Krankenhausfinanzierung I

Transcription

VWA R HEIN -N ECKAR / BFW
D I P L O M S T U D I E N G A N G B E T R I E B S W I R T (VWA) – S C H W E R P U N K T G E S U N D H E I T S M A N A G E M E N T
Dozent:
Dipl.-Kfm. Christoph Schwarz
Verfasser:
Andreas Ohlmann
Vorlesungen am:
12.03.2005
16.04.2005
29.04.2005
10.06.2005
17.06.2005
Der vorliegende Text basiert auf den Aufzeichnungen des Verfassers und persönlicher Ergänzungen.
Für den Inhalt wird keine Gewähr übernommen.
Fehler und Unstimmigkeiten können Sie dem Autor mitteilen.
Stand: 06.07.2005
Krankenhausfinanzierung II.
Inhaltsverzeichnis
I NHALTSVERZEICHNIS
I.
Einführung ............................................................................................ 3
1.
Begriffe und Abgrenzungen ........................................................................ 3
1.1
Krankenhaus .......................................................................................... 3
1.2
Finanzierung .......................................................................................... 4
1.3
Krankenhausfinanzierung ........................................................................... 4
2.
Kosten des Krankenhausbetriebes................................................................. 5
2.1
Klassifizierung nach Art der verbrauchten Produktionsfaktoren ............................. 5
2.2
Klassifizierung nach dem Beschäftigungsgrad ................................................... 7
2.2.1
Fixe Kosten
7
2.2.2
Variable Kosten
8
2.2.3
Sprungfixe Kosten
8
2.2.4
Typischer Kostenverlauf eines Krankenhauses
9
2.3
Klassifizierung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ........................... 9
3.
Erlöse eines Krankenhausbetriebes ............................................................... 9
3.1
Allgemeine Erlöse im Bereich der Krankenhausbehandlung................................... 9
3.2
Wahlleistungserlöse ................................................................................ 10
3.2.1
Erlöse aus wahlärztlichen Leistungen
10
3.2.2
Erlöse aus nicht ärztlichen Leistungen
11
3.3
Erlöse zur Finanzierung der Investitionskosten ................................................ 11
3.4
Sonstige Erlöse ...................................................................................... 11
4.
Statistische Daten .................................................................................. 12
4.1
Einrichtungen, Betten und Patientenbewegungen ............................................ 12
4.2
Durchschnittliche Planbetten 1990 - 2003 ...................................................... 14
4.3
Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen ...................................................... 15
4.4
Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern.................................................. 16
4.5
Gesundheitsausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung............................ 17
II.
Historische Entwicklungen in der Krankenhausfinanzierung ................................. 20
Andreas Ohlmann
Seite 2
Inhaltsverzeichnis
1.
Entwicklungen bis zum Jahr 2000 ................................................................ 20
1.1
Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936 ........................................................ 20
1.2
Monistische Krankenhausfinanzierung von 1936 bis 1972..................................... 22
1.3
Dualistische Krankenhausfinanzierung ab 1972 ................................................ 23
1.3.1
Förderung von Investitionen
24
1.3.2
Finanzierung über Pflegesätze
24
1.3.3
CONTRA Monistische - PRO Dualistische Finanzierung
25
1.3.4
CONTRA Dualistische - Pro Monistische Finanzierung
26
1.4
Versuche zur Kostendämpfung von 1977 - 1982................................................ 27
1.5
Krankenhaus – Neuordnungsgesetz 1985 ........................................................ 28
1.6
Strukturgesetze 1993 – 2000 ...................................................................... 34
1.6.1
Gesundheitsstrukturgesetz 1993 (GSG)
1.6.1.1
Überblick ............................................................................................. 34
1.6.1.2
Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips.................................................. 35
1.6.1.3
Schwerpunkte der Regelungen.................................................................... 36
1.6.2
Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996
37
1.6.3
Entwurf eines Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes 1997
38
1.6.4
Beitragsentlastungsgesetz 1996
38
1.6.5
Zweites GKV - Neuordnungsgesetz (GKV - NOG)
38
1.6.6
GKV Solidaritätsstärkungsgesetz 1999
39
1.6.7
GKV Gesundheitsreformgesetz 2000
39
III.
Aktuelle Entwicklung in der Krankenhausfinanzierung ....................................... 41
1.
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ......................................................... 41
1.1
Allgemeine Vorschriften ........................................................................... 41
1.2
Krankenhausplanung und Investitionsförderung ............................................... 43
1.2.1
Krankenhausplanung
1.2.1.1
Exkurs: Krankenhausplanung nach dem SKHG.................................................. 47
1.2.2
Investitionsförderung
1.2.2.1
Einzelförderung ..................................................................................... 53
1.2.2.2
Exkurs: Einzelförderung im Landeskrankenhausgesetz ....................................... 55
Andreas Ohlmann
34
43
53
Seite 3
Inhaltsverzeichnis
1.2.2.3
Pauschalförderung .................................................................................. 57
1.2.2.4
Exkurs: Pauschalförderung im Landeskrankenhausgesetz .................................... 59
1.3
Vorschriften über Krankenhauspflegesätze ..................................................... 61
1.3.1
Allgemeines
61
1.3.2
Pflegesatzvereinbarung
61
1.3.3
Weiterentwicklung des Pflegesatzrechts
62
1.3.4
Finanzierung von Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen
63
1.3.5
Medizinischer Dienst
67
2.
Verordnungen auf der Grundlage des KHG...................................................... 69
2.1
Abgrenzungsverordnung (AbgrV) ................................................................. 69
2.2
Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV)................................................. 72
2.3
Krankenhausstatistik-Verordnung (KHStatV).................................................... 74
2.3.1
Wesentliche Statistische Daten
2.4
Psychiatrie-Personalverordnung 1991 (Psych-PV).............................................. 76
2.4.1
Entstehungsgeschichte:
76
2.4.2
Inhalte:
76
2.5
Pflege - Personalregelung (Pflege-PR)........................................................... 78
2.5.1
Inhalte:
2.6
Bundespflegesatzverordnung (BPflV) ............................................................ 79
2.6.2
Leistungs- und Kalkulationsaufstellung
85
2.6.3
Vergleich Obergrenze – LKA
96
3.
Vor- und nachstationäre Behandlung ...........................................................105
3.1
Rechtliche Grundlagen ............................................................................105
4.
Ambulantes Operieren ............................................................................109
5.
Sonstige Regelungen des SGB V..................................................................114
5.1
§ 116 SGB V Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte ..............................114
5.2
§ 116 a SGB V Ambulante Behandlung bei Unterversorgung ................................114
5.3
§ 116b SGB V Ambulante Behandlung im Krankenhaus.......................................114
Andreas Ohlmann
75
78
Seite 4
I. Einführung
1. Begriffe und Abgrenzungen
T ABELLEN -
UND
A BBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildung 1: Fixe Kosten ............................................................................. 7
Abbildung 2: Variable Kosten ........................................................................ 8
Abbildung 3: Sprungfixe Kosten ..................................................................... 8
Abbildung 4: Typischer Kostenverlauf eines Krankenhauses .................................... 9
Abbildung 5: Vergütung der Krankenhausbehandlung........................................... 10
Abbildung 6: Einrichtungen, Betten und Patientenbewegungen .............................. 13
Abbildung 7: Durchschnittliche Planbetten 1990 - 2003 ........................................ 14
Abbildung 8: Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen ........................................ 15
Abbildung 9: Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern ................................... 16
Abbildung 10: Gesundheitsausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung im Mrd. DM17
Abbildung 11: Gesundheitsausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung in % vom
BIP ................................................................................................. 18
Abbildung 12 :Beitragssatzentwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung 1970-2001
in % des Bruttoarbeitsentgelts (ab 1990 für Gesamtdeutschland) ....................... 19
Abbildung 13: flexiblen Budgetierung ............................................................. 34
Abbildung 14: Ausschnitt Fallpauschalenkatalog ................................................ 35
Abbildung 15: Ausschnitt Sonderentgeltkatalog ................................................. 36
Abbildung 16: Festes Budget ........................................................................ 36
Abbildung 17: Ermittlung der Budgetobergrenze ................................................ 37
Abbildung 18: Ermittlung Budget nach GKV SolG 1999 ......................................... 39
Abbildung 19: Entstehung der Krankenhauspläne ............................................... 43
die geförderten Krankenhausgebäude einschließlich der Krankenhausgebäudeteile. ..... 49
Abbildung 20: Beispiel für Krankenhausstammblatt............................................. 49
Abbildung 21: Überblick über die Höhe der Einzelförderung .................................. 54
Abbildung 22: Entwicklung der Einzelförderung 1994 – 2003 .................................. 55
Andreas Ohlmann
Seite 1
I. Einführung
Abbildung 23: Entwicklung der Pauschalförderung 1994 - 2003 ............................... 58
Abbildung 24: Höhe der Pauschalförderung 2003 ................................................ 58
Abbildung 25: Vor- und Nachteile der Entgeltformen........................................... 63
Abbildung 26: Orientierungswert für die Ausbildungsstätten für das Jahr 2005 ............ 64
Abbildung 27: Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen........................................ 65
Abbildung 28: Ausgliederungsbeträge je Auszubildender ...................................... 66
Abbildung 29:Enttgeltsystem für stationäre Leistungen nach der BPflV 2004 .............. 81
Andreas Ohlmann
Seite 2
I.
Einführung
1.
Begriffe und Abgrenzungen
1.1
Krankenhaus
I. Einführung
Der Begriff des Krankenhauses kann auf unterschiedliche Arten definiert werden. Der
Gesetzgeber hat in den nachfolgenden Paragraphen eine Definition des Begriffes vorgenommen:
§ 107 Abs. 1 SGB V:
Krankenhäuser im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die
1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,
2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische
Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,
3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche
und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen,
ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen
4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.
Eine weitere Definition findet sich in § 30 der Gewerbeordnung (GewO), die allerdings nur Privatkranken- und Privatpflegeanstalten betrifft:
(1) Unternehmer von Privatkranken- und Privatentbindungsanstalten sowie von Privatnervenkliniken bedürfen einer Konzession der zuständigen Behörde. Die Konzession ist nur
dann zu versagen, wenn
1. Tatsachen vorliegen, welche die Unzuverlässigkeit des Unternehmers in Beziehung
auf die Leitung oder Verwaltung der Anstalt oder Klinik dartun,
1. Tatsachen vorliegen, welche die ausreichende medizinische und pflegerische Versorgung der Patienten als nicht gewährleistet erscheinen lassen,
2. nach den von dem Unternehmer einzureichenden Beschreibungen und Plänen die
baulichen und die sonstigen technischen Einrichtungen der Anstalt oder Klinik den
gesundheitspolizeilichen Anforderungen nicht entsprechen,
3. die Anstalt oder Klinik nur in einem Teil eines auch von anderen Personen bewohnten Gebäudes untergebracht werden soll und durch ihren Betrieb für die Mitbewohner dieses Gebäudes erhebliche Nachteile oder Gefahren hervorrufen kann oder
4. die Anstalt oder Klinik zur Aufnahme von Personen mit ansteckenden Krankheiten
oder von Geisteskranken bestimmt ist und durch ihre örtliche Lage für die Besitzer
Andreas Ohlmann
Seite 3
I. Einführung
oder Bewohner der benachbarten Grundstücke erhebliche Nachteile oder Gefahren
hervorrufen kann.
(2) Vor Erteilung der Konzession sind über die Fragen zu Absatz 1 Nr. 3 und 4 die Ortspolizei- und die Gemeindebehörden zu hören.
Eine weitere Definition findet sich in § 2 Nr. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG):
Im Sinne dieses Gesetzes sind Krankenhäuser
Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten,
Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und
verpflegt werden können,...
Krankenhausfinanzierung beschäftigt sich nur mit Finanzierung von Einrichtungen,
die unter die Definitionen der §§ 107 Abs. 1 SGB V und 2 Nr. 1 KHG fallen.
1.2
Finanzierung
„Unter Finanzierung versteht man die Beschaffung finanzieller Mittel zur Durchführung
des Betriebsprozesses“ 1
Für die Systematisierung der einzelnen Finanzierungsarten lassen sich folgende Kriterien
finden:
1.3
•
Herkunft des Kapitals (von innen oder außen)
•
Rechtsstellung des Kapitalgebers
•
Einfluss auf den Vermögens- und Kapitalbereich (Auswirkung des Kapitals auf die
Bilanz)
•
Dauer der Kapitalbereitstellung (kurz-, mittel-, langfristig)
•
Anlass der Finanzierung (Erhöhung des Kapitals einer AG oder GmbH
Krankenhausfinanzierung
Unter Krankenhausfinanzierung versteht man:
„Wirtschaftliche und rechtliche Rahmenbedingungen zur Finanzierung der Kosten des
Krankenhausbetriebes
Eine weitere Definition des Begriffes ist:
„Der Begriff Krankenhausfinanzierung fasst die Regelungsbereiche der Krankenhausplanung, der Investitionsfinanzierung und -förderung sowie der Krankenhausvergütung
zusammen. Grundlage hierfür sind das Krankenhausfinanzierungsgesetz, die Bundespflegesatzverordnung (BPflVO), das SGB V sowie die Krankenhausgesetze der Länder.“ 2
1
2
Wöhe, Einführung in die Allgemeine Betriebswirtschaftslehre
Quelle: Lexikon des AOK-Bundesverbandes
Andreas Ohlmann
Seite 4
I. Einführung
2. Kosten des Krankenhausbetriebes
2.
Kosten des Krankenhausbetriebes
2.1
Klassifizierung nach Art der verbrauchten Produktionsfaktoren
Hierzu zählen insbesondere folgende Bereiche:
•
Personalkosten
•
Sachkosten
•
Kapitalkosten
•
Kosten für Dienstleistungen Dritter
•
Kosten für Steuern, Gebühren und Beiträge
Diese Gliederung kann weiter verfeinert werden. Siehe auch Anlage 4 der Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV).
Personalkosten:
•
Ärztlicher Dienst
•
Pflegedienst
•
Medizinisch-Technischer Dienst
•
Funktionsdienst
•
Klinisches Hauspersonal
•
Wirtschafts- und Versorgungsdienst
•
Technischer Dienst
•
Verwaltungsdienst
•
Sonderdienst (Krankenhaus-Oberin, Krankenhaus-Oberer)
•
Personal der Ausbildungsstätten
•
Sonstiges Personal
•
Nicht zurechenbare Personalkosten (z. B. Beiträge für Berufsgenossenschaften,
Praktikanten, Zivildienstleistende)
Andreas Ohlmann
Seite 5
I. Einführung
Sachkosten:
•
Lebensmittel (und bezogene Leistungen)
•
Medizinischer Bedarf
•
Wasser, Energie, Brennstoffe
•
Wirtschaftsbedarf
•
Aufwendungen für zentrale Dienstleistungen (Zentralsteri, zentrale Dienstleistungen bei Klinikverbünden)
•
Wiederbeschaffte Gebrauchsgüter
•
Instandhaltung
•
Steuer, Abgaben, Versicherungen (auch Kasinoessen für Mitarbeiter steuerpflichtig)
•
Zinsen und ähnliche Aufwendungen
•
Abschreibungen
•
Aufwendungen für die Nutzung von Anlagegütern nach § 9 Abs. 2 Nr. 1 KHG 3
•
Sonstige ordentliche Aufwendungen (periodenfremde Aufwendungen)
Medizinischer Bedarf:
3
•
Arzneimittel
•
Kosten der Lieferapotheke
•
Blut, Blutkonserven und Blutplasma
•
Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel
•
Ärztlich und pflegerisches Verbrauchsmaterial, Instrumente
•
Narkose- und sonstiger OP-Bedarf
•
Bedarf für Röntgen- und Nuklearmedizin
•
Laborbedarf
•
Untersuchungen in fremden Instituten
•
Bedarf für EKG, EEG, Sonographie
•
Bedarf der physikalischen Therapie
•
Apothekenbedarf, Desinfektionsmittel
•
Implantate
•
Transplantate
•
Dialysebedarf
•
Kosten für Krankentransporte
•
Sonstiger medizinischer Bedarf
•
Honorare für nicht im Krankenhaus angestellte Ärzte (nicht Belegärzte)
für die Nutzung von Anlagegütern, soweit sie mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörde erfolgt.
Andreas Ohlmann
Seite 6
2.2
I. Einführung
Klassifizierung nach dem Beschäftigungsgrad
Der betriebswirtschaftliche Begriff der Beschäftigung beschreibt „Kapazitätsauslastungen“ jeglicher Art:
•
Bettenbelegung
•
Gerätekapazitäten
•
OP-Kapazitäten
•
etc.
Die Beschäftigung kann entweder als absoluter Wert oder als Beschäftigungsgrad (in %)
ausgedrückt werden. In Abhängigkeit von der Beschäftigung unterscheidet die Betriebswirtschaftslehre:
•
Fixe Kosten:
Kosten, die von der Beschäftigung unabhängig sind
•
Variable Kosten:
Kosten, die sich in Abhängigkeit der Beschäftigung verändern
•
Sprungfixe Kosten:
Kosten, die bezogen auf eine bestimmte Kapazitätsspanne fix sind
Die Unterscheidung nach fixen und variablen Kosten ist insbesondere von dem Betrachtungszeitraum abhängig. Auf lange Sicht sind fast alle Kosten variabel, da sie bei Beschäftigungsänderungen durch entsprechende Maßnahmen beeinflusst werden können.
Auf kurze Sicht hingegen sind fast alle Kosten fix, da eine Kostenbeeinflussung nicht in
beliebig kurzen Zeiträumen möglich ist. Kosten, die bezogen auf eine bestimmte Kapazitätsspanne fix sind, werden als sprungfixe oder intervallfixe Kosten bezeichnet.
2.2.1
Fixe Kosten
Beispiele für fixe Kosten sind:
•
Gebäudekosten
•
Abschreibungen
•
KFZ-Steuer
•
Versicherungen
Kosten
X = Beschäftigung
Abbildung 1: Fixe Kosten
Andreas Ohlmann
Seite 7
2.2.2
I. Einführung
Variable Kosten
Beispiele für variable Kosten sind:
•
Lebensmittel
•
Med. Bedarf
Kosten
X = Beschäftigung
Abbildung 2: Variable Kosten
2.2.3
Sprungfixe Kosten
Beispiele für sprungfixe Kosten sind:
•
Personalkosten
•
Maschinenkosten
Kosten
Abbildung 3: Sprungfixe Kosten
Andreas Ohlmann
X = Beschäftigung
Seite 8
2.2.4
I. Einführung
3. Erlöse eines Krankenhausbetriebes
Typischer Kostenverlauf eines Krankenhauses
Kosten
Variable Kosten
100 GE
Fixe Kosten
X = Beschäftigung
Abbildung 4: Typischer Kostenverlauf eines Krankenhauses
Im Krankenhausbereich geht man von einem Fixkostenanteil von ca. 75 % aus. Durch
Outsourcing Tendenz zur Senkung der Fixkosten.
2.3
Klassifizierung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)
In Abhängigkeit vom Finanzierungsbereich unterscheidet das KHG zwischen:
•
Investitionskosten
Investitionskosten der Krankenhäuser werden grundsätzlich durch öffentliche
Fördermittel finanziert
•
Laufende Betriebskosten
Diese werden von den Kostenträgern bzw. Selbstzahlern mit Pflegesätzen finanziert.
3.
Erlöse eines Krankenhausbetriebes
3.1
Allgemeine Erlöse im Bereich der Krankenhausbehandlung
Erlöse aus Krankenhausleistungen sind:
•
Basispflegesatz vollstationär
•
Basispflegesatz teilstationär
•
Abteilungspflegesatz vollstationär
•
Abteilungspflegesatz teilstationär
•
Pflegesätze für besondere Einrichtungen, vollstationär
•
Pflegesätze für besondere Einrichtungen, teilstationär
•
Fallpauschalen und Sonderentgelte
Andreas Ohlmann
Seite 9
I. Einführung
•
Vor- und nachstationäre Behandlung
•
Ausbildungskostenumlage
•
Ausgleichsbeträge
•
Zuschlag nach § 18 b KHG
Vergütung der Krankenhausbehandlung
Ambulantes
Operieren
Vor- und
nachstationär
Vollstationär
Teilstationär
Integrierte
Versorgung
§ 115 b SGB V
§ 115 a SGB V
§ 39 b SGB V
§ 17 b KHEntgG
§ 115 a SGB V
§ 140 a ff
SGB V
Einzelleistungsvergütung
nach EBM;
ab 01.04.2005
nach EBM
2000plus
Fachabteilungsbezogene
Pauschale pro
Fall
Fallpauschalen
Zusatzentgelte
Zu- und
Abschläge
Tagesentgelte
teilstationäre
Fallpauschalen
Zusatzentgelte
Zu- und
Abschläge
Tagesentgelte
Entgelte nach
Vereinbarung
Abbildung 5: Vergütung der Krankenhausbehandlung
3.2
Wahlleistungserlöse
Mit den Wahlleistungen steht den Krankenhäusern ein privatautonom zu gestaltender
Bereich im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben zu
§ 17 KHEntgG
3.2.1
Gesondert berechenbare ärztliche Leistungen. Sie unterscheiden sich nicht in der Art der
ärztlichen Leistungen, sondern in der Person des behandelnden Arztes.
Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten
Berechnung ihrer Leistung berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.
•
•
Nutzungsentgelte (Kostenerstattung und Vorteilsausgleich)
Andreas Ohlmann
Seite 10
3.2.2
I. Einführung
Erlöse aus nicht ärztlichen Leistungen
•
Wahlleistung Unterkunft
• 1-Bettzimmer (mit Komfortelementen)
• 2-Bettzimmer (mit Komfortelementen)
•
Sonstige nichtärztliche Wahlleistungen
• Fernsehen
• Telefon
• Internetzugang
• Laptop, Fax, etc.
3.3
•
Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson
•
Gestellung einer Sonderwache
Erlöse zur Finanzierung der Investitionskosten
Die Investitionskosten der Krankenhäuser, die im Krankenhausplan des jeweiligen Landes
aufgeführt sind, werden durch öffentliche Fördermittel finanziert.
Diese werden vergeben als:
3.4
•
Einzelförderung für bestimmte Investitionsmaßnahmen (z. B. Neubau OP, Erweiterungsbau, neue Küche, zentrale Patientenaufnahme)
•
Jährlich regelmäßige Pauschalförderung in Abhängigkeit von z. B. Bettenzahl,
Abteilungen oder Fallzahlen gezahlt
Sonstige Erlöse
Ein Krankenhausbetrieb kann neben den vorgenannten Erlösen zur Finanzierung seiner
Kosten auch sonstige Erlöse erwirtschaften. Dabei ist der gemeinnützige Charakter zu
beachten:
•
Erlöse aus ambulanten Leistungen des Krankenhauses
•
Rückvergütungen, Vergütungen und Sachbezüge
•
Erträge aus Hilfs- und Nebenbetrieben, Notarztdienst
•
Erträge aus Beteiligungen und Finanzanlagen
•
Sonstige Zinsen und ähnliche Erträge
•
Erträge aus der Auflösung von Rückstellungen
•
Sonstige ordentliche Erträge
•
Übrige Erträge
Andreas Ohlmann
Seite 11
4.
I. Einführung
4. Statistische Daten
Statistische Daten
Quellen:
4.1
•
Statistisches Bundesamt
www.destatis.de
•
Gesundheitsberichterstattung des Bundes
www.gbe-bund.de
•
Statistisches Landesamt
www.statistik.saarland.de
•
Deutsche Krankenhausgesellschaft
www.dkgev.de
•
Saarländische Krankenhausgesellschaft
www.skgev.de
Einrichtungen, Betten und Patientenbewegungen
Einrichtungen, Betten und Patientenbewegung
Krankenhäuser 1991 - 2002
Krankenhäuser
Patientenbewegung
durchschnittliche
Berechnungsaufgestellte
Fallzahl 1
Jahr / Land insgesamt
und
Betten
BettenBelegungstage 1 Verweildauer 1
auslastung 1
Anzahl
in 1 000
in Tagen
in Prozent
1991
2 411
665 565
14 577
204 204
14,0
84,1
1992
2 381
646 995
14 975
198 769
13,2
83,9
1993
2 354
628 658
15 191
190 741
12,5
83,1
1994
2 337
618 176
15 498
186 049
11,9
82,5
1995
2 325
609 123
15 931
182 627
11,4
82,1
1996
2 269
593 743
16 165
175 247
10,8
80,6
1997
2 258
580 425
16 429
171 837
10,4
81,1
1998
2 263
571 629
16 847
171 802
10,1
82,3
1999
2 252
565 268
17 093
169 696
9,9
82,2
2000
2 242
559 651
17 263
167 789
9,7
81,9
2001
2 240
552 680
17 325
163 536
9,4
81,1
2002
2 221
547 284
17 432
159 904
9,2
80,1
Andreas Ohlmann
Seite 12
I. Einführung
davon (2002):
BadenWürttemberg
325
63 677
1 973
18 188
9,2
78,3
Bayern
400
82 540
2 669
24 401
9,1
81,0
Berlin
67
21 404
694
6 457
9,3
82,7
Brandenburg
51
16 058
516
4 819
9,3
82,2
Bremen
16
6 012
196
1 734
8,8
79,0
Hamburg
35
12 503
389
3 622
9,3
79,4
183
38 267
1 207
10 889
9,0
78,0
36
10 859
397
3 223
8,1
81,3
213
47 528
1 565
14 174
9,1
81,7
461
134 071
4 105
38 586
9,4
78,9
111
26 387
845
7 307
8,7
75,9
Saarland
28
7 497
266
2 289
8,6
83,6
Sachsen
88
29 291
907
8 919
9,8
83,4
54
17 765
583
5 216
9,0
80,4
104
16 446
580
5 050
8,7
84,1
49
16 979
541
5 031
9,3
81,2
Hessen
MecklenburgVorpommern
Niedersachsen
NordrheinWestfalen
RheinlandPfalz
SachsenAnhalt
SchleswigHolstein
Thüringen
1
Ab 2002 sind Stundenfälle im Zuge der Novellierung der Krankenhausstatistik-Verordnung
KHStatV) in der Fallzahl enthalten. Ein Stundenfall geht als ein Tag in die Summe der Berechnungs-/Belegungstage ein. Dies hat auch Auswirkung auf die durchschn. Verweildauer, den Nutzungsgrad der Betten und die Personalbelastungszahl. Vergleiche mit den Vorjahren sind nur auf
Basis neu berechneter Vorjahreswerte (einschl. Stundenfälle) möglich (s.o.).
