L`URINO-SCANNER

L’URINO-SCANNER
Une exploration complète de ll’arbre
arbre
urinaire sans produit de contraste iodé
Mustapha YAKER
Centre d'Imagerie Médicale d'Alger
Tous mes remerciements,
à Tarik TAOUCHE documentaliste du CIMA
pour son efficacité,
aux Docteurs A. BOUCHENE et S.E YOUCEF-KHODJA, urologues
pour leur confiance ,
INTRODUCTION
INTRODUCTION 1
L’utilisation du scanner est aujourd’hui largement acceptée en pathologie urologique
Il a pu bénéficier, ces dernières années, de formidables avancées technologiques ainsi
que d’une amélioration considérable des logiciels de post-traitement des images.
Cependant, dans le cas particulier de l’imagerie des voies excrétrices, l’efficacité
diagnostique pour le radiologiste, la réduction des risques et l’amélioration du
confort pour les patients, n’ont pas connu ,en dépit de progrès substantiels, une
évolution équivalente.
L’uro-scanner, qui reproduit avec des moyens très sophistiqués, l’UIV avec
néphrotomographie des années 70, en est un bon exemple.
Inventé en 1929,le produit de contraste iodé, qui, en dépit de progrès indiscutables,
présente toujours des risques reconnus, en est un autre.
INTRODUCTION 2
Or, dans le cas particulier de l’appareil excréteur rénal, l’organisme dispose d’un produit
naturel, inoffensif, disponible en permanence et gratuit : l’urine.
Elément central de l’appareil excréteur, sa situation et sa franche hypodensité lui
permettent de jouer un rôle de produit de contraste en « négatif ».
Cette donnée et la structure canalaire de l’appareil excréteur nous ont conduit à détourner
un logiciel
l
l de post-traitement destinéé à l’analyse
l’ l
des sténoses
é
artérielles
é ll pour mettre
au point une nouvelle méthode d’exploration des voies excrétrices urinaires que nous
avons nommé Urino-scanner.
Cette méthode a répondu, de manière positive dans la grande majorité des cas, aux
préoccupations exprimées précédemment en permettant:
- la suppression du produit iodé et ses risques,
- la réduction de la dose d’irradiation nécessaire,
- l’amélioration du confort des patients.
- une approche diagnostique nouvelle de l’appareil excréteur urinaire en imagerie.
Principe de l’urino-scanner 1
Les différences de densité ,au sein des structures urinaires et par
rapport à leur environnement, avant tout graisseux,
permettent d’identifier sur chaque coupe axiale,
une image des cavités excrétrices sous l’aspect
d’une « cocarde urinaire » constituée de l’extérieur
vers l’intérieur par la graisse (densité graisseuse ),
la paroi (densité tissulaire) et l’urine (densité
hydrique ).
Les calculs et calcifications (densité calcique ) sont bien reconnus
Les structures vasculaires ( densité tissulaire supérieure à celle
de la paroi ) sont bien visibles sous l’aspect de
structures linéaires denses.
Les organes abdominaux ou pelviens sont aisément identifiés.
L’image montre une coupe du pyélon et de l’uretère avec les
densités liquidienne, tissulaire et graisseuse.
Principe de l’urino-scanner 2
Les cavités urinaires sont assimilées à un canal
étendu des calices à la vessie contenant un
produit de contraste, l’urine .
L’application d’un logiciel d’analyse des sténoses
artérielles permet de reconstruire ce canal en
coupe longitudinale.
Ce canall sertt ensuite
C
it d’
d’axe d
de rotation
t ti 3D
3D, selon
l
un mode radiaire, à la totalité de l’image de la
cavité abdomino-pelvienne.
On obtient alors, sans injection de produit de
contraste iodé, une image de type anatomique,
complète et continue des voies excrétrices
urinaires.
L’ image montre une coupe longitudinale de
l’appareil excréteur des calices à la vessie avec
le croisement de l’artère iliaque.
BASES ORGANIQUES DE
L’URINO-SCANNER
Des éléments d’anatomie, d’histologie et de physiologie
doivent être rappelés.
Ils devraient permettre une bonne compréhension de la
technique utilisée
ainsi qu’une interprétation fine et pertinente des images
obten es .
obtenues
BASES ORGANIQUES DE L’URINO-SCANNER
Anatomie 1
Les calices, mineurs et majeurs, et le pyélon sont
entourés de graisse non adhérente comme
l’uretère dans la graisse rétro et sous-péritonéale .
Elle favorise par contraste la visibilité spontanée des
cavités urinaires.
Il est entouré par une tunique conjonctive adhérente
par sa face antérieure au péritoine pariétal.
D’où l’extension possible à l’uretère des processus
inflammatoires digestifs, en particulier à droite.
Cette tunique entoure une sous-séreuse contenant les
artères, les veines et les lymphatiques satellites.
en trois réseaux superposés et anastomosés.
Des ectasies veineuses favorisent les hématuries.
BASES ORGANIQUES DE L’URINO-SCANNER
Anatomie 2
L’uretère, vertical dans sa portion lombaire descend,
de dehors en dedans, sur le muscle psoas,
croise les veines gonadiques généralement en L3,
possible syndrome de la veine gonadique
chevauche les vaisseaux iliaques par une courbure
antérieure compression extrinsèque ,
pénètre ensuite dans le p
p
pelvis q
qu’il traverse p
par un
trajet courbe et s’abouche dans la vessie
en longeant rectum, vésicules séminales ou col utérin
lésion iatrogène, engainement dans les cancers
Il présente trois rétrécissements: jonction pyélourétérale, croisements vasculaires iliaques et
méat urétéral (sièges fréquents des calculs ).
Il se situe toujours en arrière des anses grêles.
(important pour son repérage axial.)
BASES ORGANIQUES DE L’URINO-SCANNER
Histologie
La couche séreuse recouvre une sous-séreuse fibroélastique .
Elle entoure les deux couches musculaires,
longitudinale externe et circulaire interne.
