Manual de Procedimientos de Admisión Integral

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DE ADMISIÓN INTEGRAL
En establecimientos del primer nivel de atención
MANUAL DE ADMISIÓN INTEGRAL
EQUIPO TÉCNICO
El presente documento ha sido desarrollado por el Proyecto USAID/PERU/Políticas en Salud, tomando
como base la norma técnica previa del Manual de Procedimientos de Admisión Integral. En su
elaboración han participado los siguientes profesionales:
Carlos Bardález del Águila
Jaime Díaz Guerra
ÍNDICE
1.
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1
2.
EL PROCESO DE ADMISIÓN INTEGRAL ................................................................ 2
2.1.
EL PROCESO GENERAL DE ATENCIÓN ................................................................................. 2
2.1.1. Adscripción ........................................................................................................................... 3
2.1.2. Atención intramuros........................................................................................................... 4
2.1.3. Atención extramuros ......................................................................................................... 5
2.1.4. Seguimiento........................................................................................................................... 5
2.2.
PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRAL INTRAMUROS ....................................................... 5
2.2.1. Fase de admisión integral ................................................................................................... 6
2.2.2. Fase de atención .................................................................................................................. 7
2.2.3. Fase de salida ........................................................................................................................ 9
2.3.
CARACTERÍSTICAS DE LA ADMISIÓN .................................................................................... 9
2.3.1. El trato a los usuarios ......................................................................................................... 9
2.3.2. El proceso de admisión integral ..................................................................................... 12
2.4.
ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD DE ADMISIÓN ...........................................................13
2.4.1. Organización de la infraestructura ................................................................................ 14
Acceso ....................................................................................................................... 14
Señalización ............................................................................................................... 14
Unidad de admisión................................................................................................. 14
Sala de espera ........................................................................................................... 14
Servicios..................................................................................................................... 14
2.4.2. Organización del personal ............................................................................................... 15
Perfil y funciones del responsable del área de admisión ................................ 16
Perfil y funciones del técnico de admisión ......................................................... 17
Perfil y funciones del encargado de caja ............................................................. 17
Otro personal .......................................................................................................... 18
2.4.3. Insumos y equipos necesarios ........................................................................................ 18
2.5.
3.
ANEXOS ...........................................................................................................................................19
PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN EN ADMISIÓN ........................................... 27
3.1.
INGRESO Y RECEPCIÓN DE USUARIOS ...............................................................................27
3.1.1. Ingreso ................................................................................................................................. 27
3.1.2. Recepción de usuarios...................................................................................................... 29
3.2.
TRIAJE ................................................................................................................................................29
3.2.1. Detección de una emergencia ........................................................................................ 29
3.2.2. Selección del servicio donde debe ser atendido el usuario ..................................... 30
iii
3.3.
IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE LOS USUARIOS.........................................................32
3.3.1. Identificación de los usuarios .......................................................................................... 32
3.3.2. Búsqueda o apertura de historia clínica ....................................................................... 33
3.3.3. Toma y registro de los datos de filiación de la historia clínica .............................. 34
3.3.4. Registro de los datos obtenidos de la lista de chequeo de signos de alarma ...... 34
3.4.
ACREDITACIÓN DE LA CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO .....................................34
3.4.1. Identificación de la condición de aseguramiento, capacidad de pago o
exoneración ........................................................................................................................ 34
3.4.2. Procedimientos de afiliación al Seguro Integral de Salud ......................................... 35
3.5.
3.6.
IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES DE SALUD FAMILIAR .................................36
BRINDAR ORIENTACIÓN E INFORMACIÓN AL USUARIO ..........................................37
3.6.1. Orientación al usuario ...................................................................................................... 37
3.6.2. Información básica al usuario .......................................................................................... 37
3.6.3. Otorgamiento de citas ..................................................................................................... 38
3.7.
PROCEDIMIENTOS EN LA LISTA DE CHEQUEO DE SIGNOS DE ALARMA .............39
3.7.1. Procedimientos a usar en la Lista de Chequeo del Niño ......................................... 39
3.7.2. Procedimientos a usar en la Lista de Chequeo de la Mujer y del Adulto
(Varón) ................................................................................................................................. 41
3.8.
3.9.
4.
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................42
ANEXOS ...........................................................................................................................................42
PROCEDIMIENTOS DE IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO ................................... 61
4.1.
DOCUMENTOS DE REGISTRO DE ATENCIÓN .................................................................61
4.1.1. Archivo de historias clínicas y carpetas del hogar ..................................................... 62
4.1.2. Documentos y registros de identificación de los usuarios ...................................... 64
4.1.3. Padrón de usuarios, población residente y registros de seguimiento ................... 66
4.1.4. Registros de Atenciones .................................................................................................. 67
4.2.
APERTURA, BÚSQUEDA Y ORDENAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS Y
CARPETAS FAMILIARES ..............................................................................................................68
4.2.1. Apertura de la Carpeta de la vivienda o de la Historia Clínica Individual ............ 68
4.2.2. Búsqueda de la Carpeta de la vivienda o de la Historia Clínica Individual ........... 70
4.2.3. Ordenamiento de la Historia Clínica Individual.......................................................... 72
4.2.4. Actualización de las tarjetas índice ................................................................................ 73
4.3.
PADRÓN DE USUARIOS Y DE POBLACIÓN RESIDENTE Y MANEJO DE
REGISTROS EN LA UNIDAD DE ADMISION .......................................................................73
4.3.1. Elaboración del padrón de usuarios y de población residente ............................... 73
4.3.2. Procedimientos de la Unidad de Admisión con respecto al padrón de
usuarios y los registros de atención.............................................................................. 73
4.4.
5.
ANEXOS ...........................................................................................................................................75
PROCEDIMIENTOS DE ARCHIVO ........................................................................ 126
iv
5.1.
PROCEDIMIENTOS DE ORGANIZACIÓN, CONSERVACIÓN Y CUSTODIA DE
HISTORIAS CLÍNICAS .............................................................................................................. 127
5.1.1. Numeración de las Historias Clínicas .........................................................................127
5.1.2. Organización del Archivo de Historias Clínicas .......................................................128
5.1.3. Depuración de las Historias Clínicas ..........................................................................129
5.2.
DISTRIBUCIÓN, RECOLECCIÓN Y SEGUIMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS .... 130
5.2.1. Distribución de historias clínicas a los consultorios y Emergencia ......................130
5.2.2. Distribución de historias clínicas a los servicios de internamiento .....................132
5.2.3. Préstamo Individual de historias clínicas ....................................................................132
5.2.4. Entrega de información a terceros ..............................................................................133
5.3.
5.4.
ALMACENAMIENTO DE RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES ..................... 133
ANEXOS ........................................................................................................................................ 133
LISTA DE CUADROS
Cuadro Nº 1: Requerimientos de recursos en los ambientes de Admisión .......................................... 24
Cuadro Nº 2: Destino de los usuarios ............................................................................................................ 28
Cuadro Nº 3: Asignación del valor del tipo de documento de identidad ............................................... 33
Cuadro Nº 4: Procedimiento para medir la temperatura .......................................................................... 39
Cuadro Nº 5: Procedimiento para evaluar el signo del pliegue ................................................................ 40
Cuadro Nº 6: Procedimiento para medir la frecuencia respiratoria ........................................................ 40
Cuadro Nº 7: Procedimiento para examinar el tiraje subcostal ............................................................... 40
Cuadro Nº 8: Procedimiento para medir la temperatura .......................................................................... 41
Cuadro Nº 9. Instructivo para signos de alarma del niño menor de 10 años en Admisión ............... 43
Cuadro N º 10: Instructivo para signos de alarma del adolescente o adulto (varón y mujer) en
Admisión ................................................................................................................................... 46
Cuadro Nº 11: Instructivo para signos de alarma de la gestante en Admisión ..................................... 49
Cuadro Nº 12: Instructivo para signos de alarma del adulto mayor (varón y mujer) en
Admisión ................................................................................................................................... 50
Cuadro Nº 13: Listas de chequeo para identificar necesidades de salud familiar ................................. 52
Cuadro Nº 14: Carné de atención y de citas del usuario ........................................................................... 59
Cuadro Nº 15: Formato de registro de citas – Admisión .......................................................................... 60
Cuadro Nº 16: Listado de identificación de usuarios .................................................................................. 66
Cuadro Nº 17: Ordenamiento de las historias clínicas según el tipo de usuario ................................. 72
Cuadro Nº 18: Ficha de filiación....................................................................................................................... 78
Cuadro Nº 19: Formato de atención integral del niño ............................................................................... 89
Cuadro Nº 20: Formato de atención integral del adolescente ................................................................. 92
Cuadro Nº 21: Formato de atención integral del adulto mujer y varón ................................................. 96
Cuadro Nº 22: Formato de atención integral del adulto mayor ............................................................ 101
Cuadro Nº 23: Lista de signos de alarma y del paquete integral del niño menor de 5 años .......... 104
Cuadro Nº 24: Lista de signos de alarma y del paquete integral del niño de 5 a 9 años ................. 105
Cuadro Nº 25: Lista de signos de alarma y del paquete integral del adolescente ............................. 106
Cuadro Nº 26: Lista de signos de alarma y del paquete integral de la mujer adulta ......................... 107
v
Cuadro Nº 27: Lista de signos de alarma y del paquete integral del adulto varón ............................ 108
Cuadro Nº 28: Ficha de registro y protocolo del Test Abreviado ....................................................... 109
Cuadro Nº 29: Curvas de ganancia de peso y de altura uterina de la gestante ................................. 110
Cuadro Nº 30: Nomograma para obtener el índice de masa corporal (IMC).................................... 111
Cuadro Nº 31: Carátula de la carpeta de la vivienda ............................................................................... 113
Cuadro Nº 32: Ficha de empadronamiento de la vivienda ...................................................................... 114
Cuadro Nº 33: Ficha Familiar ......................................................................................................................... 115
Cuadro Nº 34: Registro de seguimiento de niños menores de 5 años ................................................ 118
Cuadro Nº 35: Registro de seguimiento de niños de 5 a 11 años ........................................................ 119
Cuadro Nº 36: Registro de seguimiento de adolescentes de 12 a 17 años ........................................ 120
Cuadro Nº 37: Registro de seguimiento de mujeres adultas (de 18 a más años).............................. 121
Cuadro Nº 38: Registro de seguimiento de gestantes ............................................................................. 122
Cuadro Nº 39: Registro de seguimiento de varones adultos (de 18 a más años) ............................. 123
Cuadro Nº 40: Tarjeta índice individual o del hogar ................................................................................ 124
Cuadro Nº 41: Esquema del cuaderno de control de procesamiento ................................................. 125
Cuadro Nº 42: Formato de seguimiento de historias clínicas – Admisión .......................................... 134
Cuadro Nº 43: Registro mensual de pacientes internados – Admisión ............................................... 135
Cuadro Nº 44: Cuaderno de cargo para préstamo de historias clínicas – Admisión ....................... 136
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico Nº 1: Proceso general de atención integral de las personas ......................................................... 3
Gráfico Nº 2: Formas de llegada del usuario ................................................................................................... 4
Gráfico Nº 3: Flujo de la atención intramuros ................................................................................................ 6
Gráfico Nº 4: Atención del paciente grave ...................................................................................................... 8
Gráfico Nº 5: Atención del paciente no grave ................................................................................................ 8
Gráfico Nº 6: Flujo del proceso de admisión ................................................................................................ 13
Gráfico Nº 7: Esquema de distribución arquitectónica de un centro de salud ..................................... 15
Gráfico Nº 8: Ruta de una emergencia evidente .......................................................................................... 20
Gráfico Nº 9: Ruta de una emergencia no evidente .................................................................................... 20
Gráfico Nº 10: Ruta de atención médica ambulatoria ............................................................................... 21
Gráfico Nº 11: Ruta de atención preventiva integral ................................................................................ 21
Gráfico Nº 12: Ruta de atención en Farmacia (usuario de la calle).......................................................... 22
Gráfico Nº 13: Ruta de atención en laboratorio (usuario de la calle) ..................................................... 22
Gráfico Nº 14: Plano de una Unidad de Admisión de un centro de salud de gran demanda ............. 23
Gráfico Nº 15: Identificación y registro de usuarios en Admisión ........................................................... 68
Gráfico Nº 16: Apertura y ordenamiento de historias clínicas (Usuarios nuevos) .............................. 70
Gráfico Nº 17: Búsqueda y ordenamiento de historias clínicas (Usuario continuador) ...................... 71
Gráfico Nº 18: Construcción del Padrón de Usuarios ................................................................................ 73
Gráfico Nº 19: Procedimiento de control de calidad de la información en un establecimiento
con capacidad de procesamiento ........................................................................................ 76
Gráfico Nº 20: Flujo de los procedimientos de archivo .......................................................................... 127
Gráfico Nº 21. Procedimientos de distribución, recolección y seguimiento de HC para
atención ambulatoria y de emergencia ........................................................................... 131
vi
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN
El presente documento es un Manual de Procedimientos de Admisión Integral para los
establecimientos del nivel primario (centros y puestos de salud). Pretende ser una herramienta
que contribuya a mejorar la organización de los establecimientos de salud para que puedan
brindar una atención de salud, en el marco del Modelo de Atención Integral provista por las
Redes de Salud, operando bajo un modelo de gestión local de servicios, acorde con el proceso
de descentralización política instituido en el país. Con este enfoque se busca brindar
atención de salud a toda la población de la jurisdicción de los establecimientos de salud,
promoviendo que todos reciban una atención integral básica y la atención de sus principales
enfermedades, en el marco del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
establecido con la nueva ley de aseguramiento universal.
Para su elaboración se ha tomado como base la norma de admisión integral del año 2001,
revisando su contenido para incorporar los nuevos elementos establecidos con la nueva
normativa sobre los tres procesos mencionados en el párrafo anterior.
El papel que deben cumplir las Unidades de Admisión y Triaje de los establecimientos de salud
es crucial para lograr estos objetivos. El presente manual describe los procedimientos que debe
ejecutar esta unidad para poder realizar una admisión integral, que promueva una atención
integral y de calidad en los establecimientos de salud. Este manual ha sido diseñado para ser
aplicado tanto en puestos como en centros de salud, con distinta capacidad resolutiva; para
ello se requiere efectuar las adaptaciones necesarias, para lo cual también se da algunas
recomendaciones generales.
En el segundo capítulo de este manual se describe las generalidades, las características y las
fases que debe tener el proceso de admisión en el marco del modelo de atención integral de
salud que brindan los establecimientos, incorporando los atributos necesarios para lograr una
atención integral. En este sentido, el proceso de admisión descrito ha sido diseñado para
fomentar, facilitar y garantizar una atención integra; es evidente que los procedimientos
descritos no podrán ser aplicados en tanto no se organice previa y realmente una atención
integral.
En los capítulos III (Procedimientos de Atención en Admisión), IV (Procedimientos de
Identificación y Registro) y V (Procedimientos de Archivo) se detalla los procedimientos que se
deben realizar el personal de la Unidad de Admisión, describiendo las correspondientes tareas
e incorporando los instrumentos necesarios para ello.
1
CAPÍTULO II
2. EL PROCESO DE ADMISIÓN INTEGRAL
OBJETIVOS DEL PRESENTE CAPÍTULO:




Describir el proceso general de atención, dentro del modelo de atención integral
Describir el proceso de atención integral intramuros y el papel de la Admisión
Detallar las características principales de la Admisión
Dar algunas recomendaciones para la adecuada organización de la Unidad de
Admisión
2.1. EL PROCESO GENERAL DE ATENCIÓN
El Ministerio de Salud ha establecido como sus estrategias principales: i) el aseguramiento
universal en salud; ii) la descentralización; y, iii) el fortalecimiento del primer nivel de atención.
Asimismo, ha definido como un eje central de reforma del sector el cambio del modelo de
atención, lo cual pasa por la revisión de los enfoques en salud y los modelos predominantes en
la atención. El modelo de atención es el marco conceptual que define el conjunto de políticas,
componentes, sistemas, procesos e instrumentos que garantizan la atención a los individuos,
las familias y la comunidad, para satisfacer sus necesidades y demanda de atención de salud
(necesidades reales percibidas o no por la población).
En este sentido, la atención individual de las personas se organiza de acuerdo al Plan esencial
de aseguramiento en salud (PEAS), estipulado en el marco de la nueva Ley de Aseguramiento
Universal en Salud, el cual es un conjunto priorizado de condiciones asegurables e
intervenciones que como mínimo son financiadas por las instituciones administradoras de
fondos de aseguramiento en salud, sean éstas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías
explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. 1 El PEAS es universal y debe
convertirse en el eje ordenador de la atención de salud de las redes y microrredes de salud del
nivel primario y su complemento en los niveles hospitalarios; así como en las intervenciones
públicas.
Por otro lado, los atributos esenciales del componente de prestación, como parte del modelo de
atención, son:


1
Integridad de la atención y de las intervenciones colectivas: Se entiende por atención
integral a las acciones de salud dirigidas a las personas, la familia, la comunidad y su
interrelación con el medio. Se trata de un proceso continuo conteniendo los momentos de
promoción de la salud, prevención, recuperación y rehabilitación de la enfermedad o
incapacidad. Se basa en considerar a la persona como un ser íntegro, en sus dimensiones
biológica, psicológica y social; con problemas reales y potenciales, y formando parte de
una familia y una comunidad específicas.
Continuidad de la atención: La continuidad de la atención puede ser entendida como el
seguimiento a lo largo del tiempo del estado de salud de una persona que forma parte de
una población determinada, así como el seguimiento en su atención en un episodio de
enfermedad específico.
Ley 29344 - Ley de aseguramiento universal en salud.
2


Centralidad en las personas y las familias: Considerándose la integridad de las personas
como seres íntegros, en sus dimensiones biológica, psicológica y social, la asignación
poblacional y territorial, así como los enfoques intercultural, de género, de derechos,
familiar y comunitario.
Calidad de la atención: Comprendiendo la seguridad, oportunidad y consistencia técnica de
la atención y de las intervenciones de salud, así como el adecuado desempeño profesional
de los prestadores, su calidez en el trato y la provisión de información apropiada al usuario
para lograr su satisfacción.
La atención integral busca intervenir sobre los daños o enfermedades, los conocimientos, las
actitudes y las prácticas de la población, y los factores de riesgo. Asimismo, se debe organizar
con base en las necesidades específicas de atención de las personas, por lo cual su provisión
implica una especialización organizacional de los servicios en función de las particularidades de
las personas, establecidas por su distinta constitución en tanto género o grupo etario. En este
sentido, tiene dos componentes indispensables: a) Atención preventiva que le corresponda en
función del Paquete Preventivo Integral de acuerdo a su grupo etario o de género; b) Atención
del motivo de consulta, incluyendo la atención recuperativa o de rehabilitación y los cuidados
paliativos requeridos. En el marco del modelo de atención integral, estos dos componentes
deben ser brindados en la mayoría de los servicios del establecimiento, incluyendo la atención
médica, de enfermería, de obstetricia, tanto la ambulatoria como de internamiento. Para poder
implementarla se requiere el seguimiento de la salud de los individuos, familias y comunidades
del ámbito de responsabilidad, para garantizar aplicación de un paquete preventivo integral.
Es por ello, que el proceso general de atención se estructura de la siguiente manera:
Gráfico Nº 1: Proceso general de atención integral de las personas
Atención Intramuros
Adscripción de la población al
sistema de Atención Primaria
de Salud
Seguimiento
Atención Extramuros
2.1.1. Adscripción
La función principal de las redes, microrredes y equipos de salud deben proveer atención
integral de salud de las personas e intervenciones colectivas a una población y un territorio
determinados, de forma equitativa, con el objetivo de promover, preservar o recuperar la salud
de las personas y de la comunidad en general. Para lograr lo anterior, deben ser capaces de
identificar claramente a las poblaciones y las áreas geográficas bajo su responsabilidad. El
conocimiento de la población y el territorio a cargo permite elaborar perfiles de la situación de
salud de la población, en particular de los grupos más vulnerables, y de su entorno
medioambiental. En este sentido, la asignación poblacional y territorial a las microrredes y los
equipos de salud constituye un paso central dentro del proceso de adscripción, mediante el cual
se les adjudica la responsabilidad de la salud de un sector de la población de su jurisdicción,
La adscripción es el conjunto de procedimientos dirigidos a realizar la captación, calificación y
afiliación de la población (individuos y hogares) de un ámbito determinado de responsabilidad
3
de una microrred de salud, obteniendo como resultado una identificación precisa de la
población y sus riesgos en salud, así como su incorporación al sistema de salud, adjudicándole
una microrred de salud como puerta de entrada. Para ello, las microrredes de salud deben
implementar las fichas familiares y sus historias clínicas individuales de su jurisdicción,
organizando los correspondientes archivos por familia y sector poblacional, consignando la
información básica:



Identificación del individuo, del hogar y de la vivienda
Ubicación del individuo y del hogar para dirigir la atención extramuros.
Calificación de los hogares, para establecer la prioridad en la atención que le
corresponde al individuo, el hogar o la vivienda
Óptimamente se debería tener el empadronamiento de toda la población de la comunidad,
identificando a las familias de riesgo, para poder realizar un adecuado seguimiento de su
población. Para ello, los establecimientos pueden realizar las estrategias más adecuadas, entre
las que se puede mencionar:





Empadronamiento de toda la población.
Empadronamiento circunscrito a las zonas de riesgo.
Llenado de las fichas familiares durante las visitas domiciliarias.
Llenado de la ficha familiar (filiación) a los usuarios que acudan al establecimiento para
atención intramuros.
Captación mediante actividades conjuntas con agentes comunitarios, organizaciones
comunales, y otras instituciones, realizando diversas acciones de extensión comunitaria.
En la atención intramuros, el usuario puede llegar al establecimiento de salud de diversas
maneras. Estas formas son las siguientes:
Gráfico Nº 2: Formas de llegada del usuario
FORMAS DE LLEGADA DEL USUARIO



Como paciente o consultante, solo o
acompañado de un familiar.
Referido por promotoras de salud, parteras
tradicionales, por organizaciones no
gubernamentales u otra institución, o por
personas de la comunidad. También
puede ser referido por el personal de salud
y establecimientos de menor complejidad.
Como acompañante de un paciente que
solicita atención personal.
EE.SS.
CONSULTANTE
PROMOTOR
O PARTERA
REFERIDO
COMUNIDAD
ACOMPAÑANTE
PERSONAL DE
SALUD
Estas oportunidades de contacto con los usuarios en el servicio de admisión deben servir para
captar a los familiares y acompañantes de las familias del ámbito de responsabilidad.
2.1.2. Atención intramuros
Es el conjunto de procedimientos dirigidos a la persona y que comprenden intervenciones de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y
cuidados paliativos que se administran al interior de los establecimientos de salud tanto del
primer, segundo o tercer nivel, de acuerdo al grado de complejidad de la intervención,
incorporando en cualquiera de los casos servicios complementarios para la atención de las
personas. Incluye atenciones de emergencia y tópico, ambulatoria, internamiento y cirugía.
4
2.1.3. Atención extramuros
La atención extramuros comprende el conjunto de acciones e intervenciones, tanto individuales
como colectivas, realizadas fuera de las instalaciones de los servicios de salud. Se caracteriza
por brindar una atención de salud centrada en el individuo, la familia, la escuela y el medio
ambiente.
El enfoque de la atención extramuros no debe ser una perspectiva clínica, sino un enfoque
familiar, comunitario y de salud pública, abordando los problemas de los individuos en el
contexto de sus circunstancias familiares, de sus redes sociales y culturales, y de las
circunstancias en las cuales las personas viven y trabajan. La médula del enfoque de salud
familiar y comunitaria es un conjunto de prácticas clave individuales, familiares y comunitarias
para promover el crecimiento y el desarrollo saludables y la atención inclusiva, la prevención de
las enfermedades, la asistencia domiciliaria para el enfermo y el mejoramiento de los
comportamientos de búsqueda de atención y cumplimiento de los consejos de los prestadores
de asistencia sanitaria. Por último, significa también que las familias y las comunidades son, en
sí mismas, receptoras de servicios de salud de forma participativa, respetando las diversidades
de género, culturales, étnicas y de otro tipo que pudieran existir dentro de la comunidad. 2
2.1.4. Seguimiento
El propósito del seguimiento es verificar el acceso a la provisión completa del paquete de
intervenciones preventivas, de verificación de la finalización del tratamiento y la vigilancia de
complicaciones de los daños, al conjunto de individuos, familias y escuelas que pertenecen a
un ámbito de salud. Dichos procedimientos requieren como soporte un sistema de información
longitudinal de las atenciones con una identificación única de las personas, las familias y las
comunidades para todo el sistema de salud. Con ello se busca garantizar que la continuidad
horizontal de la atención de salud a las personas, las familias y la comunidad se haya realizado
en forma completa y satisfactoria, hasta la culminación de la misma y mantener la vigilancia
sobre los factores de riesgo tanto individuales como colectivos.
2.2. PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRAL INTRAMUROS
La atención integral del usuario en el establecimiento (atención intramuros) es un proceso por
el cual se busca satisfacer sus necesidades de salud y expectativas. Una atención requiere la
máxima calidad en cada una de las fases de este proceso de atención, de allí que en cada una
de ellas se debe buscar el mejor desempeño del personal de salud.
Para fines descriptivos, el proceso de atención integral intramuros se ha dividido en tres fases:

Fase de Admisión Integral

Fase de Atención, que puede tener los siguientes tipos:
- Atención de emergencia
- Atención del motivo de consulta
- Atención preventiva

Fase de Salida
2
Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud: Redes integradas de servicios de
salud basadas en la atención primaria de salud. 49º Consejo Directivo / 61ª Sesión del Comité Regional.
Washington, D.C., EUA, 28 de septiembre al 2 de octubre del 2009.
5
Gráfico Nº 3: Flujo de la atención intramuros
Atención de
Emergencia
Referencia
UNIDAD DE
ADMISIÓN
Ingreso
Sala de
Espera
 Triaje
 Identificación y
registro de
usuarios
 Identificación de
necesidades de
salud familiar
 Acreditación
 Información
 Orientación
Admisión integral
Caja
Atención
Preventiva
Alta
Atención del
motivo de
consulta
Control
Atención integral
intramuros
Salida
Flujos de Atención:
En el Anexo Nº 1 se desarrolla con mayor detalle los flujos de atención de acuerdo a los
diversos tipos de necesidades de los usuarios. Los principales flujos de atención son: atención
de emergencias, atención ambulatoria, farmacia y laboratorio. Estos flujos corresponden a un
centro de salud de mediana complejidad y requieren adaptaciones para otros tipos de
establecimientos. En los centros de salud con servicios de radiología se debe elaborar los flujos
correspondientes. En los puestos de salud se debe adaptar los flujos de atención al tipo de
ambientes involucrados en el proceso de admisión; éstos pueden ser:



Unidad de Admisión, Unidad de Caja y ambiente de Farmacia en los puestos de salud
urbanos y de gran demanda.
Unidad de Admisión y Unidad de Caja – Farmacia, en puestos de salud con menor
demanda.
Unidad de Admisión, Caja y Farmacia, en puestos de salud con poca demanda.
2.2.1. Fase de admisión integral
La admisión integral es el conjunto de procedimientos aplicados durante el proceso de atención
intramuros dirigida a las personas y sus familias, con el propósito de decidir el tipo de atención
requerido para resolver sus necesidades y expectativas de atención en salud, en el marco del
modelo de atención integral de salud. En este sentido, estos procedimientos deben estar
orientados a promover una atención integral, ofreciendo y orientando a los usuarios y sus
familias sobre el contenido del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), detallando
sus paquetes de atenciones preventivas, así como los establecimientos y servicios de la Red
de Salud que los brindan.
Por ello, la admisión integral debe aplicarse cuando el usuario ingresa a cualquier
establecimiento de la red de salud; es decir, incluye tanto la admisión de los usuarios a los
servicios que se prestan dentro del mismo establecimiento u otro al interior de la red. El servicio
de Admisión representa el punto de enlace entre la atención intramuros y la extramuros, así
como entre los establecimientos de la red de salud, jugando un papel esencial para la
identificación y seguimiento de los usuarios y el sistema de referencia y contrarreferencia.
6
PROCEDIMIENTOS DE LA FASE DE ADMISIÓN:








Ingreso al establecimiento de salud
Recepción de los usuarios
Triaje
Identificación y registro de usuarios
Identificación de necesidades de salud familiar
Acreditación de la condición de aseguramiento
Información a los usuarios
Orientación a los usuarios
La admisión integral se realiza en los servicios de Admisión y Caja. En la Unidad de Admisión
se desarrolla las siguientes actividades:








Ingreso de los usuarios al establecimiento de salud y orientación sobre el flujo de atención
de acuerdo a su necesidad;
Recepción de los usuarios;
Clasificación de usuarios o “Triaje”, que incluye la identificación del motivo de consulta, la
detección de emergencias, la individualización de las necesidades y expectativas de
atención y la determinación del tipo de atención requerida por los usuarios, incluyendo las
necesidades de provisión del Paquete Preventivo Integral que les corresponden;
Identificación y registro de los usuarios; incluyendo la búsqueda o apertura de historias
clínicas;
Acreditación de la condición de aseguramiento en salud que posean los usuarios e
identificación de la forma de financiamiento de la atención que recibirán;
Identificación de las necesidades de atención de salud de su familia, es decir, las
atenciones del paquete preventivo integral que requieran los acompañantes y familiares;
Información de la cartera de servicios provee el establecimiento o la red de salud;
Orientación a los usuarios sobre la atención que recibirán los usuarios, así como la
ubicación de los servicios donde acudirán y los procedimientos a seguir.
Después de ser atendido en la Unidad de Admisión, si le corresponde al usuario cancelar el
derecho de la atención, éste debe pasar por la Unidad de Caja, donde se aplican los siguientes
procedimientos:




Identificación del precio de la atención a recibir;
Cobro de la tarifa;
Emisión y archivo del comprobante de pago;
Control de ingresos y egresos.
Estos procesos son interdependientes y algunos son secuenciales; en cada uno de ellos se
puede orientar permanentemente sobre la importancia y las ventajas de la atención integral. Es
conveniente que se tenga claro los propósitos, metas y pasos que se debe observar durante
esta etapa, los cuales se detallan en el Capítulo 2.
2.2.2. Fase de atención
Como su nombre lo indica, ésta es la fase central del proceso de atención y puede darse en
diversos servicios, dependiendo de la gravedad del paciente y de la complejidad requerida para
resolver sus problemas, pudiendo ser de emergencia, de internamiento, de atención de
morbilidad no grave y de atención integral básica. En términos generales, en todos estos casos
el proceso de atención es similar y consta de las siguientes etapas:
7




Evaluar integralmente el estado del paciente, que implica realizar un interrogatorio y un
examen físico, buscando obtener información sobre diversos signos y síntomas. Además,
pueden ser necesarios los procedimientos auxiliares de diagnóstico.
Clasificar el estado del paciente, ordenando la información obtenida y contrastándola con
categorías previamente definidas, para de esta manera establecer una jerarquía de
diagnósticos.
Identificar la terapia requerida, indicando el tratamiento integral.
Dar consejería a los usuarios y brindar el Paquete Preventivo Integral.
OBJETIVOS DE LA FASE DE ATENCIÓN:




Evaluar integralmente al usuario
Clasificar su estado de salud
Brindar la terapia requerida
Brindar el Paquete Preventivo Integral
Atención de Emergencia del paciente grave:
Gráfico Nº 4: Atención del paciente grave
Un paciente grave requiere una atención de
urgencia,
debiendo
ser
trasladado
inmediatamente al servicio de Emergencia. Allí
será evaluado por el profesional encargado o de
guardia. Una vez definido el estado de gravedad
del paciente, se procede al manejo del síndrome,
con ayuda de los exámenes o procedimientos
auxiliares que se le pueda ofrecer al paciente,
según
el
nivel
de
complejidad
del
establecimiento. Si el trabajador puede resolver
el problema, se dará el tratamiento respectivo; si
no fuera posible, el paciente deberá ser
estabilizado y referido al establecimiento con el
nivel de complejidad que necesite.
¿ES EMERGENCIA?
Si
ALTA
Tratamiento de
Emergencia
Internamiento:
Tratamiento médico o
quirúrgico
Control y
Seguimiento
REFERENCIA
Atención del paciente con morbilidad no grave:
Gráfico Nº 5: Atención del paciente no grave
El paciente que acude al Consultorio Médico
debe ser evaluado y manejado integralmente,
buscando descartar otras enfermedades que
no hayan sido motivo de consulta, de acuerdo
a los procedimientos de atención del manual
correspondiente. Luego se aplicará el resto del
Paquete Preventivo Integral. En caso de que el
personal no esté en capacidad de atender la
enfermedad del paciente, entonces se le
proporcionará el Paquete Preventivo Integral,
para luego ser referido al establecimiento de
salud con el nivel de complejidad necesario
para resolver el problema.
USUARIO
NO GRAVE
¿NO ES EMERGENCIA?
¿TIENE
ENFERMEDAD?
SI
Consultorio
Médico
CONTROL Y
SEGUMIENTO
NO
Consultorio de salud del
Niño, de la Mujer, del
Adolescente o del
Adulto y Adulto Mayor
8
Atención para brindar el Paquete Preventivo Integral:
Si el usuario no es portador de alguna enfermedad, se le administrará el Paquete Preventivo
Integral que le corresponda, sea del niño, de la mujer, del adolescente o del adulto y adulto
mayor, proporcionándole la atención requerida según las normas correspondientes y
brindándole cita para control. Esta atención contiene los procedimientos para el descarte y el
manejo de las enfermedades más frecuentes; si el usuario presentara alguna de éstas,
entonces deberá recibir la atención respectiva de acuerdo a los protocolos de atención y a la
capacidad resolutiva de manejo del profesional de enfermería u obstetricia. En caso de que el
personal responsable de brindar el Paquete Preventivo Integral no pueda resolver el problema,
solicitará la atención del médico y en forma consecutiva se brindará el Paquete Preventivo
Integral.
2.2.3. Fase de salida
En caso que el paciente, por su estado de gravedad, requiera ser referido a otro
establecimiento de mayor complejidad, deberá recibir los cuidados previos y se seguirá los
procedimientos correspondientes para la referencia. Los pacientes que hayan presentado
morbilidad no grave y que requieran un control para observar su evolución, deberán ser
citados de acuerdo a los procedimientos correspondientes. Los pacientes a los quienes se les
ha resuelto la patología por la que consulta o dados de alta de internamiento, deberán ser
citados para control en el establecimiento. Todo usuario sano que reciba el Paquete Preventivo
Integral deberá ser citado para su control posterior en el establecimiento de salud.
OBJETIVOS DE LA FASE DE SALIDA:



Referencia
Alta
Control
2.3. CARACTERÍSTICAS DE LA ADMISIÓN
La misión de los establecimientos de salud del primer nivel de atención es mejorar los niveles
de salud de su población de responsabilidad, a través de acciones preventivas, promocionales,
recuperativas, rehabilitadotas y de cuidados paliativos dirigidas a los individuos, familias,
comunidades y al medio en que viven. Estas acciones forman parte del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS), que debe brindarse en algún nivel de las redes de salud y
complementariamente en los hospitales. Es decir, que los centros y puestos de salud no
pueden limitarse a la atención de los enfermos que llegan espontáneamente a sus servicios,
sino que deben cubrir la atención integral de salud de toda la población de su ámbito
jurisdiccional. En esta perspectiva, los establecimientos de salud deben conocer cuantitativa y
cualitativamente a su población y discriminar sus intervenciones en función de las
características, necesidades, problemas y riesgos de estas familias e individuos que conforman
la población del ámbito. Por ello, la organización y funcionamiento de la Unidad de Admisión
debe facilitar el cumplimiento de la misión institucional de sus establecimientos de salud.
2.3.1. El trato a los usuarios
La Unidad de Admisión constituye el primer contacto con el establecimiento y juega un papel
importante en la percepción que tienen los usuarios acerca de la calidad de los servicios. Por
esta razón, el personal que labora en ella debe brindar un trato muy cordial, personalizado y de
calidad, buscando responder a las necesidades individuales de los usuarios y resolver sus
9
dudas e inquietudes. El personal debe tener una actitud positiva y de servicio a los usuarios,
mostrando interés en su situación y diligencia en el trabajo. El perfil del personal de este
servicio debe ser el adecuado, debiéndose asignar a los trabajadores más competentes y de
mejor trato interpersonal.
En este marco, el personal del servicio debe tener pleno conocimiento de los derechos y
responsabilidades de los usuarios y de sus acompañantes, ya que muchos de ellos dependen
de la atención que se brinde en la Unidad de Admisión. Ello permitirá tener criterios explícitos
para lograr la satisfacción de los usuarios, así como efectuar el monitoreo de la calidad de la
atención de los servicios. Estos derechos3, aplicados al proceso de Admisión son:

Acceso a los servicios de salud
Toda persona tiene derecho a:
• El libre acceso a prestaciones de salud, a recibir atención de emergencia médica, quirúrgica
y psiquiátrica cuando la necesite, incluyendo el trabajo de parto, y mientras subsista el
estado de grave riesgo para su vida y salud. Después de atendida la emergencia, el
reembolso de los gastos correspondientes se efectuará de acuerdo a la evaluación
socioeconómica del caso.
• No ser discriminada por su raza, creencia, sexo, nacionalidad, padecimiento que le afectare
o por la procedencia del pago de la atención.
• Obtener servicios, medicamentos y productos sanitarios adecuados y necesarios para
prevenir, promover, conservar o restablecer su salud según lo requiera, garantizando su
acceso en forma oportuna y equitativa.
• Elegir libremente al médico, según la disponibilidad y estructura de los establecimientos de
salud.
• Solicitar opinión de otro médico, distinto al que el establecimiento ofrece, en cualquier
momento o etapa de su atención o tratamiento, sin que afecte el presupuesto de la
institución, bajo responsabilidad del usuario y con conocimiento del médico tratante.
• En caso que se encuentre disconforme con la atención, podrá informar del hecho al superior
jerárquico o la instancia correspondiente y recibir la respectiva respuesta.
• No ser trasladada sin su consentimiento dentro o fuera del establecimiento, salvo razón
justificada del responsable del establecimiento; si no estuviese en condiciones de
expresarlo, lo asume el llamado por ley o su representante legal.

