Die Powerpoint-Darstellung des Vortrages

Rüdiger Lohmann
Lohmann & Birkner
Health Care Consulting GmbH
Gesundheitssystem der USA
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1
Punkte
• Geschichte des Gesundheitssystems
• Stand heute
– K
Kostenträger
t tä
iim G
Gesundheitssystem
dh it
t
– Versicherte Leistungen
– Probleme
• Gesundheitsreform
– Plan
– Realität
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Geschichte
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Entwicklung des Systems I
• Bis ca. 1920: direkte Bezahlung der Ärzte durch Patienten
• Ca. 1930 (Grosse Depression): Arbeiter und Ärzte erkennen
Nutzen der Krankenversicherung
– Versicherung als Anspargemeinschaft
– Krankenhäuser meist gemeinnützig
– keine Zuzahlungen
• Zweiter Weltkrieg: Arbeitgeber ermöglichen Versicherung
– staatliche Lohn- und Preiskontrolle
– Gewerkschaftsforderung: Gesundheitsleistung durch
Arbeitgeber
g
– Stunde Null des arbeitgebervermittelten
Krankenversicherungsschutzes
– die meisten Einwohner ohne Versicherungsschutz
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Entwicklung des Systems II
• Ca. 1950: Erhöhte Nachfrage nach Medizin
– Operationen weit weniger riskant als zuvor
– neue Medikamente
– verbesserte Diagnostik
• 1965: Social Security Act (Lyndon B. Johnson)
– Medicare ((Bund):
) überwiegend
g
Rentenbezieher
– Medicaid (Bund, Staaten und Gemeinden): Besonders
bedürftige Menschen
– initial sehr großer Widerstand der Ärzte
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Entwicklung des Systems III
• Ca. 1965-1975: Health Maintenance
Organisations (HMOs, z.B. Kaiser Permanente)
–
–
–
–
beschränkte Arztwahl (primary-care physicians)
Gatekeeper-Funktion
Behandlungsanweisungen durch HMOs
Unterstützung HMOs durch Bundesregierung
• Health Maintenance Organization Act von 1973
– Behandlungsanweisungen durch Krankenhausketten
• Hospital Corporation of America
• 1983
– Prospective payment system durch Medicaid
• erstes DRG
DRG-System
System (Diagnosis Related Groups)
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Kostenträger
g heute
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Krankenversicherung in den USA
• Versicherung durch Arbeitgeber
• Private
Pi t K
Krankenversicherung
k
i h
• Staatliche Versicherung
–
–
–
–
–
–
Medicare
M
di
(R
(Rentner)
t )
Medicaid (Bedürftige)
SCHIP (Kinder)
TRICARE, Veterans Affairs (Soldaten)
IHS (Indian Health Service)
EMTALA (Notfälle)
• Keine Versicherung
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Versicherungsart
Regierungsprogramme decken 45% der Gesundheitsausgaben der USA
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Krankenversicherungen in den USA: Arbeitgeber
•
Versicherung über den Arbeitgeber
–
–
–
Freiwillige Sozialleistung des Arbeitgebers
Bei Arbeitgeberwechsel endet Versicherung in der Regel
Durchschnittliche Beiträge: ca.
ca $ 1.100
1 100 pro Monat
• Single: 16% Arbeitnehmer
• Familie: 28% Arbeitnehmer
–
•
Praktisch immer Zuzahlungen
Risikoabdeckungsmöglichkeiten des Arbeitgebers
–
Gesundheitsplan bei einer oder mehreren Versicherungen
• Kleine und mittlere Unternehmen
• Alle Risiken versichert
–
Self-Founded Health Care
• Mittlere Unternehmen
• Nur schlecht kalkulierbare Risiken versichert
–
Self-Insurance
• Große Unternehmen
• Risiko wird komplett von Unternehmen getragen
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Krankenversicherung in den USA: Arbeitgeber, Privat
•
Klassische Krankenversicherung
–
–
•
HMOs (Health Maintenance
Organizations)
–
–
–
•
beschränkte Arztwahl
Kostenerstattung nur bei
Vertragspartnern
eigene Kliniken
PPOs ((Preferred p
provider
Organizations)
–
–
•
keine Beschränkung der Arztwahl
Höhere Versicherungsbeiträge
kaum Beschränkung der Arztwahl
geringere Zuzahlung bei
V t g
Vertragspartnern
t
Daten nach U.S. Census bureau: Income, Poverty, and Health Insurance
Coverage in the United States: 2007
Praktisch immer Zuzahlungen
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Staatliche Programme: Medicare
•
•
Durch Steuer auf Einkommen (1,45% AG, 1,45% AN finanziert)
Versicherte
–
–
–
–
•
•
•
•
•
Part A: Krankenhaus, spezielle Pflegeheime
Part B: Ambulante Leistungen (Arzt,
(Arzt Labor
Labor, bestimmte Medikamente)
Part C: Leistungen durch Health Plan (statt Plan A und B), „Medicare+Choice“
Part D: Medikamente, unterschiedliche Pläne, bestimmte Medikamente immer
ausgeschlossen (z.B. Barbiturate, Benzodiazepine)
Beispiel Zuzahlungen Part A (2008)
–
–
–
–
•
65 und älter, mehr als 10 Jahre sozialversicherungspflichtig
Sozialleistungen
g für mehr als 24 Monate
Nierenversagen
Sozialleistungen und Amyotrophe Lateralsklerose
$ 1.024 pro Krankenhausfall (1-60 Tage)
$ 256 pro Tag (61-90 Tage)
$ 512 p
pro Tag
g ((91-150 Tage)
g )
sämtliche Kosten ab Tag 151
Ausgaben in 2007: $ 440 Milliarden, (ca. 16% des Staatshaushaltes), ca. 41,4 Mio.
