nr 10/2009 - Czasopismo Aptekarskie

®
AMBA
SA
Kontynuator tradycji Czasopisma utworzonego w roku 1871 we Lwowie
W NUMERZE M.IN.
●
R FA
DO
ACJI
RM
ISSN 1233-2755
Vol. XVI
Rok za³o¿enia 1992
Nr 10 (190)
PaŸdziernik 2009
Wydawnictwo Farmapress®
ICV 6,93
„Czasopismo Aptekarskie”
ICV 3,72
5
o”
a
r.
ieg
yjn a
St
oc rat rsk
om e ka
Pr num pte
A
e
pr ma
pis
so
za
„C
www.cza.pl • e-mail: [email protected]
Instytucje prawne chroni¹ce funkcjonowanie zad³u¿onych aptek
● Konferencja Europejskiego Stowarzyszenia
Wydzia³ów Farmaceutycznych w Oslo ●
●
®
VOL XVI ● Nr 10 (190) ● ISSN 1233-2755 ● Rok 2009
KONTYNUATOR TRADYCJI CZASOPISMA
UTWORZONEGO w ROKU 1871 we LWOWIE
Wydawnictwo Farmapress – ICV 6,93
„Czasopismo Aptekarskie” – ICV 3,72
Niezale¿ny Ogólnopolski Miesiêcznik Farmaceutyczno-Medyczny
dla Aptekarzy, Farmaceutów, Lekarzy, Producentów i Dystrybutorów Leków
Wydawca, Redaktor Naczelny: Wiktor Szukiel – tel. kom. 0-601 282 404
Pe³nomocnik Wydawcy Z-ca Redaktora Naczelnego:
Jadwiga Szymañska – tel. kom. 0-601 986 688, tel. (0-22) 879-92-62
Honorowy z-ca Redaktora Naczelnego: mgr prawa Barbara Jendryczko
Sekretarz Redakcji: Bogdan Ostrowski
RADA NAUKOWA
prof. dr hab. n. farm. Kazimierz G³owniak
kierownik Katedry i Zak³adu Farmakognozji z Pracowni¹
Roœlin Leczniczych, Uniwersytet Medyczny w Lublinie – przewodnicz¹cy
prof. dr Benito del Castillo Garcia
cz³onek Narodowej Akademii Farmaceutycznej
w Hiszpanii
prof. dr hab. n. farm. Edmund Grzeœkowiak
kierownik Katedry i Zak³adu Farmacji Klinicznej i Biofarmacji,
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
prof. dr hab. n. farm. Roman Kaliszan – cz³. koresp. PAN i PAU
kierownik Katedry i Zak³adu Biofarmacji i Farmakodynamiki,
Gdañski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. farm. Wincenty Kwapiszewski
Honorowy Prezes Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego
prof. dr hab. n. farm. S³awomir Lipski
Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii
prof. dr hab. n. farm. Maciej Paw³owski
kierownik Katedry Chemii Farmaceutycznej,
Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medicum
dr hab. n. farm. Anita Magowska
Katedra i Zak³ad Historii Nauk Medycznych,
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
dr n. farm. Roman Duda
Okrêgowa Izba Aptekarska w Kielcach
dr n. farm. Jerzy Jambor
prezes Polskiego Komitetu Zielarskiego w Poznaniu
dr n. farm. Jerzy £azowski
sekretarz Naczelnej Rady Aptekarskiej w Warszawie
Pomys³ artystyczny i koncepcja typograficzna – Bogdan Ostrowski
Opracowanie graficzno-techniczne i korekta – Zespó³
Redakcja zastrzega sobie prawo adiustacji i skracania nades³anych
tekstów. Publikacje w „Czasopiœmie Aptekarskim” nie mog¹ byæ kopiowane
w ¿adnej formie ani ¿adnymi metodami mechanicznymi lub elektronicznymi,
³¹cznie z wykorzystaniem systemów przechowywania i odtwarzania informacji
bez pisemnej zgody wydawcy, Wydawnictwa Farmapress.
Realizacja Wydania
Biuro Wydawcy i Redakcji: Zofia Soborowska
ul. Obarowska 23/2, 04-337 Warszawa Box 81
tel./fax (0-22) 879-98-69, fax 24 h 879-92-32
e-mail: [email protected]
Kolporta¿ i prenumerata: tel./fax (0-22) 879-98-69
Prenumerata roczna wraz z suplementami – 200 z³, pó³roczna – 120 z³
Wp³aty nale¿y dokonywaæ na konto: 13 1130 1017 0200 0000 0005 1195
Adres strony WWW „Czasopisma Aptekarskiego”: http://www.cza.pl
„Czasopismo Aptekarskie” ukazuje siê tylko w prenumeracie.
Za treœæ tekstów promocyjnych, reklam, og³oszeñ, insertów
Redakcja nie odpowiada.
Nak³ad nie przekracza 15 000 egz.
Tytu³ i znak s³owno-graficzny prawnie zastrze¿ony.
Œwiadectwo ochronne nr 106721 i nr 145359
wydane przez Urz¹d Patentowy RP
© Copyright by FARMAPRESS®
List do Redakcji
Ostrzegam przed oszustk¹
w bran¿y aptekarskiej!
Szanowni Pañstwo, zwracam siê do farmaceutów i w³aœcicieli aptek, którzy maj¹ zamiar sprzedaæ, wydzier¿awiæ lub czêœciowo zbyæ udzia³y w aptece. W Polsce jest wielu oszustów
i oszustek, a ja trafi³em na tak¹, która wyspecjalizowa³a siê
w bran¿y aptekarskiej.
Mia³em zamiar sprzedaæ aptekê i po kilku spotkaniach z ró¿nymi osobami, 1 kwietnia przyby³a do mnie pani Monika T. S.
z Wyszkowa, podaj¹ca siê za farmaceutkê i deklaruj¹ca chêæ
kupna udzia³ów w mojej aptece. Twierdzi³a, ¿e jej matka jest
farmaceutk¹, posiada w³asn¹ aptekê i ¿e pracowa³a razem
z ni¹. Pieni¹dze na zakup mojej apteki mia³y pochodziæ ze
sprzeda¿y 2 punktów aptecznych w pobli¿u Wyszkowa, domu
po dziadkach, który otrzyma³a w spadku, oraz mieszkania
w Wyszkowie. Brzmia³o to bardzo przekonuj¹co, a przeprowadzka z ca³¹ rodzin¹ dodatkowo uwiarygodnia³a te s³owa (do
mieszkania, które jej udostêpni³em w budynku, w którym znajduje siê apteka, przyjecha³ jej m¹¿ oraz 4- i 6-letni synowie).
Bezgotówkowo przekaza³em jej 1% udzia³ów oraz kody do
banku, aby dokonywa³a p³atnoœci przez internet. Po paru
dniach zauwa¿y³em, ¿e owa pani wcale nie sprzedaje leków, lecz
tylko krz¹ta siê po aptece. Bardzo mnie to zdziwi³o, teraz wiem
czemu: otó¿ pani Monika nie jest farmaceutk¹. Dowiedzia³em
siê, ¿e w £om¿y próbowa³a zdobyæ tytu³ technika farmacji, ale,
czy go zdoby³a, nie wiem. Wiem natomiast, ¿e k³ama³a przez
ca³y czas pobytu u mnie. Po ponad miesi¹cu zaczê³a korzystaæ
z konta firmowego jak z w³asnego. Przelewa³a z niego pieni¹dze
na prywatne konta, p³aci³a za zakupy na portalach aukcyjnych.
Od 15 czerwca do 17 lipca z konta wyprowadzi³a 25 480 z³.
Dopiero z pomoc¹ rodziny uda³o mi siê odkryæ, ¿e jestem
okradany. Gdy zapyta³em j¹ o gin¹ce pieni¹dze, ca³¹ win¹
obarczy³a mego syna, który poprzednio by³ w spó³ce, choæ on
dostêp do konta przekaza³ pani Monice. Dopiero podczas trzeciej rozmowy, w obecnoœci jej mê¿a Tomasza przyzna³a siê, t³umacz¹c, ¿e pomaga³a matce. Nastêpnego dnia odes³a³a mê¿a
z dzieæmi i zosta³a sama. Dzisiaj s¹dzê, ¿e zrobi³a to, aby
ukraœæ pieni¹dze bie¿¹ce (kadra pracuj¹ca w aptece zwróci³a
mi uwagê, ¿e z kas ginie gotówka) oraz czêœæ leków z apteki.
Nastêpnego dnia poprosi³em j¹ o zwrot kluczy do apteki. Tego
samego dnia (a raczej nocy z 27 na 28 lipca) z³odziejka wyjecha³a w nieznanym kierunku.
Pani Monika T. S. pisemnie przyzna³a siê do kradzie¿y i zadeklarowa³a, ¿e zwróci do 31 lipca ca³¹ kwotê, czego oczywiœcie nigdy nie uczyni³a. Teraz uwa¿am, ¿e by³a doskonale przygotowana do tego procederu. Wiedzia³a, ¿e po otrzymaniu KRS jako
wspólniczka mo¿e rozporz¹dzaæ gotówk¹. Wykorzysta³a równie¿
nieporozumienia rodzinne oraz gra³a na uczuciach (p³acz¹c,
opowiada³a nieraz, jak jej dzieci potrzebuj¹ zmiany klimatu, aby
nie chorowa³y). Udzia³ w okradaniu mia³a ca³a jej rodzina.
Monika T. S. nie jest farmaceutk¹, mo¿e nawet nie jest technikiem farmacji, ale na pewno jest z³odziejk¹.
Farmaceuta, w³aœciciel apteki
(imiê, nazwisko i adres do wiadomoœci redakcji)
TREή
SPRAWY ZAWODU
Wybiórka w pigu³ce
6
Maciej Roch Pietrzak
Instytucje prawne chroni¹ce funkcjonowanie zad³u¿onych aptek
9
Anita Magowska
Czy bêdzie certyfikacja tytu³u technika farmaceutycznego
w Polsce?
14
NAUKA I PRAKTYKA
s. 34
Jolanta Rodziewicz
W³aœciwoœci lecznicze i bezpieczeñstwo stosowania
leków rekombinowanych
15
Marek Jêdrzejczak
Obturacyjny Bezdech Senny – choroba groŸna, nadal ma³o znana 25
Jerzy Jambor
Ananas jadalny Ÿród³em cennych enzymów proteolitycznych
34
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
s. 42
Kazimierz G³owniak
Konferencja Europejskiego Stowarzyszenia
Wydzia³ów Farmaceutycznych w Oslo
37
Jerzy £azowski
Dlaczego od 3 lat miejsce dla prezesa Polskiego Towarzystwa
Farmaceutycznego na sali obrad Rady FIP jest puste?
48
PRAWO
s. 44
Agnieszka Zimmermann
Zg³aszanie dzia³añ niepo¿¹danych produktów leczniczych
– obowi¹zek farmaceuty
50
Rok za³o¿enia 2007 | ISSN 2080-1459 | Nr 2/2009
Ogólnopolski Kwartalnik Zawodowy
Technik Farmaceutyczny
w APTECE
APTEKA EDUKACYJNA
C
fa zyn
rm ny
ac ch
eu za
ty w
cz od
ny o
ch wo
je te
st ch
39 nik
ty ów
siê
cy
Maciej Paw³owski, £ukasz Westphal, Anna Weso³owska
Budowa chemiczna i mechanizm dzia³ania wybranych leków
przeciwpsychotycznych
54
Wojciech Konstanty Podlewski
Wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej przewodu
pokarmowego przy zastosowaniu w³ókien pokarmowych,
prebiotyków z magnezem oraz witaminami A, C, E
66
NOWOŒCI WYDAWNICZE
s. 78
Piotr JóŸwiakowski
Centralny spis wszystkich techników farmaceutycznych
76
„Czasopismo Aptekarskie” – lider w upowszechnianiu opieki farmaceutycznej
Szanowni Czytelnicy,
zapraszamy do prenumeraty „Czasopisma Aptekarskiego”
na rok 2010.
W ramach prenumeraty otrzymaj¹ Pañstwo tak¿e XVII edycjê ksi¹¿kowego wydania
„Farmaceutycznego Kalendarza na rok 2010”
z indeksem aktualnych aktów normatywnych obowi¹zuj¹cych w aptece.
Koszt ca³orocznej prenumeraty wynosi 200 z³ (VAT 0%).
Wprowadzamy tak¿e mo¿liwoœæ zaprenumerowania „CzA”
na I pó³rocze (od nr 1 do 6-7) – koszt 120 z³, VAT 0%.
Wp³at nale¿y dokonywaæ na za³¹czonym do „CzA” nr 10/09 druku przelewu
lub pobieraj¹c jego wzór z www.cza.pl (prenumerata)
albo bezpoœrednio na konto
13 1130 1017 0200 0000 0005 1195.
Po dokonaniu wp³aty otrzymaj¹ Pañstwo fakturê
(przypominamy, ¿e mo¿na j¹ rozliczyæ w kosztach prowadzonej firmy).
Prosimy o czytelne wype³nienie druku i zwrócenie uwagi,
aby bank Pañstwa wpisa³ do treœci przelewu
wszystkie dane niezbêdne do wystawienia faktury VAT.
XVII edycja
Farmaceutycznego Kalendarza na rok 2010
zawiera
obok kalendarium m.in. indeks aktów
normatywnych (ponad 300 pozycji)
u¿ytecznych w prowadzeniu apteki
i hurtowni, oryginalne artyku³y dotycz¹ce
roœlin leczniczych, bogat¹ adresografiê
i informacje o lekach wybranych
firm farmaceutycznych.
Kalendarz otrzymuj¹ w ramach prenumeraty
wszyscy Czytelnicy
„Czasopisma Aptekarskiego”.
KALENDARZ
•
ROK ZA£O¯ENIA 1992
®
•
2010
Na ok³adce strona z „Zielnika herbarzem z jêzyka ³aciñskiego zwanego, to jest opisanie w³asne imion, kszta³tu,
przyrodzenia, skutków i mocy zió³ wszystkich”z 1613 roku
SPRAWY ZAWODU
WYBIÓRKA W PIGU£CE
Apel prezes Rady ŒIA w Katowicach
Protestujemy przeciwko odbieraniu pacjentom ustawowo gwarantowanego prawa
do otrzymania leku refundowanego i obci¹¿ania odpowiedzialnoœci¹ finansow¹
za niedbale wystawiane recepty.
Szanowni Farmaceuci,
Szanowni W³aœciciele Aptek
Wszelkie nasze t³umaczenia, proœby i wyst¹pienia nie da³y oczekiwanego skutku.
Ministerstwo Zdrowia, zamiast wprowadziæ
zapisy mobilizuj¹ce lekarzy do poprawnego wystawiania recept, postanowi³o jeszcze bardziej
uderzyæ w pacjenta przerzucaj¹c na niego odpowiedzialnoœæ finansow¹ za niedbalstwo.
Jednym ze sposobów generowania oszczêdnoœci przez MZ i NFZ jest odbieranie prawa pacjentom do nale¿nych œwiadczeñ lub zabieranie pieniêdzy za te, które zosta³y ju¿ zrealizowane. Takie restrykcje, m. in. za realizacjê niedbale wystawianych recept dotykaj¹ pacjentów i nas od lat,
a teraz Ministerstwo postanowi³o to usankcjonowaæ w rozporz¹dzeniu. NFZ bêdzie dysponowa³ jednoznacznym argumentem prawnym – receptê niezgodn¹ z rozporz¹dzeniem nale¿y realizowaæ na 100%. Proszê siê zastanowiæ, która recepta spe³ni np. wymóg rozporz¹dzenia w § 2.1.
o koniecznoœci czytelnego wystawienia recepty.
Przecie¿ ka¿da recepta, której tak¿e pacjent nie
bêdzie potrafi³ odczytaæ, powinna byæ uznana za
Ÿle wystawion¹. Apteki albo bêd¹ odbieraæ pacjentom prawo do leku refundowanego i pobieraæ pe³n¹ odp³atnoœæ, albo NFZ bêdzie wyci¹ga³
pieni¹dze z aptek. (...)
(...) Jedynym sposobem na uzdrowienie sytuacji jest zagwarantowanie pacjentom przys³uguj¹cych im praw, w czym musimy pomóc prowadz¹c w aptekach proponowany protest. Ma on
na celu uœwiadomienie spo³eczeñstwa o tym,
kto ³amie ich ustawowo gwarantowane prawo
6
do otrzymania leku i doprowadzenie do powstania uczciwego rozporz¹dzenia, które zapewni
pacjentom bezproblemow¹ realizacjê recept,
a nam u³atwi pracê.
Proszê wszystkich farmaceutów i apteki o:
1. prowadzenie protestu do odwo³ania;
2. powielenie materia³ów ze strony
www.katowice.oia.pl w jak najwiêkszej
iloœci, szczególnie recept;
3. oplakatowanie aptek (szczególnie w oknach
wystawowych) i informowanie pacjentów
o bulwersuj¹cych zamiarach MZ (pismo –
INFORMACJA DLA PACJENTÓW);
4. proponowanie pacjentom wystawiania
recept dla Minister Zdrowia i z koñcem
ka¿dego tygodnia przesy³anie zebranych
recept do izby aptekarskiej w mo¿liwie
najwiêkszej iloœci. Proszê zapytaæ ka¿dego
pacjenta, np. czy recepta lekarska jest dla
niego czytelna, gdy¿ w razie wprowadzenia
proponowanych przez MZ zmian, utraci
przys³uguj¹c¹ zni¿kê.
Mo¿e dziêki temu protestowi Minister Zdrowia
stworzy rozs¹dne rozporz¹dzenie, gwarantuj¹ce
prawa pacjentom i zapewniaj¹ce odpowiednie
rozdzielenie odpowiedzialnoœci za receptê.
Z uszanowaniem
Prezes Rady ŒIA w Katowicach
dr n. farm. Stanis³aw Piechula
Szczegó³y na www.katowice.oia.pl
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
SPRAWY ZAWODU
Z udzia³em ponad 200 producentów roœlin leczniczych i goœci z Ukrainy, Niemiec
i Polski, 15 sierpnia br, w Klêce odby³y siê
uroczystoœci Dnia Zielarza, tym razem poœwiêcone 60-leciu powstania zak³adów zielarskich w Klêce oraz 15-leciu ich wzorcowej
prywatyzacji.
W Poznaniu (11-13.09.2009 r.) odby³y
siê 26. Dni Federalne Miêdzynarodowej
Federacji Farmaceutów Katolickich.
Tematem wiod¹cym kongresu by³o bezpieczeñstwo stosowania leków oraz etyka
i œwiadomoœæ farmaceutów.
Decyzj¹ zarz¹du £otewskiego Towarzystwa Farmaceutycznego dr n. farm. Jerzy
£azowski znany w Polsce i Europie Œrodkowo-Wschodniej propagator opieki farmaceutycznej zosta³ wyró¿niony godnoœci¹ honorowego cz³onka £otewskiego Towarzystwa
Farmaceutycznego.
Goœciem honorowym uroczystoœci by³ prezes
Urzêdu Rejestracji Produktów Leczniczych,
Wyrobów Medycznych i Produktów
Biobójczych mgr farm. Grzegorz Cessak
(na zdj. czwarty od lewej) w towarzystwie
doc. dr hab. Anity Magowskiej, dr Jerzego
Jambora, mgr. Arkadiusza Szymurskiego,
dr. Wojciecha £uszczyny i dr. Tadeusz B¹belka
Staraj¹cy siê o posadê w Ministerstwie
Zdrowia doktor nauk przyrodniczych Wojciech Giermaziak zosta³ zatrudniony na okres
próbny w departamencie Polityki Lekowej
i Farmacji na stanowisku zastêpcy dyrektora.
Dr n. przyrod. W. Giermaziak w niedalekiej
przesz³oœci by³ wiceprezesem NRA i pracownikiem PGF na stanowisku kierownika Muzeum Farmacji w £odzi.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
Pod patronatem Naczelnej Izby Aptekarskiej przy aktywnym udziale Ebewe Pharma,
Baxter Polska oraz Cato, w Lublinie (28-29.09.2009 r.) odby³y siê warszaty edukacyjne
dla zaawansowanych poœwiêcone bezpieczeñstwu farmakoterapii onkologicznej. W trakcie
warsztatów mgr farm. Jowita Piotrowska, dr
n. farm. Krystyna Chmal-Jagie³³o i mgr farm.
Anna Wieczorek zaprezentowa³y m.in. przygotowanie leku na bazie programu komputerowego sprzê¿onego z wag¹ w lo¿y laminarnej.
Podczas obrad II Kongresu Farmaceutycznego Grupy Torfarm obraduj¹cego 29 wrzeœnia br. w Warszawie rozstrzygniêto konkurs
dla producentów produktów leczniczych.
W pierwszej kategorii (wartoœciowa sprzedarz produktów leczniczych) zwyciêzcami
zostali Polpharma, Lek Polska, Teva Pharmaceuticals, Adamed i Lek-AM.
W drugiej kategorii (procentowa sprzeda¿
w obrocie) zwyciê¿yli Lek-AM, Biofarm,
Bayer OTC, Adamed i Herbapol Poznañ.
7
®
ISSN 1233-2755
Vol. XVI
Rok za³o¿enia 1992
Nr 10 (190)
PaŸdziernik 2009
Wydawnictwo Farmapress®
ICV 6,93
„Czasopismo Aptekarskie”
ICV 3,72
Kontynuator tradycji Czasopisma utworzonego w roku 1871 we Lwowie
INSTYTUCJE PRAWNE CHRONI¥CE
FUNKCJONOWANIE ZAD£U¯ONYCH APTEK
mgr Maciej Roch PIETRZAK
Kancelaria Syndyków, Zarz¹dców i Likwidatorów „PMR” w Kaliszu,
doktorant w Katedrze Postêpowania Cywilnego UAM w Poznaniu
e-mail: [email protected]
rzano wielokrotnie, ¿e taka to
a taka firma zwróci³a siê do s¹du
z wnioskiem o ochronê przed
wierzycielami.
W Polsce co najwy¿ej s³yszeliœmy o postêpowaniach naprawczych czy uk³adowych. O co tak
naprawdê chodzi z t¹ ochron¹
przed wierzycielami? Czy to
oznacza ochronê d³u¿nika
przed wierzycielem i naruszenie naczelnej zasady, ¿e d³ugi
trzeba sp³acaæ? Otó¿ nie – we
wspomnianych konstrukcjach
prawnych chodzi wy³¹cznie
o ochronê przedsiêbiorstwa
d³u¿nika przed ekonomicznie
nieuzasadnionymi i niewspó³miernymi dzia³aniami radykalnych wierzycieli, którzy szkodz¹
przedsiêbiorstwu, pracownikom, kontrahentom oraz innym wierzycielom przez to, ¿e
utrudniaj¹c lub wrêcz uniemo¿liwiaj¹c dzia³aniami windykacyjnymi dzia³alnoœæ operacyjn¹
➤
© Iwona Wilk
Kryzys, spowolnienie gospodarcze, toksyczne opcje walutowe, wahania kursów i ogólna
niestabilnoœæ gospodarki zwiêkszaj¹ ryzyko popadniêcia ró¿nych podmiotów gospodarczych
w niezale¿ne od nich trudnoœci
finansowe. Od niebezpieczeñstwa tego nie s¹ wolne firmy farmaceutyczne, hurtownie leków
i apteki. Przyczyn¹ k³opotów
mog¹ byæ nieuczciwi kontrahenci lub „wspólnicy”, jak to mia³o
miejsce w przypadku, z którym
mia³a do czynienia nasza kancelaria. Stan¹æ na finansowej równi pochy³ej nietrudno, za to bardzo trudno jest siê na takiej równi pochy³ej zatrzymaæ, a jeszcze
trudniej z niej zejœæ, zachowuj¹c
firmê i swój prywatny maj¹tek
w ca³oœci. Jeszcze do niedawna
by³o to praktycznie niemo¿liwe,
nie istnia³y bowiem w polskim
prawie narzêdzia analogiczne
np. do amerykañskiego „Chapter 11”, czyli instytucji ochrony
przedsiêbiorstwa przed radykalnymi wierzycielami, o której
w Polsce mogliœmy us³yszeæ
w mediach ostatnio doœæ czêsto
– w³aœnie w zwi¹zku z kryzysem,
upadkami banków itd. Powta-
Wnêtrze apteki
SPRAWY ZAWODU
➤
10
przedsiêbiorstwa, doprowadzaj¹
je do upad³oœci, co uniemo¿liwia
zaspokojenie wszystkich wierzycieli w ca³oœci, szkodzi gospodarce i spo³ecznoœciom lokalnym.
Dlatego te¿ w wyniku ewolucji myœli ekonomicznej i prawniczej stworzono specjalne sposoby egzekucji œwiadczeñ pieniê¿nych od przedsiêbiorców,
tj. takie, które pozwalaj¹ wyegzekwowaæ wszystkie nale¿noœci
na rzecz wierzycieli i zachowaæ
byt przedsiêbiorstwa. Tak¹ instytucj¹ ochrony przedsiêbiorstwa przed radykalnymi wierzycielami jest s¹dowa egzekucja
z dochodów przedsiêbiorstwa
pod zarz¹dem przymusowym
w trybie art. 10641 i nast. kpc.
Brzmi groŸnie, ale jest to narzêdzie doprawdy zbawienne,
szczególnie dla ochrony przedsiêbiorstw takich jak apteki. Prowadz¹c ju¿ kilkanaœcie postêpowañ tego rodzaju w stosunku do
ró¿nych przedsiêbiorstw ró¿nych bran¿ (od hoteli, przez deweloperów – po apteki w³aœnie),
spostrzegliœmy, ¿e apteki s¹ firmami bardzo specyficznymi, odczuwaj¹cymi niezwykle dotkliwie w sferze swojej dzia³alnoœci
operacyjnej i p³ynnoœci finansowej ka¿de nawet najmniejsze
dzia³ania egzekucyjne. Samo zajêcie refundacji w NFZ prowadzi do zmniejszenia zasobów finansowych – a to do zmniejszenia zakupów, a to do zmniejszenia obrotów i przychodów, a to
z kolei do zmniejszenia zysków
i mo¿liwoœci sp³aty wierzycieli.
Chwila i... apteka stoi na równi
pochy³ej albo od razu siê po niej
zsuwa. Do upad³oœci ju¿ tylko
krok, bowiem apteka to podmiot specyficzny, czêsto z ma³ym udzia³em czynnika materialnego w swojej wartoœci (meble,
komputer oraz leki na pó³kach
i to wszystko), a z du¿ym udzia³em czynnika niematerialnego
(dobre lokalizacje, prawo do
prowadzenia sprzeda¿y leków,
uprawnienia kadry etc.). Komornik w takiej firmie niewiele
zdzia³a dla wierzycieli, choæ firmê zniszczy szybko. Czynnoœci
egzekucyjne wprost doprowadz¹
do zatrzymania dzia³alnoœci.
Syndyk analogicznie – upad³oœæ
likwidacyjna nie pozwoli na nic
wiêcej. Bankructwo zniszczy aptekê, a w³aœciciel bêdzie do koñca ¿ycia œcigany za stare d³ugi.
Czy jest wiêc jakiœ z³oty œrodek pozwalaj¹cy na uratowanie
zad³u¿onej apteki i sp³atê jej
wierzycieli? Tym œrodkiem jest
w³aœnie s¹dowa egzekucja z dochodów aptek. Jak to dzia³a
i dlaczego jest tak zbawienne
i skuteczne? Oprê siê tu na faktycznym przyk³adzie, z którym
mieliœmy osobiœcie do czynienia
w naszej kancelarii prowadz¹cej
egzekucjê z dochodów apteki
jako zarz¹dca przymusowy.
Dwie przemi³e panie farmaceutki prowadzi³y spó³kê, w której funkcjonowa³y dwie apteki.
Firma prosperowa³a ca³kiem
przyzwoicie do czasu, dopóki nie
pojawi³a siê firma – nazwijmy j¹
dla przyk³adu „RF” (zastrzegaj¹c, ¿e wszelka zbie¿noœæ inicja³ów jest ca³kowicie przypadkowa). Otó¿ panowie z „RF” zaproponowali swoje przyst¹pienie do spó³ki i roztoczyli kolorowe wizje rozwoju, wzrostu obrotów, nowych punktów, programów lojalnoœciowych itp. itd..
Panie skusi³y siê na te „landrynki” i wpuœci³y „lisa do kurnika”.
W krótkim czasie nie mia³y ju¿
wp³ywu na swoj¹ spó³kê, na zamówienia, na ksiêgowoœæ, obrót
i pieni¹dze. Po krótkim te¿ cza-
sie pozosta³y z wielosettysiêcznym zad³u¿eniem, a „wspólnicy”
z „RF” zniknêli i to tak skutecznie, ¿e inni poszkodowani z innych aptek wraz z policj¹ i prokuratur¹ nie mog¹ ich dot¹d odnaleŸæ. Nie ma winowajców, nie
ma pieniêdzy, ale s¹ d³ugi, które
trzeba sp³aciæ.
Wierzyciele spó³ki nie byli
cierpliwi i rozpoczêli egzekucjê
komornicz¹ z aptek i z prywatnego maj¹tku pañ farmaceutek.
Komornik zaj¹³ pieni¹dze na
koncie, wierzytelnoϾ w NFZ
i leki w aptekach. W trzy miesi¹ce dosz³o do zapaœci finansowej tak du¿ej, ¿e zak³ad energetyczny wy³¹czy³ pr¹d w aptekach. Komornik wyegzekwowa³
nieca³e dwieœcie tysiêcy, a do
sp³aty pozosta³o grubo ponad
trzy razy tyle. Tylko z czego?
I tu po rozum do g³owy poszli
prawnicy jednego z wierzycieli,
którzy „odkryli” nowy rozdzia³
w Kodeksie postêpowania cywilnego zatytu³owany: „Egzekucja z udzia³em Skarbu Pañstwa
i przedsiêbiorców”. Zauwa¿yli,
¿e ustawodawca ju¿ w 2005 roku
przewidzia³ tego rodzaju zagro¿enia i stworzy³ narzêdzie, które
nie pozwala na prowadzenie wobec przedsiêbiorstwa syngularnych, indywidualnych egzekucji
s¹dowych i administracyjnych.
Nie pozwala na wydzieranie
przez poszczególnych wierzycieli
sk³adników maj¹tku, podbieranie gotówki przeznaczonej na
zakup towarów, na pensje czy
podatki, lecz nakazuje prowadzenie dzia³alnoœci gospodarczej
i zaspokojenie wierzycieli dopiero z uzyskanego dochodu. To
chroni przedsiêbiorstwo (w tym
przypadku aptekê), ale chroni
tak¿e interes wierzycieli i to du¿o
korzystniej ni¿ np. upad³oœæ
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
SPRAWY ZAWODU
uk³adowa. W tym przypadku nic siê wierzycielom „nie
urywa” tak jak w uk³adzie. Dostan¹ oni ca³¹ swoj¹ nale¿noœæ g³ówn¹ i ca³e odsetki, jedynie odroczone nieco w czasie, tj. w miarê osi¹ganych dochodów. Wierzyciele nie trac¹ swoich zabezpieczeñ rzeczowych, nie
rozpoczyna siê tak¿e wyœcig wierzycieli: kto pierwszy
ten lepszy, a kto ostatni, nie dostaje nic – wszyscy
otrzymywaæ bêd¹ proporcjonalnie czêœæ swoich nale¿noœci w miarê comiesiêcznych osi¹ganych zysków.
Dodatkow¹ ochron¹ wierzycieli jest to, ¿e skutki
zajêcia obejmuj¹ wszelkie sk³adniki maj¹tku przedsiêbiorstwa i fakt ustanowienia dozoru zarz¹dcy
przymusowego (choæ to jest istotne tylko w przypadkach nieuczciwych d³u¿ników, a wiêc z natury
rzeczy niezwykle rzadko, jeœli chodzi o farmaceutów).
Taka sytuacja pozwala na bezpieczny handel z zad³u¿on¹ aptek¹, jej pe³ne zaopatrzenie w towar, utrzymanie pozycji rynkowej, wygenerowanie znacznych
dochodów, szybk¹ sp³atê wierzycieli i powrót do
normalnoœci, a wiêc zachowanie w³asnoœci przedsiêbiorstwa, a nie jego upad³oœæ.
W naszym casusie uda³o siê nam jako zarz¹dcy
przymusowemu we wspó³pracy z w³aœcicielkami po
ponadpó³rocznym przestoju doprowadziæ do stanu,
w którym apteki zaczê³y generowaæ dochody, wracaj¹ pacjenci, a wierzyciele dostan¹ swoje pieni¹dze w ca³oœci, zaœ w przysz³oœci i emerytury pechowych pañ farmaceutek nie bêd¹ zajmowane przez
komorników.
Poniewa¿ ten rodzaj postêpowania prowadziæ mo¿e tylko osoba posiadaj¹ca licencjê syndyka, zmieni
siê mo¿e równie¿ w odbiorze spo³ecznym postrzeganie tego zawodu. Syndyk to obecnie ju¿ nie demon
zniszczenia, lecz tak jak na Zachodzie – mened¿er
zarz¹dzania kryzysowego. Niewiele osób wie, i¿ symbolem europejskiego stowarzyszenia syndyków jest
feniks wstaj¹cy z popio³ów (Kancelaria „PMR” równie¿ pos³uguje siê takim symbolem). W³aœnie trendy
restrukturyzacji, rewitalizacji, „Fresh Start” czy „Sekond Chance” wyznaczaj¹ standardy, jakie wobec
siebie powinni stosowaæ przedsiêbiorcy, bowiem
ka¿dy z nich jest zawsze jednoczeœnie i wierzycielem,
i d³u¿nikiem.
WC
I¥
¯A
TR
AK
CY
JN
EC
EN
Y
Adres do korespondencji:
mgr Maciej Roch Pietrzak
syndyk licencjonowany, partner w Kancelarii
Syndyków, Zarz¹dców i Likwidatorów „PMR” Sp. z o.o.
ul. Pu³askiego 21, lok. 1
62-800 Kalisz
tel./fax 062 757 63 36
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
11
SPRAWY ZAWODU
CZY BÊDZIE CERTYFIKACJA TYTU£U
TECHNIKA FARMACEUTYCZNEGO
W POLSCE?
doc. dr hab. Anita MAGOWSKA
Katedra i Zak³ad Historii Nauk Medycznych UM w Poznaniu
e-mail: [email protected]
Czy technicy farmaceutyczni
mog¹ zajmowaæ siê opiek¹ farmaceutyczn¹? W zakresie jakich czynnoœci technicy mog¹
zastêpowaæ magistrów farmacji? Czy poszerzenie zadañ zawodowych techników farmaceutycznych jest naprawdê piln¹ koniecznoœci¹?
Takie pytania mog¹ zaskakiwaæ tylko osoby nie interesuj¹ce siê ani sytuacj¹ demograficzn¹ kraju, ani problemem
niedoboru œrodków bud¿etowych na system opieki zdrowotnej i refundacjê leków. Kluczem do zrozumienia potrzeby
zmiany zadañ zawodowych
techników farmaceutycznych
i ich poœredniego zaanga¿owania w opiekê farmaceutyczn¹
s¹ bowiem pacjenci i ich potrzeby zdrowotne.
CERTYFIKATY
JAKO MAKROTENDENCJA
Aktualnie zarysowuj¹ce siê
miêdzynarodowe tendencje
dotycz¹ce zatrudniania techników farmaceutycznych opieraj¹ siê na dwóch przes³ankach.
Pierwsza to fakt, i¿ pokolenie
powojennego wy¿u demograficznego osi¹gnê³o szeœædziesi¹tkê, a w œlad za nim kolejne
generacje bêd¹ przekraczaæ
granicê wieku wed³ug klasyfi-
12
kacji WHO uwa¿an¹ za próg
staroœci. Proces starzenia spo³eczeñstw oznacza wzrost liczby osób chorych przewlekle, co
wobec ogólnoœwiatowego kryzysu gospodarczego oznacza,
¿e odsetek pacjentów objêtych
bezp³atnym leczeniem i refundacj¹ leków bêdzie mala³ lub
co najwy¿ej utrzyma siê na sta³ym poziomie.
Druga przes³anka wynika
z koncepcji opieki farmaceutycznej, której celem jest zapewnienie bezpieczeñstwa pacjentom przyjmuj¹cym leki,
a tak¿e racjonalne ich stosowanie, zarówno tych ordynowanych na receptê i refundowanych ze œrodków publicznych
jak i wydawanych bez recepty,
stanowi¹cych potencjalne Ÿród³o niekontrolowanych dzia³añ
niepo¿¹danych.
Opieka farmaceutyczna jest
koniecznoœci¹, ale zarazem
trudnym zadaniem dla przeci¹¿onych prac¹ magistrów farmacji. Aby mogli realizowaæ opiekê farmaceutyczn¹, musz¹ scedowaæ czêœæ innych obowi¹zków na techników farmaceutycznych, lecz nie na wszystkich,
a jedynie na tych, którzy uzyskali odpowiednie certyfikaty.
To najwa¿niejsza tendencja
miêdzynarodowa dotycz¹ca
techników farmaceutycznych
i nie ma od niej odwrotu: szko³y kszta³c¹ce techników farmaceutycznych musz¹ byæ akredytowane tak samo jak wydzia³y
uniwersyteckie, a ich absolwenci, czyli technicy farmaceutyczni, musz¹ zdaæ egzaminy pañstwowe pozwalaj¹ce na uzyskanie certyfikatu, zaœ w dalszym
¿yciu zawodowym na wykonywanie pracy w szerszym zakresie i za wy¿sze wynagrodzenie.
W skali miêdzynarodowej technicy farmaceutyczni s¹ wiêc
œrodowiskiem niejednorodnym,
z³o¿onym z osób posiadaj¹cych
certyfikat i takich, które go nie
posiadaj¹.
Tendencja do uzyskiwania
certyfikatów nie jest nowa
i przeniknê³a do farmacji z medycyny. Postêp naukowy wymusi³ wprowadzenie egzaminów pañstwowych dla absolwentów studiów lekarskich
oraz przy uzyskiwaniu kolejnych stopni specjalizacji.
W wielu krajach specjalne
egzaminy pañstwowe obowi¹zuj¹ te¿ absolwentów studiów
farmaceutycznych, a ich wyniki decyduj¹ o mo¿liwoœciach
zatrudnienia. Osoby, które
uzyska³y najwiêcej punktów,
maj¹ mo¿liwoœæ wyboru wœród
najatrakcyjniejszych ofert pracy. Takie zmiany obejm¹ te¿
techników.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
SPRAWY ZAWODU
JAK WPROWADZONO
CERTYFIKATY W USA
Certyfikaty dla techników farmaceutycznych wprowadzono
najpierw w „ojczyŸnie opieki
farmaceutycznej”, czyli w USA,
i jak dot¹d nie s¹ one obowi¹zkowe. Od 1993 r. nieca³a po³owa amerykañskich techników
farmacji, czyli oko³o 140 tysiêcy
osób, uzyska³a certyfikaty. Zasadniczo uzyskanie ich jest dobrowolne, ale wykonywanie pracy w szerszym zakresie i wykonywanie nietradycyjnych zadañ zawodowych jest uwarunkowane
posiadaniem certyfikatu.
W USA pierwszym, podjêtym
w 1988 r. krokiem ku wprowadzeniu certyfikatów dla techników farmaceutycznych by³o rozpoznanie przez administracjê
pañstwow¹ zakresu wiedzy
i umiejêtnoœci fachowych od
nich wymaganych, a nastêpnie
ustalenie standardów kszta³cenia
dla tej grupy. Nale¿y podkreœliæ,
¿e w Stanach Zjednoczonych
akredytacjê uzyska³o prawie sto
programów kszta³cenia, a wiêc
standardy nie oznaczaj¹ unifikacji kszta³cenia, jak to w Polsce
bywa opatrznie pojmowane.
Nastêpnym krok nale¿a³ do
dysponentów pieniêdzy na refundacje leków. P³atnicy, czyli amerykañskie towarzystwa
ubezpieczeniowe (w Polsce by³by to Narodowy Fundusz Zdrowia), podpisali umowy o refundacjê leków tylko z tymi aptekami ogólnodostêpnymi (b¹dŸ
z sieciami aptek), w których znalaz³a zatrudnienie odpowiednia
liczba farmaceutów – specjalistów w zakresie opieki farmaceutycznej i certyfikowanych
techników farmaceutycznych.
Badania naukowe potwierdzi³y,
¿e realizacja opieki farmaceutycznej powoduje zmniejszenie
chorobowoœci i œmiertelnoœci
odlekowej, a wiêc docelowo
przyczynia siê do zmniejszania
nak³adów na opiekê zdrowotn¹.
W ten radykalny sposób jednoczeœnie wprowadzono w USA
opiekê farmaceutyczn¹ i podwy¿szono wymagania stawiane
na farmaceutycznym rynku pracy. Na amerykañskim rynku pracy farmaceucie bez specjalizacji
w farmakoterapii/opiece farmaceutycznej i technikowi bez certyfikatu trudniej jest znaleŸæ
pracê, chocia¿ jednoczeœnie zaznacza siê paradoksalny niedobór farmaceutów. Coraz trudniej jest ukoñczyæ studia farmaceutyczne i zdaæ wymagane egzaminy pañstwowe.
W ci¹gu najbli¿szych dziesiêciu lat w USA przewiduje siê
piêciokrotny wzrost zapotrzebowania na magistrów farmacji
zaanga¿owanych w realizacjê
opieki farmaceutycznej. W zaistnia³¹ lukê na rynku pracy musz¹ wejœæ technicy farmaceutyczni z dobrowolnie uzyskanym certyfikatem, przy czym od
2020 r. procedura certyfikacji
bêdzie obowi¹zkowa dla wszystkich techników farmacji.
W Polsce pierwsze dzia³ania
na rzecz ustalenia standardów
kszta³cenia dla techników farmaceutycznych podj¹³ przed kilkoma laty resort zdrowia. Na razie rezultatów tych dzia³añ jednak nie widaæ, a wiêc i droga do
certyfikatów mo¿e byæ d³uga.
NOWE UPRAWNIENIA
W SZPITALACH
Mog³oby z tego wynikaæ, ¿e
w krajach zachodnich najwa¿niejsze i dotycz¹ce techników
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
farmaceutycznych zmiany na
rynku pracy dotycz¹ aptek
ogólnodostêpnych, ale tak nie
jest. Z amerykañskich badañ
wynika, ¿e znaczna liczba b³êdów pope³nianych w zakresie
farmakoterapii zdarza siê
w szpitalach. Rosn¹ce zapotrzebowanie na certyfikowanych techników farmaceutycznych dotyczy przede wszystkim
szpitali, gdzie p³ace s¹ ni¿sze
ni¿ w aptekach ogólnodostêpnych i z zwi¹zku z tym deficyt
magistrów farmacji znaczny.
Mimo ni¿szych zarobków
prawie jedna czwarta amerykañskich farmaceutów pracuje w aptekach szpitalnych.
Proporcje miêdzy farmaceutami a technikami w aptekach
szpitalnych kszta³tuj¹ siê jak
1:1, przy czym jedna trzecia
tych techników ma certyfikaty.
W Polsce nawet nie jedna dwudziesta farmaceutów pracuje
w aptekach szpitalnych, co pozostawiam bez komentarza.
W amerykañskich szpitalach
zaznacza siê dotkliwy niedobór
pielêgniarek, a certyfikowani
technicy farmaceutyczni mog¹
w pewnym stopniu je zastêpowaæ. To oni rozmawiaj¹ z pacjentami przyjmowanymi do
szpitali i pytaj¹ o uczulenia na
leki, przyjmowane dotychczas
leki, wspó³istniej¹ce choroby.
Oceny tak zgromadzonych wiadomoœci o poszczególnych pacjentach dokonuj¹ magistrowie
farmacji, którzy nastêpnie weryfikuj¹ leki ordynowane
w szpitalu przez lekarzy i w razie potrzeby sugeruj¹ zmiany.
Praca z pacjentami jest Ÿród³em satysfakcji zawodowej
zarówno dla magistrów jak
i techników farmacji, a dla mened¿erów szpitali korzystnym,
➤
13
SPRAWY ZAWODU
➤
14
odci¹¿aj¹cym lekarzy od „papierkowej roboty” rozwi¹zaniem. W Polsce to jednak utopia, bo partnerska wspó³praca
farmaceutów z lekarzami i pielêgniarkami w szpitalach jest
rzadkoœci¹.
Amerykanie zaczêli powierzaæ farmaceutom zadania kliniczne ju¿ pó³ wieku temu, zaczynaj¹c od informacji naukowej o lekach, monitorowania
farmakoterapii u czêœci pacjentów (np. z niewydolnoœci¹
nerek) i modyfikacji dawek leków w oparciu o wiedzê w zakresie farmakokinetyki. Z czasem poszerzyli zadania personelu farmaceutycznego o bezpieczne przechowywanie i dystrybucjê leków oraz doradzanie pacjentom, jak zapewniæ
najwiêksz¹ skutecznoœæ przepisanych leków.
Innym problemem farmacji
szpitalnej sta³y siê nowe i coraz
liczniejsze nazwy generyków,
z czym przygotowuj¹ce dawki
leków dla poszczególnych pacjentów pielêgniarki nie zawsze sobie radz¹. Biegle pos³uguj¹ siê nimi magistrowie
i technicy farmacji i oni s¹ predysponowani do „porcjowania” leków dla pacjentów,
opieki nad zawieraj¹cymi œrodki odurzaj¹ce apteczkami oddzia³owymi oraz odci¹¿ania
pielêgniarek od zadañ zwi¹zanych z farmakoterapi¹.
W amerykañskich szpitalach
technicy farmaceutyczni s¹ zatrudniani nawet na oddzia³ach
chirurgii i intensywnej opieki
medycznej, gdzie zabezpieczaj¹ prawid³owe wydawanie generyków i obserwuj¹ pacjentów znajduj¹cych siê w stanie
ciê¿kim, w razie potrzeby wzywaj¹c lekarzy i wskazuj¹c mo¿-
liwoœæ dzia³añ niepo¿¹danych
leków.
Opieka farmaceutyczna zosta³a zainicjowana prawie dwadzieœcia lat temu, a wiêc nic dziwnego, ¿e tendencja do przesuwania
punktu ciê¿koœci zainteresowañ
zawodowych farmaceutów z leku na pacjenta musia³a w koñcu
obj¹æ tak¿e techników.
INNE NIETRADYCYJNE
ZADANIA TECHNIKÓW
FARMACEUTYCZNYCH
Coraz czêœciej nietradycyjne
zadania zawodowe powierza
siê technikom farmaceutycznym w fabrykach leków.
W dziale informacji naukowej
technicy gromadz¹ dane literaturowe i internetowe o dzia³aniach niepo¿¹danych i interakcjach wybranych produktów
leczniczych, a ponadto opracowuj¹ ulotki za³¹czane do opakowañ leków, przy czym ostatecznej weryfikacji ich treœci
dokonuje magister farmacji.
Amerykañskie Towarzystwo
Farmaceutów Systemu Zdrowia
(American Society of Health-System Pharmacists) definiuje technika farmaceutycznego jako
osobê pracuj¹c¹ w aptece pod
nadzorem magistra farmacji
i pomagaj¹c¹ w czynnoœciach
niewymagaj¹cych oceny zawodowej farmaceuty. Tradycyjnie
by³a to pomoc przy wykonywaniu i dyspensowaniu leków, jednak coraz czêœciej przyjmuje
siê, ¿e zwiêkszenie uprawnieñ
zawodowych techników przyczyni siê do wiêkszego zaanga¿owania magistrów farmacji
w pracê kliniczn¹.
Odpowiednio przeszkoleni
technicy s¹ te¿ zatrudniani
w dzia³ach telefonicznej infor-
macji o lekach poszczególnych
firm farmaceutycznych. Udzielaj¹ wstêpnych informacji,
w razie potrzeby ³¹cz¹c z magistrem farmacji.
Oczywiœcie, technicy w coraz
wiêkszym stopniu podejmuj¹
nowe zadania zawodowe tak¿e
w aptekach ogólnodostêpnych.
