Vortrag Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am

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ARBEITSREHABILITATION UND TEILHABE AM
ARBEITSLEBEN
S3-Leitlinie
Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen
Erkrankungen
= Initiator &
Herausgeber
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ÜBERSICHT
 Methodische Grundlagen der Leitlinienentwicklung
 Besonderheiten der Leitlinie
 Maßnahmen der Arbeitsrehabilitation
 Situation der Arbeitsrehabilitation in Deutschland
 Evidenz zum Zeitpunkt der Erstellung der Leitlinie
 Empfehlungen
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LEITLINIEN…
 sind systematisch entwickelte Aussagen zur Unterstützung
der Entscheidungsfindung von Ärzten und anderen
Gesundheitsberufen sowie Patienten für eine angemessene
Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen
 sind Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- und
Entscheidungskorridoren, von denen in begründbaren Fällen
abgewichen werden kann oder sogar muss
(Kopp, 2009, nach BÄK, AWMF, KBV, 2008; Field et al. 2006)
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LEITLINIEN ZIELEN DARAUF:
 „Wissen an die im Gesundheitssystem Tätigen und die Patienten zu
vermitteln
 gute klinische Praxis zu fördern und die Öffentlichkeit darüber zu
informieren
 zu einer angemessenen Nutzung begrenzter Ressourcen beizutragen
 Entscheidungen in der medizinischen Versorgung auf eine rationalere Basis
zu stellen
 die Stellung des Patienten als Partner im Entscheidungsprozess zu stärken
und
 die Qualität der Versorgung zu verbessern“
(Kopp, 2009, nach BÄK, AWMF, KBV, 2008; Field et al. 2006)
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GRUNDLEGENDE ASPEKTE
METHODISCHER QUALITÄT
S1
Handlungsempfehlungen von
Expertengruppen
S2k
Konsensbasierte
Leitlinie
S2e
Evidenzbasierte
Leitlinie
S3
Evidenz- und
konsensbasierte
Leitlinie
Für den
Anwenderkreis
repräsentative
Entwicklergruppe
Systematische
Evidenzbasierung
(Recherche, Auswahl,
Bewertung der Literatur)
Strukturierte
Konsensusfindung
nein
nein
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
ja
ja
(Formale Technik)
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ZUSAMMENSETZUNG DES
LEITLINIENGREMIUMS
 Projektgruppe
Prof. Dr. Thomas Becker, Universität Ulm [Projektleitung, Projektkoordination]
Prof. Dr. Steffi Riedel-Heller, Universität Leipzig [Projektkoordination]
Dr. Dr. Stefan Weinmann, Charité Berlin [Projektkoordination]
Dr. Uta Gühne, Universität Leipzig [wiss. Mitarbeiterin]
Dipl.-Soz. Katrin Arnold, Universität Ulm [wiss. Mitarbeiterin]
Esra-Sultan Atav, Universität Ulm [wiss. Mitarbeiterin]
 unter Mitarbeit von:
Prof. Dr. Wolfgang Weig [Magdalenen-Klinik Osnabrück]
Prof. Dr. Thomas Reker [Westfälische Klinik Münster]
 Moderation des Konsensusprozesses:
PD Dr. Ina Kopp [AWMF]
 Aufgaben:
 methodische Arbeit, systematische Literaturrecherche, Literaturbewertung &
Aufbereitung der Evidenz, Redaktion
 Moderation des LL-Prozesses
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LEITLINIENGREMIUM:
EXPERTENGRUPPE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
PD Dr. Josef Bäuml [Angehörigen-Perspektive]
Prof. Dr. Arno Deister [Gesundheitssystem-Perspektive]
Dr. Hermann Elgeti [Vernetzung von Hilfen]
Prof. Dr. Andreas Heinz [klinische Relevanz und Außenperspektive]
PD Dr. Reinhold Kilian [Empowerment und Recovery]
Prof. Dr. Hans-Helmut König [Gesundheitsökonomie-Perspektive]
Prof. Dr. Heinrich Kunze [Teilhabe am sozialen Leben I Finanzen I Sozialrecht]
Prof. Dr. Wielant Machleidt [Transkulturelle Psychiatrie I Migrationsaspekte]
Dr. Manfred Moos [Wohnen]
Prof. Dr. Thomas Reker [Arbeit]
PD Dr. habil. Thomas Reuster [Beschäftigung]