La couche muqueuse ou urothélium est plissée
longitudinalement ; cela lui permet de se
distendre pour s’adapter au volume du bolus
urinaire ( aspect en étoile au repos )
Il existe, au niveau des calices mineurs et de la
jonction pyélo-urétérale, des cellules dites
«pacemaker» qui commandent les contractions
rythmées des muscles des cavités excrétrices .
Ci-contre, une vue en coupe de l’uretère.
BASES ORGANIQUES DE L’URINO-SCANNER
Physiologie
En fonctionnement habituel
En situation d’hyperdiurèse
Les cellules pacemakers calicielles déclenchent de
manière autonome des contractions musculaires
se déplaçant en ondes péristaltiques jusqu’au
pyélon faisant progresser l’urine jusqu’à la jonction
Le débit de l’urine s’accroit ; les cellules pacemakers
vont adapter le péristaltisme en augmentant la
force, le nombre et le rythme des ondes qui
tendent à se rejoindre puis à se confondre.
Les cellules pacemakers de la jonction déclenchent
des ondes péristaltiques urétérales faisant
progresser l’urine jusqu’à la vessie sous forme de
bolus successifs avec des systoles de propulsion et
des diastoles de remplissage.
Ceci explique l’alternance de segments rétrécis et
dilatés de l’uretère normal à l’UIV.
A partir d’un certain débit (7mml/mn environ ), la
pression à l’intérieur des bolus d’urine devient
supérieure à celle des contractions empêchant
les parois de se collaber. l’urine progresse que
sous l’effet de la pression hydrostatique
L’uretère reste distendu
Une onde calico-pyélique sur trois est synchronisée
avec une onde urétérale pour une évacuation
régulière de l’urine (toutes les 20 secondes ).
Un asynchronisme entre les deux systèmes de
contraction pourrait être à l’origine de certains
syndromes de la jonction pyélo-urétérale.
Ce processus d’hyper-débit, appelé « Wash-out »
est utilisé pour la mise en évidence ou
l’accentuation des syndromes de la jonction
pyélo-urétérale.
Tous les patients ne réagissent pas de la même
manière et des contractions peuvent persister.
TECHNIQUE
Q de L’URINO-SCANNER
TECHNIQUE
Préparation du patient
1
A jeun, au mieux, pour éviter la distension des anses
grêles qui, venant au contact du péritoine
pariétal, pourraient masquer l’uretère.
Vidange vésicale (afin de maitriser le timing de
l’examen ).
Injection IV lente de 20 mg de furosémide.
Dès distension franche de la vessie, après 15 à 30mn,
le scanner peut être réalisé.
Aucune préparation en cas d’urgence .
Réalisation de l’examen 2
En s’assurant d’une apnée parfaite*,
une hélice abdomino-pelvienne est réalisée .
120 KV, mAs automatique, coupes: 1.25mm,
pitch: 1.2, collimation: 16x 1.25 .
durée totale : 2mn environ
300-400 images sont obtenues.
L’analyse des images se fait sur une console de
post-traitement disposant d’un logiciel
d’analyse des sténoses vasculaires.
*l’apnée évite les chevauchements de coupes
préjudiciables à la reconstruction.
POST-TRAITEMENT
Post-traitement
Technique 1
On ouvre le logiciel d’analyse des sténoses artérielles VesselQ Xpress ( AdW 4.4 ).
Le 1erpoint est mis au-dessus du pole supérieur du rein à l’aide de la flèche de la souris.
ce qui ouvre l’option « démarrer pont » que l’on active.
La pression sur le bouton gauche de la souris crée une icone permettant de positionner
chaque point au centre de la coupe de la cavité urinaire.
On fait alors défiler les coupes,
p , une à une,, sans lâcher du regard
g
l’image
g de la cavité.
Un point est posé dans le premier calice visible (hypodensité hydrique),
puis toutes les 3 coupes au niveau lombaire et toutes les 2 coupes jusqu’au méat urétéral.
Un point est posé dans la vessie et le dernier en arrière de la symphyse pubienne.
On clique sur « fin pont » puis sur « suivant »
ou sur « visualiser le tracé», selon le modèle de station utilisé .
Post-traitement
Technique 2
Aspects de l’uretère en coupe
Mise en place des points
L’uretère en coupe apparait comme:
-un cercle avec contenu hydrique,
-un canal avec contenu hydrique,
-un étoile avec contenu hydrique,
-une étoile sans contenu hydrique,
-une opacité linéaire sans contenu
hydrique,
-un point,
-ou ne donne aucune image
Double -cliquer sur l’image pour
lancer la vidéo.
La vidéo montre la mise en place des
points sur les coupes étagées de
l’appareil urinaire.
Post-traitement
Technique 3
La commande « suivant » fait apparaître :
dans l’incrustation centrale de l’écran
droit, la reconstruction en coupe
longitudinale des cavités pyélo-calicielles,
de l’uretère et de la vessie ;
dans l’incrustation inféro externe de
l’é
l’écran
droit,
d it une coupe courbe
b d
de lla cavité
ité
abdomino-pelvienne centrée par l’axe des
voies urinaires reconstruites en totalité.
On fait tourner l’image autour de cet axe,
en positionnant la flèche de la souris sur
« angle », et on déplace la souris
latéralement, click gauche enfoncé.
Post-traitement
Technique 4
L’urino-scanner obtient une image
en coupe longitudinale de 0.7mm,
complète et continue, des cavités
pyélo-calicielles, de l’uretère ainsi
que de la vessie.
La rotation sur 360° permet
d’analyser leur paroi, leur contenu
et leur environnement .
Cliquez sur l’image pour lancer la
vidéo
La vidéo en rotation permet, dans
le cas présenté, de préciser la
position des calculs dans les calices
RESULTATS
Ce travail est le résultat de l’exploration de 2000 patients entre mars 2008 et juin 2010
sur un scanner Lightspeed 16 (GE Healthcare ) et une station AdW. 4.4 ( GE Healthcare )
Résultats
Ces résultats sont divisés en deux groupes , urologie et néphrologie , et présentés en
monographie illustrant les principales étiologies rencontrées en pathologie des voies
excrétrices.
Un des apports majeurs de cette technique résidant dans son caractère dynamique, la
présentation en mode vidéo a été privilégiée .
