hier nummer 1

Comments

Transcription

hier nummer 1
Nummer 1 - April 2013 | jaargang 4
Coassistenten
Special
C o m m unicatie
WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT HAGAZIEKENHUIS
T he m a
HagaScoop
HagaZiekenhuis van
de coassistenten
Voorwoord
Communicatie
Ter gelegenheid van het Nationaal Coassistenten Congres
op 12, 13 en14 april 2013 is dit nummer van de Haga­Scoop
tot stand gekomen. Bij het vorige congres in 2011 maakten
we een special waarin coassistenten over hun coschap­
ervaringen bij diverse vakgroepen vertelden. Het werd een
tijdschrift met mooie, leerzame en herkenbare verhalen.
Deze HagaScoop heeft als thema Communicatie.
In de opleiding tot arts gaat het om kennis én communicatie.
Als je niet goed communiceert, kom je niet ver met je kennis.
Het Latijnse werkwoord communicare betekent letterlijk
gemeenschappelijk delen. Communicatie gaat dan ook niet
alleen over het geven van informatie. Het gaat ook over zintuiglijk waarnemen (kijken, voelen, horen, ruiken en proeven), actief
luisteren (LSD: luisteren-samenvatten-doorvragen), interpretatie
(begrijpen en verwerken van de boodschap, het inpassen in
bestaande kennis, het accepteren of afwijzen van de informatie)
en bejegening (inlevingsvermogen, omgaan met emoties).
In deze HagaScoop geven coassistenten, arts assistenten
en opleiders openhartig hun mening over hun ervaringen
en elkaars verwachtingen. Het HagaZiekenhuis leidt graag
coassistenten en semi-artsen op, want, zoals Marjolein Tasche,
lid Raad van Bestuur, in het interview met semi-arts Daniëlle
Eindhoven zegt: “Tussen organisatie en opleiden bestaat een
cruciale wisselwerking. Als wij van coassistenten goede dokters
willen maken, en dat is ons streven, moet ook onze organisatie
daar aan voldoen.” Het opleiden van coassistenten gaat
dus verder dan alleen de coassistent. Dat tot uitdrukking
brengen is ook communicatie.
L. (Lilian) Brijson, coördinator medisch onderwijs
E.G. (Elly) van Schaik, senior communicatieadviseur
T.C.A.M. (Theo) van Woerkom, decaan HagaAcademie
en affiliatiecoördinator
HagaScoop | April 2013
1
Semi-arts Daniëlle Eindhoven (links), tevens lid van de Leidse Co-Raad, is in gesprek met Marjolein Tasche, lid Raad van Bestuur HagaZiekenhuis over de coassistent
in de ziekenhuisorganisatie. Daniëlle: “Mentale ondersteuning van coassistenten is een actueel aandachtspunt voor de Co-Raad.”
“Goede patiëntenzorg is teamwork”
Het HagaZiekenhuis profileert zich nadrukkelijk als opleidingsziekenhuis. En met succes. Jaarlijks krijgen ruim
400 studenten de kans om hun opleiding in de praktijk vorm te geven. Eén van hen is Daniëlle Eindhoven die bij KNO
haar laatste coschap volgt. Als ervaringsdeskundige interviewt zij Marjolein Tasche, lid Raad van Bestuur, over
het belang van coassistenten voor het ziekenhuis. Daarbij blijven verbeterpunten natuurlijk niet onbesproken.
Nog voor het begin van het interview, blijkt dat de gespreks­
partners een gemeenschappelijke interesse delen: huisartsen­
geneeskunde. Marjolein Tasche begon haar carrière als huisarts
en Daniëlle overweegt de huisartsenopleiding. Dit brengt het
gesprek bij het maken van keuzes tijdens je opleiding.
Daniëlle zegt daarover: “Tijdens de opleiding is er veel aandacht
voor medisch inhoudelijke zaken. Het feit dat coassistenten en
jonge artsen tijdens hun opleiding belangrijke keuzes voor hun
toekomst moeten maken, komt amper aan bod. Ik ben ook
lid van de Leidse Co-Raad en daar is mentale ondersteuning van
jonge dokters nu een actueel aandachtspunt. Keuzedruk,
het moeten waar maken van (te) hoge verwachtingen leidt in
sommige gevallen tot grote stress met kans op een burn-out,
nog voor je echt aan de slag bent. Als Leidse Co-Raad onder­
zoeken we of er onder coassistenten meer behoefte is aan
mentale ondersteuning.”
2
HagaScoop | April 2013
Marjolein Tasche: “Als dokter moet je stevig op je benen staan om een regiefunctie in het zorgproces te nemen.”
Regiefunctie vervullen
Dit voorbeeld bevestigt volgens Marjolein dat opleiden meerdere dimensies omvat. “Naast het aanleren van vakinhoudelijke
vaardigheden en competenties als samenwerken en goed
communiceren, moet er ook ruimte zijn voor ontdekken waar je
talenten liggen, welke richting je zou moeten opgaan. Dokter
worden is dan ook meer dan leren goed te zijn in je vak en aardig
te zijn voor patiënten. Je moet ook stevig op je benen staan om
een regiefunctie in het zorgproces in te nemen. Het is belangrijk
om dat allemaal te kunnen leren. Wederzijdse reflectie en
feedback in de opleidingsfase zijn daarbij cruciaal. En niet alleen
met opleiders en directe begeleiders, maar bijvoorbeeld ook met
verpleegkundigen. Goede patiëntenzorg is vooral teamwork.
Daarom onderzoeken we of verpleegkundigen meer bij de
opleiding van co-assistenten te betrekken zijn. Dat is nog niet
vanzelfsprekend. Het is zaak om daarvoor op alle niveaus open te
staan. Onder andere met gezamenlijke intervisie van artsen en
verpleging bij incidenten.”
In de praktijk merkt Daniëlle dat de relatie met verpleegkundigen voor coassistenten soms beter kan. Dat geldt voor alle
ziekenhuizen. “Ik heb de indruk dat zij vinden dat de arts alles
moet weten. Aan die verwachting kunnen coassistenten zeker
niet voldoen. Het zou goed zijn om de verpleging nauwer te
betrekken bij het opleiden van coassistenten in de vorm van het
formuleren van leerdoelen. Wat kunnen en willen verpleegkundigen de coassistent leren en meegeven? Op die manier is het
makkelijker om nu en later ook echt als team te werken.”
Marjolein: “Als topklinisch ziekenhuis krijgen we veel patiënten met complexe pathologie binnen en de manier waarop
we die behandelen en benaderen, dragen we over op de nieuwe generaties.”
Opleidingsziekenhuis
Na deze ongeplande start van het interview is Daniëlle toch heel
benieuwd naar de rol van de coassistent in het HagaZiekenhuis.
Marjolein vertelt: “Het HagaZiekenhuis is geen ziekenhuis met
daarnaast opleidingen, maar uitdrukkelijk een opleidingsziekenhuis, een lerende organisatie. Door op te leiden blijven we
allemaal leren en daardoor scherp. We willen een open cultuur
waarin niets vanzelfsprekend is. Een belangrijk aspect daarbij is
het volgende. Als wij van coassistenten goede dokters willen
maken, en dat is ons streven, moet ook onze organisatie daar
aan voldoen. De coassistent moet ervaren dat hij of zij bij ons in
een organisatie is opgenomen die goede patiëntenzorg biedt.
Met andere woorden, tussen organisatie en opleiden bestaat een
cruciale wisselwerking. Daaraan te voldoen is onze taak en de
coassistent helpt daar aan mee. Als topklinisch ziekenhuis krijgen
we veel patiënten met complexe pathologie binnen en de
manier waarop we die behandelen en benaderen, dragen we
over op de nieuwe generaties.”
Daniëlle Eindhoven: “Het zou goed zijn om de verpleging nauwer te betrekken bij het opleiden van coassistenten in de
vorm van het formuleren van leerdoelen. Op die manier is het makkelijker om nu en later ook echt als team te werken.”
Planetree
Daniëlle wil graag weten hoe het HagaZiekenhuis deze doelen
vertaalt naar het onderwijsaanbod. Marjolein: “Ons leerhuis,
de HagaAcademie, richt zich volledig op het faciliteren en
ondersteunen van goed medisch onderwijs. Maar het perspectief
is breder. Terwijl ik dat zeg, besef ik wel dat we op dat vlak nog
veel werk hebben. De medische zorg is vandaag de dag aan
sterke veranderingen onderhevig, zowel op basis van wetenschappelijke als maatschappelijke inzichten. Die veranderingen
doorvoeren, zodanig dat die niet ten koste gaan van onze zorg
voor de patiënt, van ons besef wat patiënten in hun ziek zijn
doormaken, vraagt om een opleidingscultuur waar alle medewerkers van ons ziekenhuis van doordrongen moeten zijn en die
veel verder gaat dan alleen aandacht voor het vakinhoudelijke.
Onze keuze voor het Planetreeconcept is daarbij bijvoorbeeld
een belangrijke richtlijn. Als een MRI-verpleegkundige tien keer
per dag een patiënt naar de scan begeleidt, blijft het belangrijk
om te beseffen wat het voor die patiënt betekent. Die vindt het
waarschijnlijk reuze spannend. Dit is een simpel voorbeeld, maar
heeft wel alles te maken met respect voor de patiënt. Dat
principe willen we zo vroeg mogelijk in de opleiding meenemen.”