Respeto y dignidad
El paciente tiene el derecho de recibir el tratamiento respetuoso en todo momento y bajo todas
circunstancias, como reconocimiento de su dignidad personal.

Privacidad y confidencialidad
El paciente tiene derecho, a su privacidad personal y la confidencialidad de la información, tal
como se manifiesta en los siguientes derechos:
• Ser examinado en instalaciones diseñadas para asegurar un aislamiento visual y auditivo
razonable durante la atención. El personal de la Unidad de Admisión deberá evitar que lo
conversado con el usuario sea escuchado por otros.
3
Extraído de la Ley General de Salud (Ley Nº 26482) y sus modificatorias: i) Ley que modifica la Ley general de
salud Nº 26842, respecto de la obligación de los establecimientos de salud a dar atención en casos de
emergencias y partos (Ley Nº 27604, 19 de diciembre de 2001); ii) Ley que establece los derechos de las
personas usuarias de los servicios de salud (Ley Nº 29414, 30 de septiembre de 2009), y del Manual de la
Comisión Conjunta para Acreditación de Organizaciones de Salud, Chicago, USA, 1985. Citado en: Estándares
e Indicadores para la Acreditación de Hospitales en América Latina y El Caribe. OPS, 1994.
10
• A no ser perturbado o puesto en peligro por personas ajenas al establecimiento o a ella.
• A esperar que toda mención de su caso sea hecha discretamente, no se divulgue sus
diagnósticos y que no haya personas presentes que no estén directamente involucradas en
su tratamiento, sin su consentimiento.
• A que su historia clínica sea leída solamente por aquellos directamente involucrados en su
tratamiento, o los encargados de supervisar la calidad de éste; en otros casos, sólo con
autorización previa, suya o de sus familiares.
• A esperar que toda comunicación y registros relacionados a su tratamiento, incluyendo la
procedencia del pago o la exoneración, sean tratados confidencialmente.

Seguridad personal
Durante la atención y recuperación de la salud, el paciente tiene el derecho a esperar una
seguridad razonable, en la medida que las prácticas y las instalaciones del establecimiento lo
permitan; a ser atendida por profesionales de la salud que estén debidamente capacitados,
certificados y recertificados.

Acceso a la información
El paciente tiene el derecho a obtener información, la cual deberá comunicarse al paciente o a
la persona autorizada, de manera que se pueda esperar la comprensión de ésta, tal como lo
manifiestan los siguientes derechos:
• Conocer la identidad y la posición profesional de los individuos que le estén prestando
servicios, así como el derecho a saber qué médico o profesional de la salud está
principalmente a cargo de su tratamiento. El personal de la Unidad de Admisión deberá
llevar puesto un distintivo de identificación y deberá brindar información relacionada a la
identidad del personal que atiende a los usuarios.
• Saber si existe alguna relación profesional entre los individuos que lo están tratando, así
como la relación con otras instituciones de salud o educativas involucradas en su
tratamiento.
• Recibir del profesional responsable de su tratamiento, la información completa, oportuna,
continuada y actualizada del diagnóstico, tratamiento, pronóstico, e informe de alta,
incluyendo los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de las
intervenciones, tratamientos y medicamentos que se prescriban o administren.
• Recibir información de sus necesidades de atención y tratamiento al ser dado de alta.
• Recibir la información sobre los derechos que tiene en su calidad de paciente y cómo
ejercerlos;
• Conocer veraz, completa y oportunamente de las características del servicio, sus horarios, a
las condiciones económicas de la prestación y demás términos y condiciones para su uso,
previo al sometimiento de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, con excepción de las
situaciones de emergencia; así como las razones que justifican su traslado dentro o fuera
del establecimiento.
• A ser informado sobre su derecho a negarse a recibir o continuar el tratamiento. Y a que se
le explique las consecuencias de esa negativa.
• Ser informado de la condición experimental de la aplicación de medicamentos y
tratamientos, así como de los riesgos y efectos secundarios de éstos.
• Al finalizar su estancia en el establecimiento de salud, y si lo solicita, podrá obtener copia de
la epicrisis y de su historia clínica, cubriendo los costos que ello represente.


Certificación del estado de salud
El paciente tiene derecho a recibir una certificación que señale el diagnóstico, tratamiento y
estado de su salud, cuando lo considere conveniente. Ello implica la gratuidad de los
certificados de salud.
11


Consentimiento informado
A otorgar su consentimiento informado, libre y voluntario, sin que medie ningún mecanismo que
vicie su voluntad, previo a cualquier procedimiento, intervención quirúrgica o tratamiento, así
como su interrupción, debiendo constar por escrito en un documento oficial que visibilice el
proceso de información y decisión. Quedan exceptuadas de consentimiento informado las
situaciones de emergencia, de riesgo debidamente comprobado para la salud de terceros o de
grave riesgo para la salud pública.

Comunicación
La información a que tienen derecho los usuarios deberá comunicarse a ellos o a las personas
autorizadas, de manera que se pueda esperar la comprensión de éstos. Cuando el paciente no
hable, ni entienda el idioma predominante del personal de salud, deberá tener acceso a un
intérprete. En los ámbitos en que dichas barreras idiomáticas sean un problema continuo, el
personal de Admisión deberá dominar el idioma local.
Asimismo, los usuarios también tienen responsabilidades que cumplir; éstas son:

Suministro de información
El paciente tiene la responsabilidad de brindar, bajo su mejor entendimiento, información
precisa y completa sobre sus dolencias actuales, enfermedades anteriores, hospitalizaciones,
medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud.

Cumplimiento con las instrucciones
El paciente es responsable de cumplir con sus citas y, cuando esto no sea posible por
cualquier razón, de notificar al establecimiento.

Reglamentos y estatutos del establecimiento de salud
El paciente es responsable de cumplir con los reglamentos y los estatutos del establecimiento.

Respeto y consideración
El paciente es responsable de respetar los derechos de los demás pacientes y personal del
establecimiento, y de ayudar en el control del ruido, el humo y del número de visitantes. El
paciente y sus familiares son responsables de ser respetuosos de la propiedad de otras
personas y del establecimiento.
2.3.2. El proceso de admisión integral
Los flujos de admisión dependen del nivel de complejidad de los establecimientos. En términos
generales, el flujo básico de admisión de un usuario en un centro de salud de mediana y gran
demanda es el que se muestra en el gráfico Nº 6. Este flujo básico requiere adaptaciones en
establecimientos de gran demanda, así como simplificaciones en centros de salud con escasa
demanda o en puestos de salud. Los detalles de los procedimientos a aplicar se describen en
el segundo capítulo.
12
Gráfico Nº 6: Flujo del proceso de admisión
INGRESO DEL
USUARIO
ATENCIÓN DE EMERGENCIA
Entrega de ticket
de atención (*)
(*) En establecimientos
con gran demanda
ADMISIÓN
SALA DE ESPERA
 Triaje
 Identificación y registro de
usuarios
 Identificación de necesidades
de salud familiar
 Acreditación de condición de
aseguramiento
 Información de la cartera de
servicios
 Orientación sobre la atención
que recibirán
CAJA
 Identificación del
precio de la
atención a recibir
 Cobro de la tarifa
 Emisión y archivo
del comprobante
de pago
 Registro contable y
control de ingresos
y egresos
SALA DE
ESPERA
A continuación se menciona algunas sugerencias para establecer una buena relación entre el
proveedor y los usuarios:
• Escuchar con atención todo lo que el paciente o los familiares le dicen. Esto les demostrará
que se tiene mucho interés en su caso.
• Usar un lenguaje sencillo que sea entendido por los usuarios. Si ellos no comprenden las
interrogantes, no podrán proporcionar la información que se necesita para evaluar y
clasificar en forma correcta el tipo de atención que necesite el paciente. En el caso que ellos
hablen un idioma autóctono (quechua, etc.), se tratará de contar con un intérprete.
• Darles tiempo para responder las interrogantes. Por ejemplo, ellos pueden necesitar tiempo
para decidir si el síntoma o el signo por el que se pregunta estuvo presente.
• Repreguntar o usar preguntas complementarias si es que ellos no están seguros de su
respuesta. Cuando se averigüe por un síntoma importante o por signos relacionados y ellos
no estén seguros de su presencia, se debe hacer preguntas adicionales para ayudarlos a
dar respuestas más claras y precisas.
• Se debe asegurar la privacidad de lo tratado. Para lo cual es necesario conservar un orden
entre las personas que esperan ser atendidas en Admisión, evitando que se aglomeren
cerca a la recepción. Se requiere especial cuidado con los adultos o adolescentes que
buscan atención en salud reproductiva, enfermedades transmisibles, entre otras.
2.4. ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD DE ADMISIÓN
La Unidad de Admisión es responsable de la organización del flujo de atención en los
establecimientos de salud, por lo que está encargada del control y del orden de los siguientes
ambientes: la zona de acceso al establecimiento, ambiente de admisión, la sala de espera y los
servicios higiénicos del público. Además, constituye el primer contacto con los usuarios; de las
características de este contacto dependerá en gran parte la imagen institucional, lo que
contribuirá a mejorar el uso de los servicios que preste el establecimiento. Ello implica también
mantener la disposición adecuada del mobiliario, así como la limpieza, ventilación e iluminación
de estos ambientes, indicando las tareas de limpieza al personal encargado en el momento que
se requiera.
13
2.4.1. Organización de la infraestructura
La infraestructura y la señalización del establecimiento deben facilitar el rápido acceso y el
cumplimiento de determinados procedimientos de admisión. Es esencial mantener el orden,
higiene, ambientación y señalización de las instalaciones. En la organización de la
infraestructura, entre los aspectos a tener en cuenta están:
Acceso
 La puerta principal debe ser amplia, permitiendo el fácil ingreso de los usuarios al
establecimiento.
 Se debe contar con veredas y rampas de acceso para facilitar el tránsito de camillas o
sillas de ruedas.
Señalización
 El establecimiento debe contar con un letrero en la puerta de ingreso, indicando en forma
clara el horario de atención al público, así como la cartera de servicios brindados.
 Todos los ambientes del establecimiento deberán estar debidamente señalizados para
orientar al usuario, mediante letreros e imágenes fácilmente comprensibles por los
usuarios. Es importante anotar que el sistema de señalizaciones debe ser coherente con el
contexto cultural donde se ubique el establecimiento.
Unidad de admisión
 La Unidad debe encontrarse muy próxima al punto de ingreso de los usuarios.
 Su infraestructura y mobiliario tiene que permitir una fácil y adecuada comunicación con
ellos, así como garantizar privacidad y confidencialidad entre el personal de admisión y los
usuarios (sobre todo en enfermedades con una mala connotación social, planificación
familiar, etc., o cuando se necesite examinar a los usuarios para buscar signos de alarma).
En establecimientos con cierta demanda de atención se necesita varios módulos de
atención a los usuarios; para los procedimientos definidos en el presente manual se estima
un módulo por cada 50 a 60 personas por turno de atención (un mayor detalle se puede
observar en el plano del Anexo Nº 2). En establecimientos en los que se requiera más de
un módulo de atención, se debe habilitar un área privada para atención personalizada.
 Su infraestructura debe ser lo suficientemente amplia para instalar la estantería del sistema
de archivo de Fichas familiares, Historias Clínicas y el sistema de citas.
Sala de espera
 Debe reunir condiciones mínimas de iluminación, ventilación, comodidad y medios de apoyo
audiovisual. Debe contar con el número suficiente de bancas para evitar que los pacientes
permanezcan de pie.
 Deberá contar con paneles de información para la salud.
 En establecimientos con gran demanda se puede necesitar señalizar las áreas para las filas
de espera (colas) y áreas restringidas en las ventanillas de atención para asegurar la
privacidad de atención.
 Se debe contar con servicios higiénicos en buen estado de higiene y mantenimiento,
provistos de agua para los usuarios.
Servicios
 La atención integral se debe organizar con base en las necesidades específicas de atención
de las personas, por lo cual, en el marco del modelo de atención integral su provisión implica
una especialización organizacional de los servicios en función de las particularidades de las
personas, establecidas por su distinta constitución en tanto género o grupo etario: niño,
adolescente, mujer, adulto, adulto mayor.
 A los consultorios de atención integral, se agregan los demás servicios propios de cada
14
establecimiento en función de su cartera de servicios: consultorios médicos, nutricionales,
psicológicos y odontológicos.
A continuación se muestra un esquema de distribución arquitectónica de un centro de salud
de mediana demanda, que establece la óptima relación entre todos estos ambientes, y debe
ser tomado como un elemento de referencia para adecuar la infraestructura del
establecimiento de salud.
Gráfico Nº 7: Esquema de distribución arquitectónica de un centro de salud
EXTERIOR
INGRESO
TÓPICO DE EMERGENCIA
ADMISIÓN
(Triaje – Archivo)
Servicios Higiénicos
CONSULTORIO SALUD DEL NIÑO
CAJA
CONSULTORIO MÉDICO
FARMACIA
SALA
DE
SERVICIO DENTAL
ESPERA
CONSULTORIO SALUD DEL
ADOLESCENTE
CONSULTORIO SALUD DEL
ADULTO Y ADULTO MAYOR
CONSULTORIO NUTRICIONAL
CONSULTORIO MÉDICO
CONSULTORIO DE PSICOLOGÍA
CONSULTORIO
MÉDICO
CONSULTORIO
SALUD DE LA
MUJER
LABORATORIO
Servicios
Higiénicos
ZONA
DE
INTERNAMIENTO
2.4.2. Organización del personal
La organización adecuada del personal y la asignación de funciones son elementos críticos
para el buen funcionamiento del proceso de admisión integral, ya que uno de los principales
problemas de calidad de atención que tienen los establecimientos de salud es precisamente el
trato recibido por los usuarios durante el proceso de admisión, el desorden y los tiempos de
espera prolongados. Es por ello que este tema debe constituir una de las principales
preocupaciones del jefe del establecimiento y de su equipo de gestión.
15
Perfil y funciones del responsable del área de admisión
Se debe designar un responsable del Área de Admisión que tenga los conocimientos
básicos de los procesos de atención y de admisión integral, capacidad de organización y
gestión de servicios, liderazgo, trabajo en equipo y conducción de personal, así como alta
disposición al trabajo, orden y colaboración. Sus funciones básicas, referidas al proceso de
admisión, son:














Dirigir, coordinar, supervisar y evaluar la gestión técnica y administrativa del Área de
Admisión.
Proponer, formular, elaborar, monitorear y supervisar el plan operativo institucional de la
microrred de salud para los procesos de su competencia de salud individual referidos a
la admisión y gestión de información, aplicando las metodologías correspondientes.
Difundir, aplicar, monitorear, las políticas y la normativa regionales y locales en los
procesos institucionales de su competencia de gestión de información y funcionamiento
en los servicios de admisión de la microrred de salud.
Organizar, dirigir y controlar el sistema de referencia y contrarreferencia de la microrred
de salud.
Dirigir la implementación y control de los sistemas de información, telecomunicaciones y
telemática de salud en su microrred de salud, en el marco de las políticas regional y
local.
Dirigir y controlar la obtención, verificación, registro, ordenamiento, clasificación,
consolidación, procesamiento, almacenamiento, archivo, comunicación y difusión de la
información y las historias clínicas y reportes de atención de la microrred de salud,
supervisando su correcta confección; verificar la utilización de la Denominación Común
Internacional (DCI) en la prescripción de medicamentos.
Organización, registro, control de calidad, procesamiento, análisis y uso de la
información administrativa y de atención de salud de la microrred de salud.
Facilitar el aseguramiento público en salud y dirigir la afiliación activa de la población del
ámbito de la microrred de salud, en coordinación con los gobiernos locales; registrar las
atenciones relacionadas al aseguramiento público en salud.
Participar en el análisis, la formulación, la implementación y el control de propuestas de
desarrollo organizacional, manuales de organización y funciones de la microrred de
salud para su unidad orgánica y en los procesos de atención individual y gestión de
información.
Identificar los requerimientos de personal de su unidad orgánica, asignarlo y realizar su
inducción en sus puestos ocupacionales, supervisar las medidas de higiene y salud
ocupacional, supervisar, monitorear y evaluar su desempeño, así como planificar, aplicar
y controlar las acciones de desarrollo y capacitación de RRHH y de desarrollo
organizacional.
Efectuar el requerimiento de los recursos económicos en salud para los procesos de su
competencia de salud individual referidos a la admisión y gestión de información en la
microrred de salud.
Identificar las necesidades de bienes e insumos en los servicios de admisión, archivo,
estadística y farmacia y en sala de espera de la microrred de salud, asignando en
custodia y controlando su uso, identificando sus requerimientos, programando su
distribución y mantenimiento y supervisando el mantenimiento preventivo primario, en
coordinación con el responsable de logística.
Participar en la ejecución de investigaciones sobre comportamiento y satisfacción de los
usuarios de los servicios de salud, así como en planes de educación sanitaria y
mercadeo de los servicios, en coordinación con los responsables de las diversas Áreas
Técnicas.
Participar en la evaluación de los procesos de organización institucional, planeamiento
16
operativo institucional, organización y gestión de servicios de salud de las personas,
aseguramiento público en salud, suministro de medicamentos e insumos médico
quirúrgicos, odontológicos y de laboratorio y de gestión de información en salud en su
ámbito de responsabilidad de servicios de su competencia en salud individual, admisión
y atención farmacéutica en la microrred de salud; participar en la evaluación de dichos
procesos en la red de salud.
Perfil y funciones del técnico de admisión
La asignación de personal dependerá del nivel de complejidad, de la demanda y del número de
turnos de atención del establecimiento. El número de técnicos de admisión se estima en uno
por cada 50 usuarios y por turno de atención. Es conveniente que su perfil sea de técnico de
enfermería, con conocimientos de los procedimientos de admisión, triaje y archivo de registros,
del sistema de registros médicos, de los derechos de los usuarios y de los aspectos culturales
de relevancia local en la atención, con alta disposición al trabajo, orden, colaboración, trabajo
en equipo y comunicación con los usuarios. Sus funciones básicas son:
 Brindar atención de admisión y triaje a los usuarios que acuden al establecimiento de salud
para atención ambulatoria y de internamiento, según los procedimientos existentes.
 Aplicar, las políticas y la normativa regionales y locales en los procesos institucionales de su
competencia de gestión de información y funcionamiento en los servicios de admisión de la
microrred de salud.
 Organizar el archivo de historias clínicas y registros médicos, en coordinación con el
responsable del Área, lo que incluye:
- Cumplir con la preparación, conservación, custodia, seguimiento y depuración de las
historias clínicas y registros médicos.
- Archivar documentos médicos legales y mantener la confidencialidad de los archivos
con información médica.
 Otorgar y controlar las citas de los usuarios, de acuerdo a los procedimientos establecidos.
 Efectuar el control de ingreso, del orden y flujo de los usuarios del establecimiento.
 Facilitar la atención inmediata de los pacientes con signos de alarma al servicio de
emergencia, trasladándolos con los documentos requeridos (historia clínica y otros).
 Brindar información a los usuarios sobre los servicios del establecimiento y de la red de
salud.
 Brindar información de salud a los usuarios de sala de espera a través de vídeos educativos,
según la programación realizada con los responsables de las diferentes áreas técnicas.
 Realizar los procedimientos administrativos y de comunicación para las referencias y
contrarreferencias, según los procedimientos establecidos.
 Aplicar los procedimientos para el registro, control y seguimiento durante la prestación de
servicios y procedimientos.
 Identificar los requerimientos de material e insumos del servicio y coordinar su provisión con
el responsable del Área.
 Asegurar el cumplimiento de los derechos de los usuarios.
 Velar por la limpieza del servicio de Admisión, de la Sala de Espera, servicios higiénicos del
público y de la zona de ingreso del establecimiento.
 Participar en las actividades de capacitación y de gestión de la calidad del Área.
Perfil y funciones del encargado de caja
La asignación de personal dependerá del nivel de complejidad, de la demanda y del número de
turnos de atención del establecimiento. En todos los centros de salud y en los puestos de salud
de gran demanda será necesario asignar una persona específicamente a este puesto
ocupacional; de no ser posible ello, se puede asignar la responsabilidad de caja al encargado
de la farmacia, por la similitud de funciones que cumple. Mientras que en los puestos de salud
17
de mediana o escasa demanda la función tendrá que ser asumida por el técnico de admisión.
Es conveniente que su perfil sea de técnico administrativo, de preferencia con estudios técnicos
en administración o contabilidad en un instituto reconocido oficialmente y con conocimientos de
los procedimientos contables y de caja. Sus funciones básicas son:
 Brindar atención de caja a los usuarios que acuden al establecimiento de salud para
atención ambulatoria y de internamiento, como son el cobro de servicios, la emisión y
entrega de comprobantes de pago, el registro de ingresos y exoneraciones, el informe diario
y mensual de ingresos y exoneraciones por servicio y actividad, el registro de gastos de
pacientes internados, según los procedimientos existentes.
 Realizar la conciliación, custodia, arqueo y cierre de caja; efectuar la rendición y entrega de
los fondos al encargado de Tesorería.
 Mantener la confidencialidad de la información médica y del cobro de los usuarios.
 Archivar los documentos de sustentación y los registros de información económica.
 Efectuar el control de ingreso, del orden y flujo de los usuarios a la Caja.
 Brindar información a los usuarios sobre las tarifas del establecimiento.
 Aplicar los procedimientos para el registro, control y seguimiento durante la prestación de
servicios y procedimientos.
 Identificar los requerimientos de material e insumos del servicio y coordinar su provisión con
el responsable de la Unidad de Admisión.
 Asegurar el cumplimiento de los derechos de los usuarios.
 Velar por la limpieza del servicio de Caja.
 Participar en las actividades de capacitación y de gestión de la calidad de la Unidad.
 Elaborar los informes y reportes que se requieran y a petición del responsable de la Unidad.
Otro personal
Es recomendable que en los centros de salud con una gran demanda de usuarios, una persona
sea encargada de facilitar el acceso y el ingreso; esta persona puede ser el portero, el vigilante
o una anfitriona. En otros casos, se requerirá un personal técnico que realice un triaje rápido,
orientado a detectar emergencias. En los establecimientos con menor demanda y que cuenten
con menos personal, estas funciones deberán ser asumidas por el personal de la Unidad de
Admisión.
2.4.3. Insumos y equipos necesarios
En el Anexo Nº 3 se presenta los requerimientos de recursos para el cumplimiento de los
procedimientos de admisión, en los siguientes rubros por cada ambiente:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Recursos humanos
Relaciones funcionales
Requerimientos funcionales
Instalaciones eléctricas
Iluminación
Climatización
Equipamiento
Insumos materiales
Formatos
Los ambientes o unidades son los siguientes:
• Sala de Espera
• Unidad de Admisión
• Unidad de Admisión, Caja y Farmacia
18
2.5. ANEXOS
19
ANEXO Nº 1
Principales Flujos en el Establecimiento de Salud
Gráfico Nº 8: Ruta de una emergencia evidente
Procesos de Atención
• Detección rápida de signos de emergencia evidente.
• Traslado al Tópico de Emergencia.
Ingreso
• Evaluar y definir el grado de gravedad del usuario. • Manejo del
síndrome. • Si no fuera posible dar el tratamiento respectivo, se debe
estabilizar al paciente y referirlo al establecimiento con nivel de
complejidad necesario.
Tópico /
Emergencia
• Identificación y registro de usuario.
• Acreditación de la condición de aseguramiento e identificación de la
forma de financiamiento.
Admisión
• Identificación del precio de la atención
• Cobro de la tarifa.
• Emisión y archivo del comprobante de pago.
• Control de ingresos y egresos.
Caja
Gráfico Nº 9: Ruta de una emergencia no evidente
Ingreso
Admisión
• Triaje
• Identificación y registro de usuario
• Evaluar y definir el grado de gravedad del usuario. • Manejo del
Tópico /
Emergencia
Caja
síndrome. • Si el trabajador puede resolver el problema, se dará el
tratamiento respectivo; si no fuera posible, se debe estabilizar al
paciente y referirlo al establecimiento con nivel de complejidad
necesario.
• Acreditación de la condición de aseguramiento e identificación de
la forma de financiamiento.
20
Gráfico Nº 10: Ruta de atención médica ambulatoria
Ingreso
Admisión
Caja
Sala de
Espera
• Triaje. • Identificación y registro de usuarios. • Identificación de las
necesidades de atención de su familia. • Acreditación de la condición de
aseguramiento e identificación de la forma de financiamiento.
• Información de la cartera de servicios. • Orientación
• Espera del turno de atención.
Consultorio
• Evaluar integralmente el estado del paciente. • Clasificar el estado
de salud. • Brindar la terapia requerida. En caso el personal no esté
en capacidad de atender la enfermedad del paciente debe ser
referido al establecimiento de salud con el nivel de complejidad
necesario. • Dar consejería y brindar el Paquete Preventivo Integral
Gráfico Nº 11: Ruta de atención preventiva integral
Ingreso
Admisión
• Triaje. • Identificación y registro de usuarios. • Identificación de las
necesidades de atención de su familia. • Acreditación de la condición
de aseguramiento e identificación de la forma de financiamiento.
• Información de la cartera de servicios. • Orientación
Caja
Sala de
Espera
Consultorio
• Espera del turno de atención.
• Evaluar integralmente el estado del paciente.
• Clasificar el estado de salud.
• Dar consejería y brindar el Paquete Preventivo Integral
21
Gráfico Nº 12: Ruta de atención en Farmacia (usuario de la calle)
Ingreso al
Establecimiento
Farmacia
• Verificación de la Receta (en caso de no disponer y no ser de
venta libre se deriva a consultorio).
• Verificación de la disponibilidad del medicamento prescrito.
Caja
Farmacia
• Registro contable de atención
• Cobro de la tarifa
• Preparación de los medicamentos prescritos.
• Empaque y etiquetado.
• Despacho de la receta.
• Orientación al usuario sobre el uso del medicamento prescrito.
• Comprobar que el usuario comprendió el uso.
Salida del
Establecimiento
Gráfico Nº 13: Ruta de atención en laboratorio (usuario de la calle)
Ingreso al
Establecimiento
Admisión
Caja
Laboratorio
• Revisión de la orden de laboratorio. (Si no tiene orden es
derivado a consultorio)
• Estimación del monto
• Determinación de las condiciones del paciente para la toma de
muestra (sino dar cita para el día siguiente). • Toma de muestra.
• Cita para entrega de resultado.
Salida del
Establecimiento
22
ANEXO Nº 2
Gráfico Nº 14: Plano de una Unidad de Admisión de un centro de salud de gran demanda
INGRESO
SALA DE ESPERA
P
A
S
A
D
I
Z
O
P
A
S
A
D
I
Z
O
Módulo 1
Módulo 2
Módulo 3
Módulo 4
Módulo 5
AMBIENTE
PRIVADO
ESTANTE DE HISTORIAS CLÍNICAS
PARA
ATENCIÓN
PERSONALIZADA
23
ANEXO Nº 3
Cuadro Nº 1: Requerimientos de recursos en los ambientes de Admisión
ESPACIO / ÁREA
NOMBRE: SALA DE ESPERA
ESTABLECIMIENTO: PUESTOS Y CENTROS DE SALUD
Recursos Humanos:
• 1 Técnico de Salud (de Admisión)
• 1 Vigilante o Portero (*)
• 1 Anfitriona (*)
Actividades:
• Ingreso de usuarios.
• Espera de pacientes.
• Exposición y distribución de materiales de educación
de salud.
Relaciones:
• Directa con el ingreso exterior
• Directa con los consultorios y el Tópico de
• Emergencia
• Directa con la Unidad de Admisión
• Directa con la Unidad de Caja
• Directa con Farmacia y Laboratorio
• Directa con los servicios higiénicos públicos
Requerimientos funcionales:
• Recomendable sectorizar el área de manera que a
cada consultorio le corresponda un sector de la sala.
• Se cuidará el buen aspecto y se deberá tener una
comunicación visual con un patio o jardín.
• Deberá tener todas las señalizaciones.
Equipamiento básico:
• Bancas en número adecuado según la demanda
• Papeleras
• 1 bidón de 20 litros de agua potable
• 1 mesa para bidón
• 1 pizarra
• 1 televisor (**)
• 1 soporte para TV / VHS (**)
• 1 equipo de vídeo (**)
• 1 reloj con segundero
• Paneles de señalización e identificación
• Paneles para información al público
• Buzón de sugerencias y quejas de usuarios
Se podrá incrementar el número de equipos de
acuerdo a la necesidad.
Insumos:
• Vasitos descartables
• Cloro en tabletas o solución madre
• Insumos para limpieza
Instalaciones eléctricas y sanitarias:
El ambiente deberá contar con tomacorrientes dobles
de 10 amperios, interruptores dobles y artefactos de
lámparas fluorescentes, en número suficiente en
función del tamaño del ambiente.
Iluminación:
• Natural y artificial imprescindible.
Climatización:
• Ventilación natural
(*) En los establecimientos de salud con gran demanda de pacientes
(**) Sólo en los Centros de Salud
24
ESPACIO / ÁREA
NOMBRE: UNIDAD DE ADMISIÓN
ESTABLECIMIENTO: PUESTOS(*) Y CENTROS DE SALUD
Recursos Humanos:
• 1 Técnico de Salud/50 usuarios/turno
Actividades:
Constituye el primer punto de encuentro entre el
paciente y el servicio. Cumple las siguientes funciones:
• Aplicación de la lista de chequeo para detectar
problemas de salud.
• Información, recepción, administración, admisión y
triaje de usuarios.
• Archivo, manejo, distribución, control de Historias
Clínicas.
Relaciones:
• Directa con la Sala de Espera.
Debe tener un frente abierto con un mueble mostrador
hacia la Sala de Espera de tipo modular, para atención
directa al público y un área para atención
personalizada.
Equipamiento Básico:
• Armarios de ángulos ranurados en número
adecuado según población de la jurisdicción
• 1 escritorio
• Separadores de historias clínicas
• 1 máquina de escribir o computadora
• 1 silla/técnico
• 1 archivador
• Papeleras
• 1 archivador metálico (kárdex)
• 1 ordenador para guardar formatos
• 1 engrapador/técnico
• 1 perforador/técnico
• 1 cinta métrica/técnico
• 1 biombo de 3 cuerpos
• 3 termómetros orales
• 3 termómetros rectales
• 1 tensiómetro
• 1 estetoscopio
Se podrá incrementar el número de equipos de
acuerdo a la necesidad.
El ambiente deberá contar con tomacorrientes dobles
de 10 amperios, interruptores dobles y artefactos de
lámparas fluorescentes, en número suficiente en
función del tamaño del ambiente.
Iluminación:
• Natural y artificial imprescindible
Climatización:
• Ventilación natural imprescindible
Insumos:
• Files con tapa (de acuerdo a la demanda)
• Útiles de escritorio
Formatos:
• Listas de chequeo de signos de alarma del niño,
del adolescente o del adulto (mujer y varón)
• Lista de chequeo del Paquete Preventivo Integral
del niño menor de 5 años, niño de 5 a 11 años, del
adolescente, la mujer adulta y del varón adulto
• Fichas Familiares
• Fichas de Atención del niño, de la mujer, del adulto
y de la gestante (Historia Perinatal)
• Tarjetas índices
• Formatos de seguimiento de historias clínicas
• Formatos de entrega de historias clínicas entre
servicios
• Registro mensual de pacientes internados
• Formato de registro de citas
• Cuaderno de cargo para préstamo de historias
clínicas
• Listado de identificación de usuarios
• Formatos de referencia y contrarreferencia
(*) Puestos de Salud con gran demanda de pacientes
25
ESPACIO / ÁREA
NOMBRE: UNIDAD DE ADMISIÓN /CAJA /FARMACIA
Recursos Humanos:
• 1 Técnico de Salud
Actividades:
Constituye el primer punto de encuentro entre el
paciente y el servicio. Cumple las siguientes
funciones:

Aplicación de la lista de chequeo para detectar
problemas de salud.

Información,
recepción,
administración,
admisión de usuarios.

Archivo, manejo, distribución, control de
Historias Clínicas.

Actividad de caja, en el cobro de las tarifas,
control de ingresos, egresos, etc.

