment of something which is called
“communicative common environment”. As a result,
a phenomenon of reciprocity of perspectives takes
place, because the contents of experience (people,
events, things) of my “here” can overlap his (the Other’s)
“there”. This happens because the phenomenon occurs
according to my direction, distance and perspective and
my fellow-man’s (the central point of intersection of the
coordinates). It is, in Schütz’s opinion, a basic axiom
to interpret the common-sense world. Each of us has
only our personal experience, data derived from source
rzenia, przedmioty) mojego „tu” może się nakładać z jego
(„Innego”) „tam”. Dzieje się tak, gdyż jawi się ona zależnie
od kierunku, odległości i perspektywy mojego i bliźniego „tu”
(centralny punkt przecięcia współrzędnych). Jest to, zdaniem Schütza, podstawowym aksjomatem interpretacji potocznego świata. Każdy z nas posiada tylko doświadczenia
własne, dane pochodzące ze źródłowej teraźniejszości. Nimi
nie możemy się niejako zamienić. Kiedy kogoś na przykład
słuchamy przeżywamy znaczenie, rozumiejąc je, co „Inny”
ma na myśli i co pragnie wyrazić. W ten sposób każda dziedzina znaczenia (rzeczywistości dnia codziennego) przez
swe uwikłanie w zbiór doświadczeń posiada szczególny
styl poznawczy, specyficzną perspektywę czasową oraz, co
najważniejsze, szczególną formę uspołecznienia. Empatię,
jako formą prezentacyjnego ujęcia znaczenia [25], można
by zatem traktować raczej nie jako „wczuwanie się”, ale
celowe współdążenie do ustalenia obszaru współzaufania,
że oto właśnie „my-tu-i-teraz” znajdujemy się w polu/obszarze podobieństw (np. opisów, argumentacji, faktów, ocen,
opinii, przykładów, lęków, skojarzeń), w dowolnym miejscu
wspomnianych biograficznych map. Wskaźnikiem owego
współzaufania może być umowa między jednostkami, aby
nie podważać autentyczności cech, które wyłaniają się na
tym wspólnym polu/obszarze. Chodzi więc o to, aby nie tylko nie podważać emocji, przeżyć, opisów, ocen itd., ale, co
więcej, nieustannie dążyć do odkrycia tego, jakie dokładnie
cechy rzeczywistości (lub któregoś z jej subuniwersum) są
konstytutywne dla każdego intersubiektywnie kontrolowanego współdoświadczenia.
Powyższe refleksje bezpośrednio dotyczą socjologicznych metod i technik badawczych, jakie powinno się stosować. Chodzi zatem, po pierwsze, o wyeksponowanie
potrzeby badań biograficznych (pamiętniki, dzienniki, listy
i inne formy pisane dokumentów osobistych), co już zostało
w literaturze opisane [1] oraz o podkreślenie konsekwentnego stosowania w wywiadach pogłębionych podejścia,
które uwypukla idiosynkratyczne cechy doświadczanej rzeczywistości i odpowiadających jej obszarów istotności wiedzy potocznej. Po drugie natomiast, chodzi o badanie nie
tylko samych reguł językowych (wspomniany m.in. opis,
argumentacja, zdawanie sprawy), ale przede wszystkim
o docieranie za ich pośrednictwem do intersubiektywnie
kontrolowalnych poziomów wiedzy. Użyteczne byłoby zatem stosowanie strategii opartej na zasadzie „poruszania
się w głąb opowiadania”, przez ustalanie kategorii (ram)
szerszych (miejsce, czas, osoby/aktorzy, zdarzenia, procesy, motywy, interpretacje) i systematycznym pogłębianiu
pojawiających się w nich motywów i tematów (opisz, opowiedz, daj przykład, zademonstruj, pokaż zdjęcia). „Ruch
w głąb” i skoncentrowanie się na eksploracji „świata doświadczonego” skutkuje również podążaniem za nim, czyli,
tak długo, jak się da, nie wprowadzaniem nowych wątków
(„nie pogłębiam, jeśli nie zostało poruszone”), ale wyczerpywaniem wiedzy w ramach porządku wypowiedzi wykreowanego przez jak najmniej prowokowanego narratora.
W konsekwencji rola słuchacza-badacza ogranicza się do
aktywnego słuchania i systematycznego wynotowywania
poruszonych wątków w taki sposób, aby móc w kolejności, w której się one pojawiły, wrócić do nich, po upewnieniu się, że narrator nie może (nie chce, nie umie, o czym
również należy się upewnić) przejść do następnej „części”
wypowiedzi. Taka strategia przeprowadzania wywiadu
w ramach założeń fenomenologicznych skutkuje tym, że
najczęściej owych „części” nie pojawia się zbyt wiele, a te,
które się już pojawią, skoro wyłoniły się z naturalnie (wy)
kreowanej opowieści, interakcyjnie łatwiej jest kontrolować
i pogłębiać („im mniej kwestii, tym lepiej dla kontroli sytuacji wywiadu”), stosując naczelną wspomnianą wcześniej
zasadę. Wartość takiego podejścia wiąże się z tym, że
Wojciech Doliński
identity. It means that we cannot swap our experiences.
For example, when we listen to somebody we experience
the meaning, understanding what the Other means and
wants to express. In this way each field of meaning (reality
of everyday life) through its involvement in the set of
experiences has a characteristic cognitive style, specific
time perspective and, what is even more important,
a particular form of socialization. Thus, empathy, as
a form of appresentational apprehension which grasps the
meaning [25], can be treated not as “feeling the same”,
but purposeful joint action aimed at determining the area
of common trust; that is “we-here-and-now” are in the
zone of similarities (e.g. descriptions, argumentations,
facts, evaluations, examples, anxieties, associations)
in any place of the aforementioned biographical maps.
The indicator of the common trust can be an agreement
between two persons not to undermine the authenticity
of the features which emerge in this common zone. It
means that not only we should not undermine emotions,
experiences, descriptions, evaluations, etc., but what
is more we should continuously try to discover what
features of reality (or one of its subuniverses) are exactly
constituted for each of the intersubjectively controlled
shared experience.
The above reflections are directly related to sociological
research methods and techniques that should be applied.
The conclusions are, firstly, the importance of the need to
conduct biographical studies (memorials, diaries, letters
and other forms of written personal documents), which
has already been described in literature [1], and the
consistent application of in-depth approach in interviews
which highlights the idiosyncratic characteristics of the
experienced reality and the corresponding zones of
relevance of the common sense knowledge. Secondly,
not only linguistic rules (e.g. description, argumentation,
reporting the matter) should be studied but also and above
all these rules should be used to reach the intersubjective
levels of knowledge. Thus, it would be useful to apply
a strategy based on the principle of “moving to a more
in-depth story”, through establishment of wider (place,
time, persons/actors, events, processes, motives,
interpretations) categories (frameworks) and regular deep
exploration of motifs and topics that come out within the
categories (describe, tell, give an example, demonstrate,
show some photographs). “The in-depth movement” and
the focus on exploration of “the experienced world” also
make us follow the path into this world, which means new
motifs are not to be introduced as long as possible (“I do
not explore a motif more deeply if it was not introduced), but
exhausting the knowledge within the order of the account
created by the narrator who should be incited least possible.
Consequently, the role of the listener-researcher is limited
to active listening and regular taking down the topics
mentioned in such a way that the researcher could get back
to them in the same order of appearance after being sure
that the narrator cannot (does not want, is not able, which
is also important to know) move on to a successive “part”
of the narration. Due to the strategy of interviewing which
follows the phenomenological assumptions, the number
of “parts” is limited. As they come out naturally during
telling a story, the “parts” that actually appear are easier
to control and deepen interactionally (“the fewer topics, the
better one can control the situation of interview”) using the
aforementioned primary rule. The value of this approach
lies in the fact that the nearly entire point of gravity is
shifted to the narrator. Not only through the contents but
also the adopted form (e.g. showing photographs and
other materials, the number of the topics mentioned, their
order and time span), the narrator, in a way all by oneself,
57
Wojciech Doliński
prawie cały punkt ciężkości jest przeniesiony na narratora, który nie tylko treścią, ale również przyjętą formą (np.
pokazywane zdjęcia i inne materiały, liczba poruszonych
wątków, ich kolejność i rozpiętość w czasie), niejako całym
sobą w ramach interakcyjnie budowanego minuta po minucie kontekstu badania, komunikuje „na wskroś stosunek
do świata”, a zatem to, co wskazywano za Merleau-Ponty.
W celu uniknięcia natomiast asymetryczności relacji, do
której nawiązywano w kontekście rozważań Bourdieu,
w tego typu wywiadach z osobami o szerszym „zakresie
kontroli” (osoby z niepełnosprawnością) słuchaczem musi