Opleiden, een langdurig proces
Daniëlle: “Dit is een mooi streven, maar als je als coassistent
een groot ziekenhuis zoals het HagaZiekenhuis binnenkomt,
ben je in eerste instantie nogal overdonderd door de dynamiek.
Bovendien heb je al je aandacht nodig voor de vakinhoudelijke
aspecten. Daar is je beoordeling op gebaseerd.” Marjolein Tasche
onderkent deze reactie van coassistenten, maar zegt tot slot:
“de opleiding is een langdurig proces van vallen en opstaan,
geleidelijk aan leer je de verschillende aspecten te integreren.
Dat wordt niet anders in de fase van assistent en zelfs niet als
je huisarts of specialist bent geworden. Maar aan het eind van
je loopbaan, zul je met voldoening terugzien op wat je toen
geleerd en vervolgens bereikt hebt.”
HagaScoop | April 2013
3
Leren
presenteren
Coassistent Julia Clabbers geeft een presentatie over transient global amnesia
Presenteren is een vak apart. Tijdens het coschap op de neurologie van het HagaZiekenhuis wordt er veel aandacht
aan besteed. Coassistenten krijgen de opdracht om, voordat ze het coschap afronden, een presentatie voor te berei­
den en deze voor te dragen voor de opleiders, arts assistenten en mede coassistenten.
Voor coassistent Julia Clabbers was het best een spannend
moment op 7 maart 2013. Zij hield ’s middags een voordracht
voor de neurologen, arts assistenten en mede coassistenten.
Julia: “Bij elk coschap moet je op zijn minst één keer een
presentatie houden. Ik heb hier al enige ervaring mee.”
Julia’s eindpresentatie neurologie ging over het ziektebeeld
transient global amnesia. Hierbij kunnen patiënten, meestal
eenmalig, plotseling uren lang geen nieuwe herinneringen
opslaan in het langetermijngeheugen. Hierdoor vergeten ze alles
wat er om hen heen gebeurt. Voor patiënten en hun omgeving is
dit een buitengewoon verwarrende en beangstigende gebeurtenis. Ze weten ook niet hoe lang het gaat duren. In haar presentatie lichtte Julia de verschillende hypothesen toe over de oorzaak
van transient global amnesia.
Julia koos voor dit onderwerp, omdat zij op de polikliniek een
patiënt zag die dit ziektebeeld mogelijk had doorgemaakt.
Ze zocht op Pubmed naar reviews over het onderwerp en zo kreeg
ze een goed inzicht in wat er op dit moment over bekend is.
4
HagaScoop | April 2013
Feedback
Na haar presentatie kreeg Julia te horen dat ze het goed had
gedaan. Haar presentatie zag er helder en goed verzorgd uit.
Van belang is de opzet van de presentatie, de hoeveelheid
informatie op de dia’s, de uitleg daarbij en de woordkeus.
“Na afloop kreeg ik meerdere vragen van het publiek, die ik
dankzij mijn voorbereiding goed kon beantwoorden. Ik denk dat
het voor iedereen interessant was, want transient global amnesia
komt niet vaak voor, maar is wel een indrukwekkende aandoening. Zelf had ik er ook nog nooit van gehoord, dus voor mij
was het erg leerzaam om me hierin te verdiepen. Het maken
van een presentatie erover helpt daarbij.”
Onderwijsklimaat
Over het onderwijsklimaat op de neurologie is Julia zeer
tevreden. “Ik vond het contact met de neurologen en assistenten
plezierig en laagdrempelig. Ik heb veel patiënten op de poli­
kliniek gezien, die ik vervolgens met de neuroloog zelf kon
bespreken. Van die gegeven feedback heb ik veel geleerd.
Daarnaast hadden we bijna dagelijks onderwijs van een van
de neurologen of assistenten, waar ik ook veel aan heb gehad.
Elke week is er een patiëntendemonstratie, zoals we tijdens onze
studie ook hadden. Bij de andere coschappen die ik tot nu toe
heb gelopen, gebeurde dat niet, dus dat vond ik op neurologie
dan ook erg goed.”
Why bother,
who cares?
‘....dan komt er bijvoorbeeld iemand binnen met een religieus
islamitische vrouw en dan is er toch sprake van een stuk gêne.
Niet alleen voor de coassistent, maar ook voor de patiënt natuurlijk.
Dan denk je als man: Ja, ik moet zo meteen een lichamelijk
onderzoek doen. O jee, als ze straks zegt: ‘Nee, ik wil dat niet’
of dat ze weigert of wat dan ook. Als zo’n patiënt binnenkomt
en die weigert al om je een hand te geven, dan wordt het geen
gemakkelijk verhaal...’ Zomaar een praktijkvoorbeeld van een
coassistent in het HagaZiekenhuis.
Alle ogen zijn gericht op Julia als zij haar presentatie houdt
Leren feedback te krijgen hoort er ook bij. Op de foto geeft neuroloog dr. Keunen commentaar
Artsen krijgen in toenemende mate te maken met patiënten met
andere culturele achtergronden, andere gebruiken, normen en
waarden. Hoe ga je daar als professional eigenlijk mee om?
De patiëntenpopulatie van het HagaZiekenhuis bestaat uit
mensen met uiteenlopende culturele-, ethnische- en sociaal­
economische achtergronden. Dat biedt een kleurrijke leer- en
werkomgeving en maakt (leren) omgaan met culturele diversiteit
dus dagelijks werk. In 2001 was Universitair Medisch Centrum
Utrecht één van de eerste universiteiten die haar geneeskunde
studenten een interculturele training gaf door letterlijk bij
de doelgroep thuis te kijken. Ook het Leids Universitair Medisch
Centrum is voornemens interculturele communicatie op te
nemen in het curriculum van de studie geneeskunde. Aanleiding
voor het HagaZiekenhuis om coassistenten te vragen naar
hun eigen kennis, omgang en competenties op het gebied van
andere culturen en te peilen of er behoefte is aan onderwijs
op het gebied van interculturele communicatie.
De peiling liet zien dat coassistenten zichzelf als competent
beschouwen op het gebied van interculturele communicatie
maar desondanks regelmatig worstelen met de wijze waarop
ze in de dagelijkse beroepspraktijk en met name in hun rol als
arts moeten handelen. Ze zijn kritisch op subjectieve indrukken
van artsen en medestudenten. Die zijn cultuurafhankelijk,
intersubjectief en contextgebonden wat wil zeggen dat een
persoon in bepaalde interacties zijn gedrag als competent kan
beschouwen terwijl anderen daarover een andere mening
kunnen hebben. Zowel mannen als vrouwen zijn van mening
dat het thema te weinig aandacht krijgt in de opleiding tot arts.
Met name mannen vinden het belangrijk om dit thema in
de coschappen aan bod te laten komen.
Met het project Kleurrijk Opleiden onderzoekt de HagaAcademie
daarom de kansen die culturele diversiteit biedt voor ons
ziekenhuis. Via de methodiek van een spiegelbijeenkomst start
medio juni een vervolgonderzoek onder patiënten van de afdeling
Gynaecologie. Goede patiëntenzorg is immers waar het in de
leeromgeving van een opleidingsziekenhuis in essentie om gaat.
1 Wieringen, van J.C.M., Schulpen, T.W.J. en Kuyvenhoven, M.M. (2001),
Intercultural training of medical students, Medical Teacher, Vol. 23, No. 1.
2 W.A. Shadid, Interculturele communicatieve competentie, Psychologie en Maatschappij,
Een goede voorbereiding van de presentatie is het halve werk
jrg. 24, no.1, 2000, pp 5-14.
HagaScoop | April 2013
5
Arts-seksuoloog Mieke Poelsma (rechts) legt uit wat de gevolgen kunnen zijn van ongewenst gedrag
Help, ik word dokter!
Jonge dokters-in-spee staan tijdens hun coschappen voor de ingewikkelde opdracht om de tot dan verworven kennis
om te zetten in verantwoord medisch handelen in het directe contact met patiënten in de alledaagse hectiek binnen
het ziekenhuis. Ze leren daarbij gelijk dat een dokter het nooit alleen doet; op allerlei manieren zijn er andere
mensen bij betrokken.
Samenwerking is onontbeerlijk en dat vergt goede communicatie
en omgangsvormen, die bevorderend zijn voor die samenwerking.
Veel meer dan een arts-patiënt relatie
Tijdens de coschappen wordt geleerd hoe om te gaan met
verschillende soorten patiënten, en met hun begeleiders en wat
de omgangsvormen met collega’s en de andere medewerkers
zijn. Dat laatste gebeurt lang niet altijd weldoordacht en
georganiseerd. Veel artsen leren die kunst door het af te kijken
van meer of minder aansprekende opleiders, specialisten en
AIOS. In de huidige competentieprofielen wordt communicatie6
HagaScoop | April 2013
vaardigheid en professioneel gedrag expliciet genoemd en deze
competenties krijgen dan ook aandacht in het onderwijs.
De kunst afkijken en trainen
Deze twee: de kunst afkijken op de werkvloer en specifiek op
communicatie gericht onderwijs lijken niet altijd in elkaars
verlengde te staan. Veel specialisten en AIOS zijn nooit gericht
bezig geweest met hun eigen gedrag en attitudes en zijn zich
daardoor ook te weinig bewust van het effect dat zij hebben
op de mensen in hun werkomgeving, patiënten, medewerkers
en opleidelingen.
