Tratamiento farmacol..

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO DEL
AUTISMO
DR. JOSEP ARTIGAS
UNITAT DE NEUROPEDIATRIA
HOSPITAL DE SABADELL
CONSORCI SANITARI PARC TAULI
PRINCIPIOS GENERALES (1)
„
„
„
„
„
Vamos a tratar síntomas.
Se debe empezar siempre
por dosis muy pequeñas y
hacer una escalada lenta.
En la medida posible deben
utilizarse escalas que
permitan valorar la
respuesta.
No debe usarse un fármaco
si no hay una evidencia
“palpable” sobre su eficacia.
Periódicamente debe
suprimirse la medicación
para valorar si sigue siendo
necesaria.
PRINCIPIOS GENERALES (2)
„
„
„
„
„
El tratamiento farmacológico no es
una alternativa a otras formas de
intervención (logopedia,
fisioterapia, terapia ocupacional,
etc...).
El tratamiento farmacológico bien
monitorizado no comporta riesgos a
corto o a largo plazo.
En ocasiones puede ser útil la
politerapia.
En general cada fármaco requiere
unos controles específicos.
Natural no es sinónimo de bueno
SÍNTOMAS QUE PUEDEN SER
TRATADOS
„ Epilepsia
„ TDAH
„ Trastornos de conducta
„ Ansiedad
„ Síntomas obsesivos
„ Trastorno del sueño
¿debe
tratarse
siempre la
epilepsia ?
TRATAMIENTO DE LA
EPILEPSIA
„ Oxcarbazepina
„ Valproato
„ Lamotrigina
„ Gabapentina
„ Topiramato
OXCARBAZEPINA
„
„
„
„
„
„
„
„
„
30 mg/kg/día. Dos tomas.
Rash tardío: 2-4 semanas.
Hiponatremia.
Alteraciones hematopoyéticas.
Alteraciones hepáticas.
Neutropenia benigna 20 %.
Agranulocitosis.
Interferencia con: macrólidos, fluoxetina y paroxetina.
Puede actuar sobre síntomas psiquiátricos:
hiperactividad, autoagresion, tantrums.
ACIDO VALPROICO
„ 20 – 40 mg/kg/día. Dos dosis.
„ Puede usarse la forma Crono. Una sola
dosis.
„ También tiene acción como estabilizador
emocional.
„ Los efectos secundarios más frecuentes
son: Aumento del apetito, aumento de
peso, caída de cabello, temblores,
trombopenia.
„ Los efectos secundarios más severos
son el fallo hepático agudo y la
LAMOTRIGINA
„ Dosis: 2-8 mg/k/día. Dos dosis
„ Crisis parciales y crisis generalizadas
„ Buena tolerancia
„ Suele mejorar la conducta
„ Efecto ansiolítico
„ Introducción muy lenta
„ Riesgo de rash, potencialmente grave
„ No asociarla al valproato
GABAPENTINA
„ Buena tolerancia
„ Efecto sobre trastorno bipolar y
trastornos del humor
„ Solo crisis parciales
Topiramato
„ Buena tolerancia
„ Efecto sobre trastorno bipolar y
trastornos del humor
„ Perdida de peso
„ Crisis parciales y generalizadas
Trastorno de déficit de
atención/hiperactivida
d
„ Muy frecuente.
„ Se puede evidenciar en periodo
preescolar.
„ Relacionado con los trastornos de
conducta.
„ Además de las medidas de orientación
psicológica a los padres puede requerirse el
uso de medicación.
„ Las opciones son: estimulantes del SN,
clonidina, ácido fólico y antipsicóticos.
VÍAS DOPAMINÉRGICAS
•Vía nigroestriada
•Vía mesolímbica
•Vía mesocortical
•Vía tuberoinfundibular
VÍAS NORADRENÉRGICAS
•
•
•
•
•
Vía del locus ceruleus al córtex
prefrontal.
Otras proyecciones del locus
ceruleus al córtex frontal
Proyecciones del locus ceruleus al
córtex límbico
Proyección del locus ceruleus al
cerebelo
La vía noradrenérgica al tronco
cerebral
SÍNDROME DE DEFICIENCIA EN
NORADRENALINA.
„ Déficit de atención
„ Problemas de concentración
„ Déficit en memoria de trabajo
„ Lentitud en el procesamiento de la
información
„ Depresión
„ Retraso psicomotor
„ Fatiga
Manejo de la medicación
¾ Elegir la mas adecuada en función de cada caso (tics, epilepsia,
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
ansiedad, problemas de conducta)
La medicación nunca deben ser prescrita como "única" forma de
tratamiento.
Empezar por dosis muy bajas e ir aumentando progresivamente.
Posibilidad de combinaciones
¾ MTF+IRS
¾ MTF+Risperidona
Demostrar que es eficaz
Ajuste de dosis y horario individual. Establecer una pauta fija
Control periódico TA y FC (3-6 meses)
¿Cuando se puede interrumpir?
¾
¾
Temporalmente
Definitivamente
¾ Preferencia por el tratamiento continuado
FÁRMACOS DE ACCION PREFERENTE
SOBRE VÍAS DOPAMINÉRGICAS
„ MTF DE LIBERACION INMEDIATA
„ Isomero l y d (Rubifen®)
„ Isomero d (Focalin®)
„ ESTIMULANTES DE ACCION PROLONGADA
„ MTF HYDROCHLORIDE USP (Ritalin SR®)
„ MTF SODAS. 50 %/50 % (Ritalin LA®)
„ MTF SODAS. 30 %/70 % (Metadate CD®)
„ MTF OROS (Concerta®)
„ Adderall®
„ Adderall XR®
SINTOMAS QUE MEJORAN
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Hiperactividad.
Falta de atención
Mala memoria a corto plazo
Dificultad en el procesamiento de la información.
Estado de alerta.
Impulsividad.
Conducta con actividades irrelevantes
Conductas disrruptivas.
Desobediencia.
Agresividad.
Dificultad para las relaciones sociales.
Deficiencias en el trabajo escolar (caligrafía, presentación
del trabajo).
Problemas de autoestima
MITOS Y ERRORES REFERIDOS
AL USO DE ESTIMULANTES
• Los estimulantes son fármacos peligrosos
• Los estimulantes frenan el crecimiento
• La medicación lo va a curar
• Se puede tomar la “pastilla” cada vez que
tenga que hacer un esfuerzo
• Pueden causar adicción.
Trastorno por uso de drogas
en jovenes con TDAH
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
CONTROL: n=344
MEDICADOS: n=117
NO MEDICADOS: n=45
Biederman, Wilens, Mick et al. NIH Consesus Conf. 1998
PROBLEMAS CON EL MTF DE
LIBERACION INMEDIATA (Rubifen®)
„ Duración del efecto entre 2 y 4 horas.
„ Algunos colegios no permiten la administración
de fármacos.
„ Algunos niños no aceptan que sus compañeros
sepan que se está medicando.
„ Genera una relación muy directa entre la toma de
la pastilla y el rendimiento escolar.
„ Efecto rebote (1/3 de los pacientes).
VENTAJAS CON EL MTF DE LIBERACION
INMEDIATA (Rubifen®)
„ Permite ajustar la dosis de forma más precisa
„ Flexibilidad de dosificación en las diversas tomas
„ Se puede controlar mejor el problema del
insomnio, que con los preparados de liberación
sostenida.
„ Mucho más económico que los preparados de
acción sostenida.
FÁRMACOS DE ACCION PREFERENTEMENTE
SOBRE VÍAS DOPAMINÉRGICAS
„ MTF DE LIBERACION INMEDIATA
„ Isomero l y d (Rubifen®)
„ Isomero d (Focalin®)
„ ESTIMULANTES DE ACCION PROLONGADA
„ MTF HYDROCHLORIDE USP (Ritalin SR®)
„ MTF SODAS. 50 %/50 % (Ritalin LA®)
„ MTF SODAS. 30 %/70 % (Metadate CD®)
„ MTF OROS (Concerta®)
„ Adderall®
„ Adderall XR®
Ritalin SR®
„ Efecto entre las 1,3 – 8,2 horas, a
partir de su administración.
„ Pico a las 4,7 horas.
„ Posibilidad de administración
concomitante de una pequeña dosis de
MTF de liberación inmediata.
MTF SODAS (Ritalin LA®)
„ Tecnología SODAS (Spheroidal Oral Drug
Absorption System).
„ Mimetiza, en una sola toma, la
administración de dos tomas de MTF de
liberación inmediata con una separación
de 4 horas.
MTF OROS (Concerta®)
Tecnología OROS®
Antes de administrar
Durante la administración
Cubierta de MTF
Compartimento de MTF #1
Agua
Compartimento de MTF #2
Agua
Compartimento de presión
MTF OROS (Concerta®)
MTF OROS 18 mg ( n = 27)
MTF 15 mg ( n = 27)
concentración
plasmática de MTF
(ng/ml)
6
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Tiempo (h)
8
9
10 11 12
VENTAJAS DE LA FORMULACIÓN
OROS
„ Una sola toma
„ Evita efecto rebote
„ No vincula temporalmente el rendimiento
escolar a la administración de una droga
„ Mantiene eficacia durante las horas
siguientes al horario escolar
DOSIS Y CONVERSIONES ENTRE
DISTINTAS PREPARACIONES DE
METILFENIDATO
Dosis previa de
MTF
Dosis
recomendada de
MTF SR
Dosis
recomendada de
MTF OROS
5 mg/ dos o tres dosis
20 mg/ una dosis
18 mg/ una dosis
10 mg/ dos o tres dosis
40 mg/ una dosis
36 mg/ una dosis
15 mg/ dos o tres dosis
60 mg/ una dosis
54 mg/ una dosis
20 mg/ dos o tres dosis
80 mg/ una dosis
72 mg/ una dosis
¿pueden administrarse
estimulantes en
pacientes con
convulsiones ?