Siêgnijmy ponownie do danych
amerykañskich: statystyczny
magister farmacji w aptece
ogólnodostêpnej realizuje codziennie 160 recept. Uwa¿a
siê, ¿e to zbyt du¿o, aby zapewniæ pacjentom bezpieczn¹ farmakoterapiê i udzielaæ potrzebnych wyjaœnieñ. Ponadto
na globalnym rynku farmaceutycznym znajduje siê ponad
100 tysiêcy leków wydawanych
bez recepty. W Polsce jest ich
wprawdzie „tylko” nieca³e 30
tysiêcy, ale to i tak wiedza trudna do ogarniêcia.
Lobbuj¹ce na rzecz zwiêkszania liczby leków wydawanych bez recepty firmy farmaceutyczne powinny jednoczeœnie wspieraæ rozwój opieki
farmaceutycznej, która prowadzi do w³aœciwego i bezpiecznego dla pacjentów stosowania
produktów leczniczych. Z kolei
rozwój opieki farmaceutycznej
poci¹ga za sob¹ koniecznoœæ
powierzania technikom farmaceutycznych nowych zadañ zawodowych. Oczywiœcie tylko
technikom z certyfikatem.
Adres do korespondencji:
doc. dr hab Anita Magowska
Katedra i Zak³ad Historii Nauk
Medycznych UM w Poznaniu
ul. Bukowska 70
68-812 Poznañ
tel. 061 854 72 42
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
NAUKA I PRAKTYKA
W£AŒCIWOŒCI LECZNICZE
I BEZPIECZEÑSTWO STOSOWANIA
LEKÓW REKOMBINOWANYCH
mgr Jolanta RODZIEWICZ
Redakcja „Czasopisma Aptekarskiego” w Warszawie
e-mail: [email protected]
Medical properties and the application safety of recombinant medicines
Streszczenie. Preparaty lecznicze najnowszej generacji, nazywane lekami rekombinowanymi, na rynku farmaceutycznym pojawi³y siê na pocz¹tku XXI wieku i spowodowa³y
prawdziwy prze³om w medycynie, zmieniaj¹c radykalnie skutecznoœæ terapii wielu dot¹d
nieuleczalnych, genetycznych i nie tylko, chorób. Okreœlenie „leki rekombinowane” oznacza, ¿e w odró¿nieniu od tzw. leków chemicznych, uzyskiwanych w drodze syntezy chemicznej lub chemicznej modyfikacji substancji pochodzenia naturalnego, które zazwyczaj
nie s¹ wytwarzane przez organizm, powstaj¹ one w drodze procesów biotechnologicznych, przy u¿yciu metod in¿ynierii genetycznej. W ich efekcie powstaj¹ rekombinanty bia³kowe – kopie endogennych, aktywnych biologicznie bia³ek, jak np. hormony, przeciwcia³a, szczepionki, œrodki diagnostyczne. Obecnie w wyniku fragmentacji i ³¹czenia nici DNA
pochodz¹cych od kilku ró¿nych organizmów, dziêki technologii rekombinowanego DNA,
uzyskiwane s¹ bia³ka wykorzystywane w leczeniu nowotworów, alergii, chorób autoimunologicznych i neurologicznych, chorób krwi, infekcji czy chorób genetycznych.
S³owa kluczowe: biofarmaceutyki, czynnik rekombinowany, hemofilia, in¿ynieria genetyczna, leki biologiczne, leki biotechnologiczne, lek monoklonalny, lek rekombinowany,
przeciwcia³a monoklonalne, uk³ad immunologiczny, zastosowanie terapeutyczne.
Summary. The newest generation of medicinal products – called recombinant medicines –
appeared on the pharmaceutical market at the beginning of the 21st century, and caused
a real breakthrough in medicine, radically changing the efficiency of therapies for many diseases which, until then, had been incurable. The term „recombinant medicines” refers to
those medicines that – apart from so-called chemical medicines, which are obtained either
via chemical synthesis or via chemical modification of natural substances that usually cannot be produced by an organism – are made via a biotechnological process, using engineering methods. As a result, the recombinant proteins are created-copies of endogenic, biologically active proteins such as hormones, antibodies, vaccines, and diagnostics. Currently,
by the fragmentation and connection of DNA threads – which come from a few different
organisms – and owing to recombinant DNA technology, we can receive the proteins which
are used in the treatment of cancer, allergy, autoimmunological and neurological diseases,
blood related diseases, infections or genetic disorders.
Keywords: biopharmaceutics, haemophilia, recombinant factor, genetic engineering,
biological medicines, biotechnological medicines, monoclonal medicine, recombinant
medicine, monoclonal antibodies, therapeutic use.
WSTÊP
Do koñca ubieg³ego wieku na œwiatowym
rynku farmaceutycznym dominowa³y leki
chemiczne uzyskiwane w drodze syntezy
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
chemicznej lub chemicznej modyfikacji
substancji pochodzenia naturalnego (zazwyczaj substancje te nie s¹ wytwarzane
przez organizm). Z pocz¹tkiem XXI wieku, wraz z nadejœciem metod in¿ynierii
➤
15
NAUKA I PRAKTYKA
???
➤
Leki biologiczne
to grupa leków
œciœle zwi¹zanych
z cz¹steczkami
biologicznie
czynnymi,
naturalnie
wystêpuj¹cymi
w organizmie
cz³owieka,
dzia³aj¹cych
przez wp³yw
na mechanizmy
przez nie
mediowane.
Biotechnologia
wykorzystuj¹ca
in¿ynieriê
genetyczn¹ oferuje
tak¿e mo¿liwoœci
poprawy w³aœciwoœci
farmakokinetycznych i dostêpnoœci
biologicznej
ju¿ znanych œrodków
leczniczych.
16
genetycznej i wykorzystaniem biotechnologii w przemyœle farmaceutycznym, rozpoczê³a siê era leków biologicznych i stosuj¹cej je terapii biologicznej.
Rozwój in¿ynierii genetycznej i biologii
molekularnej oraz wiedzy o procesach immunologicznych towarzysz¹cych wielu chorobom doprowadzi³ do stworzenia nowej
generacji leków, zwanych lekami biologicznymi. Leki te sta³y siê obecnie alternatyw¹
w terapii wielu chorób, zw³aszcza o pod³o¿u autoimmunologicznym, w sytuacjach,
gdy zawodz¹ œrodki tradycyjne. Zajê³y one
znacz¹c¹ pozycjê w onkologii, endokrynologii, gastroenterologii i reumatologii.
Leki biologiczne to grupa leków œciœle
zwi¹zanych z cz¹steczkami biologicznie
czynnymi, naturalnie wystêpuj¹cymi w organizmie cz³owieka, dzia³aj¹cych przez
wp³yw na mechanizmy przez nie mediowane. Mog¹ one naœladowaæ funkcje prawid³owych bia³ek ludzkich, wp³ywaæ na interakcje miêdzy ró¿nymi biologicznie czynnymi cz¹steczkami, na receptory komórkowe. Niekiedy s¹ to cz¹steczki naturalnie
wystêpuj¹ce (insulina, erytropoetyna, czynniki wzrostu), kiedy indziej substancje te s¹
tak zaprojektowane, by wp³ywa³y na ró¿ne
mechanizmy le¿¹ce u pod³o¿a chorób (antagoniœci interleukin). S¹ one wytwarzane
metodami biotechnologicznymi przy u¿yciu metod in¿ynierii genetycznej przez komórki bakterii, grzybów, roœlin lub ssaków
(rekombinanty bia³kowe – kopie endogennych, aktywnych biologicznie bia³ek – np.
hormony, przeciwcia³a, szczepionki) i nazywamy je lekami biotechnologicznymi.
G³ówne grupy leków biologicznych to
przeciwcia³a monoklonalne, rekombinowane bia³ka ludzkie, leki wp³ywaj¹ce na reakcje immunologiczne, dzia³aj¹ce wybiórczo na poziomie molekularnym na ró¿ne
etapy patogenezy chorób (g³ównie zapalnych i nowotworowych – wybiórcze leki immunosupresyjne lub immunomoduluj¹ce).
Biotechnologia wykorzystuj¹ca in¿ynieriê genetyczn¹ oferuje tak¿e mo¿liwoœci
poprawy w³aœciwoœci farmakokinetycznych
i dostêpnoœci biologicznej ju¿ znanych
œrodków leczniczych [1].
OD PENICYLINY
DO BIOFARMACEUTYKÓW
W wieku XX mia³y miejsce dwa szczególnie wa¿ne dla rozwoju nowoczesnej
biotechnologii leków momenty, które spowodowa³y silny wzrost pozycji rynkowej
nowoczesnych leków biotechnologicznych
i rozszerzanie siê mo¿liwoœci ich zastosowañ terapeutycznych. Pierwszy z tych momentów to rozpoczêcie w po³owie lat
czterdziestych XX w. wielkoprzemys³owej
produkcji pierwszego antybiotyku naturalnego – penicyliny G, a w œlad za ni¹ opracowanie nowych technologii biosyntezy
kolejnych antybiotyków i innych bioproduktów. Drugi moment, który sta³ siê pocz¹tkiem ery nowoczesnej biotechnologii,
to lata osiemdziesi¹te – rok 1982, gdy do
lecznictwa wprowadzono pierwszy lek uzyskany drog¹ in¿ynierii genetycznej – rekombinowan¹ ludzk¹ insulinê, rok 1985 r.,
gdy zarejestrowano pierwszy rekombinowany hormon wzrostu, i rok 1986, gdy zarejestrowano dwie pierwsze rekombinowane cytokiny: interferon alfa-2a i interferon alfa-2b oraz pierwsz¹ rekombinowan¹
szczepionkê przeciwko wirusowemu zapaleniu w¹troby typu B.
Tempo wzrostu udzia³u leków biotechnologicznych w wartoœci œwiatowego rynku leków okaza³o siê zawrotne: w roku 2004 szacowano go na 20%, zaœ na rok 2010 przewiduje siê, ¿e bêdzie stanowi³ ju¿ 50% rynku
farmaceutycznego na œwiecie.
Dziêki szybkiemu rozwojowi biologii molekularnej i technologii rekombinowanego
DNA oraz technologii przeciwcia³ monoklonalnych rozpoczêto w skali przemys³owej produkcjê leków o strukturze polipeptydowo-bia³kowej. Okreœla sie je najczêœciej mianem „biofarmaceutyków”, ale zaliczane s¹ tak¿e do znacznie szerszej klasy
leków nazywanych „biotechnologicznymi”
lub „biologicznymi produktami leczniczymi” (u¿ywa siê tak¿e terminów: „bia³ka terapeutyczne” lub „terapeutyczne przeciwcia³a monoklonalne”, które obejmuj¹ biofarmaceutyki, czyli leki o strukturze polipeptydowo-bia³kowej, otrzymywane z za-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
NAUKA I PRAKTYKA
???
stosowaniem metod rekombinowanego
DNA lub technologii przeciwcia³ monoklonalnych) [2].
Leki biotechnologiczne to bia³ka wytwarzane wewn¹trz ¿ywych, wyizolowanych
komórek, które dziêki swojej strukturze
precyzyjnie rozpoznaj¹ w³aœciwe miejsce
w organizmie (np. konkretne receptory)
i dzia³aj¹ w sposób celowany. Aby komórka mog³a wytwarzaæ bia³ka lecznicze,
wprowadza siê do jej genomu specjalnie
przygotowany ³añcuch DNA, zawieraj¹cy
informacjê dotycz¹c¹ produkcji ¿¹danego
bia³ka. Nastêpnie komórki s¹ namna¿ane,
a po uzyskaniu odpowiedniej iloœci komórek rozpoczyna siê faza produkcji bia³ka.
Kolejnym etapem jest oczyszczanie bia³ka. Ostatnia faza produkcji leków biotechnologicznych, to wytworzenie stabilnej postaci farmaceutycznej. Uzyskuje siê
j¹ poprzez rozpuszczenie bia³ka w specjalnych roztworach i sch³odzenie. Poniewa¿
bia³ka lecznicze po przyjêciu doustnym
zosta³yby zniszczone w kwaœnym soku ¿o³¹dkowym, a nastêpnie po prostu strawione, iniekcje nadal s¹ wiêc podstawow¹
drog¹ dostarczania leków biotechnologicznych do organizmu.
Wiêkszoœæ biofarmaceutyków wytwarza
siê z u¿yciem rekombinowanych bakterii
(g³ównie Escherichia coli) i dro¿d¿y (g³ównie Saccharomyces cerevisiae), rekombinowanych linii komórkowych organizmów
wy¿szych oraz – w przypadku przeciwcia³
monoklonalnych – w hybrydowych kulturach miêdzygatunkowych. W sk³ad biofarmaceutyków wchodz¹ rekombinowane
hormony, interferony, interleukiny, hematopoetyczne czynniki wzrostu, czynnik
martwicy nowotworów, czynniki krzepniêcia krwi, preparaty trombolityczne, enzymy
terapeutyczne, przeciwcia³a monoklonalne
i szczepionki, które znalaz³y zastosowanie
w leczeniu lub zapobieganiu takich schorzeñ, jak: cukrzyca, niedobór wzrostu
u dzieci i osób doros³ych, zawa³ serca, zastoinowa niewydolnoœæ serca, udar mózgu,
stwardnienie rozsiane, neutropenia, trombocytopenia, anemia, zapalenie w¹troby,
reumatoidalne zapalenie stawów, choroba
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
Crohna, astma, bia³aczka i wiele chorób
nowotworowych.
Jako pierwsze biofarmaceutyki na œwiatowe rynki farmaceutyczne wprowadzono
rekombinowane bia³ka o strukturze aminokwasowej, identycznej z natywnymi bia³kami ludzkimi, wytworzone w celu zast¹pienia lub uzupe³nienia niedoboru naturalnych bia³ek. Stanowi¹ one obecnie pierwsz¹ generacjê tych leków.
W grupie drugiej generacji biofarmaceutyków jako pierwsze pojawi³y siê te, w których naturalne bia³ko zosta³o celowo poddane modyfikacjom dotycz¹cym zmiany
sekwencji aminokwasów, zmiany sk³adników cukrowych (w przypadku biofarmaceutyków glikozylowanych), kowalencyjnego przy³¹czania innych cz¹steczek chemicznych do bia³ek leczniczych, np. polietylenoglikolu, lub fuzji dwu- albo wiêcej
polipeptydów.
Jednymi z pierwszych biofarmaceutyków, które zosta³y poddane takiemu modyfikowaniu, by³y insuliny i preparaty
trombolityczne. Zmiany sekwencji niektórych aminokwasów (inercja, delecja lub
substytucja) w ³añcuchach insuliny spowodowa³y otrzymanie szybko- i d³ugodzia³aj¹cych analogów insuliny, a w wyniku usuniêcia okreœlonych domen strukturalnych
lub zast¹pienia aminokwasów w trzech pozycjach w tkankowym aktywatorze plazminogenu uzyskano drug¹ generacje trombolityków o przed³u¿onym okresie pó³trwania. W przypadku biofarmaceutyków glikozylowanych (np. erytropoetyna, glukocerebrozydaza) zmiana iloœci i jakoœci rozga³êzionych struktur cukrowych powoduje
wyd³u¿enie okresu pó³trwania w zmodyfikowanej cz¹steczce.
W ostatnich latach wprowadzono do
lecznictwa formy PEG-interferonu alfa-2a
i alfa-2b oraz zmodyfikowany poprzez pegylacje hematopoetyczny czynnik wzrostu
– filgrastim.
Do drugiej generacji biofarmaceutyków
nale¿¹ tak¿e bia³ka fuzyjne (hybrydowe),
stanowi¹ce jedne z najbardziej innowacyjnych produktów in¿ynierii genetycznej
i sk³adaj¹ce siê z dwóch lub wiêcej natural-
Wiêkszoœæ
biofarmaceutyków
wytwarza siê
z u¿yciem
rekombinowanych
bakterii (g³ównie
Escherichia coli)
i dro¿d¿y (g³ównie
Saccharomyces
cerevisiae),
rekombinowanych
linii komórkowych
organizmów
wy¿szych oraz
– w przypadku
przeciwcia³
monoklonalnych –
w hybrydowych
kulturach
miêdzygatunkowych.
➤
17
NAUKA I PRAKTYKA
???
➤
Dziêki wprowadzeniu
do technologii
przeciwcia³
monoklonalnych
i metod in¿ynierii
genetycznej
otrzymano
humanizowane,
do stosowania
w medycynie,
preparaty zaliczane
do II generacji
przeciwcia³
monoklonalnych,
które stanowi¹
bardzo wa¿n¹ grupê
leków stosowanych
w onkologii i wielu
chorobach o pod³o¿u
immunologicznym.
18
nych bia³ek albo fragmentów bia³ek po³¹czonych ze sob¹ bezpoœrednio lub za pomoc¹ krótkiego linkera. £¹czenie bia³ek terapeutycznych z fragmentami lub ca³ymi
przeciwcia³ami ma na celu uzyskanie bia³ek
fuzyjnych o ulepszonych w³aœciwoœciach.
Do grupy biofarmaceutyków zaliczane s¹
tak¿e przeciwcia³a monoklonalne. Przeciwcia³a monoklonalne I generacji to preparaty pochodzenia mysiego, otrzymane klasyczn¹ technologi¹ hybrydow¹ opracowan¹
w 1975 roku przez biologa argentyñskiego,
prof. uniwersytetu w Cambridge Cesara
Milsteina i Georgesa Koehlera, immunologa niemieckiego (obaj zostali laureatami
Nagrody Nobla w dziedzinie medycyny
w roku 1984). Ze wzglêdu na wywo³ywanie
reakcji alergicznych wykorzystywano je
g³ównie w celach analitycznych i diagnostycznych. Ponadto charakteryzowa³y siê
one relatywnie krótkim okresem biologicznego pó³trwania. Tylko niektóre z nich znalaz³y zastosowanie terapeutyczne.
Dziêki wprowadzeniu do technologii
przeciwcia³ monoklonalnych i metod in¿ynierii genetycznej otrzymano humanizowane, do stosowania w medycynie, preparaty
zaliczane do II generacji przeciwcia³ monoklonalnych, które stanowi¹ bardzo wa¿n¹ grupê leków stosowanych w onkologii
i wielu chorobach o pod³o¿u immunologicznym. Charakterystyczn¹ cech¹ tego typu przeciwcia³ monoklonalnych jest znacz¹co zredukowana lub wyeliminowana
immunogennoϾ.
Najnowsza generacja biofarmaceutyków
to cz¹steczki nonsensowne, które mog¹ zaburzaæ proces komunikacji prowadz¹cy do
wytwarzania przez komórki niepo¿¹danych
bia³ek. Pierwszy lek z tej grupy, oligonukleotyd nonsensowny, stosowany w leczeniu
zapalenia siatkówki spowodowanego zaka¿eniem cytomegalowirusem (CMV) u chorych na zespó³ nabytego niedoboru odpornoœci, zarejestrowano niedawno w Stanach
Zjednoczonych [2].
Du¿ym wyzwaniem i przysz³oœci¹ dla terapii biologicznej z udzia³em biofarmaceutyków jest grupa chorób o pod³o¿u zapalnym, w powstawaniu których uczestniczy
uk³ad immunologiczny. Charakteryzuj¹ siê
one zaburzeniami immunologicznymi,
przewlek³ym procesem zapalnym i uszkodzeniem tkanek. Poniewa¿ choroby zapalne dotycz¹ wielu uk³adów, takich jak pokarmowy, kr¹¿enia, kostno-stawowy, nerwowy, oddechowy czy skóra, ró¿ni¹ siê one
obrazem klinicznym, maj¹ natomiast
wspólne szlaki molekularne powsta³e
wskutek nieprawid³owego lub nadmiernego wytwarzania cytokin. Do grupy cytokin
prozapalnych nale¿¹ m.in. TNF-alfa, IL-1
i IL-6 uczestnicz¹ce w wielu typach schorzeñ o pod³o¿u zapalnym. Dlatego celowe
by³o wprowadzenie do terapii leków ingeruj¹cych w poziom cytokin, w tym preparatów uzyskanych drog¹ rekombinacji DNA
i technik przeciwcia³ monoklonalnych.
Biofarmaceutyki blokuj¹ce czynnik martwicy nowotworów TNF-alfa i interleukinê-1 (IL-1), które wprowadzono do lecznictwa w koñcu lat dziewiêædziesi¹tych,
stanowi¹ prze³om w hamowaniu postêpu
reumatoidalnego zapalenia stawów. W latach 2000-2003 dla preparatów etanercept,
infliximab i adalimumab rozszerzono
wskazania terapeutyczne o nieswoist¹ chorob¹ zapaln¹ jelita – chorobê Leœniowskiego-Crohna, w której dochodzi m.in. do zaburzenia równowagi pomiêdzy aktywnoœci¹ cytokin prozapalnych i przeciwzapalnych, oraz o leczenie ³uszczycy.
Niezwykle wa¿nym celem terapeutycznym dla nowych biofarmaceutyków s¹ choroby uk³adu kr¹¿enia, takie jak mia¿d¿yca,
choroba niedokrwienna serca i przewlek³a
niewydolnoœæ serca. Istniej¹ dowody na to,
¿e w patogenezie mia¿d¿ycy wa¿n¹ rolê odgrywa proces zapalny dotycz¹cy œciany naczynia, na którego rozwój i przebieg wp³ywaj¹ cytokiny prozapalne, m.in. IL-1, IL-6
i TNF-alfa. Nasilenie zmian mia¿d¿ycowych stwarza ryzyko zaostrzenia choroby
niedokrwiennej, a w konsekwencji zawa³u
serca. Tak¿e w przewlek³ej niewydolnoœci
serca stwierdzono w surowicy krwi podwy¿szony poziom cytokin prozapalnych z grupy interleukin oraz TNF-alfa.
Na ró¿nych etapach badañ s¹ prace oceniaj¹ce skutecznoœæ biofarmaceutyków
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
NAUKA I PRAKTYKA
blokuj¹cych dzia³ania cytokin prozapalnych (np. etanercept) i stosowanych do¿ylnie immunoglobulin, które poprawiaj¹
frakcjê wyrzutow¹ lewej komory serca
u chorych z niedokrwienn¹ i samoistn¹
kardiomiopati¹ rozstrzeniow¹ oraz powoduj¹ wzrost wydolnoœci wysi³kowej chorych, w skojarzeniu ze stosowanym dotychczas standardowym leczeniem. Musz¹ one
byæ potwierdzone w badaniach klinicznych
przeprowadzonych w du¿ych grupach chorych, z twardym punktem koñcowym dotycz¹cym œmiertelnoœci.
Inne wa¿ne cele terapeutyczne dla nowych preparatów biofarmaceutycznych to
astma bêd¹ca schorzeniem uk³adu oddechowego o pod³o¿u zapalnym, stwardnienie rozsiane (z nadprodukcj¹ TNF-alfa,
IL-6, IL-12 i IL-23), gor¹czka u chorych
przebywaj¹cych na oddzia³ach intensywnej
terapii wystêpuj¹ca z przyczyn innych ni¿
zaka¿enia, w powstaniu której odgrywaj¹
rolê cytokiny.
TRADYCYJNY LEK SYNTETYCZNY
A LEK BIOTECHNOLOGICZNY
Wytwarzane na relatywnie du¿¹ skalê
(znacznie krótszy, 4-10 zamiast 14-17 lat,
jest czas up³ywaj¹cy od ich klonowania do
wprowadzenia na rynek), leki biotechnologiczne staj¹ siê bardziej dostêpne dla pacjenta. Rozwijaj¹cy siê rynek biofarmaceutyków przyniós³ ogromny postêp w terapii
wielu chorób: produkty te zoptymalizowa³y
przez tysi¹clecia doskonalone przez naturê,
a nawet poprawione struktury i otworzy³y nowe mo¿liwoœci terapeutyczne, daj¹c
absolutn¹ pewnoœæ zamierzonych w leczeniu efektów terapeutycznych oraz bezpieczeñstwo stosowanych w nim produktów
leczniczych [3].
Leki wytwarzane metodami biotechnologicznymi odgrywaj¹ obecnie g³ówn¹ rolê
w farmakoterapii wielu chorób, zw³aszcza
tych, w których tradycyjne leki chemiczne
by³y nieskuteczne. Jedn¹ z g³ównych dziedzin, w których stosuje siê biofarmaceutyki, jest zatem onkologia. Obecnie dostêpne
leki biotechnologiczne uwa¿a siê za bez-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
pieczne i bardzo dobrze tolerowane, a typowe dla tej grupy preparatów zawieraj¹cych bia³ka i polipeptydy reakcje immunologiczne s¹ rzadkie.
Leki biotechnologiczne i konwencjonalne leki chemiczne ró¿ni¹ siê fundamentalnie pod wzglêdem struktury i mechanizmów dzia³ania [1, 3]. Ca³kowicie odmienne s¹ sposoby ich wytwarzania. Leki biotechnologiczne s¹ wytwarzane przez ¿ywe
komórki, a leki chemiczne w procesach
chemicznych. Struktura cz¹steczek bioleków jest w zwi¹zku z tym nieporównywalnie bardziej z³o¿ona i znajduje to odzwierciedlenie w ich masie cz¹steczkowej, która jest œrednio 100-1000-krotnie wiêksza.
Dla porównania biofarmaceutyk, interferon b, charakteryzuje siê mas¹ cz¹steczki
19 000 D, podczas gdy cz¹steczka przedstawiciela leków klasycznych, kwasu acetylosalicylowego ma masê jedynie 180 D [4].
Tak ró¿na masa cz¹steczki nie jest jednak
g³ówn¹ przyczyn¹ ich odmiennoœci, gdy¿
nale¿y pamiêtaæ, ¿e z³o¿ona budowa bia³ek stanowi¹cych produkty farmaceutyczne jest te¿ uwarunkowana ich struktur¹
(drugorzêdow¹, trzeciorzêdow¹ oraz tzw.
czwartorzêdow¹), która wyznacza specyficzne interakcje z wieloma innymi bia³kami i receptorami w narz¹dach docelowych.
W³aœciwoœci farmakodynamiczne farmaceutyków biologicznych i chemicznych
zale¿¹ od ich zdolnoœci do swoistych interakcji z procesami biologicznymi. Podczas
gdy leki chemiczne wp³ywaj¹ na ogó³ na
jeden lub najwy¿ej kilka procesów (zazwyczaj reakcji enzymatycznych), biofarmaceutyki wykazuj¹ znacznie bardziej z³o¿one dzia³anie. Przyk³adem jest wspomniany
interferon, który oddzia³uje na ekspresjê
ponad 40 genów. Z tych te¿ powodów pe³nego mechanizmu dzia³ania leków biologicznych w zasadzie nie mo¿na okreœliæ
[5]. W przeciwieñstwie do tego procesy
syntezy leków chemicznych s¹ zazwyczaj
³atwe do opisania, podobnie jak sama
struktura leku, opisywana wzorem chemicznym. Ponadto w wielu przypadkach
lek biologiczny w swojej postaci finalnej,
czyli tej, w której jest podawany pacjentowi,
Leki
biotechnologiczne
s¹ wytwarzane
przez ¿ywe komórki,
a leki chemiczne
w procesach
chemicznych.
Leki wytwarzane
metodami
biotechnologicznymi
odgrywaj¹ obecnie
g³ówn¹ rolê
w farmakoterapii
wielu chorób,
zw³aszcza tych,
w których tradycyjne
leki chemiczne
by³y nieskuteczne.
Jedn¹ z g³ównych
dziedzin, w których
stosuje siê
biofarmaceutyki,
jest zatem onkologia.
➤
19
NAUKA I PRAKTYKA
➤
Leki biologiczne
niemal zawsze
podaje siê
parenteralnie lub
wziewnie i dlatego s¹
one bardzo wra¿liwe
na warunki
zewnêtrzne, takie jak
temperatura
czy nas³onecznienie,
a to z kolei
wymaga œcis³ego
przestrzegania zasad
ich przechowywania.
Czynniki
rekombinowane,
koncentraty
czynników
krzepniêcia
stosowane w leczeniu
chorych
na hemofiliê,
opracowano dziêki
zaawansowanym
technikom biologii
molekularnej.
Ich Ÿród³em s¹
przecinane i ³¹czone
nici DNA
pochodz¹ce od kilku
ró¿nych organizmów.
20
nie zawiera jednej œciœle okreœlonej cz¹steczki, ale jest mieszanin¹ ró¿nych izoform. Na przyk³ad w sk³ad preparatu
czynnika wzrostu, rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny, wchodzi wiele izoform
o ró¿nych w³asnoœciwoœciach farmakokinetycznych [6, 7]. Ponadto leki biologiczne niemal zawsze podaje siê parenteralnie
lub wziewnie i dlatego s¹ one bardzo wra¿liwe na warunki zewnêtrzne, takie jak temperatura czy nas³onecznienie, a to z kolei
wymaga œcis³ego przestrzegania zasad ich
przechowywania.
REKOMBINOWANE CZYNNIKI
KRZEPNIÊCIA
Jedn¹ z dziedzin, w której znajduj¹ zastosowanie leki rekombinowane, jest hemofilia, w leczeniu której naœladuj¹ one dzia³anie ludzkich bia³ek, a jednoczeœnie dziêki
procesowi produkcji pozwalaj¹ na ca³kowite wyeliminowanie zagro¿eñ zwi¹zanych
z nieznanymi obecnie patogenami przenoszonymi przez krew.
Hemofilia to rzadkie, genetycznie uwarunkowane zaburzenie krzepniêcia krwi –
zwane te¿ wrodzon¹ skaz¹ krwotoczn¹. Powoduje j¹ brak lub obni¿enie poziomu bia³ka osocza uczestnicz¹cego w procesie
krzepniêcia krwi. Osoby zdrowe posiadaj¹
wszystkie czynniki krzepniêcia, pocz¹wszy
od I do XIII. Osoby chore na hemofiliê nie
maj¹ jednego z tych czynników lub te¿ jego
poziom jest niewystarczaj¹cy.
Najczêstsza postaæ hemofilii – hemofilia
A – jest efektem zmniejszenia aktywnoœci
czynnika krzepniêcia VIII, a hemofilia B –
czynnika IX. Poniewa¿ geny koduj¹ce te
bia³ka s¹ sprzê¿one z p³ci¹, na hemofiliê
choruj¹ przede wszystkim mê¿czyŸni.
Schorzenie ujawnia siê zazwyczaj na prze³omie 1. i 2. roku ¿ycia, gdy po zwyk³ym
skaleczeniu u dziecka wystêpuje przed³u¿one krwawienie.
Najbardziej charakterystycznymi objawami ciê¿kiej hemofilii s¹ samoistne krwawienia do stawów, które zaczynaj¹ siê miêdzy
3. i 4. rokiem ¿ycia. W ci¹gu roku chory
mo¿e doznaæ od 20 do 40 takich krwawieñ,
co prowadzi do zwyrodnienia stawów, które to jest Ÿród³em silnego bólu i stopniowo
prowadzi do kalectwa. W hemofilii dochodzi równie¿ do krwawieñ do innych tkanek
i narz¹dów, jak miêœnie czy mózg, co mo¿e
byæ groŸne dla ¿ycia.
Uszkodzenie stawów powodowane powtarzaj¹cymi siê krwawieniami do stawów,
zwane artropati¹ hemofilow¹, jest jednym
z najbardziej wyniszczaj¹cych i kosztownych nastêpstw hemofilii. Mo¿e ono prowadziæ do d³ugotrwa³ego procesu zapalnego oraz pogorszenia funkcji stawów,
a w koñcu do utraty jego ruchomoœci.
Historycznym krokiem w kierunku zapewnienia pacjentom bezpiecznej terapii
i uchronienia ich przed zaka¿eniam przenoszonymi drog¹ krwiopochodn¹ by³o opracowanie pierwszych osoczopochodnych
koncentratów czynników krzepniêcia, lecz
mimo ogromnego postêpu w zakresie produkcji oraz inaktywacji wirusów, bezpieczeñstwo ich stosowania okaza³o siê niepe³ne. Przez niemal dwadzieœcia lat poszukiwano wiêc kolejnej generacji rekombinowanego czynnika VIII tworzonego z myœl¹
o ca³kowitym uniezale¿nieniu produkcji tej
cz¹steczko od bia³ek ludzkich i zwierzêcych. Rekombinowane czynniki krzepniêcia
VIII i IX trzeciej generacji wprowadzono
na rynek na pocz¹tku XXI wieku.
Czynniki rekombinowane, koncentraty
czynników krzepniêcia stosowane w leczeniu chorych na hemofiliê, opracowano
dziêki zaawansowanym technikom biologii molekularnej. Ich Ÿród³em s¹ przecinane i ³¹czone nici DNA pochodz¹ce od
kilku ró¿nych organizmów. W czynnikach
rekombinowanych gen ludzkiego czynnika krzepniêcia wprowadzono do komórek
zwierzêcych i za ich poœrednictwem produkowany jest ludzki czynnik krzepniêcia. Czynniki rekombinowane nie s¹ produkowane z krwi. Koncentraty rekombinowane s¹ bardzo starannie przebadane,
a ich wysoka jakoϾ stale doskonalona.
Produkty trzeciej generacji s¹ ca³kowicie
wolne od patogenów, które mog³aby zawieraæ krew.
Chocia¿ w przypadku koncentratów re-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
NAUKA I PRAKTYKA
kombinowanych Ÿród³em czynników
krzepniêcia nie jest krew, otrzymywany
czynnik krzepniêcia jest prawie identyczny
z naturalnym. Proces naturalny i proces
produkcji czynników rekombinowanych
wykorzystuje te same lub trochê zmodyfikowane instrukcje zapisane w genie koduj¹cym czynnik krzepniêcia.
Obecnie produkty rekombinowane stosowane w hemofilii dzielimy na:
– produkty pierwszej generacji (np. Recombinate), które nie s¹ wytwarzane
z krwi ludzkiej, ale w procesie produkcji oraz dla stabilizacji koñcowego produktu wykorzystano niektóre proteiny
ludzkie – albuminy, surowicê ludzk¹),
– produkty rekombinowane drugiej generacji stabilizowane cukrami zamiast
albuminy ludzkiej (np. czynnik IX BeneFIX, produkowany bez krwi czy te¿
innych produktów krwiopochodnych,
zbli¿ony do produktów pierwszej generacji, ale w koñcowej fazie jego produkcji nie s¹ dodawane albuminy ludzkie),
– produkty trzeciej generacji (np. Advate w trakcie procesu produkcyjnego
i w koñcowym produkcie nie ma dodawanych protein ludzkich lub zwierzêcych).
Produkty trzeciej generacji powsta³y dlatego, ¿e dodawanie protein ludzkich i zwierzêcych nios³o ryzyko zanieczyszczenia
produktu koñcowego. Aby ca³kowicie je
wyeliminowaæ, wprowadzono modyfikacje
technologii wytwarzania czynników rekombinowanych. Dodatkowo dla produktu
trzeciej generacji Advate zastosowano wysoce skuteczn¹ metodê eliminacji wirusów.
Advate okaza³ siê produktem, który nie
wywo³uje prawie ¿adnych reakcji alergicznych i jest bardzo dobrze tolerowany przez
chorych na hemofiliê. Badania wykaza³y
bardzo rzadkie wystêpowanie inhibitora
czynnika krzepniêcia w wyniku stosowania
tego leku.
Synteza rekombinowanego czynnika
krzepniêcia VIII odbywa siê w komórkach
jajnika lub komórkach nerki zarodka chomika chiñskiego. Oba rodzaje komórek s¹
wykorzystywane do wytworzenia ró¿nych
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
rekombinowanych bia³ek od wielu lat
(m.in. erytropoetyny, interferonu). Komórki chomika chiñskiego pozwalaj¹ na modyfikacjê genów czynnika VIII, a przede
wszystkim nie przenosz¹ ludzkich wirusów.
Jedn¹ pobran¹ komórkê powiela siê na skalê produkcyjn¹.
Geny ludzkie, które s¹ odpowiedzialne za
produkcjê czynnika VIII, naukowcy do³¹czaj¹ do genetycznie zmienionego wirusowego DNA. W wyniku dzia³añ in¿ynierii
genetycznej specjalny odcinek DNA ulega
otwarciu za pomoc¹ enzymu, a nastêpnie
do ³añcucha DNA wbudowywana jest kopia
genu koduj¹cego czynnik krzepniêcia VIII,
po czym ³añcuch DNA jest zamykany. Tak¹
hybrydê nazywamy wektorem. Wektor
przenosi gen ludzkiego czynnika krzepniêcia do komórek zwierzêcych. Tak przygotowane komórki zwierzêce s¹ umieszczane
w du¿ym zbiorniku z p³ynem, tzw. medium,
który zawiera substancje od¿ywcze potrzebne dla rozwoju linii tkankowych.
Rekombinowany czynnik VIII jest wydzielany z komórek do pod³o¿a hodowlanego, a nastêpnie ekstrahowany metod¹
chromatograficzn¹. Produkt umieszczany
jest w zamra¿arce (-60°C), a kolejne kroki
to finalna formulacja i dodanie syntetycznych substancji stabilizuj¹cych. Na zakoñczenie procesu produkcji czynnik trafia do
opakowañ, poddawany jest procesowi liofilizacji i etykietowania.
Ludzkie i zwierzêce bia³ka dotychczas
stosowane w celu wzbogacenia pod³o¿a
hodowlanego oraz ludzka albumina, która
pe³ni³a rolê stabilizatora koñcowego produktu, by³y potencjalnym Ÿród³em zaka¿enia chorobami, których dziœ jeszcze nie potrafimy rozpoznaæ. Chodzi tu g³ównie o takie wirusy, których dot¹d jeszcze nie znamy, oraz o wirusy bezotoczkowe i priony.
Aby ca³kowicie wyeliminowaæ to ryzyko,
w technologii wytwarzania czynników rekombinowanych zast¹piono bia³ka zwierzêce roœlinnymi. Do czasu rejestracji
w 2003 roku rekombinowanego czynnika
krzepniêcia VIII produkowanego bez
kontaktu oraz niezawieraj¹cego bia³ek
pochodzenia ludzkiego lub zwierzêcego
Geny ludzkie, które
s¹ odpowiedzialne
za produkcjê
czynnika VIII,
naukowcy do³¹czaj¹
do genetycznie
zmienionego
wirusowego DNA.
Produkty trzeciej
generacji powsta³y
dlatego, ¿e dodawanie
protein ludzkich
i zwierzêcych
nios³o ryzyko
zanieczyszczenia
produktu koñcowego.
Aby ca³kowicie je
wyeliminowaæ,
wprowadzono
modyfikacje
technologii
wytwarzania
czynników
rekombinowanych.
➤
21
NAUKA I PRAKTYKA
???
➤
Wiele krajów
z uwagi na ryzyko
zaka¿eñ i zwi¹zane
z nimi dodatkowe
koszty leczenia
postanowi³o
zapewniæ wszystkim
pacjentom chorym
na hemofiliê dostêp
do preparatów
rekombinowanych.
W polskich
zaleceniach
postêpowania we
wrodzonych skazach
krwotocznych oraz
europejskich
zasadach opieki
nad chorymi
na hemofiliê
podkreœlono
bezpieczeñstwo
koncentratów
rekombinowanych
i zasugerowano
stosowanie tych
leków w leczeniu
hemofilii.
22
w procesie oczyszczania wszystkich rekombinowanych czynników krzepniêcia
VIII u¿ywano przeciwcia³ monoklonalnych pochodz¹cych z mysich linii komórkowych. Z uwagi jednak na mo¿liwoœæ
przenoszenia nieznanych wspó³czeœnie
czynników chorobotwórczych, w najnowszych lekach wykorzystuje siê wy³¹cznie
syntetyczne aminokwasy.
Od po³owy lat osiemdziesi¹tych oprócz
rutynowych testów krwi czynniki krzepniêcia poddawane s¹ skomplikowanym procedurom oczyszczaj¹cym za pomoc¹ przeciwcia³ monoklonalnych, nanofiltracji oraz
procesowi inaktywacji wirusów (pasteryzacja, metoda rozpuszczalnik/detergent). Rezultaty takich pocedur bezpieczeñstwa stosowanych wobec preparatów krwiopochodnych s¹ pozytywne: od prawie 20 lat na ca³ym œwiecie wœród chorych na hemofiliê nie
wykryto przypadku infekcji wirusem HIV
[3, 4, 7, 11, 13].
Zalety leków rekombinowanych w porównaniu do leków osoczopochodnych to:
– znaczne obni¿enie ryzyka a w przypadku czynników krzepniêcia produkowanych bez kontaktu oraz niezawieraj¹cych bia³ek pochodzenia ludzkiego czy
zwierzêcego ca³kowita (do zera) likwidacja ryzyka przeniesienia nawet nieznanych wspó³czeœnie czynników chorobotwórczych,
– ³atwiejsza dostêpnoœæ (nie wymagaj¹
pozyskiwania osocza).
Rekombinowane czynniki krzepniêcia s¹
jednak w podobnym do osoczopochodnych czynników procencie obarczone ryzykiem wyst¹pienia inhibitora, czyli niekorzystnego zjawiska powstawania alloprzeciwcia³ przeciwko podawanemu czynnikowi u wczeœniej leczonych pacjentów.
Mniejsza jest tak¿e objêtoœæ infuzyjna preparatów rekombinowanych ni¿ preparatów otrzymywanych z krwi [4, 9, 13].
W zaleceniach postêpowania obowi¹zuj¹cych w wielu krajach rekombinowane
czynniki krzepniêcia VIII i IX uznawane s¹
za leki z wyboru odpowiednio w hemofilii
A i B. Kanada jako pierwsza wprowadzi³a
takie zalecenia ju¿ w 1999 roku. W 2003 ro-
ku, jako standard, przyjê³a to Wielka Brytania, a USA w 2006 r. Rok póŸniej zalecenia takie og³osi³a rada naukowa powo³ana
przez kraje ba³tyckie: Litwê, £otwê i Estoniê. W Hiszpanii podobne wytyczne przyjêto w 2008 roku, podobnie jak w Polsce.
Wiele krajów z uwagi na ryzyko zaka¿eñ
i zwi¹zane z nimi dodatkowe koszty leczenia postanowi³o zapewniæ wszystkim pacjentom chorym na hemofiliê dostêp do
preparatów rekombinowanych (Anglia, Irlandia, Dania, Szkocja, Kanada), a w wiêkszoœci krajów „starej” Unii Europejskiej
rekombinowany czynnik VIII ju¿ w 2003 r.
stanowi³ 50-80% ogólnego zu¿ycia koncentratów czynnika VIII (Szwecja, Niemcy,
Holandia, Anglia, Francja, Belgia, Norwegia, W³ochy, Szwajcaria, Portugalia, Austria, Grecja). Eksperci podkreœlaj¹, ¿e
w sytuacji ograniczonych œrodków finansowych pierwszeñstwo w dostêpie do koncentratów rekombinowanych nale¿y przyznaæ
pacjentom uprzednio nieleczonym, w drugiej kolejnoœci pacjentom, którzy nie zostali zaka¿eni wirusami HIV ani HCV, nastêpnie pacjentom HIV-dodatnim, a w ostatniej kolejnoœci zaka¿onym wirusem HCV.
W polskich zaleceniach postêpowania we
wrodzonych skazach krwotocznych oraz
europejskich zasadach opieki nad chorymi
na hemofiliê podkreœlono bezpieczeñstwo
koncentratów rekombinowanych i zasugerowano stosowanie tych leków w leczeniu
hemofilii. Upowszechnienie nowoczesnych leków rekombinowanych zapewne
wp³ynie równie¿ na koszt ich wytwarzania,
co pozwoli wkrótce udostêpniæ leki rekombinowane wszystkim zainteresowanym [3, 5, 6, 11, 13].
PODSUMOWANIE
Biotechnologia i wytwarzane dziêki jej
osi¹gniêciom leki s¹ dzisiaj powszechnie
stosowane niemal we wszystkich dziedzinach medycyny. Biofarmaceutyki stworzy³y
bowiem mo¿liwoœci, jakich nie dawa³y tradycyjne leki chemiczne. Wygasanie ochrony patentowej na wiele bioleków spowoduje pojawienie siê w najbli¿szych latach wie-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
NAUKA I PRAKTYKA
???
lu preparatów biopodobnych, które stworz¹ alternatywy leczenia wielu chorób, pod
warunkiem, ¿e zasady ich rejestracji, oznaczania i monitorowania dzia³añ niepo¿¹danych bêd¹ œciœle przestrzegane. Wymaga to
jednak wprowadzenia szczegó³owych i jednoznacznych uregulowañ prawnych. By zapewniæ pacjentom bezpieczeñstwo i skutecznoœæ leczenia biofarmaceutykami, lekarze i farmaceuci musz¹ mieæ œwiadomoœæ
istotnych ró¿nic, jakie wystêpuj¹ w przypadku generyków leków chemicznych
i produktów biopodobnych.
12. Kaliszan R.: Biotechnologia farmaceutyczna: nowe sposoby terapii skutecznej i bezpiecznej,
Czsopismo Aptekarskie nr 8-9, 2009.
13. Moska³a M., Polak J., Chruœciel M., Fenikowski
D.: Zastosowanie rekombinowanego aktywowanego czynnika VII w leczeniu krwotoku z czêœci nosowej gard³a u chorego z rozleg³ym urazem czo³owo-podstawnym. Neurol. Neurochirur. Pol. 2004; 38.
Adres do korespondencji:
Redakcja
„Czasopisma Aptekarskiego”
ul. Obarowska 23/2
04-337 Warszawa
tel. 022 879 98 69
Piœmiennictwo:
1. Kaliszan R.: Fascynuj¹ca farmacja XXI wieku,
wyk³ad w PAN, 2008.
2. Jarecka M., Borowicz P.: Terapeutyczne i rynkowe
perspektywy rekombinowanych leków, Biotechnologia, 2005, 4(71), 7-27.
3. Bialik W.: Leki biotechnologiczne – mo¿liwoœci
i zagro¿enia, materia³ z prezentacji na konferencji prasowej na temat leków rekombinowanych
w Warszawie, 2009.
4. Zdziarska J., Chojnowski K., Klukowska A., £êtowska M., Mital A., Podolak-Dawidziak M.,
Windyga J., Zawilska K.: W³aœciwoœci lecznicze
i bezpieczeñstwo rekombinowanych preparatów
czynnika VIII i IX krzepniêcia. Polskie Archiwum
Medycyny Wewnêtrznej 2009, 119(6).
5. Windyga J.: Skazy krwotoczne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
6. Europejskie zasady opieki nad chorymi na hemofiliê, przedruk z czasopisma World Federation of
Hemophilia „Haemophilia”, 2008, nr 14, 361-374.
7. £opaciuk S.: Zaburzenia krzepniêcia krwi. [w:]
Interna, red. Janicki K., PZWL, Warszawa 1992.
8. Kayser O., Müller H.m (red.): Biotechnologia farmaceutyczna, PZWL, Warszawa 2000.
9. Walsh G.: New Drugs, 2002, 2, 26-32.
10. Steinberg F.M., Raso J.: J. Pharm. Pharmaceut.
Sci.,1998, 1, 48-59.