być osoba z identycznej kategorii potocznego zaszeregowania. Byłoby to doprecyzowanie analiz Krzysztofa Pezdka, dla którego ważne jest, aby stosując, jak to nazywa,
„swobodną narrację” „(...) umożliwić osobom z niepełnosprawnością prowadzenie nieskrępowanego i opartego na
równych zasadach dyskursu z poszczególnymi członkami
społeczeństwa” [26].
Następstwem takiej propozycji badawczej (szczególnie
istotna, choć silnie uwikłana w konteksty edukacyjne, wydaje się być rozmyślna naiwność i koncentracja na temacie
[5]) jest kwestia tego, jaki i czy w ogóle osoba bez rąk posiada wspólny poziom istotności z osobą z obydwiema rękami lub czy osoba bez np. rąk dzieli jakiś poziom istotności
z osobą bez nóg? Nie ma w tym momencie nawet znaczenia
czy jedną z tych osób jest badacz społeczny, filozof, lekarz,
pracownik socjalny, członek rodziny czy ktokolwiek inny. Nie
ma to znaczenia, gdyż nie zamienią się niczym innym, jak
tylko eksterioryzacjami ciała, a to z kolei i tak może skutkować innym charakterem ich wykorzystania (uwzględniając
m.in. siłę, zręczność). Ma natomiast znaczenie w tym jedynie kontekście, że istnieje większa szansa pokrywania się
obszarów istotności osób (moje „tu” z jego „tam”, nasze „tu-i-teraz”), które łączy np. brak którejś kończyny – posiadają
więc wysoki i typowy poziom szczegółowych kompetencji
w tym zakresie. Pozwoliłoby to w wymiarze interakcji bezpośredniej swobodniej prowadzić wywiad, adekwatniej reagować na różne niuanse w treści wypowiedzi, precyzyjniej
pogłębiać różne kwestie przez zadawanie trafnych pytań
wynikających z typowych i specjalistycznych kompetencji.
W aspekcie natomiast makrospołecznym przy współudziale
rozwiniętej techniki komunikacji, zwiększyłoby szanse na silniejszy proces „zasysania” takich osób do sfery rynku osób
aktywnych zawodowo i społecznie (np. udział w grupach
nieformalnych, stowarzyszeniach, klubach).
communicates a “general attitude toward the world” while
building interactionally minute by minute the context of the
study, which Merleau-Ponty was the first to indicate.
Nevertheless, in order to avoid asymmetry of relationship,
to which we referred while discussing Bourdieu, in interviews
with people with a wider “range of control” (people with
disabilities), the listener has to be a person from the identical
category of common classification. It would clarify Krzysztof
Pezdek’s analyses. It is important for him to enable people
with disabilities to conduct a unhindered discourse on equal
terms with each member of the society while using what he
calls “free narration” [26].
The effect of this research proposal (deliberate naivety
and focus on the topic seem to be particularly significant,
though strongly entangled in educational contexts [5]) is
the question what, if any, significance level the armless
person has in common with the two-armed person or if
the armless person shares any significance level with the
legless person. In this context it does not matter if one
of the two persons is a social researcher, philosopher,
physician, social worker, family member or somebody
else. It does not matter because they exchange nothing
but exteriorizations of the body. Consequently, it can be
used in another way (taking into account, e.g. strength,
dexterity). However, it does matter in one context – it is
more likely that relevance zones of the two persons (my
“here” and his “there”, our “here-and-now”) will overlap.
For example, they both do not have a limb – they have high
and typical level of individual competences in this range.
In the dimension of a direct interchange it would allow
interviewing more freely, responding more adequately
to various nuances in the story, looking more precisely
and deeply into different issues mentioned in the story
by asking good questions due to typical and specialist
competencies. Whereas in the macro-social aspect, with
the use of advanced communication technology, it would
increase the chance for such people to be included in the
market sphere of professionally and socially active people
(e.g. participation in non-formal groups, associations or
clubs).
Piśmiennictwo
References
58
[1] Pezdek K., Doliński W., Teoretyczne i metodologiczne
aspekty systemów wartości osób z niepełnosprawnością, Fizjoterapia. Kwartalnik Polskiego Towarzystwa
Fizjoterapii, Wrocław 2010, 4(18), 60-67.
[2] Pezdek K., Doliński W., Koszykarze poruszający
się na wózkach, Niepełnosprawność i Rehabilitacja,
2012, 1, 91-104.
[3] Czyżewski M., Rokuszewska-Pawełek A., Analiza autobiografii Rudolpha Hössa, [w:] Sułek A., Nowak K.,
Wyka A. (red.), Poza granicami socjologii ankietowej,
Wyd. UW, Warszawa 1989, 237-250, 242.
[4] Ostrowska A., termin „Niepełnosprawność”, [w:] Domański H., Kojder A. (red.), Encyklopedia Socjologii,
Oficyna Naukowa, Warszawa 1999, 333-336, 335.
[5] Kvale S., InterViews. Wprowadzenie do jakościowego
wywiadu badawczego, tłum. Zabielski S., Wyd. Trans
Humana, Białystok 2004, 63, 40-47.
[6] Merleau-Ponty M., Fenomenologia percepcji, tłum.
Kowalska M., Migasiński J., Fundacja Aletheia, Warszawa 2001, 6, 7, 11, 12-13, 17, 16, 17, 18, 13-14.
[7] Fischer W., Niedomagania ciała, biografia, cielesność
społeczna, [w:] Włodarek J., Ziółkowski M. (red.), Metoda biograficzna w socjologii, Wyd. PWN, Warszawa-Poznań 1990, 341-356, 353.
[8] Sahaj T., Bezręcy i beznodzy sportowcy, „Niepełnosprawność i Rehabilitacja” 1/2012, [s. 105-120], 109,
111, 114, 118, 110.
[9] Bittner I., Bryk A., O sporcie i kulturze fizycznej, poezji
i medycynie, czyli o etosie ciała ludzkiego, Łódź 2003,
Wyd. UŁ, 4-5.
[10] Sacks O., Antropolog na Marsie, tłum. Amsterdamski
P., Lindenberg B. i in., Poznań 2008, Wyd. Zysk i S-ka.
[11] Piątek I., Ciało nadzorowane. Strategie kontroli ciała
podejmowane przez kobiety z niepełnosprawnością
Wojciech Doliński
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
fizyczną, [w:] Banaszak E., Czajkowski P., Florkowski
R. (red.), Fenomeny kontroli ciała, Warszawa 2012,
Wyd. Difin, [s. 166-185], 167.
Konecki T., Studia z metodologii badań jakościowych.
Teoria ugruntowana, Warszawa 2000, Wyd. PWN, 86.
Mauss M., Socjologia i antropologia, tłum. Król M., Pomian K. i Szacki J., Warszawa 2001, Wyd. KR., 391
i nast.
Kaufmann J. C., Ego. Socjologia jednostki. Inna wizja
człowieka i konstrukcji podmiotu, tłum. Wakar K., Warszawa 2004, Wyd. Oficyna Naukowa, 250-251.
Znaniecki F., Metoda socjologii, tłum. Hałas E., Warszawa 2008, Wyd. PWN, 65-74.
Manterys A., Sytuacje społeczne, Kraków 2008, Wyd.
Nomos, 92-100.
Bourdieu P., Loic J. D. Wacquant, Zaproszenie do socjologii refleksyjnej, tłum. Sawisz A., Warszawa 2001,
Wyd. Oficyna Naukowa, 140,136,137,139.
Kumaniecka-Wiśniewska A., Kim jestem? Tożsamość
kobiet upośledzonych umysłowo, Warszawa 2006,
Wyd. Akademickie Żak, 68,71.
Cieśliński M. i Drabarek D., Skuteczność interakcji
mgr fizjoterapii−pacjent w opinii prywatnych i państwowych placówek służby zdrowia, Fizjoterapia
2010, tom 18, 4, [s. 49-59].
Wittgenstein L., Dociekania filozoficzne, tłum. Wolniewicz B., Wyd. PWN, Warszawa 2004.
Rosenthal G., Rekonstrukcja historii życia. Wybrane
zasady generowania opowieści w wywiadach biogra-
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
ficzno-narracyjnych, [w:] Włodarek J., Ziółkowski M.
(red.), Metoda biograficzna w socjologii, Wyd. PWN,
Warszawa-Poznań 1990, 97-112, 101.
Manterys A., Klasyczna idea definicji sytuacji, ISNS
UW, Warszawa 2000, 110-111.
Znaniecki F., Nauki o kulturze. Narodziny i rozwój,
tłum. Szacki J., Wyd. PWN, Warszawa 1992, 243.
Schütz A., Światły obywatel. Esej o społecznym zróżnicowaniu wiedzy, Literatura na świecie, Warszawa
1985, 2 (163), 269-284, 275.
Schütz A., O wielości światów. Szkice z socjologii fenomenologicznej, tłum. B. Jabłońska, Kraków 2008,
Wyd. Nomos, 73, 76, 77-79, 97.
Pezdek K., Ontologiczne i aksjologiczne kryteria organizowania pomocy osobom z niepełnosprawnością
w filozofii Jürgena Habermasa, Teraźniejszość – Człowiek – Edukacja, 2012, 4(60), 59-71, 69-70.
Wojciech Doliński
Uniwersytet Wrocławski
Instytut Socjologii
ul. Koszarowa 3B
51-149 Wrocław
59
Fizjoterapia 2012, 20, 4, 60-67
ISSN 1230-8323
Somaestetyka jako czynnik motywujący osoby niepełnosprawne
do nurkowania w oparciu o „Świadomość ciała” Richarda Shustermana
Somaesthetics as a motivator for people with disabilities to take up scuba diving based
on Richard Shusterman’s “Body Consciousness: A Philosophy of Mindfulness and Somaesthetics”
numer DOI 10.2478/v10109-012-0028-8
Dorota Korczyńska
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu
University School of Physical Education in Wrocław
Streszczenie:
Prezentowany artykuł jest wstępem do dyskusji na temat cielesnej świadomości jaką może dawać środowisko wodne. Stanowi próbę przedstawienia złożonych i często kontrowersyjnych wniosków z badań nad somaestetyką prowadzonych od 10 lat przez Richarda Shustermana. Przedstawione w nim zostały również wybrane teorie związane
z cielesnością takich filozofów jak Nietsche, Merleau-Ponty oraz de Beauvoir. Somaestetyka jako doświadczenie,