Cependant en raison du volume des fichiers,
Cependant,
fichiers ces vidéos ont du être limitées à 5 secondes.
secondes
La pathologie vésicale, bien que pouvant être analysée par l’urino-scanner selon la même
démarche, a été délibérément exclue afin de ne pas surcharger la présentation .
.
RESULTATS EN UROLOGIE
Résultats en urologie
L’imagerie a pour but de :
retrouver le(s) siège(s) d’un obstacle ou d’une
lésion,
évoquer ou mieux affirmer sa nature,
évaluer son retentissement d’amont,
apprécier l’état de l’uretère en aval,
rechercher des pathologies associées.
Pour des raisons didactiques, ces éléments seront
précisés sur chacun des dossiers .
L’image montre le croisement de l’uretère par l’artère
iliaque et la présence d’un calcul caliciel supérieur.
RESULTATS en UROLOGIE
- Lithiase : en urgence,
en dehors de l’urgence,
les calculs coralliformes,
- Tumeurs : pyélo-calicielle, urétérale lombaire, bas-uretère
-Syndromes de la jonction pyélo-urétérale : abouchement haut de l’uretère,
abouchement bas de l’uretère, artère polaire inférieure, dyskinésie
- Malformation urinaires : reins en fer à cheval, duplication urétérale, urétérocèle,
méga uretère
méga-uretère
- Inflammations : urétérite
- Infections
: tuberculose
- Atteintes par contiguité : cancer du col utérin, Crohn, fibrose rétro-péritonéale,
- Lésions post-opératoires
-Compressions extrinsèques : anse grêle, artère iliaque, veine ovarienne gauche
-Lésions vasculaires : varices pyéliques et urétérales
LITHIASE
Lithiase
Elle peut être retrouvée en urgence (furosémide
contre-indiqué), en routine ou fortuitement.
L’urino-scanner montre le siège du calcul et évalue
son degré d’obstruction
La reconstruction longitudinale distingue le calcul
des calcifications athéromateuses (croisement
vasculaire ) ou autres (gg.calcifiés, calcif. paroi,
phlébolithes pelviens )).
les coupes axiales permettent la mesure de taille et
de densité des calculs et montrent les signes de
stase urinaire, péri-urétéraux et péri-rénaux .
(une taille < 5mm est prédictive de migration
vésicale spontanée).
L’image montre un calcul de 7mm, obstructif au
niveau du méat avec important retentissement
d’amont.
LITHIASE
calcul obstructif sous-pyélique
Patient 30ans
Examen en urgence : colique néphrétique.
La vidéo retrouve un calcul obstructif souspyélique associé à une densification de la
graisse péri-urétérale.
Pas de retentissement d’amont apparent:
aspect concave des fonds caliciels et graisse
adjacente bien visibles.
Ceci traduit un phénomène de sidération
rénale (montée brutale de la pression intracavitaire bloquant la filtration glomérulaire).
L’uretère est collabé, vide d’urine.
LITHIASE
calculs urétéraux étagés
Patiente 41 ans
Examen en urgence: lombalgies aigues
.
La vidéo montre les calculs étagés .
L’obstruction est due au petit calcul.
Dilatation modérée des cavités avec
calcul coralliforme caliciel inférieur.
L’
L’uretère
è en avall est collabé.
ll bé
Présence d’un phlébolithe pelvien
juxta-urétéral.
LITHIASE
calcul obstructif croisement vasculaire 1
Patient 68ans
Douleurs lombaires aigues
Dilatations des cavités à l’échographie
L’uretère subit souvent une
compression au niveau du croisement
vasculaire pouvant entrainer une
dilatation d’amont .
Sur l’image en coupe axiale on
retrouve des calcifications au sein
desquelles un éventuel calcul est
difficile à individualiser
LITHIASE
calcul obstructif au croisement vasculaire
Même patient
La vidéo différencie le calcul urétéral
obstructif siégeant au dessus du
croisement vasculaire, des
calcifications athéromateuses.
2
LITHIASE
calcul obstructif au croisement
Patient 39 ans
Douleurs lombalgies vagues.
Dilatation des cavités à l’échographie.
La vidéo montre un calcul à l’origine
d’une urétéro-hydronéphrose majeure
avec calices en boule contenant de
petits
tit calculs.
l l
Il est bloqué au niveau du croisement
vasculaire iliaque.
L’uretère en aval est très fin et régulier
LITHIASE
calcul coralliforme et calculs urétéraux
Patient 48 ans
Douleurs lombaires
La vidéo retrouve un calcul coralliforme
est associé à 5 calculs urétéraux .
Le calcul distal est à l’origine de
l’obstruction des voies excrétrices;
La paroi urétérale épaissie et la graisse
adjacente densifiée, traduisent une
urétérite inflammatoire associée.
L’uretère pelvien en aval est vide d’urine.
LITHIASE
calcul coralliforme en VRT
La reconstruction en rendu volumique
permet, grâce au 3D de préciser les
caractères du calcul coralliforme : ses
dimensions et son aspect lisse ou
irrégulier.
TUMEURS
Tumeurs
Les tumeurs urothéliales se manifestent le plus
souvent par des hématuries ou sont
découvertes fortuitement.
Elles prennent l’aspect de proliférations
nodulaires ou de plaques à large base
d’implantation.
Elles se traduisent généralement par une
hyperdensité
yp
spontanée
p
supérieure
p
à celle
de la paroi car hypervascularisées.
Souvent pluri-focales avec atteinte vésicale et
urétérale uni ou bilatérale.
Elles sont parfois calcifiées.
L’effet de sommation longitudinal en accentuant les
différences de densité entre urine, processus
tissulaire, paroi et graisse permet de préciser les
caractères de ce processus.
La rotation de l’image en 3D autour de l’axe des cavités
permet d’analyser l’implantation du processus sur
la paroi et d’évaluer son extension longitudinale,
circonférentielle et pariétale .
L’infiltration pariétale s’évalue en associant les coupes
longitudinales et axiales .