Expendio y control de medicamentos.
Relaciones:

Directa con la Sala de Espera/Uso Múltiple
(puede ser un área de ésta)
Debe tener un frente abierto con un mueble
mostrador hacia la sala de uso múltiple, para
atención directa al público y un área para atención
personalizada.
El ambiente deberá contar con tomacorrientes
dobles de 10 amperios, interruptores dobles y
artefactos de lámparas fluorescentes, en número
suficiente en función del tamaño del ambiente.
Iluminación:
• Natural y artificial.
Climatización:
• Ventilación natural.
Equipamiento Básico:
• 1 armario de ángulos ranurados o armario con
puerta
• Separadores de historias
• 1 armario con puerta para medicamentos
• 1 escritorio
• 3 sillas
• 1 máquina calculadora con wincha
• 1 mesa para las máquinas
• 1 caja fuerte pequeña
ESTABLECIMIENTO: PUESTOS DE SALUD
• 1 máquina de escribir manual
• 1 ordenador para guardar formatos
• 1 archivador
• 1 papelera
• 1 archivador metálico (kárdex)
• 1 vitrina
• 1 engrapador
• 1 perforador
• 1 cinta métrica
• 2 termómetros orales
• 2 termómetros rectales
• 1 tensiómetro
• 1 estetoscopio
Se podrá incrementar el número de equipos de acuerdo a
la necesidad.
Insumos:
• 1 juego de files con tapa (de acuerdo a la demanda)
• Útiles de escritorio
Formatos:
• Listas de chequeo de signos de alarma del niño,
del adolescente o del adulto (mujer y varón)
• Lista de chequeo del Paquete Preventivo Integral del
niño menor de 5 años, niño de 5 a 11 años, del
adolescente, la mujer adulta y del varón adulto
• Fichas Familiares
• Fichas de Atención del niño, de la mujer, del adulto
y de la gestante (Historia Perinatal)
• Tarjetas índices
• Formatos de seguimiento de historias clínicas
• Formato de registro de citas
• Cuaderno de cargo para préstamo de historias
clínicas
• Listado de identificación de usuarios
• Comprobantes de pago
• Registro diario de ingresos y exoneraciones por
servicio y de Farmacia
• Registro diario de ingresos y exoneraciones por
actividad en Consultorios
• Informe mensual de ingresos y exoneraciones por
servicio
• Informe mensual de ingresos y exoneraciones por
actividad en Consultorios
• Registro de egresos
• Formato de arqueo diario de caja chica
• Informe de conciliación mensual
• Formatos de referencia y contrarreferencia
26
CAPÍTULO III
3. PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN EN ADMISIÓN
 Describir los procedimientos de atención a los usuarios que debe realizar la
Unidad de Admisión
 Describir en detalle los procedimientos técnicos más relevantes en la búsqueda
de signos de alarma por el personal de la Unidad de Admisión
3.1. INGRESO Y RECEPCIÓN DE USUARIOS
3.1.1. Ingreso
El primer contacto con los pacientes es importante puesto que va a definir el camino a seguir
para la atención del motivo de la consulta que trae al usuario al establecimiento de salud.
Además, representa la primera percepción que tienen los usuarios acerca de la calidad de los
servicios. Por esta razón, el personal de salud debe estar preparado adecuadamente para esa
responsabilidad. Es conveniente que se tenga claro los propósitos, metas y pasos que se debe
observar durante esta etapa, deberá cumplir con determinados procedimientos para informar a
los usuarios, así como organizar y controlar el flujo y el orden de los mismos en el
establecimiento, evitando de esta manera las aglomeraciones, la espera prolongada en el
servicio y la insatisfacción de los usuarios. Ello implica las siguientes tareas:
 Control del ingreso al establecimiento de los usuarios (por ejemplo, se debe evitar el ingreso
de personas en estado de ebriedad, así como de animales).
 Control del flujo de usuarios hacia la Unidad de Admisión (se debe asegurar que los
usuarios sean atendidos por orden de llegada al establecimiento, o de acuerdo a criterios
adicionales para una atención preferente considerando la lejanía al establecimiento de salud
y los aspectos legales establecidos (adulto mayor, discapacitados, gestantes), evitando así
las aglomeraciones en la sala de espera. En aquellos establecimientos donde se haya
implementado el sistema de citas debe orientase al usuario para que pueda recibir la
atención de acuerdo a lo programado.
 Control del flujo de usuarios hacia los servicios (se debe asegurar que los usuarios sean
atendidos en los respectivos servicios en el orden que se atendieron en la Unidad de
Admisión o siguiendo el orden de las citas).
 Control del ruido.
 Vigilancia del estado de la limpieza de la sala de espera y los servicios higiénicos para el
público, indicando a los operarios su mantenimiento y limpieza.
La forma de realizar estas tareas dependerá del nivel de complejidad del establecimiento, de la
demanda de usuarios y del personal disponible. Por ejemplo:
 En los establecimientos con escasa demanda, todas estas tareas pueden ser encargadas al
responsable o al técnico de Admisión.
27
 En los establecimientos de mayor demanda puede necesitarse un vigilante, un portero o
un(a) anfitrión(a) a cargo de estas tareas, que coordine con el personal de la Unidad de
Admisión y reciba las indicaciones pertinentes para estas tareas específicas.
 En los establecimientos con alta demanda puede ser necesario establecer sistemas de
control de flujos de usuarios y turnos de espera (colas), mediante la entrega de tickets
numerados. De esta manera se puede establecer y controlar el número de consultas, de
acuerdo a cada servicio, que el establecimiento pueda brindar y evitar esperas inútiles a los
usuarios. Es recomendable que la asignación de tickets esté codificada de acuerdo a los
criterios establecidos y que permita al responsable de admisión orientar el orden de ingreso
de los usuarios a los servicios. Entre estos criterios deben considerarse los siguientes: (i)
Orden de llegada, (ii) Usuarios citados, (iii) Usuarios con atención preferente (adulto mayor,
gestantes, discapacitados). En las zonas rurales un criterio adicional a considerar es el
tiempo de acceso que utilizan los usuarios en desplazarse al establecimiento. Los pasos a
seguir son:
1. El vigilante o un anfitrión debe ser el encargado de velar por el orden en la fila (cola),
cuando el público ingresa al establecimiento. Para ello entregará a cada uno de los
usuarios un ticket numerado de acuerdo a los criterios establecidos previamente.
2. Los tickets serán entregados a los pacientes hasta que el número de atenciones
programadas por turno en los consultorios no sea sobrepasado por la demanda. El
número de tickets que será repartido por turno y por consultorio debe ser de acuerdo a
los turnos asignados a cada profesional.
3. El personal de admisión será el encargado de dar las indicaciones respectivas al
vigilante de turno o recepcionista, para facilitar el control del orden y el flujo de los
usuarios.
4. El usuario que reciba un ticket numerado de atención, o lo obtenga de un dispensador,
se ubicará en la sala de espera hasta ser llamado para su atención por el servicio de
admisión.
Es importante resaltar la necesidad de identificar rápidamente y facilitar el acceso físico de los
pacientes que tengan una emergencia evidente, ayudando a su movilización adecuada y
rápida, con la utilización de camillas o sillas de ruedas y trasladándolos al tópico de
Emergencia. Ésta debe ser una de las preocupaciones permanentes del personal de la Unidad
de Admisión.
A los establecimientos de salud llegan diversos tipos de usuarios, pero no todos requieren
atención de salud. En el Cuadro Nº 2 se muestra el destino que deben tener los diversos tipos
de usuarios. Esta información debe ser brindada por el personal de la Unidad de Admisión, así
como los vigilantes, porteros o anfitriones.
Cuadro Nº 2: Destino de los usuarios
Tipo de usuario
Unidad de
destino
Pacientes en búsqueda de atención
Personas sanas para su control
Acompañantes de pacientes
Admisión
Pacientes con emergencia evidente
Emergencia
Usuarios de servicios del tópico
Tópico
Acciones a realizar
Aplicación de triaje
Conducir a Emergencia y contactar
con el profesional responsable
Informar a Admisión
Brindar servicio requerido
(inyectables, curaciones)
28
Unidad de
destino
Tipo de usuario
Personas en búsqueda de
Servicios auxiliares
Usuarios de servicios de salud ambiental
Visitantes de pacientes internados
Asistentes a reuniones
Solicitantes de coordinaciones
Acciones a realizar
Farmacia
Laboratorio
Radiología
Brindar servicio requerido si tiene
orden o receta
Admisión
Aplicación de triaje si no tiene orden o
receta
Salud
Ambiental
Servicios de
Internamiento
Sala de
Reuniones
Admisión
Recoger resultados
Pasa directamente a los servicios de
internamiento
Pasa directamente para reuniones
previamente informadas
Anunciar a la persona y el motivo de
coordinación en el servicio solicitado
3.1.2. Recepción de usuarios
Es el primer paso y es obligatorio en el proceso de atención. En éste se inicia la relación entre
el usuario y sus familiares con el personal del establecimiento, por lo que debe ser hecho
correctamente. En todo momento el personal de salud debe brindar un trato amable y cortés,
así como buscar constantemente la satisfacción de los usuarios.
Saludar atentamente:
Es necesario establecer un clima agradable de confianza y simpatía entre los usuarios,
acompañantes y el personal de salud, desde el primer contacto. Cuando éstos lleguen, se debe
mostrar mucha cortesía, saludarlos atentamente y felicitarlos por haber acudido al
establecimiento.
Determinar si es paciente nuevo, continuador o reingreso:
A continuación se preguntará a los usuarios si han recibido atención anteriormente en el
establecimiento (paciente continuador o reingreso). Este paso y los siguientes se pospondrán si
el paciente luce con una emergencia evidente. Se llama paciente nuevo a todo aquel que acude
por primera vez en su vida al establecimiento. Se denomina paciente continuador si es que ha
venido antes, por lo menos una vez durante el presente año al establecimiento. Se llama
reingreso al que viene por primera vez en el año, pero que ya ha venido a consultar en años
anteriores.
3.2. TRIAJE
El triaje implica la selección de la atención que requiere cada usuario en función a sus
necesidades. Para ello, se debe determinar si se trata de una emergencia y determinar el tipo
de atención.
3.2.1.
Detección de una emergencia
Detección de una emergencia evidente:
La detección de emergencias evidentes debe realizarse desde el primer contacto del usuario
con el establecimiento de salud (vigilantes, porteros, anfitriones y en la Unidad de Admisión). Si
el estado del paciente se considera grave, debe ser atendido de emergencia por el personal
29
con mayor experiencia. Es de vital importancia que un paciente considerado como grave reciba
una atención de emergencia en forma inmediata si evidentemente la necesita. En este caso, no
se debe esperar terminar con toda la atención de Triaje y la lista de chequeo de signos de
alarma; se deberá iniciar la atención de emergencia colocando al paciente en la posición
adecuada, avisando inmediatamente al médico y trasladando al paciente hacia el lugar donde
se atenderá la emergencia. Estas emergencias evidentes pueden ser: accidentes graves,
quemaduras extensas, heridas o fracturas recientes, sangrados abundantes, dolor intenso,
compromiso del estado de conciencia, convulsiones, envenenamientos, intoxicaciones severas,
entre otras. Se debe calmar al paciente y a sus acompañantes para que puedan colaborar con
la atención que necesita, mencionándoles que se hará todo lo posible para solucionar el
problema; demostrándoles constantemente esa misma actitud. Una vez recibido el tratamiento,
puede quedar en condiciones de alta o, si fuese necesario, debe ser estabilizado y referido al
establecimiento con el nivel de complejidad que necesite.
Detección de una emergencia no evidente:
La búsqueda de signos de alarma o gravedad se debe realizar desde el primer contacto del
usuario con el establecimiento de salud, incluso durante la misma atención en los consultorios.
La demora en dar la atención de emergencia correspondiente, a quien la necesite, puede
significar el agravamiento del mal o la muerte del paciente. Para ello, se busca signos de
alarma o gravedad, aplicando la Lista de Chequeo de los Signos de Alarma correspondiente al
niño, al adolescente, al adulto (hombres y mujeres de 18 años o más) o a la gestante (que es
una lista complementaria que se aplica a las gestantes) (Anexo Nº 1). Estas listas deben estar
disponibles en el ambiente de la Unidad de Admisión y ser de manejo cotidiano del personal.
En la lista del niño no se ha consignado Malaria grave complicada ni Dengue con lesiones
hemorrágicas, por ser enfermedades de distribución regional; éstas deben agregarse en las
zonas endémicas de estas enfermedades. No se aplicará las listas de chequeo a los pacientes
que lucen con una emergencia evidente, ya que deberán ser atendidos de urgencia en el
Tópico de Emergencia.
Estas listas de chequeo se basan en una serie de preguntas a realizar a los pacientes o sus
acompañantes y a la búsqueda de algunos signos mediante la observación del paciente. Las
preguntas propuestas deberán ser adaptadas a las necesidades regionales de lenguaje y si
fuese necesario a los modismos populares para asegurar su buen entendimiento por los
usuarios. Se debe hacer las preguntas en forma ordenada, comenzando con averiguar el
motivo de consulta y realizando las preguntas correspondientes a éste, para luego proceder
ordenadamente por cada signo de alarma, para asegurarse de no omitir alguna pregunta que
pueda proporcionar información importante. Para realizar las preguntas primero se procede
con las preguntas en negrilla; si la respuesta fuese positiva, se deberá completar las preguntas
y las observaciones de ese signo, con detenimiento ya que se podría estar frente a un problema
que requiera un tratamiento de emergencia.
Si el paciente presenta signos de alarma,
determinar la inmediata atención de Emergencia
3.2.2.
Selección del servicio donde debe ser atendido el usuario
La determinación acertada sobre el destino del usuario asegura una atención eficiente y de
calidad. Si el usuario no tiene signos de alarma o de gravedad, se debe determinar a qué
servicio le corresponde acudir, de acuerdo a lo establecido en el cuadro N° 2, para lo cual se
seguirá los siguientes pasos:
30
Usuarios en búsqueda de atención en consultorio:
Si el usuario acude para su cita de control o seguimiento y no presenta molestias adicionales,
debe pasar al consultorio donde esté citado, sea el de Salud del Niño, el de Salud de la Mujer,
el de Salud del Adolescente o el de Salud del Adulto, sin esperar terminar todo el proceso de
triaje pues el usuario ya lo pasó en la primera consulta, y ya tiene historia clínica,
descongestionándose así el ambiente donde se brinda la atención de triaje.
Si el usuario viene con una nota de referencia o contrarreferencia de otro establecimiento de
salud, igualmente debe pasar al consultorio donde esté citado. En cambio, si viene con una
nota de referencia de un promotor o una partera de la comunidad, debe aplicarse el triaje. En
caso que el paciente venga con una nota de referencia para Emergencia, debe pasar
inmediatamente al Tópico.
Se llama consulta de control cuando el usuario no presenta enfermedad o patología y ya ha
tenido evaluaciones previas por el mismo motivo; por ejemplo la consulta de control del niño,
control de gestantes, etc. La consulta de seguimiento es cuando el paciente ya ha sido visto
antes por la misma enfermedad; por ejemplo la segunda consulta por un cuadro de neumonía
aguda, infección urinaria, etc. La consulta de referencia es cuando el paciente ha sido
evaluado en un establecimiento de menor complejidad y ha sido enviado para una consulta
más especializada. La consulta de contrarreferencia es cuando el paciente ha sido evaluado
en un establecimiento de mayor complejidad y ha sido enviado para su control o seguimiento.
Indagación de presencia o ausencia de alguna enfermedad:
Para determinar las necesidades de atención del usuario, se debe averiguar si tiene signos o
síntomas de alguna enfermedad, o si por el contrario se encuentra aparentemente sano y sin
percibir síntomas. Para ello, se realiza las siguientes preguntas: ¿tiene alguna enfermedad?,
¿tiene molestias? o alguna adaptación coloquial local de éstas.
Definición del consultorio y turno de atención:
Si el usuario tiene algún signo o síntoma de enfermedad, se le deberá enviar al Consultorio
Médico. Por el contrario, si los usuarios no refieren tener alguna enfermedad, se hará lo propio
con el Consultorio de Salud del Niño, del Adolescente, de la Mujer o del Adulto, según
corresponda y dependiendo de cada establecimiento. Donde se les brindará la atención del
paquete preventivo integral del niño, del adolescente, de la mujer o del adulto respectivamente.
Luego de definir el lugar de atención, se buscará los turnos de atención disponibles en el
consultorio correspondiente y se procederá a asignarle un número de orden de atención.
Indicándole al usuario la hora probable en que ésta se realizará. Ocasionalmente, luego de dar
las atenciones básicas, se puede detectar que el usuario tenga alguna enfermedad o
emergencia, en cuyo caso deben ser enviados al Consultorio Médico o a Emergencia, según
corresponda, para recibir atención inmediata.
Usuarios en búsqueda de servicios auxiliares: Si el usuario viene transferido a los servicios de
Laboratorio o Radiología, debe pasar inmediatamente al lugar correspondiente para ser
atendido. Asimismo, si el usuario cuenta con la respectiva orden de procedimiento (Rayos X,
Laboratorio), no requiere pasar por triaje ya que cuenta con Historia Clínica. Si el usuario no
cuenta con orden de servicio, deberá pasar por triaje y derivado a consultorio.
Usuarios en búsqueda de servicios en Tópico: Si el usuario requiere aplicación de inyectable,
curación o cualquier otro servicio brindado en el ambiente de tópico deberá pasar
inmediatamente al servicio requerido.
31
3.3. IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE LOS USUARIOS
3.3.1. Identificación de los usuarios
La atención integral y personalizada y la satisfacción de las necesidades individuales de los
usuarios deben constituir el marco de la atención. Por ello, es importante la identificación y
calificación de los usuarios, así como la revisión de su ficha familiar, para lo cual se deberá
buscar su historia clínica respectiva. Se identificará a los usuarios, preguntando los nombres y
apellidos del usuario y del jefe de familia.
Codificación estándar de los usuarios de los servicios de salud
La codificación estándar de los usuarios de los servicios de salud busca identificarlos mediante
un código único, que se expresa siempre con 11 dígitos y se caracteriza por ser:
- Universal, de modo que todo usuario de salud es identificado en cualquier lugar del territorio
nacional.
- Único, el número identifica a un usuario de salud y sólo a él.
- Invariable a través del tiempo.
- Permanente, una vez generado no podrá ser eliminado.
- Preserva la identidad del usuario.
La identificación estándar de usuario de salud será de uso obligatorio en las entidades del
sector salud, en diferentes casos, como:
- Registro de todos los procesos relacionados con la atención del paciente en
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, incluyendo elaboración de historia
clínica, referencias y contrarreferencias, solicitudes y resultados de procedimientos de ayuda
al diagnóstico, inter-consultas, atención en consulta externa, hospitalización, emergencia,
tópico, sala de partos, entre otros.
- Registro, codificación, formatos y reportes estadísticos, en caso sea necesario especificar el
usuario de salud.
- Intercambio de información institucional e interinstitucional del sector salud con fines de
regulación, planificación, organización, control, vigilancia epidemiológica, intercambio o
compra-venta de servicios, entre otros.
En tal sentido se identificará a los usuarios de acuerdo a su condición: a) para el caso de
usuarios nacionales por su nombre completo de acuerdo a lo consignado en el documento
nacional de identidad (DNI) expedido por el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil
(RENIEC); b) para el caso de extranjeros residentes lo consignado en el Carné de extranjería
otorgado por el Ministerio del Interior (MININTER); c) para los extranjeros en tránsito lo
consignado en su pasaporte, y; d) para los menores de edad sin DNI, lo consignado en su
partida de nacimiento.4.El código único de usuario consta de once (11) dígitos, cuya estructura
es la siguiente:
Mayores y menores de edad, con documento de identidad:
Número total de dígitos
Tipo de documento de identidad
Número de documento de identidad
Número sufijo “00”
11 dígitos
01 dígito
08 dígitos
02 dígitos
4
DS Nº 024-2005-SA. Identificación estándar de dato en salud Nº 003. Usuario de salud en el sector salud.
MINSA
32
Menores de edad sin documento de identidad
Tipo de documento de identidad de la madre o tutor
Documento de identidad de la madre o tutor
Número de hijo de nacimiento o adopción
11dígitos
01 dígito
08 dígitos
02 dígitos
Extranjeros en tránsito
Pasaporte o documento de identidad extranjero reconocido por el Estado.
Para asignar el valor del tipo de documento de identidad, será en base a la siguiente tabla:
Cuadro Nº 3: Asignación del valor del tipo de documento de identidad
Valor
1
2
3
4
Documento de Identidad
DNI (8 dígitos)
Carné de extranjería (8 dígitos)
Pasaporte (8 dígitos)
Documento de identidad extranjero
Codificación estándar de las carpetas familiares
Las carpetas familiares tendrán una codificación que tome como base los siguientes aspectos:
(i) sector y (ii) vivienda. Identificadas a través del proceso de sectorización, asignándosele al
sector un número de dos dígitos y a las viviendas un número de cuatro dígitos que tendrá un
número terminal de dos dígitos que identificará los posibles hogares existentes en cada
vivienda. Este archivo y codificación permitirá la rápida ubicación de las carpetas en el
momento del trabajo extramuros de los equipos de salud de cada sector poblacional. Sobre
esta codificación se considerará la base para el archivo de las carpetas familiares
3.3.2. Búsqueda o apertura de historia clínica
A los pacientes continuadores o de reingreso se les solicitará su DNI, para identificar su
número de historia clínica o código estándar de usuario de salud, si lo tuviese. De lo contrario
se creará y reemplazará el de la historia clínica. Se buscará la historia clínica en el archivo. En
caso de que el paciente no cuente con DNI, se procederá a buscar en el Listado de
Identificación de Usuarios o en el Kárdex de Identificación el nombre del jefe de familia,
ubicando así el número de historia clínica, para posteriormente sacarla del archivo.
Posteriormente se debe ordenar las hojas y formatos necesarios para la atención (ver Capítulo
IV), ya que ello es una condición básica para dar una atención de calidad al usuario.
A los pacientes nuevos se les abrirá una historia clínica individual y una ficha familiar, si
correspondiese. Es conveniente solicitar a los usuarios nuevos un documento de identificación
personal (documento nacional de identidad, carné de extranjería, pasaporte u otro) para
verificar su identidad y llenar correctamente los datos de la historia clínica. En caso de que
dicho paciente no cuente con dichos documentos igualmente deberá ser atendido, pero se le
indicará que traiga sus documentos personales para la próxima cita. También es importante
revisar el Kárdex de Identificación y el Listado de Identificación de Usuarios, para verificar si
realmente es un paciente nuevo, evitando abrir innecesariamente otra historia clínica. Luego de
llenar la historia clínica de los pacientes nuevos, se procederá a abrir la Tarjeta Índice, que
debe consignarse en un kárdex clasificado por orden alfabético, si es que la familia aún no la
tiene. Se entregará al usuario la tarjeta índice para que verifique si está correctamente inscrito.
En los casos de que el usuario sea analfabeto, el personal de admisión le leerá los datos para
33
su verificación.
Si hubo algún paciente con una emergencia evidente que fue trasladado de urgencia al
Tópico de Emergencia, una vez que esté siendo atendido, se solicitará a un acompañante o al
técnico del Tópico los datos de filiación, para buscar la historia clínica y ser entregada al
responsable de ese servicio. En el caso de pacientes nuevos, se abrirá una historia clínica,
para que sea llevada al servicio, donde se adjuntará el formato de atención de emergencia con
la información correspondiente.
Para el caso de los pacientes que hayan estado internados, se debe adicionar a la historia
clínica el respectivo Informe de Alta y ordenar adecuadamente las hojas de la historia clínica,
antes de ser archivadas.
Es importante recalcar, que la misión principal del servicio y el interés de los usuarios es la
resolución de los problemas y satisfacer algunas necesidades de salud de estos últimos. No es
interés inmediato de los usuarios tener un número de historia clínica, una tarjeta de atención,
una historia clínica, etc.; todos ellos constituyen sólo instrumentos de apoyo para la atención y
no deben reemplazar la misión principal del servicio de salud.
3.3.3.
Toma y registro de los datos de filiación de la historia clínica
En los pacientes nuevos se abrirá una historia clínica y se llenará todos los datos de filiación de
la Hoja de Identificación de Usuarios y los correspondientes a la sección Datos Generales, con
letra clara, legible y con lapicero.
3.3.4.
Registro de los datos obtenidos de la lista de chequeo de signos de alarma
Registrar la fecha y edad de los usuarios en la sección Triaje de la Ficha de Atención del Niño,
del Adolescente, de la Mujer o del Adulto, de la atención correspondiente a ese día. Así mismo,
consignar los datos obtenidos de la aplicación de la lista de chequeo de signos de alarma de la
misma sección.
3.4. ACREDITACIÓN DE LA CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO
3.4.1.
Identificación de la condición de aseguramiento, capacidad de pago o
exoneración
Es importante recordar que la misión principal de los servicios de salud públicos es brindar las
atenciones básicas a la población, con la finalidad de mejorar sus niveles de salud y disminuir
así las grandes desigualdades existentes en nuestro país. La Ley General de Salud establece
que el Estado interviene en servicios de atención médica con arreglo a principios de equidad y
que el financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pública y
a subsidiar total o parcialmente la atención médica a las poblaciones de menores recursos, que
no gocen de la cobertura de otro régimen de prestaciones de salud, público o privado5. La Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) establece el marco normativo a fin de
asegurar el derecho pleno y progresivo de toda persona a disponer de un seguro de salud que
le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional,
recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad,
calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 6.
5
6
Ley General de Salud (Ley Nº 26842), numerales VI y VIII del Título Preliminar.
Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud (Ley Nº 29344), capítulo I, artículo 1º y 2º.
34
La afiliación al AUS es obligatoria para toda la población, debiendo realizarse conforme a los
mecanismos de expansión progresiva establecidos por el Ministerio de Salud. La afiliación a los
regímenes subsidiado y semi-contributivo estará condicionada a la calificación socioeconómica
del Sistema de Focalización de Hogares, excepto en las zonas determinadas por norma
expresa.7 En este marco, se promueve la atención de toda la población con énfasis en aquella
de menores recursos, eliminando la barrera económica que limita su acceso a los servicios de
salud. Para garantizar esta protección financiera al usuario, de acuerdo a su propio régimen de
aseguramiento, los establecimientos de salud deben contar con procedimientos bien definidos,
rápidos y basados en criterios objetivos para identificar la condición de asegurado, la capacidad
de pago y calificar a las familias usuarias. Según sea zona de intervención del AUS, deben
desarrollar los mecanismos de implementación y desarrollo, necesarias para el adecuado
cumplimiento de los objetivos del AUS, promoviendo la universalización gradual y progresiva de
ésta4; en el caso contrario, en situaciones especiales debe definirse la exoneración de pago
por los servicios. Debemos tener en consideración que estos usuarios no siempre hacen
explícita su condición de asegurado o capacidad de pago por vergüenza o temor a sufrir
discriminación. Por ello, es esencial mantener la confidencialidad de estos procedimientos y
evitar cualquier discriminación en el trato.
Asimismo, en el año 2001, mediante Ley Nº 27181, se estableció el Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito en la Ley General de Transporte y Tránsito Terrestre, el cual cubre a
todas las personas que sufran lesiones o muerte como consecuencia de un accidente de
tránsito, sean ocupantes o terceros no ocupantes de los vehículos automotores. Los pacientes
deberán recibir en forma oportuna y diligente, de acuerdo a la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud, todas las prestaciones de salud necesarias para proteger su vida y su
salud, más aún en caso de emergencia o ante situaciones derivadas de su participación en
accidentes de tránsito8, para el caso de pacientes SOAT.
Para la acreditación de la condición de aseguramiento se requiere que los usuarios tengan su
DNI, por lo cual la presentación de este documento constituye un requisito para garantizar la
condición de asegurado:
- Paciente beneficiario del SIS: Documento Nacional de Identidad o carné de extranjería.
- Paciente protegido por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT): certificado
del seguro, póliza o calcomanía adherida al vehículo. Es indispensable contar con la copia
de la denuncia policial, en la que conste la ocurrencia del accidente de tránsito. Este
documento es otorgado por la dependencia de la Policía Nacional del Perú de la jurisdicción
en la que ocurrió el accidente de tránsito.
Es importante recordar que para el caso de las emergencias, toda persona tiene derecho a
recibir, en cualquier establecimiento de salud, atención médico quirúrgica de emergencia
cuando lo necesite, estando los establecimientos de salud sin excepción obligados a prestar
esta atención, mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y salud. Después de
atendida la emergencia, el reembolso de los gastos será efectuado de acuerdo a la evaluación
del caso que realice el servicio social respectivo.
3.4.2.
Procedimientos de afiliación al Seguro Integral de Salud
De acuerdo a la RJ N° 092-2010/SIS, una vez realizado el registro de la afiliación en el
aplicativo informático del Seguro Integral de Salud, de cada uno de los integrantes del hogar,
7
Decreto Supremo Nº 008-2010-EP. Reglamento de la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, título
I y IV.
8
RM Nº 109-2007/MINSA. Aprueba la Directiva Administrativa Nº 106-MINSA/DGSP-V.01 Directiva para la atención
de pacientes protegidos por el Seguro obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en los establecimientos de
salud del Ministerio de Salud.
35
queda acreditada la condición de asegurado del SIS. Para la identificación de la condición de
asegurado, las direcciones de las redes de salud y de los hospitales deben preparar los listados
de asegurados al SIS, de la jurisdicción, a ser remitidos a las microrredes y establecimientos de
salud. Para lo cual deben contar con un módulo u oficina de seguros9. Para ello se aplicará los
siguientes procedimientos:
- Verificar en el sistema de focalización de hogares del MEF, a través del enlace en la página
web del SIS, si el solicitante está registrado y es elegible para el régimen subsidiado del
SIS.10 En el caso de los usuarios que estén acogidos por ley a la afiliación directa no se
requiere la evaluación socioeconómica.
- Verificar que no esté afiliado a otro régimen de aseguramiento (EPS, ESSALUD) o que no
exista causal de desafiliación al SIS. Asimismo, se debe registrar las modificaciones de
datos que puedan haberse producido por cambio de domicilio.
- De no contar con internet solicitar esta información a su establecimiento de referencia
- Verificar la cobertura de las atenciones en base al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS) u otros planes de acuerdo al seguro.
En cada establecimiento de salud, la Unidad de Admisión debe verificar la condición de
aseguramiento de sus usuarios, realizando los siguientes procedimientos:
- De tener Internet, se debe verificar en el portal del SIS, si el solicitante está registrado y el
tipo de régimen en el que esté afiliado.
- De no tener Internet, se deberá cotejar la identificación de los usuarios con los listados de
asegurados del SIS remitidos por la red de salud a la cual pertenece.
- Realizar las coordinaciones de referencia y contrarreferencia cuando se requieran.
- La Unidad de Admisión realizará la apertura o búsqueda de la historia clínica y generará la
ficha de atención SIS o Formato Único de Atención (FUA) para continuar con el proceso de
atención.
3.5. IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES DE SALUD FAMILIAR
El establecimiento de salud debe promover las atenciones del Paquete Preventivo Integral para
toda la población de su responsabilidad, aumentando así su cobertura en la población. Para
ello, se debe identificar las atenciones del Paquete Preventivo Integral que requieran todos los
acompañantes y familiares de los pacientes residentes, para lo cual se verificará la lista de
chequeo respectiva del niño, adolescente, mujer adulta y adulto varón (Anexo Nº 2). Primero se
procederá a aplicar la lista con los acompañantes, para luego hacerlo con el resto de la familia.
En el caso de faltar alguna atención, se les deberá enviar para su atención al consultorio donde
se brinde el Paquete Preventivo Integral que le corresponda; en caso de tener alguna
enfermedad se le enviará al Consultorio Médico. Se promoverá que los acompañantes se
atiendan ese mismo día; en caso contrario se les dará una cita, poniéndose de acuerdo con
ellos y entregándoseles una constancia de la cita. Para el caso de los acompañantes de
pacientes con enfermedad grave que han acudido a Emergencia, casi siempre se requiere
postergar la atención para otro día, ya que los familiares estarán más preocupados por resolver
el problema del paciente. Igualmente se promoverá la atención del resto de la familia,
otorgándoles la cita correspondiente.
9
RM Nº 315-2007/MINSA: Aprueba la Directiva Administrativa Nº 110-2007-MINSA/DGSP/V.01 para la
Implementación de procesos de atención de afiliados al Seguro Integral de Salud en los establecimientos del
Ministerio de Salud.
10
RJ N° 092-2010/SIS, "Directiva que regula el proceso de afiliación al Régimen de Financiamiento Subsidiado
del Seguro Integral de Salud en el marco del Aseguramiento Universal en Salud - Ley N° 29344" y sus Anexos
36
Ocasionalmente, se puede detectar que algún acompañante tenga alguna emergencia, si esto
fuera así, deberán ser enviados a la Emergencia para recibir atención inmediata.
3.6. BRINDAR ORIENTACIÓN E INFORMACIÓN AL USUARIO
3.6.1. Orientación al usuario
Una de las funciones principales en la admisión de los usuarios es brindarles la información
necesaria para facilitar un flujo apropiado de atención según sus necesidades. Para ello se
seguirá las indicaciones que figuran en el Cuadro 2 (Destino de los Usuarios) y los flujos de
atención descritos en el Anexo Nº 1 del capítulo 2. La información a brindar estará referida a la
secuencia del flujo que le corresponda a cada usuario, la ubicación física de los servicios de
salud y servicios higiénicos, de las funciones que cumple la Unidad de Admisión y la hora
probable de su atención, indicándole la necesidad de que esté pendiente del llamado desde 15
minutos antes.
Asimismo, se le informará sobre la secuencia del flujo que le corresponda a cada uno,
indicándole que luego de pasar por la Unidad de Admisión, deberá pasar por la Unidad de Caja,
señalándole su ubicación y los procedimientos de control del flujo de usuarios hacia esta
unidad. El usuario con el documento emitido en la Unidad de Admisión procede a la
cancelación en Caja, donde el cajero emite una boleta de venta como documento que acredita
que ha cancelado o que deja constancia de su exoneración. Con dicho documento el paciente
pasa a la sala de espera hasta ser llamado para su atención.
3.6.2. Información básica al usuario
La promoción de todos los servicios es una tarea de que deben realizar todos los trabajadores
del establecimiento. El técnico de la Unidad de Admisión debe promover la atención integral y
todos los servicios del Paquete Preventivo Integral. Para ello, el trabajador de salud informará
sobre los diversos servicios y horarios de atención que brinda el establecimiento de salud o de
los servicios de referencia en otros establecimientos de la red de servicios; asimismo, indagará
sobre las necesidades, expectativas y opiniones de los usuarios, para luego brindar una
adecuada orientación al usuario y su familia
Es importante que el técnico de admisión explique al usuario, el nuevo sistema de registro, para
que él a su vez informe a todos los miembros integrantes de su familia sobre el número que
tiene el nuevo documento. Se debe hacer énfasis en la facilidad de su manejo y en las ventajas
para la atención integral de todos los miembros de su familia, con la sola presencia de uno de
sus integrantes en el establecimiento de salud.
Por otro lado, la sala de espera constituye un espacio importante de información y educación de
salud a los usuarios. Para ello, la Unidad de Admisión tiene la responsabilidad de los equipos
de televisión y vídeo y de su proyección, coordinando la programación de las sesiones que han
de transmitirse en forma diaria con los responsables de las Áreas Técnicas del establecimiento.
Los vídeos cumplen con el objetivo de brindar información de salud y los responsables de las
áreas deben desarrollar los procesos educativo comunicacionales necesarios para alcanzar los
objetivos educativos. Es importante también considerar que otra finalidad de los vídeos es el
entretenimiento, para hacer más llevaderos los tiempos de espera. Para elaborar la
programación de las actividades educativas audiovisuales, los responsables de las Áreas
Técnicas deben tener en consideración las prioridades de salud locales, especificar los
objetivos educativos que se pretende alcanzar para cada sesión, así como las actividades
educativas de reforzamiento para lograrlos. Se debe incidir en la importancia de la atención
integral de salud y los beneficios que ésta brinda a la comunidad, así como el fomento de las
37
actividades preventivo - promocionales.
3.6.3. Otorgamiento de citas
Un sistema de citas constituye un proceso importante en el funcionamiento de un
establecimiento, siendo necesario para brindar una atención personalizada al usuario, un mejor
seguimiento, disminuir el tiempo de espera, la distribución equitativa de las atenciones por cada
profesional de salud y mejorar el rendimiento y la eficiencia de cada servicio. La programación
de citas de pacientes se traduce en una mejor atención a los usuarios y su correspondiente
satisfacción. El sistema de citas es más necesario cuanto mayor sea la demanda de atención
en un establecimiento.
El responsable de dicha actividad es el técnico de la Unidad de Admisión y debe centralizar los
requerimientos de citas de los diversos consultorios y servicios de apoyo, mediante un
procedimiento único para que se establezca una relación adecuada entre los diferentes
servicios, y así lograr implementar un sistema de citas dentro de un enfoque de eficiencia y
eficacia de los servicios.
Las citas se otorgan a:
 Acompañantes de usuarios que no dispongan de tiempo ese día.
 El resto de familiares de los usuarios.
 Los usuarios que hayan sido atendidos en los consultorios ese día y que hayan sido
citados para seguimiento o control por el profesional que los atendió.
 Aquellos usuarios que no alcanzaron turno ese día en el consultorio que les correspondía.
 Los usuarios que sacaron cita por teléfono, en aquellos establecimientos que cuenten con
una línea telefónica y en los cuales se ha establecido este procedimiento, cuando el
sistema funciona bien.
Para los usuarios atendidos ese día, el profesional de salud del consultorio deberá anotar en su
registro de Estadística Diaria, la fecha y hora de la cita, de acuerdo a la urgencia del paciente.
OBJETIVO DE LAS CITAS





