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Coronarographie en premier examen…
en dehors du contexte de l’instabilité
Docteur Pierre Meyer
Institut Arnault Tzanck
Saint Laurent du Var
Les recommandations sont comme les grands vins,
il y a de bons millésimes et de mauvaises années…
Guidelines on the management of stable angina pectoris.
ESC 2006
The risk assessment hierarchy can be described as :
1. risk stratification by clinical evaluation
2. risk stratification by response to stress testing
3. risk stratification by ventricular function
4. risk stratification by coronary anatomy
annual mortality with medical therapy
ü  LV function is the strongest predictor of survival in patients with
chronic stable coronary disease.
ü  The next most important factor is the distribution of coronary
stenosis. Left main disease, three vessel disease and the proximal
involvement of the LAD are common characteristics predicting a
poor outcome and increase the risk of ischaemic events.
Offer Invasive Coronary angiography
if revascularization suitable
Non
invasive
testsforte
haveprobabilité
a high Negative
Predictive
Value
Plus le
patient
a une
d’avoir
une coronaropathie
in patients
PreTest
Probability,
NPV in d’être
sévère,
plus unwith
testlow
non
invasif
rassurantbuta Low
de risques
patients
with high PTP
erroné
!
The major focus in non-invasive risk stratification is on subsequent patient
mortality, with the rationale of identifying patients in whom coronary
arteriography and subsequent revascularization might decrease mortality,
namely those with three-vessel disease, LM CAD, and proximal left
anterior descending CAD.
Although non-invasive ischaemia testing is precise in determining the
functional implications of single-vessel disease, this is more difficult and
complex in multi-vessel disease.
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease—addenda
C’est chez les patients les plus à risque que ces examens
sont le moins fiables !
Qui, de la diffusion des lésions athéromateuse à l’angiographie ou
de la quantité de myocarde ischémique, permet l’appréciation la
plus pertinente du pronostic du patient ?
…an acceptable degree
of certainty ? ESC2013
Conclusions
In a cohort of patients treated with OMT, anatomic burden was a consistent predictor
of death, MI, and NSTE-ACS, whereas ischemic burden was not.
Importantly, neither determination, even in combination, identified a patient profile
benefiting preferentially from an invasive therapeutic strategy.
Une coronarographie ne serait envisageable qu’après s’être assuré par des
Vous
vous que
êtesle juste
peu
dans
votre
tests
non invasifs
patient un
a une
fortetrompé
probabilité
d’avoir
une maladie
démarche
d’appréciation
invasive
du risque
coronarienne
ischémiante
de mauvaisnon
pronostic,
ou à défaut
qu’il souffre
de de
symptômes
inacceptables,
qu’iljuste
reçoive
traitement
médical
votre patient,
vousbien
l’avez
ununpeu
tué…
optimal tel que nous le définissons…
out
auf la
oronarographie
Attention : le respect aveugle des consignes
peut avoir des conséquence funestes…
Patient de 56 ans présentant une dyspnée d'effort et des gênes thoraciques atypiques
évoluant crescendo depuis quelques mois.
Facteurs de risque : dyslipidémie, hérédité (père ponté à la cinquantaine).
Echographie de stress à la Dobutamine évoquant une ischémie inférieure douteuse…
Coronarographie 3 mois plus tard, sur
l’insistance du patient dont les symptômes
s’aggravent…
Pourquoi cette défiance envers
l’examen le plus pertinent :
la coronarographie ?
J Am Coll Cardiol Intv 2009
J Am Coll Cardiol Intv 2013
The information obtained from diagnostic coronary arteriography has provided
much of what we know about the proper selection of therapeutic approaches. Let
us not throw it out prematurely.
An additional, but less quantifiable, benefit of coronary angiography and LV
function assessment derives from the ability of experienced angiographers to
integrate the findings on coronary angiography and left ventriculography to
estimate the potential benefit of revascularization strategies.
SB King III
Web addenda
Despite the ability of newer noninvasive imaging modalities to visualize
and characterize the coronary tree, invasive coronary angiography remains
the “ gold standard ” with 2 clinical goals :
1)  to assess a patient’s risk of death and future cardiovascular events
through characterization of the presence and extent of obstructive CAD
2)  to ascertain the feasibility of percutaneous or surgical revascularization.
Dans la plupart des cas, la coronarographie suffit pour apprécier le
pronostic du patient, prendre une décision thérapeutique appropriée,
l’appliquer immédiatement si nécessaire…
Mr F…41 ans, tabagique. Infarctus antérieur 6 mois auparavant,
alors qu’il séjournait en Afrique. Dyspnée classe II. Pas d’angor…
et c’est bien ce qu’on lui reproche !
The diagnostic coronary angiogram is an endangered species and we, the interventional
cardiologists, have presided over its demise. Coronary arteriography is now viewed by
many cardiologists , primary care physicians, and patients as a preamble to an
intervention, rather than a diagnostic test…
Our critics in medicine felt we had invented the “occulo-stenotic-stent” syndrome… If the
angiogram is the beginning of a “slippery-slope” to an intervention, then many believe
the avoidance of an angiogram is a virtue.
SB King III
Surtout, résister à
la tentation de la
coronarographie…
Faut-il pour autant transformer le cardiologue médical
en régulateur de l’activité débridée du cardiologue
interventionnel, n’ayant pour seule préoccupation que
d’éviter la coronarographie coûte que coûte ?
Mr F…67 ans.
Artisan maçon retraité depuis 3 ans.
87 kgs. 1m80. carrure de rugbyman
Cumule les facteurs de risque :
Ø  ancien tabagique ayant stoppé depuis 2 ans.
