Förderverein Palliativstation St. Josef Krankenhaus Moers e.V.

Beitrittserklärung
Einzugsermächtigung
Vorstand:
Rolf Bongards
Ja, ich möchte die Arbeit der Palliativstation
regelmäßig unterstützen und Mitglied im
“Förderverein Palliativstation
St. Josef Krankenhaus Moers e.V.” werden.
Vorsitzender
Helga Schmidt
stellv. Vorsitzende
Förderverein Palliativstation
St. Josef Krankenhaus Moers e.V.
Jürgen Voß
Ich werde ab dem
Schriftführer und Schatzmeister
einen Mitgliedsbeitrag in Höhe von
monatlich / halbjährlich / jährlich
(Unzutreffendes streichen) leisten.
Ich ermächtige den Förderverein widerruflich, den Beitrag mittels Lastschrift von
meinem Konto einzuziehen.
Ich wünsche kein Lastschriftverfahren.
Beisitzer:
Norbert Schürmann,
ärztlicher Leiter des Departments
Schmerztherapie und Palliativmedizin
St. Josef Krankenhaus
Judith Welbers,
katholische Krankenhausseelsorge
St. Josef Krankenhaus
Reinhold Schneider,
Diplom-Sozialarbeiter und
Psychoonkologe St. Josef Krankenhaus
Name, Vorname
Geburtsdatum
Dr. Andreas Hampf,
Telefon
Facharzt für Anästhesie
St. Josef Krankenhaus
Straße, Hausnummer
Hans Wolf
“Es geht darum, nicht dem Leben mehr Tage
zu geben, sondern den Tagen mehr Leben.”
Cicely Saunders
Begründerin der modernen Hospizbewegung
und Palliativmedizin
Postleitzahl, Wohnort
Bank
BLZ
Kontoinhaber
Kontonummer
Ort, Datum
Unterschrift
Förderverein Palliativstation
St. Josef Krankenhaus Moers e.V.
Asberger Str. 4
47441 Moers
Mit freundlicher Unterstützung der Firma
Mundipharma Vertriebs GmbH & Co. KG.