jest bliższa osobom obarczonym cielesnym kalectwem bądź w podeszłym wieku. Im większe mamy ograniczenia,
tym większą rolę przykładamy do znalezienia innego rozwiązania, alternatywnego sposobu poradzenia sobie z daną
sytuacją, ruchem, aktem. Przedstawiono trzy płaszczyzny, na których rozpatrywany jest związek między somaestetyką a niepełnosprawnymi nurkami.
Słowa kluczowe: somaestetyka, ciało, filozofia, niepełnosprawność, nurkowanie niepełnosprawnych.
Abstract:
This article attempts to describe the complex and often controversial conclusions of the studies on somaesthetics
developed by Richard Shusterman for the last ten years. He places emphasis on experience, and recognizes the
soma as the center which organizes the experience. The article also presents selected theories related to corporeality
of such philosophers as Nietzsche, Merleau-Ponty and Beauvoir. Somaesthetics as an experience-centered field is
closer to physically disabled people and the elderly. The more people are limited, the more they are determined to
find another solution, an alternative way of dealing with a given situation, movement, or act. The article discusses the
relationship between somaesthetics and disabled scuba divers in three planes. It is an introduction to the discussion
of body consciousness when affected by the water environment.
Key words: somaesthetics, body, philosophy, disability, scuba diving for the disabled.
60
Wprowadzenie
Introduction
Somaestetyka jest nauką zajmującą się krytycznym badaniem i melioratywną kultywacją tego, jak doświadczamy
i wykorzystujemy nasze ciało (lub somę) będące miejscem
zmysłowej oceny i twórczej autokreacji [1]. Ciało nasze
jest ośrodkiem sensoryczno-estetycznej świadomości. Somaestetyka zwraca uwagę na doniosłość naszych odczuć
cielesnych. Dzięki wiedzy na temat własnego ciała, lepiej
możemy zrozumieć przeżywane doświadczenia. Ciało nie
liczy się jedynie jako zewnętrzna forma, ale również jako
narzędzie do przeżywania, lepszego wglądu w nasze nastroje, odczucia itp. Bycie w bliskości ze swoją cielesnością
dostarcza nam niezliczonej ilości sygnałów o otaczającym
nas świecie i naszych na niego reakcjach. Gęsia skórka
może przykładowo informować o przerażeniu, podnieceniu
lub zimnie. Nasze ciało często szybciej niż nasz umysł odbiera dane zdarzenie, sytuację bądź pojedynczy akt. Dzięki
Somaesthetics is defined as “the critical, meliorative study
of the experience and use of one’s body as a locus of
sensory-aesthetic appreciation (aesthesis) and creative
self-fashioning” [1]. Our body is the center of sensory-aesthetic awareness. Somaesthetics underlines the
importance of our bodily sensations. Due to a wider
knowledge of our body, we can understand better what
we experience. The body is perceived not only as an
external form, but also a tool used to experience, have
a better insight into our moods, feelings, etc. Being in close
contact with our corporeality provides us with innumerable
signals about the world around and our responses to it.
For example, gooseflesh can inform us that somebody is
scared, excited, or simply cold. Our body often perceives
a given incident, situation or episode quicker than the mind.
Due to the awareness of our impulses we can realize that
Dorota Korczyńska
Somaesthetics as a motivator for people with disabilities to take up scuba diving based on Richard Shusterman’s...
świadomości naszych odruchów możemy zdać sobie sprawę z emocji, które w nas zostały wywołane, choć w innym
wypadku moglibyśmy pozostać nieświadomi tych emocji,
a co za tym idzie – być narażeni na to, że pokierują nami
w niepożądany sposób.
Shusterman zauważa, że współczesna filozofia poświęca dużo wysiłku na badanie ontologii i epistemologii
bólu, a tak mało zajmuje się psychosomatyczną kontrolą
nad nim, czy też przekształcaniem go w przyjemność. Dochodzimy tutaj do poglądów Foucaulta odnośnie do somaestetyki. Koncentrują się one na najintensywniejszych
przyjemnościach, które utożsamiane są z narkotykami
i seksem. Foucault stara się dowieść, że poprzez szersze
wykorzystanie somatycznych możliwości naszego ciała
stajemy się „nieskończenie bardziej podatni na przyjemność” [1, s. 61]. Wbrew pozorom takie rozszerzenie zakresu doznań somatycznych powoduje zawężenie tego
co należy nazwać przyjemnościami ciała. Foucault odrzuca przyjemności składające się na nasze codzienne odczuwanie. „Przyjemność musi być czymś niewiarygodnie
intensywnym”, inaczej jest „dla mnie niczym” [2, s. 378].
Prawdziwa przyjemność jest więc związana ze stanem
granicznym – a co za tym idzie powiązana ze śmiercią.
W swoim życiu Foucault poszukiwał ekstatycznych doznań
związanych z przekraczaniem siebie. „Ten rodzaj przyjemności, który uznałbym za przyjemność prawdziwą byłby tak
głęboki, tak intensywny, tak obezwładniający, że nie mógłbym tego przeżyć. Umarłbym (...) niektóre narkotyki są dla
mnie naprawdę ważne, bo stanowią zapośredniczenie tych
nieprawdopodobnie intensywnych rozkoszy, których samemu nie jestem w stanie doświadczać, na które nie mogę
sobie pozwolić” [2, s. 378]. To stanowisko odzwierciedla
ogólne trendy naszej somatycznej świadomości postrzeganie tego co codzienne jako banalne w odniesieniu do
wyższych uniesień związanych z transgresyjnymi narkotykami i seksem.
Tymczasem można codzienne czynności somatyczne
doprowadzić do takiej perfekcji, w zakresie świadomości
ich odbioru, że będą wywoływały doświadczenia o wielkiej
intensywności i uniesienia. Shusterman wskazuje, że psychologia zmęczenia sensorycznego opisuje intensyfikację
przyjemności jako stan niemożliwy do osiągnięcia poprzez
zwiększanie intensywności doznań. „Świadomość sensoryczna zazwyczaj przytępia się, jeśli bombarduje się ją
skrajnościami” [1]. Ciągłe podnoszenie progu zapotrzebowania na mocniejsze doznania prowadzi do znieczulania
się na bodźce niższego rzędu i uznanie ich za niewystarczające oraz nudne. To powoduje, że duża część codziennego doświadczenia zostaje niezauważona przez nas
jako zjawisko przyjemne somatycznie. Stałe zwiększanie
zapotrzebowania na coraz silniejsze doznania grozi przytępieniem zdolności do odczuwania naszych ciał. Zapatrywania Foucaulta, z jego ekstremizmem doświadczeń granicznych, mogą wydawać się perwersyjne, niemniej jednak
wyrażają powszechną „tendencję późno kapitalistycznej
kultury zachodniej, której niekwestionowany imperatyw
ciągłego wzrostu promuje również niekwestionowane zapotrzebowanie na coraz silniejsze doznania (...) Jednym
ze skutków tej sytuacji jest patologiczne, lecz jakże powszechne uzależnianie poczucia autentyczności egzystencji od hiperstymulacji” [1, s. 65].
Osoby niepełnosprawne podejmując decyzję o rozpoczęciu szkolenia nurkowego często kierują się motywem
aktywnościowym [3]. Mocne emocje, adrenalina, działanie
ekstremalne – są to istotne parametry wpływające na decyzję o rozpoczęciu nurkowania. Niemniej jednak te ekstremalne odczucia koncentrują się potem między innymi
na odczuwaniu własnego oddechu pod wodą. Sytuacja
pozostaje ekstremalna – jesteśmy parę metrów pod po-
certain emotions have been evoked in us, otherwise we
could have remained unaware of them, and consequently
risk being driven by uncontrolled emotions.
Shusterman thinks that contemporary philosophy
dedicates much effort to study ontology and epistemology
of pain and deals so little with psychosomatic control
over it or transformation of it into pleasure. His statement
leads us to Foucault’s attitude towards somaesthetics.
Foucault focuses on the most intense pleasures which
are identified with drugs and sex. He tries to prove that
through a wider use of somatic capabilities of our body
we become “infinitely more susceptible to pleasure” [1,
p. 61]. Despite appearances, such a broadened range of
somatic perception causes a considerable narrowing of
understanding the so-called bodily pleasures. Foucault
rejects pleasures that are elements of our everyday
experience. “A pleasure must be something incredibly
intense” or it is “nothing” [2, p. 378]. This means that real
pleasure is connected with an ultimate state, and thus it
is associated with death. In his life, Foucault was always
in search of ecstatic experiences which meant exceeding
himself. “The kind of pleasure I would consider as the real
pleasure would be so deep, so intense, so overwhelming
that I couldn’t survive it. I would die. (...) some drugs are
really important for me, because they are the mediation to
those incredibly intense joys that I am looking for and that
I am not able to experience, to afford, by myself” [2, p. 78].
This attitude reflects general trends in our somatic
consciousness, that is we perceive everyday things as
banal when confronted with higher exultations identified
with transgressive drugs and sex.
Surprisingly, it is possible to make these everyday
somatic activities so perfect in the scope of their perception
that they will evoke experiences of great intensity and
exultation. Shusterman thinks that psychology of sensory
fatigue describes intensification of pleasure as the state