TUMEURS
Patient 66 ans
Hématurie
La vidéo montre une formation hyperdense
pyélique étendue à la totalité du groupe caliciel
inférieur et au début du calice majeur supérieur
entrainant une dilatation d’amont .
L’uretère apparait indemne .
Tumeur urothéliale
TUMEURS
Patiente 53 ans
dilatation des cavités rénales à l’écho.
La vidéo montre, au niveau de
l’uretère lombaire bas, un
épaississement pariétal circonférentiel
hyperdense étendu sur 30mm et une
dilatation d’amont importante
p
.
L’uretère en aval est fin et régulier.
Tumeur infiltrante
TUMEURS
Patient 73 ans
Hématurie.
La vidéo montre au niveau du basuretère une formation hyperdense
distendant l’uretère .
Elle précise ses limites et l’absence
d’épaississement de la paroi vésicale.
Important retentissement d’amont avec
dilatation.
SYNDROMES DE LA JONCTION PYELO-URETERALE
PYELO URETERALE
Les syndromes de la jonction pyélo-urétérale
Ils se manifestent cliniquement par des douleurs lombaires ou une colique
néphrétique ou sont découverts fortuitement par l’échographie.
Ils traduisent la difficulté, plus ou moins marquée, pour l’urine à transiter
du pyélon vers l’uretère et peuvent être :
- intrinsèque:
.fonctionnelles par altérations de la musculature de la jonction et/ou,
pour certains , des cellules pacemakers pyélo-calicielles,
.anatomiques par anomalies d’abouchement de l’uretère sur le
pyélon,
.organiques en rapport avec un polype ou un repli muqueux,
-
extrinsèque:
.anatomiques en rapport avec la présence d’une artère rénale polaire
inférieure;
SYNDROME DE LA JONCTION
Abouchement haut de l’uretère au
pyélon gauche
Patient 45ans
Douleurs lombaires favorisées par
l’hyperdiurèse.
La vidéo montre une dilatation
modérée des cavités calicielles.
L’urino-scanner montre que l’uretère
s’abouche à la partie supérieure du
pyélon.
L’uretère ,très fin témoignant d’un
niveau élevé de dyskinésie.
La superposition de la veine
spermatique le masque partiellement.
SYNDROME DE LA JONCTION
Abouchement bas de l’uretère au
pyélon
Patient 28ans
Douleurs lombaires droites
La vidéo montre une dilatation
importante des cavités pyélo-calicielles.
L’uretère s’abouche au niveau de la
partie inférieure du pyélon mais garde
un calibre normal traduisant une
dyskinésie modérée.
SYNDROME DE LA JONCTION
Artère polaire inférieure
Patient 35 ans
Dilatation asymptomatique des cavités
rénales.
La vidéo met en évidence une artère
polaire inférieure droite comprimant la
jonction.
La dilatation des cavités se fait
essentiellement au dépens du groupe
caliciel supérieur.
L’uretère est fin et régulier.
SYNDROME DE LA JONCTION
Artère polaire inférieure
Même patient
Examen avec injection de produit de
contraste reconstruit en urino-scanner
confirmant la présence d’une artère
polaire inférieure comprimant la
jonction.
SYNDROME DE LA JONCTION
Anomalie de la jonction
Patiente 67 ans
Colique néphrétique gauche.
La vidéo montre une jonction très
serrée avec hydronéphrose majeure
ayant détruit le parenchyme rénal
L’uretère filiforme est vide d’urine.
MALFORMATIONS URINAIRES
Malformations urinaires
Elles n’ont pas de manifestations cliniques autres que celles des pathologies
qui s’y greffent.
Les principales malformations urinaires sont représentées par :
l reins
les
i en ffer à cheval,
h l
les anomalies de situation des reins (pelvien),
les différentes variétés d’anomalies urétérales :bifidité, duplication
les anomalies d’abouchement de l’uretère dans la vessie : méga-uretère ,
urétérocèle ,
Malformations urinaires
Reins en fer à cheval
Patient 32ans
douleurs lombaires et fièvre.
L’urino-scanner est réalisé sur les cavités
gauches .
La vidéo montre les deux reins orientés
en bas et en dedans liés par leurs pôles
inférieurs.
Volumineux calcul pyélique gauche
probablement obstructif par
intermittences à l’origine d’une pyélourétérite.
L’uretère en aval est d’aspect normal.
Malformations urinaires
Duplication urétérale totale (1)
Patiente 26 ans
Douleurs lombaires avec accès fébriles.
La vidéo montre un groupe caliciel
supérieur indépendant et un uretère
très dilatés.
Ce dernier se termine par une
urétérocèle avec abouchement
ectopique (bas).
On identifie le second système
excréteur.
Malformations urinaires
Duplication urétérale totale
2
Même patiente
L’urino-scanner est centré sur le
deuxième système excréteur.
La vidéo montre le deuxième
uretère : d’aspect normal, il draine des
cavités calicielles non dilatées.
Malformations urinaires
Méga-uretère
Patiente 25 ans
Dilatation des cavités rénales
asymptomatique (échographie)
La vidéo permet de bien identifier une
radicelle longue
g et très fine à l’origine
g d’une
dilatation urétéro-pyélo-calicielle majeure.
VARICES URINAIRES
Varices pyéliques et urétérales
Varices pyéliques et calicielles
Patient 38 ans
hématurie récidivantes
La vidéo visualise des ectasies
veineuses au niveau de la lèvre
inférieure du sinus se prolongeant sur
la paroi du calice majeur inférieur sous
l’aspect d’images denses serpigineuses
Elles constituent une étiologie peu
connue d’hématurie.
Varices pyéliques et urétérales
Varices urétérales
Patient 40ans
Hématuries récidivantes inexpliquées.
La vidéo montre l’ectasie des veines
urétérales supérieures.
supérieures
L’uretère est d’aspect normal.
Patient embolisé avec succès.
INFLAMMATION
•
INFLAMMATION
Urétérite
Patient 32 ans
Douleurs lombaires .
Les images d’urino-scanner permettent
d’analyser la paroi urétérale et pyélique.
Elle apparait épaisse, irrégulière ne
laissant persister qu’un fin pertuis pour
le passage de l’urine.
