Die Elektronische Rezeptabrechnung

2016
Wien, am 19. Februar 2016
Vorwort
Sehr geehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege,
die Abrechnung der Kassenrezepte mit den begünstigten Beziehern ist für jede öffentliche Apotheke von
großer Bedeutung, immerhin lukriert die Apotheke derart durchschnittlich ca. 75% ihres gesamten Umsatzes.
Vorschriften und Regelungen über die Rezeptverrechnung sind in zahlreichen verschiedenen Quellen
enthalten, so im Gehaltskassengesetz, der österreichischen Arzneitaxeverordnung, dem
Apothekergesamtvertrag, in Beschlüssen der Gehaltskasse etc. Bei der Erstellung der Unterlagen wurden
insbesondere die für die Rechnungslegung relevanten Änderungen des seit 1. April 2006 bundesweit gültigen
Gesamtvertrages berücksichtigt. Die vorliegende Informationsbroschüre enthält all diese Bestimmungen in
einer praxisgerechten Aufbereitung und soll sowohl als Nachschlagewerk im Einzelfall als auch z.B. zur
Erstinformation bei Übernahme einer Apothekenleitung dienen. Unsere Informationsbroschüre wurde mit
größter Sorgfalt erstellt, dennoch kann keine Garantie für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität
sämtlicher Informationen übernommen werden.
Mit Rückfragen oder auch mit Anregungen betreffend Ergänzungen zu diesem Leitfaden wenden Sie sich
bitte an Herrn Mag. pharm. Mag. phil. Thomas Rehor unter (01) 404 14 - 247 bzw. [email protected]
oder an Frau Mag. pharm. Barbara Marschik (01) 404 14 - 257 bzw. [email protected].
Mit freundlichen Grüßen
Erste Obfrau
Mag. pharm. Ulrike Mayer e. h.
Zweiter Obmann
Mag. pharm. Gottfried Bahr e. h.
Inhaltsverzeichnis
Vorwort ................................................................................................................................................................... 1
Inhaltsverzeichnis ................................................................................................................................................. 2
Gesetzliche Grundlagen ....................................................................................................................................... 3
Die Elektronische Rezeptabrechnung ................................................................................................................ 4
Allgemeine Bestimmungen .................................................................................................................................. 5
Elektronische Erfassung eines bundeseinheitlichen Kassenrezeptes ........................................................... 6
Rezeptidentifikationsnummer.............................................................................................................................. 8
Versicherungsnummer ....................................................................................................................................... 10
Erfassen der Verordnungen............................................................................................................................... 12
Magistrale Anfertigungen.................................................................................................................................. 13
Rezeptabgabedatum ........................................................................................................................................... 13
Teilnehmende Krankenversicherungsträger ................................................................................................... 14
Erfassung und Legung der Rezepte ................................................................................................................. 15
Ordnungsgruppen ............................................................................................................................................ 16
Rezeptschleifen ................................................................................................................................................... 18
Sammelaufstellung ............................................................................................................................................. 19
Hochpreisliste ..................................................................................................................................................... 21
Datenfernübertragung (DFÜ) ............................................................................................................................. 23
Übernahme der Rezepte ..................................................................................................................................... 24
Zahlungsfristen ................................................................................................................................................... 25
Rechnung............................................................................................................................................................. 26
Retaxierungen ..................................................................................................................................................... 28
Kontrollabrechnung ............................................................................................................................................ 29
Differenzprotokoll ............................................................................................................................................... 30
Vorgangsweise bei Retaxierungen ................................................................................................................... 32
Rezepttransportversicherung ............................................................................................................................ 34
Verzeichnis der Krankenkassennummern ....................................................................................................... 36
Kontakt ................................................................................................................................................................. 45
Impressum ........................................................................................................................................................... 45
3
Gesetzliche Grundlagen
Die Pharmazeutische Gehaltskasse für Österreich fungiert u.a. als die zentrale Verrechnungsstelle für alle
Apotheken Österreichs mit allen begünstigten Beziehern und stellt im Namen der Apotheken allen
Abrechnungsstellen die Rechnung aus. In diesem Zusammenhang sind die folgenden gesetzlichen
Bestimmungen aus dem Gehaltskassengesetz von besonderer Relevanz:
„Der Pharmazeutischen Gehaltskasse obliegt nach Maßgabe dieses Bundesgesetzes die Verrechnung
ärztlicher Verschreibungen (Rezepte), auf Grund deren die öffentlichen Apotheken und die Anstaltsapotheken
Arzneimittel für Rechnung der Sozialversicherungsträger und sonstiger juristischer Personen abzugeben haben,
denen auf Grund gesetzlicher Vorschriften beim Arzneimittelbezug Nachlässe zu gewähren sind (begünstigte
Bezieher)“1[...]
„Alle Forderungen, die den Inhabern von öffentlichen Apotheken und von Anstaltsapotheken gegenüber
begünstigten Beziehern (§ 1 Abs.2 Z 3) zustehen, gehen im Zeitpunkt ihrer Entstehung an die Gehaltskasse
über und können nur von dieser geltend gemacht werden.“2
Durch diese sogenannte Legalzession macht die Pharmazeutische Gehaltskasse gegenüber den
begünstigten Beziehern eigene Forderungen geltend. Die Apotheke selbst bzw. ihr Inhaber selbst kann keine
Forderungen gegenüber den begünstigten Beziehern geltend machen, weil diese Forderungen eben sofort auf
die Gehaltskasse übergehen.
Die Apotheke bzw. deren Inhaber hat selbstverständlich einen korrespondierenden Anspruch gegen die
Gehaltskasse auf Herausgabe der aus der Abrechnung sich ergebenden Beträge:
„Die Gehaltskasse hat die auf Grund der Abrechnungen der ärztlichen Verschreibungen sich ergebenden
Beträge binnen zwei Wochen nach ihrer Einreichung an den Inhaber der Apotheke, von der die Lieferung
erbracht wurde, zu Handen des verantwortlichen Leiters zu bezahlen.“3
1
Gehaltskassengesetz 2002 (Bundesgesetz über die Pharmazeutische Gehaltskasse),
Bundesgesetz vom 28. Dezember 2001, BGBI I Nr. 154, über die Pharmazeutische Gehaltskasse
für Österreich idF des BG BGBI I Nr. 5/2004, des des BG BGBI I Nr. 135/2009, des BG BGBI Nr.
58/2010 und des BG BGBI Nr. 54/2012 und des BG BGBl I Nr.172/2013; § 1 Abs. 2 Z 3
2
GKG 2002 § 43 Abs. 1
3
GKG 2002 § 43 Abs. 3
4
Die Elektronische Rezeptabrechnung
Im Zuge der Überarbeitung des „Gesamtvertrag neu“ (gültig seit 1.4. 2006) wurden die beiden ehemaligen
Anlagen IV und IV a des alten Gesamtvertrages zu einer neuen, einheitlichen Anlage IV zusammengeführt,
wobei der Datensatzaufbau in einer vom Hauptverband herausgegeben Organisationsbeschreibung definiert
ist. Die öffentlichen Apotheken sind verpflichtet, über die Pharmazeutische Gehaltskasse elektronisch
abzurechnen.4
An der elektronischen Rezeptabrechnung nehmen alle dem Hauptverband angehörenden
Krankenversicherungsträger teil. Das sind:
Alle Gebietskrankenkassen
Alle Betriebskrankenkassen
SVA der gew. Wirtschaft
SVA der Bauern
VAEB (Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau)
BVA
Zusätzlich nehmen noch folgende Krankenversicherungsträger, die nicht dem Hauptverband angehören, an
der elektronischen Rezeptabrechnung teil:
KFA Wien
KFA Graz
KFA Salzburg
KFG OÖ Gemeindebeamte
KFL OÖ Landesbeamte
KFA Beamte Wels
LKUF OÖ Lehrer- Kranken- und Unfallfürsorge
MA 40 Stadt Wien, Tbc-Hilfe
Alle anderen begünstigten Bezieher (Magistrate, Bundesheer, Bezirkshauptmannschaften etc.) beteiligen sich
zwar nicht an der elektronischen Rezeptabrechnung, werden aber dennoch elektronisch mitgespeichert und in
einer gemeinsamen Sammelaufstellung mit den elektronisch abrechnenden Krankenversicherungsträgern
abgerechnet. Keinesfalls ist für solche Krankenversicherungsträger eine getrennte Abrechnung zu erstellen.
Bei diesen begünstigten Beziehern werden die Versicherungsnummern nicht erfasst. Diese Verordnungen
werden jedoch am Rezept taxiert, durchnummeriert und mit einer Konsignationsliste versehen.