Abbildung 6: Einrichtungen, Betten und Patientenbewegungen
Andreas Ohlmann
Seite 13
4.2
I. Einführung
Durchschnittliche Planbetten 1990 - 2003
Jahr
Planbetten Veränderung
1990
9.351
-
1991
9.313
-0,41%
1992
9.250
-0,68%
1993
9.223
-0,29%
1994
8.648
-6,23%
1995
8.617
-0,36%
1996
8.499
-1,37%
1997
8.275
-2,64%
1998
8.156
-1,44%
1999
8.101
-0,67 %
2000
8.050
-0,63 %
2001
7.526
-6,51 %
2002
7.493
-0,44 %
2003
7.415
-01,04 %
1990 – 2003
-1.936
-20,70
Abbildung 7: Durchschnittliche Planbetten 1990 - 2003
Andreas Ohlmann
Seite 14
4.3
I. Einführung
Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen
Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen
Mill. Euro
Gegenstand der Nachweisung
Einrichtungen insgesamt
Gesundheitsschutz
2001 2002 2003
227 788 234 967 239 703
4 207
4 410
4 520
öffentlicher Gesundheitsdienst
1 990
2 082
2 082
sonstige Einrichtungen
2 218
2 382
2 438
ambulante Einrichtungen
105 380 108 542 111 896
Arztpraxen
30 804 31 530 32 474
Zahnarztpraxen
14 844 14 797 15 120
Praxen sonstiger med. Berufe
5 399
6 008
6 313
Apotheken
30 981 32 275 33 048
Gesundheitshandwerk/ -einzelhandel
16 172 16 487 17 322
ambulante Pflege
6 054
6 257
sonstige Einrichtungen
1 126
1 187
stationäre/teilstationäre Einrichtungen
Krankenhäuser
Vorsorge-/ Rehabilitationseinrichtungen
stationäre/teilstationäre Pflege
6 375
1 244
91
027
87 578 90 031
62 249 64 126 64 688
7 563
7 581
16 320 16 809 17 194
1 445
1 516
1 586
Krankentransporte/Rettungsdienste
2 195
2 339
2 452
sonstige Einr. und private Haushalte
Ausland
Investitionen
27,25 %
7 558
berufliche/soziale Rehabilitation
Verwaltung
100 %
12 862 13 623 14 166
8 640
8 964
9 059
406
443
419
6 519
6 614
6 163
Nachrichtlich:
Gesamtgesundheitsausgaben (OECD)
223 689 230 592 235 324
laufende Gesundheitsausgaben (OECD) 217 169 223 978 229 161
Einkommensleistungen
67 687 67 425 65 264
Abbildung 8: Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen
Andreas Ohlmann
Seite 15
4.4
I. Einführung
Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern
Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern
Mill. Euro
2001
2002
2003
Gegenstand der Nachweisung
227 788 234 967 239 703
Ausgabenträger insgesamt
18 315 18 837 18 786
öffentliche Haushalte
128
865 133 403 136 031
gesetzliche Krankenversicherung
15 895 16 357 16 499
soziale Pflegeversicherung
4 087 4 270 4 344
gesetzliche Rentenversicherung
3 850 3 977 4 097
gesetzliche Unfallversicherung
18 677 19 726 20 612
private Krankenversicherung
9 621 9 892 9 923
Arbeitgeber
private Haushalte und private
28 478 28 505 29 409
Organisationen o.E.
Nachrichtlich:
Gesamtgesundheitsausgaben (OECD) 223 689 230 592 235 324
laufende Gesundheitsausgaben (OECD) 217 169 223 978 229 161
Einkommensleistungen
67 687 67 425 65 264
Abbildung 9: Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern
Andreas Ohlmann
Seite 16
4.5
I. Einführung
Gesundheitsausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung
250
Gesundheitsausgaben der Gesetzlichen
Krankenversicherung in Mrd. DM
Milliarden DM
200
150
100
50
0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Abbildung 10: Gesundheitsausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung im Mrd.
DM
Andreas Ohlmann
Seite 17
I. Einführung
GKV-Ausgaben in Prozent des BIP
8,0
7,5
7,0
Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung in Prozent des
Bruttoinlandsprodukts
6,5
6,8
6,2
6,0
6,4
5,8
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes;
Alte Gesundheitsausgabenrechnung des statistischen
Bundesamtes. Zahlen bis einschl. 1991 altes
Bundesgebiet, Zahlen für 1999/2000 vorläufig.
3,7
3,0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Abbildung 11: Gesundheitsausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung in % vom
BIP
Andreas Ohlmann
Seite 18
I. Einführung
Beitragssatzentwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung 1970-2001 in % des Bruttoarbeitsentgelts (ab 1990 für Gesamtdeutschland)
16
14
12
10
8
6
4
1970
75
80
85
90
95
2001
Abbildung 12 :Beitragssatzentwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung 19702001 in % des Bruttoarbeitsentgelts (ab 1990 für Gesamtdeutschland)
Andreas Ohlmann
Seite 19
II. Historische Entwicklungen in der Krankenhausfinanzierung
1. Entwicklungen bis zum Jahr 2000
II.
Historische Entwicklungen in der Krankenhausfinanzierung
1.
Entwicklungen bis zum Jahr 2000
1.1
Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936
1220:
Erste Hospitäler werden in Deutschland von Klöstern oder Bischöfen gegründet
1220 ff.
Gründung von städtischen Bürgerhospitälern
Einrichtungen dienten der Aufnahme von „Armen, Siechen und Bresthaften“ soweit sie
nicht Hilfe und Pflege in der Familie fanden.
Krankenfürsorge erstreckte sich vornehmlich auf die geistige Betreuung. Die Krankennpflege wurde als nachrangige Aufgabe gesehen. Keine organisierte ärztliche Therapie.
Finanzierung:
•
Gotteslohn
•
Vermögen der Klöster und Bischöfe
•
Private Stiftungen
•
Steuermittel der Gemeinden
Die Krankenanstalten waren im wesentlichen:
4
•
Leprosorien 4
•
Pesthäuser
•
Anstalten für Geisteskranke
Lepra ist seit jeher einer der großen Schrecken der Menschheit. Die Ansteckungsmöglichkeit ist vermutlich
schon seit frühester Zeit bekannt. Da es bis ins 20. Jahrhundert hinein keine Medikamente gegen die Krankheit gab, blieb über Jahrtausende Quarantäne der einzige Schutz. Schon früh wurde die Absonderung der
Aussätzigen von Staats wegen angeordnet. Diese Annahme der Ansteckungsgefahr durch Lepra veranlasste
deshalb auch schon sehr bald die Einrichtung von Aussatzspitälern (Leprosorien, Sondersiechenhäuser), meist
an abgelegenen Teilen der Städte oder außerhalb vor den Toren. Im nördlichen Deutschland waren sie fast
alle dem heiligen Georg geweiht und wurden daher St. Georgs oder St. Jürgenspitäler genannt. Es gab viele
von ihnen. Die meisten deutschen Leprosorien werden im 13. und 14. Jahrhundert zum ersten Mal erwähnt.
Die ältesten fallen in die Zeit der letzten Kreuzzüge, an denen die Deutschen fast gar keinen Anteil nahmen.
Außer diesen größeren Anstalten gab es noch vereinzelte Feldhütten zur Unterbringung einzelner, den Landgemeinden angehöriger Siechen. Ob ein Mensch aussätzig war oder nicht, wurde von vereidigten Beschauern
entschieden.
Andreas Ohlmann
Seite 20
1710 ff.
Gründung staatlicher Universitätskliniken
•
Berlin 1710
•
Wien 1784
•
Leipzig 1799
1794
Einführung des allg. Landrechts in Preußen. Staat nimmt die Krankenhäuser unter seinen
Schutz und seine Aufsicht
1803
Säkularisation; Klöstern und kirchlichen Stiftungen wird die Tätigkeit in der Krankenpflege untersagt
1850 ff.
Aufschwung im Krankenhauswesen. Einführung der Narkose, Endoskopie, Antisepsis,
Asepsis
1883/4
Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter unter Kaiser Wilhelm I. Versicherte erhält freie Kur und Verpflegung in einem Krankenhaus
1884 ff.
Aufbau der Sozialversicherungen. Entwicklung von Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. Gewährung von Krankenhauspflege für die Versicherten auf
der Basis des Sachleistungsprinzips. Vertragsparteien sind frei von staatlichen Eingriffen
oder Reglementierungen. Abschluss von Verträgen über Pflegesätze
Diese Pflegesätze beinhalteten folgende Bestandteile:
Betriebskosten
Investitionskosten
Zinsen
Andreas Ohlmann
Seite 21
1926
Erstellung eines Rechnungsergebnisblattes durch einen Gutachterausschuss von Krankenhausfachleuten
Ziel: Vergleichbarkeit der Ergebnisse der Krankenhäuser und Schaffung einer Grundlage
für die Ermittlung der Selbstkosten durch die Kostenträger
1933
Änderung des § 301 Abs. 2 RVO. Bestehende Vertragsverbindungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern können nur noch gekündigt werden, wenn
•
das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine ausreichende,
wirtschaftliche Krankenhauspflege bot.
•
die Bedingungen der Krankenhauspflege nicht angemessen waren.
zweckmäßige und
Krankenhäuser bei denen die o. g. Voraussetzungen nicht vorlagen konnten nur aus
wichtigem Grund mit Zustimmung des Oberversicherungsamtes von der Krankenhauspflege ausgeschlossen werden.
1.2
Monistische Krankenhausfinanzierung von 1936 bis 1972
1936
Preisstoppverordnung: Ausschluss von Preiserhöhungen
1948
Preisfreigabeverordnung PR 140/48
1948
Widerspruch der Sozialversicherungsträger und erneuter Erlass eines Preisstopps.
Runderlass 30/48 des Direktors der Verwaltung für Wirtschaft mit Kalkulationsregeln.
Festlegung welche Kostenarten in welcher Höhe den Krankenhäusern zu erstatten waren.
Grundgedanke von der Sozialgebundenheit der Krankenhausleistungen. Aufteilung der
Kostenlast auf mehrere Finanzierungsträger.
1954
Verordnung PR Nr. 7/54 über Pflegesätze von Krankenanstalten:
⇛
Berücksichtigung der Abschreibung auf Anlagegüter und Rückstellungen zur Anpassung an die diagnostisch therapeutische Entwicklung
Andreas Ohlmann
Seite 22
⇛
Abzug von Betriebskostenzuschüssen von den Selbstkosten (Zuschüsse KH-Träger:
Land, Kommunen)
⇛
keine Berücksichtigung von Fremdkapital- und Eigenkapitalzinsen, Tilgungsbeträge für Eigenkapital
⇛
Bei Nichteinigung ist von einer Preisbildungsstelle die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Kostenträger zu berücksichtigen
1954 ff
Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser; keine Deckung der
Selbstkosten der Krankenhäuser
Defizite
1969
Krankenhaus-Enquete–Bericht über die finanzielle Lage der Krankenanstalten. Krankenhausversorgung ist eine öffentliche Aufgabe
„Im Interesse einer langfristigen und dauerhaften Neuordnung ist anzustreben, dass
öffentliche Finanzierungshilfen für den Bau von Krankenhäusern auch hinsichtlich der
Höhe verbindlich festgelegt werden“
1.3
Dualistische Krankenhausfinanzierung ab 1972
1972
Inkrafttreten des KHG.
§ 1: Zweck:
KH wirtschaftlich sichern; Bedarfsgerechte Versorgung; Sozial tragbare Pflegesätze;
Vorhaltung der Krankenhäuser ist eine öffentliche Aufgabe
Pflegesätze
Betriebs- und Behandlungskosten
Investitionskosten
Öffentliche Hand
§ 4 Abs. 1 KHG:
Grundlage für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser. Die Förderung nach
diesem Gesetz und die Erlöse aus den Pflegesätzen müssen zusammen die Selbstkosten
eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses decken
Selbstkostendeckungsprinzip
Andreas Ohlmann
Seite 23
Die nähere Abgrenzung der Kosten die über Fördermittel einerseits und Pflegesätze
andererseits zu finanzieren sind regelt die Abgrenzungsverordnung.
1.3.1
Förderung von Investitionen
Bei der Förderung der Investitionen handelte es sich um eine Mischfinanzierung:
Finanzierungsanteil Bund
1/3
Finanzierungsanteil Land
2/3
(tatsächlich gezahlt: 23,12 %)
Durchführung des Gesetzes liegt bei den Ländern:
1.3.2
•
Erstellen von Krankenhausbedarfsplänen
•
Aufstellen von Investitionsprogrammen zur Durchführung des Krankenhausbaus
und deren Finanzierung
Finanzierung über Pflegesätze
Rechtsgrundlage:
Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung
Ablauf:
Pflegesatzverhandlungen
zwischen Kostenträger und Krankenhaus
Einigung
Länder setzen die Pflegesätze fest
Nach § 17 Abs. 2 bis 4 KHG sollen bestimmte Kosten nicht über den Pflegesatz finanziert werden:
•
Gesondert berechenbare Arzt- und Nebenkosten,
•
Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen,
•
Kosten für Leistungen, die weder unmittelbar noch mittelbar der stationären
Krankenhausversorgung dienen,
•
Investitionskosten der öffentlich geförderten Krankenhäuser mit Ausnahme der
Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen ND bis zu
3 Jahren (Gebrauchsgüter),
•
Kosten der Grundstücke,
Andreas Ohlmann
Seite 24
•
Anlauf- und Umstellungskosten (Erstausstattung, Stillegungskosten, von Krankenhäusern bzw. Krankenhausabteilungen)
•
Kosten nicht stationärer Einrichtungen,
•
Kosten, für die eine sonstige öffentliche Förderung gewährt wird
•
Nach § 17 Abs. 1 KHG sind die Pflegesätze für alle Benutzer nach einheitlichen
Grundsätzen zu bemessen.
•
Sie müssen auf der Grundlage eines sparsam wirtschaftenden, leistungsfähigen
Krankenhauses und einer Kosten- und Leistungsrechnung eine wirtschaftliche
Betriebsführung ermöglichen und die medizinisch und wirtschaftliche rationelle
Versorgung durch die Krankenhäuser sichern.
•
Alle Pflegesatzformen sind zulässig. § 3 Abs. 1 BPflV
In der Praxis führte dies zu vollpauschalierten tagesgleiche Pflegesätzen.
1.3.3
•
§ 18 Abs. 3 BPflV 1973:
Berücksichtigung von Zukunftsaspekten
•
§ 17 Abs. 1 BPflV 1973:
Gewinn- oder Verlustausgleich. Für den abgelaufenen Pflegesatzzeitraum erfolgt ein Ausgleich, wenn die Einnahmen die Ausgaben oder die Ausgaben die
Einnahmen überschreiten
Bestrafung von wirtschaftlichem Denken und Verhalten
CONTRA Monistische - PRO Dualistische Finanzierung
Übernahme der Investitionskosten im Krankenhausbereich durch die Krankenkassen
konterkariert den Grundsatz der Beitragssatzstabilität
Problem der Gegenfinanzierung muss geklärt werden
Erforderliche Beitragssatzerhöhungen politisch z.Zt. nicht umsetzbar
Investitionsförderung durch die Krankenkassen birgt die Gefahr einer einseitigen
Kostenminimierungspolitik in sich, wenn bei der Investitionsentscheidung nur die Folgekosten Berücksichtigung finden
Ungleiche Wettbewerbsbedingungen für verschiedene Krankenhäuser und Krankenhaustypen
Wahl des Zurechnungsschlüssel der Investitionskosten auf die Benutzerentgelte
Übergang zur Monistik verursacht erhebliche Probleme da sich die einzelnen Krankenhäuser unterscheiden im Hinblick auf den vorhandenen Kapitalstock und den Abschreibungsaufwand
Krankenkassen können nur eine einnahmeorientierte Ausgabenpolitik betreiben und
keine bedarfsgerechte Ausgabenpolitik
Andreas Ohlmann
Seite 25
1.3.4
CONTRA Dualistische - Pro Monistische Finanzierung
Im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung bzw. der stationären Rehabilitation
basieren die Verträge bereits seit langem auf der Monistik
Steuerungsmängel sind evident, da sich die Erwartungen den Problembereich Krankenhausfinanzierung angemessen gelöst zu haben nicht erfüllt haben
Investitionsstau
Überproportionaler Anstieg der Krankenhauskosten seit 1973 (Jahr des Inkrafttretens
des KHG)
Abkoppelung der Investitionsförderung vom Wachstum des Bruttoinlandsprodukts
insbesondere seit der Umstellung auf eine alleinige Länderfinanzierung
Künstliche Trennung wirtschaftlich zusammenhängender Sachverhalte
Trennung zwischen Planungszuständigkeit, Entscheidungs- und Finanzierungsverantwortung
Planungsträger und Träger der Planungskonsequenzen sind nicht identisch, Krankenhäuser und Krankenkassen als mittelbar betroffene nur nachrangig am Entscheidungsprozeß beteiligt
Staatliche Investitionsförderung birgt die Gefahr einer einseitigen Kostenminimierungspolitik in sich, wenn bei der Investitionsentscheidung die Folgekosten unberücksichtigt bleiben
Strategie der „zugänglichen Töpfe“; Bei verschiedenen Investitionsalternativen wird
nicht diejenige mit den niedrigsten Gesamtkosten gewählt sondern diejenige die bei
Verhandlungen am ehesten durchsetzbar ist.
Kaum Anreize die Investitionskosten und Betriebskosten wirtschaftlich zweckmäßig
zu substituieren
Trennung von zwei Finanzierungsträgern und zwei Finanzierungsströmen führt zu
einer Verringerung des Finanzierungsspielraumes des Gesamtsystems
Die Abhängigkeit der pauschalen Fördermittel von der Bettenzahl führt dazu, dass
die Krankenhäuser Überkapazitäten im Bettenbereich aufrecht halten
Bindung der Investitionsfördermittel an die Haushaltslage der Länder
Die Zuständigkeit der Landesbehörden für die Krankenhausinvestitionen bewirkt,
dass eine Entscheidung eher vor dem Hintergrund der politischen Attraktivität getroffen wird
Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des eigenständigen wirtschaftlichen
Handelns
Andreas Ohlmann
Seite 26
1.4
Versuche zur Kostendämpfung von 1977 - 1982
Entwicklung der Investitionsmittel der Länder:
1973
3,2 Mrd. DM
Kostenexplosion
1984
4,5 Mrd. DM
Entwicklung der Kassenausgaben für Krankenhauspflege:
1970
7,5 Mrd. DM
Kostenexplosion
1975
17,5 Mrd. DM
Vorausschätzung eines „Krankenversicherungsbudgets 1980“ durch den Rheinland - pfälzischen Sozialminister Dr. Heiner Geißler 108 Mrd. DM 14,5 % Beitragssatz
Entwicklung einer gesundheitspolitischen Diskussion über die Kostenexplosion im Gesundheitswesen.
Kostendämpfungspolitik
Ziel: Ausgaben und deren Steigerungen in Einklang zu bringen mit der Entwicklung der
Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung, der sog. Grundlohnsumme.
1982:
Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz
•
Eine stärkere Beteiligung der Krankenkassen und Krankenhäuser an der Bedarfsplanung des Landes in Form einer engen Zusammenarbeit
•
Änderung in der Investitionsförderung:
• Einteilung der Krankenhäuser in vier Versorgungsstufen
• Höhe der pauschalen Fördermittel in Abhängigkeit nach diesen Stufen
• Zulassung der Festbetragsförderung bei Baumaßnahmen
• Einbeziehung des sog. kleinen Baubedarfs und Ersatzbedarfs in die Pauschalförderung bis zur Höhe von 50.000 DM o. Umsatzsteuer.
•
Einbeziehung der Krankenhäuser in die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen
•
Veränderung des Pflegesatzverfahrens
Andreas Ohlmann
nicht umgesetzt
Seite 27
1.5
Krankenhaus – Neuordnungsgesetz 1985
•
Auflösung der Mischfinanzierung. Länder sind nun alleine für die Investitionsfinanzierung zuständig
•
Beibehaltung des dualen Finanzierungssystems, Zulassung von Rationalisierungsinvestitionen
§ 18 b KHG (z. B. Umstellung der Küche von Schöpf- auf Tablettsystem)
•
Verzicht auf bundesweite Festlegung der Fördermittelpauschalen im KHG; Einführung eines Rechtsanspruchs der Krankenhäuser auf Förderung in § 8 Abs. 1 KHG
•
Betonung des Grundsatzes der Trägervielfalt
•
Öffnung für neue Entgeltformen, z.B. Fallpauschalen
•
Modifizierung des Selbstkostendeckungsprinzips
•
Fördermittel und Pflegesatzerlöse müssen nur noch die vorauskalkulierten Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses decken
•
Stärkung der Selbstverwaltung
§ 17 Abs. 2 KHG
§ 4 Satz 2 KHG
⇛ Mitwirkung bei Krankenhausplanung und Investitionsprogramm
⇛ Abschluss von Investitionsverträgen nach § 18 b KHG
⇛ Einführung des Vereinbarungsprinzips im Rahmen des Pflegesatzverfahrens
o
Pflegesätze werden von der Krankenkasse und dem jeweiligen
Krankenhaus vereinbart
o
Bei Nichteinigung entscheidet die Schiedsstelle
o
Ersatz der staatlichen Festsetzung der Pflegesätze durch eine
Genehmigung der Pflegesatzvereinbarung oder der Schiedsstellenvereinbarung (Rechtmäßigkeitskontrolle)
Neufassung der Bundespflegesatzverordnung (1986)
Exkurs: Bundespflegesatzverordnung
1. Neue Wirtschaftliche Anreize
Anpassung des Pflegesatzverfahrens
Verhandlungsprinzip
Vorauskalkulation der Selbstkosten für einen zukünftigen Zeitraum
Modifiziertes Selbstkostendeckungsprinzip
- Pflegesätze auf der Basis vorauskalkulierter Selbstkosten
- Kosten und Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser (KH) sind zu berücksichtigen
Einführung der Budgetierung
- Pflegesätze sind Abschlagszahlungen auf das Budget
Andreas Ohlmann
Seite 28
- Differenzierung der Pflegesätze
Zulassung von Gewinnen und Verlusten
Zulassung von Rationalisierungsgewinnen
Prospektive Vereinbarung der Budgets
2. Flexible Budgetierung
Tagesgleicher Pflegesatz verliert die Bedeutung als allein entscheidende Erlösgröße
Tagesgleicher Pflegesatz hat die Funktion der Abschlagszahlung
Budget soll dem Krankenhaus bei gegebenem oder vereinbartem Leistungsniveau die
Fixkosten sichern
Budget wird für zukünftigen Zeitraum vereinbart (Pflegesatzzeitraum)
Budget bleibt nur dann bestehen, wenn die der Vereinbarung zugrunde gelegte Belegung auch tatsächlich eintritt
Weicht die tatsächliche Belegung von der vorauskalkulierten Belegung ab wird das
flexible Budget angepasst
Anpassungsmechanismen:
Budgetanpassung
Erlösausgleich
Beispiel I:
Am 10.Oktober 1990 vereinbaren die Vertragsparteien für den Pflegesatzzeitraum 1991
für das KH A folgende Parameter:
Flexibles Budget 1991:
Fälle:
Verweildauer:
(Kgl.) Berechnungstage 1991:
Pflegesatz 1991:
10.000.000 €
10.000 Fälle
10 Tage
100.000 Tage
100 € / Tag
Am 20. Februar 1992 stellt Controller Tausendschlau folgende Berechnung an:
Fälle 1991:
Verweildauer 1991:
Andreas Ohlmann
10.000 Fälle
9 Tage
9.000 Tage
Seite 29
Budgeterlös 1991:
9.000 x 100 € / Tag = 9.000.000 €
Rückläufige Belegung
Budgetanpassung 1991:
Gem. § 4 Abs. 1 BPflV werden die variablen Kosten mit 25 % angenommen
( Fixkosten mit 75 %)
Vereinbartes Budget:
Budgeterlös:
Erlösabweichung:
10.000.000 €
9.000.000 €
-1.000.000 €
Anpassungsbetrag: (75 % v. 1.000.000 Euro)
+ 750.000 €
Angepasstes Budget:
9.750.000 €
(Minder) Erlösausgleich:
+ 750.000 €
Beispiel II:
Flexibles Budget 1991:
Fälle:
Verweildauer:
Pflegesatz 1991:
10.000.000 €
10.000 Fälle
10 Tage
100.000 Tage
100 € / Tag
Am 20. Februar 1992 stellt Controller Tausendschlau folgende Berechnung an:
Fälle:
Verweildauer:
Budgeterlös 1991: 11.000 x 100 Euro / Tag =
Andreas Ohlmann
11.000 Fälle
10 Tage
11.000 Tage
11.000.000 €
Seite 30
Steigende Belegung
Budgetanpassung 1991:
Gem. § 4 Abs. 1 BPflV 1986 werden die variablen Kosten mit 25 % angenommen
( Fixkosten mit 75 %)
Vereinbartes Budget:
10.000.000 €
Budgeterlös:
11.000.000 €
Erlösabweichung:
Anpassungsbetrag: (75 % v. 1.000.000 Euro)
Angepasstes Budget:
Erlösausgleich:
+ 1.000.000 €
-750.000 €
10.250.000 € (Mehr)
-750.000 €
Von der Anpassung des flexiblen Budgets an die veränderte Belegung ist der Zahlungsvorgang zu unterscheiden über den das Krankenhaus den Budgetbetrag erhält.
Auf Grund des gegliederten Krankenversicherungssystems und der Selbstzahler ist es
nicht möglich den vereinbarten Budgetbetrag in einer Summe bereit zu stellen.
Werden weniger oder mehr Berechnungstage abgerechnet als vorauskalkuliert so erhält
das Krankenhaus über die Pflegesätze Abschlagszahlungen, die niedriger oder höher als
das angepasste Budget sind.
Da dem Krankenhaus jedoch der angepasste Budgetbetrag zusteht müssen die Unteroder Überdeckungen ausgeglichen werden.
Die Ausgleichszahlungen - der sog. Erlösausgleich – sind deshalb ebenfalls in Höhe von 75
% der Erlösabweichung vorzunehmen.