Een aantal zaken betreffen gewone beleefdheid, zoals begroeten, jezelf voorstellen en uitleggen wat je rol of taak is. Voor je
vertrekt nagaan of er nog vragen zijn, eventueel afspraken
maken – mits je die na kunt komen. Aantekeningen maken,
rapporteren en afscheid nemen. Het lijkt dermate vanzelfsprekend, dat het geen aandacht meer krijgt.
Spreek duidelijk en matig het tempo daarvan, maak oogcontact
en wees je bewust van non-verbale communicatie, zoals
houding, mimiek, bewegingen. Je bent zelf het belangrijkste
instrument in de gezondheidszorg, waarbij respect en belangstelling, met een professionele afstand basisvoorwaarden zijn.
Buiten de boot
Coassistenten komen tijdens de coschappen voor korte tijd op
veel verschillende afdelingen meekijken en zo ervaring opdoen.
Op de afdeling hebben ze vooral te maken met een hiërarchische
relatie met de specialisten en AIOS: ze kijken mee, krijgen opdrachten en worden door hen beoordeeld. Daarnaast is er contact
met verpleging en ondersteunend personeel. Omdat er continu
wisselingen zijn zal het persoonlijke contact vaak nihil zijn.
Ongewenste gedragingen
Dat maakt coassistenten kwetsbaar voor ongewenste gedragingen, zoals die in de Arbo-wet zijn benoemd. De onderscheiden
vormen zijn:
■■ geweld en agressie, inclusief verbale agressie, intimidatie
en pestgedrag;
■■ seksuele intimidatie, seksueel getinte opmerkingen
en aanraking, tot aanranding en verkrachting;
■■ discriminatie, onterecht onderscheid op grond van ras,
godsdienst, geslacht, handicap, levensovertuiging en/of
seksuele geaardheid.
Het belangrijkste kenmerk van ongewenst gedrag is, dat het tot
doel, of als gevolg heeft dat de werkprestaties van de bejegende
persoon worden aangetast en/of dat een intimiderende,
vijandige of onaangename werkomgeving wordt gecreëerd.
Dat geldt eens te meer voor een leeromgeving; als de sfeer niet
veilig is, houd je je mond. Als je meemaakt dat een collega wordt
vernederd, belachelijk gemaakt, uitgekafferd probeer je te
voorkomen dat jij de volgende bent.
Bij coassistenten kun je spreken over ‘hiërarchische intimidatie’:
de aard van de opleidingssituatie brengt machtsverschillen met
zich mee. Vormen van intimiderend gedrag kunnen zijn:
onterechte of willekeurige beoordelingen, inzetten op lager
gekwalificeerd werk, niet het werk maar de persoon beoordelen,
opdragen van niet-zinvolle taken, herhaald aangeven dat de
coassistent teveel is, in de weg loopt, hinderlijk is. Een coschap
is continue opleiding, daar horen vragen bij en tijd om die
te stellen en te beantwoorden.
Gevolgen van ongewenst gedrag
Ongewenste gedragingen leiden tot vermijding van confrontaties, verhoogd ziekteverzuim, twijfel aan eigen vermogens
en het kopiëren van het gedrag. De betrokkenheid en motivatie
verminderen en het ziekenhuis, of de afdeling of betrokken
specialisten krijgen een slecht imago.
Dat geldt voor zowel de geïntimideerde coassistent zelf, als voor
degenen die er getuige van zijn, of er over horen.
Het Centraal Bureau Statistiek heeft gepubliceerd dat het
meemaken van ongewenste gedrag door collega’s en leiding­
gevenden in 2011 in de sectoren Zorg en Welzijn is gestegen
tot 16% van de werknemers. Daarbij worden intimidatie
en pest­gedrag het meest genoemd: Pesten is niet beperkt tot
school­kinderen!
Beleid inzake ongewenst gedrag
In de Arbo-wet is beleid inzake psycho-sociale arbeidsbelasting
verplicht gesteld. Onder psycho-sociale arbeidsbelasting vallen
ook andere zaken, zoals bijvoorbeeld de werkdruk.
Beleid inzake ongewenste gedragingen kent een aantal,
opeenvolgende, fasen. Het begint met het vaststellen wat
gewenst gedrag is. Het HagaZiekenhuis werkt vanuit de
kernwaarden van Planetree ‘Zorgzaamheid, innovatie en
samenwerking’. Hieruit wordt een Gedragscode ontwikkeld.
Leidinggevenden dragen de kernwaarden uit en zijn verantwoordelijk voor de werksfeer en daarmee voor de omgangsvormen.
Indien iemand ongewenst gedrag ervaart is de leidinggevende
dan ook de eerst aangewezen persoon om hiervan melding
te maken en om hulp of advies te vragen.
Omdat dat niet zo eenvoudig is als het klinkt, zijn er in het
HagaZiekenhuis twee Vertrouwenspersonen Ongewenste
gedragingen aangesteld.
Iedereen kan bij de Vertrouwenspersonen melding maken van
ongewenst gedrag. De Vertrouwenspersonen beginnen met
goed luisteren, ze kunnen advies geven, de dader aanspreken,
bemiddelen, of iemand adviseren een klacht in te dienen
en daarbij assisteren. Voor dat laatste is voor medewerkers een
Klachtencommissie ingesteld. Ook voor managers en andere
leidinggevenden staat de deur van de vertrouwenspersonen
open voor advies, bemiddeling en informatie.
Vragenlijst-onderzoek
Er zijn in de afgelopen jaren geen meldingen door coassistenten
over ongewenst gedrag gedaan, niet bij de vertrouwenspersonen en niet bij de HagaAcademie. Dat betekent niet dat zij daar
immuun voor zijn; integendeel, door hun tijdelijke aanwezigheid
en de geringe verbondenheid met het ziekenhuis hebben ze
minder neiging tot melden, terwijl ze een verhoogd risico lopen.
Daarom is gestart met een onderzoek naar het voorkomen
van ongewenst gedrag tijdens de coschappen. Een jaar lang
wordt twee keer per maand, eenmaal op de locatie Leyweg
en eenmaal op de locatie Sportlaan, na een korte presentatie aan
de coassistenten een vragenlijst over hun ervaringen met
ongewenst gedrag voorgelegd.
Inmiddels zijn in negen maanden tijd bijna 200 lijsten ingevuld.
Door 12% werd aangegeven dat er sprake was geweest
van ongewenst gedrag, zoals de Arbo-wet dat definieert.
De voorlopige resultaten worden al serieus genomen en dat
heeft op een van de afdelingen tot een werkbespreking geleid.
Als het onderzoek is afgerond zullen de uitkomsten worden
besproken en volgen waar nodig gesprekken en trainings­
trajecten. Met de bewustwording is de eerste stap gezet.
Tenslotte
We leren onze coassistenten graag mores: die van onze kernwaarden: zorgzaamheid dus, ook naar de aanstaande dokters,
en van samenwerking. Daarvoor is veiligheid nodig, zodat we
leren elkaar aan te spreken op een professionele wijze.
Mieke Poelsma, arts-seksuoloog NVVS en vertrouwenspersoon
ongewenste gedragingen HagaZiekenhuis coassistenten
HagaScoop | April 2013
7
Op de foto van links naar rechts: Geert Labots, AIOS Interne Geneeskunde, Annemijn Algra, coassistent Interne Geneeskunde, Ivo Beets, AIOS Heelkunde en Sumit Gokoel, coassistent Interne Geneeskunde.
Ivo: “Sinds de start van mijn opleiding, drie jaar geleden, heeft het ‘wij/zij-denken’ vlak na de fusie van Leyweg, JKZ en Sportlaan, nu plaats gemaakt voor een sterk wij-gevoel, het HagaZiekenhuis.”
Communicatie op 1
Communicatie staat centraal in de persoonlijk zorg die het
HagaZiekenhuis patiënten wil bieden. Het doel om in alle
contacten, intern en extern, helder en effectief te commu­
niceren komt ook terug in het leerklimaat dat de Haga­
Academie nastreeft. Maar lukt dit ook in de praktijk?
gewoon zelf. Toen ik een jaar of vijf geleden ANIOS in het
HagaZiekenhuis was, waren er duidelijke bloedgroepen onder
artsen en verplegend personeel. Dat had vooral te maken met de
fusie van het Rode Kruis Ziekenhuis en het Leyenburg,. Sinds de
start van mijn opleiding, drie jaar geleden, heeft het ‘wij/
zij-denken’ plaats gemaakt voor een sterk wij-gevoel.”
Feedback geven
Hoe ervaren coassistenten en arts-assistenten de communicatie
binnen onze organisatie? Om dat uit te vinden en te kijken
waar nog winst te behalen is, ging een groep van coassistenten
en arts-assistenten met elkaar in gesprek onder leiding van Hella
de Wit, coach/trainer HagaAcademie.
De sfeer
Coassistent:
“Het HagaZiekenhuis heeft een open cultuur waarbinnen
iedereen vrij makkelijk te benaderen is. De opvang van startende
coassistent is strak geregeld en je werkt volgens een duidelijk
programma. Dit zorgt ervoor dat je niet het idee hebt, dat je in
het diepe springt. In deze prettige sfeer krijg je als coassistent
het idee dat je een concrete bijdrage kunt leveren en dat je
nodig bent.”
Arts-assistent:
“Hoewel het HagaZiekenhuis een groot ziekenhuis is, bestaan
er tussen de verschillende vakgroepen nauwelijks drempels.