Versicherte, € 10.630 pro Versicherten
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Staatliche Programme: Medicaid
•
•
•
Freiwillige Leistung der Bundesstaaten, Rahmenbedingungen aus Washington
Gemischte Finanzierung durch Washington und Bundesstaaten
Organisation
–
–
•
durch Bundesstaat (Medi
(Medi-Cal,
Cal, MassHealth, TennCare, …)
Outsourcing an Private Versicherungen möglich
Versicherte
–
Kategorie „generell bedürftig“
•
•
•
•
–
Kategorie „medizinisch bedürftig“, nur in einigen Bundesstaaten
•
•
•
•
•
Kinder bis 21, 20, 19, unter 19 Jahre wenn Vollzeitstudenten
Blinde, Tuberkulose, Brustkrebs, Cervixkrebs,
Behinderte (HIV erst ab AIDS, T-cell count kleiner/gleich 200)
...
Leistungen
–
–
–
•
Schwangere und Kinder unter 6 Jahre,
Jahre Familieneinkommen kleiner/gleich 133% Armutsgrenze
Kinder 6 bis 19 Jahre, Familieneinkommen kleiner/gleich 100% Armutsgrenze
Pflegeeltern von Kindern unter 18 (wenn Kind noch in High-School: 19 Jahre)
...
Zahnheilkunde bis 21 Jahre obligat
Abrechnung direkt mit Leistungserbringern
nur teilweise sehr geringe Zuzahlungen
Ausgaben
A
b iin 2004
2004: $ 295 Milli
Milliarden,
d
ca. 42
42,9
9 Mi
Mio. V
Versicherte,
i h
€ 6.880
6 880 pro
Versicherten
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2008 HHS Poverty Guidelines
United States Department of Health & Human Services: 2008
2008 HHS Poverty Guidelines
Persons
in Family or Household
48 Contiguous
States and D.C.
DC
Alaska
Hawaii
1
$10,400
$13,000
$11,960
2
14,000
17,500
16,100
3
17,600
22,000
20,240
4
21,200
26,500
24,380
5
24,800
31,000
28,520
6
28,400
35,500
32,660
7
32,000
40,000
36,800
8
35,600
44,500
40,940
3,600
4,500
4,140
For each additional
person, add
SOURCE: Federal Register, Vol. 73, No. 15, January 23, 2008, pp. 3971–3972
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Staatliche Programme: SCHIP
•
•
•
•
•
State Chilrdren´s
´ Health Insurance Program
Erst 1997 geschaffen (Sponsoren: Ted Kennedy, D, MA, Orrin Hatch, R, UT)
Bundesprogramm (Washington), kann mit Medicaid kombiniert werden
Finanzierung: Erhöhung der Tabaksteuer
Organisation
–
–
•
Versicherte
–
–
•
Ähnlich Medicaid, höhere Grenzen (bis 200% Armutsgrenze)
Eigentlich nur für Kinder und Schwangere
Schwangere, wenige Ausnahmen
Leistungen
–
•
Rahmenbedingungen: Washington
Spezifikationen: Bundesstaaten
Ähnlich Medicaid
Ausgaben in 1998-2007: $ 10 Milliarden bei 6
6,6
6 Mio
Mio. Kindern und 0
0,67
67 Mio
Mio.