Atención personalizada
Mejor seguimiento de los usuarios
Disminuir el tiempo en la línea de espera para el usuario
Distribución equitativa de las atenciones por cada profesional de salud
Búsqueda del rendimiento y la eficiencia por cada servicio
Los pasos a seguir para el buen funcionamiento del sistema son los siguientes:
 El jefe del establecimiento tiene la función de determinar el tiempo estándar por consulta y
por tipo de paciente (nuevo, continuador), de acuerdo a las normas específicas; y dar la
información a la Unidad de Admisión, para que ésta pueda programar las citas por turno
con base en estos tiempos. El número de citas programadas debe estar en función de la
demanda de atención y la oferta disponible por cada consultorio.
 Se llevará el Formato de Registro de Citas por cada turno, donde se colocará el nombre
del usuario, el número de historia clínica, el tipo de paciente (nuevo o continuador), la hora
de la cita en el servicio correspondiente.
38
 Para otorgar las citas, el profesional de salud deberá entregar a los usuarios el carné de
atención (ver Anexo Nº 3, cuadro Nº 14) con la fecha sugerida y el servicio donde debe ser
atendido (escritos con lápiz) y si es necesario una hoja de indicaciones médicas con el
nombre del usuario, el rango de días permitido para la próxima cita (en función del estado
de gravedad del usuario) y si requiere visita domiciliaria en caso de no acudir, además se
debe anotar el nombre y la firma del profesional.
 El usuario se aproximará a la Unidad de Admisión para solicitar la cita. El técnico de
admisión, en base al número de pacientes inscritos por día y teniendo en cuenta la
urgencia del caso, estaría dando la cita en el rango de tiempo establecido por el
profesional, registrando la misma en el Formato de Registro de Citas – Admisión (ver
Anexo Nº 4).
 Una vez verificada la cita, se anotará con lapicero en el carné de atención del usuario o en
una hoja de indicaciones: la fecha, hora, servicio o consultorio y profesional donde será
atendido.
 Luego el técnico deberá instruir al usuario para que acuda al establecimiento el día de su
cita 30 minutos antes de la hora fijada y que deberá informar en la Unidad de Admisión que
tiene una cita en el servicio respectivo.
 El responsable de admisión en coordinación con los responsables de sector, mantendrá un
adecuado seguimiento de los casos que no asisten a sus citas.
3.7. PROCEDIMIENTOS EN LA LISTA DE CHEQUEO DE SIGNOS DE ALARMA
3.7.1.
Procedimientos a usar en la Lista de Chequeo del Niño
Cuadro Nº 4: Procedimiento para medir la temperatura
¿Cómo se mide la temperatura del niño?
Temperatura axilar
Temperatura rectal
1. Tomar el termómetro por el lado opuesto
de la bombilla y sacudirlo hasta que la
línea de mercurio marque 35º C.
2. Colocar el termómetro en contacto con la
piel y no con la ropa.
3 Esperar cinco minutos, contar el tiempo
con reloj.
4. Leer y anotar la temperatura.
5. Limpiar el termómetro con alcohol o agua
jabonosa.
1. Tomar el termómetro por el lado opuesto de la
bombilla y sacudirlo hasta que la línea de
mercurio marque 35º C.
2. Solicitar a la madre que retire los pañales o la
ropa interior.
3. Colocar al niño boca abajo sobre la falda de la
madre o en la camilla.
4. Separar las nalgas con el dedo índice y pulgar.
5. Introducir toda la parte más ancha del termómetro
impregnado previamente con lubricante.
6. Indicar a la madre que presione juntando las
nalgas y sujetando el termómetro para evitar que
éste se mueva.
7. Esperar tres minutos antes de leer y anotar la
temperatura.
8. Limpiar el termómetro con algodón seco sin
frotar.
Se considera fiebre si la temperatura es mayor de 37º C axilar o mayor de 38º C rectal
39
Cuadro Nº 5: Procedimiento para evaluar el signo del pliegue
¿Cómo evaluar el signo del pliegue?
1. Solicitar a la madre que recueste al niño en sus piernas.
2. Descubrir el abdomen después de verificar que los brazos y las piernas se encuentren estirados.
3. Localizar la zona del abdomen, entre el ombligo y cualquiera de los lados.
4. Usar los dedos pulgar e índice para pellizcar la piel, asegurándose de coger todas las capas y el
tejido subcutáneo.
5. Pellizcar la piel del abdomen de manera que el pliegue esté en línea con el largo del cuerpo y no a
través.
6. Pellizcar la piel durante un segundo y luego soltarla.
7. Observar y verificar el tiempo que toma la piel para retornar a la normalidad.
Se considera signo del pliegue positivo si la piel demora
más de dos segundos en volver a su lugar
El signo del pliegue no debe ser utilizado para el caso de los niños con desnutrición severa: en
el marasmo (niño demasiado flaco) o en el Kwashiorkor con edema.
Cuadro Nº 6: Procedimiento para medir la frecuencia respiratoria
¿Cómo se mide la frecuencia respiratoria en el niño?
1.
2.
3.
4.
Solicitar a la madre que exponga el tórax del niño, evitando que se agite.
Observar los movimientos del tórax o del abdomen.
Si no es posible observarlos claramente, solicitar a la madre que le saque la camisa al niño.
Si el niño llora, pedirle a la madre que lo calme antes de que usted mida la frecuencia
respiratoria.
5. Contar el número de respiraciones durante un minuto, con un reloj.
Cuadro Nº 7: Procedimiento para examinar el tiraje subcostal
¿Cómo se examina el tiraje subcostal en el niño?
1. Examinar simultáneamente con la medición de la frecuencia respiratoria.
2. Observar la parte inferior del tórax (últimas costillas) durante la inspiración, es decir cuando el niño
“toma aire”.
3. Lo normal es que todo el tórax y el abdomen se expandan y se eleven cuando el niño toma aire.
El tiraje subcostal es la retracción de la parte inferior cuando el niño toma aire.
4. Para considerar que el niño presenta tiraje, esta retracción debe ser constante y claramente
visible.
5. La retracción entre las costillas no se considera tiraje subcostal.
40
3.7.2.
Procedimientos a usar en la Lista de Chequeo de la Mujer y del Adulto (Varón)
Cuadro Nº 8: Procedimiento para medir la temperatura
¿Cómo se mide la temperatura en el adulto varón o mujer?
Temperatura axilar
Temperatura oral
1. Tomar el termómetro por el lado opuesto
de la bombilla y sacudirlo hasta que la
línea de mercurio marque 35º C.
2. Colocar el termómetro en contacto con la
piel y no con la ropa.
3 Esperar cinco minutos, contar el tiempo
con reloj.
4. Leer y anotar la temperatura.
5. Limpiar el termómetro con alcohol o agua
jabonosa.
1. Tomar el termómetro por el lado opuesto de la
bombilla y sacudirlo hasta que la línea de
mercurio marque 35º C.
2. Solicitar al paciente que abra la boca y levante la
lengua.
3. Introducir toda la parte del termómetro con el
mercurio debajo de la lengua del paciente,
indicándole luego que la baje y que cierre la
boca.
4. Esperar tres minutos antes de leer y anotar la
temperatura.
5. Limpiar el termómetro con algodón seco sin
frotar.
6. Desinfectar el termómetro.
Se considera fiebre si la temperatura es mayor de 37º C axilar o mayor de 37.5º C oral
Procedimiento para medir la frecuencia respiratoria en el adulto varón o mujer:
Contar el número de respiraciones que tiene el usuario en 60 segundos, obteniendo así el
número de respiraciones por minuto, y observar la regularidad del patrón respiratorio. Una
respiración comprende el movimiento de inspiración y de espiración juntos. La frecuencia
respiratoria normal oscila entre 16 y 20 respiraciones por minuto, la frecuencia respiratoria
por debajo de 16 por minuto tiene como nombre bradipnea, y a la que está por encima de 20
por minuto se le llama taquipnea. Si el resultado es anormal, se debe tranquilizar al paciente y
repetir el procedimiento.
Procedimiento para medir la presión arterial:
Colocar al paciente en una posición cómoda, aplicar el brazalete del tensiómetro alrededor del
antebrazo, quedando su borde inferior a 2 cm. (o a dos traveses de dedo) por encima de la
flexura del codo; buscar por palpación el latido arterial en el lado interno de la flexura del codo,
donde se va a aplicar el estetoscopio, sin aprisionarlo con el brazalete. Inflar el brazalete hasta
que el manómetro o la columna de mercurio marquen 200 mm. Hg. y luego abrir lentamente la
válvula, haciendo descender suavemente la presión en el brazalete. Anotar la presión a la que
se comienzan a escuchar los latidos (presión arterial sistólica o máxima) y anotar la presión a la
que se dejan de escuchar o atenúan los latidos (presión arterial diastólica o mínima). El valor
normal de la presión sistólica es entre 90 y 140 mm Hg y el de la presión diastólica es
entre 60 y 90 mm. Hg. Cuando los valores de la presión arterial están por encima de lo normal
se llama hipertensión y cuando están por debajo de lo normal, hipotensión. Si el resultado es
anormal, tranquilizar al paciente y repetir el procedimiento.
Procedimiento para medir el pulso en el adulto varón o mujer:
Tomar la muñeca de uno de los brazos del paciente, buscar el latido de la arteria radial con los
dedos índice, medio y anular de la mano más hábil que se tenga; una vez ubicada, contar el
41
número de pulsaciones que se detecten en un período de tiempo de 60 segundos, la cifra así
encontrada es el número de latidos o pulsaciones por minuto. El valor normal oscila entre 60
y 100 por minuto. La frecuencia por debajo de 60 por minuto se llama bradicardia y la que
está por encima de 100 por minuto se llama taquicardia. Si el resultado es anormal, tranquilizar
al paciente y repetir el procedimiento.
3.8. BIBLIOGRAFÍA
1) GUBLER D: Vigilancia activa del dengue y de la fiebre hemorrágica del dengue. Boletín de la
Oficina Panamericana 107 (1), 1989.
2) MINSA /Atención Mujer - Niño: Programa Salud Básica para todos. Documento de Trabajo.
Febrero, 1996.
3) MINSA/Salud Básica para Todos: Actualización de la Doctrina, Normas y Procedimientos
para el Control de la Tuberculosis en el Perú. Lima, Diciembre de 1995.
4) MINSA/Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el Cólera: Manual de
Normas Técnicas para el Manejo, Prevención y Control de la Enfermedad Diarreica Aguda y
el Cólera. Lima, Perú. 1996.
5) VALLADARES G: Fiebre: ¿Qué es? ¿Debe tratarse? ¿Cómo tratarse? Guía de Servicios
Médicos. Proyecto de Revitalización de los Servicios Periféricos de Salud con Participación
Comunitaria. UNICEF- MINSA, 1994.
6) WORLD HEALTH ORGANIZATION and UNICEF. Management of Childhood Illness:
Management of the sick young infant age 1 week up to 2 months. 1995.
7) WORLD HEALTH ORGANIZATION and UNICEF: Management of Childhood Illness: Asses
and Classify the Sick Child Age 2 Months Up to 5 Years. 1995.8)
8) MINSA/Dirección General de Salud de las Personas: Atención Integral en Establecimientos
del Primer Nivel. Lima, octubre de 1994. Documento de Trabajo.
3.9. ANEXOS
42
ANEXO N° 1
INSTRUCTIVOS PARA SIGNOS DE ALARMA
Cuadro Nº 9. Instructivo para signos de alarma del niño menor de 10 años en Admisión
Averiguar el motivo de la consulta:
SIGNOS DE
ALARMA
 Fiebre
PREGUNTAS A LA
MADRE
¿Tiene fiebre?
En el recién nacido:
¿Tiene enfriamiento?
 Vómitos
Persistentes
¿Tiene
vómitos
persistentes o por más de
24 horas?
¿El niño es capaz de lactar
o beber líquidos?
¿Está vomitando todo lo
que toma o come?
 Convulsiones
¿Presentó convulsiones?
(ataques o espasmos)
 Inconsciencia
o letargia
¿Presenta mucho sueño?
¿Continúa
durmiendo
cuando
Usted
intenta
despertarlo?
En el menor de dos meses:
¿Tiene llanto débil?

Deshidratación
¿Tiene diarrea?
 Tos con
dificultad
¿Tiene tos?
¿Luce agitado?
OBSERVACIÓN, VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
DADA POR LA MADRE Y MANEJO INMEDIATO
Tomar la temperatura axilar o rectal.
 Si la temperatura es mayor a 38ºC axilar ó 37ºC rectal y si
luce en mal estado general, o si la temperatura es mayor a
39º C axilar ó 40º C rectal, derivarlo a Emergencia.
 Si el niño menor de dos meses tiene temperatura menor
de 35.5ºC axilar ó 36 ºC rectal, también se considera un
signo de alarma.
Si no es capaz de lactar o beber o vomita todo lo que toma,
referirlo al Tópico de Emergencia.
Si el niño no presenta vómitos en forma inmediata, enviarlo
al Consultorio Médico.
Observar si el niño presenta convulsiones o averiguar si
convulsionó ese día. Asegurarse que la madre entienda el
significado de convulsión = ataque o espasmo.
Si el niño presenta o ha presentado convulsiones ese día
debe ser derivado a Emergencia.
Evaluar si el niño está letárgico (luce con sueño) o
inconsciente: verificar si el niño no se despierta al llamado
de la madre ni a los aplausos, movimientos que pueda
realizar para despertarlo.
Para el caso del niño menor de dos meses: considerar que
está letárgico o inconsciente si está flácido, relajado, no
lacta normalmente y presenta llanto débil.
Si el niño se encuentra letárgico o inconsciente, llevarlo al
Tópico de Emergencia.
Si el niño despierta al estímulo y no hay evidencia de otro
signo de alarma derivarlo al Consultorio Médico.
Observar y verificar: (*) Signo de Alarma Clave
 Letargia o inconsciencia (*)
 Sed o irritabilidad
 Ojos hundidos
 No es capaz de beber (*)
 Signo del pliegue marcado (piel demora en regresar más
de dos segundos) (*)
 Boca y lengua muy secas
 Lágrimas ausentes
Si el niño presenta alguno de los signos anteriores, entonces
se debe derivarlo inmediatamente a Emergencia.
Si el niño sólo presenta diarrea sin deshidratación, enviarlo
al Consultorio Médico para la evaluación y tratamiento.
Evaluar la frecuencia respiratoria por minuto:
 Si el niño es menor de 2 meses: ¿tiene FR mayor o igual a
60 x minuto?
43
SIGNOS DE
ALARMA
PREGUNTAS A LA
MADRE
¿Tiene
frecuencia
respiratoria aumentada?
¿Tiene tiraje subcostal
persistente (se hunde la
parte inferior del tórax por
debajo de las últimas
costillas)?
 Si el niño tiene de 2–11 meses: ¿tiene FR mayor o igual a
50 x minuto?
 Si el niño es de 1–4 años: ¿tiene FR mayor o igual a 40 x
minuto?
Evaluar si hay tiraje subcostal.
Ante la presencia de por lo menos uno de estos Signos de
Alarma el niño debe ser derivado a Emergencia.
Si el niño sólo tiene tos sin ningún signo de dificultad
respiratoria, enviarlo al Consultorio Médico.
Lesiones
recientes de
traumatismos
graves,
quemaduras
o mordeduras
¿Ha sufrido un accidente?
¿Hay compromiso del
estado de conciencia?
¿Presentó vómitos o
convulsiones?
¿Tiene fractura o luxación?
¿Tiene alguna herida
sangrante?
¿Sufrió quemadura?
¿Sufrió mordedura de
perro?
Observar y Verificar:
 ¿Luce con sueño o es difícil de despertar?
 ¿Vomitó o convulsionó después del trauma?
 Observar si tiene deformación (luxación o fractura).
 Observar si tiene alguna herida importante que esté
sangrando,
 ¿Tiene quemadura?
 ¿Le mordió el perro hoy día?
Derivar al niño al Tópico de Emergencia para que reciba
atención inmediata ante la confirmación de cualquiera de las
observaciones.
EnvenenaMiento
¿Tomó algún veneno?
¿Se sabe qué veneno
tomó?
¿Hace cuántas horas lo
tomó?
¿Presentó
vómitos
después?
¿Existe compromiso del
estado general?
Si el niño sufrió un envenenamiento accidental, constituye
una urgencia y debe ser evaluado inmediatamente en
Emergencia por un profesional médico.
 Dolor
abdominal
agudo
¿Tiene dolor abdominal
intenso?
¿Cuál es la intensidad del
dolor?
¿Cuánto tiempo tiene con
el dolor abdominal?
¿El dolor se asoció a
vómitos y fiebre?
Averiguar sobre la intensidad del dolor. Observar si el niño
mayor tiene encorvamiento al caminar por el dolor. El dolor
abdominal intenso debe ser evaluado y atendido con
urgencia.
Si el niño tiene dolor abdominal de intensidad creciente
asociado a vómitos y fiebre, puede tratarse de un cuadro de
abdomen agudo (apendicitis) o neumonía basal, y debe ser
atendido en Emergencia por un médico.
Si se trata de un dolor abdominal leve, sin otros síntomas
asociados, entonces el niño debe ser referido a Consultorio
Médico.
respiratoria
EN ZONAS ENDÉMICAS DE MALARIA O DENGUE
 Malaria
grave
complicada
¿Tiene fiebre y procede de
zona con riesgo de
malaria?
¿Tiene anemia severa?
¿Tiene alteración del nivel
de conciencia?
11
Dengue con
Lesiones
Hemorrágicas
¿Tiene fiebre con lesiones
hemorrágicas?
¿Tiene
erupciones
o
manchas en la piel?
Preguntar si la fiebre se presenta todos los días y se asocia
con malestar general, escalofríos y dolor de cabeza.
Evaluar el riesgo de malaria.
Observar si existe palidez marcada de la piel y mucosas
(labios, conjuntivas, lechos ungueales).
Evaluar el estado de conciencia.
Si el niño tiene fiebre, anemia severa, alteración del nivel de
conciencia y procede de zona con riesgo de malaria,
entonces se trata de malaria grave complicada, derivarlo a
Emergencia para que sea evaluado y se decida su
Internamiento.
Si el niño tiene sólo fiebre y riesgo de malaria, derivarlo al
Consultorio Médico para que inicie su tratamiento.
Si el niño tiene temperatura mayor de 38.5ºC y alguna de
estas formas de sangrado espontáneo (verificar):
 Puntos rojos en piel, equimosis o hematomas
(moretones sin
44
SIGNOS DE
ALARMA
PREGUNTAS A LA
MADRE
¿Le sangran las encías?
¿Sangró por la nariz?
¿Tuvo vómito de sangre?
¿Hizo deposiciones con
sangre?
antecedente de traumatismo previo)
 Sangrado de encías
 Sangrado por la nariz
 Vómito de sangre fresca
 Deposiciones con sangre
Se debe sospechar la posibilidad de dengue con lesiones
hemorrágicas y dependiendo del grado de compromiso del
estado general se derivará el caso a Emergencia o a
Consultorio Médico.
45
Cuadro N º 10: Instructivo para signos de alarma del adolescente o adulto (varón y
mujer) en Admisión
Averiguar el motivo de la consulta:
SIGNO DE
ALARMA
PREGUNTAS AL (A LA)
PACIENTE
DADA POR EL PACIENTE Y MANEJO INMEDIATO
 Dificultad
respiratoria o
dolor en el
pecho
¿Tiene sensación de falta
de aire o de ahogo?
¿Tiene dolor en el pecho?
¿Tiene
respiración
agitada?
¿Le “silba el pecho”?
Tomar la frecuencia respiratoria y el pulso.
Observar: sibilancias o estridor o cianosis.
Debe recibir inmediata atención en Emergencia: sentar al (a
la) paciente, desajustar la ropa; el traslado del paciente
debe ser:
 sentado(a) si hay dificultad respiratoria.
 echado(a) si hay dolor intenso en el pecho y no tiene
dificultad respiratoria.
Debe ir al Consultorio Médico si es que no presenta
alteraciones en la observación ni en las funciones vitales.

Presión
arterial baja
¿Tiene sensación de
desvanecimiento,
decaimiento marcado?
¿Se ha desmayado?,
¿Está desorientado(a)?
Tomar la presión arterial y el pulso.
Observar si el (la) paciente está pálido(a), sudoroso(a).
Debe recibir inmediata atención en Emergencia si está
pálido(a), sudoroso(a). Acostar a él (la) paciente con las
piernas en alto, el transporte debe ser echado.
Los (las) demás pacientes deben pasar a Consultorio
Médico.

Hemoptisis,
sangrado
rectal o nasal,
o vómitos de
sangre
¿Tiene algún tipo de
sangrado?
sangre o deposiciones
muy negras?
¿Tuvo sangrado con la
tos?
¿Ha sangrado más de una
taza?
Debe recibir inmediatamente atención en Emergencia si:
 Si está pálido(a), sudoroso(a) o con presión baja.
 Si el sangrado es abundante.
Si no tiene ninguna de estas condiciones, derivarlo (la) al

Vómitos
Persistentes
¿Tiene
vómitos
persistentes o por más de
24 horas?
¿Es capaz de beber
líquidos?
¿Está vomitando todo lo
que toma o come?
Si no es capaz de beber o vomita todo lo que come, referirlo
al Tópico de Emergencia.

Deshidratación
 Compromiso
del sensorio
¿Tiene diarrea abundante
o vómitos intensos?
¿Hace más de ocho horas
que
no orina?, ¿Desea
hacerlo ahora?
¿Tiene ahora mucha sed?
¿Ha perdido el
conocimiento?
¿Se ha desmayado? ¿Está
desorientado(a)?
Si el paciente no presenta vómitos en forma inmediata,
enviarlo al Consultorio Médico.
Debe recibir inmediata atención en Emergencia:
 Si no orina hace más de 8 horas y no desea hacerlo
ahora.
 Si la mucosa oral está seca, los ojos hundidos y con
pérdida de brillo, sed o decaimiento.
 Si hay hipotensión arterial y pulso rápido.
Si no tiene ninguna de estas condiciones, derivarlo(a) al
Observar el estado de conciencia del (de la) paciente.
Debe recibir inmediatamente atención en Emergencia:
 Si hay historia de pérdida de conciencia.
 Si presenta alteración de la conciencia.
46
SIGNO DE
ALARMA

PREGUNTAS AL (A LA)
PACIENTE
Alteraciones
del comportamiento
¿Hay
comportamiento
anormal?
Observar el comportamiento de él (la) paciente.
 Si hay alteración de la marcha o del lenguaje.
 Si existe conducta agresiva o excitación.
 Si presenta desorientación.

Lesiones
recientes
de
traumatismos
graves,
heridas,
quemaduras o
mordeduras
¿Ha
tenido
algún
accidente,
herida, fractura,
quemadura o mordedura?
¿Se ha caído, se ha
golpeado?
¿Ha convulsionado?
¿Hay somnolencia?
¿Le
han
puesto
torniquetes?
Observar si la herida es muy sangrante, si la quemadura es
extensa, si las lesiones son graves.
Debe recibir inmediata atención en Emergencia si las
lesiones son extensas, recientes o graves.
El (la) paciente podrá ir al Tópico para su curación si las
lesiones no son graves, ni recientes ni extensas.
 Dolor
abdominal,
agudo
¿Tiene dolor intenso en la
barriga o en la zona
lumbar?
¿Aumenta el dolor al toser,
al saltar, al empinarse y
dejarse caer sobre los
talones,
al
respirar
profundamente?
Debe recibir inmediatamente atención de Emergencia en
caso de haber dolor intenso.
 Intoxicación o
envenenamiento
¿Consulta por intoxicación
o envenenamiento?
¿Qué ha tomado?
¿Hace cuánto tiempo?
¿Vomitó, tomó algún
antídoto?
Observar el estado de conciencia de él (la) paciente.
Debe recibir inmediata atención en Emergencia si hay
antecedente reciente de intoxicación.
APLICAR A LOS VARONES
11
Fiebre
¿Tiene fiebre?
¿Tiene escalofríos?
¿Ha tomado algo para
bajar la temperatura?
Tomar la temperatura.
El paciente debe recibir inmediata atención en Emergencia
si la temperatura es mayor que 38.5º C oral o 38º C axilar.
De lo contrario debe ir al Consultorio Médico.
12
Cefalea,
escotomas o
presión
arterial alta
¿Tiene dolor de cabeza
intenso?
¿Ve lucecitas o estrellitas,
ve borroso?
¿Tiene zumbido de oídos?
Tomar la presión arterial.
Debe recibir inmediata atención en Emergencia si:
 La presión sistólica es mayor que 160 mm Hg o la
diastólica es mayor que 110 mm Hg.
 Si ha convulsionado.
Los demás pacientes deben ir al Consultorio Médico.
13
Convulsiones
Observar si el paciente presenta convulsiones o averiguar si
convulsionó ese día. Asegurarse que el paciente entienda el
Si el paciente presenta o ha presentado convulsiones ese
día debe ser derivado a Emergencia.
¿Presenta dificultades para
orinar?
Observar si el paciente presenta globo vesical en el bajo
vientre y retención urinaria.
Retención
14
urinaria (sólo en
47
SIGNO DE
ALARMA
PREGUNTAS AL (A LA)
PACIENTE
varones mayores
de 45 años)
¿No puede orinar?
Si el paciente presenta retención urinaria debe ser derivado
a Emergencia.
APLICAR SÓLO A LAS MUJERES
Gestación
¿Está gestando?
Aplicar la Lista de Chequeo de Signos de Alarma de la
Gestante

¿Tiene sangrado vaginal?
¿Es el doble o más que su
menstruación?
¿Llena o moja un paño o
una toalla higiénica más
rápido que durante su
menstruación?
taza?
¿Corría o chorreaba la
sangre por las piernas?
 Si está pálida, sudorosa o está gestando
 Si el sangrado es abundante
Si no tiene ninguna de estas condiciones, derivarla al
¿Tiene fiebre?
¿Tiene secreción vaginal
con mal olor?
La mujer no gestante debe recibir inmediata atención en
Emergencia si la temperatura es mayor que 38.5ºC. De lo
contrario debe ir al Consultorio Médico.
La gestante debe recibir inmediata atención de Emergencia
si la temperatura axilar es mayor que 37.5ºC o la oral es
mayor que 38ºC.
Las demás pacientes deben ir al Consultorio Médico.
intenso?
ve borroso?
¿Ha convulsionado?
¿Tiene dolor intenso en la
“boca del estómago”?
¿Se le han hinchado las
manos o la cara?
 En gestantes si la presión sistólica es mayor que 140
mm Hg o la diastólica es mayor que 90 mm Hg.
 En no gestantes si la presión sistólica es mayor que 160
mm Hg o la diastólica es mayor que 110 mm Hg.
Las demás pacientes deben ir al Consultorio Médico.
Sangrado
Vaginal
 Fiebre alta
Mujer
gestante
no
Fiebre
Mujer gestante

Cefalea,
escotomas
o
presión Arterial
alta
o
Convulsiones
48
Cuadro Nº 11: Instructivo para signos de alarma de la gestante en Admisión
SIGNO
ALARMA
DE
PREGUNTAS
PACIENTE
A
LA
DADA POR LA PACIENTE Y MANEJO INMEDIATO
¿Se mueve su bebito?
¿Desde cuándo no se
mueve?
¿Tiene fiebre o está
perdiendo líquido?
Debe recibir inmediata atención en Emergencia si la
ausencia de movimientos tiene menos de 24 horas.
Las demás pacientes deben ir a Consultorio de Salud de la
Mujer si tienen bajo riesgo o al Consultorio Médico si tienen
alto riesgo.
¿Se le han hinchado las
piernas?
alto riesgo.
 Ruptura de
Membranas
¿Le está saliendo mucho
líquido por la vagina?
¿Chorrea o resbala por las
piernas?
¿Desde cuándo pierde
líquido,
hace
cuánto
tiempo?
¿Huele a lejía el líquido?
respuestas son afirmativas.
alto riesgo.
 Trabajo de
parto o
Aborto
¿Tiene dolores o
contracciones cada 10
minutos
o
más
frecuentes?
¿Ha perdido moco o
líquido por la vagina?
Debe recibir inmediata atención en Emergencia si sus
respuestas son afirmativas.
alto riesgo.
¿Se ha salido el cordón
umbilical por la vagina?
Si hay salida del cordón, se debe colocar inmediatamente a
la paciente arrodillada y echada de frente, con el pecho en
contacto con la camilla, y llamar inmediatamente al médico.
APLICAR SÓLO EN GESTANTES:
 Ausencia de
Movimientos
Fetales
(en
gestantes de
más de siete
meses)

