Das Fetale Alkoholsyndrom (FAS)

FASD-Zentrum,
Klinik für Kinder und Jugendpsychiatrie, Charité
.William Hoggarth,
“Gin Lane“,1751
Pflegekinder drogenabhängiger Frauen;
Das Fetale Alkoholsyndrom (FAS)
Fetale Alkohol Spektrum Störungen (FASD)
Stiftung zum Wohle des Pflegekindes
Anklam 11.Juni 2016
H.L.Spohr
Risiken für die Kindesentwicklung durch Alkohol
– Bis 1973 kannten wir keine Risiken!
– Im Gegenteil wurden einmütig nur die Alkoholiker-Väter für etwaige
kindliche Schäden verantwortlich gemacht.
– Alkohol in der Schwangerschaft wurde sogar manchmal als
wehenstillendes Mittel verwandt.
– Die Kinderärzte und Dysmorphologen D. Smith und K. Jones aus
Seattle beschrieben erstmalig 1973 ein bis dahin unbekanntes
Syndrom und nannten es „Fetales Alkoholsyndrom , FAS“.
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
D.W. Smith 1926-1981
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
„Fetal Alcohol Syndrome“(FAS)
– Sie beschrieben in der Zeitschrift „Lancet“ anhand von 9 auffällig dysmorphen
Kindern in ihrer Klinik ein Syndrom ähnlich geschädigter Kinder, dessen
einzige Gemeinsamkeit der chronische Alkoholabusus der Mütter in der
Schwangerschaft war.
– Danach wurde das FAS rasch ein weltweit diagnostiziertes Syndrom bei
Kindern.
– Heute ist es eines der häufigsten teratogen ausgelösten Ursachen für eine
angeborene psychomentalen Entwicklungsstörung.
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Teratogene Drogen
1. Nikotin
2. Alkohol
Cocain
Heroin
Cannabis
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Charakteristik eines humanen Teratogens
1.
Anstieg der Frequenz eines abnormalen teratogenen
Effektes
2.
Es besteht eine Dosis-Wirkung Beziehung
3.
Es gibt einen Schwellenwert („threshold“) unter dem die
Exposition nicht teratogen wirkt.
4.
Es gibt eine Periode der höchsten Sensitivität
5.
„Established mechanism of action“; oft werden dazu
Tiermodelle benötigt
Thalidomidembryopathie
„Contergan“
Thalidomid führt, innerhalb der ersten drei
Monate der Schwangerschaft eingenommen,
zu schweren Fehlbildungen der Gliedmaßen
(Dysmelien), speziell zum Fehlen von Röhrenknochen (Phokomelien).
Thalidomid blockiert den Wachstumsfaktor (Vascular Endothelial Growth Factor).
Am: 40. und 44. Tag treten Arm-, und zwischen
dem 43. und 46. Tag Beinfehlbildungen auf.
Die Dosis ist für das Ausmaß der Schädigung
nicht relevant.
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Sulik KK et al.
Fetal alcohol syndrome: Embryogenesis in a mouse model.
Science 214, 936-938 (1981)
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
?
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Lobe Analysis
The frontal lobes, making logical decisions
Controls
150000
p = .0003
FAS
Volume
120000
90000
p = .0002
p = .018
60000
p = .030
30000
0
Frontal
Temporal
Parietal
Lobe
*
Slide: Courtesy of Professor E Riley University of San Diego
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Occipital
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Verlaufstudien zur Entwicklung von
Kindern mit pränataler Alkoholexposition
H.Spohr HC.Steinhausen
DFG-Sonderforschungsbereich 174, FU Berlin,1994
• Berliner Langzeitstudie über 10 Jahre
n = 60 Patienten*
• Euromac-Studie
n = ca. 6000 Geburten **
• Prospektive Dystrophie-Studie
n = 47 / 1009 Geburten ***
• Follow-up Studie ins Erwachsenenalter
n =37 Patienten****
* Lancet 1993 ** J. Epidemiol 1994
*** Monatsschr Kinderhk 1995;
**** J. Pediatrics 2007
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Fetales Alkohol Syndrom
10 Monate
3 Jahre
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
10 Jahre
8 Monate
3 Jahre
9 Jahre
19 Jahre
FAS
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Fetales Alkoholsyndrom (FAS)
•
•
•
Pränatale und postnatale Wachstumsstörung
ZNS-Dysfunktion (Neurologie, Entwicklung, Intelligenz)
Charakteristische kraniofaziale Dysmorphie:
a.
b.
c.
d.