Erwachsenen (2006)
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Staatliche Programme: TRICARE
•
•
•
Programm des United States Department of Defense Military Health System
Finanzierung durch Washington
Organisation
–
–
Verantwortlich: U.S. Department of Defense Military Health System
Seit 2004 Aufteilung in drei Regionen
•
•
•
–
Abrechnung (Claims Processing)
•
•
•
Militärpersonal, pensioniertes Militärpersonal, Angehörige, Einige Reservisten
Leistungen
–
–
•
North und South: Palmetto Government Benefits Administration (Tochter Blue Cross – Blue Shield)
West und Übersee: Wisconsin Physician Services
Versicherte
–
•
North – Health Net Federal Services
South – Humana Military Healthcare Services
West – TriWest Healthcare Alliance
Ähnlich Medicaid
Ä
Zahnheilkunde
Budget 2009: $ 23,6 Milliarden
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Staatliche Programme: Veterans Affairs
•
•
•
Programm des United States Department of Veterans Affairs
Finanzierung durch Washington
Organisation
–
–
–
•
Health Administration
Benefits Administration
National Cemetery Administration
Versicherte
–
–
Acht Prioritätsgruppen
Faktoren
•
•
•
•
Leistungen
–
Schwerpunkte
•
•
•
•
Verletzungen während des Dienstes
Pensionäre des Militärischen Services
Empfänger des Purple Heart
Wirbelsäulenverletzungen
g
Prothesen
…
Budget Mecical Care für 2009: $ 47 Milliarden, ca. 5,8 Mio Versicherte,
€ 8.100
8 100 pro Versicherten
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Staatliche Programme: Indian Health Service
• Programm des United States Department of Health and Human
Services
• Finanzierung durch Washington
• Organisation
–
–
Indianerstämme (ca. 54% des Budgets)
Department of Health and Human Services
• Versicherte
–
–
Amerikanische Indianer
Ureinwohner Alaskas
• Leistungen
–
–
Krankenhäuser in den Reservaten
Gesundheitsstation in den Reservaten
• Ausgaben in 2007: $ 3,8 Milliarden, ca. 1,8 Mio Versicherte,
€ 2.100 pro Versicherten
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Staatliche Programme: EMTALA
• Emergency Medical Treatment and Labor Act
• Notfallbehandlung soll sichergestellt werden
• Krankenhäuser, die Medicare oder Medicaid Patienten
behandlen müssen teilnehmen
• Kosten für die Behandlung von Notfallpatienten werden vom
Staat nicht übernommen
• Kann der Patient nicht zahlen kann muss das Krankenhaus
die Kosten übernehmen
• Ca. 55% der Intensivbehandlung fällt unter EMTALA und wird
nicht refinanziert
• Folgen
–
–
–
Qualität der Notfallversorgung sinkt
Anzahl Intensivbetten sinkt
Anzahl Notaufnahmen sinkt
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Probleme des Gesundheitssystems
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Aktuelle Situation
• Jährliche Wechselrate Arbeitgeber je nach Industriezweig 30-50%
• Mehr als 50% der Privatinsolvenzen durch unbezahlte
medizinische Rechnungen bedingt
• Anteil der kleinen Unternehmen (3-199 Mitarbeiter), die
eine Krankenversicherung anbieten sinkt (2000: 68%,
2007: 59%)
• Kosten der Krankenversicherung steigen
– Löhne 2001 – 2007: 19%
– Krankenversicherung 2001 – 2007: 78%
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US Budget 2010
• Pflichtausgaben
– $ 2,184 Billionen
• Ermessensausgaben
– $ 1,368 Billionen
• Einnahmen
– $ 2,381 Billionen
• Defizit 2010
– $ 1,171
1 171 Billionen
• Defizit 2009
– $ 1,420 Billionen
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Nichtversicherte, ca. 46 Millionen
• Gruppe
G
1
1, 19%
–
–
Halten sich für finanzkräftig genug um Kosten aus eigener Tasche zu
zahlen
Wollen Versicherungskosten sparen
• Gruppe 2, 56%
–
–
Zu wenig Geld für eine Versicherung
Zu viel Geld für Medicaid
• Gruppe 3, 25%
–
Ablehnung aufgrund von Vorerkrankungen
• Anteile nach Bevölkerungsgruppen
–
–
–
–
–
Weiße: 10,4%
Schwarze: 19,5%
,
Asiaten: 16,8%
Hispanier: 32,1%
Junge Erwachsene (18
(18-24
24 Jahre), 28,1%
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Anstieg der Gesundheitsausgaben
• A
Anteil
t il am
Bruttoinlandprodukt
– 2000: 13%
– 2018: 21%
• Kosten pro Kopf
– 2000: $ 5.000
– 2018: $ 13.800
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Gesundheitsausgaben und Lebenserwartung
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Gesundheitsreform, Plan
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Affordable Health Care for All Americans
„One of the biggest drains on
Americans` pocketbooks is the
high cost of health care,
care and
among the biggest insecurities
that families face are the
threat of losing their health
care coverage or getting sick
or injured and not being able
to afford high-quality care.“
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Affordable Health Care for All Americans
• Kosten Administration im
Gesundheitswesen: 25%
• 100.000
100 000 T
Tote iim JJahr
h d
durch
h
medizinische Fehler
• Kosten
K t V
Verschreibungsfehler:
h ib g f hl
$ 100 Mrd. pro Jahr
• Anteil Prävention: 4%
• Rang Amerikas in der Welt
–
–
–
Kosten: 1.