 Aufgaben:
Prof. Dr. Dirk Richter [Pflege-Perspektive]
fachliche Beratung in
PD Dr. Katarina Stengler [Psychoedukation]
den einzelnen
Dr. Christian Vogel [ambulante Versorgung]
Prof. Dr. Dr. Manfred Wolfersdorf [Wohnen]
Bereichen
Prof. Dr. Thomas Bock [Trialog]
PD Dr. Holger Hoffmann [Arbeit]
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LEITLINIENGREMIUM:
KONSENSUSGRUPPE
Aktion Psychisch Kranke e.V. [APK] I Aktionskreis Psychiatrie e.V. [AKP] I Arbeitskreis der Chefärztinnen und
Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland [ACKPA] I
Arbeitsgemeinschaft Deutscher Berufsförderungswerke [ARGE BFW] I BAG Beruflicher Trainingszentren [BAG BTZ] I
AOK Bayern I BAG Künstlerische Therapien [BAG KT] I Berufsverband Deutscher Nervenärzte e.V. [BVDN] I Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.V. [BDP] I Berufsverband Deutscher Psychiater [BVDP] I
Berufsverband für Kunst-, Musik- und Tanztherapie [BKMT] I Bundesdirektorenkonferenz Psychiatrischer Krankenhäuser [BDK] I Bundesfachvereinigung Leitender Krankenpflegepersonen der Psychiatrie e.V. [BFLK] I Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker e.V., Familien-Selbsthilfe Psychiatrie [BApK] I Bundesverband der
Psychiatrie-Erfahrenen e.V. [BPE] I BAG der Berufsbildungswerke [BAG BBW] I BAG für Unterstützte Beschäftigung
e.V. [BAG UB] I BAG Rehabilitation psychisch kranker Menschen e.V. [BAG RPK] I BAG Werkstätten für behinderte
Menschen e.V. [BAG WfbM] I Dachverband Gemeindepsychiatrie e.V. I Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und
Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde [DGPPN] I Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V.
[DVE] I Deutscher Berufsverband für Soziale Arbeit e.V. [DBSH] I Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und
Familienmedizin e.V. [DEGAM] I Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V. [DGSP] I Deutsche Gesellschaft für
Biologische Psychiatrie [DGBP] I Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und
Psychotherapie e.V. [DGKJP] I Deutsch-Türkische Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosoziale
Gesundheit e.V. [DTGPP] I Deutscher Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e.V. [DVGS] I Deutsche
Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und –psychotherapie e.V. [DGGPP] I Verband der Krankenhausdirektoren
Deutschlands e.V./Fachgruppe Psychiatrie [VKD] I Verband BAG Leitender Pflegepersonen e.V. [BALK] I Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten e.V. [BVVP] I Bundesinitiative ambulante psychiatrische Pflege e.V. [BAPP] I
Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. [DHS] I Berufsverband der Soziotherapeuten e.V. I BAG Gemeindepsychiatrischer Verbünde e.V. [BAG GPV] I BundesPsychotherapeutenkammer [BPtK] I Deutsche Gesellschaft für
Suizidprävention e.V. [DGS] I Deutsche Gesellschaft für Psychoedukation e.V. [DGPE]
 Aufgaben:
Klinische Relevanz, Diskussion,
Kommentierung und Konsentierung
der Empfehlungen
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S1
Expertengruppen
S2k
Konsensbasierte
Leitlinie
S2e
Evidenzbasierte
Leitlinie
S3
Evidenz- und
konsensbasierte
Leitlinie
Für den
Anwenderkreis
repräsentative
Entwicklergruppe
Systematische
Evidenzbasierung
Strukturierte
Konsensusfindung
nein
nein
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
ja
ja
(Formale Technik)
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SYSTEMATISCHE LITERATURRECHERCHE
 Datenbanken: Medline, Cochrane-Datenbank, EMBASE, PsychInfo
 Studientyp: Hierarchische Literaturauswahl dominiert von systematischen Reviews,
insbesondere primäre Berücksichtigung von Arbeiten der Cochrane Collaboration,
gefolgt von später erschienenen RCTs.