Die Umsetzung erfolgt in der nächsten Pflegesatzverhandlung.
Andreas Ohlmann
Seite 31
Beispiel I a:
Flexibles Budget 1992 o. A. :
Vorläufiger Erlösausgleich 1991:
10.000.000 €
+ 750.000 €
Fälle:10.000 Fälle
Verweildauer:
10 Tage
100.000 Tage
Pflegesatz 1992 ohne Ausgleiche:
100,00 € / Tag
Ausgleich (+750.000 € / 10.000 Fälle):
+ 7,50 € / Tag
Pflegesatz 1992 incl. Ausgleiche:
107,50 € / Tag
Beispiel II a:
Flexibles Budget 1992 o.A. :
Vorläufiger Erlösausgleich 1991:
Fälle:
10.000.000 €
-750.000 €
10.000 Fälle
Verweildauer:
10 Tage
100.000 Tage
Pflegesatz 1992 ohne Ausgleiche:
100,00 € / Tag
Ausgleich (-750.000 € / 10.000 Fälle):
-7,50 € / Tag
Pflegesatz 1992 incl. Ausgleiche:
92,50 € / Tag
Ermitteln Sie für das fiktive KH B folgende Parameter
1.Budgetanpassung 1991
2.Erlösausgleich 1991
3.Pflegesatz ohne Ausgleiche 1992
4.Pflegesatz inklusive Ausgleiche 1992
wenn folgende Rahmendaten vorgegeben sind:
Andreas Ohlmann
Seite 32
Vereinbartes flexibles Budget 1991:
16.000.000 €
Vereinbarte Berechnungstage 1991:
80.000 BT
a) Ist Berechnungstage 1991:
78.000 BT
b) Ist Berechnungstage 1991:
85.000 BT
Vereinbartes flexible Budget 1992:
16.500.000 €
Vereinbarte Berechnungstage 1992:
81.000 BT
und Mehrerlöse zu 75 % und Mindererlöse zu 50 % ausgeglichen werden
Lösung a)
1. Pflegesatz 1991:
16.000.000 /80.000
Budgeterlös 1991:
200 € / Tag x 78.000 BT =
Erlösabweichung:
15.600.000 € -16.000.000 € =
-400.000 €
Anpassungsbetrag:
50 % v. 400.000 € =
+200.000 €
Angepasstes Budget 1991:
200 € / Tag
15.600.000 €
15.800.000 €
2. Erlösausgleich 1991
+200.000 €
3. Pflegesatz 1992 o. A.:
16.500.000 € / 81.000 BT =
203,70 €
4. Pflegesatz 1992 incl. A.:
203,70 € + (200.000 € / 81.000 BT)=
203,70 € + 2,47 € =
206,17 €
1. Pflegesatz 1991:
16.000.000 /80.000
200 € / Tag
Budgeterlös 1991:
200 € / Tag x 85.000 BT =
17.000.000 €
Erlösabweichung:
17.000.000 € -16.000.000 € =
+1.000.000 €
Anpassungsbetrag:
75 % v. 1.000.000 € =
Lösung b)
Angepasstes Budget 1991:
-750.000 €
16.250.000 €
2. Erlösausgleich 1991
-750.000 €
3. Pflegesatz 1992 o. A.:
16.500.000 € / 81.000 BT =
4. Pflegesatz 1992 incl. A.:
203,70 € + (-750.000 € / 81.000 BT)
=203,70 € -9,26 € =
Andreas Ohlmann
203,70 €
194,44 €
Seite 33
Übung zur flexiblen Budgetierung:
Stellen Sie die flexible Budgetierung graphisch dar. Nutzen Sie hierbei ein x-y Koordinatensystem, wobei Sie auf der x Achse die Belegung und auf der y-Achse das Budget /
Erlöse abtragen. Markieren Sie dabei die Budgetanpassung und den Erlösausgleich bei
Mehrerlösen und Mindererlösen.
Abbildung 13: flexiblen Budgetierung
1.6
Strukturgesetze 1993 – 2000
1.6.1
Gesundheitsstrukturgesetz 1993 (GSG)
1.6.1.1
Überblick
1.1.1993
Inkrafttreten des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen
Krankenversicherung
•
Einführung von Sonderentgelten und Fallpauschalen mit landesweiten Preisen
ab 1995/1996; Für das Restbudget sind Abteilungspflegesätze und Basispflegesätze zu vereinbaren
•
Kapitalkosten dürfen begrenzt im Pflegesatz berücksichtigt werden (§ 17 Abs. 5
KHG)
•
Rationalisierungsinvestitionen nach § 18 b KHG
•
Bessere Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung
Andreas Ohlmann
Seite 34
§ 115 a SGB V (Vor- und nachstationäre Behandlung)
§ 115 b SGB V (Ambulantes Operieren)
§ 122 SGB V (Großgeräteplanung, Mitbenutzung durch Dritte)
Über die Fallpauschalen werden sämtliche Leistungen des Krankenhauses vergütet, die
im Rahmen der Behandlung eines Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung anfallen. Die Fallpauschalen beruhen auf einer Vollkostenrechnung, auch Gemeinkosten sind
somit anteilig enthalten.
Über die Sonderentgelte werden sämtliche Leistungen des Krankenhauses vergütet, die
im Rahmen des jeweils beschriebenen Eingriffs anfallen. Zum überwiegenden Teil handelt es sich um operative Eingriffe es existieren aber auch Sonderentgelte für sonstige
therapeutische Maßnahmen und für diagnostische Maßnahmen. Sonderentgelte beruhen
auf einer Teilkostenrechnung, es werden alle direkten Kosten (Personal- Sachkosten) des
Eingriffs berücksichtigt.
Überblick Fallpauschalen
FP
Grenzverweildauer
Verweildauer
Fallpauschalendefinition
ICD-10-SGB V
Version 2.0
OPS-301
Version 2.0
1)
Intensivpflege 2)
3)
2
3
4
5
6
7
Nr.
1
Erlösbeträge für den
PSZ 2002
Qualitätssicherung
Intensivpflege 4)
Betrag inkl.
1,1% Inst.
Zuschlag 5)
8
9,00
10
Gruppe 2: Operationen an den endokrinen Drüsen
2.01 Struma
Einseitige subtotale oder totale
Schilddrüsenresektion
D34, E01.0, .1, .2, E04 [v],
E05.0, .1 oder .2
5-061.0, .1, .2, .3 oder 5062.2
16
-
7,52
-
2.303,68
2.02 Struma
Beidseitige subtotale oder totale
D34, E01.0, .1, .2, E04 [v],
E05.0, .1 oder .2
5-062.3, .4, .5, 5-063.0,
.1, .2 oder .3
16
-
7,82
-
2.543,60
E10.3 [w], E11.3 [w], E12.3 [w],
E13.3 [w], E14.3 [w], E20 [v],
E83.5, E89.2, G71.1, H25 [v],
H26 [v], H28.0 [a], .1 [a] oder .2
[a]
5-144.01, .02, .03, .04,
.05, .06, .07, .08, .0x, .0y,
.11, .12, .13, .14, .15, .16,
.17, .18, .1x, .1y, .x1, .x2,
.x3, .x4, .x5, .x6, .x7, .x8,
.xx oder .xy
11
-
3,21
-
1.722,70
Zuschlag
J34.2 oder .3
5-214.0, .1 oder .2
15
-
6,55
-
1.774,73
Zuschlag
5-281.0, .4, .x, .y oder 5282 [w]
15
-
6,51
-
1.474,13
Zuschlag
Gruppe 3: Operationen an den Augen
3.01 Katarakt
Extrakapsuläre Operation des
Grauen Stars mit
Linsenimplantation, ggf. einschl.
Iridektomie
Gruppe 5: Operationen an Nase und Nasennebenhöhlen
Nasenscheidewand-
Submuköse Korrektur am
knöchernen Septum, einschl.
5.01 verbiegung, Hypertrophie der Korrektur am knorpeligen Septum,
Nasenmuschel, elektiv
ggf. mit Operation an den
Schwellkörpern
Gruppe 7: Operationen an Gaumen, Pharynx, Larynx und Trachea
Chronische Tonsillitis,
7.01 elektiv, bei Kindern und
Erwachsenen
Tonsillektomie, ggf. mit Adenotomie J35.0, .1, .3, .8 oder .9
Abbildung 14: Ausschnitt Fallpauschalenkatalog5
5
Den Gesamtkatalog kann man unter folgender Internet-Adresse finden: http://www.skgev.de/service/FPHFA-2003.xls
Andreas Ohlmann
Seite 35
Überblick Sonderentgelte
SE
Sonderentgeltdefinition
ICD-10-SGB V
Version 2.0
OPS-301
Version 2.0
I
2
Erlösbetrag bei
Belegoperateur
und Beleganästhesist
Qualitätssicherung
Betrag inkl.
1,1% Inst.1)
Betrag inkl.
1,1% Inst.
Betrag inkl.
1,1% Inst.
Zuschlag 1)
5
6
7
8
5-056.3, .4 [x], 5-057.3 oder .4
705,27
572,32
404,66
Zuschlag
Nr.
1
Erlösbetrag bei
Erlösbetrag bei
Hauptabteilungen Belegoperateur
3
4
Operationen
Gruppe 1: Operationen am Nervensystem
1.01
Dekompression peripherer
Nerven bei
Carpaltunnelsyndrom,
Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit
Vorverlagerung
G56.0 oder .2
Gruppe 2: Operationen an den endokrinen Drüsen
2.01
Einseitige, subtotale oder totale
5-061.0, .1, .2, .3 oder 5-062.2
1.029,00
803,54
641,68
2.02
Beidseitige, subtotale oder
totale Schilddrüsenresektion
5-062.3, .4, .5, 5-063.0, .1, .2 oder .3
1.138,84
820,89
624,34
2.03
Radikaloperation einer
bösartigen
Schilddrüsengeschwulst,
einschl. Ausräumung der
regionären Lymphstromgebiete
und ggf. der Nachbarorgane
oder Rezidiveingriff nach
vorangegangener StrumaOperation
1.257,35
948,08
722,61
1.263,12
965,40
716,83
685,04
543,41
508,73
2.04
Operative Entfernung einer
Nebenniere als selbständige
Leistung
5-061.0, .1, .2 oder .3 jeweils kombiniert mit 5-403 [z];
5-062.6;
5-063.0, .1, .2 oder .3 jeweils kombiniert mit 5-403 [z];
5-063.4 oder .5;
5-064.2 oder .3 jeweils kombiniert mit 5-403 [z]
5-071.3
Gruppe 3: Operationen an den Augen
3.01
Extrakapsuläre Operation des
Grauen Stars mit
Linsenimplantation, ggf. einschl.
Iridektomie
5-144.01, .02, .03, .04, .05, .06, .07, .08, .0x, .0y, .11, .12, .13, .14, .15, .16,
.17, .18, .1x, .1y, .x1, .x2, .x3, .x4, .x5, .x6, .x7, .x8, .xx oder .xy
Zuschlag
Abbildung 15: Ausschnitt Sonderentgeltkatalog 6
Überblick Abteilungspflegesätze
Die nach § 13 Abs. 2 BPflV zu bildenden Abteilungspflegesätze umfassen die Entgelte für
ärztliche und pflegerische Tätigkeiten und durch diese veranlasste Leistungen.
Direkte Kostenarten:
•
Ärztlicher Dienst (Stationsdienst)
•
Pflegedienst
•
Technischer Dienst
•
•
Instandhaltung med. technische Geräte
•
Gebrauchsgüter für den med. Bedarf
Indirekte Kostenarten: (Kostenstelle: Intensiv, OP, Med. Institutionen
6
•
Med. Technischer Dienst
•
Funktionsdienst
•
Ausbildungsstätten
Den Gesamtkatalog kann man unter folgender Internet-Adresse finden: http://www.skgev.de/service/SE2002.xls
Andreas Ohlmann
Seite 36
Überblick Basispflegesatz
Der nach § 13 Abs. 3 BPflV zu bildende Basispflegesatz für die nicht durch ärztliche und
pflegerische Tätigkeiten veranlassten Leistungen stellt kalkulatorisch eine Restgröße dar.
In ihm sind alle pflegesatzrelevanten Kostenbereiche zu erfassen, die nicht mit Fallpauschalen, Sonderentgelten und den Abteilungspflegesätzen abgedeckt werden.
Kostenarten:
•
•
Wirtschaftsbedarf
•
Wirtschaftsdienst
•
Verwaltungsbedarf
•
•
Zentraler Verwaltungsdienst
Technischer Dienst
•
•
Zentrale Gemeinschaftsdienste
Verwaltungsdienst
•
Sonderdienst
•
Steuern, Abgaben, Versicherungen
•
Sonstiges Personal
•
•
Nicht zurechenbare Personalkosten
Instandhaltung, Gebrauchsgüter,
s o.
•
Zinsen für Betriebsmittelkredit
(BMK)
und
Versorgungs-
•
Lebensmittel
•
Wasser, Energie, Brennstoffe
Krankenkassen und Krankenhäuser können von der im Krankenhausplan vorgegebenen
Bettenzahl abweichen und erhalten einen größeren Gestaltungsspielraum innerhalb der
Krankenhausplanung
Bereitstellung von finanziellen Mitteln für die Ausweitung von Personalstellen
Pflegepersonalregelung
Psychiatrie-Personalverordnung
Kostenerstattung der Chefärzte wird zu Gunsten des Budgets / Pflegesätze erhöht
Gemeinschaftsprogramm zur Finanzierung von Investitionen in den neuen Bundesländern
Zulassung von Vorsorge- und Rehabilitationskliniken im Einvernehmen zwischen Landesbehörde und Landesverbänden der Krankenkassen
Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips
Andreas Ohlmann
Seite 37
1.6.1.2
Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips
Alt:
„Die Förderung nach diesem Gesetz und die Erlöse aus den Pflegesätzen müssen zusammen die Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses
decken“
Neu:
Entkoppelung der Investitions- von der Betriebskostenfinanzierung
Anspruch auf Fördermittel ist unverändert geblieben, aber der Anspruch auf Deckung der
Selbstkosten wird ersetzt durch den Anspruch auf medizinisch leistungsgerechte Pflegesätze (§ 17 Abs. 1 KHG)
Diese Pflegesätze müssen dem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen.
•
Bei Budget- und Pflegesatzverhandlungen sollen die Leistungen im Vordergrund
stehen (Versorgungsauftrag !)
•
Bei der Ermittlung der Pflegesätze haben die Krankenkassen den Grundsatz der
Beitragsstabilität zu beachten (§ 141 Abs. 1 SGB V)
•
Das Krankenhaus muss sich an Pflegesätzen und Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser messen lassen
•
Höhere Kosten sind nur noch durchsetzbar, wenn das Krankenhaus auf Besonderheiten seines Leistungsangebotes verweisen kann oder soweit dies zur Sicherstellung der Patientenversorgung in einer Region erforderlich ist
Sofortbremsung um die Ausgabenentwicklung und damit die Beitragssätze der gesetzlichen Krankenversicherung zu stabilisieren
Begrenzung der Zuwachsraten im Krankenhausbereich
„Deckelung“
Budget des Krankenhauses darf nicht stärker steigen als die
beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassenmitglieder
Entwurf eines Berechnungsschemas für die Ermittlung der
Budgets und Pflegesätze durch das BMG
Andreas Ohlmann
Seite 35
1.6.1.3
Schwerpunkte der Regelungen
•
Budgetfortschreibung
Fortschreibung des Ausgangsbudgets 1992 mit der Steigerungsrate der Krankenkasseneinnahmen
•
Finanzierung zusätzlicher Personalkosten
PPR, PsychPV, Empf. des Verb. der Hebammen u. Entbindungspfleger BAT - Ausgleich
•
Weitere Ausnahmen
Berücksichtigung erhöhte Kostenerstattungen für wahlärztliche Leistungen, Mehrkosten krankenhausspezifischer Rechtsvorschriften
Berücksichtigung der Veränderungen des Leistungsangebotes auf Basis der Krankenhausplanung
•
Neue Bundesländer
u.a. gesonderte Veränderungsrate
•
Festes Budget
Keine Anpassung des Budgets an Belegungsschwankungen
Abbildung 16: Festes Budget
•
Festes Budget
Kein Kellertreppeneffekt = Wirtschaftlichkeitsreserven verbleiben dem Haus
Keine Verkürzung des Budgets bei Verweildauerrückgang
Keine Kürzung bei Veränderungen in der Art der Leistungserbringung
o
- Ambulantes Operieren
o
- Vor- und nachstationäre Behandlung
o
- Teilstationäre Leistungen
Vereinbarung des Budgets auf der Basis einer geschätzten Veränderungsrate
Korrektur im Budget des Folgejahres (1. Juli)
Pflegesätze haben die Funktion von Abschlagszahlungen auf das Budget
•
Sonderentgelte und Fallpauschalen
Begrenzung der Höhe der SE + FP
Leistungsmenge wird nicht festgeschrieben
Neue SE + FP können nur innerhalb des Budgets vereinbart werden
Andreas Ohlmann
Seite 36
•
Vergütung nichtstationärer Leistungen
§ 115 a SGB V
§ 115 b SGB V
1.6.2
Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996
1996 zeichneten sich außergewöhnliche Erhöhungen der Krankenhausbudgets ab.
Ursachen:
•
Letzte Stufe der PPR
•
5 % Interessenquote bei FP und SE
•
Finanzierung der Instandhaltungsmaßnahmen
500 Mio. DM
700 Mio. DM
1.500 Mio. DM
Sofortbremsung
Entwurf eines Gesetzes zur Stabilisierung der Krankenhausausgben
•
Begrenzung der Erlöse 1996 auf den Erlösbetrag 1995 zzgl. der linearen Erhöhung
des BAT (keine Strukturkomponenten)
•
Vorgabe einer Obergrenze die nicht überschritten werden darf
•
Finanzierung der Instandhaltungsmaßnahmen nur innerhalb der Obergrenze
•
Aussetzung der letzten Stufe der PPR
•
Streichung der 5 % Interessenquote bei FP + SE
Obergrenze 1996
BAT-Erhöhung
Budget 1995
Leistungsgerechtes Budget
Abbildung 17: Ermittlung der Budgetobergrenze
Andreas Ohlmann
Seite 37
1.6.3
Entwurf eines Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes 1997
Landesweite Gesamtvergütung
=
Vereinbarung durch die
Landeskrankenhausgesellschaft
und Landesverbände der
Krankenkassen
Obergrenze für Erlöse aller
Krankenhäuser
zweistufige Kürzung
1. prozentual
Einnahmeentwicklung der Kostenträger (KT)
Medizinische Entwicklung
Leistungsentwicklung im Krankenhaus
Entwicklung von Zahl u. Struktur der
Versicherten
1.6.4
2. Rückzahlungsverpflichtung bei
Mengenüberschreitungen
Beitragsentlastungsgesetz 1996
Artikel 3 : Änderung des § 17 Abs. 3 KHG:
Vertragsparteien wurden verpflichtet zum Abbau der Fehlbelegungen die Krankenhausbudgets 1997 bis 1999 um mindestens 1 % pauschal zu kürzen unabhängig davon, ob in
einem Krankenhaus Fehlbelegungen vorliegen oder nachgewiesen werden können.
1.6.5
Zweites GKV - Neuordnungsgesetz (GKV - NOG)
Zweiter Anlauf der Regierungskoalition aus CDU, CSU und F.D.P. das KrankenhausNeuordnungsgesetz unter Umgehung des Bundesrates durchzusetzen.
Ziel: Mehr Gestaltungsspielräume für die Selbstverwaltung
•
Aufhebung der PPR
•
Aufhebung der Großgeräteplanung
•
Übertragung der Entgeltkataloge für FP + SE an die Selbstverwaltung
•
Öffnung der Krankenhausbudgets für zusätzliche Leistungen auf Grund der Veränderung der med. Leistungsstruktur oder auf Grund zusätzlicher Kapazitäten für
med. Leistungen wegen der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms
•
Finanzierung von Rationalisierungsinvestitionen nach § 18 b KHG
•
Vereinbarung einer bundesweit gültigen Veränderungsrate (Grundlohnrate)
•
Begrenzung der Erhöhung der FP und SE auf die Grundlohnrate
•
Begrenzung der Budgeterhöhung auf die Grundlohnrate
•
Erhöhte Rückzahlungsquoten für nicht planmäßige Mehrerlöse gegenüber der
Andreas Ohlmann
Seite 38
1.6.6
•
„große“ Instandhaltungsmaßnahmen an Gebäuden oder Außenanlagen sind über
Budgets zu finanzieren
•
1,1 % Instandhaltungspauschale
GKV Solidaritätsstärkungsgesetz 1999
Charakter eines Vorschaltgesetzes zur Vorbereitung einer grundlegenden Gesundheitsreform unter der neuen Regierungskoalition aus SPD und BÜNDNIS 90/ DIE GRÜNEN
Der Gesamtbetrag für das Jahr 1999 durfte grundsätzlich nicht höher vereinbart werden
als der Gesamtbetrag des Vorjahres erhöht um die sog. Grundlohnrate
Grundlohnrate
Budget
Prospektiv
vereinbarte
Erlössumme
Budget
Abbildung 18: Ermittlung Budget nach GKV SolG 1999
1.6.7
GKV Gesundheitsreformgesetz 2000
Wichtigste Änderungen des KHG:
•
Zeitliche Befristung der Instandhaltungspauschale i. H. v. 1,1, % wird aufgehoben
•
Die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die DKG werden beauftragt ein neues umfassendes und pauschaliertes Vergütungssystem zu entwickeln und zum 1.1.2003 einzuführen
•
Erweiterung des Kataloges nach § 115 b SGB V um „sonstige stationsersetzende
Eingriffe“
•
Ermächtigung von Psychiatrischen Einrichtungen an Allgemeinen Krankenhäusern
zur ambulanten Versorgung
•
Verpflichtung zur Qualitätssicherung
•
Einführung der „integrierten Versorgung“ nach §§ 140 a bis h SGB V als zusätzliche Form der Regelversorgung
Wichtigste Änderungen der BPflV:
•
Einführung eines Gesamtbetrages als Summe der Erlöse aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und Budget nach § 12
•
Begrenzung des Zuwachses auf die Veränderungsrate nach § 71 SGB V
•
Definition einer gesetzlichen Obergrenze für Budgetzuwächse = Veränderungsrate
plus Ausnahmen
Andreas Ohlmann
Seite 39
Veränderung der med. Leistungsstruktur und der Fallzahlen, aber Vereinbarung
mit Krankenkassen notwendig; Keine Schiedsstelle nur Klageweg
Überschreitung der Veränderungsrate auf Grund von BAT-Tariferhöhungen nur
noch soweit dies erforderlich ist um den Versorgungsvertrag zu erfüllen
•
Ausgangsbasis für die Pflegesatzverhandlung für das Jahr 2000 ist grundsätzlich
der für das Jahr 1999 vereinbarte Gesamtbetrag nach dem GKV – SolG
•
Quote für Mindererlösausgleiche wird von 50 % auf 40 % gesenkt
Andreas Ohlmann
Seite 40
III. Aktuelle Entwicklung in der Krankenhausfinanzierung
1. Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)
III.
Aktuelle Entwicklung in der Krankenhausfinanzierung
1.
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)
Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der
Krankenhauspflegesätze
Das KHG feierte im Jahr 2002 sein dreißigjähriges Bestehen. Seit 1972 richtet sich die
Finanzierung der Leistungen eines Krankenhauses nach dem KHG.
1.1
Allgemeine Vorschriften
§ 1 Grundsatz
§ 2 Begriffsbestimmungen
§ 3 Anwendungsbereich
§ 4 Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser
§ 5 Nicht förderungsfähige Einrichtungen
Zweck: Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser
geregelt in § 4 KHG
Bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit
•
Leistungsfähigen
•
eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern
•
zu sozial tragbaren Pflegesätzen
(§ 2 Abs. 1 KHG)
Die bedarfsgerechte Versorgung wird sichergestellt durch die per Landesgesetz verabschiedeten Krankenhauspläne.
Ein leistungsfähiges Krankenhaus muss in der Lage sein, die Finanzierung der zur Erbringung der Leistungen notwendigen Räumlichkeiten, Personal, Einrichtungen und Materialien sicherzustellen und muss auf dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft
arbeiten.
Unter einem eigenverantwortlich wirtschaftendes Krankenhaus versteht man:
•
Handeln in eigener Verantwortung und eigener Kompetenz
•
Nach den Bestimmungen des KHG, der Krankenhaus- und Investitionsplanung und
des Pflegesatzverfahrens
Andreas Ohlmann
Seite 41
Es sollen sozial tragbare Pflegesätze vereinbart werden:
Das Krankenhaus leistet einen Beitrag zu sozial tragbaren Pflegesätzen. Pflegesätze sind
so niedrig wie möglich zu halten. Aussage des Bundesverwaltungsgerichts vom 26.03.81:
„Schließlich ist der Begriff ..dahin zu verstehen, dass ein niedriger Pflegesatz tragbarer
ist als ein höherer Pflegesatz“
Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten
(Trägerpluralität):
•
Öffentliche Krankenhausträger:
• Betreiber: Körperschaft, Anstalt oder Stiftung des öffentlichen Recht
•
o
Bund: Bundeswehrkrankenhäuser
o
Länder: Universitätskliniken, Polizeikrankenhäuser, Krankenhäuser im
Straf- und Regelvollzug
Kommunale Krankenhausträger
• Betreiber: Gemeinden, Landkreise
o
•
Den Kommunen werden im Rahmen des kommunalen Sicherstellungsauftrages durch die Landesgesetze bestimmte Aufgaben stationärer Versorgung zugewiesen
Vorhaltung von Gesundheitseinrichtungen
Freigemeinnützige Trägerschaft
• Betreiber: Religiöse, humanitäre oder soziale Vereinigung
•
o
Rot-Kreuz-Krankenhäuser
o
Ordenskrankenhäuser
Private Trägerschaft
• Betreiber: Natürliche oder juristische Personen des privaten Rechtes
o
GmbH, AG, Verein
Gewinnerzielungsabsicht
o
Gewerberechtliche Konzession (§ 30 GewO)
Nicht unter den Anwendungsbereich der KHG fallen:
•
Krankenhäuser im Straf- oder Maßregelvollzug
•
Polizeikrankenhäuser
•
Krankenhäuser in Trägerschaft der Gesetzlichen Rentenversicherung
•
Krankenhäuser in Trägerschaft der Gesetzlichen Unfallversicherung
•
§ 5 KHG „Nicht förderungsfähige Einrichtungen“
Andreas Ohlmann
Seite 42
Abbildung 19: Entstehung der Krankenhauspläne
Pflegesätze:
Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre oder teilstationäre Leistungen des Krankenhauses
Pflegesatzfähige Kosten:
Kosten des Krankenhauses, deren Berücksichtigung nicht nach diesem Gesetz ausgeschlossen ist
1.2
Krankenhausplanung und Investitionsförderung
1.2.1
Krankenhausplanung
Das Krankenhausfinanzierungsgesetz bietet nur einen Rahmen für die Krankenhausplanung- und Finanzierung, der durch die individuellen Krankenhausgesetze der Bundesländer erweitert und mit Inhalt gefüllt wird. Dies kann u. a. als Folge der dualen Krankenhausfinanzierung, aber auch des föderalistischen Systems der Bundesrepublik Deutschland gesehen werden.