4
Apothekergesamtvertrag ab 1.4.2006 GV § 7 (1)
5
Allgemeine Bestimmungen
„Die Apotheker legen über die in einem Kalendermonat für Rechnung der Krankenversicherungsträger
abgegebenen Heilmittel, Heilbehelfe und Hilfsmittel grundsätzlich bis zum 15. des auf die Abgabe folgenden
Monats über die Pharmazeutische Gehaltskasse Rechnung. Fällt der 15. auf einen Samstag, Sonntag oder
Feiertag, ist die Abrechnung am darauffolgenden Werktag zu legen. Für jeden Abrechnungsmonat ist eine
gesonderte Abrechnung zu erstellen. Für jeden Abrechnungsmonat ist nur die elektronische Übermittlung einer
kompletten Abrechnung samt Unterlagen zulässig. Ist die Monatsabrechnung auf Grund eines
Übermittlungsfehlers nicht lesbar, ist die Monatsabrechnung zur Gänze erneut einzubringen. Die Abrechnung
einzelner Rezepte außerhalb einer Monatsabrechnung ist unzulässig.“ 5
Diese Bestimmung stellt sicher, dass nur die Rechnungslegung kompletter Abrechnungsmonate zulässig
ist, und dass eine Abrechnung, die z.B. nur den 1. bis zum 25. Tag eines Kalendermonats enthält, den
gesamtvertraglichen Bestimmungen widerspricht. Bedingt durch die elektronische Rezeptabrechnung ist eine
geteilte Abrechnung eines Abrechnungsmonats in Form einer Nachtragsabrechnung nicht möglich. Bei
Betriebsübergaben ist – genauso wie bei allfälligen Retaxierungen aus Vormonaten – eine diesbezügliche
interne Einigung der beiden Apotheker unerlässlich.
Unter Abgabemonat versteht man den Kalendermonat, in dem die Expedition erfolgt ist, als
Abrechnungsmonat bezeichnet man den Kalendermonat für den die Abrechnung durchgeführt wurde.
Wurde die o.a. zitierte Frist um mehr als 2 Monate überschritten, sind die Kassen berechtigt, die verspätet
eingereichte Rechnung um 1 Prozent pro überschrittenem Monat zu kürzen.6
Beispiel:
Abgabemonat
09/2015
09/2015
09/2015
09/2015
09/2015
Abrechnungsmonat
09/2015
10/2015
11/2015
12/2015
01/2016
Einreichung
Anfang 10/2015
Anfang 11/2015
Anfang 12/2015
Anfang 01/2016
Anfang 02/2016
Abzug
kein Abzug
kein Abzug
kein Abzug
-3%
-4%
Rezepte von Krankenversicherungsträgern, die in einer Apotheke in einer nur geringen Anzahl pro Monat
anfallen, können auch quartalsweise abgerechnet werden. Als „geringe Rezeptanzahl“ gelten bis zu 30
Rezepten pro Krankenversicherungsträger und Abgabemonat.7
5
GV IV §3 (1)
Österreichische Arzneitaxe § 7 Abs.1 GV IV § 3 (5)
7
GV IV § 3 (4) + Erläuterung
6
6
Elektronische Erfassung eines bundeseinheitlichen Kassenrezeptes
Krankenversicherungsträger
Vertragsarztnummer
Belegnummer
Rezeptlaufnummer
Versicherungsgruppe
Sozialversicherungsnummer des
Patienten mit Geburtsdatum; entweder
durch Einscannen des EDV-lesbaren
Strichcodes oder durch händische
Erfassung
Erfassen der Darreichungsform, Menge, Stärke,
Packungsanzahl von Arzneispezialitäten über
die Pharmazentralnummer; magistrale
Anfertigungen, importierte Arzneimittel etc. über
Sonderpharmanummern
Taxbeträge
Rezeptgebühren/Kosten
anteile bzw. Befreiung
Rezeptabgabedatum
7
Folgende Daten werden u.a. bei der elektronischen Rezeptverrechnung erfasst und gespeichert:
Allgemeine Abrechnungsdaten
o
o
o
o
o
o
Betriebsnummer
Abrechnungsjahr
Abrechnungsmonat
DVR-Nummer
Erstellungsdatum
Kennzeichen Softwarehaus und
Versionsnummer
Rezeptdaten „R-Sätze“
o
o
o
o
o
o
o
o
Krankenversicherungsträger
Ordnungsgruppe
Belegnummer
Rezept- bzw. Arztnummer
Zusatzgebühr pro Rezept
Sozialversicherungsnummer
Rezeptgebührenbefreiung
Rezeptabgabedatum
Verordnungsdaten „V-Sätze“
Verordnungsdaten bei magistralen Verordnungen
„M-Sätze“
o Pharmazentralnummer bzw.
Sonderpharmanummer
o Packungsanzahl
o Mehrwertsteuersatz (10% oder 20%)
o Einzelpreis pro Packung
o Zusatzgebühren pro Packung
o Anzahl und Höhe der Rezeptgebühr
o Kostenanteil
o Befreiung von Rezeptgebühr bzw.
Kostenanteil
o
o
o
o
Stoffname bzw. Pharmazentralnummer
Arbeitstaxe
Gefäß
Menge, Anzahl der Einheiten
8
Rezeptidentifikationsnummer
Die Rezeptidentifikationsnummer eines bundeseinheitlichen Kassenrezeptes setzt sich aus der 6-stelligen
Vertragspartnernummer des Arztes und der Rezeptlaufnummer (ebenfalls 6-stellig) zusammen. Diese in
Form eines Strichcodes am Rezeptkopf angedruckte Nummer ist mittels Scanner in der Apotheke elektronisch
zu erfassen. Diese Rezeptidentifikationsnummer darf in einem Abrechnungspaket nur einmal vorkommen. In
der Praxis können dabei folgende Fälle auftreten:
1. Die Rezeptidentifikationsnummer fehlt
In diesem Fall empfiehlt es sich zuerst zu kontrollieren, ob es sich überhaupt um ein gültiges Kassenrezept
handelt und die Expedition auf Kassenkosten gesichert ist. Erst dann kann der Apotheker eine selbst
generierte, fiktive Rezeptidentifikationsnummer in Form einer Klebeetikette am Rezeptkopf anbringen und
diese erfassen. Diese fiktive Rezeptidentifikationsnummer ist z.B. für jene Privat/Wahlarztrezepte zu
verwenden, die von den Krankenversicherungsträgern als Kassenrezepte anerkannt wurden und keine eigene
Rezeptidentifikationsnummer haben.
2. Die Rezeptidentifikationsnummer ist beschädigt bzw. unlesbar
Auch hier bleibt dem Apotheker als einzige Möglichkeit, eine selbst generierte Rezeptidentifikationsnummer
am Rezept anzubringen. Allerdings darf die Klebeetikette nicht über, sondern muss neben der vorhandenen
(unlesbaren) Rezeptidentifikationsnummer angebracht werden.8
3. Die Rezeptidentifikationsnummer ist bereits vergeben
Wurden von einem Krankenversicherungsträger beim Erstellen der Rezeptblöcke irrtümlich Nummernkreise
doppelt vergeben und wurden mehrere solcher Kassenrezepte mit einer gleichen Rezeptidentifikation in einer
Apotheke eingelöst, so hat auch in diesem Fall der Apotheker nur die Möglichkeit, von seiner selbst
generierten Rezeptidentifikationsnummer Gebrauch zu machen. Diese Klebeetikette darf nicht über, sondern
muss neben der vorhandenen (doppelt vergebenen) Rezeptidentifikationsnummer angebracht werden.
Allerdings empfiehlt es sich, in diesem Fall mit dem Krankenversicherungsträger Kontakt aufzunehmen.
Diese fiktive, vom Apotheker selbst generierte Rezeptidentifikationsnummer enthält keinerlei Information
über den verschreibenden Arzt, sondern entspricht lediglich formal der vom Hauptverband bekannt
gegebenen Prüfziffernrechnung und dient nur dazu, ein Rezept abrechnungstechnisch zu erfassen. Eine
Empfehlung für die technische Gestaltung dieser Rezeptidentifikationsnummern ist in den Richtlinien für
Apothekensoftware-Häuser ersichtlich. Im Zuge der Umwandlungen von Privat- bzw. Wahlarztrezepten in
Kassenrezepte verwenden Kassen eigene Klebeetiketten mit Strichcode (z.B. WGKK). Auch bei der
8
GV IV § 4 (5) + Kommentar
9
"Pickerllösung Wien" gelangen von der WGKK aufgelegte Umwandlungsklebeetiketten mit Strichcode zur
Anwendung. In all diesen Fällen sind diese Rezeptidentifikationsnummern zu erfassen und keine selbst
generierten Etiketten einzulesen.
10
Versicherungsnummer
Die zehnstellige Versicherungsnummer beinhaltet eine vierstellige Versicherungsnummer inkl. Prüfziffer sowie
das sechsstellige Geburtsdatum (in Ausnahmefällen ist auch eine andere sechsstellige Nummer möglich) und
stellt u.a. neben dem Namen des Patienten ein Gültigkeitserfordernis für Kassenrezepte dar. Der Apotheker
ist verpflichtet, die Versicherungsnummer - wenn diese nicht vorhanden ist, dann zumindest das
Geburtsdatum - des Patienten zu erfassen.9
Die Versicherungsnummern werden beim Erfassen mittels einer vom Hauptverband vorgegebenen
Prüfziffernrechnung auf ihre Plausibilität überprüft. Diese Prüfung gibt jedoch nur Aufschluss darüber, ob
diese Versicherungsnummer überhaupt möglich ist, sagt aber nichts über deren Richtigkeit aus.
