Labordiagnostische Zielbereiche in der klinischen Therapie und

Labordiagnostische Zielbereiche
in der klinischen Therapie und
Versorgung
Dr. Robin Haring
Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin
Universitätsmedizin Greifswald
Referenzwerte vs. Zielwerte
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Referenzwerte  Bezug zur Allgemeinbevölkerung
definiert Normalbereich
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Zielwerte
 Bezug zu Patientenpopulationen
beides relevant in der klinischen Praxis & Versorgung
Zielwerte & Schwellenwerte haben immer einen
therapeutischen Bezug
Fettstoffwechselstörung Dyslipidämie
Labordiagnostische Zielbereiche in der
klinischen Therapie und Versorgung
Fettstoffwechselstörung Dyslipidämie
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Allgemeinbevölkerung  Gesamt-Cholesterol > 5.0 mmol/l
& LDL-Cholesterol > 3.0 mmol/l
+ CVD / T2DM  Gesamt-Cholesterol > 4.5 mmol/l
& LDL-Cholesterol > 2.5 mmol/l
DeBacker et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003,10:S1-S10
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1,511 Hausärzte & 35,869 Patienten
76% Prävalenz Dyslipidemia
Therapie  Lifestyle 10% & Pharmakotherapie ~30%
Steinhagen-Thiessen et al. Cardiovascular Diabetology. 2008;7:31
Fettstoffwechselstörung Dyslipidämie
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 nur jeder zweite Europäer mit einer Dyslipidämie erhält eine
angemessene Therapie
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Indikation & Therapie sollen sich stärker bisher nach dem
individuellen Risiko des Patienten richten
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Grundlage der Risikoeinteilung  SCORE-System
Atherosclerosis. 2011;217:3-46
10-year risk of fatal CVD
in high CVD risk populations
Fettstoffwechselstörung Dyslipidämie
Fettstoffwechselstörung Dyslipidämie
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oberste Priorität  Behandlung erhöhter LDL-Cholesterolwerte
Atherosclerosis. 2011;217:3-46
Risikogruppe
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LDL-Chol. Zielwert
Mäßiges Risiko <10%
<3,0 mmol/ (115 mg/dl)
Hohes Risiko 10-20%
<2,5 mmol/l (100 mg/dl)
Sehr hohes Risiko >20%
< 1,8 mmol/l (70 mg/dl)
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
European Heart Journal. 2011;32:1769–1818
Fettstoffwechselstörung Dyslipidämie
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Statine  Mittel der Wahl zur Behandlung gestörter
Blutfettwerte und zur Vorbeugung von KHK
» Atorvastatin (Sortis®)
» Fluvastatin (Lescol®, Generika)
» Pravastatin (Selipran®, Generika)
» Rosuvastatin (Crestor®)
» Simvastatin (Zocor®, Generika)
Statine in der Sekundärprävention
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current guidelines recommend initiating high-dose statin therapy
in patients with acute coronary syndromes (ACS)
Morrissey et al. JACC; 2009;54:1425-33
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Significantly reduced all-cause mortality in the group with
intensive statin therapy compared with the group with moderate
statin therapy
Murphy et al. Am J Cardiol. 2007;100:1047-51
 further evidence for early intensive statin therapy after ACS
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critical role of the timing of initiation of therapy (early vs. late) on
the benefit-risk profile of statin treatment
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undefined optimal LDL threshold for initiating treatment or target
LDL level for treatment in ACS
Statine in der Primärprävention
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Nutzen von Statinen in der Sekundärprävention belegt...
Aber in der Primärprävention?