Laut § 6 Abs. 1 KHG ist jedes Bundesland dazu verpflichtet, einen Krankenhausplan
aufzustellen. Die Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf die Pflegesätze, sollen
dabei berücksichtigt werden.
Ist in dem Krankenhausplan nicht nur die Versorgung der eigenen Bevölkerung, sondern
auch die benachbarter Länder zu regulieren, dann hat nach § 6 Abs. 2 KHG eine Absprache zwischen den beteiligten Ländern zu erfolgen. Derartige Absprachen oder Kooperationen existieren derzeit u. a. zwischen Hamburg und Schleswig-Holstein (s. a. Abschnitt
3.4).
Die Bundesländer stimmen gemäß § 6 Abs. 3 KHG ihre Krankenhauspläne auf die pflegerischen Leistungserfordernisse nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ab, insbesondere
mit dem Ziel, Krankenhäuser von Pflegefällen zu entlasten und dadurch entbehrlich
werdende Teile eines Krankenhauses nahtlos in wirtschaftlich selbständige ambulante
oder stationäre Pflegeeinrichtungen umzuwidmen
Andreas Ohlmann
Seite 43
Der Krankenhausplan an sich besitzt keine verbindliche Rechtswirkung. Diese wird erst
durch einen Feststellungsbescheid über die Aufnahme in den Krankenhausplan nach § 8
Abs. 1 KHG erzielt, der gegenüber den Krankenkassen der Wirkung eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 1 SGB V vergleichbar ist. Dabei besteht nach § 8 Abs. 2 KHG für
die Krankenhäuser kein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Die endgültige
Entscheidung darüber obliegt der zuständigen Behörde des jeweiligen Bundeslandes.
Methoden und Gutachten:
Zur Ermittlung des zukünftigen Bettenbedarfs eines Bundeslandes sind die mit der Aufstellung des Krankenhausplanes beauftragten Landesministerien auf Prognosen angewiesen. Eine der bekanntesten und am längsten verwendeten Methoden ist die Hill-BurtonFormel. In jüngerer Vergangenheit sind durch Aufträge der verschiedenen Beteiligten in
der Krankenhausplanung mehrere Gutachten zur Entwicklung alternativer bzw. ergänzender Methoden in der Bettenbedarfsermittlung entstanden, die sich mehr oder weniger
erfolgreich in der Krankenhausplanung durchgesetzt haben.
HBF = Hill-Burton-Formel
Die aus den USA stammende Hill-Burton-Formel existiert inzwischen seit annähernd 60
Jahren und wird nach wie vor überwiegend zur Ermittlung des Bettenbedarfs herangezogen. Als Determinanten fließen Einwohnerzahl, Verweildauer, Krankenhaushäufigkeit und
Bettennutzungsgrad (Auslastungsgrad) in die Formel ein.
a) Die Einwohnerzahl (E) basiert auf landesspezifischen Daten. Diese werden
zur Ermittlung der Einwohnerentwicklung bis zum Zieljahr des Krankenhausplanes prognostiziert.
b) Die Verweildauer (VD) ist die durchschnittliche Anzahl der Tage, die ein
Patient stationär im Krankenhaus verbringt. Aufnahme und Entlassungstag
zählen zusammen als ein Tag.
VD =
Pflegetage
Fallzahl
wobei die Fallzahl wie folgt definiert ist:
Fallzahl =
Patientenzugang + Patientenabgang
2
c) Die Krankenhaushäufigkeit ist die Relation der in einem bestimmten Gebiet
wohnenden Patienten, die im Laufe des Jahres stationär behandelt werden, zu der Einwohnerzahl des betreffenden Gebietes.
KH =
Fallzahl *1000
Einwohner
d) Der Bettennutzungsgrad (BN) kann zum einen über die Formel
BN =
Andreas Ohlmann
Pflegetage *100
Betten * 365
Seite 44
erfolgen. In den meisten Fällen wird dieser jedoch vom jeweiligen Ministerium vorgegeben (s. dazu auch 3.4)
Unter Berücksichtigung der vorhergehenden Faktoren lautet die Hill-Burton-Formel (HBF)
dann wie folgt:
HBF =
E * KH * VD *100
= Bettenbedarf .
BN *1.000 * 365
Übung:
1. Ermitteln Sie für die Versorgungsregion C den Bettenbedarf nach der Hill –Burton
Formel wenn folgende Parameter gegeben sind
• Einwohnerzahl:
150.000
• Patientenzugang:
25.500
• Patientenabgang:
24.500
• Pflegetage:
• Bettennutzungsgrad:
212.500
85 %2.
2. Wie wirken sich die Veränderungen folgender Parameter auf den Bettenbedarf
einer Versorgungsregion aus
a) Krankenhaushäufigkeit
b) Nutzungsgrad
c) Pflegetage
unter der Voraussetzung, dass alle anderen Parameter gleich bleiben.
Lösung:
HBF =
E * KH * VD *100
BN *1.000 * 365
BN =
PF *100
Betten * 365
VD =
PT
FZ
FZ =
Zugänge − Abgänge
2
KH =
FZ *1000
E
Andreas Ohlmann
Seite 45
FZ =
25.500 + 24.500
= 25.000
2
VD =
212.500
= 8,5 Tage
25.000
KH =
25.000 *1.000
= 166,67
150.000
BN = 85 %
HBF =
150.000 *166,67 * 8,5 *100
= 684,94 * 685
85 *1.000 * 365
Lösung Herr Schwarz:
Zu 1.
Fallzahl:
Verweildauer:
KH:
Bettenbedarf:
(25.500 + 24.500) / 2
212.500 / 25.000
(25.000 x 1000) / 150.000
150.000 x 166,67 x 8,5 x 100
=
=
=
=
25.000
8,5
166,67
685
85 x 1000 x 365
zu 2.a)
E x KH x VD x 100
KH ↗
= BB ↗
BN x 1000 x 365
KH ↘
= BB ↘
E x KH x VD x 100
BN ↗
= BB ↗
BN x 1000 x 365
BN ↘
= BB ↘
E x KH x VD x 100
PT↗
= BB ↗
BN x 1000 x 365
PT ↘
= BB ↘
zu 2.b)
zu 2.c)
Neben der Hill-Burton-Formel gibt es weitere Ansätze zur Berechnung der Bettenkapazität:
•
Andreas Ohlmann
Dornier/IGES-Gutachten (Hamburg):
Basis bildet die Hill-Burton Formel jedoch unter Berücksichtigung des Morbiditätsfaktors und unter Einbeziehung von Expertenmeinungen.
1.Schritt:Für jedes medizinische Fachgebiet erfolgt eine Fortschreibung der bestehenden Statistiken von Fallzahlen und Verweildauern
Seite 46
2. Schritt: Vorlage der Ergebnisse an medizinische Experten unter Ergänzung von
Ergebnissen der Diagnosestatistik
1.2.1.1
•
IGSF/Beske-Gutachten (Thüringen):
Ein weiterer Ansatz stammt von Professor Dr. Fritz Beske vom Institut für Gesundheits-System-Forschung (IGSF), der mit Hilfe der Krankenhausdiagnosestatistik eine Prognose der Krankenhaushäufigkeit durchgeführt hat. Unter der Annahme, dass die Morbidität nach Alter und Geschlecht gleich bleibt, geht die zuvor
ermittelte Bevölkerungsvorausschätzung in das Prognosemodell mit ein.
Neben dem Faktor Morbidität bezieht Beske – im Gegensatz zu z.B. IGES - die
Wirtschaftlichkeit in die Gutachtenmethodik mit ein. Diese wird an der Höhe der
Fallkosten gemessen.
•
Rüschmann (GSbG)-Gutachten (Saarland, Sachsen-Anhalt, Bremen):
Das Rüschmann-Gutachten (Professor Dr. Hans-Heinrich Rüschmann, Gesellschaft
für Systemberatung im Gesundheitswesen) bietet mit seiner Benchmark-Methode
einen, nach eigenen Angaben, leistungsorientierten Ansatz in der Krankenhausplanung.
Hierzu werden die den Krankenkassen verfügbaren Daten nach § 301 SGB V verwendet, anhand derer Krankheitsgruppen, ähnlich den DRG`s, gebildet werden.
Auf dieser Basis wird eine Ermittlung des Substitutionspotentials durch ambulante, vor-, nach- und teilstationäre Behandlung durchgeführt.
Der Benchmarking-Ansatz fordert, dass nach der Analyse alle Krankenhäuser das
gleiche Substitutionspotential wie die 25% der Krankenhäuser mit dem derzeit
höchsten Substitutionspotential besitzt.
Die durch den Ansatz ermittelte Prognose wird durch eine geschätzte Morbiditätsentwicklung (Fortschreibung der bisherigen Morbiditätsstruktur) ergänzt bzw.
korrigiert.
Auch die Prognose der Verweildauer erfolgt durch den 25%-Ansatz, wobei davon
ausgegangen wird, dass die Krankenhäuser zukünftig die gleiche Verweildauer
besitzen wie die 25% der Krankenhäuser mit der aktuell geringsten Verweildauer.
•
BASYS/I+G-Gutachten (Nordrhein-Westfalen):
Ähnelt dem bereits beschriebenen IGSF-Gutachten, das aus zwei Schritten besteht, die beide übernommen werden.
Der Unterschied liegt darin, dass nicht nur die krankenhausbezogene Morbidität,
sondern die bevölkerungsbezogene Morbidität zur Prognose hinzugezogen wird,
die anhand von Survey und Registerdaten ermittelt wird. Die Ergebnisse werden
jedoch nicht zur Ermittlung des zukünftigen Bedarfs an Betten, sondern lediglich
zur Feststellung eines Zusammenhangs von Morbidität und Krankenhausinanspruchnahme verwendet. Ein zukünftiger Bettenbedarf wird in diesem Gutachten
nicht berechnet.
Exkurs: Krankenhausplanung nach dem SKHG
Das SKHG vom 15. Juli 1987 zuletzt geändert durch das Gesetz vom 7. November 2001
(Amtsbl. S. 2158) regelt die Krankenhausplanung im Saarland:
§ 1: Ziel des Gesetzes
(1) ... die Krankenhausversorgung im Saarland sicherzustellen...
§ 3: Sicherstellungsauftrag und Trägerschaft
(1) Die Sicherstellung der Krankenhausversorgung ist eine öffentliche Aufgabe. Krankenhäuser können von freigemeinnützigen, privaten oder öffentlichen Krankenhausträgern
errichtet und betrieben werden.
(2) ...
Andreas Ohlmann
Seite 47
(3) Die Gemeindeverbände gewährleisten die Krankenhausversorgung durch das Errichten
und das Betreiben von Krankenhäusern als Pflichtaufgabe der Selbstverwaltung. Sie
müssen die Pflichtaufgabe nur erfüllen, soweit sich kein freigemeinnütziger, privater
oder anderer geeigneter öffentlicher Krankenhausträger findet.
§ 7: Versorgungsgebiet, -stufen und –regionen
(1) Das Saarland ist ein Versorgungsgebiet...
(2) Die Krankenhausversorgung wird im Versorgungsgebiet in drei Versorgungsstufensichergestellt...
(3) Das Versorgungsgebiet wird in vier Versorgungsregionen unterteilt. Versorgungsregionen sind:
A: der Stadtverband Saarbrücken,
B: der Saarpfalz-Kreis,
C: die Landkreise Neunkirchen und St. Wendel und
D: die Landkreise Merzig–Wadern und Saarlouis.
In einer Versorgungsregion soll neben Krankenhäusern der ersten Versorgungsstufe möglichst nur ein Krankenhaus der zweiten oder der dritten Versorgungsstufe vorhanden sein.
§8: Versorgungsauftrag
(1) bis (8)
Aussagen zur Bettenstruktur der Versorgungsstufen
§ 9: Krankenhausplan
(1) Für das Saarland wird ein Krankenhausplan aufgestellt und fortgeschrieben. Er kann
für abgegrenzte Bereiche durch Krankenhausfachpläne ergänzt werden; diese sind Teil
des Krankenhausplans...
(2) Die bedarfsgerechte Krankenhausversorgung im Versorgungsgebiet ist insbesondere
mit Blick auf die Bevölkerungszahl und -struktur, die Inanspruchnahme der Krankenhäuser durch die Bevölkerung, die Krankheitsarten, die übrigen Versorgungsangebote im
Gesundheitswesen und die vergleichbare Versorgungsdichte in Bund und Ländern im
Krankenhausplan zu bestimmen.
(3) Der Krankenhausplan hat den Stand und die vorgesehene Entwicklung der erforderlichen Krankenhäuser, insbesondere nach Standort, Zahl der Betten/Plätze, Art und Größe
der Fachrichtungen und Abteilungen, besonderen Aufgaben sowie den Versorgungsstufen
auszuweisen. Die mit diesen Krankenhäusern notwendigerweise verbundenen Ausbildungsstätten sind aufzuführen. Für einzelne Krankenhausleistungen können im Krankenhausplan als Standortvoraussetzung Mindestfallzahlen vorgeschrieben werden, wenn dies
medizinisch oder wirtschaftlich erforderlich ist.
(4) In den Krankenhausplan sind auch die Universitätskliniken des Saarlandes, soweit sie
der Krankenversorgung dienen, mit einzubeziehen; die Erfüllung ihrer Aufgaben in Forschung und Lehre bleibt gewährleistet.
§ 14: Aufnahme in den Krankenhaus- und den Investitionsplan...
(2) Der Bescheid über die Aufnahme in den Krankenhausplan hat insbesondere zu enthalten:
1. den Namen und den Standort des Krankenhauses,
2. die Bezeichnung, die Rechtsform und den Sitz des Krankenhausträgers sowie,
falls abweichend, den Eigentümer des Krankenhauses,
3. das Datum der Aufnahme in den Krankenhausplan,
4. die Versorgungsstufe,
5. die Bezeichnung besonderer Aufgaben,
Andreas Ohlmann
Seite 48
6. die Gesamtzahl der im Krankenhausplan anerkannten Planbetten einschließlich der teilstationären Plätze,
7. die Zahl, die Art und die Größe der Abteilungen und
die geförderten Krankenhausgebäude einschließlich der Krankenhausgebäudeteile.
Abbildung 20: Beispiel für Krankenhausstammblatt
Andreas Ohlmann
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Seite 51
Andreas Ohlmann
Seite 52
1.2.2
Investitionsförderung
Unter Investitionskosten versteht das KHG
a) die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter,
ausgenommen der zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter),
b) die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden
Anlagevermögens (Anlagegüter).
Zu den Investitionskosten gehören nicht die Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihre Finanzierung (§ 2 Abs. 2
KHG). Die Investitionsfinanzierung ist wie die Krankenhausplanung auf Bundesebene
in § 6 Abs. 1 KHG geregelt. Jedes Bundesland hat danach einen Investitionsplan aufzustellen.
Die Investitionsförderung teilt sich in zwei Bereiche:
•
Einzelförderung
•
Pauschalförderung
Nach § 8 Abs. 1 KHG besitzen ausschließlich die Krankenhäuser einen Anspruch auf
Förderung, die im Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes und bei Investitionen
nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHG in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige
Landesbehörde und der Krankenhausträger können für ein Investitionsvorhaben nach § 9
Abs. 1 KHG eine nur teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren.
1.2.2.1
Einzelförderung
Nach § 9 Abs. 1 und 2 KHG fördern die Länder auf Antrag des Krankenhausträgers entstehende Investitionskosten insbesondere
1. für die Errichtung von Krankenhäusern einschließlich der Erstausstattung mit
den für den Krankenhausbetrieb notwendigen Anlagegütern,
2. für die Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer durchschnittlichen
Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren.
Die Länder bewilligen auf Antrag des Krankenhausträgers ferner Fördermittel
1. für die Nutzung von Anlagegütern, soweit sie mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörde erfolgt,
2. für Anlaufkosten, für Umstellungskosten bei innerbetrieblichen Änderungen sowie für Erwerb, Erschließung, Miete und Pacht von Grundstücken,
soweit ohne die Förderung die Aufnahme oder Fortführung des Krankenhausbetriebs gefährdet wäre,
3. für Lasten aus Darlehen, die vor der Aufnahme des Krankenhauses in den
Krankenhausplan für förderungsfähige Investitionskosten aufgenommen
worden sind,
4. als Ausgleich für die Abnutzung von Anlagegütern, soweit sie mit Eigenmitteln des Krankenhausträgers beschafft worden sind und bei Beginn der
Förderung nach diesem Gesetz vorhanden waren,
Andreas Ohlmann
Seite 53
5. zur Erleichterung der Schließung von Krankenhäusern,
6. zur Umstellung von Krankenhäusern oder Krankenhausabteilungen auf
andere Aufgaben, insbesondere zu ihrer Umwidmung in Pflegeeinrichtungen oder selbständige, organisatorisch und wirtschaftlich vom Krankenhaus getrennte Pflegeabteilungen.
Die weiteren Einzelheiten zur Einzelförderung sind nach § 11 KHG in den jeweiligen
Landeskrankenhausgesetzen geregelt.
Abbildung 21: Überblick über die Höhe der Einzelförderung
Andreas Ohlmann
Seite 54
Abbildung 22: Entwicklung der Einzelförderung 1994 – 2003
1.2.2.2
Exkurs: Einzelförderung im Landeskrankenhausgesetz
Seit dem Jahr 1994 sind die Einzelfördermittel um insgesamt 667 Mio. EUR (ABL: 601 Mio.
EUR, NBL: 66 Mio. EUR) gesunken. Dies entspricht einem nominalen Rückgang von 28,21%
(ABL: 35,65%, NBL: 9,69%). Der reale Rückgang (in Preisen von 2000) betrug 36,59% (ABL:
43,16%, NBL: 20,23%).
§ 10 Investitionsplan:
(1) Zur Förderung der Investitionskosten nach § 9 Abs. 1 KHG wird auf der Grundlage des
Krankenhausplans und des jeweiligen Haushaltsplans sowie unter Berücksichtigung der
mittelfristigen Finanzplanung des Landes der Investitionsplan für den Zeitraum der mittelfristigen Finanzplanung aufgestellt. Er wird jährlich fortgeschrieben.
(2) Der Investitionsplan gliedert sich in Angaben über:
1. die gegenwärtig laufenden Investitionsprogramme,
2. die im jeweiligen Haushaltsjahr erstmals aufgenommenen Investitionsprogramme
und
3. die im nächsten Jahr und für die folgenden Jahre des Planungszeitraums jeweils
vorzusehenden Investitionsprogramme.
§ 11 Aufstellung des Krankenhaus- und des Investitionsplans
(1) Das Ministerium für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales stellt im Benehmen mit
dem Ministerium für Finanzen und Bundesangelegenheiten unter Mitwirkung der Beteiligten den Krankenhaus- und den Investitionsplan für das Saarland auf und schreibt sie fort.
Mit den unmittelbar Beteiligten sind einvernehmliche Regelungen anzustreben.
(2) Der Krankenhaus- und der Investitionsplan sowie ihre Fortschreibungen werden von
der Landesregierung beschlossen und im Amtsblatt des Saarlandes veröffentlicht.
(3) Die Landesregierung hat dem Landtag einmal in der zweiten Hälfte einer jeden Legislaturperiode einen Krankenhausbericht vorzulegen
§ 12 Landesausschuss für Krankenhaus- und Investitionsplanung:
(1) Die unmittelbar Beteiligten gehören dem Landesausschuss für Krankenhaus- und
Andreas Ohlmann
Seite 55
Investitionsplanung an, der bei dem Ministerium für Frauen, Arbeit, Gesundheit und
Soziales gebildet wird. Ihm obliegen der Vorsitz und die Geschäftsführung.
(2) Zu den unmittelbar Beteiligten zählen:
1. die Saarländische Krankenhausgesellschaft e. V.,
2. die Allgemeine Ortskrankenkasse für das Saarland,
3. der Verband der Angestellten Krankenkasse e. V. und Verband der Arbeiterersatzkassen e. V. - Landesausschuss Saarland -,
4. die Bundesknappschaft,
5. der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. -Landesausschuss Saarland,
6. der Saarländische Städte- und Gemeindetag und
7. der Landkreistag Saarland.
Die Saarländische Krankenhausgesellschaft e. V. benennt und entsendet vier Vertreter/innen, die übrigen unmittelbar Beteiligten je eine/n Vertreter/in in den Landesausschuss. Für jede/n Vertreter/in ist ein/e Stellvertreter/in zu benennen. Die Stellvertreter/innen sind Abwesenheitsvertreter/innen.
(3) Der Landesausschuss kann zu seinen Beratungen über die Krankenhaus- und die Investitionsplanung Sachverständige und Krankenhausträger hinzuziehen, wenn dies im Hinblick auf die Bedeutung und Problematik des jeweiligen Gegenstandes geboten ist.
(4) Der Landesausschuss leitet seine Beratungsergebnisse der Saarländischen Krankenhauskonferenz zur Stellungnahme zu. Eine abweichende Stellungnahme ist alsbald im
Landesausschuss zu beraten.
(5) Der Landesausschuss tagt nicht öffentlich.
§ 15 Art der Förderung:
(1) Das Ministerium für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales bewilligt den Krankenhausträgern auf Antrag Fördermittel nach den Bestimmungen des KHG. Die Grundsätze
der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit sind bei der Bewilligung zu berücksichtigen.
(2) Die Errichtungsmaßnahmen nach § 9 Abs. 1 KHG können durch einen Festbetrag
gefördert werden. Die Festbetragsförderung bedarf der Zustimmung des Krankenhausträgers. Sie kann aufgrund pauschaler Kostenwerte festgelegt werden. Die Festbetragsförderung ist so zu bemessen, dass die für die Investitionen voraussichtlich entstehenden
Kosten unter Anwendung der Grundsätze der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit gedeckt
werden.
(3) Fördermittel können nur nachbewilligt werden, soweit nachgewiesen wird, dass
Mehrkosten unabweisbar sind und der Krankenhausträger das Ministerium für Frauen,
Arbeit, Gesundheit und Soziales unverzüglich unterrichtet hat. Mehrkosten aufgrund von
Planänderungen, in die das Ministerium für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales nicht
eingewilligt hat, sind von der Förderung ausgeschlossen. Im Fall der Festbetragsförderung ist eine Nachbewilligung grundsätzlich ausgeschlossen.
(4) Das Ministerium für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales wird ermächtigt, im
Einvernehmen mit dem Ministerium für Finanzen und Bundesangelegenheiten das Förderverfahren durch Rechtsverordnung festzulegen. Das Förderverfahren regelt insbesondere:
1. das Vorverfahren zur Abstimmung wesentlicher Investitionen,
Andreas Ohlmann
Seite 56
2. das Antragsverfahren,
3. das fachliche Prüfungsverfahren,
4. den Inhalt des Bewilligungsbescheides,
5. die Auszahlung der Fördermittel,
6. den Verwendungsnachweis und
7. die Schlussbewilligung.
§ 19 Sicherung der Zweckbindung:
(1) Fördermittel dürfen nur nach Maßgabe des Bewilligungsbescheides verwendet werden.
(2) Fördermittel können auch für die Vergangenheit zurückgefordert werden, wenn sie
nicht zweckentsprechend verwendet worden sind oder die Gewährung auf Angaben
beruht, die nicht vollständig oder nicht richtig gewesen sind oder wenn sie entgegen
festgesetzten Nebenbestimmungen verwendet worden sind.
(3) Die Fördermittel sind zurückzuerstatten, wenn das Krankenhaus aus dem Krankenhausplan ausscheidet. Soweit mit den Fördermitteln Anlagegüter angeschafft oder beschafft worden sind, mindert sich die Verpflichtung zur Erstattung der Fördermittel
entsprechend der abgelaufenen regelmäßigen Nutzungsdauer der jeweils geförderten
Anlagegüter. Die Verpflichtung zur Erstattung der Fördermittel besteht nur bis zur Höhe
des Liquidationswerts der Anlagegüter.
(4) Von einer Rückforderung kann abgesehen werden, wenn das Krankenhaus im Einvernehmen mit dem Ministerium für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales aus dem Krankenhausplan ausscheidet.
(5) Der Rückzahlungsanspruch ist mit seiner Entstehung fällig und von diesem Zeitpunkt
an mit einem Jahreszinssatz in Höhe von 2 v. H. über dem jeweiligen Basiszinssatz im
Sinne von § 1 Abs. 1 des Diskontsatz-Überleitungs-Gesetzes vom 9. Juni 1998 (BGBl. I S.
1242) zu verzinsen.
1.2.2.3
Pauschalförderung
Laut § 9 Abs. 3 KHG fördern die Länder
•
die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter
•
sowie kleine bauliche Maßnahmen
durch feste jährliche Pauschalbeträge, mit denen das Krankenhaus im Rahmen der
Zweckbindung der Fördermittel frei wirtschaften kann; Die Pauschalbeträge sollen nicht
ausschließlich nach der Zahl der in den Krankenhausplan aufgenommenen Betten bemessen werden. Sie sind in regelmäßigen Abständen an die Kostenentwicklung anzupassen.
Die weiteren Einzelheiten zur Pauschalförderung sind nach § 11 KHG in den jeweiligen
Landeskrankenhausgesetzen geregelt und werden durch landesspezifische Verordnungen
der zuständigen Landesbehörde in bestimmten Abständen ergänzt bzw. korrigiert.
