Sexualität nach Hysterektomie und urogynäkologischen Operationen

Sexualität nach Hysterektomie und urogynäkologischen Operationen

Sexualität nach Hysterektomie
und
urogynäkologischen Operationen
Dieter Kölle
Klinischer Sexologe Methode Approche Sexocorporel
Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, BKH Schwaz
Obergurgl, 9.2.2012
Übersicht
Vorbemerkungen
Sexualität bei Frauen mit Senkung
Alterung des Urogenitaltrakts
Sexualität bei Frauen mit
Inkontinenz
Sexualität nach Hysterektomie
Sexualität nach urogynäkologischen
Eingriffen
Grundsätzliche Vorbemerkungen
 Sexualität sehr
komplex
 Bereits vor Operation
oft Einschränkung
sexueller Qualität
 Alter, Beziehung,
hormonelle
Umstellung, erlerntes
Sexualverhalten etc.
spielen Rolle
Einflussfaktoren auf sexuelles Erleben
(nach Approche sexocorporelle)
Organische
Einflussfaktoren
Erlernte sexuelle
Fähigkeiten
Psychosoziale
Einflussfaktoren
• Medizinische
Faktoren
• Erregungsfunktion
• Psyche
• Kognitionen
• Paardynamik
• Sexodynamik
• soziale Faktoren
• Biologie des
Älterwerdens
• Beziehungsfähigkeiten
Sexuelles Problem
Schwierigkeiten auf Beziehungsebene, soziale Probleme, psychische Störungen
Sexualität bei Frauen mit
Deszensus - Prolaps
 31-33% mäßig oder stark negative
Beeinflussung sexueller Beziehung
 häufiger als bei Frauen ohne Senkung
 öfter Grund für sexuelle Inaktivität
 Qualität sexuellen Erlebens gleich für
betroffene Frauen und Partner
 zunehmendes Alter – abnehmende
Sexualfunktion
Sexualität und Senkung/HIK
 „Erhöhter BMI“ früh in der
Menopause ist unabhängiger
Risikofaktor für Harnverlust und
Sexual Dysfunction
 Pessartherapie für Prolaps/Senkung
 Begehren, Lubrikation, sexuelle Befriedigung
statistisch signifikant verbessert
 Orgasmus unverändert
 Verbesserung Vorfallgefühl,
Stuhlauslassprobleme, OAB-Symptome
 Pessare veränderten nicht Inkontinenz
Alterungsvorgang
 Östrogenmangel
 50% postmenopausaler Frauen
betroffen
 Störende Symptome:
+ Juckreiz, vaginale Infekte
+ Dyspareunie, Blutung nach
Verkehr
+ Harndrang, rezidivierende
Harnwegsinfekte
 Häufig Zystozelen mit
Restharnbildung
 Linderung durch Östrogene
Sexualität und inkontinente Frauen
 Zunehmend besser untersucht
 6% - 53% keinen Geschlechtsverkehr
 Inkontinenz oft Kofaktor zu Depression,
die dem Sexualproblem zugrunde liegt
 Hauptprobleme:
+ koitale Inkontinenz 23% – 28%
+ An- bzw. Hypoorgasmie 25% - 60%
 Frauen mit Overactive Bladder haben
schlechtere Sexualfunktion als
belastungsinkontinente Patientinnen
Sexual Distress und Urogynäkologie
 Frauen mit „Sexual Distress“ haben
verglichen mit „normalen Kontrollen“
häufiger
 Inkontinenz bei sexueller Aktivität
(9% vs 1,3%, p=0,005)
 Verzicht auf Verkehr bei Prolaps
(13,9% vs. 1%; p=0,001) oder
 Einschränkung bei sexueller
Aktivität wegen Angst vor
Inkontinenz (14,9% vs. 0,5%;
p=0,001)
Harnverlust beim Geschlechtsverkehr
 häufiges Problem – 23% - 28%
 Jüngere Frauen (< 60a) häufiger