Overleg met collega’s uit andere vakgroepen regel je
8
HagaScoop | April 2013
Van links naar rechts: Banne Németh, coassistent Heelkunde, Lennard Karger, coassistent Neurologie en Indira Tewari,
coassistent KNO-heelkunde luisteren met veel aandacht naar de medeco’s en arts assistenten.
Indira: “Je moet zelf durven vragen om feedback”.
Coassistent
“Van goede feedback leer je het meest, maar die krijg je niet zo
maar. Als je echt wilt weten hoe je functioneert, moet je zelf op
zoek naar een reactie van een arts-assistent of specialist. De
manier waarop je die feedback krijgt, is in het algemeen goed
gedoseerd. Zowel positieve en kritische punten komen evenwichtig aan bod.”
Arts-assistent
“Bij heelkunde geven we tijdens operaties sowieso directe
feedback aan elkaar. Daar vraagt de situatie om. In de hectiek van
de dagelijkse praktijk is het niet altijd eenvoudig om coassistenten
meteen feedback te geven. Daarbij moeten coassistenten niet
vergeten dat ze zelf hun opleiding vorm moeten geven. Als je wilt
weten hoe je functioneert, moet je actief op zoek naar feedback.”
Elkaar aanspreken
Banne Németh , coassistent Heelkunde: “Je bepaalt voor het grootste deel zelf wat je van je coschap leert
door in je houding en gedrag een actieve betrokkenheid te tonen.”
‘Je hebt zelf de meeste invloed op
het succes van je coschap.’
In het midden op de foto Amber Hoek, AIOS Spoedeisende Hulp.
Amber: “Op de SEH word je regelmatig geconfronteerd met heftige dingen zoals een trauma of reanimatie.
Na afloop nemen we de coassistent die erbij was, altijd even apart om zijn/haar verhaal te kunnen doen.”
Coassistent
“Een opleider aanspreken op een mogelijke fout zorgt vaak voor
een dilemma. Als co­assistent is het lastig om zulke dingen aan
te kaarten. Dat is eenvoudiger als de patiëntveiligheid in het
geding is. Maar als het om meer arbitraire zaken gaat zoals wel
of geen horloge dragen, is het veel lastiger. Hiërarchische
verhoudingen leiden dan snel tot onzekerheid.”
Arts-assistent
“Een gevarieerd programma tijdens een coschap is op zich
interessant. Tegelijkertijd bestaat het risico dat iemand die
minder op de voorgrond treedt letterlijk onzichtbaar is voor
arts-assistenten of specialisten. Bij vakgroepen zoals heelkunde
of interne geneeskunde, komt dat zeker voor. Het is zaak om daar
in de begeleiding alert op te zijn en bijvoorbeeld in overleg het
programma aan te passen. Het gebeurt ook dat we in dat geval
een coassistent aan een vaste arts-assistent koppelen.
Dan zijn er in ieder geval vaste contact- en evaluatiemomenten.
Er zijn plannen om coassistenten een vaste mentor te geven.
Dan krijg je een beter beeld van het functioneren van een
coassistent en weet je beter wat hem of haar bezighoudt.”
Communicatie met patiënten
Arts-assistent
“Het is relatief eenvoudig om elkaar op hele concrete zaken
aan te spreken. Bijvoorbeeld als je ziet dat een instrument niet
meer steriel is bij een operatie. Dat wordt in de meeste gevallen
zelfs gewaardeerd. De patiëntveiligheid is hierbij inderdaad
de bepalende factor.”
Zichtbare coassistenten
Coassistent
“Het is je eigen verantwoordelijkheid om als coassistent actief
en proactief te zijn. Natuurlijk is goede begeleiding essentieel,
maar je hebt altijd zelf de meeste invloed op het succes van je
coschap. Het is je eigen keuze om wat meer op de achtergrond
mee te lopen of initiatief te nemen.”
Mostafa Khalilzada, AIOS Neurologie (op de voorgrond): “Bij neurologie van het HagaZiekenhuis experimenteren
we om de communicatie met patiënten te analyseren en te verbeteren. Bijvoorbeeld door consults te filmen
en te evalueren.”
HagaScoop | April 2013
9
Coassistent
“Dit onderwerp krijgt tijdens de opleiding al veel aandacht.
In simulaties leer je problemen herkennen en gesprekken voeren.
Tijdens de coschappen is er op dat vlak weinig begeleiding. Er
wordt verwacht dat je zelfstandig aan de slag gaat. Onderzoeken
en anamneses doe je meestal alleen. Bij nabesprekingen ligt
het zwaartepunt bij de vakinhoudelijk aspecten. Je gedrag
en communicatie als arts blijft daarbij onderbelicht. Zeker in het
begin is het prettig als iemand meekijkt en feedback geeft.”
wel ingebed in de procedures. Maar ondanks zo’n procedure is
het vooral belangrijk om je te realiseren dat het voor een
coassistent geen routine is. Op dat gebied is zeker nog winst te
behalen in het begeleidingsproces. De arts-assistent kan en moet
daar als opleider een actievere rol in nemen.”
De rol van de HagaAcademie
Arts-assistent
“Ook in de opleiding moet je heel zelfstandig werken. Maar ook
als AIOS is het prettig als er af en toe iemand over je schouder
meekijkt. Bij de SEH is de situatie anders. Bij trauma’s kijkt er altijd
iemand mee en is er veel overleg. Daarnaast krijgt communicatie
daar veel aandacht, bijvoorbeeld met speciale trainingen. Andere
vakgebieden, waaronder neurologie, experimenteren om de
communicatie met patiënten te analyseren en te verbeteren.
Bijvoorbeeld door consults te filmen en te evalueren.
Daarnaast zijn er vaste afspraken om regelmatig een poli samen
met een collega te doen. Dat kan waardevolle inzichten en
leerpunten opleveren.”
Heftige gebeurtenissen
Sumit Gokoel, coassistent Interne Geneeskunde, merkt dat hij bij patiënten van niet Nederlandse afkomst sneller
‘to the point’ komt bij het afnemen van een anamnese. Sumit: “Ik merk dat veel van mijn medeco’s daar meer moeite
mee hebben. Door mijn eigen achtergrond begrijp ik deze patiëntengroep beter en dat werkt sneller.”
Coassistent
“De introductie voor coassistenten is bij het HagaZiekenhuis
goed geregeld. De informatievoorziening is goed. Je weet vooraf
waar je terecht komt en ook praktische zaken zijn in orde.
Ook als je eenmaal aan het werk bent, houdt de begeleiding niet
op. Het is bijvoorbeeld fijn om tijdens de coassistentenlunch
ervaringen uit te wisselen of vragen te kunnen stellen.”
Wat is de ideale coassistent?
Banne Németh , coassistent Heelkunde (links op de voorgrond): “Ingrijpende gebeurtenissen tijdens het coschap
bespreek ik het liefste met mijn medeco’s’. Iedereen vult dat naar eigen behoefte in, er is geen standaardaanpak voor.”
‘Het is belangrijk je in de positie
van een coassistent te verplaatsen’
Coassistent
“Hoewel ik aangrijpende gebeurtenissen meestal met een
arts-assistent meemaak, bespreek ik dit toch liever met mijn
mede-coassistenten. Zij kennen de situatie vanuit mijn perspectief, waardoor ik mijn verhaal beter kwijt kan. Ik heb niet gemerkt
dat er een standaardaanpak voor dergelijke situaties bestaat.
Hoe je er mee omgaat, hangt sterk van de persoon af. ”
Arts-assistent
“Deze reactie is wel herkenbaar. Door de drukte en een bepaalde
mate van gewenning, lukt het niet altijd om bijvoorbeeld na een
reanimatie of lijkschouw naar de ervaringen van een coassistent
te vragen. Dit kan natuurlijk heftig zijn. Die evaluatie is bij de SEH
10
HagaScoop | April 2013
De coassistenten en arts assistenten zijn het er met elkaar over eens. Humor is in de communicatie
en hoe je met elkaar omgaat een belangrijke factor om zo af en toe te kunnen ontspannen
in de toch wel hectische en emotionele momenten van de studie.
Arts-assistent
“Als iemand proactief en geïnteresseerd is, bouw je sneller
een relatie op. Dat biedt de kans om de kennis en vaardigheden
gericht bij te spijkeren. Verder is het prettig als een coassistent
de logistieke processen, zoals de formulierenstroom, snel
doorgrondt. Dat onderstreept betrokkenheid en je wint tijd voor
extra uitleg en opleiding.”
Floor van Hagen
Student geneeskunde
Universitair Centrum
Over
Vrienden
Foto's
Floor van Hagen
20 februari om 18:45 uur
Morgen ga ik mijn eerste coschap lopen; ik zie er wel tegen op.
Wat zal ik allemaal gaan tegenkomen? Kan ik het wel aan? Hoe zal
iedereen op mij reageren? Dat is het enige waar ik aan kan denken
op dit moment…
Winnie Burger
Ik had precies hetzelfde gevoel als jij, Floor. Mijn tip: zorg dat
je je anatomie en differentiaaldiagnoses goed kent. Dan begrijp
je de vele pathologische mechanismen veel beter. Good luck.