impossible to achieve by increasing intensity of experience.
“Sensory appreciation is typically dulled when blasted with
extremes” [1]. A constantly growing need for experiencing
increasingly strong sensations makes people insensitive to
stimuli of lower levels of intensity which are considered not
strong enough for them or simply boring. This leads to the
situation in which a great part of our daily experience remains
unnoticed and not perceived as somatically pleasant. Our
ability to feel the body is at risk in the face of the constant
rise in demand for increasingly strong emotions. Foucault’s
views with his extremism of ultimate experience may seem
perverse, but in fact they express a common “trend of
late-capitalist Western culture, whose unquestioned
economic imperative of ever-increasing growth also
promotes an unquestioned demand for constantly greater
stimulation (...) The result is a pathological yet all too
common need for hyper-stimulation” [1, p. 65].
When people with disabilities decide to take up
scuba diving, they are often motivated by the possibility
of motor activation [3]. Intense emotions, adrenaline,
extreme activities, these are the parameters which have
the most influence on their decision to take up scuba
diving. Nevertheless, these extreme sensations eventually
make them focus also on common ones, like breathing
underwater. Their situation remains extreme – they
are a few meters under the water, they breathe using
a complicated underwater breathing apparatus, but when
they finish scuba diving training they remember that their
breath has some sound and that the inhaled air has some
taste.
Maurice Merleau-Ponty notes that “there is no need
to think what I am doing or know where I am in space,
I just move my body ‘directly’ and spontaneously achieve
61
Dorota Korczyńska
Somaestetyka jako czynnik motywujący osoby niepełnosprawne do nurkowania w oparciu o „Świadomość ciała”...
62
wierzchnią wody, oddychamy za pomocą skomplikowanego automatu nurkowego, niemniej jednak po zakończeniu
nurkowania, pamiętamy fakt, że nasz oddech ma dźwięk,
a wdychane powietrze ma smak.
Maurice Merleau-Ponty zauważa: „nie potrzebuję
myśleć «co robię» lub «gdzie się znajduję», ponieważ
poruszam mym ciałem «bezpośrednio» i spontanicznie
osiągam zamierzony cel nawet bez świadomego przedstawienia sobie mej intencji. Stosunki między moją decyzją
i moim ciałem w ruchu są stosunkami magicznymi”. Jest to
określone jako odrzucenie refleksyjnej świadomości ciała.
Bo tak naprawdę nasze ciało świetnie wie jak się poruszać,
w jakiej pozycji jest mu najlepiej. Jeśli przyjrzymy się osobom niepełnosprawnym, cierpiącym na urazy narządu ruchu, od razu zauważamy, że mają ograniczenia w poruszaniu się. Kule, wózek inwalidzki, chodzik... Wszystko to daje
możliwość przemieszczania się, aczkolwiek równocześnie
mocno zaznacza odmienność. Nogi, którymi nie można ruszyć, ręce, które nie chwytają, ciężkie biodra i pospinane
mięśnie – to tylko kilka niedogodności, tak naprawdę każda
osoba niepełnosprawna ma swój „własny zestaw” ograniczeń, który dźwiga każdego dnia.
Kluczem do strategii Merleau-Ponty’ego jest przekształcenie poglądu uznającego słabość ciała w analizę
jego podstawowej i niezastąpionej mocy. Potężne doświadczenie cielesnej niemocy często jest podstawą, aby
ciało odrzucić. Somatyczna bezsilność towarzyszy nam
przez całe życie, w bólu z powodu zranienia, chorobie, kalectwie, niedołężności starczej czy wreszcie śmierci. Ograniczenia cielesne powodują ułomność poznawczą, a cielesne pożądliwości rozpraszają umysł. Nietzsche obronił
ciało radykalnie odwracając konwencjonalną ocenę umysłu i ciała, twierdząc, że ciało może być silniejsze od umysłu, i wzmacniając ciało możemy wpłynąć na wzmocnienie
naszego umysłu [4]. W przeciwieństwie do kontrowersyjnej
teorii Nietzschego, Merleau-Ponty przyjmuje zasadniczą
słabość ciała, ale wskazuje jednocześnie, że ograniczenia
z niej płynące są konieczną częścią naszych niepodważalnych ludzkich zdolności potrzebnych nam, aby widzieć
przedmioty i świat z określonej perspektywy. „Poza tym
oczywiste ograniczenie związane z tym, że cielesne percepcje są mgliste, zmienne i niejednoznaczne, jest reinterpretowane jako w istocie odpowiadające temu, że świat
doświadczenia jest sam w sobie niejednoznaczny, mglisty
i płynny [1, s. 81].
„Morze jest tak wspaniałe, że gdybym mogła to spędzałabym w nim cały mój wolny czas (szkoda, że to jest
niemożliwe). Najbardziej ekscytującym przeżyciem jest zawiśnięcie w toni, kiedy nie ma żadnego punktu odniesienia,
człowiek czuje się wtedy jakby potrafił latać, jakby wzbijał
się gdzieś wysoko w przestworzach” (Joanna Goebel, niepełnosprawna uczestniczka szkolenia nurkowego Chorwacja – Hvar 2002).
Simone de Beauvoir zalicza się do najbardziej oryginalnych teoretyków różnicy. Skutecznie podważa ona historyczny uniwersalizm stanowiska Merleau-Pontyego. Zajmowała się różnorodnymi zagadnieniami – od metafizyki
i biologii ucieleśnienia po kwestie społeczne i ekonomiczne, a także badała, jak życie somatyczne jest przedstawiane i przekształcane przez mit i literaturę. „...Beauvoir
wzbrania się przed zalecaniem somatycznej kultywacji
jako środka do wyzwolenia podporządkowanych podmiotów od dominacji” [1, s. 115]. Badania de Beauvoir koncentrują się nad kobietami i osobami starszymi, dostrzega ona
podobieństwa w fizycznej słabości, które z perspektywy
społecznej interpretowane są jako słabość całej jednostki.
Czy do grupy omawianej przez Beauvoir dołączyć można
również osoby niepełnosprawne? Ich fizyczna odmienność, często jest interpretowana jako ułomność. Beauvoir
the intended result without even consciously representing
his intention. The relations between my decision and my
body are, in movement, magic ones”. This phenomenon
is defined as a rejection of reflective body consciousness.
Our body knows exactly how to move and which position
is the best. If we have a closer look at people with motor
disabilities, immediately we can see they have limitations
in moving around. Crunches, wheelchair, other walking
aids, they all help people move around, but at the same
time they evidently underline their otherness. The legs
they cannot move, hands that cannot grab, heavy hips and
tense muscles – these are only few inconveniences. In
fact each person with disability has his or her ‘own set’ of
limitations which has to face every day.
The key to Merleau-Ponty’s strategy is the
transformation of the view that recognizes bodily weakness
into the analysis of the body basic and irreplaceable
strength. A traumatic experience of bodily deficiency is
often the reason to reject the body. Somatic deficiency
accompany us for all our lives, in pain due to an injury,
in diseases, disability, senile infirmity, and finally in death.
Physical limitations cause cognitive impairment and body’s
desires distract the mind. Nietzsche defended the body
radically converting the conventional evaluation of body
and mind. He thought the body can be stronger than the
mind, thus reinforcing the body we can enhance the mind
[4]. Contrary to Nietzsche’s controversial theory, Merleau-Ponty assumes that the body is weak but at the same time
he indicates that limitations caused by bodily weakness are
a necessary part of our unquestioned human capabilities
that we need to see things and the world from a certain
perspective. Shusterman says that “moreover, the apparent
limitation that bodily perceptions are vague, corrigible, or
ambiguous is reinterpreted as usefully true to a world of
experience that is itself ambiguous, vague, and in flux”
[1, p. 81].
“The sea is so wonderful that if I could, I would spend
in it all my free time (I wish I could). The most exciting
experience is when I am suspended under the water, when
there is no point of reference, you feel as if you could fly, as
if you were going up in the sky” (Joanna Goebel, a disabled
participant in the scuba diving training in Croatia – Hvar
2002).
Simone de Beauvoir is one of the most original
theoretician of difference. She efficiently questioned
ahistorical universality of Merleau-Ponty’s position. She
dealt with a wide variety of issues – from metaphysics and
embodimental biology to social and economic problems,
she also studied how somatic life is presented and
transformed by myth and literature. Beauvoir refused to
recommend somatic self-cultivation as a means to liberate
the subordinated subjects from their dominators [1, p. 115].
Beauvoir’s studies focus on women and the elderly. She
notices similarities between them in physical weakness,
which from the social perspective is interpreted as a general
weakness of such a person. Should people with disabilities
be included in the group discussed by Beauvoir? Their
physical otherness is often interpreted as impairment.
On the one hand, Beauvoir thinks that if “the body is not
a thing, it must be a situation: it is our grasp on the world
and our sketch of our project”. Another important statement