Densification marquée de la graisse
Le calcul coralliforme en est
probablement la cause.
L’uretère en aval d’aspect normal .
Images de reconstruction d’urino-scanner
TUBERCULOSE
Atteintes infectieuses
Tuberculose
Patient 37ans
contexte tuberculeux.
La vidéo montre des sténoses urétérales
étagées :
pyélique avec hydronéphrose majeure ,
urétérale haute,
pelvienne avec dilatation de l’uretère dont le
contenu apparait dense.
ATTEINTES PAR CONTIGUITE
Atteintes par contiguité
Cancer du col utérin
Patiente 35 ans
Néoplasie du col
L’image d’urino-scanner
montre une interruption
du bas-uretère au niveau
d’une tumeur du col utérin.
Dilatation urétéro-pyélocalicielle.
utérus
Atteintes par contiguité
Fibrose rétro-péritonéale
Patient 32 ans
Douleurs lombaires.
La vidéo montre une attraction et un
engainement de l’uretère gauche par
une p
plaque
q tissulaire hyperdense
yp
p
préaortique.
On identifie bien l’uretère au sein de la
fibrose.
Dilatation urétéro-pyélo-calicielle en
amont.
L’uretère en aval est fin et régulier
Atteintes par contiguité
Maladie de Crohn 1
Patient 25 ans douleurs lombaires sans
symptomatologie digestive.
La vidéo montre l’engainement de l’uretère
pelvien droit dans un magma d’anses iléales à
paroi épaissie .
Une anse identique est visible en sus-vésical.
Urétéro-hydronéphrose importante.
Atteintes par contiguité
Maladie de Crohn 2
Même patient
Examen réalisé avec injection de produit de
contraste dans le cadre du bilan de la maladie de
Crohn évoquée par ll’urino-scanner.
urino scanner.
La vidéo confirme les lésions urétérales et iléales
évoquées sur l’urino-scanner.
Atteintes par contiguité
Endométriose
Patiente 29ans
Contexte clinique d’endométriose.
L’urino-scanner retrouve un rétrécissement court
et serré de l’uretère pelvien .
Urétéro-hydronéphrose majeure.
L’uretère en aval est fin avec ectasie des veines
urétérales.
LESIONS POST-OPERATOIRES
Lésions post-opératoires
Lésion iatrogène de l’uretère posthystérectomie
Patiente 37 ans
Dilatation des cavités à l’échographie.
LLa vidéo
idé montre
t une importante
i
t t dil
dilatation
t ti
calicielle, pyélique et urétérale en amont
d’une interruption complète de l’uretère au
pelvien haut.
Volumineuse lymphocèle en regard de
l’interruption étendue jusqu’à la vessie.
Lésions post-opératoires
Compression urétérale après mise en place
d’une prothèse vasculaire
Patient 70ans
Dilatation des cavités à l’échographie au
décours de la mise en place d’une prothèse
aorto-bifémorale.
La vidéo montre une compression de l’uretère
par la prothèse vasculaire entrainant une
dilatation d’amont.
L’uretère en aval est très grêle.
La prothèse aorto-bifémorale, dense, est
aisément identifiée.
Lésions post-opératoires
Sténose post - urétèrotomie
Patiente 45 ans
Dilatation des cavités à l’échographie.
La vidéo montre un rétrécissement court,
court
serré et asymétrique de l’uretère pelvien
au sein d’une graisse densifiée.
Importante dilatation des cavités en amont.
Noter l’anomalie d’abouchement du groupe
caliciel inférieur dans le pyélon.
L’uretère en aval est d’aspect normal.
COMPRESSIONS EXTRINSEQUES
Compression extrinsèque
anse grêle et artère iliaque
Patiente 41 ans
Douleurs lombaires .
Cavités rénales dilatées à l’échographie.
La vidéo objective une compression
extrinsèque franche de l’uretère lombaire
bas par une anse grêle avec dilatation en
amont. .
Deuxième compression extrinsèque au
niveau du croisement vasculaire avec
discrète dilatation d’amont.
L’artère iliaque est bien identifiée.
L’uretère en aval est fin et régulier.
Compressions extrinsèques
Veine ovarienne gauche
Patiente 42 ans, multipare
Pesanteurs pelviennes
La vidéo montre une dilatation de la
veine ovarienne gauche comprimant
l’uretère lombaire haut ;
L’uretère en aval est dilaté sans
obstacle .
Le méat urétéral est bien analysé
il parait béant, faisant suspecter un
reflux vésico-urétéral associé.
Évaluation du retentissement d’amont
Au niveau urétéral, le retentissement est évalué sur le
degré de dilatation de l’uretère et/ou
d’allongement ( sinuosités +++) ;
Il s’y associer une dilatation des lymphatiques périurétéraux donnant un aspect dense à la graisse (
souvent pris à tort pour un signe d’inflammation )
Au niveau pyélo-caliciel, la stase se traduit par une
dilatation des cavités dont l’un
l un des premiers signes
est la disparition de la graisse adjacente.
L’évaluation des fonds caliciels peut s’avérer difficile.
L’ectasie des lymphatiques péri-rénaux (opacités
linéaires densifiant la graisse )traduit l’ouverture
de voies de dérivation des urines constitue aussi
un bon signe de stase .
Cette stase peut aboutir à des épanchements périurinaires en cas d’obstruction importante.
La vidéo montre bien ces différents signes.
RESULTATS EN NEPHROLOGIE
L’urino-scanner visualisant les voies excrétrices,
même vide, et indépendant de la fonction
rénale; présente donc un certain intérêt en
néphrologie.
Il est généralement réalisé dans le bilan d’une IRA
post-rénale en cas de colique néphrétique, de
douleurs lombaires ou au décours d’une
échographie ayant montré une dilatation des
cavités pyélo-calicielles .
Il peut avoir un intérêt dans le bilan d’une IRC en cas
de suspicion d’obstacle sur les voies excrétrices.
L’image montre des cavités excrétrices sur toute leur
longueur vides d’urine et un petit rein d’IRC.
.