Pro Kasse müssen mindestens 98% der Versicherungsnummern der Patienten erfasst werden.10 Bei der
Erfassung der Versicherungsnummer hat der Apotheker nur die Plausibilität der am Rezept angeführten
Versicherungsnummer, jedoch nicht deren Richtigkeit zu überprüfen. Die im Datensatz erfasste
Versicherungsnummer muss mit jener am Rezept übereinstimmen.11 Weicht die vom Apotheker im Datensatz
erfasste Versicherungsnummer von der am Rezept angegebenen Versicherungsnummer ab, kann das Rezept
vom Krankenversicherungsträger an die Apotheke zur Berichtigung retourniert werden.12 (behebbarer Mangel)
Für fehlende bzw. am Rezept falsch angegebene Versicherungsnummern kann der Apotheker nicht haftbar
gemacht werden. Diese Rezepte, bei denen dann nur das Geburtsdatum erfasst wurde, gelten im Sinne
dieser Regelung als erfasst und fallen daher nicht in die Fehlerquote.
Die Versicherungsnummer steht derzeit noch in seltenen Fällen als vom Arzt am Rezept angedruckter
Strichcode zur Verfügung und muss daher noch händisch in der Apotheke eingegeben werden. Für diesen
Aufwand erhält die Apotheke eine Vergütung von zwei Cent (netto) pro Rezept (= Erfassungsbeitrag). Diese
Vergütung erhalten die Apotheken solange, bis pro abrechnendem Krankenversicherungsträger und
Bundesland mindestens 70 % der Rezepte die Versicherungsnummer als maschinenlesbaren Strichcode
aufweisen.13
Die im Datensatz erfasste Versicherungsnummer muss mit jener am Rezept angedruckten übereinstimmen.
Wenn mehr als 30 % der im Datensatz erfassten Versicherungsnummern nicht mit jenen am Rezept
9
GV I § 2 (1) Z.1b
GV § 7 (2)
11
GV IV § 4 (9)
12
GV IV § 9 (5)
13
GV § 7 (3)
10
11
angedruckten übereinstimmen, dann fällt diese Gutschrift für die Apotheke für diesen
Krankenversicherungsträger für zwei Monate weg.14
Folgende Fälle treten bei der Erfassung der Versicherungsnummer in der Apotheke auf:
1. Der Patient ist der Versicherte
1.1. Die Versicherungsnummer ist am Rezept vorhanden
Erfassen der zehnstelligen Versicherungsnummer
1.2. Die Versicherungsnummer ist nicht vorhanden bzw. nicht plausibel
Erfassen der Ordnungsgruppe (01, 03, 05, 08 bzw. 10) mit dem sechsstelligen Geburtsdatum des Patienten;
diese Rezepte gelten als korrekt erfasst und fallen nicht in die Fehlerquote.
2. Der Patient ist ein Angehöriger
2.1. Die Versicherungsnummer ist am Rezept vorhanden
In diesem Fall ist immer nur die Versicherungsnummer des Patienten zu erfassen.
2.2. Die Versicherungsnummer ist nicht vorhanden bzw. nicht plausibel
Zunächst ist die Ordnungsgruppe (02, 06 bzw. 11) mit dem sechsstelligen Geburtsdatum des Patienten zu
erfassen. In einem weiteren Schritt ist die Versicherungsnummer - bei Fehlen zumindest das Geburtsdatum des Hauptversicherten zu erfassen. Sind von diesem überhaupt keine Daten vorhanden und ist vom
Mitversicherten nur das Geburtsdatum bekannt, stellt dies dennoch keinen Retaxierungsgrund dar.
3. Der Patient fällt unter ein Sozialversicherungsabkommen mit Fremdstaaten
Als Expeditionsvoraussetzung gilt die Verordnung auf einem bundeseinheitlichen Kassenrezept mit der vom
Arzt als zahlungspflichtig bezeichneten Gebietskrankenkasse. Diese Rezepte sind separat in der
Ordnungsgruppe 12 zu legen. Die Apotheke ist zusätzlich verpflichtet, die am Rezept angegebene bis zu
20stellige persönliche Kennnummer zu erfassen.15 (Europäische Kranken- versicherungskarte)
4. Pro - ordinatione - Verschreibungen
Diese Rezepte sind derjenigen Kasse, welche die chefärztliche Bewilligung erteilt hat, in der Ordnungsgruppe
09 zuzuordnen. Für den Pro-ordinatione-Bedarf ist keine Rezeptgebühr einzuheben.
14
15
GV § 7 (3) Erläuterung
GV IV § 4 (10) + Erläuterung
12
Erfassen der Verordnungen
Sämtliche Artikel werden mit ihrer im Warenverzeichnis des Apothekerverlages angeführten
Pharmazentralnummer erfasst. Artikel, die nicht im Warenverzeichnis des Apothekerverlages aufscheinen
(Importe, magistrale Zubereitungen etc.) werden über Sonderpharmanummern gemäß
Organisationsbeschreibung/HV abgerechnet.
9000869
9000912
20 % USt
20 % USt
Mittel zur Applikation
Sonstige Heilmittel gem. GV Anlage II
(Verbandmaterialien, Desinfektionsmittel, Heilnahrung, Moor- und
Mineralquellprodukte, Reagentien, Sonstige)
9999169
9999146
20 % USt
10 % USt
9999258
9009994
9999933
9999927
9006300
20 % USt
10 % USt
10 % USt
10 % USt
10 % USt
9013010
10 % USt
9012022
10 % USt
9009988
10 % USt
9048623
10 % USt
9048681
10 % USt
9015428
10 % USt
9023758
10 % USt
9023787
10 % USt
Heilbehelfe und Hilfsmittel gem. GV Anlage III
Heilmittel und sonstige Produkte mit 10% USt (z.B. importierte
Arzneimittel)
Heilmittel und sonstige Produkte mit 20% USt
Homöopathika
Rezepte ohne verrechenbare Verordnungen,
Magistrale Zubereitungen
Magistrale Substitutionsdauerverschreibung mit Methadon
z.B. Substitutionsdauerverschreibung mit
Methadon für 30 Tage
Sonstige magistrale Zubereitung mit Methadon
z.B. Substitutionseinzelverschreibung zur
Überbrückung mit Methadon für 3 Tage
z.B. Methadonkapseln zur Schmerztherapie
Magistrale Substitutionsdauerverschreibung exklusive
Methadon
z.B. Substitutionsdauerverschreibung mit
Morphin für 30 Tage
Sonstige magistrale Zubereitung mit Suchtgift (ohne Methadon)
z.B. Substitutionseinzelverschreibung zur
Überbrückung mit Morphin für 3 Tage
z.B. Magistrale Zubereitungen mit Dronabinol
Nachttaxe klein (1,18) für Sonn- und Feiertage von 08:00 bis
20:00 Uhr
Nachttaxe groß (3,45)
von 20:00 bis 08:00 Uhr
Zusatzvergütung gem. ÖAT Z 16g für
Substitutionsdauerverordnung (16,00)
Zusatzvergütung gem. ÖAT Z 16h für Aus-einzelung
psychotroper Substanzen (8,00)
Importspesen für Heilmittel
13
Die falsche Zuordnung von Sonderpharmanummern ist kein Retaxierungsgrund.
16
Magistrale Anfertigungen
Zuge der elektronischen Rezeptabrechnung werden sämtliche magistrale Zubereitungen über die
entsprechenden Sonderpharmanummern abgerechnet. Die Taxierung magistraler Zubereitungen (Arzneistoffe
bzw. Arzneispezialitäten, Arbeitsvergütungen, Abgabegefäße, Zusatzvergütungen etc.) erfolgt ebenfalls
elektronisch und muss nicht am Rezept angeführt sein.
Rezeptabgabedatum
Auf jedem Kassenrezept ist die Apothekenstampiglie mit integriertem Datum aufzubringen. Zusätzlich wird
beim Einlesen des Rezeptes das Abgabedatum elektronisch mitgespeichert. Grundsätzlich soll das am
Rezept gestempelte mit dem elektronisch gespeicherten Abgabedatum übereinstimmen. In der Praxis kann
aber das gestempelte Abgabedatum auf dem Rezept von dem elektronisch mitgelieferten Abgabedatum
abweichen. In solchen Fällen ist für etwaige Retaxierungen ausschließlich das auf dem Rezept gestempelte
Datum ausschlaggebend.17
16
17
GV IV § 9 (6)
GV IV § 4 (7) + Erläuterung
14
Teilnehmende Krankenversicherungsträger
1. Hauptverbandskassen
Kassennummern
Gebietskrankenkassen
Betriebskrankenkassen
SVA der gew. Wirtschaft
SVA der Bauern
VAEB
BVA
0019, 1015, 3018, 4014, 5010, 6017, 7013, 8818, 9016
1082, 1090, 3085, 5096, 5118, 5126
0043, 1147, 3042, 4049, 5045, 6041,7048, 8044, 9040
0035, 1031, 3034, 4030, 5037, 6033, 7730, 8036, 9032
1058
1023
2. Nicht- Hauptverbandskassen
Kassennummern
KFA Wien
KFA Graz
KFA Salzburg
1074 MA 40 Stadt Wien, Tbc- Hilfe
KFG OÖ Gemeindebeamte
KFL OÖ Landesbeamte
KFA Beamte Wels
LKUF
1074
5576
7366
1260
4383
4367
4839
4375
15
Erfassung und Legung der Rezepte
Krankenversicherungsträger
Ordnungsgruppen
Gebietskrankenkassen
(unter der jeweiligen Kassennummer)
Betriebskrankenkassen
(unter der jeweiligen Kassennummer)
SVA der gewerblichen Wirtschaft
Keine Trennung nach Landesstellen
Abrechnung unter der Kassennummer der
Landesstelle des Bundeslandes, in dem die
Apotheke liegt.
