105-00 - Brandenburgischer IT

Zentrale Bezügestelle
des Landes Brandenburg
Postfach 15 60 21
03060 Cottbus
Erklärung zum Bezug von Familienzuschlag der Stufe 1 und kinderbezogenem Familienzuschlag der unten
näher bezeichneten Person
Eingangsstempel
Zutreffendes bitte ankreuzen
Bitte anliegende Erläuterungen beachten!
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
oder ausfüllen
Amts-/Dienstbezeichnung
Sachb.-Nr./DST/Pers.-Nr.:
Anschrift 
Familienstand
Tagsüber telefonisch erreichbar unter Nr.
ledig
geschieden
verheiratet
verwitwet
eingetragene LP *
dauernd getrennt lebend
LP aufgehoben
seit
1. Angaben über den Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner (LP)
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
geboren am
Anschrift (wenn abweichend von )
Mein Ehegatte/LP ist
berufstätig
weiterhin nicht
berufstätig
nicht mehr
berufstätig
seit dem
vollbeschäftigt
teilzeitbeschäftigt
Std. Bruchteil
Mein Ehegatte/LP
ist im öffentlichen Dienst 1 bzw. bei einem dem öffentlichen Dienst
ist selbständig
ist bei einem sonstigen
gleichstehenden Arbeitgeber (§ 40 Abs. 6 Satz 3 BBesG) beschäftigt
Arbeitgeber
beschäftigt
als
Beamter
Angestellter
Arbeiter
und erhält
Familien- oder
keine Familien- oder
Versorgungsbezüge 2 nach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer
Sozialzuschläge
Sozialzuschläge
Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Beschäftigung im öffentlichen Dienst
Name, Anschrift der Dienststelle oder des Arbeitgebers, der Versorgungsbehörde, Az.
Ich weiß nicht, ob mein Ehegatte/LP berufs(bitte keine Abkürzungen verwenden)
tätig ist oder Versorgungsbezüge erhält.
Mein Ehegatte/LP befindet sich in der Elternzeit von
bis
Mein Ehegatte/LP ist ohne Bezüge beurlaubt
bis
von
2. Angaben zur Berücksichtigung von Kindern Bei erstmaliger Erklärung ist die Kopie der Geburtsurkunde beigefügt.3
Name, Vorname des Kindes, Anschrift
(wenn abweichend von )
bei Auslandsaufenthalt Land angeben
Geburtsdatum
Familienstand des
Kindes
Kindschaftsverhältnis
(z. B. leibliches
Kind, Stief-, Pflege-,
Enkelkind)
für das Kind wird gezahlt/beantragt
verFamilienKindergeld
gleichOrtsbare
SozialLeistung 4
zuschlag
das Kind
wird als
Zählkind
berücksichtigt
1
2
3
4
* LP = Lebenspartnerschaft
ZBB 105/00 - 01/2012 -
bitte wenden
Das Kind gehört
zu meinem
Haushalt
zu 1
ja
nein
zu 2
ja
nein
zu 3
ja
nein
zu 4
ja
nein
Das Kindergeld oder eine entsprechende Leistung für dieses Kind/diese Kinder erhalte/erhält bzw.
beantrage/beantragt
ich
selbst
Ehegatte/in/
Lebenspartner/in
sonstige Name des anderen
Elternteils bzw. der
Person5 anderen Person
Name und Anschrift der leistenden Stelle
(z. B. Agentur für Arbeit, Arbeitgeber)
Kindergeld-Nr.
Zusätzliche Angaben von Ledigen und Geschiedenen/Partner einer aufgehobenen LP zum anderen Elternteil des Kindes, sofern Sie
selbst das Kindergeld beziehen
ist
vollständige Adresse der Beschäftigungsdienststelle Personalerhält/beantragt anderer Elternteil
Name des
berufstätig
bzw. Pensionsregelungsbehörde
nummer
familienbezogene lebt in meinem
anderen
Leistungen
Haushalt
Elternteils
zu 1
ja
nein
ja
nein
ja
nein
zu 2
ja
nein
ja
nein
ja
nein
zu 3
ja
nein
ja
nein
ja
nein
zu 4
ja
nein
ja
nein
ja
nein
3. Angaben zum Kindergeldbezieher, sofern Sie nicht selbst das Kindergeld erhalten
der
Kindergeldbezieher ist
berufstätig
zu 1
ja
nein
zu 2
ja
nein
zu 3
ja
nein
zu 4
Verwandtschaftsverhältnis
zum Kind
ja
nein
der Kindergeldbezieher ist
Beamter, Richter, Soldat
Versorgungsempfänger
Beamter, Richter, Soldat
Versorgungsempfänger
Beamter, Richter, Soldat
Versorgungsempfänger
Beamter, Richter, Soldat
Versorgungsempfänger
der andere Elternteil
bzw. die andere
Person ist
verheiratet bzw.
wiederverheiratet
zu 1
ja
nein
zu 2
ja
nein
zu 3
ja
nein
zu 4
ja
nein
vollständige Adresse der Beschäftigungsdienststelle bzw.
Pensionsregelungsbehörde
Angestellter
Arbeiter
Anwärter
Angestellter
Arbeiter
Anwärter
Angestellter
Arbeiter
Anwärter
Angestellter
Arbeiter
Anwärter
wenn ja, der Ehegatte/LP des anderen Elternteils ist beschäftigt bzw. erhält
Versorgungsbezüge als
Beamter, Richter, Soldat
Versorgungsempfänger
Beamter, Richter, Soldat
Versorgungsempfänger
Beamter, Richter, Soldat
Versorgungsempfänger
Beamter, Richter, Soldat
Versorgungsempfänger
Angestellter
Arbeiter
Anwärter
Angestellter
Arbeiter
Anwärter
Angestellter
Arbeiter
Anwärter
Angestellter
Arbeiter
Anwärter
vollständige Adresse der
Beschäftigungsdienststelle bzw.
Pensionsregelungsbehörde
des Ehegatten/LP des anderen Elternteils
es handelt sich
um eine
Tätigkeit im
öffentlichen
Dienst 1
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
4. Angaben nur von Ledigen bzw. Geschiedenen/Partner einer aufgehobenen LP bei Aufnahme einer anderen
Person (z. B. Kind) in der Wohnung
Folgende andere Person (hierzu gehören auch eigene eheliche oder nicht eheliche Kinder) habe ich nicht nur vorübergehend in meine
Wohnung aufgenommen und ihr Unterhalt gewährt, weil ich gesetzlich oder sittlich dazu verpflichtet bin oder aus beruflichen oder
gesundheitlichen Gründen ihrer Hilfe bedarf. (Kinder gelten auch dann als in die Wohnung aufgenommen, wenn sie auf Ihre Kosten
anderweitig untergebracht sind, ohne dass dadurch die häusliche Gemeinschaft mit Ihnen aufgehoben ist.) 6
Name, Vorname, Geburtsdatum
Begründung für die Aufnahme in die Wohnung und die
Unterhaltsgewährung
1
2
3
4
Mittel für den Unterhalt der aufgenommenen Person 7
Bitte geeignete Nachweise beifügen, die die Zahlung und die Höhe
der nachfolgenden Leistungen belegen!
Barunterhaltsleistungen, die aufgrund einer gesetzlichen
Unterhaltspflicht (z. B. der des anderen Elternteils) erbracht
werden 8
Sonstige Barleistungen von anderer Seite
Sachleistungen von anderer Seite
(z. B. Beköstigung, Kleidung, freie Wohnung) in Geldwert 9
Einkünfte der aufgenommenen Person(en) aus einem Arbeits-/Ausbildungsverhältnis, selbständiger Tätigkeit, Vermögen (Jahresbeträge auf Monatsbeträge
umrechnen!) usw.
Renten, Waisengeld
Leistungen der Bundesanstalt für Arbeit 10
Leistungen nach dem BAföG (auch soweit als Darlehen gewährt)
Sonstige öffentliche Förderungs- und Unterstützungsleistungen 9
Kindergeld oder eine das Kindergeld ausschließende Leistung
(z. B. Kinderzuschuss/Kinderzulage zur Rente)
Kinderbezogene Anteile des Familienzuschlages;
sonstige vom Arbeitgeber für das Vorhandensein von Kindern gewährte
Leistungen (jeweils Bruttobetrag)
zur
Person
Nr.
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Betrag
Bruttobetrag
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Werden keine Barunterhaltsleistungen (z. B. vom anderen Elternteil) erbracht, bitte den Grund angeben:
Nettobetrag
Datum
ab
Nur ausfüllen, wenn Kinder anderweitig untergebracht sind!
Name, Vorname, Geburtsdatum
Das Sorgerecht für das Kind/die Kinder
Kosten der Unterbringung
(Bitte Nachweis beifügen)
insgesamt
von mir zu
monatlich
übernehmen
EUR
monatl. EUR
habe ich
hatte ich
bis zum
Besuche des Kindes
in meiner Wohnung
monatlich
durchschnittlich
Voraussichtliche Beendigung
der anderweitigen
Unterbringung
hat folgende - nachstehend
aufgeführte Person
Name, Vorname, Anschrift der Person, die das Sorgerecht hat
In der von mir bewohnten Wohnung wohnt außerdem
keine weitere Person, die im öffentlichen Dienst oder bei einem gleichstehenden Arbeitgeber beschäftigt ist.
folgende Person, die im öffentlichen Dienst oder bei einem gleichstehenden Arbeitgeber beschäftigt ist und erhöhten Ortszuschlag
wegen der Aufnahme einer Person und Unterhaltsgewährung
erhält/beantragt hat
nicht erhält/nicht beantragt hat
Name, Vorname der anderen Person
Dienststelle/Arbeitgeber der anderen Person
4.1 Erklärung zum Anspruch
Nur ausfüllen, wenn der/die Mitbewohner/in im öffentlichen Dienst tätig ist oder Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen
erhält - siehe Angaben in Nr. 4 Ich beanspruche die Stufe 1 des Familienzuschlags nach § 40 BBesG wegen Aufnahme einer unter Nr. 4 genannten Person in die gemeinsame
Wohnung und der Gewährung von Unterhalt
voll
anteilig (Zahl der anspruchsberechtigten Personen
)
Mir ist bekannt, dass ich diese Leistung nur anteilig erhalten kann, wenn die/der in Nr. 4 angegebene/n Mitbewohner/in bei ihrer/seiner
Bezüge-/Versorgungsstelle einen entsprechenden Anspruch wegen Aufnahme in die Wohnung oder wegen anderweitiger Unterbringung
der Person/en mit Erfolg geltend macht, und dass deshalb etwa zuviel gezahlte Beträge zurückzuzahlen sind.
Erklärung der/des Mitbewohnerin/Mitbewohners
Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig. Sie erleichtert und beschleunigt die zutreffende Festsetzung der Bezüge der Person, die den
Erklärungsvordruck auszufüllen hat.
Name, Vorname
Ich bestätige, dass ich bei meiner Bezüge-/Versorgungsstelle einen Anspruch auf die Stufe 1 des Familienzuschlags nach § 40 Abs. 1 Nr. 4
BBesG wegen Aufnahme einer Person in die gemeinsame Wohnung und der Gewährung von Unterhalt nicht geltend mache bzw. geltend
gemacht habe. Ich werde meinem/meiner Mitbewohner/in mitteilen, wenn ich einen hiervon abweichenden Antrag bei meiner Bezüge/Versorgungsstelle einreiche.
Handschriftliche Unterschrift erforderlich!
____________________________________________
Datum, Unterschrift
5. Angaben nur von Geschiedenen/Partner einer aufgehobenen LP 11
Meinem früheren Ehegatten/LP bin ich zur Unterhaltsleistung verpflichtet
Wenn ja: Höhe der lfd. Zahlung aufgrund
der Unterhaltsverpflichtung
ja
EUR mtl.
nein
Bitte Nachweis beifügen! (z. B. Unterhaltsurteil,
gerichtlicher oder notarieller Vergleich, Vertrag)
Zusätzliche Bemerkungen:
Erläuterungen zu datenschutzrechtlichen Bestimmungen
1.
2.
Die Bezügestellen des öffentlichen Dienstes (Absatz 6) dürfen gemäß § 40 Abs. 7 BBesG/§ 29 Abs. 7 BAT-O die zur Durchführung des
§ 40 BBesG erforderlichen personenbezogenen Daten erheben und untereinander austauschen.
Gemäß § 68 Abs. 4 EStG dürfen die Familienkassen den die Bezüge im öffentlichen Dienst anweisenden Stellen Auskunft über den für die
jeweilige Kindergeldzahlung maßgebenden Sachverhalt erteilen.
Vergessen Sie bitte Ihre Unterschrift nicht!
Lassen Sie den Antrag auch von dem mit Ihnen gemeinsam in einem Haushalt lebenden Ehepartner oder anderen Elternteil
unterschreiben, wenn er damit einverstanden ist, dass Sie den Kinderanteil im Familienzuschlag erhalten sollen.
Wenn kein Anspruch mehr auf den Kinderanteil im Familienzuschlag besteht, weil der Kindergeldberechtigte eine Tätigkeit im
öffentlichen Dienst aufgenommen hat, teilen Sie dies bitte der Bezügestelle unverzüglich mit.
Wurde der Berechtigte vormundschaftsgerichtlich bestimmt, fügen Sie bitte den Beschluss bei.
Handschriftliche Unterschrift erforderlich!
Ich bin damit einverstanden, dass der Antragstellerin/dem Antragsteller der
Kinderanteil im Familienzuschlag gezahlt wird.
Handschriftliche Unterschrift erforderlich!
Unterschrift des gemeinsam mit der Antragstellerin/dem Antragsteller in
einem Haushalt lebenden Ehegatten oder anderen Elternteils
Bestätigungs- und Verpflichtungserklärung
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und richtig sind. Ich weiß, dass ich verpflichtet bin, der Zentralen
Bezügestelle – Dezernat Besoldung - jede in den vorstehend dargelegten Verhältnissen künftig eintretende Änderung unverzüglich
anzuzeigen und zu belegen, und dass ich alle Bezüge, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Mitteilung zuviel
erhalten habe, zurückzahlen muss.12
Datum
Unterschrift
Handschriftliche Unterschrift erforderlich!
Beachten Sie bitte die Informationen zum Familienzuschlag im Internet/Intranet der ZBB (Merkblätter Besoldung)!
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Erläuterungen zu den Fußnoten
Dieser Vordruck dient zur Prüfung Ihres Anspruchs auf Familienzuschlag. Bitte füllen Sie den Vordruck sorgfältig aus. Wenn Sie die
geforderten Angaben aus Unkenntnis der Sachlage nicht machen können oder vorzulegende Nachweise nicht haben und nicht beschaffen
können, vermerken Sie dies bitte unter Angabe der Gründe bei „Zusätzliche Bemerkungen“.
Für Rückfragen steht Ihnen Ihre Bezügestelle zur Verfügung.
Zu 1
Der öffentliche Dienst umfasst neben Bund, Ländern, Gemeinden, Landkreisen, sonstigen Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des
öffentlichen Rechts auch die Tätigkeit bei organisatorisch selbständigen kirchlichen Einrichtungen (z. B. kirchlichen Schulen, Hochschulen,
Krankenhäusern, Kindergärten, Altenheimen) und die Tätigkeit bei privaten Arbeitgebern, wenn diese familienbezogene Bestandteile der
Vergütung entsprechend den Regelungen des öffentlichen Dienstes gewähren und die öffentliche Hand finanziell an ihnen beteiligt ist. Dem
öffentlichen Dienst gleichgestellt ist die Tätigkeit im Dienst einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung, an der die öffentliche
Hand beteiligt ist.
Zu 2
Eine Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen erhält der Ehegatte/LP, wenn ihm aufgrund einer Tätigkeit im öffentlichen Dienst
Versorgungsbezüge nach den Vorschriften des Beamtenversorgungsgesetzes (BeamtVG) oder entsprechender Vorschrift gewährt werden;
hierzu gehören auch der Unterhaltsbeitrag nach § 38 BeamtVG, das Übergangsgeld nach § 47 BeamtVG sowie die Übergangsgebührnisse
nach § 11 Soldatenversorgungsgesetz (SVG) und Ausgleichsbezüge nach § 11a SVG. Im übrigen liegt eine Versorgung nach
beamtenrechtlichen Grundsätzen vor, wenn dem Ehegatten/LP für eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst insbesondere durch Tarifvertrag,
Dienstordnung, Statut oder Einzelvertrag eine vom Dienstherrn oder Arbeitgeber zugesicherte lebenslängliche Versorgung, z. B. wegen
Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze oder als Hinterbliebenenversorgung auf der Grundlage des Arbeitsentgelts und der Dauer
der Dienstzeit, gewährt wird. Eine Rente aus der zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung (z. B. von der VBL) ist keine Versorgung
nach beamtenrechtlichen Grundsätzen in diesem Sinne.
Zu 3
Eine Kopie der Geburtsurkunde ist nur erforderlich, sofern kein Kindergeld bei der ZBB beantragt bzw. gezahlt wird.
Zu 4
Dem Kindergeld vergleichbare Leistungen sind:
Kinderzulagen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschüsse aus den gesetzlichen Rentenversicherungen.
Leistungen für Kinder, die im Ausland gewährt werden und dem Kindergeld oder den vorstehend genannten Leistungen vergleichbar sind.
Leistungen für Kinder, die von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt werden und dem Kindergeld vergleichbar sind.
Zu 5
Eine sonstige Person ist z. B. Ihr früherer Ehegatte oder ein mit Ihnen nicht verheirateter anderer Elternteil Ihres Kindes/Ihrer Kinder.
Zu 6
Das Fortbestehen einer häuslichen Verbindung setzt voraus, dass das Kind
1. bis zum Beginn der anderweitigen Unterbringung bei Ihnen gelebt hat,
2. Ferien- und sonstige Freizeiten in der Regel bei Ihnen verbringt.
Das Bestehen der häuslichen Gemeinschaft ist durch die beigefügte Haushaltsbescheinigung nachzuweisen, wenn Kinder im Haushalt
aufgenommen sind, für die bei der ZBB kein Kindergeld beantragt bzw. gezahlt wird.
Bei Kindern über 18 Jahren und ggf. anderweitiger Unterbringung kann von der ZBB auch bei Kindergeldzahlung eine Haushaltsbescheinigung
angefordert werden.
Zu 7
Mittel für den Unterhalt der aufgenommenen Person sind:
Unterhaltsleistungen aller Art von anderer Seite (auch des anderen Elternteils), auch öffentliche Leistungen,
alle laufenden (auch steuerfreien) Einnahmen der aufgenommenen Person (z. B. Ausbildungsvergütungen, Arbeitseinkommen, Leistungen
nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz, Einnahmen aus Vermögen, Renten).
Zu 8
Als Nachweise für Barunterhaltsleistungen werden anerkannt: z. B. Unterhaltsurteil, schriftlicher Vergleich, schriftlicher Vertrag (Vereinbarung),
Zahlungsnachweis (Kontoauszug). Werden keine Barunterhaltsleistungen erbracht, ist eine aktuelle Verdienstbescheinigung vom anderen
Elternteil beizufügen.
Zu 9
Bitte auf besonderem Blatt näher erläutern!
Zu 10
z. B. Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld (§ 153 SGB III), Übergangsgeld (§§ 160, 163 SGB III), Ausbildungsbeihilfe
Zu 11
Die Angaben über den geschiedenen Ehegatten/Partner einer aufgehobenen LP sind nur erforderlich, wenn
Sie gegenüber Ihrem Ehegatten/LP zum Unterhalt verpflichtet sind oder
Kinder aus der Ehe hervorgegangen sind.
Zu 12
In diesen Fällen ist eine Berufung auf den Wegfall der Bereicherung ausgeschlossen.
Hinweise zu Kindern
Bei Kindern über 18 Jahren, für die kinderbezogene Leistungen (z. B. Kindergeld, Familienzuschlag) gewährt werden oder die als sogenannte
Zählkinder berücksichtigt werden, sind alle Änderungen der Verhältnisse, die auf die Berücksichtigung der Kinder Einfluss haben können,
unverzüglich der Zentralen Bezügestelle mitzuteilen. Dies ist z. B. der Fall, wenn ein Kind

eine Ausbildung beginnt, abschließt, abbricht oder unterbricht

eigene Einkünfte und Bezüge (z. B. Ausbildungsvergütung, Einkünfte aus einer – ggf. auch nur vorübergehenden – Erwerbstätigkeit,
BAföG, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld, Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Stipendiatenförderung)
erhält, die – ggf. voraussichtlich – die jeweils maßgebende Einkommensgrenze übersteigen

zum gesetzlichen Wehr- oder Zivildienst einberufen wird oder sich als Soldat auf Zeit verpflichtet

Ihren Haushalt auf Dauer verlässt.
Außerdem ist Folgendes zu beachten:
Übersteigen die Einkünfte und Bezüge des Kindes die jeweils maßgebende Einkommensgrenze, was evtl. erst nach Ablauf des Kalenderjahres
oder Berücksichtigungszeitraums festgestellt werden kann, entfällt der Anspruch (auch rückwirkend) für das Kalenderjahr bzw. den Berücksichtigungszeitraum mit der Folge, dass zuviel gezahltes Kindergeld zu erstatten ist. Dasselbe gilt für kindbezogene Leistungen für über 18 Jahre
alte Kinder, die an den Kindergeldanspruch anknüpfen, wie z. B. Kinderanteil im Familienzuschlag und kindbezogene Versorgungsleistungen.
Diese kindbezogenen Leistungen werden deshalb unter dem Vorbehalt der Rückforderung gewährt, bis ggf. die Einkünfte und Bezüge des
Kindes endgültig feststehen. Auf die Pflicht, Änderungen in den Einkommensverhältnissen des Kindes unverzüglich anzuzeigen, wird
hingewiesen.