11. Nowicki M., Zimmer-Nowicka J.: Biofarmaceutyki oryginalne i leki biopodobne – co nale¿y o nich
wiedzieæ, aby zapewniæ bezpieczne leczenie? Onkologia w Praktyce Klinicznej, 2007, tom 3, nr 3,
120-127.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
23
NAUKA I PRAKTYKA
OBTURACYJNY BEZDECH SENNY
– CHOROBA GRONA, NADAL MA£O ZNANA
dr n. farm. Marek JÊDRZEJCZAK
Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach
e-mail: [email protected]
Obstructive sleep apnea – dangerous but still unknown
Streszczenie. Obturacyjny bezdech senny jest chorob¹ ma³o znan¹ wœród farmaceutów
i innych pracowników ochrony zdrowia. G³ównymi objawami OBS jest chrapanie, zaburzenia oddychania podczas snu (bezdechy i sp³ycenia oddychania) i nadmierna sennoœæ dzienna. OBS wspó³istnieje z oty³oœci¹, zaburzeniami budowy gard³a, np. skrzywieniem przegrody nosa. Deprywacja snu poprzez bezdechy i przerywana hipoksemia s¹ powodem wielu
powik³añ i chorób wspó³istniej¹cych. G³ówne powik³ania OBS to nadciœnienie, arytmie,
napadowe migotanie przedsionków, brady i tachyarytmie, choroba niedokrwienna serca,
zawa³ serca, niewydolnoœæ serca, nadciœnienie p³ucne i udary. Opublikowano wiele badañ
i artyku³ów, dziêki którym znamy obecnie patomechanizm powik³añ OBS. Powtarzaj¹ca siê
hipoksemia jest powodem aktywacji uk³adu sympatycznego, zaburzeñ sercowo-naczyniowych, zapalenia i stresu oksydacyjnego, uwalniania substancji wazoaktywnych, zaburzeñ
funkcji œródb³onka, zaburzeñ metabolicznych – insulinoopornoœci, nadkrzepliwoœci i zmiany ciœnienia w klatce piersiowej. Ka¿dy pacjent z w/w objawami powinien mieæ wykonan¹
polisomnografiê. która jest podstaw¹ rozpoznania OBS. Jedn¹ z metod leczenia OBS jest
stosowanie CPAP – ci¹g³ego dodatniego ciœnienia powietrza.
S³owa kluczowe: bezdech senny, chrapanie, hipoksja, hipoksemia, nadciœnienie, oty³oœæ,
sennoœæ w czasie dnia, polisomnografia, wskaŸnik bezdechu.
Summary. Obstructive sleep apnea (OSA) is a disease not well-known by pharmacists and
other healthcare professionals. Snoring, sleep breathing disturbance (apnoea and hypopnoea) and day-sleeping are basic symptoms of OSA. OSA co-exists with obesity, and rhino-pharyngeal abnormalities (e.g., nasal septum curvature) Sleep deprivation – as a result of apnea
– and recurring hypoxemia are the cause of many complications and comorbilites. Hypertonia, arrhythmias – atrial fibrillation, bradyarrhythmias and tachyarrhythmias, coronary disease, cardiac infarction, heart failure, pulmonary hypertension, and strokes are complications
of OSA. Cardiac arrest has also been noted in OSA patients. Many trials and items about OSA
have been released, and we are aware of pathomechanism of OSA complications. Recurring
hypoxemia is a cause of sympathetic activation, cardiovascular disturbances, inflammatory
and oxidative stress, the release of vasoactive substances, endothelial dysfunction, metabolic
disturbances-insulin resistance, hypercoagulability and an intrathoracic change of pressure.
Every patient with such symptoms should have polysomnography performed, obtaining an
OSA diagnosis. One method of OSA treatment is CPAP-Continous Positive Airway Pressure.
Keywords: sleep apnea, snoring, hipoxia, hipoxemia, hypertension, obesity, daytime
somnolence, polisomnography, hypopnea index.
Podstawowa wiedza o charakterystycznych objawach chorobowych, które mog¹
byæ zagro¿eniem dla zdrowia i ¿ycia cz³owieka, daje wykonuj¹cemu zawód farmaceucie mo¿liwoœæ pe³niejszego uczestnictwa
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
w systemie ochrony zdrowia. Zarys wiedzy
klinicznej w po³¹czeniu z posiadan¹ wiedz¹
farmaceutyczn¹ umo¿liwia mu nawi¹zanie
dialogu nie tylko z pacjentem apteki, ale
równie¿ z lekarzem ka¿dej specjalnoœci.
➤
25
NAUKA I PRAKTYKA
przep³yw powietrza
jêzyk
przep³yw
nosowy
podniebienie
miêkkie
© Ze zbiorów w³asnych Autora
jêzyczek
sp³ycenie oddechu – hipopnoe
➤
U osób z ciê¿k¹
postaci¹ choroby
bezdechy mog¹
wystêpowaæ czêœciej
ni¿ raz
na minutê snu.
Niezale¿nym
czynnikiem ryzyka
wyst¹pienia choroby
jest oty³oœæ.
Wiêksza masa cia³a,
wyra¿ona przez
wskaŸnik BMI,
jest zwi¹zana
z wystêpowaniem
ciê¿szych postaci
choroby.
Palenie tytoniu
sprzyja
wystêpowaniu
chrapania oraz
zwiêksza 2-7-krotnie
ryzyko zachorowania
na OBS.
26
bezdech – apnoe
krwi (hipoksemii), nadmiaru dwutlenku
wêgla w organizmie oraz narastaj¹cej
pracy miêœni klatki piersiowej i brzucha.
Praca tych miêœni powoduje przebudzenie w czasie snu (najczêœciej nieuœwiadomione przez chorego) – wzrasta napiêcie
miêœni, gard³o gwa³townie siê otwiera,
czemu towarzyszy g³oœne chrapniêcie.
Wyrównawcza hiperwentylacja po bezdechu powoduje niedobór dwutlenku wêgla
we krwi, zwolnienie oddychania – chory
ponownie zasypia, gard³o ponownie siê
zapada i wystêpuje kolejny bezdech.
U osób z ciê¿k¹ postaci¹ choroby bezdechy mog¹ wystêpowaæ czêœciej ni¿ raz na
minutê snu.
CZYNNIKI RYZYKA
Chorob¹ wci¹¿ ma³o znan¹, tak¿e wœród
pracowników ochrony zdrowia, jest obturacyjny bezdech senny (OBS). Schorzenie to
charakteryzuje siê wielokrotnie powtarzaj¹cymi siê epizodami zatrzymania (apnea)
lub znacznego ograniczenia (hypopnea)
przep³ywu powietrza przez drogi oddechowe na poziomie gard³a przy wzmo¿onej
pracy miêœni oddechowych.
Wyk³adnikiem nasilenia epizodów oddechowych jest wskaŸnik bezdechów i sp³yceñ
oddychania – AHI (apnea-hypopnea index).
W zale¿noœci od iloœci stwierdzanych bezdechów i sp³yceñ na godzinê snu wyró¿nia
siê OBS stopnia ³agodnego (AHI-5-15),
umiarkowanego (AHI-15-30) i ciê¿kiego
(AHI powy¿ej 30).
PATOFIZJOLOGIA
Gard³o jest jedyn¹ czêœci¹ dróg oddechowych, która nie posiada chrzêstnego
lub kostnego rusztowania i w sprzyjaj¹cych warunkach (nadmiar tkanki t³uszczowej na szyi u osób oty³ych, zwiêkszenie
masy jêzyka, przerost migda³ków podniebiennych, d³ugi jêzyczek i podniebienie
miêkkie) mo¿e ulegaæ zapadniêciu, którego objawem s¹ bezdechy (epizody zatrzymania oddechu).
Zahamowanie przep³ywu powietrza
do/i z p³uc prowadzi do niedotlenienia
Obturacyjny bezdech senny wystêpuje
3-krotnie czêœciej u mê¿czyzn ni¿ u kobiet.
Choruj¹ g³ównie mê¿czyŸni po 40. r.¿.,
a kobiety po 50. r.¿. [1]. Czêstoœæ wystêpowania choroby wzrasta z wiekiem. Niezale¿nym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia
choroby jest oty³oœæ [2]. Wiêksza masa cia³a, wyra¿ona przez wskaŸnik BMI, jest
zwi¹zana z wystêpowaniem ciê¿szych postaci choroby [3]. Natomiast palenie tytoniu sprzyja wystêpowaniu chrapania [3]
oraz zwiêksza 2-7-krotnie ryzyko zachorowania na OBS [4]. Innym czynnikiem ryzyka jest spo¿ywanie alkoholu [5], które powoduje tak¿e wystêpowanie chrapania
i bezdechów w nocy nawet u osób zdrowych [6]. Anomalie budowy twarzoczaszki
w zakresie tkanek miêkkich i koœci, np. mikro- i retrognacja (krótka, cofniêta ¿uchwa), przerost tkanki adenoidalnej gard³a
w przebiegu czêstych infekcji górnych dróg
oddechowych w dzieciñstwie, znaczna iloœæ
tkanki t³uszczowej w obrêbie szyi, s¹ czynnikami predysponuj¹cymi do zmniejszenia
œwiat³a górnych dróg oddechowych i zapadania siê œcian gard³a podczas snu. Istniej¹
dowody, ¿e niektóre elementy budowy twarzoczaszki mog¹ byæ dziedziczone [7]. Zaburzenia oddychania mog¹ tak¿e wystêpowaæ u chorych na akromegaliê [8] i niedoczynnoœæ tarczycy [9].
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
NAUKA I PRAKTYKA
OBJAWY CHOROBY
OBS cechuj¹ charakterystyczne objawy
dzienne i nocne. S¹ one wynikiem m.in. deprywacji (fragmentacji) snu, powtarzaj¹cych siê hipoksemii oraz ich konsekwencji
sercowo-naczyniowych.
G³ówne objawy choroby wystêpuj¹ce
w nocy to wieloletnie chrapanie, czasami
bardzo g³oœne, przerywane bezdechami, nasilaj¹ce siê podczas spania na wznak i po
spo¿yciu alkoholu. Chrapanie narasta wraz
ze wzrostem masy cia³a. Czasami dŸwiêki
mog¹ osi¹gaæ g³oœnoœæ do 65 decybeli. Z tego powodu ma³¿onkowie najczêœciej œpi¹
w oddzielnych pomieszczeniach. Bezdechy,
czyli przerwy w oddychaniu, bardziej niepokoj¹ partnerów ni¿ samych chorych. W takich sytuacjach partner czuwa nad chorym
i budzi go zaniepokojony, ¿e ten siê mo¿e
udusiæ. Bezdechom towarzyszy wzmo¿ona
aktywnoœæ ruchowa z nadmiern¹ potliwoœci¹. Sen jest niespokojny, chorzy rzucaj¹
siê w ³ó¿ku, machaj¹ rêkami, zrzucaj¹
przedmioty ze stolików nocnych, rano ich
poœciel jest w nie³adzie. U oko³o 60% chorych wystêpuj¹ œwiadome wybudzenia
z uczuciem lêku, dusznoœci lub d³awienia.
Nocne oddawanie moczu – nykturia, czyli
koniecznoœæ oddawania moczu w nocy nawet kilka razy – wystêpuje u oko³o 70%
chorych. Inne dolegliwoœci to ko³atanie serca jako wyraz tachykardii towarzysz¹cej wybudzeniom, bóle w klatce piersiowej, które
mog¹ mieæ charakter bólu wieñcowego.
Oko³o 20% pacjentów cierpi na bezsennoœæ
lub trudnoœci z zaœniêciem [10].
W ci¹gu dnia chorzy odczuwaj¹ nadmiern¹ sennoœæ. Pacjenci z zaburzeniami umiarkowanymi i ciê¿kimi zasypiaj¹ wbrew w³asnej woli, zw³aszcza podczas monotonnych,
nu¿¹cych czynnoœci (ogl¹danie telewizji, czytanie, s³uchanie prelekcji, wyk³adów, podczas narad), czêsto zasypiaj¹ w czasie podró¿y. Zdarza siê, ¿e chorzy zasypiaj¹ podczas
spotkañ towarzyskich. W skrajnych przypadkach zasypiaj¹ w czasie rozmowy lub posi³ku, w trakcie pracy czy prowadzenia samochodu. Wykazano, ¿e chorzy na OBS czêœciej powoduj¹ b³êdy na symulatorze jazdy
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
samochodem [11] i wypadki samochodowe
ni¿ osoby zdrowe [12]. Osoby z postaci¹ ³agodn¹ choroby panuj¹ nad sennoœci¹, czêsto
ziewaj¹, maj¹ problemy z koncentracj¹
i utrzymaniem uwagi. Brak nocnego wypoczynku mo¿e byæ powodem rozdra¿nienia,
co z kolei bywa przyczyn¹ konfliktów w rodzinie oraz w pracy. Czêsto wystêpuje u nich
upoœledzenie pamiêci œwie¿ej, zdolnoœci do
planowania i przewidywania zdarzeñ oraz
koordynacji wzrokowo-ruchowej. Wystêpuj¹
tak¿e cechy wzmo¿onego napiêcia, depresja
i podwy¿szony poziom lêku [13]. Sen nie
przynosi nale¿ytego wypoczynku i dlatego
chorzy rano budz¹ siê zmêczeni, niewyspani,
czêsto z bólami g³owy, maj¹ problemy z porannym „rozruchem”. Oko³o 40% chorych
ma obni¿one libido, niektórzy cierpi¹ na impotencjê [10], a oko³o 75% mê¿czyzn z OBS
ma zaburzenia erekcji [14].
Na ogó³ chory zg³asza siê do lekarza po
d³ugich namowach rodziny – ¿ony/mê¿a
lub osoby œpi¹cej w tym samym pomieszczeniu, której przeszkadza g³oœne, nieregularne chrapanie oraz niepokoj¹ d³ugie
przerwy w oddychaniu. Wywiad zebrany od
rodziny jest podstaw¹ ustalenia rozpoznania. Czêsto jednak dopiero wyst¹pienie powik³añ lub nastêpstw OBS sk³ania lekarza
do poszukiwania ich przyczyny.
Wykazano, ¿e chorzy
na OBS czêœciej
powoduj¹ b³êdy
na symulatorze jazdy
samochodem
i wypadki
samochodowe
ni¿ osoby zdrowe.
MECHANIZMY ZABURZEÑ SERCOWO-NACZYNIOWYCH W OBS
Aktywacja uk³adu sympatycznego
Pacjenci z OBS maj¹ podwy¿szon¹ aktywnoœæ uk³adu sympatycznego podczas
czuwania z nastêpowym wzrostem ciœnienia krwi i aktywnoœæ uk³adu sympatycznego podczas snu. Zmiany te ulegaj¹ zmniejszeniu w trakcie leczenia CPAP (continuous positive air pressure) [15].
Zmiany w uk³adzie
sercowo-naczyniowym
Narkiewicz i wsp. badali ciœnienie krwi,
czynnoœæ serca u chorych z ³agodnym,
umiarkowanym i ciê¿kim OBS i porównywali z grup¹ kontroln¹. Stwierdzili, ¿e nieleczeni chorzy z OBS maj¹ przyspieszon¹
Pacjenci z OBS
maj¹ podwy¿szon¹
aktywnoœæ uk³adu
sympatycznego
podczas czuwania
z nastêpowym
wzrostem ciœnienia
krwi i aktywnoϾ
uk³adu
sympatycznego
podczas snu.
➤
27
NAUKA I PRAKTYKA
➤
Zaburzenia
oddychania w czasie
snu s¹ niezale¿nym
czynnikiem ryzyka
rozwoju
nadciœnienia
têtniczego
i nastêpowej
œmiertelnoœci
w przebiegu chorób
sercowo-naczyniowych.
OBS jest niezwykle
czêsty u pacjentów
z opornym
nadciœnieniem.
Istnieje istotny
zwi¹zek pomiêdzy
aktywnoœci¹
poszczególnych
cytokin
a regulacj¹ snu.
28
czynnoœæ serca i wy¿sze ciœnienie krwi
podczas czuwania w porównaniu z podobnie oty³ymi bez OBS, nawet w przypadku
braku nadciœnienia, niewydolnoœci serca
i innych stanów chorobowych. Sugeruj¹,
¿e mo¿e to byæ powi¹zane z ciê¿koœci¹ tej
choroby [16]. Pepard i Young wykonali
prospektywne badanie 709 pacjentów
[17]. Wykonano im polisomnografiê i pomiary ciœnienia krwi na pocz¹tku i po 4 latach obserwacji. Pacjentów podzielono na
4 grupy w zale¿noœci od wielkoœci AHI.
W ci¹gu 4 lat obserwacji ocenili ryzyko wyst¹pienia nadciœnienia. Prawdopodobieñstwo wyst¹pienia nadciœnienia by³o zale¿ne od wskaŸnika AHI i wynosi³o dla pacjentów z AHI-0/godz. OR=1,0; AHI-0,14,9/godz. OR=1,42; AHI-5,0-14,9/godz.
OR- 2,03, a w przypadku AHI ≥ 15,0/godz.
OR=2,89. Stwierdzili, ¿e zaburzenia oddychania w czasie snu s¹ niezale¿nym czynnikiem ryzyka rozwoju nadciœnienia têtniczego i nastêpowej œmiertelnoœci w przebiegu chorób sercowo-naczyniowych w populacji ogólnej.
Substancje wazoaktywne
Nawracaj¹ca hipoksemia (niedobór tlenu
we krwi, pO2 poni¿ej normy), co ma miejsce
w OBS, indukuje wzrost wydzielania substancji wazoaktywnych i troficznych, powoduj¹c skurcz naczyñ krwionoœnych trwaj¹cy
wiele godzin. Jedn¹ z nich jest endotelina
uwalniana z komórek poddanych hipoksji
(niedobór tlenu w tkankach) [18]. U pacjentów z OBS ciê¿kiego stopnia nieleczonych CPAP dochodzi do wzrostu poziomu
endoteliny, który obni¿a siê po 4 godzinach
stosowania CPAP [19]. Wczeœniejsze badania wykaza³y rolê endoteliny we wzroœcie
ciœnienia krwi u pacjentów z OBS [20].
Hiperaldosteronizm pierwotny wystêpuje u oko³o 20% pacjentów z opornym na leczenie nadciœnieniem têtniczym [21].
Pratt-Ubanuma i wsp. zbadali poziom aldosteronu i reniny w surowicy oraz wykonali polisomnografiê u 61 pacjentów z opornym na leczenie nadciœnieniem têtniczym
(brak kontroli ciœnienia na trzech lekach)
i 29 pacjentów grupy kontrolnej z podejrze-
niem OBS. U 85% z opornym nadciœnieniem stwierdzono w polisomnografii wskaŸnik AHI powy¿ej 5/godz. U tych pacjentów
poziom aldosteronu korelowa³ z AHI
(p=0,44; p=0,0002), lecz nie z poziomem
reniny. Œredni poziom aldosteronu by³ znacz¹co ni¿szy w grupie kontrolnej w porównaniu do pacjentów z opornym nadciœnieniem (5,5ng/dL vs 11,0ng/dL, p<0,05) i niezale¿ny od AHI.
OBS stwierdzono u 90% mê¿czyzn i 77%
kobiet z opornym na leczenie nadciœnieniem; mê¿czyŸni mieli ciê¿szy stopieñ OBS
ni¿ kobiety (œrednie AHI-20,8/godz vs
10,8/godz., p=0,01) oraz znacz¹co wy¿szy
poziom aldosteronu (12,0ng/dL vs 8,8ng/dL,
p=0,006). Autorzy wysunêli wnioski, ¿e
OBS jest niezwykle czêsty u pacjentów
z opornym nadciœnieniem. Znacz¹c¹ korelacjê pomiêdzy poziomem aldosteronu i ciê¿koœci¹ OBS obserwowali w grupie z opornym nadciœnieniem, lecz nie w grupie kontrolnej. Chocia¿ nie mo¿na wywnioskowaæ,
co jest przyczyn¹, a co skutkiem, powy¿sze
dane sugeruj¹, ¿e nadmiar aldosteronu mo¿e nasilaæ ciê¿koœæ OBS [22].
Zapalenie i stres oksydacyjny
Charakterystyczne dla OBS zaburzenia
struktury snu i czêste epizody przerywanego niedotlenienia (przerywana hipoksja)
z szybk¹ reoksygenacj¹ (resaturacj¹) s¹
g³ówn¹ przyczyn¹ rozwoju przewlek³ego
stanu zapalnego, zarówno systemowego
jak i miejscowego (drogi oddechowe). Coraz wiêcej doniesieñ wskazuje na istnienie
bezpoœredniego wp³ywu tych objawów na
aktywnoœæ uk³adu immunologicznego, manifestuj¹c¹ siê zmianami w dobowym rytmie wydzielania cytokin, doprowadzaj¹cymi do wzrostu ich stê¿enia [23, 24]. Wzrost
poziomu cytokin prozapalnych (IL-1β,
TNF-α) stymuluje ekspresjê jednego
z g³ównych wewn¹trzkomórkowych mediatorów odpowiedzi prozapalnej czynnika
NF-κB, który na zasadzie dodatniego
sprzê¿enia zwrotnego aktywuje dalej produkcjê obu cytokin [25].
Istnieje równie¿ istotny zwi¹zek pomiêdzy aktywnoœci¹ poszczególnych cytokin
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
NAUKA I PRAKTYKA
a regulacj¹ snu. Przyk³adem mo¿e byæ
wzmo¿ona sennoœæ podczas ostrych stanów
infekcyjnych, jak równie¿ objawy charakteryzuj¹ce OBS. Uwa¿a siê, ¿e kluczow¹ rolê
w tych procesach odgrywaj¹ równie¿ cytokiny IL-1β, TNF-α, jak i IL-2. Powtarzaj¹ce siê epizody przerywanego niedotlenienia z nastêpcz¹ reoksygenacj¹ s¹ charakterystyczn¹ cech¹ OBS.
Skutki przewlek³ej hipoksji komórek, np.
w warunkach wysokich gór, zosta³y dobrze
poznane. Podstawowym mediatorem adaptuj¹cym do warunków przewlek³ego niedotlenienia jest tzw. czynnik indukowany
hipoksj¹-1 (HIF-1). Silnie stymuluje on
transkrypcjê genów dla czynnika wzrostu
œródb³onka naczyniowego (VEGEF) i erytropoetyny (EPO), nasilaj¹c procesy angiogenezy, czyli tworzenia nowych naczyñ
krwionoœnych w niedokrwionych tkankach.
W warunkach przewlek³ego niedotlenienia
wzmaga siê równie¿ erytropoeza, dziêki czemu zwiêksza siê efektywnoœæ wymiany gazowej i transportu tlenu do tkanek. W ten sposób uruchomiane s¹ procesy u³atwiaj¹ce
przywrócenie skutecznej dystrybucji utlenowanej krwi do niedotlenionych narz¹dów.
Natomiast powtarzaj¹ce siê zmiany wysycenia tlenem (saturacji) krwi obwodowej,
charakterystyczne dla przewlek³ego przerywanego niedotlenienia, powoduj¹ u chorych na OBS powstawanie ca³kowicie odmiennych mechanizmów. Naprzemienne
okresy niedotlenienia i szybkiej reoksygenacji krwi doprowadzaj¹ do zaburzenia
równowagi komórkowej, w tym g³ównie do
dysfunkcji metabolicznej mitochondriów,
wzmo¿onego uwalniania wolnych rodników tlenowych i wybiórczej aktywacji czynnika transkrypcji j¹drowej (NF-κB).
Czynnik NF-κB jest najwa¿niejszym wewn¹trzkomórkowym czynnikiem silnie
wzbudzaj¹cym ekspresjê genów cytokin prozapalnych, przede wszystkim IL-6 i TNF-α,
które z kolei stymuluj¹ ekspresjê i produkcjê wielu innych mediatorów prozapalnych:
IL-8, IL-18, czynników wzrostu (VEGF),
cz¹steczek adhezyjnych, enzymów z grupy
metaloproteinaz, bia³ka C-reaktywnego
(CRP). Przerywana hipoksja w OBS do-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
prowadza do degradacji czynnika indukowanego hipoksj¹-1 (HIF-1) i tym samym
nie dopuszcza do powstawania mechanizmów adaptacyjnych opisanych w przypadku przewlek³ej hipoksji (warunki wysokich
gór) [24, 26].
Przewlek³y stan zapalny u chorych na
OBS jest procesem wspó³uczestnicz¹cym
w rozwoju tego zespo³u, pog³êbianiu dolegliwoœci klinicznych i rozwoju licznych powik³añ o charakterze ogólnoustrojowym.
Najczêstszym nastêpstwem OBS jest mia¿d¿yca naczyñ i wtórnie szeroko rozumiane
choroby uk³adu kr¹¿enia.
Przerywana hipoksja i szybka resaturacja
krwi u chorych na OBS s¹ bezpoœredni¹
przyczyn¹ narastania stresu tlenowego
w komórkach i zwiêkszonego uwalniania
wolnych rodników tlenowych (ROS). Hipoksja doprowadza do spadku tlenowej
produkcji adenozyno-trójfosforanu (ATP)
i gromadzenia produktów rozpadu puryny,
tj. adenozynomonofosforanu (AMP), adenozyny, hipoksantyny i kwasu moczowego.
Niedobór tlenu aktywuje oksydazê ksantynow¹, która wchodzi w reakcjê z hipoksantyn¹, co w momencie dostêpu tlenu podczas
szybkiej reoksygenacji (normalizacja przep³ywu powietrza i saturacji po bezdechu)
skutkuje powstaniem kwasu moczowego
oraz uwolnieniem ROS (O2–, H2O2). Wolne
rodniki tlenowe s¹ zwi¹zkami cytotoksycznymi. Dokonuj¹ oksydacji lipidów, kwasów
nukleinowych, bia³ek, uszkadzaj¹ b³ony komórkowe, powoduj¹ gwa³towny wzrost zewn¹trzkomórkowego stê¿enia jonów Fe2+
i Cu2+, katalizatorów reakcji syntezy kolejnego rodnika OH• [27]. Surowicze stê¿enie
adenozyny i kwasu moczowego jest znacz¹co podwy¿szone i koreluje z nasileniem choroby wyra¿anym przez indeks AHI, co mo¿e
potwierdzaæ zwi¹zek pomiêdzy przerywan¹
hipoksj¹ i podwy¿szon¹ produkcj¹ ROS obserwowan¹ w zespole OBS [28, 29].
Dysfunkcja œródb³onka
Zapalenie systemowe, aktywacja uk³adu
sympatycznego, czynniki presyjne i stres
oksydacyjny u chorych na OBS mog¹ wp³ywaæ na pogarszanie funkcji œródb³onka.
Najczêstszym
nastêpstwem OBS
jest mia¿d¿yca
naczyñ i wtórnie
szeroko rozumiane
choroby uk³adu
kr¹¿enia.
Zapalenie systemowe,
aktywacja uk³adu
sympatycznego,
czynniki presyjne
i stres oksydacyjny
u chorych na OBS
mog¹ wp³ywaæ
na pogarszanie
funkcji œródb³onka.
➤
29
NAUKA I PRAKTYKA
➤
Badania pacjentów
wykaza³y, ¿e ciê¿ka
hipoksemia
wystêpuj¹ca w OBS
wi¹¿e siê
ze stopniowym
pogarszaniem
funkcji
rozkurczowej lewej
komory
i pogorszeniem
funkcji œródb³onka
du¿ych naczyñ.
U chorych na OBS
wzrost poziomu
katecholamin,
deprywacja snu
i inne cechy
patofizjologiczne
mog¹ byæ powi¹zane
z opornoœci¹
na insulinê.
30
Jakkolwiek dowody na dysfunkcjê œródb³onka u pacjentów z OBS nie s¹ jednoznaczne, a badania ograniczaj¹ siê do niewielkiej liczby pacjentów, to s¹ doniesienia o selektywnym uszkodzeniu funkcji
œródb³onka ma³ych naczyñ, bez zmian
w naczyniach du¿ych, np. w têtnicy ramiennej [19]. Inne badania pacjentów
z podobnymi chorobami wspó³istniej¹cymi wykaza³y, ¿e ciê¿ka hipoksemia wystêpuj¹ca w OBS wi¹¿e siê ze stopniowym
pogarszaniem funkcji rozkurczowej lewej
komory i pogorszeniem funkcji œródb³onka du¿ych naczyñ [30]. Carlson i wsp. wykazali, ¿e u chorych na OBS dochodzi do
upoœledzenia rozkurczu naczyñ niezale¿nie od obecnoœci nadciœnienia [31]. Z kolei Kraiczi i wsp. podawali wlew z angiotensyny II i acetylocholiny pacjentom
z OBS i grupie kontrolnej, obserwuj¹c
ró¿nice w reakcji œródb³onka naczyñ tych
ochotników. Wyniki sugeruj¹, ¿e w OBS
wystêpuje wiêksza gotowoœæ naczyñ do
skurczu. Wysunêli hipotezê, ¿e u chorych
na OBS funkcja œródb³onka jest os³abiona niezale¿nie od innych czynników ryzyka chorób naczyñ [32]. Wczeœniejsze badania sugeruj¹, ¿e mo¿e nie tylko dochodziæ do uszkodzenia du¿ych naczyñ
w OBS, lecz tak¿e do apoptozy komórek
œródb³onka [33], a leczenie CPAP poprawia jego funkcjê [34].
Zaburzenia metaboliczne
U chorych na OBS wzrost poziomu katecholamin, deprywacja snu i inne cechy patofizjologiczne mog¹ byæ powi¹zane
z opornoœci¹ na insulinê. Dane z wielu badañ sugeruj¹ zwi¹zek miêdzy OBS i nietolerancj¹ glukozy niezale¿nie od BMI [35,
36, 37]. Skutki naczyniowe i inne insulinoopornoœci mog¹ byæ przyczyn¹ chorób
uk³adu sercowo-naczyniowego. Jakkolwiek
wiele badañ sugeruje, ¿e pod wp³ywem leczenia CPAP dochodzi do redukowania insulinoopornoœci [38], to przegl¹d 24 wczeœniejszych raportów, mimo ¿e potwierdzi³o
niezale¿ny zwi¹zek zaburzeñ oddychania
z nietolerancj¹ glukozy i insulinoopornoœci¹, wykaza³o, ¿e leczenie CPAP przynosi
s³abe korzyœci i nie poprawia zaburzeñ metabolicznych [39]. Jednak¿e zaburzenia
metaboliczne, takie jak opornoœæ na leptynê i zespó³ metaboliczny, tak¿e s¹ powi¹zane z OBS [40, 41].
Zakrzepica
Roland von Känel i Joel E. Dimsdale
przeanalizowali 10 badañ dotycz¹cych zaburzeñ w uk³adzie krzepniêcia chorych na
OBS. Wyniki sugeruj¹, ¿e pacjenci z OBS
w porównaniu z grup¹ kontrol¹ non-OBS
maj¹ podwy¿szony poziom fibrynogenu,
podwy¿szon¹ aktywnoœæ p³ytek i obni¿on¹
aktywnoœæ fibrynolityczn¹. Jakkolwiek niejednoznacznie wykazano, ¿e ciê¿koœæ OBS
i epinefryna surowicy by³y niezale¿nymi
przyczynami aktywacji p³ytek, ¿e niskie
SaO2 by³o niezale¿n¹ przyczyn¹ wzrostu fibrynogenu. W kilku badaniach wykazano,
¿e leczenie CPAP obni¿a aktywnoœæ p³ytek,
poziom fibrynogenu i aktywnoϾ czynnika
VII. Wyniki te œwiadcz¹ o stanie nadkrzepliwoœci w OBS, co t³umaczy wzrost ryzyka
chorób naczyñ [42].
Zmiany ciœnienia w klatce piersiowej
Podczas bezdechów wytwarza siê bardzo
niskie, nawet do 65 mmHg, ciœnienie w klatce piersiowej (maksymalny wdech przy
zamkniêtej g³oœni – manewr Muellera), co
powoduje wzrost przezœciennych ciœnieñ
w przedsionku, komorach serca i aorcie, zaburzaj¹c funkcjê serca. Dochodzi do wzrostu ciœnienia nastêpczego, powiêkszenia
przedsionków, pogorszenia funkcji rozkurczowej, poszerzenia aorty i wzrostu prawdopodobieñstwa zgonu [43, 44].
Mechanizmy te s¹ przyczyn¹ wystêpowania u chorych na OBS wielu zaburzeñ i powik³añ. U chorych na OBS mo¿e dochodziæ do:
– nadciœnienia têtniczego,
– zaburzeñ rytmu serca,
– choroby niedokrwiennej serca,
– zawa³u serca,
– udaru mózgu,
– nadciœnienia p³ucnego,
– niewydolnoœci serca,
– niewydolnoœci nerek.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
© Ze zbiorów w³asnych Autora
NAUKA I PRAKTYKA
Fragment zapisu polisomnografii
DIAGNOSTYKA OBS
LECZENIE OBS
W rozpoznaniu OBS podstawowe znaczenie ma dok³adnie zebrany wywiad,
zw³aszcza od rodziny i partnera pacjenta.
Z³otym standardem w rozpoznaniu tej
groŸnej choroby jest polisomnografia. Badanie polega na monitorowaniu snu i niektórych czynnoœci ¿yciowych za pomoc¹ odpowiednich czujników, które rejestruj¹ zapis elektroencefalogramu (EEG), elektrookulorgamu (EOG), napiêcia miêœnia podbródkowego – w celu oceny struktury snu
i mikrowybudzeñ, zapis dŸwiêku chrapania,
EKG, przep³yw powietrza przez nos – ocena bezdechów i sp³yceñ oddychania, zapis
ruchów oddechowych klatki piersiowej
i brzucha, SaO2 – wysycenie krwi tlenem,
pozycjê cia³a. Badanie trwa jedn¹ noc i musi zawieraæ zapis co najmniej 6 godzin snu.
Badanie polisomnograficzne wykonuje
siê w pracowniach snu. Aktualnie w Polsce
dzia³a kilkanaœcie tego typu pracowni. Wynik badania interpretuje siê jako wskaŸnik
bezdechów i sp³yceñ oddychania w ci¹gu
godziny snu (wskaŸnik AHI). AHI-0 do 5
uwa¿a siê za normê, 5-15 oznacza OBS
stopnia ³agodnego, 15-30 stopnia umiarkownego i powy¿ej 30 ciê¿kie.
Leczenie ma na celu zapewnienie dro¿noœci górnych dróg oddechowych podczas
snu. W sytuacji wystêpowania patologii
gard³a powoduj¹cej zwê¿enie drogi przep³ywu powietrza (np. przerost migda³ków,
polipy nosa, skrzywienie przegrody nosowej) konieczne jest leczenie operacyjne.
Inn¹ metod¹, np. u chorych oty³ych, jest
stosowanie do snu tzw. protezy powietrza –
aparatu CPAP (continuous positive air pressure). Wytwarza on sta³e dodatnie ciœnienie
w drogach oddechowych, zapobiegaj¹c
bezdechom. Ka¿demu pacjentowi ustala
siê indywidualnie wartoœæ ciœnienia generowanego przez aparat. Dostêpne s¹ tak¿e
aparaty automatycznie dostosowuj¹ce siê
do potrzeb pacjenta, tzw. autoCPAP, niektóre posiadaj¹ funkcjê obni¿ania ciœnienia
podczas wydechu.
Niezwykle wa¿nym elementem leczenia
jest redukcja masy cia³a oraz zmiana stylu
¿ycia. Przeciwwskazane jest palenie tytoniu,
spo¿ywanie alkoholu, stosowanie leków sedatywnych, miorelaksuj¹cych i nasennych.
Powy¿sze leczenie powoduje szybk¹ poprawê samopoczucia, likwiduje sennoœæ
dzienn¹, poprawia jakoœæ ¿ycia. Wiele badañ
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
Z³otym standardem
w rozpoznaniu OBS
jest polisomnografia.
Badanie
polisomnograficzne
wykonuje siê
w pracowniach snu.
Niezwykle wa¿nym
elementem leczenia
jest redukcja masy
cia³a oraz zmiana
stylu ¿ycia.
Przeciwwskazane jest
palenie tytoniu,
spo¿ywanie alkoholu,
stosowanie leków
sedatywnych,
miorelaksuj¹cych
i nasennych.
➤
31
NAUKA I PRAKTYKA
➤
udowodni³o poprawê funkcjonowania uk³adu sercowo-naczyniowego i metabolizmu.
Obturacyjny bezdech senny nieleczony
doprowadza czêsto do zgonu, dlatego farmaceuto, je¿eli masz pacjenta, cz³onka rodziny, znajomego, który:
– chrapie g³oœno ka¿dej nocy,
– jest zmêczony, senny w ci¹gu dnia,
– rodzina obserwuje przerwy w jego oddychaniu podczas snu,
– choruje na nadciœnienie têtnicze,
– ma nadwagê lub oty³oœæ.
poradŸ mu, aby zg³osi³ siê do lekarza rodzinnego po skierowanie do poradni, która
zajmuje siê diagnostyk¹ i leczeniem OBS
lub sam zadzwoñ do tego lekarza w sprawie
swojego pacjenta.
Adres do korespondencji:
dr n. farm. Marek Jêdrzejczak
wiceprezes NRA
ul. D³uga 16
00-238 Warszawa
tel. 022 635 92 85
Piœmiennictwo:
1. Young T.B., Palta M., Dempsey J. i wsp.: The occurance of sleep-disordered berathing among middle-aged adults. N. Engl. J. Med., 1993, 328-1230-1235.
2. Lugaresi E. Cirignotta F., Gererdi R., Montagna
P.: Snoring and sleep apnea: natural history of
heavy snorers disease. [w:] Gulilleminault C., Partinen M. (red.) Obstructive sleep apnea: clinical
heavy reaserch and treatment. Raven Press, New
York 1990, 25-26.
3. Bearpark H., Elliott., Grunstein R. i wsp.: Snoring and sleep apnoea. A population study in Australian men. Am. J. Respir., Crit. Care Med.
1995, 152, 711-716.
4. Wetter D.W.,Young T.B., Bidwell T.R., Badr
M.S., Palta M.: Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing. Arch. Intern. Med., 1994;
154; 2219-2224.
5. Scrima L., Bruody M., Nay K.N., i wsp.: Incresed
severity of obstructive sleep apnea after bedtime alcohol ingestion: diagnostic potential and proposed
mechanism of action. Sleep 1982, 5, 318-328.
6. Issa F.G., Sullivan C.E.: Alcohol, snoring and
sleep apnea. J. Neurol.Neurosurg. Psychiatry,
1982;45;353-359.
32
7. Redline S.,Tishler P.V.: Familial influences on sleep
apnea. [w:] Saunders N.A., Sullivan C.E.. (red):
Sleep and breathing. Marcel Dekker, New York
1994, 363-377
8. Grunstein R.R., Ho KY., Sullivan C.E.: Sleep
apnea in acromegaly. Ann. Intren. Med. 1991,
115, 527-532.
9. Lin C.C., Tsan K.W., Chen P.J.: The ralatioship
between sleep apnea syndrome and hypothyroism.
Chest 1992, 102, 1663-1667.
10. Mañkowski M., Koziej M., Cieœlicki J.K. i wsp.:
Obraz kliniczny i wyniki leczenia zachowawczego
obturacyjnego bezdechu sennego. Pol. Arch. Med.
Wew., 1995, 93, 234-241.
11. Haraldsson P.O., Carenfelt C., Laurell H., Tornros J.: Driving vigilance simulator test. Acta Otolaryng. (Stockholm), 1990, 110, 136-140.
12. Findley L.J., Unverzagt M.E., Suratt P.M.: Automobile accidents involving patients with obstructive
sleep apnea. Am. Rev. Respir. Dis. 1988, 138,
337-340.
13. Borak J., Cieœlicki J.K., Szelenberger W. i wsp.:
Wp³yw leczenia za pomoc¹ CPAP na psychopatologiczne nastêpstwa obturacyjnego bezdechu sennego.
Pneumonol. Alergol.Pol. 1993, 61, supl.1, 116-126.
14. Goncavales M.A., Guilleminault C.,Ramos E.,
Palha A., Paliva T.: Erectile dysfunction, obstructive sleep apnea syndrome and nasal CPAP treatment. Sleep Med., 2005, vol.6;4; 333-339.
15. Somers V.M., Dyken M.E., Clary M.P., Abboud
F.M.: Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J. Clin. Invest. 1995 October;
96(4): 1897-1904.
16. Narkiewicz K., Montano N., Cogliati Ch., van de
Borne Ph., Dyken M., Somers V.: Altered Cardiovascular Variability in Obstructive Sleep Apnea.
Circulation. 1998; 98; 1071-1077.
17. Peppard P.E., Young T., Palta M., Skatrud J.: Prospective study of the association between sleep disordered breathing and hypertension. N. Engl. J.
Med. 2000, 342, 1378-1384.
18. Kourembanas S., Mardsen P.A., McQuillan L.P.,
Faller D.V.: Hypoxia induces endotelin gen expression and secretion in cultured human endothelium.
J. Clin. Invest. 1991, 88, 1054-1057.
19. Philips B.G., Narkiewicz K., Pesek C.A., Haynes
W.G., Dyken M.E., Somers V.K.: Effects of obstructive sleep apnea on endotelin-1 and blood
pressure. J. Hypertens 1999, 17, 61-66.
20. Gjorup P.H., Sadauskiene L., Wessels J., Nyvad O.,
Strunge B., Pedersen E.B.: Abnormally incerased
endotelin-1 in plasma during the night in obstructive
sleep apnea relation to blood pressure and severity of
disease. Am. J. Hypertens, 2007, 20, 44-32.
21. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA i wsp.:
High prevalence of primary aldosteronism among
black and white subjects with resistant hypertension. Hypertension 2002; 40,892-896.
22. Pratt-Ubunama M.N., Nishizaka M.K., Boedefeld R.L. i wsp.: Plasma aldosteron is related to
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
NAUKA I PRAKTYKA
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
severity of obstructive sleep apnea in subjects with
resistant hypertension. Chest 2007, 131, 453-459.
Hatipolglu U., Ribinstein I.: Inflammation and
obstructive sleep apnea syndrome pathogenesis:
a working hypothesis. Respiration 2003; 70; 665-671.
Ryan S., Taylor C.T., McNicholas W.T.: Selective
activation of inflammatory pathways by intermittent hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome.
Circulation 2005; 112; 2660-2667.
Opp M.R.: Cytokines and sleep regulation. Sleep
Med. Rev.2005; 9; 355-364.
Minchenko A., Bauer T., Salceda S., Caro J.: Hypoxia stimulation of vascular endothelial growth
factor expression in vivo and in vitro. Lab. Invest.
1994; 71; 374-379.
Lavie I.: Obstructive sleep syndrome – an oxidative
stress disorder. Sleep Med. Rev.; 2003; 7; 35-51.
Findley L.J.,Boykin M., Fallkon T.,Belardinelli I.:
Plasma adenosine and hypoxemia in patients with
sleep apnea. J. Appl. Physiol. 1988;64; 556-561.
Sahebjani H.: Changes in urinary uric acid excretion in obstructive sleep apnea before and after therapy with nasal continuous positive airway pressure. Chest 1998;113;1604-1608.
Kraiczi H., Caidahl K., Samuelsson A. Parker Y.,
Hender J.: Impairment of vascular endothelial
function and left ventricular filling association with
the severity of apnea-induced hypoxemia during
sleep. Chest 2001,109,1085-1091
Carlson J.T., Rangermark C., Hender J.A.: Attenuated endotelium-dependent vascular relaxation
in patients with sleep apnea. J. Hypertens. 1996,
14; 577-584.
Kraiczi H., Hender J., Peker Y., Carlson J.: Increased vasconstrictor sensivity in obstructive sleep apnea. J. Appl. Physiol. 2000, 89, 493-498.
El Solh A.A., Akinnusi M.E., Baddoura F.H.,
Mankowski C.R.: Endotelial cell apoptosis in obstructive sleep apnea a link to endothelial dysfunction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007, 175,
1186-1191.
Ip M.S., Tse H.F., Lam B., Tsang K.W.: Endotelial
function in obstructive sleep apnea and response to
treatment. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004,
169; 348-353.
Ip M.S., Lam B., Ng M.M., Tsang K.W., Lam
K.S.: Obstructive sleep apnea is independly associated with insulin resistance. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 2002; 165; 670-676.
Spiegel K., Knutson K., Leproult R., Tasali E
Van Cauter E.: Sleep loss: a novel risk factor for
insulin resistence and type 2 diabetes. J. Appl. Physiol. 2005, 99; 2008-2019.
Punjabi N.M., Polotsky V.Y.: Disorders of glucose
metabolism in sleep apnea. J. Appl. Pysiol. 2005;
99; 1998-2007.
Harsch I.A., Schahin S.P., Brückner K., Radespigel-Tröger M., Fuchs F.S., Hahn E.G., Konturek
P.C., Lohmann T., Ficker J.H.: The effect of conti-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
39.
40.
41.
42.
43.
44.
nuous possitive pressure treatment on insulin sensivity in patinets with obstructive sleep apnea syndrome and type 2 diabetes. Respiration 2004; 71; 252-259.
Punjabi N.M., Ahmed M.M., Polotsky V.Y., Beamer B.A., O’Donnell C.P.: Sleep-disordered breathing, glucose intolerance, and insulin restistance.
Respir. Physiol. Neurobiol. 2003,136;167-178
Coughlin S.R., Mawdsley L., Mugarza J.A., Carveley P.M., Wilding J.P.: Obstructive sleep apnea
is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur. Heart. J.
2004; 25; 735-741.
Wolk R., Somers V.K.: Sleep and the metabolic
syndrome. Exp. Physiol. 2007; 92:67-78.
von Känel R., Loredo J.S., Ancoli-Israel S., Mills
P.J., Natarajan L., Dimsdale J.E.: Association between polysomnographic measures of disrupted
sleep and prothrombotic factors. Chest. 2007; 131:
733-739.
Otto M.E., Belohlavek M., Romero-Corral A.,
Gami A.S., Gilman G., Svatikova A., Amin R.S.,
Lopez-Jimenez F., Khandheria B.K., Somers
V.K.: Comparison of cardiac structural and functional changes in obese otherwise healthy adults
with versus without obstructive sleep apnea. Am. J.
Cardiol. 2007;99:1298-1302.
Sampol G., Romero O., Salas A., Tovar J.L., Lloberes P., Sagalés T., Evangelista A.: Obstructive
sleep apnea and thoracic aorta dissection. Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 2003;168:1528-1531.
33
NAUKA I PRAKTYKA
ANANAS JADALNY
RÓD£EM CENNYCH ENZYMÓW PROTEOLITYCZNYCH
Z prezesem Polskiego Komitetu Zielarskiego, prezesem Phytopharm-Klêka SA,
dr. n. farm. Jerzym JAMBOREM rozmawia dr hab. Anita MAGOWSKA
[email protected]
O roœlinach leczniczych zwykle mówi siê „zio³a”, bo zgodnie z tradycj¹ najczêœciej w farmacji znajduje zastosowanie
ich czêœæ zielna. Czy rzeczywiœcie inne czêœci roœlin, na przyk³ad owoce, nie maj¹ medycznego znaczenia?
We wspó³czesnej medycynie
stosuje siê wiele przetworów
otrzymanych z owoców. Do roœlin, których aktywne biologicznie zwi¹zki czynne znajduj¹ siê
w owocach, zalicza siê ananas
jadalny, zwany te¿ ananasem
w³aœciwym lub czubatym (Ananas comosus, A. sativus), który
jest bylin¹ do 60 cm wysok¹,
o bardzo krótkiej ³odydze i d³ugich, równow¹skich liœciach.
Pêd ananasa koñczy siê rozetk¹
krótszych liœci, pod ni¹ znajduj¹ siê ciasno st³oczone ró¿owe
lub fioletowe kwiaty. Tworz¹
one k³osokszta³tny kwiatostan
z³o¿ony z ponad stu kwiatów.
Z kwiatów powstaj¹ jagody,
które zrastaj¹ siê ze sob¹ i wraz
z miêœniej¹c¹ osi¹ kwiatostanu
tworz¹ owocostan. Widoczne
na wierzchu owocostanu sze-
œciok¹tne oczka odpowiadaj¹
pojedynczym owocom, rozwiniêtym z jednego kwiatu.
Gdzie rosn¹ ananasy?
Uwa¿a siê, ¿e ojczyzn¹ ananasa jest obszar rozci¹gaj¹cy siê
od œrodkowej Brazylii po Paragwaj i pó³nocn¹ Argentynê.
Tam w³aœnie spotyka siê jeszcze
dzikie formy tego gatunku.
A jak ananasy dotar³y do Europejczyków?
© Jerzy Jambor
Ananas uprawiany by³ ju¿ na
d³ugo przed odkryciem Ameryki, zarówno w swojej ojczyŸnie
jak i na Karaibach. W roku 1493
Krzysztof Kolumb odkry³ ananasy na Gwadelupie. Roœliny te
okaza³y siê prawdziw¹ sensacj¹.