Insuffisance rénale aigue
Obstruction aigue de l’uretère gauche
révélatrice d’une obstruction chronique droite
Calculs urétéraux obstructifs étagés avec
hydronéphrose majeure ( image )
Calcul pelvien obstructif sans dilatation des cavités :
sidération rénale (vidéo )
Insuffisance rénale aigue
Un volumineux calcul pyélique droit obstrue par intermittence le pyélon révélant
un rein droit détruit par un syndrome de la jonction pyélo-urétérale
Rein droit détruit par syndrome de la jonction pyélo- Pyélo-urétérite gauche en rapport avec un calcul flottant
urétérale ( image )
obstructif par intermittence (vidéo )
Insuffisance rénale aigue
Atteinte de type inflammatoire des voies excrétrices gauches sans obstacle identifiable
rein droit de taille réduite avec importante lipomatose sinusale et cavités vides
Petit rein d’insuffisance rénale avec des cavités vides
d’urine et un uretère filiforme ( image )
Aspect inflammatoire de la paroi des voies excrétrices
(vidéo )
Irradiation
L’irradiation moyenne des patients de notre série est de 11 mSev. en moyenne.
APPORTS DE L’URINO-SCANNER
Apports de l’urino-scanner
Du point de vue du patient
Il évite l’utilisation de produit de contraste.
Les complications allergiques ou
métaboliques chez les patients âgés et les
diabétiques sont supprimées.
Il est indépendant de la fonction rénale.
Il réduit significativement l’irradiation.
Une seule hélice abdomino-pelvienne.
Il réduit les désagréments.
L’examen est de courte durée, peu agressif.
Les injections en bolus souvent évitées.
Du point de vue du radiologiste 1
L’apprentissage de la technique est court.
Le taux d’échec se réduit rapidement avec l’expérience qui
permet d’identifier l’uretère en coupe, même très fin, de
plus en plus aisément.
Ce taux est actuellement inférieur à 5% dans notre
pratique .
Le temps de reconstruction pour les deux cotés varie entre
5mn et 20mn en fonction du degré de dilatation des voies
excrétrices et de l’expérience.
Apports de l’urino-scanner
Du point de vue diagnostique
Il montre la totalité des voies excrétrices sur une seule
coupe fine.
Il visualise l’uretère en aval d’un obstacle complet.
Ceci permet d’affiner un diagnostic en délimitant une
lésion ou en retrouvant des lésions étagées.
Cette dernière donnée peut modifier une attitude
thérapeutique
Il permet l’analyse de la paroi des voies excrétrices
Entre les densités de l’urine et de la graisse, les lésions
pariétales sont bien analysées.
La composante 3D radiaire dynamique
facilite l’identification des structures adjacentes à
l’arbre urinaire et les pathologies extra-urinaires
retentissant sur celui-ci.
Limites de l’urino-scanner
Limites techniques
Cette technique, sans injection de produit de contraste,
dépend totalement pour être réalisée, de la
présence de graisse péri-cavitaire, calicielle,
pyélique et surtout urétérale.
Elle n’est pas applicable à l’enfant et à l’adulte pauvre
en graisse viscérale.
Une distension hydrique
y q importante
p
des anses grêles,
g
,
venant au contact du péritoine pariétal postérieur
peut aussi parfois occulter l’uretère (cf. anat.), d’où
le jeun demandé (cf. préparation du patient ).
Une stase stercorale importante peut aussi gêner
l’identification de l’uretère au niveau du pelvis.
La difficulté à obtenir une apnée satisfaisante constitue
un obstacle important.
Limites diagnostiques
-Les fonds caliciels sont mal analysés en
l’absence de graisse.
-L’extension au parenchyme d’un processus
tissulaire des cavités pyélo-calicielles est mal
évaluée.
-Les
L phénomènes
hé
è
dynamiques
d
i
d
de fl
flux, reflux
fl
vésico-urétéral et retard de progression, ne
peuvent évidemment pas être identifiés.
- Les reconstructions chirurgicales postcystéctomie sont mal analysées.
Place de l’urino-scanner
dans l’exploration des voies excrétrices
Place de l’urino-scanner dans l’exploration des voies excrétrices
L’urino-scanner nous a paru comme suffisant et complet dans l’exploration :
- des lithiases ,
- des syndromes de la jonction pyélo-urétérale ,
- des malformations urinaires ,
- des compressions extrinsèques,
-des lésions postopératoires.
Les processus tissulaires , même de petite taille , sont très bien identifiés grâce à leur
hyperdensité .
Ils sont souvent mieux délimités par l’urino-scanner qu’après l’injection de produit de
contraste ; celle-ci tend à égaliser les contrastes entre processus tissulaire et la paroi sus
et sous-jacente, brouillant les limites comme le montre le cas suivant.
Le processus tissulaire est bien délimité sur l’urino-scanner (1 )
après injection, il semble s’étendre à la portion rétrécie de l’uretère en aval (2 )
Cela est dû au collapsus de l’uretère en aval associé à l’hyper vascularisation pariétale
vidéo 1
vidéo 2
UROSCANNER
Au temps néphrographique
L’urino-scanner montrait une dilatation de
l’uretère au niveau du croisement
vasculaire avec une sténose au sein d’une
densification de la graisse.
Une hélice avec injection (90sec ) suivie
par une reconstruction courbe selon le
mode urino scanner a montré le caractère
inflammatoire de la sténose .
À noter, le volumineux diverticule caliciel
supérieur qui absorbe une partie de la
stase.
UROSCANNER
Au temps excrétoire
Echec de reconstruction par l’urino-scanner
( image )
Injection IV de 40cc de contraste hélice au temps
excrétoire (8mn) et reconstruction selon le mode urinoscanner :syndrome de jonction ( vidéo )
Uroscanner
Temps excrétoire
Patiente de 38 ans
néoplasie du col utérin.
L’ urino-scanner n’a pas satisfait le
gynécologue peu familier de cette technique
IInjection
j i IV d
de 40
40cc d
de contraste
Hélice au temps excrétoire à 8mn.
Une reconstruction en urino-scanner
montre le rétrécissement du bas-uretère au
sein de la tumeur.