Mikrocephalie
schmale Augenlider
schmales Oberlippenrot
flache Maxilla-Region
e.
wenig moduliertes Philtrum
Sokol & Clarren, Alcoholism,1989
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
?
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
FASD Fetales Alcohol Spectrum Disease
Diagnostic Guide for FASD
(The 4-Digit Diagnostic Code)
•
•
•
•
Wachstumsstörung
Faziale Dysmorphie
ZNS Schädigung
Pränataler Alkohol
(keine 1, mild 2, moderat 3, signifikant 4)
(keine 1, mild 2, moderat 3, schwer 4)
(keine 1, möglich 2, wahrscheinlich 3, definitiv 4)
(nein 1, unbekannt 2, some risk 3, high risk 4)
Susan Astley, Sterling Clarren (University of Washington, FAS Diagnostic &
Prevention Network, 3.ed.,2004)
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD)
FAS
pFAS
ARND
ARBD
=
=
=
=
Fetal Alohol Syndrome
Partial Fetal Alcohol Syndrome
Alcohol Related Neurodeveopmental Disorders
Alcohol Relate Birth Defects
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
FAS
Partielles FAS
FASD is like an iceberg; most of the problem is hidden from view
Prof. Dr. mrd. H.-L. Spohr
Warum ist die Diagnose „FAS“ schwer zu stellen
•
Es gibt kein „pathognomonisches“ diagnostisches Symptom für das FASD!
•
Das „typische diagnostische Gesicht“ des FAS kommt nur zu etwa 15% der Fälle
vor!
•
Ko-Morbiditäten (Aufmerksamkeitsstörungen wie ADS, Wachstumsstörungen,
organische Fehlbildungen, kognitive Störungen, etc.) können die ätiologische
Diagnose maskieren..
•
Alkohol in der Schwangerschaft ist weiterhin ein Tabu-Thema!!
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Inzidenz, Prävalenz und Kosten
•
FASD hat eine Inzidenz von 1-3(5) / 1000* Geburten in der normalen Bevölkerung;
•
3-4000 betroffene Kinder pro Jahr in Deutschland!
•
Die Prävalenz in Canada** 1:100 Lebendgeburten; Kosten : 22.000 C$/ Jahr pro Patient;
Gesamtkosten (1-53 Jahre)/Jahr ergeben 5 Mill.C$***
•
wenige „full blown syndromes“ werden bei Geburt oder kurz danach diagnostiziert !
•
Es gibt kein „pathognomonisches“ diagnostisches Symptom für das FASD
•
Es wird heute einen Anstieg von „ polydrug-addicted“ Frauen während der
Schwangerschaft beobachtet.
*) Spohr et al 1995,
Stratton et al 1996 ,
**) Stade et al 2009, ***Clarren et al 2011
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Verlaufstudien zur Entwicklung von
Kindern mit pränataler Alkoholexposition
H.Spohr HC.Steinhausen
DFG-Sonderforschungsbereich 174, FU Berlin,1994
• Berliner Langzeitstudie über 10 Jahre
• Euromac-Studie
•
n = 60 Patienten*
n = ca. 6000 Geburten **
Prospektive Dystrophie-Studie
n = 47 / 1009 Geburten ***
• Follow-up Studie ins Erwachsenenalter
* Lancet 1993 ** J. Epidemiol 1994
n =37 Patienten****
*** Monatsschr Kinderhk 1995;
**** J. Pediatrics 2007
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
„Follow up“ des Intelligenz- Quotienten (n=60)
Untersuchung nach 10 Jahren
______________________________________________________________
Erstuntersuchung
Q 115-86
85-71
70-51
50-36
35-21
<20
___________________________________________________________
IQ 115-86 n=19
14
4
1
-
-
-
IQ 85-71
n=19
1
15
2
1
-
-
IQ 70-51
n=11
-
-
3
6
2
-
IQ 50-36
n= 3
-
-
-
2
1
-
IQ 35-21
n= 7
-
-
-
1
2
4
IQ <20
n= 1
IQ< 70 = 22 / 60 (initial);
IQ< 70 = 26 / 60 (nach 10 Jahren);
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Prenatal Alcohol Exposure and Persistent Developmental Consequences
Persistierende Psychopathologie
» Sprachstörungen
»
»
»
»
Automatismen/Stereotypien
Ängste
Hyperkinetische Störungen!
Störungen der Exekutiv-Funktionen
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Kasuistik:
•
Christian W. geb.12.04.1996
Kindesmutter: Chronische Alkoholikerin, in der Schwangerschaft von Christian:
Konsum von bis zu 2 Flaschen „Schnaps“ täglich, von der Mutter angegeben.