Pierwsze owoce, które przetrwa³y podró¿ powrotn¹ z Ameryki, potraktowano w Hiszpanii
jako odkrycie prawie równie
wa¿ne jak odkrycie Nowego
Œwiata. Do rozprzestrzenienia
ananasa w œwiecie przyczynili siê
Hiszpanie i Portugalczycy.
Dziêki jednym i drugim dosta³
siê on do Indii i po³udniowowschodniej Azji. W po³owie
XVI wieku konserwowano
ananasy w cukrze i przesy³ano
je do Starego Œwiata jako egzotyczne delikatesy. Na prze-
34
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
NAUKA I PRAKTYKA
³omie XVI i XVII wieku Portugalczycy przewieŸli sadzonki
ananasa w rejon po³udniowego
Pacyfiku, rozpoczynaj¹c i tam
ich uprawê. Na pocz¹tku XIX
wieku zaczêto uprawiaæ ananasy na bardzo du¿¹ skalê na
Hawajach.
W Europie rozpoczêto uprawê ananasów w szklarniach ju¿
w XVII wieku. W roku 1686
Holendrowi M. Le Courowi
uda³o siê wyhodowaæ je pod
szk³em. By³o to wielkie osi¹gniêcie ówczesnego ogrodnictwa. Ju¿ w cztery lata póŸniej
ananasy z europejskich upraw
szklarniowych trafia³y na arystokratyczne sto³y. W czasach
wiktoriañskich z uprawy ananasów uczyniono prawdziw¹ sztukê. Obecnie najwiêksze plantacje ananasów znajduj¹ siê w Tajlandii, Chinach oraz na Hawajach i Filipinach. Plantacje ananasów s¹ te¿ w wielu krajach
Afryki i Ameryki Œrodkowej.
Kiedy ogrodnicze eksperymenty z ananasami podjêli
Polacy?
W Polsce szklarniow¹ produkcjê ananasów zapocz¹tkowa³ w XVIII wieku Stanis³aw
Poniatowski, brat króla Stanis³awa Augusta. Za³o¿y³ on
w Warszawie s³ynne ogrody
Frascati. Z plantacji Stanis³awa Poniatowskiego rocznie
trafia³o na stó³ oko³o 5.000
ananasów. Z czasem, gdy poprawia³y siê warunki transpor-
© Jerzy Jambor
W Europie ananas jadalny
mo¿e kojarzyæ siê z palmiarniami lub zimowymi ogrodami
urz¹dzanymi w dawnych pa³acach...
tu, uprawy szklarniowe ananasa przesta³y siê op³acaæ. Obecnie w Polsce ananasy uprawiaj¹ tylko hobbyœci.
Czy to znaczy, ¿e uprawa
ananasa jest trudna?
Optymalna temperatura dla
rozwoju ananasa to 15-23°C.
Najlepsze warunki znajduje on
w rejonach nadmorskich, na
wysokoœci 100-600 m n.p.m.,
gdzie roczna suma opadów wynosi 1000-1500 mm. Ananas
nie znosi suszy.
Jak zwykle podczas naszych
rozmów o roœlinach leczniczych chcia³abym prosiæ o uzupe³nienie charakterystyki botanicznej tej ciekawej roœliny.
Ananas jadalny jest gatunkiem nale¿¹cym do rodziny zapylcowatych (Bromeliaceae).
Istnieje te¿ nazwa: ananasowce.
Rodzina ta liczy oko³o 2.100 gatunków zamieszkuj¹cych tropi-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
kaln¹ strefê Ameryki. Tylko jeden gatunek roœnie w strefie
tropikalnej Afryki. S¹ to przewa¿nie trwa³e roœliny zielne,
czêsto poroœla (epifity) – ¿yj¹ce
na ga³êziach i pniach drzew.
Nie pobieraj¹ one jednak z tych
drzew, na których rosn¹, ¿adnych substancji od¿ywczych.
Najwa¿niejsz¹ z tej rodziny roœlin¹ u¿ytkow¹ i uprawn¹ jest
w³aœnie ananas jadalny, który
nie jest epifitem.
Czy trudno wyhodowaæ owoce ananasa?
Tworz¹ce owocostan ananasa
owoce rozwijaj¹ siê zwykle bez
zapylenia kwiatów. S¹ to owoce
partenokarpiczne, beznasienne.
Z wygl¹du owocostan ananasa
podobny jest do szyszki sosny.
Dlatego te¿ Anglicy nazywaj¹
ananas „pineapple”, czyli sosnowe jab³ko. Kwiaty ananasa
s¹ samop³one, wymagaj¹ zapylenia krzy¿owego. Ze wzglêdu
na specyficzn¹ budowê kwiatów
➤
35
NAUKA I PRAKTYKA
➤
zapylenie jest bardzo utrudnione. Tylko nieliczne owady
s¹ w stanie zapyliæ kwiaty ananasa. Najczêœciej owoce rozwijaj¹ siê partenogenetycznie.
Trudnoœci w zapyleniu kwiatów ananasa i zwi¹zany z tym
brak nasion s¹ korzystne dla
wartoœci konsumpcyjnej owoców. W handlu znajduj¹ siê tylko owoce beznasienne. Nasiona ananasa s¹ du¿e, br¹zowe,
twarde i bardzo utrudniaj¹ spo¿ywanie „owocu”.
Skoro owoce nie maj¹ nasion, jak rozmna¿a siê te roœliny na plantacjach?
Na plantacjach ananasy rozmna¿a siê za pomoc¹ wierzcho³ków owocostanów, pêdów
bocznych oraz p¹czków podziemnych, w bardzo rzadkich
przypadkach z nasion. Plantacja
trwa zwykle od 3 do 5 lat. Pierwszy plon zbiera siê po 18-24
miesi¹cach od za³o¿enia plantacji. Potem s¹ jeszcze 2 lub 3 plony w odstêpach rocznych.
Czy wiadomo, jakie zwi¹zki
czynne znajduj¹ siê w owocach ananasa i które z nich
nadaj¹ im charakterystyczny
aromat?
Jadalne czêœci ananasa zawieraj¹ obok cukrów, których jest
oko³o 15%, tak¿e takie cenne
sk³adniki, jak: prowitamina A,
witaminy B1, B2, PP i C. Opisano równie¿ obecnoœæ estrów
kwasu kawowego i para-kumarowego z glicerolem. Natomiast
aromat nadaje ananasom ester
metylowy kwasu mas³owego.
Oczywiœcie, z farmaceutycznego punktu widzenia najwa¿niejszymi sk³adnikami ananasa ja-
36
dalnego s¹ enzymy proteolityczne o nazwie bromeliny.
W roœlinie wystêpuje co najmniej 5 enzymów. G³ównymi
sk³adnikami s¹ dwa enzymy
okreœlane jako bromelina A i B.
Co badania naukowe mówi¹
o dzia³aniu leczniczym bromeliny?
Jak wynika z dostêpnych publikacji, bromelina wykazuje
aktywnoϾ
przeciwzapaln¹,
przeciwobrzêkow¹, fibrynolityczn¹ i antyagregacyjn¹. Jej
skutecznoœæ w leczeniu obrzêków pooperacyjnych i pourazowych potwierdzaj¹ badania kliniczne. Bromelina stosowana
jest w leczeniu obrzêków pooperacyjnych i pourazowych,
szczególnie przegrody nosowej
i zatok. Stosowana jest równie¿
w leczeniu stanów zapalnych.
Bromelina podawana jest w postaci tabletek. Dobowo podaje
siê zwykle od 80 do 240 mg
w dwóch lub trzech dawkach.
Czas trwania kuracji nie przekracza 10 dni. Na rynku farmaceutycznym jest wiele leków zawieraj¹cych bromelinê jako
sk³adnik aktywny.
A wiêc sam sok ananasowy
nie ma w³aœciwoœci prozdrowotnych?
Sok ananasowy u¿ywany jest
jako tradycyjny œrodek wzmacniaj¹cy uk³ad trawienny i moczowy. W niektórych publikacjach mo¿emy znaleŸæ informacje o stosowaniu soku z ananasa nawet w chorobach w¹troby, uk³adu sercowo-naczyniowego i niedokrwistoœci. Jest to
jednak wy³¹cznie tradycyjne
zastosowanie tego œrodka.
Czy to prawda, ¿e sok ananasowy mo¿e byæ szkodliwy?
Stosowanie soku ananasowego jako tradycyjnego œrodka
leczniczego nale¿y ograniczaæ
przy chorobach ¿o³¹dka i jego
nie¿ytach zwi¹zanych ze zwiêkszon¹ kwasowoœci¹ soku ¿o³¹dkowego. Literatura podaje, ¿e
skutki uboczne stosowania preparatów leczniczych z ananasa obejmuj¹ rozstrój ¿o³¹dka
i biegunkê.
W jêzyku potocznym „ananas” to ktoœ dziwaczny, zaskakuj¹cy, tak¿e w pejoratywnym
znaczeniu. Czy na zakoñczenie rozmowy móg³by pan podaæ jak¹œ zaskakuj¹c¹ informacjê o dziwnym zastosowaniu ananasa?
Có¿... Na Filipinach przerabia siê w³ókna z liœci ananasa
jadalnego, otrzymuj¹c przewiewne tkaniny, znakomite na
upa³. W efekcie bardzo pracoch³onnego procesu uzyskuje
siê te¿ przêdzê do wyrobu... koronek. W³óknodajnym gatunkiem jest ananas siatkowaty
(Ananas sageharia) pochodz¹cy z Brazylii i Paragwaju.
W tych krajach jest te¿ uprawiany. Z jego liœci otrzymuje
siê w³ókno zwane pita, u¿ywane do wyrobu lin.
Dziêkujê za rozmowê.
Adres do korespondencji:
dr n. farm. Jerzy Jambor
Phytopharm Klêka SA
Klêka 1
63-040 Nowe Miasto n/Wart¹
tel. 061 286 80 00
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
KONFERENCJA EUROPEJSKIEGO
STOWARZYSZENIA WYDZIA£ÓW
FARMACEUTYCZNYCH W OSLO
prof. dr hab. Kazimierz G£OWNIAK
Uniwersystet Medyczny w Lublinie
e-mail: [email protected]
The conference of the European Association of Faculties of Pharmacy in Oslo
Streszczenie. W dniach od 18 do 20 czerwca br. na terenie Uniwersytetu w Oslo odby³a
siê doroczna konferencja Europejskiego Stowarzyszenia Wydzia³ów Farmaceutycznych,
poœwiêcona nowym wyzwaniom w kszta³ceniu podyplomowym po uzyskaniu prawa
wykonywania zawodu farmaceuty. Polskie wydzia³y farmacji na konferencji EAFP w Oslo
reprezentowali prof. dr hab. Marek Ceg³a, kierownik Katedry Chemii Organicznej Wydzia³u Farmaceutycznego Collegium Medicum UJ w Krakowie, prof. dr hab. Franciszek G³ówka, kierownik Zak³adu Farmacji Fizycznej i Farmakokinetyki Uniwersytetu Medycznego
w Poznaniu, prof. dr hab. Kazimierz G³owniak, prorektor ds. wspó³pracy z zagranic¹
i szkolenia podyplomowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prof. dr hab. Renata
Jachowicz, kierownik Katedry Biotechnologii Postaci Leku i Biofarmacji Collegium Medicum UJ oraz prof. dr hab. Krystyna Olczyk, prorektor ds. szkolenia podyplomowego Œl¹skiego Uniwersytetu Medycznego.
Obrady konferencji otworzyli: prezydent EAFP Jeffrey Atkinson, przewodnicz¹ca lokalnego
Komitetu Organizacyjnego konferencji Karen Ulshagen, oraz wicerektor Szko³y Farmacji
przy Uniwersytecie w Oslo i prorektor Uniwersytetu Inga Bostad.
Wyk³ady na konferencji w Oslo wyg³osili: Maria Linetti z w³oskiego ministerstwa zdrowia
(„Kszta³cenie ustawiczne farmaceutów – punkt widzenia w³adz opieki zdrowotnej”),
dr hab. Birthe Soendergaard z Wydzia³u Nauk Farmaceutycznych Uniwersytetu Kopenhaskiego („Duñskie rozwi¹zania w systemie kszta³cenia podyplomowego farmaceuty zatrudnionego w aptece ogólnodostêpnej, tzw. komunalnego”), Mike Rouse, zastêpca dyrektora amerykañskiej Rady Akredytacyjnej dla Kszta³cenia Farmaceutycznego („Amerykañskie
doœwiadczenia w dziedzinie ustawicznego kszta³cenia zawodowego”), Daan Crommelin,
dyrektor naukowy holenderskiego Dutch Top Institute Pharma („Wspólne, akademicko-przemys³owe przedsiêwziêcia na rzecz szybszego pokonywania barier w poszukiwaniach
naukowych na uczelniach a w przemyœle farmaceutycznym na rzecz szybszego wprowadzania nowych leków na rynek”), Inger Naesman, dyrektor LIF („Nowa rola farmaceuty
przemys³owego w kontekœcia ekonomiki w opiece zdrowotnej”), Jane Nicholson z Wielkiej
Brytanii, dyrektor Europejskiej Grupy Farmaceutów Przemys³owych („Przysz³a specjalizacja
dla farmaceutów w przemyœle”), Frank Joergensen z apteki szpitalnej Szpitala Uniwersyteckiego Haukeland w Norwegii, prezydent Europejskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej
„Trend w farmacji klinicznej i przysz³a specjalizacja w tej dziedzinie”. Prof. Espen Molden
ze Szko³y Farmacji Uniwersytetu w Oslo swój wyk³ad poœwiêci³ podyplomowej edukacji
w farmacji klinicznej w ramach Procesu Boloñskiego. Mgr farm. Alena Petrikova z Zak³adu
Farmacji Stosowanej Uniwersytetu Weterynarii i Nauk Farmaceutycznych w Brnie (Czechy)
na podstawie wyników uzyskanych w przeprowadzonej w krajach cz³onkowskich EPSA ankiecie online omówi³a podobieñstwa i ró¿nice w schemacie ustawicznego rozwoju zawodowego dla studentów farmacji i farmaceutów w tych krajach. Dr Catherine Duggan, zastêpca dyrektora sekcji farmacji klinicznej, rozwoju i oceny Narodowej S³u¿by Zdrowia dla
wschodniej i po³udniowej Anglii ze Szko³y Farmacji Uniwersytetu w Londynie przedstawi³a brytyjski model kooperacji miêdzy uniwersytetami a praktyk¹ zawodow¹ w farmacji.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
➤
37
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
➤
Jurate Svarcaite, student ze Szko³y Farmacji Uniwersytetu w Londynie (Londyñskie Centrum Rozwoju Miêdzynarodowego), mówi³ o wzrastaj¹cej roli kszta³cenia przez internet,
a Ian Bates ze Szko³y Farmacji Uniwersytetu w Londynie skoncentrowa³ siê na globalnych
zagadnieniach w edukacji praktyków.
Sesjom wyk³adowym towarzyszy³y panele dyskusyjne na ró¿ne tematy zwi¹zane z kszta³ceniem ustawicznym. Ogromne zainteresowanie uczestników konferencji wzbudzi³y te¿
liczne prezentacje posterowe, wœród których nie zabrak³o prac przygotowanych przez
Polaków: prof. dr. hab. Franciszka G³ówki z poznañskiego UM, prof. dr. hab. Kazimierza
G³owniaka z lubelskiego UM (dwa postery) oraz Katarzyny Komosiñskiej-Vassev, Paw³a
Olczyka i prof. dr hab. Krystyny Olczyk z Wydzia³u Farmaceutycznego ŒUM.
Owocem konferencji EAFP w Oslo jest wspólne stanowisko w sprawie przygotowania
farmaceuty do zapewniania opieki farmaceutycznej, zatytu³owane: „Przygotowuj¹c farmaceutê dla przysz³oœci w zapewnianiu opieki farmaceutycznej”.
Wœród zaproszonych goœci obecny by³ Wiktor Szukiel, wydawca i redaktor naczelny
„Czasopisma Aptekarskiego”, które jest zaliczane do liderów we wzajemnej wspó³pracy
z wydzia³ami farmaceutycznymi uniwersytetów medycznych w Polsce.
S³owa kluczowe: do¿ywotnie uczenie siê, farmacja kliniczna, farmacja przemys³owa, magister ds. leków, opieka farmaceutyczna, ustawiczny rozwój zawodowy.
Summary. From the 18-20th of June this year, on the grounds of Oslo University,
the annual conference of the European Association of Faculties of Pharmacy took place,
and it was dedicated to new challenges in postgraduate/post-registration pharmacy
education. Polish pharmacy faculties were represented there by: Professor Marek Ceg³a
from the Department of Organic Chemistry of the Faculty of Pharmacy at Jagiellonian
University in Cracow, Professor Franciszek G³ówka from the Department of Physical
Pharmacology and Pharmacokinetics at Poznan University of Medical Sciences, Professor
Kazimierz G³owniak, Vice Rector at Medical University in Lublin, Professor Renata
Jachowicz from the Department of Pharmaceutical Technology and Biopharmacy
at Collegium Medicum of Jagiellonian University and Professor Krystyna Olczyk Vice Rector
at Medical University in Silesia.
The opening ceremony of the conference was hosted by President of the EAFP Jeffrey
Atkinson, the head of the Local Organizing Committee Karen Ulshagen, and Vice Rector
of the School of Pharmacy at Oslo University Inga Bostad.
Lectures at the conference were given by: Maria Linetti from the Italian Ministry of Health
(„Continuing education for pharmacists – from a health authority perspective”), Associate Professor Birthe Soendergaard from the Faculty of Pharmaceutical Sciences at the University of Copenhagen (Danish solutions in the system of postgraduate education of community pharmacists), Mike Rouse, Assistant Executive Director from the US Accreditation
Council for Pharmacy Education (American experience in the field of continuing professional education), Daan Crommelin, Scientific Director of Dutch Top Institute Pharma (about
common, academic-industrial enterprises to be set up to break the barrier between discovery and pharmaceutical industry, in order to make marketing of a novel drug faster),
Inger Naesman, director of LIF (about the new role for industrial pharmacists within the
economic framework of health care), Jane Nicholson,Great Britain, Executive Director of
the European Industrial Pharmacists Group („Future specialisation for pharmacists in industry”), Frank Joergensen from the hospital pharmacy at Haukeland Hospital in Norway,
President of The European Society of Clinical Pharmacy, on new trends in clinical pharmacy and future specialisation in this area. Professor Espen Molden from the School of Pharmacy at Oslo University dedicated a lecture to postgraduate education in clinical pharmacy within the Bologna framework. MPh Alena Petrikova from Department of Applied Pharmacy at the University of Veterinary and Pharmaceutical Sciences in Brno (Czech Republic)
– basing upon the EPSA member countries’ online questionnaire – presented the differences and similarities in the Continuing Professional Development schemes for students and
pharmacists in those countries. Dr Catherine Duggan, Associate Director of Clinical Pharmacy, Development and Evaluation, East &South England Specialist Services NHS introduced the Birtish collaborative model between the universities and professional practice.
Jurate Svarcaite, student of the School of Pharmacy at the University of London (London
38
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
International Development Centre) was talking about the growing role of via Internet education, while Ian Bates from the School of Pharmacy at the University of London focused
on global issuses in practitioner education.
The lecture sessions were accompanied by discussion panels on various subjects related to
continuing education. There were also poster presentations, which were met with great
interest from the participants. Polish contributions to these included: posters prepared by
Professor Franciszek G³ówka from Poznan, Professor Kazimierz G³owniak from Lublin (two
posters) and posters prepared by Katarzyna Komosiñska-Vassev, Pawe³ Olczyk and Professor Krystyna Olczyk (present at the conference) from the Faculty of Pharmacy at the
Medical University of Silesia.
As a result of the conference, a common statement on preparing pharmacists in delivering pharmaceutical care was issued, entitled: „Preparring the Pharmacists for a Future
in the delivery of Pharmaceutical Care”.
Among the invited guests was Wiktor Szukiel, the publisher and editor of „Czasopismo
Aptekarskie” – a magazine considered one of the leaders in co-operation between faculties of pharmacy and medical universities in Poland.
Keywords: Life Long Learning – LLL, clinical pharmacy, industrial pharmacy, Master of Drug
Management – MDM, Pharmaceutical Care, Continuing Professional Development – CPD.
W dniach od 18 do 20 czerwca br. na terenie za³o¿onego w 1811 roku, ciesz¹cego
siê opini¹ wiod¹cej norweskiej uczelni
i uznawanego za jeden z najwiêkszych
w Skandynawii, Uniwersytetu w Oslo odby³a siê doroczna konferencja Europejskiego
Stowarzyszenia Wydzia³ów Farmacji, poœwiêcona nowym wyzwaniom w kszta³ceniu
podyplomowym po uzyskaniu prawa wykonywania zawodu farmaceuty. Wczeœniejsza
konferencja, która odbywa³a siê w Bolonii,
koncentrowa³a siê g³ównie na ró¿nych
aspektach zwi¹zanych z tytu³em magistra
farmacji, który to tytu³ w trzecim cyklu boloñskiej konferencji uznano jedynie za
podstawê dla edukacji podyplomowej.
Polskê na konferencji ESWF w Oslo reprezentowali prof. dr hab. Marek Ceg³a –
kierownik Katedry Chemii Organicznej Wydzia³u Farmaceutycznego UJ Collegium
Medicum w Krakowie, prof. dr hab. Franciszek G³ówka – kierownik Zak³adu Farmacji
Fizycznej i Farmakokinetyki Uniwersytetu
Medycznego w Poznaniu, prof. dr hab. Kazimierz G³owniak – prorektor ds. wspó³pracy z zagranic¹ i szkolenia podyplomowego
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prof.
dr hab. Renata Jachowicz – kierownik Katedry Biotechnologii Postaci Leku i Biofarmacji UJ Collegium Medicum oraz prof. dr
hab. Krystyna Olczyk – prorektor ds. szkolenia podyplomowego Œl¹skiego Uniwersytetu
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
Strona tytu³owa specjalnego wydania biuletynu konferencji
zawieraj¹cego program i treœæ prezentowanych posterów
39
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
➤
Medycznego w Katowicach. Wœród zaproszonych goœci obecny by³ Wiktor Szukiel,
wydawca i redaktor naczelny „Czasopisma
Aptekarskiego”, które zaliczane jest do
liderów we wzajemnej wspó³pracy z wydzia³ami farmaceutycznymi uniwersytetów medycznych w Polsce.
Uniwersytet w Oslo (Universitetet i Oslo
– UiO) to najstarsza, najwiêksza i najbardziej presti¿owa uczelnia nie tylko w samej
Norwegii, ale i w ca³ej Skandynawii. Od
1397 roku Norwegia by³a zwi¹zana uni¹
i ca³kowicie uzale¿niona od Danii, której
w³adcy obawiali siê, ¿e za³o¿enie w Norwegii wy¿szej uczelni mog³oby doprowadziæ
do rozwi¹zania unii. Dopiero pod naciskiem Norwegów król Fryderyk VI Oldenburg zdecydowa³ siê w 1811 roku na ufundowanie wy¿szej uczelni w Norwegii. Pierwotnie planowano utworzenie uniwersytetu
w Kongsberg, niewielkiej miejscowoœci le¿¹cej oko³o 80 kilometrów na zachód od Oslo.
Ostatecznie w 1812 roku zapad³a decyzja
o za³o¿eniu w Christianii (tak wówczas nazywa³o siê Oslo) Królewskiego Uniwersytetu Fryderyka, wzorowanego na wczeœniej
powsta³ym w Berlinie Friedrich-Wilhelms-Universität i pierwotnie nosz¹cym nazwê
od imienia swojego fundatora – króla i Norwegii i Danii, Fryderyka VI Oldenburga.
Obecnie Uniwersytet w Oslo tworz¹: Wydzia³ Teologiczny, Wydzia³ Prawa, Wydzia³
Medycyny, Wydzia³ Humanistyczny, Wydzia³ Nauk Matematyczno-Przyrodniczych,
Wydzia³ Stomatologiczny, Wydzia³ Nauk
Spo³ecznych, Wydzia³ Pedagogiczny. Wydzia³ Prawa wci¹¿ znajduje siê w starym
kampusie na Karl Johans gate, niedaleko
Teatru Narodowego, Pa³acu Królewskiego
i Parlamentu, podczas gdy wiêkszoœæ pozosta³ych wydzia³ów w nowoczesnym kampusie Blindern, wzniesionym w 1930 roku.
Uniwersytet w Oslo kszta³ci prawie
32.000 studentów i zatrudnia oko³o 4600
osób kadry naukowej oraz administracyjnej. Jest uznawany za jeden z czo³owych
uniwersytetów w Skandynawii. Od lat zaj-
40
© Wiktor Szukiel
W SKANDYNAWSKIEJ ALMA MATER
Konferencjê otworzy³ prof. dr Jeffrey Atkinson
– prezydent Europejskiego Stowarzyszenia
Wydzia³ów Farmacji
muje wysokie lokaty w rankingach najlepszych uczelni norweskich, europejskich
i uniwersytetów œwiata. Uczelnia szczyci siê
piêcioma laureatami Nagrody Nobla,
w tym jeden z nich otrzyma³ Pokojow¹ Nagrodê Nobla.
Podobnie jak we wszystkich publicznych
instytucjach szkolnictwa wy¿szego w Norwegii studenci Uniwersytetu w Oslo nie
p³ac¹ czesnego, ponosz¹ jedynie niewielk¹
op³atê (ok. 65 USD) na dzia³alnoœæ Studentsamskipnaden Oslo, dop³aty do przedszkoli, s³u¿by zdrowia, mieszkalnictwa i na
dzia³alnoœæ tygodnika „Universitas” oraz
uczelnianej stacji radiowej.
Wydzia³ Medycyny, trzeci z pierwszych wydzia³ów uniwersytetu, sk³ada siê z takich jednostek i instytutów, jak: Szpital Uniwersytecki Akershus, Norweski Szpital Radiologiczny, Szpital Uniwersytecki Ullevål, Szpital
Królewski, Instytut Medycyny Ogólnej
i Spo³ecznej, Instytut Zarz¹dzania i Ekonomiki S³u¿by Zdrowia, Instytut Podstawowych Nauk Medycznych, Instytut Psychiatrii,
Instytut Pielêgniarstwa i Nauk o S³u¿bie
Zdrowia. Wydzia³ przyjmuje rocznie ponad
300 nowych studentów. Œrednio rocznie studiuje tu oko³o 2000 osób. Wydzia³ zatrudnia
prawie 700 pracowników naukowych.
Jednostk¹ Uniwersytetu w Oslo jest tak¿e
Instytut Farmacji, nosz¹cy nazwê Szko³y
Farmacji Uniwersytetu w Oslo. Placówka
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
powsta³a w 1932 roku w kampusie uniwersyteckim w Blindern i do 1994 roku by³a jedyn¹ w Norwegii instytucj¹ kszta³c¹c¹ farmaceutów na poziomie wy¿szym. Obecnie
posiada ona 5 wydzia³ów i kszta³ci na poziomie magisterskim (stopieñ Cand.Pharm.)
oraz doktoranckim.
Pierwszego dnia po ceremonii otwarcia,
podczas której uczestników powitali Jeffrey
Atkinson, prezydent Europejskiego Stowarzyszenia Wydzia³ów Farmaceutycznych,
Karen Ulshagen, przewodnicz¹ca lokalnego Komitetu Organizacyjnego konferencji
i dyrektor Szko³y Farmacji przy Uniwersytecie w Oslo oraz prorektor Uniwersytetu
Inga Bostad, prezentacji nowoœci na temat
Pharmine (J. Atkinson), konsorcjum czterech europejskich uniwersytetów (Bruksela, Nancy, Londyn, Lizbona), cz³onków Europejskiego Stowarzyszenia Wydzia³ów
Farmaceutycznych, które powsta³o jako
wspierany finansowo przez Komisjê Europejsk¹ projekt zwi¹zany z programami edukacji farmaceutycznej w krajach Unii,
pierwszy na tegorocznej konferencji wyk³ad
na temat: „Kszta³cenie ustawiczne farmaceutów – punkt widzenia w³adz opieki zdrowotnej” wyg³osi³a Maria Linetti z w³oskiego ministerstwa zdrowia. Wyk³ad ten poprzedzi³ panel dyskusyjny pod has³em:
„Kszta³cenie ustawiczne, ustawiczny rozwój
zawodowy (Continuing Professional Development – CPD) i do¿ywotnie uczenie siê
(Life Long Learning – LLL)”, którego moderatorami byli Mette Sollihagen Hauge
z Departamentu Kszta³cenia Podyplomowego i Ustawicznego Szko³y Farmacji przy
Uniwersytecie w Olso oraz Giuseppe Ronsisvalle z Wydzia³u Farmacji Uniwersytetu
Katanii.
Kolejny wyk³ad, poœwiêcony kszta³ceniu
podyplomowemu farmaceuty tzw. komunalnego (zatrudnionego w aptece ogólnodostêpnej), wyg³osi³a dr hab. Birthe Soendergaard z Wydzia³u Nauk Farmaceutycznych Uniwersytetu Kopenhaskiego, powo-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
© Wiktor Szukiel
KSZTA£CENIE USTAWICZNE
FARMACEUTÓW W XXI WIEKU
Goœciem specjalnym konferencji by³ prof. dr Mike Rouse –
asystent wykonawczy dyrektora International an Professional
Affairs ACPE z Chicago, na zdjêciu przy posterze Wydzia³u
Farmaceutycznego UM w Poznaniu
wraz z prof. dr. Franciszkiem G³ówk¹
³uj¹c siê na duñskie rozwi¹zanie – tytu³ magistra ds. leków (Master of Drug Management – MDM), który uzyskuje siê po ukoñczeniu 3- do 6-letniego licencjatu, w trakcie
którego studentowi jest przekazywana zintegrowana wiedza na temat stosowania leków i zarz¹dzania zdobyt¹ wiedz¹ w praktyce zawodowej.
W popo³udniowych godzinach pierwszego dnia konferencji amerykañskimi doœwiadczeniami w dziedzinie ustawicznego
kszta³cenia zawodowego podzieli³ siê Mike
Rouse, zastêpca dyrektora amerykañskiej
Rady Akredytacyjnej dla Kszta³cenia Farmaceutycznego. Od amerykañskiego lektora mo¿na by³o dowiedzieæ siê, ¿e mimo ró¿nic miêdzy stanami co do wymagañ niezbêdnych do uzyskania licencji farmaceuty
jak i dla podtrzymywania jej wa¿noœci w ca³ym kraju, istnieje jednak wymóg zaliczenia
okreœlonej przez kompetentne w³adze danego stanu liczby godzin zatwierdzonego
wymogu kszta³cenia ustawicznego. Na ogó³
jest to minimum 15 godzin rocznie, a wymóg taki pojawi³ siê po raz pierwszy w USA
ju¿ w 1965 roku na Florydzie, by w po³owie
lat 70. przybraæ kszta³t rezolucji Narodowego Stowarzyszenia Rad Aptekarskich na temat obowi¹zku ustawicznej edukacji.
➤
41
© Wiktor Szukiel
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
Na zdj. od lewej: prof. dr hab. Marek Ceg³a,
prof. dr hab. Franciszek G³ówka, prof. dr hab. Renata Jachowicz,
prof. dr Benito del Castillo Garcia z Narodowej Akademii
Farmaceutycznej w Madrycie (cz³onek Rady Naukowej
„Czasopisma Aptekarskiego”) i prof. dr hab. Krystyna Olczyk
przy posterze wykonanym przez pracowników naukowych
Wydzia³u Farmaceutycznego
Œl¹skiego Uniwersystetu Medycznego w Katowicach
➤
42
Kolejne punkty konferencji wype³ni³y
dwie krótkie prezentacje: pierwsza poœwiêcona doœwiadczeniom w zakresie kszta³cenia
ustawicznego w formie kursów z farmakologii „na odleg³oœæ”, za poœrednictwem internetu, druga dotycz¹ca doœwiadczeñ Turcji od
1986 r. w zakresie programów ustawicznego
rozwoju zawodowego w farmacji.
Drugi dzieñ konferencji rozpocz¹³ panel
dyskusyjny na temat ramowych wymogów
kwalifikacyjnych w kszta³ceniu podyplomowym w Europie w kontekœcie napiêæ miêdzy
globaln¹ standaryzacj¹ a potrzeb¹ istnienia
obszarów zawodowych, prowadzona przez
profesorów nauk spo³ecznych. Pierwszym
dyskutowanym problemem by³a poruszona
przez Berit Karseth z Uniwersytetu w Oslo
potencjalna trywializacja czy powierzchownoœæ wiedzy przekazywanej w instytucjonalnie i „globalnie” ustanowionych ramach.
Nastêpnie dyskusja, której gospodarzami
byli Bart Rombaut i dyrektor Europejskiej
Grupy Farmaceutów Przemys³owych Jane
Nicholson z Wielkiej Brytanii, skoncentrowa³a siê na kszta³ceniu podyplomowym dla
potrzeb farmacji przemys³owej. J. Nichol-
son w swoim wyst¹pieniu zatytu³owanym
„Przysz³a specjalizacja dla farmaceutów
w przemyœle” mówi³a o kursach podyplomowych daj¹cych certyfikat lub tytu³ mistrza, przygotowuj¹cych farmaceutê do
pracy m.in. w organach inspekcji farmaceutycznej, audytorskich dla kontroli jakoœci czy pozwalaj¹cych wrêcz na udzia³ w odkrywaniu nowych leków.
Interesuj¹cy wyk³ad na temat inicjatywy
na rzecz leków innowacyjnych i innych rodzajów partnerstwa publiczno-prywatnego
wyg³osi³ dyrektor naukowy holenderskiego
Dutch Top Institute Pharma, Daan Crommelin, który mówi³ o wspólnych, akademicko-industrialnych przedsiêwziêciach na
rzecz szybszego pokonywania barier w poszukiwaniach naukowych na uczelniach
a w przemyœle farmaceutycznym na rzecz
szybszego wprowadzania nowych leków na
rynek, czego dobrym przyk³adem jest w³aœnie Dutch Top Institute Pharma – publiczno-prywatne partnerstwo z przemys³owym
wk³adem wszystkich globalnych kompanii
farmaceutycznych, holenderskiego ma³ego
i œredniego biznesu oraz holenderskich
biomedycznych i farmaceutycznych spo³ecznoœci akademickich, stanowi¹ce wirtualny instytut dla uczenia i trenowania nowego pokolenia naukowców w dziedzinie
farmacji.
Po krótkiej przerwie uczestnicy konferencji wys³uchali wyk³adu Ingera Naesmana, dyrektora LIF (szwedzkiego stowarzyszenia bazuj¹cego na badanich naukowych
przemys³u farmaceutycznego), o nowej roli farmaceuty przemys³owego w ramach
ekonomiki s³u¿by zdrowia, a tak¿e obejrzeli prezentacjê programów kszta³cenia w zakresie farmacji przemys³owej w Szkole Farmacji przy Uniwersytecie w Atenach.
KSZTA£CENIE USTAWICZNE
A POTRZEBY FARMACJI KLINICZNEJ
Kolejna, czwarta ju¿ dyskusja pod nieco
tajemniczym has³em „Medine spotyka
Pharmine” (gospodarzem panelu by³ Jeffrey Atkinson) poœwiêcona by³a inicjatywie
tematycznej sieci internetowej Medine,
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
nicznego, w którym mówi¹c o mnogoœci zadañ w tym zawodzie (zgodnie z definicj¹
farmacji szpitalnej zatwierdzon¹ przez Europejskie Stowarzyszenie Farmaceutów
Szpitalnych), zwróci³ uwagê na zmiany
zwi¹zane z przesuwaniem siê punktu ciê¿koœci z leku na pacjenta, a wiêc i na koniecznoœæ wiêkszego zaanga¿owania siê
farmaceuty w zespole z³o¿onym ju¿ z lekarzy i pielêgniarek. Podstawowa edukacja,
daj¹ca tytu³ magistra farmacji, nie wydaje
siê tu wystarczaj¹ca dla profesji farmaceuty szpitalnego, która wymaga formalnego
stopnia specjalizacji, nadawanego w trakcie studiów uniwersyteckich przez stowarzyszenia zawodowe lub przez pañstwo.
O przysz³ej specjalizacji w farmacji klinicznej mówi³ tak¿e prezydent Europejskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej Frank
➤
© Wiktor Szukiel
edukacyjnym, instytucjonalnym i jakoœciowym zagadnieniom w europejskim kszta³ceniu medycznym w ramach innych europejskich inicjatyw i jej roli w LLL oraz internacjonalizacji procesu kszta³cenia.
Godziny popo³udniowe tego dnia konferencji rozpocz¹³ panel dyskusyjny (jego
moderatorzy to Ian Bates ze Szko³y Farmacji Uniwersytetu w Londynie oraz Antonio Melo Gouveia z Narodowego Instytutu
Onkologii w Lizbonie) pod has³em: »Podyplomowe kszta³cenie wychodzi naprzeciw
potrzebom farmacji klinicznej i spo³ecznej
– po³¹czone sympozjum z Pharmine:
„Kompetycyjny program nauczania dla klinicznej i szpitalnej farmacji”«.
Portugalski gospodarz panelu wyg³osi³
nastêpnie wyk³ad na temat obecnej oraz
przysz³ej roli farmaceuty szpitalnego i kli-
Na zdj. od lewej: prof. dr Benito del Castillo Garcia z Hiszpanii, prof. dr Vesna Kuntiæ
i prof. dr. Mira Zeceviæ – prodziekani Wydzia³u Farmacji Uniwersytetu w Belgradzie,
prof. dr. Karmela Barisiæ – prodziekan Wydzia³u Farmacji Uniwersytetu w Zagrzebiu,
prof. dr. Carmen Vargas Macias – prodziekan Wydzia³u Farmacji Uniwersystetu w Sewilli
w Hiszpanii, prof. dr Julio Alvarez-Builla Gomez z Hiszpanii, prof. dr Maria Guinea López –
prodziekan Wydzia³u Farmacji Universidad de Alcala, prof. Alex F. Piminov – dyrektor Instytutu
Ci¹g³ego Szkolenia Farmaceutów Narodowego Uniwersytetu Farmaceutycznego w Charkowie,
prof. dr Victoriya Georgiyants z Narodowego Uniwersytetu Farmaceutycznego w Charkowie
i prof. dr hab. Kazimierz G³owniak przy posterze poœwiêconym wzajemnej wspó³pracy
wydzia³ów farmaceutycznych uniwersystetów medycznych w Polsce
z czasopismami wydawanymi przez Wydawnictwo Farmapress
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
43
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
– byæ dostosowana do potrzeb pacjenta,
– braæ pod uwagê ca³¹ drogê pacjenta
od opieki ambulatoryjnej do szpitala
i z powrotem, a zatem zarz¹dzaæ tym
procesem w sposób p³ynny i ci¹g³y,
– byæ multidyscyplinarn¹ (równie¿ w odniesieniu do pacjenta) i pozwalaæ na
sprawowanie prawdziwej opieki multidyscyplinarnej,
– bazowaæ na tym, czego studenci ucz¹
siê w trakcie studiów.
Najlepszym sposobem uzyskania podstawowej specjalizacji z farmacji klinicznej
mog³oby byæ uzyskiwanie dyplomu lub tytu³u magistra na poziomie uniwersyteckim,
co nie zmienia faktu, ¿e konieczna jest tak¿e aktualizacja posiadanej wiedzy poprzez
sformalizowany rozwój zawodowy (CPD).
Temat ten rozwin¹³ prof. Espen Molden
ze Szko³y Farmacji Uniwersytetu w Oslo
w wyk³adzie poœwiêconym podyplomowej
edukacji w farmacji klinicznej – od specjalizacji prowadzonej przez organizacje zawodowe do stopnia akademickiego – w ramach Procesu Boloñskiego.
W Norwegii w latach 90. specjalizacja
z farmacji szpitalnej pozostawa³a pod opiek¹ Norweskiej Federacji Farmaceutycznej,
ale od 2000 roku odpowiedzialnoœæ zosta³a
przesuniêta na Szko³ê Farmacji Uniwersytetu w Oslo, co wi¹za³o siê z rewizj¹ jej
struktury i programu kszta³cenia (nadawane poprzednio kwalifikacje nie cieszy³y siê
zbytnim zaufaniem pracodawców i nie
przek³ada³y siê na wynagrodzenia farmaceutów). Owocem kompromisu jest bazuj¹ce na doœwiadczeniu i adresowane do farmaceutów zarówno szpitalnych jak i komunalnych podyplomowe kszta³cenie, czêœciowo finansowane przez studenta lub jego
pracodawcê i czêœciowo fundowane przez
rz¹d. Pierwszy nabór na takie studia odbêdzie siê jesieni¹ bie¿¹cego roku.
Joergensen z apteki szpitalnej Szpitala Uniwersyteckiego Haukeland w Norwegii.
W swoim wyk³adzie wy³oni³ on piêæ najwa¿niejszych trendów, które okreœlaj¹ przysz³e
potrzeby w dziedzinie farmacji klinicznej:
1. Wzrastaj¹ca zarówno iloœæ jak i si³a
dzia³ania oraz z³o¿onoœæ leków
i w zwi¹zku z tym du¿e prawdopodobieñstwo zaistnienia powa¿nych zwi¹zanych z lekami problemów (MRPs),
wed³ug licznych badañ s¹ g³ówn¹
przyczyn¹ œmiertelnoœci i ciê¿kiej zachorowalnoœci, nie licz¹c wysokich
kosztów tego zjawiska.
2. Nowe leki maj¹ tendencjê do bycia coraz dro¿szymi.
3. Pacjenci chc¹ braæ aktywny udzia³
w procesie leczenia, co oznacza, ¿e roœnie potrzeba ich edukowania, aby
czuli siê bezpiecznie ze swoimi lekami
i mogli stosowaæ je w³aœciwie.
4. Starzenie siê spo³eczeñstw oznacza
wzrastaj¹c¹ liczbê pacjentów, z których wielu bêdzie leczonych z jednej
lub wiêcej chorób przewlek³ych.
5. Silna jest tendencja do przesuwania
siê leczenia z opieki specjalistycznej
do podstawowej.
Bior¹c pod uwagê powy¿sze tendencje,
specjalizacja w farmacji klinicznej powinna
przede wszystkim:
© Wiktor Szukiel
➤
W sali bankietowej Rady Miasta Oslo odby³o siê wspólne
spotkanie wszystkich uczestników konferencji
z 28 pañstw Europy i USA
44
ROLA EPSA W ZAKRESIE
KSZTA£CENIA USTAWICZNEGO
Krótka prezentacja na temat dzia³alnoœci i celów EPSA – Europejskiego Stowarzyszenia Studentów Farmacji, niezale¿nej
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
europejskiej organizacji non-profit – oraz
podobieñstw i ró¿nic w schemacie ustawicznego rozwoju zawodowego (CPD) dla
studentów farmacji i farmaceutów w krajach cz³onkowskich EPSA (Bu³garia,
Chorwacja, Czechy, Dania, Francja, Niemcy, Wêgry, Macedonia, Malta, Holandia,
Portugalia, Rumunia, Serbia, S³owacja,
S³owenia, Hiszpania i Wielka Brytania) na
podstawie wyników uzyskanych w przeprowadzonej w tych krajach ankiecie online,
autorstwa m.in. mgr farm. Aleny Petrikovej z Zak³adu Farmacji Stosowanej Uniwersytetu Weterynarii i Nauk Farmaceutycznych w Brnie, stanowi³a kolejny temat
drugiego dnia konferencji.
Trzy ostatnie przed oficjalnym zakoñczeniem konferencji prezentacje poœwiêcone
by³y kolejno:
– wspó³pracy miêdzy uniwersytetami
a praktykami zawodu (dr Catherine
Duggan ze Szko³y Farmacji Uniwersytetu w Londynie, zastêpca dyrektora
w sekcji farmacji klinicznej, rozwoju
i oceny Narodowej S³u¿by Zdrowia dla
wschodniej i po³udniowej Anglii) na
przyk³adzie brytyjskim, gdzie ten model
kooperacji funkcjonuje – zdaniem autorki – doœæ dobrze, a uczelnie staraj¹
siê obecnie zdefiniowaæ na poziomie
krajowym stopieñ zdobytych umiejêtnoœci oraz wiedzê studentów i praktyków;
– nowemu stosunkowi do nauki przez internet (Jurate Svarcaite, student ze
Szko³y Farmacji Uniwersytetu w Londynie, Londyñskie Centrum Rozwoju
Miêdzynarodowego), wzrastaj¹cej roli
tej formy kszta³cenia a tak¿e konsorcjum, z³o¿onemu z EPSA, AESGP (europejskie stowarzyszenie przemys³u
produkuj¹cego preparaty stosowane
w samoleczeniu), Europejskiego Stowarzyszenia Wydzia³ów Farmaceutycznych (EAFP) i Po³¹czonej Rady Programowej z Wielkiej Brytanii w celu
stworzenia projektu dla samoleczenia
i zwi¹zanych z tym kompetencji. Projekt
ten by³by nowym sposobem dla praktyków i studentów na samodzielny dostêp
do potrzebnej wiedzy, a jednoczeœnie
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
identyfikowa³by nowe potrzeby kszta³cenia siê w dziedzinie samolecznictwa;
– globalnym zagadnieniom w edukacji
praktyków (ponownie Ian Bates).
POLSKIE PREZENTACJE
NA KONFERENCJI W OSLO
Wœród prezentacji posterowych nie zabrak³o prac Polaków. Prof. dr hab. Franciszek G³ówka przedstawi³ nowy, prowadzony po raz pierwszy w roku akademickim
2009/10 nabór na Uniwersytet Medyczny
w Poznaniu i pierwszy tego typu w Polsce,
przeznaczony dla angielskojêzycznych studentów 6-letni program studiów doktoranckich daj¹cy tytu³ doktora farmacji, z³o¿ony
z dwuletniego kursu przedzawodowego
i czteroletniego kursu zawodowego. Celem
programu jest rozwiniêcie zakresu bazuj¹cych na badaniach naukowych umiejêtnoœci
ze skupieniem siê na poprawie przekazywania pacjentowi wiedzy o farmacji klinicznej.
W ramach studiów wprowadzono nowe
przedmioty, takie jak zaawansowana farmakoterapia, laboratorium opieki farmaceutycznej nad pacjentem, ¿ywienie kliniczne i promocja zdrowia, komunikacja
i etyka w praktyce farmaceutycznej. Czwarty rok realizacji tego programu obejmuje
tak¿e osiem tygodni zaawansowanej praktyki, gdzie wymagane bêd¹ przedmioty takie jak farmacja spo³eczna, medycyna chorób wewnêtrznych, pediatria, opieka tzw.
krytyczna (kardiologia lub opieka intensywna) i do wyboru inne dziedziny medycyny, jak endokrynologia, psychiatria, a tak¿e
farmakokinetyka (obowi¹zkowy wybór co
najmniej dwudziestu tematów).
Program bêdzie realizowany przy udziale
lekarzy z klinicznych wydzia³ów uczelni
i jest zgodny zarówno z unijn¹ dyrektyw¹
jak i posiada akredytacjê Rady Akredytacyjnej dla Edukacji Farmaceutycznej, jest
te¿ akceptowany przez Departament Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego Ministerstwa
Zdrowia RP. Wielk¹ nadziej¹ pok³adan¹
w programie jest wykszta³cenie kadry farmaceutów klinicznych, którzy byliby znacznie lepszymi partnerami dla lekarzy.
➤
45
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
Prof. dr hab. Kazimierz G³owniak zaprezentowa³ dwa postery. Pierwszy z nich o podyplomowym kszta³ceniu farmaceutów na
Uniwersytecie Medycznym w Lublinie, które pozostaje w zgodzie z wytycznymi (uczelnia posiada stosowny certyfikat) Centrum
Medycznego Kszta³cenia Podyplomowego.