SVA der Bauern
Keine Trennung nach Landesstellen Abrechnung
unter der Kassennummer der Landesstelle des
Bundeslandes, in dem die Apotheke liegt.
VA Eisenbahnen und Bergbau – VAEB
VA öffentlich Bediensteter – BVA
KFA Wien
KFA Salzburg
KFA Graz
MA 40 der Stadt Wien, TBC
KFG der OÖ Gemeindebeamte
KFL der OÖ Landesbeamte
KFA Beamte Wels
LKUF
00 [01 02 03 05 06 08] 09 12 15
00 [01 02 05 06] 09 15
00 [01 02 05 06] 09 15
00 [01 02 05 06] 09 15
00 [10 11] 09 15
00 [10 11] 09 15
00 15
00 15
00
00
00
00
00
00
Die Ordnungsgruppen in Klammern werden durch die Sammelgruppe 00 ersetzt.
16
Ordnungsgruppen18
00 für Sammelgruppe
01 Erwerbstätige, Arbeitslose, freiwillig Versicherte, Sonstige
02 Pensionisten
03 Kriegshinterbliebene
05 Angehörige der Ordnungsgruppe 01
06 Angehörige der Ordnungsgruppe 02
08 Anspruchsberechtigte nach dem KOVG, OFG, HVG
10 Mitglieder
11 Angehörige
Die Untergruppenzuordnung ist nur dann notwendig, wenn lediglich das sechsstellige Geburtsdatum bekannt
ist.
09 Ordinationsbedarf
12 Sozialversicherungsabkommen mit Fremdstaaten
15 Heilbehelfe und Hilfsmittel
Die physische Rezeptlegung erfolgt innerhalb der jeweiligen Ordnungsgruppe in der Reihenfolge:19
1.
2.
3.
4.
Rezepte des Abrechnungsmonats
Rezepte aus dem Vorjahr
Retaxierte Rezepte
Suchtgiftrezepte
Jedes Rezept ist elektronisch mit einer Belegnummer20 versehen und muss in der Reihenfolge des
Datensatzes liegen. Wird ein bereits erfasstes und schon in seiner Reihenfolge gelegtes Rezept innerhalb
eines Paketes gelöscht, so rutschen die nachfolgenden Rezepte automatisch im Datensatz nach. So kommt
es in der Praxis immer wieder vor, dass ein bereits erfasstes und in der Abrechnung befindliches Rezept
korrigiert werden muss. In solchen Fällen ist das betreffende Rezept aus dem Datensatz zu löschen, wobei
die nachfolgenden Rezepte automatisch aufrücken, und das physische Rezept ebenfalls dem Paket zu
18
GV IV § 6 (2)
GV IV § 6 (3)
20
Die Nummerierung der physischen Rezepte sowie das Erstellen von Konsignationslisten ist für alle
Hauptverbandskassen nicht mehr vorgesehen. Trotzdem ist eine Nummerierung der Rezepte
empfehlenswert.
19
17
entnehmen. Dieses Rezept kann dann komplett neu erfasst und in die entsprechende Kasse bzw.
Ordnungsgruppe neu gelegt werden.
Nach jedem 100. Rezept sind Trennblätter in Größe eines Rezeptes einzulegen.21 Diese roten Trennblätter
sind in der Rezepteinreichstelle kostenlos erhältlich und können auch als Deckblatt für die Ordnungsgruppen
09, 12, 15 verwendet werden.
21
GV IV § 6 (1)
18
Rezeptschleifen
Die mit dem jeweiligen Krankenversicherungsträger verrechneten Rezepte werden mit einer roten
Rezeptschleife zu einem Paket gebunden. Das bedeutet, dass pro Krankenversicherungsträger ein Paket
mit einer roten Rezeptschleife eingeschleift wird. Diese Schleifen sind dem Vordruck entsprechend
auszufüllen. Retaxierte Rezepte, die nur zur Einsichtnahme an die Apotheke übermittelt wurden, sind
innerhalb dieser Schleife zu legen und ohne in Rechnung gestellt zu werden an den
Krankenversicherungsträger zurückzuschicken. Die Rezeptschleifen sind in der Rezepteinreichstelle kostenlos
erhältlich.
19
Sammelaufstellung
Die Sammelaufstellung (Muster siehe nächste Seite) muss bei der monatlichen Rezeptabrechnung den
Rezepten beigelegt werden. Die Gegenbestätigung eines Durchschlages der Sammelaufstellung erfolgt bei
Direktabgabe der Rezeptpakete in der Rezeptverrechnungsstelle. Bei Postsendung ist die Sammelaufstellung
den Rezeptpaketen beizulegen. (nicht gesondert als Brief schicken) Bei der Erstellung der Sammelaufstellung
ist Folgendes zu beachten:
1. Krankenversicherungsträger ohne Gruppenlegung scheinen als eine Zeile auf.
2. Krankenversicherungsträger mit Gruppenlegung (z.B. 09, 12, 15) scheinen als eine Zeile pro
Ordnungsgruppe auf.
3. Abrechnungsbeträge, die dem 20% USt. - Satz unterliegen, scheinen als zusätzliche Zeile auf.
4. Rezepte bzw. Verordnungsscheine mit unterschiedlichen Rezeptgebühren bzw. Kostenanteilen sind
nicht getrennt, sondern in einer Zeile mit einer Summe Taxbetrag und mit einer Summe
Rezeptgebühren bzw. Kostenanteile anzuführen.
5. Kassen, die nicht an der elektronischen Rezeptabrechnung teilnehmen, werden elektronisch
mitgespeichert und scheinen auf der Sammelaufstellung mit einer Zeile auf. Keinesfalls ist für solche
Kassen eine getrennte Abrechnung zu erstellen.
6. Die auf der Sammelaufstellung ausgewiesenen Beträge müssen mit jenen des Datensatzes
übereinstimmen. (Taxbetrag, Anzahl der Rezepte, Summe Rezeptgebühren/Kostenanteile)
20
21
Hochpreisliste
Gemäß § 3a der Österreichischen Arzneitaxe („Sondernachlassmodell“) wird für Arzneispezialitäten
einem Apothekeneinkaufspreis größer als € 200,- kein Sondernachlass eingehoben. Im Zuge
elektronischen Rezeptabrechnung wird die Hochpreisliste bereits bei der Übernahme der Daten in
Pharmazeutischen Gehaltskasse erstellt und der Apotheke per e-mail automatisch übermittelt.
Hochpreisliste wird in der Pharmazeutischen Gehaltskasse nach folgenden Kriterien erstellt:
mit
der
der
Die
1. Für die Erstellung der Hochpreisliste werden nur Arzneispezialitäten mit einem AEP über €
200,- (dies entspricht einem Kassenpreis von € 220,-) berücksichtigt.
2. Die Erfassung dieser Arzneispezialitäten erfolgt über die Pharmazentralnummer gemäß
Warenverzeichnis des Apothekerverlages.
3. Bei Arzneispezialitäten ohne eigene Pharmazentralnummer (z.B. bei importierten
Arzneispezialitäten) ist die folgende Sonderpharmanummer zu verwenden:
9999146
Heilmittel und sonstige Produkte mit 10% USt
4. Die Hochpreisliste umfasst alle begünstigten Bezieher, d.h. auch die „NichtHauptverbandskassen“.
22
23
Datenfernübertragung (DFÜ)
Die DFÜ ist – entsprechend den Anforderungen des Gesundheits- Telematikgesetzes – als SSL
Datenübertragung durchzuführen.22 Der Aufruf erfolgt über folgende URL: www.gehaltskasse.net. Nähere
technische Auskünfte sind im Intranet der Pharmazeutischen Gehaltskasse unter www.gehaltskasse.at /
Themenindex / Rezeptverrechnung / SSL- Datenübertragung – WEB ersichtlich.
Die Abrechnungsdaten jeder Apotheke werden in der Reihenfolge ihres Einlangens auf Verarbeitbarkeit und
technische Plausibilität geprüft. Diese automatische Überprüfung dauert zwei bis drei Minuten pro Apotheke.
Die DFÜ kann nach Abschluss der Monatsendarbeiten des Vormonates von 0 bis 24 Uhr durchgeführt
werden.
Grundsätzlich sollen die Abrechnungsdaten vor den physischen Rezepten in der Gehaltskasse einlangen.