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
mère et sœur coronariennes.
diabète mal équilibré sous régime et traitement : Hb A1C : 9.7%,
dyslipidémie, HTA réfractaire (200/85 mm Hg à l’admission) et
insuffisance rénale (cl Creat : 50 ml)
Consulte pour asthénie et dyspnée d’effort s’aggravant depuis
2 ans. Aucune symptomatologie angineuse.
ECG : HVG avec troubles de la repolarisation non spécifiques.
Echo : bonne fonction systolique. Légère HVG. absence de
valvulopathie et plaques non critiques des 2 carotides.
Son cardio opte pour une coronarographie d’emblée…
Coronaire gauche OAD
Coronaire gauche spyder
Coronaire gauche profil dépassé caudal
Coronaire droite OAG
Background and Rationale
Angiography alone cannot fully characterize the clinical significance of coronary stenosis.
This well-recognized limitation has been documented repeatedly by intravascular ultrasound
imaging and ischemia stress testing. Coronary angiography produces a silhouette image
and cannot identify intraluminal detail or provide the angiographer with information
about the characteristics of the vessel wall. Furthermore, accurate identification of both
normal and diseased vessel segments is complicated by diffuse disease as well as by
angiographic artifacts of contrast streaming, image foreshortening, and calcification.
Bifurcation or ostial lesion locations may be obscured by overlapping branch segments.
The physiological significance of a coronary stenosis, especially for an intermediately severe
luminal narrowing (approximately 40% to 70% diameter narrowing), cannot be accurately
determined. Thus, the rationale for using coronary physiological measurement is to
overcome the limitations of coronary angiography and provide the angiographer with an
objective indicator of clinically relevant lesion significance.
Pull-back
Pull-back de la MBG vers le tronc
Pull-back CD III vers l’ostium
Les 3 lésions génèrent une ischémie du même ordre. La scintigraphie n’aurait
probablement présenté aucun intérêt. Faux négatif assuré, d’autant que le
patient a une cardiopathie hypertensive…
Décision en Heart Team d’opter pour une revascularisation chirurgicale chez
ce diabétique affecté de longues lésions tritronculaires complexes, troncoostiales sur l’IVA et la circonflexe …
J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:307–14
Per-vessel concordance between MPI and FFR
19 %
21 %
(38/201 lesions)
(42/201 lesions)
12 %
48 %
(24/201 lesions)
(97/201 lesions)
ü  in 42% of patients, Myocardial Perfusion Imaging (MPI) and FFR detected
identical ischemic territories (mean number of territories : 0.9 + 0.8 for both ; p = 1.00)
ü  in 36% of patients MPI underestimated the number of ischemic territories in
comparison with FFR. (mean number of territories : MPI : 0.46 + 0.6 ; FFR : 2.0 + 0.6 ; p < 0.001)
ü  in the remaining 22% MPI overestimated the number of ischemic territories in
comparison with FFR. (mean number of territories : MPI : 1.9 + 0.8, FFR: 0.5 + 0.8; p < 0.001)
J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:307–14
Conclusion—Economic evaluation of the FAME study reveals that FFR-guided PCI
in patients with multivessel coronary disease is one of those rare situations in which a
new technology not only improves outcomes but also saves resources.
•  1-year follow-up of 164 patients undergoing CABG.
•  All vessels grafted had FFR measured beforehand in the cath-lab
•  At 1 year,
–  9% of grafts on functionally significant lesions were occluded,
–  21% of grafts on functionally nonsignificant lesions were occluded.
ü  The scope of the present Guidelines, spans from asymptomatic individuals
to patients after stabilisation of an Acute Coronary Syndrome.
ü  The traditional understanding of Stable CAD is that of a disease causing
exercise- and stress-related chest symptoms due to narrowings of ≥50%
in the left main coronary artery and ≥70% in one or several of the major
coronary arteries.
ü  The present edition considers not only such atherosclerotic narrowings,
but also microvascular dysfunction and coronary vasospasm in the
diagnostic and prognostic algorithms.
ü  They take into account recent advances in technology, the importance of
physiological assessment of CAD in the catheterization laboratory
Patient de 58 ans présentant des oppressions thoraciques sans relation à l’effort. Admis aux
urgences pour une douleur typique de quelques minutes, ayant cédé à l’admission. ECG post
critique normal ; troponine négative. FR multiples : fume le tabac et le haschish ; malbouffe ; sœur
victime d’un infarctus à 46 ans. Revient passer une scintigraphie effort/persantine, douteuse en
inférieure, avec une ergométrie normale à 120w… l’isotopiste conseille la coronarographie
3 mn après injection du methergin
Ressent la douleur clinique à la 3°mn du test au méthergin, sans modification électrique.
Spasmes multifocaux de la droite, neutralisés sans délai par ISDN ic sans prendre le
risque de documenter une éventuel spasme de la coronaire gauche…
Conclusions :
Although noninvasive means may someday supplant the coronary
arteriogram as the gold standard for defining the structural
condition of the coronary arteries, for the foreseeable future the
appropriate use of coronary arteriography as a diagnostic test
should remain. Spencer B King III
Prior to revascularization to improve symptoms, coronary anatomy
should be correlated with functional studies to ensure lesions
responsible for symptoms are targeted, but, nowodays, a majority
of stable CAD patients still have not had an adequate functional
test before coronary angiography.
Both accurate functional and anatomical information can be obtained
during a single catheterization procedure, combining angiography
and assessment of FFR, especially in patients with multivessel
CAD, allowing a one step, diagnostic and interventional visit in
most of the cases.