La rotation confirme qu’il s’agit d’un
engainement par la néoplasie et non d’une
compression extrinsèque
L’URINO-SCANNER en PRATIQUE CLINIQUE
L’urino-scanner en pratique clinique
1
Deux ans de pratique de l’urino-scanner nous a conduit à envisager un algorithme décisionnel « idéal ».
Il vise une limitation de l’usage du produit de contraste iodé, une réduction des doses d’irradiation et, en cas
de nécessité diagnostique, un recours préférentiel aux techniques d’imagerie non irradiantes.
Deux types de symptômes nécessitent une exploration au
scanner :
- les hématuries,
- les douleurs lombaires à orientation urologique .
Un troisième type regroupe les patients présentant une
dilatation asymptomatique des cavités excrétrices.
Les hématuries
-avant 40 ans, après exclusion d’une origine
néphrologique, on recherche :
- une étiologie vasculaire,
. les varices pyéliques ou urétérales, bien
mises en évidence par l’urino-scanner
. les malformations vasculaires rénales :
anévrysme ou fistule artério-veineuse recherchées
par écho-doppler.
- un calcul
peut être incriminé
-après 40ans, l’étiologie recherchée est une tumeur
L’urino-scanner, en cas de processus tissulaire, pourrait
être complété par une IRM pour le bilan
d’extension.
L’urino-scanner en pratique clinique
2
Les douleurs lombaires à orientation urinaire
Les dilatations isolées des cavités excrétrices
Elles traduisent les pathologies entrainant une
distension ou une irritation des cavités
excrétrices (obstacle , inflammation ,
infection )
L’urino-scanner permet de poser un diagnostic
positif dans de nombreux cas.
L’urino-scanner met en évidence des causes non
pathologiques à une dilatation des voies
excrétrices telles :
- la compression de l’uretère
l uretère au niveau du
croisement vasculaire iliaque, fréquente chez le
sujet âgé,
- une hypotonie des cavités, fréquente chez le sujet
âgé,
- la dilatation des uretères sur adénome
prostatique,
- des formes mineures de syndrome de la jonction
pyélo-urétérale.
En cas de doute, essentiellement devant des
sténoses inexpliquées du bas-uretère, il pose
l’indication d’une IRM à la recherche d’une
pathologie pelvienne ou digestive .
CONCLUSION
CONCLUSION
L’urino-scanner est une technique simple et rapide qui répond efficacement à une
grande partie des problèmes que pose l’exploration des voies excrétrices urinaires,
tant du point de vue des radiologistes que de celui des urologues.
Elle présente l’immense avantage d’éviter, dans un très grand nombre de cas, l’utilisation
d’un produit de contraste iodé et de réduire de manière significative l’irradiation des
patients.
Indépendante de la fonction rénale, elle offre aussi la possibilité d’une étude complète
des voies excrétrices en néphrologie.
En cas d’échec ou d’insuffisance de résultat, elle devient le premier temps d’un
uroscanner à deux hélices.
INFORMATION
Un logiciel spécifique à l’urino-scanner est en fin d’élaboration .
J’ai pu, par la pratique, développer certaines astuces pour optimiser le logiciel
utilisé dans cette présentation afin de le rendre plus efficace et plus rapide
rapide.
Je me ferais un plaisir de les communiquer à tous ceux qui auront lu ce message.
[email protected]
BIBLIOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE 1
1.
2.
3.
The ureters. Tuesday, August 12, 2008. Site internet : http://urologysurgery.blogspot.com/2008/08/ureters.html
Urology surgery. The ureters : http://urologysurgery.blogspot.com/2008/08/ureters.html
Richard H. Cohan ; Elaine M. Caoili. CT UROGRAPHY : AN ATLAS 1ST EDITION. CHAPTER TWO : CT UROGRAPHY TECHNIQUES.
Lippincott Williams et Wilkins. 2007. Site : http://msdlatinamerica.com/ebooks/CTurographyanatlas/sid113408.html
4. E. Vonlanthen-Roth, A. Pechère-Bertschi et H. Stalder . HEMATURIE MICROSCOPIQUE. Site : http://premier-recours.hugge.ch/_library/strategies_recommandations/19-pdf.pdf
5. Joel M.H. Teichman, M.D. Acute Renal Colic from Uretral calculus. Volume 350 :684-693. Number 7. February 12, 2004.
6. Andreas Christie, Harriet Thoeny, Peter Vock. Uro-CT pour la détection des calculs rénaux – en remplacement de l’urographie
intraveineuse (UIV). Forum Med Suisse. 8(32) :574-575.
:574 575. 2008.
7. Illya C. Boridy, Akira Kawashima, Stanford M. Goldman, Carl M. Sandler. Acute ureterolithiasis : Nonenhanced helical CT
findings of peripherical edema for prediction of degree of ureteral obstruction. Radiology 1999; 213 :663-667.
8. Akira Kawashima, Stanford M. Goldman, Carl M. Sandler, Illya C. Boridy, Naoki Takahashi, George S. Benson. Unhenced
helcical CT of ureterolithiasis : value of the tissue rim sign. AJR ; 168 :997-1000. 1997.
9. Elaine M. Caoili, Prasuna Inampudi, Richard H. Cohan, James H. Ellis. Optimization of Multi–Detector Row CT Urography:
Effect of Compression,Saline Administration, and Prolongation of Acquisition Delay. Radiology April 2005 235:116-123
10. Stuart G. Silverman, Syed A. Akbar, Koenraad J. Mortele, Kemal Tuncali, Jui G. Bhagwat, Julian L. Seifter. Multidetector Row
CT urography of normal urinary collecting system : furosemide versus saline as adjunct to contrast medium. Radiology. Vol.
240. 3. September 2006.
11. C Claebots , P Puech, J Delomez , P Devos , L Lemaitre. Étude scanographique multibarrette des voies excrétrices avec ou
sans hyperdiurèse. Journal de Radiologie. Vol 88, N° 11-C1 - novembre 2007. pp. 1697-1702.