Treffen die physischen Rezepte vor den Abrechnungsdaten ein, ergeht eine Verständigung an die Apotheke,
die Daten so rasch wie möglich zu senden.
Nach der elektronischen Übermittlung der Daten an die Gehaltskasse erhält die Apotheke nach erfolgter
positiver Prüfung ein Prüfprotokoll mit der Durchführungsbestätigung und die Aufstellung der Hochpreisliste
per e-mail. Auf Anforderung wird der Apotheke die Aufstellung der Berechnung der individuellen Spanne im
Kassenbereich ebenfalls per e-mail übermittelt.23 Sollten im Zuge der Plausibilitätsprüfung Fehler auftreten,
wird sowohl die Apotheke als auch das betreffende Software-Haus mittels Fehlerprotokoll und der Bitte, die
Daten nach Korrektur nochmals zu übermitteln, verständigt.
22
23
siehe Gehaltskassen-Rundschreiben Nr.15a vom 18. Mai 2005
siehe Gehaltskassen-Rundschreiben Nr.15b vom 21. Juni 2005
24
Übernahme der Rezepte
Die Übernahme der Rezeptpakete erfolgt in der Rezepteinreichstelle (1090 Wien, Spitalgasse 29), die
Montag bis Freitag von 8:00 bis 16:00 und in den ersten drei Einreichtagen bereits ab 7:00 geöffnet ist.
Die Anlieferung der Rezepte erfolgt entweder persönlich, durch die Post oder durch private Zustelldienste.
Die Rezepte sollen grundsätzlich erst nach erfolgreicher Übermittlung der Daten einlangen. Die übermittelten
Rezeptpakete werden sofort nach Krankenversicherungsträger aufgeteilt, wobei die Rezeptpakete in der
Rezeptschleife nicht geöffnet werden. Um einen sicheren und reibungslosen Ablauf bei der
Rezeptübernahme zu gewährleisten, sind folgende Punkte sorgfältig zu beachten:
1. Die Rezeptpakete müssen gut verschnürt und mit einer vollständig ausgefüllten Rezeptschleife
versehen werden. Allfällige Untergruppen (09, 12, 15) müssen ebenfalls innerhalb der jeweiligen
Rezeptschleife gelegt werden.
2. Für die Rezeptpakete sind passende und stabile Überkartons sowie ausreichend Füllmaterial zu
verwenden.
3. Zur Weiterbearbeitung ist die Sammelaufstellung notwendig.
Die Rezeptabrechnungsdaten werden mit der Sammelaufstellung verglichen (Taxbetrag, Anzahl der Rezepte
bzw. Verordnungsscheine, Höhe der Rezeptgebühren/Kostenanteile). Bei erheblichen Differenzen zwischen
den im Datensatz gelieferten Abrechnungsdaten und den auf der Sammelaufstellung angegebenen Werten
wird die betroffene Apotheke umgehend kontaktiert.
Die bis 12:30 eingelangten Rezepte werden taggleich direkt an die zuständigen Krankenversicherungsträger
übermittelt und sofort weiterverrechnet. Die Abrechnungsdaten werden über eine Standleitung an die
Datendrehscheibe des Hauptverbandes der Sozialversicherungsträger gesendet und gelangen von dort zu
den zuständigen Krankenversicherungsträgern.
25
Zahlungsfristen
Einerseits sind die begünstigten Bezieher durch die österreichische Arzneitax-Verordnung verpflichtet, die von
der Gehaltskasse in Rechnung gestellten Beträge binnen 14 Tagen zu begleichen24. Für die dem
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger angehörenden begünstigten Bezieher ist diese
Zahlungsfrist auch im Apothekergesamtvertrag samt einer Verzugszinsenregelung verankert.25 Andererseits ist
die Gehaltskasse nach dem Gehaltskassengesetz verpflichtet, die sich aus der Abrechnung ergebenden
Beträge binnen 14 Tagen nach der Einreichung der Rezepte an den Inhaber der Apotheke - zu Handen des
verantwortlichen Leiters - zu bezahlen. 26
Die Apotheke erhält den Rezepterlös nicht erst wie gesetzlich vorgeschrieben nach 14 Tagen, sondern bereits
vier Tage nach Übernahme der Rezeptabrechnung in der Gehaltskasse. Diese Vorfinanzierung durch die
Pharmazeutische Gehaltskasse beruht auf einem Beschluss der Gehaltskasse. Die Zahlungsfrist wird erst
dann wirksam, wenn beide Komponenten der Rezeptabrechnung, d.h. sowohl die Rezepte physisch als auch
die Daten der Rezeptabrechnung korrekt in der Gehaltskasse eingelangt sind. Entscheidend für die
Berechnung dieser "Vier-Tages-Frist" ist das Eintreffen der letzten dieser beiden Komponenten.
Dabei ist zu beachten, dass Rezepte, die nach 12:30 - mit einer 15minütigen Toleranzfrist nach 12:45 - in der
Gehaltskasse einlangen, erst als am nächsten Werktag als eingelangt gelten. Der Grund dafür liegt darin,
dass später abgegebene Rezepte nicht mehr taggleich weiterverrechnet werden können. Vier Tage nach
Einlangen der Rezepte erfolgt dann die Abbuchung des Rezepterlöses vom Konto der Gehaltskasse. Das
Einlangen am Konto der Apotheke hängt dann nur noch vom Bankweg ab.
Übernahme der Rezepte und der Daten
Montag
Dienstag (bis 12:30)
Mittwoch
Donnerstag (bis 12:30)
Freitag (bis 12:30)
Anweisung des Rezepterlöses =
Belastung der Gehaltskasse
Freitag
Freitag
Montag
Montag
Dienstag
Es ist somit unerheblich, ob die Rezepte und die korrekten Abrechnungsdaten am Montag oder erst am
Dienstag bis 12:30 an die Rezepteinreichstelle übermittelt werden. In beiden Fällen erfolgt die Bezahlung des
Rezepterlöses am Freitag.
24
Österreichische Arzneitaxe § 6 (3)
GV IV § 12 (2)
26
GKG 2002 § 43 (3)
25
26
Rechnung
Nach Übernahme und anschließender Weiterverrechnung der Rezeptabrechnung erhält jede Apotheke
postalisch die von der Gehaltskasse erstellte Faktura (Formular „Rechnung“), die folgendermaßen aufgebaut
ist:
Sondernachlass
Taxbetrag
Krankenversicherungsträger
Anzahl der
Rezepte
Entgelt
SNLB entspricht
dem Taxbetrag
abzgl. Hochpreisarzneispezialitäten
USt.-Satz
Rp-Geb./KoA
Rechnungsbetrag
Zwischensumme inkl.
USt.
Taxdifferenzen aus
Vormonaten
Gutschrift für die händische Erfassung
der Sozialversicherungsnummern
27
Am Ende jeder Kasse ist eine Zeile „SNLB“ angedruckt. Diese enthält die Basis für die Berechnung eines
allfälligen Sondernachlasses, d.h. in dieser Basis sind die Umsätze mit den Hochpreisarzneispezialitäten nicht
enthalten. Weiters ist die Höhe des von der Apotheke zu entrichtenden Sondernachlasses im Kopf der Spalte
„Nachlass“ angedruckt.
28
Retaxierungen
Unbeschadet der gesetzlichen Verjährungsfrist von drei Jahren27 haben die Krankenversicherungsträger die
Möglichkeit, innerhalb von sechs Monaten nach Eingang der Rechnungen Taxdifferenzen bekannt zu
geben.28 Diese Differenzbeträge aus den Vormonaten liegen beim Großteil der Kranken-versicherungsträger
zwei bis drei Monate zurück und werden bei der laufenden Zahlung an die Pharmazeutische Gehaltskasse
berücksichtigt.
Sämtliche Krankenversicherungsträger verfügen seit 2009 über ein bundesweit einheitliches
Abrechnungssystem. („HEMA“). Die Retaxierungen werden derzeit noch nicht elektronisch übermittelt.
Sämtliche Retaxierungen, die von den einzelnen Krankenversicherungsträgern vorgenommen wurden,
werden über die Pharmazeutische Gehaltskasse an die Apotheken rückübermittelt. Diese Retaxierungen
werden in der Gehaltskasse stichprobenartig kontrolliert. Dabei wird überprüft, ob die Retaxierungen nach den
Bestimmungen des Apothekergesamtvertrages zu Recht erfolgt sind oder nicht.
Das Taxreferat der Pharmazeutischen Gehaltskasse ist bemüht, eine möglichst umfassende
Retaxierungskontrolle durchzuführen. Diese Überprüfung erfolgt in einem unterschiedlichen Ausmaß.
Krankenversicherungsträger, bei denen erfahrungsgemäß selten mit Schwierigkeiten zu rechnen ist, werden
stichprobenartig überprüft. Hingegen werden die Retaxierungen von Krankenversicherungsträgern, bei denen
öfters Probleme aufgetreten sind, Rezept für Rezept kontrolliert. Die Kontrolle von Preisfehlern kann aus
organisatorischen Gründen nur in Einzelfällen durchgeführt werden.