Andreas Ohlmann
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Abbildung 23: Entwicklung der Pauschalförderung 1994 - 2003
Abbildung 24: Höhe der Pauschalförderung 2003
Andreas Ohlmann
Seite 58
1.2.2.4
Exkurs: Pauschalförderung im Landeskrankenhausgesetz
§ 16 Pauschale Förderung:
(1) Durch feste jährliche Pauschalbeträge werden nach § 9 Abs. 3 KHG gefördert:
1. die Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei bis zu 15 Jahren (kurzfristige Anlagegüter) und
2. die Investitionskosten für kleine bauliche Errichtungs- und Wiederherstellungsmaßnahmen bis zu Gesamtkosten von 40.000 Euro einschließlich Umsatzsteuer für jede einzelne Maßnahme. Die Pauschalförderung gilt auch, wenn die
Wertgrenze nachträglich überschritten wird.
(2) Zur Förderung der Investitionskosten nach Absatz 1 erhalten die Krankenhäuser aller
drei Versorgungsstufen eine Grundpauschale von 1.483 Euro für jedes im Feststellungsbescheid anerkannte Krankenhausplanbett. Die Grundpauschale wird bei Krankenhäusern
mit psychiatrischen, geriatrischen und belegärztlichen Betten für diese um ein Fünftel
gemindert; sie wird bei Krankenhäusern mit besonderen Aufgaben nach näherer Festlegung des Krankenhausplans ganz oder teilweise um ein Fünftel, bei Krankenhäusern der
dritten Versorgungsstufe um zwei Fünftel erhöht.
(3) Abweichend von Absatz 2 kann in begründeten Ausnahmefällen ein anderer Betrag
festgesetzt werden, soweit dies zur Erhaltung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses
unter Berücksichtigung seiner im Krankenhausplan bestimmten Aufgaben notwendig oder
ausreichend ist.
(4) Die Fördermittel werden in zwei Raten ausgezahlt, und zwar zum 15. März und zum
15. September eines jeden Jahres.
(5) Das Ministerium für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales setzt durch Rechtsverordnung im Einvernehmen mit dem Ministerium für Finanzen und Bundesangelegenheiten
alle zwei Jahre, erstmals zum 1.1.1990, die Wertgrenze nach Absatz 1 Nr. 2 und die
Grundpauschale nach Absatz 2 unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Kostenentwicklung der Investitionen nach Absatz 1 neu fest.
(6) Die Landesregierung kann durch Rechtsverordnung bestimmen, dass die Fördermittel
nach Absatz 2 nicht nach Krankenhausplanbetten, sondern nach Bettenbandbreiten,
Fallzahlen oder Krankenhausleistungen zu bemessen sind.
§ 19 Sicherung der Zweckbindung.....
(6) Pauschale Fördermittel nach § 16 sind entsprechend den Grundsätzen der wirtschaftlichen Betriebsführung bis zur zweckentsprechenden Verwendung zinsgünstig anzulegen
und auf einem Sonderkonto nachzuweisen; die Zinserträge wachsen den Fördermitteln
zu. Die pauschalen Fördermittel können vorübergehend auch zur Deckung eines Betriebsmittelbedarfs eingesetzt werden.
Andreas Ohlmann
Seite 59
Beispiel eines Fördermittelbescheides:
Andreas Ohlmann
Seite 60
1.3
Vorschriften über Krankenhauspflegesätze
1.3.1
Allgemeines
Die von den Benutzern des Krankenhauses bzw. den Krankenkassen gezahlten Pflegesätze
dienen der Finanzierung der laufenden Betriebskosten. Im KHG finden sich keine detaillierte Regelungen zu den Pflegesätzen. In § 16 KHG - Verordnung zur Regelung der Pflegesätze wird die Bundesregierung unter Anderem ermächtigt, durch Rechtsverordnung
mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften zu erlassen über die Pflegesätze der Krankenhäuser. Von dieser Ermächtigung hat die Bundesregierung Gebrauch gemacht und die
Bundespflegesatzverordnung (BpflVO) und das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)
erlassen.
§ 17 KHG – Grundsätze für die Pflegesatzregelung:
Die Pflegesätze sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen, d. h
die Höhe des Pflegesatzes ist unabhängig davon, ob es ich um einen gesetzlich Versicherten, Privatversicherten oder Selbstzahler handelt
Die Pflegesätze müssen medizinisch leistungsgerecht sein und es einem Krankenhaus bei
wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen.
Bei der Ermittlung der Pflegesätze ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu beachten, d.h. dass die Ausgaben für die stationäre Behandlung nicht unbegrenzt steigen
dürfen, sondern nur in dem Umfang, der stabile Beitragssätze für die Mitglieder der GKV
verspricht.
Im Pflegesatz zu berücksichtigen sind im Gegensatz zu den Investitionskosten auch die
Instandhaltungskosten. Dazu gehört auch der Erhaltungsaufwand, wenn in baulichen
Einheiten Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder wenn Außenanlagen vollständig oder überwiegend ersetzt werden
1.3.2
§§ 18, 18 a KHG:
•
Die Pflegesätze werden durch den Krankenhausträger und die Krankenkassen individuell vereinbart
•
Verhandelt werden die vom Krankenhaus voraussichtlich zu erbringenden Leistungen und deren Vergütung
•
Kommt keine Einigung zu Stande, setzt eine zu diesem Zweck gebildete Schiedsstelle auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze fest.
•
Die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bedürfen der Genehmigung
durch die Landesbehörde.
Schiedsstelle:
Die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen bilden
für jedes Land (...) eine Schiedsstelle.
Die Schiedsstellen bestehen aus einem neutralen Vorsitzenden sowie aus Vertretern der
Krankenhäuser und Krankenkassen in gleicher Zahl.
Andreas Ohlmann
Seite 61
Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen; ergibt sich keine
Mehrheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
1.3.3
Weiterentwicklung des Pflegesatzrechts
Nach § 17 b KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein
•
Durchgängiges
•
leistungsorientiertes und
•
pauschaliertes
Vergütungssystem einzuführen. Die Partner der Selbstverwaltung auf Bundesebene haben
sich im Juni 2000 darauf geeinigt das deutsche Fallpauschalensystem auf Grundlage der
australischen Diagnosis Related Groups (AR –DRG) zu entwickeln.
In § 17 b Abs. 7 KHG wird das BMGS ermächtigt durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die Teilbereiche zu erlassen über die eine Einigung der Selbstverwaltung nicht zustande gekommen ist.
Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 19. September 2002
BMGS
Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (KFPV 2004)
vom 13. Oktober 2003
BMGS
Fallpauschalenverordnung 2005 (FPV 2005) vom 16. September 2004
Vorschriften zur Abrechnung
Selbstverwaltung
Krankenhausentgeltgesetz (Krankenhausfinanzierung II)
Übung:
Im Rahmen der Vergütung stationärer Leistungen gab es historisch gesehen in Deutschland folgende Entwicklungsschritte:
a) a) Tagesgleiche Pflegesätze
b) Basis-, Abteilungspflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte
c) DRG
Welche Vor- und Nachteile haben die einzelnen Abrechnungsformen ?
Vorteile
Nachteile
a) Tagesgleiche Pflegesätze
- einfacher administrativer Aufwand
- nicht leistungsgerecht
- Anreiz zur Erlösmaximierung über
Verweildauermaximierung
- einfache Pflegesatzvereinbarung
b) Basis- Abteilungspflegesätze
Andreas Ohlmann
Seite 62
- leistungsgerechter als tagesgleiche
Pflegesätze
- transparentere Abbildung des Leistungsspektrums
- Vergleichbarkeit von Krankenhäusern
untereinander
- komplexeres Abrechnungssystem
- Quersubventionierung defizitärer Abteilungen
- komplexere Budgetplanung
- schwierigere Pflegesatzvereinbarung
- Spezialisierung (Rosinenpickerei)
c) DRG-System
- Vergleichbarkeit verschiedener
Kliniken
- leistungsgerechtere Vergütung
- Verbesserung der Dokumentationsqualität
- Transparenz
- genaue Dokumentation erforderlich
- hoher Verwaltungsaufwand
- nicht leistungsgerecht für Krankenhäuser höherer Versorgungsstufen
- die kalkulierenden Krankenhäuser
stellen keinen Querschnitt der Krankenhauslandschaft dar
- Spezialisierung
Abbildung 25: Vor- und Nachteile der Entgeltformen
1.3.4
Finanzierung von Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen
Alte Regelung:
Die Kosten der Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen waren pflegesatzfähig
und somit im Budget zu berücksichtigen. Anrechnung entsprechend der in der Krankenpflege, Kinderkrankenpflege und Krankenpflegehilfe in verschiedenen Verhältnissen auf
die Stelle einer in diesen Berufen voll ausgebildeten Person.
Neue Regelung:
Mit der Einführung der DRG‘s wird das Prinzip der Ausbildungsvergütung auf eine neue
Basis gestellt:
Das Krankenhaus erhebt einen Ausbildungszuschlag
Abführung an die Landeskrankenhausgesellschaft
Ausgleichsfond
Rückfluss an die Krankenhäuser, die ausbilden.
Das nähere regelt eine „Rahmenempfehlung zur Finanzierung der Ausbildungsstätten
und der Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen im Saarland unter Berücksichtigung
des § 17 KHG und § 4 Abs. 2 Nr. 1 g und Nr. 4 KHEntgG“.
§ 1 Ermittlung des krankenhausindividuellen Finanzierungsbedarfs der Ausbildungsstätten
für das Jahr 2005:
Der krankenhausindividuelle Finanzierungsbedarf ergibt sich aus der Summe der Multiplikation der in Tabelle 1 dargestellten Orientierungswerte für das Jahr 2005 je Beruf
mit der Zahl der Ausbildungsplätze je Beruf gemäß Krankenhausfachplan „Ausbildungsstätten für Gesundheitsfachberufe 2002 – 2004“ vom 26.06.2002.
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Ausbildungsgang
Orientierungswert je Platz in Euro
Krankenpflege und -hilfe
5.543
Kinderkrankenpflege
5.543
Entbindungspflege
6.087
Logopädie
11.144
Orthoptik
10.942
MTA Labor
9.200
MTA Funktion
4.519
MTA Radiologie
7.619
Physiotherapie
8.947
Diätassistenz
5.357
Ergotherapie
6.412
Abbildung 26: Orientierungswert für die Ausbildungsstätten für das Jahr 2005
Andreas Ohlmann
Seite 64
§ 2 Ausgliederung der bisherigen Kosten der Ausbildungsstätten aus den Erlösbudgets:
Grundsätzlich wird der gemäß § 1 vereinbarte Finanzierungsbedarf auch ausgegliedert.
Abweichungen zwischen den Finanzierungsbeträgen und den Ausgliederungsbeträgen sind
nur möglich, soweit die Zahl der Ausbildungsplätze laut Krankenhausfachplan „Ausbildungsstätten für Gesundheitsberufe 2002 – 2004 vom 26.06.2002 nachweislich nicht in
den Budgets für den Pflegesatzzeitraum 2004 vollständig eingerichtet war.
Die Beträge sind bei der Ermittlung der Erlösbudgets des Jahres 2005 gemäß § 4 Abs. 2
Nr. 1g KHEntgG auszugliedern.
Sofern für eine Schule im Jahr 2004 Schulgeld erhoben wurde, ist der Ausgliederungsbetrag um den Erlös des Schulgeldes zu bereinigen.
§ 2 Ermittlung der Finanzierungsbeträge für die Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen
des Jahres 2005:
Durch Multiplikation der voraussichtlichen Zahl der Auszubildenden je Beruf im Jahr 2005
mit den Beträgen nach Tabelle 2 ergeben sich die Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen je Beruf je Krankenhaus für das Jahr 2005.
Eine differenzierte Darstellung der Ermittlung der Kostensätze ist in Anlage 1 dargestellt.
Ausbildungsgang
Mehrkosten je Azubi in Euro
Krankenpflege
9.535
Krankenpflegehilfe
6.193
Kinderkrankenpflege
9.535
Entbindungspflege
15.322
Abbildung 27: Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen
§ 5 Ausgliederung der bereits in den Budgets 2004 enthaltenen Ausbildungsmehrvergütungen:
Zur Ermittlung der Ausgliederung der in den Budgets bereits 2004 enthaltenen Ausbildungsmehrvergütungen werden je Krankenhaus die je Beruf durchschnittlich insgesamt
beschäftigten Auszubildenden (Ermittlung gemäß § 3) mit den Beträgen gemäß Tabelle 3
multipliziert.
Andreas Ohlmann
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Ausbildungsgang
Ausgliederungsbetrag je Azubi in
Euro
Krankenpflege
8.032
Krankenpflegehilfe
6.193
Kinderkrankenpflege
8.032
Entbindungspflege
15.322
Abbildung 28: Ausgliederungsbeträge je Auszubildender
§ 6 Mehrkosten zur Umsetzung des Krankenpflegegesetzes:
Zur Ermittlung der Mehrkosten des Krankenpflegegesetzes werden je Ausbildungsplatz
laut Krankenhausfachplan „Ausbildungsstätten für Gesundheitsfachberufe 2002 – 2004“
vom 26.06.2002 in der Krankenpflege/-hilfe und Kinderkrankenpflege 700 ,-- € als Finanzierungsbetrag anerkannt. Zusätzliche krankenhausindividuelle Forderungen werden
damit ebenso ausgeschlossen wie niedrigere, durch die Krankenkassen angebotene Beträge.
§ 7 Ermittlung des krankenhausindividuellen Zuschlages für das Jahr 2005:
Der Gesamtfinanzierungsbedarf für die Ausbildung im Jahr 2005 ergibt sich aus der Addition der Beträge aus § 1, § 4 und § 6 dieser Rahmenempfehlung. Er ist durch die Anzahl
der vereinbarten voll- und teilstationären Fälle für das Jahr 2005 zu dividieren und als
Zuschlag zu erheben.
Eine unterjährige Umsetzung des Zuschlages erfolgt erlösneutral (Fälle/12 x n). Mehroder Mindererlöse werden im Folgejahr entsprechend § 17 a Abs. 3 KHG ausgeglichen.
Abweichungen zwischen der tatsächlichen und der vereinbarten Zahl der Auszubildenden
werden im folgenden Pflegesatzzeitraum entsprechend § 17 a Abs. 4 Satz 4 KHG ausgeglichen.
Beispiel:
Ausbildungsplätze lt. Plan:
45
Zahl der Auszubildenden 2004:
40
Zahl der Auszubildenden 2005:
44
Vereinbartes Erlösbudget 2005:
15.000.000 €
Vereinbarte vollstationäre Fälle 2005: 5.200
Ausgliederungsbetrag:
45 * 5.543 € + 40 * 8.032 € = 570.715 €
Erlösbudget 2005 nach Ausgliederung: 14.429.285 €
Ausbildungsbudget 2005:
45 * 5.543 € + 45 * 700 € + 44 * 9.535 €
= 700.475 €
Zuschlag pro Fall:
Andreas Ohlmann
134,71 €(700.475/5.200)
Seite 66
1.3.5
Medizinischer Dienst
§ 17 c Abs. 1 KHG:
Die Krankenhäuser haben darauf hinzuwirken, dass keine Patienten aufgenommen werden dürfen,
•
die nicht einer stationären Behandlung bedürfen
•
eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt und
•
die Abrechnung der Fallpauschalen ordnungsgemäß erfolgt.
Krankenkassen führen eine Einzelfallprüfung durch bei Auffälligkeiten im Rahmen der
Rechnungsprüfung
Die Krankenkassen führen eine stichprobenartige Nachprüfung durch ohne dass Verdachtsmomente vorliegen müssen
Medizinischer Dient: § 275 Abs. 1 SGB V
§ 17 c Abs. 3 KHG:
Wird durch die Stichprobenprüfung nachgewiesen, dass bereits bezahlte Krankenhausleistungen fehlerhaft zu hoch abgerechnet wurden, z.B. auf Grund einer entsprechenden
fehlerhaften Verschlüsselung von Haupt- und Nebendiagnosen und Prozeduren, so muss
dass Krankenhaus den Differenzbetrag zurückzahlen.
Soweit nachgewiesen wird, dass Fallpauschalen „grob fahrlässig“ zu hoch abgerechnet
wurden, ist zusätzlich zum Differenzbetrag noch einmal derselbe Betrag zurückzuzahlen
(Sanktionsvorschrift).
§ 275 Abs. 1 SGB V:
Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art,
Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
1. Bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung der Voraussetzungen, Art und
Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,...eine gutachterliche Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.
§ 276 SGB V:
Regeln zur Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und medizinischen Dienst.
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Exkurs: Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung nach § 112 SGB V
Bei der Aufnahme zur stationären Behandlung entsteht zwischen Patient und Krankenhausträger eine vertragliche Rechtsbeziehung. Der Patient beantragt die stationäre
Aufnahme. Hierbei entstehen Rechte und Pflichten die gesetzlich vorgegeben sind.
Darüber hinaus hat der Gesetzgeber durch den § 112 SGB V den Vertragspartnern vorgegeben, genaue Regeln zu treffen.
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der
Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
1. die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der
a. Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b. Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
2. die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht
werden können,
3. Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,
4. die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,
5. den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder
Pflege,
6. das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1. Sie sind für die
Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.
BSG Urteil vom 17. Mai 2000:
Die Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkasse entsteht unabhängig von einer
Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten.
BSG Urteil vom 23. Juli 2002:
Zweifel an der Erbringung einer vom Krankenhaus in Rechnung gestellten Leistung oder
an der Dauer der Krankenhausbehandlung geben der Krankenkasse kein Recht, die Zahlung der Gesamtkosten oder eines Teilbetrages zu verweigern bis diese Zweifel ausgeräumt sind.
Andreas Ohlmann
Seite 68
2. Verordnungen auf der Grundlage des KHG
BSG Urteil vom 22. Juli 2004:
Aus den Darlegungen zu o.g. Urteil folgt, dass bereits innerhalb der 2–wöchigen Zahlungsfrist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen erhoben werden müssen,
um die Zahlungspflicht innerhalb der 14 Tage abzuwenden.
2.
Verordnungen auf der Grundlage des KHG
Nach § 16 KHG ist die Bundesregierung ermächtigt, für verschiedene Bereiche, die mit
der Regelung der Pflegesätze in Zusammenhang stehen, Vorschriften zu erlassen. Die
Bundesregierung hat auf dieser Rechtsgrundlage folgende Verordnungen erlassen:
•
Abgrenzungsverordnung (AbgrV)
•
Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV)
•
Bundespflegesatzverordnung (BPflV)
§ 28 Abs. 2 KHG ermächtigt die Bundesregierung, für Zwecke des KHG jährlich Erhebungen über Krankenhäuser anzuordnen. Die Zustimmung des Bundesrates ist erforderlich.
Auf dieser Rechtsgrundlage wurde erlassen:
•
2.1
Krankenhausstatistik-Verordnung
Abgrenzungsverordnung (AbgrV)
Die Einführung der dualen Krankenhausfinanzierung durch das KHG 1972 machte nähere
Regelungen erforderlich, welche Kosten
•
über die Fördermittel der Länder und welche
•
über die Pflegesätze zu finanzieren sind.
§ 2 AbgrV unterscheidet zwischen
•
Anlagegütern
• Kurzfristige Anlagegüter
• mittelfristige bzw. langfristige Anlagegüter
•
Gebrauchsgütern
•
Verbrauchsgütern
Gebrauchsgüter gem. § 2 Nr. 2 AbgrV sind Anlagegüter mit einer durchschnittlichen
Nutzungsdauer von bis zu 3 Jahren, wie zum Beispiel (AbgrV –Anlage, Verzeichnis I):
•
Dienst- und Schutzkleidung
•
Geschirr
•
Gebrauchsgüter des Medizinischen Bedarfs, z.B. Atembeutel, Schienen, Spezialkatheter
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Seite 69
Verbrauchsgüter gem. § 2 Nr. 3 AbgrV:
•
Werden durch Ihre bestimmungsgemäße Verwendung aufgezehrt oder unverwendbar
•
Wiederbeschaffte, abnutzbare bewegliche Anlagegüter, selbständiger Nutzung
fähig, AK/HK < 51 €
•
Werden ausschließlich von einem Patienten genutzt und verbleiben üblicherweise
bei ihm
Definition der pflegesatzfähigen Investitionskosten (§ 3 Abs. 1 AbgrV):
•
Gebrauchsgüter
•
Investitionskosten, soweit Investitionsverträge nach § 18 b KHG vereinbart wurden
•
Verbrauchsgüter
•
Instandhaltungskosten nach Maßgabe des § 4 AbgrV
Definition der nicht pflegesatzfähigen Investitionskosten (§ 3 Abs. 2 AbgrV):
•
Errichtung und Erstausstattung, soweit nicht Verbrauchsgüter
•
Ergänzungen von Anlagegütern, soweit diese über die üblichen Anpassungen hinausgehen
•
Kosten der Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer durchschnittlichen
Nutzungsdauer von mehr als 3 Jahren, mit Ausnahme der Verbrauchsgüter
Definition der Instandhaltungskosten (§ 4 Abs. 1AbgrV):
Kosten der Erhaltung oder Wiederherstellung von Anlagegütern ..., wenn dadurch das
Anlagegut
•
nicht wesentlich vermehrt
•
in seinem Wesen nicht erheblich verändert,
•
seine Nutzungsdauer nicht wesentlich verlängert oder
•
über seinen bisherigen Zustand hinaus nicht deutlich verbessert wird.
Gemäß § 4 Abs. 2 AbgrV gehören zu den Instandhaltungskosten auch Kosten für Anlagegüter, wenn
•
in baulichen Einheiten, Gebäudeteile, betriebstechnische Anlagen und Einbauten
oder Außenanlagen
•
vollständig oder überwiegend ersetzt werden.
Bauliche Einheiten sind z.B.:
Dach, Fassade, Geschoss, Treppenhaus
Gebäudeteile sind z.B.:
Anstrich, Blitzschutzanlagen, Bodenbeläge,
Fenster, Tapeten
Andreas Ohlmann
Seite 70
Betriebstechnische Anlagen sind z.B.:
Klimaanlagen, Druckluftanlagen, Heizungsanlagen
Außenanlagen sind z.B.:
Grünanlagen, Straßen-, Wege- und Platzbefestigungen
Exkurs: Historische Entwicklung der Instandhaltungsfinanzierung:
- 1972
Finanzierung der Instandhaltungsmaßnahmen über Pflegesätze
1972
Finanzierung großer Instandhaltungsmaßnahmen im Bereich der Gebäude und
Außenanlagen über Fördermittel
Sonstige Instandhaltungskosten werden über die Pflegesätze finanziert
1978
Um eine zu starke Belastung der Pflegesätze zu vermeiden wurde bei der
Beurteilung, ob Instandhaltung vorlag, bei Gebäuden auf die Verlängerung der
Nutzungsdauer einer ersetzten Güterart oder auf das weit überwiegende
Ersetzen einer Güterart in baulichen Einheiten abgestellt
1986
Angleichung des Instandhaltungsbegriffes an die Regelung des Handels- und
Steuerrechtes (siehe Seite 87) mit Ausnahmen
1993
Aufteilung der Instandhaltungsfinanzierung im Bereich der Außenanlagen und
Gebäude wird durch eine Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichtes verworfen. „Große“ Instandhaltungsmaßnahmen sind pflegesatzfähig
1993-
Länder stellen die Förderung von Instandhaltungsmaßnahmen ein (Ausnahme
Bayern)
1997
Mit dem 2. GKV-NOG wird beschlossen, dass „große“ Instandhaltungsmaßnahmen künftig über die Budgets und Pflegesätze zu finanzieren sind
Versicherte zahlen ein „Krankenhaus-Notopfer“ in Höhe von 20 DM jährlich
- 1999
Mangels geeigneter Bezugsgrößen erhalten die Krankenhäuser jährlich eine
Instandhaltungspauschale in Höhe von 1,1 % auf die „Budgets“ (Ausnahme
Bayern bis 2003) unabhängig davon, ob Instandhaltungen angefallen sind oder
nicht
2000
Aufhebung der Befristung der Instandhaltungspauschale mit dem GKVGesundheitsreformgesetz 2000
2003 -
Keine Beeinflussung des Krankenhausbudgets durch die Instandhaltungsaufwendungen. Im Rahmen des DRG Systems wird nicht mehr über Kosten sondern
nur noch über Erlöse verhandelt. Die Instandhaltungspauschale wird wie andere Kosten in die Fallpauschalen einkalkuliert
Andreas Ohlmann
Seite 71
2.2
Art des Vermögensgegenstandes
Verbrauchsgut
Gebrauchsgut
(ND < 3 Jahre)
Anlagegut
(ND > 3 Jahre)
AK < 51 €
Pflegesatzfähig
Pflegesatzfähig
Pflegesatzfähig
51 € < AK < 410 €
Pflegesatzfähig
Pflegesatzfähig
Förderung gemäß § 9
KHG oder durch
Eigenmittel
AK > 410 €
Pflegesatzfähig
Pflegesatzfähig
Förderung gemäß § 9
KHG oder durch
Eigenmittel
Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV)
Auf der Rechtsgrundlage von § 16 KHG wurden am 10.04.1978 von der Bundesregierung
Vorschriften über die Rechnungs- und Buchführungspflichten der Krankenhäuser erlassen.
Dies führte dazu, dass insbesondere in kommunalen Krankenhäusern das kameralistische
Rechnungswesen durch die kaufmännische doppelte Buchführung abgelöst wurde.
Ziele:
•
Nachweis über die zweckentsprechende Verwendung der Fördermittel.
•
Übernahme der Daten des Selbstkostenblattes aus der Buchhaltung.
•
Bessere Transparenz von Kosten und Leistungen
Jahresabschluss und Buchführung
•
Vorschriften über die Verbuchung der Fördermittel
•
Kontenrahmen
•
Bestandteile des Jahresabschlusses:
• Bilanz,
• GuV,
• Anlagennachweis
• Nachweis der Fördermittel
•
Verpflichtende Einführung der doppelten Buchführung zum 01.01.1979
Novellierung 1986
•
Andreas Ohlmann
Regelung nach der eine gemeinsame Buchführung für Krankenhäuser zugelassen
werden konnte, die innerhalb eines Versorgungsgebietes einem Leistungsverbund
mit gemeinsamer Wirtschaftsführung angehören, wurde gestrichen
Seite 72
•
...
•
...