Edema
de
miembros
inferiores
 Prolapso
de cordón
umbilical
49
Cuadro Nº 12: Instructivo para signos de alarma del adulto mayor (varón y mujer) en
Admisión
SIGNOS DE
ALARMA
Dificultad
respiratoria
dolor
en
pecho
o
el
Deshidratación
Hemoptisis,
sangrado
rectal
o
nasal,
o
vómitos de
sangre.
Sangrado
vaginal (en
mujeres).
del sensorio
de conducta
recientes
de
traumatismos
graves, heridas,
quemaduras o
mordeduras
Estreñimiento,
dolor abdominal
PREGUNTAS AL
PACIENTE
¿Tiene sensación de falta
de aire o de ahogo?
¿Tiene dolor en el pecho?
¿Tiene respiración agitada?
¿Le “silba el pecho”?
Tomar la frecuencia respiratoria y el pulso.
Observar: sibilancias o estridor o cianosis.
Debe recibir inmediata atención en Emergencia: sentar a el
(la) paciente, desajustar la ropa; el traslado del paciente
debe ser:
 sentado (a) si hay dificultad respiratoria.
 echado (a) si hay dolor intenso en el pecho y no tiene
dificultad respiratoria.
Debe ir al Consultorio Médico si es que no presenta
alteraciones en la observación ni en las funciones vitales.
Debe recibir inmediata atención en Emergencia:
 Si no orina hace más de 8 horas y no desea hacerlo
ahora.
 Si la mucosa oral está seca, los ojos hundidos y con
pérdida de brillo, sed o decaimiento.
 Si hay hipotensión arterial y pulso rápido.
Si no tiene ninguna de estas condiciones, derivarlo(a) al
¿Ha tenido diarrea o
vómitos?
¿Está
orinando
con
normalidad?
¿Ha incrementado la sed?
¿Tiene algún tipo de
sangrado?
sangre o deposiciones
muy negras?
¿Tuvo sangrado con la tos?
¿Tiene sangrado vaginal?
taza?
¿Está somnoliento?
¿Está
confundido
o
desorientado?
¿Ha
perdido
el
conocimiento?
¿Está irritable?
¿Está apático?
¿Ha
variado
su
comportamiento habitual?
¿Ha
tenido
algún
accidente, quemadura o
mordedura?
¿Ha
tenido
algún
accidente? ¿Se ha caído o
golpeado?
¿Está
realizando
sus
deposiciones
con
normalidad?
¿Está eliminando gases?
¿Se ha hinchado el
estómago?
¿Le duele la barriga?
Debe recibir inmediatamente atención en Emergencia si:
 Está pálido(a), sudoroso(a) o con presión baja.
 Si el sangrado es abundante.
Si no tiene ninguna de estas condiciones, derivarlo (la) al
Observar el estado de conciencia de él (la) paciente.
 Si hay historia de pérdida de conciencia.
 Si presenta alteración de la conciencia.
 Si presenta desorientación o confusión
Observar el comportamiento de él (la) paciente.
 Si hay alteración de la marcha o del lenguaje.
 Si existe conducta agresiva o excitación.
 Si presenta labilidad emocional
Observar la herida, quemadura o lesiones y determinar su
gravedad.
lesiones son extensas, recientes o graves.
El (la) paciente podrá ir al Tópico para su curación si las
lesiones no son graves, ni recientes ni extensas
Debe recibir inmediatamente atención de Emergencia en
caso de haber dolor intenso o sospecha de obstrucción
intestinal
50
SIGNOS DE
ALARMA
PREGUNTAS AL
PACIENTE
Cefalea,
escotomas o
presión
arterial alta
intenso?
ve borroso?
¿Tiene zumbido de oídos?
Los demás pacientes deben ir al Consultorio Médico.
Retención
urinaria
(en
hombres)
¿Presenta dificultades para
orinar?
¿No puede orinar?
Observar si el paciente presenta globo vesical en el bajo
vientre y retención urinaria.
Si el paciente presenta retención urinaria debe ser derivado
a Emergencia.
Fiebre
¿Tiene fiebre?
El paciente debe recibir inmediata atención en Emergencia
si la temperatura es mayor que 38.5º C oral o 38º C axilar.
De lo contrario debe ir al Consultorio Médico.
Observar si el paciente presenta convulsiones o averiguar si
convulsionó ese día. Asegurarse que el paciente entienda el
Si el paciente presenta o ha presentado convulsiones ese
día debe ser derivado a Emergencia.
¿Consulta por intoxicación
o envenenamiento?
¿Qué ha tomado?
¿Hace cuánto tiempo?
¿Vomitó, tomó algún
antídoto?
Observar el estado de conciencia del (de la) paciente.
Debe recibir inmediata atención en Emergencia si hay
antecedente reciente de intoxicación.
Convulsiones
envenenamiento
51
ANEXO Nº 2:
Cuadro Nº 13: Listas de chequeo para identificar necesidades de salud familiar
Usar la Lista de Chequeo respectiva para tratar de identificar las necesidades de
los acompañantes y familiares, haciendo las preguntas indicadas en Preguntas a
realizar. Estas preguntas requieren una adaptación al lenguaje local, para asegurar
la comprensión de los usuarios. En caso de encontrar respuestas positivas, se
debe sugerir la necesidad de que la persona reciba dicha atención, según lo
indicado en Conducta a seguir del formato. Si el usuario desea recibir la atención
ese día y hay turnos disponibles, se debe recoger la historia clínica y marcar con
Integral en el espacio
para la Consulta respectiva en la historia clínica. Si no existiera disponibilidad de
consultas, hacerle una cita para otro día.
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL NIÑO MENOR DE 5 AÑOS–ADMISIÓN
PROBLEMAS DETECTADOS
PREGUNTAS A REALIZAR
CONDUCTA A
SEGUIR
1. Descarte de enfermedades:
1.1 Descarte de enfermedades
comunes:
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar dermatopatía
- Descartar parasitosis
- Descartar anemia y desnt.
- Descartar infecciones uroGenitales
1.2
Descarte
de
EnfermedadesTransmisibles
locales (malaria, tuberculosis,
dengue, peste, bartonelosis,
etc.)
1.3 Descarte de maltrato
1.4 Descarte de alteraciones
del aparato locomotor
2. Cumplimiento de actividades
preventivas:
2.1 Examen físico y control
nutricional
2.2 Evaluación visual y
descarte de deficiencia auditiva
2.3 Orientación y manejo de la
alimentación
2.4 Suplementación de hierro
y Vitamina A (*)
2.5 Control del desarrollo
2.6 Control de salud mental
¿Su niño tiene alguna enfermedad o molestia?
¿Tiene diarrea o deposiciones sueltas?
¿Tiene tos, resfrío?, ¿Está mal de los bronquios?
¿Tiene alguna lesión o enfermedad en la piel?
¿Tiene dolor abdominal?, ¿Ha eliminado gusanos?,
¿Tiene escozor nocturno en el ano?
¿Está adelgazado? Observar palidez en mucosa
ocular.
¿Tiene ardor o molestias para orinar?
Si tiene alguna
enfermedad, enviar
al Consultorio
Médico.
En función de las zonas endémicas:
Tuberculosis: ¿Tiene tos por más de dos
semanas?
Malaria: ¿Tiene fiebre?
¿Alguna vez algún miembro de la familia ha
insultado o golpeado al niño? ¿Usted lo castiga con
frecuencia?
¿Su niño tiene dificultades para caminar?, ¿Tiene
alguna alteración en los pies, piernas o en el
tronco?
¿Tiene control en los últimos tres meses?, ¿Tiene
algún problema de crecimiento o con el peso?
¿Han visto que no tenga problemas en la vista o en
la audición?
¿Ha recibido consejos sobre la alimentación de su
niño?, ¿Ha recibido hierro o vitamina A?
¿Le han controlado su desarrollo?
¿Le han controlado su salud mental o emocional?
¿Tiene sus vacunas completas? Revisar el carné
Revisar el carné y
verificar que tenga
control de
crecimiento y
desarrollo, y sus
vacunas completas.
En el caso de faltar
alguna atención
básica, enviar al:
Consultorio Salud
Del Niño.
En caso de caries
dental, derivar al
odontólogo
52
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL NIÑO MENOR DE 5 AÑOS–ADMISIÓN
2.7 Control de inmunizaciones
2.8 Control de salud bucal
2.9 Desparasitación masiva
(mayores de 2 años) (*)
2.10 Consejería: prevención y
promoción de la salud (higiene,
crianza, cuidados generales y
alimentación del niño, estimulación
temprana, relaciones familiares,
resiliencia,
reconocimiento y
prevención de enfermedades, y
prevención
de
accidentes)
(*)
¿Tiene caries?, ¿Ha recibido consejos sobre
cepillado e higiene dental?
¿Ha recibido un antiparasitario?
¿Ha recibido consejos sobre higiene, crianza,
cuidados generales y alimentación del niño,
estimulación temprana, relaciones familiares,
habilidades del niño para superar situaciones
adversas (resiliencia), reconocimiento y prevención
de enfermedades, y prevención de accidentes
En establecimientos que lo
dispongan
53
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL NIÑO DE 5 A 9 AÑOS – ADMISIÓN
CONDUCTA A
SEGUIR
1.1 Descarte de enferm.
comunes:
- Descartar EDA
- Descartar IRA
¿Su niño tiene alguna enfermedad o molestia?
Si tiene alguna
Enfermedad, enviar al:
- Descartar anemia y desnt.
transmisibles locales (malaria,
tuberculosis,
dengue,
peste,
bartonelosis,
etc.)
Cumplimiento de actividades
Preventivas:
nutricional
2.2 Evaluación visual
2.3 Descarte de deficiencia
auditiva
2.4
Consejería
en
alimentación
2.5 Control del desarrollo
2.6 Control de salud mental y
del aprendizaje
2.8 Control de salud bucal,
topicaciones, enjuagatorios
de flúor y aplicaciones
(de 5 a 11 años) (*)
promoción de la salud (higiene,
crianza, cuidados generales y
alimentación del niño, resiliencia,
prevención de enfermedades y de
accidentes)
(*) En establecimientos que lo
dispongan
¿Tiene dolor abdominal?, ¿Ha eliminado gusanos?,
¿Tiene escozor nocturno en el ano?
¿Está adelgazado? Observar palidez en mucosa
ocular.
semanas?
¿Alguna vez algún miembro de la familia ha
insultado o golpeado al niño? ¿Usted lo castiga con
frecuencia?
¿Su niño tiene dificultades para caminar?, ¿Tiene
alguna alteración en los pies, piernas o en el
tronco?
¿Tiene control en el último año?, ¿Tiene algún
problema de crecimiento o con el peso?
¿Le han controlado su vista?,
¿Le han descartado problemas de audición?
¿Ha recibido consejos sobre la alimentación del
niño?
¿Le han controlado su desarrollo?
En zonas riesgo de fiebre amarilla: ¿Tiene sus
vacunas completas? Revisar el carné
cepillado, higiene dental?, ¿Ha recibido
topicaciones (5 años), enjuagatorios de flúor (entre
6 y 11 años) y aplicaciones de viridio (a los 6
años)?
¿Ha recibido un antiparasitario?
¿Ha recibido consejos sobre higiene, crianza,
cuidados generales y alimentación del niño,
habilidades del niño para superar situaciones
adversas (resiliencia), prevención de enfermedades
y de accidentes?
Revisar el carné y
verificar que tenga
control de crecimiento y
desarrollo,
y
sus
vacunas completas. En
el caso de faltar alguna
atención básica, enviar
al:
Consultorio Salud
Del Niño
En caso de caries
dental,
derivar
al
odontólogo
54
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL ADOLESCENTE (DE 10 A 17 AÑOS)
– ADMISIÓN
comunes:
- Descartar EDA
- Descartar IRA
¿Tiene alguna enfermedad o molestia?, ¿Tiene
fiebre?
¿Tiene tos, resfrío?, ¿Está mal de los
bronquios?
¿Tiene dolor abdominal?, ¿Ha eliminado
gusanos o tiene escozor nocturno en el ano?
¿Está adelgazado? Observar palidez en
mucosa ocular.
¿Tiene ardor o molestias para orinar? (en
mujeres)
En mujeres mayores de 15 años: ¿Tiene
“descensos”?, ¿Tiene dolor en el “bajo
vientre”?,
En varones mayores de 15 años: ¿Tiene llagas,
granitos o verrugas en genitales?, ¿Ha tenido
alguna enfermedad venérea?
semanas?
¿Alguna vez algún miembro de la familia le ha
insultado, golpeado o chantajeado? ¿Usted
castiga a sus hijos con frecuencia?
¿Tiene dificultades para caminar?, ¿Tiene
alguna alteración en pies, piernas o espalda?
Descartar
anemia
y
desnutrición.
- Descartar infección urinaria
en mujeres
- Descartar enfermedades de
transmisión sexual
1.2 Descarte
de
enfermedades
transmisibles
(malaria, tuberculosis, dengue,
peste, bartonelosis, etc.)
preventivas:
nutricional
2.2 Agudeza visual
2.3 Descarte de deficiencia
auditiva.
2.4 Control de salud mental.
2.5 Control de
Inmunizaciones.
2.6 Control de salud bucal,
profilaxis y enjuagatorios
de flúor
(de 12 a 14 años) (*)
2.8 Descarte de embarazo y
control prenatal en mujeres
mayores de 15 años
2.9 Orientación en planificación
familiar
promoción de la salud (salud
reproductiva y prevención del
embarazo, prevención del
tabaquismo y del abuso de
alcohol y drogas, estilos de
vida saludables, alimentación
y deporte)
(*) En establecimientos que lo
dispongan
problema de crecimiento o con el peso?
¿Le han controlado su vista?
¿Le han descartado problemas de audición?
¿Le han controlado su salud emocional?
En mujeres: ¿Tiene vacunación antitetánica
completa?
En zonas de riesgo (varones y mujeres): contra
fiebre amarilla. Revisar el carné.
cepillado, higiene dental?, ¿Ha recibido
enjuagatorios de flúor (a los 12 años)?
¿Ha recibido un antiparasitario? (niños de 12 a
14 años)
En mujeres mayores de 16: ¿Tiene algún
compromiso?, (¿Está gestando?, ¿Se controla
el embarazo?)
CONDUCTA A SEGUIR
Si tiene alguna
Revisar el carné de
atención y verificar que
tenga sus controles al
día. En el caso de faltar
alguna atención básica,
enviar al:
Consultorio de Salud de
la
Mujer
(mujeres
mayores de 16) o
Consultorio
Médico
(varones mayores de
16) o Consultorio de
Salud del Niño (niños
hasta 15 años)
En caso de caries
dental,
derivar
al
Odontólogo
En mujeres y varones mayores de 16: (¿Desea
usar algún método anticonceptivo?)
¿Ha recibido consejos sobre salud reproductiva
y prevención del embarazo, prevención del
tabaquismo y del abuso de alcohol y drogas,
estilos de vida saludables, alimentación y
deporte?
55
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DE LA MUJER ADULTA – ADMISIÓN
comunes:
Descartar
problemas
ginecológicos
transmisión sexual
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar anemia
1.2 Descartar problemas
del embarazo
transmisibles
locales
(malaria,
tuberculosis,
dengue,
peste,
bartonelosis, etc.)
no
transmisibles
(hipertensión,
diabetes,
obesidad,
artropatías
y
osteoporosis)
1.5 Descarte de maltrato y
violencia familiar
preventivas:
2.1 Examen físico general y
ginecológico
2.2 Control de
inmunizaciones
2.3 Evaluación y orientación
nutricional
2.4 Control de presión / glucosa
2.5 Detección de cáncer de
mama y de cérvix
2.6 Evaluación y orientación en
salud mental
familiar
2.8 Consejería en estilos de
vida saludables (higiene
personal, higiene sexual y
prevención de ETS, salud
reproductiva, autoexamen
de mamas, prevención de
alcohol
y
drogas,
alimentación
familiar y
actividad física)
EN GESTANTES:
2.9 Control y cuidado prenatal
2.10 Batería de exámenes
auxiliares.
2.11 Suplementación
de hierro.
2.12
Suplementación
de
CONDUCTA A
SEGUIR
fiebre?
¿Tiene “descensos”?, ¿Tiene dolor en el “bajo
vientre”?, ¿Tiene ardor o molestias para orinar?
¿Tiene llagas, granitos o verrugas en genitales?
¿Ha tenido alguna enfermedad venérea?
Si tiene alguna
Observar palidez en mucosa ocular.
En embarazadas: ¿Hay algún problema con su
embarazo?
semanas?
¿Sufre de la presión arterial?, ¿Tiene diabetes?,
¿Sufre de las articulaciones o de dolores en los
huesos?
Observar si hay sobrepeso.
¿Alguna vez algún miembro de la familia la ha
insultado, golpeado o chantajeado? ¿Usted castiga
a sus niños con frecuencia?
problema con el peso?
¿Tiene vacunación antitetánica completa? En
zonas de riesgo: contra fiebre amarilla. Revisar el
carné.
¿Le han controlado su peso?, ¿Ha recibido
consejos sobre alimentación?
¿Le han controlado su presión o su azúcar en
sangre?
¿Cuándo fue su último examen de mamas? (¿Hace
más de un año?, desde los 30 años en MEF y
desde los 25 en gestantes)¿Cuándo fue su último
Papanicolaou? (¿Hace más de tres años? desde
los 30 años en MEF y desde los 25 en gestantes)
¿Desea tener más hijos?, ¿Desea usar algún
método anticonceptivo?
¿Ha recibido consejos sobre higiene personal,
higiene sexual y prevención de enfermedades de
transmisión sexual, salud reproductiva, auto
examen de mamas, prevención de abuso de
alcohol y drogas, alimentación
familiar y
actividad física?
¿Está gestando?, (¿Se controla el embarazo?)
Revisar el carné de
atención y verificar que
tenga sus controles al
día y sus vacunas
completas. En el caso
de
faltar
alguna
atención básica, enviar
al: Consultorio de
Salud de la Mujer.
En caso de caries
dental,
derivar
al
Odontólogo
¿Le han tomado los análisis o exámenes del
embarazo?
¿Ha recibido hierro?
En mujeres puérperas: ¿Ha recibido vitamina A?
56
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DE LA MUJER ADULTA – ADMISIÓN
vitamina A (*)
2.13 Psicoprofilaxis
2.14 Descartar violencia familiar
2.15 Control de salud bucal y
profilaxis
2.16 Consejería prenatal y en
nutrición de la gestante
2.17 Control de puerperio
(*) Sólo en puérperas y en
establecimientos
que
lo
dispongan
¿Ha recibido sesiones de preparación para el
parto?
¿Alguna vez algún miembro de la familia la ha
insultado, golpeado o chantajeado?
¿Tiene caries?, ¿Cuándo fue su último control
dental? (¿Hace más de un año?), ¿Ha recibido
consejos sobre cepillado e higiene dental?
¿Ha recibido consejos sobre su embarazo y sobre
su alimentación?
¿Ha recibido sus dos controles de puerperio?
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL ADULTO VARÓN - ADMISIÓN
comunes:
- Enfermedades de
transmisión sexual
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar anemia
- Descartar enfermedades
de la próstata
Transmisibles
(malaria,
tuberculosis, dengue, peste,
bartonelosis, etc.)
no
transmisibles
(hipertensión,
diabetes,
osteoporosis obesidad y
artropatías
1.4 Descarte de maltrato y
violencia familiar
1.5 Descarte de alcoholismo y
tabaquismo
preventivas:
2.1 Examen físico general
nutricional
salud mental
familiar
fiebre?
¿Tiene llagas, granitos o verrugas en genitales?
¿Ha tenido alguna enfermedad venérea?
¿Tiene dificultades para orinar?, ¿No puede orinar?
semanas?
huesos?
Observar si hay sobrepeso.
CONDUCTA A
SEGUIR
Si tiene alguna
¿Alguna vez algún miembro de la familia lo ha
a algún familiar con frecuencia?
¿Le ha parecido alguna vez que usted bebía
demasiado licor?, ¿Ha tenido problemas a causa
de la bebida?, ¿Fuma demasiado?
En zonas de riesgo: ¿Tiene vacunación contra la
consejos sobre alimentación?, ¿Está pálido?
sangre?
enviar al: Consultorio
Médico. En caso de
caries dental, derivar al
Odontólogo
¿Desea tener más hijos?, ¿Desea usar algún
método anticonceptivo?
En mayores de 45 años: ¿Cuándo fue su examen
57
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL ADULTO VARÓN - ADMISIÓN
2.7 Detección del cáncer de
próstata y colon.
vida
saludables (higiene
personal e higiene sexual,
prevención de abuso de
alcohol y drogas, alimentación
familiar y actividad física)
de descarte de cáncer?
¿Ha recibido consejos sobre higiene personal e
higiene sexual, prevención de abuso de alcohol y
drogas, alimentación familiar y actividad física?
LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR – ADMISIÓN
comunes:
- Descartar trastornos
visuales.
- Descartar trastornos
auditivos.
- Descartar anemia
Descartar
trastornos
neurológicos
la próstata
fiebre?
Transmisibles
(malaria,
tuberculosis, dengue, peste,
bartonelosis, etc.)
- Descarte de enfermedades
no transmisibles (hipertensión,
diabetes,
osteoporosis,
artropatías,
demencia,
neoplasias
- Descarte de maltrato y
violencia familiar
1.5 Descarte de alcoholismo y
tabaquismo
preventivas:
2.1 Examen físico general
2.2 Control de
inmunizaciones
nutricional
salud mental
2.6 Detección del cáncer de
próstata y colon
vida
saludables
(higiene
personal, prevención de abuso
de
alcohol
y
drogas,
alimentación
familiar
y
actividad física)
¿Tiene dificultad para ver?
CONDUCTA A SEGUIR
Si tiene alguna
¿Tiene dificultad para oir?
¿Tiene dificultad para caminar? ¿Presenta temblor
o rigidez en las manos o en otras zonas?
¿Tiene dificultades para orinar?, ¿No puede orinar?
semanas?
huesos? ¿Ha notado alguna tumoración?
Observar estado cognitivo.
¿Alguna vez algún miembro de la familia lo ha
a algún familiar con frecuencia?
¿Le ha parecido alguna vez que usted bebía
demasiado licor?, ¿Ha tenido problemas a causa
de la bebida?, ¿Fuma demasiado?
En zonas de riesgo: ¿Tiene vacunación contra la
consejos sobre alimentación?, ¿Está pálido?
sangre?
enviar al: Consultorio
Médico.
En caso de caries
dental,
derivar
al
Odontólogo
¿Cuándo fue su examen de descarte de cáncer?
¿Ha recibido consejos sobre higiene personal,
prevención de abuso de alcohol y drogas,
alimentación familiar y actividad física?
58
ANEXO Nº 3
Cuadro Nº 14: Carné de atención y de citas del usuario
(Páginas 4 y 1) INSTRUCCIONES A
L USUARIO
1.
Este documento es su Carné de Atención
y su Tarjeta de Citas en el establecimiento
de Salud del Ministerio de Salud.
2.
Cuide su Carné de Atención con esmero.
La pérdida o deterioro es de su
responsabilidad; evítelo.
Su Carné de Atención nos permite
identificarlo como usuario de nuestro
establecimiento. Tráigalo siempre que
venga al establecimiento, para atención
ambulatoria, de emergencia o de
internamiento. Debe traer también su
carné de identidad.
Las citas son otorgadas en la Unidad de
Admisión. Cuando desee una cita
acérquese a Admisión, al ingresar al
establecimiento de salud o después de ser
atendido en algún consultorio.
3.
4.
5.
6.
7.
El día de su cita venga al establecimiento
de salud 30 minutos antes de la hora
fijada. Acérquese a Admisión e informe
de su cita.
La fecha y hora fijada en sus citas ha sido
separada para Usted. Sea puntual y no
falte a ella. En caso no pueda acudir, le
rogamos informarnos con anterioridad (al
teléfono
).
Este servicio es de todos, ayúdenos a
mejorarlo con sus sugerencias.
CARNET DE
ATENCION DE CITAS
Establecimiento de Salud – Micro Red
Nº Ficha Familiar:
Nº Historia Clínica:
Número
Autogenerado:
Apellidos Paterno y Materno
Nombres
Domicilio Actual:
Nombre de la Calle, Av., Pasaje, Paradero
Número
Int.
Comité
Piso
Grupo
Manz.
Etapa
Lote
Sector
Centro Poblado (Urb.,Anexo,Caserío,Asoc.,AAHH)
Departamento
Provincia
Distrito
(Páginas 2 y 3)
CITAS
FECHA DE CITA
SERVICIO
PROFESIONAL
HORA
DE CITA
59
ANEXO Nº 4
Cuadro Nº 15: Formato de registro de citas – Admisión
Fecha:
/
/
Nombre y Apellidos
Turno:
Número de
Historia Cl.
Nombre del Técnico responsable:
A
(*)
1.
Tipo
usuario
N C R
2.
N
C
R
3.
N
C
R
4.
N
C
R
5.
N
C
R
6.
N
C
R
7.
N
C
R
8.
N
C
R
9.
N
C
R
10.
N
C
R
11.
N
C
R
12.
N
C
R
13.
N
C
R
14.
N
C
R
15.
N
C
R
16.
N
C
R
17.
N
C
R
18.
N
C
R
19.
N
C
R
20.
N
C
R
21.
N
C
R
22.
N
C
R
23.
N
C
R
24.
N
C
R
25.
N
C
R
26.
N
C
R
Tópico
Consultorio
Médico
Consultorio
Salud del Niño
Consultorio
Salud de la Mujer
Servicio Dental
Laboratorio
Servicio
___________
Total de citas
Cumplimiento de citas
Colocar la hora de cita en el servicio que corresponda
(*) A = Asistencia a su cita. Verificar con un visto bueno en la fila de los usuarios que acudieron a su cita.
60
CAPÍTULO IV
4. PROCEDIMIENTOS DE IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO
 Indicar cuáles son los principales registros administrados desde la Unidad de
Admisión y que forman parte de sus archivos.
 Describir los procedimientos de búsqueda, apertura y ordenamiento de historias
clínicas individuales y de las carpetas familiares.
 Desarrollar los aspectos de la construcción del padrón de usuarios de la
microrred de salud y del manejo de los registros de atención del establecimiento
que le corresponden a la Unidad de Admisión.
4.1. DOCUMENTOS DE REGISTRO DE ATENCIÓN
La Unidad de Admisión tiene entre sus funciones el recojo permanente de información general
de los usuarios y de las atenciones brindadas en los diferentes ambientes del establecimiento y
el archivo de los documentos que la contienen. La información recogida es crítica para
identificar necesidades de atención recuperativa y preventiva de cada usuario, sus familiares y
acompañantes; y para la aplicación de los procedimientos de seguimiento con los cuales es
posible la realización eficiente de las visitas domiciliarias.
La Unidad de Admisión tiene a su cargo el llenado o archivo de los siguientes grupos de
documentos:
a) Archivo de Historias Clínicas y Carpetas Familiares, en los cuales se almacena la
información sobre el estado de salud y las atenciones recibidas por individuos u hogares
por parte del establecimiento. Está conformado por:
 Historias clínicas individuales
 Carpeta de la vivienda
 Fichas Familiares, contenidas en las carpetas del hogar
b) Documentos y registros de identificación de los usuarios, que contienen la información
sobre la identidad y ubicación de los usuarios o los hogares del ámbito del establecimiento,
y la numeración de sus historias clínicas y fichas familiares. Están conformado por:
 Carnés de atención y de citas.
 Registro de identificación o índice de pacientes (kárdex de identificación, listados de
identificación o base de datos de usuarios y hogares).
c) Padrón de usuarios, de hogares y registros de seguimiento, que contienen la información
sobre filiación, ubicación y calificación de los usuarios o los hogares del ámbito de salud del
establecimiento.
d) Archivo de los registros de atenciones que tiene la información global sobre atenciones
realizadas por cada personal a todo usuario que acuda al establecimiento; sirve para la
61
obtención de estadísticas y la realización de consultas sobre atenciones realizadas. Dentro
de ellos se encuentran:
 Las hojas de registro diario de atención y actividades de salud, llenadas por cada
trabajador de salud.
 El registro de citas (formato de registro de citas) - Admisión.
 Los registros de movimiento de las historias clínicas: (ver capítulo IV).
4.1.1. Archivo de historias clínicas y carpetas del hogar
La Historia Clínica (HC) es un documento médico - legal, único e individualizado (a cada
usuario le corresponde una historia clínica), en el que se registra los datos de identificación y
de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de la salud brindan al
paciente11. La historia clínica es de propiedad física del establecimiento y se encuentra en
custodia en la Unidad de Admisión, la que es responsable de su organización, conservación y
depuración. Por razones de carácter legal, toda atención brindada a un usuario debe tener
claramente registrados el nombre, profesión, número de la colegiatura (si corresponde) y firma
del profesional que dio la atención.
La estructura básica de la historia clínica es: identificación del paciente, registro de la atención
de salud e información complementaria. Los formatos básicos normados se agrupan en cinco1:
a)
Formatos de atención en consulta externa

Formato de atención integral del niño (ver cuadro Nº 19 del anexo)

Formato de atención integral del adolescente (ver cuadro Nº 20 del anexo)

Formato de atención integral del adulto (ver cuadro Nº 21 del anexo)

Formato de atención integral del adulto mayor (ver cuadro Nº 22 del anexo)

Hoja de listado de problemas y plan de atención integral

Hoja de cuidados preventivos y seguimiento de riesgo
b)
Formatos de atención en emergencia
Para las atenciones de emergencia se debe elaborar una historia clínica breve en la que
se registra una información mínima. El formato debe contener como mínimo: fecha y hora
de atención, filiación, anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de consulta,
antecedentes, examen físico, exámenes auxiliares, diagnóstico presuntivo, plan de trabajo,
terapéutica y seguimiento, fecha y hora, y firma y sello del médico tratante.
c)
Formatos de atención en hospitalización
Cuando se trate de pacientes internados, la historia clínica tiene una conformación
diferente, usualmente con los siguientes documentos:

Hoja de anamnesis

Hoja de examen clínico

Hoja de diagnóstico

Hoja de plan de trabajo

Exámenes auxiliares

Hoja de evolución.

Epicrisis.
d)
Formatos especiales:
11 RM Nº 597-2006/MINSA. Aprueba la NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”.
62


















Formatos de filiación individual (ver cuadro Nº 18 del anexo)).
Notas de enfermería
Hoja de control de medicamentos u hoja de control visible
Gráfica de signos vitales
Hoja de balance hidro-electrolítico
Formato de interconsulta: solicitud e informe de interconsulta
Orden de intervención quirúrgica
Reporte operatorio
Formatos de anestesia
‫ ـ‬Hoja de evaluación pre anestésica
‫ ـ‬Hoja de anestesia
‫ ـ‬Hoja post anestésica
Formato de historia clínica perinatal
Notas de obstetricia
Fichas odonto estomatológicas
‫ ـ‬Ficha del niño
‫ ـ‬Ficha del adolescente,
‫ ـ‬Ficha del adulto y adulto mayor
‫ ـ‬Ficha de la gestante
Formatos de patología clínica
Formatos de diagnóstico por imágenes
Formato de anatomía patológica
Formato de consentimiento informado
Formato de retiro voluntario
Formato de referencia y contrarreferencia
La ficha de filiación individual, que forma parte de la Historia Clínica (ver cuadro Nº 18 del
anexo), es el documento que recoge la información básica de todo usuario que acude a solicitar
atención, con el fin de inscribirlo en el padrón de usuarios del establecimiento y de la microrred
de salud. Los datos generales y aquellos relacionados a la identificación del usuario son los
siguientes:







Fecha de apertura de la hoja de filiación.
Número de historia clínica, codificación estándar de usuario en salud autogenerado
y de Ficha Familiar.
Nombre(s) y apellidos completos.
Sexo, fecha de nacimiento, grado de instrucción, ocupación y estado civil.
Documento nacional de identidad (DNI).
Domicilio actual: dirección (jirón, calle, avenida, número, manzana, lote, localidad,
centro poblado), distrito y departamento, con referencia de ubicación precisa si es
necesario.
Informante (que puede ser el mismo usuario, el padre u otro familiar o amigo).
La ficha familiar (ver cuadro Nº 33 del anexo) es el formato que proporciona la información de
filiación individual de todos los miembros del hogar sus datos, así como información adicional
sobre la vivienda. La información permite la identificación, ubicación y calificación de los
usuarios (calificación de riesgo sanitario y nivel de pobreza), lo que es útil para determinar las
tarifas que le correspondan en la atención y para establecer la prioridad en la atención
extramuros como parte del seguimiento. El contenido mínimo de la ficha es el siguiente:




Datos generales: Dirección Regional de Salud, Red/Microrred de Salud, identificación
estándar del establecimiento de salud, Nº de ficha familiar, dirección de la vivienda.
Calificación para el Seguro Integral de Salud (MINSA)
Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud
Idioma predominante
63







Datos de los miembros de la familia: nombre y apellido, edad, sexo, grado de
instrucción, ocupación, seguro médico, movimientos migratorios
Familiograma
Riesgos familiares
Paquete de atención a la familia
Datos socioeconómicos de la familia
Seguimiento de problema identificados
Datos de las visitas domiciliarias integrales
La carpeta de la vivienda (ver cuadro Nº 31 del anexo) es el legajo que sirve para guardar y
clasificar la documentación de las viviendas y el hogar, incluyendo la ficha familiar así como las
historias clínicas individuales de todos sus miembros. Las carpetas de las viviendas sólo se
organizan para los hogares del ámbito de responsabilidad de la microrred de salud
(considerados como residentes del ámbito para el establecimiento). Toda persona que acuda al
establecimiento pero cuyo domicilio no corresponda al ámbito de salud del establecimiento, solo
contará con historia clínica individual. La carpeta de la vivienda contiene la ficha de
empadronamiento de la vivienda (ver cuadro Nº 32 del anexo), que registra los datos de las
condiciones de la vivienda y del entorno, precisando los riesgos relacionados con su
saneamiento, salubridad y habitabilidad.
Definición de Familia y Hogar
La definición lingüística de familia12 se refiere al conjunto de personas emparentadas
entre sí, que viven en una misma vivienda bajo la autoridad del jefe o cabeza de familia.
Por otro lado, el INEI define al hogar13 como el conjunto de personas que viven bajo un
mismo techo y cuyos miembros comparten alimentación, es decir, se alimentan de la
misma olla. Según esto, en una vivienda podrían existir uno o más hogares, si una parte
de las personas llevan alimentación separada. Como definición operativa de familia, en
este manual se asumirá la definición de hogar como sinónimo de hogar.
4.1.2. Documentos y registros de identificación de los usuarios
El carné de atención y de citas (ver cuadro Nº 14 del anexo) es el documento de
identificación de los usuarios y certifica la inscripción de la persona en la microrred de salud.
También se usa para las citas del usuario en la microrred.
Existen otros documentos complementarios que registran información crítica sobre las
atenciones recibidas, de manera que el usuario pueda controlar la atención de su salud. Entre
éstos se encuentran:


Carné de Salud del Niño
Carné de la Gestante
Los registros de identificación o índice de pacientes se generan cuando una persona acude
por primera vez al establecimiento. Contienen los datos principales para identificar al usuario y
12 Real Academia Española: Diccionario de la lengua española; vigésima segunda edición.
13
El Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) ha establecido esta definición para los Censos
Nacionales de Población y Vivienda.
64
ubicar su número de historia clínica individual, su código autogenerado, y el número de su ficha
familiar (en caso de residentes), así como su dirección. Éstos permiten obtener el número de
historia clínica (en caso el usuario no contara con su carné), a fin de ubicar las historias con
facilidad en el archivo de la Unidad de Admisión.
Clasificación de los usuarios
Tomando en consideración si cuentan con domicilio en el ámbito y el tiempo en que
permanecen en él, los usuarios se pueden clasificar en:
 Residentes.- Con domicilio en el ámbito de salud, pudiendo ser:
o Residentes permanentes.- Que permanecerán más de 6 meses.
o Residentes temporales.- Que permanecerán menos de 6 meses.
 En tránsito.- Aquellas personas con domicilio fuera del ámbito de salud, pero que de
manera eventual o regular se encuentran en el ámbito. Dentro de este grupo se puede
diferenciar:
o En tránsito regular.- Escolares o trabajadores con centro de estudio o labores en el
ámbito de salud.
o En tránsito eventual.- Viajeros, turistas, trabajadores eventuales y las personas que
acuden ocasionalmente a ferias, mercados y encuentros.
Dependiendo del tamaño de población del ámbito asignado, del nivel de complejidad del
establecimiento y de la disponibilidad de equipos, los registros pueden ser de tres tipos: kárdex
de identificación, listado de identificación o la base de datos de usuarios y hogares.
a) Kárdex de identificación o archivo de tarjetas Índices.- La Unidad de Admisión debe
contar con un archivador en el cual se guarde todas las Tarjetas Índices, sea de hogares
(residentes del ámbito) o individuales (no residentes), con la información básica del jefe del
hogar (residentes) o del usuario (no residentes) (Anexo Nº 5). La organización del kárdex es
por orden alfabético.
b) Listado de identificación de usuarios.- Sirve para ubicar rápidamente el número de las
historias clínicas almacenadas en el archivo (se organiza como instrumento complementario
al kárdex de identificación: no lo reemplaza pero facilita una búsqueda ágil). Es útil en
establecimientos que en su jurisdicción tienen pocos centros poblados; también puede
elaborarse de una base de datos. El listado se organizará por orden alfabético del apellido y
se consignará los apellidos y nombres completos, así como el número de ficha de los jefes
de los hogares del ámbito o el número de la historia clínica de los usuarios no residentes. El
listado de identificación de usuarios tiene la siguiente estructura en cada una de sus
páginas:
65
Cuadro Nº 16: Listado de identificación de usuarios
Apellidos y Nombres del jefe del hogar o del usuario no
residente
Nº de Carpeta del Hogar
o de Historia clínica
c) Base de Datos de Usuarios.- En los establecimientos en los que se disponga de
computadora en la Unidad de Admisión, la mejor opción es construir los archivos como
parte de una base de datos, en la que se haga el ingreso y la consulta de la información de
los usuarios, utilizando una aplicación (software) proporcionado por la autoridad sanitaria
regional. La base de datos no debe eliminar los kárdex físicos (ya que de esta forma la
atención a los usuarios estaría supeditada al funcionamiento del sistema de información),
sino que constituye sólo una herramienta para la ubicación rápida de los datos. Las tarjetas
índices y los listados de identificación pueden ser impresos usando las bases de datos.
4.1.3. Padrón de usuarios, población residente y registros de seguimiento
El Padrón de usuarios (residentes o transeúntes) es la base de datos con los individuos que
han hecho uso de los servicios en alguna oportunidad y, por lo tanto, disponen de una historia
clínica individual. Este padrón se construye de la ficha de filiación individual y permite conocer
el nivel de uso de los servicios por parte de estas personas. Combinada con la base de datos
de la población residente permite conocer su grado de uso de los servicios.
El Padrón de Hogares es la nómina o registro de los individuos y hogares del ámbito territorial
asignado al establecimiento o a la microrred de salud (centro de salud con sus
correspondientes puestos), que contiene información relevante para su identificación, ubicación
y calificación por los servicios de salud (a diferencia del kárdex, que sólo tiene como propósito
ayudar en la búsqueda del número de la ficha familiar y de la historia clínica). El padrón de
hogares es el elemento indispensable para su seguimiento (ver capítulo II, Proceso General de
la Atención de Salud). Sin embargo, por la información que contiene, contribuye adicionalmente
a la calificación del nivel de pobreza (para establecer el riesgo en salud y focalizar la asignación
del subsidio a través del Seguro Integral de Salud.
El padrón se alimenta de la información obtenida de la aplicación de la ficha familiar: página 1
como parte de la atención de admisión o las páginas 1 y 2 como parte del empadronamiento de
hogares (durante el trabajo extramuros o en censos organizados por la microrred de salud). La
información de ambos tipos de formularios es procesada de manera que se obtenga dos bases
de datos:

Base de datos de residentes.- Se trata de un archivo (o un listado obtenido a partir del
mismo) con la información general de cada individuo. En él se consigna los datos de
filiación (nombre, edad, sexo, ocupación, estado civil y grado de instrucción), datos de
identificación para los servicios de salud y cualquier información útil sobre su nivel de riesgo
en salud. Este registro se encuentra relacionado con el registro de hogares, de manera que
es posible identificar a los miembros de un mismo hogar.
66