 Suchstring:
(1) zur Intervention: (supp* employ*) or (employment) or (psychosocial rehab*) or (psychiatric rehab*) or
(occupational rehab*) or (soc* rehab*) or (work rehab*) or (job rehab*) or ((sheltered work*) or (sheltered
employment)) or (transitional emp*) or (rehabilitation counselling) or (vocation*) or ((fountain house*) or
(fountain-house)) or ((clubhouse*) or (club-house)) or ((prevocational training*) or (pre-vocational training*)) or
((individual placement and support*) or IPS) or (pre-employment training*) or ((social firm*) or (social
compan*)) or ((integration firm*) or (integration compan*)) or (adapted and employment) or ((labour and
market integration) or (labor and market integration)) or ((sheltered workshop*) or (workshop*)) or ((additional
income*) or (additional earning*))
(2) zur Indikation: ((chronic* or sever*) and mental* and disorder) or ((chronic* or sever*) and mental* and
illness) or (severe and psychiatric and disorder) or (severe and mental and health and problems) or (depression
or (depressive and disorder) or (severe and affective and disorder)) or (schizophrenia or psychotic* or paranoid
or schizophrenic* or psychosis) or ((bipolar and disorder) or (bipolar and affective and disorder) or (manic and
depression) or (bipolar and depression)) or ((personality and disorder) or (obsessive and compulsive and
disorder)).
 Parallel dazu erfolgten eine Recherche nach bereits existierenden Leitlinien sowie
Handsuche
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ABFOLGE DER SUCHE UND
BEWERTUNG
Definition klinisch relevanter Fragestellungen
Diskussion in Konsensusrunde
Entwicklung von Kriterien für die Evidenzsuche
Entwicklung von Kriterien für die Evidenzbewertung
Systematische Reviews/Meta-Analysen, Studien
Literatur-Recherche und Extraktion der Studien
Checklisten, Extraktionstabellen, Evidenztabellen
Zusammenfassung/ Synthese der Review- und Studien-Ergebnisse zu
den jeweiligen Interventionen
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S1
Expertengruppen
S2k
Konsensbasierte
Leitlinie
S2e
Evidenzbasierte
Leitlinie
S3
Evidenz- und
konsensbasierte
Leitlinie
Für den
Anwenderkreis
repräsentative
Entwicklergruppe
Systematische
Evidenzbasierung
Strukturierte
Konsensusfindung
nein
nein
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
ja
ja
(Formale Technik)
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STRUKTURIERTE KONSENSUSFINDUNG
Erster formalisierter Gruppenprozess
- Präsentation der Ergebnisse der Evidenzrecherche zu definierten
Interventionen
- Diskussion der Evidenz
- Einschätzung der klinischen Relevanz
- Einigung über Bereiche, in denen Evidenz unzureichend ist oder fehlt
Beantwortung der klinischen Fragestellungen
- Formulierung Evidenz- und Konsens-basierter Empfehlungen
Zweiter formalisierter Gruppenprozess
- Konsentierung der Empfehlungen mit Empfehlungsstärke
- Diskussion des Entwurfs des Hintergrundtextes
Ausarbeitung des endgültigen Leitlinientextes
- Zirkulation unter Experten- u. Konsensusrunde  Kommentare
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EVIDENZEBENEN UND EMPFEHLUNGSGRADE
Evidenzebene
Empfehlungsgrad
Beschreibung
A
„soll“-Empfehlung
Die meisten Patienten
sollen diese
Intervention erhalten.
IIa, IIb, III
Kontrollierte nichtrandomisierte Studien,
quasiexp. Studien,
nichtexp. Studien
B
„sollte“-Empfehlung
Ein Teil der Patienten
sollte nach Abwägung
diese Intervention
erhalten.
Expertenmeinungen
0
„kann“-Empfehlung
Die Therapie kann
empfohlen werden.
KKP
Klinischer
Konsensuspunkt
Empfehlung als
Ergebnis guter klin.