Werden zu Unrecht durchgeführte Taxdifferenzen festgestellt, wird der Apotheker meistens durch einen dem
betreffenden Rezept angehefteten Hinweiszettel darauf aufmerksam gemacht, dass er die irrtümlich
abgezogene Taxdifferenz erneut in Rechnung stellen kann. Bei systematischen Verstößen gegen die
gesamtvertraglichen Bestimmungen seitens eines Krankenversicherungsträgers nimmt die Gehaltskasse
unverzüglich Kontakt mit der Abrechnungsstelle auf, um diese Verstöße sofort abzustellen.
Sämtliche Retaxierungen bestehen aus der Kontrollabrechnung, dem Differenzprotokoll und den
Originalbelegen. Einige Krankenversicherungsträger (VGKK, TGKK, StGKK, SVB) sind dazu übergegangen,
die Originalbelege einzuscannen. Im Falle von Retaxierungen werden diese Scan-Ausdrucke mit dem
Originalstempel der Kasse „Die Übereinstimmung des Scan-Ausdruckes mit dem Original wird bestätigt“ an die
Apotheke retourniert. Diese Scan-Ausdrucke sind wie Originalbelege zu handhaben und werden,
beispielsweise im Falle von Irrläufern, auch von den anderen Krankenversicherungsträgern akzeptiert.
27
28
ABGB § 1486
Österreichische Arzneitaxe § 7 (4)
GV IV § 8 (1)
29
Kontrollabrechnung
Bei der Kontrollabrechnung handelt es sich um eine Gegenüberstellung der Abrechnungsdaten der Apotheke
mit der von den Krankenversicherungsträgern anerkannten Abrechnung. Im Zuge der Einführung eines
bundeseinheitlichen Heilmittel- Abrechnungsprogrammes („HEMA“) durch die Krankenversicherungs-träger
wurden die Kontrollabrechnungen und Differenzprotokolle für alle Hauptverbandskassen vereinheitlicht. Als
Beispiel dient hier die Kontrollabrechnung mit dem Differenzprotokoll der NÖGKK aus dem
Rezeptabrechnungsmonat 11/2009:
Bezeichnung und Adresse der
Abrechnungsstelle
Hauptverbands -Kassencode
und Name der zuständigen
Kasse
Betriebsnummer, Name und Adresse,
UID Nr. der Apotheke
Von Apotheke in Rechnung
gestellter Taxbetrag
Von Kasse an-erkannter
Taxbetrag
Retaxierter
Taxbetrag
Gutschrift eines
allfälligen
Sondernachlass gem.
ÖAT §3a/1
Abzug der MWSt, getrennt
nach 10 und 20%
Gutschrift der
Rezeptgebühr /
Kostenanteil
Für jene Fälle, wo noch nach Erstellen der Kontrollabrechnung Differenzbeträge (z.B. Gutschriften für
Apotheken) anfallen, ist in einer späteren Kontrollabrechnung eine eigene Zeile unter dem Titel „Alte
Differenzen“ vorgesehen.
30
Differenzprotokoll
Beim Differenzprotokoll handelt es sich um eine detaillierte Auflistung der vom Krankenversicherungsträger
beanstandeten Belege.
Taxdifferenz
Von der Apotheke in
Rechnung gestellter
Belegnummer
Arztnummer
Versicherungsnummer des
Retaxierungsgrund
Rückvergütung der
Rezeptgebühren bzw.
Kostenanteile gem. GV IV
Von der Kasse
anerkannter
Taxbetrag
31
Taxkorrekturen sind sowohl zu Gunsten der Krankenversicherungsträger als auch zu Gunsten der
Apotheke möglich, wobei allfällige Rezeptgebühren/Kostenanteile dabei gegengerechnet werden.
32
Vorgangsweise bei Retaxierungen
Sämtliche Taxdifferenzen werden mit der monatlichen Faktura nach Einreichung des Abrechnungsmonats an
die Apotheke weitergegeben. Bei der Durchsicht der Retaxierungen empfiehlt es sich, anhand des
Differenzprotokolls zunächst folgende Punkte zu klären:
1.
2.
3.
4.
Von welchem Krankenversicherungsträger stammt die Retaxierung?
Aus welchem Abrechnungsmonat stammt die Retaxierung?
Unter welchem Titel erfolgte die Retaxierung?
Handelt es sich um einen Teil- oder um einen Komplettabzug?
Mögliche Gründe für einen Teilabzug: Preisfehler, Taxierfehler bei magistralen Zubereitungen (z.B.
Substitutionsverschreibungen), Packungsgrößen etc.
Mögliche Gründe für einen Komplettabzug: Irrläufer, Formalfehler (z.B. fehlende Arztunterschrift), falsch
erfasste Versicherungsnummer, fehlende chefärztliche Bewilligung bzw. Umwandlung, fehlende Rezepte etc.
5. Was wurde in Rechnung gestellt?
Dies ist aus dem Differenzprotokoll ablesbar und auch in der Apotheke durch Aufrufen des Kassenrezeptes
nachvollziehbar.
6. Handelt es sich um einen behebbaren oder nicht behebbaren Mangel?
Als behebbare Mängel gelten u.a.:
Fehlende Kassenbezeichnung/Irrläufer
Fehlendes Ausstellungsdatum
Fehlender Apothekenstempel
Fehlender Arztstempel
Fehlender Korrekturvermerk bei unterschiedlichem Schriftbild
Falsch erfasste Versicherungsnummer
Diese Rezepte sind nach Ergänzung erneut in Rechnung zu stellen.
7. Wurden Rezepte eines anderen Krankenversicherungsträgers in Rechnung gestellt?
Diese vom Krankenversicherungsträger retournierten Rezepte sind erneut zu erfassen und dem am Rezept
bezeichneten Krankenversicherungsträger in Rechnung zu stellen.
33
8. Handelt es sich um „fehlende Rezepte“?
Leider kommt es sehr häufig vor, dass bei der Rechnungslegung in der Apotheke irrtümlich Rezepte einem
Krankenversicherungsträger elektronisch in Rechnung gestellt wurden, diese Rezepte jedoch physisch einem
anderen Krankenversicherungsträger nur beigelegt wurden.
In diesem Fall erfolgt durch den Krankenversicherungsträger, bei dem die Rezepte zwar elektronisch in
Rechnung gestellt, jedoch nicht physisch beigelegt wurden, ein Komplettabzug unter dem Titel „Fehlende
Rezepte“. Die physischen Rezepte, die einem anderen Krankenversicherungsträger nur beigelegt wurden,
werden von diesem an die Apotheke retourniert.
Da die einzelnen Krankenversicherungsträger unterschiedlich schnell die Abrechnung kontrollieren, können
zwischen der Retournierung der nur physisch beigelegten Rezepte und dem Abzug durch jenen
Krankenversicherungsträger, dem die Rezepte nur elektronisch in Rechnung gestellt wurden, einige Monaten
liegen.
Sollte ein Krankenversicherungsträger jedoch nur stichprobenartig kontrollieren und die von der
Apotheke nur beigelegten Rezepte eines anderen Krankenversicherungsträgers dort nicht auffallen, wird
die Nachforschung seitens der Apotheke zusätzlich noch weiter erschwert. Aus diesem Grund ist bei der
Erstellung der Abrechnung in der Apotheke diesbezüglich eine erhöhte Aufmerksamkeit unerlässlich!
Bei Retaxierungen unter dem Titel „Fehlende Rezepte“ sind von der Apotheke zunächst folgende Fragen
abzuklären:
Von welchem Krankenversicherungsträger stammt die Retaxierung?
Welcher Abrechnungsmonat ist betroffen?
Wurden die Rezepte doppelt verrechnet?
Wurden die Rezepte von einem anderen Krankenversicherungsträger bereits retourniert und
schon in der laufenden Abrechnung berücksichtigt?
Wurde der betreffende Abrechnungsmonat bereits von anderen Krankenversicherungsträgern kontrolliert?
Konnte diesbezüglich keine Klärung erfolgen, empfiehlt es sich, seitens der Apotheke direkten Kontakt mit
den aus Sicht der Apotheke in Frage kommenden Krankenversicherungsträgern aufzunehmen.
34
Rezepttransportversicherung
Die Gehaltskasse hat den Transport der Rezeptpakete von der Apotheke zur Gehaltskasse und weiter zur
Krankenkasse gegen Verlust der Rezepte versichert.
Die Gehaltskasse hat vor Bestehen dieser Versicherung die Rezeptpakete von der Gehaltskasse an die
Krankenkassen mit der Post als Wertpakete geschickt. Vor einigen Jahren wurde das Porto für Wertpakete
vervielfacht und gleichzeitig gelang es der Gehaltskasse, mit einer Versicherung sehr günstige Prämien für
diese Versicherung auszuhandeln, sodass die Versicherung wesentlich günstiger war (und immer noch ist) als
das Wertpaketporto; und das obwohl auch der Transportweg von der Apotheke zur Gehaltskasse unter
Versicherungsschutz steht. Dazu kommt, dass die Gehaltskasse dadurch auch private Paketdienste für den
Transport zu den Kassen verwenden kann. Diese sind teilweise schneller als die Post, was wiederum zu
einer früheren Bezahlung durch die Kassen führt.