4
20 februari om 19:22 uur Vind ik leuk
Vind ik leuk | reageren | promoten | delen
Meggie Storm, Tico de Gelder en 35 anderen vinden dit leuk
Peter Wolf
Hé Floor... ik heb ook een tip voor je: stel jezelf de eerste dag aan
iedereen voor. Het is handig als je alle namen snel kent. Ook van
het verplegend personeel en de secretaresses. Heel belangrijk.
Succes morgen en laat ff weten hoe het is gegaan!
2
20 februari om 19:28 uur Vind ik leuk
Nog 21 reacties weergeven
Meggie Storm
Ha Floor. Eindelijk is het zover, voor het ‘echie’. Het gaat je vast
en zeker lukken..! Succes meid!
2
20 februari om 19:03 uur Vind ik leuk
Tico de Gelder
Ik ken het gevoel, Floor. Die onzekerheid. Mij is het uiteindelijk heel
er meegevallen... en dermatologie als eerste coschap is wel relaxed.
1
20 februari om 19:10 uur Vind ik leuk
Roos Winkel
Lieve Floor, je moet je niet te druk maken over ‘wat ze van je vinden’
en ‘of je het wel aankan’. Een fout maken is echt niet erg, Floor.
Daar leer je alleen maar van. Waar ga je eigenlijk coschap lopen?
8
20 februari om 19:46 uur Vind ik leuk
Floor van Hagen
Dank je wel allemaal voor jullie steun en tips! @Roos, ik ga in
het HagaZiekenhuis bij Dermatologie coschap lopen…
12
20 februari om 19:50 uur Vind ik leuk
Pieter de Roode
Je hebt zeker verhalen gehoord over coschappen waar chagrijnige
opleiders en arts assistenten werken en waar de sfeer ver te zoeken
is. Hahaha.. Laat je niet ontmoedigen. Het is nooit zo erg als je hoort.
Jij komt er echt wel, zeker weten... Succes!
7
20 februari om 19:15 uur Vind ik leuk
Roos Winkel
… gooi al je charmes in de strijd
… het gaat je lukken…!!!!
Hoor morgen wel hoe het je bevallen is.
4
20 februari om 19:55 uur Vind ik leuk
Angelique van Hagen
O, wow, wat stoer, mijn lieve zus wordt een echte dokter.
Ik ben hartstikke trots op je, zet hem op. Je kunt het! Lieve kusjes
4
20 februari om 19:17 uur Vind ik leuk
Peter Wolf
ik heb in het Haga coschap gelopen bij neurologie en heelkunde
en ik vond het helemaal prima daar.
4
21 februari om 07:18 uur Vind ik leuk
Voetnoot: alle namen/personen/teksten zijn fictief. Enige gelijkenis berust op toeval.
HagaScoop | April 2013
11
Een foto met zoveel mogelijk
coassistenten en opleiders
van het HagaZiekenhuis, locatie
Leyweg. Nu al een historisch
moment...
Coassistenten
12
HagaScoop | April 2013
In minder dan twee jaar zijn al deze coassistenten basisarts en is de plaats
waar zij staan drastisch veranderd. Voor het ziekenhuis en naast
het polikliniekgebouw staan dan over de hele breedte de contouren van
het nieuwe JKZ en OK-complex. Toen deze foto in februari 2013 gemaakt
werd, waren de werkzaamheden voor de nieuwbouw net begonnen.
Het asfalt van de oprit is al gestript en de eerste brokstukken beton
en opleiders
liggen reeds los. Ook de hoogbouw krijgt van boven naar beneden,
in samenhang met de renovatie van iedere verdieping, een nieuw gezicht.
Jongere collega’s samen met hun opleiders, op een zonnige dag in
februari, de vrieskou trotserend, de toekomst verwachtingsvol tegemoet
ziend. Aan die toekomst draagt het HagaZiekenhuis bij, indachtig zijn
visie: zorgzaamheid, innovatie en samenwerking.
HagaScoop | April 2013
13
SEH-arts Maite Tromp (links) geeft onderwijs aan een groep coassistenten
Coassistenten houden je scherp
Op de Spoedeisende Hulp van het HagaZiekenhuis is het een komen en gaan van patiënten. “De stress kan soms flink
oplopen, maar tegelijkertijd is het voor coassistenten een ideale leeromgeving. De grootste uitdaging is dat de
mensen die bij ons komen in de meeste gevallen een nieuwe klacht hebben. Je begint als arts in principe vanaf nul en
juist dat aspect maakt de spoedeisende geneeskunde tot een boeiend en leerzaam coschap”, volgens Maite Tromp,
SEH-arts en aanspreekpunt voor de coassistenten.
Coassistenten heelkunde werken een week op de Spoedeisende Hulp. Die constructie stamt uit de tijd dat chirurgen nog
poortarts op de eerste hulp waren. Met de opkomst van
spoedeisende geneeskunde als zelfstandige discipline is
deze situatie veranderd. Momenteel worden chirurgen alleen
geconsulteerd bij chirurgische problemen. Hoewel de coassistenten door een SEH-arts of arts-assistent begeleid worden,
ligt de focus wel bij het diagnosticeren en behandelen
van heelkundige klachten.
ABCDE-methode
Toch is de scope van het coschap breder volgens Maite Tromp.
“We leren coassistenten nieuwe patiënten bijvoorbeeld volgens
de ABCDE-methode te benaderen. Deze aanpak biedt houvast bij
het vaststellen van problemen. Het uitgangspunt is dat je de hele
patiënt nakijkt en begint bij de zaken die in potentie het meest
levensbedreigend zijn. Daarbij is er dus niet alleen aandacht voor
14
HagaScoop | April 2013
… gips de patiënt met grote vakkundigheid in
de klacht waar iemand aanvankelijk mee komt. Deze benadering
is ook in je verdere loopbaan als arts heel nuttig.”
Goede backup
Tijdens het coschap is het de bedoeling dat coassistenten
zelfstandig werken onder supervisie van de SEH-arts. “Juist omdat
we bij onze patiënten niet vooraf weten wat er aan de hand is,
checken we altijd zelf de vitale functies. Vervolgens gaan we weg
en doet de coassistent de anamnese of het lichamelijk onderzoek.
Aansluitend bespreken we de bevindingen. In principe stelt
de coassistent zelf een differentiaal diagnose en maakt een
behandelplan. We proberen coassistenten het zelfvertrouwen
te geven en te stimuleren zelf dingen te doen en te ontdekken.
Maar wel met de zekerheid van een goede backup.”
Maite: “Coassistenten begeleiden is naast praktisch ook vooral veel theoretisch onderwijs op de werkvloer”
Nabespreking
Maite: ”Het is onze taak om coassistenten een stimulerende en veilige omgeving te bieden in hun streven om een
goede dokter te worden”
De tweede laag
De procedure lijkt eenvoudig, maar de Spoedeisende Hulp is
toch een aparte setting binnen een ziekenhuis. Die stelt andere
eisen aan de benadering van patiënten. “Er komen onbekende
patiënten binnen die zenuwachtig, emotioneel of onder invloed
zijn. En als een trauma om snel handelen vraagt, kan de spanning
in de behandelkamer oplopen. Dan is het cruciaal om goed naar
patiënten te luisteren en de omstandigheden en hulpvraag snel
te achterhalen.” Het is belangrijk de patiënt vanuit een breed
perspectief te benaderen. “Soms moet je oog hebben voor
de tweede laag. Iemand met hevige buikpijn kan heel bang voor
kanker zijn en wil dan vooral horen dat dit niet het geval is.
Als wij dan constateren dat het bijvoorbeeld geen blindedarmontsteking is, is ons dossier medisch afgerond. Voor de patiënt
is de hulpvraag daarmee niet beantwoord. Hij of zij blijft dan
achter met de twijfel. We proberen over te brengen dat het ook
onze taak is om hiervoor aandacht te hebben.”
Maite Tromp is zich bewust van de voorbeeldfunctie die
opleiders hebben in de omgang met patiënten. “Het is onze
taak om coassistenten een stimulerende en veilige omgeving
te bieden in hun streven om een goede dokter te worden.
Naast vertrouwen is het zaak dat we feedback geven op hun
aanpak en handelen. Net als in de communicatie met patiënten
is het in de omgang met coassistenten ook belangrijk om
de persoon zelf te erkennen en daar je begeleiding op af
te stemmen. De verschillen tussen coassistenten zijn groot;
van terughoudend tot heel proactief.”
Op de werkvloer is het soms nodig om mensen te stimuleren en
enthousiasmeren, maar ook het tegenovergestelde komt voor.
“Sommige coassistenten zijn erg nieuwsgierig en willen bijvoorbeeld graag bij een reanimatie aanwezig zijn. In die situaties moet
je als begeleider razendsnel beslissen. Zo’n gebeurtenis kan ook
grote impact op een coassistent hebben. Het is voor mij een
leerpunt dat ze niet per se overal bij hoeven te zijn. Ik probeer dat
nu vooraf met ze te bespreken. Dan hoef ik op het moment zelf
geen overhaast besluit te nemen. En als het toch gebeurt, is een
goede nabespreking noodzakelijk. De empathie die we voor
patiënten opbrengen, mogen we bij coassistenten niet vergeten.
Dat betekent dat ik na de behandeling van een heftig trauma wel
even de tijd moet nemen voor een nabespreking. Dat lijkt heel
logisch maar in de praktijk lukt dat nog niet altijd.”
Maite Tromp en haar collega’s zien het als hun taak om het
leerproces van coassistenten binnen een veilige omgeving
te bevorderen. “Het is voor mij als begeleider bevredigend om
te zien hoe coassistenten in een week kunnen groeien.