Œrednio 40 osób ka¿dego roku rozpoczyna
studia podyplomowe na lubelskim UM,
a oko³o 250 corocznie uczestniczy w organizowanych przez uczelniê kursach, odbywaj¹cych siê w ramach ustawicznego kszta³cenia podyplomowego, gromadz¹c tzw. punkty twarde, zaœ œrednio rocznie 500 osób
w ramach tzw. punktów miêkkich uczestniczy w organizowanych na uczelni wyk³adach i spotkaniach naukowych.
Drugi z zaprezentowanych przez prof. dr.
hab. K. G³owniaka (przewodnicz¹cego Ra-
© Wiktor Szukiel
➤
Po zakoñczeniu konferencji prof. dr hab. Kazimierz G³owniak
spotka³ siê w Królewskim Parku Botanicznym w Oslo z prof. dr.
Janem Karlsenem z Wydzia³u Farmacji Uniwersytetu w Oslo,
cz³onkiem Rady Naukowej kwartanika „Roœliny Lecznicze w Polsce
i na Œwiecie” wydawanym przez Wydawnicto Farmapress
46
ny Naukowej „Czasopisma Aptekarskiego”
– przyp. red.) posterów poœwiêcony by³
wspó³pracy miêdzy wydzia³ami farmaceutycznymi i czasopismami naukowymi
w Polsce w oparciu o magazyny wydawane
przez Wydawnictwo Farmapress. Profesor
podkreœla³ zas³ugi, jakie od pocz¹tku swego istnienia, tj. od roku 1992, wydawnictwo
to odda³o na polu kszta³cenia farmaceutów
– od publikacji naukowych (w tym zagranicznych z ca³ego œwiata) zamieszczanych
w wydawnictwach Farmapressu, przez organizowanie wspólnie z uczelniami medycznymi miêdzynarodowych sympozjów,
spotkañ z dziekanami wydzia³ów farmaceutycznych i poprzez spotkania w ramach
kszta³cenia podyplomowego, do patronowania ró¿nym przedsiêwziêciom organizowanym przez szko³y farmacji i izby aptekarskie, takim jak seminaria, konferencje,
konkursy prac naukowych i magisterskich.
Najwa¿niejszym tytu³em wydawnictwa
jest „Czasopismo Aptekarskie”. Farmapress jest te¿ wydawc¹ m.in. kwartalników:
„Farmacja Szpitalna, Kliniczna i Onkologiczna w Polsce i na Œwiecie”, „Roœliny
Lecznicze w Polsce i na Œwiecie”. Ka¿dy
prenumerator „CzA” otrzymuje co roku
„Farmaceutyczny Kalendarz” (wydanie
ksi¹¿kowe) i ma mo¿liwoœæ korzystania
z Biblioteki Naukowej „Czasopisma Aptekarskiego”, w ramach której ukazuj¹ siê
opracowania naukowe oraz poradniki s³u¿¹ce prowadzeniu opieki farmaceutycznej.
Od 1996 r. Farmapress organizuje doroczne konferencje naukowo-szkoleniowe gromadz¹ce ka¿dorazowo od 200 do 400 farmaceutów z ca³ej Polski.
Podyplomowej edukacji farmaceutów
w Polsce dotyczy³ te¿ poster przygotowany
przez pracowników Wydzia³u Farmaceutycznego Œl¹skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, dr Katarzynê Komosiñsk¹-Vassev, dr. Paw³a Olczyka i prof. dr
hab. Krystynê Olczyk, zaprezentowany
przez profesor K. Olczyk, która przybli¿y³a
problem na przyk³adzie macierzystej uczelni posiadaj¹cej akredytacjê na organizowanie kursów dla praktyków zawodu w ramach specjalizacji z farmacji aptecznej.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
Ka¿dego roku 165 farmaceutów mo¿e na
uczelni rozpoczynaæ 3-letni¹ specjalizacjê
z farmacji aptecznej, obejmuj¹c¹ kursy teoretyczne lub warsztaty, podzielone na siedem
modu³ów tematycznych: postêpy nauk farmaceutycznych, problemy wspó³czesnej receptury, farmakokinetyka stosowana, biofarmaceutyczna ocena jakoœci leku, opieka farmaceutyczna, komunikacja interpersonalna
oraz prawne i etyczne aspekty pracy farmaceuty. W czasie kursów specjalizacyjnych farmaceuci musz¹ przedstawiæ publikacjê ocenian¹ przez kierownika specjalizacji. Egzamin pañstwowy na koniec specjalizacji sk³ada siê zarówno z testu praktycznego jak i ze
sprawdzianu teoretycznego. Specjaliœci farmacji aptecznej zdobywaj¹ specyficzne kwalifikacje i umiejêtnoœci praktyczne, które pozwalaj¹ im funkcjonowaæ jako niezale¿nym
doradcom zapewniaj¹cym bezpieczeñstwo
i odpowiedzialn¹ farmakoterapiê pacjentom. Tacy specjaliœci mog¹ te¿ uczestniczyæ
w organizowaniu i nadzorowaniu szkoleñ dla
personelu aptek i studentów farmacji.
WSPÓLNE STANOWISKO EAFP I EPSA
Owocem tegorocznej konferencji Europejskiego Stowarzyszenia Wydzia³ów Farmaceutycznych w Oslo jest nastêpuj¹ce
wspólne stanowisko:
Przygotowuj¹c farmaceutê
dla przysz³oœci w zapewnianiu
opieki farmaceutycznej
1. Opieka farmaceutyczna jest wynikiem
us³ugi farmaceutycznej, która zapewnia
odpowiedni¹ jakoœæ stosowania leków.
Opieka farmaceutyczna dodaje definicjê
wiedzy farmaceutycznej stosowanej przez
farmaceutê do jakoœci leków stosowanych i u¿ywanych w spo³eczeñstwie.
Opieka farmaceutyczna (jakoϾ stosowania leku) jest tym, czego pacjenci XXI
w. oczekuj¹ od systemu opieki zdrowotnej. Farmacja kliniczna jest przedmiotem nauczania zaopatruj¹cym farmaceutê w specjalistyczn¹ wiedzê niezbêdn¹
do rozwijania i podtrzymywania standardów opieki farmaceutycznej w stosowa-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
niu leków w ramach multidyscyplinarnego œrodowiska opieki medycznej.
2. Ci¹g³a poprawa, doskonalenie us³ug dostarczanych przez farmaceutê spo³eczeñstwu zale¿y od przed- i podyplomowych
programów edukacyjnych dostarczaj¹cych wiedzy i spe³niaj¹cych potrzeby edukacyjne tej postêpowej profesji. EAFP
i EPSA s³u¿¹ ci¹g³emu definiowaniu
opieki farmaceutycznej i uczynieniu tej
definicji globaln¹ misj¹ faramceutów.
3. Programy studiów musz¹ odzwierciedlaæ to d¹¿enie przed wkroczeniem do
zawodu, a ci¹g³e kszta³cenie farmaceutów musi wspomagaæ zapewnianie
opieki farmaceutycznej.
Opieka farmaceutyczna odzwierciedla
umiejêtnoœci i postawy, w jakie studenci
zostali wyposa¿eni, poczynaj¹c od zwiêkszonej ekspozycji na rozwi¹zywanie realnych problemów ¿yciowych pacjenta. Ta
wiedza fachowa mo¿e byæ zdobywana
przez ³¹czenie doœwiadczenia klinicznego
z naukowym pojmowaniem.
4. Programy kszta³cenia w szko³ach farmacji wymagaj¹ wiêcej doœwiadczeñ klinicznych w edukacji farmaceuty i wiedzy
naukowej, obrazuj¹cej najlepsze osi¹gniêcia. Koñcz¹cy naukê i zdobywaj¹cy
dyplom studenci powinni byæ odpowiednio przygotowani do partycypowania
w praktyce, nauczaniu i badaniach naukowych, aby dostarczaæ nowoczesnych
us³ug, ci¹gle udoskonalanych w odniesieniu do stosowania leków. Podyplomowy rozwój zawodowy powinien uwzglêdniaæ potrzeby pacjenta, potrzebna jest
wiêc do tego wiêksza aktywnoœæ naukowa. Proces do¿ywotniego kszta³cenia
praktyków powinien mieæ strukturê
umo¿liwiaj¹c¹ zawodowy rozwój, nastawiony na spe³nianie potrzeb pacjentów.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. Kazimierz G³owniak
prorektor ds. wspó³pracy z zagranic¹
i szkolenia podyplomowego
Uniwersystetu Medycznego w Lublinie
al. Rac³awickie 1
20-059 Lublin
tel. 081 528 84 00
47
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
Z obrad Œwiatowego Kongresu Farmacji w Stambule
DLACZEGO OD 3 LAT MIEJSCE DLA PREZESA
POLSKIEGO TOWARZYSTWA FARMACEUTYCZNEGO
NA SALI OBRAD RADY FIP JEST PUSTE?
dr n. farm. Jerzy £AZOWSKI
Cz³onek indywidualny FIP od 1994 r., nr cz³onkowski 30425
e-mail: [email protected]
W dniach od 3 do 8 wrzeœnia
br. w Stambule w Turcji odbywa³
siê 69. Œwiatowy Kongres Farmacji i Nauk Farmaceutycznych
Miêdzynarodowej Federacji
Farmaceutycznej (FIP). W kongresie wziê³o udzia³ oko³o 3 tys.
farmaceutów z 86 pañstw. Najliczniej reprezentowane, oczywiœcie obok gospodarza kongre-
48
su, Turcji, by³y Chiny, Dania,
Portugalia, Nigeria, Stany Zjednoczone i Francja, a ponad 600
osób, przewa¿nie m³odych farmaceutów, wziê³o w kongresie
udzia³ po raz pierwszy. Temat
wiod¹cy kongresu to: „Odpowiedzialnoœæ za efekty terapeutyczne pacjenta – czy jesteœcie
do niej przygotowani?”
Uroczystoœæ otwarcia kongresu mia³a miejsce w pi¹tek
4 wrzeœnia, a zaszczycili j¹ swoj¹ obecnoœci¹ minister zdrowia
Republiki Tureckiej, prof. dr
Recep Akjdag oraz dyrektor
Departamentu Leków Œwiatowej Organizacji Zdrowia dr
Hans Horgenzeil. Telegramy
z ¿yczeniami owocnych obrad
nades³ali te¿ prezydent i premier Republiki Tureckiej.
Prezydent FIP prof. dr Kamal K. Midha w przemówieniu
inauguracyjnym nawi¹za³ do
przyjêtego na ubieg³orocznym
kongresie w Bazylei dokumentu „Wizja 2020” i pokrótce
omówi³ dzia³anie, jakie Biuro
FIP podjê³o dla wdro¿enia strategicznych celów tej wizji.
Stwierdzi³, ¿e FIP jest ju¿ gotowa do jej realizacji, ale czy s¹
do niej gotowi uczestnicy kongresu? Wyrazi³ nadziejê, ¿e odpowiedzi¹, i to pozytywn¹, na
to pytanie bêd¹ obrady kongresu. Zaakcentowa³ te¿ bardzo
dobrze rozwijaj¹c¹ siê wspó³pracê ze Œwiatow¹ Organizacj¹
Zdrowia, m.in. w zakresie walki
z fa³szerstwem leków. W¹tek
ten podj¹³ te¿ dr Horgenzeil,
który wskaza³ na rolê, jak¹ farmaceuci maj¹ do odegrania
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
DEBATY KONFERENCJE KONGRESY
w opiece zdrowotnej. Zwróci³
uwagê, ¿e w kontekœcie wiod¹cego tematu kongresu szczególne znaczenie ma rozwój opieki
farmaceutycznej, której zapewnianie powinno staæ siê w przysz³oœci g³ównym zadaniem zawodowym farmaceutów.
Uroczystoœæ otwarcia kongresu zakoñczy³o tradycyjnie
wrêczenie nagród FIP oraz
program artystyczny w wykonaniu jednego z czo³owych tanecznych zespo³ów tureckich,
Shaman Dance Performance.
W przeddzieñ inauguracji
kongresu mia³o miejsce plenarne posiedzenie Rady FIP. Jest to
statutowy organ Federacji, odpowiadaj¹cy walnemu zgromadzeniu cz³onków, który stanowi
jej najwy¿sz¹ w³adzê. Ka¿da organizacja cz³onkowska jest reprezentowana przez jedn¹ osobê, z regu³y przez prezesa tej organizacji, który posiada liczbê
g³osów uzale¿nion¹ od liczby jej
cz³onków (PTFarm. posiada
6 g³osów). Do kompetencji Rady nale¿y m.in. wybór prezydenta FIP, jej wiceprezydentów, sekretarzy generalnego i naukowego, a tak¿e przewodnicz¹cych
Rady Nauk Farmaceutycznych
i Rady Praktyki Farmaceutycznej oraz ich sekretarzy. Rada decyduje o przyjmowaniu nowych
organizacji cz³onkowskich (zwyczajnych lub maj¹cych status obserwatorów) oraz o ich wykluczaniu. Decyduje te¿ o powo³ywaniu doraŸnych komisji lub komitetów do rozstrzygniêcia
okreœlonych spraw, zatwierdza
roczne sprawozdania prezydenta FIP i Biura FIP, a tak¿e sprawozdania finansowe i bud¿et Federacji. Na posiedzeniach Rady
okreœlane s¹ strategie i kierunki
dzia³ania Federacji, dyskutowa-
ne oraz zatwierdzane dokumenty wyra¿aj¹ce stanowisko FIP
w ró¿nych, istotnych dla farmacji
sprawach. Tak wiêc udzia³ w tych
posiedzeniach jest bardzo wa¿ny
i pozwala czynnie wp³ywaæ na
dzia³alnoœæ Federacji.
W przesz³oœci Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne czynnie uczestniczy³o w posiedzeniach Rady poprzez swoich prezesów. Prof. dr Leszek Krówczyñski przez 2 kadencje by³
przewodnicz¹cym Sekcji Akademickiej FIP, a nastêpnie, równie¿ przez 2 kadencje, wiceprezydentem FIP. Swoj¹ aktywnoœci¹ w pracach Rady dobrze zapisali siê te¿ profesorzy Stanis³aw Krauze, Maksym Nikonorow, Wincenty Kwapiszewski
i Witold Wieniawski. Niestety,
od pewnego czasu ta aktywnoϾ
zamar³a. W czasie ostatniego
kongresu prof. Midha zapyta³
mnie, dlaczego od 3 lat (tzn. od
pocz¹tku jego kadencji) miejsce
dla prezesa PTFarm. na sali obrad Rady jest puste. Na to pytanie nie potrafi³em odpowiedzieæ. OdpowiedŸ ta by³a tym
trudniejsza, ¿e w dniu, w którym
odbywa³o siê posiedzenie Rady,
prezes PTFarm. by³ obecny
w Centrum Kongresowym, ale
nie pojawi³ siê na obradach Rady. Nie by³ te¿ obecny na uroczystoœci otwarcia kongresu.
Nale¿y te¿ zwróciæ uwagê, ¿e
obok posiedzeñ Rady trudne
do przecenienia s¹ bezpoœrednie kontakty pomiêdzy liderami towarzystw farmaceutycznych w trakcie ró¿nych koktajli
i przyjêæ organizowanych przez
towarzystwa farmaceutyczne.
Niestety, w spotkaniach tych
nasz prezes nigdy nie uczestniczy³, co powoduje, ¿e jest
w FIP osob¹ nieznan¹. A na
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
Od redakcji
Wobec braku zainteresowania
w³adz PTFarm. propozycj¹ FIP zorganizowania nastêpnego kongresu w Warszawie, w przekonaniu
o wielkim znaczeniu, nie tylko dla
polskiego œrodowiska farmaceutycznego, wyboru naszej stolicy
na miejsce tak wa¿nych obrad naukowych, deklarujemy nasze poparcie dla tej inicjatywy, wspó³pracê przy jej organizacji oraz logistyczn¹ i medialn¹ pomoc.
tych spotkaniach rodz¹ siê ró¿ne inicjatywy (jak m.in. ustanowienie Œwiatowego Dnia Farmacji) lub s¹ wstêpnie okreœlane miejsca kolejnych kongresów FIP. S¹ te¿ one wa¿n¹ okazj¹ do wymiany doœwiadczeñ
i uwag o dzia³alnoœci FIP bezpoœrednio z jej kierownictwem.
I tu kolejny kamyk do ogródka: w rozmowie z zaprzyjaŸnionym sekretarzem naukowym
FIP, dr. H. Manasse pad³a sonda¿owa propozycja zorganizowania jednego z kolejnych kongresów w którymœ z pañstw Europy Œrodkowej, ze wskazaniem, ¿e mog³aby to byæ Polska, a konkretnie Warszawa.
Niestety, z powodu nieobecnoœci prezesa PTFarm. temat ten
nie móg³ byæ kontynuowany.
Sprawozdanie z sesji referatowych kongresu w Stambule
uka¿e sie w jednym z najbli¿szych wydañ „Czasopisma Aptekarskiego”.
Adres do korespondencji:
dr n. farm. Jerzy £azowski
Sekretarz Naczelnej Izby
Aptekarskiej
ul. D³uga 16
00-238 Warszawa
tel. 022 635 92 85
49
PRAWO
ZG£ASZANIE DZIA£AÑ NIEPO¯¥DANYCH
PRODUKTÓW LECZNICZYCH
– OBOWI¥ZEK FARMACEUTY
dr n. farm., mgr prawa, mgr farm. Agnieszka ZIMMERMANN, aptekarz praktyk
Zak³ad Prawa Medycznego Gdañskiego Uniwersytetu Medycznego
e-mail: [email protected]
W Polsce istnieje system monitorowania dzia³añ niepo¿¹danych produktów leczniczych oparty na zbieraniu, ocenie i opracowywaniu danych
dotycz¹cych powik³añ polekowych. Impulsem
do stworzenia takiego systemu by³a tzw. tragedia talidomidowa, która mia³a miejsce w latach
60. ubieg³ego wieku. Lek o nazwie Talidomid,
który dostêpny by³ wtedy w aptekach bez recepty lekarskiej, wywo³ywa³ niespodziewane silne
dzia³anie mutagenne.
W roku 1971 powsta³ Oœrodek Monitorowania Dzia³añ Ubocznych Leków, utworzony
przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Spo³ecznej. Stworzenie systemu, który jest czêœci¹ Programme for International Drug Monitoring Œwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO), ma gwarantowaæ bezpieczeñstwo stosowania produktów
leczniczych w wymiarze miêdzynarodowym.
Obecnie dane o dzia³aniach niepo¿¹danych
zbiera Wydzia³ Monitorowania Dzia³añ Niepo¿¹danych Produktów Leczniczych przy Urzêdzie
Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów
Medycznych i Produktów Biobójczych (URPL).
Dzia³aniem niepo¿¹danym produktu leczniczego, zgodnie z definicj¹ zawart¹ w ustawie
Prawo farmaceutyczne, jest ka¿de niekorzystne
i niezamierzone dzia³anie wystêpuj¹ce podczas
stosowania dawek zalecanych u ludzi w celach
profilaktycznych, diagnostycznych, terapeutycznych lub dla modyfikacji funkcji fizjologicznych
organizmu. Dzia³anie produktu mo¿e zostaæ
tak¿e ocenione jako ciê¿kie dzia³anie niepo¿¹dane. Podstaw¹ zakwalifikowania powik³ania
polekowego do ciê¿kich dzia³añ niepo¿¹danych
jest zgon pacjenta, zagro¿enie ¿ycia, koniecz-
50
noœæ hospitalizacji lub jej przed³u¿enie, trwa³y
lub znaczny uszczerbek na zdrowiu, wada wrodzona lub uszkodzenie p³odu, które wyst¹pi¹
niezale¿nie od zastosowanej dawki. Inne dzia³ania leku mog¹ zostaæ zaliczone do ciê¿kich powik³añ, jeœli lekarz uzna je za takie wed³ug swojego stanu wiedzy.
Przed zarejestrowaniem leki przechodz¹ restrykcyjne procedury zwi¹zane z potwierdzeniem ich bezpieczeñstwa. Badania kliniczne
przeprowadzane s¹ jednak na niewielkiej liczbie
osób, a do zaobserwowania dzia³añ niepo¿¹danych, interakcji z innymi lekami czy z ¿ywnoœci¹
potrzeba zazwyczaj danych pochodz¹cych od
du¿ej liczby chorych i z d³ugiego przedzia³u czasowego. Leki zarejestrowane, dostêpne w obrocie stosowane s¹ przez pacjentów z ró¿nymi chorobami towarzysz¹cymi, przez dzieci i osoby
starsze, nara¿one na ró¿ne dodatkowe czynniki
œrodowiskowe. Zbierane w ramach dzia³aj¹cego
systemu informacje dotycz¹ce dzia³añ niepo¿¹danych s¹ zatem du¿o obszerniejsze i zawieraj¹
wiêcej danych ni¿ te, które pochodz¹ z badañ
klinicznych.
Na farmaceutach ci¹¿y obowi¹zek zg³aszania
w³aœciwym organom dzia³añ niepo¿¹danych,
o których dowiedz¹ siê od pacjenta. Ustawodawca wyznaczy³ zatem farmaceucie now¹ rolê
w ramach systemu monitorowania bezpieczeñstwa produktów leczniczych. W³aœciwe uczestnictwo przedstawicieli zawodu w systemie zbierania danych o powik³aniach polekowych w Polsce przyczyniaæ siê powinno do zwiêkszenia bezpieczeñstwa farmakoterapii. Farmaceuci g³ównie zg³aszaj¹ dzia³ania niepo¿¹dane leków
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
PRAWO
OTC, gdy¿ w odniesieniu do tej puli leków staj¹ siê g³ówn¹ osob¹, która mo¿e kontrolowaæ
i obserwowaæ dzia³anie preparatu. Niew³aœciwe
samoleczenie mo¿e powodowaæ wzrost czêstoœci wystêpowania chorób wywo³anych przez zastosowane leki. Ponadto w zwi¹zku ze starzeniem siê spo³eczeñstwa oraz stosowaniem politerapii problem powik³añ polekowych narasta.
Farmaceuta mo¿e w wielu sytuacjach zapobiec
ich wyst¹pieniu.
W naszym systemie ochrony zdrowia tylko
w nielicznych przypadkach farmaceuta pe³ni rolê farmaceuty klinicznego – partnera lekarza
w zakresie farmakoterapii maj¹cego dostêp do
dokumentacji medycznej. W krajach, w których
system zg³aszania dzia³añ niepo¿¹danych dzia³a
bardzo prê¿nie, farmaceuta kliniczny uczestniczy aktywnie w procesie leczenia. Jest on pe³noprawnym jego uczestnikiem i posiada dostêp do
dokumentacji medycznej pacjenta. Niestety,
taki model w Polsce jest jak dotychczas tylko postulatem. Farmaceuci szpitalni maj¹ do czynienia raczej z powik³aniami polekowymi w ramach
tzw. reklamacji klinicznych, kiedy to lekarz podejrzewa z³¹ jakoœæ produktu leczniczego.
Ustawa Prawo farmaceutyczne w art. 88 ust. 5
wœród zadañ kierownika apteki ogólnodostêpnej, szpitalnej czy te¿ zak³adowej wymienia
przekazywanie Prezesowi URPL informacji
o niepo¿¹danym dzia³aniu produktu leczniczego
lub wyrobu medycznego. Obowi¹zek monitorowania dzia³añ niepo¿¹danych przez farmaceutê
i przekazywanie informacji w³aœciwym organom
przewiduje tak¿e ustawa o izbach aptekarskich
w art. 2a pkt 11, okreœlaj¹c zakres wykonywania
zawodu.
Akty wykonawcze, takie jak Rozporz¹dzenie
Ministra Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego w sprawie standardów kszta³cenia, m. in. na studiach
farmaceutycznych, oraz Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardów kszta³cenia
specjalizacyjnego farmaceutów, okreœlaj¹ zasady w³aœciwego przygotowania adeptów zawodu
do realizacji tego obowi¹zku w praktyce. Szczegó³owo regu³y zg³aszania dzia³añ niepo¿¹danych opisuje Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia
w sprawie monitorowania bezpieczeñstwa produktów leczniczych.
Polskie przepisy opieraj¹ siê na zasadach prawa
wspólnotowego. Przepisy dotycz¹ce nadzoru nad
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
bezpieczeñstwem farmakoterapii, zawarte s¹
w tzw. Wspólnotowym Kodeksie Farmaceutycznym, czyli w Dyrektywie 2001/83/WE Parlamentu
Europejskiego i Rady z dnia 6 listopada 2001 roku, zmienionej czêœciowo przez Dyrektywê
2004/27/WE z dnia 31 marca 2004 roku. Okreœlaj¹ one zasady monitorowania dzia³añ niepo¿¹danych produktów leczniczych dopuszczonych do
obrotu w celu ochrony zdrowia publicznego.
Dane o powik³aniach polekowych trafiaj¹ce
do Wydzia³u Monitorowania Dzia³añ Niepo¿¹danych Produktów Leczniczych przy URPL powinny pochodziæ od farmaceutów oraz od innych przedstawicieli zawodów medycznych,
w tym przede wszystkim od lekarzy, lekarzy dentystów, pielêgniarek i po³o¿nych. Informacje dotycz¹ce dzia³añ niepo¿¹danych zg³oszone przez
osobê wykonuj¹c¹ zawód medyczny przepisy
prawa nazywaj¹ zg³oszeniem spontanicznym.
Zg³oszenia dokonuje siê na specjalnym formularzu. Mo¿na skorzystaæ z miêdzynarodowej
karty CIOMS (formularz opracowany przez
Radê Miêdzynarodowych Towarzystw Medycznych). Wzory formularzy stanowi¹ za³¹cznik do
Rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia w sprawie
monitorowania bezpieczeñstwa produktów
leczniczych.
Zg³oszenie ciê¿kiego dzia³ania niepo¿¹danego nale¿y dokonaæ nie póŸniej ni¿ w terminie
15 dni od dnia uzyskania informacji. Wype³niony druk nale¿y przekazaæ podmiotowi odpowiedzialnemu lub bezpoœrednio Wydzia³owi
Monitorowania Dzia³añ Niepo¿¹danych Produktów Leczniczych przy URPL. Zg³oszenie
jest traktowane jako poufne. Podaje siê w nim
inicja³y pacjenta, jego wiek i p³eæ, nazwê leku,
którego stosowanie spowodowa³o podejrzenie
dzia³ania niepo¿¹danego, i opis dzia³ania.
W zapisach rozporz¹dzenia w sprawie monitorowania bezpieczeñstwa produktów leczniczych zauwa¿yæ mo¿na brak spójnoœci. Ustawodawca zobowi¹za³ farmaceutê do samodzielnego przekazywania informacji o dzia³aniach niepo¿¹danych, ale na zg³oszeniu wymaga podpisu
i pieczêci lekarza (par. 7 ust. 1 rozporz¹dzenia).
Nades³ane do wydzia³u przez przedstawicieli
zawodów medycznych, bezpoœrednio lub za poœrednictwem podmiotu odpowiedzialnego, formularze sprawdzane s¹ pod wzglêdem merytorycznym i formalnym. Przedstawiciele wydzia³u
➤
51
PRAWO
➤
52
analizuj¹ zwi¹zek przyczynowo-skutkowy miêdzy
opisan¹ reakcj¹ a lekiem, który podejrzewany
jest o jej wywo³anie. Zg³oszenie wpisywane jest
nastêpnie do bazy prowadzonej przez wydzia³
i przesy³ane do centralnej bazy danych WHO.
Szczególn¹ uwagê zwraca siê na poznanie dotychczas nieopisanych dzia³añ niepo¿¹danych
oraz na poszerzenie wiedzy o znanych powik³aniach. Poznanie zakresu i rodzaju dzia³añ niepo¿¹danych leku pozwala na porównanie jego wartoœci z innymi lekami stosowanymi w tym samym
schorzeniu. Pozwala to na uaktualnienie informacji o leku (ograniczenie wskazañ do stosowania, dodanie informacji o dotychczas nieznanych dzia³aniach niepo¿¹danych, poszerzenie
informacji o przeciwwskazaniach czy o ograniczeniach stosowania leku u niektórych grup pacjentów). W szczególnych sytuacjach przesy³ane
s¹ specjalne ostrze¿enia w formie komunikatów
do fachowych pracowników ochrony zdrowia
(tzw. Dear Doctor Letter). Komunikaty bezpieczeñstwa dostêpne s¹ na stronie internetowej
Urzêdu (www.urpl.gov.pl).
Wœród dzia³añ niepo¿¹danych wywo³anych zastosowanym lekiem mo¿na zaobserwowaæ niespodziewane powik³anie polekowe. Jest to ka¿de negatywne dzia³anie produktu, którego charakter lub stopieñ nasilenia nie jest zgodny z danymi zawartymi w Charakterystyce Produktu
Leczniczego, która stanowi wyczerpuj¹c¹ informacjê o produkcie leczniczym. Zbierane w ramach systemu monitorowania bezpieczeñstwa
stosowania leków informacje pozwalaj¹ poznaæ
zdarzenia niespodziewane, w tym równie¿ dot¹d
nieznane zdarzenia ciê¿kie, które mog¹ wywo³aæ np. zgon pacjenta.
Monitorowanie dzia³añ niepo¿¹danych produktów leczniczych jest obowi¹zkiem podmiotu
odpowiedzialnego, który posiada pozwolenie na
dopuszczenie do obrotu leku i który wprowadzi³
ten lek do sprzeda¿y. Do wniosku o dopuszczenie leku do obrotu nale¿y za³¹czyæ opis zasad
monitorowania dzia³añ niepo¿¹danych, które
zostan¹ wdro¿one przez podmiot odpowiedzialny po zarejestrowaniu leku. Nieodzowne jest
tak¿e oœwiadczenie potwierdzaj¹ce, ¿e podmiot
odpowiedzialny dysponuje us³ugami osoby, do
obowi¹zków której bêdzie nale¿eæ ci¹g³y nadzór
nad bezpieczeñstwem stosowania leków danej
firmy farmaceutycznej. Osoba odpowiedzialna
za taki nadzór musi posiadaæ odpowiednie kwalifikacje a w³aœciwe w³adze musz¹ mieæ mo¿liwoœæ kontaktowania siê z ni¹ przez 24 godziny
na dobê. Podmiot odpowiedzialny musi tak¿e
zapewniæ mo¿liwoœæ niezw³ocznego zg³oszenia
podejrzenia wyst¹pienia dzia³ania niepo¿¹danego na terytorium pañstw UE lub pañstw cz³onkowskich EFTA.
Podmiot odpowiedzialny ma obowi¹zek przekazywania raportów bie¿¹cych i okresowych.
Raporty bie¿¹ce obejmuj¹ tzw. zg³oszenia spontaniczne, pochodz¹ce od przedstawicieli zawodów medycznych, dane z literatury fachowej lub
dane uzyskane w trakcie badañ przeprowadzonych po zarejestrowaniu leku. Raporty okresowe maj¹ zaœ na celu dokonanie krytycznej oceny
zgodnoœci danych zebranych z terytorium Polski
i innych pañstw z dotychczasow¹ wiedz¹ o bezpieczeñstwie leku.
WYBRANE AKTY PRAWNE
• Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 17
lutego 2003 roku w sprawie monitorowania
bezpieczeñstwa produktów leczniczych
(Dz. U. z 2003 r., Nr 47, poz. 405).
• Dyrektywa 2001/83/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 6 listopada 2001 roku
w sprawie wspólnotowego kodeksu odnosz¹cego siê do produktów leczniczych stosowanych u ludzi (Dz. Urz. WE L 311
z 28.11.2001, s. 67, Dz. Urz. Polskie wydanie
specjalne, rozdz. 13, t. 27, s. 69).
• Dyrektywa 2004/27/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 31 marca 2004 roku zmieniaj¹ca dyrektywê 2001/83/WE w sprawie
wspólnotowego kodeksu odnosz¹cego siê do
produktów leczniczych stosowanych u ludzi
(Dz. U. L 136 z 30.4.2004, s. 34-57. Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, s. 262-285).
• Ustawa z dnia 6 wrzeœnia 2001 roku Prawo
farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r., Nr 45,
poz. 271).
• Ustawa o izbach aptekarskich z dnia 19
kwietnia 1991 roku (tekst jedn. Dz. U. z 2008
r., Nr 136, poz. 856).
• Rozporz¹dzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego z dnia 12 lipca 2007 roku
w sprawie standardów kszta³cenia dla poszczególnych kierunków oraz poziomów
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
PRAWO
kszta³cenia, a tak¿e trybu tworzenia i warunków, jakie musi spe³niaæ uczelnia, by prowadziæ studia miêdzykierunkowe oraz makrokierunki (Dz. U. z 2007 r., Nr 164, poz. 1166).
• Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 15
maja 2003 roku w sprawie standardów kszta³cenia specjalizacyjnego farmaceutów (Dz. U.
z 2003 r., Nr 97, poz. 893).
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
Adres do korespondencji:
dr n. farm. Agnieszka Zimmenrmann
Zak³ad Prawa Medycznego
Gdañski Uniwersytet Medyczny
ul. Tuwima 15
80-210 Gdañsk
tel. 058 349 14 41
53
APTEKA EDUKACYJNA
Od chlorpromazyny do aripiprazolu – zarys farmakoterapii schizofrenii
BUDOWA CHEMICZNA I MECHANIZM
DZIA£ANIA WYBRANYCH LEKÓW
PRZECIWPSYCHOTYCZNYCH
prof. dr hab. Maciej PAW£OWSKI1, mgr £ukasz WESTPHAL2
dr hab. Anna WESO£OWSKA1
1
Katedra Chemii Farmaceutycznej, Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medicum,
2 Poznañskie Zak³ady Zielarskie „Herbapol” S.A. w Poznaniu
e-mail: [email protected]
From Chlorpromazine to Aripiprazole – overview of pharmacotherapy in schizophrenia.
Selected antipsychotic drugs – chemistry and biochemical mechanism of action
Streszczenie. Badania nad poszukiwaniem nowych leków przeciwpsychotycznych s¹ kontynuowane od lat 50-tych ubieg³ego wieku, prowadz¹c do kolejnych generacji tych preparatów. Stosowane w pocz¹tkowym okresie typowe leki przeciwpsychotyczne, na czele z chlorpromazyn¹
i haloperidolem, charakteryzuj¹ siê szerokim spektrum dzia³añ niepo¿¹danych, z których szczególnie niebezpieczne s¹ zaburzenia pozapiramidowe, ograniczaj¹ce stosowanie tych leków.
Oko³o 20 lat póŸniej wprowadzono now¹ substancjê biologicznie aktywn¹ – klozapinê, która
sta³a siê lekiem referencyjnym dla drugiej generacji tzw. nietypowych leków przeciwpsychotycznych, charakteryzuj¹cych siê mniej nasilonymi dzia³aniami niepo¿¹danymi. Mimo wielkiego postêpu jakim by³o wprowadzenie klozapiny i innych leków nietypowych, nadal kontynuowane s¹
poszukiwania nowych substancji o dzia³aniu przeciwpsychotycznym, charakteryzuj¹cych siê odmiennym mechanizmem dzia³ania, np. antagonistów postsynaptycznych receptorów dopaminowych D2, wykazuj¹cych równoczeœnie aktywnoœæ antagonistyczn¹ wobec receptorów serotoninowych 5-HT2A i maj¹cych cechê czêœciowych agonistów receptorów serotoninowych
5-HT1A i presynaptycznych receptorów dopaminowych D2. Pierwsz¹ substancj¹ biologicznie aktywn¹ o takim profilu dzia³ania by³ aripiprazol zarejestrowany przez FDA w 2002 roku.
S³owa kluczowe: aripiprazol, klozapina, nietypowe leki przeciwpsychotyczne, schizofrenia,
typowe leki przeciwpsychotyczne.
Summary. The class of antypsychotics has been synthesized since 1950’s, leading to the
development of other generations of medicines. First generation of antypsychotics has had
significant adverse reactions, particularly extrapyrramidal symptoms (EPS) that have limited use
of these drugs in some cases. Twenty years later, the new substance – clozapine had been
discovered and had become the parent compound of the second generation antypsychotics
characterized by significantly less intensified side-effects than the first one. Despite this great step
forward, researchers have been looking for new substances with different mechanism of action;
i.e. not only postsynaptic D2 antagonistic activity, but also acting as antagonists of 5-HT2A
receptors as well as partial agonists of 5-HT1A and presynaptic D2 receptors. First substance –
aripiprazole characterized by such mechanism of action, has been approved by FDA in 2002.
Keywords: aripiprazole, clozapine, atypical antypsychotics, schizophrenia, typical antypsychotics.
Praca przedstawia asortyment leków,
które maj¹ zastosowanie w leczeniu schizofrenii, pocz¹wszy od najstarszej grupy – pochodnych fenotiazyny, do leku najnowsze-
54
go – aripiprazolu. Budowê chemiczn¹ tych
zwi¹zków, zale¿noœci miêdzy ich struktur¹
a aktywnoœci¹ oraz, w wielkim skrócie, ich
mechanizm dzia³ania terapeutycznego
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
APTEKA EDUKACYJNA
i niepo¿¹danego powi¹zano z poznan¹ patofizjologi¹ objawów chorobowych, wskazuj¹c równoczeœnie na aktualne kierunki
poszukiwania nowych preparatów skutecznych w leczeniu schizofrenii.
WSTÊP
Historia nowoczesnej farmakoterapii
schizofrenii siêga pocz¹tku lat 50., kiedy to
do lecznictwa psychiatrycznego wprowadzono pierwszy, nowoczesny wówczas lek przeciwpsychotyczny – chlorpromazynê. Wprowadzenie tego neuroleptyku sta³o siê prze³omem w terapii schizofrenii, poniewa¿ pozwoli³o na znaczn¹ poprawê jakoœci ¿ycia ludzi cierpi¹cych na tê chorobê i jednoczeœnie
na redukcjê czasu oraz liczby hospitalizacji
w zamkniêtych oœrodkach psychiatrycznych,
zmniejszaj¹c tym samym koszty leczenia.
Odkrycie chlorpromazyny by³o w znacznej mierze kwesti¹ przypadku. W roku
1950, gdy francuski chirurg dr Laborit, aby
zminimalizowaæ powik³ania pooperacyjne
spowodowane przez stres, eksperymentuj¹c ze œrodkami przeciwhistaminowymi,
zwróci³ uwagê na zwi¹zek, który cechowa³
siê silnie wyra¿onym dzia³aniem sedatywnym. Zwi¹zkiem tym by³a w³aœnie chlorpromazyna. Obserwuj¹c zachowanie pacjentów, u których zastosowano ten œrodek, chirurg stwierdzi³ silny efekt farmakodynamiczny, który okreœli³ mianem „chemicznej lobotomii”. Zarekomendowa³ ów
zwi¹zek swoim kolegom psychiatrom, co
w konsekwencji spowodowa³o, ¿e w roku
1952 chlorpromazyna zosta³a po raz pierwszy zastosowana klinicznie w wojskowym
szpitalu Val de Grace w Pary¿u. Sta³a siê
ona w ten sposób nowoczesnym lekiem
przeciwpsychotycznym, zapocz¹tkowuj¹c
badania nad patofizjologi¹ oraz metodami
farmakoterapii tej choroby [1].
Objawy schizofrenii mo¿emy podzieliæ
generalnie na trzy kategorie: 1) objawy pozytywne (wytwórcze), do których zalicza siê
urojenia, omamy, zaburzenia myœlenia
i percepcji, niepokój i pobudzenie ruchowe; 2) objawy negatywne (ubytkowe), czyli
stêpienie afektywne, apatia, brak sponta-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
nicznoœci, wycofanie emocjonalne, bezwolnoœæ, 3) zaburzenia procesów kognitywnych (poznawczych). W zwi¹zku z powy¿szym kompleksowa terapia schizofrenii powinna uwzglêdniaæ ka¿d¹ z tych trzech
grup objawów, poniewa¿ tylko taki rodzaj
terapii jest w stanie zapewniæ pacjentowi
w miarê normalny komfort ¿ycia.
Leki pierwszej generacji, jak chlorpromazyna i haloperidol (tj. odpowiednio pochodne fenotiazyny i butyrofenonu), wywieraj¹ dzia³anie terapeutyczne g³ównie
w zakresie komponentu pozytywnego choroby, a w znacznie mniejszym stopniu przeciwdzia³aj¹ objawom negatywnym. Leki te
wykazuj¹ szereg dzia³añ niepo¿¹danych,
zw³aszcza objawów pozapiramidowych (ang.
EPS – extrapyrramidal symptoms), które
wp³ywaj¹ na pogorszenie subiektywnie odczuwanego komfortu ¿ycia pacjenta. Nauka
uczyni³a wiele, by zminimalizowaæ dzia³ania
niepo¿¹dane tych leków, musia³o jednak min¹æ wiele lat, zanim nowe preparaty, pozbawione wiêkszoœci wad leków starszej generacji, trafi³y do powszechnego stosowania.
Wproadzenie
chlorpromazyny
sta³o siê prze³omem
w terapii
schizofrenii,
poniewa¿ pozwoli³o
na znaczn¹ poprawê
jakoœci ¿ycia ludzi
cierpi¹cych
na tê chorobê
i jednoczeœnie na
redukcjê czasu oraz
liczby hospitalizacji
w zamkniêtych
oœrodkach
psychiatrycznych.
NEUROFIZJOLOGICZNE
POD£O¯E SCHIZOFRENII
– ZARYS MECHANIZMU DZIA£ANIA
LEKÓW PRZECIWPSYCHOTYCZNYCH
Rosn¹ca wiedza na temat mechanizmów
patofizjologicznych schizofrenii sz³a w parze z rozwojem metod farmakoterapii tej
choroby. Mechanizm dzia³ania leków przeciwpsychotycznych próbowano wyjaœniæ od
czasu wprowadzenia do kliniki chlorpromazyny, ale pierwsz¹ spójn¹ hipotezê sformu³owano dopiero 11 lat póŸniej, tj. w roku
1963. Hipoteza ta, okreœlana mianem „dopaminowej koncepcji schizofrenii”, zosta³a
wprowadzona przez Carlssona i Linquista,
którzy jako pierwsi powi¹zali efekt przeciwpsychotyczny z blokowaniem mózgowych
receptorów dopaminergicznych. Po kolejnych 12 latach hipotezê tê potwierdzi³ Creese, który za pomoc¹ krystalografii rentgenowskiej stwierdzi³, ¿e taka blokada faktycznie ma miejsce. Wraz z kolejnymi odkryciami naukowymi sprecyzowano mechanizm
Chlorpromazyna
sta³a siê
w ten sposób
nowoczesnym lekiem
przeciwpsychotycznym,
zapocz¹tkowuj¹c
badania nad
patofizjologi¹
oraz metodami
farmakoterapii
tej choroby.
➤
55
APTEKA EDUKACYJNA
➤
Terapeutyczny wp³yw
leku w zakresie
objawów
pozytywnych
schizofrenii wi¹¿e
siê z blokad¹
postsynaptycznych
receptorów
dopaminergicznych
D2 zlokalizowanych
w uk³adzie
mezolimbicznym.
Najpowa¿niejszym
zagro¿eniem
klasycznej terapii
neuroleptycznej jest
os³abienie
przekaŸnictwa
dopaminergicznego
wywo³ywane poprzez
blokadê receptorów
D2, zlokalizowanych
w innych ni¿ uk³ad
mezolimbiczny
rejonach mózgu.
56
dzia³ania zwi¹zków wykazuj¹cych w³aœciwoœci przeciwpsychotyczne w odniesieniu do
tej¿e koncepcji schizofrenii. Udowodniono,
¿e terapeutyczny wp³yw leku w zakresie objawów pozytywnych schizofrenii wi¹¿e siê
z blokad¹ postsynaptycznych receptorów
dopaminergicznych D2 zlokalizowanych
w uk³adzie mezolimbicznym [1]. Taki komponent profilu farmakologicznego zwi¹zku
maj¹cego posiadaæ aktywnoœæ przeciwpsychotyczn¹ jest zasadniczo aktualny równie¿
dzisiaj, za czym przemawia wiele dowodów
klinicznych i farmakologicznych. Oprócz zaakceptowanej dopaminowej hiperfunkcji
uk³adu mezolimbicznego w schizofrenii
nowsze teorie podkreœlaj¹ tak¿e mo¿liwoœæ
dysfunkcji po³¹czeñ korowo-pr¹¿kowiowych, os³abienie funkcji kory czo³owej, zaburzenia funkcji j¹der pó³le¿¹cych przegrody i hipokampa. Ostatnio podkreœla siê jednak, ¿e zaburzenia uk³adu dopaminowego
wydaj¹ siê tylko pierwszym etapem, który
uruchamia w³aœciwy, nieznany w pe³ni i z³o¿ony mechanizm patologiczny schizofrenii.
W procesach tych, a w szczególnoœci w powstawaniu objawów negatywnych, mog¹
uczestniczyæ tak¿e inne uk³ady neuroprzekaŸnikowe, np. uk³ad serotoninergiczny
(poprzez receptory 5-HT1A, 5-HT2A,
5-HT2C, 5-HT6 i 5-HT7), uk³ad glutaminianergiczny – za poœrednictwem kompleksu
receptorowego NMDA – oraz uk³ad cholinergiczny, poprzez receptory muskarynowe.
Najpowa¿niejszym zagro¿eniem klasycznej terapii neuroleptycznej jest os³abienie
przekaŸnictwa dopaminergicznego wywo³ywane poprzez blokadê receptorów D2, zlokalizowanych w innych ni¿ uk³ad mezolimbiczny rejonach mózgu. U podstaw patogenetycznych wiêkszoœci tych objawów le¿¹
zaburzenia transmisji dopaminergicznej
w szlaku czarnopr¹¿kowiowym wywo³ane
d³ugotrwa³¹ blokad¹ obecnych tam receptorów D2, która nie ma wp³ywu na efekt przeciwpsychotyczny, ale powoduje wyst¹pienie
dzia³añ niepo¿¹danych, które okreœla siê jako EPS. Do objawów tych zaliczamy dyskinezy ostre, akatyzje, parkinsonizm polekowy oraz tzw. dyskinezy póŸne. Unikaj¹c dalszego zag³êbiania siê w patomechanizmy
EPS, nale¿y podkreœliæ najistotniejszy fakt:
¿e wystêpowanie tych objawów œciœle wi¹¿e
siê z siln¹ i d³ugotrwa³¹ blokad¹ receptorów
D2 w regionie pr¹¿kowia. Nowsze neuroleptyki (drugiej generacji) charakteryzuj¹ siê
nieporównywalnie ni¿szym potencja³em wywo³ywania objawów tego typu, co wi¹¿e siê
z ich odmiennym mechanizmem dzia³ania,
a w szczególnoœci ze s³abszym efektem blokuj¹cym receptory D2 i silniejszym wp³ywem agonistyczno-antagonistycznym na receptory D1, D3, 5-HT1A oraz 5-HT2A.
Blokada receptorów D2 znajduj¹cych siê
w szlaku guzkowo-lejkowym wywo³uje
zniesienie hamuj¹cego dzia³ania dopaminy
na wytwarzanie prolaktostatyny, czego bezpoœredni¹ konsekwencj¹ jest wzrost wydzielania prolaktyny oraz wystêpowanie
zale¿nych od jej zwiêkszonego poziomu
objawów mlekotoku i ginekomastii.
Kolejnym wa¿nym mechanizmem wp³ywu antagonistów receptorów D2 na funkcjonowanie oœrodkowego uk³adu nerwowego jest blokada tych receptorów w obszarze strefy chemorecepcyjnej opuszki
wêchowej, czego efektem jest dzia³anie
przeciwwymiotne, wykorzystywane w chorobie lokomocyjnej i dla przeciwdzia³ania
odruchom wymiotnym w trakcie chemioterapii przeciwnowotworowej.
LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE
PIERWSZEJ GENERACJI:
CHLORPROMAZYNA I HALOPERIDOL
Chlorpromazyna jest g³ównym przedstawicielem trójcyklicznych neuroleptyków pochodnych fenotiazyny. Z chemicznego
punktu widzenia lek ten jest zwi¹zkiem, który posiada w swojej strukturze uk³ad dwóch
pierœcieni benzenu, „spiêtych” przez atomy
siarki i azotu oraz przy³¹czony do tej struktury trójwêglowy ³añcuch alkilenowy zawieraj¹cy III-rzêdow¹ grupê aminow¹ (R1).