Praxis im Konsens
Ia-Ib
Metaanalysen, eine
hochwertige RCT
Keine Studien
durchführbar
RCT: Randomisierte kontrollierte Studie
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Von der Evidenz zur Empfehlung
Evidenz
Empfehlung
hoch
Metaanalysen
hochwertiger RCT
A „soll“
starke Empfehlung ⇑⇑
moderat
kontroll. Studien
Beobachtungsstudien
B „sollte“
Empfehlung ⇑
schwach/
sehr schwach
Expertenmeinung
KKP – klinischer
Konsensuspunkt
C „kann“
Empfehlung offen ⇔
Kriterien für „up/down grading“:
Konsistenz der Studienergebnisse
Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken
Nutzen-Risiko-Verhältnis
Ethische Verpflichtungen
Patientenpräferenzen
Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit
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BESONDERHEIT 1: DIE ZIELGRUPPE
Menschen mit schweren psychischen
Erkrankungen (SMI)

Schizophrene, schizoaffektive, andere psychotische Störungen,
bipolare affektive Störungen, schwere depressive Störungen,
schwere Persönlichkeitsstörungen

Erkrankungsdauer mindestens 2 Jahre

signifikante Effekte auf Aktivitäten des täglichen Lebens und
soziales Funktionsniveau
(Ruggeri et al. 2000)
 Diagnoseübergreifender Ansatz
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DAS BEHANDLUNGSSPEKTRUM
PSYCHISCHER STÖRUNGEN
Psychosoziale
Interventionen
Psychotherapeutische
Verfahren
 (Direkte)
Beeinflussung
psychopathologischer
Symptome
 Verbesserung
individueller
Möglichkeiten, in
der Gemeinschaft
zu leben
 Beeinflussung
dysfunktionaler
emotionaler,
kognitiver & Verhaltensmuster
 individuumszentriert
 Einbezug des
sozialen Umfeld
 individuumszentriert
Somatische
Therapien
Empathie, Akzeptanz
Behandlung begleitender somatischer Erkrankungen
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BESONDERHEIT 2: PSYCHOSOZIALE
INTERVENTIONEN
Diese Leitlinie bündelt
erstmals systematisch die
Vielfalt an psychosozialen
Interventionen.
Es werden eine Reihe von
teilweise sehr heterogenen
Interventionen unter diesem
Begriff zusammengefasst.
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PSYCHOSOZIALE INTERVENTIONEN
Querschnittthemen
Interventionen auf
Systemebene
Einzelinterventionen
• Therapeutische Haltung
• Therapeutisches Milieu
• Empowerment
• Recovery
• Selbsthilfe
• Multiprofessionelle
gemeindepsychiatrische
teambasierte Behandlung
• Case Management
• Arbeitsrehabilitation
• Unterstütztes Wohnen
• Psychoedukation
• Training sozialer Fertigkeiten
• Künstlerische Therapien
• Ergotherapie
• Sport & Bewegung
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HINTERGRUND
Soziale Exklusion psychisch Kranker & Bedeutung von Arbeit und
Beschäftigung
Benachteiligung psychisch Kranker in vielen gesellschaftlichen Bereichen,
bes. im Bereich Arbeit:
„Adults with mental health problems are one of
the most excluded groups in society
(employed 24%, job loss risk x2, substantial
debt x3, divorce x3, persons in care: 40%
contact only to those in care)
Although many want to work, fewer than a
quarter actually do – the lowest employment
rate for any of the main groups of disabled
people.“
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BESCHÄFTIGUNGSRATEN VON
SCHIZOPHRENIEPATIENTEN IM LÄNDERVERGLEICH
Schizophrenie
schwer behindert
behindert
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Be
Dk
De
Es
Fr
It
Marwaha & Johnson 2003; Eurostat
Nl
Se
Uk AUS USA
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AREBEITSSITUATION CHRONISCH PSYCHISCH
KRANKER MENSCHEN IN DEUTSCHLAND
•
•
•
•
16,5% Langzeitarbeitslose
12% Sozialhilfeempfänger
13,9% Frührentner
43% aus dem Erwerbsleben ausgeschieden
Hoffmann 2004
 Die Zahlen signalisieren Handlungsbedarf, da Arbeit wichtige Funktionen
hat, die weit über die reine ökonomische Absicherung hinausgehen:
„Work is a critical element in the recovery of people with mental illness. It
offers more than a paycheck; it boosts self-esteem and provides a sense of
purpose and accomplishment“ (Rogers 1995)
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KLASSISCHE STUDIE ZU DEN EFFEKTEN
VON ARBEITSKLOSIGKEIT AUF DIE PSYCHISCHE GESUNDHEIT
Maria Jahoda, Paul Lazarsfeld, Hans Zeisel: Die Arbeitslosen von
Marienthal (1933)
• Untersuchung der psychosozialen Folgen von Arbeitslosigkeit
• Berücksichtigung von Zeitverwendung, sozialen Beziehungen,
Identitätsgefühl
• Identifikation von 4 Reaktions-Typen:
 die Ungebrochenen
die Resignierten
die Verzweifelten
die Apathischen
zahlreiche weitere empirische
Belege für negative Effekte von
Arbeitslosigkeit auf psychische
Gesundheit (z.B. Metaanalyse von
Paul & Moser 2009)
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ARBEITSREHABILITATION
 Strategien: „first train then place“ vs. „first place then train“
• Berufsvorbereitendes Training
und/oder übergangsweise
Beschäftigung unter beschützten
Bedingungen vor Rückkehr in
ersten Arbeitsmarkt
• rasche Platzierung auf Arbeitsplatz des ersten Arbeitsmarktes;
dort Unterstützung durch
spezialisierte Dienste (JobCoach); zeitlich nicht limitiert
• „Pre-vocational Training“ (PVT)
• „Supported Employment“ (SE)
 neuerer Ansatz, in 1980er
Jahren in den USA entstanden
 traditioneller Ansatz, in D
stark verbreitet, Beispiel RPK
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SITUATION DER ARBEITSREHABILIATION IN DEUTSCHLAND
 Maßnahmen in Deutschland mehrheitlich in der Tradition
von „first train then place”
 zunehmend Mischformen mit Elementen von SE (z.B.