•
Geburt: Mangelgeborenes, Gewicht 2400 g, Länge 46 cm
•
Ab 24.09.1996 : Heilpädagogische Pflege in der Familie Gehrt bis heute
•
1997 mit 1 ½ Jahren Vorstellung im unserer Beratungsstelle:
•
Diagnose: Fetales Alkohol-Syndrom; mentale Retardierung
– Gewicht, Länge < 3. Perzentile
– Mikrozephalus (Kopfumfang <3. Perzentile)
– Gesicht: Schmale Lidspalten, verstrichenes Philtrum, schmales Oberlippenrot
– Gesamt-IQ (2008): 68 (sprachlich IQ.81; Handlungsteil IQ:56)
– Heilpädogagischer Kindergarten,
– Förderschule (GB) Parzival-Schule bis 12.Klasse
– Aktuell: Werkgemeinschaft Berlin, Garten und Forstwirtschaft
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Berliner FAS Langzeit Studie (1977-2003)
Erwachsene FAS/FAE-Patienten
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Verlaufstudien zur Entwicklung von
Kindern mit pränataler Alkoholexposition
H.Spohr HC.Steinhausen
DFG-Sonderforschungsbereich 174, FU Berlin,1994
• Berliner Langzeitstudie über 10 Jahre
n = 60 Patienten*
• Euromac-Studie
n = ca. 6000 Geburten **
•
n = 47 / 1009 Geburten ***
Prospektive Dystrophie-Studie
• Follow-up Studie ins Erwachsenenalter
* Lancet 1993 ** J. Epidemiol 1994
n =37 Patienten****
*** Monatsschr Kinderhk 1995;
**** J. Pediatrics 2007
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Erwachsene FAS/FAE-Patienten
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Berliner FAS Langzeit Studie
(1977-2003)
Erwachsene FAS/FAE-Patienten
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Fetales Alkohol Syndrom
8 Monate
3 Jahre
15 Jahre
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
26 Jahre
Berliner FAS Langzeit Studie (1977-2003)
Intelligenz ( FAS / pFAS)
All (N= 37)
FAS (N=22)
FAE (N=15)
N
%
N
%
N
%
_____________________________________________________________
>85
12 32.9
6
27.3
6
40
IQ 71-85
10 26.6
5
22.7
5
33.3
IQ <70
15
40.5
11
50.0
4
26.7
______________________________________________________________
Chi2 = 2.01; df = 2; p = n.s.
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
YABCL (Youth Adult Behavior Check List)
Profil bei FAS und Kontrollkollektiv
YABCL Profile in FAS and Controls
1.0
.8
.6
z-scores
.4
.2
.0
-.2
-.4
-.6
FAS
-.8
-1.0
Controls
anxious
somatic
w ithdraw n
attention***
thought***
aggressive***
intrusive***
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
delinquent*
YABCL Profile in FAS / FAE
1.0
.8
.6
z-scores
.4
.2
.0
-.2
-.4
-.6
FAE
-.8
-1.0
FAS
anxious
somatic
withdrawn
attention
thought
aggressive
intrusive
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
delinquent
Berliner FAS Langzeit Studie
(1977-2003)
Lebensperspektive als Erwachsener mit einem FAS
Living place
Independent living; (11/37)
29.5 %
Dependent living; (26/37)
70.5 %
Employment
Employed or earning money (5/36)
13.8 %
Unemployed (31/36)
86.2 %
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
„ Secundary Disability ”-Study
Fetal Alcohol and Drug Unit Seattle ,Washington
Ann P. Streissguth et al, 1997 (Final report)
Age 3-51years (median 14.2 years)
FAS = 178 ;
pFAS = 26o ;
90 patients > 21 years ; (median 25,6 years)
60% white, 25% Indian, 14% Black and Hispanics
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
“Secondary disabilities”
1. Mental health problems
90% of FAS/pFAS subjects:
a) 61% ADHD in childhood;
b) ca.50% clinical Depression in adulthood
2. Disrupted school experience
60% FAS/pFAS > 12 years:
a) due to learning disabilities
b) due to behavioral disturbance
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
“Secondary disabilities”
3. Trouble with the law
60% charged or convicted with a crime
a) 14% in childhood ( 6-11 years of age)
b) 58% of all adult clients
4. Confinement
50% of all subjects (> 12 years) experienced:
a) 23% due to inpatient psychiatric care
b) 15% inpatient chemical dependency care;
c) 35% incarcerated for a crime
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
“Secondary disabilities”
5. Inappropriate sexual behavior
50% older than 12 years.:
a.) sexual advances
b.) exhibitionism, voyeurism
c.) promiscuity
6. Alcohol and drug problems
30% of all FAS/ pFAS-subjects older than 12 years,
a.) pFAS> FAS
b.) age group 21-51 years > 12-21 years.