Zamiana atomu azotu uk³adu fenotiazyny
na wêgiel z podwójnym wi¹zaniem, który ³¹czy podstawnik R1, daje uk³ad tioksantenu.
Trzy szeœciocz³onowe pierœcienie tego
szkieletu pozostaj¹ w uk³adzie koplanarnym, tworz¹c strukturê „zagiêt¹”, wyznacza-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
APTEKA EDUKACYJNA
j¹c¹ odpowiedni k¹t interplanarny, który np.
w chlorpromazynie wynosi 155° [2]. Obecnoœæ podstawnika aminoalkilowego jest absolutnie niezbêdna do uzyskania aktywnoœci
przeciwpsychotycznej tych pochodnych.
Najsilniejszy efekt wykazuj¹ zwi¹zki posiadaj¹ce ugrupowanie propylenowe w podstawniku, wi¹¿¹ce III-rzêdowy atom azotu
podstawnika z azotem uk³adu trójcyklicznego. W przypadku zmiany d³ugoœci tego ³añcucha aktywnoœæ przeciwpsychotyczna
zwi¹zku spada, a jego profil farmakologiczny ulega zmianie. Przyk³adowo, skracaj¹c
³añcuch do d³ugoœci dwóch atomów wêgla,
uzyskuje siê bardziej nasilony komponent
przeciwhistaminowy [3]. Dodatkowo podstawnik aminoalkilowy zajmuje miejsce
w przestrzeni odpowiadaj¹ce minimum
energetycznemu i przybiera konformacjê,
w której III-rzêdowa grupa aminowa znajduje siê bli¿ej pierœcienia aromatycznego
z dodatkowym podstawnikiem, zapewniaj¹c
w ten sposób podobieñstwo do konformacji
endogennego neuroprzekaŸnika – dopaminy, oraz powinowactwo tych pochodnych do
receptorów dopaminergicznych.
Modyfikacja podstawnika aminoalkilowego doprowadzi³a do otrzymania pochodnych z ugrupowaniem piperydynowym (grupa rydazyny) oraz piperazynowym (grupa
perazyny i fenazyny). Ka¿da z tych podgrup
ró¿ni siê nieco profilem dzia³ania klinicznego, np. aktywnoœæ przeciwpsychotyczna jest
najwy¿sza w przypadku leków zawieraj¹cych
uk³ad piperazyny, ni¿sza w przypadku preparatów zawieraj¹cych ugrupowanie piperydynowe, a najni¿sza w grupie pochodnych
dialkiloaminoalifatycznych. W œlad za wy¿sz¹ aktywnoœci¹ przeciwpsychotyczn¹ idzie
niepo¿¹dane dzia³anie pozapiramidowe
i wywo³ywanie parkinsonizmu polekowego.
ObecnoϾ dodatkowego podstawnika
w uk³adzie trójcyklicznym (R2) nie jest obowi¹zkowa, jednak¿e wiêkszoœæ stosowanych
klinicznie klasycznych neuroleptyków trójcyklicznych podstawnik ten posiada, a jego
obecnoœæ potêguje aktywnoœæ przeciwpsychotyczn¹ zwi¹zku. Podstawnik ten ma charakter elektroujemny (np. -Cl, -CN, -CF3),
a co za tym idzie Рjego obecnoϾ decyduje
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
o gêstoœci elektronowej wewn¹trz struktury
heterocyklicznej, zw³aszcza na atomach
azotu i siarki. Pomiêdzy atomami znajduj¹cymi siê w ³añcuchu podstawnika aminoalkilowego a elektroujemn¹ grup¹ umiejscowion¹ w strukturze trójpierœcieniowej mog¹
zachodziæ interakcje przy udziale si³ Van
der Waalsa, które powoduj¹ zmianê konformacji cz¹steczki, bardziej zbli¿aj¹c j¹ do
konformacji dopaminy. Mechanizm ten wyjaœnia wy¿sze powinowactwo leków posiadaj¹cych grupê CF3 w stosunku do preparatów maj¹cych w tej pozycji atom chloru,
tak¿e wzrost si³y dzia³ania leków zawieraj¹cych uk³ad piperazyny w podstawniku aminoalkilowym w stosunku do preparatów zawieraj¹cych ugrupowanie dialkiloaminoalkilowe. Wzrost si³y dzia³ania przeciwpsychotycznego leków zawieraj¹cych grupê hydroksyetylopiperazynow¹ w porównaniu
z analogami zawieraj¹cymi grupê metylopiperazynow¹ jest równie¿ wynikiem obecnoœci odpowiednich podstawników przy wêglu
struktury trójpierœcieniowej [4].
Wprowadzenie w miejsce azotu uk³adu
trójcyklicznego atomu wêgla obdarzonego
par¹ p-elekronów (pochodne tioksantenu)
jest przyk³adem modyfikacji chemicznej,
która nie narusza konfiguracji elektronowej i zachowuje aktywnoœæ przeciwpsychotyczn¹ tych pochodnych zbli¿on¹ do dzia³ania neuroleptycznego fenotiazyn. Obecnoœæ dodatkowego podstawnika w strukturach tych pochodnych decyduje o przewadze aktywnoœci przeciwpsychotycznej izomeru (Z)-cis nad form¹ (E)-trans pochodnych tioksantenu [4].
Wiêkszoœæ substancji, które s¹ uznanymi
lekami, wykazuje powinowactwo do wiêcej
ni¿ jednego typu receptora, wywo³uj¹c
w konsekwencji wielokierunkowe efekty,
maj¹ce przewa¿nie charakter dzia³añ niepo¿¹danych, chocia¿ w pewnych przypadkach mog¹ce wzmacniaæ efekt terapeutyczny leku. Pochodne fenotiazyny wi¹¿¹ siê
nie tylko z receptorami D2 (patrz wy¿ej),
ale równie¿ z receptorami D1 oraz receptorami dla innych neuroprzekaŸników, tj. adrenergicznymi a1 i a2, histaminowymi H1, muskarynowymi M1 oraz serotoninergicznymi
Pomiêdzy atomami
znajduj¹cymi siê
w ³añcuchu
podstawnika
aminoalkilowego
a elektroujemn¹
grup¹ umiejscowion¹
w strukturze
trójpierœcieniowej
mog¹ zachodziæ
interakcje przy
udziale si³ Van der
Waalsa, które
powoduj¹ zmianê
konformacji
cz¹steczki, bardziej
zbli¿aj¹c j¹
do konformacji
dopaminy.
➤
57
APTEKA EDUKACYJNA
➤
Do grupy
neuroleptyków
trójpierœcieniowych
o cechach
„typowych”
zaliczamy równie¿
pochodne
tioksantenu oraz –
wed³ug wiêkszoœci
autorów – spoœród
pochodnych
dibenzoepiny:
loksapinê, klotiapinê
oraz zotepinê.
Drug¹ grup¹
neuroleptyków, które
okreœla siê mianem
typowych,
s¹ pochodne
butyrofenonu.
58
5-HT1A/2A. Wieloreceptorowe dzia³anie
chlorpromazyny (a1 = 5-HT2A > D2 > D1)
i innych neuroleptyków ma istotne znaczenie kliniczne w kompleksowej farmakoterapii schizofrenii. Chlorpromazyna poza
dzia³aniem antagonistycznym wobec receptorów D2 i D1 jest silnym antagonist¹
receptora a1, co wyra¿a siê w jej niepo¿¹danym dzia³aniu hipotensyjnym, sedacyjnym,
wywo³ywaniu odruchowej tachykardii, suchoœci w ustach i odczucia zatkania nosa.
Wp³yw na receptor M1 wi¹¿e siê z wystêpowaniem oœrodkowego oraz obwodowego
efektu cholinolitycznego, co w pierwszym
przypadku wyra¿a siê majaczeniem, drgawkami, zaburzeniami pamiêci, zaœ w drugim
– zaparciami, zatrzymaniem moczu, zamazaniem ostroœci widzenia, spadkiem wydzielania œluzówek czy wp³ywem na uk³ad
sercowo-naczyniowy. Antagonizm w stosunku do receptora H1 wywo³uje sedacjê
i sennoœæ, wzrost ³aknienia i przyrost masy
cia³a, zaburzenia ejakulacji oraz hipotoniê
ortostatyczn¹. Poszczególne pochodne fenotiazyny ró¿ni¹ siê pomiêdzy sob¹ powinowactwem do poszczególnych receptorów
– np. powinowactwo lewomepromazyny
w stosunku do receptora a2 jest znacz¹co
wy¿sze w porównaniu z chlorpromazyn¹ [5].
Jest to zwi¹zane ze struktur¹ przestrzenn¹
cz¹steczki, z rozga³êzieniem ³añcucha podstawnika aminoalkilowego i charakterem
podstawnika w uk³adzie trójcyklicznym,
których budowa determinuje wartoœci sta³ych dysocjacji odpowiednich kompleksów
ligand – receptor [6].
Oprócz pochodnych fenotiazyny do grupy
neuroleptyków trójpierœcieniowych o cechach „typowych” zaliczamy równie¿ pochodne tioksantenu oraz – wed³ug wiêkszoœci autorów – spoœród pochodnych dibenzoepiny: loksapinê, klotiapinê oraz zotepinê.
Pochodne tioksantenu wprowadzono do
leczenia psychiatrycznego wkrótce po pochodnych fenotiazyny. Jak wspomniano wy¿ej, ich budowa chemiczna jest zbli¿ona do
fenotiazyn; ró¿ni¹ siê one jednak obecnoœci¹ wêgla o strukturze sp2, który podstawiono w uk³adzie trójcyklicznym zamiast atomu
azotu o strukturze sp3, skutkiem czego ³añ-
cuch alkilenowy zwi¹zków tej grupy zaczyna
siê podwójnym wi¹zaniem. Leki tej grupy
wystêpuj¹ w postaci stereoizomerów: cis(Z)
oraz trans(E). Forma cis, ze wzglêdu na swoj¹ budowê najbardziej odpowiadaj¹ca konformacji dopaminy, cechuje siê wysokim powinowactwem do receptorów dopaminergicznych, a w szczególnoœci typu D1. Taki
profil dzia³ania ró¿ni cis-tioksanteny od innych neuroleptyków trójpierœcieniowych.
Struktura trójpierœcieniowa, zarówno fenotiazyny jak i tioksantenu, cechuje siê wysokim stopniem lipofilnoœci. Obecnoœæ
III-rzêdowej aminy alifatycznej w podstawniku aminoalkilowym lub aminoalkilidenowym daje mo¿liwoœæ rozpuszczenia w fizjologicznym pH przez protonowanie grupy
aminowej oraz jest wa¿na z punktu widzenia postaci leku, gdy¿ daje mo¿liwoœæ tworzenia trwa³ych w roztworze soli z kwasami.
Budowa podstawników, a zw³aszcza rodzaj
zasadowego ugrupowania o strukturze
III-rzêdowej aminy, mo¿e w istotny sposób
wp³ywaæ na w³aœciwoœci farmakokinetyczne
leków tej grupy. Np. grupa hydroksylowa
w strukturze hydroksyetylopiperazyny (perfenazyna, flufenazyna) powoduje wzrost tolerancji leku, zwiêksza jego wch³anialnoœæ
oraz penetracjê, zw³aszcza po podaniu pozajelitowym. Grupa ta ³atwo ulega estryfikacji d³ugo³añcuchowymi kwasami alkilokarboksylowymi, tworz¹c estry, które s¹
stosowane jako proleki o przed³u¿onym
dzia³aniu (forma depot, np. dekanian flufenazyny). Obecnoœæ atomów fluorowców
w uk³adzie trójcyklicznym przyczynia siê do
wzrostu dostêpnoœci biologicznej preparatu, a leki posiadaj¹ce nieodszczepialn¹ grupê CF3 charakteryzuj¹ siê dobr¹ tolerancj¹.
Drug¹ grup¹ neuroleptyków, które okreœla siê mianem typowych, s¹ pochodne butyrofenonu. Macierzysty zwi¹zek z tej grupy –
haloperidol otrzymano na pocz¹tku roku
1958, podczas badañ nad nowymi analgetykami o strukturze zbli¿onej do meperydyny.
Poniewa¿ profil farmakologiczny otrzymanego zwi¹zku by³ podobny do chlorpromazyny, badania kliniczne potoczy³y siê b³yskawicznie i wkrótce zwi¹zek ten wprowadzono
do kliniki. W ci¹gu nastêpnych lat wprowa-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
APTEKA EDUKACYJNA
dzono kilkanaœcie preparatów z grupy butyrofenonów, wykazuj¹cych dzia³anie przeciwpsychotyczne. Modelowy haloperidol
oraz stosowany w neuroleptanalgezji droperidol s¹ szeroko stosowane do dzisiaj [1].
Uk³ad podstawowy tej grupy leków to
butyrofenon (keton alifatyczno-aromatyczny), którego czêœæ ³añcuchow¹ stanowi
reszta acylowa kwasu mas³owego (butyryl)
podstawiona w po³o¿eniu 4 pochodn¹ piperydyny o charakterze zasadowym. Analiza SAR (ang. structure-activity relationship)
przeprowadzona w tej grupie wykaza³a, ¿e
dla dzia³ania przeciwpsychotycznego konieczna jest obecnoœæ ugrupowania fenonowego. Zast¹pienie go ugrupowaniem
tioketonowym, fenoksylowym, fenyloolefinowym obni¿a si³ê dzia³ania leku. Obecnoœæ w pozycji para pierœcienia aromatycznego atomu fluorowca lub innego podstawnika zbli¿onego charakterem elektroujemnym, obecnoœæ III-rzêdowej grupy aminowej oraz planarny podstawnik w po³o¿eniu 4 uk³adu heterocyklicznego, obecnoœæ
donora wi¹zania wodorowego (cykliczny
amid, hydroksyl) w odleg³oœci 3,5-6,5 Å od
wolnej pary elektronowej atomu azotu znacz¹co potêguje aktywnoœæ przeciwpsychotyczn¹ takich pochodnych [7].
Podobnie jak fenotiazyny butyrofenony
s¹ zwi¹zkami lipofilnymi. Obecnoœæ III-rzêdowej grupy aminowej warunkuje protonowanie in vivo i tworzenie rozpuszczalnych
w wodzie soli z kwasami, co wykorzystywane jest do podawania tych leków w postaci
roztworów do wstrzykniêæ.
W lecznictwie psychiatrycznym stosuje
siê kilkanaœcie pochodnych butyrofenonu.
Ich profil farmakologiczny ró¿ni siê od pochodnych fenotiazyny silnym powinowactwem do receptorów D2, przy jednoczeœnie
s³abszym powinowactwie do wiêkszoœci innych receptorów. Zwi¹zki te wykazuj¹ silne
dzia³anie przeciwpsychotyczne (na objawy
pozytywne) i uspokajaj¹ce. Z wyj¹tkiem
melperonu oraz pipamperonu, charakteryzuj¹cych siê s³abym dzia³aniem neuroleptycznym, pochodne butyrofenonu wnosz¹
wysokie ryzyko wywo³ywania zaburzeñ pozapiramidowych, prowadz¹cych do parkin-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
sonizmu polekowego. Ponadto charakteryzuj¹ siê one brakiem dzia³ania cholinolitycznego i przeciwhistaminowego oraz s³abym dzia³aniem adrenolitycznym. Ze
wzglêdu na ró¿nice w budowie chemicznej
zwi¹zków nale¿¹cych do tej grupy równie¿
u poszczególnych preparatów wystêpuj¹
ró¿nice w profilu farmakologicznym.
Zarówno pochodne fenotiazyny jak i butyrofenonu maj¹ ugruntowan¹ pozycjê
w lecznictwie psychiatrycznym. S¹ one
w wielu przypadkach lekami pierwszego
rzutu. Haloperidol jest praktycznie niezast¹piony w leczeniu ostrej fazy psychozy.
Istotne znaczenie ma równie¿ fakt, ¿e leki
nale¿¹ce do powy¿ej opisanych grup posiadaj¹ nisk¹ cenê w porównaniu z lekami
nowszymi, drugiej generacji.
LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE
DRUGIEJ GENERACJI: KLOZAPINA
I RISPERIDON
Pierwsze informacje dotycz¹ce klozapiny
pojawi³y siê w „Medical Journal of Vienna” w roku 1966. Mniej wiêcej w tym samym czasie grupa niemieckich psychiatrów
przedstawi³a swoj¹ pracê o klozapinie na
V Kongresie Collegium Internationale
Neuropsychopharmacologicum w Waszyngtonie. Mimo obiecuj¹cych danych dotycz¹cych dzia³ania tego leku jego stosowanie kliniczne rozpoczê³o siê z opóŸnieniem, bo dopiero w roku 1972. W Stanach
Zjednoczonych klozapinê wprowadzono
do terapii jeszcze póŸniej, czego przyczyn¹
by³o jej dzia³anie hipotensyjne oraz zdolnoœæ do wywo³ywania napadów drgawkowych. Gdy w roku 1975 pojawi³y siê doniesienia o przypadkach agranulocytozy, nawet ze skutkiem œmiertelnym u pacjentów
stosuj¹cych klozapinê, terapia tym lekiem
zosta³a praktycznie zaniechana. Wróci³a
jednak do ³ask w Stanach Zjednoczonych
po up³ywie prawie dekady jako preparat
stosowany w terapii szczególnych przypadków schizofrenii. Pod koniec lat 80. badacze byli zgodni, ¿e zastosowanie klozapiny wyraŸnie obni¿a ryzyko wyst¹pienia
EPS z 61% do 33%, nastêpuje redukcja
W lecznictwie
psychiatrycznym
stosuje siê
kilkanaœcie
pochodnych
butyrofenonu.
Ich profil
farmakologiczny
ró¿ni siê od
pochodnych
fenotiazyny silnym
powinowactwem
do receptorów D2,
przy jednoczeœnie
s³abszym
powinowactwie
do wiêkszoœci innych
receptorów.
➤
59
APTEKA EDUKACYJNA
➤
Klozapina okaza³a
siê neuroleptykiem
bardziej skutecznym
klinicznie
od dotychczas
stosowanych
preparatów, a tak¿e
pierwszym lekiem,
który mia³ wp³yw
zarówno na objawy
negatywne
schizofrenii jak na
objawy pozytywne.
Lek ten po up³ywie
prawie trzech dekad
otworzy³ nowe
perspektywy
w rozwoju neuropsychofarmakologii
oraz w leczeniu
schizofrenii.
Cechy atypowoœci
mog¹ wystêpowaæ
niezale¿nie
od wp³ywu na uk³ad
serotoninergiczny.
Przyk³adem
zwi¹zków o takim
mechanizmie jest
amisulpryd, który
wykazuje dzia³anie
atypowe poprzez
selektywny wp³yw na
receptory D2 i D3
zlokalizowane
w uk³adzie
limbicznym.
60
prawdopodobieñstwa wyst¹pienia póŸnych
dyskinez a¿ o 84-85% oraz wzrasta efektywnoœæ terapii w przypadku schizofrenii
lekoopornej o 86-87% [1]. Klozapina okaza³a siê neuroleptykiem bardziej skutecznym klinicznie od dotychczas stosowanych
preparatów, a tak¿e pierwszym lekiem,
który mia³ wp³yw zarówno na objawy negatywne schizofrenii jak na objawy pozytywne. Dodatkowo podczas jej stosowania zauwa¿ono spadek deficytu poznawczego
oraz stabilizacjê nastroju pacjentów. Lek
ten po up³ywie prawie trzech dekad otworzy³ nowe perspektywy w rozwoju neuropsychofarmakologii oraz w leczeniu schizofrenii. Klozapina sta³a siê prototypem kolejnej generacji neuroleptyków, okreœlanej
mianem „neuroleptyków atypowych”.
Termin „neuroleptyk atypowy” zosta³
stworzony specjalnie dla klozapiny, aby
podkreœliæ ró¿nicê miêdzy tym lekiem a pozosta³ymi, dostêpnymi wówczas preparatami. Chciano w ten sposób uwidoczniæ efekty terapeutyczne oraz dzia³ania uboczne
terapii tym preparatem, niespotykane
w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych. Od póŸnych lat 70. termin ten by³
u¿ywany dla leków, które w znacznie
mniejszym stopniu wywo³ywa³y EPS oraz
wykazywa³y dzia³anie hipotensyjne. Gdy
w latach 80., pos³uguj¹c siê metodami badañ radioizotopowych, udowodniono profil receptorowy klozapiny, termin „neuroleptyk atypowy” nabra³ dodatkowego znaczenia. Wraz z nowym schematem klasyfikacji neuroleptyków na podstawie ich dzia³ania receptorowego pojawi³ siê te¿ nowy
kierunek w poszukiwaniu leków przeciwpsychotycznych. Rozpoczêto badania zwi¹zków o specyficznym profilu receptorowym,
które – tak jak klozapina – by³yby skuteczne w leczeniu objawów pozytywnych i negatywnych, zmniejsza³yby deficyt poznawczy oraz daj¹cych du¿o s³absze mo¿liwoœci
wyst¹pienia niepo¿¹danych EPS.
Obecnie za g³ówny mechanizm redukcji
objawów negatywnych uznaje siê oddzia³ywanie poprzez uk³ad serotoninergiczny,
a œciœlej antagonizm w stosunku do receptora 5-HT2A i/lub agonizm wobec recepto-
ra 5-HT1A. Blokada tych receptorów,
umiejscowionych na neuronach dopaminergicznych, powoduje nasilenie transmisji
dopaminergicznej w szlaku mezokortykalnym. Dodatkowo nasilenie transmisji
w szlaku czarnopr¹¿kowiowym na zasadzie
dysinhibicji redukuje pojawianie siê EPS
[8]. Aby neuroleptyk spe³nia³ kryteria atypowoœci, powinien cechowaæ siê tzw. sta³¹
Meltzera, tzn. stosunek powinowactwa do
receptorów 5-HT2A i D2 powinien byæ
wiêkszy lub równy wartoœci 1,12. Wartoœci
tej sta³ej ni¿sze od 1,09 s¹ charakterystyczne dla neuroleptyków klasycznych [9, 10].
Inne sta³e, np. D2/D3, D2/D4 wed³ug jednych autorów nie maj¹ znaczenia dla zró¿nicowania neuroleptyków na klasyczne
i atypowe, wed³ug innych – zdaj¹ siê odgrywaæ pewn¹ rolê [11]. Jak ju¿ wspomniano,
zdolnoœæ leku do wywo³ywania EPS jest zale¿na od stopnia jego wi¹zania z receptorami D2 i ma szczególne znaczenie po zastosowaniu wielokrotnej dawki. Brak EPS wystêpuje przy niskim powinowactwie leku do
receptorów D2 i wówczas powinowactwo
do receptorów 5-HT2A nie wydaje siê mieæ
istotnego znaczenia. Przy wysokim powinowactwie leku do receptorów D2 nawet znacz¹ce wi¹zanie z receptorami 5-HT2A nie
stanowi o „atypowoœci” zwi¹zku [12].
Kolejnym, bardzo wa¿nym aspektem atypowoœci jest czas blokady receptora D2,
bezpoœrednio powi¹zany ze sta³¹ dysocjacji
kompleksu ligand-receptor (Kd). Neuroleptyki klasyczne blokuj¹ receptor D2 silnie
i d³ugotrwale, a ich wartoœci sta³ej dysocjacji s¹ ni¿sze od wartoœci Kd dla dopaminy.
Neuroleptyki atypowe tworz¹ kompleks ligand-receptor o znacznie krótszym okresie
trwania; wartoœci ich sta³ych dysocjacji s¹
wy¿sze ni¿ wartoœæ Kd dopaminy [13].
Warto nadmieniæ, ¿e cechy atypowoœci
mog¹ wystêpowaæ niezale¿nie od wp³ywu na
uk³ad serotoninergiczny. Przyk³adem zwi¹zków o takim mechanizmie jest amisulpryd,
który wykazuje dzia³anie atypowe poprzez
selektywny wp³yw na receptory D2 i D3 zlokalizowane w uk³adzie limbicznym [14, 15].
Wykazano ponadto odmienny wp³yw atypowych neuroleptyków na inne uk³ady neu-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
APTEKA EDUKACYJNA
roprzekaŸnikowe, np. glutaminianergiczny.
Niektóre z neuroleptyków drugiej generacji
antagonizuj¹ eksperymentalnie wywo³an¹
hipofunkcjê kompleksu receptorowego
NMDA, która wydaje siê byæ zaanga¿owana
w patofizjologiê schizofrenii. Mechanizm
ten zosta³ udowodniony na poziomie molekularnym i znajduje uzasadnienie w testach
behawioralnych. Potwierdza on poœrednio
hipotezê glutaminianergiczn¹ schizofrenii,
która wi¹¿e przyczynê tej choroby z upoœledzeniem stymulacji receptorów NMDA.
Klozapina i jej nowszy analog olanzapina
hamuj¹ elektrofizjologiczne efekty antagonistów NMDA (np. fencyklidyny) w niektórych obszarach mózgu i os³abiaj¹ wywo³any
tymi antagonistami tzw. deficyt PPI (ang.
prepulse inhibition), poprawiaj¹c w ten sposób zachowania socjalne. W tym „akustycznym” modelu bramkowania sensomotorycznego s³aby sygna³ (prepulse), wygenerowany na bardzo krótki okres przed w³aœciwym, silniejszym bodŸcem (pulse), os³abia
reakcjê awersyjn¹ na ten bodziec. Charakterystyczn¹, nieprawid³ow¹ reakcjê w tym
teœcie mo¿na zaobserwowaæ u pacjentów
cierpi¹cych na schizofreniê oraz chorobê
Alzheimera, co mo¿e mieæ znaczenie diagnostyczne. Wywo³ana ketamin¹ aktywacja
procesów metabolicznych w mózgu jest
blokowana przez jednorazowe podanie du¿ej dawki klozapiny lub olanzapiny. Efektów tych nie wywo³uj¹ klasyczne neuroleptyki z grupy butyrofenonów. Klozapina
i olanzapina nie wykazuj¹ powinowactwa
do receptorów glutaminianergicznych
i NMDA, tak wiêc zaobserwowane prawid³owoœci s¹ trudne do wyjaœnienia. Ostatnio przeprowadzone badania wykaza³y, ¿e
biologicznie aktywny metabolit klozapiny –
N-desmetyloklozapina, jest silnym, allosterycznym agonist¹ receptora muskarynowego M1 i mo¿e poœrednio regulowaæ transmisjê z udzia³em receptorów NMDA zlokalizowanych w hipokampie [14].
Klozapina jest pochodn¹ dibenzodiazepiny. W budowie tego zwi¹zku mo¿emy wyszczególniæ trójpierœcieniow¹ strukturê po³¹czon¹ z uk³adem piperazyny. Wi¹zanie
podwójne pomiêdzy atomem azotu diazepi-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
ny i wêglem po³¹czonym z piperazyn¹ reprezentuje hybrydyzacjê sp2 obu atomów,
podczas gdy wi¹zania pojedyncze charakteryzuj¹ siê hybrydyzacj¹ typu sp3 (pochodne
fenotiazyny). K¹ty wi¹zañ podwójnych ró¿ni¹ siê od k¹tów ich pojedynczych odpowiedników i wynosz¹ 120° (k¹t wi¹zania pojedynczego wynosi 109,25°). Skutkiem tego
jest sp³aszczenie cz¹steczki w rejonie wi¹zania podwójnego, co mo¿e mieæ istotne znaczenie podczas procesu „dokowania” leku
do receptora. Heterocykliczna struktura
klozapiny reprezentuje konformacjê zbli¿on¹ do planarnej, a jej k¹t interplanarny wynosi 125° [2]. Analogicznie jak w przypadku
pochodnych fenotiazyny ze struktur¹ trójcykliczn¹ wi¹¿¹ siê dwa podstawniki: elektroujemny atom chloru w pozycji 8 oraz ugrupowanie N-metylo-piperazynowe w po³o¿eniu 11. Obecnoœæ podstawnika piperazynowego warunkuje aktywnoœæ antagonistyczn¹
wobec receptorów dopaminergicznych oraz
serotoni-nergicznych. Pierœcieñ piperazynowy mo¿e obracaæ siê wokó³ wi¹zania z centralnym, siedmiocz³onowym pierœcieniem
struktury heterocyklicznej i przyjmowaæ
orientacjê pseudoaksjaln¹ lub pseudoekwatorialn¹. Trójpierœcieniowa struktura mo¿e
wówczas ulegaæ inwersji, tworz¹c dwa
uprzywilejowane konformery. Sugeruje siê,
¿e taka inwersja struktury trójpierœcieniowej mo¿e zachodziæ równie¿ w warunkach
fizjologicznych [16].
Struktura dibenzodiazepiny nale¿y do
wiêkszej grupy zwi¹zków chemicznych zwanych dibenzoepinami, których cech¹ charakterystyczn¹ jest obecnoœæ siedmiocz³onowego pierœcienia centralnego. Do tej grupy
zwi¹zków, oprócz klozapiny, nale¿¹ inne leki o dzia³aniu przeciwpsychotycznym. S¹ to
pochodne dibenzooksazepiny (loksapina),
pochodne dibenzotiazepiny (klotiapina,
kwetiapina) oraz pochodne dibenzotiepiny
(zotepina). Stosunkowo niedawno zosta³a
wprowadzona do lecznictwa nowa pochodna tienobenzodiazepiny – olanzapina.
Szerokie badania maj¹ce na celu dok³adniejsze wyjaœnienie zale¿noœci pomiêdzy
budow¹ klozapiny a jej profilem receptorowym [analiza CoMFA (ang. Comparative
➤
61
APTEKA EDUKACYJNA
➤
Po zastosowaniu
wysokich dawek
klozapiny
(125-600 mg)
nastêpuje blokada
receptorów 5-HT2A
(84-94%),
co kontrastuje
z klasycznymi
neuroleptykami,
które przewa¿nie
nie wykazuj¹
powinowactwa
do tych receptorów.
Klozapina zaliczana
jest do grupy
zwi¹zków o szerokim
profilu receptorowym,
okreœlanych mianem
antagonistów
wieloreceptorowych.
Istniej¹ dane
wskazuj¹ce, ¿e
neuroleptyki nale¿¹ce
do grupy
antagonistów
wieloreceptorowych
mog¹ powodowaæ
nasilenie objawów
choroby obsesyjno-kompulsywnej,
której przyczyn¹ jest
najprawdopodobniej
wysokie powinowactwo oraz antagonizm
do receptorów
5-HT2A, a zw³aszcza
5-HT2C, gêsto
rozmieszczonych
w rejonie zwojów
podstawy – strukturze
odpowiedzialnej za
wystêpowanie tego
rodzaju zaburzeñ.
62
Molecular Field Analysis)] wykaza³y, ¿e
atom azotu w po³o¿eniu 5 mo¿e byæ zast¹piony innym hydrofilnym atomem (np. S)
lub ugrupowaniem, co nie zmienia powinowactwa takich pochodnych do receptorów
D2, a redukuje mo¿liwoœæ wywo³ywania
agranulocytozy [16]. Nowsze pochodne
klozapiny (np. olanzapina) posiadaj¹
wprawdzie atom azotu w pozycji 5, lecz ze
wzglêdu na wysok¹ efektywnoœæ ich dawka
terapeutyczna jest ni¿sza. Próbuj¹c modyfikowaæ strukturê podstawnika w po³o¿eniu 11, wykazano, ¿e struktura N4-metylopiperazyny jest optymalna dla uzyskania
aktywnoœci przeciwpsychotycznej. Zamiana grupy metylowej na wiêksze podstawniki prowadzi do zmiany powinowactwa pochodnych do receptorów D1-4 oraz 5-HT2A,
a zast¹pienie struktury piperazyny jej ni¿szymi lub wy¿szymi homologami powoduje
spadek powinowactwa do wszystkich badanych receptorów [17]. Ponadto charakter
zasadowy ugrupowania piperazynowego
w pozycji 11 ma znaczenie w tworzeniu rozpuszczalnych w wodzie soli z kwasami.
Od czasu, gdy wykazano przewagê klozapiny nad chlorpromazyn¹ w badaniach klinicznych, wysi³ek badaczy koncentrowa³ siê
na wyjaœnieniu dzia³ania atypowego tego
leku. Klozapina zaliczana jest do grupy
zwi¹zków o szerokim profilu receptorowym, okreœlanych mianem antagonistów
wieloreceptorowych (ang. multireceptor antagonists). Klozapina wykazuje wysokie powinowactwo do receptorów 5-HT2A,
5-HT2C, 5-HT6, 5-HT7, D4, a1, a2, M1 i M4,
H1 oraz s³absze – w stosunku do receptorów 5-HT1A, 5-HT3, D1, D2, D3, D5 i M2.
Wi¹zanie siê leku z tymi receptorami powoduje szereg efektów farmakologicznych,
mniej lub bardziej przydatnych w terapii
schizofrenii. Blokowanie przez klozapinê
receptorów D1 zachodzi w oko³o 42%, a receptorów D2 – w 40 i 65%, odpowiednio
przy dawce 150 i 300 mg podanej dwa razy
dziennie. Klasyczne neuroleptyki okupuj¹
receptory D1 w stopniu mniejszym ni¿ 30%,
zaœ receptory D2 – w stopniu wiêkszym ni¿
70% [18]. Po zastosowaniu wysokich dawek
klozapiny (125-600 mg) nastêpuje równie¿
blokada receptorów 5-HT2A (84-94%), co
kontrastuje z klasycznymi neuroleptykami,
które przewa¿nie nie wykazuj¹ powinowactwa do tych receptorów [19]. Wed³ug Simpsona i wsp. [20] klozapina wykazuje
23-krotnie wy¿sze powinowactwo do receptora D4 ni¿ D2, co wed³ug niektórych autorów [21] mo¿e powodowaæ niski potencja³
wywo³ywania EPS przy zachowanej aktywnoœci przeciwpsychotycznej.
Klozapina jest prototypem neuroleptyku
atypowego i jako taki posiada najszersze
spektrum dzia³añ niepo¿¹danych. Wprawdzie, jak ju¿ wspomniano, jest ona pozbawiona dzia³añ niepo¿¹danych charakterystycznych dla neuroleptyków klasycznych,
to jednak wywiera specyficzny, niekorzystny wp³yw na niektóre struktury oœrodkowego uk³adu nerwowego. Istniej¹ dane wskazuj¹ce, ¿e neuroleptyki nale¿¹ce do grupy
antagonistów wieloreceptorowych mog¹
powodowaæ nasilenie objawów choroby
obsesyjno-kompulsywnej (ang. obsessive-compulsive disorder – OCD), której przyczyn¹ jest najprawdopodobniej wysokie
powinowactwo oraz antagonizm do receptorów 5-HT2A, a zw³aszcza 5-HT2C, gêsto
rozmieszczonych w rejonie zwojów podstawy – strukturze odpowiedzialnej za wystêpowanie tego rodzaju zaburzeñ. Na przyk³ad kwetiapina, której powinowactwo do
receptorów 5-HT2A oraz 5-HT2C jest ni¿sze
od klozapiny, znacznie s³abiej indukuje
OCD [22]. Najpowa¿niejszym jednak dzia³aniem niepo¿¹danym klozapiny jest jej
wysoki potencja³ wywo³ywania agranulocytozy, obserwowany u znacznej liczby pacjentów (ok. 2%). Wysokie ryzyko wyst¹pienia agranulocytozy spowodowa³o, ¿e
priorytetem dla naukowców sta³o siê zrozumienie mechanizmu wywo³uj¹cego ten
proces patologiczny i znalezienie nowych
leków o profilu farmakologicznym zbli¿onym do klozapiny, ale pozbawionych tego
rodzaju dzia³añ toksycznych. Za wystêpowanie tego zaburzenia w uk³adzie krwiotwórczym jest najprawdopodobniej odpowiedzialny jon nitroniowy tworz¹cy siê przy
udziale atomu azotu w pozycji 5, bior¹cy
udzia³ w tworzeniu nieodwracalnego wi¹-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
APTEKA EDUKACYJNA
zania z komórk¹ neutrofilu, co mo¿e doprowadziæ do zlepiania i lizy bia³ych cia³ek
krwi [23]. Klozapina jest obecnie nadal
bardzo wartoœciowym lekiem, niezast¹pionym u wielu pacjentów, nale¿y jednak pamiêtaæ o œcis³ym przestrzeganiu zasad bezpieczeñstwa, tj. o monitorowaniu obrazu
krwi podczas jej stosowania [14].
Ró¿norodne modyfikacje chemiczne
struktury butyrofenonu doprowadzi³y do
uzyskania nowych pochodnych wykazuj¹cych atypowy profil dzia³ania przeciwpsycho-tycznego, po³¹czony z powinowactwem tych zwi¹zków do receptorów
5-HT2A. W ten sposób powsta³a grupa analogów indolowych butyrofenonu (np. molindon) oraz grupa analogów zawieraj¹cych ró¿ne uk³ady heterocykliczne, której
przedstawicielem jest wprowadzony do
lecznictwa na pocz¹tku lat 90. risperidon.
W po³owie lat 80. stwierdzono, ¿e specyficzny antagonista receptorów 5-HT2A – ritanserina, podawana ³¹cznie z haloperidolem, redukuje negatywne symptomy schizofrenii oraz zapobiega EPS. Risperidon, pochodna tetrahydropirydo-[1,2-a]-pirymidyn-4-onu z ugrupowaniem fluorobenzizoksazolo-piperydynoetylowym podstawionym w po³o¿eniu 3, sta³ siê produktem pracy maj¹cej na celu stworzenie zwi¹zku posiadaj¹cego jednoczeœnie cechy haloperidolu i ritanseriny, tzn. jednoczesnego powinowactwa do receptorów D2 oraz 5-HT2A [19].
Badania in vitro wykaza³y, ¿e powinowactwo risperidonu do receptorów 5-HT2A jest
oko³o 20-krotnie wy¿sze ni¿ do receptorów
D2, zaœ wyniki badañ PET wykaza³y 60%
blokadê przez risperidon korowych receptorów 5-HT2A oraz 50% blokadê receptorów D2 w rejonie pr¹¿kowia. Ponadto badania przeprowadzone na izolowanej tkance mózgu szczura wykaza³y, ¿e powinowactwo risperidonu do receptorów 5-HT2A jest
20-, a do receptorów D2 – 50-krotnie wy¿sze ni¿ klozapiny. Natomiast powinowactwo risperidonu do receptorów D2 jest ni¿sze ni¿ haloperidolu, ale za to 170 razy wy¿sze – do receptorów 5-HT2A. Znacz¹ce powinowactwo i agonistyczna aktywnoœæ risperidonu w kierunku receptorów adrener-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
gicznych a1 oraz a2 wi¹¿e siê, przynajmniej
czêœciowo, z dzia³aniami niepo¿¹danymi
wystêpuj¹cymi podczas terapii tym lekiem.
Powinowactwo risperidonu do innych receptorów np. 5-HT1A, 5-HT1C, 5-HT1D jest
umiarkowane, zaœ do receptorów D1 – niskie [19, 24]. Lek ten jest skuteczny zarówno w leczeniu pozytywnych jak i negatywnych symptomów schizofrenii, zmniejsza
deficyt poznawczy, wykazuje dzia³anie terapeutyczne w przypadku schizofrenii lekoopornej. Badania aktywnoœci uk³adów
neuronalnych po zastosowaniu risperidonu
wykaza³y, ¿e jego efekt terapeutyczny mo¿e byæ wi¹zany ze zmniejszeniem aktywnoœci neuronów dopaminergicznych w czêœci
brzusznej pr¹¿kowia, a redukcja objawów
pozytywnych psychozy jest wi¹zana ze
zmniejszeniem czêstotliwoœci wy³adowañ
neuronów w rejonie hipokampa. Powy¿sze
zmiany w funkcjonowaniu mózgu s¹ zauwa¿alne ju¿ po pierwszej dawce risperidonu [25]. Nale¿y jednak mieæ na uwadze, ¿e
zdolnoœæ risperidonu do wywo³ywania EPS
oraz podnoszenia poziomu prolaktyny jest
znacz¹co wiêksza ni¿ w przypadku innych
atypowych neuroleptyków. Tak wiêc risperidon, chocia¿ klasyfikowany jako neuroleptyk atypowy, wykazuje pewne cechy leków starszej generacji, zw³aszcza po zastosowaniu go w wy¿szych dawkach [26].
ARIPIPRAZOL JAKO PROTOTYP
NEUROLEPTYKÓW KOLEJNEJ
GENERACJI
Najnowszym stosowanym klinicznie lekiem w farmakoterapii schizofrenii jest dopuszczony przez FDA w koñcu roku 2002
aripiprazol. Lek ten cechuje siê specyficznym mechanizmem dzia³ania, wyró¿niaj¹cym go na tle wszystkich dotychczas stosowanych leków przeciwpsychotycznych. Jest
on pierwszym preparatem z nowej grupy
neuroleptyków, okreœlanych mianem stabilizatorów systemu dopaminergiczno-serotoninergicznego (ang. dopamine-serotonin system stabilizer). Aripiprazol jest produktem
odmiennej strategii badawczej, której celem
by³o zmniejszenie aktywnoœci wy³adowañ
Risperidon –
przedstawiciel grupy
analogów indolowych
butyrofenonu – jest
skuteczny zarówno
w leczeniu
pozytywnych jak
i negatywnych
symptomów
schizofrenii,
zmniejsza deficyt
poznawczy, wykazuje
dzia³anie
terapeutyczne
w przypadku
schizofrenii
lekoopornej.
Najnowszym
stosowanym
klinicznie lekiem
w farmakoterapii
schizofrenii jest
dopuszczony przez
FDA w koñcu roku
2002 aripiprazol.
➤
63
APTEKA EDUKACYJNA
➤
Aripiprazol jest
czêœciowym agonist¹
presynaptycznych
receptorów D2,
jego powinowactwo
do tych receptorów
jest bardzo wysokie,
zaœ w stosunku
do receptora D2
zlokalizowanego
postsynaptycznie
wykazuje cechy
antagonisty.
64
neuronów dopaminergicznych nie tylko przy
udziale antagonistów postynaptycznych receptorów D2, lecz równie¿ przy udziale agonistów presynaptycznych receptorów tego
samego typu, pe³ni¹cych fizjologiczn¹ funkcjê autoreceptorów. Szerokie badania nad
pochodnymi aryloalkilopiperazyny z ugrupowaniami cyklicznych amidów, po³¹czonych z piperazyn¹ ³¹cznikiem alkilenowym,
doprowadzi³y do identyfikacji substancji
OPC-4392 o strukturze „mieszanego” alifatyczno-aromatycznego eteru, bêd¹cej agonist¹ presynaptycznych receptorów D2 i równoczeœnie wykazuj¹cego cechy s³abego antagonisty postsynaptycznych receptorów D2.
Podczas badañ nad zwi¹zkiem OPC4392 spostrze¿ono, ¿e skutki takiego ago-antagonizmu D2-receptorowego mog¹
byæ pomocne w leczeniu objawów negatywnych schizofrenii, nie wywo³uj¹c przy
tym EPS. Wiadomo, ¿e redukcja objawów
pozytywnych jest wi¹zana z antagonizmem
w stosunku do postsynaptycznych receptorów D2. Wysnuto wiêc hipotezê, ¿e zwi¹zek o wy¿szym ni¿ OPC-4392 powinowactwie do tych receptorów powinien byæ skuteczny w terapii komponentów, zarówno
pozytywnego jak i negatywnego, schizofrenii, a równoczeœnie nie powinien wykazywaæ charakterystycznych dla œrodków
przeciwpsychotycznych EPS. Badania potwierdzi³y tê hipotezê. OPC-4392 wykaza³
znacz¹c¹ aktywnoœæ w kierunku postsynaptycznego receptora D2. Modyfikacja
cz¹steczki polegaj¹ca na wyd³u¿eniu „³¹cznika” pomiêdzy elementem arylopiperazynowym a dicyklicznym uk³adem chinolonu
z propoksylowego do butoksylowego, podstawienie atomów chloru w pozycjach 2’
i 3’ uk³adu aromatycznego oraz zast¹pienie struktury (1H) chinolonu – struktur¹
3,4-dihydro-(1H)chinolonu doprowadzi³y
do uzyskania cz¹steczki OPC-14597 czyli
aripiprazolu [27].
Aripiprazol jest czêœciowym agonist¹ presynaptycznych receptorów D2, jego powinowactwo do tych receptorów jest bardzo wysokie, zaœ w stosunku do receptora D2 zlokalizowanego postsynaptycznie wykazuje
cechy antagonisty. Doœwiadczenia na mo-
delach zwierzêcych pokaza³y, ¿e w przypadku hiper- b¹dŸ hipo-aktywnoœci uk³adu dopaminergicznego wykazuje on odpowiednio cechy antagonisty b¹dŸ agonisty tego
uk³adu. Wp³yw leku na uk³ad serotoninergiczny jest analogiczny, tzn. aripiprazol posiada cechy czêœciowego agonisty receptorów 5-HT1A oraz antagonisty receptorów
5-HT2A [28]. Aripiprazol wykazuje wysokie
powinowactwo do receptorów dopaminergicznych D2 oraz D3, serotoninergicznych
5-HT1A oraz 5-HT2A (wartoœci Ki wynosz¹
odpowiednio 0.34, 0.8, 1.7, i 3.4 nM),
umiarkowane powinowactwo do receptorów D4, 5-HT2C, 5-HT7, adrenergicznego a1
oraz histaminowego H1 (wartoœci Ki wynosz¹ odpowiednio 44, 15, 39, 57 i 61 nM),
tak¿e s³abe powinowactwo do transportera
wychwytu zwrotnego serotoniny (Ki = 93
nM), nie wykazuje powinowactwa do receptorów cholinergicznych (IC50 >
1000 nM). Warto podkreœliæ, ¿e to w³aœnie
czêœciowy agonizm jest wa¿nym czynnikiem
determinuj¹cym specyficzne w³aœciwoœci
aripiprazolu. Aripiprazol okaza³ siê równie
skuteczny w leczeniu schizofrenii co haloperidol zarówno ostrej postaci psychozy jak
i stabilnej, przewlek³ej postaci. Korzystnie
wp³ywa on na negatywne objawy choroby.
Lek cechuje siê dobr¹ tolerancj¹, powoduje
mniej objawów niepo¿¹danych ni¿ inne leki
przeciwpsychotyczne, co sugeruje, ¿e ten
preparat mo¿e byæ chêtniej od innych neuroleptyków stosowany w leczeniu d³ugoterminowym. Wyniki badañ skutecznoœci aripiprazolu s¹ zachêcaj¹ce, wymagaj¹ jednak
potwierdzenia w kolejnych próbach, na
wiêkszych grupach chorych.
Hipotensja ortostatyczna obserwowana
w trakcie terapii tym lekiem mo¿e byæ skutkiem jego antagonistycznego wp³ywu na
receptory a1 [29]. Podczas stosowania tego
leku poziom dopaminy w niektórych rejonach mózgu mo¿e ulegaæ podwy¿szeniu,
zaœ w innych – obni¿eniu, co prowadzi
w konsekwencji do normalizacji pracy ca³ego uk³adu. Do czêstszych dzia³añ niepo¿¹danych aripiprazolu nale¿¹ bóle g³owy, stany lêkowe, insomnia, nudnoœci i wymioty,
tak¿e zaparcia.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
APTEKA EDUKACYJNA
Nietypowy mechanizm dzia³ania aripiprazolu skutkuje specyficznym profilem klinicznym tego leku. Aripiprazol nie powoduje sedacji, zaburzeñ uk³adu sercowo-naczyniowego oraz wzrostu poziomu prolaktyny, tj. objawów niepo¿¹danych charakterystycznych dla innych leków przeciwpsychotycznych. Ze wzglêdu na profil receptorowy, w³aœciwoœci farmakologiczne i dobr¹
tolerancjê preparat ten jest przedmiotem
szerokich badañ klinicznych. W Stanach
Zjednoczonych po zakoñczeniu III fazy takich badañ preparat ten wszed³ do terapii
przeciwpsychotycznej jako lek najnowszej
generacji pod nazw¹ handlow¹ Abilify.