12. E. Stephen Amis Jr. Epitaph for the urogram. Radiology. 199 ; 213 :639-640.
BIBLIOGRAPHIE 2
13. Natalie Zelenko, Deidre coll, Arthur T. Rosendfeld, Robert C ; Smith. Normal Ureter size on unhanced helical CT. AJR 2004 ;
182 :1039-1041.
14. S.A. Phister, A. Deckart, S. Laschke, S.Dellas, U. Otto, C. Buitrago, J. Roth, W. Wiesner, G. Bongartz, T.C. Gasser. Unenhanced
helcical computed tomography vs. Intravenous urography in patients with acute flank pain : accuracy and economic impact
in a randomized prospective trial. European Radiology. 2003 ; 13 :2513-2520.
15. Elaine M. Caoili, Richard H. Cohan. CT urography : Technique and applications. RSNA categorical course in diagnostic
radiology : genitourinary radiology 2006 ; pp 11-22.
16. GERALD A. Fritz, Helmut Schoellnast, Hannes A. Deutschmann, Franz Quehenberger, Manfred Tillich. Multiphasic
multuidetector-row CT (MDCT) in detection and staging of transitional cell carcinomas of the upper urinary tract. Eur Radiol
(2006) 16 :1244-1252. Springer Verlag.
17. A.C. Tsili, S.C Efremidis, J. Kalef-Ezra, D. Giannakis, Y. Alamanos, N. Sofikitis, C. Tsampoulas. Multi-detector row CT urography
on a 16-row CT scanner in the evaluation of the urothelial tumors. Eur radiol (2007) 17 :1046-1054. Springer-Verlag.
18. Olivier Rouvière, Denis Lyonnet, Pascal Berger, Catherine Pangaud, Albert Gelet, and Xavier Martin. Ureteropelvic Junction
Obstruction: Use of Helical CT for Preoperative Assessment—Comparison with Intraarterial Angiography. Radiology
December 1999 213:668-673. RSNA
19. C Roy. Obstruction urinaire : les différents types radio-cliniques. Tirés à part. Journal de Radiologie. Vol 84, N° 2-C1 ;pp. 109119. février 2003
20. L Lemaître M Claudon I Fauquet J Delomez P Puech. Imagerie des obstructions chroniques et intermittentes de la voie
excrétrice supérieure de l'adulte. Journal de Radiologie. Vol 85, N° 2-C2 - février 2004. pp. 197-216.
21. Rigas, D. Karamanolakis, I. Bogdanos, A. Stefanidis, P.A. Androulakakis. Pelvi-ureteric junction obstruction by crossing renal
vessels: clinical and imaging features. BJU International Volume 92, Issue 1, pages 101–103, July 2003.
BIBLIOGRAPHIE 3
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Jonathan I. Meyer, Andrew C. Wilbur and Richard Lichtenberg. Ureteric obstruction by the right testicular vein: CT diagnosis. UROLOGIC RADIOLOGY.
Volume 13, Number 1, 233-236. 1992.
G. Tourné, A. Ducroux, M. Bourbon, H. Blinding. Le syndrome de la veine ovarienne : à propos de huit cas et revue de la littérature. Journal de
Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. Vol 31, N° 5 - septembre 2002. pp. 471-477.
Y. EL HARRECH, A. JANANE, A. AMMANI, J. SOSSA, J. CHAFIKI, K. MOUFID, M. GHADOUANE, A. AMEUR, M. ABBAR. LE SYNDROME DE LA VEINE
OVARIENNE A PROPOS DE 4 CAS. J Maroc Urol 2006 ; 3 : 22-26.
Elaine M. Caoili, Richard H. Cohan, Melvyn Korobkin, Joel F. Platt, Isaac R. Francis, Gary J. Faerber, James E. Montie, and James H. Ellis. Urinary Tract
Abnormalities: Initial Experience with Multi–Detector Row CT Urography. Radiology February 2002 222:353-360.
Wen-Chiung Lin, Jia-Hwia Wang, Chao-Jun Wei, Cheng-Yen Chang. Assessment of CT Urography in the Diagnosis of Urinary Tract Abnormalities. J
Chin Med Assoc 2004; 67: 73-78.
Imaging of Hematuria. Owen J. O
O'Connor,
Connor, Sean E. McSweeney, Michael M. Maher. January 2008 (Vol. 46, Issue 1, Pages 113-132)
113 132)
Gary D. Grossfeld, a, Mark S. Litwinb, J. Stuart Wolf, Jr c, Hedvig Hricakd, Cathryn L. Shulere, David C. Agerterf and Peter R. Carroll. Evaluation of
asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy—part I: definition, detection, prevalence,
and etiology. Urology. Volume 57, Issue 4, April 2001, Pages 599-603
LEBRET T. ; CHARTIER-KASTLER E. ; CONORT P. ; CAVILLON C. ; CHATELAIN C. ; BENOIT G. Malformation du système veineux rénal et cave caudal
révélée par des hématuries récidivantes. 1995, vol. 5, no6, pp. 992-996.
Sandor A. Joffe, MD, Sabah Servaes, MD, Stephen Okon, MD and Mitchell Horowitz. Multi–Detector Row CT Urography in the Evaluation of
Hematuria. November 2003 RadioGraphics, 23, 1441-1455.
Y. Cordoliani. Comment évaluer la dose délivrée au patient en radiologie. FMC 2007. Pp. 941-951.
Richard D. Nawfel, Philip F. Judy, A. Robert Schleipman, and Stuart G. Silverman. Genitourinary Imaging. Patient Radiation Dose at CT Urography and
Conventional Urography Radiology July 2004 232:126-132.
Sharyn I. Katz, Sanjay Saluja, James A. Brink, Howard P. Forman. Radiation Dose Associated with Unenhanced CT for Suspected Renal Colic: Impact of
Repetitive Studies. AJR 2006; 186:1120–1124.
Clément. Iatrogénie des produits de contraste. Tirés à part. Vol 86, N° 5-C2 - mai 2005. pp. 567-572.
Imaging of Hematuria. L. Boccon- Gibod, J. LANSAC. Pathologie chirurgicale 4. Masson. 1992.