Novellierung 1987
•
Anpassung des Gliederungsschemata für die Bilanz und die GuV an die neuen
Schemata des Handelsrechtes
•
Aus der Bilanz ist nun eine kurzfristige Liquiditätslage erkennbar; Forderungen
und Verbindlichkeiten mit einer Restlaufzeit von bis zu einem Jahr sind für jeden
entsprechenden Ausweisposten darzustellen
•
Das Eigenkapital wird in einer neuen Gliederung ausgewiesen
•
Der Jahresabschluss wird um den Anhang erweitert
•
...
Novellierung 1995 und 1997
•
Zusammen mit dem Erlass der neuen BPflV wurden einige Positionen der Bilanz
und GuV geändert
•
Anpassung des Kontenrahmens an das neue Recht
•
Änderung von Zuordnungsvorschriften im Bereich der Lebensmittel und des Personals
•
Konto für die Instandhaltungspauschale wurde eingeführt
Kosten- und Leistungsrechnung:
Krankenhausbuchführungsverordnung 1978:
•
Krankenhäuser wurden verpflichtet zum 01.01.1980 eine Kosten- und Leistungsrechnung einzuführen, die eine Beurteilung der Wirtschaftsführung unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses erlaubt
•
Einführung einer Kostenstellenrechnung
•
Verursachungsgerechte Zuordnung der Kosten und Leistungen zu den Kostenstellen
Novellierung 1986
•
Klarstellung, dass die Kosten- und Leistungsrechnung ein innerbetriebliches Führungsinstrument ist
•
Führung einer Teilkostenrechnung
•
Kostenabzüge sind nach einer sachgerechten Vollkostenmethode zu kalkulieren
Novellierung 1986
•
Andreas Ohlmann
Innerbetriebliche Leistungsverrechnung für angeforderte Leistungen
Seite 73
•
Umlagenverrechnung nach vereinfachten Verteilungsschlüsseln ist nicht mehr
vorgeschrieben
Novellierung 1995 und 1997
•
Herabsetzung der Bettengrenze für die Befreiung von der Kosten- und Leistungsrechnung wird von 250 Betten auf 100 Betten herabgesetzt. Dies gilt nicht für
Krankenhäuser mit nur einer Fachabteilung
Ausblick:
Nach Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips zum 01. Januar 1993 und der sog.
Deckelung hat das Eigeninteresse der Krankenhäuser zugenommen. Spätestens mit der
generellen Einführung des DRG-Fallpauschalensystems ist klar, dass ein innerbetriebliches Rechnungswesen in Verbindung mit einem Medizincontrolling eine grundlegende
Voraussetzung für das Überleben des Krankenhauses ist.
Die Mindestvorgaben der KHBV lassen den Krankenhäusern große Freiheiten für die
konkrete Ausgestaltung entsprechend ihren Bedürfnissen.
2.3
Krankenhausstatistik-Verordnung (KHStatV)
Rund ein Drittel der Ausgaben der GKV entfallen auf den Krankenhausbereich.
Bis zum Jahr 1990 existierten nur sehr unzureichende statistische Daten.
•
Daten wurden nach unterschiedlichen Definitionen erhoben
•
Von Bundesland zu Bundesland verschieden
•
Manuelles Aufbereitungs- und Prüfverfahren war erforderlich
•
Verspätete Veröffentlichung
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion wies auf den erheblichen Rückstand
im internationalen Vergleich hin
Die Krankenhausstatistik-Verordnung vom 10. April 1990 trat grundsätzlich am
01.01.1990 in Kraft; Für einige Erhebungsmerkmale wurde ein späteres Inkrafttreten
festgelegt
•
Personalausstattung 01.01.1991
•
Diagnosestatistik 01.01.1993
Inhalte:
Die KHStatV enthält Vorschriften über
•
den Umfang der Erhebungen
§1
•
die betroffenen Erhebungseinheiten
§2
•
die zu erhebenden Merkmale
§3
Andreas Ohlmann
Seite 74
•
den Berichtszeitraum und die Meldetermine
§5
•
Auskunftspflicht
§6
•
Träger von Reha- und Vorsorgeeinrichtungen brauchen nur einen
reduzierten Datenumfang zu melden
2.3.1
§6
Wesentliche Statistische Daten
Strukturmerkmale:
Die KHStatV unterteilt die Krankenhäuser und Einrichtungen in „Krankenhäuser (ohne
Hochschulkliniken)“, „Hochschulkliniken“ und „Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen“. Der psychiatrische Bereich wird gesondert ausgewiesen;
Zulassung des Krankenhauses zur Versorgung auf Grund staatlicher Planungsentscheidung
oder Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen;
Ausweis der Betten, die öffentlich gefördert werden;
Abteilungsbezogener Ausweis der Krankenhausbetten;
Angaben zu Sondereinrichtungen wie Apotheken, Einrichtungen der Intensivmedizin, zur
Behandlung von Querschnittsgelähmten und Schwerbrandverletzten, Dialyseplätzen und
medizinisch-technischen Großgeräten.
Beschäftigte:
Teilzeitbeschäftigte werden gesondert ermittelt und in Vollkräfte umgerechnet.
Die Ärzte werden nach Fachgebieten entsprechend der Weiterbildungsordnung erfasst;
gesondert gezählt werden Belegärzte und von diesen angestellte Ärzte.
Das nichtärztliche Personal wird nach den Personalgruppen der BPflV und der KHBV
gruppiert. Zusätzlich wird nach Berufsbezeichnungen bzw. der ausgeübten Tätigkeit in
Funktionsbereichen gegliedert.
Diagnosestatistik:
Anzugeben sind die Hauptdiagnose für den gesamten Krankenhausaufenthalt, die Angabe
ob im Zusammenhang mit der Hauptdiagnose operiert wurde, sowie Angaben zur Verweildauer und zum Wohnort
Je Patient ist ein anonymisierter Datensatz an das statistische Landesamt zu liefern
Art der Leistungserbringung:
Anzugeben sind die vorstationär, nachstationär und teilstationär behandelten Patienten
sowie die Anzahl ambulanter Operationen.
Andreas Ohlmann
Seite 75
Einzugsgebietestatistik:
Die Verbindung von Diagnoseangaben mit Angaben zum Wohnort der Patienten führt zu
einer Einzugsgebietestatistik, die für die Krankenhausplanung der Bundesländer unabdingbar ist.
Darüber hinaus lassen sich – begrenzt auf Krankenhauspatientenepidemiologische Untersuchungen - Kombination mit Umweltbelastungsdaten und breiter Gesundheitsstudien
durchführen.
Patientenbewegungen:
Die Patientenbewegungen und Pflegetage werden nach Fachabteilungen erfasst.
Weitere Erh ebungsmerkmale sind: Pflegetage der Intensivbehandlung oder Intensivüberwachung, Verlegungen innerhalb des Krankenhauses und sog. Stundenfälle innerhalb
eines Tages.
Kostenstatistik:
Abgefragt werden die Aufwendungen nach Kostenartengruppen der KrankenhausBuchführungsverordnung. Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sind ausgenommen.
2.4
Psychiatrie-Personalverordnung 1991 (Psych-PV)
2.4.1
Entstehungsgeschichte:
Bis zum Jahr 1990 orientierten sich die Pflegesatzparteien bei der Personalbemessung für
Krankenhäuser an den von der DKG empfohlenen „Anhaltszahlen 1969“.
Diese Anhaltszahlen wurden bei den Pflegesatzverhandlungen um die gesetzlichen und
tarifvertraglichen Änderungen korrigiert.
Diskussion um verbesserte Anhaltszahlen
Erlass einer Rechtsverordnung nach § 19 Abs. 2 KHG am 25.09.1990.
2.4.2
Inhalte:
•
Anwendungsbereiche: Stationäre und teilstationäre Einrichtungen der Erwachsenen- sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie (§ 1).
•
Die Verfahren gelten ausschließlich für das diagnostisch, therapeutische und pflegerische Fachpersonal.
•
Die Vorgaben beschränken sich auf den Regeldienst von täglich 14 Stunden (§ 3);
Personelle Besetzungen außerhalb des Regeldienstes sind im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen zusätzlich zu verhandeln.
Andreas Ohlmann
Seite 76
Leitlinien und Regelungen:
•
Verbesserung
der
rungsprogramm“.
•
Förderung der Zusammenarbeit der Berufsgruppen.
•
Ermittlung der Minutenwerte für solche Einrichtungen die eine „Versorgungsverpflichtung“ übernommen haben; Andere Einrichtungen müssen mit Abschläge
rechnen (§ 3 Abs. 1 Nr. 2)
•
Bei nicht zentralisierten Versorgungseinrichtungen verhandeln die Vertragsparteien über zusätzliche Personalstellen
•
Das Personal wird leistungsorientiert bemessen. Grundlage der Bemessung ist die
durchschnittliche Zahl der Patienten, die nach ihrem Behandlungs- und Betreuungsbedarf bestimmten Behandlungsbereichen zugeordnet werden (§ 4)
•
Die Zahl der Patienten in den Behandlungsbereichen wird durch vier Stichtagserhebungen ermittelt (§ 4 Abs. 2 und 3)
•
Die Verordnung lässt den Vertragsparteien einen begrenzten Verhandlungsspielraum und greift nicht in die Organisationsfreiheiten des Krankenhauses ein.
•
Anreiz , die teilweise noch zu großen Stationen zu verkleinern
•
Die Zuordnung der Patienten zu den Behandlungsbereichen wird durch die leitenden Ärzte vorgenommen. Die Zuordnung kann durch den medizinischen Dienst der
Krankenkassen überprüft werden.
•
Vorschriften des KHG und der BPflV über die Vereinbarung des Budgets und der
Pflegesätze werden durch die Verordnung nicht ersetzt sondern konkretisiert. 7
Personalausstattung
„qualifiziertes
Enthospitalisie-
Anwendung:
Im Rahmen der verschiedenen Gesetze zur Sicherung der Beitragssatzstabilität behielt
die Psych-PV bis heute ihre Gültigkeit.
Die Vergütung der Personalstellen im Rahmen des Krankenhausbudgets wird nicht durch
die Psych-PV, sondern durch die BPflV bestimmt:
7
•
Hat das Krankenhaus nach der Psych-PV einen Anspruch auf zusätzliche Personalstellen, so sind diese Stellen in Höhe der voraussichtlich entstehenden (tatsächlichen) zusätzlichen Personalkosten einschließlich Personalnebenkosten anzusetzen.
•
Bereits bisher im Budget berücksichtigte Stellen lösen keinen Anspruch nach der
Psych-PV aus. Die Finanzierung dieser Stellen unterliegt somit ggf. einer Budgetbegrenzung nach § 6 BPflV, bei der BAT-Tariferhöhungen nicht voll gegenfinanziert werden.
Literaturhinweis: Kunze / Kaltenbach, Psychiatrie-Personalverordnung
Andreas Ohlmann
Seite 77
2.5
Pflege - Personalregelung (Pflege-PR)
Die PPR hatte nur eine kurze Geltungsdauer.
Die PPR galt als verbindliche Vorgabe für die Personalbemessung in Akutkrankenhäusern
für die Jahre 1993 bis 1996. Sie wird seit 1997 auf freiwilliger Basis in vielen Krankenhäusern weiter angewendet um den Pflegeaufwand in den Stationen zu erfassen und damit
Informationen für die interne Personaleinsatzplanung zu bekommen.
2.5.1
Inhalte:
Der Anwendungsbereich erstreckt sich auf den voll- und teilstationären Bereich der
Krankenhäuser, also nicht auf ambulante Einrichtungen des Krankenhauses und nicht auf
Pflegeeinrichtungen
Sie regelt die Ermittlung des Fachpersonals für den Pflegedienst mit Ausnahme der Pflege
in Intensiveinheiten, in Dialyseeinheiten und der Psychiatrie Die Personalbemessung
beschränkt sich auf den Regeldienst; sonstige Zeiten sind individuell zwischen den Vertragsparteien zu vereinbaren.
Grundlage der Personalbemessung ist nicht mehr das belegte Bett, sondern die durchschnittliche Zahl der Patienten, die den verschiedenen Pflegestufen zugeordnet werden.
Die Einstufung der Patienten in die verschiedenen Pflegestufen (A 1 bis A 3 und S 1 bis S
3) wird täglich vorgenommen.
Die Zahl der Personalstellen wird auf der Grundlage von Minutenwerte ermittelt.
Annahme: Zentralisierte Versorgungseinrichtungen
Neben den Minutenwerte für die Pflegestufen werden weitere Minutenwerte berücksichtigt:
•
Pflegegrundwert von 30 Minuten je Patient und Tag
•
Fallwert von 70 Minuten je Krankenhausaufnahme.
•
Wert von 110 Minuten je Tag für die Versorgung gesunder Neugeborener während
des Aufenthalts der Mutter
•
Für jeweils 80 Beschäftigte im Pflegedienst zusätzlich eine volle Stelle für eine
leitende Krankenpflegeperson.
Gründe für die Aufhebung (Amtliche Begründung)
•
Der Gesetzgeber ist davon ausgegangen, dass im Pflegedienst der Krankenhäuser
aufgrund der PPR in dem vierjährigen Übergangszeitraum von 1993 bis 1996 rd.
13.000 Stellen entstehen. Tatsächlich sind in nur drei Jahren fast 21.000 neue
Stellen geschaffen worden.
•
Das für den stationären Bereich weiterentwickelte Vergütungssystem enthält verstärkt wettbewerbliche Elemente mit denen die PPR nicht kompatibel ist, da ihrer Konzeption noch das Selbstkostendeckungsprinzip zu Grund lag.
•
Die Zweifel, ob die Festschreibung einheitlicher Kriterien zur Personalbemessung
über eine bundesweit gültige Verordnung die Situation des einzelnen Krankenhauses sachgerecht abbilden kann haben sich verstärkt.
Andreas Ohlmann
Seite 78
2.6
Bundespflegesatzverordnung (BPflV)
Die BPflV vom 26. September 1994 beruht auf der Ermächtigungsgrundlage des § 16 Nr. 1
KHG. Mit der verpflichtenden Einführung der DRG‘s im Jahr 2004 werden die Leistungen
der Akutkrankenhäuser ausschließlich nach den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes vergütet (siehe WS).
Anwendungsbereiche gem. § 17 Abs. 1 Satz 1 KHG:
•
Leistungen der Psychiatrischen Häuser
•
Einrichtungen der Psychosomatik
•
Einrichtungen der Psychotherapeutischen Medizin
Anwendungsbereiche gem. § 17 Abs. 1 Satz 15 KHG:
•
Besondere Einrichtungen
Besondere Einrichtungen gemäß FPVBE 2005 vom 12.Mai 2005
Krankenhäuser oder Teile von Krankenhäusern, deren Leistungen „insbesondere aus
medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwer kranken Patienten oder aus
Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können für das Jahr 2005 von der Anwendung der DRG Fallpauschalen ausgenommen werden.
Beispiele:
•
Palliativstation oder –einheit, sofern räumlich und organisatorisch abgegrenzt und
> 5 Betten
•
Krankenhaus oder eine Fachabteilung
• für Kinder- und Jugend-Rheumatologie
• für die Behandlung von Tropenerkrankungen
• mit Schwerpunkt für die Behandlung von Multiple Sklerose oder Morbus Parkinson
•
Selbständiges Kinderkrankenhaus sofern der Hausbasisfallwert > Landesbasisfallwert
Budgetierung:
Grundlage der Krankenhausvergütung ist der vom einzelnen Krankenhaus mit den Krankenkassen ausgehandelte Gesamterlös (Budget), d.h. die Krankenhäuser können nicht
Erlöse in beliebiger Höhe erzielen, sondern sind an den ausgehandelten Gesamtbetrag
gebunden.
Der Gesamtbetrag wird im Idealfall prospektiv für das kommende Jahr vereinbart. Die
Höhe des vereinbarten Gesamterlöses orientiert sich dabei an der Kostenstruktur des
Krankenhauses.
Andreas Ohlmann
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Nach § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV sind bei der Vereinbarung
•
die Verkürzung der Verweildauer
•
die Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen
•
Leistungsverlagerungen
zu beachten.
Dies kann zu einer Senkung des Budgets führen.
Andererseits darf das ausgehandelte Budget das Vorjahresbudget nicht unbegrenzt übersteigen.
Es gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität, d.h. die Anhebung des Budgets ist an die
Beitragsentwicklung der Krankenkassen gekoppelt.
Diese Entwicklung wird in einer jährlich bundesweit vorgegebenen Veränderungsrate
abgebildet. Um diese Rate darf das Vorjahresbudget maximal erhöht werden (Deckelung
des Budgets).
Dabei ist zu beachten, dass jedes Krankenhaus nicht Anspruch auf dieses erhöhte Budget
hat. Vielmehr ist in Einzelverhandlungen vor Ort nachzuweisen, dass auch die Kosten des
Krankenhauses gegenüber dem Vorjahr gestiegen sind.
Ausnahmetatbestände zur Budgetsteigerung gem. § 6 BPflV
•
In der Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien vereinbarte Veränderungen der medizinischen Leistungsstruktur oder Fallzahlen
•
Zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes
•
Die Finanzierung der Rationalisierungsinvestitionen
•
Vorgaben der Psych-PV zur Zahl der Personalstellen
•
Auswirkungen einer Angleichung der Vergütungshöhe nach dem BAT in den neuen
Bundesländern an die im übrigen Bundesgebiet geltende Höhe
•
Zusätzlicher Betrag zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen in Höhe von 0,2 %
des Gesamtbetrages
Abrechnung
Abgerechnet wird das vereinbarte oder festgesetzte Budget mit Hilfe der Krankenhauspflegesätze. Die Vergütung umfasst alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen
allgemeinen Krankenhausleistungen.
Tagesgleiche Pflegesätze
Auf der Grundlage des vereinbarten Budgets werden die tagesgleichen Pflegsätze ermittelt. Dies geschieht, in dem die Auslastung des Krankenhauses geschätzt wird und auf die
prognostizierten Berechnungstage (Bettenbelegungstage) aufgeteilt wird.
Andreas Ohlmann
Seite 80
Die tagesgleichen Pflegesätze werden in Form eines Abteilungspflegesatzes, einem
Basispflegesatz und einem entsprechenden teilstationären Pflegesatz abgerechnet.
Für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des Krankenhausaufenthaltes wird der für
die behandelnde Abteilung gültige Abteilungspflegesatz berechnet mit dem die ärztlichen
und pflegerischen Tätigkeiten abgegolten werden.
Daneben wird der für alle Abteilungen identische Basispflegesatz abgerechnet. Mit diesem werden insbesondere Unterkunft und Verpflegung vergütet.
Ist der Entlassungs- oder Verlegungstag nicht mit dem Aufnahmetag identisch, wird er
nur bei teilstationärer Behandlung berechnet.
Entgeltsystem für stationäre Leistungen nach der BPflV 2004
Krankenhausbudget
Gesamtbetrag nach § 6 Abs. 1 BPflV
Abteilungspflegesätze
Abteilung 1
Abteilung 2
Basispflegesatz
einschließlich Unterkunft und Verpflegung)
Abbildung 29:Enttgeltsystem für stationäre Leistungen nach der BPflV 2004
Ausgleiche und Flexibles Budget gem. § 12 BPflV
Da die Pflegesatzverhandlungen i.d.R. vor bzw. im laufenden Pflegsatzzeitraum stattfinden, stimmen die prospektiv vereinbarten Erlöse nicht mit den später tatsächlich vereinbarten Erlösen überein.
Konnte das Krankenhaus nur geringere Erlöse erzielen als zum Verhandlungszeitpunkt
vereinbart, erhält es dafür finanzielle Ausgleiche in Höhe von 40 %.
Werden umgekehrt die prognostisch vereinbarten Erlöse überschritten, hat das Krankenhaus das Geld an die Krankenkassen zurück zu zahlen. Mehrerlöse bis zur Höhe von 5 %
werden zu 85 % über 5 % zu 90 % ausgeglichen.
Diese Ausgleiche werden über das nachfolgende Budget vorgenommen, es findet also
keine Direktabrechnung zwischen Krankenhaus und Krankenkassen statt.
Andreas Ohlmann
Seite 81
Aufnahme der Pflegesatzverhandlungen
Nach § 17 Abs. 3 Satz 2 BPflV sollen die Pflegesatzverhandlungen unter Berücksichtigung
der vorgeschriebenen 6-Wochen-Frist des § 18 Abs. 4 KHG so rechtzeitig abgeschlossen
werden, dass das neue Budget und die neuen Pflegesätze mit Ablauf des laufenden
Pflegesatzzeitraumes in Kraft treten können.
Nach § 17 BPflV verhandeln die Vertragsparteien das Budget und Pflegesätze. Sie verhandeln auch den Budgetausgleich und eine vollständige oder teilweise Neuvereinbarung des
Budgets (§ 12)
Verhandlungsgegenstand sind nur die voll- und teilstationären Leistungen des Krankenhauses und eng damit verbundene Leistungen.
Verhandlungsunterlagen
1. Schritt : Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)
Mit der Vorlage einer Forderungs-LKA dokumentiert das Krankenhaus, welches medizinisch leistungsgerechte Budget und welche sich daraus ergebenden Pflegesätze für die
bedarfsgerechte Versorgung mit Krankenhausleistungen erforderlich sind. Dies ist ohne
LKA-Vorlage nicht möglich. Darüber hinaus dient die LKA gleichzeitig zur Dokumentation,
dass das Ausschöpfen des Gesamtbetrages (Obergrenze) bzw. die Geltendmachung von
Ausnahmetatbeständen nach der BPflV auf Grund der krankenhausindividuellen Leistungsund/oder Kostenentwicklung unverzichtbar ist. Deshalb sollte vom Krankenhaus eine
Forderungs-LKA erstellt werden.
2. Schritt : Berechnung des Gesamtbetrages
Zusätzlich ist die Berechnung des Gesamtbetrags (Obergrenze) im Jahr 2004 anhand eines
Berechnungsschemas erforderlich. Die anhand des Berechnungsschemas ermittelte Obergrenze ist dann mit dem auf der Grundlage der LKA ermittelten medizinisch leistungsgerechten Budget zu vergleichen.
§ 7 Pflegesatzfähige Kosten bei geförderten Krankenhäusern
(1) Mit dem Budget und den Pflegesätzen nach § 10 werden die allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet, soweit die Kosten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz
dem Grunde nach pflegesatzfähig sind. Zu den pflegesatzfähigen Kosten gehören auch
1. Kosten der Qualitätssicherung,
2. Kosten der Organbereitstellung für Transplantationen, wenn diese
nicht gesondert vergütet wird; hierzu gehören bei Lebendspenden auch
die Kosten der gutachterlichen Stellungnahme nach § 8 Abs. 3 Satz 2 des
Transplantationsgesetzes,
3. Kosten für Prüfungen nach § 17 Abs. 6 Satz 3 und Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 113 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
4. Kosten für die Instandhaltung der Anlagegüter des Krankenhauses nach
Maßgabe der Abgrenzungsverordnung; die Instandhaltungskosten nach § 4
Abs. 2 der Abgrenzungsverordnung sind pauschal in Höhe von 1,1 vom
Hundert des Budgets einzurechnen, wie es ohne Ausgleiche, Berichtigungen und Zuschläge und nach dem gesetzlich vorgeschriebenen Abzug
Andreas Ohlmann
Seite 82
für Fehlbelegungen vereinbart würde; bei Fallpauschalen und Sonderentgelten wird ein Zuschlag in Höhe von 1,1 vom Hundert erhoben.
5. Kosten der betriebsnotwendigen Fort- und Weiterbildung der
Beschäftigten des Krankenhauses.
(2) Mit dem Budget und den Pflegesätzen nach § 10 dürfen Leistungen, die nicht zu den
allgemeinen Krankenhausleistungen gehören, nicht vergütet werden. Von den nach Blatt
K 3 der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung vereinbarten Gesamtbeträgen sind die
nicht pflegesatzfähigen Kosten insbesondere folgender Leistungen abzuziehen:
1. vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115 a des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch einschließlich der Behandlung von Privatpatienten; als
Kosten sind 90 v.H. der vorauskalkulierten Erlöse abzuziehen; die
Vertragsparteien können im voraus einen niedrigeren Vomhundertsatz
oder eine im Ergebnis niedrigere Kostenausgliederung vereinbaren,
2. (gestrichen)
3. belegärztliche Leistungen nach § 23,
4. wahlärztliche Leistungen bei Verpflichtung zur Erstattung nach § 24
Abs. 2 (Neuverträge und diesen vergleichbare Rechtsverhältnisse) oder
wahlärztliche Leistungen, die das Krankenhaus in Rechnung stellt; als
Kosten sind
a) 40 vom Hundert der Gebühren für die in den
Abschnitten A, E, M und O des Gebührenverzeichnisses
der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen
und
b) 20 vom Hundert der Gebühren für die in den übrigen
Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte sowie die im Gebührenverzeichnis der
Gebührenordnung für Zahnärzte genannten Leistungen
abzuziehen;
maßgebend sind jeweils die Gebühren vor Abzug der Gebührenminderung
nach § 6 a Abs. 1 Satz 1 der Gebührenordnung für Ärzte oder § 7 Satz 1
der Gebührenordnung für Zahnärzte; für nach § 6 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte und nach § 6 Abs. 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnete Gebühren ist dem Kostenabzug der Vomhundertsatz
zugrunde zu legen, der für die als gleichwertig herangezogene Leistung
des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte gilt,
5. wahlärztliche Leistungen bei Verpflichtung zur Erstattung nach § 24
Abs. 3 (Altverträge und diesen vergleichbare Rechtsverhältnisse); als
Kosten sind 85 vom Hundert des für diese Leistungen vor dem 1. Januar
1993 zwischen dem Krankenhaus und dem Arzt vereinbarten oder auf
Grund beamtenrechtlicher Vorschriften zu entrichtenden Nutzungsentgelts (Kostenerstattung und Vorteilsausgleich sowie diesen vergleichbare Abgaben) abzuziehen, höchstens jedoch ein dem Abzug nach
Nummer 4 entsprechender Betrag,
6. sonstige vollstationäre oder teilstationäre ärztliche Leistungen, soweit
diese von Ärzten berechnet werden können,
7. gesondert berechenbare Unterkunft; als Kosten sind für die darauf
entfallenden Berechnungstage folgende Anteile des Betrages nach
Abschnitt K 6 lfd. Nr. 18 Spalte 4 der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung abzuziehen:
Andreas Ohlmann
Seite 83
a) Einbettzimmer: 65 vom Hundert,
b) Einbettzimmer in Krankenhäusern, bei denen die
Unterbringung im Zweibettzimmer zu den allgemeinen
Krankenhausleistungen gehört: 35 vom Hundert,
c) Zweibettzimmer: 25 vom Hundert,
8. sonstige nichtärztliche Wahlleistungen nach § 22.