Podsumowuj¹c okres minionego pó³wiecza, nale¿y zauwa¿yæ istotny postêp w rozwoju farmakologicznych metod terapii
schizofrenii. Przyczyni³ siê do tego rozwój
wielu ga³êzi nauki, g³ównie nauk medycznych, chocia¿ równie du¿e znaczenie przypisuje siê nowym odkryciom naukowym
w innych dziedzinach, np. w syntezie chemicznej, analityce instrumentalnej, psychologii czy informatyce. W ci¹gu ostatniej dekady zanotowano ogromny postêp w neuropsychofarmakologii, której wyniki badañ
pozwoli³y na g³êbsze zrozumienie skomplikowanych procesów biochemicznych przebiegaj¹cych w mózgu z udzia³em wielu substancji endogennych. Przenosz¹c te osi¹gniêcia na inne dziedziny nauki, mo¿na
z du¿ym prawdopodobieñstwem stwierdziæ, ¿e w ci¹gu najbli¿szych lat spo³eczeñstwo otrzyma nowe skuteczniejsze leki,
które jednoczeœnie bêd¹ bezpieczniejsze
dla pacjenta. Jest równie¿ wysoce prawdopodobne, ¿e pojawi¹ siê tak¿e nowe, znacznie skuteczniejsze formy niefarmakologicznej terapii przeciwpsychotycznej.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. Maciej Paw³owski
Katedra Chemii Farmaceutycznej,
Uniwersytet Jagielloñski, CM
ul. Medyczna 9
68-812 Kraków
tel. 012 62 05 531
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
Piœmiennictwo:
1. Lehmann H., Ban T.: Can. J. Psychiatry 1997, 42,
152, 1997.
2. Lien E., Das A., Lien L.: Modeling of Neuroleptics
With and Without EPS Side Effects. Publikacja
online Thomson Instrument Company,
www.hplc1.com.
3. DeRuiter J.: Principles in Drug Action Fall 2001.
4. Feinberg A., Snyder S.: Proc. Nat. Acad. Sci.
USA, 72(5), 1899, 1975.
5. Lal S., Nair N., Cecyre D. i wsp.: Acta Psychiatr.
Scand., 87(6), 380, 1993.
6. Choi S., Haggart D., Toll L. i wsp.: Bioorg. Med.
Chem. Lett., 14(17), 4379, 2004.
7. Jackson A., Zhu N. Ph. D., Klein S. Ph. D. i wsp.:
The Internet Journal by Xavier University Students,
Spring 2004.
8. Stahl S.: J. Clin. Psychiatry, 5[suppl 3], 9 2003.
9. Masaguer Ch., Casariego I., Ravina E.: Chem.
Pharm. Bull. 47(5), 621, 1999.
10. Masaguer Ch., Formose E., Ravina E.: Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters, 8, 3571, 1998.
11. Blin O.: Can. J. Psychiatry, 44, 235, 1999.
12. Kapur S., Seeman P.: Am. J. Psychiatry, 158, 360,
2001.
13. Seeman P.: Can. J. Psychiatry, 47(1), 27, 2002.
14. Miyamoto S., Duncan G., Marx C. i wsp.: Molecular Psychiatry, 10, 79, 2005.
15. Perrault G., Depoortere R., Morel E. i wsp.:
J. Pharmacol. Exp. Ther., 280(1), 73, 1997.
16. Tehan B., Lloyd E., Wong M.: Journal of Molecular Graphics and Modelling, 19, 417, 2001.
17. Liegeois J., Eyrolles L., Ellenbroek B. i wsp.:
J. Med. Chem., 7, 45(23), 5136, 2002.
18. Farde L., Wiesel F., Nordstrom A.,i wsp.: Psychopharmacology, 99, 28, 1989.
19. Logan J., Finley P.: CNS Drug Reviews, 5, 3, 249,
1999.
20. Simpson M., Ballesteros J., Chiappa V. i wsp.:
Molecular Pharmacology, 56, 6, 1116, 1999.
21. Mrzljak L., Bergson C., Pappy M. i wsp.: Nature,
16, 381(6579), 245, 1996.
22. Khullar A., Chue P., Tibbo P.: Psychiatry Neurosc.,
26(1), 55, 2001.
23. Liu Z., Uetrecht J.: J. Pharmacol. Exp. Ther.,
275(3), 1476, 1995.
24. Green B.: Curr. Med. Res. Opin. 16(2), 57, 2000.
25. Liddle P., Lane C., Ngan E.: The British Journal
of Psychiatry, 177, 402, 2000.
26. Kuperberg G., Kerwin R., Murray R.: Expert
Opin. Investig. Drugs, 11(1), 2002.
27. Grady M., Gasperoni T., Kirkpatrick P.: Nature
Reviews, 2, 427, 2003.
28. Burris K., Molski T., Xu C., i wsp.: J. Pharmacol.
Exp. Ther.,302(1),381, 2002.
29. Ulotka informacyjna do preparatu Abilify, Otsuka
America Pharmaceutical, Inc, May 2003.
Nietypowy
mechanizm
dzia³ania
aripiprazolu skutkuje
specyficznym
profilem klinicznym
tego leku. Aripiprazol
nie powoduje sedacji,
zaburzeñ uk³adu
sercowo-naczyniowego oraz wzrostu
poziomu prolaktyny,
tj. objawów
niepo¿¹danych
charakterystycznych
dla innych leków
przeciwpsychotycznych.
65
APTEKA EDUKACYJNA
WZMOCNIENIE ODPOWIEDZI IMMUNOLOGICZNEJ
PRZEWODU POKARMOWEGO PRZY ZASTOSOWANIU
W£ÓKIEN POKARMOWYCH, PREBIOTYKÓW
Z MAGNEZEM ORAZ WITAMINAMI A, C, E
dr n. med., dr n. farm. Wojciech Konstanty PODLESKI
Miêdzynarodowy Instytut Immunofarmakologii, Alergii oraz Astmy Oskrzelowej w Denver w Stanie Colorado w USA
Fundakcja Podleskiego w Saint Legier w Szwajcarii
e-mail: [email protected]
Reinforcement of the digestive tract immunic response with usage of dietary fibres,
prebiotics containing magnesium and vitamins a, c, e
Abstrakt. W³ókna pokarmowe (prebiotyki) stymuluj¹ zarówno lokaln¹ jak i systemow¹
odpowiedŸ immunologiczn¹ poprzez aktywacjê proliferacji komórek nab³onka przewodu
pokarmowego i systemu GALT, co znajduje zastosowanie ju¿ w od¿ywianiu wczeœniaków
z uszkodzon¹ œluzówk¹ jelit (niektóre alergie pokarmowe). Idea klinicznego zastosowania
prebiotyków zawieraj¹cych magnez i witaminy A,C i E do modulacji mikrobiologicznej przewodu
pokarmowego cz³owieka (microbiota) zyska³a na znaczeniu, kiedy udowodniono, jak niezwykle
przydatne we wzmocnieniu jego funkcji immunologicznej okazuj¹ siê bakterie z grup
Bifidobacteria i Lactobacillus. Prebiotyki, zapobiegaj¹c wzrostowi bakterii chorobotwórczych,
umo¿liwiaj¹ wzrost wspomnianych bakterii probiotycznych na swojej bazie energetycznej.
Po³¹czenie tych dwu stanowi¹ synbiotyki. Studia z zakresu immunologii porównawczej wykaza³y
ewolucyjnie, ¿e pocz¹tek systemu immunologicznego jest w uk³adzie trawiennym.
Nie bez znaczenia jest tak¿e dobroczynny wp³yw w³ókien pokarmowych na obni¿anie poziomu cholesterolu i trójglicerydów czy protekcyjne dzia³anie przeciwnowotworowe, zw³aszcza
w nowotworach jelita grubego.
S³owa kluczowe: immunologia od¿ywiania, prebiotyk,probiotyk, synbiotyk, w³ókna pokarmowe.
Summary. Dietary fibres (prebiotics) stimulate both the local and the systemic immunic
response, by activating proliferation of the epithelial cells in the digestive tract and GALT system;
this is found to be useful as early as in nutritioning of preterm infants with destroyed intestinal
mucosa (some types of food allergy). The idea of clinical use of prebiotics containing
magnesium and vitamins A,C and E in microbiological modulation of the human digestive tract
(microbiota) increased in importance after it had been proven how useful probiotic bacteria
(Bifidobacteria and Lactobacillus) were in reinforcement of its immunic function. Prebiotics
enable the growth of probiotic bacteria while preventing the growth of pathogenic ones.
The compilation of these two in one are synoptics. Comparative immunology studies have shown
that, evolutionarily, the origin of the immunic system is in the digestive system. Additionally,
the positive influence of dietary fibres on lowering the cholesterol and triglycerides level, and their
protective function against some types of cancer – especially colonal cancer – are remarkable.
Keywords: nutritional immunology, prebiotic, probiotic, synbiotic, dietary fibres.
Immunologia od¿ywiania stanowi dziedzinê nieustannie odkrywczej wiedzy klinicznej, mimo ¿e jej zal¹¿ki siêgaj¹ V wieku
przed Chrystusem, a póŸniej lat 900. przed
Chrystusem, kiedy to Chiñczycy stali siê autorami immunologii œluzówki cz³owieka [1].
66
Tak zwana dzisiaj mikrobiota – natura
fermentacji bakteryjnych w przewodzie pokarmowym os³aniaj¹cych nasze ¿ycie – zosta³a odkryta przez Elie Mietcznikowa
(1845-1916), rosyjskiego zoologa i mikrobiologa, który od szkolnych lat spêdzonych
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
APTEKA EDUKACYJNA
w Charkowie na Ukrainie, a potem jako
cz³onek Instytutu Bakteriologii w Odessie
zauwa¿y³ niezwyk³e zdolnoœci odpornoœciowe flory przewodu pokarmowego. Pracuj¹c nastêpnie w paryskim Instytucie Pasteura, w 1908 r. otrzyma³ za to odkrycie
Nagrodê Nobla.
Poniewa¿ przewód pokarmowy mieœci
w sobie co najmniej 600 ró¿nych gatunków
mikrobakterii, nic dziwnego, ¿e od czasów
Miecznikowa naukowcy i klinicyœci próbowali wyjaœniæ nasz¹ wiedzê o adaptacyjnej
odpowiedzi immunologicznej za poœrednictwem odpowiedzi komórek Th1, która
hamuje infekcje oraz immunologiczne dysfunkcje poprzez system komórek Th2 (np.
choroby alergiczne) [1].
U cz³owieka niezwykle wczesne procesy
adaptacyjne w obliczu zagra¿aj¹cych po
urodzeniu antygenów pokarmowych sk³adaj¹ siê na pierwsze chwile po urodzeniu
noworodka, który musi sprostaæ obcemu
ekologicznie œrodowisku w konfrontacji
z kolonizuj¹cymi – inwazyjnymi bakteriami,
formacj¹ ich toksyn oraz groŸnymi dla ¿ycia
pó³produktami rozk³adu treœci pokarmowej
w jelitach.
Jednak¿e ju¿ œluzówka przewodu pokarmowego noworodka jest wyposa¿one w immunoochronne elementy tkanki limfatycznej zwanej Gut Associated Lymphoid Tissue
– GALT [1, 2]. Doustnie podane elementy
bia³ek pokarmowych stanowi¹ potê¿ny sygna³ antygenowy, który przez œluzówkê noworodka, jego system GALT i aktywacjê
specyficznych komórek M (nazywanych tak
od mikrofagów jelitowych) zapewniaj¹ immunologiczn¹ stabilizacjê [1, 2, 3].
To w³aœnie wtedy transmembranowe
sygna³y komórkowe aktywuj¹ system
GALT, który kulminuje w natychmiastowej odpowiedzi immunologicznej komórek dendrycznych, makrofagów kieruj¹cych pokarmowe determinanty antygenowe w kierunku kêpek Peyera. To kêpki
Peyera oraz ich Natural Killer Lyphocytes –
naturalne limfocyty zabójcze – s¹ odpowiedzialne za wzmocnienie odpowiedzi
immunologicznej, zwiêkszenie aktywnoœci
fagocytarnej krwinek bia³ych, aktywacjê
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
splenocytów oraz wybitne podniesienie
odpornoœci immunologicznej.
Rzecz¹ wart¹ podkreœlenia jest fakt, ¿e
dopiero wczesne lata 70. XX w. zdefiniowa³y funkcjonaln¹ rolê zabójczych limfocytów, których funkcja by³a okreœlana jako
spontaniczna limfo-cytotoksycznoœæ, póŸniej usystematyzowana logicznie do odpowiedzi specyficznej; bezpoœredniej indukowanej przez limfocyty T oraz poœredniej
indukowanej przez limfocyty B, kiedy mediatorem by³o przeciwcia³o. Trzeci typ odpowiedzi limfo-cytotoksycznej nazwano
niespecyficzn¹, która by³a prowokowana
przez np. fytohemaglutyninê [4, 5, 6].
Powracaj¹c jednak do zagadnieñ mikroflory jelit, trzeba przyznaæ, ¿e wiadomo jedynie,
i¿ szczeln¹ warstw¹ wyœciela ona nab³onek
jelit, stanowi¹c efektywn¹ barierê chroni¹c¹
przed kontaktem z bakteriami chorobotwórczymi. Ta niezwyk³a symbioza miêdzy cz³owiekiem i jego mikrobiot¹ stanowi o profilaktyce wielu chorób. Dzisiaj wiemy ju¿, ¿e
œluzówka mikrobioty potrafi regulowaæ
funkcje odpornoœciowe odleg³ych tkanek
i organów, np. œluzówki nosa (Nasal Associated Lymphoid Tissue – NALT), oskrzeli
(Bronchus – Associated Lymphoid Tissue –
inaczej zwanym BALT) [7, 8].
WYNIKI BADAÑ
W³ókna dietetyczne, okreœlone dopiero
w 1995 roku przez Gibsona jako prebiotyki, podawane doustnie, stymuluj¹ lokaln¹
oraz systemow¹ odpowiedŸ immunologiczn¹. Przede wszystkim aktywuj¹ one proliferacjê komórek nab³onkowych jelita oraz
GALT wraz z kêpkami Peyera.
Te w³aœciwoœci sprawi³y, ¿e natychmiast
znalaz³y one zastosowanie w od¿ywianiu
wczeœniaków oraz pacjentów z uszkodzon¹
œluzówk¹ jelit, jak to bywa w przypadkach
alergii pokarmowej zwi¹zanej z procesami
anafilaktycznymi [9, 10, 11].
W tym miejscu wa¿na uwaga: prebiotyki
kontroluj¹ probiotyki. To prebiotyki zapobiegaj¹ wzrostowi bakterii chorobotwórczych, takich jak Escherichia czy Clostridium, podczas gdy na ich bazie energetycznej
Przewód pokarmowy
mieœci w sobie
co najmniej 600
ró¿nych gatunków
mikrobakterii.
W³ókna dietetyczne,
okreœlone dopiero
w 1995 roku przez
Gibsona jako
prebiotyki,
podawane doustnie,
stymuluj¹ lokaln¹
oraz systemow¹
odpowiedŸ
immunologiczn¹.
➤
67
APTEKA EDUKACYJNA
➤
Niechorobotwórcze
bakterie – probiotyki
– wzmagaj¹
odpornoϾ
immunologiczn¹,
aktywuj¹c
limfocyty NK,
makrofagi,
stymuluj¹ produkcjê
protekcyjnych
przeciwcia³ oraz
obni¿aj¹ ryzyko
chorób alergicznych.
Studia z zakresu
immunologii
porównawczej
wykaza³y ewolucyjnie,
¿e pocz¹tek systemu
immunologicznego
ma swoje miejsce
w uk³adzie
trawiennym.
Po³¹czenie
biologicznych
w³aœciwoœci
probiotyków
i prebiotyków
kulminuje
w koncepcie
synbiotyków,
które s¹ gwarantem
prawid³owego
funkcjonowania
jelita grubego.
68
nastêpuje promocja oraz rozmna¿anie siê
bakterii niechorobotwórczych, typu probiotyków, np. Bifidobacterium, Lactobacillus, Streptococcus thermophilus oraz
co najmniej 18 innych bakterii laktogennych [12].
To w³aœnie te niechorobotwórcze bakterie – probiotyki – wzmagaj¹ odpornoœæ immunologiczn¹, aktywuj¹c limfocyty NK,
makrofagi, stymuluj¹ produkcjê protekcyjnych przeciwcia³ oraz obni¿aj¹ ryzyko chorób alergicznych.
Koncepcja klinicznego zastosowania
w³ókien dietetycznych razem z magnezem
i witaminami A, C i E doczeka³a siê wreszcie poczytnego miejsca w immunologii od¿ywiania, czyli w ¿ywieniu cz³owieka.
Ostatnie badania eksperymentalne wykaza³y, ¿e mechanizm biologiczny probiotyków reprezentuje du¿y ewolucyjny krok
transgenomów moduluj¹cych terapeutyczn¹ kontrolê dziêki zastosowaniu modyfikacji mikrobiomu, którego endogenny oraz
egzogenny potencja³ ma wp³yw na etiologiê i rozwój wielu chorób dziêki swojej integracji immunologicznej [13].
Idea modulacji mikrobiologicznej przewodu pokarmowego cz³owieka (mikrobiota) zyska³a rangê, kiedy Bifidobacteria oraz
Lactobacillus okaza³y siê niezwykle przydatne we wzmocnieniu funkcji immunologicznych przewodu pokarmowego [14]. To
w³aœnie studia z zakresu immunologii porównawczej wykaza³y ewolucyjnie, ¿e pocz¹tek systemu immunologicznego ma swoje miejsce w uk³adzie trawiennym [14].
Probiotyki jako dodatek bakterii do substancji od¿ywczych wykazuj¹ niezwykle reguluj¹c¹ rolê w mikroekosystemie i kompozycji mikrobioty jelita grubego [11]. Prebiotyki nie ulegaj¹ bowiem trawieniu i selektywnie aktywuj¹ wzrost oraz aktywnoœæ
Bifido- i Lactobacterii w jelicie grubym,
wp³ywaj¹c zdrowotnie na prawid³ow¹ funkcjê uk³adu immunologicznego [11].
Po³¹czenie biologicznych w³aœciwoœci
probiotyków i prebiotyków kulminuje
w koncepcie synbiotyków, które s¹ gwarantem prawid³owego funkcjonowania jelita
grubego [11, 15, 16].
W³ókna dietetyczne s¹ produktem roœlinnym nieulegaj¹cym rozk³adowi w ¿o³¹dku ani w jelitach. Mechanizm ich dzia³ania jest dobrze znany i polega przede
wszystkim na retencji wody w przewodzie
pokarmowym ze wszystkimi tego konsekwencjami, jak np. ze zwiêkszeniem objêtoœci i czêstotliwoœci stolców, w³aœciwoœci
zmiêkczania zawartoœci jelita grubego,
szybszym tranzytem masy pokarmowej
przez przewód pokarmowy oraz wp³ywem
metabolicznym na pewne minera³y i kwasy
¿ó³ciowe [17, 18].
W³ókna trawienne ze wzglêdu na ich
strukturê biochemiczn¹ dzielimy na inulinê
i oligosacharydy [19]. Inulina stanowi generyczn¹ formê beta [2, 1] linearnej fruktozy. Oligofruktoza jest pochodn¹ inuliny jako produkt jej enzymatycznej hydrolizy.
Monomery fruktozy nie ulegaj¹ hydrolizie
enzymatycznej w ludzkim przewodzie pokarmowym i jako produkt niskokaloryczny
(1,5 kcal/g) nie stanowi¹ Ÿród³a cukru [19].
Zarówno inulina jak i oligofruktoza wykazuj¹ nadspodziewane cechy terapeutyczne w obrêbie jelita grubego. Dziêki ich fermentacji dochodzi do wzrostu niepatogennej flory typu Bifido – i Lactobacterii, która jest szczególnie wskazana w procesach
zdrowotnych cz³owieka.
Z tego powodu obie formy – inulinê
oraz oligofruktozê nazwano prebiotykami
[11, 19]. Funkcjonalnie substancje te indukuj¹ proliferacjê krypt jelitowych, zwiêkszaj¹ produkcjê œluzu oraz wp³ywaj¹ zdrowotnie na modulacje endokrynne oraz immunologiczne.
Substancje te znane s¹ od czasów kultury greckiej i rzymskiej, kiedy to by³y stosowane jako korzenie cykorii (Cichorium intybus) wraz z produktami zbo¿owymi, bananami, cebul¹ i czosnkiem. Liœcie inuliny
by³y stosowane jako cykoria w zastêpstwie
t³uszczy oraz cukru w kuchni egipskich faraonów.
Dopiero póŸniej wprowadzono w³ókna
zastêpcze jako dodatek do diet w³óknistych, takie jak psyllium (Ispaghula husks
czyli Plantago ovata), produkty zbo¿owe,
pektynê, celulozê oraz ligninê, które potra-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
APTEKA EDUKACYJNA
fi¹ zwiêkszaæ masê defekacyjn¹ do 10 razy.
Efekt ten jest indukowany za poœrednictwem czu³ych baroreceptorów przewodu
pokarmowego, które powoduj¹ uczucie
pe³noœci oraz sytoœci, zmniejszaj¹c przy
tym subiektywnie uczucie g³odu [21].
ALTERNATYWY TERAPEUTYCZNE
1. Nale¿y podkreœliæ, ¿e wzmocnienie odpornoœci systemu immunologicznego stanowi najwa¿niejsze wskazanie do stosowania w³ókien dietetycznych. Konsumpcja
prebiotyków moduluje odpowiedŸ immunologiczn¹ in situ, jak te¿ wzmacnia system
odpornoœciowy cz³owieka. Nowo okreœlone
prebiotyki aktywuj¹ GALT, tkankê limfatyczn¹ oraz peryferyjne wêz³y ch³onne [22].
Wykazano, ¿e oligosacharydy dietetyczne
moduluj¹ odpowiedŸ immunologiczn¹
przez aktywacjê endogennego systemu
opioidalnego [23].
W 2002 r. do Amerykañskiego Urzêdu
Patentowego wp³yn¹³ dokument (nr
20030040492) z pe³nym opracowaniem od¿ywczym produkcji prebiotyków, zawieraj¹cym dane kliniczne przemawiaj¹ce za
wzmocnieniem odpowiedzi immunologicznej u dzieci po szczepieniach odry.
Zdaniem autorów profilaktyka odry jest
mo¿liwa przy stosowaniu os³abionych
szczepionek ¿ywego wirusa. W USA szczepienie odry jest wskazane w 15. miesi¹cu
¿ycia, ale mo¿e byæ podawane ju¿ od 6. do
9. miesi¹ca ¿ycia, zwlaszcza tam, gdzie odra wystêpuje endemicznie i zagra¿a ¿yciu
dziecka. Jednak¿e odpowiedŸ seropozytywna na szczepienie odr¹ poni¿ej 12. miesi¹ca ¿ycia jest sub-optymalna, poniewa¿
dziecko dysponuje przeciwcia³ami przeciwko odrze nabytymi transplacentalnie jako
przeciwcia³a matki, których istnienie
w kr¹¿eniu dziecka jest bardzo zmienne.
Z tego powodu jest konieczna serokonwersja przy zastosowaniu ponownego drugiego
szczepienia odr¹. Z tego to wzglêdu dzieci
¿ywione prebiotykami wykazuj¹ statystycznie znamienn¹ przewagê odpowiedzi immunologicznej na szczepienie odr¹ w porównaniu z grup¹ kontroln¹ dzieci, które
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
nie by³y karmione prebiotykami, jak np.
oligosacharydami.
Analogicznie wykazano, ¿e prebiotyk
sk³adaj¹cy siê z mieszaniny oligoscharydów
aktywowa³ odpowiedŸ typu póŸnego na
mysim modelu grypy. Wywo³ana adaptacyjna odpowiedŸ typu Th1 (T helper)
zwiêksza³a proporcjonalnie do dawki zawartoœæ Bifidobacterii oraz Lactobacetrii
w zawartoœci jelit agrubego [24].
Jak ju¿ wspomniano, probiotyki prowokuj¹ endogenne mechanizmy barier przeciwdzia³aj¹cych procesom zapalnym o pod³o¿u alergii pokarmowej [9]. Reaktywnoœæ
przewodu pokarmowego u pacjentów alergicznych bywa od 3 do 5 razy wiêksza w porównaniu z grup¹ kontroln¹ [25]. W takich
przypadkach chodzi zwykle o dobrze okreœlon¹ alergiê pokarmow¹ relacji mediacyjnych immunoglobuliny typu E, która sk³ada siê na wielorak¹ symptomatologiê pacjenta atopowego [26].
Do wielkich osi¹gniêæ w tym wzglêdzie
nale¿y optymalne zastosowanie probiotyków oraz prebiotyków w atopowym zapaleniu skóry (egzemie) u dzieci powy¿ej 2. roku ¿ycia [27]. Podobne doniesienia potwierdzaj¹, ¿e egzemê atopow¹ wraz ze zmniejszeniem poziomu immunoglobuliny typu E
mo¿na kontrolowaæ przy zastosowaniu prebiotyków typu galakto-oligosacharydów
[28]. Poniewa¿ egzema atopowa jest zwykle
pierwsz¹ manifestacj¹ nadwra¿liwoœci we
wczesnym dzieciñstwie, fenomen ten mo¿na
zahamowaæ, stosuj¹c modulacje systemu
immunologicznego przewodu pokarmowego. Zwykle wystarcza interwencja oligosacharydami prebiotycznymi stosowanymi
wraz z frukto-oligosacharydami. W dawce
0,8 g/100 ml ju¿ mo¿na uzyskaæ poprawê obrazu klinicznego [29].
Odrêbne dane doœwiadczalne wykaza³y,
¿e myszy karmione probiotykami typu Lactobacillus rhamnosus oraz Bifidobacterium
lactis nie wykazywa³y alergicznych uczuleñ
oraz zapaleñ górnych dróg oddechowych
typu astmy (BALT). Objawy te by³y kontrolowane indukcj¹ regulacyjnych komórek
T oraz zwiêkszon¹ produkcj¹ cytokiny
TGF-beta [30].
Probiotyki
prowokuj¹ endogenne
mechanizmy barier
przeciwdzia³aj¹cych
procesom zapalnym
o pod³o¿u alergii
pokarmowej.
Egzemê atopow¹
wraz ze zmniejszeniem
poziomu
immunoglobuliny
typu E mo¿na
kontrolowaæ
przy zastosowaniu
prebiotyków
typu galakto-oligosacharydów.
➤
69
APTEKA EDUKACYJNA
➤
Niezwykle wa¿n¹
alternatyw¹
terapeutyczn¹
w³ókien dietetycznych
jest ich obni¿aj¹cy
efekt na kr¹¿¹cy
cholesterol
oraz trójglicerydy.
Zaburzenie
funkcjonalne,
jak Zespó³ Jelita
Dra¿liwego,
stanowi najczêstsz¹
dolegliwoϾ,
zw³aszcza u kobiet.
Wa¿nym elementem
jego leczenia
jest prawid³owe
od¿ywianie.
2. Drug¹ niezwykle wa¿n¹ alternatyw¹
terapeutyczn¹ w³ókien dietetycznych jest
ich obni¿aj¹cy efekt na kr¹¿¹cy cholesterol
oraz trójglicerydy.
Metabolizm lipidów jest pod kontrol¹
w³okien dietetycznych. Du¿e dawki produktów zawieraj¹cych rozpuszczalne
w³ókna znacznie obni¿aj¹ poziom cholesterolu we krwi [31]. Podobnie zwiêkszenie w diecie produktów kaszy obni¿a ryzyko zawa³u serca [32].
Po badaniach na ochotnikach uwa¿a
siê, ¿e inulina w dawkach 50 g do 80 g
dziennie oraz fruktoza w dawkach 10 g do
20 g dziennie wystarczaj¹ do efektywnej
kontroli cholesterolu i trójglicerydów we
krwi. Czasami inulina mo¿e powodowaæ
niepo¿¹dane objawy uboczne, jak uczucie
nadmiernego wzdêcia, uczucie pe³noœci
poposi³owej, szybko narastaj¹ce uczucie
sytoœci oraz biegunkê. W takim przypadku nale¿y obni¿yæ dawkê inuliny do 30 g
dziennie.
Lipidy plazmy krwi s¹ tak¿e pod kontrol¹ takich w³ókien jak psyllium (Plantago
ovata), pektyna, celuloza oraz lignina. Ich
fizjopatologia polega na zmianach biochemicznych kwasów ¿ó³ciowych pod wp³ywem metabolizmu indukowanego przez te
w³ókna w jelicie grubym [33]. Psyllium stosowane z diet¹ niskot³uszczow¹ tak¿e obni¿a koncentracjê cholesterolu [34]. Doniesienie to potwierdza fakt, ¿e psyllium obni¿a cholesterol dziêki aktywacji syntezy
kwasów ¿ó³ciowych [35]. Do podobnych
wniosków dochodz¹ autorzy stosuj¹cy psyllium, pektynê na modelach zwierzêcych
[36, 37]. Tak¿e stosowanie psyllium jako
Metamucil razem z simwastatyn¹ obni¿a
poziom cholesterolu we krwi [38].
3. Przy definicji mechanizmu dzia³ania
w³ókien dietetycznych nale¿y wzi¹æ pod
uwagê ich stosowanie w oty³oœci.
Wœród wielu propozycji kontroli wagi
cia³a wprowadzenie w³ókien dietetycznych
jest jak najbardziej wskazane [39, 40]. Warto w tym wzglêdzie pomyœleæ o wp³ywie na
apetyt psyllium (Plantago ovata), które
przynosi subiektywny efekt sytoœci. [41].
70
4. Cukrzyca wieku doros³ego – typu II,
indukowana g³ównie przez nadwagê, jest
insulinooporna i stanowi w wyj¹tkowych
przypadkach zagro¿enie dla ¿ycia. Wykazano, ¿e œrednie dawki psyllium rzêdu 5,1 g
dwa razy dziennie u osób z tego typu cukrzyc¹ s¹ dobrze tolerowane i pozwalaj¹ na
efektywn¹ kontrolê poziomu cukru [42].
Z drugiej strony, aczkolwiek niektórzy
uwa¿aj¹ tak¹ alternatywê za kontrowersyjn¹, wykazano, ¿e wysokie dawki rozpuszczalnych w³ókien dietetycznych poprawiaj¹
kontrolê poziomu cukru, obni¿aj¹ insulinemiê i lipidy plazmy krwi [43].
5. Jak ju¿ okreœlono poprzednio, pre- oraz
probiotyki wykazuj¹ niezwyk³e tendencje do
ochronny uk³adu pokarmowego [44].
Ca³okszta³t symptomatologii klinicznych
tych efektów jest wieloraki. Je¿eli przyjmiemy, ¿e s¹ dwie kategorie: funkcjonalna oraz
zapalna – patomechanizmów uk³adu pokarmowego, to w ka¿dej znajdziemy miejsce na
efekt uzdrawiaj¹cy dietetycznych w³ókien.
Zaburzenie funkcjonalne, jak Zespó³
Jelita Dra¿liwego, stanowi najczêstsz¹ dolegliwoœæ, zw³aszcza u kobiet, która do tej
pory nie doczeka³a siê poprawnego rozwi¹zanie terapeutycznego. Zespó³ ten pojawia siê w po³owie lat 30. ¿ycia. Tylko
w Stanach Zjednoczonych koszty leczenia
objawowego tego zespo³u siêgaj¹ rocznie
8 bilionów dolarów.
Jest to przewlek³e zaburzenie czynnoœci
jelit, którego najbardziej widocznymi objawami s¹ bóle brzucha, wzdêcia i towarzysz¹ce im zaburzenia oddawania stolca. Zespó³
trawienny jelita dra¿liwego nie zagra¿a ¿yciu
chorego. Wa¿nym elementem jego leczenia
jest prawid³owe od¿ywianie: spo¿ywanie
produktów zawieraj¹cych w³ókna dietetyczne (b³onnik), takich jak warzywa, owoce, kasze, zapewniaj¹cych dobre wype³nienie jelit
zmniejsza skurcze i pomaga zatrzymaæ wodê. Skutkiem tego jest bardziej miêkki stolec
i ³atwiejsze wypró¿nienia. Nale¿y unikaæ pokarmów, które mog¹ powodowaæ wzdêcia,
takich jak bób, kapusta i inne produkty zawieraj¹ce wêglowodany ³atwo ulegaj¹ce fermentacji. Nale¿y tak¿e ograniczyæ spo¿ywa-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
APTEKA EDUKACYJNA
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
i odbytnicy zastosowanie w³ókien dietetycznych obni¿y³o ryzyko schorzenia o 31%
przy zwiêkszeniu dawki dziennej b³onnika
w pokarmach do 13 g, co stanowi oko³o
70% dawki w³ókien dietetycznych [48]. Przy
tym samym schorzeniu zwiêkszenie dawki
b³onnika do 18 g na dzieñ powodowa³o
zwiêkszenie wagi stolca do 150 g na dzieñ,
co powinno zmniejszyæ ryzyko postêpu tego
nowotworu [49]. Nie wszyscy jednak zgadzaj¹ siê z ochronn¹ rol¹ b³onnika w raku
jelita grubego. Krytyczna analiza epidemiologiczna nie wykaza³a ¿adnej ró¿nicy terapeutycznej przy zastosowaniu diety b³onnikowej w porównaniu z diet¹ kontroln¹ pozbawion¹ elementów w³óknika [50].
Na uwagê zas³uguj¹ równie¿ doniesienia
o dzia³aniach prewencyjnych w³okien dietetycznych w obni¿eniu ryzyka raka piersi
[51, 52, 53].
Dzia³ania niepo¿¹dane w³ókien dietetycznych maj¹ charakter procesów anafilaktycznych, reakcji typu alergii pokarmowej
zaistnia³ej po spo¿yciu psyllium albo inuliny. S¹ to procesy niezwykle rzadkie, niewymagaj¹ce uprzednich specyficznych testów
okreœlaj¹cych istnienie w kr¹¿eniu specyficznej immunoglobuliny typu IgE [26].
➤
Noz/2008/10/JO/17
nie piwa, soków owocowych, bananów, orzechów, rodzynek, a w niektórych przypadkach – przy braku laktozy, enzymu fermentuj¹cego produkty mleczne, wy³¹czyæ z diety
mleko, które czasami mo¿e stanowiæ tylko
dolegliwoœæ przejœciow¹. Odpowiednia kultura kulinarna, spo¿ywanie powolne mniejszej, ale czêstszej iloœci pokarmów przynosi
zadowalaj¹ce wyniki. Nale¿y za wszelk¹ cen¹ wyeliminowaæ poranny poœpiech, poniewa¿ w³aœnie wtedy najbardziej aktywne jest
jelito grube, które domaga siê codziennego
wypró¿nienia porannego. Pe³ny obraz kliniczny tego schorzenia sk³ada siê na typowy
zespó³ psychosomatyczny – z objawami
zmêczenia, niepohamowanych podra¿nieñ,
izolacji socjalnej, niezwyk³ej podatnoœci na
minimalne urazy emocjonalne, uczucie
dusznoœci lub brak tchu (w istocie powodowane chorob¹ refluksow¹, kiedy treœæ pokarmowa przemieszcza siê spontanicznie
do prze³yku z powodu niewydolnoœci miêœnia zwieracza zamykaj¹cego ujœcie prze³yku do ¿o³¹dka). Ostatecznie chory szuka ratunku u psychiatry, który nie jest w stanie
przeprowadziæ diagnozy ró¿nicowej choroby organicznej, jak¹ jest zespó³ jelita dra¿liwego, który wymaga niezwyk³ej dyscypliny
terapeutycznej samego pacjenta [45].
Wreszcie chory odkrywa sam, ¿e najlepszym panaceum na jego dolegliwoœci jest
w³óknik dietetyczny albo psyllium polecane
przez gastroenterologa.
Stosowanie du¿ych dawek Plantago ovata
(psyllium) – 10 g dwa razy dziennie – w porównaniu z mezalamin¹ w dawce 500 mg
trzy razy dziennie w chorobie wrzodowej
jelita grubego, pozwoli³o stwierdziæ, ¿e dietetyczny b³onnik tak samo jak mezalamina
jest skuteczny przy utrzymaniu remisji tego
schorzenia [46].
Osobn¹ dziedzinê stanowi¹ schorzenia nowotworowe, a w szczególnoœci procesy neoplastyczne jelita grubego oraz odbytu. Zauwa¿ono, ¿e u pacjentów po resekcji zajêtych organów stosowanie d³ugofalowej terapii Plantago ovata pozwala na kontrolê ewolucji z³oœliwoœci tkanki nowotworowej [47].
W odrêbnych badaniach klinicznych 13
pacjentów z nowotworem jelita grubego
Nozoil®: Aerozol do nosa: but. 10 ml. Skład: Produkt zawiera olej sezamowy. Działanie: Zawarty w produkcie olej sezamowy nawilża i natłuszcza błonę
śluzową nosa. Ponadto zmniejsza obrzęk błony śluzowej oraz poprawia drożność przewodów nosowych. Zastosowanie: Oczyszczanie i nawilżanie błony
śluzowej nosa przy suchości błon śluzowych oraz przy nieżycie nosa. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na składniki produktu. Dawkowanie: 1-3 dawki do
każdego otworu nosowego 3 razy dziennie. Maksymalny efekt uzyskuje się po 10 dniach stosowania.
Wytwórca: Pharmacure AB, skr. poczt. 53245, 400 16 Göteborg, Szwecja.
Dystrybutor: Mylan Sp. z o.o., al. KEN 95, kl. 18, 02-777 Warszawa, tel. +48 (22) 644 22 41, fax +48 (22) 644 22 58.
Wyrób medyczny
71
APTEKA EDUKACYJNA
➤
Zwiêkszone
wydzielanie magnezu
z organizmu przebiega
pod wp³ywem
fizycznego oraz
emocjonalnego stresu,
nadmiaru picia kawy,
diety wysokobia³kowej,
diety o du¿ej
zawartoœci soli
oraz cukru, leków
moczopêdnych,
alkoholu,
nadmiernego
pocenia siê, cukrzycy,
biegunki oraz diety
wêglowodanowej.
Zastosowanie inuliny
oraz oligosacharydów
pochodz¹cych
z w³ókien
dietetycznych
pozwala
na wzmocnienie
terapeutyczne
zastosowanych
witamin.
W ten sposób osi¹ga
siê znacznie
zmniejszone ryzyko
choroby wieñcowej,
cukrzycy
oraz wielu procesów
neoplastycznych,
a zw³aszcza rak p³uc.
72
Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e inulina jest
dodawana w produkcji wyrobów mlecznych,
co pozwala na przyswojenie dodatkowej
porcji wapnia koniecznego do unikniêcia
procesów osteoporozy. Przemys³owe produkty od¿ywcze zawieraj¹ce inulinê mog¹
byæ jednak Ÿród³em reakcji anafilaktycznych
w przypadkach osobników uczulonych na
inulinê [54, 55].
D³ugotrwa³e u¿ywanie psyllium, a zw³aszcza jego bezpieczeñstwo i kliniczna tolerancja, winno mieæ zawsze na uwadze reakcje
anafilaktyczne wywo³ane po spo¿yciu dousnym tego preparatu [9, 10, 56, 57, 58, 59].
STOSOWANIE MAGNEZU
Z W£ÓKNAMI DIETETYCZNYMI
Magnez jest niezbêdny do prawid³owej
funkcji uk³adu nerwowego, systemu ukrwienia wieñcowego serca, tkanki miêœniowej,
kostnej oraz zêbów.
Jego biologiczna przyswajalnoœæ z przewodu pokarmowego jest mocno zwiêkszona przy zastosowaniu z w³óknami dietetycznymi. Magnez wspomaga tak¿e absorbcjê wapnia, potasu oraz witamin A, C oraz
E. Minera³ ten przeciwdzia³a tworzeniu siê
kamieni ¿ó³ciowych oraz odk³adaniu siê
wapnia w kamieniach nerkowych.
Magnez jest wewn¹trzkomórkowym kationem posiadaj¹cym w³aœciwoœci antyutleniacza. Wykazano tak¿e, ¿e magnez posiada zdolnoœci zapobiegania agregacji p³ytek
krwi [10, 64].
Ten niezwyk³y efekt farmakodynamiczny
sk³ada siê na zapobieganie zawa³om serca
oraz stanom przeciwrzucawkowym. Zaobserwowane przed³u¿enie czasu krzepniêcia
o 48% pod wp³ywem magnezu, rozszerzenie naczyñ wieñcowych, obni¿enie w³aœciwoœci zakrzepowych krwi jest efektem wydzielania prostaglandyny PGI2 oraz tlenku
azotu (NO) ze œciany naczyniowej [65].
Zwiêkszone wydzielanie magnezu z organizmu przebiega pod wp³ywem fizycznego
oraz emocjonalnego stresu, nadmiaru picia
kawy, diety wysokobia³kowej, diety o du¿ej
zawartoœci soli oraz cukru, leków moczopêdnych, alkoholu, nadmiernego pocenia siê, cu-
krzycy, biegunki oraz diety wêglowodanowej.
Pierwszymi objawami niedoboru magnezu s¹ bezsennoœæ, zaburzenie snu, poranne
zmêczenie przy wstawaniu z ³ó¿ka, bóle
stawowe, bóle g³owy z przemijaj¹c¹ frekwencj¹, migreny, zwy¿ki ciœnienia krwi,
zawa³ serca, osteoporoza, zespó³ przedmiesi¹czkowy, depresja, chroniczne uczucie s³aboœci miêœniowej, zaburzenia poprawnego toku myœli, skurcze ³ydek, mózgowy wylew krwi, cukrzyca, kamienie nerkowe, astma oskrzelowa, spazmy miêœniowe, napady padaczkowe, zaburzenia rytmu
serca, zaburzenia pamiêci, angina pectoris
(stenokardia, ból za mostkiem klatki piersiowej), obni¿enie odpowiedzi immunologicznej, zwiêkszenie poziomu lipidów, zapalenia ¿y³ koñczyn dolnych, brak apetytu,
zaburzenia osobowoœci, zaburzenia orientacji, dr¿enie miêœni, wymioty.
Do objawów hypomagnezemii dochodzi
w przypadkach z³ej absorbcji tego minera³u, zwiêkszonego jego wydzielania w stolcu oraz niewystarczaj¹cej konsumpcji magnezu podczas codziennych posi³ków. Do
tego nale¿y do³¹czyæ choroby przytarczyc,
nadu¿ycia alkoholowe oraz przewlek³¹
biegunkê.
Najlepszym gwarantem asymilacji magnezu jest jego konsumpcja w kombinacji
z produktami zawieraj¹cymi b³onnik zwiêkszaj¹cych jego absorbcjê.
PO£¥CZONE STOSOWANIE
WITAMIN A, C ORAZ E
Z W£ÓKNAMI DIETETYCZNYMI
Zastosowanie inuliny oraz oligosacharydów pochodz¹cych z w³ókien dietetycznych
pozwala na wzmocnienie terapeutyczne zastosowanych witamin. W ten sposób osi¹ga
siê znacznie zmniejszone ryzyko choroby
wieñcowej, cukrzycy oraz wielu procesów
neoplastycznych, a zw³aszcza rak p³uc. Zwykle stosuje siê po³¹czenie prebiotyków
w proporcji 60% do 80% oligosacharydów
oraz inuliny od 20% do 40%.
Proponowane tabletki do ¿ucia (chewing
dietary fibres) zawieraj¹ce powy¿sze elementy
razem z opakowaniem nie przekraczaj¹ wagi
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
APTEKA EDUKACYJNA
DYSKUSJA
Obserwowane dysregulacje systemów
immunologicznych z zakresu przewodu pokarmowego (GALT), drzewa oskrzelowego
(BALT) oraz tkanki nosa (NALT) po raz
pierwszy spotykaj¹ siê z niefarmakologicznymi alternatywami terapeutycznymi o pochodzeniu naturalno-roœlinnym.
Nale¿y podkreœliæ, ¿e produkty te jako
farmaceutyki nie nale¿¹ do ¿adnej farmakopei i w razie potrzeby interwencji lekarskiej pacjent powinien siê udaæ w celach
diagnostycznych oraz ich terapii œrodkami
konwencjonalnymi do swego lekarza podstawowej opieki lub do specjalisty.
Jednak¿e wykazane w³aœciwoœci produktów samego b³onnika albo w po³¹czeniu
z magnezem lub witaminami A, C, E stanowi¹ naturalny przyczynek do zachowania proporcjonalnej równowagi flory przewodu pokarmowego. Niepatogenne bakterie z rodzaju Bifidus- lub Lactobacillus
bêd¹ce pod kontrol¹ regularnych elementów konsumpcji inuliny czy oligosacharydów pozwalaj¹ na utrzymanie prawid³owych zdrowotnie wielu systemów zapewniaj¹cych zdrowotnoœæ cz³owieka przy
prawid³owej immunologii od¿ywiania. Jakiekolwiek zaburzenia tego mikrobiotu
natychmiast odbijaj¹ siê na zmniejszonej
odpornoœci funkcji immunologicznych
cz³owieka.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
PERSPEKTYWY
W³ókna dietetyczne
oraz ich ró¿ne
po³¹czenia stanowi¹
nowe, selektywne
wybory
dla profilaktyki
i kontroli ryzyka
rozwoju wielu
schorzeñ, których
podstawy maj¹
Ÿród³o w dysregulacji
mikroflory naszego
ekosystemu przewodu
pokarmowego.
Ewolucja naszych dotychczasowych pojêæ z zakresu dietetyki wymaga szybkiej
oraz skrupulatnej rewizji. Nie mo¿emy
➤
Zatem w konkluzji powinniœmy przyj¹æ,
¿e w³ókna dietetyczne oraz ich ró¿ne po³¹czenia stanowi¹ nowe, selektywne wybory
dla profilaktyki i kontroli ryzyka rozwoju
wielu schorzeñ, których podstawy maj¹
Ÿród³o w dysregulacji mikroflory naszego
ekosystemu przewodu pokarmowego.
Stanowi to naturalne formulacje galenowe zapewniaj¹ce normalny rozwój bez
groŸnego udzia³u wszelkich diet eliminacyjnych normalnych pokarmów potrzebnych do wzrostu dziecka [66].
Noz/2008/10/JO/17
4,3 g i powinny byæ przechowywane w temperaturze maksymalnej 25 st. C., przy maksymalnej wilgotnoœci 60%. Firma SANKOM ze
Szwajcarii gwarantuje terapeutyczn¹ wa¿noœæ
swoich preparatów na okres 24 miesiêcy.
Charakterystyka od¿ywcza oligofruktozy
oraz inuliny w po³¹czeniu z witaminami A,
C i E przedstawia siê nastêpuj¹co: na 100 g
noœnika – koncentratu soku truskawkowego przypada – 10,0 g oligofruktozy, 6,0 g
inuliny, 19,2 mg beta karotenu (czyli prowitaminy A), 240,0 mg witaminy C oraz
40,0 mg witaminy E. Proponowana dzienna
dawka dla doros³ych wynosi od 3 do 4 tabletek do ¿ucia, u dzieci do lat 12 powinno siê
stosowaæ od 2 do 3 tabletek do ¿ucia.
Nozoil®: Aerozol do nosa: but. 10 ml. Skład: Produkt zawiera olej sezamowy. Działanie: Zawarty w produkcie olej sezamowy nawilża i natłuszcza błonę
śluzową nosa. Ponadto zmniejsza obrzęk błony śluzowej oraz poprawia drożność przewodów nosowych. Zastosowanie: Oczyszczanie i nawilżanie błony
śluzowej nosa przy suchości błon śluzowych oraz przy nieżycie nosa. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na składniki produktu. Dawkowanie: 1-3 dawki do
każdego otworu nosowego 3 razy dziennie. Maksymalny efekt uzyskuje się po 10 dniach stosowania.
Wytwórca: Pharmacure AB, skr. poczt. 53245, 400 16 Göteborg, Szwecja.