(29%) als ältere betroffen (3%) – Bias
?
 66% Harnverlust bei Penetration
 33% Harnverlust bei Orgasmus
 Reduktion der Häufigkeit von
Geschlechtsverkehr –
Vermeidungsverhalten
 Kein Unterschied in sexueller
Zufriedenheit (Frauen und Partner)
Erklärungsversuch - Penetration
HIK – Penetration:
Nach Masters und
Johnson; aus:
Klinik der
Frauenheilkunde
und Geburtshilfe,
Urban &
Schwarzenberg.
70% Stressinkontinenz
5% Dranginkontinenz
33% „Pressen nach unten“
Erklärungsversuch - Orgasmus
HIK – Orgasmus:
Nach Masters
und Johnson;
aus: Klinik der
Frauenheilkunde
und Geburtshilfe,
Urban &
Schwarzenberg.
42% Stressinkontinenz
35% Dranginkontinenz
Literatur - Koitale Inkontinenz
 Direkte Korrelation zwischen dem
Vorhandensein eines vaginalen Orgasmus
und der Dicke des urethrovaginalen Raumes
(=G-Spot) (r = 0.884; P = 0.015), am meisten im
distalen Segment (r = 0.863; P < 0.0001).
 Detrusor Overactivity und koitale Inkontinenz
 häufiger bei Frauen mit Inkontinenz bei Orgasmus
(34 of 49; 69.4%) als bei
 Frauen mit HIK bei Penetration (24 of 83; 28.9%)
beobachtet (p<0.0001)
 Wirkung von Antimuskarinika bei den 34 Frauen
mit Orgasmusinkontinenz assoziiert mit DO in 40%
kein Effekt (bei Kontrollen 17%)
Literatur - Koitale Inkontinenz
 Nachweis von Detrusorkontraktionen mit
simultaner Urethrarelaxierung und
Harnverlust während Orgasmus.
Khan,Urology. 1988 Mar;31(3):279-82
 Orgasmusassoziierte Harninkontinenz bei
Männern = Klimakturia
 nach radikalen Prostatektomien
 Inzidenz 20%
 Therapie wie bei Stressinkontinenz
Literatur - Koitale Inkontinenz
 Prävalenz von CI höher bei stressinkontinenten
Frauen (89.4%) verglichen mit Detrusor
Overactivity (DOA) (33.3%)
 Keine Korrelation MRI-Variable und CI
 positive Korrelation CI mit Schweregrad SUI
(r=0.327, P=0.05)
 signifikante negative Korrelation mit abdominal
leak point pressure (r=-0.362, P=0.01)
 Keine Korrelation CI zu Detrusorkontraktionen
 Hauptsächliche Ursache ist urethrale
Sphinkterinkompetenz
Literatur - Koitale Inkontinenz
 Frauen mit CI zeigen größere Verbesserung der
Sexualfunktion nach Stressinkontinenzchirurgie
als Frauen ohne CI
 Heilung von CI bei Penetration in 80%, wenn
Chirurgie wegen Stressinkontinenz
 Heilung von Orgasmusinkontinenz nur zu 60%
mit Antimuskarinika, wenn DO vorhanden
 87% Heilung von CI durch TVT
 70 - 81% Heilung von CI durch Burch
 Vagino-urethraler (koitaler) Reflex – Dehnung
der Vagina führt zu urethraler Kontraktion und
Inhibition des Miktionsreflexes
Eigene Ergebnisse koitale Inkontinenz
 4399 Frauen, 3757 (85,4%) sexuell aktiv
 575 auch koital inkontinent (15,3%)
 137 wegen Stressinkontinenz operiert
Heilung Stressinkontinenz
Heilung koitale Inkontinenz
65,2% (88 von 135)
82,7% (105 von 127)
8 Pat. 6 Mo nach OP sexuell nicht mehr aktiv!
Heilung koitaler Inkontinenz
signifikant assoziiert mit Heilung
Stressinkontinenz
p < 0,05; c2= 5,544
Sexualität nach
urogynäkologischen Operationen
 Scheidenverschluss /- kürzung:

keine Untersuchungen

nur bei älteren, gebrechlichen
Frauen ohne Wunsch nach Verkehr
 Abdominelle Kolposakropexie:
 widersprüchlich
 bis 22% Dyspareunie
 bis 41% reduzierte Häufigkeit
 bis 18% Stressinkontinenz neu
Sexualität nach
urogynäkologischen Operationen
 Vaginale Senkungsoperationen (ohne Mesh):

66% besser, 20% Verschlechterung

hintere Scheidendammplastik ist
Hauptproblem -> Dyspareunie

8 % vaginale Stenosen
 Abdominelle Inkontinenzoperationen:

meist keine Änderung

24% besser

9% schlechter

Besserung koitaler Inkontinenz
Sexualität nach
urogynäkologischen Operationen
 Vaginale Senkungsoperationen mit Mesh:
 hohe Rate an De-novo-Dyspareunie (2,6 – 16,7%)
 vaginale Erosionen (2,9 – 12,9%)
 Scheidenschrumpfung, „starre Scheide“
 Spannungsfreie Schlingen:
 uneinheitliche Ergebnisse, eher Tendenz zu Verbesserung,
aber auch Verschlechterung beobachtet
 am meisten profitieren Frauen mit zugleich vorhandener
koitaler Inkontinenz
 kein Unterschied zwischen retropubischem und
transobturatorischem Zugang
Blick über die Grenzen
• Seit 2005 hat FDA > 1000 Berichte über schwerwiegende Komplikationen
von 9 Mesh-Herstellern erhalten bei Einsatz bei POP und SUI
• Verhältnis Komplikationen vaginales Mesh : Schlingen = 3:1
• Komplikationen vaginaler Meshes nach Häufigkeit:
• Mesh-Erosion durch die Scheide
• Infektion, Schmerzen, Harnprobleme
• Rezidiv von Prolaps oder Inkontinenz
• Dyspareunie
• Perforation von Darm, Blase, Gefäßen oder Nervenverletzungen
FDA – Report Juli 2011
• USA 2010 :
• 300 000 Eingriffe wegen Senkung/Prolaps
• 260 000 Eingriffe wegen Stressinkontinenz
• 1 von 3 POP-Eingriffen mit Mesh, davon 75% vaginal
• 80 % der SUI-Eingriffe mit Schlingen
• 1.1.2005 – 31.12.2010
• 3979 Reports über Verletzung, Tod, Fehlfunktion
• Davon 2874 Fälle in letzten 3 Jahren (1503 mit Mesh und 1371
mit Schlingen), Anzahl verfünffacht zum Zeitraum 2005 - 2007
• 7 Todesfälle, davon 3 direkt mit vaginalem Mesh assoziiert ( 2
Darmperforationen, 1 massive Blutung)
Sexualität nach Hysterektomie
Obstet Gynecol 2000;95:1045-51
 18 Studien untersucht
 8 prospektiv, 10 retrospektiv
Die meisten Studien in dieser Übersichtsarbeit zeigten keine
Veränderung oder eine Verbesserung der Sexualität bei
Frauen nach Hysterektomie.
Sexualität nach Hysterektomie
Ergebnis des Review:
Sexualfunktion, Lebensqualität und
Körperbild verbessern sich nach
Hysterektomie
 1101 Frauen, 35-49 a
 Kontrollen vor OP bis 24 Mo postoperativ
 Verbesserung von Libido, Erregungs- und
Orgasmusfunktion
 Dyspareunie weniger häufig
Sexualität nach Hysterektomie
Weitere Erkenntnisse
 Ergebnisse hinsichtlich Sexualität sind unabhängig von
 vaginaler oder abdomineller Zugang
 totale oder suprazervikale Hysterektomie
 laparoskopischer oder offener Zugang
 mit oder ohne Ovarektomie (nach 2 Jahren kein
Unterschied in Lebensqualität, in ersten 6 Mo
langsamere Erholung, Wallungen etc.)
 Schlechtestes Outcome hinsichtlich Sexualität haben
Frauen, die
 wegen chronischen Unterbauchschmerzen operiert
werden und/oder
 unter Depressionen leiden
 22-43% persistierender Schmerz und Depression
nach dem Eingriff
Kuppermann et al, Obstet Gynecol 2005; Teplin et al, Obstet Gynecol 2007
Gorlero et al, Arch Gynecol Obstet 2008; Flory N et al, JSexual Med 2007
Farquhar et al. Aust N Z Obstet Gynaecol 2002; Stovall et al. Obstet Gynecol 1990
Thakar R, N Engl J Med ; Hartmann et al. Obstet Gynaecol 2004
Zusammenfassung
 Lebensqualität und Sexualität spielen als
Ergebnisparameter bei gynäkologischen Eingriffen
eine zunehmend größere Rolle
 Die Durchführung einer Hysterektomie führt in den
meisten Fällen zu keiner Veränderung oder
Verbesserung der erlebten Sexualität
 Urogynäkologische Eingriffe führen meist zu einer
Verbesserung der Sexualfunktion
 Frauen, die wegen chronischem Unterbauchschmerz
operiert werden, sowie depressive Frauen haben das
schlechteste Outcome hinsichtlich Sexualität und
Lebensqualität
 Vorsicht bei Indikation zu vaginalen Meshes
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!