1
Lebenserwartung: 30.
Säuglingssterblichkeit: 39.
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Affordable Health Care for All Americans
„ I want to wake up and know that
every single American has health care
when they need it,
it that every senior
has prescription drugs they can afford,
and that no parents are going to bed
at night worrying about how they´ll
afford medicine for a sick child.
That´s the future we can build
together...“
Barack Obama, June 5, 2008, Bristol, Virginia
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Titel Deutsches Ärzteblatt ½ 2009
• „Bezahlbare, zugängliche
Krankenversicherung für
jedermann!“
• 35.000
35 000 – 44.000
44 000 fehlende
praktische Ärzte 2025
• Kosten „Generalüberholung
„Generalüberholung“
Gesundheitssystem:
$ 100.000.000.000
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Tom Daschle, (geplanter neuer Gesundheitsminister)
• „Wir sind Jahre, wenn
nicht Jahrzehnte hinter
den Europäern zurück,
wenn es darum g
geht,, das
Potenzial der IT im
Gesundheitsmarkt zu
nutzen.“
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Financial Times Deutschland, 12.1.2009
• Kosten Gesundheitssystem ohne
Maßnahmen
–
–
2009: $ 2.300 Mrd.
2015: $ 4.000 Mrd.
• Staatshilfe für Health-IT
Health IT
–
$ 50 Mrd.
• Konjunkturpaket
–
$ 10 Mrd.
• Kosten IT-Infrastruktur für
500.000 Ärzte
–
$ 50 Mrd.
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Gesundheitsreform, verabschiedet
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innerhalb von sechs Monaten
• Ablehnung Versicherung wegen vorbestehender
Erkrankungen
• Erhöhte Beiträge bei Kindern wegen vorbestehender
Erkrankungen
• Kinder
d b
bis zum 26. Lebensjahr
b
h b
bei Eltern
l
versicherbar
h b
• Vorsorgeuntersuchungen ohne Zuzahlungen bei neuen
Ve t äge
Verträgen
• Bilanz der Krankenversicherungen im Internet
• Verwaltungskosten der Versicherungen detailliert
aufzugliedern
f
li d
• Erhöhte steuerliche Vorteile bei kleinen Unternehmen mit
Angebot
g
Krankenversicherung
g
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bis 2014
• Verbot erhöhter Beiträge bei vorbestehenden Erkrankungen
• Beiträge älterer Menschen nicht mehr als dreimal so hoch wie bei
jüngeren Menschen der selben Versicherung
• Einkommen bis 133% Armutsgrenze: Medicaid
• Einkommen bis 400% Armutsgrenze: Zuschuss zu
K k
Krankenversicherung
i h
• Krankenversicherungskosten bei Familien stärker steuerlich
absetzbar
• Strafzahlung Privatpersonen, wenn keine Krankenversicherung (bis
2% Einkommen)
• Strafzahlungen
g Firmen mit mehr als 49 Vollzeitbeschäftigten,
g , wenn
kein adäquates Krankenversicherungsangebot
• Staatliche Versicherungsbörsen der Bundesstaaten (Ziel: Abschluss
von Gruppenversicherungen
pp
g bei p
privaten Versicherungen)
g )
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bis 2018
• Vorsorgeuntersuchungen
ohne Zuzahlunge für
länger bestehende
Versicherungespolicen
g p
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weitere Gesetze 2010
• Staatliche Zuschüsse bei Einkommen bis 400% Armutsgrenze
ausgeweitet
• Medicare erstattet verschreibungspflichtige
Medikamentenkosten bis $ 250
– D
Doughnut
h
h
hole:
l G
Gesamtkosten
k
$2
2.830
830 bi
bis
Zuzahlung $ 4.550
• Erhöhte Strafzahlungen für nicht versicherte Einwohner
• Zahlungen Medicaid werden erhöht (bisher nur ca. 80%
Medicare)
• Erhöhte Strafzahlungen für Firmen ab dem 31.
31
unversicherten Vollbeschäftigten ($ 2.000)
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nicht angegangene Probleme
• Kostensteigerung im Gesundheitswesen
– Patienten
• Leistungsanspruch
– Leistungserbringer
•
•
•
•
Krankenhäuser
Niedergelassene Ärzte
Pharmaindustrie
Medizintechnik
– Versicherungen
• Öffentliche Alternative
– Kunstfehlerprozesse
• Q
Qualität des Systems
y
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
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