Dystrybutor: Mylan Sp. z o.o., al. KEN 95, kl. 18, 02-777 Warszawa, tel. +48 (22) 644 22 41, fax +48 (22) 644 22 58.
Wyrób medyczny
73
APTEKA EDUKACYJNA
➤
uszlachetniæ naszego gatunku Homo sapiens
bez tak kolosalnego postêpu wiedzy oraz doœwiadczeñ klinicznych opartych na nowych
wskazaniach immunologii od¿ywiania.
To nie przypadek, ¿e miêdzynarodowe
koncerny wyrobów spo¿ywczych walcz¹
bezkompromisowo o ka¿de miejsce na pó³ce konsumenta w supermarkecie pod ka¿d¹ szerokoœci¹ geograficzn¹. Tym samym
nasze kulinarno-gastronomiczne potrzeby
odbiegaj¹ dalece od naturalnych norm ¿ywienia cz³owieka, co objawia siê najczêœciej
w alergicznych manifestacjach klinicznych
spo¿ywanych pokarmów [26].
Tymczasem nasz normalny ekologiczny
biosystem oferuje jak najbardziej niefarmakologiczne alternatywy, ktore zapewniaj¹ zdrowy rozwój dziecka, adolescenta
i dojrza³ego cz³owieka.
W ten sposób doszed³em do wniosku, ¿e
naturalne produkty alpejskiej Szwajcarii
jak najbardziej znajduj¹ pe³ne odbicie
w szerokiej palecie immunologicznie od¿ywczej firmy SANKOM, co bêdzie stanowi³o Ÿród³o odrêbnego doniesienia praktycznego [67].
Adres do korespondencji:
dr n. med. Wojciech K. Podleski
Redakcja „Czasopisma Aptekarskiego”
ul. Obarowska 23/2
04-337 Warszawa
tel. 022 879 98 69
Piœmiennictwo:
1. Mestecky J., Bienenstock J., McGhee J.R. et al.:
Historical Aspects of Mucosal Immunology,
XXXIII, in Mucosal Immunity, ed. Mestecky J.,
Bienenstock J., Lamm M.E. et al, Elsevier, Inc.
2005.
2. Podleski W.K.: Immunobiotherapy: A promissing
Odyssey in the Treatment of Respiratory Infections,
review of Clinical Pharmacology and Pharmacokinetics, 1987; 113-118.
3. Ishikawa H., Kanamori Y.,Hamada H. et al.: Development and Function of Organized Gut-Associated Lymphoid Tissues in Mucosal Immunity, pp
385-406, ed. Mestecky J.,Bienenstock J., Lamm
M.E., et al., Elsevier, Inc. 2005.
4. Podleski W. K.: Spontaneous lymphocyte – mediated cytoxicity, Lancet 1975, 2: 1315- 1316.
74
5. Podleski W. K.: Cytodestructive mechanism provoked by lyphocytes, American J. Medicine, 1976; (1):
1-8.
6. Podleski W. K.: Impaired histamine H2 –receptor
response of lymphocytes in bronchial asthma, New
Engl.. J. Med., 1982; 307(5):316.
7. Kraal G.: Nasal- Associated Lymphoid Tissue in Mucosal Immunity, pp. 415-422, ed. Mestecky J., Bienenstock J., Lamm ME et al., Elsevier, Inc. 2005.
8. Bienenstock J., Clancy RL.: Bronchus-Associated
Lymphoid Tissues in Mucosal Immunity, pp.375-384, ed. Mestecky J., Bienenstock J., Lamm ME
et al., Elsevier, Inc. 2005.
9. Majama H., Isoaluri E.: Probiotics: a novel approach in the management of food allergy, J. Allergy
Clin. Immunol. 1997;99 (2): 179-185.
10. Burks A.W.: Factoring PAF in Anaphylaxis, New
Engl. J. Med 2008; 358(1): 79-81.
11. Gibson G.R.., Roberfroid M.B.: Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing
the concept of prebiotics, J. Nutr. 1995;125 (6):
1401:1412.
12. Exl-Preysch B.M., Editor, in Nutricio (Nestle),
2005; 52(2): 3-4.
13. Martin F.P.J., Wang Y., Sprenger N. et al.: Probiotic modulation of symbiotic gut microbial – host
metabolic interactions in a humanized mouse model, Molecular System Biology, 2008; 4: Article
number 157: doi:10.1038/msb4100190.
14. Yamazaki M.: Report of the scientific meeting of
the Japanese Association for Developmental and
Comparative Immunology (JADCI), 29 and 30
August 2003, The University of Tokyo, Tokyo,
Developmental and Comparative Immunology
2004; 28:855-859.
15. De Preter V., Vanhoute T., Huvs G. et al.: Baseline microbiota activity and initial bifidobacteria counts influence responses to prebiotic dosing in healthy subjects, Aliment. Pharmacol. Ther. 2007,
December 10, publication in print.
16. Roller M., Rechkemer G., Waltz B.: Prebiotic
Inulin Enriched with Oligofructose in Combination with Probiotic Lactobacillus rhamnosus and
Bifidobacterium lactis Modulates Intestinal Immune Functions in Rats, J. Nutr. 2004; 134: 153-156.
17. Stephen A.M., Cummings J.H.: Mechanism of
action of dietary fibre in the human colon, Nature
1980; 284: 283-284.
18. Eastwood M., Kritchevsky D.: Dietary Fiber: how
did we get where we are? Annu. Rev. Nutr. 2005;
25:1-8.
19. Roberfroid M.B.: Introducing inulin – type fructans, Br. J. Nutr. 2005, 93 Suppl 1: S13-25.
20. Marteau P., Flourie B., Cherbut C. et al.: Digestibility and bulking effect of ispaghula husks in healthy humans, Gut. 1994; 35(12): 1747-1752.
21. Hillman L.C., Peters S.G., Fisher C.A. et al.: Effects of fibre components pectin, cellulose and lignin on bile salt metabolism and biliary lipid composition in man, Gut. 1986; 27: 29-36.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
APTEKA EDUKACYJNA
Noz/2008/10/JO/17
22. Shley P.D., Field C.J.: The immune- enhacing ef33. Hillman L.C., Peters S.G., Fisher C.A. et al.:
fects of dietary fibers and prebiotics, Brit. J. Nutr.
Effects of the fibre componenets pectin, cellulose
2002;87 Suppl 2: S221-230.
and lignin on bile salt metabolism and biliary lipid
23. Zubel J., Pierzcha³a-Koziec K.: The effect of ghrecomposition in man. Gut. 1986; 27(1): 29-36.
34. Sprecher D.L., Harris B.V., Goldberg A.C. et al.:
lin on the lyphocytes proliferation in lambs, Folia
Efficasy of psyllium in reducing serum cholesterol
Universitas Agriculturae Stetin, 2006, zootechnilevels in hypercholesterolemic patients on high – or
ca 250(48: 37-44).
24. Vos A.P., Haarman M., Buco A. et al.: A specific
low – fat diet. Ann. Intern. Med. 1993; 119(7 Pt 1):
prebiotic oligosacharide mixture stimulates delayed
545-554.
35. Everson G.T., Daqgy B.P., McKinkley C. et al.:
– type hypersensivity in a murine influenza vaccinaEffects of psyllium hydrophilic mucilloid on LDLtion model, International Immunopharmacology,
cholesterol and bile acid synthesis in hypercholeste2006; 6(8): 1277-1286.
25. Knutson T.W., Bengtsson U., Dannaeus A. et al.:
rolemic men. J. Lipid. Res. 1992;33(8):1183-1192.
36. Vergara-Jimenez M., Conde K., Erickson S.K. et
Intestinal reactivity in allergic and nonallergic paal.: Hypolipidemic mechanisms of pectin and psyltients: an approach to determine the complexity of
lium in guinea pigs fed high fat – sucrose diet:
the mucosal reaction, J. Allergy Clin. Immunol.
➤
1993;91(2): 553-559.
26. Podleski W.K.: Comprehensive Compendium on IgE – Mediated Food
Allergy, submitted to Oxford-Blakwell Publishing Co.
27. Passerson T., Lacour J.P., Fontas E.
et al.: Prebiotics amd synbiotics: two
promising approaches for the treatment of atopic dermatitis in children
above 2 years, Allergy: European
J. of Allergy & Clin Immunol.
2006;61(4): 431-437.
28. Kukkonen K., Savialhti E., Haahtela T. et al.: Probiotics and prebiotics
galacto-oligosaccharides in the prevention of allergic diseases: a randomized, double-blind, placebo controlled trial, J. Allergy Clin. Immunol.
2007 (119/1): 192-198.
29. Moro G., Arsanoglu S., Stahl B. et
al.: A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six
month of age, Arch. Dis. Child.
2006; 91: 814-819.
30. Feleszko W., Jaworska J., Rha R.-D.
et al.: Probiotic – induced suppression of allergic sensitization and airway inflammation is associated with
an increase of T regulatory – dependent mechanisms in a murine model
of asthma, Clinical and Experimental Allergy 2006;37:498-505.
31. Jenkins D.J., Wolever T.M., Rao
A.V. et al.: Effect on blood lipids of
very high intakes of fiber in diets low
in saturated fat and cholesterol. New
Engl.. J. Med.1993; 329(1):21-26.
32. Behall K.M., Schofield D.J., HallNozoil : Aerozol do nosa: but. 10 ml. Skład: Produkt zawiera olej sezamowy. Działanie: Zawarty w produkcie olej sezamowy nawilża i natłuszcza błonę
śluzową nosa. Ponadto zmniejsza obrzęk błony śluzowej oraz poprawia drożność przewodów nosowych. Zastosowanie: Oczyszczanie i nawilżanie błony
frisch J. et al.: Lipids Significantly
śluzowej nosa przy suchości błon śluzowych oraz przy nieżycie nosa. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na składniki produktu. Dawkowanie: 1-3 dawki do
każdego otworu nosowego 3 razy dziennie. Maksymalny efekt uzyskuje się po 10 dniach stosowania.
Reduced by Diet Containing Barley in
Wytwórca: Pharmacure AB, skr. poczt. 53245, 400 16 Göteborg, Szwecja.
Moderately Hypercholesterolemic
Dystrybutor: Mylan Sp. z o.o., al. KEN 95, kl. 18, 02-777 Warszawa, tel. +48 (22) 644 22 41, fax +48 (22) 644 22 58.
Wyrób medyczny
Men, J. Amer. College of Nutrition
2004; 23(1): 55-62.
®
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
75
APTEKA EDUKACYJNA
➤
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
76
alterations on hepatic Cholesterol metabolism.
J. Lipid. Res. 1998; 39(7):1455-1465.
Matheson H.B., Colon I.S., Story J.A.: Cholesterol 7 alpha-hydroxylase is increased by dietary modification with psyllium hydrocolloid, pectin, cholesterol and cholestyramine in rats.
Moreyra A.E., Wilson A.C., Koraym A.: Effect of
comining psyllium fiber with simvastatin in lowering cholesterol. Arch. Intern. Med. 2005;165(10);
1161-1166.
Taylor E., Missik E., Hurley R. et al.: Obesity treatment: broadening our perspective. Am. J. Health
Behav. 2004;28(3): 242-249.
Slavin J.L.: Dietary fiber and body weight, Nutrition 2005; 21(3): 411-418.
Turnbull W.H., Thomas H.G.: The effect of Plantago ovata seed containing preparation on apetite
variables, nutrient and energy intake, Int. J. Obes.
Relat. Metab. Disord. 1995; 19(5): 338-342.
Ziai S.A., Larijani B., Akhoodzadeh S. et al: Psyllium decreased serum glucose and glycosylated hemoglobin significantly in diabetic outpatients. J.
Ethnopharmacol. 2005; 102(2): 202-207.
Chandalia M., Abhimanyu G., Lutjohann D. et
al.: Beneficial effect of high dietary fiber intake in
patient with type 2 diabetes mellitus. New Eng. J.
Med. 2000;432:1392-1398.
Teitelbaum J.E., Walker W.A.: Nutritional impact
of pre-and probiotics as protective gastrointestinal
organisms. Annu Rev. Nutr. 2002;22:107-138.
Lesbros-Pantoflickova D., Michetti P., Fried M.
et al.: Meta- analysis: the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther.
2004;20: 1253-1269.
Fernandez-Banares F., Hinojosa J., Sanchez-Lombrana J.L. et al.: Randomized clinical trial of
Plantago ovata seeds (dietary fiber) as compared
with Mesalamine in maintaning remission in ulcerative colitis. Spanish Group for the Study of Crohn’s
Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). AM
J. Gastroenterol. 1999;94(2): 427-433.
Nordgaard I., Hove H., Clausen M.R. et al.: Colonic production of burytate in patients with previous colonic cancer during long-term treatment with
dietary fibre (Plantago ovata seeds). Scand. J. Gastroenterol. 1996;31(31):1011-1020.
Hove G.R., Benito E., Castelleto R. et al.: Dietary intake of fiber and decreased risk of cancer of the
colon and rectum: evidence from the combined
analysis of 13 case –control studies. J. Natl. Cancer Inst. 1992;84(24): 1887-1896.
Cummings H.J., Bingham S.A., Heaton K.W. et
al.: Fecal weight, colon cancer risk and dietary intake of nonstarch polysaccharides (dietary fibers).
Gastroenterology 1992;103(6): 1783-1789.
Trock B., Lanza E., Greenwald P. et al.: Dietary fiber, vegetables and colon cancer: criticla review
and meta- analysis of the epidemiologic evidence.
J. Natl. Cancer Inst. 1990;82(8):650-661.
51. La Vecchia C., Ferraroni M., Franceschi S. et al.:
Fibers and breast cancer risk. Nutr. Cancer.
1997;28:264-269.
52. Prentice R.L.: Future possibilities in the prevention
of breast cancer: fat and fiber and breast cancer research. Breast Cancer Res. 2002;2:268-276.
53. Willet W.C., Hunter D.J., Stampfer M.J. et al.:
Dietary fat and fiber in relation to risk of breast
cancer. An 8-year follow-up. JAMA 1992;2682037-2044.
54. Gay-Crosier F., Schreiber G., Hauser C.: Anaphylaxis from inulin in vegetables and processed
food. New Engl. J. Med 2000;342(18):1372.
55. Franck P., Moneret-Vautrin D.A. et al.: Anaphylactic reaction to inulin: First identification of specific IgE’s to an inulin protein compound. Intr.
Arch. Allergy Immunol. 2005;136(2):155-158.
56. Lantner R.R., Espiritu B.R., Zumerchnik P. et
al.: Anaphylaxis following ingestion of a psyllium
–containing cereal. JAMA 1990;264: 2534-2536.
57. James J.M., Cooke S.K., Barnett A., Sampson
H.A.: Anaphylactic reaction to psyllium – containing
cereal. J. Allergy Clin. Immunol. 1991; 88: 402-408.
58. Suhonen R., Kantola I., Bjorksten F.: Anaphylactic shock due to ingestion of psyllium laxative.
Allergy 1983;38:363-365.
59. Freeman G.L.: Psyllium hypersensitivity. Ann.
Allergy 1994;73:490-492.
60. Poleszak E., Szewczyk B., Kêdzierska E. et al.:
Antidepressant – like activity of magnesium in the
forced swim test in mice, www.ptbun.org.pl/archv
/pns03_posters1.pdf
61. Whang R.: Clinical Disorders of magnesium metabolism. Compr. Ther. 1997;23(3): 168-173.
62. Ho J., Moyer T.P., Phillips S.F.: Chronic diarrhea:
the role of magnesium. Mayo Clin. Proc.
1995;70:1091-1092.
63. Rowe B.H., Bretzlaff J.A., Bourdon C. et al.: Magnesium Sulfate for treating exacerbations of acute
asthma in the emergency department (Review).
The Cochrane Library, 2008, Issue 1, Published
by John Wiley & Sons Ltd. Also cited as: Cochrane Database of Systemic Rewievs 2000, Issue 1.
Art.No.:CD001490.DOI:10.1002/14651858.CD0
01490.
64. Liao F., Folson A.R., Bancati.FL.: Is low magnesium a risk factor for coronary heart disease? The
Atherosclerosis Risk in Commuinities (ARIC) Study. Am. Heart J. 1998;(3): 480-490.
65. Ravn H.B., Vissinger H., Kristensen S.D. et al.:
Magnesium inhibits platelet activity – an infusion
study in healthy volunteers. Thrombosis and Haemostasis 1996;75(6):939-944.
66. Podleski W.K.: Elimination diet therapy in allergic
children – a word of caution. Am. J. Dis. Child.
1985;139(4):330.
67. Mazourik S.M.: The Swiss Diet Revolution: Fitness and Nutrition by SANKOM, submitted 2008.
Tak¿e t³umaczenie i wydanie w j. polskim –
w przygotowaniu.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
Rok za³o¿enia 2007 | ISSN 2080-1459 | Nr 2/2009
Ogólnopolski Kwartalnik Zawodowy
Technik Farmaceutyczny
w APTECE
NOWOŒCI WYDAWNICZE
C
fa zyn
rm ny
ac ch
eu za
ty w
cz od
ny o
ch wo
je te
st ch
39 ni
ty ków
siê
cy
Strona tytu³owa kwartalnika „Technik Farmaceutyczny w Aptece” nr 2/09 dla wszystkich techników
farmaceutycznych pracuj¹cych w aptekach ogólnodostêpnych, szpitalnych
oraz w hurtowniach i administracji s³u¿by zdrowia
78
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
NOWOŒCI WYDAWNICZE
CENTRALNY SPIS WSZYSTKICH
TECHNIKÓW FARMACEUTYCZNYCH
W
Polsce mamy ponad 39 tysiêcy czynnych
zawodowo techników farmaceutycznych, z czego prawie 12 tys. ma bezpoœredni kontakt z pacjentem w aptece, dyspensuj¹c leki za pierwszym sto³em, na pierwszej zmianie. Zatrudnienie w aptekach ogólnodostêpnych techników farmaceutycznych przekracza 25 tys.
osób, zatem na statystyczn¹ aptekê przypada œrednio
dwóch techników farmaceutycznych, choæ s¹ i takie
apteki, które zatrudniaj¹ od 4 do 7 techników, a w niektórych aptekach szpitalnych pracuje 10 i wiêcej techników farmaceutycznych. Wœród 39 tys. techników
farmaceutycznych znajduj¹ siê absolwenci nastêpuj¹cych rodzajów szkó³: 5-letnich techników farmaceutycznych, zawodowych szkó³ medycznych, wieczorowych szkó³ dla techników po maturze i bez matury
(tzw. sobotnio-niedzielnych) oraz magistrów ró¿nych
specjalnoœci (np. zarz¹dzania, ekonomii, pedagogiki
specjalnej i innych), doktorów (np. nauk farmaceutycznych, biologii, chemii i innych) i magistrów in¿ynierów
zootechników, którzy ukoñczyli wieczorowe technika
farmaceutyczne, b¹dŸ 2-letnie dzienne studium farmaceutyczne (na poziomie œrednim).
KONFERENCJA
NAUKOWO-SZKOLENIOWA
TECHNIKÓW FARMACEUTYCZNYCH
W œrodowisku techników farmaceutycznych znalaz³y
siê dobrze znane osoby, które bezkrytycznie, przy braku jakichkolwiek przes³anek prawno-etycznych, lansuj¹ koncepcjê 3-letnich studiów licencjackich zakoñczonych uzyskaniem dyplomu magistra farmacji dla tych,
którzy zdobyli tytu³ technika farmaceutycznego,
koñcz¹c ró¿ne wspomniane wy¿ej szko³y. Wiadomo
powszechnie, ¿e nie wszyscy technicy farmaceutyczni
s¹ w pe³ni przygotowani do roli pierwszego pomocnika aptekarza (czytaj: magistra farmacji) pod wzglêdem
m.in. wykszta³cenia i sta¿u pracy.
W
tej sytuacji nale¿y zwróciæ uwagê zespo³owi
opracowuj¹cemu nowelizacjê ustawy Prawo farmaceutyczne, by uwzglêdni³ w niej rolê i miejsce technika farmaceutycznego w aptece oraz warunki, jakie
powinien on spe³niaæ, a tak¿e obowi¹zek uczestnictwa w kszta³ceniu ci¹g³ym prowadzonym przez posiadaj¹ce akredytacjê wydzia³y farmaceutyczne. Nie ma
ponadto w¹tpliwoœci, ¿e przy braku ustawy o zawodzie aptekarza-farmaceuty nie powinien byæ rozpatrywany projekt ustawy o niektórych zawodach medycznych, w którym wprawdzie przewiduje siê zapis dotycz¹cy techników farmaceutycznych i innych szeroko
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
rozumianych zawodów medycznych, ale zabrak³o zapisu o tak wa¿nym i znacz¹cym w spo³eczeñstwie zawodzie, jakim jest zawód aptekarza-farmaceuty.
C
oraz pilniejsz¹ potrzeb¹ staje siê wykonanie
centralnego spisu wszystkich techników farmaceutycznych pracuj¹cych w aptekach ogólnodostêpnych, szpitalnych, punktach aptecznych, hurtowniach farmaceutycznych, przemyœle farmaceutycznym, sklepach zielarskich, zielarsko-medycznych, administracji... Powinien on uwzglêdniaæ ich wiek, wykszta³cenie, rodzaj ukoñczonej szko³y, sta¿ pracy, znajomoœæ jêzyków obcych itp. Nie by³a tego dot¹d
w stanie wykonaæ ¿adna z istniej¹cych organizacji
ich zrzeszaj¹cych.
mgr farm. Piotr JóŸwiakowski
Honorowy Redaktor Naczelny
79
INFORMACJE
Z ostatniej chwili
AKCJA „SERVIER DLA SERCA”
JU¯ PO RAZ SIÓDMY
Bogdan OSTROWSKI
Redakcja „Czasopisma Aptekarskiego” w Warszawie
e-mail: [email protected]
Kardiologiczna Poradnia Servier w ramach Ogólnopolskiej
Akcji Profilaktyczno-Edukacyjnej „Servier dla Serca” od 2003
roku, kiedy to ruszy³a pierwsza
jej edycja, ju¿ dwukrotnie okr¹¿y³a kulê ziemsk¹, spêdzi³a
w trasie prawie rok, przyjmuj¹c
ponad 32 tysi¹ce osób. Do badañ laboratoryjnych zu¿yto ponad 33 tysi¹ce igie³ jednorazowych, ponad 50 tysiêcy gazików
opatrunkowych i 11 litrów p³ynu do dezynfekcji.
Analiza wyników badañ,
przestawiona przez organizatorów akcji na konferencji prasowej inauguruj¹cej jej siódm¹
edycjê, nie brzmi optymistycznie: prawie 1 pacjentów przebadanych w Kardiologicznej
Poradni Servier pali papierosy,
tylko 25% regularnie uprawia
wysi³ek fizyczny, 87% osób ma
rozpoznane i nieleczone nadciœnienie têtnicze, a 11% rozpoznan¹ i nieleczon¹ chorobê
wieñcow¹.
– Potrzeba organizowania takich akcji jak „Servier dla Serca”, pomimo jej siódmej edycji,
nadal jest ogromna – stwierdzi³a dr Katarzyna Urbañska, dyrektor do spraw komunikacji
firmy Servier Polska. – Co dziesi¹ta osoba odwiedzaj¹ca Kardiologiczn¹ Poradniê Servier,
80
u której rozpoznano zawa³,
przyznaje, ¿e siê nie leczy...
Dlatego oprócz aspektu diagnostycznego – przebadania
Polaków pod wzglêdem ryzyka
chorób uk³adu kr¹¿enia – staramy siê im uœwiadomiæ, ¿e
z zawa³em, najgroŸniejsz¹ i najbardziej niebezpieczn¹ chorob¹ serca, mo¿na wygraæ.
„WYGRAJ Z ZAWA£EM”
Od 22 wrzeœnia tego roku
Kardiologiczna Poradnia Servier znowu, ju¿ po raz siódmy
obje¿d¿a ca³y kraj, badaj¹c Polaków. Patronat nad t¹ wielk¹
i wyj¹tkow¹ pod wzglêdem logistyki oraz zasiêgu kampani¹
akcj¹ objê³y tym razem Polskie
Towarzystwo Kardiologiczne
i PolskieTowarzystwo Nadciœnienia Têtniczego.
Tegoroczna edycja akcji firma Servier, zorganizowana
pod has³em „Wygraj z zawa³em”, stawia za cel przebadanie
polskiego spo³eczeñstwa pod
k¹tem ryzyka wyst¹pienia chorób uk³adu sercowo-naczyniowego, ze szczególnym uwzglêdnieniem zawa³u, na który co roku zapada w naszym kraju oko³o 100 tysiêcy osób.
– Zgodnie z naszymi zamierzeniami – wyjaœnia dr Katarzy-
na Urbañska z Servier Polska –
has³o „Wygraj z zawa³em” nale¿y rozpatrywaæ w trzech aspektach: po pierwsze – w kontekœcie profilaktycznym, czyli jak
nie dopuœciæ, by do zawa³u
w ogóle dosz³o; po drugie –
okolicznoœci samego zawa³u,
czyli co robiæ, a czego w ¿adnym przypadku nie robiæ, gdy
cz³owiek rozpoznaje u siebie jego objawy lub kiedy ma je ktoœ
w jego najbli¿szym otoczeniu;
po trzecie – jak powinno wygl¹daæ ¿ycie osoby po zawale, jak
nale¿y zmodyfikowaæ dietê,
z czego rezygnowaæ, a z czego
nie. Tego wszystkiego maj¹
szansê dowiedzieæ siê pacjenci,
którzy odwiedz¹ Kardiologiczn¹ Poradniê Servier, z dystrybuowanych w niej materia³ów
edukacyjnych.
W Polsce ka¿dego roku zawa³ przechodzi oko³o 100 tysiêcy osób. W oko³o 1/3 przypadków jest to pierwszy objaw choroby wieñcowej i czêsto dotyczy m³odych, aktywnych zawodowo ludzi. Mimo postêpu diagnostyki i terapii roczna œmiertelnoœæ przekracza 40%, przy
czym najwiêcej chorych ginie
w ci¹gu pierwszej godziny od
wyst¹pienia objawów.
Zawa³ serca to martwica fragmentu miêœnia sercowego spo-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
wodowana jego przed³u¿aj¹cym siê niedokrwieniem, zwykle (w oko³o 85% przypadków)
zwi¹zanym zzamkniêciem têtnicy wieñcowej przez skrzeplinê, powstaj¹c¹ w wyniku pêkniêcia blaszki mia¿d¿ycowej.
Najczêstsz¹ przyczyn¹ zawa³u serca jest mia¿d¿yca têtnic
wieñcowych – czyli odk³adanie
siê z³ogów lipidowych w œcianie
naczynia. Narastaj¹ca blaszka
mia¿d¿ycowa zwê¿a œwiat³o naczynia. Gdy w pewnych warunkach dochodzi do jej pêkniêcia,
w têtnicy narasta skrzeplina
ca³kowicie zamykaj¹ca œwiat³o
naczynia. Rzadziej Ÿród³em zawa³ów jest zablokowanie têtnicy na skutek dostania siê powietrza, t³uszczu lub innych
cia³ obcych.
Zwykle objawy zawa³u serca
s¹ doœæ charakterystyczne i mo¿na je usystematyzowaæ. Zdarza siê jednak (w oko³o 25%
przypadków), ¿e zawa³owi serca towarzysz¹ nietypowe, niewielkie dolegliwoœci, a nawet,
¿e przebiega on zupe³nie bezboleœnie (choæby u osób chorych na cukrzycê, u których
neuropatia cukrzycowa jest
przyczyn¹ zmniejszonej percepcji bólu). Niekiedy zawa³
serca objawia siê w sposób
najbardziej dramatyczny – zatrzymaniem kr¹¿enia i nag³ym
zgonem.
Do najczêstszych objawów
zawa³u serca nale¿¹: nag³y,
k³uj¹cy ból w okolicy mostka,
niekiedy promieniuj¹cy do ramion, pleców, szyi, ¿uchwy,
nadbrzusza a tak¿e przez lewe
ramiê a¿ do ma³ego palca;
wra¿enie ciasnoty w klatce
piersiowej; trudnoœci z oddychaniem, dusznoœci, czasami
nudnoœci i wymioty; zawroty
© Ze zbiorów w³asnych Servier Polska
INFORMACJE
g³owy, nieregularny puls;
ch³odna, blada skóra, zimny
pot; uczucie lêku, niepokój,
strach przed œmierci¹.
Odpowiednia profilaktyka
chorób serca pozwala unikn¹æ
wiêkszoœci incydentów zawa³owych. Oczywiœcie nie na wszystkie czynniki ryzyka chorób uk³adu sercowo-naczyniowego mamy wp³yw. Nie jesteœmy w stanie zlikwidowaæ rodzinnych obci¹¿eñ genetycznych, ciê¿ko
równie¿ ca³kiem wyeliminowaæ
z ¿ycia wszechobecny stres. Jest
jednak wiele okolicznoœci, które
sprzyjaj¹ rozwojowi choroby
wieñcowej, a którym w doœæ
prosty sposób mo¿emy zapobiec. Czasami wystarczy rzuciæ
palenie, ograniczyæ spo¿ycie alkoholu i soli kuchennej, utrzymywaæ prawid³ow¹ wagê, kontrolowaæ poziom glukozy i cholesterolu we krwi, prowadziæ aktywny tryb ¿ycia i – w miarê
mo¿liwoœci – unikaæ stresu,
a przede wszystkim stosowaæ siê
do zaleceñ lekarzy dotycz¹cych
przyjmowania leków.
W³aœciwie nie istniej¹ metody pierwszej pomocy przy zawale serca. Decyduj¹ca w takich przypadkach jest szybka
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
i fachowa pomoc lekarska. Nale¿y zatem bezzw³ocznie wezwaæ karetkê, opisuj¹c mo¿liwie najbardziej szczegó³owo,
objawy i stan chorego. Jeœli
brak jest przeciwwskazañ, choremu mo¿na podaæ jedn¹ tabletkê (160-325 mg) kwasu
acetylosalicylowego.
W oczekiwaniu na lekarza
osobê z podejrzeniem zawa³u
nale¿y u³o¿yæ w pozycji odci¹¿aj¹cej serce, tzn. z lekko podwy¿szonym tu³owiem. Bardzo
wa¿ne jest u³atwienie choremu oddychania. Dlatego nale¿y rozluŸniæ mu krêpuj¹ce go
czêœci garderoby. Wa¿n¹ rolê
odgrywa tak¿e uspokajanie
chorego, gdy¿ zawa³owi serca
towarzyszy silny niepokój
i strach przed œmierci¹, które
dodatkowo pogarszaj¹ jego
i tak ju¿ bardzo ciê¿ki stan. Je¿eli chory straci przytomnoœæ,
trzeba po³o¿yæ go na plecach
i sprawdziæ, czy oddycha. Jeœli
nie, nale¿y rozpocz¹æ rytmiczny ucisk centralnej czêœci klatki piersiowej z czêstoœci¹ raz
na sekundê. Osoby odpowiednio przeszkolone powinny
przeprowadziæ pe³ne postêpowanie reanimacyjne.
➤
81
INFORMACJE
➤
82
W ci¹gu pierwszych dwóch
godzin od wyst¹pienia bólu zawa³owego ma miejsce oko³o
50% wszystkich zgonów zawa³owych. Wiêkszoœæ chorych
umiera z powodu migotania
komór. Tych ludzi mo¿na by
uratowaæ, gdyby w momencie
wyst¹pienia arytmii znajdowali
siê w szpitalu, czy choæby w karetce reanimacyjnej. Pokutuj¹cy w naszym spo³eczeñstwie
brak wiedzy i umiejêtnoœci
w zakresie udzielania pierwszej pomocy sprawia, ¿e z powodu zatrzymania kr¹¿enia
umieraj¹ ludzie z niedu¿ym zawa³em serca, który nie spowodowa³by znacznych powik³añ
i nie przekreœli³ szans na normalne ¿ycie, gdyby tylko w porê udzielono im skutecznej pomocy. W leczeniu zawa³ów
najwa¿niejszy jest czas. Amerykañskie i europejskie towarzystwa kardiologiczne wyznaczy³y przedzia³y czasowe – algorytmy dzia³añ ograniczaj¹ce
ca³kowity czas niedokrwienia
do 120 minut (z okreœleniem
maksymalnego czasu trwania
poszczególnych etapów postêpowania w zawale). Najwa¿niejsze w zawale jest szybkie
przywrócenie nap³ywu krwi do
niedokrwionego obszaru, poprzez udro¿nienie têtnicy
wieñcowej. Mo¿na to wykonaæ
metod¹ farmakologiczn¹, za
pomoc¹ leku fibrynolitycznego
rozpuszczaj¹cego skrzep lub
metod¹ mechaniczn¹ (zwykle
stosowana jest przezskórna interwencja wieñcowa) – wprowadzony do naczynia specjalny
cewnik z balonem przywraca
jego dro¿noœæ. Chorzy, którzy
trafi¹ do oœrodka kardiologicznego w ci¹gu „z³otej godziny”,
tzn. w ci¹gu godziny od pocz¹t-
ku bólu spowodowanego zawa³em serca, odnios¹ najwiêksze
korzyœci z takiego leczenia.
U takich chorych mo¿liwe jest,
¿e zawa³ nie powstanie lub bêdzie bardzo niewielki i nie bêdzie mia³ istotnego wp³ywu na
ich dalsze ¿ycie.
Ponad po³owa pacjentów po
zawale odczuwa objawy choroby niedokrwiennej serca pod
postaci¹ bólów w klatce piersiowej zwi¹zanych z wysi³kiem
oraz dusznoœci wysi³kowej.
U 30% pacjentów rozwijaj¹ siê
objawy niewydolnoœci kr¹¿enia, natomiast u 1/3 chorych
w ci¹gu 2 lat ma miejsce drugi
zawa³.
U pacjentów wracaj¹cych do
domu po przebytym zawale
miêœnia sercowego mo¿e wyst¹piæ spadek nastroju czy
wrêcz niepokój a tak¿e zwiêkszone napiêcie w stosunkach
rodzinnych, wynikaj¹ce z koniecznoœci dostosowania siê rodziny do choroby pacjenta oraz
wymogów rehabilitacji. Czêsto
dochodzi te¿ do nasilaj¹cego
siê uczucia przygnêbienia spowodowanego choæby niezdolnoœci¹ wykonywania prostych
czynnoœci ¿yciowych bez poczucia zmêczenia. Dobrymi
i sprawdzonymi metodami na
podniesienie nastroju jest dzielenie siê swoimi uczuciami
i myœlami z bliskimi, chodzenie
na spacery, czynna gimnastyka
w domu, odwiedzanie przyjació³ czy ulubione hobby.
Zalecenia dla osób po zawale
to modyfikacja diety i kontrola
wagi (spo¿ywanie pokarmów
z nisk¹ zawartoœci¹ cholesterolu i t³uszczów, zmniejszenie iloœci spo¿ywanej soli); kontrola
ciœnienia têtniczego i obni¿anie
poziomu cholesterolu; regular-
ny, umiarkowany wysi³ek fizyczny; bezwzglêdne zaprzestanie palenia papierosów.
ZOBACZ SERCE
OD ŒRODKA
Tegoroczna edycja Ogólnopolskiej Akcji Profilaktyczno-Edukacyjnej „Servier dla Serca” bêdzie mia³a wyj¹tkowy
przebieg. Wizytom Kardiologicznej Poradni Servier we
wszystkich 14 miastach w ca³ej
Polsce – od Szczecina po Rzeszów – towarzyszy niezwyk³a
wizualizacja: wielkie, przestrzenne serce. Dziêki temu
wszystkie osoby odwiedzaj¹ce
poradniê, oczekuj¹ce na badania lub tylko przechodz¹ce
w pobli¿u miejsca postoju Kardiologicznej Poradni Servier
bêd¹ mog³y zapoznaæ siê ze
schematem pracy serca, jego
budow¹ i funkcjonowaniem.
Serce cz³owieka to najwa¿niejszy narz¹d uk³adu naczyniowego. To „centrum dowodzenia” naszego cia³a. Nie odpoczywa i nie zasypia. Od prawid³owoœci jego dzia³ania zale¿y sprawne funkcjonowanie ca³ego organizmu. Dlatego o jego
kondycjê musimy dbaæ szczególnie sumiennie. Serce doros³ego cz³owieka jest mniej wiêcej wielkoœci piêœci i wa¿y niespe³na pó³ kilograma. W prawid³owych warunkach wykonuje œrednio 72 uderzenia na
minutê. W ci¹gu ca³ego ¿ycia
przetacza oko³o 200 milionów
litrów krwi i uderza prawie
3 miliardy razy.
Serce cz³owieka sk³ada siê
z dwóch przedsionków i dwóch
komór. Przyjmuje siê, ¿e cykl
pracy serca rozpoczyna siê od
momentu, w którym przedsion-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
ki i komory serca s¹ w stanie
rozkurczu i krew pod wp³ywem
ró¿nicy ciœnieñ przep³ywa z ¿y³
g³ównych i p³ucnych do przedsionków, a stamt¹d do komór.
Przyjmuj¹c za umowny pocz¹tek przep³ywu krwi praw¹
czêœæ serca, przep³ywa ona nastêpuj¹c¹ drog¹: z ¿y³ g³ównych (dolnej i górnej), którymi
z tkanek obwodowych cia³a
p³ynie krew o ma³ej zawartoœci
tlenu, krew wp³ywa do prawego przedsionka, sk¹d przechodzi do prawej komory. Stamt¹d
wyrzucana jest do pnia p³ucnego, czyli têtnic prowadz¹cych
w kierunku p³uc. Têtnicami
krew wêdruje do p³uc, gdzie
w pêcherzykach p³ucnych dochodzi do wymiany gazowej
i utlenowania krwi. Z p³uc
krew o du¿ej zawartoœci tlenu
wraca ¿y³ami p³ucnymi do lewego przedsionka, lewej komory, a stamt¹d przez aortê
p³ynie do tkanek obwodowych
i zaopatruje je w tlen konieczny do funkcjonowania organizmu. Z obwodu krew wraca do
serca i obieg krwi siê powtarza.
Dok³adnie tak¹ drogê mog¹
przejœæ osoby, które odwiedzaj¹ Kardiologiczn¹ Poradniê Servier i chc¹ zapoznaæ siê z modelem serca przygotowanym
specjalnie z okazji siódmej edycji akcji „Servier dla Serca”.
ZADBAJ O W£ASNE SERCE!
W tym roku Kardiologiczna
Poradnia Servier odwiedzi 14
miast, oferuj¹c mieszkañcom
bezp³atne badania ciœnienia
têtniczego oraz stê¿enia glukozy i cholesterolu. Osoby, u których wykryte zostan¹ znacz¹ce
nieprawid³owoœci, s¹ kierowane na badania EKG i mog¹
© Ze zbiorów w³asnych Servier Polska
INFORMACJE
skorzystaæ z bezp³atnej porady
kardiologa.
Kardiologiczna Poradnia Servier zapewnia odwiedzaj¹cym
j¹ osobom najnowoczeœniejsze
wyposa¿enie oraz wysoko wyspecjalizowany zespó³ lekarzy
i pielêgniarek. Osoby oczekuj¹ce na wykonanie badañ otrzymaj¹ komplet wyczerpuj¹cych
materia³ów edukacyjnych w zakresie chorób uk³adu kr¹¿enia.
Ambasadorem siódmej edycji Ogólnopolskiej Akcji „Servier dla Serca” jest aktorka
Ma³gorzata Socha, znana miêdzy innymi ze znakomitych ról
w tak popularnych serialach telewizyjnych jak „Brzydula”,
„Tylko mi³oœæ”, „Na Wspólnej”, „Z³otopolscy”, „Halo,
Hans!”, „Dziupla Cezara” czy
„Determinator”.
– Dopóki zawa³ serca nie dotkn¹³ osoby z mojego najbli¿szego otoczenia, m³odego aktywnego zawodowo cz³owieka,
myœla³am, ¿e moje pokolenie
ma jeszcze czas na takie choroby – mówi Ma³gorzata Socha.
– Tymczasem swoim zachowaniem na zawa³ pracujemy od
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
wczesnych lat. I swoim zachowaniem mo¿emy zmniejszyæ ryzyko jego wyst¹pienia. Dlatego
podczas akcji „Servier dla Serca” nie tylko bêdê namawiaæ
do regularnych badañ i realizowania zaleceñ lekarzy, ale równie¿ postaram siê zaproponowaæ Polakom zmianê stylu ¿ycia. Tyle dla swojego serca ka¿dy z nas mo¿e zrobiæ. Ono
z pewnoœci¹ na to zas³uguje.
Kampania „Servier dla Serca”, choæ cykliczna, ma jednak
charakter sezonowy. Przez ca³y
rok dzia³a natomiast uruchomiona, w odpowiedzi na oczekiwania pacjentów i ich rodzin,
specjalna strona internetowa
www.dbajoserce.pl. Oprócz
wielu po¿ytecznych informacji
zawiera ona równie¿ szczegó³owy harmonogram i trasê Kardiologicznej Poradni Servier.
Adres do korespondencji:
Redakcja
„Czasopisma Aptekarskiego”
ul. Obarowska 23/2
04-337 Warszawa
tel. 022 879 98 69
83
Regulamin dla Autorów publikacji naukowych
w „Czasopiœmie Aptekarskim”
I
Na ³amach czasopism zamieszczane s¹ artyku³y naukowe (prace doœwiadczalne, pogl¹dowe), artyku³y popularnonaukowe, wywiady, rozmowy, relacje z kongresów,
konferencji, zjazdów naukowych, sympozjów i szkoleñ,
informacje, biografie, omówienia nowoœci wydawniczych, streszczenia prac magisterskich, doktorskich i habilitacyjnych, a tak¿e przegl¹dy prasy specjalistycznej
i fotoreporta¿e.
Ponadto publikowane s¹ komentarze z zakresu Prawa
farmaceutycznego, opisy nowych procedur laboratoryjnych, klinicznych, wytwarzania i dystrybucji.
Zamieszczane s¹ równie¿ informacje naukowe z praktycznej realizacji Dobrej Praktyki: Laboratoryjnej, Klinicznej, Wytwarzania, Dystrybucyjnej i Aptecznej.
II
Wszystkie formy i rodzaje zamieszczanych publikacji
musz¹ byæ przygotowane zgodnie z obowi¹zuj¹cymi zasadami Deklaracji Helsiñskiej w sprawie m.in. zasad etycznego postêpowania w eksperymencie medycznym
z udzia³em ludzi, przyjêtej przez 18. Walne Zgromadzenie
Œwiatowego Stowarzyszenia Lekarzy w Helsinkach
w czerwcu 1964 r. (z dalszymi poprawkami przyjêtymi na
52. zgromadzeniu w Edynburgu w paŸdzierniku 2000 r.),
ustawy Prawo farmaceutyczne, stanowiska Œwiatowego
Stowarzyszenia Lekarzy (WMA) w sprawie roboczych kontaktów miêdzy lekarzami i farmaceutami w zakresie farmakoterapii, przyjête przez 51. Œwiatowe Zgromadzenie
Lekarzy w Tel Avivie w paŸdzierniku 1999 r. oraz zasadami etyki medycznej i farmaceutycznej.
III
Artyku³y naukowe nie mog¹ przekraczaæ 16 tysiêcy
znaków (tj. 9 stron standardowego tekstu) i powinny
dotyczyæ:
a. Prac doœwiadczalnych i klinicznych – wstêp, opis
materia³u i metod, wyniki badañ i ich omówienie,
wnioski oraz piœmiennictwo.
b. Prac pogl¹dowych – wstêp, opis materia³u, wnioski
oraz piœmiennictwo.
Wszystkie artyku³y naukowe powinny zawieraæ streszczenie w jêzyku polskim i angielskim (od 300 do 400
znaków ka¿de) oraz tytu³ w jêzyku angielskim, s³owa
kluczowe (od 4 do 9 zgodnie z Medical Subject Headings
– MeSH, w jêzyku polskim i angielskim), noty biograficzne
autorów (do 300 znaków) i piœmiennictwo wykorzystanych publikacji w kolejnoœci cytowania z uwzglêdnieniem
nastêpuj¹cej formy, np.:
• artyku³y: G³owniak K., Mroczek T., Zobel A.M.: Seasonal changes in the concentrations of four taxoids in
Taxus baccata L. during the autumn-spring period.
Phytomedicine, 1999, 6, 135-140 (w przypadku
84
wiêkszej ni¿ trzech liczby autorów nale¿y podaæ nazwisko pierwszego z nich z dopiskiem „i wsp.”)
• ksi¹¿ki: Winthrobe, M.M., Clinical Hematology,
4th ed., Lea & Febiger, Philadelphia, 1978, 32.
• rozdzia³ w ksi¹¿ce: Butler J.M.: Separation of DNA
restriction fragments and PCR products. In: Heller
C. (ed) Analysis of nucleid acids by capillary electrophoresis. Vieweg, Germany, 1997, pp. 195-217.
Nale¿y tak¿e okreœliæ wk³ad autorski przy dwóch
i wiêkszej liczbie autorów (np. odpowiedzialnoœæ za rzetelnoœæ danych, odpowiedzialnoœæ za poprawnoœæ analizy i interpretacji danych, napisanie i opracowanie tekstu,
nadzór naukowy, w³asne wykonanie rysunków, tabel,
wzorów chemicznych, wykresów, zdjêæ itp.). Zasady te
dotycz¹ równie¿ artyku³ów w jêzyku angielskim.
Przes³any materia³ powinien zawieraæ adres do korespondencji autora wiod¹cego, jego miejsce pracy naukowej, numer telefonu i adres poczty elektronicznej oraz
datê zakoñczenia pracy nad artyku³em.
IV
Artyku³y nale¿y przesy³aæ w formie elektronicznej na
adres: [email protected] i w formie wydruku komputerowego
wraz z materia³em ikonograficznym na p³ycie CD (JPG)
pod adresem redakcji „Czasopisma Aptekarskiego”,
ul. Obarowska 23/2, 04-337 Warszawa box 81 (zwyk³ym
priorytetem).
V
Artyku³y naukowe s¹ recenzowane i zwalniane do druku po decyzji Redaktora Naczelnego, o czym Autor jest
powiadamiany pisemnie wraz z drukiem do podpisu
oœwiadczenia nastêpuj¹cej treœci:
„Ja ni¿ej podpisany oœwiadczam, ¿e artyku³, który
przekaza³em do druku Wydawnictwu Farmapress, nie
by³ nigdzie publikowany, a po opublikowaniu w „Czasopiœmie Aptekarskim” nie bêdzie skierowany do druku
w innych tytu³ach i innych wydawnictwach oraz wykorzystywany w prezentacjach multimedialnych bez zgody
Wydawnictwa Farmapress”.
VI
Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania skrótów, adiustacji tekstów i wyboru do druku nades³anego
materia³u ikonograficznego.
VII
Wydawca „Czasopisma Aptekarskiego” nabywa na wy³¹cznoœæ prawa autorskie do opublikowanych prac, które
maj¹ pierwszeñstwo publikacji przez Wydawcê, równie¿
w formie reprintu i w internecie.
Redakcja
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 10 (190) 2009
Noz/2008/10/JO/17
Nozoil®: Aerozol do nosa: but. 10 ml. Skład: Produkt zawiera olej sezamowy. Działanie: Zawarty w produkcie olej sezamowy nawilża i natłuszcza błonę
śluzową nosa. Ponadto zmniejsza obrzęk błony śluzowej oraz poprawia drożność przewodów nosowych. Zastosowanie: Oczyszczanie i nawilżanie błony
śluzowej nosa przy suchości błon śluzowych oraz przy nieżycie nosa. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na składniki produktu. Dawkowanie: 1-3 dawki do
każdego otworu nosowego 3 razy dziennie. Maksymalny efekt uzyskuje się po 10 dniach stosowania.
Wytwórca: Pharmacure AB, skr. poczt. 53245, 400 16 Göteborg, Szwecja.
Dystrybutor: Mylan Sp. z o.o., al. KEN 95, kl. 18, 02-777 Warszawa, tel. +48 (22) 644 22 41, fax +48 (22) 644 22 58.
Wyrób medyczny