Base de datos de hogares.- Se trata de un archivo (o un listado obtenido a partir del
mismo) con información útil sobre la ubicación del hogar, características de la vivienda y
cualquier otra pertinente para la calificación de riesgo (ver cuadro Nº 32 del anexo).
Los Registros de Seguimiento (ver cuadros Nº 34, 35, 36, 37, 38, 39 del anexo) son los
listados de los residentes del ámbito con el registro de sus atenciones, para efectuar el
seguimiento y asegurar el cumplimiento de la provisión completa del paquete de intervenciones
preventivas, de verificación de la finalización del tratamiento y la vigilancia de complicaciones
de los daños, al conjunto de individuos y hogares de mayor riesgo que pertenecen a un ámbito
de salud. Esta verificación se efectúa con listas de chequeo obtenidas del sistema de
información de salud o de padrones de seguimiento manuales:
-
Listados de cotejo: son informes en los que se observa el número de intervenciones
preventivas que corresponden a cada individuo o al hogar, con información de
identificación y calificación. Éstos son de dos tipos:
o De los Paquetes de Intervención Preventiva Primaria o Integral (ver cuadro Nº 19, 20,
21, 22 del anexo).
o De los Paquetes de Intervención Preventiva Secundaria.
-
Listados de ausencia: son informes en los que se detalla las personas citadas para la
provisión de intervenciones preventivas o de manejo de una enfermedad, que no
acudieron luego de un tiempo de espera:
o De 24 a 48 horas, cuando se trata de una enfermedad aguda con riesgo potencial de
complicación.
o De 1 ó 2 semanas si se trata de una enfermedad crónica o de la aplicación de
intervenciones preventivas primarias.
4.1.4. Registros de Atenciones
La Unidad de Admisión centraliza el control, la custodia y el archivo del conjunto de
documentos relacionados al movimiento integral de usuarios en el establecimiento. La
información obtenida de estos documentos permite: realizar consultas (para poder establecer
en qué consultorios fue atendido el usuario y ubicar las historias clínicas en función a las
atenciones producidas en una fecha determinada); obtener estadísticas manuales (por ejemplo,
número de atenciones por día, número de atenciones por turno, número de atenciones por área
o consultorio).
El registro diario de atención y actividades de salud (HIS - MIS), forma parte del Sistema de
Información de Salud (SIS) y contiene la información de las actividades realizadas por cada
trabajador. El encargado de admisión realiza el acopio diario de las hojas de cada trabajador
del establecimiento, revisa el llenado completo de sus campos, remite semanalmente los lotes
de hojas para el procesamiento y recoge los lotes remitidos para su archivo final.
El registro para citas (formato de registro de citas) - Admisión (ver cuadro Nº 15 del anexo)
permite la administración de las citas por el encargado de admisión (ver numeral 2.1.7 del
capítulo II). El modelo presentado debe ajustarse en caso de existir más de tres consultorios en
el establecimiento.
Los registros de movimiento de las historias clínicas son críticos para garantizar la custodia de
las historias clínicas y evitar la pérdida de las mismas. Están constituidos por 3 tipos de
formatos:
 Formato de Seguimiento de Historias Clínicas – Admisión (ver cuadro Nº 42 del anexo).
 Registro Mensual de Pacientes Internados – Admisión (ver cuadro Nº 43 del anexo).
67
 Cuaderno de Cargo para Préstamo de Historias Clínicas – Admisión (ver cuadro Nº 44 del
anexo).
4.2. APERTURA, BÚSQUEDA Y ORDENAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS Y
CARPETAS FAMILIARES
En el gráfico Nº 15 se muestra el proceso general de apertura y búsqueda de la historia clínica
o de la carpeta de la vivienda:
Gráfico Nº 15: Identificación y registro de usuarios en Admisión
Usuario luego de
detección de signos
de alarma
¿Se ha atendido
antes en el
establecimiento?
No
Aplicar procedimiento de
apertura de carpeta de la
vivienda o historia clínica
individual
Sí
Aplicar procedimiento de
búsqueda de carpeta de la
vivienda o historia clínica
individual
4.2.1. Apertura de la Carpeta de la vivienda o de la Historia Clínica Individual
Si el paciente acude por primera vez al establecimiento, se requerirá abrir una ficha familiar o
una historia clínica individual nueva, dependiendo del caso. Los pasos a seguir son los
siguientes (Gráfico Nº 16)
1.
Se establece si a la persona le corresponde una carpeta de la vivienda o una historia
clínica individual y cuántos documentos se debe abrir, como consecuencia de indagar la
condición de residente o transeúnte de los usuarios y si los primeros ya disponen de ficha
familiar o tarjeta índice, en caso que algún miembro del hogar ya se haya atendido o el
hogar haya sido empadronado previamente (ver las preguntas: “¿tiene domicilio en el
ámbito?”, “¿otro miembro del hogar se ha atendido antes?”). En función de ello, se define
cuantos documentos es necesario abrir:
 Residentes: historia clínica individual y ficha familiar agrupados en la carpeta de la
vivienda, además de tarjeta índice del jefe del hogar.
 Transeúntes: solamente historia clínica individual y tarjeta índice individual del usuario.
2.
Se abre la historia clínica individual.- Es necesario tener en consideración el número de la
ficha familiar para el caso de residentes. Al abrir una historia clínica, se le asigna un
número, el mismo que lo identificará y deberá ser registrado en toda documentación que se
genere a partir de ello. Dicha numeración corresponde a un código único, según la
codificación estándar de usuario en salud.14 Para el caso de los establecimientos del
14
DS Nº 024-2005-SA. Identificación estándar de dato en salud Nº 003. Usuario de salud en el sector salud.
MINSA
68
primer nivel de atención, se abre la historia clínica a todos los recién nacidos con o sin
patologías15.
3.
Se abre la carpeta de la vivienda, en caso de necesitarse, enumerándola con los criterios
que se encuentran en el capítulo V, organizándola y llenando los datos de los miembros
del hogar en la página 1 de la ficha de empadronamiento del hogar (esto último puede
efectuarlo el propio técnico de Admisión, si hay disponibilidad de tiempo, o puede ser
llenada por el propio usuario).
4.
Se abre la tarjeta índice, en caso de necesitarse.
5.
Se separa la tarjeta índice del hogar del kárdex, a fin de elaborar un listado para el
responsable del área de trabajo extramural para completar la información de la página 2 de
la ficha de empadronamiento del hogar en visitas domiciliarias programadas (ver numeral
4.3.1).
6.
Se ordena la historia clínica individual, utilizando los formularios correspondientes.
7.
Se abre una ficha de filiación o se actualiza los datos de la ficha de empadronamiento, a fin
de inscribir al usuario e incorporarlo al seguimiento de la atención. Puede aprovecharse
para revisar o actualizar con el usuario la información contenida en la ficha de
empadronamiento.
8.
Se abre un nuevo carné de atención.- Debe consignarse el nuevo número de historia
clínica y explicarse su uso y la importancia de portarlo cada vez que acuda al
establecimiento o sea visitado en su domicilio por el personal de salud, mencionando que
con el carné la atención será más rápida, pero que la falta de carné no perjudicará su
derecho a recibir una atención de calidad.
15
RM Nº 597-2006/MINSA. Aprueba la NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”.
69
Gráfico Nº 16: Apertura y ordenamiento de historias clínicas (Usuarios nuevos)
Inicio
¿Tiene domicilio
en el ámbito?
No
Registrar al usuario en el
kárdex de identificación (tarjeta
índice individual)
Sí
¿Otro miembro
del hogar se ha
atendido antes?
No
Registrar a la familia en el
kárdex de usuarios (tarjeta
índice del hogar)
Sí
Preguntar por el nombre del jefe
del hogar
Abrir Ficha Familiar nueva y
organizarla
Buscar el Nº de Carpeta de la
vivienda en el listado o kárdex de
identificación y registrar al usuario
Sacar Carpeta Familiar del archivo
Separar la tarjeta índice del
hogar del kárdex
Organizar la Historia Clínica Individual
Abrir hoja de filiación
Abrir nuevo carné de atención y
explicar su uso e importancia
Fin
4.2.2. Búsqueda de la Carpeta de la vivienda o de la Historia Clínica Individual
1.
Se indaga sobre la información con la cual se puede ubicar la carpeta de la vivienda o
historia clínica en el archivo.- Se espera que el usuario lleve su carné de atención al
establecimiento cada vez que se atienda; en éste se ubica la información sobre el número
de carpeta de la vivienda (residentes) o de historia clínica individual (no residentes). De
no contarse con el carné de atención, se preguntará al usuario residente por el nombre
del jefe del hogar, a fin de buscar su número de carpeta de la vivienda o por el apellido
del usuario transeúnte, para buscar su número de historia clínica individual en el listado o
kárdex de identificación (ver pregunta “¿Tiene carné de atención?”).
70
2.
En el caso de que el usuario cuente con carné, pero no lo haya llevado a consulta, es
necesario recordarle la importancia de portarlo siempre que acuda al establecimiento.
3.
Se ubica la carpeta de la vivienda o la historia clínica individual y se extrae del archivo (el
procedimiento de archivo se encuentra en el capítulo V).
4.
Se verifica si existen anotaciones relevantes en la ficha familiar y en la historia clínica
individual.- Es posible que, como parte de la atención ambulatoria o la visita domiciliaria,
se haya dejado anotaciones especiales, para ser tomadas en cuenta por el responsable
del seguimiento de dicho hogar o el responsable de la admisión.
Gráfico Nº 17: Búsqueda y ordenamiento de historias clínicas (Usuario continuador)
Nota:
(*) Si el usuario tiene carné de atención pero no lo
trajo consigo, se asume como si no tuviera carné
pero no se le abre un carné nuevo.
Inicio
Solicitar carné de atención
¿Tiene Carné de
Atención? (*)
No
Preguntar por el nombre del jefe del
hogar (residente) o usuario (en tránsito)
Si
Buscar el Nº de Carpeta de la vivienda o
Historia Clínica Individual en el listado o
kárdex de identificación
Ubicar el Nº de Carpeta de
la vivienda o Historia Clínica
Individual
Sacar la Carpeta de la
vivienda o Historia Clínica
del archivo
Verificar anotaciones en la
Nota:
(**) Por ejemplo: “exoneración a toda la
familia”, “familia de alto riesgo”, “indagar
por niño desnutrido”, etc.
Carpeta Familiar o Historia Clínica
(**)
Verificar los datos de la hoja
de filiación o de la ficha de
empadronamiento
¿Tiene hoja
de filiación?
No
Abrir hoja de filiación
individual
Si
¿Son los
mismos datos?
No
Completar o actualizar la
hoja de filiación
Si
Registrar los datos del chequeo
de signos de alarma en la
historia
Abrir nuevo carné de
atención
Fin
71
5.
Se abre la ficha de filiación, en caso de no tenerla, o se actualiza sus datos y la ficha de
empadronamiento, si ya la tiene.
6.
Se registra los datos del chequeo de signos de alarma en la historia clínica individual.
LA EJECUCIÓN ADECUADA DE LOS PROCEDIMIENTOS DE BÚSQUEDA Y
APERTURA DE FICHA FAMILIAR Y DE HISTORIA CLINICA PERMITE
ORDENAR ADECUADAMENTE EL ARCHIVO DE ADMISIÓN Y REDUCE LA
POSIBILIDAD DE QUE UNA PERSONA CUENTE CON VARIOS JUEGOS DE
HISTORIAS CLINICAS.
4.2.3. Ordenamiento de la Historia Clínica Individual
La historia clínica individual de consulta ambulatoria está compuesta por un conjunto de
formatos diseñados para facilitar el registro ordenado de la atención, que contienen
listas de chequeo y gráficos que facilitan el control integral en función a los paquetes de
atención definidos por el Ministerio de Salud. El ordenamiento de la historia clínica
consiste en la agrupación de los formularios correspondientes a cada tipo de usuario
según el esquema presentado en la siguiente tabla:
Cuadro Nº 17: Ordenamiento de las historias clínicas según el tipo de usuario
Grupo de Usuarios
Niños menores de 5
años de edad:
Niños de 5 a 11
años (edad escolar):
Mujeres
adolescentes (de 12
a 18 años de edad)
y mujeres adultas
(de 19 a más años
de edad):
Conformación de la Historia Clínica
a)
b)
c)
d)
e)
a)
b)
c)
d)
e)
a)
b)
c)
d)
e)
Ficha de filiación individual
Ficha de atención del niño del niño menor de 5 años
Ficha de registro y protocolo del test de desarrollo: Test
Abreviado: (cuadro Nº 28 del anexo)
Curva de crecimiento
Ficha odontológica
Ficha de atención del niño escolar
Curva de crecimiento
Ficha de evaluación del desarrollo
Ficha odontológica
Ficha de atención de la mujer adolescente o adulta
Ficha de evaluación de salud mental
Nomograma para obtener índice de masa corporal (IMC) a partir
de talla y peso (cuadro Nº 30 del anexo)
Ficha odontológica
En las mujeres gestantes se adicionará:
f)
Historia Clínica Perinatal (SIP 2,000)
g) Curva de ganancia de peso de la gestante (cuadro Nº 29 del
anexo)
h) Curva de incremento de altura uterina (cuadro Nº 29 del anexo)
Varones
a) Ficha de filiación individual
adolescentes (de 12
b) Ficha de atención del varón adolescente o adulto
a 18 años de edad)
c) Ficha de evaluación de salud mental
y varones adultos
d) Nomograma para obtener índice de masa corporal (IMC) a partir
(de 19 a más años
de talla y peso (cuadro Nº 30 del anexo)
de edad):
e) Ficha odontológica
72
4.2.4. Actualización de las tarjetas índice
Si uno de los miembros abandona la familia o forma otro hogar, la tarjeta del kárdex original
será reemplazada por otra con los datos actualizados y se procederá a:
 Abrir una nueva tarjeta índice con los datos del nuevo hogar (en caso de mantenerse como
residente dentro del ámbito), indicando al nuevo jefe de familia y usando su apellido para
guardarla en orden alfabético.
 Abrir una tarjeta índice con los datos de la persona (en caso de ya no ser residente) y
archivarla usando su apellido para el orden alfabético.
 Si la persona regresara al hogar original, se procederá a incorporarla nuevamente, si
comparte la alimentación; si no la comparte, se abrirá otra ficha y tarjeta índice.
Es necesario tener en cuenta que existen personas con más de un hogar. En este caso, la
historia clínica individual de la persona se guardará sólo en una de las fichas y la otra llevará
una anotación al respecto; también deberá tener dos tarjetas índices. Es importante mantener
la confidencialidad de esta información.
4.3.
PADRÓN DE USUARIOS Y DE POBLACIÓN RESIDENTE Y MANEJO DE REGISTROS
EN LA UNIDAD DE ADMISION
4.3.1. Elaboración del padrón de usuarios y de población residente
El padrón de usuarios se construye a través de tres procedimientos (Gráfico Nº 18):
a)
b)
c)
Llenado de la ficha de filiación individual para usuarios del servicio.
Llenado de la ficha de empadronamiento.
Empadronamiento como parte del trabajo extramuros regular o como censo comunal
de un sector o de todo el ámbito de salud.
Gráfico Nº 18: Construcción del Padrón de Usuarios
En Admisión:
Página 1 de ficha de
empadronamiento
Visita Domiciliaria:
+
Página 2 de ficha de
empadronamiento
Visita Domiciliaria: o Censo Comunal
Ficha de
empadronamiento
En Admisión: usuarios no residentes
Usuario
Ficha de Filiación
Registro de
Individuos
Registro de
Hogares
Padrón de Usuarios
y Población
Residente
4.3.2. Procedimientos de la Unidad de Admisión con respecto al padrón de usuarios y
los registros de atención
Las tareas regulares que deben ser implementadas respecto al manejo de los registros de
atención del establecimiento en la Unidad de Admisión son las siguientes:
73
 El llenado y actualización de las hojas de filiación y la 1º página de la ficha de
empadronamiento durante la admisión general.
 El llenado y actualización de las tarjetas índice del kárdex o del listado de identificación.
 El control inicial de la calidad del registro de atenciones del personal de salud (en las hojas
del sistema de información).
 El envío de lotes de formularios a ser digitados al nodo de procesamiento de información
que le corresponda (en el mismo establecimiento o en el centro de salud sede de la
microrred).
 El archivo de los lotes procesados.
Las dos primeras tareas ya han sido mencionadas en los procedimientos de búsqueda y
apertura de historias clínicas (ver numerales 4.2.1. y 4.2.2).
El procedimiento de control inicial de la calidad del registro de las atenciones se aplica
diariamente al final de cada turno de atención y sigue estos pasos:
1st. Se recoge las hojas de filiación nuevas o las modificadas y las hojas de registro de
atención diaria de todo el personal del establecimiento.
2nd. Se revisa todas las hojas recolectadas y se detecta:
 Que se haya registrado todas las atenciones en cada consultorio, comparando
los números de las historias clínicas, el formato de seguimiento de historias
clínicas y las hojas de registro de atenciones.
 Que el número de Historia Clínica coincida con el anotado en la hoja de registro
de atenciones.
 Que todos los campos estén llenados.
 Que todos los códigos necesarios hayan sido consignados.
3rd. Se completa o corrige los vacíos o errores encontrados en las hojas de registro de
atención diaria, con el personal que hizo el registro.
4th. Se almacena las hojas de filiación nuevas y las hojas de registro de atenciones en un
folder hasta que finalice el día (para los establecimientos que tienen computadora) o
hasta que finalice la semana (para los establecimientos que deben remitir su información
a un nodo de procesamiento).
El procedimiento de envío de los lotes de formularios para su digitación se aplica
semanalmente y sigue estos pasos:
1st. Se prepara el “lote” con los formularios llenados durante el(los) día(s) anterior(es) o
durante la semana, dependiendo si el establecimiento respectivamente tiene o no
computadora (puede contener hojas de filiación, hojas de registro diario de atenciones,
recetas y órdenes):
 Se llena la ficha de ruta con los datos básicos del lote organizado.
 Se registra el lote en un cuaderno de control de procesamiento, para llevar la
cuenta de los lotes enviados, digitados y recuperados (Anexo Nº 7).
2nd. Se remite al nodo de procesamiento el lote de registro organizado, consignando en el
cuaderno de control del procesamiento la fecha de envío. Al momento de entregar el
lote, se hace firmar un cargo en el cuaderno de control de procesamiento y se recoge los
lotes procesados que fueron enviados la semana anterior y los reportes básicos
obtenidos con la información procesada hasta el momento.
3rd. El lote recogido se archiva en la Unidad de Admisión.
4th. Se entrega al encargado del establecimiento y al personal los listados o informes
obtenidos luego del procesamiento de los lotes.
En cuanto al archivo de los lotes procesados, los pasos a seguir son los siguientes:
74
1st. Se revisa en el cuaderno de control de procesamiento que todos los datos sobre el lote
se encuentren llenados.
2nd. Se guarda el lote en un archivador, siguiendo el orden cronológico descrito en el
cuaderno de control de procesamiento.
Los procedimientos señalados varían para los centros de salud en los cuales funciona el nodo
de procesamiento. En estos casos, el responsable del Área de Admisión se encarga de realizar
el control de calidad de la información y se sigue de manera diaria el flujo indicado en el gráfico
Nº 19.
4.4. ANEXOS
Anexo Nº 1: Ficha de Filiación
Anexo Nº 2: Formatos de las Historias Clínicas
Anexo Nº 3: Formatos de la Carpeta del Hogar
Anexo Nº 4: Registros de Seguimiento
Anexo Nº 5: Tarjeta Índice Individual o del Hogar
Anexo Nº 6: Esquema del Cuaderno de Control de Procesamiento
75
Gráfico Nº 19: Procedimiento de control de calidad de la información en un establecimiento con capacidad de procesamiento
RESPONSABLE DE LA
ATENCIÓN
ADMISIÓN
ESTADÍSTICA / UNIDAD DE PROCESO
Inicio
Recibe diariamente los
lotes de HRDA previamente
revisados por Admisión y
procede a verificar que los
campos de llenado obligatorio
estén llenados.
Al final del día el responsable
de Admisión recaba de cada
consultorio las HC remitidas
y los FRDA formulados.
A
El profesional de salud
registra la atención de
acuerdo a lo establecido en el
formato de Registro Diario de
Atenciones y en la Historia
Clínica.
RESPONSABLE DE ÁREA DE ATENCIÓN
Reporte de Atenciones
Reporte de Atenciones
por Responsable
de
por
Responsable de
Atención
Atención
HC + FRDA
Ok
No
Historia Clínica
Verifica que los números de HC
consignados en los FRDA
correspondan a los remitidos a
cada consultorio, según indica
el "Registro de Movimientos de
HC"
FRDA
Si
Devuelve al Responsable de la
atención el FRDA
incompleto para su
corrección.
Solicita a través del formato de
"Requerimiento de HC" las
Historias Clínicas consignadas
en los reportes respectivos.
Sella el FRDA en
señal de conformidad
y entrega el lote para
su procesamiento.
Historias Clínicas
solicitadas
v
Ok
A
No
Al final del día entrega los
formatos FRDA debidamente
llenados y las HC respectivas
al responsable de Admisión.
HC + FRDA
verificados
Si
Devuelve al
responsable de la
atención la HC y
FRDA's para su
corrección.
Sella los formatos en señal de
Conformidad, hace entrega
del lote de Formatos al
Estadístico para su control y
procesamiento, y archiva las
HC.
v
Historia
Clínica
Envía a Responsable de Area las HC
solicitadas y hace firmar el cargo
correspondiente.
B
Verifica los registros
seleccionados contra los
registros existentes en la
HC respectiva.
v v
Encargado de digitación procesa la información
y genera desde el sistema los Reportes para
Consistencia Aleatoria de Atenciones de la
Semana ordenado por Responsable de la
Atención e HC y los entrega al Responsable
del Area respectiva para su control y revisión.
Ok
No
Solicita a la Unidad de
Proceso un grupo aleatorio
adicional de atenciones del
responsable para un mayor
control del lote de la
semana.
v
B
Si
Devuelve a la Unidad de
Proceso para su alta y
envio de la información
hacia el nivel superior
inmediato.
v
Fin
76
Anexo Nº 1: Ficha de Filiación


Ficha de Filiación Individual de las Historias Clínicas.
Instructivo de la Ficha de Filiación Individual.
77
Cuadro Nº 18: Ficha de filiación
ESTABLECIMIENTO:
OFICINA DE ESTADISTICA E INFORMATICA
FICHA DE FILIACION
FECHA DE REGISTRO:
ZONIFICACION:
I. DATOS DEL PACIENTE
TIPO DE USUARIO
Nº HISTORIA CLINICA
Nº HISTORIA CLINICA ANTERIOR
Nº CARPETA DEL HOGAR
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
ULTIMO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)
EDAD
NUMERO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (LE ó DNI)
A
SEXO
M
ESTADO CIVIL
F
CV
C
V
M
D
GRADO DE INSTRUCCIÓN
D
SE
S
NA
PRIMARIA
S/I
SECUNDARIA
SUPERIOR
ESPECIAL
INICIAL
C
I
C
I
UC
UI
TC
TI
SIN
INST.
NA
S/I
Nombre de Institución:
DOMICILIO ACTUAL
NUMERO INTERIOR PISO
NOMBRE DE LA CALLE, AV,,JR,PSJE
SECTOR
GRUPO
ETAPA
NOMBRE DEL CENTRO POBLADO
LOTE
REFERENCIA
COMITÉ
TIPO CENTRO POBLADO
DISTRITO
TELEFONO
MANZANA
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
TELEFONO
II. DATOS DEL INFORMANTE / REFERENCIA PARA EMERGENCIA / NOMBRE DE LOS PADRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
TELEFONO
TELEFONO
NOMBRE
PARENTESCO
III. OBSERVACIONES
TIPO DE USUARIO:
RP=Residente Permanente: habita por un período mayor e igual a 6 meses
TR=En Tránsito Regular: persona con domicilio fuera del ámbito
RT=Residente Temporal: habita por un período menor a 6 meses
TO=En Tránsito Ocasional: persona que acude eventualmente
78
INSTRUCCIONES
1.
Fecha de Registro: Escribir la fecha de inscripción del afiliado
2.
Zonificación: Escribir la zona o sector que utiliza el establecimiento para el seguimiento a usuarios
3.
Tipo de Usuario: Indicar si se trata de residente permanente o temporal o si es usario en tránsito regular o eventual
4.
No. Historia Clínica: Escribir el número de historia clínica individual. Si cuenta con carpeta del hogar, le corresponderá el número
5.
de la carpeta más un correlativo. Ejem. 2345-09
No. Carpeta del Hogar: Escribir el número de la carpeta del hogar asignada a la famiila. Ejem. 2345
6.
No. Historia Clínica Anterior: Escribir el número de historia clínica individual antes de reailzar el cambio a la carpeta familiar.
7.
Apellido Paterno y Apellido Materno: Escribir en cada casillero correspondiente, cada letra del apellido paterno y materno del afiliado
Nota: S ila paciente es casada, se escribirá sus apellidos de soltera.
Primer Nombre, Segundo Nombre y Tercer Nombre. Escribir en cada casillero correspondiente cada letra de cada uno de los
8.
respectivos nombres. Nota: Si el usurio tiene nombre compuesto, éste se escribirá en el campo Primer nombre.
9.
Fecha de Nacimiento: Escribir la fecha del nacimiento del afiliado (dd/mm/aa)
10.
Edad: Escribir la edad del usuario al momento de llenar la ficha y marcar con un aspa en A o M o D segùn corresponda a Año, Mes o Día.
11.
Documento de Identificación: Escribir el número del documento personal presentado por el afiliado: DNI o LE.
12.
Sexo: Marcar con un aspa en M o F de acuerdo al sexo del paciente
13.
Estado Civil: Marcar con un aspa en el código correspondiente: CV=Conviviente; C=Casado; V=Viudo; D=Divorciado; SE= Separado
14.
Grado de Instrucción: Marcar con un aspa en: Inicial; Primaria Completa; Primaria Incompleta; Secundaria Completa,
NA= No Aplica (Menores de 13 años) S/I= Sin Información (el usuario no desea dar este datol)
Secundaria Incompleta; Superior Universitaira Completa, Superior Universitaria Incompleta, Superior Técnica Completa,
Superior Técnica Incompleta, Especial; Sin Instrucción; NA (Menores de un año) S/I (el usuario no sabe o no desea dar este dato)
15.
Nombre de Institución: Escribir el nombre del colegio o institución al que pertenece el afiliado.
16.
Teléfono: Escribir uno o dos teléfonos para ubicar al usuario.
17.
Domicilio Actual: Escribir el domicilio donde se podría ubicar al afiliado durante el tiempo que se acerque al establecimiento de salud.
- En Referencia, escribir alguna información adicional para ubicar la dirección, tal como paradero, etc.
- En tipo de Centro Poblado, esciribir la categoría que corresponde según la clasificación legal: Pueblo jóven, Anexo, Caserío,
Urbanización, Asociación de Viviendas, Barrio o Cuartel, Campamento Minero, Villa, Ciudad (cercado), Conjunto habitacional,
Cooperativa agraria, Cooperativa de vivienda, Pueblo, Centro poblado menor, Unidad Agropec., Comun. campesina, Comun. indígena
18.
Datos del Informante/Referencia de Emergencia/Nombres de los Padres: Escribir los datos de la persona que acompaña al paciente
19.
Observaciones: Escribir alguna referencia que se crea conveniente resaltar.
FECHA DE
SERVICIO
ATENCION
CONSULTORIO
DIAGNOSTICO
FECHA
CONDICION DE
ALTA
79
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA DE FILIACION
El presente instructivo desarrolla de manera sencilla y clara el correcto llenado de cada uno de
las variables de la Ficha de Filiación. La Ficha de Filiación contiene los datos necesarios para la
identificación y ubicación del individuo y es empleada cuando éste se acerca por primera vez al
establecimiento a hacer uso de algún servicio de salud, ya sea en el servicio de Admisión o de
Emergencia. Este formato de filiación se divide en tres partes:
 La primera parte, corresponde a los DATOS DEL PACIENTE, donde se registran todos los
datos necesarios para identificar y ubicar al usuario.
 La segunda parte, está relacionada a los DATOS DEL INFORMANTE, donde se registran
los datos de la persona que acompaña al usuario.
 La tercera parte, OBSERVACIONES, donde se registra algún dato adicional que el
responsable crea necesario.
Una vez registradas las fichas, éstas son procesadas para así contar con una base de datos de
usuarios del establecimiento, por ello es recomendable que sea llenada con letra de imprenta,
para que en el proceso de digitación no se presente problemas de letra ilegible y así pueda
existir veracidad en los datos.
DESCRIPCION Y REGISTRO
ESTABLECIMIENTO: Escribir el nombre del establecimiento. Este puede venir pre-impreso o
con un sello. Ejemplo:
ESTABLECIMIENTO:
H.M.I SAN JOSE
FECHA DE REGISTRO: Escribir el día, mes y año de la inscripción o filiación del usuario al
establecimiento de salud. Ejemplo:
FECHA: 24 / 03 / 2000
ZONIFICACION: Escribir el nombre de la zona a la cual pertenece el afiliado, de acuerdo a
la clasificación del ámbito establecida por el jefe del establecimiento de salud, para fines de
poder realizar el seguimiento al usuario. Ejemplo:
ZONIFICACION ZONA 09
I. DATOS DEL PACIENTE
TIPO DE USUARIO: En este campo se escribe la sigla del tipo de Grupo de Población al cual
pertenece el usuario, que puede ser:
RP: Residente Permanente: Es aquel individuo que habita en el ámbito de salud por un período
mayor e igual a seis meses.
RT: Residente Temporal: Es aquel individuo que habita en el ámbito de salud por un período
menor a los seis meses.
TR: En Tránsito Regular: Es el escolar o persona con domicilio fuera del ámbito de salud, pero
cuyo centro educativo y centro laboral respectivamente se ubica en el ámbito.
TO: En Tránsito Ocasional: Son los viajeros, turistas y personas que acuden eventualmente al
establecimiento.
Ejemplo: Un usuario se acerca al servicio de admisión y al preguntársele por el tiempo que
viene residiendo en el ámbito, señala que tiene aproximadamente cuatro (4) meses, entonces
se escribirá RT, ya que es un poblador de tipo residente temporal.
80
TIPO DE
USUARIO
RT
Nº. HISTORIA CLINICA: Se registra cada número de la Historia Clínica del usuario, en cada
uno de los casilleros de este campo.
Si el establecimiento de salud maneja Carpetas del Hogar, se deberá identificar al integrante de
la familia que solicita atención, escribiendo el número de la Carpeta del Hogar seguido de un
guión y su número correlativo de identificación.
Esta numeración que se aplica al individuo corresponde a un número de orden familiar que
tiene relación con el jefe de su hogar, de acuerdo a lo señalado en el Manual de Admisión:
00:
Titular o jefe del Hogar
01:
Esposa o conviviente del titular
02 al 09: Hijos en orden cronológico de sus edades
10:
Padre del titular
11:
Madre del titular
12 al 20: Otros miembros de la familia (se puede incluir sobrino/a, tío/a, etc.)
Si el paciente ingresa por Emergencia y no tiene historia clínica, se le deberá abrir historia
clínica y su ficha de filiación.
Nº CARPETA DEL HOGAR: Si el establecimiento de salud maneja Carpetas del Hogar, se
escribirá cada número en cada uno de los casilleros.
Ejemplo: Un usuario es considerado transeúnte, entonces solamente se registrará el número
de su historia clínica.
1
- 0
Nº HISTORIA CLINICA
8 0 4 5 8 6 5 0
0
Ejemplo: El usuario tiene Carpeta de la vivienda y es el segundo hijo del titular, entonces se
registrará de la siguiente manera:
Sector
Vivienda
1 4 0 0 4 8 1 -
0
Autogenerado
7 4 6 8 9
2
0
2
Nº. HISTORIA CLINICA ANTERIOR: Este número corresponde al número historia con el que se
identificaba al usuario hasta el momento que se realizó el cambio de numeración para trabajar
con carpetas del hogar. Se registra cada número de la Historia Clínica Anterior del usuario, en
cada uno de los casilleros de este campo.
Nº. HISTORIA CLINICA
ANTERIOR
4
6 9 1
APELLIDO PATERNO: Se escribe cada letra del apellido paterno del usuario en cada uno de
los casilleros.
APELLIDO MATERNO: Se escribe cada letra del apellido materno del usuario en cada uno de
los casilleros.
81
PRIMER NOMBRE: Se escribe cada letra del primer nombre del usuario en cada uno de los
casilleros.
SEGUNDO NOMBRE: Se escribe cada letra del segundo nombre del usuario en cada uno de
los casilleros.
ULTIMO NOMBRE: Se escribe cada letra del último nombre del usuario en cada uno de los
casilleros.
Si el primer nombre del usuario es compuesto (por ejemplo, María del Pilar), éste se registrará
en el campo Primer Nombre.
Si la paciente es de sexo femenino y estado civil casada, se escriben sus apellidos de soltera.
Ejemplo: El registro de la usuaria Delia Leonisia Castro Quinto será:
APELLIDO PATERNO
C A S T R O
APELLIDO MATERNO
Q U I
N T O
PRIMER NOMBRE
D E L I
A
SEGUNDO NOMBRE
L E O N I
S
I
A
ULTIMO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO: Se escribe en cada uno de los casilleros el día, el mes y el año de
nacimiento del usuario.
Para el mes y el día considerar dos dígitos.
Para el año se debe considerar los cuatro dígitos.
Ejemplo: El usuario señala que nació el 18 de Enero de 1997. Se escribe en el primer casillero
el número 18, en el segundo el 01 y en el tercer casillero el número 1970
FECHA DE NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
18
01
1970
EDAD: Se escribe en cada casillero la edad cumplida del paciente y se marca con un aspa (X)
la letra correspondiente si está referida a días (D), meses (M) o años (A).
Ejemplo 01: El usuario tiene 30 años. Se escribe en el primer casillero el 3, en el segundo el 0
y se marca con el aspa la letra A.
EDAD
3 0
A
M
D
82
Ejemplo 02: El usuario tiene 03 meses de edad. Se escribe en el primer casillero el 0, en el
segundo el 3 y se marca con el aspa la letra M.
EDAD
0 3
A
M
D
Es recomendable completar estos dos campos fecha de nacimiento y edad. Pero es obligatorio
que vaya al menos uno de ellos, para fines de generación del número autogenerado del
usuario.
NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: Se escribe en cada casillero el número de
documento Nacional de Identidad (DNI) que tuviere el usuario, de acuerdo a su condición: a)
usuarios nacionales por su documento nacional de identidad (DNI); b) para extranjeros
residentes por su Carné de extranjería; c) para los extranjeros en tránsito por su pasaporte.
El código único de usuario consta de once (11) dígitos, cuya estructura es la siguiente:
Mayores y menores de edad, con documento de identidad:
Tipo de documento de identidad
Número de documento de identidad
Número sufijo “00”
11 dígitos
01 dígito
08 dígitos
02 dígitos
Menores de edad sin documento de identidad
Tipo de documento de identidad de la madre o tutor
Documento de identidad de la madre o tutor
Número de hijo de nacimiento o adopción
11dígitos
01 dígito
08 dígitos
02 dígitos
Extranjeros en tránsito
Pasaporte o documento de identidad extranjero reconocido por el Estado.
NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
1
3 5 4 3 4 8 8 0
Para asignar el valor del tipo de documento de identidad, será en base a la siguiente tabla:
Valor
1
2
3
4
Documento de Identidad
DNI (8 dígitos)
Carné de extranjería (8 dígitos)
Pasaporte (8 dígitos)
Documento de identidad extranjero
SEXO: Se marca un aspa (X) el sexo del usuario, según corresponda.
M = Masculino
F = Femenino
Ejemplo: Si el usuario es del sexo femenino, se marcará un aspa en la letra F.
SEXO
M F
83
ESTADO CIVIL: Se marca un aspa (X) cualquiera de las letras señaladas según el estado
civil que manifieste el usuario:
CV = Conviviente
C
= Casado
V
= Viudo
D
= Divorciado
SE = Separado
S
= Soltero
NA = No Aplica
S/I = Sin Información
Esta variable será utilizada solamente cuando el usuario es mayor e igual a 14 años. NA, son
aquellos usuarios propios de su edad (menores e iguales a 13 años), que no caen aún en este
estado. S/I, es para aquellos casos en que el usuario no sabe o no desea dar este dato.
Ejemplo: Un usuario de 18 años manifiesta ser soltero, se marcará con un aspa el casillero S.
ESTADO CIVIL
CV C V D SE S
NA S/I
GRADO DE INSTRUCCIÓN: En este campo se registra un aspa (X), según sea el grado de
educación del usuario:
INICIAL
= Inicial
PRIMARIA C
= Primaria Completa
PRIMARIA I
= Primaria Incompleta
SECUNDARIA C = Secundaria Completa
SECUNDARIA I
= Secundaria Incompleta
SUPERIOR UC
= Superior Universitaria Completa
SUPERIOR UI
= Superior Universitaria Incompleta
SUPERIOR TC
= Superior Técnica Completa
SUPERIOR TI
= Superior Técnica Incompleta
ESPECIAL
= Educación Especial
SIN INST.
= Sin Instrucción (no sabe leer ni escribir)
NA
= No Aplica
S/I
= Sin Información
La Educación Especial es el tipo de educación que reciben las personas o niños que
presentan alguna minusvalía.
NA, son aquellos usuarios menores e iguales a 01 año. S/I, es para aquellos casos en que
el usuario no sabe o no desea dar este dato.
Ejemplo: El usuario manifiesta haber concluido una carrera técnica, entonces se marcará
Superior TC.
GRADO DE INSTRUCCIÓN
INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
C
I
C
I
ESPECIAL SIN INST NA S/I
UC UI TC TI
NOMBRE DE INSTITUCION
En este campo se registra el nombre del colegio, instituto o universidad a la que pertenece
el usuario. Si señala que cuenta con secundaria o superior completa, no se escribe nada.
84
Nombre de
Institución
-
DOMICILIO ACTUAL: Se escribe el domicilio donde reside el paciente en el momento de la
atención.
En el campo Referencia, se escribe alguna información adicional para ubicar la dirección, tal
como paradero, etc.
En Tipo de Centro Poblado, se escribe la categoría que corresponde según la clasificación
legal: Pueblo Joven, Anexo, Caserío, Urbanización, Asociación de Viviendas, etc.
Ejemplo: La usuaria vive en la Avenida José Carlos Mariátegui número 1530 de la 3ra. etapa
Comité 2 en el distrito de Villa El Salvador.
DOMICILIO ACTUAL
NOMBRE DE LA CALLE, AV,,JR,PSJE
NUMERO INTERIOR PISO
AV. JOSE CARLOS MARIATEGUI
1530
SECTOR
GRUPO
MANZANA LOTE
ETAPA
COMITE
3ra.
2
CENTRO POBLADO
REFERENCIA
TIPO CENTRO POBLADO
-
-
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
VILLA EL SALVADOR
LIMA
LIMA
TELEFONO: Existen dos campos para registrar uno o dos teléfonos donde puede ser ubicado
el usuario mientras esté haciendo uso de los servicios de salud del establecimiento. En estos
campos se registran los siete dígitos del teléfono de referencia. Si no cuenta con teléfono se
escribe una raya (
). Ejemplo:
TELEFONO
2920687
TELEFONO
II. DATOS DEL INFORMANTE / REFERENCIA PARA EMERGENCIA / NOMBRE DE LOS
PADRES
En este recuadro se registrarán los datos de la persona que acompaña al usuario en el
establecimiento, ya sea por Consulta Externa o por Emergencia.
APELLIDO PATERNO: Se escribe el apellido paterno del informante.
APELLIDO MATERNO: Se escribe el apellido materno del informante.
NOMBRE: Se escribe el nombre del informante.
Ejemplo:
APELLIDO PATERNO
SERAS
APELLIDO MATERNO
CERNA
NOMBRE
CECILIA
85
TELEFONO: Existen dos campos para registrar uno o dos teléfonos donde puede ser ubicado
el informante. En estos campos se registran los siete dígitos del teléfono de referencia. Si no
cuenta con teléfono se escribe una raya (
). Ejemplo:
TELEFONO
TELEFONO
PARENTESCO: Se escribe el tipo de relación existente entre el informante y el usuario, que
pueden ser: de tipo familiar o no familiar.
En el caso que no señale el dato se escribirá Sin Información.
Ejemplo:
PARENTESCO
VECINO
III. OBSERVACIONES
El responsable podrá escribir cualquier referencia que crea conveniente resaltar durante el
proceso de admisión.
86
Modelo de Registro de Ficha de Filiación
87
Anexo Nº 2: Formatos de Historias Clínicas