Extra voordeel is dat ze ons scherp houden. Door onverwachte
vragen word je gedwongen goed na te denken over waarom je
dingen op een bepaalde manier doet. Als je dat goed overbrengt
kunnen coassistenten weer verder met hun opleiding.”
De patiënt is het middelpunt, ook bij onderwijs aan bed
HagaScoop | April 2013
15
Blik op
Vaatchirurg en opleider Bob Knippenberg in het midden:
“Als opleider moeten we het goede voorbeeld geven.”
Links naast hem coassistent Jasper Langenberg, coassistent neurologie.
16
HagaScoop | April 2013
Als opleidingsziekenhuis kijkt het HagaZiekenhuis niet alleen naar de opleiding van vandaag.
Om ook in de toekomst een stabiel opleidingsklimaat te garanderen, is het van belang om de blik vooruit te richten.
Daarom discussiëren opleiders en coassistenten over de opleiding van de toekomst.
de toekomst
De discussie, geleid door Auk Dijkstra, onderwijskundige
HagaAcademie, start met de vraag 'Is er momenteel niet teveel
aandacht voor communicatie in de opleiding?'.
Opleider: “Het lijkt erop dat de hele opleiding momenteel aan
communicatie is opgehangen. Het klopt dat er in het verleden
te weinig aandacht voor dit onderwerp was, maar het lijkt alsof
de komende generatie dokters daar nu de rekening voor moeten
betalen. Hoe denken coassistenten hierover?"
Coassistent: “In de opleiding is inderdaad veel aandacht voor
communicatie met de patiënt. Het lijkt soms of de balans tussen
het belang van medische kennis en communicatie naar het
laatste onderwerp doorslaat. In de voorbereiding op de coschappen oefenen we veel met proefpatiënten. Als je eenmaal met
een coschap bezig bent is de situatie echter volstrekt anders.
Dan staat snel uitvragen van een patiënt centraal. Dat kun je niet
volgens een standaard checklist doen. De patiënt prikt daar
meteen doorheen. Er is een duidelijk verschil tussen het
uitvoeren van een kunstje of natuurlijk gedrag. De manier
waarop je opleider met patiënten communiceert is daarbij
een bepalend voorbeeld.”
Opleider: “De aandacht voor communicatie is zeker niet on­
terecht. Het contact met patiënten tijdens een consult verloopt
niet altijd vlekkeloos. De vraag is alleen hoe dit echt te verbeteren is. Kant en klare vragenlijsten zijn niet effectief. Communiceren leer je niet uit een boekje. Als opleider zijn we een rolmodel.
Dat wordt in de dagelijkse praktijk nog wel eens onderschat.
Het is essentieel om goed naar een patiënt te luisteren en steeds
eerlijk te zijn. Er gaat nog te veel mis in de toon van de gesprekken en de ruimte die artsen hun patiënten bieden. We mogen
niet uit het oog verliezen dat een patiënt een klant is. Het goede
voorbeeld geven is cruciaal. Als je als opleider slecht communiceert, bestaat het risico dat de coassistent het verkeerd leert.”
Zijn opleiders zich bewust van hun functie als rolmodel?
Coassistent: “Als coassistent wil je kennis en ervaring opdoen.
Daarbij ben je sterk geneigd om het gedrag van opleiders te
kopiëren. Je gaat er vanuit dat het zo hoort. Op zich is er wel
ruimte om de opleider bij twijfel aan te spreken. Toch ben je daar,
zeker aan het begin van je coschappen, nog niet mee bezig.
Je wilt zo goed mogelijk presteren en dat ook laten zien.
Die aandacht moeten we eigenlijk aan de patiënt besteden.
Daarom zou het prettig zijn als er bij een anamnese of lichamelijk
onderzoek vaker wordt meegekeken door opleiders. In mijn
geval is dat in anderhalf jaar amper gebeurd. Terwijl ik juist in
de praktijk van ervaren artsen wil leren. Daarvoor is vaak te
weinig tijd. Dat geldt ook voor beoordelingen en feedback.”
HagaScoop | April 2013
17
Van links naar rechts coassistent Kindergeneeskunde Marielle Naves, neuroloog en opleider Paul Wirts, internist en opleider Hessel van Houten, coassistent Gynaecologie Sigrid Bregman:
“Het is belangrijk dat een opleider veel uitlegt. Ik wil weten waarom hij of zij bepaalde dingen doet en feedback krijgen op mijn eigen handelen.” Op de voorgrond coassistent Bas van Brakel.
Wat zou je zelf anders doen als opleider?
Coassistent: “Het is belangrijk dat een opleider veel uitlegt.
Ik wil weten waarom hij of zij bepaalde dingen doet en feedback
krijgen op mijn eigen handelen. Als er al feedback gegeven
wordt, is dat vaak aan het eind van een lange poli. Dan is het
lastig om alle gevallen terug te halen. Het is veel waardevoller
om na elke patiënt even kort te evalueren.”
Opleider: “Om te zorgen dat de opleiders meer en vooral ook
efficiënt mee kunnen kijken zijn er bij een aantal vakgroepen
videocamera’s aangeschaft. Dat is een goede manier om op
een ongedwongen manier en zonder de druk van de patiënt,
naar een gesprek of onderzoek te kijken. Het is dan makkelijker
om het gedrag van een coassistent te beoordelen en waar
nodig bij te sturen.”
We mogen niet uit het oog verliezen
dat een patiënt een klant is.
Speelt hiërarchie nog een rol in de opleiding?
Opleider: “Hiërarchie is een vreemd fenomeen. Als opleider merk
je dit niet snel, maar het is er wel. Zeker als je al wat langer
rondloopt, ben je er gewoon minder gevoelig voor. Als er sprake
is van hiërarchie wordt deze in veel gevallen door de jongere
arts-assistenten in stand gehouden. Zij voelen de druk om zelf
goed te presteren en wentelen dat soms af op coassistenten.”
Coassistent: “Bij ons leeft het gevoel dat we de opleiders niet te
veel moeten belasten. Hun tijd is veel waardevoller dan je eigen
tijd. Soms is dat ook een drempel om vragen te stellen. Je weet
dat je het moet doen om te leren, maar neemt niet altijd de
18
HagaScoop | April 2013
ruimte om het ook daadwerkelijk te doen. Het zou helpen als
coassistenten vooraf duidelijke taken krijgen. Bijvoorbeeld door
te bespreken dat je tijdens een dienst een vast aantal patiënten
doet. Dan kun je je daar op concentreren. Op die manier neemt
de druk op de arts-assistenten af. Begeleiding is dan eenvoudiger
in te voegen in een eigen programma, waardoor er meer ruimte
voor feedback ontstaat.”
Hoe is de feedback in de opleiding te verbeteren?
Opleider: “Het is aan ons om dit te verbeteren en dat gebeurt ook
zeker. Bij chirurgie is inmiddels een aarzelend begin gemaakt met
het toekennen van een mentor aan een coassistent. Zo’n personal
coach vangt de coassistent bij aanvang van het coschap op
en doet na drie weken een evaluatie, waarin bijvoorbeeld het
onderwerp van het praatje aan bod komt. Deze begeleiding kost
relatief weinig tijd en biedt mogelijkheden om leerdoelen vast te
stellen of feedback te geven. Zo weet een coassistent waar hij of zij
terecht kan met vragen. Bovendien biedt deze aanpak opleiders
de kans om stilstand in de ontwikkeling te signaleren en waar
mogelijk bij te sturen.”
Wat kunnen coassistenten zelf doen om meer uit hun
coschap te halen?
Opleider: “Je houding is heel belangrijk. Ik stuur coassistenten
altijd eerst naar binnen als we een patiëntenronde maken. Zo help
ik ze om zelfvertrouwen op te bouwen en stimuleer ik ze om hun
eigen studie te maken. Coassistenten zijn in bepaalde gevallen te
afwachtend. Bij onderwijs draai ik bewust de rollen om. Ik ga niet
zelf vertellen, maar wil weten wat de groep wil leren. Dan blijkt
steeds dat coassistenten veel meer weten dan ze zelf beseffen.”
Coassistent: “Een opleider heeft me inderdaad wakker geschud
en aangegeven dat ik zelf initiatief kan en moet nemen.
De kernvraag is: Wat kun jij me leren? Die houding maakt
het makkelijker om het maximale uit een coschap te halen.
Het is zaak om je eigen leerdoelen te bepalen en actief op zoek
te gaan naar mensen die je daarbij kunnen helpen.”
Welke rol spelen digitale communicatiemiddelen
en social media in de opleiding?
Coassistent: “Social media worden vooral voor privézaken
gebruikt. De inzet van internetfora, die we tijdens onze studie
veel gebruiken, is binnen de coschappen niet erg effectief.
Als je vragen hebt, is het veel sneller om deze gewoon aan je
begeleider te stellen. Meestal krijg je de tegenvraag ‘wat denk
je zelf?’ en dat dwingt om een mening te vormen. Je reactie is
dan vaak de aanzet voor een leerzame discussie. De inzet van
klinische apps staat nog in de kinderschoenen. In potentie biedt
dat veel voordelen, maar die moeten nog wel verder gestalte
krijgen. En dat vergt tijd en gewenning.”
Bepaal je eigen leerdoelen
en ga op zoek naar mensen
die je kunnen helpen.