virtuelle Arbeitsplätze von WfbM: Klient verbleibt im
Werkstatt-Status, arbeitet aber unterstützt auf ausgelagertem
Arbeitsplatz des 1. Arbeitsmarktes)
 seit ca. 15 Jahren in Deutschland regional unterschiedliche
Umsetzungen unterstützter Beschäftigung ähnlich SE, aber
nicht flächendeckend
 Anfang 2009 wurden mit § 38a des SGB IX zur „Unterstützten
Beschäftigung“ Leistungen für behinderte Menschen nach
einem SE ähnlichen Prinzip rechtlich normiert
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EXKURS: EINRICHTUNGEN UND
DIENSTE DER ARBEITSREHABILITATION IN DEUTSCHLAND
Arbeitstherapie
• arbeitstherapeutische Maßnahmen stehen oftmals am Beginn der
rehabilitativen Versorgung (Start- und Verteilerfunktion)
• Angebot richtet sich an psychisch erkrankte Menschen, die noch gering
belastbar sind
• zumeist liegt Fokus auf Förderung von Grundarbeitsfertigkeiten (z.B.
Konzentrationsfähigkeit, Durchhaltevermögen)
• vor allem in stationärer psychiatrischer Behandlung seit Jahrzehnten fester
Bestandteil
• zunehmend auch im ambulanten Bereich etabliert
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Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM)
• stellen im Spektrum der Einrichtungen die niedrigsten Anforderungen an die
Belastbarkeit der Rehabilitanden
• gegliedert in Berufsbildungsbereich, der den Teilnehmern eine angemessene
berufliche Bildung ermöglichen soll, sowie Arbeitsbereich, der im Anschluss an
die Berufsbildung eine unbefristete Beschäftigung zu einem leistungsgemäßen
Entgelt sichert
• zum Angebot gehören oft auch betreute, ausgelagerte Plätze auf dem
allgemeinen Arbeitsmarkt
• Anzahl der Einrichtungen in Deutschland: >600
Verlaufsstudie von Reker et al 1998: Starke Tendenz des Verbleibes in WfbM. Nur
4% gelingt Übergang auf Allgemeinen Arbeitsmarkt.
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Rehabilitationseinrichtungen für psychisch Kranke und Behinderte (RPK)
• Möglichst gemeindenahe Einrichtungen
• Umfassende Hilfen und Förderung in den Bereichen der
medizinischen und beruflichen Rehabilitation
• Leistungen der beruflichen Rehabilitation: berufsvorbereitende
Maßnahmen (Berufsfindung, Arbeitserprobung), Arbeitstraining
• Ziel: weitgehende berufliche und soziale Integration
• Anzahl der Einrichtungen in Deutschland: 49
BAG RPK – Katamnese 2005 – Erfolgsquote: 17% (Allg. Arbeitsmarkt)
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Berufliche Trainingszentren (BTZ)
• BTZ nur an wenigen Orten vorhanden
• Speziell für psychisch behinderte Menschen konzipiert, die bereits über eine
Ausbildung bzw. Berufserfahrung verfügen
• Leistungen: Information und Beratung, Orientierung, Qualifizierung, Wiedereingliederung, Hilfen beim Start
• Ziel: Abklärung einer realistischen beruflichen Perspektive und Wiedereingliederung in den allgemeinen Arbeitsmarkt durch Trainingsmaßnahmen
• Zugang zu Maßnahmen setzt hohes Maß an Stabilität und Belastbarkeit voraus
BTZ Gütersloh – Statistik 2004 – Erfolgsquote: 43% (Allg. Arbeitsmarkt)
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Berufsförderungswerke (BFW)
• Außerbetriebliche und überregional aufnehmende Einrichtungen zur Aus- und
Weiterbildung von erwachsenen behinderten Menschen mit Berufserfahrung
• Öffnung für Menschen mit psychischer Behinderung seit Mitte 80er-Jahre