Werden die Leistungen einer Abteilung oder Einrichtung nach § 13 Abs. 2 ausschließlich
mit Fallpauschalen berechnet, werden die Abzüge für wahlärztliche Leistungen nach
Nummer 4 und 5 als Abschlag von den Fallpauschalen dieser Abteilung oder Einrichtung
berücksichtigt (§ 11 Abs.6). Übt das Krankenhaus sein Wahlrecht nach § 3 Abs. 4 aus, sind
abweichend von Satz 2 Nr. 4 bis 7 die entsprechenden Kosten des einzelnen Krankenhauses bereits vor Erstellung der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung auszugliedern (Nettoprinzip); anstelle der Kostenausgliederung können die Vertragsparteien einen einmaligen Erlösabzug vereinbaren.
Krankenhausinterne Vorbereitung zur Ermittlung des Budgets
Daten der Buchführung nach der KHBV
./. Ausgliederung nicht pflegesatzfähiger Kosten
Investitionskosten
Ambulanzen
Ambulantes Operieren
Leistungen an Dritte
Forschung und Lehre
Sonstiges
= grundsätzlich pflegesatzfähige Kosten „Nettoprinzip“
Vorlage der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) für die Pflegesatzverhandlung
Grundsätzlich pflegesatzfähige Kosten bzw. entsprechende Forderungen des Krankenhauses
./. Abzüge nach § 7 Abs. 2 BPflV
vor- und nachstationäre Behandlung
belegärztliche Leistungen
wahlärztliche Leistungen
sonstige ärztliche Leistungen
gesondert berechenbare Unterkunft
sonstige nichtärztliche Wahlleistungen
= pflegesatzfähige Kosten / Forderungen für den Budgetbereich nach § 12 BPflV
+ Instandhaltungspauschale
+/- periodenfremde Verrechnungen, Investitionskosten
= Kosten / Forderungen für das Budget nach § 12
Ableitung der tagesgleichen Pflegesätze
Andreas Ohlmann
Seite 84
2.6.2
Leistungs- und Kalkulationsaufstellung
V
Vereinbarte Vergütungen
V1
Budget und tagesgleiche Pflegesätze
V4
Erlöse
L
Leistungsdaten
L1
Belegungsdaten des Krankenhauses
L2
Personal des Krankenhauses
L3
Belegungsdaten der Fachabteilung
L4
Diagnosestatistik
K
Kalkulation von Budget und Pflegesätzen
K1
Vereinbarung für den laufenden Pflegesatzzeitraum
K2
Forderung für den Pflegesatzzeitraum
K3
Vereinbarung für den Pflegesatzzeitraum
K4
K5
Budget für den Pflegesatzzeitraum
K6
Ermittlung des Basispflegesatzes
K7
Ermittlung des Abteilungspflegesatzes
Leistungs- und Kalkulationsaufstellung – Umfang
Der Umfang des LKA ist von Krankenhaus zu Krankenhaus unterschiedlich.
Leistungs- und Kalkulationsaufstellung - Zeiträume
Die LKA kennt folgende Zeiträume:
Laufender Pflegesatzzeitraum:
Pflegesatzzeitraum in dem die LKA erstellt
wird, also grundsätzlich das laufende Kalenderjahr.
Pflegesatzzeitraum:
Ein zukünftiger Zeitraum, für den das
Budget und die Pflegesätze vereinbart
werden.
Abgelaufener Pflegesatzzeitraum:
Zeitzraum für den zum Zeitpunkt der Erstellung der LKA eine Pflegesatzvereinbarung bzw. eine diese ersetzende Schiedsstellenentscheidung abgelaufen ist.
Andreas Ohlmann
Seite 85
Krankenhaus:
KH Finanz I
Seite 1
Datum: 10.06.2005
Tage insgesamt:7) 29.400
K2 Forderung für den Pflegesatzzeitraum
lfd.
Nr.
Kostenarten
1
1
Basispflegesatz innerbetriebliche
nach §13 Abs. 3 Leistungsverrechnung 18)
-insgesamt2
3
Ärztlicher Dienst
2 Pflegedienst
Abt.-Pflegesätze
nach §13Abs.2
Satz 1 sowie
Abs.4 -insgesamt-
Pflegesätze nach
§13 Abs. 2 Satz 2
und 3 sowie Abs.
4 -insgesamt-
Tag 7) (Sp.
4
5
6
Euro je
2 - 5)
1.585.281
53,92
5.109.584
173,80
3 Med.-technischer Dienst
738.531
25,12
4 Funktionsdienst
570.307
19,40
5 Klinisches Hauspersonal
6 Wirtsch.- und Versorgungsdienst
7 Technischer Dienst
14)
8 Verwaltungsdienst
9 Sonderdienste
1.068.966
36,36
196.697
219.396
14,15
792.200
26,95
49.533
1,68
10 Sonstiges Personal
11 Nicht zurechenbare Pers.ko.
12 Personalkosten insgesamt
13 Lebensm. u. bezog. Leistungen
2.107.396
1.308.838
351,38
1.487.349
50,59
194.612
6,62
14 Medizinischer Bedarf
19
6.914.261
15 Wasser ' , Energie, Brennst.
165.067
5,61
16 Wirtschaftsbedarf
246.323
8,38
17 Verwaltungsbedarf
166.121
5,65
10.009
0,34
18 Zentrale Verwaltgs.dienste
19 Zentrale Gemeinsch.dienste
20 Steuern, Abgaben, Vers.
121.689
21 Instandhaltung °'
202.955
311.763
17,51
13.465
29.470
1,46
22 Gebrauchsgüter
21)
23 Sonstiges
24 Sachkosten, insgesamt
4,14
157.360
5,35
1.277.601
25 Innerbetriebl. Leistungsverr.
1.308.838
1.828.582
105,65
1.308.838
44,52
10.051.681
457,03
26 Zinsen für Betr.mittelkredite
27 Krankenhaus insgesamt
28 Pers. d. Ausbildungsstätten
29 Sachko. der Ausbildungsstätten
3.384.997
153.236
5,21
10.292
0,35
30 Umlagen nach §9 Abs. 3
31
Ausbildungsstätten insges.2T>
Andreas Ohlmann
163.528
163.528
5,56
Seite 86
Übungsaufgabe:
Erstellen Sie bitte für das Jahr 2005 einen LKA die Forderung gem. Formular K2 mit
folgenden Angaben:
Personalkosten 2004 Ärztlicher Dienst:
1.400.000 €
Personalkosten 2004 Pflegedienst:
4.000.000 €
Personalkosten 2004 Medizinisch Technischer Dienst:
500.000 €
Personalkosten 2004 Wirtschaftsdienst:
850.000 €
Personalkosten 2004 Verwaltungsdienst:
450.000 €
Sachkosten 2004 Lebensmittel:
100.000 €
Sachkosten 2004 Med. Bedarf:
1.000.000 €
Sachkosten 2004 Wirtschaftsbedarf:
200.000 €
Sachkosten 2004 Verwaltungsbedarf:
150.000 €
Berechnungstage:
20.000 BT
Annahmen:
Sachkostensteigerungsrate:
3,0 %
Personalkostensteigerungsrate:
2,5 %
Auswirkung Psych-PV 2005:
50.000 €
Ermitteln Sie für das Jahr 2005^einzelne Positionen der LKA-Forderung gem. Formular K2
mit folgenden Angaben:
1) Im Jahr 2004 waren im Krankenhaus Finanz I im ÄD durchschnittlich 15 VK beschäftigt mit durchschnittlich 100.000 € BPK (Bruttopersonalkosten) . 2 Vollkräfte
davon arbeiten in der Ambulanz des Krankenhauses. Aufgrund gestiegener Fallzahlen muss zusätzlich 1 VK im ÄD eingestellt werden.
Mit welchem Betrag wird der ÄD angesetzt unter der Annahme, dass für das
Jahr 2005 mit einem Tarifabschluss gerechnet wird, der zu Personalkostensteigerung in Höhe von 2,5 % führt ?
2) Im Jahr 2004 waren im Krankenhaus Finanz I Sachkosten im Med. Bedarf in Höhe
von 1.000.000 € verbraucht. Davon entfallen 200.000 € auf die Kostenstelle ZPA
und 50.000 € auf die Kostenstelle Ambulanz.200.000 € entfallen auf die Belegabteilung Psychiatrie der Restbetrag auf die Hauptfachabteilung Psychiatrie.
Mit welchem Betrag fließt der Med. Bedarf in das Formular K 2 ein, wenn mit
einer SK-Steigerung in Höhe von 2,5 % gerechnet wird ?
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Seite 87
Andreas Ohlmann
Seite 88
Krankenhaus:
KH Finanz I
Seite 1
Datum: 10.06.2005
Tage insgesamt:7) 30.1011
K4 Medizinischer Bedarf
lfd.
Nr.
1
1
Arzneimittel (außer Nr.13 u. 15)
2
Vereinbarung
Euro
für den laufenden
Pflegesatzzeitraum Tag
2
je
Pflegesatzzeitraum
7)
Forderung
3
4
Vereinbarung 2'
5
268.233
8,91
311.302
272.255
Kosten der Lieferapotheke
44.383
1,47
51.462
45.007
3
Blut, Blutkonserven und Blutplasma
58.804
1,95
68.269
59.706
4
Verband-, Heil- u. Hilfsmittel
9.235
0,31
10.709
9.366
5
Ärztliches und pflegerisches
247.071
8,21
286.761
250.792
Verbrauchsmaterial, Instrumente
6
Narkose- und sonst. OP-Bedarf
18.060
0,60
20.972
18.341
7
Bedarf für Röntgen- u.
Nuklearmedizin
13.038
0,43
15.171
13.268
8
Laborbedarf
128.103
4,25
148.586
129.949
9
Untersuchungen in fremden Instituten
415.427
13,80
482.050
421.586
10
Bedarf für EKG, EEG, Sonographie
18.697
0,62
21.715
18.992
11
Bedarf der physikalischen Therapie
12
Apothekenbedarf, Desinf.material
8.317
0,28
9.668
8.455
13
Implantate
14
Transplantate
15
Dialysebedarf
16
Kosten für Krankentransporte (
soweit nicht Durchlaufposten )
49.133
1,63
56.965
49.820
17
Sonstiger medizinischer Bedarf
3.243
0,11
3.718
3.252
18
Medizinischer Bedarf insgesamt:
1.281.751
42,58
1.487.348
1.300.789
1 Vorjahreszeitraum
Andreas Ohlmann
Seite 89
Krankenhaus:
KH Finanz I
Seite 1
Datum: 10.06.2005
K5 Budget für den Pflegesatzzeitraum
lfd.
Nr.
Ermittlung des Budgets
1
1 Summe Kostenarten (K1 - K3, Nr. 32, Sp.2, 4 und
5)
PSZ 01.01.2002 – 31.12.2002
Vereinbarung für
den laufenden
Pflegesatzzeitraum
Pflegesatzzeitraum
Forderung
2
3
Vereinbarung 2)
4
11.889.167 13.600.206 11.990.196
Abzüge nach §7 Abs. 2 für:
2
./. vor- und nachstationäre Behandlung (90%)
3 (aufgehoben)
4
./. belegärztliche Leistungen
5
./. wahlärztliche Leistungen
6
./. sonstige ärztliche Leistungen
7
./. gesondert berechenb. Unterkunft (K6 Nr.8)
8
./. sonstige nichtärztliche Wahlleistungen
9
pflegesatzfähige Kosten
42.647
54.471
54.471
32.467
32.467
32.467
11.796.563
13.495.779
11.885.769
11.796.563
13.495.779
11.885.769
10 (gestrichen)
11
(gestrichen)
12 verbleibende pflegesatzfähige Kosten
13 Instandhaltungspauschale n. § 7 Abs. 2 Nr. 4
129.762
148.454
130.743
Ausgleiche und Zuschläge:
14 Ausgleich nach §12 Abs. 2
1.448.416
172.577
172.577
15 (aufgehoben)
16 Ausgleich nach §21 Abs.2 Satz 1 zweiter Hs.
1.319.109
17 Unterschiedsbetrag nach § 12 Abs. 7
1.319.109
18 (gestrichen)
1.095
19 (aufgehoben)
1.095
20 Ausgleiche und Zuschläge insges. (Nr.
14 bis 1 9 )
21 Zuschlag nach §18b KHG
1.448.416
1.492.781
1.492.781
22 Vorauskalkuliertes Budget (Nr. 12, 20 und 21)
13.374.742
15.137.014
13.509.293
23 Investitionskosten nach §8 (anteilig)
13.374.742
15.137.014
13.509.293
24 Budget mit Investitionskosten nach §8
Andreas Ohlmann
Seite 90
Krankenhaus:
KH Finanz I
Seite 1
Datum: 10.06.2005
K6 Ermittlung des Basispflegesatzes nach § 13 Abs. 3 PSZ 01.01.2002 – 31.12.2002
lfd.
Nr.
Vereinbarung für
den laufenden
Pflegesatzzeitraum
2
Ermittlung des Basispflegesatzes
Forderung
Vereinbarung 2)
3
4
3.093.459
3.384.997
3.139.404
12.794
16.341
16.341
17.489
17.489
17.489
3.063.175
3.351.167
3.105.574
3.063.175
3.351.167
3.105.574
3.063.175
3.351.167
3.105.574
376.105
370.6761
390.041
3.569.043
3.870.297
3.626.358
3.569.043
3.870.297
3.626.358
30.101
29.400
29.400
118,57
131,64
123,35
17 1. Pflegesatz o. Ausgl. und Zuschläge
101,76
113,99
105,63
18 2. Bezugsgröße Unterkunft
(Nr. 7: Berechnungstage)
101,76
113,99
105,63
1
1
Summe Kostenarten (K1-K3,Nr. 27 Sp.2)
Pflegesatzzeitraum
Abzüge nach §7 Abs. 2 für:
2
26)
./. vor- und nachstat. Behandlung : 30%
3 (aufgehoben)
4
./. sonstige nichtärztliche Leistungen
5
6
(gestrichen)
7
verbleibende pflegesatzfähige Kosten
28)
8
./. gesondert berechenbare Unterkunft
9
Budgetanteil ohne Ausgl. und Zuschläge
10
29)
anteilige Ausgl. und Zuschläge (K5, Nr. 20)
11 Zuschlag nach §18b KHG
12 Budgetanteil Basispflegesatz
13 ./. Erlöse aus teilstat. Basispflegesatz
14 Budgetanteil vollstationär
15
30)
: vollstationäre Tage
16 = vollstationärer Basispflegesatz
Nachrichtlich:
19 3. Zu-/Abschlag nach §21 Abs. 2
4. Tage m. gesondert berechenb. Unterkunft
20 - Einbettzimmer
21
- Einbettzimmer bei Zweibettzimmer
als allgemeine Krankenhausleistung
1 zuzüglich Instandhaltungspauschale
Andreas Ohlmann
Seite 91
Übungsaufgabe
Erstellen Sie bitte für das Jahr 2005 einen LKA die Forderung gem. Formular K 5 basierend auf den Angaben in Formular K 2 mit folgenden Angaben:
Erlöse 2005 aus vor- und nachstationärer Behandlung:
20.000 €
Erlöse aus wahlärztlichen Leistungen:
20.000 €
Erlöse aus sonstigen nichtärztlichen Wahlleistungen:
50.000 €
Erlösausgleich 2004 nach § 12 Abs. 2 BPflV :
-500.000 €
Erlösausgleich 2004 nach § 21 Abs. 2 Satz 1 BPflV:
-250.000 €
Ermitteln Sie den Basis- und Abteilungspflegesatz (Formular K 6 und K 7) unter vorgenannten Angaben und der Maßgabe, dass die Erlösausgleiche vollständig im Abteilungspflegesatz abgebildet werden.
Andreas Ohlmann
Seite 92
Krankenhaus:
KH Finanz I
Seite 1
Datum: 10.06.2005
K7 Ermittlung des Abteilungspflegesatzes nach § 13 Abs. 2
Abteilung
besondere Einrichtung
01.01.2002 – 31.12.2002
Belegarzt
PSZ
Bezeichnung: Psychiatrie
lfd.
Nr.
Ermittlung des Pflegesatzes
(§13 Abs. 2 und 4)
1
Direkte Kosten für den Pflegesatz (K1-K3) 31)
Vereinbarung für
den laufenden Pflegesatzzeitraum
2
Pflegesatzzeitraum
Forderung
Vereinbarung 2)
3
4
1.585.281
1.409.584
5.109.584
4.313.037
1 Ärztlicher Dienst 32)
1.388.955
219.396
196.974
2 Pflegedienst
4.324.363
1.487.349
1.300.789
194.091
311.763
280.272
1.281.751
29.470
26.494
1.308.838
1.176.631
3 Technischer Dienst
14)
4 Medizinischer Bedarf Instandhaltung
5 Gebrauchsgüter
21
)
276.170
6 Innerbetr. Leistungsverrechnung (K1-3)
33
)
26.106
42
7 Intensiv )
8 OP und Anästhesie
9 Med. Inst.
1.159.411
10 In der Psychiatrie: Sonstige
11 Ausbildungsstätten (ant. K1-3,Sp.3,Nr.31)
12 Kosten insgesamt
13 Abzüge nach §7 Abs. 2 für: ./. vor- und nach14
stationäre Behandlung: 70% (aufgehoben) ./.
15 belegärztliche Leistungen
144.859
163.528
147.011
8.795.708
10.215.209
8.850.792
29.853
38.130
38.130
32.467
32.467
32.467
8.733.387
10.144.612
8.780.195
16 ./. wahlärztliche Leistungen ./. sonstige ärztli17 che Leistungen
18
19 (gestrichen) (gestri20 chen)
8.733.387
10.144.612
8.780.195
22 Ausgl. u. Zuschl. von K5, Nr. 20
23 ./. Erlöse aus teilstat. Abteilungspflegesatz
1.072.310
1.122.105
1.102.740
24 Budgetanteil vollstat. Abteilungspflegesatz :
9.805.698
11.266.717
9.882.935
30.101
325,76
29.400
383,22
29.400
336,15
21 verbleibende pflegesatzfähige Kosten anteil.
29) 42)
25 vollstat. gewicht. Berechnungstage
26 = vollstationärer Abteilungspflegesatz
Andreas Ohlmann
Seite 93
Krankenhaus:
KH Finanz I
Seite 1
Datum: 10.06.2005
L1 Belegungsdaten des Krankenhauses
lfd.
Nr.
Belegungsdaten
Vereinbarung für
den laufenden
Pflegesatzzeitraum
3
IST-Daten des
abgelaufenen
Geschäftsjahres
2
1
1
PSZ 01.01.2002 – 31.12.2002
Pflegesatzzeitraum
Forderung
Vereinbarung 2)
4
5
Planbetten mit Intensiv
100
100
100
100
2 Planbetten ohne Intensiv
88
88
88
88
82,47
82,47
80,55
80,55
30.101
30.101
29.400
29.400
6,25
6,25
6,11
6,11
4.809
4.809
4.809
4.809
4.819
4.819
4.819
4.819
23
23
23
23
401
401
494
494
4.814
4.814
4.814
4.814
2.260
2.260
2.260
2.260
11
11
19
19
228
228
253
253
3 Nutzungsgrad der Planbetten
4 BT im Budgetbereich4)
5 davon: BT für Pat. mit SE8)
6 davon: BT für teilstat. Patienten
7
Verweildauer ([Nr. 4 - Nr. 6]: Nr. 13 )
8
9)
Belegungstage FP-Bereich
9
Aufnahmen
10)
10
Entlassungen
10)
11 davon: Verlegungen nach außen
12 Fälle mit nur vorstat. Behandlung
13 Vollstat. Fälle im Budgetbereich
11)
14 davon: Kurzlieger bis einschl. 3 BT
15 davon: mit vorstat. Behandlung
16 davon: mit nachstat.Behandlung
17 davon: mit teilstat. Behandlung
18 Teilstat. Fälle im Budgetbereich 11a)
19 Fälle mit Fallpauschalen 11b)
20 davon: mit Grenz-VD-Überschreitg
Andreas Ohlmann
Seite 94
Krankenhaus:
KH Finanz I
Seite 1
Datum: 10.06.2005
PSZ 01.01.2002 – 31.12.2002
L2 Personal des Krankenhauses
lfd.
Nr.
Personalgruppen
Durchschnittlich beschäftigte Vollkräfte 13)
Durchschn. Wert je
VK von K1 -
lfd. PSZ
Vereinbarung
2
1
Pflegesatzzeitraum
Forderung
Vereinbarung
3
4
in Euro
5
1
Ärztlicher Dienst
19,50
19,50
19,50
71.228,47
2
Pflegedienst
90,30
90,30
90,30
47.888,85
3
Medizinisch-technischer Dienst
21,00
21,00
21,00
31.153,07
4
Funktionsdienst
10,80
10,80
10,80
46.777,48
5
6
Wirtschafts- u. Versorgungsdienst
24,50
24,50
24,50
38.649,97
7
Technischer Dienst
8,00
8,00
8,00
46.012,76
8
tungsdienst
17,00
17,00
17,00
40.861,60
9
Sonderdienste
1,00
1,00
1,00
43.878,05
10
Sonstiges Personal
11
Krankenhaus insgesamt
192,10
192,10
192,10
46.466,85
12
Ausbildungsstätten nachricht!.:
2,50
2,50
2,50
54.296,74
13
Auszubild. Krankenpfl.
51,00
51,00
51,00
Andreas Ohlmann
14)
Verwal-
Seite 95
2.6.3
Vergleich Obergrenze – LKA
Andreas Ohlmann
Seite 96
Andreas Ohlmann
Seite 97
Andreas Ohlmann
Seite 98
Andreas Ohlmann
Seite 99
Nachstehend aktuelles Berechnungsschema aus dem Budgetjahr 2005:
Krankenhaus
Budgetjahr 2005
Berechnungsschema BPflV
Obergrenzenberechnung
§ 6 BPflV
1.
Gesamtbetrag nach BPflV für das Jahr 2004 inkl.
Ausbildungsstätten (Obergrenzenberechnung 2004,
Gesamtbetrag inkl. Ausgleiche und Berichtigungen,
Position 3 )
2.
0,00 €
+-
0,00 €
Gesamtbetrag nach BPflV für das Jahr 2004 ohne
Ausgleiche für Vorjahre,
inkl. Ausbildungsstätten
=
0,00 €
Bereinigung um ggfs. enthaltene Ausgleiche für
Vorjahre (Obergrenzenberechnung 2004, Gesamtbetrag
inkl. Ausgleiche und Berichtigungen, Position 2.9)
3.
§ 6 Abs. 2 BPflV
4.
BAT-Berichtigung für das Jahr 2004
+
0,00 €
§ 6 Abs. 1 Satz 4
5.
zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen
aufgrund der Krankenhausplanung oder der
Investitionsplanung, Maßnahmen 2004
Unterjährige Auswirkungen aus 2004
+
0,00 €
6.
Berichtigte Berechnungsgrundlage für 2005
=
0,00 €
7.
Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 Satz 1 und 4
i. V. m. Abs. 2 SGB V
Ziffer 6 x 0,38 %
+
0,00 €
Zwischensumme
=
0,00 €
Nr. 2 BPflV
§ 71 Abs. 3 Satz
1 und 4 i.V.m.
Abs. 2 SGB V
8.
Andreas Ohlmann
Seite 100
0,00 €
Übertrag
§ 6 Abs. 1 Satz 4
Nr. 1 bis 7 BPflV
9.
Veränderung um die Tatbestände nach § 6 Abs. 1 Satz 4
Nr. 1 bis 7 BPflV
9.1 Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur oder der
Fallzahlen
+
0,00 €
9.2 Zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen
aufgrund der Krankenhausplanung oder des
Investitionsprogrammes des Landes, Maßnahmen 2005
+
0,00 €
Nr. 3 BPflV
9.3 Finanzierung von Rationalisierungsinvestitionen nach
§ 18 b KHG
+
0,00 €
§ 6 Abs. 1 Satz 4
9.4 Folgekosten der Vorgaben der Psych-PV
+
0,00 €
9.5 Zusätzliche Leistungen aufgrund strukturierter
Behandlungsprogramme
+
0,00 €
9.6 Zusätzliche Kosten infolge der Abschaffung des Arztes im
Praktikum lt. Anlage (folgt)
+
0,00 €
10. Ausgliederung der Kosten der in § 2 Nr. 1 a KHG
genannten Ausbildungsstätten und Mehrkosten der
Ausbildungsvergütung gem. § 17 a Abs. 4 KHG lt.
Anlage
-
0,00 €
11. Obergrenze für den Gesamtbetrag der Erlöse im Jahr
2005 vor Ausgleichen und Berichtigungen
=
0,00 €
12. Zusätzlicher Betrag nach § 6 Abs. 5 BPflV
(Arbeitszeitbedingungen)
+
0,00 €
§ 6 Abs. 1 Satz 4
Nr. 1 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 4
Nr. 2 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 4
Nr. 4 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 4
Nr. 6 BPflV
§ 6 Abs. 1 Satz 4
Nr. 7 BPflV
§ 26 Satz 1
BPflV
§ 6 Abs. 5 BPflV
§ 6 BPflV
Andreas Ohlmann
12.1 Maximaler Betrag
(0,2 % bzw. 0,4 % von Ziffer 11)
0,2 %
0,00 €
12.2 Vereinbarter Betrag mit Nachweis
0,00 €
13. Obergrenze für den Gesamtbetrag der Erlöse im Jahr
2005 vor Ausgleichen und Berichtigungen inkl.
zusätzlichem Betrag nach § 6 Abs. 5 BPflV
=
0,00 €
Seite 101
Vergleich Obergrenze / Medizinisch-leistungsgerechtes Budget
Anlage 1
1.
2.