Formatos de historias clínicas por etapa de vida
Listas de Chequeo de Signos de Alarma y del Paquete Preventivo Integral
Ficha de Registro y Protocolo del Test Abreviado
Curvas de Ganancia de Peso y de Altura Uterina de la Gestante
Nomograma para Obtener el Índice de Masa Corporal (IMC)
88
Cuadro Nº 19: Formato de atención integral del niño
1
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA NIÑA Y EL NIÑO
LISTA DE PROBLEMAS
Nº
Nº
FECHA
PROBLEMA CRÓNICOS
PROBLEMAS AGUDOS
FECHA
FECHA
INACTIVO
OBSERVACIÓN
FECHA
OBSERVACIÓN
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL
DESCRIPCIÓN
1
C O N T R O L D E L R E C IE N
N A C ID O
2
C R E C IM IE N T O Y
D E S A R R O LLO
3
A D M IN IS T R A C IO N D E
V A C UN A S
4
A D M IN IS T R A C IO N D E
M IC R O N UT R IE N T E S
5
E V A LUA C IÓ N
O D O N T O LÓ G IC A
6
V IS IT A F A M ILIA R IN T E G R A L
7
S E S IO N E S D E M O S T R A T IV A S
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA
FECHA
FECHA
LUGAR
Nº H.C.
89
2
día
mes año
FECHA
Nº HC
HORA
DATOS GENERALES
Apellidos
Nombres
Sexo:
M
F
Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento:
Grupo
sanguineo
Domicilio / Referencia:
Gº de InstrucciónCentro Educativo
Rh
Teléfono/Domic. :
Madre o Padre, acompañante o cuidador
Edad
Identificación (DNI)
Afiliación SIS u otro Seguro :
Antecedentes Personales:
1. Antecedentes Perinatales:
Normal
Complicado
1.1 Em barazo
Patología(s) durante la gestación:
Control Prenatal:
Si
No
Nº CPN
Nº de embarazo
Lugares de control
1.3 2 Nacim iento
TBC
Peso al nacer (gr):
SOBA / Asma
Talla al nacer (cm)
Transf usiones sang.
Perímetro cef álico
Hospitalizaciones
Respiración y llanto al nacer:
Cirugía
Fue inmediato
Neurológico
APGAR
1.2 Parto:
Si
1 min
Reanimación
Parto Eutócico
Complicado
3.Antec.Patológicos si
Edad Gest. al nacer (sem):
No
5m
Si
Alergia a medic.:
No
Tiempo de hospitalización(días):
Complicaciones del parto
Otros :
Patologías perinatales
4.Antec.Fam iliares
Lugar del parto
2. Alim entación
EESS
no
Domicilio
Atendido por:
Prof esional de Salud
Técnico
Agente Comunitario
Familiar
Si No Quién*
Tuberculosis
VIH-SIDA.
L.Artif icial
Otro (especif icar)
……………………….
Diabetes
Epilepsia
Alergia a medicinas
Violencia f amiliar
Alcoholismo
Drogadicción
Hepat.B
*Padre(P),Madre(M),Hno(H)
Abuelo/a(A),Otro(O)
APLICAR MENORES DE DOS AÑOS:
Descripción de antecedentes y otros:
ESQUEMA DE VACUNACIÓN (Anotar FECHA) VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARRROLLO
APLICAR MENORES DE DOS AÑOS
Vacunas
BCG
HVB
APO
DPT
PENTA V A LENTE
(DPT-HV B -Hib)
Dosis
Edad Fecha
Única
EDAD
CONTROL
TEST
1º (1m)
TA
HvB2
2º (3m)
EEDP
HvB3
3º (3m)
TA
VOP1
<1 año 4º (4m)
TA
VOP2
5º (6m)
TA
VOP3
6º (7m)
TA
DPT1
7º (9m)
TA
DPT2
1º (12m)
TA
DPT3
2º (15m)
TA
3º (18m)
EEDP
4º (21m)
TA
1 año
PENT 2
TETRA(DPT-Hib) Única
2 años
TA
ASA/SPR
Única
3 años
TA
Antiamarílica
Única
4 años
Inf luenza
Anual
5-9 a
APELLIDOS Y NOMBRE:
A dmin.
RESULTADO
Sulf. Fe DESA RROLLO
HvB1
PENT 1
FECHA
CRECIM IENTO
TEPSI
1 vez/año
Nº H.C
90
3
CONSULTA
TRIAJE
SIGNOS VITALES:
Tº:
PA:
FC:
FR:
Peso:
Talla:
P/T:
T/E:
P cef:
Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos)
MENOR DE 2 MESES :
No quiere mamar ni succiona
Convulsiones
DE 2 MESES A 4 AÑOS :
No puede beber o tomar el pecho
Convulsiones
PARA TODAS LAS EDADES :
Emaciación visible grave
Signo del pliegue
Fontanela abombada
Enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel
Letárgia o coma
Vómitos, intolerancia
Traumatismo / Quemaduras
Envenenamiento
Fiebre o temperatura baja
Estridor en reposo / tiraje subcostal
Palidez palmar intensa
Rigidez de nuca
Pústulas en cantidad y extensas
Letárgia o coma
ANAMNESIS
1. Motivo de consulta:
Forma de Inicio
2. Si tiene Tos y/o Dificultad Respiratoria :
SI
Observar tiraje subcostal :
NO
Tiempo de enfermedad:
(si es NO pasa a 3) Contar la frecuencia respiratoria en un minuto:
Observar y escuchar estridor en reposo:
Observar tiraje subcostal grave (<2m) :
SI
SI
3. Si tiene Diarrea : (si es NO pasar a 4) Pregunte Hace cuanto tiempo: ______
El niño está letárgico o comatoso:
SI
Ofrecer líquido al niño: Puede beber
SI
NO
NO
Frencuencia al día: ________
Intranquilo o irritable:
SI
Bebe avidamente y con sed:
SI
Recurrente
1era. vez
Sibilancias :
NO
NO
SI
Escuchar sibilancias:
NO
NO
SI
Respiración rapida:
SI
Hay sangre en las heces:
NO
Tiene los ojos hundidos:
SI
NO
Signo de pliegue
SI
NO
NO
NO
Resultado
4. Si tiene fiebre: Hace cuanto tiempo:
Vive o viene de zona con riesgo de Malaria
SI
NO
SI
NO
Si
No
Hay signos de erupción cutánea generalizada:
SI
NO
Si hay fiebre + erupción:
SI
NO
Papular:
SI
NO
Costrosa :
SI
NO
Hay supuración de oído:
SI
NO
SI
NO
Tímpano rojo o inmóvil:
SI
NO
Es macular
Además hay tos o coriza + ojos enrojecidos:
5. Problemas de oído:
Dolor de Oído:
Tumefacción dolorosa detrás de oreja:
6. Problema de garganta: Hay ganglios cervicales crecidos y dolorosos:
Hay exudados purulentos en la garganta:
7. Verificar la desnutrición y anemia:
SI
SI
Gota gruesa (GG)
SI
Vesicular:
SI
NO
SI
Observar si la garganta está eritematosa:
NO
NO
NO
NO
Hay signos de emaciación visible grave:
Determinar si tiene palidez palmar: Es leve:
SI
NO
Verificar si hay edema en ambos pies:
SI
NO
Es intensa:
SI
NO
SI
NO
Determinar: P/T
P/E
T/P
T/E Ver tablas
(ver tablas)
Solicitar: Hb/Htc (fecha de control): ____________
EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO, SI ESTA ANÉMICO O SI TIENE DESNUTRICIÓN O SI ES MENOR DE CINCO AÑOS:
Recibe L.M.E.
SI
NO
Si recibe L.M.E., cuantas veces al día: ________
Si
Buen agarre :
No
Posición adecuada LME:
Si
No
No
Si
Si el niño ya come: Qué comió el día de ayer (mañana, tarde, noche): _______________________________________________________________________
Lactancia materna es tanto de día/noche :
Cuantas veces come al día:__________
De que tamaño son las porciones: _______________ El niño come su propia ración: ____________________
Durante la enfermedad la madre cambió la alimentación del niño en relación a lo que come normalmente: _____________________________________
Completar el EXAMEN FÍSICO (evaluar el desarrollo psicomotriz obligatoriamente hasta los 2 años, transtornos musculoesqueléticos y examen bucal, si no
hay odontólogo)
EXAMEN BUCAL
Labios
Sano
Enfermo
Carrillos
Sano
Enfermo
Paladar
Sano
Enfermo
Encía
Sano
Enfermo
Lengua
Sano
Estado clínico de higiene
dental
Buena
Enfermo
Regular
Mala
Ccries
Caries
SI
NO
Urgencia de tratamiento
SI
NO
Evaluar otros problemas:
DIAGNÓSTICO (Dx nutricional)
TRATAMIENTO:
Exámenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):
Próxima Cita:
Atendido por:
Observación:
APELLIDOS Y NOMBRE:
Firma y Sello:
( Colegio prof. )
Nº H.C
91
Cuadro Nº 20: Formato de atención integral del adolescente
92
93
94
95
Cuadro Nº 21: Formato de atención integral del adulto mujer y varón
96
97
98
99
100
Cuadro Nº 22: Formato de atención integral del adulto mayor
1
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
LISTA DE PROBLEMAS
Nº
Nº
FECHA
PROBLEMAS CRÓNICOS
PROBLEMAS AGUDOS
FECHA
FECHA
CONTROLADO/NO
CONTROLADO
OBSERVACIÓN
FECHA
OBSERVACIÓN
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL
DESCRIPCIÓN
1
EVALUACIÓN GENERAL: FUNCIONAL,
MENTAL, SOCIAL Y FISICO
2
ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS
3
EVALUACIÓN BUCAL
4
INTERVENCIONES PREVENTIVAS
5
ADMINISTRACIÓN DE
MICRONUTRIENTES
6
CONSEJERÍA INTEGRAL
7
VISITA DOMICILIARIA
8
TEMAS EDUCATIVOS
9
ATENCIÓN DE PRIORIDADES
SANITARIAS
APELLIDOS Y NOMBRE:
FECHA
FECHA
FECHA
LUGAR
Nº HC
FORMATO 1
101
2
día
mes
año
FECHA
Nº HC
HORA
DATOS GENERALES
Apellidos
Sexo:
Nombres
M
F
Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento:
Procedencia:
Gº de Instrucción
Estado civil
Domicilio
Teléfono
Familiar o cuidador responsable
Grupo
sanguineo
Rh
Ocupación
:
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
SI
NO
Hipertensión Arterial
Diabetes
Dislipidemias
(Colesterol Alto)
Osteoartritis
ACV (Derrame
Enfermedad
Cardiovascular
(Infarto, Arritmia, ICC)
Cáncer
SI
NO
ANTECEDENTES
FAMILIARES
SI
Hepatitis
Tuberculosis
Hospitalizado el
último año
Transfusiones
Tuberculosis
Hipertensión Arterial
Intervención Quirúrgica
Demencia
Accidentes
Cáncer: ( Mama,
estómago, colon)
NO
Diabetes
Infarto de Miocardio
Cáncer de cervix/mama
Cáncer de próstata
Descripción de antecedentes y otros:
Medicamento de uso frecuente
No. Nombre
REACCION ADVERSA A
MEDICAMENTOS
Dosis
NO
Observaciones
SI
Cuál?
VALORACIÓN CLÍNICA ADULTO MAYOR - VACAM
I. VALORACIÓN FUNCIONAL
Actividades Básicas de la Vida Diaria
Dependiente
KATZ
(ABVD)
Independiente
1. Lavarse
2. Vestirse
3. Uso del Serv. Higiénico
DIAGNÓSTICO
FUNCIONAL
INDEPENDIENTE
(1)
DEPENDIENTE PARCIAL
(2)
DEPENDIENTE TOTAL
(3)
4. Movilizarse
(1) Ningún item positivo de dependencia
5. Continencia
(2) De 1 a 5 items positivo de dependencia
6. Alimentarse
(3) 6 items positivos de dependencia
APELLIDOS Y NOMBRE:
Nº HC
FORMATO 2
102
3
II. VALORACIÓN MENTAL
Colocar 1 punto por cada error
2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer)
¿Cuál es la fecha de Hoy? (día, mes año)
VALORACION COGNITIVA
¿Qué día de la semana?
NORMAL
¿En qué lugar estamos? (vale cualquier
descripción correcta del lugar)
DC LEVE
DC MODERADO
DC SEVERO
¿Cuál es su número de teléfono? Si no tiene
¿Cuál es su dirección completa?
DC: Deterioro Cognitivo
¿Cuántos años tiene?
¿Cuál es el nombre del presidente del
Perú?
Nota: Colocar un punto por cada error, Nivel
educativo bajo: se admite 1 error más, Nivel
educativo alto : se admite un error menos.
DC = Deterioro cognitivo,
E= errores,
¿Cuál es el nombre del anterior presidente
del Perú?
- No Deterioro Cognitivo
- Deterioro Cognitivo Leve
: ≤2 E
:3a4E
Dígame el primer apellido de su madre
- Deterioro Cognitivo Moderado
:5a7E
Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error
hace errónea la respuesta)
- Deterioro Cognitivo Severo
: 8 a 10 E
¿Dónde nació?
2.2 ESTADO AFECTIVO
(Escala abreviada de Yesavage)
¿Está satisfecho con su vida?
NO
¿Se siente impotente o indefenso?
SI
¿Tiene problemas de memoria?
SI
¿Siente desgano o se siente
imposibilitado respecto a actividades e
intereses?
Colocar una
marca (X),
si corresponde
SI
SIN MANIFESTACIONES
DEPRESIVAS
(0 - 1 marca)
CON MANIFESTACIONES
DEPRESIVAS
( 2 ó más marcas)
III. VALORACION SOCIO-FAMILIAR
Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR
Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA
1
Vive con familia, sin conflicto familiar
1
Dos veces el salario mínimo vital
2
2
Menos de 2, pero más de 1, salarios mínimos
vitales
3
Vive con familia, presenta algún grado de
dependencia física/psíquica
Vive con cónyuge de similar edad
3
Un salario mínimo vital
4
Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima
4
Ingreso irregular (menos del mínimo vital)
5
Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del
país o extranjero)
5
Sin pensión, sin otros ingresos
Pts 3. VIVIENDA
1 Adecuada a las necesidades
2 Barreras arquitectónicas en la vivienda (pisos
irregulares, gradas, puertas estrechas.)
3 Mala conservación, humedad, mala higiene,
equipamiento inadecuado (baño incompleto).
4
Vivienda semi construida o de material rústico
5
Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda
Pts 4. RELACIONES SOCIALES
1
2
Mantiene relaciones sociales en la comunidad
Relación social sólo con familia y vecinos
3
Relación social solo con la familia
4
No sale del domicilio pero recibe visitas de familia
5
No sale del domicilio y no recibe visitas
5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO,
Pts CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL VIVIENDA
1
No necesita apoyo
2
Requiere apoyo familiar o vecinal
3
Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de éste o
voluntariado social
4
No cuenta con Seguro Social
5
Situación de abandono familiar
APELLIDOS Y NOMBRES:
VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR
Buena/aceptable situación social
Existe riesgo social
Existe problema social
5 a 9 pts
: Buena/aceptable situación social,
10 a 14 pts : Existe riesgo social,
≥15 pts
: Existe problema social
Nº HC
FORMATO 3
103
Cuadro Nº 23: Lista de signos de alarma y del paquete integral del niño menor de 5 años
TRIAJE
Fecha:
Edad:
DESCARTE DE SIGNOS DE ALARMA
(Marcar NO, si hizo el control respectivo; y SI, si tiene el signo de alarma)
Fiebre
Vómitos persistentes
No es capaz de beber o lactar
Convulsiones
Letargia o inconsciencia
Diarrea con deshidratación (sed, irritabilidad)
Tos y dificultad respiratoria
Lesiones recientes de traumatismos o quemaduras
Envenenamiento
Dolor abdominal
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ATENCIÓN INTEGRAL
DESCARTE DE ENFERMEDADES
(Marcar SI, si tiene alguna enfermedad):
Descarte de enfermedades comunes:
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar anemia y desnutrición
- Descartar infecciones urogenitales
Descarte de enfermedades transmisibles locales (malaria, tuberculosis, dengue, peste,
bartonelosis, etc.)
Descarte de maltrato
Descarte de alteraciones del aparato locomotor
CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS:
(Marcar SI, si hizo el control respectivo)
Examen físico y control nutricional
Evaluación visual y descarte de deficiencia auditiva
Orientación y manejo de la alimentación
Suplementación de hierro y Vitamina A (*)
Control del desarrollo
Control de salud mental
Control de inmunizaciones
Control de salud bucal
Desparasitación masiva (mayores de 2 años) (*)
Consejería: prevención y promoción de la salud (higiene, crianza, cuidados generales y
alimentación del niño, estimulación temprana, relaciones familiares, resiliencia,
reconocimiento y prevención de enfermedades, y prevención de accidentes)
(*) En establecimientos que lo dispongan
104
Cuadro Nº 24: Lista de signos de alarma y del paquete integral del niño de 5 a 9 años
TRIAJE
Fecha:
Edad:
Fiebre
No es capaz de beber
Convulsiones
Letargia o inconsciencia
Deshidratación (sed, irritabilidad)
Envenenamiento
Dolor abdominal
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ATENCIÓN INTEGRAL
- Descartar EDA
- Descartar IRA
Descarte de enfermedades transmisibles locales (tuberculosis, malaria, dengue, peste,
bartonelosis, etc.)
Evaluación visual
Descarte de deficiencia auditiva
Consejería en alimentación
Control del desarrollo
Control de salud mental y del aprendizaje
Control de inmunizaciones (en zonas de riesgo de fiebre amarilla)
Control de salud bucal, topicaciones (4 topicaciones al 5º año) y enjuagatorios de flúor (32
por año entre los 6 y 11 años), aplicaciones de ionómero de viridio (3 aplicaciones a los 6
años)
Desparasitación masiva (de 5 a 11 años) (*)
Consejería: prevención y promoción de la salud (higiene, crianza, cuidados generales y
alimentación del niño, resiliencia, prevención de enfermedades y accidentes)
105
Cuadro Nº 25: Lista de signos de alarma y del paquete integral del adolescente
TRIAJE
Fecha:
Edad:
Presión arterial baja
Hemoptisis, sangrado nasal o rectal
Deshidratación (sed, decaimiento)
Compromiso del sensorio
Alteraciones del comportamiento
Dolor abdominal
Envenenamiento
Fiebre
Convulsiones
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ATENCIÓN INTEGRAL
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar infección urinaria en mujeres
- Descartar enfermedades de transmisión sexual
bartonelosis, etc.)
Agudeza visual
Descarte de deficiencia auditiva
Control de salud mental
Control de inmunizaciones (antitetánica en mujeres y antiamarílica en zonas de riesgo de
fiebre amarilla)
Control de salud bucal, profilaxis, enjuagatorios de flúor (32 por año a los 12 años) y
consejería
Desparasitación masiva (de 12 a 14 años) (*)
Descarte de embarazo y control prenatal en mujeres
Orientación en planificación familiar y provisión de métodos anticonceptivos (en mayores de
16 años, si lo solicitan)
Consejería: prevención y promoción de la salud (salud reproductiva y prevención de
embarazo, prevención de tabaquismo y del abuso de alcohol y drogas, estilos de vida
saludables, alimentación y deporte)
106
Cuadro Nº 26: Lista de signos de alarma y del paquete integral de la mujer adulta
TRIAJE
Fecha:
Edad:
Dificultad respiratoria o dolor en el pecho
Sangrado vaginal, hemoptisis, sangrado rectal o nasal
Dolor abdominal agudo
Intoxicación, envenenamiento
Fiebre
Cefalea, escotomas o presión arterial alta
Convulsiones
APLICAR SOLO EN GESTANTES:
Ausencia de movimientos fetales
Edema de miembros inferiores
Ruptura de membranas
Trabajo de parto o aborto
Prolapso de cordón umbilical
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ATENCIÓN INTEGRAL
- Descartar problemas ginecológicos
- Descartar enfermedades de transmisión sexual
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar anemia
Descartar problemas del embarazo
bartonelosis, etc.)
Descarte de enfermedades no transmisibles (hipertensión, diabetes, obesidad, artropatías y
osteoporosis)
Descarte de maltrato y violencia familiar
Examen físico general y ginecológico (cada año)
Control de inmunizaciones
Evaluación y orientación nutricional
Control de presión / glucosa
Detección del cáncer de mama (cada año, desde 30 años en MEF y 25 años en gestantes)
Detección del cáncer de cérvix (Papanicolaou)(cada 3 años, desde 30 años en MEF y 25
años en gestantes)
Evaluación y orientación en salud mental
Orientación en planificación familiar y provisión de anticonceptivos
Consejería en estilos de vida saludables (higiene personal, higiene sexual y prevención de
ETS, salud reproductiva, autoexamen de mamas, prevención de abuso de alcohol y drogas,
alimentación familiar y actividad física)
EN GESTANTES:
Control y cuidado prenatal
Batería de exámenes auxiliares (en gestantes) y RPR (puérpera)
Suplementación de hierro y ácido fólico
Suplementación de Vitamina A (en puérperas)(*)
Psicoprofilaxis
Descarte de violencia familiar
Control de salud bucal y profilaxis
Consejería prenatal y en nutrición de la gestante
Control de puerperio (7º y 30º día)
107
Cuadro Nº 27: Lista de signos de alarma y del paquete integral del adulto varón
TRIAJE
Fecha:
Edad:
Dificultad respiratoria o dolor en el pecho
Sangrado nasal, rectal o hemoptisis
Dolor abdominal agudo
Intoxicación, envenenamiento
Fiebre
Cefalea, escotomas o presión arterial alta
Convulsiones
Retención urinaria (en mayores de 45 años)
SI
NO
SI
NO
SI
NO
ATENCIÓN INTEGRAL
- Enfermedades de transmisión sexual
- Descartar EDA
- Descartar IRA
- Descartar anemia
- Descartar enfermedad prostática
bartonelosis, etc.)
Descarte de enfermedades no transmisibles (hipertensión, diabetes, obesidad, artropatías y
osteoporosis)
Descarte de maltrato y violencia familiar
Descarte de alcoholismo y tabaquismo
Examen físico general
Control de inmunizaciones (en zonas de riesgo de fiebre amarilla)
Evaluación y orientación nutricional
Control de presión / glucosa
Evaluación y orientación en salud mental
Orientación en planificación familiar
Control de salud bucal
Detección del cáncer de próstata y colon (en mayores de 45 años)
Consejería en estilos de vida saludables (higiene personal e higiene sexual, prevención de
abuso de alcohol y drogas, alimentación familiar, actividad física)
108
Cuadro Nº 28: Ficha de registro y protocolo del Test Abreviado
Nombre del Niño:
Nº de Historia Clínica
Desarrollo psicomotor:
Edad de Evaluación
Fecha de evaluación
Examinador
Normal:
1 mes
(N)
2 meses
4 meses
1 mes
1 (S)
En déficit:
Sí
6 meses
No
(D)
9 meses
12 meses 15 meses 18 meses
EP
Fija la mirada en el rostro del examinador
21 meses
15 meses
32 (C) Introduce la pastilla en la botella
3 (M) Aprieta el dedo índice del examinador
33 (C) Espontáneamente garabatea
o
4 (C) Sigue con la vista la argolla (áng.90 )
34 (C) Coge el tercer cubo conservando los 2 primeros
5 (M) Movimiento de cabeza en posición prona
N(
)
D( )
35 (C) Dice al menos tres palabras
N(
)
D( )
Sí
No
EP
6 (S)
18 meses
Mímica en respuesta al rostro del
examinador
7 (LS) Vocaliza en respuesta a la sonrisa y
conversación del examinador
36(LS) Muestra sus zapatos
8 (CS) Reacciona ante el desaparecimiento de la
cara del examinador
38 (M) Camina varios pasos hacia atrás
9 (M) Intenta controlar la cabeza al ser llevado a
posición sentado
39 (C) Retira inmediatamente la pastilla de la botella
10 (L) Vocaliza dos sonidos diferentes
N(
)
D( )
40 (C) Atrae el cubo con un palo
N(
)
D( )
4 meses
Sí
No
EP
21 meses
41 (L) Nombra un objeto de los cuatro presentados
13 (M) En posición prona se levanta a sí mismo
43 (C) Construye una torre con tres cubos
14 (M) Levanta la cabeza y hombro al ser llevado
a posición sentada
44 (L) Dice al menos seis palabras
15(LS) Ríe a carcajadas
N(
)
D( )
45(LS) Usa palabras para comunicar deseos
N(
)
D( )
Sí
No
EP
2 años
EP
Sí
No
EP
Sí
No
EP
Sí
No
EP
Sí
No
EP
Sí
No
EP
46 (M) Se para en un pie con ayuda
47 (L) Nombra dos objetos de los cuatro presentados
18 (C) Coge la argolla por unos segundos
48 (S) Ayuda en tareas simples
19 (C) Coge el cubo
49 (L) Apunta 4 o más partes en el cuerpo de la muñeca
20(LS) Vocaliza cuando se le habla
N(
)
D( )
50 (C) Construye una torre con cinco cubos
N(
)
D( )
Sí
No
EP
3 años
21 (M) Se pone de pie con apoyo
46 (L) Nombra animales (de 8 menciona 6)
22 (M) Realiza movimientos que semejan pasos,
sostenido bajo los brazos
47 (L) Nombra colores (rojo, azul y amarillo)
23 (C) Coge la pastilla con participación del
pulgar
48 (C) Copia una cruz
24 (C) Encuentra el cubo bajo el pañal
49 (C) Construye torre de ocho cubos
25(LS) Reacciona a los requerimientos verbales
N(
)
D( )
50 (C) Se para en un pie 10 segundos o más
N(
)
D( )
12 meses
No
42 (L) Repite tres palabras en el momento
17 (C) Vuelve la cabeza hacia la cuchara caída
9 meses
Sí
37 (M) Camina varios pasos hacia un lado
11 (C) La cabeza sigue la cuchara que
desaparece
12(CL) Gira la cabeza al sonido de la campanilla
6 meses
16 (M) Se mantiene sentado solo,
momentáneamente
4 años
31(MC)Camina solo
2 (L) Reacciona al sonido de la campanilla
2 meses
3 años
Sí
No
EP
4 años
26 (M) Camina algunos pasos de la mano
51 (L) Verbaliza su nombre y apellido
27 (C) Junta las manos en línea media
52 (L) Conoce la utilidad de objetos (cuchara, lápiz,
tijera, jabón)
28 (M) Se pone de pie solo
53 (C) Copia un círculo
29(LS) Entrega como respuesta a una orden
54 (C) Abotona un estuche
30 (L) Dice al menos dos palabras
N(
)
D( )
55 (M) Camina en punta de pies seis pasos o más
N(
)
D( )
109
Cuadro Nº 29: Curvas de ganancia de peso y de altura uterina de la gestante
Historia Clínica Nº:
CURVA DE GANANCIA DE PESO DE LA GESTANTE
CURVA DE INCREMENTO DE ALTURA UTERINA
110
Talla (cm)
Peso (Kg)
Cuadro Nº 30: Nomograma para obtener el índice de masa corporal (IMC)
Talla
IMC
Peso
Instrucciones:
1. Ubicar las tres columnas, de izquierda a derecha: la correspondiente a la talla, al Indice de Masa Corporal y
al peso de la persona.
2. En la columna de la izquierda, ubicar la talla en centímetros de la persona. Fijarse que los números en esta
columna aumentan de arriba hacia abajo de la columna.
3. En la columna de la derecha, ubicar el peso de la persona en kilogramos. Fijarse que los números en esta
columna aumentan de abajo hacia arriba.
4. Colocar una regla y con un lápiz trazar una línea que una los dos puntos del peso y la talla, de tal manera
que cruce la columna del centro.
5. Fijarse en el valor que cruza la columna del centro. Este valor corresponde al Indice de Masa Corporal de la
persona (IMC).
6. Registrar el valor del Indice de Masa Corporal de la persona en la historia clínica.
Fuente:
WHO Technical Report Series No. 854. The use and interpretation of anthropometry. Ginebra. 1995
111
ANEXO Nº 3:
FORMATOS DE LA CARPETA DE LA VIVIENDA