• Jedes Berufsförderungswerk bietet ausgewählte Palette an Berufsfeldern an ->
im Einzelfall ist es möglich, dass ein best. Berufswunsch nur in einem weit
entfernten BFW realisierbar ist -> Wohnmöglichkeiten gegeben
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Berufsbildungswerke (BBW)
• Außerbetriebliche und überregional aufnehmende Einrichtungen, die der
erstmaligen Ausbildung jugendlicher Behinderter dienen
• Öffnung für psychisch behinderte Jugendliche seit Mitte 80er-Jahre
• Leistungen: berufsvorbereitende Maßnahmen, Berufsausbildung
• Wohnortnähe in der Regel nicht gegeben
• Anzahl der Einrichtungen in Deutschland, die (auch) psychisch Kranke
aufnehmen: 25
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Integrationsämter:
• Früher: Hauptfürsorgestellen
• Förderung der Teilhabe schwerbehinderter Menschen am Arbeitsleben
• Leistungen: Durchführung von Aufklärungs-, Schulungs- und
Bildungsmaßnahmen; begleitende Hilfen im Arbeitsleben
Integrationsfachdienste:
• Dienste Dritter -> im Auftrag der Arbeitsämter, Integrationsämter oder
Rehabilitationsträger tätig
• Durchführung von Maßnahmen zur Teilhabe schwerbehinderter Menschen am
Arbeitsleben
• Leistungen: Erhaltung und Erlangung eines Arbeitsplatzes, Vermittlung und
begleitende Hilfen
• Inzwischen flächendeckendes Netz: in jedem Arbeitsamtbezirk (BA) ein
Integrationsfachdienst
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Integrationsprojekte:
• Rechtlich und wirtschaftlich selbständige Unternehmen (Integrationsunternehmen) oder unternehmensinterne oder von öffentlichen Arbeitgebern
geführte Betriebe (Integrationsbetriebe)
• Bieten Arbeitsplätze des Allgemeinen Arbeitsmarktes für schwerbehinderte
Menschen
• Gestaltung von Arbeitszeit, Arbeitsklima und Arbeitsorganisation an die
Bedürfnisse der Nutzer angepasst
• Teilweise Möglichkeit zur Belastungserprobung, berufliche Rehabilitations- und
Qualifizierungsmaßnahmen, Ausbildung
FAF 2002: 356 Integrationsprojekte in D, durchschnittlich beschäftigt:
sozialversichert (mBeh) 13,2; sozialversichert (oBeh) 12,3; <15 Std. (mBeh) 2,3;
<15 Std. (oBeh) 3,7; Spektrum: industrielle Fertigung, Dienstleistungen, Handel,
Handwerk, Hotel, Gaststättengewerbe, Multimedia- und IT-Firmen
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ERGEBNISSE DER BASISRECHERCHE
Ergebnisse der Datenbanksuche: 989 Treffer
Auslese doppelter & irrelevanter Abstracts: 938
Screeningergebnis: 51 Treffer sowie 12 Treffer aus Handsuche
Ausschluss: 56
 8 keine Interventionen untersucht
17 Interventionen entsprechen nicht der Fragestellung
 5 Fragestellung nicht relevant
 3 Übersichtsartikel
 14 bereits in anderen Reviews eingeschlossen
 4 zu alt
 1 Stichprobe entspricht nicht den Suchkriterien
 1 kein RCT bzw. methodische Mängel
 3 Ergebnisse redundant aufgrund mehrerer Artikel
Einschluss: 3 Reviews, 4 RCTs sowie MA der NICE-LL Schizophrenie
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NACHRECHERCHE AUFGRUND
MANGELNDER STUDIEN
Nachrecherche zu Berufsausbildung und beschütztem Arbeiten
Suchbegriffe: sheltered work* or vocation* or sheltered employment*
or sheltered workshop* or workshop* or vocational training
Einschluss: 4 nicht-randomisierte kontrollierte Studien
Nachrecherche zu Arbeitstherapie
Suchbegriffe: work therap* or work related therap* or work training or
vocational therap* or occupational therap*
Einschluss: 1 RCT