says the body is first of all “the radiation of subjectivity, an
instrument that makes possible the comprehension of the
world” [5, p. 299]. Being a precursor of feminism, Beauvoir
thinks that bodies often make women feel an object, part
of the booty, dominated by the subordinate social position
of women. In the case of people with motor disabilities,
their bodies are subject to discrimination, stigmatization.
Physical otherness is not accepted. As a visually-oriented
Dorota Korczyńska
zauważa, że „jeśli (...) ciało nie jest rzeczą, to musi być ono
sytuacją: naszym ujmowaniem świata” [5, s. 55]. Bardzo
ważne jest również jej stwierdzenie, że „ciało jest początkowo promieniowaniem subiektywności, narzędziem, za
pomocą którego pojmuje się świat” [5, s. 299]. Równocześnie, jako prekursorka feminizmu, Beauvoir jest zdania,
iż ciała często powodują, że czujemy je jako przedmiot,
element łupu, zdominowany przez podporządkowaną sytuację społeczną kobiet. W przypadku osób niepełnosprawnych ruchowo ciała stają się przedmiotem dyskryminacji,
naznaczenia. Odmienność fizyczna nie jest akceptowalna.
Jako społeczeństwo wizualne (telewizja, reklama, plakaty
itp.) otoczone obrazami wpływającymi na nasze postrzeganie, nie lubimy brzydoty, ułomności... odwracamy się
od niej, bądź staramy nie zauważać. Czy nie tak właśnie
odczuwają to osoby niepełnosprawne „...na ulicy czuję,
że jestem przezroczysty, ktoś patrzy na mnie, a potem już
przeze mnie... nie pamiętam czy tak było przed wypadkiem, ale teraz rzadko bywa inaczej...” (Tomasz Zając, lat
25, tetraplegik).
Shusterman uważa, że ciało jest symbolem stanu naszego organizmu jako całości, a my przeważnie skupiamy
się na problemie i często to ciało właśnie zaniedbujemy.
Każdy z nas może cieszyć się swoim ciałem. Możemy cieszyć się oddechem, pogłębiać go, wciągać powietrze jedną
dziurką, a potem drugą. Będąc osobą starszą bądź niepełnosprawną możemy używać ciała bardziej inteligentnie,
bardziej je czuć i doceniać to co możemy, nie koncentrując
się jedynie na ograniczeniach. Im więcej mamy ograniczeń, tym więcej wykazujemy inteligencji w posługiwaniu
się naszym ciałem.
Już dawno pływanie zostało uznane za istotny składnik
rehabilitacji [6]. Rozluźniające właściwości wody przekładają się na zwiększenie zakresu ruchu. Działanie w wodzie
jest działaniem w odciążeniu, dzięki temu koncentrujemy
się na samym ruchu nie na ciężarze naszego ciała. W nurkowaniu, jak w wielu sportach ekstremalnych, ciało zostaje poddane próbie. Dzięki umiejętności posługiwania się
sprzętem nurkowym mamy możliwość relatywnie swobodnego przebywania przez dłuższy czas pod powierzchnią
wody. Poprzez pracę automatu oddechowego nagle zaczynamy słyszeć nasz oddech.
Wdech... i zasysanie powietrza z butli, nasza klatka
piersiowa się unosi, potem wydech, i pojawiają się bąble
powietrza w wodzie dookoła nas.
Dla wielu płetwonurków samo oddychanie pod wodą
jest tak fascynujące, że nie potrzebują oni już rafy koralowej. Uczą się kontrolować oddech, brać powietrze przez
usta, oraz wypuszczać ustami. Sama świadomość funkcji
oddechowej organizmu zostaje nagle przez nas zauważona, doceniona. Jak dobrze jest czasem zatrzymać się
nad konstrukcją naszego ciała. Nasze ciało nas ogranicza,
szczególnie w ujęciu osób na wózkach inwalidzkich, ale
równocześnie w dalszym ciągu jest fascynujące. Nie mogę
biegać, ale oddycham, mrugam oczami, trawię... wszystkie
moje narządy wewnętrzne są w ciągłym ruchu. Moje ciało
mnie ogranicza, ale równocześnie wciąż daje nieskończone możliwości działania.
Można spędzić wiele godzin ucząc się kontrolować oddech pod wodą. Im spokojniej oddychamy, tym na dłużej
wystarczy nam powietrza w butli nurkowej i tym bardziej
sami się uspokajamy. Możliwość usłyszenia oddechu wyraźnie uświadamia o ile szybciej oddycham niż mój partner. Oddychanie z automatu nurkowego pod wodą działa
jak medytacja, oddech staje się świadomy, głęboki i równy.
Sama fascynacja procesem poboru tlenu z powietrza jest
doznaniem zdecydowanie dostępnym większości ludzi na
ziemi. Pozwala polubić dziurki w nosie za ich przemyślny
kształt, płuca za swą sprężystość i ciągłą pracę, a krew
society (television, commercials, posters, etc.) surrounded
by images that have an impact on our perception, we
do not like ugliness, impairment..., we turn around so as
not to see it. Isn’t it the way people with disabilities feel
it? “On the street I feel I am transparent, somebody looks
at me, but a second later already looks through me. I do
not remember it was like this before the accident but now
hardly ever happens in another way...” (Tomasz Zając,
aged 25, tetraplegic).
Shusterman claims that the body is a symbol of the
state of our organism as a whole, while we usually focus
on a problem and often neglect the body. Each of us
can enjoy his or her body. We can feel happy when we
breathe, take a deep breath, inhale the air through one
nostril and then through the other one. Being either an
elderly or disabled person we can use our body in a more
intelligent way, feel it better and appreciate what we
can do, and not focus only on our limitations. The more
limitations we have in our body, the more ingenuous we
become to use our body.
It has been a long time since swimming was recognized
as a sport with therapeutic properties [6]. Due to relaxing
properties of water it is possible to increase the range of
movement. Moving in the water means acting light, nonweight bearing, therefore we can focus on the movement
itself and forget about the weight of our body. In scuba
diving, like in many other extreme sports, the body is
subject to a test. Due to the ability to use the scuba diving
equipment we have a possibility of moving in a relatively
free manner and staying for a longer time under the water
surface. When the breathing apparatus works we can
hear our breath.
Inhale ... and we can hear suction of the air from the
cylinder, our thorax rises, then exhale, and we can see air
bubbles in the water around us.
For many scuba divers the mere fact of breathing
underwater is so fascinating that they do not need to see
the coral reef. We learn how to control our breath, take in
the air through the mouth and let it out through the mouth,
too. The mere awareness of the function of breathing
performed by our organism has suddenly been noticed and
appreciated. How wonderful it is to stop for a minute and
think of the divinity of our body’s construction. Our body
limits us, especially those of us who move in wheelchairs,
yet it remains fascinating. I cannot run, but I can breathe,
wink my eyes, digest..., all my internal organs are in
constant movement. My body limits me, but there are still
a countless number of possibilities of acting.
We can spend numerous hours learning how to control
our breath underwater. The more calmly we breathe, the
longer we can stay underwater as we consume less air
from the air cylinder, so we become calmer. The possibility
of hearing my breath makes me realize how much faster
I breathe when compared to my partner. Breathing with
the use of the self-contained breathing apparatus is like
meditation. Each breath becomes conscious, deep and
even. The mere fascination with the process of taking in
oxygen from the air that we do personally is a sensation
decidedly available for most people in the world. It allows
us to accept and like the nostrils for their ingenious shape,
lungs for their elasticity and constant work, blood and veins
for the miracle of transporting oxygen to all the cells thanks
to which we can function every day.
Increased somaesthetic awareness may reveal to
us unconscious habits we would not notice in another
situation. If we are not conscious of something, we cannot
get rid of it, either a habit or discomfort it evokes [4]. We
are often blocked by an improper perception of our body.
Acting in this way, we impose ourselves a framework within
63
Dorota Korczyńska
64
i żyły za cud transportu tlenu do wszystkich komórek dzięki
któremu funkcjonujemy każdego dnia.
Podwyższona świadomość somaestetyczna może
odsłonić przed nami nieświadome nawyki, których nie
zauważylibyśmy w innej sytuacji. Jeśli czegoś jesteśmy
nieświadomi nie możemy się tego pozbyć jako nawyku,
ani dyskomfortu, który wywołuje [4]. Często jesteśmy blokowani poprzez złe postrzeganie swojego ciała. Działając
w ten sposób sami narzucamy sobie ramy funkcjonowania, poza które nie wychodzimy. Co jednak by się stało,
gdybyśmy spróbowali założyć, że nasze ciało potrafi więcej niż myślimy? Według Shustermana [4] nasza wolna
wola jest blokowana przez opresyjne nawyki nieprawidłowego posługiwania się własnym ciałem i równie nieprawidłowego postrzegania go. Wyobraźmy sobie człowieka siedzącego na wózku inwalidzkim, poddawanego
codziennej rehabilitacji. Ciężka i żmudna praca, czasem
można zgubić motywację, bo cel bywa mglisty i nierealny.
Jeśli ta sama osoba pływa samodzielnie pod wodą (używając rąk), może poruszać się miękko i lekko, przyjmuje
pozycję wyprostowaną, nogi falują pod wpływem ruchu