Versichert sind die zur Verrechnung an die Gehaltskasse eingesandten Rezepte am Transportweg von der
Apotheke (Wohnung bzw. Betrieb des Apothekers oder des Rechnungslegers) über die Gehaltskasse bis zur
Krankenkasse. Der Versicherungsschutz erstreckt sich sowohl auf die Rezepte im Postgewahrsam als auch
auf den persönlichen Transport durch den Apotheker oder eine von ihm betraute Person.
Die Versicherung bietet Versicherungsschutz für Schäden entstanden durch Abhandenkommen, Diebstahl und
Raub, und zwar für bis zu 366.000,- € pro Paket. Bei Aufgabe als Wertpaket erhöht sich die
Höchsthaftungssumme sogar auf 440.000,- € (bei einer Mindestwertangabe von 1.500,- €).
Das bedeutet, dass der Transport der Rezepte von der Apotheke zur Gehaltskasse bei persönlicher Abgabe
bis 366.000,- € unter Versicherungsschutz steht. Bei Postversand genügt bis 183.000,- € die Versendung als
normales Postpaket, die Aufgabe als Wertpaket ist nicht notwendig. Um die Behandlung „von Hand zu Hand“
für die Pakete sicherzustellen, empfehlen wir bei Aufgabe als Postpaket die Deklaration als Wertpaket mit
einer Wertangabe von 600,- € (Mehrgebühr 6,- €) oder als EMS-Paket (Express Mail Service).
Zu Beweiszwecken wird empfohlen, jedenfalls eine Kopie der Sammelaufstellung und im Falle des
Postversandes unbedingt den Aufgabeschein aufzubewahren. Bei der Versendung als normales Postpaket
muss übrigens ganz besonders auf eine stabile Verpackung geachtet werden.
Nicht versichert sind die Rezepte gegen Verlust in der Apotheke oder während sie sich beim Rechnungsleger
befinden. Ebenso wenig sind Rezepte versichert, die direkt an eine Kasse geschickt werden, wie z.B. FSMEScheine direkt an die AUVA. Der häufigste Fall, wo ‘verlorene’ Rezepte nicht von der Versicherung ersetzt
werden, ist der nicht nachvollziehbare Verlust von Rezepten. Das ist immer dann der Fall, wenn eine Kasse
das Fehlen von Rezepten feststellt, ohne dass eine Beschädigung eines Postpakets vorlag.
35
Kein Versicherungsschutz besteht auch bei grober Fahrlässigkeit (Sorglosigkeit) des Apothekers.
Der Versicherungsschutz erstreckt sich automatisch auf alle öffentlichen Apotheken Österreichs. Dem
einzelnen Apotheker erwachsen aus der Versicherung unmittelbar keine Kosten.
36
Verzeichnis der Krankenkassennummern
1075 Bundesgebiet
Nr.
1023
1058
1252
(1287
Kasse
VA öffentlich Bediensteter
VA für Eisenbahn und Bergbau
Bundesministerium f. Landesverteidigung
IVF-Fonds)
WIEN
1015 Wiener Gebietskrankenkasse
(einschl. Donauschiffer)
1031 SVA d. Bauern, Landesstelle Wien
1147 SVA d. gewerblichen Wirtschaft
Landesstelle Wien
1076 KFA d. Bediensteten d. Stadt Wien
1082 BKK d. Wiener Verkehrsbetriebe
1090 BKK d. Austria Tabakwerke AG
1155 Lorenz Böhlerkrankenhaus
1163 Julius Tandler Familienzentr. Verr.
Stelle (ehemals MA 11)
1244 Wr. Städtische Allgemeine
Versicherung Aktiengesellschaft
1260 MA 40 d. Stadt Wien, Dezernat VII, TBC
1279 Pensionsversicherungsanstalt f. Arbeiter
NIEDERÖSTERREICH
3018 Niederösterreichische Gebietskrankenkasse
3034 SVA d. Bauern, Landesstelle Niederösterreich
3042 SVA d. gewerblichen Wirtschaft
Landesstelle Niederösterreich
3085 BKK Mondi
3115 BH Amstetten – Sozialabteilung
3123 BH Amstetten – Gesundheitsabteilung
3131 BH Baden – Sozialabteilung
3174 Krankenhaus Baden
3204 BH Bruck/Leitha – Sozialabteilung
3212 BH Bruck/Leitha – Gesundheitsabteilung
37
3239
3271
3301
3336
3352
3387
3409
3417
3425
3433
3441
3468
3476
3506
3514
3530
3557
3573
3603
3611
3638
3646
3654
3670
3700
3735
3743
3778
3808
3816
3824
3859
3867
3875
3891
3905
Ausbildungszentrum Lindenhof, Eggenburg
BH Gänserndorf – Sozialabteilung
BH Gmünd – Sozialabteilung
Krankenhaus Hainburg
BH Hollabrunn – Sozialabteilung
BH Horn – Sozialabteilung
BH Korneuburg – Sozialabteilung
NÖ Landes-Jugendheim Korneuburg
Gefangenenhaus Korneuburg
BH Krems - Sozialabteilung
BH Krems – Gesundheitsabteilung
Magistrat Krems – Sozialamt
Krankenhaus Krems
BH Lilienfeld – Sozialabteilung
BH Lilienfeld – Gesundheitsabteilung
BH Melk – Sozialabteilung
BH Mistelbach – Sozialabteilung
BH Mödling – Sozialabteilung
BH Neunkirchen – Sozialabteilung
BH Neunkirchen – Gesundheitsabteilung
Magistrat St. Pölten – Sozialamt
BH St. Pölten – Sozialabteilung
Gefangenenhaus St. Pölten
BH Scheibbs – Sozialabteilung
BH Tulln – Sozialabteilung
BH Waidhofen/Thaya – Sozialabteilung
BH Waidhofen/Thaya – Gesundheitsabteilung
Magistrat Waidhofen/Ybbs – Sozialamt
BH Wiener Neustadt – Sozialabteilung
Magistrat Wiener Neustadt – Sozialamt
BH Wien-Umgebung – Sozialabteilung
BH Zwettl – Sozialabteilung
Krankenhaus Zwettl
Amt d. NÖ Landesreg., Gesundheitsabteilung
Amt d. NÖ Landesreg., Sozialhilfe – GS/5
Amt d. NÖ Landesreg., Abt. IX/2
Jugendwohlfahrt
BURGENLAND
0019
Burgenländische Gebietskrankenkasse
38
0035
0043
0140
0159
0175
0205
0213
0221
0256
0302
0353
0418
0426
0450
0469
0493
0507
SVA d. Bauern, Landesstelle Burgenland
SVA d. gewerblichen Wirtschaft
Landesstelle Burgenland
Magistrat Eisenstadt - Sozialamt
BH Eisenstadt - Sozialabteilung
Amt d. Bgld. Landesreg., Sozialhilfe
BH Güssing - Sozialabteilung
Krankenhaus Güssing
Krankenhaus Kittsee
BH Jennersdorf - Sozialabteilung
BH Mattersburg - Sozialabteilung
BH Neusiedl am See - Sozialabteilung
BH Oberpullendorf - Sozialabteilung
Krankenhaus Oberpullendorf
BH Oberwart - Sozialabteilung
Landeskrankenhaus Oberwart
Magistrat Rust - Sozialamt
Krankenhaus am Hirschenstein, Rechnitz
OBERÖSTERREICH
4014 Oberösterreichische Gebietskrankenkasse
4030 SVA d. Bauern, Landesstelle Oberösterreich
4049 SVA d. gewerblichen Wirtschaft
Landesstelle Oberösterreich
4111 BH Braunau/Inn – Sozialabteilung
4154 BH Eferding – Sozialabteilung
4200 BH Freistadt – Sozialhilfe
4219 BH Freistadt – Gesundheitsabteilung
4251 BH Gmunden – Sozialabteilung
4308 BH Grieskirchen – Sozialabteilung
4359 BH Kirchdorf/Krems – Sozialhilfeverband
4367 KFA f. OÖ Landesbeamte (KFL)
4375 Lehrerkrankenfürsorgeanstalt für OÖ (LKUF)
4383 Amt d. OÖ Landesreg., KFG für OÖ
Gemeindedienstete (KFG)
4391 KFA f. Beamte der Landeshauptstadt Linz (MKF)
4405 BH Linz – Sozialabteilung
4413 Amt d. OÖ Landesreg., Behindertenfürsorge
4421 Magistrat Linz – Sozialamt
4456 Amt d. OÖ Landesreg., Abt. Jugendwohlfahrt
39
4464
4480
4502
4553
4618
4650
4693
4707
4715
4758
4804
4839
4847
4855
Magistrat Linz – Jugendamt
Amt d. OÖ Landesreg., Abt. Sozialhilfe
BH Perg – Sozialabteilung
BH Ried/Innkreis – Sozialabteilung
BH Rohrbach – Sozialabteilung
BH Schärding – Sozialabteilung
KFA f. Beamte der Stadt Steyr
BH Steyr-Land, Sozialhilfeverband
Magistrat Steyr – Sozialamt
BH Urfahr – Sozialabteilung
BH Vöcklabruck – Sozialabteilung
KFA f. Beamte der Stadt Wels (KFW)
Magistrat Wels – Sozialamt
BH Wels – Sozialabteilung
STEIERMARK
5010 Steiermärkische Gebietskrankenkasse
5037 SVA d. Bauern, Landesstelle Steiermark
5045 SVA d. gewerblichen Wirtschaft
Landesstelle Steiermark
5096 BKK VOEST A. Bahnsysteme
5118 BKK VOEST Alpine Zeltweg
5126 BKK Böhler Kapfenberg
5207 BH Bruck/Mur – Sozialabteilung
5215 Landeskrankenhaus Bruck/Mur
5258 BH Deutschlandsberg – Sozialabteilung
5304 BH Feldbach – Sozialabteilung
5355 BH Fürstenfeld – Sozialabteilung
5363 Landeskrankenhaus Fürstenfeld
5371 Magistrat Graz – MA Abt. 6, Amt für Jugend
u. Familie (=Heim- oder Pflegekinder)
5398 Magistrat Graz – Sozialamt
5401 BH Graz-Umgebung, Sozialabteilung
5436 Amt d. Stmk. Landesreg., RA 9
Flüchtlingshilfe
5509 BH Hartberg – Sozialabteilung
5517 Landeskrankenhaus Hartberg
5541 BH Judenburg – Sozialabteilung
5568 BH Judenburg Tbc Hilfe
40
5576 Krankenfürsorgeanstalt der Beamten
des Magistrates Graz
5584 Mag. Graz - Gesundheitsamt TBC
5606 BH Knittelfeld – Sozialabteilung
5649 Arbeitshaus Maria Lankowitz
5657 BH Leibnitz – Sozialabteilung
5703 BH Leoben – Sozialabteilung
5711 BH Leoben Tbc Hilfe
5754 BH Liezen – Sozialabteilung
5800 BH Murau – Sozialabteilung
5827 BH Mürzzuschlag – Sozialabteilung
5835 Landeskrankenhaus Mürzzuschlag
5843 Landeskrankenhaus Bad Radkersburg
5851 BH Bad Radkersburg – Sozialabteilung
5878 Krankenhaus Rottenmann
5908 BH Voitsberg – Sozialabteilung
5959 BH Weiz – Sozialabteilung
KÄRNTEN
6017 Kärntner Gebietskrankenkasse
6033 SVA d. Bauern, Landesstelle Kärnten
6041 SVA d. gewerblichen Wirtschaft
Landesstelle Kärnten
6149 BH Feldkirchen – Sozialamt
6157 BH Hermagor – Sozialabteilung
6203 BH Klagenfurt – Sozialabteilung
6211 Magistrat Klagenfurt – Sozialamt
6238 Amt d. Kärntner Landesreg., Sozialhilfe
6254 Amt d. Kärntner Landesreg., Abt. 13 JugendWohlfahrt
6262 Bundespolizeidirektion Klagenfurt
6351 BH St. Veit/Glan – Sozialabteilung
6408 BH Spital/Drau - Sozialabteilung
6459 BH Villach – Sozialabteilung
6467 Magistrat Villach – Sozialamt
6475 KFA d. Angestellten d. Gemeinde Villach
6483 Bundespolizeidirektion Villach
6505 BH Völkermarkt – Sozialabteilung
6556 Wolfsberg – Sozialabteilung
41
SALZBURG
7013 Salzburger Gebietskrankenkasse
7048 SVA d. gewerblichen Wirtschaft
Landesstelle Salzburg
7110 Altersheim Bischofshofen
7153 BH Hallein – Sozialabteilung
7250 Mag. Salzburg Stadtjugendamt
7307 BH Salzburg – Sozialabteilung
7315 Magistrat Salzburg – Sozialamt
7323 Amt d. Sbg. Landesreg., Jugendwohlfahrt
7358 Amt d. Sbg. Landesreg., Sozialhilfe
7366 KFA Salzburg
7404 BH St. Johann im Pongau – Sozialabteilung
7455 BH Tamsweg – Sozialabteilung
7498 Gesundheitsamt Zell am See
7501 BH Zell am See – Sozialabteilung
7730 SVA d. Bauern, Landesstelle Salzburg
TIROL
8818 Tiroler Gebietskrankenkasse
8036 SVA d. Bauern, Landesstelle Tirol
8044 SVA d. gewerblichen Wirtschaft
Landesstelle Tirol
8141 BH Imst – Sozialabteilung
8206 BH Innsbruck – Sozialabteilung
8230 Amt d. Tiroler Landesreg., Sozialhilfe
8249 BH Innsbruck – Jugendwohlfahrt
8257 Amt d. Tiroler Landesreg.,
Abt. Amb. Dienste u. Sozialhilfefonds
8303 BH Kitzbühel – Sozialabteilung
8354 BH Kufstein – Sozialabteilung
8362 Krankenhaus Kufstein-Wörgl
8400 BH Landeck – Sozialabteilung
8443 Krankenhaus Lienz
8451 BH Lienz – Sozialabteilung
8508 BH Reutte – Sozialabteilung
8559 BH Schwaz – Sozialabteilung
8826 Dialysebedarf Tiroler GKK
42
VORARLBERG
9016 Vorarlberger Gebietskrankenkasse
9032 SVA d. Bauern, Landesstelle Vorarlberg
9040 SVA d. gewerblichen Wirtschaft
Landesstelle Vorarlberg
9156 BH Bludenz – Sozialabteilung
9202 BH Bregenz – Sozialabteilung
9210 Amt d. VLB Lds Reg. TBC Hilfe, Bregenz
9237 BH Dornbirn – Sozialabteilung
9253 BH Feldkirch – Sozialabteilung
43
Stichwortverzeichnis
Seite
Abgabemonat
Abrechnungsdaten
R- Sätze
V- Sätze
M- Sätze
Abrechnungsmonat
Belegnummer
Datenfernübertragung ( DFÜ )
Durchführungsbestätigung
Fehlerprotokoll
Plausibilitätsprüfung
5
7
7
7
7
5
16
23
23
23
23
Differenzprotokoll
Rückvergütung Rezeptgebühr/Kostenanteil
Einreichfrist
Verspätet eingereichte Rechnung
Elektronische Rezeptabrechnung
Teilnehmende Kassen
Europäische Krankenversicherungskarte
Fehlende Rezepte
Hochpreisliste
Kontrollabrechnung
Alte Differenzen
Krankenkassennummern
Legalzession
Magistrale Anfertigungen
Ordnungsgruppen
Pharmazentralnummer
Pro – Ordinatione Bedarf
Sozialversicherungsabkommen mit Fremdstaaten
Rechnung
Retaxierungen
Retaxierungkontrolle
Verjährungsfrist
Rezeptabgabedatum
Rezepteinreichstelle
30
31
5
5
4, 12
14
11
33
21, 22
29
29
36 - 42
3
13
15
12
11
11
26
28
30 - 33
28
13
24
44
Übernahme der Rezepte
Frist für taggleiche Weiterverrechnung
Rezeptidentifikationsnummer ( RIN )
Fiktive Rezeptidentifikationsnummer
Wahlarzt- bzw. Privatrezepte
Rezeptlegung
Reihenfolge
Belegnummer
Trennblätter
Legung und Erfassung
Rezeptschleifen
Rezepttransportversicherung
Sammelaufstellung
Sondernachlassbasis (SNLB)
Sonderpharmanummern
Untergruppen
siehe Ordnungsgruppen
Umsatzsteuer
Unterschiedliche Sätze
Versicherungsnummer
Erfassungsbeitrag („ 2 Cent Regelung“)
„98% Regel“
Patient/ Angehöriger
Vorgangsweise bei Retaxierungen
Behebbare Mängel
Zahlungsfristen
Vorfinanzierung durch die Gehaltskasse
-
24
24, 25
8
8
8, 9
15 - 17
15 - 17
15 - 17
15 - 17
15 - 17
18
34
20
27
12
16
16
26 - 29
26 - 29
10, 11
10, 11
10, 11
11
32, 33
32, 33
25
25
45
Kontakt
Für Fragen und Anregungen kontaktieren Sie uns bitte unter:
Pharmazeutische Gehaltskasse
Spitalgasse 31
Postfach 77
A-1091 Wien
email: [email protected]
Fax: 01/404 14 - 259
Tel: (01) 404 14 – DW 200 (Vermittlung)
257 Mag. Barbara Maschik
247 Mag. Thomas Rehor
Impressum
Stand: Februar 2016
Herausgeber: Pharmazeutische Gehaltskasse für Österreich
Kontakt: Telefon 01/ 404 14 - 200, Fax 01/ 404 14 – 249, email [email protected], http://www.gehaltskasse.at/
Autor: Mag.pharm. Mag.phil. Thomas Rehor
Inhaltliche Überarbeitung: Roman Hechl
Grafisches Design: Mag.iur. Maria-Christina Müller, Wien 2016
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und Aktualität sämtlicher Informationen übernommen werden. Eine Haftung der Autoren ist ausgeschlossen.
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