Hoe vullen opleiders hun vak in en wil je dat ook
zo gaan doen?
Coassistent: “Er zijn veel verschillen tussen artsen. De vraag is
of de leeftijd of generatie daarbij bepalend is. De huidige
generatie heeft wel meer aandacht voor de werk/privé balans
bij het kiezen van een specialisatie.”
Opleiders: “De laatste dertig jaar is er heel veel veranderd in
medische wereld. Het is de meesten wel duidelijk dat er naast
het enthousiasme voor de geneeskunde ook tijd nodig is voor
een privéleven of gezin. Voor sommige disciplines zijn de eisen
nog steeds zeer hoog. Maar de kern van een keuze is toch altijd
het plezier dat je in je vak hebt en vooral ook wilt houden.
Vaatchirurg en opleider Bob Knippenberg: "Het is essentieel om het plezier en het enthousiasme voor je vak
ook als opleider uit te dragen."
Ook het team waarin je functioneert is dan zeer bepalend, voor
vaste medewerkers en coassistenten. Als je als team uitstraalt dat
je een mooi vak uitoefent, heeft dat automatisch invloed op het
functioneren van de arts-assistenten en coassistenten en vice
versa. Het is essentieel om het plezier en het enthousiasme voor
je vak ook als opleider uit te dragen. Dat betekent dus ook
signalen van coassistenten oppikken en zelf de lead nemen
in het delen van kennis en het geven van feedback.”
Van links naar rechts: Onderwijskundige Auk Dijkstra, KNO-arts Evert Rijntjes en neuroloog Paul Wirtz. Evert Rijntjes: “In het verleden was er te weinig aandacht voor communicatie,
maar het lijkt alsof de komende generatie dokters daar nu de rekening voor moeten betalen.”
HagaScoop | April 2013
19
Coassistenten praten tijdens de lunch
Na de theorie begint voor studenten Geneeskunde
het echte werk. Voor sommigen is het een uitdaging om
aan de slag te gaan in het ziekenhuis, anderen zien er
als een berg tegen op.
Ervaringen uitwisselen over wat van een coschap verwacht
wordt en hoe het loopt, is het belangrijkste gespreksonderwerp
op 18 februari tijdens de coassistentenlunch in het HagaZiekenhuis. Achttien coassistenten van de afdelingen Dermatologie,
Interne Geneeskunde, Neurologie, Heelkunde, KNO, Oogheelkunde, Kindergeneeskunde en Gynaecologie & Verloskunde
deden mee aan de discussie, die werd geleid door onderwijskundige Jacqueline Bustraan van de HagaAcademie. Het merendeel
van de coassistenten was vol lof over hun coschap. Sommigen
hadden al eerder coschappen in het HagaZiekenhuis gelopen.
Openhartig vertelden ze over hun persoonlijke ervaringen.
Hieronder een aantal opgevangen reacties.
“Ik heb het heel erg naar mijn zin bij de neurologie. De specialisten en arts assistenten zijn heel open en je wordt overal bij
betrokken. Het enige nadeel vond ik dat ik al gelijk het eerste
weekend moest werken. Daar had ik niet op gerekend, zo kort
van te voren. In de meeste ziekenhuizen heb je de eerste week
nog geen dienst, loop je alleen maar mee.”
“Het HagaZiekenhuis is een prima opleidingsplek. Er zijn goede
roosters zodat je weet waar je aan toe bent.”
20
HagaScoop | April 2013
“Het is wel afhankelijk van het specialisme of het leuk is om
in het HagaZiekenhuis coschappen te lopen.”
“Het patiëntenaanbod is in het HagaZiekenhuis heel breed.
Dat heb ik in eerdere coschappen gemist. Je maakt veel mee,
je mag veel zelfstandig doen en je ziet een grote diversiteit
aan patiënten en hun aandoeningen.”
“Leuk is dat je in het HagaZiekenhuis zowel gewone als ingewikkelde cases hebt. Het gaat heel breed.”
Coassistenten weten veel meer
dan ze zelf beseffen.
“De begeleiding tijdens mijn coschap is top. De arts assistent
betrekt je erbij alsof je er bij hoort. Je mening doet er toe
en initiatief tonen wordt gewaardeerd. Je hebt gelukkig geen
‘taak’ om koffie te halen, hahaha.”
“Je wordt in het diepe gegooid, maar dat vind ik juist wel goed.
Actief meedenken, daar leer je het meeste van.”
“Ik voelde me serieus genomen tijdens mijn coschap. De sfeer
in het HagaZiekenhuis is heel prettig. ”
“Op heelkunde krijg je een mentor aangewezen, maar die was
niet zo zichtbaar. Ik miste een tussentijds evaluatiegesprek.
Er werd met veel aandacht naar elkaar geluisterd
En ik miste de feedback. Dat vind ik nodig om te weten of ik
het wel goed doe. Dat zijn ook gelijk je leermomenten.”
“Ik vond het superhandig dat je ruim van te voren via
de HagaAcademie al een brief krijgt met informatie ter voor­
bereiding op je coschap.”
“Ik miste de opbouwende kritiek en feedback.”
“Je moet zelf wat van je coschap maken en er een persoonlijke
kleuring aan geven. Er is ruimte voor, maar je moet er wel
zelf achteraan gaan en initiatief nemen. Daar staat je opleider
zeker open voor.”
“Als ik het voor het zeggen had dan zou ik graag een pieper
willen tijdens mijn coschap. Niet alleen voor mezelf, maar ook
voor de arts assistent. Zo ben je voor elkaar makkelijk bereikbaar.
Nu loop je elkaar soms te zoeken. Niet zo efficiënt.”
“Ik zou graag meer theorie onderwijs op de werkvloer
willen hebben.”
“In een perifeer ziekenhuis ervaar je minder hiërarchie.
Je voelt je vrijer om vragen te stellen.”
“De introductie bij de HagaAcademie is prima. Daarna zijn ze niet
zo zichtbaar meer, maar dat hoeft ook niet. Ik zou wel graag
willen weten waarvoor je de HagaAcademie kan benaderen.”
“Tijdens mijn coschap bij de kindergeneeskunde is er wekelijks een
uurtje onderwijs. Dat is heel laagdrempelig en er kan gediscussieerd
worden. Het mag van mij zelfs nog wel worden uitgebreid. En er is
een korte klinische beoordeling. Prima vind ik dat.”
Alle aanwezige coassistenten waren het er over eens:
het is heel nuttig om in deze ongedwongen setting ervaringen
te wisselen en het is leuk om van anderen te horen hoe zij hun
coschap beleven.
Aanwezige coassistenten
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
■■
Annemijn Algra, interne geneeskunde
Amoe Baktash, neurologie
Bas van Brakel, interne geneeskunde
Sumit Gokoel, interne geneeskunde
Alex Hilt, interne geneeskunde
Debbie Kalkman, neurologie
Lennard Karger, neurologie
Lianne Kraal, interne geneeskunde
Jasper Langenberg, neurologie
Anouk Leusden, heelkunde
Alexander Louisse, heelkunde
Jasmijn Meeuwis, interne geneeskunde
Lijntje Meijer, KNO
Evelien Sandberg, neurologie
Indira Tewari, KNO
Bas Uitbeijerse, interne geneeskunde
Saskia de Vries, heelkunde
In ongedwongen sfeer werden tijdens de coassistentenlunch ervaringen uitgewisseld
HagaScoop | April 2013
21
Van medisch student naar coassistent:
voor het eerst een echte witte doktersjas aan!
Na ontvangst van de doktersjas
breekt het spannendste moment aan
Een paar maal per week ontvangen L.L. (Lilian) Brijson, coördinator medisch onderwijs en dr. T.C.A.M. (Theo)
van Woerkom, decaan HagaAcademie en affiliatiecoördinator, coassistenten die coschappen gaan lopen in
het Haga­Ziekenhuis.
Theo van Woerkom: “We stellen ons voor en leggen uit wat we
doen. Meestal begin ik met te vragen wie er al eerder coschappen in het HagaZiekenhuis gelopen heeft en wat ze ervan
vonden? De reacties zijn in het algemeen positief, maar ook
spaarzaam. Om precies te weten hoe het zit, moet je doorvragen.
Het enigszins de kat uit de boom kijken is vaak kenmerkend voor
de wijze waarop de coassistenten op ons reageren. Hoe laagdrempelig je het ook probeert te maken, direct een levendige
discussie vroeg op de maandagmorgen is niet het eerste waar
de meesten zin in hebben.
Vervolgens leg ik onze visie op de coschappen uit. Voor ons
mogen de coschappen pittig en veeleisend zijn, maar coassistenten moeten wel het gevoel hebben dat ze welkom zijn, er bij
horen, niet dat ze net zo goed gemist kunnen worden.
Een gevoel van uitgenodigd zijn is het eerste wat ze ’s morgens
na het wakker worden moeten ervaren. Als ik dat zeg kijken ze
me met grote ogen aan: 'Meent ie dat nou?'.
We zijn een opleidingsziekenhuis en dus is het belangrijk dat de
organisatie van de patiëntenzorg enerzijds en de opleiding van
verpleegkundigen, coassistenten en arts-assistenten anderzijds
22
HagaScoop | April 2013
Affiliatiecoördinator en decaan Theo van Woerkom (in het midden met alle ogen op zich gericht)
licht het opleidingsklimaat in het HagaZiekenhuis toe
over en weer in elkaar terug te vinden zijn. Je hoort vaak de
opmerking: opleiden houdt ons scherp. Meestal wordt daarmee
bedoeld dat de vragen van de jonge dokter de oudere dokter er
toe brengen zich af te vragen waarom hij zo en niet zus werkt?