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
“Secondary disabilities”
7. Dependent living
70% needed some sort of assisted living ((group home,living
with familiy or friends )
a.) FAS=pFAS, m=f (70-73%)
b.) f pFAS (70%) < mpFAS (100%) !
8. Problems with employment, unemployment
83% needed ongoing job training,could not keep a job or
were unemplyed
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Berliner FAS Langzeit Studie
(1977-2003)
Lebensperspektive als FAS-Adult
Living place
Independent living; (11/37)
29.5 %
Dependent living; (26/37)
70.5 %
Employment
Employed or earning money (5/36)
Unemployed (31/36)
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
13.8 %
86.2 %
24 years
2.5 years
T.D. lives independantly. She is working in a home for seniors as a domestic servant.
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Kasuistik A. S.
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Ätiologische Aspekte
• Der genaue Mechanismus des Alkohols „in utero“ ist
noch immer unbekannt.
• Es gibt bis heute endlos viele klinische und
tierexperimentelle Untersuchungen
• Eine möglicher ätiologische Ursache ist die „spine
dysgenesis“ von DP. Purpura
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Kontrolltier
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Alkoholtier
Ein dendritischer Dornfortsatz (spine) ist eine knopf- oder
pilzförmige Ausstülpung auf Dendriten von Nervenzellen.
Dornfortsätze sind in der Regel 0,2 bis 2 µm lang. In den
meisten Fällen befindet sich an der Spitze eine Synapse, an
der Signale von einer anderen Nervenzelle übertragen
werden. Viele Nervenzellen besitzen Tausende von
Dornfortsätzen auf ihren Dendriten. Sie sind ein wichtiger
Ort synaptischer Übertragung auf vielen Nervenzellen.
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Motorische Hirnrinde (Cortex) einer Wistar-Ratte.
Golgifärbung
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Zytoarchitektur des Neocortex
DP: Tiefe Pyramidenzelle
BP: Bipolare Pyramidenzelle
GP: Gigantische Pyramidenzelle
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Dendritic spine „dysgenesis“ and mental retardation
Purpura DP, Science 186, 1974
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Zusammenfassung
„Spine-Dysgenesis“
könnte ein wichtiger ätiologischer Mechanismus
der Hirn-Funktionstörung und Störung
der Exekutiven Funktionen beim
Fetalen Alkohol Syndrom sein.
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Gibt es eine Therapie ?
Warum dann eine Diagnose?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Es gibt keine kausale Therapie
Aber frühe Diagnose = Frühförderung
Die Diagnose ist ein Teil der Therapie (die Pflege-Eltern sind
endlich „angekommen“)
Teratogene Schädigung: Nach § 53 SGB XII sind die Kinder von einer
lebenslangen körperlichen und geistig-emotionalen Behinderung betroffen
Neuropsychologische „Insel“-Diagnostik;
Psychotherapie durch Therapeuten, die mit dem Syndrom vertraut sind.
Keine Hormonbehandlung bei Minderwuchs
AD(H)S bei etwa 40% der Patienten
Langfristige Planungskonzepte (FASD-Adult), Wohngruppen etc
Netzwek, Betroffenen-Gruppen
Stärkung der Pflegeeltern (häufiges „burn-out“ Problem )
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
Fetal Alcohol Spectrum Disorder
Fazit
- Ein Kind mit FAS leidet an einer persistierenden physischen, mentalen
und psychiatrischen Störung (disability), die diese Patienten in der
Adoleszenz und später vor allem auch im Erwachsenenalter deutlich
behindern und benachteiligen kann.
- Ein Kind, das mit einem partiellen FAS (pFAS) geboren wird, leidet an
den gleichen lebenslangen Problemen,hat aber das zusätzliche
Handicap einer (oft) fehlenden Diagnose!
- „Protective factors“ sind wichtig, um sekundäre Störungen zu verhüten!
Aber sie haben nur einen begrenzten Wert, um zu verhindern, dass
adulte FASD- Patienten ein abhängiges Leben führen werden mit nur
eingeschränkten Chancen für einen normalen „Job“.
Prof. Dr. med. H.-L. Spohr
NO !