wody, jakby same się poruszały... O ile łatwiej przyjąć
opcję, że zwiększenie samodzielności poruszania się naprawdę jest możliwe.
Przyjemność ma semantyczne i poznawcze wymiary. Ta forma postrzegania przyjemności zaprzecza zredukowaniu jej do czystej zmysłowości czy hedonizmu.
Czerpiemy przyjemność z nauki, zdobywania nowej wiedzy, eksploracji nieznanego, zarówno w wymiarze przestrzennym, jak i poprzez doświadczanie przez nasze ciało nowych doznań. Przebywanie pod wodą daje uczucie
lekkości, odciążenia, a co za tym idzie zupełnie nowego
doznania jakby zawieszenia. Oczywiście można zarzucić nurkowaniu kolejne ograniczenia spowodowane butlą
nurkową na plecach, płetwami itp., ale nie jest to w stanie
zatrzeć wrażenia po wyjściu z wody. Tam możemy poczuć
się wolni. Mocne doznania emocjonalne i czysta przyjemność z poznawania sprawiają, że osoby niepełnosprawne
pokonują wiele barier na drodze do zdobycia uprawnień
płetwonurka.
Estetyka jest istotna w życiu współczesnego człowieka. Świat atakuje nas obrazami, każdego dnia odbieramy
nieskończenie wiele bodźców wizualnych. To powoduje, że
sami zaczynamy myśleć obrazem. Aspekt wizualny naszej
osoby stał się dla nas jedną z kluczowych wartości.
Shusterman ma świadomość, że respektowanie przyjemności przez somaestetykę pragmatyczną kojarzone
jest z narcystycznym hedonizmem [4]. Czy nie powinniśmy skoncentrować się na etycznym samodoskonaleniu wyrażanym poprzez uwzględnianie innych, a nie na
zaspokajaniu własnych przyjemności? Autor broni się
twierdząc, że wiele przyjemności jest powierzchownych
i pozbawionych znaczenia, niemniej jednak przyjemność
sama w sobie odgrywa bardzo istotną rolę w kierowaniu życiem. Filozofowie definiują ją nie jako świadome
doznanie, lecz w kategoriach motywacyjnych i mimo
że nie wszystkie formy przyjemności charakteryzują się
szczególną świadomością, wszystkie mają wartość motywacyjną. Na poziomie ewolucyjnym i psychologicznym
przyjemność wspiera życie. Spinoza określa przyjemność
jako „przejście człowieka od mniejszej do większej doskonałości (...) im większej przyjemności doświadczamy, tym
do większej doskonałości dochodzimy” [7]. Pozytywne
emocje zachęcają nas do otwarcia się na nowe doświadczenia, są motorem działania, poznawania, odkrywania.
Uczynienie ciała atrakcyjniejszym dla innych, może obrócić się w narcyzm polegający na zadowoleniu innych,
aby nacieszyć swą pychę. Może też dać ten rodzaj przyjemności, który otworzy nas na innych ludzi. „Zgubne po-
which we act. What would happen if we tried to assume
that our body can do more than we think it actually can
at the moment? According to Shusterman [4], our free
will is blocked by oppressive habits of using improperly
our own body and equally improperly perceiving it. Let’s
imagine a man sitting on a wheelchair who is subject to
daily rehabilitation procedures. Hard and strenuous work
can sometimes lead to a loss of motivation as the goal
seems vague and unrealizable. If the same person swims
on his own underwater (with the force of his arms), he
can move softly and smoothly, he can assume a straight,
upright position, his legs wave with the water movement
as if they could move on their own ... How easier it is to
accept the vision that an increase in mobility, i.e. autonomy
in movement, is really possible.
Pleasure has semantic and cognitive dimensions. This
form of pleasure perception rejects reducing it to pure
sensuality or hedonism. We find enjoyment in learning,
acquiring further knowledge, exploring the unknown, both
in spatial dimension and by experiencing new sensations
through our body. Staying underwater makes us feel
light, non-weight bearing and thus offers us a completely
new sensation – a sort of suspension. One can protest
saying that scuba diving imposes other limitations as we
have to wear an oxygen cylinder on our back and flippers
on our feet, etc., but these inconveniences are not able
to cancel the impression we get after leaving water. We
know that down there we can feel free. Intense emotional
experiences and pure pleasure we find in exploring the
unknown is an excellent motivation, due to which people
with disabilities overcome numerous barriers to get
a scuba diver certification.
Aesthetics is an important factor in the modern
human life. Since we are under a constant bombardment
of images of all varieties, we receive a countless number of
visual stimuli every day. This makes us think using images.
The visual aspect of our person has become for us one of
the key values.
Shusterman is aware that the fact that pragmatic
somaesthetics accepts and respects pleasure can be
associated with narcissistic hedonism [4]. Shouldn’t we
focus on ethic self-improvement which means taking others
into consideration, rather than satisfying our own desires?
Shusterman defends himself acknowledging that lots of
pleasures are superficial and deprived of any significance,
nevertheless pleasure in itself plays an essential role in
the direction of life. Philosophers treat pleasure not as
a conscious sensation but in motivational terms because
not all forms of pleasure are characterized by specific
consciousness, but all of them have motivational contents.
At the evolutional and psychological levels pleasure
supports life. Spinoza defines joy as “man’s passage from
a less to a greater perfection (...) the greater the pleasure
wherewith we are affected, the greater the perfection
whereto we pass” [7]. Positive emotions encourage us to
become open to new experiences, they are the driving
force which makes us act, explore, discover. Making the
body more attractive to others may turn into the narcissism
which satisfies others’ needs for the sake of our vanity.
However, it may evoke this sort of pleasure which will make
us open up to others. “Such distorting temptations of pride
are present in even the most anti-hedonic, body-scorning
forms of ethics” [1, p. 68].
In the case of scuba divers, wearing a diving suit makes
the body seem compact, slender and cover scars. People
in diving suits look better, dynamic, athletic; they like the
way they look; they draw other people’s attention. It is
a good sort of curiosity, connected with admiration and
nearly envy.
Dorota Korczyńska
kusy pychy są obecne nawet w najbardziej antyhedonistycznych i gardzących ciałem formach etyki” [1, s. 68].
Skafander nurka powoduje, że ciało wydaje się szczuplejsze, nie widać blizn. Osoby w skafandrach wyglądają
korzystnie, dynamicznie, sportowo, podobają się sobie,
zwracają na siebie uwagę innych, budzą ciekawość otoczenia, połączona z podziwem, prawie z zazdrością.
„Zakładam sprzęt nurkowy – skafander, jacket, butlę...
i czuję się jak część ekipy do zadań specjalnych” (Marcin
Sewer, niepełnosprawny uczestnik szkolenia nurkowego
Chorwacja – Hvar 2004).
Jeśli wcześniej swoje ciało postrzegaliśmy głównie
w kategorii balastu, o ile pełniej się poczujemy ze świadomością dodatkowych możliwości, jakie mamy dzięki temu
samemu ciału. Nawet chrome ciało, ciągle jest niewiarygodnym w swej konstrukcji instrumentem nastawionym na
kontakt z zewnętrznym światem i doświadczeniami z tego
kontaktu płynącymi.
„Świadomość ciała” Shustermana rozwija projekt somaestetyki dużo dalej, wskazując iż „właściwe traktowanie umysłowo-cielesnej całości wymaga włączenia się
także w szersze, kształtujące somę, społeczne i kulturowe konteksty, które w zamian mogą ulec przekształceniu,
dzięki temu, że poświęcamy somie wystarczającą uwagę”
[1, s. 9]. Czując się dobrze w naszych ciałach zespalamy
ciało z umysłem – „będąc pełnią w swym ciele, jest się
też pełnią w swym duchu; a być pełnią w duchu to Droga
mędrca” [1 za 8, s. 313]. Daje nam to siłę pochodzącą
z samozadowolenia. Dbając o swoje ciało, dbamy również o swego ducha. Tak więc, pomijając w codziennym
doświadczaniu aspekty cielesne, ograbiamy się z radości
somatycznej, a co za tym idzie rozdzielamy psychikę od
cielesności i tym samym na pewnym etapie blokujemy jej
rozwój.
Na zdjęciach spod wody osoba niepełnosprawna nie
wygląda jak inwalida, lecz jak płetwonurek. Mamy tutaj do
czynienia z estetycznym wykorzystaniem w stylizacji własnego ja [1]. Dobrze wyglądam, więc dobrze się czuję.
Ciekawe jest spostrzeżenie, że nasze pierwsze odczucia, niepamiętane przez nas świadomie, aczkolwiek na
pewno ich doznawaliśmy, to okres wód płodowych. Gdzie
w cieple i bezpieczeństwie spędziliśmy pierwsze miesiące
naszego rozwoju. Woda to środowisko wymagające, nie
możemy samodzielnie oddychać pod wodą, jednak zadziwiająco wiele osób odczuwa przebywanie w wodzie jako
doznanie relaksujące. Mięśnie się rozluźniają, ciało swobodnie unosi na tafli... jest nam zwyczajnie dobrze. W wodzie czujemy się swobodniej niż na lądzie dzięki uczuciu
nieważkości. Dla osób na wózkach możliwość robienia
fikołków, pływania. To uczucie wolności z jakim nie mają
do czynienia na powierzchni obarczeni własnymi dysfunkcjami ruchu.
Merleau-Ponty określa ciało jako naszą „pierwotną subiektywność”, ciało jest „świadomością, która warunkuje