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ÜBERSICHT: IDENTIFIZIERTE EVIDENZ
Systematische Reviews und Metaanalysen
Crowther 2001: Einschluss von 18 Studien
 Twamley 2003: Einschluss von 11 Studien
 Bond 2008: Einschluss von 11 Studien
 Campbell 2009: Einschluss von 4 Studien
 Metaanalyse der NICE-Leitlinie Schizophrenie 2009: Einschluss von 20 Studien
Einzelstudien
Randomisierte kontrollierte
Studien
 Cook und Leff 2005
 McGurk 2007
 Howard 2010
 Burns 2009
 Schonebaum 2006
Kontrollierte Studien zu
beschütztem Arbeiten
und Berufsausbildung (ab
1990)
 Bond und Resnick 2001
 Rüesch 2004
 Holzner 1998
 Watzke 2009
Randomisierte kontrollierte
Studie zu Arbeitstherapie
(ab 1990)
 Längle 2006
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SUPPORTED EMPLOYMENT: EVIDENZ
Bsp. Review von Bond 2008: Einschluss von 11 RCTs aus USA, Kanada, Australien,
China und Europa
 Durchschnittliche
Beschäftigungsrate auf dem
1. Arbeitsmarkt für SETeilnehmer in allen Studien
höher als für
Kontrollgruppenteilnehmer
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SUPPORTED EMPLOYMENT: EVIDENZ
Bsp. Review von Bond 2008: Einschluss von 11 RCTs aus USA, Kanada, Australien,
China und Europa
 Prozentsatz der SEStudienteilnehmer mit
mind. 20
Wochenstunden in
kompetitiver
Beschäftigung
gegenüber
Vergleichsgruppe
signifikant höher
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SUPPORTED EMPLOYMENT: EVIDENZ AUS EUROPA
EQOLISE-Studie
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EQOLISE-Studie:
Enhancing the Quality Of Life and Independence of persons disabled by
severe mental illness through Supported Employment
Design und Methode:
- RCT in sechs europäische Zentren: UK: London (Koordinierendes Zentrum),
Deutschland: Ulm, Italien: Rimini, Schweiz: Zürich, Niederlande: Groningen,
Bulgarien: Sofia
- ‘place and train’ (IPS) vs. ‘train and place’
- Patienten mit Psychose mit Arbeitslosigkeit ≥ 1 Jahr
- N=300, 50 pro Zentrum
- Erhebungszeitpunkte Baseline, 6, 12 and 18 Monate
- Primäres Outcome-Kriterium: Beschäftigung auf 1. Arbeitsmarkt für mind. 1 Tag
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EQOLISE-Studie
90
80
Percentage
70
60
50
40
30
20
10
0
London
Ulm
Rimini
IPS
Zurich
Groningen
Sofia
Vocational Service
In Gesamtstichprobe EQOLISE zwar signifikante Überlegenheit von SE
Teilnehmern bzgl. Integrationsraten auf 1. Arbeitsmarkt, keine Signifikanz
jedoch in dt. und niederländischer Substichprobe
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EQOLISE-Studie
Difference between IPS and Vocational Services – vocational and hospitalisation outcomes
Outcome
IPS
Vocational
Difference
95% CI
p-value
85 (54.5%)
43 (27.6%)
26.9%
(16.4%,
37.4%)
<0.001
Number of hours worked a
428.8
(706.8%)
119.1%
(311.9%)
308.7%
(189.22%,
434.17%)
Number of days employed a
130.3
(174.1%)
30.5 (80.1%)
99.8%
(70.71%,
129.27%)
Job tenure (days) a
213.6
(159.4%)
108.4
(112.0%)
104.9%
(56.03%,
155.04)
Drop-out from service
20 (12.8%)
70 (44.9%)
-32.1%
(-41.5%, 22.7%)
<0.001
Hospitalized
28 (20.1%)
42 (31.3%)
-11.2%
(-21.5%, 0.90%)
0.034
Percentage of time spent in
hospital
4.6 (13.6%)
8.9 (20.1%)
-4.3%
(-8.40%, 0.59%)
Worked for one day at least
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GESAMTEVIDENZ FÜR SUPPORTED EMPLOYMENT
Reviews
RCTs
Crowther 2001
(Cochrane Rev.)
NICE LL
Schiz.