Carpeta de la vivienda
Ficha de empadronamiento del hogar (página 1)
Ficha de empadronamiento del hogar (página 2)
Ficha de seguimiento del hogar (página 3 de la Carpeta)
112
Cuadro Nº 31: Carátula de la carpeta de la vivienda
CARPETA
DE LA
VIVIENDA
Sector
Nº
Grupo
Interior
Piso
Manzana
Etapa
Distrito
Provincia
Referencia
Comité
Tipo de centro poblado
Departamento
Vivienda
Nombre del centro poblado
Lote
Sector
Nombre calle/Jr/Psje
Teléfono
113
Cuadro Nº 32: Ficha de empadronamiento de la vivienda
SECCION IV: CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
MATERIALES PREDOMINANTE EN : ( Encierre en un círculo el número que corresponda)
(29) Las paredes exteriores de
(30) Los pisos de su vivienda
(31) El techo de su vivienda
su vivienda
(32) La vivienda tiene servicio
higiénico conectado a:
(33) El abastecimiento de agua
en esta vivienda es por :
(Encierre en un círculo el
número que corresponda)
1.
Ladrillo / Cemento
1.
Parquet/Madera
1.
Cemento/concreto
1. Red pública dentro de la vivienda
1.
Red pública dentro de la Viv.
2.
Adobe / Tapia
2.
Loseta o similares
2.
Madera
2. Red pública fuera la de vivienda
2.
Pilón de uso público
3.
Quincha / Piedra en barro
3.
Cemento
3.
Teja
3. Letrina / Pozo séptico
3.
Pozo (agua del subsuelo)
4.
Madera/maderba
4.
Tierra / Arena
4.
Calamina
4. Pozo ciego
4.
Río, acequia, manantial
5.
Estera
97.
Otro ¿Cuál?__________
5.
Estera/Caña con barro
5. Acequia o canal
5.
Camión tanque, aguatero
6.
Sin pared
99.
Sin información
6.
Hojas
6.
97.
Otro ¿Cuál?______________
97.
Otro ¿Cuál?____________
99.
Sin información
7.
99. Sin información
Techo con cobertura
No tiene
97. Otro ¿Cuál?________________
(34) Tipo de combustible para
cocinar (principal)
(35) Tipo de alumbrado de
la vivienda (principal)
(36) ¿Cuántas habitaciones
utiliza para dormir, sin
contar baños y cocina?
(37) ¿Tiene algunos de los
siguientes artefactos?
(38) ¿Qué hace con la basura?
(Encierre en un círculo todos
los números que correspondan)
1.
Gas
1.
Eléctrico
1.
TV Color
1.
La entrega al camión municipal
2.
Kerosene
2.
Combustible :Kerosene/Gas
Anotar en el
2.
TV Blanco y Negro
2.
La entrega al triciclo
3.
Electricidad
3.
Vela
recuadro
3.
Equipo de sonido
3.
La quema
4.
Carbón
4.
Ningún tipo de alumbrado
4.
Radio
4.
La entierra
5.
Leña
97.
5.
Teléfono
5.
La arroja a campo abierto
6.
No cocina
6.
Plancha
6.
La arroja al río/acequia
7.
Licuadora
7.
La arroja al contenedor
_______________________
8.
Refrigeradora
97.
99.
9.
Ninguno
97.
Otro ¿Cuál?____________
______________________
Otros ¿Cuál?_____________
Sin información
97. Otro, ¿Cuál?________________
Otro ¿Cuál?_____________
_______________________
____________________________
OBSERVACIONES:
CODIGO
FECHA
HORA
(39) NOMBRE DEL ENCUESTADOR :
(40) NOMBRE DEL SUPERVISOR :
(41) NOMBRE DEL CRITICO CODIFICADOR :
114
Cuadro Nº 33: Ficha Familiar
MINISTERIO DE SALUD
EMPADRONAMIENTO DE HOGARES E IDENTIFICACION DE USUARIOS
3. Nro. De Ficha
Nombre:
SECCION II: UBICACIÓN MUESTRAL
2. Nro. CARPETA DEL HOGAR:
1. ESTABLECIMIENTO DE SALUD
a.Paquete Nro:
Cód:
H/CS/PS:
b. Zona
SECCION I: UBICACIÓN GEOGRÁFICA
4. DPTO:
7. AREA :
Cod:
10. COMITÉ:
Cod:
5.PROV:
8.Dominio
Geografico:
Cod:
11. GRUPO:
Cod:
9a. Urbanización, Ctro Poblado,
Anexo, Caserio, Assoc., AAHH.
Cod:
6. DISTRITO:
Cod:
9b. Nombre Urb,
Ctro Pobl, Anexo...
c. Segmento
d. Manzana
SECCION
V:
RESULTADO
S DE VISITA:
Cod:
13.SECTOR:
12.ETAPA:
14. NOMBRE DE LA CALLE, AV., JR., PSJE., PARADERO
Nº
Int.
Piso
Mz.
Lote
Km.
16. Nombre del Informante :
15b. Nº Hogar
15a. Nº Viv.
1. Completa
2. Rechazo
3. Cerrada
4. Abandono
5. Otro: Cuál_______________________
17.Nro de Orden del informante:
SECCION III: CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
(21) Relación
con el Jefe
del hogar
(20)
DE 03
(23)
(24)
Edad (en años cumplidos)
Fecha de
nacimiento
Dia/Mes/Año
(22)
Sexo
0. Jefe
¿Cuáles son los nombres y apellidos de todas las
personas que viven en este hogar?
1. Conyuge
3. Hijo(a)
(Registrar nombres completos)
2. Inicial
encierre en un
3. Primaria Incompleta
círculo a,m, d si
4. Primaria Completa
4. Padre/Suegro
corresponde a:
5. Secund. Incompleta
5. Yerno/Nuera
a=años
6. Secund. Completa
6. Otro Pariente
m=meses
7 . Sup. Univ. Incomp
7. Miembro no
d=días
8. Sup. Univ. Compl.
2. F
9. Sup. Técnica. Incom.
dd
Apellido Materno
Primer nombre
/ mm / aa
PARA MUJERES
10. Sup. Técnica Compl.
PARA TODAS LAS PERSONAS
de 12 a 49 AÑOS
(26)
¿Está gestando?
1. SI
(27)
¿Tiene Seguro?
(Se acepta más de
una respuesta)
(28)
¿Por lo general
cuando se enferma
acude a?
¿Cuántas
1. Escolar Gratuito
1. Hospital MINSA
veces se
2. Materno Infantil
2. Centro/Puesto Minsa
controló?
3. Essalud
2. NO
3. NO SABE
4. Hosp. FF.AA.
5. Privado
5. Clinic./Consult.Privado
6. EPS
6. Farmacia
7.No tiene ningun
97. Otro ¿Cuál?___
seguro
98= No aplica
3. Essalud
4. FF.AA.
97. Otro ¿Cuál?
_______________
99.Sin información
_____________
(no sabe, no responde)
97=Otro
98=No aplica
(no sabe, no responde)
Segundo nombre
1
a
m
d
/
//
2
a
m
d
/
//
3
a
m
d
/
//
4
a
m
d
/
//
5
a
m
d
/
//
6
a
m
d
/
//
7
a
m
d
/
//
8
a
m
d
/
//
9
a
m
d
/
//
10
a
m
d
/
//
11
a
m
d
/
//
12
a
m
d
/
//
13
a
m
d
/
//
14
a
m
d
/
//
Grado de instrucción
alcanzado
Registre la edad y
pariente
Apellido Paterno
AÑOS
A MAS
(25)
1. Sin Instrucción
1. M
2. Conviviente
(19)
Número de Orden
Nro. Historia Clínica (Llenar en Admisión:)
PARA TODAS LAS PERSONAS
(18)
115
FICHA DE SEGUIMIENTO DEL HOGAR (Página 2)
FECHA
OBSERVACIONES EN EL SEGUIMIENTO DEL HOGAR:
29) Mortalidad (a partir de
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Fecha de muerte
Posición en el
Hogar
)
Observaciones
Causa de muerte
116
ANEXO Nº 4:
REGISTROS DE SEGUIMIENTO






Registro de seguimiento de niños menores de 5 años
Registro de seguimiento de niños de 5 a 11 años
Registro de seguimiento de adolescentes de 12 a 17 años
Registro de seguimiento de mujeres adultas (de 18 a más años)
Registro de seguimiento de gestantes
Registro de seguimiento de varones adultos (de 18 a más años)
117
Cuadro Nº 34: Registro de seguimiento de niños menores de 5 años
Provincia /Distrito
REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Nº
H.C.
Nombres y
Apellidos
Dirección
Riesgo Sexo
Social
A-M-B M-F
Fecha de
nacimiento
Día Mes Año
B
C
G
Estado vacunal
DPT
Antipolio
RN
1
2
3
1
Alto Riesgo(A), Mediano Riesgo (M) o Bajo Riesgo (B)
2
3
Urbanización / Centro Poblado (Anexo,
Caserío, Asoc., Coop. , AA HH):
Comité / Grupo / Etapa / Sector
Controles Nutricionales y Evaluación del Niño (*), Consejería nutricional (NUT),
AntiAnti- Sa- Anti- Evaluación del Desarrollo (TA/TEPSI/EEDP), Control de salud mental (MEN) y salud bucal (ODON)
Influenza Hepatitis ram- Ama- Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
1 2 3 1 2 3 pión rílica
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
Manzana / Calle
Examen de Hematocrito (Hcto), Suplementación de Hierro (H),
Vitamina A (A), Desparasitación (D) o Consejería (C)
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
1
2
3
4
5
6
7
8
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(*) Colocar: Estado de Nutrición: V (verde), A (amarillo), N (naranja) y R (rojo), y la dirección de la evolución del peso (
), (
), (
118
)
Cuadro Nº 35: Registro de seguimiento de niños de 5 a 11 años
Provincia /Distrito
REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE NIÑOS DE 5 A 11 AÑOS
Nº
H.C.
Nombres y
Apellidos
Dirección
RiesVacuna Examen físico y control nutricional (EF y CN), Agudeza visual (AV), Descarte de deficiencia
Desparasitación
go Sexo Fecha de Estudia Antiauditiva (Audio), Descarte de problemas de aprendizaje (Apren) y Consejería ( C )
Social
Nacimiento
Amarí- Fecha Fecha Fecha Fecha
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha 1º Fecha 2º Fecha 3º Fecha 4º Fecha 5º Fecha 6º Fecha 7º
Si / No
A-M-B M-F
lica
Día Mes Año
Fecha 8º Fecha 9º Fecha 10º Fecha 11º Fecha 12º Fecha 13º Fecha 14º
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
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Manzana / Calle
Control de Salud Bucal: Entrega de cepillo y crema dental (EC), Topicaciones de
fluorodiamino de plata (TFP), Aplicaciones de ionómero de viridio (AIV) y (EF)
Fecha
1º
Fecha
2º
Fecha
3º
Fecha
4º
Fecha
5º
Fecha
6º
Fecha
7º
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(EF) Culminación de profilaxis anual de Enjuagatorios de Flúor
119
Cuadro Nº 36: Registro de seguimiento de adolescentes de 12 a 17 años
REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE ADOLESCENTES
(DE 12 A 18 AÑOS)
Nº
H.C.
Nombres y
Apellidos
Dirección
RiesVacuna
go Sexo Fecha de Estudia Anti- Antitetánica en
Amarí
Social
Nacimiento
Mujeres
Si / No -lica
A-M-B M-F
Día Mes Año
1º 2º 3º 4º 5º
Provincia /Distrito
Desparasitación
Examen físico y control nutricional (EF y CN), Agudeza visual (AV), Descarte de deficiencia
auditiva (Audio), Descarte de problemas de aprendizaje (Apren) y Consejería ( C )
Orientación en planificación familiar (PF)
Fecha
1º
Fecha
2º
Fecha
3º
Fecha
4º
Fecha
5º
Fecha
6º
Fecha
7º
Fecha
8º
Fecha Fecha 1º Fecha 2º Fecha 3º
Fecha 4º Fecha 5º Fecha 6º
9º
Fecha
1º
Fecha
2º
Fecha
3º
Fecha
4º
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Manzana / Calle
Control de Salud Bucal (ODON) y Culminación
Gestación
SI - NO
profilaxis anual Enjuagatorios de Flúor (EF)
Fecha
1º
Fecha
2º
Fecha
3º
Fecha
4º
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120
Cuadro Nº 37: Registro de seguimiento de mujeres adultas (de 18 a más años)
REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE MUJERES ADULTAS
(19 O MÁS AÑOS)
Nº
H.C.
Nombres y
Apellidos
Dirección
Riesgo
Social
A-M-B
Fecha de
nacimiento
Día Mes Año
Casada o Usuaria
de
Métodos
de PF
Hijos Convivivos viente
SI - NO SI – NO
Provincia /Distrito
1
Fecha
Método
Controles de usuarias de métodos y Consejería de Planificación Familiar
2
3
4
5
6
7
8
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Método
Método
Método
Método
Método
Método
Método
Fecha de
Vacunación
Antitetánica
1
2º
3º
4º
Gestante
5º
Manzana / Calle
Examen físico general/ginecológico (EF y G), Examen de mamas (MA), Papanicolaou (PAP),
Control presión arterial y Glicemia (PA y G), Evaluación de salud mental (MEN) y Consejería (C)
Si–No Fecha
1º
Fecha
2º
Fecha
3º
Fecha
4º
Fecha
5º
Fecha
6º
Fecha
7º
Fecha
8º
Fecha
9º
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121
Cuadro Nº 38: Registro de seguimiento de gestantes
Provincia /Distrito
REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE GESTANTES
Nº
H.C.
Nombres y
Apellidos
Riesgo
en
Edad Social EmbaA-M-B razo
Riesgo
Dirección
A-B
Controles Prenatales (CPN), Psicoprofilaxis (PSP) y Descarte de violencia familiar (VF)
Fecha de
Fecha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
inicio de
probable
Fecha
Fecha Fecha Fecha
Fecha Fecha Fecha Fecha
Fecha
gestación
de parto
Día Mes Año Día Mes Año Edad gest Edad gest Edad gest Edad gest Edad gest Edad gest Edad gest Edad gest Edad gest
Suplementación de hierro (H), Batería de exámenes auxiliares (LAB) y
Control odontológico (ODON) y Consejería ( C )
Fecha
1
Fecha
2
Fecha
3
Fecha
4
Fecha
5
Fecha
6
Fecha
7
Fecha
8
Fecha
9
Manzana / Calle
Fecha Control puerperio (PUE),
Supl. de Hierro (H),
de
Vitamina A (A) y RPR
parto
Fecha(RPR)Fecha
Lugar
1
2
Fecha
Estado del
y lugar
Recién Nacido
de refey
rencia
Observaciones
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122
Cuadro Nº 39: Registro de seguimiento de varones adultos (de 18 a más años)
Provincia /Distrito
REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE VARONES ADULTOS
(19 O MÁS AÑOS)
Nº
H.C.
Nombres y
Apellidos
Dirección
Riesgo
Social
A-M-B
Fecha de
nacimiento
Día Mes Año
Vacuna
AntiAmarílica
Casado o Usuario
Convide
viente Métodos
de PF
SI - NO SI – NO
1
Fecha
Método
Controles de usuarios de métodos y Consejería de Planificación Familiar
2
3
4
5
6
7
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Método
Método
Método
Método
Método
Método
8
Fecha
Método
Manzana / Calle
Examen físico general (EF), Descarte de cáncer (CA), Control de salud bucal (ODON),
Evaluación de salud mental (MEN), Control presión arterial y Glicemia (PA y G) y Consejería ( C )
Fecha
1º
Fecha
2º
Fecha
3º
Fecha
4º
Fecha
5º
Fecha
6º
Fecha
7º
Fecha
8º
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Patologías y
Observaciones
123
ANEXO Nº 5
Cuadro Nº 40: Tarjeta índice individual o del hogar
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Número:
TARJETA ÍNDICE
Fecha de Inscripción:
/
/
Nombre y Apellidos del Usuario No Residente o
del Jefe de Hogar de la Población Residente
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
Dirección:
Nº Carpeta del Hogar
o de Historia Clínica:
NOMBRES
Centro Poblado:
124
ANEXO Nº 6
Cuadro Nº 41: Esquema del cuaderno de control de procesamiento
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
NODO DE PROCESAMIENTO:
LOTE
Nº
Nº DE HOJAS
Filiación
Hojas
de RA
Recetas
CARGO DEL ENVIO PARA PROCESAMIENTO
Ordenes
Fecha
Nombre
Firma
PROCESAMIENTO
()
DEVOLUCION
Fecha
Reportes
(Nº)
ARCHIVO
()
INSTRUCTIVO:
 Nº DE HOJAS: Indicar por cuántos formularios según cada tipo estaba formado el lote.
 CARGO: Indicar la fecha en que se entrego el lote, el nombre completo y la firma de la persona que
recibió el lote.
 PROCESAMIENTO:
Marcar con un () si el lote fue procesado.
 DEVOLUCION: Indicar la fecha en que fue devuelto y el número de reportes que se recogió con los
datos actualizados.
 ARCHIVO:
Marcar con un () si el lote fue archivado.
125
CAPÍTULO V
5. PROCEDIMIENTOS DE ARCHIVO
 Describir los procedimientos de organización, conservación y custodia que debe realizar
la Unidad de Admisión
 Describir los procedimientos de distribución, recolección y seguimiento de historias
clínicas
La Unidad de Admisión es la encargada de cumplir con las funciones de archivo, es decir de la
identificación, almacenamiento, seguimiento, control y conservación de las historias clínicas y
en general de todos los registros médicos, que constituyen documentos de alto valor médico,
gerencial, legal y académico, contribuyendo por lo tanto a la mejora de la calidad de atención y
a la optimización de la gestión de los establecimientos, así como a proteger los intereses
legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento.
Por tanto, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que
siguen las historias clínicas desde su apertura, en concordancia con el marco legal vigente (Ley
General de Salud) y la normatividad específica; a fin de responder con criterios de calidad,
oportunidad e integridad a las demandas cada vez más exigentes de los usuarios y de los
prestadores (personal y establecimientos).
Para ello, es importante asignar los recursos físicos, humanos y materiales necesarios para la
organización de un archivo que reúna condiciones óptimas, que permita resguardarlas,
conservarlas y tenerlas disponibles. La organización del archivo, así como su adecuado
funcionamiento, está relacionado con la aplicación de normas y procedimientos que faciliten las
tareas de rutina, promuevan la eficiencia del personal de registros médicos y que se establezca
una armonía de trabajo conjunto para atender a las personas.
El proceso completo de archivo de registros médicos se observa en el Gráfico Nº 20; los
procedimientos de archivo son mostrados a continuación.
PROCEDIMIENTOS DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS





Organización, conservación y custodia de las historias clínicas y registros médicos
Almacenamiento de los resultados de exámenes auxiliares en las historias clínicas
Distribución y recolección de las historias clínicas
Seguimiento y control de las historias clínicas
Depuración de historias clínicas
126
Gráfico Nº 20: Flujo de los procedimientos de archivo
Apertura de Historias
Clínicas
Organización,
conservación y
custodia
Depuración de Historias
Clínicas
Almacenamiento de
resultados de
exámenes auxiliares
Distribución,
recolección y
seguimiento
Atención
Ambulatoria y
Emergencia
Atención de
Internamiento
Préstamo Individual
de Historias Clínicas
5.1. PROCEDIMIENTOS DE ORGANIZACIÓN, CONSERVACIÓN Y CUSTODIA DE
HISTORIAS CLÍNICAS
La historia clínica es de propiedad física del establecimiento y se encuentra en custodia de la
Unidad de Admisión; la propiedad intelectual corresponde al establecimiento de salud, el cual
es, por tanto, responsable de su organización, conservación y custodia. Para ello, es esencial la
adecuada identificación y numeración de las historias clínicas, así como su correcto archivo y
conservación.
5.1.1. Numeración de las Historias Clínicas
Para los pobladores residentes en el ámbito de responsabilidad del establecimiento, las
Historias Clínicas Individuales de los miembros de un hogar se organizarán dentro de la
Carpeta de la vivienda Para los usuarios del establecimiento que no sean residentes, las
historias clínicas serán archivadas individualmente dentro de la categoría de Transeúntes, ya
que estos usuarios no están sujetos a seguimiento poblacional.
El esquema básico de numeración de las historias clínicas está en función de los siguientes
aspectos: (i) determinación del código de vivienda, (ii) determinación del código de la familia y
(iii) determinación del código individual de acuerdo a los parámetros establecidos previamente
Numeración de las Carpetas de la vivienda
El esquema básico a seguir por los centros y puestos de Salud, para la numeración de las
Carpetas del Hogar de los pobladores residentes será el siguiente :
Sector
Vivienda
127
La numeración de la vivienda será de cuatro dígitos y será correlativa de acuerdo al sector
donde esté ubicada de manera correspondiente a la zonificación previamente establecida.
Numeración de las Historias Clínicas Individuales
Residentes
Para las historias clínicas individuales de los pobladores residentes del ámbito del
establecimiento se seguirá una numeración de que incorpore el número del sector del que
proviene y el número de su vivienda (información consignada en la carpeta del hogar) y el
autogenerado a partir de su documento de identidad que identifiquen a cada miembro del
hogar.
Número de Historia Clínica Individual
Sector
1
4
Vivienda
0
0
Autogenerado
4 8 1 -
0
7
4
6
8
9
2
0
2
La numeración que se aplique al individuo corresponderá a un número de orden familiar que
tendrá relación con el jefe de su hogar:
00:
01:
02 al 09:
10:
11:
12 al 20:
Titular o jefe de la familia
Esposa o conviviente del titular
Hijos en orden cronológico de sus edades
Padre del titular
Madre del titular
Otros miembros de la familia (se puede incluir sobrino/a, tío/a, etc.)
No Residentes
Para las historias clínicas individuales de los usuarios no residentes del ámbito de la Micro Red
se consignará por su autogenerado:
Autogenerado
1
-
2
7
6
8
9
2
1
0
0
5.1.2. Organización del Archivo de Historias Clínicas
La forma de almacenamiento de las historias clínicas debe facilitar su rápida ubicación y evitar
su pérdida y duplicación innecesaria; también debe facilitar la vigilancia epidemiológica y el
seguimiento de las familias residentes de un determinado ámbito.
Residentes
Dentro de un modelo de atención integral, la manera más adecuada de almacenamiento de las
Carpetas de la vivienda de los usuarios residentes es por centros poblados (separándolos
adecuadamente para facilitar su ubicación) y dentro de cada uno ordenados de manera
creciente. Estos files, subdivididos en bloques de 40 a 50 fichas por separadores, deben
mantenerse en estantes metálicos, acondicionados de acuerdo al espacio de cada Unidad de
Admisión y al movimiento de historias que tiene cada establecimiento de salud. Por otro lado,
en la parte inferior derecha de las Carpetas de la vivienda, se colocará el número de la ficha y
en la parte superior derecha los apellidos y nombres del jefe del hogar. Esta opción permite
ubicar fácilmente las historias cuando se desee efectuar visitas domiciliarias o efectuar el
128
seguimiento de un sector poblacional. Dentro de las Carpetas del Hogar se almacenará todas
las historias clínicas individuales de sus miembros.
No Residentes
Las historias clínicas de los usuarios que no sean residentes de la jurisdicción deben
almacenarse individualmente en otro estante o espacio, en forma correlativa al número de
historia clínica.
Tipo de archivo
El archivo será centralizado, dividido en dos tipos de archivo:


Archivo activo, donde están las historias clínicas de los usuarios que están recibiendo o han
recibido tratamiento en la institución en los últimos cinco años.
Archivo pasivo, que contiene las historias clínicas de los pacientes que no han solicitado
atención en la institución en los años recientes o que han fallecido (la norma general, para
establecimientos de salud, es que las historias clínicas de los pacientes que no han acudido
por cinco años, sean trasladadas al archivo pasivo).
En el caso de que el usuario solicite atención retornará al archivo activo. Las historias que se
retiren del archivo pasivo con fines de investigación o docencia, retornarán al archivo pasivo.
Adicionalmente, previa autorización de la dirección o jefatura del establecimiento de salud, se
podrá implementar el archivo de Historias Clínicas Especiales, que funcionará en un área física
separada y contendrá las historias clínicas que por su contenido sean de potencial implicancia
médico–legal, ya sea por el tipo de diagnóstico, por las circunstancias que motivaron la
demanda de atención o por las características de los usuarios (HIV/SIDA, abortos, accidentes,
suicidio o intento de suicidio, homicidios, agresiones físicas, asaltos, usuarios con antecedentes
penales/delincuentes, presos, etc.), y que por lo tanto, requieren de un cuidadoso manejo,
debiendo estar foliadas y a salvo de deterioro. Asimismo, se incorporarán en este archivo, las
historias que hayan sido solicitadas por la Policía Nacional, el Ministerio Público o el Poder
Judicial.
5.1.3. Depuración de las Historias Clínicas
La depuración de las Historias Clínicas o las Fichas Familiares es una actividad gerencial,
necesaria como complemento en el esfuerzo de optimizar el funcionamiento del sistema de
archivo. Sumado al enfoque familiar para la organización del sistema de archivo de historias
clínicas, la depuración es una decisión indispensable para agilizar y simplificar el sistema de
archivo; en consecuencia, deviene en aspecto fundamental para hacer más eficiente la
admisión integral. La depuración de historias clínicas debe realizarse para mantener un registro
actualizado de la población que accede al establecimiento, disminuir el número de historias
clínicas antiguas almacenadas que ocupan espacio y agilizar el manejo de las historias clínicas.
La depuración de historias clínicas deberá ser un proceso constante, debiendo evaluarse
anualmente el movimiento de éstas, en especial de las comunidades que no forman parte de la
jurisdicción del establecimiento de salud. Las historias que no hubieran tenido ningún
movimiento en los últimos cinco años serán trasladadas a otro estante, donde serán
clasificadas en primer término según el año en que se abrió dicha historia, para luego
ordenarlas de acuerdo a su número correlativo. Después de 15 años de inactividad de la
historia en el archivo pasivo, se procederá a enviarlas a un depósito en el que se guardarán de
manera permanente como parte del acervo documentario institucional.
129
5.2. DISTRIBUCIÓN, RECOLECCIÓN Y SEGUIMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS
De acuerdo al marco legal vigente (Ley General de Salud), las historias clínicas constituyen
documentos médico–legales que, por su naturaleza, requieren un adecuado control y
confidencialidad. Las únicas personas autorizadas para su manejo son el personal de salud
encargado de la atención, el personal de la Unidad de Admisión y los funcionarios encargados
de la supervisión de la atención.
Las historias clínicas pueden salir de la Unidad de Admisión bajo tres modalidades:



Distribución a los consultorios y al Tópico de Emergencia, para la atención de usuarios.
Distribución a los servicios de internamiento.
Préstamo individual de historias clínicas a profesionales de salud u otra persona autorizada
para ello.
Si bien las historias clínicas individuales se archivan dentro de las carpetas del hogar, sólo se
entregarán las individuales cuando tengan que ser llevadas a los servicios.
Ninguna historia clínica podrá salir del establecimiento. Sólo se podrá entregar copia
autenticada de la totalidad o parte de la historia a solicitud del usuario, a petición de la autoridad
judicial, policial o Ministerio Público, o a otros establecimientos de salud para mantener la
continuidad de la atención médica del usuario.
Toda retención por causa absolutamente justificada, deberá ser reportada por escrito ese
mismo día a la Unidad de Admisión, precisando el motivo y la fecha de devolución. Está
prohibido guardar historias clínicas en casilleros, escritorios, armarios o cualquier otro tipo de
archivo personal, debiendo hacerse ello siempre dentro de la Unidad de Admisión, cuando no
estén siendo utilizadas en la atención del paciente.
Toda historia que se retira de su lugar en el archivo para cualquiera de sus diferentes usos,
deberá necesariamente ser registrada en los formatos respectivos; de manera tal, que quede
consignada la salida, la recepción por los diferentes “usuarios” internos y su posterior
devolución con las firmas respectivas. Estos formatos podrán ser destruidos luego de la
devolución del total de las historias registradas.
5.2.1.
Distribución de historias clínicas a los consultorios y Emergencia
La distribución y recolección de las historias clínicas a los consultorios y emergencia es
responsabilidad del técnico de Admisión, para lo cual debe seguir los procedimientos descritos
en el gráfico Nº 21.
130
Gráfico Nº 21. Procedimientos de distribución, recolección y seguimiento de HC para atención
ambulatoria y de emergencia
FLUJO DE PROCEDIMIENTOS
ACCIONES
Definición de lugar y turno de
atención
Registrar en el Formato de
Seguimiento de HC
Distribuir las Historias
Clínicas
Recolectar las Historias
Clínicas al final del turno
 Registrar en el Formato de Seguimiento de Historias Clínicas Admisión.
 Agrupar las historias clínicas por cada consultorio o servicio.
 Distribuir inmediatamente las historias clínicas de los dos primeros
turnos por consultorio. Distribuir el resto en grupos de 4 a 5.
 Anotar en el Formato de Seguimiento la entrega de historias a cada
consultorio o servicio.
 Recoger las historias clínicas de cada consultorio o servicio, al final
del turno de atención.
 Verificar con el Formato de Seguimiento la recolección de todas las
historias clínicas entregadas a cada consultorio o servicio. Anotar la
conformidad.
 Verificar el correcto llenado del Formato de Registro de Atenciones.
Archivar las Historias
Clínicas
Cuando se haya definido el lugar y la hora de atención, el técnico de Admisión deberá llenar el
Formato de Seguimiento de Historias Clínicas – Admisión (cuadro Nº 42 del anexo) e ir
agrupando las historias para su distribución. La distribución debe comenzar media hora antes
que se inicie el turno de atención, con la finalidad de que cuando ingrese el profesional de salud
al consultorio, ya encuentre las historias clínicas y pueda comenzar la atención a primera hora.
Las historias de los dos primeros turnos deberán ser distribuidas inmediatamente, el resto se
entregará por grupos de cuatro a cinco, tan pronto como se acumulen o los pacientes previos
hayan sido atendidos en los consultorios; el objetivo es evitar que los usuarios esperen
innecesariamente para la atención.
Al entregar las historias en cada consultorio, el técnico de admisión debe hacer firmar dicho
formato al profesional que las recibe, colocando entre los paréntesis el número de historias
entregadas, como prueba que ese es el número y total de historias clínicas que fueron recibidas
por dicho servicio.
Cuando un profesional de alguno de los servicios considere conveniente que el usuario sea
atendido en otro servicio, podrá llevar la historia clínica y entregarla, anotando ello en la Hoja de
Registro Diario de Atención, en la sección “Establecimiento/Servicio de Destino” (Anexo Nº 6
del Capítulo IV). Cuando en el establecimiento exista una alta demanda de atención, este
procedimiento deberá ser realizado a través de la Unidad de Admisión.
Al término de cada turno de atención, el técnico de Admisión recogerá todas las historias
clínicas de los consultorios, previa verificación del número y el total de historias que se han
entregado a cada uno, según los formatos de Seguimiento de historias y el de Hoja de Registro
Diario de Atención, haciendo constar la conformidad mediante la firma respectiva, del técnico
de admisión y del profesional de salud, en los formatos correspondientes. Así mismo, recogerá
el Formato de Registro de Atenciones del sistema estadístico de salud y verificará que
correspondan al Formato de Seguimiento de Historias y que todas las atenciones tengan el
131
registro completo de sus datos.
Las historias solicitadas por el servicio de Emergencia deberán ser devueltas dentro de las 24
horas siguientes, salvo que el paciente permanezca o haya sido internado.
5.2.2. Distribución de historias clínicas a los servicios de internamiento
La distribución y recolección de las historias clínicas a los servicios de internamiento también es
responsabilidad del técnico de Admisión, para lo cual debe llevar el Registro mensual de
pacientes internados (cuadro Nº 43 del anexo).
Al momento de la recolección, debe constatarse la existencia del Informe de alta, que es el
documento que contiene la información resumen de la hospitalización y que deberá llenarse
cuando se produzca un egreso vivo hospitalario. En el momento del alta, dicho documento se
entregará en mano al usuario o representante. En el supuesto que, por falta de datos, no pueda
realizarse de forma inmediata la entrega del informe de alta con un diagnóstico definitivo, éste
será entregado en un plazo no mayor de 48 horas, entregándose entre tanto, un informe
provisional de alta. En caso de que el paciente fuese referido a otro establecimiento, el informe
de alta deberá necesariamente acompañar al usuario para su presentación en el
establecimiento de destino.
La unidad de Admisión deberá verificar el cumplimiento de los requisitos legalmente
establecidos, que establecen la obligatoriedad de la elaboración del informe de alta, el cual
deberá contener como mínimo: identificación del usuario (nombre y apellidos, número de
Historia Clínica, edad, sexo); diagnóstico de ingreso; procedimientos efectuados; diagnóstico de
alta; tratamiento; pronóstico y recomendaciones. En todos los casos, al recolectar las historias
clínicas, se deberá constatar el adecuado ordenamiento de las historias.
5.2.3. Préstamo Individual de historias clínicas
Las historias clínicas también pueden salir de Admisión cuando son prestadas a profesionales
de salud que las soliciten, autorizados para ello por el jefe del establecimiento o por algún
funcionario de la red asistencial, con fines de investigación, docencia, revisión de casos clínicos
o para auditoría médica. Los estudiantes u otro personal de salud, que deseen hacer uso de las
historias para fines de investigación, deberán contar también con la autorización escrita del jefe
del establecimiento de salud; asimismo, deberá indicar el tipo de investigación que ha de
realizar, incluyendo un protocolo de la misma en la solicitud de autorización. Para efecto del
préstamo, se debe contar con un Cuaderno de Cargo (cuadro Nº 44 del anexo), donde se
indique el personal asistencial que la solicita, consultorio, motivo, fecha de préstamo y fecha
estimada de devolución, número de historia clínica, nombre completo del paciente.
Una vez devueltas las historias clínicas, el técnico de Admisión firmará su conformidad. En caso
de que una historia no haya sido devuelta después de la fecha estimada de devolución por la
persona que la solicitó, el responsable de Admisión solicitará su devolución.
La Jefatura de la microrred de salud establecerá las pautas sobre el uso de las historias clínicas
para fines de estudio e investigación. Con estas pautas, el responsable del Área de Admisión
comunicará a los interesados los mecanismos para la solicitud, entrega y devolución de dichas
historias. En estos casos, la información obtenida de la historia clínica se consignará de forma
anónima.
132
5.2.4. Entrega de información a terceros
El establecimiento debe tener el consentimiento por escrito del paciente antes de entregar a
terceros información contenida en la historia clínica. Esta norma no se aplica a la información
que el establecimiento tiene la obligación legal y administrativa de proporcionar. Por ejemplo,
certificado de defunción, denuncia de enfermedades transmisibles, informe de alta, etc. En el
caso de información con fines de docencia o investigación, se deberá mantener el anonimato
de los pacientes.
La jefatura de la microrred de salud es la única autorizada para brindar información relativa al
acto médico realizado a los usuarios, de acuerdo a los requerimientos de la autoridad judicial
competente. Asimismo, informará de oficio a la autoridad policial o al Ministerio Público, sobre
el diagnóstico de las lesiones o daños en los casos de usuarios con herida por arma blanca o
de fuego, accidente de tránsito o por causa de violencia que constituya delito o cuando existan
indicios de aborto criminal.
La condición de hospitalizado de un usuario o de haber egresado, no constituye información
confidencial. Tal información se dará a quien lo solicite, en la jefatura del establecimiento o en
la unidad que aquella designe.
El diagnóstico, tratamiento, resultados de estudio, pronóstico, constituye información restringida
a los familiares del usuario, a menos que el propio paciente exprese conscientemente lo
contrario. Tal información sólo puede ser proporcionada por el médico u otro profesional
tratante. Ningún otro miembro del personal de salud está autorizado a brindar información sobre
los usuarios. Todo pedido de información de la historia clínica documentada de parte del
usuario o interesado se hará por escrito. Ninguna información sobre el usuario podrá ser dada o
usada con fines de lucro. Al finalizar su estancia en el establecimiento de salud, y si lo
solicitaran, los usuarios podrán obtener copia de la epicrisis y de su historia clínica, cubriendo
los costos que ello represente.
5.3. ALMACENAMIENTO DE RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES
Otra función importante de Admisión es archivar los resultados de los exámenes auxiliares de
cada usuario en su historia clínica, para que sean evaluados por el profesional encargado de su
atención. Para ello, el responsable de Laboratorio o de Radiología (donde hubiere) deberá
entregar los resultados de estos exámenes al técnico de Admisión, quien los adjuntará a la
respectiva historia clínica. Para ello se deberá llevar un Cuaderno de Cargo por cada uno de
dichos servicios con la siguiente información: fecha del procedimiento, nombre completo del
paciente, número de historia clínica, tipo de procedimientos efectuados, fecha de entrega de los
resultados, firma del encargado de laboratorio o radiología, conformidad del almacenamiento de
los resultados en la historia clínica. El técnico de Admisión también deberá asegurarse de que
todo paciente de control o seguimiento y al que le hayan efectuado exámenes auxiliares, tenga
los resultados antes de pasar al consultorio donde vaya a ser atendido.
5.4. ANEXOS
Anexo Nº 1: Formato de Seguimiento de Historias Clínicas – Admisión
Anexo Nº 2: Registro Mensual de Pacientes Internados – Admisión
Anexo Nº 3: Cuaderno de Cargo para Préstamo de Historias Clínicas – Admisión
133
ANEXO Nº 1
Cuadro Nº 42: Formato de seguimiento de historias clínicas – Admisión
Establecimiento de Salud:
Fecha:
/
/
Turno:
COLOCAR EL APELLIDO PATERNO Y NÚMERO DE HISTORIA
Número
De
Consultorio
Médico
Emergencia
Orden
Consultorio
Salud Niño
Consultorio
Salud Mujer
Microrred de salud:
Servicio
Dental
Servicio
______
Servicio
_______
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
(
(
(
(
)
)
)
)
(
(
(
(
Firma del Receptor por Grupo de Entrega. Colocar entre los paréntesis el número de HC recibidas:
)
( )
( )
( )
( )
)
( )
( )
( )
( )
)
( )
( )
( )
( )
)
( )
( )
( )
( )
(
(
(
(
)
)
)
)
Recolección
Total de HC
134
ANEXO Nº 2
Cuadro Nº 43: Registro mensual de pacientes internados – Admisión
Servicio:
# Correlativo
Nombre/
Apellidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Total
Año:
Mes:
Número
Firma
Fecha
Historia
recepción
de
Diagnóstico de Ingreso
Clínica
Ingreso
Microrred de salud:
Fecha
de
Egreso
Diagnóstico de Egreso
Días
Estancia
Firma
135
ANEXO Nº 3:
Cuadro Nº 44: Cuaderno de cargo para préstamo de historias clínicas – Admisión
Fecha de Número de
Nombres y Apellidos del
Préstamo
Historia
paciente
Clínica
(*) Nota: Colocar:
1. Docencia
2. Investigación
Servicio
Microrred de salud:
Motivo de
Nombre del
préstamo
solicitante
(*)
3. Revisión de casos clínicos
Firma del
solicitante
Fecha de
devolución
Devolución
conforme
4. Auditoría médica o supervisión
136

Manual de Procedimientos de Admisión Integral

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