język” [9, s. 425-426]. Według niego nasze ciało kieruje
nami w sposób doskonały, ale „tylko pod warunkiem, że
powstrzymujemy się od analizowania” [10]. Zasadniczym
celem tej fenomenologii jest odzyskanie silnego związku
z „naszym światem rzeczywistego doświadczenia” [9].
Oznacza to odzyskanie kontaktu z percepcją i czuciem, które poprzedza wiedzę, oraz powrót „do tego świata sprzed
poznania, o którym poznanie stale mówi” [9, s. 7]. Merleau-Ponty przyjmuje, że istnieje stała podstawa pierwotnej percepcji, która jest wspólna, niezmienna i „znana wszystkim”
[9, s. 111). Ludzie podświadomie chcą zbliżyć się do tego
uniwersum. Tęsknota wewnętrzna często za nas kieruje
naszymi posunięciami. Specyficzne odczuwanie jakie daje
nam woda – miękkość, zadowolenie, bezwład, którego nie
możemy pamiętać rozumem, mamy zakodowane w sobie
“When I put on the diving equipment – suit, jacket and
oxygen cylinder... I feel I am part of the special task force”
(Marcin Sewer, a disabled participant in the scuba diving
training in Croatia – Hvar 2004).
If earlier we perceived our body mainly as ballast,
now we can feel much more fully being aware of extra
capabilities we have due to the same body. Even the lame
body is still an incredibly constructed instrument directed
to the contact with the external world and all experiences
that it brings.
Shusterman’s “Body Consciousness” develops the
concept of somaesthetics much further saying that proper
care of the mind and body as a whole must include some
wider, shaping the soma, socio-cultural contexts which in
return can undergo some transformations as a result of the
attention we dedicated to the soma [1, p. 9]. Feeling good
in our own bodies we integrate body and mind – “being
complete in body, he is complete in spirit; and to be complete
in spirit is the Way of the sage” [8, p. 135]. It provides us with
the force generated by self-contentment. Taking care of our
body, we take care of our spirit. That means that neglecting
bodily aspects in daily experiencing, we deprive ourselves of
somatic enjoyment, and consequently we separate the mind
from the body and in this way we hamper its development at
a certain stage.
In the photos taken underwater people with disabilities
do not look handicapped, they look like other scuba divers.
This is an effect of the aesthetic principles used to create
one’s own self [1]. I look good so I feel good.
It is interesting to note that our first sensations, which
we do not remember consciously but we are sure to
have experienced, are those in the amniotic fluid. When
in the warm and secure environment we spent the first
months of our development. Water is a demanding
environment as it does not let us breathe on our own, but
surprisingly a large number of people feel relaxed in the
water. Our muscles get relaxed, the body naturally floats
on the water surface ... we simply feel good. We feel
more naturally in water than on land due to the feeling
of weightlessness. For people on the wheelchairs the
possibility of performing somersaults, swimming upwards,
downwards, forward, etc. means a sense of freedom they
do not experience on land where they are burdened with
their motor dysfunctions.
Merleau-Ponty defines the body as our “primary
subjectivity”, the body is “the consciousness that conditions
language” [9, pp. 425-426]. According to Merleau-Ponty,
our body guides us in a perfect way, but “only on condition
that we stop analyzing it” [10]. The essential aim of the
abovementioned phenomenology is to restore a strong
relationship with our world of natural experience, which
means to restore a contact with perception and sensation
which are prior to knowledge, and to “return to that world which
precedes knowledge, of which knowledge always speaks”
[9, p. 7]. Merleau-Ponty assumes that there is a stable
basis of primary perception which is collective, invariable
and known to everybody [9, p. 111]. Subconsciously people
want to get closer to this universe. The inner nostalgia often
substitutes us in guiding our moves. This specific sensation
we perceive in the water – softness, contentment, inertia,
which we cannot remember in our mind but which is
encoded in us forever as a promise of warmth and security.
This is an environment which is alien to the humans, even
dangerous, but against reason we instinctively jump into
the water, let it float us, touch us and enfold us. Water is
a ‘medicine’ against stress and fatigue. No wonder we look
for relief in water.
Let’s have a closer look at the water environment. It
is a liquid of certain density which softly enfolds our body.
65
Dorota Korczyńska
66
na zawsze jako obietnicę ciepła i bezpieczeństwa. Środowisko wodne jest obce człowiekowi, może nawet dla niego
niebezpieczne, a jednak wbrew rozumowi, instynktownie
wskakujemy do wody, pozwalamy się jej unosić, dotykać,
„otulać” z każdej strony. Woda jest „lekarstwem” na stres,
zmęczenie. Nie bez powodu to właśnie w wodzie szukamy
ukojenia.
Przyjrzyjmy się teraz środowisku wodnemu. Jest to
ciecz o pewnej wyczuwalnej gęstości przyjemnie „otulająca” nasze ciało. Przebywanie w wodzie daje odczucie odcięcia od „zaśmiecającego” nasze zmysły chaosu występującego w życiu codziennym, jak na przykład ruch uliczny,
głośna muzyka, rozmowy, itp. Wszystko to prowadzi do
zbliżenia się do możliwości odnowienia naszego doświadczenia pierwotnego.
Zero grawitacji, szybowanie, swobodne unoszenie się
w toni... to właśnie odczuwamy podczas nurkowania. Pod
wodą przemieszczamy się we wszystkich kierunkach bez
większych ograniczeń. Jest to kolejny element przywodzący na myśl odniesienie do okresu prenatalnego. Czy nie
tak właśnie było w łonie matki... pierwsze nasze momenty,
gdy już byliśmy, związane są z przestrzenią wypełnioną
płynem. Połączeni pępowiną swobodnie unosiliśmy się
wewnątrz macicy.
Merleau-Ponty uważa, że świadomość (włączając
w to świadomość ciała) jest „transcendencją aktywną.
Moja świadomość widzenia czy doznawania nie jest pasywnym odnotowywaniem bytu rzeczy widzianej czy odczutej (...) jest to głęboki ruch transcendencji, który jest
moim bytem, jednoczesnym kontaktem z moim istnieniem
i z bytem świata” [9, s. 398-399]. Beauvoir sama to potwierdza, kiedy definiuje ciało jako „promieniowanie subiektywności, narzędzie, za pomocą którego pojmujemy
świat” [5, s. 299].
Czy zatem można przyjąć, że człowiek jest swoim ciałem? Czy poprzez wprowadzanie naszego ciała w stan
możliwie dla niego najwygodniejszy, najpełniejszy – dopełniamy również swoją człowieczość?
Staying in the water gives us the impression of being
isolated from the daily omnipresent chaos ‘polluting’ our
senses, for example, road traffic, loud music, talks, etc.
All that makes us closer to the possibility of restoring our
primary experience.
No gravitation, gliding, floating freely in the water ...
that is what we feel while diving. Underwater we move in
all directions without having significant limitations. This is
another element which refers to prenatal period. Wasn’t it
like this in the mother’s womb? Our first moments when we
already existed are associated with the space filled with
liquid. Attached to the umbilical cord we floated naturally
inside the womb.
Merleau-Ponty thinks that consciousness (including
body consciousness) is “active transcendence. The
consciousness I have of seeing and feeling is no passive
noting of some psychic event hermetically sealed upon
itself (...) is the deep seated momentum of transcendence
which is my very being, the simultaneous contact with my
own being and with the world’s being” [9, pp. 398-399].
Beauvoir confirms this defining the body as “the radiation of
a subjectivity, the instrument that makes possible the
comprehension of the world” [5, p. 299].
Can we assume that the humans are their bodies?
By introducing our body into the state as comfortable as
possible, do we complete our humanity?
Podsumowanie
Conclusions
Profesor Richard Shusterman zwraca uwagę na znaczenie somy w naszym postrzeganiu siebie jako całości.
Nurkowanie i niepełnosprawni to jeszcze niedawno rzadko łączone pojęcia. Okazuje się jednak, że nurkowanie
może być swego rodzaju wizualizacją pragnień ruchowych niemożliwych do wykonania w rzeczywistości ponad
powierzchnią wody.
Woda jako przestrzeń dająca odciążenie, swobodę
oraz poszerzająca zakres ruchu to niewątpliwe zalety dla
rehabilitacji. Nurkowanie może jednak dawać coś więcej...
Doświadczenie lekkości i swobody ruchu uzyskiwane
dzięki przemieszczaniu się pod wodą z aparatem oddechowym, daje to początek samoistnemu procesowi stałego dążenia do poprawy nadwerężających ciało nawyków.
Według F.M. Aleksandra uświadomienie sobie zbędnych
napięć powstających w naszym organizmie daje motywację i chęć ich zmiany. Techniki Aleksandra umożliwiają
stopniową poprawę kontaktu z samym sobą, a przede
wszystkim z własnym ciałem. Jeśli nauczymy się świadomie eliminować zbędne napięcia w naszym organizmie
łatwiej osiągniemy umiejętność przywracania sobie wewnętrznego spokoju, dzięki temu również poczucia własnej siły. Pomoże na to wydobyć głębokie możliwości naszego organizmu.
