Krankengeschichten-Anforderung persönlich VDR-VDZ

Krankengeschichten-Anforderung persönlich
VDR-VDZ-FM
Version 17
gültig ab: 15.02.2016
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PatientIn (bzw. Klebeetikette):
Name: ..…………………….………….………………………………………..………….…...
……………………………………………………………………….…………..………
Geb.Dat.: ………………………………………………………………………………………
Adresse: ...………………………………………………………………………….………….
....………...……………………………………………………………………………………...
Tel.: ...………………………………………………………………………………………,….
Aufenthalt:
Wiener Krankenanstaltenverbund
Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien –
Medizinischer Universitätscampus
Wirtschaftliche und administrative
Angelegenheiten
(Verwaltungsdirektion)
Medizinisches Dokumentationszentrum
Gentzgasse 8
1180 Wien
Tel.: +43 1 40400-70520, 70540, 70550, 70560
Fax: +43 1 40400-70570
E-Mail: [email protected]
www.akhwien.at
Univ. Klinik und/oder Diagnose: ………………………………..……………………………….
stationär: Zeitraum: ……………………....
ambulant: Zeitraum: ………………………
Eingangsvermerk VDZ
Ich ersuche um Ausfolgung einer kostenpflichtigen Kopie:
(bitte nicht überschreiben)
gesamte Krankengeschichte ODER
€ 24,10 + je A4-Seite *
€ 0,40
bestimmter Befund: ………………….:………………………………………....
€ 24,10 + je A4-Seite *
€ 0,40
radiodiagnostische Aufnahmen (Röntgenbild, CT-/MR-Aufnahme) ODER
€ 24,10 + je Untersuchung
€ 14,60
radiodiagnostische Aufnahmen auf CD-ROM (falls möglich)
€ 24,10 + je CD-Rom
€ 23,60
Die Grundgebühr von € 24,10 wird nur einmal pro Anforderung verrechnet
* bis 50 Seiten (ab Seite 51 kostenlos)
eventuelle Auslandsspesen: + € 7,27
alle Kosten inkl. 10 % USt
Zur Kenntnisnahme: Die Zusendung erfolgt mit Erlagschein.
Die Bearbeitungsdauer der Anfrage beträgt etwa zwei Wochen.
In gewissen Fällen kann eine kostenfreie Ausfolgung erfolgen (nur im Bedarfsfall anzukreuzen):
Weiterbehandlung (Name/Anschrift d. Arztes): …………………………………………………..…………………………….
……….………………………………………………………………………
Behörde/andere Stellen (z.B. Versicherung): …….……………………………………………………..……………………
….……………………………………………………………………...…………
aktuelle Befunde (innerhalb der letzten drei Monate bis zu 10 Kopien)
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit der Angaben!
…………………
Datum
…………………………………………………………...
Unterschrift PatientIn (bzw.Obsorgeberechtigter
oder Vertreter unter Vorlage einer Vollmacht)
DVR:0000191
…. ……………………………………………
Name in Blockbuchstaben
Krankengeschichten-Anforderung persönlich
gültig ab: 15.02.2016
VDR-VDZ-FM
Version 17
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Seitens der Klinik nur bei persönlicher Abholung an der Klinik auszufüllen:
Dem/der PatientIn wurde direkt ausgehändigt:
…... Anzahl A4-Kopien
falls weniger als 10 Kopien: aktuelle Befunde (nicht älter als drei Monate)
…… Röntgenbilder + Anzahl der Untersuchungen: …….
…… CD-ROM
Ein Identifikationsnachweis (Lichtbildausweis) wurde vorgelegt:
Ja
Bei Ausfolgung an gesetzlichen Vertreter: Vorlage Lichtbildausweis:
Ja
und Vorlage schriftliche Bevollmächtigung: Ja
Bei direkter Ausfolgung von Unterlagen ist eine vorherige Bezahlung des Rechnungsbetrages an der
Hauptkassa des AKH (bzw. bei Vorhandensein einer Bankomat- oder Kreditkartenkassa an der Klinik)
erforderlich:
vorherige Bezahlung ist mittels Bankomat bzw. an Hauptkassa erfolgt
(Kopie der Kassaeinzahlungsbestätigung liegt bei)
Ausnahmsweise keine Bezahlung erfolgt, weil………………………………………………………………………………
Ausgefolgt von:
……………………………………………... …………..
Name MitarbeiterIn (leserlich)
Durchwahl
………………….……………………………………………….
Klinikstempel und Unterschrift MitarbeiterIn
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