Meta-analysis of 11 RCTs, 65 229 Patienten (incl. JUPITER)
„No evidence for a benefit of statin therapy on all-cause
mortality in a high-risk primary prevention set-up“
Ray et al. Arch Intern Med. 2010;170:1024-31
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13 der 14 Studien industriegesponsort
Taylor et al. The Cochrane Library 2011, Issue 1
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1999 - 2009 sieben (!) Reviews
Daten zur Langzeitwirkung fehlen jedoch bislang
Green LA. Arch Intern Med. 2010; 170:1007-8
= Keine Reduktion der Sterblichkeit von Risikopersonen ohne KHK
HbA1c
Glycohämoglobin
Labordiagnostische Zielbereiche in der
klinischen Therapie und Versorgung
HbA1c (Glycohämoglobin)
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Hba1c ist die stabile verzuckerte Form des Hämoglobin
Hba1c-Wert spiegelt den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel
der vergangenen 8 - 10 Wochen
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DCCT-Studie  Hba1c Goldstandard in der Diabetestherapie
NEJM 1993; 329: 977–86
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wichtiger Parameter der Konstanz des Blutzuckerspiegels
(„Langzeitblutzucker“)
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ACHTUNG: seit 2010 neue Maßeinheit: mmol/mol (keine
Dezimalstelle (!), z.B. 42 mmol/mol) als auch weiterhin %
(mit einer Dezimalstelle z.B. 6,0 %)
Diabetes Care. August 2010; 33:1903-04
Definition & Diagnostik des
Diabetes Mellitus (DDG)
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HbA1c ≥ 6,5%  genügende Spezifität zur Diabetes Diagnose
HbA1c < 5,7%  genügende Sensitivität zum Ausschluss der
Diabetes Diagnose
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HbA1c 5,7–6,4%  Glukosemessung nach herkömmlichen Kriterien
Kerner W. Diabetologie 2010; 5: S 109–12
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Nicht-Diabetiker: HbA1c Referenzbereich 4–6% (29-42 mmol/mol)
Definition & Diagnostik des
Diabetes Mellitus (DDG)
Interventionsstudien bei
Patienten mit Typ-2-Diabetes
Interventionsstudien bei
Patienten mit Typ-2-Diabetes
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kein Nutzen einer scharfen Blutzuckereinstellung (HbA1c<6.5%)
UKPDS  deutlicher Benefit der Anfangs intensiven Therapie
Interventionsstudien bei
Patienten mit Typ-2-Diabetes
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hohe Bedeutung der frühzeitigen Diabetesdiagnose
belegter Nutzen der frühzeitigen effektiven Therapie
» Blutzuckergedächtnis bzw. “legacy effect”
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Zeitweilig und besonders initial schlechte Blutzuckereinstellung
hat langfristige irreversible Folgen
Lohmann et al. Clin Res Cardiol.2009;Suppl 4:196–99
Therapie Typ-2-Diabetes
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Diabetes Mellitus Therapie
» executive summary, guideline & recommendations
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2011 Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes
Diabetes Care. 2011;34 Suppl. 1:S4-10  jährliches update
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Use of HbA1c in the Diagnosis of Diabetes Mellitus
2011 WHO Consultation Report
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Global Guideline for Type 2 Diabetes
International Diabetes Federation (IDF) 2005
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Definition, Klassifikation & Diagnostik des Diabetes Mellitus (DDG)
Kerner W. Diabetologie Oktober 2010; 5: S 109–12
Diabetes Mellitus Therapie
Guideline & Recommendations
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Diabetes Diagnose  HbA1c ≥ 6,5 % (≥ 48 mmol/mol)
Zielwert HbA1c < (~) 7%
ABER  individuelle Anpassung des therapeutischen Zielwertes
jüngeres Alter, kurze Erkrankungszeit, keine auffällige KHK
fortgeschrittenes Alter, Hypoglykämie, fortgeschrittene mikro- &
makrovaskuläre Komplikationen, Komorbiditäten
Zusammenfassung
Labordiagnostische Zielbereiche in der
klinischen Therapie und Versorgung
Zusammenfassung Zielbereiche
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Diagnosestellung durch Schwellwerte (cut-offs)
Risikoermittlung (z.B. SCORE) & Abschätzung Folgeschäden
Definition Therapieziel (targets)
Therapieüberwachung (monitoring)
ACHTUNG: Consensus im Wandel
 aktuelle Literatur (Meta-Analysen, Reviews & guidelines)
Medline / PubMed 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed