Patientenaufklärung

Patientenaufklärung
Basisinformation zum Aufklärungsgespräch
Patientendaten/Aufkleber
Therapie des Prostatakarzinoms
mittels irreversibler Electroporation
Eingriffsdatum:
Lieber Patient,
die bisherigen Untersuchungen Ihrer Prostata(loge) (digitale rektale
Untersuchung, PSA-Wert, Ultraschall, Kernspintomographie und/oder
Spektroskopie, Prostatabiopsie, etc.) haben gezeigt, daß Sie an einem
Prostatakarzinom beziehungsweise and einem Rezidiv erkrankt sind. Da Sie
eine herkömmliche Behandlung (Operation, Bestrahlung) ablehnen, haben Sie
sich dazu entschlossen, eine Behandlung mir dem NanoKnife (irreversible
Electroporation) durchführen zu lassen. Bei diesem Verfahren werden im
Gegensatz zu herkömmlichen Behandlungsverfahren Zellen selektiv zerstört.
Vor der Behandlung wird Ihr Arzt mit Ihnen über die Methode der irreversiblen
Electroporation und ihre Durchführung sprechen. Sie müssen die typischen
Risiken und Folgen der geplanten Maßnahme kennen, damit Sie sich
entscheiden und in den Eingriff einwilligen können.
Dieses Aufklärungsblatt soll Ihnen dabei helfen, das Gespräch vorzubereiten
und die wichtigsten Punkte zu dokumentieren.
1. Einleitung
Die irreversible Elektroporation (IRE) ist eine neuartige minimal invasive
Gewebeablationstechnik zur gezielten Zerstörung von Zellen durch starke, örtlich
begrenzte elektrische Felder, die zum Zelltod führen. Das Verfahren ist für medizinische
Anwendungen zugelassen (FDA Zulassung, CE Zertifizierung), aber noch experimentell,
da keine Patientenstudien vorliegen. Bei diesem Verfahren bleibt, im Gegensatz zum
Thermoablationsverfahren, die gesamte nicht-zelluläre Gewebeinfrastruktur erhalten. IRE
verursacht keine temperaturbedingte Gewebenekrose.
Die bisher durchgeführten Tierversuche und vereinzelten Anwendungen an Patienten
lassen vermuten, daß Blutgefäße, Nerven und die Harnröhre nicht dauerhaft geschädigt
werden. Durch die IRE wird keine Gewebsnekrose ausgelöst, sondern eine selektive
Zerstörung von Zellen. Soweit bekannt kommt es zu keiner bzw. nur einer sehr geringen
Entzündungsreaktion. Nekroseschmerzen wurden von den bisher behandelten Patienten
nicht berichtet. Die komplette Ausheilung des Behandlungsfeldes dauert, soweit bekannt,
etwa 14 Tage. Bei herkömmlichen Verfahren sind es Monate bis Jahre.
1.1 Die Technik der IRE-Behandlung
IRE verwendet elektrische Pulse im Mikro- bis Millisekundenbereich, um Poren in der
Zellmembran zu schaffen (Abb. 1). Die Zellmembran wird permeabilisiert, wenn kurze und
hoch elektrische Feldpulsen auf die Zelle angewandt werden. Wird ein bestimmter
Permeabilitätsanstieg langfristig erreicht, so daß die intrazellulären Homöostase gestört
wird, wird der Zelltod hervorgerufen.
Abbildung 1 und 2: Elektrische Effekt in der Zell
Prozessablauf der irreversiblen Electroporation
1.2 Indikation zur Behandlung des Prostatakarzinoms mit IRE
Bisher sind die Indikationen zu Behandlung mit dem NanoKnife (irreversible
Electroporation) nicht sicher geklärt und werden noch erforscht. Behandelt werden sollten
nur solche Patienten, die herkömmliche Behandlungsmethoden ablehnen.
Mögliche Anwendungen sind:
1. Kleinere, fokale Prostatakarzinome.
2. Prostatakarzinomrezidive.
2. Anatomie und Physiologie der Prostata
Die Prostata, auch Vorsteherdrüse genannt, dient zur Fortpflanzung. Sie erzeugt eine
Flüssigkeit, die das Überleben der Spermien sichert Sie besteht aus einer
Bindegewebsschale (= Kapsel) sowie drei verschiedenartig aufgebauten Gewebszonen.
Die Prostata liegt unterhalb der Harnblase. Unmittelbar an der Prostata hängen die beiden
Samenblasen als Samenspender mit einem Verbindungsgang zur prostatischen Harnröhre,
die den Urin mitten durch die Prostata leitet Zwischen Blase und Prostata (= innerer
Schließmuskel) sowie am Übergang von Prostata zur eigentlichen Harnröhre (= äußerer
Schließmuskel), kann die Harnröhre durch den jeweiligen Ringmuskel abgedichtet werden.
Die Prostata liegt unmittelbar (5mm) vor der Wand des Enddarmes (Abb. 2) oberhalb des
muskulären Beckenbodens, was erklärt, daß sie von hier aus gut Untersuchungen und
Behandlung zugänglich ist.
Das Wachstum der Prostata ist vom männlichen Geschlechtshormon (= Testosteron)
abhängig. Eine gutartige Vergrößerung der Prostata (= Adenom) beeinträchtigt häufig im Alter
das Wasserlassen. Dies deutet jedoch nicht unbedingt auf eine bösartige Veränderung
innerhalb der Prostata hin. Die Behandlung dieses Adenoms erfolgt durch Medikamente,
Abhobeln durch die Harnröhre (= TURP), Laser- oder Mikrowellentherapie. All diese Therapien
sind jedoch keine anerkannten Krebstherapien.
Abbildung 3 und 4: Anatomie der Prostata
3. Das Prostatakarzinom
Definition
Als Prostatakrebs bezeichnet man das unbegrenzte und aggressive Wachstum der
Prostatadrüsenzellen mit Infiltration, Zerstörung und Unterdrückung der umliegenden Gewebe
und Neigung zur Absiedlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen).
Es entsteht in den peripheren Prostatadrüsen, von wo es sich am Rand der Prostatakapsel,
meist entlang der Blut- und Lymphgefäße ausbreitet (das erklärt die frühe mikroskopische
Metastasenbildung ohne vorherige Symptome), Die Verteilung der früh diagnostizierten
Prostatakarzinome zeigt bevorzugte Bereiche: 80 % aller Karzinome liegen peripher, nahe des
Rektums.
Häufigkeit
In Deutschland steht der Prostatakrebs mit dem Lungenkrebs an der ersten Stelle der
Tumorhäufigkeit, beim Mann. Das Risiko an einem Prostatakrebs zu erkranken beträgt 20
% (jeder 5. Mann) bei einem Alter über 60 Jahren.
Ursachen
Die grundlegende Ursache für die Entstehung des Prostatakarzinoms ist unbekannt Es
gibt genetische Gründe (erhöhtes Erkrankungsrisiko falls erstgradige Verwandte
betroffen), ethnische Gründe (schwarze Nordamerikaner erkranken gegenüber weißen
Nordamerikaner doppelt so häufig am Prostatakarzinom) und es gibt ernährungsbedingte
Gründe. In Asien lebende Asiaten (Ernährung Fisch, Gemüse und Soja) erkranken
seltener am Prostatakarzinom als in USA lebende Asiaten (auf Fleisch basierende
Ernährung).
Beschwerdebild
Das Frühstadium der Erkrankung ist meist symptomlos. Im fortgeschrittenen Stadium
können uncharakteristische Beschwerden auftreten. Dazu gehören Blasenentleerungsstörung,
Knochenschmerzen, Gewichtsverlust und Blutarmut.
4. Früherkennung und Diagnostik
Männer ab dem 45. Lebensjahr sollten jährlich, am besten bei einem Urologen, eine
Krebsfrüherkennung durchführen lassen.
4.1 Digital rektale Untersuchung (DRU)
Diese älteste Untersuchungsmethode hat nach wie vor einen Stellenwert zum Auffinden des
Prostatakrebses; auch läßt sie einen geübten Untersuchung den Kapseldurchbruch sowie
eine ungefähre Größe des Tumors erkennen. Über die weitere Ausbreitung der Erkrankung im
Körper sagt sie nichts aus. Eine Streuung des Krebses durch Abtasten ist nicht nachgewiesen
und extrem unwahrscheinlich; das Risiko des nicht entdeckten Krebses hingegen hoch.
4.2 Blutuntersuchungen/Tumormarker (=PSA)
Die am häufigsten angewandte Erkennungsmethode heutzutage ist die Kontrolle des
Tumormarkers PSA (Prostata-spezifisches Antigen) durch einen Bluttest Der PSA-Wert
kann zwar auf ein Karzinom hindeuten, aber nicht die tatsächliche Existenz eines PCa
beweisen, Eine Therapie kann nicht allein aufgrund eines hohen PSA-Wertes begonnen
werden, da auch beispielsweise ein Adenom, eine Prostataentzündung oder mechanische
Irritationen (Abtasten, Fahrrad fahren) zu einer Erhöhung des Wertes führen können.
Der „normale PSA-Wert“ (statistisches Mittel Tausender wahrscheinlich gesunder Männer)
liegt in den meisten Tests unter 4 ng/ml. Verschiedene Tests können jedoch verschiedene
„Normalwerte“ haben. Daher sind zur Veränderungen innerhalb derselben Testvorrichtung
aussagekräftig. Erhöhte gutartige PSA-Werte (ohne Karzinom) sind möglich, wenn der
spezifischere Test des „freien PSA“ normale Werte aufweist Ergibt dieser Test jedoch
pathologische Werte oder bestehen nach DER oder TRUS Zweifel, ist eine Prostatabiopsie
empfehlenswert (10 % der PCa-Patienten - besonders die mit aggressiven Tumoren - haben
einen PSA-Wert unter 4 ng/ml !)
4.3 Transrektaler Ultraschall (TRUS)
Mit einer durch den After eingeführten Ultraschallsonde kann die Prostata in ihrer Größe
dreidimensional dargestellt und die Lokalisation von Tumoren, Zysten, Abszessen oder
einfachen Verkalkungen bestimmt werden. Mit einer Führungshilfe können unter
Ultraschallsicht gezielt Proben (= Biopsien) aus verdächtigen Arealen systematisch
entnommen werden. Krebsverdächtige Zonen können feingeweblich identifiziert werden.
Bewiesen werden kann Prostatakrebs durch die Ultraschalluntersuchung alleine nicht.
4.4 Prostatabiopsie
Prostatakrebs im Anfangsstadium kann nur durch eine pathohistologische Untersuchung
(= Biopsien) aus der Prostata sicher festgestellt werden. Diese kann sicher zwischen gutund bösartig unterscheiden. Alle anderen Untersuchungen lassen Vermutungen zu,
können letztendlich jedoch keinen Beweis führen. Die Gefahr der Krebsausbreitung durch
die Biopsien ließ sich nie beweisen und ist bei einer Technik mit speziellen, sehr dünnen
Kanülen extrem unwahrscheinlich. Verschiedenste Techniken der Biopsie durch den After
oder den Damm sind in ihrer Aussagekraft vor allem von der Übung des Untersuchers
abhängig. Standardmäßig erfolgt die Probenentnahme TRUS-gesteuert über den After.
Biopsien können über die Ausbreitung des Krebses (= Karzinom) in der Prostata, evtl. auch
über einen Kapseldurchbruch oder ein Einwachsen des Karzinoms in die Samenblasen
Aufschluß geben. Sollte
die mikroskopische Untersuchung bezüglich der Diagnose
„Prostatakarzinom“ unklar bleiben, erfolgen spezielle immunhistologische Färbungen der
Prostatazellen und Strukturen. Sollte weitere' Unklarheiten bestehen bleiben, wird die Biopsie
wiederholt.
4.5 Knochenszintigramm
Um eine Absiedelung von Krebszellen im Knochen zu entdecken, werden radioaktive
Substanzen in eine Vene gespritzt die, nachdem sie sich im Körper verteilt haben, durch
Knochenanlagerung verdächtige Stellen aufzeigen. Ein Knochenszintigramm wird
empfohlen: nicht, weil eine Metastasenbildung in den Knochen in jedem Fall
wahrscheinlich ist sondern um ein „Basisszintigramm" zu erhalten, das evtl. später zum
Vergleich mit anderen Szintigrammen herangezogen werden kann (etwa bei Verdacht auf
Krankheitsausbreitung, Knochenschmerzen, etc.). Dies dient vor allen der manchmal
schwierigen Unterscheidung von Szintigramm-Befunden, die durch Arthrose,
Knochenbrüche, Knochenentzündung, etc. verursacht werden und Metastasen.
Auf Grund der Nachteile der Szintigraphie kann sie heute durch die Ganzkörper-KnochenMRT weitgehend ersetzt werden.
4.6 Computertommographie/Magnetresonanztommographie
Bei diesen modernen Verfahren werden durch Röntgenstrahlen oder Magnetfelder erzeugte
Schnittbilder des Körpers erstellt, auf denen vergrößerte Lymphknoten und evtl.
Kapselüberschreitung des Krebses festgestellt werden kann. Die endorektale MRT ist die
beste bildgebende Methode zum Nachweis und lokalen Staging des Prostatakarzinoms,
insbesondere in Kombination mit der MR-Spektroskopie und diffusionsgewichteten MRT.
4.7 Operative Lymphknotenentfernung
Wie die Biopsie ist die Lymphknotenentfernung mit feingeweblicher Untersuchung die
Methode mit der höchsten Aussagekraft bezüglich einer Absiedelung des Krebses in den
Lymphknoten. Sie wird prinzipiell vor der operativen Totalentfernung der Prostata über
Bauchschnitt (radikale Prostatektomie) durchgeführt. Finden sich wider Erwarten befallene
Lymphknoten, ist eine Entfernung der Prostata unter Umständen nicht sinnvoll, da die
Erkrankung für eine lokale Sanierung zu weit fortgeschritten ist. Die Wahrscheinlichkeit eines
Lymphknotenbefalles liegt bei einem „mittelgradig“ aggressiven (G2/Gleason 4-7) Krebs mit
einem PSA unter 10 ng/dl bei unter 10 %, so daß in diesen Fällen häufig auf eine
Lymphknotendiagnostik verzichtet wird.
Dieses Vorgehen tritt nicht für einen hochgradig aggressiven Krebs (G3/Gleason 8-10) zu!
Eine operative Entfernung der Beckenlymphknoten im Lymphabflußgebiet der Prostata ist auch
mittels einer operativen Bauchspiegelung als laparoskopische Operation, also ohne großen
Unterbauchschnitt möglich.
5. Behandlungsmöglichkeiten (außer NanoKnife - IRE)
Der Patient, nicht nur der Tumor wird behandelt!
Dieser Kernsatz beinhaltet, daß das Tumorstadium bei der Erstdiagnose nicht allein für die
Wahl der Therapie entscheidend ist. Das Alter eines Patienten, sonstige Erkrankungen, die
eine Operation verhindern, seine persönliche Einstellung zur evtl. therapeutisch bedingten
Impotenz, Inkontinenz oder Bluttransfusion, seine körperliche wie seelische Belastbarkeit und
nicht zuletzt seine Lebenserwartung sind wichtige, die Therapiewahl beeinflussende Faktoren.
Bei gleichem Tumorstadium können bei verschiedenen Patienten unterschiedliche Therapien
empfohlen werden!
5.1 Prostatektomie
5.1.1 Radikale retropubische Prostatektomie
Die totale Entfernung der Prostata, der Samenblasen und der Beckenlymphknoten durch
Bauchschnittoperation wird unter diesem Begriff zusammengefaßt Diese Operation ist
weltweit als Standardtherapie für das lokalisierte Prostatakarzinom anerkannt Als Therapie
für fortgeschrittene Tumorstadien gibt es jedoch sehr widersprüchliche Standpunkte, wobei
lokale Maßnahmen zur Behandlung einer ausgebreiteten Erkrankung nicht immer sinnvoll
erscheinen. Die Operation dauert 2-4 Stunden und kann mit einem Blutverlust verbunden
sein, führt häufig zu vorübergehendem geringgradigen ungewollten Harnverlust, der jedoch
selten auf Dauer unkontrollierbar bleibt. Impotenz tritt in einer Häufigkeit von ca. 70 % bei
diesem Eingriff ein, wenn kein nervenerhaltendes Vorgehen gewählt wird, das dann jedoch
auch mit einem höheren Risiko einer nicht kompletten Tumorbehandlung verbunden ist Der
mit der Lymphknotenentfernung und -Untersuchung beginnende Eingriff wird, falls . die
Lymphknoten karzinom-befallen sind, mit einer systemischen Therapie kombiniert. Die
nervenerhaltende Operation (Indikation abhängig von der Lokalisation des Tumors,
Ausdehnung, Alter) Rate erektile Dysfunktion ca. 30 %.
5.1.2 Radikale perineale Prostatektomie
Über einen Dammschnitt unterhalb des Hodensackes wird die Prostata entfernt. Eine
Lymphknotenentfernung ist von diesem Zugang aus nicht möglich. Eine stark vergrößerte
Prostata kann den Eingriff erheblich erschweren. Der Blutverlust ist in der Regel geringer,
Impotenz- und Inkontinenzraten ähnlich wie bei einer Bauchschnittoperation. Die
Lymphknoten können mit dieser Methode nicht erreicht werden, allerdings kann man sie
vorher mit laparoskopischen Mitteln (Schlüssellochtechnologie) entfernen, untersuchen und
entscheiden, ob der Dammschnitt die richtige Technik zur Entfernung der Prostata ist.
5.1.3 Laparaskopische Prostatektomie
Die totale Entfernung der Prostata, der Samenblasen und der Beckenlymphknoten kann
seit 1998 auch mittels einer Bauchspiegelung als laparoskopische Operation durchgeführt
werden. Die Laparoskopie erlaubt das Einführen von Operationswerkzeugen und der
Kamera durch kleine Schnitte, ohne den Bauch wie beim Bauchschnitt mit einem großen
Schnitt öffnen zu müssen, wobei jedoch längere Operationszeiten als bei den oben
beschriebenen Operationsverfahren benötigt werden.
5.2 Ausschlußkriterien für die Chirurgie
Wenn das „biologische" Alter des Patienten (über 70 Jahre) seine Begleiterkrankungen
(d.h.
Diabetes,
andere
Krebserkrankungen,
koronare
Herzerkrankungen,
Niereninsuffizienz, etc.) seine persönliche Einstellung gegenüber einer Operation (Angst,
schlechte Erfahrungen innerhalb der Familie oder von Freunden), seine
Religionszugehörigkeit (z.B. Zeugen Jehovas - Verbot von Bluttransfusionen) oder andere
psychosoziale Umstände (dominanter Wunsch nach Potenzerhaltung, etc.) einen
chirurgischen Eingriff verhindern, müssen andere Therapieformen diskutiert werden (IRE,
Bestrahlung, HIFU).
5.3 Bestrahlung
Eine Bestrahlung kann von außen auf die Prostata einstrahlend in ca. 30 Einzelsitzungen
über 4-6 Wochen durchgeführt werden oder durch das Einbringen von radioaktiven
Metallstückchen (Seeds). über den Damm erfolgen. Die Seeds bleiben auf Dauer in der
Prostata. In manchen Kliniken wird auch eine Kombinationsbehandlung mit Einbringen
von Seeds und Bestrahlung von außen durchgeführt. Bekannte Nebenwirkungen sind
Hautverbrennungen, chronische Darm- und Blasenentzündungen ebenso wie ungewollter
Harnverlust (= Inkontinenz) und Impotenz. Diese Nebenwirkungen sind um so
unwahrscheinlicher je moderner die strahlentherapeutische Abteilung, die diese Verfahren
durchführt, ausgestattet ist.
5.4 Vereisungstherapie
Die Vereisung (Kryotherapie) ist eine weitere Methode, den Prostatakrebs lokal zu
behandeln. Mittels dünner Hohlnadeln, die mittels Ultraschall exakt in der Prostata plaziert
werden (Ortungslogistik anlaog zur Brachytherapie mittels eines „Templates") wird mittels
des kryogenen Gases Argon zur Verweisung und Helium zur Wärmung erreicht (JouleTompson-Effekt), dass die Prostata in wenigen Minuten auf eine Temperatur von bis zu
180° C vereist wird und in einem Tauzyklus erwärmt wird auf + 25° C. Dadurch wird
innerhalb weiniger Minuten das Gewebe zerstört. Die Zellen sterben ab und werden
abgebaut.
5.5 Protonen-/Laser-/Radiowellen-/Magnet-/Tumor-P-Therapie
Die Vernichtung von Zellen kann durch viele verschiedenartige Energien erfolgen die zum
Zelltod im Zielorgan führen sollen. Ausschlaggebend ist die Präzision, Steuerung und
Kontrolle der Energieanwendung. Da bis in die Prostatakapsel hinein behandelt werden
muß, jedoch schon 5 mm daneben keine Wirkung mehr verspürbar sein darf, da dort
schon die Darmwand, der äußere Schließmuskel oder der Beckenboden liegen, ist dies
zur Vermeidung von Komplikationen und Nebenwirkungen sehr wichtig. Alle von der
Harnröhre, also von innen nach außen, arbeitenden Verfahren sind daher zwar in der
Lage Gewebe abzutragen, haben jedoch in den kritischen Zonen Probleme mit der
exakten Zerstörung von ggf. tumortragendem Prostatagewebe und Schonung der die
Prostata umgebenden wichtigen anatomischen Strukturen.
5.6 Watchful Waiting (Abwarten und Nichtstun)
Besonders in skandinavischen Ländern wurden Studien durchgeführt, die nach
Diagnosestellung des Prostatakarzinoms eine reine Beobachtung des Patienten ohne
Therapie beinhalteten. Grundlage eines solchen Vorgehens ist, daß es sich beim
Prostatakarzinom um einen relativ langsam wachsenden Tumor des älteren Mannes handelt
und sich die Auswirkungen einer Tumorausbreitung (Metastasierung) im Körper oft erst Jahre
nach Diagnosestellung zeigen, treten solche Beschwerden auf, so wird mit einer
Hormonbehandlung und einer Schmerztherapie begonnen. Bei dieser Strategie handelt es
sich also im eigentlichen Sinne um eine verzögerte Hormonbehandlung beim Auftreten von
tumorbedingten Beschwerden, die dann jedoch auch meist schwierig zu behandeln sind.
Der Verzicht auf eine Prostatakarzinom-Therapie scheint aber nur gerechtfertigt, wenn der
Patient eine Lebenserwartung von deutlich unter 10 Jahren hat und es sich nicht um einen
aggressiven Tumor (hoher Gleason-Score) handelt. Nicht zu unterschätzen ist auch die
psychische Belastung des Patienten, der bei bekanntem Tumor trotz zahlreicher
Behandlungsmöglichkeiten keine Therapie erhält.
5.7 Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)
In den Enddarm wird ein Schallkopf eingeführt. Dieser hat zwei Funktionen: Einerseits
erstellt er ein Ultraschallbild von der Prostata, andererseits erfaßt und berechnet er den
Bereich, der bestrahlt werden soll. Zur Sicherheit wird meist die gesamte Prostata
behandelt. Durch die Ultraschall-Analyse kann eine Verletzung des umliegenden Gewebes
und der anderen Organe weitgehend verhindert werden. Ein Rechner bestimmt während
der Behandlung dreidimensional den korrekten Behandlungsbereich und markiert diesen
auf dem Ultraschallbild. Nun sendet der Schallkopf Schallwellen mit einer Frequenz von
vier Megahertz (MHz) aus. Die Schallwellen werden wie bei einem Hohlspiegel in einem
etwa drei bzw. vier Zentimeter entfernten Brennpunkt gebündelt.
Mit einem Alternativ-Schallkopf sind auch Eindringtiefen von 2,5 bzw. fünf Zentimetern
möglich. Dort kommt es zu einer Hitzeentwicklung von 90° bis 100° C, während das
durchstrahlte Gewebe praktisch nicht erwärmt oder gar verletzt wird. Im UltraschallBrennpunkt werden das Prostata- bzw. das Krebsgewebe zerstört; die Reste dieser so
genannten Koagulation baut der Organismus von selbst ab. Millimeter für Millimeter wird
der Ultraschall-Brennpunkt nach jedem Beschuß durch das erkrankte Gewebe geführt,
während der Arzt den Behandlungserfolg online am Ultraschall-Bild auf dem Rechner
verfolgen kann. Die Therapie dauert - je nach Größe der Prostata - zwischen zwei und fünf
Stunden.
5.8 Hormonbehandlung bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom
Liegen schon bei der Diagnose Metastasen vor gilt die Hormonbehandlung als Therapie
der Wahl Da fast alle Prostatakarzinome hormonsensibel sind, kann ihr Fortschreiten
durch die Unterdrückung der Produktion männlicher Sexualhormone gestoppt oder
gebremst werden. Dieser Hormonentzug kann chirurgisch und/oder medikamentös erfolgen.
Bei der chirurgischen Kastration werden die Hoden operativ entfernt Bei der medikamentösen
Kastration blockieren Medikamente entweder die Auswirkungen von Testosteron und
anderen Androgenen (Flutamid, Bicalutamid und Crypteronacetat) oder die eigentliche
Produktion von Testosteron (LH/RH-Antagonisten, Östrogene,
Wachstumsimpulse für die bösartigen Prostatazellen bleiben aus.
Ketoconazol).
Die
Die Krebszellen reagieren mit zunehmender Dauer der Behandlung immer weniger auf
den Hormonentzug, was von Patient zu Patient allerdings sehr unterschiedlich ist
Nebenwirkungen der Hormonbehandlung äußern sich meist in einem Verlust der Potenz. Es
kommt zu einer Art von Wechseljahresbeschwerden, zu Hitzewallungen, und
Antriebsschwächen, die nach Absetzen der Hormontherapie wieder verschwinden.
6. Vorbereitung für die Behandlung mit dem NanoKnife (irreversible
Electroporation)
Blutgerinnungshemmende Maßnahmen (z.B. Aspirin, Marcumar) müssen 10 Tage vor
dem Eingriff abgesetzt sein. Eine „Narkosevorbereitung', bestehend aus Röntgen der Lunge,
EKG, Laboruntersuchung mit Blutgerinnungstest und Stellungnahme des behandelnden
Arztes zur Narkosefähigkeit, kann ambulant oder stationär durchgeführt werden.
Die in der Früherkennung und Diagnostik beschriebenen Untersuchungen sollten
vorliegen, die Befunde und Bilder mitgebracht werden. Am Morgen des Eingriffes wird eine
Antibiotika-Therapie begonnen sowie ein kleiner Einlauf durchgeführt. Zum Eingriff muß
mindestens 8 Stunden Nüchternheit eingehalten werden, d.h. kein Essen, Trinken oder
Rauchen! Regelmäßig genommene Medikamente sollten jedoch - nach Maßgabe des
Narkosearztes - mit einem Schluck Wasser eingenommen werden.
6.1 Blasenkatheter
Bei der Behandlung des Prostatakarzinoms mit dem NanoKnife (IRE) wird bei Ihnen ein
Blasenkatheter angelegt, um die Harnröhre zu schützen und Harnverhalt zu vermeiden.
Der Blasenkatheter kann nach erfolgreicher Behandlung am nächsten Tag nach der
Behandlung in der Regel abgenommen werden.
6.2 Antibiotika
Die Prostata beinhaltet so gut wie immer Bakterien, die, teilweise in Mikroabszessen
eingeschlossen, normalerweise keine Beschwerden machen. Bei jedem Eingriff an der
Prostata ist mit einer hohen Infektionsrate zu rechnen (<40 %). Daher werden Sie während
der Behandlung antibiotisches Medikament verabreicht bekommen. Sie wird in der Regel gut
vertragen. Ihnen bekannte Antibiotika-Allergien sollten sie vor Therapiebeginn mitteilen.
6.3 Anästhesie
Die irreversible Electroporation wird unter Allgemeinanästhesie (Vollnarkose)
durchgeführt. Der Anästhesist untersucht Sie mit ausreichendem Abstand vor der
Behandlung mit dem NanoKnife und klärt Sie über die Narkose auf.
6.4 Behandlungsablauf
Der Patient wird am Tag der Behandlung zur angegebenen Uhrzeit im Institut für
Bildgebende Diagnostik für die Behandlung einbestellt und vorbereitet. Nach der
Behandlung wird der Patient in den Aufwachraum transportiert und vom Fachpersonal
überwacht. Nach der Überwachungszeit wird der Patient für einen Krankenhausaufenthalt
von 1-3 Tagen ins Krankenhaus transportiert.
7. Mögliche Komplikationen
Die irreversible Electroporation mit dem NanoKnife ist ein neues, experimentelles
Behandlungsverfahren für das Prostatakarzinom. Mit dieser Methode wurden bisher nur
wenige Patienten experimentell behandelt. Es gibt zur Zeit keine klinischen Studien über
die Behandlung mit diesem Verfahren und es liegen keine Langzeitergebnisse vor.
Die Einzelerfahrungen aus der Behandlung von Patienten mit Prostatakarzinom mit dem
NanoKnife sind jedoch positiv: Bei den meisten bisher behandelten Patienten traten keine
Komplikationen auf. Auch wurden bei den meisten bisher behandelten Patienten weder
Impotenz (Verlust der Gliedsteife - Erektion), noch Harninkontinenz (Verlust der
Blasenkontrolle mit unwillkürlichem Urinabgang) beobachtet.
Dennoch sind eine vorrübergehende oder anhaltende Impotenz und/oder Inkontinenz
möglich. Treten Nebenwirkungen auf, so können sich diese im Laufe von Wochen und
Monaten nach dem Eingriff besseren. Bei anhaltender Harninkontinenz kann der
Blasenhals durch polsterartige endoskopische Unterspritzung oder bei bleibendem Defekt
des Harnröhrenschließmuskels, ein künstlicher Ersatz Abhilfe schaffen.
Auch Verletzungen der die Prostata umgebenden Organe durch die Einbringung der
Elektroden und den Blasenkatheter sind möglich. Insbesondere kann es zu Verletzungen
des Beckenbodens und der dort verlaufenden Blutgefäße und Nerven mit Blutverlust,
Sensibilitätsstörungen und auch zu direkten Verletzungen der Schwellkörper des Penis
und der Harnröhre kommen, mit Verlust der Erektionsfähigkeit, Harnaufstauung und
Infektion; ggf. muß in diesem Zusammenhang eine suprapubische Blasenfistel, d.h. ein
künstlicher Ausgang der Harnblase angelegt werden.
Im kleinen Becken sind Verletzungen des Beckenbodens und insbesondere des unteren
Schließmechanismus der Harnröhre möglich, mit Verlust der Blasenfunktion. Darüber
hinaus kann es zur Schädigung von Nerven im kleinen Becken kommen mit
Sensibilitätsstörungen im Becken und Oberschenkelbereich, ggf. auch zu Kraftverlusten in
Muskeln des Beckens und der Hüften.
Auch sind Verletzungen des Darmes möglich, insbesondere des Enddarmes (Rektum) mit
der Gefahr einer Fistel zwischen Darm und Prostata bzw. Blase, die in Folge zu
chronischen Harnwegsinfekten führt und operativ korrigiert werden muß. Auch ist eine
Perforation des Darmes mit Austritt von Darminhalt in die Bauchhöhle nicht
auszuschließen, wenn auch extrem unwahrscheinlich.
Eine direkte Schädigung der Harnblase durch die Elektroden des NanoKnifes und der
Harnleiter (Verbindung der Nieren mit der Harnblase) mit Austritt von Urin in die
Bauchhöhle oder das kleine Becken ist denkbar, ebenso eine Aufstauung des Urines
durch Abflußstörung in den Harnleitern oder der Harnblase, die operativ korrigiert werden
muß.
Wie bei allen Eingriffen in den Körper kann es zu Blutungen durch die Verletzung von
Gefäßen kommen, auch solchen, die eine Blutstillung durch Endoskopie, transarterielle
Embolisation oder operative Blutstillung erforderlich machen, ggf. auch zu
lebensgefährlichen Blutungen, wenn die Blutung nicht gestoppt werden kann. Ebenfalls
kann gelegentlich eine Bildung von Blutgerinnseln (Thrombose) eintreten, die durch
Verschleppung in die Lunge zur Lungenembolie führen können, ggf. zum Tode.
Lagerungsbedingt kann es währen der Narkose zu vorübergehenden oder anhaltenden
Nervenschädigungen kommen, mit Sensibilitätsausfällen und oder Kraft- und
Kontrollverlust von Muskelgruppe sowie von Armen und Beinen.
Eine andere mögliche Komplikation ist das Auftreten von Herzrhythmusstörungen bei der
Behandlung mit dem NanoKnife. Die starken elektrischen Impulse können die natürliche
Erregungsausbreitung im Herzmuskel stören und im Extremfall zu einem Kammerflimmern
führen. Kann das Kammerflimmern nicht gestoppt werden, kann das Herz das Blut nicht
mehr pumpen, was zum Tode führen kann. Bei der Behandlung der Prostata mit dem
NanoKnife ist der Abstand zum Herz jedoch nach den bisherigen Erfahrungen groß genug,
um eine Störung der Herzfrequenz zu vermeiden.
Andere Langzeitwirkungen der Behandlung mit dem NanoKnife sind nicht bekannt aber
auch nicht auszuschließen, da keine klinischen Studien vorliegen.
Obwohl in experimentellen Untersuchungen gezeigt werden konnten, daß alle Zellen im
Behandlungsfeld vom NanoKnife abgetötet werden, ist dies für Anwendungen im
menschlichen Körper nicht sicher nachgewiesen, da keine klinischen Langzeitstudien
vorliegen.
8. Beschreibung der Technik
Branüle anlegen
Anästhesie
Vorbereitung Auf dem Op-Tisch
vor dem
Eingriff
Umkleidung für Op
Rasieren
Katheterisierung
Penis wird mit Scrotum zum Bauch hin Fixiert
Arzt
Patient
NanoKnife Generator (Abb. 5)
Zielbereich wird ultraschallgesteuert gesucht (Abb.7, 8
Technik und 9)
Mit Hilfe von einem Grid führt man die Elektrosonden ein
(Abb. 6, 8, 9, 10 ,11 und 13)
Mit dem programmierten Generator (NanoKnife) therapiert
man den Zielbereich (Abb. 12 und 14)
Anschließend zieht man die Elektrosonde heraus
Therapie
IRE
Nach
Verfahren
Levofloxacine 500mg Tabletten (Tavanic) für 5 Tage
8.1 Geräte
Abbildung 5 und 6 : Irreversible Electroporation Generator und Monopolar Elektrosonde.
Therapie Zone für typische Ablation mit zwei Monopolar Elektrosonde
8.2 Therapie
Abbildung 7: Allgemeine Schema
Abbildung 8 und 9: Präzise Einführung der Therapiesonden in die Prostata mit Hilfe
von Stepper, Grid und transrektalem Ultraschall über die
Dammregion unter sterilen OP-Bedingungen
Abbildung 10 und 11: Gitter und Ultraschall Ansicht der Prostata
Abbildung 12: Therapie Zone programmieren
Abbildung 13: 3D Ansicht des Beckens
Abbildung 14: Einführung der Therapiesonden in der Prostata und Therapie
9. Einwilligung
9.1 Fragebogen vor der Behandlung
Um Gefahrenquellen rechtzeitig erkennen und in Ihrem Fall spezielle Risiken besser
abschätzen zu können, bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten:
1. Sind Störungen des Stoffwechsels (z.B. Diabetes) oder wichtiger Organe (z.B. Herz,
Kreislauf, Nieren) bekannt?
Nein
Ja
Wenn ja, welche? ______________________________________________
2. Besteht eine akute oder chronische Infektionskrankheit (z.B. der Harnwege, Hepatitis,
HIV/AIDS, Tbc)?
Nein
Ja
3. Kam es früher bei Eingriffen zu Eiterung oder Abszessen?
Nein
Ja
4. Tragen Sie ein Implantat (z.B. Herzklappe, Schrittmacher, Prothese)?
Nein
Ja
5. Wurden Allergien/Unverträglichkeiten (z.B. gegen Pflaster, Latex, Medikamente,
örtliche Betäubungsmittel) beobachtet?
Nein
Ja
6. Wurden Sie bereits früher an den Harnorganen operiert?
Nein
Ja
Wenn ja, weswegen? ___________________________________________
7. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein (z.B. Herz-, Schmerz-,
blutgerinnungshemmende Mittel wie Marcumar oder Aspirin, Kortikoide, Hormone)?
Nein
Ja
Wenn ja, welche? ______________________________________________
9.2 Einwilligungserklärung
• Ich habe die Aufklärung über die irreversible Electroporation (NanoKnife) gelesen und
verstanden.
• Ich weiß, daß ich ein Prostatakarzinom bzw. ein Rezidiv habe. Eine radikale Operation
scheint für mich zu risikoreich und/oder ich würde von einer Operation aufgrund des
fortgeschrittenenTumorstadiums nicht profitieren und/oder ich lehne diesen
chirurgischen Eingriff aus persönlichen Gründen ab.
• Ich weiß, daß von allen klassischen Behandlungsmethoden des Prostatakarzinoms die
radikale Operation die höchste Kurabiliätsrate (80%) hat, aber daß sie auch mit
gewissen Risiken verbunden ist: Verlust der Potenz (90 - 100%), signifikantem
Blutverlust (1-2Liter), permanenter/intermittierender Inkontinenz (10 - 60%),
Lungenembolien und Krankenhausaufenthalt von ca. 2 Wochen mit entsprechenden
Kosten.
• Ich bin davon darüber informiert, daß die Behandlung mit dem NanoKnife (irreversible
Electroporation) eine neue, experimentelle Prostatakrebstherapie ist.
• Ich verstehe, daß es nicht möglich ist eine Langzeitwirksamkeit der Behandlung
vorherzusagen. Ob sie kurativ (alle Krebszellen wurden zerstört) oder palliativ (die
meisten Krebszellen wurden zerstört bzw. es wurde eine Reduzierung der Tumormasse
zur lokalen Kontrolle durchgeführt) war, kann nur durch die Nachfolgeuntersuchungen
(z.B. abfallende und niedrige bzw. stabile PSA-Spiegel, follow-up endorektal MRT und
Spektroskopie, wiederholte Biopsien, etc.) bestimmt werden.
• Ich weiß und akzeptiere, daß die Wirksamkeit nicht garantiert werden kann. Es gibt
keine Langzeiterfahrungen.
• Ich wurde über die möglichen Komplikationen und Nebenwirkungen informiert (siehe
oben). Denkbare Risiken sind mögliche vorrübergehende oder permanente Impotenz
und oder Inkontinenz, Schädigung des Harnleiters, des Enddarms und des
Beckenbodens, aber auch vorübergehende oder anhaltende, möglicherweise nicht
kontrollierbare Herzrhythmusstörungen, andere bisher unbekannte Langzeitwirkungen,
im Extremfall auch tödliche Komplikationen (wie bei fast jedem medizinischen Eingriff in
den Körper). Die ausführliche Auflistung denkbarer Komplikationen (siehe Oben) wurde
mit mir ausführlich besprochen.
• Ich verstehe, daß es nach IRE-Behandlung unvermeidbare Nebenwirkungen wie eine
vorübergehende Harnsperre durch Anschwellen des Prostatagewebes geben kann. Aus
diesem Grunde wird auch die Blasendrainage während der Behandlung gelegt.
• Ich bestätige, daß ich umfassend und ausreichend sowie aus meiner Sicht vollständig
über meine Krankheit, das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten, die Behandlung
mit dem NanoKnife (irreversible Electroporation), die Anästhesie, begleitende
Maßnahmen (z.B. Blasenkatheter und Antibiotikagabe) sie die möglichen
Komplikationen, die durch die NanoKnife-Behandlung auftreten können, informiert
wurde. Ich hatte ausreichend Gelegenheit zur Information und Diskussion mit meinem
Arzt und habe keine weiteren Fragen.
• Ich weiß, daß ich mein Einverständnis jederzeit und ohne persönliche Konsequenzen
oder Verantwortung zurückziehen kann.
• Ich versichere, daß ich alle mir bekannten Erkrankungen, Medikamenteneinnahmen
und Operationen angegeben habe. Weiterhin versichere ich, daß ich 10 Tage vor der
Allgemeinanästhesie kein ASPIRIN (oder andere Medikamente, die Blutgerinnung
beeinflussen) genommen habe.
Über die geplante Behandlung des Prostatakarzinoms hat mich
Frau/Herr Dr. ____________________________________________________________
in einem Aufklärungsgespräch ausführlich informiert. Dabei konnte ich alle mir wichtig
erscheinenden Fragen, z.B. über die Art und Bedeutung des Eingriffes, über spezielle
Risiken und mögliche Komplikationen stellen.
Bei dem Aufklärungsgespräch wurde ich auch auf die relevante Bedeutung der
transrektalen Biopsie und der transperinealen 3D-Biopsie zur Therapieplanung ausführlich
hingewiesen.
Eine transrektale/transperineale 3D-Biopsie wurde bei mir vor der Behandlung
durchgeführt
[ ]
Ich lehne eine Biopsie jedoch grundsätzlich ab
[ ]
Ich lehne eine transperineale 3D-Biopsie grundsätzlich ab
[ ]
Ich hatte mehr als 24 Stunden Zeit, meine Entscheidungen zu überdenken und habe jetzt
keine weiteren Fragen. Ich erkläre hiermit meine Einwilligung in die geplante
Prostatabehandlung mit dem NanoKnife (irreversible Electroporation).
Ort/Datum/Uhrzeit _________________________________________________________
Unterschrift des Patienten ___________________________________________________
Ablehnung
Die geplante Durchführung der Behandlung mit dem NanoKnife wurde von mir nach dem
ausführlichen Aufklärungsgespräch abgelehnt. Über die sich daraus ergebenden
möglichen Nachteile (z.B. Fortschreiten eines evtl. Prostatakarzinoms) wurde ich
informiert.
Ort/Datum/Uhrzeit _________________________________________________________
Unterschrift des Arztes _____________________________________________________
Unterschrift des Patienten/ggf. des Zeugen _____________________________________
11. Kontakt und Ansprechpartner
Prof. Stehling Institut für Bildgebende Diagnostik
Strahlenberger Str. 110
63067 Frankfurt/Offenbach
Tel.: +49 (0) 69 50 50 00 90
Fax.: +49 (0) 69 50 50 00 88
Handy : +49 173 317 3181
E-Mail.: [email protected]
Homopage.: www.bilddiagnostik.de