Maar opleiden stelt ook vragen aan de organisatie van de
patiëntenzorg. Een goede opleiding met een inhoudelijk slechte
patiëntenzorg is moeilijk voorstelbaar, maar een goede opleiding
met een slechte organisatie ervan evenmin.
In de visie van het HagaZiekenhuis op opleiden hoort ook dat er
een continuüm moet zijn tussen de opleiding van coassistenten
en die van de medische vervolgopleiding. Voor ons is een
coschap geslaagd als een coassistent na afloop van het coschap
besluit het betreffende vak van het coschap vak te kiezen.
Niet zozeer vanwege het vak, als wel vanwege de dokters die
er werken. Of hij dan later ook het vak kiest, is niet relevant.
Van belang is dat de dokters (arts-assistenten en specialisten)
voorbeelden waren die navolging verdienden.
Coassistenten steunen elkaar als de bedrijfsverpleegkundige een Mantoux plaatst
onderzoek echt van onecht, pluis van niet pluis? En dan die
scans. Wat is daar allemaal op te zien, wat niet? En ook, hoe ga je
om met verschillen van inzicht bij een diagnose, een behandeling, een lastige patiënt, een achteraf gebleken foute aanpak?
De rondleiding door het ziekenhuis betekent ook een personeelspas maken bij de Fotografie.
Arts-assistent en specialist als rolmodel. Over de betekenis ervan
voor de opleiding wordt tegenwoordig veel gesproken.
Navolging, nabootsing, wordt vaak gezien als het begin van alle
cultuur. Het is het middel bij uitstek om te leren deel uit te maken
van en deel te nemen aan een cultuur, in dit geval de cultuur van
het ziekenhuis. Die cultuur moet je ontdekken en je moet leren je
daarbinnen te bewegen. Het begint bijvoorbeeld al met de taal
van het potjeslatijn, maar vervolgens is er ook het ziekenhuis
met zijn vertrekken en gangen en veelsoortige bevolking.
Waaraan herken je de patiënt, de familie, de jonge onervaren
dokter, de oude rot? De verpleegkundige, de chirurg, de internist,
de neuroloog? De kamers, de overdrachtsruimten, het OK
complex? Wat is letterlijk en figuurlijk je plaats daar? Wat vraag je
wel, wat niet? Hoe ga je om met een patiënt, hoe ga je daarmee
de polikamer in, hoe stel je hem op zijn gemak, hoe begin je het
gesprek, hoe hervat je het als het stokt? Hoe onderscheidt je bij
De wereld van het ziekenhuis bevat voor niet ingewijden talrijke
tekens die of niet gezien of niet begrepen worden. Om op een
adequate manier die wereld te ontdekken en daar goed mee om
te gaan zijn aansprekende en inspirerende voorbeelden van
wezenlijk belang. Alles wat leden van de opleidersgroep doen
heeft betekenis, ook wat zij niet doen!
Lilian wenst de coassistenten die op locatie Sportlaan gaan werken veel succes
Hans Briard, bibliothecaris in de medische bibliotheek, maakt de coassistenten wegwijs op het Intranet.
Lilian’s taak ligt vooral op het organiseren, doornemen en
controleren van een aantal praktische zaken. “Heeft iedereen zijn
identiteit- en inentingsbewijs bij zich?” Zij vertelt over de
co-lunches, de coassistenten vertrouwenspersoon, hoe je die
kunt bereiken, dat wij er ook altijd zijn bij problemen, etc.
Vervolgens gaat zij met hun op stap. Eerst naar de fotograaf voor
de pasfoto en personeelspas, naar de kledinguitgave voor
de jassen, de bedrijfs­verpleegkundigen voor controle van
de verplichte inentingen en tenslotte naar de afdeling waar het
coschap plaats vindt. Na haar roep: “succes!” en de ontvangst van
de doktersjas, breekt voor iedere coassistent het spannendste
moment aan. Werken in het ziekenhuis!
HagaScoop | April 2013
23
Colofon
Deze HagaScoop is het wetenschappelijk tijdschrift van het HagaZiekenhuis, uitgegeven door de HagaAcademie.
Abonnementen kunnen aangevraagd worden bij de afdeling Communicatie van het HagaZiekenhuis.
Uitgave: april 2013
Oplage: 3.000 exemplaren
Coassistenten, arts assistenten en opleiders voor
het HagaZiekenhuis (foto pagina 12 en 13)
■■ Annemijn Algra, interne geneeskunde, coassistent
■■ Nejla Bekdur, dermatologie, coassistent
■■ Maurits Blomjous, heelkunde, coassistent
■■ Bas van Brakel, interne geneeskunde, coassistent
■■ Lilian Brijson, coördinator medisch onderwijs HagaAcademie
■■ Julia Clabbers , neurologie, coassistent
■■ Daniëlle Eindhoven, KNO, coassistent
■■ Sumit Gokoel, interne geneeskunde, coassistent
■■ Hessel van Houten, interne geneeskunde, opleider
■■ Debbie Kalkman, neurologie, coassistent
■■ Jilena Kamilic, heelkunde, coassistent
■■ Lennard Karger, neurologie, coassistent
■■ Bob Knippenberg, heelkunde, opleider
■■ Marye van der Kooi, interne geneeskunde, coassistent
■■ Lianne Kraal, interne geneeskunde, coassistent
■■ Nicola Kuiper, oogheelkunde, opleider
■■ Jasper Langenberg, neurologie, coassistent
■■ Anouk Leusden, heelkunde, coassistent
■■ Stefan Lops, neurologie, coassistent
■■ Alexander Louisse, heelkunde, coassistent
■■ Jasmijn Meeuwis, interne geneeskunde, coassistent
■■ Lisanne Naves, neurologie, coassistent
■■ Banne Németh, heelkunde, coassistent
■■ Annelieke Petrus, interne geneeskunde, coassistent
■■ Wieke Rijkmans, heelkunde, coassistent
■■ Evert Rijntjes, KNO, opleider
■■ Evelien Sandberg, neurologie, coassistent
■■ Karin van Santen, neurologie, coassistent
■■ Bas Uitbeijerse, interne geneeskunde, coassistent
■■ Maartje Vernooij, interne geneeskunde, coassistent
■■ Saskia de Vries, heelkunde, coassistent
■■ Paul Wirtz, neurologie, opleider
■■ Theo van Woerkom, affiliatiecoördinator en decaan
HagaAcademie
■■ Tom Zandstra, oogheelkunde, coassistent
© Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,
weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze
opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm
instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie.
of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of
Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke
enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn
Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste
op bedoelde informatie.
Hoofdredactie:
Drs. J.E. (Jørgen) van Overbeek, directeur HagaAcademie
Dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom, decaan HagaAcademie
Dr. R.C. (Rimke) Vos, wetenschapscoördinator HagaAcademie
Redactieraad HagaZiekenhuis:
M.J.D.H.M. (Marnix) Beekmans, manager Communicatie
J. (Joris) Hendriks, AIOS Radiologie, voorzitter
Dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts,
voorzitter Centrale OpleidingsCommissie (COC)
Dr. M.R. (Martin) Schipperus, hematoloog, voorzitter Medische Staf
Dr. D.J. (Daan) Touw, ziekenhuisapotheker
Redactie:
L.L. (Lilian) Brijson, coördinator medisch onderwijs HagaAcademie
E.G. (Elly) van Schaik (coördinatie en eindredactie), Communicatie
HagaZiekenhuis
Met dank aan:
Drs. J. (Jacqueline) Bustraan, onderwijskundige HagaAcademie
Drs. A.M. (Auk) Dijkstra, onderwijskundige HagaAcademie
P. (Petrick) de Koning, DeKoningschrijft
H.J.M. (Hella) de Wit, coach/trainer HagaAcademie
Fotografie: Studio Oostrum
Illustraties: Marnix Rueb (Kap Nâh!! bv | Niet Te Wènag!! Vof )
Vormgeving: De VormCompagnie, Houten
Productie en contact:
E.G. (Elly) van Schaik, senior communicatieadviseur
HagaZiekenhuis, afdeling Communicatie
Leyweg 293, 2545 CJ Den Haag
telefoon 070-210 1563
[email protected]
24
HagaScoop | April 2013
Het dak van de nieuwe hoofdingang -hier nog in aanbouw- op locatie Leyweg.
De hoofdingang is een van de talrijke nieuw- en renovatieprojecten
van het HagaZiekenhuis.
Locatie Leyweg
Leyweg 275
2545 CH Den Haag
Telefoon 070 - 210 00 00
Locatie Sportlaan
Sportlaan 600
2566 MJ Den Haag
Telefoon 070 - 210 00 00
Locatie Juliana Kinder­ziekenhuis
Sportlaan 600
2566 MJ Den Haag
Telefoon 070 - 210 00 00
Locatie Zorgplein Westland
Zandeveltplein 39
2692 AH ’s Gravenzande
Telefoon 0174 - 417 227
Locatie Buitenpolikliniek Wateringse Veld
Dublinweg 1-3
2548 TM Den Haag
Telefoon 070 - 372 11 00
www.hagaziekenhuis.nl

Similar documents