2009
Twaml
ey
2003
Bond
2008
Campbell
2009
Cook
2005
++
++
++
++
++
++
+
++
++
++
~
++
~
↑ Beschäftigungsraten auf
1. Arbeitsmarkt
↑ Wochen/Jahr in Arbeit
↑ Ø monatl. Arbeitszeit
++
↑ Ø monatl. Verdienst
++
++
++
↓ Zeitdauer bis zum 1. Job
+
↑ Dauer d. Arb.verhältnisse
~
Burns
2009
Howard
2010
++
~
↑ Arbeitszufriedenheit
↓ KH-Einweisungen
↑ Selbstwertgefühl
↑ Lebensqualität
↑ Bedarfserfüllung
↑ allg. Funktionsniveau
↓ psychiatr. Symptome
~
~
internationalen Studien bzgl.
arbeitsbezogener
~ starke Überlegenheit
~
Parameter
von Supported
~
~
Employment
gegenüber „traditionellen“
first train
then place- Ansätzen
• aber in~ Deutschland noch kein
Effektivitätsnachweis
~
von SE auf
Studien
~ der Ebene kontrollierter
~
• in
↓ Kosten der Intervention
widersprüchl.
-
↓ medizin. Gesamtkosten
widersprüchl.
+
+
~
~
~
~
~
~
WWW.DGPPN.DE
EVIDENZ FÜR PRE-VOCATIONAL TRAINING
PVT zeigt durchaus Wirksamkeitsnachweise, wenn Standardbehandlung die
Kontrollintervention ist:
++
++
++
++
++
↑ Beschäftigungsraten in irgendeiner Form von Beschäftigung
(1 Review, 1 kontrollierte Studie)
↑ durchschnittlicher monatlicher Verdienst (1 Review)
↑ Funktionsniveau (1 kontrollierte Studie)
↑ psychisches Wohlbefinden (2 kontrollierte Studien)
↑ Zufriedenheit mit Finanzen und Freizeit (1 kontrollierte Studie)
Wirksamkeit von PVT lässt sich steigern, wenn die Intervention
- bezahlt wird (1 RCT)
- mit einer psychologischen Intervention kombiniert wird (1 RCT)
- rasch in übergangsweise Beschäftigung überleitet (1 RCT)
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EMPFEHLUNGEN ZU ARBEITSREHABILITATION (1)
Zur beruflichen Rehabilitation von Menschen mit schweren psychischen
Erkrankungen, die eine Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt anstreben, sollten
Programme mit einer raschen Platzierung direkt auf einen Arbeitsplatz des ersten
Arbeitsmarktes und unterstützendem Training (Supported Employment) genutzt
und ausgebaut werden.
Empfehlungsgrad: B; Evidenzebene: Ia
Zur Förderung der Teilhabe schwer psychisch kranker Menschen am Arbeitsleben
sollten auch Angebote vorgehalten werden, die nach dem Prinzip „erst trainieren,
dann platzieren“ vorgehen. Diese sind insbesondere für die Teilgruppe schwer
psychisch Kranker unverzichtbar, für die eine Platzierung auf dem ersten
Arbeitsmarkt (noch) kein realistisches Ziel darstellt. Finanzielle Anreize erhöhen die
Wirksamkeit entsprechender Angebote. Die Kombination der Angebote mit
Interventionen, die auf Motivationssteigerung abzielen, oder ein rasches Überleiten
der Programmteilnehmer in bezahlte übergangsweise Beschäftigung erhöht
ebenfalls die Wirksamkeit.
Empfehlungsgrad: B; Evidenzebene: Ib
WWW.DGPPN.DE
EMPFEHLUNGEN ZU ARBEITSREHABILITATION (2)
Die berufliche Rehabilitation sollte noch stärker darauf ausgerichtet werden, den
Arbeitsplatzverlust zu vermeiden. Dazu bedarf es beim Auftreten psychischer
Erkrankungen eines frühzeitigen Einbezugs entsprechender Dienste bzw. Hilfen.
Empfehlungsgrad: KKP
Das Vorhandensein einer abgeschlossenen Ausbildung ist als Grundlage für die
Teilhabe am Arbeitsleben für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen
von enormer Wichtigkeit. Daher sollten reguläre betriebliche und sonstige
Ausbildungsangebote wohnortnah und mit entsprechenden flankierenden
Unterstützungsangeboten zur Verfügung stehen.
Empfehlungsgrad: KKP
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AKTIVITÄTEN ZUR LEITLINIE
Juli 2009
Kick-offVeranstaltung
Januar 2011
Letztes von 7
Konsensustreffen
November 2012
Erscheinen der
Leitlinie
Fertigstellung in
2013 geplant:
Patienten-Leitlinie
Mai 2013 Internetpräsenz unter dem
Dach der DGPPN
2017 geplante
Aktualisierung der
Leitlinie
WWW.DGPPN.DE
Internetpräsenz auf
der DGPPN-Seite
WWW.DGPPN.DE
WWW.DGPPN.DE
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Vortrag Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am

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