Feldman H. Crumrine P. Handen BL. Alvin R.
Teodori J.
Methylphenidate in children with seizures and
attention-deficit disorder.
American Journal of Diseases of Children.
143(9):1081-6, 1989 Sep.
FÁRMACOS DE ACCION PREFERENTE
SOBRE VÍAS NORADRENÉRGICAS
„ Reboxetina (Irenor®)
„ Atomoxetina (Strattera®)
Atomoxetina (Strattera®) 1
„ Inhibidor de la recaptación presináptica de
„
„
„
„
noradrenalina.
Primera droga “noradrenergica” orientada
específicamente hacia el tratamiento del
TDAH.
Una o dos tomas.
El efecto no es inmediato.
Vómitos, somnolencia y ligero aumento de
presión sanguínea y frecuencia cardíaca en
algunos pacientes.
Atomoxetina (Strattera®) 2
„ Primeros estudios comparativos de la ATM con
el MTF liberación inmediata sugieren
resultados similares.
„ Buenos resultados en TDAH con ansiedad y
depresión.
„ En pacientes con TDAH y tics resultados
satisfactorios, tanto para el TDAH como para
los tics.
SINTOMAS QUE
MEJORAN
Hiperactividad.
Falta de atención.
Mala memoria a corto plazo.
Dificultad en el procesamiento de la
información.
Estado de alerta.
Impulsividad.
Conducta con actividades irrelevantes.
Conductas disruptivas.
Desobediencia.
Agresividad.
Dificultad para las relaciones sociales.
Deficiencias en el trabajo escolar (caligrafía, presentación).
Problemas de autoestima.
Efectos secundarios de los
estimulantes
Insomnio.
Perdida de apetito
(sobretodo al mediodía).
Fenómeno de rebote al
extinguirse el efecto de la
dosis de la tarde.
Dolor abdominal.
Cefalea.
Disminución del
crecimiento.
Empeoramiento de los tics.
Clonidina
„
„
„
„
„
„
Comercializado como antihipertensivo:
Catapresan (1 comp. = 0.150 mg.)
Más efecto sobre la hiperactividad que sobre el
déficit de atención
Mejora los tics
Se han reportado casos de muerte súbita asociado
al metilfenidato, aunque la relación causal,
permanece dudosa.
Se recomienda ECG, pulso y TA, antes inicio
tratamiento
Iniciar a dosis de 0.025-0.05 mg/dosis, un una sola
dosis e ir incrementando hasta 2-4 dosis/día.
Aumentar dosis cada semana hasta observar
respuesta. La dosis total diaria suele ser 0.1 – 0.3
mg.
Efectos secundarios de la
clonidina
„ Somnolencia
„ Mareo
„ Sedación
„ Debilidad
„ Trastorno del sueño
„ Depresión
„ Arritmia cardiaca
„ Irritabilidad
„ Hipotensión ortostática
Inhibidores selectivos de la
recaptacion de serotonina
„ Bloquean la recaptacion de serotonina, que
es un neurotransmisor importante en el
sistema limbico, centro emocional del
cerebro.
„ Pueden mejorar los siguientes síntomas:
„
„
„
„
„
Ansiedad
Síntomas obsesivo-compulsivos
Labilidad emocional
Agresividad
Fobia social
Antipsicóticos atípicos.
„ Menos efectos extrapiramidales que los
neurolépticos clásicos
„ Puede mejorar los problemas de
conducta y los síntomas obsesivocompulsivos
„ Los más usados son:
„ Risperidona
„ Olanzapina
MELATONINA
„ Muy útil en el trastorno del sueño
„ Es la hormona reguladora de los ciclos
sueño-vigilia
„ Empezar por una dosis
baja (3 mg)
„ Doblar o triplicar la dosis
si es necesario
„ Muy buena tolerancia
MÉTODOS
“NATURALES”
„
Generalmente no sido valorados
mediante ensayos clínicos, que
permitan avalar su eficacia
„ No esta claro que lo natural sea inocuo, por el hecho
de ser natural
„ Existen estudios bien controlados o evidencias
significativas para establecer que no existe lugar
para los tratamientos basados en azucares,
levadura, megadosis de vitaminas, terapia visual o
estimulación auditiva para tratar el TDAH 1
1 Baumgaertel
A. Alternative and controversial treatments for attention
deficit/hiperactivity disorder. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 977-92