Sana Kliniken Sommerfeld

Transcription

Qualitätsbericht 2008
Sana Qualitätsbericht 2008
Sana Einrichtungen in Deutschland
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Qualitätsbericht 2008
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I n h a lt s v e r z e i c h n i s
4
6
I n h a ltsv er z eich n is
M ission u n d Vision
Leitbild der Sana Kliniken
8 Sa na Et h i k-Stat u t
Die Menschenwürde und Autonomie
jedes einzelnen Patienten haben
Vorrang vor allem Anderen
10 GruSSwort des Vorsta n ds der
Sa na K li n i k en AG
Engagiert für vorbildliche Kliniken
12 Edi tor i a l der K li n i k
Qualität im Dialog mit Patienten und
niedergelassenen Ärzten
15 Port r a i t der Sa na K li n i k en
Somm er f eld
Akutmedizin und Rehabilitation aus
einer Hand
16 Di e Sa na K li n i k en Somm er f eld
Medizinisches Angebot und Leistungen
18 20 I n di v i du elles T h em a
Entlassungsmanagement – individuell
mit dem Patienten gestalten
Qua li tätsm a nagem en t
Qualität mit Auszeichnung: Unsere
Kliniken sind erneut KTQ-zertifiziert
22 Ku n denz u f r i eden h ei t:
Ei n w eiser
Gute Noten von niedergelassenen
Ärzten
4
Strukturierter Qualitätsbericht nach
§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
24 Ku n denz u f r i eden h ei t:
Pat i en t en
So beurteilen Patienten unsere Klinik
28 Risi kom a nagem en t
Patientensicherheit vorausschauend
planen
31 t ei l A
42 t ei l B
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B-1
57 73 81 83 Struktur- und Leistungsdaten des
Krankenhauses
Struktur- und Leistungsdaten
der Organisationseinheiten/
Fachabteilungen
Klinik für Endoprothetik
B-2
Klinik für Manuelle Medizin
B-2
Abteilung für Anästhesiologie,
Intensivtherapie und Eigenblutspende
t ei l C
Qualitätssicherung
t ei l D
Qualitätsmanagement
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M i s s i o n u n d Vi s i o n
Leitbild der Sana Kliniken
Unsere Mission Wir als Sana haben unsere Krankenhäuser in einem Verbund
vereint. So können wir erfolgreicher unsere Häuser führen und besser die Ansprüche
unserer Patienten und Kunden erfüllen. Das ist unsere Überzeugung. Wir sind ein
Tochterunternehmen der führenden deutschen privaten Krankenversicherer und unterstützen deren sozial- und gesundheitspolitischen Ziele. Wir wollen für andere ein
Vorbild sein und zeigen, dass medizinische und pflegerische Höchstleistungen mit
wirtschaftlicher Betriebsführung vereinbar sind. Unseren Erfolg bauen wir langfristig
auf mit den eigenen Krankenhäusern, unseren Dienstleistungstöchtern und mit
Managementverträgen.
Unsere Vision Unser Kerngeschäft ist der Betrieb von Akutkrankenhäusern. Hier
beanspruchen wir die Führungsrolle. Unsere Aktivitäten, Prozesse und Strukturen
sind darauf ausgerichtet, unsere Leistungen fortlaufend zu verbessern. Unser
Qualitätsanspruch orientiert sich nur an den Besten sowie an der Zufriedenheit
unserer Patienten, Kunden und Mitarbeiter. Wir erwarten von jedem einzelnen –
insbesondere von unseren Führungskräften – die Umsetzung unserer Unternehmenswerte. Wir sagen, was wir tun, und wir tun, was wir sagen. Bei uns geht Qualität
vor Unternehmensgröße, auch wenn wir weiterhin wachsen wollen. Für diese Ziele
arbeiten Medizin, Pflege und Management Hand in Hand.
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Unternehmenswert Respekt Wir begegnen allen Menschen mit Respekt, Wertschätzung und Freundlichkeit, ganz gleich, ob sie unsere Patienten, Kunden, Mitarbeiter oder
Partner sind.
Unternehmenswert Fortschritt Unsere wichtigsten Dienstleistungen sind Diagnostik,
Therapie, Pflege und Krankenhausmanagement. Wir tun alles, um sie zum Wohle
unserer Patienten jederzeit auf dem neuesten Stand von Wissenschaft und Technik wirtschaftlich erbringen zu können. Dafür müssen wir uns stetig weiter entwickeln und unsere
Prozesse in allen Bereichen optimieren.
Unternehmenswert Motivation Wir wissen, dass nur motivierte Mitarbeiter exzellente
Leistungen erbringen können. Deshalb fördern wir die Weiterbildung und übertragen
jedem Mitarbeiter möglichst viel Verantwortung und Entscheidungskompetenz. Unsere
Führungskräfte werden als Repräsentanten des ganzen Unternehmens wahrgenommen
und sind sich dessen bewusst.
Unternehmenswert Wissenstransfer Unser Verbund fördert einen vertrauensvollen
Austausch von Wissen und Erfahrungen. Gegenseitige Beratung und Information machen
unseren Erfolg wiederholbar und helfen, Fehler zu vermeiden. Offene Kommunikation
ermöglicht uns einen transparenten Wissenstransfer.
Unternehmenswert Ergebnisorientierung Wir setzen uns Ziele und messen deren
Ergebnisse. Diese vergleichen wir mit denen von Partnern innerhalb und außerhalb des Verbundes. Somit lernen wir fortlaufend und nutzen die Erkenntnisse für
Verbesserungen. Unsere Kooperationen führen zu Synergieeffekten, besonders im
Verbund.
Unternehmenswert Wirtschaftlichkeit Nur wirtschaftlich geführte Krankenhäuser,
Pflege- und Reha-Einrichtungen sowie Dienstleistungstöchter können eine qualifizierte
Patientenversorgung bieten. Jede unserer Einrichtungen hat daran einen positiven Anteil
und trägt so auch zu einer angemessenen Rendite des Gesellschafterkapitals bei.
Unternehmenswert Kommunikation Wir betreiben eine offene und systematische
Informationspolitik. Dadurch lassen wir u
nser Umfeld und unsere Mitarbeiter am Erfolg
des ganzen Unternehmens teilhaben.
Unternehmenswert Ressourcen Unsere Arbeit erfordert sehr viel Material und
Energie. Durch rationales Handeln vermeiden wir Verschwendung und unnötigen Verbrauch an Ressourcen. Dies kommt auch unserer Umwelt zugute. Wo immer möglich,
erarbeiten und aktualisieren wir dafür sinnvolle Standards und wenden diese an.
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S a n a E t h i k - S tat u t
Die Menschenwürde und Autonomie jedes
einzelnen Patienten haben Vorrang vor allem Anderen
Wir tun alles, um einem Patienten die Wahrnehmung seiner Eigenverantwortlichkeit und
Souveränität zu ermöglichen. Dafür informieren wir ihn ausführlich und verständlich und
respektieren seinen Willen und seine Entscheidungen. Es ist uns wichtig, gegenseitiges
Vertrauen aufzubauen und aktiv zu fördern. Unser Handeln soll stets dem Wohl des Patienten dienen und ihm nicht schaden. Dabei haben auch wir das Recht bzw. die rechtliche oder ethische Pflicht, nicht jede vom Patienten gewünschte Leistung auszuführen.
Wir betrachten unsere Patienten eingebettet in ihre sozialen Zusammenhänge. Soweit es
dem Patienten ein Anliegen ist, beziehen wir seine Familie oder andere ihm nahestehende Menschen ein. Für den Fall, dass ein Patient selbst seine Entscheidung nicht treffen
und formulieren kann, beachten wir seine zuvor getroffenen Verfügungen, z.B. in Form einer Patientenverfügung oder schriftliche oder mündliche Erklärungen. Auch das Wissen
der Familie oder anderer nahe stehender Menschen ist dabei zu Rate zu ziehen. In Fällen, in denen der mutmaßliche Wille des Patienten nicht in Erfahrung gebracht werden
kann, entscheiden wir uns für die Bewahrung des Lebens.
Wir sorgen für eine gerechte Behandlung aller unserer Patienten
In unseren Überlegungen und Entscheidungen bemühen wir uns um Gerechtigkeit und
machen unsere Argumente im therapeutischen Team nachvollziehbar und transparent.
Dabei ist uns bewusst, dass vollkommene Verteilungsgerechtigkeit nicht immer erreicht
werden kann. Wir setzen uns aktiv für eine gerechte Behandlung aller unserer Patienten,
unabhängig von Rasse, ethnischer Herkunft, Geschlecht, Alter und sexueller Identität ein.
Wir respektieren die kulturellen, religiösen und weltanschaulichen Denkweisen unserer
Patienten und beachten sie, soweit sie mit unseren ethischen und rechtlichen Grundsätzen vereinbar sind. Neues Leben begrüßen wir freudig und achtsam. Wir unterstützen die
Eltern bei ihren ersten Schritten in der neuen Rolle. In enger Absprache mit den Eltern
treffen wir Entscheidungen über das Therapiemaß bei Kindern, die krank, behindert oder
wesentlich zu früh geboren werden. Wird ein Kind tot geboren oder verstirbt in unserer
Einrichtung, geben wir der Trauer der Eltern Raum und unterstützen sie bei der Bewältigung des Verlustes.
Die aufmerksame, individuelle Begleitung unserer Patienten verstehen wir als
unsere Aufgabe
In schwierigen Situationen lassen wir unsere Patienten und die ihnen nahestehenden
Menschen nicht allein. Persönliche Nähe ist dabei ein wichtiges Element. Emotionale
Probleme unserer Patienten nehmen wir wahr und reagieren darauf sorgsam. Der Ausnahmesituation unserer Patienten sind wir uns bewusst. Auf die Wahrung ihrer Persönlichkeitssphäre achten wir. Um den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen informieren
wir unsere Patienten fortlaufend und erklären ihnen die geplanten Maßnahmen, deren Ergebnis und ihren Zustand. Zu den Auswirkungen auf ihre künftigen Lebensumstände beraten wir sie individuell.
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Wahrheit hat im Umgang mit dem Patienten Vorrang
Wir bemühen uns intensiv darum zu erkennen, in welchem Ausmaß der Patient sich aktuell mit seiner Situation auseinandersetzen möchte. Dabei beachten wir den Zustand des
Patienten und sein Recht auf Nichtwissen.
Schmerzbehandlung ist ein wichtiger Beitrag zum Erhalt von Würde und
Selbstbestimmung
Unter Berücksichtigung des individuellen Schmerzempfindens des Patienten versuchen
wir, unnötige und ungewollte Schmerzen zu lindern. Aktiv unterstützen wir unsere Patienten im Umgang mit ihren Schmerzen. Unsere Therapie beruht auf einer Balance zwischen seinen Wünschen und unserem Wissen. Auch andere unangenehme Begleiterscheinungen von Erkrankungen und Behandlungen wie Übelkeit und Luftnot versuchen
wir zu vermeiden. Dies ist ein wichtiger Beitrag zur Aufrechterhaltung ihrer Würde, zur
Stärkung ihres durch Krankheit oft ohnehin eingeschränkten Selbstwertgefühls und ihrer
Autonomie.
Eine sorgfältige Festlegung der Therapieziele gewinnt am möglichen Ende des
Lebens eine besondere Bedeutung
Der Übergang zwischen komplizierten Krankheitsverläufen und beginnender Sterbesituation stellt sich oft unklar dar. Den daraus resultierenden Konflikten stellen wir uns aktiv.
Die Unabsehbarkeit der Krankheitsverläufe verlangt eine fortlaufende Überprüfung einmal getroffener Entscheidungen im Rahmen festgelegter Strukturen. Ergebnis des jeweiligen Diskussionsprozesses ist eine klare, dokumentierte Entscheidung, die in einem angemessenen Rahmen getroffen wird. In diese Entscheidung fließen die Empfindungen,
Erfahrungen und das Wissen des therapeutischen Teams und bei Bedarf ethisch besonders geschulter weiterer Mitarbeiter ein. Dabei bemühen wir uns um einen Konsens aller
Beteiligten.
Sterbebegleitung ist ein wichtiger Bestandteil unserer Arbeit
Sterbenden Patienten und ihnen nahe stehenden Menschen gestalten wir eine würdevolle, auf ihre individuellen Bedürfnisse abgestimmte Situation. Dabei respektieren wir
Wünsche, die sich aus Lebensumständen, Konfession, Spiritualität, kulturellen Gewohnheiten und dem Wunsch nach menschlicher Nähe und Distanz ergeben.
Mit dem Körper des verstorbenen Patienten gehen wir jederzeit sorgsam um
Entsprechend den Regeln der verschiedenen Kulturkreise ermöglichen wir einen würdevollen Abschied von verstorbenen Patienten. Dazu gehört das zeitnahe Führen eines
Abschlussgespräches mit den Angehörigen und nahen Menschen. Mit dem Körper des
verstorbenen Patienten gehen wir jederzeit sorgsam um. In Abwägung zwischen dem
fachlichen Interesse an einer Bestätigung der Diagnose und Therapiewirksamkeit und
dem Wunsch nach einem unversehrten Leichnam empfehlen wir – wo angemessen – den
Angehörigen die Einwilligung in eine Obduktion. Organspende befürworten wir. Bei der
individuellen Entscheidung zur Organentnahme beachten und respektieren wir den explizit geäußerten oder mutmaßlichen Willen des Patienten oder seiner Familie bzw. ihm nahestehender Menschen.
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G r u SS w o r t d e s V o r s t a n d s d e r S a n a K l i n i k e n A G
Engagiert für vorbildliche Kliniken
Dr. Michael Philippi
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Die moderne Medizin hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht. Bei vielen
Erkrankungen können heute mit schonenden Verfahren hervorragende Heilungserfolge
erzielt werden. Oft können Patienten deutlich früher wieder aus der Klinik nach Hause.
Und es gelingt immer besser, durch medizinische Behandlungen die Lebensqualität zu
erhalten - auch bei Menschen in immer höherem Alter.
Insgesamt besitzt die Gesundheitsversorgung in Deutschland also ein sehr hohes Qualitätsniveau. Dennoch lohnt es sich, die Frage nach der Qualität immer wieder zu stellen.
Denn nur durch eine konsequente Qualitätspolitik, die sich um kontinuierliche Verbesserungen bemüht, können wir diesen Status erhalten. Die Sana Kliniken sind dabei eine der
treibenden Kräfte. Durch die Orientierung an ehrgeizigen Qualitätszielen setzen wir Maßstäbe, die als Ansporn im Wettbewerb der Kliniken auch Wirkung auf andere zeigen.
So haben sich unsere Kliniken im Jahr 2008 erfolgreich der KTQ-Zertifizierung unterzogen.
Damit ist die Qualität unserer Leistungen durch neutrale Prüfer unter die Lupe genommen
und bestätigt worden. Wie zufrieden unsere Hauptansprechpartner, also Patienten und
einweisende Ärzte, mit unserer Arbeit sind, ermitteln wir außerdem regelmäßig durch schrift
liche Befragungen. Auch deren Ergebnisse bestätigen uns in unserem Qualitäts-Kurs.
Und als ein Unternehmen, das die Privaten Krankenversicherungen als Eigner hat, engagieren wir uns in besonderer Weise für eine vorbildhafte Servicekultur und einen hohen
Komfortstandard in unseren Kliniken. All dies zusammen macht die besondere Qualität
aus, für die Sana heute steht.
Mit dem Qualitätsbericht 2008, der Ihnen hier vorliegt, möchten wir sowohl für Experten
als auch für Laien transparent machen, wie Qualität in unseren Kliniken realisiert wird.
Wir wünschen Ihnen eine interessante Lektüre.
Dr. Michael Philippi
Vorstandsvorsitzender
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Editorial der Klinik
Qualität im Dialog mit Patienten und
niedergelassenen Ärzten
Wilfried Frank
ppa. Direktor
Dr. Gebhard von Cossel
Ärztlicher Direktor
OMR Dr. med.
Albrecht Weinecke
Stellvertretender Ärztlicher
Direktor
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Ute Schmidt
Pflegedienstleitung
Liebe Leserin, lieber Leser,
bereits zum dritten Mal stellt unsere Klinik den vom Gesetzgeber vorgesehenen umfassenden Qualitätsbericht vor. So finden Sie auf den folgenden Seiten zahlreiche Informationen, die Ihnen helfen sollen, das richtige Krankenhaus für Ihre individuellen Bedürfnisse
auszuwählen. In der Vergangenheit ist viel über die Sinnhaftigkeit dieser stark formalisierten und auf Fachinformationen fokussierten Berichte diskutiert worden. Daher gehen
wir mit unserem Informationsangebot deutlich über den geforderten Rahmen hinaus, um
auch dem Laien ein verständliches Bild von der Arbeit unserer Klinik zu zeichnen. Durch
ein übersichtliches Kurzprofil und redaktionelle Beiträge, die wir dem Zahlenteil voranstellen, können Sie sich leicht über die wichtigsten Kennzahlen und besondere qualitätsrelevante Maßnahmen unserer Klinik informieren.
Von unabhängiger Stelle wurde unserer Klinik ein hohes Qualitätsniveau bescheinigt. Im
Jahr 2008 hat die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen, KTQ,
unser Qualitätsmanagement erfolgreich einer Prüfung unterzogen. Wir sind stolz auf das
KTQ-Zertifikat, für das sich alle Mitarbeiter in unserem Haus mit großem Engagement
eingesetzt haben.
Große Anstrengungen wurden in den letzten Jahren vor allem unternommen, um die Qualität der Patientenversorgung weiter zu verbessern. Unseren Patienten kommt dies zugute zum Beispiel durch die Einführung modernster, auf wissenschaftlicher Grundlage
basierender und erprobter Behandlungsverfahren, der so genannten „evidenzbasierten Medizin“. Ein weiteres Beispiel sind die Etablierung eines besonders wirksamen Konzeptes zur Schmerzmedizin sowie der Wundversorgung.
Qualität ist letztlich, was den Patienten nützt. Daher freuen wir uns über Rückmeldungen,
die wir von Patienten und einweisenden Ärzten erhalten – sei es als Unterstützung für
neue Leistungsangebote, aber auch als Kritik, wenn unsere Bemühung um Qualität aus
externer Sicht Defizite aufweist. In diesem Sinne möchten wir diesen Bericht auch als
Einladung verstehen zum Dialog, um gemeinsam mit Patienten, Angehörigen und niedergelassenen Ärzten das Qualitätsprofil unserer Klinik weiter zu verbessern.
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P o r t r a i t d e r S a n a K l i n i k e n S o mm e r f e l d
Akutmedizin und Rehabilitation aus einer Hand
Die Sana Kliniken Sommerfeld sind ein medizinisches
Zentrum für Erkrankungen des Bewegungssystems
mit ambulanten, stationären und rehabilitativen Angeboten. Hier finden modernste, hoch spezialisierte Behandlungsmethoden Anwendung. International anerkannte Operationsverfahren und manualmedizinische
Behandlungskonzepte wurden in unseren Fachkliniken
mitentwickelt. Rund 400 hoch qualifizierte Mitarbeiter
betreuten im Jahr 2008 über 5.500 stationäre und 1.700
ambulante Patienten.
belastende Mehrfachuntersuchungen vermieden, der
Klinikaufenthalt verkürzt und die Langzeitergebnisse der
Therapie verbessert werden. Die intensive, kollegiale
Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Fachkliniken
und der angeschlossenen Rehabilitationsklinik gewähr
leistet die Durchsetzung des ganzheitlichen Behandlungskonzeptes und wird damit für unsere Patienten besonders
attraktiv. Diese idealen Voraussetzungen am Standort
führten zum Abschluss von Verträgen zur Integrierten
Patientenversorgung mit der AOK, DAK, BKK, BARMER
und Postbeamtenkrankenkasse, deren Ziel die Vernetzung
und enge Abstimmung zwischen festen Partnern der
ambulanten, stationären und rehabilitativen Patientenversorgung ist.
Ein besonderes Merkmal unseres Hauses ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit von Spezialisten der verschiedenen Fachgebiete. Dadurch können wir auch Patienten mit komplexen Krankheitsbildern (z.B. Erkrankungen
des Bewegungssystems bei internistischer oder psychosomatischer Miterkrankung) eine umfassende Betreuung
anbieten. Durch die angeschlossene Rehabilitationsklinik
ist in den Sana Kliniken Sommerfeld neben der Akutmedizin die Rehabilitation von Patienten mit orthopädischen
und pulmologischen Erkrankungen Bestandteil des umfassenden Leistungsangebotes. Zudem verfügen wir über ein
akkreditiertes Schlafmedizinisches Zentrum. Die enge Zusammenarbeit der Ärzte, Pflegekräfte, Psychologen und
Therapeuten unterschiedlicher Berufsgruppen im Akutund Reha-Bereich sowie die zeitlich unmittelbar an den
Krankenhausaufenthalt anschließende Rehabilitation bieten im Heilungsverlauf erhebliche Vorteile für die Patienten. Dank dieses integrativen Konzeptes können z.B.
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Di e S a n a K l i n i k e n S o mm e r f e l d
Medizinisches Angebot und Leistungen
Die Klinik für Endoprothetik der Sana Kliniken Sommerfeld hat sich seit 1987 auf die operative Orthopädie
spezialisiert. Als Schwerpunkt wird der künstliche Ersatz
verschlissener Gelenke (Endoprothetik) vor allem des
Hüft- und Kniegelenkes vorgenommen, aber auch des
Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Sprunggelenkes. Im
Falle der Lockerung oder des Verschleißes einer Gelenkprothese wird auch in schwierigen Fällen eine Wechseloperation durchgeführt. Die Klinik ist heute mit etwa 2.500
derartigen Operationen pro Jahr nicht nur das Zentrum für
Endoprothetik in Berlin und Brandenburg, sondern zählt
auch zu den führenden Kliniken in Deutschland. Im Rahmen der Entwicklung der Klinik für Endoprothetik wurde
die minimal-invasive Operationstechnik zur Implantation
von Hüft- und Knieendoprothesen eingeführt. Dabei wird
über einen kleinen Hautschnitt das Einsetzen des künstliches Gelenkes vorgenommen, wobei durch die geringere
Schädigung der gelenkumgebenden Muskulatur eine verkürzte Rehabilitationsdauer erreicht werden kann. Desweiteren bietet die Klinik für Endoprothetik eine Knieprothese
speziell für Frauen an, die den besonderen anatomischen
Gegebenheiten gerecht wird. Schließlich kommen moderne knochensparende Mini-Hüftendoprothesen zum Einsatz, die besonders bei jungen Patienten eine später eventuell erforderliche Wechseloperation erleichtern.
Innerhalb der Leistungsangebote als Zentrum für Erkrankungen am Bewegungssystem hat sich die Klinik für Manuelle Medizin, eines der deutschlandweit größten überregionalen interdisziplinären Schmerzzentren, auf die
komplexe Diagnostik und die nichtoperative Behandlung
von Erkrankungen des Bewegungssystems, zum Beispiel
den Rückenschmerz, spezialisiert. Hier wird im Rahmen
einer ausführlichen Diagnostik und Schmerzanalyse ein
Verständnis für die gesundheitlichen Beeinträchtigungen
des Patienten entwickelt, ein individueller Behandlungsplan erstellt und in einem komplexen Ansatz befundgerecht behandelt. Die Untersuchungen werden durch eine
moderne apparative Funktionsdiagnostik und eine spezialisierte psychosomatisch orientierte Schmerzdiagnostik
unterstützt. Die Behandlung erfolgt unter Anwendung Klinischer Pfade, die nach den neuesten Erkenntnissen und
Entwicklungen der Manuellen Medizin, Osteopathie, der
Physiotherapie und Naturheilverfahren, der nichtoperativen Orthopädie und der Schmerzmedizin erstellt wurden.
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In der manualmedizinischen Behandlung beeinflussen Arzt
und Therapeut mit ihren Händen und speziellen Grifftechniken die Körperhaltung, Bewegungsabläufe, Gelenkfunktionen, den Muskelentspannungszustand, Triggerpunkte
in der Muskulatur, Schmerzpunkte und so genannte osteopathische Verklebungen im Bauchraum, die ebenfalls
Ursache für Funktionsstörungen und Schmerzen am Bewegungsapparat sein können. Die Schwerpunkte der Behandlung gestörter Bewegungsabläufe liegen oft in mehreren Bereichen. Daher ist es sinnvoll, Schmerzen mit
Medikamenten oder invasiven schmerztherapeutischen
Maßnahmen sowie physikalischen Mitteln zu beeinflussen,
die Muskulatur in der Krankengymnastik zu entspannen
und zu beüben. Später muss der Patient selbständig üben
und sich kräftigen.
Häufig ist es notwendig, die Stress- und Problembewältigung im Alltag zu verändern, um einen gesunden Lebensrhythmus, Entspannung und einen körperlich-seelischen
Ausgleich zu erreichen.
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Individuelles Thema
Entlassungsmanagement – individuell mit
dem Patienten gestalten
Die Erwartungen der Patienten und deren Angehöriger
richten sich insbesondere auf eine reibungslose nachstationäre Versorgung, die ihre individuellen Lebensumstände
berücksichtigt. Eine entscheidende Rolle spielt dabei deren frühzeitige Einbindung sowie Information über die Entlassungsplanung und das bis dahin Erreichte.
Vor dem Hintergrund großer Veränderungen im Gesundheitssystem und den damit verbundenen deutlichen Verkürzungen von Krankenhausaufenthalten,
richtet sich der Fokus in den Kliniken zunehmend auf
eine straffere, lückenlose und effiziente Organisation
des Entlassungsmanagements. Dies bedeutet für die
Häuser eine frühzeitige Planung, Koordination und
Organisation der nachstationären Versorgung und Betreuung der Patienten und bedarf einer verbesserten
Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen allen
professionellen Betreuern.
Aus den Ergebnissen der externen Patientenbefragung leiteten die Sana Kliniken Sommerfeld ihr Verbesserungspotential zum Thema Entlassungsmanagement in den Kriterien: Informationsbedarf von Patienten und Angehörigen
sowie Kommunikation zwischen den beteiligten Berufsgruppen ab.
Dazu wurde 2008 eine Projektgruppe gegründet, die sich
im Rahmen einer QM-Weiterbildung zum „Internen Prozessberater“ dem Thema „patientenorientiertes Entlassungsmanagement“ widmete.
Die Projektgruppe analysierte zunächst die Abläufe der
bisherigen Entlassungsplanung, bezogen auf die Gegebenheiten der jeweiligen Abteilung und ihres spezifischen
Patientenklientels. Im Ergebnis dieser Ist-Analyse wurden
u. a. folgende Veränderungen beschlossen:
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• Die Festlegung von Kriterien, die bereits am Aufnahmetag des Patienten einen nachstationären Unterstützungsbedarf auslösen.
• Die Einführung eines pflegerischen Entlassungsgespräches ca. 2 Tage vor dem geplanten Entlassungstermin. In diesem Gespräch werden alle wesentlichen Punkte
der Entlassung mit dem Patienten und ggf. seinen Angehörigen besprochen. Somit können auch letzte, eventuell
noch offene Aspekte für einen reibungslosen Ablauf geklärt
werden bzw. eine Änderung der Entlassungsplanung in
Absprache mit allen Beteiligten erfolgen.
• Die Entwicklung eines Flyers, auf welchem sich Patienten mit ihren Angehörigen Notizen zur Vorbereitung auf
das ärztliche Entlassungsgespräch machen können.
• Die Anpassung des Überleitungsberichtes für die ambulante und nachstationäre pflegerische Versorgung unter
Einbeziehung des Sozialdienstes.
• Die Durchführung einer Befragung des Sozialdienstes
bei Patienten mit einem komplexen nachstationären
Versorgungs- und Betreuungsbedarf innerhalb von 48
Stunden nach ihrer Entlassung. Die Ergebnisse sollen Rückschlüsse über die Patientenzufriedenheit mit der
Organisation der nachstationären Versorgung im Krankenhaus oder eventuellen Klärungsbedarf mit nachsorgenden
Einrichtungen geben.
Die getroffenen Festlegungen wurden als Probelauf auf einigen Stationen durchgeführt. Nach den Testläufen wurden die am Entlassungsmanagement beteiligten Mitarbeiter über die Umsetzungsfähigkeit und Wirkung der
Maßnahmen auf die Patienten und Angehörigen befragt.
Im Ergebnis wurde festgestellt, dass die Patienten das
neu eingeführte pflegerische Entlassungsgespräch und
die Möglichkeit zur Vorbereitung auf das ärztliche Entlassungsgespräch äußerst positiv aufgenommen haben.
Auch die sich anschließende Nachbefragung des Sozialdienstes wird von den Patienten als angenehm aufmerksam empfunden. Eine vollständige Umsetzung des Projektes auf allen Stationen erfolgte im I. Quartal
2009.
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Qualität mit Auszeichnung:
Unsere Kliniken sind erneut KTQ-zertifiziert
Schon im Jahr 1998 hatte Sana ein Qualitätsmanagement nach EFQM (European Foundation for Quality Management) aufgebaut. Auch dieses Qualitätsmanagementsystem erfüllt den Anspruch des Gesetzgebers an den
Nachweis qualitätssichernder Systeme im Krankenhaus.
Aber die Ambition des Sana-Verbundes geht weiter: Alle
Sana Kliniken sollten die Qualität ihrer Arbeit durch ein
auf die besonderen Anforderungen von Krankenhäusern
zugeschnittenes System sicherstellen. Daher stand 2008
für unseren Standort die sogenannte „vernetzte“ Zertifizierung nach dem KTQ-Modell erstmals für die Akut- und Rehaklinik gemeinsam auf dem Programm.
Als Haus im Sana-Verbund hat sich unsere Klinik verpflichtet, höchste Anforderungen an ihr Qualitätsmanagement (QM) zu erfüllen. Daher haben wir ein QMSystem nach KTQ (Kooperation für Transparenz und
Qualität im Gesundheitswesen) bereits 2005 eingeführt
und uns erfolgreich der erneuten unabhängigen Überprüfung und KTQ-Zertifizierung in 2008 gestellt.
Mit einem übergreifenden Qualitätssystem spürbare
Verbesserungen bewirken
Qualitätsmanagement ist heute vor dem Hintergrund großer Veränderungen im Gesundheitswesen und dem Anspruch optimaler Patientenbehandlung unverzichtbar geworden. Die KTQ-Zertifizierung unseres Hauses schafft
sowohl intern, also für die Zusammenarbeit der Berufsgruppen in der Klinik, als auch für unsere Patienten und
einweisenden Ärzte Transparenz hinsichtlich unserer gesamten Leistungen und Arbeitsabläufe und beweist ein besonderes Qualitätsbewusstsein.
Das KTQ-Verfahren
KTQ ist ein spezifisches Verfahren zur Zertifizierung von
Krankenhäusern und Rehakliniken, das mit wissenschaftlicher Unterstützung erarbeitet wurde. Das Verfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung der Kliniken.
Überprüft werden dabei die Bereiche
• Patientenorientierung
• Mitarbeiterorientierung
• Sicherheit im Krankenhaus
• Informationswesen
• Krankenhausführung
• Qualitätsmanagement
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Anders ausgedrückt: Das Krankenhaus hat sein Qualitätsziel nur dann erreicht, wenn die Patienten und Mitarbeiter
zufrieden sind, die Sicherheit gewährleistet ist, die Informationen fließen und neben dem betriebswirtschaftlichen
Konzept auch ein Qualitätskonzept existiert.
Der Erfolg: Zertifikat für drei Jahre
Um das KTQ-Zertifikat zu erhalten, muss eine Klinik
mindestens 55 Prozent der theoretisch möglichen KTQPunkte in jeder Kategorie erreichen. Vor Einleitung einer
Zertifizierung prüfen die Zertifizierungsstellen die eingereichten Selbstbewertungen. Fällt das Ergebnis positiv aus,
besucht ein Team von erfahrenen Visitoren (meist ein Arzt,
eine Pflegekraft, ein Ökonom) das Haus und prüft, ob die
Selbstbewertung mit den realen Regelungen und Abläufen in der Einrichtung übereinstimmt. Die Visitation dauert je nach Größe des Krankenhauses drei bis vier Tage.
Anschließend erstellen die Visitatoren ihren Visitationsbericht, der gleichzeitig die Grundlage der Zertifizierung ist.
Besonders wichtig ist uns ein hoher Zufriedenheitsgrad
von Patienten, Einweisern und Mitarbeitern. Mit unserer
kontinuierlichen Arbeit zur gezielten Qualitätsverbesserung wollen wir ihr Vertrauen Tag für Tag verdienen und
langfristig sichern. Auch den Kostenträgern gegenüber bedeutet die KTQ-Zertifizierung ein klares Signal, ein Zeichen für Qualität und Transparenz, mit dem die Sana Kliniken Maßstäbe setzen.
Durch die gemeinsam geleistete Arbeit für Qualität hat unser Haus die unabhängigen Prüfer überzeugt. Der Lohn
der Anstrengungen: die Vergabe des Zertifikats durch
KTQ. Das Gütesiegel wird zunächst für drei Jahre verliehen, danach steht die Rezertifizierung an.
Wie läuft eine KTQ-Zertifizierung ab?
Die Selbstbewertung des Krankenhauses/der Reha-Klinik
und die Fremdbewertung durch Visitoren sind die beiden
Kernelemente des Verfahrens. Alle Ebenen der Krankenhausmitarbeiter werden am KTQ-Prozess beteiligt: von
den Pflegekräften über das medizinisch-technische Personal bis zu den Ärzten, von der Hauswirtschaft bis zur Verwaltung – es geht nur, wenn alle gemeinsam handeln. In
Kliniken, die mit der KTQ-Arbeit beginnen, lässt sich deshalb schnell eine Intensivierung der abteilungs- und berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit feststellen.
Qualität dauerhaft sichern
Drei Jahre bis zur Rezertifizierung sind eine lange Zeit.
Um die Kontinuität in der Qualitätssicherung und -entwicklung, die durch die KTQ-Zertifizierung in unserer Klinik angestoßen wurde, weiterzuführen und zu etablieren, werden
bis zur Rezertifizierung jährliche interne Audits durchgeführt. Dies schafft eine stabile Grundlage, um dauerhaft
höchste Qualität für unser Haus zu erzielen.
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K u n d e n z u f r i e d e n h e i t : Ei n w e i s e r
Gute Noten von niedergelassenen Ärzten
Das Einweiserverhalten ist vielschichtig. Nicht ein Grund
allein ist für Präferenzen oder Vorbehalte von Ärzten gegenüber Krankenhäusern verantwortlich. Erst das Zusammenspiel vieler Faktoren führt im Urteil der medizinischen
Experten zu einem Bild von der Leistungsfähigkeit einer
Klinik. Primäre Aufgabe unserer Befragungen ist es daher,
detailgenau diejenigen Faktoren zu ermitteln, die das Einweisungsverhalten in der Praxis beeinflussen.
Die Zufriedenheit der einweisenden Ärzte ist ein
guter Gradmesser für die Qualität der medizinischen
Leistungen einer Klinik. Daher setzt Sana auf wissenschaftlich abgesicherte, regelmäßige Befragungen, um
die Rückmeldungen der Niedergelassenen für die Analyse und Verbesserung der eigenen Arbeit zu nutzen.
In der Betrachtung der Zeitreihen, die wir inzwischen
auswerten können, werden die positiven Effekte sichtbar, die durch die fachkundigen Impulse unserer ärztlichen Partner initiiert wurden.
Die Erfahrung aus den vorangegangenen Befragungen
zeigt, dass niedergelassene Ärzte die Qualität einzelner Abteilungen sehr differenziert bewerten. Aus diesem
Grund wurde den befragten Ärzten die Möglichkeit gegeben, Abteilungen getrennt voneinander zu bewerten. Um
die tiefer reichenden Gründe für eine Bewertung erkennen
zu können, sieht der eingesetzte Fragebogen zudem Bemerkungsfelder vor, in denen Ärzte frei formulierte Kommentare hinterlegen können.
Das in Zusammenarbeit mit dem Marktforschungsinstitut
„Medical Research & Consult“ entwickelte Befragungsinstrument liefert den Sana Kliniken konkrete Ergebnisse,
• wie die niedergelassenen Ärzte die Leistungen der Sana
Klinik derzeit wahrnehmen
• welches Image die Sana Klinik bei den Ärzten derzeit hat
• welche Probleme aus Sicht der Ärzte existieren
• wie gut die Ärzte über das Leistungsangebot informiert
sind
• wo Verbesserungsbedarf besteht
• was sich die Ärzte von der Sana Klinik wünschen.
Die Ergebnisse der Befragungen stellen für uns die Grundlage für effiziente und zielgerichtete Maßnahmenplanungen im Rahmen eines permanenten Verbesserungsprozesses dar, um Probleme kurzfristig zu beseitigen und
das Profil unserer Klinik langfristig zu stärken.
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Transparenz setzt Impulse für steigende Qualität
Die regelmäßige Befragung der Einweiser im Rhythmus
von zwei Jahren ist Bestandteil eines strategischen Gesamtkonzeptes der Sana Kliniken. Das klar formulierte Ziel
lautet, nachweislich und messbar beste Qualität zu erzeugen. Dieses Engagement, so unsere Überzeugung, wird
von unseren Patienten und allen sonstigen „Kunden“ honoriert. Denn die Herstellung von Transparenz ermöglicht
es Patienten, Angehörigen und einweisenden Ärzten, exakt die Klinik für eine Behandlung auszuwählen, in der sie
die bestmögliche Versorgung erhalten. Damit wirkt sie als
Qualitätsmotor, weil sie einen Ansporn für die Kliniken im
Wettbewerb schafft.
serungen erzielten wir auch in dem für die medizinische
Qualität besonders wichtigen Kriterium eines gewünschten
Rückrufes beim Einweiser. Verbesserungspotential wurde
in der rechtzeitigen Information bei einer bevorstehenden
Entlassung eines Patienten erkannt.
Ergebnisse der Einweiserbefragung
Das folgende Diagramm zeigt die Ergebnisse der Sana-Einweiserbefragung 2008 im Detail. Insgesamt liegt
der Darstellung die Auswertung von 2.100 Fragebögen
zu Grunde. Aus den Antworten auf die Fragen wird bei
der Auswertung der Zufriedenheitsindex ermittelt. Je höher die entsprechenden Werte auf der Skala, desto besser
schneiden die Kliniken in der jeweiligen Disziplin im Urteil der Niedergelassenen ab. Als Vergleichswert zeigt die
Grafik die Durchschnittswerte aller Sana-Kliniken, die an
den Befragungen teilgenommen haben. Der Vergleich mit
einer externen Vergleichsgruppe von Kliniken zeigt, dass
die Sana-Häuser insgesamt besser bewertet werden als
der Durchschnitt vergleichbarer Einrichtungen.
Signifikante Verbesserungen im Jahresvergleich
Wie auch im Jahr 2006 erzielten unsere Kliniken in 2008
im Befragungsergebnis erneut den ersten Rang im Vergleich aller Sana-Kliniken. In einigen Disziplinen konnte sich unser Haus im Vergleich zur Befragung aus dem
Jahr 2006 zudem deutlich verbessern. So stieg der Zufriedenheitswert der befragten Einweiser bei der Information durch die Kliniken um 10%. Sehr erfreuliche Verbes-
1 Allgemeine Leistungseinschätzung
2 Zusammenarbeit
3
Medikation in der Klinik
4 Entlassung
5
Arztbriefe
6
Information und Kommunikation
7 Patientenmeinungen und Patientenwünsche
40
Zufriedenheitsindex (0 = schlechtester Wert; 100 = bester Wert)
45
Sana gesamt
23
50
55
Vergleichsgruppe
60
65
70
K u n d e n z u f r i e d e n h e i t : Pat i e n t e n
So beurteilen Patienten unsere Klinik
In Interviews mit mehr als 20.000 Patienten hat das renommierte Picker-Institut ermittelt, was für die Zufriedenheit von Patienten wirklich zählt und welche Aspekte ihnen bei ihrem Krankenhausaufenthalt am wichtigsten sind.
Auf diesen gesicherten Erkenntnissen gründet der Fragebogen, den wir für die Zufriedenheitsmessung in unserem
Haus verwenden. Zu insgesamt 67 Fragen in fünf Themenbereichen können die Patienten ihre Beobachtungen
und Bewertungen wiedergeben:
Damit sich Patienten in unserem Haus medizinisch gut
behandelt und auch menschlich gut aufgehoben fühlen, engagieren sich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Sana Kliniken Sommerfeld jeden Tag aufs
Neue. Um zu erfahren, wie erfolgreich wir mit diesem
Einsatz sind, stellen wir unsere Arbeit regelmäßig auf
den Prüfstand. Die zentrale Frage, die das Ergebnis
aller Bemühungen zusammenfasst, lautet dabei: Wie
zufrieden sind die Patienten mit ihrer Versorgung in
unserem Krankenhaus?
• zum Arzt-Patienten-Verhältnis
• zum Pflegepersonal-Patienten-Verhältnis
• zur Zimmerausstattung
• zum Erfolg der Behandlung
• zum Essen
Die Sana Kliniken sind der erste große Krankenhausbetreiber in Deutschland, der sich für diese wissenschaftlich fundierte Befragungsmethodik des Picker-Instituts
entschieden hat. Inzwischen werden die Befragungen in
Sana-Kliniken bereits im vierten Jahr durchgeführt. Damit
können wir als Haus im Sana Verbund mehr als nur eine
Momentaufnahme der Patientenzufriedenheit zeigen. Erst
durch die regelmäßigen Befragungen wird der nachhaltige Erfolg unserer kontinuierlichen Qualitätsmaßnahmen
transparent.
24
Patientenmeinungen als Motor für Verbesserungen
Die Methodik des Picker-Instituts gibt vor, dass die Patienten den Fragebogen zirka 14 Tage nach ihrer Entlassung aus der Klinik erhalten. Damit erfahren wir nicht nur,
wie die Zeit im Krankenhaus erlebt wurde, sondern auch,
ob die wichtige Phase rund um die Entlassung aus der Klinik positiv verlaufen ist. Mit der Befragung nach Abschluss
des Klinikaufenthalts können Patienten außerdem offener
und ohne emotionalen Druck oder übermäßige Dankbarkeit ihre Meinung äußern. Diese ehrlichen Antworten sind
uns wichtig, um die Ergebnisse der Befragungen für die
Verbesserung unserer Arbeit nutzen zu können.
Sana Kliniken mit überdurchschnittlich guten
Ergebnissen
Die positive Leistungseinschätzung, die die Befragungsergebnisse für die Sana Kliniken zeigen, steht auf einer soliden Datenbasis. Darin sind die Befragungsergebnisse aller Sana-Einrichtungen und der Picker-Vergleichsgruppe,
die aus ca. 100 weiteren Kliniken besteht, verarbeitet. An
der ersten Sana-Patientenbefragung im Jahr 2004 waren
12.000 Patienten aus 24 Krankenhäusern der Sana Kliniken beteiligt. In 2008 haben bereits 46 Klinken des Sana-Verbunds mit fast 200 Fachabteilungen teilgenommen;
in die Auswertung dieses Jahres sind die Äußerungen von
ca. 50.000 Patienten eingegangen.
Die Auswertung der Patientenantworten zeigt sowohl die
Stärken als auch die aktuellen Verbesserungspotentiale in
der Versorgungsqualität deutlich auf. Auf dieser Grundlage leiten wir gezielte Veränderungsmaßnahmen rasch ein
und integrieren dabei Instrumente zur Qualitätsverbesserung, die sich in anderen Kliniken als erfolgreich bewiesen
haben, in unsere Arbeit.
In nahezu allen Dimensionen schneiden die Sana-Kliniken
besser ab als die Vergleichsgruppe. Einige Beispiele: Die
Einschätzung der medizinischen Qualität durch die Patienten erreicht sehr gute Werte. Mit der Aufklärung vor
operativen Eingriffen und der Erklärung von Testergebnissen sind Sana-Patienten zufriedener als Patienten der
Vergleichshäuser. Auch der Umfang der Informationen, die
ihre Angehörigen von der Klinik erhalten, wird signifikant
positiver bewertet.
Neben der Qualität der medizinischen Betreuung legen
Patienten vor allem großen Wert darauf, sich in dem ungewohnten klinischen Umfeld wohl zu fühlen. Die Qualität des Essens, die Sauberkeit in der Klinik und die Atmosphäre der Patientenzimmer erhält im Urteil der Befragten
gute Noten. So zahlt es sich aus, dass Sana im vergangenen Jahr weiter in die Zimmerausstattung investiert
hat. Auch künftig werden die Sana Kliniken den hohen
baulichen Standard sowie Service und Komfortangebote
weiterentwickeln, damit wir uns unseren Patienten als moderne Häuser mit wohltuender Atmosphäre präsentieren.
25
K u n d e n z u f r i e d e n h e i t : Pat i e n t e n
Erfolgreich mit Verbesserungen in zahlreichen Details
Diese Verbesserungen werden von unseren Patienten mit
besonders positiven Bewertungen honoriert.
Bei der Frage „Waren die Pflegekräfte für Sie da, wenn
Sie sie brauchten?“ waren nur 1,3% unserer befragten
Patienten nicht zufrieden - im Vergleich mit allen Sana
Kliniken erzielen wir mit diesem Wert das drittbeste
Ergebnis.
Aus den vorangegangenen Befragungsergebnissen wurde
Verbesserungspotential im Bereich des Schmerzmanagements in der operativen Orthopädie abgeleitet und die interdisziplinär agierende Abteilung für Interventionelle und
Perioperative Schmerztherapie etabliert. Diese setzt u.a.
den Nationalen Expertenstandard „Schmerzmanagement
in der Pflege“ konsequent um und konnte somit die Zufriedenheit unserer Patienten z.B. bei der Möglichkeit einer
selbständigen Schmerzmittelgabe (mittels Schmerzpumpen) um 26% oder mit dem Engagement der Mitarbeiter
bei der Schmerztherapie auf 97% erhöhen. Im Vergleich
mit allen Sana-Kliniken erzielen wir mit diesen Zufriedenheitswerten das beste bzw. zweitbeste Ergebnis.
Durch die kontinuierliche Auseinandersetzung mit der Optimierung der klinischen und organisatorischen Prozesse
im Haus im Rahmen von Arbeits- oder Projektgruppen
konnte auch die Zufriedenheit unserer Patienten mit einem
pünktlichen Beginn von Untersuchungen und Therapien
weiter gesteigert werden. Nur 5,7% unserer Patienten äußerten Kritik, so dass wir mit diesem Ergebnis den ersten
Rang im Vergleich mit allen Sana-Kliniken belegen.
Bei der Frage „Waren die Ärztinnen und Ärzte da für Sie,
wenn Sie sie brauchten?“ äußerten nur 2,3% unserer
befragten Patienten Kritik. Im Vergleich mit allen SanaKliniken belegt unsere Klinik mit diesem Ergebnis den
zweitbesten Platz.
26
Im Jahr 2006 hatten wir uns bis zur nächsten Befragung
auch eine Verbesserung bei der Zimmerausstattung sowie
der Bequemlichkeit der Betten vorgenommen. Diese
Maßnahmen wurden und werden weiterhin konsequent mit
der vollständigen Sanierung des letzten Hauses bis 2010
vorangetrieben. Zum Zeitpunkt der Befragung im April/
Mai 2008 war der Umzug in ein neu saniertes Gebäude
mit zwei Stationen der Klinik für Manuelle Medizin noch
nicht vollzogen. Somit ließen sich in der Picker-Patientenbefragung noch keine Verbesserungen nachweisen. Aus
unserer internen kontinuierlichen Patientenbefragung erhalten wir seit Inbetriebnahme dieser Stationen jedoch
monatlich ein sehr positives Feedback unserer Patienten,
so dass wir unsere Zielerreichung bestätigt sehen. Mit
dem Abschluss der Baumaßnahmen an einem weiteren
Gebäude im Sommer 2009 werden wir auch in der Klinik
für Endoprothetik auf zwei weiteren Stationen für mehr
Service und Komfort sorgen können.
Überdurchschnittlich gute Ergebnisse
Die Methodik der Picker-Befragung präsentiert in der Auswertung so genannte „Problemhäufigkeiten“. Damit sind
Antworten gemeint, die auf eine nicht vollständige Zufriedenheit der Patienten schließen lassen. In der Grafik zeigen wir, wo sich die Sana Kliniken im Vergleich mit der
Gesamtgruppe der von Picker untersuchten Kliniken im
Jahr 2008 platzieren konnte.
1 Arzt-Patienten-Verhältnis
2 Pflege-Patienten-Verhältnis
3
Erfolg der Behandlung
4 Zimmerausstattung
5 Essen
6
Sauberkeit
7
Aufnahmeverfahren
8 Vorbereitung auf die Entlassung
9
10 Einbeziehung der Familie
Zimmeratmosphäre
0
Problemhäufigkeit (100 = schlechtester Wert; 0 = bester Wert)
5
10
Sana gesamt
27
15
20
25
Vergleichsgruppe
30
35
40
45
Ri s i k o m a n a g e m e n t
Patientensicherheit vorausschauend planen
Risikomanagement ist ein strategisches Konzept der
Prävention, das die Sicherheit in der Klinik durch eine
systematische Analyse aller Abläufe erhöht. Ziel eines
Risikomanagements ist die frühzeitige Identifizierung
von Situationen, die zu Fehlern in der täglichen Arbeit
führen könnten. So können Maßnahmen getroffen werden, durch die eine sichere Konstellation erreicht wird.
Dabei ist neben der selbstkritischen Überprüfung eigener Abläufe auch die Auswertung der Erfahrungen in vergleichbaren Krankenhäusern von besonderer Bedeutung.
Wenn es schon das ideale fehlerfreie Krankenhaus nicht
gibt, so liegt es doch in unserer Verantwortung, aus gemachten Fehlern zu lernen: Pro-aktives Risikomanagement erkennt Gefahrenpotentiale, bevor etwas passiert.
Aus dieser Grundüberzeugung heraus haben die Sana Kliniken im Jahr 2006 das klinische Risikomanagementsystem als Standard in allen Sana-Einrichtungen eingeführt.
Seither wurden umfassende Maßnahmen zur Erkennung
und Vermeidung von Risikopotentialen in den Kliniken umgesetzt. Als spezialisiertes Beratungsinstitut unterstützte
die „GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH“, ein
Tochterunternehmen der ECCLESIA Versicherungsdienst
GmbH, alle Krankenhäuser der Sana Kliniken AG bei der
Einführung und Umsetzung dieser RisikomanagementAktivitäten.
Empfehlungen durch unabhängige Experten
Grundlage für die Planung und Umsetzung von Verbesserungen sind die umfassenden klinischen Risiko-Audits,
also Begehungen und Anhörungen, in allen Einrichtungen.
Dabei werden die Prozesse der Patientenversorgung von
den externen Experten sorgfältig durchleuchtet. Interviews
mit Mitarbeitern der therapeutischen Teams geben zusätzliche Hinweise, in welchen Bereichen gegebenenfalls klinikspezifische Verbesserungspotentiale zu erwarten sind.
Als Ergebnis der umfassenden Analysen entsteht für jede
Klinik ein individuelles Stärken- und Schwächen-Profil,
aus dem konkrete Handlungsempfehlungen für Verbesserungen abgeleitet werden. Damit steht der Klinikleitung
ein praxisnaher Leitfaden zur Verfügung, der die Ansatzpunkte für Optimierungen der Patientensicherheit transparent macht.
Nach einem Zeitraum von etwa einem halben Jahr stellen sich die Kliniken dann einer Projektevaluation, durchgeführt wiederum durch die neutralen Experten der GRB.
So wird überprüft, ob die eingeleiteten Maßnahmen greifen, ob die Umsetzung von risikominimierenden Maßnahmen Wirkung zeigt.
28
Frühwarnsystem zur Schadensvermeidung
Als nächsten Schritt haben die Sana Klinken Sommerfeld
2009 damit begonnen, ein Fehlerkommunikationssystem
(CIRS - Critical Incident Reporting System) einzuführen,
mit dem sie das Präventionskonzept des Risikomanagements um ein weiteres Element ergänzen. Während üblicherweise Maßnahmen zur Schadensabwehr als Reaktion auf eingetretene Schäden ergriffen werden, setzt das
CIRS wesentlich früher an. Es richtet das Augenmerk kontinuierlich auf kritische Situationen, die im Alltag der Kliniken immer wieder vorkommen, jedoch ohne Schaden
bleiben. Auch wenn alles noch einmal gut gegangen ist,
so lassen diese Ereignisse doch Schwachstelle erkennen.
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Ergänzt wird das Engagement der Sana Kliniken für Qualität im Krankenhausalltag durch die Teilnahme am Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS). Diese unabhängige Plattform setzt sich ein für eine sichere
Gesundheitsversorgung in Deutschland. Durch die Zusammenarbeit können unsere Kliniken von anderen Einrichtungen auch außerhalb des Sana-Verbunds lernen
und andere an den eigenen Lernprozessen teilhaben lassen. Die von dem Aktionsbündnis koordinierten Analysen fließen in die Arbeit ein und bilden die Grundlage
vieler Empfehlungen zur praktischen Verbesserung der
Patientensicherheit.
Mit einem CIRS können diese Vorfälle strukturiert erfasst
und aufgearbeitet werden. So wird verhindert, dass weiterhin Situationen auftreten, die bei einem ungünstigen
Verlauf irgendwann einmal mit einer tatsächlichen Schädigung von Patienten oder Mitarbeitern enden. Risikomanagement und transparente Fehlerkommunikationssysteme sind daher für den Sana-Verbund eine sinnvolle
Ergänzung zum Qualitätsmanagement.
29
30
Strukturierter Qualitätsbericht
teil A
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1
Kontaktdaten
Name
Zusatzbezeichnung
Hellmuth-Ulrici-Kliniken
Straße und Nummer
Waldhausstraße
PLZ und Ort
16766 Kremmen/OT Sommerfeld
Postfach
Waldhausstraße
PLZ und Ort
Telefon
033055 5-0
Telefax
033055 5-1010
E-Mail
[email protected]
Webadresse
www.sana-hu.de
A-2
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
261201232
A-3
Standort(nummer)
00
A-4
Name und Art des Krankenhausträgers
Name
Sana Kliniken Berlin-Brandenburg GmbH
Art
privat
31
A-5
Akademisches Lehrkrankenhaus
Akademisches Lehrkrankenhaus
Nein
A-6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
Abteilung/Organisationseinheit
Ansprechpartner/Kontakt
Krankenhausleitung
Wilfried Frank
Tel.: 033055 5-1101
Fax.:033055 5-1111
E-Mail: [email protected]
Direktor
Krankenhausleitung
OMR Dr. med. Albrecht Weinecke
Tel.: 033055 5-2001
Fax: 033055 5-2003
Stellvertretender Ärztlicher Direktor
Krankenhausleitung
Ute Schmidt
Tel.: 033055 5-2001
Fax.:033055 5-2003
Pflegedienstleitung
Klinik für Endoprothetik Fachklinik für operative Orthopädie
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Andreas Halder
Tel.: 033055 5-2201
Fax: 033055 5-2203
Chefarzt der Klinik für Endoprothetik
Klinik für Manuelle Medizin - Fach
klinik für nichtoperative Orthopädie
und Schmerzmedizin
Dr. med. Wolfram Seidel
Tel.: 033055 5-2301
Fax: 033055 5-2303
Chefarzt der Klinik für Manuelle Medizin
Abteilung für Anästhesiologie, Intensivtherapie und Eigenblutspende
Dr. med. Jürgen Eberitsch
Tel.: 033055 5-2421
Fax: 033055 5-2401
Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivtherapie und Eigenblutspende
32
A-6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
Abteilung/Organisationseinheit
Ansprechpartner/Kontakt
Abteilung für interventionelle und
perioperative Schmerztherapie
Jaqueline Heimberg
Tel.: 033055 5-2366
Fax: 033055 5-2303
Leitende Ärztin der Abteilung Schmerztherapie
Behandlungsabteilung mit
den Fachbereichen:
Krankengymnastik,
Physikalische Therapie,
Ergotherapie,
Medizinische Trainingstherapie
Dr. rer. nat. Peter Amelung
Tel.: 033055 5-2750
Fax: 033055 5-2303
Leiter der Behandlungsabteilung
Abteilung Apparative
Funktionsdiagnostik
Dr. rer. nat. Peter Amelung
Tel.: 033055 5-2750
Fax: 033055 5-2303
Leiter der Abteilung Apparative Funktionsdiagnostik
Abteilung für Psychologie und
Psychotherapie
Dipl.-Psych. Wolfgang Ritz
Tel.: 033055 5-2605
Fax: 033055 5-2303
Leitender Psychologe
Presse und
Öffentlichkeitsarbeit
Martina Franzen
Tel.: 033055 5-1207
Fax: 033055 5-1111
Leiterin Presse und Öffentlichkeitsarbeit
Cathrin Eichholz
Tel.: 033055 5-1201
Tel.: 033055 5-1111
Qualitätsmanagementbeauftragte/Beschwerdemanagement
A-7
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Nein
33
A-8
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Nr.
Fachabteilungsübergreifender
Versorgungsschwerpunkt
Fachabteilungen, die an dem
Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind
VS00
Abteilung für interventionelle und
perioperative Schmerztherapie
Klinik für nichtoperative Orthopädie und Schmerztherapie
(Manuelle Medizin), Abteilung für Anästhesiologie, Intensivtherapie und Eigenblutspende, Klinik für Endoprothetik
Die Patienten erhalten vor, während und nach der Operation
in der Klinik für Endoprothetik durch ein Schmerzteam von
speziell ausgebildeten Ärzten und Pflegekräften eine gezielte
und individuelle Schmerzbehandlung. So erreichen wir eine
frühestmögliche aktive Mitarbeit der Patienten.
A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr.
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP03
Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
Werden durch den Sozialdienst, Ärzte und Psychologen angeboten. Darüber hinaus gibt es
Beratungsangebote im Rahmen von jährlichen Veranstaltungen, wie das „Sommerfelder Forum“
und den Patienten-Informationstagen.
MP4
Atemgymnastik/-therapie
MP11
Bewegungstherapie
Krankengymnastik und Medizinische Trainingstherapie sind Hauptbestandteil des therapeutischen
Spektrums des Krankenhauses. In der Klinik für Endoprothetik sind Mobilisation, Üben von AdL (Aktivitäten des Lebens), Bewegungsschulung die Hauptziele.
In der Klinik für Manuelle Medizin sind manual-medizinisch orientierte und neurophysiologische
Krankengymnastiktechniken mit dem Ziel der Harmonisierung von Muskeldysbalancen, Beeinflussung von Koordinationsstörungen, Kräftigung der wirbelsäulen- und rumpfstabilisierenden Muskulatur, wenn möglich auch Krafttraining typische Inhalte (z.B. sensomotorisches Training nach JANDA,
BRUNKOW, PNF, gerätegestütztes Koordinations- und Krafttraining).
MP14
Diät- und Ernährungsberatung
MP15
Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
z.B. Versorgung mit angepassten Hilfsmitteln und Kostenklärung; bei Bedarf Organisation eines
nahtlosen Übergangs bspw. in unsere Rehabilitationsklinik auf dem Klinikgelände; Kontaktaufnahme
und Informationsweitergabe mit dem / an den gewählten Pflegedienst / Pflegeheim;
Beantragung von Pflegekassenleistungen; evtl. für Angehörige fachkundige Anleitung zur Pflege
(individuelle Schulungen)
MP16
Ergotherapie/Arbeitstherapie
34
A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr.
MP24
Manuelle Lymphdrainage
MP25
Massage
z.B. klassische Massagen, Segmentmassagen, Bindegewebsmassagen,
Schlüsselzonentherapie nach Dr. Marnitz
MP31
Physikalische Therapie/Bädertherapie
z.B. medizinische Bäder, Stangerbäder, Zellenbäder, Unterwasserextension,
Kneippanwendungen, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie, Schröpfen
MP32
Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
MP34
Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
In der Klinik für Endoprothetik Krisenintervention.
In der Klinik für Manuelle Medizin wichtige Säule der Diagnostik und Behandlung von psycho
logischen und sozialen Einflussfaktoren auf Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems.
MP63
Sozialdienst
MP64
Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
Es finden jährlich themenbezogene Patienten-Informationstage, Symposien für Fachleute und Fortbildungsveranstaltungen für niedergelassene Ärzte statt. Aktuelles erfahren Sie auf unserer
Homepage www.sana-hu.de.
MP39
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen
z.B. zur Schmerzbewältigung, Sturzprophylaxe, Dekubitusprophylaxe, Endoprothesenschulung
MP42
Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
z.B. ausgebildete Pflegekräfte für das Wundmangement sowie algesiologische
Fachassistenz (Schmerztherapie)
MP48
Wärme- und Kälteanwendungen
z.B. Kryotherapie, gesamtes Spektrum Hydrotherapie
MP52
Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
erfolgt über den Sozialdienst der Kliniken:
z.B. Kontaktvermittlung zu Selbsthilfegruppen (über die Datenbanken der Dachverbände Sekis und
Nakos), die Berliner Behindertenberatung, allgemeine soziale Dienste ASD, die Berliner
„Koordinierungsstellen Rund ums Alter“ zur Nachsorge und Vernetzung von stationären und ambulanten Diensten um Drehtüreffekte zu vermeiden;
Kooperation mit Hauskrankenpflegen, Integrationsfachdiensten, den Rentenversicherungsträgern,
externen Rehabilitationsfachdiensten, Krisendiensten, Sozialpsychiatrischen Diensten,
Sozialgerichten, Sozialverband Deutschland u.v.m.
35
A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr.
Serviceangebot
SA09
Unterbringung Begleitperson
ist auf dem Gelände in begrenzter Zahl unter der Telefonnummer 033055 5-1403 möglich.
SA14
Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
gebührenfreie Nutzung
SA17
Rundfunkempfang am Bett
gebührenfreie Nutzung
SA21
Kostenlose Getränkebereitstellung
von Mineralwasser
SA44
Diät-/Ernährungsangebot
SA47
Nachmittagstee/-kaffee
SA48
Geldautomat
In der Kasse (Haus 9) können Patienten Bargeld per EC-Karte abheben.
SA22
Bibliothek
Die Patientenbibliothek befindet sich im Haus 9 (Reha-Klinik) und hält ein umfangreiches Angebot
an Büchern und Zeitschriften vor.
SA23
Cafeteria
befindet sich im Haus 9 (Reha-Klinik) und ist montags bis freitags von 9.00 Uhr bis 21.00 Uhr
sowie am Wochenende von 10.00 Uhr bis 21.00 Uhr geöffnet.
SA24
Faxempfang für Patienten und Patientinnen
ist im Sekretariat der Geschäftsführung unter der Fax-Nummer 0330 55 5-1111 möglich.
Wir bitten umvorherige Absprache unter der Rufnummer 0330 55 5-1101.
SA25
Fitnessraum
SA49
Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen
finden regelmäßig statt und werden auf unserer Homepage aktuell ausgewiesen (www.sana-hu.de)
SA26
Frisiersalon
befindet sich auf dem Klinikgelände
SA27
Internetzugang
bieten wir in einigen Patientenzimmern bzw. in der Reha-Klinik an, gegen Gebühr.
SA28
Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten
Der „Waldhausshop“ befindet sich auf dem Klinikgelände. In der Reha-Klinik bieten zudem
wöchentlich verschiedene Händler, z.B. Schmuck, Keramik, Bücher und Textilien an.
SA30
Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
sind in ausreichender Zahl vor und direkt auf dem Klinikgelände vorhanden.
36
A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr.
Serviceangebot
SA31
Kulturelle Angebote
Das umfangreiche kulturelle Angebot der Reha-Klinik auf dem Gelände steht allen Patienten offen.
SA32
Maniküre/Pediküre
ist im Angebot des Kosmetikstudios mit Solarium auf dem Klinikgelände enthalten.
SA33
Parkanlage
Unsere großzügigen, gepflegten Parkanlagen laden zu ausgedehnten Spaziergängen,
zum Ausruhen und Erholen ein.
SA35
Sauna
SA36
Schwimmbad/Bewegungsbad
SA54
Tageszeitungsangebot
SA38
Wäscheservice
erfolgt durch einen privaten Anbieter aus der Umgebung gegen Gebühr.
SA55
Beschwerdemanagement
Sofern Sie Hinweise, Kritiken oder Anregungen haben, können Sie sich gerne an unsere
Beschwerdemanagerin unter der Rufnummer 0330555-1201 oder per E-Mail ([email protected])
wenden.
SA41
Dolmetscherdienste
durch einen Pool von Mitarbeitern mit fundierten Fremdsprachenkenntnissen
SA42
Seelsorge
Die persönliche Betreuung erfolgt über unseren Klinikseelsorger, Herrn Johannes Kölbel.
SA18
Telefon
gegen eine Grundgebühr von 1,00 EUR pro Tag
37
A-11
Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-11.1
Forschungsschwerpunkte
• Evaluation von manuellen und apparativen Untersuchungsverfahren zur Wertung von körperlichen Funktionsstörungen
in Beziehung zu psychologisch psychosomatischen und körperlich strukturellen Ursachen bzw. Einflussfaktoren
• Evaluierung der Behandlungsergebnisse von Komplextherapie bei multifaktoriellen Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems unter Einbeziehung des Konzeptes der Manuellen Medizin
• Durchführung von wissenschaftlich-klinischen Studien zu Hüft-TEP- und Knie-TEP-Wechsel oder vordere
Kreuzbandplastik
• Durchführung klinisch-experimenteller Studien auf dem Gebiet der Endoprothetik, z.B. bei instrumentierten Implantaten
(speziell Knie- und Schultergelenke), Anwendung von Navigationssystemen, neue Operationstechniken, neue Implantate
38
A-11.2
Akademische Lehre
Nr.
Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
FL03
Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
Famulaturen werden in der Klinik für Endoprothetik und Klinik für Manuelle Medizin angeboten. Ein
Praktisches Jahr kann mit Ausnahmeregelung, in Abstimmung mit der entsendenden Universität,
angeboten werden.
FL04
Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen undUniversitäten
Im Rahmen von fakultativen Seminaren an der Charité Berlin: Manuelle Medizin
und Musikermedizin.
FL07
Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien
Klinik für Manuelle Medizin:
Multicenterstudie Manualmedizinische Untersuchungsstandards
Klinik für Endoprothetik:
Multicenterstudien (Primärendoprothesen, Thromboseprophylaxe)
im Rahmen der Forschung: beim Biomechanik Labor der Charité Berlin
im Rahmen der Lehre: Universität Magdeburg
FL00
Dozenten
Klinik für Manuelle Medizin:
bei der LÄK Brandenburg – Spezielle Schmerztherapie
bei der ÄMM/DGMM: Manuelle Medizin
Klinik für Endoprothetik: Lehrbefugnis an der Universität Magdeburg
A-11.3
Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr.
Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Angebot von 4 Ausbildungsplätzen (3-jährige Ausbildungszeit)
HB03
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
Ermächtigung zur Ausbildung von Physiotherapeuten sowie Masseur/Medizinischer
Bademeister (im Rahmen eines Praktikums)
HB00
Gesundheits- und Krankenpflegehelfer
Angebot von 3 Ausbildungsplätzen (1-jährigeAusbildungszeit)
39
A-12
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
230
A-13
Fallzahlen des Krankenhauses
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl
5.534
Ambulante Fallzahl
Fallzählweise
1.735
40
A-14
Personal des Krankenhauses
A-14.1
Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
44,5 Vollkräfte
Davon Fachärzte und Fachärztinnen
23,7 Vollkräfte
Ärzte und Ärztinnen, die keiner
Fachabteilung zugeordnet sind
0,7 Vollkräfte
Stellvertretender Ärztlicher Direktor
A-14.2
Pflegepersonal
Anzahl
Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen
99
3 Jahre
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
12,1 Vollkräfte
1 Jahr
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen
1,8 Vollkräfte
ab 200 Std. Basiskurs
Operationstechnische Assistenten und
Operationstechnische Assistentinnen
2
3 Jahre
41
Vollkräfte
Vollkräfte
teil B
Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Datenschutzhinweis:
Aus Datenschutzgründen sind keine Fallzahlen ≤ 5 Fälle angegeben.
42
B-1 Klinik für Endoprothetik
B-1.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin
PD Dr. med. habil. Andreas Halder
Straße und Nummer
Waldhausstraße
PLZ und Ort
Telefon
033055 5-2201
Telefax
033055 5-2203
E-Mail
[email protected]
Webadresse
www.sana-hu.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung
Hauptabteilung
43
B-1.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr.
Versorgungsschwerpunkte
VO01
Diagnostik und Therapie von Arthropathien
VO03
Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens
VO04
Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
VO05
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens
VO09
Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien
VO10
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel- Skelett-Systems und des
Bindegewebes
VO13
Spezialsprechstunde
in der Klinik-Ambulanz Sommerfeld zu den Themen: Hüfte-/Knie-TEP, Knie-TEP-Wechsel, Fuß,
Schulter, Kniearthroskopie, Wirbelsäule
VO14
Endoprothetik
VC26
Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC65
Wirbelsäulenchirurgie
VC66
Arthroskopische Operationen
VC27
Bandrekonstruktionen/Plastiken
VC28
Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik
VC30
Septische Knochenchirurgie
VC31
Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
VC36
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
VC37
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
VC38
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und derHand
VC39
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
VC40
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
VC41
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
VC42
Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
VC56
Minimalinvasive endoskopische Operationen
VO15
Fußchirurgie
VO17
Rheumachirurgie
VO19
Schulterchirurgie
44
B-1.2
Nr.
VO20
Sportmedizin/Sporttraumatologie
B-1.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr.
MP37
Schmerztherapie/-management
betreut durch die Abteilung interventionelle und perioperative Schmerztherapie
MP51
Wundmanagement
in enger Zusammenarbeit mit den Wundexperten
MP07
Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen
MP47
Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
B-1.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr.
Serviceangebot
SA01
Aufenthaltsräume
SA03
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA06
Rollstuhlgerechte Nasszellen
SA08
Teeküche für Patienten und Patientinnen
SA11
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA12
Balkon/Terrasse
auf einigen Stationen/Patientenzimmern
SA19
Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
SA57
Sozialdienst
45
B-1.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
3.258
B-1.6
Diagnosen nach ICD
B-1.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang
ICD-10 Ziffer*
Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1
M16
996
chronischer Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes
2
M17
948
chronischer Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes
3
T84
356
Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate
4
M51
135
Sonstige Bandscheibenschäden (v.a. im Lendenwirbelsäulenbereich)
5
M23
116
Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes
6
M75
96
Schulterverletzung (z.B. Sehnenentzündung)
7
M20
88
Nicht angeborene Verformungen von Fingern und Zehen
8
M48
73
Sonstige Wirbelsäulenverschleißkrankheiten (v.a. Verengung des Wirbelkanals
im Nacken- oder Lendenwirbelbereich)
9
M50
54
Bandscheibenschaden im Halswirbelbereich
10
M43
45
Verformung der Wirbelsäule und des Rückens
11
M87
44
Absterben des Knochens
12
M19
42
Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose)
13
M94
34
Knorpelkrankheiten
14
T81
31
Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen
15
S83
26
Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder
16
M96
21
Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen
17
S72
16
Knochenbruch des Oberschenkels
18
M22
13
Krankheit der Kniescheibe
19
M42
9
Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule
46
B-1.6.1
Rang
ICD-10 Ziffer*
Fallzahl
20
M77
9
Sonstige Sehnenansatzentzündung
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B-1.6.2
Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD-10 Ziffer
Anzahl
M17.1
918
primärer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (= Arthrose)
M16.1
901
primärer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (= Arthrose)
T84.0
278
Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate
M51.1
132
Bandscheibenschäden (v.a. im Lendenwirbelbereich) mit Nervenwurzelirritation
M48.0
73
Wirbelsäulenverschleißerkrankungen (v.a. Verengung des Wirbelkanals im
Nacken- oder Lendenwirbelbereich)
M20.1
65
Erworbene (d.h. nicht angeborene) Verformung der Zehen
(Schiefzehe - Überbein am Großzehengelenk)
T84.5
63
Infektion und entzündliche Reaktion durch eine Gelenkendoprothese
M16.3
57
Hüftgelenksverschleiß bei Hüftdysplasie
M50.1
52
Bandscheibenschäden im Halswirbelbereich mit Nervenwurzelirritation
M75.1
47
Sehnenriss der hinteren Schultermuskeln
M43.1
44
Wirbelgleiten
M87.0
41
nichtentzündliches Absterben von Knochengewebe unbekannter Ursache
M94.2
34
Knorpelschaden
M75.4
32
Einklemmung der Sehnen der Schultermuskeln
M19.0
28
chronischer Verschleiß sonstiger Gelenke
S83.5
25
Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes mit Beteiligung des (vorderen) (hinteren)
Kreuzbandes
M16.5
22
Hüftgelenkverschleiß nach Unfall
M23.2
22
Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung
M17.3
16
Kniegelenksverschleiß nach Unfall
47
B-1.6.2
ICD-10 Ziffer
Anzahl
M23.5
16
Chronische Instabilität des Kniegelenkes
M17.5
13
sekundärer Kniegelenksverschleiß
M16.7
12
sekundärer Hüftgelenksverschleiß
M75.5
12
Schleimbeutelentzündung im Schulterbereich
M20.2
11
Versteifung des Großzehengrundgelenkes durch Gelenkverschleiß
M96.1
10
Schmerzsyndrom nach Bandscheibenoperation
M96.6
10
Knochenbruch nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates
M22.4
8
Knorpelschaden der Kniescheibe
M42.1
8
Bandscheibenverschleiß der Wirbelsäule beim Erwachsenen
M19.1
7
Verschleiß sonstiger Gelenke nach Unfall
M84.1
6
Nichtvereinigung der Knochenenden nach Knochenbruch
B-1.7
Prozeduren nach OPS
B-1.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang
OPS-Ziffer
Anzahl
1
5-820
1.101
Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks
2
5-822
955
Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks
3
5-839
423
Sonstige Operation an der Wirbelsäule
4
5-032
345
Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein
5
5-821
254
Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks
6
5-812
241
Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken)
durch eine Spiegelung
7
5-835
236
Operative Befestigung von Knochen der Wirbelsäule mit Hilfsmitteln wie Schrauben
oder Platten
48
B-1.7.1
Rang
OPS-Ziffer
Anzahl
8
5-033
227
Operativer Einschnitt in den Wirbelkanal
9
5-829
185
Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion
10
5-788
181
Operation an den Fußknochen
11
8-831
174
Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe
12
5-836
165
Operative Versteifung der Wirbelsäule - Spondylodese
13
5-823
120
Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Kniegelenks
14
5-784
115
Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe
15
1-697
111
Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung
16
5-810
107
Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung
17
5-805
76
Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks
18
5-986
69
Operation mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv)
19
5-030
63
Operativer Zugang zum Übergang zwischen Kopf und Hals bzw. zur Halswirbelsäule
20
5-814
60
Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch
eine Spiegelung
B-1.7.2
Weitere Kompetenz-Prozeduren
OPS-Ziffer
Anzahl
5-820.0
1.052
Einsetzen einer Totalendoprothese am Hüftgelenk
5-822.2
709
Einsetzen einer vollständigen Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, am
Kniegelenk mit Ersatz der Kniescheibe
5-033.0
226
Operative Entlastung des Rückenmarkkanals durch Schnitt
5-839.1
145
Einsetzen einer Bandscheibenendoprothese
5-822.0
142
Einsetzen einer Teil-Oberflächenersatzprothese, Schlittenendoprothese,
am Kniegelenk
5-835.5
126
Wiederherstellen der Knochenkontinuität und Knochenersatz an der Wirbelsäule mit
Hilfe eines Schrauben-Stab-Systems
49
B-1.7.2
OPS-Ziffer
Anzahl
5-812.5
111
teilweise Entfernung des Meniskus arthroskopisch (minimalinvasiv)
5-831.2
107
Entfernung einer Bandscheibe und Entlastung der Nervenwurzeln
5-812.eh
102
Knorpelglättung am Kniegelenk arthroskopisch (minimalinvasiv)
5-836.3
98
Wirbelsäulenversteifung vom Rücken aus
1-697.1
96
Diagnostische Arthroskopie: Schultergelenk (minimalinvasis)
5-839.5
91
Revision einer Wirbelsäulenoperation
5-839.6
86
Operative Entlastung des Rückenmarkkanals am Knochen
5-821.4
81
Wechsel einer nichtzementierten Totalendoprothese am Hüftgelenk
5-784.7
76
Transplantation von Knochensubstanz
5-839.b
72
Einsetzen eines Stabilisators zwischen zwei Wirbelkörper
5-823.2
71
Wechsel einer Oberflächenersatzprothese, Schlittenendoprothese, am Kniegelenk
5-823.2
70
Wechsel der Gelenkpfannenprothese eines künstlichen Hüftgelenks
5-986.0
69
Minimalinvasive Techniken
5-788.3
62
Komplexe Korrektur der Knochenstellung am Mittelfuß und den Zehen
5-822.1
56
Einsetzen einer vollständigen Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, am Kniegelenk ohne Ersatz der Kniescheibe
5-814.3
55
Erweiterung des Sehnenfaches des Schultergelenks arthroskopisch (minimalinvasiv)
5-820.5
48
Einsetzen einer Gelenkpfannenstützschale einer Endoprothese am Hüftgelenk
5-829.d
48
Knochenteilersatz und Gelenkersatz durch individuell angefertigte
Endoprothese bei Defektsituation
5-788.1
42
Mittelfuß- oder Zehenknochen-Teilentfernung
5-786.1
39
Wiederherstellen der Knochenkontinuität durch Draht oder
Zuggurtung/Cerclage
5-836.5
39
Wirbelsäulenversteifung von vorne aus
5-805.6
36
Erweiterung des Sehnenfaches des Schultergelenks mittels Durchtrennung eines
Gelenkkapselbandes
5-813.3
30
Wiederherstellung des vorderen Kreuzbandes am Knie mittels körpereigener Sehne
50
B-1.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Art der Ambulanz
Bezeichnung
der Ambulanz
Nr. der
Leistung
Angebotene Leistung
VO13
Spezialsprechstunde
Sprechstunde im Haus der Gesundheit (Berlin-Mitte) KarlMarx-Allee 3, 10178 Berlin
Untersuchung und Beratung zu speziellen orthopädischen Fragestellungen,
Freitag: 8.00-12.00 Uhr, mit Terminvergabe unter der Rufnummer 033055 5-2218; Zulassung für alle Kassen
AM13
Ambulanz nach § 311 SGB V
(DDR-Altverträge)
AM04
Ermächtigungsambulanz nach
Wirbelsäulensprechstunde in
VO13
§ 116 SGB V
der Ambulanz Sommerfeld
Montag: 14.00-16.00 Uhr, mit Terminvergabe unter der Rufnummer 033055 5-2218;
Zulassung für alle Kassen mit Überweisung vom Orthopäden
Spezialsprechstunde
AM04
Fuß-Sprechstunde in der
VO13
§ 116 SGB V
Ambulanz Sommerfeld
Dienstag: 14.00-16.00 Uhr, mit Terminvergabe unter der Rufnummer 033055 5-2218;
Spezialsprechstunde
AM04
Hüft-/Knie-Sprechstunde in
VO13
§ 116 SGB V
der Ambulanz Sommerfeld
Mittwoch: 10.00-16.00 Uhr, mit Terminvergabe unter der Rufnummer 033055 5-2218;
Spezialsprechstunde
AM04
§ 116 SGB V
AM13
Schulter-Sprechstunde in der
VO13
Spezialsprechstunde
§ 116 SGB V
Ambulanz Sommerfeld
Donnerstag: 14.00-16.00 Uhr, mit Terminvergabe unter der Rufnummer 033055 5-2218;
AM04
Kniewechsel-Sprechstunde
VO13
Spezialsprechstunde
§ 116 SGB V
in der Ambulanz Sommerfeld
VO13
Spezialsprechstunde
Vorgespräche zu ambulanten
Operationen in der Ambulanz
Sommerfeld
51
B-1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang
OPS-Ziffer
Anzahl
1
5-812
134
Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken)
durch eine Spiegelung
2
5-810
19
Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung
3
5-811
18
Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
4
5-787
8
Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen
verwendet wurden
5
5-813
6
Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine
Spiegelung
6
5-056
≤5
Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung
des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion
7
5-788
≤5
Operation an den Fußknochen
8
5-859
≤5
Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.
Schleimbeuteln
9
5-814
≤5
Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch
eine Spiegelung
10
5-841
≤5
Operation an den Bändern der Hand
B-1.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
52
B-1.11
Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte
Umgangssprachliche
Bezeichnung
24h-Notfallverfügbarkeit
AA03
Belastungs-EKG/Ergometrie
Belastungstest mit Herzstrommessung
AA04
Bewegungsanalysesystem
AA05
Bodyplethysmograph
Umfangreiches Lungenfunktionstestsystem
AA08
Computertomograph (CT)
Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten
AA40
Defibrillator
Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen
Herzrhythmusstörungen
AA11
Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung
der Nervenleitgeschwindigkeit
Messung feinster elektrischer Ströme im Muskel
AA18

Hochfrequenzthermotherapiegerät
Gerät zur Gewebezerstörung mittels
Hochtemperaturtechnik
AA52
Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische
Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie
Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blut- krankheiten, Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden
und Infektionen
in Zusammenarbeit mit dem externen Labordienstleister im Hause

AA22
Magnetresonanztomograph (MRT)
Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder
und elektromagnetischer Wechselfelder

AA24
OP-Navigationsgerät
AA27
Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät

AA28
Schlaflabor
AA29
Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/
Duplexsonographiegerät
AA31
Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung

AA58
24h-Blutdruck-Messung
AA59
24h-EKG-Messung
AA00
OP-Mikroskop
Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/
farbkodierter Ultraschall
53
B-1.12
Personelle Ausstattung
B-1.12.1
Anzahl
18,4 Vollkräfte
8
Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Facharztqualifikation
AQ10
Orthopädie und Unfallchirugie
AQ61
Orthopädie
Nr.
Zusatzweiterbildung (fakultativ)
ZF24
Manuelle Medizin/Chirotherapie
ZF44
Sportmedizin
ZF29
Orthopädische Rheumatologie
ZF00
Arthroskopie
54
Vollkräfte
B-1.12.2
Pflegepersonal
Anzahl
Ausbildungsdauer
Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
66,7 Vollkräfte
3 Jahre
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
8,3 Vollkräfte
1 Jahr
0,8 Vollkräfte
ab 200 Std. Basiskurs
Operationstechnische Assistenten und
Operationstechnische Assistentinnen
2
3 Jahre
Vollkräfte
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ03
Hygienefachkraft
PQ05
Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ08
Operationsdienst
Nr.
Zusatzqualifikation
ZP12
Praxisanleitung
ZP13
Interne Prozessbegleiter nach CPO
ZP14
Schmerzmanagement
ZP16
Wundmanagement
55
B-1.12.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr.
SP04
Diätassistent und Diätassistentin
SP15
Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin
SP43
• Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin
• Funktionspersonal
SP21
SP25
Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin
SP28
•
•
•
•
SP26
Sozialpädagoge und Sozialpädagogin
Wundmanager und Wundmanagerin
Wundberater und Wundberaterin
Wundexperte und Wundexpertin
Wundbeauftragter und Wundbeauftragte
56
B-2 Klinik für Manuelle Medizin
B-2.1
Kontaktdaten
Dr. med. Wolfram Seidel
Straße und Nummer
Waldhausstraße
PLZ und Ort
Telefon
033055 5-2301
Telefax
033055 5-2303
E-Mail
[email protected]
Webadresse
www.sana-hu.de
Art der Abteilung
Hauptabteilung
57
B-2.2
Nr.
VO01
Diagnostik und Therapie von Arthropathien
Gelenkerkrankungen
VO03
Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens
z.B. Skoliose
VO04
Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
Wirbelsäulenerkrankung
VO08
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes
VO10
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel- Skelett-Systems
und des Bindegewebes
VO12
Kinderorthopädie
VO13
Spezialsprechstunde
z.B. interdisziplinäres Untersuchungssetting im Rahmen der Integrierten Versorgung
VO18
Schmerztherapie/Multimdale Schmerztherapie
VO00
Psychologische Schmerztherapie und psychologische Entspannungsverfahren
tiefenpsychologisch fundierte Kurzzeittherapie, Hypnotherapie, Verhaltenstherapie
VO00
Neuroorthopädische Diagnostik
Röntgen, Ultraschall der Gelenke und Weichteile
VO00
Manualmedizinische Diagnostik und Therapie
Muskelfunktionstests, Chirodiagnostik und -therapie, Triggerpunktbehandlungen,
osteopatische Techniken
VO00
Apperative Funktionsdiagnostik
videogestützte Bewegungsanalyse, Ganganalyse mit Kraftmesssohlen, Kinesiologisches
Oberflächen-EMG, Gleichgewichtstestung, isokinetische Muskelkraftdiagnostik
VO00
Spezielle Schmerzdiagnostik und Schmerztherapie
spezielle Schmerzanamnese, Schmerz-Scores, Schmerzprotokoll assistierte Schmerztherapie
unter stationärer Überwachung, invasive Schmerztherapie
VO00
Festlegung von konkreten ambulanten Behandlungsprogrammen und Selbstübungsprogrammen
VO00
Ärztliche Behandlung
differenzierte Manuelle Therapie einschließlich osteopatischer Techniken, medikamentöse
Schmerztherapie bis hin zu rückenmarksnaher Schmerztherapie und Katheteranlage,
transkutane elektrische Nervenstimulation, Verordnung befundgerechter Physiotherapie und
einzelner Naturheilverfahren
VO00
Spezialisierte Krankengymnastik
Manuelle Therapie, Osteopathie, weitere neurophysiologische Technken
58
B-2.2
Nr.
VO00
Gezielte Aktivierung - Bewegungsschulung und medizinische Trainingstherapie zur Beeinflussung
motorischer Fehlsteuerung, Stereotypstörung und körperliche Dekonditionierung
VO00
Ergotherapie
Funktionstraining von Aktivitäten des täglichen Lebens und arbeitsplatzspezifischen Belastungen
VN11
Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen
VN14
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus
VN15
Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren
Nervensystems
VP04
Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen
VP05
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
VP06
Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
VP23
Schmerztherapie
Schmerzerkrankungen bei neurologischen Grunderkrankungen z.B. Morbus Parkinson
VO05
Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens
VO09
Diagnostik und Therapie von Ostepathien und Chondropathien
VP13
Psychosomatische Komplexbehandlung
bei Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems
B-2.3
Nr.
MP02
Akupunktur
erfolgt im Rahmen der Komplexbehandlung bei medizinischem Erfordernis
MP08
Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
ist in der Schmerzklinik Bestandteil der Komplexbehandlung
MP10
Bewegungsbad/Wassergymnastik
MP12
Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
wird in der Schmerzklinik bei neurologischen Grundkrankheiten im Einzelfall eingesetzt
MP18
Fußreflexzonenmassage
59
B-2.3
Nr.
MP22
Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
ist häufig im Zusammenhang mit Rückenschmerzen und Hüfterkrankungen in der komplexen
Therapie integriert
MP28
Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie
Im Rahmen der Schmerztherapie werden Naturheilverfahren befundgerecht eingesetzt;
z.B. Hydrotherapie, Kneipp-Anwendungen, Schröpfen, Blutegeltherapie.
MP29
Osteopathie/Chiropraktik/Manuelle Therapie
Methoden der Manuellen Medizin/Osteopathie/Chiropraktik sind eine entscheidende Säule des
Diagnostik- und Therapiekonzeptes der Klinik für Manuelle Medizin. Diese Methoden ermöglichen
Untersuchungen und gezielte Behandlung durch Ärzte und Therapeuten. Es werden
Funktionsstörungen von Muskeln, Bändern, Gelenken, die Schmerzen verursachen und zu Bewegungsstörungen führen, gezielt behandelbar.
MP35
Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
ist interdisziplinär von Ärzten, Psychologen und Therapeuten, insbesondere für
Rückenschmerzpatienten in die Komplexbehandlung integriert.
MP40
Spezielle Entspannungstherapie
MP46
Traditionelle Chinesische Medizin
Akupunktur, im Rahmen der Schmerzmedizin
MP47
Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP49
Wirbelsäulengymnastik
MP57
Biofeedback-Therapie
MP23
Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie
Kreativtherapie im Rahmen der Schmerztherapie
MP60
Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
MP37
MP67
Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder
60
B-2.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr.
Serviceangebot
SA01
Aufenthaltsräume
SA02
Ein-Bett-Zimmer
SA03
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA06
Rollstuhlgerechte Nasszellen
einzelne Zimmer
SA08
Teeküche für Patienten und Patientinnen
SA10
Zwei-Bett-Zimmer
SA11
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA12
Balkon/Terrasse
großzügige Balkone und Terrassen gibt es auf einigen Stationen, teilweise direkt an
Patientenzimmern gelegen
SA19
Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
auf einigen Stationen vorhanden; in der Patientenkasse können ebenfalls Wertsachen hinterlegt
werden
B-2.5
2.276
61
B-2.6
Diagnosen nach ICD
B-2.6.1
Rang
ICD-10 Ziffer*
Fallzahl
1
M54
1.208
Rückenschmerzen
2
M53
463
Sonstige Krankheit der Wirbelsäule bzw. des Rückens
3
M51
122
Bandscheibenschäden (v.a. im Lendenwirbelsäulenbereich)
4
M25
84
Sonstige Gelenkkrankheit
5
F45
56
seelische Störung, die sich in körperlichen Beschwerden äußert – Schmerzen im
Bewegungssystem
6
M42
42
Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule
7
M48
32
Wirbelsäulenverschleißkrankheiten (v.a. Verengung des Wirbelkanals im Nackenoder Lendenwirbelbereich, Unfallfolgen, Ermüdungsbruch, Keilwirbelbildung)
8
M79
29
Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes
9
M47
23
Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule
10
M16
22
chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose)
11
M17
22
chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose)
12
M50
20
Bandscheibenschäden im Halswirbelbereich
13
M75
17
Verletzung oder Krankheit der Schulter (z.B. Sehnenentzündung)
14
M43
16
Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (z.B. Skoliose)
15
M96
14
Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen
16
F43
12
Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen
im Leben
62
B-2.6.1
Rang
ICD-10 Ziffer*
Fallzahl
17
F48
12
Sonstige psychische Störung, die mit Ängsten, Zwängen bzw. Panikattacken einhergeht – im Zusammenhang mit Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems
18
F32
8
Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode im Zusammenhang mit
Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems
19
F33
7
Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit im Zusammenhang mit
Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems
20
F41
7
andere Angststörungen im Zusammenhang mit Schmerzerkrankungen des
Bewegungssystems
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
63
B-2.6.2
ICD-10 Ziffer
Anzahl
M99.0
3.650
segmentale und somatische Funktionsstörungen - Schmerz und Bewegungsstörungen
in Wirbelsäulengelenken und Muskulatur
M54.4
607
Rückenschmerzen im Lendenwirbelbereich
M54.5
378
Rückenschmerzen
M53.1
359
Halswirbelsäulen-Syndrom mit Ausstrahlung in den Arm
M54.1
149
Nervenbeteiligung bei Wirbelsäulensyndrom
M53.0
97
Halswirbelsäulen-Syndrom mit Kopfschmerzsymptomen
M25.5
84
Gelenkschmerz
M51.1
74
Bandscheibenschäden mit Nervenbeteiligung
M51.2
48
Bandscheibenverlagerung
M42.1
42
Bandscheibenschädigung (Abnutzung) beim Erwachsenen
F45.4
37
anhaltende seelische Störung, die sich in körperlichen Beschwerden äußert
- Schmerzen im Bewegungssystem
M48.0
30
Wirbelsäulenkanaleinengung
M43.1
16
Wirbelgleiten, insbesondere Lendenwirbelsäule
M17.1
15
chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (= Arthrose)
M79.6
15
Schmerzen im Bewegungssystem
M96.1
14
chronische Schmerzerkrankungen nach Bandscheibenoperation
F48.0
12
Erschöpfungssyndrom im Zusammenhang mit Schmerzerkrankungen
am Bewegungssystem
F43.2
11
Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens
64
B-2.6.2
ICD-10 Ziffer
Anzahl
M16.0
11
chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (= Arthrose)
M50.1
10
Bandscheibenschaden im Bereich der Halswirbelsäule mit Nervenbeteiligung
F45.0
9
seelische Störung, die sich in körperlichen Beschwerden äußert – Schmerzen im
Bewegungssystem
M75.8
8
Verletzung der Schulter, insbesondere Band- und Muskelschädigung
F33.1
7
wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit im
Zusammenhang mit Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems
M17.0
6
beidseitiger chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung
(= Arthrose)
M89.0
6
Neurodystrophie
G62.8
≤5
Nervenschädigung
M75.0
≤5
Entzündungen der Schultergelenkkapsel
M79.7
≤5
Fibromyalgie – chronische, nichtentzündliche Schmerzerkrankung des
Weichteilgewebes
F32.1
≤5
Phasen der Niedergeschlagenheit im Zusammenhang mit Schmerzerkrankungen
des Bewegungssystems
F41.1
≤5
anhaltende Angststörung im Zusammenhang mit Schmerzerkrankungen des
Bewegungssystems
65
B-2.7
Prozeduren nach OPS
B-2.7.1
Rang
OPS-Ziffer
Anzahl
1
8-977
1.624
Fachübergreifende Behandlung des Bewegungsapparates ohne Operation
2
8-918
535
Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit lang andauernden Schmerzen
3
8-910
428
Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen
Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum)
4
1-20a
409
Sonstige Untersuchung der Funktion des Nervensystems
5
1-710
281
Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine
- Ganzkörperplethysmographie
6
8-917
218
Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels in Gelenke der
Wirbelsäule
7
5-83a
124
Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule zur Schmerzbehandlung mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv)
8
1-791
86
Untersuchung von Herz- und Lungenvorgängen während des Schlafes
9
3-802
77
Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und
Rückenmark ohne Kontrastmittel
10
3-00h
71
Ultraschall sonstiger Gelenke
11
8-563
58
Kombination unterschiedlicher körperlich-medizinische Übungen und Anwendungen
12
3-900
50
Messung des Mineralsalzgehaltes des Knochens - Knochendichtemessung
13
1-910
42
Fachübergreifende Untersuchung von Schmerzen
14
3-02x
32
Sonstiger Farbdoppler-Ultraschall
15
1-205
19
Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur - EMG
16
8-914
12
Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine
Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven
17
5-038
8
Operation an den Hirnwasserräumen im Rückenmarkskanal
18
3-800
8
Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel
19
3-00x
6
Sonstiger Ultraschall
20
3-806
≤5
Kernspintomographie (MRT) der Muskeln, Knochen und Gelenke ohne Kontrastmittel
66
B-2.7.2
OPS-Ziffer
Anzahl
8-918.1
440
Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit lang andauernden
Schmerzen, mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage
1-20a.20
409
neurologische Untersuchung und Funktionsuntersuchung bei Bewegungsstörungen
5-83a.01
92
Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (2 Segmente) zur Schmerzbehandlung mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung
(minimalinvasiv)
8-918.0
48
Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit lang andauernden
Schmerzen, mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage
8-918.2
47
Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit lang
andauernden Schmerzen, mindestens 21 Behandlungstage
5-83a.02
32
Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (3 oder mehr Segmente) zur Schmerzbehandlung mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv)
8-563.1
25
Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis höchstens 13
Behandlungstage
8-563.2
25
Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung: Mindestens 14 Behandlungstage
8-563.0
8
Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung: Bis zu 6 Behandlungstage
5-038.20
≤5
Operation an den Hirnwasserräumen im Rückenmarkskanal; zeitweiser
Katheter zur Testinfusion
5-038.3
≤5
Operation an den Hirnwasserräumen im Rückenmarkskanal; Anlegen eines Reservoirs
5-038.7
≤5
Operation an den Hirnwasserräumen im Rückenmarkskanal; Wechsel eines
Reservoirs
8-020.5
≤5
Therapeutische Injektion: Gelenk oder Schleimbeutel
5-038.40
≤5
Operation an den Hirnwasserräumen im Rückenmarkskanal;
vollimplantierbare Medikamentenpumpe
5-038.d
≤5
Operation an den Hirnwasserräumen im Rückenmarkskanal; Entfernung einer
Medikamentenpumpe
8-561.2
≤5
Kombinierte funktionsorientierte physikalische Therapie
8-983
≤5
Fachübergreifende Komplexbehandlung rheumatologischer Erkrankungen
67
B-2.8
Art der Ambulanz
Bezeichnung
der Ambulanz
Nr. der
Leistung
Angebotene Leistung
AM13
Ambulanz nach § 311 SGB V
Schmerz-Sprechstunde im Haus VN20
Spezialsprechstunde
(DDR-Altverträge)
der Gesundheit (Berlin-Mitte)
Kassenzulassung für alle GKV-Patienten: Untersuchung und Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems
AM07
Privatambulanz
Ambulanz-Sprechstunde
VO13
(Sommerfeld)
Untersuchung und Beratung von Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems
Spezialsprechstunde
AM04
Psychologische Ambulanz§ 116 SGB V
Sprechstunde (in Sommerfeld)
Psychologische Schmerztherapie
Spezialsprechstunde
B-2.9
Trifft nicht zu
B-2.10
Nicht vorhanden
68
VO12
B-2.11
Nr.
Vorhandene Geräte
Umgangssprachliche
Bezeichnung
AA03
AA04
Bewegungsanalysesystem
z.B. videogestützte Bewegungsanalyse, Ganganalyse mit Kraftmesssohlen, Kinesiologisches
Oberflächen-EMG, Gleichgewichtstestung,
isokinetische Muskelkraftdiagnostik
AA05
Bodyplethysmograph
Umfangreiches Lungenfunktionstestsystem
AA08
Computertomograph (CT)
Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
AA40
Defibrillator
AA11

Elektromyographie (EMG)/Gerät zur
Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit
Messung feinster elektrischer Ströme im Muskel
AA52
Laboranalyseautomaten für Hämatologie,
klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie
und Infektionen
in Zusammenarbeit mit dem externen
Labordienstleister im Hause

AA22
Magnetresonanztomograph (MRT)
Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder
und elektromagnetischer Wechselfelder

AA27

AA28
Schlaflabor
in Zusammenarbeit mit dem
DGSM-akkreditierten Schlafmedizinischen
Zentrum Sommerfeld auf dem Klinikgelände
AA29

AA31
AA58
AA59
24h-EKG-Messung
69
B-2.12
B-2.12.1
Anzahl
18,9 Vollkräfte
8,6 Vollkräfte
Nr.
AQ49
Physikalische und Rehabilitative Medizin
AQ63
Allgemeinmedizin
AQ41
Neurochirurgie
Nr.
ZF02
Akupunktur
ZF24
Manuelle Medizin/Chirotherapie
ZF27
Naturheilverfahren
ZF40
Sozialmedizin
ZF42
Spezielle Schmerztherapie
ZF00
Sonographie Bewegungsorgane und Säuglingshüfte
ZF32
Physiklische Therapie und Balneologie
ZF36
Psychotherapie
ZF00
Neuraltherapie
70
B-2.12.2
Pflegepersonal
Anzahl
Ausbildungsdauer
39,7 Vollkräfte
3 Jahre
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
3,8 Vollkräfte
1 Jahr
1 Vollkraft
ab 200 Std.
Basiskurs
Nr.
PQ03
Hygienefachkraft
PQ05
Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ08
Diplom
Pflegemanagement
Nr.
Zusatzqualifikation
ZP00
Allgesiologische Fachassistenz
ZP13
Interne Prozessbegleiter nach CPO
71
B-2.12.3
Nr.
SP04
Diätassistent und Diätassistentin
mit Fachweiterbildung medizinische Ernährungsberaterin
SP15
Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin
SP21
mit Fachweiterbildung Manuelle Therapie, Rückenschule, Medizinische Trainingstherapie
SP25
Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin
SP46
• Sportlehrer und Sportlehrerin
• Gymnastiklehrer und Gymnastiklehrerin
• Sportpädagoge und Sportpädagogin
SP23
Psychologe und Psychologin
SP24
Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin
SP31
• Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)
• Tanztherapeut und Tanztherapeutin
SP05
• Ergotherapeut und Ergotherapeutin
• Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin
SP42
Manualtherapeut und Manualtherapeutin
SP26
Sozialpädagoge und Sozialpädagogin
SP48
Vojtatherapeut und Vojtatherapeutin für Erwachsene und/oder Kinder
72
B-2 Abteilung für Anästhesiologie, Intensivtherapie
und Eigenblutspende
B-3.1
Abteilung für Anästhesiologie, Intensivtherapie und Eigenblutspende
Kontaktdaten
Dr. med. Jürgen Eberitsch
Straße und Nummer
Waldhausstraße
PLZ und Ort
Telefon
033055 5-2421
Telefax
033055 5-2429
E-Mail
[email protected]
Webadresse
www.sana-hu.de
Art der Abteilung
Nicht bettenführend/sonstige Organisationseinheit
73
Ab t e i l u n g f ü r A n ä s t h e s i o l o gi e , I n t e n s i v t h e r a pi e , Eig e n b l u t s p e n d e
B-3.2
Nr.
VO00
Regionalanästhesieverfahren
VO00
Anästhesien für ambulante und stationäre Eingriffe
VO00
Akut-Schmerzbehandlung
VO00
präoperative Eigenblutspende
VO00
Intensivüberwachung und -therapie nach Operationen
VO00
perioperative maschinelle Autotransfusion
B-3.3
Nr.
MP37
im Rahmen der Abteilung interventionelle und perioperative Schmerztherapie
B-3.5
0
B-3.6
Diagnosen nach ICD
Trifft nicht zu
74
B-3.7
Prozeduren nach OPS
B-3.7.1
Rang
OPS-Ziffer
Anzahl
1
8-803
3.459
Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde
- Transfusion von Eigenblut
2
8-930
2.501
Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung
des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
3
8-911
1.623
Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen
Spaltraum im Wirbelkanal (Subarachnoidalraum)
4
8-919
1.024
Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen
5
8-800
501
Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines
Spenders auf einen Empfänger
6
8-831
232
Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen
Venen platziert ist
7
8-915
94
Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen
Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark
8
8-810
42
Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit
oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen
9
8-931
8
Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des
Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck)
10
8-701
7
Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation
B-3.7.2
OPS-Ziffer
Anzahl
8-803.2
2.143
Gewinnung und Transfusion von Eigenblut: Maschinelle Autotransfusion (Cell Saver)
ohne Bestrahlung
8-803.0
1.314
Gewinnung und Transfusion von Eigenblut: Eigenblutspende
75
B-3.8
Art der Ambulanz
Bezeichnung
der Ambulanz
Nr. der
Leistung
Angebotene Leistung
AM13
Vor- und nachstationäre
Anästhesiologische RisikoVO13
Spezialsprechstunde
Leistungen nach § 115a SGB V
Sprechstunde
Risikoevaluierung und präoperative Therapieoptimierung; Die Sprechstunde ist an eine geplante Operation in unserer
Klinik gebunden
AM11
Vor- und nachstationäre
Schmerz-Sprechstunde
VO13
Spezialsprechstunde
Leistungen nach § 115a SGB V
Aufklärung und Beratung zur perioperativen Schmerztherapie; Die Sprechstunde ist an eine geplante Operation gebunden
AM07
Privatambulanz
Schmerz-Ambulanz
Ambulante invasive Schmerztherape für Privatpatienten
B-3.9
Trifft nicht zu
B-3.10
Nicht vorhanden
76
VO13
Spezialsprechstunde
B-3.11
Nr.
Vorhandene Geräte
Umgangssprachliche
Bezeichnung
AA38
Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte
Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem
Beatmungsdruck
AA03
AA39
Bronchoskop
Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung
für fiberoptische Intubationen
AA07
Cell Saver
Eigenblutaufbereitungsgerät
im Rahmen der Bluttransfusion
AA40
Defibrillator
AA13
Geräte der invasiven Kardiologie
Behandlungen mittels Herzkatheter
Einsatz eines externen temporären
Herzschrittmachers
AA52
Laboranalyseautomaten für Hämatologie,
klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie
und Infektionen
in Zusammenarbeit mit dem externen Labordienstleister im Hause

AA27

AA29
in Zusammenarbeit mit den Internisten

AA31
AA58
AA59
24h-EKG-Messung
77


B-3.12
B-3.12.1
Anzahl
6,5 Vollkräfte
6,5 Vollkräfte
Nr.
AQ01
Anästhesiologie
u.a. auch 2 Fachärzte für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Notfalltherapie
Nr.
ZF15
Intensivmedizin
spezielle anästhesiologische Intensivtherapie
ZF28
Notfallmedizin
ZF44
Sportmedizin
ZF00
Bluttransfusionen
78
B-3.12.2
Pflegepersonal
Anzahl
Ausbildungsdauer
20,6 Vollkräfte
3 Jahre
davon: 10 Vollkräfte im Intensivbereich 8,6 Vollkräfte im
OP-Betrieb 2 Vollkräfte in der
Eigenblutspende
Nr.
PQ04
Intensivpflege und Anästhesie
Nr.
Zusatzqualifikation
ZP14
Schmerzmanagement
im Rahmen der Abteilung interventionelle und perioperative Schmerztherapie
B-3.12.3
Nr.
SP00
Chemiker
Kontrollleiter für den Bereich Eigenblutspende
79
80
teil C
Qualitätssicherung
C-1
Die Daten zur externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden bis zum 31.12.
direkt an die Annahmestelle übermittelt.
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
Trifft nicht zu
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Trifft nicht zu
C-5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
Leistungsbereich
Mindestmenge
Erbrachte Menge
Ausnahmetatbestand
Knie-TEP
50
795
MM05/Kein Ausnahmetatbestand
C-6
Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach
§ 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“)
Trifft nicht zu
81
82
teil D
D-1
Qualitätspolitik
„Qualität ist die Erfüllung von berechtigten Erwartungen und Anforderungen“
Folgende Qualitätsdefinition ist der Maßstab unseres Handelns: „Qualität ist die Erfüllung von berechtigten Erwartungen und Anforderungen.“Dieses Leitmotto hat eine
Wegweiserfunktion für alle Mitarbeiter. Seine Entwicklung setzt einen langfristigen
Prozess in Gang, die Qualität der Leistungserbringer patientenorientiert, mitarbeiter
orientiert und ökonomisch weiter zu entwickeln.
Unser Leitmotto umfasst folgende Kernaussagen:
• Die hohe Qualität der Patientenversorgung bildet die dauerhafte Grundlage unseres Geschäftserfolges.
• Die Qualität unserer Arbeit überprüfen wir anhand der Arbeitsergebnisse und der Zufriedenheit der Empfänger unserer Leistungen.
• Wir arbeiten kontinuierlich an der Verbesserung der Qualität.
• Die Qualität unserer Arbeit lassen wir durch unabhängige Dritte überprüfen.
Die Strategische Steuerungsgruppe Qualitätsmanagement ist das Steuerorgan
der berufs- und abteilungsübergreifenden Qualitätsentwicklung der Sana Kliniken
Berlin-Brandenburg.
Ausgerichtet wird die Arbeit der Steuerungsgruppe nach den Grundlagen des EFQMModell für Excellence, den Anforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA) und den gesetzlichen Vorgaben.
Laut Beschluss zur Entwicklung des QM-Systems der Sana lassen sich alle Einrichtungen des Konzerns zertifizieren, die Krankenhäuser nach KTQ®, die Rehabilitationseinrichtungen wahlweise nach IQMP oder KTQ® und die Dienstleister sowie die
Holding nach DIN EN ISO. Die Arbeiten zur Erreichung der Zertifikate bauen auf dem
für Sana gültigen EFQM-Modell auf und ergänzen dieses.
Führungskräfte sorgen durch ihr persönliches Mitwirken für die Entwicklung,
Überwachung und kontinuierliche Verbesserung des Managementsystems der
Organisation. Die Vermittlung der Qualitätspolitik/Qualitätsziele erfolgt durch die
Krankenhausleitung.
Für die Umsetzung der Maßnahmen zur Zielerreichung sind die Qualitätsmanage
mentbeauftragten der Einrichtungen und die Abteilungs- und Bereichsleiter
verantwortlich.
83
Patientenorientierung
Es ist uns besonders wichtig, dass der Patient im Mittelpunkt der Behandlung steht.
Die Zufriedenheit der Patienten, Angehörigen und einweisenden Ärzte wird in regelmäßigen Befragungen ermittelt. Ein Beschwerde-/Feedbacksystem ist bereits seit
2007 etabliert. Anregungen und Beschwerden werden ernst genommen und unser
Handeln danach ausgerichtet. Im Rahmen von gegenseitigen internen Audits im
Sana-Konzern wurde das Beschwerdemanagementsystem 2008 auf seine Funk
tionsfähigkeit erfolgreich überprüft. Der Ausbau der Serviceleistungen und des Hotel
standards orientiert sich an den Wünschen und Bedürfnissen der Patienten. Die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen wird systematisch gepflegt. Die Mitarbeiter des
Sozialdienstes fungieren dabei als Ansprechpartner.
Mitarbeiterorientierung
Unser Ziel ist es, durch eine systematische Personalbedarfsplanung die Patientenversorgung rund um die Uhr sicherzustellen. Die Planung erfolgt jährlich und berücksichtigt Anforderungen der einzelnen Abteilungen, die Entwicklung personalwirtschaftlicher Kennzahlen und des Budgets. Wir möchten unsere Mitarbeiter langfristig für ihre
beruflichen Aufgaben bestmöglich qualifizieren. Dazu bieten wir ein umfangreiches
Fort- und Weiterbildungsprogramm an. Die Aufgaben, Kompetenzen und Zuständigkeiten sind für einen Großteil der Arbeitsplätze in Tätigkeitsbeschreibungen festgelegt.
Wir bieten unterschiedliche Arbeitszeitmodelle an, bei denen wir soweit wie möglich
auf die Wünsche der Mitarbeiter eingehen.
Mit der Unterstützung des Betriebsrates wurde 2006 eine Mitarbeiterbefragung durchgeführt, die Ergebnisse wurden 2007 durch die Geschäftsführung präsentiert und
Maßnahmen abgeleitet. Wir möchten, dass unsere Mitarbeiter ihre Ideen, Anregungen,
Kritiken und Verbesserungsvorschläge aktiv einbringen. Daher wurde 2009 eine Betriebsvereinbarung zum Betrieblichen Vorschlagswesen mit dem Gesamtbetriebsrat
abgeschlossen.
Wir fördern die soziale Kompetenz und das Gemeinschaftsbewusstsein innerhalb
unseres Unternehmens. So wird bspw. im Rahmen der Einarbeitungsphase ein standortübergreifender Willkommenstag für neue Mitarbeiter angeboten oder Betriebsfeste
werden standortübergreifend organisiert.
84
Es sind verschiedene Arbeitsgruppen, Qualitätszirkel und Projektgruppen eingerichtet, in denen Mitarbeiter ihre Ideen und Anregungen zur Qualitäts- und damit zur
Unternehmensentwicklung einbringen können. Das Projektmanagement als Teil des
Qualitätsmanagements ist standortübergreifend für alle Unternehmensteile der Sana
Kliniken Berlin-Brandenburg geregelt.
Wettbewerbsorientierung und Wirtschaftlichkeit
Das Management und die Belegschaft konnten die positive Entwicklung des Unternehmens weiter vorantreiben, was sich am Ende des Berichtszeitraumes erneut in der
Erzielung eines positiven wirtschaftlichen Ergebnisses widerspiegelte. Der rationale
Umgang mit finanziellen, personellen und ökologischen Ressourcen dient der langfristigen Zukunftssicherung der Einrichtung. Die finanzwirtschaftlichen Kennzahlen werden regelmäßig mit den internen Leistungserbringern erörtert und in das Zielverein
barungssystem integriert.
Zur ständigen Verbesserung der klinikinternen und externen Versorgungsprozesse
führen wir jährlich Strategieworkshops durch. Die Ergebnisse werden in Dienstberatungen kommuniziert. In den entsprechenden Gremien der Einrichtung werden Maßnahmen zur kontinuierlichen Verbesserung der Abläufe festgelegt und durchgeführt.
Ein strukturiertes Berichtswesen wurde im gesamten Sana-Konzern kontinuierlich
aufgebaut.
Die strategische Planung wird kontinuierlich weiterentwickelt. So gibt es im Sana Konzern ein einheitliches Modell für Jahres- und 5-Jahresplanungen. Die medizinische
Zielplanung umfasst die Identifikation relevanter Daten und Informationen ebenso
wie die Bewertung dieser Daten mit den Verantwortungsträgern und daraus abgeleitet ein Maßnahmenkatalog. So wird z.B. ein Einweiserportfolio jährlich erstellt und das
Leistungsangebot im ambulanten, teilstationären und stationären Bereich an die
demografische Entwicklung und den medizinisch-technischen Fortschritt angepasst.
Risikomanagement
Zu unserer Qualitätspolitik gehört auch die Offenheit im Umgang mit Risiken und
Fehlern. Unter Risiko verstehen wir die Gefahr, dass Ereignisse, Entscheidungen und
Handlungen das Unternehmen daran hindern, definierte Ziele zu erreichen bzw. Strategien erfolgreich zu realisieren. Ein Fehler ist für uns ein nicht beabsichtigtes, unerwünschtes Ergebnis einer bewusst oder unbewusst ausgeführten oder unterlassenen
Maßnahme. Die klinischen und damit verbundenen haftungsrechtlichen Risiken wurden durch einen unabhängigen Experten 2006 bewertet und ein Maßnahmenkatalog
abgestimmt. Im Jahr 2009 werden im Rahmen von gegenseitigen Risikoaudits im
Sana-Konzern die festgelegten Maßnahmen auf ihren Umsetzungsstand und ihre
85
Effizienz überprüft. Die ökonomischen Risiken werden quartalsweise eingeschätzt
und nach Abstimmung und Bewertung an den Bereich Risikomanagement und Konzernrevision der Sana Kliniken AG weitergeleitet. Ein zentraler Risikomanagementausschuss ist etabliert, ein Risikomanagement-Handbuch wurde erstellt. Ein so
genanntes CIRS (Critical Incident Reporting System) zur Analyse kritischer Zwischenfälle/Beinahefehler wurde in den Sana Kliniken Berlin-Brandenburg im Jahr 2008
etabliert.
Kontinuierlicher Verbesserungsprozess
Gemäß unserer Qualitätsdefinition gehört es zu unserem Selbstverständnis, kontinuierlich und systematisch eine patienten- und mitarbeiterorientierte Organisationsentwicklung zu betreiben. Dazu gehört u. a. die Durchführung und Nutzung von Befragungen, die Verbesserung der internen und externen Kommunikation und die
Weiterentwicklung geplanter Behandlungsabläufe, die Etablierung Nationaler Expertenstandards. Die Prozessoptimierung erfolgt dabei gemäß des von Edward Deming
entwickelten PDCA-Zyklus, der einen vierphasigen Problemlösungsprozess darstellt.
Die Kommunikation der Qualitätspolitik und die Vermittlung der Qualitätsziele erfolgt
durch unterschiedliche Maßnahmen, so wird z.B. in Betriebsversammlungen über die
Ergebnisse und der daraus abgeleitenden Maßnahmen aus Befragungen berichtet, in
internen Gremien und Kommissionen ist der Tagesordnungspunkt Qualitätsmanagement obligat, durch interne Audits wird das Qualitätsmotto gelebt und durch das Sana
Kliniken Berlin-Brandenburg Journal werden Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene
Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit regelmäßig über die Weiterentwicklung
und die Verbesserungen informiert.
Umfassendes Qualitätsmanagement, also die systematische, geplante und ziel
gerichtete Weiterentwicklung der Qualität auf allen Ebenen, ist ein zentrales Element
unserer Unternehmenskultur.
86
D-2
Qualitätsziele
Die Qualitätsziele der Sana Kliniken Sommerfeld
Die Qualitätsziele der Sana Kliniken Sommerfeld leiten sich aus der am Leitbild orientierenden, festgelegten Qualitätspolitik ab. Sie dienen dazu, unsere Kliniken weiterhin
zukunftsfähig zu gestalten. Die Qualitätsziele sind ausgerichtet an einer kontinuierlich
zu steigernden Zufriedenheit unserer Patienten, Mitarbeiter und Kooperationspartner
sowieder Sicherung unserer Position als hoch spezialisiertes Zentrum für operative
und nichtoperative Orthopädie und Rehabilitation am Markt.
Dazu wurden von der Operativen Steuerungsgruppe QM insgesamt neun strategische
Qualitätsziele aus vier verschiedenen Blickwinkeln (Perspektiven) der Qualitätssicherung und-verbesserung für unsere Kliniken definiert. An diesen strategischen Zielen
richten die Fachkliniken ihre operativen Ziele aus. Eingebettet in den kontinuierlichen
Verbesserungsprozess soll mittels kleinerer und größerer Qualitätsverbesserungen
die Gesamtqualität unseres Standortes stetig optimiert werden. Die Erreichung der
Qualitätsziele wird durch die Operative Steuerungsgruppe QM gemessen, evaluiert
und im Unternehmen kommuniziert.
Die strategischen Qualitätsziele der Sana Kliniken Sommerfeld lauten:
Wirtschaftlichkeit des Unternehmens
1. Gezielter Einsatz personeller und materieller Ressourcen
2. Optimierung und nachhaltige Sicherung der Erlöse
Kunden & Partner
3. Nachhaltige Zufriedenheit von Kunden und Partnern
4. Nachhaltige Zufriedenheit von Mitarbeitern
5. Information der Kunden, Partner & Mitarbeiter zur Erhöhung des Sachverständnisses und Verbesserung der Prozesse
Prozessoptimierung
6. Optimierung und Standardisierung der internen/externen Versorgungsprozesse zur
Steigerung der Effizienz, Qualität und Sicherheit
7. Förderung der externen und internen Kommunikation
87
Innovation & Lernen
8. Entwicklung und Integration innovativer Verfahren und Konzepte zur Optimierung
der Patientenbetreuung und -versorgung
9. Förderung der Qualifikation der Mitarbeiter durch zielgerichtete Aus- und
Weiterbildung
Zur Erreichung der Qualitätsziele mit Blick auf die Evaluierung der Patienten- und
Einweiserzufriedenheit wurden nach 2006 erneut 2008 im gesamten Sana Konzern
Befragungen durchgeführt.
Die aus den Ergebnissen von 2006 abgeleiteten Qualitätsziele konnten bei der Befragung in 2008 noch nicht vollständig erreicht werden. Besonders positiv hat sich jedoch bspw. das Arzt-Patienten-Verhältnis, (Rang 2 im Sana-Vergleich), die Patientenzufriedenheit beim Schmerzmanagement nach operativen Eingriffen (Rang 5) und die
Vorbereitung auf die Entlassung (Rang 5) weiterentwickelt. Diese gemessenen Ergebnisse sind ein Beleg für die in der Projektgruppenarbeit angestoßenen und umgesetzten Verbesserungsmaßnahmen.
Die Erhöhung der Patientenzufriedenheit bspw. mit der Zimmerausstattung sowie der
Bequemlichkeit der Betten konnten noch nicht erzielt werden, da der Umzug von Stationen in das vollständig modernisierte Gebäude zum Zeitpunkt der Befragung noch
nicht vollzogen war. Unsere interne Patientenbefragung spiegelt uns hier jedoch eine
hohe Zufriedenheit mit den sanierten Stationen wider.
Bei der Einweiserbefragung 2008 haben die Sana Kliniken Sommerfeld erneut das
beste Ergebnis im gesamten Sana-Konzern erzielen können.
88
D-3
Aufbau des
einrichtungsinternen
Qualitätsmanagements
Qualitätsmanagement ist Führungsaufgabe und benötigt breite
Unterstützung
Der Aufbau eines umfassenden, systematischen Qualitätsmanagements ist ein
fortlaufender Prozess. Er ist ausgerichtet an den Vorgaben aus der Strategischen
Steuerungsgruppe QM der Sana-Kliniken Berlin-Brandenburg.
Mitglieder sind die Geschäftsführung, der Ärztliche Direktor der Sana Kliniken
Berlin-Brandenburg, die Direktoren der Einrichtungen, die Leitungen der Personalabteilung, der Abteilung Finanzen/Rechnungswesen, des Medizincontrollings, des
Gesamtbetriebsrates und die Qualitätsmanagementbeauftragten der Kliniken aus
Sommerfeld und Berlin-Lichtenberg.
Am Klinikstandort Sommerfeld selbst sind der Aufbau und die Entwicklung des
Qualitätsmanagementsystems Führungsaufgabe und liegen in der Verantwortung der
Krankenhausleitung.
Als beratendes Gremium in Fragen der Organisations- und Qualitätsentwicklung
agiert die Operative Steuerungsgruppe QM. Sie ist multiprofessionell und abteilungsübergreifend besetzt. Diese Zusammensetzung unterstützt die Einbeziehung
verschiedener Sichtweisen und Erfahrungshintergründe bei Empfehlungen für die
Krankenhausleitung und die Information aller Berufsgruppen über Ziele, Projekte und
Probleme. Zu Ihren Aufgaben gehört:
• die Formulierung der Qualitätsgrundsätze und Festlegung der Grundsätze für die
angestrebte Leistungsqualität
• die Festlegung der Qualitätsziele
• die Feststellung von Qualitätsproblemen, die Annahme und Gewichtung von
Vorschlägen zur
• Qualitätsverbesserung sowie die Empfehlung von Problemlösungen an die
Krankenhausleitung
• die Vorabstimmung der Inhalte von Projektaufträgen, die Einholung von Zwischenstands- und Ergebnisberichten aus Projekten, die Bewertung der Lösungsvorschlägen
sowie die Evaluation der Projektumsetzung
• die Entscheidung über die Qualitätsinformation der Mitarbeiter und Maßnahmen zur
Förderung des Qualitätsbewusstseins
89
Unter der Leitung des Direktors (in Stabsstellenfunktion) ist eine hauptamtliche
Mitarbeiterin für Qualitätsmanagement (QMB) klinikübergreifend tätig. Zu den
Hauptaufgaben der QMB gehören:
• die Gesamtkoordination des Qualitätsmanagements und der laufenden
QM-Aktivitäten (Analyse von Qualitätsproblemen sowie Vorbereitung von Korrekturund Verbesserungsmaßnahmen)
• die Berichterstattung gegenüber dem Direktor sowie in der Operativen Steuerungsgruppe QM über den Stand der QM-Aktivitäten
• die Begleitung der Fachabteilungen und Bereiche sowie der Qualitätsbeauftragten
der Abteilungen bei der Planung, Durchführung und Kontrolle von Projekten und
Qualitätsverbesserungsmaßnahmen
• die Erstellung und Pflege der notwendigen QM-Dokumente in Zusammenarbeit mit
den Fachbereichen, wobei diese für die inhaltliche Richtigkeit verantwortlich sind
• die Organisation zur Planung, Durchführung und Auswertung interner Audits sowie
die Organisation der Schulung von Auditoren, die Information der Mitarbeiter nach
Maßgabe und im Auftrag der Krankenhausleitung Sie ist Verbindungsglied zur
Operativen Steuerungsgruppe sowie den Qualitätsbeauftragten der Abteilungen.
Um die Akzeptanz und Durchdringung des Qualitätsmanagementgedankens weiter
zu vertiefen, sind aus verschiedenen Bereichen, Berufsgruppen und Hierarchien
insgesamt 17 Qualitätsbeauftragte der Abteilung in den Sana Kliniken Sommerfeld
benannt. Zu ihren Aufgaben gehört:
• die Verbreitung der Ansätze des Qualitätsmanagements bei den Mitarbeitern
• die Umsetzung von Qualitätsverbesserungsmaßnahmen in den Abteilungen
• die Leitung von Projektgruppen oder die primäre Beteiligung daran.
Sie übernehmen die Mittlerrolle zwischen der Stabstelle QM und den einzelnen Mitarbeitern der Bereiche und sorgen für eine Präsens des Qualitätsmanagements im
Hause. Ein Teil dieser Qualitätsbeauftragten wurde seit 2007 berufsbegleitend u. a. zu
Internen Prozessbegleitern ausgebildet. Den Abschluss dieser umfassenden Ausbildung bildeten Praxisprojekte welche es in der Klinik umzusetzen galt. Dazu gehörten
z.B. die Umsetzung des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe, die Reorganisation
bei septischen Operationen oder die Optimierung des Entlassungsmanagements.
Unser Ziel ist es, die Mitarbeiter aller Bereiche konsequent und konstruktiv in die
Gestaltung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements einzubinden.
90
•
•
•
•
•
•
•
•
Mitglieder
Geschäftsführung
Direktoren
Leitung Personalabteilung
Leitung Finanzen und
Rechnungswesen
Leitung Medizincontrolling
Gesamtbetriebsrat
Qualitätsmanagementbeauftragte (Sana Kliniken
Sommerfeld, Sana Klinikum Lichtenberg)
Strategische Steuerungsgruppe QM
Sana Kliniken Berlin-Brandenburg GmbH
(SSB)
Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB)
der Klinikstandorte, hier:
Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB)
Projektgruppen
Qualitätszirkel
91
Qualitäts
beauftrage der
Abteilungen
Sana Kliniken AG
(Abteilung Medizin und
Qualitätsmanagement)
Mitglieder
Direktor
Stellv. ärztlicher Direktor
Pflegedienstleitung
Chefärzte der Kliniken
Ltd. Oberärztin Pulmol.
Reha
• Betriebsratsvorsitzende
• Qualitätsmanagement
beauftragte
•
•
•
•
•
•
D- 4
Instrumente des
Verbesserung der Gesamtqualität durch den Einsatz gezielter
QM-Instrumente
Zur kontinuierlichen Messung und Verbesserung der Gesamtqualität werden in den
Sana Kliniken Sommerfeld folgende Instrumente erfolgreich eingesetzt:
Patientenbefragung
Seit 1996 ist in den Sana Kliniken Sommerfeld eine kontinuierliche interne Patientenbefragung als Routineinstrument zur Erhebung der Patientenzufriedenheit installiert.
Jeder Patient erhält einen Fragebogen, weiterhin sind in den Ambulanzen sowie Wartebereichen Briefkästen („Ihre Rückmeldungen sind wichtig für uns!“) ausgehangen,
die von Patienten, Angehörigen und Besuchern zur Meinungsäußerung genutzt
werden können. Wenn gewünscht, erhalten die Adressaten eine Rückantwort auf Ihre
Anregungen, Hinweise oder Kritiken.
Die Auswertung erfolgt anonymisiert monatlich auf Abteilungsebene und wird an die
Klinikleitung, den Betriebsrat sowie die zuständigen Verantwortlichen der Fachkliniken
und Bereiche weitergeleitet. Hier werden die Ergebnisse in den Teams besprochen
und mögliche Verbesserungsaktivitäten abgeleitet. In der Operativen Steuerungs
gruppe QM erfolgt ebenfalls eine Auswertung sowie die Initiierung von Projekten zur
Verbesserung der Patienten- und Serviceorientierung.
Seit Februar 2007 wird in allen Standorten der Sana Kliniken Berlin-Brandenburg
ein einheitlicher Fragebogen angewandt. Zudem erhält die Strategische Steuerungs
gruppe QM jährlich die Auswertungen der Kliniken, bewertet diese und leitet ggf.
Verbesserungsaktivitäten ein.
Auch innerhalb des Sana Konzerns werden Patientenbefragungen in regelmäßigen
Abständen über das Picker Institut Deutschland durchgeführt. Die Ergebnisse der
Sana-Kliniken werden einem Benchmark unterzogen, wodurch das Verbesserungspotential noch einmal deutlicher wird
Beschwerdemanagement
Beschwerden werden von den Mitarbeitern unserer Kliniken als Schatz verstanden,
der nicht nur zur Beseitigung von Fehlerquellen dient, sondern Einblicke in die Wünsche und Bedürfnisse unserer Patienten bietet. So können wir die eigenen Leistungen
noch kundenfreundlicher gestalten.
92
Die Sana Kliniken Berlin-Brandenburg GmbH haben daher das Verfahren zum
Feedback-/Beschwerdemanagement im Februar 2007 einheitlich für alle Kliniken in
einer übergeordneten Verfahrensanweisung geregelt. Darin sind die Abläufe der internen Patientenbefragung sowie der Umgang mit persönlich geäußerten Beschwerden
von Patienten, Angehörigen und Einweisern beschrieben und festgelegt. Persönlich
geäußerte Beschwerden werden noch am selben Tag vom angesprochenen Mitarbeiter schriftlich an die Qualitätsmanagementbeauftragte der Kliniken zur Bearbeitung
und Klärung weitergeleitet. So gehen auch persönliche Rückmeldungen in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess ein. Die Beschwerden werden anonymisiert in der
Operativen Steuerungsgruppe QM ausgewertet und dienen als Grundlage zur Verbesserung der Servicequalität.
Einweiserbefragung
Ein weiteres Instrument zur Messung der Zufriedenheit mit erbrachter Qualität ist die
Einweiserbefragung. Da dem zuweisenden Arzt eine Schlüsselrolle in der Patientensteuerung zukommt, werden im gesamten Sana Konzern regelmäßig Einweiserbefragungen durchgeführt. Auch hier treten wir mit unseren Ergebnissen in den Vergleich
mit anderen Sana-Kliniken. Die Auswertungen werden in der Operativen Steuerungsgruppe QM analysiert, in den Fachkliniken besprochen und wiederum Maßnahmen
zur Verbesserung abgeleitet. Die Wirksamkeiten der Maßnahmen werden bei nächsten Befragungen evaluiert.
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterzufriedenheit wird im Rahmen von konzernweiten Befragungen ebenfalls regelmäßig evaluiert. Unter dem Motto „Nur wer mitmacht, kann mitgestalten“
fand die erste Befragung 2006 statt. Aus den Ergebnissen der Befragungen wurden verbindliche Verbesserungsmaßnahmen durch die Kliniken und den Konzern
abgeleitet.
Selbstbewertung und Fremdbewertung nach dem Verfahren der KTQ®
Nach dem Verfahren der KTQ® (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) wurden 2008 erstmalig sowohl die Akutklinik (Krankenhaus) als auch
die Rehabilitationsklinik der Sana Kliniken Sommerfeld selbst (interne Bewertung anhand eines ausführlichen Selbstbewertungsberichtes) und fremd (im Rahmen einer
3-tägigen Begehung durch externe, unabhängige KTQ-Visitoren) bewertet. Für die
Akutklinik war dies bereits das zweite Mal, da sie bereits 2005 als erste Klinik im Sana
Konzern nach dem Verfahren der KTQ® zertifiziert wurde.
93
Interne Audits und Begehungen
Ein wichtiges Führungsinstrument für die Bewertung der Wirksamkeit eines Qualitätsmanagementsystems ist die Durchführung interner Audits. Dabei soll ermittelt werden, ob die Qualitätspolitik umgesetzt und die Qualitätsziele realisiert werden. Es wird
auch festgestellt, ob die eingeführten Prozesse zur Erreichung der Ziele effektiv und
effizient geeignet und aufrechtzuerhalten sind. Im Sana Konzern sind dazu 2008
gegenseitige interne Audits im Bereich des Qualitätsmanagements eingeführt worden.
Die Themenbereiche werden 2009 ausgebaut und umfassen dann auch die Bereiche
Hygiene-, Risiko- und Wundmanagement.
In unseren Kliniken ist ein Qualitätssicherungssystem der Transfusionsmedizin verbindlich eingeführt und wird über regelmäßig geplante, strukturierte interne Audits im
Bereich der Eigenblutspende überwacht. Dies umfasst neben der Sichtung der Dokumentationen auch Mitarbeiterbefragungen und eine anschließende Auswertung.
Der Umsetzungsgrad des nationalen Expertenstandard Schmerzmanagement wird
von der Abteilung interventionelle und perioperative Schmerztherapie ebenfalls im
Rahmen von internen Audits durch die strukturierte Befragung der Mitarbeiter und
Patienten überprüft und die Ergebnisse analysiert.
Weitere Begehungen der Fachkliniken und Bereiche durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit und Brandschutz, die Hygienefachkraft sowie die Apothekenleitung mit Protokollierung, Aufzeigen von Abweichungen und Problemen sowie Ableitung von Maßnahmen zur Verbesserung, ergänzen die Qualitätssicherndenmaßnahmen in unseren
Kliniken.
Risikomanagement
Im Jahr 2006 wurde eine Risikoanalyse durch einen externen Anbieter zur Identifizierung von eventuellen klinischen und damit verbundenen haftungsrechtlichen Risiken
durchgeführt. Der Bericht diente als Vorlage für die Umsetzung von Maßnahmen in
den Hauptkategorien Organisation, Aufklärung, Behandlung und Dokumentation. Eine
Evaluierung der Prozesse und umgesetzten Maßnahmen erfolgt im Rahmen des gegenseitigen Risikoaudits im Herbst 2009.
Die ökonomischen Risiken werden vierteljährlich eingeschätzt und nach Abstimmung
und Bewertung an den Bereich Risikomanagement und Konzernrevision der Sana
Kliniken AG weitergeleitet.
94
Ein CIRS (Critical Incident Reporting System) wurde Ende 2008 in allen Kliniken der
Sana Kliniken Berlin-Brandenburg etabliert. Durch die Analyse kritischer Zwischen
fälle/Beinahefehler werden Lücken im Sicherheitssystem identifiziert und Maßnahmen
zur Verbesserung der Patientensicherheit eingeleitet - bevor es zu einem tatsächlichen Schaden kommt.
Analyse qualitätsrelevanter Daten
Weiterhin werden systematisch ausgewählte qualitätsrelevante Daten erhoben, ausgewertet und analysiert, um Abweichungen festzustellen und frühzeitig zu erkennen.
Dies umfasst u. a. folgende Themenbereiche:
• im Krankenhaus erworbener Druckgeschwüre (Dekubitus)
• im Krankenhaus erworbene Infektionen
• postoperative Komplikationen
• Transfusionszwischenfälle
• Stürze
• Schadensfälle
• Arbeitsunfälle
• Belegungsstatistiken unterschiedlichster Blickrichtungen (Patientenzahlen, Behandlungsfälle, Behandlungsarten, nach Indikationen, nach Kostenträgern etc.)
• finanzwirtschaftliche Statistiken
95
Externe vergleichende Qualitätssicherung
Ziel der extern vergleichenden Qualitätssicherung (nach § 137 SGB V) ist der bundesweite Vergleich von medizinischen und pflegerischen Leistungen für bestimmte Leistungsbereiche, um die Qualität der Krankenhausversorgung sichtbar zu machen, zu
bewahren und zu entwickeln. (Quelle: BQS) Die Auswertung erfolgt durch die BQS,
der Auswertungszeitraum ist jeweils das Vorjahr. Dazu werden verschiedene Parameter mit festgelegten Standardwerten und den Werten anderer Krankenhäuser im gleichen Bundesland verglichen.An diesem so genannten BQS-Verfahren nehmen wir mit
folgenden Modulen teil:
• Hüftgelenknahe Femurfraktur,
• Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation,
• Hüft-Totalendoprothese-Wechsel,
• Knie-Totalendoprothese-Erstimplantation,
• Knie-Totalendoprothese-Wechsel,
• Ambulant erworbene Pneumonie
• Pflege: Dekubitusprophylaxe.
Informationsveranstaltungen und Erfahrungsaustausch mit Niedergelassenen
und Patienten
Seit vielen Jahren finden mehrmals jährlich Veranstaltungen (Symposien, Workshops,
Weiterbildungen) mit und für niedergelassene Ärzte statt, in denen sich aktiv über die
Entwicklungen in den Sana Kliniken Sommerfeld sowie mögliche Weiterentwicklungen
in der Zusammenarbeit ausgetauscht wird.
Weiterhin bieten wir mehrmals jährlich für Patienten und Interessierte im Rahmen der
Patienten-Informationstage Veranstaltungen zur speziellen medizinischen Themen und
neuen Entwicklungen am Standort Sommerfeld an.
96
D- 5
QualitätsmanagementProjekte
In den Sana Kliniken Sommerfeld werden regelmäßig Projekte zur Erreichung
von Qualitätszielen nach einem vorgegebenen Procedere (Projektmanagement)
initiiert. Diese Projekte sind zeitlich begrenzt, werden von der Operativen Steuerungsgruppe QM ins Leben gerufen, sie erhalten Ziel- und Ressourcenvorgaben
in einer Projektbeschreibung, werden über Zwischenstands- bzw. Abschlussberichte bewertet und ihr Ergebnis evaluiert.
Nachfolgende QM-Projekte sind seit dem letzten Qualitätsbericht 2006 initiiert bzw.
fortgeführt worden:
KTQ®-Zertifizierung
Hintergrund:
• erneute externe Bewertung des QM-Systems durch ein anerkanntes
Zertifizierungsverfahren
• erstmalige Einbindung der Rehabilitationsklinik Sommerfeld zur externen Überprüfung des übergreifenden Konzeptes am Standort Sommerfeld
Projektziele:
• Weiterentwicklung des QM-Systems am Gesamtstandort Sommerfeld
• Ermittlung und Umsetzung von Verbesserungspotentialen in beiden Kliniken
• Erfolgreiche Rezertifizierung der Akutklinik und Erstzertifizierung der Rehabilitationsklinik nach dem KTQ-Modell der „vernetzten Zertifizierung (Hauptverfahren Krankenhaus)“ im Jahr 2008
Maßnahmen und Umsetzung:
• Durchführung einer Ist-Analyse durch mehrere interdisziplinär und interprofessionell
besetzte
• Arbeitsgruppen anhand des KTQ-Fragenkataloges in der Rehabilitationsklinik
(2006/2007)
• Ableitung von Verbesserungspotentialen und Definition eines Maßnahmenkataloges
auf der Grundlage des KTQ-Visitationsberichtes 2005 der Akutklinik sowie der Ergebnisse der Ist-Analyse in der Rehabilitationsklinik
• Umsetzung festgelegter Maßnahmen im Rahmen von Projekten und
Verbesserungsaktivitäten
• Durchführung der Fremdbewertung und erfolgreiche Zertifizierung nach dem
KTQ-Verfahren im September 2008
97
Evaluierung der Zielerreichung:
• Erhalt des Zertifikates (als erste Einrichtung bundesweit); Gültigkeit des Zertifikates
bis 19.10.2011
• Vorbereitung der erneuten Re-Zertifizierung anhand der Visitationsberichte beider
Kliniken aus 2008
Umsetzung des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe
Hintergrund:
• Evaluierung des Projektes aus dem Jahre 2007 „Umsetzung des Expertenstandards
Dekubitusprophylaxe“ auf die Zielerreichung
• Projektziele: Evaluierung der Umsetzung des in einer für die Akut- und Rehabilita
tionsklinik festgelegten Standards (Verfahrensanweisung) zur Dekubitusprophylaxe
• Anpassung der Prozesse an die Evaluationsergebnisse
• ggf. Anpassung der Dokumentation
• Prüfung der Umsetzung des Expertenstandards mittels stichprobenartiger Dokumentationsprüfung sowie über eine Mitarbeiterbefragung per Checkliste
• Überarbeitung des Prozesses zur Erhebung des Dekubitusrisikos
• Überarbeitung der notwendigen Dokumentation
• Fortbildung von 3 Mitarbeitern der Pflege zum Wundexperten (ICW)
Evaluation der Zielerreichung:
• Der Prozess konnte weiter optimiert werden durch die Anpassung der Dokumentation sowie die Veränderung der Kriterien für die Erhebung des Dekubitusrisikos.
• Der optimierte Prozess wurde im Januar 2009 verbindlich freigegeben.
• Die Wundexperten werden in die Beurteilung und Versorgung von Wunden und auch
Druckgeschwüren einbezogen.
98
Patientenorientiertes Entlassungsmanagement
Hintergrund:
• Ergebnisse der Patienten- und Einweiserbefragung 2006 und 2008 weisen Verbesserungspotential im Entlassungsmanagement aus
Projektziele:
• Erhöhung der Patienten- und Einweiserzufriedenheit in den Kriterien Informationsbedarf von Patienten und Angehörigen sowie Kommunikation zwischen den beteiligten
Berufsgruppen
• Evaluierung der Zufriedenheit nach Vorgaben des Expertenstandards Entlassungsmanagement bei ausgewählten Patientengruppen (erhöhter nachstationärer
Unterstützungsbedarf)
• Durchführung einer Ist-Analyse der Abläufe der bisherigen abteilungsspezifischen
Entlassungsplanung
• Einführung eines pflegerischen Entlassungsgespräches in beiden Fachkliniken
• Entwicklung eines Patienten-Flyers zur Vorbereitung auf ihr ärztliches
Entlassungsgespräch
• Einführung eines Dokumentationsbogens des Sozialdienstes zur Einbindung in die
Patientenakte
• Anpassung des Überleitungsberichtes für die ambulante und nachstationäre pflegerische Versorgung unter Einbeziehung des Sozialdienstes
• Der Probelauf auf einigen Stationen wurde 2008 erfolgreich beendet.
• Die vollständige Umsetzung erfolgt seit 2009 und wurde in beiden Klinik über eineMitarbeiterbefragung per Checkliste evaluiert.
• Das Feedback der Patienten/Angehörigen auf das pflegerische Entlassungsgespräch und die zusätzliche Vorbereitungsmöglichkeit ist positiv; eine Evaluierung
erfolgt im Rahmen der nächsten Patienten- und Einweiserbefragungen 2010.
99
Einführung des Expertenstandards Sturzprophylaxe
Hintergrund:
• Vorgaben aus dem Nationalen Expertenstandard Sturzprophylaxe sollen systematisch in den Kliniken umgesetzt werden
Projektziele:
• Umsetzung der systematischen Erhebung des Sturzrisikos am Aufnahmetag
• Prüfung der vorhandenen Dokumentation und Einführung weiterer notwendiger
Dokumente
• Festlegung des Ablaufes zur Sturzprophylaxe und der umzusetzenden Maßnahmen
bei bestehendem Risiko
• Umsetzung des Expertenstandards in 2008 auf allen Stationen
• Analyse der vorhandenen Dokumentation und Erstellung neuer Dokumentation
• (Patienten-Merkblatt, Checklisten zur Erhebung des Risikos sowie für Interventionsmaßnahmen), Überarbeitung/Anpassung des Sturzprotokolls
• Einführung der Risikoerhebung und Festlegung der verschiedenen Zeitpunkte für
eine Erhebung
• Festlegung der systematischen Auswertung von Stürzen
• Die Einführung des Standards erfolgte im Sommer 2008
100
Einführung der elektronischen Fallakte
Hintergrund:
• Die Standardisierung, leitlinien- und qualitätsstandardgerechte Dokumentation
bei der Aufnahme, im stationären Behandlungsverlauf bis hin zur Entlassung,
einschließlich der Erarbeitung der weiteren Empfehlungen für den einweisenden
und nachbehandelnden Arzt machen die IT-basierte Patientendokumentation
unumgänglich.
• Im interdisziplinären Setting sind für alle Berufsgruppen (Arzt, Psychologen, Pflege, Sozialdienst, Krankengymnastik, Physiotherapie, Trainingstherapie, Ergotherapie, Massage, Hydrotherapie) eine gemeinsame/übergreifende Dokumentation und der
Informationsaustausch für die Umsetzung „echter“ Interdisziplinarität erforderlich.
Projektziele:
• In den Jahren 2008 bis 2009 wird zunächst in der Klinik für Manuelle Medizin als
Pilotbereich stufenweise eine elektronische Patientenakte entsprechend den Kriterien
eines interdisziplinären überregionalen Zentrums für Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems erarbeitet.
• Dazu erfolgt die Festlegung der notwendigen Anforderungen und Inhalte der elektronischen Form der Patientenakte.
• Nach erfolgreicher Einführung werden die anderen Klinikbereiche mit der Erarbeitung und Einführung voraussichtlich 2010 beginnen.
• Festlegung der inhaltlichen Anforderungen an die Patientenakte unter Einbindung
aller aufgeführten Berufsgruppen
• Umsetzung der Anforderungen und stufenweiser Probelauf in der Klinik für Manuelle
Medizin ab September 2009
• Evaluation des Probelaufs, ggf. Anpassung der Inhalte/Anforderungen
• Inhaltliche Anforderungen wurden gemeinsam mit dem IT-Bereich/Anbieter erarbeitet
• Dokumentationsinhalte wurden für folgende Berufsgruppen erarbeitet: Ärzte, Psychologen, Therapieplanung und Funktionsdiagnostik
101
Errichtung eines Klinikportals in der Klinik für Manuelle Medizin
Hintergrund:
• Weitere Straffung des interdisziplinären Aufnahmeprozederes, um somit den
Behandlungsschwerpunkt bereits auf Aufnahmetag festlegen zu können
Projektziele:
• Inbetriebnahme des Klinikportals im Januar 2009 mit Abschluss der Sanierungsarbeiten im Haus 16
• Beginn der befundgerechten Komplexbehandlung von Schmerzpatienten am 1. Tag
des Klinikaufenthaltes
• Schaffung der strukturellen Voraussetzungen für ein Klinikportal mit dem Umbau
eines Gebäudes auf dem Klinikgelände
• Überarbeitung des Fachkonzeptes und Festlegung der inhaltlichen Voraussetzungen
für die Umsetzung des interdisziplinären Diagnostiksettings am Aufnahmetag
• Reorganisation einzelner Abläufe
• Das Klinikportal wurde am 1.1.2009 erfolgreich in Betrieb genommen.
• Ein Facharzt und ein erfahrener Psychologe untersuchen den Patienten am Aufnahmetag zunächst im Klinikportal sehr umfangreich, führen im Anschluss eine Teambesprechung durch, legen diagnostische Maßnahmen fest und entscheiden über das therapeutische Vorgehen (den Behandlungsschwerpunkt). Dies wird mit dem Patienten
besprochen, danach erfolgt die stationäre Aufnahme in der Klinik.
102
D- 6
Bewertung des
Ausgewählte Verfahren zur Bewertung des Qualitätsmanagements
Bereits im Jahr 2003 traf der damalige Träger der Sana Kliniken Sommerfeld die Entscheidung, dass die zugehörigen Krankenhäuser nach dem Verfahren der KTQ®
bewertet/zertifiziert werden sollen. Auch nach Übernahme durch die Sana wurde das
KTQ®-Verfahren zum vorrangigen Zertifizierungsverfahren für unsere Kliniken, als
Meilenstein auf dem Weg zur Excellence nach dem Modell der EFQM. Die Methoden
der Bewertung unseres QM-Systems erweiterten sich zudem um die Durchführung
von gegenseitigen Sana-Audits.
Zertifizierung nach dem Verfahren der KTQ®
Nach dem Verfahren der KTQ® (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) wurde die Akutklinik (Krankenhaus) der Sana Kliniken Sommerfeld
als erste Einrichtung im Sana Konzern bereits im Jahr 2005 zertifiziert. Aus dem damaligen Visitationsbericht wurden neue Projekte und Verbesserungsaktivitäten abgeleitet, die es innerhalb von 3 Jahren – bis zum Ablauf des Zertifikates – umzusetzen
galt.
Im Frühjahr 2008 erfolgte die erneute klinikinterne Bewertung des Erreichten (Selbstbewertung). Erstmalig wurde hierbei auch die Rehabilitationsklinik Sommerfeld in das
umfangreiche KTQ®-Zertifizierungsverfahren eingebunden. Dazu wurde in der Rehabilitationsklinik bereits 2006 im Rahmen einer ausführlichen Ist-Analyse in interdisziplinär und interprofessionell zusammengesetzten Arbeitsgruppen damit begonnen,
sich einen Überblick über den Grad der Erfüllung der Qualitätskriterien zu verschaffen. Auch hier wurden Verbesserungspotentiale abgeleitet und sukzessiv im Rahmen
von Projekten und Verbesserungsaktivitäten bis zur Durchführung der Selbst- und
Fremdbewertung umgesetzt. Im September 2008 erfolgte dann die 3-tägige Begehung beider Kliniken durch externe Visitoren (Fremdbewertung). Im Oktober 2008
erhielten die Sana Kliniken Sommerfeld als erster Standort in der Bundesrepublik das
Zertifikat für die erfolgreiche „vernetzte Zertifizierung einer Akut- und Rehabilitationsklinik“, bei dem das Krankenhaus als Hauptverfahren gewählt wurde.
103
Interne Audits
In einem Audit besprechen ausgewählte Fachleute (Auditoren) mit den Bereichen
(Führungskräften und Mitarbeitern), ob gesetzliche Vorgaben, festgelegte Verfahren,
Anweisungen und Normen bekannt sind, eingehalten werden und wirksam sind.
Es wird auch bewertet, inwieweit vereinbarte Verbesserungsmaßnahmen umgesetzt
worden sind. Das Audit erfolgt in Form eines Interviews als kollegiales Gespräch mit
vorbereiteten Fragenkatalogen. Die Audits dienen den Abteilungsleitungen und der
Geschäftsführung als Informationsquelle und Nachweis über die Weiterentwicklung
der Organisation. Zugleich sind die Auditergebnisse eine Rückmeldung der Beschäftigten an die Führungskräfte. Aussagen über Nutzen und Wirksamkeit von Maßnahmen und Anweisungen werden so systematisch erfasst und kommuniziert.
• In der Transfusionsmedizin
Interne Audits zum Umgang mit Blut und Blutprodukten werden jährlich durch die
Transfusionsverantwortliche gemeinsam mit den Transfusionsbeauftragten der Kliniken sowie der Qualitätsmanagementbeauftragte der Kliniken durchgeführt. Die
Auswertung und die Beauftragung entsprechender Maßnahmen erfolgt in der Trans
fusionskommission. Darüber hinaus werden vierteljährlich interne Audits im Bereich
der Eigenblutspende durchgeführt.
• Gegenseitige interne Audits im Sana Konzern
Durch den Vorstand der Sana Kliniken AG wurde 2008 die Etablierung von regelmäßigen gegenseitigen internen Audits als erweitertes Instrument zur kontinuierlichen
Qualitätsverbesserung festgelegt. Zunächst fanden diese Audits im Bereich des Qualitätsmanagements in allen Sana Kliniken statt. Diese werden ab 2009 auf die Bereiche Hygiene-, Wund- und Risikomanagement erweitert. Die Auditergebnisse sowie
Empfehlungen zur Weiterentwicklung bzw. Verbesserung in den Prozessen werden
in den Auditberichten formuliert und im nächsten gegenseitigen Audit auf ihren Er
füllungsstand hin überprüft.
104
Impressum
Geschäftsführer
Wilfried Frank
Waldhausstraße
16766 Kremmen/OT Somerfeld
Telefon033055 5-0
Telefax033055 5-1010
www.sana-hu.de
Realisation
Amedick & Sommer GmbH Stuttgart
www.amedick-sommer.de
Hellmuth-Ulrici-Kliniken
Waldhausstraße | 16766 Kremmen/OT Sommerfeld
Telefon 033055 5-0 | Telefax 033055 5-1010
[email protected] | www.sana-hu.de

Sana Kliniken Sommerfeld

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