Prof. Richard Shusterman draws our attention to the
importance of the soma in our perception of ourselves as
a whole. Until recently people with disabilities were rarely
associated with diving. However, it appeared that scuba
diving can be a kind of visualization of motor desires which
are impossible to perform in the reality above the water
surface.
Water as the space which offers favorable conditions like
unweightness, freedom and increased range of movement
is beneficial in motor rehabilitation. Nevertheless, scuba
diving can offer something more...
Experiencing unweightness and freedom of movement
which achieved due to the possibility of moving around
underwater with the breathing apparatus is a new point of
reference for the organism. It is a starting point for a natural
process of correcting the improper habits that tend to strain
the body. According to F. M. Alexander, being aware of
one’s unnecessary tensions generated by our organism
evokes motivation and desire to change. The Alexander
techniques enable us to improve contact with ourselves
and, first of all, with our body. If we learn to eliminate
consciously unnecessary tensions in our organism, it will
be easier for us to achieve the ability to restore our inner
peace, and when well consolidated also the sense of our
strength. Thanks to this, it will be easier to reach out for the
deeply hidden possibilities of our organism.
Dorota Korczyńska
Piśmiennictwo
References
[1] Shusterman R. Świadomość ciała. Dociekania z zakresu somaestetyki. Towarzystwo Autorów i Prac Naukowych UNIVERSITAS, Kraków, 2010.
[2] Foucault M. Foucault live: Collected Interviews, edited
by Sylyere Lotringer, New York, 1996.
[3] Korczyńska D., Dybińska E., Motywy uprawiania nurkowania rekreacyjnego wśród osób niepełnosprawnych o zróżnicowanym stopniu dysfunkcji. [Materiały
z konferencyjne] Zielona Góra, 2009.
[4] Shusterman R., Performing Life. Cornell University
Press, Ithaca, New York, 2000.
[5] De Beauvoir S., Druga płeć. Wydawnictwo Literackie,
Kraków, 1949.
[6] Chojnacki T., Bolach E. Walory rewalidacyjne wybranych dyscyplin sportu uprawianych na wózkach. AWF
Kraków, 2008.
[7] Spinoza B. The ethics, [in:] Works of Spinoza. Dover,
New York, 1955.
[8] Watson B. The complete works of Chuang Tzu.
Columbia University Press, New York, 1968.
[9 Merleau-Ponty M. Phenomenolagy of Perception.
London, 1962.
[10] Merleau-Ponty M., Signs, Northwestern University
Press. Evanston, Illinois, 1964.
[11] Degan F. Szkolenie nurków niepełnosprawnych: podręcznik dla instruktorów. Wydawnictwo Wielki Błękit,
Warszawa, 2009.
Dorota Korczyńska
Akademia Wychowania Fizycznego
al. I.J. Paderewskiego 35
51-612 Wrocław
ERRATA
Errata do artykułu pt. „Skuteczność wybranych technik fizjoterapeutycznych w leczeniu zespołu kanału nadgarstka. Zastosowanie ultradźwięków w oparciu o przegląd piśmiennictwa”, zamieszczonego w „Fizjoterapii”, 2012, 20, 3, 57–70.
Strona 57
Jest
Zuzanna Bartkowiak, Małgorzata
Zgorzalewicz-Stachowiak, Anna
Nowicka
Powinno być
Nowicka, Monika Jopek, Krystyna
Zeńczak
Strony 58-70, żywa pagina
Jest
Nowicka
Powinno być
Nowicka, Monika Jopek, Krystyna
Zeńczak
67
REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC
1. „Fizjoterapia” jest kwartalnikiem poświęconym różnym dziedzinom
fizjoterapii. Do druku przyjmowane są: prace oryginalne, poglądowe,
oceny książek, komunikaty o zjazdach i konferencjach naukowych.
2. Redakcja przyjmuje prace napisane w formacie WORD 97,
czcionką Times New Roman, wielkość „12”. Prace napisane jednostronnie na papierze formatu A4, z zachowaniem podwójnego
odstępu między wierszami, z marginesem lewym 3,5 cm, prawym
2,5 cm. Na jednej stronie powinno znajdować się 30 wierszy po ok.
60 znaków, łącznie z odstępami. Prace należy nadsyłać w dwóch
jednobrzmiących egzemplarzach oraz na dyskietce 3,5”. Nie należy
stosować żadnych wyróżnień w tekście.
3. Redakcja prosi o zachowanie następującego układu pracy; tytuł
w języku polskim oraz angielskim, imię i nazwisko autora (autorów),
nazwa zakładu lub placówki, w której praca została wykonana.
Streszczenie, obejmujące 600-800 znaków, w języku polskim i angielskim powinno zawierać: cel i założenia, materiał, metodę badawczą oraz wnioski. Słowa kluczowe należy podać w języku polskim
i angielskim. Tekst pracy powinien mieć następujący układ: wstęp, założenia i cel, materiał i metody, wyniki, omówienie i dyskusja, wnioski, wykaz cytowanego piśmiennictwa z podaniem nazwiska autora
(w przypadku trzech i więcej nazwisk zapisujemy tylko i [i in.j), pełny tytuł publikacji, nazwę czasopisma lub serii zgodnie z przyjętymi
skrótami, rok, tom, strony od-do. W przypadku wydawnictw zwartych
po zapisie nazwiska tytuł publikacji, nazwę wydawnictwa, miejsce
i rok wydania. Odsyłacze do piśmiennictwa w tekście należy podawać
w nawiasach z numeracją arabską np. [3, 7]. Należy ułożyć je zgodnie ze standardem Vancouver podając wykaz piśmiennictwa według
kolejności cytowań w tekście pracy (nie według porządku alfabetycznego). Po piśmiennictwie podać pełny adres pierwszego autora.
4. Do artykułu należy dołączyć pisemną zgodę kierownika zakładu
na druk pracy oraz oświadczenie autora (autorów), że praca nie była
dotąd opublikowana i nie została złożona do druku w innej redakcji.
5. Ryciny i tabele należy nadsyłać na oddzielnych stronach w dwóch
egzemplarzach, podpisane i ponumerowane zgodnie z numeracją
zamieszczoną w tekście. Na oddzielnej stronie należy również zamieścić podpisy do rycin i fotografii w języku polskim i angielskim.
Fotografie powinny być wykonane na błyszczącym papierze, a rysunki czarnym tuszem.
6. Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania skrótów bez porozumienia z autorem.
7. Korespondencja prowadzona jest z autorem umieszczonym na
pierwszym miejscu.
8. Nadesłane prace oceniane są przez dwóch recenzentów i na tej
podstawie kwalifikowane do druku.
9. Redakcja nie zwraca nadesłanych egzemplarzy prac zakwalifikowanych do druku oraz 1 egzemplarza pracy nie zakwalifikowanej do druku.
10. Każdy z autorów otrzymuje bezpłatnie 1 egzemplarz Kwartalnika
„Fizjoterapia” przesłany na adres pierwszego autora.
RULES OF PUBLICATION PAPERS
1. „Physiotherapy” is a quarterly devoted to various fields of physiotherapy. Experimental and review papers, books’ reviews, and
annoncements of conferences and congresses are accepted for
publication.
2. Only papers written in WORD 97 format, Times New Roman
font, size 12, and printed single-sided on an A4 sheet with the
following margins: left – 3,5 cm, right – 2,5 cm are accepted for
publication. One page should contain 30 double spaced lines,
60 characters per linę. The papers have to be submitted in two
printed copies and on a 3,5” floppy disc. Emphasising marks are
to be avoided.
3. The following paper lay-out is to be followed: title both in Polish
and English, name(s) and surname(s) of author(s), institution;
key words both in Polish and English. Summary both in Polish
and English, 600-800 characters, paper composition: aim and
thesis, materiał and method, results. discussion and conclusion,
references – following the Vancouver standard: Arabie numbers in
square brackets; surname(s), and initials of the author(s), title of
the paper, periodical’s name, year, volume, page numbers; address
for correspondence on a separate page, including telephone and
fax numbers, e-mail address,
4. A statement signed by the author(s) ensuring that the paper has
not been published so far or submitted to any other publisher, and
also a permission of the head manager of the institution have to
be enclosed.
5. Two copies of each table, figurę and photo have to be supplied
on separate sheets of paper with their position in the text indicated.
Descriptions both in Polish and English also have to be provided
on separate sheet. Photos should be printed on glossy paper.
Figures should be black and white.
6. The Editors have the right to correct the text without authors
notice.
7. The Editors will correspond with the first author.
8. Papers are assessed by two reviewers and on that basis
elassified for publishing.
9. Copies of the qualified papers and one copy of each rejected
paper as well, will not be returned to the authors.
10. Authors will receive a free copy of the issue including their paper.

Fizjoterapia 20 - Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

Transcription

Similar documents

Newsletter 37/19.11.2015

ST. STANISLAUS KOSTKA PARAFIA ŚW. STANISŁAWA KOSTKI

Wojciech Gilewicz APORIA MALARSTWA THE APORIA OF PAINTING

LABEL Magazine

silesia-airport-55

Czechy i Słowacja: dwie strategie na czas kryzysu w Europie

woda/water powietrze/air

T U T A J

informator pwsip 2014.indd

Selected elements of the tourist and leisure activities of

silesia - Katowice Airport

wojciech giemza patryk gorgol - Warsaw University Digital Library

zobacz fragment

Us∏ugi bankowe

Krystian Adrych ADIPOKINY PROZAPALNE I PRZECIWZAPALNE