0,00 €
Medizinisch-leistungsgerechtes Budget
0,00 €
2.1 Pflegesatzfähige Kosten
(K 5 Nr. 9 der LKA)
0,00 €
2.2 1,1 % Instandhaltungspauschale
(K 5 Nr. 13 der LKA)
0,00 €
3.
Andreas Ohlmann
Obergrenze für den Gesamtbetrag der Erlöse im Jahr
2005 vor Ausgleichen und Berichtigungen inkl.
zusätzlichem Betrag nach § 6 Abs. 5 BPflV
Maßgeblicher Gesamtbetrag
0,00 €
Seite 102
Gesamtbetrag inkl. Ausgleiche und Berichtigungen
Anlage 2
1.
Maßgeblicher Gesamtbetrag
2.
Ausgleiche und Berichtigungen
0,00 €
2.1 BAT-Ausgleich 2004 gem. § 6 Abs. 2 für 2004
lt. Anlage
+
0,00 €
2.2 Vorläufiger Ausgleich gem. § 12 Abs. 2 BPflV für 2004
lt. Anlage
+
0,00 €
2.3 Vorläufiger Ausgleich gem. § 21 Abs. 2 für 2004 BPflV
lt. Anlage
+
0,00 €
2.4 Ausgleich nach § 12 Abs. 4 BPflV für 2003 und früher lt.
Anlage
+
0,00 €
2.5 Ausgleich nach § 11 Abs. 8 BPflV für 2003 und früher lt.
Anlage
+
0,00 €
2.6 Vorläufiger Ausgleich nach § 21 Abs. 2 BPflV für 2003
und früher lt. Anlage
+
0,00 €
Landesvereinbarung
2.7 Umlage zur Finanzierung des Qualitätsbüros
(x,xx € * Bettenzahl)
+
0,00 €
Landesvereinbarung
2.8 Vorläufige Vergütung der Erstellung der Leistungsstatistik
durch die SKG
(1,53 € * Bettenzahl)
+
0,00 €
2.9 Ausgleiche und Berichtigungen insgesamt (nur BPflVBereich)
=
0,00 €
=
0,00 €
§ 6 Abs. 2 BPflV
§ 12 Abs. 2 BPflV
§ 21 Abs. 2 BPflV
§ 12 Abs. 4 BPflV
§ 11 Abs. 8 BPflV
§ 21 Abs.2 BPflV
3.
Andreas Ohlmann
Obergrenze für den Gesamtbetrag der Erlöse im Jahr
2005 für den BPflV-Bereich inkl. Ausgleiche und
Berichtigungen
Seite 103
Konfliktfälle
Kommt bei den Pflegesatzverhandlungen eine Einigung zwischen Vertragsparteien nicht
zu Stande, kann eine für diese Fälle eingerichtete Schiedsstelle angerufen werden. Diese
entscheidet über die Gegenstände über die keine Einigung erzielt wurde innerhalb von 6
Wochen und setzt dann die Pflegesätze fest (§ 19 BPflV).
Die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze sind von der zuständigen Landesbehörde
zu genehmigen (§ 20 BPflV).
An die genehmigten Pflegesätze sind die Vertragsparteien gebunden. Lediglich bei einer
wesentlichen Änderung der Vereinbarung des Budgets zu Grunde gelegten Annahme kann
das Budget nach vorhergehenden Verhandlungen (und ggf. Entscheidung durch die
Schiedsstelle) für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu vereinbart werden (§12 Abs. 3)
Gesondert berechenbare ärztliche und andere Leistungen
Neben den Pflegesätzen dürfen andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als
Wahlleistungen gesondert berechnet werden.
Voraussetzung:
•
Keine Beeinträchtigung der allgemeinen Leistungen
•
Vereinbarung der gesonderten Berechnung zwischen Krankenhaus und Patient
1. Ärztliche Leistungen:
Der Patient hat die Möglichkeit die ärztliche Behandlung durch liquidationsberechtigte Ärzte durchführen zu lassen (Chefarztbehandlung). Wahlleistungsvereinbarung. Der Patient ist über die Wahlleistungsentgelte zu unterrichten. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt nach der GOÄ. Wahlarztkette
2. Wahlleistung Unterkunft;
Neben der ärztlichen Wahlleistung besteht die Möglichkeit, anstatt die Unterbringung in einem Mehrbettzimmer die Unterbringung in einem Ein- bzw. Zweibettzimmer zu wählen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Entgelte für Wahlleistungen
in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. (§ 22 Abs. 4 BPflV)
„Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft darf nicht von einer
Vereinbarung über sonstige Wahlleistung abhängig gemacht werden.“
Belegärztliche Behandlung gem. § 23 BPflV (§ 18 KHEntgG)
Die belegärztliche Versorgung stellt eine besondere Art der stationären Versorgung dar.
Wesen dieser Versorgung ist, dass die ärztlichen Leistungen der Belegärzte nicht den
Krankenhausleistungen zugeordnet werden. Der Belegarzt erbringt seine Leistung selbstständig und eigenverantwortlich, sie werden nicht über die Pflegsätze abgerechnet,
sondern werden aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet (§ 121 Abs. 3 SGB
V).
Belegärzte ... sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind,
ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür
bereit gestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Leistungen des Belegarztes sind
Andreas Ohlmann
Seite 104
3. Vor- und nachstationäre Behandlung
1.
seine persönlichen Leistungen
2.
der ärztliche Bereitschaftsdienst für Belegpatienten
3.
Die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses,
die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der
Belegarzt tätig werden
4.
Die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses
(2) ..... Bei Krankenhäusern für die die BPflV gilt und die tagesgleiche Pflegesätze berechnen, werden gesonderte Belegpflegesätze berechnet.
3.
Vor- und nachstationäre Behandlung
3.1
Rechtliche Grundlagen
§ 39 SGB V Krankenhausbehandlung
„Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär
(§115 a) sowie ambulant (§ 115 b) erbracht....
§ 73 SGB V Kassenärztliche Behandlung
(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung
des Versicherten.. nicht ausreicht....
§ 115 SGB V Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen,
Krankenhäusern und Vertragsärzten
„...
(2) Die Verträge regeln insbesondere...
4. Die Durchführung einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus nach §
115 a SGB V einschließlich Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Verhinderung von
Missbrauch....
§ 115 a SGB V Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in
medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um
1. Die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder
die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2. Im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung) ...
(2) Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von
fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen ... nicht überschreiten.
§ 8 KHEntgG Berechnung der Entgelte
(2) Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden: ....
4. eine nachstationäre Behandlung nach § 115 a SGB V soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der
Andreas Ohlmann
Seite 105
Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung, ....
Gemeinsame Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung
nach § 115 a Abs. 3 SGB V
§ 1 Vergütung für die vorstationäre Behandlung
Als Vergütung für die vorstationäre Behandlung von Patienten – ausgenommen die Leistungen nach § 3 – wird vom Krankenhaus pro Fall eine fachabteilungsbezogene Pauschale
nach Anlage 1 zu dieser Empfehlung berechnet. Für die Berechnung ist die Pauschale der
Fachabteilung maßgeblich, welche die nachfolgende vollstationäre Krankenhausbehandlung durchführt. Falls im Anschluss an eine vorstationäre Behandlung eine vollstationäre
Behandlung nicht erforderlich ist, ist für die Berechnung die Pauschale der Fachabteilung
maßgeblich, welche die vorstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt hat.
§ 2 Vergütung für die nachstationäre Behandlung
Die im Rahmen der nachstationären Behandlung durchgeführten Leistungen –
ausgenommen die Leistungen nach § 3 – werden vom Krankenhaus gegenüber der jeweiligen Krankenkasse pro Behandlungstag –für maximal sieben Behandlungstage- mit einer
fachabteilungsbezogenen Pauschale nach der Anlage 2 zu dieser Empfehlung abgerechnet. Für die Berechnung ist die Pauschale der Fachabteilung maßgeblich, welche die
vorausgegangene vollstationäre Behandlung durchgeführt hat.
§ 3 Leistungen mit medizinisch technischen Großgeräten
(1) Medizinisch –technische Großgeräte im Sinne dieser Empfehlung sind:
1. Computer-Tomographie-Geräte (CT)
2. Magnet-Resonanz-Geräte (MR)
3. Linksherzkatheter-Messplätze (LHM)
4. Hochvolttherapie-Geräte (Linearbeschleuniger)
5. Lithotripter (LIT)
6. Positronen-Emissions-Tomographie-Geräte (PET)
7. Diagnostische Bio-Magnetismus-Anlagen (BMA)
(2) Als Vergütung für die Leistung ... wird vom Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse
eine Pauschale nach der Anlage 3 zu dieser Empfehlung abgerechnet ...
§ 4 Abgrenzung zu anderen Vergütungsformen im Krankenhaus
Die Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus sind nur dann
abrechenbar, wenn die durchgeführten Leistungen nicht über die Vergütung anderer
Behandlungsformen abgegolten werden. Andere Vergütungsformen sind:
Fallpauschalen
Vergütungen für ambulante Operationen
Pflegesätze für teilstationäre Leistungen nach § 13 Abs. 4 BPflV...
§ 5 Abrechnung.....
§ 6 Übergangsregelung für die neuen Länder.....
Andreas Ohlmann
Seite 106
Anlage 1
Fachabteilungsbezogene Vergütungspauschalen für vorstationäre Behandlung
Innere Medizin
Geriatrie
147,24 €
72,09 €
Kardiologie
156,97 €
Allgemeine Chirurgie
100,72 €
Allgemeine Psychiatrie
125,78 €
Kinder- und Jugendpsychiatrie
50,11 €
Psychosomatik / Psychotherapie
99,19 €
.......
Anlage 2
Fachabteilungsbezogene Vergütungspauschalen für nachstationäre Behandlung
Innere Medizin
53,69 €
Geriatrie
30,68 €
Kardiologie
61,36 €
Allgemeine Chirurgie
17,90 €
Allgemeine Psychiatrie
37,84 €
Kinder- und Jugendpsychiatrie
20,45 €
Psychosomatik / Psychotherapie
47,55 €
.....
Anlage 3
Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten bei vor- oder nachstationärer
Behandlung
Computer-Tomographie-Geräte (CT)
5371
5372
.......
Andreas Ohlmann
CT im Hals- und oder Thoraxbereich
CT im Abdominalbereich
94,08 €
106,35 €
Seite 107
Magnet-Resonanz-Geräte (MR)
5705
......
MR im Bereich der Wirbelsäule, in zwei Projektionen 171,79 €
Linksherzkatheter-Messplätze (LHM)
Hochvolttherapie Geräte (Linearbeschleuniger = LIN/Telecobalt-Geräte = CO)
Positronen-Emissions-Tomographie-Geräte
Übungsaufgabe
Krankenhaus Finanz hat die Fachabteilungen:
-
Psychiatrie
-
Hauptfachabteilung Innere Medizin
-
Belegabteilung Chirurgie
Welche Leistungen können bei folgenden Konstellationen abgerechnet werden ?
1) Patient A hat eine Überweisung eines niedergelassenen Arztes wegen unklaren Beschwerden im Oberbauch. Er wird diagnostisch an 2 Tagen von der Inneren Abteilung behandelt. Dabei wird auch ein CT im Abdominalbereich durchgeführt. Eine
stationäre Aufnahme erfolgt nicht.
2) Patient B hat eine Überweisung eines niedergelassenen Arztes wegen unklaren Beschwerden im Oberbauch. Er wird diagnostisch an 2 Tagen von der Inneren Abteilung behandelt. Dabei wird auch ein CT im Abdominalbereich durchgeführt. Danach erfolgt eine stationäre Aufnahme. Nach 12 Tagen wird er wieder entlassen.
Das Haus rechnet die DRGG 66 A ab.
3) Patient C hat eine Überweisung eines niedergelassenen Arztes wegen unklaren Beschwerden im Oberbauch. Er wird diagnostisch an 5 Tagen von der Inneren Abteilung behandelt. Dabei wird auch ein CT im Abdominalbereich durchgeführt. Eine
stationäre Aufnahme erfolgt nicht.
4) Patient D kommt in die Psychiatrische Abteilung des Krankenhaus wegen Depressionen. Er wird diagnostisch an 2 Tagen von der Psychiatrischen Abteilung behandelt. Eine stationäre Aufnahme erfolgt nicht.
5) Patient E kommt mit einer Überweisung eines niedergelassenen Arztes in die Psychiatrische Abteilung des Krankenhaus wegen Depressionen. Er wird diagnostisch
an 2 Tagen von der Psychiatrischen Abteilung behandelt. Eine stationäre Aufnahme
erfolgt für 10 Tage. Danach wird er noch an 3 Tagen diagnostisch weiterbehandelt.
6) Patient B hat eine Überweisung eines niedergelassenen Arztes wegen unklaren Beschwerden im Oberbauch. Er wird diagnostisch an 2 Tagen von der Inneren Abteilung behandelt. Dabei wird auch ein CT im Abdominalbereich durchgeführt. Danach erfolgt eine stationäre Aufnahme. Nach 12 Tagen wird er wieder entlassen.
Das Haus rechnet die DRG G 66 A (Grenzverweildauer 13 Tage) ab. Am 15 Tag wird
er nochmals diagnostisch behandelt.
Andreas Ohlmann
Seite 108
4.
4. Ambulantes Operieren
Ambulantes Operieren
Seit der Einführung durch das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 sind Krankenhäuser zur ambulanten Durchführung der in einem Katalog festgelegten Eingriffe zugelassen.
§115 b SGB V
(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren
1. einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe,
2. einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte und
3. Maßnahmen zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit.
In der Vereinbarung nach Satz 1 Nr. 1 sind bis zum 31. Dezember 2000 die ambulant
durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe gesondert zu benennen,
die in der Regel ambulant durchgeführt werden können, und allgemeine Tatbestände zu
bestimmen, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann. In
der Vereinbarung sind die Qualitätsvoraussetzungen nach § 135 Abs. 2, die Vereinbarungen nach § 137 Abs. 1 und die Richtlinien nach § 136a und § 136 b Abs. 1 und 2 zu
berücksichtigen, sowie Vergütungsabschläge für Krankenhäuser und Vertragsärzte zu
bestimmen, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten.
(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten
Operationen und stationsersetzenden Eingriffe zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der
Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuss (§ 96); die
Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den
Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung
des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den
Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch
die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach §
301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist.
(3) ......
Andreas Ohlmann
Seite 109
Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V
– Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe
im Krankenhaus –
(AOP-Vertrag)*
Grundsätze
Dieser Vertrag soll dazu dienen, einheitliche Rahmenbedingungen zur Durchführung
ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe – nachfolgend „Eingriffe
gemäß § 115 b SGB V“ genannt – im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus zu
schaffen und die Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern zu fördern. Er zielt darauf ab, auf der Basis des § 39 SGB V zur Vermeidung
nicht notwendiger vollstationärer Krankenhausbehandlung eine patientengerechte und
wirtschaftliche Versorgung zu sichern und die Kooperation zwischen niedergelassenem
Bereich und Krankenhausbereich zu verbessern, einschließlich der gemeinsamen Nutzung
von Operationskapazitäten im Krankenhaus. Die Parteien sind sich bewusst, dass die
Leistungserbringung nach wirtschaftlichen Grundsätzen zu erfolgen hat und sowohl
ambulant operierende Vertragsärzte als auch die nach § 115 b SGB V zugelassenen Krankenhäuser gleichberechtigt diese Leistungen erbringen können.
§1
Zulassung von Krankenhäusern zur
Erbringung von Eingriffen gemäß § 115 b SGB V
(1) Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog nach § 3 aufgeführten Eingriffe gemäß § 115 b SGB V in den Leistungsbereichen zugelassen, in
denen sie auch stationäre Krankenhausbehandlung erbringen. Hierzu bedarf es einer
maschinenlesbaren Mitteilung des Krankenhauses an die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuss.
•
Stationäres Leistungsspektrum maßgeblich
•
Lediglich Mitteilung der beabsichtigten Eingriffe gemäß Katalog
•
Keine Eingriffe im Leistungsspektrum des Belegarztes
•
Keine Eingriffe in allen anderen Fachbereichen
Aber:
isolierte Erbringung der Anästhesie als Institutsleistung bei belegärztlichen Operationen / Eingriffen
Andreas Ohlmann
Seite 110
§2
Zugang der Patienten zu Eingriffen
nach § 115 b SGB V
(1) Eingriffe gemäß § 115 b SGB V sollen in der Regel auf Veranlassung eines niedergelassenen Vertragsarztes unter Verwendung eines Überweisungsscheins durchgeführt
werden. Falls ein Versicherter ohne Überweisungsschein das Krankenhaus zur ambulanten Operation aufsucht, gilt die Krankenversichertenkarte in Verbindung mit einem amtlichen Lichtbildausweis als Nachweis für die Mitgliedschaft. Bei Fehlen eines Überweisungsscheins zieht das Krankenhaus die Zuzahlung gemäß § 28 Abs. 4
SGB V ein. Der für den Eingriff gemäß § 115 b SGB V verantwortliche Arzt entscheidet über Art und Umfang des ambulanten Eingriffs.
(2) Aus dem als Anlage 1 zu § 3 des Vertrages beigefügten „Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe“ kann nicht die Verpflichtung hergeleitet werden, dass die dort aufgeführten Eingriffe ausschließlich ambulant zu erbringen sind. Der Arzt ist verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob
Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des Patienten die ambulante Durchführung der Operation nach den
Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben. Zugleich muss sich der verantwortliche Arzt vergewissern und dafür Sorge tragen, dass der Patient nach Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des operierenden Arztes auch im häuslichen Bereich sowohl ärztlich als gegebenenfalls auch
pflegerisch angemessen versorgt wird. Die Entscheidung ist zu dokumentieren.
§7
Vergütung
(1) Die im Katalog nach § 3 aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und
stationsersetzenden Eingriffe und die nach den §§ 4, 5 und 6 erbrachten Leistungen
werden auf der Grundlage des EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen und ggf. des
BMÄ und der E-GO nach den für die Versicherten geltenden vertragsärztlichen Vergütungssätzen vergütet.
(2) Die postoperativen Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 des EBM für die postoperative Behandlung bei Erbringung durch den Operateur können durch das Krankenhaus für die darin enthaltenen Leistungen bis zum 14. Tag nach Erbringung des
Eingriffs nach § 115 b SGB V mit einem Abschlag von der Punktzahl in Höhe von 35
Prozent berechnet werden.
(3) Wird ein Patient an demselben Tag in unmittelbarem Zusammenhang mit dem ambulanten Eingriff eines Krankenhauses stationär aufgenommen, erfolgt die Vergütung
nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung beziehungsweise des Krankenhausentgeltgesetzes.
(4) Krankenhäuser sind bei Vergütung ambulanter Leistungen wie niedergelassene
Fachärzte der entsprechenden Fachrichtung einzustufen. Dies gilt insbesondere auch
für die separate Abrechenbarkeit anästhesiologischer Leistungen/Narkosen, sofern
im Krankenhaus bei Eingriffen gemäß § 115 b SGB V sowohl ein Operateur als auch
ein Anästhesist des Krankenhauses beteiligt sind oder die Leistung nach § 115 b SGB
Andreas Ohlmann
Seite 111
V durch einen belegärztlich tätigen Vertragsarzt erfolgt und das Krankenhaus nur die
Anästhesieleistung erbringt.
§8
Unterrichtung des Vertragsarztes
Nach Durchführung des Eingriffs gemäß § 115 b SGB V ist dem Versicherten eine für den
weiterbehandelnden Vertragsarzt bestimmte Kurzinformation mitzugeben, aus der die
Diagnose, Therapieangaben, angezeigten Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit hervorgehen. Diese Information ist obligater Bestandteil der
Leistung und somit nicht gesondert abrechenbar.
§ 20
Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems
Die Vertragspartner beabsichtigen, die Umstellung der Abrechnungspositionen für die
Eingriffe gemäß § 115 b SGB V auf ein vollständig pauschaliertes Entgeltsystem vorzunehmen.
§ 22
Geltung des Vertrages
(1) Der Vertrag tritt am 1. April 2005 in Kraft. Er kann mit einer Frist von einem Jahr
jeweils zum 30.6. oder 31.12. eines jeden Jahres durch einen der drei Vertragspartner durch eingeschriebenen Brief gekündigt werden.
(2) Die Partner erklären ihre Bereitschaft, innerhalb von drei Monaten nach erfolgter
Kündigung an der Verabschiedung eines Anschlussvertrages mitzuwirken. 8
8
Der Vertrag wurde zwischenzeitlich durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft mit Wirkung zum
30.06.2006 gekündigt
Andreas Ohlmann
Seite 112
Ausschnitt aus dem OPS-Katalog:
OPS-Kode
2005 (¹)
OPS-Text 2005
1-472.0
1-502.0
Biopsie ohne Inzision am Endometrium: Diagnostische fraktionierte
Kürettage
Biopsie ohne Inzision an der Cervix uteri: Zervixabrasio
Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Hals
1-502.1?
Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Schulterregion
1-471.2
1-502.4
Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Oberarm und
Ellenbogen
Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Unterarm und
Hand
Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Rumpf
1-502.5?
Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Oberschenkel
1-502.6?
Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Unterschenkel
1-502.7?
Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Fuß
Biopsie an peripheren Nerven durch Inzision: Hirnnerven,
extrakraniell
Biopsie an peripheren Nerven durch Inzision: Nerven Arm
Biopsie an peripheren Nerven durch Inzision: Nerven Hand
Biopsie an peripheren Nerven durch Inzision: Nerven Rumpf
Biopsie an peripheren Nerven durch Inzision: Nerven Bein
Biopsie an peripheren Nerven durch Inzision: Nerven Fuß
Biopsie an Lymphknoten durch Inzision: Zervikal
Biopsie an Lymphknoten durch Inzision: Links supraklavikulär
(Virchow-Drüse)
Biopsie an Lymphknoten durch Inzision: Axillär
Biopsie an Lymphknoten durch Inzision: Inguinal
Diagnostische Hysteroskopie
Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie)
Diagnostische Arthroskopie: Kiefergelenk
Diagnostische Arthroskopie: Schultergelenk
Diagnostische Arthroskopie: Ellenbogengelenk
Diagnostische Arthroskopie: Handgelenk
Diagnostische Arthroskopie: Kniegelenk
Diagnostische Arthroskopie: Oberes Sprunggelenk
Operationen am spinalen Liquorsystem: Entfernung einer
Medikamentenpumpe zur intrathekalen und epiduralen Infusion
1-502.2?
1-502.3?
1-513.0?
1-513.3?
1-513.4?
1-513.5
1-513.8?
1-513.9?
1-586.0?
1-586.1?
1-586.2?
1-586.6?
1-672
1-694
1-697.0?
1-697.1?
1-697.2?
1-697.3?
1-697.7?
1-697.8?
5-038.d
5-039.20
Andreas Ohlmann
Andere Operationen an Rückenmark und Rückenmarkstrukturen:
Implantation oder Wechsel eines Neurostimulators zur epiduralen
Rückenmarkstimulation: Einzelelektrodensystem
Seite 113
5. Sonstige Regelungen des SGB V
5.
Sonstige Regelungen des SGB V
5.1
§ 116 SGB V Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte
Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung können mit Zustimmung des Krankenhausträgers vom Zulassungsausschuss (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit
und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten
Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird.
5.2
§ 116 a SGB V Ambulante Behandlung bei Unterversorgung
Der Zulassungsausschuss kann zugelassene Krankenhäuser für das entsprechende Fachgebiet in den Planungsbereichen, in denen der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Unterversorgung festgestellt hat, auf deren Antrag zur vertragsärztlichen Versorgung
ermächtigen, soweit und solange dies zur Deckung der Unterversorgung erforderlich ist.
5.3
§ 116b SGB V Ambulante Behandlung im Krankenhaus
(1) Die Krankenkassen, die Landesverbände der Krankenkassen oder die Verbände der
Ersatzkassen können mit zugelassenen Krankenhäusern, die an der Durchführung eines
strukturierten Behandlungsprogramms nach § 137 g teilnehmen, Verträge über ambulante ärztliche Behandlung schließen, soweit die Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung in den Verträgen zu den strukturierten Behandlungsprogrammen dies
erfordern. Für die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung des Krankenhauses gelten als Mindestvoraussetzungen die Anforderungen
nach § 135 entsprechend.
(2) Die Krankenkassen, die Landesverbände der Krankenkassen oder die Verbände der
Ersatzkassen können mit zugelassenen Krankenhäusern Verträge über die ambulante
Erbringung hochspezialisierter Leistungen sowie zur Behandlung seltener Erkrankungen
und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen schließen, sofern diese Leistungen
und diese Behandlung in dem Katalog nach Absatz 3 enthalten sind. In den Verträgen ist
das Nähere über die Durchführung der Versorgung, insbesondere der Nachweis der Einhaltung der sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung des Krankenhauses, zu regeln.
(3) Zur ambulanten Behandlung folgender hochspezialisierter Leistungen, seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen können in Ergänzung
zur vertragsärztlichen Versorgung mit Krankenhäusern Verträge geschlossen werden:
1. hochspezialisierte Leistungen
-
CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen
-
Brachytherapie
2. seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen
Andreas Ohlmann
-
Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen
-
Diagnostik und Versorgung von Patienten mit HIV/Aids
-
Diagnostik und Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen
rheumatologischer Erkrankungen
Seite 114
5. Sonstige Regelungen des SGB V
-
spezialisierte Diagnostik und Therapie der schweren Herzinsuffizienz (NYHA
Stadium 3-4)
-
Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Tuberkulose
-
Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Mucoviszidose
-
Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Hämophilie
-
Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Fehlbildungen, angeborenen
Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskulären Erkrankungen
-
Diagnostik und Therapie von Patienten mit schwerwiegenden immunologischen Erkrankungen
-
Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Multipler Sklerose
-
Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Anfallsleiden
-
Diagnostik und Versorgung von Patienten im Rahmen der pädiatrischen
Kardiologie
-
Diagnostik und Versorgung von Frühgeborenen mit Folgeschäden.
Für die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung
des Krankenhauses gelten als Mindestanforderungen die Anforderungen nach § 135 entsprechend.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat erstmals bis zum 31. März 2004 den Katalog
nach Absatz 3 zu ergänzen ....
(5) Die auf Grund eines Vertrages nach Absatz 2 von den Krankenhäusern erbrachten
Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Vergütung hat der
Vergütung vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen zu entsprechen. Die Prüfung der
Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen.
Andreas Ohlmann
Seite 115

Krankenhausfinanzierung I

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